Противопоказанием для проведения системного тромболизиса является. Тромболизис на скорой помощи. Препараты, используемые для проведения процедуры

Ишемический инсульт является критической патологией, при которой страдает мозговое кровообращение и, как следствие, нарушается питание определенных отделов мозга (в зависимости от локализации сосудистой проблемы). Причиной ишемического удара является закупорка мозговой артерии оторвавшимся тромбом. Чтобы исправить ситуацию, современная медицина применяет при ишемическом инсульте. Что представляет собой метод, и в каких случаях проводится, разбираем в нашем материале.

Показания к использованию тромболизиса при ишемическом инсульте

Называют введение в просвет артерии специальных препаратов-тромболитиков, которые призваны растворить образовавшийся тромб и тем самым восстановить кровоснабжение мозга.

В основе такой процедуры лежит усиленная активация в крови пациента плазминогена и последующий его активный перевод в состояние плазмина. Именно это вещество активно нейтрализует поперечные связи всех имеющихся молекул фибрина, который и обеспечивает целостность образовавшегося тромба.

Показаниями к проведению процедуры тромболизиса при инсульте являются:

• Подтвержденный с помощью КТ или МРТ мозга ишемический инсульт.
• Временной интервал между началом апоплексии и поступлением больного в стационар не более 4 часов.
• Проведение тщательной диагностики организма больного.
• Отсутствие у пациента абсолютных противопоказаний к проведению терапии.

Важно: если тромболизис ошибочно провести при геморрагическом инсульте, это приведет к летальному исходу за счет усилившегося на фоне введения препаратов кровотечения.

Основы тромболизиса

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте проводится при условии соблюдения всех перечисленных ниже принципов и основ:

1. Поступление в стационар пациента с предполагаемым ишемическим инсультом не позднее чем через 2–3 часа от начала удара. Еще один час выделяется на точную диагностику.
2. Наличие в клинике специальной палаты интенсивной терапии со всем необходимым оборудованием.
3. Проведение всех необходимых диагностических мероприятий для постановки точного диагноза.
4. Осмотр пациента неврологом и оценка всех функций организма.
5. Обследование пациента с применением шкалы инсультов NIH. При суммарном итоге 25 баллов по заданной шкале тромболизис больному категорически противопоказан.
6. Проведение общего и биохимического анализов крови на свертываемость, глюкозу и прочие параметры.
7. Медленное введение тромболитических препаратов в бассейн перекрытого тромбом сосуда.

Важно: при быстром введении лекарственного средства у пациента наступает регресс одного или нескольких неврологических факторов. То есть проявляются цереброваскулярные расстройства. У больного могут пострадать речь, зрение, мышечный тонус, чувствительность и пр.

Виды

В зависимости от возможности локализации мозга медики могут применять один из видов тромболизиса:

• Селективный (он же локальный, катетерный, внутриартериальный). Препарат при таком методе проведения процедуры вводится с помощью катетера в непосредственную зону локализации тромба. Процедура длится около двух часов. Все это время препарат-тромболитик медленно вводится в сосуд под контролем церебральной ангиографии. То есть врач отслеживает состояние тромба и сосудов с помощью рентгена. У селективного метода имеется ряд преимуществ: отсутствие необходимости рассечения тканей, высокая точность и локальное воздействие на тромб. За счет локального введения лекарства его доза значительно снижается. А это снижает риск дополнительных кровотечений.
• Системный. Применяется в том случае, если место локализации сгустка крови определить не удается. Лекарство вводят в сосудистое русло с помощью постановки капельницы. Препарат действует по всему кровотоку, растворяя все попадающиеся на пути тромбы. Длительность процедуры составляет около часа. Однако слишком высок риск дополнительных кровотечений за счет того, что лекарство работает масштабно, циркулируя с током крови по всему организму.

Препараты-тромболитики

При проведении тромболизиса чаще используют такие препараты-тромболитики:

• «Анистреплаза», «Тенектеплаза» или «Метализе». Лекарственные средства третьего поколения, которые допустимо вводить в сосудистое русло струйным способом.
• «Стрептокиназа» и «Урокиназа». Старые препараты, которые на сегодняшний день применяются крайне редко. В качестве последствий от приема таких лекарств отмечают выраженные аллергические реакции в организме пострадавшего от инсульта.
• «Проурокиназа». Эффективный и при этом быстродействующий препарат. Но может в некоторых случаях провоцировать мозговое кровоизлияние.
• «Алтеплаза» и «Актилизе». Позволяют достичь быстрого положительного эффекта.

Противопоказания к проведению тромболизиса

Стоит знать, что тромболизис имеет показания и противопоказания при инсульте. При этом все противопоказания делят на абсолютные и относительные. К абсолютным относят:

• Геморрагический инсульт (в том числе и субарахноидальный).
• Незначительные симптомы неврологических расстройств и скорое улучшение состояния больного.
• Повторный ишемический инсульт.
• Кома.
• Выявление в организме пациента новообразований, кист, абсцессов.
• Остановка сердца в анамнезе, которая случилась минимум за 10 дней до приступа апоплексии.
• Эпилепсия в анамнезе пациента.
• Патология церебральных вен, при которых определяется их соединение.

К относительным противопоказаниям проведения тромболизиса относят такие состояния и патологии:

• Варикоз вен пищевода.
• Оперативные вмешательства в анамнезе, проведенные в течение последних 14 дней (включая биопсию, пункцию и иные малоинвазивные операции).
• Нахождение пациента на гемодиализе.
• Черепно-мозговые травмы, перенесенные пациентом за 3 месяца до апоплексии.
• Беременность, период лактации и срок две недели после родов.
• Печеночная недостаточность в стадии компенсации и декомпенсации.
• Почечная недостаточность острая и хроническая.
• Диатез геморрагический.
• Сниженная свертываемость крови (гипокоагуляция).
• Выход за пределы нормы показателя глюкозы в крови в большую или меньшую стороны.
• Острые внутренние кровотечения в анамнезе, имевшие место быть в последние 20 суток.

Во всех этих случаях врач оценивает состояние больного и принимает решение о проведении манипуляции или о запрете на нее. Родственники больного должны быть проинформированы на предмет возможных исходов тромболизиса, проведенного на фоне относительных противопоказаний.

При соблюдении всех основ и принципов манипуляции благоприятный прогноз для пациента обеспечен. Важно лишь вовремя доставить больного в стационар и настоять на срочном обследовании.

К сожалению, время не делает людей моложе. Стареет тело, а вместе с ним стареют сосуды. В тканях меняется обмен веществ, нарушается свертываемость крови. Хронические заболевания ускоряют эти процессы. Как следствие − в сосудах формируются сгустки крови, способные перекрыть кровоток. Это заболевание носит название .

В зависимости от локализации у человека может развиться инфаркт миокарда, инсульт (инфаркт мозга) и другие не менее грозные осложнения. Можно ли помочь пострадавшему? Спасение есть – тромболизис или тромболитическая терапия (ТЛТ)!

Несомненно, своевременная помощь позволит не только спасти человеку жизнь, но и подарить надежду на полную реабилитацию. Не все знают об этом, а потому теряют драгоценное время. А ведь вполне логично предположить, что восстановить кровоток можно, удалив тем или иным способом злосчастный тромб. В этом и состоит суть ТЛТ.

