Клинични насоки за артериална хипертония. Европейски препоръки за артериална хипертония. Класификация на хипертонията и стратификация по риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения

А. В. Билченко

9 юни на Конгреса на Европейското общество за изследване артериална хипертония(ESH) представи проект на нови ESH/ESC Ръководства за лечение на артериална хипертония (АХ), които ще въведат съществени промени в подходите за лечение на пациенти с хипертония.

Дефиниция и класификация на хипертонията

Експертите на ESH / ESC решиха да оставят предишните препоръки непроменени и да класифицират кръвното налягане (BP) в зависимост от нивото, регистрирано по време на „офисното“ измерване (т.е. измерване от лекар при назначаване в клиника), на „оптимално“, „нормално“. ”, „високо нормално” и 3 степени на хипертония (препоръчителна степен I, ниво на доказателства C). В този случай АН се дефинира като повишение на „офисното” систолно кръвно налягане (САН) ≥140 mm Hg. Изкуство. и/или диастолично кръвно налягане (DBP) ≥90 mm Hg. Изкуство.

Въпреки това, предвид значението на измерването на АН извън офиса и разликите в нивата на АН при пациенти с различни методиПрепоръката на ESH/ESC за лечение на хипертония (2018 г.) включва класификация на референтните нива на кръвното налягане за класифициране на хипертония с помощта на „домашно“ самоизмерване и амбулаторно проследяване на кръвното налягане (AMAD) (Таблица 1).

Въвеждането на тази класификация дава възможност за диагностициране на хипертония въз основа на измерване на нивата на кръвното налягане извън офиса, както и различни клинични формиХипертония, предимно "маскирана хипертония" и "маскирана нормотензия" (хипертония на бялата престилка).

Диагностика

За да се постави диагноза хипертония, на лекаря се препоръчва повторно измерване на кръвното налягане „в офиса“ по метода, който не е променен, или да оцени измерването на кръвното налягане „извън офиса“ (домашно самоизмерване или AMAD), ако това е организационно и икономически осъществимо. По този начин, докато измерването в офиса се препоръчва за скрининг за хипертония, измерването на АН извън офиса може да се използва за поставяне на диагноза. В определени клинични ситуации се препоръчва измерване на кръвното налягане извън офиса (домашно самоизмерване и/или AMAD) (Таблица 2).

Освен това AMAD се препоръчва за оценка на нивото на кръвното налягане през нощта и степента на неговото понижение (при пациенти със сънна апнея, захарен диабет (DM), хронично бъбречно заболяване (CKD), ендокринни формихипертония, нарушена вегетативна регулация и др.).

При провеждане на скринингово повторно измерване на „офисното“ АН, в зависимост от получения резултат, ESH/ESC Guidelines for the Treatment of Hypertension (2018) предлага диагностичен алгоритъм с използване на други методи за измерване на АН (фиг. 1).

Неразрешен, от гледна точка на експертите на ESH/ESC, остава въпросът кой метод за измерване на кръвното налягане да се използва при пациенти с постоянно предсърдно мъждене. Също така няма доказателства от големи сравнителни проучвания, че който и да е метод за измерване на АН извън офиса има предимство при прогнозиране на големи сърдечно-съдови събития в сравнение с мониторирането на АН в офиса по време на терапия.

Оценка на сърдечно-съдовия риск и неговото намаляване

Методологията за оценка на общия сърдечно-съдов риск не е променена и е представена по-пълно в Насоките на ESC за превенция на сърдечно-съдови заболявания (2016) . Предлага се използването на европейската скала за оценка на риска SCORE за оценка на риска при пациенти с 1-ва степен на АХ. Въпреки това се посочва, че наличието на рискови фактори, които не са взети предвид от скалата SCORE, може значително да повлияе на общия CV риск при пациент с хипертония.

Добавени са нови рискови фактори, като нива на пикочна киселина, ранно настъпване на менопауза при жени, психосоциални и социално-икономически фактори, сърдечна честота в покой (HR) >80 bpm (Таблица 3).

Също така оценката на CV риска при пациенти с хипертония се влияе от наличието на увреждане на таргетните органи (TOI) и диагностицирани CV заболявания, ЗД или бъбречно заболяване. Не са направени значителни промени във връзка с откриването на POM при пациенти с хипертония в препоръките на ESH / ESC (2018).

Както и досега се предлагат основни изследвания: електрокардиографско (ЕКГ) изследване в 12 стандартни изводи, определяне на съотношението албумин / креатинин в урината, изчисляване на скоростта гломерулна филтрациячрез ниво на плазмения креатинин, фундоскопия и редица допълнителни методиза по-подробно откриване на POM, по-специално ехокардиография за оценка на левокамерна хипертрофия (LVH), ултразвук за оценка на дебелината на комплекса каротидна интима-медия и др.

Имайте предвид изключително ниската чувствителност на ЕКГ метода за откриване на LVH. По този начин, когато се използва индексът на Соколов-Лион, чувствителността е само 11%. Това означава голям бройфалшиво-отрицателни резултати при откриване на LVH, ако отрицателен резултатЕКГ проучванията не извършват ехокардиография с изчисляване на индекса на миокардна маса.

Предложена е класификация на стадиите на АХ, като се вземат предвид нивото на АН, наличието на POM, съпътстващи заболявания и общ CV риск (Таблица 4).

Тази класификация позволява да се оцени пациента не само по нивото на кръвното налягане, но преди всичко по неговия общ CV риск.

Подчертава се, че при пациенти с умерено и по-високо ниво на риск не е достатъчно само понижаване на артериалното налягане. Задължително за тях е назначаването на статини, които допълнително намаляват риска от инфаркт на миокарда с една трета и риска от инсулт с една четвърт при постигнат контрол на артериалното налягане. Отбелязва се също, че подобна полза е постигната с употребата на статини при пациенти с по-нисък риск. Тези препоръки значително разширяват показанията за употреба на статини при пациенти с хипертония.

Обратно, показанията за употреба на антиагреганти (предимно ниски дози ацетилсалицилова киселина) са ограничени. вторична профилактика. Употребата им се препоръчва само при пациенти с диагностицирано сърдечно-съдово заболяване и не се препоръчва при хипертоници без сърдечно-съдово заболяване, независимо от общия риск.

Започване на терапия

Подходите за започване на терапия при пациенти с хипертония претърпяха значителни промени. Наличието на много висок сърдечно-съдов риск при пациент изисква незабавно започване на фармакотерапия дори при високо нормално кръвно налягане (фиг. 2).

Започването на фармакотерапия се препоръчва и при пациенти в напреднала възраст над 65 години, но не по-възрастни от 90. Въпреки това, не се препоръчва премахването на фармакотерапията с антихипертензивни лекарства след навършване на 90-годишна възраст, ако я понасят добре.

Целево BP

Промяната на целите за кръвно налягане се обсъжда активно през последните 5 години и всъщност беше инициирана по време на подготовката на Препоръките на Съвместния комитет на САЩ за превенция, диагностика и лечение на високо кръвно налягане (JNC 8), които бяха публикувани през 2014 г. Експертите, изготвили Насоките на JNC 8, стигнаха до заключението, че наблюдателните проучвания показват повишаване на сърдечно-съдовия риск вече при нива на SBP ≥115 mmHg. Чл., И в рандомизирани проучвания, използващи антихипертензивни лекарства, действително са доказани само ползите от понижаване на SBP до стойности ≤150 mm Hg. Изкуство. .

За да се реши този проблем, беше инициирано проучването SPRINT, в което бяха рандомизирани 9361 високорискови сърдечносъдови пациенти със SBP ≥130 mm Hg. Изкуство. без SD. Пациентите са разделени на две групи, в едната от които САН е намалено до стойности<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

В резултат на това броят на големите сърдечносъдови събития е с 25% по-малък в групата на интензивно лечение. Резултатите от проучването SPRINT станаха доказателствена база за актуализираните американски препоръки, публикувани през 2017 г., които определят целеви нива за намаляване на SBP<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% през следващите 10 години.

Експертите на ESH/ESC подчертават, че в проучването SPRINT измерването на кръвното налягане е извършено по метод, който се различава от традиционните методи за измерване, а именно: измерването е извършено на преглед в клиниката, но самият пациент измерва кръвното налягане с автоматично устройство.

При този метод на измерване нивото на кръвното налягане е по-ниско, отколкото при "офисното" измерване на кръвното налягане от лекар с приблизително 5-15 mm Hg. чл., което трябва да се има предвид при интерпретиране на данните от изследването SPRINT. Всъщност нивото на кръвното налягане, постигнато в групата за интензивно лечение в проучването SPRINT, съответства приблизително на ниво на SBP от 130-140 mm Hg. Изкуство. с "офисното" измерване на кръвното налягане при лекаря.

