Klinične smernice za arterijsko hipertenzijo. Evropska priporočila za arterijsko hipertenzijo. Razvrstitev hipertenzije in stratifikacija glede na tveganje za razvoj srčno-žilnih zapletov

A. V. Bilčenko

9. junija na kongresu European Society for the Study arterijska hipertenzija(ESH) je predstavil osnutek novih Smernic ESH/ESC za zdravljenje arterijske hipertenzije (AH), ki bodo bistveno spremenile pristope k zdravljenju bolnikov s hipertenzijo.

Opredelitev in razvrstitev hipertenzije

Strokovnjaki ESH / ESC so se odločili, da pustijo prejšnja priporočila nespremenjena in krvni tlak (KT) glede na raven, zabeleženo med »pisarniško« meritvijo (tj. meritvijo pri zdravniku na pregledu v ambulanti), razvrstijo v »optimalno«, »normalno«. «, »visoko normalno« in 3 stopnje hipertenzije (stopnja priporočila I, stopnja dokazov C). V tem primeru je AH opredeljena kot zvišanje "pisarniškega" sistoličnega krvnega tlaka (SBP) ≥140 mm Hg. Umetnost. in/ali diastolični krvni tlak (DBP) ≥90 mm Hg. Umetnost.

Vendar glede na pomen merjenja krvnega tlaka izven ordinacije in razlike v ravni krvnega tlaka pri bolnikih s različne metode Priporočilo ESH/ESC za zdravljenje hipertenzije (2018) vključuje klasifikacijo referenčnih ravni krvnega tlaka za klasifikacijo hipertenzije z uporabo "domačega" samomerjenja in ambulantnega spremljanja krvnega tlaka (AMAD) (tabela 1).

Uvedba te klasifikacije omogoča diagnosticiranje hipertenzije na podlagi merjenja ravni krvnega tlaka zunaj ordinacije, pa tudi različnih klinične oblike Hipertenzija, predvsem "prikrita hipertenzija" in "prikrita normotenzija" (hipertenzija bele halje).

Diagnostika

Za postavitev diagnoze hipertenzije se zdravniku priporoča ponovno merjenje krvnega tlaka »v ordinaciji« po nespremenjeni metodi ali ovrednotenje meritve krvnega tlaka »izven ordinacije« (domača samomeritev oz. AMAD), če je to organizacijsko in ekonomsko izvedljivo. Medtem ko je merjenje v ordinaciji priporočljivo za presejanje hipertenzije, se meritve krvnega tlaka izven pisarne lahko uporabijo za postavitev diagnoze. V določenih kliničnih situacijah se priporoča merjenje krvnega tlaka zunaj ordinacije (domače samomerjenje in/ali AMAD) (tabela 2).

Poleg tega se AMAD priporoča za oceno ravni krvnega tlaka ponoči in stopnje njegovega znižanja (pri bolnikih z apnejo v spanju, sladkorno boleznijo (DM), kronično ledvično boleznijo (CKD), endokrine oblike hipertenzija, motnje avtonomne regulacije itd.).

Pri izvajanju presejalnega ponovnega merjenja »pisarniškega« KT glede na dobljeni rezultat ESH/ESC Smernice za zdravljenje hipertenzije (2018) predlagajo diagnostični algoritem z uporabo drugih metod merjenja KT (slika 1).

Nerešeno z vidika strokovnjakov ESH/ESC ostaja vprašanje, katero metodo merjenja krvnega tlaka uporabiti pri bolnikih s trajno atrijsko fibrilacijo. Prav tako ni dokazov iz velikih primerjalnih študij, da ima katera koli metoda merjenja krvnega tlaka zunaj ordinacije prednost pri napovedovanju večjih srčno-žilnih dogodkov v primerjavi s spremljanjem krvnega tlaka v ordinaciji med terapijo.

Ocena srčno-žilnega tveganja in njegovo zmanjšanje

Metodologija ocenjevanja celotnega KV tveganja se ni spremenila in je bolj celovito predstavljena v Smernicah ESC za preprečevanje srčno-žilnih bolezni (2016) . Za oceno tveganja pri bolnikih z AH 1. stopnje se predlaga uporaba evropske lestvice za ocenjevanje tveganja SCORE. Vendar pa je indicirano, da lahko prisotnost dejavnikov tveganja, ki jih lestvica SCORE ne upošteva, pomembno vpliva na celotno srčno-žilno tveganje pri bolniku s hipertenzijo.

Dodani so bili novi dejavniki tveganja, kot so ravni sečne kisline, zgodnji nastop menopavze pri ženskah, psihosocialni in socialnoekonomski dejavniki, srčni utrip (HR) v mirovanju > 80 utripov na minuto (tabela 3).

Prav tako na oceno srčno-žilnega tveganja pri hipertenzivnih bolnikih vpliva prisotnost poškodbe tarčnega organa (TOI) in ugotovljene kardiovaskularne bolezni, sladkorna bolezen ali ledvična bolezen. V priporočilih ESH / ESC (2018) ni prišlo do pomembnih sprememb v zvezi z odkrivanjem POM pri bolnikih s hipertenzijo.

Kot doslej so na voljo osnovne preiskave: elektrokardiografska (EKG) študija v 12 standardni vodi, določanje razmerja albumin / kreatinin v urinu, izračun stopnje glomerulna filtracija z ravnijo kreatinina v plazmi, fundoskopijo in številnimi dodatne metode za podrobnejšo detekcijo POM, predvsem ehokardiografijo za oceno hipertrofije levega prekata (LVH), ultrazvok za oceno debeline kompleksa karotidne intime-medije itd.

Zavedajte se izjemno nizke občutljivosti metode EKG za odkrivanje LVH. Tako je pri uporabi Sokolov-Lyonovega indeksa občutljivost le 11%. To pomeni veliko število lažno negativni rezultati pri odkrivanju LVH, če negativen rezultatŠtudije EKG ne izvajajo ehokardiografije z izračunom indeksa miokardne mase.

Predlagana je bila klasifikacija stopenj AH ob upoštevanju ravni krvnega tlaka, prisotnosti POM, sočasnih bolezni in celotnega kardiovaskularnega tveganja (tabela 4).

Ta razvrstitev omogoča oceno bolnika ne le glede na raven krvnega tlaka, ampak predvsem glede na njegovo skupno kardiovaskularno tveganje.

Poudarjeno je, da pri bolnikih z zmerno in višjo stopnjo tveganja samo znižanje krvnega tlaka ni dovolj. Zanje je obvezno predpisovanje statinov, ki z doseženim nadzorom krvnega tlaka dodatno zmanjšajo tveganje za miokardni infarkt za tretjino in tveganje za možgansko kap za četrtino. Opozarja se tudi, da je bila podobna korist dosežena z uporabo statinov pri bolnikih z manjšim tveganjem. Ta priporočila bistveno razširijo indikacije za uporabo statinov pri bolnikih s hipertenzijo.

Nasprotno pa so indikacije za uporabo antiagregacijskih zdravil (predvsem majhnih odmerkov acetilsalicilne kisline) omejene na sekundarno preventivo. Njihova uporaba je priporočljiva samo za bolnike z ugotovljeno srčno-žilno boleznijo in ni priporočljiva za hipertenzivne bolnike brez srčno-žilne bolezni, ne glede na celotno tveganje.

Začetek terapije

Pristopi k uvedbi zdravljenja pri bolnikih s hipertenzijo so se bistveno spremenili. Prisotnost zelo visokega srčno-žilnega tveganja pri bolniku zahteva takojšnjo uvedbo farmakoterapije tudi pri visokem normalnem krvnem tlaku (slika 2).

Uvedba farmakoterapije je priporočljiva tudi pri starejših bolnikih, starejših od 65 let, vendar ne starejših od 90 let. Odsvetuje pa se ukinitev farmakoterapije z antihipertenzivi po dopolnjenem 90. letu starosti, če jo bolniki dobro prenašajo.

Ciljni krvni tlak

O spreminjanju ciljnih vrednosti krvnega tlaka se je aktivno razpravljalo v zadnjih 5 letih in se je dejansko začelo med pripravo priporočil skupnega odbora ZDA o preprečevanju, diagnosticiranju in zdravljenju visokega krvnega tlaka (JNC 8), ki so bila objavljena leta 2014. Strokovnjaki, ki so pripravili smernice JNC 8, so ugotovili, da so opazovalne študije pokazale povečanje srčno-žilnega tveganja že pri vrednostih SBP ≥115 mmHg. Art., In v randomiziranih preskušanjih z uporabo antihipertenzivnih zdravil so bile dejansko dokazane le koristi znižanja SBP na vrednosti ≤150 mm Hg. Umetnost. .

Za obravnavo tega vprašanja je bila uvedena študija SPRINT, v kateri je bilo randomiziranih 9361 visokorizičnih kardiovaskularnih bolnikov s SBP ≥130 mm Hg. Umetnost. brez SD. Bolniki so bili razdeljeni v dve skupini, v eni pa je bil SKT znižan na vrednosti<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Posledično je bilo število večjih srčno-žilnih dogodkov v skupini na intenzivni negi za 25 % manjše. Rezultati študije SPRINT so postali osnova dokazov za posodobljena ameriška priporočila, objavljena leta 2017, ki določajo ciljne ravni za znižanje SBP.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10 % v naslednjih 10 letih.

Strokovnjaki ESH/ESC poudarjajo, da je bilo merjenje krvnega tlaka v raziskavi SPRINT izvedeno po metodi, ki se razlikuje od klasičnih merilnih metod, in sicer: meritev je bila opravljena v ambulanti, vendar si je pacient sam meril krvni tlak z avtomatska naprava.

Pri tem načinu merjenja je raven krvnega tlaka nižja kot pri "pisarniškem" merjenju krvnega tlaka pri zdravniku za približno 5-15 mm Hg. čl., kar je treba upoštevati pri interpretaciji podatkov študije SPRINT. Pravzaprav raven krvnega tlaka, dosežena v skupini za intenzivno nego v študiji SPRINT, ustreza približno ravni SBP 130-140 mmHg. Umetnost. z "pisarniško" meritvijo krvnega tlaka pri zdravniku.

Poleg tega avtorji Smernic ESH/ESC za zdravljenje hipertenzije (2018) navajajo obsežno kvalitativno metaanalizo, ki kaže pomembno korist znižanja SBP za 10 mmHg. Umetnost. z začetnim SBP 130-139 mm Hg. Umetnost. (tabela 5).

Podobni rezultati so bili pridobljeni v drugi meta-analizi, ki je poleg tega pokazala pomembno korist znižanja DBP.<80 мм рт. ст. .

Na podlagi teh študij so smernice ESH/ESC za zdravljenje hipertenzije (2018) določile ciljno raven znižanja SBP za vse hipertenzivne bolnike.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Nadaljnji evropski strokovnjaki pa predlagajo algoritem za doseganje ciljnih ravni krvnega tlaka, po katerem, če je raven SBP dosežena,<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Poleg tega je določena tudi ciljna raven DBP.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Razdelitev bolnikov v skupine vnaša nekaj pojasnil v ciljne ravni SBP. Tako je pri bolnikih, starih 65 let in več, priporočljivo doseči ciljne vrednosti SBP od 130 do<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Za doseganje ciljnega sistoličnega krvnega tlaka je priporočljiv tudi strog nadzor.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo se priporoča manj stroga kontrola krvnega tlaka, da se doseže ciljni SBP od 130 do<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Doseganje nadzora krvnega tlaka pri bolnikih ostaja izziv. V večini primerov v Evropi je krvni tlak urejen pri manj kot 50 % bolnikov. Glede na nove ciljne ravni krvnega tlaka, neučinkovitost monoterapije v večini primerov in zmanjšanje privrženosti bolnika zdravljenju sorazmerno s številom zaužitih tablet, je bil predlagan naslednji algoritem za doseganje nadzora krvnega tlaka (slika 3).

1. Hipertenzijo lahko diagnosticiramo na podlagi merjenja krvnega tlaka ne le v pisarni, ampak tudi zunaj pisarne.
2. Začetek farmakoterapije pri visokem normalnem krvnem tlaku pri bolnikih z zelo visokim kardiovaskularnim tveganjem, pa tudi pri bolnikih s hipertenzijo 1. stopnje in nizkim srčno-žilnim tveganjem, če spremembe življenjskega sloga ne vodijo do nadzora krvnega tlaka. Pri starejših bolnikih začnite s farmakoterapijo, če jo dobro prenašajo.
3. Nastavitev ciljne ravni SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. Nov algoritem za doseganje nadzora krvnega tlaka pri bolnikih.

Literatura

1. Williams, Mancia, et al. 2018 ESH/ESC Smernice za obvladovanje arterijske hipertenzije. European Heart Journal. 2018, tisk.
2. Piepoli M. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorraU., CosynsB., DeatonC., GrahamI., HallM. S., HobbsF. D.R. , Lochen M. L., LollgenH., Marques-Vidal P., PerkJ., PrescottE., RedonJ., RichterD. J., SattarN., SmuldersY., TiberiM., van der WorpH. B., van DisI., VerschurenW. M.M., BinnoS. Skupina za znanstvene dokumente ESC. Evropske smernice o preprečevanju bolezni srca in ožilja v klinični praksi iz leta 2016: Šesta skupna delovna skupina Evropskega kardiološkega združenja in drugih društev za preprečevanje bolezni srca in ožilja v klinični praksi (sestavljajo jo predstavniki 10 društev in povabljeni strokovnjaki). Razvit s posebnim prispevkom Evropskega združenja za kardiovaskularno preventivo in rehabilitacijo (EACPR). European Heart Journal. 2016. 1. avg.; 37 (29): 2315-2381.
3. 2014 Na dokazih podprte smernice za obvladovanje visokega krvnega tlaka pri odraslih Poročilo članov odbora, imenovanih v osmi skupni nacionalni odbor (JNC 8) JAMA. 2014; 311 (5): 507-520.
4. Raziskovalna skupina SPRINT. N.Engl. J. Med. 2015; 373:2103-2116.
5. Whelton P. K., CareyR. M., AronowW. S., CaseyD. E.Jr., Collins K. J., Dennison HimmelfarbC., DePalma S.M., GiddingS., JamersonK. A., JonesD. W., MacLaughlin E.J., MuntnerP., OvbiageleB., SmithS. C.Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., Williams K. A.Sr., Williamson J. D., Wright J. T.Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Smernice za preprečevanje, odkrivanje, vrednotenje in obvladovanje visokega krvnega tlaka pri odraslih: poročilo Ameriškega kolidža za kardiologijo/American Delovna skupina Heart Association za smernice klinične prakse. hipertenzija. junij 2018;
   71(6): e13-e115.
6. EttehadD., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK. Znižanje krvnega tlaka za preprečevanje srčno-žilnih bolezni in smrti: sistematični pregled in meta-analiza. Lanceta. 2016. 5. marec; 387 (10022): 957-967.
7. ThomopoulosC., ParatiG., ZanchettiA. Učinki znižanja krvnega tlaka na incidenco izida pri hipertenziji: 7. Učinki več vs. manj intenzivno znižanje krvnega tlaka in različne dosežene ravni krvnega tlaka – ​posodobljen pregled in metaanalize randomiziranih preskušanj. J.Hypertens. 2016. Apr; 34(4):613-22

Trenutno je arterijska hipertenzija vodilni dejavnik tveganja za razvoj bolezni, kot sta miokardni infarkt in možganska kap, ki v glavnem določajo visoko stopnjo umrljivosti v Ruski federaciji. Kljub temu, da se približno 85 % bolnikov zaveda svoje bolezni, jih le 68 % jemlje zdravila, le 25 % se jih učinkovito zdravi in ​​nadzoruje ciljne številke. krvni pritisk le 20% bolnikov. To je razlog za široko razširjenost bolezni. V letu 2018 Svetovna zdravstvena organizacija načrtuje revizijo ciljnih vrednosti krvnega tlaka in njihove skladnosti s stopnjami resnosti hipertenzije: če se zdaj prva stopnja hipertenzije začne pri 140-159 in 90-99 mmHg, potem WHO priporoča zmanjšanje teh vrednosti ​​na 130 -139 in 85-89 mmHg

Opredelitev

Hipertenzija je kronična bolezen srčno-žilnega sistema, katere glavni simptom je sistemska arterijska hipertenzija, ki ni povezana s prisotnostjo patoloških procesov v drugih organih. Normalni pragovi krvnega tlaka so 120 - 129 in / ali 80 - 84 mm Hg, trenutno pa se razlikuje tudi koncept pisarniške hipertenzije - merjenje krvnega tlaka doma s kazalnikom 130 in 85 mm Hg.

V mehanizmu zvišanja krvnega tlaka ločimo dve skupini vzrokov in dejavnikov: nevrogene in humoralne. Nevrogeni učinki preko simpatičnega živčnega sistema, ki vplivajo na tonus arteriol, in humoralni so povezani s povečanim sproščanjem biološko aktivnih snovi, ki imajo tlačni učinek.

Razvrstitev

Trenutno predstavljena klasifikacija krvnega tlaka se uporablja za osebe, starejše od 18 let:

• Optimalen krvni tlak je nižji od 120 in 80 mm Hg.
• Normalni krvni tlak 120 - 129 in / ali 80 - 84 mm Hg.
• Visok normalni krvni tlak 130 - 139 in / ali 85 - 89 mm Hg.
• 1 stopinja AH BP 140 - 159 in / ali 90 - 99 mm Hg.
• 2. stopnja AH BP 160 - 179 in / ali 100 - 109 mm Hg.
• 3 stopinje AH BP nad 180 in/ali 110 mm Hg.
• Izolirani sistolični BP BP nad 140 in manj kot 90 mm Hg.

V primerih, ko sistolični in diastolični tlak ne spadata v isto kategorijo, se stopnja nastavi na višjo vrednost. Razlikujemo tudi simptomatsko arterijsko hipertenzijo (sekundarno).

Nasvet! Diagnozo je mogoče postaviti šele po dvakratnem merjenju tlaka na vsaki roki z intervalom 5 minut, z izključitvijo dejavnikov, ki zvišujejo krvni tlak, vsaj 30 minut pred študijo.

Hkrati je treba opozoriti, da so parametri visokega krvnega tlaka precej pogojni, saj med stopnjo tlaka in tveganjem. bolezni srca in ožilja vidna je neposredna povezava, ki se začne s kazalniki 115 in 75 mm Hg. Za oceno stopnje pritiska na vsaki roki sta potrebni vsaj dve meritvi z 1 minutnim premorom. Če je razlika v zmogljivosti večja od 5 mm Hg. potrebna je dodatna meritev. Najmanjši od treh rezultatov se upošteva kot končni rezultat. Za pravilno določitev rezultatov je potrebno upoštevati določene pogoje za določitev, in sicer:

1. Odstranite kavo, čaj, alkohol eno uro pred študijo;
2. Opustitev kajenja v 30 minutah;
3. Odpoved zdravil - simpatikomimetikov, vključno s kapljicami za oči in nos;
4. Pomanjkanje fizičnega in čustvenega stresa.

Tlak se meri po petminutnem počitku. Pacient sedi na stolu v udobnem položaju, noge niso prekrižane, roka je v višini srca in leži na mizi v sproščenem stanju.

