Yetişkinlerde Gaucher hastalığı. Tıbbi genetik. Gaucher hastalığı. Gaucher hastalığı - belirtiler

Catad_tema Kistik fibroz ve diğer fermentopatiler - makaleler

ICD10: E75.2

Onay yılı (revizyon sıklığı): 2016 (2 yılda bir gözden geçirin)

İD: KR124

Profesyonel kuruluşlar:

• Ulusal Hematoloji Derneği

Onaylı

Rus Hematologlar Derneği

Kabul

Sağlık Bakanlığı Bilim Kurulu Rusya Federasyonu __ __________201_

Yedek Enzim Tedavisi

glukoserebrosidaz

enzimodiagnostik

hepatomegali

splenomegali

sitopeni

aseptik nekroz

kemik lezyonu

Kısaltmalar listesi

ZFT - enzim replasman tedavisi

APTT - aktive parsiyel tromboplastin zamanı

Ultrason - ultrasonografi

MRI - manyetik rezonans görüntüleme

BT - bilgisayarlı tomografi

Terimler ve tanımlar

?-glukoserebrosidaz (?-glukosidaz)- hücresel metabolik ürünlerin parçalanmasında rol oynayan lizozomal enzim

Gaucher hücreleri- lipidlerle aşırı yüklenmiş makrofajlar, yaklaşık 70-80 mikron çapında, oval veya poligonal, soluk köpüklü sitoplazmalı.

Erlenmeyer şişeleri- radyografi ile tespit edilen distal femurun şişe şeklindeki deformitesi

enzimodiagnostik- biyolojik sıvılarda enzimlerin (enzimlerin) aktivitesini belirlemeye dayalı hastalıkları, patolojik durumları ve süreçleri teşhis etme yöntemleri.

Yedek Enzim Tedavisi(enzim replasman tedavisi) - enzim aktivitesindeki azalmaya bağlı olarak biyokimyasal işlev bozukluğundan kaynaklanan genetik hastalıkların tedavisi için bir yöntem.

1. Kısa bilgi

1 . 1 Tanım

Gaucher hastalığı - lizozomal depo hastalıkları grubunda birleşen nadir kalıtsal fermentopatilerin en yaygın şeklidir.

1.2 Etiyoloji ve patogenez

Hastalık, hücresel metabolik ürünlerin parçalanmasında rol oynayan bir lizozomal enzim olan a-glukoserebrosidazın (a-glukosidaz) aktivitesinde kalıtsal bir eksikliğe dayanır.

Gaucher hastalığı otozomal resesif bir şekilde kalıtılır. Hastalık, 1. kromozomda q21 bölgesinde lokalize olan glukoserebrosidaz genindeki mutasyonlara dayanmaktadır. Genin iki mutant alelinin varlığına bir azalma eşlik eder (<30%) каталитической активности глюкоцереброзидазы, что приводит к накоплению в лизосомах макрофагов неутилизированных липидов и образованию характерных клеток накопления (клеток Гоше) – перегруженных липидами макрофагов. Следствием данного метаболического дефекта являются:

Makrofaj sisteminin kronik aktivasyonu;

Monositopoezin otokrin uyarımı ve "fizyolojik ev" yerlerinde mutlak makrofaj sayısında bir artış: dalak, karaciğer, kemik iliği, splenomegali, hepatomegali, kemik iliği infiltrasyonu ile sonuçlanır;

Muhtemelen sitopenik sendromun ve osteoartiküler sistemin lezyonlarının altında yatan makrofajların düzenleyici işlevlerinin ihlali.

1.3 Epidemiyoloji

Gaucher hastalığı tüm etnik gruplarda 1:40.000 ila 1:60.000 sıklıkta görülür; Aşkenaz Yahudilerinin popülasyonunda hastalığın sıklığı 1:450'ye ulaşıyor.

1.4 ICD 10 kodlaması

E75.2- Diğer sfingolipidozlar

1.5 Sınıflandırma

CNS lezyonlarının varlığına veya yokluğuna ve özelliklerine göre, üç tip Gaucher hastalığı ayırt edilir:

i yaz- Gaucher hastalığı olan hastaların %94'ünde gözlenen, hastalığın en yaygın varyantı olan nörolojik belirtiler olmadan;

tip II (akut nöronopatik)- küçük çocuklarda görülür, ilerleyici bir seyir ve ölüme yol açan merkezi sinir sisteminde ciddi hasar ile karakterizedir (hastalar nadiren 2 yaşına kadar yaşar);

tip III (kronik nöronopatik)- nörolojik komplikasyonların hem erken hem de ergenlik döneminde kendini gösterebileceği daha heterojen bir hasta grubunu birleştirir.

İ yaz Gaucher hastalığının en yaygın klinik varyantıdır ve hem çocuklarda hem de yetişkinlerde görülür. Hastalığın tezahürü sırasında hastaların ortalama yaşı 30 ila 40 yıldır. Klinik belirtilerin spektrumu çok geniştir: bir uçta - "asemptomatik" hastalar (% 10-25), diğer uçta - şiddetli seyri olan hastalar: masif hepato- ve splenomegali, derin anemi ve trombositopeni, şiddetli yetersiz beslenme ve şiddetli, yaşam -tehdit edici komplikasyonlar (kanamalar , dalak enfarktüsü, kemik yıkımı). Bu polar klinik gruplar arasında, orta derecede hepatosplenomegali ve kemik tutulumu olan veya olmayan, hemen hemen normal kan kompozisyonu olan hastalar bulunur. Çocuklar fiziksel ve cinsel gelişimde gecikme yaşarlar; diz ve dirsek eklemleri bölgesinde cildin kendine özgü bir hiperpigmentasyonu karakteristiktir.

Gaucher hastalığında tip II ana semptomlar yaşamın ilk 6 ayında ortaya çıkar. Hastalığın erken evrelerinde kas hipotansiyonu, psikomotor gelişimin gecikmesi ve gerilemesi not edilir. Hastalık ilerledikçe, karakteristik boyun retraksiyonu ve uzuvların fleksiyonu ile spastisite, yakınsak şaşılık, laringospazm ve disfaji gelişimi ile okülomotor bozukluklar ortaya çıkar. Sık aspirasyonları olan bulbar bozuklukları karakteristiktir ve hastanın apne, aspirasyon pnömonisi veya beynin solunum merkezinin işlev bozukluğundan ölümüne yol açar. Daha sonraki aşamalarda, genellikle antikonvülsan tedaviye dirençli olan tonik-klonik nöbetler gelişir. Hastalık, bir çocuğun yaşamının ilk veya ikinci yılında ölüme yol açar.

Gaucher hastalığında tip III nörolojik semptomlar daha sonra, genellikle 6 ila 15 yaş arasında ortaya çıkar. Karakteristik bir semptom, okülomotor sinir tarafından innerve edilen kasların parezidir. Miyoklonik ve jeneralize tonik-klonik konvülsiyonlar gözlenebilir, ekstrapiramidal sertlik, zeka azalması, trismus, yüz ekşitmeleri, disfaji, laringospazm ortaya çıkar ve ilerler. Entelektüel bozukluğun derecesi, küçük kişilik değişikliklerinden şiddetli bunamaya kadar değişir. Serebellar rahatsızlıklar, konuşma ve yazma bozuklukları, davranış değişiklikleri, psikoz atakları olabilir. Çoğu durumda, hastalığın seyri yavaş ilerler. Ölüm, akciğerlere ve karaciğere verilen ciddi hasar nedeniyle meydana gelir. Tip III Gaucher hastalığı olan hastaların yaşam beklentisi, izole vakalarda 12-17 yıla ulaşabilir - 30-40 yıl.

1.6 Klinik belirtiler

Gaucher hastalığının ana klinik belirtileri splenomegali, hepatomegali, sitopeni ve kemik tutulumunu içerir.

splenomegali- Dalak normale göre 5-80 kat büyütülebilir. Splenomegali ilerledikçe dalakta genellikle asemptomatik olan enfarktlar gelişebilir.

hepatomegali- Karaciğerin boyutu genellikle 2-4 kat artar. Ultrason, muhtemelen iskemi ve fibrozise bağlı olan karaciğerin fokal lezyonlarını ortaya çıkarabilir. Karaciğer fonksiyonu, kural olarak, acı çekmez, ancak hastaların% 30-50'sinde serum aminotransferazlarının aktivitesinde, genellikle 2 kattan fazla olmayan, bazen - 7-8 kat hafif bir artış vardır.

sitopenik sendrom - en erken ve en karakteristik tezahür, subkutan hematomlar, müköz membranların kanaması veya küçük cerrahi müdahalelerden sonra uzun süreli kanama şeklinde spontan hemorajik sendromlu trombositopenidir. İleride rölatif lenfositoz ve mutlak nötropeni ile anemi ve lökopeni gelişir ancak hastalarda enfeksiyon hastalıklarının sıklığında belirgin bir artış olmaz.

kemik lezyonu distal femurun (Erlenmeyer şişesi) asemptomatik osteopeni ve şişe şeklindeki deformitesinden sekonder osteoartrit gelişimi ile şiddetli osteoporoz ve iskemik (avasküler) nekroza kadar değişir. Osteoartiküler sistemdeki hasar, akut veya kronik ağrı, patolojik kırıklar ve cerrahi tedavi (artroplasti) gerektiren geri dönüşü olmayan ortopedik defektlerin gelişimi ile kendini gösterebilir. Çocuklar ve genç yetişkinler, osteomiyelit resmini simüle eden ateş ve lokal akut inflamatuar semptomların (ödem, kızarıklık) eşlik ettiği şiddetli ossalji atakları olan kemik krizlerinin gelişimi ile karakterize edilir. Kemik krizlerinin gelişimi ve kas-iskelet sisteminde ciddi hasar için bir risk faktörü, kemik krizlerinin altında yatan hiper pıhtılaşma sendromu ve iskemik kemik hasarının (osteonekroz) gelişimine yatkınlık yaratan splenektomidir. Kural olarak, osteoartiküler sistemin yenilgisi, tip I Gaucher hastalığındaki ana klinik problemdir, hastalığın şiddetini ve hastaların yaşam kalitesini belirler.

CNS hasarı belirtileri sadece çocuklarda Gaucher hastalığının nöronopatik tiplerinde görülür (tip II ve III) ve okülomotor apraksi veya yakınsak şaşılık, ataksi, duyu bozuklukları ve ilerleyici zeka kaybını içerebilir.

Akciğer yaralanmasıözellikle splenektomi geçirenlerde olmak üzere hastaların %1-2'sinde görülür ve interstisyel akciğer hastalığı veya pulmoner hipertansiyon semptomlarının gelişmesiyle pulmoner damarlarda hasar olarak kendini gösterir.

2. Teşhis

2.1 Şikayetler ve tıbbi geçmiş

önceki splenektomi (tam veya kısmi);

kemiklerde ve eklemlerde ağrı; ağrının reçetesi, doğası ve lokalizasyonu, geçmişte kemik kırıklarının varlığı; cerrahi müdahaleler sırasında spontan hemorajik sendrom veya hemorajik komplikasyonların belirtileri;

anemik şikayetler, hipermetabolik bir durumun semptomları (subfebril durumu, kilo kaybı);

Yüklü aile öyküsü (kardeşlerde splenektomi veya yukarıdaki semptomların varlığı).

2.2 Fizik muayene

Önerilen boy ve vücut ağırlığı, vücut ısısını ölçmek de dahil olmak üzere bir muayene yapmak; osteoartiküler sistemin durumunun değerlendirilmesi; hemorajik sendrom belirtilerinin tanımlanması; hepatosplenomegali, lenfadenopati varlığı; kalbin, akciğerlerin, karaciğerin, endokrin sistem organlarının işlev bozukluğu belirtilerinin varlığı.

2.3 Laboratuvar teşhisi

• enzimodiagnostik - aktivite algılama asit?-glukoserebrosidaz kan lökositlerinde veya deri biyopsisinden elde edilen kültürlenmiş fibroblastlarda.

Yorumlar: tanı, enzim aktivitesinin normal değerin %30'unun altına düşmesiyle doğrulanır (kategori A). Enzim aktivitesindeki azalma derecesi, klinik belirtilerin şiddeti ve hastalığın seyri ile ilişkili değildir.