В допълнение, авторите на Насоките на ESH/ESC за лечение на хипертония (2018 г.) цитират голям качествен мета-анализ, показващ значителна полза от намаляване на SBP с 10 mmHg. Изкуство. с първоначално SBP 130-139 mm Hg. Изкуство. (Таблица 5).

Подобни резултати са получени в друг мета-анализ, който в допълнение показва значителна полза от понижаването на DBP.<80 мм рт. ст. .

Въз основа на тези проучвания Насоките на ESH/ESC за лечение на хипертония (2018) определят целевото ниво на намаляване на САН за всички пациенти с хипертония.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

По-нататъшни европейски експерти обаче предлагат алгоритъм за постигане на целеви нива на кръвното налягане, според който, ако се достигне нивото на САН,<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Освен това е зададено целевото ниво на DBP.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Разделянето на пациентите на групи внася някои пояснения в прицелните нива на САН. По този начин, при пациенти на 65 и повече години се препоръчва постигане на целеви нива на SBP от 130 до<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Препоръчва се също строг контрол за постигане на целевото систолично кръвно налягане.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

При пациенти с ХБН се препоръчва по-малко строг контрол на АН за постигане на целево САН от 130 до<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Постигането на контрол на АН при пациенти остава предизвикателство. В повечето случаи в Европа кръвното налягане се контролира при по-малко от 50% от пациентите. Като се имат предвид новите таргетни нива на кръвното налягане, неефективността на монотерапията в повечето случаи и намаляването на придържането на пациентите към лечението пропорционално на броя на приетите таблетки, беше предложен следният алгоритъм за постигане на контрол на кръвното налягане (фиг. 3).

1. Хипертонията може да се диагностицира въз основа не само на "офисно", но и на "офисно" измерване на кръвното налягане.
2. Започване на фармакотерапия при високо нормално АН при пациенти с много висок сърдечно-съдов риск, както и при пациенти с хипертония степен 1 ​​и нисък сърдечно-съдов риск, ако промените в начина на живот не водят до контрол на АН. Започнете фармакотерапия при пациенти в напреднала възраст, ако я понасят добре.
3. Задаване на целево ниво на SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. Нов алгоритъм за постигане на контрол на АН при пациенти.

Литература

1. Williams, Mancia и др. 2018 ESH/ESC Насоки за лечение на артериална хипертония. European Heart Journal. 2018, преса.
2. Piepoli M. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorraU., CosynsB., DeatonC., GrahamI., HallM. S., HobbsF. D.R. , Lochen M. L., LollgenH., Marques-Vidal P., PerkJ., PrescottE., RedonJ., RichterD. J., SattarN., SmuldersY., TiberiM., van der WorpH. B., van DisI., VerschurenW. M.M., BinnoS. ESC Scientific Document Group. 2016 Европейски насоки за превенция на сърдечно-съдови заболявания в клиничната практика: Шестата съвместна работна група на Европейското дружество по кардиология и други дружества за превенция на сърдечно-съдови заболявания в клиничната практика (съставена от представители на 10 дружества и от поканени експерти). Разработен със специалния принос на Европейската асоциация за сърдечносъдова превенция и рехабилитация (EACPR). European Heart Journal. 2016. 1 август; 37 (29): 2315-2381.
3. 2014 г. Базирано на доказателства ръководство за управление на високо кръвно налягане при възрастни Доклад от членовете на групата, назначени в Осмия съвместен национален комитет (JNC 8) JAMA. 2014 г.; 311 (5): 507-520.
4. Изследователската група SPRINT. N.Engl. J.Med. 2015 г.; 373:2103-2116.
5. Whelton P. K., CareyR. M., AronowW. S., CaseyD. E.Jr., Collins K. J., Dennison HimmelfarbC., DePalma S.M., GiddingS., JamersonK. A., JonesD. W., MacLaughlin E.J., MuntnerP., OvbiageleB., SmithS. C.Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., Williams K. A.Sr., Williamson J. D., Wright J. T.Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA Ръководство за превенция, откриване, оценка и управление на високо кръвно налягане при възрастни: Доклад на Американския колеж по кардиология/American Работна група на Heart Association относно насоките за клинична практика. хипертония. юни 2018 г.; ­
   71 (6): e13-e115.
6. EttehadD., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK. Понижаване на кръвното налягане за превенция на сърдечно-съдови заболявания и смърт: систематичен преглед и мета-анализ. Ланцет. 2016. 5 март; 387 (10022): 957-967.
7. ThomopoulosC., ParatiG., ZanchettiA. Ефекти от понижаването на кръвното налягане върху честотата на изхода при хипертония: 7. Ефекти от повече срещу. по-малко интензивно понижаване на кръвното налягане и различни постигнати нива на кръвното налягане – ​актуализиран преглед и мета-анализи на рандомизирани проучвания. J.Hypertens. 2016. апр; 34(4):613-22

В момента артериалната хипертония е водещият рисков фактор за развитието на заболявания като инфаркт на миокарда и инсулт, които основно определят високата смъртност в Руската федерация. Въпреки факта, че около 85% от пациентите са наясно със своето заболяване, само 68% приемат лекарства, само 25% се лекуват ефективно и контролират целевите числа. кръвно наляганесамо 20% от пациентите. Това е причината за широкото разпространение на заболяването. През 2018 г. Световната здравна организация планира да преразгледа целите за кръвно налягане и тяхното съответствие със степента на тежест на хипертонията: ако сега първата степен на хипертония започва от 140-159 и 90-99 mmHg, тогава СЗО препоръчва намаляване на тези стойности ​до 130 -139 и 85-89 mmHg

Определение

Хипертонията е хронично заболяване на сърдечно-съдовата система, чийто основен симптом е системна артериална хипертония, която не е свързана с наличието на патологични процеси в други органи. Нормалните прагове на кръвното налягане са 120 - 129 и / или 80 - 84 mm Hg, като в момента се разграничава и концепцията за офис хипертония - измерване на кръвното налягане у дома с индикатор от 130 и 85 mm Hg.

В механизма на повишаване на кръвното налягане се разграничават две групи причини и фактори: неврогенни и хуморални. Неврогенните въздействия чрез симпатиковата нервна система, засягащи тонуса на артериолите, и хуморалните са свързани с повишено освобождаване на биологично активни вещества, които имат пресорен ефект.

Класификация

Класификацията на кръвното налягане, представена в момента, се използва за лица над 18 години:

• Оптималното кръвно налягане е под 120 и 80 mm Hg.
• Нормално кръвно налягане 120 - 129 и / или 80 - 84 mm Hg.
• Високо нормално кръвно налягане 130 - 139 и/или 85 - 89 mm Hg.
• 1 степен AH BP 140 - 159 и / или 90 - 99 mm Hg.
• 2 степен AH BP 160 - 179 и / или 100 - 109 mm Hg.
• 3 степен AH BP над 180 и/или 110 mm Hg.
• Изолирано систолно BP BP над 140 и по-малко от 90 mm Hg.

В ситуации, когато систолното и диастолното налягане не принадлежат към една и съща категория, градусът се задава на по-висока стойност. Изолирана е и симптоматична артериална хипертония (вторична).

съвет! Възможно е да се постави диагноза само след измерване на налягането на всяка ръка два пъти с интервал от 5 минути, с изключване на фактори, които повишават кръвното налягане, най-малко 30 минути преди изследването.

В същото време трябва да се отбележи, че параметрите на високото кръвно налягане са доста условни, тъй като между нивото на налягане и риска сърдечно-съдови заболяваниясе вижда пряка връзка, започваща с показатели от 115 и 75 mm Hg. За да се оцени нивото на натиск на всяка ръка, са необходими поне две измервания с прекъсване от 1 минута. Ако има разлика в представянето с повече от 5 mm Hg. необходимо е допълнително измерване. Минимумът от трите резултата се приема като краен резултат. За правилното определяне на резултатите е необходимо да се спазват определени условия за определяне, а именно:

1. Изключете кафето, чая, алкохола един час преди изследването;
2. Отказ от цигарите за 30 минути;
3. Анулиране на лекарства - симпатикомиметици, включително капки за очи и нос;
4. Липса на физически и емоционален стрес.

Налягането се измерва след петминутна почивка. Пациентът седи на стол в удобна позиция, краката не са кръстосани, ръката е на нивото на сърцето и лежи на масата в спокойно състояние.