Diagnostika

Pregled in diferencialna diagnoza arterijske hipertenzije vključuje naslednje študije:

• Zbiranje informacij o zgodovini trenutne bolezni in pritožbah bolnika. Izvedite informacije o simptomih poškodb tarčnih organov in dedni nagnjenosti;
• Ponovljeno merjenje tlaka - diagnozo pri visokem krvnem tlaku postavimo po dveh meritvah ob dveh različnih obiskih.
• Fizični pregled vključuje antropometrijo - merjenje obsega pasu, višine, telesne teže, izračun indeksa telesne mase. Izvaja se tudi avskultacija srca in glavnih arterij, štetje pulza na radialnih arterijah za odkrivanje aritmij.
• Laboratorijske raziskave. V prvi fazi se opravijo naslednje preiskave: popolna krvna slika in urin, glukoza na tešče, skupni holesterol, lipoproteini visoke in nizke gostote, trigliceridi, kalij, natrij. Glede na indikacije v drugi fazi se izvaja merjenje očistka kreatinina, hitrost glomerulne filtracije, raven sečne kisline, beljakovine v urinu (mikroalbuminurija), urin po Nechiporenko, ALT, AST, peroralni test tolerance glukoze.
• Instrumentalna diagnostika vključuje elektrokardiografijo s testnimi obremenitvenimi testi, ehokardiografijo za razjasnitev morfoloških parametrov poškodbe miokarda, dupleksno skeniranje brahiocefalnih arterij, določanje hitrosti pulznega vala, gleženjsko-brahialnega indeksa, ultrazvočni pregled ledvic, pregled fundusa, radiografijo prsnega koša, dnevno spremljanje krvnega tlaka, ocena celotnega srčno-žilnega tveganja na specializiranih lestvicah.

Zdravljenje

Glavni cilj konzervativne terapije je zmanjšati tveganje za zaplete in poškodbe tarčnih organov. V ta namen znižamo kazalnike krvnega tlaka na normalno vrednost, korigiramo eksogene dejavnike tveganja, preprečimo ali upočasnimo potek in napredovanje poškodb ciljnih organov, korigiramo obstoječe sočasne bolezni.

Ti ukrepi so priporočljivi za vse bolnike, s čimer zagotavljajo primarno preventivo pri bolnikih z visokim normalnim tlakom in zmanjšujejo potrebo po zdravljenju z zdravili pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo. Klinična priporočila za spremembe življenjskega sloga so v naslednjih glavnih vidikih:

• Dnevna omejitev vnosa soli na 3-5 gramov na dan.
• Zavrnitev pitja pijač, ki vsebujejo alkohol (največji odmerek alkohola na teden je 140 g za moške in 80 g za ženske).
• Normalizacija prehrane in prehranjevalnih navad: delni obroki 5-6 krat na dan v majhnih porcijah z racionalnim razmerjem beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov.
• Zmanjšanje indeksa telesne mase na fiziološke vrednosti.
• Povečana telesna aktivnost.
• Nehajte kaditi tobačne izdelke.

Zdravljenje

Izbira antihipertenzivnega zdravila se izvaja individualno. Pri sodobnem zdravljenju hipertenzije se uporablja 5 skupin zdravil:

1. Zaviralci encima, ki pretvarja adenozin (ACE). Upočasni razvoj in napredovanje ciljnih organov, na primer hipertrofijo miokarda levega prekata, proteinurijo, zmanjša mikroalbuminurijo in upočasni upad filtracijske funkcije ledvic;
2. Zaviralci receptorjev angiotenzina 2. Najbolj učinkovit pri bolnikih s povečano aktivnostjo sistema renin-angiotenzin-aldesteron. Število neželenih učinkov je zmanjšano v primerjavi z zaviralci ACE, vendar je učinek blažji in manj izrazit;
3. Zaviralci kalcijevih kanalčkov. Upočasnijo znotrajcelični tok kalcija v perifernih žilah in s tem zmanjšajo občutljivost žil na amine. Obstajata dve skupini CCB: dihidroperidini in nedihidroperidini. Prvi imajo izrazit selektivni učinek na gladke mišice žil, ne povzročajo zmanjšanja kontraktilne funkcije miokarda. Nedihidroperidini delujejo inotropno in dromotropno na srčno mišico;
4. Beta-blokatorji - zmanjšajo pogostost in moč srčnih kontrakcij ter izločanje renina in s tem zmanjšajo obremenitev srca;
5. Diuretiki. Zmanjšajo volumen krožeče krvi in ​​minutni volumetrični pretok krvi, kar zmanjša predobremenitev srca in zmanjša resnost arterijske hipertenzije.

Vsaka od teh skupin zdravil ima svoje indikacije in kontraindikacije, lahko se uporablja kot monoterapija in kot del kompleksnega zdravljenja z zdravili.

Pomembno! Ne poskušajte sami kombinirati zdravil, saj lahko to povzroči številne neželene učinke. Če želite pravilno ugotoviti vzrok bolezni in predpisati zdravila, se posvetujte z zdravnikom.

Najbolj racionalne kombinacije so zaviralci ACE + diuretik; Beta blokatorji + diuretik; kalcijev antagonist + zaviralec beta.

Neracionalne kombinacije, ki vodijo do povečanja neželenih učinkov zdravil, vključujejo kombinacijo zdravil istega razreda, pa tudi naslednje kombinacije: zaviralci ACE + diuretik, ki varčuje s kalijem; zaviralec beta + nedihidroperidinski kalcijev antagonist.

V nekaterih primerih se lahko v prisotnosti somatske patologije predpišejo zdravila drugih skupin, na primer antitrombocitna sredstva, antikoagulanti in statini.

V nekaterih primerih se lahko priporoči kirurško zdravljenje z neučinkovitostjo glavnih sestavin terapije ali v naprednih primerih s poškodbo ciljnih organov. Priporočljiva je radiofrekvenčna denervacija ledvičnih arterij, kar povzroči stabilno znižanje krvnega tlaka v ordinaciji.

Zaključek

Tako je arterijska hipertenzija eno najpogostejših patoloških stanj med prebivalstvom. Potrebno je redno spremljanje vrednosti krvnega tlaka, pa tudi redni obiski terapevta in, če obstaja tveganje za hipertenzijo ali že oblikovano hipertenzijo, upoštevajte priporočila lečečega zdravnika o jemanju zdravil in nadzoru krvnega tlaka ter biti tudi pod nadzorom kardiologa.

Spoštovani kolegi!
Na potrdilu udeleženca seminarja, ki se bo ustvarilo v primeru uspešno opravljene testne naloge, bo naveden koledarski datum vaše spletne udeležbe na seminarju.

Seminar "Arterijska hipertenzija 2016: sodobni pristopi k klasifikaciji, diagnostiki in zdravljenju"

Izvaja: Republikanska medicinska univerza

Datum:

Arterijska hipertenzija (AH) je najpomembnejši spremenljivi dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni. Splošno sprejeto je, da je povišan krvni tlak (KT) povezan s povečanim tveganjem za miokardni infarkt in možgansko kap s smrtnim izidom in brez njega ter s pospešenim napredovanjem kronične ledvične bolezni.

To poročilo na kratko obravnava trenutne ideje o klasifikaciji, diagnozi in zdravljenju hipertenzije. Za to so bili uporabljeni materiali iz številnih publikacij, objavljenih v letih 2013–2014. dokumenti, vključno z: 1) Priporočili Evropskega združenja za hipertenzijo in Evropskega kardiološkega združenja (ESH/ESC) za zdravljenje hipertenzije, 2013; 2) Klinične smernice za zdravljenje hipertenzije Ameriškega združenja za hipertenzijo in Mednarodnega združenja za hipertenzijo (ASH / ISH), 2013); 3) Osma priporočila skupnega nacionalnega odbora Združenih držav za obvladovanje visokega krvnega tlaka pri odraslih (JNC-8).

Opredelitev. Izraz AH se nanaša na stanje, v katerem je trajno zvišanje krvnega tlaka: sistolični krvni tlak ≥ 140 mm Hg. in/ali diastolični krvni tlak ≥ 90 mmHg. Razvrstitev ravni krvnega tlaka in stopenj hipertenzije je predstavljena v tabeli 1.

Tabela 1. Razvrstitev ravni krvnega tlaka (mmHg) in stopnje hipertenzije

Dodeli primarna hipertenzija (uporablja se tudi izraz "esencialna hipertenzija", imamo splošno sprejeto oznako "hipertonična bolezen" ), pri katerih zvišanje krvnega tlaka ni neposredno povezano s kakršno koli poškodbo organa, in sekundarna (ali "simptomatska") hipertenzija , pri kateri je hipertenzija povezana z lezijami različnih organov / tkiv (tabela 2).

Med vsemi osebami s hipertenzijo je delež bolnikov s hipertenzijo približno 90 %; delež vseh simptomatskih hipertenzij, navedenih v tabeli 2, znaša približno 10 %. Med simptomatskimi hipertenzijami so najpogostejše ledvične (do polovica primerov simptomatske hipertenzije).

Tabela 2. Razvrstitev hipertenzije po etiologiji

Razvrstitev hipertenzije glede na stopnjo srčno-žilnega tveganja

Zdaj je standard poudarjanje (in navajanje pri oblikovanju diagnoze) stopnje dodatnega srčno-žilnega tveganja pri hipertenziji (tabela 3); za to je običajno upoštevati prisotnost pri bolniku poleg hipertenzije dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni, poškodbe ciljnih organov in sočasne bolezni (tabela 4).

Tabela 3. Stopnje dodatnega srčno-žilnega tveganja pri hipertenziji

Opombe: FR – dejavniki tveganja, POM – poškodbe tarčnih organov, SD – komorbidnosti, DM – diabetes(glej tabelo 4). Po Framinghamovih kriterijih izrazi "nizka", "zmerna", "visoka" in "zelo visoka" pomenijo 10-letno verjetnost razvoja srčno-žilnih zapletov (smrtnih in nesmrtnih)<15%, 15-20%, 20-30% и >30 % oz.

Tabela 4. Srčno-žilni dejavniki tveganja, poškodbe tarčnih organov in komorbiditete pri hipertenziji

Opombe: CS - holesterol; LDL - lipoproteini nizke gostote; HDL - lipoproteini visoke gostote; TG, trigliceridi; EKG - elektrokardiogram; LV, levi prekat; GFR - hitrost glomerularne filtracije.

* – EKG – diagnoza hipertrofije LV . Sokolov-Lyonov indeks: SV1 + (RV5 ali RV6); izdelek Cornell pri moških: (RavL + SV3) x QRS (ms), pri ženskah: (RavL + SV3 +8) x QRS (ms).

** –Ehokardiografska diagnoza hipertrofije LV. Za to se trenutno široko uporablja formula Ameriškega združenja za ehokardiografijo – ASE, v kateri masa miokarda LV (LVML) = 0,8 x (1.04 x (LV EDR + TZSLV + TMZhP) 3 – (LV EDR) 3)) + 0,6 , kjer je LV EDD končna diastolična velikost LV; TZSLZh - debelina zadnje stene LV v diastoli; VTSD je debelina interventrikularnega septuma v diastoli. Za izračun indeksa LVML je vrednost LVML, pridobljena s to formulo deljeno s površino pacientovega telesa (tabela prikazuje normalne vrednosti indeksa LVMM s to možnostjo izračuna). Nekateri strokovnjaki menijo, da je bolj sprejemljivo indeksirati LVML ne glede na telesno površino, temveč glede na višino pacienta v stopnji 2,7 (višina 2,7) ali višino v stopnji 1,7 (višina 1,7) - za izboljšanje identifikacije hipertrofije LV. pri osebah s prekomerno telesno težo ali debelih.

*** – Hitrost pulznega vala se oceni z mehansko ali dopplersko registracijo pulznega vala na karotidnih in femoralnih arterijah.

**** –Gleženjsko-brahialni indeks - razmerje med sistoličnim krvnim tlakom v gležnju (manšeta - na distalni nogi) in sistoličnim krvnim tlakom v rami.

Slika 1 prikazuje različico lestvice SCORE, ki jo evropski strokovnjaki priporočajo za oceno stopnje srčno-žilnega tveganja za države z izhodiščno visoko populacijsko stopnjo takšnega tveganja (vključno s Kazahstanom). Za pravilno uporabo lestvice morate najti celico, ki ustreza tistim kazalcem spola, starosti, sistoličnega krvnega tlaka in skupnega holesterola, ki jih ima določen bolnik. Številka v polju predstavlja ocenjeno 10-letno tveganje smrti zaradi srčno-žilnih vzrokov (izraženo v odstotkih). Po lestvici SCORE ločimo naslednje kategorije 10-letnega tveganja smrti zaradi srčno-žilnih vzrokov: zelo visoko (≥ 10 %), visoko (5–9 %), zmerno (1–4 %) in nizko (0 %). ).

Slika 1. Sistematično vrednotenje koronarnega tveganja (SCORE), ki ocenjuje 10-letno tveganje smrti zaradi srčno-žilnih bolezni glede na spol, starost, kajenje, raven krvnega tlaka in skupni serumski holesterol (možnost, ki jo priporočajo strokovnjaki ESC za države z visoko stopnja srčno-žilnega tveganja v populaciji, vključno z Kazahstanom) - primerno za osebe v splošni populaciji, ki nimajo bolezni srca in sladkorne bolezni, stare ≥ 40 let *

Opombe: CS - skupni holesterol; * - obstajajo bolj zapletene različice lestvice, ki upoštevajo ravni LDL-C in HDL-C; vse možnosti tehtnice in elektronski kalkulatorji so na voljo na spletu - glejte www.escardio.org

Epidemiologija

AH je ena najpogostejših kroničnih bolezni. Hipertenzija je najpogostejša kronična bolezen v praksi zdravnika osnovne medicine (splošnega zdravnika – družinskega zdravnika). Hipertenzija se pojavlja pri približno tretjini prebivalstva v večini razvitih držav in držav v razvoju. Če analiziramo strukturo AH glede na raven krvnega tlaka, ima približno 1/2 AH 1 stopinjo, 1/3 - 2 stopinji in 1/6 - 3 stopinje. Prevalenca hipertenzije narašča s starostjo; vsaj 60 % ljudi, starih >60–65 let, ima povišan krvni tlak ali prejema antihipertenzivno terapijo. Med ljudmi, starimi od 55 do 65 let, je verjetnost razvoja hipertenzije po raziskavi Framingham več kot 90%.

Svetovna zdravstvena organizacija meni, da je hipertenzija najpomembnejši potencialno preprečljiv vzrok smrti na svetu .

Hipertenzija je povezana s povečanjem srčno-žilne umrljivosti in povečanim tveganjem za srčno-žilne zaplete v vseh starostnih skupinah; pri starejših je stopnja tega tveganja neposredno povezana z ravnjo sistoličnega krvnega tlaka (SBP) in obratno z ravnjo diastoličnega krvnega tlaka (DBT).

Obstaja tudi neodvisna povezava med prisotnostjo hipertenzije na eni strani in tveganjem za razvoj srčnega popuščanja, perifernih arterijskih lezij in zmanjšanega delovanja ledvic na drugi strani.

Po epidemioloških podatkih je v zahodnih državah se približno 50 % hipertenzivnih bolnikov ne zaveda svojega visokega krvnega tlaka (tj. nimajo diagnosticirane hipertenzije); med osebami s hipertenzijo ima le okoli 10 % kontrolo krvnega tlaka znotraj ciljnih vrednosti.

Izolirana sistolična hipertenzija (ISAH) pri starejših

Številni svetovni strokovnjaki obravnavajo kot ločeno patološko stanje, značilno za starejše, povezano z zmanjšanjem skladnosti arterijske stene; z ISAH se SBP poveča, DBP pa zniža (Tabela 1). Zvišanje SBP je pomemben patofiziološki dejavnik, ki prispeva k razvoju hipertrofije levega prekata; znižanje DBP lahko povzroči poslabšanje koronarnega pretoka krvi. Prevalenca ISAH narašča s starostjo; pri starejših je najpogostejša oblika hipertenzije (do 80-90% vseh primerov hipertenzije).

Pri starejših prisotnost ISAH je povezana s pomembnejšim povečanjem stopnje srčno-žilnega tveganja kot prisotnost sistolično-diastolične hipertenzije (s primerljivimi vrednostmi SBP).

Za oceno stopnje dodatnega srčno-žilnega tveganja pri ISAH je treba uporabiti enake vrednosti SBP, enake oznake dejavnikov tveganja, poškodbe tarčnih organov in sočasne bolezni kot pri sistolično-diastolični AH (tabele 1, 3, 4). Pri tem je treba upoštevati, da zlasti nizke vrednosti DBP (60-70 mmHg in manj) so povezane z dodatnim povečanim tveganjem .

"Bela halja AG" ("AG v ordinaciji", "ordinacija AG")

Diagnozo postavimo, ko je krvni tlak, izmerjen v zdravniški ordinaciji, ≥140/90 mmHg. v vsaj 3 primerih z normalnimi vrednostmi krvnega tlaka doma in glede na podatke ambulantnega spremljanja krvnega tlaka (AMAD - glejte "Diagnostika hipertenzije"). Hipertenzija bele halje je pogostejša pri starejših in ženskah. Tveganje za srčno-žilne bolezni pri takšnih bolnikih naj bi bilo nižje kot pri bolnikih s trdovratno hipertenzijo (tj. tistimi z ravnmi krvnega tlaka, ki so višje od običajnih, če jih merimo doma in na AMAD), vendar verjetno višje kot pri normotenzivnih posameznikih. Pri takšnih osebah je priporočljiva sprememba življenjskega sloga, v primeru visokega srčno-žilnega tveganja in/ali prizadetosti tarčnih organov pa medikamentozno zdravljenje (glejte poglavje "Zdravljenje hipertenzije").

Diagnoza hipertenzije

Za ravni krvnega tlaka je značilna spontana variabilnost čez dan, pa tudi za daljša časovna obdobja (tedne-mesece).

Diagnoza hipertenzije mora običajno temeljiti na podatkih ponavljajočih se meritev krvnega tlaka. izvajajo v različnih okoliščinah; Kot standardna izjava o hipertenziji je podana glede na podatke vsaj 2-3 obiski pri zdravniku (pri vsakem od obiskov naj bo krvni tlak povišan za vsaj 2 meritvi) .

Če je ob prvem obisku pri zdravniku krvni tlak le zmerno povišan , potem je treba ponovno merjenje krvnega tlaka opraviti po relativno daljšem obdobju - po nekaj mesecih (če raven krvnega tlaka ustreza hipertenziji 1. stopnje - tabela 1 in ni lezij ciljnih organov).

Kdaj, če je ob prvem obisku raven krvnega tlaka izraziteje povišana (ustreza 2 stopnji AH - tabela 1) ali če obstaja morebitna s hipertenzijo povezana poškodba ciljnih organov ali če je stopnja dodatnega srčno-žilnega tveganja visoka, je treba krvni tlak ponovno oceniti po relativno krajšem časovnem intervalu (tedni-dnevi); če raven krvnega tlaka ob prvem obisku ustreza 3 stopnjam hipertenzije Če obstajajo jasni simptomi hipertenzije, je stopnja dodatnega srčno-žilnega tveganja visoka, potem lahko diagnoza hipertenzije temelji na podatkih, pridobljenih ob enem samem obisku zdravnika.

merjenje krvnega tlaka

Merjenje krvnega tlaka je priporočljivo kot standard živosrebrni sfigmomanometer ali aneroidni manometer (slednje so dobile velik zagon zaradi trenda izločanja živega srebra iz široke uporabe). Ne glede na vrsto morajo biti naprave za krvni tlak uporabna , je treba njihovo delovanje občasno preverjati (v primerjavi s podatki iz drugih naprav, običajno živosrebrnih sfigmomanometrov).

Možna je tudi uporaba polavtomatske naprave za merjenje krvnega tlaka ; natančnost njihovega dela je treba določiti v skladu s standardnimi protokoli; odčitke meritev krvnega tlaka je treba redno preverjati glede na podatke živosrebrnih sfigmomanometrov.

