Arterinės hipertenzijos klinikinės rekomendacijos. Arterinė hipertenzija Europos rekomendacijos. Hipertenzijos klasifikavimas ir stratifikacija pagal širdies ir kraujagyslių komplikacijų išsivystymo riziką

A. V. Bilčenko

birželio 9 d. Europos studijų draugijos kongrese arterinė hipertenzija(ESH) pristatė naujų Arterinės hipertenzijos (AH) gydymo ESH/ESC gairių projektą, kuris įves reikšmingus pokyčius gydant hipertenzija sergančius pacientus.

Hipertenzijos apibrėžimas ir klasifikacija

ESH/ESC ekspertai nusprendė nepakeisti ankstesnių rekomendacijų ir kraujospūdį (BP) klasifikuoti pagal „biuro“ matavimo (t. y. gydytojo paskyrimo metu išmatuotą) lygį į „optimalų“, „normalų“, „aukštą normalų“ ir 3 laipsnio AH (I rekomendacijos klasė, įrodymų lygis C). Šiuo atveju AH apibrėžiamas kaip „biuro“ sistolinio kraujospūdžio (SKS) padidėjimas ≥140 mm Hg. Art. ir (arba) diastolinis kraujospūdis (DBP) ≥90 mm Hg. Art.

Tačiau, atsižvelgiant į AKS matavimo ne biure svarbą ir AKS lygio skirtumus pacientams, sergantiems skirtingi metodai ESH/ESC rekomendacija dėl hipertenzijos gydymo (2018 m.) apima pamatinių kraujospūdžio lygių klasifikaciją hipertenzijai klasifikuoti naudojant „namų“ savimatavimą ir ambulatorinį kraujospūdžio stebėjimą (AMAD) (1 lentelė).

Įvedus šią klasifikaciją, galima diagnozuoti hipertenziją, remiantis kraujospūdžio lygio matavimu ne biure, taip pat įvairiais klinikinės formos Hipertenzija, pirmiausia „užmaskuota hipertenzija“ ir „užmaskuota normotenzija“ (balto chalato hipertenzija).

Diagnostika

Hipertenzijos diagnozei nustatyti gydytojui rekomenduojama pakartotinai išmatuoti kraujospūdį „kabinete“ pagal nepasikeitusį metodą arba įvertinti kraujospūdžio matavimą „ne biure“ (savimatavimas namuose arba AMAD), jei tai organizaciškai ir ekonomiškai įmanoma. Taigi, nors hipertenzijos patikrai rekomenduojama atlikti matavimus biure, diagnozei nustatyti galima naudoti BP matavimus ne biure. Tam tikromis klinikinėmis situacijomis rekomenduojamas kraujospūdžio matavimas ne biure (savęs matavimas namuose ir (arba) AMAD) (2 lentelė).

Be to, AMAD rekomenduojama įvertinti kraujospūdžio lygį naktį ir jo sumažėjimo laipsnį (sergantiems miego apnėja, cukriniu diabetu (DM), lėtine inkstų liga (LIL), endokrininės formos hipertenzija, sutrikusi autonominė reguliacija ir kt.).

Atliekant atrankinį pakartotinį „biuro“ AKS matavimą, atsižvelgiant į gautą rezultatą, ESH/ESC Hipertenzijos gydymo gairėse (2018 m.) siūlomas diagnostinis algoritmas, naudojant kitus AKS matavimo metodus (1 pav.).

ESH / ESC ekspertų požiūriu, lieka neišspręstas klausimas, kokį kraujospūdžio matavimo metodą naudoti pacientams, sergantiems nuolatiniu prieširdžių virpėjimu. Iš didelių lyginamųjų tyrimų taip pat nėra įrodymų, kad bet koks BP matavimo ne biure metodas turi pranašumą numatant pagrindinius CV įvykius, palyginti su BP stebėjimu biure gydymo metu.

Širdies ir kraujagyslių rizikos įvertinimas ir jos mažinimas

Bendros ŠKL rizikos vertinimo metodika nepasikeitė ir išsamiau pateikta ESC Širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos gairėse (2016). I laipsnio AH sergančių pacientų rizikos vertinimui siūloma naudoti europinę SCORE rizikos vertinimo skalę. Tačiau nurodoma, kad rizikos veiksnių, į kuriuos neatsižvelgiama SCORE skalėje, buvimas gali reikšmingai paveikti bendrą hipertenzija sergančio paciento CV riziką.

Pridėta naujų rizikos veiksnių, tokių kaip šlapimo rūgšties kiekis, ankstyva moterų menopauzės pradžia, psichosocialiniai ir socialiniai ekonominiai veiksniai, širdies susitraukimų dažnis ramybės būsenoje (HR) >80 k/min (3 lentelė).

Taip pat hipertenzija sergančių pacientų CV rizikos vertinimui įtakos turi organų taikinių pažeidimas (TOI) ir diagnozuotos CV ligos, DM ar inkstų liga. ESH / ESC (2018) rekomendacijose nebuvo padaryta jokių reikšmingų pakeitimų, susijusių su POM nustatymu hipertenzija sergantiems pacientams.

Kaip ir anksčiau, siūlomi pagrindiniai tyrimai: elektrokardiografinis (EKG) tyrimas 12 m standartiniai laidai, albumino / kreatinino santykio šlapime nustatymas, normos apskaičiavimas glomerulų filtracija pagal kreatinino kiekį plazmoje, fundoskopiją ir daugybę papildomi metodai detalesniam POM nustatymui, ypač echokardiografija, skirta kairiojo skilvelio hipertrofijai (LVH) įvertinti, ultragarsu, siekiant įvertinti miego arterijos intimos-media komplekso storį ir kt.

Atkreipkite dėmesį į itin mažą EKG metodo jautrumą LVH aptikti. Taigi, naudojant Sokolov-Lyon indeksą, jautrumas yra tik 11%. Tai reiškia didelis skaičius klaidingai neigiami rezultatai nustatant LVH, jei neigiamas rezultatas EKG tyrimais neatliekama echokardiografija skaičiuojant miokardo masės indeksą.

Buvo pasiūlyta AH stadijų klasifikacija, atsižvelgiant į AKS lygį, POM buvimą, gretutines ligas ir bendrą CV riziką (4 lentelė).

Ši klasifikacija leidžia įvertinti pacientą ne tik pagal kraujospūdžio lygį, bet pirmiausia pagal jo bendrą CV riziką.

Pabrėžiama, kad pacientams, kuriems yra vidutinė ir didesnė rizika, vien sumažinti kraujospūdį nepakanka. Jiems privaloma skirti statinų, kurie papildomai trečdaliu sumažina miokardo infarkto riziką ir ketvirtadaliu insulto riziką, kai pasiekiama kraujospūdžio kontrolė. Taip pat pažymima, kad panaši nauda buvo pasiekta vartojant statinus mažesnės rizikos pacientams. Šios rekomendacijos žymiai išplečia statinų vartojimo indikacijas pacientams, sergantiems hipertenzija.

Priešingai, antitrombocitinių vaistų (pirmiausia mažų acetilsalicilo rūgšties dozių) vartojimo indikacijos yra ribotos. antrinė prevencija. Juos rekomenduojama vartoti tik pacientams, kuriems diagnozuota CV liga, ir nerekomenduojama hipertenzija sergantiems pacientams, nesergantiems ŠKL, nepaisant bendros rizikos.

Terapijos pradžia

Labai pasikeitė požiūris į gydymo pradžią pacientams, sergantiems hipertenzija. Esant labai didelei CV rizikai pacientui, net esant aukštam normaliam kraujospūdžiui, reikia nedelsiant pradėti farmakoterapiją (2 pav.).

Farmakoterapiją rekomenduojama pradėti ir vyresniems nei 65 metų, bet ne vyresniems kaip 90 metų pacientams. Tačiau farmakoterapijos antihipertenziniais vaistais nerekomenduojama nutraukti sulaukus 90 metų amžiaus, jeigu jie gerai toleruoja.

Tikslinis BP

Kraujo spaudimo tikslų keitimas buvo aktyviai diskutuojamas pastaruosius 5 metus ir iš tikrųjų buvo inicijuotas rengiant JAV Jungtinio komiteto rekomendacijas dėl aukšto kraujospūdžio prevencijos, diagnostikos ir gydymo (JNC 8), kurios buvo paskelbtos 2014 m. JNC 8 gaires parengę ekspertai padarė išvadą, kad stebėjimo tyrimai parodė širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos padidėjimą jau esant ≥115 mmHg SBP lygiui. str., o atsitiktinių imčių tyrimuose, naudojant antihipertenzinius vaistus, iš tikrųjų buvo įrodyta tik SBP sumažinimo iki ≤150 mm Hg nauda. Art. .

Siekiant išspręsti šią problemą, buvo pradėtas SPRINT tyrimas, kurio metu atsitiktinės atrankos būdu buvo atrinktas 9361 didelės rizikos ŠKL pacientas, kurio SBS ≥130 mm Hg. Art. be SD. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes, iš kurių vienoje SBP buvo sumažintas iki verčių<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Dėl to intensyviosios terapijos grupėje pagrindinių CV įvykių buvo 25% mažiau. SPRINT tyrimo rezultatai tapo įrodymų baze atnaujintoms Amerikos rekomendacijoms, paskelbtoms 2017 m., kuriose nustatyti tiksliniai SBP mažinimo lygiai.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% per ateinančius 10 metų.

ESH/ESC ekspertai pabrėžia, kad SPRINT tyrime kraujospūdžio matavimas buvo atliktas nuo tradicinių matavimo metodų besiskiriančiu metodu, o būtent: matavimas buvo atliktas klinikos priėmime, tačiau pats pacientas kraujospūdį matavo automatiniu aparatu.

Taikant šį matavimo metodą, kraujospūdžio lygis yra mažesnis nei „biurinis“ gydytojo kraujospūdžio matavimas maždaug 5-15 mm Hg. str., į kurį reikėtų atsižvelgti interpretuojant SPRINT tyrimo duomenis. Tiesą sakant, SPRINT tyrimo metu intensyviosios terapijos grupėje pasiektas kraujospūdžio lygis maždaug atitinka 130–140 mmHg SBP lygį. Art. su "ofisiniu" kraujospūdžio matavimu pas gydytoją.

Be to, ESH/ESC gairių dėl hipertenzijos gydymo (2018 m.) autoriai cituoja didelę kokybinę metaanalizę, rodančią didelę naudą, kai 10 mmHg sumažėja SKS. Art. su pradiniu SBP 130-139 mm Hg. Art. (5 lentelė).

Panašūs rezultatai buvo gauti atliekant kitą metaanalizę, kuri, be to, parodė didelę naudą sumažinus DBP.<80 мм рт. ст. .

Remiantis šiais tyrimais, ESH/ESC gairėse dėl hipertenzijos gydymo (2018 m.) nustatytas tikslinis SBP mažinimo lygis visiems hipertenzija sergantiems pacientams.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Tačiau kiti Europos ekspertai siūlo tikslinio kraujospūdžio lygio pasiekimo algoritmą, pagal kurį, pasiekus SBP lygį,<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Be to, taip pat nustatomas tikslinis DBP lygis.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Pacientų suskirstymas į grupes suteikia tam tikrų tikslinių SBP lygių paaiškinimų. Taigi 65 metų ir vyresniems pacientams rekomenduojama pasiekti tikslinį SBP lygį nuo 130 iki<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Taip pat rekomenduojama griežta kontrolė, kad būtų pasiektas tikslinis sistolinis kraujospūdis.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

Pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga, rekomenduojama ne tokia griežta AKS kontrolė, kad būtų pasiektas tikslinis SBS 130<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Pasiekti pacientų kraujospūdžio kontrolę išlieka iššūkiu. Daugeliu atvejų Europoje kraujospūdis kontroliuojamas mažiau nei 50 % pacientų. Atsižvelgiant į naujus tikslinius kraujospūdžio lygius, monoterapijos neefektyvumą daugeliu atvejų ir pacientų gydymo laikosi mažėjimą proporcingai išgertų tablečių skaičiui, buvo pasiūlytas toks kraujospūdžio kontrolei pasiekti algoritmas (3 pav.).

1. Hipertenzija gali būti diagnozuojama remiantis ne tik „biuro“, bet ir „ne biure“ kraujospūdžio matavimu.
2. Pradėti farmakoterapiją esant aukštam normaliam AKS pacientams, kuriems yra labai didelė CV rizika, taip pat pacientams, sergantiems 1 laipsnio hipertenzija ir maža ŠKL rizika, jei gyvenimo būdo pokyčiai nesukelia AKS kontrolės. Pradėkite farmakoterapiją senyviems pacientams, jei jie ją gerai toleruoja.
3. Tikslinio SBP lygio nustatymas<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. Naujas pacientų kraujospūdžio kontrolės algoritmas.

Literatūra

1. Williamsas, Mancia ir kt. 2018 m. ESH/ESC arterinės hipertenzijos valdymo gairės. Europos širdies žurnalas. 2018, spauda.
2. Piepoli M. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorraU., CosynsB., DeatonC., GrahamI., HallM. S., LochenL, LochenL, Lochen R.ll. Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter D. J., Sattar N., Smulders Y., Tiberi M., van der Worp H. B., van DisI., Verschuren W. M. M., Binno S. ESC Scientific Document Group. 2016 m. Europos kardiovaskulinių ligų prevencijos klinikinėje praktikoje gairės: Šeštoji Europos kardiologų ir kitų draugijų jungtinė širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos klinikinėje praktikoje darbo grupė (sudaryta iš 10 draugijų atstovų ir kviestinių ekspertų). Sukurta su ypatingu Europos širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos ir reabilitacijos asociacijos (EACPR) indėliu. Europos širdies žurnalas. 2016. rugpjūčio 1 d.; 37 (29): 2315-2381.
3. 2014 m. įrodymais pagrįstos suaugusiųjų aukšto kraujospūdžio valdymo gairės. Grupės narių, paskirtų į Aštuntąjį Jungtinį nacionalinį komitetą (JNC 8) JAMA, ataskaita. 2014 m.; 311(5): 507-520.
4. SPRINT tyrimų grupė. N.Angl. J.Med. 2015 m.; 373:2103-2116.
5. Whelton P. K., CareyR. M., AronowW. S., CaseyD. E.Jr., Collins K. J., Dennison HimmelfarbC., DePalma S.M., O. GiddingS., JamersonK. A., Mac.L. A., W.B.P.P. amžiaus leB., SmithS. C.Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., WilliamsK. A.Sr., WilliamsonJ. D., WrightJ. T.Jr. 2017 m. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA suaugusiųjų aukšto kraujospūdžio prevencijos, nustatymo, įvertinimo ir valdymo gairės: Amerikos kardiologijos koledžo / Amerikos širdies asociacijos darbo grupės ataskaita dėl klinikinės praktikos gairių. hipertenzija. 2018 m. birželis; ­
   71(6): e13-e115.
6. EttehadD., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK. Kraujospūdžio mažinimas širdies ir kraujagyslių ligų ir mirties prevencijai: sisteminė apžvalga ir metaanalizės. Lancetas. 2016. kovo 5 d.; 387 (10022): 957-967.
7. ThomopoulosC., ParatiG., ZanchettiA. Kraujospūdžio mažinimo poveikis hipertenzijos baigčiai: 7. Daugiau vs. ne toks intensyvus kraujospūdžio mažinimas ir skirtingi pasiekti kraujospūdžio lygiai –  atnaujinta atsitiktinių imčių tyrimų apžvalga ir metaanalizė. J.Hipertenzija. 2016. Balandžio mėn.; 34(4):613-22

Šiuo metu arterinė hipertenzija yra pagrindinis rizikos veiksnys susirgti tokiomis ligomis kaip miokardo infarktas ir insultas, kurios daugiausia lemia didelį mirtingumą Rusijos Federacijoje. Nepaisant to, kad apie 85% pacientų žino apie savo ligą, tik 68% vartoja vaistus, tik 25% yra veiksmingai gydomi ir kontroliuoja tikslinį skaičių. kraujo spaudimas tik 20% pacientų. Tai yra plataus ligos paplitimo priežastis. 2018 metais Pasaulio sveikatos organizacija planuoja peržiūrėti kraujospūdžio gaires ir jų atitiktį hipertenzijos sunkumo laipsniams: jei dabar pirmasis hipertenzijos laipsnis prasideda nuo 140-159 ir 90-99 mm Hg, tai PSO rekomenduoja šias reikšmes sumažinti iki 130-139 ir 85-85 mm Hg.

Apibrėžimas

Hipertenzija yra lėtinė širdies ir kraujagyslių sistemos liga, kurios pagrindinis simptomas yra sisteminė arterinė hipertenzija, nesusijusi su patologinių procesų buvimu kituose organuose. Normalios kraujospūdžio slenksčiai yra 120 – 129 ir (arba) 80 – 84 mm Hg, šiuo metu taip pat išskiriama biuro hipertenzijos samprata – kraujospūdžio matavimas namuose su 130 ir 85 mm Hg rodikliu.

Kraujospūdžio didinimo mechanizme išskiriamos dvi priežasčių ir veiksnių grupės: neurogeninės ir humoralinės. Neurogeninis poveikis per simpatinę nervų sistemą, veikiantis arteriolių tonusą ir humoralinis, yra susijęs su padidėjusiu biologiškai aktyvių medžiagų, turinčių spaudimą, išsiskyrimu.

klasifikacija

Šiuo metu pateikta kraujospūdžio klasifikacija taikoma vyresniems nei 18 metų asmenims:

• Optimalus kraujospūdis yra mažesnis nei 120 ir 80 mm Hg.
• Normalus kraujospūdis 120 - 129 ir (arba) 80 - 84 mm Hg.
• Aukštas normalus kraujospūdis 130–139 ir (arba) 85–89 mm Hg.
• 1 laipsnis AH BP 140–159 ir (arba) 90–99 mm Hg.
• 2 laipsnių AH BP 160–179 ir (arba) 100–109 mm Hg.
• 3 laipsnių AH BP daugiau nei 180 ir (arba) 110 mm Hg.
• Izoliuotas sistolinis AKS yra didesnis nei 140 ir mažesnis nei 90 mm Hg.

Tais atvejais, kai sistolinis ir diastolinis spaudimas nepriklauso tai pačiai kategorijai, laipsnis nustatomas į didesnę reikšmę. Taip pat išskiriama simptominė arterinė hipertenzija (antrinė).

Patarimas! Diagnozę galima nustatyti tik du kartus išmatavus spaudimą kiekvienai rankai su 5 minučių intervalu, neįskaitant kraujospūdį didinančių veiksnių, bent 30 minučių prieš tyrimą.

Kartu reikia pažymėti, kad aukšto kraujospūdžio parametrai yra gana sąlyginiai, nes tarp slėgio lygio ir rizikos širdies ir kraujagyslių ligos matomas tiesioginis ryšys, pradedant nuo 115 ir 75 mm Hg rodiklių. Norint įvertinti kiekvienos rankos slėgio lygį, reikia atlikti bent du matavimus su 1 minutės pertrauka. Jei veikimo skirtumas didesnis nei 5 mm Hg. reikalingas papildomas matavimas. Mažiausias iš trijų rezultatų laikomas galutiniu rezultatu. Norint teisingai nustatyti rezultatus, būtina laikytis tam tikrų nustatymo sąlygų, būtent:

1. Valandą prieš tyrimą pašalinkite kavą, arbatą, alkoholį;
2. Mesti rūkyti per 30 minučių;
3. Vaistų atšaukimas - simpatomimetikai, įskaitant akių ir nosies lašus;
4. Fizinio ir emocinio streso trūkumas.

Slėgis matuojamas po penkių minučių poilsio. Pacientas sėdi ant kėdės patogioje padėtyje, kojos nesukryžiuotos, ranka yra širdies lygyje ir atsipalaidavusi guli ant stalo.