Glukoserebrosidaz genindeki mutasyonların moleküler analizi.

Yorumlar: glukoserebrosidaz genindeki mutasyonları tespit etmek için moleküler analiz, Gaucher hastalığının teşhisini doğrulamayı mümkün kılar, ancak zorunlu bir tanı yöntemi değildir ve karmaşık klinik vakalarda ayırıcı tanıda veya bilimsel analiz için kullanılır.

Kemik iliğinin morfolojik analizi (sternal delinme ve / veya kemik iliğinin trepanobiyopsisi): yetişkin hastalarda, hemoblastozlar ve kan sisteminin tümör dışı hastalıkları dahil olmak üzere başka bir hepatosplenomegali nedenini dışlamak zorunludur. Çocuklarda sadece özel endikasyonlar için kemik iliği muayenesi yapılır.

Yorumlar:kemik iliğinin morfolojik incelemesi, karakteristik tanısal özellikleri ortaya çıkarır - çok sayıda Gaucher hücresi. Bazen, benzer morfolojiye sahip tek hücreler (psödo-Gaucher hücreleri), örneğin kronik miyeloid lösemi ve lenfoproliferatif hastalıklar gibi artan hücre yıkımının eşlik ettiği diğer hastalıklarda bulunur ve lösemik klonun bozunma ürünleri ile makrofaj sisteminin aşırı yüklenmesini yansıtır. hücreler.

Kan ve idrarın klinik analizi

Kan Kimyası, içermek:

rutin göstergeler: toplam ve doğrudan bilirubin; aminotransferazların, alkalin fosfatazın, a-glutamil transpeptidazın, laktat dehidrojenazın aktivitesi; üre, kreatinin, kolesterol, trigliseritler, glikoz, toplam protein, albüminler, globulin elektroforezi;

Gaucher hastalığı aktivitesinin vekil belirteçleri (kitotriosidaz ve/veya serum kemokin CCL-18);

demir metabolizmasının serum göstergeleri (demir, serumun toplam demir bağlama kapasitesi, ferritin, transferrin);

B12 vitamini ve folat serum seviyeleri (yetişkinlerde).

Koagulogram çalışması(APTT, protrombin, fibrinojen, trombosit agregasyonu)

Hepatit B ve C serum belirteçlerinin belirlenmesi(HBsAg ve anti-HCV)

Serum proteinlerinin immünokimyasal çalışması G, A, M, paraproteinler, kriyoglobulinler sınıflarının immünoglobulinlerinin belirlenmesi ile

2.4 Enstrümantal teşhis

Gaucher hastalığının ciddiyetini ve olası komorbiditeyi belirlemek önerilen aşağıdaki çalışmaları yürütmek:

Karın organlarının ve böbreklerin ultrasonu

femur röntgeni (diz ve kalça eklemlerinin yakalanması ile)

Femurun MRG'si

Organ hacimlerinin (cm3) belirlenmesi ile karaciğer ve dalağın MRG veya BT'si

elektrokardiyogram kaydı

Yorumlar: Karaciğer ve dalağın ultrason ve BT taraması, fokal lezyonlarını tanımlamayı ve PRT'nin etkinliğinin daha sonra izlenmesi için gerekli olan ilk organ hacimlerini belirlemeyi mümkün kılar.

2.5 Uzman tavsiyesi

ortopedist;

Nörolog (endikasyonlara göre)

Jinekolog (endikasyonlara göre)

Optometrist (endikasyonlara göre)

Kardiyolog (endikasyonlara göre)

2.6 Ek araştırma

Doppler ekokardiyografi - splenektomi yapılan hastalarda

Özofagogastroduodenoskopi - dispepsi veya portal hipertansiyon belirtileri varlığında

Bu bölgelerde ağrı veya kas-iskelet sistemi rahatsızlıklarının varlığında kas-iskelet sisteminin diğer bölümlerinin röntgeni

İskelet kemiği dansitometrisi (standart - lomber vertebra ve femur boynu).

Yorumlar: İskelet kemiği dansitometrisi, patolojik kemik kırıkları öyküsü varlığında zorunlu bir çalışmadır (standart lomber omurga ve femur boynudur).

Önerilerin ikna edicilik düzeyi B (kanıt düzeyi - 2)

3. Tedavi

3.1 Enzim yerine koyma tedavisi

Gaucher hastalığı, oldukça etkili bir enzim replasman tedavisi olan PRT'nin geliştirildiği ilk kalıtsal fermentopatidir. Bugüne kadar, Gaucher hastalığının rekombinant glukoserebrosidaz ile tedavisindeki dünya deneyimi yaklaşık 20 yıldır ve bu hastalığın tedavisi için "altın standart" olarak hizmet etmektedir. Bununla birlikte, dünyadaki hasta sayısının az olması nedeniyle, etik nedenlerle özel randomize plasebo kontrollü çalışmalar yapılmadığından ZFT'nin etkinliği yalnızca klinik gözlemlerin değerlendirilmesine dayanmaktadır. Öneri gücü düzeyi C (kanıt düzeyi - 3). Rusya Federasyonu'nda, 2007'den beri "7 nozoloji" devlet programının bir parçası olarak Gaucher hastalığı olan hastalara FTA sağlanmıştır.

Gaucher hastalığı olan hastaları tedavi etmenin ana hedefleri şunları içerir:

• ağrı sendromunun ortadan kaldırılması, hastaların refahının normalleşmesi

  sitopenik sendromun gerilemesi veya zayıflaması

  dalak ve karaciğerin küçülmesi

  kas-iskelet sistemi ve hayati iç organlarda (karaciğer, akciğerler, böbrekler) geri dönüşü olmayan hasarların önlenmesi.

3.2 Konservatif tedavi

Enzim replasman tedavisine başlama endikasyonları:

• çocukluk,

  sitopeni,

  klinik ve radyolojik kemik hasarı belirtileri (hafif osteopeni ve distal femurun şişe şeklindeki deformitesi hariç - “Erlenmeyer şişeleri”),

  önemli dalak ve hepatomegali,

  splenektomi hastalarında belirgin hepatomegali,

  akciğerlere ve diğer organlara verilen hasar belirtileri.

Rusya Federasyonu'nda 2 rekombinant glukoserebrosidaz ilacı kayıtlıdır:

Çin hamsteri yumurtalıklarından türetilen bir hücre dizisi tarafından sentezlenen imigluseraz;

Velaglucerase alfa, insan fibroblast hücre dizisi HT-1080 tarafından üretilir.

Yorumlar:imigluseraz ve velagluseraz, 2 haftada bir intravenöz damla yoluyla uygulanır. Bu tıbbi ürünlerin salıverilme şekli 400 ünitelik flakonlardır. Her bir şişenin içeriği (imigluseraz, velagluseraz) enjeksiyonluk suda çözülür ve kabarcık oluşumunu önlemek için hafifçe karıştırılır. Hazırlanan çözeltinin tamamı bir şişede toplanır ve intravenöz enjeksiyon için %0.9 sodyum klorür çözeltisi ile toplam 150-200 ml hacme seyreltilir. İlaç 1-2 saat boyunca intravenöz damla damla uygulanır. İlacı diğer ilaçlarla aynı anda uygulamayın. Tedavi, tip 1 Gaucher hastalığı olan hastalarda mükemmel tolere edilebilirlik ve yüksek klinik etkinlik ile karakterize edilir.

Rekombinant glukoserebrosidazın başlangıç ​​dozu tartışma konusudur ve farklı ülkelerde uygulama sıklığı ile her 2 haftada bir 10 ila 60 U / kg vücut ağırlığı arasında değişir. Doz belirlenirken hastanın yaşı, klinik belirtilerin doğası ve şiddeti, hastalığın seyrinin prognozu, komplikasyonların varlığı, eşlik eden hastalıklar dikkate alınır. Eyalet programı kapsamında ücretsiz TFT sağlayan ülkelerde, işlevleri TFT'nin reçetelenmesi ve etkinliğinin izlenmesini içeren Gaucher hastalığı uzman konseyleri vardır.

Rusya Federasyonu'nda, şiddetli Gaucher hastalığı tip I belirtileri olan yetişkin hastalarda, ilk imigluseraz / velagluseraz dozu, ayda 2 kez intravenöz damla infüzyonu olarak vücut ağırlığının kg'ı başına 30 ünitedir.

Yorumlar: Bazı durumlarda (tübüler kemiklerin tekrarlayan patolojik kırıkları ile şiddetli osteoporoz; pulmoner hipertansiyon veya hepatopulmoner sendromun gelişmesiyle birlikte akciğer hasarı), rekombinant glukoserebrosidaz dozu, uygulama başına 60 U / kg'a kadar artırılabilir, ancak bu konuda karar verilir. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı'nın desteğiyle 04/01/2009 tarihinde oluşturulan Uzman Konseyi tarafından yapılmıştır. Erişkin hastalarda tedavi hedeflerine ulaştıktan sonra, ZFT dozu kademeli olarak ayda 1-2 kez (ömür boyu) 7.5-15 U / kg'lık bir idame dozuna düşürülür. Bir idame tedavisi rejimi geliştirilmektedir.

Gaucher hastalığı olan çocuklarda, ZFT'nin başlangıç ​​dozu:

İskeletin tübüler kemiklerine zarar vermeden ortaya çıkan I ve III tipi hastalık ile - 2 haftada bir 30 U / kg;

İskeletin tübüler kemiklerinde hasar ile ortaya çıkan tip I ve III hastalıklarda (kemik krizleri, patolojik kırıklar, litik yıkım odakları, femur başlarının aseptik nekrozu) - 2 haftada bir 60 IU / kg.

Yorumlar:Hastalığın tüm klinik belirtileriyle ilgili olarak maksimum etkiyi elde etmek için, Gaucher hastalığının seyrinin ciddiyetinin uzman değerlendirmesine dayanan ve hastanın muayenesini içeren bireyselleştirilmiş bir tedavi planı geliştirmek gerekir. bu hastalığın teşhis ve tedavisinde önemli deneyime sahip çeşitli profillerden uzmanlara sahip uzmanlaşmış bir tıp kurumu. Rusya Federasyonu'nda, Gaucher hastalığının ciddiyetini değerlendirmek ve PRT'nin başlangıç ​​dozunu belirlemek için yetişkin hastaların muayenesi, Federal Devlet Bütçe Kurumu'nun yetim hastalıkları bilimsel ve klinik departmanı temelinde Gaucher Merkezinde gerçekleştirilir " Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Hematolojik Araştırma Merkezi"; çocukların birincil muayenesi - Rusya Sağlık Bakanlığı'nın Federal Devlet Bütçe Kurumu "Çocuk Sağlığı Bilim Merkezi" veya Federal Devlet Bütçe Kurumu "Dmitry Rogachev'in adını taşıyan Çocuk Hematolojisi, Onkolojisi ve İmmünoloji Federal Bilimsel ve Klinik Merkezi" nde Federasyon.

3.3 Ortopedik tedavi

Ortopedik cerrahi endikasyonları, Gaucher hastalığı olan hastaların bakımı ve yönetiminde deneyimli ortopedi cerrahları tarafından, hematologların, radyologların ve gerekirse bu hastanın yönetiminde yer alan diğer uzmanların katılımıyla belirlenir. Planlı ortopedik ameliyatlar, Gaucher hastalığı olan hastaların cerrahi tedavisinde deneyim sahibi olan yetim hastalıkların tanı ve tedavisi konusunda uzmanlaşmış tıbbi kurumlarda ve hemorajik komplikasyonlar durumunda kan bileşenleri ile replasman tedavisi olanakları (yetişkin hastalar için) yapılmalıdır. , Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Devlet Araştırma Merkezi Yetim Hastalıkları Bölümü).

4. Rehabilitasyon

Osteoartiküler sistem lezyonları olan ve / veya eklem replasmanından sonra hastalara ortopedik sanatoryumlarda rehabilitasyon, egzersiz tedavisi, kinesiyoterapi gösterilir.

5. Önleme ve takip

Kalıtsal bir metabolik hastalık olarak Gaucher hastalığının önlenmesi mevcut değildir.