Ambulantno spremljanje krvnega tlaka ( AMAD) v primerjavi z običajnim nadzorom krvnega tlaka. AMAD vam omogoča, da se izognete morebitnim netočnostim meritev, povezanim s kršitvijo njegove metodologije, okvaro naprave in tesnobo bolnika. Ta metoda omogoča tudi pridobivanje podatkov iz večkratnih meritev krvnega tlaka v 24-urnem obdobju, ne da bi to vplivalo na bolnikovo čustveno stanje. Šteje se, da je bolj ponovljiva kot epizodna meritev. Na podatke AMAD "učinek belega plašča" manj vpliva.

Ravni krvnega tlaka, zabeležene med AMAD, so običajno nižje od tistih, ugotovljenih pri merjenju v zdravniški ordinaciji (tabeli 6, 7).

Tabela 6. Določitev hipertenzije po meritvah krvnega tlaka v ordinaciji in izven ordinacije

Indikacije za AMAD vključujejo: 1) dvoumnost pri diagnozi hipertenzije, predpostavka o prisotnosti "učinka bele halje"; 2) potreba po oceni odziva krvnega tlaka na zdravljenje, zlasti če meritve v ordinaciji stalno presegajo ciljne vrednosti krvnega tlaka; 3) pomembna variabilnost podatkov, pridobljenih z merjenjem krvnega tlaka v zdravniški ordinaciji; 4) domneva o prisotnosti odpornosti AH na zdravljenje; 5) predpostavka o prisotnosti epizod hipotenzije.

Tabela 7. Načela AMAD

Domače spremljanje krvnega tlaka (HMADD): Prednosti in trenutni pogledi (tabela 8) . Ta metoda postaja vse bolj razširjena, predvsem z naraščanjem uporabe polavtomatskih naprav za merjenje krvnega tlaka.

Tabela 8. Načela IADD

Pregled bolnikov s hipertenzijo

Pregled bolnikov s hipertenzijo (vključno z anamnezo - tabela 9, deli 1 in 2; objektivni pregled - tabela 10; kot tudi laboratorijske in instrumentalne študije - tabela 11) mora biti namenjen odkrivanju:

• dejavniki, ki povzročajo hipertenzijo;
• poškodbe ciljnih organov;
• podatki o prisotnosti simptomatske hipertenzije;
• klinične manifestacije srčno-žilnih zapletov (kronično srčno popuščanje, cerebrovaskularni in periferno-žilni zapleti itd.);
• sočasne bolezni / stanja (diabetes mellitus, atrijska fibrilacija, kognitivne motnje, pogosti padci, nestabilnost pri hoji itd.), Ki lahko vplivajo na izbiro taktike zdravljenja.

Tabela 9. Značilnosti zbiranja anamneze pri bolnikih s hipertenzijo (1. del)

Opomba: NSAID - nesteroidna protivnetna zdravila

Tabela 9. Značilnosti zbiranja anamneze pri bolnikih s hipertenzijo (2. del)

Tabela 10. Značilnosti objektivne študije bolnikov s hipertenzijo
(iskanje simptomatske hipertenzije, prizadetosti tarčnih organov, debelosti)

Tabela 11. Laboratorijske in instrumentalne študije hipertenzije

Zdravljenje hipertenzije

Ugodni učinki nadzora krvnega tlaka znotraj ciljnih ravni pri posameznikih s hipertenzijo (glede na RCT in meta-analize).

Pokazalo se je zmanjšanje srčno-žilne umrljivosti in incidence srčno-žilnih zapletov, manj izrazit učinek na splošno umrljivost. Očitno se zmanjša tudi tveganje za razvoj kroničnega srčnega popuščanja.

Zmanjšanje tveganja za možgansko kap med antihipertenzivno terapijo je izrazitejše od zmanjšanja tveganja za koronarne zaplete. Torej znižanje diastoličnega krvnega tlaka le za 5-6 mm Hg. zmanjša tveganje za možgansko kap v 5 letih za približno 40 % in koronarno srčno bolezen za približno 15 %.

Bolj izrazita je stopnja znižanja krvnega tlaka (znotraj ciljnih ravni), večji je ugoden učinek na prognozo.

Našteti blagodejni učinki se kažejo tudi pri starejših, vklj. pri tistih z izolirano sistolično hipertenzijo. Ugodne učinke so opazili pri bolnikih različnih etničnih skupin (pri belcih, temnopoltih, azijskih populacijah itd.).

Cilji zdravljenja hipertenzije. Glavni cilj zdravljenja hipertenzije je zmanjšano srčno-žilno tveganje, zmanjšano tveganje za nastanek CHF in kronične odpovedi ledvic . Koristne učinke zdravljenja je treba pretehtati glede na tveganja, povezana z možnimi zapleti zdravljenja. Pri taktiki zdravljenja je pomembno predvideti ukrepe za odpravo dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni, ki jih je mogoče popraviti pri bolniku, vključno s kajenjem, dislipidemijo, abdominalno debelostjo in diabetesom mellitusom.

Ciljne ravni krvnega tlaka, ki jih priporočajo evropski in ameriški strokovnjaki med antihipertenzivno terapijo, so predstavljene v tabeli. 12. Za kategorijo starejših bolnikov s hipertenzijo je pomembno upoštevati, da se njihove ravni krvnega tlaka običajno bolj razlikujejo; da je pri njih večja verjetnost za razvoj epizod hipotenzije (vključno z ortostatsko in posturalno hipotenzijo). Izbira ciljne ravni krvnega tlaka za posameznega bolnika mora biti individualna.

Tabela 12 Ciljne ravni krvnega tlaka za hipertenzivne bolnike

Opomba. * - pri nizkih ravneh "baze dokazov".

Nefarmakološko zdravljenje

Naslednje spremembe življenjskega sloga pomagajo znižati krvni tlak in zmanjšati tveganje za srčno-žilne bolezni:

• Hujšanje pri debelih bolnikih (če je indeks telesne mase večji od 30 kg / m 2). Dokazano je, da pri takih bolnikih vztrajno zmanjšanje telesne mase za 1 kg spremlja znižanje sistoličnega krvnega tlaka za 1,5-3 mm Hg, diastoličnega krvnega tlaka - za 1-2 mm Hg.
• Redna vadba na prostem (za hemodinamsko stabilnega bolnika - vsaj 150 (ali bolje - vsaj 300) minut na teden; za veliko bolnikov zadostuje hitra hoja 30-45 minut dnevno ali vsaj 5-krat na teden). Izometrične obremenitve (na primer dvigovanje uteži) prispevajo k zvišanju krvnega tlaka, zato jih je zaželeno izključiti.
• Zmanjšanje vnosa soli . Dokazano je, da je zmanjšanje vnosa soli na 5,0 g / dan (toliko soli vsebuje 1/2 čajne žličke) povezano z znižanjem sistoličnega krvnega tlaka za 4-6 mm Hg, diastoličnega krvnega tlaka - za 2- 3 mm Hg. Znižanje krvnega tlaka zaradi zmanjšanega vnosa soli je izrazitejše pri starejših. Kot dokaj učinkovit ukrep (pomaga zmanjšati vnos soli za približno 30 %) lahko uporabimo priporočilo, da solnico odstranimo z mize.
• Zmanjšanje uživanja alkohola.
• Zmanjšanje vnosa nasičenih maščob (maščobe živalskega izvora).
• Povečanje porabe svežega sadja in zelenjave (skupaj po možnosti približno 300 g / dan),
• Opustitev kajenja .

Farmakološko zdravljenje

Farmakološko zdravljenje (Tabela 13) potrebuje večina bolnikov s hipertenzijo , je glavni cilj tega zdravljenja izboljšanje srčno-žilne prognoze.

Tabela 13. Splošna vprašanja farmakološkega zdravljenja hipertenzije

Prikazano, to uporabo antihipertenzivnih zdravil pri hipertenzivnih bolnikih, starih do 80 in ≥80 let, spremlja izboljšanje kardiovaskularne prognoze. Ustrezno farmakološko zdravljenje hipertenzije ne vpliva negativno na kognitivne funkcije pri starejših bolnikih ne poveča tveganja za demenco; poleg tega lahko verjetno zmanjša tako tveganje.

Zdravljenje se mora začeti iz majhnih odmerkov ki se lahko po potrebi postopoma povečuje. Zelo zaželena izbira zdravil z dnevno trajanje delovanja .

Tabele 14–17 predstavljajo razvrstitve različnih razredov antihipertenzivnih zdravil; mesto sartanov je podrobneje obravnavano v nadaljevanju.

Tabela 14. Diuretiki pri zdravljenju hipertenzije (prirejeno po ISH/ASH, 2013)

Opombe: * - je del fiksne kombinacije telmisartana s hidroklorotiazidom; ** - nanašajo se na antagoniste mineralokortikoidnih receptorjev (antagonisti aldosterona); # - pri zmanjšanem delovanju ledvic bodo morda potrebni večji odmerki.

Tabela 15. Zaviralci kalcijevih kanalčkov (kalcijevi antagonisti) pri hipertenziji (prirejeno po ISH/ASH, 2013)

Opombe: * - je del fiksne kombinacije telmisartana z amlodipinom;
** - HR - srčni utrip.

Tabela 16. Zaviralci ACE pri hipertenziji (prirejeno po ISH/ASH, 2013)

Tabela 17. Zaviralci β pri hipertenziji (prirejeno po ISH/ASH, 2013)

Opomba: * - trenutno obstaja jasen trend zmanjševanja uporabe atenolola pri zdravljenju hipertenzije in koronarne srčne bolezni.

Mesto sartanov (antagonistov angiotenzinskih receptorjev)II)

pri zdravljenju hipertenzije

V strokovnih priporočilih ESC / ESH - 2013, ASH / ISH - 2013 in JNC-8 - 2014 se sartani štejejo za enega glavnih, najpogosteje uporabljenih razredov antihipertenzivnih zdravil. V nadaljevanju besedila in v tabelah 18–19 so predstavljeni glavni podatki o tem razredu zdravil, ki so podani v globalnih priporočilih, o katerih razpravljamo.

Tabela 18 prikazuje odmerke in pogostost uporabe sartanov pri hipertenziji.

Preglednica 18 Sartani pri zdravljenju hipertenzije (prirejeno po ISH/ASH, 2013)

Nekatere farmakološke značilnosti sartanov so predstavljene v tabeli 19.

Tabela 19. Nekatere farmakološke značilnosti sartanov (prirejeno po Kaplan NM, Victor RG, 2010)

Opombe: * - za vse sartane obstajajo fiksne kombinacije s tiazidnimi/tiazidom podobnimi diuretiki; ** - učinek na receptor-γ, ki ga aktivira peroksisomski proliferator, je močnejši pri telmisartanu, manj izrazit pri irbesartanu - zagotavlja dodatne ugodne učinke na presnovo glukoze in lipidov.

Sartani tako kot zaviralci ACE delujejo proti sistemu renin-angiotenzin. Znižujejo krvni tlak z blokiranjem delovanja angiotenzina II na njegov receptor AT1 in s tem blokirajo vazokonstrikcijsko delovanje teh receptorjev.

Sartane dobro prenašajo. Ne povzročajo razvoja kašlja; pri njihovi uporabi se redko pojavi angioedem; njihovi učinki in koristi so podobni učinkom in koristim zaviralcev ACE. Zato je njihova uporaba praviloma boljša od uporabe zaviralcev ACE. Tako kot zaviralci ACE lahko tudi sartani zvišajo serumski kreatinin do 30 %, predvsem zaradi zmanjšanja glomerulnega tlaka in zmanjšanja hitrosti glomerulne filtracije. Te spremembe so običajno funkcionalne, reverzibilne (prehodne) in niso povezane z dolgotrajnim upadom delovanja ledvic (veljajo za neškodljive).

Sartani nimajo stranskih učinkov, odvisnih od odmerka, kar omogoča uporabo srednjih ali celo najvišjih dovoljenih odmerkov že v začetni fazi zdravljenja (tj. ne zahteva titracije).

Sartani imajo enake ugodne učinke na srčno-žilno in ledvično prognozo kot zaviralci ACE.

Tako kot zaviralci ACE imajo tudi sartani izrazitejši antihipertenzivni (in zaščitni učinek na organe) pri bolnikih bele rase in Azije; manj izrazit pri temnopoltih bolnikih, vendar pri uporabi sartanov v kombinaciji s katerimkoli zaviralcem kalcijevih kanalčkov ali diuretikom postane učinek zdravljenja neodvisen od rase.

Enotno priporočilo je, da se kombinacija sartanov z zaviralci ACE ne uporablja; vsako od teh zdravil ima ugodne renoprotektivne učinke, vendar lahko v kombinaciji negativno vplivajo na ledvično prognozo.

Pri uvedbi sartanov pri posameznikih, ki že jemljejo diuretike, je morda koristno, če preskočite diuretik, da preprečite nenaden padec krvnega tlaka.

Sartanov ne smemo uporabljati pri nosečnicah, zlasti v 2. in 3. trimesečju, saj lahko ogrozi normalen razvoj ploda.

Možnosti telmisartana

(vključno s fiksnimi kombinacijami

s hidroklorotiazidom in z amlodipinom).

Telmisartan je eden najbolj raziskanih in učinkovitih predstavnikov razreda sartanov, zanj je značilen močan in stabilen antihipertenzivni učinek, prisotnost kompleksa organoprotektivnih in ugodnih presnovnih učinkov, visoka stopnja "baze dokazov" za pozitiven učinek. na kardiovaskularno, cerebrovaskularno in ledvično prognozo, pridobljeno v največjih randomiziranih kontroliranih preskušanjih. Podrobnejši opis telmisartana je predstavljen v tabeli 20.

Prav tako je treba biti pozoren na prisotnost dveh različic fiksnih kombinacij originalnega telmisartana - kombinacije s hidroklorotiazidom (40/12,5 mg in 80,12,5 mg tablete - tabela 20) in kombinacije z amlodipinom (80/5 mg). tablete po 80/10 mg - tabela 21). Glede na prednostno mesto, ki ga zdaj daje kombinirani antihipertenzivni terapiji (glej spodaj), se lahko njihova uporaba obravnava kot ena od pomembnih sestavin vsakodnevne taktike zdravljenja hipertenzije.

Tabela 20. Splošne značilnosti telmisartana in fiksne kombinacije telmisartana s hidroklorotiazidom - 1 del

Preglednica 20. Splošne značilnosti telmisartana in fiksne kombinacije telmisartana s hidroklorotiazidom – 2. del

Tabela 21. Značilnosti originalne fiksne kombinacije telmisartana (80 mg) in amlodipina (5 mg ali 10 mg) - 1 del

Preglednica 21. Značilnosti originalne fiksne kombinacije telmisartana (80 mg) in amlodipina (5 mg ali 10 mg) – 2. del

Izbira taktike zdravljenja:

monoterapija ali kombinirana antihipertenzivna terapija?

Sliki 2 in 3 prikazujeta pristope k izbiri taktik zdravljenja hipertenzije, ki jih priporočajo strokovnjaki iz Evrope, 2013 in ZDA, 2013.

Slika 2. Pristopi k izbiri monoterapije ali kombinirane terapije pri hipertenziji ESC-ESH, 2013

Slika 3. Pristopi k izbiri taktike zdravljenja hipertenzije, ZDA, 2013

Opomba: TD, tiazidni diuretik; CHF - kronično srčno popuščanje; DM - diabetes mellitus; CKD je kronična ledvična bolezen.

Številnim bolnikom se lahko predpiše že v začetni fazi zdravljenja kombinirano antihipertenzivno zdravljenje dve zdravili. Slika 4 prikazuje kombinacije antihipertenzivnih zdravil, ki so jih leta 2013 priporočili strokovnjaki ESC-ESH. Po potrebi uporabite trojno antihipertenzivno terapijo (običajno zaviralec kalcijevih kanalčkov + tiazidni diuretik + zaviralec ACE / sartan). Zaviralca ACE ni priporočljivo kombinirati s sartanom.

Če ima bolnik visoko ali zelo visoko stopnjo dodatnega srčno-žilnega tveganja, mora strategija zdravljenja vključevati statin (na primer atorvastatin 10 mg/dan, če je prisotna sočasna koronarna arterijska bolezen, mora biti odmerek večji) in aspirin (75-100 mg / dan, po doseženem nadzoru krvnega tlaka, po jedi zvečer) - če se dobro prenaša in ni kontraindikacij, za stalen vnos. Glavni cilj predpisovanja statina in aspirina v tem primeru je zmanjšanje tveganja za srčno-žilne zaplete.

Slika 4 Kombinacije antihipertenzivnih zdravil

Opomba: Navedene kombinacije zelena polna črta (črka "a" ), imajo prednost (racionalno); zelena črtkana črta (črka " b ») - tudi racionalno, vendar z nekaterimi omejitvami; črna prekinjena (črka "s") – mogoče, a manj raziskano; rdeča črta (črka " d ») označena je nepriporočljiva kombinacija.

Zaključek.Če povzamemo zgoraj navedeno, je mogoče ugotoviti, da: 1) pri izbiri strategije zdravljenja bolnikov s hipertenzijo se morajo splošni zdravnik, družinski zdravnik in kardiolog osredotočiti na ciljne vrednosti krvnega tlaka, predstavljene v priporočilih novega sveta, kot tudi na pristope na izbiro določenih razredov antihipertenzivnih zdravil; 2) med razredi antihipertenzivnih zdravil so sartani zelo učinkovita in varna zdravila z ugodnimi raznolikimi organoprotektivnimi učinki in pozitivnim učinkom na prognozo; 3) telmisartan (sam ali v fiksnih kombinacijah s hidroklorotiazidom ali amlodipinom) je lahko dobra antihipertenzivna izbira. učinkovina pri mnogih bolnikih s hipertenzijo .

Pogojne okrajšave:

AH - arterijska hipertenzija

BP - krvni tlak

ACE - angiotenzin-konvertaza

CCB - zaviralci kalcijevih kanalčkov

β-AB - β-blokatorji

ABPM - ambulantno merjenje krvnega tlaka

GFR - hitrost glomerularne filtracije

CKD - ​​kronična ledvična bolezen

BIBLIOGRAFIJA:

1. Sirenko Yu. N. Hipertenzija in arterijska hipertenzija / Yu. N. Sirenko. - Donetsk: Založba Zaslavsky, 2011. - 352 str.
2. Smernice AHA/ACC o upravljanju življenjskega sloga za zmanjšanje srčno-žilnega tveganja [Elektronski vir] / R.H. Eckel, J.M. Jakičič, J.D. Ard // Naklada. - 2013. - 46 rubljev. – Način dostopa do revije: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. full.pdf.
3. Campos-Outcalt D. Nove smernice za preprečevanje bolezni srca in ožilja: kaj morate vedeti / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Prakt. - 2014. - Letn. 63, št. - Str. 89-93.
4. Smernice klinične prakse za obvladovanje hipertenzije v skupnosti: izjava Ameriškega združenja za hipertenzijo in Mednarodnega združenja za hipertenzijo [Elektronski vir] / M.A. Weber, E.L. Schiffrin, W.B. Bela // J. Clin. hipertenzija. – 2013. – Način dostopa do revije: http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelinespdf.
5. Smernice ESH/ESC za obvladovanje arterijske hipertenzije. Delovna skupina za obvladovanje arterijske hipertenzije Evropskega združenja za hipertenzijo (ESH) in Evropskega kardiološkega združenja (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz // J. Hypertens. - 2013. - Letn. 31. – P.1281–1357.
6. Na dokazih podprte smernice za obvladovanje visokega krvnega tlaka pri odraslih: poročilo članov komisije, imenovanih v osmi skupni nacionalni odbor (JNC 8) [Elektronski vir] / R.A. James, S. Oparil, B.L. Carter // Amer. med. rit – 2014. – Način dostopa do revije: http://circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full.
7. Ruilope L. M. Dolgoročno upoštevanje terapije: ključ za preprečevanje posledic hipertenzije / L. M. Ruilope // Eur. Heart J. - 2013. - Vol.34. – P.2931-2932.