Diagnostika

Arterinės hipertenzijos tyrimas ir diferencinė diagnostika apima šiuos tyrimus:

• Informacijos apie esamos ligos istoriją ir paciento skundus rinkimas. Išsiaiškinti informaciją apie organų taikinių pažeidimo simptomus ir paveldimą polinkį;
• Pakartotinis spaudimo matavimas – diagnozė aukštas kraujospūdis nustatomas atlikus du matavimus dviejų skirtingų vizitų metu.
• Fizinė apžiūra apima antropometriją – juosmens apimties, ūgio, kūno svorio matavimą, kūno masės indekso skaičiavimą. Taip pat atliekama širdies ir pagrindinių arterijų auskultacija, skaičiuojamas radialinių arterijų pulsas, siekiant nustatyti aritmijas.
• Laboratoriniai tyrimai. Pirmajame etape atliekami šie tyrimai: pilnas kraujo ir šlapimo, gliukozės nevalgius, bendro cholesterolio, didelio ir mažo tankio lipoproteinų, trigliceridų, kalio, natrio kiekis. Pagal indikacijas antroje stadijoje matuojamas kreatinino klirensas, glomerulų filtracijos greitis, šlapimo rūgšties kiekis, baltymų kiekis šlapime (mikroalbuminurija), šlapimas pagal Nechiporenko, ALT, AST, geriamojo gliukozės tolerancijos testas.
• Instrumentinė diagnostika apima elektrokardiografiją su bandomaisiais apkrovos tyrimais, echokardiografiją miokardo pažeidimo morfologiniams parametrams patikslinti, brachiocefalinių arterijų dvipusį skenavimą, pulso bangos greičio, čiurnos-žasto indekso nustatymą, inkstų ultragarsinį tyrimą, akių dugno tyrimą, krūtinės ląstos rentgenografiją, kasdieninį kardiovaskulinio kraujospūdžio bendrosios rizikos stebėjimą.

Gydymas

Pagrindinis konservatyvios terapijos tikslas yra sumažinti komplikacijų ir tikslinių organų pažeidimo riziką. Tuo tikslu mažinami kraujospūdžio rodikliai iki normalios vertės, koreguojami egzogeniniai rizikos veiksniai, užkertamas kelias ar sulėtinama organų taikinių pažeidimo eiga ir progresavimas, koreguojamos esamos gretutinės ligos.

Šios priemonės rekomenduojamos visiems pacientams, taip užtikrinant pirminę profilaktiką esant aukštam normaliam kraujospūdžiui ir sumažinant medikamentinio gydymo poreikį pacientams, sergantiems arterine hipertenzija. Klinikinės rekomendacijos dėl gyvenimo būdo pokyčių yra šios:

• Kasdienis druskos suvartojimo apribojimas iki 3-5 gramų per dieną.
• Atsisakymas gerti alkoholio turinčius gėrimus (didžiausia alkoholio dozė per savaitę yra 140 g vyrams ir 80 g moterims).
• Mitybos ir mitybos įpročių normalizavimas: dalinis maitinimas 5-6 kartus per dieną mažomis porcijomis, racionaliu baltymų, riebalų ir angliavandenių santykiu.
• Sumažėjęs kūno masės indeksas iki fiziologinių figūrų.
• Padidėjęs fizinis aktyvumas.
• Nustokite rūkyti tabako gaminius.

Medicininis gydymas

Antihipertenzinis vaistas parenkamas individualiai. Šiuolaikiniam hipertenzijos gydymui naudojamos 5 vaistų grupės:

1. Adenoziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriai. Lėtina tikslinių organų vystymąsi ir progresavimą, pvz., miokardo kairiojo skilvelio hipertrofija, proteinurija, mažina mikroalbuminurija ir lėtina inkstų filtravimo funkcijos mažėjimą;
2. Angiotenzino 2 receptorių blokatoriai.Veiksmingiausias pacientams, kuriems padidėjęs renino-angiotenzino-aldesterono sistemos aktyvumas. Šalutinių poveikių skaičius yra mažesnis, palyginti su AKF inhibitoriais, tačiau poveikis yra švelnesnis ir ne toks ryškus;
3. Kalcio kanalų blokatoriai. Jie sulėtina tarpląstelinę kalcio srovę periferiniuose kraujagyslėse ir taip sumažina kraujagyslių jautrumą aminams. Yra dvi CCB grupės: dihidroperidinai ir nedihidroperidinai. Pirmieji turi ryškų selektyvų poveikį kraujagyslių lygiiesiems raumenims, nesukelia miokardo susitraukimo funkcijos sumažėjimo. Nedihidroperidinai turi inotropinį ir dromotropinį poveikį širdies raumeniui;
4. Beta adrenoblokatoriai - mažina širdies susitraukimų dažnį ir stiprumą, taip pat renino sekreciją, taip sumažinant širdies apkrovą;
5. Diuretikai. Jie sumažina cirkuliuojančio kraujo tūrį ir minutinę tūrinę kraujotaką, o tai sumažina išankstinę širdies apkrovą ir sumažina arterinės hipertenzijos sunkumą.

Kiekviena iš šių vaistų grupių turi savo indikacijas ir kontraindikacijas, gali būti naudojama kaip monoterapija ir kaip kompleksinio gydymo vaistais dalis.

Svarbu! Nebandykite derinti vaistų savarankiškai, nes tai gali sukelti daugybę šalutinių poveikių. Norėdami teisingai nustatyti ligos priežastį ir paskirti vaistus, kreipkitės į gydytoją.

Racionaliausi deriniai yra AKF inhibitoriai + diuretikas; Beta blokatoriai + diuretikas; kalcio antagonistas + beta adrenoblokatorius.

Neracionalūs deriniai, dėl kurių padidėja šalutinis vaistų poveikis, yra tos pačios klasės vaistų derinys, taip pat šie deriniai: AKF inhibitoriai + kalį tausojantis diuretikas; beta adrenoblokatorius + nedihidroperidino kalcio antagonistas.

Kai kuriais atvejais, esant somatinei patologijai, gali būti skiriami kitų grupių vaistai, pavyzdžiui, antitrombocitinės medžiagos, antikoaguliantai ir statinai.

Kai kuriais atvejais gali būti rekomenduojamas chirurginis gydymas, kai pagrindiniai gydymo komponentai yra neveiksmingi arba pažengusiais atvejais, kai pažeisti organai taikiniai. Rekomenduojama radiodažninė inkstų arterijų denervacija, dėl kurios stabiliai sumažėja biuro kraujospūdis.

Išvada

Taigi arterinė hipertenzija yra viena iš labiausiai paplitusių patologinių būklių tarp gyventojų. Būtina periodiškai stebėti kraujospūdžio skaičius, taip pat reguliariai lankytis pas terapeutą, o esant hipertenzijos ar jau susiformavusios hipertenzijos rizikai, laikytis gydančio gydytojo rekomendacijų dėl vaistų vartojimo ir kraujospūdžio kontrolės, taip pat būti prižiūrimi kardiologo.

Mieli kolegos!
Seminaro dalyvio pažymėjime, kuris bus sugeneruotas sėkmingai atlikus testo užduotį, bus nurodyta kalendorinė Jūsų dalyvavimo seminare data internetu.

Seminaras „Arterinė hipertenzija 2016 m.: šiuolaikiniai klasifikavimo, diagnostikos ir gydymo metodai“

Elgiasi: Respublikinis medicinos universitetas

Data:

Arterinė hipertenzija (AH) yra svarbiausias modifikuojamas širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos veiksnys. Visuotinai pripažįstama, kad padidėjęs kraujospūdis (BP) yra susijęs su padidėjusia mirtino ir nemirtino miokardo infarkto bei smegenų insulto rizika, taip pat su pagreitėjusiu lėtinės inkstų ligos progresavimu.

Šioje ataskaitoje trumpai aptariamos dabartinės idėjos apie hipertenzijos klasifikaciją, diagnozę ir gydymą. Tam buvo panaudota medžiaga iš daugelio 2013–2014 m. išleistų leidinių. dokumentai, įskaitant: 1) Europos hipertenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos (ESH / ESC) rekomendacijos dėl hipertenzijos gydymo, 2013 m.; 2) Amerikos hipertenzijos draugijos ir tarptautinės hipertenzijos draugijos (ASH / ISH) klinikinės hipertenzijos gydymo gairės, 2013 m. 3) Jungtinių Valstijų jungtinio nacionalinio komiteto aštuntosios suaugusiųjų aukšto kraujospūdžio valdymo rekomendacijos (JNC-8).

Apibrėžimas. Terminas AH reiškia būseną, kurioje yra nuolatinis kraujospūdžio padidėjimas: sistolinis kraujospūdis ≥ 140 mm Hg. ir (arba) diastolinis AKS ≥ 90 mmHg. Kraujospūdžio lygių ir hipertenzijos laipsnių klasifikacija pateikta 1 lentelėje.

1 lentelė. Kraujospūdžio lygių (mmHg) ir hipertenzijos laipsnių klasifikacija

Paskirstyti pirminė hipertenzija (taip pat vartojamas terminas „esminė hipertenzija“, mes turime visuotinai priimtą pavadinimą "hipertoninė liga" ), kai kraujospūdžio padidėjimas nėra tiesiogiai susijęs su jokiais organų pažeidimais, ir antrinė (arba „simptominė“) hipertenzija , kurioje hipertenzija yra susijusi su įvairių organų / audinių pažeidimais (2 lentelė).

Tarp visų asmenų, sergančių hipertenzija, sergančiųjų hipertenzija dalis sudaro apie 90 proc.; visos 2 lentelėje išvardytos simptominės hipertenzijos dalis sudaro apie 10 proc. Tarp simptominės hipertenzijos dažniausiai pasitaiko inkstų (iki pusės simptominės hipertenzijos atvejų).

2 lentelė. Hipertenzijos klasifikacija pagal etiologiją

Hipertenzijos klasifikacija pagal kardiovaskulinės rizikos laipsnį

Standartas dabar yra išryškinant (ir nurodant formuluojant diagnozę) papildomos kardiovaskulinės rizikos laipsnius sergant hipertenzija (3 lentelė); Tam įprasta atsižvelgti į tai, kad pacientui kartu su hipertenzija yra širdies ir kraujagyslių rizikos veiksnių, organų taikinių pažeidimai ir gretutinės ligos (4 lentelė).

3 lentelė. Papildomos kardiovaskulinės rizikos lygiai sergant hipertenzija

Pastabos: FR – rizikos veiksniai, POM – organų taikinių pažeidimas, SD – gretutinės ligos, DM – diabetas(žr. 4 lentelę). Pagal Framingham kriterijus, terminai „mažas“, „vidutinis“, „didelis“ ir „labai didelis“ reiškia širdies ir kraujagyslių komplikacijų (mirtinų ir nemirtinų) tikimybę per 10 metų.<15%, 15-20%, 20-30% и >atitinkamai 30 proc.

4 lentelė. Širdies ir kraujagyslių rizikos veiksniai, organų taikinių pažeidimai ir gretutinės hipertenzijos ligos

Pastabos: CS – cholesterolis; MTL – mažo tankio lipoproteinai; DTL – didelio tankio lipoproteinai; TG, trigliceridai; EKG - elektrokardiograma; LV, kairysis skilvelis; GFR – glomerulų filtracijos greitis.

* – EKG – KS hipertrofijos diagnostika . Sokolovo-Liono indeksas: SV1 + (RV5 arba RV6); produktas Cornell vyrams: (RavL + SV3) x QRS (ms), moterims: (RavL + SV3 +8) x QRS (ms).

** –KS hipertrofijos echokardiografinė diagnostika. Tam šiuo metu plačiai naudojama Amerikos echokardiografijos draugijos – ASE formulė, kurioje KS miokardo masė (LVML) = 0,8 x (1.04 x (LV EDR + TZSLV + TMZhP) 3 – (LV EDR) 3)) + 0,6 , kur KS EDD yra KS galutinis diastolinis dydis; TZSLZh - užpakalinės KS sienelės storis diastolėje; VTSD yra tarpskilvelinės pertvaros storis diastolėje. Norint apskaičiuoti LVML indeksą, pagal šią formulę gauta LVML reikšmė padalintas iš paciento kūno paviršiaus ploto (lentelėje pateikiamos normaliosios LVMM indekso vertės su šia skaičiavimo parinktimi). Kai kurie ekspertai mano, kad labiau priimtina KSML indeksuoti ne pagal kūno paviršiaus plotą, o pagal paciento ūgį 2,7 laipsnio (ūgis 2,7) arba ūgį 1,7 laipsniu (ūgis 1,7) - siekiant pagerinti KS hipertrofijos nustatymą antsvorio ar nutukusiems asmenims.

*** – Pulso bangos greitis yra apskaičiuojamas naudojant mechaninę arba Doplerio pulso bangos registraciją miego ir šlaunikaulio arterijoms.

**** –Čiurnos-brachialinis indeksas - sistolinio kraujospūdžio ties čiurna (manžetė – ant distalinės kojos) ir sistolinio kraujospūdžio ties peties santykis.

1 paveiksle parodyta SCORE skalės versija, kurią rekomendavo Europos ekspertai įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų rizikos lygiui šalyse, kuriose iš pradžių buvo didelis tokios rizikos gyventojų skaičius (įskaitant Kazachstaną). Norėdami teisingai naudoti svarstykles, turėtumėte rasti ląstelę, atitinkančią konkretaus paciento lyties, amžiaus, sistolinio kraujospūdžio ir bendro cholesterolio rodiklius. Skaičius langelyje rodo apskaičiuotą 10 metų mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų riziką (išreikšta procentais). Pagal SCORE skalę išskiriamos šios 10 metų mirties nuo širdies ir kraujagyslių priežasčių rizikos kategorijos: labai didelė (≥ 10%), didelė (5-9%), vidutinė (1-4%) ir maža (0%).

1 pav. Sisteminis koronarinės rizikos vertinimas (SCORE), kuris įvertina 10 metų mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų riziką, priklausomai nuo lyties, amžiaus, rūkymo, kraujospūdžio lygio ir bendro cholesterolio kiekio (ESC ekspertų rekomenduojama parinktis šalims, kuriose yra didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, įskaitant Kazachstaną) – tinka žmonėms, kurie gyvena bendrajai populiacijai, nesergantiems širdies ligomis ir diabetu ≥40 metų.

Pastabos: CS – bendras cholesterolis; * - yra sudėtingesnių skalės versijų, kuriose atsižvelgiama į MTL-C ir DTL-C lygius; visas svarstyklių parinktis ir elektroninius skaičiuotuvus galima rasti internete – žr. www.escardio.org

Epidemiologija

AH yra viena iš labiausiai paplitusių lėtinių ligų. Hipertenzija yra dažniausia lėtinė liga pirminės sveikatos priežiūros gydytojo (bendrosios praktikos – šeimos gydytojo) praktikoje. Daugumoje išsivysčiusių ir besivystančių šalių hipertenzija serga maždaug trečdalis gyventojų. Analizuojant AH struktūrą pagal AKS lygius, maždaug 1/2 AH yra 1 laipsnis, 1/3 - 2 laipsniai ir 1/6 - 3 laipsniai. Hipertenzijos paplitimas didėja su amžiumi; mažiausiai 60 % vyresnių nei 60–65 metų žmonių turi padidėjusį kraujospūdį arba yra gydomi antihipertenziniais vaistais. 55–65 metų amžiaus žmonių tikimybė susirgti hipertenzija, remiantis Framinghamo tyrimu, yra daugiau nei 90%.

Pasaulio sveikatos organizacija mano, kad hipertenzija yra svarbiausia mirties priežastis pasaulyje, kurios galima išvengti .

Hipertenzija yra susijusi su mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių sistemos padidėjimu bei padidėjusia širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika visose amžiaus grupėse; vyresnio amžiaus žmonėms šios rizikos laipsnis turi tiesioginį ryšį su sistolinio kraujospūdžio (SBP) lygiu ir atvirkščiai su diastolinio kraujospūdžio (DBP) lygiu.

Taip pat yra nepriklausomas ryšys tarp hipertenzijos buvimo ir širdies nepakankamumo, periferinių arterijų pažeidimų ir susilpnėjusios inkstų funkcijos rizikos.

Remiantis epidemiologiniais duomenimis, Vakarų šalyse maždaug 50 % hipertenzija sergančių pacientų nežino apie aukštą kraujospūdį (t. y. jiems nebuvo diagnozuota hipertenzija); tarp žmonių, sergančių hipertenzija, tik apie 10% kraujospūdžio kontrolė neviršija tikslinių verčių.

Izoliuota sistolinė hipertenzija (ISAH) vyresnio amžiaus žmonėms

Nemažai pasaulio ekspertų laikomi atskira vyresnio amžiaus žmonėms būdinga patologine būkle, susijusia su arterijos sienelės atitikties sumažėjimu; naudojant ISAH, SBP padidėja ir DBP sumažėja (1 lentelė). SBP padidėjimas yra svarbus patofiziologinis veiksnys, prisidedantis prie kairiojo skilvelio hipertrofijos išsivystymo; DBP sumažėjimas gali pabloginti vainikinę kraujotaką. ISAH paplitimas didėja su amžiumi; vyresnio amžiaus žmonėms tai yra dažniausia hipertenzijos forma (iki 80-90% visų hipertenzijos atvejų).

Vyresnio amžiaus žmonėms ISAH buvimas yra susijęs su reikšmingesniu kardiovaskulinės rizikos laipsnio padidėjimu nei sistolinė-diastolinė hipertenzija (su panašiomis SBP reikšmėmis).

Norint įvertinti papildomos kardiovaskulinės rizikos laipsnį sergant ISAH, turi būti naudojami tie patys SBP lygiai, tie patys rizikos veiksnių, organų taikinių pažeidimai ir gretutinės ligos, kaip ir sergant sistoliniu-diastoliniu AH (1, 3, 4 lentelės). Tai darant reikia turėti omenyje, kad ypač mažas DBP lygis (60-70 mmHg ir mažesnis) yra susijęs su papildoma padidėjusia rizika .

„Baltas chalatas AG“ („AG gydytojo kabinete“, „biuras AG“)

Diagnozuojama, kai gydytojo kabinete išmatuotas AKS yra ≥140/90 mmHg. bent 3 atvejais, esant normalioms kraujospūdžio vertėms namuose ir pagal ambulatorinio kraujospūdžio stebėjimo duomenis (AMAD – žr. „Hipertenzijos diagnostika“). Baltojo chalato hipertenzija dažniau serga vyresnio amžiaus žmonės ir moterys. Manoma, kad tokių pacientų širdies ir kraujagyslių ligų rizika yra mažesnė nei pacientų, sergančių nuolatine hipertenzija (t. y. tiems, kurių kraujospūdžio lygis yra didesnis nei įprasta, matuojant namuose ir naudojant AMAD), bet tikriausiai didesnė nei normalios kraujospūdžio pacientams. Tokiems asmenims rekomenduojama keisti gyvenimo būdą, o esant didelei kardiovaskulinei rizikai ir (arba) organų taikinių pažeidimui – medikamentinis gydymas (žr. skyrių „Hipertenzijos gydymas“).

Hipertenzijos diagnozė

BP lygiui būdingas spontaniškas kintamumas per dieną, taip pat ilgesniam laikui (savaitėms-mėnesiams).

Hipertenzijos diagnozė paprastai turi būti pagrįsta pakartotinių kraujospūdžio matavimų duomenimis. atliekama įvairiomis aplinkybėmis; Kaip standartinis teiginys apie hipertenziją pateikiamas pagal duomenis bent 2-3 vizitai pas gydytoją (kiekvieno apsilankymo metu kraujospūdis turi būti padidintas bent 2 matavimams) .

Jei pirmą kartą apsilankius pas gydytoją kraujospūdis tik vidutiniškai pakilęs , tuomet pakartotinis kraujospūdžio matavimas turėtų būti atliekamas po santykinai ilgesnio laikotarpio – po kelių mėnesių (jei kraujospūdžio lygis atitinka 1 laipsnio hipertenziją – 1 lentelė ir nėra organų taikinių pakitimų).

Kada, jei per pirmą vizitą kraujospūdis yra žymiai padidintas (atitinka 2 AH laipsnius - 1 lentelė) arba jei galimas su hipertenzija susijęs organų taikinių pažeidimas arba jei papildomos širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos lygis yra didelis, pakartotinis kraujospūdžio įvertinimas turi būti atliktas po santykinai trumpesnio laiko tarpo (savaitės-dienos); jeigu kraujospūdžio lygis pirmojo apsilankymo metu atitinka 3 hipertenzijos laipsnius Jei yra aiškūs hipertenzijos simptomai, didelės papildomos kardiovaskulinės rizikos lygis, tuomet hipertenzijos diagnozė gali būti pagrįsta vieno vizito pas gydytoją metu gautais duomenimis.

BP matavimas

BP matavimas rekomenduojamas kaip standartinis gyvsidabrio sfigmomanometras arba aneroidinis manometras (pastarosios įgavo didelį pagreitį dėl tendencijos pašalinti gyvsidabrį iš plačiai paplitusio naudojimo). Nepriklausomai nuo tipo, kraujospūdžio prietaisai turėtų būti tinkamas naudoti , jų veikimas turėtų būti periodiškai tikrinamas (lyginant su duomenimis iš kitų prietaisų, dažniausiai gyvsidabrio sfigmomanometrų).

Taip pat galima naudoti pusiau automatiniai kraujospūdžio matavimo prietaisai ; jų darbo tikslumas turėtų būti nustatytas pagal standartinius protokolus; kraujospūdžio matavimų rodmenys turėtų būti periodiškai tikrinami pagal gyvsidabrio sfigmomanometrų duomenis.

Ambulatorinis kraujospūdžio stebėjimas ( AMAD), palyginti su įprastine BP kontrole. AMAD leidžia išvengti galimų matavimo netikslumų, susijusių su jos metodikos pažeidimu, įrenginio gedimu ir paciento nerimu. Šis metodas taip pat suteikia galimybę gauti duomenis iš kelių BP matavimų per 24 valandas, nepažeidžiant paciento emocinės būklės. Manoma, kad tai labiau atkuriama nei epizodinis matavimas. AMAD duomenis mažiau veikia „balto chalato efektas“.

AMAD metu užregistruoti kraujospūdžio lygiai dažniausiai būna mažesni, nei nustatomi matuojant gydytojo kabinete (6, 7 lentelės).

6 lentelė. Hipertenzijos nustatymas pagal kraujospūdžio matavimus gydytojo kabinete ir ne gydytojo kabinete

Indikacijos AMAD yra: 1) hipertenzijos diagnozės neaiškumas, prielaida, kad yra „balto chalato efektas“; 2) būtinybė įvertinti AKS atsaką į gydymą, ypač jei biuro matavimai nuolat viršija tikslinius AKS lygius; 3) reikšmingas duomenų, gautų matuojant kraujospūdį gydytojo kabinete, kintamumas; 4) AH atsparumo gydymui prielaida; 5) hipotenzijos epizodų buvimo prielaida.

7 lentelė. AMAD principai

Namų kraujospūdžio stebėjimas (HMADD): privalumai ir dabartinės nuomonės (8 lentelė) . Šis metodas vis labiau paplitęs, ypač daugėjant pusiau automatinių kraujospūdžio matavimo prietaisų.

8 lentelė. IADD principai

Pacientų, sergančių hipertenzija, tyrimas

Tiriant pacientus, sergančius hipertenzija (įskaitant anamnezės rinkimą – 9 lentelė, 1 ir 2 dalys; objektyvus – 10 lentelė; taip pat laboratoriniais ir instrumentiniais tyrimais – 11 lentelė), turėtų būti siekiama:

• hipertenziją provokuojantys veiksniai;
• organų taikinių pažeidimas;
• duomenys apie simptominės hipertenzijos buvimą;
• širdies ir kraujagyslių komplikacijų klinikinės apraiškos (lėtinis širdies nepakankamumas, smegenų ir periferinių kraujagyslių komplikacijos ir kt.);
• gretutinės ligos/būklės (cukrinis diabetas, prieširdžių virpėjimas, pažinimo sutrikimai, dažni griuvimai, nestabilumas einant ir kt.), galinčios turėti įtakos gydymo taktikos pasirinkimui.

9 lentelė. Pacientų, sergančių hipertenzija, anamnezės rinkimo ypatumai (1 dalis)

Pastaba: NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

9 lentelė. Anamnezės ėmimo pacientams, sergantiems hipertenzija, ypatumai (2 dalis)

10 lentelė. Objektyvaus pacientų, sergančių hipertenzija, tyrimo ypatumai
(ieškokite simptominės hipertenzijos, organų taikinių pažeidimo, nutukimo)

11 lentelė. Laboratoriniai ir instrumentiniai hipertenzijos tyrimai

Hipertenzijos gydymas

Teigiamas AKS kontrolės poveikis tiksliniame lygyje asmenims, sergantiems hipertenzija (pagal RCT ir metaanalizes).

Buvo parodytas mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių sistemos sumažėjimas bei širdies ir kraujagyslių komplikacijų dažnio sumažėjimas, o ne toks ryškus poveikis bendram mirtingumui. Taip pat akivaizdžiai sumažėja rizika susirgti lėtiniu širdies nepakankamumu.

Insulto rizikos sumažėjimas antihipertenzinio gydymo metu yra ryškesnis nei koronarinių komplikacijų rizikos sumažėjimas. Taigi, diastolinis kraujospūdis sumažėja tik 5-6 mm Hg. dėl to insulto rizika per 5 metus sumažėja maždaug 40%, o koronarinės širdies ligos - maždaug 15%.

Kuo ryškesnis AKS sumažėjimo laipsnis (per tikslinius lygius), tuo didesnis teigiamas poveikis prognozei.

Išvardytas teigiamas poveikis taip pat rodomas vyresnio amžiaus žmonėms, įskaitant. sergantiems izoliuota sistoline hipertenzija. Teigiamas poveikis buvo pastebėtas skirtingų etninių grupių pacientams (baltiesiems, juodaodžiams, Azijos gyventojams ir kt.).

Hipertenzijos gydymo tikslai. Pagrindinis hipertenzijos gydymo tikslas yra sumažinta širdies ir kraujagyslių ligų rizika, sumažinta ŠKL ir lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymo rizika . Teigiamas gydymo poveikis turi būti įvertintas su rizika, susijusia su galimomis gydymo komplikacijomis. Gydymo taktikoje svarbu numatyti priemones, skirtas koreguoti pacientui nustatytus galimai koreguojamus širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos veiksnius, įskaitant rūkymą, dislipidemiją, pilvinį nutukimą, cukrinį diabetą.

Europos ir JAV ekspertų rekomenduojami tiksliniai kraujospūdžio lygiai antihipertenzinio gydymo metu pateikti lentelėje. 12. Kalbant apie vyresnio amžiaus pacientų, sergančių hipertenzija, kategoriją, svarbu nepamiršti, kad jų kraujospūdžio lygis paprastai skiriasi reikšmingiau; kad jiems dažniau išsivystys hipotenzijos epizodai (įskaitant ortostatinę, laikysenos hipotenziją). Tikslinio kraujospūdžio lygio pasirinkimas konkrečiam pacientui turėtų būti individualus.

12 lentelė Tiksliniai AKS lygiai hipertenzija sergantiems pacientams

Pastaba. * – esant žemam „įrodymų bazės“ lygiui.

Nemedikamentinis gydymas

Šie gyvenimo būdo pokyčiai padeda sumažinti kraujospūdį ir sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką:

• Svorio netekimas nutukusiems pacientams (jei kūno masės indeksas didesnis nei 30 kg/m 2). Įrodyta, kad tokiems pacientams nuolatinį kūno svorio sumažėjimą 1 kg lydi sistolinis kraujospūdžio sumažėjimas 1,5–3 mm Hg, diastolinis – 1–2 mm Hg.
• Reguliarus pratimas lauke (hemodinamikai stabiliam pacientui - ne mažiau 150 (arba geriau - ne mažiau 300) minučių per savaitę; daugeliui pacientų pakanka greitai vaikščioti 30-45 minutes kasdien arba bent 5 kartus per savaitę). Izometrinės apkrovos (pavyzdžiui, svorio kilnojimas) prisideda prie kraujospūdžio padidėjimo, pageidautina jas neįtraukti.
• Sumažinti druskos suvartojimą . Įrodyta, kad druskos suvartojimo sumažinimas iki 5,0 g per dieną (tiek druskos yra 1/2 arbatinio šaukštelio) yra susijęs su sistolinio kraujospūdžio sumažėjimu 4-6 mm Hg, o diastoliniu - 2-3 mm Hg. Kraujospūdžio sumažėjimas dėl sumažėjusio druskos suvartojimo ryškesnis vyresnio amžiaus žmonėms. Kaip gana efektyvi priemonė (padeda sumažinti suvartojamos druskos kiekį apie 30 proc.) gali būti panaudota rekomendacija nuimti druskos plaktuvą nuo stalo.
• Alkoholio vartojimo mažinimas.
• Sumažinti sočiųjų riebalų suvartojimą (gyvūninės kilmės riebalai).
• Didesnis šviežių vaisių ir daržovių vartojimas (iš viso pageidautina apie 300 g per dieną),
• Mesti rūkyti .

Farmakologinis gydymas

Farmakologinis gydymas (13 lentelė) reikalingas daugumai hipertenzija sergančių pacientų , pagrindinis šio gydymo tikslas – pagerinti širdies ir kraujagyslių ligų prognozę.

13 lentelė. Bendrieji hipertenzijos farmakologinio gydymo klausimai

Parodyta, kad antihipertenzinių vaistų vartojimas hipertenzija sergantiems pacientams iki 80 ir ≥80 metų pagerina širdies ir kraujagyslių ligų prognozę. Tinkamas farmakologinis hipertenzijos gydymas neturi neigiamos įtakos pažinimo funkcijai senyviems pacientams nedidina demencijos rizikos; be to, tai tikriausiai gali sumažinti tokią riziką.

Gydymas turi prasidėti nuo mažų dozių kurią prireikus galima palaipsniui didinti. Labai pageidautinas vaistų pasirinkimas su paros veikimo trukmė .

14–17 lentelėse pateikiamos skirtingų antihipertenzinių vaistų klasių klasifikacijos; sartanų vieta plačiau aptariama toliau.

14 lentelė. Diuretikai gydant hipertenziją (pritaikytas iš ISH/ASH, 2013 m.)

Pastabos: * – yra fiksuoto telmisartano ir hidrochlorotiazido derinio dalis; ** – nurodyti mineralokortikoidų receptorių antagonistus (aldosterono antagonistus); # - esant susilpnėjusiai inkstų funkcijai, gali prireikti didesnių dozių.

15 lentelė. Kalcio kanalų blokatoriai (kalcio antagonistai) sergant hipertenzija (pritaikyta iš ISH/ASH, 2013 m.)

Pastabos: * – yra fiksuoto telmisartano ir amlodipino derinio dalis;
** – ŠSD – širdies ritmas.

16 lentelė. AKF inhibitoriai sergant hipertenzija (pritaikyta pagal ISH/ASH, 2013 m.)

17 lentelė. β blokatoriai sergant hipertenzija (pritaikyta iš ISH/ASH, 2013 m.)

Pastaba: * – šiuo metu pastebima aiški tendencija mažinti atenololio vartojimą gydant hipertenziją ir koronarinę širdies ligą.

Sartanų (angiotenzino receptorių antagonistų) vietaII)

gydant hipertenziją

ESC / ESH - 2013, ASH / ISH - 2013 ir JNC-8 - 2014 ekspertų rekomendacijose sartanai laikomi viena iš pagrindinių, dažniausiai vartojamų antihipertenzinių vaistų klasių. Toliau tekste, taip pat 18–19 lentelėse pateikiami pagrindiniai duomenys apie šią vaistų klasę, kurie pateikti mūsų aptariamose pasaulinėse rekomendacijose.

18 lentelėje parodytos sartanų dozės ir vartojimo dažnis sergant hipertenzija.

18 lentelė Sartanai gydant hipertenziją (pritaikyta iš ISH/ASH, 2013 m.)

Kai kurios sartanų farmakologinės savybės pateiktos 19 lentelėje.

19 lentelė. Kai kurios farmakologinės sartanų savybės (pritaikyta iš Kaplan NM, Victor RG, 2010)

Pastabos: * - visiems sartanams yra fiksuotų derinių su tiazidiniais / į tiazidus panašiais diuretikais; ** – telmisartano poveikis peroksisomų proliferatoriaus aktyvuotam receptoriui-γ yra stipresnis, irbesartano – silpnesnis – suteikia papildomą teigiamą poveikį gliukozės ir lipidų apykaitai.

Sartanai, kaip ir AKF inhibitoriai, neutralizuoja renino ir angiotenzino sistemą. Jie mažina kraujospūdį blokuodami angiotenzino II poveikį jo AT1 receptoriams ir taip blokuoja vazokonstrikcinį šių receptorių poveikį.

Sartanai gerai toleruojami. Jie nesukelia kosulio vystymosi; vartojant juos angioneurozinė edema pasireiškia retai; jų poveikis ir nauda yra panašūs į AKF inhibitorių. Todėl, kaip taisyklė, geriau juos vartoti nei AKF inhibitorius. Kaip ir AKF inhibitoriai, sartanai gali padidinti kreatinino koncentraciją serume iki 30%, daugiausia dėl sumažėjusio glomerulų slėgio ir glomerulų filtracijos greičio. Šie pokyčiai dažniausiai yra funkciniai, grįžtami (laikinai) ir nesusiję su ilgalaikiu inkstų funkcijos pablogėjimu (laikomi nekenksmingais).

Sartanai neturi nuo dozės priklausomo šalutinio poveikio, todėl jau pradiniame gydymo etape galima naudoti vidutines ar net didžiausias patvirtintas dozes (t. y. nereikia titruoti).

Sartanai turi tokį patį teigiamą poveikį širdies ir kraujagyslių bei inkstų prognozei kaip ir AKF inhibitoriai.

Kaip ir AKF inhibitoriai, sartanai turi ryškesnį antihipertenzinį (ir organus saugantį) poveikį Kaukazo ir Azijos pacientams; juodaodžiams ne toks ryškus, tačiau vartojant sartanus kartu su bet kokiu kalcio kanalų blokatoriumi ar diuretiku, gydymo poveikis tampa nepriklausomas nuo rasės.

Vieninga rekomendacija – nevartoti sartanų kartu su AKF inhibitoriais; kiekvienas iš šių vaistų turi teigiamą reno-protekcinį poveikį, tačiau kartu jie gali turėti neigiamos įtakos inkstų prognozei.

Pradėjus vartoti sartanus asmenims, kurie jau vartoja diuretikų, gali būti naudinga praleisti diuretiką, kad būtų išvengta staigaus kraujospūdžio sumažėjimo.

Sartans negalima vartoti nėščioms moterims, ypač 2 ir 3 nėštumo trimestrais, nes jie gali pakenkti normaliam vaisiaus vystymuisi.

Telmisartano galimybės

(įskaitant fiksuotus derinius

kartu su hidrochlorotiazidu ir amlodipinu).

Telmisartanas yra vienas iš labiausiai ištirtų ir veiksmingiausių sartanų klasės atstovų, jam būdingas stiprus ir stabilus antihipertenzinis poveikis, organoprotekcinio ir palankaus metabolinio poveikio kompleksas, aukštas „įrodymų bazės“ lygis teigiamam poveikiui širdies ir kraujagyslių, smegenų kraujagyslių ir inkstų prognozei, gautam didžiausiuose atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose. Išsamesnis telmisartano aprašymas pateiktas 20 lentelėje.

Taip pat būtina atkreipti dėmesį į tai, kad yra du originalaus telmisartano fiksuotų derinių variantai – derinys su hidrochlorotiazidu (40/12,5 mg ir 80,12,5 mg tabletės – 20 lentelė) ir derinys su amlodipinu (80/5 mg ir 80/10 mg tabletės – 21 lentelė). Atsižvelgiant į prioritetinę vietą, kuri dabar teikiama kombinuotam antihipertenziniam gydymui (žr. toliau), jų taikymas gali būti laikomas vienu iš svarbių kasdienio hipertenzijos gydymo taktikos komponentų.

20 lentelė. Bendrosios telmisartano ir fiksuoto telmisartano derinio su hidrochlorotiazidu charakteristikos – 1 dalis

20 lentelė. Telmisartano ir fiksuoto telmisartano derinio su hidrochlorotiazidu bendrosios charakteristikos – 2 dalis

21 lentelė. Pradinio fiksuoto telmisartano (80 mg) ir amlodipino (5 mg arba 10 mg) derinio charakteristikos – 1 dalis

21 lentelė. Pradinio fiksuoto telmisartano (80 mg) ir amlodipino (5 mg arba 10 mg) derinio charakteristikos – 2 dalis

Gydymo taktikos pasirinkimas:

monoterapija ar kombinuotas antihipertenzinis gydymas?

2 ir 3 paveiksluose parodytas požiūris į hipertenzijos gydymo taktikos pasirinkimą, rekomenduotas ekspertų iš Europos, 2013 m., ir JAV, 2013 m.

2 pav. Monoterapijos ar kombinuotos terapijos pasirinkimo metodai sergant hipertenzija ESC-ESH, 2013 m.

3 pav. Požiūriai į hipertenzijos gydymo taktikos pasirinkimą, JAV, 2013 m.

Pastaba: TD, tiazidinis diuretikas; CHF – lėtinis širdies nepakankamumas; DM – cukrinis diabetas; CKD yra lėtinė inkstų liga.

Daugelis pacientų jau pradiniame gydymo etape gali būti paskirti kombinuotas antihipertenzinis gydymas du vaistai. 4 paveiksle pateikti antihipertenzinių vaistų deriniai, rekomenduoti ESC-ESH ekspertų 2013 m. Jei reikia, naudokite trigubą antihipertenzinį gydymą (dažniausiai kalcio kanalų blokatorius + tiazidinis diuretikas + AKF inhibitorius / sartanas). AKF inhibitorių nerekomenduojama derinti su sartanu.

Jei pacientui yra didelė arba labai didelė papildomos širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos lygis, gydymo strategijoje turėtų būti numatyta statinas (pvz., atorvastatino 10 mg per parą, jei kartu yra vainikinių arterijų liga, dozė turi būti didesnė) ir aspirinas (75-100 mg per parą, pasiekus kraujospūdžio kontrolę, pavalgius vakare) – jei toleruojama ir nėra kontraindikacijų, vartoti nuolat. Pagrindinis statino ir aspirino skyrimo tikslas šiuo atveju – sumažinti širdies ir kraujagyslių komplikacijų riziką.

4 pav. Antihipertenzinių vaistų deriniai

Pastaba: Nurodytos kombinacijos žalia ištisinė linija (raidė "a" ), yra pageidaujami (racionalūs); žalia punktyrinė linija (raidė " b ») - taip pat racionalus, bet su tam tikrais apribojimais; juoda su pertrūkiais (raidė "s") – galima, bet mažiau studijuota; raudona linija (raidė " d ») pažymėtas nerekomenduojamas derinys.

Išvada. Apibendrinant tai, kas išdėstyta, galima pastebėti, kad: 1) rinkdamasis hipertenzija sergančių pacientų gydymo strategiją, bendrosios praktikos gydytojas, šeimos gydytojas ir kardiologas turėtų orientuotis į naujose pasaulio rekomendacijose pateiktus tikslinius kraujospūdžio lygius, taip pat į tam tikrų klasių antihipertenzinių vaistų pasirinkimo būdus; 2) iš antihipertenzinių vaistų klasių sartanai yra labai veiksmingi ir saugūs vaistai, turintys palankų įvairų organoprotekcinį poveikį ir teigiamą poveikį prognozei; 3) telmisartanas (vienas arba fiksuotas derinys su hidrochlorotiazidu arba amlodipinu) gali būti geras antihipertenzinis pasirinkimas. Veiklioji medžiaga daugeliui pacientų, sergančių hipertenzija .

Sąlyginės santrumpos:

AH – arterinė hipertenzija

BP – kraujospūdis

AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas

CCB – kalcio kanalų blokatoriai

β-AB – β-blokatoriai

ABPM – ambulatorinis kraujospūdžio stebėjimas

GFR – glomerulų filtracijos greitis

CKD – lėtinė inkstų liga

BIBLIOGRAFIJA:

1. Sirenko Yu. N. Hipertenzija ir arterinė hipertenzija / Yu. N. Sirenko. - Doneckas: Zaslavsky leidykla, 2011. - 352 p.
2. AHA/ACC gairės dėl gyvenimo būdo valdymo siekiant sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką [Elektroninis išteklius] / R.H. Eckelis, J.M. Jakičičius, J.D. Ard // Tiražas. - 2013 m. - 46 rubliai. – Žurnalo prieigos režimas: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. pilnas.pdf.
3. Campos-Outcalt D. Naujosios širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos gairės: ką reikia žinoti / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Praktika. - 2014. - T. 63, Nr. - P. 89-93.
4. Hipertenzijos valdymo bendruomenėje klinikinės praktikos gairės: Amerikos hipertenzijos draugijos ir tarptautinės hipertenzijos draugijos pareiškimas [elektroninis išteklius] / M.A. Weberis, E.L. Schiffrin, W.B. Balta // J. Clin. hipertenzija. – 2013. – Žurnalo prieigos režimas: http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelinespdf.
5. ESH/ESC arterinės hipertenzijos gydymo gairės. Europos hipertenzijos draugijos (ESH) ir Europos kardiologų draugijos (ESC) darbo grupė arterinei hipertenzijai valdyti / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz // J. Hypertens. - 2013. - T. 31. – P.1281–1357.
6. Įrodymais pagrįstos suaugusiųjų aukšto kraujospūdžio valdymo gairės: grupės narių, paskirtų į Aštuntąjį Jungtinį nacionalinį komitetą (JNC 8), ataskaita [Elektroninis išteklius] / R.A. Jamesas, S. Oparilas, B.L. Carteris // Amer. Med. Asilas. – 2014. – Žurnalo prieigos režimas: http://circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full.
7. Ruilope L. M. Ilgalaikis terapijos laikymasis: užuomina, kaip išvengti hipertenzijos pasekmių / L. M. Ruilope // Eur. Širdis J. - 2013. - T.34. – P.2931-2932.

Arterinė hipertenzija yra pagrindinis širdies ir kraujagyslių, smegenų kraujagyslių ir inkstų ligų vystymosi rizikos veiksnys. Arterinė hipertenzija, klinikinės rekomendacijos bus pateiktos šiame straipsnyje

Arterinė hipertenzija yra pagrindinis širdies ir kraujagyslių, smegenų kraujagyslių ir inkstų ligų vystymosi rizikos veiksnys. Arterinė hipertenzija, klinikinės rekomendacijos – pateiksime šiame straipsnyje.

Arterinės hipertenzijos apibrėžimas

Arterinė hipertenzija yra sindromas, kai padidėjęs sistolinis kraujospūdis (SKS) ≥ 140 mmHg ir (arba) diastolinis kraujospūdis (DKS) ≥ 90 mmHg.

Šios kraujospūdžio (BP) slenkstinės ribos yra pagrįstos atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų rezultatais, kurie įrodė gydymo, kuriuo siekiama sumažinti šį BP lygį pacientams, sergantiems „hipertenzija“ ir „simptomine arterine hipertenzija“, pagrįstumą ir naudą.

Terminas „hipertenzija“ (AH), kurį pasiūlė G.F. Langas 1948 m. atitinka užsienyje vartojamą terminą „esminė hipertenzija“ (hipertenzija).

Hipertenzija paprastai suprantama kaip lėtinė liga, kai kraujospūdžio padidėjimas nėra susijęs su akivaizdžių priežasčių nustatymu, dėl kurio išsivysto antrinės arterinės hipertenzijos (AH) formos.

Hipertenzija vyrauja tarp visų arterinės hipertenzijos formų, jos paplitimas viršija 90 proc. Atsižvelgiant į tai, kad GB yra liga, kuri literatūroje turi įvairių eigos variantų, vietoj termino „hipertenzija“ vartojamas terminas „arterinė hipertenzija (hipertenzija)“.

Hipertenzijos etiologija ir patogenezė

Hipertenzijos patogenezė nėra visiškai suprantama. Hemodinaminis kraujospūdžio padidėjimo pagrindas yra arteriolių tonuso padidėjimas dėl simpatinės nervų sistemos hiperaktyvacijos.

Reguliuojant kraujagyslių tonusą, nervinio sužadinimo mediatoriai šiuo metu turi didelę reikšmę tiek centrinėje nervų sistemoje, tiek visose nervinių impulsų perdavimo į periferiją, t.y., kraujagyslėse grandyse.

Katecholaminai (pirmiausia norepinefrinas) ir serotoninas yra labai svarbūs. Jų kaupimasis centrinėje nervų sistemoje yra svarbus veiksnys, palaikantis padidėjusį aukštesniųjų reguliavimo kraujagyslių centrų sužadinimo būseną, kurį lydi simpatinės nervų sistemos tonuso padidėjimas. Impulsai iš simpatinių centrų perduodami sudėtingais mechanizmais.

Nurodomi bent trys keliai:

1. palei simpatines nervines skaidulas.
2. Perduodamas sužadinimą išilgai preganglioninių nervų skaidulų į antinksčius, o po to išsiskiria katecholaminai.
3. Sužadinant hipofizę ir pagumburią, o vėliau į kraują išsiskiria vazopresinas.

Vėliau, be neurogeninio mechanizmo, gali būti papildomai (paeiliui) įtraukti ir kiti kraujospūdį didinantys mechanizmai, ypač humoraliniai. Taigi, esant hipertenzijai, galima išskirti dvi veiksnių grupes:

• neurogeninis, per simpatinę nervų sistemą tiesiogiai veikiantis arteriolių tonusą,
• humoralinis, susijęs su padidėjusiu katecholaminų ir kai kurių kitų biologiškai aktyvių medžiagų (renino, antinksčių žievės hormonų ir kt.) išsiskyrimu, kurios taip pat sukelia spaudimo efektą.

Nagrinėjant hipertenzijos patogenezę, taip pat būtina atsižvelgti į slopinamąjį poveikį turinčių mechanizmų (depresorių baroreceptorių, inkstų humoralinės depresijos sistemos, angiotenzinazės ir kt.) pažeidimą (susilpnėjimą). Pažeidus spaudimo ir slopinimo sistemų aktyvumo santykį, išsivysto arterinė hipertenzija.

Arterinės hipertenzijos epidemiologija

Arterinė hipertenzija (hipertenzija) yra pagrindinis širdies ir kraujagyslių (miokardo infarktas, insultas, koronarinė širdies liga, lėtinis širdies nepakankamumas), smegenų kraujagyslių (išeminis ar hemoraginis insultas, praeinantis smegenų išemijos priepuolis) ir inkstų ligų išsivystymo rizikos veiksnys. lėtinės ligos inkstai).

Širdies ir smegenų kraujagyslių ligos, oficialioje statistikoje pateikiamos kaip kraujotakos sistemos (ŠKL) ligos, yra pagrindinės mirties priežastys Rusijos Federacijoje, jos sudaro daugiau nei 55% visų mirčių nuo visų priežasčių.

Šiuolaikinėje visuomenėje yra didelis hipertenzijos paplitimas, kuris, remiantis užsienio tyrimais, sudaro 30-45% suaugusiųjų, o Rusijos tyrimų duomenimis - apie 40%.

Rusijos gyventojų hipertenzijos paplitimas tarp vyrų yra šiek tiek didesnis, kai kuriuose regionuose jis siekia 47%, o tarp moterų hipertenzijos paplitimas siekia apie 40%.

ICD 10 kodavimas

• Ligos, kurioms būdingas aukštas kraujospūdis (I10-I15)
• I10 – Esminė (pirminė) hipertenzija
• I11 - Hipertenzinė širdies liga
• I12 – hipertenzinė liga su pirminiu inkstų pažeidimu
• I13 - Hipertenzinė liga su pirminiu inkstų pažeidimu
• I15 – antrinė hipertenzija.

Antrinė hipertenzija

klasifikacija

Vyresnių nei 18 metų žmonių kraujospūdžio lygių klasifikacija pateikta 1 lentelėje.

1 lentelė. Kraujospūdžio lygių klasifikacija (mm Hg)

Pastaba. * - ISAG turėtų būti suskirstytas į 1, 2, 3 šaukštus. pagal sistolinio kraujospūdžio lygį.

Jei SBP ir DBP reikšmės patenka į skirtingas kategorijas, tada hipertenzijos laipsnis vertinamas aukštesnėje kategorijoje. Ambulatorinio kraujospūdžio stebėjimo (ABPM) ir kraujospūdžio stebėjimo (SBP) rezultatai gali padėti diagnozuoti hipertenziją, tačiau nepakeičia pakartotinių kraujospūdžio matavimų ligoninėje (biuro ar klinikinio kraujospūdžio). Hipertenzijos diagnozavimo kriterijai, remiantis ABPM, SBP ir gydytojo atliktų kraujospūdžio matavimų rezultatais, yra skirtingi. Duomenys pateikti lentelėje

2. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas kraujospūdžio ribinėms vertėms, kurioms esant SCAD metu diagnozuojama hipertenzija: SBP > 135 mm Hg. ir (arba) DBP > 85 mmHg

2 lentelė – Arterinės hipertenzijos diagnozei nustatyti kraujospūdžio slenksčiai (mm Hg) pagal duomenis įvairių metodų matavimai

Padidėjusio kraujospūdžio kriterijai iš esmės yra sąlyginiai, nes yra tiesioginis ryšys tarp kraujospūdžio lygio ir širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos. Šis ryšys prasideda santykinai mažomis vertėmis - 110-115 mm Hg. Art. CAD ir 7075 mmHg. Art. už tėtį.

Vyresniems nei 50 metų asmenims SBP yra geresnis širdies ir kraujagyslių komplikacijų (ŠKS) prognozuotojas nei DBP, o jaunesniems pacientams yra atvirkščiai. Senyviems ir senyviems pacientams padidėjęs pulso spaudimas (skirtumas tarp SBP ir DBP) turi papildomos prognostinės reikšmės.

Asmenims, turintiems aukštą normalų kraujospūdžio lygį pas gydytoją, patartina atlikti SCAD ir (arba) ABPM, siekiant išsiaiškinti kraujospūdžio lygį (kasdienės veiklos sąlygomis), taip pat dinamiškai stebėti kraujospūdį.

Diagnostika

Hipertenzijos diagnozė ir tyrimas apima šiuos veiksmus:

• skundų išaiškinimas ir anamnezės rinkimas;
• pakartotiniai kraujospūdžio matavimai;
• Medicininė apžiūra;
• laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimo metodai: paprastesni pirmajame etape ir sudėtingesni - antrajame tyrimo etape (pagal indikacijas).

Kraujospūdžio padidėjimo laipsnį ir stabilumą nustatyti rekomenduojama klinikiniu (stacionariniu) kraujospūdžio matavimu (1 lentelė) pacientams, kuriems naujai diagnozuotas kraujospūdžio padidėjimas.

Arterinės hipertenzijos istorija

Komentarai: Anamnezės rinkimas apima informacijos apie rizikos veiksnių buvimą, subklinikinius POM simptomus, ŠKL, ŠKL, ŠKL ir antrinių hipertenzijos formų anamnezę, taip pat ankstesnę hipertenzijos gydymo patirtį.

Medicininė apžiūra

Pacientams, sergantiems hipertenzija, siekiama nustatyti rizikos veiksnius, antrinių hipertenzijos formų požymius ir organų pažeidimus. Išmatuokite ūgį, kūno svorį apskaičiuojant kūno masės indeksą (KMI) kg/m2 (nustatomas kūno svorį kilogramais padalijus iš ūgio metrais kvadratu) ir juosmens apimtį, kuri matuojama stovint (pacientas turi dėvėti tik apatinius, matavimo taškas yra atstumo tarp klubo šoninės dalies viršaus ir apatinės šonkaulio dalies vidurys),

• bendra kraujo ir šlapimo analizė;
• gliukozės kiekio kraujo plazmoje tyrimas (tuščiu skrandžiu);
• bendrojo cholesterolio (TC), didelio tankio lipoproteinų cholesterolio (DTL-C), mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-C), trigliceridų (TG) tyrimas;
• kalio, natrio kraujo serume tyrimas;

Kraujospūdžio savikontrolės metodas – kraujospūdžio rodikliai, gauti SCAD metu, gali būti vertingas klinikinio kraujospūdžio papildymas diagnozuojant hipertenziją ir stebint gydymo efektyvumą, tačiau siūlo naudoti kitus standartus (2 lentelė).

SCAD metodu gauta AKS vertė glaudžiau koreliuoja su POM ir ligos prognoze nei klinikinis AKS, o jos nuspėjamoji vertė yra palyginama su kasdieninio AKS stebėjimo metodu, pakoregavus pagal lytį ir amžių.

Įrodyta, kad SCAD metodas padidina pacientų laikymąsi gydymo. SCAD metodo naudojimo apribojimai yra tie atvejai, kai pacientas yra linkęs panaudoti gautus rezultatus savaiminiam gydymo koregavimui.

Reikia atsižvelgti į tai, kad ji negali suteikti informacijos apie kraujospūdžio lygį „kasdienės“ (realios) dienos veiklos metu, ypač tarp dirbančios gyventojų dalies, ir naktimis. ACS gali būti naudojami tradiciniai tonometrai su matuokliais, taip pat automatiniai ir pusiau automatiniai prietaisai, skirti naudoti namuose, kurie yra sertifikuoti.

Norint įvertinti kraujospūdžio lygį esant staigiam paciento savijautos pablogėjimui ne stacionariomis sąlygomis (kelionėse, darbe ir pan.), galima rekomenduoti naudoti automatinius riešo kraujospūdžio matuoklius, tačiau laikantis tų pačių kraujospūdžio matavimo taisyklių (matuojama 2-3 kartus, rankos padėtis širdies lygyje ir kt.). Reikėtų prisiminti, kad kraujospūdis, išmatuotas ties riešo, gali būti šiek tiek mažesnis nei kraujospūdis ties žastu.

Kasdienio arterinio slėgio stebėjimo metodas turi keletą specifinių pranašumų:

Tik ABPM metodas leidžia nustatyti cirkadinį kraujospūdžio ritmą, naktinę hipotenziją ar hipertenziją, kraujospūdžio dinamiką ankstyvomis ryto valandomis, vaistų antihipertenzinio poveikio vienodumą ir pakankamumą.

Galima rekomenduoti tik tokius prietaisus, kurie sėkmingai išlaikė klinikinius tyrimus pagal tarptautinius protokolus, patvirtinančius matavimų tikslumą. Aiškinant ABPM duomenis, dėmesys turėtų būti skiriamas vidutinėms dienos, nakties ir dienos kraujospūdžio vertėms; dienos indeksas (dienos ir nakties kraujospūdžio skirtumas); kraujospūdžio vertė ryte; AKS kintamumas, dienos ir nakties (std) ir slėgio apkrovos indikatorius (padidėjusių AKS verčių dienos ir nakties valandomis procentas).

Klinikinės indikacijos ABPM ir SCAD naudojimui diagnostikos tikslais:

1. Įtarimas dėl baltojo chalato hipertenzijos.
2. Pacientai, sergantys 1-ojo laipsnio hipertenzija pagal klinikinį kraujospūdį.
3. Didelis klinikinis AKS asmenims, kuriems nėra POM, ir asmenims, kurių bendra širdies ir kraujagyslių ligų rizika maža.
4. Įtarimas dėl „užmaskuotos“ hipertenzijos.
5. Aukštas normalus klinikinis kraujospūdis.
6. Normalus klinikinis AKS asmenims, sergantiems POM, ir asmenims, kuriems yra didelė bendra širdies ir kraujagyslių sistemos rizika.
7. „Baltojo chalato hipertenzijos“ nustatymas pacientams, sergantiems hipertenzija.
8. Reikšmingi klinikinio AKS svyravimai to paties ar skirtingų vizitų pas gydytoją metu.
9. Vegetacinė, ortostatinė, po valgio, vaistų hipotenzija; hipotenzija dienos miego metu.
10. Padidėjęs klinikinis kraujospūdis arba įtarimas dėl preeklampsijos nėščioms moterims.
11. Tikros ir klaidingos ugniai atsparios hipertenzijos nustatymas.

Specifinės ABPM indikacijos:

1. Ryškūs neatitikimai tarp klinikinio kraujospūdžio lygio ir SCAD duomenų.
2. Cirkadinio kraujospūdžio ritmo įvertinimas.
3. Įtarimas dėl naktinės hipertenzijos arba naktinio AKS nesumažėjimo, pvz., pacientams, sergantiems miego apnėja, lėtine inkstų liga ar diabetu.
4. AKS kintamumo įvertinimas.

Pacientams, sergantiems hipertenzija, rekomenduojama naudoti KT ar MRT, siekiant nustatyti hipertenzijos komplikacijas (besimptomius galvos smegenų infarktus, lakūninius infarktus, mikrokraujas ir baltosios medžiagos pažeidimus esant discirkuliacinei encefalopatijai, praeinančius išemijos priepuolius/insultus).

Bendros (bendros) kardiovaskulinės rizikos įvertinimas

Asimptominiams hipertenzija sergantiems pacientams, nesergantiems ŠKL, ŠKL ir cukriniu diabetu, rekomenduojama rizikos stratifikacija naudojant sisteminės koronarinės rizikos vertinimo (SCORE) modelį.

Komentarai: Rekomenduojama nustatyti organo taikinio pažeidimą, nes yra įrodymų, kad organo taikinio pažeidimas yra CV mirtingumo prognozė, nepriklausoma nuo SCORE.

3 lentelė. Rizikos stratifikacija pacientams, sergantiems arterine hipertenzija

Pastaba. BP - arterinis spaudimas, AG - arterinė hipertenzija, CKD - ​​lėtinė inkstų liga, DM - cukrinis diabetas; DBP – diastolinis kraujospūdis, SBP – sistolinis kraujospūdis.

4 lentelė. Rizikos veiksniai, turintys įtakos prognozei, naudojami bendrai kardiovaskulinei rizikai stratifikuoti

Diagnozės formulavimas

Suformuluojant diagnozę, reikia kuo geriau atsižvelgti į RF, POM, ŠKL, ŠKL, ŠKL, širdies ir kraujagyslių ligų buvimą. Pacientams, kuriems naujai diagnozuota hipertenzija, turi būti nurodytas kraujospūdžio padidėjimo laipsnis. Jei pacientas, tada diagnozėje nurodomas hipertenzijos laipsnis priėmimo metu. Taip pat būtina nurodyti ligos stadiją.

Pagal trijų pakopų GB klasifikaciją, I stadija GB reiškia, kad POM nėra, II stadija GB - pakitimų buvimą viename ar keliuose tiksliniuose organuose. GB stadijos diagnozė nustatoma esant ŠKL, ŠKL, ŠKL.

5 lentelė. Pacientų valdymo taktika priklausomai nuo bendros kardiovaskulinės rizikos

Arterinės hipertenzijos gydymas

Terapijos tikslai

Pagrindinis hipertenzija sergančių pacientų gydymo tikslas – iki minimumo sumažinti riziką susirgti hipertenzijos komplikacijomis: mirtinomis ir nemirtinomis ŠKL, ŠKL ir ŠKL.

Norint pasiekti šį tikslą, būtina sumažinti kraujospūdį iki tikslinio lygio, koreguoti visus modifikuojamus rizikos veiksnius (rūkymas, dislipidemija, hiperglikemija, nutukimas ir kt.), užkirsti kelią/sulėtinti POM progresavimo greitį ir/ar sumažinti sunkumą (regresiją), taip pat gydyti esamas širdies ir smegenų kraujagyslių bei inkstų ligas (5 lentelė).

Hipertenzija sergančiam pacientui svarbiausias aspektas yra sprendimas, ar tikslinga skirti antihipertenzinį gydymą. Indikacijos AGT skyrimui nustatomos individualiai, atsižvelgiant į bendros (bendros) CVR vertę (5 lentelė).

Gyvenimo būdo intervencijos

Visiems hipertenzija sergantiems pacientams rekomenduojamos gyvenimo būdo intervencijos. Nemedikamentiniai hipertenzijos gydymo metodai padeda mažinti kraujospūdį, mažina antihipertenzinių vaistų poreikį ir didina jų veiksmingumą, leidžia koreguoti rizikos veiksnius, pirminę hipertenzijos profilaktiką pacientams, kurių normalus kraujospūdis aukštas ir turintiems rizikos veiksnių.

Komentarai: Yra tvirtų įrodymų, kad druskos suvartojimas ir BP lygis yra susiję. Per didelis druskos vartojimas gali turėti įtakos atsparios hipertenzijos vystymuisi. Standartinis druskos suvartojimas daugelyje šalių yra nuo 9 iki 12 g per dieną (80% suvartojamos druskos yra vadinamoji "paslėpta druska"), hipertenzija sergantiems pacientams sumažinus jos suvartojimą iki 5 g per dieną, SBP sumažėja 4-5 mm Hg. Art.

Natrio ribojimo poveikis ryškesnis senyviems ir senyviems pacientams, pacientams, sergantiems DM, IS ir LIL. Dėl druskos apribojimo gali sumažėti vartojamų antihistamininių vaistų skaičius ir jų dozės.

1. Pacientams rekomenduojama sumažinti alkoholinių gėrimų vartojimą.
2. Pacientams patariama keisti mitybą
3. Pacientams rekomenduojama normalizuoti kūno svorį.
4. Pacientai skatinami didinti fizinį aktyvumą.
5. Pacientams patariama mesti rūkyti.

Antrinių arterinės hipertenzijos formų (hipertenzijos) diagnostika ir gydymas

Antrinė (simptominė) hipertenzija – ligos, kurių metu padidėjusio kraujospūdžio priežastis yra įvairių organų ar sistemų pažeidimas, o hipertenzija yra tik vienas iš ligos simptomų. Antrinė hipertenzija nustatoma 5-25% hipertenzija sergančių pacientų. Diagnozuojant antrines hipertenzijos formas iš esmės svarbus išsamus paciento ištyrimas, pradedant nuo apklausos, ištyrimo, laboratorinės diagnostikos ir baigiant kompleksinių instrumentinių metodų įgyvendinimu.

Chirurgija

Su neefektyvumu vaistų terapija rekomenduojamos invazinės procedūros, tokios kaip inkstų denervacija ir baroreceptorių stimuliacija.

Karpovas Yu.A. Starostin I.V.

