Нормальная микрофлора полости рта. Особенности микробной флоры полости рта человека. Симптомы и лечение дисбактериоза полости рта: как избавиться от бактерий на слизистой и устранить неприятный запах? Микрофлора ротовой полости микробиология

Е.Г. Зеленова,

М.И, Заславская Е.В. Салина,

СП. Рассанов

Издательство НГМА

НИЖНИЙ НОВГОРОД

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Е.Г. Зеленова, М.И. Заславская, Е.В. Салина, СП. Рассанов

МИКРОФЛОРА ПОЛОСТИ РТА: НОРМА И ПАТОЛОГИЯ

Лекции для студентов стоматологического факультета

Учебное пособие

Научный редактор проф. А.Н. МАЯНСКИЙ

Издательство НГМА НИЖНИЙ НОВГОРОД

УДК 616-093/-098(075.8)

Зеленова Е.Г., Заславская М.И., Салина Е.В., Рассанов СП. Микрофлора полости рта: норма и патология: Учебное пособие. Нижний Новгород: Издательство НГМА,

Учебное пособие представляет собой расширенный вариант лекционного курса по микробиологии полости рта и составлено в соответствии с программой по микробиологии, вирусологии, иммунологии и курсом микробиологии полости рта для студентов стоматологических факультетов высших медицинских учебных заведений (2001 г.), учебным планом по микробиологии полости рта (2000 г.), а также с учетом положения о виутривузовской аттестации практической и теоретической подготовки студентов.

Пособие может быть использовано для самостоятельной работы студентов, контроля теоретических знаний на итоговых семинарах и проведения экзамена по разделу «Микробиология полости рта».

Научный редактор проф. А.Н. МАЯНСКИЙ

ISBN 5-7032-0525-5

©Е.Г. Зеленова, М.И. Заславская, Е.В. Салина, СП. Рассанов, 2004

©Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2004

ПРЕДИСЛОВИЕ

В последние годы отмечается повышение интереса стоматологов к фундаментальным дисциплинам, в том числе к медицинской микробиологии и иммунологии. Из всех отраслей микробиологии для специальной подготовки врача-стоматолога первостепенное значение имеет раздел, изучающий нормальную, или резидентную, флору человека, в частности индигенную микрофлору ротовой полости. С постоянной микрофлорой полости рта связаны кариес и заболевания пародонта, которые занимают одно из ведущих мест в патологии человека. Имеются многочисленные данные о том, что поражаемость ими населения во многих странах достигает 95-98%.

По этой причине знание вопросов экологии ротовой полости, механизмов формирования нормальной микробной флоры, факторов, регулирующих гомеостаз ротовой экосистемы, совершенно необходимо для студентов стоматологических факультетов. В учебном пособии «Микрофлора полости рта: норма и патология» в доступной форме изложены современные данные о значении нормальной флоры и механизмов местного иммунитета полости рта в возникновении патологии ротовой полости.

Данное пособие подготовлено в соответствии с учебной программой по теме «Микробиология полости рта» и дополняет раздел «Микробиология и иммунология стоматологических заболеваний» учебника Л.Б. Борисова «Медицинская микробиология, вирусология, иммунология», М., Медицина, 2002.

Зав. кафедрой терапевтической стоматологии

НОРМАЛЬНАЯ МИКРОФЛОРА ПОЛОСТИ РТА

1. Нормальная микрофлора полости рта. Роль в патологии. 2. Аутохтонные и аллохтонные виды. Постоянная (индигенная) и факультативная флора. 3. Факторы, влияющие на формирование микрофлоры ротовой полости. 4. Механизмы формирования нормальной флоры. Адгезия и колонизация. Коагрегация. 5. Кокковая флора ротовой полости. 6. Палочковидные формы бактерий, обитающие в полости рта. 7. Непостоянная микрофлора полости рта.

1. Нормальная микрофлора полости рта. Роль в патологии. Полость рта человека представляет собой уникальную экологическую систему для самых разнообразных микроорганизмов, формирующих постоянную (аутохтонную, индигенную) микрофлору, которая играет важную роль в здоровье и болезнях людей. В ротовой полости постоянные микроорганизмы часто ассоциированы с двумя главными заболеваниями - кариесом и болезнями пародонта. По-видимому, эти заболевания возникают после нарушения равновесия среди резидентных видов в данном микробиоценозе под влиянием определенных факторов. Чтобы представить себе процесс, влекущий за собой кариес или болезни пародонта, и вклад микроорганизмов в развитие этих заболеваний, необходимо знать экологию ротовой полости, механизмы формирования нормальной микробной флоры, факторы, регулирующие гомеостаз ротовой экосистемы.

2. Аутохтонные и аллохтонные виды. Постоянная (индигенная) и

факультативная флора. Среди микробов полости рта встречаются аутохтонные - специфические для данного биотопа виды, аллохтонные - иммигранты из других биотопов хозяина (носоглотки, иногда кишечника), а также виды - иммигранты из окружающей среды (так называемая заносная микрофлора).

Аутохтонную микрофлору подразделяют на облигатную, которая постоянно обитает в полости рта, и факультативную, в составе которой чаще встречаются условно-патогенные бактерии.

Главное значение имеет аутохтонная микрофлора полости рта, среди которой преобладают облигатные виды; факультативные виды встречаются реже, они наиболее характерны для отдельных заболеваний зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта и губ.

В состав нормальной микрофлоры полости рта входят бактерии, вирусы, грибы и простейшие. Наиболее многочисленными являются бактериальные биоценозы, которые играют основную роль в поддержании постоянства данного биотопа.

Микроорганизмы попадают в полость рта с пищей, водой и из воздуха. Богатство пищевых ресурсов, постоянная влажность, оптимальные значения рН и температуры создают благоприятные условия для адгезии, колонизации различных микробных видов.

3. Факторы, влияющие на формирование микрофлоры ротовой полости. Видовой состав микробной флоры полости рта в норме довольно постоянен. Вместе с тем количество микробов может значительно колебаться. На формирование микрофлоры ротовой полости могут влиять следующие факторы:

1)состояние слизистой ротовой полости, особенности строения (складки слизистой, десневые карманы, слущенный эпителий);

2)температура, рН, окислительно-восстановительный потенциал (ОВП) ротовой полости;

3)секреция слюны и ее состав;

4)состояние зубов;

5) состав пищи;

6) гигиеническое состояние полости рта;

7) нормальные функции слюноотделения, жевания и глотания;

8) естественная резистентность организма.

Каждый из этих факторов в различных биотопах ротовой полости влияет на отбор микроорганизмов и помогает поддерживать равновесие между бактериальными популяциями.

Расстройство слюноотделения, жевания и глотания всегда приводит к нарастанию количества микроорганизмов в ротовой полости. Различные аномалии и дефекты, затрудняющие вымывание микробов током слюны (кариозные поражения, патологические зубодесневые карманы, плохо пригнанные зубные несъемные протезы, различные виды металлических коронок) также провоцируют увеличение количества микроорганизмов.

Микробов в полости рта больше утром натощак и меньше всего сразу после приема пищи. Твердая пища больше влияет на уменьшение количества микробов.

4. Механизмы формирования нормальной флоры. Адгезия и колонизация.

Коагрегация. Чтобы поселиться в полости рта, микроорганизмы должны сначала прикрепиться к поверхности слизистой оболочки или к зубам. Адгезия (прилипание) необходима для обеспечения устойчивости к току слюны и последующей колонизации (размножению).

Известно, что в адгезии микроорганизмов на буккальном эпителии играют роль неспецифические (прежде всего гидрофобные) взаимодействия и специфические (лиганд - рецепторные) контакты. При этом адгезивными свойствами обладают главным образом белковые компоненты. В частности, в процессе адгезии со стороны грамотрицательных бактерий могут участвовать пили или фимбрии, в то время как у грамположительных бактерий в качестве адгезинов могут выступать липотейхоевые кислоты. Кроме того, в адгезии задействованы гликозилтрансферазы и гликозилированные белки (лектииы). С другой стороны, в процесс адгезии вовлекаются специфические рецепторы эпителиоцитов ротовой полости (специфические взаимодействия имеются и при адгезии к поверхности зубов).

Некоторые бактерии не имеют собственных адгезинов, тогда они закрепляются на поверхности слизистых, используя адгезины других микроорганизмов, т.е. происходит процесс коагрегации между бактериальными видами ротовой полости. Коагрегация может способствовать развитию зубных бляшек.

Нормальная микрофлора организма начинает формироваться при рождении ребенка. В полости рта новорожденного она представлена лактобациллами, негемолитическими стрептококками и непатогенными стафилококками. В течение 6-7 дней эти микроорганизмы сменяются микробами, характерными для взрослого человека.

В полости рта может быть до 100 видов микроорганизмов, по другим данным - до 300 (см. таблицу). Главными ее обитателями у взрослого человека являются бактерии преимущественно анаэробного типа дыхания (3/4 всех микробных видов), остальные виды представлены факультативными анаэробами. В ротовой полости самую большую группу бактерий составляют кокки.

Микробная флора полости рта в норме

Примечание: + + обнаруживаются часто; + не очень часто; ± редко, 0 не обнаруживаются.

5. Кокковая флора ротовой полости.

Род Staphylococcus. Стафилококки в полости рта здорового человека встречаются в среднем в 30% случаев, грам-положительны, при микроскопировании располагаются в виде гроздьев винограда. Факультативные анаэробы. Стафилококки, как и все представители микробного пейзажа полости рта, - хемоорганотрофы.

В зубном налете и на деснах здоровых людей присутствуют в основном Staphylococcus epidermidis. У некоторых людей в полости рта могут обнаруживаться и Staphylococcus aureus. Возможно здоровое бактерионосительство стафилококков на слизистой носа и глотки.

Обладая значительной ферментативной активностью, стафилококки принимают участие в расщеплении остатков пищи в полости рта. Патогенные стафилококки (коагулазоположительные), встречающиеся на слизистой носоглотки и в полости рта, являются частой причиной эндогенных инфекций, вызывая различные гнойно-воспалительные процессы полости рта.

Род Streptococcus. Стрептококки являются основными обитателями полости рта (в 1 мл слюны - до 108 - 10" стрептококков). В окрашенных мазках стрептококки располагаются в виде цепочек, грамположительны. Большинство из них являются факультативными анаэробами или микроаэрофилами, но встречаются и строгие анаэробы (например, пептострептококки). Хемоорганотрофы. Плохо растут на простых питательных средах в аэробных условиях, для роста необходимы специальные питательные среды (кровяной агар, сахарный бульон). Во внешней среде они менее устойчивы, чем стафилококки. Обладая значительной ферментативной активностью, стрептококки сбраживают углеводы с образованием молочной кислоты, вызывая молочнокислое брожение. Кислоты, появляющиеся в результате брожения, подавляют рост ряда гнилостных микробов, встречающихся в полости рта.

Стрептококки, вегетирующие в ротовой полости, составляют особую экологическую группу и получили название «оральных». К ним относятся следующие виды: S.mutans, S.salivarius, S.sanguis, S.mitis, S.oralis и др. Оральные стрептококки отличаются друг от друга по способности ферментировать углеводы и образовывать перекись водорода. На кровяном агаре они формируют точечные колонии, окруженные зеленоватой зоной α-гемолиза. Колонизация оральными стрептококками различных участков ротовой полости имеет качественные и количественные вариации в зависимости от условий жизни. S.salivarius и S.mitis в 100% случаев присутствуют в полости рта. S.mutans и S.sanguis обнаруживаются в большом количестве на зубах, a S.salivarius - главным образом на поверхности языка. S.mutans и S.sanguis выявлялись в ротовой полости только после повреждения зубов.

Следующая группа грамположительных кокков, встречающихся в ротовой полости - пептококки. Располагаются поодиночке, парами, в виде коротких цепочек. Строгие анаэробы, хемоорганотрофы со сложными пищевыми потребностями. Они требовательны к питательным средам, лучше растут в присутствии жирных кислот. Чаще всего пептококки встречаются в ассоциациях с фузобактериями и спирохетами при глубоких пульпитах, пародонтите, абсцессах челюстно-лицевой области.

Род Veillonella. Вейллонеллы - это мелкие грамотрицательные кокки, располагаются

кучками (беспорядочные скопления), парами или короткими цепочками. Строгие анаэробы. Хемоорганотрофы со сложными пищевыми потребностями. Они плохо растут на питательных средах, но их рост заметно улучшается при добавлении лактата, являющегося для них источником энергии. Они хорошо разлагают низкомолекулярные продукты обмена углеводов - лактат, пируват, ацетат - до СО2 и Н2 , способствуя повышению рН среды, в результате чего подавляется рост других микроорганизмов. Концентрация вейллонелл в слюне приблизительно такая же, как зеленящих стрептококков. В полости рта здоровых людей они присутствуют постоянно в больших количествах (в 1 мл слюны до 107 - 10").

Считается, что за счет катаболизма образованной зеленящими стрептококками молочной кислоты вейллонеллы могут оказывать противокариозное действие. Самостоятельно обычно не вызывают развития патологических процессов, но могут входить в состав смешанных групп патогенов. Количество их возрастает при воспалительных процессах, при одонтогенных абсцессах полости рта.

Род Neisseria. Нейссерии - грамотрицательные диплококки. Строгие аэробы. Нейссерии всегда в большом количестве встречаются в полости рта здоровых людей (до 1-3 млн. в 1 мл слюны). Различают пигментообразующие виды и виды, не образующие пигмент. Последние чаще всего находятся в пульпе и периодонте при остром серозном воспалении и при катаральном воспалении слизистой оболочки полости рта.

В полости рта помимо кокков обитают разнообразные палочковидные формы бактерий.

6. Палочковидные формы бактерий, обитающие в полости рта.

Род Lactobacillus. Лактобациллы - молочнокислые бактерии, грамположительны, неподвижны, спор и капсул не образуют, отличаются большим полиморфизмом - короткие и длинные, тонкие и толстые, нитевидные и ветвящиеся формы. Факультативные анаэробы. Вызывают молом по кислое брожение с образованием большого количества молочной кислоты. По сахаролитическим свойствам они отличаются друг от друга и на основании этого выделяются гомоферментативные и гетероферментативные виды. Гомоферментативные виды (Lactobacillus casei) вызывают гомоферментативное брожение и образуют при разложении углеводов только молочную кислоту. Гетероферментативные виды (Lactobacillus fermenti, Lactobacillus brevis)

вызывают гетероферментативное молочнокислое брожение, образуют молочную кислоту (50%), уксусную кислоту, спирт, углекислоту (50%).

Ввиду образования большого количества молочной кислоты в процессе жизнедеятельности лактобацилл, они задерживают рост (являются антагонистами) других микробов: стафилококков, кишечной палочки и дизентерийных палочек. Антагонистические свойства лактобацилл по отношению к ряду гнилостных микробов были замечены еще И. И. Мечниковым.

Лактобациллы являются непатогенными микроорганизмами и поэтому не вызывают заболеваний. Количество лактобацилл в полости рта при кариесе возрастает и зависит от величины кариозных поражений.

Род Corynebacterium. Коринебактерии почти всегда и в больших количествах встречаются в полости рта здорового человека. Это непатогенные представители рода.

Состав микробной флоры полости рта неоднороден. В разных участках определяется различный как количественный, так и качественный состав организмов.

В норме микробный состав ротовой полости образован различными видами микроорганизмов; среди них доминируют бактерии, тогда как вирусы и простейшие представлены значительно меньшим числом видов. Подавляющее большинство таких микроорганизмов - сапрофиты-комменсалы, они не наносят хозяину видимого вреда. Видовой состав микробного биоценоза различных отделов организма периодически меняется, но каждому индивидууму свойственны более или менее характерные микробные сообщества. Сам термин «нормальная микрофлора» объединяет микроорганизмы, более или менее часто выделяемые из организма здорового человека. Довольно часто провести четкую границу между сапрофитами и патогенами, входящими в состав нормальной микрофлоры, невозможно.

В условиях физиологической нормы организм человека содержит сотни различных видов микроорганизмов; среди них доминируют бактерии, тогда как вирусы и простейшие представлены значительно меньшим числом видов. Подавляющее большинство таких микроорганизмов - сапрофиты-комменсалы, они не наносят хозяину видимого вреда. Видовой состав микробного биоценоза различных отделов организма периодически меняется, но каждому индивидууму свойственны более или менее характерные микробные сообщества. Сам термин «нормальная микрофлора» объединяет микроорганизмы, более или менее часто выделяемые из организма здорового человека (бактерии входящие в состав нормальной микрофлоры ротовой полости представлены в таблице 1). Довольно часто провести четкую границу между сапрофитами и патогенами, входящими в состав нормальной микрофлоры, невозможно.

Микроорганизмы попадают в полость рта с пищей, водой и из воздуха. Наличие в полости рта складок слизистой оболочки, межзубных промежутков, десневых карманов и других образований, в которых задерживаются остатки пищи, спущенный эпителий, слюна, создает благоприятные условия для размножения большинства микроорганизмов. Микрофлору полости рта подразделяют на постоянную и непостоянную. Видовой состав постоянной микрофлоры полости рта в норме довольно стабилен и включает представителей различных микроорганизмов (бактерии, грибки, простейшие, вирусы и др.). Преобладают бактерии анаэробного типа дыхания - стрептококк, молочнокислые бактерии (лактобациллы), бактероиды, фузобактерии, порфиромонады, превотеллы, вейллонеллы, а также актиномицеты. Среди бактерий доминируют стрептококки, составляющие 30-60 % всей микрофлоры ротоглотки; более того, они выработали определенную «географическую специализацию», например Streptococcus mitior тропен к эпителию щек, Streptococcus salivarius - к сосочкам языка, а Streptococcus sangius и Streptococcus mutans - к поверхности зубов.

Помимо перечисленных видов, в ротовой полости также обитают спирохеты родов Leptospiria , Borrelia и Treponema , микоплазмы (M . orale , M . salivarium ) и разнообразные простейшие - Entamoeba buccalis , Entamoeba dentalis , Trichomonas buccalis и др.

Представители непостоянной микрофлоры полости рта обнаруживаются, как правило, в очень незначительных количествах и в короткие периоды времени. Длительному пребыванию и жизнедеятельности их в полости рта препятствуют местные неспецифические факторы защиты - лизоцим слюны, фагоциты, а также постоянно присутствующие в полости рта лактобациллы и стрептококки, которые являются антагонистами многих непостоянных обитателей полости рта. К непостоянным микроорганизмам ротовой полости относятся эшерихии, основной представитель которых - кишечная палочка - обладает выраженной ферментативной активностью; аэробактерии, в частности Aerobacter aerogenes , - один из наиболее сильных антагонистов молочнокислой флоры полости рта; протей (его количество резко возрастает при гнойных и некротических процессах в полости рта); клебсиеллы и особенно Klebsiella pneumoniae , или палочка Фридлендера, устойчивая к большинству антибиотиков и вызывающая гнойные процессы в полости рта, псевдомонады и др. При нарушениях физиологического состояния полости рта представители непостоянной флоры могут задерживаться в ней и размножаться. В здоровом организме постоянная микрофлора выполняет функцию биологического барьера, препятствуя размножению патогенных микроорганизмов, поступающих из внешней среды. Она также участвует в самоочищении полости рта, является постоянным стимулятором местного иммунитета. Стойкие изменения состава и свойств микрофлоры, обусловленные снижением реактивности организма, резистентности слизистой оболочки полости рта, а также некоторыми лечебными мероприятиями (лучевая терапия, прием антибиотиков, иммуномодуляторов и др.), могут приводить к возникновению различных заболеваний полости рта, возбудителями которых бывают как патогенные микроорганизмы, попадающие извне, так и условно-патогенные представители постоянной микрофлоры ротовой полости.

В связи с высокой частотой заболеваний ротовой полости актуально представить изучение микробиоценоза ротовой полости.

В качестве исследуемого материала были взяты данные анализа микрофлоры ротовой полости 22 пациентов поликлиники №5 Заволжского района г. Ульяновска и 66 пациентов поликлиники №2 Засвияжского района г. Ульяновска, обратившихся в поликлинику в период с сентябрь по декабрь 2006 г. и февраль по апрель 2007 г. Среди больных 33 мужчины и 55 женщин.

Пациентам исследуемой группы были поставлены следующие диагнозы: кандидоз (4 чел. - 4,55%), катаральная ангина (6 чел. - 6,81%), стоматит (12 чел.- 13,63%), глоссит (4 чел.- 4,55%), лейкоплакия (1 чел. - 1,14%), пародонтит (31 чел. - 35,23%), пардонтоз (11 чел. - 12,5%), пульпит (1 чел. - 1,14%), гингивит (18 чел. - 20,45%).

Микрофлора полости рта крайне разнообразна и включает бактерии, актиномицеты, грибы, простейшие, спирохеты, риккетсии, вирусы. При этом надо отметить, что значительную часть микроорганизмов полости рта взрослых людей составляют анаэробные виды.

Самую большую группу постоянно обитающих в полости рта бактерий составляют кокки - 85-90 % от всех видов. Они обладают значительной биохимической активностью, разлагают углеводы, расщепляют белки с образованием сероводорода.

Стрептококки являются основными обитателями полости рта. В 1 мл слюны содержится до 108-109 стрептококков. Большинство стрептококков являются факультативными анаэробами, но встречаются и облигатные анаэробы (пептококки). Обладая значительной ферментативной активностью, стрептококки сбраживают углеводы по типу молочно-кислого брожения с образованием значительного количества молочной кислоты и некоторых других органических кислот. Кислоты, образующиеся в результате ферментативной активности стрептококков, подавляют рост некоторых гнилостных микроорганизмов, попадающих в полость рта из внешней среды.

В зубном налете и на деснах здоровых людей присутствуют также стафилококки - Staph. epidermidis , однако у некоторых людей в полости рта могут обнаруживаться и Staph. aureus .

Палочковидные лактобактерии в определенном количестве постоянно вегетируют в здоровой полости рта. Подобно стрептококкам они являются продуцентами молочной кислоты. В аэробных условиях лактобактерии растут значительно хуже, чем в анаэробных, так как выделяют перок-сид водорода, а каталазы не образуют. В связи с образованием большого количества молочной кислоты в процессе жизнедеятельности лактобактерии они задерживают рост (являются антагонистами) других микроорганизмов: стафилококков, кишечной, брюшнотифозных и дизентерийных палочек. Количество лактобактерий в полости рта при кариесе зубов значительно возрастает в зависимости от величины кариозных поражений. Для оценки "активности" кариозного процесса предложен "лактобациллентест" (определение количества лактобактерий).

Лептотрихии относятся также к семейству молочно-кислых бактерий и являются возбудителями гомоферментативного молочно-кислого брожения. Они имеют вид длинных нитей разной толщины с заостренными или вздутыми концами, их нити сегментируются, дают густые сплетения. Лептотрихии являются строгими анаэробами.

Актиномицеты, или лучистые грибы, почти всегда присутствуют в полости рта здорового человека. Внешне они сходны с нитевидными грибами: состоят из тонких ветвящихся нитей - гифов, которые, переплетаясь, образуют видимый глазом мицелий. Некоторые виды лучистых грибов, так же как и грибы, могут размножаться спорами, но основной путь - простое деление, фрагментация нитей.

В полости рта здоровых людей в 40-50 % случаев встречаются дрожжеподобные грибы рода Candida (С. albicans). Они имеют вид овальных или удлиненной формы клеток размером 7-10 мкм, часто с отпочковывающейся новой клеткой. Кроме того, в полости рта могут встречаться и другие виды дрожжеподобных грибов, например, C. tropicalis , С. ce аsei . Патогенные свойства наиболее выражены у С. albicans . Дрожжеподобные грибы, интенсивно размножаясь, могут вызвать в организме дисбактериоз, кандидоз или местное поражение полости рта (у детей его называют молочницей). Заболевания эти носят эндогенный характер и возникают как результат бесконтрольного самолечения антибиотиками широкого спектра действия или сильными антисептиками, когда подавляются антагонисты грибов из представителей нормальной микрофлоры и усиливается рост устойчивых к большинству антибиотиков дрожжеподобных грибов.

В ходе обследования пациентов были взяты мазки со стенки языка, слизистой щек и зева, проведен микробиологический анализ микрофлоры ротовой полости.

В результате исследований были обнаружены дрожжевые грибы рода Candida (у 15 пациентов - 17,05%), Aspergillia niger (у 1 - 1,14%), Pseudomonae aeruginosa (у 1 - 1,14%), бактерии рода Staphylococcus (у 19 - 21,59%), рода Streptococcus (у 76 - 86,36%), Esherichia coli (у 4 - 4,55%), рода Klebsiella (у 3 - 3,4%), рода Neisseria (у 16 - 18,18%), рода Enterococcus (у 5 - 5,68%), рода Corynobacter (у 1 - 1,14%). Причем у 86 (97,72 %) пациентов были выявлены одновременно бактерии нескольких родов.

В ходе анализа у пациентов в микрофлоре ротовой полости выделены ассоциации микроорганизмов. Двухчленные ассоциации у 50 обследованных (56,82%), трехчленные - у 18 (20,45%), четырехчленные - у 3 (3,41%). Один вид микроорганизмов обнаружен у 17 пациентов (19,32%).

Кроме количественных показателей было охарактеризовано видовое разнообразие выявленных микроорганизмов. Род Candida: C. albicans, C. tropikalis, род Staphylococcus: Staph. Viri, Staph. Albic, Staph. Aureus, Staph. haeruelibicus, род Streptococcus: Str. Virid, Str. Epidermidis, Str. Faecabis, Str. Aureus, Str. Hominis, Str. Vissei, Str. Flaeris, Str. Salivarum, Str. Agalactika, Str. Milis, Str. Sanguis, Str. Pyogenes, Str. Anginosus, Str. Mutans, Str. Cremoris, род Neisseria: N. sicca, N. subfeava, N. feava, род Klebsiella: K. pneumoniae, а также Esherichia coli, Enterococcus faeceum, Pseudomonae aeruginosa, плесневые грибки Aspergillia niger, дифтероид Corynobacter pseudodiphteriae.

Наибольшее видовое разнообразие представлено у бактерий рода Streptococcus .

Кроме качественного состава микроорганизмов при исследовании мазков определяется их степень роста (обильный, умеренный и скудный). С обильным ростом выявлены 85 (48,85 %) микроорганизмов, с умеренным - 48 (27,59%) и со скудным - 41 (23,56 %)

Таким образом, рассмотрены качественный и количественный состав микрофлоры ротовой полости в норме и при патологиях.

Библиографическая ссылка

Нормальную микрофлору в различных областях полости рта представляют грамположительные и грамотрицательные факультативно-анаэробные и анаэробные кокки, бактерии, спирохеты (лептоспиры, трепонемы, боррелии), микоплазмы и другие микроорганизмы (схема 1 Приложения).

Стоматококки (род Stomatococcus, вид Stomatococcus muciiagnosus). Наиболее специфичные для полости рта микроорганизмы. Грамположительны. Представляют собой сферические клетки, располагающиеся группами, внутри которых видны пары и тетрады. Имеют капсулу. Факультативные анаэробы. Колонии круглые, выпуклые, мукоидные, прикрепленные к агару. Хемоорганотрофы, нуждаются в богатых питательных средах. Ферментируют углеводы до кислоты. Не способны к росту на МПА с 5% NaCl. Оптимальная температура для роста 37° С. Могут быть связаны с инфекционными процессами.

Стрептококки (сем. Streptococcaceae). Маловирулентные зеленящие стрептококки составляют 30-60 % микрофлоры ротоглотки. Грамположительны. Представляют собой шаровидные клетки, объединенные в цепочки (рис. 1 Приложения). Стрептококки разлагают углеводы до кислоты. Образуют из сахарозы внеклеточные полисаха­риды - декстран (глюкан) и леван (фруктан). Декстран способствует адгезии микроорганизмов и образованию микробных бляшек на зубах, а леван разлагается до кислот. Длительное локальное действие кислот под микробной бляшкой в дальнейшем приводит к повреждению твердых тканей зубов и развитию заболеваний пародонта. Различные виды стрептококков в процессе эволюции выработали определённую «географическую специализацию», например, Streptococcus mitis, S. hominis тропны к эпителию щёк, S. salivarius – к сосочкам языка, S. sanguis, S. mutans - к поверхности зубов. Все виды встречаются в разных количественных соотношениях, которые зависят от диеты, гигие­ны полости рта и других факторов.

Нейссерии (сем. Neisseriaceae). Среди прочей аэробной флоры полости рта занимают второе место (5 %). Грамотрицательны. Диплококки бобовидной формы. Обычно колонизируют носоглотку и по­верхность языка. Чаще выделяют Neisseria sicca (у 45 % лиц), N регflava (у 40 %), N. sub/lava (у 7 %), N. cinerea (у 3 %), N. flavescens, N. mucosa. Отличаются от патогенных представителей семейства ростом на простых питательных средах при 22° С, образуют пигмент желтого цвета, восстанавливают нитраты, образуют сероводород. При воспалительных процессах и неудовлетворительной гигиене полости рта их количество увеличивается.

Вейллонеллы (сем. Veillonellaceae). Мелкие грамотрицательные неподвижные анаэробные кокки, располагающиеся попарно, скоплениями или цепочками. Являются постоянными обитателями полости рта, интенсивно колонизируют миндалины, Содержание Г+Ц в ДНК 40-44 мол %. Оптимальная температура для роста 30-37° С, рН 6,5-8,0. Хемоорганотрофы со сложными питательными потребностями. Для выделения культур используют агаровые среды, содержащие лактат и ванкомицин (7,5 мкг/мл), к которому вейллонеллы устойчивы в концентрации 500 мкг/мл. Колонии на плотной среде мелкие (1-3 мм), гладкие, чечевицеобразные, ромбовидные или сердцевидной формы, серовато-белые, маслянистые. Углеводы не ферментируют. Восстанавливают нитраты в нитриты, образуют сероводород из серусодержащих аминокислот. Из лактата образуют ацетат, пропионат, С0 2 и Н 2 0. Упомянутые вещества могут подавлять рост других микроорганизмов, способствуя повышению рН среды. Концентрация вейллонелл в слюне такая же, как зеленящих стрептококков. За счет катаболизма образуемой зеленящими стрептококками молочной кислоты вейллонеллы могут оказывать противокариозное действие.

Корннебактерин (род Corynehacterium). Составляют значи­тельную группу грамположительных палочек (рис. 2). Их в большом количестве выделяют у здоровых лиц. Характерной способностью ко-ринебактерий является их способность снижать окислительно-восстановительный потенциал, создавая тем самым условия для раз­множения анаэробов. При заболеваниях пародонта они встречаются в ассоциации с фузобактериями и спирохетами.

Лактобациллы (род Lactobacillus) - грамположительные палочки от коротких (типа коккобактерий) до длинных и тонких. Нередко об­разуют цепочки (рис. 3). Как правило, неподвижные. У некоторых штаммов обнаруживаются зернистость, биполярные включения или полосатость при окраске по Граму (метиленовым синим). При культи-. вировании на питательных средах могут образовывать пигмент от желтого (оранжевого) до ржавого (кирпично-красного) цвета. Темпе­ратурные границы роста 5-53° С, оптимальная температура 30-40° С. Кислотолюбивы - оптимальная рН 5,5-5,8. Метаболизм бродильный, но могут расти и на воздухе, некоторые виды - строгие анаэробы. Ко­личественное содержание лактобацилл зависит от состояния полости рта. Основными видами лактобацилл полости рта в настоящее время считают Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei (постоянно при­сутствует в слюне) и многочисленные типы Lactobacillus fermentum, Lactobacillus salivarius, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus brevis. Одно из важнейших свойств - способность ферментировать сахара с образованием большого количества молочной кислоты, сохраняя жиз­неспособность при низких значениях рН среды. Это является одним из факторов, способствующих развитию кариеса. Поэтому лактоба­циллы относят к кариесогенным микроорганизмам.

Гемофилы (род Haemophilus). Грамотрицательные палочки. У 50 % лиц обнаруживают некапсулированные штаммы Haemophilus in­fluenzae; в холодный сезон бактерии выделяют чаще, а у некоторых лиц отмечают длительное носительство. В редких случаях обнаружи­вают Н. parainfluenzae, Н. haemolyticus и Н parahaemolyticus. Растут на специальных питательных средах.

Актнномицеты (сем. Actinomycetaceae). Грамположительные, неравномерно окрашивающиеся, неподвижные ветвящиеся палочки в виде V-, Y- или Т-образных форм (рис. 4). Хемоорганотрофы. Факуль­тативные анаэробы, лучше растут в присутствии СО г. Лктиномицеты ферментируют углеводы с образованием кислот, способствующих по­вреждению эмали зубов, и проявляют умеренную протеолитическую активность. За счёт выраженной способности к адгезии они быстро колонизируют поверхность зубов и слизистой оболочки, вытесняя другие бактерии. Актиномицеты нередко выделяют из кариозных по­лостей, в протоках слюнных желёз и пародонта. Представители даннога рода могут принимать участие в образовании зубных бляшек и развитии кариеса зубов, а также заболеваний пародонта. Особенно часто при патологических процессах встречаются Actinomyces viscosus, A. israelii. Актиномицеты - основная группа бактерий, выде­ляемых из налёта зубов и зубного камня.

Бактероиды (сем. Bacteroidaceae). Семейство грамотрицатель-ных неспорообразующих анаэробных и микроаэрофильных палочко­видных бактерий, обитающих главным образом в десневых карманах. Включает представителей 3 родов: собственно бактероидов, фузобак-терий, лентотрихий.

Бактероиды (род Bacteroides). Подвижные (перитрихи) или не­подвижные палочки, строгие анаэробы. Содержание Г+Ц в ДНК 40-55 мол %. Хемоорганотрофы. В процессе метаболизма углеводов продуктами брожения являются масляная, янтарная, молочная, уксус­ная, муравьиная, пропионовая кислоты и газ. Ферментируют пептоны с образованием аминокислот, часто имеющих дурной запах. В связи с этим избыточная колонизация бактероидов приводит к халитозису -нездоровому дыханию. Оптимальная температура для роста 37° С, рН 7,0. В развитии патологического процесса чаще принимают участие Bacteroides melaninogenicus, В. oralis, В. gingivalis, В. fragilis, а также близкие к ним виды Porphyromonas (P. asaccharolytica, P. endodontalis, P. gingivalis), Prevotella melaninogenica.

В. melaninogenicus растут на среде с кровью, т.к. нуждаются в гемине или в менадионе. Образуют черный пигмент при продолжительной инкубации (5-14 дней). По ферментативной активности В. melaninogenicus подразделяют на 3 подвида:

1. В. melaninogenicus subsp. melaninogenicus - сильно сахаролитический, непротеолитический;

2. В. melaninogenicus subsp. intermedius - умеренно сахаролитический, умеренно протеолитический;

3. В. melaninogenicus subsp. asaccharolyticus - несахаролитический.

В. oralis черного пигмента не образуют, интенсивно сбраживают углеводы до янтарной и других кислот. Гемин для роста не требуется. Колонии на плотной питательной среде через 2 дня круглые, гладкие, выпуклые, полупрозрачные, диаметром 0,5-2,0 мм. Являясь нормальными обитателями тела человека, бактероиды обладают большим патогенным потенциалом. Наличие протеолитических ферментов у бактероидов (коллагеназы, хондроитинсульфатазы, гиалуронидазы, липазы, нуклеаз, протеиназ и др.) имеет большое патогенетическое значение в развитии заболеваний пародонта. Выделяемые ими в процессе метаболизма жирные кислоты и секретируемый фермент Ig А протеа-за подавляют иммунитет слизистых оболочек полости рта, разрушая секреторные антитела. У лиц с неудовлетворительной гигиеной по­лости рта и повреждёнными зубами выделяют в большом количестве.

Фузобактерии (род Fusobacterium). Составляют до 1 % анаэробной флоры биотопа. Неподвижные или подвижные (перитрихи) палочки веретенообразной формы. Строгие анаэробы. Хемооргано-трофы. Ферментируют углеводы и пептоны с образованием большого количества молочной, уксусной, масляной кислоты. Оптимальная температура для роста 37° С, рН 7,0. Содержание Г+Ц в ДНК 26-34 мол %. Фузобактерии обитают в десневых карманах в ассоциации со спирохетами. Вызывают ульцемембранозный стоматит, корневые гранулёмы и воспаление тканей десны. Патогенетическое значение чаще имеют Fusobacterium plauti, F. nucleatum.

Лептотрихни (род Leptotrichia). Прямые или слегка изогнутые палочки с одним или двумя закругленными или, чаще, заостренными концами. Две или больше клеток объединяются в септированные, различной длины нити, которые в старых культурах могут переплетаться друг с другом (рис. 5). При лизисе клеток в нитях появляются круглые шаровидные или луковицеобразные вздутия. Неподвижны. Строгие анаэробы. Отличительные признаки: в столбике агара образуют доль­чатые, свернутые, извилистые колонии, напоминающие голову Медузы; на среде с кристаллическим фиолетовым колонии имеют радуж­ный вид. Поверхность колоний по консистенции варьирует от масля­нистой до хрупкой. Лучше растут в атмосфере с 5 % С0 2 на средах с добавлением сыворотки, асцитической жидкости или крахмала. Гете-ротрофы со сложными питательными потребностями. Глюкозу ферментируют с образованием большого количества молочной и уксус­ной кислот, что приводит к понижению рН среды до 4,5. Оптимальная температура для роста 37° С, рН 7,2-7,4. Содержание Г+Ц в ДНК 32-34 мол %. Часто выделяются в ассоциациях со спирохетами и фузобакте-риями при пульпитах, пародонтитах и абсцессах. При заболеваниях пародонта их количество в полости рта* возрастает. L. buccalis - центр осаждения зубного налёта и зубного камня. Доказано их участие в развитии кариеса за счёт значительного кислотообразования, причём L. buccalis является синергистом лактобацилл и участвует в процессах деминерализации тканей зуба.

Пептококки (род Peptococcus). Грамположительные анаэробные кокки, образующие гроздевидные скопления. Сахаролитическая активность слабо выражена, активно разлагают пептоны и аминокислоты. Чаще всего встречается Peptococcus niger в ассоциациях с фузобактериями и спирохетами при кариесе, пульпите, пародонтите, абс­цессах челюстно-лицевой области.

Пептострептококки (род Pepiostreptococcus). Грамположительные анаэробные кокки, располагающиеся парами либо цепочками. Хемоорганотрофы. Сбраживают углеводы с образованием кислоты или газа либо того и другого. Некоторые виды образуют газ в пептонной воде без углеводов. Редко обладают гемолитическими свойства ми. Отмечены случаи выделения Pepiostreptococcusprevotii из ротовой полости при гноеродных инфекциях.

Пропионибактерин (род Propionibacterium) - анаэробные бактерии. При разложении глюкозы образуют пропионовую и уксусную кислоты. Часто выделяются из полости рта при воспалительных процессах.

Спирохеты (сем. Spirochetaceae) - извитые микроорганизмы родов Leptospira (Leptospira dentium, L. buccalis), Borrelia и Treponema (Treponema macrodentium, T. microdentium, T. denticola, T. mucosum).

T.denticola имеет вид тонких спиральных клеток. Концы клеток слегка изогнуты. Подвижны. Молодые клетки быстро вращаются во­круг своей оси. Растут хорошо на среде с пептоном, дрожжевым экс­трактом и сывороткой в анаэробных условиях. Колонии через 2 неде­ли культивирования белые, диффузные, размером 0,3-1,0 мм. Распух при температуре от 25°С до 45°С, оптимальная температура для роста 37°С, рН 7,0. Углеводы не ферментируют. Гидролизуют крахмал, гли­коген, декстрин, эскулин, желатин. Большинство штаммов образует индол и H2S. Содержание Г+Ц в ДНК 37-38 мол %. Обнаруживаются в полости рта обычно в местах соединения зубов с деснами.

Т. orale - тонкие спиральные клетки, образующие цепочки. В бульонной культуре концы клеток часто зернисты. Обладают актив­ной подвижностью. Растут на среде, содержащей пептон и дрожжевой экстракт. Углеводы не ферментируют, но ферментируют аминокислоты с образованием индола и H 2 S. Гидролизуют желатин. Оптимальная для роста температура - 37°С, рН - 7,0. Содержание Г+Ц в ДНК 37 мол %. Обнаруживаются в десневых карманах.

Т. macrodentium - тонкие спиральные клетки с заостренными концами. Очень подвижны, молодые клетки быстро вращаются. Рас-гут на среде, содержащей пептон, дрожжевой экстракт, 10 % сыворотки или асцитической жидкости, кокарбоксилазу, глюкозу и цистеин. Углеводы ферментируют до кислоты и используют как источник энергии. Гидролизуют желатин. Образуют H 2 S. Оптимальная для роста температура - 37°С, рН - 7,0. Содержание Г+Ц в ДНК 39 мол %. Обнаруживаются в десневых карманах.

Borrelia buccalis - извитые клетки. Это одни из наиболее круп­ных оральных спирохет, вяло подвижные: обладают извивающимся, сгибательным и слабым вращательным типом движения. Часто встречаются в ассоциации с фузиформными бактериями. Основным местом обитания являются десневые карманы.

В полости рта довольно часто встречаются микоплазмы (класс Mollicutes сем. Mycoplasmataceae) - мелкие микроорганизмы, лишенные клеточной стенки. Их клетки отграничены только цитоплазмати-ческой мембраной и не способны к синтезу пептидогликана. Поэтому данные микроорганизмы плеоморфны (не имеют определенной фор­мы) и устойчивы к пенициллину и другим антибиотикам, блокирующим синтез клеточной стенки. Большинство видов микоплазм нужда­ется для роста в стеролах и жирных кислотах. На плотных питатель­ных средах образуют колонии, имеющие характерный вид яичницы-глазуньи. Факультативные анаэробы. В ротовой полости вегетируют Mycoplasma ovale и М. salivarium. Они гидролизуют аргинин, не ферментируют глюкозу и отличаются друг от друга по некоторым биохи­мическим признакам.

Грибы (царство Eucaryotae, подцарство Fungi). У 60-70 % людей обнаруживают значительную грибковую колонизацию полости рта, особенно спинки языка. Наиболее часто выявляют дрожжеподоб-ные грибы Candida albicans (рис. 6,7). Другие виды кандид (С. krusei, С. tropicalis, С. pseudotropicalis, С. quillermondii) выделяют лишь у 5 % лиц. Реже в ротовой полости обнаруживают Saccharomyces cerevisae, Torulopsis glabrata, Cryptococcus neoformans, виды Aspergillus, Penicil-lium и Geotrichum. При поражениях дыхательного тракта и на фоне длительного приёма антибиотиков частота обнаружения грибов существенно возрастает.

Простейшие (царство Eucaryotae, подцарство Protozoae) - в полости рта доминируют Entamoeba buccalis, E. dentalis, E. gingivalis, Trichomonas buccalis, T. tenax. Количество простейших возрастает при воспалении дёсен, но это увеличение не имеет патогенетического значения.

Вирусы (царство Virae - мельчайшие формы жизни, не имеющие клеточного строения. Высокой способностью приспосабливаться к существованию в ротовой полости обладают вирусы герпеса (сем. Herpesviridac) и эпидемического паротита (сем. Paramyxoviridae). Функции нормальной микрофлоры Нормальная микрофлора полости рта оказывает многоплановое влияние на защитные, адаптационные и обменно-трофические механизмы для поддержания и сохранения постоянства внутренней среды. Обладая высоким сродством к рецепторам клеток слизистой оболоч­ки, представители нормальной микрофлоры полости рта препятствуют обсеменению её болезнетворными микробами. Высокая колониза­ционная способность бифидо- и лактобактерий позволяет им включаться в микрофлору стенки слизистой оболочки рта, становиться ча­стью экологического барьера и блокировать рецепторы эпителиоцитов от адгезинов болезнетворных бактерий.

Антагонистическая активность нормальной микробной флоры про­является в отношении широкого круга грамположительных и грамотрицательных бактерий и дрожжеподобных грибов. При этом анта­гонизм бифидо- и лактобактерий связан с действием L-молочной кислоты, которая накапливается ими при сбраживании молочного сахара и других углеводов, а также с продукцией бактериоцинов и перекиси водорода. Наиболее выраженная антагонистическая активность L.саsei связана с присутствием в её культуральной жидкости метаболитов с антибиотическим действием: органических кислот (молочной, уксусной, альфа-кетоглутаровой и янтарной), пептидных соединений и липофильной субстанции.

Специфический антагонизм молочнокислых бактерий не сводится полностью к действию продуцируемых ими органических кислот; нормальная микрофлора синтезирует и антибиотики, хотя и не обла­дающие высокой активностью. Так, например, Streptococcus lactis выделяет низин, Streptococcus cremosus -диплококцин, Lactobacillus acidophilus - ацидофилин и лактоцидин, Lactobacillus plantarum - лактолин, Lactobacillus brevis - бревин.

Благодаря нормальной аутофлоре происходит эндогенный синтез витаминов группы В, РР, К, С, улучшается синтез и всасывание вита­минов D и Е, фолиевой и никотиновой кислот, поступивших в организм с пищей. Лакто- и бифидофлора содействует синтезу незамени­мых аминокислот, лучшему усвоению солей кальция. Представители естественной флоры тормозят декарбоксилирование пищевого гистидина, уменьшая тем самым синтез гистамина, и, следовательно, снижают аллергический потенциал энтерального питания.

Одной из важных функций нормальной микрофлоры является поддержание «рабочего» состояния специфических и неспецифических, гуморальных и клеточных механизмов иммунитета. Бифидобактерии стимулируют развитие лимфоидного аппарата, синтез иммуноглобулинов, увеличивают уровень пропердина и комплемента, повылгают активность лизоцима и способствуют уменьшению проницаемости сосудисто-тканевых барьеров для токсических продуктов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, препятствуют развитию бактериемии и сепсиса.

Продукты жизнедеятельности микроорганизмов стимулируют секрецию слюнных и слизистых желез.

Контрольные вопросы :

1. Какую микрофлору полости рта относят к аутохтонной?

2. Какую микрофлору полости рта относят к аллохтонной?

3. Перечислите основных представителен микробиоценоза полости рта, дайте им краткую характеристику.

4. Какие физиологические функции выполняет нормальная микрофлора полости рта?

1.2 ОСОБЕННОСТИ МИКРОБНОЙ КОЛОНИЗАЦИИ И ЕЁ ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ

Поверхность слизистой оболочки колонизируют грамотрицательные анаэробные и факультативно-анаэробные бактерии и микроэрофильные стрептококки. В подъязычной области, на внутренней поверхности щёк, в складках и криптах слизистой оболочки полости рта доминируют облигатно-анаэробные кокки (вейлонеллы, пептост-рептококки), лактобактерии (преимущественно L. salivarius) и зеленящие стрептококки (S. mitts, S. hominis). S. salivarius обычно колонизирует спинку языка. На слизистой оболочке твёрдого и мягкого нёба, нёбных дужек и миндалин обитают разиоообразные бактерии (стрептококки, коринебактерии, нейссерии, гемофилы, псевдомонады, но-кардии) и дрожжеподобные грибы кандида.

Протоки слюнных желез и содержащаяся в них слюна у здорового человека обычно стерильны либо содержат незначительное количество облигатно-анаэробных бактерий (преимущественно вейло-нелл). Скудность микробного пейзажа обусловлена бактерицидным действием ферментов, лизоцима, секреторных иммуголобулинов.

Десневая жидкость – транссудат, секретируемый в области десневого желобка и практически сразу контаминируемый микробами со слизистой оболочки десны и из слюны. Среди микрофлоры домини­руют строгие анаэробы - бактероиды (представители родов Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella), фузобактерии, лептотрихии, акти-номицеты, спириллы, спирохеты и др. В десневой жидкости также обитают микоплазмы, дрожжеподобные грибы и простейшие.

Ротовая жидкость состоит из секрета околоушных, подъязыч­ных и подчелюстных слюнных желёз, содержащихся в полости рта в большом количестве. Ротовая жидкость - важнейший биотоп полости рта. Микрофлору ротовой жидкости составляют обитатели слизистой оболочки полости рта, дешевых желобков и карманов и зубных бля­шек - вейллонеллы, микроазрофильные и факультативно-анаэробные стрептококки, вибрионы, псевдомонады, спирохеты, спириллы и ми­коплазмы. В ротовой жидкости бактерии не только длительно сохра­няются, но и размножаются.

Для колонизации полости рта микроорганизмы должны прикре­питься (адгезироваться) к поверхности слизистой оболочки или зуба. Первый этап адгезии эффективнее происходит у бактерий с повышен­ной гидрофобностью. В частности, оральные стрептококки адсорбируются как на поверхности зубов, так и на эпителиальных клетках слизистой оболочки. Значительную роль в процессе адгезии играют фимбрии или пили, имеющиеся у многих оральных микроорганизмов. Особенности строения адгезинов во многом определяют локализацию микробов в полости рта. Так, Streptococcus sanguis достаточно прочно фиксируются на поверхности зуба, a S.salivaium - на поверхности эпи­телиальных клеток слизистой оболочки.

Прикрепление бактерий к поверхности зуба происходит очень быстро. Многие микробные клетки сами не способны прикрепляться непосредственно к зубной эмали, но могут оседать на поверхноши других бактерий, уже адгезировавшихся, образуя связь "клетка к клетке". Оседание кокков по периметру нитевидных бактерий приводит к образованию так называемых "кукурузных початков". Возникновение микробных ассоциаций в разных областях ротовой полости определяется биологическими особенностями обитающих здесь видов, между которыми возникают как синергитические, так и антаго­нистические отношения. Например, молочная кислота, образовавшаяся в результате метаболизма оральных стрептококков и лактобактерии, используется в качестве энергетического ресурса вейллонеллами, что приводит к повышению значения рН среды и может оказывать противокариозное действие. Коринебактерии образуют витамин К -фактор роста многих других бактерий, а дрожжеподобные грибы Candida способны синтезировать витамины, необходимые для роста лактобактерии. Последние в процессе своего обмена образуют молочную кислоту, которая закисляя среду, препятствует адгезии и колонизации дрожжей, что в свою очередь приводит к снижению количества вита­минов, необходимых для многих микроорганизмов, и задержке их рост.

Оральные стрептококки являются антагонистами фузобактерии, коринебактерии и др. Этот антагонизм связан с образованием молоч­ной кислоты, перекиси водорода, бактериоцинов. Молочная кислота, образуемая оральными стрептококками, подавляет рост многих микроорганизмов, способствуя тем самым размножению лактобактерии. Коринебактерии, снижая значение окислительно-восстановительного потенциала, создают условия для роста факультативных и строгих анаэробов. В десневых карманах, складках слизистой оболочки, криптах уровень кислорода значительно снижен. Это создает благоприятные условия для развития строгих анаэробов - фузобактерии, бакте­роидов, лептотрихии, спирохет. В 1 мл слюны может содержаться до 100 млн анаэробных микроорганизмов.

На количественный и качественный состав оральной микрофло­ры во многом влияет состав пищи: повышенное количество сахарозы приводит к увеличению доли стрептококков и лактобактерии. Распад пищевых продуктов способствует накоплению в слюне и десневой жидкости углеводов, аминокислот, витаминов и других веществ, ис­пользуемых микроорганизмами в качестве питательных субстратов. Однако микроорганизмы не исчезают из полости рта даже при корм­лении человека через зонд. На состав микрофлоры полости рта и дру­гих биотопов во многом влияет состояние иммунной, гормональной, нервной и других систем; применение некоторых лекарственных пре­паратов, к частности антибиотиков, которые нарушают стабильность микрофлоры. Немаловажную роль в изменении состава микробных ассоциаций играет гигиена полости рта.

Таким образом, микрофлора полости рта представляет собой сложнейшую форму биоценоза, в котором постоянно сосуществуют аэробы, факультативные и облигатные анаэробы, представленные многочисленными и разнообразными видами грамположительных и грамотрицательных бактерий. Исторически между ними в соответст­вии с имеющимися в полости рта условиями сложились определенные сбалансированные взаимоотношения. Нарушение этого баланса, на­пример, в результате нерационального применения антибиотиков, частая причина дисбактериоза оральной микрофлоры. В этих случаях возникают «лекарственные» поражения слизистой оболочки (стомати­ты, глосситы, ангины и т.п.). Их возбудителями чаще всего оказыва­ются грибы рода кандида, энтерококки, различные грамотрицательные палочки (протей, кишечная палочка и другие).

Контрольные вопросы:

1. Каковы особенности «географического» рассе­ления микроорганизмов в ротовой полости?

2. Перечислите факторы, способствующие колонизации микроорганизмами отдельных биотопов полости рта?

3. Опишите характер взаимодействия между отдельными представителями нормальной микрофлоры полости рта.

1.3 ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИКРОФЛОРЫ ПОЛОСТИ РТА

Первичное проникновение бактерий в полость рта происходит при прохождении плода по родовым путям. Первоначальная микрофлора представлена лактобациллами, энтеробактериями, коринебактериями, стафилококками и микрококками. Уже через 2-7 сут. эта микрофлора замещается на бактерии, обитающие в полости рта мате­ри и персонала родильного отделения. В первые месяцы жизни в по­лости рта ребенка преобладают аэробы и факультативные анаэробы.Это связано с отсутствием у детей зубных рядов, необходимых для существования строгих анаэробов. Среди микроорганизмов, обитающих в этот период в полости рта, преобладают стрептококки, преимущественно S. salivarius, лактобактерии, нейссерии, гемофилы и дрожжи рода Candida, максимум которых приходится на 4-й месяц жизни. В складках слизистой оболочки рта могут вегетировать незначительные количества анаэробов – вейллонеллы и фузобактерии.

Прорезывание зубов способствует резкому изменению качест­венного состава микроорганизмов, которое характеризуется появлением и быстрым нарастанием количества строгих анаэробов. Одновременно происходит распределение микроорганизмов и «заселение» ими полости рта в соответствии с особенностями анатомического строения определенных биотопов. При этом образуются многочис­ленные микросистемы с относительно стабильными микробиоценоза­ми.

Спирохеты и бактероиды появляются в полости рта лишь примерно к 14 годам, что связано с возрастными сдвигами гормонального фона организма.

У взрослых людей изменение микрофлоры полости рта возникает либо при стоматологических заболеваниях, либо в результате утра­ты зубов и замещения их протезами, либо при системных заболевани­ях организма, сопровождающихся дисбактериозом. Особо значитель­ны изменения при съемных протезах. Под базисом съемного протеза почти всегда возникает хроническое воспаление слизистой оболочки протезный стоматит. Хроническое воспаление наблюдается во всех зонах и в области протезного ложа. Этому способствуют нарушение функции слюноотделения, изменение ионного состава и рН слюны, повышение температуры на 1-2° С на поверхности слизистой и др. Учитывая, что съемными протезами пользуются главным образом ли­ца пожилого возраста со сниженной иммунобиологической реактив­ностью и сопутствующими заболеваниями (гипертония, сахарный диабет и др.), изменения в составе оральной микрофлоры являются вполне закономерными.

В результате различных причин под протезами создаются условия для возникновения бляшек, похожих на сублингвальные и супралингвальные. Они представляют собой скопление микроорганизмов в органическом матриксе, в котором также происходит накопление ки­слоты, снижение рН до критического уровня 5,0. Это способствует усиленному размножению дрожжей рода Candida, играющих важную роль в этиологии протезных стоматитов. Их обнаруживают в 98 % случаев на прилегающей поверхности протезов. У 68-94 % лиц, поль­зующихся протезами, возникает кандидоз. Обсеменение слизистой оболочки рта дрожжеподобными грибами может привести к пораже­нию углов рта. Кроме дрожжеподобных грибов у лиц со съемными протезами в полости рта обнаруживают большое количество других бактерий: кишечной палочки, стафилококков, энтерококков и др.

Обитатели полости рта обладают патогенным потенциалом, способным вызвать местное повреждение тканей. Важную роль в па­тогенезе местных поражений играют органические кислоты и их ме­таболиты, образующиеся при ферментации микроорганизмами угле­водов. Основные поражения полости рта (кариес зубов, пульпиты, пе­риодонтиты, заболевания периодонта, воспаления мягких тканей) вызывают стрептококки, пептострептококки, актиномицеты, лактобациллы, коринебактерии и др. Реже встречающиеся анаэробные ин­фекции (например, болезнь Березовского-Венсана-Плаута) вызывают ассоциации бактероидов, превотелл, актиномицетов, вейлонелл, лактобацилл, нокардий, спирохет и др.

Контрольные вопросы :

1. Когда происходит первичное заселение микроорганизмом в полость рта?

2. Чем характеризуется состав микрофлоры полости рта у детей до года?

3. Как меняется микрофлора полости рта после прорезывания зубов?

4. Как влияет на состав нормальной микрофлоры гормональный фон организма?

5. Какие микроорганизмы чаше выделяют при протезном стоматите?

6. Обладают ли нормальные обитатели микробиоценоза полости рта патогенным потенциалом?

1.4 РОТОВАЯ ПОЛОСТЬ КАК ВХОДНЫЕ ВОРОТА ДЛЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Помимо того, что в ротовой полости имеется своя микрофлора, содержащая непатогенные и условно-патогенные микроорганизмы, ротовая полость является также входными воротами для возбудителей многих инфекционных заболеваний, распространяющихся воздушно-пылевым, воздушно-капельным, алиментарным и контактно-бытовым путями. К примеру, воздушно-пылевым путем попадают в организм микобактерии туберкулеза, лепры, коринебактерии дифтерии. Воз­душно-капельным путем – вирусы гриппа, парагриппа, кори, эпидемического паротита, полиомиелита, краснухи, бактерии коклюша. Алиментарным путем – возбудители кишечных инфекций (эшерихиоза, дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза, кампилобактериоза), особо опасных инфекций (чумы, сибирской язвы, бруцеллеза, туляремии, холеры), гепатитов А, Е. Контактно-бытовым путем – трепонемы сифилиса, вирусы герпеса, вирусы папилломы. При орально-генитальных контактах в полости рта обнаруживают гонококки, трепонемы сифилиса, ВИЧ. Возбудители многих инфекционных заболеваний могут попадать в организм несколькими путями. Первоначально попадая в ротовую полость, они нередко вызывают там специфич­ский воспалительный процесс. Врачу-стоматологу необходимо знать возможные проявления инфекционных заболеваний в ротовой полости, чтобы грамотно провести диагностическое обследование и пред­принять необходимые меры биологической безопасности.

Контрольные вопросы:

1. Возбудители каких инфекций проникают вполость рта с воздухом?

2. Перечислите возбудителей инфекций, проникающих в полость рта алиментарным путем.

3. При каких инфекциях возбудители попадают в полость рта контактно-бытовым путем?

4. Могут ли в полости рта обнаружи­ваться возбудители венерических инфекций?

1.5 ФАКТОРЫ АНТИМИКРОБНОЙ ЗАЩИТЫ ПОЛОСТИРТА

Полость рта является одним из наиболее подверженных мик­робной контаминации биотопов организма человека. Для многих па­тогенных микроорганизмов она является входными воротами. Благо­даря наличию факторов антимикробной защиты многие из них не проникают в желудочно-кишечный тракт, среди них различают фак­торы специфической и неспецифической защиты.

Неспецифические факторы защиты полости рта от кариесогенных и других бактерий в большей степени обусловлены антимикроб­ными свойствами слюны. За сутки слюнные железы продуцируют от 0,5 до 2,0 л слюны, которая обладает выраженными бактериостатическими и бактерицидными свойствами благодаря содержащимся в ней гуморальным факторам: лизоциму, лактоферрину, лактопероксидазе, компонентам системы комплемента, иммуноглобулинам.

Лизоцим - термостабильный белок типа муколитического фер­мента. Он вызывает лизис многих сапрофитных бактерий, оказывая менее выраженное литическое действие на ряд патогенных микроор­ганизмов. Механизм бактериолитического действия лизоцима состоит в гидролизе связей между М-ацетилмурамовой кислотой и N-ацетилглюкозамином в полисахаридных цепях пептидогликанового слоя клеточной стенки бактерий. Это приводит к изменению её про­ницаемости, сопровождающемуся диффузией клеточного содержимо­го в окружающую среду, и гибели клеток. Заживление ран в области слизистых оболочек, имеющих контакт с большим количеством раз­личных микроорганизмов, в том числе и патогенных, в известной степени объясняется наличием лизоцима. О важной роли лизоцима в местном иммунитете может свидетельствовать учащение инфекционных и воспалительных процессов, развивающихся в полости рта при снижении его активности в слюне.

Лактоферрин – железосодержащий транспортный белок, бактериостатическое действие которого связано с его способностью конкурировать с бактериями за железо. Отмечен синергизм лактоферрина с антителами. Его роль в местном иммунитете полости рта четко проявляется в условиях грудного вскармливания, когда новорожденные получают с молоком матери высокие концентрации этого белка в сочетании с секреторными иммуноглобулинами SIg А. Лактоферрин синтезируется в гранулоцитах.

Лактопероксидаза – термостабильный фермент, который в комплексе с тиоционатом и перекисью водорода проявляет бактери­цидное действие. Он устойчив к действию пищеварительных фермен­тов, активен в широком диапазоне рН от 3,0 до 7,0. В полости рта блокирует адгезию S. mutans. Лактопероксидаза обнаруживается в слюне детей с первых месяцев жизни.

Фракция СЗ системы комплемента выявлена в слюнных же­лезах. Она синтезируется и секретируется макрофагами. Условия для активации литического действия системы комплемента на слизистых оболочках рта менее благоприятны, чем в кровяном русле.

Слюна содержит тетрапептид сиалин, который нейтрализует кислые продукты, образующиеся в результате жизнедеятельности микрофлоры зубных бляшек, вследвстие чего обладает сильным противокариозным действием.

Агрегированный SIg А может активировать и присоединять комплемент по альтернативному пути через С3. Ig G и Ig M обеспечи­вают активацию комплемента по классическому пути через С1-С3-С5-С9 - мембраноатакующий комплекс. Фракция С3 участвует в реализа­ции эффекторных функций активированной системы комплемента.

Секрет слизистых оболочек выполняет функции физико-химического барьера, а нормальная микрофлора - иммунобиологи­ческого барьера за счет участия в формировании колонизационной ре­зистентности.

Слизистые оболочки отличаются развитой лимфоидной тканью и высокой насыщенностью иммунокомпентентными клетками. В собственной пластинке обнаруживается большое число фагоцитов. При­влеченные хемоаттрактантами, они способны совершать маятникообразные миграции: выходить через эпителий за его пределы и возвра­щаться обратно. Они способствуют очищению ротовой полости от па­тогенных бактерий. Подсчитано, что в ротовой полости постоянно присутствует около 100 000 фагоцитов.

В пределах слизистых оболочек обнаруживается много тучных клеток. Синтезируя гистамин, фактор некроза опухоли (ФНО), лейкотриены и другие биологически активные вещества, они участвуют в регуляции иммунной и воспалительной реакции в пределах ткани. В случае гиперпродукции Ig E и особой генетической предрасположен­ности (атопия) тучные клетки потенцируют развитие гиперчувстви­тельности немедленного типа - анафилактической реакции.

Сами эпителиоциты также участвуют в осуществлении местного иммунитета. Они представляют собой хороший механический барьер и, кроме того, способны эндоцитировать (поглощать) антигены и синтезировать при контакте с микробом интерлейкин ИЛ-8, который является хемоаттрактантом для фагоцитов.

В собственной пластинке слизистой оболочки находятся лимфоциты, рассеянные и в виде скоплений, или лимфоидных фоллику­лов. Рассеянные лимфоциты представлены в основном В-лимфоцитами (до 90%) и Т-хелперами. Ближе к эпителиоцитам обна­руживаются постоянно мигрирующие Т-киллеры. Центр лимфоидных скоплений – это зона В-лимфоцитов. Здесь происходят дозревание пре-В-лимфоцитов, их дифференцировка в зрелые формы, образова­ние плазматических клеток и клеток иммунологической памяти. На периферии лимфатических фолликулов находится зона Т-хелперов.

В слизистых оболочках идет интенсивный биосинтез иммуног­лобулинов классов А, М, G, Е. Они действуют как в пределах самих тканей, так и в составе секрета слизистых оболочек, куда проступают в результате диффузии. Иммуноглобулины характеризуются выраженной специфичностью антимикробного действия. Однако наи­большую функциональную нагрузку несет секреторный SIg А, хоро­шо защищенный от протеолитических ферментов секрета. Показано, что SIg А присутствует в слюне у детей с момента рождения, к 6-7-му году жизни уровень его в слюне увеличивается почти в 7 раз. Нормальный синтез SIg А является одним из условий достаточной устой­чивости детей первых месяцев жизни к инфекциям, поражающим слизистую оболочку рта.

Секреторные иммуноглобулины SIg А могут выполнять несколько защитных функций. Они подавляют адгезию бактерий, нейтрализуют вирусы и препятствуют всасыванию антигенов (аллерге­нов) через слизистую оболочку. Так, например, SIg А – антитела подавляют адгезию кариесогенного стрептококка S. mutans к эмали зуба, что препятствует развитию кариеса. Достаточный уровень SIg A – антител способен, видимо, предотвратить развитие некоторых вирус­ных инфекций в полости рта, например, герпетической инфекции. У лиц с дефицитом SIg А антигены беспрепятственно адсорбируются на слизистой оболочке рта и поступают в кровь, что может привести к тяжелым последствиям аллергизации. Антитела этого класса препят­ствуют возникновению патологических процессов на слизистой оболочке, не вызывая её повреждения, так как взаимодействие SIg A-антител с антигеном в отличие от антител G и М не вызывает актива­ции системы комплемента. Из неспецифических факторов, способных стимулировать синтез SIg А, следует отметить также витамин А.

По содержанию иммуноглобулинов различаются внутренние и внешние секреты полости рта. Внутренние секреты представляют собой отделяемое десневых карманов, в которых содержание иммуног­лобулинов близко к их концентрации в сыворотке крови. Во внешних секретах, например слюне, количество Ig А значительно превышает их концентрацию в сыворотке крови, в то время как содержание Ig M,G,E в слюне и сыворотке примерно одинаково.

Контрольные вопросы :

1. Перечислите гуморальные факторы защиты полости рта и опишите механизм их антимикробного действия.

2. Назовите клеточные факторы защиты полости рта.

3. Какие факторы антимикробной защиты полости рта характеризуются специфичностью действия?

4. Каков характер защитного действия секреторного иммуноглобулина А?

2. МИКРОБИОЛОГИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

2.1 ХАЛИТОЗИС

Халитозис (от лат. halitus – дыхание + osis - нездоровое состояние) – дурной запах изо рта - одно из наиболее распространенных неблагоприятных состояний полости рта, которым страдают около 70 % людей. Причиной его могут быть различные обстоятельства, привычки и болезни. Поэтому плохой запах изо рта служит потенциальным показателем плохого здоровья.

Халитозис может быть при диабете, заболевании печени, десен, почечной недостаточности, при синусите, туберкулезе, эмпиеме, хроническом гастрите, грыже пищевода, бронхите и других заболеваниях. Он часто возникает при курении табака, употреблении спиртных напитков. Халитозис обусловлен тем, что в выдыхаемом воздухе содер­жатся вещества, издающие неприятный запах. Установлено, что в обычном выдохе человека содержится около 400 эфирных соединений, но далеко не все из них имеют неприятный запах. Чаще всего он связан с наличием в выдыхаемом воздухе метилмеркаптана и сероводорода. Они образуются во рту в результате гниения остатков пищи органических соединений – и распада микробных клеток.

В полости рта обитает около 500 видов микроорганизмов, главным образом бактерий, а общее количество их во рту может достигать, особенно когда нарушена функция слюноотделения, более 1,5 триллионов.

В процессе своей жизнедеятельности они образуют и выделяют различные вещества, в том числе и с неприятным запахом. Кроме того, огромное количество микроорганизмов во рту постоянно разруша­ется под действием неблагоприятных для них факторов, включая секреторные SlgA, при этом также высвобождаются органические и неорганические соединения. В большинстве случаев халитозис обуслов­лен, по-видимому, изменением нормального состава микрофлоры по­лости рта - дисбактериозом, - в ней возрастает количество тех видов микроорганизмов, которые участвуют в процессах гниения, сопрово­ждающихся образованием меркаптанов, сероводорода и других дурно пахнущих соединений. Процессы гниения органических соединений во рту в основном связаны с активностью всегда имеющихся на слизистой рта и десен нескольких видов строгих анаэробов: Veillonella alcalescens, Peptostreptococcus anaerobius, P. poductus, P. lanceolatus, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, а также факультативного анаэроба Klebsiella pneumoniae. Последствием такого дисбактериоза могут быть заболевания десен и зубов. Количество гнило­стных микроорганизмов возрастает при дисбактериозе и патологических состояниях.

Основы лечения халитозиса, если он обусловлен какой-то болезнью, сводится к лечению этого заболевания. Устранение халитозиса, обусловленного дкебактериозом микрофлоры полости рта, - тща­тельный уход за зубами, деснами и языком (на бороздках языка обитают миллионы бактерий, поэтому его следует также чистить), своевременное удаление зубного камня, употребление жевательной резин-кип без сахара и других веществ, способствующих слюноотделению (слюна – зубной эликсир, она удаляет бактерии и губительно действует на многие из них). Полоскания настоем полыни горькой, мяты перечной, травяного сбора из коры дуба, зверобоя, листьев березы, кра­пивы, ромашки.

Применение различных зубных эликсиров дает лишь кратковременный эффект. Главное – постоянный и тщательный уход за ртом и зубами.

Контрольные вопросы :

1. Дайте определение термину «халитозис».

2. Перечислите возможные причины развития халитозиса.

3. Объясните механизм возникновения дурного запаха изо рта.

4. Каковы принципы лечения и профилактики халитозиса?

2.2 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУЕОВ МИКРОБНОЙ ЭТИОЛОГИИ

В связи со сложным видовым составом оральной микрофлоры не всегда легко определить какой/какие специфический патоген является возбудителем того или иного патологического процесса в полос­ти рта человека. Определенные виды возбудителей или их группы могут оказывать существенное влияние своими метаболическими процессами на развитие болезни. Оральные бактерии обладают многими токсическими факторами, с помощью которых они опосредуют свое патогенное действие. Например, активность таких бактериальных ферментов, как гиалуронидаза, нейраминидаза, коллагеназа, муцина-за, протеазы и т.п., может оказать существенное воздействие на формирование и развитие патологического очага. Другим примером ве­ществ, способных оказывать пагубные действия на ткани организма, являются кислые метаболиты и конечные продукты, особенно органические кислоты, образующиеся при потреблении бактериями углево­дов.

Болезни зубов протекают обычно в виде хронических инфекций (таблица 1 Приложения).

2.2.1 ОБРАЗОВАНИЕ МИКРОБНЫХ ЗУБНЫХ БЛЯШЕК

Зубная бляшка – это скопление бактерий на поверхности зуба в матриксе органических веществ. По локализации различают наддесневые и поддесневые зубные бляшки. Первые имеют значение в раз­витии кариеса, вторые - в патологии пародонта.

Зубная бляшка начинает формироваться уже через 1-2 ч после чистки зубов. Процесс бляшкообразования на гладкой поверхности зубов начинается с взаимодействия кислых групп гликопротеинов слюны с ионами кальция зубной эмали, а основных групп - с фосфатами гидроксиапатитов. В результате на поверхности зуба образуется пленка - пелликула, представляющая собой матрикс органических веществ. На пелликуле агрегируются микроорганизмы, формируя бактериальный матрикс бляшки. Микробные клетки оседают в углублениях зуба, а, размножившись, переходят на гладкую поверхность. Процесс адгезии происходит очень быстро – через 5 мин количество бактериальных клеток на 1 см 2 увеличивается с 10 3 до 10 5 -10 б. В дальнейшем скорость адгезии замедляется и в последующие 8 ч стабилизируется. В этот период адгезируются и размножаются главным обра­зом стрептококки (S. mutans, S. salivarhts, S. sanguis и др.). Через 1-2 дня количество прикрепившихся бактерий вновь увеличивается, дос­тигая концентрации 10 7 -10 8 . К оральным стрептококкам присоединя­ются вейлонеллы, коринебактерии и актиномицеты. Жизнедеятель­ность аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоры понижает окислительно-восстановительный потенциал в данной области, создавая условия для размножения строгих анаэробов - фузиформных бактерий.

Микрофлора бляшек на зубах верхней и нижней челюстях различается но составу, что объясняется различием рН. Бляшки верхней челюсти включают стрептококки, лактобактерии, актиномицеты, нижней челюсти - вейлонеллы, фузобактерии и актиномицеты.

Бляшкообразование на поверхности фиссур и межзубных промежутков, где превалируют грамположительные кокки и палочки при отсутствии анаэробов происходит иначе. Первичная колонизация идет очень быстро и уже в первый день достигает максимума. В дальнейшем в течение длительного времени количество бактериальных кле­ток остается постоянным.

Благоприятствующие факторы. На образование зубных бля­шек влияет количество потребляемой пищи и содержание в ней углеводов, главным образом сахарозы. В результате ферментативной деятельности оральных стрептококков и лактобактерии происходит расщепление сахарозы с образованием большого количества молочной кислоты. Ферментация молочной кислоты вейлонеллами, нейссериями и фузобактериями до уксусной, пропионовой, муравьиной и др. органических кислот приводит к резкому снижению рН. При избыточном потреблении сахарозы оральные стрептококки образуют внутри- и внеклеточные полисахариды. Внутриклеточные полисахариды накапливаются в бактериальных клетках в виде запасных гранул, обеспечивая активное размножение независимо от поступления пита­тельных веществ извне. Внеклеточные полисахариды представлены глюканом (дексгран) и фруктаном (леван). Нерастворимый глюкан активно участвует в адгезии оральных стрептококков, способствуя дальнейшему скоплению микроорганизмов на поверхности зуба. Кроме того, глюканы и фруктаны вызывают межклеточную агрегацию микроорганизмов, колонизирующих бляшки.

2.2.2 КАРИЕС

Кариес (лат. caries – сухая гниль) – это локализованный патоло­гический процесс, при котором происходит деминерализация и раз­мягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости. Древнее и наиболее распространенное поражение зубов. Деминерализация обусловлена свободными ионами Н + , главным источником которых являются органические кислоты. Скорость разрушения эмали значительно повышается при снижении рН среды ни­же 5,0. Имеет значение также длительность контакта кислых продуктов с зубной эмалью. При длительном контакте с кислотами увеличи­ваются микропространства между кристаллами эмалевых призм. В образовавшиеся мельчайшие дефекты проникают микроорганизмы, способствуя дальнейшему повреждению эмали. Длительный процесс деминерализации завершается растворением устойчивого поверхно­стного слоя и образованием полости в зубе.

В динамике поражений выделяют следующие стадии: кариес в стадии пятна (появление безболезненных пятен на зубах), поверхностный кариес (проявляется поражением эмали), средний кариес (с поражением эмали и периферической части дентина) и глубокий кариес (с поражением глубокой части дентина).

Карнесогенными микроорганизмами называют микроорганизмы, способные вызывать кариес в чистой культуре или в ассоциации с другими клетками у гнотобионтных животных. К таким микроорганизмам относят представителей нормальной микрофлоры полости рта – оральные стрептококки (S . mutans, S. sanguis, S. macacae, S. rattus, S. ferus, S. cricetus, S. sobrinus), лактобактерии, актиномицеты (A. viscosus). Ферментируя многие углеводы до кислоты, эти микроор­ганизмы снижают рН в зубных бляшках до критического значения (рН 5,0 и ниже), тем самым активируя процесс деминерализации эмали. Кроме того, оральные стрептококки, обладая ферментом глюкозилтрансферазой, превращают сахарозу в глюкан, способствующий прикреплению стрептококка на поверхности зубов. Глюканы и фрук­таны заполняют весь объем зубной бляшки, затрудняя процесс реминерализации – поступление в эмаль ионов кальция и фосфатов. Ста­билизируя бляшку, глюкан препятствует диффузии образующейся микробами молочной кислоты, в результате чего молочная кислота оказывает продолжительное действие на поверхность зуба, следстви­ем которого является растворение эмали.

Способностью повышать значение рН и, следовательно, проти-вокариотическим действием обладает система буферов бикарбонат-карбоновая кислота, а также протеин и сиалин, находящиеся в слюне.

Основы лечения . Зависит от стадии развития патологического процесса. На стадии пятна применяют местное лечение препаратами фтора, кальция и реминерализиругошей жидкостью. Лечение поверх-постного кариеса оперативное с последующим пломбированием. Лечение среднего кариеса - оперативное с последующим устранением дефекта и пломбированием. При глубоком кариесе большое внимание уделяют состоянию пульпы, от неё зависит метод лечения: применяют пломбирование с наложением под пломбу одонтотропных паст, кото­рые уплотняют подлежащий дентин и оказывают противовоспали­тельное действие.

Профилактика . Профилактика кариеса начинается с заботы о развитии ребенка в организме матери и включает полноценное питание беременной женщины. В начале беременности происходит минерализация коронок молочных зубов, а с 7-8 месяцев откладываются минеральные соли, участвующие в формировании первых постоянных зубов. У детей с 2,5-3 лет следует формировать гигиенические навыки по уход за полостью рта – чистка зубов 2 раза в сутки и полоскание полости рта после каждого приема пиши. Основой профилактики кариеса является рациональная диета, ограничивающая употребление в пищу еахарозосодержащих продуктов, направленная на уменьшение количества кариссогенных микроорганизмов в полости рта. Сахарозу заменяют другими углеводами (ксилозилфруктозил, изомальтозил-фруктозил и др.), при расщеплении которых глюкапы не образуются. Для ингибирования продуцирования глюканов используют конденси­рованные фосфаты.

Для уменьшения количества кариесогенных микроорганизмов применяют бактерицидные и бактериостагические препараты, в т.ч. в составе профилактических гелей и паст. К примеру, хлоргексидин уничтожает бактерии в зубных бляшках и слюне, и, покрывая зубную поверхность, одновременно препятствует дальнейшей адгезии микроорганизмов. Угнетающим действием на микроорганизмы обладает фтор и его соединения, N-лаурилсаркозинзт и гидроацетат натрия, ксилит. Угнетая действие ферментов бактерий, эти соединения приводят к торможению кислотообразования. Кроме того, каждому пациен­ту должно быть рекомендован профилактический осмотр у стоматолога 2 раза в гол.

В связи с широким распространением кариеса перспективным направлением в профилактике кариеса является разработка методов активной иммунизации. Для этого используют способность секретор­ных SlgA препятствовать адгезии кариесогенных микроорганизмов на поверхность зуба и образованию бляшки. Уже созданы первые варианты противокариесных вакцин, при иммунизации которыми у подопытных животных образуются специфические антитела SlgA. Накапливаясь в слюне, они оказывают протсктивное действие на зубы, предотвращая развитие кариеса. Вакцины должны вызывать образо­вание антител против кариесогенных микроорганизмов. Поскольку у стрептококков имеются перекрестно-реагирующие антигены с тканями сердца, почек и скелетных мышц человека, использование стреп-тококовых вакцин может вызывать серьезные аутоиммунные наруше­ния. Для создания стрептококковых вакцин необходимо выявление у кариесогенных стрептококков таких антигенов, которые обладали бы максимальными иммуногенными (протективными) свойствами и были бы безвредными для организма. В настоящее время обсуждается целе­сообразность разработки вакцин против Actinomyces viscosus, прини­мающего активное участие в патогенезе кариеса.

2.2.3 ПУЛЬПИТ

Пульпит (лат. pulpa - плоть, - his - воспаление) - воспаление пульпы. Пульпа – рыхлая соединительная ткань полости зуба, содержащая кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и перифериче­ский слой одонтобластов, способных к внутреннему восстановлению дентина. Возникает в большинстве случаев как осложнение кариеса в результате воздействия микроорганизмов, продуктов их жизнедея­тельности и распада органических веществ дентина. Возникновению пульпита способствуют травмы зуба, воздействие некоторых химиче­ских веществ, содержащихся в пломбировочных материалах, неблагоприятные температурные влияния, оперативные и лечебные вмеша­тельства на пародонте и т.п.

Непосредственными виновниками воспаления пульлы чаще всего служат различные микроорганизмы: стрептококки (особенно груп­пы D, реже групп C,A,F,G и др.), лактобациллы и их ассоциации со стрептококками, стафилококки и др. Проникают они в пульпу чаще всего из кариозной полости по дентинным канальцам, иногда ретроградно через одно из апикальных отверстий или дельтовидных ответвлений корневого канала. Источником инфекции служат патологи­ческие зубодесневые карманы, очаги остеомиелита, гаймориты и др. воспалительные очаги. Редко наблюдается гематогенный занос возбу­дителя (при значительной бактериемии). Механизмы защиты от воспаления связаны с активностью макрофагов, фибробластов и др. клеточных элементов.

В основе патогенеза пульпита лежит комплекс структурных и функциональных нарушений, связанных между собой и проявляющихся в определенной последовательности. Степень нарушений зависит от вирулентности бактерий, вызывающих воспаление, действия их токсинов; продуктов метаболизма клеток, а также от реактивности пульпы и организма. Для острого пульпита характерно развитие экссудативных проявлений, так как воспаление протекает по типу гиперергической реакции, способствующей резкому отеку ткани пульпы. Её объем увеличивается, и это вызывает болевой синдром. Спустя не­сколько часов от начала обострения воспаление принимает характер гнойного процесса, образуются инфильтраты и абсцессы. Исход острого пульпита – некроз пульпы или переход в хроническую форму (простой, гангренозный, гипертрофический пульпит).

Основы лечения . Существуют витальный (с сохранением зуба) и девитальный (удаление зуба) методы лечения. Этапы лечения:

1. Оказание первой помощи при остром пульпите

2. Обезболивание или девитализация пульпы

3. Вскрытие и препарирование полости зуба

4. Ампутация или экстирпация пульпы

5. Антисептическая обработка зубных тканей

6. Наложение лечебных смесей

7. Пломбирование корневых каналов

8. Пломбирование зуба.

Профилактика. Применение средств, повышающих устойчи­вость тканей зуба к действию кариесогенных факторов. Проведение периодических осмотров и санации полости рта.

Контрольные вопросы:

1. Что называют микробной зубной бляшкой?

2. Как и где формируются зубные бляшки?

3. Какие бактерии формируют зубную бляшку?

4. Перечислите кариесогенные микроорганизмы.

5. Опишите механизм развития кариеса.

6. Каковы основы лечения и пути индивидуальной и массовой профилактики кариеса?

7. Каковы этиология и патогенез пульпита?

2.3 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА МИКРОБНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Пародонт состоит из десны, альвеолярной кости, периодонта и зубов. Эти ткани имеют общую систему кровоснабжения и иннерва­ции. Слизистая оболочка десны снаружи покрыта эпителием; другие её отделы образуют собственно слизистая оболочка и сосочковый слой. Десна плотно сращена с подлежащей надкостницей. Эпителии десны подходит к зубным тканям не по прямой линии, а под углом, образуя складку - физиологический десневой карман.

Введение

Бытует мнение, что полость рта - это одно из самых грязных мест во всём организме человека. С этим утверждением можно поспорить, но, по подсчётам учёных, в слюне и ротовой жидкости в среднем содержится 109 микроорганизмов в 1 миллилитре, а в зубном налёте - 1011 в 1 грамме. Согласно последним данным, во рту у человека, не страдающего патологиями органов полости рта, не одномоментно обитают 688 видов различных бактерий .

Несмотря на такое разнообразие микробиоты, при хорошей гигиене и отсутствии соматических заболеваний и психических отклонений (таких, как сахарный диабет, СПИД, постоянный стресс и многих других) мы живём в мире и согласии с колонизаторами слизистых оболочек нашей ротовой полости. Проявление наличия тех или иных микроорганизмов в полости рта может служить диагностическим признаком (например, грибковые заболевания слизистой оболочки могут быть признаком нарушений Т-клеточного звена иммунитета).

Но, помимо слизистых оболочек, микроорганизмы колонизируют и поверхность твёрдых тканей зуба. Как всем известно, это приводит к кариесу, а при откладывании визита к стоматологу и пускании процесса на самотёк - к таким осложнениям, как пульпиты, периодонтиты, а в дальнейшем - к образованию гранулём и кист. Знание о наличии тех или иных представителей микромира в полости рта, а также об их физиологических особенностях позволяет находить новые способы борьбы с патологиями, которые они способны вызывать. Изучение микробиома полости рта на сегодняшний день не потеряло актуальность. Периодически появляются сообщения об открытии новых представителей или о расшифровке геномов ранее найденных бактерий. Всё это необходимо для более глубокого понимания патогенеза заболеваний органов полости рта, изучения межбактериальных взаимодействий и усовершенствования процессов лечения и восстановления пациентов, а также профилактики локальных и генерализованных осложнений.

Нормальная микробиота полости рта

Как уже было сказано, в полости рта человека в норме находится большое количество различных видов бактерий, которые не живут обособленно, а вступают в различные взаимодействия, например, образуют биоплёнки. Весь микробиом полости рта условно можно поделить на две группы: постоянные (специфические для данного биотопа виды) и непостоянные микроорганизмы (иммигранты из других биотипов хозяина, например, носоглотки, кишечника). Также может присутствовать третий вид микроорганизмов - заносная микробиота из окружающей среды.

Среди представителей нормальной микробиоты можно выделить различные виды актиномицетов (Actinomyces cardiffensis, А. dentalis, А. oris, А. odontolyticus и др.), представителей рода Bacteroidetes (таксоны 509, 505, 507, 511 и др.), Bifidobacterium (В. dentium, В. longum, В. breve и др.), Campylobacter (С. gracilis, С. gingivalis, С. sputorum и др.), Fusobacterium (F. periodonticum, F. gonidiaformans, F. hwasookii и др.), Staphylococcus (S. warneri, S. epidermidis и др.), Streptococcus (St. mutans, St. intermedius, St. lactarius и др.) .При всём своём разнообразии видовой состав микробиоты полости рта довольно постоянен, однако количество микробов разных видов может колебаться в связи с их видовыми и изменяющимися условиями окружающей среды. На количественный состав микробиоты могут влиять :

1) состояние слизистой оболочки ротовой полости,
2) физические условия (температура, рН и др.),
3) секреция слюны и её состав,
4) состояние твёрдых тканей зубов,
5) состав пищи,
6) гигиеническое состояние полости рта,
7) отсутствие патологий слюнных желёз, функции жевания и глотания,
8) естественная резистентность организма.

Бактерии удерживаются на поверхности твёрдых и мягких тканей благодаря своим морфологическим особенностям и определённым межклеточным взаимодействиям, которые будут описаны далее. Различные виды бактерий обладают тропностью к разным тканям. Для дальнейшего рассказа о формировании биоплёнок полости рта и развития патологических процессов необходимо рассмотреть основные особенности преобладающих микроорганизмов.

Стафилококки

Данный род бактерий представлен неподвижными грамположительными кокками, располагающимися в мазке «виноградными гроздьями»; являются факультативными анаэробами, хемоорганотрофы . Наиболее распространённый представитель данного рода в полости рта - Staphylococcus epidermidis, преимущественно располагающийся на дёснах и в зубном налёте. Расщепляет остатки пищи в полости рта, участвует в образовании зубной бляшки. Другой распространённый представитель - Staphylococcus aureus - является причиной развития гнойных бактериальных инфекций, в том числе генерализованных.

Стрептококки

Встречаются в полости рта гораздо чаще, чем какие-либо другие бактерии. Грамположительные шаровидные или овоидные кокки, хемоорганотрофы, факультативные анаэробы . Представители рода, обитающие в ротовой полости, были выделены в отдельную группу оральных стрептококков. Подобно стафилококкам, расщепляют остатки пищи (в основном углеводы) с образованием перекиси водорода, а также молочной кислоты, что играет большую роль в образовании зубной бляшки. Streptococcus mutans и S. sangius обитают в основном на твёрдых тканях зубов и обнаруживаются только после повреждения эмали, S. salivarius - в основном на поверхности языка.

Вейлонеллы

Грамотрицательные анаэробные неспорообразующие кокки, хемоорганотрофы . В ходе своей жизнедеятельности разлагают лактат, пируват и ацетат до углекислого газа и водорода, что повышает рН среды и положительно влияет на образование зубной бляшки (в основном Veillonella parvula) и рост других микроорганизмов. Помимо этого, они способны окислять остатки пищи до различных органических кислот, что способствует процессам деминерализации и образованию микрополостей.

Лактобактерии

Молочнокислые бактерии, грамположительные бациллы, факультативные анаэробы . Различают гомоферментные (образуют при разложении углеводов только молочную кислоту) и гетероферментные виды (образуют молочную, уксусную кислоту, спирт и углекислоту). Образование большого количества кислот с одной стороны оказывает ингибирующее влияние на рост других микробов, а с другой стороны способствует деминерализации эмали.

Актиномицеты

Низшие актиномицеты, обитатели полости рта и кишечника. Их особенностью является способность образовывать ветвящийся мицелий. По Граму окрашиваются положительно. Строгие анаэробы, хемоорганотрофы . В процессе жизнедеятельности ферментируют углеводы с образованием кислот (уксусной, молочной, муравьиной, янтарной). Наиболее излюбленное место - область воспалённой десны, разрушенные корни зубов, патологические десневые карманы. Actinomyces israelii присутствует на поверхности дёсен, в зубном налёте, кариозном дентине, в зубных гранулёмах .

Зубная бляшка

Вышеописанные микроорганизмы обитают в полости рта на постоянной основе. При недостаточном уровне гигиены мы можем наблюдать результат их жизнедеятельности: образование налёта, зубного камня, кариеса, пародонтита, гингивита. Наиболее распространённое заболевание твёрдых тканей зубов - кариес. Чтобы разобраться, кто виноват и что делать, необходимо ближе рассмотреть то, с чего начинается любой кариес.

Ключевым механизмом возникновения кариеса является образование зубной бляшки. По своей сути бляшка - это скопление большого количества разнообразных бактерий, которые потребляют и продуцируют органические вещества. Они формируют многослойный конгломерат, каждый слой в котором выполняет свою собственную функцию. Получается небольшой “город” или “страна”, где есть “рабочие”, продуцирующие кислоты и витамины (стрептококки, коринобактерии и др.), есть транспортные пути, по которым доставляются питательные вещества для разных слоёв микросообщества, есть “пограничники”, которые находятся на периферии и защищают наш город-страну от развала под действием внешних факторов (актиномицеты).

Процесс образования бляшки начинается сразу после того, как вы почистили зубы. На поверхности эмали образуется плёнка - пелликула, которая состоит из компонентов слюны и десневой жидкости (альбуминов, иммуноглобулинов, амилазы и липидов). Несмотря на то, что внешне поверхность зуба имеет сглаженный рельеф, на ней встречаются выпуклые и вогнутые участки, которые соответствуют окончаниям эмалевых призм. Именно к ним прикрепляются первые бактерии . В течение 2 ‒ 4 часов бактерии колонизируют пелликулу, но они слабо связаны с плёнкой и легко удаляются. Если за это время никто им не помешал, они начинают активно расти и размножаться, образовывать микроколонии.

Стрептококки (S. mutans и S. sanguis) первыми приходят колонизировать эмаль. Прикрепиться к поверхности зуба им помогают морфологические особенности их клетки, а также наличие микропор и неровностей на эмали. Они синтезируют из сахарозы молочную кислоту, которая способствует созданию кислой среды и деминерализации эмали. Бактерии закрепляются в углублениях зуба (именно поэтому самый распространённый вид кариеса - это кариес жевательных поверхностей моляров и премоляров - из-за наличия на них выраженных фиссур) и протягивают руку помощи тем, кто сам не способен закрепиться на эмали. Это явление получило название коагрегации. Самым распространённым примером является S. mutans, у которого есть специальные рецепторы к адгезии на эмали и который синтезирует из сахарозы внеклеточные полисахариды, что способствует связыванию стрептококков между собой и прикреплению к эмали других бактерий.

В течение первых 4 часов к стрептококкам присоединяются вейлонеллы, коринебактерии, актиномицеты. С увеличением количества анаэробных бактерий увеличивается количество молочной кислоты. Вейлонеллы хорошо ферментируют уксусную, пировиноградную и молочную кислоты, в этих участках происходит повышение рН, способствующее накоплению в мягком зубном налёте аммиака. Аммиак и образующиеся дикарбоновые кислоты активно соединяются с ионами магния, кальция и фосфат-ионами, формируя центры кристаллизации . Коринебактерии синтезируют витамин К, стимулирующий рост анаэробных бактерий. Актиномицеты образуют переплетающиеся нити и способствуют прикреплению к эмали других бактерий, образуют каркас зубной бляшки, а также продуцируют кислоты, способствуя деминерализации эмали. Перечисленные бактерии составляют “раннюю” бляшку.

“Динамичная” бляшка, которая формируется в течение 4 ‒ 5 дней , преимущественно состоит из фузобактерий, вейлонелл и лактобактерий. Фузобактерии продуцируют мощные ферменты и совместно со спирохетами играют роль в развитии стоматитов. Лактобактерии обильно синтезируют молочную и другие кислоты, а также витамины В и К. На 6 день формируется зрелая зубная бляшка, которая в основном состоит из анаэробных палочек и актиномицет. Этот процесс происходит даже при стабильной двухразовой ежедневной гигиене полости рта. Дело в том, что большинство взрослых людей (а тем более детей) не умеют правильно чистить зубы. Обычно какие-то участки зубного ряда хорошо и тщательно очищаются, а какие-то остаются нетронутыми и не очищенными от зубного налёта. Чаще всего зрелая бляшка (а потом и зубной камень) образуется на язычной стороне резцов нижней челюсти.

Находясь в биоплёнке, бактерии начинают работать сообща. Колонии в микробиоценозе окружены защитным матриксом, который пронизан каналами и по своей сути является теми самыми транспортными путями, про которые говорилось выше. По этим путям циркулируют не только питательные вещества, но и продукты жизнедеятельности, ферменты, метаболиты и кислород.

Микроорганизмы в биоплёнке связаны между собой не только благодаря каркасу (внеклеточному матриксу), но и посредством межклеточных взаимодействий. Благодаря своей общности бактерии становятся более устойчивыми к антибиотикам и защитным системам организма, начинают синтезировать несвойственные им вещества и приобретать новые формы для поддержания устойчивости биоплёнки. В многоклеточном организме слаженность поведения клеток обеспечивается специальными системами управления (например, нервной системой). В группе отдельных самостоятельных организмов таких централизованных систем управления нет, поэтому согласованность действий обеспечивается иными способами, в том числе при помощи чувства кворума - способности бактерий в биоплёнках координировать своё поведение за счёт секреции молекулярных сигналов.

Впервые чувство кворума было описано у морской бактерии Photobacterium fisheri. Оно основано на сигнальном механизме, который осуществляется с помощью выделения бактериями при высокой плотности популяции специфических химических веществ, взаимодействующих с рецепторными регуляторными белками. Системы чувства кворума оценивают не только плотность популяции, но и другие параметры внешней среды посредством соответствующих генных регуляторов. Кворум играет ключевую роль в регуляции многих метаболических процессов у микроорганизмов (биолюминисценции у морских бактерий, стимуляции роста стрептококков, синтеза антибиотиков и др.) .

Некоторые недавние исследования показали, что в дополнение к традиционным системам коммуникации клетка-к-клетке, таким как чувство кворума, бактерия может использовать для коммуникации поток электронов. Внутри сообществ бактериальных биоплёнок ионные каналы проводят электрические сигналы большой дальности благодаря пространственно распределяющимся волнам калия, который деполяризует соседние клетки. Распространяясь через биоплёнку, эта волна деполяризации координирует метаболические состояния среди клеток внутри и на периферии биоплёнки. Эта форма электрической коммуникации таким образом может усиливать в биоплёнках метаболическую созависимость широкого радиуса. Интересно, что из-за быстрой диффузии ионов калия в водной среде возможно, что даже физически разъединённые биоплёнки могут синхронизировать свои метаболические колебания путём сходного обмена ионами калия.

Итак, работая сообща, микроорганизмы, формирующие зубной налёт и зубную бляшку, повышают вероятность развития кариеса. Это происходит по нескольким причинам. Во-первых, кариесогенные микроорганизмы способны вырабатывать гиалуронидазу, влияющую на проницаемость эмали. Во-вторых, бактерии способны синтезировать ферменты, расщепляющие гликопротеины . В-третьих, органические кислоты, которые образуются в результате метаболизма бактерий, также способствуют деминерализации эмали, что помогает бактериям проникать глубже в эмаль (а затем и в дентин), а также увеличивает шероховатость эмали, что приводит к «прикреплению» новых микроорганизмов.

Спустя 12 дней начинается процесс минерализации бляшки. Кристаллы фосфата кальция откладываются внутри зубного налёта и тесно связываются с поверхностью эмали. При этом бактерии продолжают накапливаться на поверхности образующегося зубного камня, способствуя его росту. Примерно 70 ‒ 90% зубного камня - это неорганические вещества: 29 ‒ 57% кальция, 16 ‒ 29% неорганического фосфата и около 0,5% магния. В следовых количествах присутствует свинец, молибден, кремний, алюминий, стронций, кадмий, фтор и других химические элементы. Неорганические соли связываются с белками, содержание которых в твёрдых зубных отложениях составляет 0,1 ‒ 2,5%. Также в зубном камне обнаруживают различные аминокислоты: серин, треонин, лизин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты и др. Глутамат и аспартат способны связывать ионы кальция, а остатки серина, треонина и лизина - ионы фосфата, что очень важно для инициации минерализации зубного налёта и дальнейшего образования зубного камня .

Интересно, что, согласно недавним исследованиям, в отличие от зубной бляшки, зубной камень тормозит процессы деминерализации эмали и предохраняет зуб от развития кариозных поражений.

В исследовании, проведённом в 2016 году , было обнаружено, что из 1140 удалённых зубов, на которых присутствовал зубной камень, лишь на одном зубе был обнаружен кариес под твёрдыми отложениями. Задержка зубным камнем образования кариеса на проксимальной поверхности была обнаружена также на одном зубе из 187 образцов. На дистальной поверхности премоляра верхней челюсти твёрдые минерализованные отложения проникли в кариозную полость и заполнили очаг начальной деминерализации, приостановив дальнейшее развитие кариеса. Для сравнения: на мезиальной поверхности зуба, на которой отсутствовали твёрдые зубные отложения, были обнаружены обширные кариозные поражения, уходящие через эмаль вглубь дентина. Причины такого влияния зубного камня на распространения камня ещё не изучены. Наличие мягких и твёрдых зубных отложений имеет не только локальные, но и генерализованные последствия, которые будут рассмотрены далее.

Одонтогенная инфекция и её осложнения

Особенностью большинства стоматологических заболеваний является то, что они не имеют специфического возбудителя. В процессе развития одонтогенной инфекции происходит изменение микробиоценоза ротовой полости.

Обычно одонтогенная инфекция начинается с кариеса. Благодаря активной жизнедеятельности бактерий зубной бляшки, поверхностный кариес переходит в средний, средний - в глубокий, а глубокий кариес переходит в пульпит. Пульпа располагается в коронковой и корневой части зуба, следовательно, выделяют коронковый пульпит, который затем переходит в корневой. Спускаясь по корневому каналу, бактерии способны выйти через апикальное отверстие зуба и попасть в ткани пародонта. Этот процесс может возникнуть как из-за невылеченного кариеса, так и из-за ошибки при эндодонтическом лечении - выведении пломбировочного материала за верхушку зуба.

Развившийся в результате этого периодонтит чаще всего осложняется периоститом. Периостит - это воспаление надкостницы, при котором зона первичного воспалительного процесса ограничена пределами причинного зуба.

Среди осложнений выделяют также одонтогенный остеомиелит - процесс, распространяющийся за пределы пародонта причинного зуба, и который, в свою очередь, является причиной образования абсцессов и флегмон мягких тканей головы и шеи.

В состав микробиома при одонтогенной инфекции входят различные микроорганизмы, которые определяют тип экссудативного воспаления:

– зеленящие и негемолитические стрептококки, энтерококки чаще встречаются при серозном воспалении;
– золотистые стафилококки и гемолитические стрептококки вызывают гнойное воспаление;
– пептострептококки, вейлонеллы, бактероиды и другие бактерии с выраженными протеолитическими свойствами чаще выделяются при гнилостном процессе .

При пульпитах в основном обнаруживаются анаэробные представители микромира, но могут быть выявлены и гнилостные бактерии. В случае острого гнойного периодонтита преобладают стафилококковые ассоциации, серозного - стрептококковые. При переходе из острого воспаления в хроническое происходит изменение состава преобладающей микробиоты. Благодаря тому, что челюстно-лицевая область обильно кровоснабжается, бактерии из полости рта могут проникнуть в системный кровоток и распространиться по всему организму (и наоборот - этим частично объясняется наличие аллохтонных микроорганизмов).

Согласно результатам исследования, проведённого в 2014 году, наличие зубного камня может стать риском смерти от инфаркта миокарда . Ранее были описаны случаи возникновения очагов атеросклероза на сонной артерии, возникшие в связи с прогрессирующим заболеванием пародонта . Дело в том, что зубная бляшка может быть как над-, так и поддесневой. Наддесневые зубные отложения в основном обуславливают появление кариеса, а поддесневые - заболевания пародонта. Большое количество зубных камней может спровоцировать развитие хронического воспаления в полости рта, которое, в свою очередь, может привести к активации системных воспалительных реакций. Они участвуют в развитии атеросклероза, что в итоге может привести к инфаркту миокарда и смерти.

Помимо воздействия на сердечно-сосудистую систему, одонтогенные инфекции могут вызвать развитие такого генерализованного осложнения, как сепсис. Данное осложнение может возникнуть при наличии абсцесса, флегмоны или вторичных инфекционных очагов, из которых на фоне выраженной иммунодепрессии в сосудистое русло непрерывно или периодически поступают микроорганизмы .

Сепсис - это довольно грозное осложнение, которое даже на сегодняшний день может привести к смерти. В 2007 году был опубликован клинический случай одонтогенного сепсиса , исходом которого была смерть пациента. Смерть от одонтогенного сепсиса - редкое явление, но при наличии сопутствующих патологий (например, лейкемии, как в упомянутом клиническом случае) риск смертельного исхода до сих пор есть. Даже при верной врачебной тактике (проведение хирургической операции, дренирование очага, назначение антибиотиков) при иммуносупрессивных состояниях токсико- и бактериемия может привести к гибели пациента в ближайшие 24 часа после операции.

Одонтогенная инфекция может привести к развитию синдрома системной воспалительной реакции организма, основными симптомами которого являются: повышение температуры до 38 o C, тахикардия (до 90 ударов в минуту), тахипноэ (до 20 вдохов в минуту), лейкоцитоз (до 12000/μl), лейкопения (до 4000/μl) или смещение лейкоцитарной формулы влево. Основной причиной смерти при этом синдроме является сепсис (55% случаев), а также полиорганная недостаточность (33%), обструкция верхних дыхательных путей (5%) и осложнения после наркоза (5%) .

Обструкция дыхательных путей является очень частым осложнением. Она возникает при флегмонах глубоких областей ротовой полости и шеи (например, при ангине Людвига), а также корня языка. Опасность этого осложнения заключается в том, что снабжение кислородом лёгких (а следовательно и организма в целом) нарушается, и для предупреждения возникновения тяжёлой тканевой гипоксии (прежде всего, мозга) необходимо провести интубацию или, в случаях с обширными флегмонами глубоких пространств, трахеостомию.

Гнойное воспаление клетчатки средостения - медиастенит - одно из самых опасных осложнений распространившейся одонтогенной инфекции. Через средостение инфекция может попасть в лёгкие, вызвав плеврит, абсцессы лёгких и деструкцию лёгочной ткани, а также перейти на перикард, вызвав перикардит.

При распространении инфекции не вниз (на шею и внутренние органы грудной и брюшной полостей), а наверх (на лицо и свод черепа), могут возникнуть такие осложнения, как острый верхнечелюстной синусит, тромбоз пещеристого синуса и менингоэнцефалит. В 2015 году был опубликован клинический случай возникновения множественных абсцессов в мозге, ассоциированных с одонтогенным сепсисом .

Как было сказано в самом начале главы, одонтогенные инфекции по большей части являются смешанными. Это значит, что при бактериологическом исследовании в посевах обнаруживаются как анаэробные микроорганизмы, так и аэробные. Между разными группами бактерий происходят различные антагонистические и синергические отношения , что существенно утяжеляет клиническую картину заболевания.

Помимо описанного выше случая инфаркта миокарда существует высокий риск развития эндокардита у пациентов, находящихся в группе риска: имеющих искусственный клапан, эндокардит в анамнезе, врождённые пороки сердца или являющиеся реципиентами при пересадке сердца с заболеваниями клапанов .

Заключение

Все вышеперечисленные факты свидетельствуют о том, что со стороны пациента крайне важно периодически посещать стоматолога и проводить первичную, вторичную и третичную профилактику кариеса (то есть предотвращать возникновение кариеса, его рецидивов, а также при необходимости восстанавливать стоматологический статус пациента и сохранять жевательную функцию). Врач же обязан проявлять настороженность в работе с пациентами, имеющими сопутствующие патологии, при необходимости назначать антибиотики (например, пациентам с искусственными сердечными клапанами) и соблюдать правила асептики и антисептики. При появлении абсцессов и флегмон крайне важно как можно скорее провести операцию дренирования инфекционного очага и удаления причинного зуба для профилактики дальнейшего развития генерализованных осложнений (сепсиса), а также вторичных инфекционных очагов.

Но нужно помнить, что те самые колонизаторы наших слизистых оболочек не только приводят к различным инфекционным заболеваниям, но и являются нормальными представителями полости рта. Осуществляя сложные взаимодействия между собой и с представителями заносной микробиоты, микроорганизмы поддерживают гомеостаз, являются симбионтами (например, снижают риски образования кариеса при кальцификации зубных отложений). Влияние резидентных микроорганизмов ротовой полости на локальные патологические процессы и на организм в целом до сих пор является предметом изучения, а значит нас ждёт еще много новых открытий.

Редакция: Сергей Головин, Максим Белов

Изображения: Cornu Ammonis, Катерина Никитина

Список литературы

1. HOMD — сайт с полным перечнем представителей микробиоты полости рта
2. Е.Г. Зеленова, М.И. Заславская и др. «Микрофлора полости рта: норма и патология», Нижний Новгород, 2004 г.
3. Melissa B. Miller, Bonnie L. Bassler «Quorum sensing in bacteria», 2001 г.
4. В. Тец «Руководство к практическим занятиям по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии».
5. Paul H. Keyes, Thomas E. Rams «Dental calculus arrest of dental caries», 2016 г.
6. B. Söder, J. H. Meurman, P.-Ö. Söder «Dental Calculus Is Associated with Death from Heart Infarction», 2014 г.
7. B. Söder, L. J. Jin, B. Klinge, P.-Ö. Söder «Periodontitis and premature death: a 16-year longitudinal study in a Swedish urban population», 2007 г.
8. М. М. Соловьёв, О. П. Большаков, Д. В. Галецкий «Гнойно-воспалительные заболевания головы и шеи», 2016 г.
9. L. Carter, E. Lowis «Death from overwhelming odontogenic sepsis: a case report», 2007 г.
10. Rishi Kumar Bali, Parveen Sharma «A review of complications of odontogenic infections», 2016 г.
11. T. Clifton, S. Kalamchi «A case of odontogenic brain abscess arising from covert dental sepsis», 2015 г.
12. Т. П. Вавилова «Биохимия тканей и жидкостей полостей рта: учебное пособие», 2008 г.
13. Mary L. Windle «Antibiotic Prophylactic Regimens for Endocarditis», 2016 г.

Микрофлора полости рта: норма и патология

Учебное пособие

2004 год

Предисловие

В последние годы отмечается повышение интереса стоматологов к фундаментальным дисциплинам, в том числе к медицинской микробиологии и иммунологии. Из всех отраслей микробиологии для специальной подготовки врача-стоматолога первостепенное значение имеет раздел, изучающий нормальную, или резидентную, флору человека, в частности индигенную микрофлору ротовой полости. С постоянной микрофлорой полости рта связаны кариес и заболевания пародонта, которые занимают одно из ведущих мест в патологии человека. Имеются многочисленные данные о том, что поражаемость ими населения во многих странах достигает 95-98%.

По этой причине знание вопросов экологии ротовой полости, механизмов формирования нормальной микробной флоры, факторов, регулирующих гомеостаз ротовой экосистемы, совершенно необходимо для студентов стоматологических факультетов. В учебном пособии «Микрофлора полости рта: норма и патология» в доступной форме изложены современные данные о значении нормальной флоры и механизмов местного иммунитета полости рта в возникновении патологии ротовой полости.

Данное пособие подготовлено в соответствии с учебной программой по теме «Микробиология полости рта» и дополняет раздел «Микробиология и иммунология стоматологических заболеваний» учебника Л.Б. Борисова «Медицинская микробиология, вирусология, иммунология», М., Медицина, 2002.

Зав. кафедрой терапевтической стоматологии НГМА д.м.н., профессор

Л.М. Лукиных

Лекция 1

Микробная флора полости рта в норме

Лекция 2

Лекция 3

Лекция 4

Микрофлора зубного налета

1. Краткие сведения о строении твердых тканей зуба. 2. Органические оболочки, покрывающие эмаль зуба. 3. Состав зубного налета. 4. Динамика образования зубного налета. 5. Факторы, влияющие на образование зубного налета. 6. Механизмы образования зубного налета. 7. Физические свойства зубного налета. 8. Микроорганизмы зубного налета. 9. Кариесогенность зубного налета.

1. Краткие сведения о строении твердых тканей зуба. Твердая часть зуба состоит из эмали, дентина и цемента (рис. 1).

Дентин составляет основную часть зуба. Коронки зубов покрыты эмалью - самой твердой и прочной тканью человеческого организма. Корень зуба покрыт тонким слоем костеподобной ткани, называемой цементом, и окружен надкостницей, через которую происходит питание зуба. От цемента к надкостнице идут волокна, образующие так называемую связку зуба (периодонт), которая прочно укрепляет зуб в челюсти. Внутри коронки зуба имеется полость, заполненная рыхлой соединительной тканью, называемой пульпой. Эта полость продолжается в виде каналов в корень зуба.

2. Органические оболочки, покрывающие эмаль зуба. Поверхность эмали покрыта органическими оболочками, вследствие чего при исследовании в электронном микроскопе она имеет сглаженный рельеф; тем не менее встречаются выпуклые и вогнутые участки, которые соответствуют окончаниям призм (мельчайшими структурными единицами эмали являются кристаллы апатитоподобного вещества, формирующие эмалевые призмы). Именно на этих участках начинают впервые скапливаться микроорганизмы или могут задерживаться пищевые остатки. Даже механическая очистка эмали зубной щеткой не способна полностью удалить с ее поверхности микроорганизмы.

Рис. 1. Строение зуба: 1 - коронка; 2 - корень; 3 - шейка; 4 - эмаль; 5 - дентин; 6 - пульпа; 7 - слизистая оболочка десны; 8 - периодонт; 9 - костная ткань; 10 - отверстие верхушки корня

На поверхности зубов часто можно наблюдать зубной налет (ЗН), который представляет собой белую мягкую субстанцию, локализующуюся в области шейки зуба и на всей его поверхности. Пелликула, лежащая под слоем зубного налета и представляющая собой тонкую органическую пленку, является структурным элементом поверхностного слоя эмали. Пелликула образуется на поверхности зуба после его прорезывания. Считается, что она является дериватом белково-углеводных комплексов слюны. При электронной микроскопии пелликулы обнаружены три слоя и характерный признак - зубчатый край и ниши, которые представляют собой вместилища для бактериальных клеток. Толщина суточной пелликулы - 2-4 мкм. Ее аминокислотный состав является чем-то средним между составом зубного налета и преципитата слюнного муцина. В ней много глутаминовой кислоты, аланина и мало серусодержащих аминокислот. В составе пелликулы обнаружено большое количество аминосахаров, которые являются производными клеточной стенки бактерий. В самой пелликуле бактерий не отмечается, но в нее входят компоненты лизированных бактерий. Возможно, образование пелликулы является первоначальной стадией возникновения зубного налета. Еще одна органическая оболочка зуба - кутикула (редуцированный эпителий эмали), которая после прорезывания зуба теряется и в дальнейшем существенной роли в физиологии зуба не играет. Кроме того, слизистую оболочку полости рта и зубы покрывает тонкая пленка муцина, выделяющегося из слюны.

Таким образом, на поверхности эмали зуба отмечаются следующие образования:

· кутикула (редуцированный эпителий эмали);

· пелликула;

· зубной налет;

· пищевые остатки;

· муциновая пленка.

Предложена следующая схема образования приобретенных поверхностных структур зуба: после прорезывания зубов поверхность эмали подвергается воздействию слюны и микроорганизмов. В результате эрозивной деминерализации на поверхности эмали образуются ультрамикроскопические канальцы, которые проникают в эмаль на глубину 1-3 мкм. Впоследствии канальцы наполняются нерастворимой белковой субстанцией. Вследствие преципитации слюнных мукопротеинов, а также адгезии и роста, а затем разрушения микроорганизмов, на поверхностной кутикуле образуется более толстый органический, в различной степени минерализованный слой пелликулы.

Благодаря местным условиям микробы инвазируют эти структуры и размножаются, что приводит к образованию мягкого ЗН. Минеральные соли откладываются на коллоидной основе ЗН, сильно изменяя соотношения между мукополисахаридами, микроорганизмами, слюнными тельцами, слущенным эпителием и остатками пищи, что в конечном счете приводит к частичной или полной минерализации ЗН. Когда начинается его интенсивная минерализация, может образовываться зубной камень, который возникает путем импрегнации ЗН кристаллами фосфата кальция. Время, необходимое для отвердевания мягкой матрицы - около 12 дней. То, что минерализация началась, становится очевидным уже через 1-3 дня после образования налета.

3. Состав зубного налета. С помощью биохимических и физиологических исследований установлено, что ЗН - это скопление инкорпорированных в матрицу колоний микроорганизмов, обитающих в полости рта и на поверхности зубов.

В исследованиях с использованием сканирующего электронного микроскопа показано, что ЗН состоит исключительно из микроорганизмов с незначительным включением бесструктурного вещества органической природы. Из органических компонентов в ЗН определены белок, углеводы, ферменты. Его аминокислотный состав отличается от такового муцина и пелликулы, а также слюны. Наиболее полно изучены углеводные компоненты ЗН (гликоген, кислые мукополисахариды, гликопротеины).

Существует гипотеза, что ферменты ЗН играют важную роль в кариозном процессе. Химический состав ЗН в значительной степени варьирует на различных участках полости рта и у разных людей в зависимости от возраста, употребления в пищу сахара и т.д. В зубном налете обнаружены кальций, фосфор, калий, натрий. Около 40% сухой массы неорганических веществ находится в нем в виде оксиапатита. Содержание микроэлементов в ЗН чрезвычайно вариабельно и изучено недостаточно (железо, цинк, фтор, молибден, селен и др.). Предположения о механизмах кариестормозящего действия микроэлементов основываются на их влиянии на активность ферментов бактерий, а также на соотношении различных групп микроорганизмов. Определенные микроэлементы (фтор, молибден, стронций) обусловливают меньшую восприимчивость зубов к кариесу, воздействуя на экологию, состав и обмен ЗН; селен, наоборот, увеличивает возможность возникновения кариеса. Одним из наиболее важных, влияющих на биохимию ЗН компонентов является фтор. Существует три пути включения фтора в ЗН: первый - через образование неорганических кристаллов (фторапатита), второй - через образование комплекса с органическими субстанциями (с белком матрицы налета); третий - проникновение внутрь бактерий. Интерес к метаболизму фтора в ЗН связан с противокариозным действием этого микроэлемента. Фтор, во-первых, влияет на состав ЗН, во-вторых, оказывает воздействие на растворимость эмали, в-третьих, подавляет работу ферментов бактерий, входящих в состав зубного налета.

Неорганические вещества ЗН имеют непосредственное отношение к минерализации и образованию зубного камня.

4. Динамика образования зубного налета. ЗН начинает накапливаться уже через 2 часа после чистки зубов. В течение 1-х суток на поверхности зуба преобладает кокковая флора, после 24 часов - палочковидные бактерии. Через 2 суток на поверхности ЗН обнаруживаются многочисленные палочки и нитевидные бактерии (рис. 2).

По мере развития ЗН изменяется его микрофлора по типу дыхания. Первоначально образованный налет содержит аэробные микроорганизмы, более зрелый - аэробные и анаэробные бактерии.

Определенную роль в формировании ЗН играют клетки слущенного эпителия, которые прикрепляются к поверхности зуба в течение часа после ее очищения. Количество клеток значительно увеличивается к концу суток. Далее эпителиальные клетки адсорбируют на своей поверхности микроорганизмы. Также установлено, что образованию ЗН и его прилипанию к эмали в значительной мере способствуют углеводы.

Наиболее важную роль в образовании ЗН играют S.mutans, активно формирующие его на любых поверхностях. Но в этом процессе есть определенная последовательность. В экспериментальных условиях показано, что к чистой поверхности зуба сначала прилипает S.salivarius, а затем адгезируется S.mutans и начинает размножаться. При этом S.salivarius очень быстро исчезает из зубного налета. На формирование матрицы ЗН влияют ферменты бактериального происхождения, например нейраминидаза, участвующая в расщеплении гликопротеинов до углеводов, а также в полимеризации сахарозы до декстрана-левана.

В слюне обнаруживаются IgA, IgM, IgG, амилаза, лизоцим, альбумин и другие белковые субстраты, которые могут участвовать в образовании ЗН. В пелликуле, как правило, содержатся все классы иммуноглобулинов (A, M, G), тогда как в ЗН чаще всего выявляются IgA и IgG (однако доля участия IgA в механизме образования ЗН очень небольшая: всего лишь около 1% IgA участвуют в этом процессе, еще меньше участие IgG). Установлено, что иммуноглобулины покрывают зуб и бактерии, которые могут прилипать к пелликуле зуба. Бактерии ЗН могут покрываться антителами, поступающими из слюны или из жидкости десневого желобка.

Рис. 2. Микроорганизмы на поверхности зубного налета (электронограмма)

Активно изучается роль sIgA в процессе образования зубного налета. Он обнаружен в пелликуле в биологически активном состоянии в большом количестве. По-видимому, sIgA может играть двоякую роль при образовании зубного налета. Во-первых, слюнной sIgA может снижать адгезию бактерий к эмали и таким образом сдерживать образование ЗН, а затем и зубных бляшек. Во-вторых, sIgA при определенных условиях способствует прилипанию индигенной флоры к гидроксиапатиту эмали (особенно при синтезе S.mutans глюкана). Кроме того, показано, что S.mutans, покрытые sIgA и IgG, могут высвобождать связанные антитела в виде иммунных комплексов антиген - антитело (АГ+АТ) и таким образом снижать ингибиторный эффект антител на адгезию бактерий к гидроксиапатиту.

При изучении динамики роста ЗН в экспериментальных условиях обнаружено, что в течение первых 24 часов образуется пленка гомогенного вещества, свободного от бактерий, толщиной 10 мк. В последующие дни происходит адсорбция бактерий и их разрастание. Через 5 дней налет покрывает более половины коронки зуба и по количеству значительно превосходит первоначальный суточный ЗН. Наиболее быстро он накапливается на щечных поверхностях верхних жевательных зубов. Распространение ЗН по поверхности зуба происходит от межзубных промежутков и десневых желобков; рост колоний подобен развитию последних на питательной среде.

Наименее очищаемы проксимальные поверхности зубов.

5. Факторы, влияющие на образование зубного налета:

1) микроорганизмы, без которых ЗН не образуется;

2) углеводы (относительно большое количество зубного налета обнаружено у людей, употребляющих много сахарозы);

3) вязкость слюны, микрофлора полости рта, процессы коагрегации бактерий, десквамация эпителия слизистой оболочки полости рта, наличие местных воспалительных заболеваний, процессы самоочищения.

6. Механизмы образования зубного налета. Существуют три теории возникновения ЗН:

1) приклеивание эпителиальных клеток, инвазированных бактериями, к поверхности зуба с последующим ростом бактериальных колоний; коагрегация бактериальных популяций;

2) преципитация внеклеточных полисахаридов, образованных стрептококками полости рта;

3) преципитация гликопротеинов слюны при деградации бактерий. В процессе преципитации белков слюны немаловажное значение отводят деятельности кислотообразующих бактерий и кальцию слюны.

7. Физические свойства зубного налета. ЗН устойчив к смыванию слюной и полосканию рта. Это объясняется тем, что его поверхность покрыта слизистым полупроницаемым мукоидным гелем. Мукоидная пленка также в определенной мере препятствует нейтрализующему действию слюны на бактерии ЗН. Он нерастворим в большинстве реагентов и является в некоторой степени барьером, предохраняющим эмаль. Муцин слюны и слюнные тельца осаждаются на поверхности зуба и тормозят процесс реминерализации. Возможно, этот эффект связан с выработкой кислоты на поверхности эмали при расщеплении сахара или с синтезом больших количеств внутри- и внеклеточных полисахаридов бактериями ЗН.

8. Микроорганизмы зубного налета. ЗН - это скопление микроорганизмов разных видов, инкорпорированных в матрицу. В 1 мг вещества ЗН находится 500×10 6 микробных клеток.

Из них более 70% составляют стрептококки, 15% - вейллонеллы и нейссерии, остальная флора представлена лактобациллами, лептотрихиями, стафилококками, фузобактериями, актиномицетами, изредка дрожжеподобными грибами Candida albicans.

В микробиоценозе ЗН, по данным разных исследований, соотношения между бактериями следующие: факультативные стрептококки - 27%, факультативные дифтероиды - 23%, анаэробные дифтероиды - 18%, пептострептококки - 13%, вейллонеллы - 6%, бактероиды - 4%, фузобактерии - 4%, нейссерии - 3%, вибрионы - 2%.

В налете также обнаружены шесть видов грибов.

Микробная флора ЗН непостоянна как в количественном, так и в качественном отношении.

Так, преимущественно из микрококков состоит одно-, двухдневный ЗН, в то время как в 3-4-дневных образцах появляются (а с 5-го дня начинают преобладать) нитевидные формы.

Количество различных типов микроорганизмов в ЗН и слюне неодинаково. Так, в налете мало S.salivarius (около 1%), в то время как в слюне этих кокков много; в нем также примерно в 100 раз меньше, чем в слюне, лактобацилл.

Микроорганизмы ЗН лучше культивируются в анаэробных условиях, что свидетельствует о низком напряжении кислорода в глубоких слоях налета. Питательные вещества для роста бактерий, по-видимому, поступают извне. Зубные ткани сами по себе не обеспечивают роста культуры микроорганизмов.

В ЗН большинство бактерий являются кислотообразующими. Имеются также протеолитические бактерии, но их активность относительно низка.

9. Кариесогенность зубного налета* . ЗН не образуется без микроорганизмов, поэтому его кариесогенность связывают с имеющимися в нем кариесогенными бактериями, вырабатывающими значительное количество кислот. Большинство бактерий в ЗН (и особенно кариесогенные) способны синтезировать йодофильные полисахариды, которые идентифицированы как внутриклеточные типы гликогена. При кариесе происходит размножение бактерий, вырабатывающих гиалуронидазу, которая, как известно, может активно влиять на проницаемость эмали. Кариесогенные бактерии зубного налета способны также синтезировать ферменты, расщепляющие гликопротеины. Установлено, что чем выше скорость образования ЗН, тем более выраженным кариесогенным действием он обладает.

При исследовании кариесогенности зубного налета было выделено большое количество стрептококков, актиномицетов, вейллонелл. Из стрептококков преобладали S.mutans и S.sanguis, а фузобактерий и лактобацилл почти не обнаруживалось.

Самую большую роль в развитии кариеса играет S.mutans. Установлено, что, как правило, кариес у детей развивается, если во флоре преобладает S.mutans, который выделяется в местах наиболее частой локализации кариеса (апроксимальные поверхности первых верхних премоляров). В настоящее время выделено пять серотипов S.mutans (a, b, c, d, e), которые неравномерно распространены среди населения земного шара. S.mutans избирательно адсорбируется на поверхности зубов. Особенно много этих бактерий в области фиссур и на проксимальных поверхностях зубов. В экспериментальных условиях показано, что если этот микроорганизм адгезировать на какую-либо одну поверхность зуба, то через 3-6 месяцев он распространяется и на другие и в то же время устойчиво фиксируется в первичном очаге. Установлено, что на тех участках, на которых впоследствии развиваются кариозные поражения, 30% микрофлоры составляют S.mutans: 20% в области поражения и 10% по периферии.

Также часто выделяется S.sanguis. В отличие от S.mutans, который локализуется в фиссурах, S.sanguis обычно адгезируется на гладких поверхностях зубов.

На флору ЗН оказывает влияние фтор, содержащийся в питьевой воде, к которому особенно чувствительны различные типы стрептококков и бактерии, синтезирующие йодофильные полисахариды. Для подавления роста бактерий необходимо около 30-40 мг/л фтора.

Таким образом, флора ЗН - это динамичная экологическая система, хорошо адаптированная к окружающей микрофлоре. Она способна быстро восстанавливаться после чистки зубов, проявляя высокую метаболическую активность, особенно в присутствии углеводов.

Лекция 5

Микрофлора зубной бляшки

1. Определение зубной бляшки. 2. Механизмы образования зубных бляшек. 3. Факторы формирования зубной бляшки. 4. Роль оральных стрептококков в качественном переходе от зубного налета к зубной бляшке. 5. Локализация зубной бляшки. Особенности микрофлоры, роль в патологии.

1. Определение зубной бляшки. Зубная бляшка - это скопления бактерий в матриксе органических веществ, главным образом протеинов и полисахаридов, приносимых туда слюной и продуцируемых самими микроорганизмами. Бляшки плотно прикрепляются к поверхности зубов. Зубная бляшка обычно является результатом структурных изменений ЗН - этого аморфного вещества, плотно прилегающего к поверхности зуба, имеющего пористую структуру, что обеспечивает проникновение внутрь его слюны и жидких компонентов пищи. Накопление в налете конечных продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и минеральных солей* замедляет эту диффузию, так как исчезает его пористость. В итоге возникает новое образование - зубная бляшка, удалить которую можно только насильственно и то не полностью.

2. Механизмы образования зубных бляшек. Образование зубных бляшек на гладких поверхностях широко изучено in vitro и in vivo. Их развитие повторяет общую бактериальную последовательность формирования микробного сообщества в ротовой экосистеме. Процесс бляшкообразования начинается после чистки зубов со взаимодействия гликопротеинов слюны с поверхностью зуба, причем кислые группы гликопротеинов соединяются с ионами кальция, а основные - взаимодействуют с фосфатами гидроксиапатитов. Таким образом, на поверхности зуба, как было показано в лекции 3, образуется пленка, состоящая из органических макромолекул, которая называется пелликулой. Главные составляющие этой пленки - компоненты слюны и десневой щелевой жидкости, такие как протеины (альбумины, лизоцим, белки, богатые пролином), гликопротеины (лактоферрин, IgA, IgG, амилаза), фосфопротеины и липиды. Бактерии колонизируют пелликулу в течение первых 2-4 часов после чистки. Первичными бактериями являются стрептококки и, в меньшей степени, нейссерии и актиномицеты. В этот период бактерии слабо связаны с пленкой и могут быстро удаляться током слюны. После первичной колонизации наиболее активные виды начинают быстро расти, образуя микроколонии, которые внедряются во внеклеточный матрикс. Затем начинается процесс агрегации бактерий и на этой стадии подключаются составные компоненты слюны.

Первые микробные клетки оседают в углублениях на зубной поверхности, где происходит их размножение, после чего они вначале заполняют все углубления, а затем переходят на гладкую поверхность зуба. В это время наряду с кокками появляется большое количество палочек и нитевидных форм бактерий. Многие микробные клетки сами не способны прикрепляться непосредственно к эмали, но могут оседать на поверхности других бактерий, уже адгезировавшихся, т.е. идет процесс коадгезии. Оседание кокков по периметру нитевидных бактерий приводит к образованию так называемых «кукурузных початков».

Процесс адгезии происходит очень быстро: через 5 минут количество бактериальных клеток на 1 см 2 увеличивается с 10 3 до 10 5 - 10 6 . В дальнейшем скорость адгезии снижается и в течение примерно 8 часов остается стабильной. Через 1-2 дня количество прикрепившихся бактерий вновь увеличивается, достигая концентрации 10 7 - 10 8 . Формируется ЗН.

Следовательно, начальные стадии формирования бляшек - это процесс образования выраженного мягкого зубного налета, который более интенсивно формируется при плохой гигиене полости рта.

3. Факторы формирования зубной бляшки. В бактериальном сообществе зубной бляшки имеются сложные, взаимодополняющие и взаимоисключающие отношения (коагрегация, продукция антибактериальных веществ, изменения рН и ОВП, конкурентная борьба за питательные вещества и кооперирование). Так, потребление кислорода аэробными видами способствует колонизации облигатных анаэробов, таких как бактероиды и спирохеты (этот феномен наблюдается через 1-2 недели). Если зубная бляшка не подвергается каким-либо внешним воздействиям (механическое удаление), то сложность микрофлоры возрастает, пока не устанавливается максимальная концентрация всего микробного сообщества (через 2-3 недели). В этот период дисбаланс в экосистеме зубной бляшки уже может привести к развитию заболеваний рта. Например, неограниченное развитие поддесневой бляшки при отсутствии гигиены рта может вызвать гингивит и последующую колонизацию поддесневой щели патогенами пародонта. Кроме того, развитие зубной бляшки связано с некоторыми внешними факторами. Так, большое потребление углеводов способно привести к более интенсивной и быстрой колонизации бляшек S.mutans и лактобациллами.

4. Роль оральных стрептококков в качественном переходе от зубного налета к зубной бляшке. В формировании зубных бляшек важная роль принадлежит оральным стрептококкам. Особое значение имеет S.mutans, так как эти микроорганизмы активно формируют ЗН, а затем и бляшки на любых поверхностях. Определенная роль отводится S.sanguis. Так, в течение первых 8 часов количество клеток S.sanguis в бляшках составляет 15-35% от общего числа микробов, а ко второму дню - 70%; и только потом их количество снижается. S.salivarius в бляшках обнаруживается лишь в течение первых 15 минут, его количество незначительно (1%). Этому феномену есть объяснение (S.salivarius, S.sanguis являются кислоточувствительными стрептококками).

Интенсивное и быстрое расходование (потребление) углеводов приводит к резкому снижению рН бляшки. Это создает условия для уменьшения доли кислоточувствительных бактерий, таких как S.sanguis, S.mitis, S.oralis и возрастания количества S.mutans и лактобацилл. Такие популяции подготавливают поверхность к зубному кариесу. Увеличение числа S.mutans и лактобацилл приводит к продукции кислоты в высоком темпе, усиливая деминерализацию зубов. Затем к ним присоединяются вейллонеллы, коринебактерии и актиномицеты. На 9-11-й день появляются фузиформные бактерии (бактероиды), количество которых быстро возрастает.

Таким образом, при образовании бляшек вначале превалирует аэробная и факультативно анаэробная микрофлора, которая резко снижает окислительно-восстановительный потенциал в данной области, создавая тем самым условия для развития строгих анаэробов.

5. Локализация зубной бляшки. Особенности микрофлоры, роль в патологии. Различают над- и поддесневые бляшки. Первые имеют патогенетическое значение при развитии кариеса зубов, вторые - при развитии патологических процессов в пародонте. Микрофлора бляшек на зубах верхней и нижней челюстей различается по составу: на бляшках зубов верхней челюсти чаще обитают стрептококки и лактобациллы, на бляшках нижней - вейллонеллы и нитевидные бактерии. Актиномицеты выделяются из бляшек на обеих челюстях в одинаковом количестве. Возможно, что такое распределение микрофлоры объясняется различными значениями рН среды.

Бляшкообразование на поверхности фиссур и межзубных промежутков происходит иначе. Первичная колонизация идет очень быстро и уже в первый день достигает максимума. Распространение по поверхности зуба происходит от межзубных промежутков и десневых желобков; рост колоний подобен развитию последних на агаре. В дальнейшем количество бактериальных клеток в течение длительного времени остается постоянным. В бляшках фиссур и межзубных промежутков превалируют грамположительные кокки и палочки, а анаэробы отсутствуют. Таким образом, здесь не происходит замены аэробных микроорганизмов анаэробной микрофлорой, которая наблюдается в бляшках гладкой поверхности зубов.

При повторных периодических обследованиях различных бляшек у одного и того же лица наблюдаются большие различия в составе выделяемой микрофлоры. Микробы, обнаруженные в одних бляшках, могут отсутствовать в других. Под бляшками появляется белое пятно (стадия белого пятна по классификации морфологических изменений тканей зуба при формировании кариеса). Ультраструктура зуба в области белых кариозных пятен всегда неровная, как бы разрыхленная. На поверхности всегда имеется большое количество бактерий; они адгезируются в органическом слое эмали.

У лиц с множественным кариесом наблюдается повышение биохимической активности стрептококков и лактобацилл, расположенных на поверхности зубов. Поэтому высокая ферментативная активность микроорганизмов должна расцениваться как кариесовосприимчивость. Возникновение начального кариеса часто сопряжено с плохой гигиеной полости рта, когда микроорганизмы плотно фиксируются на пелликуле, образуя зубной налет, который при определенных условиях участвует в образовании зубной бляшки. Под зубной бляшкой рН изменяется до критического уровня (4,5). Именно этот уровень водородных ионов приводит к растворению кристалла гидроксиапатита в наименее устойчивых участках эмали, кислоты проникают в подповерхностный слой эмали и вызывают его деминерализацию. При равновесии де- и реминерализации кариозный процесс в эмали зуба не возникает. При нарушении баланса, когда процессы деминерализации преобладают, возникает кариес в стадии белого пятна, причем на этом процесс может не остановиться и послужить отправной точкой для образования кариозных полостей.

Лекция 6

Лекция 7

Лекция 8

Лекция 9

Лекция 10

Лекция 11

Лекция 12

Лекция 13

Лекция 14

· Предисловие

· Лекция 1

· Нормальная микрофлора полости рта

· Лекция 2

· Микробиоценозы отдельных биотопов ротовой полости

· Лекция 3

· Микробная экология ротовой полости

· Лекция 4

· Микрофлора зубного налета

· Лекция 5

· Микрофлора зубной бляшки

· Лекция 6

· Роль микроорганизмов в возникновении кариеса

· Лекция 7

· Микробная флора при патологических процессах в полости рта

· Лекция 8

· Микрофлора при болезнях пародонта. Пародонтопатогенные виды микробов

· Лекция 9

· Микробная флора полости рта и воспалительные процессы в челюстно-лицевой области

· Лекция 10

· Микробная флора при воспалениях слизистой оболочки полости рта

· Лекция 11

· Актиномицеты полости рта. Роль в патологии

· Лекция 12

· Механизмы иммунитета полости рта

· Лекция 13

· Нарушения в микрофлоре полости рта. Дисбактериоз

· Лекция 14

· Кандиды: экология, морфофункциональные особенности и факторы патогенности, особенности иммунитета

Микрофлора полости рта: норма и патология

Зеленова Е.Г., Заславская М.И., Салина Е.В., Рассанов С.П.