Гемолитические анемии патанатомия. Анемии. Видео: анемия в программе “Жить здорово!”

Этиопатогенетическая классификация гемолитических анемий, предложенная Г. А. Алексеевым, включает в себя следующие основные формы.*****shem36

Рассмотрим некоторые, наиболее часто встречающиеся формы гемолитических анемий.

Врожденная (семейная) сфероцитарная гемолитическая анемия (синонимы: болезнь Минковского-Шоффара; наследственный сфероцитоз). Данное заболевание наследуется по доминантному типу; характеризуется длительным латентным течением, часто с единственным клиническим симптомом в виде желтухи и типичной гематологической картиной (микросфероцитоз ). Провоцирующими обострения болезни факторами являются переохлаждение, переутомление, интеркуррентные инфекции. В остром периоде, то есть при массивном гемолизе эритроцитов, происходящем в клетках ретикулоэндотелиальной системы (главным образом, в селезенке), наблюдается спленомегалия и желтуха с уробилинемией и уробилинурией, а также повышение температуры. Часто возникают трофические язвы голени, развивающиеся на фоне нарушения местного кровообращения, вызванного микротромбозами (микротромбы образуются при гемолизе эритроцитов). Гематологически диагностируются анемия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз, пониженная осмотическая резистентность эритроцитов. Для данного заболевания характерно, что в селезенке происходит гемолиз не всех попавших в нее эритроцитов, а только тех, которые обладают наименьшей осмотической резистентностью, то есть селезенка «отсеивает» наиболее измененные эритроциты и гемолизирует их. В селезеночной пульпе набухшие эритроциты подвергаются воздействию лизолецитина и захватываются макрофагами.

Наиболее эффективный метод лечения этой анемии - спленэктомия (то есть ликвидация основного очага гемолиза эритроцитов).

Надо заметить, что широкое внедрение этой операции в практику, привело к возрастанию количества больных со сфероцитарной анемией, так как, вследствие увеличения продолжительности жизни у оперированных больных, пациенты с этой наследственной патологией доживают до детородного возраста.

Гемолитическая анемия, связанная с недостаточностью в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Эта анемия является гемолитической (по некоторым механизмам развития и проявлениям) и «дефицитной» (по этиологии). Данная анемия называется также лекарственной, так как гемолиз эритроцитов при этом заболевании провоцируется приемом лекарственных препаратов (или некоторых растительных продуктов) с окислительным действием.

Заболевание наследуется по кодоминантному типу, сцеплено с X-хромосомой, то есть подобно гемофилии клинически выраженно проявляется преимущественно у мужчин, а у женщин яркая клиника болезни наблюдается только в случае гомозиготности по данному гену.

Эта анемия наиболее часто встречается у жителей «малярийного пояса» жарких стран или среди мигрантов из них, что связано с несколько повышенной резистентностью эритроцитов, дефицитных по Г-6-ФД, к Plasmodium falciparum - возбудителю тропической малярии. Таким образом, одно заболевание становится средством своеобразной защиты по отношению к другому, более тяжелому.

Роль Г-6-ФД для эритроцита сводится к ее участию в глутатионовом цикле. Главным фактором защиты эритроцита от окисляющих воздействий. Поставщиком водорода для восстановления Г-SH является восстановленный никотинамидадениндиуклеотидфосфат (НАДФ-Н2), а образование НАДФ-Н2 из НАДФ происходит при участии Г-6-ФД.*****shem37

Недостаток Г-6-ФД ведет к снижению в эритроците количества восстановленного глутатиона и потому - к повышению его уязвимости по отношению к окисляющим воздействиям. Безъядерные эритроциты в отличие от эритробластов не способны к синтезу Г-6-ФД, так как они не содержат митохондрий. При врожденной недостаточности Г-6-ФД эритроциты быстрее утрачивают тот минимум этого фермента, который в них имеется, а потому быстрее стареют. Прогерия (ускоренное старение) дефектных эритроцитов обнаруживается с помощью электронно-микроскопического исследования, показывающего, что в оболочке дефектных (также, как и старых) эритроцитов не отмечается нормальная зернистая структура. При приеме соответствующих лекарственных средств гемолизируются прежде всего старые эритроциты (или преждевременно «постаревшие»).

Механизм гемолиза таких эритроцитов окончательно не выяснен. Предполагают, что с истощением запасов восстановленного глутатиона в эритроците резко усиливаются окислительные процессы, приводящие к инактивации внутриклеточных ферментных систем и к денатурации мембраны. Ее проницаемость возрастает, значительно увеличивается переход ионов натрия и воды внутрь эритроцита, что ведет к его набуханию. Гемолиз эритроцитов сопровождается резким ознобом, повышением температуры (гемолитическая лихорадка), желтухой, гемоглобинурией и выраженной анемией.

Основными лекарственными препаратами, вызывающими гемолиз эритроцитов при недостаточности Г-6-ФД, являются химиопрепараты хинолинового ряда, сульфаниламиды, антипиретики и анальгетики, витамин К.

Фавизм - это частный случай Г-6-ФД-дефицитной анемии. Но в данном случае причина острого гемолиза эритроцитов заключается в употреблении в пищу бобов. Гемолиз может наступить даже при вдыхании пыльцы цветов бобовых растений. Как эндемическое заболевание фавизм встречается в зоне культивировании бобов Vicia fava - в Италии, Греции, Турции, Ираке и в некоторых других странах Ближнего и Среднего Востока. Из-за распространенности в период цветения бобовых растений в Ираке эта анемия даже получила название багдадская весенняя лихорадка. Фавизм встречается и в других странах, но в основном среди выходцев из указанного выше региона.

Токсические гемолитические анемии. Острая гемолитическая анемия может возникнуть при отравлении некоторыми ядами (грибной и змеиный яды, мышьяковистый ангидрид, фенилгидразин, свинец).

Если большинство токсико-гемолитических анемий встречается эпизодически, то анемия, связанная с отравлением свинцом («свинцовая» анемия), является профессиональным заболеванием работников полиграфической промышленности, а также соответствующих химических предприятий. В последние годы, в связи с внедрением в полиграфию компьютерного набора и печати, «свинцовая анемия», для работающих в этой области, теряет свое значение.

Анемия, возникающая при отравлении парами свинца, по механизму развития имеет двоякое происхождение:

Свинец, блокируя ферментные группы, участвующие в синтезе протопорфиринов, тормозит синтез гема, препятствуя вхождению железа в порфириновое кольцо;

Свинец, блокируя SH-группы, снимает защитный антиокислительный эффект глутатиона, что ведет к укорочению срока жизни эритроцитов и их гемолизу.

Таким образом, при отравлении свинцом гемолизированные эритроциты не восстанавливаются из-за сниженной регенераторной способности костного мозга, а большая степень нарушения гемоглобинообразования приводит к гипохромии. Коагулирующий эффект свинца проявляется базофильной пунктацией эритроцитов (в эритроцитах при окраске мазка крови по Романовскому-Гимза отмечается большое количество мелких синих точек). Неусвоение железа ведет к повышению его концентрации в плазме и к появлению сидеробластов (клетки, содержащие гранулы не утилизированного железа).

Гемолитическая болезнь новорожденных. У 80-90% новорожденных наблюдается так называемая физиологическая желтуха (icterus neonatorum simplex ), которая связана с физиологическим гемолизом эритроцитов плода во время родов и которая, как правило, бесследно проходит в первые дни постнатального периода. Однако у части новорожденных возникает гемолитическая болезнь (icterus neonatorum gravis ), которая характеризуется исключительной тяжестью течения и, как правило, заканчивается гибелью ребенка.

Этиология этого заболевания прояснилась в 1940 г., когда Landsteiner и Wiener обнаружили в эритроцитах человека новый агглютиноген, идентичный агглютиногену крови обезьяны Macaccus rhesus, названный резус-фактором (Rh 0). Этот фактор является наследственным и содержится в крови у 85% здоровых лиц, независимо от их групповой принадлежности; у 15% людей этот фактор отсутствует.

Патогенез гемолитической болезни новорожденных при резус-несовместимости выглядит следующим образом:*****48 у резус-отрицательной женщины в период беременности резус-положительным плодом (получившим резус-антиген от резус-положительного отца) образуются антирезус-агглютинины. Материнские антитела проникают через плаценту в кровь плода, вызывают агглютинацию его эритроцитов и их последующий гемолиз, вследствие чего у новорожденного развиваются гемолитическая желтуха и анемия с эритробластозом. Эритробластоз является реакцией костного мозга в ответ на «штурмовой» распад эритроцитов, который имеет место в организме плода.

Гемолитическая болезнь новорожденных может проявиться в следующих формах:

- ребенок погибает внутриутробно (на 20-30 неделях беременности);

- рождается с универсальным отеком (водяночная форма);

- рождается с тяжелой желтухой и (или) с тяжелой анемией.

Во всех случаях наряду с указанными выше гематологическими симптомами наблюдается увеличение печени и селезенки.

Поскольку антирезусные антитела в организме матери накапливаются с каждой последующей беременностью, а для поражения плода необходима их достаточно высокая концентрация, при первой беременности и родах гемолитическая болезнь у новорожденного, как правило, не развивается, и дети с гемолитической болезнью рождаются от 2-3 (и далее) беременностей.

Прогноз гемолитической болезни новорожденных является крайне тяжелым.

Наиболее эффективным методом лечения гемолитической болезни новорожденных является обменное (полное) переливание резус-отрицательной крови, проводимое в первые 3-5 дней жизни.

Что касается профилактики гемолитической болезни новорожденных, то она заключается в досрочном (за 2 недели до естественного срока) родоразрешении.

Применяют также десенсибилизацию беременных с резус-отрицательной кровью: за три месяца до родов женщине трансплантируют кожный лоскут от резус-положительного мужа.

Кроме того, можно иммунизировать резус-отрицательного мужчину антителами против резус-фактора, полученными у беременной с резус-конфликтом. В организме такого мужчины вырабатываются антитела к антирезус-антителам матери (резус-конфликта у него самого не развивается, поскольку он - резус-отрицательный). Введение сыворотки крови, полученной от этого мужчины, беременной женщине ведет к уничтожению антирезусных антител в ее организме и предотвращает возникновение гемолитической болезни новорожденных.

Таковы формы наиболее часто встречающихся анемий.

Анемии – это группа заболеваний, характеризующаяся уменьшением общего количества гемоглобина. В периферической крови могут появляться эритроциты различной величины (пойкилоцитоз), формы (анизоцитоз), разной степени окраски (гипохромия, гиперхромия), включения (базофильные зерна, или тельца Жолли, базофильные кольца, или кольца Кабо). А по костному пунктату судят о форме анемии по состоянию эритропоэза (гипер– или гипорегенерация) и по типу эритропоэза (эритробластический, нормобластический и мегалобластический).

Причины формирования анемии различные: кровопотеря, усиление кроверазрушения, недостаточная эритропоэтическая функция.

Классификация анемий

По этиологии: постгеморрагические, гемолитические и вследствие нарушения кровообразования. По характеру течения: хронические и острые. В соответствии с состоянием костного мозга: регенераторная, гипорегенераторная, гипопластическая, апластическая и диспластическая.

Анемии вследствие кровопотери могут быть хроническими и острыми. Патологическая анатомия острой постгеморрагической анемии имеет следующий вид. Клетки костного мозга плоских и эпифизов трубчатых костей усиленно пролиферируют, костный мозг становится сочным и ярким. Жировой (желтый) костный мозг трубчатых костей также становится красным, богатым клетками эритропоэтического и миелоидного ряда. Появляются очаги внекостномозгового (экстрамедуллярного) кроветворения в селезенке, лимфатических узлах, тимусе, периваскулярной ткани, клетчатке ворот почек, слизистых и серозных оболочках, коже. При хронической постгеморрагической анемии кожные покровы и внутренние органы бледные. Костный мозг плоских костей обычного вида. В костном мозге трубчатых костей наблюдаются выраженные в той или иной степени явления регенерации и превращение жирового костного мозга в красный. Имеет место хроническая гипоксия тканей и органов, что объясняет развитие жировой дистрофии миокарда, печени, почек, дистрофические изменения в клетках головного мозга. Появляются множественные точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах.

Дефицитные анемии (вследствие нарушения кровообразования), возникают в результате недостатка железа (железодефицитная), витамина В12 и фолиевой кислоты (В12 – дефицитная анемия), гипо– и апластические анемии. Железодефицитная анемия гипохромная. В12 – дефицитная анемия мегалобластическая гиперхромная. Кожные покровы при этом бледные с лимонно-желтым оттенком, склеры желтые. На коже, слизистых и серозных оболочках образуются кровоизлияния. Отмечается гемосидероз внутренних органов, особенно селезенки, печени, почек. Слизистая желудка истончена, склерозирована, гладкая и лишена складок. Железы уменьшены, их эпителий атрофичен, сохранны лишь главные клетки. Лимфоидные фолликулы атрофичны. В слизистой кишечника также присутствуют атрофические процессы. Костный мозг плоских костей малиново-красный, сочный. В трубчатых костях костный мозг имеет вид малинового желе. В гиперплазированном костном мозге преобладают незрелые формы эритропоэза – эритробласты, которые находятся и в периферической крови. В спинном мозге визуализируется распад миелина и осевых цилиндров. Иногда в спинном мозге появляются очаги ишемии и размягчения.

Гипо– и апластические анемии являются следствием глубокого изменения кроветворения, особенно молодых элементов гемопоэза. Происходит угнетение вплоть до подавления гемопоэза. Если происходит лишь угнетение, то в пунктате из грудины можно найти молодые клеточные формы эритро– и миелопоэтического ряда. При подавлении гемопоэза костный мозг опустошается и замещается жировым мозгом, таким образом развивается панмиелофтиз. Возникают множественные кровоизлияния в слизистых и серозных оболочках, явления общего гемосидероза, жировая дистрофия миокарда, печени, почек, язвенно-некротические процессы в желудочно-кишечном тракте. Гемолитические анемии возникают в результате преобладания процессов кроверазрушения над кровообразованием. Классифицируются на анемии с внутрисосудистым и внесосудистым гемолизом. Анемии с внесосудистым гемолизом делятся на эритроцитопатии, эритроцитоферментопатии и гемиоглобинопатии.

Патологоанатомическая картина выглядит следующим образом. Возникают общий гемосидероз и надпеченочная желтуха, а также гемоглобинурийный нефроз. Костный мозг гиперплазирован, розово-красного цвета, сочный. В селезенке, лимфатических узлах, рыхлой соединительной ткани возникают очаги экстрамедулярного кроветворения.

Анемия

Анемия (anaemia; греческое отрицательная приставка an- и haima- кровь; синоним малокровие) - состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и снижением содержания гемоглобина в единице объема крови. При анемии в периферической крови нередко обнаруживаются и качественные изменения эритроцитов - их величины, формы и окраски. При некоторых анемиях в крови появляются ядерные предстадии эритроцитов (эритробласты, нормобласты, мегалобласты), незрелые формы эритроцитов (полихроматофилы), эритроциты, содержащие различные включения: цитоплазматические - сидероциты, базофильно- и аурофильно-пунктированные эритроциты и ядерные - хроматиновые пылинки, кольца Кебота, тельца Жолли (цветной рис. 1).

От истинной анемии следует отличать гемодилюцию, то есть. разжижение крови за счет обильного притока тканевой жидкости, наблюдаемое, например, у больных в период схождения отеков, после операции с применением искусственного кровообращения. Подобная псевдоанемия проходит по мере того, как исчезает вызвавший ее «отек крови». Истинная анемия может маскироваться сгущением крови, напр. при обильной рвоте или профузных поносах; при этом вследствие уменьшения объема плазмы количество эритроцитов в единице объема крови может оказаться нормальным и даже повышенным.

Характерной особенностью истинной анемии является либо абсолютное уменьшение массы эритроцитов - эритрона, либо функциональная недостаточность эритрона вследствие уменьшения содержания гемоглобина в каждом отдельном эритроците.

При малокровии в организме нарушаются окислительные процессы и развивается гипоксия. На развитие гипоксии влияет не только степень малокровия, но и быстрота его развития, а также степень и быстрота адаптации организма к изменившимся условиям существования.

Клиницист нередко наблюдает несоответствие между тяжестью малокровия и активным состоянием больного, что объясняется компенсаторными механизмами, обеспечивающими физиологическую потребность тканей в кислороде.

Основная роль в компенсации анемического состояния принадлежит нервной и сердечно-сосудистой системам: гипоксия приводит к тому, что в кровь поступают недоокисленные продукты обмена веществ. Последние, воздействуя на центральную регуляцию кровообращения, а также на нервно-мышечный аппарат сердца, вызывают учащение сердечного ритма и ускорение кровотока, в результате чего минутный объем крови, выбрасываемой левым желудочком, увеличивается вдвое (до 8 л вместо 4 л в норме). Кроме того, при анемии развивается спазм периферических сосудов и в кровеносное русло поступают кровяные резервы из тканевых депо, главным образом из подкожной клетчатки. В более легких случаях анемии обеспечение тканей достаточным количеством кислорода достигается повышением физиологической активности эритроцитов и проницаемости капиллярной стенки для газов крови. Известное значение в компенсации гипоксии придают железосодержащим энзимам (цито-хромоксидаза, каталаза), являющимся потенциальными носителями кислорода, а также процессам бескислородного дыхания при участии глутатиона.

Различные формы эритроцитов крови при анемических состояниях: 1 и 2 - нормобласты в стадии кариорексиса; 3 и 4-энуклеация нормобластов путем выталкивания ядра; 5 - 9 - распад ядра с образованием телец Жолли в базофильно пунктированных эритроцитах (5 и 6) и полихроматофильных эритроцитах (7-9); 10 и 11 - тельца Жолли в ортохромных эритроцитах (после спленэктомии); 12 - хроматиновые пылинки в эритроцитах; 13 - микроциты; 14 - полихроматофильный эритроцит (макроцит); 15 - нормоцит. Рис. 2. Кровь при гиперхромной мегалоцитарной В12(фолиево) дефицитной анемии (анентеральная спруанемия). Анизопойкилоцитоз, гиперхромия, полихроматофилия эритроцитов. Рис. 3. Мегалобластическое кроветворение (стернальный пунктат) при анентеральной спруанемии). Мегалобласты: 1 - полихроматофильный; 2 - в стадии митоза; 3 - оксифильный с «трефовым» ядром; 4 - оксифильный с пикнотическим ядром. Рис. 4. Метастатические раковые клетки (1) в костномозговом пунктате; 2 - нейтрофилы; 3 - эритроциты. Рис. 5. Эритроциты с базофильной пунктацией. Рис. 6. Костный мозг при железо-рефрактерной (сидероахрестической) анемии: 1 грубозернистый кольцевидный сидеробласт; 2 - грубозернистые сидероциты. Рис. 7. Кровь ребенка при простой гипохромной алиментарной анемии: 1 и 3 - сегментоядерный нейтрофил; 2 -большой лимфоцит; 4 - ортохромный нормобласт. Пойкилоцитоз, анизоцитоз, олигохромемия. Рис. 8. Кровь ребенка при анемии Якша - Гайема: 1 - базофильный мегалобласт; 2 - полихроматофильный эритроцит; 3 - нейтрофильный миелоцит; 4 - полихроматофильный нормобласт; 5 - палочкоядерный нейтрофил. Пойкилоцитоз, анизоцитоз, олигохромемия. Рис. 9. Кровь ребенка при анемии на почве чрезмерного употребления козьего молока: 1 - лимфоцит; 2 - полихроматофильный эритроцит; 3 - базофильный нормобласт; 4 - полихроматофильный нормобласт; 5 - полихроматофильный пойкилоцит (эритроцит); 6 - кровяные пластинки. Пойкилоцитоз, анизоцитоз.

Важнейшая роль в устранении анемии и восстановлении нормального состава крови принадлежит костному мозгу, его эритропоэтической функции.

О состоянии эритропоэтической функции костного мозга судят по морфологической картине стернального пунктата (по методу М. И. Аринкина), в частности по количественному соотношению эритро- и лейко-бластических элементов; в нормальных условиях это соотношение составляет 1: 3 или 1: 4. При повышенной регенерации красной крови, когда костный мозг функционирует преимущественно в направлении эритропоэза, соотношение эритро: лейко изменяется в пользу эритробластов, достигая 1: 1 или 2: 1 и даже 3:1.

В зависимости от преобладания в стернальном пунктате того или иного вида эритробластов различают следующие типы эритропоэза: а) эритробластический, б) пронормобластический, в) нормобластический, г) мегалобластический.

Завершающим этапом эритропоэтической функции костного мозга является процесс поступления зрелых, безъядерных эритроцитов из костного мозга в циркулирующую кровь. Эта важнейшая элиминирующая функция костного мозга выявляется динамическим исследованием основных показателей красной крови - содержания гемоглобина, количества эритроцитов и процента ретикулоцитов.

Анемия возникает либо когда убыль эритроцитов в крови (вследствие кровопотери или кроворазрушения) на данном отрезке времени превышает максимальные возможности регенерации костного мозга, либо вследствие недостаточной эритропоэтической функции костного мозга. Последняя в свою очередь зависит либо от дефицита необходимых для нормального кроветворения веществ (железа, витамина В 12 , фолиевой кислоты - так называемые дефицитные анемии), либо от неусвоения (неиспользования) данных веществ костным мозгом (так называемой ахрестические анемии).

Патогенез некоторых анемий связан с генетическими особенностями: в одних случаях могут нарушаться энзимные структуры эритроцитов, что приводит к их повышенной чувствительности по отношению к различным внешним агентам (медикаментам, растительным продуктам) с последующим массивным внутри-сосудистым гемолизом; в других случаях под влиянием наследственных или приобретенных факторов нарушается синтез гема (смотри Гемоглобин), что приводит к состоянию ахрезии, то есть неиспользованию ряда метаболитов, в первую очередь железа и витаминов кроветворения (витаминов В12, В6, фолиевой кислоты).

Разработано множество классификаций анемии. В соответствии с морфологическим и функциональным состоянием костного мозга, его способностью к регенерации и компенсации анемического состояния различают следующие формы анемии: гиперрегенераторную, регенераторную (при острой кровопотере, гемолизе), гипорегенераторную (при хронической кровопотере), гипопластическую, апластическую (при панмиелофтизе), диспластическую или дизэритропоэтическую [при В 12 -(фолиево) дефицитных состояниях, врожденном многоядерном эритробластозе].

По классификации, предложенной Г. А. Алексеевым, различают три основные группы анемий: анемия вследствие кровопотерь - постгеморрагические; анемия вследствие нарушенного кровообразования; анемия вследствие повышенного кроворазрушения - гемолитические (смотри таблицу). Различают также острую и хроническую анемию.

При анемии выявляется комплекс изменений, отражающих острую или хроническую недостаточность кровоснабжения. Характер изменений зависит от формы анемии, фазы развития и проводимой терапии. Макроскопически отмечается бледность и нередко желтушность кожи. При хронической анемии отмечается развитие подкожной жировой клетчатки, жировой ткани в брыжейке, сальнике и вокруг внутренних органов. Мышца сердца дряблая, тусклая, в области иапиллярных мышц может наблюдаться желтый крап. Печень на разрезе бледно-серого цвета, рисунок долек стерт. Селезенка часто уменьшена в размерах, капсула морщиниста, на разрезе пульпа дает соскоб. В толще жировой ткани брыжеек могут выявляться множественные мелкие (0,3-0,4 см в диаметре) лимфатические, узлы темно-красного цвета. Костный мозг плоских костей обычного вида, в средней и нижней трети бедра жировой, с участками кроветворения розово-красного цвета. Иногда костный мозг становится деятельным на всем протяжении бедра. Микроскопическое исследование выявляет жировую дистрофию в мышце сердца и в печени, а также отложение липидов в цитоплазме клеток эндотелия сосудов головного мозга, паренхиматозных органов. Обнаруживаемые в костном мозге изменения различны в зависимости от остроты и формы процесса и эффективности проведенного лечения. Гистологическое исследование биопсий костного мозга позволяет уточнить степень его поражения и способствует дифференциации с другими заболеваниями. Изучение биопсий костного мозга в динамике болезни позволяет установить эффективность терапии и активность процессов регенерации костного мозга.

Симптомы заболевания бывают более или менее выражены в зависимости от степени анемизации и адаптации больного. Обычно отмечается слабость, быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, бледность кожи и слизистых оболочек. При глубокой анемии, особенно при ее быстром развитии, возникают частые головокружения, шум в ушах, нарушение зрения в виде мелькания «мушек» перед глазами, снижение остроты зрения, иногда вплоть до полного амавроза в связи с нарушением питания зрительных нервов в результате гипоксии. При выслушивании сердца определяется «дующий» систолический шум у верхушки и на соустьях, возникающий в результате гидремии и компенсаторного ускорения кровотока.

Анемия агастрическая возникает обычно после полного удаления (гастрэктомии) или субтотальной резекции желудка. Частичная резекция, широко применяемая при язве желудка, как правило, не сопровождается анемией. Лишь у части больных (преимущественно у женщин) наблюдается железодефицитная анемия.

Агастрическая анемия бывает железодефицитная и В 12 -(фолиево) дефицитная; проявляется обычно в сроки от 3 до 5 лет после операции гастрэктомии, иногда раньше - через 1- 1½ года.

От классической пернициозной анемии Аддисона - Бирмера агастрическая В 12 -дефицитная анемия отличается меньшей выраженностью симптомов внутрикостномозгового гемолиза (на почве дизэритропоэза).

Лечение агастрической анемии проводится по тем же принципам, что и лечение пернициозной анемии при железодефицитной анемии.

Профилактика агастрической анемии заключается в своевременном (еще до развития явлений В 12 -недостаточности) назначении витамина В 12 в инъекциях до 100 - 200 мкг 1-2 раза в месяц, начиная с первых месяцев после операции. Препараты железа применяют по показаниям (при гипохромии эритроцитов, сидеропении).

Анемия анентеральная.

Под этим названием объединяют различные формы анемии, связанные с нарушением всасывания в тонкой кишке белков, минералов и витаминов. Наиболее известны пернициозно-анемические состояния, возникающие при затяжных энтеритах, особенно при спру (так называемая пернициозная спру-анемия - цветной рис. 2 и 3). Пернициозоподобные анемии возникают нередко в связи с органическими поражениями кишечника (полипоз, злокачественные опухоли, ретикулосаркоматоз, лимфогранулематоз), при дивертикулах, стриктурах и обширных резекциях тонкой, особенно подвздошной, кишки, при региональных (терминальных) илеитах. Патогенез В 12 -дефицитной анемии в последних случаях связывают с выпадением функции кишечного белка-акцептора. В происхождении этих форм анемии имеет значение нарушение всасывания в пораженном кишечнике как железа, так и антианемических факторов - витамина В 12 , фолиевой кислоты. Имеет значение и дисбактериоз, в результате которого нарушаются процессы биосинтеза фолиевой кислоты молочнокислыми бактериями, а размножающаяся в тонкой кишке кишечная палочка конкурирует с макроорганизмом в использовании пищевого витамина В 12 и фолиевой кислоты.

Поражения тонкой кишки, сопровождающиеся общей (белковой, минеральной и поливитаминной) недостаточностью, ведут к возникновению смешанной, В 12 -(фолиево) железодефицитной, анемии Известны также анентеральные железодефицитные анемии, протекающие по типу хлороза, с низким цветным показателем, низким содержанием железа плазмы, но с макроцитозом эритроцитов.

Лечение анентеральных анемий проводят по общим правилам лечения железо-, витамино В 12 -(фолиево) дефицитных анемий. Учитывая нарушение кишечной абсорбции, все антианемические препараты следует назначать парентерально.

Анемия ахрестическая (Израэльса - Уилкинсона болезнь) возникает вследствие того, что костный мозг не в состоянии использовать имеющиеся в организме антианемические субстанции. В наст, время рассматривается некоторыми учеными как эритромиелоз.

Анемия В 12 -(фолиево) дефицитная. Под этим названием объединяют группу анемических состояний различной этиологии, возникающих в результате недостаточности витамина В 12 и (или) фолиевой кислоты, для которых характерно, в частности, повышение цветного показателя (1,2-1,8) и появление патологических форм эритроцитов (цветной рис. 2).Смотри Пернициозная анемия.

Анемия бензольная - смотри Гипопластическая анемия.

Анемия гемолитическая - смотри Гемолитическая анемия.

Анемия гипохромная - смотри Железодефицитная анемия.

Анемия гиперхромная - смотри Пернициозная анемия.

Анемия гипорегенераторная чаще всего возникает как конечная стадия хронической Постгеморрагической анемии, а также в связи с общей интоксикацией, кахексией и истощением необходимых для построения эритроцитов субстанций - железа, белков, витаминов, микроэлементов. Картина крови при гипорегенераторной анемии характеризуется нормо- или гипохромазией, редко гиперхромазией, с выраженными дегенеративными изменениями эритроцитов (авизо- или пойкилоцитоз) при нормальном или незначительно пониженном количестве лейкоцитов (гранул оцитов) и нормальном количество кровяных пластинок.

Отличие гипорегенераторной анемии от собственно гипопластической анемии заключается в следующем: 1) как правило, первичным моментом в развитии гипорегенераторной анемии является кровотечение, следовательно, патогенетически эта анемия - постгеморрагическая; 2) гипорегенераторная анемия никогда не переходит в полную аплазию; 3) костномозговое кроветворение больше соответствует состоянию гипорегенерации (а не гипоплазии); среди эритробластов преобладают базофильные формы; следовательно, имеется не аплазия родоначальных элементов эритропоэза, а истощение фондов железа, белков и витаминов, необходимых для построения зрелых форм красной крови; 4) данное состояние обратимо: длительное и систематическое комплексное лечение выводит костный мозг из торпидного состояния, наступает практическое выздоровление.

Анемия дизэритрогюэтическая - смотри Дизэритропоэтическая анемия.

Анемия дифиллоботриозная.

Анемия железодефицитная - смотри Железодефицитная анемия

Анемия железорефрактерная (цветной рис. 6) - общее название для обширной группы анемических состояний, объединяемых по признаку высокого содержания железа в плазме и рефрактерности к лечению железом, подробнее - смотри Железорефрактерная анемия.

Анемия Ледерера - смотри Гемолитическая анемия.

Анемия медикаментозная - не столь частое явление, если принять во внимание современные масштабы применения химиотерапевтических средств и антибиотиков. В широком плане различают две группы лекарственных анемий.

К первой группе относят миелотоксические анемии, возникающие в связи с цитостатической (химио- или лучевой) терапией, проводимой по поводу опухолевого заболевания или системной патологии крови. Потенциально любое цитостатическое средство, обладающее миелодепрессивным действием, способно вызвать анемию гипопластического типа. Ко второй группе относят медикаментозные анемии, возникновение которых связано с индивидуально повышенной чувствительностью организма к определенным лекарственным веществам.

Большинство медикаментозных анемий рассматривают либо в плане антивитаминной активности препарата, либо в аспекте аутоиммунной агрессии, где лекарство играет роль гаптена (смотри Антигены), либо в аспекте индивидуальной неполноценности энзимных структур эритроцитов, обусловливающей «гемолитическую готовность» в связи с приемом некоторых медикаментов. При длительном применении массивных доз сульфаниламидов и некоторых антибиотиков (биомицина, хлорамфеникола, синтомицина, левомицетина) проявляется бактериостатическое действие данных препаратов на микробную флору тонкой кишки; в результате дисбактериоза нарушается биосинтез ряда витаминов, в частности фолиевой кислоты.

Представляют интерес В 12 -(фолиево) дефицитные анемии, спровоцированные приемом некоторых противомалярийных (дараприм) и противоэпилептических средств - дифенина (дифенилгидантоина, фенитоина), гексамидина (примидона), мезантоина, люминала (фенобарбитала) и других барбитуратов, а также фурадонина (нитрофурантоина) и бутадиона (фенилбутазона). Патогенетическая связь анемии с антифолиевой активностью данных препаратов доказывается понижением концентрации фолиевой кислоты в крови лиц, принимавших их, и положительным эффектом лечения фолиевой кислотой (в дозах 50 - 100 мг в день). Менее эффективно лечение витамином В 12 .

В 12 -(фолиево) дефицитная анемия медикаментозного генеза сопровождается признаками недостаточности витаминов группы В, в частности фолиевой и никотиновой кислот (глоссит, гиперкератоз, понос, изменения психики), чаще развивается у слабых, истощенных больных.

От классической пернициозной анемии Аддисона - Бирмера медикаментозная В 12 -(фолиево) дефицитная анемия. отличается сохранностью желудочной секреции, нормальной концентрацией витамина В 12 в крови (при нормальной абсорбции меченного по кобальту витамина В 12 в кишечнике) и отсутствием неврологических симптомов.

Имеются описания анемии, возникающей в связи с приемом противотуберкулезных препаратов. Патогенез этой анемии сложный; есть основания рассматривать ее как железорефрактерную анемию, обусловленную нарушением синтеза гема в связи с расстройством обмена витамина В6 (пиридоксинпиридоксальфосфата).

Лечение медикаментозных анемий заключается в прекращении приема препарата, вызвавшего анемию, и введении фолиевой кислоты.

Анемия медикаментозная гемолитическая (энзимодефицитная) - смотри Энзимопеническая анемия.

Анемия миелотоксическая - анемия вследствие токсического угнетения костного мозга при различных экзогенных (бензол) и эндогенных (при поражении почек, печени) интоксикациях (смотри Гипопластическая анемия).

Анемия мишеневидноклеточная - смотри Талассемия.

Анемия пернициозная - смотри Пернициозная анемия.

Анемия при почечной недостаточности в большинстве случаев носит гипохромный характер,свойственный железодефицитной анемии. У некоторых больных развивается гииерхромная пернициозоподобная анемия. Отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (с сохранением эозинофилов), при уремии до 12 000-20 000 в 1 мкл. Известную роль в развитии анемии при почечной недостаточности играет поражение желудочно-кишечного тракта. В свете данных об эритропоэтинах высказывается мнение, что причиной анемии при почечной недостаточности является нарушение функции юкстагломерулярного аппарата почек. Согласно другим авторам, установившим тормозящее влияние сыворотки крови почечных больных на пролиферативную активность эритробластов костного мозга, анемии. при почечной недостаточности возникает под влиянием накопления в крови ингибиторов эритропоэтина. Инактивация ингибиторов эритропоэтина связана с неизвестной еще функцией почек.

Лечение - витаминотерапия, переливание эритроцитной массы. В перспективе - разработка получения эритропоэтинов.

Анемия при поражениях печени.

При хронических диффузных поражениях печени (гепатиты), независимо от этиологии процесса, возникает макроцитарная анемия нормохромного или умеренно гиперхромного типа, что связано с нарушением депонирования и утилизации витамина В12, а также фолиевой кислоты. При подострой дистрофии печени макроцитарная анемия гиперхромного типа является одним из важнейших показателей тяжелого нарушения функции печени и имеет серьезное прогностическое значение.

Развитие тяжелой пернициозоподобной анемии при метастатическом раке печени может служить указанием на первичную локализацию рака в желудке.

При хронически активных (так называемых люпоидных) гепатитах, циррозах печени, развивающихся по аутоагрессивному механизму, нередко возникает гемолитическая анемия, протекающая по типу приобретенного аутоиммунного гемолиза, с положительной прямой пробой Кумбса (смотри Кумбса реакция).

Анемия при метастазах рака в костный мозг чаще всего развивается при раке предстательной, молочной, щитовидной желез, раке легких, гипернефроме. При метастазировании злокачественной опухоли в костный мозг (миелокарциноз) синдром анемии занимает ведущее место в клинической картине заболевания. Исходный очаг процесса (опухоль, давшая метастаз рака в кость) нередко настолько мал, что никакими методами исследования не выявляется. Отличительными особенностями этой анемии являются необычайно выраженный эритронормобластоз и лейкемоидная картина крови. Однако в трети случаев, даже при очень значительном распространении метастазов по костям, лейкемоидная реакция может не наблюдаться. Картина крови зависит не только от механического фактора - имплантации в костный мозг раковых клеток, но и от реактивности костного мозга. Между типом опухоли и характером реакции костного мозга не существует видимой связи.

Стернальная пункция дает возможность диагностировать метастазы в костный мозг даже при отсутствии клинических данных (цветной рис. 4). Цитологическая диагностика не представляет особых трудностей; наиболее важным признаком раковых клеток является их атипия по сравнению с окружающей миелоидной тканью. Наряду с атипическими, не свойственными костному мозгу клетками, в костномозговом пунктате встречаются неопластические клетки, которые в условиях среды костного мозга подвергаются своеобразной метаплазии, приобретая некоторые свойства миелоидных элементов, в частности азурофильную зернистость. При диффузной метаплазии костного мозга инородной тканью картина крови может приближаться к той, какая наблюдается при хроническом миелолейкозе или остром миелобластном лейкозе.

Анемия свинцовая развивается под влиянием интоксикации организма свинцом или его соединениями. В настоящее, время рассматривается как прототип анемии, связанной с нарушением синтеза гема.

Римингтон (Rimington, 1938) впервые высказал мнение о том, что свинец препятствует вхождению железа в порфириновое кольцо и тем самым нарушает формирование гема из про-топорфирина и железа. Современные исследователи обнаружили в моче больных свинцовой анемии значительное содержание 6-аминолевулиновой кислоты (6-АЛК). Свинец, блокируя ферментные системы, участвующие в синтезе порфиринов, тормозит синтез гема и на более ранней стадии - образование из 6-АЛК порфобилиногена. Как полагают, основная сущность токсического действия свинца заключается в блокировании сульфгидрильных групп ферментов. Непосредственную роль в нарушении синтеза гема играет подавление активности следующих ферментных систем: дегидразы 6-АЛК, декарбоксилазы уропорфириногена, гемсинтетазы. Следствием (не причиной!) неполноценного кроветворения является укорочение жизненного цикла эритроцитов и ускоренный эритролиз, сопровождающийся симптомами квазигемолитической желтухи (гипербилирубинемия, уробилинурия, повышенное содержание стеркобилина в кале).

