Характеристика стратегий организации профилактики. Современные концепции и стратегии профилактики заболеваний: личной, медицинской, общественной Какие в настоящее время существуют стратегии профилактики

Оборудования

2. Стратегия планово-предупредительной профилактики, согласно которой профилактические работы проводят периодически в плановые сроки, независимо от технического состояния оборудования, а в случае его отказа осуществляют восстановление или замену.

3. Стратегия профилактики по техническому состоянию, когда профилактические мероприятия проводят с учетом фактического состояния оборудования, определяемого методами технической диагностики.

Многолетний опыт эксплуатации как отечественных, так и зарубежных электростанций, подстанций и электрических сетей показывает, что организация ТОР электрооборудования по первой стратегии в большинстве случаев малоэффективна и оправдывает себя лишь иногда для простейшего и высоконадежного оборудования. При этом техническое обслуживание проводится эпизодически, а ремонт – после отказа. Объем ремонтных работ зависит от вида отказа или повреждения. Такая стратегия позволяет наиболее полно использовать ресурс оборудования, но она приводит к длительным остановкам технологических процессов, что обусловливает большой ущерб и значительные затраты на ремонт. Поэтому в электроэнергетике стратегия аварийной профилактики может применяться только для неответственных установок, отказ которых не сопровождается остановом ответственного оборудования и не нарушает ритма производственного процесса. На ряде объектов эта стратегия применяется вынужденно из-за недостаточного финансирования ремонтных работ, отсутствия материалов и запасных частей и др.

В настоящее время профилактика электрооборудования систем электроснабжения выполняется по второй стратегии, основанной на планово-предупредительных принципах выполнения работ. При этом профилактические мероприятия выполняют в плановом порядке в строго регламентированные сроки. Такая система получила название системы планово-предупре-дительных ремонтов (ППР). Действующими нормативам и для системы ППР устанавливаются: структура ремонтного цикла; периодичность проведения профилактических мероприятий; типовые объемы работ по техническому обслуживанию и видам ремонта (текущий, средний, капитальный); трудовые и материальные затраты; нормы простоя из-за ремонта; нормы складского запаса оборудования, запасных частей, комплектующих изделий и материалов.

Наиболее перспективным направлением совершенствования системы ППР является использование стратегии профилактики по техническому состоянию. Основой для его построения служат методы и средства технической диагностики, позволяющие определить техническое состояние путем непрерывного или дискретного контроля за изменением параметров оборудования, которые определяют его работоспособность. При достижении этими параметрами состояния, близкого к предельному, проводится предупредительный ремонт оборудования.

Техническая диагностика включает в себя два основных направления – оперативную и ремонтную диагностику. До последнего времени ремонтная диагностика была практически единственным средством выявления дефектов, что и определило применение системы ППР с четкой регламентацией сроков и видов плановых ремонтов. Оперативная диагностика выполняется без отключения оборудования от сети и позволяет оценить техническое состояние объекта в процессе эксплуатации. Стратегия профилактики по техническому состоянию эффективна при эксплуатации сложного оборудования, ремонт которого связан с большими затратами. Это позволяет более полно использовать технический ресурс и обеспечить надежную работу электрооборудования при минимальных затратах.

Планово-предупредительные ремонты

Электрооборудования

В основу системы ППР положены следующие основные принципы:

· выполнение профилактических работ должно осуществляться строго по заранее составленным календарным графикам;

· при обосновании периодичности выполнения профилактических работ необходимо учитывать условия окружающей среды, временные режимы работы оборудования, степень ответственности технологических процессов и пр.;

· объем и трудоемкость выполняемых профилактических работ предусматриваются усредненно (укрупненно) и в каждом конкретном случае уточняются в зависимости от технического состояния оборудования;

· конструктивное исполнение оборудования должно соответствовать условиям окружающей среды и режиму работы, исходя из требований нормативных документов.

Планово-предупредительный ремонт представляет собой комплекс работ, направленных на поддержание и восстановление работоспособности оборудования. В зависимости от характера и степени износа оборудования, от объема, содержания и сложности профилактических работ он включает межремонтное техническое обслуживание, текущий, средний и капитальный ремонты.

Межремонтное обслуживание носит профилактический характер. Оно состоит из регулярной чистки и смазки оборудования, осмотра и проверки работы его механизмов, замены деталей с коротким сроком службы, устранения мелких неисправностей. Эти работы, как правило, выполняются без остановки оборудования, в процессе его текущей эксплуатации.

