توصيات جينا. الربو القصبي (2016). المبادئ التوجيهية السريرية الاتحادية لجمعية الجهاز التنفسي الروسية لتشخيص وعلاج الشعب الهوائية. تعريف الربو حسب جينا
الربو القصبي مشكلة عالمية تزداد أهميتها في جميع أنحاء العالم. يُطلق على مرض الزهايمر أحد أمراض الحضارة ، حيث يتزايد انتشاره في المجتمع الحديث باستمرار. حاليًا ، وفقًا للإحصاءات ، يوجد حوالي 300 مليون مريض بالربو القصبي في العالم ، يعيش 75 مليون منهم في أوروبا. في روسيا ، معدل انتشار الربو مرتفع أيضًا ، ووفقًا للبيانات الرسمية ، يصل إلى 7 ملايين ، وفي كازاخستان تم تسجيل حوالي مليون مريض ، لكن في الواقع عددهم أعلى عدة مرات.ج. Ispaeva ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ ، رئيس AACI ، رئيس. سمي قسم الحساسية والمناعة السريرية KazNMU باسم. م. Asfendiyarova ، كبير أطباء الحساسية للأطفال في وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في جمهورية كازاخستان.إذا قمنا بتحليل معدل الإصابة بسكان كازاخستان حسب فئة المرض ، فسنرى أن 2.5 مليون شخص يعانون من أمراض الجهاز التنفسي (الالتهاب الرئوي والتهاب الشعب الهوائية المزمن و BA) ، وثلثهم يعانون من مرض الربو ، ما هو الربو القصبي؟ أولا وقبل كل شيء الربو هو مرض مزمن يمكن السيطرة عليه ولكن لا يمكن علاجه.وقد قدمت GINA 2014 تعريفا جديدا للربو يشير إلى طبيعته غير المتجانسة الربو هو مرض غير متجانس يتميز بالتهاب مزمن في الشعب الهوائية. يتم تحديده من خلال تاريخ أعراض الجهاز التنفسي. الأعراض المميزة للربو هي الأزيز ، وضيق التنفس ، وضيق التنفس ، والشعور باحتقان في الصدر ، والسعال. وهي تختلف في وقت ظهورها وتكرارها وشدتها ، وتحدث جنبًا إلى جنب مع انسداد مجرى الهواء المتغير.تم اعتماد هذا التعريف بإجماع الخبراء ويسلط الضوء على عدم تجانس الربو فيما يتعلق بالأنماط الظاهرية والمرضية المختلفة. وبالتالي ، فإن الخصائص الرئيسية لمكتبة الإسكندرية وفقًا لـ GINA-2014 هي كما يلي:- التهاب الجهاز التنفسي. - تحدث أعراض الربو بشكل عرضي ، بينما يكون التهاب الجهاز التنفسي مزمنًا. - لا توجد علاقة بين شدة المرض وشدة الالتهاب. - العملية الالتهابية في معظم المرضى تغطي جميع المسالك الهوائية. تظهر عواقب الالتهاب بشكل خاص في القصبات الهوائية متوسطة الحجم. - العملية الالتهابية عامة في الأشكال السريرية المختلفة للربو ولا تعتمد على العمر. - سمات الربو التي يصعب علاجها: زيادة في عدد العدلات والأضرار التي لحقت بالقصبات ذات العيار الصغير والتغيرات الهيكلية الأكثر وضوحًا. - قد يعكس انسداد القصبات الهوائية الذي لا رجعة فيه التغيرات الهيكلية في الشعب الهوائية عند الإصابة بمرض الزهايمر المزمن. لأول مرة في GINA ، يتم تقديم أنماط AD المظهرية ، والتي يمكن التعرف عليها بسهولة تامة:- الربو التحسسي.
- بكالوريوس غير مسبب للحساسية ؛
- بكالوريوس مع ترسيم متأخر:
- BA مع انسداد مجرى الهواء السفلي الثابت ؛
- الربو عند مرضى السمنة ، وتشمل الأنماط الظاهرية المحددة للربو: الربو التحسسي ، وهو الأكثر شيوعًا عند الأطفال ، الربو غير التحسسي (عندما لا يترافق الربو مع الحساسية). في بلغم المرضى الذين يعانون من الربو غير التحسسي ، قد يكون هناك الحمضات ، العدلات - غالبًا لا يستجيبون لـ ICS (الجلوكوكورتيكوستيرويدات المستنشقة) ، وكذلك الربو المتأخر ، والربو مع انسداد ثابت ، والربو والسمنة. 
وهكذا ، تم إجراء التغييرات الرئيسية في GINA في المجالات التالية:- تعريف مفهوم الربو ؛ - تأكيد تشخيص الربو ، بما في ذلك المرضى الذين يتلقون علاجًا للربو ؛ - التقييم المشترك للتحكم في الأعراض وعوامل الخطر للنتائج السلبية للربو ؛ - نهج متكامل للعلاج ، وتوفير العلاج الفردي مع مراعاة جميع خصائص المريض ، بما في ذلك المخاطر ، ورغبات وتفضيلات المريض نفسه ، وما إلى ذلك ؛ - الاهتمام بفاعلية العلاج. صحة تقنية استخدام الأدوية ، والالتزام بالعلاج ، مما يسمح بعدم زيادة حجم العلاج ؛ - استمرارية إدارة المريض عندما تتفاقم الحالة من الإدارة الذاتية باستخدام خطة عمل مكتوبة للإسعافات الأولية ، إذا هناك حاجة لسيارة إسعاف ، وفي هذه الفقرة يجب توضيح أنه في الوقت الحالي يتم تقييم شدة الحالة ويتم تشخيص BA في وقت الفحص ، وقد يختلف أثناء العلاج. - بكالوريوس في الأطفال. تفاقم بكالوريوس. مرض الانسداد الرئوي المزمن و BA. متلازمة كروس أوفر: في GINA-2014 ، تم وصف متلازمة الجمع بين الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) ، أو ما يسمى بـ ACOS ، لأول مرة. وفقًا لتعريفات GINA الجديدة ، فإن الربو مرض غير متجانس يتميز بالتهاب مزمن في الشعب الهوائية.
مرض الانسداد الرئوي المزمن مرض يمكن الوقاية منه وعلاجه. يتميز بحدوث استمرار لتدفق الهواء ، والذي عادة ما يكون تقدميًا ويترافق مع زيادة الاستجابة الالتهابية المزمنة للرئتين للجزيئات أو الغازات المسببة للأمراض. في بعض المرضى ، يمكن أن تؤثر التفاقمات والأمراض المصاحبة على الشدة الكلية لمرض الانسداد الرئوي المزمن ، وتتميز متلازمة تداخل الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن (ACOS) بحد من تدفق الهواء المستمر مع مظاهر منفصلة مرتبطة عادةً بكل من الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن. ترجع أهمية هذه المشكلة إلى حقيقة أن تشخيص المرضى الذين يعانون من أعراض الربو مع مرض الانسداد الرئوي المزمن أسوأ من تشخيص واحد فقط: يتسمون بتفاقم أكثر تواترًا وشدة ، وانخفاض جودة الحياة ، والانحدار السريع للرئة الوظيفة ، وارتفاع تكلفة العلاج والوفيات. انتشار متلازمة الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن بين المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز التنفسي المزمنة يتراوح من 15 إلى 55٪ ويعتمد بشكل كبير على العمر والجنس. التشخيص المتزامن للربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن من قبل الطبيب - 15-20٪ من المرضى المصابين بأمراض الجهاز التنفسي المزمنة.ويعتقد أنه إذا كان لدى المريض أكثر من ثلاث علامات مميزة للربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن ، أو كان هناك عدد متساوٍ من علامات كلا المرضين ، فهذا دليل واضح على متلازمة الربو المشترك ومرض الانسداد الرئوي المزمن. وفقًا للتوصيات الجديدة ، يعتمد تشخيص الربو على جمع سوابق المريض والفحوصات الجسدية. في السابق ، استخدمنا طريقة لتحديد كمية أكسيد النيتريك في هواء الزفير. إنه ليس علامة بيولوجية دقيقة لمرض الزهايمر ولا يعطي صورة سريرية دقيقة. المؤشرات الحيوية لأجسام مضادة Ige واختبارات الجلد هي أيضًا طرق مساعدة فقط في تشخيص الحساسية. لقد تغير الكثير في تشخيص درجة البكالوريوس ، والطرق الرائدة في تشخيص درجة البكالوريوس هي الفحوصات الطبية والسجلات الطبية. اختبار وظائف الرئة (يُفضل قياس التنفس بما في ذلك الانعكاس على ذروة تدفق الزفير ، والذي يمكن استخدامه أيضًا عندما تكون الموارد محدودة) ، اختبار التأتبي (اختبار وخز الجلد أو اختبار IgE المحدد في المصل) ، استبعاد التشخيصات البديلة ، التشخيص العلاجي ، اختبار التهاب مجرى الهواء (FeNO) ، الحمضات البلغم) وتحديد فرط نشاط الشعب الهوائية (محرضات القصبات الهوائية غير المحددة: ميثاكولين ، تمرين). وهكذا ، فإن التغييرات الرئيسية في استراتيجية GINA-2014 تؤثر على النهج العملية والمتكاملة لإدارة الربو ، والتي تتكون في تقييم وتعديل العلاج و مراجعة الاستجابة للعلاج. يجب مراجعة المرضى لتقنية الاستنشاق والالتزام والطرائق غير الدوائية وعوامل الخطر القابلة للتعديل والأمراض المصاحبة قبل التفكير في زيادة العلاج. -2014 الهدف الرئيسي من علاج الربو هو تحقيق السيطرة على المرض. لأن الربو هو مرض التهابي مزمن يصيب الشعب الهوائية ، يجب علينا تقييمه من خلال النظر في العلامات السريرية (الأعراض ، الاستيقاظ الليلي ، تعاطي المخدرات ، تقييد النشاط). ووفقًا لهذه العلامات ، فإننا نتحدث عن السيطرة على الربو ، فوجود أو عدم السيطرة على الربو هو الذي سيحدد تصرفات الطبيب وضرورة تغيير العلاج. لذلك ، من أجل اختيار العلاج المناسب ، من المهم للغاية إجراء تقييم صحيح لمستوى التحكم في درجة البكالوريوس. النقاط الرئيسية في توصيات GINA-2015 هي: يجب أن نعالج الربو ونعمل على الوقاية منه ، في الوقت الحالي لا يمكننا السيطرة على المرض بشكل كامل ، لذلك من المهم للغاية الحد من مخاطر الإصابة بتفاقم الربو. كيف يتم تقييم شدة الربو؟ فقط بأثر رجعي ، مع مراعاة العلاج الضروري للسيطرة على المرض.
