Запушване на коронарни съдове. артериална оклузия. Причина за съдова оклузия
Хронични тотални оклузии коронарни артерии: морфология, патофизиология, техника на реканализация
КАТО. Терещенко, В.М. Миронов, Е.В. Меркулов, А.Н. Samko FGBU RKNPK Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Москва
абстрактно
Перкутанната коронарна интервенция (PCI) за хронични оклузии на коронарни артерии (COCA) е бързо развиваща се област на интервенционалната кардиология. Реканализацията на коронарните артерии е технически сложна интервенция. Повечето обща каузанеуспешна реканализация на CCA е невъзможността за преминаване на интракоронарния проводник през проксималните и дисталните капаци на оклузии. Отзад последните години, за разбиране на морфологията и патофизиологията на CTO бяха проведени изследвания, въз основа на които бяха разработени и внедрени в практиката специализирани средства и техники за реканализация на CTO. Също така в тази статия, въз основа на клинични изследванияописва най-ефективните стентове за CHOCA, с малък брой рестенози.
Ключови думи: хронични оклузии на коронарните артерии, исхемична болестсърце, перкутанна коронарна интервенция, реканализация.
Хронични тотални оклузии на коронарните артерии: морфология, патофизиология, техника на реканализация
КАТО. Терещенко, В.М. Миронов, Е.В. Меркулов, А.Н. Руски кардиологичен изследователски комплекс "Самко", Москва
Перкутанната коронарна интервенция (PCI) за хронични тотални оклузии на коронарните артерии (CTO) е бързо развиваща се област на интервенционалната кардиология. Реканализацията на коронарните артерии е технически трудна интервенция. Най-честата причина за неуспешна реканализация на CTO е невъзможността да се пресече интракоронарният проводник през проксималните и дисталните капачки на CTO. През последните няколко години, за да се разбере морфологията и патофизиологията на CTO, бяха разработени и приложени на практика специализиран инструмент и техники за повторно канализиране на CTO. В тази статия, въз основа на клинични проучвания преглед на най-ефективните стентове в CTO, с ниска степен на рестеноза.
Ключови думи: перкутанна коронарна интервенция, коронарна болест на сърцето, хронични тотални оклузии, реканализация.
Хроничната оклузия на коронарните артерии (COCA) е липсата на антеграден кръвен поток в коронарната артерия (кръвен поток T1M1 0) за повече от 3 месеца. CHOCA обикновено се открива по време на коронарна ангиография (CAG). В регистър от 6000 пациенти със значимо коронарно заболяване, 52% от пациентите са имали поне един CTO. Основната пречка за постигане на успешна реканализация е невъзможността за преминаване на интракоронарния водач покрай мястото на оклузия. Неуспешната реканализация на коронарната артерия влияе върху избора на по-нататъшни тактики за лечение на пациентите. Според международни данни, при пациенти с идентифицирана CTO и с неуспешна реканализация е възможно извършването на коронарен байпас или оптимална медикаментозна терапия.
Успешната реканализация на COCA подобрява прогнозата и качеството на живот на пациентите. След успешна реканализация пристъпите на стенокардия не се повтарят, фракцията на изтласкване на лявата камера се подобрява и необходимостта от
коронарен байпас. Данни от големи регистри подкрепят факта, че успешната реканализация на CTO подобрява дългосрочната прогноза в сравнение с неуспешната коронарна ангиопластика на хронични оклузии. При имплантиране на холометални стентове (HMS) рестенозата е едно от честите усложнения, свързани с реканализацията на CTO.
В днешно време ендоваскуларните хирурзи имат в своя арсенал стентове, излъчващи лекарство, които са показали своята ефективност при стентиране на CTO, поради ниската честота на рестенози (2-11%) и повторни запушвания (0-4%), които имат положителен ефект върху дългосрочната прогноза на тези пациенти.
Предиктори за неуспешна реканализация на CCA.
Още през 1995 г. Рита Дж.А. et al. в тяхната статия за CTO реканализация, отбелязват няколко ангиографски предиктора за неуспешна реканализация на хронични оклузии.
Авторите се позовават на такива предиктори: разширени оклузии; наличието на изразена калцификация в областта на оклузията, наличието на "мостовидни" колатерали (колатерали между проксималните и дисталните части на оклузираната артерия), плоската форма на пънчето на оклузираната артерия (за разлика от коничното пънче), наличието на странични клонове на мястото на началото на оклузията и наличието на изразена изкривеност на артерията. Благодарение на технологичния напредък са разработени специализирани водачи за преминаване на хронични оклузии. Използването на нови специализирани инструменти от опитни ендоваскуларни хирурзи доведе до увеличаване на процента на реканализация на CTO, въпреки наличието на ангиографски предиктори за неуспешна реканализация, описани преди повече от 15 години. Моле и др. оцениха предоперативното използване на мултисрезова компютърна томография в допълнение към конвенционалната коронарна артериална ангиография за определяне на предиктори за неуспешна реваскуларизация. IN това учениеВключени са 49 пациенти. Провеждането на MSCT на коронарните артерии преди PCI предостави допълнителна информация. При многовариантен анализ бяха идентифицирани 3 предиктори за неуспешна реканализация на CCA: наличието
плоска форма на пънчето на запушената артерия, идентифицирана по време на CAG; дължината на оклузията е повече от 15 mm и наличието на тежка калцификация според MSCT.
Патофизиология на оклузиите.
Хистологичното изследване на хроничните тотални оклузии (ХТО) е важно за разбирането на организацията на оклузиите и разработването на технически подходи за увеличаване на процента на реканализацията. Оклузията до 3-месечна възраст е богата на липиди, има „по-мека“ гума в сравнение с хроничните оклузии, което улеснява въвеждането на интракоронарен проводник зад мястото на оклузията. По-организираната HOKA съдържа плътност фиброзни включванияи има изразена калцификация (фиг. 1) . CHOCA се развива след разкъсване на атеросклеротична плака с образуване на тромб. В случай на остра оклузия на коронарната артерия говорим сиза необратимо увреждане на миокарда в областта на кръвоснабдяването на тази коронарна артерия. Поради това е необходима спешна перкутанна коронарна интервенция (PCI) или приложение на тромболитично лекарство. Възможно е също да се развие оклузия в областта на дълготрайно съществуваща и постепенно нарастваща стеноза. В този случай се образува колатерална мрежа и обструкцията на коронарната артерия може да не бъде придружена от фокално увреждане на миокарда.
С течение на времето сравнително "меките" тромби и липидни включвания се заменят с колаген, а плътната фиброзна тъкан се намира в проксималните и дисталните краища на оклузията - така наречените гуми. След около година зоната на оклузия се калцира.
Фигура 1. Човешки коронарни артерии с оклузия в процес на организация (A) и артерии с организирана оклузия (B).
Страна А показва пълна оклузияв процеса на организация - границите на оклузията са обозначени със стрелки. Изображението показва множество съдови канали (звездички) с различни размери, вградени в матрица, характеризираща се с оцветяване с фибрин (червено) и протеогликан (синкавозелено). Страна B показва вече организирана тотална оклузия. Стрелките показват границите на оклузията, където съдовите канали (звездички) са заобиколени от богата колагенова матрица (жълто). И двата среза са направени при 20-кратно увеличение. Изображенията са предоставени с любезното съдействие на д-р Франк Д. Колоджи и Рену Вирмани, Институт по патология на армията на САЩ, Вашингтон, САЩ.
Хистологичното изследване на оклузии потвърждава наличието на микросъдове, които не могат да бъдат визуализирани поради ниската резолюция на рутинния CAG (250 µm). Всъщност повече от 75% от оклузиите, открити чрез коронарна ангиография, не запушват напълно лумена на коронарната артерия според хистологичните изследвания. Микросъдовете се забелязват върху адвентицията и медиите и обикновено се движат в радиална посока. При достатъчно развитие те се разглеждат като "мостови обезпечения". Неоваскуларизацията се наблюдава и в атеросклеротичните плаки, както и в тромба, когато той става по-организиран. Микросъдовете обикновено достигат размер от 100-200 микрона, въпреки че размерите им могат да достигнат 500 микрона. Те играят особено важна роля при реканализацията на CTO, тъй като са успоредни на оклузията и могат да бъдат път за преминаване на интракоронарни проводници (тел 0,014 in, диаметър 360 µm). Щраус и др. докладвани
върху резултатите от изобразяване на микросъдове с висока разделителна способност върху модел на феморална артерия на заек с помощта на ядрено-магнитен резонанс (MRI) и триизмерна компютърна микротомография (micro-CT). MRI технологиите могат да осигурят пространствена разделителна способност до 100-200 микрона в една равнина. Микро-КТ техниката се извършва ex vivo върху изрязани съдове, като се използва полимерно съединение с нисък вискозитет (Microfil), което запълва микросъдовете. Микро-КТ изображенията оценяват микросъдовете до разделителна способност от 17 µm. Въз основа на проучванията са идентифицирани 4 морфологични компонента на CTO:
Плътна фиброзна тъкан в проксималното покритие на оклузията
Калцификация
микросъдове
Дистално покритие на оклузията.
Фигура 2. Коронарни ангиограми на пациент Б.
Пациент Б, на 71 години, през 1999 г. претърпя остър миокарден инфаркт на предната локализация. През 1999 г. коронарен байпас беше извършен за трисъдова лезия на коронарното легло (оклузия на ACA в средния сегмент; 80% стеноза в средния сегмент на OA; оклузия в устието на 2-ри ATC; оклузия на RCA в проксималния сегмент). От юли 2012 г. възобновяването на пристъпите на ангина. През март 2013 г. е извършена CAG, открита е хронична оклузия в проксималния сегмент на RCA (A), следоклузионната секция е запълнена по протежение на интерсистемните колатерали, оклузия в устието на шунта към RCA, останалите шънтове са функциониране. Според ECHO-KG функцията на лявата камера е 40% (хипокинеза на предния и предно-септалния LV сегмент).
По време на процедурата беше използван катетър JR 4-6F.Първоначалните опити за използване на интракоронарен водач PT 2 MS (Boston Scientific) бяха неуспешни поради недостатъчната твърдост на върха на водача (B). Реканализацията беше извършена с помощта на интракоронарен водач Miracle 6 (B). Тази технология изисква страхотно преживяванеопериращия хирург и точността на използване на интракоронарен водач с твърд връх. Най-добре е да използвате проводници с такава твърдост за прави артерии, тъй като за извитите артерии има висок рискперфорации. D, E: след предварителна предилатация с балонен катетър 3,0*20 mm, на мястото на оклузията бяха последователно поставени стентове 4,0*38 mm и 4,5*28 mm. E - резултат от стентиране.
Проксимално покритие.
Наличието на плътна фиброзна капачка затруднява въвеждането на интракоронарен проводник, особено ако формата на оклузионното пънче е плоска. В допълнение, разклоняването на страничните клонове също затруднява преминаването на проводника през оклузията, поради факта, че коронарният проводник има тенденция да се отклонява в страничните клонове.
За по-успешна реканализация на CTO са разработени специални интракоронарни проводници, които по-добре преминават през плътна фиброзна обвивка на оклузията. Такива проводници могат да имат прави или скосени краища и се класифицират според твърдостта на върха. Твърдината на върха на интракоронарния проводник съответства на масата, приложена към върха в грамове. Пример за това са проводниците Miracle (Asahi Intecc, Япония), с градация 3; 4,5; 6 и 12 грама. За сравнение, стандартен гъвкав проводник има по-малко от 1 грам тежест, приложена към върха, за да го огъне, проводник със средна коравина от около 3 грама. Ако масата, приложена към върха, за да го огънете, е повече от 3 грама, тогава интракоронарният проводник се счита за твърд и такива проводници трябва да се използват с изключително внимание. Пример за интракоронарен проводник със скосен връх е проводникът Conquest (Confianza) (Asahi Intecc, Япония), който е проводник с диаметър 0,35 mm със скосен връх 0,23 mm и „натоварване“ на върха на 9 грама, както и Cross-it (Abbott Vascular) с връх 0,25 мм и различни степени на твърдост. Подобрена проводимост на интракоронарните проводници може да се постигне с използването на водещ катетър с подобрена опора, както и опора под формата на балонен катетър или микрокатетър. Пример за недостатъчна твърдост на върха на интракоронарния водач по време на реканализация на CCA е показан на фигура 2.
След преминаване на проксималното покритие, особено при "прясна" оклузия, останалата част от оклузията може да се премине с лекота с помощта на по-меки водачи. Въпреки това, не трябва да се забравя, че калцифицираните оклузии могат да се превърнат в проблем за по-нататъшно въвеждане на водача.
Калцификация.
Оклузиите на възраст под 3 месеца се характеризират с ниска степен на калцификация и дори лека ротация на интракоронарния проводник (< 90) может обеспечить его легкое антеградное проведение. ХОКА с выраженным кальцинозом являются значимым барьером для проведения интракоронарного проводника, а при использовании проводников с жестким кончиком, кальций может стать причиной проведения
проводник субинтимално (фиг. 3A). Степента на калцификация се определя най-добре чрез мултиспирална компютърна томография, отколкото коронарна ангиография. Този подход обаче не е рационален поради високата цена на изследването. Ако коронарният проводник все пак премина в субинтималното пространство, тогава може да се използва техниката на паралелни проводници. Оставяйки проводника, разположен в субинтималното пространство, прекарайте допълнителен проводник през истинския канал. Тази техника понякога позволява да се постигне преминаването на интракоронарен проводник дори при тежка калцификация (фиг. 3B).
Микросъдове.
Неоваскуларизацията е образуването на нови съдови микротубули както вътре в оклузията, така и в други слоеве на съдовата стена (медия, адвентиция). Броят на микросъдовете се увеличава с "възрастта" на оклузията. Неоваскуларизацията в CTO може да има както предимства, така и недостатъци за извършване на реканализация. Когато добре развитите микросъдове вървят успоредно на оклузията, това може да улесни преминаването на интракоронарния проводник. Коронарните водачи с хидрофилно покритие се справят добре в тази ситуация, тъй като течно активираното покритие помага на водача да преминава лесно през канала. Тези микросъдове могат или не могат да бъдат видими при коронарна ангиография. Когато има доказателства за антеграден поток (TIMI I) през централния канал в CTO, водещите проводници с хидрофилно покритие като Crosswire NT (Terumo), Shinobi (Cordis Corporation), Whisper и Pilot (Abbott Vascular) са най-ефективни.
Скосените водачи също могат да се използват за преминаване през микросъдове, но тяхната чупливост увеличава риска от перфорация от такива водачи. Мостовите колатерали понякога са силно изкривени и при привидно приемлив диаметър на колатералите рискът от перфорация също е висок. В случай на откриване на колатерали от този тип, по-добре е да използвате тел с твърд връх и да я прекарате през централния канал на оклузия, като игнорирате мостовите колатерали.
Дистално покритие.
При разширени и изкривени оклузии преминаването на проводника през дисталната оклузия може да бъде трудно. При такива оклузии ротацията на върха на интракоронарния водач е значително по-трудна. В момента активно се използва ретрограден
Фигура 3. Схема на реканализация на коронарната артерия при наличие на хронична оклузия и тежка калцификация.
реканализация на коронарните артерии. При ретроградна реканализация чрез колатерали, с помощта на микрокатетър, интракоронарният проводник се довежда до мястото на оклузия от дисталната страна ретроградно. В много проучвания тази техника на CTO реканализация показва сравнително добри резултати в сравнение с антеградна реканализация.
Ако твърдостта на върха на интракоронарния тел е по-малка от твърдостта на калцификацията, върхът на интракоронарния тел ще се отклони Фигура А показва отклонението на телта в субинтималното пространство. Използване на два проводника. На фигура B: първият проводник е разположен в субинтималното пространство, сякаш "блокира" входа на фалшивия канал. Вторият проводник трябва да върви успоредно на първия по протежение на истинския канал през оклузията. В тази ситуация използването на втори интракоронарен водач с по-твърд и по-скосен връх може да подобри резултатите от реканализацията на коронарната артерия, дори при тежка калцификация.
Ефективност на имплантиране на стентове, излъчващи лекарство.
Дългосрочните резултати след стентиране на CCA показват по-висок процент рестенози в сравнение със стентиране на незапушени артерии. Няколко рандомизирани проучвания показват значителна разлика между имплантирането на стент и балонната ангиопластика (TBCA) при пациенти след реканализация на коронарната артерия. Публикуван мета-анализ на тези проучвания
не показва разлика в смъртността (0,4% в групата с HMS стент и 0,7% в групата само с PTCA (RR 0,72, 95% CI, 0,21-2,50). Стентирането е свързано със значително по-ниска честота на заболеваемост от сериозни нежелани сърдечни събития (MACE ): 23,2%, в групата със стент в сравнение с 35,4%, в групата с TBCA,
RR 0,49, 95% CI 0,36-0,68 поради по-малко реваскуларизации (17% в групата със стент срещу 32% в групата с PTCA,
RR 0,4, 95% CI 0,31-0,53).
Публикувани са резултатите от редица регистри за имплантиране на отделящи лекарство стентове и HMS (Таблици 1 и 2). Проучванията са използвали стентове, покрити със сиролимус (SES) и паклитаксел (PES). В групата, където са поставени стентове, отделящи лекарство, те са значително по-малко странични ефекти, по-нисък процент на рестеноза и необходимост от реваскуларизация на целевата лезия. Данните от проведените проучвания потвърждават ефективността на SES в сравнение с BMS. По този начин, според проучването PRISON II, скоростта на реваскуларизация в областта на целевата лезия) е 12% за SES в сравнение с 30% за BMS, p=0,001; целева съдова реваскуларизация 17% за SES срещу 34% за BMS, p=0.009; честота на нежелани сърдечно-съдови събития (MACE) 12% за SES спрямо 36% за BMS, p<0,001.
Като се имат предвид резултатите от всички тези проучвания, скоростта на реваскуларизация на таргетния съд е значително по-ниска в групата пациенти с медикаментозно излъчващи стентове (фиг. 4).
По отношение на избора на отделящ лекарство стент при CCA може да се отбележи наскоро публикуваното проучване PRISON III, многоцентрово, рандомизирано проучване.
включително 304 пациенти. Това проучване оценява стентове, излъчващи сиролимус (SES) и стентове, излъчващи зотаралимус (ZES). Освен това групата, покрита със зотаралимус, беше разделена на 2 подгрупи: пациенти със стентове Endeavour (Medtronic, САЩ) и пациенти с стентове Resolute (Medtronic, САЩ). Първичната крайна точка е късна загуба на лумен на осем месеца от проследяването.
На осем месеца пациентите в групата на SES са имали по-малко загуба на късен сегмент и стент в сравнение с групата на SES: -0,13±0,3 mm спрямо 0,27±0,6 mm (p=0, 0002) и -0,13±0,5 mm спрямо 0,54 ±0,5 мм (стр<0,0001), соответственно. В группе SES и в группе ZES результаты оказались сопоставимы по потере просвета в сегменте -0,03±0,7 мм против -0,10±0,7 мм, p=0,6 и в стенте 0,03±0,8 мм против 0,05±0,8 мм, p=0,9.
При 12-месечно проследяване няма значителна разлика в броя на основните неблагоприятни сърдечно-съдови събития в групата на SES и в групата на ZES 11,8% спрямо 15,2%, p=0,8; реваскуларизация на прицелната лезия 9,8% срещу 15,2%, p=0,5 и недостатъчност на прицелния съд 11,8% срещу 15,2%, p=0,8. В групата SES и ZES също няма значителна разлика в количеството на MACE: 5,8% спрямо 7,7%, p=0,8; TLR 5,8% срещу 3,8%, p=0,5; TVR 5,8% срещу 5,8%, p=1,0 и няма разлика в тромбозата на стента 1,0% в двете групи.
Собствени данни.
Преди няколко години беше проведено изследване на успешни реканализации в отделението по рентгенова ендоваскуларна диагностика и лечение на РЦ НК. При 208 пациенти с коронарна артериална болест са направени опити за реканализация на CTO. 170 пациенти (81,5%) са мъже и 38 (18,5%) жени. Възрастта на пациентите варира от 36 до 68 години (средно 52 години). Срокове на оклузии от 1 месец до 3 години. 164 пациенти (78,5%) са имали анамнеза за миокарден инфаркт. Многосъдова лезия е открита при 169 пациенти (81,2%), едносъдова лезия при 37 пациенти (17,8%). При 46 пациенти (22.1%) са наблюдавани тихи оклузии със запазен миокарден контрактилитет. Кръвотокът е успешно възстановен при 154 пациенти (74%). При 58 (26%) пациенти реканализацията е била неуспешна поради невъзможност за преминаване на интракоронарния проводник през оклузионния капак Забележка: BMS - гол метален стент, MACE - сериозни нежелани сърдечни събития; ns - незначително; PES, стент с покритие от паклитаксел; SES - сиролимус покрит стент; TLR - целева реваскуларизация на лезията.
Заключение.
Реканализацията на CTO в момента остава технически предизвикателна интервенция за много интервенционални кардиолози. Въпреки че през последните 5-10 години в арсенала на ендоваскуларните хирурзи се появи голям набор от специализирани коронарни проводници. Въвеждането на нови методи и специализирани инструменти дава възможност за постигане на успешна реканализация при повече от 80% от оклузиите в ръцете на опитен оператор.
Хистологичните изследвания показват наличието на микросъдове в областта на оклузиите, което понякога допринася за благоприятна реканализация на коронарните артерии. За да се подобрят резултатите от реканализацията на CCA, най-рационално е интракоронарният проводник да премине бавно през оклудираната област. Препоръчва се използването на няколко интракоронарни проводника или изборът на най-добрия проводник за определена оклузия. След преминаване на водача през оклузията и дилатация с балонен катетър се препоръчва използването на стентове, излъчващи лекарство.
Таблица 1. Схема на реканализация на коронарната артерия при наличие на хронична оклузия и тежка калцификация.
Регистрирайте се ИЗСЛЕДВАНИЯ BMS Регистрирайте Milan BMS PRISON II BMS Nakamura et al BMS Werner et al BMS T-search PES
BMS SES P BMS SES P BMS SES P BMS SES P BMS SES P
Брой пациенти 28 56 259 122 100 100 120 60 48 48 57
Продължителност на наблюдението (месеци) 12 12 6 6 60 60 12 12 12 1 2 12
Клинични резултати
Смърт (%) 0 0 - 1 3 0,61 5 5 1,0 0 0 - 4 2 Ns 2
MI (%) 0 2 Ns 8 8 0,97 7 8 0,8 3 0 Ns 2 4 Ns 2
TLR (%) 18 4<0,05 26 7 <0,001 27 12 0,006 42 3 0,001 44 6 <0,001 4
WACE (%) 18 4<0,05 35 16 <0,001 36 12 0,001 42 3 0,001 48 13 <0,001 7
30-дневна тромбоза на стента 0 2 Ns 0,4 0 0,70 1 7 Ns 0 0 - 0 0 - 0
Забележка: MS - гол метален стент; MACE - сериозни нежелани сърдечни събития; ns - незначително; PES - стент; покрити с пакпитаксел; SES - стент; покрити със сиролимус; TLR - целева реваскуларизация на лезията.
АТЕРОСКЛЕРОЗА И ДИСЛИПИДЕМИЯ
Фигура 4. Риск от необходимост от повторна реваскуларизация при пациенти, подложени на стентове, излъчващи лекарство (EES) спрямо стентове с голи метали (BMS) в рамките на всяко проучване и в общата популация, с RR и 95% CI.
Проучване DES (n|N) BMS (n|N) RR (произволен) 95% DT Процент на пробата в % RR (произволен) 95% DT
Hoye et al|B 1/56 5/28< ■ ■ -* I -■-г I -■- V I I 4.10 0.08
Kim et al.IG 1/54 10/79 4,56 0,13
Ge et all17 11/122 75/259 43,57 0,24
Накамура и всички 12 2/60 51/120 9,38 0,05
Suttorp et all15 8/100 22/100 26,64 0,31
Werner et all15 3/48 21/48 11.75 0.09
Общо (95% CI) 440 634 100 0,18
Общ брой събития: 26 (RBE), 184 (HSM) Резултат за общ ефект: 7=7,48, (p<0.00001)
0.01 0.1 1 10 100
Таблица 2 Преглед на ангиографски резултати от публикувани проучвания, оценяващи имплантирането на отделящ лекарство стент при хронични тотални оклузии.
ИЗСЛЕДВАТЕЛЕН регистър)
