Люди несколько месяцев ходят с кишечной непроходимостью. Лечение непроходимости кишечника народными средствами. Лечение больных кишечной непроходимости в послеоперационном периоде

Непроходимость кишечника - это достаточно распространенная проблема, с которой сталкивается большое количество пациентов. Сейчас предлагаются различные терапевтические методики, которые позволяют быстро побороть недуг. При этом необходимо установить причину, из-за которой возникло заболевание.

Общие сведения о заболевании

Непроходимость кишечная в практике медицинских сотрудников встречается достаточно часто. Выделяют механическую и динамическую разновидность. Две эти формы обладают признаками, характерными для заворота кишки. Это виды кишечной непроходимости. Болезнь может протекать в острой форме или вяло развиваться в хронической.

По каким причинам могут возникать механические непроходимости кишечника? В данном случае специалисты выделяют следующие причины:

• ущемление грыжи;
• глисты (из-за них забивается проход в кишечнике);
• заворот кишки;
• инвагинация (процесс подразумевает внедрение кишки в другую);
• наличие в кишечнике инородного тела;
• образование спаек и узлов;
• процессы закупорки, обусловленные скоплением каловых или же пищевых масс.

О динамической непроходимости

Динамическая непроходимость толстой кишки обуславливается нарушениями, которые связаны с моторикой кишечника. Кроме того, к отрицательным последствиям могут приводить различные патологии и заболевания органов, расположенных в брюшной области. Проблемы могут возникать в прочих внутренних органах, функционирование которых непосредственно затрагивает работу кишечника. Параллельно возникают сбои в функционировании нервной системой, причем они предшествуют данному заболеванию.

Среди причин, которые обуславливают динамическую кишечную непроходимость, стоит выделить: изменения патологического типа, затрагивающие электролитный баланс, и нарушения кислотно-основного равновесия. В ряде случаев непроходимость тонкого кишечника может быть результатом осложнений, возникающих после проведенных операций на органе. Наблюдается болезнь и в случае, когда у пациентов образуются спайки или же воспалительные заболевания, поражающие ЖКТ.

Закупорка кишечника может возникать из-за того, что человек неправильно питается. Так, рассматриваются случаи, когда пациент очень часто и в больших количествах ест мясо. Кроме того, в значительных объемах может потребляться жирная пища, на фоне чего отсутствует употребление свежих фруктов и овощей. Поэтому нужно очень тщательно следить за своим меню.

Запор и непроходимость может возникать из-за того, что усиливается перистальтика, повышается внутриутробное давление. Все эти негативные явления приводят к тому, что кишка сдавливается или же ущемляется. Запор возникает из-за заворота органа по причине большой длины или же узости корня брыжейки. Синдром непроходимости может начаться из-за заворота кишечника, который возникает из-за нарушений моторики кишки.

Обтурационная непроходимость активизируется по следующим причинам:

• опухоль (в том числе доброкачественная);
• каловые завалы;
• желчный камень;
• клубки аскарид;
• воспалительные процессы;
• туберкулез кишечника.

Запор и непроходимость у детей встречается достаточно редко. Если говорить о врожденной патологии, то такое явление диагностируется в 20% случаев. Приобретенный недуг достаточно часто возникает из-за того, что дети склонны глотать различные предметы. Вследствие этого может возникать инвагинация. Врачи отмечают, что к самолечению прибегать нельзя, так как это может только усугубить ситуацию.

Клиническая картина

Острая кишечная непроходимость симптомы имеет специфические, по которым удается диагностировать недуг в достаточно короткий временной отрезок. Болевые ощущения сопровождают патологию практически во всех случаях, причем боль возникает внезапно. Она может быть схваткообразной, а ее интенсивность бывает невыраженной.

Признак кишечной непроходимости - это рвота и тошнота. Кроме того, может присутствовать следующая симптоматика:

• вздутие в животе;
• газы;
• запор.

Низкая проходимость может усугубляться, и болезнь начинает прогрессировать. Это приводит к тому, что рвотные процессы становятся более выраженными, а тошнота увеличивается. В ряде случаев во рту пациента может появляться неприятный запах. Газы не отходят, а скапливаются в брюшной полости.

Также практически все пациенты с рассматриваемым диагнозом не способны вдохнуть большое количество воздуха. Вся указанная симптоматика говорит о том, что в срочном порядке необходимо прибегать к мероприятиям, направленным на лечение кишечной непроходимости. В зависимости от того, какая симптоматика присуща тому или иному случаю, синдром непроходимости может протекать следующим образом: внезапное появление и постепенное убывание, постепенное нарастание и убывание в моменты ремиссии.

Существует целая классификация кишечной непроходимости, но при этом практически во всех случаях есть ряд характерных симптоматических признаков. В первую очередь - это боль. На первом этапе развития недуга по всему кишечнику ощущаются колики, а определить точную локализацию синдрома практически невозможно.

После того как боль нарастет до определенного периода, она становится постоянной, впоследствии она способна охватить практически всю брюшную полость. В результате у ряда пациентов может развиться перитонит, в этом случае решить проблему сможет только хирургия. Если возникает обструкция, то болевой эффект является постоянным и не теряет своей остроты.

Кишечная непроходимость механическая и прочие ее виды сопровождаются наличием рвоты. Данный симптом обычно возникает уже после того, как появляется боль в животе. Это связано с тем, что пища не может пройти по желудочно-кишечному тракту, поэтому возникает застой. Низкая проходимость может перерастать в полную непроходимость.

Синдром способен характеризоваться закупоркой, которая появляется в тонком кишечнике (в верхней его части), после чего возникает обильная рвота. Есть случаи, когда непроходимость диагностируется в нижнем отделе кишечника, тогда рвота может возникать позже и обладать меньшей интенсивностью.

Дополнительно о симптомах

Спастическая и прочие виды болезни практически всегда сопровождаются наличием вздутия в области живота. Этот симптом возникает из-за образования застоя газов и жидкости, причем в больших объемах. Все это приводит к непроходимости данных масс в заднем проходе. Здесь срабатывает не только физиологический, но и психологический эффект.

Вздутие может затрагивать верхнюю и среднюю части кишечника, однако далее процесс только нарастает. Отхождения практически не возникают, может наблюдаться частичная рвота, но эти процессы минимальны и неспособны кардинально изменить состояние пациента. Хоть и существует целая классификация видов непроходимости, но практически во всех случаях она затрагивает толстый кишечник. Это приводит к крайне неприятным последствиям: стенки органа растягиваются и живот увеличивается в объемах, так как подвергается процессам опухания.

Если живот становится вздутым, то при пальпации возникает глухой звук, который называют цилиндрическим. Он образуется в результате удара пальца о поверхность живота. Встречаются случаи, когда у пациентов петли органа растягиваются настолько сильно, что они становятся видны через кожный покров.

Паралитическая непроходимость кишечника, как и некоторые другие виды, может характеризоваться непроходимостью газов и каловых масс по заднему проходу. Специалисты отмечают, что данные симптоматические проявления не во всех случаях являются основными, поэтому на этот признак не всегда опираются при постановке точного диагноза. Если образовалась закупорка, то в нижнем отделе толстого кишечника задержка масс возникает рано. В тех случаях, когда проход закрыт в верхней части толстой кишки, выход газов может реализовываться в течение нескольких часов. В большинстве случаев лечащий врач настаивает на том, что если присутствует проходимость газов, то исключено наступление кишечной непроходимости.

Вся вышепредставленная симптоматика может характеризоваться следующими дополнительными признаками:

• потерей аппетита;
• общей слабостью;
• повышенной жаждой.

Паралич кишечника может привести к высокому уровню обезвоживания организма. В результате способна наступить сердечная недостаточность. Кроме того, возможны следующие негативные последствия:

• острая почечная недостаточность;
• задержка мочи в организме;
• снижается артериальное давление;
• увеличивается частота сердечного ритма.

В некоторых случаях у пациента фиксируется лихорадка, однако ее появление обычно наблюдается на более поздних этапах развития недуга. Все это происходит из-за того, что бактерии попадают в общий просвет кишечника, а затем и в кровь.

Какие меры предпринимать?

Что делать, если у человека возник приступ непроходимости? В ряде случаев больной без врачебной помощи может заподозрить, что в его организме наблюдается такая проблема. Если есть вероятность, что наступила кишечная непроходимость, диагностика должна проводиться только лечащим врачом, поэтому необходимо немедленно обратиться в скорую помощь. Чаще всего только хирургия позволяет побороть рассматриваемую проблему. Проводить мероприятия по самолечению недопустимо, так как это приведет лишь к дополнительным осложнениям и проблемам со здоровьем.

Классификация непроходимости кишечника выделяет механический тип. Именно этот случай можно устранить путем избавления от причины развития состояния. Для этого специалисты прибегают к хирургическому решению. Если рассматривать паралитический недуг, то необходимо все меры направить на устранение его первопричины.

Консервативное лечение может предусматривать следующие меры:

• использование антибиотиков;
• анальгетиков;
• кислорода;
• прочих обезболивающих препаратов.

Все они вводятся внутривенно. Однако эти меры могут быть малоэффективными. Очень важно, чтобы была проведена операция. Она восстановит все функции кишечника в организме человека. В ряде случаев существует потребность в удалении остатков, которые содержатся в органе.

Очень часто допускается ошибка, когда прибегают к помощи слабительных препаратов. Специалисты акцентируют внимание на том, что данная мера противопоказана, так как с ее помощью состояние пациента только ухудшается. До того как обратиться к врачу, нельзя ничего есть и пить.

Лечебные мероприятия

Как реализуется лечение проблемы? В зависимости от того, какой вид недуга диагностирован у пациента, может рассматриваться 2 варианта: оперативное или консервативное лечение. Если больной поступает в медицинское учреждение своевременно и при отсутствии симптоматики перитонита, волемических отклонений в выраженной форме, терапевтическое воздействие на организм следует проводить изначально с применением консервативных методов.

Результативность таких манипуляций определяют исходя из имеющихся клинических и рентгенологических сведений. Если у пациента сохраняется болевой синдром, это говорит о том, что положительное действие отсутствует. Об эффекте свидетельствует исчезновение кишечных уровней жидкости. При условии, что наблюдаются клинические или рентгенологические признаки болезни появляется необходимость провести оперативное вмешательство.

Терапевтические мероприятия при непроходимости кишечника направлены на то, чтобы убрать первопричину. Цель заключается в устранении интоксикационных явлений, восстановлении кишечной моторики. Чтобы получить отмеченные улучшения, пациенту показана декомпрессия желудка, кишечника. В рамках комплексного лечения проводят инфузионные мероприятия, благодаря которым удается осуществлять коррекцию выраженных метаболических отклонений.

Нередко у пациентов в ходе тщательного обследования выявляют спастическую непроходимость. Если доктор сталкивается с таким диагнозом, не только устраняется главная причина отклонения, но и назначаются паллиативные действия. Пациенту для получения скорейшего положительного результата рекомендуют прием теплых ванн.

Выздоровление наступает быстрее посредством приема спазмолитиков. Больным назначают инъекции. Востребованные препараты - Папаверин, Дротаверин, Платифиллин и пр. Терапию проводят строго под присмотром врача без нарушения дозировок и продолжительности лечения.

Если наблюдается паралитическая непроходимость, назначают электростимуляцию кишечника. Выполняются очистительные клизмы, вводят инъекции Убретида, Прозерина либо аналогичных препаратов. При любой механической непроходимости требуется экстренная лапаротомия. Прочие доступы вероятны, если имеется спаечная непроходимость.

При первых признаках такого заболевания нельзя заниматься самолечением, не стоит проверять на себе действие народных методов. Это может только ухудшить ситуацию. Необходимо сразу же обратиться в специализированное медицинское учреждение.

В хирургии существует термин «острая пятерка», в которую входят заболевания, требующие быстрого оперативного вмешательства. В этот список входит и кишечная непроходимость – заболевание, которое может быть спровоцировано массой факторов, а значит, от него не застрахован никто. Поэтому важно знать, почему возникает такая патология, как ее распознать и возможно ли воспользоваться методами консервативной терапии и избежать хирургического вмешательства.

Кишечная непроходимость – что это?

Под термином «кишечная непроходимость» скрывается состояние, при котором продвижение содержимого кишечника замедляется или останавливается совсем. У здорового кишечника присутствует перистальтика – сокращение кишечной трубки таким образом, чтобы его содержимое продвигалось и покидало организм естественным путем.

Причиной кишечной непроходимости является отсутствие перистальтики, в которой приводят различные факторы. Важно понимать, что состояние непроходимости кишечника очень опасно, если врачебная помощь не будет оказана человеку на протяжении 24-36 часов с момента начала симптомов, патология приведет к летальному исходу.

Говоря о причинах, по которых нарушается перистальтика кишечника, можно выделить:

• образование спаек;
• опухоли, которые сдавливают участки кишечной трубки, не позволяя его содержимому пройти через узкую полость;
• присутствие инородных предметов в пищеварительном тракте;
• заворот кишок.

Важно! наиболее часто патология образуется вследствие оперативных вмешательств, проводимых на тканях пищеварительной тракта или органах репродуктивной женской системы.

Симптомы и признаки заболевания

Самый главный признак кишечной непроходимости – это прекращение выделения стула и газов. При этом живот и больного раздувается, может быть слышно бурление.

Второй симптом заболевания – это боль. Она может быть периодической или постоянной, терпимой или сильной, доводящей человека до состояния болевого шока – это зависит от стадии болезни.

В большинстве случаев у больного начинается рвота, особенно, если в процессе участвует тонкий кишечник. Иногда таким образом организм пытается избавиться от токсинов, поступающих в кровь при застое каловых масс, но вместо токсинов организм покидает большое количество жидкости и человек начинает страдать от обезвоживания.

Даже на самой ранней стадии больной испытывает выраженное недомогание, его лицо бледнеет, он становится вялым и обессиленным.

Формы и виды патологии

Кишечную непроходимость классифицируют по причинам, которые вызвали ее появление.

Механическая непроходимость кишечника – это состояние, когда каловые массы не могут продвигаться в кишечной трубке из-за определенного препятствия, своеобразного барьера.

В роли барьера могут выступать:

• каловые камни, которые не стоит путать с каловыми массами: копролиты более уплотнены, они имеют округлую форму;
• клочки волос – как ни парадоксально, такая причина нередко встречается среди людей, если они страдают от невроза, заставляющего их в буквальном смысле грызть свои волосы;
• желчные камни, которые попадают в кишечник при наличии ЖКБ;
• инородные предметы, нечаянно проглоченные во время приема пищи;
• опухоли стенок кишечника или расположенных рядом органов, которые сужают пространство полости кишечной трубки.

Странгуляционная кишечная непроходимость – патология, когда из-за ряда причин изменяется положение отдельных участков кишечника таким образом, что каловые массы не могут свободно проходить по пищеварительному тракту.

Такое случается, когда возникает:

• заворот кишок;
• узел, образованный при завороте кишок;
• ущемление отдела кишки;
• спайки кишечника.

Смешанная форма – подвид кишечной непроходимости, когда в роли провоцирующих факторов выступают сразу несколько причин.

Клиническая картина

Большая часть соматических патологий развивается медленно, каждая стадия может перетекать в другую годами, месяцами, реже – неделями. Но кишечная непроходимость развивается стремительно, и три ее периода в общей сложности составляют до 36 часов.

1. Ранний период непроходимости пищеварительного тракта начинается с момента появления первых симптомов и продолжается до 12 часов. В это время человек испытывает приступообразную боль: в первые часы она то возникает, то исчезает, к концу раннего периода она присутствует постоянно, меняется лишь ее интенсивность.
2. Промежуточный период кишечной непроходимости начинается после завершения раннего периода и длится еще 12 часов, то есть по окончанию промежуточного периода заканчиваются сутки с момента возникновения первой симптоматики.
   В эти 12 часов боль в животе постоянная и нестерпимая, живот раздувается, появляется рвота. Из-за боли человек обессилен и практически лишен возможности передвигаться, из-за рвоты – обезвожен и может терять сознание.
3. Поздний период – время после завершения промежуточного периода, начало вторых суток после первых сигналов недуга. В это время опасность летального исхода без оперативно принятых мер на максимальном уровне: больной часто дышит, у него повышается температура тела, полностью отсутствует мочевыделение. К этому моменту обычно развивается перитонит и сепсис, полиорганная недостаточность.

Таким образом, основная задача больного – как можно раньше оценить серьезность ситуации и вызвать службу скорой помощи, которая госпитализирует его в больницу и проведет хирургическую операцию.

Какую опасность представляет заболевание?

Основная опасность кишечной непроходимости – это высокий риск летального исхода.

Важно! Если человек поступает в больницу после суток от начала болей в животе, даже современные медицинские технологии и профессионализм врачей не могут гарантировать спасение жизни пациента.

Рассматривая стадии заболевания, его развитие, можно увидеть основные осложнения, которые вызывает непроходимость кишечника:

• интоксикация – отравление организма ядами, в данном случае, собственными токсинами;
• перитонит – воспалительный процесс, локализованный в брюшной области;
• сепсис – заражение крови при попадании в нее болезнетворных микробов;
• обезвоживание организма – нарушение водно-электролитного баланса, утрата жидкости и солей, необходимых для жизнедеятельности;
• полиорганная недостаточность - прекращение функционирования двух или более систем организма.

Все осложнения являются жизненно-опасными, поэтому кишечная непроходимость опасна на любой стадии.

Методы диагностики

После того, как пациент попадает в медицинское учреждение, врачи должны быстро провести диагностику и подтвердить заболевание. Также важно обнаружить место, участок кишечника, в котором возникла непроходимость.

Лабораторные методы диагностики включают в себя забор крови и проведение анализов:

• общего (клинического) исследования крови – на кишечную непроходимость будут указывать повышенный уровень гемоглобина и эритроцитов, как следствие обезвоживания, и повышенный уровень лейкоцитов, как сигнал о наличествующем воспалительном процессе.
• биохимического исследования крови – подтверждением патологи будет уменьшающийся уровень калия и общего белка и растущий от интоксикации уровень мочевины и креатинина.

Основная задача диагностики лежит на функциональных исследованиях:

• рентген брюшной полости позволяет увидеть, в каком месте локализована непроходимость; на ранних стадиях может использоваться контрактный метод рентгенографии, когда человек выпивает жидкость, которая проходит по пищеварительному тракту до места барьера, а ее путь можно будет отследить на рентгеновском снимке – она будет заметна благодаря своему контрасту;
• УЗИ при диагностике используется для того, чтобы исключить возможность наличия опухолей в кишечнике, которые стали причиной непроходимости;
• колоноскопия – метод исследования, при котором в кишечник вводится зонд через анальной отверстие, а изображение с камеры. расположенный на его кончике, визуализируется на мониторе прибора;
• лапароскопия – метод, совмещающий в себе и диагностику, и лечение: он подразумевает оперативное вмешательство, выполненное через небольшие разрезы, не превышающие полутора сантиметров.

Традиционное лечение

Основным методом терапии кишечной непроходимости является оперативной вмешательство и удаление преграды, мешающей нормальному функционированию органа.

В исключительных случаях, если срок патологии менее 6 часов, можно попробовать использовать традиционные методы лечения, например:

• откачивание содержимого из желудка;
• сифонные клизмы;
• прием спазмолитиков.

Все три приема используются одновременно. Если врачи не видят эффективности воспроизводимых действий, больной направляется в операционную.

Медицинский факт! Известны случаи, когда во время диагностики – колоноскопии, врачам удалось «пробить» преграду в кишечнике, тем самым излечивая больного и избавляя его от необходимости хирургического вмешательства.

Лечение средствами народной медицины

Кишечная непроходимость – тот самый редкий случай, когда использование народной медицины не только бесполезно, но и опасно. Каждый человек, неравнодушный к своему здоровью, должен знать симптомы кишечной непроходимости и обращаться к врачу, минуя любые другие методы помощи.

Также важно понимать, что любые, даже самые эффективные народные рецепты можно использовать только после консультации с лечащим врачом.

Профилактика

Самый лучший способ профилактики кишечной непроходимости – это правильное, здоровое, сбалансированное питание. Когда человек получает нужное количество белков, жиров, углеводов, клетчатки и жидкости, его организм функционирует правильно. Широкая распространенность сомнительных с точки зрения медицины диет увеличило число людей, попадающих в больницы из-за кишечной непроходимости. Например, популярный способ сбросить вес, сделав основой своего рациона клетчатку, вполне может стать причиной «затора» в кишечной трубке.

Питание должно быть не только правильным, но и умеренным. Питаться нужно маленькими порциями, но каждые 3-4 часа. Существует хороший способ проверить, соответствует ли размер порции нормальной: гарнир должен умещаться в ладошке одной руки, легкий овощной салат – в двух ладошках, соединенных вместе. Размер куска рыбы, мяса или курицы не должен быть больше сигаретной пачки.

Для перистальтики кишечника очень важна умеренная двигательная активность, прежде всего, ходьба. Уделяя пешим прогулкам 20-30 минут в день, можно сократить риск патологии в несколько раз.

Регулярное медицинское обследование необходимо каждому человеку, заинтересованному в том, чтобы жить долго и быть здоровым. Например, если причина непроходимости в кишечнике – опухоль, то ее вполне можно было обнаружить до того момента, пока она не стала причинять физический дискомфорт.
Для этого в больницах существует диспансеризация – ступенчатый метод обследования, при котором каждый человек может стать минимальный перечень анализов, и, при обнаружении отклонений от нормы в показателях, пройти дополнительные обследования.

Согласно статистике, 9 из 10 случаев кишечной непроходимости можно было предотвратить при помощи правильного питания, здорового образа жизни и регулярного, не реже одного раза в год, помещения врача.

Острая кишечная непроходимость (ОКН) – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа содержимого по пищеварительному тракту, вследствие механической обструкции или угнетения двигательной функции кишечника. Первыми работами по кишечной непроходимости, дошедшими до наших дней, являются труды Гиппократа. В его же сочинениях впервые встречается название ileus, которое служило собирательным термином для различных заболеваний брюшной полости, в том числе и непроходимости.

В настоящее время по частоте возникновения заболевание занимает пятое место среди основных форм «острого живота». ОКН встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто в возрасте от 30 до 60 лет. Непроходимость на почве инвагинации чаще наблюдается у детей, странгуляции - у больных среднего возраста, обтурации - у пациентов старше 50 лет. Важной особенностью, отмечаемой в последнее время, является перераспределение по частоте возникновения отдельных форм ОКН. Так, значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация и заворот. При этом возросла частота обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии. В 75-80% случаев причиной возникновения механической кишечной непроходимости является спаечный процесс брюшной полости. Несмотря на эволюцию взглядов на этиологию и патогенез ОКН, развитие современных методов диагностики, совершенствование хирургических технологий и реанимационно-анестезиологического пособия, послеоперационная летальность колеблется от 10% до 25%. Наибольший процент послеоперационной летальности при ОКН приходится на возраст до 5 лет и старше 65 лет.

Классификация

Еще в первой половине 19 столетия было выделено два вида непроходимости кишечника - механическая и динамическая. В последующем механическую кишечную непроходимость Валь (Wahl) предложил разделить на странгуляционную и обтурационную. Наиболее простой и целесообразной в настоящее время можно считать классификацию, в которой ОКН подразделяется по морфофункциональной природе:

1. Динамическая (функциональная) непроходимость (12%):
2. Cпастическая, возникающая при заболеваниях нервной системы, истерии, дискинезии кишечника, глистной инвазии и т.д.
3. Паралитическая (инфекционные заболевания, тромбоз мезентериальных сосудов, забрюшинная гематома, перитонит, заболевания и травмы спинного мозга и т.д.
4. Механическая непроходимость кишечника (88%):
5. Cтрангуляционная (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление)
6. Обтурационная:

а.интраорганная (инородные тела, каловые и желчные камни, глистная инвазия, находящиеся в просвете кишки)

б. интрамуральная (опухоль, болезнь Крона , туберкулез, рубцовая стриктура, поражающие стенку кишки)

в. экстраорганная (кисты брыжейки и яичника, опухоли забрюшинного пространства и органов малого таза, оказывающие сдавление кишки из вне).

1. Смешанная:

а. Спаечная непроходимость

б. Инвагинация

По происхождению:

1. Врожденная.
2. Приобретенная.

По уровню обструкции:

1. Тонкокишечная: а. высокая б. низкая
2. Толстокишечная - По динамике развития патологического процесса

(на примере спаечной кишечной непроходимости)

I стадия. Острое нарушение кишечного пассажа - стадия «илеусного крика» - первые 12 часов от начала заболевания)

II стадия. Острое нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции

(фаза интоксикации) - 12-36 часов.

III стадия. Перитонит - более 36 часов от начала заболевания.

Значительные разногласия встречаются в литературе по вопросу определения степени выраженности толстокишечной непроходимости. Данное обстоятельство породило множество классификаций клинического течения заболевания. Наиболее часто употребляемой в ургентной колопроктологии является классификация, разработанная в НИИ колопроктологии РАМН. Согласно предлагаемой классификации различают 3 степени выраженности толстокишечной непроходимости:

I степень (компенсированная). Жалобы на периодически возникающие запоры , продолжающиеся 2-3 дня, которые могут быть ликвидированы с помощью диеты и слабительных. Общее состояние больного удовлетворительное, отмечается периодическое вздутие живота, симптомы интоксикации отсутствуют. Результаты колоноскопии и ирригографии свидетельствуют, что опухоль суживает просвет кишки до 1,5 см, обнаруживается небольшое скопление газов и кишечного содержимого в ободочной кишке.

II степень (субкомпенсированная). Жалобы на стойкие запоры, отсутствие самостоятельного стула. Прием слабительных малоэффективен и дает временный эффект. Периодическое вздутие живота, затрудненное отхождение газов. Общее состояние относительно удовлетворительное. Заметны симптомы интоксикации. Опухоль суживает просвет кишки до 1 см. При рентгенологическом исследовании ободочная кишка расширена, заполнена кишечным содержимым. Могут определяться отдельные уровни жидкости (чаши Клойбера).

III степень (декомпенсированная). Жалобы на отсутствие стула и отхождения газов, нарастающие схваткообразные боли в животе и его вздутие, тошноту, иногда рвоту. Выраженные признаки интоксикации, нарушение водно-электролитного баланса и КОС, анемия, гипопротеинемия. При рентгенологическом исследовании петли кишечника расширены, раздуты газом. Определяется множество уровней жидкости. Как правило, большинство больных поступивших в ургентный стационар по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии имеют декомпенсированную степень заболевания, что и определяет, в конечном итоге, высокую частоту послеоперационных осложнений и летальность.

В последние годы все чаще упоминается так называемый синдром ложной обструкции толстой кишки, впервые описанный Н.Ogilvie в 1948 году. Данный синдром проявляется чаще всего в виде клиники острой динамической непроходимости кишечника вследствие нарушения симпатической иннервации. Нередко это состояние наблюдается в раннем послеоперационном периоде, что приводит к повторным лапаротомиям. Большинство авторов отмечают диагностические сложности в установлении синдрома Огилви. Положительный эффект оказывает двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.

Когда клинические проявления заболевания сопровождаются неярко выраженной симптоматикой, мы не выставляем диагноз «частичная непроходимость кишечника», считая его неоправданным в тактическом плане. При этом речь, чаще всего, идет о неполном закрытии просвета кишки растущей опухолью, о спаечной непроходимости либо о рецидивирующем завороте. Такой диагноз дезориентирует хирурга и приводит к запоздалым операциям.

Причины острой кишечной непроходимости

ОКН может обусловливаться множественными причинами, которые выделяют как предрасполагающие и производящие факторы. К первым относят аномалии развития кишечника и его брыжейки, наличие в брюшной полости спаек, тяжей, карманов, патологические образования в просвете кишки (опухоль, полипы), дефекты передней брюшной стенки, воспалительные инфильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки или окружающих ее органов. Ко вторым относятся причины, способные при наличии предрасполагающих факторов вызвать развитие ОКН. Это, прежде всего, остро развивающиеся нарушения моторной функции кишечника в виде гипер- или гипомоторных реакций либо их сочетания. Такое состояние может быть обусловлено повышенной пищевой нагрузкой, расстройством нервной регуляции двигательной активности кишечника, раздражением рецепторов внутренних органов возникшим патологическим процессом, медикаментозной стимуляцией, либо внезапным повышением внутрибрюшного давления при физической нагрузке.

Форма возникшей ОКН будет зависеть как от характера предрасполагающих причин, так и от вида нарушений моторной функции кишечника.

Патогенез острой кишечной непроходимости

Патогенез и причины смерти при ОКН, не осложненной некрозом кишечника и перитонитом, бесспорно, принадлежат к одним из самых сложных и трудных разделов хирургической патологии. Изучению этих вопросов посвящено большое количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных как в нашей стране, так и за рубежом. В таблице 1 схематично представлены основные слагаемые патогенеза ОКН, развитие и значение которых прямо пропорционально длительности заболевания. Начальные проявления ОКН (I стадия) связаны с нарушением пассажа по кишечнику. Острота их возникновения и интенсивность развития зависят от морфологических и функциональных особенностей заболевания. Так, в случаях динамической, странгуляционной и обтурационной непроходимости длительность I стадии будет различной. Известно, что препятствие по ходу желудочно-кишечного тракта не вызывает каких-либо тяжелых последствий, если создан обходной путь для эвакуации кишечного содержимого. Исключением является странгуляционная форма кишечной непроходимости, когда в патологический процесс с самого начала вовлекается брыжейка кишки и в патогенезе заболевания превалируют не столько эвакуаторные, сколько сосудистые нарушения.

В I стадии не происходит грубых морфофункциональных изменений в стенке кишки, нет нарушений водно-электролитного баланса и синдрома эндогенной интоксикации. Таким больным, за исключением случаев странгуляционной кишечной непроходимости, показана консервативная терапия. Для второй стадии ОКН характерно острое расстройство внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Это уже не просто реакция организма на прекращение кишечного пассажа, а глубокие патологические изменения, в основе которых лежит гипоксия тканей и развитие бурных аутокаталитических процессов. Установлено, что при увеличении внутрикишечного давления до 30 мм. рт. ст. полностью прекращается капиллярный кровоток в стенке кишки. Все вышесказанное дает основание трактовать вторую стадию ОКН как процесс острых нарушений внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Принимая во внимание его прогрессирующий характер, в этой стадии уже нельзя придерживаться тактики динамического наблюдения за больным и проведения настойчивого консервативного лечения. Необходимо ставить показания к неотложному оперативному вмешательству.

Выделение III стадии ОКН с клинических и патофизиологических позиций связано с развитием перитонита вследствие проникновения микроорганизмов через кишечную стенку в свободную брюшную полость и прогрессирующим синдромом полиорганной недостаточности.

Симптомы острой кишечной непроходимости

Клиническая картина острой кишечной непроходимости складывается из 2 групп симптомов. Первая группа связана непосредственно с изменениями, происходящими в желудочно-кишечном тракте и брюшной полости при ОКН. Вторая группа отражает общую реакцию организма на патологический процесс.

I группа. Наиболее ранним и одним из самых постоянных признаков заболевания является болевой синдром. Возникновение схваткообразных болей характерно для острой обструкции просвета кишки и связано с ее перистальтикой. Резкие постоянные боли чаще сопровождают остро развившуюся странгуляцию. Если ОКН своевременно не диагностируется, то на 2-3 сутки от начала заболевания двигательная активность кишечника угнетается, что сопровождается уменьшением интенсивности боли и изменением ее характера. При этом начинают превалировать симптомы эндогенной интоксикации, что является плохим прогностическим признаком. Патогномоничным симптомом при ОКН является задержка стула и неотхождение газов. Однако, при высокой тонкокишечной непроходимости вначале заболевания может наблюдаться отхождение газов и стула вследствие опорожнения дистальных отделов кишки, не приносящие облегчение больному, что часто дезориентирует врача. Одним из ранних клинических признаков ОКН является рвота. Частота ее зависит от уровня препятствия в кишке, вида и формы непроходимости, длительности заболевания. Вначале рвота носит рефлекторный характер, а в последующем возникает вследствие переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Чем выше кишечная непроходимость, тем более выражена рвота. В начальной стадии толстокишечной непроходимости рвота может отсутствовать. При низкой тонкокишечной непроходимости наблюдается рвота с большими промежутками и обилием рвотных масс, которые приобретают характер кишечного содержимого с «каловым» запахом. На поздних стадиях ОКН рвота является следствием не только застоя, но и эндотоксикоза. В этот период устранить рвотные движения не удается даже интубацией кишечника.

Одним из местных признаков ОКН является вздутие живота. «Косой живот» (симптом Байера), когда вздутие приводит к асимметрии живота и располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области, характерно для заворота сигмовидной кишки. Кишечная непроходимость, вызванная обструкцией просвета проксимальных отделов тощей кишки, приводит к возникновению вздутия живота в верхних его отделах, тогда как нарушение проходимости в подвздошной и толстой кишке приводит к вздутию всего живота. С целью диагностики механической формы кишечной непроходимости была описана триада клинических признаков (симптом Валя):1.Асимметрия живота; 2. Пальпируемая вздутая кишечная петля (эластический цилиндр) с высоким тимпанитом; 3. Видимая на глаз перистальтика. Для выявления возможной ущемленной грыжи, сопровождающейся клиникой острой кишечной непроходимости , необходимо внимательно осмотреть и пропальпировать эпигастральную, пупочную и паховые области, а также имеющиеся послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке. При обследовании пациентов с ОКН очень важно помнить о возможном пристеночном (Рихтеровском) ущемлении кишки, при котором «классическая» клиническая картина полной кишечной непроходимости, равно как и наличие опухолевидного образования, характерного для ущемленной грыжи отсутствуют.

При пальпации живот до развития перитонита остается мягким и малоболезненным. Однако, в период активной перистальтики, сопровождающейся приступом болей, возникает напряжение мышц передней брюшной стенки. Для заворота слепой кишки патогномоничным считается симптом Шимана-Данса, который определяется как ощущение пустоты при пальпации в правой подвздошной области вследствие смещения кишки. При толстокишечной непроходимости определяется метеоризм в правой подвздошной области (симптом Аншютца). Значительную диагностическую ценность имеет симптом, описанный И.П. Скляровым («шум плеска») в 1922 г., выявляемый при легком сотрясении передней брюшной стенки. Его наличие свидетельствует о переполнении жидкостью и газами приводящей кишки, что возникает при механической кишечной непроходимости. Воспроизводить данный симптом следует до постановки очистительной клизмы. При перкуссии передней брюшной стенки определяются участки высокого тимпанита с металлическим оттенком (симптом Кивуля), как следствие развивающегося пневматоза тонкой кишки. Это всегда является настораживаюшим признаком, поскольку газ в тонкой кишке в нормальных условиях не накапливается.

При аускультации передней брюшной стенки в начале заболевания выслушиваются различные по высоте и интенсивности кишечные шумы, источником которых является раздутая, но не потерявшая еще двигательной активности тонкая кишка. Развитие пареза кишечника и перитонита знаменует ослабление кишечных шумов, которые появляются в виде отдельных слабых всплесков, напоминающих звук падающей капли (симптом Спасокукоцкого) или шум лопающихся пузырьков (симптом Вильмса). Вскоре перестают определяться и эти звуки. Состояние «молчащего живота» свидетельствует о развитии тяжелого пареза кишечника. Вследствие изменения резонирующих свойств содержимого брюшной полости, на фоне увеличенного в объеме живота начинают отчетливо выслушиваться сердечные тоны (симптом Бейли). На этом этапе клиническая картина острой кишечной непроходимости все больше сочетается с симптоматикой распространенного перитонита.

Диагностика острой кишечной непроходимости

В диагностике острой кишечной непроходимости большое значение имеют тщательно собранный анамнез, скрупулезное выявление клинических симптомов заболевания, критический анализ рентгенологических и лабораторных данных.

Обследование больного ОКН необходимо дополнить пальцевым исследованием прямой кишки, которое позволяет определить наличие в ней каловых масс («копростаз»), инородных тел, опухоли или головки инвагината. Патогномоничными признаками механической кишечной непроходимости являются баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки и снижение тонуса сфинктеров заднего прохода («зияние ануса»), описанное И.И. Грековым в 1927 году как «симптом Обуховской больницы».

II группа. Характер общих расстройств при ОКН определяется эндотоксикозом, дегидратацией и метаболическими нарушениями. Отмечается жажда, сухость во рту, тахикардия, снижение диуреза, сгущение крови, определяемое по лабораторным показателям.

Очень важным диагностическим этапом является рентгенологическое исследование брюшной полости, которое подразделяется на:

1. Бесконтрастный метод (обзорная рентгенография брюшной полости). Дополнительно выполняют обзорную рентгенографию грудной полости.
2. Контрастные методы для изучения продвижения бариевой взвеси по кишечнику после перорального приема (проба Шварца и ее модификации), введения ее через назодуоденальный зонд и ретроградного заполнения толстой кишки контрастной клизмой.

На обзорных снимках брюшной полости могут быть выявлены прямые и косвенные симптомы острой кишечной непроходимости . К прямым симптомам относятся:

1.Скопление газа в тонкой кишке является настораживающим признаком, поскольку в нормальных условиях газ наблюдается лишь в желудке и толстой кишке.

1. Наличие чаш Клойбера, названных по имени автора, описавшего этот признак в 1919 г. считается классическим рентенологическим признаком механической кишечной непроходимости. Они представляют горизонтальные уровни жидкости, находящиеся в растянутых петлях кишечника, которые обнаруживаются спустя 2-4 часа от начала заболевания. Обращается внимание на соотношение высоты и ширины газовых пузырей над уровнем жидкости и их локализация в брюшной полости, что имеет значение для дифференциальной диагностики видов ОКН. Однако, следует помнить, что чаши Клойбера могут образовываться и после очистительных клизм, а также у ослабленных больных, длительно находящихся в постели. Горизонтальные уровни видны не только при вертикальном положении больного, но и в латеропозиции.

1. Симптом поперечной исчерченности просвета кишки, обозначаемый как симптом Кейса (1928), «растянутой пружины», «рыбьего скелета». Этот симптом рассматривается как проявление отека керкринговых (циркулярных) складок слизистой тонкой кишки. В тощей кишке указанный симптом проявляется более рельефно, чем в подвздошной, что связано с анатомическими особенностями рельефа слизистой этих отделов кишечника.. Отчетливо видимые складки тонкой кишки являются доказательством удовлетворительного состояния ее стенки. Стертость складок свидетельствует о значительном нарушении интрамуральной гемодинамики.

В случаях, когда диагностика ОКН представляет большие затруднения, применяют второй этап рентгенологического исследования с использованием контрастных методов.

Рентгеноконтрастный способ. Показания к его использованию могут быть сформулированы следующим образом:

• Обоснованные сомнения на наличие у больного механической формы ОКН.
• Начальные стадии спаечной кишечной непроходимости, когда состояние пациента не внушает опасения и имеется надежда на ее консервативное разрешение
• Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы необходимо сочетать с клиническим исследованием состояния больного и проведением консервативных лечебных мероприятий, направленных на разрешение кишечной непроходимости. В случае усугубления местных признаков ОКН и нарастания эндотоксикоза исследование прекращается и ставится вопрос о проведении неотложного оперативного вмешательства.

При проведении перорального контрастирования и интерпретации получаемых данных необходимо учитывать сроки продвижения контрастного вещества по кишечнику. У здорового человека бариевая взвесь, выпитая per os, достигает слепой кишки через 3-3,5 часа, правого изгиба толстой кишки - через 5-6 часов, левого изгиба - через 10-12 часов, прямой кишки - через 17-24 часа. Использование пероральных рентгеноконтрастных методов не показано при толстокишечной непроходимости ввиду их малой информативности. В таких случаях выполняется экстренная колоноскопия.

Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости дополняет рентгенологическое исследование, особенно в ранние сроки ОКН. Оно позволяет многократно наблюдать за характером перистальтических движений кишечника, не подвергая больного радиационному излучению, определять наличие и объем выпота в брюшной полости, исследовать больных в раннем послеоперационном периоде. Наиболее важными признаками в оценке стадии ОКН является диаметр кишки, который может находиться в интервале от 2,5 до 5,5 см. и толщина ее стенки, составляющая от 3 до 5 мм. наличие свободной жидкости в брюшной полости. При развитии деструктивных изменений петель кишечника толщина из стенки может достигать 7-10 мм, а ее структура становится неоднородной с наличием включений в виде тонких эхонегативных полосок.

Лапароскопия. Развитие эндоскопических методов исследования в неотложной хирургии позволило использовать лапароскопию в диагностике ОКН. Ряд отечественных и зарубежных авторов указывают на возможности метода для дифференциальной диагностики механической и динамической формы острой кишечной непроходимости, для рассечения единичных спаек. Однако, как показывает накопленный нами опыт использования лапароскопии, применять ее в условиях выраженного пареза кишечника и спаечного процесса в брюшной полости в большинстве случаев не только малоинформативно, но и опасно в связи с возможным возникновением тяжелых осложнений. Поэтому, основным показанием к использованию лапароскопии при ОКН являются объективные трудности в дифференциальной диагностике острой хирургической патологии.

Лечение острой кишечной непроходимости

Консервативная терапия. Исходя из представлений о сосудистом генезе нарушений при странгуляционной ОКН и стремительности их развития, единственным способом ее лечения является экстренное оперативное вмешательство с проведением корригирующей терапии на операционном столе и в послеоперационном периоде. Во всех остальных случаях лечение ОКН должно начинаться с консервативных мероприятий, которые в 52%-58% случаев дают положительный эффект, а у остальных больных являются этапом предоперационной подготовки.

В основе консервативной терапии лежит принцип «drip and suck» (капай и отсасывай). Лечение начинают с введения назогастрального зонда для декомпрессии и промывания верхних отделов пищеварительного тракта, что уменьшает внутриполостное давление в кишке и всасывание токсических продуктов. Не утратила своего лечебного значения и околопочечная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому. Постановка клизм имеет самостоятельное значение лишь при обтурационной толстокишечной непроходимости. В остальных случаях они являются одним из методов стимуляции кишечника, поэтому возлагать большие надежды на них эффективность не приходится. Проведение медикаментозной стимуляции желудочно-кишечного тракта оправдано только при снижении двигательной активности кишечника, а также после устранения препятствия на пути кишечного пассажа. В противном случае такая стимуляция может усугубить течение патологического процесса и привести к быстрому истощению нервно-мышечной возбудимости на фоне нарастающей гипоксии и метаболических нарушений.

Обязательным компонентом консервативного лечения является инфузионная терапия, с помощью которой восстанавливают ОЦК, стабилизируют кардиогемодинамику, корригируют белковые и электролитные нарушения, проводят детоксикацию. Ее объем и состав зависит от тяжести состояния пациента и составляет в среднем 3,0-3,5 литра. При тяжелом состоянии больного предоперационная подготовка должна проводиться хирургом совместно с анестезиологом-реаниматологом в палате интенсивной терапии или реанимационном отделении.

Оперативное лечение. Консервативную терапию следует признать эффективной, если в ближайшие 3 часа с момента поступления больного в стационар после клизм отошло большое количество газов и был обильный стул, уменьшились боли в животе и его вздутие, прекратилась рвота и улучшилось общее состояние больного. Во всех остальных случаях (за исключением динамической кишечной непроходимости) проводимую консервативную терапию следует признать неэффективной и ставить показания к оперативному лечению. При динамической кишечной непроходимости длительность консервативного лечения не должна превышать 5 суток. Показанием к оперативному лечению в данном случае служит неэффективность проводимых консервативных мероприятий и необходимость в интубации кишки с целью ее декомпрессии.

Успехи в лечении ОКН имеют прямую зависимость от адекватной предоперационной подготовки, правильного выбора хирургической тактики и послеоперационного ведения больных. Различные виды механической острой кишечной непроходимости требуют индивидуального подхода к оперативному лечению.

Непроходимость кишечника — это состояние, при котором нарушается продвижение содержимого кишечника по желудочно-кишечному тракту, частичная или полная блокада тонкого или толстого кишечника, которая препятствует нормальному прохождению переваренной пищи через кишечный тракт и выведению фекалиев, а в случае полной блокировки, даже газов. Симптомы зависят от местоположения блокады и от того, является ли она частичной или полной. Непроходимость тонкого кишечника вызывает сильные приступы боли в желудке и рвоту, что может привести к обезвоживанию и шоку. При непроходимости толстого кишечника симптомы (сильный запор и боль) развиваются медленнее. Непроходимость тонкого кишечника встречается гораздо чаще, чем непроходимость толстого кишечника.

Частичная непроходимость, при которой проходит только жидкость, может привести к диарее. Наиболее очевидным признаком непроходимости кишечника является усиливающееся вздутие живота, поскольку в нем накапливаются газы, жидкость и фекалии. Если непроходимость ограничивает поставку крови к кишечнику, существует большой риск отмирания ткани или перфорации (разрыва) кишечника (оба состояния являются опасными для жизни). Полная непроходимость тонкого кишечника, оставленная без лечения, может привести к смерти в период от одного часа до нескольких дней.

Симптомы

Чередующиеся приступы болезненных спазмов.

Все более болезненное вздутие живота.

Прогрессирующий запор, который приводит к неспособности выводить фекалии или, иногда, даже газы.

Неподдающаяся контролю икота или отрыжка.

Диарея (при частичной непроходимости).

Слабая лихорадка (температура до 38 °С).

Слабость или головокружение.

Плохой запах изо рта.

Причины

Спайки (внутренние шрамы) от предшествующей операции.

Ущемленная грыжа (часть тонкого кишечника выступает через слабое место в брюшной стенке, в результате чего кровь в нее не поступает).

Рак прямой кишки.

Дивертикулит.

Заворот кишок (закручивание или узел на кишке).

Инвагинация (надевание одной части кишечника на другую, подобно телескопической трубке).

Уплотнение пищи или фекалиев.

Камни в желчном пузыре.

Изредка проглатываемый предмет застревает в пищеварительном тракте.

При паралитической непроходимости кишечник не заблокирован, но он перестает сокращаться и перемещать свое содержимое. Это почти всегда наблюдается после операции желудка и длится несколько дней, а затем проходит само по себе (в отличие от непроходимости кишечника, возникающей по другим причинам).

Нарушения иммунных механизмов и значение микробного фактора в развитии острой кишечной непроходимости

С современных позиций желудочно-кишечный тракт рассматривают как важнейший орган, выполняющий противоинфекционную защиту организма, и как существенный компонент общей иммунной системы. Обширная поверхность желудочно-кишечного тракта представляет собой поле, где происходит первичный контакт органических и неорганических антигенов с иммунокомпетентными клетками. Кроме того, адекватная секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта обеспечивает включение на этом этапе ряда важных неспецифических механизмов защиты. Отсюда вполне понятно, что грубое нарушение функционального состояния желудочно-кишечного тракта, сопровождающее развитие острой кишечной непроходимости, в значительной мере сказывается на эффективности противоинфекционной защиты организма в целом. Ярким подтверждением этого положения являются показатели частоты послеоперационных инфекционных осложнений в данной группе больных, значительно превышающие аналогичные показатели при других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Так, по данным исследований, отражающих опыт последних двух десятилетий, инфекционные осложнения у больных с острой кишечной непроходимостью составляют 11—42 % и включают перитонит, нагноение операционной раны, пневмонию, септический шок.

Правильное понимание роли кишечной непроходимости в ослаблении противомикробной защиты организма невозможно без знания основных положений, характеризующих участие желудочно-кишечного тракта в этой защите. Обсуждая общие противоинфекционные механизмы пищеварительной системы, R. Bishop (1985) выделяет следующие компоненты:

1) кислая среда в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта, губительная для большинства микроорганизмов;

2) секреторная активность тонкой кишки с ее защитно-обволакивающим (слизь), противомикробным (лизоцим) и протеолитическим (пищеварительные ферменты) действиями;

3) моторная функция кишечника, препятствующая фиксации микроорганизмов на его стенках;

4) иммунные механизмы кишечной стенки;

5) нормальное состояние кишечной микробиологической экосистемы.

Большинство этих факторов существенно страдают при острой кишечной непроходимости.

Микроорганизмы, в огромном количестве содержащиеся в кишечнике, находятся в состоянии постоянного, взаимодействия между собой и с макроорганизмом. Это взаимодействие составляет особую экосистему, нарушение которой резко изменяет условия жизнедеятельности как организма хозяина, так и микроорганизмов. Одним из важных условий стабильности экосистемы является соотношение микроорганизмов в различных отделах кишечника. В норме внутрикишечная среда обитания заселена стабильными сообществами аутохтонных (нечужеродных) микроорганизмов, видовой состав которых несколько меняется в зависимости от пищевого рациона и возраста человека, но в целом довольно постоянен для тех или иных отделов желудочно-кишечного тракта.

Аллохтонные (чужеродные) микроорганизмы, как правило, присутствуют в любой среде обитания, но при достаточно стабильном составе аутохтонной флоры они не влияют на структуру экосистемы.

При развитии кишечной непроходимости сложившаяся экосистема разрушается.

Во-первых, вследствие нарушения двигательной активности кишечника происходит «застой» содержимого, способствующий росту и размножению микроорганизмов.

Во-вторых, нарушение постоянной перистальтики приводит к миграции микрофлоры, свойственной дистальным отделам кишечника, в проксимальные, для которых эта микрофлора является аллохтонной.

В-третьих, развивающаяся циркуляторная гипоксия кишечной стенки создает условия для бурного размножения и развития в кишечнике анаэробной (главным образом неспорообразующей) микрофлоры, которая «колонизирует» вовлеченные в процесс отделы кишечника.

Экосистема разрушается, микробы освобождаются от действия факторов, регулирующих их количество, состав и локализацию. Следствием этого является пролиферация микробов, приобретение рядом условно-патогенных микроорганизмов выраженных патогенных свойств, выделение микробами энтеротоксинов, агрессивно воздействующих на кишечную стенку. В условиях развивающейся кишечной непроходимости процесс разрушения экосистемы в значительной мере усугубляется нарушением механизмов противомикробной защиты, свойственных неизмененной кишечной стенке.

Циркуляторная гипоксия и связанная с нею дегенерация структурно-функциональных элементов слизистой оболочки и подслизистой основы кишечной стенки неизбежно сказывается на всех проявлениях секреторой функции, включая секрецию слизи, выделение бактерицидного лизоцима клетками Панета.

Существенная роль в противомикробной защите принадлежит протеолигическим ферментам кишечника, о снижении секреторной активности которых при острой кишечной непроходимости упоминалось в соответствующем разделе.

Наконец, нельзя не уделить внимания «секреторной» иммунной системе кишечника при кишечной непроходимости. Структурная основа этой системы представлена лимфоидными элементами кишечника, функция которых неоднозначна. В-лимфоциты кишечника продуцируют IgA, который блокирует адгезивные антигенные комплексы микробов, способствует их фагоцитозу макрофагами и лейкоцитами и препятствует проникновению агрессивных иммунных комплексов через барьер слизистой оболочки. Отсюда понятен тот ущерб для противоинфекционной защиты организма, который связан с несостоятельностью «секреторной» кишечной иммунной системы. А такая несостоятельность вполне очевидна в условиях гипоксической дистрофии структурно-функциональных элементов кишечной стенки и прежде всего слизистой оболочки.

Освобожденные от регуляции со стороны неспецифических и иммунных факторов, аллохтонные микроорганизмы проявляют свою агрессивную функцию путем энтеротоксического действия экзо- и эндотоксинов. Воздействию экзотоксинов предшествует прилипание микробов к поверхности слизистой оболочки. Экзотоксин вызывает метаболические изменения в покровных клетках, нарушая соотношение между выделением и абсорбцией жидкости. Для экзотоксинов ряда условно-патогенных микроорганизмов, приобретающих возможность интенсивного размножения, при застое (Е. coli), характерен цитотоксический эффект, т. е. способность разрушать мембраны эпителиальных клеток. Наряду с гипоксической деструкцией эпителия это способствует инвазии микробов в кишечную стенку, а также проникновению их в брюшную полость и развитию разлитого или отграниченного перитонита.

Проникновение микробов в кишечную стенку сопровождается гибелью многих из них. При этом выделяется эндотоксин, который в зависимости от вида микроорганизма вызывает сложный и неоднозначный по силе и характеру патологический эффект. Для эндотоксинов большинства неспорообразующих анаэробов, заселяющих дистальные отделы кишечника, это действие сводится к угнетению двигательной активности кишечника, системному нарушению микроциркуляции, расстройствам регуляции со стороны центральной нервной системы, нарушению метаболизма.

Таким образом, снижение эффективности защитных противомикробных механизмов кишечника не только увеличивает опасность развития инфекционных осложнений, но и способствует углублению местных и общих нарушений, свойственных острой кишечной непроходимости.

Патогенетические механизмы нарушения моторной функции кишечника

За последние 10 лет представления о механизме моторной функции пищеварительного тракта значительно усложнились. Стало ясно, что, помимо центрального нейротропного тормозящего и стимулирующего влияния, которое осуществляется за счет симпатической и парасимпатической иннвервации, большое значение принадлежит эндокринной регуляции кишечной моторики и что, пожалуй, наиболее важно в современной концепции, обе эти регулирующие системы как бы наслаиваются на систему собственного кишечного двигательного автоматизма. При этом двигательная функция каждого отдела кишечника теснейшим образом сопряжена с его конкретными функциональными задачами в системе пищеварения, а также с секреторно-резорбтивной и защитной противоинфекционной функциями.

Порядок включения патогенетических механизмов, нарушающих моторику кишечника, при различных формах кишечной непроходимости неоднозначен, но все эти механизмы в конечном итоге воздействуют на два главных вида двигательной активности кишечника: так называемую «голодную» перистальтику, осуществляемую в межпищеварительный период, и «пищеварительную» перистальтику, сопровождающую поступление содержимого в желудочно-кишечный канал.

Первый вид перистальтики регулируется автономным миотропным механизмом, важную роль в котором играет водитель ритма, расположенный в двенадцатиперстной кишке и обозначаемый в литературе как базисный электрический ритм (БЭР), «медленные волны», генераторный потенциал (ГП), пейсмекерный потенциал. В этой своеобразной форме двигательной активности кишечника, обусловленной действием водителя ритма и получившей название «мигрирующий миоэлектрический комплекс» (ММК), в отличие от сердечного автоматизма реализуется не каждый импульс, что и создает чрезвычайно сложную нестабильную картину.

Целенаправленное изучение ММК позволило авторам выделить 4 фазы (периода) комплекса: фаза покоя, фаза тонических нерегулярных сокращений, фаза фронтальной активности (последовательные пропульсивные сокращения по всей кишке) и фаза постепенного затухания. Главной, отражающей функциональную сущность комплекса, является фаза фронтальной активности. Каждый последующий ММК возникает только после затухания предыдущего.

Второй вид перистальтики, свойственный в первую очередь тонкой кишке, — «пищеварительная» перистальтика, представляет собой нерегулярные сегментарные перистальтические сокращения. Возникновение ее всегда сопровождается прекращением ММК. Этот вид перистальтики регулируется главным образом центральными нейроэндокринными механизмами, а не системой собственного кишечного автоматизма.

При развитии непроходимости кишечника прежде всего рефлекторно подавляется способность к появлению «пищеварительной» перистальтики, но главные изменения двигательной функции кишечника связаны с нарушением ММК. Возникновение механического препятствия на пути пассажа кишечного содержимого прерывает распространение ММК в дистальном направлении и стимулирует этим возникновение нового комплекса.

Таким образом, перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяженности и по времени, но возникают чаще. В этом процессе принимает участие и центральная нервная система. При этом возбуждение парасимпатической нервной системы при сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальтики. Затем наступает угнетение двигательной активности в результате гипертонуса симпатической нервной системы.

Аналогичное нарушение взаимоотношений симпатического и парасимпатического звеньев нейрокринной регуляции перистальтики лежит в основе, ряда форм первичной динамической непроходимости, например стойкого прогрессирующего послеоперационного пареза кишечника. При этом полностью сохраняется функция водителя ритма, однако индукции ММК или не возникает вовсе, или утрачивается способность к воспроизведению третьей фазы комплекса — фазы фронтальной активности.

В дальнейшем как при первичной динамической, так и при механической непроходимости включаются более стойкие механизмы, вызывающие прогрессирование пареза. Основу этих механизмов составляет нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, вследствие которой постепенно утрачивается возможность передачи импульсов по интрамуральному аппарату. Затем уже и сами мышечные клетки оказываются неспособными воспринимать импульсы к сокращению в результате глубоких метаболических расстройств и внутриклеточных электролитных нарушений. Расстройства метаболизма усугубляются нарастающей эндогенной интоксикацией, которая в свою очередь увеличивает тканевую гипоксию и замыкает этим порочный круг. Наконец, в условиях уже развившегося пареза разрушается структура кишечной микробиологической экосистемы, вследствие чего отдельные аллохтонные микроорганизмы, вегетирующие в кишечнике (Е. соli), проникают в стенку кишки и гибнут там, выделяя эндотоксины, вносящие свой вклад в подавление сократительной способности кишечной мускулатуры.

Таким образом, в патогенезе нарушений моторной функции кишечника при острой непроходимости можно выделить следующие основные патогенетические механизмы.

1. Возникновение гипертонуса симпатической нервной системы, обусловленного появлением очага возбуждения в виде патологического процесса в брюшной полости и болевой реакции на этот процесс.

2. Гипоксическое повреждение интрамурального проводящего аппарата кишечной стенки вследствие циркуляторных нарушений, которое препятствует автономной и центральной регуляции двигательной активности кишечника.

3. Метаболические нарушения в мышечной ткани кишечной стенки, обусловленные циркуляторной гипоксией и нарастающей эндогенной интоксикацией.

4. Угнетающее действие на мышечную активность эндотоксинов ряда микроорганизмов, приобретающих в условиях непроходмости способность к инвазии в кишечную стенку.

Диагностика

История болезни и обследование.

Рентген, чтобы определить место непроходимости.

Колоноскопия (использование гибкой освещенной трубки, чтобы осмотреть толстый кишечник).

Рентген после клизмы с барием или гипаком, что обеспечивает ясное изображение толстой кишки.

Лечение

Непроходимость кишечника - это заболевание, требующее немедленного лечения у специалиста. Не пытайтесь бороться с непроходимостью самостоятельно, используя клизмы или слабительные средства.

Сначала врач уменьшает давление во вздутом животе, удаляя жидкость и газы с помощью гибкой трубки, вставленной через нос или рот.

В большинстве случаев необходима операция, чтобы удалить механическую блокаду кишечника. Подготовка к операции часто занимает шесть - восемь часов, которые необходимы, чтобы восстановить баланс жидкости и электролитов для предотвращения обезвоживания и шока.

Может быть необходима резекция кишечника. После удаления заблокированной части кишечника, разделенные концы могут быть снова соединены, хотя могут потребоваться илеостомия или колостомия (операции, при которых в животе делают отверстие так, чтобы отходы работы кишечника могли бы выводиться во внешний мешок).

Особенности анестезиологического обеспечения лечения кишечной непроходимости

Комплексное многокомпонентное анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости является непосредственным продолжением лечебных мероприятий, начатых в подготовительном периоде, на фоне которых осуществляется собственно анестезия.

Обращают особое внимание на начальный период анестезии. Вводный наркоз следует проводить по возможности быстро. Непосредственно перед введением анестетиков (например, барбитуратов) внутривенно вводят 5 мг тубокурарина-хлорида или другого недеполяризующего релаксанта для исключения регургитации, связанной с фибрилляцией мышц и повышением внутрижелудочного давления, которые наблюдаются в случае использования деполяризующих релаксантов. С этой же целью вспомогательную вентиляцию на данном этапе проводят кислородом через маску наркозного аппарата лишь при явном угнетении внешнего дыхания и чрезвычайно осторожно, а после введения деполяризующих релаксантов непосредственно перед интубацией авторы рекомендуют выполнять прием Селлика. С этой целью пищевод прижимают придавливанием гортани к позвоночнику. После интубации трахеи сразу же раздувают манжетку на трубке, затем в желудок вновь вводят зонд для опорожнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта.

Выбор основного ингаляционного анестетика определяется материальным обеспечением и опытом анестезиолога, однако у пожилых ослабленных больных с признаками сердечно-сосудистой или печеночной недостаточности предпочтительнее использовать фторотан и избегать применения эфира.

Неингаляционные виды анестезии используют при ОКН крайне редко, поскольку оперативное пособие требует широкого доступа, хорошего обзора, достаточной релаксации мышц брюшной стенки. Лишь в том случае, если у резко ослабленных больных операция носит заведомо паллиативный характер и не сопровождается обширной ревизией брюшной полости, могут быть использованы другие виды анестезии (местная, внутривенная). В руках опытного анестезиолога при наличии высококвалифицированной хирургической бригады и при небольших сроках заболевания эффективна перидуральная анестезия или комбинированные виды анестезиологического пособия. В нашей клинике за последние годы из 977 операций ингаляционный эндотрахеальный наркоз использован у 754 больных (77,2%), местная анестезия— у 77 (7,9%), перидуральная — у 18 (1,8%), внутривенный наркоз — у 7 (0,7 %) и комбинированное обезболивание — у 121 больного (12,4%).

В ходе всей анестезии и при выводе из наркоза осуществляют контроль за основными параметрами жизнеобеспечения на основе клинических критериев или данных мониторного наблюдения.

Наиболее грозным осложнением анестезии оправданно считают регургитацию в трахеобронхиальное дерево кислого желудочного содержимого. Чаще это случается при вводе в наркоз, но может произойти и на завершающем этапе, после дезинтубации трахеи. При этом в случае, если содержимое желудка имеет рН ниже 2,5, возникает острый распространенный бронхоспазм (синдром Мендельсона).

Если, несмотря на проведение всех профилактических мероприятий, регургитация произошла, необходимо выполнить тщательную санацию трахеобронхиального дерева путем промывания его изотоническим раствором хлорида натрия, 1 2 % раствором гидрокарбоната натрия. Дополнительно внутривенно вводят эуфиллин (5—10 мл 2,4 % раствора), применяют глюкокортикоиды (до 300 мг гидрокортизона) и антигистаминные препараты (тавегил, супрастин) в стандартных дозах.

Предоперационная подготовка лечения кишечной непроходимости

Объем и содержание предоперационной подготовки у больных с ОКН определяются прежде всего сроками госпитализации и тяжестью общего состояния. Во всех случаях программу подготовки устанавливают анестезиолог, хирург и терапевт. При этом допустимо выделить и рассмотреть два типовых варианта развития болезни. При первом варианте бурное начало заболевания, выраженный болевой синдром и частая рвота заставляют больного обратиться за медицинской помощью в ранние сроки, а следствием такого обращения является раннее направление на госпитализацию. У этих больных длительность заболевания обычно небольшая, явления обезвоживания и эндотоксикоза выражены нерезко.

При втором варианте, более характерном для больных пожилого и старческого возраста, клиническая картина развивается исподволь, постепенно, без яркой манифестации, что, однако, не свидетельствует о меньшей тяжести патологического процесса. Позднее обращение и поздняя госпитализация наряду с более выраженными патоморфологическими последствиями приводят к декомпенсации важных жизненных функций, метаболическим нарушениям, развитию обезвоживания и эндотоксикоза. Наиболее тяжелая ситуация возникает на том этапе процесса, когда на расстройства, обусловленные острой кишечной непроходимостью, наслаивается развивающийся перитонит с его сложными и грозными патогенетическими механизмами.

В первом случае задачи анестезиолога по участию в предоперационной подготовке существенно упрощаются.

Мероприятия по опорожнению желудочно-кишечного тракта могут быть ограничены однократным введением толстого зонда и опорожнением желудка. В операционной повторно вводят зонд для опорожнения желудка от содержимого, скопившегося в нем за период подготовки. После этого зонд извлекают.

Также одномоментно перед операцией опорожняют мочевой пузырь. Если на фоне выраженного болевого синдрома отмечается рефлекторная задержка мочи, опорожнение мочевого пузыря осуществляют катетером.

Проведение инфузионной терапии в течение 1,5—2 ч у данной группы больных также не вызывает особых затруднений. Темп инфузии может быть достаточно высоким, обеспечивающим введение за этот срок до 1—2 л жидкости. При этом для предотвращения транскапиллярной миграции Г. А. Рябов (1983) рекомендует на каждый 1 л растворов, вводить 12—13 г сухого вещества альбумина или 200 мл плазмы. Перед операцией проводят также гигиеническую подготовку кожных покровов в зоне предполагаемого вмешательства.

При втором варианте развития ОКН задачи предоперационной подготовки значительно усложняются. Это касается всех ее компонентов. Опорожнение желудочно-кишечного тракта с помощью зонда, вводимого в желудок, осуществляют постоянно. Также постоянно в течение всего подготовительного периода сохраняется катетер в мочевом пузыре с целью почасового (а иногда и поминутного) контроля за диурезом в ходе инфузионной терапии.

Инфузионная терапия призвана обеспечить выполнение нескольких задач. Прежде всего это устранение волемических расстройств, степень которых определяется показателями ОЦК и его компонентов. Сложность этой задачи связана с ограниченными сроками подготовки и в то же время с необходимостью соблюдения осторожности в увеличении темпа инфузии (особенно у пожилых больных) на фоне сердечно-легочной декомпенсации. Основными критериями для оценки достаточности инфузионной терапии и ее темпа являются показатели ЦВД, гематокрита, частоты пульса, почасового диуреза. Многие авторы рекомендуют измерять ЦВД через каждые 15—20 мин или после введения 400 -500 мл того или иного раствора. При быстром увеличении ЦВД до 200 мм вод. ст. и выше темп инфузии необходимо уменьшить.

Не менее сложной является и другая задача инфузионной терапии — устранение тканевой гипогидрации. Эта задача не может быть выполнена в пределах предоперационной подготовки. Выполнение ее продолжается, в ходе анестезиологического обеспечения операции, в дальнейшем в послеоперационном периоде. При этом нередко требуется весьма значительный объем (до 70— 100 мл и более на 1 кг массы тела больного) и достаточно сложный состав вводимых инфузионных сред. Однако чаще анестезиологу приходится использовать те среды, которые имеются в его распоряжении, комбинируя введение растворов электролитов, глюкозы, полиглюкина и низкомолекулярных декстранов.

Нередко в ходе предоперационной подготовки возникает необходимость регулировать темп введения жидкости, применять кардиотонические, антиаритмические средства или использовать гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон) для стабилизации гемодинамики на уровне, допускающем возможность начала операции.

В связи с этим в ходе предоперационной подготовки наряду с определением ЦВД и почасового диуреза необходимо постоянно контролировать частоту сердечных сокращений, их ритмичность, уровень систолического и диастолического артериального давления, адекватность внешнего дыхания. Для комплексной оценки этих показателей целесообразно использовать мониторное наблюдение.

Декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта и рациональная инфузионная терапия являются теми средствами, которыми в ходе предоперационной подготовки осуществляется детоксикация организма больного. Естественно, что полноценное решение этой задачи может быть связано только с адекватным оперативным вмешательством и проведением специальных мероприятий по борьбе с эндотоксикозом в послеоперационном периоде.

Особое место среди мероприятий предоперационного периода занимает превентивная антибактериальная терапия. Смысл ее при ОКН определяется высоким риском гнойных послеоперационных осложнений. По данным многих авторов, частота инфекционных послеоперационных осложнений при кишечной непроходимости составляет от 11 до 42%. Это связано с рядом обстоятельств, важнейшими среди которых являются дисбактериоз и перемещение в проксимальные отделы кишечника несвойственной им микрофлоры, снижение секреторного иммунитета и барьерной функции желудочно-кишечного тракта, а также общая иммунодепрессия. Вполне очевидно, что на таком фоне дополнительная травма тканей и механическое разрушение биологических барьеров (брюшины, кишечной стенки), неизбежные в ходе вмешательства, создают дополнительные предпосылки для развития инфекционного процесса. В связи с этим создание в тканях к моменту операции необходимой лечебной концентрации антибактериальных препаратов может оказаться полезным и решающим фактором в послеоперационном течении заболевания.

Вопрос этот специально изучали в клинике применительно к двум антибиотикам: канамицину сульфату и цефазолину. Выбор антибиотиков определялся широтой спектра их действия, высокой активностью в отношении большинства возбудителей инфекционных осложнений при острых заболеваниях органов брюшной полости.

При экспериментальном и клиническом изучении фармакокинетики этих препаратов при странгуляционной и обтурационной ОКН было установлено, что пик их концентрации в тканях органов брюшной полости и внутрибрюшинном экссудате наступал к концу 1-го часа после внутримышечного введения, а снижение эффективной концентрации наступало через 3—4 ч. Это и определило методику превентивной антибактериальной терапии у больных с ОКН. Использование этой методики, начиная с 1979 г., позволило снизить частоту тяжелых послеоперационных инфекционных осложнений при всех формах острой кишечной непроходимости с 19,3 до 13,2 %.

Следует подчеркнуть, что изложенную программу предоперационной подготовки можно расценивать лишь как ориентировочную. Конкретный объем и содержание лечебных мероприятий определяются индивидуально в зависимости от формы ОКН, тяжести процесса, возраста больных и наличия у них сопутствующих заболеваний. Однако при индивидуальных различиях в программе подготовки установочные ее требования необходимо соблюдать, и общий срок предоперационного периода при установленном диагнозе и показаниях к операции не должен превышать 1,5—2 ч.

Результаты хирургического лечения кишечника

По данным, из 978 больных с подтвержденным диагнозом тонкокишечная непроходимость выявлена у 872. Из них оперировано 856. У 303 больных во время операции возникла необходимость в резекции кишки. У 13 больных резекция носила обширный характер (50— 70 % общей длины тонкой кишки) и у 12 была субтотальной (70—80 % общей длины тонкой кишки).

У 332 (40,1 %) из оперированных больных с тонкокишечной непроходимостью развились послеоперационные осложнения. Из этой группы в абсолютном большинстве наблюдений (52,6 %) осложнения были представлены нагноением операционной раны. У 6,7 % больных возникла несостоятельность швов межкишечного соустья после резекции кишки в условиях развивающегося перитонита. В 10,7 % случаев отмечено прогрессирование имевшегося перитонита без несостоятельности швов, а в 4,7 % — развитие поздних отграниченных внутрибрюшинных гнойников. В остальных случаях осложнения были обусловлены сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (16,2 %) или развитием в послеоперационном периоде пневмонии у ослабленных больных. После операций по поводу острой тонкокишечной непроходимости умерло 123 (14,37 %) больных. У 56,2 % из них причиной смерти послужили инфекционные осложнения в брюшной полости. У 33,7 % — острые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. У 8,3% — пневмония и у 1,8% — прочие осложнения.

У 30,8 % больных этой группы летальный исход наступил в первые 3 сут после операции, у 17,2 % — на 4— 10-е сутки и в остальных случаях — в более поздний период.

Анализируемую группу составили лишь те больные, у которых диагноз острой тонкокишечной непроходимости с обязательным включением патогенетического компонента нарушения внутристеночной гемоциркуляции не вызывал сомнений. Исключены из анализа больные с эпизодическим нарушением кишечной проходимости, протекавшим по типу кишечных колик и быстро устраненным применением простых лечебных мероприятий. Таким образом, если ориентироваться на истинную, состоявшуюся острую тонкокишечную непроходимость, то она остается актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии, решение которой требует дальнейших интенсивных усилий исследователей и практических хирургов.

Профилактика

Употребляйте пищу, богатую пищевыми волокнами.

Обновление: Ноябрь 2018

Острая кишечная непроходимость (сокращенно ОКН) является тяжелой хирургической патологией и входит в пятерку острых хирургических недугов: аппендицит, холецистит, перфоративная язва желудка и ущемленная грыжа. ОКН нередко заканчивается летальным исходом, поэтому признаки данной патологии должен уметь выявлять как врач любой специальности, так и средний медицинский персонал.

Статистические данные

• Летальный исход после оперативного лечения КН достигает 20%, а при развитии тяжелых форм 30 – 40%;
• ОКН составляет 8 – 25% острой хирургической патологии;
• Смерть пациентов при развитии опухолевой непроходимости наблюдается в 40 – 45% случаев;
• Спаечная непроходимость тонкого кишечника заканчивается летальным исходом в 70% случаев;
• ОКН у лиц мужского пола встречается чаще и составляет 66,4%;
• КН диагностируется в пожилом возрасте (после 60 лет) в четыре раза чаще.

Определение термина «непроходимость кишечника»

Кишечной непроходимостью называют синдром, при котором нарушается пассаж (продвижение) содержимого кишечника по отделам пищеварительного тракта в результате обтурации просвета кишки, сдавления, спазма, нарушения кровоснабжения или иннервации кишечника. КН редко является самостоятельным заболеванием, чаще она развивается при многих патологиях кишечной трубки, то есть возникает вторично.

Классификация

Существует множество классификаций кишечной непроходимости. Общепринятой считается следующая:

По морфофункциональным факторам:

• Динамическая (синоним функциональная) КН, когда отсутствует механическое препятствие, затрудняющее пассаж кишечного содержимого, но двигательная активность кишечника нарушена. В свою очередь, динамическая КН делится на:
  • паралитическую – снижен тонус мышечных клеток кишечника, перистальтика отсутствует (вызывается травмами живота, в том числе и лапаротомией, травмами забрюшинного пространства с формированием гематом, перитонитом, болевым синдромом – различными коликами, метаболическими нарушениями);
  • спастическую – тонус миоцитов кишечника повышен, кишечная стенка на определенном участке начинает усиленно сокращаться, что возникает после судорог или интоксикации, например, свинцом, токсинами глистов либо ядами.
• Механическая КН – окклюзия (непроходимость) кишечной трубки в каком-либо участке. Подразделяется на:
  • странгуляционную (в переводе с латыни странгуляция – это удушение) – развивается при сдавлении кишечной брыжейки, вследствие чего нарушается питание кишки. Подвиды странгуляционной КН: заворот (кишечная петля оборачивается вокруг себя), узлообразование (формирование узла из нескольких кишечных петель) и ущемление (наблюдается при ущемлении в грыжевых воротах самой кишки или ее брыжейки).
  • обтурационную (означает закупорку просвета кишки) – формируется при наличии механического препятствия в кишечной трубке, которое мешает продвижению химуса. Подвиды данной КН:

а) внутрикишечная, не имеющая связи с кишечной стенкой (желчные конкременты, безоар – волосяной комок, образующийся у женщин, имеющие привычку грызть собственные локоны, гельминты, каловые камни);

б) внутрикишечная, имеет связь с кишечной стенкой (новообразования, полипы, рубцовый стеноз кишки);

в) внекишечная (опухоли и кисты других органов живота).

— смешанную (странгуляция и обтурация сочетаются), которая подразделяется на:

а) инвагинацию (в просвет кишки втягивается выше- или нижележащий ее участок);

б) спаечную – кишечник сдавливается спайками живота.

• Сосудистая или гемостатическая КН – обусловлена тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов с последующей их закупоркой. Это пограничная КН, при которой нарушается питание кишки и возникает ее некроз, однако механическое препятствие для пассажа пищи отсутствует (по сути паралитическая КН, но на границе между механической и динамической КН). Причинами гемостатической КН выступают атеросклероз, гипертоническая болезнь, портальная гипертензия. Зачастую такая КН имеет место после операции у пожилых пациентов и заканчивается летальным исходом в 90% и более случаев.

По течению:

• Острая КН;
• Рецидивирующая КН;
• Хроническая КН (чаще наблюдается в старческом возрасте).

По уровню нахождения препятствия:

• Высокая или тонкокишечная непроходимость;
• Низкая кишечная непроходимость или толстокишечная.

В зависимости от степени нарушения движения химуса:

• полная КН,
• частичная КН.

По происхождению:

• Врожденная;
• Приобретенная.

Причины патологии

Спровоцировать развитие ОКН могут различные и весьма многочисленные причины, что видно из классификации. Все этиологические факторы подразделяют на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие причины создают либо излишнюю подвижность петель кишечника, либо фиксируют его. Вследствие этих процессов брыжейка кишечной трубки и ее петли занимают патологическое положение, что приводит к нарушению продвижения кишечного содержимого. Предрасполагающие факторы делятся на:

Анатомические:

• Спайки в брюшной полости;
• Дивертикул Меккеля;
• Патология брыжейки (чрезмерно длинная или суженная);
• Отверстия в брыжейке;
• Грыжи наружные (паховые, бедренные, белой линии живота) и внутренние;
• Пороки развития кишечника (долихосигма, подвижная слепая кишка и другие);
• Новообразования кишечника и соседних с ним органов;
• Карманы брюшины.

Функциональные:

• Переедание после длительного голода – потребление большого количества грубой пищи заставляет кишечник бурно сокращаться, что приводит к КН. По Спасокукоцкому такая ОКН называется «болезнью голодного человека»;
• Колиты;
• Черепно-мозговые и спинномозговые травмы;
• Психические травмы;
• Инсульты;
• Дизентерия и прочие состояния, при которых значительно усиливается кишечная перистальтика.

При изменении моторной функции кишечной трубки в сторону спазма либо пареза ее мускулатуры говорят о производящих причинах: резкий подъем внутрибрюшного давления, перегрузка пищеварительного тракта пищей, ограничение физической активности (паралич, постельный режим).

Механизм развития КН

Патогенез кишечной непроходимости включает общие и местные моменты. Развитие механической непроходимости кишечника протекает поэтапно (местные изменения):

• Изменение перистальтики кишечника

На ранней стадии КН отмечается бурная перистальтика – безуспешная попытка кишечника преодолеть возникшее препятствие. Затем происходит значительное ослабление моторной функции, перистальтические сокращения возникают все реже и становятся слабее, в позднюю стадию непроходимости кишечник полностью парализован.

• Нарушение всасывания

Всасывание питательных веществ в кишечной трубке резко снижается за счет ее вздутия, перерастяжения и нарушения микроциркуляции. Ниже препятствия находятся спавшиеся кишечные петли, в которых всасывание не нарушается. Чем выше локализовано препятствие, тем быстрее развиваются признаки кишечной непроходимости и ухудшается общее состояние. Нарушение всасывания при высокой КН развивается быстро, а при низкой долгое время не страдает.

• Кишечное содержимое

При непроходимости в кишечнике скапливается жидкость и газы. На начальном этапе преобладают газы, но чем дольше продолжается КН, тем больше накапливается жидкости, состав которой представлен пищеварительными соками, пищевыми массами, начинающими разлагаться и загнивать в дальнейшем и транссудата, который проникает в просвет кишки из кровеносных сосудов ввиду повышенной проницаемости их стенок. Жидкость и кишечные газы приводят к вздутию кишки, что вызывает расстройство кровообращения в ее стенке и атонию кишечника. Параллельно развивается паралич жома привратника двенадцатиперстной кишки, в результате разложившиеся содержимое тонкой кишки попадает в желудок и вызывает рвоту, которая называется каловой.

• Накопление перитонеального экссудата

Наблюдается в случае странгуляционной непроходимости, при которой происходит застой крови, лимфы в кишечной стенке из-за сдавления брыжеечных сосудов. В экссудате содержится около 5% белка, а его состав схож с сывороткой крови. На начальном этапе ОКН экссудат прозрачный и бесцветный, позднее становится геморрагическим. Проницаемость кишечной стенки нарастает из-за ее перерастяжения, что приводит к проникновению в выпот не только клеток крови, но и микробов и их токсинов. Позднее прозрачный выпот становится мутным и темным, в запущенных случаях буро-черным.

Патогенез общих нарушений при ОКН обусловлен потерей воды, электролитов, белка и ферментов в большом количестве, нарушением кислотно-щелочного состояния (КЩС), бактериальным фактором и интоксикацией. Выраженность перечисленных нарушений пропорциональна виду и уровню КН и ее длительности.

• Гуморальные нарушения

Обусловлены потерей значительного количества воды и прочих необходимых веществ, как в результате рвоты, так и вследствие пропотевания жидкости в полость живота и внутрь кишечника. На начальном этапе высокой КН развивается недостаток калия и хлоридов, который позднее нарастает вследствие выведения из организма калия с мочой. Низкое содержание калия в плазме приводит к алкалозу, продолжающиеся потери жидкости и электролитов уменьшают объем циркулирующей крови, что приводит к падению кровяного давления и шоку.

На позднем этапе ОКН расстройства водно-электролитного баланса и КЩС усугубляются. Начинают сгорать запасы гликогена, затем распадаются жиры и белки организма, что приводит к уменьшению клеточной массы и запасов жира и накоплению продуктов их распада. В крови увеличивается содержание кислых метаболитов и развивается ацидоз. Из-за распада клеток из них высвобождается калий и увеличивается его содержание в плазме, что может привести к остановке сердца. Параллельно в крови нарастает уровень мочевины.

• Аутоинтоксикация

Обусловлена застоем содержимого в кишечной трубке, дальнейшим брожением и гниением пищевой массы, активным ростом бактериальной флоры и выделением ею бактериальных токсинов. Также аутоинтоксикация связана с массивным синтезом аммиака, индола и скатола.

• Болевой шок

Чаще наблюдается при странгуляции, так как сдавление кишки и брыжейки приводит к повреждению многочисленных нервных элементов, что и провоцирует резкую боль. Одновременно нарушается микроциркуляция в кишечнике и центральная гемодинамика.

Клиническая картина

К ведущим симптомам кишечной непроходимости относятся:

• Боли в животе (имеют место в 100%)

Абдоминальная боль является первым и самым частым признаком ОКН. В начальной стадии боль носит схваткообразный характер и локализуется в той области живота, где возникло препятствие. Позднее боль становится постоянной, тупой и захватывает весь живот. В терминальную фазу интенсивность болевых ощущений уменьшается.

• Рвота/тошнота

Являются непостоянными признаками ОКН и имеют место в 60 – 70% клинических случаев. Выраженность и частота рвоты зависят от уровня КН, чем она выше, тем интенсивнее рвота. Вначале рвотные массы содержат желудочное содержимое и желчь, позднее в них определяется кишечное содержимое, а рвота приобретает запах испражнений. При обтурации кишечника рвота возникает не сразу, но как только появилась, становится непрерывной.

• Задержка испражнений и отхождения газов

Характерные симптомы КН, которые появляются рано при низкой КН. В случае высокой КН либо неполного закрытия кишечного просвета в начальной стадии может быть самостоятельный стул и частичное отхождение газов. Но отхождение газов и стула не приносит облегчения и ощущения полного опорожнения.

• Вздутие и асимметричность живота

Данный признак наиболее характерен для обтурационной КН. В случае непроходимости тонкого кишечника наблюдается равномерное вздутие брюшной полости, при толстокишечной непроходимости живот вздувается на одном из участков и становится асимметричным.

Проведение общего осмотра и объективного обследования больного позволяет оценить:

• Общее состояние

Зависит от уровня препятствия в кишечной трубке, формы КН и длительности заболевания. На ранних стадиях КН вследствие обтурации состояние пациента остается удовлетворительным, но в случае странгуляции кишки оно резко ухудшается уже в первые часы начала заболевания.

• Положение больного

Человек с КН принимает вынужденное положение, лежа на кровати, с согнутыми в коленях и притянутыми к животу ногами. Пациент беспокоен и мечется от резкой боли в животе.

• Температура тела

В начальную фазу патологии температура остается нормальной или несколько снижается (35,5 – 35,9), что наблюдается при странгуляционной КН. По мере нарастания явлений КН (развитие перитонита) температура повышается до фебрильных цифр (38 – 38,5).

• Частота сердечных сокращений и давление

Пульс учащается, а показатели кровяного давления снижаются, что свидетельствует о развитии шока (гиповолемического и септического).

Развернутая клиническая картина КН сопровождается появлением налета и изменений языка. Язык сухой, как щетка, обложен желто-грязным налетом, изо рта неприятный запах (при тонкокишечной непроходимости – каловый). В терминальную стадию слизистая языка растрескивается с последующим формированием афт (язвочек). Данные признаки говорят о тяжелой интоксикации, дегидратации и перитоните.

Тщательный осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация живота позволяет выявить патогномичные симптомы КН:

• Пальпация живота

Поверхностная пальпация безболезненна, неприятные ощущения вызывает его глубокое прощупывание, при котором возможно определение новообразований в брюшной полости или инвагината. Также осмотр и пальпация брюшной стенки дают возможность выявить грыжевое выпячивание в возможных местах выхода грыж, натянутую из-за вздутия брюшную стенку при отсутствии напряжения мышц брюшного пресса, видимую глазом бурную перистальтику.

• Признак Тевенера

Давление ниже пупочной ямки на 2 – 3 см, где находится корень брыжейки тонкого кишечника, вызывает боль. Положительный признак наблюдается при завороте тонкой кишки.

• Симптом Аншютца

Вздутие живота в подвздошной области справа – при развитии низкой КН.

• Симптом Валя

Пальпаторно определяется раздутая приводящая петля, которая контурируется через переднюю стенку живота.

• Прощупывание инвагината

Обычно в районе илеоцекального угла в виде плотного вытянутого образования, похожего на сосиску.

• Симптом Склярова

Можно определить, сотрясая брюшную стенку рукой – чувствуется «шум плеска».

• Симптом Шланге

Видимая глазом перистальтика – передняя брюшная стенка «бурлит».

• Симптом Спасокукоцкого

Прослушивание живота фонендоскопом дает возможность услышать «шум падающей капли».

• Аускультация

Бурная перистальтика, различные шумы. Прогрессирование заболевание ведет к некрозу кишки и исчезновению ее сокращений, что называется симптомом «гробовой тишины».

• Симптом Лотейсона

Аускультация живота позволяет услышать дыхательные и сердечные шумы.

• Перкуссия

Простукивание брюшной стенки выдает звонкий звук (тимпанит). Высокий тимпанит с металлическим оттенком называется симптомом баллона или симптомом Кивуля. В отлогих местах (по бокам брюшной полости) отмечается притупление звука.

• Типичные симптомы при инвагинации
  • симптом Тилиякса – приступообразные сильные абдоминальные боли;
  • симптом Руша – прощупывание эластичного и малоболезненного образования в брюшной полости с появлением тенезмов (ложных позывов на дефекацию);
  • симптом Крювелье – кровяные выделения из прямой кишки;
  • симптом Бабука – после проведения клизмы кишечное содержимое выглядит как мясные помои.
• Симптом Обуховской больницы или признак Грекова

Анус зияет, ампула прямой кишки расширена, но содержимого в ней нет. Наблюдается при завороте сигмовидной кишки.

• Симптом Цейнге – Мантейфеля

Наблюдается при завороте сигмы. При постановке клизмы невозможно влить в кишечник более полулитра жидкости.

• Симптом Мондора

Пальцевое исследование заднего прохода помогает пропальпировать опухоль прямой кишки, и выявить наличие кала в виде «малинового желе».

Стадии ОКН

Развитие острой КН проходит в три фазы:

• Реактивная фаза

Другое ее название фаза «илеусного крика». Продолжается 10 – 16 часов и характеризуется приступами сильнейших, схватками, болей, которые затем становятся постоянными. Боли настолько интенсивны, что приводят к развитию шокового состояния. Между болевыми приступами имеются светлые промежутки, когда боли исчезают, и состояние больного нормализуется. Но при странгуляции кишечника светлых промежутков как таковых нет, острые боли сменяются умеренными, а затем снова становятся невыносимыми. Рвота и тошнота в реактивную фазу наблюдаются при высокой КН, а для низкой КН больше характерны повышенное газообразование и задержка стула.

Боли, возникающие в раннем периоде, относятся к висцеральным, и обусловлены резким спазмом кишки и раздражением интрамуральных нервов, что позднее приводит к истощению моторной функции кишечника и его параличу (кишка перерастягивается и отекает). Из-за отека сдавления интрамуральных окончаний становится постоянным и боли не прекращаются вовсе (светлые промежутки исчезают).

• Фаза интоксикации

Токсическая фаза развивается спустя 12 – 36 часов и характеризуется парезом кишечника, постоянными абдоминальными болями, исчезновением перистальтики, вздутием и ассиметрией живота. Появляется частая и обильная рвота в результате переполненности кишечной трубки и желудка. Из-за непрекращающейся рвоты больной не может пить, нарастает дегидратация: массивная потеря ионов Калия, электролитов и ферментов. Симптоматически обезвоживание больного проявляется лицом Гиппократа, сухостью во рту и непереносимой жаждой, изжогой, задержкой стула и газов. Появляются симптомы раздражения брюшины, Валя, Склярова и Кивуля, быстро присоединяется острая печеночная недостаточность. Из-за перенаполненности кишки жидкостью и газами они начинают пропотевать в полость живота, что ведет к началу перитонита.

• Терминальная фаза

Переход ОКН в заключительную (терминальную) фазу происходит через полтора суток с момента начала болезни. Состояние больного расценивается как тяжелое или крайне тяжелое, нарастает полиорганная недостаточность. Дыхание становится частым и поверхностным, нарастает температура тела до 40 – 41 градусов (интоксикация бактериальными токсинами), прекращается отделение мочи (анурия, как признак почечной недостаточности), живот сдувается, признаки перистальтики кишечника исчезают, кровяное давление значительно снижается, а пульс частый, но вялый. Рвота возникает периодически и имеет запах кала. Дальнейшее развитие перитонита ведет к возникновению сепсиса, тяжелая интоксикация и недостаточность всех органов и систем заканчиваются смертью больного.

Отдельные формы/подвиды КН

Течение КН у взрослых может различаться по симптоматике в зависимости от формы патологии, уровня преграды в кишке и подвида непроходимости.

Динамическая КН

Данная форма диагностируется в 4 – 10% случаев КН и обусловлена нарушением нейрогуморальной регуляции кишечной трубки, что расстраивает ее моторную функцию. Может протекать со спастическим компонентом или с паралитическим:

• Спастическая КН

При данном виде КН спазмы длятся несколько часов – несколько суток. Больной предъявляет жалобы на выраженные боли в виде схваток, в некоторых случаях периодическую рвоту содержимым желудка. Состояние пациента не страдает – удовлетворительное, нарушений работы сердца и дыхательной системы отсутствуют. При осмотре: язык влажный, пальпация живота безболезненная, форма его не изменена, напряжение брюшных мышц и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Иногда пальпация позволяет определить сжатый участок кишки. Аускультативно – обычные перистальтические шумы. Может отмечаться задержка стула, но отхождение газов и мочеиспускание свободные.

• Паралитическая КН

Сопровождается тупыми, распирающими болями по всему животу, без определенной локализации и иррадиации. Боли носят постоянный характер. По мере прогрессирования пареза кишечника состояние больного ухудшается. Вторым по частоте признаком паралитической КН выступает рвота, многократно повторяющаяся и обильная. Сначала рвота желудочным содержимым, затем дуоденальным и кишечным. Рвота может иметь прожилки крови в результате кровотечения из сосудистых стенок слизистой желудка или из острых изъязвлений и эрозий. При осмотре отмечается равномерное вздутие живота, без асимметрии, пальпаторно определяется ригидность мышц живота. У больных астенического телосложения пальпируются растянутые петли тонкого кишечника. Перистальтика не выслушивается или очень слабая, при аускультации хорошо слышны сердечные тоны и дыхательные шумы. Стул и газы не отходят.

Странгуляционная КН

Относится к механической форме КН. Суть патологии заключается в не только сужении или сжатии просвета кишки, но и в сжатии брыжейки, где находятся нервы и сосуды, в результате нарушается питание и иннервация кишки и быстро развивается ее некроз. Виды странгуляции:

• Заворот

Происходит на тех участках кишечника, которые имеют брыжейку. Заворот (скручивание) может произойти либо по оси кишки, либо по оси брыжейки. Завороты встречаются в 4 – 5% всех случаев КН.

А) Заворот тонкой кишки

Начинается остро, очень быстро появляются тяжелые общие и местные признаки. Главным симптомом выступают резкие боли. Для заворота тонкой кишки типична острая и постоянная боль, локализующаяся в глубине живота и в предпозвоночной области. Боли протекают по типу схваток, усиливаются с перистальтикой и становятся невыносимыми. Больные мечутся, кричат, занимают вынужденное положение. С момента перекрута кишки появляется многократная и не приносящая облегчения рвота. Вначале рвота носит рефлекторный характер и содержит желудочную слизь и желчь, затем становится каловой. Отхождение стула и газов не всегда имеет место. Состояние пациента крайне тяжелое, очень быстро нарастают нарушения микро- и макроциркуляции, обмена веществ, электролитов и интоксикация, уменьшается выделение мочи. Живот вздут, пульс учащенный, кровяное давление низкое.

Б) Заворот слепой кишки

Так же, как при перекруте тонкой кишки, симптоматика выраженная. Присутствуют постоянные и спастические боли, которые охватывают правую половину живота и околопупочную область. Рвота возникает сразу, но редко носит каловый характер, в большинстве случаев наблюдается задержка газов и дефекации. Живот асимметричен из-за вздутия в области пупка и западения справа в нижней части. Пальпаторно выявляется ригидность брюшных мышц, при аускультации тимпанит с металлическим оттенком, позднее перистальтика ослабляется, кишечные шумы выслушиваются плохо.

В) Заворот сигмовидной кишки

Появляются внезапные, очень сильные боли внизу живота и в крестцовой области. Возможна однократная, реже двукратная рвота. Рвота становится каловой по мере развития перитонита. Главным признаком является не отхождение стула и газов. Вздутие живота резко выражено, диагностируется его асимметричность: выбухание правой половины вверху, из-за чего живот выглядит перекошенным. Из-за вздутия ободочной кишки приподнимаются внутренние органы с диафрагмой, что затрудняет дыхание и работу сердца.

• Узлообразование

Характеризуется высокой смертностью (40 – 50%) даже в случае рано проведенной операции. В 75% развивается ночью. В образовании кишечных узлов чаще всего участвуют тонкокишечные и сигмовидная петли. Данный вид КН считается самой тяжелым среди всех непроходимостей кишечника. Течение патологии тяжелое, быстро нарастают явления шока, дегидратации и интоксикации. Состояние больного крайне тяжелое, быстро прогрессирует сердечно-сосудистая недостаточность. Жалобы пациента на нестерпимые боли в животе, повторную рвоту и выраженную слабость. Больной стонет, беспокоен. При осмотре бросается в глаза резкая бледность кожи и цианоз слизистых, пульс урежается, давление снижается, неравномерное вздутие живота и его болезненность при прощупывании, в некоторых случаях возможна пальпация опухолевидного образования (узлов кишок). Перистальтика слабая, быстро исчезает. Развивается острая почечная недостаточность (вначале олигурия, затем анурия).

• Ущемление

Развивается при ущемлении какого-либо отдела или брыжейки кишки в грыжевых воротах и провоцируется чрезмерной физической нагрузкой или резким движением (поворот, наклон). Проявляется типичными симптомами. В месте локализации грыжи возникает резкая боль и появляется болезненная припухлость, грыжа начинает увеличиваться, становится напряженной и не вправляется. Одновременно нарастает боль, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, задержкой стула и газов. В запущенной ситуации учащается пульс, появляется сухость во рту, а язык становится сухим и шершавым, присоединяются признаки раздражения брюшины. Симптом кашлевого толчка отрицательный (при кашле грыжа «нема», передача толчка отсутствует).

Обтурационная КН

Суть данной формы КН заключается в закупорке кишечного прохода, но без расстройства микроциркуляции в брыжейке. Симптоматика обусловлена причинами обтурации кишки.

• Внутрикишечная (без связи со стенкой кишки)

Если кишечный просвет закупоривается желчными конкрементами, в анамнезе больного имеется указание на желчекаменную болезнь и приступы печеночной колики. Клиника в этом случае будет сопровождаться схваткообразной болью и рвотой, отсутствием испражнений и не отхождением газов, асимметрией живота и видимой перистальтикой кишечника в момент приступа. В некоторых случаях возможна пальпация камня в кишке. Аускультативно сначала выслушиваются различные кишечные шумы, но при формировании пареза кишки они исчезают.

Характерна для пожилых пациентов, а окончательный диагноз устанавливается в ходе операции. Клиника заболевания включает: значительную потерю веса, повышенную температуру, запоры, сменяющиеся диарей, схватки в животе, рвоту и асимметрию живота.

• Инвагинация кишки

Данный вид патологии относится к часто встречающимся формам КН и заключается во втяжении нижележащего кишечного отдела в вышележащий (восходящая) или наоборот (нисходящая). Инвагинация – это смешанный тип КН и сочетается обтурацией кишки и странгуляцией ее стенок и брыжейки. Может диагностироваться в любом возрасте, но чаще всего такая кишечная непроходимость встречается у детей младше 5 лет и у взрослых мужчин. Виды инвагинаций:

• А) тонкокишечная – втяжение тонкой кишки в тонкую;
• Б) толстокишечная – в толстую кишку внедряется толстая кишка;
• В) подвздошно-толстокишечная – в толстую кишку втягивается подвздошная;
• Г) инвагинация желудка;
• Д) втяжение тонкой кишки в желудок.

Предрасполагают развитию инвагинации различные факторы, нарушающие моторную функцию кишечника: запор, диарея, бурная перистальтика, спазмы кишечника и прочее.

Механизм развития болей и остальных симптомов КН в случае инвагинации состоит в обтурации инвагинатом кишечного просвета и ущемлении сосудов и нервов брыжейки во втянутой кишке. Инвагинация кишечника у детей встречается в 75% случаев всех видов КН. Болезнь развивается внезапно, чаще на фоне энтерита либо после приема послабляющих средств. В клинической картине преобладают очень резкие, в виде схваток боли, интенсивность которых нарастает и совпадает с усилением кишечных сокращений. С течением времени уменьшаются интервалы между приступами болей, а сама боль становится постоянной и менее выраженной. Болевой приступ сопровождается многократной рвотой. Дефекация сохраняется, но отходит лишь содержимое отделов кишечника, находящихся ниже участка инвагинации. Стул чаще кровавый, в виде «малинового желе» и сопровождается тенезмами. Осмотр живота позволяет зафиксировать видимую перистальтику (передняя брюшная стенка вздымается и «бурлит»). Пальпация живота безболезненная, но при глубоком прощупывании определяется болезненное и малоподвижное образование колбасовидной формы. Локализуется оно в правой подвздошной области, над пупочной ямкой поперечно либо в правом подреберье. Проведение ректального исследования позволяет установить расширение ампулы прямой кишки, а в некоторых случаях (у детей) и головку инвагината, который спустился в прямую кишку. Ректальное исследование подтверждает наличие кровянистых выделений в заднем проходе.

• Спаечная КН

Данный вид КН находится на первом месте среди всех остальных непроходимостей и составляет от 40 до 90% случаев. Этот вид КН является смешанным и провоцируется приобретенными или врожденными спайками живота. Обтурационный механизм КН обусловлен спаечным процессом, который деформирует кишечные петли, а странгуляционный – соединительнотканными тяжами, которые перетягивают кишечную стенку или ее брыжейку. К признакам спаечной КН относятся схваткообразные боли, тошнота и рвота, отсутствие испражнений и задержка газов. Натолкнуть на мысль о развитии острой спаечной КН помогают имеющийся послеоперационный рубец на стенке живота, травма живота или воспаление его органов в анамнезе. В случае перегиба либо сжатия кишечной петли возможно появление боли, которая временами ослабевает. Состояние пациента в «безболевой период» удовлетворительное. Если возникла странгуляция кишки или брыжейки, состояние больного резко ухудшается с дальнейшим развитием шока и интоксикации.

Врожденная КН

Соответственно названию, врожденная кишечная непроходимость диагностируется в детском возрасте, на ее долю приходится от 10 до 15% всех видов КН. Причинами данной патологии выступают различные врожденные аномалии развития:

• Пороки, сформировавшиеся в период органогенеза (3 – 4 неделя беременности): атрезия, стеноз, удвоение кишечных петель:
• Пороки, обусловленные расстройствами иннервации и кровообращения кишечника: пилоростеноз, мегадуоденум, заболевание Гиршпрунга;
• Ротационные пороки;
• Пороки, в основе которых лежит незавершенный поворот кишки – синдром Ледда;
• Пороки развития органов живота, диафрагма и различные опухолевидные образования.

Врожденная КН может быть полной и частичной. Частичная КН подразделяется на:

• Высокую КН: атрезия двенадцатиперстной кишки (ДПК) или начального отдела тонкого кишечника, внутренний стеноз ДПК, кольцевидная поджелудочная железа;
• Тонкокишечную: атрезия подвздошной кишки или ее внутренний стеноз, энтерокистома; истинные и ложные внутренние грыжи;
• Низкую, к которой относятся пороки развития прямой кишки и ануса.

По течению все пороки кишечника разделяются на острые, хронические и рецидивирующие.

Дородовая диагностика врожденной КН включает тройной тест (а-фетопротеин, ХГЧ и эстриол), проведение УЗИ в 22 – 24 недели второго уровня, амниоцентез для установления кариотипа и исследования состава околоплодных вод. По полученным результатам обследования выделяется группа риска среди беременных и решается вопрос о дальнейшем пролонгировании беременности или ее прерывании.

Высокая атрезия кишечника у плода в половине случаев сопровождается многоводием. Показано проведение УЗИ и амниоцентеза. Если в ходе исследования околоплодных вод в них выявлена высокая концентрация желчных кислот – это свидетельствует об атрезии кишечника.

Симптоматика различных типов врожденной КН:

• Острая высокая КН

Главным признаком у новорожденных является рвота с желчью, в некоторых случаях неукротимая. Рвота возникает в течение первых суток жизни ребенка. Меконий отходит, но имеет место вздутый живот в эпигастрии и западение его нижних отделов. Отмечается потеря веса у ребенка.

• Острая низкая КН

Меконий не отходит или выделяется в небольшом количестве. Рвота возникает на вторые – третьи сутки, состояние новорожденного стремительно ухудшается. Живот вздут, мягкий, болезненный при пальпации. Отмечается выраженное увеличение нижних отделов живота.

• Хроническая высокая КН

Рвота и срыгивание появляются спустя несколько месяцев после рождения. Ребенок отстает в физическом развитии.

• Рецидивирующая КН

У ребенка грудного возраста периодически возникают приступы беспокойства, которые сопровождаются вздутием живота и рвотой. Приступы могут спонтанно исчезать, а очистительная клизма значительно улучшает состояние маленького пациента. После улучшения состояния наступает период мнимого благополучия продолжительностью в несколько дней – несколько месяцев, затем происходит рецидив КН.

Диагностика

При подозрении на возникновение ОКН необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. Диагностикой и лечением кишечной непроходимости занимается хирург, который выслушает жалобы больного, тщательно изучит анамнез, проведет общий осмотр пациента, включающий пальпацию, перкуссию и аускультацию живота, ректальное исследование и назначит дополнительное обследование.

Лабораторные методы обследования:

• ОАК – отмечается повышение содержания лейкоцитов со сдвигом влево, увеличена СОЭ, из-за дегидратации и сгущения крови.
• Биохимия крови – ввиду нарушения водно-электролитного баланса и прогрессирующей дегидратации нарастает содержание азота и мочевины, глюкозы и индикана, изменяется содержание калия и натрия, содержание кальция, хлоридов и белка уменьшается.
• ОАМ – моча мутная, темно-желтая, количество ее небольшое, содержит белок, лейкоциты, эритроциты.
• Коагулограмма – сгущение крови приводит к изменениям показателей ее свертываемости: увеличивается протромбиновый индекс, снижается время кровотечения и время свертывания.

Из инструментальных методов диагностики КН незаменимым, доступным и недорогим является рентгенологическое исследование кишечника. Рентген кишечной трубки включает проведение обзорной рентгеноскопии со смесью бария и рентгенографии брюшной полости. В сложных случаях выполняется контрастное исследование разных отделов кишечника (интестиноскопия, ирригоскопия) или эндоскопическое исследование нижних отделов кишечной трубки (колоноскопия, ректороманоскопия).

Рентгенологическое исследование проводят в положении больного стоя и лежа на спине, лежа на боку. Специфические рентгенологические признаки:

• Чаша Клойбера – это скопления газа в виде перевернутых чаш, которые располагаются над горизонтальными уровнями жидкостями. Типичный и один из первых признаков ОКН. В случае странгуляции чаши Клойбера можно обнаружить через 1 час после начала заболевания, а при обтурации спустя 5 – 6 часов. Чаши могут быть множественными и наслаиваться друг на друга, что выглядит на снимке как ступенчатая лестница.
• Кишечные аркады – формируются в тонкой кишке, которая раздута газами, а нижних участках аркад визуализируются горизонтальные уровни жидкости.
• Симптом перистости – наблюдается при высокой КН и обусловлен растяжением тощей кишки, слизистая которой образует высокие циркулярные складки. На снимке это выглядит как растянутая пружина с поперечной исчерченностью.
• Контрастное исследование – пациент выпивает 50 мл взвеси бария, после чего проводят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта в динамике (выполняется несколько снимков через определенные промежутки времени). Заподозрить нарушение моторной функции кишечника позволяет задержка бария в кишечнике до 4 – 6 часов и больше.

Рентгенологические признаки КН на разных уровнях:

• Тонкокишечная непроходимость

Чаши Клойбера имеют небольшие размеры, ширина уровня жидкости превышает высоту газа. Уровни жидкости во всех отделах кишечника ровные. Хорошо визуализируются складки слизистой в форме растянутой спирали и кишечные аркады.

• Непроходимость тощей кишки

Уровни жидкости находятся в подреберье слева и в эпигастрии.

• Непроходимость конечного отдела подвздошной кишки

Уровни жидкости отмечаются в мезогастральной области (середина живота).

• Толстокишечная непроходимость

Уровни жидкости находятся по бокам живота, а их число меньше, чем при непроходимости тонкого кишечника. В толстой кишке имеются полулунные складки слизистой, которые называются гаустрами и хорошо визуализируются на фоне газа. Поверхность уровней жидкости не гладкая, а ребристая, так как в толстом кишечнике находятся плотные каловые кусочки, плавающие на поверхности.

• Динамическая КН

Уровни жидкости обнаруживаются в тонкой кишке и ободочной кишке.

Колоноскопия и ректороманоскопия проводится при подозрении на толстокишечную непроходимость. Данные исследования помогают обнаружить возможные причины КН: опухоль, каловый завал, инородное тело.

Дифференциальная диагностика

ОКН по симптоматике схожа со многими заболеваниями, поэтому важно проводить с ними сравнительную диагностику:

• Острый аппендицит

Схожими признаками данных патологий выступают абдоминальные боли, которые начинаются остро, тошнота и рвота, задержка дефекации и отхождения газов. Но если при аппендиците боль локализованная, и зарождается в эпигастрии, а затем спускается вниз, в правую подвздошную область, то при ОКН боль схваткообразная, более выраженная и чередуется со светлыми промежутками. Выраженная, порою видимая глазом перистальтика и появление характерных аускультативных признаков при прослушивании брюшной полости типичны для КН, а при воспалении аппендикса отсутствуют. В ОАК и при аппендиците, и при ОКН имеются воспалительные изменения, но на рентген-снимках признаки КН отсутствуют.

• Прободная язва

Прободная язва (желудка или ДПК) похожа на ОКН внезапным началом, выраженными абдоминальными болями, задержкой газов и дефекации. В случае прободения резко ухудшается состояние больного, он становится беспокойным, принимает вынужденную позу. Живот при прободении язвы при пальпации похож на доску в результате резкого напряжения мышц брюшного пресса, не участвует в дыхании, резкоболезненный при прощупывании. При ОКН живот мягкий, вздутый, не болезненный, иногда прощупывается раздутая петля кишечника, перистальтика усилена. Прободная язва не сопровождается усилением перистальтики и рвотой. Рентгенологически при перфоративной язве в полости живота визуализируется свободный газ, а при ОКН чаши Клойбера.

• Острый холецистит

К общим признакам относятся: внезапная резкая боль, тошнота и рвота, вздутый живот. Но при холецистите боль выражена в правом подреберье и отдает под лопатку и в плечо справа. При ОКН боли в виде схваток, не имеют четкой локализации. При пальпации в случае холецистита в правом подреберье определяется напряженность мышц и болезненность, а усиление перистальтики и звуковые феномены отсутствуют. Также холецистит сопровождается повышением температуры, воспалительными изменениями в крови и желтухой.

• Острый панкреатит

Патологию с ОКН связывают следующие признаки: тяжелое состояние больного, внезапное начало боли, частая рвота, отсутствие газов и испражнений, вздутие живота и парез кишечника. Боль при панкреатите выражена в верхних отделах, и опоясывает пациента, а при ОКН схваткообразная. При пальпации (панкреатит) прощупывается раздутая поперечноободочная кишка, а рвота частая и с примесью желчи (при ОКН с запахом испражнений). Задержка стула и не отхождение газов при панкреатите наблюдается в течение небольшого времени, перистальтика не усилена, а в крови и ОАМ определяется высокий уровень диастазы.

• Инфаркт миокарда с абдоминальным синдромом

При инфаркте миокарда с абдоминальным синдромом клинические проявления напоминают странгуляционную КН. Отмечается вздутие живота, резкие боли в верхней половине, слабость, тошнота и рвота, задержка стула и газов. Но в пользу инфаркта миокарда выступают тахикардия, падение кровяного давления, глухие сердечные тоны и перкуторное расширение границ сердца. Также при инфаркте отсутствуют асимметрия живота и усиленная перистальтика, характерные кишечные шумы. Подтвердить или опровергнуть диагноз острого инфаркта миокарда позволяет проведение и анализ ЭКГ.

• Почечная колика

Приступ почечной колики похож на ОКН следующими симптомами: резкие схваткообразные боли в животе, его вздутие, стул и газы не отходят, больной беспокоен. В случае почечной колики боль отдает в поясницу, промежность и половые органы и сопровождается дизурическими явлениями (задержка мочи, болезненное мочеиспускание, кровь в моче) и положительным симптомом поколачивания (в районе пояснице). На рентген-снимках при почечной колике визуализируются конкременты в мочеточниках и в почках, при ОКН – чаши Клойбера.

• Нижнедолевая пневмония

Воспаление нижней доли легкого сопровождается абдоминальными болями, напряжением мышц живота и его вздутием, что напоминает ОКН. Осмотр больного позволяет установить румянец на щеках, частое поверхностное дыхание и одышку, ограниченность грудной клетки при дыхании на стороне воспаленного легкого. При аускультации в легких выслушиваются хрипы, крепитация, бронхиальное дыхание и шум трения плевры. На рентген-снимке обнаруживается затемнение в одном из легких.

Лечение

При подозрении на развитие КН больной нуждается в экстренной госпитализации. Категорически запрещается до врачебного осмотра ставить клизму, принимать слабительные средства и анальгетики, промывать желудок. У взрослых лечение КН может быть как консервативным, так и оперативным, что зависит от вида патологии. В случае динамической формы КН показана консервативная терапия, механическая КН во многих случаях требует срочной операции.

В начале (первые часы) развития ОКН трудно определить ее форму – динамическая или механическая, поэтому проведение немедленной операции откладывается на несколько часов, и только после принятых консервативных мер и отсутствия улучшения состояния больного решается вопрос об оперативном вмешательстве. Исключением являются наличие перитонита или доказанная странгуляция кишечника. К тому же консервативная терапия может устранить некоторые формы обтурационной КН (копростаз) или разрешить ситуацию при наличии спаечной КН либо при обтурации кишки новообразованием.

Консервативное лечение

• Воздействие на перистальтику и устранение болей

«Погасить» схваткообразные боли помогает проведение двухсторонней паранефральной блокады новокаином, введение спазмолитиков внутривенно (атропин, дротаверин, спазган, но-шпа). В случае пареза кишечника с целью стимуляции перистальтики вводятся препараты, усиливающие его сокращения (неостигмин, гипертонический раствор хлорида натрия) и ставится клизма.

• Декомпрессия пищеварительного тракта

Включает аспирацию содержимого желудка через назогастральный зонд и постановку сифонной клизмы (введение до 10 литров жидкости). Проведение декомпрессии возможно только при отсутствии перитонита. Кроме того, декомпрессионные мероприятия в совокупности с паранефральной новокаиновой блокадой и введением атропина имеют диагностическое и прогностическое значение: если в содержимом желудка имеется химус из кишечника, это говорит о тяжести патологии, а объем вводимой жидкости с помощью сифонной клизмы помогает предположить уровень толстокишечной непроходимости.

Декомпрессия пищеварительного тракта нормализует перистальтику кишечника и микроциркуляцию в кишечной стенке.

• Коррекция водно-электролитных расстройств и устранение дегидратации

С этой целью проводится массивная инфузионная терапия (объем переливаемых растворов должен быть не менее 3 – 4 литров) Внутривенно вводится растворы Рингера, глюкозы с инсулином, калия (устраняет парез кишечника), а в случае метаболического ацидоза раствор соды. Инфузионную терапию проводят под контролем центрального венозного давления и диуреза (катетеризируют подключичную вену и мочевой пузырь).

• Нормализация гемодинамики в желудочно-кишечном тракте

Производят внутривенные вливания альбумина, протеина и плазмы, реополиглюкина, пентоксифиллина, аминокислоты. При необходимости вводятся кардиотропные препараты.

Об эффективности консервативной терапии свидетельствуют обильное отхождение газов и испражнений, исчезновение болей и нормализация состояния больного. При отсутствии положительной динамики в течение 2-х, максимум 3-х часов, выполняется экстренное оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение

В 95% случаев механической кишечной непроходимости выполняется операция, и только чуть больше 4% больных не подвергаются хирургическому лечению ввиду крайне тяжелого общего состояния, а оставшийся процент пациентов из-за позднего обращения за медицинской помощью и последующей их смертью.

На сегодняшний день с учетом развития абдоминальной хирургии, анестезиологического пособия и противошоковых мероприятий противопоказанием к выполнению оперативного вмешательства при возникновении ОКН является только предагональное состояние или агония больного.

Показания к операции:

• ОКН, осложненная перитонитом;
• ОКН с интоксикационными и дегидратационными признаками (вторая фаза ОКН);
• Симптоматика, говорящая о развитии странгуляции кишки.

Проведение предоперационной подготовки включает:

• Установление постоянного зонда в желудок;
• Введение препаратов поддерживающих жизненно важные системы (дыхательную, кровообращения);
• Массивная инфузионная терапия.

Основный принцип послеоперационной подготовки – «правило 3-х катетеров» (катетеризация мочевого пузыря, желудка и центральной вены). В качестве обезболивания предпочтительней эндотрахеальный наркоз, доступ в брюшную полость – срединная лапаротомия с последующим ее расширением при необходимости, в случае ущемления грыжи допускается местная анестезия или спинномозговая.

Задачи хирургического вмешательства:

• Ревизия органов живота

Внимательно осматривают кишечные петли, перемещая их с осторожностью и с помощью влажных салфеток. Устанавливается тип КН, в случае вздутия тонкой кишки – КН высокая, раздутые петли толстого кишечника – низкая.

• Устранение причины непроходимости

Выполняется рассечение спаек или грыжевых ворот, в случае узлообразования и заворота и отсутствия некроза кишки проводится распутывание узла и ликвидация заворота, при инвагинации – дезинвагинация (освобождение втянутой кишки при наличии ее жизнеспособности) или планирование резекции кишки.

• Оценка жизнеспособности пораженного отдела кишки

Жизнеспособная кишка синеватого или бордового цвета, брыжейка гладкая с единичными кровоизлияниями, сосудистая пульсация в ней сохранена, тромбы отсутствуют, имеется редкая перистальтика и реакция на теплый физ. раствор – гиперемия кишки, активизация перистальтики и пульсации сосудов. Нежизнеспособная кишка (подлежит резекции) черная или темно-синяя, брыжейка тусклая, с множественными кровоизлияниями, сосуды ее не пульсируют, в них имеются тромбы, перистальтика и реакция на раздражение теплым физ. раствором отсутствуют.

• Резекция пораженной части кишки

Резецируется измененный участок с частью приводящей петли на расстоянии 40 см от некротической зоны и часть отводящей, протяженностью 20 см от зоны омертвления кишки. Затем выполняется анастомоз между приводящей и отводящей кишками (бок в бок, конец в бок либо конец в конец). Если причиной КН стала неоперабельная опухоль, накладывается обходной анастомоз или кишечная стома – илеостомия, колостомия (выведение кишки на переднюю брюшную стенку).

• Разгрузочные мероприятия

Если кишечные петли слишком растянуты, производится декомпрессия кишечника с помощью назогастральной интубации тонкого кишечника зондом, дренирования кишечника через подвесную энтеростому или цекостому.

• Санация брюшной полости и ее дренирование

После завершения основных оперативных мероприятий (резекция кишки, наложение стомы) брюшная полость промывается стерильными растворами и осушается, на переднюю брюшную стенку выводятся дренажи.

Послеоперационный период

После успешного проведения операции пациент переводится в палату интенсивной терапии, где находится, как минимум, трое суток. Принципы послеоперационного ведения больных:

• Борьба с интоксикацией, дегидратацией и инфекцией;
• Коррекция сердечно-сосудистых, дыхательных нарушений;
• Нормализация КЩС (введение растворов электролитов);
• Улучшение реологии крови (реополиглюкин, плазма крови);
• Профилактика тромбоэмболий (фраксипирин);
• Общеукрепляющая терапия (витамины, иммуномодуляторы);
• Борьба с паралитической послеоперационной КН (стимуляция пищеварительного тракта введением прозерина или церукала, постановкой гипертонической клизмы, электростимуляцией).

А) Первые трое суток

Пациент находится в палате реанимации, где ему обеспечивается строгий постельный режим в течение первых суток после операции с приподнятым головным концом. Пока больной находится в постели, ему назначают перкуссионный массаж грудной клетки и дыхательную гимнастику (нормализация работы дыхательной системы). Рекомендуется раннее вставание с постели – стимуляция перистальтики, профилактика застойных явлений в легких и тромбоэмболических осложнений. В случае успешно проведенной и перенесенной операции вставать разрешается на 2 – 3 сутки. Питание больного в течение первых дней осуществляется парентерально (введение аминокислот, жировых эмульсий, раствора глюкозы). Ведется постоянный мониторинг – контроль пульса, частоты дыхания, аспирация и контроль желудочного содержимого, отделяемого по дренажам. Параллельно проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, противовоспалительными препаратами.

Б) Четвертые – седьмые сутки

После стабилизации состояния пациент переводится в общую палату. Режим полупостельный, желудочный зонд удаляется, при нормализации перистальтики больному разрешается самостоятельный прием полужидкой и протертой пищи (стол 1а). Смена повязки каждые 2 – 3 дня, дренажи из брюшной полости удаляются на 4 сутки при отсутствии отделяемого. Больному рекомендуется носить послеоперационный бандаж, который предупреждает расхождение швов. Занятия лечебной физкультурой начинаются на 4 – 5 день, в зависимости от состояния пациента. Если после устранения кишечной непроходимости больному была выведена на живот колостома, обучают уходу за ней. Продолжается введение антибиотиков, витаминов, иммуностимуляторов. Постепенно расширяется пищевой рацион.

В) Восьмые – десятые сутки

При неосложненном течении послеоперационного периода режим расширяется до общего, с выходом из помещения, больной переводится на общий стол №15. После операции в течение трех месяцев запрещается потребление жирных, острых продуктов, маринадов и солений, копченостей и полуфабрикатов, а также овощей, повышающих газообразование (капуста, бобовые). Швы снимают на 9 – 10 сутки. Выписка из стационара после снятия швов под наблюдение участкового хирурга.

Возможные осложнения

Течение послеоперационного периода может осложниться:

• Некрозом странгулированной кишечной петли

Что делать: повторная лапаротомия, удаление поврежденной кишки с наложением анастомоза или выводом стомы. Промывание и дренирование живота.

• Кровотечение

Что делать: повторная лапаротомия, ревизия органов живота, установление причины кровотечения и его остановка, осушение брюшной полости и установление дренажей.

• Несостоятельность швов кишечного анастомоза

Что делать: релапаротомия, создание противоестественного заднего прохода, туалет брюшной полости, установка дренажей.

• Формирование внутрибрюшного (межкишечного) абсцесса:

Что делать: релапаротомия, вскрытие абсцесса и его дренирование.

• Кишечные свищи

Что делать: консервативная терапия: обработка кожи в месте свища цинковой, гипсо-жировой пастой, клеем БФ-6. Позднее резекция кишечной петли со свищом и интубация кишечника. Ранняя операция показана в случае формирования высоких полных свищей.

• Спаечная болезнь

Что делать: релапаротомия, тупое разведение сращений, интубация кишечника. При отсутствии формирования спаечной послеоперационной КН соблюдение диеты, занятия ЛФК, физиотерапия, диспансерное наблюдение.

Вопрос – ответ

Вопрос:
Какой прогноз при развитии ОКН?

Прогноз зависит от сроков обращения за медицинской помощью, скорости проведения оперативного лечения и объема операции, течения послеоперационного периода, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний. Прогноз неблагоприятный для ослабленных и пожилых больных, при имеющейся неоперабельной опухоли, которая послужила причиной КН, в случае позднего обращения за медицинской помощью. Прогноз благоприятный при проведении адекватного лечения и/или операции в течение 6 часов от начала развития КН.

Вопрос:
Возможно ли развитие КН при беременности и какой прогноз?

Да, беременность один из предрасполагающих факторов для формирования ОКН. В 70% случаев она развивается во 2 – 3 триместрах, в 15% - в первые 12 недель, редко в родах и в позднем послеродовом периоде. Формирование патологии во время гестации приводит к летальному исходу матери в 35 – 50% ситуаций, а мертворождаемость достигает 60 – 75%. Если операция было проведена в течение первых трех часов от начала заболевания, то смерть женщины наступает лишь в 5%.

Вопрос:
Используется ли в диагностике КН УЗИ брюшной полости?

Да, возможно применение данного метода обследования, которое позволяет выявить опухоли живота или воспалительные инфильтраты. Но из-за значительной пневматизации кишечных петель данные УЗИ уступают в достоверности результатам рентгенологического обследования.

Вопрос:
Если есть острая КН, значит существует и хроническая? Чем она обусловлена и какое лечение необходимо?

Да, хроническая КН имеет место при наличии спаек в брюшной полости или неоперабельной опухоли. Лечение может быть консервативным, но при отсутствии эффекта проводят операцию, хотя каждая инвазия в брюшную полость способствует появлению новых сращений. При спаечной болезни производится рассечение соединительнотканных перемычек, а при неоперабельной опухоли формирование колостомы.