Подлопаточная мышца. Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. Основные особенности травмы Синдром подлопаточной мышцы

9407 0

Проксимальное прикрепление. Подлопаточная ямка на передней (реберной) поверхности лопатки.

Дистальное прикрепление. Малый бугор плечевой кости, расположенный на ее передней поверхности.

Функция. Поворачивает внутрь и приводит плечо к туловищу. Способствует стабилизации плечевого сустава при движениях плеча.

Пальпация. Подлопаточная мышца, одна из четырех входящих во вращающее кольцо. Кроме нее, это кольцо составляют полостная, надостная и малая круглая мышцы. Эту мышцу пальпировать достаточно сложно из-за ее локализации на передней поверхности лопатки, прилежащей к грудной клетке.

Пальпацию подлопаточной мышцы следует проводить у пациента, лежащего на спине или на животе с отведенным плечом. Плоской пальпацией пройдите под задней стенкой подмышечной ямки медиальнее широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы. Подушечками пальцев нащупайте латеральный край лопатки. Продолжая двигаться медиально, пальпируйте подлопаточную мышцу, прижимая ее к передней поверхности лопатки вдоль латерального края.

Обнаружение мышцы в значительной степени зависит от подвижности лопатки пациента относительно грудной клетки.

Причинные или поддерживающие факторы:
Повторяющиеся нагрузки с поворотом плеча внутрь, как при плавании кролем; травма плеча.

Сателлитные триггерные точки. Большая грудная и большая круглая мышцы, широчайшая мышца спины, длинная головка трехглавой мышцы плеча, передняя и задняя части дельтовидной мышцы.

Поражаемая система органов. Дыхательная система.

Ассоциированные зоны, меридианы и точки.

Дорзальная зона; ручной меридиан тонкого кишечника тай-ян; SI 9, 10.

Упражнения на растяжение.
1. Нагнитесь вперед, чтобы туловище было параллельно полу, и положите здоровую руку на стол. Пострадавшая рука с отягощением должна свободно свисать. Вращайте руку с грузом, описывая небольшие круги. Этот прием используется также при вправлении плечевого сустава.

2. Встаньте перед дверным проемом и плотно приложите предплечья по обе его стороны. Прогните тело вперед так, чтобы плечи отвелись назад. Сначала выполняйте прием с локтями на уровне плеч, затем полностью выпрямите руки, держа ладони высоко над головой.

3. Согните локоть на 90 градусов и поднимите больную руку до уровня плеча. Заведите предплечье за голову. Растяжение следует усилить легким давлением другой руки спереди назад, приложенным проксимальнее локтя.

Повторите 8—10 раз. Для увеличения усилия мышц и большего их укрепления можно использовать отягощения (гантели).

Д. Финандо, C. Финандо

Плечевой сустав является одним из наиболее крупных и в то же время наиболее подвижных суставов в теле человека.

Движения в плечевом суставе можно осуществлять во всех трёх плоскостях: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Такая подвижность во многом обеспечивается вращательной манжетой плеча, которая сформирована сухожилиями четырёх мышц: подлопаточной, надостной, подостной и малой круглой.

Подлопаточная мышца непосредственно отвечает за приведение и пронацию плеча.

Повреждение сухожилия подлопаточной мышцы сопровождается нарушением функции верхней конечности и невозможностью полноценно осуществлять движения.

Причины разрыва сухожилия подлопаточной мышцы

В большинстве случаев разрыв сухожилия подлопаточной мышцы не происходит спонтанно. Это хронический процесс, который развивается на фоне дегенеративных изменений в сухожилии, постоянной микротравматизации и ухудшения кровоснабжения.

Наибольший риск получения травмы имеют спортсмены-любители среднего возраста, которые занимаются тяжёлой атлетикой, бадминтоном или плаванием. Именно в этих видах спорта от спортсмена требуется частая смена положения плеча относительно плечевого сустава, что и провоцирует возникновение разрыва.

Тем не менее, разрыв сухожилия подлопаточной мышцы может возникнуть и вследствие сильной травмы без наличия предрасполагающих факторов.

В случае появления первых симптомов травмы (боль в области плечевого сустава, ограничение или полная невозможность движения рукой, отёк и покраснение в области плеча) вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Адреса спортивных клиник, в которых мы уверены, указаны в конце статьи.

Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы: лечение

Лечение травмы осуществляется консервативно или при помощи операции. Хирургическое лечение показано в случае полного разрыва сухожилия, а также в тех ситуациях, когда консервативное лечение оказалось неэффективным.

ЛФК при разрыве сухожилия подлопаточной мышцы активно используется в послеоперационном периоде для восстановления функции конечности.

Консультация спортивного врача

Посещение спортивного врача – один из основных этапов на пути возвращения в спорт после травмы.

Лучшие спортивные клиники и врачи!

1. Клиника мануальной терапии доктора Чечиля

Чечиль Сергей Вячеславович — Главный врач клиники. Основное направление – опорно-двигательный аппарат. За его плечами 24 года медицинского стажа: управление медслужбой атомной подводной лодки, руководство отделением спецтренировки военного санатория «Паратунка» на Камчатке.

Ковтун Юрий Вадимович — Врач-невролог, мануальный терапевт, специалист по подбору и установке ортопедических индивидуальных стелек. Сертифицированный специалист по кинезтотейпированию.

Видео клиники

Сайт клиники — www.chechil.com

2. Московский научно-практический центр спортивной медицины

— Врач травматолог-ортопед травматологического отделения.

Сайт клиники — mnpcsm.ru

3. Клиника «Семейная»

Девис Андрей Евгеньевич — Травматолог-ортопед. Врач высшей категории.

Сайт клиники — Semeynaya.ru

Компания «Спорт-ТЭК» – за безболезненный любительский спорт!

P.S. Сохраните закладку на статью.

Добавьте нашу статью в закладки браузера, чтобы не тратить время на поиски медицинской клиники при возникновении такой необходимости.

Человеческий организм по своей сути уникален. В нем все продумано до мельчайших деталей. Каждая мышца, каждая клеточка выполняет свою определенную работу. И только благодаря этому человек может полноценно существовать. Сейчас хочется рассказать о том, что такое мышца подлопаточная и какова ее основная функция.

Определение понятий

Изначально надо разобраться с основной терминологией. Итак, что же такое мышца подлопаточная? Согласно медицинскому словарю, на латыни название этой части человеческого тела звучит как m. Subscapularis. Относится она к группе пояса. Берет свое начало от передней поверхности лопатки, которая называется еще реберной. Крепится она к бугорку, расположенному на

Основная функция

Зачем нужна подлопаточная ее весьма просты. Однако без их исполнения человек не сможет полноценно жить и выполнять свою каждодневную работу. Итак, она:

• приводит плечо к туловищу человека;
• помогает плечу поворачиваться внутрь.

Однако главная ее задача - помогать стабилизируя его работу при движениях плеча. Она незаменима при правильной работе всего плечевого пояса.

Внешний вид

Мышца подлопаточная имеет треугольную форму, она плоская. Состоит из множественных пучков. Важно отметить, что между этими пучками есть специальные прослойки, что и делает данную мышцу весьма уникальной и непохожей на другие. Также она имеет два слоя:

1. Глубокий. Начинается от реберной поверхности лопатки. Однако немного не совпадает по форме с ней, так как кажется немного смещенным.
2. Поверхностный. Располагается от фасции подлопаточного типа, где надежно скрепляется с краями подлопаточной ямки.

Прощупывание (пальпация)

Кроме подлопаточной мышцы, в так называемое вращающее кольцо входят еще три: малая круглая, полостная и надостная. Именно из-за этого прощупывается мышца подлопаточная очень и очень сложно. Мало того что она - часть большого комплекса, так еще и расположена на передней части лопатки. То есть она прилегает плотно к грудной клетке. Пальпировать ее может только лишь специалист. Для этого придется выполнить ряд действий:

• Пациент должен лечь либо на живот, либо же на спину.
• Рука пациента отводится максимально в сторону.
• Нужно пальцами «пройти» под задней стенкой нащупывая при этом край лопатки.
• Двигаясь медиально, можно прощупать подлопаточную мышцу. При этом ее нужно прижимать к передней стенке лопатки.

Медики утверждают, что мышцу не всегда можно обнаружить. Многое зависит от возможности лопатки пациента двигаться относительно грудной клетки.

О болевых ощущениях

Повреждение подлопаточной мышцы всегда сопряжено с неприятными ощущениями. Так, дискомфорт человек может ощущать не только лишь в том месте, где она располагается. Боль может концентрироваться в районе расположения мышцы, может распространяться на всю лопатку. Но бывает и так, что дискомфортные ощущения появляются даже в области запястья. Именно в этом месте они носят опоясывающий характер. Также неприятные ощущения могут быть в случае попытки отведения плеча в сторону или же движения его наружу. Боль может возникать в результате наиболее распространенных причин:

• сильной нагрузки плеча при повороте внутрь, особенно если нагрузка является регулярной. Эта проблема, к примеру, часто возникает у пловцов, плавающих кролем;
• также причиной могут быть травмы плеча различной природы.

О проблемах

Какие же проблемы могут возникать, если речь идет о данной части человеческого организма? Проблема первая - тендопатия подлопаточной мышцы. Это некие которые возникают в результате недостаточного кровоснабжения мышц Причиной тендопатий также могут быть наследственные патологии соединительной ткани. Нужно отметить, что, например, при тендопатии подлопаточной мышцы болевые ощущения у человека усиливаются в моменты поднесения ложки ко рту, расчесывания волос, отведении руки за спину. Нужно отметить, что если у пациента часто возникают подобные проблемы, касающиеся мышц плечевого пояса, то ему могут поставить диагноз «плечелопаточный периартрит». Также эта проблема может возникнуть в случае постоянной травматизации сухожилий.

О разрывах

Разрыв подлопаточной мышцы происходит не так и часто. Однако причиной чаще всего становятся тендопатии, возникающие в качестве предшественников этой проблемы. Симптомы разрыва сухожилий подлопаточной мышцы:

• резкое усиление боли;
• невозможность свободно двигать рукой.

Также важно отметить, что разрывы могут быть как частичными, так и полными, когда сухожилие полностью отрывается от крепления. От этого, конечно же, зависит и интенсивность болевых ощущений. При частичных разрывах движение рукой может еще сохраняться (хотя и будет сопровождаться болевыми ощущениями), в то время как при полных разрывах рука обездвиживается полностью.

Диагностика

Диагностировать проблему может только лишь врач. Для этого понадобится осмотр пациента и сбор анамнеза. Также больного обязательно отправят на рентген. Чтобы уточнить объем повреждений, придется пройти процедуру ультразвукового исследования или же МРТ.

Лечение

Как проходит лечение подлопаточной мышцы? Чаще всего оно консервативное. Главное при частичном разрыве сухожилий - унять боль. Для этого могут назначаться обезболивающие препараты, противовоспалительные средства. Также больное место фиксируется тугой повязкой. При разрыве сухожилий может использоваться шина. Когда боль проходит и плечо приходит в норму, доктора назначают специальные упражнения для разработки сустава.

Иногда требуется оперативное вмешательство. Это чаще всего бывает необходимым в случае полного разрыва сухожилий, или же если консервативное лечение не дало желаемых результатов.

Плече-лопаточный связочно-хрящевой комплекс (плече-лопаточные связки с хрящевой губой) в некоторой степени являются пассивным стабилизирующим аппаратом плечевого сустава. Хотя суставная губа и увеличивает углубление суставной впадины лопатки, ее роль как механического барьера, препятствующего подвывиху, важна в гораздо меньшей степени, чем роль субстрата для прикрепления плече-лопаточных связок. Из-за того, что и губа и связки состоят из плотных переплетающихся между собой коллагеновых волокон, вероятность повреждения соединения губы с костью (отрыв губы) превышает вероятность разрыва где-либо в связочно-хрящевом комплексе.

Рис. Плече-лопаточные связки. А - схематический вид сустава спереди. Б - вид связок на аксиальных срезах, В - схематический вид сустава сбоку. LHBT - сухожилие длинной головки бицепса, CHL - клювовидно-плечевая связка, SGHL - верхняя плече-лопаточная связка, MGHL - средняя плече-лопаточная связка. IGHL - нижняя плече-лопаточная связка.

Другие варианты развития касаются передне-верхних отделов губы, где наблюдается отделение губы от лопатки (подгубнос отверстие) или врожденное отсутствие губы (комплекс Буфорда).

Рис. Варианты развития передних отделов фиброзной губы.

Разрывы сухожилий, дегенерация и вывих

Дегенерации и частичные разрывы сухожилии.

По Т1 наблюдается локальное или диффузное повышение интенсивности сигнала. На Т2 дегенерация имеет сигнал ближе по своей интенсивности к сигналу нормальной мышцы.

Если сигнал от сухожилия ближе по интенсивности к воде, то следует думать уже о частичном повреждении. Бывают случаи, когда действительно трудно провести границу между разрывом и дегенерацией. В этих случаях изменения в сухожилии описываются термином тендиноз или тендинопатия .

Изменения носят скорее локальный, а не диффузный характер и имеют специфичную локализацию (в 1 см проксимальнее прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бугорку).

Чаще всего частичному разрыву подвергается нижняя поверхность дистальной порции сухожилия надостной мышцы.

Раннее выявления патологических изменений в сухожилии на стадии предшествующей полному разрыву сухожилия имеет большое клиническое значение, поскольку в этом случае лечение носит консервативный характер или ограничивается хирургической обработкой или декомпрессией.

При полном разрыве сухожилия к болевому синдрому добавляется офаничение объема движений, что требует уже более радикального хирургическою лечения.

Полный разрыв сухожилия

Прямым критерием полного разрыва сухожилия является нарушение непрерывности структуры сухожилия высоко интенсивным сигналом от жидкости,выполняющей промежуток между концами поврежденного сухожилия.

Вторичные признаки полного разрыва сухожилия:

• медиальное смешение мышечно-сухожильного перехода, которое в норме располагается на 12 часах головки плеча или кнаружи от щели;
• акромиально-ключичного сустава;
• локальное истончение, неровность и нечеткость краев сухожилия;
• атрофия надостной мышцы с жировой дегенерацией;
• появление жидкости в подакромиально-поддельтовидном пространстве.

Длинная головка бицепса

Полный разрыв длинной головки бицепса встречается примерно у 7% пациентов с разрывом надостной мышцы, а у одной трети больных наблюдаются дегенерация или частичные разрывы.

При полном разрыве сухожилия, которому в большей степени подвержена проксимальная критическая зона, дистальный обрывок сухожилия может уходить из костного углубления вследствие тяги мышц, что хорошо заметно на аксиальных срезах. Такие разрывы чаще встречаются у пожилых лиц. У молодых же лиц полные разрывы сухожилия длинной головки бицепса наблюдается дистальнее костного углубления, где-то на уровне мышечно-сухожильного соединения.

Острая травма также может провоцировать отрыв, подвывих, или вывих сухожилия, требующие реконструктивного вмешательства. Обязательным условием для вывиха или подвывиха сухожилия является разрыв поперечной связки плеча , натянутой между большим и малым бугорком и удерживающей сухожилие длинной головки бицепса в костном углублении.

При вывихе сухожилие уходит кпереди и кнутри. Если сухожилие не определяется в костном углублении, это уже указывает на наличие патологии. Как правило, сухожилие смещается кпереди и кнутри от костного углубления на различное расстояние под или над сухожилием подлопаточной мышцы.

Подостная мышца

Разрыв сухожилия подостной мышцы вследствие острой травмы бывает изолированным или в сочетании с разрывом надостной мышцы. Также причиной разрыва может являться ущемление плеча в задне-верхних отделах. Последнее состояние касается ущемления главным образом сухожилия подостной мышцы между головкой плеча и задним краем суставной губы при отведении руки за голову с наружной ротацией (например, при бросании).

Кроме сухожилия подостной мышцы подвергаются изменениям задне-верхние отделы фиброзной суставной губы, а также головка плеча в точке вдавления в нее указанного края суставной губы.

Клиническими проявлениями являются боль в задних отделах плеча, а иногда и передний подвывих.

Морфология:

• дегенеративные кисты в заднем отделе головки рядом с прикреплением сухожилия подостной мышцы;
• разволокнение, частичный или полный разрыв сухожилий подостной и/или надостной мышц;
• разволокнение или разрыв задней фиброзной суставной губы.

Подлопаточная мышца

Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы - относительно частое явление. Он может наблюдаться вследствие падения на приведенную руку в состоянии гиперэкстензии или вследствие наружной ротации, также может сопровождать передний вывих плеча, значительные повреждения манжеты вращателей и вывих сухожилия бицепса, или являться следствием подклювовидного ущемления.

Последнее состояние сопровождается сужением пространства между кончиком клювовидного отростка и головкой плеча, как врожденного характера, так и в результате перелома клювовидного отростка или оперативного вмешательства.

Разрыв можно распознать по прерванности хода сухожилия, диффузному повышению сигнала от его структуры, изменению толщины сухожилия и его положения, затеканию контрастного вещества между поврежденными волокнами.

Дополнительный критерий: атрофия подлопаточной мышцы с ее жировой дистрофией.

Множественные повреждении вращательпой манжеты

Множественные разрывы манжеты вращателей обычно наблюдаются у пожилых пациентов с выраженными дегенеративными изменениями в сухожилиях и предрасполагающими факторами в виде артрита, диабета или длительной гормональной терапии.

Как правило, всегда имеет место полный разрыв сухожилий со смещением мышечно-сухожильного перехода и атрофией. Также типично наличие объемных сообщений между полостью сустава и подакромиальной синовиальной сумкой. Иногда формируются довольно крупные синовиальные кисты, выпячивающие под кожу.

В остром периоде можно обнаружить кровь в полости сустава, в отдаленные сроки - фиброз и обызвествления. К довольно характерным костным изменениям можно отнести смещение головки плеча кверху с образованием неоартроза головкой плеча и нижней поверхностью акромиального отростка, а также дегенеративные изменения в самой головке плеча с субкортикальными кистами и краевыми остеофитами.

Интервал вращателей

Интервал вращателей - это пространство треугольной формы между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц. Основанием этого треугольника является клювовидный отросток, верхней и нижней сторонами, соответственно сухожилия надостной и подлопаточной мышц, вершиной - поперечная связка плеча, формирующая крышу для бицепитальной борозды. В этом пространстве проходит сухожилие длинной головки бицепса. Это пространство считается наиболее благоприятным местом входа в сустав при выполнении артроскопии.

Нарушения этого интервала могут быть следствием переднего вывиха сустава или врожденной нестабильности, а также являться следствием хирургического вмешательства.

Нестабильность

Нестабильность - вывих или подвывих плеча, который происходит как вследствие травмы, так и без нее. После синдрома ущемления нестабильность плечевого сустава самая частая разновидность патологии, с которой приходится сталкиваться. Эти два состояния часто сосуществуют.

Это очень болезненное состояние бывает трудно диагностировать при отсутствии указаний на острый эпизод.

Стабильность плечевого сустава зависит от целого комплекса костных и мягкотканных структур, окружающих сустав.

Факторами, предрасполагающими к нестабильности сустава, являются:

• аномалии суставной губы,
• ослабление или разрыв капсулы сустава,
• слабость или повреждения плече-лопаточпых связок,
• плоская суставная впадина лопатки или другая ее аномалия развития,
• переломы Хил-Сакса или Банкарта при предыдущем вывихе.

Клинически нестабильность плечевого сустава можно разделить на 2 вида:

• функциональная нестабильность - сустав остается стабильным при физикальном исследовании, но пациент отмечает пощелкивание, боль, преходящее блокирование и субъективное чувство нестабильности. У таких пациентов часто обнаруживаются повреждения суставной губы, которые вызывают боль при отсутствии клинических подтверждений нестабильности.
• анатомическая нестабильность - рецидивирующие вывихи или подвывихи и при физикальном обследовании у них обнаруживаются признаки нестабильности.

В зависимости от направления смещения выделяют 4 типа вывиха: передний (95%), задний и смешанный .

Еще одной разновидностью смешенного вывиха называют верхнее смещение головки плеча, сопровождающееся синдромом ущемления и неоартрозом в подакромиальном суставе.

Вторичные изменения вывиха:

• гипертрофии большого бугорка,
• формирование субакромиалыюго экзостоза,
• утолщение клювовидно-акромиальной связки
• формирование экзостоза в плече-лопаточном суставе.

У части пациентов нестабильность развивается вследствие распознанного ранее травматического вывиха, у других - факта травмы не находят. Развивается повышенная эластичность передних поддерживающих элементов сустава. К этому может добавляться врожденная аномалия.

Предрасполагающими факторами являются:

• недостаточная глубина и радиус кривизны суставной впадины лопатки или необычный угол ее положения;
• врожденная повышенная эластичность капсулы и связок,
• недостаточное развитие или полное отсутствие плече-лопаточных связок,
• третий тип (медиальный) прикрепления капсулы сустава.

Поражения элементов сустава, при вывихе

Поражения губы, капсулы, плече-лопаточных связок и костей. Возможны различные комбинации поражений этих структур.

Третий тип прикрепления капсулы, ее дефекты, неровность, а также отрыв от края лопатки указывают на переднюю нестабильность сустава.

Травматические передние вывихи плеча также могут сопровождаться разрывом сухожилия подлопаточной мышцы с расширением подлопаточного кармана. Аналогичные изменениям подвергается задний листок капсулы при заднем вывихе сустава.

К распространенным повреждениям капсулы сустава относят поражение Беннета , которое представляет собой не связанное с полостью сустава повреждение заднего листка капсулы и задней губы. Как правило, наблюдается в бейсболе у подающих игроков. Биомеханика это повреждения обусловлена перерастяжением заднего пучка нижней плече-лопаточной связки в конечную - тормозную фазу броска.

Своевременно не выявленный разрыв приводит сначала к функциональной, а затем и к анатомической нестабильности сустава.

Самым простым МРТ-проявлением нестабильности сустава является разрыв, утолщение или отсутствие какой либо из плече-лопаточных связок. Чаще всего при вывихе наблюдается повреждение нижней плече-лопаточной связки - основного стабилизатора плечевого сустава. Оно может произойти в любом месте связки. Самым распространенным повреждением, сопровождающим вывих плеча, является отрыв связки в области ее прикрепления к плечу, который часто сопряжен с разрывом сухожилия подлопаточной мышцы. Обычно он проявляется повышением интенсивности сигнала от связки в Т2, прерванностью ее структуры в области прикрепления к анатомической шейке, волнистостью контуров обрывка, и смешением его вниз.

Костные изменения

Сопровождающие нестабильность костные изменения могут быть как приобретенного, так и дизонтогенетического происхождения. Врожденный наклон, поворот или плоская форма суставной впадины лопатки предрасполагают к развитию нестабильности.

Перелом Хил-Сакса - передний вывих приводит к приобретенной костной деформации от вдавленного перелома задне-латерального отдела головки. Данный перелом можно визуализировать в виде вдавления поверхности кости.

Следует помнить, что головка плеча на срезах краниальнее клювовидного отростка всегда должна быть округлой. Ниже этого уровня уплощение головки допустимо.

Перелом Банкарта - переломом передне-нижнего края суставной впадины - передний вывих головки плеча также может сопровождаться им.

Задний вывих плеча может привести к компрессионному перелому переднее-внутреннего отдела головки и заднего отдела суставной впадины и заднего края суставной впадины - обратным переломом Банкарта .

Губа

Различают множество вариантов повреждения фиброзной хрящевой губы: разрывы на полную и неполную толщину, отрыв от края суставной впадины, размозжение и раздавливание.

Различают 2 вида повреждения губы сопровождающие нестабильность сустава:

• повреждение Банкарта
• передний поднадкостничный отрыв лигаментно-хрящевого комплекса (ALPSA).

После переднего вывиха плеча, повреждение Банкарта - наиболее частое повреждение плечевого сустава. Оно состоит в отделении передней нижней губы (с разрывом ее или без) от суставной впадины лопатки с разрывом надкостницы лопатки. Это повреждение также может сопровождаться переломом передне-нижнего отдела суставной впадины.

Разновидностью повреждения Банкарта является поднадкостничный отрыв передней губы. Он характеризуется отрывом хрящевой губы вместе с отслойкой надкостницы без повреждения последней.

При этом отслоившаяся вместе с надкостницей губа может заворачиваться под шейку лопатки и заживать в таком положении, что чревато развитием хронической нестабильности.

Таким образом, эти два повреждения отличаются только состоянием надкостницы. В случае Банкарта она рвется, в альтернативном варианте - отслаивается.

Рис. Повреждения губы. Схема аксиального сечепия нормальной хрящевой губы, а также ключевые особенности повреждения Банкарта, переднего поднадкостничного отрыва фиброзно-хрящевого комплекса (ALPSA) и глено-лабрального разрыва(GLAD)

Для заживления более благоприятным вариантом считается последний. Клинический подход к ведению больных отличается, поэтому важно пытаться дифференцировать эти два повреждения по МРТ.

Обратное повреждение Банкарта возникает в результате заднего вывиха в ответ на повторяющееся отведение и внутреннюю ротацию. При этом происходит отделение задне-нижнего края суставной губы с переломом заднего края суставной впадины или без него.

Критерием для диагностики повреждения губы служит линейная гиперинтеисивность сигнала (интенсивнее, чем от гиалинового хряща) в толще суставной губы, выходящая на ее поверхность. При размозжении губы сигнал от нее диффузно повышается. Отсутствующая или несоизмеримо маленькая губа также должна наводить на мысль о повреждении. И наконец отделение и смещение губы за край суставной впадины не должно вызывать никаких сомнений о повреждении.

Повреждение губы, не связанные с нестабильностью сустава

К таким повреждениям относятся повреждения передней, верхней и задней губы, кисты губы, глено-лабральные разрывы.

SLAP обозначают любые разрывы верхней губы ближе к переднему или заднему краю. Эти повреждение затрагивают место прикрепления длинной головки бицепса к верхней губе. Механизм повреждения заключается в компрессии при движении руки за голову, при котором губа оказывается зажатой между головкой и краем суставной впадины, или в тяге со стороны длинной головки бицепса, приводящей к отрыву верхней губы. Пациенты жалуются на боль, блокирование движения, щелканье и ощущение нестабильности, хотя при осмотре сустав остается стабильным.

Первоначально повреждения типа SLAP подразделялись на 4 типа:

• 1 тип - разволокнение свободного края верхней губы;
• 2 тип - отделение верхней суставной губы от края впадины;
• 3 тип - разрыв по типу ручки лейки верхней губы с распространением на сухожилие длинной головки бицепса;
• 4 тип - разрыв по типу ручки лейки с распространением на сухожилие длинной головки бицепса.

Рис. Передние и задние разрывы верхней губы.

Клиническое значение такой классификации также можно поставить под сомнение, так как в основном тактика лечения зависит от наличия или отсутствия разрыва сухожилия длинной головки бицепса. Таким образом, наиболее важным для специалиста МРТ представляется возможность дать описание состоянию губы и сухожилия длинной головки бицепса, а не пытаться четко классифицировать SLAP повреждение.

Разволокнение губы проявляется неровностью краев и диффузным повышением сигнала от верхней губы.

Отрыв верхней губы имеет вид гиперинтенсивного сигнала линейной формы, отделяющего губу от суставного края лопатки. Этот дефект распространяется кпереди и кзади от места прикрепления сухожилия длинной головки бицепса в отличие от подгубного отверстия.

При отрыве губа полностью отделяется от кости гииеринтенсивной полосой жидкости тянущейся за область прикрепления сухожилия бицепса. Полоса разрыва SLAP распространяются от вещества верхней губы в кранио-каудальном направлении до ее нижней поверхности или охватывают всю губу, разделяя ее на латеральный медиальный фрагменты. В последнем случае разрыв называется по типу «ручки лейки».

Перелом ключицы и разрыв акромиально-ключичного сочленения

Перелом большого бугорка плечевой кости

Вколоченный перелом хирургической шейки плечевой кости

Повреждения сухожилия подлопаточной мышцы часто остаются незамеченными, в особенности частичные или полнослойные повреждения верхней порции сухожилия подлопаточной мышцы. Частота этих повреждений составляет 27%. Многие из них сочетаются с другими повреждениями, в особенности с разрывом сухожилия надостной мышцы

Восстановление сухожилия подлопаточной мышцы играет важную роль в поддержании баланса сил, обеспечивающего стабильную ось вращения при движениях в плечевой суставе, так как данное сухожилие выполняет функцию динамического стабилизатора, обеспечивая передний момент поперечной пары сил.

Механизм травмы – форсированная наружная ротация, гиперэкстензия.

Жалобы пациента

Основной жалобой пациента с повреждением сухожилия подлопаточной мышцы является боль. Многие пациенты могут отрицать эпизод травмы, особенно при дегенеративных или комбинированных разрывах сухожилия подлопаточной мышцы. Некоторые пациенты не могут перевести руку в исходную позицию по причине болевого синдрома и ограничения движения.

Клинический осмотр

К клиническим признакам, свидетельствующим о повреждении сухожилия подлопаточной мышцы относятся: болезненная дуга, снижение силы внутренней ротации и увеличение пассивной наружной ротации.

Для определения целостности сухожилия подлопаточной мышцы проводятся специальные тесты:

• Тест отрыва (“lift-of” – тест) – оценивает способность пациента отрывать руку, прижатую тыльной поверхностью кисти к области поясницы при максимальной внутренней ротации (т. е. функцию подлопаточной мышцы).
• Тест прижатия руки к животу (“belly-press” – тест) – пациент прижимает кисть руки к передней стенке живота и переводит локоть вперед, в горизонтальное положение, используя внутреннюю ротацию. Считается положительным, когда локоть пациента отклоняется кзади, а давление кисти на переднюю брюшную стенку осуществляется за счет разгибания плеча.
• Тест Наполеона – выполняется также, но с учётом положения лучезапястного сустава. У пациента, при отклонении локтя кзади, происходит соответственное сгибание кисти относительно живота. Данный тест может быть отрицательным при повреждении менее 50% (кисть находится в выпрямленном состоянии). При повреждениях более 50%, но не захватывающих всего сухожилия может быть получен промежуточный результат (т.е. сгибание кисти от 30° до 60°). Полное повреждение сухожилия подлопаточной мышцы выражается положительным тестом Наполеона (т.е. сгибанием кисти до 90°).
• Тест медвежьего объятия (“bear-hug” – тест) – пациент кладёт кисть руки на стороне повреждения на противоположное плечо, удерживая локоть в положении переднего сгибания. Исследователь пытается оторвать кисть пациента от плеча с наружной ротацией, чему испытуемый противодействует с использованием внутренней. Тест считается положительным, если исследователь может оторвать руку от плеча пациента, что свидетельствует как минимум о частичном повреждении сухожилия подлопаточной мышцы.

В дополнение следует оценить наличие подклювовидного импиджмента, который может являться этиологическим фактором и причиной болевого синдрома в области плечевого сустава.

Проводиться специальный импиджмент тест , который считается положительным, когда боль и /или щелчок появляются при пассивном переднем сгибании, отведении и внутренней ротации. Большинство пациентов отмечают при этом болезненность в области клювовидного отростка и подклювовидной зоны.

Рентгенография:

• Аксиллярная проекция – может указывать на статическую переднюю сублюксацию головки плечевой кости у пациентов с хронической недостаточностью сухожилия подлопаточной мышцы.
• Переднезадняя проекция – миграция головки плечевой кости в проксимальном направлении с высокой вероятностью свидетельствует об обширном повреждении вращательной манжеты, которое может захватывать и сухожилие подлопаточной мышцы.

Ультрасонография имеет уровень достоверности до 85% при диагностике полнослойных повреждений сухожилия подлопаточной мышцы, однако при частичных разрывах и маленьких повреждениях достоверность метода не подтверждена.

При оценке патологии вращательной манжеты методом выбора является МРТ . Дополнительное контрастирование позволяет лучше дифференцировать патологические изменения вращательной манжеты и может повысить диагностическую достоверность, особенно при повреждениях верхних отделов сухожилия подлопаточной мышцы. Однако, полнослойные повреждения, разрывы верхнего отдела и частичные повреждения сухожилия подлопаточной мышцы при МРТ часто остаются нераспознанными (выявление 31%).

Компьютерная томография:

Аксиллярная проекция – определяется длина верхушки клювовидного отростка (в норме длина выступающей части клювовидного отростка составляет 8,2 мм) Избыточное выступание предрасполагает к субклювовидному импиджменту.

Более распространенным методом измерения является определение расстояния между верхушкой клювовидного отростка и плечевой костью/малым бугорком на КТ и МРТ изображениях. В норме клювовидно-плечевое расстояние составляет от 8,7 до 11,0 мм. Уменьшение этого интервала ассоциируется с повреждениями сухожилия надостной мышцы, диагностика повреждения сухожилия подлопаточной мышцы затруднена.

Лечение повреждения сухожилия подлопаточной мышцы

Консервативное лечение повреждений сухожилия подлопаточной мышцы в целом соответствует лечению при задне-верхних разрывах вращательной манжеты и применяется только при незначительных повреждениях у пациентов зрелого и пожилого возраста.

Общие принципы консервативного лечения включают :

• Охлаждающие/согревающие процедуры
• Прием обезболивающих препаратов, НПВС, инъекции (например субакромиальные или в полость плечевого сустава)
• Физиотерапия

Оперативное лечение:

Основным методом лечения данной патологии является артроскопическое восстановление сухожилия подлопаточной мышцы

Кандидатами к оперативному вмешательству в группе пациентов зрелого и пожилого возраста являются люди, у которых, несмотря на проводимые в течение 3-6 месяцев консервативные мероприятия, сохраняется выраженный болевой синдром и нарушение функции При ранней диагностике повреждения сухожилия подлопаточной мышцы любой степени повреждения целесообразно сразу применить оперативное лечение.

Основные этапы операции якорной фиксации сухожилия подлопаточной мышцы представлены на фотографиях:

1) Этап диагностики степени и глубины повреждения

2) Обработка зоны повреждения электродом и подготовка зоны дефекта

4) Установка якоря с область прикрепления сухожилия к малому бугорку плечевой кости

5) Наложение швов любой техникой

6) Затягивание нитей. Окончательная фиксация

Видеоролик по технике операции при повреждении сухожилия подлопаточной мышцы 2 степени.

Реабилитация после повреждения сухожилия подлопаточной мышцы

В послеоперационном периоде рекомендуется иммобилизация поддерживающей повязкой в течении 6 месяцев на время ходьбы и сна. Силовые упражнения для вращательной манжеты и дельтовидной мышцы могут быть начаты к 12 недели послеоперационного периода.