Клиническая картина свинцовой интоксикации многообразна: симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, нервной и сердечно-сосудистой систем, кроветворных органов. Уже в начальной стадии и при легкой степени свинцовой интоксикации картина крови (цветнной рис. 5) обнаруживает характерные изменения в виде значительного ретикулоцитоза и базофильной пунктации эритроцитов. При более выраженной интоксикации развивается анемия обычно гипохромного типа, со снижением гемоглобина в тяжелых случаях до 8-6 г%. Наряду с выраженной гипохромией эритроцитов отмечается высокое содержание железа в сыворотке. Костномозговой пунктат характеризуется выраженной эритронормобластической реакцией и сидеробластозом с преобладанием кольцевидных форм.

Диагноз свинцовой интоксикации ставят на основании анамнеза, характерной картины крови (базофильная пунктация эритроцитов и гиперретикулоцитоз, неадекватные степени анемии и гемолиза); окончательно подтверждается обнаружением в моче свинца; особенно большие количества свинца (до 2 мг на 1 л мочи) выделяются после введения комплексона. Известное диагностическое значение, особенно на ранней стадии свинцовой интоксикации, может иметь обнаружение в моче 6-аминолевулиновой кислоты, являющейся наиболее ранним биохимическим признаком нарушенного синтеза гема.

Для лечения в качестве специфического антидота применяют комплексон - динатрийкальциевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (тетацин-кальций), образующую со свинцом прочный комплекс, легко удаляемый из организма. Препарат вводят в вену в виде 10% раствора по 20 мл ежедневно в течение 5 дней. Обычно проводят 3-4 курса с 4- 5-дневными интервалами. Применяют и другие комплексоны: комплецин - внутрь в таблетках (по 2 г через день в течение 20 дней) или в вену (в виде 10% раствора по 20 мл в день в течение 5 дней), Д-пеницилламин (в вену в разовой дозе 1 г).

Разработанная в СССР система диспансерного наблюдения за работниками производств, связанных с добычей, выплавкой или применением свинца, способствует своевременному выявлению легких форм и предупреждению тяжелых форм свинцовой интоксикации.

Анемия сериовидноклеточная - смотри Серповидноклеточная анемия.

Анемия спленогенная рассматривается в наст, время как первая стадия системного заболевания селезенки, печени и костного мозга, так называемый миело-гепато-лиентального синдрома, или Банти синдрома. Картина периферической крови характеризуется панцитопенией, то есть количественным уменьшением всех клеточных форм. При этом собственно анемия, то есть эритроцитопения, не столь выражена; нередко на первый план выступает лейкопения (так называемая селезеночная гиполейкия) или тромбоцитопения, которой иногда сопутствует геморрагический диатез (смотри Пурпура тромбоцитопеническая). От собственно спленогенной анемии следует отличать анемию, развивающуюся вследствие желудочно-кишечных кровотечений на почве тромбоза селезеночной вены у больных с тромбофлебитической спленомегалией. При спленогенной анемии показана операция удаления селезенки, однако показания к операции должны рассматриваться индивидуально.

Анемия сфероцитарная - смотри Гемолитическая анемия.

Анемия тиреопривная развивается на почве гипотиреоза. Различают три вида тиреопривной анемии: нормохромную, гипохромную, гиперхромную (пернициозоподобную). Полагают, что дефицит тироксина приводит к расстройству утилизации специфических факторов кроветворения (железа, фолиевой кислоты, витамина В 12).

Анемию при зобе Хасимото (смотри Хасимото болезнь) рассматривают в настоящее время в аспекте аутоиммунного конфликта. В этой связи сочетание гипотиреоза с пернициозной (В 12 -дефицитной) анемии может быть истолковано как результат органоспецифической иммунизации, что доказывается обнаружением антител направленного действия как против клеток щитовидной железы (тирео-глобулина), так и против париетальных клеток фундальных желез (внутреннего фактора Касла).

При анемии, протекающей на фоне гипотиреоза, наилучший лечебный эффект достигается применением железа и цианокобаламиыа (витамина В 12 В обычной дозировке) в сочетании с тиреоидином (0,1-0,2 г 3 раза в день).

В раннем возрасте анемии наблюдается очень часто, что объясняется функциональной лабильностью кроветворного аппарата ребенка. Даже незначительные и недлительные погрешности в питании, неблагоприятные условия быта, недостаточное использование свежего воздуха и дневного света, случайные заболевания и так далее легко вызывают анемию, причем большое значение имеют индивидуальные особенности ребенка; велика роль наследственности. Нарушенный гемопоэз у детей, особенно в первые годы жизни, приобретает черты эмбрионального типа со склонностью к развитию лейкемоидных реакций. Вместе с тем при устранении причины, вызвавшей анемию, отмечается выраженная способность кроветворного аппарата к регенерации и восстановлению нормального состава крови.

Алиментарная анемия обычно наблюдается у детей 6 -18 месяцев, получающих однообразную молочную или мучную пищу (цветной рис. 7).

По клинической картине различают формы легкие, когда общее состояние ребенка почти не нарушено, средней тяжести и тяжелые. При анемии средней тяжести отмечается общая пастозность, бледность кожи и слизистых оболочек, увеличение живота, умеренная гиперплазия лимфатических, узлов и миндалин, запоры. Количество гемоглобина понижается до 8-10 г%, число эритроцитов - до 4 000 000, редко до 3 000 000, цветной показатель 0,5- 0,7; полихроматофилия, умеренный ретикулоцитоз, единичные нормобласты; число лейкоцитов, лейкоцитарная формула, тромбоциты - в пределах нормы. Сочетание алиментарного фактора с инфекцией значительно ухудшает течение анемии.

Тяжелая форма анемии (алиментарно-инфекционная, анемия Якша - Гайема; цветной рис. 8) в наст, время почти не встречается. Общее состояние ребенка тяжелое, слизистые оболочки очень бледны, кожа восковидного или желтоватого цвета с кровоизлияниями, почти всегда наблюдается тяжелый рахит, печень и селезенка сильно увеличены; количество гемоглобина и число эритроцитов резко снижены, число лейкоцитов достигает 15-20 тысяч, иногда больше, в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты или нейтрофилы, много ядерных форм эритроцитов и незрелых форм нейтрофильных лейкоцитов.

Иногда алиментарная анемия по общей клинической и гематологической картине (цветной рис. 9) сближается с пернициозной; описывают ее под названием псевдопернициозной или алиментарной (нутритивной) мегалобластической анемии, которая развивается на почве однообразного вскармливания козьим молоком или сухими молочными смесями. В патогенезе - недостаточное количество в пище фолиевой кислоты и витамина В 12 ; имеет значение и дефицит витамина С, принимающего участие в образовании из фолиевой кислоты тетрагидро-фолиевой; недостаточная продукция гастромукопротеина, нарушение кислотно-щелочного равновесия, аутоинтоксикация в результате усиленных процессов гниения в кишечнике. Дети беспокойны, плохо едят, прибавка в весе недостаточна, слизистые оболочки бледны, кожа с сероватым оттенком; печень и селезенка увеличены. А. нормо-, иногда гиперхромного, реже гипохромного характера.

Число эритроцитов может уменьшаться до 1 000 000 и ниже, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ядерные формы эритроцитов, ретикулоцитов мало, базофильная зернистость в эритроцитах, реже - единичные мегалобласты, тельца Жолли, кольца Кебота. Число лейкоцитов несколько снижено или в пределах нормы, наклонность к гиперсегментации нейтрофильных лейкоцитов; число тромбоцитов снижено, нередко снижен также уровень железа сыворотки; в картине миелограммы - усиленный мегалобластический эритропоэз.

Такой же характер анемии бывает при целиакии и других заболеваниях кишечника, когда нарушаются процессы всасывания; относительно часто болеют недоношенные дети.

В лечении главное - рациональное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, железа. Показаны препараты с аскорбиновой кислотой, способствующей стабилизации легко усвояемого двухвалентного железа, и 1-2% раствором разведенной соляной кислоты, необходимой для ассимиляции пищевого железа. Восстановленное железо дают по 0,1-0,3 г 3-4 раза в день; соли двухвалентного железа (глюконат и аскорбинат железа) - по 0,2 - 0,5 г 2-3 раза в день, они не уступают по эффективности восстановленному железу и не вызывают у детей диспептических явлений. При затруднениях в приеме порошков и таблеток можно назначать 10% водный раствор лимонно-аммиачного железа по 1 чайной ложке 2-3 раза в день. Хорошее действие оказывает гемостимулин, который применяют по 0,25- 0,5 г 3 раза в день. Препараты железа целесообразно назначать в промежутках между приемами пищи. Перед и сразу после приема железа не рекомендуется давать чай, жирные и мучные продукты во избежание образования нерастворимых соединений. При упорных анемиях более эффективно комбинированное лечение препаратами железа и витамина В 12 по 50-100 мкг через день, 10 -15 инъекций. При непереносимости приема препаратов перорально и нарушении всасывания может быть применен ферковен по 1-2 мл внутривенно только в стационарных условиях. В резистентных случаях применяют трансфузию эритроцитной массы по 30-75 мл ежедневно 5-7 дней.

Анемия Фанкони - врожденная семейная панцитопения, отчетливо выявляющаяся чаще всего в возрасте 5-7 лет,- смотри Гипопластическая анемия.

Семейная гипопластическая анемия Эстрена - Дамешека - смотри Гипопластическая анемия.

Анемия Даймонда - Блекфана - смотри Гипопластическая анемия.

Пернициозная анемия типа Аддисона - Бирмера у детей наблюдается крайне редко - смотри Пернициозная анемия.

В последнее время описано несколько редких форм пернициозоподобных анемий, в том числе болезнь Имерслунд (О. Imerslund) - семейная В 12 -дефицитная анемия с сохраненным внутренним фактором Касла и протеинурией, и ювенильная В 12 -дефицитная анемия - следствие функциональной недостаточности желез желудка, вырабатывающих гландулярный мукопротеин при нормальном морфологическом состоянии слизистой оболочки желудка и сохраненной секреции соляной кислоты.

Наследственная мегалобластическая анемия (нарушение метаболизма пиримидинов, в частности оротовой кислоты) описана у двух детей трех месячного возраста; наследуется, по-видимому, по аутосомно-рецессивному типу. Эта форма анемии имеет пернициозоподобный характер с выраженным анизопойкилоцитозом и анизохромией; эритробласты, тельца Жолли, кольца Кебота; нейтропения, умеренная тромбоцитопения; в костном мозге - мегалобластический эритропоэз, сужение гранулоцитарного ростка при наличии гигантских миело- и метамиелоцитов. Оротацидурия. Задержка физического развития. С лечебной целью назначают уридин.

От истинной анемии надо отличать кажущуюся, или мнимую, анемию. Дети - практически здоровы и обычно жалоб нет; в периферической крови нормальное содержание гемоглобина и эритроцитов. Бледность кожи у таких детей объясняется особенностями расположения и кровенаполнения кожных капилляров, иногда несколько пониженным артериальным давлением. Эти дети требуют только тщательного соблюдения режима, соответствующего их возрасту.

Беременность - особое физиологическое состояние, сопровождающееся глубокой перестройкой всех видов обмена, которая, однако, не обусловливает развития особых форм анемии, присущих лишь беременным женщинам. Беременность здоровой до этого женщины, по-видимому, не часто провоцирует развитие анемии. Чаще беременность выявляет латентно протекавший патологический процесс или усугубляет течение существовавшего ранее заболевания. У беременных встречаются обычные клинические формы анемии, которые распространены среди населения вообще.

Следует отличать от истинной анемии у беременных иногда сопутствующее беременности состояние гемодилюции - разжижение крови непропорционально возрастающим объемом плазмы, неправильно называемое «псевдоанемией» или «физиологической анемией» беременных. Эдейер (F. L. Adair) и соавторы подсчитали, что объем крови у здоровых женщин за время беременности увеличивается в среднем на 23% (плазмы - на 25%, массы эритроцитов - на 20%). На 16-й нед. беременности обнаруживается нарастающая тенденция к снижению количества эритроцитов и гемоглобина. К 32-й неделе содержание гемоглобина в периферической крови уменьшается на 15% от исходной величины. Показатели допустимой нижней границы гемодилюции: гематокрит - 33/67-30/70, гемоглобин - 11 г% и число эритроцитов - 3 600 000. Гемодилюция клинически не проявляется, причины ее развития не ясны. Определенное значение имеет, вероятно, усиление секреции кортикостероидов, которые, несомненно, участвуют в мобилизации жидкости из внутри- и внеклеточных пространств в кровь [М. Г. Колпаков; Блумстедт (Blomstedt)]. Гемодилюция не свойственна здоровым женщинам с неосложненным течением беременности [Хюттен, Пейнтин, Бает, Лунд, Сиссон (Hytten и Paintin; Bast; Lund и Sisson].

Железодефицитная анемия занимает первое место среди анемий у беременных. Она обнаруживается у 15-30% беременных, что составляет 75-95% среди больных анемией беременных.

Беременных с гемоглобином ниже 11 г%, цветным показателем ниже 0,8, числом эритроцитов менее 3 600 000, гематокритом менее 33/67 и содержанием сывороточного железа ниже 60 мкг% рассматривают как больных железодефицитной анемией (ВОЗ). Клиника железодефицитной анемии у беременных проявляется обычными симптомами для этой формы анемии (смотри Железодефицитная анемия). Значительную опасность представляют осложнения беременности на фоне анемии, особенно поздние токсикозы и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Полная отслойка плаценты наблюдается в 2,9% случаев, преждевременные роды - в 11,3%, перинатальная детская смертность - от 4,5 до 20,7%. Пернициозоподобная, B 12 -(фолиево) дефицитная анемия беременных учащается в декабре - апреле. Средний возраст больных 28-30 лет, преобладают повторнородящие. Заболевание начинается преимущественно во второй половине беременности, реже - в послеродовом периоде. После родов обычно наступает выздоровление, но возможны обострения при последующих беременностях. Заболевание начинается медленно. Иногда присоединяются расстройства желудочно-кишечного тракта. Отеки, гипертензпя и протеинурия часто маскируют истинную природу болезни. В отличие от пернициозной анемии, тяжелых поражений нервной системы не наблюдается, иногда отмечаются парестезии. Прогноз неблагоприятный как для матери (летальность 4%), так и для плода; преждевременные роды составляют 36%, мертворождаемость- 12% [Гузен (С. J. G. Goosen)].

Дифференциальная диагности ка между тяжелой формой железодефицитной и мегалобластной анемией основывается на совокупности клинических признаков, картине периферической крови и пунктата костного мозга.

Лечение анемии у беременных зависит от характера анемии. При дефиците железа рекомендуется одновременно назначать препараты, содержащие железо, медь и кобальт (феррокаль, ферробион, ферратол, гемостимулин, ферро-гематоген, ферковен). При В 12 -(фолиево) дефицитных анемиях - витамин В 12 и фолиевую кислоту.

Следует учитывать и интересы плода, развивающегося в условиях хронической гипоксии, нарастающего авитаминоза и метаболического ацидоза. Поэтому витамины следует вводить в максимальных дозах, проводить оксигенотерапию и коррекцию кислотно-щелочного равновесия крови. По показаниям - переливания крови. Вопрос о сохранении беременности при анемии необходимо решать терапевту и акушеру совместно.

С помощью радиоактивных изотопов можно определить истинную или ложную анемию, синтез гемоглобина, величину эритропоэза, скорость и места преимущественного разрушения эритроцитов.

Основные методики и препараты: определение объема циркулирующих эритроцитов проводится с помощью Сг 51 , исследование продолжительности жизни эритроцитов - с Сг 51 или Р 32 (диизопропилфлюорофосфонатом), места преимущественного разрушения эритроцитов - с Сг 51 , наличия и величины скрытых кровотечений - с Сг 51 , интенсивности эритропоэза - с Сг 51 или Fe 59 , всасывания железа - с Fe 59 и всасывании витамина В 12 - с Со 58 (смотри Всасывание, радиоизотопное исследование).

Большинство тестов проводят in vivo; синтез гемоглобина изучают in vitro.

Индикаторные количества препаратов в зависимости от пробы колеблются от 1-5 мккюри Сг 51 , Со 58 , Fe 59 до 200 мккюри Сг 51 . Измерительная аппаратура: счетчики сцинтилляционные жидкостные, а также с цельным и колодезным кристаллами, сканеры и гамма-камеры. Показатели нормы для большинства методов имеют относительное значение, так как зависят от деталей применяемых методик.

Информативность радиоизотопных методов больше, чем неизотопных.

В отличие от ранее распространенного метода дифференциальной агглютинации, при котором определяется продолжительность жизни только донорских (перелитых) эритроцитов, радиоизотопный метод позволяет определить продолжительность жизни и эритроцитов реципиента. В клинической практике единственным методом, позволяющим определить массу депонированных эритроцитов, является изотопный метод. Радиоизотопный метод более чувствителен, чем неизотопные методы выявления желудочно-кишечныъ кровотечений. Он дает возможность количественно определить величину кровопотери на протяжении достаточно долгого времени, что важно в оценке кровопотери как фактора, вызывающего постгеморрагическую анемию (смотри Желудочно-кишечное кровотечение, радиоизотопная диагностика).

Особенно целесообразно применение радиоизотопных тестов при затруднениях в диагностике таких анемий, как железо- и В 12 -дефицитные, железорефрактерные, Маркиафавы - Микели (рис. 1), апластическая. Диагноз аталассемии можно поставить только с помощью радиоизотопного метода. На рис. 2 показано, что в норме включение С 14 -аспарагиновой кислоты в α- и β-цепи глобина почти одинаково. При β-талассемии уменьшено включение С 14 -аспарагиновой кислоты в β-цепи, при α-талассемии - в α-цепи.

Радиоизотопное определение степени разрушения эритроцитов в селезенке при гемолитической анемии помогает установить показания к спленэктомии.

Смотри также Кровь, радиоизотопные исследования, Эритроциты, радиоизотопные исследования.

С целью изучения механизма возникновения анемия, процессов регенерации крови, выявления недостаточности кроветворной системы и разработки методов терапии искусственно воспроизводится малокровие у животных.

Экспериментальную анемию можно вызвать кровопусканием, разрушением эритроцитов гемолитическими ядами, нарушением целостности различных структурных образований нервной системы, удалением органов и другим.

Постгеморрагическую анемию вызывают кровопусканием, котрое делают однократно в количестве 30-40% объема циркулирующей крови (28-35 мл/кг) или повторно 10 - 15 раз по 10-12%; у кошек можно удалить 40-50% объема крови, у крыс и кроликов - не более 30%. Потеря 60-70% крови смертельна.

Массивное кровопускание вызывает у собак торможение функции коры больших полушарий в течение 7 - 8 дней, изменение сосудистых и дыхательных рефлексов, понижение артериального давления, гипоксемию и кислородное голодание. Объем крови уменьшается лишь в самом начале кровопотери, затем восстанавливается за счет жидкости, поступающей из тканей. Снижается гемоглобин, число эритроцитов, содержание белков плазмы. Сыворотка животных в течение 5-7 дней приобретает гемолитические свойства: происходит разрушение части эритроцитов и дальнейшее снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Эти изменения тем более выражены, чем массивнее кровопускание. Продукты распада эритроцитов способствуют усилению выработки эритропоэтина, стимулирующего эритропоэз. Количество лейкоцитов в течение 4-8 дней увеличивается в основном за счет нейтро-фильных со сдвигом влево до юных. Число ретикулоцитов начинает увеличиваться уже через несколько часов и достигает максимальной величины на 5-6-й день, затем постепенно уменьшается. Число тромбоцитов вначале несколько снижается, но быстро восстанавливается и превышает исходный уровень в течение нескольких дней. Эритропоэтическая активность костного мозга усиливается без качественных нарушений кроветворения.

Характер и течение анемия зависят от величины кровопотери и регенераторной способности кроветворной ткани.

При многократных кровопусканиях усиление кроветворения может смениться угнетением в связи с истощением кроветворной ткани. После потери 40% объема крови восстановление показателей периферической крови наступает через 20-25 дней.

При повторных кровопотерях восстановление содержания гемоглобина отстает от восстановления количества эритроцитов в связи с истощением запаса железа; соответственно снижается цветной показатель; наблюдается анизо-, пойкилоцитоз, полихромазия эритроцитов, появляются нормобласты в периферической крови. При истощении кроветворной ткани снижается число ретикулоцитов и лейкоцитов. Сроки регенерации зависят от исходного функционального состояния организма и регенераторной способности кроветворной ткани, пола, питания, сезонных колебаний, условий содержания животных в виварии и другого.

Гемолитическая анемия вызывается чаще всего введением фенилгидразина, который разрушает старые эритроциты. В то же время продукты распада эритроцитов стимулируют эритропоэз; поэтому восстановление показателей периферической крови происходит быстрее, чем при постгеморрагической анемии.

2-5% водный раствор фенил гидразина вводят собакам и кроликам под кожу или внутримышечно 4-12 раз с промежутками в 2-3 дня или ежедневно из расчета 0,02-0,04 мг/кг на инъекцию; крысам и мышам вводят однократно внутрибрюшинно из расчета 2-8 мг на 100 г веса.

Степень и быстрота развития анемии зависят от дозы фенилгидразина. Под влиянием больших доз количество эритроцитов снижается через 2-3 дня на 40-50%, повышается цветной показатель, появляются в периферической крови полихроматофильные, вакуолизированные и содержащие патологические структуры эритроциты; значительно увеличивается максимальная осмотическая резистентность эритроцитов, повышается число ретикулоцитов; развивается умеренный лейкоцитоз без нарушения лейкоцитарной формулы; увеличивается вязкость и свертываемость крови.

При длительном введении фенилгидразина появляются мегалоциты и мегалобласты, наблюдается отложение гемосидерина в костном мозге, селезенке и печени. С 8-10-го дня развиваются очаги экстрамедуллярного гемопоэза, увеличиваются в размере селезенка и печень. В лейкоцитарной формуле - сдвиг влево до миелоцитов. Большие дозы фенил гидразина могут вызвать апластическую анемию.

Гиперхромная мегало-бластическая анемия у животных вызывается внутривенным введением водного раствора сапонина в количестве 1-5 мг/кг в течение 5 дней в возрастающей (по 1 мг в день) дозе. Число эритроцитов уменьшается на 50%, гемоглобина - на 25-30%. Показатели периферической крови восстанавливаются через 20-25 дней. При комбинации сапонина с колларголом (0,3-0,5 мг/кг) анемии поддерживается до 40 дней. Аллоксан (180 мг/кг в виде 10% раствора) вызывает анемию у животных через 2- 3 дня. Как гемолитический яд применяют свинец, толуилендиамин, пирогаллол, мышьяковистый водород, но они вызывают и другие проявления интоксикации.

Нейрогенная анемия может быть вызвана нарушением целостности различных структурных образований нервной системы, например денервацией синокаротидной рефлексогенной зоны, селезенки, почек, тонкой кишки и другого. А. можно вызвать также повторным введением животным под кожу ацетилхолина, карбохолина и других холинергических веществ. Развивается умеренная гипохромная анемии. Количество гемоглобина и эритроцитов максимально снижается на 9-15-й день после операции. В крови при этом обнаруживают вещества, угнетающие эритропоэз. Восстановление показателей периферической крови происходит в течение 20-40 дней.

Органопривные анемии развиваются у животных после удаления части или всего желудка, части тонкой кишки или печени, при хронической потере желчи (через фистулу желчного пузыря), после гипофизэктомии. При сочетании гастрэктомии с нарушением питания у собак развивается гипопластическая анемия.

⇓ Каталог систематический ⇓

Анетодермия ⇒

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы желаете прожить ещё одну жизнь, начав всё заново? Вы желаете прожить ещё одну жизнь без ошибок совершённых в этой жизни? Вы желаете прожить ещё одну жизнь, осуществив в ней мечты несбывшиеся в этой жизни? Перейдите по ссылке:

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (anaemia haemolytica ; греч. haima кровь + lysis разрушение, растворение; анемия) - групповое название заболеваний, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов, обусловливающее, с одной стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой - реактивно усиленный эритроцитопоэз. Увеличение продуктов распада эритроцитов клинически проявляется желтухой (см.) лимонного оттенка, повышением содержания в крови непрямого (неконъюгированного) билирубина (см. Гипербилирубинемия) и сывороточного железа, плейохромией желчи и кала, уробилинурией (см.). При внутрисосудистом гемолизе (см.) добавочно возникают гипергемоглобинемия (см. Гемоглобинемия), гемоглобинурия (см.), гемосидеринурия. Об усилении эритропоэза свидетельствуют ретикулоцитоз и полихроматофилия в периферической крови, эритронормобластоз костного мозга.

Классификация

Деление Г. а. на острые и хронические оказалось неприемлемым, т. к. острые и хрон, варианты могут наблюдаться в пределах одних и тех же форм Г. а. Не оправдано и противопоставление Г. а. с внутриклеточной и внутрисосудистой локализацией гемолиза, поскольку при одной и той же форме Г. а. может иметь место внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз. Не лишено условности разделение Г. а. на обусловленные эндо- и экзоэритроцитарными гемолитическими факторами; напр., при пароксизмальной ночной гемоглобинурии основной дефект локализуется в мембране эритроцитов, а гемолитический фактор (комплемент) локализуется вне эритроцита.

Наиболее оправдано разделение гемолитических анемий на две основные группы - наследственные (врожденные) и приобретенные Г. а. Наследственные Г. а. могут быть обусловлены патологией либо мембраны эритроцитов, либо структуры или синтеза гемоглобина, а также дефицитом одного из энзимов эритроцитов. Наследственные Г. а. объединены по генетическому принципу, но существенно различаются по этиологии, патогенезу и клинической картине. К приобретенным Г. а. относят большую группу иммуногемолитических анемий, группу приобретенных мембранопатий и др.

Предложена следующая классификация Г. а. (Ю. И. Лорие, 1967; Л. И. Идельсон, 1975) :

I. Наследственные (врожденные)

1. Мембранопатии эритроцитов:

а) микросфероцитарная;

б) овалоцитарная;

в) акантоцитарная.

2. Энзимопенические (ферментопенические):

а) связанные с дефицитом ферментов пентозо-фосфатного цикла;

б) связанные с дефицитом ферментов гликолиза;

в) связанные с дефицитом ферментов, участвующих в образовании, окислении и восстановлении глутатиона;

г) связанные с дефицитом ферментов, участвующих в использовании АТФ;

д) связанные с дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.

3. Гемоглобинопатии:

а) гемоглобинопатии качественные;

б) талассемия.

II. Приобретенные

1. Иммуногемолитические анемии:

а) аутоиммунные;

б) изоиммунные.

2. Приобретенные мембранопатии:

а) пароксизмальная ночная Гемоглобинурия;

б) шпороклеточная анемия.

3. Связанные с механическим повреждением эритроцитов:

а) маршевая Гемоглобинурия;

б) болезнь Мошкович (син. микроангиопатическая Г. а.);

в) возникающие при протезировании клапанов сердца.

4. Токсические.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Мембранопатии эритроцитов

Мембранопатии связаны с аномалиями белковых или липидных компонентов оболочки эритроцитов, что является причиной изменения их формы и преждевременного их разрушения. Ранее к мембранопатиям относили и так наз. врожденные несфероцитарные Г. а., которые позднее в связи с выявлением при них дефицита ферментов гликолиза были отнесены к энзимопеническим анемиям.

Микросфероцитарная гемолитическая анемия

Микросфероцитарная гемолитическая анемия (син.: врожденный микросфероцитоз, болезнь Минковского - Шоффара, микроцитемия, сфероцитарная анемия ) впервые описана Ванлером и Мазиусом (С. Vanlair, Masius, 1871) под названием микроцитемия, но как самостоятельная болезнь стала известна после классических работ О. Минковского (1900) и Шоффара (А. М. Chauffard, 1907).

Статистика не разработана. Болезнь описана во всех частях света; в Европе встречается чаще, чем в Америке. В связи с широким применением спленэктомии больным с микросфероцитарной Г. а., к-рая, как правило, ведет к клин, выздоровлению, возможно учащение этого заболевания, т. к. увеличиваются шансы передачи его по наследству (больные доживают до детородного возраста).

Этиология неизвестна. Сущность дефекта в мембране эритроцитов окончательно не установлена. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Патогенез . Ведущее значение в развитии Г. а. придают пониженному содержанию в мембране эритроцитов актомиозиноподобного белка и частичному лишению мембраны фосфолипидов и холестерина, что обусловливает уменьшение общей поверхности эритроцитов, снижение ее индекса и способствует превращению эритроцитов в микросфероциты. Вторичную роль приписывают повышению проницаемости мембраны для ионов натрия, усиливающих активность аденозинтрифосфатазы и повышающих интенсивность процессов гликолиза. В условиях замедленного селезеночного кровотока с низким pH и содержанием глюкозы «старение» эритроцитов ускоряется. Кроме того, микросфероциты, утратившие пластичность нормальных эритроцитов, чисто механически задерживаются при прохождении из пульпы селезенки в венозные синусоиды перед узкими (диаметром до 3,5 мк) порами между эндотелиальными клетками, выстилающими их поверхность. Этим объясняется прекращение усиленного гемолиза после спленэктомии, несмотря на сохранение эритроцитами микросфероцитарной формы.

Клиническая картина . Несмотря на врожденный характер микросфероцитарной Г. а., первые ее проявления обычно отмечают в старшем детском и юношеском возрасте, хотя описаны случаи заболевания и у грудных детей, и у стариков. Течение болезни отличается большим разнообразием - от субклинического до тяжелого, с частыми гемолитическими кризами. Жалобы могут отсутствовать (по выражению Шоффара, «больные больше желты, чем больны») либо они обусловлены анемической гипоксией, приступами желчнокаменной колики. Основной симптом - желтуха кожи, склер и слизистых оболочек различной и непостоянной интенсивности. Желтуха сопровождается выделением интенсивно окрашенного кала и темной мочи. Селезенка увеличена постоянно, печень - у половины больных.

У некоторых больных могут встречаться врожденные аномалии: башенный череп, готическое небо, бради- или полидактилия, шейные ребра, косоглазие, пороки развития сердца и сосудов и другие (так наз. гемолитическая конституция). При развитии болезни в раннем детском возрасте на рентгенограмме черепа отмечается расширение диплоических пространств. Анемия обычно умеренна, иногда отсутствует вследствие компенсации нерезкого гемолиза усиленным эритропоэзом. Даже при длительном и интенсивном гемолизе эритропоэз остается активным. Тяжелые гемолитические кризы возникают чаще у женщин. Они развиваются постепенно, в течение 7- 10 дней, и провоцируются обычно инфекциями, родами. Иногда анемия усугубляется внезапным развитием так наз. апластических (арегенераторных) кризов, которые характеризуются исчезновением ретикулоцитов из крови и эритронормобластов из костного мозга, резким уменьшением желтухи и других признаков гемолиза. У части больных кризы сопровождаются лейко- и тромбоцитопенией. Обычно апластические кризы длятся 7-10 дней, иногда затягиваясь до 2 мес.

У части больных на коже голеней образуются двусторонние язвы в области внутренних мыщелков; они заживают только после спленэктомии. В механизме их возникновения не исключается возможность микротромбозов сфероцитами. При исследовании крови выявляют микросфероцитоз (сфероцитоз) эритроцитов: средний диаметр эритроцитов снижен до 6 мкм и менее, толщина их увеличена до 2,5-3 мкм, средний объем эритроцитов и соответственно среднее содержание гемоглобина в эритроците обычно нормальны или несколько увеличены. Микросфероциты могут быть обнаружены при обычном просмотре окрашенного мазка крови - они имеют вид мелких интенсивно окрашенных клеток без центрального просветления. Объективно микросфероциты определяются путем эритроцитометрии (см.): вершина кривой Прайс-Джонса смещается влево (в сторону микроцитов), основание кривой в связи с анизоцитозом уширяется. Содержание ретикулоцитов стойко повышено (до 20% и более). В пунктате костного мозга обнаруживается выраженная гиперплазия эритробластического ростка с повышенным числом митозов и признаками ускоренного созревания. Осмотическая стойкость микросфероцитов резко снижена: гемолиз может начинаться при концентрации хлорида натрия, близкой к физиологической (0,70-0,75%). Механическая стойкость микросфероцитов в 4-8 раз ниже, чем нормальных эритроцитов. Кислотная эритрограмма (см.) отличается резким сдвигом основного максимума вправо, увеличением общей продолжительности гемолиза. После отмывания эритроцитов от плазмы основной максимум кислотной эритро-граммы смещается влево, длительность гемолиза сокращается; это позволяет допустить наличие в плазме вещества, ингибирующего гемолиз микросфероцитов. При стертых формах микросфероцитарной Г. а. осмотическую стойкость эритроцитов следует определять с их предварительной суточной инкубацией при t° 37° (она снижается в значительно большей степени, чем у эритроцитов здоровых лиц). Аналогично исследуют кислотную эритрограмму отмытых эритроцитов больных после инкубации при t° 37°. В течение 48 час. спонтанный гемолиз (аутогемолиз) составляет в среднем 50%, тогда как у здоровых лиц - не более 5%. Продолжительность жизни микросфероцитов в кровеносном русле значительно снижается. В то же время сроки циркуляции нормальных эритроцитов в кровеносном русле больных, а также сроки циркуляции микросфероцитов, переливаемых реципиентам, ранее подвергнутым спленэктомии, остаются нормальными. Это подтверждает отсутствие плазменных факторов гемолиза при микросфероцитарной Г. а. Об этом же свидетельствуют и результаты серол, исследования: прямая проба Кумбса (см. Кумбса реакция) всегда отрицательна, непрямая положительна у больных, сенсибилизированных в результате беременности резус-несовместимым плодом или гемотрансфузий. Содержание свободного гемоглобина в плазме нормальное. Гемоглобин всегда относится к «взрослому» типу (А); лишь у грудных детей с микросфероцитарной Г. а. обнаруживают соответствующее возрасту содержание гемоглобина F. Уровень билирубина сыворотки всегда повышен, преимущественно за счет непрямой (неконъюгированной) фракции. Выраженность билирубинемии не всегда соответствует интенсивности гемолиза - при хорошей билирубинвыделительной функции печени она может оставаться незначительной. Значительно повышается суточное выделение уробилиногена с калом и уробилина с мочой.

Осложнения . Примерно у 30-40% больных, чаще при интенсивном и длительном гемолизе, образуются пигментные камни в желчевыделительных путях, обусловливающие приступы желчнокаменной колики. Обтурация общего желчного протока вызывает механическую желтуху.

Диагноз основывается на установлении желтухи гемолитического типа, микросфероцитоза и сниженной осмотической, механической резистентности эритроцитов, характерной кислотной эритрограммы. Наличие микросфероцитоза, сниженной осмотической стойкости эритроцитов, отрицательной прямой пробы Кумбса и нормального уровня свободного гемоглобина плазмы позволяет дифференцировать микросфероцитарную Г. а. от других Г. а., а также от функциональных гипербилирубинемий.

Лечeние . Единственным методом, обеспечивающим прекращение гемолиза и практическое выздоровление больных, является спленэктомия (см.). Считают, что при спокойном течении болезни от операции можно воздержаться. Однако поскольку почти у всех больных рано или поздно развиваются осложнения, правильнее оперировать всех больных после установления диагноза, за исключением, может быть, детей раннего возраста, стариков и больных с тяжелой сердечно-сосудистой патологией. Операция допустима и при беременности (лучше делать в сочетании с кесаревым сечением). Рецидивы болезни после спленэктомии наблюдаются только при наличии добавочных селезенок, не замеченных при операции. Все признаки гипергемолиза после операции быстро стихают и обычно через 3-4 нед. состав крови полностью нормализуется. Микросфероцитоз и снижение осмотической стойкости эритроцитов после операции сохраняются пожизненно, однако выраженность их несколько уменьшается. Осложнения и летальный исход после спленэктомии наблюдаются редко. Все консервативные мероприятия при Г. а. неэффективны. Переливание крови эритроцитной массы) следует применять с заместительной целью только при глубокой анемии (гемолитические и апластические кризы). Повторные гемотрансфузии нежелательны в связи с опасностью изосенсибилизации. После спленэктомии надобность в гемотрансфузиях отпадает.

Прогноз после спленэктомии благоприятный, при отказе от операции - сомнительный ввиду возможности развития указанных осложнений. Трудоспособность больных до лечения зависит от тяжести анемии и степени компенсации анемической гипоксии. Больные должны быть информированы о вероятности передачи заболевания по наследству (но и об излечимости заболевания). Летальность невысокая.

Профилактика не разработана. Единственным методом предупреждения осложнений является ранняя спленэктомия.

Овалоцитарная гемолитическая анемия

Овалоцитарная гемолитическая анемия (син. эллиптоцитарная Г. а. ). Впервые наличие в крови людей эритроцитов овальной формы описал Дресбах (М. Dresbach, 1904). В крови здоровых лиц содержится до 8- 15% овалоцитов (физиол, овалоцитоз). Больший процент овалоцитов, так наз. овалоцитоз, обнаруживают в 0,02-0,05% случаев, а в 10-12% из них наблюдается овалоцитарная Г. а.

Этиология неизвестна. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, передается, по-видимому, двумя генами, один из которых сцеплен с генами системы резус. Экспрессивность генов варьирует в широких пределах.

Патогенез обусловлен дефектом мембраны эритроцитов. Единственным местом разрушения эритроцитов является селезенка, но секвестрация не связана с аномалией их формы (овалоциты носителей не задерживаются в селезенке и имеют нормальный срок циркуляции).

Клиническая картина, осложнения, лечение, прогноз - как при микросфероцитарной Г. а.

