Рекомендации gina. Бронхиальная астма (2016). Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной. Определение астмы, согласно GINA

Бронхиальная астма (БА) является глобальной проблемой, актуальность которой во всем мире возрастает. БА называют одной из болезней цивилизации, поскольку ее распространенность в современном обществе постоянно увеличивается. В настоящее время в мире, согласно статистике, есть около 300 млн больных бронхиальной астмой, из них 75 млн проживают в Европе. В России распространенность БА также высока и достигает по официальным данным 7 млн, а в Казахстане зафиксировано около 1 млн больных, но реально их количество в несколько раз больше. Ж.Б. Испаева, д.м.н., профессор, президент AACI, зав. кафедрой аллергологии и клинической иммунологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, главный детский аллерголог МЗСР РК. Если проанализировать заболеваемость населения Казахстана по классам болезней, то мы увидим, что заболеваниям органов дыхания (пневмония, хронический бронхит и БА) подвержено 2, 5 млн человек и треть из них болеет БА.Что такое бронихиальная астма? Прежде всего, БА - это хроническое заболевание, которое можно контролировать, но нельзя вылечить.В GINA-2014 года было представлено новое определение астмы, которое указывает на ее гетерогенную природу.БА - это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Оно определяется историей респираторных симптомов. Характерные симптомы БА - свистящие хрипы, одышка, затруднение дыхания, чувство заложенности в груди, кашель. Они различны по времени появления, частоте и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.Это определение было принято на основании консенсуса экспертов и подчеркивает гетерогенность БА в отношении различных фенотипов и эндотипов заболевания.Таким образом, основными характеристиками БА по GINA-2014 являются следующие: - Воспаление дыхательных путей.- Симптомы БА возникают эпизодически, тогда как воспаление дыхательных путей имеет хронический характер.- Нет связи между тяжестью заболевания и интенсивностью воспаления.- Воспалительный процесс у большинства больных охватывает все дыхательные пути, последствия воспаления особенно ярко проявляются в бронхах среднего калибра.- Воспалительный процесс имеет универсальный характер при разных клинических формах БА и не зависит от возраста.- Особенности БА, трудно поддающиеся лечению: увеличение числа нейтрофилов, поражение бронхов мелкого калибра и более выраженные структурные изменения.- Необратимая бронхиальная обструкция может отражать структурные изменения дыхательных путей при хронической БА.Впервые в GINA приводятся фенотипы БА, которые довольно легко могут быть идентифицированы: - аллергическая БА;
- неаллергическая БА;
- БА с поздним дебютом:
- БА с фиксированной обструкцией нижних дыхательных путей;
- БА у больных с ожирением.К идентифицированным фенотипам астмы относят: аллергическую астму, которая наиболее характерна для детей, неаллергическую астму (когда астма не сочетается с аллергией). В мокроте больных неаллергической астмой могут быть эозинофилы, нейтрофилы - они часто не отвечают на ИКС (ингаляционные глюкокортикостероиды), а также астму с поздним началом, астму с фиксированной обcтрукцией, астму и ожирение.
Таким образом, основные изменения в GINA внесены по следующим направлениям: - определение понятия БА;- подтверждение диагноза БА, включая пациентов, получающих терапию по поводу БА;- совместная оценка контроля симптомов и факторов риска неблагоприятных исходов БА;- комплексный подход к терапии, обеспечивающий индивидуальную терапию с учетом всех характеристик пациента, в том числе факторов риска, желаний и предпочтений самого пациента и т.д.;- обращено внимание на эффективность лечения. Правильности техники применения ЛП, приверженности лечению, что позволяет не увеличивать объем терапии;- преемственность ведения пациента при ухудшении состояния от самоведения с использованием письменного плана действий до первой медицинской помощи, при необходимости скорой помощи.В данном пункте следует пояснить, что в настоящее время не оценивается степень тяжести состояния и диагноз БА ставится на момент обследования, и он может варьироваться в процессе терапии.- БА у детей. Обострение БА. ХОБЛ и БА. Синдром перекреста.В GINA-2014 впервые описан синдром сочетания астмы с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), так называемый ACOS.Согласно новым определениям GINA, астма - это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. ХОБЛ - заболевание, которое можно предотвратить и лечить. Оно характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ.Перекрестный синдром астма-ХОБЛ (ACOS) характеризуется стойким ограничением воздушного потока с отдельными проявлениями, обычно связанными как с БА, так и с ХОБЛ. Актуальность этой проблемы связана с тем, что прогноз пациентов с признаками БА в сочетании с ХОБЛ хуже, чем при наличии только одного диагноза: для них характерны более частые и тяжелые обострения, более низкое качество жизни, быстрый регресс легочной функции, высокая стоимость лечения и летальность. Распространенность синдрома сочетания БА и ХОБЛ среди пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей варьируется от 15 до 55% и сильно зависит от возраста и пола. Одновременное диагностирование врачом астмы и ХОБЛ - 15-20% пациентов с хроническим заболеванием дыхательных путей.Считается, что если у пациента более трех признаков, характерных для БА и ХОБЛ, или имеется равное количество признаков обоих заболеваний, то это очевидное доказательство синдрома сочетании астмы и ХОБЛ.В соответствии с новыми рекомендациями диагностика БА основывается на сборе анамнеза и физических исследованиях. Ранее мы использовали метод определения количества оксида азота в выдыхаемом воздухе. Он не является точным биомаркером при БА и не дает точной клинической картины. Биомаркеры на специфические Ige-антитела и кожные пробы тоже являются лишь вспомогательными методами в аллергодиагностике. В диагностике БА многое изменилось.Ведущими методами в диагностике БА стали анамнез, физические исследования. Необходимо определение функции легких (спирометрия, включая обратимость, предпочтительнее пиковой скорости выдоха, что также может быть использовано при лимите ресурсов), определение атопии (кожные прик-тесты или сывороточные специфические IgE), исключение альтернативных диагнозов, терапевтическая диагностика, определение воспаления дыхательных путей (FeNO, эозинофилы мокроты) и определение бронхиальной гиперреактивности (неспецифические бронхиальные провокаторы: метахолин, физические упражнения).Таким образом, ключевые изменения в стратегии GINA-2014 влияют на практический и комплексный подходы к ведению астмы, которые заключаются в оценке, корректировке лечения и пересмотре реакции на лечение. Прежде чем рассмотреть вопрос об увеличении объема терапевтического лечения, у пациента необходимо проверить технику использования ингалятора и приверженность к терапии, нефармакологические методы, модифицируемые факторы риска, сопутствующие заболевания.Ведение астмы у детей младше 5 лет и старше 6 лет - это отдельный раздел в стратегии GINA-2014.Главной целью лечения БА является достижение контроля над заболеванием. Поскольку астма - это хроническое воспалительное заболевания дыхательных путей, мы должны оценить его, анализируя клинические признаки (симптомы, ночные пробуждения, использование препаратов, ограничение активности). И по этим признакам мы говорим о контроле над БА.Именно наличие или отсутствие контроля астмы будет определять действия врача и необходимость в изменении терапии. По этому для подбора адекватной терапии чрезвычайно важно правильно оценить уровень контроля над БА.Как ключевые моменты в рекомендациях GINA-2015 отмечены: определение, факторы риска и контроль, т.е. мы должны лечить БА и проводить профилактику.В настоящее время мы не можем полностью контролировать заболевание, поэтому очень важно снижать риски развития обострения БА.Как оценивается степень тяжести БА? Только ретроспективно, принимая во внимание лечение, которое необходимо для контроля заболевания. Оценку эффективности лечения следует производить каждые 3-6 месяцев. Если назначенная терапия оказалась эффективной и ее эффект стабилен, можно уменьшить интенсивность медикаментозного воздействия. В случае неэффективности применяемой терапии, т.е. если она не улучшает клинического состояния и функциональных показателей, следует перейти на более высокую ступень лечения.В соответствии с рекомендациями GINA, для достижения контроля над заболеванием необходимо назначение постоянной базисной терапии как можно раньше. Ингаляционные кортикостероиды в настоящее время считаются наиболее эффективными противовоспалительными лекарственными препаратами для лечения персистирующей бронхиальной астмы. Существует одна особенность, на которую хотелось бы обратить внимание: если раньше при легких формах БА не было нужды в ингаляционных стероидах и было достаточно кратковременного применения короткодействующих симпатомиметиков, то сейчас при легких степенях БА применяются низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов. Показания, при которых назначаются низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов - это симптомы, возникающие чаще 2 раз в месяц, «пробуждение» астмы более, чем 1 раз, и рассмотрение вопросов по инициации лечения БА с более высокой степенью. При первично выявленной астме с обострением назначается короткий курс ингаляционных глюкокортикостероидов, которые должны применяться регулярно, т.е. нужно предупредить обострение, чтобы заболевание не прогрессировало. Ответ на начальную терапию препаратами контроля проверяется через 2-3 месяца, корректировка терапии и рассмотрение вопроса по уменьшению терапии - через 3 месяца. Эти рекомендации остались без изменений, как в GINA-2006, 2010, 2012 гг.Лечение БА, основанное на контроле симптомов и минимизации будущих рисков, осуществляется постепенно, в несколько этапов. На 1 и 2 шагах мы применяем низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, а уже на 3-м и 4-м шагах применяется комбинация ИГКС/ДДБА (длительно действующие бета2-агонисты) низкой, средней, высокой доз. Если к 5-му шагу контроля над БА не достигаем, в этом случае назначаются другие препараты. Таким образом, основа терапии - это ИГКС и их комбинация с ДДБА, которая обеспечивает быстрое снятие аллергического воспаления.В настоящее время комбинированная терапия является наиболее научно обоснованным и доказательным с точки зрения клинической эффективности подходом к терапии БА (уровень доказательности А). Данная стратегия нашла свое отражение в последней редакции программы GINA (2006-2015), согласно которой, начиная с 3 степени, назначение одного из вариантов комбинированной терапии является обязательным.Поэтапное ведение терапии требует: - Обучения пациента самостоятельно справляться с симптомами астмы.- Лечения модифицируемых факторов и сопутствующих заболеваний (например, курения, ожирения).- Рекомендации немедикаментозной терапии (например, физических упражнений, снижения веса, избегания сенсибилизаторов).- Увеличения объема терапии, если есть неконтролируемые симптомы, обострение рисков. До этого этапа необходимо проверить диагноз, технику выполнения ингаляции и приверженность пациента к терапии.- Уменьшения объема терапии, если симптомы контролируются в течение 3 месяцев, функция легких стабильна 3 месяца, никаких респираторных инфекций нет, присутствует низкий риск обострений.- Уменьшение объема ИКС на 25-50% каждые 3 месяца, если это осуществимо и безопасно для пациента.- Прекращение приема ИКС не рекомендуется. Полное прекращение ИКС повышает риск развития обострений (уровень доказательности А).В заключение следует подчеркнуть, согласно программе GINA-2014 оценка контроля БА должна включать 2 основных положения - контроль симптомов и факторов риска неблагоприятных исходов БА (обострение, фиксированные обструкции, побочные эффекты от лекарств), определяющих объем фармакотерапии.Основным принципом лечения БА является ступенчатый подход с увеличением объема терапии при отсутствии контроля и снижении терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствия факторов риска.Режим единого ингалятора с помощью ИГКС/ФОР является предпочтительным выбором у взрослых и подростков с БА на 3 и 4 ступени с применением фиксированных низких/средних доз ИГКС/ДДБА с добавлением КДБА по потребности.

Тем, кто столкнулся с приступами астмы, полезно знать о GINA. Так кратко называют группу специалистов, которые с 1993 года работают над вопросами диагностики и лечения этого заболевания.

Полное ее название – Global Initiative for Asthma («Глобальная инициатива по бронхиальной астме»).

GINA объясняет, что делать врачу, пациенту и его семье при бронхиальной астме, и уже в новом тысячелетии ввела 11 декабря , который напоминает всему миру об этой проблеме.

Медицинская наука постоянно развивается. Проводятся исследования, которые формируют новый взгляд на причины болезней.

Периодически GINA публикует документ «Глобальная стратегия лечения и », для него участники группы отбирают актуальные и самые достоверные материалы о том, как диагностируется и лечится бронхиальная астма.

Они стремятся сделать научные достижения доступными для медицинских специалистов и обычных людей всех стран.

Определение астмы, согласно GINA

По определению GINA, бронхиальная астма – это разнотипное заболевание, при котором в дыхательных путях развивается хроническое воспаление.

Не всегда причиной воспаления становится инфекция. И это как раз тот случай, когда его виновником может стать большой спектр аллергенов и раздражающих факторов.

Бронхи при этой болезни становятся чрезмерно чувствительными. В ответ на раздражение они спазмируются, отекают и забиваются слизью. Просвет бронхов становится очень узким, возникают проблемы с дыханием вплоть до удушья, которое грозит смертельным исходом.

Классификация бронхиальной астмы по GINA

У разных людей это заболевание проявляется по-разному. Симптомы зависят от возраста, образа жизни и индивидуальных особенностей организма.

Например, отдельная роль в развитии заболевания отводится аллергии. По какой-то причине система иммунной защиты реагирует на то, что не угрожает организму.

Но аллергический компонент выявляется не у всех больных. У женщин бронхиальная астма протекает не совсем так, как у мужчин.

Многоликость бронхиальной астмы побудила специалистов ДЖИНА классифицировать ее варианты.

Классификация бронхиальной астмы по GINA:

Аллергическая бронхиальная астма проявляется уже в детстве. Обычно мальчики начинают болеть раньше девочек. Так как аллергия связана с генетическими особенностями, у самого ребенка и его кровных родственников разновидности могут отличаться. Например, атопический дерматит, экзема, аллергический ринит, аллергия на продукты, лекарства.
При не выявляется связь с аллергией.
У женщин зрелого возраста (у мужчин такое бывает реже) возникает бронхиальная астма с поздним началом. При таком варианте аллергия обычно отсутствует.
После нескольких лет болезни может развиться бронхиальная астма с фиксированным нарушением проходимости бронхов. При длительном воспалении в них развиваются необратимые изменения.
Бронхиальная астма на фоне ожирения.

В рекомендациях особое внимание уделяется детям. Также отдельно говорится о беременных женщинах, пожилых людях и пациентах, страдающих ожирением, и о тех, кто курит или бросил курить. Особую группу составляют спортсмены и люди, у которых . Начало заболевания во взрослом возрасте может указывать на контакт с вредными веществами на работе. Здесь уже встает серьезный вопрос о смене места работы или профессии.

Причины развития бронхиальной астмы и провоцирующие факторы

Механизм развития бронхиальной астмы слишком сложный, чтобы запускаться только одним фактором. И пока у исследователей остается много вопросов.

По концепции GINA, в возникновении бронхиальной астмы основную играют роль генетическая предрасположенность и влияние внешней среды.

Запустить или обострить болезнь могут аллергия, ожирение, беременность и болезни дыхательной системы.

Выявлены факторы, которые провоцируют появление симптомов бронхиальной астмы:

физические нагрузки;
аллергены разной природы. Это могут быть пылевые клещи, тараканы, животные, растения, плесневые грибы и т. д.;
раздражение дыхательных путей табачным дымом, загрязненным или холодным воздухом, резкими запахами, промышленной пылью;
погодные и климатические факторы;
острое заболевание органов дыхания (простуда, грипп);
сильное эмоциональное возбуждение.

Верификация диагноза

При диагностике врач расспрашивает и осматривает больного, а затем назначает обследование.

GINA определила характерные симптомы бронхиальной астмы. Это свисты и хрипы, чувство тяжести в груди, одышка, удушье, кашель.

Как правило, возникает не один, а сразу несколько симптомов (два и более). Они становятся сильнее ночью или сразу после сна, провоцируются вышеперечисленными факторами.

Могут проходить самостоятельно или под действием лекарств, а иногда не появляются неделями. Наличие в анамнезе этих симптомов и данные спирометрии помогают отличить бронхиальную астму от похожих заболеваний.

При бронхиальной астме затрудняется и замедляется выдох. Именно его силу и скорость оценивает спирометрия.

После максимально глубокого вдоха врач просит пациента сделать резкий и сильный выдох, таким образом оценивая форсированную жизненную емкость легких (фЖЕЛ) и объем форсированного выдоха (ОФВ1).

Если болезнь не запущена, бронхи часто то сужаются, то расширяются. На это влияет огромное количество факторов, например, период течения заболевания или время года.

Поэтому показатель ОФВ1 может отличаться при каждом новом обследовании. Удивляться этому не стоит, для астмы это очень типично.

Более того, чтобы оценить изменчивость этого показателя, проводят пробу с бронхолитиком – препаратом, который расширяет бронхи.

Есть еще показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), хотя он менее надежный. Можно сравнивать только результаты исследований, проведенных при помощи одного и того же прибора, так как показания у разных устройств могут сильно отличаться.

Преимущество этого метода в том, что с помощью пикфлоуметра человек может сам оценивать степень сужения своих бронхов.

Поэтому признаками, наиболее характерными для бронхиальной астмы, считаются снижение соотношения ОФВ1/фЖЕЛ (менее 0,75 у взрослых и менее 0,90 у детей) и изменчивость ОФВ1.

При спирометрии могут быть проведены другие тесты: тест с физической нагрузкой и бронхопровокационный тест.

С маленькими детьми ситуация обстоит сложнее. Вирусные инфекции у них тоже становятся причиной свистящих хрипов и кашля.

Если эти симптомы возникают не случайно, а связаны со смехом, плачем или физической активностью, если они также возникают, когда ребенок спит, это наводит на мысль о бронхиальной астме.

Также ребенку сложнее провести спирометрию, поэтому для детей GINA предусматривает проведение дополнительных исследований.

Лечение астмы по GINA

К сожалению, окончательно справиться с этим заболеванием невозможно. Рекомендации GINA по лечению бронхиальной астмы направлены на продление жизни и повышение ее качества.

Для этого пациенту нужно стремиться взять под контроль течение бронхиальной астмы. Врач не просто назначает лекарства, но и помогает скорректировать образ жизни. Он разрабатывает для пациента план действий в разных ситуациях.

В результате успешного лечения человек возвращается к любимой работе или виду спорта, женщины могут родить здорового ребенка. Олимпийские чемпионы, политические лидеры, медийные персоны ведут активную насыщенную жизнь при этом диагнозе.

GINA предлагает для медикаментозного лечения бронхиальной астмы три типа препаратов:

ингаляционные негормональные средства снимают приступ астмы и предотвращают удушье, вызванное физическими нагрузками или другими причинами. Они быстро расширяют бронхи и позволяют восстановить дыхание;
ингаляционные глюкокортикостероиды – гормоны, подавляющие воспаление. При таком способе применения они более безопасны и не вызывают серьезных осложнений;
дополнительные препараты при тяжелом течении заболевания.

Лекарственная терапия состоит из нескольких ступеней. Чем тяжелее протекает болезнь, тем выше ступень, тем большее количество препаратов назначается и тем выше их дозы.

При легком течении лекарства применяются только для устранения приступа удушья, на последующих ступенях к ним присоединяются препараты других групп.

Большинство лекарств выпускается в виде аэрозолей. Врач объясняет и показывает, как правильно пользоваться устройствами для приема лекарств. Бывает, что они дают слабый эффект именно из-за ошибок в применении.

Без чего лечение не будет эффективным

Но одними медикаментами борьба с заболеванием не ограничивается. Человеку необходимо самому организовать свою жизнь так, чтобы уменьшить проявления болезни. Помогут в этом следующие меры:

отказ от курения, избегание общества курящих людей;
регулярная физическая активность;
устранение аллергенов и загрязненного воздуха на работе и дома;
осторожность при приеме лекарств, которые могут усугубить течение бронхиальной астмы. У некоторых людей может быть непереносимость обезболивающих средств типа аспирина (нестероидных противовоспалительных препаратов, или НПВП). Решение о приеме бета-блокаторов принимает врач с учетом ситуации и индивидуальных особенностей пациента;
дыхательные упражнения;
здоровое питание, большое количество овощей и фруктов в рационе;
коррекция массы тела;
вакцинация против гриппа в случае тяжелой и среднетяжелой астмы;
бронхиальная термопластика. При длительном течении заболевания мышцы бронхов гипертрофируются. Бронхиальная термопластика убирает часть мышечного слоя, просвет бронхов увеличивается. Эта процедура позволяет уменьшить частоту приема и дозировку ингаляционных глюкокортикоидов. Она проводится в нескольких странах: США, Германии, Израиле;
обучение управлению эмоциональным состоянием;
аллерген-специфическая иммунотерапия. При аллерген-специфической иммунотерапии пациенту вводят микродозы аллергена, увеличивая постепенно дозировку. Такое лечение должно снизить чувствительность к этому аллергену в повседневной жизни. Лечение подходит не всем и должно проводиться с осторожностью.

Важно проводить оценку контроля симптомов. Когда пациент приходит на плановый смотр, врач предлагает ему ответить на вопросы о состоянии здоровья за последние 4 недели:

Возникали ли днем симптомы бронхиальной астмы чаще двух раз в неделю.
Беспокоят ли проявления заболевания по ночам.
Применяются ли лекарства, чтобы снять приступ, чаще двух раз в неделю (сюда не входит прием препаратов неотложной помощи перед физической нагрузкой).
Ограничивает ли астма обычную активность.

Вопросы могут быть сформулированы немного по-другому, но главное – оценить, как болезнь влияет на повседневную жизнь человека.

В заключение

Бронхиальная астма мешает в полной мере ощущать вкус жизни. Она опасна тем, что полное отсутствие симптомов внезапно сменяется приступом удушья, порой смертельного.

В разных странах она выявляется у 1 – 18% населения, часто начинаясь в детском возрасте.

В данной статье дается лишь общая информация о взгляде этой международной организации на бронхиальную астму. Правильно распознать и назначить лечение для каждого пациента может только врач.

GINA (Global Initiative For Asthma) – это международная организация, целью которой является борьба с бронхиальной астмой во всём мире . БА – это хроническое необратимое заболевание, при неблагоприятных условиях оно прогрессирует и ставит под угрозу жизнь человека. Основная задача структуры – создать условия, при которых станет возможным полный контроль над заболеванием. Бронхиальная астма диагностируется у людей, независимо от возраста, половой принадлежности, социального статуса. Поэтому проблемы, которые решает структура GINA, всегда остаются актуальными.

История возникновения организации

Несмотря на научные достижения в области практической медицины, фармацевтики, с каждым годом распространённость бронхиальной астмы увеличивалась. Особенно такая тенденция наблюдалась у детей. Заболевание неизбежно приводит к потере трудоспособности. А дорогостоящее лечение не всегда даёт положительные результаты. Отличия в организации здравоохранения в каждой отдельной стране, ограниченность в лекарствах не давали возможность приблизить мировую статистику по заболеванию к настоящим показателям. Это затрудняло определение методов продуктивного лечения и качественного контроля над болезнью.

Чтобы решить эту проблему, в 1993г. на основе американского института, изучающего патологию сердца, лёгких и крови, при поддержке ВОЗ была организована специальная рабочая группа. Её цель – разработка плана и стратегии лечения бронхиальной астмы, уменьшение случаев инвалидности и ранней смерти, возможность пациентов оставаться трудоспособными и жизненно активными .

Разработана специальная программа «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». В 2001 г. GINA инициировала проведение Всемирного астма-дня с целью привлечения внимания общественности к актуальной проблеме.

Чтобы достигнуть контроля над бронхиальной астмой Джина даёт рекомендации относительно диагностики, лечения, предупреждения прогрессирования заболевания. В программе участвуют международные эксперты, специалисты в области медицины, крупнейшие мировые фармацевтические компании .

Одной из задач структуры является разработка стратегии ранней диагностики и эффективного лечения с минимальными финансовыми затратами. Так как терапия БА – это дорогостоящее мероприятие, при этом не всегда результативное. С помощью новых программ организация косвенно влияет на экономику каждого географического региона.

Определение и трактовка БА по GINA 2016 года

По итогам многочисленных исследований бронхиальную астму определили как гетерогенное заболевание. Это значит, что один симптом или признак патологии спровоцирован мутациями в разных генах или многочисленными изменениями в одном.

Джина в 2016 году дала точную формулировку болезни: бронхиальная астма – это хроническое заболевание, которое вызывает воспаление слизистой дыхательных путей, при котором в патологический процесс вовлечены многие клетки и их элементы . Хроническое течение способствует развитию гиперреактивности бронхов, которое протекает с эпизодическими обострениями.

Клинические признаки:

свистящие хрипы – говорят о том, что дыхательные шумы образуются в бронхах с наименьшим диаметром просвета и бронхиолах;
одышка экспираторная – существенно затруднён выдох из-за скопившейся густой мокроты, спазма и отёка;
чувство заложенности в грудной клетке;
кашель в ночное и раннее утреннее время, по характеру он сухой, упорный, тяжёлый;
сдавление в грудной клетке, удушье – сопровождается приступами панического страха;
повышенная потливость.

Эпизоды обострений связаны с динамикой выраженной обструкции бронхов и лёгких. Под действием лекарственных препаратов она бывает обратимой, иногда спонтанной, без объективных причин.

Существует тесная взаимосвязь между атопией (наследственная предрасположенность к продуцированию специфических аллергических антител) и развитием бронхиальной астмы. Также важную роль играет предрасположенность бронхиального дерева к сужению просвета в ответ на действие провоцирующего агента, которые в норме не должны вызывать какие-либо реакции.

При адекватной терапии бронхиальную астму можно взять под контроль . Терапия позволяет управлять такими симптомами:

нарушение продолжительности и качества сна;
функциональные сбои лёгочной системы;
ограничение физической активности.

При правильном подборе препаратов неотложной помощи возобновление обострений бывает крайне редко, по случайным причинам.

Факторы, от которых зависит развитие и клинические проявления БА

Согласно исследованиям GINA, бронхиальная астма развивается при воздействии провокационных или обуславливающих факторов . Часто эти механизмы взаимосвязаны между собой. Они бывают внутренние и внешние.

Внутренние факторы:

Генетические. В развитии бронхиальной астмы участвует наследственность. Учёные занимаются поиском и исследованием генов в разных классах антител, изучают, как это может влиять на дыхательную функцию.
Пол человека. Среди детей в возрасте до 14 лет в группу риска попадают мальчики. Статистика частоты заболевания вдвое больше, чем среди девочек. Во взрослом возрасте ситуация развивается наоборот, чаще заболевают женщины. Этот факт соотносят к анатомическим особенностям. У мальчиков размер лёгких меньше, чем у девочек, у женщин орган больше, чем у мужчин.
Ожирение. Люди с избыточным весом более подвержены появления БА. При этом болезнь трудно контролировать. У полных людей процесс патологии лёгких осложняется сопутствующими заболеваниями.

Внешние факторы:

Аллергены. К агентам, которые предположительно могут провоцировать БА, относятся перхоть кошек и собак, клещи домашней пыли, грибок, тараканы .
Инфекции. Заболевание в детском возрасте может развиваться под действием вирусов: РСВ, парагрипп. Но при этом, если ребёнок сталкивается с этими возбудителями в раннем детстве, у него формируется иммунитет и снижается риск БА в будущем.
Профессиональные сенсибилизаторы. Это аллергены, с которыми контактирует человек на рабочем месте – вещества химического, биологического и животного происхождения. Профессиональный фактор фиксируется у каждого 10 пациента с астмой.
Влияние никотина при курении. Отравляющее вещество способствует прогрессированию ухудшений работы лёгких, делает их невосприимчивыми к ингаляционному лечению, снижает контроль над болезнью.
Загрязнённая атмосфера и микроклимат в жилом помещении. Такие условия снижают функцию дыхательной системы. Прямая взаимосвязь с развитием БА не установлена, но подтверждён факт, что пыльный воздух вызывает обострения.
Питание. В группу риска попадают младенцы на искусственном питании, а также люди, которые все продукты перед употреблением подвергают тщательной термической обработке, исключая возможность употреблять большое количество сырых овощей и фруктов.

По каким критериям классифицируют астму

Классификация бронхиальной астмы согласно GINA 2015-2016 гг. формировалась по различным критериям.

Этиология. Учёные постоянно питаются классифицировать заболевание по этиологическим данным. Но эта теория неэффективна, так как во многих случаях не удаётся с точностью определить истинную причину бронхиальной астмы. Тем не менее сбор анамнеза играет важную роль в первичной диагностике болезни.

Фенотип. С каждым годом увеличиваются и подтверждаются сведения о роли генетических изменений в организме . При оценке состояния больного учитывают набор признаков, которые свойственны каждому отдельному пациенту и зависят от прямого влияния окружающей среды. С помощью многомерной статистической процедуры производят сбор данных о возможных фенотипах:

эозинофильный;
неэозинофильный;
аспириновая БА;
склонность к обострениям.

Классификация по выполнимости контроля астмы. Здесь учитывают не только контроль над клиническими проявлениями, но и над возможными рисками в будущем.

Характеристики, по которым проводят оценку состояния:

признаки патологии, возникающие днём;
ограничения физической активности;
необходимость в лекарствах экстренной помощи;
оценка функции лёгких.

В зависимости от показателей, болезнь классифицируют так:

контролируемая БА;
часто контролируемая БА;
неконтролируемая БА.

По разъяснениям GINA сначала собираются все данные о пациенте, а затем подбирается лечение, которое даст лучшие результаты . Стратегия организации предусматривает доступность терапии для больных.

Документы GINA и GOLD являются основополагающими рекомендациями для ученых и практикующих врачей, занимающихся диагностикой и лечением бронхиальной астмы и хронического обструктивного заболевания легких.
В данной статье рассмотрены основные изменения, которые были внесены в руководства GINA и GOLD в начале 2016 г.

Тиотропия бромид у подростков

В настоящее время добавление тиотропия к лечению бронхиальной астмы на Шаге 4 распространяется на пациентов в возрасте ≥12 лет с обострениями в анамнезе.

Анти-ИЛ‑5 терапия

На Шаге 5 к дополнительным вариантам лечения тяжелой астмы, которую не удается контролировать с помощью терапии, предусмотренной Шагом 4, добавлен меполизумаб (препарат на основе моноклональных антител к интерлейкину-5) для пациентов в возрасте ≥12 лет с тяжелой эозинофильной астмой.

Флутиказона фуроат

Флутиказона фуроат был добавлен в таблицу доз ингаляционных кортикостероидов для взрослых: низкая доза – 100 мкг, высокая – 200 мкг. Флутиказона фуроат/вилантерол в низкой дозе был добавлен к перечню комбинаций ингаляционных кортикостероидов и β 2 -агонистов длительного действия на Шаге 3.

Терапия step down

Снижение дозы ингаляционных кортикостероидов (на 25-50% с 3-месячным интервалом) после достижения хорошего контроля бронхиальной астмы в настоящее время имеет уровень доказательности А.

Астма в условиях ограниченных ресурсов
(в том числе и в развитых странах)

Дополнительные рекомендации были предоставлены для экономически эффективных подходов к диагностике и лечению бронхиальной астмы в условиях ограниченных ресурсов. Был добавлен материал о социально-экономических факторах, влияющих на развитие и проявление заболевания.

Астма-ХОЗЛ перекрестный синдром

К выбору фармакотерапии для пациентов с астма-ХОЗЛ перекрестным синдромом было добавлено напоминание о необходимости учета риска развития побочных эффектов, в том числе пневмонии.

Первичная профилактика астмы

Добавлена информация о диете матери во время беременности, в частности говорится о доказательствах того, что не следует избегать приема таких продуктов, как молоко и арахис. Также говорится о материнском ожирении и увеличении массы тела во время беременности.

Сырость и плесень

Представлены доказательства того, что сырость и плесень являются факторами риска развития астмы. Уровень А присвоен доказательствам того, что устранение сырости и плесени в домах уменьшает выраженность симптомов астмы и сокращает применение лекарственных препаратов у взрослых пациентов.

Другие изменения

Информация об аллерген-специфической иммунотерапии, вакцинации и бронхиальной термопластике была добавлена к основному тексту руководства. Ранее она была представлена только в онлайн-приложении.

Отмена ингаляционных кортикостероидов
Указывается, что отмена ингаляционных кортикостероидов у больных ХОЗЛ с низким риском обострений может быть безопасной при условии, что пациенты оставлены на поддерживающей терапии бронхолитиками длительного действия.

Реабилитация

Установлено, что минимальным клинически значимым изменением во время реабилитации является –0,4 балла для показателя CCQ (COPD Control Questionnaire).

Комбинированные препараты ингаляционных кортикостероидов и β 2 -агонистов длительного действия для однократного применения в сутки

На основании результатов исследования, в котором сравнивали флутиказона фуроат/вилантерол (100/25 мкг) 1 раз в сутки с флутиказона пропионатом/сальметеролом 2 раза в сутки (250/50 мкг), была добавлена информация о том, что комбинация ингаляционных кортикостероидов и β 2 -агонистов длительного действия для приема один раз в сутки не показывает значимых различий в отношении эффективности по сравнению с препаратами для применения два раза в день.

Системные кортикостероиды для лечения обострений

Добавлена информация о том, что системные кортикостероиды, назначаемые для лечения обострений ХОЗЛ, уменьшают выраженность симптомов и риск терапевтической неудачи, улучшают функцию легких, сокращают продолжительность пребывания в стационаре.
Эффект предотвращения последующих обострений был установлен при анализе объединенных данных, и было показано, что системные кортикостероиды при использовании для лечения обострений могут сокращать частоту повторных госпитализаций в течение последующих 30 дней в связи с повторными обострениями.

Депрессия

Депрессивные нарушения являются фактором риска незавершения реабилитационных программ.

Дополнительная информация: www.ginasthma.org и www.goldcopd.com

Подготовила Наталья Мищенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

Висновок ERS із проблеми затяжного бактеріального бронхіту (ЗББ) у дітей був сформульований цільовою групою експертів-клініцистів з Європи і Австралії. Результати систематичних оглядів, метааналізів та узагальнених даних окремих клінічних досліджень стали підґрунтям для прийняття відповідного консенсусу....

21.01.2020 Левофлоксацин у терапії загострення хронічного обструктивного захворювання легень

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) – дуже поширена хвороба, яка характеризується стійкими респіраторними симптомами та обмеженням прохідності дихальних шляхів (ДШ) через патологічні зміни в них та/або альвеолах, спричинені впливом шкідливих часток і газів (Глобальна стратегія з діагностики, ведення та запобігання ХОЗЛ, GOLD). ...

21.01.2020 Современные аспекты применения ОМ‑85* для лечения и профилактики респираторных инфекций

Слизистые оболочки организма, в частности дыхательных путей (ДП) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), служат основными входными воротами для множества вирусных и бактериальных патогенов. Именно для защиты слизистых вследствие эволюции развились многочисленные физические, биохимические и иммунологические барьеры. ...

21.01.2020 Системне лікування антибіотиками дітей із риносинуситом

Антибактеріальна терапія (АБТ) риносинуситів у педіатричній практиці залишається гострою темою для дискусій, оскільки чинні гайдлайни базуються на дослідженнях, проведених до 2013 року. А останні опубліковані роботи свідчать про зміну мікробіологічного профілю захворювання, що змушує сумніватися в адекватності сучасних методів лікування. ...