गैस्ट्रिक अल्सर के छिद्र के मामले में घावों को सिलने की तकनीक। पेट की चोटें पश्चात की अवधि और संभावित जटिलताएँ

वे दुर्लभ प्रकार की चोटों से संबंधित हैं (पेट के अंगों की चोटों की कुल संख्या का 0.9-5.1%)। पेट, प्लीहा, यकृत, बृहदान्त्र, ग्रहणी, अग्न्याशय को संयुक्त क्षति पृथक क्षति की तुलना में अधिक बार देखी जाती है।

घाव, एक नियम के रूप में, पेट की पूर्वकाल की दीवार पर, कार्डियल, एंट्रम, अधिक और कम वक्रता में स्थानीयकृत होते हैं, हालांकि, मर्मज्ञ घाव असामान्य नहीं हैं, इसलिए, सर्जिकल हस्तक्षेप के दौरान पेट की पिछली दीवार का संशोधन अनिवार्य है .

बंद पेट के आघात में गैस्ट्रिक चोटों की सापेक्ष दुर्लभता को कुछ हद तक इसकी पसलियों की सुरक्षा द्वारा समझाया जा सकता है।

बंद चोट का तंत्र: पूर्वकाल पेट की दीवार के ऊपरी भाग पर किसी ठोस वस्तु से जोरदार झटका; रीढ़ और दर्दनाक वस्तु के बीच के अंग का संपीड़न; लैंडिंग के समय बड़ी ऊंचाई से गिरने पर लिगामेंटस तंत्र के निर्धारण के स्थान के संबंध में पेट का तेज अचानक विस्थापन। पेट में क्षति की मात्रा और मात्रा प्रहार की दिशा और ताकत के साथ-साथ चोट के समय पेट के भरने पर निर्भर करती है (भरे पेट के साथ, क्षति अधिक व्यापक होती है)।

बंद पेट की चोट के साथ, पेट की दीवार का पूर्ण रूप से टूटना संभव और अधूरा होता है, जब केवल सीरस या मांसपेशियों की परतें या दोनों परतें क्षतिग्रस्त होती हैं, जबकि गैस्ट्रिक म्यूकोसा संरक्षित रहता है। दोनों ही मामलों में, पेट के लिगामेंटस तंत्र के टूटने और हेमटॉमस का पता लगाया जा सकता है। हल्की चोट के साथ - पेट की दीवार पर चोट - केवल सीरस झिल्ली के नीचे रक्तस्राव और उसका टूटना देखा जाता है।

क्लिनिक और निदान. नैदानिक ​​​​तस्वीर क्षति की प्रकृति, स्थानीयकरण, साथ ही चोट लगने के बाद बीते समय से निर्धारित होती है। पहले घंटों में पेरिटोनिटिस के लक्षण स्पष्ट रूप से व्यक्त नहीं होते हैं, जो निदान को जटिल बनाता है, खासकर सदमे में।

पेट की खुली चोटों के साथ नैदानिक ​​चित्रबंद लोगों से अलग नहीं है. क्लासिक लक्षण तीव्र उदरमरीज़ को गंभीर स्थिति से बाहर निकालने के बाद ही इसका पता लगाया जाता है। रक्त के मिश्रण के साथ उल्टी (अन्य लक्षणों की उपस्थिति में) को एक पैथोग्नोमोनिक लक्षण माना जाता है, लेकिन यह लक्षण 20-30% रोगियों में होता है।

दीवार के पूरी तरह से टूटने के साथ, एक एक्स-रे परीक्षा स्पष्ट डेटा देती है: पेट की गुहा में मुक्त गैस, गैस्ट्रिक मूत्राशय का गायब होना या इसकी विकृति। हालाँकि, अध्ययन निस्संदेह रोगी की स्थिति, सहवर्ती आघात तक सीमित है।

ऐसे मामलों में जहां पेट की दीवार का पूर्ण रूप से टूटना नहीं होता है, लेकिन केवल सीरस झिल्ली, सबसरस हेमटॉमस, लिगामेंटस तंत्र के हेमटॉमस का टूटना होता है, प्रमुख क्लिनिक इंट्रा-पेट रक्तस्राव है।

इस घटना में कि पेट की दीवार और उसके स्नायुबंधन की चोट और अपूर्ण टूटने के लिए हस्तक्षेप समय से बाहर किया जाता है, नैदानिक ​​तस्वीररोग एक अजीब तरीके से विकसित होता है: सदमे की अवधि, काल्पनिक कल्याण की अवधि और पेरिटोनिटिस।

इस तथ्य के कारण कि नैदानिक ​​​​तरीकों का उपयोग करके पेट की क्षति का प्रारंभिक निदान करना अक्सर मुश्किल होता है, विशेष रूप से कई और संयुक्त चोटों (दर्दनाक मस्तिष्क की चोट, रीढ़, श्रोणि, पसलियों) के साथ, पेट में किसी आपदा के न्यूनतम संदेह के साथ, गंभीर स्थिति में भी, वाद्य अनुसंधान विधियों (लैप्रोसेन्टेसिस और लैप्रोस्कोपी) का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।

इलाज। क्या इसका संदेह है? नैदानिक ​​परीक्षण पेट में चोटया यह लैप्रोसेन्टेसिस और लैप्रोस्कोपी के दौरान स्थापित किया गया है, क्षति की प्रकृति (सीरस झिल्ली का टूटना, दीवार का हेमेटोमा, आदि) की परवाह किए बिना, सर्जिकल रणनीति स्पष्ट है - तत्काल लैपरोटॉमी।

ऑपरेशन से पहले जांच को पेट में डालने और उसे खाली करने की सलाह दी जाती है। ऑपरेशन रिलैक्सेंट के उपयोग के साथ एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया के तहत किया जाता है।

पेट (पूर्वकाल, पीछे की दीवार) के पुनरीक्षण के बाद, यदि पेट की दीवार के पूरी तरह से टूटने का पता चलता है, तो ऑपरेशन को पेट के घाव के किनारों के किफायती छांटने और इसे डबल-पंक्ति रेशम सिवनी के साथ टांके लगाने तक सीमित कर दिया जाता है, इसके बाद सिले हुए गैस्ट्रिक दोष को पेडुंक्युलेटेड ओमेंटम से ढकना।

पेट की दीवारों के व्यापक रूप से फटने और पाइलोरिक या कार्डियक सेक्शन में इसके अलग होने के साथ, जो काफी दुर्लभ है, टांके लगाना भी सीमित होना चाहिए।

उच्छेदन के संकेत सीमित होने चाहिए, जिसकी पुष्टि ग्रेट के दौरान सोवियत सर्जनों ने की थी देशभक्ति युद्धजब पेट के बंदूक की गोली के घावों के साथ भी, विनाश के एक महत्वपूर्ण क्षेत्र की विशेषता होती है, तो चरणों में उच्छेदन होता है चिकित्सा देखभालअत्यंत दुर्लभ रूप से उत्पादित।

अपवाद पाइलोरिक सेक्शन के संकुचन के मामले हैं, जो पेट के घाव को सिलने के बाद पाए जाते हैं, जब ऑपरेशन का विस्तार (लकीर) किया जा सकता है।

पेट की दीवार के संक्रमण के साथ पेट की दीवार के हेमटॉमस और उसके लिगामेंटस तंत्र पर गंभीरता से ध्यान दिया जाना चाहिए। इस तरह के हेमटॉमस से पेट की दीवार में गहरा संचार विकार, परिगलन का विकास, वेध हो सकता है। पेट की दीवार के हेमटॉमस और उसके लिगामेंटस उपकरण को हटा दिया जाना चाहिए, रक्तस्राव बंद हो जाना चाहिए और पेट की दीवार को सिल दिया जाना चाहिए। पेट की क्षति के मामले में ऑपरेशन पेट की दीवार को कसकर टांके लगाकर और हाइपोकॉन्ड्रिअम और इलियाक क्षेत्रों में पेट की दीवार के अतिरिक्त पंचर के माध्यम से नालियों और सिंचाई को शुरू करके पूरा किया जाता है। इन नालियों का उपयोग पेरिटोनियल डायलिसिस और एंटीबायोटिक दवाओं के प्रशासन के लिए किया जाता है। यदि नालियां काम कर रही हैं, तो उन्हें रिंगर-लॉक समाधान पेश करके 2 दिनों के लिए छोड़ दिया जाता है। ऑपरेशन के बाद, एक स्थायी डबल-लुमेन मिलर-एबॉट ट्यूब पेट में डाली जाती है।

पश्चात की अवधि में, 2 दिनों के लिए भूख निर्धारित की जाती है। तीसरे दिन, रोगी को पीने की अनुमति दी जाती है, चौथे दिन, एक सुचारू पाठ्यक्रम के साथ, एक संयमित आहार निर्धारित किया जाता है (जेली, तरल सूजी, अंडा, चाय, जूस)। ऑपरेशन के बाद पहले दिनों में, एक तरल को अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है (आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान, 5% ग्लूकोज समाधान, प्रोटीन की तैयारी), संकेत के अनुसार रक्त और रक्त के विकल्प ट्रांसफ़्यूज़ किए जाते हैं। पेरिटोनियल डायलिसिस, गैस्ट्रिक जांच और द्रव प्रशासन की अवधि चोट की प्रकृति, चोट और सर्जरी के बाद बीता हुआ समय, सहवर्ती पेट की चोटों की उपस्थिति और रोगी की स्थिति पर निर्भर करती है।

परिणाम. भविष्यवाणी करना गैस्ट्रिक चोटों के लिए सर्जरी के बाद परिणामबहुत कठिन।

संयुक्त आँकड़ों के अनुसार, पेट की बंद चोटों से मृत्यु दर 41-46% तक पहुँच जाती है

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि गैस्ट्रिक चोटों में मृत्यु दर इस तथ्य के कारण है कि गैस्ट्रिक चोट को शायद ही कभी अलग किया जाता है। पेट की कई चोटें, संयुक्त आघात (क्रानियोसेरेब्रल, रीढ़, पंजर, श्रोणि) स्थिति को बढ़ा देता है, पूर्वानुमान खराब कर देता है।

चोट लगने, हेमटॉमस, पेट की दीवार के अधूरे टूटने, पृथक घावों के साथ, पूर्वानुमान अधिक अनुकूल है (कार्य क्षमता की बहाली, शिकायतों की अनुपस्थिति)।

पेट को उजागर करने के लिए, पेट की दीवार के विभिन्न चीरे प्रस्तावित हैं: मध्य, अनुप्रस्थ, ट्रांसरेक्टल और संयुक्त (चित्र 167)। पेट की दीवार में एक या दूसरे चीरे का चुनाव प्रकार पर निर्भर करता है शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधानऔर रोग प्रक्रिया के प्रसार की डिग्री।

167. पेट पर ऑपरेशन के दौरान पूर्वकाल पेट की दीवार पर चीरा।

1 - दायां ट्रांसरेक्टल चीरा; 2 - ऊपरी मध्य भाग; 3 - क्रॉस सेक्शन; 4 - संयुक्त ऊपरी मध्य भाग; 5 - संयुक्त क्रॉस सेक्शन।

पेट पर ऑपरेशन के दौरान पेट की दीवार का सबसे अच्छा चीरा पेट की मध्य रेखा के साथ xiphoid प्रक्रिया से नाभि तक एक अनुदैर्ध्य चीरा माना जाता है। यह चीरा पेट तक अच्छी पहुंच बनाता है और नसों, रक्त वाहिकाओं और मांसपेशियों को नुकसान नहीं पहुंचाता है। यदि आवश्यक हो, तो इस चीरे को बाईं ओर नाभि को दरकिनार करते हुए नीचे की ओर बढ़ाया जा सकता है। पेट के उप-योग उच्छेदन और गैस्ट्रेक्टोमी के साथ, xiphoid प्रक्रिया को कभी-कभी विच्छेदित किया जाता है - यह आपको घाव को 2-3 सेमी तक लंबा करने की अनुमति देता है।

मांसपेशी दबानेवाला यंत्र बनाने के लिए गैस्ट्रोस्टोमी के दौरान एक ट्रांसरेक्टल चीरा का उपयोग किया जाता है। यह चीरा बाईं रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के मध्य में लंबवत रूप से अधिजठर क्षेत्र में बनाया जाता है।

स्प्रेन्गेल अनुप्रस्थ चीरा दोनों रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशियों के प्रतिच्छेदन के साथ नाभि के ऊपर बनाया जाता है। यह चीरा अनुदैर्ध्य की तुलना में कम आम है।

ऐसे मामलों में जहां मध्य या अनुप्रस्थ चीरे से पेट का संपर्क अपर्याप्त है, संयुक्त चीरों का उपयोग किया जाता है। वे टी-आकार और कोण वाले हैं। यदि उदर गुहा ऊपरी मध्य चीरा द्वारा खोला जाता है, तो दाएं या बाएं ओर एक अतिरिक्त अनुप्रस्थ चीरा लगाया जाता है। ऑपरेशन की स्थितियों के आधार पर, बाद वाले को मध्य चीरे के विभिन्न स्तरों पर किया जा सकता है। अक्सर, इस चीरे का उपयोग गैस्ट्रेक्टोमी के साथ-साथ स्प्लेनेक्टोमी के लिए किया जाता है। अनुप्रस्थ चीरे के साथ पूर्वकाल पेट की दीवार को विच्छेदित करते समय, कभी-कभी इसमें xiphoid प्रक्रिया तक मध्य रेखा के साथ एक चीरा जोड़ा जाता है।

गैस्ट्रोटॉमी

गैस्ट्रोटॉमी पेट से विदेशी वस्तुओं को निकालने के लिए, नैदानिक ​​उद्देश्यों के लिए - श्लेष्म झिल्ली की जांच करने के लिए, रेट्रोग्रेड बोगीनेज और अन्नप्रणाली की जांच आदि के लिए की जाती है।

ऑपरेशन एनेस्थीसिया या स्थानीय एनेस्थीसिया के तहत किया जाता है।

पेट को बाहर निकालने के लिए ऊपरी मध्य लैपरोटॉमी का उपयोग किया जाता है।

ऑपरेशन तकनीक.त्वचा का चीरा और चमड़े के नीचे ऊतक xiphoid प्रक्रिया से नाभि तक किया जाता है। पूरे चीरे के दौरान, पेट की सफेद रेखा विच्छेदित होती है (चित्र 168)। दो संरचनात्मक चिमटी प्रीपेरिटोनियल ऊतक के साथ पेरिटोनियम को पकड़ती हैं और, इसे थोड़ा ऊपर उठाते हुए, इसे एक स्केलपेल (छवि 169) के साथ विच्छेदित करती हैं। बने छेद में कैंची डाली जाती है और, उंगलियों के नियंत्रण में, घाव की लंबाई के साथ पेरिटोनियम को काट दिया जाता है (चित्र 170)। उत्तरार्द्ध, जैसे ही काटा जाता है, मिकुलिच क्लैंप के साथ पकड़ लिया जाता है और नैपकिन पर तय किया जाता है। उदर गुहा को दाहिनी ओर डाले गए तीन धुंध पैड से बंद कर दिया गया है बायां हाइपोकॉन्ड्रिअम, साथ ही घाव के निचले कोने में भी।

168. पूर्वकाल पेट की दीवार का ऊपरी मध्य चीरा। एपोन्यूरोसिस का विच्छेदन.

169. पूर्वकाल पेट की दीवार का ऊपरी मध्य चीरा। दो संदंशों के बीच पेरिटोनियम का विच्छेदन।

170. पूर्वकाल पेट की दीवार का ऊपरी मध्य चीरा। इसके नीचे लाई गई उंगलियों पर पेरिटोनियम का विच्छेदन।

पेट की पूर्वकाल की दीवार को सर्जिकल घाव में हटा दिया जाता है, दो टांके-धारकों के साथ तय किया जाता है और ऑपरेशन के उद्देश्य के आधार पर, उनके बीच अनुदैर्ध्य या अनुप्रस्थ दिशा में काटा जाता है। यदि पेट को चौड़ा खोलना आवश्यक है, उदाहरण के लिए, रक्तस्राव अल्सर का पता लगाने के लिए, एक अनुदैर्ध्य चीरा का उपयोग किया जाता है। एक छोटा अनुप्रस्थ चीरा आमतौर पर विदेशी निकायों को हटाने के लिए पर्याप्त होता है। अधिक और कम वक्रता के बीच की दूरी के मध्य में पेट की धुरी के साथ एक अनुदैर्ध्य चीरा लगाया जाता है, अनुप्रस्थ - लगभग कार्डिया और पेट के पाइलोरिक भाग के बीच की दूरी के मध्य में। सबसे पहले, पेट की सीरस और मांसपेशियों की झिल्लियों को विच्छेदित किया जाता है और रक्तस्राव वाहिकाओं को बांध दिया जाता है (चित्र 171), फिर श्लेष्मा झिल्ली को दो चिमटी से पकड़ लिया जाता है, एक शंकु के रूप में उठाया जाता है और एक स्केलपेल या कैंची से विच्छेदित किया जाता है। 1-1.5 सेमी (चित्र 172)। इस चीरे से, पेट की सामग्री को एस्पिरेटर से खींच लिया जाता है और श्लेष्म झिल्ली को कैंची से सीरस और मांसपेशियों की झिल्ली के घाव के आकार में काट दिया जाता है। विदेशी शरीरसंदंश या चिमटी से पकड़ें और हटा दें (चित्र 173)।

171. गैस्ट्रोटॉमी. पेट की सीरस और पेशीय झिल्लियों का विच्छेदन।

172. गैस्ट्रोटॉमी. गैस्ट्रिक म्यूकोसा का विच्छेदन.

173. गैस्ट्रोटॉमी. किसी विदेशी वस्तु को हटाना.

डायग्नोस्टिक गैस्ट्रोटॉमी के साथ, पेट के लुमेन में उंगली डालकर श्लेष्म झिल्ली की स्थिति की जांच की जा सकती है। पेट की पिछली दीवार की श्लेष्म झिल्ली की जांच करने के लिए, इसे विच्छेदित गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट के माध्यम से ओमेंटल थैली की गुहा में हाथ डालकर घाव में फैलाया जाता है।

पेट की पूर्वकाल की दीवार के घाव को दो-पंक्ति सिवनी से सिल दिया जाता है। सबसे पहले, एक फ्यूरियर सिवनी लगाई जाती है (चित्र 174), और फिर बाधित सीरस-पेशी सिवनी। फ्यूरियर सिवनी लगाने की तकनीक इस प्रकार है। गैस्ट्रिक घाव के दोनों किनारों को सभी परतों के माध्यम से चीरे के कोने पर सिल दिया जाता है और सिवनी की पहली सिलाई बांध दी जाती है। बाद में सुई के इंजेक्शन म्यूकोसल पक्ष से हर समय किए जाते हैं, पहले एक के माध्यम से और फिर घाव के दूसरे किनारे के माध्यम से। सहायक सीवन के टांके को कसता है, जबकि चीरे के किनारों को पेट के लुमेन में कस दिया जाता है। सीवन का अंतिम लूप धागे के अंत से बंधा हुआ है। टांके लगाते समय, सुई लगाने के बीच की दूरी 1 सेमी से अधिक नहीं होनी चाहिए। बहुत बार, टांके नहीं लगाए जाने चाहिए, क्योंकि टांके वाले घाव के किनारों का पोषण गड़बड़ा सकता है।

174. गैस्ट्रोटॉमी. पेट की दीवार के चीरे पर टांके लगाना। फ्यूरियर सीवन.

फ़रियर सिवनी लगाने के बाद, नैपकिन और उपकरण बदल दिए जाते हैं, हाथ धोए जाते हैं और बाधित रेशम सीरस-पेशी टांके की दूसरी पंक्ति लगाई जाती है (चित्र 175)।

175. गैस्ट्रोटॉमी. पेट की दीवार के चीरे पर टांके लगाना। सीरस-पेशी बाधित टांके लगाना।

पाइलोरोटोमी

ऑपरेशन में पेट के पाइलोरिक भाग की सीरस-पेशी झिल्ली को म्यूकोसा तक विच्छेदित किया जाता है।

सर्जरी का संकेत बच्चों में जन्मजात पाइलोरिक स्टेनोसिस है।

एनेस्थीसिया: ईथर-ऑक्सीजन एनेस्थेसिया या स्थानीय घुसपैठ एनेस्थेसिया।

फ़्रेडेट-वेबर-बामस्टेड विधि। 3-5 सेमी लंबा ऊपरी मध्य भाग या दाहिना पैरारेक्टल चीरा परतों में खोला जाता है पेट की गुहा. एक कुंद हुक की मदद से लीवर को ऊपर और दाहिनी ओर खींचा जाता है और हाइपरट्रॉफाइड पाइलोरस को हटा दिया जाता है। बाएं हाथ की उंगलियों से इसे ठीक करने के बाद, पाइलोरस की सीरस और मांसपेशियों की झिल्लियों को कम वक्रता के करीब अनुदैर्ध्य दिशा में काटा जाता है (चित्र 179)। उसके बाद, चिमटी और एक नालीदार जांच के साथ चीरे के किनारों के साथ, श्लेष्म झिल्ली को सावधानीपूर्वक छील दिया जाता है जब तक कि यह घाव में सूज न जाए (चित्र 180)।

179. पाइलोरोटॉमी। फ़्रेडे-वेबर-रामस्टेड विधि. पाइलोरस की सीरस और पेशीय झिल्लियों का विच्छेदन।

180. पाइलोरोटोमी। फ़्रेडे-वेबर-रैमस्टेड विधि। श्लेष्मा झिल्ली का छूटना।

म्यूकोसा पर चोट से बचने के लिए ऑपरेशन के इस बिंदु को सावधानी से किया जाना चाहिए। यदि म्यूकोसा को क्षति होती है, जिसे गैस के बुलबुले या ग्रहणी सामग्री के निकलने से देखा जा सकता है, तो घाव को सावधानीपूर्वक सिल दिया जाता है।

ऑपरेशन पेट की दीवार के चीरे की परत-दर-परत टांके लगाकर पूरा किया जाता है।

पेट का दर्द (गैस्ट्रोराफिया)

• पेट का घाव बंद होना

एक स्वतंत्र ऑपरेशन के रूप में पेट के सिवनी का उपयोग घावों और छिद्रित अल्सर के लिए किया जाता है।

• पेट का घाव बंद होना
• पेट और ग्रहणी के छिद्रित अल्सर का टांके लगाना

पेट के घावों का ठीक होना

पेट के बंद और खुले घाव होते हैं। उन्हें अन्य अंगों को नुकसान पहुंचाकर अलग किया जा सकता है या जोड़ा जा सकता है।

पेट के घाव अधिक बार शरीर के क्षेत्र और निचले हिस्से में स्थित होते हैं, कम अक्सर पाइलोरस और कार्डियल भाग के क्षेत्र में।

चूंकि पेट की पृथक चोटें दुर्लभ हैं, ऑपरेशन के दौरान पेट की गुहा के अन्य अंगों की सावधानीपूर्वक जांच करना आवश्यक है।

ऑपरेशन तकनीक.ऊपरी मध्य चीरे का उपयोग पेट की गुहा को परतों में खोलने, संचित रक्त और पेट से बाहर निकलने वाली सामग्री को निकालने के लिए किया जाता है। पेट और पेट के अन्य अंगों की जांच करें।

स्नायुबंधन के जुड़ाव के क्षेत्र में घावों का पता लगाना सबसे कठिन है। इस तरह के घाव अक्सर व्यापक सबसरस हेमटॉमस के साथ होते हैं। उन्हें खोजने के लिए, सीरस झिल्ली को विच्छेदित करना, हेमेटोमा को हटाना और रक्तस्राव वाहिकाओं को बांधना आवश्यक है।

यदि घाव कार्डिया के पास कम वक्रता के साथ स्थानीयकृत है, तो हेपेटोगैस्ट्रिक लिगामेंट को एक अवस्कुलर स्थान पर काटना आवश्यक है, जो आपको पेट को नीचे खींचने और घाव तक पहुंचने की अनुमति देता है।

जब घाव निचले क्षेत्र में स्थित हो, तो गैस्ट्रोस्प्लेनिक लिगामेंट को विच्छेदित किया जाना चाहिए।

पेट में घाव होने का संदेह होने पर गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को एवस्कुलर स्थान पर विच्छेदित किया जाता है और पेट की पिछली दीवार की जांच की जाती है।

चाकू के छोटे घावों को पर्स-स्ट्रिंग सिवनी से सिल दिया जाता है, जिसके ऊपर कई सीरस-पेशी बाधित टांके लगाए जाते हैं। अक्सर पेट के घावों के साथ-साथ श्लेष्मा झिल्ली का फैलाव भी हो जाता है। इन मामलों में, घाव के कुचले हुए किनारों और उभरी हुई श्लेष्मा झिल्ली को हटा दिया जाता है, सबम्यूकोसल परत की रक्तस्रावी वाहिकाओं पर पट्टी बांध दी जाती है, और घाव को दो या तीन-पंक्ति वाले सिवनी के साथ अनुप्रस्थ दिशा में सिल दिया जाता है। टांके लगाने की तकनीक अंजीर में दिखाई गई है। 174, 175. बेहतर जकड़न के लिए, कभी-कभी पैर पर एक ओमेंटम को पेट के घाव पर सिल दिया जाता है।

खोखले अंगों को क्षतिपेरिटोनिटिस की गंभीरता के आधार पर विभेदित रणनीति की आवश्यकता होती है। तो, व्यापक प्युलुलेंट पेरिटोनिटिस के संकेतों की अनुपस्थिति में, एक आंतों के सिवनी का संकेत दिया जाता है, जबकि उन्नत प्युलुलेंट या फेकल पेरिटोनिटिस के साथ, क्षतिग्रस्त आंत को बाहर निकालना आवश्यक है। तेजी से बदली हुई आंत की दीवार पर टांके लगाते समय, ज्यादातर मामलों में, टांके की विफलता विकसित हो जाती है, जिससे रोगी की मृत्यु हो जाती है।

संबंधित चोटों की व्यापकता और गंभीरता, स्थानांतरित या वर्तमान दर्दनाक सदमा, रक्त की हानि पेट की गुहा के खोखले अंगों की चोटों को खत्म करने में सर्जिकल तकनीक की विशेषताओं को निर्धारित करती है

सबसे पहले, आपको उपयोग करने की आवश्यकता है अवशोषक सिंथेटिक सिवनीएक दर्दनाक सुई पर सामग्री (विक्रिल, पीडीएस)।

दूसरी बात, सिलाई करते समयसबम्यूकोसल परत को पकड़ना अनिवार्य है, जो संपूर्ण आंतों की दीवार की ताकत का लगभग 70% है।

तीसरा, सावधानी बरतनी जरूरी है आंतों की दीवारों की परतों की तुलना करें, चूंकि असमान ऊतकों का कनेक्शन पुनर्योजी प्रक्रिया को जटिल बनाता है, जिससे टांके या एनास्टोमोसिस के क्षेत्र में निशान ऊतक का निर्माण होता है। उसी समय, सिले हुए सीरस सतहों का निकट संपर्क निश्चित रूप से प्राप्त होता है। जठरांत्र पथकम से कम 3-4 मिमी की चौड़ाई तक।

ये तो याद रखना ही होगा सीमों की भीतरी पंक्ति(सभी परतों के माध्यम से) उपचार की अवधि के लिए घाव के किनारों को मजबूती से पकड़ने के लिए डिज़ाइन किया गया है और यह संक्रमित है। बाहरी सिवनी पेरिटोनियल शीट के तंग संपर्क द्वारा आंतरिक पंक्ति की सीलिंग प्रदान करती है, जो आंत की सतह को उपरोक्त 3-4 मिमी की चौड़ाई तक झुकाकर सुनिश्चित की जाती है। बाहरी पंक्ति को दूषित होने से बचाने के लिए, इसे लगाने से पहले, आंतरिक पंक्ति की रेखा को सावधानीपूर्वक एंटीसेप्टिक से उपचारित किया जाता है।

दर्जनों का सुझाव दिया आंतों के सिवनी विकल्प, और प्रत्येक सर्जिकल स्कूल उन तकनीकों को प्राथमिकता देने की वकालत करता है जो सर्वोत्तम परिणाम देती हैं। हमारा मानना ​​है कि इस तरह के तर्कवाद पर विवाद करने का कोई कारण नहीं है, और साथ ही, हम मानते हैं कि संयुक्त आघात, बड़े रक्त हानि और कम पुनर्योजी प्रक्रियाओं वाले रोगियों के लिए, एक एकल-पंक्ति सिवनी, जो वैकल्पिक सर्जिकल गैस्ट्रोएंटरोलॉजी में खुद को साबित कर चुकी है, इस स्थिति में क्लासिक डबल सिलाई की तुलना में अधिक जोखिम भरा लगता है।

पेट की क्षति के लिए ऑपरेशन

पहली बार 2 पीड़ितों के पेट के घावों पर टांके एम. एटमुलर (1668) ने लगाए थे। XIX सदी के अंत तक. वी साहित्ययह पेट के चाकू के घावों के 147 अवलोकनों के बारे में ज्ञात था, उनमें से 11 में पेट के घावों को सिल दिया गया था, 4 में - पेट के घाव के किनारों को पूर्वकाल पेट की दीवार पर सिल दिया गया था, 1 में - टांके लगाए गए थे पेट और पेट की दीवार दोनों पर, 4 में - केवल पेट की दीवार के घाव पर। इन 19 घायलों में से केवल एक की मृत्यु हुई। शेष 128 पीड़ितों को बिल्कुल भी टांके नहीं लगे थे: फिर भी, उनमें से 87 बच गए [गेर्नित्सि ए.ए.]।

पेट की पूर्वकाल की दीवार की चोटों के मामले में, घाव के प्रकार और आकार की परवाह किए बिना, गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को व्यापक रूप से खोलना और पीछे की दीवार की सावधानीपूर्वक जांच करना आवश्यक है ताकि उसके घाव छूट न जाएं।

बंद चोट के साथअक्षुण्ण ऊतकों के भीतर, सीरस और मांसपेशियों की झिल्लियों को विच्छेदित किया जाता है, सबम्यूकोसल परत की वाहिकाओं को छिलकर बांध दिया जाता है, जिसके बाद श्लेष्मा झिल्ली को विच्छेदित किया जाता है और गैर-व्यवहार्य ऊतकों को हटा दिया जाता है। दोहरी सिलाई लगाएं.

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पेट को नुकसान बहुत ही कम देखा जाता है। पेट के अंगों की चोटों की कुल संख्या में उनकी हिस्सेदारी 5% है। पेट में पृथक आघात दुर्लभ है, ज्यादातर मामलों में यह पड़ोसी अंगों (अग्न्याशय, प्लीहा, यकृत, ग्रहणी, बृहदान्त्र) को नुकसान के साथ होता है।

बंद चोट का तंत्र: पूर्वकाल पेट की दीवार के ऊपरी भाग पर किसी ठोस वस्तु से जोरदार झटका, उस समय बड़ी ऊंचाई से गिरने पर लिगामेंटस तंत्र के निर्धारण के स्थान के संबंध में पेट का तेज अचानक विस्थापन लैंडिंग का, रीढ़ की हड्डी और दर्दनाक वस्तु के बीच के अंग का संपीड़न। पेट में क्षति की डिग्री और आकार प्रभाव की दिशा और ताकत के साथ-साथ पेट के भरने पर निर्भर करता है (भरे पेट के साथ, हाइड्रोडायनामिक प्रभाव के परिणामस्वरूप क्षति अधिक व्यापक होती है)।

वर्गीकरण

• पेट की दीवार पर चोट और रक्तगुल्म;
• पेट की दीवार का अधूरा और पूर्ण टूटना;
• पेट के हृदय भाग का पृथक्करण;
• पाइलोरस, ग्रहणी का पृथक्करण;
• पेट की दीवार का कुचलना।

नैदानिक ​​लक्षण, निदान

पेट की दीवार के अधूरे टूटने और हेमटॉमस के साथ, अधिजठर क्षेत्र में दर्द की अलग-अलग तीव्रता देखी जाती है, खून के साथ उल्टी संभव है। पेरिटोनियल जलन के लक्षण हल्के होते हैं। तीव्र पेट के क्लासिक लक्षण रोगी को गंभीर स्थिति से बाहर निकालने के बाद ही प्रकट होते हैं। ऐसे मामलों में जहां पेट की दीवार का पूर्ण रूप से टूटना नहीं होता है, लेकिन केवल सीरस झिल्ली, सबसरस हेमटॉमस, लिगामेंटस तंत्र के हेमटॉमस का टूटना होता है, इंट्रा-पेट रक्तस्राव की नैदानिक ​​​​तस्वीर प्रबल होती है। चोट के निशान, पेट की दीवार के फटने, सूक्ष्म रक्तगुल्म के साथ, तीन अवधियों को प्रतिष्ठित किया जाता है: सदमा, काल्पनिक कल्याण और माध्यमिक परिगलन (पेरिटोनिटिस)। पहली अवधि में गंभीर सदमा लग सकता है। रोगी को सदमे से बाहर निकालने के बाद, अपेक्षाकृत संतोषजनक स्थिति की अवधि शुरू होती है। रोगी केवल अधिजठर क्षेत्र में मध्यम दर्द से चिंतित है। तीसरी अवधि सिकाट्रिकियल स्टेनोसिस के साथ समाप्त हो सकती है या, जैसा कि ऊपर बताया गया है, पेट की दीवार के माध्यमिक परिगलन और वेध के साथ समाप्त हो सकता है।

पेट की दीवार का पूरा टूटना "खंजर" दर्द से प्रकट होता है, जो खोखले पेट के अंग के छिद्र की विशेषता है। पेट की पिछली दीवार के टूटने के साथ पेट की गुहा में तेज, जलन वाला दर्द होता है जो पीठ तक फैलता है।

पेट की दीवार के टूटने पर पेरिटोनिटिस बहुत तेजी से विकसित होता है। पेट की दीवार के छिद्र का निदान एक्स-रे परीक्षा द्वारा किया जाता है, जिससे पेट क्षेत्र में मुक्त गैस, पेट के वायु बुलबुले के गायब होने या इसके विरूपण का पता चलता है। हालाँकि, रोगी की स्थिति की गंभीरता के कारण एक्स-रे जाँच हमेशा संभव नहीं होती है। इस तथ्य के कारण कि केवल नैदानिक ​​​​डेटा के आधार पर पेट की क्षति का निदान करना अक्सर काफी कठिन होता है, विशेष रूप से एकाधिक और संयुक्त चोटों के साथ, "आपदा" के न्यूनतम संदेह के साथ भी वाद्य अनुसंधान विधियों (लैपरोसेन्टेसिस, लैप्रोस्कोपी) का उपयोग करने की सलाह दी जाती है। “पेट में.

इलाज

पेट की पूर्वकाल और पीछे की दीवारों के पुनरीक्षण के बाद, यदि पूरी तरह से टूटने का पता चलता है, तो ऑपरेशन को रक्त के थक्कों को हटाने, पेट के घाव के किनारों के किफायती छांटने और सम्मान के साथ अनुप्रस्थ दिशा में टांके लगाने तक सीमित कर दिया जाता है। एक डबल-पंक्ति सिवनी के साथ पेट की धुरी तक, इसके बाद पैर पर एक ओमेंटम के साथ टांके वाले दोष को कवर किया जाता है (चित्र 53- 8)।

चावल। 53-8. पेट के घाव को सिलने के चरण: ए - पेट के घाव के किनारों का छांटना; बी - पेट की धुरी के संबंध में अनुप्रस्थ दिशा में सिलाई।

पेट की दीवारों के बड़े पैमाने पर टूटने और पाइलोरिक या कार्डियक सेक्शन में टूटने के साथ, जो काफी कम देखा जाता है, किसी को भी खुद को टांके लगाने तक ही सीमित रखना चाहिए। पेट के उच्छेदन के संकेत सीमित होने चाहिए। असाधारण मामलों में, घाव पर टांके लगाने से पेट, आयतन की गंभीर विकृति हो सकती है शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधानविस्तार किया जा सकता है. यदि घाव कम वक्रता पर, हृदय भाग के पास स्थानीयकृत है, तो हेपेटोगैस्ट्रिक लिगामेंट को एवास्कुलर स्थान में विच्छेदित करना, गैस्ट्रिक धमनी को बांधना और गतिशील करना आवश्यक है, जिससे पेट की दीवार को अलग करना और क्षति को सीवन करना संभव हो जाता है। दोहरी-पंक्ति सिवनी वाली दीवार। पेट, ग्रहणी, या अग्न्याशय की पूर्वकाल की दीवार पर किसी भी चोट के लिए, गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को व्यापक रूप से विच्छेदित किया जाना चाहिए और पेट, अग्न्याशय और की पिछली दीवार को विच्छेदित किया जाना चाहिए। ग्रहणी. जब घाव पेट के कोष में स्थित होता है, तो पिछली दीवार को संशोधित करने के लिए गैस्ट्रोस्प्लेनिक लिगामेंट को भी विच्छेदित किया जाना चाहिए। सबम्यूकोसल परत की रक्तस्राव वाहिकाओं पर पट्टी बांध दी जाती है और घाव को अनुप्रस्थ दिशा में दो-पंक्ति टांके के साथ सिल दिया जाता है। घाव को पेडुंकुलेटेड ओमेंटम के साथ पेरिटोनाइज़ किया जा सकता है।

पेट की दीवार और उसके स्नायुबंधन के सूक्ष्म रक्तगुल्म पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए, जो माध्यमिक परिगलन और वेध के विकास के साथ संचार संबंधी विकार पैदा कर सकता है। पेट की दीवार के हेमटॉमस और उसके लिगामेंटस तंत्र को हटा दिया जाना चाहिए, रक्तस्राव को विश्वसनीय रूप से रोका जाता है, पेट की दीवार के घाव को डबल-पंक्ति सिवनी के साथ सिल दिया जाता है। पेट की दीवार के अतिरिक्त छिद्रों के माध्यम से पेट की गुहा में नालियों और सिंचाई करने वालों को शामिल करके ऑपरेशन पूरा किया जाता है। पेट में एक नासोगैस्ट्रिक ट्यूब छोड़ी जाती है।

गैस्ट्रिक चोट के लिए सर्जरी के बाद परिणामों की भविष्यवाणी करना मुश्किल है। पेट की दीवार पर चोट और फटने का पूर्वानुमान अनुकूल है। पेट की दीवार के पूरी तरह से टूटने पर, परिणाम क्षति की मात्रा, सर्जरी के समय, पड़ोसी अंगों को सहवर्ती क्षति और संयुक्त चोटों की उपस्थिति पर निर्भर करता है। चोट लगने के 6 घंटे या उससे अधिक समय के बाद किए गए ऑपरेशन में, विभिन्न स्रोतों के अनुसार मृत्यु दर 18 से 45% तक होती है। उच्च मृत्यु दर इस तथ्य के कारण है कि गैस्ट्रिक चोट को शायद ही कभी अलग किया जाता है। उदर गुहा और रेट्रोपरिटोनियल स्पेस की कई चोटें, सहवर्ती आघात से रोग का निदान काफी खराब हो जाता है।

जैसा। एर्मोलोव

संतुष्ट

छिद्रित (छिद्रित) गैस्ट्रिक अल्सर अल्सर के स्थान पर इसकी दीवार में एक दोष है, जिसके कारण सामग्री पेट की गुहा में प्रवाहित होती है। यह स्थिति व्यक्ति के लिए बहुत खतरनाक होती है, इसलिए अधिकांश मामलों में इसका इलाज शल्य चिकित्सा द्वारा किया जाता है।

छिद्रित गैस्ट्रिक अल्सर को ठीक करने के संकेत

छिद्रित अल्सर को सिलने का ऑपरेशन उपचार का एक उपशामक गैर-कट्टरपंथी तरीका है। अल्सर का रेडिकल छांटना, पेट का उच्छेदन, वेगोटॉमी। इस रोग से पीड़ित 10 में से 9 रोगियों में छिद्रित अल्सर की सिलाई की जाती है। तकनीक की सरलता के कारण ऐसा ऑपरेशन लगभग कोई भी सर्जन कर सकता है।

मूल रूप से, टांके लगाने की विधि का उपयोग रोगी की गंभीर स्थिति के मामलों में किया जाता है, जब लंबे समय तक हस्तक्षेप खतरनाक होता है, या यदि बीमारी पुरानी नहीं है, और दोष छोटा है। ऐसे ऑपरेशन के लिए विशिष्ट संकेत:

• युवा अवस्था;
• गंभीर सामान्य स्थिति;
• पेट का छिद्र 6 घंटे से अधिक समय पहले हुआ था (लकीर असंभव है, क्योंकि पेरिटोनिटिस के कारण पेरिटोनियम एक साथ चिपक नहीं सकता है);
• वृद्धावस्था;
• लघु अल्सर इतिहास;
• फैलाना पेरिटोनिटिस;
• तनावपूर्ण प्रकृति के पेट का छिद्र;
• स्टेनोसिस, रक्तस्राव और घातकता की अनुपस्थिति;
• वेध छेद का छोटा व्यास;
• सहवर्ती गंभीर बीमारियों की उपस्थिति;
• गैस्ट्रिक दीवार का तीव्र छिद्र।

टांके लगाने वाले अल्सर के प्रकार

छिद्रित अल्सर को सिलते समय, क्षतिग्रस्त क्षेत्रों पर टांके नहीं लगाए जाते हैं, बल्कि पेट की स्वस्थ परतों को पकड़कर टांके लगाए जाते हैं। ऐसा करने के लिए, वेध के किनारे से 5-7 मिमी पीछे हटें। पेट की सबसे टिकाऊ परत सबम्यूकोसा है, यही कारण है कि इसे टांके लगाने के दौरान पकड़ लिया जाता है।

अंग की क्षमता को बनाए रखने के लिए, उसके अनुदैर्ध्य अक्ष पर टांके लगाए जाते हैं। टांके लगाने की 3 मुख्य विधियाँ हैं:

संचालन प्रगति

छिद्रित गैस्ट्रिक अल्सर को सिलना कई तरीकों से हो सकता है, लेकिन ऐसे सभी प्रकार के हस्तक्षेप के लिए प्रारंभिक चरण समान होते हैं। ऑपरेशन का क्रम इस प्रकार है:

पश्चात उपचार

यदि पेट की सामग्री का कोई महत्वपूर्ण भाटा नहीं है, तो छिद्रित अल्सर की सिलाई के 2-3 दिन बाद नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को हटा दिया जाता है। पोस्टऑपरेटिव उपचार में निम्नलिखित गतिविधियाँ भी शामिल हैं:

• एंटीबायोटिक दवाओं का प्रिस्क्रिप्शन, उदाहरण के लिए, एम्पिओक्स या सुमामेड। उन्हें कम से कम 5 दिनों के कोर्स में और बायोप्सी के बाद ही निर्धारित किया जाता है।
• परहेज़. जांच को हटाने के बाद, छोटे घूंट में तरल पीना दिखाया गया है। पहले मल के बाद ही ठोस भोजन की अनुमति है।
• एंटीस्पास्मोडिक्स की नियुक्ति: डस्पाटालिना, मेबेवेरिन। वे दर्द से राहत के लिए आवश्यक हैं।
• अल्सर रोधी दवाएँ निर्धारित करना। इनमें क्वामाटेल, मालॉक्स, अल्मागेल, ज़ांटक शामिल हैं।
• समाधानों का आसव जो उपचार में सुधार करता है। सोलकोसेरिल, एक्टोवैजिन, ट्रेंटल का उपयोग किया जा सकता है।
• प्रोटॉन पंप ब्लॉकर्स की नियुक्ति, उदाहरण के लिए, ओमेज़ा। यह पेट के स्राव को कम करता है।