Įvadas

Birželį 2013 G. kasmetinėje Europos konferencijoje arterijų hipertenzija(AG) buvo pristatyti naujas rekomendacijas pagal ją gydymas. sukurta Europos draugijos hipertenzija(EOG, ESH) ir Europos kardiologų draugija (ESC, ESC). Jie yra tęsinys rekomendacijas nuo 2003 ir 2007 m gg. atnaujinta ir papildyta 2009 m G. . Šie rekomendacijas išlaikyti tęstinumą ir įsipareigojimą pagrindinis principai: pagrįsti gerai atliktais tyrimais, nustatytais išsamiai apžvelgus literatūrą, atsižvelgiant į atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) prioritetą ir tyrimų duomenų metaanalizę, taip pat stebėjimo ir kitų tinkamos kokybės tyrimų rezultatus, klasė rekomendacijas(1 lentelė) ir įrodymų lygis (2 lentelė). Rekomendacijos išsivystė per 18 mėnesių. ir prieš paskelbimą du kartus peržiūrėjo 42 Europos ekspertai (21 iš kiekvienos draugijos).

Šiuo metu Rusijos medicinos draugija arterijų hipertenzija(RMOAG), susijusi su Europos hipertenzijos draugija, ruošiasi paskelbti šių rekomendacijų vidaus versiją.

Nauja Aspektai

1. Nauja epidemiologinių duomenų apie hipertenziją ir jos kontrolę Europos šalyse.

2. Pripažinkite didesnę numatomą namų stebėjimo vertę arterijų slėgis (DMAP) ir jo vaidmuo diagnozuojant ir gydymas AG.

3. Nauja duomenys apie įtaką naktinio AKS dydžių prognozei, „balto chalato hipertenzija“ ir kaukės hipertenzija .

4. Bendros kardiovaskulinės rizikos įvertinimas – daugiau dėmesio skiriama AKS, kardiovaskuliniams rizikos veiksniams, asimptominiam organų taikinių pažeidimui ir klinikinėms komplikacijoms.

5. Nauji duomenys apie besimptomių organų taikinių, įskaitant širdį, kraujagysles, inkstus, akis ir smegenis, įtaką prognozei.

6. Rizikos, susijusios su antsvoriu, ir kūno masės indekso (KMI) tikslinės reikšmės, sergant hipertenzija, išaiškinimas.

7. AH jauniems pacientams.

8. Antihipertenzinio gydymo pradžia. Didesni įrodymų kriterijai ir susilaikymas nuo vaistų terapijos esant aukštam normaliam AKS.

9. Tikslinės AD terapijos vertės. Vieningi sistoliniai tikslai arterijų slėgis (SBP) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Laisvas požiūris į pradinę monoterapiją, be jokio vaistų reitingavimo.

11. modifikuotas dviejų vaistų pageidaujamų derinių schema.

12. Nauji terapijos algoritmai tiksliniam kraujospūdžiui pasiekti.

13. Pridėtas skyrius apie taktiką gydymas ypatingose ​​situacijose.

15. Vyresnių nei 80 metų asmenų gydymas vaistais.

16. Ypatingas dėmesys atspariai hipertenzijai, nauji požiūriai į jos gydymą.

17. Dėmesio terapijai stiprinimas, atsižvelgiant į taikinių organų nugalėjimą.

18. Nauji ilgalaikės (lėtinės) hipertenzijos terapijos metodai.

Be to, straipsnis atspindės svarbiausius, mūsų požiūriu, pokyčius palyginti su ankstesnėmis rekomendacijomis, kurios gali būti įdomios daugeliui gydytojų ir mokslininkų ir pasitarnaus kaip savotiškas „kelių žemėlapis“ detalesniam visos rekomendacijų versijos tyrimui. Visą rekomendacijų versiją galite rasti oficialioje Rusijos hipertenzijos medicinos draugijos svetainėje www.gipertonik.ru.

Nauji epidemiologiniai duomenys apie hipertenziją

Vienas geriausių pakaitinių rodiklių, atspindinčių situaciją sergant hipertenzija, yra insultas ir mirtingumas nuo jo. Vakarų Europos šalyse mažėja insultų dažnis ir mirtingumas nuo jų, o Rytų Europos šalyse, įsk. Rusijoje (PSO duomenys nuo 1990 iki 2006 m.) mirtingumas nuo insulto didėjo iki šiol ir tik per pastaruosius 3 metus pradėjo mažėti.

Kraujospūdžio stebėjimas ne biure

Kraujospūdžio stebėjimas ne biure suprantamas kaip 24 valandų kraujospūdžio stebėjimas (ABPM), atliekamas per dieną nuolat nešiojamu prietaisu, ir kraujospūdžio stebėjimas namuose (DMAP), kurio metu pacientas, apmokytas kraujospūdžio matavimo technikos, savarankiškai atlieka matavimus. AKS matavimas ne biure turi daug privalumų, kaip nurodyta naujose hipertenzijos gairėse. 2013 G. Pagrindinis iš jų didesnis matavimų skaičius, kuris geriau atspindi realią kraujospūdžio situaciją, nei gydytojo atlikti matavimai. Be to, ambulatoriškai pakeisti AKS geriau nei biuro AKS koreliuoja su tokiais tikslinių organų pažeidimo žymenimis hipertenzija sergantiems pacientams, kaip kairiojo skilvelio hipertrofija (LVH), miego arterijos intimos terpės storis ir kt., o ABPM geriau koreliuoja su sergamumu ir mirtingumu nei biuro AKS. Įdomu tai, kad kraujospūdžio stebėjimo ne biure nauda buvo nustatyta tiek bendroje populiacijoje, tiek tam tikruose pogrupiuose: jauniems ir vyresnio amžiaus pacientams, abiejų lyčių pacientams, vartojantiems ir nenaudojant vaistų, taip pat didelės rizikos asmenims, asmenims, sergantiems širdies ir kraujagyslių bei inkstų ligomis. Taip pat buvo nustatyta, kad naktinis AKS yra stipresnis prognozuotojas nei dienos AKS. Naujose gairėse pabrėžiama, kad tipo klinikinė reikšmė pokyčius naktinis kraujospūdis (vadinamasis „panirimas“) šiuo metu nėra iki galo nustatytas, nes duomenys apie širdies ir kraujagyslių sistemos rizikos pokyčius asmenims, kuriems yra sunkus „panirimas“, yra nevienalyčiai.

Šiuo metu yra rekomendacijų, kurių reikėtų laikytis naudojant DMAD. Atmetant metodinius DMAD vykdymo klausimus, reikia pažymėti, kad pradedamas naudoti nuotolinis stebėjimas ir DMAD programos išmaniesiems telefonams, o rezultatų interpretavimas ir gydymo korekcija, žinoma, turėtų būti atliekami vadovaujant gydytojui. Skirtingai nuo ABPM, DMAD leidžia įvertinti kraujospūdžio kitimą per ilgą laiką ir yra susijęs su žymiai mažesnėmis sąnaudomis, tačiau neleidžia įvertinti naktinio kraujospūdžio dydžių, naktinio ir dienos kraujospūdžio skirtumų, taip pat kraujospūdžio pokyčių per trumpą laiką. Reikėtų pažymėti, kad DMAD nėra blogesnis už ABPM, koreliuoja su organo taikinio pažeidimu ir turi tokią pačią prognostinę vertę.

AKS matavimo ne biure metodo (ABPM arba DMAP) pasirinkimas priklauso nuo konkrečios situacijos. Taigi poliklinikoje būtų logiška naudoti DMAD, o ABPM gali būti naudojamas su ribiniais arba patologiniais DMAD rezultatais. Pagal specializuotą priežiūrą ABPM naudojimas atrodo logiškesnis. Abiem atvejais ilgalaikis gydymo veiksmingumo stebėjimas be DMAD neįmanomas. Klinikinės AKS matavimo ne biure indikacijos pateiktos 3 lentelėje.

Izoliuotas biuras AG

(arba "balto chalato hipertenzija")

ir užmaskuota hipertenzija

(arba izoliuota ambulatorinė hipertenzija)

ABPM ir DMAD yra standartiniai šių nosologinių formų nustatymo metodai. Dėl būdingų „balto chalato hipertenzijos“ ir „kaukės“ apibrėžimų skirtumų hipertenzija ir raquo;, diagnozuota SMAD ir DMAD, visiškai nesutampa. Diskusijos tebėra klausimas, ar asmenys, sergantys „balto chalato hipertenzija“, gali būti priskirti prie tikrų normotonikų. Kai kurie tyrimai parodė vidutinę širdies ir kraujagyslių ligų riziką tarp nuolatinės hipertenzijos ir tikrosios normotonijos asmenims, sergantiems šia liga. Tuo pačiu metu, remiantis metaanalizėmis, kuriose atsižvelgiama į lytį, amžių ir kitus klaidinančius veiksnius, kardiovaskulinė rizika sergant balto chalato hipertenzija reikšmingai nesiskyrė nuo tikrosios normotenzijos; tačiau tai gali būti dėl kai kurių šių pacientų gydymo. Diagnozę „balto chalato hipertenzija“ rekomenduojama patvirtinti ne vėliau kaip po 3-6 mėnesių. ir atidžiai ištirti ir stebėti šiuos pacientus.

Remiantis populiacijos tyrimais, užmaskuotos hipertenzijos paplitimas siekia net 13% (nuo 10 iki 17%). Perspektyvinių tyrimų metaanalizė rodo, kad sergamumas širdies ir kraujagyslių ligomis sergant šia liga padidėja du kartus, palyginti su normotonija, kuri atitinka nuolatinę hipertenziją. Galimas šio reiškinio paaiškinimas yra prastas šios būklės diagnozavimas ir atitinkamai šių pacientų gydymo trūkumas.

Antihipertenzinio gydymo pradžia

ir tikslines vertes

Kaip rekomenduojama ESH/ESC 2007 m., antihipertenzinis gydymas turėtų būti skiriamas net ir pacientams, sergantiems 1 laipsnio hipertenzija be kitų rizikos veiksnių ar organų taikinių pažeidimo, jei gydymas vaistais buvo nesėkmingas. Be to, pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, širdies ir kraujagyslių ligomis ir LIL, buvo patarta pradėti antihipertenzinį gydymą, net jei jų AKS yra aukštoje normoje (130–139/85–89 mmHg).

Šiuo metu yra labai mažai įrodymų apie antihipertenzinį gydymą pacientams, sergantiems mažos ar vidutinės rizikos 1 laipsnio hipertenzija; jokie tyrimai nebuvo specialiai skirti šiems pacientams. Tačiau neseniai paskelbta Cochrane metaanalizė (2012-CD006742) parodė tendenciją, kad gydant 1 laipsnio hipertenzija sergančius pacientus insulto dažnis mažėja, tačiau dėl nedidelio pacientų skaičiaus statistinis reikšmingumas nebuvo pasiektas. Tuo pačiu metu yra daug argumentų, palaikančių 1 laipsnio hipertenzijos gydymą net esant mažai ir vidutinei rizikai, būtent: padidėjusi rizika, kai laukiama gydymo, nepilnas gydymo veiksmingumas mažinant širdies ir kraujagyslių ligų riziką, daug saugių vaistų, generinių vaistų prieinamumas, kurį lydi geras kaštų ir naudos santykis.

Sistolinio kraujospūdžio padidėjimas virš 140 mm Hg. išlaikant normalų diastolinį kraujospūdį (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

Taip pat pasikeitė požiūris į antihipertenzinio gydymo skyrimą pacientams, kuriems yra didelė ir labai didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, susijusi su diabetu, gretutinėmis širdies ir kraujagyslių ar inkstų ligomis, kurių kraujospūdis yra aukštas (130-139/85-89 mm Hg). Nedaug įrodymų, kad tokia ankstyva medicininė intervencija yra tikslinga, neleidžia rekomenduoti tokiems pacientams pradėti antihipertenzinio gydymo.

Daugumos pacientų grupių tikslinės kraujospūdžio vertės yra mažesnės nei 140 mm Hg. esant sistoliniam kraujospūdžiui ir mažesniam nei 90 mm Hg. - dėl diastolinio. Tuo pačiu metu vyresnio amžiaus ir senatvės pacientai, jaunesni nei 80 metų, kurių pradinis SBP lygis yra ≥160 mm Hg. rekomenduojama SBP sumažinti iki 140-150 mm Hg. . Kartu dėl patenkinamos bendros šios pacientų grupės sveikatos būklės galimai tikslinga sumažinti AKS.<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

Iki šiol nėra atsitiktinių imčių tyrimų su klinikiniais baigčiais, kurie leistų nustatyti tikslines AKS reikšmes namų ir ambulatoriniam stebėjimui. Nepaisant to, kai kuriais duomenimis, efektyvų biuro BP mažėjimą lydi ne per dideli ne biuro rodiklių skirtumai. Kitaip tariant, šis tyrimas rodo, kad kuo ryškesnis kraujospūdžio sumažėjimas (pagal matavimus ligoninėje) antihipertenzinio gydymo fone, tuo šios vertės artimesnės ambulatorinio stebėjimo metu gautoms vertėms, o didžiausias rezultatų panašumas pasiekiamas su biuro kraujospūdžiu.<120 мм рт.ст.

Antihipertenzinio gydymo pasirinkimas

Kaip ir rekomendacijose ESH/ESC 2003 ir 2007 m , naujose rekomendacijose išlaikomas teiginys, kad nėra jokios klasės antihipertenzinių vaistų pranašumo prieš kitus, tk. pagrindinis antihipertenzinio gydymo nauda yra dėl kraujospūdžio sumažėjimo per se. Atsižvelgiant į tai, naujomis rekomendacijomis remiamas diuretikų (įskaitant tiazidus, chlortalidoną ir indapamidą), β adrenoblokatorių, kalcio antagonistų, angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorių ir angiotenzino receptorių blokatorių naudojimas kaip pradinis ir palaikomasis, mono ir kombinuotas gydymas. Taigi nėra visuotinio antihipertenzinių vaistų reitingo, nes jiems nėra teikiama pirmenybė.

Naujosiose gairėse išlaikomas loginis pagrindas pradėti gydymą dviejų vaistų deriniu pacientams, kuriems yra didelė rizika arba kurių pradinis AKS labai aukštas. Taip yra todėl, kad dviejų skirtingų klasių antihipertenzinių vaistų derinys, kaip rodo daugiau nei 40 tyrimų metaanalizė, labiau sumažina kraujospūdį nei padidinus monoterapijos dozę. Kombinuotas gydymas sukelia greitesnį kraujospūdžio sumažėjimą didesniam skaičiui pacientų, o tai ypač pasakytina apie didelės rizikos ir labai aukšto kraujospūdžio pacientus. Be to, pacientai, kuriems taikomas kombinuotas gydymas, atsisako gydymo rečiau nei pacientai, kuriems taikoma monoterapija. Neturėtume pamiršti apie skirtingų klasių vaistų sinergiją, kuri gali sukelti mažiau šalutinių poveikių. Tuo pačiu metu kombinuotas gydymas turi ir trūkumą – galimas vieno iš vaistų derinio neveiksmingumas, kurį sunku nustatyti.

Jei monoterapija arba dviejų vaistų derinys yra neveiksmingi, rekomenduojama dozę didinti, kol bus pasiektas tikslinis kraujospūdis, iki visos dozės. Jei kartu su dviejų vaistų deriniu visomis dozėmis nepasiekiamas tikslinis AKS, galite pridėti trečią vaistą arba perkelti pacientą į kitą kombinuotą gydymą. Reikėtų prisiminti, kad gydant atsparią hipertenziją reikia stebėti kiekvieno vaisto pridėjimą, kad būtų pasiektas poveikis, o jei jo nėra, vaisto vartojimą reikia atšaukti.

Yra daug atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų, susijusių su antihipertenziniu gydymu, naudojant antihipertenzinių vaistų derinius, tačiau tik trys iš jų nuolat vartojo specifinį dviejų antihipertenzinių vaistų derinį. ADVANCE tyrime AKF inhibitorių derinys su diuretiku arba placebu buvo pridėtas prie esamo antihipertenzinio gydymo. FEVER tyrime kalcio antagonisto ir diuretikų derinio gydymas buvo lyginamas su monoterapija diuretikais ir placebu. ACCOMPLISH tyrime buvo lyginamas AKF inhibitoriaus ir diuretiko derinys su tuo pačiu AKF inhibitoriumi ir kalcio antagonistu. Visuose kituose tyrimuose gydymas visose grupėse buvo pradėtas monoterapija ir tik tada dalis pacientų gaudavo papildomą vaistą, ir ne visada vieną. O tirdamas antihipertenzinį ir lipidų kiekį mažinantį gydymą ALLHAT, mokslininkas savarankiškai pasirinko antrąjį vaistą iš tų, kurie nebuvo naudojami kitoje terapinėje grupėje.

Tačiau beveik visi antihipertenziniai deriniai buvo naudojami bent vienoje gydymo grupėje placebu kontroliuojamų tyrimų metu, išskyrus angiotenzino receptorių blokatorius ir kalcio antagonistus. Visais atvejais reikšminga nauda buvo nustatyta aktyvios terapijos grupėse. Be to, lyginant skirtingus kombinuoto gydymo režimus, reikšmingų skirtumų nenustatyta. Išimtiniais atvejais dviejų tyrimų metu angiotenzino receptorių blokatorių ir diuretiko derinys, taip pat kalcio antagonisto ir AKF inhibitorių derinys buvo pranašesni už β adrenoblokatorių ir diuretiko derinį mažinant širdies ir kraujagyslių reiškinių skaičių. Tuo pačiu metu daugelyje kitų tyrimų β adrenoblokatorių derinys su diuretiku buvo toks pat veiksmingas kaip ir kiti deriniai. Tiesioginis dviejų derinių palyginimas ACCOMPLISH tyrime parodė, kad AKF inhibitorius kartu su kalcio antagonistu yra pranašesnis už AKF inhibitorių, palyginti su diuretiku, nors BP lygis buvo identiškas. Tai gali būti dėl veiksmingesnio kalcio antagonisto ir RAAS inhibitoriaus poveikio centriniam slėgiui. Remiantis ONTARGET ir ALTITUDE tyrimais, dviejų skirtingų RAAS blokatorių derinys nerekomenduojamas.

Naujosios gairės skatina vienoje tabletėje vartoti dviejų ar net trijų antihipertenzinių vaistų fiksuotų dozių derinius, nes dėl to pacientas geriau laikosi gydymo, todėl pagerėja kraujospūdžio kontrolė. Ankstesnis negalėjimas keisti vieno iš komponentų dozės nepriklausomai nuo kito palaipsniui tampa praeitimi, tk. atsiranda vis daugiau derinių su skirtingomis komponentų dozėmis.

Išvada

Šiame straipsnyje mes sutelkėme dėmesį į tik nedidelę dalį pokyčių, kuriems buvo pateiktos rekomendacijos dėl hipertenzijos. Nepaisant to, šio straipsnio skaitymas padės susidaryti pirmąjį įspūdį apie naujas rekomendacijas ir šiek tiek supaprastins susipažinimą su pilna versija, kuri, žinoma, reikalinga visiems specialistams, susijusiems su hipertenzijos problema.

Literatūra

1. Europos hipertenzijos draugija – Europos kardiologų draugijos rekomendacijų komitetas. 2003 m. Europos hipertenzijos draugija – Europos kardiologų draugijos arterinės hipertenzijos valdymo gairės // J. Hipertenzija. 2003 t. 21. P. 1011-1053.

2. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. ir kt. 2007 m. arterinės hipertenzijos valdymo gairės: Europos hipertenzijos draugijos (ESH) ir Europos kardiologų draugijos (ESC) arterinės hipertenzijos valdymo darbo grupė.

3. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. ir kt. Europos hipertenzijos valdymo gairių pakartotinis įvertinimas: Europos hipertenzijos draugijos darbo grupės dokumentas // Kraujo spaudimas. 2009 t. 18 straipsnio 6 dalį. P. 308-347.

4. Cooperis R.S. Visuomenės sveikatos rodiklių naudojimas siekiant įvertinti hipertenzijos kontrolės sėkmę // Hipertenzija. 2007 t. 49. P. 773-774.

5. Wolf-Maier K. Cooper R.S. Banegas J.R. ir kt. Hipertenzijos paplitimas ir kraujospūdžio lygis 6 Europos šalyse, Kanadoje ir JAV // JAMA. 2003. T. 289. P. p. 2363-2369.

6. Redonas J. Olsenas M.H. Cooperis R.S. ir kt. Mirtingumo nuo insulto tendencijos 1990–2006 m. 39 šalyse iš Europos ir Centrinės Azijos: pasekmės aukšto kraujospūdžio kontrolei // Eur. Širdis J. 2011. T. 32. P. 1424-1431.

7. Gaborieau V. Delarche N. Gosse P. Ambulatorinis kraujospūdžio stebėjimas vs. savarankiškas kraujospūdžio matavimas namuose: koreliacija su organų taikinių pažeidimu // J. Hipertenzija. 2008 t. 26. P. 1919-1927.

8. Bliziotis I.A. Destounis A. Stergiou G.S. namai vs. ambulatorinis ir biuro kraujospūdis numatant tikslinių organų pažeidimus sergant hipertenzija: sisteminė apžvalga ir metaanalizė // J. Hypertens. 2012. T. 30. P. 1289-1299.

9. Staessenas J.A. TLFROECDdLPŽirnis. Širdies ir kraujagyslių rizikos prognozavimas naudojant įprastinį ir ambulatorinį kraujospūdį vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems sistoline hipertenzija. Sistolinės hipertenzijos Europoje tyrimo tyrėjai // JAMA. 1999 t. 282. P. 539-546.

10. Klemensas D.L. De Buyzere M.L. De Bakquer D.A. ir kt. biuras vs. Ambulatorinio slėgio tyrimo tyrėjai. Pacientų, sergančių hipertenzija, ambulatorinio kraujospūdžio įrašų prognozinė vertė. // N. Angl. J. Med. 2003 t. 348. P. 2407-2415.

11. Dolan E. Stanton A. Thijs L. ir kt. Ambulatorinio kraujospūdžio matavimo pranašumas prieš klinikinį kraujospūdžio matavimą prognozuojant mirtingumą: Dublino rezultatų tyrimas // Hipertenzija. 2005 t. 46.P.p. 156-161.

12. Sega R. Facchetti R. Bombelli M. ir kt. Ambulatorinio ir namų kraujospūdžio prognozinė vertė, palyginti su biuro kraujospūdžiu bendroje populiacijoje: tolesni rezultatai iš Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) tyrimo. tiražu. 2005. T. 111. P. 1777-1783.

13. Boggia J. Li Y. Thijs L. ir kt. nuspėjamas dienos tikslumas vs. naktinis ambulatorinis kraujospūdis: kohortinis tyrimas // Lancet. 2007 t. 370. P. 1219-1229.

14 Fagard R.H. Celis H. Thijs L. ir kt. Dienos ir nakties kraujospūdis kaip mirties prognozės ir specifiniai širdies ir kraujagyslių reiškiniai sergant hipertenzija // Hipertenzija. 2008 t. 51). P. 55-61.

15 Fagard R.H. Thijs L. Staessenas J.A. ir kt. Ambulatorinio kraujospūdžio prognozinė reikšmė hipertenzija sergantiems pacientams, sirgusiems širdies ir kraujagyslių ligomis // Blood Press. Monitorius. 2008 t. 13. P. 325-332.

16. Minutolo R. Agarwal R. Borrelli S. ir kt. Ambulatorinio kraujospūdžio matavimo prognozinis vaidmuo pacientams, sergantiems nedializuojama lėtine inkstų liga // Arch. Stažuotojas. Med. 2011 t. 171. P. 1090-1098.

17. de la Sierra A. Banegas J.R. Segura J. ir kt. Ambulatorinis kraujospūdžio stebėjimas ir kardiovaskulinių įvykių raida didelės rizikos pacientams, įtrauktiems į Ispanijos ABPM registrą: CARDIORISC Event tyrimas // J. Hypertens. 2012. T. 30. P. 713-719.

18. Hansen T.W. Li Y. Boggia J. ir kt. Nuspėjamas naktinio kraujospūdžio vaidmuo // Hipertenzija. 2011 t. 57. P. 3-10.

19 Fagardas R.H. Thijs L. Staessenas J.A. ir kt. Nakties ir dienos kraujospūdžio santykis ir kritimo modelis kaip mirties ir širdies ir kraujagyslių įvykių prognozės hipertenzijai // J. Hum. hipertenzija. 2009 t. 23. P. 645-653.

20. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. ir kt. Europos hipertenzijos draugijos praktikos gairės kraujospūdžio stebėjimui namuose // J. Hum. hipertenzija. 2010 t. 24. P. 779-785. J Hum Hipertenzija. 2010 t. 24. P. 779-785.

21. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. ir kt. Europos hipertenzijos draugijos kraujospūdžio stebėjimo darbo grupė. Europos hipertenzijos draugijos rekomendacijos dėl kraujospūdžio stebėjimo namuose: antrosios tarptautinės konsensuso konferencijos dėl namų kraujospūdžio stebėjimo santrauka // J. Hipertenzija. 2008 t. 26. P. 1505-1526.

22. Parati G. Omboni S. Namų kraujospūdžio nuotolinio stebėjimo vaidmuo gydant hipertenziją: atnaujinimas // Blood Press. Monitorius. 2010 t. 15. P. 285-295.

23. Stergiou G.S. Nasothimiou E.G. Hipertenzija: ar namų nuotolinis stebėjimas pagerina hipertenzijos valdymą? // Gamta Rev. Nefrolis. 2011 t. 7. P. 493-495.

24. Kikuya M. Ohkubo T. Metoki H. ir kt. Kasdienis kraujospūdžio ir širdies susitraukimų dažnio kintamumas namuose kaip naujas prognozės rodiklis: Ohasamos tyrimas // Hipertenzija. 2008 t. 52. P. 1045-1050.

25. Stergiou G.S. Bliziotis .IA. Namų kraujospūdžio stebėjimas diagnozuojant ir gydant hipertenziją: sisteminė apžvalga // Am. J. Hipertenzija. 2011 t. 24. P. 123-134.

26 Fagard R.H. Van Den Broeke C. De Cort P. Prognostinė kraujospūdžio, išmatuoto biure, namuose ir ambulatorinio stebėjimo metu bendrosios praktikos metu, reikšmė // J. Hum. hipertenzija. 2005 t. 19. P. 801-807.

27. Mancia G. Facchetti R. Bombelli M. ir kt. Ilgalaikė mirtingumo rizika, susijusi su selektyviu ir kombinuotu kraujospūdžio padidėjimu biure, namuose ir ambulatoriškai // Hipertenzija. 2006 t. 47. P. 846-853.

28. Hodžkinsonas J. Mantas J. Martinas U. ir kt. Santykinis klinikos ir namų kraujospūdžio stebėjimo efektyvumas, palyginti su ambulatoriniu kraujospūdžio stebėjimu diagnozuojant hipertenziją: sisteminė apžvalga // BMJ. 2011 t. 342. P.d3621.

29 Fagardas R.H. Cornelissen V.A. Širdies ir kraujagyslių reiškinių dažnis baltais chalatais, užmaskuota ir ilgalaikė hipertenzija, palyginti su. tikroji normotenzija: metaanalizė // J. Hipertenzija. 2007. T. 25.P. 2193-2198.

30. Pierdomenico S.D. Cuccurullo F. Balto chalato ir užmaskuotos hipertenzijos, diagnozuotos atliekant ambulatorinį stebėjimą iš pradžių negydytiems asmenims, prognozinė vertė: atnaujinta metaanalizė // Am. hipertenzija. 2011 t. 24. P. 52-58.

31. Franklin S.S. Thijs L. Hansen T.W. ir kt. Baltojo chalato hipertenzijos reikšmė vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems izoliuota sistoline hipertenzija: metaanalizė, naudojant Tarptautinę ambulatorinio kraujospūdžio stebėjimo duomenų bazę, susijusią su širdies ir kraujagyslių sistemos rezultatais // Hipertenzija. 2012. T. 59. P. 564-571.

32. Bobrie G. Clerson P. Menard J. ir kt. Užmaskuota hipertenzija: sisteminė apžvalga // J. Hipertenzija. 2008 t. 26. P.1715-1725.

33. O'Rourke'as M.F. Adji A. Gairės dėl gairių: dėmesys izoliuotai sistolinei hipertenzijai jaunystėje // J. Hipertenzija. 2013 . t. 31. P. 649-654.

34. Zanchetti A. Grassi G. Mancia G. Kada reikia pradėti gydymą antihipertenziniais vaistais ir iki kokio lygio reikia sumažinti sistolinį kraujospūdį? Kritinis pakartotinis įvertinimas // J. Hipertenzija. 2009 t. 27. P. 923-934.

35. Medicinos tyrimų tarybos darbo grupė. MRC tyrimas dėl lengvos hipertenzijos gydymo: pagrindiniai rezultatai // Br. Med. J. 1985. T. 291. P. 97-104.

36. Liu L. Zhang Y. Liu G. ir kt. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: atsitiktinių imčių ilgalaikis placebu kontroliuojamas tyrimas su Kinijos hipertenzija sergančiais pacientais // J. Hypertens. 2005 t. 23. P. 2157-2172.

37. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Ar yra sistolinio kraujospūdžio tikslas >

38. Širdies rezultatų prevencijos vertinimo tyrimo tyrėjai. Ramiprilio poveikis širdies ir kraujagyslių bei mikrovaskuliniams rezultatams žmonėms, sergantiems cukriniu diabetu: HOPE tyrimo ir MICRO-HOPE subtyrimo rezultatai // Lancet. 2000 t. 355. P. 253-259.

39 ADVANCE Bendradarbiavimo grupė. Fiksuoto perindoprilando indapamido derinio poveikis makrovaskuliniams ir mikrovaskuliniams rezultatams pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu (ADVANCE tyrimas): atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas // Lancet. 2007 t. 370. P. 829-840.

40. PROGRESS Bendradarbiavimo grupė. Perindopriliu pagrįsto kraujospūdžio mažinimo režimo atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame dalyvavo 6105 asmenys, patyrę insultą arba trumpalaikį išeminį priepuolį // Lancet. 2001 t. 358. P. 1033-1041.

41. Yusuf S. Diener H.C. Sacco R.L. ir kt. Telmisartanas, siekiant išvengti pasikartojančių insultų ir širdies ir kraujagyslių reiškinių // N. Eng. J. Med. 2008 t. 359. P. 1225-1237.

42 Arguedas J.A. Perezas M.I. Wrightas J.M. Hipertenzijos gydymo kraujospūdžio tikslai // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. CD004349.

43. Upadhyay A. Earley A. Haynes S.M. Uhlig K. Sisteminė apžvalga: kraujospūdžio tikslas sergant lėtinėmis inkstų ligomis ir proteinurija kaip poveikio modifikatorius // Ann. Stažuotojas. Med. 2011. T. 154. P. 541-548.

44. JK perspektyvaus diabeto tyrimo grupė. Griežta kraujospūdžio kontrolė ir makrovaskulinių bei mikrovaskulinių komplikacijų rizika sergant 2 tipo cukriniu diabetu: UKPDS 38 // Br. Med. J. 1998. T. 317. P. 703-713.

45. Beckett N.S. Petersas R. Fletcheris A.E. ir kt. Hipertenzijos gydymas 80 metų ir vyresniems pacientams // N. Eng. J. Med. 2008 t. 358. P. 1887-1898.

46. ​​Zanchetti A. Mancia G. Klinikinės kompetencijos ilgesys: kritiškas NICE rekomendacijų dėl hipertenzijos valdymo požiūris: ar gražu visada gerai? // J. Hipertenzija. 2012. T. 30).P. 660-668.

47 Mancia G. Parati G. Bilo G. ir kt. Ambulatorinės kraujospūdžio vertės vykstant vien tik Telmisartanui ir kartu su Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) // Hipertenzija. 2012. T. 60. P. 1400-1406.

48 Teisė M.R. Morrisas J.K. Waldas N.J. Kraujospūdį mažinančių vaistų naudojimas širdies ir kraujagyslių ligų prevencijai: 147 atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizė, atsižvelgiant į perspektyvinių epidemiologinių tyrimų lūkesčius // BMJ. 2009 t. 338. P. b1665.

49. Kraujospūdį mažinančio gydymo bandytojų bendradarbiavimas. Įvairių kraujospūdį mažinančių režimų poveikis dideliems širdies ir kraujagyslių reiškiniams asmenims, sergantiems cukriniu diabetu ir be jo: perspektyviai suplanuotų atsitiktinių imčių tyrimų apžvalgų rezultatai // Arch. Stažuotojas. Med. 2005 t. 165. P. 1410-1419.

50. Kraujospūdį mažinančio gydymo bandytojų bendradarbiavimas. Įvairių kraujospūdžio mažinimo režimų poveikis dideliems širdies ir kraujagyslių reiškiniams: perspektyviai suplanuotų atsitiktinių imčių tyrimų apžvalgų rezultatai // Lancet. 2003 t. 362. P. 1527-1535.

51. Wald D.S. Teisė M. Morrisas J.K. ir kt. Kombinuota terapija vs. monoterapija mažinant kraujospūdį: 11 000 dalyvių iš 42 tyrimų metaanalizė // Am. J. Med. 2009 t. 122. P. 290-300.

52. Corrao G. Parodi A. Zambon A. ir kt. Sumažintas antihipertenzinio gydymo nutraukimas taikant dviejų vaistų derinį, kaip pirmąjį žingsnį. Kasdienio gyvenimo praktikos įrodymai // J. Hipertenzija. 2010 t. 28. P. 1584-1590.

53. Jamerson K. Weber M.A. Bakrisas G.L. ir kt. Benazeprilis ir amlodipinas arba hidrochlorotiazidas hipertenzijai gydyti didelės rizikos pacientams // N. Eng. J. Med. 2008 t. 359. P. 2417-2428.

54. ALLHAT pareigūnai ir ALLHAT bendradarbiavimo tyrimų grupės koordinatoriai. Pagrindiniai didelės rizikos hipertenzija sergančių pacientų, atsitiktinių imčių angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių arba kalcio kanalų blokatorių, palyginti su diuretikais, rezultatai: antihipertenzinis ir lipidų kiekį mažinantis gydymas siekiant užkirsti kelią širdies priepuoliui (ALLHAT) // JAMA. 2002 t. 288. P. 2981-2997.

55. SHEP kooperatyvo tyrimų grupė. Insulto prevencija gydant antihipertenzinius vaistus vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems izoliuota sistoline hipertenzija. Galutiniai sistolinės hipertenzijos vyresnio amžiaus žmonėms programos (SHEP) rezultatai // JAMA. 1991 t. 265. P. 3255-2364.

56. Lithell H. Hansson L. Skoog I. ir kt. Pagyvenusių žmonių pažinimo ir prognozės tyrimas (SCOPE): pagrindiniai atsitiktinių imčių dvigubai aklo intervencijos tyrimo rezultatai // J. Hipertenzija. 2003 t. 21. P. 875-886.

57. Staessen J.A. Fagard R. Thijs L. ir kt. Atsitiktinis dvigubai aklas placebo ir aktyvaus gydymo palyginimas vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems izoliuota sistoline hipertenzija. Sistolinės hipertenzijos Europoje (Syst-Eur) tyrimo tyrėjai // Lancet. 1997 t. 350. P. 757-764.

58. Liu L. Wang J.G. Gong L. ir kt. Aktyvaus gydymo ir placebo palyginimas vyresnio amžiaus Kinijos pacientams, sergantiems izoliuota sistoline hipertenzija. Sistolinė hipertenzija Kinijoje (Syst-China) bendradarbiavimo grupė // J. Hipertenzija. 1998 t. 16. P. 1823-1829.

59. Coope J. Warrender T.S. Atsitiktinis tyrimas dėl hipertenzijos gydymo vyresnio amžiaus pacientams pirminės sveikatos priežiūros srityje // BMJ. 1986 t. 293. P. 1145-1151.

60. Dahlof B. Lindholm L.H. Hansson L. ir kt. Sergamumas ir mirtingumas Švedijos tyrime seniems pacientams, sergantiems hipertenzija (STOP-Hipertenzija) // Lancet. 1991 t. 338. P. 1281-1285.

61. Zanchetti A. Bond M.G. Hennig M. ir kt. Kalcio antagonistas lacidipinas sulėtina asimptominės miego arterijos aterosklerozės progresavimą: pagrindiniai Europos lacidipino aterosklerozės tyrimo (ELSA) rezultatai, atsitiktinių imčių, dvigubai aklas, ilgalaikis tyrimas // Cirkuliacija. 2002 t. 106. P. 2422-2427.

62. Kraujospūdį mažinančio gydymo bandytojų bendradarbiavimas. Ar vyrai ir moterys skirtingai reaguoja į kraujospūdį mažinantį gydymą? Prospektyviai parengtų atsitiktinių imčių tyrimų apžvalgų rezultatai // Eur. Širdis J. 2008. T. 29. P. 2669-2680.

63. Hansson L. Lindholm L.H. Niskanen L. ir kt. Angiotenziną konvertuojančio fermento slopinimo poveikis, palyginti su įprastiniu gydymu, sergamumui širdies ir kraujagyslių ligomis ir mirštamumui nuo hipertenzijos: kaptoprilio prevencijos projekto (CAPPP) atsitiktinių imčių tyrimas // Lancet. 1999 t. 353. P. 611-616.

64. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. ir kt. VALUE bandomoji grupė. Rezultatai hipertenzija sergantiems pacientams, kuriems yra didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, gydomi valsartanu arba amlodipinu: atsitiktinių imčių VALUE tyrimas // Lancet. 2004 t. 363. P. 2022-2031.

65. Juodasis H.R. Elliott W.J. Grandits G. ir kt. ĮTIIKINTI Bandomoji grupė. Pagrindiniai kontroliuojamos pradžios verapamilio širdies ir kraujagyslių baigiamųjų taškų tyrimo (CONVINCE) tyrimo rezultatai // JAMA. 2003 t. 289. P. 2073-2082.

66 Pepine C.J. Handberg E.M. Cooperis De Hoffas R.M. ir kt. INVEST tyrėjai. Kalcio antagonisto ir nekalcio antagonisto hipertenzijos gydymo strategija pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga. Tarptautinis verapamilio-trandolaprilio tyrimas (INVEST): atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas // JAMA. 2003 t. 290. P. 2805-2816.

67. Hansson L. Lindholm L.H. Ekbom T. ir kt. Randomizuotas senų ir naujų antihipertenzinių vaistų tyrimas vyresnio amžiaus pacientams: mirtingumas nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ir sergamumas Švedijos tyrimas seniems pacientams, sergantiems hipertenzija-2 // Lancet. 1999 t. 354. P. 1751-1756.

68. Hansson L. Hedner T. Lund-Johansen P. ir kt. Atsitiktinės atrankos būdu atliktas kalcio antagonistų, palyginti su diuretikais ir beta adrenoblokatoriais, poveikio širdies ir kraujagyslių ligų sergamumui ir mirštamumui nuo hipertenzijos tyrimas: Šiaurės šalių diltiazemo (NORDIL) tyrimas // Lancet. 2000 t. 356. P. 359-365.

69. Dalhof B. Sever P.S. Poulter N.R. ir kt. Širdies ir kraujagyslių reiškinių prevencija taikant antihipertenzinį amlodipino gydymo režimą, pridedant perindoprilą, būtina palyginti su. atenololis, pridedant bendroflumethiazido, kaip reikalaujama Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) // Lancet. 2005 t. 366. P. 895-906.

70. Dahlof B. Devereux R.B. Kjeldsen S.E. ir kt. LIFE studijų grupė. Širdies ir kraujagyslių ligų sergamumas ir mirtingumas atliekant Losartano intervenciją Hipertenzijos tyrimo baigties mažinimui (LIFE): atsitiktinių imčių tyrimas su atenololiu // Lancet. 2002 t. 359. P. 995-1003.

71. Williams B. Lacy P.S. Thom S.M. ir kt. Skirtingas kraujospūdį mažinančių vaistų įtaka centriniam aortos spaudimui ir klinikiniams rezultatams: pagrindiniai kanalų arterijų funkcijos įvertinimo (CAFE) tyrimo rezultatai // Circulation. 2006 t. 113. P. 1213-1225.

72. Parving H.H. Brenneris B.M. McMurray J.J.V. ir kt. Kardiorenalinės pasekmės aliskireno tyrime sergant 2 tipo cukriniu diabetu // N. Eng. J. Med. 2012. T. 367. P. 2204-2213.

73. Gupta A.K. Arshad S. Poulter N.R. Fiksuotų dozių antihipertenzinių vaistų derinių atitiktis, saugumas ir veiksmingumas: metaanalizė // Hipertenzija. 2010 t. 55. P. 399-407.

74. Claxton A.J. Cramer J. Pierce C. Sisteminė dozių režimų ir vaistų laikymosi sąsajos apžvalga // Clin. Ten. 2001 t. 23. P. 1296-1310.

Naujos arterinės hipertenzijos gairės RMOAG / GNOC 2010 kombinuoto gydymo klausimai

Karpovas Yu.A.

Arterinis hipertenzija(AH), būdamas vienas pagrindinių nepriklausomų rizikos veiksnių, lemiančių insulto ir koronarinės širdies ligos (ŠKL), taip pat širdies ir kraujagyslių komplikacijų – miokardo infarkto (MI) ir širdies nepakankamumo – išsivystymą, yra itin svarbi sveikatos problema daugumoje pasaulio šalių. Norint sėkmingai kovoti su tokia įprasta ir pavojinga liga, reikalinga gerai parengta ir organizuota aptikimo ir gydymo programa. Tokia programa tikrai tapo rekomendacijas dėl hipertenzijos, kuri reguliariai, kaip atsiranda naujas duomenys yra peržiūrimi. Nuo išleidimo 2008 m G. trečioji versija rusų kalba rekomendacijas buvo gauta apie hipertenzijos prevenciją, diagnostiką ir gydymą naujas duomenis, kuriuos reikia peržiūrėti šį dokumentą. Šiuo atžvilgiu Rusijos hipertenzijos medicinos draugijos (RMOAG) ir Visos Rusijos kardiologų mokslinės draugijos (VNOK) iniciatyva naujas. ketvirtoji šio svarbaus dokumento versija, kuri buvo išsamiai aptarta ir rugsėjo mėn 2010 G. pristatytas metiniame VNOK suvažiavime.

Šis dokumentas yra pagrįstas rekomendacijas Europos draugijos hipertenzijai gydyti arterijų hipertenzija(EOH) ir Europos kardiologų draugija (ESC) 2007 ir 2009 m gg. ir pagrindinių Rusijos tyrimų apie hipertenzijos problemą rezultatus. Kaip ir ankstesnėse versijose rekomendacijas. kraujospūdžio reikšmė laikoma vienu iš bendros (bendrosios) kardiovaskulinės rizikos stratifikacijos sistemos elementų. Vertinant bendrą kardiovaskulinę riziką, atsižvelgiama į daugybę kintamųjų, tačiau kraujospūdžio reikšmė yra lemiama dėl didelės prognostinės reikšmės. Tuo pačiu metu kraujospūdžio lygis yra labiausiai reguliuojamas stratifikacijos sistemos kintamasis. Kaip rodo patirtis, gydytojų veiksmų efektyvumas gydant kiekvieną pacientą atskirai ir sėkmingas kraujospūdžio kontrolės pasiekimas tarp visos šalies gyventojų labai priklauso nuo veiksmų koordinavimo ir terapeutai. ir kardiologai, o tai užtikrina vieningas diagnostinis ir terapinis požiūris. Būtent ši užduotis buvo laikoma pagrindine ruošiantis rekomendacijas .

Tikslinis BP

Hipertenzija sergančio paciento gydymo intensyvumą daugiausia lemia tikslas sumažinti ir pasiekti tam tikrą kraujospūdžio lygį. Gydant hipertenzija sergančius pacientus, kraujospūdžio reikšmė turi būti mažesnė nei 140/90 mm Hg. koks yra jo tikslinis lygis. Su geru toleravimu terapija patartina sumažinti kraujospūdį iki mažesnių verčių. Pacientams, kuriems yra didelė ir labai didelė širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika, būtina sumažinti kraujospūdį iki 140/90 mm Hg. ar mažiau per 4 savaites. Ateityje, esant gerai tolerancijai, rekomenduojama sumažinti kraujospūdį iki 130-139 / 80-89 mm Hg. Vartojant antihipertenzinius vaistus terapija reikia turėti omenyje, kad gali būti sunku pasiekti mažesnį nei 140 mm Hg sistolinį kraujospūdį. pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, organų taikinių pažeidimu, vyresnio amžiaus pacientams ir jau turintiems širdies ir kraujagyslių komplikacijų. Pasiekti žemesnį tikslinį kraujospūdžio lygį galima tik esant gerai tolerancijai ir gali užtrukti ilgiau nei jį sumažinti iki mažesnio nei 140/90 mm Hg. Prastai toleruojant kraujospūdžio mažinimą, rekomenduojama jį mažinti keliais etapais. Kiekviename etape kraujospūdis sumažėja 10-15% pradinio lygio per 2-4 savaites. po to daroma pertrauka, kad pacientas prisitaikytų prie mažesnių kraujospūdžio verčių. Kitas žingsnis mažinant kraujospūdį ir, atitinkamai, stiprinant antihipertenzinį terapija didinant dozes ar vartojamų vaistų skaičių galima tik tuo atveju, jei jau pasiektos kraujospūdžio vertės yra gerai toleruojamos. Jei perėjimas į kitą etapą sukelia paciento būklės pablogėjimą, patartina dar kurį laiką grįžti į ankstesnį lygį. Taigi kraujospūdžio sumažėjimas iki tikslinio lygio vyksta keliais etapais, kurių skaičius yra individualus ir priklauso tiek nuo pradinio kraujospūdžio lygio, tiek nuo antihipertenzinių vaistų toleravimo. terapija. Pakopinės kraujospūdžio mažinimo schemos taikymas, atsižvelgiant į individualią toleranciją, ypač pacientams, kuriems yra didelė ir labai didelė komplikacijų rizika, leidžia pasiekti tikslinį kraujospūdžio lygį ir išvengti hipotenzijos epizodų, susijusių su padidėjusia MI ir insulto rizika. Pasiekus tikslinį kraujospūdžio lygį, būtina atsižvelgti į apatinę sistolinio kraujospūdžio sumažėjimo ribą iki 110-115 mm Hg. ir diastolinis kraujospūdis iki 70-75 mm Hg. ir užtikrinti, kad gydymo metu senyviems pacientams nepadidėtų pulso AKS, kuris daugiausiai atsiranda dėl sumažėjusio diastolinio AKS.

Ekspertai suskirstė visas antihipertenzinių vaistų klases į pagrindinius ir papildomus (1 lentelė). Rekomendacijose pažymima, kad visos pagrindinės antihipertenzinių vaistų klasės (AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai, diuretikai, kalcio antagonistai, b-blokatoriai) vienodai mažina kraujospūdį; kiekvienas vaistas turi įrodytą poveikį ir turi savo kontraindikacijas tam tikrose klinikinėse situacijose; Daugeliui hipertenzija sergančių pacientų veiksmingą AKS kontrolę galima pasiekti tik su sujungti terapija, o 15-20% pacientų AKS kontroliuoti dviejų komponentų deriniu nepavyksta; pirmenybė teikiama fiksuotiems antihipertenzinių vaistų deriniams.

Hipertenzija sergančių pacientų gydymo trūkumai dažniausiai yra susiję su nepakankamu gydymu dėl netinkamo vaisto ar dozės pasirinkimo, veikimo sinergijos trūkumo vartojant vaistų derinį ir problemomis, susijusiomis su gydymo laikymusi. Įrodyta, kad vaistų deriniai visada turi pranašumų mažinant kraujospūdį, palyginti su monoterapija.

Antihipertenzinių vaistų deriniai gali išspręsti visas šias problemas, todėl juos naudoti rekomenduoja gerbiami ekspertai optimizuodami hipertenzijos gydymą. Pastaruoju metu buvo įrodyta, kad kai kurie vaistų deriniai ne tik turi pranašumų kontroliuojant kraujospūdžio lygį, bet ir pagerina prognozę asmenims, kuriems nustatyta hipertenzija, kuri yra susijusi su kitomis ligomis ar ne. Kadangi gydytojas turi didžiulį įvairių antihipertenzinių vaistų derinių pasirinkimą (2 lentelė), pagrindinė problema yra pasirinkti geriausią derinį, turintį didžiausius įrodymus, kad būtų galima optimaliai gydyti hipertenzija sergančius pacientus.

Skyriuje „Vaistų terapija“ pabrėžiama, kad visiems pacientams, sergantiems hipertenzija, būtina palaipsniui mažinti kraujospūdį iki tikslinio lygio. Ypač atsargiai reikia mažinti kraujospūdį vyresnio amžiaus žmonėms ir pacientams, patyrusiems miokardo infarktą ir smegenų insultą. Išrašytų vaistų skaičius priklauso nuo pradinio kraujospūdžio lygio ir gretutinių ligų. Pavyzdžiui, esant 1-ojo laipsnio hipertenzijai ir be didelės komplikacijų rizikos, monoterapijos fone tikslinį AKS galima pasiekti maždaug 50% pacientų. Dėl 2 ir 3 laipsnio hipertenzijos ir didelės rizikos veiksnių daugeliu atvejų gali prireikti dviejų ar trijų vaistų derinio. Šiuo metu pradiniam hipertenzijos gydymui galima taikyti dvi strategijas: monoterapiją ir mažų dozių. sujungti gydymas, po kurio, jei reikia, padidinamas vaisto kiekis ir (arba) dozės (1 schema). Mažos ar vidutinės rizikos pacientams gydymo pradžioje gali būti pasirinkta monoterapija. Pacientams, kuriems yra didelė arba labai didelė komplikacijų rizika, pirmenybė turėtų būti teikiama šių dviejų vaistų deriniui mažomis dozėmis. Monoterapija paremta pacientui optimalaus vaisto paieška; eiti į sujungti terapija patartina tik nesant pastarojo poveikio. Mažos dozės sujungti terapija gydymo pradžioje apima veiksmingo skirtingų veikimo mechanizmų vaistų derinio parinkimą.

Kiekvienas iš šių metodų turi savo privalumų ir trūkumų. Mažų dozių monoterapijos privalumas yra tas, kad sėkmingai pasirinkus vaistą, pacientas nevartos kito vaisto. Tačiau taikant monoterapijos strategiją, gydytojas turi kruopščiai ieškoti optimalaus antihipertenzinio preparato pacientui, dažnai keičiant vaistus ir jų dozes, o tai atima iš gydytojo ir paciento pasitikėjimą sėkme ir galiausiai sumažina paciento laikosi gydymą. Tai ypač pasakytina apie 1 ir 2 laipsnio hipertenzija sergančius pacientus, kurių dauguma nepatiria diskomforto dėl padidėjusio kraujospūdžio ir nėra motyvuoti gydyti.

At sujungti Gydant daugeliu atvejų, skirtingų veikimo mechanizmų vaistų paskyrimas leidžia, viena vertus, pasiekti tikslinį kraujospūdį ir, kita vertus, sumažinti šalutinių poveikių skaičių. Kombinuotas gydymas taip pat leidžia slopinti priešreguliacinius kraujospūdžio padidėjimo mechanizmus. Fiksuotų antihipertenzinių vaistų derinių vartojimas vienoje tabletėje padidina pacientų laikosi gydymą. Pacientai, kurių AKS ≥ 160/100 mmHg tiems, kuriems yra didelė ir labai didelė rizika, gydymo pradžioje gali būti skiriamas visos dozės kombinuotas gydymas. 15-20% pacientų AKS kontroliuoti dviem vaistais nepavyksta. Šiuo atveju naudojamas trijų ar daugiau vaistų derinys.

Kaip minėta anksčiau, kartu su monoterapija kraujospūdžiui kontroliuoti naudojami dviejų, trijų ar daugiau antihipertenzinių vaistų deriniai. Kombinuotas gydymas turi daug privalumų: padidėjęs antihipertenzinis poveikis dėl daugiakrypčio vaistų poveikio hipertenzijos išsivystymo patogenetiniams mechanizmams, dėl ko padidėja pacientų, kurių kraujospūdis stabiliai sumažėja, skaičius; šalutinio poveikio dažnio sumažėjimas tiek dėl mažesnių kombinuotų antihipertenzinių vaistų dozių, tiek dėl abipusio šių poveikių neutralizavimo; užtikrina veiksmingiausią organų apsaugą ir sumažina širdies ir kraujagyslių komplikacijų riziką bei skaičių. Tačiau reikia atsiminti, kad kombinuotas gydymas yra mažiausiai dviejų vaistų vartojimas, kurių vartojimo dažnis gali būti skirtingas. Todėl vaistų vartojimas kompleksinės terapijos forma turi atitikti šias sąlygas: vaistai turi turėti papildomą poveikį; rezultato pagerėjimas turėtų būti pasiektas, kai jie naudojami kartu; vaistai turi turėti artimus farmakodinaminius ir farmakokinetinius parametrus, o tai ypač svarbu fiksuotiems deriniams.

Pirmenybė racionaliems antihipertenzinių vaistų deriniams

RMOAG ekspertai siūlo dviejų antihipertenzinių vaistų derinius skirstyti į racionalius (veiksmingus), galimus ir neracionalius. Amerikos ekspertai, kurie 2010 pristatyta naujas kombinuoto antihipertenzinio gydymo algoritmas (3 lentelė), užima š klausimas praktiškai ta pati padėtis. Ši pozicija visiškai sutampa su 2009 m. lapkričio mėn. Europos hipertenzijos ekspertų nuomone Problemos kombinuota terapija ir pateikta 1 pav.

Rusijos rekomendacijose pabrėžiama, kad visa kombinuoto gydymo nauda būdinga tik racionaliems antihipertenzinių vaistų deriniams (2 lentelė). Tarp daugelio racionalių derinių kai kurie nusipelno ypatingo dėmesio, kurie turi pranašumų ne tik teoriniu pagrindinio veikimo mechanizmo požiūriu, bet ir praktiškai įrodytu aukštu antihipertenziniu veiksmingumu. Visų pirma, šis AKF inhibitoriaus ir diuretiko derinys, kurio pranašumai sustiprėja ir trūkumai išlyginami. Šis derinys yra populiariausias gydant hipertenziją dėl didelio antihipertenzinio veiksmingumo, tikslinių organų apsaugos, gero saugumo ir toleravimo. Paskelbtose Amerikos hipertenzijos draugijos (ASH) rekomendacijose dėl kombinuoto hipertenzijos gydymo (3 lentelė) pirmenybė (labiau pageidautina) teikiama renino ir angiotenzino sistemos veiklą blokuojančių vaistų (angiotenzino receptorių blokatorių arba AKF inhibitorių) derinimui su diuretikais ar kalcio antagonistais.

Vaistai stiprina vienas kito veikimą dėl papildomo poveikio pagrindinėms kraujospūdžio reguliavimo grandims ir kontrareguliacinių mechanizmų blokadai. Dėl diuretikų saluretinio poveikio sumažėjęs cirkuliuojančio skysčio tūris stimuliuoja renino ir angiotenzino sistemą (RAS), kurią neutralizuoja AKF inhibitorius. Pacientams, kurių plazmos renino aktyvumas mažas, AKF inhibitoriai dažniausiai nėra pakankamai veiksmingi, o pridėjus diuretiko, dėl kurio padidėja RAS aktyvumas, AKF inhibitorius gali suvokti savo poveikį. Taip išplečiamas pacientų, reaguojančių į gydymą, spektras, o tikslinis kraujospūdžio lygis pasiekiamas daugiau nei 80 % pacientų. AKF inhibitoriai apsaugo nuo hipokalemijos ir mažina neigiamą diuretikų poveikį angliavandenių, lipidų ir purinų apykaitai.

AKF inhibitoriai plačiai naudojami gydant pacientus, sergančius hipertenzija, ūminėmis vainikinių arterijų ligos formomis ir lėtiniu širdies nepakankamumu. Vienas iš didelės AKF inhibitorių grupės atstovų yra lizinoprilis. Šis vaistas buvo išsamiai ištirtas kelių didelio masto klinikinių tyrimų metu. Lizinoprilis įrodė prevencinį ir terapinį veiksmingumą sergant širdies nepakankamumu, įskaitant po ūminio MI, ir kartu sergant cukriniu diabetu (GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS tyrimai). Didžiausiame klinikiniame tyrime dėl hipertenzijos gydymo įvairių klasių ALLHAT vaistais, tarp vartojusiųjų lizinoprilį, 2 tipo cukriniu diabetu sergamumas reikšmingai sumažėjo.

Rusijos farmakoepidemiologiniame tyrime PIFAGOR III buvo tiriamos gydytojų pageidavimai renkantis antihipertenzinį gydymą. Rezultatai buvo lyginami su ankstesniu PYTHAGORE I tyrimo etapu 2002 m. Remiantis šia gydytojų apklausa, hipertenzija sergantiems pacientams praktikoje skiriamų antihipertenzinių vaistų struktūrą sudaro penkios pagrindinės klasės: AKF inhibitoriai (25%), β blokatoriai (23%), diuretikai (22%), kalcio antagonistai (18%) ir angiotenzino receptorių blokatoriai. Lyginant su PIFAGOR I tyrimo rezultatais, AKF inhibitorių dalis sumažėjo 22%, beta blokatorių – 16%, kalcio antagonistų – 20%, o angiotenzino II receptorių blokatorių – beveik 5 kartus.

AKF inhibitorių klasės vaistų struktūroje didžiausią dalį sudaro enalaprilis (21%), lizinoprilis (19%), perindoprilis (17%), fosinoprilis (15%) ir ramiprilis (10%). Tačiau pastaraisiais metais pastebima tendencija didinti kombinuoto antihipertenzinio gydymo svarbą ir dažnumą, kad būtų pasiektas tikslinis hipertenzija sergančių pacientų lygis. PYTHAGOR III tyrimo duomenimis, lyginant su 2002 m., absoliuti dauguma (apie 70 proc.) gydytojų renkasi kombinuotą terapiją nemokamų (69 proc.), fiksuotų (43 proc.) ir mažų dozių derinių (29 proc.) forma, ir tik 28 proc. toliau taiko monoterapijos taktiką. Tarp antihipertenzinių vaistų derinių 90% gydytojų teikia pirmenybę AKF inhibitorių skyrimui su diuretiku, 52% - β blokatorių su diuretiku, 50% gydytojų skiria derinius, kuriuose nėra diuretikų (kalcio antagonistai su AKF inhibitoriais arba β blokatoriais).

Vienas iš optimaliausių AKF inhibitoriaus ir diuretiko derinių yra Co-Diroton® (Gedeon Richter) – lizinoprilio (10 ir 20 mg) ir hidrochlorotiazido (12,5 mg) derinys, kurio komponentai turi gerą įrodymų bazę. „Co-Diroton“ galima vartoti, jei hipertenzija sergantis pacientas serga lėtiniu širdies nepakankamumu, sunkia kairiojo skilvelio hipertrofija, metaboliniu sindromu, antsvoriu, cukriniu diabetu. „Co-Diroton“ naudojimas yra pateisinamas esant ugniai atspariai hipertenzijai, taip pat su tendencija didinti širdies susitraukimų skaičių.

Atsižvelgdami į didėjantį gydytojų susidomėjimą kombinuoto gydymo taikymu, RMOAG ekspertai pirmą kartą pateikė lentelę, kurioje nurodomos vyraujančios indikacijos skiriant racionalius derinius (4 lentelė).

Nauja lyderis

kombinuota terapija

Kalcio antagonisto ir AKF inhibitorių derinys pastaraisiais metais tampa vis populiaresnis, daugėja klinikinių tyrimų ir atsiranda naujų kombinuotų dozavimo formų. Kalcio antagonistas amlodipinas buvo tiriamas daugelyje klinikinių projektų. Vaistas veiksmingai kontroliuoja kraujospūdį ir yra vienas iš labiausiai ištirtų kalcio antagonistų įvairiose klinikinėse situacijose. Kartu su kraujospūdį mažinančio poveikio vertinimu buvo aktyviai tiriamos šio kalcio antagonisto vazoprotekcinės ir antiaterosklerozinės savybės. Buvo atlikti du tyrimai „PREVENT“ ir „CAMELOT“, naudojant metodus, vizualizuojančius kraujagyslių sienelę pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, kurių metu buvo įvertintas amlodipino poveikis aterosklerozės vystymuisi. Remdamiesi šių ir kitų kontroliuojamų tyrimų rezultatais, Europos hipertenzijos draugijos / Europos kardiologų draugijos ekspertai pateikė rekomendacijas dėl miego ir vainikinių arterijų aterosklerozės atsiradimo pacientams, sergantiems hipertenzija, kaip vieną iš indikacijų pirmenybiniam kalcio antagonistų skyrimui. Dėl įrodytų anti-išeminių ir antiaterosklerozinių amlodipino savybių jis gali būti rekomenduojamas pacientų, sergančių hipertenzija ir vainikinių arterijų liga, kraujospūdžio kontrolei.

Kalbant apie širdies ir kraujagyslių komplikacijų išsivystymo rizikos mažinimą ir hipertenzijos prognozės gerinimą (pagrindinis šios ligos gydymo tikslas), šis vaistas parodė didelį apsauginį potencialą tokiuose lyginamuosiuose tyrimuose kaip ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH.

Klinikinė praktika ir kelių klinikinių tyrimų rezultatai pateikia svarių argumentų šio derinio naudai. Svarbiausi šiuo atžvilgiu buvo tokių tyrimų kaip ASCOT duomenys, kurių metu dauguma pacientų gavo nemokamą kalcio antagonisto ir AKF inhibitorių derinį; naujausia EUROPA tyrimo post hoc analizė; nauja ACTION tyrimo ir ypač ACCOMPLISH tyrimo analizė. Šiame projekte buvo lyginamas dviejų pradinių kombinuotų terapijų schemų poveikis CV reiškiniams 10 700 didelės rizikos hipertenzija sergančių pacientų (60 % sirgo cukriniu diabetu, 46 % sirgo vainikinių arterijų liga, 13 % sirgo insultu, vidutinis amžius 68 metai, vidutinis kūno masės indeksas 31 kg/m2) su AKF inhibitoriumi benazepriliu arba diurethiazidiazidu. .

Iš pradžių buvo įrodyta, kad pakeitus pacientus fiksuotu vaistų deriniu, AKS kontrolė žymiai pagerėjo, o po trejų metų šis tyrimas buvo nutrauktas anksčiau nei numatyta, nes buvo akivaizdžių įrodymų, kad kalcio antagonisto ir AKF inhibitorių derinys yra veiksmingesnis. Esant tokiai pačiai kraujospūdžio kontrolei šioje grupėje, širdies ir kraujagyslių komplikacijų išsivystymo rizika (pirminė vertinamoji baigtis) žymiai sumažėjo, palyginti su grupe, kuri vartojo AKF inhibitorių ir diuretiko derinį – 20%. Šio tyrimo rezultatai rodo, kad kalcio antagonistų ir AKF inhibitorių derinys turi geras perspektyvas plačiau naudoti klinikinėje praktikoje. Galima daryti prielaidą, kad toks derinys gali būti ypač reikalingas gydant pacientus, sergančius hipertenzija kartu su vainikinių arterijų liga.

Vartojant kalcio antagonistų ir AKF inhibitorių derinį, padidėja kraujospūdį mažinantis poveikis, kartu sumažėja nepageidaujamų reakcijų, ypač kojų edemos, būdingos dihidropiridino kalcio antagonistams, dažnis. Yra įrodymų, kad su AKF inhibitoriais susijusį kosulį taip pat slopina kalcio antagonistai, įskaitant amlodipiną.

Fiksuoti deriniai:

daugiau naudos

Kombinuotam hipertenzijos gydymui gali būti naudojami ir laisvi, ir fiksuoti vaistų deriniai. RMOAG ekspertai rekomenduoja gydytojams daugeliu atvejų pirmenybę teikti fiksuotiems antihipertenzinių vaistų deriniams, kurių vienoje tabletėje yra du vaistai. Galite atsisakyti skirti fiksuotą kraujospūdį mažinančių vaistų derinį tik tuo atveju, jei jo vartoti visiškai neįmanoma, jei yra kontraindikacijų vienam iš komponentų. Straipsnyje pažymima, kad fiksuotas derinys: visada bus racionalus; yra efektyviausia strategija norint pasiekti ir palaikyti tikslinį kraujospūdžio lygį; užtikrina geriausią organoprotekcinį poveikį ir sumažina komplikacijų riziką; sumažina išgertų tablečių skaičių, o tai žymiai padidina paciento laikosi gydymą.

Anksčiau minėtas ACCOMPLISH tyrimas pirmasis palygino fiksuotų derinių efektyvumą. Vienas iš pirmųjų fiksuotų derinių mūsų šalyje yra vaistas "Ekvator" (sudarytas iš kalcio antagonisto amlodipino ir AKF inhibitoriaus lizinoprilio). Abu šie vaistai turi gerą įrodymų bazę, įskaitant didelio masto klinikinius tyrimus. Klinikiniai tyrimai parodė didelį Equator antihipertenzinį veiksmingumą. Tarp fiksuotų kombinuotų vaistų PYTHAGOR III tyrime gydytojai įvardijo 32 prekinius pavadinimus, tarp kurių dažniausiai pažymėti AKF inhibitorių ir diuretikų kombinuoti vaistai, taip pat „Ekvator“ 17 proc.

Ekspertai mano, kad fiksuoto dviejų antihipertenzinių vaistų derinio paskyrimas gali būti pirmasis žingsnis gydant pacientus, kuriems yra didelė širdies ir kraujagyslių sistemos rizika, arba iškart po monoterapijos.

Kitų derinių vaidmuo

gydant hipertenziją

Galimi antihipertenzinių vaistų deriniai yra dihidropiridino ir nedihidropiridino AK derinys, AKF inhibitoriai + β adrenoblokatoriai, ARB + ​​β blokatoriai, AKF inhibitoriai + ARB, tiesioginis renino inhibitorius arba α blokatorius su visų pagrindinių antihipertenzinių vaistų klasėmis. Šiuo metu šių derinių naudojimas dviejų komponentų antihipertenzinio gydymo forma nėra visiškai rekomenduojamas, tačiau nėra draudžiamas. Tačiau pasirinkti tokį vaistų derinį galima tik visiškai įsitikinus, kad neįmanoma naudoti racionalių derinių. Praktiškai pacientams, sergantiems hipertenzija, sergantiems vainikinių arterijų liga ir (arba) lėtiniu širdies nepakankamumu, vienu metu skiriami AKF inhibitoriai ir β adrenoblokatoriai. Tačiau, kaip taisyklė, tokiose situacijose β adrenoblokatoriai daugiausia skiriami dėl vainikinių arterijų ligos ar širdies nepakankamumo, t.y. pagal nepriklausomą indikaciją (5 lentelė).

Neracionalūs deriniai, kurie nestiprina antihipertenzinio vaistų poveikio ir (arba) padidina šalutinį poveikį, kai jie vartojami kartu, yra: skirtingų vaistų, priklausančių tai pačiai antihipertenzinių vaistų klasei, deriniai, β adrenoblokatoriai + nedihidropiridino kalcio antagonistas, AKF inhibitorius + kalį organizme sulaikantis diuretikas, β adrenoblokatorius +.

Klausimas trijų ar daugiau vaistų derinys dar nėra pakankamai ištirtas, nes nėra atsitiktinių imčių kontroliuojamų klinikinių tyrimų, kuriuose būtų tiriamas trigubas antihipertenzinių vaistų derinys, rezultatų. Taigi, antihipertenziniai vaistai šiuose deriniuose yra sujungiami teoriniu pagrindu. Tačiau daugeliui pacientų, įskaitant tuos, kuriems yra atspari hipertenzija, tik trijų ar daugiau komponentų antihipertenzinis gydymas gali pasiekti tikslinį kraujospūdžio lygį.

Išvada

Naujose hipertenzijos gydymo gairėse RMOAG/VNOK atkreipti ypatingą dėmesį Problemos kombinuotą terapiją kaip esminį sėkmės komponentą siekiant išvengti širdies ir kraujagyslių komplikacijų. Padidėjęs susidomėjimas kombinuota hipertenzijos terapija, daugybė klinikinių tyrimų ir, svarbiausia, įkvepiantys jų rezultatai, vis aiškiau rodo svarbią kardiologijos tendenciją: akcentuojamas daugiakomponentinių dozavimo formų kūrimas. Tarp fiksuotų dozavimo formų ekspertai nustato vaistų, blokuojančių RAAS (AKF inhibitorių ir kt.), derinius su kalcio antagonistais arba diuretikais.

Literatūra

1. Rusijos medicinos draugija arterijų arterijų hipertenzija. Rusijos rekomendacijos (trečioji peržiūra). Širdies ir kraujagyslių terapija ir prevencija 2008 m.; Nr.6, 2 priedas.

2. Europos hipertenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos darbo grupė arterinei hipertenzijai gydyti. 2007 m. arterinės hipertenzijos gydymo gairės. J Hypertens 2007, 25: 1105-1187.

3. Rusijos medicinos draugija arterijų hipertenzija (RMOAG), Visos Rusijos mokslinė kardiologų draugija (VNOK). Diagnozė ir gydymas arterijų hipertenzija. Rusijos rekomendacijos (ketvirtoji peržiūra), 2010 m.

4. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. ir kt. Europos hipertenzijos valdymo gairių pakartotinis įvertinimas: Europos hipertenzijos draugijos darbo grupės dokumentas. J Hipertenzija 2009; 27:2121-2158.

5 Gradman A.H. Basile J.N. Carteris B.L. ir kt. Kombinuotas hipertenzijos gydymas. J Am Soc Hipertenzija 2010; 4:42-50.

6. ALLHAT pareigūnai ir ALLHAT bendradarbiavimo tyrimų grupės koordinatoriai. Pagrindinės pasekmės didelės rizikos hipertenzija sergantiems pacientams, atsitiktine tvarka priskirtiems angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriams arba kalcio kanalų blokatoriams, palyginti su. diuretikas: antihipertenzinis ir lipidų kiekį mažinantis gydymas, siekiant užkirsti kelią širdies priepuoliui (ALLHAT). JAMA, 2002; 288:2981-97.

7. Leonova M.V. Belousovas D.Yu. Steinberg L.L. analitinė tyrimo grupė PYTHAGOR. Antihipertenzinio gydymo medicinos praktikos Rusijoje analizė (pagal PIFAGOR III tyrimą). Pharmateka 2009, Nr.12: 98-103.

8. Leonova M.V. Belousovas D.Yu. analitinė tyrimo grupė PYTHAGOR. Pirmasis Rusijos farmakoepidemiologinis arterinės hipertenzijos tyrimas. Kokybės klinikinė praktika, 2002. Nr. 3: 47-53.

9. Pitt B. Byington R.P. Furbergas C.D. ir kt. Amlodipino poveikis aterosklerozės progresavimui ir klinikinių reiškinių atsiradimui. PREVENCIJA tyrėjams. Tiražas 2000, 102: 1503-1510.

10. Nissen S.E. Tuzcu E.M. Libby P. ir kt. Antihipertenzinių vaistų poveikis širdies ir kraujagyslių reiškiniams pacientams, sergantiems koronarine liga ir normaliu kraujospūdžiu: CAMELOT tyrimas: atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. JAMA, 2004; 292:2217-2225.

11. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. ir kt. Rezultatai hipertenzija sergantiems pacientams, kuriems yra didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, gydomi valsartanu arba amlodipinu: atsitiktinių imčių VALUE tyrimas. Lancetas, 2004; 363: 2021–2031.

12. Dahlof B. Sever P.S. Poulter N.R. ir kt. Širdies ir kraujagyslių reiškinių prevencija taikant antihipertenzinį amlodipino, pridedant perindoprilio, ir atenololio, pridedant bendroflumetiazido, kai reikia, Anglo-Skandinavijos širdies tyrimo rezultatų ir kraujospūdžio mažinimo rankos (ASCOT-BPLA): daugiacentris atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Lancet 2005, 366: 895-906.

13. Jamerson K.A. Weberis M.A. Bakrisas G.L. ir kt. ACCOMPLISH tyrėjų vardu. Benazeprilis ir amlodipinas arba hidrochlorotiazidas hipertenzijai gydyti didelės rizikos pacientams. N Engl J Med, 2008; 359:2417-2428.

14. Bertrand M.E. Ferrari R. Remme W.J. ir kt. Klinikinė perindoprilio ir kalcio kanalų blokatoriaus sinergija širdies reiškinių ir mirštamumo prevencijai pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga. EUROPA tyrimo post hoc analizė. Am Heart J, 2010; 159:795-802.

15. Elliott H.L. Meredith P.A. Pirmenybinė nifedipino GITS nauda sergant sistoline hipertenzija ir kartu su RAS blokada: tolesnė duomenų bazės „ACTION“ analizė pacientams, sergantiems krūtinės angina. J Žmogaus hipertenzija, vasario 25 d. 2010 m.; doi:10.1038 / jhh.2010.19.

Naujos Rusijos rekomendacijos dėl arterinės hipertenzijos – kombinuoto gydymo prioritetas (Rusijos medicinos draugija dėl arterinės hipertenzijos, įrodymais pagrįstos hipertenzijos skyrius)

Nuo 2008 m., kai buvo išleista trečioji Rusijos arterinės hipertenzijos (AH) gairių versija, gauta naujų duomenų, dėl kurių būtina peržiūrėti šį pagrindinį dokumentą. Rusijos hipertenzijos medicinos draugijos (RMOAH) ir Visos Rusijos mokslinės kardiologų draugijos (VNOK) iniciatyva buvo parengtos rekomendacijos, remiantis 2009 m. Europos arterinės hipertenzijos draugijos (EOAH) ir Europos kardiologų draugijos (ESC) ekspertų pasiūlytomis nuostatomis, taip pat pagrindinių Rusijos hipertenzijos tyrimų rezultatais.

Kaip ir anksčiau, pagrindinis hipertenzija sergančių pacientų gydymo tikslas yra sumažinti širdies ir kraujagyslių komplikacijų (ŠVS) ir mirties nuo jų riziką. Norint pasiekti šį tikslą, reikia ne tik sumažinti kraujospūdį iki tikslinio lygio, bet ir koreguoti visus modifikuojamus rizikos veiksnius, užkirsti kelią ir sulėtinti progresavimo greitį ir (arba) sumažinti tikslinių organų pažeidimus, taip pat gydyti susijusias ir gretutines ligas – koronarinę širdies ligą, cukrinį diabetą (DM) ir kt. Gydant hipertenzija sergančius pacientus, kraujospūdis turi būti mažesnis nei 140/90 mm Hg. koks yra jo tikslinis lygis.

Be monoterapijos, hipertenzijai gydyti naudojami 2, 3 ar daugiau antihipertenzinių vaistų deriniai. Pastaraisiais metais, vadovaujantis tarptautinėmis ir vietinėmis hipertenzijos gydymo rekomendacijomis, pastebima tendencija didinti kombinuoto antihipertenzinio gydymo svarbą ir dažnumą, kad būtų pasiektas tikslinis kraujospūdžio lygis. Kombinuotas gydymas turi daug privalumų: padidėjęs antihipertenzinis poveikis dėl daugiakrypčio vaistų poveikio hipertenzijos patogenezėms, todėl padaugėja pacientų, kurių kraujospūdis stabiliai sumažėja. Taikant kombinuotą terapiją, daugeliu atvejų skirtingų veikimo mechanizmų vaistų paskyrimas leidžia, viena vertus, pasiekti tikslinį kraujospūdžio lygį ir, kita vertus, sumažinti šalutinių poveikių skaičių. Kombinuotas gydymas taip pat leidžia slopinti priešreguliacinius kraujospūdžio padidėjimo mechanizmus. Fiksuotų antihipertenzinių vaistų derinių vartojimas vienoje tabletėje padidina pacientų laikosi gydymą.

2 antihipertenzinių vaistų deriniai skirstomi į racionalius (veiksmingus), galimus ir neracionalius. Visi kombinuoto gydymo pranašumai būdingi tik racionaliems antihipertenzinių vaistų deriniams. Tai yra angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorius + diuretikas; angiotenzino II receptorių blokatorius (ARB) + diuretikas; AKF inhibitorius + kalcio antagonistas; BRA + AK; dihidropiridino kalcio antagonistas + β-blokatorius; kalcio antagonistas + diuretikas; β blokatorius + diuretikas.

Vienas iš efektyviausių yra AKF inhibitorių ir diuretikų derinys. Šio derinio vartojimo indikacijos yra diabetinė ir nediabetinė nefropatija; mikroalbuminurija (MAU); kairiojo skilvelio hipertrofija; SD; metabolinis sindromas (MS); senyvas amžius; izoliuota sistolinė hipertenzija. Šių klasių antihipertenzinių vaistų derinys yra vienas iš dažniausiai skiriamų, vienas iš jų yra fiksuotas perindoprilio ir indapamido derinys (noliprel A ir noliprel A forte) pagal PIFAGOR tyrimą – populiariausias tarp gydytojų.

Hipertenzijos kombinuotos terapijos naujienos (fiksuoti deriniai)

Anksčiau buvo pranešta apie naują perindoprilio arginino druską, vadinamą „prestarium A“, o ne tertbutilamino druska. Tada buvo pasiūlytas naujas noliprelas A, kuriame perindoprilio arginino druska 2,5 ir 5 mg dozėmis yra kartu su indapamidu 0,625 (noliprel A) ir 1,25 mg (noliprel A forte).

Noliprelio veiksmingumas buvo tiriamas daugelyje tarptautinių ir Rusijos klinikinių tyrimų. Viena iš jų – rusiška programa STRATEGIJA (Palyginamoji noliprelio veiksmingumo vertinimo programa pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, kai kraujospūdis nepakankamai kontroliuojamas). Šiame tyrime buvo tiriamas fiksuoto perindoprilio/indapamido derinio (noliprel ir noliprel forte) veiksmingumas 1726 hipertenzija sergantiems pacientams, kurių kraujospūdžio kontrolė buvo nepakankama.

OPTIMAX II tyrime buvo tiriamas IS poveikis pagal NCEP ATPIII kriterijus hipertenzija sergančių pacientų, vartojančių noliprelą, kraujospūdžio kontrolei. Šiame 6 mėnesių numatomame stebėjime dalyvavo 24 069 pacientai (56 % vyrų, vidutinis amžius 62 metai, 18 % sirgo DM, vidutinis AKS įtraukimo metu 162/93 mmHg, MS 30,4 %). Kraujospūdžio normalizavimo dažnis svyravo nuo 64 iki 70%, priklausomai nuo noliprel forte režimo - kaip pradinė terapija, pakaitinė ar papildoma terapija, ir nepriklausė nuo IS buvimo.

Tinkama kraujospūdžio lygio kontrolė kombinuotu vaistu Noliprel A forte užtikrina organų apsaugą. PICXEL tyrimas parodė, kad fiksuoto noliprel forte derinio vartojimas veiksmingiau sumažina kairiojo skilvelio hipertrofiją nei monoterapija didelėmis AKF inhibitoriaus enalaprilio dozėmis ir užtikrina geresnę kraujospūdžio kontrolę. Tai buvo pirmasis tyrimas, kurio metu buvo tiriamas kombinuoto vaisto, kaip pradinio gydymo, poveikis hipertrofuotam miokardui.

Remiantis PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression) tyrimu, noliprel forte labiau nei didelė 40 mg enalaprilio dozė sumažino albuminurijos sunkumą pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir hipertenzija, neatsižvelgiant į poveikį kraujospūdžio lygiui. Šiame kontroliuojamame tyrime dalyvavo 481 pacientas, sergantis 2 tipo cukriniu diabetu, hipertenzija ir MAU. Pacientai atsitiktiniu būdu buvo suskirstyti į 2 grupes, kad gautų perindoprilio 2 mg/indapamido 0,625 mg derinį (atitinkamai padidintą iki 8 mg ir 2,5 mg) arba 10 mg enalaprilio (jei reikia, padidintą iki 40 mg) 12 mėnesių.

Fiksuoto noliprel forte derinio vartojimas pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ADVANCE tyrime (Action in Diabetes and Vascular disease – Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) žymiai sumažino pagrindinių CV reiškinių, įskaitant mirtį, išsivystymo riziką. Tyrime dalyvavo 11 140 pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu ir didele komplikacijų rizika. Ilgalaikio stebėjimo metu (vidutiniškai 4,3 metų) santykinė didelių makro ir mikrovaskulinių komplikacijų išsivystymo rizika (pirminė vertinamoji baigtis) reikšmingai sumažėjo 9 % (p=0,04). Pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, gydymas nolipreliu reikšmingai sumažino mirties nuo visų priežasčių riziką 14 % (p=0,03), o nuo širdies ir kraujagyslių ligų – 18 % (p=0,03). Aktyvaus gydymo grupėje koronarinių komplikacijų rizika buvo žymiai mažesnė – 14 % (p = 0,02), o inkstų komplikacijų – 21 % (p 140 mm Hg ir (arba) diastolinis kraujospūdis (DBP) > 95 mm Hg. Antihipertenziniam gydymui, įtraukus į programą, buvo skiriami β adrenoblokatoriai, AK, išskyrus AKC, priešuždegiminiai vaistai Arifona retard), centrinio veikimo vaistai, ARB monoterapijos arba laisvų derinių forma. Prieš ankstesnį antihipertenzinį gydymą visiems tyrime dalyvavusiems pacientams buvo paskirtas perindoprilio arginino / indapamido derinys (Noliprel A forte po 1 tabletę per dieną). Pacientai, kurie anksčiau vartojo AKF inhibitorius ar diuretikus, skirtus šiems preparatams, buvo pakeisti kitais antihipertenziniais vaistais. gydymo savaites, kai SBS ≥130 mm Hg ir (arba) DBP ≥80 mm Hg, Noliprel A forte dozė buvo padvigubinta (2 tabletės per dieną).

12 savaičių aktyvaus stebėjimo laikotarpį baigė 2296 AH pacientai, turintys didelę ir labai didelę ŠKL reiškinių riziką (31% vyrų ir 69% moterų), sulaukę 57,1 metų amžiaus. Pradinis klinikinis AKS buvo 159,6/95,5 mm Hg. Po 4 savaičių reikšmingai ir kliniškai reikšmingai sumažėjo SBP iki 135 mm Hg. (R