Анатомия тройничного нерва: схема расположения ветвей и точек выхода на лице человека с фото. Поражения ветвей и мозговых ядер тройничного нерва Тройничный нерв описание

Тройничный нерв (V пара), n. trigeminus. Пятая пара черепных нервов. Тройничный узел, ganglion trigeminale.

N. trigeminus, тройничный нерв , развивается в связи с первой жаберной дугой (мандибулярной) и является смешанным. Чувствительными своими волокнами иннервирует кожу лица и передней части головы, граничит сзади с областью распространения в коже задних ветвей шейных нервов и ветвей шейного сплетения. Кожные ветви (задние) II шейного нерва заходят на территорию тройничного нерва, вследствие чего возникает пограничная зона смешанной иннервации шириной в 1 -2 поперечника пальца.

Тройничный нерв также является проводником чувствительности от рецепторов слизистых оболочек рта, носа, уха и конъюнктивы глаза, кроме тех отделов их, которые являются специфическими рецепторами органов чувств (иннервируемых из I, II, VII, VIII и IX пар).

В качестве нерва первой жаберной дуги n. trigeminus иннервирует развившиеся из нее жевательные мышцы и мышцы дна полости рта и содержит исходящие от их рецепторов афферентные (проприоцептивные) волокна , заканчивающиеся в nucleus mesencephalicus n. trigemini .

В составе ветвей нерва проходят, кроме того, секреторные (вегетативные) волокна к железам, находящимся в области лицевых полостей.

Поскольку тройничный нерв является смешанным , он имеет четыре ядра , из которых два чувствительных и одно двигательное заложены в заднем мозге, а одно чувствительное (проприоцептивное) - в среднем мозге. Отростки клеток, заложенных в двигательном ядре (nucleus motorius), выходят из моста на линии, отделяющей мост от средней ножки мозжечка и соединяющей место выхода nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), образуя двигательный корешок нерва, radix motoria . Рядом с ним в вещество мозга входит чувствительный корешок, radix sensoria . Оба корешка составляют ствол тройничного нерва , который по выходе из мозга проникает под твердую оболочку дна средней черепной ямки и ложится на верхнюю поверхность пирамиды височной кости у ее верхушки, там, где находится impressio trigemini . Здесь твердая оболочка, раздваиваясь, образует для него небольшую полость, cavum trigeminale . В этой полости чувствительный корешок имеет большой тройничный узел, ganglion trigeminale . Центральные отростки клеток этого узла составляют radix sensoria и идут к чувствительным ядрам: nucleus pontinus n. trigemini, nucleus spinalis n. trigemini и nucleus mesencephalicus n. trigemini , а периферические идут в составе трех главных ветвей тройничного нерва, отходящих от выпуклого края узла.

Тройничный нерв - n. trigeminus (V пара)

Тройничный нерв - главный чувствительный нерв лица и ротовой полости; кроме того, в его составе имеются двигательные волокна, иннервирующие жевательные мышцы (рис. 5.12). Чувствительная часть системы тройничного нерва (рис. 5.13) образована цепью, состоящей из трех нейронов. Клетки первых нейронов находятся в полулунном узле тройничного нерва, расположенном на передней поверхности пирамиды височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты этих клеток направляются к рецепторам кожи лица, а также слизистой оболочке полости рта, а аксоны в виде общего корешка входят в мост и подходят к клеткам, образующим ядро спинномозгового пути тройничного нерва (n. tractus spinalis), обеспечивающее поверхностную чувствительность.

Это ядро проходит через мост мозга, продолговатый мозг и два верхних шейных сегмента спинного мозга. В ядре имеется соматотопическое представительство, его оральные отделы связаны с периоральной зоной лица, а каудальные - с латерально расположенными областями. Нейро-

Рис. 5.12. Тройничный нерв.

1 - ядро (нижнее) спинномозгового пути тройничного нерва; 2 - двигательное ядро тройничного нерва; 3 - мостовое ядро тройничного нерва; 4 - ядро среднемозгового пути тройничного нерва; 5 - тройничный нерв; 6 - глазной нерв; 7 - лобный нерв; 8 - носоресничный нерв; 9 - задний решетчатый нерв; 10 - передний решетчатый нерв; 11 - слезная железа; 12 - надглазничный нерв (латеральная ветвь); 13 - надглазничный нерв (медиальная ветвь); 14 - надблоковый нерв; 15 - подблоковый нерв; 16 - внутренние носовые ветви; 17 - наружная носовая ветвь; 18 - ресничный узел; 19 - слезный нерв; 20 - верхнечелюстной нерв; 21 - подглазничный нерв; 22 - носовые и верхние губные ветви подглазничного нерва; 23 - передние верхние альвеолярные ветви; 24 - крылонёбный узел; 25 - нижнечелюстной нерв; 26 - щечный нерв; 27 - язычный нерв; 28 - поднижнечелюстной узел; 29 - подчелюстная и подъязычная железы; 30 - нижний альвеолярный нерв; 31 - подбородочный нерв; 32 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 33 - челюстно-подъязычная мышца; 34 - челюстно-подъязычный нерв; 35 - жевательная мышца; 36 - медиальная крыловидная мышца; 37 - ветви барабанной струны; 38 - латеральная крыловидная мышца; 39 - ушно-височный нерв; 40 - ушной узел; 41 - глубокие височные нервы; 42 - височная мышца; 43 - мышца, напрягающая нёбную занавеску; 44 - мышца, напрягающая барабанную перепонку; 45 - околоушная железа. Синим цветом обозначены чувствительные волокна, красным - двигательные, зеленым - парасимпатические

Рис. 5.13. Чувствительная часть тройничного нерва.

1 - чувствительные зоны лица; 2 - чувствительные волокна из области наружного слухового прохода (проникают в мозговой ствол в составе VII, IX и X пар черепных нервов, входят в ядро спинномозгового пути тройничного нерва); 3 - ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 4 - ядро среднемозгового пути тройничного нерва; 5 - тройничная петля (тройнично-таламический путь)

ны, проводящие импульсы глубокой и тактильной чувствительности, также расположены в полулунном узле. Их аксоны направляются к стволу мозга и заканчиваются в ядре среднемозгового пути тройничного нерва (nucl. sensibilis n. trigemini), расположенном в покрышке моста мозга.

Волокна вторых нейронов от обоих чувствительных ядер переходят на противоположную сторону и в составе медиальной петли (lemniscus medialis) направляются в таламус. От клеток таламуса начинаются третьи нейроны системы тройничного нерва, аксоны которых проходят через внутреннюю капсулу, лучистый венец и направляются к клеткам коры больших полушарий мозга в нижних отделах постцентральной извилины (рис. 5.14).

Чувствительные волокна V пары черепных нервов группируются в три ветви: I и II ветви - чисто двигательные, III ветвь содержит двига-

Рис. 5.14. Чувствительная иннервация лица.

I - сегментарный тип иннервации; II - периферический тип иннервации; 1 - волокна V пары черепных нервов - поверхностная чувствительность; 2 - волокна спинальных нервов (СШ); 3 - волокна IX и X пар черепных нервов; 4 - волокна тройничного нерва - глубокая чувствительность; 5 - кора мозга; 6 - третий нейрон; 7 - второй нейрон; 8 - таламус

тельные и чувствительные волокна. Все ветви отдают пучки волокон, иннервирующие твердую мозговую оболочку (rr. meningeus).

I ветвь - глазной нерв (n. ophthalmicus). После выхода из полулунного узла поднимается кпереди и кверху и прободает наружную стенку пещеристой пазухи, выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь в надглазничной вырезке (incisura supraorbitalis) у медиального края верхней части глазницы. Глазной нерв разделяется на три ветви: носоресничный, слезный и лобный нервы. Обеспечивает чувствительность в области кожи лба, передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, слизистой оболочки верхней части носовой полости, глаза, решетчатой пазухи, слезной железы, конъюнктивы и роговицы, твердой мозговой оболочки, мозжечкового намета, лобной кости и надкостницы.

II ветвь тройничного нерва - верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) также прободает наружную стенку пещеристой пазухи, выходит из полости черепа через круглое отверстие (f. rotundum) и вступает в крылонёбную ямку, где отдает три ветви - подглазничный (n. infraorbitalis), скуловой (n. zygomaticus) и крылонёбные нервы (nn. pterygopalatini. Основная ветвь - подглазничный нерв, пройдя в подглазничном канале, выходит на поверхность лица через подглазничное отверстие (f. infraorbitalis), иннервирует кожу височной и скуловой областей, нижнего века и угла глаза, слизистую оболочку задних решетчатых ячеек и клиновидной пазухи, полости носа, свода глотки, мягкого и твердого нёба, миндалин, зубы и верхнюю челюсть. Наружные ветви подглазничного нерва имеют связи с ветвями лицевого нерва.

III ветвь - нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Смешанная ветвь формируется ветвями чувствительного и двигательного корешков. Из полости черепа выходит через круглое отверстие (f. rotundum) и вступает в крылонёбную ямку. Одна из конечных ветвей - подбородочный нерв (n. mentalis) выходит на поверхность лица через соответствующее отверстие нижней челюсти (f. mentalis). Нижнечелюстной нерв обеспечивает чувствительную иннервацию нижней части щеки, подбородка, кожи нижней губы, передней части ушной раковины, наружного слухового прохода, части внешней поверхности барабанной перепонки, слизистой оболочки щеки, дна полости рта, передних 2 / 3 языка, нижней челюсти, твердой мозговой оболочки, а также двигательную иннервацию жевательных мышц: mm. masseter, temporalis, pterygoideus medialis и lateralis, mylohyoideus, переднее брюшко m. digastricus, m. tensor tympani и m. tensor veli palatini.

Нижнечелюстной нерв связан с узлами вегетативной нервной системы - с ушным (gangl. oticum), поднижнечелюстным (gangl. submandibulare), подъязычным (gangl. sublinguale). От узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам. Совместно с барабанной струной (chorda tympani) обеспечивает вкусовую и поверхностную чувствительность языка.

Методика исследования. Выясняют у больного, не испытывает ли он болевых или других ощущений (онемение, ползание мурашек) в области лица. При пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва определяется их болезненность. Болевую и тактильную чувствительность исследуют в симметричных точках лица в зоне иннервации всех трех ветвей, а также в зонах Зельдера. Для оценки функционального состояния тройничного нерва имеет значение состояние конъюнктивального, корне-

ального, надбровного и нижнечелюстного рефлексов. Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы исследуют путем легкого прикосновения полоской бумаги или кусочком ваты к конъюнктиве или роговице (рис. 5.15). В норме при этом веки смыкаются (дуга рефлекса замыкается через V и VII нервы), хотя конъюнктивальный рефлекс может отсутствовать у здоровых людей. Надбровный рефлекс вызывают ударом молоточка по переносице или надбровной дуге, при этом происходит смыкание век. Нижнечелюстной рефлекс исследуют постукиванием молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте: в норме происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц (дуга рефлекса включает чувствительные и двигательные волокна V нерва).

Для исследования двигательной функции определяют, не происходит ли смещения нижней челюсти при открывании рта. Затем исследующий накладывает ладони на височные и жевательные мышцы последовательно и просит больного несколько раз стиснуть и разжать зубы, отмечая степень напряжения мышц с обеих сторон.

Симптомы поражения. Поражение ядра спинномозгового пути тройничного нерва проявляется расстройством поверхностной чувствительности по сегментарному типу (в зонах Зельдера) при сохранении глубокой (чувство давления) вибрации. Если поражаются каудальные отделы ядра, возникает анестезия на боковой поверхности лица, проходящей ото лба к ушной раковине и подбородку, а при поражении орального отдела полоса анестезии захватывает участок лица, расположенный вблизи средней линии (лоб, нос, губы).

При поражении корешка тройничного нерва (на участке от выхода из моста до полулунного узла) возникает нарушение поверхностной и глубокой чувствительности в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва (периферический или невритический тип поражения). Сходная симптоматика наблюдается и при поражении полулунного узла, при этом могут появляться герпетические высыпания.

Вовлечение в патологический процесс отдельных ветвей тройничного нерва проявляется рас-

Рис. 5.15. Вызывание корнеального рефлекса

стройством чувствительности в зоне их иннервации. Если страдает I ветвь, выпадают конъюнктивальный, корнеальный и надбровный рефлексы. При поражении III ветви выпадает нижнечелюстной рефлекс, возможно снижение вкусовой чувствительности на передних 2 / 3 языка соответствующей стороны.

Раздражение тройничного нерва или его ветвей сопровождается интенсивными пароксизмальными болями в соответствующей зоне иннервации (невралгия тройничного нерва). На коже лица, слизистых оболочках носовой и ротовой полостей выявляются пусковые (триггерные) точки, прикосновение к которым вызывает болевой разряд. Пальпация точек выхода нерва на поверхность лица болезненна.

Ветви тройничного нерва анастомозируют с лицевым, языкоглоточным и блуждающим нервами и содержат симпатические волокна. При воспалительных процессах в лицевом нерве возникают боли в соответствующей половине лица, чаще всего в области уха, за сосцевидным отростком, реже в области лба, в верхней и нижней губах, нижней челюсти. При раздражении языкоглоточного нерва боль распространяется от корня языка до его кончика.

Поражение двигательных волокон III ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза или паралича мышц на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и височных мышц, их слабость, отклонение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных мышц. При двустороннем поражении отвисает нижняя челюсть. При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). Жевательные мышцы настолько напряжены, что разжать челюсти невозможно. Тризм может возникать при раздражении центров жевательных мышц в коре большого мозга и идущих от них путей. При этом нарушается или совсем невозможен прием пищи, нарушена речь, имеются расстройства дыхания. Вследствие двусторонней корковой иннервации двигательных ядер тройничного нерва при одностороннем поражении центральных нейронов нарушения жевания не возникает.