Диагностика

Изследването и диференциалната диагноза на артериалната хипертония включва следните изследвания:

• Събиране на информация за историята на настоящото заболяване и оплакванията на пациента. Научете информация за симптомите на увреждане на таргетните органи и наследствена предразположеност;
• Многократно измерване на налягането - диагнозата се поставя при високо кръвно след две измервания при две различни посещения.
• Физикалният преглед включва антропометрия - измерване на обиколка на талията, ръст, телесно тегло, изчисляване на индекс на телесна маса. Извършва се и аускултация на сърцето и главните артерии, брои се пулсът на радиалните артерии, за да се открият аритмии.
• Лабораторни изследвания. На първия етап се провеждат следните изследвания: пълна кръвна картина и урина, глюкоза на гладно, общ холестерол, липопротеини с висока и ниска плътност, триглицериди, калий, натрий. Според показанията на втория етап се извършва измерване на креатининов клирънс, скорост на гломерулна филтрация, ниво на пикочна киселина, протеин в урината (микроалбуминурия), урина според Nechiporenko, ALT, AST, орален тест за глюкозен толеранс.
• Инструменталната диагностика включва електрокардиография с тестови стрес тестове, ехокардиография за изясняване на морфологичните параметри на миокардното увреждане, дуплексно сканиране на брахиоцефални артерии, определяне на скоростта на пулсовата вълна, глезенно-брахиален индекс, ултразвуково изследване на бъбреците, изследване на очното дъно, рентгенография на гръдния кош, Ежедневно мониториране на артериалното налягане, оценка на общия сърдечно-съдов риск по специализирани скали.

Лечение

Основната цел на консервативната терапия е да се сведе до минимум рискът от усложнения и увреждане на целевите органи. За тази цел показателите на кръвното налягане се понижават до нормални стойности, коригират се екзогенни рискови фактори, предотвратява се или се забавя протичането и прогресирането на увреждането на таргетните органи, коригират се съществуващите съпътстващи заболявания.

Тези мерки се препоръчват за всички пациенти, като по този начин се осигурява първична профилактика при пациенти с високо нормално налягане и се намалява необходимостта от медикаментозна терапия при пациенти с артериална хипертония. Клиничните препоръки за промяна на начина на живот са в следните основни аспекти:

• Ежедневно ограничаване на приема на сол до 3-5 грама на ден.
• Отказ от пиене на алкохолни напитки (максималната доза алкохол на седмица е 140 g за мъже и 80 g за жени).
• Нормализиране на диетата и хранителното поведение: дробно хранене 5-6 пъти на ден на малки порции с рационално съотношение на протеини, мазнини и въглехидрати.
• Намален индекс на телесна маса до физиологични стойности.
• Повишена физическа активност.
• Спрете пушенето на тютюневи изделия.

Медицинско лечение

Изборът на антихипертензивно лекарство се извършва индивидуално. В съвременното лечение на хипертонията се използват 5 групи лекарства:

1. Инхибитори на аденозин конвертиращия ензим (ACE). Забавяне на развитието и прогресията на целевите органи, например левокамерна хипертрофия на миокарда, протеинурия, намалява микроалбуминурията и забавя намаляването на филтрационната функция на бъбреците;
2. Блокери на рецепторите на ангиотензин 2. Най-ефективен при пациенти с повишена активност на системата ренин-ангиотензин-алдестерон. Броят на страничните ефекти е намален в сравнение с АСЕ инхибиторите, но ефектът е по-лек и по-слабо изразен;
3. Блокери на калциевите канали. Те забавят вътреклетъчния калциев ток в периферните съдове, като по този начин намаляват чувствителността на съдовете към амини. Има две групи CCB: дихидроперидини и недихидроперидини. Първият има изразен селективен ефект върху гладката мускулатура на съдовете, не причинява намаляване на контрактилната функция на миокарда. Недихидроперидините имат инотропен и дромотропен ефект върху сърдечния мускул;
4. Бета-блокери - намаляват честотата и силата на сърдечните контракции, както и секрецията на ренин, като по този начин намаляват натоварването на сърцето;
5. Диуретици. Те намаляват обема на циркулиращата кръв и минутния обемен кръвен поток, което намалява предварителното натоварване на сърцето и намалява тежестта на артериалната хипертония.

Всяка от тези групи лекарства има свои собствени показания и противопоказания, може да се използва като монотерапия и като част от комплексно лекарствено лечение.

важно! Не се опитвайте сами да комбинирате лекарства, тъй като това може да причини редица странични ефекти. За да установите правилно причината за заболяването и да предпишете лекарства, консултирайте се с лекар.

Най-рационалните комбинации са АСЕ инхибитори + диуретик; Бета блокери + диуретик; калциев антагонист + бета-блокер.

Нерационалните комбинации, които водят до увеличаване на страничните ефекти на лекарствата, включват комбинация от лекарства от същия клас, както и следните комбинации: АСЕ инхибитори + Калий-съхраняващ диуретик; бета-блокер + недихидроперидинов калциев антагонист.

В някои случаи могат да се предписват лекарства от други групи при наличие на соматична патология, например антиагреганти, антикоагуланти и статини.

В някои случаи може да се препоръча хирургично лечение с неефективността на основните компоненти на терапията или в напреднали случаи с увреждане на целевите органи. Препоръчва се радиочестотна денервация на бъбречните артерии, което води до стабилно понижение на офисното артериално налягане.

Заключение

По този начин артериалната хипертония е едно от най-честите патологични състояния сред населението. Необходимо е периодично проследяване на стойностите на кръвното налягане, както и редовни посещения при терапевт и, ако има риск от хипертония или вече формирана хипертония, следвайте препоръките на лекуващия лекар за приемане на лекарства и контрол на кръвното налягане и също да бъде под контрола на кардиолог.

Скъпи колеги!
В сертификата на участника в семинара, който ще бъде генериран при успешно изпълнение на тестовата задача, ще бъде посочена календарната дата на вашето онлайн участие в семинара.

Семинар "Артериална хипертония през 2016 г.: съвременни подходи за класификация, диагностика и лечение"

Провежда:Републикански медицински университет

Датата на:

Артериалната хипертония (АХ) е най-важният модифицируем сърдечно-съдов рисков фактор. Общоприето е, че повишеното кръвно налягане (АН) е свързано с повишен риск от фатален и нефатален миокарден инфаркт и мозъчен инсулт, както и с ускорено прогресиране на хронично бъбречно заболяване.

Този доклад обсъжда накратко съвременните идеи относно класификациите, диагностиката и лечението на хипертонията. За целта са използвани материали от редица публикации, публикувани през 2013-2014 г. документи, включително: 1) Препоръки на Европейското дружество по хипертония и Европейското дружество по кардиология (ESH/ESC) за лечение на хипертония, 2013 г.; 2) Клинични насоки за лечение на хипертония на Американското дружество по хипертония и Международното дружество по хипертония (ASH / ISH), 2013); 3) Осми препоръки на Обединения национален комитет на Съединените щати за лечение на високо кръвно налягане при възрастни (JNC-8).

Определение.Терминът АХ се отнася до състояние, в което има продължително повишаване на нивата на кръвното налягане: систолично кръвно налягане ≥ 140 mm Hg. и/или диастолично АН ≥ 90 mmHg. Класификацията на нивата на кръвното налягане и степените на хипертония е представена в таблица 1.

Таблица 1. Класификация на нивата на кръвното налягане (mmHg) и степени на хипертония

Разпределете първична хипертония (използва се и терминът "есенциална хипертония", имаме общоприето наименование "хипертонична болест" ), при които повишаването на кръвното налягане не е пряко свързано с някакво увреждане на органи, и вторична (или "симптоматична") хипертония , при които хипертонията е свързана с лезии на различни органи / тъкани (Таблица 2).

Сред всички лица с хипертония делът на пациентите с хипертония е около 90%; делът на всички симптоматични хипертонии, изброени в таблица 2, възлиза общо на около 10%. Сред симптоматичните хипертонии най-чести са бъбречните (до половината от случаите на симптоматична хипертония).

Таблица 2. Класификация на хипертонията по етиология

Класификация на хипертонията според степента на сърдечносъдов риск

Стандартът сега е подчертаване (и посочване при формулиране на диагноза) степени на допълнителен сърдечно-съдов риск при хипертония (Таблица 3); за това е обичайно да се вземе предвид наличието при пациента, заедно с хипертонията, на сърдечно-съдови рискови фактори, увреждане на целевите органи и съпътстващи заболявания (Таблица 4).

Таблица 3. Нива на допълнителен сърдечно-съдов риск при хипертония

Бележки: FR – рискови фактори, POM – увреждане на таргетните органи, SD – съпътстващи заболявания, DM – диабет(виж таблица 4). Според критериите на Фрамингам, термините "ниска", "умерена", "висока" и "много висока" означават 10-годишната вероятност от развитие на сърдечно-съдови усложнения (фатални и нефатални)<15%, 15-20%, 20-30% и >съответно 30%.

Таблица 4. Сърдечно-съдови рискови фактори, увреждане на таргетните органи и съпътстващи заболявания при хипертония

Бележки: CS - холестерол; LDL - липопротеини с ниска плътност; HDL - липопротеини с висока плътност; TG, триглицериди; ЕКГ - електрокардиограма; LV, лява камера; GFR - скорост на гломерулна филтрация.

