कोरोनरी वाहिकाओं का अवरोधन. धमनी रोड़ा. संवहनी अवरोध का कारण
क्रोनिक कुल अवरोधन हृदय धमनियां: आकृति विज्ञान, पैथोफिज़ियोलॉजी, पुनर्संयोजन तकनीक
जैसा। टेरेशचेंको, वी.एम. मिरोनोव, ई.वी. मर्कुलोव, ए.एन. सैमको एफजीबीयू आरकेएनपीके रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, मॉस्को
अमूर्त
क्रोनिक कोरोनरी धमनी अवरोधन (सीओसीए) के लिए परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) इंटरवेंशनल कार्डियोलॉजी का एक तेजी से विकसित होने वाला क्षेत्र है। कोरोनरी धमनियों का पुनर्निर्माण एक तकनीकी रूप से जटिल हस्तक्षेप है। अधिकांश सामान्य कारणसीसीए का असफल पुनर्संयोजन, रोड़ा के समीपस्थ और दूरस्थ आवरणों के माध्यम से इंट्राकोरोनरी कंडक्टर को पारित करने की असंभवता है। पीछे पिछले साल कासीटीओ की आकृति विज्ञान और पैथोफिजियोलॉजी को समझने के लिए, अध्ययन किए गए, जिसके आधार पर सीटीओ के पुनर्संयोजन के लिए विशेष उपकरण और तकनीकें विकसित की गईं और अभ्यास में लाई गईं। इस लेख में भी, पर आधारित है नैदानिक अनुसंधानकम संख्या में रेस्टेनोज़ के साथ, CHOCA के लिए सबसे प्रभावी स्टेंट का वर्णन करता है।
मुख्य शब्द: कोरोनरी धमनियों का दीर्घकालिक अवरोध, इस्केमिक रोगहृदय, पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन, रिकैनलाइज़ेशन।
कोरोनरी धमनियों का जीर्ण कुल अवरोध: आकृति विज्ञान, पैथोफिज़ियोलॉजी, पुनर्संयोजन की तकनीक
जैसा। टेरेशचेंको, वी.एम. मिरोनोव, ई.वी. मर्कुलोव, ए.एन. सैमको रशियन कार्डियोलॉजी रिसर्च कॉम्प्लेक्स, मॉस्को
कोरोनरी धमनियों (सीटीओ) के क्रोनिक कुल अवरोधों के लिए परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) इंटरवेंशनल कार्डियोलॉजी का एक तेजी से विकसित होने वाला क्षेत्र है। कोरोनरी धमनियों का पुनर्निर्माण एक तकनीकी रूप से कठिन हस्तक्षेप है। सीटीओ के असफल पुनर्संयोजन का सबसे आम कारण सीटीओ के समीपस्थ और दूरस्थ कैप्स को इंट्राकोरोनरी तार को पार करने में विफलता है। पिछले कुछ वर्षों में सीटीओ की जांच की आकृति विज्ञान और पैथोफिज़ियोलॉजी को समझने के लिए सीटीओ के पुनर्निर्माण के लिए एक विशेष उपकरण और तकनीकों को विकसित और व्यवहार में लाया गया है। इस लेख में, नैदानिक अध्ययन के आधार पर कम रेस्टेनोसिस दर के साथ सीटीओ में सबसे प्रभावी स्टेंट का अवलोकन किया गया है।
मुख्य शब्द: परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन, कोरोनरी हृदय रोग, क्रोनिक टोटल ऑक्लुजन, रिकैनालि%ेशन।
कोरोनरी धमनियों का क्रोनिक रोड़ा (COCA) 3 महीने से अधिक समय तक कोरोनरी धमनी (रक्त प्रवाह T1M1 0) में पूर्ववर्ती रक्त प्रवाह की अनुपस्थिति है। CHOCA का पता आमतौर पर कोरोनरी एंजियोग्राफी (CAG) के दौरान लगाया जाता है। महत्वपूर्ण कोरोनरी रोग वाले 6,000 रोगियों की रजिस्ट्री में, 52% रोगियों में कम से कम एक सीटीओ था। सफल पुनर्कनालीकरण को प्राप्त करने में मुख्य बाधा इंट्राकोरोनरी गाइडवायर को रोड़ा स्थल से पार करने की असंभवता है। कोरोनरी धमनी का असफल पुनर्निर्माण रोगियों के लिए आगे की उपचार रणनीति की पसंद को प्रभावित करता है। अंतर्राष्ट्रीय आंकड़ों के अनुसार, पहचाने गए सीटीओ और असफल रीकैनलाइज़ेशन वाले रोगियों में, कोरोनरी बाईपास सर्जरी या इष्टतम ड्रग थेरेपी करना संभव है।
COCA के सफल पुन:संग्रहण से रोगियों के पूर्वानुमान और जीवन की गुणवत्ता में सुधार होता है। सफल रिकैनलाइज़ेशन के बाद, एनजाइना के हमले दोबारा नहीं होते हैं, बाएं वेंट्रिकल के इजेक्शन अंश में सुधार होता है और इसकी आवश्यकता होती है
कोरोनरी बाईपास सर्जरी. बड़ी रजिस्ट्रियों के डेटा इस तथ्य का समर्थन करते हैं कि सीटीओ के सफल पुन: कैनलाइजेशन से पुरानी रुकावटों की असफल कोरोनरी एंजियोप्लास्टी की तुलना में दीर्घकालिक पूर्वानुमान में सुधार होता है। होलोमेटल स्टेंट (एचएमएस) को प्रत्यारोपित करते समय, रेस्टेनोसिस सीटीओ रिकैनलाइज़ेशन से जुड़ी लगातार जटिलताओं में से एक है।
आजकल, एंडोवास्कुलर सर्जनों के पास अपने शस्त्रागार में ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट होते हैं, जिन्होंने सीटीओ स्टेंटिंग में अपनी प्रभावशीलता दिखाई है, रेस्टेनोज़ की कम आवृत्ति (2-11%) और पुन: अवरोधन (0-4%) के कारण, जिसका सकारात्मक प्रभाव था इन रोगियों के दीर्घकालिक पूर्वानुमान पर प्रभाव।
असफल सीसीए पुनर्संयोजन के भविष्यवक्ता।
1995 में, रीता जे.ए. और अन्य। सीटीओ पुनर्संयोजन पर अपने लेख में, क्रोनिक अवरोधों के असफल पुनर्संयोजन के कई एंजियोग्राफिक भविष्यवक्ताओं का उल्लेख किया गया है।
लेखकों ने ऐसे भविष्यवक्ताओं का उल्लेख किया: विस्तारित अवरोध; अवरोधन के क्षेत्र में स्पष्ट कैल्सीफिकेशन की उपस्थिति, "पुल-जैसे" संपार्श्विक की उपस्थिति (बंद धमनी के समीपस्थ और दूरस्थ भागों के बीच संपार्श्विक), अवरुद्ध धमनी के स्टंप का सपाट आकार (विपरीत) शंक्वाकार स्टंप), रोड़ा की शुरुआत के स्थल पर पार्श्व शाखाओं की उपस्थिति और धमनी की स्पष्ट वक्रता की उपस्थिति। तकनीकी प्रगति के कारण, पुरानी रुकावटों को दूर करने के लिए विशेष गाइडवायर विकसित किए गए हैं। अनुभवी एंडोवस्कुलर सर्जनों द्वारा नए विशेष उपकरणों के उपयोग से सीटीओ रिकैनलाइज़ेशन के प्रतिशत में वृद्धि हुई है, असफल रिकैनलाइज़ेशन के एंजियोग्राफिक भविष्यवक्ताओं की उपस्थिति के बावजूद, जिनका वर्णन 15 साल से भी पहले किया गया था। मोल एट अल. असफल पुनरोद्धार के पूर्वानुमानकर्ताओं को निर्धारित करने के लिए पारंपरिक कोरोनरी धमनी एंजियोग्राफी के अलावा मल्टीस्लाइस कंप्यूटेड टोमोग्राफी के प्रीऑपरेटिव उपयोग का मूल्यांकन किया गया। में ये अध्ययन 49 मरीज शामिल थे. पीसीआई द्वारा अतिरिक्त जानकारी प्रदान करने से पहले कोरोनरी धमनियों का एमएससीटी आयोजित करना। एक बहुभिन्नरूपी विश्लेषण में, असफल सीसीए पुनर्संयोजन के 3 भविष्यवक्ताओं की पहचान की गई: उपस्थिति
सीएजी के दौरान पहचानी गई अवरुद्ध धमनी के स्टंप का सपाट आकार; एमएससीटी के अनुसार रोड़ा की लंबाई 15 मिमी से अधिक है और गंभीर कैल्सीफिकेशन की उपस्थिति है।
अवरोधों की पैथोफिज़ियोलॉजी।
क्रॉनिक टोटल ऑक्लुजन (सीटीओ) की हिस्टोलॉजिकल जांच, ऑक्लूजन के संगठन को समझने और पुनरावर्तन के प्रतिशत को बढ़ाने के लिए तकनीकी दृष्टिकोण विकसित करने के लिए महत्वपूर्ण है। 3 महीने तक का रोड़ा लिपिड से भरपूर होता है, क्रोनिक रोड़ा की तुलना में इसमें "नरम" टायर होता है, जो रोड़ा स्थल के पीछे एक इंट्राकोरोनरी कंडक्टर को डालने की सुविधा देता है। अधिक संगठित HOKA में सघनता होती है रेशेदार समावेशनऔर स्पष्ट कैल्सीफिकेशन (चित्र 1) है। थ्रोम्बस के गठन के साथ एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका के टूटने के बाद CHOCA विकसित होता है। तीव्र कोरोनरी धमनी रोड़ा के मामले में हम बात कर रहे हैंइस कोरोनरी धमनी की रक्त आपूर्ति के क्षेत्र में मायोकार्डियम को अपरिवर्तनीय क्षति के बारे में। इस प्रकार, तत्काल परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) या थ्रोम्बोलाइटिक दवा का प्रशासन आवश्यक है। लंबे समय से मौजूद और धीरे-धीरे बढ़ते स्टेनोसिस के क्षेत्र में रोड़ा विकसित होना भी संभव है। इस मामले में, एक संपार्श्विक नेटवर्क बनता है, और कोरोनरी धमनी रुकावट के साथ फोकल मायोकार्डियल क्षति नहीं हो सकती है।
समय के साथ, अपेक्षाकृत "नरम" थ्रोम्बस और लिपिड समावेशन को कोलेजन द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है, और घने रेशेदार ऊतक रोड़ा के समीपस्थ और दूरस्थ सिरों पर स्थित होते हैं - तथाकथित टायर। लगभग एक वर्ष के बाद, रोड़ा क्षेत्र कैल्सीफाइड हो जाता है।
चित्र 1. संगठन की प्रक्रिया में अवरोध के साथ मानव कोरोनरी धमनियां (ए) और संगठित अवरोध के साथ धमनियां (बी)।
साइड ए दिखाता है पूर्ण अवरोधनसंगठन की प्रक्रिया में - रोड़ा की सीमाओं को तीरों द्वारा दर्शाया गया है। छवि फ़ाइब्रिन (लाल) और प्रोटीयोग्लाइकन (नीला हरा) धुंधलापन की विशेषता वाले मैट्रिक्स में एम्बेडेड अलग-अलग आकार के कई संवहनी चैनल (तारांकन) दिखाती है। साइड बी पहले से ही व्यवस्थित कुल रोड़ा दिखाता है। तीर रोड़ा की सीमाओं को इंगित करते हैं, जहां संवहनी चैनल (तारांकन) एक समृद्ध कोलेजन मैट्रिक्स (पीला) से घिरे होते हैं। दोनों खंड 20x आवर्धन पर बनाए गए थे। छवियाँ डॉ. फ्रैंक डी. कोलोडी और रेनू विरमानी, यूएस आर्मी इंस्टीट्यूट ऑफ पैथोलॉजी, वाशिंगटन डीसी, यूएसए के सौजन्य से।
रुकावटों की हिस्टोलॉजिकल जांच माइक्रोवेसल्स की उपस्थिति की पुष्टि करती है जिन्हें नियमित सीएजी (250 µm) के कम रिज़ॉल्यूशन के कारण देखा नहीं जा सकता है। वास्तव में, हिस्टोलॉजिकल अध्ययनों के अनुसार कोरोनरी एंजियोग्राफी द्वारा पता लगाए गए 75% से अधिक अवरोध कोरोनरी धमनी के लुमेन को पूरी तरह से अवरुद्ध नहीं करते हैं। माइक्रोवेसल्स एडवेंटिटिया और मीडिया पर नोट किए जाते हैं और आमतौर पर रेडियल दिशा में चलते हैं। पर्याप्त विकास के साथ, उन्हें "पुल-जैसी संपार्श्विक" माना जाता है। नव संवहनीकरण एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े के साथ-साथ थ्रोम्बस के भीतर भी देखा जाता है क्योंकि यह अधिक संगठित हो जाता है। माइक्रोवेसल्स आमतौर पर 100-200 माइक्रोन के आकार तक पहुंचते हैं, हालांकि उनका आकार 500 माइक्रोन तक पहुंच सकता है। वे सीटीओ के पुनर्निर्माण में विशेष रूप से महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं, क्योंकि वे रोड़ा के समानांतर होते हैं और इंट्राकोरोनरी तारों (तार 0.014 इंच, व्यास 360 µm) के पारित होने के लिए एक मार्ग हो सकते हैं। स्ट्रॉस एट अल. की सूचना दी
चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) और त्रि-आयामी कंप्यूटेड माइक्रोटोमोग्राफी (माइक्रो-सीटी) का उपयोग करके खरगोश ऊरु धमनी मॉडल पर उच्च-रिज़ॉल्यूशन माइक्रोवेसल इमेजिंग के परिणामों पर। एमआरआई प्रौद्योगिकियां एक विमान में 100-200 माइक्रोन तक स्थानिक रिज़ॉल्यूशन प्रदान कर सकती हैं। माइक्रो-सीटी तकनीक को कम चिपचिपाहट वाले पॉलिमर कंपाउंड (माइक्रोफिल) का उपयोग करके एक्स-विवो एक्स-विवो में किया जाता है जो माइक्रोवेसेल्स को भरता है। माइक्रो-सीटी इमेजिंग 17 µm के रिज़ॉल्यूशन तक माइक्रोवेसल्स का मूल्यांकन करती है। अध्ययनों के आधार पर, सीटीओ के 4 रूपात्मक घटकों की पहचान की गई:
रोड़ा के समीपस्थ आवरण में घने रेशेदार ऊतक
कड़ा हो जाना
सूक्ष्मवाहिकाएँ
रोड़ा का दूरस्थ आवरण.
चित्र 2. रोगी बी का कोरोनरी एंजियोग्राम।
रोगी बी, उम्र 71 वर्ष, को 1999 में पूर्वकाल स्थानीयकरण के तीव्र रोधगलन का सामना करना पड़ा। 1999 में, कोरोनरी बाईपास सर्जरी कोरोनरी बेड के तीन-वाहिका घाव (मध्य खंड में एसीए का अवरोध; ओए के मध्य खंड में 80% स्टेनोसिस; 2 एटीसी के मुहाने पर अवरोध; का अवरोध) के लिए की गई थी। समीपस्थ खंड में आरसीए)। जुलाई 2012 से, एनजाइना के दौरे फिर से शुरू हो गए। मार्च 2013 में, सीएजी का प्रदर्शन किया गया था, आरसीए (ए) के समीपस्थ खंड में क्रोनिक रोड़ा का पता लगाया गया था, पोस्ट-रोड़ाकरण अनुभाग इंटरसिस्टम कोलैटरल के साथ भरा हुआ है, आरसीए के लिए शंट के मुहाने पर रोड़ा है, शेष शंट हैं कामकाज. ईसीएचओ-केजी के अनुसार, बाएं वेंट्रिकल का कार्य 40% (पूर्वकाल और पूर्वकाल-सेप्टल एलवी खंडों का हाइपोकिनेसिस) है।
प्रक्रिया के दौरान, एक जेआर 4-6एफ कैथेटर का उपयोग किया गया था। गाइडवायर टिप (बी) की अपर्याप्त कठोरता के कारण पीटी 2 एमएस इंट्राकोरोनरी गाइडवायर (बोस्टन साइंटिफिक) का उपयोग करने के प्रारंभिक प्रयास असफल रहे थे। मिरेकल 6 इंट्राकोरोनरी गाइडवायर (बी) का उपयोग करके पुन: कैनलाइज़ेशन किया गया था। इस तकनीक की आवश्यकता है महान अनुभवऑपरेटिंग सर्जन और एक कठोर-टिप इंट्राकोरोनरी गाइडवायर का उपयोग करने की सटीकता। सीधी धमनियों के लिए ऐसी कठोरता वाले कंडक्टरों का उपयोग करना सबसे अच्छा है, क्योंकि टेढ़ी-मेढ़ी धमनियों के लिए ऐसा होता है भारी जोखिमवेध. डी, ई: 3.0*20 मिमी बैलून कैथेटर के साथ प्रारंभिक प्रीडिलेटेशन के बाद, 4.0*38 मिमी और 4.5*28 मिमी स्टेंट क्रमिक रूप से रोड़ा स्थल पर लगाए गए थे। ई - स्टेंटिंग का परिणाम.
समीपस्थ आवरण.
घने रेशेदार टोपी की उपस्थिति से इंट्राकोरोनरी कंडक्टर डालना मुश्किल हो जाता है, खासकर अगर रोड़ा स्टंप का आकार सपाट हो। इसके अलावा, पार्श्व शाखाओं की शाखाएं भी रोड़ा के माध्यम से तार को पारित करना मुश्किल बनाती हैं, इस तथ्य के कारण कि कोरोनरी तार पार्श्व शाखाओं में विचलित हो जाता है।
सीटीओ के अधिक सफल पुनर्संयोजन के लिए, विशेष इंट्राकोरोनरी कंडक्टर विकसित किए गए हैं, जो रोड़ा के घने रेशेदार आवरण के माध्यम से बेहतर ढंग से पारित होते हैं। ऐसे कंडक्टरों के सिरे सीधे या बेवल वाले हो सकते हैं और इन्हें टिप की कठोरता के अनुसार वर्गीकृत किया जाता है। इंट्राकोरोनेरी कंडक्टर की नोक की कठोरता ग्राम में टिप पर लागू द्रव्यमान से मेल खाती है। एक उदाहरण मिरेकल कंडक्टर्स (असाही इंटेक, जापान) है, जिसका ग्रेडेशन 3 है; 4.5; 6 और 12 ग्राम. इसकी तुलना में, एक मानक लचीले कंडक्टर को मोड़ने के लिए टिप पर 1 ग्राम से कम वजन लगाया जाता है, एक कंडक्टर की औसत कठोरता लगभग 3 ग्राम होती है। यदि टिप को मोड़ने के लिए उस पर लगाया गया द्रव्यमान 3 ग्राम से अधिक है, तो इंट्राकोरोनरी तार को कठोर माना जाता है, और ऐसे तारों का उपयोग अत्यधिक सावधानी के साथ किया जाना चाहिए। बेवेल्ड टिप वाले इंट्राकोरोनरी तार का एक उदाहरण कॉन्क्वेस्ट (कॉन्फ़ियान्ज़ा) तार (असाही इंटेक, जापान) है, जो 0.35 मिमी के व्यास वाला एक तार है जिसमें 0.23 मिमी की बेवेल्ड टिप होती है और टिप पर एक "लोड" होता है। 9 ग्राम, साथ ही 0.25 मिमी टिप और कठोरता की विभिन्न डिग्री के साथ एक क्रॉस-इट (एबॉट वैस्कुलर)। बेहतर समर्थन के साथ एक मार्गदर्शक कैथेटर के उपयोग के साथ-साथ बैलून कैथेटर या माइक्रो कैथेटर के रूप में समर्थन के साथ इंट्राकोरोनरी तारों का बेहतर संचालन प्राप्त किया जा सकता है। सीसीए के पुनर्संयोजन के दौरान इंट्राकोरोनरी गाइडवायर की नोक की अपर्याप्त कठोरता का एक उदाहरण चित्र 2 में दिखाया गया है।
एक बार समीपस्थ आवरण पार हो जाने के बाद, विशेष रूप से "ताज़ा" रोड़ा में, बाकी रोड़ा को नरम गाइडवायर का उपयोग करके आसानी से पार किया जा सकता है। हालाँकि, किसी को यह नहीं भूलना चाहिए कि कैल्सीफाइड रोड़ा आगे गाइडवायर सम्मिलन के लिए एक समस्या बन सकता है।
कैल्सीफिकेशन.
3 महीने से कम पुराने अवरोधों में कैल्सीफिकेशन की कम डिग्री और यहां तक कि इंट्राकोरोनरी तार का मामूली घुमाव भी शामिल है (< 90) может обеспечить его легкое антеградное проведение. ХОКА с выраженным кальцинозом являются значимым барьером для проведения интракоронарного проводника, а при использовании проводников с жестким кончиком, кальций может стать причиной проведения
गाइडवायर सबइंटिमली (चित्र 3ए)। कैल्सीफिकेशन की डिग्री का आकलन कोरोनरी एंजियोग्राफी के बजाय मल्टीस्पिरल कंप्यूटेड टोमोग्राफी द्वारा सबसे अच्छा किया जाता है। हालाँकि, अध्ययन की उच्च लागत के कारण यह दृष्टिकोण तर्कसंगत नहीं है। यदि कोरोनरी कंडक्टर फिर भी सूक्ष्म अंतरिक्ष में चला गया, तो समानांतर कंडक्टर की तकनीक का उपयोग किया जा सकता है। उपअंतरिक्ष स्थान में स्थित कंडक्टर को छोड़कर, एक अतिरिक्त कंडक्टर को सच्चे चैनल के माध्यम से पास करें। यह तकनीक कभी-कभी गंभीर कैल्सीफिकेशन (छवि 3 बी) के साथ भी इंट्राकोरोनरी कंडक्टर के मार्ग को प्राप्त करना संभव बनाती है।
माइक्रोवेसेल्स।
नव संवहनीकरण रोड़ा के अंदर और संवहनी दीवार (मीडिया, एडिटिटिया) की अन्य परतों में नए संवहनी सूक्ष्मनलिकाएं का निर्माण है। रोड़ा की "उम्र" के साथ माइक्रोवेसेल्स की संख्या बढ़ जाती है। सीटीओ में नियोवैस्कुलराइजेशन के रीकैनालाइजेशन करने के फायदे और नुकसान दोनों हो सकते हैं। जब अच्छी तरह से विकसित माइक्रोवेसेल्स रोड़ा के समानांतर चलते हैं, तो यह इंट्राकोरोनरी तार के पारित होने की सुविधा प्रदान कर सकता है। हाइड्रोफिलिक लेपित कोरोनरी गाइडवायर इस स्थिति में अच्छा प्रदर्शन करते हैं, क्योंकि तरल-सक्रिय कोटिंग गाइडवायर को नहर से आसानी से गुजरने में मदद करती है। ये माइक्रोवेसेल्स कोरोनरी एंजियोग्राफी पर दिखाई दे भी सकते हैं और नहीं भी। जब सीटीओ में केंद्रीय नहर के माध्यम से पूर्ववर्ती प्रवाह (टीआईएमआई I) का सबूत होता है, तो क्रॉसवायर एनटी (टेरुमो), शिनोबी (कॉर्डिस कॉर्पोरेशन), व्हिस्पर और पायलट (एबट वैस्कुलर) जैसे हाइड्रोफिलिक लेपित गाइड तार सबसे प्रभावी होते हैं।
बेवेल्ड गाइडवायरों का उपयोग माइक्रोवेसल्स से गुजरने के लिए भी किया जा सकता है, लेकिन उनकी नाजुकता से ऐसे गाइडवायरों द्वारा छिद्र होने का खतरा बढ़ जाता है। ब्रिज कोलेटरल कभी-कभी अत्यधिक टेढ़े-मेढ़े होते हैं, और स्वीकार्य कोलैटरल व्यास के साथ, वेध का जोखिम भी अधिक होता है। इस प्रकार के संपार्श्विक का पता लगाने के मामले में, एक कठोर टिप के साथ एक तार का उपयोग करना और पुल संपार्श्विक को अनदेखा करते हुए इसे रोड़ा के केंद्रीय चैनल के माध्यम से पारित करना बेहतर होता है।
दूरस्थ आवरण.
विस्तारित और टेढ़े-मेढ़े अवरोधों के साथ, कंडक्टर को डिस्टल अवरोध से गुजारना मुश्किल हो सकता है। ऐसे अवरोधों में, इंट्राकोरोनरी गाइडवायर की नोक को घुमाना काफी कठिन होता है। वर्तमान में प्रतिगामी सक्रिय रूप से उपयोग किया जाता है
चित्र 3. क्रोनिक रोड़ा और गंभीर कैल्सीफिकेशन की उपस्थिति में कोरोनरी धमनी पुन: कैनलाइज़ेशन की योजना।
कोरोनरी धमनियों का पुनः कैनालाइजेशन। संपार्श्विक के माध्यम से प्रतिगामी पुनर्संयोजन के साथ, एक माइक्रो-कैथेटर के माध्यम से, इंट्राकोरोनरी कंडक्टर को प्रतिगामी रूप से डिस्टल पक्ष से रोड़ा स्थल पर लाया जाता है। कई अध्ययनों में, सीटीओ रीकैनलाइज़ेशन की इस तकनीक ने एंटेग्रेड रीकैनलाइज़ेशन की तुलना में अपेक्षाकृत अच्छे परिणाम दिखाए हैं।
यदि इंट्राकोरोनरी तार की नोक की कठोरता कैल्सीफिकेशन की कठोरता से कम है, तो इंट्राकोरोनरी तार की नोक विचलित हो जाएगी। चित्रा ए सबइंटिमल स्पेस में तार के विक्षेपण को दर्शाता है। दो कंडक्टरों का उपयोग. चित्र बी में: पहला कंडक्टर सबइंटिमल स्पेस में स्थित है, जैसे कि झूठे चैनल के प्रवेश द्वार को "अवरुद्ध" कर रहा हो। दूसरे कंडक्टर को रोड़ा के माध्यम से वास्तविक नहर के साथ पहले के समानांतर चलना चाहिए। इस स्थिति में, एक सख्त और अधिक बेवेल्ड टिप के साथ दूसरे इंट्राकोरोनरी गाइडवायर का उपयोग गंभीर कैल्सीफिकेशन के साथ भी कोरोनरी धमनी रिकैनलाइज़ेशन के परिणामों में सुधार कर सकता है।
ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट के प्रत्यारोपण की दक्षता।
सीसीए स्टेंटिंग के बाद दीर्घकालिक परिणाम गैर-अवरुद्ध धमनियों के स्टेंटिंग की तुलना में रेस्टेनोज़ का उच्च प्रतिशत दिखाते हैं। कई यादृच्छिक परीक्षणों ने कोरोनरी धमनी रिकैनलाइज़ेशन के बाद रोगियों में स्टेंट इम्प्लांटेशन और बैलून एंजियोप्लास्टी (टीबीसीए) के बीच महत्वपूर्ण अंतर प्रदर्शित किया है। इन अध्ययनों का मेटा-विश्लेषण प्रकाशित किया
मृत्यु दर में कोई अंतर नहीं दिखता है (एचएमएस स्टेंट समूह में 0.4% और पीटीसीए-केवल समूह में 0.7% (आरआर 0.72, 95% सीआई, 0.21-2.50)। स्टेंटिंग गंभीर प्रतिकूल हृदय घटनाओं (एमएसीई) के काफी कम रुग्णता घंटे के साथ जुड़ा हुआ है ): स्टेंट समूह में 23.2%, जबकि टीबीसीए समूह में 35.4%,
आरआर 0.49, 95% सीआई 0.36-0.68 कम पुनरोद्धार के कारण (स्टेंट समूह में 17% बनाम पीटीसीए समूह में 32%,
आरआर 0.4, 95% सीआई 0.31-0.53)।
ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट और एचएमएस के प्रत्यारोपण के लिए कई रजिस्ट्रियों के परिणाम प्रकाशित किए गए हैं (तालिका 1 और 2)। अध्ययनों में सिरोलिमस (एसईएस) और पैक्लिटैक्सेल (पीईएस) लेपित स्टेंट का उपयोग किया गया है। जिस समूह में ड्रग-इल्यूटिंग स्टेंट लगाए गए थे, वहां काफी कम थे दुष्प्रभाव, रेस्टेनोसिस की कम दर और लक्ष्य घाव के पुनरोद्धार की आवश्यकता। आयोजित अध्ययनों के आंकड़ों ने बीएमएस की तुलना में एसईएस की प्रभावशीलता की पुष्टि की। इस प्रकार, प्रिज़न II अध्ययन के अनुसार, लक्ष्य घाव के क्षेत्र में पुनरोद्धार की दर) एसईएस के लिए 12% थी जबकि बीएमएस के लिए 30%, पी=0.001; एसईएस के लिए लक्ष्य पोत पुनरोद्धार 17% बनाम बीएमएस के लिए 34%, पी=0.009; प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं (एमएसीई) की घटना एसईएस के लिए 12% बनाम बीएमएस के लिए 36%, पी<0,001.
इन सभी अध्ययनों के परिणामों को ध्यान में रखते हुए, ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट वाले रोगियों के समूह में लक्ष्य पोत पुनरोद्धार की दर काफी कम है (चित्र 4)।
सीसीए में ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट की पसंद के संबंध में, हाल ही में प्रकाशित प्रिज़न III अध्ययन, एक बहुकेंद्रीय, यादृच्छिक अध्ययन, पर ध्यान दिया जा सकता है।
जिनमें 304 मरीज शामिल हैं। इस अध्ययन में सिरोलिमस-एल्यूटिंग स्टेंट (एसईएस) और ज़ोटारालिमस-एल्यूटिंग स्टेंट (जेडईएस) का मूल्यांकन किया गया। इसके अलावा, ज़ोटारालिमस से लेपित समूह को 2 उपसमूहों में विभाजित किया गया था: एंडेवर स्टेंट वाले रोगी (मेडट्रॉनिक, यूएसए) और रेसोल्यूट स्टेंट वाले रोगी (मेडट्रॉनिक, यूएसए)। प्राथमिक समापन बिंदु अनुवर्ती कार्रवाई के आठ महीनों में देर से लुमेन हानि था।
आठ महीनों में, एसईएस समूह के रोगियों में एसईएस समूह की तुलना में लेट सेगमेंट और इन-स्टेंट हानि कम थी: -0.13±0.3 मिमी बनाम 0.27±0.6 मिमी (पी = 0, 0002) और -0.13±0.5 मिमी बनाम 0.54 ±0.5 मिमी (पी<0,0001), соответственно. В группе SES и в группе ZES результаты оказались сопоставимы по потере просвета в сегменте -0,03±0,7 мм против -0,10±0,7 мм, p=0,6 и в стенте 0,03±0,8 мм против 0,05±0,8 мм, p=0,9.
अनुवर्ती कार्रवाई के 12 महीनों में, एसईएस समूह और जेडईएस समूह में प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं की संख्या में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था 11.8% बनाम 15.2%, पी=0.8; लक्ष्य घाव पुनरोद्धार 9.8% बनाम 15.2%, पी=0.5 और लक्ष्य वाहिका अपर्याप्तता 11.8% बनाम 15.2%, पी=0.8। एसईएस और जेडईएस समूह में, एमएसीई की मात्रा में भी कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था: 5.8% बनाम 7.7%, पी=0.8; टीएलआर 5.8% बनाम 3.8%, पी=0.5; टीवीआर 5.8% बनाम 5.8%, पी=1.0, और दोनों समूहों में स्टेंट थ्रोम्बोसिस 1.0% में कोई अंतर नहीं था।
खुद का डेटा.
कुछ साल पहले, आरसी एनसी के एक्स-रे एंडोवस्कुलर डायग्नोसिस और उपचार विभाग में सफल रीकैनलाइज़ेशन का एक अध्ययन किया गया था। सीएडी वाले 208 रोगियों में, सीटीओ को पुन: व्यवस्थित करने का प्रयास किया गया। 170 मरीज़ (81.5%) पुरुष और 38 (18.5%) महिलाएँ थीं। मरीजों की उम्र 36 से 68 साल (औसतन 52 साल) के बीच थी। अवरोधन की शर्तें 1 माह से 3 वर्ष तक। 164 रोगियों (78.5%) को मायोकार्डियल रोधगलन का इतिहास था। 169 रोगियों (81.2%) में मल्टीवेसल घाव, 37 रोगियों (17.8%) में एकल-पोत घाव का पता चला। 46 रोगियों (22.1%) में संरक्षित मायोकार्डियल सिकुड़न के साथ मौन अवरोध देखे गए। 154 रोगियों (74%) में रक्त प्रवाह सफलतापूर्वक बहाल किया गया। 58 (26%) रोगियों में, रोड़ा कवर के माध्यम से इंट्राकोरोनरी तार को पारित करने में असमर्थता के कारण पुन: कैनालाइज़ेशन असफल रहा। नोट: बीएमएस - नंगे धातु स्टेंट, एमएसीई - गंभीर प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाएं; एनएस - महत्वपूर्ण नहीं; पीईएस, पैक्लिटैक्सेल लेपित स्टेंट; एसईएस - सिरोलिमस लेपित स्टेंट; टीएलआर - लक्ष्य घाव पुनरोद्धार।
निष्कर्ष।
सीटीओ रिकैनलाइज़ेशन वर्तमान में कई इंटरवेंशनल कार्डियोलॉजिस्ट के लिए तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण हस्तक्षेप बना हुआ है। हालाँकि पिछले 5-10 वर्षों में, एंडोवास्कुलर सर्जनों के शस्त्रागार में विशेष कोरोनरी कंडक्टरों का एक बड़ा समूह सामने आया है। नए तरीकों और विशेष उपकरणों की शुरूआत से एक अनुभवी ऑपरेटर के हाथों में 80% से अधिक अवरोधों में सफल पुनर्कनालीकरण प्राप्त करना संभव हो जाता है।
हिस्टोलॉजिकल अध्ययनों से अवरोधों के क्षेत्र में माइक्रोवेसल्स की उपस्थिति का पता चला है, जो कभी-कभी कोरोनरी धमनियों के अनुकूल पुनर्संयोजन में योगदान देता है। सीसीए रिकैनलाइज़ेशन के परिणामों को बेहतर बनाने के लिए, इंट्राकोरोनरी कंडक्टर को अवरुद्ध क्षेत्र से धीरे-धीरे पारित करना सबसे तर्कसंगत है। कई इंट्राकोरोनरी तारों के उपयोग या किसी विशेष रोड़ा के लिए सर्वोत्तम तार के चयन की सिफारिश की जाती है। बैलून कैथेटर के साथ रोड़ा और फैलाव के माध्यम से गाइडवायर को पारित करने के बाद, ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है।
तालिका 1. क्रोनिक रोड़ा और गंभीर कैल्सीफिकेशन की उपस्थिति में कोरोनरी धमनी पुन: कैनलाइज़ेशन की योजना।
रजिस्टर अनुसंधान बीएमएस रजिस्टर मिलान बीएमएस जेल II बीएमएस नाकामुरा एट अल बीएमएस वर्नर एटल बीएमएस टी-सर्च पीईएस
बीएमएस एसईएस पी बीएमएस एसईएस पी बीएमएस एसईएस पी बीएमएस एसईएस पी बीएमएस एसईएस पी
मरीजों की संख्या 28 56 259 122 100 100 120 60 48 48 57
अवलोकन की अवधि (महीने) 12 12 6 6 60 60 12 12 12 12 1 2 12
रोग विषयक नतीजे
मृत्यु (%) 0 0 - 1 3 0.61 5 5 5 1.0 0 0 - 4 2 एनएस 2
एमआई (%) 0 2 एनएस 8 8 0.97 7 8 0.8 3 0 एनएस 2 4 एनएस 2
टीएलआर (%) 18 4<0,05 26 7 <0,001 27 12 0,006 42 3 0,001 44 6 <0,001 4
WACE (%) 18 4<0,05 35 16 <0,001 36 12 0,001 42 3 0,001 48 13 <0,001 7
30-दिवसीय स्टेंट थ्रोम्बोसिस 0 2 एनएस 0.4 0 0.70 1 7 एनएस 0 0 - 0 0 - 0
ध्यान दें: एमएस - नंगे धातु स्टेंट; MACE - गंभीर प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाएँ; एनएस - महत्वपूर्ण नहीं; पीईएस - स्टेंट; पैकपिटैक्सेल से ढका हुआ; एसईएस - स्टेंट; सिरोलिमस के साथ लेपित; टीएलआर - लक्ष्य घाव पुनरोद्धार।
एथेरोस्क्लेरोसिस और डिसलिपिडेमिया
चित्र 4. प्रत्येक अध्ययन के भीतर और सामान्य आबादी में, आरआर और 95% सीआई के साथ, ड्रग एल्यूटिंग स्टेंट (ईईएस) बनाम बेयर मेटल स्टेंट (बीएमएस) से गुजरने वाले रोगियों में बार-बार पुनरोद्धार की आवश्यकता का जोखिम।
अध्ययन डीईएस (एन|एन) बीएमएस (एन|एन) आरआर (यादृच्छिक) 95% डीटी नमूना प्रतिशत % आरआर में (यादृच्छिक) 95% डीटी
होए एट ऑल|बी 1/56 5/28< ■ ■ -* I -■-г I -■- V I I 4.10 0.08
किम एट ऑलआईजी 1/54 10/79 4.56 0.13
जीई एट ऑल17 11/122 75/259 43.57 0.24
नाकामुरा एट ऑल12 2/60 51/120 9.38 0.05
सत्तोर्प एट ऑल15 8/100 22/100 26.64 0.31
वर्नर एट ऑल15 3/48 21/48 11.75 0.09
कुल (95% सीआई) 440 634 100 0.18
घटनाओं की कुल संख्या: 26 (आरबीई), 184 (एचएसएम) समग्र प्रभाव स्कोर: 7=7.48, (पी)<0.00001)
0.01 0.1 1 10 100
तालिका 2 क्रोनिक कुल अवरोधों में ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट इम्प्लांटेशन का मूल्यांकन करने वाले प्रकाशित अध्ययनों से एंजियोग्राफिक परिणामों का अवलोकन।
अनुसंधान रजिस्टर)