Текущий ремонт – это комплекс ремонтных работ, проводимых между двумя очередными капитальными ремонтами и состоящий в замене или восстановлении отдельных частей. Текущий ремонт производится без полной разборки оборудования, но он требует кратковременного останова и вывода оборудования из работы со снятием напряжения. При текущем ремонте оборудования производится наружный осмотр, чистка, смазка, проверка работы механизмов, ремонт поломанных и изношенных деталей, например осмотр и очистка генератора без выемки ротора, покрытие лаком лобовых частей, обтирка изоляторов, осмотр и очистка вводов у трансформаторов и выключателей без их смены и т.д.

Таким образом, текущий ремонт выполняется для обеспечения или восстановления работоспособности электрооборудования посредством устранения отказов и неисправностей, возникающих в процессе его работы. Во время текущего ремонта проводятся необходимые измерения и испытания, позволяющие выявить дефекты оборудования на ранней стадии их развития. На основании измерений и испытаний уточняется объем предстоящего капитального ремонта. Текущие ремонты проводят обычно не реже одного раза в 1–2 года.

При среднем ремонте производятся разборка отдельных узлов для осмотра, чистки деталей и устранения обнаруженных неисправностей, ремонт или замена быстроизнашивающихся деталей или узлов, не обеспечивающих нормальной эксплуатации оборудования до очередного капитального ремонта. Средний ремонт производится с периодичностью не чаще 1 раза в год.

При капитальном ремонте выполняются вскрытие и ревизия оборудования с тщательным внутренним осмотром, измерениями технических параметров и устранением обнаруженных неисправностей. Капитальный ремонт выполняется по окончании срока межремонтного периода, устанавливаемого для каждого вида оборудования. При окончательном ремонте заменяются или восстанавливаются все износившиеся детали, выполняется модернизация отдельных элементов и узлов оборудования. Эти работы требуют разборки агрегатов, полного наружного и внутреннего ремонта с проверкой состояния узлов и деталей, значительного количества высококвалифицированных рабочих, длительного останова электрооборудования, большого объема испытаний и сложных приспособлений. Основное электрооборудование подвергается капитальным ремонтам в определенные сроки.

В отличие от текущего ремонта средний и капитальный направлены на восстановление частично или полностью израсходованного механического и коммутационного ресурса оборудования.

По окончании ремонта производятся сборка оборудования, наладка и испытания. Основное оборудование электростанций и подстанций после предварительной приемки из ремонта проверяют в работе под нагрузкой в течение 24 ч.

Заключение о пригодности оборудования к эксплуатации делается на основании сравнения результатов испытаний с действующими нормами, результатами предыдущих испытаний, а также измерениями, полученными на однотипном оборудовании. Нетранспортабельное оборудование испытывается в передвижных электротехнических лабораториях.

Помимо планово-предупредительных ремонтов в практике систем электроснабжения имеют место непланируемые ремонты: аварийно-восстановительные и внеплановые. Задачей аварийно-восстановительного ремонта является ликвидация последствий аварии или устранение полученных повреждений, требующих немедленной остановки оборудования. При чрезвычайных обстоятельствах (возгорание, перекрытие изоляции и др.) оборудование останавливается в ремонт без разрешения диспетчера.

Сроки проведения капитальных ремонтов основного оборудования энергообъектов таковы:

Внеплановые ремонты согласуются с диспетчером системы и оформляются соответствующей заявкой. Их проводят для устранения различных неполадок в работе оборудования, а также после сработки им коммутационного ресурса. Так, в зависимости от типа выключатели напряжением 6 кВ и выше выводят во внеплановый ремонт после отключения 3–10 коротких замыканий при номинальном токе отключения.

5.4. Техническое обслуживание и ремонты электрооборудования с учетом технического состояния

Основой построения системы ТОР, базирующейся на установлении фактического технического состояния оборудования, служат методы технической диагностики. Современный уровень и перспективы развития средств диагностики, дефектоскопии и автоматизированного контроля в электроэнергетике открывают реальные возможности применения в недалеком будущем методов ТОР оборудования по техническому состоянию в широких масштабах. Наибольший эффект от использования такой системы достигается при эксплуатации сложного оборудования, профилактический ремонт которого связан с большими затратами, а аварийное состояние вызывает огромный ущерб.

Некоторые методы и средства технической диагностики уже давно нашли применение для контроля за техническим состоянием электрооборудования. Это, например, хроматографический контроль маслонаполненного оборудования; тепловизионный контроль контактных систем; температурный контроль за состоянием подшипников, магнитопроводов, обмоток генераторов, круп-ных электродвигателей и трансформаторов; вибрационный контроль гидрогенераторов и другого электрооборудования; контроль изоляции кабельных линий.

При диагностировании определяют, каким видам профилактических работ необходимо подвергнуть электрооборудование для предотвращения отказов и восстановления уровня его работоспособности. Эти работы должны быть направлены на повышение или восстановление ресурса отдельных деталей, узлов и электрооборудования в целом.