Arterijska hipertenzija je vodilni dejavnik tveganja za nastanek srčno-žilnih, možgansko-žilnih in ledvičnih bolezni. Arterijska hipertenzija, klinična priporočila bodo podana v tem članku

Arterijska hipertenzija je vodilni dejavnik tveganja za nastanek srčno-žilnih, možgansko-žilnih in ledvičnih bolezni. Arterijska hipertenzija, klinična priporočila - bomo podali v tem članku.

Opredelitev arterijske hipertenzije

Arterijska hipertenzija je sindrom zvišanega sistoličnega krvnega tlaka (SKT) ≥ 140 mmHg in/ali diastoličnega krvnega tlaka (DBT) ≥ 90 mmHg.

Ti pragovi krvnega tlaka (BP) temeljijo na rezultatih randomiziranih kontroliranih preskušanj, ki so dokazali izvedljivost in korist zdravljenja, katerega cilj je znižanje teh ravni krvnega tlaka pri bolnikih s "hipertenzijo" in "simptomatsko arterijsko hipertenzijo".

Izraz "hipertenzija" (AH), ki ga je predlagal G.F. Lang leta 1948 ustreza izrazu "esencialna hipertenzija" (hipertenzija), ki se uporablja v tujini.

Hipertenzija se običajno razume kot kronična bolezen, pri kateri zvišanje krvnega tlaka ni povezano z identifikacijo očitnih vzrokov, ki vodijo v razvoj sekundarne oblike arterijske hipertenzije (AH).

Med vsemi oblikami arterijske hipertenzije prevladuje hipertenzija, njena razširjenost je več kot 90-odstotna. Glede na to, da je GB bolezen, ki ima v literaturi različne različice poteka, se namesto izraza "hipertenzija" uporablja izraz "arterijska hipertenzija (hipertenzija)".

Etiologija in patogeneza hipertenzije

Patogeneza hipertenzije ni popolnoma razumljena. Hemodinamična osnova zvišanja krvnega tlaka je zvišanje tonusa arteriol zaradi hiperaktivacije simpatičnega živčnega sistema.

Pri uravnavanju žilnega tonusa so trenutno zelo pomembni mediatorji živčnega vzbujanja, tako v centralnem živčnem sistemu kot v vseh povezavah pri prenosu živčnih impulzov na periferijo, tj.

Primarnega pomena so kateholamini (predvsem norepinefrin) in serotonin. Njihovo kopičenje v centralnem živčnem sistemu je pomemben dejavnik za vzdrževanje stanja povečanega vzbujanja višjih regulatornih žilnih centrov, ki ga spremlja povečanje tonusa simpatičnega živčnega sistema. Impulzi iz simpatičnih centrov se prenašajo s kompleksnimi mehanizmi.

Navedene so vsaj tri poti:

1. vzdolž simpatičnih živčnih vlaken.
2. S prenosom vzbujanja po preganglijskih živčnih vlaknih do nadledvične žleze, čemur sledi sproščanje kateholaminov.
3. Z vzbujanjem hipofize in hipotalamusa, čemur sledi sproščanje vazopresina v kri.

Kasneje se poleg nevrogenega mehanizma lahko dodatno (zaporedoma) vključijo še drugi mehanizmi, ki zvišujejo krvni tlak, zlasti humoralni. Tako lahko pri hipertenziji ločimo dve skupini dejavnikov:

• nevrogeni, ki prek simpatičnega živčnega sistema vplivajo neposredno na tonus arteriol,
• humoralni, povezani s povečanim sproščanjem kateholaminov in nekaterih drugih biološko aktivnih snovi (renin, hormoni nadledvične skorje itd.), Ki prav tako povzročajo tlačni učinek.

Pri obravnavi patogeneze hipertenzije je treba upoštevati tudi kršitev (oslabitev) mehanizmov, ki imajo depresivni učinek (depresorski baroreceptorji, humoralni depresorski sistem ledvic, angiotenzinaza itd.). Kršitev razmerja med delovanjem tlačnega in depresivnega sistema vodi do razvoja arterijske hipertenzije.

Epidemiologija arterijske hipertenzije

Arterijska hipertenzija (hipertenzija) je vodilni dejavnik tveganja za razvoj srčno-žilnih (miokardni infarkt, možganska kap, koronarna srčna bolezen (CHD), kronično srčno popuščanje), cerebrovaskularnih (ishemična ali hemoragična kap, prehodni ishemični napad) in ledvičnih bolezni ( kronične bolezni ledvice).

Srčno-žilne in cerebrovaskularne bolezni, ki so v uradni statistiki predstavljene kot bolezni obtočil (KVB), so vodilni vzroki smrti v Ruski federaciji in predstavljajo več kot 55% smrti od skupnega števila smrti zaradi vseh vzrokov.

V sodobni družbi obstaja velika razširjenost hipertenzije, ki po tujih študijah predstavlja 30-45% odrasle populacije, po ruskih študijah pa približno 40%.

V ruski populaciji je razširjenost hipertenzije pri moških nekoliko višja, v nekaterih regijah doseže 47%, medtem ko je pri ženskah razširjenost hipertenzije približno 40%.

Kodiranje ICD 10

• Bolezni, za katere je značilen visok krvni tlak (I10-I15)
• I10 - Esencialna (primarna) hipertenzija
• I11 - Hipertenzivna bolezen srca
• I12 - Hipertenzivna bolezen s primarno lezijo ledvic
• I13 - Hipertenzivna bolezen s primarno lezijo ledvic
• I15 - Sekundarna hipertenzija.

Sekundarna hipertenzija

Razvrstitev

Razvrstitev ravni krvnega tlaka pri ljudeh, starejših od 18 let, je predstavljena v tabeli 1.

Tabela 1 - Razvrstitev ravni krvnega tlaka (mm Hg)

Opomba. * - ISAG je treba razvrstiti v 1, 2, 3 žlice. glede na raven sistoličnega krvnega tlaka.

Če vrednosti SBP in DBP spadajo v različne kategorije, se stopnja hipertenzije oceni v višji kategoriji. Rezultati ambulantnega merjenja krvnega tlaka (ABPM) in merjenja krvnega tlaka (SBP) so lahko v pomoč pri diagnozi hipertenzije, vendar ne nadomestijo ponovnih meritev krvnega tlaka v bolnišnici (ordinacijskega ali kliničnega krvnega tlaka). Kriteriji za diagnosticiranje hipertenzije na podlagi rezultatov meritev ABPM, SBP in krvnega tlaka, ki jih opravi zdravnik, so različni. Podatki so predstavljeni v tabeli

2. Posebno pozornost je treba nameniti mejnim vrednostim krvnega tlaka, pri katerih se med SCAD diagnosticira hipertenzija: SBP> 135 mm Hg. in/ali DBP > 85 mmHg

Tabela 2 - Mejne vrednosti krvnega tlaka (mm Hg) za diagnozo arterijske hipertenzije glede na podatke različne metode meritve

Kriteriji za povišan krvni tlak so večinoma pogojni, saj obstaja neposredna povezava med višino krvnega tlaka in tveganjem za srčno-žilne bolezni (KVB). Ta povezava se začne z relativno nizkimi vrednostmi - 110-115 mm Hg. Umetnost. za CAD in 7075 mmHg. Umetnost. za OČETA.

Pri osebah, starejših od 50 let, je SKT boljši napovedovalec srčno-žilnih zapletov (KVZ) kot DKT, pri mlajših bolnikih pa je ravno obratno. Pri starejših in senilnih bolnikih ima povečan pulzni tlak (razlika med SBP in DBP) dodatno prognostično vrednost.

Pri osebah z visoko normalno ravnijo krvnega tlaka ob imenovanju zdravnika je priporočljivo opraviti SCAD in / ali ABPM za razjasnitev ravni krvnega tlaka (v pogojih dnevne aktivnosti), pa tudi dinamično spremljanje krvnega tlaka.

Diagnostika

Diagnoza hipertenzije in pregled vključuje naslednje korake:

• pojasnitev pritožb in zbiranje anamneze;
• večkratne meritve krvnega tlaka;
• Zdravniški pregled;
• laboratorijske in instrumentalne raziskovalne metode: enostavnejše na prvi stopnji in zapletene - na drugi stopnji pregleda (glede na indikacije).

Ugotavljanje stopnje in stabilnosti zvišanja krvnega tlaka je priporočljivo s kliničnim (ordinacijskim) merjenjem krvnega tlaka (tabela 1) pri bolnikih z na novo ugotovljenim zvišanjem krvnega tlaka.

Zgodovina arterijske hipertenzije

Komentarji: Zbiranje anamneze vključuje zbiranje podatkov o prisotnosti dejavnikov tveganja, subkliničnih simptomov POM, prisotnosti KVB, KVB, KLB in sekundarnih oblik hipertenzije v anamnezi ter dosedanjih izkušenj pri zdravljenju hipertenzije.

Zdravniški pregled

Bolnike s hipertenzijo usmerjamo v prepoznavanje dejavnikov tveganja, znakov sekundarne oblike hipertenzije in poškodb organov. Izmerimo višino, telesno težo z izračunom indeksa telesne mase (ITM) v kg/m2 (določimo ga tako, da telesno težo v kilogramih delimo s kvadratom višine v metrih) in obseg pasu, ki ga izmerimo v stoječem položaju (pacient naj nosi le spodnje perilo). , merilna točka je sredina razdalje med vrhom iliakalne grebene in spodnjim stranskim robom reber), je treba merilni trak držati vodoravno.

• splošna analiza krvi in ​​urina;
• študija glukoze v krvni plazmi (na prazen želodec);
• študija celotnega holesterola (TC), holesterola lipoproteinov visoke gostote (HDL-C), holesterola lipoproteinov nizke gostote (LDL-C), trigliceridov (TG);
• študija kalija, natrija v krvnem serumu;

Metoda samokontrole krvnega tlaka - kazalniki krvnega tlaka, pridobljeni med SCAD, so lahko dragocen dodatek kliničnemu krvnemu tlaku pri diagnozi hipertenzije in spremljanju učinkovitosti zdravljenja, vendar predlagajo uporabo drugih standardov (tabela 2) .

Vrednost KT, pridobljena z metodo SCAD, je bolj povezana s POM in prognozo bolezni kot klinični KT, njegova napovedna vrednost pa je primerljiva z metodo dnevnega spremljanja KT po prilagoditvi glede na spol in starost.

Dokazano je, da metoda SCAD poveča adherenco bolnikov pri zdravljenju. Omejitve uporabe metode SCAD so tisti primeri, ko je bolnik nagnjen k uporabi pridobljenih rezultatov za samokorekcijo terapije.

Upoštevati je treba, da ne more podati podatkov o vrednostih krvnega tlaka med »vsakdanjimi« (resničnimi) dnevnimi aktivnostmi, zlasti med delovno aktivnim delom prebivalstva, in ponoči. Za ACS se lahko uporabljajo tradicionalni tonometri s številčnico, pa tudi avtomatske in polavtomatske naprave za domačo uporabo, ki so opravile certificiranje.

Za oceno ravni krvnega tlaka v situacijah močnega poslabšanja bolnikovega počutja zunaj stacionarnih pogojev (na potovanjih, v službi itd.) Je mogoče priporočiti uporabo avtomatskih merilnikov karpalnega krvnega tlaka, vendar z enaka pravila za merjenje krvnega tlaka (2-3-kratna meritev, položaj roke v višini srca itd.). Ne smemo pozabiti, da je krvni tlak, izmerjen na zapestju, lahko nekoliko nižji od krvnega tlaka na nadlakti.

Metoda dnevnega spremljanja arterijskega tlaka ima vrsto posebnih prednosti:

Samo metoda ABPM vam omogoča, da določite cirkadiani ritem krvnega tlaka, nočno hipotenzijo ali hipertenzijo, dinamiko krvnega tlaka v zgodnjih jutranjih urah, enakomernost in zadostnost antihipertenzivnega učinka zdravil.

Priporočajo se lahko samo naprave, ki so uspešno prestale klinična preskušanja po mednarodnih protokolih, ki potrjujejo točnost meritev. Pri razlagi podatkov ABPM se je treba osredotočiti na povprečne vrednosti krvnega tlaka za dan, noč in dan; dnevni indeks (razlika med krvnim tlakom podnevi in ​​ponoči); vrednost krvnega tlaka zjutraj; Spremenljivost krvnega tlaka, podnevi in ​​ponoči (std) ter kazalnik tlačne obremenitve (odstotek povišanih vrednosti krvnega tlaka podnevi in ​​ponoči).

Klinične indikacije za uporabo ABPM in SCAD v diagnostične namene:

1. Sum na hipertenzijo bele halje.
2. Bolniki s hipertenzijo 1. stopnje glede na klinični krvni tlak.
3. Visok klinični krvni tlak pri posameznikih brez POM in pri posameznikih z nizkim splošnim srčno-žilnim tveganjem.
4. Sum na "prikrito" hipertenzijo.
5. Visok normalen klinični krvni tlak.
6. Normalen klinični krvni tlak pri posameznikih s POM in pri posameznikih z visokim splošnim srčno-žilnim tveganjem.
7. Identifikacija "hipertenzije bele halje" pri bolnikih s hipertenzijo.
8. Pomembna nihanja kliničnega krvnega tlaka med istim ali različnimi obiski pri zdravniku.
9. Vegetativna, ortostatska, postprandialna hipotenzija, hipotenzija z zdravili; hipotenzija med dnevnim spanjem.
10. Klinično zvišan krvni tlak ali sum na preeklampsijo pri nosečnicah.
11. Identifikacija prave in lažne neodzivne hipertenzije.

Posebne indikacije za ABPM:

1. Izrazita odstopanja med ravnijo kliničnega krvnega tlaka in podatki iz SCAD.
2. Ocena cirkadianega ritma krvnega tlaka.
3. Sum na nočno hipertenzijo ali odsotnost nočnega znižanja krvnega tlaka, na primer pri bolnikih z apnejo v spanju, kronično ledvično boleznijo ali sladkorno boleznijo.
4. Ocena variabilnosti krvnega tlaka.

Pri bolnikih s hipertenzijo je priporočljivo uporabiti CT ali MRI za odkrivanje zapletov hipertenzije (asimptomatski možganski infarkti, lakunarni infarkti, mikrohemoragije in lezije bele možganovine pri discirkulatorni encefalopatiji, prehodni ishemični napadi/kapi).

Ocena celokupnega (totalnega) srčno-žilnega tveganja

Pri asimptomatskih hipertenzivnih bolnikih brez KVB, kronične ledvične bolezni in sladkorne bolezni je priporočljiva stratifikacija tveganja z uporabo modela sistemskega vrednotenja koronarnega tveganja (SCORE).

Komentarji: Odkrivanje poškodbe ciljnega organa je priporočljivo, ker obstajajo dokazi, da je poškodba ciljnega organa napovedovalec srčno-žilne umrljivosti neodvisno od SCORE.

Tabela 3 - Stratifikacija tveganja pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo

Opomba. BP - arterijski tlak, AG - arterijska hipertenzija, CKD - ​​​​kronična ledvična bolezen, DM - diabetes mellitus; DBP - diastolični krvni tlak, SBP - sistolični krvni tlak.

Tabela 4 – Dejavniki tveganja, ki vplivajo na prognozo, uporabljeni za stratifikacijo celotnega srčno-žilnega tveganja

Oblikovanje diagnoze

Pri oblikovanju diagnoze je treba čim bolj odražati prisotnost RF, POM, CVD, CVD, CKD, srčno-žilnega tveganja. Pri bolnikih z novo diagnosticirano hipertenzijo je treba navesti stopnjo zvišanja krvnega tlaka. Če je bolnik, potem je v diagnozi navedena stopnja hipertenzije ob sprejemu. Prav tako je treba navesti stopnjo bolezni.

Glede na tristopenjsko klasifikacijo GB I. stopnja GB pomeni odsotnost POM, II. stopnja GB - prisotnost sprememb v enem ali več ciljnih organih. Diagnoza stopnje GB se postavi ob prisotnosti CVD, CVD, CKD.

Tabela 5 - Taktika vodenja bolnikov glede na celotno srčno-žilno tveganje

Zdravljenje arterijske hipertenzije

Cilji terapije

Glavni cilj zdravljenja hipertenzivnih bolnikov je zmanjšati tveganje za nastanek zapletov hipertenzije: smrtnih in neusodnih KVB, KVB in KLB.

Za dosego tega cilja je treba znižati krvni tlak na ciljne ravni, popraviti vse spremenljive dejavnike tveganja (kajenje, dislipidemija, hiperglikemija, debelost itd.), preprečiti/upočasniti stopnjo napredovanja in/ali zmanjšati resnost (regresija) POM, kot tudi zdravljenje obstoječih bolezni srca in ožilja, cerebrovaskularnih in ledvičnih bolezni (tabela 5).

Najpomembnejši vidik za bolnika s hipertenzijo je odločitev o smiselnosti predpisovanja antihipertenzivne terapije. Indikacije za imenovanje AGT se določijo posamično glede na vrednost celotnega (skupnega) CVR (tabela 5).

Intervencije v življenjskem slogu

Intervencije v življenjskem slogu so priporočljive za vse bolnike s hipertenzijo. Metode zdravljenja hipertenzije brez zdravil prispevajo k znižanju krvnega tlaka, zmanjšajo potrebo po antihistaminikih in povečajo njihovo učinkovitost, omogočajo korekcijo dejavnikov tveganja, izvajajo primarna preventiva Hipertenzija pri bolnikih z visokim normalnim krvnim tlakom in tistih z dejavniki tveganja.

Komentarji: Obstajajo trdni dokazi o povezavi med vnosom soli in ravnmi krvnega tlaka. Prekomerni vnos soli lahko igra vlogo pri razvoju neodzivne hipertenzije. Standardni vnos soli v mnogih državah je od 9 do 12 g/dan (80 % zaužite soli je tako imenovana "skrita sol"), zmanjšanje njenega vnosa na 5 g/dan pri bolnikih s hipertenzijo vodi do znižanja SBP za 4-5 mm Hg. Umetnost.

Učinek restrikcije natrija je izrazitejši pri starejših in senilnih bolnikih, pri bolnikih s sladkorno boleznijo, multiplo sklerozo in kronično ledvično boleznijo. Omejitev soli lahko privede do zmanjšanja števila zaužitih antihistaminikov in njihovih odmerkov.

1. Bolnikom svetujemo, da zmanjšajo uživanje alkoholnih pijač.
2. Bolnikom svetujemo, da spremenijo prehrano
3. Bolnikom svetujemo normalizacijo telesne teže.
4. Bolnikom se priporoča, da povečajo telesno aktivnost.
5. Bolnikom svetujemo, naj opustijo kajenje.

Diagnostika in zdravljenje sekundarne oblike arterijske hipertenzije (hipertenzija)

Sekundarna (simptomatska) hipertenzija - bolezni, pri katerih je vzrok zvišanega krvnega tlaka poškodba različnih organov ali sistemov, hipertenzija pa je le eden od simptomov bolezni. Sekundarna hipertenzija se odkrije pri 5-25% bolnikov s hipertenzijo. Za diagnozo sekundarne oblike hipertenzije je temeljnega pomena podroben pregled bolnika, začenši z: anketo, pregledom, laboratorijsko diagnostiko, do izvajanja kompleksnih instrumentalnih metod.

Operacija

Z neučinkovitostjo zdravljenje z zdravili priporočljivi so invazivni postopki, kot sta renalna denervacija in stimulacija baroreceptorjev.

Karpov Yu.A. Starostin I.V.

Uvod

V juniju 2013 G. na letni evropski konferenci o arterijski hipertenzija(AG). novo priporočila po njej zdravljenje. ustvarilo Evropsko društvo za hipertenzija(EOG, ESH) in Evropsko kardiološko združenje (ESC, ESC). So nadaljevanje priporočila od 2003 in 2007 gg. posodobljen in dopolnjen leta 2009 G. . te priporočila ohranjati kontinuiteto in predanost glavni načela: temelji na dobro izvedenih študijah, ugotovljenih v celovitem pregledu literature, ob upoštevanju prednosti randomiziranih kontroliranih preskušanj (RCT) in metaanaliz raziskovalnih podatkov ter rezultatov opazovalnih in drugih študij ustrezne kakovosti , razred priporočila(tabela 1) in raven dokazov (tabela 2). Priporočila razvil v 18 mesecih. in jih je pred objavo dvakrat pregledalo 42 evropskih strokovnjakov (21 iz vsakega društva).

Trenutno Rusko medicinsko društvo za arterijski hipertenzija(RMOAG), ki je pridružena Evropskemu združenju za hipertenzijo, pripravlja objavo domače različice teh priporočil.

Novo Vidiki

1. Novo epidemiološki podatki o hipertenziji in njenem nadzoru v evropskih državah.

2. Prepoznajte večjo napovedno vrednost spremljanja doma arterijski tlak (DMAP) in njegova vloga pri diagnozi in zdravljenje AG.

3. Novo podatki o vplivu na prognozo nočnih vrednosti KT, »hipertenzije bele halje« in prikrite hipertenzija .

4. Ocena celotnega srčno-žilnega tveganja - večji poudarek na KT, kardiovaskularnih dejavnikih tveganja, asimptomatski okvari tarčnih organov in kliničnih zapletih.

5. Novi podatki o vplivu asimptomatske okvare tarčnih organov, vključno s srcem, ožiljem, ledvicami, očmi in možgani, na prognozo.

6. Pojasnitev tveganja, povezanega s prekomerno telesno težo in ciljne vrednosti indeksa telesne mase (ITM) pri hipertenziji.

7. AH pri mladih bolnikih.

8. Začetek antihipertenzivne terapije. Povečanje kriterijev dokazov in opustitev zdravljenja z zdravili pri visokem normalnem krvnem tlaku.

9. Ciljne vrednosti za zdravljenje AD. Poenoteni sistolični cilji arterijski tlak (SBP) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Prost pristop k začetni monoterapiji, brez rangiranja zdravil.

11. spremenjeno shema prednostnih kombinacij dveh zdravil.

12. Novi terapevtski algoritmi za doseganje ciljnega krvnega tlaka.

13. Dodan razdelek o taktiki zdravljenje v posebnih situacijah.

15. Zdravljenje z zdravili pri osebah nad 80 let.

16. Posebna pozornost rezistentni hipertenziji, novi pristopi k njenemu zdravljenju.

17. Krepitev pozornosti na terapijo, ob upoštevanju poraza ciljnih organov.

18. Novi pristopi k dolgotrajni (kronični) terapiji hipertenzije.

Poleg tega bo članek odražal najpomembnejše, z našega vidika, spremembe v primerjavi s prejšnjimi priporočili, ki so lahko zanimiva za širok krog zdravnikov in znanstvenikov in bodo služila kot nekakšen "načrt" za podrobnejšo študijo celotne različice priporočil. Celotno različico priporočil najdete na uradni spletni strani Ruskega medicinskega društva za hipertenzijo - www.gipertonik.ru.

Novi epidemiološki podatki o hipertenziji

Eden najboljših nadomestnih kazalcev, ki odražajo stanje s hipertenzijo, je možganska kap in umrljivost zaradi nje. V zahodnoevropskih državah se zmanjšujeta pogostost možganskih kapi in umrljivost zaradi njih, v vzhodnoevropskih državah, vklj. v Rusiji (podatki WHO od 1990 do 2006) se je umrljivost zaradi možganske kapi do nedavnega povečevala in šele v zadnjih 3 letih je začela upadati.

Merjenje krvnega tlaka izven pisarne

Merjenje krvnega tlaka zunaj ordinacije razumemo kot 24-urno merjenje krvnega tlaka (ABPM), ki se izvaja z napravo, ki jo nenehno nosimo čez dan, in merjenje krvnega tlaka na domu (DMAP), pri katerem se pacient uri v tehniki merjenje krvnega tlaka samostojno opravlja meritve. Merjenje krvnega tlaka izven pisarne ima številne prednosti, kot se odraža v novih smernicah o hipertenziji iz 2013 G. Glavni od tega večje število meritev, ki bolje odražajo realno stanje s krvnim tlakom kot meritve pri zdravniku. Poleg tega ambulantno sprememba BP bolje korelira kot ordinacijski BP s takimi označevalci poškodbe ciljnih organov pri hipertenzivnih bolnikih, kot so hipertrofija levega prekata (LVH), debelina karotidne intime-medije itd., ABPM pa bolje korelira z obolevnostjo in umrljivostjo kot ordinacijski BP. Zanimivo je, da so koristi spremljanja krvnega tlaka izven ordinacije ugotovili tako pri splošni populaciji kot pri izbranih podskupinah: pri mladih in starejših bolnikih, pri obeh spolih, tako na zdravilih kot brez njih, in pri bolnikih z visokim tveganjem, pri posameznikih. s srčno-žilnimi boleznimi in boleznimi ledvic. Ugotovljeno je bilo tudi, da je nočni krvni tlak močnejši napovedovalec kot dnevni krvni tlak. Nove smernice poudarjajo, da je klinični pomen vrste spremembe nočni krvni tlak (tako imenovani "dipping") trenutno še ni povsem določen, ker podatki o spremembah srčno-žilnega tveganja pri posameznikih s hudim "dipingom" so heterogeni.

Trenutno obstajajo priporočila, ki jih je treba upoštevati pri DMAD. Če pustimo ob strani metodološko problematiko izvajanja DMAD, je treba opozoriti, da prihajajo v uporabo daljinski nadzor in aplikacije za DMAD za pametne telefone, interpretacijo rezultatov in korekcijo zdravljenja pa je treba seveda izvajati pod vodstvom zdravnika. Za razliko od ABPM DMAD omogoča oceno spremembe krvnega tlaka v daljšem časovnem obdobju in je povezan z bistveno nižjimi stroški, ne omogoča pa ocene nočnih vrednosti krvnega tlaka, razlik v nočnem in dnevnem krvnem tlaku ter tudi spremembe krvnega tlaka v kratkem času. Opozoriti je treba, da DMAD ni slabši od ABPM, korelira s poškodbo ciljnih organov in ima enako prognostično vrednost.

Izbira metode merjenja krvnega tlaka zunaj pisarne (ABPM ali DMAP) je odvisna od specifične situacije. Torej bi bilo pri polikliničnem opazovanju logično uporabiti DMAD, medtem ko se ABPM lahko uporablja pri mejnih ali patoloških rezultatih DMAD. V okviru specializirane oskrbe se zdi bolj logična uporaba ABPM. V obeh primerih je dolgoročno spremljanje učinkovitosti zdravljenja nemogoče brez DMAD. Klinične indikacije za merjenje krvnega tlaka izven ordinacije so predstavljene v tabeli 3.

Izolirana pisarna AG

(ali "hipertenzija bele halje")

in prikrito hipertenzijo

(ali izolirana ambulantna hipertenzija)

ABPM in DMAD sta standardni metodi za identifikacijo teh nosoloških oblik. Zaradi inherentnih razlik v definicijah "hipertenzije bele halje" in "prikrite hipertenzije" hipertenzija»;, diagnosticirana s SMAD in DMAD, se ne ujemata popolnoma. Predmet razprave ostaja vprašanje, ali lahko posameznike s »hipertenzijo bele halje« uvrstimo med prave normotonike. Nekatere študije so pokazale vmesno kardiovaskularno tveganje med vztrajno hipertenzijo in pravo normotonijo pri posameznikih s tem stanjem. Hkrati se glede na metaanalize, ki upoštevajo spol, starost in druge moteče dejavnike, srčno-žilno tveganje pri hipertenziji v beli halji ni pomembno razlikovalo od tistega pri pravi normotenziji; vendar je to lahko posledica zdravljenja, ki ga prejemajo nekateri od teh bolnikov. Diagnozo "hipertenzije bele halje" je priporočljivo potrditi najpozneje 3-6 mesecev kasneje. in skrbno pregledati in opazovati te bolnike.

Po populacijskih študijah je prevalenca prikrite hipertenzije kar 13 % (razpon od 10 do 17 %). Metaanalize prospektivnih študij kažejo na dvakratno povečanje srčno-žilne obolevnosti pri tej bolezni v primerjavi z normotonijo, ki ustreza vztrajni hipertenziji. Možna razlaga tega pojava je slaba diagnostičnost tega stanja in s tem pomanjkanje zdravljenja pri teh bolnikih.

Začetek antihipertenzivne terapije

in ciljne vrednosti

Kot je priporočeno ESH/ESC 2007, je treba antihipertenzivno terapijo predpisati tudi pri bolnikih s hipertenzijo 1. stopnje brez drugih dejavnikov tveganja ali okvare tarčnih organov, če zdravljenje z zdravili ni bilo uspešno. Poleg tega so bolnikom s sladkorno boleznijo, srčno-žilnimi boleznimi in kronično ledvično boleznijo svetovali, naj začnejo z antihipertenzivno terapijo, tudi če je njihov krvni tlak v visokem normalnem območju (130–139/85–89 mmHg).

Trenutno je zelo malo dokazov v prid antihipertenzivnega zdravljenja pri bolnikih s hipertenzijo 1. stopnje z nizkim do zmernim tveganjem; nobena študija se ni posebej osredotočila na te bolnike. Vendar je nedavno objavljena Cochrane meta-analiza (2012-CD006742) pokazala trend zmanjševanja incidence možganske kapi med zdravljenjem bolnikov s hipertenzijo stopnje 1, vendar zaradi majhnega števila bolnikov statistična značilnost ni bila dosežena. Hkrati obstaja vrsta argumentov v prid zdravljenju hipertenzije 1. stopnje tudi pri nizki in zmerni stopnji tveganja, in sicer: povečano tveganje s pričakovanim vodenjem, nepopolna učinkovitost terapije pri zmanjševanju srčno-žilnega tveganja, veliko število varnih zdravil, dostopnost generičnih zdravil, ki jo spremlja dobro razmerje med stroški in koristmi.

Zvišanje sistoličnega krvnega tlaka nad 140 mm Hg. ob ohranjanju normalnega diastoličnega krvnega tlaka (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

Spremenil se je tudi odnos do predpisovanja antihipertenzivnega zdravljenja pri bolnikih z visokim in zelo visokim srčno-žilnim tveganjem, povezanim s sladkorno boleznijo, sočasnimi srčno-žilnimi ali ledvičnimi boleznimi, z visokimi normalnimi vrednostmi krvnega tlaka (130-139/85-89 mm Hg). Skopi dokazi o smiselnosti takšne zgodnje medicinske intervencije ne dovoljujejo priporočila uvedbe antihipertenzivne terapije pri takih bolnikih.

Ciljne vrednosti krvnega tlaka za večino skupin bolnikov so nižje od 140 mm Hg. za sistolični krvni tlak in nižji od 90 mm Hg. - za diastolično. Hkrati so bolniki z AH starejše in senilne starosti, mlajši od 80 let, z začetno stopnjo SBP ≥160 mm Hg. priporočljivo je znižati SBP na 140-150 mm Hg. . Hkrati pa je zaradi zadovoljivega splošnega zdravstvenega stanja te skupine bolnikov potencialno smotrno znižati SBP.<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

Do danes ni randomiziranih preskušanj s kliničnimi končnimi točkami, ki bi omogočile določitev ciljnih vrednosti krvnega tlaka za domače in ambulantno spremljanje. Kljub temu pa po nekaterih podatkih učinkovito znižanje KT v pisarni spremljajo ne prevelike razlike v kazalnikih zunaj pisarne. Z drugimi besedami, ta študija kaže, da čim bolj izrazito je znižanje krvnega tlaka (glede na meritve v bolnišnici) v ozadju antihipertenzivne terapije, tem bližje so te vrednosti vrednostim, pridobljenim med ambulantnim spremljanjem, in Največja podobnost rezultatov je dosežena z ordinacijskim krvnim tlakom.<120 мм рт.ст.

Izbira antihipertenzivne terapije

Kot v priporočilih ESH/ESC 2003 in 2007 , nova priporočila ohranjajo trditev, da noben razred antihipertenzivnih zdravil ni boljši od drugih, tk. glavni koristi antihipertenzivne terapije so posledica znižanja krvnega tlaka kot takega. V zvezi s tem nova priporočila podpirajo uporabo diuretikov (vključno s tiazidi, klortalidonom in indapamidom), zaviralcev β, kalcijevih antagonistov, zaviralcev angiotenzinske konvertaze (ACE) in zaviralcev angiotenzinskih receptorjev kot začetnega in vzdrževalnega, mono- in kombiniranega zdravljenja. terapija. Zato ni univerzalne razvrstitve antihipertenzivnih zdravil zaradi pomanjkanja njihove prednosti.

Nove smernice ohranjajo utemeljitev za začetek zdravljenja s kombinacijo dveh zdravil pri bolnikih z visokim tveganjem ali zelo visokim izhodiščnim krvnim tlakom. To je zato, ker kombinacija dveh antihipertenzivov iz različnih razredov, kot je pokazala metaanaliza več kot 40 študij, vodi do večjega znižanja krvnega tlaka kot povečanje odmerka monoterapije. Kombinirano zdravljenje vodi do hitrejšega znižanja krvnega tlaka pri večjem številu bolnikov, kar še posebej velja za bolnike z visokim tveganjem in zelo visokim krvnim tlakom. Poleg tega bolniki, ki prejemajo kombinirano zdravljenje, zavračajo zdravljenje redkeje kot bolniki, ki prejemajo monoterapijo. Ne smemo pozabiti na sinergijo med zdravili različnih razredov, ki lahko povzroči manj neželenih učinkov. Hkrati ima kombinirano zdravljenje pomanjkljivost, to je potencialna neučinkovitost enega od zdravil v kombinaciji, ki jo je težko prepoznati.

Če je monoterapija ali kombinacija dveh zdravil neučinkovita, je priporočljivo povečevati odmerek, dokler ni dosežen ciljni krvni tlak, do polnega odmerka. Če kombinacije dveh zdravil v polnih odmerkih ne spremlja doseganje ciljnega krvnega tlaka, lahko dodate tretje zdravilo ali bolnika prestavite na drugo kombinirano terapijo. Ne smemo pozabiti, da je treba pri hipertenziji, odporni na zdravljenje, spremljati učinek dodajanja vsakega zdravila, v odsotnosti katerega je treba zdravilo preklicati.

Obstaja veliko število randomiziranih kliničnih preskušanj o antihipertenzivni terapiji z uporabo kombinacij antihipertenzivnih zdravil, vendar so le tri med njimi dosledno uporabljale specifično kombinacijo dveh antihipertenzivnih zdravil. V preskušanju ADVANCE so obstoječemu antihipertenzivnemu zdravljenju dodali kombinacijo zaviralca ACE z diuretikom ali placebom. Preskušanje FEVER je primerjalo kombinirano terapijo s kalcijevim antagonistom in diuretikom z monoterapijo z diuretiki in placebom. Preskušanje ACCOMPLISH je primerjalo kombinacijo zaviralca ACE in diuretika z istim zaviralcem ACE in antagonistom kalcija. V vseh drugih raziskavah se je zdravljenje v vseh skupinah začelo z monoterapijo, šele nato so nekateri bolniki prejeli dodatno zdravilo in ne vedno samo enega. In v študiji antihipertenzivne in lipidne terapije ALLHAT je raziskovalec samostojno izbral drugo zdravilo med tistimi, ki niso bila uporabljena v drugi terapevtski skupini.

Vendar so bile skoraj vse antihipertenzivne kombinacije uporabljene v vsaj eni skupini zdravljenja v s placebom nadzorovanih preskušanjih, z izjemo zaviralcev angiotenzinskih receptorjev in kalcijevega antagonista. V vseh primerih so bile pomembne koristi ugotovljene v skupinah z aktivno terapijo. Poleg tega pri primerjavi različnih režimov kombiniranega zdravljenja niso ugotovili pomembnih razlik. Izjemoma sta bili v dveh študijah kombinacija zaviralca angiotenzinskih receptorjev in diuretika ter kombinacija antagonista kalcija in zaviralca ACE boljši od kombinacije zaviralca β in diuretika pri zmanjševanju števila srčno-žilnih dogodkov. Hkrati je bila v številnih drugih študijah kombinacija β-blokatorja z diuretikom enako učinkovita kot druge kombinacije. Neposredna primerjava obeh kombinacij v študiji ACCOMPLISH je pokazala pomembno superiornost zaviralca ACE v kombinaciji s kalcijevim antagonistom nad zaviralcem ACE v primerjavi z diuretikom, čeprav so bile ravni krvnega tlaka enake. To je lahko posledica učinkovitejšega delovanja kalcijevega antagonista in zaviralca RAAS na centralni tlak. Na podlagi študij ONTARGET in ALTITUDE kombinacija dveh različnih zaviralcev RAAS ni priporočljiva.

Nove smernice spodbujajo uporabo fiksnih kombinacij dveh ali celo treh antihipertenzivov v eni tableti, tj. to vodi do izboljšanja bolnikove adherence na zdravljenje in zato izboljša nadzor krvnega tlaka. Prejšnja nezmožnost spreminjanja odmerka ene od komponent neodvisno od druge postopoma postaja preteklost, tk. vedno več je kombinacij z različnimi odmerki komponent.

Zaključek

V tem članku smo se osredotočili le na majhen del sprememb, ki so bile podvržene priporočilom za hipertenzijo. Kljub temu bo branje tega članka pomagalo oblikovati prvi vtis o novih priporočilih in nekoliko poenostaviti seznanitev s polno različico, kar je seveda potrebno za vse strokovnjake, povezane s problemom hipertenzije.

Literatura

1. Odbor za smernice Evropskega združenja za hipertenzijo – Evropskega združenja za kardiologijo. 2003 Smernice Evropskega združenja za hipertenzijo – Evropskega kardiološkega združenja za zdravljenje arterijske hipertenzije // J. Hypertens. 2003 letnik 21. P. 1011-1053.

2. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. et al. 2007 Smernice za obvladovanje arterijske hipertenzije: Delovna skupina za obvladovanje arterijske hipertenzije Evropskega združenja za hipertenzijo (ESH) in Evropskega kardiološkega združenja (ESC).

3. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Ponovna ocena evropskih smernic o obvladovanju hipertenzije: dokument delovne skupine Evropskega združenja za hipertenzijo // Krvni tlak. 2009 Vol. 18(6). Str. 308-347.

4. Cooper R.S. Uporaba kazalcev javnega zdravja za merjenje uspešnosti nadzora hipertenzije // Hipertenzija. 2007 letnik 49. Str. 773-774.

5. Wolf-Maier K. Cooper R.S. Banegas J.R. et al. Razširjenost hipertenzije in ravni krvnega tlaka v 6 evropskih državah, Kanadi in Združenih državah // JAMA. 2003. Zvezek 289. p. p. 2363-2369.

