Išeminės širdies ligos chirurginio gydymo metodai. Chirurginis koronarinės širdies ligos gydymas: istorija ir modernumas. Indikacijos chirurginiam vainikinių arterijų ligos gydymui

Chirurginis metodas tapo plačiai paplitęs ir tvirtai pateko į priemonių arsenalą kompleksinis gydymas pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga. Idėją sukurti šuntą tarp aortos ir vainikinės kraujagyslės, aplenkiant aterosklerozės paveiktą ir susiaurėjusią sritį, kliniškai įgyvendino Davidas Sabistonas 1962 m., naudodamas didelę juosmens vena pastatant šuntą tarp aortos ir vainikinės arterijos. 1964 metais Leningrado chirurgas V.I.Kolesovas sukūrė pirmąją anastomozę tarp vidinės krūtinės ląstos arterijos ir kairiosios vainikinės arterijos. Daugybė anksčiau pasiūlytų operacijų, skirtų krūtinės anginai pašalinti, šiuo metu yra istorinės reikšmės (simpatinių mazgų pašalinimas, užpakalinių šaknų perpjovimas nugaros smegenys, vainikinių arterijų periarterinė simpatektomija, skydliaukės pašalinimas kartu su gimdos kaklelio simpatektomija, epikardo skarifikacija, kardioperikardiopeksija, kotelio atvarto susiuvimas prie epikardo, vidinių pieno arterijų perrišimas). Koronarinėje chirurgijoje visas arsenalas plačiai naudojamas diagnostikos etape. diagnostikos metodai, tradiciškai naudojamas kardiologijos praktikoje (EKG, įskaitant fizinė veikla ir narkotikų testai radiologiniai metodai: organų fluoroskopija krūtinė; radionuklidiniai metodai; echokardiografija, streso echokardiografija). Kairiosios širdies kateterizacija leidžia išmatuoti galutinį diastolinį spaudimą kairiajame skilvelyje, o tai svarbu vertinant jo funkcinį pajėgumą, ypač jei šis tyrimas derinamas su širdies galios matavimu. Kairiojo skilvelio tyrimas leidžia ištirti sienelių judėjimą ir jų kinetiką, taip pat apskaičiuoti kairiojo skilvelio sienelių tūrį ir storį, įvertinti susitraukimo funkciją, apskaičiuoti išstūmimo frakciją. 1959 metais F. Soneso sukurta ir į klinikinę praktiką įdiegta selektyvinė koronarografija skirta objektyviai vainikinių arterijų ir pagrindinių šakų vizualizacijai, tiriant jų anatominę ir funkcinę būklę, aterosklerozinių pakitimų laipsnį ir pobūdį, kompensacines. užstato apyvarta, distalinis kanalas vainikinių arterijų tt Atrankinė koronarinė angiografija 90-95% atvejų objektyviai ir tiksliai atspindi vainikinės lovos anatominę būklę. Indikacijos vainikinių arterijų angiografijai ir kairiojo ventrikulografijai:

1. Miokardo išemija nustatyta neinvaziniais diagnostikos metodais
2. Bet kokio tipo krūtinės anginos buvimas, patvirtintas neinvaziniais tyrimo metodais (EKG pokyčiai ramybės būsenoje, testas su dozuotu fiziniu krūviu, kasdieninis stebėjimas EKG)
3. Miokardo infarktas, po kurio buvo poinfarktinė krūtinės angina
4. Miokardo infarktas bet kurioje fazėje
5. Planuojamas persodintos širdies vainikinės lovos būklės stebėjimas
6. Priešoperacinis koronarinės lovos būklės įvertinimas vyresniems nei 40 metų pacientams, sergantiems vožtuvų liga.

1. Klinikinis ligos vaizdas, t.y. krūtinės anginos sunkumas, jos atsparumas vaistų terapija.
2. Koronarinės lovos pažeidimo anatomija: vainikinių arterijų pažeidimo laipsnis ir lokalizacija, paveiktų kraujagyslių skaičius, vainikinio kraujo tiekimo tipas.
3. Miokardo susitraukimo funkcijos būklė.

• daugybiniai vainikinių arterijų pažeidimai;
• kairiosios vainikinės arterijos kamieninės stenozės buvimas;
• kairiosios ar dešiniosios vainikinės arterijos ostialinės stenozės buvimas;
• priekinės tarpskilvelinės arterijos stenozė, kai neįmanoma atlikti angioplastikos.

• difuziniai daugybiniai periferinių vainikinių arterijų pažeidimai;
• susilpnėjusi miokardo susitraukimo funkcija (išstūmimo frakcija mažesnė nei 0,3)
• sunkus širdies nepakankamumas (II B-III stadija)
• ankstyvos datos po miokardo infarkto (iki 4 mėn.).

• sujungus širdies-plaučių aparatą, sustojus širdžiai ir revizavus vainikinę lovą, atlikta distalinė galas į šoną anastomozė su vainikine arterija (1, 2 pav.);
• atkūrus širdies veiklą - šunto su aorta proksimalinės anastomozės įvedimas naudojant šoninį aortos sienelės suspaudimą.

Koronarinės širdies ligos chirurgijos istorija siekia apie 100 metų. Tai prasidėjo nuo simpatinės operacijų nervų sistema Ir Įvairios rūšys netiesioginė miokardo revaskuliarizacija. XX amžiaus antroje pusėje prasidėjo tiesioginės miokardo revaskuliarizacijos operacijų kūrimo laikotarpis. Prioritetas kuriant tokius metodus priklauso V. Demichovui, kuris 1952 metais pasiūlė vidinę krūtinės arteriją anastomuoti širdies vainikinėmis arterijomis. O 1964 metais V. Kolesovas pirmą kartą pasaulinėje praktikoje plakančiai širdžiai sėkmingai atliko krūties vainikinių arterijų anastomozę, taip padėdamas pamatus minimaliai invazinei vainikinių arterijų operacijai. 1969 metais R. Favoloro pasiūlė naują kryptį – operuoti autoveninį aortokoronarinį šuntavimą (CABG).

Klinikinėje praktikoje plačiai įdiegus vainikinių arterijų angiografiją, leidžiančią tiksliai diagnozuoti vainikinių arterijų pažeidimus, tiesioginės miokardo revaskuliarizacijos metodai pradėjo vystytis neįprastai plačiai. Kai kuriose šalyse tiesioginės miokardo revaskuliarizacijos operacijų skaičius siekia daugiau nei 600 1 milijonui gyventojų. Pasaulio sveikatos organizacija nustatė, kad tokių operacijų poreikis, atsižvelgiant į mirčių nuo vainikinių arterijų ligos dažnumą, turėtų būti ne mažesnis kaip 400 1 milijonui gyventojų per metus.

Šiandien nėra poreikio įrodinėti chirurginio vainikinių arterijų ligos gydymo efektyvumo taikant tiesioginę miokardo revaskuliarizaciją. Šiuo metu operacijas lydi mažas mirtingumas (0,8-3,5 proc.), gerėja gyvenimo kokybė, užkertamas kelias miokardo infarktui (MI), pailgėja daugelio sunkiai sergančių pacientų gyvenimo trukmė.

Svarbiausia IŠL chirurgijos dalis – pacientų, kuriems yra vainikinių arterijų stenozavimo procesas, endovaskulinio (rentgeno chirurginio) gydymo metodas.

1977 metais Gruntzigas pasiūlė balioninį kateterį, kuris įvedamas į vainikinę lovą pradūrus bendrąją šlaunies arteriją ir išpūstas išplečia susiaurėjusių vainikinių arterijų sričių spindį. Šis metodas, vadinamas transluminaline balionine angioplastika (TLBA), greitai išplito gydant lėtinę vainikinių arterijų ligą. nestabili krūtinės angina, ūmūs vainikinių arterijų kraujotakos sutrikimai. Be to, jis plačiai naudojamas pagrindinių arterijų, aortos ir jos šakų ligoms gydyti. Pastaraisiais metais TLBA procedūra buvo papildyta stento įvedimu į išsiplėtusios arterijos sritį - rėmą, kuris palaiko arterijos spindį išsiplėtusioje būsenoje.

Endovaskulinio gydymo ir IŠL operacijos metodai nekonkuruoja, o papildo vienas kitą. Angioplastikų skaičius naudojant stentą ekonomiškai efektyviai išsivyščiusios šalys aha nuolat auga. Kiekvienas iš šių metodų turi savo indikacijas ir kontraindikacijas. Pažanga kuriant naujus IŠL chirurginio gydymo metodus nuolat lemia naujų krypčių ir technologijų plėtrą.

Daugiažidininė aterosklerozė

Šia kryptimi naudojamos vieno ir kelių etapų operacijos. Pavyzdžiui, prieš tiesioginę miokardo revaskuliarizacijos operaciją gali būti atlikta pažeistos didžiosios arterijos balioninis išsiplėtimas, o po to – AKŠ.

Daugiažidinine ateroskleroze sergančių pacientų skaičius yra didžiulis. Kiekvienu atveju šiuolaikinės diagnostikos priemonės leidžia nustatyti arterijų telkinį, kurio susiaurėjimas yra pavojingiausias paciento gyvybei. Kardiologai ir chirurgai turi nustatyti vykdymo seką chirurginė intervencija kiekviename iš baseinų.

Neabejotinai svarbiausia daugiažidininės aterosklerozės problemos dalis yra vainikinių arterijų ligos derinys su smegenis maitinančių arterijų susiaurėjimu.

Išeminis insultas (IS) yra antra pagrindinė mirties priežastis daugelyje pasaulio šalių. Kartu MI ir IS sudaro apie 50 proc visų mirčių pasaulyje. Taigi pacientams, turintiems tiek vainikinių, tiek brachiocefalinių arterijų (BCA) pažeidimų, mirties rizika padidėja dvigubai – nuo ​​MI ir nuo IS.

Mūsų duomenimis, hemodinamiškai reikšmingų BCA pakitimų dažnis tarp sergančiųjų IŠL yra apie 16 proc. Mes atlikome daugiau nei 3000 pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, tyrimą, naudodami neinvazinę patikrą. Be neurologinio tyrimo ir BCA auskultacijos, programa apima Doplerio ultragarsą kaip pagrindinį neinvazinį BCA pažeidimų tyrimo metodą. Svarbu pažymėti, kad atranka atskleidė didesnį BCA pažeidimų dažnį besimptomėse pacientų grupėse.

Nustačius hemodinamiškai reikšmingas BCA stenozes šiems pacientams, įskaitant besimptomę grupę, pagrindinį vaidmenį diagnozuojant kartu su vainikinių arterijų angiografija atlieka BCA angiografinis tyrimas. Atlikę tyrimą nustatėme, kad pirmoje vietoje yra vidinės miego arterijos (ICA) pažeidimas – 73,4 proc. Gana reikšmingą grupę sudaro pacientai, sergantys vainikinių arterijų liga su intratorakaliniu BCA pažeidimu (9,9 proc.).

Kairiosios vainikinės arterijos (SLCA) kamieno pažeidimas arba daugybiniai vainikinių arterijų pažeidimai esant sunkiai ir nestabiliai vainikinių arterijų ligos eigai kartu su AKS pažeidimu, reikia tuo pačiu metu atlikti operaciją. Tam yra šie kriterijai: vienkartinė prieiga (sternotomija), iš kurios galima atlikti tiek ACA rekonstrukciją, tiek vainikinių arterijų šuntavimą. Tokį metodą panaudojome pirmą kartą, nes tai leidžia išvengti baisių komplikacijų – MI ir IS.

Kai ICA yra pažeista pacientams, sergantiems ŠKL, kuriems yra sunki krūtinės angina ir daugybiniai vainikinių arterijų ir (arba) SLCA pažeidimai, pirmiausia atliekame ICA rekonstrukciją, kad išvengtume insulto, o vėliau – miokardo revaskuliarizaciją. Siekdami apsaugoti smegenis, sukūrėme hipoterminės perfuzijos techniką kartu su kitais medicininiais metodais. Hipoterminė perfuzija atšaldant pacientą iki 30 C yra apsauga ne tik smegenims, bet ir miokardui. Vieno etapo operacijos metu būtina atidžiai stebėti smegenų ir miokardo kraujotaką. Šios taktikos taikymas davė gerų rezultatų insulto prevencijos srityje.

Kitas būdas yra atskirti rekonstrukcinės operacijos ant vainikinių arterijų ir BCA dviem etapais. Pirmojo etapo pasirinkimas priklauso nuo vainikinių ir miego arterijų baseinų pažeidimo sunkumo. Esant dideliam miego arterijos susiaurėjimui ir vidutinio sunkumo vainikinės lovos pažeidimui, pirmas etapas – miego arterijų rekonstrukcija, o po kurio laiko – miokardo revaskuliarizacija. Toks požiūris į indikacijų pasirinkimą atveria dideles perspektyvas šios sunkios pacientų grupės gydymui.

Minimaliai invazinė vainikinių arterijų ligos operacija

Tai nauja koronarinės chirurgijos šaka. Jis pagrįstas plakančios širdies operacijų atlikimu nenaudojant kardiopulmoninio šuntavimo (EK) ir minimalios prieigos.

Siekiant išlaikyti krūtinkaulio stabilumą, atliekama ribota, iki 5 cm ilgio, torakotomija arba dalinė sternotomija. Kaip ir daugelyje pasaulio klinikų, ir mūsų centre, šis metodas buvo taikomas trims Pastaraisiais metais. Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas L. Bokeria šį metodą įdiegė į NCSS praktiką. Operacija turi neabejotinų pranašumų dėl nedidelių traumų ir minimalių prieigų naudojimo. 2-3 dieną pacientai išeina iš klinikos, reanimacijos skyriuje praleidę mažiau nei parą. Pacientas ekstubuojamas pirmosiomis valandomis po operacijos. Šio tipo chirurginio gydymo indikacijos vis dar gana ribotos: pirmaujančiose pasaulio klinikose metodas taikomas 10-20 proc. visų operacijų dėl vainikinių arterijų ligos. Paprastai vidinė pieno arterija (ITA) naudojama kaip arterijų transplantatas, daugiausia aplenkiant priekinę besileidžiančią arteriją. Norint atlikti operacijas ir tiksliau atlikti plakančios širdies anastomozę, būtina stabilizuoti miokardą.

Šios operacijos skiriamos senyviems, nusilpusiems pacientams, kurie negali vartoti CPB dėl inkstų ligos ar kitų parenchiminių organų. Minimaliai invazinė operacija gali būti atliekama dešinėje vainikinėje arterijoje arba dviejose kairiosios vainikinės arterijos šakose iš kairės arba dešinės prieigos. Po daugiau nei 50 operacijų, atliktų mūsų centre minimaliai invazine technika, komplikacijų ir mirčių nebuvo. Svarbus ir ekonominis veiksnys, nes nereikia naudoti oksigenatoriaus.

Kiti minimaliai invazinės chirurgijos metodai apima operacijas naudojant robotiką. Neseniai mūsų centre, padedant specialistams iš JAV, buvo atliktos 4 miokardo revaskuliarizacijos operacijos. Chirurgo valdomas robotas atlieka anastomozės formavimą tarp vainikinės arterijos ir vidinės krūtinės arterijos. Tačiau ši technika šiuo metu yra tobulinama.

Transmiokardo lazerinė miokardo revaskuliarizacija

Metodas pagrįstas idėja pagerinti miokardo aprūpinimą krauju dėl kraujo tekėjimo tiesiai iš kairiojo skilvelio ertmės. Įvairūs bandymai atlikti tokią intervenciją. Tačiau tik panaudojus lazerines technologijas tapo įmanoma įgyvendinti šią idėją.

Faktas yra tas, kad miokardo struktūra yra kempinė, o jei jame susidaro kelios skylės, kurios susisiekia su kairiojo skilvelio ertme, kraujas pateks į miokardą ir pagerins jo aprūpinimą krauju. Mūsų centre L. Bokerija po eksperimentinės plėtros ir buitinio lazerio sukūrimo kartu su Rusijos mokslų akademijos institutais atliko eilę miokardo transmiokardinės lazerinės revaskuliarizacijos (TMLR) operacijų.

Daugiau nei 10-15 proc. sergančiųjų vainikinių arterijų liga turi tokius sunkius vainikinių arterijų ir ypač jų distalinių skyrių pažeidimus, kad atlikti revaskuliarizaciją šuntavimo būdu neįmanoma. Šioje didelėje pacientų grupėje vienintelis būdas pagerinti miokardo aprūpinimą krauju yra transmiokardinė lazerinė revaskuliarizacija. Mes nesustosime ties techninės detalės, tačiau atkreipiame dėmesį, kad transmiokardinė lazerinė revaskuliarizacija atliekama iš šoninės torakotomijos neprijungus kardiopulmoninio šuntavimo. Miokardo srityje žemas lygis kraujo tiekimas, taikoma daug taškinių kanalų, per kuriuos kraujas patenka į išeminę miokardo sritį. Šios operacijos gali būti atliekamos atskirai arba kartu su kitų vainikinių arterijų šuntavimu. Didelėje operuotų pacientų grupėje gauti geri rezultatai, leidžiantys laikyti metodą artimą tiesioginei miokardo revaskuliarizacijai.

Be izoliuoto TMLR, yra TMLR ir CABG derinys, kuris pritraukia vis didesnį dėmesį. Didelei daliai pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, neįmanoma atlikti visiškos revaskuliarizacijos, nes yra difuzinis vienos iš vainikinių arterijų pažeidimas. Tokiais atvejais gali būti taikomas kombinuotas metodas – kraujagyslių manevravimas su pravažiuojama distaline lova ir lazerio ekspozicija miokardo zonoje, tiekiama difuziškai pakitusios kraujagyslės. Šis metodas tampa vis populiaresnis, nes leidžia atlikti maksimalią miokardo revaskuliarizaciją.

Dar reikia ištirti ilgalaikius TMLR rezultatus.

Autoarterinė miokardo revaskuliarizacija

Autoarterijų transplantatai buvo plačiai naudojami vainikinių arterijų chirurgijoje nuo devintojo dešimtmečio pradžios, kai buvo įrodyta, kad krūties vainikinių arterijų anastomozės praeinamumas yra žymiai didesnis nei autoveninių šuntavimo transplantatų praeinamumas. Šiuo metu tiek pasaulinėje praktikoje, tiek mūsų centre krūties vainikinių arterijų anastomozė taikoma beveik visoms miokardo revaskuliarizacijos operacijoms. Pastaruoju metu chirurgai vis labiau domisi kitais arterijų transplantatais, tokiais kaip dešinioji vidinė pieno arterija, dešiniojo skilvelio omentinė arterija ir stipininė arterija. Sukurta daugybė visiškos autoarterijų revaskuliarizacijos variantų, daugelis jų naudojami mūsų klinikoje.

Reikėtų pabrėžti, kad optimali schema Iki šiol nėra visiškos autoarterijų revaskuliarizacijos. Kiekviena iš procedūrų turi savo indikacijas ir kontraindikacijas, visame pasaulyje atliekamas lyginamasis revaskuliarizacijos, naudojant įvairias autoarterijas, rezultatų vertinimas. Bendra šiandieninė tendencija yra bendros arterijų revaskuliarizacijos dalies didėjimas.

Išeminė miokardo disfunkcija

Tarp pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, yra gana didelė pacientų grupė, kuriai smarkiai sumažėjo miokardo susitraukimas. Sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (KSIF) tradiciškai buvo laikoma pagrindiniu CABG rizikos veiksniu. Tuo pačiu metu adekvati revaskuliarizacija gali pakeisti miokardo disfunkciją, kai ją sukelia išemija. Tai yra pagrindas vis dažniau taikyti tiesioginės miokardo revaskuliarizacijos operacijas pacientams, kuriems yra jo susitraukimo funkcijos slopinimas. Svarbiausias punktas atrenkant pacientus operacijai, yra atskiriama kaklo ir išeminė disfunkcija. Šiuo tikslu naudojama daugybė metodų, įskaitant radioizotopinius metodus, tačiau šiandien stresinės echokardiografijos metodas laikomas informatyviausiu. Kaip rodo sukaupta pacientų, kurių miokardo susitraukiamumas smarkiai sumažėjęs, chirurginio gydymo patirtis (mūsų centre jau atlikta daugiau nei 300 tokių operacijų), esant teisingai nustatytoms indikacijoms, šios grupės KSŠ rizika nėra daug didesnė nei paprastų pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, chirurginio gydymo rizika. Svarbu pažymėti, kad sėkmingai gydant šiuos pacientus chirurginiu būdu, ilgalaikis išgyvenamumas žymiai viršija išgyvenamumą taikant konservatyvų gydymą.

Transluminalinė balioninė angioplastika ir stentavimas

Endovaskuliniai gydymo metodai yra atskira didžiulė IŠL gydymo problemos dalis. Endovaskulinių metodų rezultatai yra mažiau stabilūs nei KSŠ, tačiau jų privalumas yra tas, kad jiems nereikia torakotomijos ir kardiopulmoninio šuntavimo. Endovaskuliniai metodai nuolat tobulinami, atsiranda vis naujų stentų tipų, sukurta vadinamosios aterektomijos technika, leidžianti išplėsti kraujagyslės spindį prieš implantuojant stentą, rezekuojant dalį aterosklerozinės plokštelės. Visi šie metodai neabejotinai vystysis.

Viena iš naujų krypčių – chirurginės ir endovaskulinės miokardo revaskuliarizacijos derinimas. Šis požiūris tapo ypač aktualus plėtojant minimaliai invazinę chirurgiją. Atliekant intervencijas be kardiopulmoninio šuntavimo, ne visada įmanoma apeiti kraujagysles, esančias užpakaliniame širdies paviršiuje. Tokiais atvejais, be AKŠ, vėliau atliekama transluminalinė angioplastika ir kitų pažeistų vainikinių arterijų stentavimas. Metodas tikrai turi gerų perspektyvų.

Reikia atkreipti dėmesį Didelis pasirinkimas gydytojai į naujas koronarinės chirurgijos galimybes, kurios tapo galingu socialiniu veiksniu bet kurios visuomenės gyvenime. Jis turi didelį potencialą, leidžiantį išvengti miokardo infarkto ir jo komplikacijų. Ateityje jo perspektyvos yra akivaizdžios, o mūsų centro, kaip pirmaujančios institucijos Rusijoje, vaidmuo nuolat augs, jei jis bus gerai organizuotas, finansuojamas, o pacientai bus laiku nukreipti chirurginiam gydymui.

Profesorius Vladimiras RABOTNIKOVAS,
Širdies ir kraujagyslių mokslo centras
juos operuoti. A.N. Bakulevas RAMS.

IBS apibrėžimas.

Išeminė širdies liga, kaip apibrėžė PSO komisija, yra ūminis arba lėtinis disfunkcija, atsirandanti dėl absoliutaus arba santykinio miokardo aprūpinimo sumažėjimo. arterinio kraujo. Toks funkcijos sutrikimas dažniausiai siejamas su patologiniu procesu vainikinių arterijų sistemoje.

Pirmo karto sindromas koronarinis nepakankamumas 1768 m. Anglijoje aprašė Heberdenas, pavadinęs ją „krūtinės angina“, po 20 metų jo tautiečiai Jenner ir Parry skausmą už krūtinkaulio paaiškino krūtinės angina „vainikinių kraujagyslių kaulėjimu“. Rusijoje V.P. Obrazcovas ir N.D. Strazhesko \1909\ aprašytas klinikinis vaizdasūminis miokardo infarktas. Vėlesni stebėjimai parodė, kad krūtinės angina ir miokardo infarktas yra skirtingos tos pačios ligos – koronarinės širdies ligos, kurios pagrindas – vainikinių arterijų nepakankamumas, dažniausiai sukeltas aterosklerozės, stadijos.

IŠL dabar tokia paplitusi ir sukelia tiek daug mirčių, kad ji vadinama epidemine liga. Vainikinių arterijų aterosklerozė yra pagrindinė suaugusių gyventojų mirties priežastis, ypač labai išsivysčiusiose šalyse. Atsižvelgiant į aterosklerozės „atjauninimo“ tendenciją, vainikinių arterijų ligos gydymo problema įgyja socialinę reikšmę, nes ši liga paliečia daugumoje šalių mokslo, technikos ir finansinę pažangą užtikrinančią gyventojų dalį.

Ilgą laiką vainikinių arterijų ligos gydymas buvo laikomas terapine problema ir, tiesą sakant, naujų vaistų, kurie žymiai pagerina vainikinių kraujagyslių kraujotaką ir mažina miokardo deguonies poreikį, kūrimas, o tai yra taktikos pagrindas. konservatyvus gydymas IŠL pagerino daugelio pacientų gyvenimo kokybę. Pažymėtina, kad koronarinės širdies ligos terapinio gydymo sėkmė priklauso nuo vartojamų vaistų asortimento, tačiau dažniausiai jie yra brangūs, juos pacientas turi vartoti nuolat daug metų, o tai tampa ir ekonomine problema. Tačiau esant stenozei, o ypač okliuziniams vainikinių arterijų pažeidimams, konservatyvus gydymas yra neveiksmingas. Pasak žinomo anglų reanimatologo Macintosh \1976\, konservatyviai gydant vainikinių arterijų ligą, septynerių metų pacientų, sergančių 1 vainikinės arterijos stenoze, išgyvenamumas buvo 78%, 2 vainikinių arterijų stenozė - 51,5%, jei yra 2 vainikinių arterijų stenozė, lenkimo ir 2 vainikinių arterijų stenozė. tik 37,0 proc.

Širdies institutas Klivlande, JAV 1985 m. paskelbė statistiką apie JAV sveikatos departamento išlaidas, skirtas konservatyviam vainikinių arterijų ligos gydymui, palygindamas jas su išlaidų, skirtų vėžiui, straipsniais. Buvo atsižvelgta į išlaidas vaistams, ligoninių poreikius, pramonės nuostolius, invalidumo išmokas ir laidotuves. Paaiškėjo, kad išlaidų suma IŠL gydymui buvo 3 kartus didesnė už išlaidas vėžiui.

Taigi poreikis šiems pacientams padėti chirurginiu požiūriu yra akivaizdus.

IŠL etiopatogenezė.

Daugumos pacientų IŠL priežastis yra progresuojanti vainikinių arterijų aterosklerozė, tai patvirtina patologų tyrimai, kurie 92 - 96,8% pacientų, mirusių nuo miokardo infarkto, nustato vainikinių arterijų stenozuojančią aterosklerozę.

Tačiau vainikinių arterijų aterosklerozės sutrikimų vaidmuo vainikinių arterijų ligos patogenezėje yra dviprasmiškas ir turėtų būti laikomas foniniu procesu, galinčiu sutrikdyti vainikinių arterijų sistemos funkcionalumą, susijusį su jos prisitaikymu prie besikeičiančių širdies režimų. MOS ramybės būsenoje yra 4-5 l/min., sprinteriui finišo tiesiojoje iki 40 ir pirmaujančių apykaitos ribų iki 40 min/min. , katecholaminų, didinančių miokardo deguonies poreikį, gamyba. Taigi, net esant nepakitusiam kraujo tekėjimui vainikinėse kraujagyslėse, gali pasireikšti ūminė miokardo hipoksija.

Vainikinių arterijų ligos išsivystymo rizikos veiksniai:

• amžius ir lytis\vyrai virš 40 metų\;
• apsunkintas paveldimumas;
• ribotas fizinis aktyvumas;
• hipertoninė liga;
• nutukimas;
• rūkymas;
• lėtinės infekcijos;

Terapinio profilio skyriuose buvo detaliai išanalizuotas krūtinės anginos ir ūminio infarkto klinikinis vaizdas, domėsimės vainikinių arterijų ligos gydymo anatomijos, diagnostikos ir chirurginių krypčių problemomis.

Širdies kraujotakos sistema.

1. Vainikinių arterijų sistema

• dešinioji vainikinė arterija - turi 3 šakas arba segmentus;
• kairioji vainikinė arterija - turi 7 šakas arba segmentus;

2. Kraujo tiekimo tipas

• paliko \optimalus\;
• dešinysis \pavojingiausias\;
• subalansuotas \vidutiniškai pavojingas\;

Įstojus į Aukštosios oro pajėgų akademijos Vest Pointe (JAV) vežėjų aviacijos skyrių, pareigūnams atliekama vainikinių arterijų angiografija, siekiant nustatyti vainikinių arterijų būklę ir kraujo tiekimo tipą. Pilotai priimami tik su kairiojo tipo kraujotaka, kuri užtikrina geriausią kraujotaką miokarde stresinių situacijų metu.

3. Širdies aprūpinimas krauju

• iš mažų šakų, maitinančių aortos sienelę,

plaučių audinys, bronchų šakos;

• iš perikardo arterijų;
• tiesiai iš širdies kamerų;

Taigi vienintelis būdas pagerinti širdies aprūpinimą krauju yra tiesioginė vainikinių arterijų revaskuliarizacija arba padidinta kolateralinė kraujotaka.

Vainikinių arterijų ligos diagnozė chirurgijos klinikoje daugiausia grindžiama instrumentinių tyrimų metodų taikymu ir bendrųjų klinikinių duomenų analize.

Instrumentiniai tyrimo metodai

• Perikardo ir širdies kamerų ultragarsas \ akinezijos zonos, aneurizminiai išsiplėtimai \

• Širdies kamerų NMRT kartu su kraujagyslių programa;
• Ventrikulografija \miokardo susitraukimo, akinezijos zonų įvertinimas\
• Atrankinė angiografija \ su atsparumu konservatyviajai

gydymo metodai kraujotakos sutrikimams įvertinti; ritmo sutrikimai, nesusiję su vožtuvų patologija; šunto praeinamumo nustatymas po tiesioginės revaskuliarizacijos; ūminis miokardo infarktas

Aiškus pažeidimo lokalizacijos, susiaurėjimo laipsnio ir vainikinių arterijų periferinės lovos būklės supratimas leidžia planuoti miokardo revaskuliarizacijos operacijas.

Chirurgija išeminė širdies liga.

Užtenka ir trūkumo veiksmingi metodai konservatyvus vainikinių arterijų sklerozės gydymas reikalauja plėtoti įvairius chirurginio gydymo metodus ši liga. Svarbų vaidmenį kuriant įvairius revaskuliarizacijos metodus suvaidino kardiopulmoninis šuntavimas ir koronarinė angiografija. Šiuo metu neabejotina, kad konservatyvus gydymas yra neveiksmingas esant sunkiems arterijų stenoziniams ir okliuziniams pažeidimams. Chirurginis gydymas yra skirtas sukurti naujus miokardo revaskuliarizacijos šaltinius. Visi chirurginiai metodai skirstomi į netiesioginę ir tiesioginę miokardo revaskuliarizaciją.

Netiesioginiai revaskuliarizacijos metodai.

Jie atsirado koronarinės chirurgijos aušroje ir buvo susiję su dirbtinės kraujotakos, kuri galėtų apsaugoti kūną ir miokardą nuo išemijos, trūkumu. Tuo pačiu metu vis dar taikoma nemažai metodų, kai dėl kokių nors priežasčių neįmanoma atlikti tiesioginės revaskuliarizacijos arba pasirengti planuojamam vainikinių arterijų šuntavimui. Pirmosiomis operacijomis buvo siekiama pašalinti skausmo impulsus, sumažinti bazinį metabolizmą arba pritvirtinti prie miokardo organus ir audinius, kuriuose gausu kraujagyslių ir kolateralių.

Jonesco (1916), Hofferis (1923) ir kiti - gimdos kaklelio ir krūtinės ląstos simpatektomija

Blumgart, Levine (1933) ir kiti – skydliaukės pašalinimas

O. Shaugnessi (1936), P.I. Tofilo (1955), Kay (1954) ir kiti susiuvo omentum, tiesiąjį pilvo raumenį, didesnį krūtinės raumuo, tuščiosios žarnos kilpa, skrandis, diafragminis atvartas, blužnis ir plaučių audinys.

Hudsonas (1932), Beckas (1935), Thompsonas (1935) - naudojo įpjovas ant perikardo, jo skarifikaciją ir talko įvedimą į perikardo ertmę, kad sukurtų dirbtinį perikarditą ir netiesiogiai pagerintų kraujotaką.

Fieschi 1939 m. pasiūlė perrišti vidinę pieno arteriją iš abiejų pusių, kad padidėtų kraujotaka išilgai aa. pericardiophrenica, aprūpinantis perikardu ir miokardu.

Weinbergas 1946 m. ​​rekomendavo „tunelizuoti“ kairiojo ir, jei įmanoma, dešiniojo skilvelio sienelės storį, implantuojant į abiejų vidinių krūtinės ląstos arterijų tunelius. Ši operacija ilgą laiką buvo naudojamas Europoje ir JAV kaip alternatyva pirmiesiems vainikinių arterijų šuntavimo bandymams \ Širdies institutas, Klivlendas 1971 m. – atlikta 3000 operacijų su 8,5% mirtingumu \.

Mouse \Tomsk, 1980\ - dirbtinio egzoendoperikardito sukūrimas be torakotomijos ir perikardiotomijos, krūtinės ląstos fenestracija ir tarpuplaučio gydymas iš išorės talku, naudojamas autoriaus, kai dėl difuzinių vainikinių arterijų pažeidimų neįmanoma atlikti vainikinių arterijų šuntavimo.

Miokardo lazerinio fiksavimo metodas (1982 - 1985 Izraelis) - didžiulio \ mikro židinio \ skersmuo 18 - 24 mmk \ sukūrimas miokardo storyje kairiojo skilvelio srityje po kairiojo skilvelio kateterizavimo per tarpskilvelinę pertvarą, o širdies šviesa yra tiesiogiai prijungta prie kraujo metodo. Naudojamas savarankiškai ir kaip būdas pasiruošti aortos išlinkimui.

Tiesioginiai revaskuliarizacijos metodai.

Šiuo metu naudojami du pagrindiniai operacijų tipai - tai vainikinių arterijų šuntavimo su autovena įdėjimas arba protezas, apeinant pažeistą vietą atliekant kardioplegiją \ IR \ su kardioplegija ir krūties vainikinių arterijų šuntavimu, kurį galima atlikti be IR.

Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - tiesioginė endarterektomija iš vainikinių arterijų žiočių su vėlesne autovenine plastika - nėra plačiai naudojama dėl didelio mirtingumo dėl intraoperacinio miokardo infarkto, nes trūksta aukštos kokybės vainikinių arterijų angiografijos.

Sabiston (1962) – vainikinių arterijų šuntavimas su autovena – nesėkmingas, mirtis 2 dieną po operacijos dėl insulto

Michael deBakey (1964), Favoloro (1967) – vainikinių arterijų šuntavimas su protezu ir autovena su sėkmingu rezultatu EB sąlygomis.

MD Knyazevas (1971), V.I. A.N. Bakulevas IR sąlygomis.

V.I.Kolesovas (1964) – krūties vainikinių arterijų šuntavimo operacija taikant endotrachėjinę nejautrą I LMI pavadintoje akad. I. P. Pavlova

Pooperacinis mirštamumas po AKŠ pagal apibendrintą statistiką (JAV, Vokietija, Baltijos šalys, Rusija) svyruoja nuo 2 iki 11,2% ir priklauso nuo operacijos trukmės, miokardo būklės ir apylankų skaičiaus.

Ypatingos rizikos grupėje - chirurgija ūminio miokardo infarkto fone, mirtingumas padidėja iki 32 - 52% \ Klivlendo Širdies instituto apžvalga. 1980, V.I. Burakovskis, 1997 m.

Angioplastika.

Be aprašytų IŠL revaskuliarizacijos metodų, atliekant kraujagyslių trombolizę arba stentuojant / montuojant metalinio rėmo protezą kraujagyslės spindžio viduje, naudojamas vainikinės arterijos spindžio angioplastikos arba balioninio išsiplėtimo metodas (Grunzig, 1977). Šis metodas naudojamas kaip nepriklausomas gydymo metodas ir kaip preparatas CABG. Teigiamas poveikis pasiekiamas 65% atvejų.

Dėl citatos: Akchurinas R.S., Širyajevas A.A., Vlasova E.E., Vasiljevas V.P., Galyautdinovas D.M. Chirurginis IŠL gydymas // RMJ. 2014. Nr.30. S. 2152

Išeminė širdies liga (ŠKL) yra pagrindinė darbingo amžiaus gyventojų mirties priežastis išsivysčiusiose šalyse. Paieška geriausia praktika jo gydymas yra gyvybiškai svarbus uždavinys. Beveik pusę amžiaus šios ligos gydymo pagrindas buvo tiesioginės miokardo revaskuliarizacijos metodas – vainikinių arterijų šuntavimas (CS). Pirmą kartą klinikinėje praktikoje panaudotas septintojo dešimtmečio pabaigoje. KS tapo labiausiai ištirta chirurginės intervencijos; šiandien pasaulyje kasmet atliekama daugiau nei pusė milijono operacijų, o jų skaičius ir toliau auga.

Indikacijos
Beveik 30 metų CABG išliko vienintelis vainikinių arterijų revaskuliarizacijos metodas; šiuo laikotarpiu AKŠ indikacijos buvo suformuotos remiantis to meto medikamento terapijos galimybėmis ir jos rezultatų palyginimu su skirtingų klinikinių grupių AKŠ rezultatais. Tačiau tobulėjant mokslo ir technologijų pažangai bei praktikoje pradėjus taikyti perkutanines koronarines intervencijas (PCI), atsirado pasirinkimas tarp revaskuliarizacijos metodų; endovaskuliniai metodai tvirtai užėmė savo vietą vainikinių arterijų ligos gydymui ir tapo chirurgijos alternatyva. Be to, per pastarąjį dešimtmetį vainikinių arterijų ligos gydymas vaistais smarkiai pasikeitė ir parodė, kad rezultatai pagerėjo, ypač stabilios ligos atvejais. Tai paskatino permąstyti chirurginės revaskuliarizacijos indikacijas (jų susiaurėjimo kryptimi), ypač atsižvelgiant į galimas smegenų komplikacijas. Ir vis dėlto, remiantis neseniai atsitiktine tvarka klinikiniai tyrimai(RCT), kuriuose dalyvavo sunkiausi pacientai ir buvo tiriamas platesnis klinikinių baigčių spektras, galima teigti, kad CABG išlieka „auksiniu standartu“ gydant pacientus, sergančius kairiosios vainikinės arterijos stenoze ir trijų kraujagyslių vainikinių arterijų liga.
Koronarinė revaskuliarizacija turi 2 tikslus: palengvinti klinikinės apraiškos, arba gyvenimo kokybės gerinimas ir prognozės gerinimas – tiek iš karto, tiek toli. Iš to išplaukia, kad revaskuliarizacijos indikacijos (tiek PCI, tiek CABG) gali būti skirstomos į klinikines ir anatomines (arba prognostines).
Klinikinėmis vainikinių arterijų revaskuliarizavimo indikacijomis laikomos:
- sunki krūtinės angina, kuri išlieka nepaisant optimalaus gydymo vaistais; kitaip tariant – vaistų terapijos poveikio stoka;
- kraujotakos nepakankamumas įrodytos išemijos fone;
- ūminis koronarinis sindromas.
Anatominės arba prognostinės revaskuliarizacijos indikacijos teikia pirmenybę CABG, o ne PCI tokiais atvejais, kaip:
- kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozė (LKA) >50%;
- SLCA (proksimalinės priekinės nusileidžiančios arterijos ir cirkumfleksinės arterijos stenozės) ekvivalentas >70 %;
- trijų kraujagyslių vainikinių arterijų pažeidimas kartu su širdies kairiojo skilvelio (KS) disfunkcija (KS išstūmimo frakcija)<50%);
- trijų kraujagyslių vainikinių arterijų pažeidimas su įrodytu dideliu išeminio miokardo kiekiu;
- dviejų kraujagyslių pažeidimas su privalomu proksimalinės priekinės besileidžiančios arterijos pažeidimu kartu su KS disfunkcija (KS išstūmimo frakcija<50%).
Revaskuliarizacijos indikacijų formavimas buvo pagrįstas skirtingų klinikinių grupių pacientų medicininio, endovaskulinio ir chirurginio gydymo rezultatų palyginimu, atsispindinčiu daugybėje pastarojo dešimtmečio RCT, metaanalizių ir didelių stebėjimų registrų. Įtikinamiausias PKI ir AKS palyginimas atliktas SYNTAX tyrimo atsitiktinių imčių pogrupyje (n=705): CABG pasižymėjo žymiai didesne smegenų komplikacijų rizika (2,7 proc. vs. 0,3 proc.), tačiau reikšmingai mažesniu pakartotinių revaskuliarizacijų dažniu (6,7 proc. vs. 12,0 proc. p.<0,02) .
Pabrėžtina, kad šiandien vieno ar kito revaskuliarizacijos metodo vartojimo indikacijų formulavimas kiekvienu konkrečiu atveju nėra pagrįstas dogmomis, o formuojamas atsižvelgiant į tebevykstančios medikamentinės terapijos efektyvumo ir šalutinio poveikio analizę, vainikinių arterijų anatomiją, patvirtintą išemiją, turimus PCI ir CABG palyginimo rezultatus panašiose situacijose, paciento pasirinkimo bei operatoriaus techninių galimybių įvertinimą ir patirtį. Pasirinkus bet kokią revaskuliarizaciją, paciento gydymas bus derinamas (revaskuliarizacija + optimali vaistų terapija).

Rizikos stratifikacija
Parsonnet, Society of Thoracic Surgeons (STS), Mayo Clinic rizikos balas, ACEF balas, Euroscore, Euroscore II skalės yra skirtos prognozuoti chirurginio mirtingumo riziką; kai kurie iš jų apima ne tik amžių ir KS išstūmimo frakciją, bet ir kreatinino lygį kaip lemiančius veiksnius. Kiekvienas chirurgas prieš operaciją žino, kad svarstyklės yra tik patariamojo pobūdžio, o galutinį sprendimą dėl taktikos priima gydytojų komanda. CABG tampa tinkamas ir nurodomas, jei jo laukiama nauda yra didesnė už galimus pavojus ir gyvybei pavojingą riziką. Šiandien kasdienėje klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojama Euroscore II sistema.

Pasiruošimas KSh
Priešoperacinis paciento tyrimas apima klinikinės situacijos detalizavimą, siekiant suformuluoti indikacijas CABG ir rizikos stratifikaciją. Gretutinės ligos (cukrinis diabetas (DM), nutukimas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, skydliaukės patologija) turi būti diagnozuojamos ir maksimaliai kompensuojamos dar ikihospitalinėje stadijoje. Tikėtina širdies ir plaučių aparato (EK) ir sisteminės heparinizacijos operacijos komplikacija yra kraujavimas iš virškinimo trakto, esant galimiems jo šaltiniams. Primygtinai reikalaujame 100% priešoperacinės gastroskopijos net ir nesant pepsinės opos klinikos – nustatyti „tyliuosius“ erozinius ir opinius pažeidimus; jei aptinkama, AKS reikia atidėti, kol bus pasiekta endoskopinė remisija. Neabejotina, kad esant infekcijos židiniams, kurie nebuvo dezinfekuoti prieš operaciją, padidėja infekcinių pooperacinių komplikacijų rizika. Todėl infekcijos židinių paieška ir gydymas, esant uždegimo žymenims, yra privalomi. Burnos ertmės sanitarija, net ir be matomų uždegimo požymių, yra skirta visiems be išimties kandidatams į AKŠ.

Ruošdamiesi AKŠ, svarbų vaidmenį skiriame neurologinio deficito diagnostikai ir patikslinimui: tiek pacientams, kuriems yra stenozės miego arterijų sistemoje, tiek be jų. Siekiant įvertinti ir efektyviai sumažinti neurologinių komplikacijų riziką, pacientai turi būti papildomai ištirti (aortos lanko šakų dopleroskopija, smegenų magnetinio rezonanso tomografija angiografiniu režimu), prireikus konsultuotis su neurologu diferencijuoto priešoperacinio pasirengimo ir tinkamo gydymo tikslu, pradedant nuo pirmos pooperacinio laikotarpio dienos.

Operacijos technika
CABG operacija atliekama siekiant suformuoti naują kraujo tėkmės kelią, aplenkiant pažeistas vainikinių arterijų sritis, dažniausiai jos epikardinėje dalyje. Dažniausiai naudojami šuntai yra kairioji vidinė krūtinės (pieno) arterija (LIMA) ir kojos bei šlaunies didžiosios juosmens venos (GSV) fragmentai. Dešiniosios vidinės krūtinės ląstos (RIMA), radialinės (LA), dešiniosios gastroepiploinės arterijos (RGA) ir mažosios juosmens venos naudojimas laikomas alternatyva ir turi savo apribojimų.

Dažniausiai miokardo revaskuliarizacija atliekama naudojant EC. Operacija prasideda tuo pačiu metu apšviečiant kraujagyslių transplantatus ir atliekant vidurinę sternotomiją. Apatinių galūnių venos yra izoliuotos iš atskirų pjūvių, daugiausia abiejų kojų. LA izoliuojamas kartu su lydinčiomis venomis, taikant arterijų spazmo prevencijos priemones – išorinį drėkinimą papaverino tirpalu.

LA arterijos šakos yra nukirptos.
Atlikus standartinę medianinę sternotomiją, vidinės pieno arterijos izoliuojamos tol, kol atsidaro perikardas, mobilizuojant transplantato koją su aplinkiniais audiniais.
Patraukikliu išauginus krūtinkaulio kraštus, perikardas atidaromas T formos ir susiuvamas prie žaizdos kraštų. Po pilnos heparinizacijos (300-400 vnt./kg svorio) aortos kaniulė dedama kiek arčiau brachiocefalinio kamieno ištakos, venų drenavimui dažniau naudojama viena dvigubo spindžio kaniulė, per dešiniojo prieširdžio priedą įvedama į apatinę tuščiąją veną. Pilnas IR atliekamas esant vidutinei hipotermijai iki 28-32oC. Kardiopleginė kaniulė įvedama į kylančiąją aortą. Stabilizavus hemodinaminius parametrus skaičiuojamuoju režimu, atliekamas skersinis aortos suspaudimas distaliai nuo kardiopleginės kaniulės ir atliekama kardioplegija, įleidžiant 400-500 ml šalto kalio tirpalo. Į perikardo ertmę dedamas druskos tirpalas, užšaldytas iki purios konsistencijos.
Indų pasirinkimas šuntavimui ir apytikslis anastomozių lokalizavimas priklauso nuo vainikinės lovos pažeidimo topografijos. Optiniu padidinimu aštriu skalpeliu virš išorinio arterijos paviršiaus anastomozės zonoje atidaromas epikardas, po to – arterijos spindis. Aukštos kokybės optinis valdymas šios manipuliacijos metu leidžia pasirinkti arterijos atsivėrimo vietą už aterosklerozinių apnašų zonos ribų ir išvengti galimo užpakalinės arterijos sienelės sužalojimo. Be to, arterijos pjūvis išplečiamas išilgai specializuotomis žirklėmis, išlenktomis išilgai krašto iki 4–8 mm. Susidaro autoveninio ar arterinio transplantato anastomozė, savo dydžiu atitinkanti arteriotomiją. Autoveninės-koronarinės anastomozės kraujagysliniam siūlui naudojamas 7/0 arba 8/0 siūlas, ayo-arterinei-vainikinei anastomozei - 8/0 siūlas (prolenas) su atrauminėmis duriamomis adatomis. Ištisine siūle susiuvamos tik kraujagyslių sienelės, vainikinės arterijos sienelės plonėjimo ir išsiveržimo grėsmės atvejais anastomozėje dalyvauja aplinkiniai audiniai.
Esant sunkiam difuziniam vainikinių kraujagyslių ateroskleroziniam procesui, nesant anastomozei tinkamo spindžio arba esant stipriam kalcifikacijai, reikia atlikti endarterektomiją. Pašalinus pakitusią intimą iš vainikinės arterijos, distaline kryptimi išlaisvinamas visas kanalas, taip pat šoninės ir pertvarinės šakos. Atlikus endarterektomiją, per visą arteriotomijos pjūvį atliekama siūlė su vainikinių arterijų šuntavimu. Tokios anastomozės ilgis gali būti didesnis nei 3 cm.
Vis dažniau diegiant nuoseklias („iš šono“) anastomozes, daugybines autoarterines AKS, naudojant bimamalines T ir Y formos struktūras bei IAS, skubiai reikia padidinti intervencijų tikslumą ir nustatyti mikrochirurginių metodų taikymo perspektyvas.

Mikrochirurginės technikos ir operatyvinio mikroskopo panaudojimas vainikinių arterijų chirurgijoje žymiai pagerina distalinių anastomozių kokybę. Savo praktikoje naudojame prie lubų arba ant grindų montuojamą operacinį mikroskopą. Optinis padidinimas svyruoja 4-48 kartų diapazone, patogiam darbui pakanka 6-12 kartų. Privalumai, palyginti su įprastomis lupomis-akiniais, yra šie:
- vienas chirurgo ir asistento matymo laukas;
- kintamas didinimas siekiant pašalinti technines klaidas;
- gera pakitusios kraujagyslių sienelės vizualizacija;
- galimybė naudoti mikrosiuvimo medžiagą (siūlai 8-9/0) ir mikrochirurginius instrumentus.
Reikėtų pažymėti, kad šios technologijos bruožas yra netiesioginis chirurgo ir asistento chirurginio lauko matymas ir dėl to neįprastas distalinių anastomozių koordinavimas rankiniu būdu. Ribotas darbo laukas (matymo laukas 4-5 cm) reikalauja mokėti dirbti su įrankiais minimaliais rankų judesiais.
Daugiau nei 6500 mūsų atliekamų tiesioginės miokardo revaskuliarizacijos operacijų operatyviniu mikroskopu patirtis leidžia rekomenduoti širdies chirurgams plačiau taikyti mikrochirurginius metodus vainikinių arterijų chirurgijoje. 1 ir 2 lentelėse pateikti 10 metų trukusio pacientų, operuotų 1998-2001 m., tolesnio tyrimo rezultatai.
Proksimalinėms anastomozėms formuoti, nuėmus skersinį spaustuką nuo aortos, atliekamas šoninis aortos presavimas, formuojamos šiek tiek didesnės nei autoveninių šuntų skersmens ovalios perforacijos, atitinkamai orientuotos į funkciškai naudingą šunto padėtį. Autoveniniai transplantatai su aorta anastomizuojami ištisine 6/0 siūle.
Atlikus miokardo revaskuliarizaciją ir hemodinamikos stabilizavimą, EB sustabdoma, dekanuliuojamos aortos ir dešiniosios širdies pjūviai, drenuojamas priekinis tarpuplautis, perikardo ertmė ir, jei reikia, atsivėrusi pleuros ertmės. Krūtinkaulio osteosintezė daugiausiai atliekama vielinėmis cerclage siūlėmis. Minkštieji žaizdos audiniai sluoksniais susiuvami sintetine siuvimo medžiaga.
Nebus perdėta sakydamas, kad krūties vainikinių arterijų šuntavimo operacija (MCB) buvo pradėta taikyti 1970 m. prasidėjo nauja vainikinių arterijų chirurgijos era, kai buvo galima žymiai pagerinti tiek greitus, tiek ilgalaikius KSŠ rezultatus. Chirurgijos revoliucija, įvykusi atsiradus MCS, yra panaši į kitą, neseniai įvykusią intervencinės kardiologijos revoliuciją, kai atsirado vaistus išskiriantys stentai. Ilgalaikis krūties šuntų praeinamumas (10-15 metų) viršija 90%, o tai žymiai padidina išgyvenamumą. Šiandien MCS naudojimas yra koronarinės chirurgijos „auksinis standartas“.

Dvimaminis šuntavimas neabejotinai padidina galimą operacijos naudą, tačiau jis ne visada gali būti naudojamas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir nutukusiems, nes dėl krūtinkaulio devaskuliarizacijos jis yra susijęs su didesne žaizdos infekcijos rizika. PVHA gali būti naudojamas ant kotelio, t. y. išsaugant jo anatominį šaltinį, arba gali būti naudojamas kaip nemokamas arterijų transplantatas. Deja, dar nėra pakankamai RCT, įrodančių bimamaro šuntavimo pranašumą, palyginti su vien LVHA naudojimu. Abiejų intervencijų ilgalaikiai rezultatai bus analizuojami artimiausioje ateityje atliekant arterijų revaskuliarizacijos tyrimą.

Pradinė kairiojo LA naudojimo kaip aplinkkelio patirtis parodė prastesnius rezultatus nei venų apėjimo ir sukėlė pesimizmą. Tačiau tobulėjant izoliavimo technikoms ir panaudojus kovos su spazmu metodus, padėtis pasikeitė, ir tai patvirtino daugelio RCT rezultatai. Daugelis klinikų ištyrė galimybę naudoti HSA, jo įprastinio naudojimo perspektyvos vis dar tiriamos.
Klinikinė praktika rodo, kad jauniems pacientams, nesergantiems DM ir nutukimu, daugelio arterijų šuntavimo operacija yra labai pateisinama ir suteikia vilčių dėl gero ilgalaikio rezultato.
Siekiant sumažinti kraujo netekimą, naudojant Cell Saver technologiją, prieš, per ir po CPB naudojama koncentruotų nuplautų eritrocitų autotransfuzija. Tai sumažina paaukoto kraujo poreikį, sumažina perpylimo, plaučių, inkstų ir smegenų komplikacijų dažnį, taip pat 25-30% sumažina pacientų buvimo ligoninėje laiką.

KSh be IR (išjungtas siurblys)
Intervencija atliekama nenaudojant EC plakančiai širdžiai, o lokalus miokardo srities stabilizavimas distalinės anastomozės srityje pasiekiamas naudojant specialiai tam skirtus prietaisus (1 pav.).
Iš pradžių ši technika buvo pasiūlyta kaip chirurginė intervencija su mažesne perioperacinio insulto rizika. Mūsų atliktame tyrime (ji buvo atlikta 2007-2008 m.) tai buvo patvirtinta. Palyginome vyresnių nei 70 metų pacientų smegenų komplikacijų sergamumą AKS su CPB ir be CPB. Šioje grupėje, kur itin pateisinamas chirurginės technikos pasirinkimas be CPB, insultas išsivystė 3 kartus, o encefalopatija – 2 kartus rečiau nei „tradicinėje“ AKŠ. Tačiau kai kurie RCT neparodė reikšmingo neurologinių komplikacijų dažnio sumažėjimo atliekant AKŠ plakant širdžiai. Šios technologijos pranašumas dar laukia įtikinamo patvirtinimo ar paneigimo. Pripažįstama, kad išjungtas CABG technologiškai nėra įprastas, o kompleksinis įsikišimas ir rekomenduojamas tik labai specializuotuose centruose.

Rezultatai ir komplikacijos
Mirtingumas specializuotose klinikose yra<2%. В неосложненной группе пациентов моложе 65 лет, без нарушения функции ЛЖ и клинических признаков недостаточности кровообращения 30-дневная летальность не превышает 1%. Необходимо заметить, что такой уровень летальности сохраняется уже длительное время, несмотря на то, что контингент оперированных стал значительно тяжелее и старше. Это объясняется накоплением опыта и прогрессом в анестезиологии, перфузиологии, хирургической технике, послеоперационном наблюдении и медикаментозном ведении.
Kraujavimas po CABG yra reta, bet rimta komplikacija ir išsivysto masinio heparinizacijos fone dėl sutrikusios hemostazės ir trombocitų funkcijos CPB metu. Vidutinis kraujo netekimo tūris nekomplikuoto AKS yra 400-600 ml, kuris dažniausiai kompensuojamas kraują tausojančiomis technologijomis (Cell Saver ir jos vietiniais analogais) bei perpylimais; 0,5-2% atvejų prireikia restenotomijos ir chirurginės hemostazės.
Dažniausios kliniškai reikšmingos ir prognostinės ankstyvosios AKS komplikacijos yra smegenų sutrikimai, žaizdų infekcija ir inkstų funkcijos sutrikimas, rečiau išsivysto perioperacinis infarktas ir giliųjų venų trombozė.

Nepageidaujami neurologiniai CABG padariniai yra insultas, delyras ir vadinamasis pažinimo sutrikimas. Nepaisant technologijų pažangos, jų dažnis, deja, išlieka gana didelis ir stabilus. Iliustracijai palyginome savo metinės veiklos rezultatus skirtingais darbo laikotarpiais – 1995 ir 2010 m. (3 lentelė). Palyginus tik KSŠ rezultatus, paaiškėjo, kad per 15 metų operacijų skaičius išaugo beveik trigubai, o mums pavyko ženkliai sumažinti ligoninių mirtingumą, sergamumą perioperaciniu infarktu, mediastinitu, net inkstų nepakankamumu. Tačiau kovojant su smegenų komplikacijomis mūsų sėkmė buvo kur kas kuklesnė. Svarbiausios smegenų komplikacijų priežastys yra smegenų perfuzijos ir embolijos sumažėjimas, o šios priežastys suvokiamos dėl 3 pagrindinių punktų: pačios EK, manipuliacijų aorta ir širdies ritmo sutrikimų. Kombinuotą pagrindinių galvos arterijų pažeidimą laikome itin nepalankiu fonu, kuriame realizuojamas šių mechanizmų veikimas.

Mediastinitas išsivysto 1-2% atvejų, rizikos veiksniai yra sunkus cukrinis diabetas, didelis kūno masės indeksas, steroidų vartojimas, resternotomija. Šiuolaikinė antibiotikų terapija ir imunoglobulinų turinčių preparatų naudojimas dažnai leidžia susidoroti su infekcija vadinamuoju uždaru valdymu.
Inkstų funkcijos sutrikimas, dėl kurio reikia pakaitinės terapijos, pasireiškia 1–5 % pacientų ir daugeliu atvejų gali būti prognozuojamas; Dažniausias jo substratas yra diabetinė nefropatija ir hipoperfuzija. Ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymas reikšmingai veikia prognozę, pailgina paciento buvimą reanimacijos skyriuje ir skyriuje, didina gydymo išlaidas.
Dažniausios pooperacinės problemos yra širdies aritmijos (prieširdžių virpėjimas), plaučių komplikacijos (pleuritas, atelektazė, pneumonija), postperikardiotominis sindromas, anemija ir sutrikęs žaizdų gijimas.

Pooperacinė reabilitacija
Paciento aktyvacija prasideda 1 pooperacinio periodo dieną (pusiau gulima ir pasyvi sėdima padėtis – 1 dieną, aktyvi sėdima padėtis lovoje, perkėlimas į kėdę, perėjimas į vertikalią padėtį ir vaikščiojimas po palatą – nuo ​​2 dienos). Ypatingas dėmesys skiriamas ankstyvai kvėpavimo pratimų pradžiai.
Norint išvengti ritmo ir laidumo sutrikimų per pirmąsias 5-7 dienas po operacijos, būtina nuolat stebėti elektrolitų sutrikimus; normalios elektrolitų koncentracijos serume palaikymas daugeliu atvejų užtikrina sinusinio ritmo išsaugojimą. Dažniausias ritmo sutrikimo variantas pooperaciniu laikotarpiu yra prieširdžių virpėjimas.
Standartiniu atveju vaistų terapija atsigavimo laikotarpiu apima:
a) pagrindiniai vaistai, kurių vartojimas yra privalomas ir 100% (mažos molekulinės masės heparinas, acetilsalicilo rūgštis, antibiotikas, priešgrybelinis antibiotikas, vaistas nuo opų);
b) vaistai, kurie nėra privalomi, bet labai paklausūs pooperaciniu laikotarpiu (β adrenoblokatoriai ir kalio preparatai);
c) įvairūs vaistai simptominiam gydymui (analgetikai, gleivinę ir bronchus plečiantys vaistai, antiaritminiai vaistai, geležis, epoetinas β).
Mūsų vykdytos „pagreitintos reabilitacijos programos“ rezultatai parodė, kad galimas reikšmingas ligoninės pooperacinio laikotarpio sutrumpinimas – iki 7-8 dienų. Tačiau, atsižvelgiant į dabartinę pacientų sudėtį, tik 15–20% pacientų (nesudėtingi KSŠ atvejai) iš tikrųjų gali dalyvauti šioje programoje; likusieji reikalauja ilgesnio sveikimo skyriuje ir tolesnės reabilitacijos ne chirurgijos skyriuje. Mūsų patirtis rodo, kad sėkmingam šių dienų pacientų kontingento operaciniam gydymui būtina numatyti bent 14-20 dienų buvimą reabilitacijos įstaigoje, geriausia specializuotoje. Tokio pogydymo tikslai yra: galutinis fizinio aktyvumo atstatymas ir prisitaikymas prie gyvenimo, pasitikėjimo savimi ir savo būklės pažinimo įgijimas, galutinis vaistų terapijos pasirinkimas prieš išrašymą (jei reikia, gydymas antikoaguliantais, sergant sunkiu diabetu ir pereinant nuo insulino prie geriamųjų vaistų, po neurologinių komplikacijų, anemijos ir kt. gydymui). Jau šiame reabilitacijos etape pacientas pradeda antrinę ligos prevenciją, kuri tęsis ir toliau. Daugumoje Vakarų šalių šis reabilitacijos etapas apibrėžiamas kaip laiko intervalas – nuo ​​3 iki 6 savaičių. po iškrovimo.

Ištirta nuolatinio fizinio aktyvumo organizmo pokyčių patogenezė, jų nauda nekelia abejonių. Mūsų nuomone ir patirtimi, planuojant fizinį pasirengimą būtina laikytis šių svarbiausių reikalavimų: reguliarumo, diskretiškumo, t.y. sklandaus laipsniško krūvio didinimo ir privalomo miokardo būklės bei aritmijų buvimo renkantis fizinio rengimo modelį (vidutinio ar intensyvaus).

Paprastai individuali fizinio rengimo programa nustatoma pagal streso testo rezultatus. KSh efektyvumo tyrimuose dar 1980-1990 m. tapo akivaizdu, kad dauguma pacientų streso testą gali atlikti 12-14 pooperacinio laikotarpio dieną, o didžiąja dauguma atvejų žymiai padidėjus dvigubam produktui, palyginti su priešoperaciniu rezultatu. Daugeliu atvejų fizinio krūvio testo po operacijos nutraukimo kriterijus yra paciento fizinis nuovargis, rečiau – submaksimalaus pulso pasiekimas. Testo nepalankiausiomis sąlygomis rezultatai tampa atskaitos tašku didinant fizinio aktyvumo apimtį ir nustatant, ar šiam procesui reikia pagalbos vaistais. Pakartotiniai fizinio aktyvumo testai atliekami kaip adaptacijos kontrolė. Fizinis lavinimas gali vykti kaip individualūs ir grupiniai užsiėmimai su mentoriumi, ėjimas (t. y. dozuotas ėjimas), važiavimas dviračiu, plaukimas baseine ir treniruotės treniruokliais. Mums priimtiniausiomis fizinio lavinimo rūšimis laikome ėjimą, įskaitant lipimą laiptais, ir treniruoklį. Laikomės klasikinių aktyvinimo principų: pirmiausia didinkite apkrovos tūrį, o tik po to – jos intensyvumą. Taikant ėjimą, tai reiškia: pirmiausia padidinkite atstumą, o tada, užtikrintai įveikus 4–5 km be poilsio, ėjimo tempą.

Vaistų terapija reabilitacijos fazėje, antrinė vainikinių arterijų ligos profilaktika po AKŠ
Gerai organizuotas pacientų po AKS reabilitacijos etapas tampa antrinės aterosklerozės profilaktikos pradžia. Antrinė profilaktika, arba kardioprotekcinė strategija, arba 3 fazės širdies reabilitacija – tai ne tik fizinio lavinimo tęstinumo programa. Tai apima aterosklerozės rizikos veiksnių kontrolę (dislipidemija, rūkymas, hiperglikemija, arterinė hipertenzija (AH), nutukimas), tinkama ambulatorinė medicininė priežiūra ir psichosocialinė pagalba (2 pav.).
Tinkama ambulatorinė medicininė priežiūra apima antitrombozinio gydymo paskyrimą, atsižvelgiant į situaciją ir laiko reikalavimus; veiksmingas ir saugus lipidų kiekį mažinantis gydymas (statinai, statinai + ezetimibas, fibratai), kai būtina pasiekti tikslinį cholesterolio, mažo tankio lipoproteinų cholesterolio ir trigliceridų kiekį, rekomenduojamą didelės rizikos pacientams; pagal indikacijas - plazmaferezė, ankstyvas šuntų stenozės ir (arba) trombozės nustatymas ir vainikinių arterijų aterosklerozės progresavimas remiantis reguliariu neinvaziniu tyrimu; savalaikis sprendimas dėl pakartotinės angiografijos ir PCI.

Pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, specializuotos medicininės reabilitacijos po KSŠ operacijų organizavimas yra nauja Rusijos Federacijos sveikatos priežiūros kryptis. Šios problemos, turinčios ne tik medicininę, bet ir didelę socialinę-ekonominę reikšmę, svarba pažymima Rusijos Federacijos Sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2006 m. įsakyme Nr. 44 „Dėl ligonių priežiūros (reabilitacijos) sanatorijoje“. Dokumente kalbama apie būtinybę suformuoti šios kategorijos pacientų reabilitacijos koncepciją specializuotuose reabilitacinės medicinos centruose. Deja, šiandien širdies chirurgijos centrų ir ambulatorinių gydymo įstaigų sąveikos klausimas toli gražu nėra galutinai išspręstas.

Literatūra
1. Igbal J., Serruys P.W., Taggart D.P. Optimali revaskuliarizacija kompleksinei vainikinių arterijų ligai // Nat Rev Cardiol. 2013. T. 10. P. 635-647.
2. Wijns W., Kolh P., Danchin N. ir kt. Europos kardiologų draugijos (ESC) ir Europos širdies ir krūtinės chirurgijos asociacijos (EACTS) Miokardo revaskuliarizacijos darbo grupė. Miokardo revaskuliarizacijos gairės // Eur. Širdis J. 2010. T. 31 p. 2501-2555.
3. Shomig A., Mehilli J., de Waha A., Seyfarth M., Pache J., Kastrati A. 17 atsitiktinių imčių perkutaninės koronarinės intervencijos strategijos pacientams, sergantiems stabilia vainikinių arterijų liga, tyrimų metaanalizė // J Am Coll Card. 2008 t. 52. R. 894-904.
4. Naik H., White A.J., Chakravarty T., Forrester J., Fontana G., Kar S., Shah P.K., Weiss R.E., Makkar R. 3773 pacientų, gydytų perkutanine vainikinių arterijų intervencija arba operacija dėl neapsaugotos kairiosios pagrindinės vainikinių arterijų stenozės // JACC stenozės, metaanalizė. 2009 t. 2. R. 739-747.
5. Mohr F.W., Morice M.C., Kappetein P.A. ir kt. Vainikinių arterijų šuntavimo operacija, palyginti su perkutanine vainikinių arterijų intervencija pacientams, sergantiems trijų kraujagyslių liga ir kairiosios širdies vainikinių arterijų liga: penkerių metų stebėjimas po atsitiktinių imčių klinikinio SYBTAX tyrimo // Lancet. t. 381 (2013). P. 629-638.
6. Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Galyautdinovas D.M., Vasiliev V.P., Rudenko B.A., Kolegaev A.S., Cherkashin D.I., Emelyanov A.V., Vdovenko Yu.V. Vainikinių arterijų šuntavimas sergant pasikartojančia krūtinės angina po angioplastijos su vainikinių arterijų stentavimu // Kardiologijos biuletenis. 2013. Nr. 2. S. 12-17.
7. Nashef S.A., Roques F., Michel P., Gauducheau E., Lemeshow S., Salamon R. European system for cardiac operative risk assessment (EuroSCORE) // Eur J Cardiothorac Surg. 1999 t. 16. R. 9-13.
8. John R., Choudhri A. F., Weinberg A. D., Ting W., Rose E. A., Smith C. R. Daugiacentrinė priešoperacinių insulto rizikos veiksnių apžvalga po vainikinių arterijų šuntavimo // Annals of Thoracic Surgery. 2000 t. 69. R. 30-35.
9. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. ir kt. Vidinio pieno arterijos transplantato įtaka 10 metų išgyvenamumui ir kitoms širdies ligoms // N Engl J Med. 1986 t. 314. P. 1-6.
10. Taggart D.P., Lees B., Gray A., Altman D.G., Flather M., Channon K. Protocol for the Arterial Revaskuliarization Trial (ART) / Randomiset tyrimas, skirtas palyginti išgyvenamumą po dvišalio ir vieno vidinio krūties transplantacijos koronarinės revaskuliarizacijos metu // Bandymai. 2006 t. 7. P. 7.
11. Achouh P., Isselmou K., Boutekadjirt R. ir kt. 20 metų patirties naudojant stipininę arteriją, kaip vainikinių arterijų šuntavimo kanalą, įvertinimas // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012. T. 41 straipsnio 1 dalį. P. 87-92.
12. Gottesmanas R.F., Shermanas P.M., Grega M.A. ir kt. Whatershed insultai po širdies operacijos: diagnozė, etiologija ir rezultatai // Insultas. 2006 t. 37. R. 2306-2311.
13. Vlasova E.E., Komlev A.E., Vasiliev V.P., Shiryaev A.A., Lepilin M.G., Akchurin R.S. Patirtis ankstyvoje pacientų reabilitacijoje po vainikinių arterijų šuntavimo operacijos Angiologija ir kraujagyslių chirurgija. 2010. Nr.1. S. 21-34.
14. Akchurin R.S., Agapov A.A., Vlasova E.E., Pokrovsky S.N., Pavlov N.A., Tvorogova M.G. Autoveninis vainikinių arterijų šuntavimas: ankstyvų ir vienerių metų transplantato okliuzijų rizika sergant dislipidemija Krūtinės ląstos ir širdies ir kraujagyslių chirurgija. 1996. Nr. 2. S. 31-34.

Koronarinės širdies ligos (CHD) gydymas vaistais ne visada veikia. Jei taip atsitiks, priimamas sprendimas koronarinę širdies ligą gydyti chirurginiu būdu. Chirurginis IŠL gydymas yra geriausias pasirinkimas darbingo amžiaus žmonėms, nes toks gydymas padeda greitai atsikratyti problemos. Tai reiškia, kad žmogus, kuriam diagnozuota vainikinių arterijų liga, per trumpą laiką galės atstatyti darbingumą.

Angioplastika – balionas suspaudžia apnašas

Kokiais atvejais reikalinga operacija?

Jei vainikinių arterijų ligos išsivystymo priežastis yra aterosklerozinės plokštelės, jų neįmanoma pašalinti vaistais, tokiu atveju rekomenduojamas chirurginis koronarinės širdies ligos gydymas, tačiau tai ne vienintelė priežastis. Norint atlikti tokį gydymą, turi būti įvykdytos kelios sąlygos:

1. Krūtinės anginos sunkumas, jos atsparumas. Anksčiau vartoti vaistai krūtinės anginai įtakos neturi. Taigi, turėtų būti ryškus klinikinis išemijos vaizdas.
2. Anatominės informacijos apie vainikinės lovos pažeidimą prieinamumas. Gydantis gydytojas turėtų turėti duomenų apie pažeidimo laipsnį, kraujo tiekimo tipą, pažeistų kraujagyslių skaičių.
3. Chirurginio gydymo indikacija gali būti paciento amžius.
4. Sutraukiamoji širdies funkcija.

Pastaba! Ligos gydymo metodo nustatymas grindžiamas paskutiniais trimis veiksniais. Jie padės suprasti operacijos riziką ir pasveikimo prognozę.

Chirurginio gydymo indikacijos:

• Daugybė vainikinių arterijų pažeidimų.
• Stenozės buvimas stiebo arterijose.
• Vainikinių arterijų burnos susiaurėjimas – dešinėje arba kairėje.

Kontraindikacijos

Gydant IŠL, operacija netaikoma tokiais atvejais:

1. Jei nuo miokardo infarkto praėjo mažiau nei 4 mėnesiai.
2. Jei miokardą susilpnina sunkus širdies nepakankamumas.
3. Sumažėjus širdies susitraukimo funkcijai.
4. Tais atvejais, kai yra daug difuzinių periferinių širdies arterijų pažeidimų.

Gydymo metodai

Yra keletas būdų, kaip išgydyti tokią ligą radikaliu metodu, tarp jų:

• Angioplastika ir stentavimas.
• Manevravimas.
• Išorinė kontrapulsacija, kardiologinės smūginės bangos terapija – tai neinvaziniai metodai, galintys tapti alternatyva medikamentiniam gydymui.

Kiekviena technika turi savo specifiką ir veiksmingumą, į viską reikia atsižvelgti išsamiai.

Angioplastika ir stentavimas

Ne taip seniai šis metodas buvo populiarus ir dažnai naudojamas. Ši minimaliai invazinė technika šiandien nebėra aktuali. Priežastys gana objektyvios – rezultatas neišsaugomas ilgą laiką.

Tačiau šiuolaikinės technikos leidžia pratęsti efektą dėl stentavimo technikos. Ši technika panaši į balioninę angioplastiką, tačiau yra esminis skirtumas – baliono gale, kuris įkišamas į paciento kraujagyslę, yra rėmelis, kuris linkęs transformuotis. Jis pagamintas iš metalinio tinklelio, kuris pripūstas išlaiko indą išsiplėtusioje būsenoje. Abi procedūros yra intervencinės, atliekamos per kraujagysles neatidarant krūtinės ir atviros širdies operacijos.

Indikacijos operacijai:

1. Nestabili krūtinės angina.
2. Aterosklerozinė kraujagyslių liga.
3. Miokardo infarktas, įskaitant ūminį.
4. Miego arterijų patologija.

Operacijos tvarka:

1. Pacientui skiriamas raminamasis arba vietinė anestezija.
2. Per šlaunies veną į susiaurėjimo vietą įvedamas kateteris, kuriuo kontrastas tiekiamas į tikslinę sritį, kurią galima pamatyti rentgeno spinduliu, ir stentu.
3. Veikia kontroliuojant rentgeno spinduliais.
4. Kai kateteris pasiekia tikslinę kraujagyslę, stentas plečiamas balionu, kol pasiekia kraujagyslės dydį. Dėl to konstrukcija remiasi į sienas ir pritvirtina jas įprastoje būsenoje.

Veiksmingumas ir komplikacijos

Siekiant sustiprinti efektą, nuolat tobulinama įvairių medžiagų rėmų konstrukcija. Dažnai naudojamas nerūdijantis plienas ir lydiniai. Šiandien yra stentų, kuriems baliono plėtimosi nereikia – jie plečiasi savaime. Yra stentų su gydymo funkcija, nes jie turi polimerinį apvalkalą, kuris išskiria tam tikrą atkuriamojo vaisto dozę. Naujausia plėtra – biologiškai tirpūs stentai, kurie ištirpsta po 2 metų.

Galimos komplikacijos:

• Kraujavimas.
• Laivo išpjaustymas.
• Inkstų patologijos.
• Hematomos punkcijos vietose.
• Miokardinis infarktas.
• trombozė ar restenozė.
• Mažiau nei 0,5% atvejų mirtis.

Manevravimas

Ši technika yra tikras išsigelbėjimas, jei negalima naudoti kitų chirurginių metodų. Dažniausiai pasitaiko situacija, kai širdies arterijos stenozė yra per stipri. Ši technika buvo sukurta dešimtmečius ir daugybę gydytojų kartų.

Operacija padeda:

• Patologijos požymių mažinimas arba sumažinimas.
• Širdies kraujotakos atkūrimas.
• Gyvenimo kokybės gerinimas.

Indikacijos:

1. Ūminė krūtinės anginos fazė, jei negydoma vaistais.
2. Širdies smūgis.
3. Ūminis širdies nepakankamumas.
4. Širdies arterijų aterosklerozė.
5. Lumeno susiaurėjimas daugiau nei 50%.

Apėjimo technika šiuo metu yra pats radikaliausias kraujotakos atkūrimo metodas. Ant pažeistos arterijos sukuriamas papildomas kelias kraujui. Be to, toks kelias daromas ne iš dirbtinių medžiagų, o iš paties paciento venų ar arterijų. Medžiaga paimama iš šlaunikaulio, radialinės venos, dilbio aortos.

Yra tokie manevravimo tipai:

1. Paciento širdis sustoja, prie jos prijungiama dirbtinė kraujotaka.
2. Ant veikiančios širdies. Šis metodas leis greičiau atsigauti ir sumažinti komplikacijų skaičių. Tačiau operuoti reikia didelės chirurgo patirties.
3. Minimaliai invazinė technika, naudojama plakančiai ir sustojusiai širdžiai. Tokiu atveju galima pasiekti mažesnį kraujo netekimą ir sumažinti įvairias komplikacijas bei sutrumpinti reabilitacijos laikotarpį.

Šis metodas laikomas optimaliu gydant IHD. Daugeliui pacientų pastebimas teigiamas operacijos rezultatas. Komplikacijos yra retos, tačiau jos galimos tokia forma:

• Giliųjų venų trombozė.
• Kraujavimas.
• Aritmija, širdies priepuolis.
• Smegenų kraujotakos sutrikimas.
• Žaizdų infekcija.
• Nuolatinis skausmas pjūvio vietoje.

Kas yra efektyviau?

Neįmanoma vienareikšmiškai atsakyti, galima naudoti tą ar kitą techniką, jei tam yra aiškios indikacijos ir nėra kontraindikacijų. Apylankos operacija duoda geriausią rezultatą su mažiau komplikacijų, tačiau tai nėra universalus sprendimas. Gydytojas parenka vieną ar kitą metodą pagal duomenis apie paciento sveikatos būklę.

Išvada

Chirurginis gydymas laikomas radikaliu normalios širdies veiklos atkūrimo metodu. Du veiksmingi metodai pasitvirtino iš teigiamos pusės, tačiau jie naudojami tik tuo atveju, jei gydymas vaistais neveikia.

Daugiau:

Širdies operacijų rūšys ir reabilitacijos laikotarpio po jų ypatumai