В качестве количественной оценки технического состояния электрооборудования используют следующие показатели: наработку, допустимые отклонения параметров состояния (температуры, сопротивления, тока, концентрации газов и др.), остаточный ресурс. Для определения этих показателей необходим сбор, изучение и анализ причин отказов и соответствующих им признаков технического состояния оборудования. Поэтому необходимо решать вопрос об организации служб диагностики в системах электроснабжения, их целях, задачах, условиях работы и финансирования.

Применительно к электрооборудованию принципиально важно определить, какие параметры контролировать и какие факторы учитывать при оценке его технического состояния, т.е. решить вопрос о глубине диагностирования. Как уже отмечалось, можно говорить о механических (вибрационных), тепловых, электрических и других факторах, имеющих различную физико-химическую природу. Упомянутые факторы приводят к изменению отдельных свойств электрооборудования. В этом случае оценка технического состояния по отдельным свойствам выполняется более или менее удовлетворительно. Однако общая оценка технического состояния чрезвычайно затруднена из-за необходимости сопоставления показателей различной физической природы и отсутствия в настоящее время между ними корреляционных зависимостей. Эта проблема заставляет искать другой подход к общей оценке технического состояния электрооборудования. Целесообразно в качестве интегральной оценки технического состояния принимать значение сработанного ресурса, определяемого по результатам эксплуатационного контроля параметров оборудования в переходных и стационарных режимах работы.

В системе ремонта электрооборудования по техническому состоянию вопрос о назначении сроков профилактических работ конкретным единицам оборудования будет определяться не регламентным ППР, а их фактическим состоянием. В то же время периодическое диагностирование будет выполняться в рамках технического обслуживания по плану, включенному в календарные графики. Непрерывное диагностирование в процессе эксплуатации наиболее повреждаемых и ответственных элементов оборудования будет осуществляться в рамках реализации автоматизированной системы ТОР электрооборудования по техническому состоянию. Данные непрерывного диагностирования от соответствующих специализированных датчиков и устройств после обработки и анализа выдаются в виде рекомендаций или соответствующих сигналов и команд другим устройствам. Эти сигналы и команды могут быть поданы в целях отключения оборудования при несоответствии его технического состояния установленным допустимым значениям контролируемых параметров.

Профилактика (др.-греч. prophylaktikos – предохранительный ) – комплекс различного рода мероприятий, направленных на предупреждение какого-либо явления и/или устранение факторов риска. Профилактические мероприятия – важнейшая составляющая системы здравоохранения, направленная на формирование у населения медико-социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни. Другими словами, Основой формирования здорового образа жизни является профилактика.

Еще Н. И. Пироговым было сказано, что «Будущее принадлежит медицине профилактической». В нашем мире сверхскоростей, постоянных стрессов, загрязненной окружающей среды вопросы профилактики становятся особенно важными. Мы должны уделять большое внимание своему здоровью, профилактике заболеваний , так как рано или поздно приходим к простой истине: лучше быть здоровым, чем лечиться от разных болезней, затрачивая на это просто огромные средства, дорогое время и нервы.

Основными направлениями профилактики являются: 1) медицинское; 2) психологическое; 3) биологическое; 4) гигиеническое; 5) социальное; 6) социально-экономическое; 7) экологическое; 8) производственное.

Медицинская профилактика – широкая и разносторонняя сфера деятельности, относящаяся к выявлению причин заболеваний и повреждений, их искоренению или ослаблению среди отдельных людей, их групп и всего населения. Выделяют: индивидуальную (личную) и общественную, немедикаментозную и медикаментозную профилактику.

Индивидуальная – включает меры по предупреждению болезней, сохранению и укреплению здоровья, которые осуществляет сам человек, и практически сводится к соблюдению норм здорового образа жизни, к личной гигиене, гигиене брачных и семейных отношений, гигиене одежды, обуви, рациональному питанию и питьевому режиму, гигиеническому воспитанию подрастающего поколения, рациональному режиму труда и отдыха, активному занятию физической культурой и др.

Общественная – включает систему социальных, экономических, законодательных, воспитательных, санитарно-технических, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и медицинских мероприятий, планомерно проводимых государственными структурами и общественными организациями с целью обеспечения всестороннего развития физических и духовных сил граждан, устранения факторов, вредно действующих на здоровье населения.

Виды профилактики

Целью профилактики заболеваний является предупреждение возникновения или прогрессирования заболеваний, а также их последствий и осложнений.

В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии можно рассмотреть три вида профилактики.

1. Первичная профилактика - система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана окружающей среды и т. д.). Ряд мероприятий первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.

2. Вторичная профилактика - комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.

3. Некоторые специалисты предлагают термин третичная профилактика как комплекс мероприятий, по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем организма) реабилитацию.

В первичной профилактике основным является борьба с факторами риска возникновения заболеваний, которая проводится на уровне первичной медико-санитарной помощи. Выделяют 4 группы факторов риска: поведенческие, биологические, индивидуальные и социально-экономические.

Индивидуальные факторы риска. Учитывая приоритетность направлений факторной профилактики из наиболее значимых индивидуальных факторов риска являются возраст и пол. Так, например, распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний желудочно-кишечного тракта увеличивается с возрастом и составляет около10% среди лиц 50 лет, 20% среди лиц 60 лет, 30% среди лиц старше 70 лет. В возрасте моложе 40 лет артериальная гипертония и другие сердечно­-сосудистые заболевания чаще встречается у мужчин, чем у женщин, а заболева­ния урогенитальных путей более чаще встречается у женщин. В более старшем возрастных группах различия выравниваются и не столь выражены.

Из наиболее значимых биологических факторов выделяют наследственность. Хронические неинфекционные заболевания: сердечно-сосудистые забо­левания, заболевания нервной системы, желудочно-кишечного тракта и мочепо­ловой системы в значительной мере имеют семейную предрасположенность. Например, в случае, если оба родителя страдают артериальной гипертонией, болезнь развивается в 50-75% случаев. Это не означает, что болезнь обязательно проявится, но если к отягощенной наследственности прибавятся другие факторы (курение, лишний вес и др.), то риск заболевания возрастает.

Вместе с тем, установлено, значительное влияние поведенческих факторов риска на состояние здоровья человека. К наиболее распространенным относятся - избыточная масса тела, курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность. В статье 158, 159 вышеуказанного Кодекса изложены профилактика зависимости от психоактивных веществ, а также профилактика и ограничение табакокурения, алкоголизма.

Анализируя влияние факторов риска на возникновение и развитие хронических неинфекционных заболеваний, частое их сочетание и усиление эффекта при этом, можно сделать вывод о том, что факторы риска явля­ются синергистами в отношении развития хронических неинфекционных заболеваний, и поэтому любая комбинация из двух и более факторов увеличивает степень риска возникновения заболевания.

Интегрированный подход является одним из основных направлений стратегий массовой первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний (ХНЗ) на уровне ПМСП. При таком подходе отдельные лица, семья и общество оказываются в центре внимания системы здравоохранения, а медицинский работник, представляя собой первое звено контакта общества с системой здравоохранения становится активным участником программы. Концепция интеграции основана на признании общей природы факторов, связанных с образом жизни, в развитии основных неинфекционных болезней; этот факт основывает интеграцию усилий и ресурсов, особенно в рамках ПМСП.

Интеграция имеет несколько трактовок. По одной из них один фактор риска может иметь отношение к развитию нескольких болезней (например, влияние курения на возникно­вение и развитие рака легкого, хронического бронхита, ишемической болезни сердца, болез­ней пищеварительной системы). По второй трактовке можно интегрировать действия, на­правленные против нескольких факторов риска, которые считаются важными в развитии од­ной болезни (например, влияние алкоголя, курения, ожирения, стресса на возникновение и развитие ишемической болезни сердца). Но чаще всего, интегрированную профилактику рас­сматривают как направленную одномоментно на несколько факторов риска и несколько классов болезней (например, влияние курения и злоупотребления алкоголем на возникнове­ние рака легких, ишемической болезни сердца и болезней желудочно-кишечного тракта).

Существуют различные стратегии профилактики на уровне ПМСП : 1) индивидуальная, 2) групповая и 3) популяционная профилактика. Индивидуальная профилактика заключается в проведении медицинскими работниками бесед, консультаций, в течение которых медицинский работник должен информировать пациента о факторах риска, их влияние на усугубление течения хронического заболевания, дать рекомендации по изменению образа жизни. Индивидуальная работа позволяет врачу установить возможные причины развития осложнений ХНЗ и своевременно их предупредить. Профилактика на групповом уровне заключается в проведении лекций, семинаров для группы пациентов, имеющих одинаковые или схожие заболевания. Одной из форм работы на групповом уровне является организация «школ здоровья», например, «школа диабета», «школа артериальной гипертонии», «астма-школа». Популяционная профилактика включает массовые мероприятия, проводимые для всего населения, например, йодирование продуктов соли и мучных изделий, широкая пропаганда и распространение оздоровительных методов.

Роль санэпидслужбы в системе профилактики и охраны здоровья населения. Главной задачей санитарно-эпидемиологической службы является обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, предупреждение, выявление или ликвидация опасного и вредного влияния среды обитания человека на здоровье.

Задачами связанные с профилактикой и охраной здоровья населения санэпидемслужбы являются: осуществление предупредительного и текущего санэпиднадзора; изучение и прогнозирование состояния здоровья населения; динамическое наблюдение за факторами окружающей среды, оказывающими вредное и опасное воздействие на организм человека; выявление причин и условий возникновения инфекционных, массовых инфекционных заболеваний и отравлений; координация работы и активное сотрудничество с другими ведомственными организациями и гражданами в области охраны здоровья населения и среды обитания;

Государственный санэпиднадзор направлен на предупреждение, выявление, пресечение нарушений законодательства РК в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения, а также контроль за соблюдением нормативных правовых актов в сфере санитарно- эпидемиологического благополучия населения и гигиенических нормативов в целях охраны здоровья и среды обитания населения. Права должностных лиц уполномоченного органа, связанные с профилактикой указаны в статье 21, п.7. Кодекса

Методы проведения профилактической работы с населением:

Целевое санитарно-гигиеническое воспитание, в том числе индивидуальное и групповое

консультирование, обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с

конкретным заболеванием или группой заболеваний;

Проведение курсов профилактического лечения и целевого оздоровления, в том числе лечебного питания, лечебной физкультуры, медицинского массажа и иных лечебно-профилак­тических методик оздоровления, санаторно-курортного лечения;

Проведение медико-психологической адаптации к изменению ситуации в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия и отношения к изменившимся возможностям и потребностям организма.

· Распознавание случаев опасного и вредного потребления ПАВ

· Оказание многопрофильной специализированной помощи

· Осуществление целевых вмешательств по изменению образа жизни

· Работа с родителями данной группы (лекционные и практические занятия, обучающие навыкам социально-поддерживающего и развивающего поведения в семье и во взаимоотношениях с детьми).

Кратковременные вмешательства включают разнообразные меры, направленные на лиц, которые начинают употреблять алкоголь в опасных количествах или наркотики, но еще не больны алкоголизмом или наркоманией.

Цель - предупреждение возникновения у пациентов связанных с употреблением ПАВ проблем.

Содержание таких кратковременных вмешательств варьируется, но чаще всего они являются инструктивными и мотивационными и предназначены скорее для решения конкретных поведенческих проблем в связи с употреблением ПАВ и с обеспечением обратной связи в результате скрининга, просвещения, практических советов, чем для интенсивного психологического анализа и продолжительных методов лечения.

Кратковременные вмешательства позволяют сократить употребление ПАВ до 30%.

Интервенция «Простой совет»

В течение 5-10 минут по четко структурированной схеме, твердым, но дружеским тоном указать пациенту на опасность дальнейшего употребления алкоголя/ наркотиков. Рекомендуется делать упор на типы и формы такого ущерба и конкретные проблемы (негативные причины), связанные с реальным соматическим, психическим, социальным, психологическим, семейным статусом пациента

Одновременно следует выделить позитивные причины – в виде положительных эффектов от снижения объемов и частоты алкоголизации и отказа от наркотиков.

Интервенция «Мотивационное интервью»

Пациент мотивируется в направлении необходимых позитивных изменений через последовательную реализацию отдельных стратегий (5-15 минут).

1. Вводная беседа: образ жизни пациента, стрессы и потребление алкоголя/ наркотиков (ответ на вопрос о роли ПАВ в повседневной жизни, адаптации к ней).

2. Вводная беседа: здоровье пациента и потребление им алкоголя (ответ на вопрос о влиянии алкоголя на проявление проблем со здоровьем).

3. Типичные вопросы: случай потребления, день, неделя, (доверительное обсуждение реальных паттернов потребления и роли алкоголя/ наркотиков в жизни пациентов).

4. «Хорошее и не очень» в потреблении алкоголя/ наркотиков (обобщение без постановки проблем и задач по изменению поведения).

5. Предоставление пациенту специальной информации (в общем виде).

6. Настоящее и будущее пациента (выявление – только при наличии личной озабоченности пациента – несоответствия между реальными обстоятельствами его жизни и планами на будущее; подведение к осознанию необходимости изменения своего поведения).

7. «Исследование опасений пациента»

8. Помощь в принятии решений (только в случае готовности пациента к началу позитивных изменений; с упором на личный выбор в их пользу и указанием готовности медицинского работника к дальнейшему сотрудничеству в случае неудач).

Общие объективно-субъективные принципы работы

Доверие

Первичный уровень доверия – основывается на информации полезности медицины и лечения, полученной в детско-подростковом возрасте от членов семьи, и подтвержденной на личном опыте.

Вторичный уровень доверия – определяется контактом с конкретным субъектом профилактической работы:

a. встреча с медицинским работником – доверие определяют их внешний вид, манера держаться, выражать свои мысли, культура речи, этика поведения и пр.

b. качество лечебно-профилактической среды (состояние материальной базы).

