Vainikinių kraujagyslių okliuzija. arterijų okliuzija. Kraujagyslių okliuzijos priežastis
Lėtinės visiškos okliuzijos vainikinių arterijų: morfologija, patofiziologija, rekanalizavimo technika
A.S. Tereščenka, V.M. Mironovas, E. V. Merkulovas, A.N. Samko FGBU RKNPK Rusijos Federacijos sveikatos ministerija, Maskva
abstrakčiai
Perkutaninė koronarinė intervencija (PCI) dėl lėtinių vainikinių arterijų okliuzijų (COCA) yra sparčiai besivystanti intervencinės kardiologijos sritis. Vainikinių arterijų rekanalizacija yra techniškai sudėtinga intervencija. Dauguma bendra priežastis Nesėkmingas CCA rekanalizavimas yra tai, kad intrakoronarinio laidininko neįmanoma praleisti per proksimalinį ir distalinį okliuzijų dangtelius. Už nugaros pastaraisiais metais, siekiant suprasti CTO morfologiją ir patofiziologiją, buvo atlikti tyrimai, kurių pagrindu buvo sukurti ir praktiškai pritaikyti specializuoti CTO rekanalizavimo įrankiai ir metodai. Taip pat šiame straipsnyje, remiantis klinikiniai tyrimai aprašomi veiksmingiausi CHOCA stentai su nedideliu restenozių skaičiumi.
Raktažodžiai: lėtinė vainikinių arterijų okliuzija, išeminė ligaširdis, perkutaninė vainikinių arterijų intervencija, rekanalizacija.
Lėtinė visiška vainikinių arterijų okliuzija: morfologija, patofiziologija, rekanalizavimo technika
A.S. Tereščenka, V.M. Mironovas, E.V. Merkulovas, A.N. Samko Rusijos kardiologijos tyrimų kompleksas, Maskva
Perkutaninė vainikinių arterijų intervencija (PCI) dėl lėtinių visiškų vainikinių arterijų okliuzijų (CTO) yra sparčiai besivystanti intervencinės kardiologijos sritis. Vainikinių arterijų rekanalizacija yra techniškai sudėtinga intervencija. Dažniausia nesėkmingo CTO rekanalizavimo priežastis yra nesugebėjimas kirsti intrakoronarinės vielos proksimalinio ir distalinio CTO dangtelių. Per pastaruosius kelerius metus, siekiant suprasti CTO morfologiją ir patofiziologiją, buvo atlikti tyrimai, kurie buvo sukurti ir praktiškai pritaikyti specializuotą CTO rekanalizavimo priemonę ir metodus. Šiame straipsnyje, remiantis klinikiniais tyrimais, apžvelgiami veiksmingiausi CTO stentai su mažu restenozės dažniu.
Reikšminiai žodžiai: perkutaninė koronarinė intervencija, koronarinė širdies liga, lėtinės totalinės okliuzijos, rekanalizacija.
Lėtinis vainikinių arterijų okliuzija (COCA) – tai antegradinės kraujotakos koronarinėje arterijoje nebuvimas (kraujo tėkmė T1M1 0) ilgiau nei 3 mėnesius. CHOCA dažniausiai aptinkama vainikinių arterijų angiografijos (CAG) metu. 6000 pacientų, sergančių reikšminga koronarine liga, registre 52% pacientų turėjo bent vieną CTO. Pagrindinė kliūtis sėkmingai rekanalizacijai yra tai, kad negalima praeiti intrakoronarinės kreipiamosios vielos pro okliuzijos vietą. Nesėkmingas vainikinės arterijos rekanalizavimas įtakoja tolesnės pacientų gydymo taktikos pasirinkimą. Remiantis tarptautiniais duomenimis, pacientams, kuriems nustatyta CTO ir nesėkminga rekanalizacija, galima atlikti vainikinių arterijų šuntavimo operaciją arba optimalų medikamentinį gydymą.
Sėkmingas COCA rekanalizavimas pagerina pacientų prognozę ir gyvenimo kokybę. Po sėkmingos rekanalizacijos krūtinės anginos priepuoliai nepasikartoja, pagerėja kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija ir poreikis
vainikinių arterijų šuntavimo operacija. Didelių registrų duomenys patvirtina faktą, kad sėkmingas CTO rekanalizavimas pagerina ilgalaikę prognozę, palyginti su nesėkminga lėtinių okliuzijų vainikinių arterijų angioplastika. Implantuojant holometalinius stentus (HMS), restenozė yra viena iš dažnų komplikacijų, susijusių su CTO rekanalizacija.
Šiais laikais endovaskuliniai chirurgai savo arsenale turi vaistus išskiriančius stentus, kurie įrodė savo veiksmingumą atliekant CTO stentavimą dėl mažo restenozių dažnio (2–11 %) ir pakartotinių okliuzijų (0–4 %), kurių rezultatas buvo teigiamas. įtakos ilgalaikei šių pacientų prognozei.
Nesėkmingo CCA rekanalizavimo prognozės.
Dar 1995 metais Rita J.A. ir kt. savo straipsnyje apie CTO rekanalizaciją pažymėjo keletą nesėkmingo lėtinių okliuzijų rekanalizavimo angiografinių prognozių.
Autoriai nurodė tokius prognozuojančius veiksnius: išplėstas sąkandis; ryškus kalcifikacijos buvimas okliuzijos srityje, "tiltelio tipo" kolateralės (įkaitai tarp proksimalinės ir distalinės užsikimšusios arterijos dalių), plokščia užsikimšusios arterijos kelmo forma (priešingai kūginis kelmas), šoninių šakų buvimas okliuzijos pradžios vietoje ir ryškus arterijos vingiavimas. Dėl technologijų pažangos buvo sukurti specializuoti kreipiamieji laidai, skirti chroniškoms sąkandžioms praeiti. Patyrusiems endovaskuliniams chirurgams naudojant naujus specializuotus instrumentus, padidėjo CTO rekanalizavimo procentas, nepaisant to, kad yra angiografinių nesėkmingo rekanalizavimo prognozių, kurios buvo aprašytos daugiau nei prieš 15 metų. Mole ir kt. įvertino priešoperacinį kelių pjūvių kompiuterinės tomografijos naudojimą kartu su įprastine vainikinių arterijų angiografija, siekiant nustatyti nesėkmingos revaskuliarizacijos prognozes. IN Šis tyrimas Buvo įtraukti 49 pacientai. Koronarinių arterijų MSCT atlikimas prieš PCI suteikė papildomos informacijos. Daugiamatėje analizėje buvo nustatyti 3 nesėkmingo CCA rekanalizavimo prognozės: buvimas
plokščia užsikimšusios arterijos kelmo forma, nustatyta CAG metu; okliuzijos ilgis yra didesnis nei 15 mm ir yra stiprus kalcifikacija pagal MSCT.
Okliuzijų patofiziologija.
Histologinis lėtinių visiškų okliuzijų (CTO) tyrimas yra svarbus norint suprasti okliuzijų organizavimą ir sukurti techninius metodus, kaip padidinti rekanalizacijų procentą. Iki 3 mėnesių sąkandis yra turtingas lipidų, turi „minkštesnę“ padangą, lyginant su lėtinėmis okliuzijomis, o tai palengvina intrakoronarinio laidininko įvedimą už okliuzijos vietos. Labiau organizuotame HOKA yra tankus pluoštiniai intarpai ir turi ryškų kalcifikaciją (1 pav.). CHOCA išsivysto plyšus aterosklerozinei plokštelei, susidarius trombui. Esant ūminiam vainikinių arterijų užsikimšimui Mes kalbame apie negrįžtamą miokardo pažeidimą šios vainikinės arterijos aprūpinimo krauju srityje. Taigi būtina skubi perkutaninė koronarinė intervencija (PCI) arba trombolizinio vaisto skyrimas. Taip pat gali išsivystyti okliuzija ilgalaikės ir palaipsniui didėjančios stenozės srityje. Tokiu atveju susidaro kolateralinis tinklas, o vainikinių arterijų obstrukcija gali nebūti kartu su židininiu miokardo pažeidimu.
Laikui bėgant santykinai „minkštus“ trombų ir lipidų inkliuzus pakeičia kolagenas, o tankus pluoštinis audinys išsidėsto proksimaliniame ir distaliniame sąkandio galuose – vadinamosiose padangose. Maždaug po metų okliuzijos sritis sukalkėja.
1 pav. Žmogaus vainikinės arterijos su okliuzija organizaciniame procese (A) ir arterijos su organizuotu okliuzija (B).
A pusė rodo visiškas okliuzija organizavimo procese - okliuzijos ribos nurodomos rodyklėmis. Paveikslėlyje pavaizduota daugybė įvairaus dydžio kraujagyslių kanalų (žvaigždučių), įterptų į matricą, kuriai būdingas fibrino (raudona) ir proteoglikano (melsvai žalia) dažymas. B pusėje rodomas jau organizuotas visiškas okliuzija. Rodyklės rodo okliuzijos ribas, kur kraujagyslių kanalus (žvaigždutes) supa turtinga kolageno matrica (geltona). Abi dalys buvo padarytos 20 kartų padidinus. Vaizdai pateikti dr. Frank D. Kolodgie ir Renu Virmani, JAV armijos patologijos instituto, Vašingtone, JAV.
Histologinis okliuzijų tyrimas patvirtina, kad yra mikrokraujagyslių, kurių negalima vizualizuoti dėl mažos įprastinės CAG skiriamosios gebos (250 µm). Iš tiesų, remiantis histologiniais tyrimais, daugiau nei 75% koronarinės angiografijos būdu nustatytų okliuzijų visiškai neuždengia vainikinės arterijos spindžio. Mikrokraujagyslės yra pažymėtos ant adventicijos ir terpės ir paprastai eina radialine kryptimi. Pakankamai išvystytos, jos laikomos „į tiltą panašiais užstatais“. Neovaskuliarizacija taip pat pastebima aterosklerozinėse plokštelėse, taip pat trombe, kai jis tampa labiau organizuotas. Mikrokraujagyslės paprastai pasiekia 100-200 mikronų dydį, nors jų dydis gali siekti 500 mikronų. Jie atlieka ypač svarbų vaidmenį rekanalizuojant CTO, nes yra lygiagrečiai su okliuzija ir gali būti intrakoronarinių laidų praėjimo maršrutas (laidas 0,014 colio, skersmuo 360 µm). Strauss ir kt. pranešė
dėl didelės skiriamosios gebos mikrokraujagyslių tyrimo triušio šlaunikaulio arterijos modeliu, naudojant magnetinio rezonanso tomografiją (MRT) ir trimatę kompiuterinę mikrotomografiją (mikro-KT), rezultatus. MRT technologijos gali užtikrinti iki 100-200 mikronų erdvinę skiriamąją gebą vienoje plokštumoje. Mikro-KT technika atliekama ex vivo ant iškirptų indų, naudojant mažo klampumo polimerinį junginį (Microfil), kuris užpildo mikrokraujagysles. Mikrokompiuterio tomografija įvertina mikrokraujagysles iki 17 µm skiriamosios gebos. Remiantis tyrimais, buvo nustatyti 4 CTO morfologiniai komponentai:
Tankus pluoštinis audinys proksimaliniame okliuzijos dangtelyje
Kalcifikacija
mikrokraujagysles
Distalinis okliuzijos dangtelis.
2 pav. Paciento B koronarinės angiogramos.
71 metų pacientas B 1999 m. patyrė ūminį priekinės lokalizacijos miokardo infarktą. 1999 m. buvo atlikta vainikinių arterijų šuntavimo operacija dėl trijų kraujagyslių vainikinės lovos pažeidimo (AKA užsikimšimas viduriniame segmente; 80% stenozė viduriniame OA segmente; okliuzija prie 2-ojo ATC žiočių; RCA proksimaliniame segmente). Nuo 2012 m. liepos mėn. atsinaujino krūtinės anginos priepuoliai. 2013 m. kovo mėn buvo atliktas CAG, nustatytas lėtinis okliuzija proksimaliniame RCA segmente (A), po okliuzijos skyrius užpildomas išilgai tarpsisteminių kolateralių, okliuzija šunto į RCA žiotyse, likę šuntai yra veikiantis. Remiantis ECHO-KG, kairiojo skilvelio funkcija yra 40% (priekinio ir priekinės pertvaros KS segmentų hipokinezė).
Procedūros metu buvo naudojamas kateteris JR 4-6F. Pirmieji bandymai panaudoti PT 2 MS intrakoronarinę kreipiamąją vielą (Boston Scientific) buvo nesėkmingi dėl nepakankamo kreipiamojo laido galiuko (B) standumo. Rekanalizacija buvo atlikta naudojant Miracle 6 intrakoronarinę kreipiamąją vielą (B). Ši technologija reikalauja puiki patirtis operuojantis chirurgas ir intrakoronarinės kreipiamosios vielos naudojimo tikslumas. Tokio standumo laidininkus geriausia naudoti tiesioms arterijoms, nes vingiuotoms arterijoms yra didelė rizika perforacijos. D, E: po išankstinio išsiplėtimo 3,0*20 mm balioniniu kateteriu, okliuzijos vietoje paeiliui buvo dedami 4,0*38 mm ir 4,5*28 mm stentai. E – stentavimo rezultatas.
Proksimalinis dangtelis.
Dėl tankaus pluoštinio dangtelio sunku įterpti intrakoronarinį laidininką, ypač jei okliuzijos kelmo forma yra plokščia. Be to, šoninių šakų išsišakojimas taip pat apsunkina laido pravedimą per okliuziją dėl to, kad vainikinė viela linkusi nukrypti į šonines šakas.
Sėkmingesniam CTO rekanalizavimui buvo sukurti specialūs intrakoronariniai laidininkai, kurie geriau praleidžiami per tankų pluoštinį okliuzijos dangą. Tokie laidininkai gali turėti tiesius arba nuožulnius galus ir klasifikuojami pagal antgalio standumą. Intrakoronarinio laidininko galo standumas atitinka antgalio masę gramais. Pavyzdys yra „Miracle“ laidininkai (Asahi Intecc, Japonija), kurių gradacija yra 3; 4,5; 6 ir 12 gramų. Palyginimui, standartinio lankstaus laidininko antgalis turi mažiau nei 1 gramą svorio, kad jis sulenktų, o laidininko vidutinis standumas yra apie 3 gramus. Jei masė, užtepama ant galiuko, norint jį sulenkti, yra daugiau nei 3 gramai, tada intrakoronarinė viela laikoma standžia ir tokias laidas reikia naudoti labai atsargiai. Intrakoronarinės vielos su nuožulniu antgaliu pavyzdys yra Conquest (Confianza) viela (Asahi Intecc, Japonija), kuri yra 0,35 mm skersmens viela su 0,23 mm nuožulniu antgaliu ir „apkrova“ ant galo. 9 gramai, taip pat Cross- it (Abbott Vascular) su 0,25 mm antgaliu ir įvairaus kietumo laipsniais. Geresnį intrakoronarinių laidų laidumą galima pasiekti naudojant kreipiamąjį kateterį su patobulinta atrama, taip pat atramą balioninio kateterio arba mikrokateterio pavidalu. Nepakankamo intrakoronarinės kreipiančiosios vielos galiuko standumo pavyzdys rekanalizuojant CCA parodytas 2 paveiksle.
Praleidus proksimalinį dangą, ypač esant „šviežiam“ sąkandiui, likusią okliuzijos dalį galima lengvai praeiti naudojant minkštesnius kreipiamuosius vielus. Tačiau nereikėtų pamiršti, kad užkalkėjusios sąkandos gali tapti problema tolimesniam kreipiamojo laido įvedimui.
Kalcifikacija.
Jaunesniems nei 3 mėnesių okliuzijai būdingas mažas kalcifikacijos laipsnis ir net nedidelis intrakoronarinio laido sukimasis (< 90) может обеспечить его легкое антеградное проведение. ХОКА с выраженным кальцинозом являются значимым барьером для проведения интракоронарного проводника, а при использовании проводников с жестким кончиком, кальций может стать причиной проведения
vielos kreiptuvas subintimaliai (3A pav.). Kalcifikacijos laipsnį geriausiai galima įvertinti naudojant multispiralinę kompiuterinę tomografiją, o ne koronarinę angiografiją. Tačiau toks požiūris nėra racionalus dėl didelių tyrimo išlaidų. Jei koronarinis laidininkas vis dėlto pateko į subintiminę erdvę, galima naudoti lygiagrečių laidininkų techniką. Palikdami laidininką, esantį subintiminėje erdvėje, per tikrąjį kanalą praveskite papildomą laidininką. Šis metodas kartais leidžia pasiekti intrakoronarinį laidininką net esant stipriam kalcifikacijai (3B pav.).
Mikrokraujagyslės.
Neovaskuliarizacija – tai naujų kraujagyslių mikrotubulių susidarymas tiek okliuzijos viduje, tiek kituose kraujagyslių sienelės sluoksniuose (media, adventitia). Mikrokraujagyslių skaičius didėja su okliuzijos „amžiumi“. Neovaskuliarizacija CTO gali turėti ir privalumų, ir trūkumų atliekant rekanalizaciją. Kai gerai išsivysčiusios mikrokraujagyslės eina lygiagrečiai su okliuzija, tai gali palengvinti intrakoronarinio laido praėjimą. Hidrofiline danga padengtos vainikinių arterijų kreipiančiosios vielos šioje situacijoje veikia gerai, nes skysčiu aktyvuota danga padeda kreipiančiajai vielai lengvai pereiti kanalą. Šios mikrokraujagyslės gali būti matomos arba nematomos atliekant vainikinių arterijų angiografiją. Kai yra įrodymų apie antegradinį srautą (TIMI I) per centrinį CTO kanalą, efektyviausi yra hidrofiline danga padengti kreipiamieji laidai, tokie kaip Crosswire NT (Terumo), Shinobi (Cordis Corporation), Whisper ir Pilot (Abbott Vascular).
Per mikrokraujagysles taip pat galima naudoti nuožulnus kreipiamuosius vielus, tačiau jų trapumas padidina tokių kreipiamųjų laidų perforacijos riziką. Tilto užtvarai kartais būna labai vingiuoti, o esant iš pažiūros priimtino užtvaro skersmens, perforacijos rizika taip pat yra didelė. Aptikus tokio tipo užtvarus, geriau naudoti laidą su kietu antgaliu ir pervesti jį per centrinį okliuzijos kanalą, nekreipdami dėmesio į tilto kotletus.
Distalinis dangtelis.
Esant išplėstoms ir vingiuotoms okliuzijoms, gali būti sunku pravesti laidininką per distalinę okliuziją. Esant tokiai okliuzijai, intrakoronarinės kreipiamosios vielos galiuko pasukimas yra žymiai sunkesnis. Šiuo metu aktyviai naudojamas retrogradinis
3 pav. Vainikinių arterijų rekanalizavimo schema esant lėtiniam okliuzijai ir stipriai kalcifikacijai.
vainikinių arterijų rekanalizacija. Atliekant retrogradinę rekanalizaciją per kolaterales, naudojant mikrokateterį, intrakoronarinis laidininkas į okliuzijos vietą nukreipiamas iš distalinės pusės atgal. Daugelyje tyrimų šis CTO rekanalizavimo metodas parodė gana gerus rezultatus, palyginti su antegradiniu rekanalizavimu.
Jei intrakoronarinio laido galo standumas yra mažesnis už kalcifikacijos standumą, intrakoronarinio laido galiukas nukryps A paveiksle parodytas laido įlinkis į subintiminę erdvę. Dviejų laidininkų naudojimas. B paveiksle: pirmasis laidininkas yra subintiminėje erdvėje, tarsi „užblokuodamas“ įėjimą į klaidingą kanalą. Antrasis laidininkas turi eiti lygiagrečiai pirmajam palei tikrąjį kanalą per okliuziją. Esant tokiai situacijai, naudojant antrą intrakoronarinę kreipiamąją vielą su standesniu ir labiau nuožulniu antgaliu, gali pagerėti vainikinių arterijų rekanalizavimo rezultatai, net ir esant stipriam kalcifikacijai.
Vaistus išskiriančių stentų implantavimo efektyvumas.
Ilgalaikiai rezultatai po CCA stentavimo rodo didesnį restenozių procentą, palyginti su neužkimštų arterijų stentavimu. Keli atsitiktinių imčių tyrimai parodė reikšmingą skirtumą tarp stento implantavimo ir balioninės angioplastijos (TBCA) pacientams po vainikinių arterijų rekanalizacijos. Paskelbta šių tyrimų metaanalizė
mirštamumas nesiskiria (0,4 % HMS stento grupėje ir 0,7 % tik PTCA grupėje (RR 0,72, 95 % PI, 0,21-2,50). Stentavimas yra susijęs su žymiai mažesniu sergamumo valandomis dėl rimtų nepageidaujamų širdies reiškinių (MACE). ): 23,2%, stentų grupėje, palyginti su 35,4%, TBCA grupėje,
RR 0,49, 95 % PI 0,36-0,68 dėl mažesnio revaskuliarizacijų skaičiaus (17 % stento grupėje ir 32 % PTCA grupėje,
RR 0,4, 95 % PI 0,31-0,53).
Paskelbti daugybės vaistus išskiriančių stentų ir HMS implantavimo registrų rezultatai (1 ir 2 lentelės). Tyrimuose buvo naudojami sirolimuzu (SES) ir paklitakseliu (PES) dengti stentai. Grupėje, kurioje buvo dedami vaistus išskiriantys stentai, jų buvo žymiai mažiau šalutiniai poveikiai, mažesnis restenozės dažnis ir tikslinio pažeidimo revaskuliarizacijos poreikis. Atliktų tyrimų duomenys patvirtino SES efektyvumą lyginant su BMS. Taigi, remiantis PRISON II tyrimu, revaskuliarizacijos dažnis tikslinio pažeidimo srityje) buvo 12% SES, palyginti su 30% BMS, p = 0,001; tikslinė kraujagyslių revaskuliarizacija – 17 % SES, palyginti su 34 % BMS, p=0,009; nepageidaujamų kardiovaskulinių įvykių (MACE) dažnis 12 % SES, palyginti su 36 % BMS, p.<0,001.
Atsižvelgiant į visų šių tyrimų rezultatus, tikslinės kraujagyslės revaskuliarizacijos greitis yra žymiai mažesnis pacientų, turinčių vaistus išskiriančius stentus, grupėje (4 pav.).
Kalbant apie vaistus išskiriančio stento pasirinkimą CCA, galima pastebėti neseniai paskelbtą PRISON III tyrimą, daugiacentrį atsitiktinių imčių tyrimą.
įskaitant 304 ligonius. Šiame tyrime buvo įvertinti sirolimuzą išskiriantys stentai (SES) ir zotaralimuzą išskiriantys stentai (ZES). Be to, zotaralimu padengta grupė buvo suskirstyta į 2 pogrupius: pacientus su Endeavour stentais (Medtronic, JAV) ir pacientus su Resolute stentais (Medtronic, JAV). Pirminė vertinamoji baigtis buvo vėlyvas spindžio praradimas per aštuonis stebėjimo mėnesius.
Po aštuonių mėnesių SES grupės pacientams buvo mažiau vėlyvojo segmento ir stento praradimo, palyginti su SES grupe: -0,13±0,3 mm, palyginti su 0,27±0,6 mm (p=0, 0002) ir -0,13±0,5 mm, palyginti su 0,54 ±0,5 mm (p<0,0001), соответственно. В группе SES и в группе ZES результаты оказались сопоставимы по потере просвета в сегменте -0,03±0,7 мм против -0,10±0,7 мм, p=0,6 и в стенте 0,03±0,8 мм против 0,05±0,8 мм, p=0,9.
Per 12 stebėjimo mėnesių reikšmingų nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių reiškinių skaičiaus skirtumo SES grupėje ir ZES grupėje nebuvo 11,8 %, palyginti su 15,2 %, p=0,8; tikslinio pažeidimo revaskuliarizacija 9,8% vs 15,2%, p=0,5 ir tikslinės kraujagyslės nepakankamumas 11,8% vs 15,2%, p=0,8. SES ir ZES grupėje reikšmingo MACE kiekio skirtumo taip pat nebuvo: 5,8% vs 7,7%, p=0,8; TLR 5,8% vs 3,8%, p=0,5; TVR 5,8 % vs 5,8 %, p=1,0, o stento trombozės skirtumo nebuvo 1,0 % abiejose grupėse.
Nuosavi duomenys.
Prieš keletą metų RC NK Rentgeno endovaskulinės diagnostikos ir gydymo skyriuje buvo atliktas sėkmingų rekanalizacijų tyrimas. 208 pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, buvo bandoma rekanalizuoti CTO. 170 pacientų (81,5 %) buvo vyrai ir 38 (18,5 %) moterys. Pacientų amžius svyravo nuo 36 iki 68 metų (vidutiniškai 52 metai). Užkandimų terminai nuo 1 mėnesio iki 3 metų. 164 pacientai (78,5 proc.) sirgo miokardo infarktu. Daugiakraujagyslės pažeidimas nustatytas 169 pacientams (81,2 proc.), vienos kraujagyslės pažeidimas – 37 pacientams (17,8 proc.). 46 pacientams (22,1 %) pastebėti tylūs okliuzijos su išsaugotu miokardo susitraukimu. 154 pacientams (74%) sėkmingai atkurta kraujotaka. 58 (26 proc.) pacientams rekanalizacija buvo nesėkminga, nes nepavyko pravesti intrakoronarinio laido per okliuzijos dangtelį Pastaba: BMS – pliko metalo stentas, MACE – sunkūs nepageidaujami širdies reiškiniai; ns – nereikšminga; PES, paklitakseliu padengtas stentas; SES – sirolimuzu padengtas stentas; TLR – tikslinio pažeidimo revaskuliarizacija.
Išvada.
CTO rekanalizacija šiuo metu išlieka techniškai sudėtinga intervencija daugeliui intervencinių kardiologų. Nors per pastaruosius 5–10 metų endovaskulinių chirurgų arsenale atsirado didelis specializuotų vainikinių arterijų laidininkų rinkinys. Naujų metodų ir specializuotų instrumentų įdiegimas leidžia sėkmingai rekanalizuoti daugiau nei 80% okliuzijų patyrusio operatoriaus rankose.
Histologiniai tyrimai parodė, kad okliuzijų srityje yra mikrokraujagyslių, kurios kartais prisideda prie palankaus vainikinių arterijų kanalizacijos. Norint pagerinti CCA rekanalizavimo rezultatus, racionaliausia intrakoronarinį laidininką lėtai pravesti per užkimštą sritį. Rekomenduojama naudoti kelis intrakoronarinius laidus arba pasirinkti geriausią laidą konkrečiam okliuzijai. Praleidus kreipiamąją vielą per okliuziją ir išsiplėtus balioniniu kateteriu, rekomenduojama naudoti vaistus išskiriančius stentus.
1 lentelė. Vainikinių arterijų rekanalizavimo schema esant lėtiniam okliuzijai ir stipriam kalcifikacijai.
Registruotis TYRIMAI BMS Registruotis Milano BMS PRISON II BMS Nakamura et al BMS Werner etal BMS T-search PES
BMS SES P BMS SES P BMS SES P BMS SES P BMS SES P
Pacientų skaičius 28 56 259 122 100 100 120 60 48 48 57
Stebėjimo trukmė (mėnesiais) 12 12 6 6 60 60 12 12 12 1 2 12
Klinikiniai rezultatai
Mirtis (%) 0 0 - 1 3 0,61 5 5 1,0 0 0 - 4 2 Ns 2
MI (%) 0 2 Ns 8 8 0,97 7 8 0,8 3 0 Ns 2 4 Ns 2
TLR (%) 18 4<0,05 26 7 <0,001 27 12 0,006 42 3 0,001 44 6 <0,001 4
WACE (%) 18 4<0,05 35 16 <0,001 36 12 0,001 42 3 0,001 48 13 <0,001 7
30 dienų stento trombozė 0 2 Ns 0,4 0 0,70 1 7 Ns 0 0 - 0 0 - 0
Pastaba: MS – pliko metalo stentas; MACE – sunkūs nepageidaujami širdies reiškiniai; ns – nereikšminga; PES - stentas; padengtas pacitakseliu; SES - stentas; padengtas sirolimuzu; TLR – tikslinio pažeidimo revaskuliarizacija.
ATEROSKLEROZĖ IR DISLIPIDEMIJA
4 pav. Pakartotinės revaskuliarizacijos rizika pacientams, kuriems atliekami vaistų išplovimo stentai (EES), palyginti su pliko metalo stentais (BMS) kiekviename tyrime ir bendrajai populiacijai, kai RR ir 95 % PI.
Tyrimas DES (n|N) BMS (n|N) RR (atsitiktinis) 95 % DT Imties procentas % RR (atsitiktinis) 95 % DT
Hoye ir visi|B 1/56 5/28< ■ ■ -* I -■-г I -■- V I I 4.10 0.08
Kimas ir visiIG 1/54 10/79 4,56 0,13
Ge ir visi17 11/122 75/259 43,57 0,24
Nakamura ir visi12 2/60 51/120 9,38 0,05
Suttorpas ir visi15 8/100 22/100 26,64 0,31
Werneris ir visi15 3/48 21/48 11,75 0,09
Iš viso (95 % PI) 440 634 100 0,18
Bendras įvykių skaičius: 26 (RBE), 184 (HSM) Bendras efekto balas: 7=7,48, (p<0.00001)
0.01 0.1 1 10 100
2 lentelė Angiografinių rezultatų iš paskelbtų tyrimų, kuriuose vertinamas vaistus išskiriančio stento implantavimas esant lėtinėms visiškoms okliuzėms, apžvalga.
TYRIMŲ registras)