Виды ТЛТ:

• Селективный тромболизис. Препарат, растворяющий кровь, при этом методе вводится в бассейн поврежденной артерии. Такое действие возможно в течение шести часов после остановки кровотока.
• Неселективный тромболизис – внутривенный. На проведение этого метода отпущено еще меньше времени – 3 часа.

Тромболизис при инфаркте мозга (ишемическом инсульте)

Острые (ОНМК), которые провоцируют тяжелые неврологические расстройства, называются инсультом. Диагноз инсульт звучит как приговор. В России. Половина больных погибает, причем большинство − в течение первого месяца. Да и выжившим не позавидуешь – многие остаются беспомощными инвалидами до конца своих дней.

Однако в странах, которые много лет применяют ТЛТ, статистика другая: погибает не более 20% больных. У многих пациентов полностью восстанавливаются неврологические функции. И это благодаря тромболизису – самому эффективному методу лечения ишемического инсульта.

Процедура ТЛТ не очень сложная – в сосуд вводят специальные ферменты, способные растворить тромб. Однако имеются противопоказания:

1. Кровотечения различной локализации. При ТЛТ в сосудах растворяются все тромбы, не исключаются и те, которые образуются в результате кровотечения.
2. Возможное расслоение аорты.
3. Внутричерепные опухоли.
4. (кровоизлияние, которое обусловлено разрывом стенок мозговых сосудов).
5. Заболевания печени.
6. Беременность.
7. Операции на головном мозге.

Возраст пациента не препятствует проведению тромболитической терапии!

Среди перечисленных противопоказаний одни являются абсолютными, другие – относительными. Самое важное абсолютное противопоказание – кровотечение.

Осуществлению тромболизиса может помешать отсутствие необходимых условий: компьютерного томографа, лаборатории, нейрореанимации. А главное – может просто не хватить времени. Три (максимум шесть) часов от начала заболевания – в эти сроки необходимо уложиться при проведении тромболитической терапии. Это тот случай, когда время не деньги, а жизнь! Потому так важно обратить внимание на первые признаки инсульта:

• Одностороннее онемение руки или ноги;
• Несвязная речь;
• Перекошенное лицо.

Можно попросить человека вытянуть вперед руки и что-нибудь сказать. Если такое задание окажется для него непосильным – срочно вызывайте скорую помощь. Помните: начался отсчет времени, а его у больного мало!

Сердце и ТЛТ

Закупориться может любой сосуд в организме, коронарный в том числе. В этом случае развивается инфаркт миокарда. Конечно, в здоровом организме появление тромба маловероятно. Обычно этому процессу способствуют общие нарушения. Среди них: сокращение количества противосвертывающих компонентов в крови: гепарина и фибринолизина, возрастание содержания свертывающих компонентов. Кроме этого, появляются местные нарушения в сосуде: внутренняя стенка становится шероховатой, изъязвляются, замедляется ток крови.

Также как в случае инсульта при инфаркте миокарда важно вовремя удалить сгусток и восстановить кровоснабжение сердечной мышцы. Однако врачи не решаются провести эту процедуру без глубокого обследования пациента, опасаясь негативных последствий.

Это обследование включает дуплексное сканирование, компьютерную томографическую , . Все это позволяет наиболее точно определить локализацию тромба и ввести лекарство непосредственно в пораженный сосуд. При таком подходе риск осложнений снижается во много раз.

Но все-таки иногда, когда времени у пациента не остается, тромболизис проводят даже врачи скорой помощи. Ведь в подобном случае промедление, поистине, смерти подобно! Конечно, данную процедуру должны проводить только квалифицированные специалисты – кардиологическая бригада. Длительность тромболизиса может варьировать от 10 минут до двух часов.

Проведение тромболитической терапии при инфаркте миокарда, также как и при инсульте, имеет противопоказания. И также главным препятствием является кровотечение любой локализации.

Процедура растворения тромба – отнюдь не дешевое удовольствие. Стоимость тромболитиков, особенно импортного производства, доходит до 1000 долларов США за инъекцию. Но что может быть дороже жизни?! Поскольку эта процедура экстренная, расходы на нее заложены в тарифах ОМС на выезд бригады скорой.

Способы выполнения тромболизиса

Тромболизис проводят двумя основными методами:

1. Системным;
2. Локальным.

Первый способ выгоден тем, что лекарство можно ввести в вену, не имея представления, где затаился тромб. С током крови препарат разносится по всему кругу кровообращения, где на своем пути встречает препятствие в виде кровяного сгустка и растворяет его. Но у системного тромболизиса есть существенный недостаток: необходима повышенная доза лекарства, а это дополнительная нагрузка на всю кровеносную систему.

При проведении локального тромболизиса препарат вводится непосредственно в место локализации тромба. Препарат подается через катетер, поэтому метод так и назвали – катетерный тромболизис. Тем не менее, этот способ сложнее первого в исполнении и сопряжен с определенной опасностью. При выполнении процедуры доктор наблюдает за движением катетера с помощью рентгена. Преимущество этого метода в малой инвазивности. Его применяют даже в случае наличия большого количества хронических заболеваний у пациента.

Чем растворяют тромбы?

Основные тромболитики, применяемые при показаниях к тромболизису:

Осложнения ТЛТ

1. Кровотечения. Возможны как незначительные, так и весьма опасные.
2. Нарушается сократительная функция сердечной мышцы, что проявляется признаками .
3. Геморрагический инсульт. Это осложнение может произойти у пожилых пациентов в результате применения стрептокиназы.
4. Аллергические реакции.
5. Реперфузионные . Наблюдается почти у половины пациентов.
6. Реокклюзия коронарной артерии. Проявляется у 19% больных.
7. . Не исключается ее связь с кровотечением.
8. Лихорадка, сыпь, озноб.

ТЛТ на догоспитальном этапе

По каким признакам можно предположить нарушения в сосудах мозга:

• Боли в голове;
• Головокружение;
• Снижение внимания, зрения, памяти.

Кому не знакомы эти симптомы! В определенные периоды жизни они могут появляться у вполне здоровых людей. Однако эти же признаки отмечаются на раннем этапе нарушения мозгового кровообращения. Чтобы исключить эту возможность и не пропустить ОНМК, каждому человеку, разменявшему пятый десяток, следует ежегодно проводить УЗИ сосудов мозга, а также дуплексное сканирование сонных артерий.

Кроме того, неплохо пройти − самое информативное исследование. Оно особенно показано пациентам из группы риска: страдающим сахарным диабетом, гипертонией, ожирением, нарушениями в работе сердца. Серьезным фактором является гиподинамия и наследственность (особенно по матери). Также полезно провести исследование коронарных сосудов.

(инфографика: “Здоровье Украины”)

Если во время обследования выявляется тромбоз тех или иных сосудов, самым правильным решением станет тромболизис. Упрямая статистика доказывает эффективность такого метода. Аксиомой стало то, что любую болезнь предупредить легче, чем лечить. Догоспитальный тромболизис снижает смертность от инсультов и инфарктов до 17%.

Тромболитическая терапия предпочтительна именно на догоспитальном этапе при условии наличия обученного медицинского персонала, персонала скорой помощи, возможности на месте. При этом ТЛТ может начаться уже через 30 минут после встречи с пациентом.

Панацея?

Внушительный список противопоказаний и осложнений тромболитической терапии говорит об ее осторожном применении. Использовать этот метод следует только в самых исключительных случаях, когда на кону жизнь человека.

Важно! Эффективно только раннее применение метода: в течение 3 (максимум 6 часов) от первых «звоночков» заболевания.

В дальнейшем происходит отмирание сердечной мышцы или клеток головного мозга. Применение тромболизиса в этом случае не только бесполезно, но более − крайне опасно!

Видео: сюжет о применении тромболизиса врачами “Скорой помощи”

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Инфаркт мозга неуточненный (I63.9)

Нейрохирургия

Общая информация

Краткое описание

Ишемический инсульт (ИИ) - это инфаркт мозга, который происходит вследствие прекращения поступления крови в мозг. ИИ развивается при закрытии просвета сосуда питающего мозг, что приводит к прекращению подачи крови в мозг, а с ней и кислорода и питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности мозга .

Растворение тромба в кровеносных сосудах носит название тромболизис .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Тромболизис при ишемическом инсульте.
Код протокола:

Коды МКБ-10:
I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий
I63.00 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий с гипертензией
I63.1 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий
I63.10 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий с гипертензией
I63.2 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
I63.20 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
I63.30 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий с гипертензией
I63.4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
I63.40 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий с гипертензией
I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий
I63.50 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом
I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
I63.60 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный с гипертензией
I63.8 Другой инфаркт мозга
I63.80 Другой инфаркт мозга с гипертензией
I63.9 Инфаркт мозга неуточненный
I63.90 Инфаркт мозга неуточненный с гипертензией

Сокращения, используемые в протоколе:
АД - артериальное давление;
АЧТВ - активированное частичное тромбиновое время;
БИТ - блок интенсивной терапии;
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека;
ДВИ - диффузионно-взвешенные изображения;
ИИ - ишемический инсульт;
ИВЛ - искусственная вентиляция легких;
ИБС - ишемическая болезнь сердца;
КТ - компьютерная томография;
КФК - креатинфосфокиназа;
ЛПВП - липопротеиды выской плотности;
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности;
ЛФК - лечебная физкультура;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
МСКТА - мультиспиральная компьютерная ангиография;
МРА - магнитно резонансная ангиография;
МНО - международное нормолизационное отношение;
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения;
ОИМ - острый инфаркт миокарда;
ПМСП - первичная медико-санитарная помощь;
ТКДГ - транскраниальная доплерография;
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии;
ТИА - транзиторно-ишемическая атака;
ТЛТ - тромболитическая терапия;
УЗДГ - ультразвуковая доплерография;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ЦВД - центральное венозное давление;
ЦПД - церебральное перфузионное давление;
ЧСС - частота сердечных сокращений;
ЭКГ - электрокардиограмма;
ЭЭГ - электроэнцефалография;
NIHSS- National Institutes of Health Stroke Scale (Шкала Инсульта Национального Института Здоровья)
рО2-парциальное давление кислорода;
р СО2-парциальное давление углекислоты;
SаО2-сатурация кислорода.

Дата разработки протокола: май 2013 г.
Категория пациентов: пациенты с ишемическим инсультом
Пользователи протокола: врачи-неврологи

Классификация

Клиническая классификация
Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения, НИИ РАМН, 2000 (Патогенетические варианты TOAST):
I Атеротромботический инсульт
II Кардиоэмболичесrий инсульт
III Гемодинамический инсульт
IV Лакунарный инсульт
V Инсульт по типу гемореологической микрооклюзии
Неизвестной этиологии

По локализации
В соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики, по пораженному артериальному бассейну:
- внутренняя сонная артерия;
- позвоночные артерии и их ветви;
- основная артерия и ветви;
- средняя мозговая артерия;
- передняя мозговая артерия;
- задняя мозговая артерия.

По тяжести:
- лёгкой степени тяжести — неврологическая симптоматика выражена незначительно, регрессирует в течение 3-х недель заболевания. Вариант малого инсульта;
- средней степени тяжести — преобладание очаговой неврологической симптоматики над общемозговой, отсутствуют расстройства сознания;
- тяжёлый инсульт — протекает с выраженными общемозговыми нарушениями, угнетением сознания, грубым очаговым неврологическим дефицитом, часто дислокационными симптомами.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные:
1. ОАК с гематокритом и тромбоцитами
2. Глюкоза крови
3. Общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета-липопротеиды, триглицериды
4. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды)
5. Печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин
6. Мочевина, креатинин
7. Общий белок
8. Коагулограмма
9. ОАМ
10. ЭКГ
11. КТ головного мозга (круглосуточно)
12. МРТ головного мозга с использованием режима диффузионно-взвешенных изображений (круглосуточно)
13. УЗИ методы (ТКДГ, дуплексное сканирование, триплексное сканирование интра- и экстрацеребральных артерий при наличии) при наличии (круглосуточно)

Дополнительные
1. Определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, иммунологические исследования по показаниям
2. КФК, тропониновый тест по показаниям
3. Д димер по показаниям
4. Протеины C,S
5. Белковые фракции по показаниям
6. Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В,С
7. МСКТА или МРА для диагностики стенозирующих, окклюзирующих поражений интра- и экстрацеребральных артерий
8. Церебральная ангиография по показаниям
9. УЗИ сердца при подозрении на кардиальную эмболию и при наличии кардиальной патологии в анамнезе
10. ЭЭГ по показаниям (судорожный синдром)
11. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям
12. Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ по показаниям
13. Суточное мониторирование АД по показаниям
14. Осмотр глазного дна, периметрия
15. УЗИ органов брюшной полости по показаниям
16. УЗДГ сосудов почек по показаниям
17. УЗИ почек по показаниям
18. Люмбальная пункция

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
1. Предшествующие ТИА или транзиторная монокулярная слепота.
2. Выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей.
3. Патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.).
4. Развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время или после приступа мерцательной аритмии, на фоне ОИМ, коллапса, кровопотери.
5. Постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание.
6. Возраст старше 50 лет.
7. Превалирование очаговой неврологической симптоматики над общемозговой
- головная боль, головокружение
- шаткость, неустойчивость при ходьбе
- асимметрия лица
- нарушение речи
- слабость в конечностях, онемение в конечностях
- судорожный припадок
- тошнота, рвота
- нарушения зрения
- повышение температуры тела
- боли в области сердца, сердцебиение
- нарушение дыхания

Физикальный осмотр
Неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS (приложение 1), уровня сознания по шкале ком Глазго (приложение 2)
Очаговая неврологическая симптоматика

Лабораторные исследования
Анализ ликвора - бесцветный, прозрачный ликвор (для исключения геморрагического инсульта)
Гиперлипидемия, гиперкоагуляция

Инструментальные исследования:
- ЭКГ - наличие кардиоцеребрального или цереброкардиального синдромов, нарушения ритма;
- КТ, МРТ головного мозга - наличие зоны инфаркта;
- УЗИ методы - окклюзия или стеноз экстра или интракраниальных сосудов головы;
- Глазное дно: венозное полнокровие, патологическая извитость артериальных сосудов.

Консультации специалистов по показаниям:
- кардиолога;
- нейрохирурга;
- ангиохирурга;
- психиатра;
- окулиста.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз с:
- Геморрагическим инсультом
- Новообразованиями головного мозга
- Рассеянным склерозом
- Токсической энцефалопатией
- Судорожными припадками
- Синкопальными состояниями

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цель лечения
1. Контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, гомеостаз, водно-электролитный баланс, и т.д.)
2. Реканализация окклюзированного сосуда и своевременная реперфузия ишемизированного участка мозга в период терапевтического окна
3. Профилактика и лечение неврологических осложнений (судорожный синдром, кровоизлияние в зону инфаркта, синдром внутричерепной гипертензии, дислокационные синдромы и вклинения, острая окклюзионная гидроцефалия)
4. Профилактика висцеральных и системных осложнений (ДВС синдром, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пролежни, уроинфекции)
5. Ранняя нейрореабилитация и адекватно организованный уход.
6. Цель хирургического лечения: устранение внутричерепной гипертензии, обеспечение реперфузии ишемизированного участка мозга .

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
1. Экстренная госпитализация в ближайший инсультный центр или в неврологические отделения в период терапевтического окна (3 часа от начала заболевания);
2. Лечение в блоке интенсивной терапии или ОАРИТ по показаниям;
3. Мониторирование жизненно-важных функций (уровень АД, ЧСС, сатурации кислородом);
4. Режим в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати. В последующем начинается поэтапная вертикализация;
5. Диета: в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания.Необходимо уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки; необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах. Пациентам рекомендуется исключить из рациона питания жирную жареную пищу, крепкие мясные бульоны, соленья. Необходимо отдавать предпочтение хлебу из муки грубого помола, хлебу с отрубями;
6. Восстановление проходимости дыхательных путей;
7. ИВЛ по показаниям:
- угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго
- тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту
- снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела
- нарастающий цианоз .

Медикаментозное лечение

Антигипертензивная терапия
Уровень АД в острейшем периоде при ишемическом инсульте не принято снижать если он не превышает 220\110 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
При необходимости снижение давления осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм.рт.ст. в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм.рт.ст. каждые 4 часа).
Для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты более интенсивное снижение АД до целевых значений рекомендуемых экспертами ВОЗ.
Недопустимы резкие колебания АД!

Антигипертензивные препараты:
- ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл),
- антагонисты рецепторов АТ II (эпросартан, кандесартан),
- бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол),
- альфа-бета-адреноблокаторы (проксодолол, лабеталол),
- агонисты центральных альфа-адренорецепторов (клонидин),
- альфа 1-адреноблокаторы (урапидил),
- вазодилататоры (нитропруссид натрия).
При снижении АД: объемзамещающая терапия из расчета 30-35 мл/кг массы тела в сутки (препарат выбора физиологический раствор хлорида натрия), допамин, преднизолон 120 мг в/в, дексаметазон 16 мг. в/в .

Коррекция гиповолемии
Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг) с поддержанием гематокрита 30-33%. Рекомендуется физиологический раствор хлорида натрия для коррекции гиповолемии. Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным.
В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс.
Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления .

Коррекция уровня глюкозы
При уровне глюкозы крови более 10 ммоль\л подкожные инъекции инсулина. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина.
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л.
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл. Недопустимы резкие колебания уровня глюкозы

Купирование судорожного синдрома (диазепам, кислота вальпроевая, карбамазепин, при рефрактерном эпилептическом статусе - тиопентал натрия, профол) .

Коррекция внутричерепной гипертензии
Поддержание центральной гемодинамики.
Адекватная оксигенация.

Применение гиперосмолярных растворов возможно при соблюдении следующих условий:
- дегидратация не предполагает гиповолемии;
- введение осмодиуретиков противопоказано при осмолярности>320 ммоль/л, а также почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности.

Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов: маннитол болюсное введение в дозировке 0,5 -1,5 г/кг в течение 40-60 мин. не более 3-х суток, 10% глицерин 250 мл в/в капельно более 60 мин., раствор натрия хлорида 3 -10% 100-200 мл в/в капельно в течение 30-40 мин.
Рекомендовано назначение седативных средств с целью снижения потребностей мозга в кислороде с соответствующим снижением кровотока и кровенаполнения. Седативные средства должны обладать коротким действием, не должны вызывать серьезных гемодинамических расстройств. Нейропротекция методом управляемой краниоцеребральной гипотермией.

При наличии признаков обструктивной гидроцефалии: 1-2 мг/кг фуросемида и 0,5-1,5 г/кг маннитола, при неэффективности консервативных мер хирургическое лечение - вентрикулярное дренирование.
Хирургическая декомпрессия (гемикраниэктомия) осуществляется в течении 24-48 часов после начала появления симптомов инсульта и рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет с развившимися злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии. Операция должна проводиться перед развитием признаков вклинения и до развития выраженного оглушения

Назначение глюкокортикостероидов с целью снижения внутричерепного давления ввиду недоказанной эффективности, возможного усиления, пролонгирования кровотечения, а также риска развития пептических язв (стресс-язв) противопоказано

Купирование головной боли (парацетамол, лорноксикам, кетопрофен,трамадол, тримеперидин) .

Купирование гипертермии:
- парацетамол,
- физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 40 0 -50 0 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств.
Профилактическое назначение антибиотиков не показано .

Нейропротективная терапия : магния сульфат, актовегин, церебролизин, цитиколин, пирацетам, фенотропил, цитофлавин, мексидол, сермион, глицин.

Тромболитическая терапия
Тромболитическая терапия (ТЛТ) - единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации.
Виды тромболитической терапии:

Медикаментозная ТЛТ
1. Системный (внутривенный тромболизис)
2. Внутриартериальный (селективный тромболизис)
3. Комбинированный (внутривенный+внутриартериальный, внутриартериальный+механический)

Механическая ТЛТ
1. УЗ деструкция тромба
2. Аспирация тромба (с использованием устройств Merci Retrieval System)

При наличии показаний, отсутствии противопоказаний и поступлении пациента в стационар в период «терапевтического окна» в экстренном порядке показана тромболитическая терапия ишемического инсульта.
Тромболитическая терапия (ТЛТ)-единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации (класс 1, уровень А) .

Показания для внутривенной ТЛТ
1. Клинический диагноз ишемического инсульта
2. Возраст от 18 до 80 лет
3. Время не более 3 часов от начала заболевания

В качестве тромболитика при системном внутривенном тромболизисе используется рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) (Альтеплаза, Актилизе,) в дозе 0,9 мг\кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу внутривенно капельно в течении 60 минут как можно раньше в пределах 3 часов после начала ишемического инсульта.

Внутриартериальный (селективный) тромболизис . Внутриартериальный тромболизис показан пациентам с окклюзией проксимальных сегментов интрацеребральных артерий. Применение внутриартериального тромболизиса предполагает пребывание пациента в инсультном центре высокого уровня с круглосуточным доступом к церебральной ангиографии. Внутриартериальный тромболизис является методом выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в вертебро-базилярном бассейне до 12 часов .
При внутриартериальном тромболизисе выполняется локальная длительная инфузия тромболитиков (rt-PA или проурокиназа) максимально в течение 2 часов под ангиографическим контролем: rtPA внутриартериально болюсно 1мг с последующим введением через перфузор со скоростью 19 мг/ч, проурокиназа: внутриартериально через перфузор 9 мг в течение 2 часов

Противопоказания для ТЛТ:
1. Время появления первых симптомов больше 3 часов от начала заболевания при проведении внутривенного тромболизиса и более 6 часов при внутриартериальном тромболизисе или не известно (например «ночной» инсульт).
2. АД систолическое более 185 мм.рт.ст., АД диастолическое более 105 мм.рт.ст.
3. КТ- и\или МРТ- признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов.
4. КТ- и\или МРТ-признаки обширного инфаркта мозга: очаг ишемии распространяется на территорию более бассейна средней мозговой артерии.
5. Бактериальный эндокардит.
6. Гипокоагуляция.
- Прием непрямых антикоагулянтов и МНО менее 1,5
- В предшествующие 48 часов вводился гепарин и АЧТВ выше нормы
7. Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течении 3 месяцев.
8. Неврологические симптомы за время наблюдения существенно регрессировали, легкий инсульт (NIHSS менее 4 баллов).
9. Тяжелый инсульт (NIHSS более 24 баллов).
10. Легкие и изолированные неврологические симптомы (дизартрия, атаксия)
11. Проводится дифференциальная диагностика с субарахноидальным кровоизлиянием.
12. Геморрагические инсульты в анамнезе.
13. Инсульты любого генеза в анамнезе у больного сахарным диабетом.
14. Инфаркт миокарда в течении последних 3 месяцев.
15. Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели.
16. Большие операции или тяжелые травмы за последние 14 суток, малые операции или инвазивные вмешательства в последние 10 дней.
17. Пункции трудно прижимаемых артерий за последние 7 суток.
18. Беременность, а также 10 дней после родов.
19. Количество тромбоцитов менее 100*10 9 \л.
20. Глюкоза крови менее 2,7 ммоль\л или более 22 ммоль\л.
21. Геморрагические диатезы, включая почечную и печеночную недостаточность
22. Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра.
23. Низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина менее 4 баллов).
24. Судорожные приступы в дебюте заболевания, если нет уверенности, что приступ является клинической манифестацией ишемического инсульта с постиктальным резидуальным дефицитом в анамнезе.

Протокол ведения пациентов при ТЛТ
1. Оценивать витальные функции (частоту пульса и дыхания, сатурацию крови кислородом, температуру тела) и неврологический статус с оценкой по шкале NIHSS каждые 15 минут в процессе введения альтеплазы, каждые 30 минут в последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
2. Контролировать АД каждые 15 минут в первые 2 часа, каждые 30 минут последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
3. Измерять АД каждые 3-5 минут при систолическом АД выше 180 мм.рт.ст. или диастолическом выше 105 мм.рт.ст. и назначить антигипертензивные препараты для поддержания его ниже этих пределов.
4. Контролировать и корректировать уровень глюкозы на рекомендуемом уровне.
5. Воздержаться от использования назогастральных зондов, мочевых, внутрисосудистых катетеров в первые сутки после ТЛТ (при необходимости установка их до ТЛТ).
6. При наружных кровотечениях применять давящие повязки.
7. Следить за признаками появления крови в моче, кале, рвотных массах.
8. Если у пациента повысилось АД, появилась сильная головная боль, тошнота или рвота, прекратить введение альтеплазы и срочно провести повторную КТ мозга.
9. Пациент должен соблюдать постельный режим и воздержаться от еды в течении 24 часов.
10. Повторные нейровизуализационные исследования (КТ или МРТ головного мозга) необходимо провести через 24 часа или ранее при ухудшении состояния пациента.
11. Из-за высокого риска геморрагических осложнений следует избегать назначения антиагрегантов и антикоагулянтов первые 24 часа! после проведения ТЛТ.
12. Перед назначением антикоагулянтов и антиагрегантов у пациентов после ТЛТ необходимо проведение КТ\МРТ головного мозга для исключения геморрагических осложнений.

Антикоагулянтная терапия в остром периоде ишемического инсульта используется в случаях доказанной кардиогенной эмболии (кардиоэмболический подтип ишемического инсульта) .
Прямые антикоагулянты: гепарин 5000 ед. в\в струйно, затем в дозе 800-1000 ед.в час в\в капельно 2-5 дней или 10000 ед в сутки подкожно 4 раза вместе со свежезамороженной плазмой 100 мп-1-2 раза в день. АЧТВ не должно увеличиваться более чем в 2-2,5 раза. Контроль АЧТВ и тромбоцитов крови ежеденевно.
Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия, надропарин кальция), показаны для профилактики ТЭЛА и тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей при любом инсульте при невозможности ранней двигательной активации больного, в первую очередь у больных с высоким риском кардиогенных эмболий.

Антиагрегантная терапия острого периода ишемического инсульта: ацетилсалициловая кислота в первые 48 часов ишемического инсульта в дозе 325 мг (если не проводится тромболитическая терапия) .

Вазоактивные препараты: пентоксифиллин, винпоцетин (кавинтон), ницероголин, сермион .

Другие виды лечения

Нейрореабилитация и мероприятия по уходу
Реабилитация проводится поэтапно начиная с первых суток госпитализации, без перерывов, систематично, этапно, комплексно по мультидисциплинарному принципу .

Основные методы реабилитации:
- организация правильного ухода,
- своевременная профилактика пневмонии, пролежней, уроинфекций, тромбозов глубоких вен голеней и тромбоэмболии легочной артерии, пептических язв,
- своевременная оценка и коррекция функции глотания, при необходимости зондовое питание,
- адекватная нутритивная поддержка,
- корригирующие позы (лечение положением),
- своевременная вертикализация при отсутствии противопоказаний,
- дыхательная гимнастика,
- массаж,
- лечебная физкультура,
- логопедические занятия,
- эрготерапия,
- обучение навыкам ходьбы и самообслуживания,
- физиолечение и иглорефлексотерапия,
- психологическая помощь .

Профилактические мероприятия:
1. Профилактика ишемического инсульта и устранение факторов риска с учетом этиологического фактора возникновения предыдущих инсультов и консультацией профильных специалистов.
2. Мероприятия по вторичной профилактике инсульта начинают сразу же после стабилизации состояния больного в условиях отделения ранней нейрореабилитации по результатам проведенных обследований и консультаций.

Основные направления вторичной профилактики:
- коррекция поведенческих факторов риска (отказ от вредных привычек, снижение массы тела при ожирении, правильное питание, интенсификация физических нагрузок и др.)
- адекватная базисная гипотензивная терапия с достижением целевых значений АД рекомендуемых экспертами ВОЗ;
- гиполипидемическая терапия при атеротромботических инсультах (аторвастатин, симвастатин);
- антиагрегантная терапия (препараты ацетилсалициловой кислоты, клопидогрель);
- антикоагулянтная терапия при кардиоэмболических инсультах (непрямые антикоагулянты по согласованию с кардиологом);
- лечение сахарного диабета;
- реконструктивные операции на магистральных сосудах головы (каротидная эндартерэктомия, стентирование сонных артерий, экстраинтракраниальный микроанастомоз) по показаниям ангиохирурга и нейрохирурга .

Хирургическое лечение
В случае злокачественных инфарктов в бассейне средней мозговой артерии (более 50%) с плохим коллатеральным кровотоком необходимо рассматривать вопрос о ранней гемикраниэктомии (Класс I, уровень С) .
При мозжечковых инсультах показана декомпрессия задней черепной ямки.

Показания к гемикраниэктомии:
1. Менее 5 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-более 50% бассейна средней мозговой артерии
2. Менее 48 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-весь бассейн средней мозговой артерии
3. Смещение срединных структур головного мозга более 7,5 мм.
4. Смещение срединных структур головного мозга более 4 мм, сопровождающиеся сонливостью
5. Возраст менее 60 лет
6. При уровне сознания не глубже сомноленции
7. Объем инфаркта 145 см .

Ранние нейроангиохирургические вмешательства на стенозированных (окклюзированных) сосудах головного мозга возможны при условиях:
- до 24 часов после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза\острой окклюзии-попытка тромбэндартерэктомии.
- спустя 2 недели после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии стеноза (субокклюзии)-каротидная эндартерэктомия.

В «холодном» периоде завершенного инсульта (более 1 месяца после ОНМК) и при остальных клинических формах хронической церебральной ишемии показаниями к проведению хирургических вмешательств являются:
1. Стеноз сонных артерий более 70% вне зависимости от наличия очаговой неврологической симптоматики.
2. Стеноз сонных артерий более 50% при наличии очаговой неврологической симптоматики.
3. Гемодинамически значимые патологические деформации.
4. Окклюзии сонных артерий при субкомпенсации мозгового кровотока в бассейне окклюзированной артерии.
5. Гемодинамически значимые стенозы первого сегмента позвоночных артерий при наличии клинической симптоматики.
6. Гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичиных артерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания .

Дальнейшее ведение
Пациент перенесший ишемический инсульт подлежит продолженной реабилитации в течение первого года после перенесенного ОНМК в условиях реабилитационных и неврологических отделений, кабинетов восстановительного лечения поликлиник, в реабилитационных санаториях и амбулаторно.
В резидуальном периоде (спустя 1 год и более) продолжается поддерживающая реабилитация в амбулаторных условиях, в реабилитационных центрах, в условиях дневного стационара.
На амбулаторном этапе под наблюдением специалистов ПМСП (неврологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, эндокринологи, сосудистые хирурги и др.) продолжаются мероприятия по вторичной профилактике в соответствии с программой индивидуальной вторичной профилактики, разработанной в условиях инсультного центра.

Индикаторы эффективности лечения
У пациента перенесшего ишемический инсульт критериями эффективности являются:
- Полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен).
- Отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ).
- Отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.)
- Нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, коагулограмма).
- Нормализация биохимических показателей: уровня холестерина ЛПНП, глюкозы крови с достижением целевых значений.
- Нормализация уровня АД с достижением целевых значений к 5-7 дню перенесенного ОНМК.
- Минимизация неврологического дефицита
- Восстановление повседневной независимости и по возможности трудоспособности.
- Восстановление кровотока стенозированного (окклюзированного) сосуда, подтвержденное результатами ангиографических исследований (церебральная ангиография, МСКТА, МРА) и ультразвуковыми методами (УЗДГ экстракраниальных сосудов, ТКДГ).

Госпитализация

Показания для госпитализации
При подозрении на ТИА, ОНМК показана экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в инсультный центр.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Хеннерици М.Дж., Богуславски Ж., Сакко Р.Л. Инсульт. – Москва: Мед-пресс-информ, 2008. – 223 с. 2. Методы клинической нейровизуализации. Учебно-методическое посо-бие//М.М. Ибатуллин, Т.А. Бондарева.-Казань: КГМУ, 2008-31 с. 3. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзи-торными ишемическими атаками. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008. 4. Хасанова Д.Р., Данилов В.И, и др. Инсульт Современные подходы диаг-ностики, лечения и профилактики.–Казань: Алматы, 2010.– 87 с. 5. Острый инсульт. Под редакцией чл.-кор. РАМН В.И. Скворцовой. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-240 с. 6. Хайбуллин Т.Н. «Рациональная терапия и профилактика мозгового ин-сульта».-учебное пособие.-Семей.-2011.-193 с. 7. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // Ч.П. Варлоу, М.С. Деннис, Ж. ван Гейн и др. Пер. с англ. СПб. 1998 - 629 с. 8. Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом.-СПб. «Фоли-ант», 2005.-288с. 9. Давид О., Валерий Ф., Роберт Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям, 1999. - БИНОМ – 671 с. 10. Болезни нервной системы. Руководство для врачей // Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, М., 2001, T.I. 11. Инсульт. Нормативные документы. Под редакцией П.А. Воробьева.М.:Ньюдиамед, 2010.-480с. 12. Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 256 с. 13. Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде // Cohsilium medikum, Т.3.- N 5.- С.227-232. 14. The INDIANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive intervention tri-als). Project collaborators. Effects of antihypertensive treatment in patients having already suffered a stroke// Stroke.- 1997.- Vol. 28.- P. 2557-2562. 15. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombot-ics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 16. Gorelick P.B. Stroke prevention therapy beyond antithrombotics unifying me-chanisms in ischemic stroke pathogenesis// Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875. 17. ASA scientific statement//Guidelines for the management of patients with ischemic stroke// Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 18. European Stroke Initiative recommendations for stroke management: update 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 19. Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack// Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617.

Информация

III. Организационные аспекты внедрения протокола

Список разработчиков:
Жусупова А.С. -д.м.н., профессор, зав. кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «Медицинский университет Астана»
Сыздыкова Б.Р.-к.м.н., зам. главного врача по медицинской части ГКП на ПХВ «Городская больница №2», г. Астана
Альжанова Д.С- к.м.н., доцент кафедры невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «Медицинский университет Астана»
Джумахаева А.С.-к.м.н., зав. отделением неврологии ГКП на ПХВ «Городская больница №2», г. Астана
Нурманова Ш.А.-к.м.н., доцент кафедры невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «Медицинский университет Астана»
Жаркинбекова Назира Асановна - д.м..н. заведующая кафедрой невропатологии ЮКГМА, заведующая неврологическим отделением областной клинической больницы ЮКО

Рецензенты:
Мазурчак М.Д. - Главный внештатный невролог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Приложение 1
Шкала NIHSS

Приложение 2
Шкала Комы Глазго

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Тромбоз коронарных сосудов может стать причиной нарушения кровоснабжения сердца и головного мозга, что может привести к инфаркту или инсульту.

Полноценная реабилитация и возвращение к здоровому образу жизни невозможно без восстановления нарушенного кровообращения, которое, в свою очередь, не сможет восстановиться, пока тромб находится в сосуде, поэтому крайне важным становится как можно быстрее удалить тромб. Больше о том, читайте тут.

Что такое тромболизис?

– это методики растворения тромба, позволяющие убрать его из сосуда и восстановить кровоток. Существует несколько методов, позволяющих провести процедуру без вреда для организма, и способствовать наиболее полному восстановлению функциональности поражённых участков.

Фактор времени играет решающую роль, поскольку чем быстрее проведён тромболизис, тем он эффективнее. Тромболизис позволяет спасти жизнь пациентам с инфарктом миокарда, инсультами, тромбоэмболией лёгочной артерии, тромбозом вен нижних конечностей и брыжеечных сосудов.

Лучшее ищете в этой статье.

Как выполняется тромболизис?

– это внутривенное введение лекарственных препаратов (тромболитиков). К таким препаратам относятся стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза и анестреплаза в сочетании с гепарином.

Лекарство вводится либо в локтевую вену (системный тромболизис, используется на догоспитальном этапе) или как эндоваскулярная операция, позволяющая ввести препарат непосредственно в зону поражения (катетерный тромболизис). Такой вид тромболизиса проводят в стационаре.

Оба этих вида тромболизиса могут быть проведены последовательно, если для этого есть показания – системный на догоспитальном этапе (бригада «скорой»), катетерный – в больнице. Необходимость в таком двойном тромболизисе возникает редко.

Когда выполняется тромболизис?

Решение о необходимости тромболизиса принимает врач. Он может назначить эту процедуру при инфаркте миокарда, ишемическом инсульте (не геморрагическом!), тромбоэмболиях, в том числе лёгочной артерии.

Процедура может быть проведена как на дому, во время оказания помощи бригадой «скорой», так и в стационаре. Неотложный тромболизис имеет неоспоримое преимущество по времени – он позволяет не только спасти жизнь, но и дать возможность максимально возможной реабилитации пациента.

Госпитальный тромболизис проводится в стационаре после диагностических процедур. Он не настолько оперативен, как догоспитальный, но позволяет избежать системных осложнений и проведения тромболизиса, если он противопоказан.

Показания к проведению догоспитального тромболизиса:

• Признаки инфаркта миокарда на ЭГК;
• Признаки поражения крупных ветвей лёгочной артерии – одышка, переходящая в удушье, набухание шейных вен, крепитация и шум трения плевры.

Тромболизис при подозрении на инсульт, как правило, не проводится бригадой «скорой», потому что без аппарата МРТ или ангиографии сложно отличить ишемический инсульт, при котором необходим тромболизис, от геморрагического, при котором он только усугубить состояние.

Показания для проведения госпитального тромболизиса:

• Инфаркт миокарда (менее шести часов после начала симптомов, если не проводился догоспитальный тромболизис);
• Ишемический инсульт (менее шести часов после начала заболевания);
• ТЭЛА;
• Тромбоз вен нижних конечностей;
• Тромбоз вен внутренних органов.

Важно проводить тромболизис не позднее, чем через шесть часов после развития первых симптомов, поскольку в более поздние сроки он не принесёт результата.

Препараты для тромболизиса

Для проведения растворения тромба используются ферментные препараты. Один из самых первых препаратов подобного рода – стрептокиназа . Она быстро и надёжно расщепляет тромб, к тому же она дешевле своих более современных аналогов. Она быстро выводится из организма, не вызывая длительных осложнений.

Но у неё есть и существенные недостатки – стрептокиназа часто вызывает аллергические реакции, нарушает процесс свёртывания крови и может стать причиной кровотечений. Быстрое разложение стрептокиназы требует вводить её в большой дозе, что повышает риск аллергических реакций.

Урокиназа получила своё название из-за того, что впервые была выделена из мочи человека. Более эффективно, чем стрептокиназа, расщепляет тромбы, действует быстрее, но вызывает те же побочные эффекты, поэтому её преимущество перед стрептокиназой не считается доказанным. Дополнительно требует введения гепарина.

Алтеплаза является более современным аналогом стрептокиназы. Риск аллергических реакций значительно ниже, действует уже в небольших дозах, быстро выводится из организма. После введения требуется лечение гепарином в течение недели, из-за чего значительно вырастает риск кровотечений и кровоизлияний.

Анистреплаза. Самый дорогой и современный из перечисленных. Его достоинство в том, что этот препарат можно вводить струйно, и он не требует гепарина. Недостаток – в очень большой цене, которая делает его применение на «скорой» практически невозможным.

Противопоказания

Тромболизис проводить нельзя, если:

• У пациента имеются кровотечения любой локализации, в том числе подозрение на геморрагический инсульт;
• Есть данные о нарушении свёртываемости крови или ДВС-синдроме;
• В послеоперационном периоде;
• При артериальной гипертензии;
• При повышенном внутричерепном давлении;
• При подозрении на расслоение аорты или аневризму сосудов головного мозга;
• При тяжёлых аллергических заболеваний в анамнезе;
• При заболеваниях печени;
• При беременности.

Все эти состояния – абсолютные противопоказания к проведению тромболизиса, вводить тромболитические препараты в подобных случаях опасно для жизни пациента

Методы выполнения тромболизиса

Существует две методики выполнения тромболизиса – системный и локальный. Системный тромболизис предполагает введение препарата в локтевую вену. Это позволяет провести растворение тромба независимо от его расположения.

Может проводиться на догоспитальном этапе. Недостатки – большой риск аллергических проявлений, большая доза препарата, необходимая для достижения эффекта.

Локальный или катетерный тромболизис проводится только в стационаре и по сути является эндоваскулярной операцией. Оперативный доступ производится через бедренную вену – вводится катетер, достигающий непосредственно тромба и введение лекарственных препаратов происходит непосредственно в зоне поражения.

Преимущества метода – в том, что не требуется больших концентраций препарата, а недостаток – в большой сложности метода, а также в том, что перед тем, как проводить эндоваскулярный тромболизис, необходима ангиография или МРТ для установления точного расположения тромба, что занимает много времени, и после всех диагностических процедур тромболизис может потерять эффективность.

Применение тромболизиса при острых неотложных состояниях

При неотложных состояниях бригада «скорой» может применить системный тромболизис, если есть показания для его применения. При инфаркте миокарда показанием к проведению тромболизиса служат признаки тромбоза коронарных артерий на ЭКГ. При инсульте не всегда возможно отличить ишемический инсульт от геморрагического.

Чаще всего при ишемическом инсульте наблюдается бледность лица, а при геморрагическом – покраснение и отёчность, а также высокое артериальное давление, но это не абсолютные показатели. Надёжный дифференциальный диагноз может дать только МРТ, поэтому при инсульте тромболизис проводится только в стационаре.

При тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) поставить диагноз без аппарата МРТ или рентгенографии лёгких также затруднительно, поэтому в таком случае лечение тоже осуществляется в стационаре

Возможные осложнения и признаки успешной терапии

Тромболитическая терапия может осложниться кровотечением, особенно в том случае, когда требуется введение гепарина, или аллергической реакцией (пациент может и не знать о том, что у него имеется аллергия на препараты-тромболитики).

Признаки успешного лечения – это улучшение состояния пациента, которое наступает в течение нескольких часов, растворение тромба, которое подтверждается ангиографией, и успешная реабилитация пациента в будущем. Наиболее успешен тромболизис в первые три часа заболевания, в крайнем случае – шесть, в более позднем периоде в тканях, подвергшихся гипоксии, развиваются необратимые изменения.

Тромбообразование - одно из самых распространенных патологических явлений в организме человека, борьба с которым должна быть своевременной. Данный процесс приводит к многим неблагоприятным последствиям вплоть до смерти человека. Для избавления от него доктора могут назначить тромболизис.

Общие сведения о тромболизисе

В организме каждого человека происходит естественный процесс тромболизиса. Он осуществляется с помощью особых ферментов, находящихся в крови. Но данные вещества не способны в полной мере справиться с крупными кровяными сгустками. Они эффективны только при наличии небольших тромбов.

В результате образующиеся крупные сгустки блокируют просвет сосуда полностью или частично. Из-за этого происходит сбой кровообращения, что приводит к голоданию клеток организма и даже их отмиранию. Такое явление нарушает функционирование внутренних органов.

Поэтому встает вопрос, как растворить тромб? Для решения этой задачи применяют артифициальный тромболизис. Сущность методики заключается в том, что врач вводит в вены медикаменты, которые предназначены для рассасывания кровяных сгустков.

Тромболитическое лечение осуществляется двумя способами:

1. Системный. Особенность его состоит в том, что совершенно неважно, где именно располагается кровяной сгусток. Лекарство распространяется по всему организму вместе с кровью и в итоге сталкивается с тромбом, рассасывая его. Но у такого способа тромболизиса имеется один минус - необходимость использования большой дозировки медикамента, что негативно отражается на кровеносной системе.
2. Локальный. Этот метод отличается тем, что лекарство вводят непосредственно в тот участок, где находится кровяной сгусток. Препарат поставляется к сосуду с помощью катетера. Данный способ достаточно сложен, выполнение контролируется рентгеновским аппаратом.

Какому методу отдать предпочтение при осуществлении тромболитического лечения, решает лечащий врач для каждого пациента индивидуально.

Где проводится тромболитическая терапия? Лечение может осуществляться как на дому, так и после госпитализации. Неотложное тромболитическое лечение является самым действенным, так как обладает преимуществом относительно времени проведения. Ведь чем раньше выполнить процедуру, тем больше шансов спасти человека.

В этом отношении госпитальный тромболизис обладает существенным минусом. Его назначают только после того, как полностью обследуют пациента. Поэтому скорость проведения терапии ниже, но зато удается проверить наличие противопоказаний к применению тромболитиков, что позволяет избежать многих неблагоприятных осложнений.

Применение тромболизиса при инсульте и инфаркте

Инсульт головного мозга - опасная патология, которая нередко приводит к летальному исходу. Даже если человек выживает, ему очень трудно дается восстановление. Ведь при заболевании перекрывается кровоснабжение клеток мозга, что приводит к острому нарушению мозгового кровообращения (ОНМК) и отмиранию тканей.

Тромболизис при инсульте помогает предотвратить неблагоприятные последствия. Он быстро рассасывает тромб и предупреждает некроз мозговых клеток. При этом нужно успеть ввести препарат в течение 6 часов с момента возникновения признаков патологии.

То же самое происходит и при инфаркте сердечной мышцы. Заболевание также возникает вследствие закупорки просвета артерии тромбом. Нередко это сопровождается тромбофлебитом. Чтобы ткани миокарда не погибли, следует провести тромболитическое лечение. Оно позволяет устранить острый коронарный синдром (ОКС), уменьшить площадь поражения мышцы, сохранить функцию левого желудочка, который качает кровь, а также снизить риск развития осложнений и обеспечить стабильную работу сердца.

Когда необходимо тромболитическое лечение?

Показаниями к проведению тромболизиса являются различные заболевания сердца и сосудов, которые объединяет такое явление, как тромбообразование. К подобным болезням относятся:

1. Инсульт.
2. Инфаркт миокарда.
3. ТЭЛ - тромбоэмболия легкого.
4. Блокировка сгустком глубоких вен, периферических артерий или искусственных протезов, расположенных в сосудистых просветах.

Необходимость тромболитического лечения определяется лечащим доктором после проведения обследования пациента.

Кому нельзя назначать терапию?

Доктора выделяют несколько факторов, при наличии которых проведение тромболитической терапии невозможно. Если назначить лечение, не обратив внимание на противопоказания, есть высокий риск развития осложнений.

Запрещается делать тромболизис при таких патологиях:

1. Повышенное артериальное давление.
2. Сахарный диабет.
3. Аллергия на лекарства, применяемые в процессе лечения.
4. Повреждения сосудов.
5. Злокачественные опухоли.
6. Плохая свертываемости крови.
7. Почечная или печеночная недостаточность.
8. Заболевания пищеварительных органов.
9. Болезни, которые способны спровоцировать кровотечение, например, аневризма.

Кроме патологических состояний не разрешается проводить тромболитическую терапию женщинам, которые вынашивают ребенка, а также людям, принимающим антикоагулянты, перенесшим недавно операцию или получившим в последние 2 недели травму черепа. Также противопоказан тромболизис пациентам, чей возраст более 75 лет.

Чем растворяют тромбы?

В медицине есть огромное количество тромболитических препаратов. Они постоянно совершенствуются. На текущий момент существуют следующие разновидности медикаментов, отличающиеся характером воздействия:

1. Натуральные ферменты. Их применяют только при системном проведении ТЛТ. Помогают восстановить фибринолиз, оказывают рассасывающее действие на тромбы. Но препараты влияют и на весь организм, что чревато возникновением кровотечений, развитием аллергии. Поэтому используют их ограниченно.
2. Средства генной инженерии. Восстанавливают фибриноген в крови. Воздействуют только на кровяной сгусток. Они отличаются моментальным растворением в крови, поэтому применяют их с осторожностью.
3. Препараты усовершенствованной группы. Характеризуются тем, что действуют избирательно и долгий период.
4. Комбинированные лекарства. В их состав входят сразу несколько медицинских средств.

Из всех групп можно выделить несколько тромболитиков, которые чаще всего используются для проведения тромболизиса. К ним относятся:

• «Стрептокиназа». Обладает самой низкой стоимостью среди всех тромболитических препаратов. Минус ее применения заключается в том, что у человека часто бывает ее непереносимость, развивается аллергия и прочие неприятные осложнения.
• «Урокиназа». Несмотря на то, что цена этого препарата выше предыдущего, преимущества его невелики. При использовании медикамента требуется дополнительное применение «Гепарина».
• «Тенектеплаза». В продаже имеет другое название - «Метализе». Вводится инъекционно, требуется применение «Гепарина» и «Аспирина». Препарат способен вызвать кровотечение.
• «Анистреплаза». Также имеет высокую стоимость. Введение данного средства может осуществляться струйно. При использовании не нужно вводить в вену «Гепарин».
• «Алтеплаза». Дорогостоящий медикамент, который оказывает высокоэффективное действие. После его использования выживаемость больных значительно выше, чем при применении остальных средств. Однако препарат обладает серьезными побочными явлениями.
• «Актилаза». Медикамент действует непосредственно на тромб, не вызывает сильного разжижения крови, что предотвращает возникновение кровоизлияния.

Кроме тромболитиков при тромбообразовании применяют другие средства, к примеру, диуретики («Фитолизин»), антикоагулянты («Гепарин»), антиагреганты («Аспирин»). Также для устранения симптомов, улучшения кровообращения разрешают дополнительно использовать народные средства. В крайних случаях прибегают к хирургическому вмешательству.

Назначением оперативного или медикаментозного лечения занимается доктор, с учетом состояния пациента, степени развития патологии, наличия сопутствующих заболеваний и прочих факторов.

Возможные осложнения

Тромболизис способен не только спасти пациента, но и вызвать неблагоприятные последствия. К ним относятся:

1. Кровотечение. Возникает из-за ухудшения свертываемости крови.
2. Аллергическая реакция. Проявляется в виде кожных высыпаний, сопровождающихся зудом и отечностью.
3. Аритмия. Появляется после восстановления коронарного кровотока.
4. Повторное проявление болевого синдрома. При таком осложнении назначается введение в вену наркотического анальгетика.
5. Понижение артериального давления. Для устранения этого побочного эффекта достаточно прекратить использование тромболитиков.

Эффективность терапии

Действенность тромболитических таблеток и инъекций зависит в первую очередь от того, насколько своевременно была проведена терапия. Наибольший эффект достигается, если введение препарата осуществлялось не позже 5 часов после возникновения симптомов патологии.

К сожалению, далеко не всегда удается провести тромболизис в течение этого времени. Проблема кроется в том, что не во всех медицинских учреждениях имеется возможность использовать рассматриваемую методику.

Насколько эффективно прошла терапия, можно узнать с помощью обследования. Для этого проводят магнитно-резонансную или компьютерную томографию в случае инсульта или коронарографию при инфаркте сердечной мышцы. Диагностика после тромболизиса показывает расширение просвета сосуда и разрушение кровяного сгустка.

Таким образом, тромболитическая терапия - действенный способ устранения тромбов. Эта методика дает нам ответ на вопрос, как рассосать и других частях тела. Она помогает быстро добиться рассасывания сгустка крови и избежать последствий, опасных для жизни и здоровья человека.