На этом этапе уровень доверия обусловлен конструктивной завершенностью коммуникативного процесса, нахождением пациента и медработника в общем, едином языковом контексте.

Третичный уровень доверия – определяется конкретными аргументами – исчезают симптомы абстиненции, уменьшается выраженность влечения, стабилизируется общее состояние

Партнерство

Использование медицинских и психо-социальных методик возможно только в случае обеспечения подлинного партнерства с пациентом. При взаимном расположении и уважении пациент становится ко-терапевтом и тем самым помогает себе и лечебному процессу.

12506 0

В настоящее время общепризнано, что широкое распространение хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) , в основном, обусловлено особенностями образа жизни и связанными с ним факторов риска (ФР) .

Модификация образа жизни и снижение уровней ФР может предупредить или замедлить развитие заболевания как до, так и после появления клинических симптомов.

Концепция ФР является научной основой профилактики ХНИЗ: первопричины этих заболеваний неизвестны, они многофакторные, однако во многом благодаря эпидемиологическим исследованиям выявлены факторы, способствующие их развитию и прогрессированию.

В данном документе под фактором риска подразумеваются индивидуальные характеристики, ассоциированные с повышенной вероятностью развития, прогрессирования и неблагополучного исхода заболевания.

В настоящее время хорошо изучены факторы риска, приводящие к возникновению ХНИЗ. Показано, что восемь ФР обусловливают до 75% смертности от этих видов патологии. К этим ФР относятся: повышенное артериальное давление (АД) , дислипидемия , курение, нерациональное питание (недостаточное потребление фруктов и овощей, избыточное потребление соли, животных жиров и избыточная калорийность пищи), низкий уровень физической активности, повышенный уровень глюкозы в крови, избыточная масса тела и ожирение, пагубное употребление алкоголя.

Факторы риска и их коррекция

Основные ФР соответствуют трем критериям: высокая распространенность в большинстве популяций, достоверный независимый вклад в риск развития ХНИЗ, снижение риска развития хронических неинфекционных заболеваний при контроле этих факторов.

Факторы риска разделяют на немодифицируемые (возраст, пол, генетическая предрасположенность) и модифицируемые. Немодифицируемые факторы используют для стратификации риска. Например, чем старше возраст, тем выше риск развития ХНИЗ. Для целей профилактики наибольший интерес представляют модифицируемые факторы, поскольку их коррекция приводит к снижению риска ХНИЗ и их осложнений.

В крупном международном исследовании (52 страны-участницы) по изучению факторов риска, ассоциирующихся с инфарктом миокарда (INTERHEART), в которое входили и Российские центры, была изучена роль девяти потенциально модифицируемых ФР: повышенное АД, курение, диабет, абдоминальное ожирение (АО) , недостаточное потребление овощей и фруктов, низкая физическая активность, потребление алкоголя, повышенный уровень холестерина (ХС) крови (отношение АроВ/АроА1), психосоциальные факторы (табл. 2.2.).

Таблица 2.2. Влияние потенциально модифицируемых факторов риска на развитие инфаркта миокарда в 52 странах (INTERHEART исследование) (стандартизированное исследование случай-контроль развития острого инфаркта миокарда в 52 странах, 15152 случаев и 14820 группа контроля

Примечание: Все изучаемые факторы риска/антириска имели тесную и достоверную связь с развитием острого инфаркта миокарда (р

Показано, что, ассоциации риска инфаркта миокарда с этими ФР, являются общими для всех географических регионов и этнических групп. Более того, в совокупности эти девять факторов риска обуславливают 90% случаев развития инфаркта миокарда (ИМ) у мужчин и 94% у женщин. Этот факт позволяет предположить, что подходы к профилактике могут быть основаны на одних и тех же принципах по всему миру и имеют потенциал, чтобы предотвратить большинство случаев преждевременного инфаркта миокарда.

Важным выводом из этого исследования является тот факт, что модификация ФР должна быть одинаково эффективной для мужчин и женщин всех возрастов, всех географических регионов и всех этнических групп, что является краеугольным камнем для профилактики сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ) , несмотря на различия в распространенности этих показателей.

Высокое артериальное давление считается первым из важнейших ФР, на его долю приходится 13% от общего числа случаев смерти в мире). Далее следуют курение (9%), высокий уровень глюкозы в крови (6%) и низкая физическая активность (6%). На долю избыточной массы тела и ожирения приходится 5% от общего числа случаев смерти в мире. Такая же доля в 5 % приходится на дислипидемию (повышенный уровень общего ХС в крови).

Основные причинно-следственные связи факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в частности при развитии ишемической болезни сердца схематично показаны на рис. 2.1.

Ярким подтверждением наличия таких тесных связей между уровнем распространенности факторов риска ХНИЗ и уровнем смертности от них является представленная на рис. 2.2 динамика смертности от инсульта и ишемической болезни сердца в США с 2004 по 2008 год и частоты повышенного АД и общего ХС крови за тот же период.

Рис. 2.1. Причинно-следственные связи основных факторов риска с развитием ишемической болезни сердца показано. стрелки указывают некоторые (но не все) из путей, по которым эти причины взаимосвязаны

Рис. 2.2. Динамика смертности от инсульта и ИБС в США с 2004 по 2008 год и частоты повышенного артериального давления и общего холестерина за тот же период

Наша страна характеризуется значительной распространенностью факторов риска. Так, по данным исследований ГНИЦ профилактической медицины, распространенность артериальной гипертонии (АГ) составляет 40,8%. В то же время повышенное систолическое и/или диастолическое артериальное давление четко ассоциируется с увеличением риска ХНИЗ. Около 40% смертности от ССЗ в российской популяции обусловлено повышенным АД.

Кроме того в нашей стране отмечена значительная распространенность курения среди мужского населения (63,1%) по сравнению со странами Европы, где этот показатель составляет 42%. Доля курящих женщин в России значительно меньше - 9,1% против 28% в Европе.

Несмотря на то, что уровень курения среди мужчин снижается в ряде стран Европы, его распространенность продолжает увеличиваться среди молодых женщин, что является характерным и для россиянок. В исследовании Российских липидных клиник было получено подтверждение негативного влияния курения на смертность от сердечно сосудистых заболеваний. Причем риск смерти увеличивается с увеличением числа выкуриваемых сигарет.

Следует подчеркнуть, что женщины более уязвимы для курения, чем мужчины. Так, для сокращения продолжительности жизни мужчины на 1 год требуется выкуривание трех сигарет в сутки, тогда как для женщин достаточно двух.

Ожирение отмечается у каждой пятой российской женщины и у каждого десятого мужчины. Следует иметь в виду, что ожирение усиливает развитие и/или прогрессирование таких заболеваний и состояний как АГ, диабет, дислипидемия, метаболический синдром, ишемическая болезнь сердца, инсульт, болезни желчного пузыря, остеоартрит, апноэ сна и проблемы с дыханием, дисфункция эндометрия, рак молочной железы, простаты и толстой кишки. Увеличение массы тела, также связано с увеличением смертности от всех причин.

Среди возможных причин резких колебаний смертности в нашей стране в конце 20-го столетия можно особо выделить психосоциальный стресс и алкоголь.

Выборочные исследования, проведенные ГНИЦ ПМ в Москве в конце 80-х годов и середины 90-х годов среди мужчин и женщин в возрасте 25-64 лет, выявили значительное увеличение уровня психосоциального стресса.

Динамика показателей смертности и результаты исследований дают основание считать психосоциальные факторы одной из причин резких колебаний смертности общей и от ССЗ в России, начиная с 1985 г. О психологическом напряжении в популяции может свидетельствовать и тот факт, что, распространенность депрессий в реальной практике российских врачей составляет 45,9%.

Снижение смертности от ССЗ и внешних причин в период антиалкогольной кампании (1984-1988 гг.) часто связывают с резким сокращением потребления алкоголя, в то время как ухудшение здоровья населения России в период социально-экономических реформ объясняют повышением потребления алкоголя после снятия ограничительных мер.

Данные по употреблению алкоголя населением России достаточно противоречивы. Наблюдается большое расхождение в показателях потребления алкоголя между показателями официальной статистики, оценками экспертов и результатами эпидемиологических исследований. В то же время не вызывает сомнения факт, что чрезмерное употребление алкоголя увеличивает смертность от сердечно сосудистых заболеваний.

Анализ результатов исследований ГНИЦ ПМ показал, что каждые 10 г чистого этанола увеличивают риск смерти от инсульта на 1% у мужчин 40-59 лет. Данные факты позволяют утверждать, что увеличение потребления алкоголя в период социально-экономических реформ явилось одной из причин увеличения смертности от ССЗ.

Индустриализация, урбанизация, транспорт ограничили физическую активность даже в развивающихся странах, приведя к тому, что большая часть населения сегодня имеют сниженную физическую активность. По экспертным оценкам ВОЗ, физическая инертность является основной причиной порядка 21 - 25% случаев заболеваний раком молочной железы и толстой кишки, 27% случаев заболевания диабетом и около 30% случаев заболевания ишемической болезни сердца.

