Gaucherjeva bolezen pri odraslih. Medicinska genetika. Gaucherjeva bolezen. Gaucherjeva bolezen - simptomi

Catad_tema Cistična fibroza in druge fermentopatije - članki

ICD 10: E75.2

Leto odobritve (pogostost revizij): 2016 (pregled vsaki 2 leti)

ID: KR124

Strokovna združenja:

• Nacionalno hematološko društvo

Odobreno

Rusko združenje hematologov

Dogovorjeno

Znanstveni svet Ministrstva za zdravje Ruska federacija __ __________201_

Nadomestna encimska terapija

Glukocerebrozidaza

Encimodiagnostika

hepatomegalija

Splenomegalija

citopenija

Aseptična nekroza

Lezija kosti

Seznam okrajšav

ZFT - encimsko nadomestno zdravljenje

APTT - aktivirani delni tromboplastinski čas

Ultrazvok - ultrasonografija

MRI - slikanje z magnetno resonanco

CT - računalniška tomografija

Izrazi in definicije

?-glukocerebrozidaza (?-glukozidaza)- lizosomski encim, ki sodeluje pri razgradnji produktov celične presnove

Gaucherjeve celice- makrofagi preobremenjeni z lipidi, premera približno 70-80 mikronov, ovalne ali poligonalne oblike z bledo penasto citoplazmo.

Erlenmajerice- deformacija distalnega dela stegnenice v obliki bučke, ugotovljena z radiografijo

Encimodiagnostika- metode za diagnosticiranje bolezni, patoloških stanj in procesov, ki temeljijo na določanju aktivnosti encimov (encimov) v bioloških tekočinah.

Nadomestna encimska terapija(encimsko nadomestno zdravljenje) - metoda zdravljenja genetskih bolezni, ki so posledica biokemične disfunkcije zaradi zmanjšanja aktivnosti encimov.

1. Kratke informacije

1 . 1 Opredelitev

Gaucherjeva bolezen - najpogostejša oblika redkih dednih fermentopatij, združenih v skupino lizosomskih akumulacijskih bolezni.

1.2 Etiologija in patogeneza

Bolezen temelji na dednem pomanjkanju aktivnosti β-glukocerebrozidaze (β-glukozidaze), lizosomskega encima, ki sodeluje pri razgradnji produktov celične presnove.

Gaucherjeva bolezen se deduje avtosomno recesivno. Bolezen temelji na mutacijah gena glukocerebrozidaze, ki je lokaliziran v regiji q21 na 1. kromosomu. Prisotnost dveh mutiranih alelov gena spremlja zmanjšanje (<30%) каталитической активности глюкоцереброзидазы, что приводит к накоплению в лизосомах макрофагов неутилизированных липидов и образованию характерных клеток накопления (клеток Гоше) – перегруженных липидами макрофагов. Следствием данного метаболического дефекта являются:

Kronična aktivacija makrofagnega sistema;

Avtokrina stimulacija monocitopoeze in povečanje absolutnega števila makrofagov na mestih "fiziološkega doma": vranica, jetra, kostni mozeg, kar povzroči splenomegalijo, hepatomegalijo, infiltracijo kostnega mozga;

Kršitev regulativnih funkcij makrofagov, ki domnevno temelji na citopeničnem sindromu in lezijah osteoartikularnega sistema.

1.3 Epidemiologija

Gaucherjeva bolezen se pojavlja s pogostnostjo 1:40.000 do 1:60.000 v vseh etničnih skupinah; v populaciji aškenaških Judov pogostost bolezni doseže 1:450.

1.4 Kodiranje ICD 10

E75.2- Druge sfingolipidoze

1.5 Razvrstitev

Glede na prisotnost ali odsotnost lezij osrednjega živčevja in njihove značilnosti ločimo tri vrste Gaucherjeve bolezni:

tip I- brez nevroloških manifestacij, najpogostejša različica bolezni, opažena pri 94% bolnikov z Gaucherjevo boleznijo;

tip II (akutna nevronopatska)- se pojavi pri majhnih otrocih, za katerega je značilen progresiven potek in huda poškodba centralnega živčnega sistema, ki vodi v smrt (bolniki redko živijo do starosti 2 let);

tip III (kronična nevronopatija)- združuje bolj heterogeno skupino bolnikov, pri katerih se nevrološki zapleti lahko manifestirajo tako v zgodnji kot v adolescenci.

Tip I je najpogostejša klinična različica Gaucherjeve bolezni in se pojavlja pri otrocih in odraslih. Povprečna starost bolnikov v času manifestacije bolezni je od 30 do 40 let. Spekter kliničnih manifestacij je zelo širok: na eni strani - "asimptomatski" bolniki (10-25%), na drugi - bolniki s hudim potekom: masivna hepato- in splenomegalija, globoka anemija in trombocitopenija, huda podhranjenost in huda življenjska doba. -nevarni zapleti (krvavitve, infarkti vranice, uničenje kosti). Med tema polarnima kliničnima skupinama so bolniki z zmerno hepatosplenomegalijo in skoraj normalno sestavo krvi, s prizadetostjo kosti ali brez nje. Otroci imajo zaostanek v telesnem in spolnem razvoju; značilna je svojevrstna hiperpigmentacija kože v predelu kolenskih in komolčnih sklepov.

Pri Gaucherjevi bolezni tipa II glavni simptomi se pojavijo v prvih 6 mesecih življenja. V zgodnjih fazah bolezni opazimo hipotenzijo mišic, zamudo in regresijo psihomotoričnega razvoja. Z napredovanjem bolezni se pojavi spastičnost z značilnim umikom vratu in upogibanjem okončin, okulomotornimi motnjami z razvojem konvergentnega strabizma, laringospazma in disfagije. Značilne so bulbarne motnje s pogostimi aspiracijami, ki vodijo do smrti bolnika zaradi apneje, aspiracijske pljučnice ali disfunkcije dihalnega centra v možganih. V poznejših fazah se razvijejo tonično-klonični napadi, ki so običajno odporni na antikonvulzivno terapijo. Bolezen vodi v smrt v prvem ali drugem letu otrokovega življenja.

Pri Gaucherjevi bolezni tipa III nevrološki simptomi se pojavijo pozneje, običajno med 6. in 15. letom starosti. Značilen simptom je pareza mišic, ki jih inervira okulomotorni živec. Opazimo lahko mioklonične in generalizirane tonično-klonične konvulzije, pojavi se in napreduje ekstrapiramidna rigidnost, zmanjšana inteligenca, trizmus, obrazne grimase, disfagija, laringospazem. Stopnja intelektualne prizadetosti se razlikuje od manjših osebnostnih sprememb do hude demence. Lahko se pojavijo cerebelarne motnje, motnje govora in pisanja, vedenjske spremembe, epizode psihoze. V večini primerov je potek bolezni počasi napredujoč. Smrt nastopi zaradi hude poškodbe pljuč in jeter. Pričakovana življenjska doba bolnikov z Gaucherjevo boleznijo tipa III lahko doseže 12-17 let, v posameznih primerih - 30-40 let.

1.6 Klinični znaki

Glavne klinične manifestacije Gaucherjeve bolezni vključujejo splenomegalijo, hepatomegalijo, citopenijo in prizadetost kosti.

Splenomegalija- Vranica se lahko poveča za 5-80 krat v primerjavi z normo. Z napredovanjem splenomegalije se lahko razvijejo infarkti v vranici, ki so običajno asimptomatski.

hepatomegalija- velikost jeter se običajno poveča za 2-4 krat. Ultrazvok lahko razkrije žariščne lezije jeter, ki so verjetno posledica ishemije in fibroze. Delovanje jeter praviloma ni prizadeto, vendar pri 30-50% bolnikov opazimo rahlo povečanje aktivnosti serumskih aminotransferaz, običajno ne več kot 2-krat, občasno - 7-8-krat.

Citopenični sindrom - Najzgodnejša in najbolj značilna manifestacija je trombocitopenija s spontanim hemoragičnim sindromom v obliki podkožnih hematomov, krvavitve sluznice ali dolgotrajne krvavitve po manjših kirurških posegih. V prihodnosti se razvijeta anemija in levkopenija z relativno limfocitozo in absolutno nevtropenijo, vendar ni očitnega povečanja pogostnosti nalezljivih bolezni pri bolnikih.

Lezija kosti variira od asimptomatske osteopenije in deformacije distalne stegnenice v obliki bučke (erlenmajerica) do hude osteoporoze in ishemične (avaskularne) nekroze z razvojem sekundarne osteoartroze. Poškodbe osteoartikularnega sistema se lahko kažejo z akutno ali kronično bolečino, patološkimi zlomi in razvojem ireverzibilnih ortopedskih okvar, ki zahtevajo kirurško zdravljenje (artroplastika). Za otroke in mladostnike je značilen razvoj tako imenovanih kostnih kriz - epizod hude osalgije, ki jih spremljajo zvišana telesna temperatura in lokalni akutni vnetni simptomi (edem, rdečina), ki simulirajo sliko osteomielitisa. Dejavnik tveganja za nastanek kostnih kriz in hudih poškodb mišično-skeletnega sistema je splenektomija, ki povzroča nastanek hiperkoagulacijskega sindroma in ishemične poškodbe kosti (osteonekroze), ki je osnova kostnih kriz. Poraz osteoartikularnega sistema je praviloma glavni klinični problem pri Gaucherjevi bolezni tipa I, določa resnost poteka bolezni in kakovost življenja bolnikov.

Simptomi poškodbe CNS opazimo le pri nevronopatskih tipih Gaucherjeve bolezni pri otrocih (tipa II in III) in lahko vključujejo okulomotorično apraksijo ali konvergentni strabizem, ataksijo, senzorične motnje in progresivno izgubo inteligence.

Poškodba pljuč se pojavi pri 1-2% bolnikov, predvsem pri tistih, ki so bili podvrženi splenektomiji, in se kaže kot intersticijska bolezen pljuč ali poškodba pljučnih žil z razvojem simptomov pljučne hipertenzije.

2. Diagnostika

2.1 Pritožbe in anamneza

predhodna splenektomija (popolna ali delna);

bolečine v kosteh in sklepih; recept, narava in lokalizacija bolečine, prisotnost zlomov kosti v preteklosti; manifestacije spontanega hemoragičnega sindroma ali hemoragičnih zapletov med kirurškimi posegi;

anemične težave, simptomi hipermetaboličnega stanja (subfebrilno stanje, izguba teže);

obremenjena družinska anamneza (prisotnost splenektomije ali zgoraj navedenih simptomov pri bratih in sestrah).

2.2 Fizični pregled

Priporočeno opraviti pregled, vključno z merjenjem višine in telesne teže, telesne temperature; ocena stanja osteoartikularnega sistema; prepoznavanje znakov hemoragičnega sindroma; prisotnost hepatosplenomegalije, limfadenopatije; prisotnost znakov disfunkcije srca, pljuč, jeter, organov endokrinega sistema.

2.3 Laboratorijska diagnostika

• Encimodiagnostika - zaznavanje dejavnosti kislinska β-glukocerebrozidaza v krvnih levkocitih ali v gojenih fibroblastih, pridobljenih z biopsijo kože.