2) daha önce Gaucher hastalığı tip 2-3 olan çocukları olan kadınlarda gebeliğin sonlandırılması sorununun zamanında çözümü için Gaucher hastalığı tip 2 ve 3'ün doğum öncesi teşhisi.

5.1 Gaucher hastalığının seyrinin izlenmesi ve PRT'nin etkinliğinin değerlendirilmesi

Gaucher hastalığı olan hastaların dinamik izlenmesi, sıklığı hastaların yaşına, PRT'nin süresine ve fazına bağlı olan periyodik muayeneleri ve laboratuvar testlerini (genel ve biyokimyasal kan testleri) içerir (Tablo 3 ve 4).

Rekombinant glukoserebrosidaz tedavisinin etkinliğini ve doz ayarlamasını değerlendirmek için, çeşitli alanlarda uzmanlar tarafından yürütülen çalışmaların sonuçlarının değerlendirilmesiyle 1-3 yılda bir hastaların kontrol muayenesi yapılır: bir hematolog, radyolog, Gaucher hastalığının teşhis ve tedavisinde deneyimli ortopedist, nörolog, kardiyolog. Kontrol muayenesi, genel bir terapötik muayeneyi (yukarıya bakın), laboratuvar ve enstrümantal çalışmaları, uzmanların konsültasyonlarını içerir.

Tablo 3– Gaucher hastalığı olan yetişkin hastalar için izleme şeması

5.2 Çocuklarda Gaucher hastalığının izlenmesinin özellikleri

Çocuklarda Gaucher hastalığının seyrinin yönetimi, Joint International Group for the Study of Gaucher Hastalığı tarafından geliştirilen tavsiyelere uygun olarak gerçekleştirilir. İlacın uygulanmasından önce her 2 haftada bir çocuk doktoru tarafından klinik muayene yapılır. Gaucher hastalığı olan çocuklar için PRT'nin arka planına karşı izleme şeması Tablo'da sunulmaktadır. dört.

Tablo 4 - Gaucher hastalığı olan çocuklar için izleme planı

6. Hastalığın seyrini ve sonucunu etkileyen ek bilgiler

6.1 Tahmin

Tip I Gaucher hastalığında, ZFT'nin zamanında uygulanması durumunda prognoz uygundur. Osteoartiküler sistemin geri dönüşümsüz lezyonlarının gelişmesiyle birlikte, ortopedik kusurları düzeltmek için cerrahi ortopedik tedavi endikedir. Hayati iç organlara verilen hasar ile prognoz, etkilenen organların işlev bozukluğu derecesi ve komplikasyonların gelişimi ile belirlenir (örneğin, karaciğer sirozu ve portal hipertansiyonu olan hastalarda yemek borusu ve midenin varisli damarlarından kanama; solunum yolu akciğer hasarı olan hastalarda başarısızlık).

6.2 Hatalar ve mantıksız randevular

• Splenektomi önerilmez.

Yorumlar: Gaucher hastalığı tanısı konulduğunda, splenektomi sadece mutlak endikasyonlar için mümkündür (örneğin, dalağın travmatik rüptürü). Belirsiz splenomegali ve sitopenisi olan bireylerde splenektomi yapılması gerekiyorsa Gaucher hastalığı tanısının dışlanması önerilir.

- Kanıtlanmış Gaucher hastalığı teşhisi ile kemik iliğinin tekrar tekrar delinmesi ve diğer invaziv teşhis önlemleri (karaciğer biyopsisi, dalak) gerekli değildir.

- yanlışlıkla osteomiyelitin belirtileri olarak kabul edilen kemik krizlerinin cerrahi tedavisi

- sitopenik sendromu durdurmak için glukokortikoidlerin atanması

- Gaucher hastalığı olan tedavi edilmemiş hastalara demir takviyelerinin atanması, çünkü bu durumlarda anemi "iltihap anemisi" niteliğindedir.

6.3 Gaucher hastalığı ve hamilelik

Gaucher hastalığı gebelik için bir kontrendikasyon değildir. Gaucher hastalığının tedavisinin hedeflerine ulaştıktan sonra hamileliğin planlanması tavsiye edilir. Hamilelik ve emzirme döneminde HRT'ye devam etme konusuna hastanın durumu ve tedaviye uyumu dikkate alınarak bireysel olarak karar verilir. Hamilelik yönetimi deneyimli kadın doğum uzmanı-jinekologlar tarafından hematolog ile birlikte gerçekleştirilir. Doğum yöntemi, sitopeninin varlığı ve hemostaz sisteminin durumu dikkate alınarak obstetrik endikasyonlarla belirlenir.

Tıbbi bakımın kalitesini değerlendirmek için kriterler

bibliyografya

Hematoloji rehberi // Pod. ed. yapay zeka Vorobyov. – 3 ciltte – M.: Nyudiamed. - 2003. - T. 2 - S. 202-205.

Krasnopolskaya K.D. Kalıtsal metabolik hastalıklar // M.: 2005. - S. 20-22.

Horowitz M, Wilder S, Horowitz Z, Reiner O, Gelbart T, Beutler E. İnsan glukoserebrosidaz geni ve psödogen: yapı ve evrim // Genomics 1989 Ocak;4(1):87-96.

Gaucher Hastalığı/Ed. AH. Futerman ve A. Zimran. - Taylor & Francis Group, LLC, 2007. - 528 s.

Pastores GM, Weinreb NJ, Aerts H, Andria G, Cox TM, Giralt M, Grabowski GA, Mistry PK, Tylki-Szyma?ska A. Gaucher hastalığının tedavisinde terapötik hedefler. Semin Hematol. 2004 Ekim;41(4 Ek 5):4-14.

Mistry PK ve CoxTM. Gaucher hastalığında glukoserebrosidaz lokusu: bir lizozomal enzimin moleküler analizi // J Med Genet. 1993 Kasım; 30(11): 889-894.

Grabowski G.A. Gaucher hastalığı ve diğer depolama bozuklukları // İçinde: Hematoloji 2012: 54. ASH Yıllık Toplantısı ve Sergisi. Atlanta, Gürcistan, 2012; 13-18.

Boven LA, van Meurs M, Boot RG, et al. Gaucher hücreleri, farklı bir makrofaj fenotipi gösterir ve alternatif olarak aktive edilmiş makrofajlara benzer // Am J Clin Pathol. 2004;122:359-369.

Mikosch P. Başyazı: Gaucher hastalığı // Wien Med Wochenschr. 2010 Aralık;160(23-24):593.

Mankin HJ, Rosenthal DI, Xavier R. Gaucher Hastalığı. Eski bir hastalığa yeni yaklaşımlar // J Bone Joint Surg Am. 2001 Mayıs;83-A(5):748-62.

Lukina E.A. Gaucher hastalığı // M.: Literra. - 2011. - 54 s.

Lukina K.A. Tip I Gaucher hastalığında kas-iskelet sistemi hasarı ile ilişkili klinik ve moleküler faktörler: Cand. … cand. bal. Bilimler. - Moskova. - 2013. - 142 s.

Zimran A, Kay A, Gelbart T, Garver P, Thurston D, Saven A, Beutler E. Gaucher hastalığı. 53 hastanın klinik, laboratuvar, radyolojik ve genetik özellikleri. Tıp (Baltimore). 1992 Kasım;71(6):337-53.

Stein P, Yu H, Jain D, Mistry PK. Tip 1 Gaucher hastalığında hiperferritinemi ve aşırı demir yüklenmesi. J Hematol'um. 2010;85(7):472-476.

Wenstrup RJ, Roca-Espiau M, Weinreb NJ, ve diğerleri, Gaucher hastalığının iskeletsel yönleri: bir inceleme // Br J Radiol, 2002; 75(Ek 1):A2–A12.

CoxTM, Schofield JP. Gaucher hastalığı: klinik özellikler ve doğal tarih // Baillieres Clin Haematol. 1997;10:657-89.

Kaplan P, Barış H, De Meirleir L, et al. Çocuklarda Gaucher hastalığının tedavisi için gözden geçirilmiş öneriler // Eur J Pediatr. 2013 Nisan;172(4):447-58.

Shemesh E, Deroma L, Bembi B, Deegan P, Hollak C, Weinreb NJ, CoxTM. Gaucher hastalığı için enzim replasmanı ve substrat azaltma tedavisi. Cochrane Veritabanı Syst Rev. 2015 27 Mart;(3):CD010324. doi: 10.1002/14651858.CD010324.pub2.

Mistry P.K., Cappellini M.D., Lukina E., et al. Konsensüs Konferansı: Gaucher hastalığının yeniden değerlendirilmesi - tanı ve hastalık yönetimi algoritmaları. J Hematol'um. Ocak 2011; 86(1): 110-115

Ek A1. Çalışma grubunun bileşimi

Lukina E.A.1, Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Başkan. Yetim Hastalıkları Bilimsel ve Klinik Anabilim Dalı

Sysoeva E.P.1, Tıp Bilimleri Adayı, Kıdemli Araştırmacı

Mamonov V.E.1, Ph.D., baş. Hematolojik Ortopedi Anabilim Dalı

Yatsyk G.A.1, Tıp Bilimleri Adayı, Başkan MRI ve ultrason bölümü

Tsvetaeva N.V.1, Tıp Bilimleri Adayı, Lider Araştırmacı

Gundobina O.S.2, Tıp Bilimleri Adayı, Başkan gündüz Hastanesi

Savostyanov K.V. 2, Doktora, baş. Moleküler Genetik ve Hücre Biyolojisi Laboratuvarı

Vişneva E.A. 2, MD, Yardımcısı yönetmenler

Finogenova N.A. 3, Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Kıdemli Araştırmacı

Smetanina N.S. 3, MD profesör, yardımcısı yönetmenler

Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı FGBU Hematolojik Araştırma Merkezi, Moskova

Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Moskova Federal Devlet Bütçe Kurumu "Çocuk Sağlığı Bilim Merkezi"

Federal Devlet Bütçe Kurumu Pediatrik Hematoloji, Onkoloji ve İmmünoloji Federal Bilim Merkezi, A.I. D. Rogacheva Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Moskova

Taslak klinik kılavuzlar 29 Ekim 2013'te gözden geçirildi. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Devlet Bilim Merkezi Yetim Hastalıkları Dairesi Nadir Hastalıklar Uzman Grubu toplantısında, 7 Şubat 2014 tarihinde "Hematoloji" uzmanlık Profil Komisyonu toplantısında, 24 Eylül 2014 tarihinde Yetim Hastalıkları Uzman Konseyi'nde, "Hematoloji" uzmanlığı ile ilgili Profil Komisyonu toplantısında onaylandı 7 Kasım 2014

Hematoloji uzmanları;

Uzman çocuk doktorları

uzman terapistler;

Uzman gastroenterologlar/hepatologlar;

bulaşıcı hastalıklarda uzmanlar;

Ortopedi Uzmanları

Tıp öğrencisi

Kanıt Toplama Metodolojisi

Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler:

Etki faktörü > 0,3 olan özel süreli yayınlardaki yayınları arayın;

Elektronik veri tabanlarında arama yapın.

Kanıt toplama/seçim için kullanılan veri tabanları:

Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemler:

Kanıt tablolarıyla sistematik incelemeler.

Kanıt kalitesi ve gücü için kullanılan yöntemler:

Uzman görüş birliği;

Kanıt derecelendirme şemasına göre kanıtın öneminin değerlendirilmesi (Tablo A1).

Kanıtları analiz etmek ve öneriler geliştirmek için metodolojinin tanımı

Potansiyel kanıt kaynakları olarak yayınları seçerken, her çalışmada kullanılan metodoloji, kanıta dayalı tıp ilkeleriyle tutarlı olduğundan emin olmak için gözden geçirildi. Çalışmanın sonucu, yayına atanan kanıt düzeyini etkilemiş ve bu da ondan kaynaklanan önerilerin gücünü etkilemiştir.

Metodolojik çalışma, sonuçların ve sonuçların kalitesi üzerinde önemli bir etkisi olan çalışma tasarımı özelliklerine odaklandı.

Sübjektif faktörlerin etkisini dışlamak için, her çalışma, yazarlar ekibinin en az iki bağımsız üyesi tarafından bağımsız olarak değerlendirildi. Bu önerilerin yazarlarının çalışma grubu toplantılarında değerlendirmedeki farklılıklar tartışıldı.

Kanıtların analizine dayanarak, klinik önerilerin bölümleri, önerilerin derecelendirme şemasına (Tablo A2) uygun olarak bir güç değerlendirmesi ile tutarlı bir şekilde geliştirildi.

Önerileri formüle etmek için kullanılan yöntemler:

Uzman görüş birliği;

Dahili akran değerlendirmesi;

Dış akran değerlendirmesi.

Kanıt Düzeyleri.

Derece A: Birden fazla randomize klinik araştırmaya veya meta-analizlere, sistematik incelemelere dayanan kanıtlar.

Düzey B: Bir randomize klinik araştırmadan veya birden fazla randomize olmayan çalışmadan elde edilen verilere dayanan kanıtlar.

Düzey C. Uzman görüş birliği ve/veya az sayıda çalışma, geriye dönük çalışmalar, kayıtlar.

D Düzeyi. Uzman görüşü.

Tablo A2 Kanıtların güvenilirliği

İyi huylu klinik uygulama göstergeleri (İyi Uygulama Noktaları - GPP'ler):

Dış akran değerlendirmesi;

Dahili akran değerlendirmesi.

Bu taslak kılavuzlar, kanıtların yorumlanmasının kalitesi ve kılavuzların gelişimi hakkında yorum yapmaları istenen bağımsız gözden geçirenler tarafından hakemli gözden geçirilmiştir. Önerilerin sunumu ve anlaşılırlığı da hakem tarafından gözden geçirildi.

Son baskı:

Nihai revizyon ve kalite kontrol için öneriler, uzmanların tüm önemli yorum ve yorumlarının dikkate alındığı sonucuna varan yazar ekibi üyeleri tarafından yeniden analiz edildi, geliştirmede sistematik hata riski minimize edildi.

Bu tavsiyelerin son değişiklikleri ve son hali 24 Eylül 2014 tarihinde gözden geçirilmiş ve onaylanmıştır. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Federal Merkezlerinde Yetim Hastalıkları Multidisipliner Uzman Konseyi toplantısında.

Ek B. Hasta Yönetim Algoritmaları

Gaucher hastalığını teşhis etmek ve hastaları yönetmek için algoritma

Ek B. Hastalar İçin Bilgiler

Gaucher hastalığının kalbinde hücresel metabolizma ürünlerinin (metabolizma) işlenmesinde yer alan enzim -glukoserebrosidazın aktivitesinde kalıtsal bir eksiklik vardır. Bu enzimin yetersiz aktivitesinin bir sonucu olarak, işlenmemiş metabolizma "atığı" hücrelerde birikir - "çöpçüler" (makrofajlar) ve hücreler Gaucher hücrelerinin veya "birikim hücrelerinin" karakteristik görünümünü alır. "Üretim atığı" ile taşan hücreler, sanki bir depoda gibi, iç organlarda, önce dalakta, sonra karaciğerde, iskelet kemiklerinde, kemik iliğinde, akciğerlerde birikir (dolayısıyla "birikim hastalığı" terimi). Gaucher hastalığı tüm etnik gruplarda 1:40.000 ila 1:60.000 sıklıkta görülür; Aşkenaz Yahudilerinin popülasyonunda bu hastalığın sıklığı 1: 450'ye ulaşıyor.

Gaucher hastalığının ana belirtileri"cüruflar" ile aşırı yüklenmiş hücrelerin birikmesi ve bu hücrelerin işlev bozukluğu nedeniyle. Hücrelerin çeşitli organlarda birikmesi, boyutlarında (dalak, karaciğer) bir artışa ve / veya yapı ve işlevin (kemikler, kemik iliği, akciğerler) ihlaline yol açar. Toksinlerle aşırı yüklenen hücrelerin (makrofajlar) çalışmasının ihlali, anemi, kanama, yorgunluk, kemik kırılganlığı, ağrı krizlerinin gelişmesine neden olur. Bunun nedeni, insan vücudundaki makrofajların "profesyonel görevleri" aralığının çok geniş olması ve birçok hayati sürecin düzenlenmesini içermesidir: hematopoez, kan pıhtılaşması, kemik dokusu metabolizması, vb. Gaucher hastalığının en tipik belirtileri dalak ve karaciğer boyutunda bir artış, anemi gelişimi , trombositopeni, kronik kemik ağrısı veya ani şiddetli kemik ağrısı ataklarının (kemik krizleri) gelişmesidir. İkincisine, osteomiyelit resmine benzeyen ateş ve lokal akut inflamasyon (ödem, kızarıklık) eşlik eder. Daha az sıklıkla, hastalık ilk önce küçük travma nedeniyle bir kemik kırığı olarak ortaya çıkabilir. Kemik hasarı genellikle ana klinik problemdir ve ciddi sakatlığa (çok sayıda patolojik kırık nedeniyle hareketsizlik, kemik ve eklem deformiteleri, tahrip olmuş kalça veya omuz eklemlerinin değiştirilmesi ihtiyacı) yol açabilir.

Gaucher hastalığının teşhisi kan lökositlerinde a-glukoserebrosidaz belirteci aktivitesinin biyokimyasal analizi temelinde kurulmuştur. Normal seviyelerin %30'undan daha az enzim azalması tanıyı doğrular.
Gaucher hastalığı, glukoserebrosidaz geninin moleküler analizi ile de teşhis edilebilir.

Gaucher hastalığı, organlarda ve kemik dokusunda spesifik yağ birikintilerinin birikmesiyle karakterize genetik bir hastalıktır.

Bu hastalığın prevalansı 40-60 bin kişide 1 vakadır.

Bu hastalığın nedeni, glukoserebrosidaz sentezinden sorumlu gendeki bir kusurdur. Bu enzimin yetersiz aktivitesinin bir sonucu olarak, işlenmemiş metabolizma "atıkları" "çöpçü" hücrelerde birikir. Bunun sonucu iç organlarda biriken Gaucher hücrelerinin oluşmasıdır, bu nedenle bu hastalığa "birikim hastalığı" da denir.

Gaucher hastalığının belirtileri, hastalığın türüne göre değişir.

Tedavi, enzim replasman tedavisi ile kombinasyon halinde semptomatiktir. Hafif vakalarda tedavi yapılmaz ve hasta bir uzman gözetimindedir.

Gaucher hastalığının türleri ve semptomları

Bu hastalığın üç türü vardır:

• İlki Aşkenaz Yahudileri arasında en yaygın olanıdır. Hastalık çocuklukta veya yetişkinlikte kendini göstermeye başlar. Nörolojik bir seyir ile karakterizedir. Bu tip Gaucher hastalığının semptomları, ağrı, osteopeni, genişlemiş karaciğerin eşlik etmediği genişlemiş bir dalaktır. Kemik hastalıkları, kemik zayıflığı da mümkündür. Dalak ve kemik iliğindeki değişiklikler lökopeni, trombositopeni, anemi gelişimine yol açabilir. Bu hastalık türü ile böbreklerde ve akciğerlerde bozukluklar meydana gelebilir. Hastalar sıklıkla hematom geliştirir, sürekli yorgunluk hissederler. Orta derecede bir hastalık formu ile hastalar yetişkinliğe kadar yaşayabilir;
• İkinci tip veya çocuksu form. Hastalığın bu formu ile nörolojik değişiklikler altı aylıktan itibaren fark edilir. Bu, erken yaşlardan itibaren hastanın ölümüne yol açabilecek hastalığın en şiddetli türüdür. Bu tip Gaucher hastalığının semptomları şiddetli nöbetler, apne, hipertonisite, zeka geriliği, hepatosplenomegali, spastisite, yaygın ve ilerleyici beyin hasarı, konvülsiyonlar, oküler dismotilite ve uzuv sertliğidir. Hasta çocuklar kural olarak 1-2 yıl içinde ölür;
• Üçüncü tip veya jüvenil subakut formu. Bu tip Gaucher hastalığı 2-4 yaşlarında veya yetişkinlikte tespit edilir. Artan nörodejeneratif bozukluklarla birlikte hematopoietik organların işleyişindeki değişiklikler ile karakterizedir. Göz hareketi bozulur. Hastalık ilerledikçe ataksi, demans ve kas spastisitesi semptomlarına katılır. Hastalar ergenlik ve yetişkinlik dönemine kadar yaşayabilir.

Gaucher hücrelerinin kemik iliğinde, dalakta, karaciğerde kademeli olarak birikmesi, bu organların büyümesine, anemiye ve yukarıda açıklanan diğer semptomlara neden olur. Hastalığın 2. ve 3. tipleri beyne ve tüm sinir sistemine zarar verir.

Gaucher hastalığının semptomları ayrıca kemik patolojisini (nekroz, skleroz, atrofi) içerir.

Sağlıklı bir kemik iliğindeki Gaucher hücreleri büyük bir hacim işgal ettiğinden, bu, spontan burun kanamalarına, ağır adet kanamalarına ve ciltte hemorajik yıldızların ortaya çıkmasına neden olur.

Gaucher hastalığı, hastanın cinsiyetinden bağımsızdır. Semptomları her yaşta ortaya çıkmaya başlayabilir, ancak hastalığın 2. ve 3. tiplerine çocuklukta daha sık rastlanır.

Gaucher hastalığının teşhisi

Gaucher hastalığını teşhis etmek için şunları kullanın:

• glukoserebrosidaz geninin moleküler analizi. Ancak bu yöntem daha sık araştırma amaçlı veya nadir durumlarda, hastalığın teşhisi belirli zorluklar sunduğunda kullanılır;
• Hastalığın ciddiyetini değerlendirmeyi ve osteoartiküler sistemdeki hasar derecesini belirlemeyi sağlayan iskelet kemiklerinin röntgeni. Kemik dokusundaki değişiklikler, femurda balon şeklindeki deformiteler, osteoliz odakları, yaygın osteoporoz, osteoskleroz ve osteonekroz olarak görünebilir;
• Gaucher hücrelerinin saptanmasına ve diğer teşhislerin dışlanmasına izin veren kemik iliğinin morfolojik çalışmaları. Bu çalışmalar biyopsiler ve kemik iliği ponksiyonları ile yapılır;
• dansitometri - kemik yoğunluğunu değerlendirmenizi sağlar;
• manyetik rezonans görüntüleme - erken aşamalarda kemik lezyonlarını tespit etmenizi sağlar.

Gaucher hastalığının tedavisi

Hastanın genel durumu normalse, dalak hafif büyümüşse, hemen hemen hiç kansızlık yoksa Gaucher hastalığı tedavi edilmez.

Dalakta keskin bir artış olması, kemik iliğinde değişiklik olması, şiddetli kanama olması durumunda Gaucher hastalığının tek etkili tedavisi dalağın alınmasıdır.

Dalağın çıkarılması, eksik veya eksik enzimin hastaya 14 günde bir verilmesinden oluşan enzim replasman tedavisi ile de değiştirilebilir. Bu tedavi yöntemi sadece Gaucher hastalığının şiddetli semptomları olan hastalar için kullanılır.

Bu tür bir tedavi için, genetik mühendisliği teknolojilerinin kullanılması sonucu elde edilen bir enzim olan imigluseraz kullanılır. Gaucher hastalığının imigluseraz ile tedavisinin amacı, osteoartiküler sistem ve diğer organlarda geri dönüşü olmayan değişiklikleri önlemek, dalak ve karaciğerin boyutunu küçültmek ve sitopeniyi azaltmaktır. İlaç hastalara intravenöz olarak uygulanır. Bazı durumlarda, tedavi ömür boyu reçete edilebilir.

Gerçekleştirilen enzim replasman tedavisinin etkinliğinin izlenmesi, genel bir kan testinin (çeyrekte bir yapılır), biyokimyasal kan testinin (altı ayda bir) göstergelerinin izlenmesinden, karaciğer ve dalağın boyutunun belirlenmesinden, durumunun değerlendirilmesinden oluşur. kemikler ve eklemler.

Hormonal tedavi, dalak röntgeni tedavisi ile kemik iliği hematopoezini uyaran ilaçların tanıtılması da tedavide kullanılmaktadır.

Belirgin bir dalak büyümesi yoksa, belirgin bir osteopeni belirtisi yoktur, hepatoprotektörler, kolleretik ilaçlar, kalsiyum preparatları, D vitamini kullanılır.

Şiddetli vakalar, düşük dozlarda kemoterapi içeren sınırlama tedavisi gerektirir.

Kemiklerde ve eklemlerde geri dönüşü olmayan hasar gelişirse, hastalara ortopedik tedavi endikedir.

Gaucher hastalığı, glukoserebrosidaz gibi bir enzimin vücuttaki eksikliği nedeniyle gelişen ve çeşitli organ ve dokularda glukoserebrozidin birikmesine yol açan oldukça nadir bir genetik hastalıktır.

Hastalık, dalak ve karaciğerde artış, anemi, trombositopeni, kemik zayıflığı ve şiddetli kemik hastalıkları ile kendini gösterir. Hastalığın, farklı hastalarda farklılık gösteren belirsiz dış belirtileri vardır ve bu da tanı koymayı zorlaştırır.

Bu hastalığı teşhis etmek için, glukoserebrosidaz seviyesini belirlemek için moleküler analiz, kemik iliği muayenesi ve radyografi, MRI, dansitometri dahil diğer yöntemler kullanılır.

Gaucher hastalığını karmaşık formlarda tedavi etmenin ana yöntemi, enzim replasman tedavisidir, hastanın yaşamı için prognoz, randevunun zamanlamasına bağlıdır.

RCHD (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyeti Sağlığı Geliştirme Merkezi)
Versiyon: Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Klinik Protokolleri - 2016

Diğer sfingolipidozlar (E75.2)

yetim hastalıklar

Genel bilgi

Kısa Açıklama

Onaylı
Tıbbi hizmetlerin kalitesine ilişkin Ortak Komisyon
Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı
29 Eylül 2016 tarihli
Protokol #11

sınıflandırma

sınıflandırma

Klinik seyir ve merkezi sinir sisteminin (MSS) tutulumunun varlığı ve özelliklerine göre, üç tip Gaucher hastalığı:

· nöropatik olmayan (i yaz).

− benbir çeşit -bolyznveGaucher merkezi sinir sisteminin etkilenmediği hastalığın en yaygın şeklidir (bu nedenle bu tip nöropatik olmayan olarak da adlandırılır).
Semptomlar son derece çeşitlidir - asemptomatik formlardan organ ve kemiklerde ciddi hasara kadar. Bu kutupsal klinik gruplar arasında, kemik lezyonları olan veya olmayan, dalakta orta derecede büyüme ve hemen hemen normal kan kompozisyonu olan hastalar bulunur. Bu hastalık türü bazen yetişkin Gaucher hastalığı olarak adlandırılsa da her yaştan insanı etkileyebilir. Klinik belirtiler ne kadar erken ortaya çıkarsa, hastalık o kadar şiddetli olur.

· nöropatik (tip II veIII).

− II bir çeşit- Akut nöropatik. Gaucher hastalığı tip 2, hemen hemen tüm organ ve sistemlerin yanı sıra beyinde ciddi hasar ile karakterize, çok nadir görülen, hızla ilerleyen bir hastalıktır.
Daha önce yenidoğanın Gaucher hastalığı olarak adlandırılan tip 2 hastalık, bir çocuğun yaşamının ilk yılında şiddetli nörolojik bozukluklar, epi-ataklar, şaşılık, kas hipertonisitesi, zihinsel ve fiziksel gelişim geriliği ile karakterizedir. Genellikle bu HD formu konjenital iktiyoz ile birleştirilir. Hastalık 1: 100.000'den az yenidoğanda gelişir. Progresif psikomotor dejenerasyon, genellikle solunum yetmezliği ile ilişkili ölümle sonuçlanır.

− III bir çeşit (kronik nöronopatik). Eskiden juvenil Gaucher hastalığı olarak adlandırılan tip 3 hastalık, yavaş ilerleyen beyin hasarının yanı sıra diğer organlarda ciddi semptomlarla karakterizedir. Bu hastalık türü de çok nadirdir. Tip 3 Gaucher hastalığının belirti ve semptomları erken çocukluk döneminde gelişir ve merkezi sinir sistemi tutulumu belirtileri dışında tip 1 hastalığınkilerle uyumludur. Kesin bir tanı, yalnızca klinik çalışmalarla onaylanan nöropati semptomlarının ilerlemesi ile mümkündür. Yetişkinliğe ulaşan tip 3 Gaucher hastalığı olan hastalar 30 yıldan fazla yaşayabilir.

Teşhis (poliklinik)

HASTA DÜZEYİNDE TEŞHİS

tanı kriterleri

Şikayetler ve anamnez:
Zayıflık, artan yorgunluk;
enfeksiyonlara karşı artan duyarlılık (solunum yolu enfeksiyonları, bakteriyel);
Hemorajik sendromun belirtileri (deri altı hematomlar, mukoza zarının kanaması) ve / veya küçük cerrahi müdahaleler sırasında uzun süreli kanama;
Kemiklerde ve eklemlerde belirgin ağrı (ağrının doğası ve lokalizasyonu, kemik kırığı öyküsü);
gecikmiş fiziksel ve cinsel gelişim;
Nörolojik semptomların tezahürleri (okülomotor apraksi veya yakınsak şaşılık, ataksi, zeka kaybı, duyusal rahatsızlıklar, vb.);
Aile öyküsü (kardeşlerde, ebeveynlerde splenektomi veya yukarıdaki semptomların varlığı).
Karın hacminde artış

Fiziksel inceleme:
Genel muayene;
Boy, vücut ağırlığı, vücut ısısı ölçümü;
Osteoartiküler sistemin durumunun değerlendirilmesi;
Hemorajik sendrom belirtilerinin belirlenmesi;
Hepatosplenomegali, lenfadenopatinin tanımlanması;
Diz ve dirsek eklemleri bölgesindeki cildin değerlendirilmesi (hiperpigmentasyon varlığı / yokluğu).

Yaşa bağlı olarak Gaucher hastalığının klinik belirtileri ve bulguları

Şehirde, bölgesel düzeyde çocuklarda Gaucher hastalığının teşhisi için algoritma

Cumhuriyet düzeyinde çocuklarda Gaucher hastalığının teşhisi için algoritma

Teşhis (hastane)

TEŞHİS SABİT BİR SEVİYE

Teşhis kriterleri:.

tanı algoritması

Ana teşhis önlemlerinin listesi (LE - B)
kapsamlı kan testi
· Kan Kimyası
glukoserebrosidaz ve kitotriazidaz enziminin aktivitesinin belirlenmesi
moleküler genetik araştırma
Karaciğer ultrasonu, dalak
Femurun MRG'si
EKG
İskelet kemiklerinin röntgeni

Ek teşhis önlemlerinin listesi:
Miyelogram - kemik iliği muayenesi, karakteristik tanı öğelerini - Gaucher hücrelerini tanımlamaya yardımcı olur ve aynı zamanda sitopeni ve hepatosplenomegali nedeni olarak hemoblastoz veya lenfoproliferatif hastalık tanısını dışlar.
Akciğerlerin BT taraması - uzun süreli nötropeni ile pulmoner sistemin patolojisini dışlamak için.
Beynin MRG'si - onkolojik hastalıklarla ayırıcı tanı için, uzun süreli sitopenik sendromlu CNS hasarının dışlanması (hemorajik tipte inme riski).
· Karaciğerin MRG'si, dalak - hepatosplenomegali varlığında, organ ve dokuların Gaucher hücreleri ile sızması nedeniyle karaciğer, dalak enfarktüsü riski yüksektir.
EchoCG - şiddetli taşikardi ile, uzun süreli sitopenik sendromlu solunum yetmezliği semptomlarının arka planına karşı, kardiyovasküler sistemden (eksüdatif perikardit, kardit, otonomik disfonksiyon) komplikasyon riski vardır.
· Koagulogram - sitopenik s-ma varlığında, bakteriyel, viral bir enfeksiyonun eklenmesi, hemorajik s-ma, septik durum, DIC sendromu riski vardır.
Portal sisteminin damarlarının dopplerografisi - portal hipertansiyonu dışlamak için.

Uzun süreli sitopenik sendromun arka planına karşı bulaşıcı komplikasyonlarek laboratuvar testleri için endikasyon:
biyolojik sıvıların bakteriyolojik muayenesi,
CMV, Hepatit B, C, (D), HIV, EBV için serolojik (virolojik) testler,
C-reaktif protein tayini (kantitatif),
Transaminazlarda artış ile: viral hepatiti dışlamak için serolojik (virolojik) çalışmalar yapın: CMV, A, B, C, EBV, pozitif PCR sonuçları ile
koagülogram - septik komplikasyon riski altında hemostaz çalışması, bol hemorajik sendrom
İskelet kemiklerinin röntgeni - osteoartiküler sistem lezyonlarının şiddetini belirlemek ve değerlendirmek için (yaygın osteoporoz, distal femur ve proksimal tibianın (Erlenmeyer şişeleri), osteoliz odakları, osteoskleroz ve osteonekrozun karakteristik şişe şeklindeki deformitesi , patolojik kırıklar);
Dansitometri ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) daha hassas yöntemlerdir - radyografi ile görüntülenemeyen erken evrelerde kemik hasarının (osteopeni, kemik iliği infiltrasyonu) teşhis edilmesini sağlarlar;
Karaciğer ve dalağın ultrason ve MRG'si odak lezyonlarını tanımlayabilir ve enzim replasman tedavisinin etkinliğinin daha sonra izlenmesi için gerekli olan organların ilk hacmini belirleyebilir;
Doppler ekokardiyografi - splenektomi hastalarında;
özofagogastroduodenoskopi - ilgili şikayetlerin veya portal hipertansiyon belirtilerinin varlığında.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı

Gaucher hastalığı hepatosplenomegali, sitopeni, kanama ve kemik hasarı ile ortaya çıkan tüm hastalıklardan ayırt edilmelidir.

yurtdışında tedavi

Kore, İsrail, Almanya, ABD'de tedavi olun

Sağlık turizmi hakkında tavsiye alın

Tedavi

Tedavide kullanılan ilaçlar (etkin maddeler)

Tedavi (ayaktan)

HASTA DÜZEYİNDE TEDAVİ

Tedavi taktikleri

Gaucher hastalığının tüm tipleri (I, II, III) olan hastalar ayakta tedavi görmektedir.

İlaçsız tedavi:
· Rejim - sitopenik s-ma, hemorajik, kemik komplikasyonları döneminde terapötik ve koruyucu;
Yaralanmaların önlenmesi, kronik enfeksiyon odaklarının rehabilitasyonu;
· Psikolojik düzeltme - psikoterapi, psikolojik uyum.

Tıbbi tedavi

HD'nin modern tedavisi, hastalığın ana klinik belirtilerini durduran, HD'li hastaların yaşam kalitesini iyileştiren ve belirgin yan etkileri olmayan rekombinant glukoserebrosidaz ile ömür boyu enzim replasman tedavisi (ERT) reçete etmekten oluşur. . HD klinik belirtileri olan her hastaya (HD tip 1, HD tip 3) ERT reçete edilmelidir. İlacın dozu, klinik ve laboratuvar parametrelerine göre ayrı ayrı seçilmelidir. Laboratuvar teşhisinin gelişimi ile bağlantılı olarak, kardeşleri (probandın erkek ve kız kardeşleri) incelerken, klinik belirtileri olmayan HD'li çocuklar tanımlanabilir. Bu tür hastaların gözlemlenmesi gerekir, ancak tedavilerine yalnızca hastalığın semptomları ortaya çıktığında başlanmalıdır.

ERT, istenmeyen materyal birikintilerini parçalamak için yeterli enzim sağlamayı amaçlar. Bu nedenle, enzim replasman tedavisi, Gaucher hastalığı olan hastalarda eksik veya kusurlu bir enzimi tamamlayarak veya değiştirerek çalışır.

Temel İlaçların Listesi

imigluseraz
Gaucher hastalığının patogenetik tedavisi, rekombinant glukoserebrosidaz ile enzim replasman tedavisinin ömür boyu uygulanmasından oluşur. Tip I HD'de enjeksiyon başına başlangıç ​​imigluseraz dozu, iskelet hasarı olmadan 30-40 U/kg ve kemik hasarı varlığında 60 U/kg'dır. Çocuklarda tip III ile doz 100-120 ünite/kg'a kadar çıkabilir. . İlaç 2 haftada 1 kez aralıklarla intravenöz damla damla uygulanır. (ayda 2 kez).
Tip 1 GD ile kemik hasarı olmaksızın 1 yıllık tedaviden sonra ve ilk iskelet hasarı ile 3-4 yıl sonra belirgin bir pozitif dinamikle 10-20 ünite/kg'lık kademeli bir doz azaltılması mümkündür. Bakım tedavisi 15-60 U / kg IV damla yaşam için her 2 haftada bir 3 saat.

İmigluseraz ile Enzim Replasman Tedavisi Protokolü

Ek ilaçların listesi
parasetamol
lornaxicam
diklofenak
· Tramadol
Alfakalsidol
flukonazol
· Kalsiyum Dz
osteogenon
asiklovir
laktuloz
sefotaksim
Seftazidim
seftriakson
azitromisin
Antibiyotik
iyodiksanol
meropenem

Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar:
Parasetamol - tabletler 200 mg, 500 mg; mumlar. Yetişkinler: 3-7 gün boyunca günde 3-4 kez 500 mg. Çocuklarda 60 mg/kg/gün oranında 3-4 dozda, 3-7 gün;
· İbuprofen tabletleri 200 mg, 400 mg; Çocuklar - ibuprofen 30-40 mg / kg / gün,
Lornaxicam - kaplı tabletler 4 mg, 8 mg. Yetişkinler 8 mg günde 2 kez, ağızdan, 2 hafta; intravenöz ve intramüsküler uygulama için çözelti için liyofilizat, 8 mg. Yetişkinler: Günde 2 kez 8 mg, IM, 10 gün;
Diklofenak - 3 ml'lik ampullerde% 2.5 enjeksiyon çözeltisi, her biri 0.05 g tablet, her biri 0.025 tablet geciktirici; 0.05 ve 0.1 gr; 0.025 g drajeler 0.05 ve 0.1 g rektal fitiller Tüplerde jel, krem, emüljel (1 g - 0.01 g ortofen). Çocuklar: 2-3 mg/kg/gün, IM, 1-3-5 gün. Yetişkinler: Günde 2 kez 7 mg, IM, 1-3-5 gün.
· Tramadol enjeksiyon solüsyonu 50mg/ml, rektal fitiller 0.1g, damlalar -2.5mg/kapsüller, 50mg kapsüller. İçeride, yetişkinler ve 14 yaşından büyük çocuklar için olağan başlangıç ​​dozu 50 mg'dır (eğer etki olmazsa 30-60 dakika sonra tekrar). Parenteral (in / in, in / m, s / c) - 50-100 mg, rektal - 100 mg (4-8 saat sonra fitillerin yeniden sokulması mümkündür). Maksimum günlük doz 400 mg'dır (istisnai durumlarda 600 mg'a yükseltilebilir). 1 ila 14 yaş arası çocuklar içeride (damla) veya parenteral olarak - 1-2 mg / kg'lık tek bir doz, maksimum günlük doz 4-8 mg / kg'dır.

Kemik ve kıkırdak metabolizması düzelticileri:
Alfacalcidol kapsülleri 0.5mcg. Yetişkinler için günlük doz 0.07 mcg ila 20 mcg arasında değişir, çocuklar için 0.01-0.08 mcg / kg., Çocuklar için günlük doz 0.01-0.08 mcg / kg'dır.
· Kalsiyum D3 - (aktif maddeler) içeren çiğnenebilir tabletler: kalsiyum karbonat - 1250 mg (500 mg elemental kalsiyuma karşılık gelir); kolekalsiferol - 200 IU (uluslararası birimler). 12 yaşından büyük yetişkinler ve çocuklar - günde 2 tablet, tercihen yemeklerle birlikte.
Osteogenon - ossein-hidroksiapatit kompleksinin tabletleri - 830 mg; 2-4 tablet x günde 2 kez.

Acil durumlarda eylem algoritması

Cerrahi müdahale: hayır.

Diğer tedavi türleri:

· psikososyal rehabilitasyon: psikoterapi, psikolojik uyum, çevresel terapi;
sosyal uyum ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesi.

Uzman tavsiyesi için endikasyonlar :

Tedavi (ambulans)

ACİL YARDIM AŞAMASINDA YAPILAN TANI ÖNLEMLERİ

Teşhis önlemleri:
anamnez toplanması;
fiziksel inceleme;
Kardiyak patolojinin belirlenmesi (nabız oksimetresi, kan basıncı, kalp hızı, EKG).

Tıbbi tedavi
endikasyonlara göre kardiyopulmoner resüsitasyon;
endikasyonlara göre sendromik semptomatik tedavi;
oksijen terapisi;
Aspirasyonun önlenmesi
Anti-inflamatuar analjezik tedavi

Tedavi (hastane)

SABİT DÜZEYDE TEDAVİ

Tedavi taktikleri: bkz. ayaktan seviye.

Tıbbi tedavi: ambulatuvar düzeyine bakın.

İlaç tedavisi, oynama komplikasyonları için Klinik protokollere uygun olarak gerçekleştirilir.
Uzun süreli sitopenik sendromun arka planına karşı komplikasyonlar, viral / bakteriyel bir enfeksiyonun katmanlaşması, altta yatan hastalığın ilerlemesi durumunda ilaç tedavisi yoğunlaştırılır. Hayatı tehdit eden en ciddi komplikasyonlar enfeksiyöz komplikasyonlardır. Nötropeni (nötrofiller) olan bir hastada ateş varlığı< 500/мкл) считается однократное повышение температуры тела >37.9 0 Bir saatten fazla süren veya 38 0 C'ye kadar birkaç kez (günde 3-4 kez) yükselme ile. Enfeksiyonun ölümcül bir sonucu olma riskinin yüksek olduğu dikkate alındığında, nötropenili bir hastada ateş, ateş olarak kabul edilir. ampirik antibiyotik tedavisinin hemen başlatılmasını ve enfeksiyonun doğasını netleştirmek için muayeneyi gerektiren bir enfeksiyonun varlığı. Etkinliği genel olarak aynı olan birçok ilk antibakteriyel rejim önerilmiştir.

Genel Hükümler:
Başlangıç ​​için bir antibiyotik kombinasyonu seçerken, aşağıdakileri dikkate almak gerekir: bu klinikte diğer hastalarda tekrarlanan bakteriyolojik çalışmaların sonuçları; mevcut nötropeninin süresi, hastanın enfeksiyöz öyküsü, önceki antibiyotik kürleri ve etkinlikleri
Ateşin ortaya çıkmasıyla birlikte, diğer tüm klinik veriler: arteriyel hipotansiyon, kararsız hemodinamik, bir antibiyotik kombinasyonunun hemen atanması için bir göstergedir: karbopenemler (meropenem (veya imipenem / cilastatin)) + aminoglikozit (amikasin) + vankomisin.
· Yıkadıktan sonra uzun süre devam eden SVK ve ateş ve/veya sadece ateş değil, aynı zamanda inanılmaz titreme ®Vancomycin zaten başlangıç ​​kombinasyonundadır;
· ishalli enterokolit kliniği: ilk kombinasyona - vankomisin/os 20 mg/kg/gün. Belki Metronidazolün atanması (os ve / veya / in başına)
diş etlerinde inflamatuar değişiklikler ile şiddetli stomatit ® penisilin, beta-laktam veya meropenem ile kombinasyon halinde klindamisin /
İdrarda karakteristik döküntü ve/veya fungal drusen varlığı ve/veya sonografide karaciğer ve dalakta karakteristik lezyonlar®
Amfoterisin B - çözelti hazırlama için liyofilizat. Başlangıç ​​dozu - 1. gün 0,5 mg / kg, ertesi gün - tam terapötik doz - günde bir kez 1 mg / kg. Amfoterisin B kullanırken, böbrek fonksiyonunu izlemek ve biyokimyasal bir kan testi (elektrolitler, kreatinin) yapmak gerekir. Potasyumun normal değerlere sürekli düzeltilmesi gereklidir. Amfoterisin B'nin infüzyonu sırasında ve ayrıca infüzyondan yaklaşık 3-4 saat sonra, ilacın uygulanmasına, analjezikler tarafından durdurulan ateş, çarpıcı titreme, taşikardi şeklinde reaksiyonlar gözlenebilir. Böbrek fonksiyon bozukluğu durumunda, amphorecin B'nin vorikonazol, cancidas, lipid formlarının kullanılması gerekir.
Vorikonazol - tablet 50 mg, çözelti için liyofilizat 200 mg/şişe SD 4-6 mg/kg.
Caspofungin - 50 mg infüzyon çözeltisi için liyofilizat
Mikofungin - 50 mg infüzyon çözeltisi için liyofilizat

İzole floranın duyarlılığı dikkate alınarak antibiyotik değişimi. Antibiyotik tedavisine başlamanın etkinliği 72 saat sonra değerlendirilmelidir, ancak hemodinamiğin stabilitesini ve zehirlenme derecesini, yeni enfeksiyöz odakların görünümünü değerlendirmek için böyle bir hastanın 8-12 saatlik aralıklarla ayrıntılı bir muayenesi her zaman gereklidir. Antibakteriyel tedavi, nötropeni düzelene ve tüm enfeksiyöz odakların tamamen çözülmesine kadar devam eder.
Derin aplazi ile septik komplikasyon gelişme riski, İmmünoglobulinler G ile pasif bağışıklama - kapakta / günde 0.1-0.2 g / kg / gün.

Temel ilaçların listesi:
İmigluseraz 30-60IU/kg IV damla 3 saat

Ek ilaçların listesi:
parasetamol
lornaxicam
diklofenak
· Tramadol
Alfakalsidol
flukonazol
· Kalsiyum Dz
osteogenon
asiklovir
laktuloz
sefotaksim
Seftazidim
seftriakson
azitromisin
Antibiyotik
iyodiksanol
meropenem
İmmünoglobulin G
amfoterisin B
vorikonazol
kaspofungin
mikofungin
vankomisin
metronidazol
klindamisin

Cerrahi müdahale:
Kemik dokusunun patolojik kırıklarının düzeltilmesi, eklemdeki kontraktürler.

Diğer tedavi türleri:
fiziksel rehabilitasyon: fizyoterapi, terapötik egzersizler, masaj;
· psikososyal rehabilitasyon: psikoterapi, psikolojik uyum, çevresel terapi.

Dar uzmanların konsültasyonu için endikasyonlar: ambulatuvar düzeyine bakın.

Yoğun bakım ünitesine transfer ve resüsitasyon endikasyonları:
Hastanın dekompanse durumu;
Yoğun izleme ve tedavi gerektiren komplikasyonların gelişmesiyle sürecin genelleştirilmesi;
ameliyat sonrası dönem;
yoğun tedavi ve gözlem gerektiren yoğun kemoterapinin arka planında komplikasyonların gelişimi.

Tedavi etkinliği göstergeleri:
zihinsel, ruhsal, fiziksel gelişimin restorasyonu;
hareketliliğin restorasyonu, çalışma kapasitesi;
tedavinin ilk 2 yılında ağrının giderilmesi;
kemik krizlerinin önlenmesi;
osteonekroz ve subkondral kollapsın önlenmesi;
kemik mineral yoğunluğunda iyileşme;
tedaviden sonraki 3 yıl içinde kemik mineral yoğunluğunda artış;
3 yıllık tedavide popülasyon standartlarına göre normal büyüme oranlarına ulaşılması;
Normal ergenlik çağına ulaşmak.
Tedavinin ilk 3 yılında kan sayımlarının normalleşmesi;
hepatosplenomegali azalması;
Karın dışı organların (kalp, akciğerler, gözler) durumunun iyileştirilmesi.

Daha fazla yönetim:
Durumun stabilizasyonu, hematolojik parametrelerin restorasyonu, ağrının giderilmesi, s-ma, zehirlenme, hemorajik s-ms ile çocuk, enzim replasmanına devam etmek için ikamet yerindeki bir hematolog olan bir çocuk doktoru gözetiminde ayakta tedavi için taburcu edilir. Analizlerin kontrolü altında terapi. Hastanın durumunun daha fazla izlenmesi için ayakta tedavi düzeyine bakın.

hastaneye yatış

Planlı hastaneye yatış için endikasyonlar
Tanıyı doğrulamak ve enzim replasman tedavisi dozunu ayarlamak için hastanede planlı yatış endikedir.

Acil hastaneye yatış için endikasyonlar
sitopenik sendrom;
Şiddetli ağrı sendromu (“kemik krizi”);
İskelet kemiklerinin patolojik kırığı;
Solunum yetmezliği.

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

1. MHSD RK, 2016'nın tıbbi hizmetlerinin kalitesine ilişkin Ortak Komisyon toplantılarının tutanakları
   1. 1) Zub N.V. "Gaucher hastalığı: prevalans, göstergebilim, yaşam kalitesi ve enzim replasman tedavisi için klinik ve ekonomik gerekçe" Ph.D. Moskova 2010 2) Lukina E.A. "Gaucher hastalığı: konunun mevcut durumu" Russian Medical News 2008, Cilt XIII, No. 2 s. 51-56. 3) Belogurova M.B. "Gaucher hastalığının patogenezi, klinik tablosu, tanı ve tedavisi". Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ve Çocuk Cerrahisi. 3 2010, sayfa 43-48. 4) Aerts J.M., van Weely S., Broot R., et al. Gaucher hastalığı ile gösterildiği gibi lizozomal depolama bozukluklarının patogenezi // J. Inher. Metab. Dis. - 1993. - Cilt. 16. No. 2. - S.288-291. 5) Beutler E., Grabowski G.A., Scriver C.R., et al. Kalıtsal hastalığın metabolik ve moleküler temelleri //McGraw-Hill, New York, 2001. - S.3635-3668. 6) de Frost M., vom Dahl S., Weverling G.J., et al. Batı Avrupa'da yetişkinlerde kanser insidansında artış Gaucher hastalığı // Blood Cells Mol. Dis. - 2006. - Cilt. 36.–S.53-58. 7) Taddei T.H., Kacena K.A., Yang M., et al. N370S Gaucher hastalığının yeterince tanınmayan ilerleyici doğası ve 403 hastada kanser riskinin değerlendirilmesi // Am. J. Hematol. - 2009. - Cilt. 84. No. 4. - S.208-214. 8) Niederau C. Gaucher hastalığı. Bremen: UNI-MED; 2006. 84 s. 9) Zimran A., Kay A., Beutler E. ve diğerleri. Gaucher hastalığı: 53 hastanın klinik, laboratuvar, radyolojik ve genetik özellikleri. Tıp 1992; 71:337-53. 10) Yaşlı hastalarda Weinreb N. J. Tip I Gaucher hastalığı. Gaucher Kliniği. Persp. 1999; 7(2): 1–8. 11) Vorobyov AI (ed.) Kan sistemi hastalıklarının rasyonel farmakoterapisi. Moskova: Littera, 2009, 563–6. 12) AV Davydova "Lizozomal depo hastalıkları: Gaucher hastalığı" Siberian Medical Journal, 2009, No. 5. s.9-14. 13) Mikosch P., Reed M., Baker R., et al. Arka arkaya imigluseraz ve miglustat // Calcif ile tedavi edilen Gaucher hastalığı olan yedi hastada kemik metabolizmasındaki değişiklikler. doku int. - 2008. - Cilt. 83, No. 1. - S.43-54. 14) vom Dahl S., Poll L., Di Rocco M., et al. Gaucher hastalarında kemik hastalığının izlenmesi ve enzim replasman tedavisine yanıt için kanıta dayalı öneriler // Current Med. Araştırma ve Görüş. - 2006. - Cilt. 22. No. 6. - S.1045-1064. 15) Wenstrup R.J., Roca-Espiau M., Weinreb N.J., et al. Gaucher hastalığının iskelet yönleri: bir inceleme // Br. J. Radiol - 2002. - Cilt. 75. – S.2-12. 16) Cox TM, Schofield JP Gaucher hastalığı: klinik özellikler ve doğal seyir Bailliere'nin Klinik Hematolojisi. 1997;10(4): 657-689. 17) Grabowski G. Gaucher hastalığı: Enzimoloji, genetik ve tedavi. İçinde: Harris H, Hirshchorn K, ed. İnsan Genetiğindeki Gelişmeler. New York, NY: Plenum Press; 1993;21: 377-441. 18) Vorobyov AI (ed.) Kan sistemi hastalıklarının rasyonel farmakoterapisi. Moskova: Littera, 2009, 563–6. 19) Gaucher Hastalığı üzerine NIH Teknoloji Değerlendirme Paneli Gaucher hastalığı: tanı ve tedavide güncel konular JAMA. 1996;275:548-553. Gaucher Hastalığı üzerine NIH Teknoloji Değerlendirme Paneli Gaucher hastalığı: tanı ve tedavide güncel konular JAMA. 1996;275:548-553. 20) Grabowski G. A. Gausher hastalığının fenotipi, teşhisi ve tedavisi // Lancet.-2008.- Cilt. 372.No.9645.-R. 1263-1271. 21) Abdilova G.K., Boranbaeva R.Z., Omarova K.O. ve diğerleri. "Kazakistan'daki çocuklarda Gaucher hastalığının modern teşhisi ve tedavisi" kılavuzları, Almatı 2015, s. 26-27. 22). Kalıtsal metabolik hastalıkların tanı, tedavi ve takibinde hekim rehberi, ed. N.Blau, M.Duran, K.M. Gibson, C. Dionisi-Vici. 2014) 23) "Gaucher hastalığı olan çocuklara tıbbi bakım sağlanması için federal klinik kılavuzlar" Moskova, 2015

Bilgi

PROTOKOLDE KULLANILAN KISALTMALAR:
ALT - alanin aminotransferaz
AST - aspartik aotokolaminotransferaz
GD - Gaucher hastalığı
MRI - manyetik rezonans görüntüleme
KLA - tam kan sayımı
OAM - genel idrar tahlili
Ultrason - ultrasonografi
ERT - enzim replasman tedavisi
EKG - elektrokardiyogram
EchoCG - ekokardiyografi
LSD - lizozomal depo hastalıkları
CNS - merkezi sinir sistemi
DNA - deoksiribonükleik asit
HS - hemorajik sendrom
ESR - eritrosit sedimantasyon hızı
BT - bilgisayarlı tomografi

PROTOKOL GELİŞTİRİCİLERİ LİSTESİ:
1) Boranbayeva Rıza Zulkarnaevna - Tıp Bilimleri Doktoru, Devlet Teşebbüsü "Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Bilim Merkezi" Müdürü.
2) Abdilova Gulnara Kaldenovna - Tıp Bilimleri Adayı, Pediatri Devlet Teşebbüsü "Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Bilim Merkezi" Müdür Yardımcısı.
3) Omarova Kulyan Omarovna - Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Devlet Teşebbüsü "Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Bilim Merkezi" Baş Araştırmacısı.
4) Manzhuova Lyazat Nurbapaevna - Tıp Bilimleri Adayı, Devlet Teşebbüsü "Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Bilim Merkezi" Büyük Çocuklar için Onkohematoloji Anabilim Dalı Başkanı.
5) Satbayeva Elmira Maratovna - Tıp Bilimleri Adayı, RSE on REM "S.D. Asfendiyarov'un adını taşıyan Kazakistan Ulusal Tıp Üniversitesi", Farmakoloji Anabilim Dalı Başkanı.

ÇIKAR ÇATIŞMALARININ REDDİ: eksik.

İNCELEMELER:
1. Kurmanbekova Saule Kaspakovna - Kazak Ulusal Tıp Üniversitesi 2 No'lu Pediatride Staj ve Uzmanlık Bölümü Profesörü. S.D. Asfendiyarova.

PROTOKOLÜ İNCELEME KOŞULLARININ GÖSTERİLMESİ: Protokolün yürürlüğe girmesinden 3 yıl sonra ve/veya daha yüksek kanıt düzeyine sahip yeni tanı/tedavi yöntemleri ortaya çıktığında revizyon.

Ekli dosyalar

Dikkat!

• Kendi kendine ilaç alarak, sağlığınıza onarılamaz zararlar verebilirsiniz.
• MedElement web sitesinde ve "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" mobil uygulamalarında yayınlanan bilgiler, yüz yüze bir doktor muayenesinin yerini alamaz ve değiştirmemelidir. Sizi rahatsız eden herhangi bir hastalığınız veya semptomunuz varsa, tıbbi tesislere başvurduğunuzdan emin olun.
• İlaç seçimi ve dozajı bir uzmanla tartışılmalıdır. Hastalığı ve hastanın vücudunun durumunu dikkate alarak sadece bir doktor doğru ilacı ve dozajını reçete edebilir.
• MedElement web sitesi ve mobil uygulamaları "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Hastalıklar: Terapistin El Kitabı" münhasıran bilgi ve referans kaynaklarıdır. Bu sitede yayınlanan bilgiler, doktor reçetelerini keyfi olarak değiştirmek için kullanılmamalıdır.
• MedElement editörleri, bu sitenin kullanımından kaynaklanan herhangi bir sağlık veya maddi hasardan sorumlu değildir.

Tedavinin başarısı sadece zamanında tanıya değil, aynı zamanda yeterli tedaviye de bağlı olan doğa.

Genel bilgi

Gaucher hastalığı, vücuttaki lipid metabolizmasının ihlali ile karakterizedir. İlk kez 1882'de bir Fransız doktor tarafından tanımlanmıştır. Hastalığın öncelikle dalağı ve karaciğeri etkilediğine ve daha sonra diğer organlara yayıldığına inanılmaktadır.

Patolojinin kalıtımı, sözde otozomal resesif tipe göre gerçekleşir. Bu, yalnızca hem baba hem de anne daha önce mutasyona uğramış genin "taşıyıcıları"ysa ortaya çıktığı anlamına gelir. Eldeki bilgilere göre 400 kişilik bir grup için böyle bir genin sadece bir taşıyıcısı vardır. Ancak her yıl Gaucher hastalığı teşhisi konan hasta sayısında bir artış var.

ICD-10 (Uluslararası Hastalık Sınıflandırması kodu): E75.2.

Hastalığın gelişim mekanizması

Patolojinin temeli, genetik olarak belirlenen lizozomal enzimlerin eksikliğidir. Sonuç olarak, bu tür organeller birincil görevleriyle baş edemezler ve bazı maddeler sürekli olarak birikmeye başlar.

Gaucher patolojisi, glukoserebrosidazın yetersiz fonksiyonel aktivitesi ile karakterizedir. Glukoserebrositlerin dönüşümünden sorumlu olan bu enzimdir. Tüm hücre zarlarının ortak bir bileşenidirler ve kimyasal olarak lipidler olarak sınıflandırılırlar.

Hücre zarları statik elemanlar değildir. Sürekli değişiyorlar, bu da düzenli yeniden yapılanmayı gerektiriyor. Bileşenlerin sıralı birikmesine yol açan bu süreçlerdir. Sıradan bir sağlıklı hücre onları çok hızlı bir şekilde işleyerek moleküllere böler.

Hastalığın gelişmesiyle birlikte enzim eksikliği, aşırı miktarda glukoserebrosit birikimine yol açar. İşlevsel açıdan hücrenin aktivitesi ne kadar yüksekse, birikim derecesinin de o kadar büyük olduğuna dikkat edin. Uzmanlara göre, aşağıdaki organlar böyle bir aşırı lipid konsantrasyonuna en duyarlıdır: dalak, karaciğer, böbrekler ve akciğerler.

Ana sebepler

Yukarıda belirtildiği gibi, Gaucher hastalığı, belirli bir genin mutasyonunun bir sonucu olarak gelişir. Doğu Avrupa'da bu sorun çok nadiren teşhis edilir. Ayrıca yetim hastalıklar listesinde yer almaktadır.

