Транспозиция очковых линз. Окончательное обследование в естественных условиях при подборе очков. Правила выписывания очковых линз. Принципы очковой коррекции астигматизма у детей

1 .. 48 > .. >> Следующая
Если подбор очков проводился цилиндром одного знака, а выписать нужно цилиндр другого знака (например, если при сложном гиперметропическом астигматизме пробный подбор проводится с отрицательными цилиндрами), то следует произвести транспозицию"". При этом цилиндр одного знака заменяют на комбинацию сферы того же знака с цилиндром противоположного знака с осью, расположенной нод углом 90° относительно первоначальной оси цилиндра.
* Транспозицией называется перевод прописи линзы с одним знаком цилиндрической линзы в пропись ее с противоположным знаком.
148
Правила транспозиции следующие: знак цилиндра меняют на противоположный, направление оси меняют на перпендикулярное (т. е. следует отнять или прибавить 90°), знак сферы меняют на противоположный, а сила ее равняется алгебраической сумме сферы и цилиндра в первоначальной записи.
Примеры.
1. sph -1,0 D, cyl +1,0 D ах 100е = cyl -1,0 D ах 10е;
2. sph +6,0 D, cyl -2,0 D ах 80® =
= sph +6,0 D +(eph -2,0 D, cyl +2,0 D ax 170®) =*
- sph +4,0 D, cyl +2,0 D ax 170®;
3. sph -1,5 D, cyl +2,5 D ax 105® =
= sph -1,5 D + (sph +2,5 D, cyl -2,6 D ax 16°) =*
- sph +1,0 D, cyl -2,0 D ax 15*.
ГОСТ 23265-78 «Линзы очковые» для оптического производства и службы медицинского снабжения предусматривает другую систему обозначения рефракции астигматических линз. Она не рекомендуется для рецептов на очки, однако врачи-офтальмологи и опто-метристы должны знать ее чтобы проверить, правильно ли изготовлены очки.
По этой системе для характеристики астигматической линзы указывают три ее параметра в следующем порядке:
1) задняя вершинная рефракция меньше преломляющего сечения (для положительных линз - меньшая по абсолютному значению, для отрицательных линз - соответственно большая);
2) задняя вершинная рефракция больше преломляющего сечения;
3) направление главного сечения с наименьшей рефракцией по шкале ТАБО в градусах.
Примеры перевода системы сфера - цилиндр в систему ГОСТ 23265-78 даны в табл. 9.
Как указывалось в гл. 3, в России серийно изготовляют линзы с астигматической разностью до
4,0 дптр и задней вершинной рефракцией от- 30 до +20 дптр. При астигматической разности до 2,0 дптр интервалы между значениями цилиндрического элемента составляют 0,25 дптр, свыше 2,0 дптр -0,5 дптр.
При выписывании очков с призматическим действием (после характеристики сферического
149
і Таблица 9
Примеры обозначений астигматической рефракции
Обозначение астигматической рефракции в системе сфера - цилиндр
Обозначение астигматической рефракции в системе ГОСТ 23265-78
Схема расположения главных сеченнй
sph-1,0 D, cyl-2,0 D ах 0*
cyl-3,5 D ах 10°
cyl +1,0 D ax 90*
sph +2,0 D, cyl +2,5 D ax 0*
sph +0,5 D, cyl -3,0 D ax 75°
-3,0 D; -1,0 D; 90°
-3,5 D; 0; 100°
0, +1,0 D; 90°
+ 2,0 D; +4,5 D; 0°
-2,5 D; +0,5 D; 165°
-3,0
I-------- -1,0
-3,5
и
I________ +1,0
+ 4,5
+ 2,0 + 0,5
-2,5
и цилиндрического элементов) указываются сила призматического элемента в призменных диоптриях (А) и направление линии вершина-основание по шкале ТАБО. В этом случае шкала ТАБО продолжается до 360°.
Так же как сферические и цилиндрические линзы, призмы можно выписывать в латинской и русской транскрипции: призма -рг, основание - bas.
Например:
sph +3,0 D, рг 2Д bas О®, sph -1,0 D, cyl -2,0 D ах 90° , рг ЗД bas 180°.
При горизонтальном положении линии вершина - основание разрешается указывать ее направление словами: «основанием к носу» и «основанием к виску» - «bas nas» и «bas temp».
160
При других положениях этой линии следует указывать ее направление по круговой шкале ТАБО с обязательным обозначением стрелкой по схеме.
При выписывании очков с призматическим действием силу корригирующей призмы следует «раскладывать» примерно поровну на два глаза, т. е. призматический элемент должен быть примерно одинаковым на каждом глазу, а линия вершина -основание должна иметь противоположное направление.
Например, при необходимости коррекции экзофо-рии 6,0 прдптр следует выписывать призмы:
OD рг ЗД bas О® (nas),
OS рг ЗД bas 180® (nas).
При коррекции комбинированной гетерофории, исправляемой призмой 8,0 прдптр основанием 30° перед правым глазом, следует выписать:
OD рг 4Д bas 30®,
OS рг 4Д bas 210®.
Согласно существующим нормам, разрешается выписывать призматические элементы силой от 0,5 до 10 прдптр.
Далее приведены правила выписывания многофокальных линз. Наиболее часто применяются бифокальные линзы. Их выписывают в виде дроби, в числителе которой указывают характеристику элементов верхней части, а в знаменателе-нижней части линзы по приведенным выше правилам.
Например:
1) Верх: sph +3,0 D Низ: sph і-5,0 D
2) Верх: sph +1,0 D, cyl + 1,0 D ax 90®

Вертексная поправка – вертексное расстояние

Вертексная поправка, вертексное расстояние – такие выражения наверняка слышал каждый кто носит или очки. Что такое вертексное расстояние и вертексная поправка? Зачем нужно знать и учитывать вертексное расстояние и как правильно рассчитать вертексную поправку? Есть ли разница диоптрий очков и линз, и какая разница должна быть в диоптриях между контактными линзами и очками? В этой статье мы постараемся ответить на эти вопросы.

Вертексное расстояние – это расстояние от задней поверхности очковой линзы до вершины роговицы глаза. В норме вертексное расстояние должно быть 12-15 мм. Измерить вертексное расстояние можно с помощью специальной или обычной линейки. Именно такое вертексное расстояние гарантирует что изображение проходя через поверхность очковой линзы попадёт на сетчатку и соответственно человек будет хорошо и чётко видеть в очках рассматриваемые предметы.

Что происходит если вертексное расстояние смещается?

При не соответствии, вертексного расстояния норме изменяется коррегирующая сила очковых линз.

Рассеивающие минусовые линзы

Очковые линзы с минусовыми диоптриями являются рассеивающими, они призваны компенсировать сильную преломляющую рефракцию у близоруких людей, у которых без коррекции изображение находится перед сетчаткой. Правильно подобранные минусовые линзы с учётом вертексного расстояния в 12-15 мм перемещают изображение на сетчатку и обеспечивают четкость зрения. Увеличение вертексного расстояния с минусовыми линзами (удаление от глаз) приводит к тому, что изображение опять переместится и будет находится перед сетчаткой, а значит четкость зрения ухудшится.

Если вертексное расстояние уменьшить (приблизить к глазам) с минусовыми линзами, то можно получить чрезмерно сильную коррекцию.

Собирающие плюсовые линз

Плюсовые линзы являются собирающими, используются для коррекции слабой рефракции при гиперметропии, а также при пресбиопии.

При гиперметропии изображение падает за сетчатку, а коррекция собирающими плюсовыми линзами перемещает его на сетчатку глаза и делает изображение чётким.

При смещении вертексного расстояния от глаз, то есть при его увеличении произойдёт усиление преломляющей силы плюсовой линзы, то есть чрезмерная коррекция, так как изображение переместится перед сетчаткой глаза. При приближении плюсовой линзы к глазам, изображение переместится за сетчатку и острота зрения вновь снизится.

Таким образом изменение вертексного расстояния при коррекции плюсовыми и минусовыми линзами будет приводить к противоположным результатам. Поэтому даже если подобрана адекватная очковая коррекция, но не соблюдено вертексное расстояние, острота зрения в очках может отличатся от подобранной коррекции.

Именно поэтому при подборе очков важно учитывать вертексное расстояние и обеспечить правильную посадку оправы ещё до того, как очки будут изготовлены.

Вертексное расстояние и контактные линзы

Вертексное расстояние – это показатель характерный только для очковой коррекции. При коррекции контактными линзами вертексное расстояние отсутствует, так как контактная линза находится непосредственно на поверхности роговицы глаза. Однако подбор контактных линз осуществляется с помощью пробной оправы и очковых линз из диагностического набора, где конечно присутствует вертексное расстояние.

Вертексная поправка

Разница между диоптриями очковых и контактных линз

Нужно ли учитывать данное вертексное расстояние при подборе контактных линз? Есть ли разница между диоптриями очковых и контактных линз? Какое должно быть соотношение диоптрий?

Для того, чтобы диоптрии контактных линз соответствовали диоптриям очковых линз, было введено понятие вертексной поправки.

Вертексная поправка – это математическая величина.

Для определения вертексной поправки для контактных линз, то есть на сколько диоптрии контактных линз должны отличатся от диоптрий в очках, существует специальная таблица пересчета диоптрий с поправкой на вертексное расстояние. В каждом кабинете контактной коррекции такая таблица должна быть. С ее помощью врач оптометрист определяет насколько нужно изменить диоптрии контактных линз чтобы они соответствовали подобранной очковой коррекции с учётом вертексного расстояния.

Вертексная поправка рассчитывается по-разному, для минусовых и для плюсовых линз.

Как мы уже говорили, минусовые линзы станут более сильными при уменьшении вертексного расстояния, то есть при приближении к глазам. Поэтому диоптрии минусовых контактных линз должны быть меньше чтобы соответствовать подобранной очковой коррекции.

И наоборот, линзы с плюсовыми значениями при уменьшении вертексного расстояния (при приближении к глазам) становятся более сильными. Поэтому плюсовые контактные линзы должны быть больше соответствующей очковой коррекции.

Величина разницы диоптрий

Ещё один важный момент, который влияет на расчёт вертексной поправки – это величина диоптрий. Насколько диоптрии должны быть меньше или больше, и какая допустимая разница диоптрий, зависит от величины диоптрий.

Чем выше диоптрии, тем более значение вертексной поправки, и тем более диоптрии очков и контактных линз не совпадают и отличаются. До значений диоптрий -/+ 3,75Д величина вертексной поправки не учитывается и диоптрии в контактных линзах соответствуют диоптриям в очках.

Допустимая разница диоптрий

Вертексная поправка рассчитывается при значении диоптрий выше -/+4,0Д:

• От -/+4,0Д до -/+5,75Д разница между значениями диоптрий контактных и очковых линз равна 0,25Д.
• От -/+6,0Д до -/+7,5Д величина вертексной поправки равна 0,5Д.
• От -/+8,0Д до -/+10,0Д разница между диоптриями контактных и очковых линз равна 1,0Д.
• От +/- 10,5Д до +/-11,5Д вертексная поправка равна 1,5Д.
• От +/-12,0Д вертексная поправка будет равна 2,0Д.

Таким образом минусовые контактные линзы будут меньше чем очковые линзы на величину вертексной поправки свыше -4,0Д, а до -3,75Д будут одинаковы с очками. Плюсовые контактные линзы до +3,75 будут иметь такие же диоптрии как соответствующие очковые линзы, а выше +4,0Д будут больше очковой линзы на величину вертексной поправки.

Возможно вам будет интересно:

Наталья Гусакова 07.07.18

Елена, здравствуйте! Поскольку в контктных линзах нет вертексного расстояния, теоретически при коррекции анизометропии контактными линзами допустима любая разница.Из ограничений я пожалуй назову первичную коррекцию анизометропии в достаточно зрелом возрасте, когда любое изменение привычной уже коррекции может переносится тяжело.Поэтому чем в более раннем возрасте назначается адекватная коррекция анизометропии, тем легче она переносится.

Елена 04.07.18

Здравствуйте! Интересует разница в МКЛ. Анизометропия. Переносится любая. Или все таки есть какие то ограничения.

Астигматизм – нарушение зрения, связанное с изменением формы хрусталика или роговицы, в результате чего человек видит нечёткое изображение.

Сегодня для коррекции астигматизма применяются специальные . У таких линз торическая поверхность может быть создана либо на передней, либо на задней части линзы. Контактные линзы с передней торической поверхностью способны корригировать роговичный и хрусталиковый астигматизм до 4,5 D. Контактные линзы с задней торической поверхностью могут корригировать роговичный астигматизм до 6,0 D.

Преимущества

При астигматизме можно носить специальные очки или сферические линзы, однако только торические обеспечат высокое качество зрения, особенно при астигматизме более 0.75 диоптрий. Плюсы астигматических линз:

• В отличие от очков, контактная линза создаёт с глазом единую оптическую систему, что повышает степень коррекции. Это особенно важно при , когда функции органов зрения находятся в стадии развития. Контактный метод коррекции может быть рекомендован детям старше 8 лет.
• Посредством контактных линз возможна коррекция высокого роговичного астигматизма.
• При использовании торических контактных линз изменение поля зрения и изображение объекта на сетчатке – минимальное.
• Астигматические линзы позволяют создать оптимальные условия для бинокулярного зрения, то есть зрения двумя глазами.
• Контактные линзы сводят к минимуму оптические аберрации и призматический эффект, что характерно для очковых линз.

Принцип действия торических контактных линз

Недостатки торических контактных линз

Специалисты отмечают случаи, когда ношение торических линз вызывает ряд осложнений в виде воспалительных процессов. Объясняется это тем, что у большинства из моделей значительная толщина, из-за чего пользователь испытывает дискомфорт и дольше адаптируется к ним. Глаза устают, особенно от жёстких моделей. Иногда встречаются такие осложнения, как увеличение близорукости и изменение формы роговой оболочки. Рост степени близорукости объясняется хронической кислородной недостаточностью роговицы.

Офтальмологи обращают внимание, что у многих пациентов, которые носят мягкие торические контактные линзы, наблюдается изменение формы роговицы.

Однако прекращение решает эту проблему: форма роговой оболочки восстанавливается. В некоторых случаях изменения роговицы могут долго оставаться незамеченными и привести к ошибкам при повторном подборе астигматических линз, а также при решении пациента воспользоваться эксимер-лазерной коррекцией для лечения астигматизма.

Долговременное ношение торических мягких контактных линз может привести к такому осложнению, как ранний , в результате чего человеку будет отказано в проведении операции лазерной коррекции.

Очки и контактные линзы – самые распространенные методы коррекции астигматизма. Однако и те, и другие лишь на время компенсируют дефекты зрения, но не избавляют от астигматизма.

Специфика режима ношения

При астигматизме оптическая сила глаза в разных меридианах различается, поэтому в линзе имеются две оптические силы – сферическая и цилиндрическая. Первая сила исправляет близорукость или дальнозоркость, а вторая – корректирует астигматизм по заданной оси.

Надевать торические линзы немного сложнее, чем сферические, так как они должны занять такое положение в глазу, при котором их основные меридианы совпадают с основными меридианами глаза. Если всё сделано правильно, то линза не будет смещаться во время моргания. Этот эффект достигается благодаря особой конструкции линзы с утолщением в её нижней части.

Сегодня на рынке представлены мягкие торические контактные линзы гидрогелевые и с различными режимами ношения: однодневные, двухнедельные, ежемесячной замены, с возможностью непрерывного ношения от недели до 30 дней.

Также выпускаются цветные и оттеночные торические линзы, мультифокальные торические линзы для коррекции возрастной дальнозоркости.

Подбор торических линз – дело довольно сложное, поэтому этим обязательно должен заниматься окулист. Существует несколько методик подбора линз для астигматизма, но в большинстве случаев алгоритм их подбора поначалу такой же, как и для астигматических очков. Это значит, что врач вначале выпишет рецепт астигматических очков, а затем превратит его в рецепт торических контактных линз. Этапы подбора:

1. На первом этапе определяются сферический и цилиндрический компоненты оптический коррекции, а также угол наклона оси цилиндра для каждого глаза отдельно.
2. Далее следует пересчёт очковой коррекции на основании специальных таблиц в торические мягкие контактные линзы. При этом обязательно учитываются для определения радиуса базовой кривизны линз.

Принцип действия ночной линзы

1. Большое значение имеет определение биологической переносимости контактных линз. Специфическая переносимость торических линз связана с их большей толщиной, чем у обычных сферических мягких линз. По этой же причине ни в коем случае не стоит злоупотреблять указанными в инструкциях пролонгированным и непрерывным режимами ношения, дабы не навлечь на себя гипоксические осложнения. В этих режимах линзы носятся только в случае крайней необходимости.

Следует отметить, что при определении рефракции (степени искажения зрения) нельзя использовать старый рецепт на линзы, так как этот рецепт мог быть выписан не по полной, а по переносимой коррекции.

Современные марки и производители

В настоящее время производятся астигматические линзы из гидрогеля и силикон-гидрогеля с разными режимами ношения.

Обзор силикон-гидрогелевых

На оптическом рынке наиболее распространены 4 марки торических контактных линз, выполненных из силикон-гидрогелевого материала:

• Air Optix for ASTIGMATISM (CibaVision);
• PureVision 2 for Astigmatism (Baush&Lomb);
• Biofinity Toric (CooperVision);
• ACUVUE OASYS for ASTIGMATISM (Johnson&Johnson).

Первые 3 марки представленных здесь линз имеют срок ношения в 1 месяц, а последняя модель рассчитана на 2 недели.

По параметрам влагосодержания и кислородопроницаемости наиболее выгодное соотношение у линз Biofinity (116 ед.) и ACUVUE OASYS(129 ед.). Последняя модель имеет встроенный в материал линзы UV- фильтр. Эти же марки являются более эластичными, и поэтому выигрывают у конкурентов по комфортности ношения.

Обзор гидрогелевых

В сегменте гидорогелевых торических линз представлены 4 наиболее востребованных варианта:

• Softlens daily disponsible Toric for Astigmatism (Baush&Lomb);
• Focus DAILIES Toric ALL DAY Comfort (CibaVision);
• SoftLens Toric (Baush&Lomb);
• Biomedics Toric (CooperVision).

Первые две марки – однодневные, другие две рассчитаны на один месяц ношения.

Наиболее высокие показатели влагосодержания и кислородопроницаемости у Focus DAILIS TORIC, а вот модель Biomedics Toric выгодно отличается наличием встроенного UV-фильтра и «более универсальным» ВС (радиус кривизны) – 8,7 мм.

Ношение контактных линз при астигматизме требует ответственности, точного соблюдения правил их использования. Уход за торическими линзами предусматривает неукоснительное соблюдение ряда рекомендаций и ограничений.

• Для хранения линз используются специальные растворы, которые не следует применять после окончания срока годности.
• Каждый раз после снятия линзы необходимо протирать. Так удаляются отложения и микроорганизмы, накапливающиеся на них во время ношения. Эти отложения приводят к помутнению линзы, они ухудшают зрение и царапают глаз. Помимо того, увеличивается риск бактериального заражения. Чистка и дезинфекция торических линз, особенно их оптического центра, – важное условие ношения.
• Для хранения линз . Их нельзя применять после окончания срока годности, составляющего 2-6 месяцев после их открытия. Срок годности растворов без консервантов составляет 24 часа (за исключением тех, которые помещены в аэрозольный баллон).
• При использовании астигматических линз может потребоваться , которые рекомендованы специалистом. Нельзя использовать другие капли или средства от красных глаз, так как они могут повредить линзу и глаз.
• Нельзя увлажнять линзу слюной. Во рту содержится большое количество бактерий, при попадании в глаз они могут вызвать конъюнктивит.
• Нельзя промывать линзу и контейнер обычной водой. Она содержит микроорганизмы, способные вызвать серьёзные инфекционные заболевания глаз, которые могут привести даже к потере зрения.
• Перед любыми манипуляциями с линзой необходимо вымыть и тщательно вытереть полотенцем руки, чтобы не допустить попадания на неё даже минимального количества воды.
• Нельзя носить линзы дольше срока, указанного в инструкции. Вам может казаться, что при правильном уходе контактные линзы, требующие замены каждые 2 недели, не теряют своих свойств и их можно носить целый месяц. Но это не так. По истечении указанного срока возможно снижение способности линзы пропускать кислород к роговице. Так как у роговицы нет других источников для получения кислорода, её дыхание затрудняется, может возникнуть отёк.

Несмотря на всю кажущуюся сложность ухода, при соблюдении всех рекомендаций, правил ношения и графика замены астигматические линзы могут стать наиболее комфортным и безопасным способом коррекции зрения с минимальным риском осложнений.

Видео

Выводы

Итак, мы выяснили, что для коррекции астигматизма используются торические контактные линзы. Их подбором должен заниматься только специалист. За торическими линзами нужно тщательно ухаживать, чтобы не допустить опасных осложнений. Учтите рекомендации и советы, представленные в данной статье, чтобы линзы для коррекции астигматизма приносили только положительные эмоции.

25-05-2014, 17:44

Описание

ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В ЕСТЕСТВЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Данный этап является основным и не может быть пропущен: именно на нем принимают решение о назначении очков.

Повторное обследование в естественных условиях включает монокулярный, а затем бинокулярный подбор линз для дали и подбор добавочных линз для близи.

Монокулярный подбор для дали. В гнезда пробной оправы помещают точно такие линзы, которые были определены в результате всех уточняющих проб при циклоплегии. Поочередно исследуют остроту зрения каждого глаза. Если острота зрения оказывается не ниже той, что была определена при широком зрачке, переходят к бинокулярному подбору. Чаще, однако, в силу привычного тонуса аккомодации она бывает снижена.

При этом следует прежде всего попробовать изменить сферический компонент коррекции: ослабить положительную или усилить отрицательную линзу. Сила дополнительной отрицательной линзы, восстанавливающей максимальную остроту зрения, укажет величину привычного тонуса аккомодации.

При гиперметропии он играет корригирующую роль, а при миопии, наоборот, усиливает аметропию. Поэтому отношение к нему различное: при гиперметропии его следует учитывать при назначении коррекции, при миопии - стремиться к полному его расслаблению. Однако и при гиперметропии высокий привычный тонус аккомодации (выше 2,5 дптр) нежелателен, так как он бывает нестойким и в неблагоприятных условиях не обеспечивает высокого зрения.

При миопии тонус аккомодации до 0,75 дптр условно считается нормальным. Чтобы снять его, достаточно бывает провести «затуманивание» по Шерду, иногда он исчезает сразу при двух открытых глазах. Лишь в редких случаях привычный тонус аккомодации превышает критические значения. При этом приходится прибегать к длительной атропинизации и надевать очки на высоте циклоплегии.

Обычно после нескольких дней ношения очков избыточный тонус аккомодации исчезает и острота зрения достигает максимальной. Совсем редко требуется длительное лечение псевдомиопии с применением лекарственных средств и упражнений.

Итак, в результате исследования тонуса аккомодации оставляют прежнюю сферическую коррекцию или несколько более слабую (в случае гиперметропии).

Если ни одна из сферических линз не восстанавливает первоначально достигнутую остроту зрения, то необходимо проверить цилиндр. При этом улучшение остроты зрения может быть достигнуто при ослаблении или увеличении ее силы. В первом случае силу Цилиндра, стоящего в оправе, снижают до оптимального значения (дающего наивысшую остроту зрения), во втором - оставляют прежней, так как неравномерный тонус аккомодации, усиливающий астигматизм, нежелателен и от него надо избавиться.

Наконец, может оказаться, что для восстановления прежней остроты зрения необходимо повернуть ось корригирующего цилиндра: проводят осевую пробу со скрещенным цилиндром и определяют новое оптимальное положение оси. Значительное отличие его от первоначального положения бывает чаще всего обусловлено длительным ношением очков с ошибочно установленным цилиндром, т. е. ось которого не соответствует главному сечению астигматическою глаза.

В этих случаях целесообразно назначать коррекцию по новому положению оси, установленному при циклоплегии. Если же раньше пациент астигматических очков не носил, то расхождение может объясняться неравномерной аккомодацией. В этих случаях рекомендуется выбирать для оси цилиндра среднее направление между его положениями при узком и широком зрачке.

Таким образом, исследование в условиях циклоплегии необходимо главным образом для точной диагностики главных сечений астигматизма и для определения граничных значений сферы и цилиндра. В естественных условиях определяют, насколько эти значения могут быть снижены, в то время как исправлять ось цилиндрической линзы нежелательно.

Бипокулярный подбор для дали. Для того чтобы убедиться, что пациент будет хорошо переносить очки, следует проверить участие двух глаз в акте зрения.

Такое равновесие должно означать соблюдение трех условий:

1. одинаковое напряжение аккомодации обоих глаз и фокусирование их на рассматриваемом предмете (аккомодационно-рефракционное равновесие);
2. направление зрительных линий обоих глаз на рассматриваемый предмет (мышечное равновесие, или ортофория);
3. одинаковая величина изображений этого предмета на сетчатке обоих глаз (равновесие но величине изображений, или изейкония).

Для их оценки существуют специальные приборы, в которых с помощью поляроидных стекол, растров или других устройств изображения показывают раздельно для правого и левого глаза, причем сам обследуемый не знает, каким глазом и что он видит. В бывшем СССР выпускался прибор РРД-1 (растровый разделитель для дали).

На его экране показывают одну из двух фигур -крест, состоящий из четырех одинаковых прямоугольных балок, или «скобки» - две равные прямоугольные буквы С , направленные концами навстречу друг другу (рис. 96). Эти же фигуры имеются в зарубежных проекторах или специальных приборах с поляроидным разделением полей (например, «Полатесте» Хаазе).

Обследуемый с расстояния 5 м видит одним глазом вертикальные, а другим - горизонтальные балки креста, при показе «скобок» одним глазом видит правую, а другим - левую часть фигуры.

Аккомодационно-рефракционное равновесие определяют по равной четкости видения всех балок креста, мышечное равновесие - по симметричности его изображения, а изейконию - по равенству размеров «скобок».

Наибольшее значение практически имеет первый вид равновесия. Равенства четкости балок креста добиваются подстановкой сферических линз ±0,25 дптр перед хуже видящим глазом. Мышечное равновесие необходимо исследовать при неудовлетворенности пациента подобранными очками (т. е. на 4 -м этапе обследования). Необходимость в исследовании изейконии возникает крайне редко - только при коррекции анизометропии высокой степени.

При отсутствии прибора РРД-1 рекомендуется последовательная бинокулярная проба: пациент с подобранными линзами наблюдает самые мелкие различимые им оптотипы; проводящий исследование поочередно прикрывает щитком то правый, то левый глаз пациента. Если пациент замечает разницу в четкости знаков, то исследующий добавляет +0,25 дптр или -0,25 дптр перед хуже видящим глазом. Эту процедуру продолжают до уравнения четкости видения обоими глазами. Проба удается в случае одинаковой остроты зрения обоих глаз (отсутствия амблиопии) и при разнице их рефракции не более 2,0 дптр.

Перед выпиской очков пациенту рекомендуется поносить подобранные линзы в пробной оправе в течение 10-15 мин. Если пациент плохо переносит коррекцию, то необходимо прежде всего уменьшить разницу в силе сфер двух глаз за счет уменьшения силы линзы на худшем глазу. Если это не помогает, то снижают силу цилиндров на обоих глазах, а если и этого недостаточно, то уменьшают силу сфер. При этом добиваются чувства комфорта за счет некоторого снижения остроты зрения.

Подбор очков или добавочных линз для близи. Подбор отдельных линз для близи бывает необходим при пресбиопии, а также при недостаточности аккомодации в молодом возрасте. Последняя особенно часто сопровождает начальную миопию у детей и подростков.

Подбор проводят при двух открытых глазах. В гнезда пробной оправы вставляют линзы, подобранные для дали, и добавляют одинаковые для обоих глаз положительные сферические линзы. Пациент читает текст № 4 таблицы для определения остроты зрения вблизи, находящейся в 33 см перед его глазами. Лучше всего для этого использовать прибор ПОЗБ-1 или другой прибор для определения зрения вблизи.

Выбирают линзы, с которыми чтение текста наиболее удобно. Такой строго обоснованной методики, как при подборе линз для дали, для подбора очков для близи не существует. Есть несколько способов выбора оптимальной коррекции.

Дуохромный тест-выбирают линзы, дающие равную четкость знаков на красном и на зеленом фоне (на расстоянии 33 см).

Тест по запасу расстояний - определяют такие линзы, с которыми чтение удается без затруднений с расстояния 33 ± 7 см, а после 60 лет - с расстояния 33 ± 5 см, очки при этом устанавливают глаза к середине «зоны комфорта».

Тест по запасу относительной аккомодации - определяют самую слабую положительную линзу, с которой возможно чтение текста, затем добавляют к ней + 1,5 дптр, а у лиц старше 55 лет - +1,0 дптр.

При пресбиопии «компасом» служит также возраст обследуемого. Ориентировочно сила добавочных линз равна возрасту пациента минус 30 , поделенному на 10 :

гдеД - сила добавочных линз, дптр;

А - возраст пациента, годы (при возрасте старше 60 лет А принимается за 60 .

При ослаблении аккомодации невозрастной природы сила добавочных линз определяется степенью этого ослабления, т. е. уровнем запаса относительной аккомодации. Обычно она колеблется от 1,5 до 3,0 дптр.

Следует иметь в виду, что если абсолютная острота зрения не снижена и чтение возможно на нормальном расстоянии (33 см), то сила добавочных линз не должна превышать 3,0 дптр.

После определения силы линз для дали, а если необходимо то и для близи, измеряют межзрачковое расстояние и выписывают очки.

Мы не описываем здесь технологию подбора мультифокальных очков (т. е. с линзами прогрессивного действия). Для него требуются специальные наборы этих линз и прибор для измерения конвергенции при смене направления взора.

Правила выписывания корригирующих очков. Эффективность оптической коррекции нарушений зрения при аметропии во многом зависит не только от правильного подбора очков, но и от точности их изготовления.

Чтобы избежать возможных ошибок при выписывании рецептов и изготовлении очков, врачи и оптики должны придерживаться единой системы обозначений средств оптической коррекции.

Приводим основные правила составления рецептов на корригирующие очки разных видов.

Общие правила. В рецепте на очки приводятся следующие обязательные сведения:

1. дата выписки;
2. фамилия пациента (если ему меньше 14 лет, то указывается возраст);
3. фамилия врача;
4. параметры очковых линз, сначала для правого, затем для левого глаза;
5. расстояние между оптическими центрами очковых линз;
6. назначение очков (для дали, для постоянного ношения, для работы на близком расстоянии).

Помимо этого, рецепт на очки может содержать следующие сведения: основные параметры лица пациента, необходимые для выбора оправы; необходимость децентрации очковых линз; другие особенности, относящиеся к линзам или оправе.

Для измерения расстояния между центрами зрачков существуют специальные приборы. На рис. 97 изображен измеритель расстояния между центрами зрачков (ИРГ-65 ). Порядок работы с ним следующий. Прибор располагают так, чтобы рукоятки перемещения индексов были обращены вниз.

Прикладывают прибор носовым упором к переносице пациента и просят его смотреть на фиксационную марку. При этом исследующий видит оба глаза пациента и находящиеся перед ним шкалы и индексы. При помощи рукояток, расположенных на нижней стороне корпуса, исследующий производит поочередно установку индексов так, чтобы они разделяли зрачки глаз пополам, и по шкале определяет межзрачковое расстояние.

При отсутствии прибора ИРГ-65 расстояние между центрами зрачков можно определить с помощью измерительной линейки для подбора очковых оправ или обычной линейки. Врач находится на расстоянии 30-35 см от лица пациента, который смотрит на какой-либо далекий предмет поверх головы врача. Затем врач приставляет линейку к переносице пациента и визирует положение центра зрачка его правого глаза своим левым глазом, а левого глаза -своим правым; по делениям линейки определяет межзрачковое расстояние в очках для дали.

Аналогичным образом измеряют межзрачковое расстояние в очках для близи, но при этом пациент смотрит на переносицу врача, который визирует оба зрачка одним глазом.

Расчеты показывают, что при межзрачковом расстоянии 60 мм и расстоянии от глаз до объекта 33 см расстояние между центрами линз в очках для близи должно быть на 5 мм меньше, чем в очках для дали. Именно эта разница учитывается в заготовках спеченных бифокальных линз: центр нижнего сегмента линзы для каждого глаза смещен на 2,5 мм в сторону носа по отношению к центру основной линзы.

Правила выписывания очковых линз. Очковые линзы могут быть одно- и многофокальными.

Каждый из этих видов линз может включать следующие оптические элементы: сферический, астигматический, призматический, эйконический. Кроме того, очковые линзы могут быть светозащитными с различным коэффициентом пропускания.

Далее приведены правила выписывания однофокальных линз. Сферические (стигматические) линзы выписывают следующим образом: после обозначения sph (или по-русски - «сфера») указывают знак «+» для собирающих и знак «-» для рассеивающих линз и затем силу линзы в диоптриях (D ). Силу линзы обозначают в виде десятичной дроби, при целом числе диоптрий после запятой ставят 0 . Например:

При выписке астигматических линз после числа, указывающего силу сферического элемента, ставят запятую, затем символ cyl (или по-русски - «цилиндр») и указывают знак и силу цилиндрического элемента в диоптриях, а также положение его оси (недеятельного сечения) по международной шкале ТАБО . Например:

Как уже говорилось, эйконический элемент для коррекции анизейконии практически но применяется; эйконическим действием пользуются лишь при коррекции слабовидения.

Вместо запятой иногда ставят знак сочетания (=), напоминающий знак равенства, но с выпуклыми полосками. Например:

В последнее время символ D часто опускают. Например:

За рубежом обозначение сфероцилиндрических комбинаций, как правило, упрощено: вначале ставят знак и силу сферической линзы с двумя цифрами после запятой, затем знак и силу цилиндрической линзы, вместо слова ось (ах ) - знак умножения - х .

Приведенная выше пропись выглядит так:

В случае отсутствия цилиндрической линзы приводят только первое число, при отсутствии сферической линзы вместо первого числа ставят 0,00 .

В наших рецептах при отсутствии сферического элемента его обозначение разрешается опускать. Например, вместо sph 0,0 су1 +1,0 D ах 10° разрешается писать су1 +1,0 D ах 10° .

Положение оси корригирующей цилиндрической линзы следует обозначать на схеме ТАБО стрелкой.

При сложном астигматизме следует выписывать сферу и цилиндр одного знака, при смешанном астигматизме-противоположного знака. Не разрешается выписывать комбинацию из двух цилиндрических элементов в одной линзе.

Если подбор очков проводился цилиндром одного знака, а выписать нужно цилиндр другого знака (например, если при сложном гиперметропическом астигматизме пробный подбор проводится с отрицательными цилиндрами), то следует произвести транспозицию. При этом цилиндр одного знака заменяют на комбинацию сферы того же знака с цилиндром противоположного знака с осью, расположенной под углом 90° относительно первоначальной оси цилиндра.

Правила транспозиции следующие: знак цилиндра меняют на противоположный, направление оси меняют на перпендикулярное (т. е. следует отнять или прибавить 90° ), знак сферы меняют на противоположный, а сила ее равняется алгебраической сумме сферы и цилиндра в первоначальной записи.

ГОСТ 23265-78 «Линзы очковые» для оптического производства и службы медицинского снабжения предусматривает другую систему обозначения рефракции астигматических линз. Она не рекомендуется для рецептов на очки, однако врачи-офтальмологи и оптометристы должны знать ее чтобы проверить, правильно ли изготовлены очки.

По этой системе для характеристики астигматической линзы указывают три ее параметра в следующем порядке:

1. задняя вершинная рефракция меньше преломляющего сечения (для положительных линз - меньшая по абсолютному значению, для отрицательных линз - соответственно большая);
2. задняя вершинная рефракция больше преломляющего сечения;
3. направление главного сечения с наименьшей рефракцией по шкале ТАБО в градусах.

Примеры перевода системы сфера - цилиндр в систему ГОСТ 23265-78 даны в табл. 9.

В России серийно изготовляют линзы с астигматической разностью до 4,0 дптр и задней вершинной рефракцией от-30 до +20 дптр. При астигматической разности до 2,0 дптр интервалы между значениями цилиндрического элемента составляют 0,25 дптр, свыше 2,0 дптр - 0,5 дптр.

При выписывании очков с призматическим действием (после характеристики сферического и цилиндрического элементов) указываются сила призматического элемента в призменных диоптриях (? ) и направление линии вершина-основание по шкале ТАБО . В этом случае шкала ТАБО продолжается до 360° .

Так же как сферические и цилиндрические линзы, призмы можно выписывать в латинской и русской транскрипции: призма - р r , основание - bas . Например:

При горизонтальном положении линии вершина - основание разрешается указывать ее направление словами: «основанием к носу» и «основанием к виску» - «bas nas » и «bas temp ».

При других положениях этой линии следует указывать ее направление по круговой шкалеТАБО с обязательным обозначением стрелкой по схеме.

При выписывании очков с призматическим действием силу корригирующей призмы следует «раскладывать» примерно поровну на два глаза, т. е. призматический элемент должен быть примерно одинаковым на каждом глазу, а линия вершина - основание должна иметь противоположное направление.

Например, при необходимости коррекции экзофории 6,0 прдптр следует выписывать призмы:

При коррекции комбинированной гетерофории, исправляемой призмой 8,0 прдптр основанием 30° перед правым глазом, следует выписать:

Согласно существующим нормам, разрешается выписывать призматические элементы силой от 0,5 до 10 прдптр.

Далее приведены правила выписывания многофокальных линз. Наиболее часто применяются бифокальные линзы. Их выписывают в виде дроби, в числителе которой указывают характеристику элементов верхней части, а в знаменателе-нижней части линзы по приведенным выше правилам.

Например:

Поскольку сегмент линзы, используемый для работы на близком расстоянии, отличается от основной части линзы только добавлением сферического компонента (обычно одинакового на обоих глазах), нередко применяют второй способ выписывания бифокальных очков: после указания всех компонентов линз для дали обозначают преломляющую силу дополнительной сферической линзы для близи.

Например:

В последнее время чаще всего не пишут «низ» и «верх», а после обозначения линз, предназначенных для зрения вдаль для обоих глаз, указывают: добавка для близи столько-то дптр. Например:

В англоязычных странах пишут «n.а.» (near addition ).

Следует иметь в виду, что серийно выпускаются только сферические бифокальные линзы (ГОСТ 23265-78 ).

Трифокальные линзы выписываются в виде трех строк, разделенных линиями. Например:

Бифокальные сферопризматические очки, назначаемые для разгрузки аккомодации и конвергенции, выписывают следующим образом: после линз для дали (они должны быть неастигматическими и разница двух линз не должна превышать 2,5 дптр) пишут «БСПО ». Например:

После характеристики преломляющих свойств очковых линз могут указываться их светопропускающие свойства. При этом обозначается коэффициент светопропускания (25, 50 или 75% ). Возможно и обозначение цвета линзы. Например:

Светофильтры зеленые 25%.

Светофильтры дымчатые (нейтральные) 50%.

При выписывании очков, содержащих линзы несерийного изготовления (включающие неастигматические и астигматические элементы, превышающие значения, предусмотренные стандартами; включающие призматические элементы; астигматические линзы со светозащитными свойствами; трифокальные линзы), пациенту следует указывать пункт, где данные очки могут быть изготовлены.

Правила выписывания очковых оправ. В обычном рецепте указывают один параметр, относящийся к очковой оправе,- расстояние между центрами очковых линз, которое соответствует расстоянию между центрами зрачков пациента. Все остальные параметры оправы определяют путем ее пробного подбора к лицу пациента непосредственно при оформлении заказа на очки в оптическом магазине.

При несоответствии размеров лица и расстояния между зрачками пациента или при желании пациента выбрать широкую современную оправу расстояние между центрами проемов которой намного превышает его межзрачковое расстояние, возникает необходимость смещения центров линз к носу.

Минимальный диаметр нефацетированной линзы, необходимый для получения такой децентрации, можно определить по формуле:

гдеL - диаметр нефацетированной линзы;

а - ширина проема очковой оправы;

b - ширина переносья очковой оправы;

Dp - расстояние между центрами линз, которое должно быть у данного пациента в данных очках.

Напоминаем, что значения «а » и «b » обозначены на внутренней стороне одного из заушников оправы в виде дроби а/ b . Значительно реже бывает необходима децентрация линз по направлению к виску. При этом минимальный диаметр нефацетированной линзы определяется по формуле:

При невозможности очного заказа в рецепте на очки следует указывать основные параметры лица, необходимые для подбора оправы, а именно:

А п и А л - расстояние от центра переносицы до центров зрачков правого и левого глаза, мм;

Б - ширина переносья, мм;

В - расстояние между основаниями ушных раковин, мм;

Г - расстояние между висками, мм;

Д - высота переносья, мм;

Е - длина заушника, мм.

Эти параметры могут быть определены с помощью линейки для подбора очковой оправы, имеющейся в пробных наборах очковых линз.

РасстояниеА п и А л определяют по шкале-сетке 5 , при этом нулевую точку базового углубления 1 устанавливают на центр переносицы. По шкале, имеющейся на этом углублении, определяют ширину переносья Б . Расстояния В и Г измеряют с помощью шкалы 2 , при этом врач левым глазом визирует по шкале положение правой ушной раковины и правого виска, а правым глазом - положение левой ушной раковины и левого виска обследуемого. Определение высоты переносья Д и длины заушника Е ясно из рисунка. Однако предпочтительнее все же очный подбор оправы.

Рецептурный бланк на очки. Для унификации прописи очков и более полного отражения всех характеристик линз и оправ разработаны два варианта рецептурного бланка на очки.

Первый вариант-предназначен для выписывания наиболее ходовых однофокальных сферических и астигматических очков (рис. 98). В графе «Примечание» могут указываться дополнительные сведения, касающиеся очковых линз и оправы. Этот бланк предназначен для очного заказа, т. е. в этом случае пациент должен сам подобрать себе оправу с помощью квалифицированного оптика-приемщика.

Второй вариант-полный (рис. 99) - предназначен для выписывания однофокальных и бифокальных очков, содержащих, наряду со сферическими и астигматическими, также и призматические элементы. Лицевую сторону заполняют во всех случаях: в ее графы-клетки вносят всю информацию об очковых линзах. Положение осей астигматического элемента указывают па схеме линией. Направление линии вершина - основание призматического элемента указывают на той же схеме стрелкой.

Оборотную сторону бланка заполняют только при заочном заказе очков, когда нет возможности непосредственного подбора оправы к лицу пациента. При этом проставляются все необходимые размеры лица (А п, А л, Б, В, Г, Д, Е ), измеренные с помощью линейки или штангенциркуля, а также требуемое расстояние от задней поверхности линзы до глаза (Ж ).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА В ГОТОВЫХ ОЧКАХ

Обследование проводят не ранее чем через 2 недели после того, как пациент начал пользоваться очками. Этого срока достаточно для привыкания к очкам или выявления их недостатков.

Если пациент не удовлетворен очками, то необходимо выявить причину этого. Вначале устанавливают соответствие их рецепту. Силу линз проверяют на диоптриметре либо методом нейтрализации. Затем определяют правильность положения очков на лице. Соответствие центров линз центрам зрачков проверяют с помощью центрископа.

Можно также маркировать положение центров линз на диоптриметре.

Смещение обоих центров линз на одинаковое расстояние в одну и ту же сторону (например, кверху или книзу) не является дефектом.

Смещение центров в противоположные стороны по горизонтали (т. е. увеличение или уменьшение расстояния между центрами линз по сравнению с межзрачковым расстоянием) допустимо в следующих пределах: для линз силой до 0,5 дптр ±6 мм, для линз 0,75...1,0 дптр ±4 мм, для линз свыше 1,0 дптр ±2 мм.

При больших отклонениях наступает призматическое действие и возникает вызванная очками гетерофория. А так как экзофория вызывает меньший дискомфорт, чем эзофория, то в очках с отрицательными линзами пациент легче переносит смещение центров кнаружи, а с положительными - кнутри.

Особенно плохо пациент переносит относительное смещение центров линз по вертикали. Для линз до 2,0 дптр оно не должно превышать 2 мм, для линз свыше 2,0 дптр - 1 мм.

Для линз высоких рефракций, например при коррекции афакии, даже эти установленные ГОСТом допуски могут оказаться слишком завышенными. При жалобах пациентов на диплопию и устранении ее с помощью призм очки приходится переделывать.

Далее проверяют отстояние линз от вершины роговицы с помощью кератометра или обычной линейки. Точность этого измерения не очень высока, так как увидеть задний полюс линзы сбоку нельзя. Измеряют расстояние от вершины роговицы до края оправы и добавляют 1 мм. Нормальное расстояние линзы от глаза составляет 12 мм. Его увеличение усиливает действие положительных и ослабляет действие отрицательных линз. Допустимые отклонения расстояния линз от роговицы следующие: для линз до ±0,75 дптр ±10 мм, 1,0...3,75 дптр ±5 мм, 4...6,5 дптр ±3 мм, 7..8,5 дптр ±2 мм, 9...12,5 дптр ±1,5 мм, 13...20 дптр ±1 мм.

Если очки полностью соответствуют рецепту и положение их на лице также правильное, то непереносимость может быть связана с физиологическими причинами.

Наиболее частая из них - гетерофория. Гетерофорию в очках исследуют с точечным источником света и цилиндром Мэддокса. Подбирают призмы, корригирующие гетерофорию, и выписывают очки с призматическими элементами.

Основным симптомом неправильного расстояния очковых лииз от глаза является ухудшение остроты зрения в готовых очках, по сравнению с той, которая достигалась при пробном подборе. В этих случаях следует попробовать приставить к очковому стеклу дополнительную линзу от ±0,25 до ±1,0 дптр. Линза, с которой восстановится наивысшая острота зрения, укажет величину ошибки. При этом следует взвесить, как лучше ее устранить: подобрать новую оправу или вставить новые линзы в оправу, выбранную пациентом.

В связи с этим следует отметить, что при выписке очков с сильными линзами (со сферической линзой выше ±8,0 дптр) рекомендуется осмотреть пациента с выбранной оправой. Ориентировочно переносимость будущих очков можно оценить, укрепив на ней подобранные линзы с помощью так называемой клипсы Хальберга.

Другая причина непереносимости - искажение восприятия пространственных отношений, вносимое очками. Положительные линзы дают кажущееся увеличение предметов, отрицательные - их уменьшение. Астигматические линзы обладают свойством дисторсии, вследствие которой меняется форма предметов - они растягиваются по горизонтали или по вертикали, одни предметы удаляются, другие приближаются.

Это может, например, затруднить ходьбу по лестнице: ступени кажутся слишком близкими или слишком далекими. Разница в силе линз двух глаз может вызывать симптомы, характерные для анизейконии: при разнице в силе сферических линз - чувство помехи зрению, иногда двоение предметов (общая анизейкония), при разнице в силе цилиндрических линз увеличение и приближение к наблюдателю одной стороны предметов, правой или левой (меридиональная анизейкония).

При подобных жалобах следует несколько ослабить силу корригирующих линз: при изометропии - на обоих, а при анизометропии - на худшем глазу. При этом идут на компромисс: за счет некоторого ухудшения остроты зрения добиваются чувства комфорта.