Komentarji: diagnozo potrdi zmanjšanje encimske aktivnosti na raven pod 30 % normalne vrednosti (kategorija A). Stopnja zmanjšanja encimske aktivnosti ni v korelaciji z resnostjo kliničnih manifestacij in potekom bolezni.

Molekularna analiza mutacij v genu za glukocerebrozidazo.

Komentarji: molekularna analiza za odkrivanje mutacij v genu glukocerebrozidaze vam omogoča preverjanje diagnoze Gaucherjeve bolezni, vendar ni obvezna diagnostična metoda in se uporablja pri diferencialni diagnozi v zapletenih kliničnih primerih ali za znanstveno analizo.

Morfološka analiza kostnega mozga (sternalna punkcija in/ali trepanobiopsija kostnega mozga): pri odraslih bolnikih je obvezno izključiti drug vzrok hepatosplenomegalije, vključno s hemoblastozami in netumorskimi boleznimi krvnega sistema. Pri otrocih se pregled kostnega mozga izvaja le za posebne indikacije.

Komentarji:morfološki pregled kostnega mozga razkriva značilne diagnostične značilnosti - številne Gaucherjeve celice. Občasno posamezne celice s podobno morfologijo (psevdo-Gaucherjeve celice) najdemo pri drugih boleznih, ki jih spremlja povečano uničenje celic, na primer pri kronični mieloični levkemiji in limfoproliferativnih boleznih, in odražajo preobremenitev makrofagnega sistema z razgradnimi produkti levkemičnega klona. celice.

Klinična analiza krvi in ​​urina

Kemična preiskava krvi, vključno z:

rutinski indikatorji: bilirubin skupni in neposredni; aktivnost aminotransferaz, alkalne fosfataze, β-glutamil transpeptidaze, laktat dehidrogenaze; sečnina, kreatinin, holesterol, trigliceridi, glukoza, skupne beljakovine, albumini, elektroforeza globulina;

nadomestni označevalci aktivnosti Gaucherjeve bolezni (hitotriozidaza in/ali serumski kemokin CCL-18);

serumski indikatorji metabolizma železa (železo, skupna železovezavna sposobnost seruma, feritin, transferin);

serumske vrednosti vitamina B12 in folata (pri odraslih).

Študija koagulograma(APTT, protrombin, fibrinogen, agregacija trombocitov)

Določanje serumskih markerjev hepatitisa B in C(HBsAg in anti-HCV)

Imunokemična študija serumskih beljakovin z določanjem imunoglobulinov razredov G, A, M, paraproteinov, krioglobulinov

2.4 Instrumentalna diagnostika

Za določitev resnosti Gaucherjeve bolezni in možnih sočasnih bolezni priporočljivo izvajanje naslednjih študij:

Ultrazvok trebušnih organov in ledvic

rentgensko slikanje stegnenice (z zajemom kolenskih in kolčnih sklepov)

MRI stegnenice

MRI ali CT jeter in vranice z določitvijo prostornine organa (cm3)

snemanje elektrokardiograma

Komentarji: Ultrazvok in CT jeter in vranice omogočata identifikacijo njihovih žariščnih lezij in določitev začetnih volumnov organov, kar je potrebno za naknadno spremljanje učinkovitosti PRT.

2.5 Strokovni nasvet

Ortoped;

Nevrolog (po indikacijah)

Ginekolog (po indikacijah)

Optometrist (glede na indikacije)

Kardiolog (po indikacijah)

2.6 Dodatne raziskave

Dopplerjeva ehokardiografija - pri bolnikih, ki so bili podvrženi splenektomiji

Ezofagogastroduodenoskopija - ob prisotnosti dispepsije ali znakov portalne hipertenzije

Rentgensko slikanje drugih delov mišično-skeletnega sistema ob prisotnosti bolečine ali mišično-skeletnih obolenj v teh delih

Denzitometrija skeletnih kosti (standardna - ledvena vretenca in vrat stegnenice).

Komentarji: Denzitometrija skeletnih kosti je obvezna študija v prisotnosti anamneze patoloških zlomov kosti (standard je ledvena hrbtenica in vrat stegnenice).

Stopnja prepričljivosti priporočil B (raven dokazov - 2)

3. Zdravljenje

3.1 Encimsko nadomestno zdravljenje

Gaucherjeva bolezen je prva dedna fermentopatija, za katero je bilo razvito zelo učinkovito encimsko nadomestno zdravljenje, PRT. Do danes so svetovne izkušnje pri zdravljenju Gaucherjeve bolezni z rekombinantno glukocerebrozidazo približno 20 let in služijo kot "zlati standard" za zdravljenje te bolezni. Zaradi majhnega števila bolnikov v svetu pa učinkovitost ZFT temelji zgolj na oceni kliničnih opazovanj, saj posebne randomizirane s placebom kontrolirane študije iz etičnih razlogov niso bile izvedene. Stopnja jakosti priporočila C (raven dokazov - 3). V Ruski federaciji je FRT zagotovljena bolnikom z Gaucherjevo boleznijo v okviru državnega programa "7 nosologij" od leta 2007.

Glavni cilji zdravljenja bolnikov z Gaucherjevo boleznijo vključujejo:

• odprava sindroma bolečine, normalizacija dobrega počutja bolnikov

  regresija ali oslabitev citopeničnega sindroma

  zmanjšanje vranice in jeter

  preprečevanje nepopravljivih poškodb mišično-skeletnega sistema in vitalnih notranjih organov (jetra, pljuča, ledvice).

3.2 Konzervativno zdravljenje

Indikacije za začetek encimskega nadomestnega zdravljenja:

• otroštvo,

  citopenija,

  klinični in radiološki znaki poškodbe kosti (z izjemo blage osteopenije in deformacije distalnega dela stegnenice v obliki bučke - »erlenmajerice«),

  izrazita spleno- in hepatomegalija,

  izrazita hepatomegalija pri bolnikih s splenektomijo,

  simptomi poškodbe pljuč in drugih organov.

V Ruski federaciji sta registrirani 2 zdravili rekombinantne glukocerebrozidaze:

Imigluceraza, sintetizirana s celično linijo, pridobljeno iz jajčnikov kitajskega hrčka;

Velaglucerazo alfa proizvaja celična linija človeških fibroblastov HT-1080.

Komentarji:imiglucerazo in velaglucerazo dajemo intravensko kapalno enkrat na 2 tedna. Oblika sproščanja teh zdravil so viale po 400 enot. Vsebino vsake viale (imigluceraza, velagluceraza) raztopimo v vodi za injekcije in previdno premešamo, da preprečimo nastanek mehurčkov. Celotno pripravljeno raztopino zberemo v eno vialo in razredčimo z 0,9% raztopino natrijevega klorida za intravensko injiciranje do skupne prostornine 150-200 ml. Zdravilo se daje intravensko kapalno 1-2 uri. Zdravila ne dajajte sočasno z drugimi zdravili. Za zdravljenje je značilno odlično prenašanje in visoka klinična učinkovitost pri bolnikih z Gaucherjevo boleznijo tipa 1.

Začetni odmerek rekombinantne glukocerebrozidaze je predmet razprave in se v različnih državah giblje od 10 do 60 U / kg telesne mase s pogostnostjo dajanja - vsaka 2 tedna. Pri določanju odmerka se upošteva bolnikova starost, narava in resnost kliničnih manifestacij, napoved poteka bolezni, prisotnost zapletov in sočasne bolezni. V državah, ki izvajajo TFT v okviru državnega programa brezplačno, obstajajo strokovni sveti za Gaucherjevo bolezen, katerih naloga je predpisovanje in spremljanje učinkovitosti TFT.

V Ruski federaciji je pri odraslih bolnikih s hudimi manifestacijami Gaucherjeve bolezni tipa I začetni odmerek imigluceraze / velagluceraze 30 enot na kg telesne mase v obliki intravenske kapalne infuzije 2-krat na mesec.

Komentarji: V nekaterih primerih (huda osteoporoza s ponavljajočimi se patološkimi zlomi tubularnih kosti; poškodba pljuč z razvojem pljučne hipertenzije ali hepatopulmonalnega sindroma) se lahko odmerek rekombinantne glukocerebrozidaze poveča do 60 U / kg na odmerek, vendar je odločitev o tem izdelal Strokovni svet, ustanovljen 01.04.2009 ob podpori Ministrstva za zdravje Ruske federacije. Po doseganju ciljev zdravljenja pri odraslih bolnikih se odmerek ZFT postopoma zmanjša na vzdrževalni odmerek 7,5-15 U / kg 1-2 krat na mesec (vse življenje). Režim vzdrževalne terapije je v razvoju.

Pri otrocih z Gaucherjevo boleznijo je začetni odmerek ZFT:

Pri I in III vrsti bolezni, ki se pojavi brez poškodb cevastih kosti okostja - 30 U / kg vsaka 2 tedna;

Pri boleznih tipa I in III, ki se pojavijo s poškodbo tubularnih kosti okostja (kostne krize, patološki zlomi, žarišča litične destrukcije, aseptična nekroza glav stegnenice) - 60 U / kg vsaka 2 tedna.

Komentarji:Da bi dosegli največji učinek glede na vse klinične manifestacije bolezni, je treba razviti individualiziran načrt zdravljenja, ki temelji na strokovni oceni resnosti poteka Gaucherjeve bolezni in vključuje pregled bolnika v specializirana zdravstvena ustanova, ki ima strokovnjake različnih profilov z bogatimi izkušnjami pri diagnosticiranju in zdravljenju te bolezni. V Ruski federaciji se pregled odraslih bolnikov za oceno resnosti Gaucherjeve bolezni in določitev začetnega odmerka PRT izvaja v Gaucherjevem centru na podlagi znanstvenega in kliničnega oddelka za bolezni sirote Zvezne državne proračunske ustanove " Hematološki raziskovalni center" Ministrstva za zdravje Ruske federacije; primarni pregled otrok - v Zvezni državni proračunski ustanovi "Znanstveni center za zdravje otrok" ali Zvezni državni proračunski ustanovi "Zvezni znanstveni in klinični center za otroško hematologijo, onkologijo in imunologijo Dmitrija Rogačova" Ministrstva za zdravje Ruske federacije. Federacija.

3.3 Ortopedsko zdravljenje

Indikacije za ortopedske operacije določajo ortopedi z izkušnjami pri oskrbi in vodenju bolnikov z Gaucherjevo boleznijo, ob sodelovanju hematologov, radiologov in po potrebi drugih specialistov, ki sodelujejo pri vodenju tega bolnika. Načrtovane ortopedske posege je treba izvajati v zdravstvenih ustanovah, specializiranih za diagnostiko in zdravljenje bolezni sirot, ki imajo izkušnje s kirurškim zdravljenjem bolnikov z Gaucherjevo boleznijo in z možnostmi nadomestnega zdravljenja s krvnimi komponentami v primeru hemoragičnih zapletov (za odrasle bolnikov, Oddelek za bolezni sirot Državnega raziskovalnega centra Ministrstva za zdravje Ruske federacije).

4. Rehabilitacija

Bolnikom s poškodbo osteoartikularnega sistema in / ali po zamenjavi sklepov je prikazana rehabilitacija v ortopedskih sanatorijih, vadbena terapija, kinezioterapija.

5. Preprečevanje in spremljanje

Preventiva Gaucherjeve bolezni, kot dedne presnovne bolezni, ne obstaja.

2) prenatalna diagnoza Gaucherjeve bolezni tipa 2 in 3 za pravočasno reševanje vprašanja prekinitve nosečnosti pri ženskah, ki so predhodno imele otroke z Gaucherjevo boleznijo tipa 2-3.

5.1 Spremljanje poteka Gaucherjeve bolezni in ocena učinkovitosti PRT

Dinamično spremljanje bolnikov z Gaucherjevo boleznijo vključuje periodične preglede in laboratorijske preiskave (splošne in biokemične preiskave krvi), katerih pogostost je odvisna od starosti bolnikov, trajanja in faze PRT (tabeli 3 in 4).

Za oceno učinkovitosti zdravljenja in prilagoditev odmerka rekombinantne glukocerebrozidaze se enkrat na 1-3 leta opravi kontrolni pregled bolnikov z oceno rezultatov študij, ki jih izvajajo strokovnjaki različnih področij: hematolog, radiolog, ortoped, nevrolog, kardiolog z izkušnjami pri diagnosticiranju in zdravljenju Gaucherjeve bolezni. Kontrolni pregled vključuje splošni terapevtski pregled (glej zgoraj), laboratorijske in instrumentalne študije, posvetovanja s specialisti.

Tabela 3– Shema spremljanja odraslih bolnikov z Gaucherjevo boleznijo

5.2 Značilnosti spremljanja Gaucherjeve bolezni pri otrocih

Zdravljenje poteka Gaucherjeve bolezni pri otrocih poteka v skladu s priporočili, ki jih je razvila Skupna mednarodna skupina za preučevanje Gaucherjeve bolezni. Klinični pregled pri pediatru se opravi vsaka 2 tedna pred dajanjem zdravila. Shema spremljanja otrok z Gaucherjevo boleznijo v ozadju PRT je predstavljena v tabeli. štiri.

Tabela 4 - Shema spremljanja otrok z Gaucherjevo boleznijo

6. Dodatne informacije, ki vplivajo na potek in izid bolezni

6.1 Napoved

Pri Gaucherjevi bolezni tipa I je prognoza ob pravočasni uporabi ZFT ugodna. Z razvojem ireverzibilnih lezij osteoartikularnega sistema je indicirano kirurško ortopedsko zdravljenje za odpravo ortopedskih okvar. Pri poškodbah vitalnih notranjih organov je napoved določena s stopnjo disfunkcije prizadetih organov in razvojem zapletov (na primer krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca pri bolnikih s cirozo jeter in portalno hipertenzijo; respiratorni odpoved pri bolnikih s poškodbo pljuč).

6.2 Napake in nerazumna imenovanja

• Splenektomija ni priporočljiva.

Komentarji: ko je ugotovljena diagnoza Gaucherjeve bolezni, je splenektomija možna le za absolutne indikacije (na primer travmatska ruptura vranice). Če je potrebna splenektomija pri osebah z nejasno splenomegalijo in citopenijo, je priporočljivo izključiti diagnozo Gaucherjeve bolezni.

- Ponavljajoče se punkcije kostnega mozga in drugi invazivni diagnostični ukrepi (biopsija jeter, vranice) ob dokazani diagnozi Gaucherjeve bolezni niso potrebni.

- kirurško zdravljenje kostnih kriz, ki se napačno obravnavajo kot manifestacije osteomielitisa

- imenovanje glukokortikoidov, da se ustavi citopenični sindrom

- imenovanje dodatkov železa nezdravljenim bolnikom z Gaucherjevo boleznijo, saj je anemija v teh primerih v naravi "vnetne anemije".

6.3 Gaucherjeva bolezen in nosečnost

Gaucherjeva bolezen ni kontraindikacija za nosečnost. Po doseganju ciljev zdravljenja Gaucherjeve bolezni je priporočljivo načrtovati nosečnost. Vprašanje nadaljevanja HRT med nosečnostjo in dojenjem se odloča individualno, ob upoštevanju bolnikovega stanja in njenega upoštevanja zdravljenja. Vodenje nosečnosti izvajajo izkušeni porodničarji-ginekologi skupaj s hematologom. Način poroda se določi glede na porodniške indikacije, ob upoštevanju prisotnosti citopenije in stanja sistema hemostaze.

Merila za ocenjevanje kakovosti zdravstvene oskrbe

Bibliografija

Vodnik po hematologiji // Pod. izd. A.I. Vorobjov. – V 3 zvezkih – M.: Nyudiamed. - 2003. - T. 2 - S. 202-205.

Krasnopolskaya K.D. Dedne presnovne bolezni // M.: 2005. - S. 20-22.

Horowitz M, Wilder S, Horowitz Z, Reiner O, Gelbart T, Beutler E. Človeški gen za glukocerebrozidazo in psevdogen: struktura in evolucija // Genomics 1989 Jan;4(1):87-96.

Gaucherjeva bolezen / ur. A.H. Futerman in A. Zimran. - Taylor & Francis Group, LLC, 2007. - 528 str.

Pastores GM, Weinreb NJ, Aerts H, Andria G, Cox TM, Giralt M, Grabowski GA, Mistry PK, Tylki-Szyma?ska A. Terapevtski cilji pri zdravljenju Gaucherjeve bolezni. Semin Hematol. 2004 oktober;41(4 Suppl 5):4-14.

Mistry PK in CoxTM. Lokus glukocerebrozidaze pri Gaucherjevi bolezni: molekularna analiza lizosomskega encima // J Med Genet, november 1993; 30(11): 889–894.

Grabowski G.A. Gaucherjeva bolezen in druge motnje shranjevanja // V: Hematologija 2012: 54. letno srečanje in razstava ASH. Atlanta, Georgia, 2012; 13-18.

Boven LA, van Meurs M, Boot RG, et al. Gaucherjeve celice kažejo izrazit fenotip makrofagov in so podobne alternativno aktiviranim makrofagom // Am J Clin Pathol. 2004; 122: 359-369.

Mikoš P. Uvodnik: Gaucherjeva bolezen // Wien Med Wochenschr. 2010 december;160(23-24):593.

Mankin HJ, Rosenthal DI, Xavier R. Gaucherjeva bolezen. Novi pristopi k starodavni bolezni // J Bone Joint Surg Am. 2001 maj;83-A(5):748-62.

Lukina E.A. Gaucherjeva bolezen // M.: Literra. - 2011. - 54 str.

Lukina K.A. Klinični in molekularni dejavniki, povezani s poškodbo mišično-skeletnega sistema pri Gaucherjevi bolezni tipa I: Cand. … kand. med. znanosti. - Moskva. - 2013. - 142 str.

Zimran A, Kay A, Gelbart T, Garver P, Thurston D, Saven A, Beutler E. Gaucherjeva bolezen. Klinične, laboratorijske, radiološke in genetske značilnosti 53 bolnikov. Medicina (Baltimore). 1992 Nov;71(6):337-53.

Stein P, Yu H, Jain D, Mistry PK. Hiperferitinemija in preobremenitev z železom pri Gaucherjevi bolezni tipa 1. Am J Hematol. 2010;85(7):472-476.

Wenstrup RJ, Roca-Espiau M, Weinreb NJ, et al., Skeletni vidiki Gaucherjeve bolezni: pregled // Br J Radiol, 2002; 75 (Dodatek 1): A2–A12.

CoxTM, Schofield JP. Gaucherjeva bolezen: klinične značilnosti in zgodovina // Baillieres Clin Haematol. 1997;10:657-89.

Kaplan P, Baris H, De Meirleir L, et al. Revidirana priporočila za zdravljenje Gaucherjeve bolezni pri otrocih // Eur J Pediatr. 2013, april; 172 (4): 447-58.

Shemesh E, Deroma L, Bembi B, Deegan P, Hollak C, Weinreb NJ, CoxTM. Nadomestno zdravljenje z encimi in zmanjšanje substrata za Gaucherjevo bolezen. Cochrane Database Syst Rev. 27. marec 2015; (3): CD010324. doi: 10.1002/14651858.CD010324.pub2.

Mistry P.K., Cappellini M.D., Lukina E., et al. Konferenca o soglasju: Ponovna ocena Gaucherjeve bolezni - algoritmi za diagnozo in obvladovanje bolezni. Am J Hematol. januar 2011; 86 (1): 110–115

Priloga A1. Sestava delovne skupine

Lukina E.A.1, doktor medicinskih znanosti, profesor, vodja. Znanstveno-klinični oddelek za bolezni sirote

Sysoeva E.P.1, kandidatka medicinskih znanosti, višja raziskovalka

Mamonov V.E.1, dr., vodja. Oddelek za hematološko ortopedijo

Yatsyk G.A.1, kandidat medicinskih znanosti, vodja Oddelek za MRI in ultrazvok

Tsvetaeva N.V.1, kandidatka medicinskih znanosti, vodilna raziskovalka

Gundobina O.S.2, kandidatka medicinskih znanosti, vodja dnevna bolnišnica

Savostjanov K.V. 2, dr., vodja. Laboratorij za molekularno genetiko in celično biologijo

Vishneva E.A. 2, dr.med., namestnik direktorji

Finogenova N.A. 3, doktor medicinskih znanosti, profesor, višji znanstveni sodelavec

Smetanina N.S. 3, MD profesor, namestnik direktorji

Hematološki raziskovalni center FGBU Ministrstva za zdravje Ruske federacije, Moskva

Zvezna državna proračunska ustanova "Znanstveni center za zdravje otrok" Ministrstva za zdravje Ruske federacije, Moskva

Zvezna državna proračunska ustanova Zvezni znanstveni center za pediatrično hematologijo, onkologijo in imunologijo po imenu A.I. D. Rogacheva Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Moskva

Osnutek kliničnih smernic je bil pregledan 29. oktobra 2013. na sestanku strokovne skupine za redke bolezni Oddelka za bolezni sirote Državnega znanstvenega centra Ministrstva za zdravje Ruske federacije, na sestanku Profilne komisije o specialnosti "Hematologija" 7. februarja 2014, na Strokovnem svetu za bolezni sirote 24. septembra 2014, potrjeno na seji Profilne komisije o specialnosti "Hematologija" 7. novembra 2014

Specialisti hematologije;

Specialisti pediatri

specialisti terapevti;

Specialisti gastroenterologi/hepatologi;

specialisti za nalezljive bolezni;

Ortopedski specialisti

Študenti medicine

Metodologija zbiranja dokazov

Metode, uporabljene za zbiranje/izbiranje dokazov:

Iskanje objav v specializirani periodiki s faktorjem vpliva > 0,3;

Iskanje v elektronskih bazah podatkov.

Baze podatkov, ki se uporabljajo za zbiranje/izbor dokazov:

Metode, uporabljene za analizo dokazov:

Sistematični pregledi z dokaznimi preglednicami.

Metode, uporabljene za kakovost in trdnost dokazov:

Strokovno soglasje;

Vrednotenje pomembnosti dokazov v skladu z ocenjevalno shemo dokazov (Tabela A1).

Opis metodologije za analizo dokazov in razvoj priporočil

Pri izbiri publikacij kot možnih virov dokazov je bila metodologija, uporabljena v vsaki študiji, pregledana, da se zagotovi skladnost z načeli na dokazih temelječe medicine. Rezultat študije je vplival na raven dokazov, dodeljenih publikaciji, kar posledično vpliva na moč priporočil, ki izhajajo iz nje.

Metodološka študija se je osredotočila na značilnosti zasnove študije, ki so pomembno vplivale na kakovost rezultatov in zaključkov.

Da bi izključili vpliv subjektivnih dejavnikov, sta vsako študijo neodvisno ovrednotila vsaj dva neodvisna člana avtorske ekipe. O razlikah v ocenjevanju so razpravljali na sestankih delovne skupine avtorjev teh priporočil.

Na podlagi analize dokazov so bili razdelki kliničnih priporočil dosledno razviti z oceno jakosti v skladu z ocenjevalno shemo priporočil (tabela A2).

Metode, uporabljene za oblikovanje priporočil:

Strokovno soglasje;

Notranji strokovni pregled;

Zunanji strokovni pregled.

Stopnje dokazov.

Stopnja A: Dokazi na podlagi več randomiziranih kliničnih preskušanj ali metaanaliz, sistematični pregledi.

Raven B: Dokazi na podlagi podatkov iz enega randomiziranega kliničnega preskušanja ali več nerandomiziranih preskušanj.

Raven C. Strokovno soglasje in/ali malo študij, retrospektivne študije, registri.

Stopnja D. Strokovno mnenje.

Tabela A2 Zanesljivost dokazov

Indikatorji benigne klinične prakse (točke dobre prakse – GPP):

Zunanji strokovni pregled;

Notranji strokovni pregled.

Ta osnutek priporočil so strokovno pregledali neodvisni strokovnjaki, ki so bili pozvani, da komentirajo kakovost razlage dokazov in razvoj priporočil. Predstavitev priporočil in njihova razumljivost sta bili tudi strokovni.

Končna izdaja:

Za končno revizijo in kontrolo kakovosti so priporočila ponovno analizirali člani avtorskega tima in ugotovili, da so bile upoštevane vse bistvene pripombe in komentarji strokovnjakov, tveganje sistemskih napak pri razvoju je bil minimiziran.

Zadnje spremembe in končna različica teh priporočil so bile pregledane in odobrene 24. septembra 2014. na zasedanju multidisciplinarnega strokovnega sveta za bolezni sirote pri zveznih centrih Ministrstva za zdravje Ruske federacije.

Dodatek B. Algoritmi za vodenje bolnikov

Algoritem za diagnosticiranje Gaucherjeve bolezni in vodenje bolnikov

Dodatek B. Informacije za bolnike

V središču Gaucherjeve bolezni leži dedno pomanjkanje aktivnosti encima α-glukocerebrozidaze, ki sodeluje pri predelavi produktov celične presnove (metabolizem). Zaradi nezadostne aktivnosti tega encima se v celicah kopičijo nepredelani odpadni produkti presnove – »čistilci« (makrofagi), celice pa dobijo značilen videz Gaucherjevih celic ali »akumulacijskih celic«. Celice, prepolne s »proizvodnimi odpadki«, se kopičijo kot v skladišču v notranjih organih, najprej v vranici, nato v jetrih, kosteh okostja, kostnem mozgu, pljučih (od tod tudi izraz - »akumulacijska bolezen«). Gaucherjeva bolezen se pojavlja s pogostnostjo 1:40.000 do 1:60.000 v vseh etničnih skupinah; v populaciji aškenaških Judov pogostost te bolezni doseže 1: 450.

Glavne manifestacije Gaucherjeve bolezni zaradi kopičenja celic preobremenjenih z »žlindrami« in motnje delovanja teh celic. Kopičenje celic v različnih organih povzroči povečanje njihove velikosti (vranica, jetra) in / ali kršitev strukture in delovanja (kosti, kostni mozeg, pljuča). Kršitev delovanja celic (makrofagov), preobremenjenih s toksini, povzroči razvoj anemije, krvavitev, izčrpanosti, krhkosti kosti, bolečinskih kriz. To je posledica dejstva, da je obseg "poklicnih nalog" makrofagov v človeškem telesu zelo širok in vključuje regulacijo številnih vitalnih procesov: hematopoezo, koagulacijo krvi, presnovo kostnega tkiva itd. Najbolj značilne manifestacije Gaucherjeve bolezni so povečanje velikosti vranice in jeter, razvoj anemije, trombocitopenije, kronične bolečine v kosteh ali razvoj nenadnih napadov hude bolečine v kosteh (kostne krize). Slednje spremljajo vročina in lokalno akutno vnetje (edem, rdečina), ki spominja na sliko osteomielitisa. Manj pogosto se lahko bolezen najprej manifestira kot zlom kosti zaradi manjše travme. Poškodba kosti je pogosto glavni klinični problem in lahko povzroči hudo invalidnost (nepokretnost zaradi številnih patoloških zlomov, deformacije kosti in sklepov, potreba po nadomeščanju uničenih kolčnih ali ramenskih sklepov).

Diagnoza Gaucherjeve bolezni se ugotovi na podlagi biokemične analize aktivnosti označevalca aktivnosti α-glukocerebrozidaze v krvnih levkocitih. Znižanje encimov za manj kot 30 % normalnih ravni potrdi diagnozo.
Gaucherjevo bolezen lahko diagnosticiramo tudi z molekularno analizo gena za glukocerebrozidazo.

Gaucherjeva bolezen je genetska bolezen, za katero je značilno kopičenje specifičnih maščobnih oblog v organih in kostnem tkivu.

Razširjenost te bolezni je 1 primer na 40-60 tisoč ljudi.

Vzrok te bolezni je okvara gena, odgovornega za sintezo glukocerebrozidaze. Zaradi nezadostne aktivnosti tega encima se nepredelani »odpadki« presnove kopičijo v celicah »smetalcih«. Posledica tega je nastanek Gaucherjevih celic, ki se kopičijo v notranjih organih, zato to bolezen imenujemo tudi "bolezen kopičenja".

Simptomi Gaucherjeve bolezni se razlikujejo glede na vrsto bolezni.

Zdravljenje je simptomatsko v kombinaciji z encimsko nadomestno terapijo. V blagih primerih se zdravljenje ne izvaja in bolnik je pod nadzorom specialista.

Vrste in simptomi Gaucherjeve bolezni

Obstajajo tri vrste te bolezni:

• Prvi je najpogostejši med Aškenazi Judi. Bolezen se začne manifestirati v otroštvu ali v odrasli dobi. Zanj je značilen nevrološki potek. Simptomi te vrste Gaucherjeve bolezni so povečana vranica, ki je ne spremljajo bolečine, osteopenija, povečana jetra. Možne so tudi bolezni kosti, oslabelost kosti. Spremembe v vranici in kostnem mozgu lahko povzročijo razvoj levkopenije, trombocitopenije, anemije. Pri tej vrsti bolezni lahko pride do motenj v ledvicah in pljučih. Bolniki pogosto razvijejo hematome, čutijo stalno utrujenost. Z zmerno obliko bolezni lahko bolniki živijo do odrasle dobe;
• Druga vrsta ali infantilna oblika. Pri tej obliki bolezni so nevrološke spremembe opazne od šestega meseca starosti. To je najhujša vrsta bolezni, ki že v zgodnjem otroštvu lahko privede do smrti bolnika. Simptomi te vrste Gaucherjeve bolezni so hudi epileptični napadi, apneja, hipertoničnost, duševna zaostalost, hepatosplenomegalija, spastičnost, obsežna in progresivna poškodba možganov, konvulzije, očesna motnja gibljivosti in okorelost okončin. Bolni otroci praviloma umrejo v 1-2 letih;
• Tretja vrsta ali juvenilna subakutna oblika. Ta vrsta Gaucherjeve bolezni se odkrije v starosti 2-4 let ali v odrasli dobi. Zanj so značilne spremembe v delovanju hematopoetskih organov z naraščajočimi nevrodegenerativnimi motnjami. Gibanje oči je moteno. Ko bolezen napreduje, se njenim simptomom pridružijo ataksija, demenca in spastičnost mišic. Bolniki lahko živijo v adolescenci in odrasli dobi.

Postopno kopičenje Gaucherjevih celic v kostnem mozgu, vranici, jetrih povzroči povečanje teh organov, anemijo in druge zgoraj opisane simptome. Tipa 2 in 3 bolezni sta povezana s poškodbo možganov in celotnega živčnega sistema.

Simptomi Gaucherjeve bolezni vključujejo tudi patologijo kosti (nekroza, skleroza, atrofija).

Ker Gaucherjeve celice v zdravem kostnem mozgu zasedajo velik volumen, to vodi do spontanih krvavitev iz nosu, močnih menstruacij in pojava hemoragičnih zvezdic na koži.

Gaucherjeva bolezen je neodvisna od bolnikovega spola. Njeni simptomi se lahko začnejo pojavljati v kateri koli starosti, vendar sta tipa 2 in 3 bolezni pogostejša v otroštvu.

Diagnoza Gaucherjeve bolezni

Za diagnosticiranje Gaucherjeve bolezni uporabite:

• molekularna analiza gena za glukocerebrozidazo. Toda ta metoda se pogosteje uporablja v raziskovalne namene ali v redkih primerih, ko diagnoza bolezni predstavlja določene težave;
• Rentgenski pregled kosti okostja, ki omogoča oceno resnosti bolezni in ugotavljanje stopnje poškodbe osteoartikularnega sistema. Spremembe v kostnem tkivu se lahko kažejo kot deformacije stegnenice v obliki bučke, žarišča osteolize, difuzna osteoporoza, osteoskleroza in osteonekroza;
• morfološke študije kostnega mozga, ki omogočajo odkrivanje Gaucherjevih celic in izključitev drugih diagnoz. Te študije se izvajajo z biopsijami in punkcijami kostnega mozga;
• denzitometrija - omogoča oceno gostote kosti;
• slikanje z magnetno resonanco - omogoča odkrivanje lezij kosti že v zgodnjih fazah.

Zdravljenje Gaucherjeve bolezni

Če ima bolnik normalno splošno stanje, je vranica rahlo povečana, anemije skoraj ni, potem se Gaucherjeva bolezen ne zdravi.

V primeru močnega povečanja vranice, prisotnosti sprememb v kostnem mozgu, hude krvavitve je edino učinkovito zdravljenje Gaucherjeve bolezni odstranitev vranice.

Odstranitev vranice lahko nadomestimo tudi z encimsko nadomestno terapijo, ki je sestavljena iz dajanja manjkajočega ali manjkajočega encima bolniku enkrat na 14 dni. Ta metoda zdravljenja se uporablja samo pri bolnikih s hudimi simptomi Gaucherjeve bolezni.

Za takšno terapijo se uporablja imigluceraza - encim, ki je bil pridobljen kot posledica uporabe tehnologij genskega inženiringa. Cilj zdravljenja Gaucherjeve bolezni z imiglucerazo je preprečiti nepovratne spremembe v mišično-skeletnem sistemu in drugih organih, zmanjšati velikost vranice in jeter ter zmanjšati citopenijo. Zdravilo se bolnikom daje intravensko. V nekaterih primerih se lahko zdravljenje predpiše za vse življenje.

Spremljanje učinkovitosti izvedene encimske nadomestne terapije je sestavljeno iz spremljanja kazalcev splošnega krvnega testa (enkrat na četrtletje), biokemičnega krvnega testa (enkrat na šest mesecev), določanja velikosti jeter in vranice, ocene stanja kosti in sklepi.

Pri zdravljenju se uporablja tudi hormonska terapija, rentgenska terapija vranice z uvedbo zdravil, ki spodbujajo hematopoezo kostnega mozga.

Če ni izrazitega povečanja vranice, ni očitnih znakov osteopenije, se uporablja zdravljenje s hepatoprotektorji, holeretiki, kalcijevimi pripravki, vitaminom D.

Hudi primeri zahtevajo zadrževalno terapijo, ki vključuje majhne odmerke kemoterapije.

Če se razvijejo nepopravljive poškodbe kosti in sklepov, je bolnikom indicirano ortopedsko zdravljenje.

Gaucherjeva bolezen je precej redka genetska bolezen, ki se razvije zaradi pomanjkanja v telesu takega encima, kot je glukocerebrozidaza, kar vodi do kopičenja glukocerebrozida v različnih organih in tkivih.

Bolezen se kaže s povečanjem vranice in jeter, anemijo, trombocitopenijo, oslabelostjo kosti in hudimi boleznimi kosti. Bolezen ima dvoumne zunanje manifestacije, ki se razlikujejo pri različnih bolnikih, kar otežuje postavitev diagnoze.

Za diagnosticiranje te bolezni se uporablja molekularna analiza za določanje ravni glukocerebrozidaze, pregled kostnega mozga in druge metode, vključno z radiografijo, MRI, denzitometrijo.

Glavno zdravljenje kompleksnih oblik Gaucherjeve bolezni je encimsko nadomestno zdravljenje, napoved za bolnikovo življenje je odvisna od pravočasnosti imenovanja.

RCHD (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2016

Druge sfingolipidoze (E75.2)

Bolezni sirote

splošne informacije

Kratek opis

Odobreno
Skupna komisija za kakovost zdravstvenih storitev
Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Republike Kazahstan
z dne 29. septembra 2016
Protokol št. 11

Razvrstitev

Razvrstitev

V skladu s prisotnostjo in značilnostmi kliničnega poteka ter prizadetosti osrednjega živčevja (CŽS), tri vrste Gaucherjeve bolezni:

· nenevropatski (tip I).

− jaztip -bolyzninGaucher je najpogostejša oblika bolezni, pri kateri osrednje živčevje ni prizadeto (zato to vrsto imenujemo tudi nenevropatska).
Simptomi so izjemno raznoliki - od asimptomatskih oblik do hudih poškodb organov in kosti. Med temi polarnimi kliničnimi skupinami so bolniki z zmerno povečano vranico in skoraj normalno sestavo krvi, z ali brez poškodb kosti. Čeprav se ta vrsta bolezni včasih imenuje Gaucherjeva bolezen odraslih, lahko prizadene ljudi vseh starosti. Prej ko se pojavijo klinični znaki, hujša je bolezen.

· nevropatski (tip II inIII).

− II tip- Akutna nevropatija. Gaucherjeva bolezen tipa 2 je zelo redka, hitro napredujoča bolezen, za katero so značilne hude poškodbe možganov, pa tudi skoraj vseh organov in sistemov.
Za bolezen tipa 2, prej imenovano Gaucherjeva bolezen novorojenčka, so značilne hude nevrološke motnje v prvem letu otrokovega življenja, epi-napadi, strabizem, hipertoničnost mišic, duševni in telesni razvojni zaostanek. Pogosto se ta oblika HD kombinira s prirojeno ihtiozo. Bolezen se razvije pri manj kot 1:100.000 novorojenčkih. Progresivna psihomotorična degeneracija se konča s smrtjo, običajno povezano z odpovedjo dihanja.

− III tip (kronična nevronopatija). Za bolezen tipa 3, ki so jo prej imenovali juvenilna Gaucherjeva bolezen, so značilne počasi napredujoče poškodbe možganov in hudi simptomi v drugih organih. Tudi ta vrsta bolezni je zelo redka. Znaki in simptomi Gaucherjeve bolezni tipa 3 se razvijejo v zgodnjem otroštvu in so skladni s tistimi pri bolezni tipa 1, z izjemo znakov prizadetosti centralnega živčnega sistema. Natančna diagnoza je možna le z napredovanjem simptomov nevropatije, potrjenih s kliničnimi študijami. Bolniki z Gaucherjevo boleznijo tipa 3, ki postanejo odrasli, lahko živijo več kot 30 let.

Diagnostika (ambulanta)

DIAGNOSTIKA NA AMBULANTNIŠKI RAVNI

Diagnostična merila

Pritožbe in anamneza:
Slabost, povečana utrujenost;
povečana dovzetnost za okužbe (okužbe dihal, bakterije);
Manifestacije hemoragičnega sindroma (podkožni hematomi, krvavitve iz sluznice) in / ali dolgotrajne krvavitve med manjšimi kirurškimi posegi;
Izrazita bolečina v kosteh in sklepih (narava in lokalizacija bolečine, zgodovina zlomov kosti);
zapozneli telesni in spolni razvoj;
Manifestacije nevroloških simptomov (okulomotorna apraksija ali konvergentni strabizem, ataksija, izguba inteligence, senzorične motnje itd.);
Družinska anamneza (prisotnost splenektomije ali zgoraj navedenih simptomov pri bratih in sestrah, starših).
Povečanje obsega trebuha

Zdravniški pregled:
Splošni pregled;
Merjenje višine, telesne teže, telesne temperature;
Ocena stanja osteoartikularnega sistema;
Identifikacija znakov hemoragičnega sindroma;
Identifikacija hepatosplenomegalije, limfadenopatije;
Ocena kože v predelu kolenskih in komolčnih sklepov (prisotnost / odsotnost hiperpigmentacije).

Klinični simptomi in znaki Gaucherjeve bolezni glede na starost

Algoritem za diagnosticiranje Gaucherjeve bolezni pri otrocih na mestni, regionalni ravni

Algoritem za diagnosticiranje Gaucherjeve bolezni pri otrocih na republiški ravni

Diagnostika (bolnišnična)

DIAGNOSTIKA STACIONARNA NIVO

Diagnostična merila:.

Diagnostični algoritem

Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov (LE - B)
celovit krvni test
· biokemija krvi
določanje aktivnosti encima glukocerebrozidaze in hitotriazidaze
molekularno genetske raziskave
Ultrazvok jeter, vranice
MRI stegnenice
EKG
Rentgen kosti okostja

Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov:
Mielogram - preiskava kostnega mozga pomaga prepoznati značilne diagnostične elemente - Gaucherjeve celice in hkrati izključiti diagnozo hemoblastoze ali limfoproliferativne bolezni kot vzroka citopenije in hepatosplenomegalije.
CT pljuč - za izključitev patologije pljučnega sistema s podaljšano nevtropenijo.
MRI možganov - za diferencialno diagnozo z onkološkimi boleznimi, izključitev poškodb CNS s podaljšanim citopeničnim sindromom (tveganje možganske kapi po hemoragičnem tipu).
· MRI jeter, vranice - ob prisotnosti hepatosplenomegalije obstaja veliko tveganje za infarkt jeter, vranice zaradi infiltracije organov in tkiv z Gaucherjevimi celicami.
EchoCG - s hudo tahikardijo, v ozadju simptomov respiratorne odpovedi s podaljšanim citopeničnim sindromom, obstaja tveganje zapletov iz kardiovaskularnega sistema (eksudativni perikarditis, karditis, avtonomna disfunkcija).
· Koagulogram - ob prisotnosti citopenične s-ma, dodatka bakterijske, virusne okužbe, obstaja tveganje za hemoragično s-ma, septično stanje, DIC sindrom.
Dopplerografija žil portalskega sistema - za izključitev portalne hipertenzije.

Nalezljivi zapleti v ozadju dolgotrajnega citopenskega sindroma soIndikacije za dodatne laboratorijske preiskave:
bakteriološka preiskava bioloških tekočin,
Serološke (virološke) preiskave na CMV, hepatitis B, C, (D), HIV, EBV,
Določanje C-reaktivnega proteina (kvantitativno),
S povečanjem transaminaz: opravite serološke (virološke) študije za izključitev virusnega hepatitisa: CMV, A, B, C, EBV s pozitivnimi rezultati PCR
koagulogram - študija hemostaze s tveganjem za septične zaplete, obilen hemoragični sindrom
Rentgen kosti skeleta - za identifikacijo in oceno resnosti lezij osteoartikularnega sistema (difuzna osteoporoza, značilna bučkasta deformacija distalnega dela stegnenice in proksimalne golenice (erlenmajerice), žarišča osteolize, osteoskleroze in osteonekroze. patološki zlomi);
Denzitometrija in slikanje z magnetno resonanco (MRI) sta bolj občutljivi metodi - omogočata diagnosticiranje poškodb kosti (osteopenija, infiltracija kostnega mozga) v zgodnjih fazah, ki niso na voljo za vizualizacijo z radiografijo;
Ultrazvok in MRI jeter in vranice lahko identificirajo njihove žariščne lezije in določijo začetni volumen organov, kar je potrebno za naknadno spremljanje učinkovitosti encimske nadomestne terapije;
Doppler ehokardiografija - pri bolnikih s splenektomijo;
ezofagogastroduodenoskopija - v prisotnosti ustreznih pritožb ali znakov portalne hipertenzije.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza

Gaucherjevo bolezen je treba razlikovati od vseh bolezni, ki se pojavljajo s hepatosplenomegalijo, citopenijo, krvavitvijo in poškodbo kosti.

Zdravljenje v tujini

Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA

Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu

Zdravljenje

Zdravila (zdravilne učinkovine), ki se uporabljajo pri zdravljenju

Zdravljenje (ambulantno)

ZDRAVLJENJE NA AMBULANTNIŠKI RAVNI

Taktika zdravljenja

Bolniki z vsemi tipi (I, II, III) Gaucherjeve bolezni se zdravijo ambulantno.

Zdravljenje brez zdravil:
· Režim - terapevtski in zaščitni v obdobju citopeničnih s-ma, hemoragičnih, kostnih zapletov;
Preprečevanje poškodb, rehabilitacija kroničnih žarišč okužbe;
· Psihološka korekcija - psihoterapija, psihološka prilagoditev.

Zdravljenje

Sodobno zdravljenje HD je sestavljeno iz predpisovanja vseživljenjske encimske nadomestne terapije (ERT) z rekombinantno glukocerebrozidazo, ki ustavi glavne klinične manifestacije bolezni, izboljša kakovost življenja bolnikov s HD in nima izrazitih stranskih učinkov. . Vsakemu bolniku s kliničnimi manifestacijami HD (HD tipa 1, HD tipa 3) je treba predpisati ERT. Odmerek zdravila je treba izbrati individualno v skladu s kliničnimi in laboratorijskimi parametri. V povezavi z razvojem laboratorijske diagnostike je mogoče pri pregledu bratov in sester (bratov in sester probanda) identificirati otroke s HD, ki nimajo kliničnih manifestacij. Takšni bolniki potrebujejo opazovanje, vendar je treba njihovo zdravljenje začeti šele, ko se pojavijo simptomi bolezni.

Cilj ERT je zagotoviti dovolj encima za razgradnjo usedlin neželenega materiala. Tako encimsko nadomestno zdravljenje deluje tako, da pri bolnikih z Gaucherjevo boleznijo dopolnjuje ali nadomešča manjkajoči ali okvarjeni encim.

Seznam esencialnih zdravil

Imigluceraza
Patogenetsko zdravljenje Gaucherjeve bolezni je vseživljenjsko dajanje encimskega nadomestnega zdravljenja z rekombinantno glukocerebrozidazo. Začetni odmerek imigluceraze na injekcijo pri HD tipa I je 30-40 e./kg brez poškodb okostja in 60 e./kg ob poškodbi kosti. Pri tipu III pri otrocih lahko odmerek doseže 100-120 enot / kg . Zdravilo se daje intravensko kapalno z intervalom 1-krat v 2 tednih. (2-krat na mesec).
Postopno zmanjšanje odmerka za 10-20 enot / kg je možno z izrazito pozitivno dinamiko po 1 letu zdravljenja z GD tipa 1 brez poškodb kosti in po 3-4 letih z začetno poškodbo skeleta. Vzdrževalna terapija 15-60 U / kg IV kapalno 3 ure vsaka 2 tedna, vse življenje.

Protokol za encimsko nadomestno terapijo z imiglucerazo

Seznam dodatnih zdravil
paracetamol
Lornaksikam
diklofenak
· Tramadol
Alfakalcidol
flukonazol
· Kalcij Dz
Osteogenon
Aciklovir
Laktuloza
Cefotaksim
ceftazidim
Ceftriakson
azitromicin
Gentamicin
jodiksanol
meropenem

Nesteroidna protivnetna zdravila:
Paracetamol - tablete 200 mg, 500 mg; sveče. Odrasli: 500 mg 3-4 krat na dan 3-7 dni. Otroci s hitrostjo 60 mg / kg / dan v 3-4 odmerkih, 3-7 dni;
· Ibuprofen tablete 200 mg, 400 mg; Otroci - ibuprofen 30-40 mg / kg / dan,
Lornaksikam - obložene tablete 4 mg, 8 mg. Odrasli 8 mg 2-krat na dan, peroralno, 2 tedna; liofilizat za raztopino za intravensko in intramuskularno dajanje, 8 mg. Odrasli: 8 mg 2-krat na dan, IM, 10 dni;
Diklofenak - raztopina za injiciranje 2,5% v ampulah po 3 ml, tablete po 0,05 g, retard tablete po 0,025; 0,05 in 0,1 g; dražeji 0,025 g Rektalne supozitorije 0,05 in 0,1 g Gel, krema, emulgel (1 g - 0,01 g ortofena) v tubah. Otroci: 2-3 mg/kg/dan, IM, 1-3-5 dni. Odrasli: 7 mg 2-krat na dan, IM, 1-3-5 dni.
· Tramadol raztopina za injiciranje 50mg/ml, rektalne svečke 0,1g, kapljice -2,5mg/kap., kapsule 50mg. V notranjosti je običajni začetni odmerek za odrasle in otroke, starejše od 14 let, 50 mg (ponovno, če ni učinka, po 30-60 minutah). Parenteralno (in / in, in / m, s / c) - 50-100 mg, rektalno - 100 mg (ponovna uvedba svečk je možna po 4-8 urah). Največji dnevni odmerek je 400 mg (v izjemnih primerih se lahko poveča na 600 mg). Otroci, stari od 1 do 14 let, znotraj (kapljice) ali parenteralno - enkratni odmerek 1-2 mg / kg, največji dnevni odmerek je 4-8 mg / kg.

Korektorji metabolizma kosti in hrustanca:
Alfakalcidol kapsule 0,5 mcg. Dnevni odmerek za odrasle se giblje od 0,07 mcg do 20 mcg, za otroke 0,01-0,08 mcg / kg. Dnevni odmerek za otroke je 0,01-0,08 mcg / kg.
· Kalcij D3 - žvečljive tablete, ki vsebujejo (učinkovine): kalcijev karbonat - 1250 mg (ustreza 500 mg elementarnega kalcija); holekalciferol - 200 ie (mednarodne enote). Odrasli in otroci, starejši od 12 let - 2 tableti na dan, po možnosti z obroki.
Osteogenon - tablete kompleksa ossein-hidroksiapatit - 830 mg; 2-4 tablete x 2-krat na dan.

Algoritem ukrepanja v izrednih razmerah

Kirurški poseg:št.

Druge vrste zdravljenja:

· psihosocialna rehabilitacija: psihoterapija, psihološka prilagoditev, okoljska terapija;
socialna prilagoditev in izboljšanje kakovosti življenja.

Indikacije za nasvet strokovnjaka :

Zdravljenje (reševalno vozilo)

DIAGNOSTIČNI UKREPI, IZVEDENI NA STOPNJI NUJNE POMOČI

Diagnostični ukrepi:
zbiranje anamneze;
fizični pregled;
Določanje srčne patologije (pulzna oksimetrija, krvni tlak, srčni utrip, EKG).

Zdravljenje
kardiopulmonalno oživljanje glede na indikacije;
sindromno simptomatsko zdravljenje glede na indikacije;
terapija s kisikom;
Preprečevanje aspiracije
Protivnetna analgetična terapija

Zdravljenje (bolnišnično)

ZDRAVLJENJE NA STACIONARNEM NIVOJU

Taktika zdravljenja: glej ambulantno raven.

Zdravljenje: glej ambulantno raven.

Zdravljenje z zdravili poteka v skladu s Kliničnimi protokoli za froliking zaplete.
Zdravljenje z zdravili se intenzivira v primeru zapletov v ozadju dolgotrajnega citopenskega sindroma, plastenja virusne / bakterijske okužbe, napredovanja osnovne bolezni. Najresnejši zapleti, ki ogrožajo življenje, so infekcijski zapleti. Prisotnost vročine pri bolniku z nevtropenijo (nevtrofilci< 500/мкл) считается однократное повышение температуры тела >37,9 0 S trajanjem več kot eno uro ali večkratnimi dvigi (3-4 krat na dan) do 38 0 C. Ob upoštevanju visokega tveganja za smrtni izid okužbe se zvišana telesna temperatura pri bolniku z nevtropenijo šteje za prisotnost okužbe, kar narekuje takojšen začetek empirične antibiotične terapije in pregled za razjasnitev narave okužbe. Predlaganih je bilo veliko začetnih antibakterijskih režimov, katerih učinkovitost je na splošno enaka.

Splošne določbe:
Pri izbiri začetne kombinacije antibiotikov je treba upoštevati: rezultate ponavljajočih se bakterioloških študij v tej kliniki pri drugih bolnikih; trajanje trenutne nevtropenije, anamneza okužb pri bolniku, prejšnji ciklusi antibiotikov in njihova učinkovitost
Skupaj s pojavom vročine so vsi drugi klinični podatki: arterijska hipotenzija, nestabilna hemodinamika indikacija za takojšnje imenovanje kombinacije antibiotikov: karbopenemi (meropenem (ali imipenem / cilastatin)) + aminoglikozid (amikacin) + vankomicin.
· dolgotrajna CVC in povišana telesna temperatura po umivanju in/ali ne samo vročina, ampak neverjetna mrzlica ®Vancomycin je že v začetni kombinaciji;
· klinika enterokolitisa z drisko: k začetni kombinaciji - vankomicin per os 20 mg/kg na dan. Morda imenovanje metronidazola (per os in / ali / in)
hud stomatitis z vnetnimi spremembami dlesni ® penicilin, klindamicin v kombinaciji z betalaktamom ali meropenemom /
Značilen izpuščaj in/ali prisotnost glivičnih druzov v urinu in/ali značilne lezije v jetrih in vranici na sonografiji®
Amfotericin B - liofilizat za pripravo raztopine. Začetni odmerek - 0,5 mg / kg 1. dan, naslednji dan - celoten terapevtski odmerek - 1 mg / kg na dan enkrat. Pri uporabi amfotericina B je potrebno spremljati delovanje ledvic in opraviti biokemični krvni test (elektrolitov, kreatinina). Potrebna je stalna korekcija kalija na normalne vrednosti. Med infundiranjem amfotericina B in tudi v približno 3-4 urah po infundiranju lahko opazimo reakcije na dajanje zdravila v obliki zvišane telesne temperature, hude mrzlice, tahikardije, ki jih ustavijo analgetiki. V primeru okvarjenega delovanja ledvic je potrebno uporabiti vorikonazol, kancidas, lipidne oblike amforecina B.
Vorikonazol - tableta 50 mg, liofilizat za raztopino 200 mg / viala SD 4-6 mg / kg.
Kaspofungin - liofilizat za raztopino za infundiranje 50 mg
Mikofungin - liofilizat za raztopino za infundiranje 50 mg

Sprememba antibiotikov ob upoštevanju občutljivosti izolirane flore. Učinkovitost začetka antibiotične terapije je treba oceniti po 72 urah, vendar je vedno potreben podroben pregled takšnega bolnika v intervalih 8-12 ur, da se oceni stabilnost hemodinamike in stopnja zastrupitve, pojav novih infekcijskih žarišč. Antibakterijsko zdravljenje se nadaljuje do razrešitve nevtropenije in popolne razrešitve vseh infekcijskih žarišč.
Z globoko aplazijo, tveganje za nastanek septičnih zapletov, pasivna imunizacija z imunoglobulini G - 0,1-0,2 g / kg / dan v / v kapo.

Seznam osnovnih zdravil:
Imigluceraza 30-60 i.e./kg IV kapalno 3 ure

Seznam dodatnih zdravil:
paracetamol
Lornaksikam
diklofenak
· Tramadol
Alfakalcidol
flukonazol
· Kalcij Dz
Osteogenon
Aciklovir
Laktuloza
Cefotaksim
ceftazidim
Ceftriakson
azitromicin
Gentamicin
jodiksanol
meropenem
Imunoglobulin G
Amfotericin B
vorikonazol
kaspofungin
Mikofungin
vankomicin
Metronidazol
Klindamicin

Kirurški poseg:
Korekcija patoloških zlomov kostnega tkiva, kontrakture v sklepu.

Druge vrste zdravljenja:
fizična rehabilitacija: fizioterapija, terapevtske vaje, masaža;
· psihosocialna rehabilitacija: psihoterapija, psihološka prilagoditev, okoljska terapija.

Indikacije za posvetovanje z ozkimi strokovnjaki: glej ambulantno raven.

Indikacije za premestitev v enoto za intenzivno nego in oživljanje:
Dekompenzirano stanje bolnika;
Generalizacija procesa z razvojem zapletov, ki zahtevajo intenzivno spremljanje in terapijo;
pooperativno obdobje;
razvoj zapletov v ozadju intenzivne kemoterapije, ki zahtevajo intenzivno zdravljenje in opazovanje.

Indikatorji učinkovitosti zdravljenja:
obnova duševnega, duhovnega, telesnega razvoja;
obnovitev mobilnosti, delovne sposobnosti;
odprava bolečine v prvih 2 letih zdravljenja;
preprečevanje kostnih kriz;
preprečevanje osteonekroze in subhondralnega kolapsa;
izboljšanje mineralne gostote kosti;
povečanje mineralne gostote kosti v 3 letih zdravljenja;
Doseganje normalne stopnje rasti v skladu s populacijskimi standardi v 3 letih zdravljenja;
Doseganje normalne starosti pubertete.
normalizacija krvne slike v prvih 3 letih zdravljenja;
zmanjšanje hepatosplenomegalije;
Izboljšanje stanja ekstraabdominalnih organov (srce, pljuča, oči).

Nadaljnje upravljanje:
S stabilizacijo stanja, obnovitvijo hematoloških parametrov, lajšanjem bolečih s-ma, zastrupitve, hemoragičnih s-ms je otrok odpuščen na ambulantno zdravljenje pod nadzorom pediatra, hematologa v kraju stalnega prebivališča za nadaljevanje nadomeščanja encimov. terapija pod nadzorom analiz. Za nadaljnje spremljanje bolnikovega stanja glejte ambulantni nivo.

Hospitalizacija

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo
Načrtovana hospitalizacija v bolnišnici je indicirana za potrditev diagnoze in prilagoditev odmerka encimskega nadomestnega zdravljenja.

Indikacije za nujno hospitalizacijo
Citopenični sindrom;
Sindrom hude bolečine ("kostna kriza");
Patološki zlom kosti okostja;
Odpoved dihanja.

Informacije

Viri in literatura

1. Zapisnik sej Skupne komisije za kakovost zdravstvenih storitev MHSD RK, 2016
   1. 1) Zub N.V. "Gaucherjeva bolezen: razširjenost, semiotika, kakovost življenja ter klinična in ekonomska utemeljitev za encimsko nadomestno terapijo" povzetek dr. Moskva 2010 2) Lukina E.A. "Gaucherjeva bolezen: trenutno stanje vprašanja" Ruske medicinske novice 2008, letnik XIII, št. 2 str. 51-56. 3) Belogurova M.B. "Patogeneza, klinična slika, diagnostika in zdravljenje Gaucherjeve bolezni". Pediatrija in otroška kirurgija. št. 3 2010, str. 43-48. 4) Aerts J.M., van Weely S., Broot R. et al. Patogeneza lizosomskih motenj shranjevanja, kot jih ponazarja Gaucherjeva bolezen // J. Inher. Metab. Dis. - 1993. - Letn. 16. št. 2. - Str.288-291. 5) Beutler E., Grabowski G.A., Scriver C.R., et al. Presnovne in molekularne osnove dednih bolezni //McGraw-Hill, New York, 2001. - P.3635-3668. 6) de Frost M., vom Dahl S., Weverling G. J., et al. Povečana incidenca raka pri odraslih Gaucherjeva bolezen v zahodni Evropi // Blood Cells Mol. Dis. - 2006. - letn. 36.–P.53-58. 7) Taddei T.H., Kacena K.A., Yang M. et al. Premalo prepoznana progresivna narava Gaucherjeve bolezni N370S in ocena tveganja za raka pri 403 bolnikih // Am. J. Hematol. - 2009. - Letn. 84. št. 4. - Str.208-214. 8) Niederau C. Gaucherjeva bolezen. Bremen: UNI-MED; 2006. 84 str. 9) Zimran A., Kay A., Beutler E. et al. Gaucherjeva bolezen: klinične, laboratorijske, radiološke in genetske značilnosti 53 bolnikov. Medicina 1992; 71: 337–53. 10) Weinreb N. J. Gaucherjeva bolezen tipa I pri starejših bolnikih. Gaucher Clin. Persp. 1999; 7 (2): 1–8. 11) Vorobyov AI (ur.) Racionalna farmakoterapija bolezni krvnega sistema. Moskva: Littera, 2009, 563–6. 12) A.V. Davydova "Lizosomske bolezni shranjevanja: Gaucherjeva bolezen" Sibirski medicinski časopis, 2009, št. 5. str.9-14. 13) Mikosch P., Reed M., Baker R. et al. Spremembe metabolizma kosti pri sedmih bolnikih z Gaucherjevo boleznijo, ki so bili zaporedno zdravljeni z imiglucerazo in miglustatom // Calcif. tkivo int. - 2008. - letn. 83, št. 1. - Str.43-54. 14) vom Dahl S., Poll L., Di Rocco M. et al. Na dokazih temelječa priporočila za spremljanje bolezni kosti in odziv na encimsko nadomestno terapijo pri Gaucherjevih bolnikih // Current Med. Raziskave in mnenja. - 2006. - Zv. 22. št. 6. - Str.1045-1064. 15) Wenstrup R.J., Roca-Espiau M., Weinreb N.J., et al. Skeletni vidiki Gaucherjeve bolezni: pregled // Br. J. Radiol - 2002. - Zv. 75. – Str.2-12. 16) Cox TM, Schofield JP Gaucherjeva bolezen: klinične značilnosti in naravna zgodovina Baillierejeva klinična hematologija. 1997; 10 (4): 657-689. 17) Grabowski G. Gaucherjeva bolezen: encimologija, genetika in zdravljenje. V: Harris H, Hirshchorn K, ur. Napredek v človeški genetiki. New York, NY: Plenum Press; 1993; 21: 377-441. 18) Vorobyov AI (ur.) Racionalna farmakoterapija bolezni krvnega sistema. Moskva: Littera, 2009, 563–6. 19) Panel za ocenjevanje tehnologije NIH o Gaucherjevi bolezni Gaucherjeva bolezen: aktualna vprašanja pri diagnozi in zdravljenju JAMA. 1996;275:548-553. Panel za ocenjevanje tehnologije NIH o Gaucherjevi bolezni Gaucherjeva bolezen: aktualna vprašanja pri diagnozi in zdravljenju JAMA. 1996;275:548-553. 20) Grabowski G. A. Fenotip, diagnoza in zdravljenje Gausherjeve bolezni // Lancet.-2008.- Vol. 372.št.9645.-R. 1263-1271. 21) Abdilova G.K., Boranbaeva R.Z., Omarova K.O. et al. Smernice "Sodobna diagnoza in zdravljenje Gaucherjeve bolezni pri otrocih v Kazahstanu", Almaty 2015, str. 26-27. 22). Zdravniški vodnik za diagnozo, zdravljenje in spremljanje dednih presnovnih bolezni, ur. N.Blau, M.Duran, K.M. Gibson, C. Dionisi-Vici. 2014) 23) "Zvezne klinične smernice za zagotavljanje zdravstvene oskrbe otrok z Gaucherjevo boleznijo" Moskva, 2015

Informacije

OKRAJŠAVE, UPORABLJENE V PROTOKOLU:
ALT - alanin aminotransferaza
AST - asparaginska aotokolaminotransferaza
GD - Gaucherjeva bolezen
MRI - slikanje z magnetno resonanco
KLA - popolna krvna slika
OAM - splošna analiza urina
Ultrazvok - ultrasonografija
ERT - encimsko nadomestno zdravljenje
EKG - elektrokardiogram
EchoCG - ehokardiografija
LSD - bolezni lizosomskega shranjevanja
CNS - centralni živčni sistem
DNK - deoksiribonukleinska kislina
HS - hemoragični sindrom
ESR - hitrost sedimentacije eritrocitov
CT - računalniška tomografija

SEZNAM RAZVIJALCEV PROTOKOLA:
1) Boranbayeva Riza Zulkarnaevna - doktorica medicinskih znanosti, direktorica državnega podjetja "Znanstveni center za pediatrijo in pediatrično kirurgijo".
2) Abdilova Gulnara Kaldenovna - kandidatka medicinskih znanosti, namestnica direktorja državnega podjetja "Znanstveni center za pediatrijo in pediatrično kirurgijo" za pediatrijo.
3) Omarova Kulyan Omarovna - doktorica medicinskih znanosti, profesorica, glavna raziskovalka državnega podjetja "Znanstveni center za pediatrijo in pediatrično kirurgijo".
4) Manzhuova Lyazat Nurbapaevna - kandidatka medicinskih znanosti, vodja oddelka za onkohematologijo za starejše otroke državnega podjetja "Znanstveni center za pediatrijo in pediatrično kirurgijo".
5) Satbayeva Elmira Maratovna - kandidatka medicinskih znanosti, RSE na REM "Kazahstanska nacionalna medicinska univerza po imenu S.D. Asfendiyarov", vodja oddelka za farmakologijo.

ODPOVED NASPROTJA INTERESOV: manjka.

RECENZENTI:
1. Kurmanbekova Saule Kaspakovna - profesorica Oddelka za pripravništvo in rezidenco v pediatriji št. 2 Kazahstanske nacionalne medicinske univerze. S. D. Asfendijarova.

NAVEDBA POGOJEV ZA PREGLED PROTOKOLA: revizija protokola 3 leta po njegovi uveljavitvi in/ali ob pojavu novih diagnostičnih/zdravstvenih metod z višjo stopnjo dokazov.

Priložene datoteke

Pozor!

• S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
• Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: vodnik za terapevta« ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas motijo, se obrnite na zdravstvene ustanove.
• O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
• Spletna stran MedElement in mobilne aplikacije »MedElement (MedElement)«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Priročnik za terapevta« so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za samovoljno spreminjanje zdravniških receptov.
• Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršno koli škodo na zdravju ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.

Narava, katere uspeh zdravljenja ni odvisen le od pravočasne diagnoze, temveč tudi od ustrezne terapije.

splošne informacije

Za Gaucherjevo bolezen je značilna kršitev presnove lipidov v telesu. Prvič ga je leta 1882 opisal francoski zdravnik. Menijo, da bolezen prizadene predvsem vranico in jetra, nato pa se razširi na druge organe.

Dedovanje patologije poteka po tako imenovanem avtosomno recesivnem tipu. To pomeni, da se pojavi le, če sta oče in mati "nosilca" predhodno mutiranega gena. Po dostopnih podatkih obstaja le en nosilec takšnega gena na skupino 400 ljudi. Vendar se vsako leto poveča število bolnikov z diagnozo Gaucherjeve bolezni.

ICD-10 (koda mednarodne klasifikacije bolezni): E75.2.

Mehanizem razvoja bolezni

Osnova patologije je pomanjkanje lizosomskih encimov, ki je genetsko določeno. Posledično se takšne organele preprosto ne spopadejo s svojo primarno nalogo in nekatere snovi se začnejo dosledno kopičiti.

Za Gaucherjevo patologijo je značilna nezadostna funkcionalna aktivnost glukocerebrozidaze. Ta encim je odgovoren za pretvorbo glukocerebrozidov. So pogosta sestavina vseh celičnih membran in jih kemično uvrščamo med lipide.

Celične membrane niso statični elementi. Nenehno se spreminjajo, kar pomeni redno prestrukturiranje. Ti procesi vodijo do zaporednega kopičenja komponent. Navadna zdrava celica jih zelo hitro predela in razdeli na molekule.

Z razvojem bolezni pomanjkanje encima povzroči kopičenje prekomernih količin glukocerebrozidov. Upoštevajte, da večja kot je aktivnost celice s funkcionalnega vidika, večja je stopnja kopičenja. Po mnenju strokovnjakov so za tako presežek koncentracije lipidov najbolj dovzetni naslednji organi: vranica, jetra, ledvice in pljuča.

Glavni razlogi

Kot je navedeno zgoraj, se Gaucherjeva bolezen razvije kot posledica mutacije določenega gena. V vzhodni Evropi se ta težava diagnosticira zelo redko. Poleg tega je vključena na seznam bolezni sirot.

S kliničnega vidika je tveganje za otroka s to patologijo pri popolnoma zdravih starših možno, če sta oče in mati "nosilca" prizadetega gena. Glavna težava je, da starši praviloma nimajo nobenih simptomov bolezni. Posledično preprosto ne razmišljajo o genetskem pregledu.

Kako se manifestira Gaucherjeva bolezen? simptomi

Klinična slika te patologije je dvoumna. Njegova diagnoza je praviloma težavna zaradi nejasnih znakov. Po drugi strani, če se simptomi še vedno jasno kažejo, je natančno diagnozo težko postaviti tudi zaradi pomanjkanja zavedanja. Danes strokovnjaki prepoznajo naslednje znake, ki lahko kažejo na prisotnost patologije:

• Povečana jetra in vranica. Bolniki razvijejo boleče nelagodje v trebuhu, lažen občutek sitosti po jedi. Težave z delom vranice se najpogosteje kažejo v obliki šibkosti, utrujenosti, bledice kože.
• Gaucherjeva bolezen pri otrocih se kaže z moteno rastjo.
• Možni so patološki zlomi, ki niso posledica travme.
• Zmanjšano število trombocitov. Ta težava vključuje pojav krvavitev iz nosu in dlesni brez očitnega razloga.

Bolezen je pogojno razdeljena na več vrst. Vsak od njih ima svoj niz simptomov. V nadaljevanju to vprašanje obravnavamo podrobneje.

I vrsta bolezni

V nasprotnem primeru se ta različica patologije imenuje nevronopatski tip. Primarni simptomi se lahko pojavijo pri majhnih otrocih in odraslih. V tem primeru je vse odvisno izključno od pomanjkanja encima.

Kako se manifestira Gaucherjeva bolezen? Simptomi prve vrste bolezni so lahko naslednji:

• Povečanje jeter.
• Povečanje vranice, ki se pogosto konča z njeno rupturo.
• anemija
• Podkožne krvavitve.
• patološki zlomi.

Bolniki s to diagnozo so pogosto zaskrbljeni zaradi utrujenosti, slabo prenašajo vadbo. Zaostajanje na ravni fizičnega / duševnega razvoja postane opazno do drugega leta življenja. Nekateri bolniki se sploh ne zavedajo prisotnosti takšne bolezni.

II vrsta bolezni

Gaucherjeva bolezen (fotografije bolnikov si lahko ogledate v specializiranih medicinskih referenčnih knjigah) se začne pojavljati že pri šestih mesecih. Za patologijo je značilna patološka lezija struktur glave / hrbteničnih delov centralnega živčnega sistema. Mladi bolniki imajo epileptične napade, težave z dihanjem in izrazito zmanjšanje inteligence.

Ti otroci imajo slab apetit in stalno zaspanost. Pričakovana življenjska doba bolnikov najpogosteje ne presega dveh let. Kot glavne vzroke smrti strokovnjaki imenujejo zastoj dihanja zaradi spazma grla in progresivne degradacije centralnega živčnega sistema.

Terapija v tem primeru je praktično neučinkovita. Zdravila so predpisana izključno za zmanjšanje simptomov.

III vrsta bolezni

V tem primeru so klinični znaki povezani tudi s poškodbo centralnega živčnega sistema, vendar pride do izraza neorganiziranost dela nekaterih kranialnih živcev. Posledično se primarni znaki bolezni kažejo v obliki strabizma in spontanega nistagmusa.

Čez nekaj časa se pojavijo drugi nevrološki simptomi. Bolniki razvijejo hudo mišično oslabelost, napreduje demenca.

Diagnostika

Za potrditev bolezni je potreben pregled pri pediatru, oftalmologu, nevrologu in posvet z genetikom. Trenutno obstajajo tri metode za diagnosticiranje bolezni.

Kakšno naj bo zdravljenje?

Do nedavnega je zdravljenje bolezni temeljilo zgolj na zatiranju simptomov. Leta 1991 je bila razvita metoda za encimsko nadomestno zdravljenje z uporabo modificirane oblike encima glukocerebrozidaze. Vključuje dajanje injekcij zdravila bolnikom s hudimi simptomi. Ta pristop lahko zmanjša manifestacijo bolezni ali popolnoma premaga Gaucherjevo bolezen.

Zdravljenje z umetnim encimom vam omogoča, da ustavite delovanje naravnega encima in nadomestite njegovo pomanjkanje v telesu. Ta pristop se uporablja predvsem za zdravljenje bolezni tipa I. In čim prej se začne terapija, večja je možnost uspešne prognoze.

V nekaterih primerih se bolnikom priporoča presaditev kostnega mozga in operacija za odstranitev same vranice.

Druga zdravila vključujejo antibiotike, antiepileptike, bisfosfonate.

Zaključek

V tem članku smo podrobno opisali, kaj je Gaucherjeva bolezen. Fotografije bolnikov s takšno diagnozo si lahko ogledate v specializiranih medicinskih referenčnih knjigah. Edina metoda preprečevanja patologije je medicinsko genetsko svetovanje.

Gaucherjeva bolezen je genetska bolezen, pri kateri se v celicah in na določenih organih kopičijo maščobne snovi (lipidi). Gaucherjeva bolezen je najpogostejša med lizosomskimi boleznimi kopičenja. Je oblika sfingolipidoze (podskupina lizosomskih bolezni shranjevanja), saj se kaže v disfunkcionalni presnovi sfingolipidov.

Za motnjo so značilni utrujenost, anemija, nizka raven krvnih ploščic ter povečana jetra in vranica. To je posledica dednega pomanjkanja encima glukocerebrozidaze, ki deluje na glukozilceramidne maščobne kisline. Ko je encim poškodovan, se glukozilceramid kopiči predvsem v levkocitih, najpogosteje v makrofagih (mononuklearni levkociti). Glukozilceramid se lahko kopiči v vranici, jetrih, ledvicah, pljučih, možganih in kostnem mozgu.

Manifestacije Gaucherjeve bolezni so lahko povečana vranica in jetra, hudi nevrološki zapleti, otekanje bezgavk in sosednjih sklepov, napenjanje, rjavkasta barva kože, anemija, nizko število trombocitov v krvi in ​​beločnicah.

Bolezen je posledica recesivne mutacije v genu, ki se nahaja na kromosomu 1, in prizadene tako moške kot ženske. Približno 1 od 100 ljudi na svetu je nosilec Gaucherjeve bolezni. Bolezen je dobila ime po francoskem zdravniku Philippu Gaucherju, ki jo je prvotno opisal leta 1882.

Vrste Gaucherjeve bolezni

Gaucherjeva bolezen ima tri splošne klinične podtipe: tip I, tip II in tip III.

Tip I je najpogostejša oblika bolezni, pojavi se pri 1 od 50.000 novorojenčkov. Simptomi te vrste Gaucherjeve bolezni se lahko pojavijo zgodaj v življenju ali v odrasli dobi in vključujejo:

• Povečana jetra in močno povečana vranica;
• Šibkost kosti skeleta;
• Anemija, trombocitopenija in levkopenija;
• Poškodbe ledvic;
• Utrujenost.

Tip II se običajno začne v prvih šestih mesecih po rojstvu in se pojavi pri približno 1 od 100.000 novorojenčkov. Simptomi te vrste Gaucherjeve bolezni vključujejo:

• Povečanje jeter in vranice;
• Obsežna in progresivna poškodba možganov;
• Motnje gibanja oči, spastičnost, konvulzije in okorelost okončin;
• Šibka sposobnost sesanja in požiranja.

Prizadeti otroci običajno umrejo do 2. leta starosti.

Tip III (kronična nevropatska oblika) se lahko začne kadarkoli, v otroštvu ali celo v odrasli dobi, in se pojavi pri 1 od 100.000 novorojenčkov. Glavni simptomi vključujejo povečano vranico ali jetra, epileptične napade, motnje koordinacije, težave z dihanjem, skeletne motnje, motnje gibanja oči, krvne bolezni, vključno z anemijo.

Simptomi Gaucherjeve bolezni

Pogosti simptomi Gaucherjeve bolezni so:

• Neboleča hepatomegalija in splenomegalija - velikost vranice je lahko od 1500 do 3000 ml, v nasprotju z normalno velikostjo 50-200 ml. Splenomegalija lahko zmanjša apetit s pritiskom na trebuh, povečanje vranice pa poveča tveganje za rupturo vranice;
• Hipersplenizem in pancitopenija - hitro in prezgodnje uničenje krvnih celic, kar vodi do anemije, nevtropenije, levkopenije in trombocitopenije (s povečanim tveganjem za okužbe in krvavitve);
• Ciroza jeter;
• Hude bolečine v sklepih in kosteh, pogosto v kolčnih in kolenskih sklepih;
• nevrološki simptomi;
• Tip II: hudi napadi, hipertenzija, duševna zaostalost, apneja med spanjem;
• Tip III: trzanje mišic, konvulzije, demenca, apraksija očesnih mišic;
• osteoporoza;
• Rumenkasto rjava pigmentacija kože.

Zdravljenje Gaucherjeve bolezni

Zdravljenje Gaucherjeve bolezni podtipov 1 in 3 se lahko začne z intravensko zamenjavo encima rekombinantne glukocerebrozidaze, ki lahko znatno zmanjša velikost jeter in vranice, skeletne nenormalnosti in odpravi druge manifestacije. Ta postopek stane približno 200.000 USD na pacienta in ga je treba ponavljati vsako leto v celotnem življenju pacienta. Gaucherjevo bolezen zdravimo tudi z zdravilom Velaglucerase Alfa, ki je od februarja 2010 odobren kot alternativno zdravljenje.

Zdravljenje Gaucherjeve bolezni je lahko tudi uspešna presaditev kostnega mozga, ki zdravi nenevrološke manifestacije bolezni, saj se med posegom vbrizgajo monociti z aktivno beta-glukozidazo. Vendar pa ta postopek predstavlja veliko tveganje in se redko priporoča za Gaucherjevo bolezen.

Operacija za odstranitev vranice (splenektomija) je redko potrebna, če je bolnik slabokrven ali če povečana vranica vpliva na bolnikovo zdravje. Pri bolnikih s simptomi anemije se lahko izvede transfuzija krvi. Prav tako je v nekaterih primerih potrebna kirurška zamenjava sklepov za izboljšanje gibljivosti in kakovosti življenja.

Druga zdravljenja Gaucherjeve bolezni vključujejo antibiotike za okužbe, antiepileptike, bisfosfonate za lezije kosti in presaditev jeter.

Gaucherjevo bolezen zdravimo tudi s peroralnimi zdravili, ki delujejo na molekularni ravni. Miglustat je eno od teh zdravil in je bilo leta 2003 odobreno za zdravljenje Gaucherjeve bolezni.

Video iz YouTuba na temo članka: