Артериальная гипертония клинические рекомендации. Артериальная гипертензия европейские рекомендации. Классификация АГ и стратификация по риску развития сердечно-сосудистых осложнений

А. В. Бильченко

9 июня в рамках Конгресса Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH) был представлен проект новых Рекомендаций ESH/ESC по лечению артериальной гипертензии (АГ) , которые внесут существенные изменения в подходы к лечению больных АГ.

Определение и классификация АГ

Экспертами ESH/ESC было принято решение оставить без изменений предыдущие рекомендации и классифицировать артериальное давление (АД) в зависимости от уровня, зафиксированного при «офисном» измерении (т. е. измерении врачом на приеме в клинике), на «оптимальное», «нормальное», «высокое нормальное» и 3 степени АГ (класс рекомендации I, уровень доказательств С). При этом АГ определяется как повышение «офисного» систолического АД (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт. ст.

Однако, учитывая важность «внеофисного» измерения АД и различия в уровнях АД у больных при разных методах измерения в Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) включена классификация референтных уровней АД для классификации АГ при использовании «домашнего» самоизмерения и амбулаторного мониторирования АД (АМАД) (табл. 1).

Введение данной классификации дает возможность диагностики АГ на основании внеофисного измерения уровня АД, а также различных клинических форм АГ, прежде всего «замаскированной гипертензии» и «замаскированной нормотензии» (гипертензии белого халата).

Диагностика

Для постановки диагноза АГ врачу рекомендуется повторно «офисно» измерить АД по методике, которая не претерпела изменений, или оценить «внеофисное» измерение АД (домашнее самоизмерение или АМАД) в том случае, если это организационно и экономически целесообразно. Таким образом, хотя «офисное» измерение рекомендовано для скринингового выявления АГ, для постановки диагноза могут быть использованы методы внеофисного измерения АД. Рекомендовано проводить в определенных клинических ситуациях внеофисное измерение АД (домашнее самоизмерение и/или АМАД) (табл. 2).

Кроме того, проведение АМАД рекомендовано для оценки уровня АД ночью и степени его снижения (у больных с ночным апноэ, сахарным диабетом (СД), хронической болезнью почек (ХБП), эндокринными формами гипертензии, нарушениями автономной регуляции и др.).

При проведении скринингового повторного измерения «офисного» АД в зависимости от полученного результата в Рекомендациях ESH/ESC по лечению АГ (2018) предложен алгоритм диагностики с использованием других методов измерения АД (рис. 1).

Нерешенным, с точки зрения экспертов ESH/ESC, остается вопрос о том, какой из ­методов измерения АД использовать у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Также отсутствуют данные крупных сравнительных исследований, свидетельствующие о том, что какой-либо из методов внеофисного измерения АД имеет преимущества в отношении прогнозирования больших кардиоваскулярных событий по сравнению с «офисным» измерением при контроле АД в ходе терапии.

Оценка кардиоваскулярного риска и его снижение

Методология оценки суммарного СС риска не претерпела изменений и более полно представлена в Рекомендациях ESC по предотвращению кардиоваскулярных заболеваний (2016) . Предлагается для оценки риска у больных АГ 1 степени использовать европейскую шкалу оценки риска SCORE. Однако указывается, что наличие факторов риска, не учитываемых шкалой SCORE, может существенно влиять на суммарный СС риск у больного АГ.

В число факторов риска внесены новые, такие как уровень мочевой кислоты, раннее наступление менопаузы у женщин, психо­социальные и социально-экономические факторы, частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое >80 уд./мин (табл. 3).

Также на оценку СС риска у больных АГ влияет наличие поражений органов-мишеней (ПОМ) и диагностированных СС заболеваний, СД или болезней почек. Значительных изменений в отношении выявления ПОМ у больных АГ в рекомендации ESH/ESC (2018) не было внесено.

Как и раньше предлагаются базисные тесты: электрокардиографическое (ЭКГ) исследование в 12 стандартных отведениях, определение соотношения альбумин/креатинин в моче, расчет скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина плазмы, фундоскопия и ряд дополнительных методов для более детального выявления ПОМ, в частности эхокардиография для оценки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), ультрасонография для оценки толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и др.

Следует помнить о крайне низкой чувствительности метода ЭКГ для выявления ГЛЖ. Так, при использовании индекса Соколова – ​Лайона чувствительность составляет всего 11%. Это означает большое количество ложно-негативных результатов в выявлении ГЛЖ, если при отрицательном результате ЭКГ исследования не проводится эхокардиография с расчетом индекса массы миокарда.

Предложена классификация стадий АГ с учетом уровня АД, наличия ПОМ, сопутствующих заболеваний и суммарного СС риска (табл. 4).

Данная классификация позволяет оценивать больного не только по уровню АД, но прежде всего по его суммарному СС риску.

Подчеркивается, что у больных с умеренным и более высоким уровнем риска недостаточно только снижения АД. Обязательным для них является назначение статинов, которые дополнительно снижают на треть риск инфаркта миокарда и на четверть – риск инсульта при достигнутом контроле АД. Отмечается также, что аналогичная польза была достигнута при применении статинов у больных и с более низким риском. Данные рекомендации значительно расширяют показания к применению статинов у больных АГ.

В противоположность этому, показания для применения антитромбоцитарных препаратов (прежде всего низких доз ацетилсалициловой кислоты) ограничены вторичной профилактикой. Их применение рекомендовано только больным с диагностированными СС заболеваниями и не рекомендовано больным АГ без СС заболеваний независимо от суммарного риска.

Инициация терапии

Подходы к инициации терапии у больных АГ претерпели существенные изменения . Наличие у больного очень высокого СС риска требует немедленного начала фармако­терапии даже при высоком нормальном АД (рис. 2).

Инициация фармакотерапии рекомендована также пожилым больным старше 65 лет, но не старше 90. Однако отмена фармако­терапии антигипертензивными препаратами не рекомендована по достижении больными возраста 90 лет, если они ее хорошо переносят.

Целевой уровень АД

Изменение целевых уровней АД активно обсуждалось на протяжении последних 5 лет и фактически было инициированно при подготовке Рекомендаций Объединенного комитета США по профилактике, диагностике и лечению повышенного АД (JNC 8), которые были опубликованы в 2014 году. Эксперты, готовившие Рекомендации JNC 8, пришли к выводу, что обсервационные исследования показали повышение кардиоваскулярного риска уже при уровне САД ≥115 мм рт. ст., а в ­рандомизированных ­исследованиях с использованием антигипертензивных препаратов фактически была доказана польза только от снижения САД до значений ≤150 мм рт. ст. .

Для решения данного вопроса инициировали исследование SPRINT, в которое были включены путем рандомизации 9361 больной высокого СС риска с САД ≥130 мм рт. ст. без СД. Больных разделили на две группы, в одной их которых САД снижали до значений <120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

В результате количество больших СС событий было на 25% меньше в группе интенсивной терапии . Результаты исследования SPRINT стали доказательной базой для опуб­ликованных в 2017 году обновленных американских рекомендаций , установивших целевые уровни снижения САД <130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% в ближайшие 10 лет.

Эксперты ESH/ESC подчеркивают, что в исследовании SPRINT измерение АД ­проводилось по методике, которая ­отличается от ­традиционных методов ­измерения, а именно: измерение проводилось на приеме в клинике, однако больной сам измерял АД автоматическим прибором.

При таком методе измерения уровень АД ниже, чем при «офисном» измерении АД врачом приблизительно на 5-15 мм рт. ст., что следует учитывать при интерпретации данных исследования SPRINT. Фактически уровню АД, достигнутому в группе интенсивной терапии в исследовании SPRINT, соответствует приблизительно уровень САД 130-140 мм рт. ст. при «офисном» измерении АД у врача.

Кроме того, авторы Рекомендаций ESH/ ESC по лечению АГ (2018) ссылаются на крупный качественно проведенный метаанализ , показавший значительную пользу от снижения САД на 10 мм рт. ст. при исходном САД 130-139 мм рт. ст. (табл. 5).

Аналогичные результаты были получены еще в одном метаанализе, который, кроме того, ­показал значительную пользу от снижения ДАД <80 мм рт. ст. .

На основе этих исследований в Рекомендациях ESH/ESC по лечению АГ (2018) для всех больных АГ установлен целевой уровень снижения САД <140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Однако далее европейские эксперты предлагают алгоритм достижения целевых уровней АД, в соответствии с которым в случае достижения уровня САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Кроме того, устанавливается и целевой уровень ДАД <80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Разделение больных на группы вносит некоторые уточнения в целевые уровни САД. Так, у больных 65 лет и старше рекомендовано достижение целевых уровней САД от 130 до <140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Также рекомендован жесткий контроль с достижением целевого САД <130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

У больных с ХБП рекомендован менее жесткий контроль АД с достижением целевого САД от 130 до <140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Достижение контроля АД у больных остается сложной задачей. В большинстве случаев в странах Европы АД контролируется менее чем у 50% больных. Учитывая новые целевые уровни АД, неэффективность монотерапии в большинстве случаев и снижение приверженности больных к лечению пропорционально количеству принимаемых таблеток, предложен следующий алгоритм достижения контроля АД (рис. 3).

1. АГ может быть диагностирована на основании не только «офисного», но и «внеофисного» измерения АД.
2. Инициация фармакотерапии при высоком нормальном АД у больных с очень высоким СС риском, а также у больных с 1 сте­пенью АГ и низким СС риском, если изменения образа жизни не приводят к контролю АД. Начало фармакотерапии у пожилых больных, если они ее хорошо переносят.
3. Установление целевого уровня САД <130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. Новый алгоритм достижения контроля АД у больных.

Литература

1. Williams, Mancia, et al. 2018 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018, in press.
2. Piepoli M. F., Hoes A. W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A. L., Cooney M. T., Corrа U., Cosyns B., Deaton C., Graham I., Hall M. S., Hobbs F. D.R., Lоchen M. L., Lоllgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter D. J., Sattar N., Smulders Y., Tiberi M., van der Worp H. B., van Dis I., Verschuren W. M.M., Binno S. ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European Heart Journal. 2016. Aug 1; 37 (29): 2315-2381.
3. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014; 311 (5): 507-520.
4. The SPRINT Research Group. N. Engl. J. Med. 2015; 373: 2103-2116.
5. Whelton P. K., Carey R. M., Aronow W. S., Casey D. E. Jr., Collins K. J., Dennison Himmelfarb C., DePalma S.M., Gidding S., Jamerson K. A., Jones D. W., MacLaughlin E.J., Muntner P., Ovbiagele B., Smith S. C. Jr., Spencer C. C., Stafford R. S., Taler S. J., Thomas R. J., Williams K. A. Sr., Williamson J. D., Wright J. T. Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evalu­ation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardio­logy/American Heart Association Task Force on Clini­cal Practice Guidelines. Hypertension. 2018 Jun; ­
   71 ­(6): e13-e115.
6. Ettehad D., Emdin C. A., Kiran A., Anderson S. G., Callender T., Emberson J., Chalmers J., Rodgers A., Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016. Mar 5; 387 (10022): 957-967.
7. Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hyper­tension: 7. Effects of more vs. less intensive blood pressure lowering and different achieved blood pressure levels – ​updated overview and meta-analyses of randomized trials. J. Hypertens. 2016. Apr; 34 (4): 613-22

В настоящее время артериальная гипертензия является лидирующим фактором риска развития таких заболеваний, как инфаркт миокарда и инсульт, которые главным образом определяют высокие показатели смертности в Российской Федерации. Несмотря на то что около 85% больных осведомлены о своём заболевании препараты принимают только 68%, эффективно лечатся только 25%, а контролируют целевые цифры артериального давления всего лишь 20% больных. Именно этим и обусловлена широкая распространённость заболевания. В 2018 году Всемирная Организация Здравоохранения планирует пересмотреть контрольные показатели артериального давления и их соответствие степеням тяжести гипертонической болезни: если сейчас первая степень гипертонической болезни начинается с 140-159 и 90-99 мм.рт.ст., то ВОЗ рекомендует снизить данные значения до 130-139 и 85-89 мм.рт.ст.

Определение

Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание сердечно-сосудистой системы, главным симптомом которого является систематическая артериальная гипертензия, не связанная с наличием патологических процессов в других органах. Нормальные пороговые значения артериального давления 120 – 129 и/или 80 – 84 мм.рт.ст., также в данный момент выделяют понятие офисной гипертензии – измерение артериального давления в домашних условиях с показателем 130 и 85 мм.рт.ст.

В механизме повышения артериального давления выделяют две группы причин и факторов: нейрогенные и гуморальные. Нейрогенные оказывают влияние через симпатическую нервную систему, воздействуя на тонус артериол, а гуморальные связаны с повышенным выбросом биологически активных веществ, которые оказывают прессорное воздействие.

Классификация

Классификация артериального давления представленная на данный момент используется для лиц старше 18 лет:

• Оптимальное АД менее 120 и 80 мм.рт.ст.
• Нормальное АД 120 - 129 и/или 80 - 84 мм.рт.ст.
• Высокое нормальное АД 130 - 139 и/или 85 - 89 мм.рт.ст.
• 1 степень АГ АД 140 - 159 и/или 90 - 99 мм.рт.ст.
• 2 степень АГ АД 160 - 179 и/или 100 - 109 мм.рт.ст.
• 3 степень АГ АД более 180 и/или 110 мм.рт.ст.
• Изолированная систолическая АГ АД более 140 и менее 90 мм.рт.ст.

В ситуациях, когда систолическое и диастолическое давление не относятся к одной категории, степень выставляется по более высокому значению. Также выделяют симптоматическую артериальную гипертензию (вторичная).

Совет! Поставить диагноз можно только после двукратного измерения давления на каждой руке с интервалом в 5 минут при исключении факторов, повышающих артериальное давление, как минимум за 30 минут до исследования.

При этом необходимо отметить, что параметры повышенного артериального давления являются достаточно условными, так как между уровнем давления риском сердечно-сосудистых заболеваний просматривается прямая связь, начиная с показателей 115 и 75 мм.рт.ст. Для оценки уровня давления на каждой руке требуется выполнить, как минимум два измерения с перерывом в 1 минуту. При появлении разницы в показателях более 5 мм.рт.ст. требуется дополнительно измерение. За конечный результат принимается минимальный из трёх результат. Для правильного определения результатов необходимо соблюсти некоторые условия определения, а именно:

1. Исключить кофе, чай, алкоголь за час до исследования;
2. Отказ от курения за 30 минут;
3. Отмена препаратов – симпатомиметиков, в том числе глазных и назальных капель;
4. Отсутствие физической и эмоциональной нагрузки.

Давление измеряется после пятиминутного отдыха. Пациент сидит на стуле в удобной позе, ноги не скрещены, рука находится на уровне сердца и лежит на столе в расслабленном состоянии.

Диагностика

Обследование и дифференциальная диагностика на предмет артериальной гипертензии включает в себя следующие исследования:

• Сбор информации об анамнезе настоящего заболевания и жалоб больного. Узнаются сведения о симптомах поражения органов-мишеней и наследственной предрасположенности;
• Повторное измерение давления – диагноз выставляется при высоких показателях АД после двукратного измерения на двух разных визитах.
• Физикальное обследование включает в себя антропометрию – измерение окружности талии, рост, масса тела, подсчёт индекса массы тела. Также проводится аускультация сердца и магистральных артерий, подсчитывается пульс на лучевых артериях с целью выявления аритмии.
• Лабораторные исследования. На первом этапе проводятся следующие анализы: общий анализ крови и мочи, глюкоза натощак, общий холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности, триглицериды, Калий, Натрий. По показаниям на втором этапе проводится измерение клиренса креатинина, скорость клубочковой фильтрации, уровень мочевой кислоты, белок в моче (микроальбуминурия), моча по Нечипоренко, АЛТ, АСТ, глюкозо-толерантный тест пероральный.
• Инструментальная диагностика включает электрокардиографию с проведением тестовых нагрузочных проб, эхокардиография для уточнения морфологических параметров поражения миокарда, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, определение скорости пульсовой волны, лодыжечно-плечевой индекс, ультразвуковое исследование почек, исследование глазного дна, рентгенография органов грудной клетки, суточное мониторирование артериального давления, оценка общего сердечно-сосудистого риска по специализированным шкалам.

Лечение

Основная цель консервативной терапии заключается в максимальной минимизации риска развития осложнений и поражения органов мишеней. С этой целью проводится снижение показателей артериального давления до нормального значения, корректируются экзогенные факторы риска, предупреждаются или замедляется течение и прогрессирование поражения органов-мишеней, корректируются имеющиеся сопутствующие заболевания.

Данные мероприятия рекомендованы всем пациентам, тем самым осуществляется первичная профилактика у пациентов с высоким нормальным давлением и снижается потребность в медикаментозной терапии у пациентов с артериальной гипертензией. Клинические рекомендации по изменению образа жизни заключаются в следующих основных аспектах:

• Суточное ограничение приёма поваренной соли до 3-5 грамм в сутки.
• Отказ от употребления спиртосодержащих напитков (максимальная доза алкоголя в неделю 140г у мужчин и 80г у женщин).
• Нормализация режима питания и пищевого поведения: дробное питание 5-6 раз в день небольшими порциями с рациональным соотношением белков, жиров и углеводов.
• Снижение индекса массы тела до физиологичных цифр.
• Увеличение физической активности.
• Отказ от курения табачной продукции.

Медикаментозное лечение

Подбор антигипертензивного препарата осуществляется в индивидуальном порядке. В современном лечении гипертонической болезни используется 5 групп препаратов:

1. Ингибиторы аденозин превращающего фермента (АПФ). Замедляют развитие и прогрессирование органов-мишеней, например, гипертрофию левого желудочка миокарда, протеинурию, уменьшает микроальбуминурию и замедляет снижение фильтрационной функции почек;
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина 2. Наиболее эффективен у пациентов сс повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдестеронойвой системы. Снижено число побочных эффектов в сравнении с ингибиторами АПФ, однако действие более мягкое и не столь выраженное;
3. Блокаторы Кальциевых каналов. Замедляют внутриклеточный ток Кальция в периферических сосудах, тем самым снижая чувствительность сосудов к аминам. Выделяют две группы БКК: дигидропередины и недигидроперидины. Первые оказывают выраженное селективное действие на гладкую мускулатуру сосудов, не вызывает снижение сократительной функции миокарда. Недигидроперидины оказывают инотропное и дромотропное действие на сердечную мышцу;
4. Бета-адреноблокаторы – снижают частоту и силу сердечных сокращений, а также секрецию ренина, тем самым ослабляя нагрузку на сердце;
5. Диуретические средства. Снижают объём циркулирующей крови и минутный объёмный кровоток, что понижает преднагрузку на сердце и снижает степень выраженности артериальной гипертензии.

Каждая из этих групп препаратов имеет свои показания и противопоказания, может использоваться в качестве монотерапии, так и в составе комплексного медикаментозного лечения.

Важно! Не пытайтесь комбинировать препараты самостоятельно, так как это может вызвать ряд побочных эффектов. Для правильного выявления причины заболевания и назначения препаратов обратитесь к врачу.

Наиболее рациональными комбинациями считаются ингибиторы АПФ + диуретик; Бета блокаторы + диуретик; антагонист Кальция + бета-блокатор.

К нерациональным комбинациям, которые приводят к усилению побочных эффектов препаратов, относятся сочетание препаратов одного класса, а также следующие комбинации: ингибиторы АПФ + Калий сберегающий диуретик; бета-блокатор + недигидроперидиновый антагонист Кальция.

В ряде случаев могут назначаться препараты других групп при наличии соматической патологии, например, антиагреганты, антикоагулянты и статины.

В ряде случаев может быть рекомендовано хирургическое лечение, при неэффективности основных компонентов терапии или при запущенных случаях с поражением органов-мишеней. Рекомендуется проведение радиочастотной денервации почечных артерий, что приводит к стабильному снижению офисного артериального давления.

Заключение

Таким образом артериальная гипертензия одно из самых распространённых патологических состояний среди населения. Существует необходимость периодического контроля за цифрами артериального давления, а также регулярно посещать терапевта и при наличии риска гипертензии или уже сформированной гипертонической болезни выполнять рекомендации лечащего врача по приёму лекарственных препаратов и контролю за давлением, а также стоять на контроле у кардиолога.

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Семинар "Артериальная гипертензия в 2016 г.: современные подходы к классификации, диагностике и лечению"

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Дата проведения:

Артериальная гипертензия (АГ) – важнейший модифицируемый фактор сердечно-сосудистого риска. Общепризнана связь повышенного артериального давления (АД) с увеличением риска развития смертельных и не-смертельных инфарктов миокарда и мозговых инсультов, а также с ускорением прогрессирования хронических заболеваний почек.

В настоящем сообщении кратко обсуждаются современные представления о классификациях, диагностике и лечении АГ. Для этого использованы материалы ряда опубликованных в 2013-2014 гг. документов, включая: 1) Рекомендации Европейского Общества Гипертензии и Европейского Общества Кардиологов (ESH / ESC) по лечению АГ, 2013; 2) Клинические Рекомендации по лечению АГ Американского Общества Гипертензии и Интернационального общества Гипертензии (ASH / ISH), 2013); 3) Восьмые Рекомендации Объединенного Национального Комитета США по ведению повышенного артериального давления у взрослых (JNC-8).

Определение. Термином АГ обозначают состояние, при котором имеет место устойчивое повышение уровней АД: систолического АД ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст. Классификация уровней АД и степеней АГ представлена в таблице 1.

Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.) и степеней АГ

Выделяют первичную АГ (также применяется термин «эссенциальная АГ», у нас общепринято обозначение «гипертоническая болезнь» ), при которой повышение АД непосредственно не связано с какими-либо органными поражениями, и вторичные (или «симптоматические») АГ , при которых АГ связана с поражениями различных органов / тканей (табл. 2).

Среди всех лиц с АГ доля пациентов с гипертонической болезнью составляет около 90%; на долю всех перечисленных в таблице 2 симптоматических АГ суммарно приходится около 10%. Среди симптоматических АГ наиболее частыми являются ренальные (до половины случаев симптоматических АГ).

Таблица 2. Классификация АГ по этиологии

Классификации АГ по степени сердечно-сосудистого риска

Стандартным сейчас является выделение (и указание при формулировании диагноза) степеней дополнительного сердечно-сосудистого риска при АГ (табл. 3); для этого принято учитывать наличие у пациента наряду с АГ также факторов сердечно-сосудистого риска, поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний (табл. 4).

Таблица 3. Уровни дополнительного сердечно-сосудистого риска при АГ

Примечания: ФР – факторы риска, ПОМ – поражения органов-мишеней, СЗ – сопутствующие заболевания, СД – сахарный диабет (см. табл. 4). В соответствии с Фремингемскими критериями, термины «низкий», «средний», «высокий» и «очень высокий» риск означают 10-летнюю вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений (смертельных и несмертельных) <15%, 15-20%, 20-30% и >30%, соответственно.

Таблица 4. Факторы сердечно-сосудистого риска, поражения органов-мишеней и сопутствующие заболевания при АГ

Примечания: ХС – холестерин; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности; ЛПВП – липопротеиды высокой плотности; ТГ – триглицериды; ЭКГ – электрокардиограмма; ЛЖ – левый желудочек; СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

* – ЭКГ – диагностика гипертрофии ЛЖ . индекс Соколова-Лайона: SV1 + (RV5 или RV6); произведение Корнелл у мужчин: (RavL + SV3) х QRS (мс), у женщин: (RavL + SV3 +8) х QRS (мс).

** – Эхокардиографическая диагностика гипертрофии ЛЖ. Для этого в настоящее время повсеместно используется формула American Society of Echocardiography – ASE, в которой масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) = 0.8 x (1.04 x (КДР ЛЖ+ ТЗСЛЖ + ТМЖП) 3 – (КДР ЛЖ) 3)) + 0.6 , где КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер ЛЖ; ТЗСЛЖ – толщина задней стенки ЛЖ в диастолу; ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу. Для подсчета индекса ММЛЖ полученную при использовании этой формулы величину ММЛЖ делят на площадь поверхности тела больного (в таблице указаны нормальные значения индекса ММЛЖ при таком варианте подсчета). Некоторые эксперты считают более приемлемой индексацию ММЛЖ не на площадь поверхности тела, но на рост больного в степени 2,7 (рост 2,7) или рост в степени 1,7 (рост 1.7) – для улучшения идентификации гипертрофии ЛЖ у лиц с избыточной массой тела или с ожирением.

*** – Скорость распространения пульсовой волны оценивается с помощью механической или допплеровской регистрации пульсовой волны на сонных и бедренных артериях.

**** – Лодыжечно-плечевой индекс – отношение систолического АД на лодыжке (манжета – на дистальном отделе голени) к систолическому АД на плече.

На рисунке 1 представлен вариант шкалы SCORE, рекомендованный европейскими экспертами с целью оценки уровня сердечно-сосудистого риска для стран с исходно высоким популяционным уровнем такого риска (в т.ч. для Казахстана). Для правильного пользования шкалой следует найти клеточку, соответствующую тем показателям пола, возраста, систолического АД и общего холестерина, которые имеет конкретный пациент. Указанная в клеточке цифра представляет примерную величину 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых причин (выраженной в процентах). В соответствии со шкалой SCORE выделяют следующие категории 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых причин: очень высокий (≥ 10%), высокий (5-9%), умеренный (1-4%) и низкий (0%).

Рисунок 1. Шкала риска (SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation), оценивающая 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от пола, возраста, курения, уровней АД и общего холестерина сыворотки крови (вариант, рекомендованный экспертами ESC для стран, имеющих высокий уровень сердечно-сосудистого риска в популяции, в т.ч. для Казахстана) – пригодна для лиц общей популяции, не имеющих заболеваний сердца и сахарного диабета, в возрасте ≥ 40 лет *

Примечания: ХС – общий холестерин; * – имеются более сложные варианты шкалы, где учитываются и уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП; все варианты шкал и электронные калькуляторы доступны онлайн – см. www.escardio.org

Эпидемиология

АГ является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. АГ – самое частое хроническое заболевание в практике врача первичного звена оказания медицинской помощи (врача общей практики – семейного врача). АГ имеет место примерно у одной трети населения большинства развитых и развивающихся стран. При анализе структуры АГ по уровням АД, примерно у 1/2 имеет место АГ 1 степени, у 1/3 – 2 степени и у 1/6 – 3 степени. Распространенность АГ увеличивается с возрастом; не менее 60% лиц в возрасте >60-65 лет имеют повышенное АД или получают антигипертензивную терапию. Среди лиц в возрасте 55-65 лет вероятность развития АГ, по данным Фремингемского исследования, составляет более 90%.

Всемирная организация здравоохранения рассматривает АГ как наиболее важную из потенциально предотвратимых причин смерти в мире .

АГ ассоциирована с увеличением сердечно-сосудистой смертности и увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений во всех возрастных группах; среди пожилых степень этого риска имеет прямую связь с уровнем систолического АД (САД) и обратную связь с уровнем диастолического АД (ДАД).

Имеется также независимая связь между наличием АГ, с одной стороны, и риском развития сердечной недостаточности, поражений периферических артерий и снижения функции почек, с другой стороны.

По эпидемиологическим данным, в странах Запада примерно 50% больных АГ не знают о наличии у них повышенного АД (т.е. диагноз АГ у них не установлен); среди лиц с АГ лишь около 10% имеют контроль АД в пределах целевых цифр.

Изолированная систолическая АГ (ИСАГ) у пожилых

Рядом мировых экспертов рассматривается как отдельное патологическое состояние, присущее пожилым, связанное с уменьшением податливости стенки артерий; при ИСАГ увеличено САД и снижено ДАД (табл. 1). Повышение САД является важным патофизиологическим фактором, способствующим развитию гипертрофии левого желудочка сердца; снижение ДАД может приводить к ухудшению коронарного кровотока. Распространенность ИСАГ увеличивается с возрастом; у пожилых лиц это – наиболее частая форма АГ (до 80-90% всех случаев АГ).

У пожилых лиц наличие ИСАГ сопряжено с более значимым увеличением степени сердечно-сосудистого риска , чем наличие систоло-диастолической АГ (при сравнимых величинах САД).

Для оценки степени дополнительного сердечно-сосудистого риска при ИСАГ следует использовать те же уровни САД, те же обозначения факторов риска, поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний, что и при систоло-диастолической АГ (табл. 1, 3, 4). При этом следует иметь в виду, что особенно низкие уровни ДАД (60-70 мм рт.ст. и ниже) ассоциированы с дополнительным повышением риска .

«АГ белого халата» («АГ в кабинете врача», «офисная АГ»)

Диагностируется, если АД, измеренное в кабинете врача, составляет ≥140/90 мм рт.ст. не менее чем в 3 случаях, при нормальных значениях АД дома и по данным амбулаторного мониторирования АД (АМАД – см «Диагностика АГ»). «АГ белого халата» более часто встречается у лиц пожилого возраста и у женщин. Считается, что сердечно-сосудистый риск у таких пациентов ниже, чем у больных с персистирующей АГ (т.е. с уровнями АД, которые превышают нормальные при измерении дома и при АМАД), но, вероятно, выше, чем у нормотензивных лиц. Подобным лицам рекомендуются изменения образа жизни, а в случае наличия высокого сердечно-сосудистого риска и / или поражения органов-мишеней – медикаментозная терапия (см в разделе «Лечение АГ»).

Диагностика АГ

Уровни АД характеризуются спонтанной вариабельностью в течение суток, а также в течение более протяженных отрезков времени (недели-месяцы).

Диагноз АГ обычно должен базироваться на данных неоднократных измерений АД , выполненных при различных обстоятельствах; стандартно констатация АГ предусматривается по данным не менее чем 2-3 визитов к врачу (во время каждого из визитов АД должно быть повышено в течение не менее чем 2 измерений) .

Если при первом визите к врачу АД лишь умеренно повышено , то повторную оценку АД следует выполнять через относительно более длительный период – через несколько месяцев (если уровень АД соответствует 1 степени АГ – табл. 1 и нет поражений органов-мишеней).

В случае, если при первом визите уровень АД повышен более значительно (соответствует 2 степени АГ – табл. 1) , либо если имеются возможно-связанные с АГ поражения органов-мишеней, либо если уровень дополнительного сердечно-сосудистого риска высокий, то повторная оценка АД должна быть сделана через относительно более короткий интервал времени (недели-дни); если же уровень АД при первом визите соответствует 3 степени АГ , если имеется отчетливая симптоматика АГ, уровень дополнительного сердечно-сосудистого риска высокий, то диагноз АГ может базироваться на данных, полученных при единственном визите к врачу.

Измерение АД

Стандартно рекомендуется измерение АД ртутным сфигмоманометром или анероидным манометром (последние получили значительное распространение в связи с тенденцией к устранению ртути из широкого использования). Независимо от вида, аппараты для измерения АД должны быть исправными , их показатели должны периодически проверяться (при сопоставлении с данными других аппаратов, обычно ртутных сфигмоманометров).

Возможно также использование полуавтоматических устройств для измерения АД ; точность их работы должна быть установлена по стандартным протоколам; показания измерений АД должны периодически проверяться при сопоставлении с данными ртутных сфигмоманометров.

Амбулаторное мониторирование АД ( АМАД) по сравнению с обычным контролем АД. АМАД позволяет избежать возможных неточностей измерения, связанных с нарушением его методики, неисправностью аппарата, волнением пациента. Этот метод также обеспечивает возможность получения данных множественных измерений АД за 24-часовой период без влияния на эмоциональный статус пациента. Он считается более воспроизводимым, чем эпизодическое измерение. Данные АМАД менее подвержены влиянию «эффекта белого халата».

Уровни АД, регистрируемые при АМАД, обычно ниже тех, что выявляются при его измерении в кабинете врача (табл. 6, 7).

Таблица 6. Определение АГ по данным измерения АД в кабинете врача и вне кабинета врача

Показания для АМАД включают: 1) неясность диагноза АГ, предположение о наличии «эффекта белого халата»; 2) необходимость в оценке ответа АД на лечение, особенно если данные измерений в кабинете врача устойчиво превышают целевые уровни АД; 3) значительную вариабельность данных, полученных при измерении АД в кабинете врача; 4) предположение о наличии резистентности АГ к лечению; 5) предположение о наличии эпизодов гипотензии.

Таблица 7. Принципы проведения АМАД

Мониторирование АД дома (МАДД): преимущества и современные представления (табл. 8). Этот метод становится все более распространенным, особенно с расширением применения полуавтоматических аппаратов для измерения АД.

Таблица 8. Принципы проведения МАДД

Обследование больных с АГ

Обследование больных с АГ (включая сбор анамнеза – таблица 9, части 1 и 2; объективное исследование – таблица 10; а также лабораторные и инструментальные исследования – таблица 11) должно быть направлено на поиск:

• провоцирующих АГ факторов;
• поражений органов-мишеней;
• данных о наличии симптоматических АГ;
• клинических проявлений сердечно-сосудистых осложнений (хронической сердечной недостаточности, сосудисто-мозговых и периферических сосудистых осложнений и др.);
• сопутствующих заболеваний / состояний (сахарного диабета, фибрилляции предсердий, нарушений когнитивной функции, частых падений, шаткости при ходьбе и т.д.), которые могут повлиять на выбор лечебной тактики.

Таблица 9. Особенности сбора анамнеза у больных с АГ (1 часть)

Примечание: НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

Таблица 9. Особенности сбора анамнеза у больных с АГ (2 часть)

Таблица 10. Особенности объективного исследования больных с АГ
(поиск симптоматических АГ, поражения органов-мишеней, ожирения)

Таблица 11. Лабораторные и инструментальные исследования при АГ

Лечение АГ

Благоприятные эффекты контроля АД в пределах целевых уровней у лиц с АГ (по данным РКИ и мета-анализов).

Показано уменьшение сердечно-сосудистой смертности и частоты сердечно-сосудистых осложнений, менее выраженный эффект на общую смертность. Также отмечается отчетливое уменьшение риска развития хронической сердечной недостаточности.

Снижение риска инсультов на фоне антигипертензивной терапии более выражено, чем уменьшение риска коронарных осложнений. Так, снижение диастолического АД всего на 5-6 мм рт.ст. приводит к уменьшению риска развития инсульта в течение 5 лет приблизительно на 40%, а ишемической болезни сердца – примерно на 15%.

Чем более выражена степень снижения АД (в пределах целевых уровней), тем выше благоприятное действие на прогноз.

Перечисленные благоприятные эффекты показаны также у лиц пожилого возраста, в т.ч. у имеющих изолированную систолическую АГ. Благоприятные эффекты отмечены у больных разных этнических групп (в белокожих, чернокожих, азиатских популяциях и др.).

Цели лечения АГ. Основная цель лечения АГ – это снижение сердечно-сосудистого риска, уменьшение риска развития ХСН и хронической почечной недостаточности . Благоприятные эффекты лечения должны быть соотнесены с риском, сопряженным с возможными осложнениями лечения. В лечебной тактике важно предусмотреть меры, направленные на коррекцию выявленных у больного потенциально корригируемых факторов сердечно-сосудистого риска, включая курение, дислипидемию, абдоминальное ожирение, сахарный диабет.

Целевые уровни АД, рекомендуемые экспертами Европы и США в ходе антигипертензивной терапии, представлены в табл. 12. Для категории пожилых больных с АГ важно иметь в виду, что у них уровни АД обычно более значимо варьируют; что они более склонны к развитию эпизодов гипотензии (в т.ч. ортостатической, постуральной гипотензии). Выбор целевого уровня АД для конкретного больного должен быть индивидуальным.

Таблица 12. Целевые уровни АД для больных АГ

Примечание. * – при невысоких уровнях «доказательной базы».

Нефармакологическое лечение

Перечисленные ниже изменения стиля жизни способствуют снижению АД и уменьшению сердечно-сосудистого риска:

• Снижение массы тела для пациентов с ожирением (если индекс массы тела более 30 кг/м 2). Показано, что у подобных пациентов стойкое уменьшение массы тела на 1 кг сопровождается снижением систолического АД на 1,5-3 мм рт.ст., диастолического АД – на 1-2 мм рт.ст.
• Регулярные физические нагрузки на воздухе (для гемодинамически стабильного пациента – не менее 150 (а лучше – не менее 300) минут в неделю; у многих больных достаточно быстрой ходьбы на протяжении 30-45 минут ежедневно или не реже 5 раз в неделю). Изометрические нагрузки (например, подъем тяжестей) способствуют повышению АД, их желательно исключить.
• Уменьшение употребления поваренной соли . Показано, что снижение потребляемой соли до 5,0 г/сут (столько ее содержится в 1/2 чайной ложки) ассоциируется со снижением систолического АД на 4-6 мм рт.ст., диастолического АД – на 2-3 мм рт.ст. Снижение АД вследствие уменьшения употребления соли более выражено у лиц пожилого возраста. В качестве достаточно действенной меры (способствующей снижению приема соли примерно на 30%) может быть использована рекомендация убрать со стола солонку.
• Уменьшение употребления алкоголя.
• Уменьшение употребления насыщенных жиров (жиров животного происхождения).
• Увеличение употребления свежих фруктов и овощей (суммарно желательно около 300 г/сутки),
• Прекращение курения .

Фармакологическое лечение

Фармакологическое лечение (табл. 13) требуется большинству больных с АГ , основная цель этого лечения – улучшение сердечно-сосудистого прогноза.

Таблица 13. Общие вопросы фармакологического лечения при АГ

Показано, что применение антигипертензивных препаратов у больных АГ в возрасте как до 80, так и ≥80 лет сопровождается улучшением сердечно-сосудистого прогноза. Адекватное фармакологическое лечение АГ не оказывает неблагоприятного действия на когнитивную функцию у пожилых больных, не повышает риск развития деменции; более того, оно, вероятно, может такой риск снижать.

Лечение должно начинаться с малых доз , которые постепенно при необходимости можно повышать. Весьма желателен выбор препаратов с суточной продолжительностью действия .

В таблицах 14–17 представлены классификации различных классов антигипертензивных препаратов; место сартанов более подробно рассмотрено далее.

Таблица 14. Диуретики в лечении АГ (адаптировано из ISH/ASH, 2013)

Примечания: * – входит в состав фиксированной комбинации телмисартана с гидрохлоротиазидом; ** – относятся к антагонистам минералокортикоидных рецепторов (антагонистам альдостерона); # – при сниженной функции почек могут требоваться более высокие дозы.

Таблица 15. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) при АГ (адаптировано из ISH/ASH, 2013)

Примечания: * – входит в состав фиксированной комбинации телмисартана с амлодипином;
** – ЧСС – частота сердечных сокращений.

Таблица 16. Ингибиторы АПФ при АГ (адаптировано из ISH/ASH, 2013)

Таблица 17. β-адреноблокаторы при АГ (адаптировано из ISH/ASH, 2013)

Примечание: * – в настоящее время имеется отчетливая тенденция к сокращению использования атенолола в лечении АГ и ишемической болезни сердца.

Место сартанов (антагонистов рецепторов ангиотензина II )

в лечении АГ

В Рекомендациях экспертов ESC / ESH – 2013, ASH / ISH – 2013 и JNC-8 – 2014 сартаны рассматриваются в качестве одного из основных, наиболее часто применяемых классов антигипертензивных препаратов. Далее по тексту, а также в таблицах 18–19 представлены основные данные, касающиеся этого класса препаратов, которые приводятся в обсуждаемых нами мировых Рекомендациях.

В таблице 18 показаны дозировки и кратность применения сартанов при АГ.

Таблица 18. Сартаны в лечении АГ (адаптировано из ISH/ASH, 2013)

Некоторые фармакологические особенности сартанов представлены в таблице 19.

Таблица 19. Некоторые фармакологические особенности сартанов (адаптировано из Kaplan NM, Victor RG, 2010)

Примечания: * – для всех сартанов имеются фиксированные комбинации с тиазидовыми /тиазидоподобными диуретиками; ** – влияние на пероксисомный пролифератор-активируемый рецептор-γ более сильное у телмисартана, менее выражено у ирбесартана – обеспечивает дополнительные благоприятные эффекты на метаболизм глюкозы и липидов.

Сартаны, как и ингибиторы АПФ, противодействуют ренин-ангиотензиновой системе. Они снижают артериальное давление, блокируя действие ангиотензина II на его АТ1-рецептор, и тем самым блокируют сосудосуживающее действие этих рецепторов.

Сартаны хорошо переносятся. Они не вызывают развития кашля; при их использовании крайне редко возникает ангионевротический отек; их эффекты и преимущества сходны с таковыми у ингибиторов АПФ. Поэтому, как правило, их применение предпочтительней, чем использование ингибиторов АПФ. Как и ингибиторы АПФ, сартаны могут повышать уровень сывороточного креатинина до 30%, в основном из-за уменьшения давления в почечных клубочках и снижения скорости клубочковой фильтрации. Эти изменения, обычно функциональные, обратимые (транзиторные) и не ассоциированы с долгосрочным снижением функции почек (рассматриваются как безвредные).

Сартаны не имеют дозозависимых побочных эффектов, что позволяет уже на начальном этапе лечения использовать средние или даже максимальные утвержденные дозы (т.е. не требует титрования).

Сартаны имеют те же благоприятные эффекты на сердечно-сосудистый и почечный прогноз, что и ингибиторы АПФ.

Как и ингибиторы АПФ, сартаны оказывают более выраженный антигипертензивный (и органопротекторный) эффект на белокожих и азиатских пациентов; менее выраженный – на чернокожих пациентов, однако при использовании сартанов в комбинации с любым блокатором кальциевых каналов или диуретиком эффект лечения становиться независимым от расы.

Единодушной является рекомендация не применять комбинацию сартанов с ингибиторами АПФ; каждый из этих лекарственных средств оказывает благоприятные рено-протекторные эффекты, но в комбинации они могут оказывать негативное действие на почечный прогноз.

В начале использования сартанов у лиц, которые уже принимают диуретики, может быть полезным пропустить прием диуретика для предотвращения резкого снижения АД.

Сартаны не должны применяться у беременных, особенно во 2 и 3 триместрах, поскольку они могут подвергать риску нормальное развитие плода.

Возможности телмисартана

(включая фиксированные комбинации

с гидрохлоротиазидом и с амлодипином).

Телмисартан – один из наиболее изученных и эффективных представителей класса сартанов, он характеризуется мощным и устойчивым антигипертензивным действием, наличием комплекса органопротекторных и благоприятных метаболических эффектов, высоким уровнем “доказательной базы” по позитивному влиянию на сердечно-сосудистый, цереброваскулярный и почечный прогноз, полученной в крупнейших рандомизированных контролируемых исследованиях. Более детальная характеристика телмисартана представлена в таблице 20.

Необходимо обратить внимание на наличие также двух вариантов фиксированных комбинаций оригинального телмисартана – сочетание с гидрохлоротиазидом (таблетки по 40/12,5 мг и по 80,12,5 мг – табл. 20) и сочетание с амлодипином (таблетки по 80/5 мг и по 80/10 мг – табл. 21). С учетом приоритетного места, которое сейчас отводится комбинированной антигипертензивной терапии (см. ниже), их использование может рассматриваться как один из важных компонентов повседневной тактики лечения АГ.

Таблица 20. Общая характеристика телмисартана и фиксированной комбинации телмисартана с гидрохлоротиазидом – 1 часть

Таблица 20. Общая характеристика телмисартана и фиксированной комбинации телмисартана с гидрохлоротиазидом – 2 часть

Таблица 21. Характеристика оригинальной фиксированной комбинации телмисартана (80 мг) и амлодипина (5 мг или 10 мг) – 1 часть

Таблица 21. Характеристика оригинальной фиксированной комбинации телмисартана (80 мг) и амлодипина (5 мг или 10 мг) – 2 часть

Выбор лечебной тактики:

монотерапия или комбинированная антигипертензивная терапия?

На рисунках 2 и 3 представлены подходы к выбору лечебной тактики при АГ, рекомендованные соответственно, экспертами Европы, 2013 г. и США, 2013 г.

Рисунок 2. Подходы к выбору монотерапии или комбинированной терапии при АГ ESC-ESH, 2013

Рисунок 3. Подходы к выбору лечебной тактики при АГ, США, 2013

Примечание: ТД – тиазидовый диуретик; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; СД – сахарный диабет; ХЗП – хроническое заболевание почек.

Многим больным уже на начальном этапе лечения может быть назначена комбинированная антигипертензивная терапия двумя препаратами. На рисунке 4 представлены рекомендованные экспертами ESC-ESH в 2013 г. комбинации антигипертензивных препаратов. При необходимости используют трехкомпонентную антигипертензивную терапию (обычно это – блокатор кальциевых каналов + тиазидовый диуретик + ингибитор АПФ / сартан). Не рекомендуется комбинировать ингибитор АПФ с сартаном.

При наличии у больного высокого или очень высокого уровня дополнительного сердечно-сосудистого риска в лечебную стратегию должны быть включены статин (например аторвастатин в дозе 10 мг/сут, при наличии сопутствующей ИБС доза должна быть выше) и аспирин (75-100 мг/сут, после достижения контроля АД, после еды вечером) – при переносимости и отсутствии противопоказаний, на постоянный прием. Основная цель назначения статина и аспирина в этом случае – уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений.

Рисунок 4. Комбинации антигипертензивных препаратов

Примечание: Комбинации, указанные зеленой сплошной линией (буква «а» ), являются предпочтительными (рациональными); зеленой прерывистой линией (буква « b ») – также рациональными, но с некоторыми ограничениями; черной прерывистой (буква «с») – возможными, но менее изученными; красной линией (буква « d ») отмечена не рекомендованная комбинация.

Заключение. Подводя итоги представленному, можно отметить, что: 1) при выборе лечебной стратегии у больных с АГ врачу общей практики, семейному врачу и кардиологу следует ориентироваться на представленные в новых мировых Рекомендациях целевые уровни АД, а также подходы к выбору тех или иных классов антигипертензивных препаратов; 2) среди классов антигипертензивных средств заслуживают большего внимания (чем это традиционно сложилось у большинства практикующих клиницистов) сартаны – высокоэффективные и безопасные препараты с благоприятными разноплановыми органопротекторными эффектами и позитивным влиянием на прогноз; 3) телмисартан (как изолированно, так и в виде фиксированных комбинаций с гидрохлоротиазидом или с амлодипином) может явиться удачным выбором антигиперт ензивного средства у многих больных с АГ .

Условные сокращения:

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

БКК – блокаторы кальциевых каналов

β-АБ – β-адреноблокаторы

СМАД – суточное мониторирование АД

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ХЗП – хроническое заболевание почек

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Сиренко Ю. Н. Гипертоническая болезнь и артериальные гипертензии / Ю. Н. Сиренко. – Донецк:Издательский дом Заславский, 2011. – 352 с.
2. AHA/ACC Guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk [Электронный ресурс] / R.H. Eckel, J.M. Jakicic, J.D. Ard // Circulation. – 2013. – 46 р. – Режим доступа к журн.: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. full.pdf .
3. Campos-Outcalt D. The new cardiovascular disease prevention guidelines: what you need to know / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Pract. – 2014. – Vol. 63, № – P. 89-93.
4. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension [Электронный ресурс] / M.A. Weber, E.L. Schiffrin, W.B. White // J. Clin. Hypertens. – 2013. – Режим доступа к журн.: http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelinespdf .
5. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz // J. Hypertens. – 2013. – Vol. 31. – P.1281–1357.
6. Evidence-Based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) [Электронный ресурс] / Р.А. James, S. Oparil, B.L. Carter // Amer. Med. Ass. – 2014. – Режим доступа к журн.:http://circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full .
7. Ruilope L. M. Long-term adherence to therapy: the clue to prevent hypertension consequences / L. M. Ruilope // Eur. Heart J. – 2013. – Vol.34. – P.2931-2932.

Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. Артериальная гипертензия, клинические рекомендации предоставим в этой статье

Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. Артериальная гипертензия, клинические рекомендации - предоставим в этой статье.

Определение артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия – синдром повышения систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм ртутного столба и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥ 90 мм ртутного столба.

Указанные пороговые значения артериального давления (АД) основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с "гипертонической болезнью" и "симптоматическими артериальными гипертониями".

Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 году, соответствует термину "эссенциальная гипертензия" (гипертония), используемому за рубежом.

Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм артериальной гипертонии (АГ).

Гипертоническия болезнь преобладает среди всех форм артериальной гипертензии, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные варианты течения в литературе вместо термина "гипертоническая болезнь" используется термин "артериальная гипертензия (гипертония)".

Этиология и патогенез гипертонической болезни

Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен. Гемодинамической основой повышения артериального давления является повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической нервной системы.

В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных импульсов к периферии, т. е. к сосудам.

Основное значение имеют катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Накопление их в центральной нервной системе является важным фактором, поддерживающим состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых центров, что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела нервной системы. Импульсы из симпатических центров передаются сложными механизмами.

Указывается, по крайней мере, три пути:

1. По симпатическим нервным волокнам.
2. Путем передачи возбуждения по преганглионарным нервным волокнам к надпочечникам с последующим выделением катехоламинов.
3. Путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделением в кровь вазопрессина.

В последующем помимо нейрогенного механизма могут дополнительно (последовательно) включаться и другие механизмы, повышающие артериальное давление, в частности гуморальные. Таким образом, при гипертонической болезни можно выделить две группы факторов:

• нейрогенные, оказывающие влияние через симпатическую нервную систему непосредственное влияние на тонус артериол,
• гуморальные, связанные с усиленным выделением катехоламинов и некоторых других биологически активных веществ (ренин, гормоны коры надпочечников и др.), также вызывающих прессорное действие.

При рассмотрении патогенеза гипертонической болезни необходимо также учитывать нарушение (ослабление) механизмов, которые оказывают депрессорное действие (депрессорные барорецепторы, гуморальная депрессорная система почек, ангиотензиназы и др.). Нарушение соотношения активности прессорных и депрессорных систем приводит к развитию артериальной гипертензии.

Эпидемиология артериальной гипертонии

Артериальная гипертензия(гипертония), является ведущим фактором риска развития сердечнососудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек).

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные , представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю, от общего числа умерших от всех причин, приходится более 55% смертей.

В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения, по данным зарубежных исследований, и около 40%, по данным российских исследований.

В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.

Кодирование по МКБ 10

• Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10-I15)
• I10 – Эссенциальная (первичная) гипертензия
• I11–Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца)
• I12 – Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек
• I13 – Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек
• I15 – Вторичная гипертензия.

Вторичная гипертензия

Классификация

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Примечание. * - ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.

Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и артериального давления (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении (офисное или клиническое АД). Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны. Данные представлены в таблице

2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД: САД > 135 мм рт.ст. и/или ДАД > 85 мм рт.ст.

Таблица 2 - Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь. Эта связь начинается с относительно низких значений - 110-115 мм рт. ст. для САД и 70­75 мм рт. ст. для ДАД.

У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста, наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста дополнительную прогностическую ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД).

У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и/или СМАД для уточнения уровня АД (в условиях повседневной активности), а также динамического наблюдение АД.

Диагностика

Диагностика АГ и обследование включает следующие этапы:

• выяснение жалоб и сбор анамнеза;
• повторные измерения АД;
• физикальное обследование;
• лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на первом этапе и сложные - на втором этапе обследования (по показаниям).

Определение степени и стабильности повышения уровня АД рекомендуется проводить путем клинического (офисного) измерения АД (таблица 1) у пациентов с впервые выявленным повышением АД.

Анамнез артериальной гипертензии

Комментарии: сбор анамнеза включает сбор сведений о наличии ФР, субклинических симптомов ПОМ, наличии в анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ, а также предшествующем опыте лечения АГ.

Физикальное исследование

Больного АГ направлено на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 (определяется путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат) и окружность талии, которую измеряют в положении стоя (на пациенте должно быть только нижнее белье, точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер), мерную ленту следует держать горизонтально.

• общий анализ крови и мочи;
• исследование глюкозы в плазме крови (натощак);
• исследование общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ);
• исследование калия, натрия в сыворотке крови;

Метод самоконтроля АД - показатели АД, полученные при проведении СКАД, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения, но предполагают применение других нормативов (Таблица 2).

Величина АД, полученная методом СКАД более тесно коррелирует с ПОМ и прогнозом заболевания, чем клиническое АД, и его прогностическая ценность сопоставима с методом суточного мониторирования АД после поправки на пол и возраст.

Доказано, что метод СКАД повышает приверженность пациентов к лечению. Ограничением применения метода СКАД являются те случаи, когда пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии.

Необходимо учитывать, что не может дать информацию об уровнях АД в течение «повседневной» (реальной) дневной активности, особенно у работающей части населения, и в ночные часы. Для СКАД могут быть использованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, а также автоматические и полуавтоматические приборы для домашнего применения, прошедшие сертификацию.

Для оценки уровня АД в ситуациях резкого ухудшения самочувствия больного вне стационарных условий (в поездках, на работе и др.) можно рекомендовать использование запястных автоматических измерителей АД, но с теми же правилами измерения АД (2-3 кратное измерение, расположение руки на уровне сердца и т.д.). Следует помнить, что АД, измеренное на запястье может быть несколько ниже уровня АД на плече.

Метод суточного мониторирования артериального давления имеет ряд определенных преимуществ:

Только метод СМАД позволяет определить суточный ритм АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ранние утренние часы, равномерность и достаточность антигипертензивного эффекта препаратов.

Могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие клинические испытания по международным протоколам, подтверждающим точность измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница между АД в дневные и ночные часы); величине АД в утренние часы; вариабельности АД, в дневные и ночные часы (std) и показателю нагрузки давлением (процент повышенных значений АД в дневные и ночные часы).

Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических целях:

1. Подозрение на «гипертонию белого халата».
2. Пациентам с АГ 1 степени по данным клинического АД.
3. Высокое клиническое АД у лиц с отсутствием ПОМ и у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском.
4. Подозрение на «маскированную» АГ.
5. Высокое нормальное клиническое АД.
6. Нормальное клиническое АД у лиц с ПОМ и у лиц с высоким общим сердечно­сосудистым риском.
7. Выявление «гипертонии белого халата» у больных АГ.
8. Значительные колебания клинического АД в ходе одного или разных посещений врача.
9. Вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония; гипотония во время дневного сна.
10. Повышение клинического АД или подозрение на преэклампсию у беременных.
11. Выявление истинной и ложной рефрактерной АГ.

Специфические показания к СМАД :

1. Выраженные расхождения между уровнем клинического АД и данными СКАД.
2. Оценка суточного ритма АД.
3. Подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного снижения АД, например, у больных с апноэ сна, ХБП или СД.
4. Оценка вариабельности АД.

Методами КТ или МРТ у пациентов с АГ рекомендуется проводить с целью выявления осложнений АГ (бессимптомных инфарктов головного мозга, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и поражения белого вещества при дисциркуляторной энцефалопатии, перенесенных транзиторных ишемических атаках/инсультах).

Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

У бессимптомных больных АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и диабета рекомендуется стратификация риска с помощью модели Systemic coronary risk evaluation (SCORE).

Комментарии: Выявление поражения органов-мишеней рекомендовано поскольку есть данные о том, что поражение органов-мишеней является предиктором сердечно­сосудистой смертности независимо от SCORE.

Таблица 3 - Стратификация риска у больных артериальной гипертонией

Примечание . АД - артериальное давление, АГ - артериальная гипертония, ХБП - хроническая болезнь почек, СД - сахарный диабет; ДАД - диастолическое артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление.

Таблица 4 - Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если больной , то в диагнозе указывается степень АГ на момент поступления. Необходимо также указать стадию заболевания.

Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии - присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ стадии устанавливается при наличии ССЗ, ЦВБ, ХБП.

Таблица 5 - Тактика ведения больных в зависимости от суммарного сердечно­сосудистого риска

Лечение артериальной гипертензии

Цели терапии

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП.

Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 5).

Важнейшим аспектом пациенту с АГ является решение вопроса о целесообразности назначения АГТ. Показания к назначению АГТ определяются индивидуально на основании величины общего (суммарного) ССР (таблица 5).

Мероприятия по изменению образа жизни

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем пациентам с АГ. Немедикаментозные методы лечения АГ способствуют снижению АД, уменьшают потребность в АГП и повышают их эффективность, позволяют осуществлять коррекцию ФР, проводить первичную профилактику АГ у больных с высоким нормальным АД и имеющих ФР.

Комментарии: Существуют убедительные доказательства связи между потреблением соли и уровнем АД. Избыточное потребление соли может играть роль в развитии рефрактерной АГ. Стандартное потребление соли во многих странах составляет от 9 до 12 г/сутки (80% потребляемой соли приходится на так называемую «скрытую соль»), уменьшение ее потребления до 5 г/сутки у больных АГ ведет к снижению САД на 4-5 мм рт. ст.

Влияние ограничения натрия более выражено у больных пожилого и старческого возраста, у пациентов с СД, МС и ХБП. Ограничение соли может привести к уменьшению числа принимаемых АГП и их доз.

1. Пациентам рекомендуется снижение потребления алкогольных напитков.
2. Пациентам рекомендуется изменение режима питания
3. Пациентам рекомендуется нормализация массы тела.
4. Пациентам рекомендуется увеличение физической активности.
5. Пациентам рекомендуется отказ от курения.

Диагностика и лечение вторичных форм артериальной гипертензии(гипертонии)

Вторичные (симптоматические) АГ - заболевания, при которых причиной повышения АД является поражение различных органов или систем, и АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Вторичные АГ выявляются у 5-25% пациентов с АГ. Для диагностики вторичных форм АГ принципиально важно детальное обследование больного, начиная с : опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов.

Хирургическое лечение

При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется применение инвазивных процедур, таких как денервация почек и стимуляция барорецепторов.

Карпов Ю.А. Старостин И.В.

Введение

В июне 2013 г . на Ежегодной европейской конференции по артериальной гипертонии (АГ) были представлены новые рекомендации по ее лечению . созданные Европейским обществом по гипертонии (ЕОГ, ESH) и Европейским обществом кардиологов (ЕОК, ESC). Они являются продолжением рекомендаций от 2003 и 2007 гг . обновленных и дополне нных в 2009 г . . Эти рекомендации сохраняют преемственность и приверженность основным принципам: основаны на правильно выполненных исследованиях, найденных при всестороннем анализе литературы, учитывают приоритет рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и метаанализов данных исследований, а также результаты обсервационных и других исследований должного качества, класс рекомендаций (табл. 1) и уровень доказательности (табл. 2). Рекомендации вырабатывались на протяжении 18 мес. и перед изданием были дважды рассмотрены 42 европейскими специалистами (по 21 от каждого Общества).

В настоящее время Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), аффилированное с Европейским обществом по АГ, осуществляет подготовку к изданию отечественной версии данных рекомендаций.

Новые аспекты

1. Новые эпидемиологические данные по АГ и ее контролю в странах Европы.

2. Признание большего прогностического значения домашнего мониторирования артериального давления (ДМАД) и его роли в диагностике и лечении АГ.

3. Новые данные о влиянии на прогноз значений ночного АД, «гипертонии белого халата» и маскированной гипертонии .

4. Оценка общего сердечно-сосудистого риска - больший акцент на величину АД, сердечно-сосудистые факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней и клинические осложнения.

5. Новые данные о влиянии бессимптомного поражения органов-мишеней, включая сердце, сосуды, почки, глаза и головной мозг, на прогноз.

6. Уточнение риска, связанного с избыточной массой тела, и целевого значения индекса массы тела (ИМТ) при АГ.

7. АГ у пациентов молодого возраста.

8. Начало антигипертензивной терапии. Повышение доказательности критериев и воздержание от медикаментозной терапии при высоком нормальном АД.

9. Целевые значения для терапии АД. Унифицированные целевые значения систолического артериального давления (САД) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Свободный подход к начальной монотерапии, без какого-либо ранжирования препаратов.

11. Измененная схема предпочтительных комбинаций из двух препаратов.

12. Новые алгоритмы терапии для достижения целевого АД.

13. Дополненный раздел по тактике лечения в особых ситуациях.

15. Медикаментозная терапия у лиц старше 80 лет.

16. Особое внимание к резистентной АГ, новые подходы к ее лечению.

17. Усиление внимания к терапии с учетом поражения органов-мишеней.

18. Новые подходы к длительной (хронической) терапии АГ.

Далее в статье будут отражены наиболее важные, с нашей точки зрения, изменения по сравнению с предыдущими рекомендациями, что может быть интересно широкому кругу врачей и научных работников и послужит некоей «дорожной картой» для более детального изучения полной версии рекомендаций. С полной версией рекомендаций Вы можете ознакомиться на официальном сайте Российского медицинского общества по АГ - www.gipertonik.ru.

Новые эпидемиологические данные по АГ

Одним из лучших суррогатных показателей, отражающих ситуацию с АГ, является инсульт и смертность от него . В странах западной Европы отмечается снижение частоты инсультов и смертности от них, в то время как в восточно-европейских странах, в т.ч. в России (данные ВОЗ с 1990 по 2006 гг.), смертность от инсульта до последнего времени увеличивалась и только в последние 3 года стала снижаться.

Внеофисное мониторирование АД

Под внеофисным мониторированием АД понимают суточное мониторирование АД (СМАД), осуществляемое с помощью непрерывно носимого в течение суток аппарата, и домашнее мониторирование АД (ДМАД), при котором обученный технике измерения АД больной самостоятельно производит измерения. Внеофисное измерение АД имеет ряд преимуществ, что нашло отражение в новых рекомендациях по АГ от 2013 г. Основное из них - большее число измерений, что лучше отражает реальную ситуацию с АД, чем измерения у врача. Кроме того, амбулаторное изменение АД лучше, чем офисное коррелирует с такими маркерами поражения органов-мишеней у больных АГ, как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), толщина комплекса интима-медия сонной артерии и др. , а СМАД лучше коррелирует с заболеваемостью и смертностью, чем офисное . Интересно, что преимущество внеофисного мониторирования АД выявлено как в общей популяции, так и в отдельных подгруппах: у больных молодого и пожилого возраста, у лиц обоих полов, как находящихся на медикаментозном лечении, так и без него, а также у лиц высокого риска, у лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями почек . Также установлено, что ночное АД является более сильным предиктором, чем дневное . В новых рекомендациях подчеркивается, что клиническое значение типа изменения ночного АД (т.н. «диппинг») на настоящий момент до конца не определено, т.к. данные по изменению сердечно-сосудистого риска у лиц с выраженным «диппингом» неоднородны .

В настоящее время существуют рекомендации, которых следует придерживаться при ДМАД . Оставив в стороне методологические вопросы проведения ДМАД, следует отметить, что в обиход входят телемониторинг и приложения для ДМАД к смартфонам , причем интерпретация результатов и коррекция лечения должны, безусловно, проводиться под руководством врача. В отличие от СМАД ДМАД позволяет оценить изменение АД за длительное время и связано с существенно меньшими затратами , однако не позволяет оценить ночные значения АД, различия в ночном и дневном АД, а также изменение АД через короткие промежутки времени . Следует отметить, что ДМАД не хуже, чем СМАД, коррелирует с поражением органов-мишеней и имеет такую же прогностическую значимость .

Выбор методики измерения АД вне офиса (СМАД или ДМАД) зависит от конкретной ситуации. Так, при поликлиническом наблюдении логичным будет использование ДМАД, в то время как СМАД при этом может использоваться при пограничных или патологических результатах ДМАД . В рамках специализированной помощи логичнее выглядит использование СМАД. В обоих случаях длительный контроль эффективности лечения невозможен без ДМАД. Клинические показания к внеофисному измерению АД представлены в таблице 3.

Изолированная офисная АГ

(или «гипертония белого халата»)

и маскированная АГ

(или изолированная амбулаторная АГ)

СМАД и ДМАД являются стандартными методами выявления данных нозологических форм. В связи с присущими этим методам измерения АД различиями определения «гипертония белого халата» и «маскированная гипертония» ;, диагностированные методом СМАД и ДМАД, совпадают не полностью . Предметом дебатов остается вопрос, можно ли отнести лиц с «гипертонией белого халата» к истинным нормотоникам. В некоторых исследованиях у лиц с данным состоянием показан промежуточный между стойкой АГ и истинной нормотонией отдаленный сердечно-сосудистый риск . При этом, по данным метаанализов, учитывающих пол, возраст и другие вмешивающиеся факторы, сердечно-сосудистый риск при «гипертонии белого халата» существенно не отличался от такового при истинной нормотонии ; впрочем, это может быть связано с лечением, которое получает часть этих больных. Диагноз «гипертония белого халата» рекомендуется подтверждать не позднее чем через 3-6 мес. а также тщательно обследовать и наблюдать данных пациентов.

По данным популяционных исследований, распространенность маскированной гипертонии достигает 13% (диапазон от 10 до 17%) . Метаанализы проспективных исследований свидетельствуют о двукратном, в сравнении с нормотонией, росте сердечно-сосудистой заболеваемости при данном заболевании, что соответствует стойкой АГ . Возможным объяснением данного феномена является плохая диагностируемость этого состояния и, соответственно, отсутствие лечения у данных больных.

Начало антигипертензивной терапии

и целевые значения

Согласно рекомендациям ESH/ESC 2007 г. , антигипертензивную терапию следовало назначать даже больным с АГ 1-й степени без других факторов риска или поражения органов-мишеней, если медикаментозная терапия оказалась безуспешной. Кроме того, больным с диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и ХБП антигипертензивную терапию рекомендовалось назначать, даже если их АД находится в высоком нормальном диапазоне (130-139/85-89 мм рт.ст.).

В настоящее время доказательств в пользу антигипертензивного лечения больных с АГ 1-й степени низкого и среднего риска крайне мало - ни одно исследование не было специально посвящено этим больным. Однако в недавно опубликованном Кохрановском метаанализе (2012-CD006742) выявлена тенденция к снижению частоты инсульта на фоне лечения больных с АГ 1-й степени, однако в связи с небольшим числом больных статистическая значимость не была достигнута. В то же время, существует ряд аргументов в пользу лечения АГ 1-й степени даже при низком и среднем уровне риска, а именно: повышение риска при выжидательной тактике, неполная эффективность терапии в отношении снижения сердечно-сосудистого риска, большое число безопасных препаратов, наличие дженериков, что сопровождается хорошим соотношением «стоимость - польза».

Повышение систолического АД выше 140 мм рт.ст. при сохранении нормального диастолического АД (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

Также изменилось и отношение к назначению антигипертензивной терапии больным высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, связанного с диабетом, сопутствующими сердечно-сосудистыми или почечными заболеваниями, при высоких нормальных значениях АД (130-139/85-89 мм рт.ст.). Cкудные доказательства целесообразности столь раннего медикаментозного вмешательства не позволяют рекомендовать таким больным начало антигипертензивной терапии .

Целевые значения АД для большинства групп больных составляют менее 140 мм рт.ст. для систолического АД и менее 90 мм рт.ст. - для диастолического . В то же время, больным АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет с исходным уровнем САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано снижение САД до 140-150 мм рт.ст. . При этом удовлетворительное общее состояние здоровья этой группы больных делает потенциально целесообразным снижение САД <140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

На настоящий момент не существует рандомизированных исследований с клиническими конечными точками, которые позволили бы определить целевые значения АД при проведении его домашнего и амбулаторного мониторирования . Тем не менее, по некоторым данным, эффективное снижение офисного АД сопровождается не слишком большими отличиями внеофисных показателей . Другими словами, в данном исследовании показано, что чем более выражено снижение АД (по данным измерений в больнице) на фоне антигипертензивной терапии, тем ближе эти значения к величинам, полученным в ходе амбулаторного мониторирования, причем максимальное сходство результатов достигается при офисном АД <120 мм рт.ст.

Выбор антигипертензивной терапии

Как и в рекомендациях ESH/ESC 2003 и 2007 гг. , в новых рекомендациях сохраняется утверждение об отсутствии превосходства какого-либо класса антигипертензивных препаратов над другими, т.к. основные преимущества антигипертензивной терапии обусловлены снижением АД как таковым . В связи с этим новые рекомендации подтверждают использование диуретиков (включая тиазидные, хлорталидон и индапамид), β-блокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина в качестве начальной и поддерживающей, моно- и комбинированной терапии. Таким образом, не существует какого-либо универсального ранжирования антигипертензивных препаратов в связи с отсутствием их предпочтительности.

В новых рекомендациях сохраняется утверждение о целесообразности начала лечения с комбинации двух препаратов у больных высокого риска или при очень высоком исходном АД . Это связано с тем, что комбинация двух антигипертензивных препаратов из разных классов, как показал метаанализ более 40 исследований, ведет к большему снижению АД, чем увеличение дозы при монотерапии . Комбинированная терапия ведет к более быстрому снижению АД у большего числа больных, что особенно актуально именно для больных высокого риска и с очень высоким АД. Кроме того, больные, получающие комбинированную терапию, отказываются от лечения реже, чем больные, получающие монотерапию . Не следует забывать и о синергидности между препаратами разных классов, что может вести к меньшей выраженности побочных эффектов. В то же время, комбинированная терапия имеет недостаток, который заключается в потенциальной неэффективности одного из препаратов в комбинации, что трудно выявить.

При неэффективности монотерапии или комбинации двух препаратов рекомендуется увеличить дозу до достижения целевого АД, вплоть до полной дозы. Если применение комбинации двух препаратов в полных дозах не сопровождается достижением целевого АД, можно добавить третий препарат или перевести больного на другую комбинированную терапию. Следует помнить, что при резистентной к лечению АГ добавление каждого препарата должно происходить с отслеживанием эффекта, при отсутствии которого препарат следует отменять.

Существует значительное число рандомизированных клинических исследований, посвященных антигипертензивной терапии с использованием комбинаций антигипертензивных препаратов, однако лишь в трех из них постоянно применялась конкретная комбинация двух антигипертензивных препаратов. В исследовании ADVANCE комбинацию ингибитора АПФ с диуретиком или плацебо добавляли к уже проводимой антигипертензивной терапии . В исследовании FEVER проведено сравнение комбинированной терапии антагонистом кальция и диуретиком с монотерапией диуретиком плюс плацебо . В исследовании ACCOMPLISH проведено сравнение комбинации ингибитора АПФ и диуретика с тем же ингибитором АПФ и антагонистом кальция . Во всех остальных исследованиях лечение во всех группах начиналось с монотерапии, и лишь затем часть больных получали дополнительный препарат, причем не всегда только один. А в исследовании антигипертензивной и гиполипидемической терапии ALLHAT исследователь самостоятельно выбирал второй препарат среди тех из них, которые не использовались в другой терапевтической группе .

Тем не менее, почти все антигипертензивные комбинации применялись как минимум в одной группе лечения в плацебо-контролируемых исследованиях, за исключением блокаторов рецепторов ангиотензина и антагониста кальция. Во всех случаях выявлены существенные преимущества в группах активной терапии . Кроме того, при сравнении разных режимов комбинированной терапии существенных различий выявлено не было . В виде исключения в двух исследованиях комбинация блокатора рецепторов ангиотензина и диуретика, а также комбинация антагониста кальция и ингибитора АПФ превзошли комбинацию β-блокатора и диуретика по снижению числа сердечно-сосудистых событий . В то же время, в ряде других исследований комбинация β-блокатора с диуретиком была столь же эффективна, как и другие комбинации . В исследовании ACCOMPLISH с прямым сравнением двух комбинаций выявлено значимое превосходство ингибитора АПФ в комбинации с антагонистом кальция перед ингибитором АПФ в сравнении с диуретиком, хотя уровни АД были идентичными . Возможно, это связано с более эффективным действием антагониста кальция и ингибитора РААС на центральное давление . По данным исследований ONTARGET и ALTITUDE , комбинирование двух разных блокаторов РААС не рекомендуется.

В новых рекомендациях поощряется применение комбинаций из фиксированных доз двух и даже трех антигипертензивных препаратов в одной таблетке, т.к. это ведет к улучшению приверженности больного к лечению, а значит, улучшает контроль АД . Имевшая место ранее невозможность изменения дозы одного из компонентов независимо от другого постепенно уходит в прошлое, т.к. появляется все больше комбинаций с различными дозами компонентов.

Заключение

В настоящей статье мы остановились лишь на небольшой части тех изменений, которые претерпели рекомендации по АГ. Тем не менее, прочтение данной статьи поможет сформировать первое впечатление о новых рекомендациях и несколько упростить знакомство с полной версией, что необходимо, безусловно, всем специалистам, связанным с проблемой АГ.

Литература

1. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. 2003. Vol. 21. P. 1011-1053.

2. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).

3. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // Blood Pressure. 2009. Vol. 18(6). P. 308-347.

4. Cooper R.S. Using public health indicators to measure the success of hypertension control // Hypertension. 2007. Vol. 49. P. 773-774.

5. Wolf-Maier K. Cooper R.S. Banegas J.R. et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada and the United States // JAMA. 2003. Vol.289. P. p. 2363-2369.

6. Redon J. Olsen M.H. Cooper R.S. et al. Stroke mortality trends from 1990 to 2006 in 39 countries from Europe and Central Asia: implications for control of high blood pressure // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. P. 1424-1431.

7. Gaborieau V. Delarche N. Gosse P. Ambulatory blood pressure monitoring vs. self-measurement of blood pressure at home: correlation with target organ damage // J. Hypertens. 2008. Vol. 26. P. 1919-1927.

8. Bliziotis I.A. Destounis A. Stergiou G.S. Home vs. ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis // J. Hypertens. 2012. Vol. 30. P. 1289-1299.

9. Staessen J.A. TLFROECDdLPea. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators // JAMA. 1999. Vol. 282. P. 539-546.

10. Clement D.L. De Buyzere M.L. De Bacquer D.A. et al. Office vs. Ambulatory Pressure Study Investigators. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated hypertension. // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 348. P. 2407-2415.

11. Dolan E. Stanton A. Thijs L. et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study // Hypertension. 2005. Vol. 46. P. p. 156-161.

12. Sega R. Facchetti R. Bombelli M. et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation. 2005. Vol.111. P. 1777-1783.

13. Boggia J. Li Y. Thijs L. et al. Prognostic accuracy of day vs. night ambulatory blood pressure: a cohort study // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 1219-1229.

14. Fagard R.H. Celis H. Thijs L. et al. Daytime and night-time blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension // Hypertension. 2008. Vol. 51). P. 55-61.

15. Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Prognostic significance of ambulatory blood pressure in hypertensive patients with history of cardiovascular disease // Blood Press. Monit. 2008. Vol. 13. P. 325-332.

16. Minutolo R. Agarwal R. Borrelli S. et al. Prognostic role of ambulatory blood pressure measurement in patients with nondialysis chronic kidney disease // Arch. Intern. Med. 2011. Vol. 171. P. 1090-1098.

17. de la Sierra A. Banegas J.R. Segura J. et al. Ambulatory blood pressure monitoring and development of cardiovascular events in high-risk patients included in the Spanish ABPM registry: the CARDIORISC Event study // J. Hypertens. 2012. Vol. 30. P. 713-719.

18. Hansen T.W. Li Y. Boggia J. et al. Predictive role of the night-time blood pressure // Hypertension. 2011. Vol. 57. P. 3-10.

19. Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Night-day blood pressure ratio and dipping pattern as predictors of death and cardiovascular events in hypertension // J. Hum. Hypertens. 2009. Vol. 23. P. 645-653.

20. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. et al. European Society of Hypertension practice guidelines for home blood pressure monitoring // J. Hum. Hypertens. 2010. Vol. 24. P. 779-785. J Hum Hypertens. 2010. Vol. 24. P. 779-785.

21. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. et al. European Societyof Hypertension Working Groupon Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring // J. Hypertens. 2008. Vol. 26. P. 1505-1526.

22. Parati G. Omboni S. Role of home blood pressure telemonitoring in hypertension management: an update // Blood Press. Monit. 2010. Vol. 15. P. 285-295.

23. Stergiou G.S. Nasothimiou E.G. Hypertension: Does home telemonitoring improve hypertension management? // Nature Rev. Nephrol. 2011. Vol. 7. P. 493-495.

24. Kikuya M. Ohkubo T. Metoki H. et al. Day-by-day variability of blood pressure and heart rate at home as a novel predictor of prognosis: the Ohasama study // Hypertension. 2008. Vol. 52. P. 1045-1050.

25. Stergiou G.S. Bliziotis .IA. Home blood pressure monitoring in the diagnosis and treatment of hypertension: a systematic review // Am. J. Hypertens. 2011. Vol. 24. P. 123-134.

26. Fagard R.H. Van Den Broeke C. De Cort P. Prognostic significance of blood pressure measured in the office, at home and during ambulatory monitoring in older patients in general practice // J. Hum. Hypertens. 2005. Vol. 19. P. 801-807.

27. Mancia G. Facchetti R. Bombelli M. et al. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home and ambulatory blood pressure // Hypertension. 2006. Vol. 47. P. 846-853.

28. Hodgkinson J. Mant J. Martin U. et al. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review // BMJ. 2011. Vol. 342. P.d3621.

29. Fagard R.H. Cornelissen V.A. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension vs. true normotension: a meta-analysis // J. Hypertens. 2007. Vol 25.P. 2193-2198.

30. Pierdomenico S.D. Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis // Am. Hypertens. 2011. Vol. 24. P. 52-58.

31. Franklin S.S. Thijs L. Hansen T.W. et al. Significance of white-coat hypertension in older persons with isolated systolic hypertension: a meta-analysis using the International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes population // Hypertension. 2012. Vol. 59. P. 564-571.

32. Bobrie G. Clerson P. Menard J. et al. Masked hypertension: a systematic review // J. Hypertens. 2008. Vol. 26. P.1715-1725.

33. O’Rourke M.F. Adji A. Guidelines on guidelines: focus on isolated systolic hyprtension in youth // J. Hypertens. 2013 . Vol. 31. P. 649-654.

34. Zanchetti A. Grassi G. Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical re-appraisal // J. Hypertens. 2009. Vol. 27. P. 923-934.

35. Medical Research Council Working Party. MRC trial on treatment of mild hypertension: principal results // Br. Med. J. 1985. Vol. 291. P. 97-104.

36. Liu L. Zhang Y. Liu G. et al. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebocontrolled trial in Chinese hypertensive patients // J. Hypertens. 2005. Vol. 23. P. 2157-2172.

37. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Is a systolic blood pressure target >

38. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE sub-study // Lancet. 2000. Vol. 355. P. 253-259.

39. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopriland indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 829-840.

40. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack // Lancet. 2001. Vol. 358. P. 1033-1041.

41. Yusuf S. Diener H.C. Sacco R.L. et al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events // N. Eng. J. Med. 2008. Vol. 359. P. 1225-1237.

42. Arguedas J.A. Perez M.I. Wright J.M. Treatment blood pressure targets for hypertension // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. CD004349.

43. Upadhyay A. Earley A. Haynes S.M. Uhlig K. Systematic review: blood pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect modifier // Ann. Intern. Med. 2011. Vol.154. P. 541-548.

44. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38 // Br. Med. J. 1998. Vol. 317. P. 703-713.

45. Beckett N.S. Peters R. Fletcher A.E. et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older // N. Eng. J. Med. 2008. Vol. 358. P. 1887-1898.

46. Zanchetti A. Mancia G. Longing for clinical excellence: a critical outlook into the NICE recommendations on hypertension management: is nice always good? // J. Hypertens. 2012. Vol. 30).P. 660-668.

47. Mancia G. Parati G. Bilo G. et al. Ambulatory Blood Pressure Values in the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) // Hypertension. 2012. Vol. 60. P. 1400-1406.

48. Law M.R. Morris J.K. Wald N.J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies // BMJ. 2009. Vol. 338. P. b1665.

49. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials // Arch. Intern. Med. 2005. Vol. 165. P. 1410-1419.

50. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively- designed overviews ofrandomised trials // Lancet. 2003. Vol. 362. P. 1527-1535.

51. Wald D.S. Law M. Morris J.K. et al. Combination therapy vs. monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11 000 participants from 42 trials // Am. J. Med. 2009. Vol. 122. P. 290-300.

52. Corrao G. Parodi A. Zambon A. et al. Reduced discontinuation of antihypertensive treatment by two-drug combination as first step. Evidence from daily life practice // J. Hypertens. 2010. Vol. 28. P. 1584-1590.

53. Jamerson K. Weber M.A. Bakris G.L. et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients // N. Eng. J. Med. 2008. Vol. 359. P. 2417-2428.

54. ALLHAT officers and co-ordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA. 2002. Vol. 288. P. 2981-2997.

55. SHEP Co-operative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) // JAMA. 1991. Vol. 265. P. 3255-2364.

56. Lithell H. Hansson L. Skoog I. et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial // J. Hypertens. 2003. Vol. 21. P. 875-886.

57. Staessen J.A. Fagard R. Thijs L. et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators // Lancet. 1997. Vol. 350. P. 757-764.

58. Liu L. Wang J.G. Gong L. et al. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group // J. Hypertens. 1998. Vol. 16. P. 1823-1829.

59. Coope J. Warrender T.S. Randomised trial of treatment of hypertension in elderly patients in primary care // BMJ. 1986. Vol. 293. P. 1145-1151.

60. Dahlof B. Lindholm L.H. Hansson L. et al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension) // Lancet. 1991. Vol. 338. P. 1281-1285.

61. Zanchetti A. Bond M.G. Hennig M. et al. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal results of the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind, long-term trial // Circulation. 2002. Vol. 106. P. 2422-2427.

62. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Do men and women respond differently to blood pressure-lowering treatment? Results of prospectively designed overviews of randomized trials // Eur. Heart J. 2008. Vol. 29. P. 2669-2680.

63. Hansson L. Lindholm L.H. Niskanen L. et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomized trial // Lancet. 1999. Vol. 353. P. 611-616.

64. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. VALUE trial group. Outcomes inhypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial // Lancet. 2004. Vol. 363. P. 2022-2031.

65. Black H.R. Elliott W.J. Grandits G. et al. CONVINCE Trial group. Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) trial // JAMA. 2003. Vol. 289. P. 2073-2082.

66. Pepine C.J. Handberg E.M. Cooper-De Hoff R.M. et al. INVEST investigators. A calcium antagonist vs a noncalcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial // JAMA. 2003. Vol. 290. P. 2805-2816.

67. Hansson L. Lindholm L.H. Ekbom T. et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study // Lancet. 1999. Vol. 354. P. 1751-1756.

68. Hansson L. Hedner T. Lund-Johansen P. et al. Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study // Lancet. 2000. Vol. 356. P. 359-365.

69. Dalhof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindoprilas required vs. atenolol adding bendroflumethiazide as required in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) // Lancet. 2005. Vol. 366. P. 895-906.

70. Dahlof B. Devereux R.B. Kjeldsen S.E. et al. LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 995-1003.

71. Williams B. Lacy P.S. Thom S.M. et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study // Circulation. 2006. Vol. 113. P. 1213-1225.

72. Parving H.H. Brenner B.M. McMurray J.J.V. et al. Cardiorenal endpoints in a trial of aliskiren for type 2 diabetes // N. Eng. J. Med. 2012. Vol. 367. P. 2204-2213.

73. Gupta A.K. Arshad S. Poulter N.R. Compliance, safety and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a metaanalysis // Hypertension. 2010. Vol. 55. P. 399-407.

74. Claxton A.J. Cramer J. Pierce C. A systematic review of the association between dose regimens and medication compliance // Clin. Ther. 2001. Vol. 23. P. 1296-1310.

Новые рекомендации по артериальной гипертензии РМОАГ/ВНОК 2010 г. вопросы комбинированной терапии

Карпов Ю.А.

Артериальная гипертония (АГ), будучи одним из основных независимых факторов риска развития инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), а также сердечно-сосудистых осложнений - инфаркта миокарда (ИМ) и сердечной недостаточности, - относится к чрезвычайно важным проблемам здравоохранения большинства стран мира. Для успешной борьбы с таким распространенным и опасным заболеванием необходима хорошо продуманная и организованная программа по выявлению и лечению. Такой программой безусловно стали рекомендации по АГ, которые регулярно, по мере появления новых данных, пересматриваются . Со времени выхода в 2008 г . третьей версии Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ были получены новые данные, требующие пересмотра этого документа . В связи с этим по инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) недавно была разработана новая . четвертая версия этого важнейшего документа, которая прошла детальное обсуждение и в сентябре 2010 г . представлена на ежегодном Конгрессе ВНОК .

В основу настоящего документа легли рекомендации по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2007 и 2009 гг . и результаты крупных Российских исследований по проблеме АГ. Так же как и в предшествующих версиях рекомендаций . величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска. При оценке общего сердечно-сосудистого риска учитывается большое количество переменных, но величина АД является определяющей в силу своей высокой прогностической значимости. При этом уровень АД является наиболее регулируемой переменной в системе стратификации. Как показывает опыт, эффективность действий врача при лечении каждого конкретного пациента и достижение успехов по контролю АД среди населения страны в целом в значительной степени зависят от согласованности действий и терапевтов . и кардиологов, что обеспечивается единым диагностическим и лечебным подходом. Именно эта задача рассматривалась в качестве основной при подготовке рекомендаций .

Целевой уровень АД

Интенсивность лечения больного АГ во многом определяется поставленной целью в плане снижения и достижения определенного уровня АД. При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст. что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений необходимо снизить АД до 140/90 мм рт.ст. и менее в течение 4 нед. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130-139/80-89 мм рт.ст. При проведении антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что бывает трудно достичь уровня систолического АД менее 140 мм рт.ст. у пациентов, больных сахарным диабетом, поражением органов-мишеней, у пожилых больных и уже имеющих сердечно-сосудистые осложнения. Дости-жение более низкого целевого уровня АД возможно только при хорошей переносимости и может занимать больше времени, чем его снижение до величины менее 140/90 мм рт.ст. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 нед. с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. Следующий этап снижения АД и, соответственно, усиление антигипертензивной терапии в виде увеличения доз или количества принимаемых препаратов возможно только при условии хорошей переносимости уже достигнутых величин АД. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента, целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время. Таким образом, снижение АД до целевого уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходного уровня АД, так и от переносимости антигипертензивной терапии . Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском осложнений, позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития ИМ и мозгового инсульта. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения систолического АД до 110-115 мм рт.ст. и диастолического АД до 70-75 мм рт.ст. а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не происходило увеличения пульсового АД у пожилых пациентов, что возникает главным образом за счет снижения диастолического АД.

Эксперты все классы антигипертензивных препаратов разделили на основные и дополнительные (табл. 1). В рекомендациях отмечается, что все основные классы антигипертензивных препаратов (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, диуретики, антагонисты кальция, b-блокаторы) одинаково снижают АД; у каждого препарата есть доказанные эффекты и свои противопоказания в определенных клинических ситуациях; у большинства пациентов с АГ эффективный контроль АД может быть достигнут только при комбинированной терапии, а у 15-20% больных контроль АД не может быть достигнут двухкомпонентной комбинацией; предпочтительны к назначению фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов.

Недостатки ведения больных АГ обычно ассоциируются с недостаточным лечением из-за неправильного выбора препарата или дозы, отсутствия синергизма действия при использовании комбинации препаратов и проблем, связанных с приверженностью лечению. По-казано, что комбинации препаратов всегда имеют преимущества в сравнении с монотерапией в снижении АД.

Назначение комбинаций антигипертензивных препаратов может решить все эти проблемы, и поэтому их применение рекомендуется авторитетными экспертами в плане оптимизации лечения АГ. В последнее время было показано, что некоторые комбинации препаратов не только имеют преимущества в осуществлении контроля за уровнем АД, но и улучшают прогноз у лиц с установленной АГ, которая сочетается с другими заболеваниями или нет. Поскольку у врача имеется огромный выбор различных антигипертензивных комбинаций (табл. 2.), то основная проблема состоит в выборе наилучшей комбинации с наибольшими доказательствами для оптимального лечения больных АГ.

В разделе «Медикаментозная терапия» подчеркивается, что у всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у больных, перенесших ИМ и мозговой инсульт. Коли-чество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1-й степени и отсутствии высокого риска осложнений возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2-й и 3-й степени и наличии факторов высокого риска в большинстве случаев может потребоваться комбинация из двух или трех препаратов. В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (схема 1). Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с низким или средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных с высоким или очень высоким риском осложнений. Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низко-до-зовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.

Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства больной не будет принимать еще один препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и в конечном счете ведет к снижению приверженности пациентов к лечению. Это особенно актуально для больных АГ 1-й и 2-й степени, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению.

При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой - минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению. Пациен-там с АД ≥ 160/100 мм рт.ст. имеющим высокий и очень высокий риск, полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. У 15-20% пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании двух препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более лекарственных средств.

Как уже отмечалось ранее, наряду с монотерапией для контроля АД используются комбинации из двух, трех и более антигипертензивных препаратов. Комби-нированная терапия имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, как за счет меньших доз комбинируемых антигипертензивных препаратов, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа сердечно-сосудистых осложнений. Однако необходимо помнить, что комбинированная терапия - это прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной. Следовательно, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям: препараты должны иметь взаимодополняющее действие; должно достигаться улучшение результата при их совместном применении; препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.

Приоритет рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов

Эксперты РМОАГ предлагают разделить комбинации двух антигипертензивных препаратов на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Американские эксперты, которые в 2010 г. представили новый алгоритм комбинированной антигипертензивной терапии (табл. 3), занимают в этом вопросе практически такие же позиции . Эта позиция полностью совпадает с мнением европейских экспертов по АГ, высказанным в ноябре 2009 г. по вопросам комбинированной терапии и представленным на рисунке 1.

В Российских рекомендациях подчеркивается, что в полной мере преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов (табл. 2). Среди многих рациональных комбинаций за-служивают особого внимания некоторые, имеющие преимущества не только с теоретических позиций ос-новного механизма действия, но и практически доказанной высокой антигипертензивной эффективности. В первую очередь эта комбинация ингибитора АПФ с диуретиком, при которой усиливаются преимущества и нивелируются недостатки. Данная комбинация является наиболее популярной в терапии АГ благодаря высокой гипотензивной эффективности, защите органов-мишеней, хорошей безопасности и переносимости. В опубликованных рекомендациях Американского общества АГ (ASH) по комбинированной терапии АГ (табл. 3) также приоритет (более предпочтительные) отдается комбинации препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы (блокаторы ангиотензиновых рецепторов или ингибиторы АПФ) с диуретиками или с антагонистами кальция .

Препараты потенцируют действие друг друга за счет взаимодополняющего влияния на основные звенья регуляции АД и блокады контррегуляторных механизмов. Снижение объема циркулирующей жидкости вследствие салуретического действия диуретиков приводит к стимуляции ренин-ангиотензиновой системы (РАС), чему противодействует ингибитор АПФ. У пациентов с низкой активностью ренина плазмы ингибиторы АПФ обычно недостаточно эффективны, и добавление диуретика, приводящего к повышению активности РАС, позволяет ингибитору АПФ реализовать свое действие. Это расширяет круг больных, отвечающих на терапию, и целевые уровни АД достигаются более чем у 80% пациентов. Ингибиторы АПФ предотвращают гипокалиемию и уменьшают негативное влияние диуретиков на углеводный, липидный и пуриновый обмен.

Ингибиторы АПФ широко используются в лечении больных АГ, острых форм ИБС, хронической сердечной недостаточности. Один из представителей большой группы ингибиторов АПФ - лизиноприл. Препарат был детально изучен в нескольких крупномасштабных клинических исследованиях. Лизиноприл продемонстрировал профилактическую и терапевтическую эффективность при сердечной недостаточности, в том числе после острого ИМ, и при сопутствующем сахарном диабете (исследования GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). В самом крупном клиническом исследовании по лечению АГ различными классами препаратов ALLHAT среди принимавших лизиноприл достоверно снизилась заболеваемость СД 2-го типа .

В российском фармакоэпидемиологическом исследовании ПИФАГОР III изучались предпочтения практических врачей в выборе антигипертензивной терапии. Результаты были сопоставлены с предшествующим этапом исследования ПИФАГОР I в 2002 г. . По данным этого опроса врачей, структура антигипертензивных препаратов, которые назначаются пациентам с АГ в реальной практике, представлена пятью основными классами: ингибиторами АПФ (25%), β -адреноблокаторами (23%), диуретиками (22%), антагонистами кальция (18%) и блокаторами ангиотензиновых рецепторов. В сравнении с результатами исследования ПИФАГОР I наблюдается уменьшение доли ингибиторов АПФ на 22% и β -блокаторов на 16%, увеличение доли антагонистов кальция на 20% и почти 5-кратное увеличение доли блокаторов рецепторов ангиотензина II.

В структуре препаратов класса ингибиторов АПФ наибольшие доли имеют эналаприл (21%), лизиноприл (19%), периндоприл (17%), фозиноприл (15%) и рамиприл (10%). Вместе с тем в последние годы наблюдается тенденция к повышению значимости и частоты применения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевого уровня у пациентов с АГ. По данным исследования ПИФАГОР III в сравнении с 2002 г. подавляющее большинство (около 70%) врачей предпочитают использовать комбинированную терапию в виде свободных (69%), фиксированных (43%) и низкодозовых комбинаций (29%) и только 28% продолжают применять тактику монотерапии. Среди комбинаций антигипертензивных препаратов 90% врачей предпочитают назначение ингибиторов АПФ с диуретиком, 52% - β -блокаторов с диуретиком, 50% врачей назначают не содержащие диуретики комбинации (антагонисты кальция с ингибиторами АПФ или β -блокаторами).

Одной из наиболее оптимальных комбинаций ингибитора АПФ и диуретика является препарат «Ко-Диротон»® (Gedeon Richter) - комбинация лизиноприла (10 и 20 мг) и гидрохлоротиазида (12,5 мг), составные части которого имеют хорошую доказательную базу. «Ко-Диротон» может использоваться при наличии у больного АГ хронической сердечной недостаточности, выраженной гипертрофии левого желудочка, метаболического синдрома, избыточной массы тела, сахарного диабета. Оправданно применение «Ко-Диротона» при рефрактерной гипертонии, а также при тенденции к увеличению числа сердечных сокращений.

С учетом растущего интереса врачей к применению комбинированной терапии эксперты РМОАГ впервые представили таблицу, в которой указаны преимущественные показания к назначению рациональных комбинаций (табл. 4).

Новый лидер

комбинированной терапии

Комбинация антагониста кальция и ингибитора АПФ в последние годы приобретает все большую популярность, увеличивается число клинических испытаний и появление новых комбинированных лекарственных форм. Антагонист кальция амлодипин был изучен во многих клинических проектах. Препарат эффективно контролирует АД и относится к числу наиболее изученных антагонистов кальция в различных клинических ситуациях. Наряду с оценкой АД-снижающих эффектов активно изучались сосудопротективные и антиатеросклеротические свойства этого антагониста кальция. Были проведены два исследования PREVENT и CAMELOT с применением методов, визуализирующих сосудистую стенку, у больных ИБС, в которых оценивалось влияние амлодипина на развитие атеросклероза. По результатам этих и других контролируемых исследований эксперты Европейского общества АГ/Европейского общества кардиологов внесли в рекомендации наличие атеросклероза сонных и коронарных артерий у больных с АГ в качестве одного из показаний для первоочередного назначения антагонистов кальция . Доказанные антиишемические и антиатеросклеротические свойства амлодипина позволяют его рекомендовать для контроля за АД у больных АГ в сочетании с ИБС.

С точки зрения снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и улучшения прогноза при АГ (основная цель в лечении этого заболевания) этот препарат продемонстрировал большой протективный потенциал в таких сравнительных исследованиях, как ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH .

Клиническая практика и результаты нескольких клинических исследований дают веские аргументы в пользу такой комбинации. Наиболее важными в этом плане стали данные таких исследований, как ASCOT , в котором большинство больных получали свободную комбинацию антагониста кальция и ингибитора АПФ; недавний post-hoc-анализ исследования EUROPA ; новый анализ исследования ACTION и особенно исследование ACCOMPLISH . В этом проекте сравнивалось влияние двух режимов исходно комбинированной терапии на частоту сердечно-сосудистых осложнений у 10 700 больных с АГ высокого риска (у 60% больных имеется сахарный диабет, у 46% - ИБС, у 13% - инсульт в анамнезе, средний возраст 68 лет, среднее значение индекса массы тела 31 кг/м2) - ингибитора АПФ беназеприла с амлодипином либо с тиазидным диуретиком гидрохлоротиазидом.

Вначале было показано, что при переводе больных на фиксированную комбинацию лекарственных препаратов существенно улучшился контроль АД, а через три года это исследование было прекращено досрочно, поскольку были получены четкие доказательства более высокой эффективности комбинации антагониста кальция с ингибитором АПФ . При одинаковом контроле за АД в этой группе было достоверное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (первичная конечная точка) по сравнению с группой, получавших комбинацию ингибитора АПФ с диуретиком - на 20%. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что комбинация антагонистов кальция с ингибиторами АПФ имеет хорошие перспективы более широкого применения в клинической практике. Можно предполагать, что такая комбинация может быть особенно востребованной в лечении больных АГ в сочетании с ИБС.

Усиление АД-снижающего действия при использовании комбинации антагонистов кальция и ингибиторов АПФ сопровождается уменьшением частоты возникновения нежелательных реакций, в частности отеков голеней, характерных для дигидропиридиновых антагонистов кальция. Имеются данные о том, что кашель, ассоциированный с приемом ингибиторов АПФ, также ослабляется антагонистами кальция, включая амлодипин.

Фиксированные комбинации:

больше преимуществ

Для комбинированной терапии АГ могут использоваться как свободные, так и фиксированные комбинации препаратов. Эксперты РМОАГ рекомендуют практическим врачам в большинстве случаев отдавать предпочтение фиксированным комбинациям антигипертензивных препаратов, содержащим два лекарства в одной таблетке. Отказаться от назначения фиксированной комбинации АД-снижающих средств можно только при абсолютной невозможности ее использования в случае наличия противопоказаний к одному из компонентов. В документе отмечается, что фиксированная комбинация: всегда будет рациональной; является самой эффективной стратегией достижения и поддержания целевого уровня АД; обеспечивает лучшее органопротективное действие и уменьшение риска осложнений; позволяет сократить количество принимаемых таблеток, что существенно повышает приверженность пациентов лечению.

В уже упоминавшемся ранее исследовании ACCOMPLISH было впервые проведено сравнительное изучение эффективности фиксированных комбинаций . Одна из первых фиксированных комбинаций в нашей стране - это препарат «Экватор» (в составе антагонист кальция амлодипин и ингибитор АПФ лизиноприл). Оба эти препарата имеют хорошую доказательную базу, включающую крупномасштабные клинические исследования. Клинические исследования продемонстрировали высокую антигипертензивную эффективность препарата «Экватор». Среди фиксированных комбинированных препаратов в исследовании ПИФАГОР III врачи назвали 32 торговых наименования, среди которых чаще всего отмечали комбинированные препараты ингибиторов АПФ и диуретиков, а также «Экватор» в 17% .

Эксперты считают, что назначение фиксированной комбинации двух антигипертензивных препаратов может быть первым шагом лечения пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском или следовать сразу за монотерапией.

Роль других комбинаций

в лечении АГ

К возможным комбинациям антигипертензивных препаратов относятся сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК, ингибиторов АПФ + β -блокаторов, БРА + β -блокаторов, ингибиторов АПФ + БРА, прямого ингибитора ренина или α -адреноблокатора со всеми основными классами антигипертензивных препаратов. Применение этих комбинаций в виде двухкомпонентной антигипертензивной терапии в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено. Однако сделать выбор в пользу такого сочетания лекарственных средств допустимо только при полной уверенности в невозможности использования рациональных комбинаций. На практике больным АГ, имеющим ИБС и/или хроническую сердечную недостаточность, одновременно назначаются ингибиторы АПФ и β -блокаторы. Однако, как правило, в таких ситуациях назначение β -блокаторов происходит главным образом из-за наличия ИБС или сердечной недостаточности, т.е. по самостоятельному показанию (табл. 5).

К комбинациям нерациональным, при использовании которых не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся: сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу антигипертензивных препаратов, β -блокаторы + недигидропиридиновый антагонист кальция, ингибитор АПФ + калийсберегающий диуретик, β -блокатор + препарат центрального действия.

Вопрос комбинирования трех и более препаратов еще не достаточно изучен, поскольку нет результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований, изучавших тройную комбинацию антигипертензивных препаратов. Таким образом, антигипертензивные препараты в данных комбинациях объединены вместе на теоретической основе. Однако у многих пациентов, в том числе у больных с рефрактерной АГ, только с помощью трех и более компонентной антигипертензивной терапии можно достичь целевого уровня АД.

Заключение

В новых рекомендациях по лечению АГ РМОАГ/ВНОК особое внимание уделяют вопросам комбинированной терапии как важнейшего компонента успеха в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений. По-вышенный интерес к комбинированной терапии АГ, многочисленные клинические исследования, а главное - их воодушевляющие результаты все отчетливее обозначают важную тенденцию в кардиологии: акцент на разработку многокомпонентных лекарственных форм. Среди фиксированных лекарственных форм эксперты выделяют комбинации препаратов, блокирующих активность РААС (ингибиторы АПФ и др.), с антагонистами кальция или диуретиками.

Литература

1. Российское медицинское общество по артериальной артериальной гипертензии . Российские рекомендации (третий пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; № 6, приложение 2.

2. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007, 25: 1105-1187.

3. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии . Российские рекомендации (четвертый пересмотр), 2010.

4. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertension 2009; 27: 2121-2158.

5. Gradman A.H. Basile J.N. Carter B.L. et al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens 2010; 4: 42-50.

6. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA, 2002; 288: 2981-97.

7. Леонова М.В. Белоусов Д.Ю. Штейнберг Л.Л. аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Анализ врачебной практики проведения антигипертензивной терапии в России (по данным исследования ПИФАГОР III). Фарматека 2009, № 12: 98-103.

8. Леонова М.В. Белоусов Д.Ю. аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Первое Российское фармакоэпидемиологическое исследование артериальной гипертонии. Качественная клиническая практика, 2002. № 3: 47-53.

9. Pitt B. Byington R.P. Furberg C.D. et al. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT Investigators. Circulation 2000, 102: 1503-1510.

10. Nissen S.E. Tuzcu E.M. Libby P. et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA, 2004; 292: 2217-2225.

11. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipin: the VALUE randomised trial. Lancet, 2004; 363: 2021-2031.

12. Dahlof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005, 366: 895-906.

13. Jamerson K.A. Weber M.A. Bakris G.L. et al. on behalf of the ACCOMPLISH investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorotiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med, 2008; 359: 2417-2428.

14. Bertrand M.E. Ferrari R. Remme W.J. et al. Clinical synergy of perindopril and calcium-channel blocker in the prevention of cardiac events and mortality in patients with coronary artery disease. Post hoc analysis of the EUROPA study. Am Heart J, 2010; 159: 795-802.

15. Elliott H.L. Meredith P.A. Preferential benefits of nifedipine GITS in systolic hypertension and in combination with RAS blockade: further analysis of the `ACTION` database in patients with angina. J Human Hypertension, 25 Feb. 2010; doi:10.1038 / jhh.2010.19.

Novel Russian Recommendations on Arterial Hypertension – Priority for Combination Therapy (Russian Medical Society on Arterial Hypertension, Section of Evidence Based Hypertensiology)

С момента выхода в 2008 г. третьей версии Российских рекомендаций по артериальной гипертонии (АГ) были получены новые данные, обусловливающие необходимость пересмотра этого основного документа . По инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) были разработаны рекомендации, в основу которых легли положения, предложенные экспертами Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) в 2009 г. а также результаты крупных российских исследований по проблеме АГ .

Как и ранее, основная цель лечения больных АГ заключается в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них. Для достижения этой цели требуются не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска, предупреждение и замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний - ишемической болезни сердца, сахарного диабета (СД) и т.д. При лечении больных АГ АД должно быть менее 140/90 мм рт.ст. что является его целевым уровнем.

Помимо монотерапии при лечении АГ используются комбинации из 2, 3 и более антигипертензивных препаратов. В последние годы в соответствии с международными и отечественными рекомендациями по лечению АГ наблюдается тенденция к повышению значимости и частоты применения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевого уровня АД . Комбинированная терапия имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические звенья АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД. При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого уровня АД, а с другой, минимизировать число побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению.

Комбинации 2 антигипертензивных препаратов делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов. К ним относятся ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) + диуретик; блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) + диуретик; ингибитор АПФ + антагонист кальция; БРА + АК; дигидропиридиновый антагонист кальция + β-адреноблокатор; антагонист кальция + диуретик; β-адреноблокатор + диуретик.

Одной из наиболее эффективных считается комбинация ингибиторов АПФ и диуретиков. Показания к применению этой комбинации - диабетическая и недиабетическая нефропатия; микроальбуминурия (МАУ); гипертрофия левого желудочка; СД; метаболический синдром (МС); пожилой возраст; изолированная систолическая АГ. Комбинация антигипертензивных препаратов этих классов является одной из наиболее часто назначаемых, одна из них - фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом (нолипрел А и нолипрел А форте) по данным исследования ПИФАГОР - самая популярная среди врачей .

Новости комбинированной терапии АГ (фиксированные комбинации)

Ранее сообщалось о появлении новой соли периндоприла аргинина, получившей название «престариум А», вместо тертбутиламиновой соли . Затем был предложен новый нолипрел А, в котором аргининовая соль периндоприла в дозе 2,5 и 5 мг представлена в комбинации с индапамидом 0,625 (нолипрел А) и 1,25 мг (нолипрел А форте) соответственно .

Эффективность нолипрела была изучена во многих международных и российских клинических исследованиях. Одно из них - российская программа СТРАТЕГИЯ (СравниТельная пРогрАмма по оценке эффекТивности нолипрЕла у пациентов с артериальной ГИпертензией с недостаточным контролем артериального давлениЯ). В этом исследовании изучалась эффективность фиксированной комбинации периндоприл/индапамид (нолипрела и нолипрела форте) у 1726 больных АГ с недостаточным контролем АД .

В ходе исследования OPTIMAX II изучалось влияние МС по критериям NCEP ATPIII на контроль АД у больных АГ, получающих нолипрел . В это проспективное наблюдение длительностью 6 мес были включены 24 069 больных (56% мужчин, средний возраст 62 года, у 18% имелся СД, среднее АД при включении 162/93 мм рт.ст. МС у 30,4%). Частота нормализации АД составила от 64 до 70% в зависимости от режима назначения нолипрела форте - как начальная терапия, замена или дополнительная терапия, и не зависела от наличия МС.

Адекватный контроль за уровнем АД с помощью комбинированного препарата нолипрел А форте обеспечивает органопротекцию. В исследовании PICXEL было показано, что применение фиксированной комбинации нолипрела форте более эффективно уменьшает гипертрофию левого желудочка, чем монотерапия высокими дозами ингибитора АПФ эналаприла, и обеспечивает лучший контроль АД . Это было первое исследование, в котором изучалось влияние на гипертрофированный миокард комбинированного препарата в качестве стартовой терапии.

По данным исследования PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression), нолипрел форте в большей степени, чем эналаприл в высокой дозе 40 мг, уменьшал выраженность альбуминурии у больных СД 2-го типа и АГ, причем независимо от влияния на уровень АД . В этом контролируемом исследовании принял участие 481 больной с СД 2-го типа, АГ и МАУ. Больные были рандомизированы в 2 группы, получавших либо комбинацию периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг (увеличение до 8 мг и 2,5 мг соответственно), либо эналаприл 10 мг (увеличение до 40 мг при необходимости) в течение 12 мес.

Применение фиксированной комбинации нолипрел форте у больных СД 2-го типа в исследовании ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease - preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) значительно снизило риск развития основных ССО, включая смерть . В исследование были включены 11 140 больных с СД 2-го типа и высоким риском развития осложнений. В ходе длительного наблюдения (в среднем 4,3 года) относительный риск развития основных макро- и микрососудистых осложнений (первичная конечная точка) достоверно снизился на 9% (р=0,04). Лечение нолипрелом у больных СД 2-го типа привело к достоверному снижению риска смерти от всех причин на 14% (р=0,03) и от сердечно-сосудистых причин на 18% (р=0,03). В группе активного лечения был достоверно ниже риск развития коронарных осложнений на 14% (р=0,02) и почечных осложнений на 21% (р 140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД (ДАД) >95 мм рт.ст. Антигипертензивнная терапия при включении в программу была представлена β-адреноблокаторами, АК, ингибиторами АПФ (кроме престариума А), диуретиками (кроме арифона, арифона ретард), препаратами центрального действия, БРА в виде монотерапии или свободных комбинаций. К предшествующей антигипертензивной терапии всем включенным в исследование больным была назначена комбинация периндоприла аргинин/индапамид (нолипрел А форте 1 таблетка в сутки). Больным, ранее получавшим ингибиторы АПФ или диуретики с антигипертензивной целью, эти препараты заменяли нолипрелом А форте со следующего дня терапии. В дальнейшем через 4 нед терапии при уровне САД ≥130 мм рт.ст. и/или ДАД ≥80 мм рт.ст. дозу нолипрела А форте удваивали (2 таблетки в сутки).

Двенадцатинедельный период активного наблюдения завершили 2296 больных АГ с высоким и очень высоким риском развития ССО (31% мужчин и 69% женщин) в возрасте 57,1 года. Исходное клиническое АД составило 159,6/95,5 мм рт.ст. Через 4 нед отмечалось достоверное и клинически значимое снижение САД до 135 мм рт.ст. (р