В нашей стране более 60% пациентов, обращающихся к кардиологу, имеют низкую ФА. Вместе с тем, исследования показали, что люди, которые физически активны в течение примерно 7 часов в неделю, имеют на 40 процентов более низкий риск ранней смерти, чем те, которые физически активны менее чем 30 минут в неделю.

Стратегии профилактики хронических неинфекционных заболеваний

1. Популяционная стратегия - воздействие через средства массовой информации на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ХНИЗ, среди всего населения.

Эта стратегия имеет ряд преимуществ: воздействие охватывает все население как лиц, имеющих разную степень риска развития ХНИЗ, так и уже страдающих хронических неинфекционных заболеваний; стоимость ее внедрения относительно невысокая, нет необходимости экстенсивно усиливать систему здравоохранения, ее дорогостоящую материально-техническую базу.

Однако реализация этой стратегии находится, в основном, вне сферы деятельности системы здравоохранения и эффект от ее внедрения появится тогда, когда население отреагирует изменением образа жизни, что потребует достаточно длительного периода времени и комплекса мер. Тем не менее, роль врачей, медицинских работников в реализации этой стратегии достаточно большая.

Они должны быть идеологами и авторами информационных материалов для средств массовой информации, инициаторами, пропагандистами и «катализаторами» процессов в обществе, направленных на профилактику ХНИЗ. Большую координирующую функцию в практической реализации популяционной стратегии профилактики ХНИЗ на уровне субъектов Российской Федерации призваны выполнять центры медицинской профилактики.

2. Стратегия высокого риска - выявление лиц с повышенным уровнем факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и проведение мероприятий по их коррекции. Реализация этой стратегии находится, в основном, в сфере здравоохранения и в первую очередь в ее первичном звене.

Затраты на ее реализацию при правильной организации медицинской и профилактической помощи по экспертной оценке могут достигать 30% от общей суммы средств, идущих на борьбу с ХНИЗ, что может обусловить 20% вклада в снижение смертности населения от ХНИЗ. Учитывая то, что Россия относится к категории государств с высоким риском и большой долей популяции, имеющей высокий сердечно-сосудистый риск, реализация данной стратегии имеет особенное значение для нашей страны.

3. Стратегия вторичной профилактики -заключается в ранней диагностике и предупреждение прогрессирования заболевания как за счет факторной профилактики и коррекции поведенческих ФР, так и за счет своевременного проведения современного лечения, в том числе с использованием высокотехнологических вмешательств.

В отличие от популяционной стратегии, реализация стратегии высокого риска и вторичной профилактики могут обеспечить сравнительно быстрое снижение уровня корригируемых ФР у значительной части населения, снизить заболеваемость и смертность.

В то же время эти стратегии не следует противопоставлять, они взаимно дополняют друг друга и наилучший эффект может быть достигнут при комплексном внедрении всех 3-х стратегий.

Для выявления лиц с факторами риска проводится скрининг с помощью простых и быстрых методов обследования.

Выделяют оппортунистический скрининг - обследование всех лиц при их обращении к врачу или в медицинское учреждение и селективный скрининг - обследование лиц, имеющих большую вероятность наличия ФР (например: обследование лиц с ожирением для выявления диабета и АГ).

После выявления у пациента ФР ему проводится оценка суммарного риска с учетом совокупного влияния имеющихся у данного пациента факторов риска.

Почему важна оценка суммарного риска:

Хронические неинфекционные заболевания многофакторные заболевания;
- существует синергизм во взаимодействии ФР;
- часто у человека имеется несколько ФР, которые со временем могут измениться в разных направлениях.

Оценку суммарного риска среди лиц, не имеющих клинических проявлений заболеваний, проводится с использованием различных шкал (для сердечно сосудистых заболеваний - шкала SCORE, для ХНИЗ - шкала «Орискон»).

Важным аспектом профилактики ХНИЗ является профилактика догоспитальной смертности, что особенно актуально для территорий, имеющих низкую плотность населения. Так, в нашей стране по данным официальной статистики вне стационаров от болезни системы кровообращения (БСК) умерло в 2010 г. 920444 человека, что составило 80 % от всех умерших по этой причине (1151917 человек).

По данным эпидемиологического исследования «РЕЗОНАНС», выполненного в трех регионах России, догоспитальная смертность от ССЗ составила 88% (для сравнения, в странах Европы и Северной Америки в среднем 50,3 % от всех умирающих больных умирает в стационарах).

Основной путь снижения смертности вне стационаров - это обучение пациентов, имеющих хронических неинфекционных заболеваний, особенно ССЗ, а также пациентом с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, не только принципам здорового образа жизни, информирование об основных симптомах жизнеугрожающих состояний и обучение неотложным мерам доврачебной помощи, самопомощи и взаимопомощи.

Бойцов С.А., Чучалин А.Г.