Тяжелая хобл. Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл): причины, симптомы, лечение. Симптомы обструкции легких

Больным ХОБЛ средней тяжести (II степень), с периодическими обострениями, с умеренно выраженными стойкими нарушениями функции системы дыхания и кровообращения, приводящими к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, может быть установлена третья группа инвалидности.

Больным ХОБЛ, имеющей тяжелое течение (III степень), с частыми обострениями, осложненной развитием стойких выраженных нарушений функции дыхания и кровообращения, при неэффективности консервативного и (возможно) хирургического лечения, наличии ограничений жизнедеятельности (способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности и т. д.) II–III степеней, может быть установлена вторая группа инвалидности.

Больным ХОБЛ при крайне тяжелом течении заболевания (IV степень), частых обострениях, развитии тяжелых, необратимых, стойких осложнений, значительных нарушениях дыхания и кровообращения (тяжелая дыхательная и сердечная недостаточность), при ограничении одной из категорий жизнедеятельности III степени может быть установлена первая группа инвалидности.

Третья группа инвалидности устанавливается больным ХОБЛ средней тяжести (II стадия), с периодическими обострениями, с умеренно выраженными стойкими нарушениями функции системы дыхания и кровообращения, приводящими к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, требующей перевода на другую работу более низкой квалификации или уменьшения объема труда, снижения тяжести работы; ограничению способности к самообслуживанию, передвижению или ограничению иных категорий жизнедеятельности I степени в их различных сочетаниях. В ряде случаев причиной установления этой группы инвалидности является наличие тяжелой сочетанной патологии, когда не только ХОБЛ, но и другое заболевание обусловливает нарушение функциональных способностей пациента. Ограничение функции дыхания I степени характеризуется нерезко выраженными нарушениями (одышка, слабость, утомляемость), возникающими при физических нагрузках достаточно высокой интенсивности (бег, быстрая ходьба, подъем по лестнице в быстром темпе), формированием патологической формы грудной клетки, появлением диффузного цианоза после физической нагрузки, умеренными отклонениями от нормы при лабораторных и инструментальных исследованиях.

Вторая группа инвалидности устанавливается больным ХОБЛ, имеющей тяжелое течение (III стадия), с частыми обострениями, осложненной развитием стойких выраженных нарушений функции дыхания и кровообращения, при неэффективности консервативного и (возможно) хирургического лечения, наличии ограничений хотя бы одной категории жизнедеятельности (способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности и т. д.) II–III степеней или их сочетании. Ограничение способности к трудовой деятельности II степени определяется при необходимости организации работы в специально созданных условиях, а III степени – при невозможности выполнять любую трудовую деятельность. Ограничение функции дыхания II степени характеризуется стойкими выраженными расстройствами. Для больных характерны постоянная одышка, кашель, отделение мокроты, частые обострения заболевания, требующие длительного амбулаторного или стационарного лечения не менее 2 раз в год, существенные изменения лабораторных и инструментальных тестов, в частности с развитием правожелудочковой сердечной недостаточности по результатам эхокардиографии.

Первая группа инвалидности устанавливается при крайне тяжелом (IV стадия), прогрессирующем течении заболевания, частых обострениях, развитии тяжелых, необратимых, стойких осложнений, значительных нарушениях дыхания и кровообращения (тяжелая дыхательная и сердечная недостаточность), при ограничении одной из категорий жизнедеятельности (способности к трудовой деятельности, передвижению, самообслуживанию и т. д.) III степени или их сочетании. Ограничение способности к трудовой деятельности III степени определяется при невозможности осуществлять любую трудовую деятельность (при этом ряд других функций, в частности способность к самообслуживанию и передвижению, у больного еще сохранены). Ограничение функции дыхания III степени будет установлено лицам с выраженными расстройствами, резко выраженной клинической симптоматикой заболевания с частыми обострениями, требующими продолжительного амбулаторного или стационарного лечения, неэффективностью предпринимаемых терапевтических стратегий, а также с выраженными стойкими и прогрессирующими нарушениями функции внешнего дыхания и развитием декомпенсированного легочного сердца. Больные, которым установлена I группа инвалидности, нуждаются в постоянном постороннем уходе и систематической помощи других лиц.

Итак, «ХОБЛ характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано патологической реакцией легких на воздействие различных вредоносных частиц и газов». Далее идут «ключевые положения». Имеется в виду клиническая картина : продолжительный кашель, продукция мокроты, одышка, усиливающаяся по мере прогрессирования заболевания; в терминальной стадии - тяжелая дыхательная недостаточность и декомпенсированное легочное сердце. Патофизиологические механиз мы : обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких, мукоцилиарная дисфункция, депонирование нейтрофилов в слизистой дыхательных путей, ремоделирование бронхов и поражение паренхимы легких. И наконец, морфо логические изменения : хронический прогрессирующий воспалительный процесс дыхательных путей и легочной паренхимы (особенно респираторных бронхиол), существующий вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Термин «хронический обструктивный бронхит» не удовлетворял тем, что эта патология ранее расценивалась как процесс, протекающий преимущественно в бронхах, что определяло несколько легкомысленное отношение к этому заболеванию. Несмотря на то что процесс в первую очередь возникает в бронхах, они не являются единственным плацдармом, на котором развивается патология.

Вспомним определение хронического обструктивного бронхита - это заболевание, характеризующееся хроническим диффузным воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению вентиляции по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других систем и органов. ХОБ характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией в ответ на неспецифические раздражители.

Учитывая вышесказанное, термин «ХОБЛ» предпочтительнее, чем «хронический обструктивный бронхит», потому что при заболевании в патологический процесс вовлекаются не только бронхи, но и все без исключения функциональные и структурные элементы легочной ткани (альвеолярная ткань, сосудистое русло, плевра, дыхательная мускулатура). Понимание и знание особенностей этой патологии заставляет считать «ХОБЛ» термином, более полно и глубоко описывающим это заболевание.

Таким образом, ХОБЛ характеризуется прогрессирующим нарастанием необратимой обструкции в результате хронического воспаления, индуцированного поллютантами, в основе которого лежат грубые морфологические изменения всех структур легочной ткани с вовлечением сердечно-сосудистой системы и дыхательной мускулатуры. ХОБЛ приводит к ограничению физической работоспособности, инвалидизации пациентов и в ряде случаев к смерти.

Термин «ХОБЛ» с учетом всех стадий заболевания включает в себя хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему легких, пневмосклероз, легочную гипертензию, хроническое легочное сердце. Каждый из терминов - «хронический бронхит», «эмфизема легких», «пневмосклероз», «легочная гипертензия», «легочное сердце», - отражает лишь особенность морфологических и функциональных изменений, которые происходят при ХОБЛ.

Появление в клинической практике термина «ХОБЛ» является отражением основного закона формальной логики - «одно явление имеет одно название».

По Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра ХОБЛ шифруется по коду основного заболевания, приведшего к развитию ХОБЛ, - хронического обструктивного бронхита (код 491) и иногда бронхиальной астмы (код 493).

Эпидемиология.

Установлено, что распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин и женщин во всех возрастных группах составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения.

ХОБЛ является единственной из наиболее распространенных болезней, при которой смертность продолжает увеличиваться.

Этиология.

ХОБЛ определяется заболеванием, вызвавшим его. В основе ХОБ - генетическая предрасположенность, которая реализуется вследствие длительного воздействия на слизистый покров бронхов факторов, оказывающих повреждающее (токсическое) действие. Кроме того, в геноме человека к настоящему времени открыто несколько локусов мутированных генов, с которыми связано развитие ХОБЛ. В первую очередь это дефицит α1-антитрипсина - основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Помимо врожденного дефицита α1-антитрипсина возможное участие в развитии и прогрессировании ХОБЛ принимают наследственные дефекты α1-антихимотрипсина, α2-макроглобулина, витамин-D-связывающего протеина и цитохрома Р4501А1.

Патогенез.

Если говорить о хроническом обструктивном бронхите, то главное следствие воздействия этиологических факторов - развитие хронического воспаления. Локализация воспаления и особенности пусковых факторов определяют специфику патологического процесса при ХОБ. Биомаркерами воспаления при ХОБ являются нейтрофилы. Они преимущественно участвуют в формировании местного дефицита антипротеаз, развитии «оксидативного стресса», играют ключевую роль в цепи процессов, характерных для воспаления, ведущего в конечном итоге к необратимым морфологическим изменениям.

Важную роль в патогенезе заболевания играет нарушение мукоцилиарного клиренса. Эффективность мукоцилиарного транспорта, важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей, зависит от скоординированности действия реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, а также качественных и количественных характеристик бронхиального секрета. Под влиянием факторов риска нарушается движение ресничек вплоть до полной остановки, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета, что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Это способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей.

Изменение вязкоэластических свойств бронхиального секрета сопровождается и существенными качественными изменениями состава последнего: снижается содержание в секрете неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью, - интерферона, лактоферина и лизоцима. Наряду с этим уменьшается содержание секреторного IgA. Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом - хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы).

Весь комплекс перечисленных патогенетических механизмов ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБ: нарушению бронхиальной проходимости и развитию центрилобулярной эмфиземы.

Бронхиальная обструкция при ХОБ складывается из необратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления, сокращения гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекреции слизи. Вентиляционные нарушения при ХОБ главным образом обструктивные, что проявляется экспираторной одышкой и снижением ОФВ1 - показателя, отражающего выраженность бронхиальной обструкции. Прогрессирование болезни как обязательный признак ХОБ проявляется ежегодным снижением ОФВ1 на 50 мл и более.

Классификация.

Эксперты международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (GOLD - Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) выделяют следующие стадии ХОБЛ (см. табл.).

Примечание. Нулевая стадия ХОБЛ, которая указана в классификации GOLD, рассматривается как группа.

Течение заболевания.

При оценке характера течения заболевания важно не только изменение клинической картины, но и определение динамики падения бронхиальной проходимости. При этом особое значение имеет определение параметра OФВ1 - объема форсированного выдоха за первую секунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ1 на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение ОФВ1 на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем течении заболевания.

Клиника.

Основная жалоба на относительно ранних этапах развития хронического обструктивного бронхита - продуктивный кашель, преимущественно в утренние часы. При прогрессировании заболевания и присоединении обструктивного синдрома появляется более или менее постоянная одышка, кашель становится менее продуктивным, приступообразным, надсадным.

При аускультации выявляются самые разнообразные феномены: ослабленное или жесткое дыхание, сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы, при наличии плевральных сращений выслушивается стойкий плевральный «треск». У больных с тяжелой формой заболевания обычно присутствуют клинические симптомы эмфиземы; сухие хрипы, в особенности на форсированном выдохе; на поздних стадиях болезни возможна потеря веса; цианоз (при его отсутствии возможно наличие небольшой гипоксемии); имеют место наличие периферических отеков; набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца.

При аускультации определяется расщепление I тона на легочной артерии. Появление шумов в зоне проекции трикуспидального клапана свидетельствует о легочной гипертензии, хотя аускультативные симптомы могут маскироваться выраженной эмфиземой.

Признаки обострения заболевания: появление гнойной мокроты; увеличение количества мокроты; усиление одышки; усиление хрипов в легких; появление тяжести в грудной клетке; задержка жидкости.

Острофазовые реакции крови выражены слабо. Могут развиться эритроцитоз и связанное с ним уменьшение СОЭ. В мокроте выявляются возбудители обострения ХОБ. На рентгенограммах грудной клетки могут обнаруживаться усиление и деформация бронхо-сосудистого рисунка и признаки эмфиземы легких. Функция внешнего дыхания нарушается по обструктивному типу или смешанному с преобладанием обструктивного.

Диагностика.

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого человека, у которого имеются кашель, избыточная продукция мокроты и/или одышка. Необходимо учитывать у каждого больного факторы риска развития заболевания. При наличии любого из указанных симптомов необходимо провести исследование функции внешнего дыхания. Приведенные признаки не являются диагностически значимыми в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность заболевания. Хронический кашель и избыточная продукция мокроты часто задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.

Говорить о хроническом обструктивном бронхите нужно при исключении иных причин развития синдрома бронхообструкции. Критерии диагноза - факторы риска + продуктивный кашель + + бронхиальная обструкция. Установление формального диагноза ХОБ влечет за собой следующий шаг - выяснение степени обструкции, ее обратимость, а также выраженность дыхательной недостаточности.

ХОБ следует подозревать при хроническом продуктивном кашле или одышке напряжения, происхождение которых неясно, а также при выявлении признаков замедления форсированного выдоха. Основанием для окончательного диагноза являются:

обнаружение функциональных признаков обструкции дыхательных путей, сохраняющейся, несмотря на интенсивное лечение с использованием всех возможных средств;

исключение специфической патологии (например, силикоза, туберкулеза или опухоли верхних дыхательных путей) как причины этих функциональных нарушений.

Итак, ключевые симптомы для постановки диагноза ХОБЛ.

Хронический кашель: беспокоит больного постоянно или же периодически; чаще наблюдается в течение дня, реже ночью. Кашель - один из ведущих симптомов болезни, его исчезновение при ХОБЛ может свидетельствовать о снижении кашлевого рефлекса, что следует рассматривать как неблагоприятный признак.

Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы. Однако при обострении заболевания ее количество может возрасти, она становится более вязкой, меняется цвет мокроты.

Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), персистирующая (ежедневная). Усиливается при нагрузке и во время респираторных инфекционных заболеваний.

Действие факторов риска в анамнезе: курение и табачный дым; промышленная пыль и химикаты; дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи.

При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, над легкими - при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких - ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы.

Диагноз подтверждают исследованием функции внешнего дыхания.

Определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ) и подсчета индекса ОФВ/ФЖЕЛ.

Спирометрия показывает характерное снижение экспираторного дыхательного потока с замедлением форсированного выдоха (уменьшение ОФВ1). Замедление форсированного выдоха отчетливо прослеживается также по кривым поток - объем. ЖЕЛ и ФЖЕЛ несколько снижены у больных с тяжелым ХОБ, но ближе к норме, чем параметры выдоха. ОФВ1 гораздо ниже нормы; отношение ОФВ1/ЖЕЛ при клинически выраженной ХОБЛ обычно ниже 70%. Диагноз можно считать подтвержденным только при сохранении этих нарушений, несмотря на длительное, максимально интенсивное лечение.

Увеличение ОФВ1 более чем на 12% после ингаляции бронхолитиков свидетельствует о значительной обратимости обструкции дыхательных путей. Оно часто отмечается у больных ХОБ, но не патогномонично для последнего. Отсутствие такой обратимости, если о нем судят по данным однократного тестирования, не всегда указывает на фиксированную обструкцию. Нередко обратимость обструкции выявляется лишь после длительного, максимально интенсивного медикаментозного лечения.

Установление обратимого компонента бронхиальной обструкции и более детальная ее характеристика осуществляются при проведении ингаляционных проб с бронходилататорами (холинолитики и β2-агонисты). Проба с беродуалом позволяет объективно оценить как адренергический, так и холинергический компоненты обратимости бронхиальной обструкции. У большинства больных происходит возрастание ОФВ1 после ингаляции антихолинергических препаратов или симпатомиметиков. Бронхиальная обструкция считается обратимой при возрастании ОФВ1 на 12% и более после ингаляции фармпрепаратов. Рекомендуется проведение фармакологической пробы перед назначением бронходилатационной терапии. В домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуется определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с использованием пикфлоуметров.

Неуклонное прогрессирование болезни - важнейший признак ХОБЛ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБЛ постоянно нарастает. Для определения прогрессирования болезни используется повторное определение ОФВ1. Уменьшение ОФВ1 более чем на 50 мл в год свидетельствуют о прогрессировании заболевания.

При ХОБЛ возникают и различным образом проявляются нарушения в распределении вентиляции и перфузии. Избыточная вентиляция физиологического мертвого пространства указывает на наличие в легких участков, где она очень высока в сравнении с кровотоком, т. е. идет «вхолостую». Физиологическое шунтирование, напротив, говорит о присутствии плохо вентилируемых, но хорошо перфузируемых альвеол. В этом случае часть крови, поступающей из артерий малого круга в левое сердце, не полностью оксигенирована, что приводит к гипоксемии. На поздних стадиях возникает общая альвеолярная гиповентиляция с гиперкапнией, обостряющей гипоксемию, вызванную физиологическим шунтированием. Хроническая гиперкапния обычно хорошо компенсирована и рН крови близок к норме, за исключением периодов резкого обострения заболевания.

Рентгенография органов грудной клетки. Обследование больного следует начинать с производства снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях, лучше на пленке размерами 35 х 43 см с усилителем рентгеновского изображения. Полипроекционная рентгенография позволяет судить о локализации и протяженности воспалительного процесса в легких, состоянии легких в целом, корней легких, плевры, средостения и диафрагмы. Снимок только в прямой проекции допускается для больных, находящихся в очень тяжелом состоянии.

Компьютерная томография. Структурные изменения в легочной ткани значительно опережают необратимую обструкцию дыхательных путей, выявляемую при исследовании функции внешнего дыхания и оцениваемую по среднестатистическим показателям менее 80% от должных величин. В нулевой стадии ХОБЛ с использованием КТ выявляются грубые изменения в легочной ткани. Это ставит вопрос о начале лечения заболевания на максимально ранних этапах. Кроме того, КТ позволяет исключить наличие опухолевых заболеваний легких, вероятность которых у хронически курящих людей значительно выше, чем у здоровых. КТ позволяет выявить широкораспространенные врожденные пороки развития у взрослых: кистозное легкое, гипоплазию легких, врожденную долевую эмфизему, бронхогенные кисты, бронхоэктазии, а также структурные изменения в легочной ткани, связанные с другими перенесенными заболеваниями легких, которые могут значительно влиять на течение ХОБЛ.

При ХОБЛ КТ позволяет исследовать анатомические характеристики пораженных бронхов, установить протяженность этих поражений в проксимальной или дистальной части бронха; с помощью этих методов лучше диагностируются бронхоэктазы, четко устанавливается их локализация.

С помощью электрокардиографии оценивают состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и предсердия.

При лабораторных исследованиях подсчет эритроцитов может выявить эритроцитоз у больных с хронической гипоксемией. При определении лейкоцитарной формулы иногда обнаруживается эозинофилия, что, как правило, свидетельствует о ХОБ типа астматического.

Исследование мокроты полезно для определения клеточного состава бронхиального секрета, хотя ценность этого метода относительна. Бактериологическое исследование мокроты необходимо для идентификации возбудителя при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам.

Оценка симптомов.

Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависят от интенсивности воздействия этиологических факторов и их совокупного действия. В типичных случаях болезнь дает о себе знать в возрасте старше 40 лет.

Кашель является наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Впоследствии кашель принимает каждодневный характер, редко усиливаясь ночью. Кашель, как правило, малопродуктивный; может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды.

Мокрота выделяется в небольшом количестве, чаще утром, и имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества, а иногда задержкой ее выделения. Мокрота имеет вязкую консистенцию, нередко в ней обнаруживаются «комочки» секрета. При обострении заболевания мокрота становится зеленоватого цвета, может появляться неприятный запах.

Диагностическая значимость объективного обследования при ХОБЛ незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкции дыхательных путей, выраженности эмфиземы легких. Классические признаки ХОБЛ - свистящие хрипы при единичном вдохе или при форсированном выдохе, указывающие на сужение дыхательных путей. Однако эти признаки не отражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБЛ у пациента. Другие признаки, такие как ослабление дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки, участие дополнительных мышц в акте дыхания, центральный цианоз, также не показывают степень обструкции дыхательных путей.

Бронхолегочная инфекция - хотя и частая, но не единственная причина обострения. Наряду с этим возможно развитие обострения заболевания в связи с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов или с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки поражения респираторной системы бывают менее выраженными. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче.

Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до выраженных проявлений в покое.

Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Она является поводом для обращения к врачу большей части пациентов и основной причиной нетрудоспособности и тревоги, связанной с заболеванием. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. При эмфиземе с нее возможен дебют заболевания. Это происходит в тех ситуациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при наследственном дефиците а1-антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы.

При формулировке диагноза ХОБЛ указывается

тяжесть течения заболевания: легкое течение (I стадия), среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое течение (III стадия) и крайне тяжелое течение (IV стадия),

обострение или ремиссия заболевания, обострение гнойного бронхита (если имеется);

наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения),

указать факторы риска, индекс курящего человека.

ХОБЛ классифицируется по степени тяжести. В основе классификации используются два критерия: клинический, учитывающий основные клинические симптомы – кашель, мокроту и одышку; функциональный - учитывающий степень необратимости обструкции дыхательных путей. Все приводимые в классификации значения ОФВ 1 являются постбронходилятационными, т.е. измеренными после применения бронходилятаторов (бета-2-агонистов или холинолитиков).

Классификация хобл по степени тяжести (gold, 2003)

Стадия 0 – повышенный риск развития ХОБЛ. Характеризуется присутствием профессиональных факторов риска и/или никотиновой зависимости, проявляется хроническим кашлем и продукцией мокроты в ответ на воздействие факторов риска на фоне нормальной функции легких. Данная стадия трактуется как предболезнь, которая не всегда завершается развитием классической ХОБЛ.

Стадия 1 – легкое течение ХОБЛ, при котором выполнение повседневных физических нагрузок не вызывает дыхательного дискомфорта, но обструктивные нарушения вентиляции легких определяются (ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее 70%), больных беспокоит хронический кашель и продукция мокроты.

Стадия 2 – среднетяжелое течение ХОБЛ, при котором пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания, что обусловлено нарастанием бронхообструктивных нарушений (ОФВ 1 менее 80%, но более 50%, ОФВ 1, ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее 70% от должных величин), отмечается усиление одышки.

Стадия 3 – тяжелое течение ХОБЛ, характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (ОФВ 1 менее 50%, но более 30% от должных величин, ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее 70%), нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.

Стадия 4 – крайне тяжелое течение ХОБЛ, при котором качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение, характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией: ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее 70%, ОФВ 1 менее 30% от должной или ОФВ 1 менее 50% от должной с наличием выраженных признаков дыхательной недостаточности.

При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия), тяжелое(III стадия) или очень тяжелое (IV стадия) течение; фаза процесса: ремиссия или обострение; ДН; наличие осложнений; сопутствующие болезни, оказывающие влияние на тяжесть ХОБЛ.

Клиника хронической обструктивной болезни легких

Жалобы.

Кашель – самый ранний симптом болезни. Носит хронический характер, отмечается каждый день или временами в сырое, холодное время года после ОРВИ.

Отделение небольшого (не более 100 мл за сутки) количества мокроты слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера, различной вязкости. Мокрота отходит преимущественно по утрам. Отделение мокроты имеет хронический характер.

Одышка при физической нагрузке, а в далеко зашедших случаях и в покое, более выраженная в утренние часы, уменьшающаяся после откашливания мокроты и зависящая от метеоусловий и респираторной инфекции. Одышка прогрессирующая, усиливается со временем, вначале экспираторная, а потом – смешанная.

Повышенная потливость, особенно ночью.

Общая слабость, снижение работоспособности (при обострениях заболевания).

Анамнестические данные. При сборе анамнеза у больного необходимо выяснить следующие моменты.

Имелись ли нарушения носового дыхания и заболевания носоглотки (риниты, тонзиллиты, синуситы, фарингиты и др.).

Табакокурение (стаж, количество выкуриваемых сигарет в сутки).

Профессиональные вредности (работа в условиях задымленности и загазованности воздуха, контакт с аэрозолями электро- и газосварки, с мучной пылью), контакт с дымом при использовании биологического топлива для отопления и приготовленное пищи.

Наследственная предрасположенность.

Частые переохлаждения.

Объективные данные , выявляемые у больного ХОБЛ.

При осмотре, пальпации грудной клетки, перкуссии легких в первой и второй стадиях болезни изменений не выявляют, а на третьей и четвертой стадиях обнаруживают признаки эмфиземы легких (см. соответствующий раздел).

При аускультации легких можно выявить жесткое дыхание, удлинение выдоха (при развитии эмфиземы легких дыхание становится ослабленным), сухие рассеянные хрипы различного тембра, преимущественно в фазе выдоха. Хрипы низкой тональности лучше слышны на вдохе, высокой тональности – на выдохе. При наличии жидкой мокроты в бронхах могут выслушиваться незвучные влажные хрипы, тембр которых зависит от калибра бронхов.

Признаки синдрома бронхиальной обструкции выявляются:

изменчивый характер одышки и зависимость ее от метеоусловий (температура воздуха, влажность), времени суток (усиление ночью), обострений легочной инфекции;

затруднение выдоха и его удлинение по сравнению с фазой вдоха;

надсадный кашель, усиливающий одышку;

ощущение больным во время одышки свистящих хрипов в груди;

сухие высокого тембра хрипы при спокойном дыхании или форсированном выдохе (выявляются при аускультации легких).

Лабораторная и инструментальная диагностика хронической обструктивной болезни легких. Принципы лечения и профилактики

Данные лабораторных методов исследования.

Общий анализ крови:увеличение количества эритроцитов, увеличение гематокрита выше 55%, повышение уровня гемоглобина, снижение СОЭ (признаки хронической дыхательной недостаточности), нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы нейтрофилов влево и повышение СОЭ (признаки обострения заболевания).

Биохимический анализ крови: при обострении ХОБЛ – повышение уровня показателей острой фазы воспаления.

Общий анализ мокроты: слизистая, слизисто-гнойная или гнойная; вязкая; при микроскопии – значительное количество лейкоцитов, в основном нейтрофилов, клеток эпителия бронхов.

Рентгенологическое исследование легких.

Деформация и усиление легочного рисунка.

Расширение и уплотнение корней легких.

Признаки эмфиземы легких.

Бронхоскопия: слизистая бронхиального дерева диффузно гиперемирована, отечна, налеты слизи и гноя на стенках, деформация, неравномерность диаметра и неравномерность внутреннего контура бронхов, в последующем – признаки атрофии слизистой оболочки бронхов.

Спирография и пневмотахография: снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ I), снижение индекса Тиффно, при эмфиземе легких - уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ).

Принципы лечения и профилактики.

При хронической обструктивной болезни легких используют лекарственные средства, улучшающие бронхиальную проходимость: М-холинолитики (атровент), ß-адреномиметики (сальбутамол, беротек), спазмолитические средства миотропного ряда (эуфиллин). При обострении заболевания назначают антибактериальные препараты, а также отхаркивающие и муколитические препараты. При гнойном воспалительном процессе применяют лечебные бронхоскопии с эндобронхиальным введением лекарственных средств.

Профилактика хронической обструктивной болезни легких предусматривает отказ от курения, проведение систематической борьбы с загрязненностью воздуха, санации очагов хронической инфекции, рациональное трудоустройство больных.

Понятие о синдроме нарушения бронхиальной проходимости и его клинические проявления

Синдром нарушения бронхиальной проходимости (бронхообструктивный синдром) – это патологическое состояние, характеризующееся затруднением прохождения воздуха по бронхам вследствие сужения их просвета с повышением сопротивления потоку воздуха при вентиляции легких.

В основе синдрома нарушения бронхиальной проходимости лежат следующие механизмы.

Спазм гладкой мускулатуры бронхов.

Воспалительный отек слизистой оболочки бронхов.

Гипер- и дискриния бронхиальных желез с продукцией избыточного количества слизи.

Фиброзные изменения в бронхах.

Гипотоническая дискинезия трахеи и крупных бронхов.

Коллапс мелких бронхов на выдохе в случае развития эмфиземы легких, и как фактор ее развития.

В настоящее время в группу заболеваний, характеризующихся бронхообструктивным синдромом, входят хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, муковисцидоз.

Клинические проявления синдрома нарушения бронхиальной проходимости.

Жалобы:

одышка экспираторного характера, усиливающаяся при физической нагрузке и под влиянием различных раздражающих факторов (резкая смена температуры воздуха, дым, резкие запахи);

надсадный малопродуктивный кашель с отделением вязкой мокроты; отхождение мокроты приносит больному облегчение (уменьшается одышка)- за исключением случаев тяжелой эмфиземы легких.

Осмотр, пальпация грудной стенки и перкуссия легких: характерны признаки эмфиземы легких (см. соответствующий раздел).

Аускультация легких: жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие, различного тембра в зависимости от уровня обструкции, хрипы, лучше выслушиваемые на выдохе, ослабление бронхофонии.

Рентгенологическое исследование: признаки эмфиземы легких.

Спирометрия, пневмотахография: снижение ОФВ 1 ; уменьшение показателей пикфлуометрии, уменьшение индекса Тиффно (у здорового человека он не менее 70%), снижение ЖЕЛ (признак эмфиземы легких).

2013-03-04 08:51:28

Спрашивает Сергей :

Здравствуй уважаемые доктора!У меня поставлен диагноз:ХОБЛ-2й степени,бронхоэктатическая болезнь-бронхоэктазы обнаружены в нижней доле левого легкого!Последнее назначене:дерсонвализация в районе бронхов и легких,УВЧ на ту же область,Ультразвукавые волны на ту же область,тубус носа и носоглотки!Из медикаментозного назначения:беродуал 2а вдоха /2а раза в день,симбикорт турбухаллер 1 вдох/2а раза в день,левофлксацин по 1таб(500мг)в день-пока сказали принимать 14 дней,а потом на контрольное обследование!Могу отиетить,что гнойная мокрота сократилась до 10-25грамм,самочувствие немного улучшилось!Хочу отметить что болею уже чуть больше года,но физиотерапевтический кабинет назначили впервые!
Рекомендации:санаторно курортное лечение на побережье Крыма,активное плаванье,зарядка для постурального дренажа!Так же рекомендован лечебный бронхоскоп для закрепления ремиссии.
В настоящее время полная смена образа жизни:после того как сменил сидячую работу на более подвижную,кашель меньше стал беспокоить,мокрота отходит не все время а исключительно утром в небольшом количестве.Так же после приема левофлокса гнойная мокрота уменьшилась.
Вопросы:1-как долго живут с такими диагнозами?2-на сколько адекватной можно считать данную терапию и рекомендации?3-заметил,что после приема левофлокса(почти в конце 14ти дневного приема),появилась сильная изжога,снижение аппетита и боль в эпигастральной области!Можно ли эти симптомы связать с приемом этого препарата?
Я раз в месяц посещаю участкового терапевта и раз в три месяца областного пульмонолога!Во многом они схожи,но участковый терапевт настаивает именно на смешанной терапии а именно(медикаменты и физиотерапевтический кабинет)-говорит,что эффективность лечения возрастает в разы,так ли это?
И в отместку всем-кто лечится самостоятельно сам от себя могу добавить(Люди не занимайтесь самолечением,а то будет так как у меня,вроде и вылечить можно было,а подумал,что сам справлюсь,не удалось,теперь вот мучаюсь)Все любители вкусных и цветных пилюль,советов бабушек и модных журналов простой совет,если вы почувствовали недуг отдайте свою жизнь в руки квалифицированных специалистов,иначе ваша жизнь может превратиться в ад!Врачам спасибо за будущие ответы,а таким читателям как я,здоровья крепкого,благоразумия,и в данном случае хорошего специалиста!С уважением и благодарностью,Сергей!

Отвечает Гордеев Николай Павлович :

Здравствуйте, Сергей.
Первое, с диагнозами подобного типа, при адекватной, как в вашем случае, терапии можно прожить достаточно при удовлетворительном качестве жизни.
Второе, такие явления, как изжога, снижение аппетита и т.п. диспепсии возникают примерно у 1/5 больных, принимающих левофлокс, поддаются коррекции приёмом лекарств для лечения гастрита и язвенной болезни (врач Ваш их, скорее всего, назначает) и обратимы после окончания курса.
Третье, ваш терапевт, безусловно, прав, говоря о комбинированной терапии. Её эффективность всегда выше, чем при лечении только химиотерапией. То, что Вы наблюдаетесь регулярно у двух специалистов, Вам только на пользу., т.к. есть клинический эффект от терапии. Здоровья Вам.

2011-05-16 12:40:30

Спрашивает Анна :

Добрый день. У меня такая история: В детстве в 2-недельном возрасте я переболела пневмонией. Всю жизнь постоянно кашляю, иногда с прожилками кровавыми. Несколько раз лежала с пневмонией. Врачи ставили хронический бронхит. В 26 лет забеременела. Появилась отдышка, сильный токсикоз, потеря веса. С первыми толчками ребенка появилось обильное кровохарканье. Флюорография показала легочную диссеминацию. С подозрением на туберкулез в тяжелом состоянии доставили в тубдиспансер в диагностическое отделение. Ребенка спасти не удалось. Взяли посев 3 раза, он ничего не показал. Бронхоскопия дала положительную динамику. Выкачали несколько литров гнойной мокроты. Стали давать противотуберкулезные препараты. Спустя 5 месяцев сделали КТ: после чего диагноз туберкулеза был снят, поставили новый диагноз: Синдром Вильямса-Кембелла, ХОБЛ средней степени тяжести, Генерализованные бронхоэктазы. С новым диагнозом отправили в Краевую больницу. Приехав в краевую больницу мне поставили диагноз: Бронхоэктатическая болезнь с локализацией бронхоэктазов в верхней и средней долях правого легкого, верхней доле левого легкого с пневмосклерозом долей. Вторичный обструктивный бронхит. Осложнение: ВН-II-Iст. Сопутствующее заболевание: ИДС с гиперфункцией клеточного звена.
Сейчас после первой беременности прошло уже 4 года наблюдаюсь у терапевта, лежу в больнице раз в год. Беспокоит кашель с выделением мокроты, отдышка, утомляемость. Пью постоянно отхаркивающие средства, в период обострения амоксиклав, для поддержания иммунитета бронхомунал. В следующем год планирую родить ребенка. Я бы хотела проконсультироваться с Вами по поводу лечения моей болячки и по беременности. Есть ли у меня шансы родить здорового ребенка и как мне лучше к этому подготовиться, и правильно ли я лечусь?

Отвечает Кучерова Анна Алексеевна :

Добрый день. Здравствуйте, Анна. Лечение в общих чертах правильно. Могу порекомендовать только ингаляции Лазолваном с Боржоми (или любой другой щелочной водой) посредством небулайзера (компрессионный ингалятор). Подробнее не скажу, так как мало информации - анализы крови, бак посевы мокроты, результаты спирографии. К сожалению беременность Вам противопоказана, так как будет ухудшать течение Вашего заболевания. И само заболевание крайне неблагоприятно будет влиять на беременность. Извините, но шансы выносить ребенка ничтожно малы, если вообще есть. Еще раз извините. Это мое мнение. Я бы рекомендовала Вам получить еще консультацию проф. Медведя Владимира Исаковича в НИИ ПАГ г. Киева.
Если будут вопросы - звоните 095-274-58-47.

2011-02-19 16:50:34

Спрашивает Марина :

Здравствуйте, у меня у мамы хобл 4 степени тяжести.. Она поставила на себе крест... Подсскажите пожалуйста, можно ли хоть чем-то помочь. Очень прошу.

Отвечает :

Здравствуйте, Марина! Конечно соматическое состояние Вашей мамы - очень серьезное, однако ее психологическое состояние внушает гораздо большие опасения. Вера в выздоровление составляет значительную часть успеха при лечении любого соматического заболевания, поэтому с состоянием Вашей мамы надо что-то делать. Постарайтесь заинтересовать ее окружающим, происходящими событиями, вернуть ей желание выздороветь и жить дальше. На фоне такого настроения лечение, назначенное пульмонологом, будет гораздо более эффективным. Берегите здоровье!

2010-12-07 11:49:30

Спрашивает НАДЯ :

Здравствуйте. мне поставили диагноз ХОБЛ 1 степени, мне 31 год. скажите пожайлуста это очень серьезное заболевание? какие его последствия? из-за чего возникает это заболевание? чем оно опасно? я не курю.

Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :

Здравствуйте, Надежда! Наиболее частой причиной развития хронической обструктивной болезни легких является хроническая бронхолегочная инфекция (часто-рецидивирующие бронхиты, повторные пневмонии и т.д.), хроническое влияние на легкие токсических веществ и газов, в результате чего нарушается реактивность бронхов, снижается их способность к расширению и повышается – к сужению, изменяется также структура и строение бронхиального дерева. Важная роль в развитии ХОБЛ принадлежит наследственной предрасположенности. Основным последствием ХОБЛ является снижение объема воздуха, поступающего в организм больного. Основными проявлениями ХОБЛ являются кашель – сухой ил с отделением мокроты, одышка. Последствиями хронической обструктивной болезни егких являются эмфизема легких, пневмосклероз, развитие дыхательной недостаточности, легочного сердца. Адекватное лечение и постоянное наблюдение врача с коррекцией факторов риска снижает темпы развития заболевания и приводит к возникновению продолжительной ремиссии. Лечением ХОБЛ занимается Берегите здоровье!

2015-06-16 20:14:17

Спрашивает Марина :

Здравствуйте! Прошла ТМ.У меня имеется медианная грыжа диска L4-L5.с пролабированием кзади в позвоночный канал на 7.3 мм.L5-S1 на 6.7мм. у меня ещё диагноз на сердце ИБС Стенокардия 3ф.кл. гипертоническая болезнь 3. ст.АГ3.риск 4(очень высокий)Атеросклиоз сосудов нижних конечностей. ожирение 4 степени после второй операции.Желудочковая и наджелудочковая экстросистолия.Пароксимальная наджелудочковая тахикардия СН2Б-3(4ФК по NYHA)ХБП 2 степени тромбэктомия из плечевой подмышечной артерии с права. ХОБЛ среднетяжёлое течение. римисия ДН0 сиптоматический эритроцитоз.остеопороз. подагра.хожу до кухни и тут же сесть надо кол в спине.бывает по месяцу обострение в паху с дивана не встаю.Вопрос?Мне что то может помочь?

2014-07-30 13:09:06

Спрашивает Наталья :

Здравствуйте. моему отцу 67 лет. стаж курения лет 40. 2 года как не курит. поставлен диагноз ХОБЛ 3ст. тяжелой степени.за последний год состояние ухудшилось после прохождения лечения в стационаре. после легкой работы по дому начинается сильный кашель, отдышка. лейкоциты -9. СОЭ 28, гемоглабин 131. чем можно снимать сильные затяжные приступы кашля? как можно помочь человеку. очень страшно смотреть как задыхается. Есть ли экстренные препараты, которые должны быть под рукой? ингаляторы пирива (в обед), серетит 2р. в день (утро и вечер), дередуал в экстренных случаях (игалятор) небулайзер с лазолваном или беродуал -1 раз в месяц по 10 дней. что еще посоветуете?подскажите с какой периодичностью принимать и как долго даксакас. с июля по январь (6 мес) принимал этот препарат.наблюдалась депрессия. можно ли как-то это побочное явление компенсировать? вентолин и пульмикорт добавить или заменить какие-то? подскажите, пожалуста, о кислородотерпии. в стационаре измеряли уровень кислорода в крови 97-98%. нужно или можно ее принимать? что скажите о физиотеррапевтическом приборе АСТЕР?

Отвечает Васкес Эстуардо Эдуардович :

Добрый день, Наталья! Об этом нужно было думать ему очень давно, когда организм мог еще перестроиться к тому, что он бросает курить. Сейчас имеем то, что имеем - грубое изменение легочной ткани, бронхов и вероятно всей сердечно-сосудистой системы! Лечение симптоматическое, и ТОЛЬКО под наблюдением лечившего врача. Никаких самостоятельных действий и не думать о том, что лечение не помогает, а то, что много сделанное раньше для того, что медицина для него оказалась бессильной.

2014-07-27 09:01:47

Спрашивает Наталья :

Здравствуйте. моему отцу 67 лет. стаж курения лет 40. 2 года как не курит. поставлен диагноз ХОБЛ 3ст. тяжелой степени.за последний год состояние ухудшилось после прохождения лечения в стационаре. после легкой работы по дому начинается сильный кашель, отдышка. лейкоциты -9. СОЭ 28, гемоглабин 131. чем можно снимать сильные затяжные приступы кашля? как можно помочь человеку. очень страшно смотреть как задыхается. Есть ли экстренные препараты, которые должны быть под рукой? ингаляторы пирива (в обед), серетит 2р. в день (утро и вечер), дередуал в экстренных случаях (игалятор) небулайзер с лазолваном или беродуал -1 раз в месяц по 10 дней. что еще посоветуете?подскажите с какой периодичностью принимать и как долго даксакас. с июля по январь (6 мес) принимал этот препарат.наблюдалась депрессия. можно ли как-то это побочное явление компенсировать? также подскажите по -поводу аэрофиллина- курс применения, кратность? вентолин и пульмикорт добавить или заменить какие-то?

Отвечает Шидловский Игорь Валерьевич :

Лечение заочно нельзя назначать. По кашлю нужно смотреть индивидуально: одним помагает лазолван, другим ацц, или ацц +лазолван (хелпекс бриз), третьим противокашлевой синекод. Во время обострений серетид надо доводить до максимума, беродуал 2 раза в день, рассмотреть необходимость дексаметазона в/ венно или в/мышечно, антибиотиков. Даксас используют или при обострениях или длительно планово при необходимости. И имейте в виду, что тахикардия есть скорее всего и сама по себе, а аэрофиллин ее еще и усиливает. Вентолин по требованию. Рассмотрите возможность кислородотерапии.

2014-07-23 11:54:27

Спрашивает Наталья :

Здравствуйте. моему отцу 67 лет. стаж курения лет 40. 2 года как не курит. поставлен диагноз ХОБЛ 3ст. тяжелой степени.за последний год состояние ухудшилось после прохождения лечения в стационаре. после легкой работы по дому начинается сильный кашель, отдышка. лейкоциты -9. СОЭ 28, гемоглабин 131. чем можно снимать сильные затяжные приступы кашля? как можно помочь человеку. очень страшно смотреть как задыхается. Есть ли экстренные препараты, которые должны быть под рукой? ингаляторы пирива (в обед), серетит 2р. в день (утро и вечер), дередуал в экстренных случаях (игалятор) небулайзер с лазолваном или беродуал -1 раз в месяц по 10 дней. что еще посоветуете?

Отвечает Нестеренко Елена Юрьевна :

Добрый день, даксас 1т х 1р/д, аэрофиллин 1т на ночь, в небулайзер вентолин, пульмикорт(сначала дышать вентолином, затем пульмикортотом.Дышать как обычно,не глубоко,иначе может появиться сильное сердцебиение).

2014-03-03 04:32:34

Спрашивает анастасия :

Здравствуйте поставили диагноз: ХОБЛ, смешанный тип, средней степени тяжести, обострение: осложнения:ДН 3 степени. подскажите смертельно ли это, т как лечить

Отвечает Шидловский Игорь Валерьевич :

3 степень ДН это уже тяжелая степень тяжести. Такое обострение может быть даже очень опасным. Лечится в условиях стационара: антибиотики, стероидные гормоны в капельницах и в ингаляторах, эуфиллин/теофиллин, бронходилятаторы типа беродуал, вентолин (в идеале через небулайзер), отхаркивающие ацетилцистеин + амброксол (в идеале и внутрь и через небулайзер), кислородотерапия, иногда лечебные бронхоскопии и др.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - симптомы и лечение

Что такое хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Никитина И. Л., врача УЗИ со стажем в 25 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - заболевание, которое набирает обороты, продвигаясь в рейтинге причин смерти людей старше 45 лет. На сегодняшний день болезнь стоит на 6-м месте среди ведущих причин смертности в мире, по прогнозам ВОЗ в 2020 г. ХОБЛ займёт уже 3-е место.

Данная болезнь коварна тем, что основные симптомы болезни, в частности, при табакокурении проявляются лишь через 20 лет после начала курения. Оно долгое время не даёт клинических проявлений и может протекать бессимптомно, однако, в отсутствии лечения незаметно прогрессирует обструкция дыхательных путей, которая становится необратимой и ведёт к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни в целом. Поэтому тема ХОБЛ представляется в наши дни особенно актуальной.

Важно знать, что ХОБЛ - это первично хроническое заболевание, при котором важна ранняя диагностика на начальных стадиях, так как болезнь имеет тенденцию к прогрессированию.

Если врач поставил диагноз «Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)», у пациента возникает ряд вопросов: что это значит, насколько это опасно, что изменить в образе жизни, какой прогноз течения болезни?

Итак, хроническая обструктивная болезнь лёгких или ХОБЛ – это хроническое воспалительное заболевание с поражением мелких бронхов (воздухоносных путей), которое приводит к нарушению дыхания за счёт сужения просвета бронхов. С течением времени в лёгких развивается эмфизема. Так называется состояние, при котором снижается эластичность лёгких, то есть их способность сжиматься и расширяться в процессе дыхания. Лёгкие при этом находятся постоянно как будто в состоянии вдоха, в них всегда, даже во время выдоха, остается много воздуха, что нарушает нормальный газообмен и приводит к развитию дыхательной недостаточности.

Причинами заболевания ХОБЛ являются:

• воздействие вредных факторов окружающей среды;
• табакокурение;
• факторы профессиональной вредности (пыль содержащая кадмий, кремний);
• общее загрязнение окружающей среды (выхлопные газы автомобилей, SO 2 , NO 2);
• частые инфекции дыхательных путей;
• наследственность;
• дефицит α 1 -антитрипсина.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы хронической обструктивной болезни легких

ХОБЛ - болезнь второй половины жизни, чаще развивается после 40 лет. Развитие болезни - постепенный длительный процесс, чаще незаметный для пациента.

Обратиться к врачу заставляют появившиеся одышка и кашель - самые распространённые симптомы заболевания (одышка почти постоянная; кашель частый и ежедневный, с выделениями мокроты по утрам).

Типичный пациент с ХОБЛ - курящий человек 45-50 лет, жалующийся на частую одышку при физической нагрузке.

Кашель - один из самых ранних симптомов болезни. Он часто недооценивается пациентами. На начальных стадиях болезни кашель носит эпизодический характер, но позже становится ежедневным.

Мокрота также относительно ранний симптом заболевания. На первых стадиях она выделяется в небольших количествах, в основном по утрам. Характер слизистый. Гнойная обильная мокрота появляется во время обострения заболевания.

Одышка возникает на более поздних стадиях заболевания и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливается при респираторных заболеваниях. В дальнейшем одышка модифицируется: ощущение недостатка кислорода во время обычных физических нагрузкок сменяется тяжёлой дыхательной недостаточностью и через время усиливается. Именно одышка становится частой причиной для того, чтобы обратиться к врачу.

Когда можно заподозрить наличие ХОБЛ?

Вот несколько вопросов алгоритма ранней диагностики ХОБЛ:

• Кашляете ли Вы каждый день по нескольку раз? Беспокоит ли это Вас?
• Возникает ли при откашливании мокрота или слизь (часто/ежедневно)?
• У Вас быстрее/чаще появляется одышка, в сравнении со сверстниками?
• Вы старше 40 лет?
• Курите ли Вы и приходилось ли курить раньше?

При положительно ответе более чем на 2 вопроса необходимо проведение спирометрии с бронходилятационным тестом. При показателе теста ОФВ 1 /ФЖЕЛ ≤ 70 определяется подозрение на ХОБЛ.

Патогенез хронической обструктивной болезни легких

При ХОБЛ страдают как дыхательные пути, так и ткань самого лёгкого - лёгочная паренхима.

Начинается заболевание в мелких дыхательных путях с закупорки их слизью, сопровождающейся воспалением с формированием перибронхиального фиброза (уплотнение соединительной ткани) и облитерации (зарастание полости).

При сформировавшейся патологии бронхитический компонент включает:

Эмфизематозный компонент приводит к разрушению конечных отделов дыхательных путей - альвеолярных стенок и поддерживающих структур с образованием значительно расширенных воздушных пространств. Отсутствие тканевого каркаса дыхательных путей приводит к их сужению вследствие тенденции к динамическому спадению во время выдоха, что становится причиной экспираторного коллапса бронхов.

Ко всему прочему, разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны влияет на газообменные процессы в лёгких, снижая их диффузную способность. В результате этого возникают уменьшение оксигенации (кислородное насыщения крови) и альвеолярной вентиляции. Происходит избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон, приводящая к росту вентиляции мёртвого пространства и нарушению выведения углекислого газа СО 2 . Площадь альвеолярно-капиллярной поверхности уменьшена, но может быть достаточной для газообмена в состоянии покоя, когда эти аномалии могут не проявляться. Однако при физической нагрузке, когда потребность в кислороде возрастает, если дополнительных резервов газообменивающихся единиц нет, то возникает гипоксемия - недостаток содержания кислорода в крови.

Появившаяся гипоксемия при длительном существовании у пациентов с ХОБЛ включает ряд адаптивных реакций. Повреждение альвеолярно-капиллярных единиц вызывает подъём давления в лёгочной артерии. Поскольку правый желудочек сердца в таких условиях должен развивать большее давление для преодоления возросшего давления в лёгочной артерии, он гипертрофируется и расширяется (с развитием сердечной недостаточности правого желудочка). Кроме того, хроническая гипоксемия способна вызывать увеличение эритропоэза, который впоследствии увеличивает вязкость крови и усиливает правожелудочковую недостаточность.

Классификация и стадии развития хронической обструктивной болезни легких

Осложнения хронической обструктивной болезни легких

Осложнениями ХОБЛ являются инфекции, дыхательная недостаточность и хроническое лёгочное сердце. Также у пациентов с ХОБЛ с большей частотой встречается бронхогенная карцинома (рак лёгкого), хотя она не является непосредственным осложнением болезни.

Дыхательная недостаточность - состояние аппарата внешнего дыхания, при котором либо не обеспечивается поддержание напряжения О 2 и СО 2 в артериальной крови на нормальном уровне, либо оно достигается за счёт повышенной работы системы внешнего дыхания. Проявляется, главным образом, одышкой.

Хроническое лёгочное сердце - увеличение и расширение правых отделов сердца, которое происходит при повышении артериального давления в малом круге кровообращения, развившееся, в свою очередь, в результате лёгочных заболеваний. Основной жалобой пациентов также является одышка.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

Если у пациентов кашель, выделение мокроты, одышки, а также были выявлены факторы риска развития хронической обструктивной болезни лёгких, то у них у всех должен предполагаться диагноз ХОБЛ.

Для того, чтобы установить диагноз, учитываются данные клинического обследования (жалобы, анамнез, физикальное обследование).

При физикальном обследовании могут выявляться симптомы, характерные для длительно протекающего бронхита: «часовых стекол» и/или «барабанных палочек» (деформация пальцев), тахипноэ (учащённое дыхание) и одышка, изменение формы грудной клетки (для эмфиземы характерна бочкообразная форма), малая подвижность её во время дыхания, западение межреберных промежутков при развитии дыхательной недостаточности, опущение границ лёгких, изменение перкуторного звука на коробочный, ослабленное везикулярное дыхание или сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе (то есть быстром выдохе после глубокого вдоха). Тоны сердца могут прослушиваться с трудом. На поздних стадиях может иметь место диффузный цианоз, выраженная одышка, появляются периферические отёки. Для удобства заболевание подразделяют на две клинические формы: эмфизематозную и бронхитическую. Хотя в практической медицине чаще встречаются случаи смешанной формы заболевания.

Самый важный этап диагностики ХОБЛ - анализ функции внешнего дыхания (ФВД) . Он необходим не только для определения диагноза, но и для установления степени тяжести заболевания, составления индивидуального плана лечения, определения эффективности терапии, уточнения прогноза протекания болезни и оценки трудоспособности. Установление процентного соотношения ОФВ 1 /ФЖЕЛ чаще всего применяется в лечебной практике. Уменьшение объема форсированного выдоха в первую секунду к форсированной жизненной ёмкости лёгких ОФВ 1 /ФЖЕЛ до 70 % - начальный признак ограничения воздушного потока даже при сохранённой ОФВ 1 >80% должной величины. Низкая пиковая скорость потока воздуха на выдохе, незначительно меняющаяся при применении бронходилятаторов также говорит в пользу ХОБЛ. При впервые диагностируемых жалобах и изменениях показателей ФВД спирометрия повторяется на протяжении года. Обструкция определяется как хроническая, если она фиксируется не менее 3-х раз за год (невзирая на проводимое лечение), и диагностируется ХОБЛ.

Мониторирование ОФВ 1 - важный метод подтверждения диагноза. Спиреометрическое измерение показателя ОФВ 1 осуществляется многократно на протяжении нескольких лет. Норма ежегодного падения ОФВ 1 для людей зрелого возраста находится в пределах 30 мл в год. Для пациентов с ХОБЛ характерным показателем такого падения является 50 мл в год и более.

Бронхолитический тест - первичное обследование, при котором определяется максимальный показатель ОФВ 1 , устанавливаются стадия и степень тяжести ХОБЛ, а также исключается бронхиальная астма (при положительном результате), избирается тактика и объём лечения, оценивается эффективность терапии и прогнозируется течение заболевания. Очень важно отличить ХОБЛ от бронхиальной астмы, так как у этих часто встречаемых заболеваний одинаковое клиническое проявление - бронхообструктивный синдром. Однако подход к лечению одного заболевания отличается от другого. Главный отличительный признак при диагностике - обратимость бронхиальной обструкции, которая является характерной особенностью бронхиальной астмы. Установлено, что у людей с диагнозом ХОБЛ после приёма бронхолитика процент увеличения ОФВ 1 - менее 12% от исходного (или ≤200 мл), а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15%.

Рентгенография грудной клетки имеет вспомогательное зн ачение, так как изменения появляются лишь на поздних стадиях заболевания.

ЭКГ может выявлять изменения, которые характерны для лёгочного сердца.

ЭхоКГ необходима для выявления симптомов лёгочной гипертензии и изменений правых отделов сердца.

Общий анализ крови - с его помощью можно оценить показатели гемоглобина и гематокрита (могут быть повышены из-за эритроцитоза).

Определение уровня кислорода в крови (SpO 2) – пульсоксиметрия, неинвазивное исследование для уточнения выраженности дыхательной недостаточности, как правило, у больных с тяжёлой бронхиальной обструкцией. Кислородная насыщенность крови менее 88%, определяемая в покое, указывает на выраженную гипоксемию и необходимость назначения оксигенотерапии.

Лечение хронической обструктивной болезни легких

Лечение ХОБЛ способствует:

• уменьшению клинических проявлений;
• повышению толерантности к физической нагрузке;
• профилактике прогрессирования болезни;
• профилактике и лечению осложнений и обострений;
• повышению качества жизни;
• снижению смертности.

К основным направлениям лечения относятся:

• ослабление степени влияния факторов риска;
• образовательные программы;
• медикаментозное лечение.

Ослабление степени влияния факторов риска

Отказ от курения обязателен. Именно это является наиболее эффективным способом, который снижает риск развития ХОБЛ.

Производственные вредности также следует контролировать и снижать их влияние, применяя адекватную вентиляцию и воздухоочистители.

Образовательные программы

Образовательные программы при ХОБЛ включают в себя:

• базовые знания о заболевании и общих подходах к лечению с побуждением пациентов к прекращению курения;
• обучение тому, как правильно использовать индивидуальные ингаляторы, спейсеры, небулайзеры;
• практику самоконтроля с применением пикфлоуметров, изучение мер неотложной самопомощи.

Обучение пациентов занимает значимое место в лечении пациентов и влияет на последующий прогноз (уровень доказательности А).

Метод пикфлоуметрии даёт возможность пациенту ежедневно самостоятельно контролировать пиковый объём форсированного выдоха - показатель, тесно коррелирующий с величиной ОФВ 1 .

Пациентам с ХОБЛ на каждой стадии показаны физические тренирующие программы с целью увеличения переносимости физических нагрузок.

Медикаментозное лечение

Фармакотерапия при ХОБЛ зависит от стадии заболевания, тяжести симптомов, выраженности бронхиальной обструкции, наличия дыхательной или правожелудочковой недостаточности, сопутствующих заболеваний. Препараты, которые борются с ХОБЛ, делятся на средства для снятия приступа и для профилактики развития приступа. Предпочтение отдают ингаляционным формам препаратов.

Для купирования редких приступов бронхоспазма назначают ингаляции β-адреностимуляторов короткого действия: сальбутамол, фенотерол.

Препараты для профилактики приступов:

• формотерол;
• тиотропия бромид;
• комбинированные препараты (беротек, беровент).

Если применение ингаляции невозможно или их эффективность недостаточна, то возможно необходимо применение теофиллина.

При бактериальном обострении ХОБЛ требуется подключение антибиотиков. Могут быть применены: амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в сутки, азитромицин по 500 мг трое суток, кларитромицин СР 1000 мг 1 раз сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг 2 раза в сутки, цефуроксим 750 мг 2 раза в сутки.

Снятию симптомов ХОБЛ также помогают глюкокортикостероиды, которые также вводят ингаляционно (беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат). Если ХОБЛ протекает стабильно, то назначение системных глюкокортикостероидов не показано.

Традиционные отхаркивающие и муколитические средства дают слабый положительный эффект у пациентов с ХОБЛ.

У тяжёлых пациентов с парциальным давлением кислорода (рО 2) 55 мм рт. ст. и менее в покое показана кислородотерапия.

Прогноз. Профилактика

На прогноз заболевания влияет стадия ХОБЛ и число повторных обострений. При этом любое обострение негативно сказывается на общем течении процесса, поэтому крайне желательна как можно более ранняя диагностика ХОБЛ. Лечение любого обострения ХОБЛ следует начинать максимально рано. Важно также полноценная терапия обострения, ни в коем случае не допустимо переносить его «на ногах».

Зачастую люди решаются обратиться к врачу за медицинской помощью, начиная со II среднетяжелой стадии. При III стадии болезнь начинает оказывать довольно сильное влияние на пациента, симптомы становятся более выраженным (нарастание одышки и частые обострения). На IV стадии происходит заметное ухудшение качества жизни, каждое обострение становится угрозой для жизни. Течение болезни становится инвалидизирующим. Эта стадия сопровождается дыхательной недостаточностью, не исключено развитие лёгочного сердца.

На прогноз заболевания влияет соблюдение больным медицинских рекомендаций, приверженность лечению и здоровому образу жизни. Продолжение курения способствует прогрессированию заболевания. Отказ от курения приводит к замедлению прогрессирования заболевания и замедлению снижения ОФВ 1 . В связи с тем, что заболевание имеет прогрессирующее течение, многие пациенты вынуждены принимать лекарственные средства пожизненно, многим требуются постепенно возрастающие дозы и дополнительные средства в период обострений.

Наилучшими средствами профилактики ХОБЛ являются: здоровый образ жизни, включающий полноценное питание, закаливание организма, разумную физическую активность, и исключение воздействия вредных факторов. Отказ от курения – абсолютное условие профилактики обострения ХОБЛ. Имеющиеся производственные вредности, при постановке диагноза ХОБЛ - достаточный повод для смены места работы. Профилактическими мерами также являются избегание переохлаждений и ограничение контактов с заболевшими ОРВИ.

С целью профилактики обострений пациентам с ХОБЛ показана ежегодная противогриппозная вакцинация. Людям с ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше и пациентам при ОФВ 1 < 40% показана вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной.