Ингибиторы прогестерона. Медикаментозное прерывание беременности. Типы селективных ингибиторов

Для замещения недостаточной функции яичников в акушерстве и гинекологии назначаются препараты прогестерона. Одна из самых удобных форм применения этих лекарств – таблетки.

Механизм действия

Менструальный цикл имеет две фазы, которые разделяет . После выхода яйцеклетки из яичника на ее месте образуется желтое тело, которое активно вырабатывает прогестерон. Этот гормон действует на слизистую оболочку матки, вызывая ее утолщение и подготовку к внедрению зародыша. При наступившей беременности активность желтого тела возрастает. Прогестерон, вырабатываемый этим образованием, уменьшает возбудимость маточной мускулатуры, способствует нормальному развитию эмбриона, а также активирует перестройку молочных желез.

Таким же эффектом обладают лекарственные препараты, содержащие прогестерон. Их используют для восстановления нормального менструального цикла при кровотечениях или отсутствии месячных, при бесплодии, невынашивании беременности. Кроме того, данный гормон является компонентом средств, используемых для устранения симптомов климакса.

Прогестерон не оказывает значительного действия на обмен протеинов, усиливает накопление глюкозы и гликогена в печени, создавая дополнительный запас энергии. Он подавляет обратное всасывание ионов натрия из первичной мочи, которое происходит в конченых отделах почечных канальцев, и таким образом увеличивает выделение жидкости из организма. Эти физиологические процессы помогают женскому организму подготовиться к беременности и сохранить ее.

В большой дозе тормозит синтез гормонов гипоталамуса, вызывающих овуляцию, – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего. Поэтому он угнетает овуляцию и входит в состав противозачаточных медикаментов.

Классификация

Гормональные препараты, содержащие прогестерон, могут быть натурального происхождения или синтетическими. Они имеют разное строение, от которого зависит связывание с разнообразными рецепторами и оказываемый фармакологический эффект. Поэтому выбор лекарственного средства в каждом случае индивидуален, с учетом особенностей пациентки.

Все средства, имеющие прогестагенный эффект, делятся на 2 группы:

• натуральный прогестерон;
• синтетические препараты.

Натуральный прогестерон в таблетках действует практически исключительно на соответствующие рецепторы. У него нет андрогенного или эстрогенного эффекта. Однако действие таких средств слабее, чем синтетических. Кроме того, они нейтрализуются при попадании в желудок. Поэтому в лечебных целях применяется микронизированный прогестерон, который входит в состав препаратов Ипрожин, Праджисан, Утрожестан.

Большинство синтетических препаратов-прогестагенов после попадания в кровь расщепляются в печени с образованием химически активных компонентов. Исключением является левоноргестрел, который действует сразу без распада в гепатоцитах. Это вещество применяется для после незащищенного полового акта и входит в состав препаратов Постинор, Эскапел и Эскинор-Ф.

Препараты с прогестероном, назначаемые при климаксе, помогающие устранить его признаки и поддержать гормонально-зависимые функции, — Утрожестан и Дюфастон.

Синтетические прогестагены, метаболизирующиеся в печени:

Синтетические гормональные препараты с прогестероном действуют активнее, чем природные. Однако они нередко влияют на рецепторы андрогенов и эстрогенов, вызывая дополнительные симптомы. Это влияние может быть полезным, усиливая биологический эффект прогестерона. В других случаях взаимодействие с рецепторами приводит к появлению побочного действия.

В зависимости от дозировки активного вещества синтетические прогестагены могут по-разному влиять на эндометрий – от подготовки его к беременности до подавления этого процесса. Самостоятельное назначение этих лекарств или подбор аналога недопустим.

Обзор препаратов

Прогестерон в таблетках может оказывать разное биологическое действие. Его препараты имеют особенности назначения и свои противопоказания.

Утрожестан

Это лекарственный препарат микронизированного прогестерона естественного происхождения. Его аналоги – Ипрожин и Праджисан. Выпускается средство в капсулах.

Показания:

• лютеиновая недостаточность, являющаяся причиной бесплодия;
• предменструальные расстройства;
• нарушения овуляции или ановуляторные циклы;
• фиброзно-кистозная болезнь молочных желез ();
• симптомы климакса (одновременно с эстрогенами).

Для предотвращения самопроизвольного аборта или преждевременных родов используют влагалищное введение капсул.

Обычная схема приема – по 1 капсуле дважды в день во второй половине цикла, натощак или через 2 — 3 часа после еды.

Самые частые побочные эффекты:

• головная боль;
• вздутие кишечника.

Сонливость и головокружение – начальные признаки превышения нужной дозы лекарства, требующие ее снижения. Также наблюдаются увеличение веса, рвота, запор или понос, угревая сыпь, кожный зуд, отеки, потливость и другие побочные эффекты.

Противопоказания:

• тромбозы, тромбофлебиты, перенесенные ранее тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт или инсульт;
• влагалищные кровотечения неясной природы;
• подозрение на или половых органов;
• порфирия;
• гепатит и другие тяжелые болезни печени;
• беременность (только для капсул, принимаемых внутрь) и грудное вскармливание.

Дюфастон

Это синтетический прогестерон в таблетках, очень похожий по структуре на натуральный. Поэтому у него нет другой гормональной активности – эстрогенной или андрогенной. Поэтому он переносится лучше, чем большинство синтетических прогестагенов, не вызывая повышения температуры, задержки жидкости или увеличения веса.

Препарат не усиливает свертываемость крови, не оказывает негативного влияния на обмен углеводов и жиров. Также он не угнетает овуляцию и не нарушает менструальный цикл. Контрацептивный эффект также отсутствует. Дюфастон можно использовать для сохранения беременности. Это один из наиболее часто назначаемых препаратов — прогестагенов.

Показания:

• эндометриоз;
• бесплодие при недостаточности яичников;
• угроза прерывания, привычное невынашивание беременности, вызванное недостаточностью прогестерона;
• нерегулярные менструации и дисфункциональные кровотечения;
• одновременно с эстрогенами – климакс и вторичная аменорея.

Применяется лекарство 2 — 3 раза в день. Побочные эффекты у него те же, что и у прогестерона натурального происхождения, но выражены слабее и встречаются редко.

Противопоказания:

• тяжелые болезни печени;
• индивидуальная непереносимость;
• грудное вскармливание.

При беременности принимать Дюфастон можно.

Норколут

Этот препарат готовит матку к наступлению беременности, а также тормозит выделение гормонов гипофиза и поэтому предотвращает овуляцию. Он имеет слабую эстрогенную и андрогенную активность.

Показания:

• предменструальный синдром;
• маточное кровотечение на фоне ;
• нарушение длительности и фазности менструального цикла;
• эндометриоз;
• фибромиома;
• нагрубание и болезненность молочных желез (мастодиния);
• необходимость предупреждения или прекращения лактации, например, после прерывания беременности.

Побочные эффекты включают головную боль, отеки, увеличение веса, боль в молочных железах, тошноту или рвоту, зуд кожи, кровянистые вагинальные выделения. При длительном использовании возможны тромбозы сосудов.

Противопоказания

Список противопоказаний довольно обширен. Он практически совпадает с противопоказаниями для других синтетических прогестагенов, за исключением Дюфастона. Это такие состояния:

• возраст до 18 лет;
• вероятный рак молочной железы или половых органов;
• беременность;
• болезни печени и почек;
• тромбофлебит, перенесенные ранее тромбозы сосудов;
• кровотечение из мочевых путей или влагалища неясной природы;
• перенесенный ранее холестаз беременных или кожный зуд;
• ожирение;
• герпетическая инфекция;
• индивидуальная непереносимость.

Оргаметрил и Экслютон

Эти средства подавляют овуляцию, а также имеют контрацептивный эффект. Он связан со снижением вязкости шеечной слизи, ослаблением сократимости маточных труб, ухудшением свойств эндометрия, способствующих имплантации яйцеклетки.

Показания:

• дисфункциональное маточное кровотечение;
• эндометриоз;
• отдельные случаи ;
• отсрочка нормальной менструации;
• контрацепция.

Последствия приема препаратов прогестерона этой группы: выделения из влагалища, изменение полового влечения, тошнота, диарея, увеличение веса, головная боль. Может возникнуть повышение давления или угревая сыпь. Более редко возникают депрессия, потливость, кожный зуд, повышение уровня глюкозы в крови, тромбозы, болезненность молочных желез.

Противопоказания:

• тяжелые болезни печени;
• влагалищные выделения неясной причины;
• беременность, грудное вскармливание;
• кожный зуд;
• отосклероз (поражение органов слуха);
• порфирия;
• злокачественные опухоли половых органов или молочных желез;
• обильные месячные;
• гипертония, диабет, эпилепсия;
• перенесенная .

Вераплекс и Провера

Особенностью препарата Вераплекс является его способность тормозить рост гормон-чувствительных опухолей. Поэтому он назначается при рецидивах или метастазах рака эндометрия, гормонозависимом раке молочной железы в постменопаузе, а также при раке почек.

Как принимать лекарство в этих случаях, определяет врач в каждом индивидуальном случае. Побочные эффекты у него те же, что и у других синтетических гестагенов. Противопоказан Вераплекс при беременности, лактации, индивидуальной непереносимости.

Провера применяется в гинекологии для лечения эндометриоза и контрацепции. При длительном приеме препарат вызывает атрофию эндометрия. Лекарство используется в онкологии при раке матки, почек, молочной железы, простаты, в тяжелых случаях раковой кахексии.

Визанна и Неместран

Это лекарство обладает гестагенной и значительной антиандрогенной активностью. Оно тормозит влияние эстрогена на ткань эндометрия, подавляя ее развитие. Поэтому Визанна используется для терапии . Назначается она непрерывным курсом в течение полугода. Визанна может применяться для гормонозаместительной терапии.

В начале терапии могут появиться влагалищные кровянистые выделения, головная боль, угнетенное настроение, угри, болезненность молочных желез. При продолжении терапии эти эффекты ослабевают.

Противопоказания:

• тромбофлебиты;
• ИБС, перенесенный инфаркт, инсульт;
• диабетическая ангиопатия;
• тяжелая патология печени, в частности, рак;
• подозрение на гормонально-зависимый рак других органов, прежде всего молочных желез;
• кровотечения из половых путей неясной природы;
• перенесенный во время беременности холестаз;
• непереносимость молочного сахара;
• возраст до 18 лет;
• индивидуальная непереносимость;
• беременность и грудное вскармливание.

Неместран имеет несколько другое химическое строение, но также используется для лечения эндометриоза. В отличие от Визанны, его принимают только 2 раза в неделю в течение полугода. Побочных эффектов у него больше, они совпадают с характерными для синтетических прогестагенов. Препарат абсолютно противопоказан при беременности, так как оказывает вредное влияние на плод. Во время его приема требуется . Также его нельзя принимать при болезнях печени и почек, грудном вскармливании, индивидуальной непереносимости.

Контрацептивы

Только прогестагены, без эстрогенного компонента, содержатся в противозачаточных таблетках Диамилла, Лактинет-Рихтер, Модэлль Мам и Чарозетта. Основной механизм контрацептивного эффекта – блокирование синтеза лютеинизирующего гормона гипофиза и тем самым подавление овуляции. Эти лекарства обладают высокой гестагенной и низкой андрогенной активностью и являются наиболее селективными (избирательными) средствами по отношению к рецепторам прогестерона из всех перечисленных выше.

Из побочных эффектов можно отметить головную боль, изменение либидо, тошноту и рвоту, болезненность молочных желез, нарастание веса. Прием противопоказан при беременности, индивидуальной непереносимости, болезнях артерий и вен, вагинальных кровотечениях неясной природы и тяжелых болезнях печени.

Возможна комбинация гестагенных контрацептивов с эстрогенными.

В каких таблетках содержится прогестерон, необходимый для экстренной контрацепции?

Это Постинор, Эскапел и Эскинор-Ф. Эти лекарства подавляют овуляцию, оплодотворение яйцеклетки и ее имплантацию. Если эмбрион уже внедрился в эндометрий, такие средства неэффективны. Поэтому их необходимо принять не позднее чем через 3 суток после полового контакта. При использовании лекарства в первые сутки его эффективность достигает 95%, а затем снижается до 58%.

Принимаются эти средства по схеме, обычно 2 — 3 раза. Они довольно хорошо переносятся, иногда вызывая кожную сыпь, тошноту, боли в нижней части живота, чувство усталости, вагинальное кровотечение.

Препараты для посткоитальной контрацепции противопоказаны:

• на фоне беременности;
• в возрасте до 16 лет;
• при печеночной недостаточности;
• при непереносимости молочного сахара или индивидуальной гиперчувствительности.

Эти лекарства активно действуют на репродуктивную систему женщины, поэтому применять их чаще, чем один раз за менструальный цикл, не рекомендуется.

Препараты, содержащие прогестерон, меняют гормональный фон организма. Бесконтрольный прием недопустим. Однако их польза при патологии цикла, невынашивании, климактерических расстройствах и даже при онкологических болезнях нередко перевешивает потенциальную опасность терапии.

Медикаментозные методы прерывания беременности основаны на применении препаратов различных групп, влияющих на функцию жёлтого тела и сократительную активность матки, что приводит к прекращению беременности.

Медикаментозное прерывание беременности считают эффективным в случае, когда происходит полное изгнание из матки продуктов зачатия без применения хирургического вмешательства. Медикаментозный аборт выполняют после подтверждения беременности и установления её срока. В РФ разрешено использовать медикаментозный аборт до 6 нед беременности. Учитывая, что успех медикаментозного прерывания беременности во многом зависит от срока беременности, последний лучше подтверждать с помощью трансвагинального УЗИ.

При медикаментозном прерывании беременности врачебное наблюдение за пациенткой должно быть более интенсивным, чем при хирургических методах аборта. После обследования и подписания письменного информированного согласия на проведение манипуляции женщина принимает в присутствии врача препарат. В некоторых случаях необходимо наблюдать за ней в течение 3–6 ч. В случаях, когда выбирают комбинированный метод, женщина посещает врача при каждом приёме лекарственного средства. Через 4 нед показано обследование женщины для подтверждения успешного прерывания беременности.

В случае, когда медикаментозный аборт оказывается неэффективным, заканчивается неполным абортом, прогрессирующей беременнностью или осложняется кровотечением, выполняют хирургическое прерывание беременности. В некоторых случаях вакуумаспирацию выполняют по другим медицинским причинам (неукротимая рвота, интенсивная боль).

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА

Для медикаментозного прерывания беременности используют следующие группы лекарственных средств.
· Ингибиторы синтеза прогестерона (эпостан©, в России не зарегистрирован).
· Синтетические аналоги ПГ (мизопростол).
· Антипрогестины (мифепристон).
· Цитостатические препараты (метотрексат).

Ингибиторы синтеза прогестерона

Ингибитор синтеза прогестерона (эпостан, в России не зарегистрирован) - ингибитор яичниковой и плацентарной 3bгидроксистероид дегидрогеназы, подавляющий синтез прогестерона из его предшественника прегненолона.

Снижение концентрации прогестерона в крови сопровождается изгнанием плодного яйца. Использование эпостана имеет историческое значение. Управление по контролю продуктов питания и медикаментов США не рекомендует использовать эпостан для медикаментозного прерывания беременности.

Синтетические аналоги простагландинов

Синтетические ПГ применяют для прерывания беременности, поскольку они повышают сократительную активность матки. ПГЕ1 (миролют©) оказывает своё действие благодаря усилению адренергической передачи на пресинаптическом уровне, что приводит к выделению норадреналина из адренергических окончаний. Кроме того, ПГ, как и окситоцин, связываются со специфическими рецепторами на поверхности миоцитов, в результате чего усиливается высвобождение кальция из эндоплазматического ретикулума и повышается сократительная активность миометрия.

В России среди синтетических аналогов ПГЕ1 зарегистрирован только мизопростол (миролют©).

В отличие от всех ПГ, применяемых с целью прерывания беременности, мизопростол стабилен при комнатной температуре и его можно назначать внутрь. Период его полувыведения равен 30 мин. Побочные эффекты со стороны ЖКТ бывают мало выражены, однако возникают у 35% пациенток при приёме препарата внутрь. Сведений о развитии опасных побочных эффектов нет. По данным различных авторов, применять мизопростол можно до срока беременности 7–9 нед. Изучали различные дозы (от 400 до 3200 мкг) и режимы применения препарата. Мизопростол можно назначать как внутрь, так и вагинально (эффективность при вагинальном применении выше). При монотерапии мизопростол используют в инициальной дозе 800 мкг вагинально и далее по 400 мкг каждые 3 ч в течение 9 ч либо по 800 мкг через 12 ч 3 раза. Эффективность монотерапии составляет 90–96%, а средняя длительность кровянистых выделений - 11,7 сут. Доказано, что препарат в дозе 600 мкг недостаточно эффективен.

Некоторые авторы считают мизопростол настолько безопасным, что допускают его приём женщинами самостоятельно без назначения врача, однако с этим мнением нельзя согласиться. В случаях, когда мизопростол бывает неэффективен, при обследовании часто обнаруживают пороки развития плода (дефекты черепа, параличи черепных нервов, «конская стопа»). Вероятно, это можно объяснить тератогенным эффектом ишемии, вызванной сосудистым спазмом при длительном повышении тонуса матки.

Применение ПГ связано с достаточно высоким риском развития побочных эффектов. Чаще беспокоят боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея, сыпь. В назначении наркотических анальгетиков нуждались 53% женщин, получивших гемепрост в дозе 5 мг и 16% пациенток - в дозе 3 мг. По этой причине, если женщине гемепрост назначен в дозе более 3 мг, показана её госпитализация.

Монотерапию ПГ проводить можно, однако в связи с высокой частотой развития побочных эффектов их лучше применять в сочетании с мифепристоном или метотрексатом для снижения дозы последних. Кроме того, ПГ иногда назначают вместе с тамоксифеном (по 20 мг в течение 4 сут). Эффективность лечения в этих случаях равна 92%.

Антипрогестины

Антипрогестины (антагонисты прогестерона) - группа соединений с выраженным антипрогестагенным действием, при назначении которых можно прервать беременность практически на любом сроке. Мифепристон - синтетический стероид. Механизм его действия заключается в специфическом блокировании рецепторов прогестерона, что сопровождается отслойкой плодного яйца, постепенным усилением сокращений матки и прерыванием беременности.

Сродство к прогестероновым рецепторам у мифепристона в 5 раз больше, чем у прогестерона. В отличие от прогестерона, чей димер связывается с промотерными областями многих генов, вызывая изменения в структуре эпителиальных клеток и синтез белков беременности, мифепристон блокирует транскрипцию соответствующих генов, что приводит к некрозу и отторжению плодного яйца. При действии мифепристона бывают блокированы не только рецепторы прогестерона, но и в значительной степени уменьшается концентрация данного гормона в крови. Не исключено, что уменьшение содержания прогестерона в крови под влиянием мифепристона обусловлено лютеолитическим действием последнего, а также способностью мифепристона снижать концентрацию ХГЧ в крови.

Под влиянием мифепристона происходят также изменения в децидуальной оболочке (гипоплазия, некроз), которые способствуют её отпадению. Препарат способен увеличивать чувствительность миометрия к эндогенным и экзогенным ПГ. Мифепристон и ПГ действуют на беременную матку в качестве синергистов.

· Монотерапия мифепристоном в настоящее время не используется.

· Назначение мифепристона в сочетании с ПГ - наиболее распространённый и изученный метод медикаментозного прерывания беременности, рекомендован ВОЗ.

Мифепристон применяют в медицинской практике не только для прерывания беременности. Разные дозы препарата и разные режимы назначения зарегистрированы для подготовки шейки матки к родам, адьювантной терапии миомы матки, экстренной контрацепции. Мифепристон для медикаментозного прерывания беременности в РФ может применяться в том случае, когда срок беременности не превышает 6 нед (42 сут от первого дня последней менструации). Мифепристон принимают однократно в дозе 600 мг внутрь (по 3 таблетки по 200 мг) в присутствии врача. Через 36–48 ч после приёма мифепристона женщине назначают мизопростол (миролют©) в дозе 400–800 мкг.

После приёма ПГ женщина должна находиться под наблюдением врача в течение 2 ч. Через 10–14 сут после применения мифепристона показан повторный осмотр. Эффективность метода составляет приблизительно 94–98%.

Полное изгнание плодного яйца до назначения ПГ отмечают крайне редко (в 1–6% случаев).

К наиболее тяжёлым побочным эффектам метода относят маточное кровотечение, однако необходимость в переливании крови возникает редко (у 0,1% пациенток, получавших препараты). Объём кровопотери варьирует от 84 до 101 мл и достоверно возрастает с увеличением срока гестации.

К побочным эффектам мифепристона относят боли, беспокоящие практически всех женщин и обезболивание бывает необходимо в 9–73% случаев, недомогание, слабость, тошнота, рвота. Тератогенность мифепристона не выявлена в исследованиях на крысах, мышах, обезьянах. В случае неудачи медикаментозного аборта беременность следует прервать хирургическим методом изза высокого риска пороков развития плода в результате применения ПГ.

Цитостатики

Механизм действия цитостатиков заключается в подавлении деления клеток трофобласта, что приводит к отторжению плодного яйца. Метотрексат - антагонист фолиевой кислоты, участвующей в синтезе дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). К метотрексату чувствительны активно делящиеся клетки, в том числе опухолевые, клетки костного мозга, трофобласта.

Монотерапия метотрексатом менее эффективна по сравнению с комбинированным лечением. Обычно изгнание плодного яйца происходит через 3 нед и более после назначения препарата.

Сочетанное применение метотрексата и ПГ - очень эффективный метод прерывания беременности.

· Обычно метотрексат назначают в дозе 50 мг/м2 поверхности тела внутримышечно. Можно принимать препарат внутрь в дозе 25–50 мг. Через 3–7 сут после введения метотрексата применяют мизопростол по 800 мкг вагинально. Эффективность метода при прерывании беременности сроком до 8 нед составляет 84–97%. Эффект может быть скорым (завершённый аборт происходит до использования мизопростола или в течение 24 ч после назначения этого препарата) и отсроченным (завёршенный аборт регистрируют через 24 ч и более после введения мизопростола). Средняя продолжительность кровянистых выделений составляет 10–17 сут.

· Данные о побочных эффектах сочетанного лечения противоречивы. Ряд авторов считают, что побочные эффекты мизопростола возникают чаще при его использовании совместно с метотрексатом. Тошноту отмечают в 3–66% случаев, рвоту - в 2–25% случаев, диарею - в 3–52% случаев, катаральные явления - в 8–60% случаев, болевой синдром - в 40–90% случаев. Выделяют специфичные для метотрексата осложнения: у 5% пациенток возникают стоматиты, изъязвления слизистой оболочки полости рта.

Метотрексат оказывает выраженное цитотоксическое влияние на трофобласт, что приводит к высокой частоте уродств плода при применении данного лекарственного средства. В основном отмечают поражения конечностей (укорочение конечностей, отсутствие пальцев). При неэффективности медикаментозного аборта необходимо хирургическое прерывание беременности.

Противопоказания для медикаментозного аборта

Противопоказания для медикаментозного аборта приведены ниже.

· Аллергическая реакция на лекарственное средство.
· Срок беременности больше разрешённого для данного метода.
· Подозрение на эктопическую беременность.
· Хроническая надпочечниковая недостаточность.
· Длительная терапия глюкокортикоидами.
· Геморрагии и лечение антикоагулянтами.
· Почечная недостаточность.
· Печёночная недостаточность.

Не следует применять мифепристон и ПГ у женщин, страдающих надпочечниковой недостаточностью, тяжёлой БА и ХОБЛ, осложнённым диабетом.

Нельзя назначать фолиевую кислоту и её производные во время лечения метотрексатом.

Приемлемость и доступность медикаментозного аборта

При опросе женщин, у которых медикаментозный аборт при помощи метотрексата и мизопростола был эффективным, 84% пациенток ответили, что они предпочтут данный метод хирургическому прерыванию беременности, если возникнет такая необходимость. Аналогично ответили 91% женщин после применения мифепристона и мизопростола.

Психологически женщины легче переносят медикаментозный аборт, нежели хирургическое вмешательство под наркозом. Однако у медикаментозного прерывания беременности существуют недостатки: оно болезненное, сопровождается побочными эффектами, длительное, дорогое, при нём необходимы повторные посещения врача, а по мере увеличения срока беременности эффективность медикаментозного аборта снижается.

В настоящее время медикаментозное прерывание беременности приемлемо для большинства стран мира. Однако для большинства специалистов оно не бывает рутинным, и его проводят не во всех лечебных учреждениях.

Заключение

При медикаментозном прерывании беременности по сравнению с хирургическим абортом отмечают более длительное кровотечение, интенсивный и продолжительный болевой синдром и другие побочные эффекты.

Отдалённые последствия данных методов изучены недостаточно. При правильном выполнении вакуумаспирация в I триместре беременности эффективна в 98–99% случаев, а неудачи возникают при самых ранних сроках беременности. Однако медикаментозный аборт практически не связан с травматическими поражениями матки и шейки.

Вероятно, на самых ранних сроках беременность безопаснее прерывать с помощью лекарственных средств. С увеличением срока беременности эффективность медикаментозных методов снижается, поэтому необходимо проводить вакуум-аспирацию.

Для обнаружения остатков продуктов зачатия после прерывания беременности необходимо шире использовать УЗИ, особенно у нерожавших женщин.

Для профилактики травматических осложнений рекомендовано осуществлять подготовку шейки матки к операции (предпочтительнее с использованием ПГ).

При всех видах аборта следует тщательно следить за микрофлорой влагалища, а при необходимости проводить предварительную санацию половых путей.

Необходимо уделять внимание нерожавшим (особенно первобеременным), тщательно выбирать и выполнять у них методику аборта.

При реабилитационной терапии, направленной на восстановление репродуктивной функции, назначают комбинированные оральные контрацептивы, витамин E, проводят коррекцию микробиоценоза влагалища и кишечника, физиотерапевтические процедуры.

Я пишу этот пост, после прочтения тонны литературы и принимаю советы от видных членов различных коллегий. Я просто хотел обобщить кучу полезных постов, объединяя их в один и упрощая применение популярных веществ, контролирующих уровни эстрогена/прогестерона/кортизола и восстановления естественного уровня тестостерона. Я кратко пройдусь по этим веществам и сделаю вывод в конце поста. Несколько определений перед началом:

: блокируют определенные рецепторы эстрогена, в зависимости от препарата, на самом деле, не снижают уровень эстрогена в крови. Эстрогену некуда деваться и остается только циркулировать. Благодаря этому действию СЕРМы эффективно влияют на уровни холестерина. Оказывают негативное влияние на ИФР-1, так как при наборе массы, принимайте их только при насущной потребности. Они хороши для подавления гинекомастии. Чаще применяются при ПКТ и реже на курсе. СЕРМ типа нолвадекс широко применяется при ПКТ, чтобы помочь подтолкнуть ГГЯ к нормальному функционированию, в сочетании с другими полезными препаратами. Чтобы узнать, как это работает, пожалуйста, просмотрите ПКТ Энтони Робертса, в разделе ПКТ.

ИА (Ингибиторы ароматазы): Есть 2 типа ИА. Тип 1 (убийственные ингибиторы) присоединяется к ферменту ароматазы и постоянно блокирует его. Тип 2 конкурирует с ферментом, но не уничтожает его. Оба эффективны для значительного снижения эстрогена. Оба применяются и при ПКТ и во время курса. В основном применяются когда нужно снизить уровни эстрогена, например при подготовке к соревнованию/сбросе веса. Будьте осторожны, снижение эстрогена сильными ИА может иметь негативный эффект на уровни холестерина и низкие уровни эстрогена могут стать причиной боли в суставах, угнетая противовоспалительное действие эстрогена. Может негативно влиять на либидо. Эстроген играет важную роль в наращивании массы и для здоровья суставов, как указано ниже в объяснении «эстрогена».

ИР (Ингибиторы Редуктазы): Эти препараты блокируют преобразование тестостерона в ДГТ в местах присутствия ферментов 5-альфа редуктазы. ИР блокирует действие 5-альфы. Есть 2 типа 5-альф. Тип 1 5-альфа и Тип 2 5-альфа. Разные ИР блокируют один или оба типа 5-альфа. Главная причина, по которой некоторые принимают ИР – предотвращение потери волос. Эти препараты являются основными при борьбе с облысением. Проблема в том, что при блокировке преобразования ДГТ, уменьшается количество доступных андрогенов и уменьшаются ваши достижения. Иногда люди говорят о снижении силы, проявлениях агрессии и драйва на тренировке.

Эстрогены: Гормоны № 1 за которыми нужен глаз да глаз. Многие андрогенно-анаболические стероиды (ААС) преобразуются в эстроген (Е2 в частности) в процессе ароматизации. Некоторые из них хуже, чем другие. Также, эстроген повышается после курса. Высокие уровни эстрогена приводят к гинекомастии, задержке воды, накоплению жира и т.д. Эстроген играет ключевую роль в прогестерон-гинекомастии. Мы либо блокируем его рецепторы СЕРМами или уменьшаем его производство с помощью ИА. Мы наблюдаем за уровнями эстрогена на протяжении курса или при ПКТ. Чрезмерное уменьшение эстрогена испортит липиды крови. Их выход из-под контроля приведет к таким побочным эффектам как гинекомастия, задержка води и т.д. Эстроген играет роль в уровнях ИФР-1, может немного незначительную при снижении ИФР-1 СЕРМами. Эстроген также является полезным гормоном при наборе массы, содействуя повышению концентрации рецепторов андрогена (!). Его преимущество также состоит и в другом – он действует как противовоспалительное – это значит, что блокировка или уменьшение его количества при интенсивном курсе набора массы может стать причиной травмы суставов. Очевидно, что различные уровни эстрогена преследуют разные цели, и блокировка его действия или производства не всегда полезна. Обычно, при наборе массы, уровни эстрогена повышаются, только не при гинекомастии или задержке воды (что приводит к повышению кровяного давления), что становится проблемой. При сбросе веса, уменьшении задержки воды при небольшом прикладывании усилий (подготовка к соревнованиям, например) эстроген обычно понижается при помощи ИА. Правильная диета и тренировки помогут при побочных эффектах от высоких уровней эстрогена.

Прогестерон: Это не совсем прогестерон, в обычном понимании, который на самом деле является гормоном для здоровья, но прогестины, которые воздействуют на его рецепторы. Прогестины такие как Трен или Дека (нор-9), могут воздействовать на его рецепторы или уменьшать прогестерон в крови. Общие побочные эффекты – гинекомастия и лактация. Для борьбы с этим некоторые принимают блокаторы рецепторов прогестерона или ингибиторы выработки пролактина.

Кортизол: третий гормон, гормон стресса. При длительном повышении, он накапливает жир. Является причиной вялости. Капризности. Вызывает постоянное желание поесть. Кортизол задерживается после курса, потому что ААС блокирует его во время курса, повышая выработку кортизола и активного центра рецептора. По-моему, этому уделяется мало внимания. У него есть специальные функции в организме, которые являются абсолютно необходимыми, как и его противовоспалительное действие. Тем не менее, его повышение в течение длительного времени, превращает его в зверя, пожирающего мышцы. Самое важное время для наблюдения уровня кортизола – после курса, когда он задерживается. Есть несколько способов его контроля, объясню ниже.

Теперь, когда вы освежили в памяти некоторые определения, вот несколько полезных веществ:

СЕРМы (Селективные Эстроген-Рецепторные Модуляторы) ​

Нолвадекс (Тамоксифен цитрат): Нолвадекс это СЕРМ. Он избирательно связывается с определенными рецепторами эстрогена, эффективно блокируя эстроген и останавливая нежелательные эффекты, такие как гинекомастия. Он НЕ понижает уровень эстрогена в крови, он просто блокирует его связывание с некоторыми рецепторами. Он также регулирует уровни холестерина в крови. Не подавляет ЛГ, блокирует нужные рецепторы эстрогена и помогает остановить ХГЧ от снижения чувствительности яичек к естественному ЛГ. Нолва следует принимать при ХГЧ терапии, по 20 мг в день, по причине, которую я уже упомянул. Может применяться во время курса, если вы заметили признаки гинекомастии. В основном употребляется для блокировки задержки эстрогена при выходе из курса, и должен применятся до момента, пока не восстановится естественная выработка тестостерона. Один недостаток, который нужно учитывать при приеме Нолва – он может привести к чувствительности рецепторов прогестерона. Это означает, что при применении прогестинов, таких как Дека или Трен, вы можете стать более чувствительным к прогестин-гинекомастии.

Фазлодекс (Фулвестрант): одобрен для использования в 2002 году для исследования рака молочной железы, отличен от других. Он классифицируется как понижающий регуляцию рецептора эстрогена. Предотвращает влияние эстрогена на его рецептор. Так же как и Нолвадекс, но не является избирательным. В меньшей мере, оказывает то же действие на рецепторы прогестерона. Выпускается в виде инъекций, по 250мг в месяц. Информация о влиянии на липиды крови отсутствует. Также препарат очень дорогой.

Кломид (Кломифен цитрат): этот препарат также СЕРМ, практически идентичен Нолвадексу. Утверждается, что он более слабый блокиратор, нежели Нолва. В основном применяется при ПКТ, обычно около месяца, используется после ХГЧ и выведения всех ААС с организма. Как блокатор он слабее, чем Нолва, считается, что он быстрее приводит в баланс ось гипоталамос-гипофиз-яички. Оба препарата применяются при ПКТ. В отличие от Нолва, он связывается с разными рецепторами. По этому поводу очень много споров, но пока нет убедительных доказательств, то его целесообразно включать при ПКТ. Обычно применяется около 100 мг в день.

Фарестон (торемифен цитрат): второе поколение СЕРМов. Одобрено для применения в 1997 году. По химическому составу похож на Нолва и Кломид, но менее мощный. Фарестон может иметь сильное позитивное влияние на уровень холестерина в крови. Выбирать препарат стоит тем, для кого это важная проблема. Применять каждый день около 60 мг.

Эвиста (ралоксифен): новый СЕРМ, показано, что Эвиста – блокатор в тканях молочной железы, но действует как агонист рецепторов в костной ткани (в отличие от Нолвадекса). Повышает плотность костной ткани. Принимается около 60 мг в день. Эвиста может оказаться очень эффективным, так как также регулирует уровни холестерина в крови (как и Нолвадекс). Предполагается, что Эвиста имеет более мощный блокирующий эффект при гинекомастии, нежели Нолвадекс.

Циклофенил: почти как Нолвадекс, также СЕРМ. Применяется около 600 мг в день, слабее по действию. Хорошая альтернатива Нолвадексу, если он недоступен, но обычно это не выход.

ИА (Ингибиторы ароматазы) ​

Теслак (тестолактон): первое поколение стероидных ингибиторов ароматазы. Как и убийственные ИА, он постоянно прикрепляется к ферментам ароматазы. Принимайте максимум по 250 мг в день. Он не такой сильный, как новые ИА, но некоторые все еще предпочитают его принимать. Он может снизить эстроген на 50%. Имея стероидную структуру, у него нет анаболического эффекта

Аромазин (Экземестан): Классифицируется как Тип 1 убийственных ИА. Связывается с ферментами ароматазы и убивает их. Эффективен в снижении эстрогена до 85%. Еще раз: вам нужно следить за показателями уровня холестерина в крови. Применяется в основном при сбросе массы, при желаемых низких уровнях эстрогена. Аромазин помогает повысить плотность костной ткани. Клинические дозы около 25 мг в день, но было доказано, что 2,5 мг могут быть также эффективны.

Лентарон (Форместан): Тип 1 убийственных ИА. Лентарон не классифицируется как лекарственный препарат, может отпускаться без рецепта, в качестве добавки. Не такой сильный как третье поколение ИА (аримидекс , фемера). Понижает эстроген до 60%. Выпускается в виде инъекций, дозировка – около 250 мг каждые 2 недели. Из-за плохой биологической ценности, дневная доза при прероральном приеме составляет около 250 мг.

Аримидекс (Анастрозол): Широко используемый Тип 2 ИА. Сражается с эстрогеном за фермент ароматазы. Эффективно понижает эстроген в крови до 80%. Одобрен в 1995 году для борьбы с раком груди. При дозировке в 1 мг в день, показал свою эффективность в регулировании эстрогена на курсе или при ПКТ. Он полезен для ограничения последствий ароматизации ААС на курсе или при ПКТ. Нолвадекс в сочетании с аримидексом доказал свою эффективность. В этом случае убийственные ингибиторы подойдут лучше, как и при ПКТ. Его также называют Л-декс, из-за жидкой формы выпуска.

Фемера (Летрозол): Летро также является конкурентным ИА Типа 2. Будучи относительно новым препаратом, он доказал свою эффективность в снижении эстрогена за счет блокирования фермента ароматазы. Дозы до 2,5 мг в день, но, обычно, дозы ниже 0,5 мг также могут быть эффективны. Клинические исследования показали, что Фемера снижает эстроген на 75-78%, иногда до 95%. Опять же, следите за липидами крови (холестерином), чтобы не выходили из строя. Возможен эффект рикошета уровней эстрогена, при использовании Летро.

Контроль кортизола ​

Цитадрен (аминоглутетимид): препарат обладает способностью снижать кортизол при высоких дозах (1000 мг в день), и действует в качестве ИА при низких дозах (250 мг в день). Влияние кортизола недолговечно, если не принимать его в течение нескольких дней подряд. Очень снижает уровень эстрогена, до 90%. Большие дозы имеют длинный список побочных эффектов. Более эффективен в качестве ИА.

Митразапин: применяется для снижения уровня кортизола. Также может быть эффективным для регулирования кортизола, Йохан отметил, что он может вызывать некоторые психологические побочные эффекты, например, вы можете почувствовать себя как зомби. По ссылке вы сможете ознакомиться со статьей ПабМед о влиянии на уровни кортизола http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/...1&dopt=Abstract

Цитодин (Фосфатидилсерин): также используется для снижения кортизола, но эффективен только на 30%. В Цитодине есть и другие ингредиенты, кроме Фосфатидилсерин. Фосфатидилсерин является единственным реально проверенным ингредиентом для снижения кортизола, насколько мне известно. Действенны 800 мг в день Фосфатидилсерина, в качестве ингредиента.

Релакоре: безрецептный коктейль трав, витаминов и минералов, который, как предполагается, снижает количество кортизола в крови. Меня от него немного знобит, я где-то читал, что он может повышать эстроген. Я немного его принимал, однако теперь не заморачиваюсь.

Витамин С: При дозировке в 1,5 грамма в день, может иметь снижающий эффект на кортизол, не говоря уже о других его полезных свойствах.

Заместительная терапия ЛГ – препараты, стимулирующие тестостерон ​

ХГЧ (Хорионический гонадотропин человека): ХГЧ заменяет естественный ЛГ (лютеинизирующий гормон). ЛГ производится организмом для того, чтобы сигнализировать яичкам о производстве естественного тестостерона. Уровни ЛГ понижаются при приеме ААС (подавление оси гипоталамус-гипофиз-яички). Применение ХГЧ во время курса предотвращает уменьшение яичек, ускоряя тем самым последующую ПКТ. Принимая Нолва в сочетании с ХГЧ, поможет остановить влияние ХГЧ на чувствительность яичек к естественному ЛГ. На мой взгляд, каждый приличный курс/ПКТ должен включать ХГЧ. Мне было рекомендовано принимать по 500 МЕ ЭД ХГЧ на протяжении всего курса, но я в этом не уверен, исходя из практического опыта. Самый подходящий способ приема ХГЧ – принимать его в последние несколько недель курса в высоких дозах, например 500 МЕ ЭД. Хитрость заключается в том, чтобы прекратить применять ХГЧ как раз тогда, когда последние ААС выведутся из вашего организма. Итак, за 3 недели до того как последний эфир выведется из крови, вы начнете принимать комбо из ХГЧ/нолва. ХГЧ в дозировке около 500 МЕ ЭД и Нолва 20 мг ЭД. Это делается перед началом Нолва/аромазин ПКТ, и длится на несколько недель дольше до конца ХГЧ. Принимайте ХГЧ всегда в сочетании с Нолва, он очень эффективен. Будьте осторожны, чтобы не передозировать ХГЧ и постоянно проверяйте чувствительность яичек к ЛГ. Период действия ХГЧ – 3 дня. Витамин Е – усилитель, о нем читайте ниже:

Витамин Е: как указал мне Энтони Робертс, витамин Е увеличивает ответную реакцию на ХГЧ. Это может быть полезно при низких дозах ХГЧ, которые мы применяет во избежание усыхания яичек. Дозировка может быть по 1000 МЕ, при приеме ХГЧ.

Регулирование прогестерона ​

Лилопристон, Онапристон: блокаторы прогестерона, утверждается, что они более безопасны и, наверное, более эффективны, чем RU-486 при блокировке прогестерона. Были разработаны после RU-486, в попытке сделать более эффективные и менее жесткие препараты для блокировки прогестерона.

Достинекс (Каберголин), Бромо (Бромокриптин), В-6: Применяются при побочных гинекомастических эффектах от Дека/Трен. Этот вид гинекомастии связан с прогестероном и его рецепторами. Трен/Дека могут воздействовать на рецептор прогестерона как прогестины, и могут увеличивать пролактин в крови (вызывая лактацию). Эти препараты останавливают выработку пролактина в гипофизе. Также помогает контролировать уровни эстрогена, в сочетании с ИА, так как не было доказано, что прогестины сами по себе не являются причиной гинекомастии.

ИР (5-альфа ингибиторы редуктазы) ​

Проскар (Финастерид): в первую очередь это 5-альфа блокаторы Типа 2. Это означает, что принимая большие дозы тестостерона, в результате повышается преобразование тестостерона в ДГТ в некоторых частях организма, что может привести к потере волос и увеличению простаты. Вот где в основном встречаются ферменты 5-альфа Типа 2. Он не будет работать против ААС, которые по своей природе очень андрогенны , без преобразования. ААС, такие как Трен, по-прежнему будут иметь высокие андрогенные свойства. Применять до 5 мг в сутки.

Аводарт (Дутастерид): похож на Проскар, но он новее и эффективнее при блокировке воздействия ДГТ на кожу головы или простату (главные козыри Проскара), но также на кожу, эффективно уменьшая акне. Это из-за того, что Аводарт будет блокировать ферменты 5-альфа Типа 1 и Типа 2, охватывая больше проблемных зон воздействия ДГТ. Доступен в капсулах по 0,5 мг, эффективная доза. Одобрен к употреблению в 2002 году.

Жиросжигатели, антикатаболики ​

Клен (Кленбутерол): Кленбутерол бронхорасширитель. Все знают, что клен применяется для сжигания жира. Почему я упомянул его в списке препаратов для ПКТ? Из-за его антикатаболических свойств. Клен может снизить эффект ААС при курсе, так что я лично не применяю его на курсе. Тем не менее, он влияет на уровни кортизола. На курсе, при правильном питании, кортизол не является большой проблемой. ААС увеличивает выработку кортизола и повышает активность центра рецептора. Что означает, когда вы завершаете курс, кортизол, так же как и эстроген, накапливается. Это часть «краша», о котором часто забывают. Сообщается, что блокирование кортизола при ПКТ ускоряет сброс жира. Предполагается, что Клен имеет эффект блокатора кортизола. Таким образом, его способность сжигать жир, его антикатаболический эффект блокировки кортизола до нужного уровня гормонов, достигается при ПКТ. Как по мне, есть смысл принимать Клен при ПКТ, для достижения нужного уровня гормонов, кроме того, он также сжигает жир в процессе.
Все ААС могут подавлять ось гипоталамус-гипофиз-яички, даже в небольших дозах, тем самым снижая естественную выработку ЛГ. Факторы, которые влияют на способность человека восстанавливаться после этого, это: генетика, продолжительность курса и тип стероидов . Некоторые ААС вырубят вас жестко и быстро, действие некоторых не такое плохое. Некоторые счастливчики быстро восстанавливаются без лекарств, но многим все же они нужны, чтобы избежать краша, потери мышечной массы/силы. В наших же интересах применять соответствующие медикаменты в ПРАВИЛЬНЫХ дозах, чтобы минимизировать побочные эффекты (например, вздутие), быстро наращивать и сохранять мышечную массу на курсе. Большинство из нас могут отделаться 2 или 3 соединениями для снижения побочных эффектов, быстрого восстановления и закрепления достижений, над которыми вы трудились. Высокие уровни ААС (а, следовательно, и высокие уровни эстрогена/прогестинов) могут потребовать более интенсивного контроля гормонов и более интенсивного ПКТ. Помните, мы стремимся привести к одному уровню эстроген, прогестерон, кортизол и тестостерон. При ПКТ, мы стараемся достичь равновесия на оси гипоталамус-гипофиз-яички, приводя в норму ФСГ (фолликулостимулирующицй гормон) и ЛГ (лютеинизирующий гормон). Сохранить с трудом заработанные результаты – наш приоритет.

Короче говоря, мы обычно применяем:
ИА – ну курсе для сушки или для понижения эстрогена из-за чувствительности к нему (если есть необходимость). Принимается при ПКТ по той же причине и помогает вернуться к гомеостазу. При ПКТ обычно применяется в сочетании с СЕРМами.

СЕРМы – для блокировки эстрогена на курсе (если есть необходимость) или чтобы подхлестнуть ось гипоталамус-гипофиз-яички во время ПКТ (наиболее частое применение). При ПКТ обычно применяется в сочетании с ИА.

ХГЧ – для предотвращения уменьшения яичек во время курса, или чтобы способствовать их быстрому росту. При ПКТ обычно применяется в сочетании с ИА и СЕРМами, после выведения последних ААС с организма, и прием прекращается за несколько недель до начала приема СЕРМов или ИА.

Имейте ввиду что это общепринятые ориентиры, у каждого свои предпочтения. Надеюсь этот пост поможет новичкам, которые переживаю тяжелые времена в поисках нужной информации среди ее великого множества…этот пост будет обновляться по мере того, как я буду узнавать новую информацию… вносите предложения. Наслаждайтесь!

Антагонисты прогестерона представляют собой новую, весьма перспективную в аспекте клинического применения фармакологическую группу соединений, которые обладают выраженным антипрогестогенным действием и способны прерывать беременность практически вне зависимости от ее сроков. Многие вопросы, касающиеся механизмов их действия и клинического применения, находятся в стадии интенсивного изучения, однако один из их представителей - синтетический стероид мифепристон - уже используется в клинике для прерывания беременности в ранние ее сроки (срок беременности не должен превышать 42 дня).

Мифепристон (Mifepriston)
Синонимы: Mifegyne, RU-486

Мифепристон - синтетический стероид, обладающий сильным антипрогестативным действием. Механизм его действия заключается главным образом в блокировании специфических рецепторов прогестерона, что сопровождается постепенным усилением сокращений матки и приводит к прерыванию беременности (выкидышу). Однако результатами многочисленных экспериментальных и клинических исследований, проведенных в течение последних лет, с убедительностью было установлено, что механизм антипрогестативного действия мифепристона намного сложнее, чем просто блокирование прогестероновых рецепторов. Так, выявлено, что в условиях действия мифепристона не только блокируются рецепторы прогестерона, но и в значительной степени уменьшается его концентрация в крови. Не исключено, что уменьшение прогестерона в крови под влиянием мифепристона обусловлено лютеолитическим его действием, а также способностью уменьшать концентрацию хорионического гонадотропина в крови. Кроме того, под влиянием мифепристона происходят также изменения в децидуальной оболочке (гипоплазия, некроз), которые способствуют ее отпадению.

Особое внимание привлекает способность мифепристона стимулировать синтез простагландинов в эндометрии. Увеличение синтеза простагландинов в эндометрии, наблюдаемое после введения эффективных доз мифепристона, может рассматриваться как один из возможных механизмов, вызывающий сокращения матки и тем самым - прерывание беременности. Во всяком случае, мифепристон и простагландины по действию на беременную матку являются синергистами. Так, установлено, что способность мифепристона вызывать полный аборт при комбинировании его с препаратами простагландинов возрастает в 2-3 раза. Например, если беременным женщинам через 36-60 часов после введения однократной дозы мифепристона (600 мг) назначается синтетический аналог ПГF 2α - 15-Метил-ПГF 2α (1 мг в виде вагинальных свечей), полный аборт происходит в 80-90% случаев.

Обобщая сведения, касающиеся механизмов антипрогестативного действия мифепристона, можно заключить, что препарат способствует прерыванию беременности не только блокированием рецепторов прогестерона, но и способностью вызывать в организме целый ряд изменений, которые способствуют отпадению децидуальной оболочки и усилению сокращений матки (уменьшение выработки прогестерона и секреции хорионического гонадотропина, увеличение биосинтеза простагландинов в эндометрии, лютеолиз желтого тела беременности, изменения в децидуальной оболочке и др.). Последующие экспериментальные и клинические исследования, безусловно, помогут уточнить известные уже механизмы действия мифепристона, и, возможно, выявить новые, в настоящее время неизвестные его фармакологические свойства.

Мифепристон применяется в клинической практике только для прерывания беременности и это признается в качестве альтернативы хирургическим методам прерывания беременности, причем препарат может применяться только в том случае, когда сроки беременности не превышают 63 дня (считая с первого дня последнего менструального цикла; срок беременности, кроме того, должен быть уточнен и с помощью ультразвукового сканирования). Следует особо отметить, что препарат нельзя назначать, если есть сомнение в результатах определения сроков беременности или если есть сомнение в наличии беременности вообще. Поэтому перед решением вопроса о назначении пациентке мифепристона необходимо провести ультразвуковое сканирование и/или определить содержание хорионического гонадотропина.

Мифепристон вводится однократно в дозе 600 мг внутрь в таблетках (по 3 таблетки), причем препарат пациентка должна принять в присутствии врача; после приема препарата она 2 часа должна находиться под врачебным наблюдением и может покинуть клинику только в том случае, если за этот период никаких эффектов не выявляется. Обычно, если через 36-48 часов после приема мифепристона признаки аборта отсутствуют, пациентке назначается препарат простагландинов, например, гемепрост (Gemeprost) в дозе 1 мг в виде вагинальных свечей. В большинстве случаев (96%) через 4 часа после введения простагландина возникает аборт. В этот период повышена вероятность развития глубокой гипотензии, обусловленной простагландином, поэтому пациентка после введения ей препарата простагландина должна в течение 6 часов находится под врачебным контролем (при необходимости, например, при выраженном кровотечении или при сильных болях, этот период может быть увеличен). В том случае, если через 6 часов после введения простагландина аборт не возникает, пациентка может покинуть клинику, но с условием, что она должна сразу же сообщить врачу о первых признаках аборта (боли, кровотечения). Через 8-12 дней после приема мифепристона пациентка вновь должна быть обследована с тем, чтобы выяснить был ли аборт и нет ли остаточного маточного кровотечения (персистирующее умеренное маточное кровотечение может быть признаком неполного аборта).

Противопоказания к назначению мифепристона:

• беременность, сроки которой равны или превышают 64 дня;
• подозреваемая эктопическая беременность;
• хроническая надпочечниковая недостаточность;
• длительная кортикостероидная терапия;
• аллергия к мифепристону (в анамнезе);
• геморрагии и лечение антикоагулянтами;
• бронхиальная астма;
• курящие женщины в возрасте старше 35 лет;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• болезни почек, печени.

После приема мифепристона в течение 8-12 дней, т.е. до времени следующего визита пациентки к врачу, она не должна принимать лекарства, которые способны ингибировать биосинтез простагландинов в организме и тем самым уменьшить эффективность мифепристона: одним из механизмов его действия является способность стимулировать синтез простагландинов в эндометрии. Это особенно касается таких известных ингибиторов циклооксигеназы, как нестероидные противовоспалительные средства (аспирин и другие аспириноподобные средства).

Побочные эффекты мифепристона:

1. Кровотечения. В 55% случаев через 48 часов после приема препарата возникают кровотечения, причем у 9% пациенток кровотечения сильные. У 96% пациенток через 4 часа после введения им простагландина возникают умеренные (менструальноподобные) кровотечения, но в 9% случаев кровотечения сильные (иногда требуется кюрретаж и переливание крови). Обычно длительность умеренных кровотечений после начала лечения не превышает 12 дней.
2. Боли. Обычно через 48 часов после приема мифепристона возникают боли, причем лишь для немногих пациенток требуется назначение анальгетиков (парацетамол).

Кровотечения и боли, возникающие после приема мифепристона, можно отнести к побочным эффектам условно - это нежелательные эффекты, которые являются следствием желаемого действия препарата - усиления сокращений матки и развития аборта.

К числу других возможных побочных эффектов мифепристона относятся инфекции матки и мочевых путей, недомогание, бледность, тошнота, рвота. Необходимо особо отметить, что если после приема мифепристона (в том числе и в сочетании с внутривагинальным введением препарата простагландина F 2α или Е 2) аборт не произошел, беременность следует прервать другими способами из-за предполагаемой повышенной вероятности пороков развития плода (для мифепристона тератогенное действие выявлено в опытах на кроликах).

Со времени создания мифепристона прошло сравнительно не много времени, однако препарат уже нашел широкое и прогрессивно нарастающее применение в клинической практике. Этому способствовали и чрезвычайно повышенный интерес исследователей к весьма актуальной проблеме по разработке простых и в то же время безопасных способов прерывания беременности, и проведение экспериментального и клинического изучения мифепристона с необычной интенсивностью. Считать эти исследования полностью завершенными нет оснований: лишь широкомасштабные клинические исследования в последующем помогут уточнить показания и противопоказания к применению препарата, разработать способы повышения его безопасности и эффективности, в том числе и новые, более простые способы потенцирования его действия.

Уже в настоящее время ведутся исследования по изучению возможности применения мифепристона для стимуляции родов, в том числе и путем комбинирования его с окситоцином, и использования его в качестве контрацептивного средства, изучается клиническая значимость выявленного недавно антиглюкокортикоидного его действия и т. д. Тем не менее, нет сомнений, что мифепристон - уникальное соединение, поскольку путем модификации его молекулы может быть получен целый ряд более эффективных антагонистов прогестерона.

Источник : Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов: Практическое руководство для врачей. - Москва: ООО "Медицинское информационное агентство", 1997. - 224с., ил.

12.9), лилопристон (гК98734), онапри- стон (гК98299) (Сергеев П.В. и соавт., 1994). Первым антигестагеном, синтезированным в 1979 г., был мифепристон. Он, как и практическивсе остальные АГ, является 11р-арил-19-норстероидом. Антигеста- генное действие лилопристона и онапристона аналогично 1Ш486, при сниженном антиглюкокортикоидном эффекте. Лилопристон, в от­личие от 1Ш486 и гК98299, оказывает антиандрогенное действие лишь в высоких дозах. Мифепристон и лилопристон (13р-стероиды) проявляют смешанный а/антигестагенный характер действия, тогда как гК98299 (13а-стероид) оказался «чистым» АГ.
Механизм действия антипрогестинов. Как уже указывалось, ПР относятся к суперсемейству рецепторов в/Т/А1 (лигандактиви- руемых транскрипционных факторов). Несмотря на структурно­функциональную общность, условно все рецепторы рассматриваемого суперсемейства можно разделить на два подкласса. Представители каждого из них обладают наибольшим сходством структуры и свойств всех доменов и могут опосредовать эффекты нескольких гормонов. К первому классу рецепторов относятся рецепторы глюкокортикоидов (ГР), минералокортикоидов (МР), прогестагенов (ПР) и андрогенов (АР), ко второму - рецепторы эстрогенов (ЕР), тиреоидных гормонов (ТР), витамина Д и некоторые другие (Саг^есГБике и соавт., 1989). Так, глюкокортикоиды могут воспроизводить эффекты минералокор­тикоидов на Ка + -1С-обмен, прогестины - эффекты глюкокортикоидов на тирозинаминотрансферазу, эстрогены - эффекты ТЗ на синтез не­которых печеночных ферментов. Гормонрецепторные комплексы раз­ных подклассов перекрестных реакций не дают (Розен В.Б., 1994).

АГ изменяют и процесс димеризации гормон-рецепторного комплекса. Мифепристон индуцирует образование стабильных ди­меров ПР. Другой АГ, находящийся на стадии изучения, онапристон (13а-стероид) не вызывает димеризацию, что предотвращает связыва­ние ПР-АГ-комплекса с прогестинчувствительным элементом ДНК.
АГ влияют на активность и других рецепторных систем. Рецеп­торы окситоцина в циркулярной и продольной мышцах матки крыс различаются по чувствительности к прогестерону и АГ. Прогестерон предупреждает ответ циркулярной мышцы на окситоцин, мифепри­стон - восстанавливает чувствительность до исходного уровня. В про­дольной мышце матки гестаген и АГ не влияют на ее чувствительность к окситоцину. Интересно, что прогестерон снижает ответ миометрия на Са 2+ , а мифепристон отменяет этот эффект в обоих мышечных сло­ях. При этом оба стероида не изменяют сократительного ответа мио­метрия на ацетилхолин.
Мифепристон увеличивает чувствительность миометрия к про­стагландинам и окситоцину, а также способствует подготовке шей­ки матки к родам. Повышение чувствительности миометрия к ок­ситоцину не связано с изменением уровня рецепторов окситоцина, а определяется увеличением количества межклеточных контактов в ткани. АГ вызывают ускорение подготовки шейки матки к родам у беременных и небеременных морских свинок и крыс независимо от присутствия простагландинов. Инфильтрация полиморфно­ядерными гранулоцитами, макрофагами и тучными клетками шей­ки матки после АГ-действия указывает, что цитокины или другие агенты хемотаксиса могут медиировать этот процесс. АГ отменяют стимулирующее действие прогестерона на NO-ЦМФ-зависимую ре­лаксацию миометрия при беременности.
RU486 подавляет прогестерониндуцированный синтез и экспрес­сию рецепторов инсулина, но аналогично прогестерону ингибирует рост клеточной культуры T47D (опухоли молочной железы человека) (Meyer М., 1990; Horwitz К., 1992).
Одним из прогестерониндуцируемых белков в клетках эндоме­трия является рецептор PgE2, который необходим для импланта­ции плодного яйца. RU486 (7,5 мг/кг) ингибирует синтез рецепторов PgE2 в эндометрии овариэктомированных крыс. Прогестерон инги­бирует синтезы простагландинов при беременности, а АГ-зависимое увеличение высвобождения простагландинов происходит за счет белковых синтезов de novo и регулируется внеклеточным Са 2+ (Potgieter Н.С., 1995).
RU486 снижает уровень ПР в эндометрии женщин в постменопаузе.
АГ ингибируют эффекты эстрогенов на миометрий. АГ - индуци­рованные роды усиливаются тамоксифеном и упреждаются Е2 или предшественником эстрогенов - андростендионом. Мифепристон и онапристон оказывают функциональное антиэстрогенное действие в эндометрии интактных и овариэктомированных обезьян. Механизм «антиэстрогенного» действия АГ неясен. Известно, что сам Р4 прояв­ляет функциональную антиэстрогенную активность как через сниже­ние уровня ЕР, так и стимулируя локальный метаболизм Е2 (индук­ция 17р-гидроксистероиддегидрогеназы). Напротив, антиэстрогенная активность АГ сопряжена с увеличением уровня ЕР и м-РНК-ЕР (Neulen J. исоавт., 1990).
Повышение уровня рецепторов эстрогенов под действием RU486, вероятно, связано с блокадой ингибирующего действия прогестеро­на на синтез рецепторов эстрадиола. Увеличение уровня ЕР под дей­ствием RU486 изменяет соотношение числа рецепторов прогестерона и эстрадиола в пользу последних.
Одним из компонентов сложного механизма действия АГ явля­ется их влияние на гормональный статус женщин. У пациенток с АГ-индуцированным абортом симптомы лютеальной дисфункции в отношении Е2- и Р4-продукции выявлены на 4-й день воздействия (12,5-100 мг лилопристона 2 раза в день), в отличие от пациенток с сохраненной беременностью на фоне приема АГ. У всех пациенток отмечено увеличение содержания кортизола и пролактина при неиз­менном уровне альдостерона в плазме крови.
АГ на уровне клетки-мишени конкурируют с прогестероном за вза­имодействие с гормонсвязывающим доменом его рецептора, вызывают «неэффективную» конформацию последнего, блокируя тем самым эффекты природного стероида (Chao С.С., 1991). Аналогичное действие
АГ наблюдается в отношении ГР и АР. Агонистический эффект АГ осуществляется, по-видимому, за счет влияния на постранскрипци- онных этапах (стабильность некоторых мРНК) или через внегеном- ные акцепторы гормонрецепторных комплексов (ПМ, информасомы, лизосомы, митохондрии, цитоскелет). Многое в механизме действия АГ еще неясно, а именно: роль фосфорилирования рецепторной мо­лекулы, участие в АГ-эффектах ЬврЭО, проявление агонистических/ антагонистических свойств АГ в зависимости от вида животных, дифференцировки и функционального состояния клеток. Изучение перечисленного необходимо для детального выяснения механизмов действия АГ и направленного поиска новых соединений с избиратель­ной активностью.