Klinik açıdan, kesinlikle sağlıklı ebeveynlerde bu patolojiye sahip bir çocuğa sahip olma riski, baba ve anne etkilenen genin "taşıyıcıları" olduğunda mümkündür. Asıl zorluk, ebeveynlerin kural olarak hastalığın herhangi bir belirtisinin olmamasıdır. Sonuç olarak, sadece genetik bir inceleme yapmayı düşünmezler.

Gaucher hastalığı kendini nasıl gösterir? Belirtiler

Bu patolojinin klinik tablosu belirsizdir. Teşhisi, kural olarak, belirsiz işaretler nedeniyle zordur. Öte yandan, semptomlar hala kendini açıkça hissettiriyorsa, farkındalık eksikliği nedeniyle doğru bir teşhis koymak da zor olabilir. Bugün uzmanlar, patolojinin varlığını gösterebilecek aşağıdaki işaretleri tanımlamaktadır:

• Büyümüş karaciğer ve dalak. Hastalar, yemekten sonra karında ağrılı bir rahatsızlık, sahte bir dolgunluk hissi geliştirir. Dalağın çalışmasıyla ilgili sorunlar en sık kendilerini zayıflık, yorgunluk, cildin solgunluğu şeklinde gösterir.
• Çocuklarda Gaucher hastalığı, büyümenin bozulması ile kendini gösterir.
• Travma sonucu olmayan patolojik kırıklar mümkündür.
• Azalmış trombosit sayısı. Bu sorun, burun ve diş etlerinden kanamanın ortaya çıkmasına neden olur ve belirgin bir sebep yoktur.

Hastalık şartlı olarak birkaç türe ayrılır. Her birinin kendi semptomları vardır. Aşağıda bu konuyu daha ayrıntılı olarak ele alıyoruz.

ben hastalık türü

Aksi takdirde, patolojinin bu varyantına nöronopatik tip denir. Birincil semptomlar hem küçük çocuklarda hem de yetişkinlerde ortaya çıkabilir. Bu durumda, her şey sadece enzimin eksikliğine bağlıdır.

Gaucher hastalığı kendini nasıl gösterir? İlk hastalık türü için belirtiler aşağıdaki gibi olabilir:

• Karaciğerin büyümesi.
• Genellikle yırtılması ile biten dalağın genişlemesi.
• Anemi.
• Deri altı kanamalar.
• patolojik kırıklar.

Bu teşhisi olan hastalar genellikle yorgunluktan endişe duyarlar, egzersizi iyi tolere etmezler. Fiziksel / zihinsel gelişim düzeyindeki gecikme, yaşamın ikinci yılında zaten fark edilir hale gelir. Bazı hastalar böyle bir rahatsızlığın varlığından bile haberdar değildir.

II tip hastalık

Gaucher hastalığı (hastaların fotoğrafları özel tıbbi referans kitaplarında görülebilir) altı ay gibi erken bir zamanda ortaya çıkmaya başlar. Patoloji, merkezi sinir sisteminin baş / omurga bölümlerinin yapılarının patolojik bir lezyonu ile karakterizedir. Genç hastalarda nöbetler, nefes alma sorunları ve zekada belirgin bir azalma olur.

Bu çocuklarda iştahsızlık ve sürekli uyku hali vardır. Hastaların yaşam beklentisi çoğu zaman iki yılı geçmez. Ana ölüm nedenleri olarak uzmanlar, gırtlak spazmı ve merkezi sinir sisteminin ilerleyici bozulması nedeniyle solunum durması diyorlar.

Bu durumda terapi pratik olarak etkisizdir. İlaçlar sadece semptomları azaltmak için reçete edilir.

III tip hastalık

Bu durumda, klinik belirtiler de merkezi sinir sistemine verilen hasarla ilişkilidir, ancak bazı kraniyal sinirlerin çalışmalarının düzensizliği ön plana çıkmaktadır. Sonuç olarak, hastalığın birincil belirtileri şaşılık ve spontan nistagmus şeklinde kendini gösterir.

Bir süre sonra diğer nörolojik semptomlar ortaya çıkar. Hastalarda şiddetli kas zayıflığı gelişir, bunama ilerler.

teşhis

Hastalığı doğrulamak için bir çocuk doktoru, bir göz doktoru, bir nörolog tarafından muayene ve bir genetikçi ile konsültasyon gereklidir. Şu anda, hastalığı teşhis etmek için üç yöntem vardır.

Tedavi ne olmalı?

Yakın zamana kadar, hastalığın tedavisi sadece semptomların baskılanmasına dayanıyordu. 1991 yılında, glukoserebrosidaz enziminin değiştirilmiş bir formu kullanılarak enzim değiştirme tedavisi için bir yöntem geliştirildi. Şiddetli semptomları olan hastalara ilacın enjeksiyonlarının uygulanmasını içerir. Bu yaklaşım, hastalığın tezahürünü azaltabilir veya Gaucher hastalığının tamamen üstesinden gelebilir.

Yapay bir enzimle tedavi, doğal bir enzimin aktivitesini durdurmanıza ve vücuttaki eksikliğini gidermenize izin verir. Bu yaklaşım öncelikle tip I hastalığın tedavisi için kullanılır. Ve tedaviye ne kadar erken başlanırsa, başarılı bir prognoz şansı o kadar artar.

Bazı durumlarda hastalara kemik iliği nakli ve dalağın kendisinin alınması için ameliyat önerilir.

Diğer tedaviler arasında antibiyotikler, antiepileptikler, bifosfonatlar bulunur.

Çözüm

Bu yazıda Gaucher hastalığını neyin oluşturduğunu detaylı olarak anlattık. Böyle bir teşhisi olan hastaların fotoğrafları, özel tıbbi referans kitaplarında görüntülenebilir. Patolojiyi önlemenin tek yöntemi tıbbi genetik danışmanlıktır.

Gaucher hastalığı, hücrelerde ve belirli organlarda yağlı maddelerin (lipidlerin) biriktiği genetik bir hastalıktır. Gaucher hastalığı, lizozomal depo hastalıklarının en yaygın olanıdır. İşlevsel olmayan sfingolipid metabolizmasında kendini gösterdiği için bir sfingolipidoz şeklidir (lizozomal depo hastalıklarının bir alt grubu).

Bozukluk, yorgunluk, anemi, düşük kan trombosit seviyeleri ve genişlemiş bir karaciğer ve dalak ile karakterizedir. Bunun nedeni, glukozilseramid yağ asitleri üzerinde etkili olan glukoserebrosidaz enziminin kalıtsal eksikliğidir. Enzim hasar gördüğünde, glukozilseramid özellikle lökositlerde, çoğunlukla makrofajlarda (mononükleer lökositler) birikir. Glukosilseramid dalak, karaciğer, böbrekler, akciğerler, beyin ve kemik iliğinde birikebilir.

Gaucher hastalığının belirtileri genişlemiş bir dalak ve karaciğer, ciddi nörolojik komplikasyonlar, lenf düğümlerinin ve bitişik eklemlerin şişmesi, şişkinlik, kahverengimsi cilt rengi, anemi, kan ve skleradaki düşük trombositler olabilir.

Hastalığa, kromozom 1 üzerinde bulunan bir gendeki çekinik bir mutasyon neden olur ve hem erkekleri hem de kadınları etkiler. Dünyada yaklaşık 100 kişiden 1'i Gaucher hastalığı taşıyıcısıdır. Hastalık, adını ilk olarak 1882'de tanımlayan Fransız doktor Philippe Gaucher'den almıştır.

Gaucher hastalığı türleri

Gaucher hastalığının üç genel klinik alt tipi vardır: tip I, tip II ve tip III.

Tip I, 50.000 yenidoğanda 1'de görülen hastalığın en yaygın şeklidir. Bu tip Gaucher hastalığının belirtileri yaşamın erken dönemlerinde veya yetişkinlikte ortaya çıkabilir ve şunları içerir:

• Büyümüş karaciğer ve büyük ölçüde genişlemiş dalak;
• iskelet kemiklerinin zayıflığı;
• Anemi, trombositopeni ve lökopeni;
• Böbrek hasarı;
• Tükenmişlik.

Tip II genellikle doğumun ilk altı ayında başlar ve yaklaşık 100.000 yenidoğanda görülür. Bu tip Gaucher hastalığının belirtileri şunları içerir:

• Karaciğer ve dalak büyümesi;
• Kapsamlı ve ilerleyici beyin hasarı;
• Göz hareket bozuklukları, spastisite, kasılmalar ve uzuvların sertliği;
• Emme ve yutma yeteneği zayıf.

Etkilenen çocuklar genellikle 2 yaşında ölürler.

Tip III (kronik nöropatik form) herhangi bir zamanda, çocuklukta ve hatta yetişkinlikte başlayabilir ve 100.000 yenidoğanda 1'inde görülür. Ana semptomlar, genişlemiş bir dalak veya karaciğer, nöbetler, zayıf koordinasyon, solunum problemleri, iskelet bozuklukları, göz hareket bozuklukları ve anemi dahil kan bozukluklarını içerir.

Gaucher hastalığı belirtileri

Gaucher hastalığının yaygın belirtileri şunlardır:

• Ağrısız hepatomegali ve splenomegali - dalağın boyutu, normal boyutun 50-200 ml'sinin aksine 1500 ila 3000 ml arasında olabilir. Splenomegali karına baskı yaparak iştahı azaltabilir ve dalağın büyümesi dalak rüptürü riskini artırır;
• Hipersplenizm ve pansitopeni - kan hücrelerinin hızlı ve erken yıkımı, anemi, nötropeni, lökopeni ve trombositopeniye yol açar (artan enfeksiyon ve kanama riski ile);
• Karaciğer sirozu;
• Eklemlerde ve kemiklerde, sıklıkla kalça ve diz eklemlerinde şiddetli ağrı;
• nörolojik semptomlar;
• Tip II: şiddetli nöbetler, hipertansiyon, zeka geriliği, uyku apnesi;
• Tip III: kas seğirmesi, konvülsiyonlar, demans, oküler kas apraksisi;
• osteoporoz;
• Cildin sarımsı kahverengi pigmentasyonu.

Gaucher hastalığının tedavisi

Gaucher hastalığı alt tipleri 1 ve 3 için tedavi, karaciğer ve dalak boyutunu, iskelet anormalliklerini ve diğer belirtileri tersine çevirebilen enzim rekombinant glukoserebrosidazın intravenöz replasmanı ile başlayabilir. Bu prosedür hasta başına yaklaşık 200.000 ABD Doları tutarındadır ve hastanın ömrü boyunca yıllık olarak tekrarlanması gerekir. Gaucher hastalığı, Şubat 2010'dan beri alternatif bir tedavi olarak onaylanan Velaglucerase Alfa ile de tedavi edilmektedir.

Ayrıca, Gaucher hastalığının tedavisi, işlem sırasında aktif beta-glukozidazlı monositler enjekte edildiğinden, hastalığın nörolojik olmayan belirtilerini tedavi eden başarılı bir kemik iliği nakli olabilir. Bununla birlikte, bu prosedür önemli riskler taşır ve Gaucher hastalığı için nadiren tavsiye edilir.

Hasta anemikse veya genişlemiş organ hastanın sağlığını etkiliyorsa dalağı çıkarmak için cerrahi (splenektomi) nadiren gereklidir. Anemi semptomları olan hastalarda kan transfüzyonu yapılabilir. Ayrıca, bazı durumlarda, hareketliliği ve yaşam kalitesini iyileştirmek için eklemlerin cerrahi olarak değiştirilmesi gerekir.

Gaucher hastalığı için diğer tedaviler arasında enfeksiyonlar için antibiyotikler, antiepileptikler, kemik lezyonları için bifosfonatlar ve karaciğer nakli yer alır.

Gaucher hastalığı ayrıca moleküler düzeyde etki eden oral ilaçlarla tedavi edilir. Miglustat bu ilaçlardan biridir ve 2003 yılında Gaucher hastalığının tedavisi için onaylanmıştır.

Makalenin konusuyla ilgili YouTube'dan video: