طرق العلاج الجراحي لمرض نقص تروية القلب. العلاج الجراحي لمرض الشريان التاجي: التاريخ والحداثة مؤشرات للعلاج الجراحي لمرض الشريان التاجي

أصبحت الطريقة الجراحية منتشرة على نطاق واسع ودخلت بقوة في ترسانة الوسائل في علاج معقدمرضى الشريان التاجي. تم تنفيذ فكرة إنشاء تحويلة الالتفافية بين الشريان الأورطي والأوعية التاجية ، وتجاوز المنطقة المصابة والتضييق بسبب تصلب الشرايين ، سريريًا في عام 1962 من قبل ديفيد سابيستون ، باستخدام فتحة كبيرة. الوريد الصافنعن طريق وضع تحويلة بين الشريان الأورطي والشريان التاجي. في عام 1964 ، أنشأ جراح لينينغراد ف.كولسوف أول مفاغرة بين الشريان الصدري الداخلي والشريان التاجي الأيسر. العديد من العمليات المقترحة سابقًا والتي تهدف إلى القضاء على الذبحة الصدرية تحظى حاليًا باهتمام تاريخي (إزالة العقد المتعاطفة ، قطع الجذور الخلفية الحبل الشوكي، استئصال الودي حول الشرايين التاجية ، استئصال الغدة الدرقية بالاشتراك مع استئصال الودي العنقي ، تندب النخاب ، تثبيت القلب ، خياطة سديلة الثرب المعنقة في النخاب ، ربط الشرايين الثديية الداخلية). في جراحة الشريان التاجي ، يتم استخدام الترسانة بالكامل على نطاق واسع في مرحلة التشخيص. طرق التشخيص، تستخدم تقليديا في ممارسة أمراض القلب (بما في ذلك تخطيط القلب النشاط البدنيواختبارات المخدرات الطرق الإشعاعية: التنظير الفلوري للأعضاء صدر؛ طرق النويدات المشعة تخطيط صدى القلب ، تخطيط صدى القلب بالإجهاد). تسمح قسطرة القلب الأيسر بقياس ضغط نهاية الانبساطي في البطين الأيسر ، وهو أمر مهم لتقييم قدرته الوظيفية ، خاصة إذا تم الجمع بين هذه الدراسة وقياس النتاج القلبي. يسمح لك تصوير البطين الأيسر بدراسة حركة الجدران وحركيتها ، وكذلك حساب حجم وسمك جدران البطين الأيسر ، وتقييم وظيفة الانقباض ، وحساب الكسر القذفي. تصوير الأوعية التاجية الانتقائي ، تم تطويره وإدخاله في الممارسة السريرية بواسطة F. Sones في عام 1959 ، وهو مخصص للتصور الموضوعي للشرايين التاجية والفروع الرئيسية ، ودراسة حالتها التشريحية والوظيفية ، ودرجة وطبيعة عملية تصلب الشرايين ، والضمانات التعويضية الدورة الدموية ، والسرير البعيد الشرايين التاجيةإلخ. تصوير الأوعية التاجية الانتقائي في 90-95٪ من الحالات يعكس بشكل موضوعي ودقيق الحالة التشريحية للسرير التاجي. مؤشرات لتصوير الأوعية التاجية وتصوير البطين الأيسر:

1. تم الكشف عن إقفار عضلة القلب باستخدام طرق التشخيص غير الغازية
2. وجود أي نوع من الذبحة الصدرية تؤكده طرق بحث غير جراحية (تغييرات في مخطط كهربية القلب أثناء الراحة ، اختبار بجرعة من النشاط البدني ، المراقبة اليومية ECG)
3. تاريخ من احتشاء عضلة القلب تليها الذبحة الصدرية التالية للاحتشاء
4. احتشاء عضلة القلب في أي مرحلة
5. المراقبة المخططة لحالة السرير التاجي للقلب المزروع
6. تقييم ما قبل الجراحة لحالة السرير التاجي في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا والذين يعانون من مرض الصمام.

1. الصورة السريرية للمرض أي شدة الذبحة الصدرية ومقاومتها علاج بالعقاقير.
2. تشريح آفة السرير التاجي: درجة وتوطين آفة الشرايين التاجية ، عدد الأوعية المصابة ، نوع إمداد الدم التاجي.
3. حالة وظيفة انقباض عضلة القلب.

• آفات متعددة للشرايين التاجية.
• وجود تضيق جذعي في الشريان التاجي الأيسر ؛
• وجود تضيق عظمي في الشريان التاجي الأيسر أو الأيمن ؛
• تضيق الشريان الأمامي بين البطينين عندما يكون من المستحيل إجراء رأب الوعاء.

• الآفات المتعددة المنتشرة للشرايين التاجية الطرفية.
• انخفاض وظيفة انقباض عضلة القلب (جزء طرد أقل من 0.3)
• وجود قصور حاد في القلب (المرحلة II B-III)
• التواريخ المبكرةبعد احتشاء عضلة القلب (حتى 4 أشهر).

• بعد توصيل جهاز القلب والرئة والسكتة القلبية ومراجعة السرير التاجي ، تم إجراء مفاغرة من طرف إلى جانب مع الشريان التاجي (الشكل 1 ، 2) ؛
• بعد استعادة نشاط القلب - فرض مفاغرة قريبة من التحويلة مع الشريان الأورطي باستخدام الضغط الجانبي لجدار الأبهر.

يمتد تاريخ جراحة أمراض القلب التاجية إلى حوالي 100 عام. بدأت مع عمليات جراحية على المتعاطفين الجهاز العصبيو أنواع مختلفةإعادة توعية عضلة القلب غير المباشرة. في النصف الثاني من القرن العشرين ، بدأت فترة تطوير عمليات إعادة التوعي المباشر لعضلة القلب. تعود الأولوية في إنشاء مثل هذه الأساليب إلى V. Demikhov ، الذي اقترح في عام 1952 مفاغرة الشريان الصدري الداخلي مع الشرايين التاجية للقلب. وفي عام 1964 ، نجح ف. كوليسوف ، ولأول مرة في الممارسة العالمية ، في إجراء مفاغرة الثدي على القلب النابض ، مما وضع الأساس لجراحة الشريان التاجي طفيفة التوغل. في عام 1969 ، اقترح ر.

بعد إدخال تصوير الأوعية التاجية على نطاق واسع في الممارسة السريرية ، مما يسمح بالتشخيص الدقيق لآفات الشريان التاجي ، بدأت طرق إعادة تكوين الأوعية القلبية المباشرة تتطور على نطاق واسع بشكل غير عادي. في بعض البلدان ، يصل عدد عمليات إعادة التوعي المباشر لعضلة القلب إلى أكثر من 600 لكل مليون نسمة. أكدت منظمة الصحة العالمية أن الحاجة إلى مثل هذه العمليات ، مع الأخذ في الاعتبار تواتر الوفيات الناجمة عن مرض الشريان التاجي ، يجب أن تكون على الأقل 400 لكل مليون نسمة في السنة.

اليوم ، ليست هناك حاجة لإثبات فعالية العلاج الجراحي لمرض الشريان التاجي باستخدام إعادة التوعي المباشر لعضلة القلب. حاليًا ، يصاحب العمليات معدل وفيات منخفض (0.8-3.5٪) ، مما يؤدي إلى تحسين نوعية الحياة ، ويمنع حدوث احتشاء عضلة القلب (MI) ، ويزيد من متوسط ​​العمر المتوقع لدى العديد من المرضى المصابين بأمراض خطيرة.

القسم الأكثر أهمية في جراحة IHD هو طريقة علاج الأوعية الدموية (الجراحية بالأشعة السينية) للمرضى الذين يعانون من تضييق الشرايين التاجية.

في عام 1977 ، اقترح جرونتزيغ قسطرة بالون ، يتم إدخالها في السرير التاجي عن طريق ثقب الشريان الفخذي المشترك ، وعند تضخيمه ، يوسع تجويف المناطق الضيقة من الشرايين التاجية. هذه الطريقة ، التي تسمى رأب الوعاء بالبالون عبر اللمعة (TLBA) ، سرعان ما انتشرت في علاج مرض الشريان التاجي المزمن ، الذبحة الصدرية غير المستقرةوالاضطرابات الحادة في الدورة الدموية التاجية. بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدامه على نطاق واسع في أمراض الشرايين الرئيسية والشريان الأورطي وفروعه. في السنوات الأخيرة ، تم استكمال إجراء TLBA بإدخال دعامة في منطقة الشريان المتوسع - وهو إطار يحافظ على تجويف الشريان في حالة تمدد.

لا تتنافس طرق علاج الأوعية الدموية وجراحة IHD ، ولكنها تكمل بعضها البعض. عدد عمليات رأب الأوعية باستخدام الدعامة بشكل فعال من حيث التكلفة الدول المتقدمةآه ينمو باطراد. كل من هذه الطرق لها مؤشراتها وموانعها. يؤدي التقدم في تطوير طرق جديدة للعلاج الجراحي لـ IHD باستمرار إلى تطوير اتجاهات وتقنيات جديدة.

تصلب الشرايين متعدد البؤر

في هذا الاتجاه ، يتم استخدام عمليات أحادية ومتعددة المراحل. على سبيل المثال ، قبل جراحة إعادة توعية عضلة القلب المباشرة ، يتم توسيع البالون للمصابين الشريان الرئيسيثم إجراء عملية تحويل مسار الشريان التاجي.

عدد المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين متعدد البؤر هائل. في كل حالة ، تتيح أدوات التشخيص الحديثة تحديد تجمع الشرايين ، حيث يشكل التضيق أكثر خطورة على حياة المريض. يجب على أطباء القلب والجراحين تحديد تسلسل التنفيذ تدخل جراحيفي كل من حمامات السباحة.

لا شك أن أهم قسم في مشكلة تصلب الشرايين متعدد البؤر هو الجمع بين مرض الشريان التاجي وتضيق الشرايين التي تغذي الدماغ.

السكتة الدماغية الإقفارية هي السبب الرئيسي الثاني للوفاة في العديد من البلدان حول العالم. معًا ، يمثل MI و IS حوالي 50 بالمائة من كل الوفيات في العالم. وبالتالي ، فإن المرضى الذين يعانون من آفات الشرايين التاجية والعضدية (BCA) لديهم خطر مضاعف للوفاة - من MI ومن IS.

وفقًا لبياناتنا ، فإن تواتر آفات BCA المهمة ديناميكيًا بين مرضى IHD يبلغ حوالي 16 ٪. أجرينا دراسة على أكثر من 3000 مريض يعانون من مرض الشريان التاجي باستخدام الفحص غير الجراحي. جنبا إلى جنب مع الفحص العصبي والاستماع إلى BCA ، يشتمل البرنامج على الموجات فوق الصوتية دوبلر باعتبارها الطريقة الرئيسية غير الغازية لفحص آفات BCA. من المهم ملاحظة أن الفحص كشف عن ارتفاع معدل حدوث آفات BCA في مجموعات المرضى بدون أعراض.

عند الكشف عن تضيق ديناميكي الدم المهم في BCA في هؤلاء المرضى ، بما في ذلك المجموعة غير المصحوبة بأعراض ، فإن الدور الرئيسي في التشخيص ، إلى جانب تصوير الأوعية التاجية ، يتم لعبه من خلال دراسة تصوير الأوعية لـ BCA. نتيجة للدراسة وجدنا في المقام الأول آفة الشريان السباتي الداخلي (ICA) - 73.4٪. تتكون مجموعة مهمة إلى حد ما من المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي مع آفة داخل الصدر من BCA (9.9 في المائة).

الأضرار التي لحقت بجذع الشريان التاجي الأيسر (SLCA) أو الآفات المتعددة للشرايين التاجية في المسار الحاد وغير المستقر لمرض الشريان التاجي بالتزامن مع آفة من BCA يستلزم إجراء عملية متزامنة. هناك المعايير التالية لهذا: الوصول الفردي (بضع القص) ، والذي يمكن من خلاله إجراء إعادة بناء ACA وتطعيم مجازة الشريان التاجي. استخدمنا هذا النهج لأول مرة ، لأنه يجعل من الممكن تجنب المضاعفات الرهيبة - MI و IS.

عندما يتضرر ICA في مرضى CAD الذين يعانون من الذبحة الصدرية الحادة و / أو آفات متعددة في الشريان التاجي و / أو SLCA ، نقوم أولاً بإجراء إعادة بناء ICA لتجنب السكتة الدماغية ، ثم إعادة تكوين الأوعية الدموية في عضلة القلب. لحماية الدماغ ، قمنا بتطوير تقنية تروية منخفضة الحرارة بالاشتراك مع طرق طبية أخرى. يعتبر التروية الخافضة للحرارة مع تبريد المريض إلى 30 درجة مئوية حماية ليس فقط للدماغ ، ولكن أيضًا لعضلة القلب. خلال العملية ذات المرحلة الواحدة ، من الضروري إجراء مراقبة دقيقة للدورة الدموية في الدماغ وعضلة القلب. أدى استخدام هذا الأسلوب إلى نتائج جيدة في الوقاية من السكتة الدماغية.

نهج آخر هو الفصل العمليات الترميميةعلى الشرايين التاجية و BCA على مرحلتين. يعتمد اختيار المرحلة الأولى على شدة الآفة في الشريان التاجي وبرك الشريان السباتي. في حالة التضييق الجسيم للشريان السباتي والأضرار المتوسطة للسرير التاجي ، فإن المرحلة الأولى هي إعادة بناء الشرايين السباتية ، ثم إعادة تكوين الأوعية الدموية في عضلة القلب بعد فترة. هذا النهج في اختيار المؤشرات يفتح آفاقًا كبيرة لعلاج هذه المجموعة الشديدة من المرضى.

جراحة مرض الشريان التاجي طفيفة التوغل

هذا فرع جديد لجراحة الشريان التاجي. يعتمد على أداء العمليات على القلب النابض دون استخدام المجازة القلبية الرئوية (EC) واستخدام الحد الأدنى من الوصول.

يتم إجراء بضع الصدر أو بضع القص الجزئي بطول يصل إلى 5 سم من أجل الحفاظ على استقرار القص. كما هو الحال في العديد من العيادات حول العالم ، وفي مركزنا ، تم استخدام هذه الطريقة لثلاثة أشخاص السنوات الأخيرة. قدم الأكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية L. Bokeria هذه الطريقة في ممارسة NCSS. للعملية مزايا لا شك فيها بسبب انخفاض الصدمات واستخدام الحد الأدنى من الوصول. في اليوم 2-3 ، يغادر المرضى العيادة بعد قضاء أقل من يوم واحد في وحدة العناية المركزة. يتم نزع أنبوب المريض في الساعات الأولى بعد العملية. لا تزال مؤشرات هذا النوع من العلاج الجراحي محدودة للغاية: في العيادات الرائدة في العالم ، يتم استخدام الطريقة في 10-20 بالمائة من الحالات. جميع العمليات الجراحية لمرض الشريان التاجي. كقاعدة عامة ، يتم استخدام الشريان الثديي الداخلي (ITA) كطعم شرياني ، وذلك بشكل أساسي لتجاوز الشريان الأمامي الهابط. لإجراء عمليات جراحية وإجراء تفاغر أكثر دقة للقلب النابض ، من الضروري تثبيت عضلة القلب.

يشار إلى هذه العمليات في المرضى المسنين والضعفاء الذين لا يستطيعون استخدام CPB بسبب وجود أمراض الكلى أو أعضاء متني أخرى. يمكن إجراء الجراحة طفيفة التوغل على الشريان التاجي الأيمن أو فرعين من الشريان التاجي الأيسر من المدخل الأيسر أو الأيمن. بعد إجراء أكثر من 50 عملية جراحية في مركزنا باستخدام تقنية طفيفة التوغل ، لم تكن هناك مضاعفات ووفيات. العامل الاقتصادي مهم أيضًا ، حيث لا توجد حاجة لاستخدام جهاز أكسجين.

تشمل الطرق الأخرى للجراحة طفيفة التوغل العمليات باستخدام الروبوتات. في الآونة الأخيرة ، تم إجراء 4 عمليات جراحية لإعادة توعية عضلة القلب في مركزنا بمساعدة متخصصين من الولايات المتحدة الأمريكية. يقوم الروبوت الذي يسيطر عليه الجراح بتشكيل مفاغرة بين الشريان التاجي والشريان الصدري الداخلي. ومع ذلك ، فإن هذه التقنية قيد التطوير حاليًا.

إعادة توعية عضلة القلب بالليزر

تعتمد الطريقة على فكرة تحسين تدفق الدم إلى عضلة القلب بسبب تدفق الدم مباشرة من تجويف البطين الأيسر. بذلت محاولات مختلفة لتنفيذ مثل هذا التدخل. ولكن فقط باستخدام تقنية الليزر أصبح من الممكن تنفيذ هذه الفكرة.

الحقيقة هي أن عضلة القلب لها بنية إسفنجية ، وإذا تشكلت فيها ثقوب متعددة تتواصل مع تجويف البطين الأيسر ، فإن الدم سيدخل إلى عضلة القلب ويحسن إمدادها بالدم. في مركزنا ، أجرى L. Bokeria ، بعد التطورات التجريبية وإنشاء ليزر محلي ، بالاشتراك مع معاهد الأكاديمية الروسية للعلوم ، سلسلة من عمليات إعادة توعية عضلة القلب بالليزر (TMLR).

أكثر من 10-15 في المائة. يعاني المرضى المصابون بمرض الشريان التاجي من آفات خطيرة في الشرايين التاجية وخاصةً الأقسام البعيدة بحيث لا يمكن إعادة تكوين الأوعية الدموية عن طريق التحويل. في هذه المجموعة الكبيرة من المرضى ، الطريقة الوحيدة لتحسين إمداد عضلة القلب بالدم هي إعادة التوعي بالليزر عبر عضلة القلب. لن نتوقف عند تفاصيل تقنية، لكننا نشير إلى أن إعادة التوعي بالليزر عبر عضلة القلب تتم من شق الصدر الجانبي دون توصيل المجازة القلبية الرئوية. في منطقة عضلة القلب مستوى منخفضإمداد الدم ، يتم تطبيق الكثير من القنوات النقطية ، والتي من خلالها يدخل الدم إلى منطقة نقص تروية عضلة القلب. يمكن إجراء هذه العمليات إما بمفردها أو بالاشتراك مع التطعيم الجانبي للشرايين التاجية الأخرى. في مجموعة كبيرة من المرضى الذين خضعوا للجراحة ، تم الحصول على نتائج جيدة ، مما سمح لنا بالنظر إلى الطريقة القريبة في دورها لتوجيه إعادة توعية عضلة القلب.

بالإضافة إلى TMLR المعزول ، هناك مزيج من TMLR مع CABG يجذب انتباهًا متزايدًا. في نسبة كبيرة من مرضى الشريان التاجي ، لا يمكن إجراء إعادة توعية كاملة بسبب وجود آفة منتشرة في أحد الشرايين التاجية. في هذه الحالات ، يمكن استخدام نهج مشترك - تحويل الأوعية ذات القاعدة البعيدة السالكة والتعرض بالليزر في منطقة عضلة القلب التي يوفرها وعاء منتشر. أصبح هذا النهج أكثر شيوعًا ، لأنه يسمح بإعادة توعية عضلة القلب بشكل كامل.

لا تزال النتائج طويلة المدى لـ TMLR بحاجة إلى الدراسة.

إعادة توعية عضلة القلب

تُستخدم الطعوم الشريانية الذاتية على نطاق واسع في جراحة الشريان التاجي منذ أوائل الثمانينيات ، عندما تبين أن المباح عن بعد لمفاغرة الشريان التاجي للثدي أعلى بكثير من سالكية الطعوم الالتفافية الذاتية. حاليًا ، يتم استخدام مفاغرة الشريان التاجي للثدي في الممارسة العالمية وفي مركزنا تقريبًا لجميع عمليات إعادة تكوين الأوعية الدموية في عضلة القلب. في الآونة الأخيرة ، أظهر الجراحون اهتمامًا متزايدًا بالطعوم الشريانية الأخرى ، مثل الشريان الثديي الداخلي الأيمن ، والشريان الثدي البطيني الأيمن ، والشريان الكعبري. تم تطوير عدد من الخيارات لإعادة التوعي الذاتي الكلي ، يتم استخدام العديد منها في عيادتنا.

يجب التأكيد على أن المخطط الأمثللا يوجد حتى الآن إعادة توعية الشرايين التلقائية الكاملة. كل إجراء له مؤشراته وموانعه الخاصة به ، ويتم إجراء تقييم مقارن لنتائج إعادة تكوين الأوعية الدموية باستخدام مختلف الشرايين الذاتية في جميع أنحاء العالم. الاتجاه العام اليوم هو زيادة نسبة إعادة تكوين الأوعية الدموية في الشرايين.

ضعف عضلة القلب الإقفاري

من بين المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي ، هناك مجموعة كبيرة إلى حد ما من المرضى الذين يعانون من انخفاض حاد في انقباض عضلة القلب. يُعتبر انخفاض الكسر القذفي للبطين الأيسر (LVEF) تقليديًا أحد عوامل الخطر الرئيسية لـ CABG. في الوقت نفسه ، يمكن أن تؤدي إعادة تكوين الأوعية الدموية إلى عكس حالة ضعف عضلة القلب عندما يكون سببها نقص التروية. هذا هو أساس الاستخدام المتزايد لعمليات إعادة التوعي المباشر لعضلة القلب في المرضى الذين يعانون من اكتئاب وظيفتها الانقباضية. أهم نقطةعند اختيار المرضى للجراحة هو التفريق بين الخلل الوظيفي الندبي والإقفاري. لهذا الغرض ، يتم استخدام عدد من التقنيات ، بما في ذلك طرق النظائر المشعة ، ولكن اليوم تعتبر طريقة تخطيط صدى القلب الإجهاد الأكثر إفادة. نظرًا لأن الخبرة المتراكمة في العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من انخفاض حاد في انقباض عضلة القلب (تم إجراء أكثر من 300 عملية من هذا القبيل بالفعل في مركزنا) تُظهر ، مع وجود مؤشرات محددة بشكل صحيح ، فإن مخاطر تطعيم مسار الشريان التاجي في هذه المجموعة ليست أعلى بكثير من المخاطر الجراحة في مجموعة المرضى العاديين المصابين بمرض الشريان التاجي. من المهم أن نلاحظ أنه مع العلاج الجراحي الناجح لهؤلاء المرضى ، فإن البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل يتجاوز بكثير البقاء على قيد الحياة بالعلاج المحافظ.

رأب الوعاء بالبالون الترجمي والدعامات

طرق علاج الأوعية الدموية هي جزء كبير منفصل من مشكلة علاج IHD. نتائج طرق الأوعية الدموية الداخلية أقل استقرارًا من نتائج تحويل مسار الشريان التاجي ، لكن ميزتها هي أنها لا تتطلب بضع الصدر وتجاوز القلب والرئة. يتم تحسين طرق الأوعية الدموية باستمرار ، وتظهر المزيد والمزيد من الأنواع الجديدة من الدعامات ، وقد تم تطوير تقنية تسمى استئصال العصيد ، والتي تسمح بتوسيع تجويف الوعاء الدموي قبل زرع الدعامة عن طريق استئصال جزء من لوحة تصلب الشرايين. كل هذه الأساليب ستتطور بلا شك.

أحد الاتجاهات الجديدة هو الجمع بين إعادة توعية عضلة القلب الجراحية وداخل الأوعية الدموية. أصبح هذا النهج وثيق الصلة بشكل خاص بتطوير الجراحة طفيفة التوغل. أثناء التدخلات بدون المجازة القلبية الرئوية ، ليس من الممكن دائمًا تجاوز الأوعية الموجودة على السطح الخلفي للقلب. في مثل هذه الحالات ، بالإضافة إلى تحويل مسار الشريان التاجي ، يتم بعد ذلك إجراء رأب الأوعية الدموية عبر اللمعة وتدعيم الشرايين التاجية المصابة الأخرى. الطريقة بالتأكيد لها احتمالات جيدة.

بحاجة للفت الانتباه مجال واسعتوصل الأطباء إلى الإمكانيات الجديدة لجراحة الشريان التاجي التي أصبحت عاملاً اجتماعياً قوياً في حياة أي مجتمع. له إمكانات كبيرة ، مما يؤدي إلى الوقاية من احتشاء عضلة القلب ومضاعفاته. في المستقبل ، ستكون آفاقه واضحة ، وسيزداد دور مركزنا كمؤسسة رائدة في روسيا باطراد ، بشرط أن يكون منظمًا وممولًا جيدًا ، وإحالة المرضى للعلاج الجراحي في الوقت المناسب.

البروفيسور فلاديمير رابوتنيكوف ،
المركز العلمي للقلب والأوعية الدموية
جراحة لهم. A.N. Bakulev RAMS.

تعريف القولون العصبي.

مرض القلب الإقفاري ، كما حددته لجنة منظمة الصحة العالمية ، هو خلل وظيفي حاد أو مزمن ناتج عن انخفاض مطلق أو نسبي في إمدادات عضلة القلب الدم الشرياني. غالبًا ما يرتبط هذا الخلل الوظيفي بعملية مرضية في نظام الشريان التاجي.

متلازمة المرة الأولى قصور الشريان التاجيوصفها هيبردين في إنجلترا عام 1768 ، الذي أطلق عليها اسم "الذبحة الصدرية" ، وبعد 20 عامًا شرح مواطنوه جينر وباري الألم وراء عظمة القص مع الذبحة الصدرية من خلال "تعظم الأوعية التاجية". في روسيا ، V.P. Obraztsov و N.D. وصف Strazhesko \ 1909 \ الصورة السريريةفشل قلبي حاد. أظهرت الملاحظات اللاحقة أن الذبحة الصدرية واحتشاء عضلة القلب هما مراحل مختلفة من نفس المرض - مرض القلب التاجي ، والذي يعتمد على قصور الشريان التاجي ، وغالبًا ما يحدث بسبب تصلب الشرايين.

IHD الآن شائع جدًا ويسبب الكثير من الوفيات لدرجة أنه يطلق عليه مرض وبائي. يعد تصلب الشرايين التاجية السبب الرئيسي للوفاة بين السكان البالغين ، وخاصة في البلدان المتقدمة للغاية. بالنظر إلى الاتجاه نحو "تجديد" تصلب الشرايين ، تكتسب مشكلة علاج مرض الشريان التاجي أهمية اجتماعية ، حيث يؤثر هذا المرض على شريحة من السكان تضمن التقدم العلمي والتقني والمالي في معظم البلدان.

لفترة طويلة ، كان علاج مرض الشريان التاجي يعتبر مشكلة علاجية ، وبالفعل ، تم تطوير عقاقير جديدة تعمل على تحسين تدفق الدم التاجي بشكل كبير وتقليل الحاجة إلى أكسجين عضلة القلب ، وهو أساس التكتيكات معاملة متحفظةلقد حسّن IHD نوعية الحياة للعديد من المرضى. وتجدر الإشارة إلى أن نجاح العلاج العلاجي لأمراض القلب التاجية يعتمد على مجموعة الأدوية المستخدمة ، لكنها في الغالب غالية الثمن ، ويتعين على المريض تناولها باستمرار لسنوات عديدة ، وهذا أيضًا يصبح مشكلة اقتصادية. ومع ذلك ، مع آفات التضيق ، وخاصة انسداد الشرايين التاجية ، فإن العلاج المحافظ غير فعال. وفقًا للطبيب الإنجليزي الشهير ماكينتوش \ 1976 \ ، مع العلاج المحافظ لمرض الشريان التاجي ، فإن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة سبع سنوات للمرضى الذين يعانون من تضيق الشريان التاجي الأول كان 78٪ ، تضيق الشرايين التاجية - 51.5٪ ، إذا كان هناك هو تضيق 2 من الشرايين التاجية مع تضيق الفرع بين البطينين أو الفرع المحيطي ، والبقاء على قيد الحياة هو 37.0٪ فقط.

نشر معهد القلب \ كليفلاند بالولايات المتحدة الأمريكية \ عام 1985 إحصائيات عن تكاليف وزارة الصحة الأمريكية للعلاج المحافظ لمرض الشريان التاجي ، ومقارنتها ببنود الإنفاق على السرطان. تم أخذ تكاليف الأدوية واحتياجات المستشفى والخسائر التي تكبدتها الصناعة ومدفوعات العجز والجنازات في الاعتبار. اتضح أن مبلغ نفقات علاج IHD كان أعلى بثلاث مرات من مصاريف السرطان.

وبالتالي ، فإن الحاجة إلى مساعدة هؤلاء المرضى من وجهة نظر جراحية واضحة.

التسبب في المرض من IHD.

سبب مرض IHD في معظم المرضى هو تصلب الشرايين التدريجي للشرايين التاجية ، وهذا ما تؤكده دراسات علماء الأمراض الذين وجدوا تصلب الشرايين الضيق للشرايين التاجية في 92 - 96.8٪ من المرضى الذين ماتوا بسبب احتشاء عضلة القلب.

ومع ذلك ، فإن دور تصلب الشرايين التاجية في التسبب في مرض الشريان التاجي غامض ويجب اعتباره عملية خلفية يمكن أن تعطل وظائف نظام الشريان التاجي فيما يتعلق بتكيفه مع أنماط القلب المتغيرة .40 لتر / دقيقة. عند الحديث عن دور العوامل الوظيفية في التسبب في احتشاء عضلة القلب ، فإنها عادة ما تعني تشنج الشرايين التاجية ، مما يغير القدرة على تنظيم تدفق الدم في عضلة القلب ويؤدي إلى تشوهات استقلابية واضحة ، وإنتاج الكاتيكولامينات ، التي تزيد من أكسجين عضلة القلب الطلب. وبالتالي ، حتى مع عدم تغير تدفق الدم في الأوعية التاجية ، يمكن أن يحدث نقص الأكسجة الحاد في عضلة القلب.

عوامل الخطر لتطور مرض الشريان التاجي:

• العمر والجنس \ الرجال فوق 40 سنة \؛
• الوراثة المثقلة
• نشاط بدني محدود
• مرض فرط التوتر
• بدانة؛
• التدخين؛
• الالتهابات المزمنة

تم تحليل الصورة السريرية للذبحة الصدرية والاحتشاء الحاد بالتفصيل في أقسام الملف العلاجي ، وسنكون مهتمين بمشاكل التشريح والتشخيص والتوجيهات الجراحية في علاج مرض الشريان التاجي.

الجهاز الدوري للقلب.

1. نظام الشرايين التاجية

• الشريان التاجي الأيمن - له 3 فروع أو أجزاء ؛
• الشريان التاجي الأيسر - له 7 فروع أو أجزاء ؛

2. نوع إمداد الدم

• اليسار \ الأمثل \ ؛
• صحيح \ أخطر \؛
• متوازنة \ معتدلة الخطورة \؛

عند القبول في قسم الطيران القائم على الناقل في أكاديمية القوات الجوية العليا - ويست بوينت ، الولايات المتحدة الأمريكية ، يخضع الضباط لتصوير الأوعية التاجية لتحديد حالة الشرايين التاجية ونوع إمدادات الدم. يتم قبول الطيارين فقط مع النوع الأيسر من الدورة الدموية ، والذي يوفر أفضل تدفق للدم في عضلة القلب أثناء المواقف العصيبة.

3. إمدادات الدم الجانبية للقلب

• من الفروع الصغيرة التي تزود جدار الشريان الأورطي ،

أنسجة الرئة وفروع الشعب الهوائية.

• من شرايين التامور.
• مباشرة من غرف القلب.

وبالتالي ، فإن الطريقة الوحيدة لتحسين إمداد القلب بالدم هي من خلال إعادة توعية الشرايين التاجية مباشرة أو زيادة تدفق الدم الجانبي.

يعتمد تشخيص مرض الشريان التاجي في العيادة الجراحية بشكل أساسي على استخدام طرق البحث الفعالة وتحليل البيانات السريرية العامة.

طرق البحث الآلي

• الموجات فوق الصوتية للتأمور وغرف القلب / مناطق عدم الحركة ، تمدد الأوعية الدموية /

• NMRI لغرف القلب بالاشتراك مع برنامج الأوعية الدموية ؛
• تصوير البطينات \ تقييم انقباض عضلة القلب ، مناطق الحركة \
• تصوير الأوعية الانتقائي \ مع الحران للتحفظ

طرق العلاج لتقييم اضطرابات تدفق الدم ؛ اضطرابات ضربات القلب غير المرتبطة بأمراض الصمامات ؛ تحديد سالكية التحويلة بعد إعادة تكوين الأوعية الدموية المباشرة ؛ فشل قلبي حاد

إن الفهم الواضح لتوطين الآفة ودرجة التضييق وحالة السرير المحيطي للشرايين التاجية يسمح بالتخطيط لعمليات إعادة تكوين الأوعية الدموية في عضلة القلب.

جراحةمرض القلب الإقفاري.

النقص كافي طرق فعالةيستلزم العلاج المحافظ لمرض التصلب التاجي تطوير طرق مختلفة للعلاج الجراحي هذا المرض. وقد لعب ظهور المجازة القلبية الرئوية وتصوير الأوعية التاجية دورًا مهمًا في تطوير طرق مختلفة لإعادة التوعي. في الوقت الحاضر ، ليس هناك شك في أن العلاج المحافظ غير فعال في آفات انسداد الشرايين الشديدة والتضيق. يشار إلى العلاج الجراحي لخلق مصادر جديدة لإعادة توعية عضلة القلب. تنقسم جميع الطرق الجراحية إلى إعادة توعية عضلة القلب غير المباشرة والمباشرة.

الطرق غير المباشرة لإعادة تكوين الأوعية الدموية.

نشأت في فجر الجراحة التاجية وارتبطت بنقص الدورة الدموية الاصطناعية ، والتي يمكن أن تحمي الجسم وعضلة القلب من نقص التروية. في الوقت نفسه ، لا يزال هناك عدد من التقنيات المستخدمة عندما يكون من المستحيل لسبب ما إجراء إعادة توعية مباشرة أو من أجل التحضير لعملية تطعيم مجازة الشريان التاجي المخطط لها. كانت العمليات الأولى تهدف إلى القضاء على نبضات الألم وتقليل التمثيل الغذائي الأساسي أو تثبيت الأعضاء والأنسجة الغنية بالأوعية الدموية وضمانات عضلة القلب.

جونزكو (1916) ، هوفر (1923) وآخرون - استئصال العصب الصدري العنقي

بلومجارت ، ليفين (1933) وآخرون - استئصال الغدة الدرقية

O. Shaugnessi (1936) ، P.I. Tofilo (1955) ، Kay (1954) وآخرون قاموا بخياطة الثرب ، العضلة المستقيمة البطنية ، كلما كان ذلك أكبر عضلة الصدر، حلقة الصائم ، المعدة ، السديلة الحجابية ، الطحال وأنسجة الرئة.

Hudson (1932) ، Beck (1935) ، Thompson (1935) - استخدموا شقوقًا على التامور ، خدشه وإدخال التلك في تجويف التامور لإحداث التهاب التامور الاصطناعي وتحسين الدورة الدموية بشكل غير مباشر.

اقترح Fieschi في عام 1939 ربط الشريان الثديي الداخلي على كلا الجانبين لزيادة تدفق الدم على طول aa. pericardiophrenica ، توريد التأمور وعضلة القلب.

أوصى واينبرغ في عام 1946 بإجراء "نفق" في سمك جدار اليسار ، وإذا أمكن ، البطين الأيمن مع زرع في أنفاق الشرايين الصدرية الداخلية. هذه العمليةتم استخدامه لفترة طويلة في أوروبا والولايات المتحدة الأمريكية كبديل للمحاولات الأولى لتطعيم مجازة الشريان التاجي / معهد القلب ، كليفلاند 1971 - أجريت 3000 عملية مع معدل وفيات 8.5٪.

الفأر \ تومسك ، 1980 \ - إنشاء التهاب بطانة القلب الخارجية الاصطناعي بدون بضع الصدر وبضع التامور ، وتثبيت الصدر وعلاج المنصف من الخارج باستخدام التلك ، يستخدمه المؤلف عندما يكون تطعيم مجازة الشريان التاجي مستحيلًا بسبب الآفات المنتشرة في الشريان التاجي الشرايين.

طريقة ليزر عضلة القلب fenestration (1982-1985 إسرائيل) - إنشاء عدد كبير من \ microholes \ قطر 18-24 مم ك \ في سمك عضلة القلب في منطقة جدار البطين الأيسر بعد قسطرة من اليسار البطين من خلال الحاجز بين البطينين ، ثم تمرير دليل الضوء وربط الليزر - يدخل الدم مباشرة إلى عضلة القلب ، يتم استخدام الطريقة بشكل مستقل كطريقة للتحضير لتطعيم مجازة الشريان التاجي.

الطرق المباشرة لإعادة تكوين الأوعية الدموية.

هناك نوعان رئيسيان من العمليات المستخدمة حاليًا - هذا هو فرض تطعيم مجازة الشريان التاجي باستخدام جهاز آلي أو طرف اصطناعي يتجاوز المنطقة المصابة تحت المجازة القلبية الرئوية / الأشعة تحت الحمراء / مع شلل القلب وتطعيم المجازة التاجية الثديية ، والتي يمكن إجراؤها بدون الأشعة تحت الحمراء .

بيلي (1957) ، سينينج (1962) ، إيفلر (1964) - استئصال باطنة الشريان المباشر من فم الشرايين التاجية مع اللدونة الذاتية الوريدية اللاحقة - لا يستخدم على نطاق واسع بسبب ارتفاع معدل الوفيات بسبب احتشاء عضلة القلب أثناء العملية بسبب نقص الجودة العالية تصوير الأوعية التاجية.

Sabiston (1962) - تطعيم مجازة الشريان التاجي باستخدام جهاز آلي - لم ينجح ، والموت في اليوم الثاني بعد الجراحة بسبب السكتة الدماغية

Michael deBakey (1964)، Favoloro (1967) - تطعيم مجازة الشريان التاجي باستخدام طرف اصطناعي و autovein مع نتيجة ناجحة في ظل ظروف EC.

دكتوراه في الطب كنيازيف (1971) ، ف. A.N. Bakulev في ظروف الأشعة تحت الحمراء.

كوليسوف (1964) - عملية تطعيم مجازة الشريان التاجي للثدي تحت التخدير الرغامي في I LMI المسمى باسم أكاد. ايب بافلوفا

تتراوح نسبة الوفيات بعد العملية الجراحية لمجرى الشريان التاجي وفقًا للإحصاءات الموجزة (الولايات المتحدة الأمريكية وألمانيا ودول البلطيق وروسيا) من 2 إلى 11.2٪ وتعتمد على مدة العملية وحالة عضلة القلب وعدد عمليات المجازة.

في مجموعة المخاطر الخاصة - الجراحة على خلفية احتشاء عضلة القلب الحاد ، يرتفع معدل الوفيات إلى 32 - 52٪ \ مراجعة معهد القلب ، كليفلاند. 1980 ، V.I. Burakovsky 1997 \.

القسطرة.

بالإضافة إلى الطرق الموصوفة لإعادة التوعي في IHD ، يتم استخدام طريقة رأب الوعاء أو التوسيع بالبالون لتجويف الشريان التاجي مع تجلط الدم في الأوعية الدموية أو دعامات / تركيب إطار معدني داخل تجويف الوعاء (Grunzig ، 1977 ). تُستخدم هذه الطريقة كطريقة مستقلة للعلاج وكإعداد لـ CABG. يتحقق تأثير إيجابي في 65٪ من الحالات.

للاقتباس: Akchurin RS، Shiryaev A.A.، Vlasova E.E.، Vasiliev V.P.، Galyautdinov D.M. العلاج الجراحي لـ IHD // RMJ. 2014. رقم 30. ص 2152

مرض القلب الإقفاري (CHD) هو السبب الرئيسي للوفاة بين السكان في سن العمل في البلدان المتقدمة. يبحث أفضل الممارساتعلاجها مهمة ذات أهمية حيوية. منذ ما يقرب من نصف قرن ، كانت طريقة إعادة التوعي المباشر لعضلة القلب - تطعيم مجازة الشريان التاجي (CS) هي الدعامة الأساسية لعلاج هذا المرض. استخدم لأول مرة في الممارسة السريرية في أواخر الستينيات. أصبحت KS الأكثر دراسة التدخلات الجراحية؛ اليوم ، يتم إجراء أكثر من نصف مليون عملية جراحية في جميع أنحاء العالم كل عام ، ويستمر العدد في النمو.

دواعي الإستعمال
لما يقرب من 30 عامًا ، ظلت عملية تحويل مسار الشريان التاجي هي الطريقة الوحيدة لإعادة تكوين الأوعية التاجية. خلال هذه الفترة ، تم تشكيل مؤشرات لـ CABG بناءً على إمكانيات العلاج الدوائي في ذلك الوقت ومقارنة نتائجه مع نتائج CABG في المجموعات السريرية المختلفة. ومع ذلك ، مع تطور التقدم العلمي والتكنولوجي وإدخال التدخلات التاجية عن طريق الجلد (PCI) في الممارسة ، ظهر خيار من بين طرق إعادة تكوين الأوعية الدموية. اتخذت أساليب الأوعية الدموية مكانها في علاج أمراض الشرايين التاجية وأصبحت بديلاً للجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، خلال العقد الماضي ، خضع العلاج الدوائي لمرض الشريان التاجي إلى تحول كبير وأظهر تحسنًا في النتائج ، خاصة في حالات المرض المستقر. أدى ذلك إلى إعادة التفكير في مؤشرات إعادة تكوين الأوعية الجراحية (في اتجاه تضييقها) ، خاصة عند مراعاة المضاعفات الدماغية المحتملة. ومع ذلك ، بناءً على العشوائية الأخيرة الأبحاث السريرية(RCTs) ، التي شارك فيها المرضى الأكثر شدة ودُرست مجموعة واسعة من النتائج السريرية ، يمكن القول أن تطعيم مسار الشريان التاجي يظل "المعيار الذهبي" لإدارة المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان التاجي الأيسر وثلاثة أوعية مرض الشريان التاجي.
إن إعادة توعية الشرايين التاجية لها هدفان: للتخفيف الاعراض المتلازمة، أو تحسين نوعية الحياة ، وتحسين التكهنات - سواء الفورية أو البعيدة. ويترتب على ذلك أن مؤشرات إعادة تكوين الأوعية الدموية (كل من PCI و CABG) يمكن تصنيفها إلى مؤشرات سريرية وتشريحية (أو تنبؤية).
تعتبر المؤشرات السريرية لإعادة التوعي التاجي على النحو التالي:
- استمرار وجود الذبحة الصدرية الشديدة على الرغم من العلاج الدوائي الأمثل ؛ بمعنى آخر - عدم تأثير العلاج الدوائي ؛
- فشل الدورة الدموية على خلفية نقص التروية المثبتة ؛
- متلازمة الشريان التاجي الحادة.
تعطي المؤشرات التشريحية ، أو النذير ، لإعادة تكوين الأوعية الدموية الأولوية لـ CABG على PCI في حالات مثل:
- تضيق جذع الشريان التاجي الأيسر> 50٪ ؛
- ما يعادل SLCA (التضيق القريب للشريان النازل الأمامي والشريان المحيطي)> 70٪ ؛
- إصابة ثلاثية الأوعية في السرير التاجي مع اختلال وظيفي في البطين الأيسر (LV) للقلب (الكسر القذفي للبطين الأيسر)<50%);
- آفة ثلاثية الأوعية في السرير التاجي مع حجم كبير مثبت لعضلة القلب الإقفارية ؛
- آفة ثنائية الوعاء مع التورط الإجباري للشريان النازل الأمامي القريب مع خلل وظيفي في LV (جزء طرد LV<50%).
استند تكوين مؤشرات إعادة التوعي إلى مقارنة نتائج العلاج الطبي والأوعية الدموية والجراحية للمرضى من مجموعات سريرية مختلفة ، والتي انعكست في العديد من التجارب المعشاة ذات الشواهد والتحليلات التلوية وسجلات المراقبة الكبيرة في العقد الماضي. تم إجراء المقارنة الأكثر إقناعًا بين PCI و CABG في المجموعة الفرعية العشوائية (n = 705) من دراسة SYNTAX: تميزت CABG بخطر أعلى بشكل ملحوظ من حدوث مضاعفات دماغية (2.7 ٪ مقابل 0.3 ٪) ، ولكن تكرار أقل بكثير من إعادة توعية متكررة (6.7٪ مقابل 12.0٪ ، ص<0,02) .
يجب التأكيد على أن صياغة المؤشرات اليوم لاستخدام طريقة أو أخرى لإعادة تكوين الأوعية الدموية في كل حالة محددة لا تعتمد على العقيدة ، بل يتم تشكيلها مع مراعاة تحليل الفعالية والآثار الجانبية للعلاج الدوائي المستمر ، والشريان التاجي علم التشريح ونقص التروية المؤكدة والنتائج المتاحة للمقارنات بين PCI و CABG في مثل هذه الحالات ، وتقييم القدرات الفنية وخبرة المشغلين ، وكذلك اختيار المريض نفسه. مع أي خيار لإعادة تكوين الأوعية الدموية ، سيتم الجمع بين علاج المريض (إعادة تكوين الأوعية الدموية + العلاج الدوائي الأمثل).

مخاطر التقسيم الطبقى
تم تصميم جداول Parsonnet ، وجمعية جراحي الصدر (STS) ، ودرجة المخاطر في Mayo Clinic ، ودرجة ACEF ، و Euroscore ، و Euroscore II للتنبؤ بخطر الوفيات الجراحية ؛ بعضها لا يشمل فقط السن وجزء طرد LV ، ولكن أيضًا مستوى الكرياتينين كمحددات. يدرك كل جراح قبل العملية أن المقاييس ذات طبيعة استشارية فقط وأن القرار النهائي بشأن التكتيكات يتخذ من قبل فريق الأطباء. يصبح تحويل مسار الشريان التاجي مناسبًا ويشار إليه إذا كانت فائدته المتوقعة تفوق المخاطر المحتملة والمخاطر التي تهدد الحياة. اليوم ، في الممارسة السريرية اليومية ، النظام الأكثر استخدامًا هو Euroscore II.

التحضير لـ KSh
يتضمن الفحص قبل الجراحة للمريض تفصيل الوضع السريري من أجل صياغة مؤشرات لـ CABG وتصنيف المخاطر. يجب تشخيص الأمراض المصاحبة (داء السكري (DM) ، والسمنة ، ومرض الانسداد الرئوي المزمن ، وأمراض الغدة الدرقية) وتعويضها إلى أقصى حد في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. المضاعفات المحتملة للجراحة باستخدام جهاز القلب والرئة (EC) والهيبارين الجهازي هو نزيف معدي معوي في وجود مصادره المحتملة. نحن نصر على تنظير المعدة بنسبة 100٪ قبل الجراحة حتى في حالة عدم وجود عيادة القرحة الهضمية - لتحديد الآفات التآكلي والتقرحية "الصامتة" ؛ إذا تم اكتشافه ، يجب تأجيل تحويل مسار الشريان التاجي حتى يتم تحقيق مغفرة بالمنظار. ليس هناك شك في أن هناك خطر متزايد من حدوث مضاعفات معدية بعد الجراحة في وجود بؤر عدوى لم يتم تطهيرها قبل الجراحة. لذلك ، فإن البحث عن بؤر العدوى وعلاجها في وجود علامات الالتهاب أمر إلزامي. يشار إلى تعقيم تجويف الفم ، حتى بدون ظهور علامات التهاب واضحة ، لجميع المرشحين لـ CABG دون استثناء.

في إطار التحضير لعملية تحويل مسار الشريان التاجي ، نخصص دورًا مهمًا لتشخيص وتحديد العجز العصبي: سواء في المرضى الذين يعانون من تضيق في نظام الشريان السباتي ، أو بدونهم. لتقييم وتقليل مخاطر المضاعفات العصبية بشكل فعال ، يجب فحص المرضى بشكل إضافي (التنظير الدوبلري لفروع القوس الأبهري ، التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ في وضع تصوير الأوعية) ، إذا لزم الأمر ، استشارة طبيب أعصاب لغرض التمايز التحضير قبل الجراحة والعلاج المناسب ابتداءً من اليوم الأول لفترة ما بعد الجراحة.

تقنية التشغيل
يتم إجراء جراحة تحويل مسار الشريان التاجي (CABG) لتشكيل مسار جديد لتدفق الدم يتجاوز المناطق المصابة من الشرايين التاجية ، عادةً في الجزء النخابي. أكثر التحويلات شيوعًا هي الشريان الصدري الداخلي الأيسر (ليما) وشظايا الوريد الصافن الكبير (GSV) في الساق والفخذ. يعتبر استخدام الصدر الداخلي الأيمن (RIMA) والشعاعي (LA) والشرايين المعوية اليمنى (RGA) والوريد الصافن الصغير بديلاً وله حدوده.

في أغلب الأحيان ، يتم إجراء إعادة توعية عضلة القلب باستخدام EC. تبدأ العملية بالتعرض المتزامن للطعوم الوعائية وإجراء بضع القص المتوسط. يتم عزل أوردة الأطراف السفلية من شقوق منفصلة ، خاصة في كلا الساقين. يتم عزل LA في تركيبة مع الأوردة المصاحبة ، باستخدام تدابير لمنع تشنج الشرايين - الري الخارجي بمحلول بابافيرين.

يتم قص الفروع الشريانية في لوس أنجلوس.
بعد إجراء بضع القص المتوسط ​​القياسي ، يتم عزل الشرايين الثديية الداخلية حتى يتم فتح التامور ، وتعبئة الساق المزروعة بالأنسجة المحيطة.
بعد تكاثر حواف القص باستخدام ضام ، يتم فتح التامور على شكل حرف T وخياطته على حواف الجرح. بعد الهيبارين الكامل (300-400 وحدة / كجم من الوزن) ، يتم وضع قنية الأبهر بالقرب من أصل الجذع العضدي الرأسي ؛ للتصريف الوريدي ، يتم استخدام قنية مزدوجة التجويف في كثير من الأحيان ، وتمريرها من خلال ملحق الأذين الأيمن إلى الوريد الأجوف السفلي. يتم إجراء الأشعة تحت الحمراء الكاملة مع انخفاض حرارة الجسم المعتدل حتى 28-32 درجة مئوية. يتم إدخال قنية شلل القلب في الشريان الأورطي الصاعد. بعد تثبيت المعلمات الدورة الدموية في الوضع المحسوب ، يتم إجراء لقط عرضي للشريان الأورطي القاصي لقنية القلب ويتم إجراء شلل القلب عن طريق إدخال 400-500 مل من محلول البوتاسيوم البارد. يتم وضع محلول ملحي مجمد إلى قوام طري في تجويف التامور.
يتم تحديد اختيار الأوعية للتحويل والتوطين التقريبي للمفاغرة من خلال تضاريس آفة السرير التاجي. تحت التكبير البصري بمشرط حاد ، يتم فتح النخاب فوق السطح الخارجي للشريان في منطقة المفاغرة ، ثم تجويف الشريان. يسمح لك التحكم البصري عالي الجودة أثناء هذا التلاعب باختيار مكان فتح الشريان خارج منطقة لوحة تصلب الشرايين ومنع الإصابة المحتملة للجدار الخلفي للشريان. علاوة على ذلك ، يتم توسيع شق الشريان طوليًا باستخدام مقص متخصص منحني على طول الحافة حتى 4-8 مم. يتم تشكيل مفاغرة من طعم ذاتي أو شرياني ، يتوافق في الحجم مع بضع الشرايين. للخياطة الوعائية لمفاغرة الشريان التاجي الذاتي ، يتم استخدام خيط 7/0 أو 8/0 ، لمفاغرة الشريان التاجي - الشرياني - التاجي - خيط 8/0 (البرولين) مع إبر الطعن غير الرضحي. يتم خياطة جدران الأوعية فقط بخياطة مستمرة ، وتشارك الأنسجة المحيطة في المفاغرة في حالات ترقق جدار الشريان التاجي وخطر الاندفاع.
في عملية تصلب الشرايين الشديدة المنتشرة في الأوعية التاجية ، يجب استخدام استئصال باطنة الشريان في حالة عدم وجود تجويف مناسب للتفاغر ، أو التكلس الشديد. عن طريق إزالة البطانة المعدلة من الشريان التاجي ، يتم تحرير القناة بأكملها ، وكذلك الفروع الجانبية والحاجز ، في الاتجاه البعيد. بعد إجراء عملية استئصال باطنة الشريان ، يتم إجراء خياطة مع طعم مجازة تاجية في جميع أنحاء شق شق الشريان. يمكن أن يكون طول هذا التفاغر أكثر من 3 سم.
يتطلب الإدخال المتزايد للمفاغرة التسلسلية ("من جانب إلى جانب") ، وتطعيم الشريان التاجي الشرياني المتعدد ، واستخدام الهياكل ثنائية الثدي على شكل T و Y ، و IAS بشكل عاجل زيادة في دقة التدخلات وتحديد احتمالات استخدام طرق الجراحة المجهرية.

إن استخدام تقنيات الجراحة المجهرية ومجهر التشغيل في جراحة الشريان التاجي يحسن بشكل كبير من جودة المفاغرة البعيدة. في ممارستنا ، نستخدم مجهر تشغيل مثبت بالسقف أو على الأرض. يختلف التكبير البصري في حدود 4-48 مرة ، 6-12 مرة كافية للعمل المريح. مزايا العدسات اللاصقة التقليدية هي:
- مجال رؤية واحد للجراح والمساعد ؛
- التكبير المتغير لإزالة الأخطاء الفنية ؛
- تصور جيد لجدار الأوعية الدموية المتغير ؛
- إمكانية استخدام مواد الجراحة الدقيقة (خيوط 8-9 / 0) وأدوات الجراحة الدقيقة.
وتجدر الإشارة إلى أن ميزة هذه التقنية هي الرؤية غير المباشرة للمجال الجراحي للجراح والمساعد ، ونتيجة لذلك ، التنسيق اليدوي غير المعتاد للمفاغرة البعيدة. يتطلب مجال العمل المحدود (مجال الرؤية 4-5 سم) القدرة على العمل بأدوات بأقل حركات يدوية.
تتيح لنا تجربة أكثر من 6500 عملية لإعادة توعية عضلة القلب المباشرة التي أجريناها باستخدام مجهر التشغيل أن نوصي جراحي القلب باستخدام تقنيات الجراحة المجهرية على نطاق أوسع في جراحة الشريان التاجي. يوضح الجدولان 1 و 2 نتائج دراسة المتابعة لمدة 10 سنوات للمرضى الذين أجريت لهم عمليات جراحية في 1998-2001.
لتشكيل مفاغرة قريبة ، بعد إزالة المشبك المستعرض من الشريان الأورطي ، يتم إجراء ضغط جانبي للشريان الأورطي ، وتتشكل ثقوب بيضاوية أكبر قليلاً من قطر التحويلات الذاتية الوريدية ، وتوجيهها وفقًا للوضع المفيد وظيفيًا للتحويلة. الطعوم الذاتية مع الشريان الأورطي مفاغرة بخياطة مستمرة 6/0.
بعد إعادة تكوين الأوعية الدموية في عضلة القلب وتثبيت ديناميكا الدم ، يتم إيقاف EC ، يتم تفكيك أقسام الشريان الأورطي والقلب الأيمن ، والمنصف الأمامي ، وتجويف التامور ، وإذا لزم الأمر ، يتم تجفيف التجاويف الجنبية المفتوحة. يتم إجراء تخليق عظم القص بشكل أساسي باستخدام خيوط تطويق الأسلاك. تُخاط الأنسجة الرخوة للجرح في طبقات بمواد خياطة صناعية.
لن يكون من المبالغة القول إن إدخال مجازة الشريان التاجي للثدي (MCB) في السبعينيات. يمثل حقبة جديدة في جراحة الشريان التاجي ، حيث كان من الممكن تحسين النتائج الفورية والطويلة الأجل لـ CABG بشكل ملحوظ. الثورة في الجراحة التي حدثت مع ظهور MCS يمكن مقارنتها من حيث الأهمية بثورة أخرى أحدث في أمراض القلب التداخلية مع ظهور الدعامات المليئة بالأدوية. تتجاوز المباح طويل المدى (10-15 سنة) للتحويلات الثديية 90٪ ، مما يعطي زيادة كبيرة في البقاء على قيد الحياة. اليوم ، يعد استخدام MCS "المعيار الذهبي" لجراحة الشريان التاجي.

مما لا شك فيه أن تحويل الثديين يزيد من الفائدة المحتملة للعملية ، ومع ذلك ، لا يمكن استخدامه دائمًا في مرضى السكري والسمنة ، لأنه يرتبط بزيادة خطر الإصابة بعدوى الجرح بسبب إزالة الأوعية الدموية من القص. يمكن استخدام PVHA على ساق ، أي مع الحفاظ على مصدره التشريحي ، أو يمكن استخدامه كطعم شرياني مجاني. لسوء الحظ ، لا يتوفر حتى الآن عدد كافٍ من التجارب المعشاة ذات الشواهد التي تثبت ميزة تحويل الثدي على استخدام LVHA وحده. سيتم تحليل النتائج طويلة المدى لكلا التدخلين في تجربة إعادة توعية الشرايين في المستقبل القريب.

أظهرت التجربة الأولية لاستخدام لوس أنجلوس الأيسر كجهاز تحويل نتائج أسوأ من المجازة الوريدية وتسببت في التشاؤم. ومع ذلك ، مع تحسين تقنيات العزل واستخدام طرق لمكافحة التشنج ، تغير الوضع ، وأكدت نتائج عدد من التجارب المعشاة ذات الشواهد ذلك. لقد درست العديد من العيادات إمكانية استخدام HSA ، ولا تزال آفاق استخدامه الروتيني قيد البحث.
تظهر الممارسة السريرية أنه بالنسبة للمرضى الشباب الذين لا يعانون من مرض السكري والسمنة ، فإن جراحة المجازة متعددة الشرايين لها ما يبررها بشدة وتعطي الأمل في الحصول على نتيجة جيدة على المدى الطويل.
من أجل تقليل فقد الدم ، يتم استخدام النقل الذاتي لكريات الدم الحمراء المركزة قبل وأثناء وبعد CPB باستخدام تقنية Cell Saver. هذا يقلل من الحاجة إلى التبرع بالدم ، ويقلل من تكرار عمليات نقل الدم ، والمضاعفات الرئوية والكلى والدماغية ، وكذلك يقلل من وقت إقامة المرضى في المستشفى بنسبة 25-30٪.

KSh بدون IR (خارج المضخة)
يتم إجراء التدخل بدون استخدام EC على القلب النابض ، بينما يتم تحقيق الاستقرار الموضعي لمنطقة عضلة القلب في منطقة المفاغرة البعيدة باستخدام أجهزة مصممة خصيصًا (الشكل 1).
في البداية ، تم اقتراح هذه التقنية كتدخل جراحي مع انخفاض مخاطر الإصابة بالسكتة الدماغية المحيطة بالجراحة. تم تأكيد ذلك في دراستنا (أجريت في 2007-2008). قارنا حدوث المضاعفات الدماغية في تحويل مسار الشريان التاجي مع CPB وبدون CPB بين المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا. في هذه المجموعة ، حيث يكون اختيار التقنية الجراحية بدون CPB له ما يبرره بشكل خاص ، تطورت السكتة الدماغية في 3 مرات ، واعتلال الدماغ - مرتين أقل من CABG "التقليدية". ومع ذلك ، لم تظهر بعض التجارب المعشاة ذات الشواهد انخفاضًا كبيرًا في حدوث المضاعفات العصبية أثناء تحويل مسار الشريان التاجي على القلب النابض. لا تزال ميزة هذه التقنية تنتظر تأكيدها المقنع أو دحضها. من المقبول أن تحويل مسار الشريان التاجي خارج المضخة ليس من الناحية التكنولوجية إجراءً روتينيًا ، ولكنه تدخل معقد ، ويوصى به للتنفيذ فقط في المراكز المتخصصة للغاية.

النتائج والمضاعفات
معدل الوفيات في العيادات المتخصصة<2%. В неосложненной группе пациентов моложе 65 лет, без нарушения функции ЛЖ и клинических признаков недостаточности кровообращения 30-дневная летальность не превышает 1%. Необходимо заметить, что такой уровень летальности сохраняется уже длительное время, несмотря на то, что контингент оперированных стал значительно тяжелее и старше. Это объясняется накоплением опыта и прогрессом в анестезиологии, перфузиологии, хирургической технике, послеоперационном наблюдении и медикаментозном ведении.
يعتبر النزيف بعد تحويل مسار الشريان التاجي من المضاعفات النادرة والخطيرة ويتطور على خلفية الهيبارين الهائل بسبب ضعف الإرقاء ووظيفة الصفائح الدموية أثناء CPB. متوسط ​​حجم فقدان الدم في تحويل مسار الشريان التاجي غير المعقد هو 400-600 مل ، والذي يتم تعويضه عادةً بمساعدة تقنيات حفظ الدم (Cell Saver ونظائرها المحلية) وعمليات نقل الدم ؛ يحتاج 0.5-2٪ من الحالات إلى بضع راحة وإرقاء جراحي.
المضاعفات المبكرة الأكثر شيوعًا والتنبؤية السريرية لـ CABG هي الاضطرابات الدماغية وعدوى الجرح والخلل الكلوي ؛ الاحتشاء المحيط بالجراحة والتخثر الوريدي العميق يتطوران بشكل أقل تكرارًا.

تشمل النتائج العصبية الضائرة لـ CABG السكتة الدماغية والهذيان وما يسمى بالضعف الإدراكي. على الرغم من التقدم التكنولوجي ، إلا أن ترددها ، للأسف ، لا يزال مرتفعًا ومستقرًا. للتوضيح ، قمنا بمقارنة نتائج نشاطنا السنوي في فترات عمل مختلفة - لعامي 1995 و 2010. (الجدول 3). أظهرت مقارنة نتائج تحويل مسار الشريان التاجي فقط أنه على مدار 15 عامًا تضاعف عدد العمليات ثلاث مرات تقريبًا ، وتمكنا من تحقيق انخفاض كبير في معدل الوفيات في المستشفيات ، وحدوث الاحتشاء المحيط بالجراحة ، والتهاب المنصف ، وحتى الفشل الكلوي. ومع ذلك ، في مكافحة المضاعفات الدماغية ، كانت نجاحاتنا أكثر تواضعًا. تتمثل أهم أسباب المضاعفات الدماغية في انخفاض التروية الدماغية والانسداد ، وتتحقق هذه الأسباب نتيجة لثلاث نقاط رئيسية: EC نفسها ، والتلاعب في الشريان الأورطي ، واضطرابات ضربات القلب. نحن نعتبر الآفة المشتركة للشرايين الرئيسية للرأس بمثابة خلفية غير مواتية للغاية يتم على أساسها تحقيق عمل هذه الآليات.

يحدث التهاب المنصف في 1-2٪ من الحالات ، وعوامل الخطر هي مرض السكري الشديد ، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم ، واستخدام الستيرويد ، وبضع الصدر. العلاج الحديث بالمضادات الحيوية واستخدام المستحضرات المحتوية على الغلوبولين المناعي غالبًا ما يجعل من الممكن التعامل مع العدوى في ما يسمى بالإدارة المغلقة.
يحدث الخلل الكلوي الذي يتطلب العلاج البديل في 1-5٪ من المرضى ويمكن توقعه في معظم الحالات ؛ ركائزه الأكثر شيوعًا هي اعتلال الكلية السكري ونقص تدفق الدم. يؤثر تطور الفشل الكلوي الحاد بشكل كبير على التشخيص ، ويطيل فترة بقاء المريض في وحدة العناية المركزة والقسم ، ويزيد من تكلفة العلاج.
تشمل أكثر مشاكل ما بعد الجراحة شيوعًا عدم انتظام ضربات القلب (الرجفان الأذيني) والمضاعفات الرئوية (التهاب الجنبة وانخماص الرئة والالتهاب الرئوي) ومتلازمة ما بعد شق القلب وفقر الدم وضعف التئام الجروح.

إعادة التأهيل بعد الجراحة
يبدأ تنشيط المريض في اليوم الأول من فترة ما بعد الجراحة (وضع جلوس نصف مستلق وسلبي - في اليوم الأول ، وضعية جلوس نشطة في السرير ، ونقل إلى كرسي ، والانتقال إلى الوضع الرأسي والمشي حول الجناح - من اليوم الثاني). يتم إيلاء اهتمام خاص لبدء تمارين التنفس في وقت مبكر.
من أجل منع اضطرابات الإيقاع والتوصيل خلال أول 5-7 أيام بعد الجراحة ، من الضروري المراقبة المستمرة لاضطرابات الكهارل ؛ يضمن الحفاظ على تركيز إلكتروليت المصل الطبيعي في معظم الحالات الاحتفاظ بإيقاع الجيوب الأنفية. يعتبر الرجفان الأذيني الشكل الأكثر شيوعًا لاضطراب نظم القلب في فترة ما بعد الجراحة.
في الحالة القياسية ، يشمل العلاج الدوائي في فترة التعافي ما يلي:
أ) الأدوية الأساسية ، والتي يكون استخدامها إلزاميًا و 100٪ (الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي ، وحمض أسيتيل الساليسيليك ، والمضادات الحيوية ، والمضادات الحيوية للفطريات ، والعقاقير المضادة للقرحة) ؛
ب) الأدوية غير الإلزامية ، ولكن هناك طلب كبير عليها في فترة ما بعد الجراحة (حاصرات بيتا ومستحضرات البوتاسيوم) ؛
ج) الأدوية المختلفة لعلاج الأعراض (المسكنات ، الموسعات المخاطية والشعبية ، مضادات عدم انتظام ضربات القلب ، الحديد ، الإيبويتين β).
أظهرت نتائج تنفيذنا لـ "برنامج إعادة التأهيل المعجل" أن من الممكن تقصير فترة ما بعد الجراحة في المستشفى بشكل كبير - حتى 7-8 أيام. ومع ذلك ، مع التركيبة الحالية للمرضى ، فقط 15-20 ٪ من المرضى (الحالات غير المعقدة من تحويل مسار الشريان التاجي) يمكنهم بالفعل دخول هذا البرنامج ؛ يحتاج الباقي إلى فترة نقاهة أطول في القسم واستمرار إعادة التأهيل خارج قسم الجراحة. تُظهر تجربتنا أنه من أجل نجاح العلاج الجراحي لمجموعة المرضى اليوم ، من الضروري توفير فترة إقامة في مؤسسة إعادة التأهيل ، ويفضل أن تكون متخصصة ، تستمر من 14 إلى 20 يومًا على الأقل. أهداف هذا العلاج اللاحق هي: الاستعادة النهائية للنشاط البدني والتكيف مع الحياة ، واكتساب الثقة بالنفس ومعرفة حالة الفرد ، والاختيار النهائي للعلاج الدوائي قبل الخروج (إذا لزم الأمر ، العلاج المضاد للتخثر ، مرض السكري الشديد والتحول من الأنسولين إلى الأدوية الفموية ، للمعالجة اللاحقة للمضاعفات العصبية ، وفقر الدم ، وما إلى ذلك). بالفعل في هذه المرحلة من إعادة التأهيل ، يبدأ المريض في الوقاية الثانوية من المرض ، والتي ستستمر أكثر. في معظم الدول الغربية ، تُعرَّف هذه المرحلة من إعادة التأهيل بأنها فترة زمنية - من 3 إلى 6 أسابيع. بعد التفريغ.

تمت دراسة التسبب في التغيرات في الجسم مع النشاط البدني المنتظم ، ولا شك في فوائدها. في رأينا وخبرتنا ، من الضروري الالتزام بالمتطلبات التالية الأكثر أهمية للتخطيط للتدريب البدني: الانتظام ، والتمييز ، أي زيادة تدريجية في الحمل ، والنظر الإلزامي لحالة عضلة القلب ووجود عدم انتظام ضربات القلب عند اختيار نموذج للتدريب البدني (متوسط ​​أو مكثف).

عادة ، يتم تحديد برنامج التدريب البدني الفردي بناءً على نتائج اختبار الإجهاد. في دراسات فعالية KSh مرة أخرى في 1980-1990s. أصبح من الواضح أن غالبية المرضى قادرون على إجراء اختبار الإجهاد في اليوم الثاني عشر إلى الرابع عشر من فترة ما بعد الجراحة ، وفي الغالبية العظمى من الحالات مع زيادة كبيرة في المنتج المزدوج مقارنة بنتيجة ما قبل الجراحة. في الغالبية العظمى من الحالات ، يكون معيار إنهاء اختبار التمرين بعد الجراحة هو الإرهاق الجسدي للمريض ، وفي كثير من الأحيان ، تحقيق معدل ضربات القلب دون الحد الأقصى. أصبحت نتائج اختبار الإجهاد نقطة البداية لزيادة حجم النشاط البدني وتحديد الحاجة إلى دعم الأدوية لهذه العملية. يتم إجراء الاختبارات المتكررة مع النشاط البدني كعنصر تحكم في التكيف. يمكن أن يتخذ التدريب البدني شكل جلسات فردية وجماعية مع مرشد ، والمشي (أي المشي بجرعات) ، وركوب الدراجات ، والسباحة في المسبح ، والتدريب على أجهزة المحاكاة. نحن نعتبر المشي ، بما في ذلك صعود السلالم ، ودراجة التمرين من أكثر أنواع التدريب البدني قبولًا. نحن نلتزم بالمبادئ الكلاسيكية للتنشيط: أولاً نزيد حجم الحمل ، وبعد ذلك فقط - شدته. عند تطبيقه على المشي ، فهذا يعني: أولاً قم بزيادة المسافة ، وبعد ذلك ، مع تجاوز واثق من 4-5 كيلومترات دون راحة ، فإن وتيرة المشي.

العلاج الدوائي في مرحلة إعادة التأهيل ، الوقاية الثانوية من مرض الشريان التاجي بعد تحويل مسار الشريان التاجي
تصبح مرحلة إعادة التأهيل المنظمة جيدًا للمرضى بعد تحويل مسار الشريان التاجي بداية للوقاية الثانوية من تصلب الشرايين. الوقاية الثانوية ، أو استراتيجية حماية القلب ، أو إعادة تأهيل القلب في المرحلة الثالثة ليست مجرد برنامج لمواصلة التدريب البدني. ويشمل ذلك التحكم في عوامل الخطر لتصلب الشرايين (عسر شحميات الدم ، والتدخين ، وارتفاع السكر في الدم ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) ، والسمنة) ، والمراقبة الطبية الكافية للمرضى الخارجيين والدعم النفسي والاجتماعي (الشكل 2).
تتضمن المراقبة الطبية الكافية للمرضى الخارجيين تعيين علاج مضاد للتخثر ، يتناسب مع الحالة ومتطلبات الوقت ؛ العلاج الفعال والآمن لخفض الدهون (الستاتين ، الستاتين + إيزيتيميب ، الفايبريت) مع تحقيق إلزامي للمستويات المستهدفة من الكوليسترول وكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة والدهون الثلاثية الموصى بها للمرضى المعرضين لمخاطر عالية ؛ وفقًا للإشارات - فصادة البلازما ، والكشف المبكر عن تضيق و / أو تجلط الدم في التحويلات وتطور تصلب الشرايين التاجية على أساس الفحص المنتظم غير الجراحي ؛ قرار في الوقت المناسب بشأن تكرار تصوير الأوعية الدموية و PCI.

يعد تنظيم إعادة التأهيل الطبي المتخصص للمرضى المصابين بمرض الشريان التاجي بعد عمليات تحويل مسار الشريان التاجي اتجاهًا جديدًا في مجال الرعاية الصحية في الاتحاد الروسي. إن أهمية هذه المشكلة ، التي ليس لها أهمية طبية فحسب ، بل أهمية اجتماعية واقتصادية كبيرة ، موضحة في قرار وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي رقم 44 لعام 2006 "بشأن الرعاية اللاحقة (إعادة التأهيل) المرضى في مصحة ". وتشير الوثيقة إلى ضرورة تكوين مفهوم لإعادة تأهيل هذه الفئة من المرضى في المراكز المتخصصة لطب إعادة التأهيل. لسوء الحظ ، لا تزال اليوم مسألة التفاعل بين مراكز جراحة القلب والمؤسسات الطبية الخارجية بعيدة عن الحل النهائي.

المؤلفات
1. Igbal J.، Serruys P.W.، Taggart D.P. إعادة التوعي الأمثل لمرض الشريان التاجي المعقد // Nat Rev Cardiol. 2013. المجلد. 10. ص 635-647.
2. Wijns W. ، Kolh P. ، Danchin N. et al. فرقة العمل المعنية بإعادة توعية عضلة القلب التابعة للجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) والجمعية الأوروبية لجراحة القلب والصدر (EACTS). مبادئ توجيهية حول إعادة تشكيل عضلة القلب // Eur. ياء القلب 2010. المجلد. 31 ص 2501-2555.
3. Shomig A. ، Mehilli J. ، de Waha A. ، Seyfarth M. ، Pache J. ، Kastrati A. A التحليل التلوي لـ 17 تجربة عشوائية لاستراتيجية قائمة على التدخل التاجي عن طريق الجلد في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر / / J Am Call Card. 2008 المجلد. 52. ر 894-904.
4. Naik H. ، White A.J. ، Chakravarty T. ، Forrester J. ، Fontana G. ، Kar S. ، Shah P.K. ، Weiss R.E. ، Makkar R. تضيق الشريان التاجي الأيسر الرئيسي // JACC Cardiovasc Interv. 2009 المجلد. 2. ر 739-747.
5. Mohr F.W.، Morice MC، Kappetein P.A. وآخرون. جراحة مجازة الشريان التاجي الكسب غير المشروع مقابل التدخل التاجي عن طريق الجلد في المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية الثلاثة ومرض الشريان التاجي الرئيسي الأيسر: متابعة لمدة خمس سنوات لتجربة SYBTAX السريرية العشوائية // لانسيت. المجلد. 381 (2013). ص 629-638.
6. Akchurin RS، Shiryaev A.A.، Galyautdinov D.M.، Vasiliev V.P.، Rudenko B.A.، Kolegaev A.S.، Cherkashin D.I.، Emelyanov A.V.، Vdovenko Yu.V. تطعيم مجازة الشريان التاجي في الذبحة الصدرية المتكررة بعد رأب الوعاء مع دعامة للشرايين التاجية // نشرة القلب. 2013. رقم 2. S. 12-17.
7. ناشف S.A ، Roques F. ، Michel P. ، Gauducheau E. ، Lemeshow S. ، Salamon R. النظام الأوروبي لتقييم مخاطر عمليات القلب (EuroSCORE) // Eur J Cardiothorac Surg. 1999 المجلد. 16. ص 9-13.
8. John R. ، Choudhri A. F. ، Weinberg A. D. ، Ting W. ، Rose E. A. ، Smith C. R. مراجعة متعددة المراكز لعوامل الخطر قبل الجراحة للسكتة الدماغية بعد تطعيم مجازة الشريان التاجي // حوليات جراحة الصدر. 2000 المجلد. 69. ر 30-35.
9. Loop F.D.، Lytle BW، Cosgrove D.M. وآخرون. تأثير طعم الشريان الثديي الداخلي على البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات والقيود القلبية الأخرى // N Engl J Med. 1986 المجلد. 314. ص 1-6.
10. Taggart D.P. ، Lees B. ، Gray A. ، Altman D.G. ، Flather M. ، Channon K. Protocol for the Arterial Revascularization Trial (ART) / A randomiset trial لمقارنة البقاء على قيد الحياة بعد التطعيم الثنائي والثدي الداخلي الفردي في إعادة تكوين الأوعية التاجية / / محاكمات. 2006 المجلد. 7. ص 7.
11. Achouh P.، Isselmou K.، Boutekadjirt R. et al. إعادة تقييم تجربة مدتها 20 عامًا مع الشريان الكعبري كقناة لتطعيم مجازة الشريان التاجي // Eur. J. Cardiothorac. سورج. 2012. المجلد. 41 (1). ص 87-92.
12. Gottesman R.F. ، Sherman P.M. ، Grega M.A. وآخرون. السكتات الدماغية المتقطعة بعد جراحة القلب: التشخيص ، وعلم السلوك ، والنتيجة // السكتة الدماغية. 2006 المجلد. 37. ر 2306-2311.
13. Vlasova E.E.، Komlev A.E.، Vasiliev V.P.، Shiryaev A.A.، Lepilin M.G.، Akchurin RS. خبرة في إعادة التأهيل المبكر للمرضى بعد جراحة المجازة التاجية ، جراحة الأوعية الدموية والأوعية الدموية. 2010. رقم 1. س 21-34.
14. Akchurin RS، Agapov A.A.، Vlasova E.E.، Pokrovsky S.N.، Pavlov N.A.، Tvorogova M.G. تطعيم مجازة الشريان التاجي ذاتي الوريد: مخاطر انسداد الكسب غير المشروع المبكر وسنة واحدة في دسليبيدميا جراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية. 1996. رقم 2. س 31-34.

العلاج الدوائي لأمراض القلب التاجية (CHD) لا يعمل دائمًا. في حالة حدوث ذلك ، يتم اتخاذ قرار بعلاج أمراض القلب التاجية من خلال الجراحة. العلاج الجراحي لـ IHD هو الخيار الأفضل للأشخاص في سن العمل ، لأن مثل هذا العلاج يساعد في التخلص من المشكلة بسرعة. وهذا يعني أن الشخص المصاب بمرض الشريان التاجي سيكون قادرًا على استعادة قدرته على العمل في وقت قصير.

قسطرة - يقوم البالون بضغط اللويحات

ما هي الحالات التي تتطلب العملية؟

إذا كان سبب تطور مرض الشريان التاجي هو لويحات تصلب الشرايين ، فمن المستحيل إزالتها بالأدوية ، وفي هذه الحالة يوصى بالعلاج الجراحي لأمراض القلب التاجية ، لكن هذا ليس السبب الوحيد. لإجراء مثل هذا العلاج ، يجب استيفاء عدد من الشروط:

1. شدة الذبحة الصدرية ، مقاومتها. الذبحة الصدرية لا تتأثر بالأدوية التي تم استخدامها سابقًا. لذلك ، يجب أن تكون هناك صورة سريرية واضحة لنقص التروية.
2. توافر المعلومات التشريحية المتعلقة بالأضرار التي لحقت بالسرير التاجي. يجب أن يكون لدى الطبيب المعالج بيانات عن درجة الضرر ونوع إمداد الدم وعدد الأوعية التالفة.
3. قد يكون مؤشر العلاج الجراحي هو عمر المريض.
4. وظيفة انقباض القلب.

ملحوظة! يعتمد تحديد طريقة علاج المرض على العوامل الثلاثة الأخيرة. سوف يساعدون في فهم مخاطر الجراحة والتنبؤ بالشفاء.

مؤشرات العلاج الجراحي:

• أضرار عديدة في الشرايين التاجية.
• وجود تضيق في شرايين الساق.
• تضيق فم الشرايين التاجية - جهة اليمين أو اليسار.

موانع

في علاج IHD ، لا تستخدم الجراحة في مثل هذه الحالات:

1. إذا مضى أقل من 4 أشهر على احتشاء عضلة القلب.
2. إذا ضعفت عضلة القلب بسبب قصور القلب الشديد.
3. مع انخفاض في وظيفة انقباض القلب.
4. في الحالات التي يوجد فيها العديد من الآفات المنتشرة في الشرايين القلبية المحيطية.

طرق العلاج

هناك عدة طرق لعلاج هذا المرض بطريقة جذرية ، من بينها:

• القسطرة والدعامات.
• التحويل.
• النبض المعاكس الخارجي ، العلاج بموجات الصدمة القلبية هي تقنيات غير جراحية يمكن أن تصبح بديلاً للعلاج الدوائي.

كل تقنية لها خصائصها الخاصة وفعاليتها ، يجب النظر في كل شيء بالتفصيل.

القسطرة والدعامات

منذ وقت ليس ببعيد ، كانت الطريقة شائعة وغالبًا ما تستخدم. لم تعد هذه التقنية ذات التدخل الجراحي البسيط مناسبة اليوم. الأسباب موضوعية تمامًا - لا يتم الاحتفاظ بالنتيجة لفترة طويلة.

لكن التقنيات الحديثة تسمح بإطالة التأثير بسبب تقنية الدعامات. تشبه هذه التقنية رأب الوعاء بالبالون ، لكن هناك فرقًا كبيرًا - في نهاية البالون ، الذي يتم إدخاله في وعاء المريض ، يوجد إطار يميل إلى التحول. وهي مصنوعة من شبكة معدنية ، عند نفخها ، تحافظ على الوعاء في حالة تمدد. كلا الإجراءين تدخلي ، يتم إجراؤه من خلال الأوعية الدموية دون فتح الصدر وجراحة القلب المفتوح.

مؤشرات الجراحة:

1. الذبحة الصدرية غير المستقرة.
2. مرض تصلب الشرايين الوعائي.
3. احتشاء عضلة القلب بما في ذلك الحاد.
4. أمراض الشرايين السباتية.

أمر العملية:

1. يتم إعطاء المريض تخديرًا مهدئًا أو موضعيًا.
2. يتم إدخال قسطرة من خلال وريد الفخذ إلى منطقة التضييق ، والتي يتم من خلالها توصيل التباين إلى المنطقة المستهدفة ، والتي يمكن رؤيتها بواسطة الأشعة السينية والدعامة.
3. تعمل تحت سيطرة الأشعة السينية.
4. عندما تصل القسطرة إلى الوعاء الدموي المستهدف ، يتم توسيع الدعامة ببالون حتى تصل إلى حجم الوعاء الدموي. نتيجة لذلك ، يرتكز الهيكل على الجدران ويصلحها في حالة طبيعية.

الفعالية والمضاعفات

لتعزيز التأثير ، هناك تحسن مستمر في تصميم الإطارات المصنوعة من مواد مختلفة. غالبًا ما يتم استخدام الفولاذ المقاوم للصدأ والسبائك. اليوم ، هناك دعامات لا تحتاج إلى توسيع البالون - فهي تتوسع من تلقاء نفسها. هناك دعامات بوظيفة العلاج ، حيث تحتوي على غلاف بوليمر يطلق جرعة معينة من دواء ترميمي. أحدث التطورات هي الدعامات القابلة للذوبان بيولوجيًا ، والتي تذوب بعد عامين.

المضاعفات ممكنة:

• نزيف.
• تشريح السفينة.
• أمراض الكلى.
• أورام دموية في مواقع البزل.
• احتشاء عضلة القلب.
• تجلط الدم أو عودة التضيق.
• وفي أقل من 0.5٪ من الحالات يكون الموت.

التحويل

هذه التقنية هي خلاص حقيقي إذا لم يتم استخدام طرق جراحية أخرى. الحالة الأكثر شيوعًا هي عندما يكون تضيق الشريان القلبي شديدًا جدًا. تم وضع هذه التقنية لعقود وأجيال عديدة من الأطباء.

تساعد العملية على:

• تقليل أو تقليل علامات علم الأمراض.
• استعادة الدورة الدموية في القلب.
• تحسين نوعية الحياة.

دواعي الإستعمال:

1. المرحلة الحادة من الذبحة الصدرية ، إذا لم تعالج بالأدوية.
2. نوبة قلبية.
3. قصور القلب الحاد.
4. تصلب شرايين القلب.
5. تضييق اللومن بنسبة تزيد عن 50٪.

تعد تقنية المجازة حاليًا الطريقة الأكثر جذرية لاستعادة الدورة الدموية. يتم إنشاء مسار إضافي للدم على الشريان التالف. علاوة على ذلك ، فإن هذا الطريق ليس مصنوعًا من مواد اصطناعية ، ولكن من عروق أو شرايين المريض. المادة مأخوذة من الفخذ ، الوريد الكعبري ، الشريان الأورطي للساعد.

هناك أنواع من التحويل:

1. توقف قلب المريض ، وترتبط به الدورة الدموية الاصطناعية.
2. على قلب عامل. ستتيح لك هذه الطريقة التعافي بشكل أسرع وتقليل المضاعفات. لكنها تتطلب خبرة كبيرة من الجراح للعمل.
3. تقنية طفيفة التوغل تُستخدم في ضربات القلب المتوقف. في هذه الحالة يمكن تقليل فقدان الدم وتقليل المضاعفات المختلفة وتقصير فترة إعادة التأهيل.

تعتبر هذه التقنية هي الأمثل في علاج IHD. لوحظت نتيجة إيجابية للعملية في معظم المرضى. المضاعفات نادرة ولكنها ممكنة في هذا الشكل:

• تجلط الأوردة العميقة.
• نزيف.
• عدم انتظام ضربات القلب ، نوبة قلبية.
• اضطراب الدورة الدموية الدماغية.
• عدوى الجرح.
• ألم مستمر في موقع الشق.

ما هو الأكثر كفاءة؟

من المستحيل الإجابة بشكل لا لبس فيه ، يمكن استخدام هذه التقنية أو تلك إذا كانت هناك مؤشرات واضحة لها ولا توجد موانع. تعطي جراحة المجازة أفضل نتيجة مع مضاعفات أقل ، لكنها ليست حلاً شاملاً. يختار الطبيب طريقة أو أخرى بناءً على البيانات المتعلقة بحالة المريض الصحية.

استنتاج

يعتبر العلاج الجراحي طريقة جذرية لاستعادة الأداء الطبيعي للقلب. أثبتت طريقتان فعالتان أنهما على الجانب الإيجابي ، لكنهما لا يستخدمان إلا إذا لم ينجح العلاج الدوائي.

أكثر:

أنواع جراحات القلب وملامح فترة إعادة التأهيل بعدها