6. Redon J. Olsen M.H. Cooper R.S. et al. Trendi umrljivosti zaradi možganske kapi od leta 1990 do 2006 v 39 državah Evrope in Srednje Azije: posledice za nadzor visokega krvnega tlaka // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. Str. 1424-1431.

7. Gaborieau V. Delarche N. Gosse P. Ambulantno spremljanje krvnega tlaka vs. samomerjenje krvnega tlaka doma: korelacija s poškodbo ciljnega organa // J. Hypertens. 2008 letnik 26. Str. 1919-1927.

8. Bliziotis I.A. Destounis A. Stergiou G.S. doma vs. Ambulantni in pisarniški krvni tlak pri napovedovanju poškodb ciljnih organov pri hipertenziji: sistematični pregled in metaanaliza // J. Hypertens. 2012. letnik 30. Str. 1289-1299.

9. Staessen J.A. TLFROECDdLPea. Napovedovanje srčno-žilnega tveganja z uporabo običajnega v primerjavi z ambulantnim krvnim tlakom pri starejših bolnikih s sistolično hipertenzijo. Sistolična hipertenzija v evropskih raziskovalcih // JAMA. 1999 Vol. 282. P. 539-546.

10. Klement D.L. De Buyzere M.L. De Bakquer D.A. et al. pisarna vs. Preiskovalci študije ambulantnega tlaka. Prognostična vrednost ambulantnih meritev krvnega tlaka pri bolnikih z zdravljeno hipertenzijo. // N. Engl. J. Med. 2003 letnik 348. P. 2407-2415.

11. Dolan E. Stanton A. Thijs L. et al. Superiornost ambulantnega merjenja krvnega tlaka nad kliničnim pri napovedovanju umrljivosti: Dublinska študija izida // Hipertenzija. 2005 letnik 46.P.p. 156-161.

12. Sega R. Facchetti R. Bombelli M. et al. Prognostična vrednost ambulantnih in domačih krvnih tlakov v primerjavi s krvnim tlakom v pisarni pri splošni populaciji: rezultati spremljanja iz študije Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA). obtok. 2005. Zv.111. P. 1777-1783.

13. Boggia J. Li Y. Thijs L. et al. napovedna natančnost dneva vs. nočni ambulantni krvni tlak: kohortna študija // Lancet. 2007 letnik 370. P. 1219-1229.

14 Fagard R.H. Celis H. Thijs L. et al. Dnevni in nočni krvni tlak kot napovedovalec smrti in kardiovaskularnih dogodkov, specifičnih za vzroke pri hipertenziji // Hipertenzija. 2008 letnik 51). Str. 55-61.

15 Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Prognostični pomen ambulantnega krvnega tlaka pri hipertenzivnih bolnikih z anamnezo srčno-žilnih bolezni // Blood Press. Monitor. 2008 letnik 13. Str. 325-332.

16. Minutolo R. Agarwal R. Borrelli S. et al. Prognostična vloga ambulantnega merjenja krvnega tlaka pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo brez dialize // Arch. Pripravnik. med. 2011 Vol. 171. P. 1090-1098.

17. de la Sierra A. Banegas J.R. Segura J. et al. Ambulantno spremljanje krvnega tlaka in razvoj srčno-žilnih dogodkov pri bolnikih z visokim tveganjem, vključenih v španski register ABPM: študija dogodkov CARDIORISC // J. Hypertens. 2012. letnik 30. Str. 713-719.

18. Hansen T.W. Li Y. Boggia J. et al. Napovedna vloga nočnega krvnega tlaka // Hipertenzija. 2011 Vol. 57. Str. 3-10.

19 Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Razmerje med nočnim in dnevnim krvnim tlakom in vzorec padca kot napovedovalca smrti in srčno-žilnih dogodkov pri hipertenziji // J. Hum. hipertenzija. 2009 Vol. 23. Str. 645-653.

20. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. et al. Praktične smernice Evropskega združenja za hipertenzijo za spremljanje krvnega tlaka na domu // J. Hum. hipertenzija. 2010 Vol. 24. Str. 779-785. J Hum Hypertens. 2010 Vol. 24. Str. 779-785.

21. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. et al. Delovna skupina Evropskega združenja za hipertenzijo za spremljanje krvnega tlaka. Smernice Evropskega združenja za hipertenzijo za spremljanje krvnega tlaka na domu: zbirno poročilo druge mednarodne soglasne konference o spremljanju krvnega tlaka na domu // J. Hypertens. 2008 letnik 26. P. 1505-1526.

22. Parati G. Omboni S. Vloga domačega daljinskega spremljanja krvnega tlaka pri obvladovanju hipertenzije: posodobitev // Blood Press. Monitor. 2010 Vol. 15. Str. 285-295.

23. Stergiou G.S. Nasothimiou E.G. Hipertenzija: Ali domači daljinski nadzor izboljša obvladovanje hipertenzije? // Nature Rev. Nefrol. 2011 Vol. 7. Str. 493-495.

24. Kikuya M. Ohkubo T. Metoki H. et al. Spremenljivost krvnega tlaka in srčnega utripa iz dneva v dan doma kot nov napovedovalec prognoze: študija Ohasama // Hipertenzija. 2008 letnik 52. P. 1045-1050.

25. Stergiou G.S. Bliziotis .IA. Domače spremljanje krvnega tlaka pri diagnozi in zdravljenju hipertenzije: sistematični pregled // Am. J. Hipertenzija. 2011 Vol. 24. Str. 123-134.

26 Fagard R.H. Van Den Broeke C. De Cort P. Prognostični pomen krvnega tlaka, izmerjenega v ordinaciji, doma in med ambulantnim spremljanjem pri starejših bolnikih v splošni praksi // J. Hum. hipertenzija. 2005 letnik 19. Str. 801-807.

27. Mancia G. Facchetti R. Bombelli M. et al. Dolgoročno tveganje umrljivosti, povezano s selektivnim in kombiniranim zvišanjem krvnega tlaka v pisarni, doma in v ambulanti // Hipertenzija. 2006 letnik 47. Str. 846-853.

28. Hodgkinson J. Mant J. Martin U. et al. Relativna učinkovitost kliničnega in domačega spremljanja krvnega tlaka v primerjavi z ambulantnim spremljanjem krvnega tlaka pri diagnozi hipertenzije: sistematični pregled // BMJ. 2011 Vol. 342. P.d3621.

29 Fagard R.H. Cornelissen V.A. Incidenca srčno-žilnih dogodkov pri beli halji, prikriti in trajni hipertenziji v primerjavi s. prava normotenzija: meta-analiza // J. Hypertens. 2007. letnik 25. str. 2193-2198.

30. Pierdomenico S.D. Cuccurullo F. Prognostična vrednost bele halje in prikrite hipertenzije, diagnosticirane z ambulantnim spremljanjem pri prvotno nezdravljenih osebah: posodobljena meta analiza // Am. hipertenzija. 2011 Vol. 24. Str. 52-58.

31. Franklin S.S. Thijs L. Hansen T.W. et al. Pomen hipertenzije bele halje pri starejših osebah z izolirano sistolično hipertenzijo: meta-analiza z uporabo mednarodne zbirke podatkov o ambulantnem spremljanju krvnega tlaka v zvezi s populacijo kardiovaskularnih izidov // Hipertenzija. 2012. letnik 59. P. 564-571.

32. Bobrie G. Clerson P. Menard J. et al. Prikrita hipertenzija: sistematični pregled // J. Hypertens. 2008 letnik 26. P.1715-1725.

33. O'Rourke M.F. Adji A. Smernice o smernicah: poudarek na izolirani sistolični hipertenziji pri mladostnikih // J. Hypertens. 2013 . vol. 31. Str. 649-654.

34. Zanchetti A. Grassi G. Mancia G. Kdaj je treba začeti zdravljenje z antihipertenzivnimi zdravili in do katerih ravni je treba znižati sistolični krvni tlak? Kritična ponovna ocena // J. Hypertens. 2009 Vol. 27. Str. 923-934.

35. Delovna skupina Sveta za medicinske raziskave. Preskus MRC o zdravljenju blage hipertenzije: glavni rezultati // Br. med. J. 1985. Zv. 291. P. 97-104.

36. Liu L. Zhang Y. Liu G. et al. Študija Felodipin Event Reduction (FEVER): randomizirano dolgoročno s placebom nadzorovano preskušanje pri kitajskih hipertenzivnih bolnikih // J. Hypertens. 2005 letnik 23. P. 2157-2172.

37. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Je ciljni sistolični krvni tlak >

38. Raziskovalci študije ocenjevanja preprečevanja srčnih izidov. Učinki ramiprila na srčno-žilne in mikrovaskularne izide pri ljudeh s sladkorno boleznijo: rezultati študije HOPE in podštudije MICRO-HOPE // Lancet. 2000 Vol. 355. P. 253-259.

39 Skupina za sodelovanje ADVANCE. Učinki fiksne kombinacije perindopriland indapamida na makrovaskularne in mikrovaskularne izide pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 (preskušanje ADVANCE): randomizirano kontrolirano preskušanje // Lancet. 2007 letnik 370. P. 829-840.

40. Skupina za sodelovanje PROGRESS. Naključno preskušanje režima znižanja krvnega tlaka na osnovi perindoprila med 6105 posamezniki s predhodno možgansko kapjo ali prehodnim ishemičnim napadom // Lancet. 2001 letnik 358. P. 1033-1041.

41. Yusuf S. Diener H.C. Sacco R.L. et al. Telmisartan za preprečevanje ponovne možganske kapi in kardiovaskularnih dogodkov // N. Eng. J. Med. 2008 letnik 359. P. 1225-1237.

42 Arguedas J.A. Perez M.I. Wright J.M. Ciljni krvni tlak pri zdravljenju hipertenzije // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. CD004349.

43. Upadhyay A. Earley A. Haynes S.M. Uhlig K. Sistematični pregled: ciljni krvni tlak pri kronični ledvični bolezni in proteinurija kot modifikator učinka // Ann. Pripravnik. med. 2011. Zv.154. Str. 541-548.

44. UK Prospective Diabetes Study Group. Strog nadzor krvnega tlaka in tveganje za makrovaskularne in mikrovaskularne zaplete pri sladkorni bolezni tipa 2: UKPDS 38 // Br. med. J. 1998. Zv. 317. P. 703-713.

45. Beckett N.S. Peters R. Fletcher A.E. et al. Zdravljenje hipertenzije pri bolnikih, starih 80 let ali več // N. Eng. J. Med. 2008 letnik 358. P. 1887-1898.

46. ​​​​Zanchetti A. Mancia G. Hrepenenje po klinični odličnosti: kritičen pogled na priporočila NICE o obvladovanju hipertenzije: ali je lepo vedno dobro? // J. Hypertens. 2012. letnik 30).Str. 660-668.

47 Mancia G. Parati G. Bilo G. et al. Ambulantne vrednosti krvnega tlaka v tekočem preskušanju samega telmisartana in v kombinaciji z ramiprilom (ONTARGET) // Hipertenzija. 2012. letnik 60. P. 1400-1406.

48 Zakon M.R. Morris J.K. Wald N.J. Uporaba zdravil za zniževanje krvnega tlaka pri preprečevanju bolezni srca in ožilja: metaanaliza 147 randomiziranih preskušanj v kontekstu pričakovanj prospektivnih epidemioloških študij // BMJ. 2009 Vol. 338. Str. b1665.

49. Sodelovanje strokovnjakov za zdravljenje znižanja krvnega tlaka. Učinki različnih režimov zniževanja krvnega tlaka na večje srčno-žilne dogodke pri posameznikih s sladkorno boleznijo in brez nje: rezultati prospektivno zasnovanih pregledov randomiziranih preskušanj // Arch. Pripravnik. med. 2005 letnik 165. P. 1410-1419.

50. Sodelovanje strokovnjakov za zdravljenje znižanja krvnega tlaka. Učinki različnih režimov zniževanja krvnega tlaka na glavne srčno-žilne dogodke: rezultati prospektivno zasnovanih pregledov randomiziranih preskušanj // Lancet. 2003 letnik 362. P. 1527-1535.

51. Wald D.S. Pravo M. Morris J.K. et al. Kombinirano zdravljenje vs. monoterapija pri zniževanju krvnega tlaka: meta-analiza na 11.000 udeležencih iz 42 preskušanj // Am. J. Med. 2009 Vol. 122. Str. 290-300.

52. Corrao G. Parodi A. Zambon A. et al. Manjša prekinitev antihipertenzivnega zdravljenja s kombinacijo dveh zdravil kot prvi korak. Dokazi iz vsakdanje življenjske prakse // J. Hypertens. 2010 Vol. 28. Str. 1584-1590.

53. Jamerson K. Weber M.A. Bakris G.L. et al. Benazepril plus amlodipin ali hidroklorotiazid za hipertenzijo pri bolnikih z visokim tveganjem // N. Eng. J. Med. 2008 letnik 359. P. 2417-2428.

54. ALLHAT uradniki in koordinatorji za ALLHAT Collaborative Research Group. Glavni izidi pri bolnikih s hipertenzijo z visokim tveganjem, randomiziranih na zaviralce angiotenzinske konvertaze ali zaviralce kalcijevih kanalčkov v primerjavi z diuretiki: preskušanje antihipertenzivov in zniževanja lipidov za preprečevanje srčnega infarkta (ALLHAT) // JAMA. 2002 letnik 288. P. 2981-2997.

55. Kooperativna raziskovalna skupina SHEP. Preprečevanje možganske kapi z zdravljenjem z antihipertenzivnimi zdravili pri starejših osebah z izolirano sistolično hipertenzijo. Končni rezultati programa sistolične hipertenzije pri starejših (SHEP) // JAMA. 1991 letnik 265. P. 3255-2364.

56. Lithell H. Hansson L. Skoog I. et al. Študija o kogniciji in prognozi pri starejših (SCOPE): glavni rezultati randomiziranega dvojno slepega intervencijskega preskušanja // J. Hypertens. 2003 letnik 21. Str. 875-886.

57. Staessen J.A. Fagard R. Thijs L. et al. Randomizirana dvojno slepa primerjava placeba in aktivnega zdravljenja pri starejših bolnikih z izolirano sistolično hipertenzijo. Preiskovalci sistolične hipertenzije v Evropi (Syst-Eur) // Lancet. 1997 letnik 350. P. 757-764.

58. Liu L. Wang J.G. Gong L. et al. Primerjava aktivnega zdravljenja in placeba pri starejših kitajskih bolnikih z izolirano sistolično hipertenzijo. Skupina za sodelovanje sistolične hipertenzije na Kitajskem (Syst-China) // J. Hypertens. 1998 letnik 16. Str. 1823-1829.

59. Coope J. Warrender T.S. Randomizirano preskušanje zdravljenja hipertenzije pri starejših bolnikih v primarni oskrbi // BMJ. 1986 letnik 293. P. 1145-1151.

60. Dahlof B. Lindholm L.H. Hansson L. et al. Obolevnost in umrljivost v švedskem preskušanju pri starih bolnikih s hipertenzijo (STOP-hipertenzija) // Lancet. 1991 letnik 338. P. 1281-1285.

61. Zanchetti A. Bond M.G. Hennig M. et al. Kalcijev antagonist lacidipin upočasni napredovanje asimptomatske karotidne ateroskleroze: glavni rezultati Evropske študije lacidipina o aterosklerozi (ELSA), randomiziranega, dvojno slepega, dolgoročnega preskušanja // Circulation. 2002 letnik 106. P. 2422-2427.

62. Sodelovanje strokovnjakov za zdravljenje znižanja krvnega tlaka. Ali se moški in ženske drugače odzivajo na zdravljenje z znižanjem krvnega tlaka? Rezultati prospektivno zasnovanih pregledov randomiziranih preskušanj // Eur. Heart J. 2008. Zv. 29. P. 2669-2680.

63. Hansson L. Lindholm L.H. Niskanen L. et al. Učinek zaviranja angiotenzinske konvertaze v primerjavi s konvencionalno terapijo na srčno-žilno obolevnost in umrljivost pri hipertenziji: randomizirano preskušanje Captopril Prevention Project (CAPPP) // Lancet. 1999 Vol. 353. P. 611-616.

64. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. VALUE poskusna skupina. Rezultati inhipertenzivnih bolnikov z visokim kardiovaskularnim tveganjem, zdravljenih z režimi, ki temeljijo na valsartanu ali amlodipinu: randomizirano preskušanje VALUE // Lancet. 2004 letnik 363. Str. 2022-2031.

65. Črni H.R. Elliott W.J. Grandits G. et al. PREPRIČITE Poskusna skupina. Glavni rezultati preskušanja Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) // JAMA. 2003 letnik 289. P. 2073-2082.

66 Pepine C.J. Handberg E.M. Cooper De Hoff R.M. et al. INVEST preiskovalci. Antagonist kalcija proti strategiji zdravljenja hipertenzije brez antagonista kalcija pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo. Mednarodna študija verapamil-trandolapril (INVEST): randomizirano kontrolirano preskušanje // JAMA. 2003 letnik 290. P. 2805-2816.

67. Hansson L. Lindholm L.H. Ekbom T. et al. Randomizirano preskušanje starih in novih antihipertenzivnih zdravil pri starejših bolnikih: srčno-žilna umrljivost in obolevnost, švedska študija pri starih bolnikih s hipertenzijo-2 // Lancet. 1999 Vol. 354. P. 1751-1756.

68. Hansson L. Hedner T. Lund-Johansen P. et al. Naključno preskušanje učinkov antagonistov kalcija v primerjavi z diuretiki in zaviralci adrenergičnih receptorjev beta na kardiovaskularno obolevnost in umrljivost pri hipertenziji: študija Nordic Diltiazem (NORDIL) // Lancet. 2000 Vol. 356. P. 359-365.

69. Dalhof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Preprečevanje srčno-žilnih dogodkov z antihipertenzivnim režimom zdravljenja z amlodipinom, ki je potreben dodajanje perindoprila v primerjavi s. atenolol z dodajanjem bendroflumetiazida, kot je zahtevano v Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) // Lancet. 2005 letnik 366. P. 895-906.

70. Dahlof B. Devereux R.B. Kjeldsen S.E. et al. Študijska skupina LIFE. Kardiovaskularna obolevnost in umrljivost v študiji Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE): randomizirano preskušanje proti atenololu // Lancet. 2002 letnik 359. P. 995-1003.

71. Williams B. Lacy P.S. Thom S.M. et al. Diferencialni vpliv zdravil za zniževanje krvnega tlaka na centralni aortni tlak in klinične izide: glavni rezultati študije ocenjevanja funkcije arterijske cevi (CAFE) // Circulation. 2006 letnik 113. P. 1213-1225.

72. Parving H.H. Brenner B.M. McMurray J.J.V. et al. Kardiorenalne končne točke v preskušanju aliskirena za sladkorno bolezen tipa 2 // N. Eng. J. Med. 2012. letnik 367. P. 2204-2213.

73. Gupta A.K. Arshad S. Poulter N.R. Skladnost, varnost in učinkovitost kombinacij antihipertenzivov s fiksnimi odmerki: metaanaliza // Hipertenzija. 2010 Vol. 55. Str. 399-407.

74. Claxton A.J. Cramer J. Pierce C. Sistematični pregled povezave med režimi odmerjanja in skladnostjo z zdravili // Clin. Ther. 2001 letnik 23. Str. 1296-1310.

Nove smernice za arterijsko hipertenzijo RMOAG / GNOC 2010 vprašanja kombiniranega zdravljenja

Karpov Yu.A.

Arterijska hipertenzija(AH), ki je eden glavnih neodvisnih dejavnikov tveganja za nastanek možganske kapi in koronarne srčne bolezni (CHD) ter srčno-žilnih zapletov – miokardnega infarkta (MI) in srčnega popuščanja – je v večini držav izjemno pomemben zdravstveni problem. svet. Za uspešen boj proti tako pogosti in nevarni bolezni je potreben dobro zasnovan in organiziran program odkrivanja in zdravljenja. Takšen program je zagotovo postal priporočila za hipertenzijo, ki redno, ko se pojavijo novo podatki so v pregledu. Od izdaje leta 2008 G. tretja različica ruščine priporočila o preprečevanju, diagnosticiranju in zdravljenju hipertenzije novo podatke, ki zahtevajo revizijo tega dokumenta. V zvezi s tem je na pobudo Ruskega medicinskega društva za hipertenzijo (RMOAG) in Vseruskega znanstvenega združenja za kardiologijo (VNOK) novo. četrto različico tega pomembnega dokumenta, ki je bila podrobno obravnavana septembra 2010 G. predstavil na letnem kongresu VNOK.

Ta dokument temelji na priporočila za zdravljenje hipertenzije Evropskega društva za arterijski hipertenzija(EOH) in Evropsko kardiološko združenje (ESC) 2007 in 2009 gg. in rezultati večjih ruskih študij o problemu hipertenzije. Enako kot prejšnje različice priporočila. vrednost krvnega tlaka obravnavamo kot enega od elementov sistema stratifikacije skupnega (totalnega) srčno-žilnega tveganja. Pri ocenjevanju skupnega srčno-žilnega tveganja upoštevamo veliko število spremenljivk, vendar je vrednost krvnega tlaka odločilna zaradi velikega prognostičnega pomena. Hkrati je raven krvnega tlaka najbolj regulirana spremenljivka v stratifikacijskem sistemu. Kot kažejo izkušnje, je učinkovitost zdravnikovih ukrepov pri zdravljenju vsakega posameznega bolnika in doseganje uspeha pri nadzoru krvnega tlaka med prebivalci države kot celote v veliki meri odvisna od usklajenosti dejanj in terapevti. in kardiologov, kar zagotavljamo z enotnim diagnostičnim in terapevtskim pristopom. Prav ta naloga je veljala za glavno v pripravi priporočila .

Ciljni krvni tlak

Intenzivnost zdravljenja bolnika s hipertenzijo je v veliki meri odvisna od cilja v smislu znižanja in doseganja določene ravni krvnega tlaka. Pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo mora biti vrednost krvnega tlaka nižja od 140/90 mm Hg. kakšna je njegova ciljna raven. Z dobro prenašanjem terapija je priporočljivo znižati krvni tlak na nižje vrednosti. Pri bolnikih z visokim in zelo visokim tveganjem za srčno-žilne zaplete je potrebno krvni tlak znižati na 140/90 mm Hg. ali manj v 4 tednih. V prihodnosti je ob dobri toleranci priporočljivo znižati krvni tlak na 130-139 / 80-89 mm Hg. Pri jemanju antihipertenzivov terapija upoštevati je treba, da je lahko težko doseči raven sistoličnega krvnega tlaka pod 140 mm Hg. pri bolnikih s sladkorno boleznijo, okvaro tarčnih organov, pri starejših bolnikih in že s srčno-žilnimi zapleti. Doseganje nižje ciljne ravni krvnega tlaka je možno le z dobro toleranco in lahko traja dlje kot njegovo znižanje na manj kot 140/90 mm Hg. Pri slabi toleranci znižanja krvnega tlaka je priporočljivo znižati v več fazah. Na vsaki stopnji se krvni tlak zniža za 10-15% začetne ravni v 2-4 tednih. sledi odmor za prilagoditev bolnika na nižje vrednosti krvnega tlaka. Naslednji korak pri zniževanju krvnega tlaka in s tem krepitvi antihipertenzivov terapija v obliki povečanja odmerkov ali števila zaužitih zdravil je možno le, če že dosežene vrednosti krvnega tlaka dobro prenašamo. Če prehod na naslednjo stopnjo povzroči poslabšanje bolnikovega stanja, se je priporočljivo še nekaj časa vrniti na prejšnjo raven. Tako znižanje krvnega tlaka na ciljno raven poteka v več fazah, katerih število je individualno in je odvisno tako od začetne ravni krvnega tlaka kot od prenašanja antihipertenzivnih zdravil. terapija. Uporaba stopenjske sheme za znižanje krvnega tlaka ob upoštevanju individualne tolerance, zlasti pri bolnikih z visokim in zelo visokim tveganjem zapletov, omogoča doseganje ciljne ravni krvnega tlaka in izogibanje epizodam hipotenzije, ki so povezane s povečanim tveganjem. MI in možgansko kap. Ko dosežete ciljno raven krvnega tlaka, je treba upoštevati spodnjo mejo znižanja sistoličnega krvnega tlaka na 110-115 mm Hg. in diastolični krvni tlak do 70-75 mm Hg. in zagotoviti, da med zdravljenjem ne pride do zvišanja pulznega krvnega tlaka pri starejših bolnikih, ki se pojavi predvsem zaradi znižanja diastoličnega krvnega tlaka.

Strokovnjaki so vse razrede antihipertenzivnih zdravil razdelili na glavne in dodatne (tabela 1). Smernice ugotavljajo, da vsi glavni razredi antihipertenzivnih zdravil (zaviralci ACE, zaviralci angiotenzinskih receptorjev, diuretiki, kalcijevi antagonisti, zaviralci beta) enako znižujejo krvni tlak; vsako zdravilo ima dokazane učinke in svoje kontraindikacije v določenih kliničnih situacijah; Pri večini hipertenzivnih bolnikov je mogoče učinkovito kontrolo krvnega tlaka doseči le z kombinirano terapije, pri 15-20 % pacientov nadzora KT ni mogoče doseči z dvokomponentno kombinacijo; prednost imajo fiksne kombinacije antihipertenzivov.

Pomanjkljivosti pri vodenju bolnikov s hipertenzijo so običajno povezane s premajhnim zdravljenjem zaradi nepravilne izbire zdravila ali odmerka, pomanjkanjem sinergije delovanja pri uporabi kombinacije zdravil in težavami, povezanimi z adherenco pri zdravljenju. Dokazano je, da imajo kombinacije zdravil vedno prednosti pri zniževanju krvnega tlaka v primerjavi z monoterapijo.

Kombinacije antihipertenzivnih zdravil lahko rešijo vse te težave, zato njihovo uporabo priporočajo ugledni strokovnjaki z vidika optimizacije zdravljenja hipertenzije. Nedavno je bilo dokazano, da imajo nekatere kombinacije zdravil ne samo prednosti pri nadzoru ravni krvnega tlaka, ampak tudi izboljšajo prognozo pri posameznikih z ugotovljeno hipertenzijo, ki je povezana z drugimi boleznimi ali ne. Ker ima zdravnik ogromno izbiro različnih antihipertenzivnih kombinacij (tabela 2), je glavna težava izbrati najboljšo kombinacijo z največ dokazi za optimalno zdravljenje bolnikov s hipertenzijo.

V poglavju "Terapija z zdravili" je poudarjeno, da je pri vseh bolnikih s hipertenzijo potrebno doseči postopno znižanje krvnega tlaka do ciljnih vrednosti. Posebno pozornost je treba nameniti znižanju krvnega tlaka pri starejših in bolnikih, ki so imeli miokardni infarkt in možgansko kap. Število predpisanih zdravil je odvisno od začetne ravni krvnega tlaka in sočasnih bolezni. Na primer, s hipertenzijo 1. stopnje in odsotnostjo visokega tveganja zapletov je mogoče doseči ciljni krvni tlak v ozadju monoterapije pri približno 50% bolnikov. Pri hipertenziji 2. in 3. stopnje ter prisotnosti dejavnikov visokega tveganja je v večini primerov morda potrebna kombinacija dveh ali treh zdravil. Trenutno je mogoče uporabiti dve strategiji začetne terapije hipertenzije: monoterapijo in nizke odmerke. kombinirano terapijo, ki ji po potrebi sledi povečanje količine in/ali odmerkov zdravila (shema 1). Monoterapija na začetku zdravljenja se lahko izbere pri bolnikih z nizkim ali srednjim tveganjem. Pri bolnikih z velikim ali zelo visokim tveganjem za zaplete je treba dati prednost kombinaciji obeh zdravil v majhnih odmerkih. Monoterapija temelji na iskanju optimalnega zdravila za bolnika; Pojdi do kombinirano terapija je priporočljiva le v odsotnosti učinka slednjega. Nizek odmerek kombinirano Terapija na začetku zdravljenja vključuje izbiro učinkovite kombinacije zdravil z različnimi mehanizmi delovanja.

Vsak od teh pristopov ima svoje prednosti in slabosti. Prednost nizkoodmerne monoterapije je v tem, da bolnik ob uspešni izbiri zdravila ne bo vzel drugega zdravila. Strategija monoterapije pa od zdravnika zahteva skrbno iskanje optimalnega antihipertenziva za bolnika s pogostim spreminjanjem zdravil in njihovih odmerkov, kar zdravniku in bolniku jemlje zaupanje v uspeh in na koncu vodi v manjšo adherenco bolnika pri zdravljenju. . To še posebej velja za bolnike s hipertenzijo 1. in 2. stopnje, ki večinoma ne občutijo nelagodja zaradi zvišanja krvnega tlaka in niso motivirani za zdravljenje.

pri kombinirano V terapiji v večini primerov imenovanje zdravil z različnimi mehanizmi delovanja omogoča na eni strani doseganje ciljnega krvnega tlaka in na drugi strani zmanjšanje števila neželenih učinkov. Kombinirano zdravljenje vam omogoča tudi zatiranje protiregulacijskih mehanizmov zvišanja krvnega tlaka. Uporaba fiksnih kombinacij antihipertenzivnih zdravil v eni tableti poveča adherenco bolnikov za zdravljenje. Bolniki s krvnim tlakom ≥ 160/100 mmHg tistim z visokim in zelo visokim tveganjem se lahko na začetku zdravljenja daje kombinirano zdravljenje s polnim odmerkom. Pri 15-20 % bolnikov nadzora krvnega tlaka ni mogoče doseči z dvema zdraviloma. V tem primeru se uporablja kombinacija treh ali več zdravil.

Kot smo že omenili, se skupaj z monoterapijo za nadzor krvnega tlaka uporabljajo kombinacije dveh, treh ali več antihipertenzivnih zdravil. Kombinirano zdravljenje ima številne prednosti: povečan antihipertenzivni učinek zaradi večsmernega delovanja zdravil na patogenetske mehanizme razvoja hipertenzije, kar poveča število bolnikov s stabilnim znižanjem krvnega tlaka; zmanjšanje pojavnosti neželenih učinkov, tako zaradi manjših odmerkov kombiniranih antihipertenzivnih zdravil, kot zaradi medsebojne nevtralizacije teh učinkov; zagotavljanje najučinkovitejše zaščite organov ter zmanjšanje tveganja in števila srčno-žilnih zapletov. Vendar je treba zapomniti, da je kombinirano zdravljenje vnos vsaj dveh zdravil, katerih pogostost dajanja je lahko različna. Zato mora uporaba zdravil v obliki kombiniranega zdravljenja izpolnjevati naslednje pogoje: zdravila morajo delovati komplementarno; pri hkratni uporabi je treba doseči izboljšanje rezultata; zdravila morajo imeti tesne farmakodinamične in farmakokinetične parametre, kar je še posebej pomembno pri fiksnih kombinacijah.

Prednost racionalnih kombinacij antihipertenzivnih zdravil

Strokovnjaki RMOAG predlagajo razdelitev kombinacij dveh antihipertenzivnih zdravil na racionalne (učinkovite), možne in neracionalne. Ameriški strokovnjaki, ki 2010 predstavljeno novo algoritem kombinirane antihipertenzivne terapije (Tabela 3), zasedajo pri tem vprašanje praktično isti položaj. To stališče v celoti sovpada z mnenjem evropskih strokovnjakov za hipertenzijo, ki so ga novembra 2009 izrazili vprašanja kombinirano terapijo in predstavljeno na sliki 1.

Ruske smernice poudarjajo, da so vse koristi kombiniranega zdravljenja neločljivo povezane le z racionalnimi kombinacijami antihipertenzivnih zdravil (tabela 2). Med številnimi racionalnimi kombinacijami si zaslužijo posebno pozornost nekatere, ki imajo prednosti ne le s teoretičnega vidika glavnega mehanizma delovanja, ampak tudi zaradi praktično dokazane visoke antihipertenzivne učinkovitosti. Najprej je to kombinacija zaviralca ACE z diuretikom, pri kateri se povečajo prednosti in izravnajo slabosti. Ta kombinacija je najbolj priljubljena pri zdravljenju hipertenzije zaradi visoke antihipertenzivne učinkovitosti, zaščite tarčnih organov, dobre varnosti in prenašanja. Tudi objavljena priporočila Ameriškega združenja za hipertenzijo (ASH) za kombinirano zdravljenje hipertenzije (tabela 3) dajejo prednost (bolj zaželeno) kombinaciji zdravil, ki zavirajo delovanje renin-angiotenzinskega sistema (zaviralci angiotenzinskih receptorjev ali ACE). zaviralci) z diuretiki ali kalcijevimi antagonisti.

Zdravila medsebojno potencirajo delovanje zaradi komplementarnega vpliva na glavne člene uravnavanja krvnega tlaka in blokade protiregulacijskih mehanizmov. Zmanjšanje volumna krožeče tekočine zaradi saluretičnega učinka diuretikov povzroči stimulacijo renin-angiotenzinskega sistema (RAS), čemur nasprotuje zaviralec ACE. Pri bolnikih z nizko aktivnostjo renina v plazmi zaviralci ACE običajno niso dovolj učinkoviti in dodatek diuretika, ki povzroči povečanje aktivnosti RAS, omogoči zaviralcu ACE, da uresniči svoj učinek. To razširi obseg bolnikov, ki se odzivajo na terapijo, in ciljne ravni krvnega tlaka so dosežene pri več kot 80 % bolnikov. Zaviralci ACE preprečujejo hipokalemijo in zmanjšujejo negativni učinek diuretikov na presnovo ogljikovih hidratov, lipidov in purinov.

Zaviralci ACE se pogosto uporabljajo pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo, akutnimi oblikami koronarne arterijske bolezni in kroničnim srčnim popuščanjem. Eden od predstavnikov velike skupine zaviralcev ACE je lizinopril. Zdravilo je bilo podrobno raziskano v več obsežnih kliničnih študijah. Lizinopril je dokazal preventivno in terapevtsko učinkovitost pri srčnem popuščanju, tudi po akutnem MI, in pri sočasni sladkorni bolezni (študije GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). V največji klinični študiji o zdravljenju hipertenzije z različnimi razredi zdravil ALLHAT se je med tistimi, ki so jemali lizinopril, občutno zmanjšala pojavnost sladkorne bolezni tipa 2.

V ruski farmakoepidemiološki študiji PIFAGOR III so preučevali preference zdravnikov pri izbiri antihipertenzivne terapije. Rezultate so primerjali s prejšnjo fazo študije PYTHAGORE I leta 2002. Glede na to raziskavo zdravnikov je struktura antihipertenzivnih zdravil, ki se predpisujejo bolnikom s hipertenzijo v realni praksi, predstavljena s petimi glavnimi razredi: zaviralci ACE (25%), zaviralci beta (23%), diuretiki (22%), kalcijevi antagonisti (18 %) in zaviralci angiotenzinskih receptorjev. V primerjavi z rezultati študije PIFAGOR I je opaziti zmanjšanje deleža zaviralcev ACE za 22 % in zaviralcev beta za 16 %, povečanje deleža kalcijevih antagonistov za 20 % in skoraj 5-kratno povečanje delež zaviralcev receptorjev angiotenzina II.

V strukturi zdravil iz razreda zaviralcev ACE imajo največje deleže enalapril (21 %), lizinopril (19 %), perindopril (17 %), fosinopril (15 %) in ramipril (10 %). Vendar pa je v zadnjih letih opaziti trend povečanja pomena in pogostnosti uporabe kombinirane antihipertenzivne terapije za doseganje ciljne ravni pri bolnikih s hipertenzijo. Glede na študijo PYTHAGORE III v primerjavi z letom 2002 velika večina (približno 70 %) zdravnikov raje uporablja kombinirano terapijo v obliki prostih (69 %), fiksnih (43 %) in nizkoodmernih kombinacij (29 % ), in le 28% še naprej uporablja taktiko monoterapije. Med kombinacijami antihipertenzivnih zdravil 90% zdravnikov daje prednost imenovanju zaviralcev ACE z diuretikom, 52% - zaviralcev β z diuretikom, 50% zdravnikov predpisuje kombinacije, ki ne vsebujejo diuretikov (antagonisti kalcija z zaviralci ACE ali β- blokatorji).

Ena najbolj optimalnih kombinacij zaviralca ACE in diuretika je Co-Diroton® (Gedeon Richter) - kombinacija lizinoprila (10 in 20 mg) in hidroklorotiazida (12,5 mg), katerega sestavine imajo dobro bazo dokazov. "Co-Diroton" se lahko uporablja, če ima bolnik s hipertenzijo kronično srčno popuščanje, hudo hipertrofijo levega prekata, presnovni sindrom, prekomerno telesno težo, diabetes mellitus. Uporaba "Co-Diroton" je upravičena v primeru neodzivne hipertenzije, pa tudi s težnjo k povečanju števila srčnih kontrakcij.

Glede na vse večje zanimanje zdravnikov za uporabo kombiniranega zdravljenja so strokovnjaki RMOAG prvič predstavili tabelo, ki prikazuje prevladujoče indikacije za predpisovanje racionalnih kombinacij (tabela 4).

Novo vodja

kombinirano zdravljenje

Kombinacija kalcijevega antagonista in zaviralca ACE je v zadnjih letih vse bolj priljubljena, povečuje se število kliničnih raziskav in pojav novih kombiniranih oblik. Kalcijev antagonist amlodipin je bil raziskan v številnih kliničnih projektih. Zdravilo učinkovito uravnava krvni tlak in je eden najbolj raziskanih kalcijevih antagonistov v različnih kliničnih situacijah. Poleg ocene učinkov zniževanja krvnega tlaka so aktivno preučevali vazoprotektivne in antiaterosklerotične lastnosti tega kalcijevega antagonista. Izvedeni sta bili dve študiji PREVENT in CAMELOT z metodami vizualizacije žilne stene pri bolnikih s koronarno boleznijo, ki sta ocenjevali učinek amlodipina na razvoj ateroskleroze. Na podlagi rezultatov teh in drugih kontroliranih študij so strokovnjaki Evropskega združenja za hipertenzijo / Evropskega združenja za kardiologijo priporočili prisotnost ateroskleroze karotidnih in koronarnih arterij pri bolnikih s hipertenzijo kot eno od indikacij za prednostno imenovanje. kalcijevih antagonistov. Dokazane antiishemične in antiaterosklerotične lastnosti amlodipina omogočajo, da se ga priporoča za nadzor krvnega tlaka pri bolnikih s hipertenzijo v kombinaciji s koronarno arterijsko boleznijo.

V smislu zmanjšanja tveganja za nastanek srčno-žilnih zapletov in izboljšanja prognoze pri hipertenziji (glavni cilj pri zdravljenju te bolezni) je to zdravilo pokazalo velik zaščitni potencial v primerjalnih študijah, kot so ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH.

Klinična praksa in rezultati številnih kliničnih študij dajejo močne argumente v prid tej kombinaciji. Najpomembnejši v zvezi s tem so bili podatki študij ASCOT, v katerih je večina bolnikov prejela brezplačno kombinacijo antagonista kalcija in zaviralca ACE; nedavna post hoc analiza študije EUROPA; nova analiza študije ACTION in še posebej študije ACCOMPLISH. Ta projekt je primerjal učinke dveh izhodiščnih kombiniranih režimov na srčno-žilne dogodke pri 10.700 bolnikih s hipertenzijo z visokim tveganjem (60 % jih je imelo sladkorno bolezen, 46 % CAD, 13 % je imelo možgansko kap v anamnezi, povprečna starost 68 let, povprečni indeks telesne mase 31 kg /m2) - zaviralec ACE benazepril z amlodipinom ali tiazidnim diuretikom hidroklorotiazidom.

Sprva je bilo dokazano, da se je ob prehodu bolnikov na fiksno kombinacijo zdravil nadzor krvnega tlaka bistveno izboljšal, po treh letih pa so to študijo predčasno zaključili, saj so obstajali jasni dokazi o večji učinkovitosti kombinacije antagonista kalcija z zaviralec ACE. Z enakim nadzorom krvnega tlaka v tej skupini je prišlo do pomembnega zmanjšanja tveganja za nastanek srčno-žilnih zapletov (primarni cilj) v primerjavi s skupino, ki je prejemala kombinacijo zaviralca ACE z diuretikom - za 20%. Rezultati te študije kažejo, da ima kombinacija kalcijevih antagonistov z zaviralci ACE dobre možnosti za širšo uporabo v klinični praksi. Lahko domnevamo, da je takšna kombinacija lahko še posebej povprašena pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo v kombinaciji s koronarno arterijsko boleznijo.

Povečanje učinka zniževanja krvnega tlaka pri uporabi kombinacije kalcijevih antagonistov in zaviralcev ACE spremlja zmanjšanje incidence neželenih učinkov, zlasti edema nog, značilnega za dihidropiridinske kalcijeve antagoniste. Obstajajo dokazi, da kašelj, povezan z zaviralci ACE, ublažijo tudi antagonisti kalcija, vključno z amlodipinom.

Fiksne kombinacije:

več koristi

Za kombinirano zdravljenje hipertenzije se lahko uporabljajo tako proste kot fiksne kombinacije zdravil. Strokovnjaki RMOAG priporočajo, da zdravniki v večini primerov dajo prednost fiksnim kombinacijam antihipertenzivov, ki vsebujejo dve zdravili v eni tableti. Predpisovanje fiksne kombinacije zdravil za zniževanje krvnega tlaka lahko zavrnete le, če je absolutno nemogoče uporabiti v primeru kontraindikacij za eno od komponent. Prispevek ugotavlja, da bo fiksna kombinacija: vedno racionalna; je najučinkovitejša strategija za doseganje in vzdrževanje ciljne ravni krvnega tlaka; zagotavlja najboljši organoprotektivni učinek in zmanjšuje tveganje zapletov; zmanjša število zaužitih tablet, kar bistveno poveča adherenco bolnika pri zdravljenju.

Prej omenjena študija ACCOMPLISH je prva primerjala učinkovitost fiksnih kombinacij. Ena prvih fiksnih kombinacij pri nas je zdravilo "Ekvator" (sestavljeno iz kalcijevega antagonista amlodipina in zaviralca ACE lizinoprila). Obe zdravili imata dobro bazo dokazov, vključno z obsežnimi kliničnimi preskušanji. Klinične študije so pokazale visoko antihipertenzivno učinkovitost zdravila Equator. Med fiksnimi kombiniranimi zdravili v študiji PYTHAGOR III so zdravniki imenovali 32 trgovskih imen, med katerimi so najpogosteje opažena kombinirana zdravila zaviralcev ACE in diuretikov ter "Ekvator" v 17%.

Strokovnjaki verjamejo, da je lahko imenovanje fiksne kombinacije dveh antihipertenzivnih zdravil prvi korak pri zdravljenju bolnikov z visokim tveganjem za srčno-žilne bolezni ali takoj po monoterapiji.

Vloga drugih kombinacij

pri zdravljenju hipertenzije

Možne kombinacije antihipertenzivnih zdravil vključujejo kombinacijo dihidropiridinskega in nedihidropiridinskega AK, zaviralcev ACE + zaviralcev β, zaviralcev angiotenzina angiotenzina + zaviralcev β, zaviralcev ACE + zaviralcev angiotenzinskega receptorja angiotenzina, neposrednega zaviralca renina ali zaviralca α z vsemi glavnimi razredi antihipertenzivnih zdravil. Uporaba teh kombinacij v obliki dvokomponentne antihipertenzivne terapije trenutno ni absolutno priporočljiva, ni pa prepovedana. Vendar pa je izbira v korist takšne kombinacije zdravil dovoljena le s popolnim zaupanjem v nezmožnost uporabe racionalnih kombinacij. V praksi se bolnikom s hipertenzijo s koronarno boleznijo in/ali kroničnim srčnim popuščanjem sočasno predpisujejo zaviralci ACE in zaviralci β. Vendar pa je praviloma v takšnih situacijah imenovanje zaviralcev β predvsem posledica prisotnosti bolezni koronarnih arterij ali srčnega popuščanja, tj. glede na neodvisno indikacijo (tabela 5).

Neracionalne kombinacije, ki ne okrepijo antihipertenzivnega učinka zdravil in/ali povečajo stranskih učinkov pri njihovi sočasni uporabi, vključujejo: kombinacije različnih zdravil iz istega razreda antihipertenzivov, zaviralci β + nedihidropiridinski antagonist kalcija, zaviralec ACE + diuretik, ki varčuje s kalijem, zaviralec β + centralno delujoče zdravilo.

vprašanje kombinacija treh ali več zdravil še ni dovolj raziskana, saj ni rezultatov randomiziranih kontroliranih kliničnih raziskav, ki bi preučevale trojno kombinacijo antihipertenzivov. Tako so antihipertenzivna zdravila v teh kombinacijah združena na teoretični osnovi. Vendar pa lahko pri mnogih bolnikih, vključno s tistimi z neodzivno hipertenzijo, le trikomponentna ali večkomponentna antihipertenzivna terapija doseže ciljno raven krvnega tlaka.

Zaključek

V novih smernicah za zdravljenje hipertenzije RMOAG/VNOK bodite posebno pozorni vprašanja kombinirano zdravljenje kot bistvena sestavina uspeha pri preprečevanju srčno-žilnih zapletov. Povečano zanimanje za kombinirano zdravljenje hipertenzije, številne klinične študije, predvsem pa njihovi navdihujoči rezultati, vse bolj jasno kažejo na pomemben trend v kardiologiji: poudarek na razvoju večkomponentnih farmacevtskih oblik. Med fiksnimi dozirnimi oblikami strokovnjaki identificirajo kombinacije zdravil, ki zavirajo delovanje RAAS (zaviralci ACE itd.), S kalcijevimi antagonisti ali diuretiki.

Literatura

1. Rusko zdravniško društvo za arterijski arterijski hipertenzija. Ruska priporočila (tretja revizija). Kardiovaskularna terapija in preventiva 2008; št. 6, priloga 2.

2. Delovna skupina za obvladovanje arterijske hipertenzije Evropskega združenja za hipertenzijo in Evropskega kardiološkega združenja. 2007 Smernice za zdravljenje arterijske hipertenzije. J Hypertens 2007, 25: 1105-1187.

3. Rusko zdravniško društvo za arterijski hipertenzija (RMOAG), All-Russian Scientific Society of Cardiology (VNOK). Diagnoza in zdravljenje arterijski hipertenzija. Ruska priporočila (četrta revizija), 2010.

4. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Ponovna ocena evropskih smernic o obvladovanju hipertenzije: dokument delovne skupine Evropskega združenja za hipertenzijo. J Hipertenzija 2009; 27:2121-2158.

5 Gradman A.H. Basile J.N. Carter B.L. et al. Kombinirano zdravljenje hipertenzije. J Am Soc Hypertens 2010; 4:42-50.

6. ALLHAT uradniki in koordinatorji za ALLHAT Collaborative Research Group. Glavni rezultati pri bolnikih s hipertenzijo z visokim tveganjem, randomiziranih na zaviralce angiotenzinske konvertaze ali zaviralce kalcijevih kanalčkov, v primerjavi z diuretik: antihipertenzivno zdravljenje in zdravljenje z zniževanjem lipidov za preprečevanje srčnega infarkta (ALLHAT). JAMA, 2002; 288:2981-97.

7. Leonova M.V. Belousov D.Yu. Steinberg L.L. analitična skupina študije PITAGOR. Analiza medicinske prakse antihipertenzivne terapije v Rusiji (po študiji PIFAGOR III). Pharmateka 2009, številka 12: 98-103.

8. Leonova M.V. Belousov D.Yu. analitična skupina študije PITAGOR. Prva ruska farmakoepidemiološka študija arterijske hipertenzije. Kakovostna klinična praksa, 2002. št. 3: 47-53.

9. Pitt B. Byington R.P. Furberg C.D. et al. Vpliv amlodipina na napredovanje ateroskleroze in pojav kliničnih dogodkov. PREPREČITI Preiskovalci. Naklada 2000, 102: 1503-1510.

10. Nissen S.E. Tuzcu E.M. Libby P. et al. Vpliv antihipertenzivnih zdravil na kardiovaskularne dogodke pri bolnikih s koronarno boleznijo in normalnim krvnim tlakom: študija CAMELOT: randomizirano kontrolirano preskušanje. JAMA, 2004; 292:2217-2225.

11. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. Rezultati pri hipertenzivnih bolnikih z visokim tveganjem za srčno-žilni sistem, zdravljenih z režimi, ki temeljijo na valsartanu ali amlodipinu: randomizirano preskušanje VALUE. Lancet, 2004; 363: 2021-2031.

12. Dahlof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Preprečevanje srčno-žilnih dogodkov z antihipertenzivnim režimom amlodipina z dodajanjem perindoprila po potrebi v primerjavi z atenololom po potrebi z dodajanjem bendroflumetiazida v Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): multicentrično randomizirano kontrolirano preskušanje. Lancet 2005, 366: 895-906.

13. Jamerson K.A. Weber M.A. Bakris G.L. et al. v imenu raziskovalcev ACCOMPLISH. Benazepril plus amlodipin ali hidroklorotiazid za hipertenzijo pri bolnikih z visokim tveganjem. N Engl J Med, 2008; 359:2417-2428.

14. Bertrand M.E. Ferrari R. Remme W.J. et al. Klinična sinergija perindoprila in zaviralca kalcijevih kanalov pri preprečevanju srčnih dogodkov in umrljivosti pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo. Post hoc analiza študije EUROPA. Am Heart J, 2010; 159:795-802.

15. Elliott H.L. Meredith P.A. Prednostne koristi nifedipina GITS pri sistolični hipertenziji in v kombinaciji z blokado RAS: nadaljnja analiza baze podatkov "ACTION" pri bolnikih z angino pektoris. J Človeška hipertenzija, 25. feb. 2010; doi:10.1038 / jhh.2010.19.

Nova ruska priporočila o arterijski hipertenziji – prednostna naloga za kombinirano zdravljenje (Rusko zdravniško društvo za arterijsko hipertenzijo, Oddelek za hipertenziologijo, ki temelji na dokazih)

Od izdaje tretje različice ruskih smernic za arterijsko hipertenzijo (AH) leta 2008 so bili prejeti novi podatki, ki zahtevajo revizijo tega glavnega dokumenta. Na pobudo Ruskega medicinskega združenja za hipertenzijo (RMOAG) in Vseslovenskega znanstvenega združenja za kardiologijo (VNOK) so bila oblikovana priporočila, ki temeljijo na določbah, ki so jih predlagali strokovnjaki Evropskega združenja za arterijsko hipertenzijo (EOAH) in Evropskega združenja za hipertenzijo. Društvo za kardiologijo (ESC) leta 2009. a Glej tudi rezultate večjih ruskih študij o problemu hipertenzije.

Kot doslej je glavni cilj zdravljenja hipertenzivnih bolnikov čim manjše tveganje za nastanek srčno-žilnih zapletov (KVZ) in smrti zaradi njih. Da bi dosegli ta cilj, ni potrebno samo znižati krvnega tlaka na ciljno raven, ampak tudi popraviti vse dejavnike tveganja, ki jih je mogoče spremeniti, preprečiti in upočasniti stopnjo napredovanja in/ali zmanjšati poškodbe ciljnih organov ter zdraviti s tem povezane in sočasne bolezni - koronarna srčna bolezen, diabetes mellitus (SD) itd. Pri zdravljenju bolnikov s hipertenzijo mora biti krvni tlak nižji od 140/90 mm Hg. kakšna je njegova ciljna raven.

Poleg monoterapije se pri zdravljenju hipertenzije uporabljajo kombinacije 2, 3 ali več antihipertenzivov. V zadnjih letih se v skladu z mednarodnimi in domačimi priporočili za zdravljenje hipertenzije povečuje pomen in pogostost uporabe kombinirane antihipertenzivne terapije za doseganje ciljne ravni krvnega tlaka. Kombinirano zdravljenje ima številne prednosti: povečan antihipertenzivni učinek zaradi večsmernega delovanja zdravil na patogenetske povezave hipertenzije, kar poveča število bolnikov s stabilnim znižanjem krvnega tlaka. Pri kombinirani terapiji v večini primerov imenovanje zdravil z različnimi mehanizmi delovanja omogoča na eni strani doseganje ciljne ravni krvnega tlaka, na drugi strani pa zmanjšanje števila neželenih učinkov. Kombinirano zdravljenje vam omogoča tudi zatiranje protiregulacijskih mehanizmov zvišanja krvnega tlaka. Uporaba fiksnih kombinacij antihipertenzivnih zdravil v eni tableti poveča adherenco bolnikov za zdravljenje.

Kombinacije dveh antihipertenzivov so razdeljene na racionalne (učinkovite), možne in neracionalne. Vse prednosti kombiniranega zdravljenja so lastne le racionalnim kombinacijam antihipertenzivnih zdravil. Ti vključujejo zaviralec angiotenzinske konvertaze (ACE) + diuretik; zaviralec receptorjev angiotenzina II (ARB) + diuretik; zaviralec ACE + antagonist kalcija; NEDRČEK + AK; dihidropiridinski kalcijev antagonist + β-blokator; kalcijev antagonist + diuretik; β-blokator + diuretik.

Eden najučinkovitejših je kombinacija zaviralcev ACE in diuretikov. Indikacije za uporabo te kombinacije so diabetična in nediabetična nefropatija; mikroalbuminurija (MAU); hipertrofija levega prekata; SD; presnovni sindrom (MS); starost; izolirana sistolična hipertenzija. Kombinacija antihipertenzivov teh razredov je ena najpogosteje predpisanih, ena izmed njih je fiksna kombinacija perindoprila z indapamidom (noliprel A in noliprel A forte) po študiji PIFAGOR - najbolj priljubljena med zdravniki.

Novosti o kombiniranem zdravljenju hipertenzije (fiksne kombinacije)

Prej so namesto tertbutilaminske soli poročali o novi soli perindoprila arginina, imenovani "prestarium A". Nato je bil predlagan nov noliprel A, v katerem je argininska sol perindoprila v odmerku 2,5 oziroma 5 mg predstavljena v kombinaciji z indapamidom 0,625 (noliprel A) oziroma 1,25 mg (noliprel A forte).

Učinkovitost noliprela so preučevali v številnih mednarodnih in ruskih kliničnih preskušanjih. Eden od njih je ruski program STRATEGIJA (Primerjalni program za oceno učinkovitosti noliprela pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo z nezadostnim nadzorom krvnega tlaka). V tej študiji so preučevali učinkovitost fiksne kombinacije perindoprila/indapamida (noliprel in noliprel forte) pri 1726 hipertenzivnih bolnikih z neustrezno urejenim krvnim tlakom.

Študija OPTIMAX II je raziskovala učinek MS, v skladu z merili NCEP ATPIII, na nadzor krvnega tlaka pri hipertenzivnih bolnikih, ki so prejemali noliprel. To 6-mesečno prospektivno spremljanje je vključevalo 24.069 bolnikov (56 % moških, povprečna starost 62 let, 18 % je imelo sladkorno bolezen, srednji krvni tlak ob vključitvi 162/93 mmHg, MS 30,4 %). Pogostnost normalizacije krvnega tlaka je bila od 64 do 70 %, odvisno od režima jemanja noliprela forte - kot začetne terapije, nadomestne ali dodatne terapije in ni bila odvisna od prisotnosti MS.

Ustrezen nadzor ravni krvnega tlaka s kombiniranim zdravilom Noliprel A forte zagotavlja zaščito organov. Študija PICXEL je pokazala, da uporaba fiksne kombinacije noliprel forte učinkoviteje zmanjšuje hipertrofijo levega prekata kot monoterapija z visokimi odmerki zaviralca ACE enalaprila in zagotavlja boljši nadzor krvnega tlaka. To je bila prva študija, ki je raziskovala učinek kombiniranega zdravila kot začetne terapije na hipertrofiran miokard.

Po študiji PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression) je noliprel forte v večji meri kot enalapril v visokem odmerku 40 mg zmanjšal izrazitost albuminurije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in hipertenzijo, ne glede na učinek na krvni tlak. stopnje. Ta kontrolirana študija je vključevala 481 bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2, hipertenzijo in MAU. Bolniki so bili randomizirani v 2 skupini, ki sta 12 mesecev prejemali kombinacijo 2 mg perindoprila/0,625 mg indapamida (povečan na 8 mg oziroma 2,5 mg) ali 10 mg enalaprila (po potrebi povečan na 40 mg).

Uporaba fiksne kombinacije noliprela forte pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 v študiji ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease - preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) je pomembno zmanjšala tveganje za razvoj večjih kardiovaskularnih dogodkov, vključno s smrtjo. Študija je zajela 11.140 bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 in visokim tveganjem za zaplete. Med dolgotrajnim spremljanjem (povprečno 4,3 leta) se je relativno tveganje za razvoj večjih makro- in mikrovaskularnih zapletov (primarni opazovani dogodek) pomembno zmanjšalo za 9 % (p=0,04). Zdravljenje z noliprelom pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je povzročilo pomembno zmanjšanje tveganja smrti zaradi vseh vzrokov za 14 % (p=0,03) in zaradi kardiovaskularnih vzrokov za 18 % (p=0,03). V skupini z aktivnim zdravljenjem je bilo tveganje za razvoj koronarnih zapletov pomembno manjše za 14 % (p = 0,02) in ledvičnih zapletov za 21 % (p 140 mm Hg in/ali diastolični krvni tlak (DBT) > 95 mm Hg). terapijo ob vključitvi v program predstavljajo zaviralci β, AC, zaviralci ACE (razen Prestarium A), diuretiki (razen Arifon, Arifon retard), centralno delujoča zdravila, ARB v obliki monoterapije ali prostih kombinacij. bolnikom predpisali kombinacijo perindopril arginin/indapamid (noliprel A forte 1 tableta na dan). Pri bolnikih, ki so pred tem prejemali zaviralce ACE ali diuretike za antihipertenzivne namene, so ta zdravila nadomestili z noliprelom A forte od naslednjega dne terapije. Nadalje , po 4 tednih zdravljenja pri vrednosti SBP ≥130 mm Hg in/ali DBP ≥80 mm Hg smo odmerek zdravila Noliprel A forte podvojili (2 tableti na dan).

12-tedensko obdobje aktivnega spremljanja je zaključilo 2296 bolnikov z AH z visokim in zelo visokim tveganjem za nastanek srčno-žilnih dogodkov (31 % moških in 69 % žensk) v starosti 57,1 leta. Izhodiščni klinični krvni tlak je bil 159,6/95,5 mm Hg. Po 4 tednih je prišlo do pomembnega in klinično pomembnega znižanja SBP na 135 mm Hg. (R