Языкоглоточный нерв - n. glossopharyngeus (IX пара)

Языкоглоточный нерв содержит четыре вида волокон: чувствительные, двигательные, вкусовые и секреторные (рис. 5.21). Из полости черепа они в составе общего ствола выходят через яремное отверстие (f jugulare). Чувствительная часть языкоглоточного нерва, обеспечивающая болевую чувствительность, включает цепь из трех нейронов. Клетки первых нейронов расположены в верхнем и нижнем узлах языкоглоточного нерва, находящихся в области яремного отверстия. Дендриты этих клеток направляются на периферию, где заканчиваются у рецепторов задней трети языка, мягкого нёба, зева, глотки, передней поверхности надгортанника, слуховой трубы и барабанной полости, а аксоны входят в продолговатый мозг в заднебоковой борозде позади оливы, где и заканчиваются в n. sensorius. Аксоны расположенных в ядре вторых нейронов переходят на противоположную сторону, принимают восходящее направление, присоединяются к волокнам вторых нейронов общих чувствительных путей и вместе с ними оканчиваются в таламусе. Аксоны третьих нейронов начинаются в клетках таламуса, проходят через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и идут к коре нижнего отдела постцентральной извилины.

Чувствительные волокна языкоглоточного нерва, проводящие вкусовые ощущения от задней трети языка, представляют собой дендриты клеток нижнего узла этого нерва, аксоны которого вступают в ядро одиночного пути (общее с барабанной струной). От ядра одиночного пути начинается второй нейрон, аксон которого образует перекрест, находясь в составе медиальной петли, и оканчивается в вентральных и медиальных ядрах таламуса. От ядер таламуса берут начало волокна третьего нейрона, передающие вкусовую информацию в кору полушарий большого мозга (operculum temporale gyri parahippocampalis).

Рис. 5.21. Языкоглоточный нерв.

I - ядро одиночного пути; 2 - двойное ядро; 3 - нижнее слюноотделительное ядро; 4 - яремное отверстие; 5 - верхний узел языкоглоточного нерва; 6 - нижний узел этого нерва; 7 - соединительная ветвь с ушной ветвью блуждающего нерва; 8 - нижний узел блуждающего нерва; 9 - верхний шейный симпатический узел; 10 - тельца каротидного синуса; II - каротидный синус и сплетение; 12 - общая сонная артерия; 13 - синусовая ветвь; 14 - барабанный нерв; 15 - лицевой нерв; 16 - коленцебарабанный нерв; 17 - большой каменистый нерв; 18 - крылонёбный узел; 19 - ушной узел; 20 - околоушная железа; 21 - малый каменистый нерв; 22 - слуховая труба; 23 - глубокий каменистый нерв; 24 - внутренняя сонная артерия; 25 - сонно-барабанные нервы; 26 - шилоязычная мышца; 27 - соединительная ветвь с лицевым нервом; 28 - шилоглоточная мышца; 29 - симпатические сосудодвигательные ветви; 30 - двигательные ветви блуждающего нерва; 31 - глоточное сплетение; 32 - волокна к мышцам и слизистой оболочке глотки и мягкого нёба; 33 - чувствительные веточки к мягкому нёбу и миндалинам; 34 - вкусовые и чувствительные волокна к задней трети языка; VII, IX, X - черепные нервы. Красным цветом обозначены двигательные волокна, синим - чувствительные, зеленым - парасимпатические, фиолетовым - симпатические

Двигательный путь IX пары состоит из двух нейронов. Первый нейрон представлен клетками нижней части прецентральной извилины, аксоны которых проходят в составе корково-ядерных путей и заканчиваются у двойного ядра своей и противоположной сторон. От двойного ядра (второй нейрон), общего с блуждающим нервом, отходят волокна, которые иннервируют шилоглоточную мышцу, поднимающую верхнюю часть глотки при глотании.

Парасимпатические волокна начинаются от переднего отдела гипоталамуса и заканчиваются у нижнего слюноотделительного ядра (общее с большим каменистым нервом), от которого волокна в составе языкоглоточного нерва переходят в одну из его крупных ветвей - барабанный нерв, образуя в барабанной полости вместе с симпатическими ветвями барабанное нервное сплетение. Далее волокна вступают в ушной узел, а постганглионарные волокна идут в составе соединительной ветви к ушно-височному нерву и иннервируют околоушную железу.

Симптомы поражения. При поражении языкоглоточного нерва наблюдаются расстройства вкуса в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней половине глотки. Нарушения двигательной функции клинически не выражены ввиду незначительной функциональной роли шилоглоточной мышцы. Раздражение корковой проекционной области в глубинных структурах височной доли приводит к появлению ложных вкусовых ощущений (парагевзия). Иногда они могут быть предвестниками эпилептического припадка (аура). Раздражение IX нерва вызывает боли в корне языка или миндалине, распространяющиеся на нёбную занавеску, горло, слуховой проход.

Глоссалгия. Признаки психогенной глоссалгии. Характеристика глоссалгии. В отличие от психалгии другой локализации, глоссалгия часто рассматривается как самостоятельное психосоматическое заболевание. Однако это навряд ли правильно, так как этиология и патогенез глоссалгии принципиально те же, что и других психалгии, и лишь в силу доступности языка для осмотра соматические изменения могут быть выявлены чаще. В качестве непосредственной причины возникновения болевых ощущений в языке при глоссалгии, а часто и в полости рта и за его пределами (стоматалгия) указывают и на различные местные факторы - травматическое удаление зубов, травмы языка острыми краями деформированных зубов, заболевания слизистой оболочки полости рта и др. Однако санация полости рта у таких больных не приносит им облегчения. Также часто обнаруживаются соматические заболевания, в особенности пищеварительной системы (гастриты, колиты и др.). Под влиянием изменения висцеральной афферентации у предрасположенных лиц, прежде всего с тревожно-мнительным характером, а также со скрытыми психическими заболеваниями, возникает дисбаланс ряда нейрофизиологических, а возможно, и биологических систем, в частности стойкое преобладание процессов активации. Воздействие стрессорогенных факторов является пусковым глоссалгии (личностно значимые конфликты, нервные и физические перегрузки и пр.). Последующее обращение к врачу и проведение диагностических и лечебных мероприятий в этом периоде часто становится поводом для патологической фиксации болезненных ощущений и развития глоссалгии и стоматалгии. В дальнейшем обострение заболевания провоцируется психогенно. Как и при кардиофобии, заболевание становится стержнем мотивации поведения

Больные глоссалгией предъявляют жалобы на неприятные ощущения - покалывания, жжения, саднения, распирания в языке, а при стоматалгии - в деснах и полости рта. По мере течения заболевания нарастает интенсивность и зона болезненных ощущений и парестезии, которые становятся мучительными. Дебютирующее как глоссалгия заболевание нередко переходит в стоматалгию. Парестезии и сенесталгии могут также распространяться за пределы полости рта - на глотку, пищевод, желудок, лицо, а иногда и на другие внутренние органы и даже половые. В этих случаях говорят о генерализованной форме стоматалгии. Для глоссалгии и стоматалгии патогномонично снижение и даже полное исчезновение всех неприятных ощущений во время еды. Абсолютное большинство больных жалуются на сухость во рту, а объективно отмечаются различной степени выраженности трофические расстройства, локализующиеся в языке, а иногда на слизистой оболочке десен и щек. Отмечается отечность и гиперемия, реже анемичность, складчатость языка с явлениями десквамации эпителия, атрофия нитевидных и гипертрофия листовидных сосочков. Часты налеты на языке. В случаях уменьшения выраженности парестезии и боли вегетативно-трофические нарушения в полости рта регрессируют. У ряда больных удается выявить расстройства чувствительности - гипалгезию, гиперестезию языка, десен, слизистой облолочки щек, губ и их сочетание. Нередки нарушения вкусовой чувствительности при глоссалгии. Таким образом, жалобы больных постепенно соматизируются, что и дает основание квалифицировать глоссалгию-стоматалгию как психосоматическое заболевание с преимущественно местными (язык) или регионарными (язык, полость рта, лицо) нарушениями.

Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. БДВНЧ. Лечение БДВНЧ и МФБД. Нередкой причиной лицевой боли выступает болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (БДВНЧ). Это симптомокомплекс, проявляющийся болью и дисфункцией данного сустава. Особенностью сустава является инконгруентность (несоответствие) формы его суставных компонентов, что корригировано посредством внутрисуставного диска. Во время работы сустава - перемещении головки нижней челюсти относительно суставного бугорка височной кости - кон-груентность сустава сохраняется в результате работы латеральной крыловидной мышцы, перемещающей диск. Причиной БДВНЧ чаще всего является патология зубо-челюстной системы, в результате которой возникает неравномерная нагрузка на сустав (одностороннее ние). При интактной зубочелюстной системе болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может развиться в связи с нарушением нервно-мышечного механизма, регулирующего гармоничные движения в суставе (напряжение жевательных мышц при неврозах тревожного типа, длительном психоэмоциональном напряжении). Независимо от первичного фактора запуска болезни ключевую роль в ее патогенезе может играть вторично возникающая болевая дисфункция жевательных мышц, в частности латеральной, выдвигающей внутрисуставной диск. Даже при запуске болезни под влиянием психоэмоционального фактора в результате неравномерной или чрезмерной нагрузки в суставе могут развиться органические изменения.

Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава характеризуется постоянной ноющей болью в околоушно-жевательной области впереди наружного слухового прохода. Обычна иррадиация боли в ухо, щеку, затылок, висок, подчелюстную область, усиление ее при открывании рта, жевании. Открывание рта к тому же ограничено, нижняя челюсть смещается в сторону, совершая S-образное движение, в суставе возникает хруст, щелкание. При пальпации мышц жевательной группы, как правило, выявляется тригтерный пункт (острая боль при пальпации) в латеральной крыловидной мышце, а иногда и в других мышцах. На томограмме височно-нижнечелюстного сустава может выявляться сужение суставной щели в заднем или переднем отделе. ЭМГ обнаруживает асимметрию активности жевательных мышц, характерно усиление периода молчания. Лечение должно быть направлено прежде всего на причину заболевания, например протезирование зубов с восстановлением окклюзионной высоты, применяются ан-ксиолитики (средства, снижающие тревогу). При наличии МФБД проводится соответствующее лечение - релаксация, местные новокаиновые блокады тригтерных пунктов. Показаны средства с миорелаксирующим действием, наилучшее из которых - сирдалуд, обладающий свойствами миорелаксанта и анальгетика; дозы подбираются индивидуально и составляют 8-16 мг/сут. Мышечно-ре-лаксирующими свойствами обладает также баклофен - 30-75 мг/сут, дифенин - 200-300 мг/сут, диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) - 15-25 мг/сут. Рекомендуется местное втирание мази бутадиона, аппликации 50 % раствора димексида. Из физиотерапевтических процедур назначают ультрафонофорез с гидрокортизоном, в подострой стадии - местные парафиновые (озокеритовые) аппликации, дарсонвализацию.

МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ЛИЦА

Лицевые боли могут быть обусловлены дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и миофасциальным болевым синдромом лица, клинически проявляющемся изменениями в жевательной мускулатуре, в частности мышечным спазмом, ограничивающим движения нижней челюсти.

Миофасциальный болевой дисфункциональный синдром лица (миофасциальная прозопалгия, краниомандибулярная дисфункция, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и др.). Впервые термин «болевой дисфункциональный синдром височно-нижнечелюстного сустава» ввел Шварц (1955), описавший главные его проявления - нарушение координации жевательных мышц, болезненный спазм жевательной мускулатуры, ограничение движений нижней челюсти. Впоследствии Ласкин (1969) предложил другой термин - «миофасциальный болевой дисфункциональный синдром лица», с выделением четырех основных признаков - боль в лице, болезненность при исследовании жевательных мышц, ограничение открывания рта, щелкание в височно-челюстном суставе. В клинической картине этого синдрома выделяют два периода - период дисфункции и период болезненного спазма жевательной мускулатуры. При этом начало того или иного периода зависит от различных факторов, действующих на жевательную мускулатуру, из которых основными являются психоэмоциональные нарушения, которые приводят к рефлекторному спазму жевательных мышц. В спазмированных мышцах возникают болезненные участки - «курковые» или «триггерные» мышечные зоны, из которых боль иррадиирует в соседние области лица и шеи.

Характерными диагностическими признаками миофасциального болевого синдрома лица в настоящее время считаются боль в жевательных мышцах, которая усиливается при движениях нижней челюсти, ограничение подвижности нижней челюсти (вместо нормального открывания рта до 46-56 мм рот открывается только в пределах 15-25 мм между резцами), щелкание и крепитация в суставе, S-образное отклонение нижней челюсти в сторону или вперед при открывании рта, боль при пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

В жевательной мускулатуре таких больных обнаруживаются (при бимануальном исследовании) болезненные уплотнения, в толще которых имеются участки гиперчувствительности - мышечные триггерные точки. Растяжение или сдавливание участка жевательной мышцы, с расположенным в ней триггерным пунктом, приводит к боли, распространяющейся на соседние зоны лица, головы, шеи, обозначаемые как «болевой паттерн мышцы». При этом болевой паттерн соответствует не невральной иннервации, а лишь определенной части склеротома.

Механизм развития миофасциального болевого дисфункционального синдрома лица происходит как осложнение длительного напряжения жевательных мышц, без их последующей релаксации. Вначале в мышце возникает остаточное напряжение, затем в межклеточном пространстве формируются локальные мышечные уплотнения, когда межклеточная жидкость трансформируется в миогеллоидные уплотнения. Такие миогеллоидные узелки (мышечные триггерные точки) и служат источником патологической импульсации в вышележащие отделы центральной нервной системы. Наиболее часто мышечные триггерные точки образуются в крыловидных мышцах, ввиду их анатомо-функциональных особенностей. В покое такие измененные (укороченные, спазмированные) мышцы имеют непроизвольную активность моторных единиц, направленную на защиту мышцы от чрезмерной перегрузки.

Выявлено, что такие скелетно-мышечные прозопалгии у лиц среднего возраста с асимметричной адентией могут быть связаны с вредными поведенческими привычками, - сжимание челюстей в стрессовых ситуациях, подпирание подбородка рукой, выдвижение нижней челюсти в сторону или вперед. Рентгенологические изменения при этом могут отсутствовать.

Тройничный нерв является пятой парой из двенадцати пар черепных нервов и состоит из трех ветвей, которые иннервируют участки лица и шеи. Согласно международной классификации болезней выделяют невралгию тройничного нерва, атипичную лицевую боль и поражение неуточненной этиологии. Лечение этих заболеваний возможно с помощью традиционной медицины и народных средств.

Строение и функция нервного волокна

Тройничный нерв по своей структуре является смешанным. Это значит, что в его состав входят двигательные и чувствительные волокна. Помимо них в нервные ганглий подходит небольшое количество секреторных волокон. Они отвечают за работу желез внешней секреции.

Тройничные нерв выходит на поверхность головного мозга из боковой части моста, проходит в толще варолиевого и образует тройничный узел в средней мозговой ямке. Из этого утолщения выходят три основные ветви: n. ophthalmicus, n. maxillaris и n. mandibullaris. Эта особенность в анатомии является ключевой для понимания патогенеза возникновения болевых ощущений в том или ином иннервируемом участке.

Заболевания

Основные заболевания тройничного нерва – это невралгия и неврит. Они отличаются по этиологическому фактору, но клинические проявления их очень схожи.

Невралгия тройничного нерва является повышение чувствительности в зонах иннервации. Ее патогенез не изучен до конца, а к наиболее распространенным этиологическим факторам относят защемление в области тригеминального узла и недостаточное питание из-за атеросклеротических изменений. Сдавление может быть вызвано невриномой или являться следствием травмы.

Неврит тройничного нерва – это заболевание с воспалительной этиологией. Сюда относят вирус простого герпеса, перенесенные инфекционные заболевания, возбудители которых тропны к нервной ткани. Также важно отметить местное и общее переохлаждение, психические перенапряжения, любые очаги инфекции в организме. При неправильном лечении народными средствами неврит может приобрести хронический характер.

Симптомы этих двух заболеваний очень схожи. Это боль по ходу нервных волокон и выпадение функций. Локализация этих симптомов зависит от того, какая ветвь или отдел нерва поражен, поэтому знания анатомии важны для правильной диагностики.

• Если повреждена глазничная ветвь, то пациент жалуется на нарушение чувствительности в иннервируемых областях, а именно: кожа лба, спинка носа, верхнее веко и внутреннего угла глаза. При осмотре отмечается сухость слизистых оболочек глаза и носа. Невропатолог может заметить снижение надбровного и корнеального рефлексов;
• При поражении второй (верхнечелюстной) ветви пациент отмечает снижение чувствительность и боль в области нижнего века, наружного угла глаза, боковой поверхности лица, верхней части щеки, верхней челюсти и верхнего ряда зубов. При невралгии боль может быть спровоцирована бритьем, чисткой зубов;
• Поражение третей ветви сопровождается не только нарушением болевой и тактильной чувствительности, а и снижением функции желез. Такие симптомы связаны с поражением секреторных волокон. Пациент отмечает и паралич жевательных мышц, затруднение глотания.

Симптомы могут быть как с одной стороны, так и двусторонними. Это объясняется различным характером поражения нервного волокна и этиологией заболевания.

Диагностика

Для того, чтобы правильно определить зону поражения нужно не только ориентироваться на жалобы самого пациента, но и тщательный неврологический осмотр. Тройничный нерв может быть поражен на всем протяжении, поэтому важно выявить точку локализации патологического процесса.

Врач исследует точки выхода тройничного нерва на поверхность на предмет болезненности и неприятных ощущений. Для этого врач проводит пальцем по надбровной дуге, пальпирует проекцию «собачьей ямки» и ямку на подбородке. Все эти места соответствуют точкам выхода трех ветвей 5 пары черепно-мозговых нервов и называются точками Балле.

Если поражена не отдельная ветвь, а часть тройничного ядра, то врач должен провести проверку чувствительности и болезненности в зонах Зельдера. Они имею фору скобок и каждая из них соответствует определенному ядру в толще головного мозга. В этих зонах выпадает температурная и болевая чувствительность, т.е. поверхностная, а глубокая остается в сохранности. Это используется для дифференцировки очага повреждения.

Проверка чувствительности проводится с помощью неврологического молоточка с тупой иголочкой на конце. Врач проверяет ее с помощью легкого покалывания по сегментарному типу.

Двигательные расстройства можно выявить благодаря несимметричности нижней челюсти. Объем движений может быть разным с двух сторон. При пальпации мускулатуры может быть выявлена ее атрофия или излишняя чувствительность.

К инструментальным методам обследования относятся рентгенография черепа и мрт.

Методы терапии

Лечение тройничного нерва зависит от этиологического фактора. При наличии возбудителя врач назначает этиотропное лечение (антибиотики, противогрибковые или противовирусные препараты). Для лечения неврита, вызванного вирусом герпеса, показано применение ацикловира длительным курсом.

Для купирования болевого синдрома назначают различные медикаменты: от нестероидных противовоспалительных препаратов до наркотических анальгетиков в случае некупированного приступа.

Также боль можно снимать с помощью народных средств. К наиболее распространенным и известным рецептам относится мешочки с подогретыми на сковороде песком, солью или любой крупой. Сухое тепло способствует уменьшению болевого симптома. При поражении второй и третей ветвей полезно использовать в качестве народного средства отвар ромашки, который перед тем как выпить следует подержать во рту. Он обладает слабым противовоспалительным эффектом.

В качестве компресса можно использовать подогретое пихтовое масло. Народные средства используются в тех случаях, когда не рекомендуется принимать традиционную терапию.

В схеме консервативного лечения невралгии тройничного нерва успешно применяются антиконвульсанты в небольших дозах. Также для снятия болевого симптома назначают спазмолитики и миорелаксанты.

Иногда показано хирургическое лечение. Это операция Джанетта или инъекции глицерола по ходу нервного волокна. Оперативные вмешательства иногда не увенчиваются успехом из-за сложной топографической анатомии нерва.

Нашу нервную систему принято делить на несколько отделов. Выделяют, и это все знают из школьной программы, центральный и периферический отдел. Отдельно выделяют вегетативную нервную систему. Центральный отдел — это не что иное, как спинной и головной мозг. Периферическая часть, непосредственно связанная с центральной нервной системой (ЦНС), представлена спино-мозговыми и черепными нервами. По ним же ЦНС передается разного рода «информация» от рецепторов, расположенных в разных частях нашего тела.

Расположение черепно мозговых нервов, вид снизу

Всего их выделяют 12 или иногда 13. Почему иногда тринадцать? Дело в том, что один из них, промежуточный, лишь некоторые из авторов называют 13 парой.

Подробнее о тройничном нерве

Пятая, одна из самых крупных, пара черепно-мозговых нервов, а именно (тройничный нерв — nervus trigeminus). Более подробно остановимся на анатомии и схеме тройничного нерва. Его волокна берут начало в ядрах ствола мозга. В этом случае ядра расположены в проекции дна IV желудочка. Чтобы более точно понять, где находится тройничный нерв у человека см. фото.

Точка выхода и расположение основных ветвей тройничного нерва

Общее строение

Сам nervus trigeminus является смешанным, то есть несет, двигательные (моторные), и чувствительные (сенсорные) волокна. Моторные волокна передают информацию от мышечных клеток (миоцитов), а сенсорные «обслуживают» разнообразные рецепторы. Из головного мозга тройничный лицевой нерв выходит как раз в области, где сходятся мост и средняя мозжечковая ножка. И сразу «разветвляется».

Основные ветви

Представьте себе ветку дерева от которой в разные стороны расходятся более тонкие ветви. Представили? Вот также и с тройничным нервом. В анатомии тройничного нерва его ветви также расходятся в стороны множеством ответвлений. Всего выделяют три ветви:

основные ветви тройничного нерва и зоны их иннервации

Глазная ветвь

Глазная (латинское название — nervus ophtalmicus) – первая (1) ветвь тройничного нерва (на фото самая верхняя). Целиком состоит из сенсорных волокон. Это значит, что она передает данные только с различных рецеторов. Например, рецепторов тактильной, температурной, болевой чувствительности. Если продолжить аналогию с деревом, то глазной нерв также разветвляется, только происходит это уже в глазнице. Таким образом, верхняя глазничная щель (n.ophtalmicus попадает в глазницу через нее) является одной из точек выхода тройничного нерва из полости черепа. Как ни удивительно, но n.ophtalmicus также разветвляется на несколько ветвей:

• лобную — самую длинную.
• слезную, которая проходит между мышцами, отвечающими за движения глаз, и иннервирует слезную железу.
• носоресничную, именно она инервирует наши ресницы и часть эпителия носа.

Верхнечелюстная ветвь

Верхнечелюстная (латинское название — nervus maxillaris) – вторая (2) ветвь. Сенсорная, то есть также на сто процентов состоит из чувствительных волокон. Ветвится в глазнице, правда, попадает он туда не через верхнюю, а через нижнюю глазничную щель (она становится второй точкой выхода из полости черепа, где троичный нерв находится вместе с ядрами). Рассмотрим ветви верхнечелюстного нерва. Важной частью, которая представляет собой сеть волокон, отходящих от n. maxillaris является верхнее зубное сплетение, как видно из названия, его функция обеспечивать связь ЦНС с рецепторам расположенными в деснах и зубах. Стоит только верхнечелюстному нерву перейти в подглазничную борозду, как он становится подглазничным. Зона его иннервации становится понятной из названий его мелких ветвей: наружные носовые, верхние губные, нижние ветви век. Скуловой нерв является единственной ветвью верхнечелюстного, которая отделяется от последнего вне глазницы. Но затем он всё-таки проникает в глазницу, правда, не через нижнюю, а через верхнюю глазничную щель. И иннервирует он в основном кожу лица, в области примыкающей к скулам, как видно из названия.

Нижнечелюстная ветвь

Нижнечелюстная (латинское название — nervus mandibularis) – третья (3) ветвь тройничного нерва. Сенсорно-моторная, в отличие от двух предыдущих ветвей, смешанная, несет в себе сенсорные и моторные волокна. Она самая крупная. Выходит из черепа неподалеку от большого затылочного отверстия, через овальное отверстие. По выходу, почти сразу разветвляется на несколько ветвей.

Чувствительные (сенсорные) ветви нижнечелюстного нерва:

• Нижняя альвеолярная (латинское название — nervus alveolaric inferior) – помните чуть выше мы говорили про верхнее зубное сплетение? Так вот, есть еще и нижнее, оно образуется как раз из волокон этого ответвления n.mandibularis. Правильно, ведь нижние зубы и десны не могут остаться без иннервации, правда?
• Щечная (латинское название n. buccalis) – проходит насквозь щечную мышцу и подходит к эпителию щеки.
• Язычная (латинское название — nervus lingualis) – его «зоной покрытия» становится, как видно из названия, слизистая языка, при чем не вся, а только 60 — 70 %, расположенных к переди.
• Менингеальная ветвь (латинское название ramus meningeus) – выполняет разворот на 180 градусов и подходит к твердой мозговой оболочке, а для этого возвращается в полость черепа.
• Ушно – височная (латинское название nervus auriculotemporalis) – несет информацию от уха и «прилегающей территории», ушной раковины вместе со слуховым проходом, кожи в области виска

Двигательные (моторные) волокна n.mandibularis (нижнечелюстного нерва):

• Жевательная ветвь — нужна для того, чтобы вовремя сокращались жевательные мышцы, когда мы видим какую-нибудь вкусную еду.
• Глубокие височные ветви — в общем то нужны для того же, только иннервируют они немного другие жевательные мышцы.
• Крыловидные ветви (их два латеральная и медиальная) — также иннервируют несколько другие мышцы, нужные для жевания.

81932 0

Глазной нерв (п. ophtalmicus ) является первой, наиболее тонкой ветвью тройничного нерва. Он чувствительный и иннервирует кожу лба и переднего отдела височной и теменной областей, верхнего века, спинки носа, а также частично слизистую оболочку носовой полости, оболочки глазного яблока и слезную железу (рис. 1).

Рис. 1 . Нервы глазницы, вид сверху. (Частично удалены мышца, поднимающая верхнее веко, и верхняя прямая и верхняя косая мышцы глаза):

1 — длинные ресничные нервы; 2 — короткие ресничные нервы; 3, 11 — слезный нерв; 4 — ресничный узел; 5 — глазодвигательный корешок ресничного узла; 6 — дополнительный глазодвигательный корешок ресничного узла; 7 — носоресничный корешок ресничного узла; 8 — ветви глазодвигательного нерва к нижней прямой мышце глаза; 9, 14 — отводящий нерв; 10 — нижняя ветвь глазодвигательного нерва; 12 — лобный нерв; 13 — глазной нерв; 15 — глазодвигательный нерв; 16 — блоковый нерв; 17 — ветвь пещеристого симпатического сплетения; 18 — носоресничный нерв; 19 — верхняя ветвь глазодвигательного нерва; 20 — задний решётчатый нерв; 21 — зрительный нерв; 22 — передний решётчатый нерв; 23 — подблоковый нерв; 24 — надглазничный нерв; 25 — надблоковый нерв

Нерв имеет в толщину 2—3 мм, состоит из 30—70 сравнительно мелких пучков и содержит от 20 000 до 54 000 миелиновых нервных волокон, преимущественно небольшого диаметра (до 5 мкм). По отхождении от тройничного узла нерв проходит в наружной стенке пещеристого синуса, где отдает возвратную оболочечную (тенториальную) ветвь (r. meningeus recurrens (tentorius) к намету мозжечка. Вблизи верхней глазничной щели глазной нерв делится на 3 ветви: слезный , лобный и теоретичный нервы .

1. Слезный нерв (п. lacrimalis ) располагается вблизи наружной стенки глазницы, где принимает соединительную ветвь со скуловым нервом (r. communicant cum nervo zygomatico) . Обеспечивает чувствительную иннервацию слезной железы, а также кожу верхнего века и латерального угла глазной щели.

2. Лобный нерв (п. frontalis ) — самая толстая ветвь глазного нерва. Проходит под верхней стенкой глазницы и делится на две ветви: надглазничный нерв (п. supraorbitalis) , идущий через надглазничную вырезку к коже лба, и надблоковый нерв (п. supratrochlearis) , выходящий из глазницы у ее внутренней стенки и иннервирующий кожу верхнего века и медиального угла глаза.

3. Носоресничный нерв (п. nasociliaris ) лежит в глазнице у медиальной ее стенки и под блоком верхней косой мышцы выходит из глазницы в виде конечной ветви — подблокового нерва (п. infratrochlearis) , который иннервирует слезный мешок, конъюнктиву и медиальный угол глаза. На своем протяжении носоресничный нерв отдает следующие ветви:

1) длинные ресничные нервы (пп. ciliares longi) к глазному яблоку;

2) задний решётчатый нерв (п. ethmoidalis posterior) к слизистой оболочке клиновидной пазухи и задних ячеек решётчатого лабиринта;

3) передний решётчатый нерв (п. ethmoidalis anterior) к слизистой оболочке лобной пазухи и носовой полости (rr. nasales interni laterales et mediates ) и к коже кончика и крыла носа.

Кроме того, от носоресничного нерва отходит соединительная ветвь к ресничному узлу.

(ganglion ciliare ) (рис. 2), длиной до 4 мм лежит на латеральной поверхности зрительного нерва, приблизительно на границе между задней и средней третями длины глазницы. В ресничном узле, как и в других парасимпатических узлах тройничного нерва, находятся парасимпатические многоотростчатые (мультиполярные) нервные клетки, на которых преганглионарные волокна, образуя синапсы, переключаются на постганглионарные. Через узел транзитно проходят чувствительные волокна.

Рис. 2. Ресничный узел (препарат А.Г. Цыбулькина). Импрегнация нитратом серебра, просветление в глицерине. Ув. х12.

1 — ресничный узел; 2 — ветвь глазодвигательного нерва к нижней косой мышце глаза; 3 — короткие ресничные нервы; 4 — глазная артерия; 5 — носоресничный корешок ресничного узла; 6 — добавочные глазодвигательные корешки ресничного узла; 7 — глазодвигательный корешок ресничного узла

К узлу подходят соединительные ветви в виде его корешков:

1) парасимпатический (radix parasympathica (oculomotoria) gangliiciliaris) — из глазодвигательного нерва;

2) чувствительный (radix sensorial (nasociliaris) ganglii ciliaris) — из носоресничного нерва.

От ресничного узла отходит от 4 до 40 коротких ресничных нервов (пп. ciliares breves) , идущих внутрь глазного яблока. Они содержат постганглионарные парасимпатические волокна, иннервирующие ресничную мышцу, сфинктер и в меньшей степени дилататор зрачка, а также чувствительные волокна к оболочкам глазного яблока. (Симпатические волокна к мышце, расширяющей зрачок, описаны ниже).

(п. maxillaries ) - вторая ветвь тройничного нерва, чувствительный. Имеет толщину 2,5—4,5 мм и состоит из 25—70 небольших пучков, содержащих от 30 000 до 80 000 миелиновых нервных волокон, преимущественно небольшого диаметра (до 5 мкм).

Верхнечелюстной нерв иннервирует твердую оболочку головного мозга, кожу нижнего века, латерального угла глаза, передней части височной области, верхней части щеки, крыльев носа, кожу и слизистую оболочку верхней губы, слизистую оболочку задней и нижней частей носовой полости, слизистую оболочку клиновидной пазухи, нёба, зубы верхней челюсти. По выходе из черепа через круглое отверстие нерв попадает в крыловидно-нёбную ямку, проходит сзади наперед и изнутри кнаружи (рис. 3). Длина отрезка и его положение в ямке зависят от формы черепа. При брахицефалическом черепе длина отрезка нерва в ямке составляет 15—22 мм, он расположен в ямке глубоко — до 5 см от середины скуловой дуги. Иногда нерв в крыловидно-нёбной ямке закрыт костным гребнем. При долихоцефалическом черепе длина рассматриваемого участка нерва 10—15 мм, он располагается более поверхностно — до 4 см от середины скуловой дуги.

Рис. 3. Верхнечелюстной нерв, вид с латеральной стороны. (Стенка и содержимое глазницы удалены):

1 — слезная железа; 2 — скуловисочный нерв; 3 — скулолицевой нерв; 4 — наружные носовые ветви переднего решётчатого нерва; 5 — носовая ветвь; 6 — подглазничный нерв; 7 — передние верхние альвеолярные нервы; 8 — слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи; 9 — средний верхний альвеолярный нерв; 10— зубные и десневые ветви; 11 — верхнее зубное сплетение; 12— подглазничный нерв в одноименном канале; 13 — задние верхние альвеолярные нервы: 14 — узловые ветви к крылонёбному узлу; 15 — большой и малый нёбные нервы: 16 — крылонёбный узел; 17 — нерв крыловидного канала; 18 — скуловой нерв; 19 — верхнечелюстной нерв; 20 — нижнечелюстной нерв; 21 — овальное отверстие; 22 — круглое отверстие; 23 — менингеальная ветвь; 24 — тройничный нерв; 25 — тройничный узел; 26 — глазной нерв; 27 — лобный нерв; 28 — носоресничный нерв; 29 — слезный нерв; 30 — ресничный узел

В пределах крыловидно-нёбной ямки верхнечелюстной нерв отдает менингеалъную ветвь (г. meningeus) к твердой мозговой оболочке и разделяется на 3 ветви:

1) узловые ветви к крылонёбному узлу;

2) скуловой нерв;

3) подглазничный нерв, являющийся непосредственным продолжением верхнечелюстного нерва.

1. Узловые ветви к крылонёбному узлу (rr. ganglionares ad ganglio pterygopalatinum ) (числом 1—7) отходят от верхнечелюстного нерва на расстоянии 1,0—2,5 мм от круглого отверстия и идут к крылонёбному узлу, отдавая нервам, начинающимся от узла, чувствительные волокна. Некоторые узловые ветви минуют узел и присоединяются к его ветвям.

Крылонёбный узел (ganglion pterygopalatinum ) — образование парасимпатической части автономной нервной системы. Узел треугольной формы, длиной 3—5 мм, содержит мультиполярные клетки и имеет 3 корешка:

1) чувствительный — узловые ветви ;

2) парасимпатический — большой каменистый нерв (п. petrosus major) (ветвь промежуточного нерва), содержит волокна к железам носовой полости, нёба, слезной железе;

3) симпатический — глубокий каменистый нерв (п. petrosus profundus) отходит от внутреннего сонного сплетения, содержит пост-ганглионарные симпатические нервные волокна из шейных узлов. Как правило, большой и глубокие каменистые нервы соединяются в нерв крыловидного канала, проходящий через одноименный канал в основании крыловидного отростка клиновидной кости.

От узла отходят ветви, в составе которых есть секреторные и сосудистые (парасимпатические и симпатические) и чувствительные волокна (рис. 4):

Рис. 4. Крылонёбный узел (схема):

1 — верхнее слюноотделительное ядро; 2— лицевой нерв; 3— коленце лицевого нерва; 4 — большой каменистый нерв; 5— глубокий каменистый нерв; 6— нерв крыловидного канала; 7 — верхнечелюстной нерв; 8— крылонёбный узел; 9 — задние верхние носовые ветви; 10— подглазничный нерв; 11 — носо-нёбный нерв; 12 — постганглионарные автономные волокна к слизистой оболочке носовой полости; 13 — верхнечелюстная пазуха; 14 — задние верхние альвеолярные нервы; 15— большой и малый нёбные нервы; 16— барабанная полость; 17— внутренний сонный нерв; 18— внутренняя сонная артерия; 19— верхний шейный узел симпатического ствола; 20 — автономные ядра спинного мозга; 21 — симпатический ствол; 22 — спинной мозг; 23 — продолговатый мозг

1) глазничные ветви (rr. orbitales) , 2—3 тонких ствола, проникают через нижнюю глазничную щель и далее вместе с задним решетчатым нервом идут через мелкие отверстия клиновидно-решётчатого шва к слизистой оболочке задних ячеек решётчатого лабиринта и клиновидной пазухи;

2) задние верхние носовые ветви (rr. nasales posteriores superiors) (числом 8—14) выходят из крыловидно-нёбной ямки через клиновидно-нёбное отверстие в носовую полость и делятся на две группы: латеральную и медиальную (рис. 5). Латеральные ветви (rr. nasales posteriores superiores laterales) (6—10), идут к слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решётчатой кости, верхней поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы. Медиальные ветви (rr. nasales posteriores superiores mediates) (2-3), разветвляются в слизистой оболочке верхнего отдела перегородки носа.

Рис. 5. Носовые ветви крылонёбного узла, вид со стороны полости носа: 1 — обонятельные нити; 2, 9 — носонёбный нерв в резцовом канале; 3 — задние верхние медиальные носовые ветви крылонёбного узла; 4 — задние верхние латеральные носовые ветви; 5 — крылонёбный узел; 6 — задние нижние носовые ветви; 7 — малый нёбный нерв; 8 — большой нёбный нерв; 10 — носовые ветви переднего решётчатого нерва

Одна из медиальных ветвей — носонёбный нерв (п. nasopalatinus) — проходит между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки вместе с задней артерией перегородки носа вперед, к носовому отверстию резцового канала, через который достигает слизистой оболочки передней части нёба (рис. 6). Образует соединение с носовой ветвью верхнего альвеолярного нерва.

Рис. 6. Источники иннервации нёба, вид снизу (мягкие ткани удалены):

1 — носонёбный нерв; 2 — большой нёбный нерв; 3 — малый нёбный нерв; 4 — мягкое нёбо

3) нёбные нервы (пп. palatine) распространяются от узла через большой нёбный канал, образуя 3 группы нервов:

1) большой нёбный нерв (п. palatinus major) — самая толстая ветвь, выходит через большое нёбное отверстие на нёбо, где распадается на 3—4 ветви, иннервирующие большую часть слизистой оболочки нёба и ее железы на участке от клыков до мягкого нёба;

2) малые нёбные нервы (пп. palatini minores) вступают в полость рта через малые нёбные отверстия и ветвятся в слизистой оболочке мягкого нёба и области нёбной миндалины;

3) нижние задние носовые ветви (rr. nasales posteriores inferiors) входят в большой нёбный канал, покидают его через мелкие отверстия и на уровне нижней носовой раковины вступают в носовую полость, иннервируя слизистую оболочку нижней раковины, среднего и нижнего носовых ходов и верхнечелюстной пазухи.

2. Скуловой нерв (п. zygomaticus ) ответвляется от верхнечелюстного нерва в пределах крыловидно-нёбной ямки и проникает через нижнюю глазничную щель в глазницу, где идет по наружной стенке, отдает соединительную ветвь к слезному нерву, содержащую секреторные парасимпатические волокна к слезной железе, входит в скулоглазничное отверстие и внутри скуловой кости делится на две ветви:

1) скулолицевую ветвь (г. zygomaticofacialis) , которая выходит через скулолицевое отверстие на переднюю поверхность скуловой кости; в коже верхней части щеки отдает ветвь к области наружного угла глазной щели и соединительную ветвь — к лицевому нерву;

2) скуловисочная ветвь (г. zygomaticotemporalis) , которая выходит из глазницы через одноименное отверстие скуловой кости, прободает височную мышцу и ее фасцию и иннервирует кожу передней части височной и задней части лобной областей.

3. Подглазничный нерв (п. infraorbitalis ) является продолжением верхнечелюстного нерва и получает свое название после отхождения от него указанных выше ветвей. Подглазничный нерв покидает крыловидно-нёбную ямку через нижнюю глазничную щель, проходит по нижней стенке глазницы вместе с одноименными сосудами в подглазничной борозде (в 15% случаев вместо борозды имеется костный канал) и выходит через подглазничное отверстие под мышцу, поднимающую верхнюю губу, разделяясь на конечные ветви. Длина подглазничного нерва различна: при брахицефалии ствол нерва составляет 20—27 мм, а при долихоцефалии — 27—32 мм. Положение нерва в глазнице соответствует парасагиттальной плоскости, проведенной через подглазничное отверстие.

Отхождение ветвей может быть также различным: рассыпным, при котором от ствола отходят многочисленные тонкие нервы с множеством связей, или магистральным с небольшим числом крупных нервов. На своем пути подглазничный нерв отдает следующие ветви:

1) верхние альвеолярные нервы (пп. alveolares superiors) иннервируют зубы и верхнюю челюсть (см. рис. 4). Различают 3 группы ветвей верхних альвеолярных нервов:

1) задние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores posteriors) ответвляются от подглазничного нерва, как правило, в крыловидно-нёбной ямке числом 4—8 и располагаются вместе с одноименными сосудами по поверхности бугра верхней челюсти. Часть самых задних нервов идет по наружной поверхности бугра вниз, к альвеолярному отростку, остальные входят через задние верхние альвеолярные отверстия в альвеолярные каналы. Ветвясь вместе с другими верхними альвеолярными ветвями, они формируют нервное верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior) , которое залегает в альвеолярном отростке верхней челюсти над верхушками корней. Сплетение густое, широкопетлистое, растянуто по всей длине альвеолярного отростка. От сплетения отходят верхние десневые ветви (rr. gingivales superiors) к периодонту и пародонту на участке верхних моляров и верхние зубные ветви (rr. dentales superiors) — к верхушкам корней больших коренных зубов, в пульпарной полости которых они разветвляются. Кроме того, задние верхние альвеолярные ветви посылают тонкие нервы к слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи;

2) средняя верхняя альвеолярная ветвь (r. alveolaris superior) в виде одного или (реже) двух стволиков ответвляется от подглазничного нерва, чаще в крыловидно-нёбной ямке и (реже) в пределах глазницы, проходит в одном из альвеолярных каналов и ветвится в костных канальцах верхней челюсти в составе верхнего зубного сплетения. Имеет соединительные ветви с задними и передними верхними альвеолярными ветвями. Иннервирует посредством верхних десневых ветвей пародонт и периодонт на участке верхних премоляров и посредством верхних зубных ветвей — верхние премоляры;

3) передние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores апteriores) возникают от подглазничного нерва в передней части глазницы, которую покидают через альвеолярные каналы, проникая в переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, где входят в состав верхнего зубного сплетения. Верхние десневые ветви иннервируют слизистую оболочку альвеолярного отростка и стенки альвеол на участке верхних клыков и резцов, верхние зубные ветви — верхние клыки и резцы. Передние верхние альвеолярные ветви посылают тонкую носовую ветвь к слизистой оболочке переднего отдела дна носовой полости;

2) нижние ветви век (rr. palpebrales inferiors) ответвляются от подглазничного нерва по выходе из подглазничного отверстия, проникают через мышцу, поднимающую верхнюю губу, и, разветвляясь, иннервируют кожу нижнего века;

3) наружные носовые ветви (rr. nasales superiors) иннервируют кожу в области крыла носа;

4) внутренние носовые ветви (rr. nasales interni) подходят к слизистой оболочке преддверия полости носа;

5) верхние губные ветви (rr. labiates superiors) (числом 3—4) идут между верхней челюстью и мышцей, поднимающей верхнюю губу, вниз; иннервируют кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта.

Все перечисленные наружные ветви подглазничного нерва образуют связи с ветвями лицевого нерва.

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин