انسداد الأوعية التاجية. انسداد الشرايين. سبب انسداد الأوعية الدموية

الانسداد الكلي المزمن الشرايين التاجية: علم التشكل ، الفيزيولوجيا المرضية ، تقنية إعادة الاستقناء

كما. تيريشينكو ، في. ميرونوف ، إي. ميركولوف ، أ. Samko FGBU RKNPK وزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، موسكو

نبذة مختصرة

يعد التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) لانسداد الشريان التاجي المزمن (COCA) مجالًا سريع التطور لأمراض القلب التداخلية. إعادة استقناء الشرايين التاجية هي تدخل معقد تقنيًا. معظم سبب مشتركإعادة الاستقراء غير الناجحة لزرنيخات النحاس الكروماتية هي استحالة تمرير الموصل داخل التاج من خلال أغطية الانسدادات القريبة والبعيدة. لكل السنوات الاخيرةلفهم التشكل والفيزيولوجيا المرضية لـ CTO ، تم إجراء دراسات ، على أساسها تم تطوير الأدوات والتقنيات المتخصصة لإعادة تقويم CTO ووضعها موضع التنفيذ. أيضا في هذه المقالة ، على أساس الأبحاث السريريةيصف الدعامات الأكثر فاعلية لـ CHOCA ، مع عدد قليل من عمليات إعادة التضييق.

الكلمات المفتاحية: الانسداد المزمن للشرايين التاجية ، مرض نقص ترويةالقلب ، التدخل التاجي عن طريق الجلد ، إعادة الاستقناء.

الانسداد الكلي المزمن للشرايين التاجية: التشكل ، الفيزيولوجيا المرضية ، تقنية إعادة الاستقناء

كما. تيريشينكو ، في. ميرونوف ، إي في ميركولوف ، إيه إن. مجمع سامكو الروسي لأبحاث أمراض القلب ، موسكو

يعد التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) للانسداد الكلي المزمن للشرايين التاجية (CTO) مجالًا سريع التطور لأمراض القلب التداخلية. Recanali ٪ من الشرايين التاجية هو تدخل صعب تقنيًا. السبب الأكثر شيوعًا لنسبة الاسترداد غير الناجحة لـ CTO هو الفشل في عبور السلك داخل التاجي القمم القريبة والبعيدة لـ CTO. على مدى السنوات القليلة الماضية من أجل فهم التشكل والفيزيولوجيا المرضية لـ CTO ، تم تطوير التحقيقات وإدخال أداة وتقنيات متخصصة في الممارسة العملية لـ CTO. في هذه المقالة ، استنادًا إلى نظرة عامة على الدراسات السريرية حول الدعامات الأكثر فاعلية في CTO ، مع انخفاض معدل عودة التضيق.

الكلمات المفتاحية: التدخل التاجي عن طريق الجلد ، أمراض القلب التاجية ، الانسداد الكلي المزمن ، الاسترداد٪.

الانسداد المزمن للشرايين التاجية (COCA) هو غياب تدفق الدم المضاد في الشريان التاجي (تدفق الدم T1M1 0) لأكثر من 3 أشهر. عادة ما يتم اكتشاف CHOCA أثناء تصوير الأوعية التاجية (CAG). في سجل يضم 6000 مريض مصاب بمرض تاجي خطير ، كان لدى 52٪ من المرضى CTO واحد على الأقل. العقبة الرئيسية لتحقيق إعادة الاستقامة الناجحة هي استحالة تمرير السلك التوجيهي داخل التاج بعد موقع الانسداد. تؤثر إعادة الاستقراء غير الناجحة للشريان التاجي على اختيار أساليب العلاج الإضافية للمرضى. وفقًا للبيانات الدولية ، في المرضى الذين يعانون من CTO المحدد ومع إعادة الاستقناء غير الناجحة ، من الممكن إجراء جراحة المجازة التاجية أو العلاج الدوائي الأمثل.

تعمل إعادة الاستقراء الناجحة لـ COCA على تحسين تشخيص ونوعية حياة المرضى. بعد إعادة الاستقناء الناجحة ، لا تتكرر نوبات الذبحة الصدرية ، ويتحسن الجزء القذفي للبطين الأيسر والحاجة إلى

جراحة المجازة التاجية. تدعم البيانات المأخوذة من السجلات الكبيرة حقيقة أن إعادة الاستقراء الناجحة لـ CTO تحسن التشخيص على المدى الطويل مقارنةً بالرأب الوعائي التاجي غير الناجح للانسدادات المزمنة. عند زرع دعامات هول ميتال (HMS) ، فإن عودة التضيق هي واحدة من المضاعفات المتكررة المرتبطة بإعادة استقناء CTO.

في الوقت الحاضر ، يمتلك جراحو الأوعية الدموية دعامات مليئة بالأدوية في ترسانتهم ، والتي أظهرت فعاليتها في دعامات CTO ، بسبب التردد المنخفض لإعادة التضييق (2-11٪) وإعادة الانسداد (0-4٪) ، والتي كانت إيجابية تأثير على التشخيص طويل الأمد لهؤلاء المرضى.

تنبؤات إعادة الاستقامة غير الناجحة لزرنيخات النحاس الكروماتية.

مرة أخرى في عام 1995 ، ريتا ج. وآخرون. في مقالهم حول إعادة الاستقناء CTO ، لاحظوا العديد من تنبؤات التصوير الوعائي لإعادة الاستقناء غير الناجحة للانسدادات المزمنة.

أشار المؤلفون إلى مثل هذه المتنبئات: انسداد ممتد ؛ وجود تكلس واضح في منطقة الانسداد ، ووجود ضمانات "تشبه الجسر" (ضمانات بين الأجزاء القريبة والبعيدة من الشريان المسدود) ، والشكل المسطح لجدعة الشريان المسدود (على عكس الجذع المخروطي) ، ووجود الفروع الجانبية في موقع بداية الانسداد ووجود تعرج واضح في الشريان. بسبب التقدم التكنولوجي ، تم تطوير أسلاك توجيهية متخصصة لمرور الانسدادات المزمنة. أدى استخدام أدوات متخصصة جديدة من قبل جراحي الأوعية الدموية المتمرسين إلى زيادة النسبة المئوية لإعادة الاستقناء CTO ، على الرغم من وجود تنبؤات تصوير الأوعية لإعادة الاستقناء غير الناجحة ، والتي تم وصفها منذ أكثر من 15 عامًا. مول وآخرون. تقييم الاستخدام قبل الجراحة للتصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح بالإضافة إلى تصوير الأوعية التاجية التقليدية لتحديد تنبئ إعادة التوعي غير الناجحة. في هذه الدراسةتم تضمين 49 مريضا. إجراء MSCT للشرايين التاجية قبل PCI قدم معلومات إضافية. في تحليل متعدد المتغيرات ، تم تحديد 3 تنبئ بإعادة الاستقناء غير الناجحة لزرنيخات النحاس الكروماتية: الوجود

الشكل المسطح لجدعة الشريان المسدود ، الذي تم تحديده خلال CAG ؛ طول الانسداد أكثر من 15 مم ووجود تكلس شديد حسب MSCT.

الفيزيولوجيا المرضية للانسداد.

يعد الفحص النسيجي للانسدادات الكلية المزمنة (CTOs) مهمًا لفهم تنظيم الانسدادات وتطوير الأساليب الفنية لزيادة النسبة المئوية لعمليات إعادة الاستقراء. إن الانسداد حتى عمر 3 أشهر غني بالدهون ، وله إطار "أكثر ليونة" مقارنة بالانسدادات المزمنة ، مما يسهل إدخال موصل داخل التاج خلف موقع الانسداد. يحتوي HOKA الأكثر تنظيماً على كثافة شوائب ليفيةوقد نطق التكلس (الشكل 1). يتطور CHOCA بعد تمزق لوحة تصلب الشرايين مع تكوين خثرة. في حالة انسداد الشريان التاجي الحاد نحن نتكلمحول الضرر الذي لا يمكن إصلاحه لعضلة القلب في منطقة إمداد الدم لهذا الشريان التاجي. وبالتالي ، فإن التدخل التاجي العاجل عن طريق الجلد (PCI) أو إعطاء دواء التخثر ضروري. من الممكن أيضًا تطوير انسداد في منطقة التضيق طويل الأمد والمتزايد تدريجياً. في هذه الحالة ، يتم تشكيل شبكة جانبية ، وقد لا يترافق انسداد الشريان التاجي مع تلف عضلة القلب البؤري.

بمرور الوقت ، يتم استبدال الجلطة والشوائب الدهنية "الرخوة" نسبيًا بالكولاجين ، وتقع الأنسجة الليفية الكثيفة عند النهايتين القريبة والبعيدة من الانسداد - ما يسمى بالإطارات. بعد حوالي عام ، تتكلس منطقة الانسداد.

الشكل 1. الشرايين التاجية البشرية مع انسداد في عملية التنظيم (أ) والشرايين مع انسداد منظم (ب).

عروض الجانب أ انسداد كاملفي عملية التنظيم - يتم تحديد حدود الانسداد بواسطة الأسهم. تُظهر الصورة العديد من القنوات الوعائية (العلامات النجمية) بأحجام مختلفة مضمنة في مصفوفة تتميز بتلوين الفيبرين (الأحمر) والبروتيوغليكان (الأخضر المزرق). يُظهر الجانب B انسدادًا كليًا منظمًا بالفعل. تشير الأسهم إلى حدود الانسداد ، حيث تُحاط القنوات الوعائية (العلامات النجمية) بمصفوفة غنية بالكولاجين (باللون الأصفر). تم إجراء كلا القسمين بتكبير 20x. الصور مقدمة من الدكتور فرانك د.كولودجي ورينو فيرماني ، معهد الجيش الأمريكي لعلم الأمراض ، واشنطن العاصمة ، الولايات المتحدة الأمريكية.

يؤكد الفحص النسيجي للانسدادات وجود أوعية دقيقة لا يمكن تصورها بسبب الدقة المنخفضة لـ CAG الروتيني (250 ميكرومتر). في الواقع ، أكثر من 75٪ من حالات الانسداد التي تم الكشف عنها بواسطة تصوير الأوعية التاجية لا تسد تجويف الشريان التاجي تمامًا وفقًا للدراسات النسيجية. يتم ملاحظة الأوعية الدقيقة على البرانية والوسائط وعادة ما تعمل في اتجاه شعاعي. مع التطور الكافي ، فإنها تعتبر بمثابة "ضمانات مثل الجسور". يُلاحظ توسع الأوعية الدموية أيضًا في لويحات تصلب الشرايين ، وكذلك داخل الخثرة حيث تصبح أكثر تنظيماً. عادةً ما تصل الأوعية الدقيقة إلى حجم 100-200 ميكرون ، على الرغم من أن أحجامها يمكن أن تصل إلى 500 ميكرون. إنها تلعب دورًا مهمًا بشكل خاص في إعادة استقناء CTO ، لأنها موازية للانسداد ويمكن أن تكون طريقًا لمرور الأسلاك داخل التاج (السلك 0.014 في ، وقطره 360 ميكرومتر). شتراوس وآخرون. ذكرت

على نتائج التصوير عالي الدقة بالوعاء الدقيق على نموذج الشريان الفخذي للأرنب باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير الدقيق ثلاثي الأبعاد (micro-CT). يمكن أن توفر تقنيات التصوير بالرنين المغناطيسي دقة مكانية تصل إلى 100-200 ميكرون في مستوى واحد. يتم تنفيذ تقنية التصوير المقطعي المحوسب الصغير خارج الجسم الحي على الأوعية المستأصلة باستخدام مركب بوليمر منخفض اللزوجة (ميكروفيل) يملأ الأوعية الدقيقة. يقوم التصوير بالأشعة المقطعية الدقيقة بتقييم الأوعية الدقيقة بدقة تصل إلى 17 ميكرومتر. بناءً على الدراسات ، تم تحديد 4 مكونات مورفولوجية لـ CTO:

نسيج ليفي كثيف في الغطاء القريب من الانسداد

تكلس

الاوعيه الدقيقة

غطاء الانسداد البعيد.

الشكل 2. صور الأوعية التاجية للمريض ب.

عانى المريض B ، البالغ من العمر 71 عامًا ، في عام 1999 من احتشاء حاد في عضلة القلب في التوطين الأمامي. في عام 1999 ، تم إجراء جراحة المجازة التاجية لآفة ثلاثية الأوعية في السرير التاجي (انسداد ACA في الجزء الأوسط ؛ تضيق 80 ٪ في الجزء الأوسط من OA ؛ انسداد عند فم ATC الثاني ؛ انسداد RCA في الجزء القريب). منذ يوليو 2012 ، استئناف هجمات الذبحة الصدرية. في مارس 2013 ، تم إجراء CAG ، وتم اكتشاف انسداد مزمن في الجزء القريب من RCA (A) ، وتم ملء قسم ما بعد الانسداد على طول الضمانات بين النظام ، والانسداد عند فم التحويل إلى RCA ، أما المحولات المتبقية فهي تسيير. وفقًا لـ ECHO-KG ، فإن وظيفة البطين الأيسر هي 40 ٪ (نقص الحركة في مقاطع LV الأمامية والحاجز الأمامي).

أثناء الإجراء ، تم استخدام قسطرة JR 4-6F. باءت المحاولات الأولية لاستخدام السلك التوجيهي داخل التاج PT 2 MS (Boston Scientific) بالفشل بسبب عدم كفاية صلابة طرف السلك التوجيهي (B). تم إجراء إعادة الاستقناء باستخدام سلك التوجيه المعجزة 6 داخل التاج (B). تتطلب هذه التكنولوجيا تجربة رائعةجراح العمليات ودقة استخدام سلك توجيهي ذو طرف صلب داخل التاج. من الأفضل استخدام موصلات بهذه الصلابة للشرايين المستقيمة ، حيث توجد الشرايين الملتوية مخاطرة عاليةثقوب. D ، E: بعد الاستعداد الأولي باستخدام قسطرة بالون 3.0 * 20 مم ، تم وضع الدعامات 4.0 * 38 مم و 4.5 * 28 مم بالتتابع في موقع الانسداد. هـ- نتيجة الدعامة.

الغطاء القريب.

وجود غطاء ليفي كثيف يجعل من الصعب إدخال موصل داخل التاجي ، خاصة إذا كان شكل جذع الانسداد مسطحًا. بالإضافة إلى ذلك ، فإن تشعب الفروع الجانبية يجعل من الصعب أيضًا تمرير السلك عبر الانسداد ، نظرًا لحقيقة أن السلك التاجي يميل إلى الانحراف إلى الفروع الجانبية.

لمزيد من إعادة الاستقراء الناجحة لـ CTO ، تم تطوير موصلات خاصة داخل التاج ، والتي يتم تمريرها بشكل أفضل من خلال غطاء انسداد ليفي كثيف. قد يكون لهذه الموصلات نهايات مستقيمة أو مشطوفة ويتم تصنيفها وفقًا لصلابة الطرف. تتوافق صلابة طرف الموصل داخل التاج مع الكتلة المطبقة على الطرف بالجرام. مثال على ذلك موصلات Miracle (Asahi Intecc ، اليابان) ، مع تدرج 3 ؛ 4.5 ؛ 6 و 12 جرام. وبالمقارنة ، فإن وزن الموصل القياسي المرن أقل من 1 جرام من الوزن المطبق على الطرف لثنيه ، وهو موصل بمتوسط ​​صلابة يبلغ حوالي 3 جرام. إذا كانت الكتلة المطبقة على الطرف لثنيها أكثر من 3 جرام ، فإن السلك داخل التاج يعتبر صلبًا ، ويجب استخدام هذه الأسلاك بحذر شديد. مثال على سلك داخل التاج برأس مشطوف هو سلك Conquest (Confianza) (Asahi Intecc ، اليابان) ، وهو سلك يبلغ قطره 0.35 مم مع طرف مائل يبلغ 0.23 مم و "حمولة" على طرف 9 جرام ، بالإضافة إلى Cross- it (Abbott Vascular) برأس 0.25 مم ودرجات متفاوتة من الصلابة. يمكن تحقيق التوصيل المحسن للأسلاك داخل التاج باستخدام قسطرة توجيهية مع دعم محسّن ، بالإضافة إلى دعم على شكل قسطرة بالون أو قسطرة دقيقة. يظهر مثال على عدم كفاية الصلابة لطرف السلك التوجيهي داخل التاج أثناء إعادة استقناء التقييم القطري المشترك في الشكل 2.

بمجرد تمرير الغطاء القريب ، خاصةً في حالة انسداد "جديد" ، يمكن تمرير بقية الانسداد بسهولة باستخدام أسلاك توجيهية أكثر ليونة. ومع ذلك ، لا ينبغي لأحد أن ينسى أن الانسدادات المتكلسة يمكن أن تصبح مشكلة لمزيد من إدخال الأسلاك التوجيهية.

تكلس.

تتميز الانسدادات التي يقل عمرها عن 3 أشهر بدرجة منخفضة من التكلس ، وحتى دوران طفيف للسلك داخل التاج (< 90) может обеспечить его легкое антеградное проведение. ХОКА с выраженным кальцинозом являются значимым барьером для проведения интракоронарного проводника, а при использовании проводников с жестким кончиком, кальций может стать причиной проведения

دليل الأسلاك دون الحد الأقصى (الشكل 3 أ). يتم تقييم درجة التكلس بشكل أفضل عن طريق التصوير المقطعي المحوسب متعدد الحلقات بدلاً من تصوير الأوعية التاجية. ومع ذلك ، فإن هذا النهج غير منطقي بسبب التكلفة العالية للدراسة. إذا مر الموصل التاجي مع ذلك إلى الفضاء دون الحد الأدنى ، فيمكن استخدام تقنية الموصلات المتوازية. ترك الموصل الموجود في الفضاء دون الحد الأدنى ، قم بتمرير موصل إضافي عبر القناة الحقيقية. تتيح هذه التقنية أحيانًا تحقيق مرور موصل داخل التاج حتى مع وجود تكلس شديد (الشكل 3 ب).

الاوعيه الدقيقة.

تكوّن الأوعية الدموية هو تكوين أنابيب مجهرية وعائية جديدة داخل الانسداد وفي طبقات أخرى من جدار الأوعية الدموية (الوسائط ، البرانية). يزداد عدد الأوعية الدقيقة مع "عمر" الانسداد. قد يكون لتكوين الأوعية الدموية في CTO مزايا وعيوب لإجراء إعادة الاستقناء. عندما تعمل الأوعية الدقيقة المتطورة بشكل متوازٍ مع الانسداد ، يمكن أن يسهل ذلك مرور السلك داخل التاج. تؤدي الأسلاك الإرشادية التاجية المغلفة بالماء أداءً جيدًا في هذه الحالة ، حيث يساعد الطلاء الذي يتم تنشيطه بالسائل على مرور السلك التوجيهي بسهولة عبر القناة. قد تكون هذه الأوعية الدقيقة مرئية وقد لا تكون مرئية في تصوير الأوعية التاجية. عندما يكون هناك دليل على التدفق المضاد (TIMI I) عبر القناة المركزية في CTO ، فإن أسلاك التوجيه المغلفة بالماء مثل Crosswire NT (Terumo) و Shinobi (Cordis Corporation) و Whisper و Pilot (Abbott Vascular) تكون أكثر فاعلية.

يمكن أيضًا استخدام الأسلاك الإرشادية المشطوفة للمرور عبر الأوعية الدقيقة ، لكن هشاشتها تزيد من خطر حدوث ثقب بواسطة هذه الأسلاك الإرشادية. تكون ضمانات الجسر في بعض الأحيان شديدة التعرج ، ومع وجود قطر جانبي مقبول على ما يبدو ، فإن خطر حدوث ثقب مرتفع أيضًا. في حالة الكشف عن الضمانات من هذا النوع ، من الأفضل استخدام سلك بطرف صلب وتمريره عبر القناة المركزية للانسداد ، مع تجاهل ضمانات الجسر.

الغطاء البعيد.

مع الانسدادات الممتدة والمتعرجة ، قد يكون من الصعب تمرير الموصل عبر الانسداد البعيد. في مثل هذه الانسدادات ، يكون دوران طرف السلك التوجيهي داخل التاج أكثر صعوبة بشكل ملحوظ. تستخدم حاليا بنشاط إلى الوراء

الشكل 3. مخطط إعادة استقناء الشريان التاجي في وجود انسداد مزمن وتكلس شديد.

إعادة استقناء الشرايين التاجية. مع إعادة الاستقناء إلى الوراء من خلال الضمانات ، عن طريق قسطرة دقيقة ، يتم إحضار الموصل داخل التاج إلى موقع الانسداد من الجانب البعيد بشكل رجعي. في العديد من الدراسات ، أظهرت تقنية إعادة استقراء CTO نتائج جيدة نسبيًا مقارنةً بإعادة الاستقناء antegrade.

إذا كانت صلابة طرف السلك داخل التاج أقل من صلابة التكلس ، فإن طرف السلك داخل التاج سوف ينحرف.يوضح الشكل أ انحراف السلك إلى الفضاء دون الحد الأدنى. استخدام اثنين من الموصلات. في الشكل (ب): يقع الموصل الأول في الفضاء دون الحد الأدنى ، كما لو كان "يسد" مدخل القناة الخاطئة. يجب أن يعمل الموصل الثاني بالتوازي مع الأول على طول القناة الحقيقية من خلال الانسداد. في هذه الحالة ، قد يؤدي استخدام سلك توجيه ثانٍ داخل التاج مع طرف أكثر صلابة وأكثر مائلة إلى تحسين نتائج إعادة استقناء الشريان التاجي ، حتى مع التكلس الشديد.

كفاءة زرع الدعامات المملوءة بالدواء.

تظهر النتائج طويلة المدى بعد دعامة CCA نسبة أعلى من عودة التضيق مقارنةً بتدعيم الشرايين غير المسدودة. أظهرت العديد من التجارب العشوائية وجود فرق كبير بين زرع الدعامة ورأب الوعاء بالبالون (TBCA) في المرضى بعد إعادة استقناء الشريان التاجي. نشر التحليل التلوي لهذه الدراسات

لا يظهر أي اختلاف في معدل الوفيات (0.4٪ في مجموعة دعامات HMS و 0.7٪ في مجموعة PTCA فقط (RR 0.72، 95٪ CI، 0.21-2.50). ): 23.2٪ في مجموعة الدعامات مقابل 35.4٪ في مجموعة TBCA ،

RR 0.49 ، 95٪ CI 0.36-0.68 بسبب عدد أقل من عمليات إعادة تكوين الأوعية (17٪ في مجموعة الدعامات مقابل 32٪ في مجموعة PTCA ،

RR 0.4 ، 95٪ CI 0.31-0.53).

تم نشر نتائج عدد من السجلات الخاصة بزرع الدعامات المملوءة بالأدوية و HMS (الجدولان 1 و 2). استخدمت الدراسات الدعامات المطلية بـ sirolimus (SES) و paclitaxel (PES). في المجموعة التي تم فيها وضع الدعامات المليئة بالمخدرات ، كان هناك عدد أقل بشكل ملحوظ آثار جانبية، انخفاض معدل عودة التضيق والحاجة إلى إعادة توعية الآفة المستهدفة. أكدت بيانات الدراسات التي أجريت فعالية SES بالمقارنة مع BMS. وهكذا ، وفقًا لدراسة PRISON II ، كان معدل إعادة تكوين الأوعية الدموية في منطقة الآفة المستهدفة 12٪ لـ SES مقارنة بـ 30٪ لـ BMS ، p = 0.001 ؛ إعادة تكوين الأوعية الدموية للأوعية المستهدفة 17٪ لـ SES مقابل 34٪ لـ BMS ، p = 0.009 ؛ حدوث أحداث قلبية وعائية ضائرة (MACE) 12٪ لـ SES مقابل 36٪ لـ BMS ، ص<0,001.

مع الأخذ في الاعتبار نتائج كل هذه الدراسات ، فإن معدل إعادة تكوين الأوعية الدموية المستهدفة أقل بشكل ملحوظ في مجموعة المرضى الذين يعانون من دعامات مليئة بالعقاقير (الشكل 4).

فيما يتعلق باختيار الدعامات المشبعة بالأدوية في CCA ، يمكن ملاحظة دراسة PRISON III المنشورة مؤخرًا ، وهي دراسة عشوائية متعددة المراكز.

بما في ذلك 304 مريضا. قيمت هذه الدراسة الدعامات المزلقة لسيروليموس (SES) والدعامات المزودة بزوتاراليموس (ZES). علاوة على ذلك ، تم تقسيم المجموعة المطلية بـ zotaralimus إلى مجموعتين فرعيتين: المرضى الذين يعانون من دعامات Endeavour (Medtronic ، الولايات المتحدة الأمريكية) والمرضى الذين يعانون من دعامات Resolute (Medtronic ، الولايات المتحدة الأمريكية). كانت نقطة النهاية الأولية هي فقد التجويف المتأخر في ثمانية أشهر من المتابعة.

في ثمانية أشهر ، كان لدى المرضى في مجموعة SES شريحة متأخرة أقل وفقدان في الدعامة مقارنة بمجموعة SES: -0.13 ± 0.3 ملم مقابل 0.27 ± 0.6 ملم (ع = 0 ، 0002) و -0.13 ± 0.5 ملم مقابل 0.54 ± 0.5 مم (ص<0,0001), соответственно. В группе SES и в группе ZES результаты оказались сопоставимы по потере просвета в сегменте -0,03±0,7 мм против -0,10±0,7 мм, p=0,6 и в стенте 0,03±0,8 мм против 0,05±0,8 мм, p=0,9.

في 12 شهرًا من المتابعة ، لم يكن هناك فرق كبير في عدد الأحداث القلبية الوعائية الضائرة الرئيسية في مجموعة SES وفي مجموعة ZES 11.8٪ مقابل 15.2٪ ، p = 0.8 ؛ إعادة توعية الآفة المستهدفة 9.8٪ مقابل 15.2٪ ، p = 0.5 وقصور الأوعية المستهدفة 11.8٪ مقابل 15.2٪ ، p = 0.8. في المجموعة SES و ZES ، لم يكن هناك أيضًا فرق كبير في مقدار MACE: 5.8٪ مقابل 7.7٪ ، p = 0.8 ؛ TLR 5.8٪ مقابل 3.8٪ ، p = 0.5 ؛ TVR 5.8٪ مقابل 5.8٪ p = 1.0 ولم يكن هناك فرق في تجلط الدعامة 1.0٪ في كلا المجموعتين.

البيانات الخاصة.

قبل بضع سنوات ، أجريت دراسة حول عمليات إعادة الاستقناء الناجحة في قسم التشخيص الداخلي للأوعية الدموية بالأشعة السينية وعلاجها في RC NC. في 208 مرضى مصابين بمرض الشريان التاجي ، جرت محاولات لإعادة ضبط CTO. 170 مريضا (81.5٪) كانوا ذكور و 38 (18.5٪) إناث. تراوحت أعمار المرضى من 36 إلى 68 سنة (متوسط ​​52 سنة). شروط الانسداد من شهر واحد إلى 3 سنوات. 164 مريضا (78.5 ٪) لديهم تاريخ من احتشاء عضلة القلب. تم الكشف عن آفة متعددة الوعاء في 169 مريضاً (81.2٪) ، آفة وحيدة الوعاء في 37 مريضاً (17.8٪). لوحظ انسداد صامت مع انقباض عضلة القلب في 46 مريضا (22.1٪). تمت استعادة تدفق الدم بنجاح في 154 مريضا (74٪). في 58 (26٪) مريض ، لم تنجح إعادة الاستقناء بسبب عدم القدرة على تمرير السلك داخل التاج من خلال غطاء الانسداد ملاحظة: BMS - دعامة معدنية عارية ، MACE - أحداث قلبية عكسية خطيرة ؛ ns - غير مهم ؛ PES ، الدعامة المطلية باكليتاكسيل ؛ SES - دعامة مطلية بـ sirolimus ؛ TLR - إعادة توعية الآفة المستهدفة.

استنتاج.

لا تزال إعادة استقراء CTO حاليًا تمثل تحديًا تقنيًا للعديد من أطباء القلب التداخلي. على الرغم من ظهور مجموعة كبيرة من الموصلات التاجية المتخصصة في ترسانة جراحي الأوعية الدموية على مدى السنوات الخمس إلى العشر الماضية. يتيح إدخال الأساليب الجديدة والأدوات المتخصصة إمكانية تحقيق إعادة الاستقامة الناجحة في أكثر من 80٪ من حالات الانسداد في أيدي عامل متمرس.

أظهرت الدراسات النسيجية وجود أوعية دقيقة في منطقة الانسداد ، مما يساهم أحيانًا في إعادة استقامة الشرايين التاجية. لتحسين نتائج إعادة استقراء زرنيخات النحاس الكروماتية ، فمن المنطقي أن تمر ببطء الموصل داخل التاج عبر المنطقة المسدودة. يوصى باستخدام العديد من الأسلاك داخل التاج أو اختيار أفضل سلك لسد معين. بعد مرور السلك الإرشادي من خلال الانسداد والتوسع باستخدام قسطرة بالون ، يوصى باستخدام دعامات مليئة بالأدوية.

الجدول 1. مخطط إعادة استقناء الشريان التاجي في وجود انسداد مزمن وتكلس شديد.

سجل بحث BMS سجل Milan BMS PRISON II BMS Nakamura et al BMS Werner etal BMS T-search PES

BMS SES P BMS SES P BMS SES P BMS SES P BMS SES ص

عدد المرضى 28 56259122100100120 60 48 48 57

مدة المراقبة (أشهر) 12 12 6 6 60 60 12 12 12 1 2 12

نتائج أبحاث سريريه

الموت (٪) 0 0 - 1 3 0.61 5 5 1.0 0 0 - 4 2 Ns 2

MI (٪) 0 2 Ns 8 8 0.97 7 8 0.8 3 0 Ns 2 4 Ns 2

TLR (٪) 18 4<0,05 26 7 <0,001 27 12 0,006 42 3 0,001 44 6 <0,001 4

WACE (٪) 18 4<0,05 35 16 <0,001 36 12 0,001 42 3 0,001 48 13 <0,001 7

تجلط الدعامات لمدة 30 يومًا 0 2 Ns 0.4 0 0.70 1 7 Ns 0 0 - 0 0 - 0

ملاحظة: MS - دعامة معدنية عارية ؛ MACE - أحداث قلبية عكسية خطيرة ؛ ns - غير مهم ؛ PES - دعامة مغطاة باكبيتاكسيل. SES - دعامة مغلفة مع sirolimus. TLR - إعادة توعية الآفة المستهدفة.

توسع الأوعية الدموية وخلل الدهون

الشكل 4. خطر الحاجة إلى إعادة تكوين الأوعية الدموية المتكررة في المرضى الذين يخضعون للدعامات المطاطية للعقاقير (EES) مقابل الدعامات المعدنية العارية (BMS) في كل دراسة وفي عموم السكان ، مع RR و 95٪ CI.

دراسة DES (n | N) BMS (n | N) RR (عشوائي) 95٪ DT النسبة المئوية للعينة في٪ RR (عشوائي) 95٪ DT

Hoye et all | B 1/56 5/28< ■ ■ -* I -■-г I -■- V I I 4.10 0.08

Kim et allIG 1/54 10/79 4.56 0.13

Ge et all17 11/122 75/259 43.57 0.24

ناكامورا وآخرون 12 2/60 51/120 9.38 0.05

Suttorp et all15 8/100 22/100 26.64 0.31

ويرنر وآخرون 15 3/48 21/48 11.75 0.09

المجموع (95٪ CI) 440634100 0.18

إجمالي عدد الأحداث: 26 (RBE) ، 184 (HSM) درجة التأثير الإجمالية: 7 = 7.48 ، (p<0.00001)

0.01 0.1 1 10 100

الجدول 2 نظرة عامة على نتائج التصوير الوعائي من الدراسات المنشورة التي تقيم زرع الدعامة المليئة بالدواء في الانسدادات الكلية المزمنة.

سجل البحث)