يجب أن يتم تقييم فعالية العلاج كل 3-6 أشهر. إذا كان العلاج الموصوف فعالًا وكان تأثيره مستقرًا ، فيمكنك تقليل شدة التعرض للعقار. في حالة عدم فعالية العلاج التطبيقي ، أي إذا لم يحسن الحالة السريرية والمعايير الوظيفية ، فمن الضروري التحول إلى مستوى أعلى من العلاج. وفقًا لتوصيات GINA ، من أجل تحقيق السيطرة على المرض ، من الضروري وصف علاج أساسي دائم مثل في وقت مبكر قدر الإمكان. تعتبر الكورتيكوستيرويدات المستنشقة حاليًا أكثر الأدوية المضادة للالتهاب فعالية في علاج الربو المستمر. هناك ميزة واحدة أود أن ألفت الانتباه إليها: إذا لم تكن هناك حاجة في وقت سابق للأشكال الخفيفة من الربو لاستنشاق الستيرويدات والاستخدام قصير المدى لمحاكيات الودي قصيرة المفعول كان كافياً ، والآن يتم استخدام جرعات منخفضة من الجلوكوكورتيكوستيرويدات المستنشقة في حالات خفيفة. أشكال الربو. مؤشرات السكرية المستنشقة بجرعات منخفضة هي الأعراض التي تحدث أكثر من مرتين في الشهر ، واستيقاظ الربو أكثر من مرة ، والنظر في بدء علاج الربو بدرجة أعلى. بالنسبة للربو الذي تم تشخيصه مبدئيًا مع تفاقمه ، يتم وصف دورة قصيرة من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، والتي يجب استخدامها بانتظام ، أي من الضروري منع التفاقم حتى لا يتطور المرض. يتم فحص الاستجابة للعلاج الأولي بأدوية التحكم بعد 2-3 أشهر ، وتعديل العلاج والنظر في تقليل العلاج - بعد 3 أشهر. ظلت هذه التوصيات دون تغيير ، كما في GINA-2006 ، 2010 ، 2012. علاج الربو ، على أساس السيطرة على الأعراض وتقليل المخاطر المستقبلية ، يتم تنفيذه بشكل تدريجي ، على عدة مراحل. في الخطوتين 1 و 2 ، نستخدم جرعات منخفضة من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، وفي الخطوتين 3 و 4 بالفعل ، يتم استخدام مزيج من ICS / LABA (ناهضات بيتا 2 طويلة المفعول) بجرعات منخفضة ومتوسطة وعالية. إذا لم نحقق السيطرة على BA في الخطوة الخامسة ، في هذه الحالة يتم وصف أدوية أخرى. وبالتالي ، فإن أساس العلاج هو ICS ومزيجها مع LABA ، مما يوفر تخفيفًا سريعًا للالتهاب التحسسي. حاليًا ، يعد العلاج المركب هو النهج الأكثر استنادًا إلى الأدلة والقائم على الأدلة لعلاج الربو من حيث الفعالية السريرية (مستوى الدليل أ). انعكست هذه الاستراتيجية في الإصدار الأخير من برنامج جينا (2006-2015) ، والذي وفقًا له ، بدءًا من الصف الثالث ، يكون تعيين أحد خيارات العلاج المركب إلزاميًا. يتطلب العلاج التدريجي:- تثقيف المريض حول الإدارة الذاتية لأعراض الربو - علاج العوامل القابلة للتعديل والأمراض المصاحبة (مثل التدخين والسمنة) - تقديم المشورة للعلاجات غير الدوائية (مثل التمارين الرياضية وفقدان الوزن وتجنب مثيرات الحساسية) - زيادة العلاج إذا كانت الأعراض خارجة عن السيطرة ، تفاقم المخاطر. قبل هذه المرحلة لا بد من التحقق من التشخيص وطريقة الاستنشاق والتزام المريض بالعلاج 25-50٪ كل 3 أشهر إذا كان ذلك ممكنا وآمنًا للمريض - لا ينصح بوقف ICS. يزيد التوقف الكامل لـ ICS من مخاطر التفاقم (مستوى الدليل أ). في الختام ، يجب التأكيد على أنه وفقًا لبرنامج GINA-2014 ، يجب أن يشمل تقييم السيطرة على الربو حكمين رئيسيين - السيطرة على الأعراض وعوامل الخطر النتائج العكسية للربو (التفاقم ، العوائق الثابتة ، الآثار الجانبية للأدوية) التي تحدد مقدار العلاج الدوائي.المبدأ الرئيسي لعلاج الربو هو نهج متدرج مع زيادة كمية العلاج في غياب السيطرة وانخفاض في العلاج مع تحقيق والحفاظ على تحكم مستقر وغياب عوامل الخطر BA في المرحلتين 3 و 4 باستخدام جرعات ثابتة منخفضة / متوسطة من ICS / LABA مع إضافة SABA حسب الحاجة.
بالنسبة لأولئك الذين عانوا من نوبات الربو ، من المفيد معرفة GINA. لذلك سميت بإيجاز بمجموعة من المتخصصين الذين يعملون منذ عام 1993 على تشخيص وعلاج هذا المرض.
اسمها الكامل هو المبادرة العالمية للربو ("المبادرة العالمية للربو").
تشرح GINA ما يجب القيام به للطبيب والمريض والعائلة المصابين بالربو القصبي ، وبالفعل في الألفية الجديدة قدم 11 ديسمبر ، والذي يذكر العالم كله بهذه المشكلة.
تتطور العلوم الطبية باستمرار. يتم إجراء البحوث التي تشكل نظرة جديدة على أسباب الأمراض.
من وقت لآخر ، تنشر GINA وثيقة "إستراتيجية العلاج العالمية" ، والتي من أجلها يختار أعضاء المجموعة المواد الأكثر صلة بالموضوع والأكثر موثوقية حول كيفية تشخيص الربو القصبي وعلاجه.
إنهم يسعون جاهدين لجعل التقدم العلمي في متناول المهنيين الطبيين والأشخاص العاديين في جميع البلدان.
تعريف الربو حسب جينا
وفقًا لـ GINA ، الربو هو مرض غير متجانس يتطور فيه الالتهاب المزمن في الشعب الهوائية.
العدوى ليست دائمًا سبب الالتهاب. وهذا هو الحال تمامًا عندما تصبح مجموعة كبيرة من المواد المسببة للحساسية والمهيجات هي السبب في ذلك.
تصبح القصبات في هذا المرض شديدة الحساسية. استجابة للتهيج ، فإنها تتشنج وتنتفخ وتنسد بالمخاط. يصبح تجويف القصبات ضيقًا جدًا ، وهناك مشاكل في التنفس حتى الاختناق ، وهو أمر قاتل.
تصنيف الربو القصبي حسب GINA
في الأشخاص المختلفين ، يتجلى هذا المرض بطرق مختلفة. تعتمد الأعراض على العمر ونمط الحياة والخصائص الفردية للكائن الحي.
على سبيل المثال ، تلعب الحساسية دورًا منفصلاً في تطور المرض. لسبب ما ، يتفاعل نظام الدفاع المناعي مع شيء لا يهدد الجسم.
لكن لم يتم الكشف عن عنصر الحساسية في جميع المرضى. الربو عند النساء يختلف تمامًا عن الرجال.
دفعت الوجوه العديدة للربو القصبي المتخصصين في JINA إلى تصنيف متغيراته.
تصنيف الربو القصبي حسب GINA:
- يتجلى الربو التحسسي في الشعب الهوائية بالفعل في مرحلة الطفولة. يمرض الأولاد عادة في وقت أبكر من البنات. نظرًا لأن الحساسية مرتبطة بخصائص وراثية ، فقد يكون لدى الطفل وأقاربه أنواعًا مختلفة. على سبيل المثال ، التهاب الجلد التأتبي ، والأكزيما ، والتهاب الأنف التحسسي ، والحساسية الغذائية ، والأدوية.
- مع عدم وجود علاقة مع الحساسية.
- يحدث الربو القصبي عند النساء في سن النضج (يحدث هذا في كثير من الأحيان عند الرجال) مع ظهور متأخر. مع هذا الخيار ، عادة ما تكون الحساسية غائبة.
- بعد عدة سنوات من المرض ، قد يتطور الربو القصبي بانتهاك ثابت لسريان الشعب الهوائية. مع الالتهاب المطول ، تحدث تغييرات لا رجعة فيها.
- الربو القصبي على خلفية السمنة.
في التوصيات ، يتم إيلاء اهتمام خاص للأطفال. كما يشير بشكل خاص إلى النساء الحوامل وكبار السن والمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة وأولئك الذين يدخنون أو توقفوا عن التدخين. تتكون مجموعة خاصة من الرياضيين والأشخاص الذين لديهم. قد يشير ظهوره في مرحلة البلوغ إلى التعرض لمواد خطرة في العمل. هناك بالفعل سؤال جاد حول تغيير الوظائف أو المهن.
أسباب تطور الربو القصبي والعوامل المؤثرة
إن آلية تطور الربو القصبي معقدة للغاية بحيث لا يمكن أن يتسبب فيها سوى عامل واحد. وبينما لا يزال لدى الباحثين أسئلة كثيرة.
وفقًا لمفهوم GINA ، يلعب الاستعداد الوراثي وتأثير البيئة الخارجية الدور الرئيسي في حدوث الربو القصبي.
يمكن أن تؤدي الحساسية والسمنة والحمل وأمراض الجهاز التنفسي إلى بدء المرض أو تفاقمه.
تم تحديد العوامل التي تثير ظهور أعراض الربو القصبي:
- تمرين جسدي؛
- مسببات الحساسية ذات الطبيعة المختلفة. يمكن أن تكون عث الغبار والصراصير والحيوانات والنباتات وفطريات العفن وما إلى ذلك ؛
- تهيج الجهاز التنفسي بدخان التبغ والهواء الملوث أو البارد والروائح القوية والغبار الصناعي ؛
- عوامل الطقس والمناخ.
- أمراض الجهاز التنفسي الحادة (البرد والأنفلونزا) ؛
- إثارة عاطفية قوية.
التحقق من التشخيص
عند التشخيص ، يسأل الطبيب المريض ويفحصه ، ثم يصف الفحص.
حددت GINA الأعراض المميزة للربو القصبي. وهي عبارة عن صفير وأزيز ، شعور بثقل في الصدر ، ضيق في التنفس ، اختناق ، سعال.
كقاعدة عامة ، لا يوجد عرض واحد ، ولكن هناك عدة أعراض في وقت واحد (اثنان أو أكثر). تصبح أقوى في الليل أو بعد النوم مباشرة ، بسبب العوامل المذكورة أعلاه.
يمكن أن يزولوا بمفردهم أو تحت تأثير الأدوية ، وأحيانًا لا يظهرون لأسابيع. يساعد تاريخ هذه الأعراض وبيانات قياس التنفس على التمييز بين الربو القصبي والأمراض المماثلة.
مع الربو القصبي ، يصبح الزفير صعبًا ويبطئ. يتم تقدير قوته وسرعته بواسطة قياس التنفس.
بعد الاستنشاق بعمق قدر الإمكان ، يطلب الطبيب من المريض الزفير بحدة وقوة ، وبالتالي تقييم السعة الحيوية القسرية (fVC) وحجم الزفير القسري (FEV1).
إذا لم يبدأ المرض ، فغالبًا ما تضيق القصبات ، ثم تتوسع. يتأثر هذا بعدد كبير من العوامل ، على سبيل المثال ، فترة سير المرض أو الوقت من العام.
لذلك ، قد يختلف مؤشر FEV1 مع كل فحص جديد. لا ينبغي أن يكون هذا مفاجئًا ، لأن الربو نموذجي جدًا.
علاوة على ذلك ، من أجل تقييم تباين هذا المؤشر ، يتم إجراء اختبار باستخدام موسع قصبي - دواء يوسع الشعب الهوائية.
هناك أيضًا ذروة معدل تدفق الزفير (PEF) ، على الرغم من أنها أقل موثوقية. يمكنك فقط مقارنة نتائج الدراسات التي أجريت باستخدام نفس الجهاز ، حيث يمكن أن تختلف قراءات الأجهزة المختلفة بشكل كبير.
تتمثل ميزة هذه الطريقة في أنه بمساعدة مقياس تدفق الذروة ، يمكن لأي شخص تقييم درجة تضييق القصبات الهوائية بشكل مستقل.
لذلك ، تعتبر العلامات الأكثر تميزًا للربو القصبي انخفاض في نسبة FEV1 / fVC (أقل من 0.75 عند البالغين وأقل من 0.90 عند الأطفال) وتغير FEV1.
مع قياس التنفس ، يمكن إجراء اختبارات أخرى: اختبار التمرين واختبار القصبات الهوائية.
مع الأطفال الصغار ، يكون الوضع أكثر تعقيدًا. تسبب الالتهابات الفيروسية فيها أيضًا أزيزًا وسعالًا.
إذا لم تحدث هذه الأعراض بشكل عشوائي ، ولكنها مرتبطة بالضحك أو البكاء أو النشاط البدني ، وإذا حدثت أيضًا أثناء نوم الطفل ، فهذا يشير إلى الإصابة بالربو القصبي.
كما أنه من الصعب على الطفل إجراء قياس التنفس ، لذلك بالنسبة للأطفال ، توفر GINA دراسات إضافية.
علاج الربو جينا
لسوء الحظ ، من المستحيل التعامل مع هذا المرض تمامًا. تهدف توصيات GINA لعلاج الربو القصبي إلى إطالة العمر وتحسين نوعيته.
للقيام بذلك ، يجب أن يسعى المريض للسيطرة على مسار الربو القصبي. لا يصف الطبيب الأدوية فحسب ، بل يساعد أيضًا في ضبط نمط الحياة. يطور خطة عمل للمريض في المواقف المختلفة.
نتيجة العلاج الناجح ، يعود الشخص إلى وظيفته أو رياضته المفضلة ، يمكن للمرأة أن تلد طفلًا سليمًا. يعيش الأبطال الأولمبيون والقادة السياسيون والشخصيات الإعلامية حياة نشطة ومشغولة بهذا التشخيص.
تقدم جينا ثلاثة أنواع من الأدوية للعلاج الطبي للربو القصبي:
- تخفف العوامل غير الهرمونية المستنشقة نوبة الربو وتمنع الاختناق الناجم عن المجهود البدني أو لأسباب أخرى. يوسعون الشعب الهوائية بسرعة ويسمحون لك باستعادة التنفس ؛
- الكورتيكوستيرويدات المستنشقة - هرمونات تثبط الالتهاب. مع طريقة التطبيق هذه ، تكون أكثر أمانًا ولا تسبب مضاعفات خطيرة ؛
- أدوية إضافية لمرض شديد.
يتكون العلاج الدوائي من عدة خطوات. كلما زادت حدة المرض ، زادت المرحلة ، وكلما زادت الأدوية الموصوفة وزادت جرعاتها.
مع الدورة المعتدلة ، يتم استخدام الأدوية فقط للقضاء على نوبة الاختناق ؛ في المراحل اللاحقة ، يتم إضافة الأدوية من مجموعات أخرى إليها.
تأتي معظم الأدوية في شكل رذاذ. يشرح الطبيب ويوضح كيفية استخدام الأجهزة الدوائية بشكل صحيح. يحدث أنها تعطي تأثيرًا ضعيفًا على وجه التحديد بسبب الأخطاء في التطبيق.
والتي بدونها لن يكون العلاج فعالاً
لكن مكافحة المرض لا تقتصر على الأدوية وحدها. يحتاج الشخص إلى تنظيم حياته بنفسه بطريقة تقلل من مظاهر المرض. ستساعد التدابير التالية في هذا:
- الإقلاع عن التدخين ، والابتعاد عن مجتمع المدخنين ؛
- النشاط البدني المنتظم
- القضاء على مسببات الحساسية والهواء الملوث في العمل والمنزل ؛
- الحذر عند تناول الأدوية التي يمكن أن تؤدي إلى تفاقم مسار الربو القصبي. قد يعاني بعض الأشخاص من عدم تحمل مسكنات الألم مثل الأسبرين (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية). يتخذ الطبيب قرارًا بتناول حاصرات بيتا ، مع مراعاة الحالة والخصائص الفردية للمريض ؛
- تمارين التنفس؛
- الأكل الصحي ، وعدد كبير من الخضار والفواكه في النظام الغذائي ؛
- تصحيح وزن الجسم
- تطعيم الأنفلونزا في حالة الربو الحاد والمتوسط ؛
- ثرموبلاستي الشعب الهوائية. مع مسار طويل من المرض ، تضخم عضلات الشعب الهوائية. يزيل الترموبلاستي القصبي جزءًا من طبقة العضلات ، ويزيد تجويف الشعب الهوائية. يسمح لك هذا الإجراء بتقليل وتيرة وجرعة السكرية المستنشقة. يقام في عدة دول: الولايات المتحدة الأمريكية ، ألمانيا ، إسرائيل ؛
- تدريب إدارة الحالة العاطفية ؛
- العلاج المناعي الخاص بمسببات الحساسية. مع العلاج المناعي الخاص بمسببات الحساسية ، يتم إعطاء جرعات صغيرة من مسببات الحساسية للمريض ، مما يؤدي إلى زيادة الجرعة تدريجياً. يجب أن يقلل هذا العلاج من الحساسية لمسببات الحساسية هذه في الحياة اليومية. العلاج غير مناسب للجميع ويجب أن يتم بحذر.
من المهم تقييم السيطرة على الأعراض. عندما يأتي المريض لإجراء فحص مجدول ، يدعوه الطبيب للإجابة على أسئلة حول حالته الصحية خلال الأسابيع الأربعة الماضية:
- ما إذا كانت هناك أعراض للربو القصبي خلال النهار أكثر من مرتين في الأسبوع.
- هل تزعجك مظاهر المرض بالليل.
- هي الأدوية المستخدمة لتخفيف النوبة أكثر من مرتين في الأسبوع (هذا لا يشمل تناول الأدوية الإنقاذية قبل التمرين).
- ما إذا كان الربو يحد من النشاط الطبيعي.
يمكن صياغة الأسئلة بشكل مختلف قليلاً ، ولكن الشيء الرئيسي هو تقييم كيفية تأثير المرض على حياة الشخص اليومية.
إرشادات جينا للوقاية من الربو
يُعتقد أن هناك فترة من الوقت أثناء حمل المرأة والأشهر الأولى من حياة الطفل تكون فيها العوامل البيئية قادرة على إطلاق آلية تطور المرض.
لتقليل المخاطر ، تقترح GINA إجراءات الوقاية من الربو التالية:
- تحتاج الأم الحامل إلى التوقف عن التدخين بشكل عاجل أثناء الحمل ، ويفضل قبل ذلك ، والامتناع عن التدخين بعد الولادة ؛
- إذا أمكن ، لا تلجأ إلى الولادة القيصرية ؛
- الرضاعة الطبيعية هي الأفضل.
- لا تستخدم المضادات الحيوية واسعة النطاق في السنة الأولى من حياة الطفل ما لم يكن ذلك ضروريًا للغاية.
عندما يتعلق الأمر بالتعرض لمسببات الحساسية ، فليس كل شيء واضحًا. مسببات الحساسية لعث الغبار تسبب بالتأكيد تطور الحساسية. كان البحث عن مسببات الحساسية في الحيوانات الأليفة غير متسق.
من المهم الحفاظ على بيئة نفسية جيدة في الأسرة. يساعد دائمًا في التعامل مع أي أمراض.
بإيجاز ، يمكننا القول أن منع التنمية ينحصر في النقاط التالية:
- الإقلاع عن التدخين في أسرع وقت ممكن ومنع الآخرين من التدخين. لا يحافظ دخان التبغ فقط على الالتهاب المزمن في الشعب الهوائية ، ولكن الأخطر من ذلك أنه يثير نوبات الربو. يمكن أن يسبب مرضًا آخر - مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD). يؤدي الجمع بين كلا المرضين إلى تفاقم الحالة ، كما يعقد التشخيص واختيار العلاج ؛
- تجنب ملامسة المواد المسببة للحساسية قدر الإمكان ؛
- تجنب الدخان وغازات العادم والهواء البارد والروائح القوية ؛
- احصل على تطعيم ضد الأنفلونزا في حالة عدم وجود موانع ، حاول ألا تصاب بنزلة برد ؛
- اختر الأدوية المناسبة. لا يمكن تناول المسكنات (NSAIDs) وحاصرات بيتا إلا بالاتفاق مع الطبيب
- الممارسة المنتظمة للرياضات المسموح بها ، مع مراعاة توصيات الطبيب (قد تكون هناك حاجة إلى الأدوية الوقائية لمنع نوبة الاختناق) ؛
أخيراً
الربو القصبي يجعل من الصعب التمتع الكامل بطعم الحياة. إنه أمر خطير لأن الغياب التام للأعراض يتم استبداله فجأة بنوبة ربو ، وأحيانًا تكون قاتلة.
في بلدان مختلفة ، يتم اكتشافه في 1-18 ٪ من السكان ، وغالبًا ما يبدأ في مرحلة الطفولة.
تقدم هذه المقالة معلومات عامة فقط حول وجهة نظر هذه المنظمة الدولية حول الربو القصبي. يمكن للطبيب فقط التعرف على العلاج ووصفه بشكل صحيح لكل مريض.
جينا (المبادرة العالمية للربو) هي منظمة دولية هدفها مكافحة الربو في جميع أنحاء العالم. الزهايمر مرض مزمن لا رجعة فيه ، يتطور في ظل ظروف معاكسة ويعرض حياة الإنسان للخطر. تتمثل المهمة الرئيسية للهيكل في تهيئة الظروف التي يمكن بموجبها التحكم الكامل في المرض. يتم تشخيص الربو القصبي عند الأشخاص ، بغض النظر عن العمر والجنس والحالة الاجتماعية. لذلك ، تظل المشكلات التي يحلها هيكل GINA دائمًا ذات صلة.
تاريخ المنظمة
على الرغم من الإنجازات العلمية في مجال الطب العملي والمستحضرات الصيدلانية ، فقد زاد انتشار الربو القصبي كل عام. لوحظ هذا الاتجاه بشكل خاص عند الأطفال. المرض يؤدي حتما إلى الإعاقة. والعلاج المكلف لا يعطي دائمًا نتائج إيجابية. الاختلافات في تنظيم الرعاية الصحية في كل بلد على حدة ، الأدوية المحدودة لم تجعل من الممكن تقريب الإحصاءات العالمية حول المرض من المؤشرات الحقيقية. هذا جعل من الصعب تحديد طرق العلاج المنتج ومراقبة جودة المرض.
لحل هذه المشكلة عام 1993. على أساس المعهد الأمريكي لأمراض القلب والرئة والدم وبدعم من منظمة الصحة العالمية ، تم تنظيم مجموعة عمل خاصة. هدفها هو وضع خطة واستراتيجية لعلاج الربو القصبي ، وتقليل حدوث الإعاقة والوفاة المبكرة ، وقدرة المرضى على البقاء جسديًا ونشطًا بشكل حيوي.
تم تطوير برنامج خاص بعنوان "الإستراتيجية العالمية لعلاج الربو القصبي والوقاية منه". في عام 2001 ، أطلقت GINA اليوم العالمي للربو من أجل لفت انتباه الجمهور إلى مشكلة ملحة.
من أجل تحقيق السيطرة على الربو القصبي ، تقدم جينا توصيات بشأن التشخيص والعلاج والوقاية من تطور المرض. يضم البرنامج خبراء دوليين ومتخصصين في مجال الطب وأكبر شركات الأدوية في العالم.
أحد أهداف الهيكل هو تطوير استراتيجية للتشخيص المبكر والعلاج الفعال بأقل تكاليف مالية. نظرًا لأن العلاج بمرض الزهايمر مكلف ، فهو ليس فعالًا دائمًا. من خلال البرامج الجديدة ، تؤثر المنظمة بشكل غير مباشر على اقتصاد كل منطقة جغرافية.
تعريف وتفسير ميلادي حسب GINA 2016
وفقًا لنتائج العديد من الدراسات ، تم تعريف الربو القصبي على أنه مرض غير متجانس. هذا يعني أن أحد الأعراض أو العلامات المرضية ناتج عن طفرات في جينات مختلفة أو تغييرات عديدة في جينات واحدة.
أعطت جينا في عام 2016 الصيغة الدقيقة للمرض: الربو القصبي هو مرض مزمن يسبب التهاب الغشاء المخاطي في الجهاز التنفسي ، حيث تشارك العديد من الخلايا وعناصرها في العملية المرضية.. يساهم المسار المزمن في تطور فرط النشاط القصبي ، والذي يحدث مع التفاقم العرضي.
علامات طبيه:
- الصفير - يقولون أن ضوضاء الجهاز التنفسي تتشكل في الشعب الهوائية مع أصغر قطر من التجويف والقصيبات ؛
- ضيق الزفير في التنفس - الزفير صعب بشكل كبير بسبب تراكم البلغم السميك والتشنج والوذمة ؛
- الشعور باحتقان في الصدر.
- السعال في الليل وفي الصباح الباكر ، يكون جافًا ومستمرًا وثقيل الشخصية ؛
- ضغط الصدر والاختناق - يرافقه نوبات هلع ؛
- زيادة التعرق.
ترتبط نوبات التفاقم بديناميات الانسداد الشديد في الشعب الهوائية والرئتين. تحت تأثير المخدرات ، يمكن عكسه ، وأحيانًا تلقائيًا ، دون أسباب موضوعية.
هناك علاقة وثيقة بين التأتب (الاستعداد الوراثي لإنتاج أضداد حساسية معينة) وتطور الربو القصبي. يلعب أيضًا دور مهم من خلال استعداد الشجرة القصبية لتضييق التجويف استجابةً لعمل عامل استفزازي ، والذي لا ينبغي أن يسبب أي ردود فعل في العادة.
مع العلاج المناسب ، يمكن السيطرة على الربو القصبي.. يسمح لك العلاج بإدارة مثل هذه الأعراض:
- انتهاك مدة ونوعية النوم ؛
- فشل وظيفي في الجهاز الرئوي.
- الحد من النشاط البدني.
مع الاختيار الصحيح لأدوية الطوارئ ، فإن استئناف التفاقم نادر للغاية ، لأسباب عشوائية.
العوامل التي تحدد التطور والمظاهر السريرية لمرض الزهايمر
العوامل الداخلية:
- وراثي. تشارك الوراثة في تطور الربو القصبي. يبحث العلماء عن الجينات ودراستها في فئات مختلفة من الأجسام المضادة ، ويدرسون كيف يمكن أن يؤثر ذلك على وظيفة الجهاز التنفسي.
- جنس الشخص. من بين الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 14 عامًا ، يكون الأولاد في خطر. تواتر المرض هو ضعف ما هو عليه بين الفتيات. في مرحلة البلوغ ، يتطور الوضع على العكس من ذلك ، تمرض النساء في كثير من الأحيان. ترتبط هذه الحقيقة بالسمات التشريحية. لدى الأولاد رئة أصغر من البنات ، ورئة النساء أكبر من الرجال.
- بدانة. الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن أكثر عرضة للإصابة بمرض الزهايمر. في هذه الحالة ، من الصعب السيطرة على المرض. في الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن ، تكون عملية أمراض الرئة معقدة بسبب الأمراض المصاحبة.
عوامل خارجية:
- مسببات الحساسية. العوامل المشتبه في تسببها في الإصابة بمرض الزهايمر تشمل وبر القطط والكلاب وعث غبار المنزل والفطريات والصراصير.
- الالتهابات. يمكن أن يتطور المرض في مرحلة الطفولة تحت تأثير الفيروسات: RSV ، نظير الإنفلونزا. ولكن في الوقت نفسه ، إذا واجه الطفل هذه العوامل الممرضة في مرحلة الطفولة المبكرة ، فإنه يطور مناعته ويقلل من خطر الإصابة بالربو في المستقبل.
- محسسات مهنية. هذه هي مسببات الحساسية التي يتلامس معها الشخص في مكان العمل - مواد من أصل كيميائي وبيولوجي وحيواني. يتم إصلاح العامل المهني في كل 10 مرضى مصابين بالربو.
- تأثير النيكوتين على التدخين. تساهم المادة السامة في تدهور أداء الرئتين ، وتجعلها محصنة ضد العلاج بالاستنشاق ، وتقلل من السيطرة على المرض.
- الجو الملوث والمناخ المحلي في منطقة سكنية. تقلل هذه الحالات من وظيفة الجهاز التنفسي. لم يتم إثبات وجود علاقة مباشرة مع تطور الربو ، ولكن تم تأكيد حقيقة أن الهواء المترب يسبب التفاقم.
- غذاء. تشمل مجموعة المخاطر الأطفال الذين يخضعون للتغذية الاصطناعية ، وكذلك الأشخاص الذين يخضعون جميع المنتجات للمعالجة الحرارية الشاملة قبل استخدامها ، باستثناء إمكانية استهلاك كمية كبيرة من الخضار والفواكه النيئة.
كيف يتم تصنيف الربو؟
تصنيف الربو القصبي حسب GINA 2015-2016 شكلت وفقا لمعايير مختلفة.
المسببات. يحاول العلماء باستمرار تصنيف المرض وفقًا للبيانات المسببة. لكن هذه النظرية غير فعالة ، لأنه في كثير من الحالات لا يمكن تحديد السبب الحقيقي للربو بدقة. ومع ذلك ، فإن جمع سوابق المريض يلعب دورًا مهمًا في التشخيص الأولي للمرض.
النمط الظاهري. كل عام ، تزداد المعلومات حول دور التغيرات الجينية في الجسم ويتم تأكيدها.. عند تقييم حالة المريض ، يتم أخذ مجموعة من الميزات المميزة لكل مريض على حدة وتعتمد على التأثير المباشر للبيئة في الاعتبار. باستخدام إجراء إحصائي متعدد المتغيرات ، يتم جمع البيانات عن الأنماط الظاهرية المحتملة:
- اليوزيني.
- غير اليوزيني.
- الأسبرين BA ؛
- الميل إلى التفاقم.
تصنيف جدوى مراقبة الربو. لا يأخذ هذا في الاعتبار التحكم في المظاهر السريرية فحسب ، بل أيضًا المخاطر المحتملة في المستقبل.
الخصائص التي يتم من خلالها تقييم الحالة:
- علامات علم الأمراض التي تحدث خلال النهار ؛
- قيود على النشاط البدني
- الحاجة إلى أدوية الطوارئ ؛
- تقييم وظائف الرئة.
اعتمادًا على المؤشرات ، يصنف المرض على النحو التالي:
- بكالوريوس تسيطر عليها ؛
- الربو الخاضع للسيطرة في كثير من الأحيان
- م غير المنضبط.
وفقًا لـ GINA ، يتم جمع جميع البيانات حول المريض أولاً ، ثم يتم اختيار العلاج الذي سيعطي أفضل النتائج. تنص استراتيجية المنظمة على توافر العلاج للمرضى.
وثائق GINA و GOLD هي المبادئ التوجيهية الأساسية للعلماء والممارسين المشاركين في تشخيص وعلاج الربو القصبي ومرض الانسداد الرئوي المزمن.
تناقش هذه المقالة التغييرات الرئيسية التي تم إجراؤها على إرشادات GINA و GOLD في بداية عام 2016.
بروميد تيوتروبيوم عند المراهقين
تم تمديد إضافة التيوتروبيوم إلى علاج الربو في الخطوة 4 حاليًا لتشمل المرضى الذين تقل أعمارهم عن 12 عامًا ولديهم تاريخ من التفاقم.
العلاج بمضادات IL-5
في الخطوة 5 ، يُضاف ميبوليزوماب (جسم مضاد أحادي النسيلة مضاد للإنترلوكين -5) إلى خيارات العلاج الإضافية للربو الشديد الذي لا يمكن السيطرة عليه بالعلاج من الخطوة 4 للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 12 عامًا والذين يعانون من الربو اليوزيني الحاد.
فلوتيكاسون فوروات
تمت إضافة فلوتيكاسون فوروات إلى جدول جرعة البالغين من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة: جرعة منخفضة 100 ميكروغرام ، جرعة عالية 200 ميكروغرام. تمت إضافة جرعة منخفضة من فلوتيكاسون فوروات / فيلانتيرول إلى قائمة تركيبات الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ومنبهات بيتا 2 طويلة المفعول في الخطوة 3.
العلاج تنحى
إن تقليل جرعة الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (بنسبة 25-50 ٪ كل 3 أشهر) بعد تحقيق السيطرة الجيدة على الربو لديه حاليًا دليل من المستوى A.
الربو في الأماكن محدودة الموارد
(بما في ذلك في البلدان المتقدمة)
تم توفير إرشادات إضافية لنهج فعالة من حيث التكلفة لتشخيص الربو وعلاجه في الأماكن محدودة الموارد. تمت إضافة مادة حول العوامل الاجتماعية والاقتصادية التي تؤثر على تطور المرض ومظاهره.
متلازمة الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن
تمت إضافة تذكير لاختيار العلاج الدوائي للمرضى الذين يعانون من متلازمة الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن لمراعاة مخاطر الآثار الجانبية ، بما في ذلك الالتهاب الرئوي.
الوقاية الأولية من الربو
معلومات مضافة حول النظام الغذائي للأم أثناء الحمل ، بما في ذلك الأدلة على أنه لا ينبغي تجنب الأطعمة مثل الحليب والفول السوداني. كما يتحدث عن سمنة الأمهات وزيادة الوزن أثناء الحمل.
الرطوبة والعفن
تم تقديم أدلة على أن الرطوبة والعفن من عوامل الخطر للربو. درجة A للدليل على أن القضاء على الرطوبة والعفن في المنازل يقلل من أعراض الربو وتعاطي المخدرات لدى البالغين.
تغييرات أخرى
تمت إضافة معلومات عن العلاج المناعي لمسببات الحساسية ، والتطعيم ، والرأب الحراري للشعب الهوائية إلى النص الرئيسي للدليل الإرشادي. في السابق ، تم تقديمه فقط في التطبيق عبر الإنترنت.
إلغاء الكورتيكوستيرويدات المستنشقة
يُذكر أن سحب الكورتيكوستيرويدات المستنشقة في مرضى داء الانسداد الرئوي المزمن مع انخفاض مخاطر التفاقم يمكن أن يكون آمنًا ، بشرط أن يُترك المرضى في علاج الصيانة باستخدام موسعات الشعب الهوائية طويلة المفعول.
إعادة تأهيل
وجد أن الحد الأدنى من التغيير المهم سريريًا أثناء إعادة التأهيل هو -0.4 نقطة لـ CCQ (استبيان التحكم في مرض الانسداد الرئوي المزمن).
المستحضرات المركبة من الكورتيكوستيرويدات المستنشقة و β 2 - ناهضات طويلة المفعول للاستخدام مرة واحدة في اليوم
بناءً على نتائج دراسة تقارن فلوتيكاسون فوروات / فيلانتيرول (100/25 ميكروغرام) مرة واحدة يوميًا مع فلوتيكاسون بروبيونات / سالميتيرول مرتين يوميًا (250/50 ميكروغرام) ، تمت إضافة معلومات تفيد بأن تركيبة الكورتيكوستيرويدات المستنشقة و β طويلة المفعول مرة واحدة- لا تظهر ناهضات 2 اليومية أي فرق كبير في الفعالية مقارنة بالتركيبات مرتين يوميًا.
الكورتيكوستيرويدات الجهازية للتفاقم
المعلومات المضافة أن الكورتيكوستيرويدات الجهازية الموصوفة لعلاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن ، تقلل من شدة الأعراض وخطر الفشل العلاجي ، وتحسن وظائف الرئة ، وتقليل مدة الإقامة في المستشفى.
تم تحديد تأثير منع التفاقم اللاحق في تحليل البيانات المجمعة ، وتبين أن الكورتيكوستيرويدات الجهازية ، عند استخدامها لعلاج التفاقم ، يمكن أن تقلل من تكرار عمليات إعادة الإدخال على مدار الثلاثين يومًا التالية بسبب الانتكاسات.
كآبة
الاضطرابات الاكتئابية هي عامل خطر لعدم استكمال برامج إعادة التأهيل.
مزيد من المعلومات: www.ginasthma.org و www.goldcopd.com
أعدت ناتاليا ميشينكو
الإحصائيات حسب الموضوع
تمت صياغة Visnovok ERS من مشكلة التهاب الشعب الهوائية الجرثومي المطول (PBA) عند الأطفال من قبل مجموعة كبيرة من الأطباء الخبراء من أوروبا وأستراليا. أصبحت نتائج المراجعات المنهجية والتحليلات التلوية والبيانات التفصيلية من الدراسات السريرية الأخرى دليلًا لاعتماد إجماع قابل للتطبيق ...
21.01.2020 ليفوفلوكساسين في علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن
مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) - المرض أكثر اتساعًا ، حيث يتميز بأعراض تنفسية مستمرة وعرقلة مرور الممرات الديكال (LS) من خلال التغيرات المرضية فيها و / أو الحويصلات الهوائية ، التي تسببها تدفق الجهاز التنفسي الحاد والغازات zabіgannya مرض الانسداد الرئوي المزمن ، الذهب). ...
21.01.2020 الجوانب الحديثة لاستخدام OM ‑ 85 * لعلاج التهابات الجهاز التنفسي والوقاية منها
الأغشية المخاطية للجسم ، ولا سيما الجهاز التنفسي (RT) والجهاز الهضمي (GIT) ، بمثابة بوابات الدخول الرئيسية لمجموعة متنوعة من مسببات الأمراض الفيروسية والبكتيرية. لحماية الأغشية المخاطية ، طور التطور العديد من الحواجز الفيزيائية والكيميائية الحيوية والمناعة. ...
21.01.2020 العلاج الجهازي بالمضادات الحيوية عند الأطفال المصابين بالتهاب الجيوب
لا يزال العلاج المضاد للبكتيريا (ABT) لالتهاب الجيوب في ممارسة طب الأطفال موضوعًا ساخنًا للمناقشة ؛ وتعمل باقي المنشورات على الإدلاء بشهادتها حول التغيير في المظهر الميكروبيولوجي للمرض ، مما يجعلك تشك في كفاية طرق العلاج الحالية. ...