Диагноз ставится на основании преобладания в периферической крови эритроцитов овальной формы с учетом симптоматики Г. а. Средний объем эритроцитов, концентрация и содержание гемоглобина в эритроцитах нормальны. В пунктате костного мозга клетки красного ряда приобретают овальную форму на стадии полихроматофильных нормобластов. Осмотическая резистентность эритроцитов обычно нормальная, при инкубации их нерезко снижается. Тест аутогемолиза не усилен. Продолжительность жизни эритроцитов укорочена, при носительстве овалоцитов - нормальна. Серол, реакции, показатели пигментного обмена - как при микросфероцитарной Г. а.

Акантоцитарная гемолитическая анемия

Акантоцитарная гемолитическая анемия получила название по форме эритроцитов - акантоциты (греч, akantha шип, колючка) имеют на поверхности 5-10 длинных узких шипообразных выростов. Содержание фосфолипидов и холестерина в мембране эритроцитов нормальное, но имеются сдвиги во фракциях фосфолипидов - повышение сфингомиелина и снижение фосфатидилхолина.

Этиология . Акантоцитарная Г. а. - редкое заболевание раннего детского возраста, связанное с врожденным отсутствием бета-липопротеинов (см. Абеталипопротеинемия). Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Патогенез . Образование акантоцитов и их фосфолипидную аномалию связывают с нахождением эритроцитов в патол, плазме - в молодых эритроцитах морфол, и биохим, изменения минимальны. В плазме отсутствуют B-протеин (белковый компонент p-липопротеинов), триглицериды; уровень холестерина обычно ниже 50 мг/100 мл, фосфолипидов - ниже 100 мг/100 мл.

Клиническая картина характеризуется сочетанием умеренной Г. а. и стеатореи (см.) с избирательным нарушением всасывания жиров. Характерна картина крови: эритроциты имеют длинные узкие шипообразные выросты, продолжительность жизни их укорочена, обнаруживается ретикулоцитоз. Осмотическая стойкость эритроцитов нормальная, аутогемолиз после инкубации при t° 4° и 37° резко усилен, корригируется добавлением витамина E [Брейн (М. С. Brain), 1971]. В плазме отсутствуют B-протеин и триглицериды, уменьшено содержание холестерина и фосфолипидов.

Осложнения . Пигментный ретинит (с исходом в слепоту) и атактическая нейропатия.

Диагноз ставится на основании характерной клин, картины, обнаружения акантоцитарной формы эритроцитов, ретикулоцитоза, укорочения продолжительности жизни эритроцитов.

Лечение не разработано. Назначение витамина E не эффективно.

Прогноз в отношении жизни неблагоприятный.

Энзимопенические анемии

Г. а. развиваются вследствие дефицита различных ферментов эритроцитов. В соответствии с недостаточностью определенных ферментных систем выделяют несколько групп энзимопатий:

Г. а., связанные с дефицитом ферментов пентозо-фосфатного цикла (дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидро-геназы, дефицит 6-фосфоглюконатдегидрогеназы);

Г. а., связанные с дефицитом ферментов гликолиза (дефицит пируваткиназы, триозофосфатизомеразы, 2,3-дифосфоглицератмутазы и др.);

Г. а., связанные с дефицитом ферментов, участвующих в образовании, окислении и восстановлении глютатиона (дефицит синтетазы, редуктазы и пероксидазы);

Г. а., связанные с дефицитом аденозинтрифосфатазы, аденилаткиназы, рибофосфат-пирофосфаткиназы, т. е. ферментов, участвующих в использовании АТФ;

Г. а., связанные с дефицитом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов. Это эритропоэтическая уропорфирия и эритропоэтическая протопорфирия (см. Энзимопеническая анемия).

Гемоглобинопатии

Г. а., связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина. Различают гемоглобинопатии, обусловленные аномалией первичной структуры гемоглобина, или качественные, напр, серповидноклеточная анемия (см.), и вызванные нарушением синтеза цепей гемоглобина, или количественные - талассемии (см.), при некоторых из них в эритроцитах обнаруживают гемоглобин Н, гемоглобин Bart и др.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Иммуногемолитические анемии

Иммуногемолитические анемии характеризуются наличием в крови антител против антигенов собственных или перелитых (донорских) эритроцитов.

Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть обусловлены наличием тепловых аутоантител, холодовых агглютининов, двухфазных гемолизинов, а также аутоантител, появляющихся при приеме некоторых лекарственных средств.

Аутоиммуногемолитические анемии, вызываемые тепловыми аутоантителами

Аутоиммуногемолитические анемии, вызываемые тепловыми аутоантителами (син.: приобретенная Г. а., приобретенная гемолитическая желтуха типа Гайема - Видаля, иммуногемолитическая анемия ), имеют две формы: идиопатическую и симптоматическую (развивающуюся чаще на фоне опухолей лимфоидной ткани и больших коллагенозов, напр, при системной красной волчанке) .

На долю этой формы приходится ок. 25% всех Г. а. Болеют лица любого возраста, женщины немного чаще, чем мужчины. Соотношение идиопатической и симптоматической форм 1: 1.

Этиология неизвестна. О приобретенном характере заболевания свидетельствует отсутствие семейных случаев. У части больных развитие заболевания связывают с приемом метилдопа.

Патогенез : существуют две теории образования аутоантител: 1) первичное изменение мембраны эритроцитов с образованием нового или обнажением скрытого (глубинного) антигена и последующей реакцией иммунол, системы; 2) первичное изменение клеток (соматическая мутация) иммунол, системы с образованием антител к нормальным антигенам эритроцитов. Тепловые аутоантитела по серол, свойствам чаще всего принадлежат к неполным агглютининам; на основании иммуно-хим. исследований (с помощью моноспецифических антиглобулиновых сывороток) их относят к иммуноглобулину G (IgG), иногда одновременно обнаруживают иммуноглобулины М и А (IgM и IgA). Гемолиз эритроцитов с фиксированными на них антителами происходит путем их фрагментации или эритрофагоцитоза. Разрушение эритроцитов совершается в селезенке, в костном мозге, лимф, узлах и печени. У части больных эритроциты разрушаются непосредственно в кровеносном русле; у этой части больных обнаруживают и полные гемолизины.

Клиническая картина: начало болезни чаще постепенное, но может быть и острым, с картиной бурного гемолиза и анемической комой (так наз. острая Г. а. Ледерера). Течение обычно хроническое, с периодами обострений. Жалобы больных обусловлены в основном анемической гипоксией. Кожа бледная, желтушная, иногда отчетливо выражен акроцианоз. Желтуха может быть различной интенсивности, сопровождается плейохромией кала, уробилинурией. В сыворотке повышено содержание непрямого билирубина; при быстро прогрессирующем гемолизе, сопровождающемся анемическими некрозами печени, повышается и конъюгированная фракция билирубина. Селезенка увеличена незначительно или умеренно; при симптоматической форме возможна резкая спленомегалия (за счет основного заболевания). Печень увеличена примерно у х/з больных. При исследовании крови обнаруживают нормо- или гиперхромную анемию, высокий ретикулоцитоз, иногда нормобласты, резкий анизоцитоз эритроцитов, наличие микросфероцитов и макроцитов; встречаются фрагменты эритроцитов, эритрофагоцитирующие моноциты. Часто наблюдается ауто-агглютинация эритроцитов. Средний объем эритроцитов обычно увеличен, их осмотическая резистентность снижена, после инкубации эритроцитов она снижается еще более (но меньше, чем при микросфероцитарной Г. а.). После инкубации эритроцитов усилен и их аутогемолиз. Свободный гемоглобин плазмы нередко повышен, особенно при наличии в крови гемолизинов и на высоте гемолитических кризов. При значительной и длительной гемоглобинемии снижается уровень гаптоглобина плазмы, возможно появление гемоглобина и гемосидерина в моче. Продолжительность жизни эритроцитов как собственных, так и перелитых от донора, укорочена, нередко значительно. Число лейкоцитов нормальное или снижено при хрон, течении, но при обострениях болезни может наблюдаться значительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. При симптоматических аутоиммунных Г. а. лейкоцитарная формула определяется основным заболеванием. Число тромбоцитов нормальное или снижено, иногда резко. В миелограмме отмечают выраженную эритронормобластическую реакцию. Эритропоэз макронормобластический, нередко с наличием мегалоб-ластов, что связывают с усиленным потреблением эндогенного витамина В12 и фолиевой к-ты. Выраженная тромбоцитопения может вести к развитию тяжелой кровоточивости (синдром Фишера - Эванса), иногда одновременно с лейкопенией (иммунная пан цитопения).

Осложнения : апластические кризы, тромбозы, ведущие к инфарктам соответствующих органов; образование камней в желчных путях отмечается редко.

Диагноз стал возможным после введения диагностической пробы Кумбса. Он основан на установлении приобретенной Г. а. с внутриклеточной или смешанной локализацией гемолиза и подтверждается положительной прямой пробой Кумбса, интенсивность к-рой различна, но может соответствовать тяжести гемолиза. Иногда прямая проба бывает отрицательной или становится положительной в относительно поздние сроки болезни. Положительная непрямая проба Кумбса (выявляющая свободные антитела в плазме) не патогномонична для аутоиммунных Г. а., она обычно обусловлена наличием изоантител (после трансфузий, при беременности).

Лечение: обычно назначают кортикостероидные гормоны. Начальная доза преднизолона должна быть не менее 1 .мг на 1 кг веса в сутки внутрь; при тяжелом течении и глубокой анемии дозу повышают до 2- 3 лег на 1 кг веса, половину ее вводят парентерально. При улучшении дозу препарата постепенно снижают, но настолько, чтобы обеспечивать нарастание гемоглобина. После нормализации показателей красной крови гормоны продолжают вводить малыми дозами (15-20 мг преднизолона в день); при состоянии гематол. ремиссии их вводят еще в течение 2- 3 мес. и лишь затем постепенно отменяют. Одновременно с гормонами назначают соли калия, щелочи. Механизм леч. действия гормонов при аутоиммунной Г. а. неясен. Предполагают тормозящее действие на иммунокомпетентные клетки, однако скорость терапевтического эффекта (иногда уже через 24-48 час.) свидетельствует о прямом влиянии на процесс кроверазрушения. Гормонотерапия обеспечивает клин, выздоровление примерно 75% больных. Прямая проба Кумбса остается положительной в течение ряда месяцев и лет. Отрицательный эффект гормонотерапии можно объяснить либо невозможностью применения достаточных доз гормонов вследствие развития диабета, гипертонии и т. д., либо устойчивостью к кортикостероидам. В этих случаях показана спленэктомия; она дает эффект примерно у половины оперированных больных, но не исключает поздние рецидивы гемолиза. При неудаче кортикостероидной терапии применяют также иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфан и др.). Имеются сообщения об успешном применении тимэктомии у детей. Трансфузии крови (эритроцитной массы) показаны только при тяжелой прогрессирующей анемии. При анемической коме одномоментно переливают до 750-1000 мл крови (донора подбирают по непрямой пробе Кумбса).

Прогноз чаще сомнительный, хотя не исключается возможность длительного спокойного течения и даже спонтанного выздоровления. Трудоспособность больных до лечения стойко снижена. Прогностически неблагоприятными симптомами считают наличие выраженной тромбоцитопении, положительной непрямой пробы Кумбса, гемолизинов в сыворотке. Непосредственными причинами летального исхода могут явиться неудержимый гемолиз, тромбоцитопенические кровотечения, тромбозы.

Гемолитические анемии, вызываемые Холодовыми аутоантитeлами

Различают идиопатическую и симптоматическую формы. Симптоматическая чаще развивается на фоне некоторых лимфопролиферативных процессов, инфекционного мононуклеоза, микоплазменной (атипичной) пневмонии; возможна в любом возрасте. Идиопатическая форма заболевания встречается редко, чаще у женщин и у лиц пожилого возраста.

Этиология неизвестна. Механизм образования холодовых агглютининов под влиянием инфекционных возбудителей не установлен.

Патогенез : холодовые аутоантитела фиксируются вместе с комплементом на эритроцитах в мелких сосудах дистальных участков тела (при охлаждении их до температуры ниже 32°).

Явный гемолиз возникает при титре антител 1: 1000. Холодовые агглютинины обладают серол, специфичностью к антигенам I или i (последнее чаще при симптоматической форме). Иммунохим. методами исследования их идентифицируют как иммуноглобулины М (IgM), реже обнаруживают сочетание иммуноглобулинов М и G (IgM + IgG), за гемолитическую активность ответственны Х-цепи. Разрушение агглютинированных эритроцитов происходит как в сосудистом русле, так и в результате эритрофагоцитоза в селезенке, печени и костном мозге (смешанная локализация гемолиза). Агглютинаты в мелких сосудах нарушают кровообращение в них, обусловливая клинику синдрома Рейно (см. Рейно болезнь).

Клиническая картина: основными клин, проявлениями болезни являются обычно умеренно выраженная Г. а. и возникающие при охлаждении нарушения периферического кровообращения по типу синдрома Рейно. Наблюдается акроцианоз, редко акрогангрены. Желтуха обычно не интенсивна. Размеры печени и селезенки нормальные или несколько увеличены. Течение болезни обычно хрон., непрогрессирующее. Возможны тяжелые гемоглобинурийные кризы. Симптоматическая форма возникает остро и заканчивается спонтанным выздоровлением. При исследовании крови обнаруживают умеренную анемию. Эритроциты морфологически мало изменены, иногда небольшой сфероцитоз, эритрофагоцитоз, при охлаждении эритроциты быстро агглютинируют; после подогревания пробы крови агглютинаты эритроцитов исчезают. Осмотическая резистентность эритроцитов нормальна или несколько снижена. Ретикулоцитоз умеренный. Число лейкоцитов и тромбоцитов нормально или снижено. РОЭ может быть резко ускоренной. В плазме повышен непрямой билирубин и свободный гемоглобин (после охлаждения); в моче может обнаруживаться гемоглобин и гемосидерин.

Осложнения могут быть обусловлены нарушением кровотока в мелких сосудах (напр., развитие гангрены пальцев рук и ног).

Диагноз основан на выявлении Г. а., синдрома Рейно и обнаружении холодовых агглютининов в достаточно высоком титре (1: 1 000 000). Прямая проба Кумбса (для исследования кровь берут в посуду, согретую до t° 37°) с цельной антиглобулиновой сывороткой всегда положительна, из моноспецифических сывороток положительна только с анти-С".

Лечение : кортикостероиды и спленэктомия малоэффективны. Описан благоприятный эффект от лейкерана. При глубокой анемии показаны трансфузии эритроцитов, отмытых от плазмы (для устранения комплемента) .

Прогноз в отношении выздоровления сомнительный. Трудоспособность может сохраняться.

Гемолитическая анемия, вызванная двухфазными гемолизинами

Гемолитическая анемия, вызванная двухфазными гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия),- редкое заболевание, которое составляет 4,6% всех иммуногемолитических анемий.

Этиология . Заболевание развивается при острых вирусных инфекциях, реже при. сифилисе.

Патогенез . Пароксизмальная холодовая Гемоглобинурия возникает при наличии в крови двухфазных гемолизинов Доната - Ландштейнера, которые при охлаждении организма оседают на эритроцитах и осуществляют гемолиз при t° 37°. Двухфазные гемолизины обладают электрофоретической подвижностью, соответствующей гамма-фракции; они относятся к иммуноглобулинам G (IgG).

Клиническая картина характеризуется симптомами тяжелого общего состояния, одышкой, лихорадкой, головной болью, болью в мышцах и суставах, а также признаками бурного внутрисосудистого гемолиза (появление черной мочи, желтуха, анемия). Нередко наблюдается неукротимая рвота желчью, жидкий стул. Селезенка и печень умеренно увеличены, чувствительны. Легкая форма пароксизмальной холодовой гемоглобинурии протекает с субфебрильной температурой и кратковременной гемоглобинурией. При исследовании крови выявляют резкую нормохромную анемию, базофильную пунктацию эритроцитов, полихромазию эритроцитов, нормобласты, увеличенное количество ретикулоцитов, а также нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, иногда до промиелоцитов и даже миелобластов. Обнаруживают гипербилирубинемию (за счет неконъюгированного билирубина), увеличение гемоглобина до 30- 40 мг/100 мл. Сыворотка крови окрашена в розовый цвет, при стоянии она становится коричневой за счет образования метгемоглобина. В пунктате костного мозга- картина реактивного эритропоэза, эритрофагоцитоз. При других исследованиях выявляют гемоглобинурию (см.), плейохромию желчи, повышенное выделение стеркобилина с калом.

Осложнения : почечная недостаточность, анурия.

Лечение : проводят противошоковые мероприятия (сердечно-сосудистые средства, морфин, адреналин, кортин, кислород), переливание одногруппной крови (250-500 мл), полиглюкина (500-1000 мл), назначают щелочи внутрь и внутривенно (5% свежеприготовленный р-р бикарбоната натрия капельно в общей дозе 500-1000 мл). С целью быстрейшего очищения плазмы от гемоглобина вводят осмотические диуретики - 30% р-р свежеприготовленного стерильного лиофилизированном препарата мочевины на 10% р-ре глюкозы в общей дозе 200-300 мл. Показаны глюкокортикоиды.

Прогноз определяется массивностью гемолиза, состоянием функции почек, своевременностью и эффективностью лечения. При благоприятном исходе в течение 2-4 нед. наступает полное клин, выздоровление. Прогноз неблагоприятен в случаях, осложненных анурией и почечной недостаточностью. При молниеносной форме возможен летальный исход от шока и острой аноксии в течение первых двух суток.

Лекарственная иммуногемолитическая анемия

Лекарственная иммуногемолитическая анемия возникает при медикаментозных гемолитических реакциях, осуществляющихся при участии антител.

Этиология и патогенез. Аутоантитела могут появляться при приеме некоторых лекарственных препаратов (пенициллин, стрептомицин, ПАСК, индометацин, пирамидон, фенацетин, хинин, хинидин и др.). Механизм участия медикаментов в развитии Г. а. может быть различным. При гаптенном механизме развития Г. а. препарат вступает в соединение с компонентом поверхности эритроцитов и вызывает образование антилекарственных антител типа IgG, при повторном приеме препарата антитела фиксируются на эритроцитах, блокированных им. Таков механизм действия пенициллина; при этом обычной аллергической реакции к пенициллину может и не наблюдаться. При образовании иммунных комплексов препарат соединяется с белком-носителем и стимулирует образование антител типа IgM. Комплекс препарат - антитело повреждает мембрану эритроцитов, способствует фиксации на них комплемента, вызывая гемолиз. Таков механизм действия хинина и хинидина. Но медикамент может индуцировать образование истинных аутоантител, таких как при тепловой аутоиммунной Г. а. Таков механизм действия альфа-метилдопа (допегит). Причинным фактором может быть также мебедрол (мефенамин), хлордиазе поксид (элениум). После отмены препарата все антитела быстро исчезают.

Клиническая картина определяется тяжестью и локализацией гемолиза. Преобладают формы легкие и средней тяжести. Заболевание протекает остро, со смешанной локализацией гемолиза. В сыворотке обнаруживают антитела, агглютинирующие эритроциты больного и здоровых лиц (в присутствии данного препарата).

Диагноз основывается на анамнестических данных, положительной прямой пробе Кумбса с моноспецифическими сыворотками.

Лечение сводится в основном к отмене препарата, вызвавшего Г. а. Кортикостероиды эффективны только при Г. а., вызванной альфа-метилдопа, но должны применяться осторожно из-за опасности нарастания АД. При тяжелой анемии показаны гемотрансфузии.

Изоиммунные гемолитические анемии могут развиваться у новорожденных с несовместимостью систем AB0 и резус плода и матери (см. гемолитическая болезнь новорожденных), а также как осложнение при переливаниях крови, тоже несовместимой по системам AB0, резус и его редким разновидностям. Это посттрансфузионные гемолитические анемии (см. Переливание крови). При изоиммунных Г. а. антитела обнаруживаются в сыворотке при постановке непрямой реакции Кумбса.

Приобретенные мембранопатии

Пароксизмальная ночная Гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная Гемоглобинурия (син.: болезнь Штрюбинга-Маркиафавы, болезнь Маркиафавы-Микели ) рассматривается как приобретенная эритроцитопатия (семейно-наследственные формы заболевания не выявлены); возникает вследствие соматической мутации, ведущей к появлению аномальной популяции эритроцитов. Доказано моноклоновое происхождение этой популяции эритроцитов. Гемолиз эритроцитов вызывается только комплементом, но провоцируется самыми различными, в т. ч. физиол., факторами (состоянием сна, у женщин - месячными); появление гемоглобинурии связано со сдвигами кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза при вышеуказанных состояниях. Провоцирующими агентами могут быть также интеркуррентные инфекции, состояния гиперкоагуляции крови, медикаменты, переливание крови как цельной (особенно свежей), так и плазмы. Пароксизмальная ночная Гемоглобинурия может начинаться картиной гипопластического состояния кроветворения; в ряде случаев характерная картина заболевания развертывается через 10-12 и более лет после обнаружения гипоплазий кроветворения, иногда после спленэктомии.

Клиническая картина . Заболевание отличается длительным течением. На фоне гемоглобинемии и гемосидеринурии возникают пароксизмы гемоглобинурии, чаще ночные.

При исследовании крови выявляют выраженную анемию гипохром-ного типа, умеренное уменьшение количества гранулоцитов и тромбоцитов. Вследствие длительной гемосидеринурии («железный диабет») истощаются депо железа в организме и развивается гипосидеремия. Отмечаются симптомы гемолитической желтухи: гипербилирубинемия (за счет неконъюгированной фракции), уробилинурия, плейохромия желчи, ретикулоцитоз. Печень и селезенка чаще не увеличены. Костный мозг гиперплазирован за счет элементов эритропоэза.

Осложнения . В период гемоглобинурийных кризов болезнь нередко осложняется синдромом гиперкоагуляции с последующими сосудистыми тромбозами в системе воротной вены, абдоминальных, мозговых, коронарных сосудах, у женщин, кроме того, и в сосудах малого таза, что сопровождается. болями в зоне тромбозов. Наклонность к сосудистым тромбозам связана с поступлением в кровь тромбопластических субстанций из распавшихся эритроцитов. Тромбозы иногда осложняются инфарктами в различных органах; в частности тромбозы в системе воротной вены ведут к инфарктам селезенки с развитием тромбофлебитической спленомегалии и портальной гипертензии. В редких случаях наблюдается переход пароксизмальной ночной гемоглобинурии в гиперпластический, миелопролиферативный синдром - эритромиелоз или острый миелобластный лейкоз.

Диагноз ставится с помощью специфических лабораторных тестов (кислотная и сахарозная пробы), а также на основании клин, картины непрерывного внутрисосудистого гемолиза, сопровождающегося чаще пароксизмами ночной гемоглобинурии. Кислотная проба, или проба Хэма, основана на определении чувствительности эритроцитов к комплементу свежей человеческой сыворотки, подкисленной добавлением 0,2% р-ра соляной к-ты до pH 6,5. Проба считается положительной, если гемолизуется больше 5% (иногда до 50-80%) эритроцитов. Сахарозная проба, или проба Хартманна - Дженкинса, основана на том, что эритроциты больных лизируются в слабом р-ре сахарозы в присутствии комплемента. Проба считается положительной, когда лизису подвергаются более 4% исследуемых эритроцитов.

Лечение сводится к поддержанию на оптимальном уровне показателей красной крови путем систематических переливаний отмытых 3-5 раз (физиол, р-ром) эритроцитов или эритроцитов 7-10-дневной давности (срок инактивации комплемента). Переливание свежей цельной крови и плазмы противопоказано, т. к. это усиливает гемолиз. При гипосидеремии показаны препараты железа в малых, индивидуально толерантных дозах, в сочетании с анаболическими гормонами (неробол, ретаболил). При тромботических осложнениях назначают гепарин, иногда в сочетании с фибринолизином. Глюкокортикоиды (преднизолон) в развернутой стадии заболевания противопоказаны. В гипопластической фазе болезни показан весь арсенал средств, применяемых при гипопластической анемии,- глюкокортикоиды, андрогены, гемотрансфузии и допустимо переливание неотмытых свежих эритроцитов. При упорных тромбоцитопенических кровотечениях показана спленэктомия.

Прогноз серьезный. Летальный исход может наступить в начальной стадии вследствие анемической комы на фоне тромбоцитопенических кровотечений, в развернутой гемолитической стадии - в результате сосудисто-тромботических или септических осложнений, в редких случаях от острого лейкоза.

Шпороклеточная гемолитическая анемия

Шпороклеточная гемолитическая анемия описана Смитом (J. A. Smith) с сотр. (1964) у больных с тяжелыми формами цирроза печени.

Этиология неизвестна.

Патогенез заболевания связан с избыточным содержанием холестерина и недостаточностью фосфолипидов в мембране эритроцитов.

Клиническая картина, лечение и прогноз как при микросфероцитарной Г. а.

Диагноз основывается на обнаружении в крови эритроцитов с многочисленными мелкими отростками.

Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов

Маршевая пароксизмальная Гемоглобинурия

Маршевая пароксизмальная Гемоглобинурия описана впервые Флейшером (И. Fleischer, 1881), который наблюдал ее у здорового солдата, совершившего длительный пеший переход.

Этиология и патогенез. Гемолиз эритроцитов развивается у физически крепких молодых людей в связи с повышенной нагрузкой на мышцы нижних конечностей при длительной ходьбе, марше, беге, лыжном переходе, а также на мышцы рук при проведении приемов карате. По данным Дейвидсона (R. J. L. Davidson, 1964), маршевая гемоглобинурии возникает при беге по твердой поверхности (после бега по мягкой поверхности или в обуви с эластическими стельками Гемоглобинурия у тех же лиц не развивается). Предрасполагающим фактором является гипогаптоглобинемия. В сосудах частей тела, длительно испытывающих столкновение с жесткой поверхностью (стопы ног, кисти рук), местно развивается механический гемолиз.

Клиническая картина характеризуется мягким течением болезни, отсутствием лихорадки и обусловлена интенсивностью внутрисосудистого гемолиза. Возможны тяжелые гемоглобинурийные кризы, чаще отмечается умеренная гемоглобинемия и гемоглобинурии, снижение гаптоглобина в сыворотке. Исходное состояние больных нормальное. Морфол, аномалий эритроцитов не отмечают.

Дифференциальный диагноз с другими гемоглобинуриями основан на данных анамнеза (связь заболевания с механическим фактором, а не с охлаждением или приемом лекарств) и результатах эритроцитарных проб (сахарозная и кислотная). От маршевой миоглобинурии (см.) отличает отсутствие мышечных болей, обнаружение в моче гемоглобина.

Лечение обычно не требуется.

Профилактика заключается в изменении условий физ. нагрузок: иногда достаточно сменить обувь на более эластичную и изменить технику бега, чтобы полностью устранить гемолиз эритроцитов.

Прогноз благоприятный.

Болезнь Мошкович

Болезнь Мошкович (син. микроангиопатическая Г. а. ) - групповое понятие, обозначающее Г. а. при некоторых патол, состояниях, обусловленных поражением мелких сосудов (артериол) в сочетании с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (см. Мошкович болезнь).

Гемолитические анемии, возникающие при протезировании клапанов сердца

При протезировании клапанов сердца возможно развитие Г. а., что обусловлено механической травматизацией и разрывом мембраны (фрагментацией) исходно полноценных эритроцитов больного. Чаще развивается при недостаточности искусственных клапанов левого сердца вследствие форсированного пассажа крови при систоле желудочка через зазоры между протезом и клапанным кольцом.

Клиническая картина проявляется интенсивностью внутрисосудистого гемолиза, который более выражен при активном поведении больного, чем при выполнении им строгого постельного режима. При исследовании крови обнаруживают анемию, иногда гипохромию эритроцитов, ретикулоцитоз, гемоглобинемию, снижение или отсутствие гаптоглобина в плазме. Характерно наличие морфол. признаков фрагментации эритроцитов (шистоциты, треугольные и шлемовидные эритроциты). Описаны случаи с положительной прямой пробой Кумбса. В моче обнаруживают гемоглобин и гемосидерин.

Диагноз основан на данных анамнеза, исследования крови (признаки внутрисосудистого гемолиза и фрагментации эритроцитов) и мочи (наличие гемоглобина и гемосидерина) .

Лечение . При глубокой стойкой анемии показана операция с реконструкцией протеза. В легких случаях ограничиваются повторными переливаниями крови, назначением препаратов железа. Кортикостероиды не эффективны.

Токсические гемолитические анемии

Этиология . Гемолиз эритроцитов могут вызывать многочисленные вещества хим. и бактериальной природы. Из хим. веществ гемолиз чаще вызывают мышьяковистый водород (путем взаимодействия мышьяковистых соединений с сульфгидрильными группами), свинец, соли меди (за счет угнетения пируваткиназы и других ферментов эритррцитов), хлораты калия и натрия, реже резорцин, нитробензол, анилин. Описаны случаи Г. а. при гипербарической оксигенации, после укуса пчел, пауков.

Патогенез . Механизм гемолиза может быть различным. Гемолиз может происходить вследствие резкого окислительного эффекта (как при энзимопенических анемиях), преодолевающего нормальные защитные механизмы эритроцитов, вследствие нарушения синтеза порфиринов, появления аутоиммунных факторов и др. Разрушение эритроцитов чаще происходит внутрисосудисто. Токсические Г. а. могут развиваться при инфекционных заболеваниях. Механизм гемолиза при некоторых из них известен. Так, Bartonella bacilliformis - плазмодии малярии проникают внутрь эритроцитов, которые затем элиминируются селезенкой. Clostridium welchii образует альфа-токсин - лецитиназу, взаимодействующую с липидами мембраны эритроцитов с образованием гемолитически активного лизолецитина. При лейшманиозе гемолиз связан со спленомегалией. Возможны и другие механизмы гемолиза - адсорбция бактериальных полисахаридов на эритроцитах с последующим образованием аутоантител, разрушение бактериями поверхностного слоя мембраны эритроцитов с обнажением Т-антигена и полиагглютинабельностью эритроцитов.

Клиническая картина и осложнения . По течению токсические Г. а. могут быть острыми и хрон. При острых токсических Г. а. возникает внутрисосудистый гемолиз, который проявляется гемоглобинемией, гемоглобинурией, в тяжелых случаях может сопровождаться явлениями коллапса и анурии. При хрон, токсических Г. а. преобладает внутриклеточный гемолиз, приводящий к гепато- и спленомегалии, что особенно выражено при малярии и висцеральном лейшманиозе.

Лечение состоит в прекращении контакта с токсическим агентом и применении соответствующих антидотов, а при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся Г. а., терапии основного процесса. При тяжелой анемии показаны заместительные трансфузии. При анурии следует поддерживать диурез путем введения в организм жидкости, в частности щелочных р-ров. Количество вводимой жидкости не должно превышать суточного диуреза.

Прогноз . При остром течении токсических Г.а. возможен летальный исход; при своевременном выявлении и устранении причины гемолиза наблюдается полное выздоровление. При хрон, течении токсических Г. а. прогноз также зависит от раннего выявления причины заболевания и устранения ее. Гемолиз, сопровождающий некоторые инфекционные заболевания, при лечении инфекции стихает.

Сводные данные о дифференциально-диагностической характеристике Г. а. представлены в таблице.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

При Г. а. в связи с повышенным разрушением эритроцитов наблюдаются малокровие, желтуха (см.), гиперплазия костного мозга (см.), увеличение селезенки (см.) и печени (см.), гемосидероз (см.) органов и тканей, множественные кровоизлияния и тромбозы сосудов, очаги экстрамедуллярного кроветворения (см.). Эти изменения выражены в различной степени в зависимости от формы Г. а. При всех формах Г. а. обнаруживают жировую дистрофию миокарда, печени, нередко некробиоз и некроз печеночных клеток в центральных отделах долек, возможны цирротические изменения. В мелких сосудах и капиллярах выявляют скопления агрегированных, иногда гемолизированных эритроцитов.

Нередко наблюдают кровоизлияния в органах и тканях, свежие и старые тромбы в сосудах портальной системы, легких, головного мозга и т. д.

При наследственных Г. а. на вскрытии обнаруживают общую желтуху, иногда деформацию костей черепа, часто трофические язвы на ногах. Костный мозг плоских и трубчатых костей сочный, красного цвета, часто с ржавым оттенком.

Рис. 2. Селезенка при наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии. Полнокровие, редукция фолликулов (указано стрелками).

Рис. 3. Костный мозг плоских костей при наследственной гемолитической анемии. Выраженная гиперплазия ядерных форм красного ряда; X 600.

Рис. 4. Участок экстрамедуллярного кроветворения в прилежащей жировой клетчатке надпочечника при наследственной гемолитической анемии, стрелками указана неизмененная ткань надпочечника; X 200.

Рис. 5. Селезенка при аутоиммунной гемолитической анемии. Очаговое скопление ретикулярных клеток (указано стрелками) в красной пульпе, поля гемолизированных эритроцитов селезенки; X 600.

Селезенка значительно увеличена (до 3,5 кг), капсула утолщена, имеются фиброзные спайки с окружающими тканями, поверхность разреза буровато-красного цвета, часты инфаркты, очаговые разрастания соединительной ткани с отложением продуктов распада гемоглобина (так наз. склеро-пигментные узелки). Возможно увеличение печени, лимф, узлов, признаки экстрамедуллярного кроветворения в органах и тканях в виде темно-красных узелков (цветн. рис. 4). Есть описание массивных внекостномозговых разрастаний кроветворной ткани в клетчатке по ходу грудного отдела позвоночника, которые внешне сходны с опухолевыми образованиями. В желчном пузыре и протоках густая темная желчь, часто пигментные камни. При гистол, изучении костного мозга обнаруживают его полнокровие, среди клеток преобладают клетки красного ряда - эритробласты и нормобласты, нередко увеличено количество миелоцитов (цветн. рис. 3). Имеется рассасывание костной ткани с очаговым разрушением кортикального слоя кости. В селезенке, печени, костном мозге, лимф, узлах постоянно наблюдается эритрофагия, но менее выраженная, чем при приобретенной аутоиммунной Г. а. В органах и тканях обнаруживают явления гемосидероза, часто одновременно и безжелезистые продукты распада гемоглобина. Гистол, картина при микросфероцитарной Г. а.: фолликулы селезенки редуцированы, красная пульпа резко полнокровна (цветн. рис. 2), венозные синусы в участках полнокровия имеют вид узких щелей. Много гемолизированных и распадающихся эритроцитов. Эндотелий синусов всегда резко гиперплазирован. В красной пульпе - скопления незрелых клеток красного ряда, сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов. Склеротические изменения выражены в различной степени.

При аутоиммунных Г. а. селезенка обычно увеличена, однако меньше, чем при наследственных Г. а.: вес ее редко превышает 1 кг. При микроскопическом исследовании обнаруживают редукцию фолликулов, полнокровие пульпы, гиперплазию эндотелия синусов, признаки гемолиза эритроцитов, резко выраженную эритрофагию. Отличительной особенностью аутоиммунных Г. а. является наличие в селезенке значительной очаговой (цветн. рис. 5) или диффузной гиперплазии ретикулярных клеток с появлением гигантских форм [Раппапорт, Кросби (H. Rappaport, W. H. Crosby), 1957; Л. А. Данилова, 1960; Дейси (J. V. Dacie), 1962; Пировский (B. Pirofsky), 1969]. Указанные клетки проявляют высокую ферментативную активность, значительная пролиферация их соответствует напряженности иммунол, процесса у больных. Часто наблюдают гемосидероз органов. В просветах канальцев почек иногда видны эритроциты и гемоглобиновые цилиндры. В костном мозге обнаруживают гиперплазию нормо- и эритробластов; нередко имеются дистрофические изменения клеток, возможно развитие участков гипоплазии. В костном мозге описаны ограниченные образования из зрелых лимфоцитов [Андре, Дюамель (R. Andre, G. Duhamel) и др., 1968]. При симптоматической форме аутоиммунных Г. а., развивающихся при лейкозах, также обнаруживаются описанные выше морфол, признаки повышенного кроверазрушения (А. К. Агеев, 1964).

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии на вскрытии отмечают признаки малокровия, нередко желтуху, множественные мелкоточечные кровоизлияния в кожные покровы, серозные и слизистые оболочки. Характерно увеличение размеров и веса почек, расширение коркового слоя, который имеет коричнево-красный цвет. Часто обнаруживают распространенный тромбоз в системе воротной вены, в головном мозге и его оболочках. Вследствие этого в ряде случаев выявляют очаги размягчения вещества головного мозга, инфаркты в различных органах, некрозы стенки тонкого кишечника. В отличие от Г. а. с преимущественно внутриклеточным гемолизом, отсутствует выраженное увеличение селезенки. Последнее отмечается лишь при развитии осложнений (тромбоз селезеночной вены и ее внутриорганных разветвлений, инфаркты). Печень увеличена незначительно. Костный мозг плоских и трубчатых костей сочный, темно-красного цвета, может содержать суховатые светло-розовые или желтоватые участки. При гистол, исследовании в почках постоянно обнаруживают массивные отложения гемосидерина в эпителии канальцев, чаще в их проксимальных отделах. В просветах канальцев могут быть скопления свободного гемоглобина, гемолизированных эритроцитов. Описаны дистрофические изменения эпителия и фиброз стромы почек. Отложение гемосидерина в других внутренних органах наблюдается только при назначении больным больших количеств гемо-трансфузий. В печени имеется жировая дистрофия, нередко некрозы в центральных отделах долек, особенно при тромбозе внутрипеченочных вен. В костном мозге наряду с гиперплазией ядерных клеток красного ряда могут встречаться различного размера участки опустошения, представленные отечной стромой, жировыми клетками. Характерно наличие полей кровоизлияний, расширение просвета синусов, скопление в них гемолизированных эритроцитов, эритрофагия. Возможно увеличение числа плазматических и тучных клеток. Количество гранулоцитов в костном мозге уменьшено. Среди мегакариоцитов часто наблюдают дегенеративные формы. В других органах и тканях также обнаруживают морфол, изменения, сопутствующие нарушению кровообращения. В венах различного калибра наряду со свежими тромбами находят и организованные, с явлениями васкуляризации.

Таблица. Дифференциально-диагностическая характеристика гемолитических анемий

Библиография: Гроздов Д. М. и Па-ц и о p а М. Д. Хирургия заболеваний системы крови, М., 1962, библиогр.; Доссе Ж. Иммуногематология, пер. с франц., М., 1959; Д ы г и н В. П. Аутоиммунные заболевания системы крови, Л., 1964, библиогр.; ИдельсонЛ. И., Дидковскии Н. А. и Ермиль-ч e н к о Г. В. Гемолитические анемии, М., 1975, библиогр.; Кассирский И. А. иАлексеевГ. А. Клиническая гематология, М., 1970; Лориe Ю. И. Классификация гемолитических анемий, Пробл, гематол. и перелив. крови, т. 7, JVe 9, с. 3, 1962; Boorman К. E., Dodd В. E. a. L о u-tit J. F. Haemolytic icterus (acholuric jaundice), Lancet, v. 1, p. 812, 1946; Brain М. C. The red cell and haemolytic anaemia, в кн.: Recent advanc. haema-tol., ed. by A. Goldberg a. M. G. Brain, p. 146, Edinburgh - L., 1971, bibliogr.; BrainM. G., Dacie J. V. a. H o u r i-h a n e D. O. Microangiopathic haemolytic anaemia, Brit. J. Haemat., y. 8, p. 358, 1962; Ghauffard A. L’ictfcre h6moly-tique congenital de 1’adulte, Rev. g£n. Clin. Ther., t. 26, p. 199, 1912; D ac i e J. Y. The haemolytic anaemias, pt 1-4, L., 1962-1967; Gerbal A. e. a. Nouvelle classification immunologique des anemies hemolytiques avec auto-anticorps, Nouv. Rev. frang, H&nat., t. 7, p. 401, 1967; H a r r i s J. W. Studies on the mechanism of a drug-induced hemolytic anemia, J. Lab. clin. Med., v. 44, p. 809, 1954; Hennemann H. H. Erworbene hamo-lytische Anamien, Lpz., 1957, Bibliogr.; Libanskt J. Storungen der Erythropoese medikamentosen Ursprungs, в кн.: Fortschr. Hamatol., hrsg. v. E. Perlick u. a., Bd 1, S. 125, Lpz., 1970, Bibliogr.; Williams W. J. a. o. Hematology, N. Y., 1972.

Патологическая анатомия - Агеев А. К. Морфологическая характеристика аутоиммунных гемолитических анемий, развивающихся при лейкозах, Арх. патол., т. 26, № 1, с. 71, 1964; Данилова Л. А. Патологоанатомические изменения в селезенке при гемолитической анемии, Пробл, гематол. и перелив, крови, т. 5, № 7, с. 19, 1960; она же, Патологоанатомические особенности врожденной и приобретенной форм хронической гемолитической анемии, Арх. патол., т. 27, № И, с. 3, 1965; A n d r 6 R. e. a. Anomies h6molytiques auto-immunes avec nodules lymphoides de la moelle osseuse, Sem. Hop. Paris, p. 2517, 1968; С o line n G. u. a. Tumorartige intrathorakale extramedullare Hamatopoese bei hamoly-tischer Anamie, Acta haemat. (Basel), y. 43, p. 111, 1970; LeonardiP. a. RuolA. Renal hemosiderosis in the hemolytic anemias, diagnosis by means of needle biopsy, Blood, v. 16, p. 1029, 1960; M o t u 1 s k y A. G., G r o s b y W. H. a. Rappaport H. Hereditary nonspherocytic hemolytic disease, ibid., v. 9, p. 749, 1954; Neumark E. Post-mortem appearances in haemolytic anaemia, Sang, p. 161, 1950; Pirofsky B. Autoimmunization and the autoimmune hemolytic anemias, Baltimore, 1969; Rap paport H. a. Crosby W. H. Autoimmune hemolytic anemia, Morphologie observations and clinicopathologic correlations, Amer. J* Path., v. 33, p. 429, 1957.

Ю. И. Лорие; Г. А. Алексеев (гемоглобинурии), М. П. Хохлова (пат. ан.), составитель таблицы Ю. И. Лорие.

Система крови включает:

• органы и ткани кроветворения, или гемопоэза, в которых созревают форменные элементы крови;
• периферическую кровь, которая включает циркулирующую и депонированную в органах и тканях фракции;
• органы кроворазрушения;

Система крови является внутренней средой организма и одной из его интегрирующих систем. Кровь выполняет многочисленные функции - дыхания, обмена веществ, экскреции, терморегуляции, поддержания водно-электролитного баланса. Она осуществляет защитные и регуляторные функции благодаря наличию в ней фагоцитов, различных антител, биологически активных веществ, гормонов. На процессы кроветворения влияют многие факторы. Важное значение имеют особые вещества, регулирующие пролиферацию и созревание клеток крови, - гемопоэтины , но общее регулирующее влияние оказывает нервная система. Все многочисленные функции крови направлены на поддержание гомеостаза.

Картина периферической крови и костного мозга позволяет судить о функциях многих систем организма. При этом наиболее полное представление о состоянии самой кроветворной системы можно получить, лишь исследуя костный мозг. Для этого специальной иглой (трепаном) проводят пункцию грудины или гребня подвздошной кости и получают костномозговую ткань, которую затем исследуют под микроскопом.

МОРФОЛОГИЯ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Все форменные элементы крови в нормальных условиях образуются в красном костном мозге плоских костей - грудины, ребер, костей таза, позвонков. В трубчатых костях взрослого человека костный мозг представлен в основном жировой тканью и имеет желтый цвет. У детей в трубчатых костях происходит кроветворение, поэтому костный мозг красный.

Морфогенез кроветворения.

Родоначальником всех клеток крови является стволовая кроветворная клетка костного мозга, которая трансформируется в клетки-предшественники, морфологически неотличимые друг от друга, но дающие начало миело- и лим-фопоэзу (рис. 42). Эти процессы регулируются гемопоэтинами, среди которых выделяют эритро-, лейко- и тромбоцитопоэтины. В зависимости от преобладания тех или иных поэтинов усиливается миелопоэз и клетки-предшественники начинают трансформироваться в бластные формы миелоцитарного, эритроцитарного и тромбоцитарного ростков крови. При стимуляции лимфопоэза начинается созревание лимфоцитарного, а также моноцитарного ростков крови. Таким образом происходит развитие зрелых клеточных форм - Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, базофилов, эозинофилов, нейтрофилов, эритроцитов и тромбоцитов.

На разных этапах гемопоэза в результате патологических воздействий могут возникать нарушения созревания кроветворных клеток и развиваются болезни крови. Кроме того, на многие патологические процессы, возникающие в организме, система крови реагирует изменением своего клеточного состава и других параметров.

НАРУШЕНИЯ ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ

Рис. 42. Схема кроветворения (по И. Л. Черткову и А. И. Воробьеву).

При различных болезнях и патологических процессах может меняться общий объем крови, а также соотношение ее форменных элементов и плазмы. Выделяют 2 основные группы нарушений объема крови:

• гиперволемии - состояния, характеризующиеся увеличением общего объема крови и. обычно, изменением гематокрита;
• гиповолемии - состояния, характеризующиеся уменьшением общего объема крови и сочетающегося со снижением или увеличением гематокрита.

ГИПЕРВОЛЕМИИ

Виды:

• Нормоцитемическая гиперволемия - состояние, проявляющееся эквивалентным увеличением объема форменных элементов и жидкой части циркулирующей крови. Гематокрит остается в пределах нормы. Такое состояние возникает, например. при переливании большого количества (не менее 2 л) крови.
• Олигоцитемическая гиперволемия - состояние, характеризующееся увеличением общего объема крови вследствие возрастания главным образом объема плазмы. Показатель гематокрита при этом ниже нормы. Такая гиперволемия появляется при введении большого количества физиологического раствора или кровезаменителей, а также при недостаточности выделительной функции почек.
• Полицитемическая гиперволемия - состояние, проявляющееся увеличением общего объема крови вследствие преимущественного повышения числа ее форменных элементов, в первую очередь эритроцитов. При этом гематокрит становится выше нормы. Наиболее часто такое явление наблюдается при длительной гипоксии, стимулирующей выход эритроцитов из костного мозга в кровь, например у жителей высокогорья, на определенных этапах патогенеза ряда заболеваний легких и сердца.

ГИПОВОЛЕМИИ

Виды:

• Нормоцитемическая гиповолемия - состояние, проявляющееся уменьшением общего объема крови при сохранении гематокрита в пределах нормы, что наблюдается сразу после кровопотери.
• Олигоцитемическая гиповолемия характеризуется уменьшением общего объема крови с преимущественным снижением количества ее форменных элементов. Гематокрит при этом ниже нормы. Наблюдается также после кровопотери, но в более поздние сроки, когда из межклеточного пространства в сосуды поступает тканевая жидкость. В этом случае объем циркулирующей крови начинает возрастать, а количество эритроцитов остается на низком уровне.
• Полицитемическая гиповолемия - состояние, при котором снижение общего объема крови обусловлено в основном уменьшением объема плазмы. Показатель гематокрита при этом выше нормы. Такое сгущение крови наблюдается при потере жидкости после обширных ожогов, при гипертермии с массивным потоотделением, холере, характеризующейся неукротимой рвотой и поносом. Сгущение крови способствует также образованию тромбов, а уменьшение общего объема крови нередко приводит к сердечной недостаточности.

ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ЭРИТРОЦИТОВ

Анемия , или малокровие , - снижение общего количества гемоглобина в организме и, как правило, гематокрита. В большинстве случаев анемии сопровождаются эритропенией - снижением количества эритроцитов в единице объема крови ниже нормы (менее 3 10 9 /л у женщин и 4 10 9 /л у мужчин). Исключением являются железодефицитная анемия и талассемия, при которых количество эритроцитов может быть нормальным или даже увеличенным.

Значение анемии для организма определяется прежде всего уменьшением кислородной емкости крови и развитием гипоксии, с которой связаны основные симптомы расстройств жизнедеятельности этих больных.

Виды анемий:

• вследствие кровопотери - постгеморрагические;
• вследствие нарушенного кровообразования - дефицитные;
• вследствие повышенного кроворазрушения - гемолитические.

По течению анемии могут быть острыми и хроническими.

По изменениям структуры эритроцитов при анемиях выделяют:

• анизоцитоз, который характеризуется разной формой эритроцитов;
• пойкилоцитоз - характеризуется разными размерами эритроцитов.

При анемиях изменяется цветной показатель - содержание гемоглобина в эритроцитах, который в норме равен I. При анемиях он может быть:

• больше 1 (гиперхромная анемия);
• меньше 1 (гипохромная анемия).

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ КРОВОПОТЕРИ (ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ)

Эти анемии всегда вторичны, так как возникают в результате болезней или ранений.

Острая постгеморрагическая анемия возникает при острой кровопотере. например из сосудов дна язвы желудка, при разрыве маточной трубы в случае трубной беременности, из легочных каверн при туберкулезе и т. п. (внутреннее кровотечение) или из поврежденных сосудов при ранениях конечностей, шеи и других частей тела (наружное кровотечение).

Механизмы развития острых постгеморрагических состояний. На начальном этапе кровопотери в большей или меньшей мере снижается объем циркулирующей крови и развивается гиповолемия. В связи с этим уменьшается приток венозной крови к сердцу. его ударный и минутный выброс. Это обусловливает падение уровня артериального давления и ослабление сердечной деятельности. В результате уменьшается транспорт кислорода и субстратов метаболизма из крови к клеткам, а от последних - углекислого газа и отработанных продуктов обмена веществ. Развивается гипоксия, которая во многом определяет исход кровопотери. Крайняя степень указанных расстройств в организме обозначается как постгеморратический шок.

Морфология.

Проявлениями острой анемии являются бледность кожных покровов и малокровие внутренних органов. В связи с резким уменьшением оксигенации тканей повышается выработка эритропоэтина, стимулирующего эритропоэз. В костном мозге при этом происходит значительное увеличение числа клеток эритроидного ряда и костный мозг приобретает малиновый цвет. В селезенке, лимфатических узлах, периваскулярной ткани появляются очаги внекостномозгового, или экстрамедуллярного, кроветворения. Нормализация показателей периферической крови после восполнения кровопотери наступает примерно через 48-72 ч.

Нарушение гемодинамики и снижение интенсивности биологического окисления в клетках обусловливают включение адаптивных механизмов :

• активацию тромбообразования;
• реакции сердечно-сосудистой компенсации кровопотери в виде сужения просвета мелких сосудов и выброса крови из депо;
• повышение сердечного выброса;
• поддержание объема циркулирующей крови за счет поступления в сосуды жидкости из интерстиция.

Хроническая постгеморрагическая анемия возникает при значительной кровопотере вследствие повторяющихся кровотечений, например из геморроидальных вен, при маточных кровотечениях и т. п. Такая кровопотеря приводит к хронической гипоксии тканей и нарушению в них обмена веществ.

Морфология.

Хроническая гипоксия способствует развитию жировой дистрофии паренхиматозных органов. Желтый костный мозг трансформируется в красный, так как усиливаются эритро-и миелопоэз. В печени, селезенке, лимфатических узлах могут появляться очаги экстрамедуллярного кроветворения. Вместе с тем при длительно повторяющихся и выраженных ковопотерях может наступить гипо- и аплазия кроветворной ткани, что указывает на истощение гемопоэза.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕННОГО КРОВООБРАЗОВАНИЯ (ДЕФИЦИТНЫЕ)

Эти анемии являются следствием недостатка ряда веществ, необходимых для нормального гемопоэза - железа, витамина B 12 , фолиевой кислоты и др. Среди них наибольшее значение имеет злокачественная анемия Аддисона-Бирмера. в основе которой лежит дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты.

В 12 -дефицитная, или фолиеводефицитная, анемия. Этиология анемии связана с дефицитом витамина В 12 и фолиевой кислоты, которая регулирует нормальный гемопоэз в костном мозге. Однако для активации фолиевой кислоты необходимо, чтобы поступающий с пищей витамин В 12 (внешний фактор) соединился с образующимся в желудке белком - гастромукопротеином (внутренний фактор) , который вырабатывается добавочными клетками желез слизистой оболочки желудка. Вместе они образуют комплекс, который называется антианемическим фактором . Затем этот комплекс поступает в печень и активирует фолиевую кислоту, а та в свою очередь стимулирует эритропоэз по эритробластическому типу. Если же развивается аутоиммунный гастрит и появляются антитела к добавочным клеткам или гастромукопротеину, которые уничтожают эти клетки или внутренний фактор, то в слизистой оболочке желудка не всасывается витамин В 12 и не образуется гастромукопротеин. Такая же ситуация возникает при высокой резекции желудка по поводу опухоли или язвенного процесса.

Патогенез.

В результате атрофии слизистой оболочки желудка аутоиммунного характера возникает дефицит фолиевой кислоты и витамина В 12 . Нарушается эритропоэз и вместо эритроцитов образуются их предшественники - крупные мегалобласты, которые появляются в периферической крови. Однако мегалобласты быстро разрушаются, развиваются анемия и общий гемосидероз. Кроме того, при дефиците витамина В 12 нарушается образование миелина в оболочках нервных стволов, что нарушает их функцию.

Патологическая анатомия.

У больных отмечаются бледность кожных покровов, водянистая кровь, точечные кровоизлияния, из-за атрофии слизистой оболочки языка он приобретает малиновую окраску (гунтеровский глоссит ), характерны атрофический гастрит, уплотнение и увеличение печени из-за жировой дистрофии и гемосидероза, связанных с гипоксией и с усиленным разрушением мегалобластов. В спинном мозге - распад осевых цилиндров в задних и боковых столбах и очаги размягчения ткани мозга (фуникулярный миелоз ), что сопровождается тяжелой неврологической симптоматикой. Костный мозг плоских и трубчатых костей красный, напоминает малиновое желе. В селезенке и лимфатических узлах очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Течение заболевания прогрессирующее, с периодами ремиссии и обострения. Лечение анемии препаратами фолиевой кислоты и витамина B 12 привело к тому, что больные перестали умирать от этого заболевания.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВЫШЕННОГО КРОВОРАЗРУШЕНИЯ — ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ

Для этих анемий характерно преобладание процесса разрушения эритроцитов (гемолиз) над их образованием. Продолжительность жизни эритроцитов при этом снижена и не превышает 90- 100 дней.

Виды гемолитических анемий

По происхождению гемолитические анемии делят на приобретенные (вторичные) и врожденные или наследственные.

Приобретенные гемолитические анемии могут быть вызваны многочисленными факторами. Этиология этих анемий связана с действием факторов физического, химического и биологического, в том числе аутоиммунного, характера, особенно при дефиците веществ, стабилизирующих мембраны эритроцитов, например а-токоферола. Наибольшее значение имеют так называемые гемолитические яды химического (соединения мышьяка, свинца, фосфора и др.) и биологического происхождения. Среди последних - яды грибов, различные токсичные вещества, образующиеся в организме при тяжелых ожогах, инфекционные болезни (например, малярия, возвратный тиф), переливание крови, несовместимой по группе или резус-фактору.

Патогенез.

Гемолиз эритроцитов может происходить внутри сосудов и за их пределами. При этом распадается гемоглобин и из гема синтезируются два пигмента - гемосидерин и билирубин. Поэтому гемолитические анемии обычно сопровождаются развитием общего гемосидероза и желтухи. Кроме того, эритропения и распад гемоглобина приводят к появлению выраженной гипоксии, сопровождающейся жировой дистрофией паренхиматозных органов.

Морфология гемолитических анемий характеризуется развитием гиперпластических процессов в костном мозге, в связи с чем он приобретает малиновый цвет, появлением очагов экстрамедуллярного кроветворения, выраженной желтухой кожных покровов и внутренних органов, гемосидерозом и жировой дистрофией печени, сердца и почек.

Гемолитическая болезнь новорожденных является примером приобретенных гемолитических анемий и имеет большое значение в акушерской и педиатрической практике. В ее основе лежит иммунный конфликт между матерью и плодом по резус-фактору, который обладает антигенными свойствами. Этот фактор впервые был обнаружен в эритроцитах обезьян макак резусов и имеется у 80-85% людей. Если мать резус-отрицательна, т. е. не имеет резус-фактора, а плод резус-положительный, то в организме матери образуются антитела против эритроцитов плода и у него возникает внутрисосудистый гемолиз эритроцитов.

Рис. 43. Серповидно-клеточная анемия. Эритроциты серповидной формы. Электронограмма.

При этом плод может погибнуть на 5-7-м месяце беременности, а у новорожденных развивается гемолитическая анемия, сопровождающаяся малокровием и жировой дистрофией внутренних органов, выраженной желтухой и гемосидерозом.

Наследственные, или врожденные, гемолитические анемии связаны с каким-либо генетическим дефектом структуры мембран, ферментов или гемоглобина. Этот дефект передается по наследству.

Виды: врожденные гемолитические анемии в зависимости от генетического дефекта могут быть обусловлены мембранопатиями, ферментопатиями, гемоглобинопатиями.

Патогенез всех врожденных гемолитических анемий в основном сходен - в результате того или иного генетического дефекта либо разрушается мембрана эритроцитов, а сами эритроциты уменьшаются в размерах и могут принимать сферическую форму (микросфероцитоз), либо повышается проницаемость мембраны и эритроциты увеличиваются в размерах за счет поступления избыточного количества жидкости, либо нарушается синтез гемоглобина (гемоглобинозы ) и образуются эритроциты неправильной формы, содержащие быстро распадающийся гемоглобин, причем удерживающий кислород (талассемия, серповидно-клеточная анемия и др.) (рис. 43).

Морфология врожденных гемолитических анемий мало отличается от изменений при вторичных гемолитических анемиях, за исключением размеров и формы эритроцитов. Также характерны выраженный внутрисосудистый гемолиз, гипоксия, гемосидероз, жировая дистрофия паренхиматозных органов, гиперплазия кроветворной ткани, возможны очаги экстрамедуллярного кроветворения, гепато- и спленомегалия.

ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ

В крови здорового человека в условиях покоя натощак содержится 4 10 9 /л лейкоцитов. Много лейкоцитов находится в тканях, где они участвуют в иммунном контроле.

Типовые изменения количества лейкоцитов в единице объема крови характеризуются либо их снижением - лейкопении, либо увеличением - лейкоцитозы, что, как правило, является реакцией системы лейкоцитов, развивающейся при болезнях и патологических состояниях. Поэтому излечение болезни приводит к нормализации лейкоцитарной формулы.

Лейкопения - уменьшение количества лейкоцитов в единице объема крови ниже нормы, обычно менее 4 10 9 /л. Она возникает в результате угнетения белого ростка системы гемопоэза, при усиленном разрушении лейкоцитов или при перераспределении крови между кровеносным руслом и депо крови, что наблюдается, например, при шоке.

Значение лейкопении заключается в ослаблении защитных сил организма и повышении его восприимчивости к различным инфекционным возбудителям.

Виды лейкопений по происхождению:

• первичные лейкопении (врожденные или наследственные) связаны с различными генетическими дефектами в системе кроветворения на разных этапах лейкопоэза;
• вторичные лейкопении возникают при действии на организм различных факторов - физических (ионизирующие излучения и т. п.), химических (бензол, инсектициды, цитостатики, сульфаниламиды, барбитураты и др.), продуктов метаболизма или компонентов различных возбудителей болезней.

Лейкоцитарная формула - соотношение различных видов циркулирующих лейкоцитов.

Если увеличивается количество молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов), расположенных в левой части лейкоцитарной формулы, говорят о сдвиге формулы влево, что указывает на усиление пролиферации клеток миелоцитарного ряда. В правой части формулы располагаются зрелые формы этих клеток. Излечение болезни приводит к нормализации лейкоцитарной формулы. Уменьшение нормального числа лейкоцитов в лейкоцитарной формуле указывает на снижение регенераторных возможностей миелоидной ткани.

Патогенез лейкопений отражает нарушение или угнетение процесса лейкопоэза, а также чрезмерное разрушение лейкоцитов в циркулирующей крови или в органах гемопоэза, перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле, возможна также потеря лейкоцитов организмом. При этом вследствие угнетения регенерации лейкопоэтической ткани на начальных этапах лейкопении снижается количество молодых форм нейтрофилов, а увеличение их молодых форм (т. е. сдвиг лейкоцитарной формулы влево) указывает на прекращение повреждающего действия и активацию лейкопоэза. Возможно также появление анизоцитоза и пойкилоцитоза лейкоцитов.

Лейкоцитоз - увеличение количества лейкоцитов в единице объема крови выше 4 10 9 /л. Он может быть физиологическим, адаптивным, патологическим или носить форму пейкемоидной реакции.

• Физиологический лейкоцитоз возникает у здоровых людей в связи с перераспределением крови во время пищеварения, при физической работе.
• Адаптивный лейкоцитоз развивается при заболеваниях, особенно характеризующихся воспалением. При этом количество лейкоцитов может увеличиваться до 40 10 9 /л.
• Патологический лейкоцитоз отражает опухолевую природу лейкоцитоза и характеризует лейкоз.

Лейкемоидная реакция - повышение общего чиста лейкоцитов периферической крови более 40 10 9 /л с появлением их незрелых форм (промиелоцитов, миелобластов), что делает лейкоцитоз похожим на лейкоз.

Виды лейкоцитоза связаны с увеличением тех или иных форм лейкоцитов:

Агранулоцитоз - отсутствие или значительное снижение абсолютного числа всех видов зернистых гранулоцитов (лейкоцитов) - нейтрофилов, эозинофилов, базофилов. Агранулоцитоз, как правило, сочетается с лейкопенией.

ОПУХОЛИ СИСТЕМЫ КРОВИ, ИЛИ ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Гемобластозы - опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани. Они подразделяются на системные заболевания - лейкозы , и регионарные - злокачественные лимфомы, или гематосаркомы . При лейкозах первично поражается костный мозг и опухолевые клетки обнаруживаются в крови (лейкемия), а при лимфомах в терминальной стадии наступает обширное метастазирование со вторичным поражением костного мозга. По распространенности гемобластозы занимают 5-е место среди всех опухолей человека. У детей первых 5 лет жизни на их долю приходится 30 % случаев онкологических заболеваний.

Этиология гемобластом принципиально не отличается от причин, вызывающих другие опухоли (см. главу 10) - это различные мутагенные факторы экзо- и эндогенного происхождения, действующие на стволовые и полустволовые клетки-предшественницы. Большое значение в возникновении гемобластозов имеет наследственный фактор.

Патогенез.

Множество этиологических факторов воздействуют на геном стволовых и полустволовых клеток, приводя к их злокачественной трансформации. Поэтому геном является так называемым узким местом, через которое мутагены воздействуют на протоонкогены и антионкогены, превращая их в клеточные онкогены, что приводит к появлению опухоли. Развитие гемобластозов начинается с малигнизации одной стволовой или полустволовой клетки, дающей пул опухолевых клеток. Следовательно, все гемобластозы имеют моноклоновое происхождение, и все последующие опухолевые клетки развиваются из первоначально мутировавшей клетки и относятся к одному клону. Кроме малигнизации на уровне стволовых и полустволовых клеток-предшествен-ниц, развивается еще блок дифференцировки в пуле опухолевых клеток и они теряют способность к созреванию.

ЛЕЙКОЗЫ

Лейкозы - системные опухолевые заболевания, возникающие из кроветворных клеток с поражением костного мозга.

Заболеваемость лейкозами колеблется от 3 до 10 на 100 000 населения. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин. Острые лейкозы чаще наблюдаются в возрасте от 10 до 18 лет, а хронические - у людей старше 40 лет.

Морфогенез.

При лейкозах опухолевая ткань первоначально разрастается на территории костного мозга и постепенно подавляет и вытесняет нормальные ростки кроветворения. Поэтому у больных лейкозом развиваются анемия, тромбоците-, лимфоците-, гранулоцитопения, что приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, снижению иммунитета и присоединением инфекционных заболеваний. Метастазирование при лейкозах заключается в появлении лейкозных инфильтратов в печени, селезенке, лимфатических узлах, стенках сосудов и др. Обтурация сосудов опухолевыми клетками приводит к развитию инфарктов органов и язвенно-некротическим осложнениям.

Классификация лейкозов основана на 5 признаках этих заболеваний.

1. По степени дифференцировки опухолевых клеток выделяют недифференцированные, властные и цитарные лейкозы. При высоком уровне блока дифференцировки клетки опухоли напоминают недифференцированные и бластные формы ге мопоэза. Такие лейкозы протекают остро и очень злокачественно.
   При остановке дифференцирования на уровне процитарных и цитарных клеток-предшественниц лейкозы протекают хронически и менее злокачественно.
2. По цитогенетическому признаку острые лейкозы подразделяют на лимфобластный, миелобластный, монобластный, эритромиелобластный, мегакариобластный, недифференцированный. Хронические лейкозы делят на лейкозы миелоцитарного происхождения (хронический миелоцитарный, хронический нейтрофильный, хронический эозинофильный и др.), лимфоцитарного (хронический лимфолейкоз и парапротеинемические лейкозы - миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальденстрема и др.) и моноцитарного - хронический моноцитарный лейкоз, гистиоцитоз X.
3. По иммунному фенотипу опухолевых клеток: на основании выявления маркеров их антигенов.
4. По общему количеству лейкоцитов в периферической крови выделяют лейкозы:
   • лейкемические - десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови, в том числе бласты;
   • сублейкемические - число лейкоцитов крови составляет 25-50 10 9 /л, включая бластные формы;
   • лейкопенические - количество лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, но есть бласты;
   • алейкемические - количество лейкоците» в крови меньше нормы и отсутствуют бластные формы.
5. По характеру течения выделяют:
   1. острые лейкозы (они же недифференцированные и бластные);
   2. хронические лейкозы (цитарные).

Острые лейкозы развиваются из всех ростков морфологически недифференцируемых кроветворных клеток-предшественниц. Длительность течения заболевания составляет 2-18 мес, при успешном лечении ремиссии могут длиться до 5-8 лет.

Морфогенез.

Различные формы острых лейкозо» имеют стереотипные морфологические проявления. Они заклинаются в развитии лейкозной инфильтрации костного мозга атипичными клетками ранних стадий гемопоэза (рис. 44). Ввиду нецифференциро-ванности этих клеток их цитогенетическую принадлежность можно выявить лишь с помощью цитохимических и иммуногистохи-мических методов. Костный мозг трубчатых костей становится красным, при некоторых острых лейкозах он приобретает зеленоватый цвет, свойственный гною, - пиоидный костный мозг. При этом происходит вытеснение нормальных клеток гемопоэза опухолевыми клетками. В периферической крови и в костном мозге имеются только бластные и зрелые формы клеток, но отсутствуют их промежуточные формы. Такая картина крови называется «лейкемический провал «. Лейкозные инфильтраты обнаруживаются в лимфатических узлах, селезенке и печени, что приводит к увеличению воспаления полости рта и ткани миндалин осложняется некротическим гингивитом, тонзиллитом, некротической ангиной, а при инфильтрации оболочек мозга развивается лейкозный менингит. Подавление эритроцитарного ростка приводит к нарастающей гипоксии и жировой дистрофии паренхиматозных органов.

Рис. 44. Костный мозг при остром лимфобластном лейкозе. Ткань мозга состоит в основном из лимфобластов (а), просветы сосудов заполнены теми же клетками (б).

В результате тромбоцитопении, поражения печени и стенок сосудов у больных развивается геморрагический синдром вплоть до кровоизлияний в мозг и смертельных желудочно-кишечных кровотечений. На этом фоне иногда присоединяется сепсис, приводящий больных к смерти (рис. 45).

Наиболее часто, особенно у детей, встречается острый лимфобластный лейкоз, связанный с опухолевой трансформацией предшественников Т- и В-лимфоцитов, и острый миелобластный лейкоз, которым чаще страдают взрослые, обусловленный опухолевой пролиферацией клеток-предшественниц миелоидного ряда.

Рис. 45. Острый лейкоз, а - лейкозная инфильтрация печени (показано стрелками); б - некроз миндалины (некротическая ангина); в - лейкозная инфильтрация почек; г - множественные кровоизлияния в эпикарде и эндокарде; д - лейкозная инфильтрация костного мозга (пиоидный костный мозг), истончение кортикального слоя бедренной кости (показано стрелкой).

Рис. 46. Печень при хроническом миелолейкозе. Разрастание клеток миелоидного рода (а) по ходу синусоидов.

Хронические лейкозы текут более 4 лет, при успешном лечении ремиссии заболевания могут продолжаться 20 лет и более. Хронические лейкозы отличаются от острых цитарной дифференцировкой опухолевых клеток и более длительным течением, которое имеет определенные стадии:

• моноклоновая стадия характеризуется присутствием только одного клона опухолевых клеток, течет годами, относительно доброкачественно;
• поликлоновая стадия, или властный криз , связана с появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым злокачественным течением, и 80 % больных погибают именно в этой стадии.

Морфогенез.

Лейкозные инфильтраты разрастаются в костном мозге, печени, селезенке, почках, в лимфатических узлах, брыжейке кишечника, нередко в средостении, в связи с чем эти органы и ткани резко увеличиваются в размерах и могут сдавливать соседние органы (рис. 46). Особенно выражена спленомегалия (масса селезенки достигает 6-8 кг) и гепатомегалия (масса печени 5-6 кг). В сосудах образуются лейкозные тромбы, которые могут привести к развитию ишемических инфарктов, чаще в селезенке и почках. В крови нарастает количество нейтрофильных лейкоцитов или лимфоцитов, много переходных клеточных форм. Выражена анемия, тромбоцитопения, значительная иммунодепрессия и предрасположенность к инфекционным осложнениям, от которых больные нередко погибают. Костный мозг серо-красный. Жировая дистрофия паренхиматозных органов придает им серо-желтую окраску.

Доброкачественное течение сменяется бластным кризом. При этом в крови быстро нарастает количество бластных форм - миело-, эритро-, лимфо-, мегакариобластов и др. Общее число лейкоцитов периферической крови может достигать несколько миллионов в 1 мкл. Властный криз служит причиной смерти больных.

ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

Парапротеинемические лейкозы характеризуются способностью опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты - парапротеины. При этом опухолевые клетки представляют собой атипичные плазмоциты и поэтому сохраняют способность в извращенной форме синтезировать атипичные иммуноглобулины.

Миеломная болезнь (плазмоцитома) - хронический лейкоз, наиболее часто встречающийся среди парапротеинемических гемобластозов.

Возникает в основном у взрослых и при современных методах лечения может продолжаться 4-5 лет. В основе болезни лежит опухолевое разрастание в костном мозге атипичных плазмоцитов, получивших название миеломных клеток. Они синтезируют парапротеины, которые обнаруживаются в крови и моче больных. По характеру и распространенности опухолевого инфильтрата в костном мозге выделяют узловатую и диффузную формы болезни.

При узловатой форме плазмоцитома образует опухолевые узлы в костном мозге, обычно плоских костей (свода черепа, ребер, таза) и позвонков. Лейкозная инфильтрация сопровождается разжижением кости или ее пазушным рассасыванием (остеолизис и остеопороз) с образованием правильной формы округлых дефектов, которые на рентгенограмме выглядят как гладкостенные пробоины. Пазушное рассасывание обусловливает выход кальция из костей и развитие гиперкальциемии с появлением множественных известковых метастазов в мышцах и паренхиматозных органах. Кроме того, возникают патологические переломы костей.

При генерализованной форме миеломной болезни разрастание миеломных клеток происходит, помимо костного мозга, в селезенке, лимфатических узлах, печени, почках и других внутренних органах.

Морфогенез.

В периферической крови обнаруживаются аномальные иммунные белки (парапротеины), в том числе мелкодисперсный белок Бенс-Джонса, который легко проходит через почечный фильтр и выявляется в моче. В связи с большой концентрацией белка Бенс-Джонса развивается парапротеинемический нефроз. Кроме того, в связи с нарушениями нормального синтеза иммунопротеинов плазмоцитома часто осложняется развитием амилоидоза с поражением почек. Поэтому причиной смерти этих больных нередко является уремия. Из-за резкого угнетения функции иммунной системы к основному заболеванию может присоединяться вторичная инфекция, которая также служит причиной смерти больных миеломной болезнью.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ (ГЕМАТОСАРКОМЫ)

Злокачественные лимфомы (гематосаркомы) - регионарные злокачественные опухоли лимфоидной ткани, имеющие моноклоновое происхождение.

Лимфомы развиваются из незрелых форм лимфоцитов и поражают лимфатическую ткань какой-либо одной области, однако в терминальной стадии заболеваний возможна генерализация опухолевого процесса с развитием метастазов в костный мозг.

Этиология.

Причины возникновения злокачественных лимфом в принципе не отличаются от причин, вызывающих опухоли другого происхождения. Вместе с тем доказано, что часть лимфом. так же как и некоторые другие лейкозы, имеет вирусное происхождение. Не исключена и наследственная предрасположенность к заболеванию. Трансформация нормальных гемопоэтических клеток в опухолевые происходит в результате изменений в геноме, вследствие чего нормальная генетическая программа гемопоэза изменяется в направлении опухолевого атипизма.

Классификация лимфом.

1. По клинико-морфологическим особенностями:
   • лимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина;
   • неходжкинские лимфомы.
2. По источнику роста (цитогенезу):
   • В-лимфоцитарные;
   • Т-лимфоцитарные.
3. По степени дифференцировки опухолевых клеток:
   • низкой злокачественности;
   • умеренной злокачественности;
   • высокой злокачественности.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) описан в 1832 г. английским врачом Т. Ходжкиным. Частота заболевания составляет 3 случая на 100 000 населения, или 1 % всех злокачественных новообразований. Опухоль поражает лимфатические узлы обычно одной области - шейные, медиастинальные, забрюшинные, реже подмышечные или паховые.

Морфогенез.

Пораженные лимфатические узлы увеличиваются в размерах, сливаются между собой и образуют крупные пакеты. В начале заболевания лимфатические узлы мягкие, на разрезе розового цвета. По мере прогрессирования лимфомы в них развиваются некротические, а затем склеротические изменения, в связи с чем лимфатические узлы уплотняются, на разрезе выглядят суховатыми и пестрыми. В своем развитии лимфогранулематоз проходит несколько стадий - от изолированного поражения группы лимфатических узлов до генерализованного поражения внутренних органов с подавлением лимфоидной ткани и замещением ее полями склероза.

При микроскопическом исследовании опухоль состоит из полиморфных опухолевых клеток лимфоцитарного ряда, среди которых имеются характерные гигантские клетки с лопастным ядром и узким ободком цитоплазмы - клетки Березовского-Штернберга. Эти клетки служат диагностическим признаком лимфогранулематоза. Кроме того, характерны клетки Ходжкина - крупные клетки с большим светлым ядром и темным ядрышком.

Нередко в финале заболевания оно приобретает генерализованный характер с поражением многих внутренних органов - желудка, легких, печени, кожи. При вскрытии умерших от лимфогранулематоза особенно демонстративно выглядит селезенка - она увеличена в размерах, плотная, на разрезе красная с множественными бело-желтыми очагами некроза и склероза, что придает ей сходство с особым видом гранита - порфиром (порфировая селезенка).

Неходжкинские лимфомы.

Это группа злокачественных опухолей из недифференцированных и бластных форм В- и Т-клеток лимфатической ткани. Диагноз этих заболеваний требует обязательного морфологического и иммуногистохимического исследования биоптатов лимфатичесих узлов.