Практически препоръки. Препоръки след операция за стентиране на коронарни артерии Прекратяване на двойна антитромбоцитна терапия за стомашно-чревни заболявания

Дългосрочната антиагрегантна и антикоагулантна терапия отдавна е доказала своите предимства в превенцията на тромботични и тромбоемболични усложнения. Хиляди сърдечно-съдови пациенти по света приемат антитромбоцитни лекарства или перорални антикоагуланти в продължение на месеци или дори години, в зависимост от това коя стратегия се предпочита в конкретна клинична ситуация.

Въпреки това, лекарят често трябва да реши труден проблем - какво ще стане, ако пациентът е еднакво показан както за антиагреганти, така и за перорален антикоагулант? Може ли да се добави варфарин към схемата, ако пациентът вече е на аспирин, клопидогрел или комбинация? Такава цялостна антитромботична терапия би ли осигурила допълнителна защита или би била неоправдана или дори опасна поради повишения риск от кървене?

Индивидите с комбинирана сърдечно-съдова патология са по-чести, отколкото с всяко едно заболяване. В този случай пациентът може да има строги показания както за продължителна употреба на антикоагуланти, така и за дългосрочна, ако не и постоянна, антитромбоцитна терапия (често под формата на комбинация от две различни лекарства). Понякога такива сложни клинични ситуации са обхванати от настоящите практически насоки, но по-често трябва да вземете свое собствено решение, като претеглите ползите и рисковете от такава доста агресивна антиагрегантна комбинация за даден пациент. Съществуващата доказателствена база в това отношение е пълна с противоречия и „слепи петна“: много проучвания показват значително увеличение на риска от хеморагични усложнения с леко повишаване на ефективността или липса на ползи от тази комбинация, но има по-оптимистични данни.

Уместността на комбинираната антитромбоцитна терапия (антитромбоцитно лекарство + антикоагулант)

Практиката на комбинирано използване на антитромбоцитни и антикоагулантни лекарства е доста разпространена, търсена от голямо разнообразие от категории пациенти. Освен това всяка година нараства нуждата от такава агресивна антиагрегантна стратегия за лечение на сърдечни пациенти. Според С.Г. Джонсън и др. (2007), около 4 от 10 американски пациенти, приемащи варфарин, получават и антитромбоцитни лекарства (в повечето случаи това е ацетилсалицилова киселина (ASA), клопидогрел, дипиридамол или комбинация от ASA с клопидогрел или дипиридамол). Особено често комбинацията от антитромбоцитна терапия и варфарин се среща при пациенти със сърдечна недостатъчност, коронарна болест на сърцето (ИБС), както и при тези, които са имали инсулт или преходни исхемични атаки (ТИА).

Мета-анализ на най-големия съвместен мета-анализ на участниците в антитромботични изпитвания, комбиниращ 145 резултата клинични изследванияпоказаха, че използването на антитромбоцитна терапия при пациенти с висок риск намалява риска от сърдечно-съдови инциденти с 25%. Особено значителни ползи от антиагрегантната терапия се отбелязват при пациенти, които са претърпели остър коронарен синдром (ОКС), както и при тези, които са претърпели интервенция на коронарните артерии, предимно с инсталиране на стент.

Освен това към днешна дата е доказано, че за много категории високорискови сърдечно-съдови пациенти е за предпочитане дългосрочната антитромбоцитна терапия под формата на комбинация от две лекарства с различни механизми на действие. Към днешна дата доказателствената база за комбинацията от АСК и клопидогрел е най-убедителна - редица големи рандомизирани проучвания показват, че употребата на тази комбинация е по-ефективна от монотерапията с АСК, клопидогрел или друг антитромбоцитен агент, намалява риска на исхемични събития със сравнима безопасност (CURE, CREDO, CHARISMA, CLARITY-TIMI 28, COMMIT/CCS-2). Ползите от двойната антитромбоцитна терапия са особено изразени при пациенти с ОКС, както и при пациенти след перкутанна коронарна интервенция (PCI) с инсталиране на коронарни стентове; и без него), особено в случай на PCI.

Заедно с това, много пациенти може също да се нуждаят от краткосрочна или сравнително дългосрочна перорална антикоагулантна терапия: това се отнася предимно за пациенти с предсърдно мъждене, лица с клапно сърдечно заболяване, механични протези на сърдечни клапи, тромби на стената на лявата камера, както и след -инфарктно болни с висок рискразвитие на интракардиален тромб. Използването на варфарин при такива пациенти значително и значително намалява риска от кардиоемболичен инсулт. В допълнение, антикоагуланти са показани в случай на дълбока венозна тромбоза. долни крайниции други прояви на венозен тромбоемболизъм - докато приемате варфарин при такива пациенти, рискът от тромбоемболизъм е значително намален белодробна артерия(ТЕЛА).

По този начин, за много сърдечно-съдови пациенти, за повече или по-малко дългосрочен план, става необходимо да се комбинира антитромбоцитна терапия с перорални антикоагуланти. Въпросът за подобна комбинация стана особено актуален след последните актуализации на практическите насоки за лечение на ОКС. Тези насоки показват значителни ползи от дългосрочната антитромбоцитна терапия след коронарна стентираща хирургия, а препоръчителната продължителност на антитромбоцитната комбинирана терапия (ASA и клопидогрел) се е увеличила до една година при повечето пациенти със стентове. коронарни съдове. Ако е необходимо да се предпише варфарин на фона на такава двойна антитромбоцитна терапия, възникват много съмнения и въпроси.

Съгласно последната актуализация на насоките на Европейското кардиологично дружество (2008 г.), в случай на висок риск от тромбоемболични събития, пациентите, които са имали миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента, могат да получават перорални антикоагуланти в комбинация с ниски дози ASA (IIa). , B), клопидогрел (IIb, C) или двойна антитромбоцитна терапия (ASA + клопидогрел) (IIb, C). Комбинацията от варфарин и АСК е показана при висок риск от тромбоемболизъм; комбинация от варфарин и двойна антитромбоцитна терапия - след стентиране, ако има показания за прием на перорални антикоагуланти; комбинация от варфарин и клопидогрел - след стентиране, ако има индикации за приемане на перорални антикоагуланти и също така има висок риск от кървене. Какви обаче са основните ползи и рискове от подобно лечение?

Проблемът с хеморагичните усложнения на антитромбоцитната терапия е един от най-сериозните ятрогенни проблеми на съвременната медицина. IN последните годиниИма все повече съобщения, че антитромбоцитните кръвоизливи са сред най-честите странични ефекти лекарствена терапия. Много от тези хеморагични усложнения са много сериозни, водещи до остри мозъчно кръвообращение, опасно стомашно-чревно кървене, фатален изход. Ето защо е естествено нарастващата агресивност на антиагрегантната терапия, особено в ситуацията на комбиниране на няколко различни антитромботични средства, да се превърне в пречка.

Въпреки това има основание да се смята, че след внимателен подбор на пациенти за комбинирана антиагрегантна терапия, използването на комбинации с максимални ползи по отношение на комбинирания индикатор за ефикасност-безопасност и при условие на строг контрол на хемостазата, ползите от такова лечение ще значително надхвърлят възможните рискове.

Доказателствена база

АСК + варфарин

Едно от първите големи проучвания върху комбинацията от АСК и варфарин е мета-анализ на P. Loewen et al. (1998), който събира данни от 16 проучвания, сравняващи тази комбинация с монотерапия с варфарин. Този мета-анализ показа, че дългосрочната употреба на варфарин на фона на продължителна терапия с ASA е напълно оправдана при пациенти с механични протези на сърдечни клапи с висок риск от тромбоемболични усложнения. В допълнение, такава стратегия, според P. Loewen et al., може да се използва и за първична профилактика на тромбоемболизъм при лица с висок риск от развитие на коронарна артериална болест, въпреки че в този случай очакваните ползи са малки. Въпреки това, авторите не са успели да потвърдят осъществимостта на използването на комбинация от ASA и варфарин при пациенти, страдащи от коронарна артериална болест, предсърдно мъждене, които са претърпели исхемичен инсулт или коронарен артериален байпас - в тези ситуации повишеният риск от хеморагични усложнения може да не се компенсират от ползите от такава комбинация по отношение на превенцията на тромбоемболизъм.

Редица последващи проучвания също показват, че комбинацията от дългосрочна антиагрегантна и антикоагулантна терапия може значително да увеличи риска от хеморагични усложнения.

В мета-анализ на R.J. Ларсън, Е.С. Fisher (2004), който включва 9 големи проучвания, сравняващи терапията с варфарин с комбинация от варфарин и ASA, показва ясна полза от комбинирането на два антиагреганта в сравнение с варфарин самостоятелно (допълнително намаляване на риска от тромбоемболични събития и общата смъртност) при пациенти с механични сърдечни клапи. За други категории пациенти, включени в този мета-анализ (прекарали инфаркт на миокарда или страдащи от предсърдно мъждене), подобни ползи не могат да бъдат потвърдени - получените данни са противоречиви и разликите между групите често не могат да достигнат статистическа значимост.

Според фармакоикономическия анализ на S.G. Джонсън и др. (2008), рисковете, свързани с добавянето на варфарин към антиагрегантни лекарства (ASA, клопидогрел и/или дипиридамол), надвишават ползите. Въпреки това, това проучване е ретроспективно, с кратка продължителност (6 месеца) и изследва цялата популация от пациенти, получаващи комбинация от антиагреганти, независимо от подлежащата патология и други фактори, които биха могли да повлияят на съотношението полза/риск.

В рандомизирано многоцентрово проучване WARIS II (M. Hurlen et al., 2002), което включва 3630 пациенти с инфаркт на миокарда, комбинацията от ASA с варфарин, в сравнение с монотерапията с ASA, води до намаляване на честотата на основните сърдечно-съдови събития ( повторен нефатален инфаркт, тромбоемболичен инсулт, смърт) – 15 срещу 20% (p=0,001). Въпреки това, рискът от хеморагични усложнения също се повишава в комбинираната група (0,62 срещу 0,17% за големи нефатални кръвоизливи, p<0,001).

През същата 2002 г. бяха завършени още две проучвания, сравняващи различни стратегии за антитромбоцитна терапия при пациенти с ОКС, ASPECT-2 (R.F. van Es et al., 2002) и APRICOT-2 (MA Brouwer et al., 2002). И двете проучвания показват, че употребата на комбинация от ASA с перорален антикоагулант след ACS значително намалява риска от големи исхемични събития и смърт в сравнение с ASA самостоятелно. В същото време рискът от хеморагични усложнения се повишава леко и главно поради малки, неопасни кръвоизливи. В проучването APRICOT-2 ползите от комбинацията са изразени като намаляване на риска от повторна оклузия (15 срещу 28% за TIMI ≤2, p<0,02; 9 vs 20% для TIMI 0-1, p<0,02), потребности в реваскуляризации (31 vs 13%, p<0,01), повторного инфаркта (8 vs 2%, p<0,05) и повышении выживаемости больных (86 vs 66%, p<0,01) на протяжении 3 мес после ОКС. В ASPECT-2 комбинация АСК и варфарина у пациентов, перенесших ОКС, привела к снижению частоты регистрации комбинированной конечной точки (инфаркт, инсульт или смерть) по сравнению с монотерапией АСК (5 vs 9%, p=0,03), хотя по сравнению с монотерапией варфарином достоверных различий не было.

Интересни са резултатите от мета-анализ на F. Dentali et al. (2007), който комбинира резултатите от десет рандомизирани клинични проучвания, сравняващи комбинацията от ASA и варфарин с варфарин самостоятелно. Установено е, че рискът от тромбоемболични събития е по-нисък при пациенти, лекувани с комбинираното лекарство, в сравнение с групата на монотерапия с варфарин, но тези ползи са ограничени до подгрупата пациенти с механични протезни сърдечни клапи. За други категории пациенти (с предсърдно мъждене или коронарна артериална болест) няма разлики в риска от тромбоемболични усложнения и смъртност. В същото време рискът от сериозни хеморагични усложнения в групата на комбинирана терапия е по-висок, отколкото на фона на приемането само на варфарин. Ползите от използването на комбинация от ASA и варфарин спрямо самостоятелния варфарин при пациенти, подложени на клапно протезиране, бяха показани преди това в друг мета-анализ - J.C. Капелери и др. (1995). Според тези автори комбинацията намалява риска от тромбоемболични усложнения с 67% и общата смъртност с 40%, въпреки че е отбелязано и повишаване на риска от хеморагични събития.

Като се имат предвид данните от тези и други проучвания и мета-анализи, се стигна до заключението, че комбинацията от ASA и варфарин е за предпочитане при пациенти с механични протезирани сърдечни клапи.

В голям мета-анализ F. Andreotti et al. (2006), който включва резултатите от 5-годишно проследяване на повече от 10 000 пациенти с ACS, комбинацията от ASA и перорален антикоагулант (INR 2-3) допринася за превенцията на 3 сериозни сърдечно-съдови инцидента на 100 пациенти, но в същото време причинява 1 сериозно хеморагично усложнение на 100 пациенти (в сравнение с монотерапия с ASA). В тази връзка експертите на Европейското кардиологично дружество заключиха, че комбинацията от ASA и перорален антикоагулант може да бъде разумна стратегия при пациенти с инфаркт с ST елевация, в случай на висок риск от тромбоемболични събития.

АСК + клопидогрел + варфарин

За съжаление към днешна дата има малко доказателства, сравняващи ползите и рисковете от тройната антитромбоцитна терапия с други стратегии (монотерапия с ASA, клопидогрел или варфарин, двойна антитромбоцитна терапия, комбинация от едно антитромбоцитно лекарство и варфарин и др.). Според A.J. Hermosillo и S.A. Spinler (2008), който извърши систематичен преглед на наличната база от доказателства по този въпрос (от 1966 г. до март 2008 г.), публикува само 12 такива проучвания в базата данни на Medline и само едно от тях е рандомизирано (и в същото време отворено ). От тези 12 проучвания 4 показват ползи от тройната антитромбоцитна терапия без клинично значимо увеличение на риска от хеморагични усложнения, но останалите 8 проучвания показват 3-6-кратно увеличение на риска от кръвоизливи. В 6 от тези 12 проучвания ефектът от лечението върху исхемичните събития изобщо не е анализиран (проучена е само безопасността).

Например, в голямо ретроспективно кохортно проучване на Y. Konstantino et al. (2006) използването на тройна антиагрегантна терапия (ASA + тиенопиридин + варфарин) при високорискови пациенти с ОКС не води до повишаване на смъртността (нито до 30-ия ден след ОКС, нито шест месеца по-късно) в сравнение с двойната антитромбоцитна терапия ( аспирин + тиенопиридин), въпреки 4-кратното увеличение на риска от хеморагични усложнения в групата на тройната комбинация. Освен това в групата на двойна терапия се наблюдава тенденция към увеличаване на необходимостта от реваскуларизация през първите 30 дни след ОКС. Въз основа на резултатите от проучването авторите заключават, че тройната антиагрегантна терапия, ако са показани както антитромбоцитни лекарства, така и антикоагулант, може да бъде оправдана при пациенти с висок риск, предвид липсата на разлика в смъртността.

Подобни изводи са направени от резултатите от изследването на A. Porter et al. (2006) за пациенти, подложени на PCI. За съжаление в това проучване нямаше контролна група, но наличните данни предполагат, че ползите от тройната антитромбоцитна терапия при тези пациенти не са придружени от значително повишаване на риска от хеморагични усложнения.

В проучване на M.C. Nguyen и др. (2007) добавянето на варфарин към антитромбоцитни лекарства (ASA, клопидогрел или комбинация от тях) при пациенти с ОКС, подложени на PCI, не води до значително увеличаване на хеморагичните усложнения по време на 6-месечно проследяване и при пациенти с предсърдно мъждене , тройната антиагрегантна терапия осигури допълнителни предимства по отношение на превенцията на инсулт. Същата група автори в проучване, базирано на post hoc анализ на данни от проучването EXTRACT-TIMI 25 през същата година, показа, че тройната антиагрегантна терапия може да бъде доста безопасна при пациенти, претърпели ОКС с елевация на ST-сегмента, включително след PCI.

И накрая, в скорошно проучване на J. Ruiz-Nodar et al. (2008) демонстрират, че тройната антиагрегантна терапия е за предпочитане при пациенти с предсърдно мъждене, които се нуждаят от PCI, при условие че рискът от хеморагични усложнения първоначално е нисък. Получените резултати показват, че добавянето на варфарин към двойна антитромбоцитна терапия (ASA + клопидогрел) при такива пациенти значително намалява както честотата на комбинираната крайна точка (смърт, инфаркт, необходимост от реваскуларизация), така и общата смъртност, докато рискът от сериозни хеморагични усложненията при такава тройна комбинация не се увеличиха значително. Това е най-голямото проучване до момента, изследващо ефекта на тройната антитромбоцитна терапия както върху тромбоемболичните събития, така и върху хеморагичните усложнения.

В повечето проучвания обаче добавянето на варфарин към двойна антитромбоцитна терапия (ASA + тиенопиридин) се свързва със значително повишаване на риска от хеморагични усложнения - 3-6 пъти. Предимствата на такава агресивна антиагрегантна комбинация пред двойната антиагрегантна терапия според различни проучвания са противоречиви – или липсват, или не са толкова значими, че повишеният риск от кръвоизливи може да бъде пренебрегнат.

Така в популационно изследване на K. Buresly et al. (2005) анализира данните на повече от 20 хиляди възрастни пациенти с инфаркт на миокарда. В същото време авторите сравняват риска от развитие на хеморагични усложнения при тези, които са приемали ASA, варфарин, ASA + тиенопиридин, ASA + варфарин или ASA + тиенопиридин + варфарин. Оказа се, че рискът от кръвоизливи при прием на комбинирана терапия се повишава леко, но като цяло остава нисък. Ако в групата на монотерапия с ASA рискът от хеморагични усложнения, изискващи хоспитализация, е 0,03 случая на пациенто-година, то в групата с комбинация от ASA и тиенопиридин той достига 0,07, в групата с комбинация от ASA и варфарин е 0,08, в групата с тройна антиагрегантна терапия. терапия - 0,09 (1 от 141 пациенти).

В проучване на Z. Khurram et al. (2006) добавянето на варфарин към двойна антитромбоцитна терапия с ASA и клопидогрел повишава риска от хеморагични усложнения 5 пъти при пациенти, подложени на PCI. В друго малко проучване, D. DeEugenio и др. (2007) в същата категория пациенти беше потвърдено, че добавянето на варфарин към двойна антиагрегантна терапия е независим рисков фактор за развитието на сериозни хеморагични усложнения, във връзка с което авторите изразиха мнение, че стратегията на тройната антитромбоцитна терапия терапия при пациенти с нисък риск от тромбоемболични събития, най-вероятно не е от полза. В изследване на П.П. Карялайнен и др. (2007) анализират разликите между различните стратегии на дългосрочна антиагрегантна терапия при пациенти, подложени на PCI - ASA монотерапия, клопидогрел или варфарин, комбинации от ASA + клопидогрел, ASA + варфарин, клопидогрел + варфарин, ASA + клопидогрел + варфарин. Оказа се, че добавянето на варфарин не повлиява първичната крайна точка (смърт + инфаркт + необходимост от реваскуларизация + тромбоза на стент до момента на изписване от болницата), но е свързано с повишен риск от тромбоемболични събития след едногодишен прием комбинацията в сравнение със схеми на лечение без варфарин. В същото време рискът от сериозни хеморагични усложнения при употребата на комбинации, съдържащи варфарин, се увеличава 3 пъти. Авторите заключават, че дългосрочната прогноза при повечето пациенти, лекувани с варфарин-съдържащи антитромбоцитни комбинации след PCI, е неблагоприятна, независимо от естеството на комбинацията.

Единственото рандомизирано проспективно проучване, сравняващо двойни срещу тройни антитромбоцитни стратегии, беше WAVE (S. Anand et al., 2007). За пациенти с облитерираща атеросклероза на артериите на долните крайници, които са претърпели ACS или PCI, авторите също не откриват ползи от добавянето на варфарин към двойна антитромбоцитна терапия по отношение на ефекта върху големи тромбоемболични събития (сърдечен удар, инсулт, сърдечно-съдова смърт, тежка исхемия на периферната или коронарни артерииизискващи незабавна намеса). Заедно с това, тройната антитромбоцитна терапия причинява значително повишаване на риска от хеморагични усложнения в сравнение с двойната антитромбоцитна терапия.

По този начин в момента има много малко доказателства за възможностите за използване на тройна антитромбоцитна терапия, те са получени в хетерогенни проучвания, всяко от които има редица ограничения и следователно са много противоречиви и не дават недвусмислен отговор на въпроса за целесъобразност от комбиниране на двойна антитромбоцитна терапия и варфарин. Въз основа на тези данни все още не е възможно да се определят най-приемливите индикации за такава агресивна антиагрегантна терапия, но има причина да се смята, че след подходящи рандомизирани проучвания тя вероятно може да бъде призната за достатъчно ефективна и безопасна за пациенти с висока риск от тромбоемболични усложнения, например, за тези с предсърдно мъждене, аритмии и ACS, особено при тези, подложени на PCI. Изглежда обаче, че за по-голямата част от пациентите с ACS, използването на двойна антиагрегантна терапия остава най-рационално - наред с повишаването на ефективността в превенцията на исхемичните събития, тази стратегия при пациенти с висок риск не повлиява значително честотата на сериозни хеморагични усложнения, за разлика от комбинациите, съдържащи варфарин.

Понастоящем има ясни практически препоръки за използването на двойна антитромбоцитна терапия. Според последните актуализации на европейските и американските ръководства за лечение на пациенти с ОКС с и без елевация на ST-сегмента, комбинацията от АСК и клопидогрел е най-популярна в практиката за лечение на сърдечно-съдови пациенти, като е показана както при консервативно лечение на ОКС (с или без тромболиза), както и в случай на PCI. В зависимост от клиничната ситуация, двойната антитромбоцитна терапия може да се използва от 2 седмици (при висок риск от хеморагични усложнения) до 1 година; Що се отнася до по-дългите периоди, доказателствената база все още не дава недвусмислени отговори. Употребата на такава комбинация не е показана при пациенти, прекарали инсулт или ТИА - в тази ситуация е по-предпочитана монотерапията с АСК или клопидогрел или комбинация от АСК и дипиридамол с модифицирано освобождаване.

По-агресивна антитромбоцитна терапия (антитромбоцитни лекарства + перорален антикоагулант) може да бъде оправдана при пациенти с висок риск от тромбоза и тромбоемболични събития. На първо място, това се отнася за хора, страдащи от коронарна болест на сърцето, които са претърпели протезиране на сърдечни клапи или стентиране на коронарните артерии, както и тези, които са прекарали инсулт или TIA.

Експертите заключават, че предпазливата употреба на комбинирана антитромбоцитна терапия (варфарин с ASA, клопидогрел или комбинация от двете) може да се препоръча в случаи на висок риск от тромбоемболизъм и показания както за антитромбоцитни лекарства, така и за перорални антикоагуланти (например при предсърдно мъждене и/ или наличие на тромб в кухините на лявото сърце при пациенти, претърпели ACS или PCI; при пациенти с механични протези на сърдечни клапи, особено с повишен риск от тромбоемболизъм и др.). Но в същото време задължително се посочва, че такава терапия е свързана с повишен риск от хеморагични усложнения. Лекарят трябва внимателно да прецени ползите и рисковете от такова лечение, преди да вземе решение. При такива пациенти международното нормализирано съотношение трябва да се поддържа ясно на ниво 2,0-2,5 (главно), 2,0-3,0 или 2,5-3,5, в зависимост от клиничната ситуация, а дозите на използваните лекарства трябва да бъдат минимални. Подобни препоръки са дадени в насоките на ACC/AHA за лечение на ACS с елевация на ST-сегмента (2007) и без елевация на ST-сегмента (2007), насоките на ACC/AHA/SCAI за PCI (2007), насоките на ESC за управлението на пациенти с ОКС без ST-елевация на ST (2007) и други консултативни документи с международно значение. Трябва да се спазват специални предпазни мерки по отношение на пациенти в старческа възраст и лица с рискови фактори за хеморагични усложнения.

По-специално, в насоките на Европейското кардиологично дружество за лечение на пациенти с MI с елевация на ST-сегмента (2008) се отбелязва, че поради липсата на доказателства, получени в проспективни рандомизирани проучвания, днес е невъзможно да се дадат ясни препоръки относно показанията за употребата на тройна антиагрегантна терапия, но имайте предвид, че тя трябва да се има предвид при пациенти, които са претърпели стентиране на коронарна артерия за МИ с ST-елевация и съпътстващи показания за перорална антикоагулация (напр. предсърдно мъждене). При висок риск от хеморагични усложнения при такива пациенти е за предпочитане да се използва само перорален антикоагулант с кратък курс на антитромбоцитна терапия само с клопидогрел.

В допълнение, много експерти отбелязват, че нивото на хеморагичните усложнения по време на приема на варфарин (в комбинация с антитромбоцитни лекарства или без тях) до голяма степен зависи от ефективността на системата за наблюдение на пациенти, които приемат този антикоагулант за дълго време, и е минимална при установено обслужване на антикоагулантни клиники с внимателно наблюдение на състоянието на хемостазата. Следователно бъдещите проучвания по този въпрос трябва също да вземат предвид интензивността на такова наблюдение и тежестта на контрола на хемостазата при пациенти, приемащи варфарин в допълнение към антитромбоцитните лекарства.

Литература:

1. Hermosillo A.J., Spinler S.A. Аспирин, клопидогрел и варфарин: подходяща и ефективна ли е комбинацията или неподходяща и твърде опасна? Ann Pharmacother 2008; 42 (6): 790-805.

2. Джонсън С.Г. Известни известни и известни неизвестни: Рискове, свързани с комбинирана антитромботична терапия. Thromb Res 2008; 29.

3. Johnson S.G., Witt D.M., Eddy T.R., Delate T. Употреба на комбинация от варфарин и антиагреганти сред търговско осигурени пациенти, включени в услуга за управление на антикоагулация. Ракла 2007 г.; 131(5): 1500-7.

4. Джонсън С.Г., Роджърс К., Дилейт Т., Уит Д.М. Резултати, свързани с комбинирана антитромбоцитна и антикоагулантна терапия. Ракла 2008; 133 (4): 948-954.

5. Buresly K., Eisenberg M.J., Zhang X., Pilote L. Усложнения при кървене, свързани с комбинации от аспирин, тиенопиридинови производни и варфарин при пациенти в старческа възраст след остър миокарден инфаркт. Arch Intern Med 2005; единадесет; 165 (7): 784-9.

6. Jennings L.K., Saucedo J.F. Антиагреганти и антикоагуланти: ключови разлики в механизмите на действие, клинично приложение и терапевтична полза при пациенти с остри коронарни синдроми без елевация на ST-сегмента. Curr Opin Cardiol 2008; 23(4):302-8.

7. Arjomand H., Cohen M., Ezekowitz M.D. Комбинирана антитромботична терапия с антиагреганти и антикоагуланти при пациенти с атеросклеротична болест на сърцето. J Invasive Cardiol 2004; 16(5):271-8.

8. Ларсън Р. Дж., Фишър Е. С. Трябва ли да се продължи приема на аспирин при пациенти, започнали лечение с варфарин? Систематичен преглед и мета-анализ. J Gen Intern Med 2004; 19(8): 879-886.

9. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Лечение на остър миокарден инфаркт при пациенти с персистираща елевация на ST-сегмента: Работната група за лечение на остър миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента на Европейското дружество по кардиология. Eur Heart J 2008; 29:2909-2945.

Научно-практическо медицинско списание.

Най-популярното антитромбоцитно лекарство в света е ацетилсалициловата киселина (ASA). Използва се широко за профилактика и лечение сърдечно-съдови заболявания, утвърдил се твърдо като ефективно и достъпно лекарство, което има значително влияние върху заболеваемостта и смъртността при сърдечно болни. В най-големия мета-анализ на Antiplatelet Trialists' Collaboration (1994) е доказано, че рискът от сърдечно-съдова смърт, инфаркт на миокарда и инсулт по време на лечение с ASA е намален с 25% в сравнение с плацебо. Тези данни станаха основа за ASA да заеме едно от най-важните места в рутинните схеми на лечение на сърдечно-съдови пациенти и започна да се счита за "златен стандарт" на антитромбоцитната терапия.

Доскоро алтернативните антиагреганти се считаха само за лекарства, които бяха принудително показани за непоносимост към ASA или развитие на резистентност към него. Въпреки това, редица проучвания през последните години все по-ясно показват самостоятелната стойност на такива лекарства в определени клинични ситуации - както като алтернатива на ASA, така и в комбинация с нея.

Уместност на алтернативните антитромбоцитни лекарства и схеми на лечение

Известните до момента антиагреганти се различават по точките си на приложение и блокират агрегацията на тромбоцитите чрез различни механизми на действие. ASA блокира циклооксигеназата, предотвратявайки образуването на тромбоксан А2; дипиридамол повишава концентрацията на циклични нуклеотиди и повлиява концентрацията на аденозин дифосфат (ADP), тромбин, арахидонова киселина; тиенопиридиновите производни (тиклопидин, клопидогрел) необратимо инхибират ADP-индуцираната тромбоцитна агрегация чрез блокиране на аденозиновите рецептори на тромбоцитите; Антагонистите на тромбоцитния гликопротеинов рецептор GP IIb/IIIa предотвратяват образуването на междутромбоцитни фибриногенни мостове.

За много от тези лекарства предимствата им вече са доказани и продължават да се изследват в специфични клинични ситуации, включително в сравнение с ASA.

Най-голям интерес обаче представляват перспективите за комбиниране на различни антитромбоцитни лекарства. Идеята, че подобни комбинации са "лекарство на отчаянието" и трябва да се използват само при недостатъчна ефективност на монотерапията, днес е остаряла. Като се имат предвид различните точки на приложение и механизмите на действие на антиагрегантите, комбинациите от тези лекарства могат да постигнат по-бърз и изразен ефект на инхибиране на тромбоцитната агрегация, докато дозите на активните вещества могат да бъдат намалени, което ще подобри профила на безопасност на използвана комбинация. И като се има предвид, че един от основните принципи на оптимална антитромбоцитна терапия при пациенти с висок сърдечно-съдов риск е възможно най-ранното начало на най-ефективното инхибиране на тромбоцитната агрегация, използването на комбинирана терапия от самото начало изглежда много обещаваща стратегия. Това е особено важно поради факта, че въпреки доказаната ефикасност на ASA, до 75% от съдовите събития все още възникват на фона на продължаващата терапия с ASA. Това допълнително показва, че потенциалът на антитромбоцитната терапия не трябва да се изчерпва с ASA.

Сред всички изследвани варианти на комбинация от антиагреганти, комбинацията от ASA с клопидогрел е водеща с голяма разлика. Предимствата му са толкова значителни и обещават толкова широки възможности за приложение, че все по-употребяваният термин „двойна антиагрегантна терапия“ (DAT) в по-голямата част от случаите по подразбиране означава комбинацията от ASA и клопидогрел.

DAPT (ASA + клопидогрел): доказателствена база

Наличните понастоящем доказателства предполагат, че комбинацията от ASA и клопидогрел при голям брой сърдечни пациенти може да бъде по-ефективна за предотвратяване на сериозни сърдечно-съдови събития, отколкото ASA самостоятелно или друг антитромбоцитен агент. В допълнение, такава комбинация е свързана с благоприятен профил на безопасност. Тези ползи са особено изразени при пациенти с остър коронарен синдром (ОКС), както и при пациенти, подложени на перкутанна коронарна интервенция (PCI), особено след коронарно стентиране. В тази връзка днес DAT ASA и клопидогрел формират основата на принципите за лечение на пациенти с ОКС и тези, подложени на PCI. Въпреки това, при пациенти с нисък риск (напр. стабилно ССЗ), тази комбинация не е оправдана, тъй като потенциалните ползи са по-големи от риска от хеморагични усложнения.

Учени от Калифорнийския университет (Лос Анджелис, САЩ) S. Eshaghian et al. (2007) анализираха базите данни EMBASE, MEDLINE и Cochrane Library до края на 2006 г. и представиха преглед на ролята на клопидогрел в лечението на атеротромботични сърдечно-съдови заболявания. По-специално, те анализират и коментират доказателствата относно ползите от комбинацията ASA + клопидогрел спрямо монотерапията с ASA, както и клопидогрел и други възможности за антитромбоцитна терапия.

Предимствата на комбинацията ASA + клопидогрел пред монотерапията с ASA се показват от редица проучвания, най-важните от които са CURE (2001), CREDO (2002), CHARISMA (2006), CLARITY-TIMI 28 (2005), COMMIT/ CCS-2 (2005) . Всички тези големи проучвания са изследвали различни популации пациенти и са оценили различни крайни точки. Авторите на статията представиха комбинирани данни за резултатите от тези изследвания.

Многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване ЛЕКУВАНЕе първото голямо проучване, което ясно показва значителна полза от DAPT спрямо ASA при ACS – допълнителна ефикасност при намаляване на CV риска без статистически значимо увеличение на животозастрашаващите хеморагични усложнения. Пациенти с ОКС без ST елевация, които са приемали ASA или DAPT (ASA + клопидогрел) в продължение на 3-12 месеца са участвали в CURE. Според резултатите от проучването се оказа, че честотата на комбинираната крайна точка (сърдечносъдова смърт + нефатален МИ + инсулт) в групата на DAPT е значително по-ниска, отколкото в групата на ASA (9,3 срещу 11,4%, p<0,001). Такие же результаты были получены и для вторичной конечной точки (кардиоваскулярная смерть + нефатальный ИМ + инсульт + рефрактерная ишемия миокарда) – 16,5% в группе ДАТ vs 18,8% в группе АСК (p<0,001). Количество случаев развития застойной сердечной недостаточности, а также появления потребности в проведении реваскуляризации также было достоверно ниже в группе ДАТ. И хотя в целом риск геморрагических осложнений, на фоне приема ДАТ был несколько выше, чем в группе АСК (3,7 vs 2,7%, p=0,001), статистически значимой разницы по частоте жизнеугрожающих геморрагий, в том числе геморрагических инсультов, обнаружено не было (2,1 vs 1,8%, p=0,13).

Проучване КРЕДОе предназначен да оцени ефикасността и безопасността на дългосрочното лечение с DAPT при пациенти с ОКС, подложени на PCI, и да определи ползите от използването на натоварваща доза клопидогрел пред PCI. След рандомизиране, пациентите в групата DAPT получават, в допълнение към ASA, натоварваща доза клопидогрел (300 mg) 3-24 часа преди интервенцията, а след PCI, комбинация от ASA и клопидогрел (стандартна дневна доза от 75 mg) е взето една година след PCI. Според резултатите от CREDO се оказа, че след 12 месеца лечение честотата на комбинираната крайна точка (смърт + MI + инсулт) в групата на DAPT значително намалява с 26,9% в сравнение с контролната група (8,4 срещу 11,5% ). В допълнение, ползите от използването на натоварваща доза клопидогрел най-малко 6 часа преди PCI са установени (относителното намаление на риска от смърт, МИ и необходимостта от спешна реваскуларизация в рамките на 28 дни е 38,6%), но при лица, които са получили натоварваща доза клопидогрел по-малко от 6 часа преди интервенцията, ранните резултати не се различават от контролната група.

В същото време рискът от хеморагични усложнения за 12 месеца от проучването, макар и леко повишен в групата на DAPT, тези данни нямат статистическа значимост (8,8 срещу 6,7%, p=0,07).

Въз основа на резултатите от CREDO беше определена оптималната продължителност на DAPT след PCI (поне една година) и беше потвърдена необходимостта от използване на натоварващи дози клопидогрел преди интервенцията, което стана основа за съответните препоръки в съвременните ръководства за лечение на ОКС. Преди това клопидогрел се използва в допълнение към ASA за не повече от 2-4 седмици след PCI.

Авторите на статията обясняват тези резултати с факта, че внимателният подбор на пациенти за тромболитично лечение, т.е. предварителното изключване на лица с висок риск от кървене, играе важна роля. В проучването CLARITY-TIMI 28 както ASA, така и клопидогрел са използвани първо в натоварващи дози (съответно 150-325 mg и 300 mg), след това в стандартни дневни дози (съответно 75-162 mg и 75 mg) в продължение на 8 дни след MI. Рискът от развитие на събития от първичната крайна точка (смърт, рецидивиращ МИ или оклузия на свързаната с инфаркта артерия) до 8-ия ден от проучването е значително и значително по-нисък в групата на DAPT в сравнение с монотерапията с ASA (14,9 срещу 21,7%, p<0,001); относительное уменьшение риска на фоне приема ДАТ составило 36%. Кроме того, ДАТ обусловила преимущества по влиянию на комбинированную вторичную конечную точку (кардиоваскулярная смерть + повторный ИМ + рецидивирующая ишемия миокарда, требующая экстренной реваскуляризации): риск этих событий на 30-е сутки исследования в группе ДАТ был на 20% ниже, чем на фоне приема АСК (11,6 vs 14,1%, p=0,03). При этом риск серьезных геморрагических осложнений, в том числе внутричерепных кровоизлияний, в обеих группах достоверно не отличался.

Едновременно с CLARITY-TIMI 28 е проведено друго по-голямо проучване, което също разглежда предимствата на DAPT пред монотерапията с ASA при пациенти с МИ с ST елевация, - КОМИТ/CCS-2. В него са участвали над 45 хиляди пациенти. Частта от проучването, която беше посветена на изследването на ефикасността и безопасността на DAPT в сравнение с ASA, беше малко по-различна по дизайн от дизайна на CLARITY-TIMI 28: натоварващи дози от лекарства не бяха използвани в COMMIT/CCS-2, и тромболиза е извършена при около половината от пациентите. Това, очевидно, обяснява по-скромните предимства на DAT, получени в COMMIT/CCS-2. Според резултатите от проучването рискът от развитие на събития от комбинираната първична крайна точка (смърт + MI + инсулт) до 28-ия ден от проучването намалява на фона на DAPT с 9% в сравнение с терапията с ASA (9,2 срещу 10,1% , р=0,002). В същото време пациентите, подложени на тромболиза, са получили повече ползи от DAPT: честотата на първичната крайна точка в групите DAPT и ASA е съответно 8,8 срещу 9,9%. На фона на приема на DAPT, рискът от вторичната крайна точка (смърт от всякакви причини) също намалява статистически значимо - 7,5 срещу 8,1% (p = 0,03), относителното намаление на риска е 7% в сравнение с монотерапията с ASA. В същото време рискът от сериозни хеморагични усложнения, включително фатални кръвоизливи и вътречерепни кръвоизливи, не се различава значително в двете групи - нито при всички пациенти като цяло, нито във високорисковите подгрупи (при пациенти на възраст над 70 години; при пациенти които са получили тромболиза).

По този начин проучването COMMIT/CCS-2 в голяма група пациенти с МИ с елевация на ST демонстрира ясни предимства на DAPT (ASA + клопидогрел) в сравнение с монотерапията с ASA, както по-висока ефикасност при предотвратяване на сърдечно-съдови събития и смърт, така и сравнима безопасност. Обобщен анализ на данни от проучванията CLARITY-TIMI 28 и COMMIT/CCS-2 също предполага значението на използването на натоварващи дози ASA и клопидогрел и че пациентите, получаващи тромболитична терапия, имат по-голяма полза от DAPT.

И накрая, голямо проучване стана важно за разбирането на значението на DAPT при лечението на сърдечно-съдови заболявания. ХАРИЗМА. Това проучване, за разлика от горното, изследва популация от пациенти с широк спектър от сърдечно-съдови рискове. Участниците бяха разделени на две основни подгрупи: едната от тях включваше лица с предшестващо сърдечно-съдово заболяване (документирана исхемична болест на сърцето, мозъчно-съдова болест и/или облитерираща атеросклероза на долните крайници), другата включваше лица без установено сърдечно-съдово заболяване, но с множество рискови фактори за атеротромбоза. Първата подгрупа, съответно, се нарича симптоматична или група за вторична профилактика на атеротромботични събития; втората - безсимптомна или група за първична превенция. Средното проследяване в това проучване също е по-дълго, отколкото в CURE, CREDO, CLARITY-TIMI 28 и COMMIT/CCS-2: средното проследяване в CHARISMA е 28 месеца.

Според резултатите от проучването, честотата на първичната крайна точка (сърдечносъдова смърт + МИ + инсулт) е 7,3% в групата на монотерапия с ASA и 6,8% в групата на DAPT (относително намаление на риска - 7,1%; p = 0,22 ) . Въпреки това, има значителна разлика в ефикасността между симптоматичните и асимптомните подгрупи. В симптоматичната подгрупа пациенти DAPT показва ясни ползи: първичната крайна точка е 6,9% с DAPT и 7,9% с монотерапия с ASA (относително намаление на риска, 12,5%; p = 0,046). Вторичната крайна точка (хоспитализация за исхемични събития) също е по-ниска в групата на DAPT (16,7 срещу 17,9%; p=0,04). Рискът от тежки хеморагични усложнения при приема на DAPT се увеличава в сравнение с ASA (1,7 срещу 1,3%, p = 0,09), но в подгрупата на симптоматични пациенти този показател няма статистически значими разлики на фона на приема на DAPT и монотерапия с ASK .

По този начин проучването CHARISMA демонстрира, че при пациенти с множество сърдечно-съдови рискови фактори, но без установени сърдечно-съдови заболявания, т.е. като средство за първична профилактика, DAPT е неподходящ поради липсата на значими разлики в ефикасността и едновременното повишаване на риска от хеморагични усложнения. Проучването обаче доказва превъзходството на DAPT пред монотерапията с ASA при пациенти с установена (клинично изявена) сърдечно-съдова патология при липса на статистически значими разлики в честотата на тежкото кървене.

По този начин, при пациенти с висок сърдечно-съдов риск (с клинично значими сърдечно-съдови заболявания и особено с ACS или когато се изисква PCI), DAPT (ASA + клопидогрел) е значително по-ефективен от монотерапията с ASA за предотвратяване на сърдечно-съдови инциденти (МИ). , инсулт) и смъртта.

Изглежда логично да се сравнят и две подобни комбинации - АСК + клопидогрел и АСК + тиклопидин. Мета-анализ на няколко проучвания, сравняващи тези две комбинации при пациенти, които са получили коронарни стентове, показва, че употребата на тиклопидин в комбинация с ASA е толкова ефективна за предотвратяване на сърдечно-съдови инциденти, колкото комбинацията от ASA + клопидогрел, но причинява повече странични ефекти (D.L. Bhatt и др., 2002). Освен това трябва да се има предвид, че тиклопидинът, въпреки че е по-евтин от клопидогрел, има по-лош профил на безопасност (по-специално причинява хематологични усложнения - неутропения), по-малко лесен за употреба (обикновено се предписва 2 пъти на ден), т.к. както и бавно начало на действие, което прави използването му в извънредни ситуации непрактично. В това отношение клопидогрел със сигурност е по-предпочитан както за спешна помощ, така и за дългосрочна терапия, особено като част от комбинирано лечение.

DAPT (ASA + клопидогрел): практически препоръки

DAPT за PCI

Съгласно наскоро актуализираните указания на ACC/AHA/SCAI за PCI (2007 г.), пациентите, нуждаещи се от PCI, трябва да бъдат лекувани предварително с натоварваща доза клопидогрел – 600 mg за повечето пациенти, а за тези пациенти, подложени на PCI, в рамките на 12 до 24 часа след получаване тромболитична терапия може да е подходяща натоварваща доза от 300 mg. След процедурата PCI, при липса на противопоказания (резистентност към ASA, непоносимост към ASA и / или клопидогрел, повишен риск от хеморагични усложнения), на такива пациенти се препоръчва DAPT: ASA (162-325 mg / ден) и клопидогрел (75 mg). / ден) ежедневно най-малко 1 месец след PCI с метален стент; най-малко 3 месеца след PCI с използване на стент, излъчващ сиролимус; най-малко 6 месеца след PCI с използване на стент, излъчващ паклитаксел.

Проучванията относно максималната продължителност на такава комбинирана терапия продължават, но има доказателства, че DAPT след поставяне на стент може да се използва достатъчно дълго време, особено при пациенти с нисък риск от усложнения от кървене. Това се дължи на необходимостта от предотвратяване на късна стентова тромбоза, която представлява сериозна заплаха за пациентите, подложени на PCI, дори няколко месеца след стентирането.

DAPT за ST елевация на MI

Предвид резултатите от проучванията COMMIT/CCS-2 и CLARITY-TIMI 28, DAPT вече се препоръчва и за консервативно лечение на ACS. По този повод бяха добавени нови препоръки към насоките на ACC / AHA за лечение на пациенти с МИ с ST елевация през 2008 г.

Според тези актуализации, пациентите с МИ с ST-елевация трябва също да получават 75 mg перорален клопидогрел дневно в допълнение към ASA, независимо дали са на тромболитична терапия с реперфузия или не (степен на препоръка I, ниво на доказателства A). В допълнение, при пациенти на възраст под 75 години е разумно да се предпише натоварваща доза клопидогрел 300 mg перорално (все още няма данни за целесъобразността на тази тактика при хора на възраст над 75 години). DAPT ASA и клопидогрел при пациенти с МИ с ST-елевация трябва да продължат най-малко 14 дни и дългосрочната (например за една година) комбинирана терапия с тези два антиагреганта се счита за оптимална. Все още няма данни за максималната продължителност на DAPT в тази клинична ситуация. Ако е необходима операция за байпас на коронарната артерия, клопидогрел трябва да се преустанови 5 дни преди интервенцията (за предпочитане 7 дни), освен ако спешността на реваскуларизацията не надвишава риска от хеморагични усложнения.

Актуализирано ръководство на ESC за лечение на МИ с елевация на ST се очаква в края на 2008 г. Вероятно е да включва същите нови препоръки за антитромбоцитна терапия като ръководството ACC/AHA.

DAPT за нестабилна стенокардия и МИ без ST елевация

Последните данни за комбинирана антитромбоцитна терапия са включени в актуализацията от 2007 г. на американските и европейските насоки за лечение на пациенти с ОКС без ST елевация. И двата документа предписват приблизително еднакви подходи.

Съгласно тези препоръки пациентите с нестабилна стенокардия или МИ без ST елевация трябва също да получават 75 mg перорален клопидогрел дневно в допълнение към ASA (75-100 mg) (препоръка клас I, ниво на доказателства A). Препоръчително е да се предписват натоварващи дози и за двата антиагреганта: за ASA - 160-325 mg, за клопидогрел - 300 mg. DAPT ASA и клопидогрел при пациенти с ОКС без ST елевация може да продължи до 12 месеца. Ако е необходима операция за коронарен байпас, клопидогрел трябва да се преустанови 5 дни преди интервенцията, ако е възможно.

DAPT в други клинични условия

Проучването CHARISMA демонстрира, че DAPT е обещаващ не само при пациенти с ОКС, но и при пациенти с други клинично изявени сърдечно-съдови заболявания (исхемична болест на сърцето, облитерираща атеросклероза на долните крайници). Все пак трябва да се отбележи, че при лица с рискови фактори, но без известно сърдечно-съдово заболяване, употребата на DAPT не е оправдана. В допълнение, според последните данни, тази комбинация не трябва да се използва за вторична профилактика на мозъчно-съдови събития при лица с анамнеза за инсулт или преходни исхемични атаки, въпреки че както монотерапията с ASA, така и монотерапията с клопидогрел са приоритетни стратегии за лечение на такива пациенти.

Заключение

По този начин, двойната антиагрегантна терапия с ASA и клопидогрел е доказала своята ефективност и безопасност за предотвратяване на тромбоза на коронарен стент и също така предоставя значителни клинични предимства пред монотерапията с ASA в случай на ACS, независимо дали пациентът има ST елевация или не, и също така дали пациентът е на тромболитична терапия или не. Основният принцип на DAPT в тези клинични ситуации е да се започнат и двете антитромбоцитни средства (или тяхната фиксирана комбинация) възможно най-рано, като се използват натоварващи дози клопидогрел или и двете лекарства, ако е показано. Поддържащата терапия с DAPT (ASA + clopidogrel) трябва да бъде непрекъсната и да продължи достатъчно време. Оптималната продължителност на лечението с DAPT зависи от конкретната клинична ситуация. Тези принципи на DAT са формулирани на базата на убедителни доказателства, основани на резултатите от мащабни клинични проучвания и са включени във всички авторитетни международни ръководства през последните години.

Литература:

1. Адамс Р. Дж., Алберс Г., Албертс М. Дж. et al. Актуализация на препоръките на AHA/ASA за превенция на инсулт при пациенти с инсулт и преходна исхемична атака. Инсулт 2008; 39: 1647-1652.

2. Eshaghian S., Kaul S., Amin S. et al. Роля на клопидогрел в лечението на атеротромботични сърдечно-съдови заболявания. Annals of Internal Medicine 2007; 146(6):434-441.

3. King III S.B., Smith Jr. S.C., Hirshfeld Jr. J.W. et al. 2007 г. Фокусирана актуализация на ACC/AHA/SCAI 2005 Актуализация на насоките за перкутанна коронарна интервенция. Доклад на работната група на Американския колеж по кардиология/Американската сърдечна асоциация относно практическите насоки. Тираж 2008 г.; 117:261-295.

4. Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al. 2007 г. Фокусирана актуализация на указанията на ACC/AHA за лечение на пациенти със ST-елевация на миокарден инфаркт: доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология/Американската сърдечна асоциация относно практическите насоки: Разработено в сътрудничество с Канадското сърдечно-съдово дружество, одобрено от Американска академия на семейните лекари: Група за писане от 2007 г. за преглед на нови доказателства и актуализиране на Насоките на ACC/AHA 2004 за лечение на пациенти с миокарден инфаркт с ST-елевация, писане на лечението на пациенти с миокарден инфаркт с ST-елевация, писане от името на 2004 г. Комисия по писане. Тираж 2008;117; 296-329.

5. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. Насоки на ACC/AHA 2007 за лечение на пациенти с нестабилна стенокардия/миокарден инфаркт без ST-елевация: доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология/Американската кардиологична асоциация относно практическите насоки (комитет за писане за преразглеждане на насоките от 2002 г. за управление на пациенти С нестабилна ангина/миокарден инфаркт без ST елевация). J Am Coll Cardiol 2007; 50:e1-e157.

6. Bassand J.P., Hamm C.W., Ardissino D. et al., Работна група за диагностика и лечение на остра елевация без ST-сегмент.

Насоки за диагностика и лечение на остри коронарни синдроми без елевация на ST-сегмента. Работната група за диагностициране и лечение на остри коронарни синдроми без елевация на ST-сегмента на Европейското дружество по кардиология. Eur Heart J 2007; 28(13): 1598-660.

7. Patrono C., Bachmann F., Baigent C. et al. Експертен консенсусен документ относно употребата на антиагреганти. Работната група за употребата на антитромбоцитни средства при пациенти с атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване на Европейското кардиологично дружество. Eur Heart J 2004; 25 (2): 166-81.

8. Юсуф С., Джао Ф., Мехта С.Р. и др.; Клопидогрел при нестабилна стенокардия Предотвратяване на повтарящи се събития Изследователи. Ефекти на клопидогрел в допълнение към аспирин при пациенти с остри коронарни синдроми без елевация на ST-сегмента. N Engl J Med 2001; 16; 345 (7): 494-502.

9. Steinhubl S.R., Berger P.B., Mann J.T. 3-ти и др.; CREDO Изследователи. Клопидогрел за намаляване на събитията по време на наблюдение. Ранна и продължителна двойна перорална антитромбоцитна терапия след перкутанна коронарна интервенция: рандомизирано контролирано проучване. JAMA 2002; 20; 288 (19): 2411-20.

10. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. и др.; CLARITY-TIMI 28 Следователи. Добавяне на клопидогрел към аспирин и фибринолитична терапия при инфаркт на миокарда с елевация на ST-сегмента. N Engl J Med 2005; 24; 352 (12): 1179-89.

11. Chen Z.M., Jiang L.X., Chen Y.P. и др.; Група за сътрудничество COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial). Добавяне на клопидогрел към аспирин при 45 852 пациенти с остър миокарден инфаркт: рандомизирано плацебо-контролирано проучване. Lancet2005; 5; 366 (9497): 1607-21.

12. Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. et al.; ХАРИЗМА Разследващи. Клопидогрел и аспирин срещу аспирин самостоятелно за превенция на атеротромботични събития. N Engl J Med 2006; 20; 354(16):1706-17.

Според Medicine Review

Какво е новото в европейските насоки за DAT от 2017 г.? Промени в насоките До 2017 г. Предварително лечение с P 2 Y 12 инхибитори за елективна PCI Безплатна употреба на PPI за намаляване на риска от стомашно-чревно кървене Елективна хирургия, изискваща оттегляне на P 2 Y 12 инхибитора след 1 месец Временно спиране на терапията с тикагрелор 3 дни преди елективна операция Ново 2017 г. насоки Развитието на кървене, изискващо медицинска помощ по време на DAPT, трябва да доведе до преразглеждане на вида и продължителността на DAPT. Решението за продължителността на DAPT не е окончателно и трябва да бъде преразгледано с течение на времето, докато се изпълнява първоначалният режим на DAPT. Прекратяване на P 2 Y 12 инхибитор след 6 месеца при пациенти с ACS и PCI и PRECISE-DAPT резултат > 25 Двукомпонентна терапия като алтернатива на трикомпонентната терапия, когато хеморагичният риск надвишава исхемичния риск DAPT за 6 месеца при пациенти със стабилна CAD, лекувани с балон с лекарствено покритие При пациенти, които Обмислете прекъсване на антитромбоцитната терапия след 12 месеца, ако получават OAC Ранна употреба на тикагрелор/клопидогрел за инвазивно лечение при пациенти с ACSBP. ST Рутинна оценка на функцията на тромбоцитите за коригиране на терапията Използването на тикагрелор 60 mg два пъти дневно е за предпочитане пред други P 2 Y 12 инхибитори, когато се продължава DAPT >12 месеца след МИ Нови/ревизирани концепции Метален стент и продължителност на DAPT Превключване между P 2 Y 12 инхибитори Скали на риска по продължителност на DAPT - ПРЕЦИЗЕН DAPT резултат - DAPT резултат Специални профили на пациенти - Дефиниция на технически трудна PCI - Неблагоприятен профил за OAC и ATT терапия - Фактори, специфични за пола и специални популации пациенти Продължителност на DAPT при пациенти без стентове - Консервативна стратегия за управление - CABG или сърдечна хирургия Антикоагулантна терапия и DAPT - Остри и хронични състояния - Схеми на предписване   III IIb I IIa PPI - инхибитори на протонната помпа, OAC - перорални антикоагуланти Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.2

Използване на скали на риска като основа за вземане на решение относно продължителността на антиагрегантната терапия. Препоръки Може да се обмисли използването на скали на риска, предназначени да оценят ползите и рисковете от различни опции за продължителността на DAPT клас Ниво на доказателства IIb A Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Избор на P 2 Y 12 инхибитор и време за започване на терапията. Препоръки При пациенти с ОКС, при липса на противопоказания, се препоръчва употребата на тикагрелор (натоварваща доза 180 mg, поддържаща доза 90 mg два пъти дневно) в допълнение към аспирин, независимо от първоначалната терапевтична стратегия, включително пациенти, лекувани с клопидогрел (който трябва да се прекрати, ако се започне лечение с тикагрелор) При пациенти с ОКС и планирана PCI се препоръчва употребата на прасугрел (натоварваща доза 60 mg, дневна доза 10 mg) в допълнение към аспирин пациенти, които преди това не са получавали терапия с P инхибитор 2 Y 12, с AKSbp. ST или IMP. ST, първоначално приложен консервативно, но по-късно с показания за PCI, или пациенти с UTI. ST, изискваща незабавна коронарна ангиография, освен ако има висок риск от животозастрашаващо кървене или други противопоказания Клас Ниво на доказателства I B I B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Избор на инхибитор на P 2 Y 12 и време за започване на терапията (продължение) Препоръки Ранното започване на терапия с инхибитор на P 2 Y 12 се препоръчва при пациенти с известна коронарна анатомия, решение за PCI и пациенти с UTI. ST При пациенти с ACSBP. ST и инвазивно лечение, тикагрелор (натоварваща доза 180 mg, след това 90 mg два пъти дневно) или клопидогрел (натоварваща доза 600 mg, дневна доза 75 mg), ако тикагрелор не е възможен, трябва да се има предвид веднага след потвърждаване на диагнозата. За пациенти със стабилна CAD , може да се обмисли ранно започване на терапия с клопидогрел, ако PCI е вероятно Клас ниво на доказателства I A IIa C IIb C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Избор на P 2 Y 12 инхибитор и време за започване на терапията (продължение) Препоръки Клопидогрел (600 mg натоварваща доза, 75 mg дневна доза) в допълнение към аспирин е показан при пациенти със стабилна CAD, които са планирани за имплантиране на коронарен стент, и при пациенти с ОКС, които не приемат, може да получават тикагрелор или прасугрел, включително тези с анамнеза за вътречерепно кървене или индикация за терапия с OAC При пациенти с ИПП. STs на тромболитична терапия се препоръчва да използват клопидогрел (натоварваща доза 300 mg - за пациенти под 75 години, дневна доза 75 mg) в допълнение към аспирин Клас на доказателства ниво I A OAC - перорални антикоагуланти Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Избор на P 2 Y 12 инхибитор и време за започване на терапията (продължение) Препоръки При пациенти със стабилна CAD, които са планирани за PCI, помислете за тикагрелор или прасугрел в допълнение към аспирин вместо клопидогрел, като вземете предвид исхемичния риск (напр. висок риск на резултата SYNTAX, анамнеза за тромбоза на стент, местоположение и брой имплантирани стентове) и риск от кървене (например според резултата PRECISE-DAPT) Пациенти с ACSBP. ST с неизвестна коронарна анатомия не трябва да се лекува с prasugrel Клас Ниво на доказателства IIb C III B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Мерки за минимизиране на вероятността от кървене по време на двойна антиагрегантна терапия Препоръки За коронарна ангиография и PCI, радиалният достъп е за предпочитане пред достъпа до феморалната артерия (при условие, че хирургът има опит в този тип процедура) При пациенти, получаващи DAPT, дневна доза аспирин от 75 Препоръчва се -100 mg. Препоръчва се едновременна употреба на PPI с DAPT Рутинна оценка на тромбоцитната функция за коригиране на антиагрегантната терапия преди или след елективно стентиране не се препоръчва Клас Ниво на доказателства I А I B III A PPI – инхибитори на протонната помпа, DAPT – двойна антитромбоцитна терапия Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Преминаване между перорални P2Y инхибитори 12 Клас Ниво на доказателство При пациенти с ОКС, които преди това са приемали клопидогрел, се препоръчва преминаване от клопидогрел към тикагрелор скоро след приемане в болницата, като се използва натоварваща доза от 180 mg и независимо от времето на приложение и натоварваща доза клопидогрел, когато няма противопоказания за терапия с тикагрелор I B Може да се обмисли допълнително преминаване между перорални P 2 Y 12 инхибитори в случай на развитие на нежелани реакции/непоносимост към лекарството, в съответствие с предложените алгоритми IIb C Препоръки Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Алгоритъм за превключване между перорални инхибитори на P 2 Y 12 при остри състояния Клас на препоръка IIb mg 0 и 18 не 60 n e m a n e n e n n d ri o r d o d e d e s su r s s su r d r o r d e r s t o r s o r t h o s r e l inc u t t t r n a s s e p i d o m e n 60 m p o g y C r e r y r ime i d g t e n e o n o o o o o o o o o o o o o o N s r D 6 p e p 00 r arsu ie mg m a grel a КЛОПИДОГРЕЛ Препоръчителен клас I приемане на последната доза тикагрелор ND - натоварваща доза Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Алгоритъм за превключване между перорални P 2 Y 12 инхибитори при хронични състояния P Препоръчителен клас IIb g m 90 след D P o rasa до 4 часа 2 w e o sl o g t id h a p d pi 0 mar/m 2 ie clo 60 dem a pr n d io r l e pr el re sl ag r o g a potic id час op 24 до C la r e r e n c o r e ns o r p o r a s o u r a s e s e r e d 24 re ne chalysa PD dop zy os 10 kl le mg Kl op pr 1 r/ 1 rop idie dogma pr / d idre ie ch o glama ezrp 24 el pros гл Pasleasa 75 rhea osm a l за облекчаване КЛОПИДОГРЕЛ ХРОНИЧНО СЪСТОЯНИЕ Тикагрелор PD 90 mg два пъти дневно часове след последната доза тикагрелор Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Продължителност на двойната антиагрегантна терапия при пациенти със стабилна ИБС, подложени на перкутанна коронарна интервенция Ниво на доказателство. Пациенти със стабилна коронарна коронарна интервенция, които са претърпели имплантиране на коронарен стент, се препоръчва DAPT, включително клопидогрел в допълнение към аспирин за до 6 месеца, независимо от стента тип I A, независимо от планирана продължителност на DAPT, стентът, излъчващ лекарството, е предпочитаният вариант за лечение I A IIa B DAPT за 3 месеца* При пациенти със стабилна CAD, лекувани с ангиопластика, използвайки балон с вливане на лекарство, обмислете DAPT за 6 месеца, излъчващ зотаролимус Endeavour Sprint коронарен стент и режим DAAT за 3 месеца. Valgimigli M. и др. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Продължителност на двойната антитромбоцитна терапия при пациенти със стабилна CAD, подложени на перкутанна коронарна интервенция (продължение) CAD с добра поносимост на DAPT без хеморагични усложнения и които имат нисък хеморагичен, но висок исхемичен риск, може да обмисли продължаване на DAPT с клопидогрел за повече от 6 месеца, но не повече от 30 месеца При пациенти със стабилна CAD, които имат 3-месечен курс, DAPT поражда опасения за безопасността, помислете за DAPT в рамките на 1 месец* Клас Ниво на доказателство IIa C IIb A IIb C намалява риска от повторна интервенция, инфаркт на миокарда и също така непоследователно намалява рискът от тромбоза на стента в сравнение с гол метален стент за сравнима продължителност на DAAT. Остава неясно дали тези констатации се отнасят за други съвременни стентове, излъчващи лекарство. Valgimigli M. и др. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Продължителност на двойната антиагрегантна терапия при пациенти с остър коронарен синдром, подложени на перкутанна коронарна интервенция Препоръки При пациенти с ОКС, подложени на имплантиране на коронарен стент, се препоръчва DAPT за 12 месеца с P 2 Y 12 инхибитор в допълнение към аспирин, при условие че няма противопоказания, като например като повишен риск от кървене (напр. риск за PRECISE-DAPT > 25) При пациенти с ОКС, които са претърпели имплантиране на коронарен стент и са изложени на висок риск от кървене (напр. риск за PRECISE-DAPT > 25), обмислете прекратяване на терапията с P 2 Y 12 инхибитор след 6 месеца употреба При пациенти с ОКС, лекувани с биоразградим съдов скелет, DAPT трябва да се обмисли за най-малко 12 месеца Клас ниво на доказателство I A IIa B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Продължителност на двойната антитромбоцитна терапия при пациенти с остър коронарен синдром, подложени на перкутанна коронарна интервенция (продължение) Клас Ниво на доказателства При пациенти с ОКС, които се понасят добре от DAPT без хеморагични усложнения, продължаването на DAPT за повече от 12 месеца може да се обмисли IIb A Y при пациенти с MI и висок риск от исхемични събития, които се понасят добре от DAPT без усложнения, свързани с кървене, тикагрелор 60 mg два пъти дневно в допълнение към аспирин за повече от 12 месеца може да бъде за предпочитане пред клопидогрел или прасугрел IIb B Препоръки на Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Индикация за терапия с двоен антитромбоцитен алгоритъм (DAPT) за лечение на пациенти с перкутанна перкутанна интервенция Използвано коронарно устройство Време 1 месец Перкутанна коронарна интервенция Стабилен CAD ACS Висок риск от кървене Не 6 месеца DAPT Висок риск от кървене Не Да 1 месец DAPT или Да или 6 месеца DAPT 3 месеца DAPT >12 месеца DAPT 3 месеца A ацетилсалицилова киселина C Clopidogrel R Prasugrel T Ticagrelor 6 месеца Продължете DAPT > 6 месеца 12 месеца или 30 месеца DES – отделящ лекарство стент BMS – гол метален стент DCB – балон с лекарствено покритие BRS – биоразградим съдова рамка Продължете DAT > 16

Алгоритъм за двойна антиагрегантна терапия (DAPT) за пациенти, подложени на перкутанна коронарна интервенция Перкутанна коронарна интервенция Показание за лечение на ACS Стабилна CAD Използвано устройство Висок риск от кървене Не Да или Време или 1 месец DAPT 1 месец A 6 месеца DAPT ацетилсалицилова киселина C клопидогрел 1 месец DAPT P prasugrel T ticagrelor DES – стент, излъчващ лекарство, BMS – стент с гол метал, DCB – балон с лекарствено покритие, BRS – биоразградим съдов скелет Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.17

Алгоритъм за двойна антитромбоцитна терапия (DAPT) при пациенти, подложени на перкутанна коронарна интервенция (продължение) 3 месеца DAPT 3 месеца 12 месеца DAPT > 12 месеца DAPT Стабилна CAD ACS 6 месеца Продължаване DAPT 12 месеца >6 месеца с висок риск от кървене Висок риск от кървене или 30 месеца Продължете DAPT > 12 месеца при пациенти с предходен МИ A ацетилсалицилова киселина C клопидогрел R прасугрел T тикагрелор Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.18

Двойна антиагрегантна терапия при пациенти със стабилна или нестабилна ИБС, подложени на сърдечна хирургия Препоръки Препоръчва се кардиологичният екип да оцени исхемичния и хеморагичния риск за всеки отделен случай и въз основа на тази информация да вземе решение и за времето на CABG като стратегия за антиагрегантна терапия В случай на пациенти, приемащи аспирин, които се нуждаят от планова сърдечна операция, се препоръчва да продължат да приемат аспирин на ниски дневна дозапрез целия периоперативен период. При пациенти, лекувани с DAPT след имплантиране на коронарен стент, които впоследствие се нуждаят от сърдечна операция, се препоръчва терапията с P 2 Y 12 инхибитор да се поднови след операцията веднага щом се счита за безопасно да продължи DAPT до достигане на препоръчителната продължителност на терапията Клас Ниво на доказателства I C IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Двойна антиагрегантна терапия при пациенти със стабилна или нестабилна ИБС, подложени на сърдечна хирургия (продължение) Препоръки При пациенти с ОКС (ST ACS или ST STEMI), лекувани с DAPT, които са подложени на CABG и не се нуждаят от дългосрочна OAC терапия, се препоръчва да се поднови терапията Инхибитор на P 2 Y 12 след операция, веднага щом се счита за безопасен, и продължете терапията до 12 месеца. В случай на пациенти, получаващи терапия с инхибитор на P 2 Y 12, които са планирани за планова сърдечна операция, отлагане на операцията за няколко дни трябва да се имат предвид след преустановяване на лечението: най-малко 3 дни след преустановяване на тикагрелор, 5 дни за клопидогрел и 7 дни за преустановяване на прасугрел. PRECISE резултат -DAPT най-малко 25), трябва да се обмисли преустановяване на терапията с P 2 Y 12 инхибитор след 6 месеца употреба. Клас Ниво на доказателства I C IIa B IIa C OAC - перорални антикоагуланти; Valgimigli M. и др. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Двойна антитромбоцитна терапия при пациенти със стабилна или нестабилна ИБС, подложени на сърдечна хирургия (продължение) Препоръки Може да се обмисли оценка на тромбоцитната функция, за да се помогне при определяне на времето за сърдечна операция при пациенти, които наскоро са получавали P2 Y инхибитори 12 Ако пациенти с анамнеза за МИ и CABG и висок предсказуем риск от исхемични събития, които са понесли добре DAPT без хеморагични усложнения, DAPT след 12 месеца, до времева точка от 36 месеца, може да се считат за ниво на доказателство IIb B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Алгоритъм за двойна антитромбоцитна терапия (DAPT) при пациенти с ОКС и планиран коронарен байпас Пациенти с ОКС и планиран CABG Висок риск от кървене Време от започване на терапията Не 1 месец или 3 месеца 12 месеца DAPT Да или 6 месеца DAPT Ацетилсалицилова киселина Клопидогрел 6 месеца Прасугрел Време от започване на терапията Тикагрелор 6 месеца 12 месеца 30 месеца или Опциите за лечение, изброени на същия ред, са подредени по азбучен ред, без предпочитание, освен ако не е отбелязано друго Продължете DAPT > 12 месеца при пациенти с предходен МИ Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Продължителност на двойната антитромбоцитна терапия при пациенти с остър коронарен синдром и консервативно лечение Препоръки При пациенти с ОКС, които са получили само консервативно лечение, се препоръчва да продължи терапията с инхибитор на P 2 Y 12 (тикагрелор или клопидогрел) в продължение на 12 месеца. Тикагрелор се предпочита пред клопидогрел, освен ако хеморагичният риск не превишава потенциалната полза за намаляване на риска от исхемични събития При консервативно лекувани пациенти с ОКС, които са при високорисково кървене (напр. риск от PRECISE-DAPT > 25), обмислете DAPT за поне 1 месец Клас Ниво на доказателство I A I B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Продължителност на двойната антиагрегантна терапия при пациенти с остър коронарен синдром и консервативно лечение (продължение) Клас Ниво на доказателство При пациенти с предишна анамнеза за миокарден инфаркт и висок исхемичен риск, които получават само медицинска терапия и понасят двойна антиагрегантна терапия (DAT), без да развият хеморагичен усложнения, тикагрелор 60 mg x 2 r/ден плюс аспирин за повече от 12 месеца до 36 месеца може да се обмисли IIb B може да приема тикагрелор, може да се обмисли продължаване на клопидогрел в допълнение към аспирин след 12 месеца IIb C Prasugrel не се препоръчва за употреба при пациенти с ОКС и медикаментозно лечение лечение III B Препоръки Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Алгоритъм на двойна антитромбоцитна терапия (DAT) при пациенти с остър коронарен синдром и консервативно лечение Пациенти с ACS и консервативно лечение Висок риск от кървене Време от започване на терапията 1 месец 3 месеца Не Да или >1 месец DAPT 12 месеца DAPT Ацетилсалицилова киселина Клопидогрел 6 месеца Тикагрелор Възможностите за лечение с една линия са подредени по азбучен ред, без предпочитание, освен ако не е отбелязано друго 6 месеца 12 месеца или 30 месеца Продължете DAPT > 12 месеца при пациенти с предишен МИ Valgimigli M. et al. 2017 ESC Фокусирана актуализация относно двойната антитромбоцитна терапия при коронарна артериална болест, разработена в сътрудничество с EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Европейски препоръкиотносно лечението на пациенти с инфаркт на миокарда с елевация на ST-сегмента (2017 г.) Информацията се предоставя само в рамките на показанията, регистрирани в Руската федерация

Антиагрегантната терапия при пациенти със ST-елевация на миокарден инфаркт и първична PCI клас Ниво на доказателства Аспирин (перорално или интравенозно, в случай на затруднено преглъщане) трябва да се започне възможно най-скоро при всички пациенти при липса на противопоказания I B Двойна антитромбоцитна терапия аспирин плюс тикагрелор или прасугрел (клопидогрел, ако тикагрелор или прасугрел не е наличен или е противопоказан), препоръчван за 12 месеца, ако няма повишен риск от кървене I A Препоръки Ibanez B. et al. 2017 Насоки на ESC за лечение на остър миокарден инфаркт при пациенти с елевация на ST-сегмента. Eur Heart J 2017 – doi: 10. 1093/eurheartj/ehx 393

Поддържаща двойна антиагрегантна терапия при пациенти с МИ с елевация на ST-сегмента с висок исхемичен риск*, които понасят добре DAPT без хеморагични усложнения, DAPT тикагрелор 60 mg два пъти дневно в допълнение към аспирин може да се обмисли за повече от 12 месеца до 3 години Клас Ниво на доказателства I A IIa B IIb B *Определя се като възраст > 50 години и поне един от допълнителните фактори с висок исхемичен риск: възраст 65 години или повече; диабетизискващи лекарствена терапия; предишен МИ; многосъдова лезия на коронарните артерии; хронично бъбречно увреждане, определено от изчислените стойности на креатининовия клирънс

Водещата причина за смърт сред световното население все още е сърдечно-съдовата патология, въпреки високото ниво на развитие на кардиологията през последните десетилетия. В основата на различни клинични проявлениясъдовата патология е общ анатомичен субстрат под формата на артериална ендотелна дисфункция, хронично възпалениеи увреждане на капака на атеросклеротичната плака, забавяне на кръвния поток, образуване на интраваскуларен тромб. В тази връзка намаляването на риска от развитие на тромботични усложнения е основната задача, която трябва да си постави лекар, който иска да увеличи продължителността и да подобри качеството на живот на пациенти със сърдечно-съдови заболявания.

Патогенезата на образуването на тромби включва три основни точки за действие на лекарството: тромбоцитната връзка - действието на антиагрегантите, коагулационната система - зоната на действие на антикоагулантите, фибринът - действието на фибринолитиците. Тромбоцитите са първите, които реагират на разкъсването на атеросклеротична плака, задействайки коагулационна каскада, те са източникът на активен синтезхуморални фактори, които едновременно стимулират процесите на образуване на тромби и възпаление. Според мета-анализ на 287 рандомизирани проучвания върху вторична профилактикаи 6 проучвания за първична профилактика, назначаването на антиагрегантна терапия намалява риска от развитие на нефатален миокарден инфаркт и нефатален мозъчен инфаркт с 23%. Този мета-анализ потвърждава, че водещата роля в превенцията на усложненията на атеросклерозата трябва да бъде приписана на антиагрегантите.

Антиагрегантите са лекарства, които предотвратяват тромбозата чрез намаляване на функционалната активност на тромбоцитите. Към днешна дата повече от 20 различни лекарства, които са способни да инхибират функцията на тромбоцитите чрез различни механизми на действие. Въпреки това, в хода на многогодишна практика и клинични проучвания, е потвърдена ефикасността само на циклооксигеназните инхибитори (ацетилсалицилова киселина), аденозин дифосфат (ADP) рецепторни блокери (ADP) - P2Y12 (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор), фосфодиестеразни инхибитори ( дипиридамол) и антагонисти на гликопротеин IIb-IIIa за интравенозно приложение (абциксимаб, тирофибан, ептифибатид). Активирането на тромбоцитите и последващата им агрегация се извършват под действието на различни медиатори, най-важните от които са тромбоксан А2 и ADP, поради което най-широко се използват ацетилсалициловата киселина (ASA) и инхибиторите на ADP (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор).

Историята на създаването на класа започва с откриването на антитромбоцитните свойства на ASA. През 1987 г. е публикувано първото рандомизирано канадско проучване при 585 пациенти с инсулт, лекувани с ASA в продължение на 26 месеца. Проучването доказва ефективността на ASA срещу повторен инсулт. Това е причината през 1980 г. Службата за надзор на качеството хранителни продуктиИ лекарстваСъединените щати (Агенция по храните и лекарствата, FDA) одобри ASA за лечение на пациенти след инсулт. Впоследствие е доказано, че ASA е ефективна за намаляване на риска от смърт и повторен миокарден инфаркт при пациенти с нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт без ST елевация. Така започва ерата на антитромбоцитната терапия и нейния първи достоен представител – ацетилсалициловата киселина.

Ацетилсалициловата киселина блокира активирането на тромбоцитите чрез инхибиране на циклооксигеназата (СОХ), предотвратявайки образуването на тромбоксан А2. Тромбоцитите са безядрени клетки, така че им липсва способността да синтезират протеини. Необратимото инхибиране на COX-1, невъзможността за неговия ресинтез поради липсата на ядро, както и ежедневното обновяване на тромбоцитния пул само с 10% водят до факта, че блокадата на синтеза на тромбоксан по време на терапията с ASA продължава през цялото време. период на живот на тромбоцитите, до 10 дни. Пълно потискане на производството на тромбоксан се постига при постоянна стойност продължителна употреба ASA в дози ≥ 75 mg/ден. При повечето пациенти със стабилен исхемична болестсърдечни заболявания (CHD) е за предпочитане пред назначаването на ASA в ниски дози поради благоприятния баланс на ползите и рисковете. ASA за тази категория пациенти остава в основата на лекарствената профилактика на артериална тромбоза. Увреждащото действие на АСК върху стомашно-чревния тракт(GIT) нараства с увеличаване на дозата. Лекарството се препоръчва на всички пациенти с установена диагноза коронарна артериална болест без ограничения в продължителността на употреба. Оптималният баланс на ползата и риска се постига с употребата на ASA в дозовия диапазон от 75 до 150 mg / ден, когато се използва като част от двойна антитромбоцитна терапия, дозата е 75-100 mg.

През последните години обаче проблемът с резистентността към терапията с ASA се обсъжда активно, което се разбира като неспособността на лекарството при някои пациенти да потиска адекватно тромбоцитната функция, да намали синтеза на тромбоксан А2 и / или да удължи времето на кървене. Разпространението на резистентност към терапия с ASA, според различни проучвания, варира от 10% до 45%. Между възможни причинина това явление са както следва:

• фармакодинамични взаимодействия на АСК с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС);
• наличието на нетромбоцитни източници за синтеза на А2 тромбоксани;
• експресия на COX-2 в новообразувани тромбоцити;
• хидролиза на ASA от естеразите на стомашно-чревната лигавица;
• повишен синтез на тромбоксан А2;
• хиперлипидемия;
• генетични особености.

Редица независими проучвания установяват, че при пациенти с остър коронарен синдром (ОКС) без елевация на ST сегмента (ESSENCE, PRISM PLUS), непосредствената прогноза зависи от предишния прием на ASA преди развитието на екзацербация на коронарната артериална болест. Така, в проучването PRISM PLUS, с употребата на ASA при ACS, честотата на инфаркт на миокарда, рефрактерна стенокардия и внезапна смъртдо 7-ия ден от наблюдението е 12,1% сред пациентите, които преди това не са приемали ASA, и 23,5% сред тези, които са приемали ASA преди развитието на екзацербация. Този факт е наречен „парадокс на аспирина“, което е причината D. L. Bhatt и E. J. Topol (2004) да припишат ASA на „субоптимални антитромбоцитни агенти“. Всичко това допринесе за разработването и изследването на нови антитромбоцитни лекарства, инхибитори на ADP P2Y12 рецепторите и дефинирането на подходи към двойна антитромбоцитна терапия.

Групата блокери на ADP рецепторите - P2Y12 е представена от лекарства тиклопидин, клопидогрел, прасугрел, тикаглерол. Тези лекарства инхибират индуцираната от аденозин дифосфат тромбоцитна агрегация, като причиняват промени в тромбоцитния ADP рецептор, който се нарича P2Y12. Има значителни разлики между изброените по-горе лекарства, например тиенопиридините (тиклопидин, клопидогрел и прасугрел) са необратими инхибитори на P2Y12 рецепторите, а триазолопиридините (тикагрелор) са обратими инхибитори. Сравнителна характеристикалекарства са представени в табл. 1.

Клопидогрел е най-известният и активно използван антитромбоцитен агент в домашната медицина днес след ASA. Резултатите от големи клинични проучвания са доказали своята ефективност за намаляване на честотата на усложненията при широк обхватпациенти с коронарна артериална болест с добавяне на клопидогрел към ASA, което послужи като основа за разработването на индикации за двойна антитромбоцитна терапия при пациенти с ACS без ST елевация, както и след коронарен артериален байпас (CABG) и перкутанна коронарна интервенция (PCI) за предотвратяване на тромбоза.

Клопидогрел, както се вижда от таблицата, се отнася до пролекарства, лекарството има сложен метаболизъм. Абсорбцията на клопидогрел в червата се контролира от специфичен протеин (Р-гликопротеин), кодиран от гена ABCB1, в тази връзка само около 15% от абсорбирания клопидогрел в черния дроб се превръща в активен метаболит. Процесът е двуетапен (окисление и хидролиза), зависим от няколко изоензима на системата на цитохром Р450, най-важните от които са CYP2C19 и CYP3A4. Въпреки широката доказателствена база за ефективността на това лекарство, клопидогрел има редица недостатъци, които включват забавен антиагрегантен ефект, тъй като това е пролекарство и отнема време за активиране, максималното потискане на ADP рецепторите настъпва само на 4-ти- 5-ти ден редовна употреба. Освен това има вариабилност в антитромботичния ефект на клопидогрел при различни пациенти, което може да се дължи на редица фармакокинетични фактори, включително недостатъчна шокова и поддържаща доза на лекарството, нарушение на неговата абсорбция и образуването на активен метаболит, лекарствено взаимодействие, по-специално с инхибитори на протонната помпа, които често се предписват за предотвратяване на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт.

Поради съществуващите недостатъци на клопидогрел и невъзможността да се реши този проблем, необходимостта от ново лекарство от групата на блокерите на ADP рецепторите, P2Y12, стана очевидна за световната общност.

Ново антиагрегантно лекарство е тикагрелор, обратим P2Y12 рецепторен антагонист. пряко действие. Лекарството е активно вещество, което се метаболизира от изоензима CYP3A4, за да образува активен метаболит. Степента на инхибиране на P2Y12 рецепторите се определя главно от плазменото съдържание на тикагрелор и в по-малка степен от неговия активен метаболит. Полуживотът е около 12 часа, поради което лекарството се прилага два пъти на ден. Ticagrelor се характеризира с по-бързо начало на терапевтично действие и осигурява по-изразено и устойчиво инхибиране на активирането на тромбоцитите в сравнение с клопидогрел. В същото време възстановяването на функцията на тромбоцитите след спиране на тикагрелор е по-бързо в сравнение с клопидогрел. По-атрактивен фармакологични свойства, както и съществуващите проблеми, свързани с приема на клопидогрел, бяха основните причини за организирането на широкомащабно проучване PLATO (Platelet inhibition and pacijenata outcomes), което сравнява ефикасността и безопасността на тикагрелор в сравнение с клопидогрел при пациенти с ОКС. Според проучване, публикувано на 30 август 2009 г. на Конгреса на Европейското дружество по кардиология (ESC), новото антитромботично лекарство тикагрелор е по-ефективно от клопидогрел при лечението на пациенти с остър коронарен синдром и не повишава риска от кървене.

Изследователи, ръководени от Lars Wallentin, рандомизираха 18 624 пациенти с ОКС, приети в 862 болници в проучването PLATO между 2006 и 2008 г. Пациентите са разделени на 2 групи: в първата група пациентите получават ticagrelor (180 mg натоварваща доза и 90 mg два пъти дневно), в другата - клопидогрел (300 или 600 mg натоварваща доза и 75 mg дневно). Всички пациенти са приемали и ASA в доза 75-100 mg. Групите бяха внимателно балансирани въз основа на изходното ниво клинични показателисъпътстващи заболявания и тактика на лечение. 37,5% от пациентите са имали остър миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента, 42,9% са имали остър миокарден инфаркт без елевация на ST сегмента, 16,6% са имали нестабилна стенокардия. Продължителността на прилагане на лекарството варира от 6 до 12 месеца, средно 277 дни. Резултатите показват, че в сравнение с клопидогрел има значително намаление на общия брой първични крайни точки (сърдечносъдова смърт, миокарден инфаркт или инсулт) по време на лечение с тикагрелор: 9,8% срещу 11,7%, намалението на риска е 16%, p< 0,001. У получавших тикагрелор, по сравнению с лечившимися клопидогрелом, отмечалось достоверное снижение частоты развития инфаркта миокарда: с 6,9% до 5,8%, сердечно-сосудистой смерти — с 5,1% до 4%. В то же время общее число перенесенных инсультов было одинаковым в обеих подгруппах: 1,5% и 1,3%. Частота комбинированной вторичной конечной точки (смерть от сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, рецидивирующая ишемия миокарда, транзиторная ишемическая атака или другие варианты артериального тромбоза), а также смерти от всех причин были достоверно ниже в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом: 14,6% против 16,7% и 4,5% против 5,9% соответственно. Не было выявлено значимых различий между группами в частоте больших, а также фатальных и животозастрашаващакървене. Интересно е, че рискът от голямо кървене, включително фатално вътречерепно кървене, несвързано с CABG процедурата, е малко по-висок в групата на тикагрелор в сравнение с клопидогрел (4,5% срещу 3,8%, p = 0,03). В същото време броят на свързаните с CABG кървене е по-малък сред тези, лекувани с тикагрелор (7,4% спрямо 7,9%).

Отделно бяха анализирани резултатите на 13 408 (72%) пациенти с инвазивна стратегия за лечение, планирана на етапа на рандомизиране. 49,1% от пациентите са диагностицирани с остър коронарен синдром с елевация на ST-сегмента на електрокардиография (ЕКГ) и 50,9% - остър коронарен синдром без елевация на ST-сегмента на ЕКГ. При първата хоспитализация PCI е извършена при 10 298 (72%) пациенти, а CABG при 782 (5,8%). Средното време до PCI е 2,4 (0,8-20,1) часа след рандомизиране при пациенти с ОКС без ST елевация на ЕКГ и 0,5 (0,2-1) часа при пациенти с ОКС с елевация на ST сегмента на ЕКГ. Средното време до CABG е 6 (3-10) дни. Общият брой на инфарктите на миокарда, инсултите и случаите на сърдечно-съдова смърт по време на лечението с тикагрелор намалява до 9% (с 10,7% с клопидогрел), т.е. намалението на риска е 16%, p< 0,0025.

Важно е да се подчертае, че ползите от тикагрелор по отношение на първичната крайна точка са наблюдавани в различни подгрупи и не зависят от натоварващата доза на клопидогрел. Голямо кървене е еднакво често както при тези, приемащи тикагрелор, така и при тези, лекувани с клопидогрел (11,6% спрямо 11,5%). Честотата на тромбоза на стента е значително по-ниска в групата на тикагрелор, както със, така и без отделящи лекарството стентове. Честотата на определена тромбоза на стент при пациенти, лекувани с тикагрелор, е значително по-ниска както след 30 дни, така и след 360 дни наблюдение в сравнение с тези, лекувани с клопидогрел, включително тези пациенти, които са приемали натоварваща доза от лекарството от 600 mg или повече.

При анализиране на фрагмент от проучване, което включва 1261 пациенти, подложени на CABG, в рамките на 7 дни след последната доза от изследваното лекарство, няма значима разлика в намаляването на броя на първичните крайни точки (10,6% в групата на тикагрелор и 13,1% в групата на клопидогрел). В същото време сред приемащите тикагрелор се наблюдава значително намаляване на общата смъртност с 51% и сърдечно-съдовата смъртност с 48%, както в ранните, така и в късните периоди след операцията.

По този начин PLATO е първото широкомащабно проучване, което демонстрира клиничната ефикасност на тикагрелор за намаляване на честотата на големи съдови събития при пациенти с ОКС, без значително повишаване на риска от кървене. По-значителното намаляване на риска от развитие на тромботични епизоди по време на терапия с тикагрелор изглежда се дължи на по-бързото и интензивно инхибиране на тромбоцитните P2Y12 рецептори. При предписване на натоварваща доза от 600 mg клопидогрел са необходими 2-4 часа, за да се постигне 50% инхибиране на тромбоцитната агрегация, а същият ефект се постига след 30 минути с 180 mg тикагрелор. В допълнение, има доста голяма група пациенти с дефектни варианти на алели на системата на цитохром Р450, което е свързано със забавяне на образуването на активния метаболит на клопидогрел, недостатъчно потискане на функцията на тромбоцитите при приемането му, както и с по-висок риск от сърдечно-съдови усложнения след остър коронарен синдром и PCI. Предимствата на ticagrelor включват също така обратимия характер на инхибирането на тромбоцитните P2Y12 рецептори, което означава по-бързо прекратяване на антиагрегантния ефект след спиране на лекарството. Това обстоятелство изглежда важно за инвазивните интервенции, както и преди предстоящата CABG процедура. Въпреки че честотата на голямо кървене с тикагрелор не е по-ниска, отколкото с клопидогрел, трябва да се отбележи, че по-интензивното инхибиране на тромбоцитната функция не е придружено от увеличаване на честотата на голямото кървене. Това отличава тикагрелор от прасугрел, чийто по-изразен антитромбоцитен ефект е придружен от повишен риск от голямо кървене.

Европейското кардиологично дружество препоръчва тикагрелор (в натоварваща доза от 180 mg и 90 mg 2 пъти дневно за поддържане) на всички пациенти с ОКС, независимо от планираната стратегия за лечение (инвазивна или консервативна), като първа линия терапия. Ако пациентите са получавали клопидогрел в самото начало на заболяването, трябва да се смени с тикагрелор. Клопидогрел при пациенти с ОКС с инвазивни или консервативни стратегии е възможен само при липса или непоносимост към тикагрелор или прасугрел. Продължителността на лечението с P2Y12 рецепторни инхибитори при пациенти с остър коронарен синдром е 12 месеца. При пациенти на терапия с P2Y12 рецепторни инхибитори, в случаите на планирана хирургична интервенция(включително CABG), тикагрелор и клопидогрел се спират в рамките на 5 дни, а прасугрел в рамките на 7 дни. Двойната антиагрегантна терапия е задължителна при приема на ASA в доза от 75-100 mg / ден. Използването на двойна антитромбоцитна терапия при стабилна коронарна артериална болест може да осигури по-ефективна превенция на коронарна тромбоза. Въпреки това, в проучването CHARISMA, което включва стабилни пациенти с атеросклеротични лезии на различни съдови легла или множество сърдечно-съдови рискови фактори, добавянето на клопидогрел към ASA не носи допълнителна полза. Насоките на Европейското дружество по кардиология от 2013 г. показват, че двойната антитромбоцитна терапия е от полза само при определени категории пациенти с висок риск от исхемични събития. Не се препоръчва рутинна употреба на тази терапия при пациенти със стабилна CAD.

По този начин атеротромбозата е причината за високата смъртност при пациенти със сърдечно-съдови заболявания в световен мащаб. Една от ключовите точки на терапията е компетентното предписване на антитромбоцитни лекарства. Основните ефективни перорални лекарства за предписване в клиничната практика са АСК, клопидогрел, тикагрелор, прасугрел. В табл. 2 показва алгоритъм за избор на антиагреганти. Съвременната кардиология се развива активно и се надяваме, че новите аспекти на известни лекарства и разработването на нови ще помогнат на лекарите в ежедневната им борба със сърдечно-съдовите заболявания.

Литература

1. Сингх, В.В., Тоскес П.П.Бактериален свръхрастеж на тънките черва: представяне, диагностика и лечение // Curr Treat Options Gastroenterol. 2004 том. 7(1). Р. 19-28.
2. Макмъри Дж. Дж., Адамопулос С., Анкер С. Д. et al. Насоки за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност 2012: Работната група за диагностика и лечение на остра и хронична сърдечна недостатъчност 2012 на Европейското дружество по кардиология // Eur. Heart J. 2012. Том. 33 (14). С. 1787-1847.
3. Ъстър В., Фалън Дж. Т., Бадимон Дж. et al. Нестабилната атеросклеротична плака: клинично значение и терапевтична интервенция // Тромбоза и хемостаза. 1997 том. 78 (1). С. 247-255.
4. Сътрудничество на антитромботични изпитатели. Съвместен мета-анализ на рандомизирани проучвания на антиагрегантна терапия за предотвратяване на смърт, инфаркт на миокарда? И инсулт при пациенти с висок риск // BMJ. 2002 том. 324. С. 71-86.
5. Рандомизирано проучване на аспирин и сулфинпиразон при застрашен инсулт. The Canadian Cooperative Study Group // N. Engl. J. Med. 1978 том. 299 (2). С. 53-59.
6. ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Ръководство за диагностициране и лечение на пациенти със стабилна исхемична болест на сърцето: Доклад на фондацията на Американския колеж по кардиология/Специална група на Американската сърдечна асоциация относно практически насоки // Circulation. 2012. том. 126. С. 354-471.
7. Ушкалова Е. А.Резистентност към аспирин: механизми на развитие, методи за определяне и клинично значение // Farmateka. 2006. № 13 (128). стр. 35-41.
8. Айнетдинова Д. Х., Удовиченко А. Е., Сулимов В. А.Ролята на антиагрегантната терапия в първичната и вторичната профилактика на сърдечно-съдовите заболявания // Ефективна фармакотерапия в кардиологията и ангиологията. 2007. № 2. С. 36-41.
9. Шалаев С.В.Антитромбоцитни средства при лечението на остри коронарни синдроми // Farmateka. 2003. № 312. С. 94-97.
10. Кей А.А., Флорентин М. et al. Антитромбоцитни лекарства: какво следва? // клиника. Приложена тромбоза // Хемостаза. 2011 том. 17(1). С. 9-26.
11. Patrono C., Baigent C., Hirsh J.От името на Американския колеж на лекарите по гръден кош Антиагрегантни лекарства: Насоки за клинична практика, базирани на доказателства на Американския колеж на лекарите по гръден кош (8-мо издание) // Chest 2008. Том. 133 (6). P. 1995-2335.
12. Стег Г., Джеймс С. К., Атар Д. et al. Насоки на ESC за лечение на остър миокарден инфаркт при пациенти с елевация на ST-сегмента Работната група за лечение на остър миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента на Европейското дружество по кардиология (ESC) // European Heart Journal. 2012. том. 33. Р. 2569-2619.
13. Насоки на ESC за лечение на остри коронарни синдроми при пациенти без персистираща елевация на ST сегмента. Работната група за лечение на остри коронарни синдроми при пациенти без персистираща елевация на ST сегмента на Европейското дружество по кардиология // Eur. Heart J. 2011. Том. 32. С. 2999-3054.
14. Катанео М. ADP рецепторни антагонисти. В Michelson AD, изд. Тромбоцити. Сан Диего, Калифорния: Academic Press. 2006. С. 1127-1144.
15. Snoep J.D., Hovens M.M.Неповлияване от клопидогрел при пациенти, подложени на перкутанна коронарна интервенция със стентиране: систематичен преглед и мета-анализ // Am. Heart J. 2007. Том. 154. С. 221-231.
16. Norgard N. B., Mathews K. D., Wall G. C.Взаимодействие лекарство-лекарство между клопидогрел и инхибиторите на протонната помпа // Ann. Pharmacother. 2009 том. 43. С. 1266-1274.
17. Wallentin L., Becker R. C., Budaj A. et al. Тикагрелор срещу клопидогрел при пациенти с остри коронарни синдроми // N. Engl. J. Med. 2009 том. 361. С. 1045-1057.
18. Кенън К. П., Харингтън Р. А., Джеймс С. et al. Сравнение на тикагрелор с клопидогрел при пациенти с планирана инвазивна стратегия за остри коронарни синдроми (PLATO): рандомизирано двойно-сляпо проучване // Lancet. 2010 том. 375 (9711). С. 283-293.
19. Held C., Asenblad N., Bassand J.P. et al. Тикагрелор срещу клопидогрел при пациенти с остри коронарни синдроми, подложени на коронарен артериален байпас, резултати от PLATO // J. Amer. Coll. кардиол. 2011. Том 57. С. 672-684.
20. Bhatt D.L., Flather M.D., Hacke W. et al. Пациенти с предшестващ миокарден инфаркт, инсулт или симптоматично периферно артериално заболяване в проучването CHARISMA // J. Am. Coll. кардиол. 2007 том. 49. С. 1982-1988.
21. Насоки на ESC за лечение на стабилна коронарна артериална болест. Работната група за управление на стабилна коронарна артериална болест на Европейското дружество по кардиология // Eur. Heart J. 2013. Том. 38. С. 2949-3003.

Г. И. Нечаева 1 , доктор на медицинските науки, професор
О. В. Дрокина,Кандидат на медицинските науки
Н. И. Фисун, Кандидат на медицинските науки

GBOU VPO OmGMA Министерство на здравеопазването на Руската федерация,Омск

* Лекарството не е регистрирано в Руската федерация.

1. Общи съображения

• Интензифицирането на антиагрегантната терапия с добавянето на P2Y12 инхибитори към аспирина, както и разширяването на двойната антиагрегантна терапия (DAT), естествено води до фундаментално противоречие между намаляването на честотата на исхемичните усложнения и увеличаването на риска от кървене . Решението за предписване на DAPT и неговата продължителност трябва да вземе предвид съотношението риск/полза; трябва да се вземе предвид мнението на пациента.
• Като цяло, по-кратък курс на DAPT е показан за пациенти с по-нисък риск от исхемични събития и по-голяма вероятност от кървене, удължен курс на DAPT е показан за пациенти с висок риск от тромботични усложнения и нисък риск от хеморагични усложнения.
• Предишни препоръки за продължителността на DAPT при пациенти след имплантиране на отделящи лекарството стентове (DES) се основаваха на данни, получени при пациенти със стентове от първо поколение, които вече не се използват в клиничната практика. Стентовете от ново поколение имат по-добър профил на безопасност, след тяхното имплантиране по-рядко се развива стентова тромбоза.
• Продължителността на DAPT е еднаква при пациенти с всички видове остър коронарен синдром (ОКС).
• В повечето клинични условия се дават препоръки от клас I („задължително“) за продължителност на DAPT от 6–12 месеца; Препоръките от клас IIb („може да се даде“) се правят за DAPT, удължен след 6–12 месеца.
• Проучванията, фокусирани върху удължаването на DAPT след имплантиране на DES или миокарден инфаркт (МИ), са продължили само няколко години. Съответно, оптималната продължителност на DAPT при пациенти, при които съотношението риск/полза е такова, че те теоретично биха имали полза от удължаването на DAPT, не е известна със сигурност.
• Продължителността на DAPT се отнася до употребата на P2Y12 инхибитори. Пациентите с коронарна артериална болест на аспирин трябва да приемат постоянно.
• По-ниска доза аспирин при DAPT е свързана с по-малко кървене и подобна честота на исхемични събития. Поради това се препоръчва доза аспирин от 81 mg (75–100 mg) за DAT.

2. Фактори, свързани с повишен риск от исхемични и хеморагични усложнения

*- при стенози на 3 или повече коронарни артерии ≥70% (бел. преводача).

3. МащабDAPT за оценка на риска/ползата от удължаване на DAPT

Стойност на индекса ≥2 показва възможна полза от разширяване на DAPT. Стойност на индекса< 2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ.

• Специфични инхибиториP2Y12
• При пациенти с какъвто и да е тип ОКС, лекувани с PCI, както и ОКС без ST-елевация, лекувани медикаментозно, предпочитаният P2Y12 инхибитор за DAPT е тикагрелор пред клопидогрел (препоръка за степен IIa).
• При пациенти с какъвто и да е тип ACS, подложени на PCI без висок риск от кървене и анамнеза за инсулт/TIA, предпочитаният P2Y12 инхибитор за DAPT е празугрел пред клопидогрел (клас IIa).
• Prasugrel не трябва да се дава на пациенти с анамнеза за инсулт/TIA (клас III).

5. Изследвания за функционалната активност на тромбоцитите, генетични изследвания

• Понастоящем рутинната употреба на тези тестове за оптимизиране на терапията с P2Y12 инхибитори не е показана (клас на препоръка III).

6. Инхибитори на протонната помпа и DAPT

• ИПП трябва да се дават на пациенти на DAPT, които имат анамнеза за стомашно-чревно кървене (GI) (клас I).
• Назначаването на PPI е оправдано при пациенти, получаващи DAPT и висок риск от кървене поради напреднала възраст, едновременна употреба на стероиди, НСПВС, антикоагуланти (клас IIa).
• Рутинната употреба на PPI при пациенти, получаващи DAPT с нисък риск от стомашно-чревно кървене, не е показана (клас III).

7. Тройна терапия: аспирин, инхибиторP2Y12, перорален антикоагулант
Обобщение на текущите препоръки в това отношение:

• Необходимо е да се оцени рискът от исхемични и хеморагични усложнения с помощта на валидирани скали (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED).
• Минимизирайте продължителността тройна терапия, колкото се може повече; при някои пациенти е възможно да се използва двойна терапия (варфарин + клопидогрел)
• Целеви INR 2-2,5 (в случай на използване на варфарин)
• Сред инхибиторите на P2Y12 трябва да се избере клопидогрел.
• Използвайте ниска доза аспирин (≤100 mg)
• ИПП трябва да се използват при пациенти с анамнеза за стомашно-чревно кървене; употребата им е оправдана и при пациенти с висок риск от стомашно-чревно кървене.

8. Перкутанни коронарни интервенции (PCI)
Препоръки за продължителността на DAPT след PCI при пациенти със стабилна CAD:

• След имплантиране на гол метален стент (BMS), продължителността на терапията с P2Y12 инхибитори (клопидогрел) трябва да бъде поне 1 месец (клас I).
• След имплантиране на DES, продължителността на терапията с P2Y12 инхибитори (клопидогрел) трябва да бъде поне 6 месеца (клас I).
• При пациенти със стабилно коронарно артериално заболяване, които получават DAPT след имплантиране на HMS или DES, които понасят добре DAPT без развитие на усложнения, свързани с кървене, и които нямат повишен риск от кървене (напр. с анамнеза за кървене на фона на DAPT, с коагулопатия, прием на антикоагуланти), удължаването може да е оправдано DAPT (клопидогрел + аспирин) повече от 1 месец в случай на HMS и повече от 6 месеца в случай на DES (клас IIb).
• При пациенти със стабилна коронарна артериална болест, на които е имплантиран DES, ако развият висок риск от кървене (например поради OAC), висок риск от тежки усложнения на кървене от всяка интервенция (например големи неврохирургични операции), или ако се появи значително явно кървене, може да е разумно да се отмени P2Y12 след 3 месеца (клас IIb).

• При пациенти с ОКС (със или без елевация на ST-сегмента) продължителността на терапията с P2Y12 инхибитори (клопидогрел, прасугрел или тикагрелор), независимо от вида на стента, трябва да бъде поне 12 месеца (клас I).
• При DAT препоръчителната доза аспирин е 81 mg (75–100 mg) (клас I).
• При пациенти с всички видове ОКС след имплантиране на стент е за предпочитане да се предписва ticagrelor пред clopidogrel (клас IIa).
• При пациенти с всички видове ОКС без висок риск от кървене и без анамнеза за инсулт/TIA след имплантиране на стент като част от DAPT, празугрел се предпочита пред клопидогрел (клас IIa).
• При пациенти с ACS (всякаква форма) след имплантиране на стент, които понасят добре DAPT, без да развиват усложнения, свързани с кървене, и които нямат повишен риск от кървене (например с анамнеза за кървене на фона на DAPT, с коагулопатия, приемане антикоагуланти), удължаването на DAPT може да бъде оправдано (клопидогрел, прасугрел или тикагрелор) за повече от 12 месеца (клас IIb).
• При пациенти с ОКС, които са получили DES, ако има висок риск от кървене (напр. поради предписването на перорални антикоагуланти (OAC)), висок риск от тежко кървене, усложнения на всяка интервенция (напр. голяма неврохирургия) или ако значително очевидно кървене, може да е разумно да се отмени P2Y12 след 6 месеца (клас IIb).
• Prasugrel не трябва да се дава на пациенти с анамнеза за инсулт или TIA (клас III).

Фигура 1. Алгоритъм за избор на продължителността на приема на инхибиториП2 Y12 при пациенти, претърпели перкутанна коронарна интервенция.

9. Аорто-коронарен байпас (CS)

• Ако CABG се извършва при пациенти, получаващи DAPT след PCI, DAPT трябва да се възобнови след операцията и да продължи толкова дълго, колкото е планирано първоначално (Клас I).
• Ако CABG се извършва при пациенти с ОКС на DAPT, DAPT трябва да се възобнови след операцията и да продължи до 12 месеца (Клас I).
• Пациентите със стабилна CAD могат да имат полза от DAPT (клопидогрел) на ранен етап. постоперативен периодза подобряване на проходимостта на венозните байпаси (клас IIb).

10. Стабилна коронарна артериална болест.

• Пациенти със стабилна CAD, които са получавали DAPT за MI преди 1-3 години, понасят добре DAPT без хеморагични усложнения и нямат висок риск от кървене, могат да имат полза от удължаване на DAPT (клас IIb).
• Използването на DAPT при пациенти със стабилна коронарна артериална болест без предишен епизод на ОКС, които не са били подложени на PCI и които не са били подложени на CABG през предходните 12 месеца, не е разумно (клас III).

• Продължителността на DAPT (с клопидогрел или тикагрелор) трябва да бъде най-малко 12 месеца (клас I).
• Лекарството на избор е ticagrelor пред clopidogrel (клас IIa).

• Пациентите, лекувани с DAPT едновременно с тромболиза, трябва да продължат инхибиторите на P2Y12 (клопидогрел) поне 14 дни; в идеалния случай най-малко 12 месеца (клас I).
• При пациенти, които понасят добре DAPT без кървене и които нямат висок риск от кървене, DAPT може да продължи след 12 месеца (клас IIb).

12. График на елективни хирургични интервенции при пациенти, получаващи DAPT след PCI.

• Елективната хирургия трябва да се отложи за един месец след имплантирането на HMS и за 6 месеца след имплантирането на DES (Клас I).
• Ако пациентът трябва да получи DAPT поради PCI, но се нуждае от операция, P2Y12 инхибиторът трябва да се преустанови, но аспиринът трябва да продължи, ако е възможно, и P2Y12 инхибиторът трябва да се започне отново възможно най-скоро (Клас I).
• Ако не е сърдечен хирургична интервенциясе изисква за пациент, получаващ P2Y12 инхибитор, трябва да се направи компромис между всички участващи професионалисти по отношение на степента на риск от операция, оттегляне или продължаване на терапията с P2Y12 инхибитор (клас IIa).
• След имплантиране на DES може да се извърши операция с оттегляне на инхибитора P2Y12 след 3 месеца, при условие че рискът от по-нататъшно забавяне е по-голям от риска от тромбоза на стента (клас IIb).
• Избирателните операции, изискващи прекъсване на DAPT, не могат да се извършват по-малко от 30 дни след имплантирането на HMS и по-малко от 3 месеца след имплантирането на DES (клас III).

от материали :
Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R, Mukherjee D, Newby LK, O'Gara PT, Sabatine MS, Smith PK, Smith SC Jr. Актуализация на насоките на ACC/AHA от 2016 г., фокусирана върху продължителността на двойната антиагрегантна терапия при пациенти с коронарна артериална болест: доклад на работната група на Американския колеж по кардиология/Американската кардиологична асоциация относно насоките за клинична практика: актуализация на насоките на ACCF/AHA/SCAI от 2011 г. за перкутанна коронарна интервенция, насоки на ACCF/AHA от 2011 г. за хирургия на коронарен артериален байпас, насоки на ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS от 2012 г. за диагностика и лечение на пациенти със стабилна исхемична болест на сърцето, насоки на ACCF/AHA от 2013 г. за лечение на инфаркт на миокарда със ST-елевация, насоки на ACC/AHA от 2014 г. за лечение на пациенти с остри коронарни синдроми без ST-елевация и насоки на ACC/AHA от 2014 г. за периоперативна сърдечно-съдова оценка и управление на пациенти, подложени на несърдечна хирургия. тираж. 2016; 133: 000-000. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000404
http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.0000000000000404

Материалът е подготвен от д.ф.н. Шахматова О.О. (Лаборатория по клинични проблеми на атеротромбозата RKNPC)