* – ЕКГ – диагностика на ЛК хипертрофия . Индекс на Соколов-Лион: SV1 + (RV5 или RV6); продукт Cornell при мъже: (RavL + SV3) x QRS (ms), при жени: (RavL + SV3 +8) x QRS (ms).

** –Ехокардиографска диагностика на ЛК хипертрофия. За това понастоящем широко се използва формулата на Американското дружество по ехокардиография – ASE, в която миокардната маса на LV (LVML) = 0,8 х (1.04 х (LV EDR + TZSLV + TMZhP) 3 – (LV EDR) 3)) + 0,6 , където LV EDD е крайният диастоличен размер на LV; TZSLZh - дебелината на задната стена на LV в диастола; VTSD е дебелината на междукамерната преграда в диастола. За изчисляване на индекса LVML, стойността на LVML, получена с помощта на тази формула разделена на повърхността на тялото на пациента (таблицата показва нормалните стойности на индекса LVMM с тази опция за изчисление). Някои експерти смятат, че е по-приемливо да се индексира LVML не по телесната повърхност, а по височината на пациента в степен 2,7 (височина 2,7) или височина в степен 1,7 (височина 1,7) - за да се подобри идентифицирането на хипертрофия на LV при хора с наднормено тегло или затлъстяване.

*** – Скорост на пулсовата вълна се оценява чрез механична или доплерова регистрация на пулсовата вълна на каротидната и феморалната артерия.

**** –Глезенно-брахиален индекс - съотношението на систоличното кръвно налягане в глезена (маншета - на дисталния крак) към систоличното кръвно налягане в рамото.

Фигура 1 показва версия на скалата SCORE, препоръчана от европейски експерти за оценка на нивото на сърдечно-съдов риск за страни с първоначално високо ниво на населението на такъв риск (включително Казахстан). За правилното използване на скалата трябва да намерите клетката, съответстваща на тези показатели за пол, възраст, систолично кръвно налягане и общ холестерол, които има конкретен пациент. Числото в полето представлява изчисления 10-годишен риск от смърт от сърдечно-съдови причини (изразен като процент). Според скалата SCORE се разграничават следните категории 10-годишен риск от смърт от сърдечно-съдови причини: много висок (≥ 10%), висок (5-9%), умерен (1-4%) и нисък (0% ).

Фигура 1. Систематична оценка на коронарния риск (SCORE), която оценява 10-годишния риск от смърт от сърдечно-съдови заболявания в зависимост от пол, възраст, тютюнопушене, нива на кръвно налягане и общ серумен холестерол (опция, препоръчана от експертите на ESC за страни с висок ниво на сърдечно-съдов риск в населението, включително за Казахстан) - подходящо за хора от общата популация, които нямат сърдечни заболявания и захарен диабет, на възраст ≥ 40 години *

Бележки: CS - общ холестерол; * - има по-сложни версии на скалата, които отчитат нивата на LDL-C и HDL-C; всички опции за мащаб и електронни калкулатори са достъпни онлайн - вижте www.escardio.org

Епидемиология

АХ е едно от най-честите хронични заболявания. Артериалната хипертония е най-често срещаното хронично заболяване в практиката на първичния лекар (общопрактикуващ лекар – семеен лекар). Хипертонията се среща при около една трета от населението в повечето развити и развиващи се страни. При анализ на структурата на АН по нива на АН приблизително 1/2 са с АН 1 степен, 1/3 - 2 степени и 1/6 - 3 степени. Разпространението на хипертонията нараства с възрастта; най-малко 60% от хората на възраст >60-65 години имат повишено кръвно налягане или получават антихипертензивна терапия. Сред хората на възраст 55-65 години вероятността от развитие на хипертония според проучването Framingham е повече от 90%.

Световната здравна организация счита хипертонията за най-важната потенциално предотвратима причина за смърт в света .

Хипертонията се свързва с увеличаване на сърдечно-съдовата смъртност и повишен риск от сърдечно-съдови усложнения във всички възрастови групи; при възрастните хора степента на този риск има пряка връзка с нивото на систоличното кръвно налягане (SBP) и обратно пропорционално с нивото на диастоличното кръвно налягане (DBP).

Съществува и независима връзка между наличието на хипертония, от една страна, и риска от развитие на сърдечна недостатъчност, периферни артериални лезии и намалена бъбречна функция, от друга страна.

Според епидемиологичните данни, в западните страни приблизително 50% от пациентите с хипертония не знаят за своето високо кръвно налягане (т.е. не са диагностицирани с хипертония); сред хората с хипертония само около 10% имат контрол на АН в рамките на целевите стойности.

Изолирана систолна хипертония (ISAH) при възрастни хора

Редица световни експерти се разглеждат като отделно патологично състояние, присъщо на възрастните хора, свързано с намаляване на еластичността на артериалната стена; при ISAH SBP се повишава, а DBP се понижава (Маса 1). Увеличаването на SBP е важен патофизиологичен фактор, допринасящ за развитието на левокамерна хипертрофия; намаляването на DBP може да доведе до влошаване на коронарния кръвен поток. Разпространението на ISAH нараства с възрастта; при възрастните хора това е най-честата форма на хипертония (до 80-90% от всички случаи на хипертония).

При възрастни хора наличието на ISAH е свързано с по-значимо повишаване на степента на сърдечно-съдовия риск отколкото наличието на систолно-диастолна хипертония (със сравними стойности на SBP).

За да се оцени степента на допълнителен сърдечно-съдов риск при ISAH, трябва да се използват същите нива на SBP, същите обозначения на рисковите фактори, увреждането на таргетните органи и съпътстващите заболявания, както при систолно-диастолното АХ (Таблици 1, 3, 4). При това трябва да се има предвид, че особено ниските нива на DBP (60-70 mmHg и по-ниски) са свързани с допълнителен повишен риск .

"White coat AG" ("AG в лекарския кабинет", "офис AG")

Диагностицира се, когато кръвното налягане, измерено в лекарския кабинет, е ≥140/90 mmHg. в най-малко 3 случая, с нормални стойности на кръвното налягане у дома и според данните от амбулаторното мониториране на кръвното налягане (AMAD - виж "Диагностика на хипертония"). Хипертонията на бялата престилка е по-честа при възрастните хора и при жените. Счита се, че сърдечно-съдовият риск при такива пациенти е по-нисък, отколкото при пациенти с персистираща хипертония (т.е. тези с нива на кръвното налягане, които са по-високи от нормалното, измерено у дома и на AMAD), но вероятно по-висок, отколкото при нормотензивни индивиди. При такива лица се препоръчва промяна в начина на живот, а при висок сърдечно-съдов риск и/или увреждане на таргетните органи - медикаментозна терапия (вижте точка "Лечение на хипертония").

Диагностика на хипертония

Нивата на АН се характеризират със спонтанна променливост през деня, както и за по-продължителни периоди от време (седмици-месеци).

Диагнозата хипертония обикновено трябва да се основава на данни от многократни измервания на кръвното налягане. извършени при различни обстоятелства; Като стандартно изявление за хипертония се предоставя според данните поне 2-3 посещения при лекар (при всяко от посещенията кръвното налягане трябва да е повишено поне 2 измервания) .

Ако при първото посещение при лекар кръвното налягане е само умерено повишено , тогава повторна оценка на кръвното налягане трябва да се извърши след относително по-дълъг период - след няколко месеца (ако нивото на кръвното налягане отговаря на хипертония 1 степен - таблица 1 и няма лезии на таргетните органи).

Кога, ако при първото посещение нивото на кръвното налягане е повишено по-значително (съответства на 2 степен на АХ - табл. 1) или ако има вероятно свързано с хипертонията увреждане на прицелните органи, или ако нивото на допълнителен сърдечно-съдов риск е високо, тогава трябва да се направи повторна оценка на кръвното налягане след относително по-кратък интервал от време (седмици-дни); ако нивото на кръвното налягане при първото посещение съответства на 3 степен на хипертония Ако има ясни симптоми на хипертония, нивото на допълнителен сърдечно-съдов риск е високо, тогава диагнозата хипертония може да се основава на данни, получени при едно посещение при лекар.

Измерване на BP

Измерването на BP се препоръчва като стандарт живачен сфигмоманометър или анероиден манометър (последните набраха значителна скорост поради тенденцията за премахване на живака от широка употреба). Независимо от вида, апаратите за кръвно налягане трябва да бъдат обслужваем , тяхната работа трябва да се проверява периодично (когато се сравнява с данни от други устройства, обикновено живачни сфигмоманометри).

Също така е възможно да се използва полуавтоматични апарати за измерване на кръвно налягане ; точността на работата им да се установява по стандартни протоколи; показанията на измерванията на кръвното налягане трябва периодично да се проверяват спрямо данните от живачните сфигмоманометри.

Амбулаторно мониториране на артериалното налягане ( AMAD) в сравнение с конвенционалния контрол на BP. AMAD ви позволява да избегнете възможни неточности в измерването, свързани с нарушение на неговата методология, неизправност на устройството и безпокойство на пациента. Този метод също така предоставя възможност за получаване на данни от множество измервания на АН за период от 24 часа, без да се засяга емоционалното състояние на пациента. Счита се за по-възпроизводимо от епизодичното измерване. Данните на AMAD са по-малко засегнати от "ефекта на бялата престилка".

Нивата на кръвното налягане, регистрирани по време на AMAD, обикновено са по-ниски от тези, открити при измерване в лекарския кабинет (Таблици 6, 7).

Таблица 6. Определяне на хипертония според измерванията на кръвното налягане в лекарския кабинет и извън лекарския кабинет

Показанията за AMAD включват: 1) неяснота в диагнозата на хипертонията, предположението за наличието на "ефект на бяла престилка"; 2) необходимостта от оценка на отговора на АН към лечението, особено ако офисните измервания постоянно надвишават целевите нива на АН; 3) значителна вариабилност на данните, получени при измерване на кръвното налягане в лекарския кабинет; 4) предположение за наличие на резистентност на АХ към лечение; 5) предположението за наличие на епизоди на хипотония.

Таблица 7. Принципи на AMAD

Мониторинг на кръвното налягане в домашни условия (HMADD): Предимства и настоящи изгледи (Таблица 8) . Този метод става все по-разпространен, особено с увеличаването на използването на полуавтоматични апарати за измерване на кръвно налягане.

Таблица 8. Принципи на IADD

Изследване на пациенти с хипертония

Изследването на пациенти с хипертония (включително събиране на анамнеза - таблица 9, части 1 и 2; обективен преглед - таблица 10; както и лабораторни и инструментални изследвания - таблица 11) трябва да има за цел да установи:

• фактори, провокиращи хипертония;
• увреждане на целевите органи;
• данни за наличие на симптоматична хипертония;
• клинични прояви на сърдечно-съдови усложнения (хронична сърдечна недостатъчност, мозъчно-съдови и периферно-съдови усложнения и др.);
• съпътстващи заболявания / състояния (захарен диабет, предсърдно мъждене, когнитивно увреждане, чести падания, нестабилност при ходене и др.), които могат да повлияят на избора на тактика на лечение.

Таблица 9. Характеристики на вземане на анамнеза при пациенти с хипертония (част 1)

Забележка: НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства

Таблица 9. Характеристики на вземане на анамнеза при пациенти с хипертония (част 2)

Таблица 10. Характеристики на обективно изследване на пациенти с хипертония
(търсене на симптоматична хипертония, увреждане на таргетните органи, затлъстяване)

Таблица 11. Лабораторни и инструментални изследвания при хипертония

Лечение на хипертония

Благоприятни ефекти от контрола на BP в рамките на целевите нива при лица с хипертония (според RCT и мета-анализи).

Показано е намаляване на сърдечно-съдовата смъртност и честотата на сърдечно-съдовите усложнения, по-слабо изразен ефект върху общата смъртност. Има също ясно намаление на риска от развитие на хронична сърдечна недостатъчност.

Намаляването на риска от инсулт по време на антихипертензивна терапия е по-изразено от намаляването на риска от коронарни усложнения. Така че, намаляване на диастолното кръвно налягане само с 5-6 mm Hg. води до намаляване на риска от инсулт в рамките на 5 години с приблизително 40%, и коронарна болест на сърцето с приблизително 15%.

Колкото по-изразена е степента на понижение на АН (в рамките на прицелните нива), толкова по-благоприятен е ефектът върху прогнозата.

Изброените благоприятни ефекти се проявяват и при възрастни хора, вкл. при тези с изолирана систолна хипертония. Благоприятни ефекти са отбелязани при пациенти от различни етнически групи (бели, черни, азиатски популации и т.н.).

Цели на лечението на хипертония.Основната цел на лечението на хипертонията е намален сърдечно-съдов риск, намален риск от развитие на ХСН и хронична бъбречна недостатъчност . Благоприятните ефекти от лечението трябва да бъдат претеглени спрямо рисковете, свързани с възможни усложнения от лечението. В тактиката на лечение е важно да се предвидят мерки, насочени към коригиране на потенциално коригиращи сърдечно-съдови рискови фактори, идентифицирани при пациент, включително тютюнопушене, дислипидемия, абдоминално затлъстяване и захарен диабет.

Целевите нива на кръвното налягане, препоръчани от европейски и американски експерти по време на антихипертензивна терапия, са представени в таблица. 12. За категорията възрастни пациенти с хипертония е важно да се има предвид, че нивата на кръвното им налягане обикновено варират по-значително; че е по-вероятно да развият епизоди на хипотония (включително ортостатична, постурална хипотония). Изборът на целевото ниво на кръвното налягане за конкретен пациент трябва да бъде индивидуален.

Таблица 12 Целеви нива на АН за пациенти с хипертония

Забележка. * - при ниски нива на "доказателствена база".

Нефармакологично лечение

Следните промени в начина на живот помагат за понижаване на кръвното налягане и намаляване на сърдечносъдовия риск:

• Загуба на тегло при пациенти със затлъстяване (ако индексът на телесна маса е повече от 30 kg / m 2). Доказано е, че при такива пациенти постоянното намаляване на телесното тегло с 1 kg е придружено от намаляване на систоличното кръвно налягане с 1,5-3 mm Hg, диастолното кръвно налягане - с 1-2 mm Hg.
• Редовни упражнения на открито (за хемодинамично стабилен пациент - поне 150 (или по-добре - поне 300) минути седмично; за много пациенти е достатъчно бързо ходене по 30-45 минути дневно или поне 5 пъти седмично). Изометричните натоварвания (например вдигане на тежести) допринасят за повишаване на кръвното налягане, желателно е да ги изключите.
• Намаляване на приема на сол . Доказано е, че намаляването на приема на сол до 5,0 g / ден (колкото сол се съдържа в 1/2 чаена лъжичка) е свързано с намаляване на систолното кръвно налягане с 4-6 mm Hg, диастолното кръвно налягане - с 2- 3 mm Hg. Намаляването на кръвното налягане поради намаляване на приема на сол е по-изразено при възрастните хора. Като доста ефективна мярка (спомагаща за намаляване на приема на сол с около 30%) може да се използва препоръката за премахване на солницата от масата.
• Намаляване на консумацията на алкохол.
• Намаляване на приема на наситени мазнини (мазнини от животински произход).
• Увеличава се консумацията на пресни плодове и зеленчуци (общо за предпочитане около 300 g / ден),
• Отказ от тютюнопушене .

Фармакологично лечение

Фармакологично лечение (Таблица 13) се изисква от повечето пациенти с хипертония , основната цел на това лечение е подобряване на сърдечно-съдовата прогноза.

Таблица 13. Общи въпроси на фармакологичното лечение на хипертония

Показано, това употребата на антихипертензивни лекарства при пациенти с хипертония на възраст до 80 и ≥80 години е придружена от подобряване на сърдечно-съдовата прогноза. Адекватното фармакологично лечение на хипертонията не оказва неблагоприятно влияние върху когнитивната функция при пациенти в напреднала възраст, не повишава риска от деменция; освен това вероятно може да намали такъв риск.

Лечението трябва да започне от малки дози която при необходимост може постепенно да се увеличава. Много желан избор на лекарства с дневна продължителност на действие .

Таблици 14–17 представят класификациите на различните класове антихипертензивни лекарства; мястото на сартаните е разгледано по-подробно по-долу.

Таблица 14. Диуретици при лечение на хипертония (адаптирано от ISH/ASH, 2013)

Бележки: * - е част от фиксираната комбинация на телмисартан с хидрохлоротиазид; ** - отнася се за минералкортикоидни рецепторни антагонисти (алдостеронови антагонисти); # - при намалена бъбречна функция може да са необходими по-високи дози.

Таблица 15. Блокери на калциевите канали (калциеви антагонисти) при хипертония (адаптирано от ISH/ASH, 2013)

Бележки: * - влиза в състава на фиксираната комбинация от телмисартан с амлодипин;
** - HR - сърдечна честота.

Таблица 16. АСЕ инхибитори при хипертония (адаптирано от ISH/ASH, 2013)

Таблица 17. β-блокери при хипертония (адаптирано от ISH/ASH, 2013)

Забележка: * - в момента има ясна тенденция към намаляване на употребата на атенолол при лечение на хипертония и коронарна болест на сърцето.

Мястото на сартаните (ангиотензин рецепторни антагонисти)II)

при лечение на хипертония

В експертните препоръки на ESC / ESH - 2013, ASH / ISH - 2013 и JNC-8 - 2014 сартаните се разглеждат като един от основните, най-често използвани класове антихипертензивни лекарства. По-нататък в текста, както и в таблици 18–19, са представени основните данни за този клас лекарства, които са дадени в глобалните Препоръки, които обсъждаме.

Таблица 18 показва дозите и честотата на употреба на сартани при хипертония.

Таблица 18 Сартани при лечение на хипертония (адаптирано от ISH/ASH, 2013)

Някои фармакологични характеристики на сартаните са представени в таблица 19.

Таблица 19. Някои фармакологични характеристики на сартаните (адаптирано от Kaplan NM, Victor RG, 2010)

Забележки: * - за всички сартани има фиксирани комбинации с тиазидни/тиазидоподобни диуретици; ** - ефектът върху активирания от пероксизомен пролифератор рецептор-γ е по-силен за телмисартан, по-слабо изразен за ирбесартан - осигурява допълнителни благоприятни ефекти върху метаболизма на глюкозата и липидите.

Сартаните, подобно на АСЕ инхибиторите, противодействат на системата ренин-ангиотензин. Те намаляват кръвното налягане, като блокират действието на ангиотензин II върху неговия АТ1 рецептор и по този начин блокират вазоконстрикторното действие на тези рецептори.

Сартаните се понасят добре. Те не предизвикват развитие на кашлица; когато се използват, рядко се появява ангиоедем; техните ефекти и ползи са подобни на тези на АСЕ инхибиторите. Следователно, като правило, тяхната употреба е за предпочитане пред употребата на АСЕ инхибитори. Подобно на АСЕ инхибиторите, сартаните могат да повишат серумния креатинин с до 30%, главно поради намаляване на гломерулното налягане и намаляване на скоростта на гломерулна филтрация. Тези промени обикновено са функционални, обратими (преходни) и не са свързани с дългосрочно намаляване на бъбречната функция (считани за безвредни).

Сартаните нямат дозозависими странични ефекти, което позволява използването на средни или дори максимални разрешени дози още в началния етап на лечението (т.е. не изисква титриране).

Сартаните имат същите благоприятни ефекти върху сърдечно-съдовата и бъбречната прогноза като АСЕ инхибиторите.

Подобно на АСЕ инхибиторите, сартаните имат по-изразен антихипертензивен (и органопротективен) ефект при пациенти от бялата и азиатската раса; по-слабо изразен при чернокожи пациенти, обаче, когато се използват сартани в комбинация с който и да е блокер на калциевите канали или диуретик, ефектът от лечението става независим от расата.

Единодушната препоръка е да не се използва комбинацията от сартани с АСЕ инхибитори; всяко от тези лекарства има благоприятни ренопротективни ефекти, но в комбинация те могат да имат отрицателен ефект върху бъбречната прогноза.

При започване на сартани при лица, които вече приемат диуретици, може да е полезно да пропуснете диуретика, за да предотвратите внезапно спадане на кръвното налягане.

Сартаните не трябва да се използват при бременни жени, особено през 2-ри и 3-ти триместър, тъй като могат да компрометират нормалното развитие на плода.

Възможности на телмисартан

(включително фиксирани комбинации

с хидрохлоротиазид и с амлодипин).

Телмисартан е един от най-изследваните и ефективни представители на класа на сартаните, характеризира се с мощен и стабилен антихипертензивен ефект, наличие на комплекс от органопротективни и благоприятни метаболитни ефекти, високо ниво на "доказателствена база" за положителен ефект. върху сърдечно-съдовата, мозъчно-съдовата и бъбречната прогноза, получена в най-големите рандомизирани контролирани проучвания. По-подробно описание на телмисартан е представено в таблица 20.

Необходимо е също така да се обърне внимание на наличието на два варианта на фиксирани комбинации от оригиналния телмисартан - комбинация с хидрохлоротиазид (40/12,5 mg и 80,12,5 mg таблетки - Таблица 20) и комбинация с амлодипин (80/5 mg таблетки по 80/10 mg всяка - Таблица 21). Като се има предвид приоритетното място, което сега се дава на комбинираната антихипертензивна терапия (виж по-долу), тяхното използване може да се счита за един от важните компоненти на ежедневната тактика за лечение на хипертония.

Таблица 20. Общи характеристики на телмисартан и фиксирана комбинация от телмисартан с хидрохлоротиазид - 1 част

Таблица 20. Общи характеристики на телмисартан и фиксирана комбинация от телмисартан с хидрохлоротиазид - част 2

Таблица 21. Характеристики на оригиналната фиксирана комбинация от телмисартан (80 mg) и амлодипин (5 mg или 10 mg) - 1 част

Таблица 21. Характеристики на оригиналната фиксирана комбинация от телмисартан (80 mg) и амлодипин (5 mg или 10 mg) - част 2

Изборът на тактика на лечение:

монотерапия или комбинирана антихипертензивна терапия?

Фигури 2 и 3 показват подходи към избора на тактика за лечение на хипертония, препоръчани съответно от експерти от Европа, 2013 г. и САЩ, 2013 г.

Фигура 2. Подходи при избора на монотерапия или комбинирана терапия при хипертония ESC-ESH, 2013 г.

Фигура 3. Подходи към избора на тактика за лечение на хипертония, САЩ, 2013 г.

Забележка: TD, тиазиден диуретик; CHF - хронична сърдечна недостатъчност; ЗД - захарен диабет; ХБН е хронично бъбречно заболяване.

Много пациенти вече в началния етап на лечение могат да бъдат предписани комбинирана антихипертензивна терапия две лекарства. Фигура 4 показва комбинациите от антихипертензивни лекарства, препоръчани от експертите на ESC-ESH през 2013 г. Ако е необходимо, използвайте тройна антихипертензивна терапия (обикновено блокер на калциевите канали + тиазиден диуретик + АСЕ инхибитор / сартан). Не се препоръчва комбинирането на АСЕ инхибитор със сартан.

Ако пациентът има високо или много високо ниво на допълнителен сърдечно-съдов риск, стратегията за лечение трябва да включва статин (например аторвастатин 10 mg/ден, ако има съпътстваща коронарна артериална болест, дозата трябва да бъде по-висока) и аспирин (75-100 mg/ден, след постигане на контрол на артериалното налягане, след хранене вечер) - при добра поносимост и липса на противопоказания за постоянен прием. Основната цел на предписването на статин и аспирин в този случай е да се намали рискът от сърдечно-съдови усложнения.

Фигура 4 Комбинации от антихипертензивни лекарства

Забележка: Посочени комбинации зелена плътна линия (буква "а" ), са предпочитани (рационални); зелена пунктирана линия (буква " b ») - също рационални, но с някои ограничения; черно прекъсващо (буква "s") – възможни, но по-малко проучени; червена линия (буква " д ») е отбелязана непрепоръчителна комбинация.

Заключение.Обобщавайки гореизложеното, може да се отбележи, че: 1) при избора на стратегия за лечение на пациенти с хипертония, общопрактикуващият лекар, семейният лекар и кардиологът трябва да се съсредоточат върху целевите нива на кръвното налягане, представени в новите световни препоръки, както и подходи към избора на определени класове антихипертензивни лекарства; 2) сред класовете антихипертензивни лекарства сартаните са високоефективни и безопасни лекарства с благоприятни разнообразни органопротективни ефекти и положителен ефект върху прогнозата; 3) телмисартан (самостоятелно или във фиксирани комбинации с хидрохлоротиазид или с амлодипин) може да бъде добър антихипертензивен избор. активен агент при много пациенти с хипертония .

Условни съкращения:

АХ - артериална хипертония

BP - кръвно налягане

АСЕ - ангиотензин-конвертиращ ензим

CCB - блокери на калциевите канали

β-AB - β-блокери

ABPM - амбулаторно мониториране на артериалното налягане

GFR - скорост на гломерулна филтрация

ХБН - хронично бъбречно заболяване

БИБЛИОГРАФИЯ:

1. Сиренко Ю. Н. Хипертония и артериална хипертония / Ю. Н. Сиренко. - Донецк: Издателство Заславски, 2011. - 352 с.
2. Насоки на AHA/ACC за управление на начина на живот за намаляване на сърдечно-съдовия риск [Електронен ресурс] / R.H. Eckel, J.M. Jakicic, J.D. Ард // Тираж. - 2013. - 46 рубли. – Режим на достъп до журнала: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. пълен.pdf.
3. Campos-Outcalt D. Новите насоки за превенция на сърдечносъдовите заболявания: какво трябва да знаете / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Практ. - 2014. - кн. 63, № - С. 89-93.
4. Насоки за клинична практика за лечение на хипертония в общността: изявление на Американското дружество по хипертония и Международното дружество по хипертония [Електронен ресурс] / M.A. Вебер, Е.Л. Schiffrin, W.B. Уайт // J. Clin. хипертоници. – 2013. – Режим на достъп до сп.: http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelinespdf .
5. Насоки на ESH/ESC за лечение на артериална хипертония. Работната група за управление на артериалната хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и на Европейското дружество по кардиология (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz // J. Hypertens. - 2013. - кн. 31. – P.1281–1357.
6. Базирани на доказателства насоки за лечение на високо кръвно налягане при възрастни: Доклад от членовете на панела, назначени в Осмия съвместен национален комитет (JNC 8) [Електронен ресурс] / R.A. Джеймс, С. Опарил, Б.Л. Картър // Амер. Med. задник – 2014. – Режим на достъп до списанието: http://circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full.
7. Ruilope L. M. Дългосрочно придържане към терапията: уликата за предотвратяване на последиците от хипертонията / L. M. Ruilope // Eur. Heart J. - 2013. - Vol.34. – P.2931-2932.

Артериалната хипертония е водещ рисков фактор за развитие на сърдечно-съдови, мозъчно-съдови и бъбречни заболявания. Артериална хипертония, клинични препоръки ще бъдат дадени в тази статия

Артериалната хипертония е водещ рисков фактор за развитие на сърдечно-съдови, мозъчно-съдови и бъбречни заболявания. Артериална хипертония, клинични препоръки - ще предоставим в тази статия.

Определение за артериална хипертония

Артериалната хипертония е синдром на повишено систолно кръвно налягане (SBP) ≥ 140 mmHg и/или диастолично кръвно налягане (DBP) ≥ 90 mmHg.

Тези прагове на кръвното налягане (BP) се основават на резултатите от рандомизирани контролирани проучвания, които са показали осъществимостта и ползата от лечението, насочено към понижаване на тези нива на BP при пациенти с "хипертония" и "симптоматична артериална хипертония".

Терминът "хипертония" (AH), предложен от G.F. Lang през 1948 г. съответства на термина "есенциална хипертония" (хипертония), използван в чужбина.

Хипертонията обикновено се разбира като хронично заболяване, при което повишаването на кръвното налягане не е свързано с идентифицирането на очевидни причини, водещи до развитие на вторични форми на артериална хипертония (АХ).

Хипертонията преобладава сред всички форми на артериална хипертония, нейното разпространение е над 90%. Поради факта, че ГБ е заболяване, което има различни варианти на протичане в литературата, вместо термина "хипертония" се използва терминът "артериална хипертония (хипертония)".

Етиология и патогенеза на артериалната хипертония

Патогенезата на хипертонията не е напълно изяснена. Хемодинамичната основа на повишаването на кръвното налягане е повишаването на тонуса на артериолите, дължащо се на хиперактивиране на симпатиковата нервна система.

В регулацията на съдовия тонус медиаторите на нервното възбуждане понастоящем са от голямо значение както в централната нервна система, така и във всички връзки в предаването на нервните импулси към периферията, т.е. към съдовете.

От първостепенно значение са катехоламините (предимно норепинефрин) и серотонинът. Натрупването им в централната нервна система е важен фактор, поддържащ състоянието на повишено възбуждане на висшите регулаторни съдови центрове, което е придружено от повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система. Импулсите от симпатиковите центрове се предават по сложни механизми.

Посочени са поне три пътя:

1. по протежение на симпатиковите нервни влакна.
2. Чрез предаване на възбуждане по преганглионарните нервни влакна към надбъбречните жлези, последвано от освобождаване на катехоламини.
3. Чрез възбуждане на хипофизата и хипоталамуса, последвано от освобождаване на вазопресин в кръвта.

Впоследствие, в допълнение към неврогенния механизъм, могат допълнително (последователно) да бъдат включени други механизми, които повишават кръвното налягане, по-специално хуморалните. Така при хипертония могат да се разграничат две групи фактори:

• неврогенен, засягащ чрез симпатиковата нервна система директен ефект върху тонуса на артериолите,
• хуморален, свързан с повишено освобождаване на катехоламини и някои други биологично активни вещества (ренин, хормони на надбъбречната кора и др.), Които също предизвикват пресорен ефект.

При разглеждане на патогенезата на хипертонията е необходимо също така да се вземе предвид нарушението (отслабването) на механизмите, които имат депресивен ефект (депресорни барорецептори, хуморална депресорна система на бъбреците, ангиотензиназа и др.). Нарушаването на съотношението на активността на пресорните и депресорните системи води до развитие на артериална хипертония.

Епидемиология на артериалната хипертония

Артериалната хипертония (хипертония) е водещ рисков фактор за развитие на сърдечно-съдови (миокарден инфаркт, инсулт, коронарна болест на сърцето (ИБС), хронична сърдечна недостатъчност), мозъчно-съдови (исхемичен или хеморагичен инсулт, преходна исхемична атака) и бъбречни заболявания ( хронично заболяванебъбреци).

Сърдечно-съдовите и мозъчно-съдовите заболявания, представени в официалната статистика като заболявания на кръвоносната система (ССЗ), са водещите причини за смърт в Руската федерация; те представляват повече от 55% от смъртните случаи от общия брой смъртни случаи от всички причини.

В съвременното общество има значително разпространение на хипертонията, което представлява 30-45% сред възрастното население според чуждестранни изследвания и около 40% според руски изследвания.

В руското население разпространението на хипертонията сред мъжете е малко по-високо, в някои региони достига 47%, докато сред жените разпространението на хипертонията е около 40%.

Кодиране по ICD 10

• Заболявания, характеризиращи се с високо кръвно налягане (I10-I15)
• I10 - Есенциална (първична) хипертония
• I11 - Хипертонична болест на сърцето
• I12 - Хипертонична болест с първична лезия на бъбреците
• I13 - Хипертонична болест с първична лезия на бъбреците
• I15 - Вторична хипертония.

Вторична хипертония

Класификация

Класификацията на нивата на кръвното налягане при хора над 18 години е представена в таблица 1.

Таблица 1 - Класификация на нивата на кръвното налягане (mm Hg)

Забележка. * - ISAG трябва да се класифицира в 1, 2, 3 супени лъжици. според нивото на систолното кръвно налягане.

Ако стойностите на SBP и DBP попадат в различни категории, тогава степента на хипертония се оценява в по-висока категория. Резултатите от амбулаторното мониториране на кръвното налягане (ABPM) и мониторирането на кръвното налягане (SBP) могат да помогнат при диагностицирането на хипертония, но не заместват многократните измервания на кръвното налягане в болница (офисно или клинично кръвно налягане). Критериите за диагностициране на хипертония въз основа на резултатите от измерванията на ABPM, SBP и кръвното налягане, направени от лекар, са различни. Данните са представени в таблицата

2. Трябва да се обърне специално внимание на праговите стойности на кръвното налягане, при които се диагностицира хипертония по време на SCAD: SBP> 135 mm Hg. и/или DBP > 85 mmHg

Таблица 2 - Прагови нива на кръвното налягане (mm Hg) за диагностициране на артериална хипертония според данните различни методиизмервания

Критериите за повишено кръвно налягане са до голяма степен условни, тъй като има пряка връзка между нивото на кръвното налягане и риска от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ). Тази връзка започва с относително ниски стойности - 110-115 mm Hg. Изкуство. за CAD и 7075 mmHg. Изкуство. за ТАТО.

При лица над 50-годишна възраст САН е по-добър предиктор за сърдечно-съдови усложнения (ССЗ) от ДАД, докато при по-млади пациенти е обратното. При пациенти в напреднала и сенилна възраст повишеното пулсово налягане (разликата между SBP и DBP) има допълнителна прогностична стойност.

При лица с високо нормално ниво на кръвното налягане при назначаване на лекар е препоръчително да се проведе SCAD и / или ABPM за изясняване на нивото на кръвното налягане (в условията на ежедневна активност), както и динамично наблюдение на кръвното налягане.

Диагностика

Диагностиката на хипертонията и изследването включва следните стъпки:

• изясняване на оплакванията и събиране на анамнеза;
• повтарящи се измервания на кръвното налягане;
• физическо изследване;
• лабораторни и инструментални методи на изследване: по-прости на първия етап и сложни - на втория етап на изследването (според показанията).

Определянето на степента и стабилността на повишаването на кръвното налягане се препоръчва чрез клинично (офисно) измерване на кръвното налягане (таблица 1) при пациенти с новодиагностицирано повишаване на кръвното налягане.

Анамнеза за артериална хипертония

коментари:снемането на анамнеза включва събиране на информация за наличие на рискови фактори, субклинични симптоми на ПОМ, наличие на анамнеза за ССЗ, ССЗ, ХБН и вторични форми на хипертония, както и предишен опит в лечението на хипертония.

Физическо изследване

Пациентите с хипертония са насочени към идентифициране на рискови фактори, признаци на вторични форми на хипертония и увреждане на органите. Измерете височината, телесното тегло с изчисляване на индекс на телесна маса (ИТМ) в kg/m2 (определен чрез разделяне на телесното тегло в килограми на височината в метри на квадрат) и обиколката на талията, която се измерва в изправено положение (пациентът трябва да носи само бельо , точката на измерване е средата на разстоянието между горната част на илиачния гребен и долния страничен ръб на ребрата), измервателната лента трябва да се държи хоризонтално.

• общ анализ на кръвта и урината;
• изследване на глюкозата в кръвната плазма (на празен стомах);
• изследване на общия холестерол (TC), липопротеинов холестерол с висока плътност (HDL-C), липопротеинов холестерол с ниска плътност (LDL-C), триглицериди (TG);
• изследване на калий, натрий в кръвния серум;

Методът за самоконтрол на кръвното налягане - показателите за кръвно налягане, получени по време на SCAD, могат да бъдат ценно допълнение към клиничното кръвно налягане при диагностицирането на хипертония и проследяване на ефективността на лечението, но предполагат използването на други стандарти (Таблица 2) .

Стойността на BP, получена чрез метода SCAD, корелира по-тясно с POM и прогнозата на заболяването, отколкото клиничното BP, и неговата прогнозна стойност е сравнима с метода за ежедневно наблюдение на BP след коригиране за пол и възраст.

Доказано е, че SCAD методът повишава придържането на пациентите към лечението. Ограниченията на използването на метода SCAD са тези случаи, когато пациентът е склонен да използва получените резултати за самокорекция на терапията.

Трябва да се има предвид, че той не може да предостави информация за нивата на кръвното налягане по време на „ежедневна“ (реална) дневна активност, особено сред работещата част от населението, и през нощта. За ACS могат да се използват традиционни тонометри със стрелки, както и автоматични и полуавтоматични устройства за домашна употреба, които са преминали сертификация.

За да се оцени нивото на кръвното налягане в ситуации на рязко влошаване на благосъстоянието на пациента извън стационарни условия (по време на пътуване, на работа и т.н.), е възможно да се препоръча използването на автоматични измерватели на карпалното кръвно налягане, но с същите правила за измерване на кръвното налягане (2-3 пъти измерване, разположението на ръката на нивото на сърцето и т.н.). Трябва да се помни, че кръвното налягане, измерено на китката, може да е малко по-ниско от кръвното налягане на горната част на ръката.

Методът за ежедневно проследяване на артериалното налягане има редица специфични предимства:

Само методът ABPM ви позволява да определите циркадния ритъм на кръвното налягане, нощната хипотония или хипертония, динамиката на кръвното налягане в ранните сутрешни часове, равномерността и достатъчността на антихипертензивния ефект на лекарствата.

Могат да бъдат препоръчани само устройства, които са преминали успешно клинични изпитвания по международни протоколи, потвърждаващи точността на измерванията. При интерпретиране на данните за ABPM фокусът трябва да бъде върху средните стойности на кръвното налягане за деня, нощта и деня; дневен индекс (разлика между кръвното налягане през деня и през нощта); стойността на кръвното налягане сутрин; Вариабилност на BP, през деня и през нощта (std) и индикатор за натоварване под налягане (процент на повишени стойности на BP през дневните и нощните часове).

Клинични показания за използване на ABPM и SCAD за диагностични цели:

1. Съмнение за хипертония на бяла престилка.
2. Пациенти с хипертония от 1-ва степен според клиничното кръвно налягане.
3. Високо клинично АН при индивиди без POM и при индивиди с нисък общ сърдечно-съдов риск.
4. Съмнение за "маскирана" хипертония.
5. Високо нормално клинично кръвно налягане.
6. Нормално клинично BP при индивиди с POM и при индивиди с висок общ сърдечно-съдов риск.
7. Идентифициране на "хипертония на бяла престилка" при пациенти с хипертония.
8. Значителни колебания в клиничното АН по време на едно и също или различни посещения при лекар.
9. Вегетативна, ортостатична, постпрандиална, лекарствена хипотония; хипотония по време на дневен сън.
10. Клинично повишено кръвно налягане или съмнение за прееклампсия при бременни жени.
11. Идентифициране на истинска и фалшива рефрактерна хипертония.

Специфични показания за ABPM:

1. Изразени несъответствия между нивото на клиничното кръвно налягане и данните от SCAD.
2. Оценка на циркадния ритъм на кръвното налягане.
3. Подозрение за нощна хипертония или липса на нощно понижение на АН, например при пациенти със сънна апнея, ХБН или диабет.
4. Оценка на вариабилността на АН.

Препоръчва се използването на CT или MRI при пациенти с хипертония за откриване на усложнения на хипертонията (асимптоматични церебрални инфаркти, лакунарни инфаркти, микрохеморагии и лезии на бялото вещество при дисциркулаторна енцефалопатия, преходни исхемични атаки/инсулти).

Оценка на общия (тотален) сърдечно-съдов риск

При асимптоматични пациенти с хипертония без ССЗ, ХБН и диабет се препоръчва стратификация на риска с помощта на модела за оценка на системния коронарен риск (SCORE).

коментари:Препоръчва се откриване на увреждане на таргетния орган, тъй като има доказателства, че увреждането на таргетния орган е предиктор за CV смъртност, независимо от SCORE.

Таблица 3 - Стратификация на риска при пациенти с артериална хипертония

Забележка. АН - артериално налягане, АГ - артериална хипертония, ХБН - хронично бъбречно заболяване, ЗД - захарен диабет; DBP - диастолично кръвно налягане, SBP - систолично кръвно налягане.

Таблица 4 - Рискови фактори, влияещи върху прогнозата, използвани за стратифициране на общия сърдечно-съдов риск

Формулиране на диагнозата

При формулирането на диагнозата възможно най-пълно трябва да се отрази наличието на RF, POM, CVD, CVD, CKD, сърдечно-съдов риск. При пациенти с новодиагностицирана хипертония трябва да се посочи степента на повишаване на кръвното налягане. Ако пациентът, тогава степента на хипертония към момента на приемане е посочена в диагнозата. Необходимо е също така да се посочи стадият на заболяването.

Според тристепенната класификация на GB, стадий I GB предполага липса на POM, стадий II GB - наличие на промени в един или повече целеви органи. Диагнозата стадий GB се поставя при наличие на ССЗ, ССЗ, ХБН.

Таблица 5 - Тактики за лечение на пациенти в зависимост от общия сърдечно-съдов риск

Лечение на артериална хипертония

Цели на терапията

Основната цел на лечението на хипертониците е да се сведе до минимум рискът от развитие на усложнения на хипертонията: фатални и нефатални ССЗ, ССЗ и ХБН.

За постигането на тази цел е необходимо да се намали кръвното налягане до целевите нива, да се коригират всички модифицируеми рискови фактори (тютюнопушене, дислипидемия, хипергликемия, затлъстяване и др.), да се предотврати/забави скоростта на прогресия и/или да се намали тежестта (регресия) на POM, както и за лечение на съществуващи сърдечно-съдови заболявания, мозъчно-съдови и бъбречни заболявания (таблица 5).

Най-важният аспект за пациент с хипертония е решението за целесъобразността на предписването на антихипертензивна терапия. Индикациите за назначаване на AGT се определят индивидуално въз основа на стойността на общия (общ) CVR (таблица 5).

Интервенции в начина на живот

Интервенциите в начина на живот се препоръчват за всички пациенти с хипертония. Нефармакологичните методи за лечение на хипертония допринасят за понижаване на кръвното налягане, намаляват необходимостта от антихипертензивни лекарства и повишават тяхната ефективност, позволяват коригиране на рисковите фактори, първична профилактика на хипертония при пациенти с високо нормално кръвно налягане и тези с рискови фактори.

коментари:Има сериозни доказателства за връзка между приема на сол и нивата на кръвното налягане. Прекомерният прием на сол може да играе роля в развитието на рефрактерна хипертония. Стандартният прием на сол в много страни е от 9 до 12 g/ден (80% от консумираната сол е така наречената „скрита сол“), намаляването на приема й до 5 g/ден при пациенти с хипертония води до намаляване на SBP с 4-5 mm Hg. Изкуство.

Ефектът от ограничаването на натрия е по-изразен при пациенти в напреднала и сенилна възраст, при пациенти със ЗД, МС и ХБН. Ограничаването на солта може да доведе до намаляване на броя на приеманите антихистамини и техните дози.

1. Пациентите се съветват да намалят консумацията на алкохолни напитки.
2. Пациентите се съветват да променят диетата си
3. На пациентите се препоръчва нормализиране на телесното тегло.
4. Пациентите се насърчават да увеличат физическата активност.
5. Пациентите се съветват да спрат да пушат.

Диагностика и лечение на вторични форми на артериална хипертония (хипертония)

Вторична (симптоматична) хипертония - заболявания, при които причината за повишаване на кръвното налягане е увреждане на различни органи или системи, а хипертонията е само един от симптомите на заболяването. Вторичната хипертония се открива при 5-25% от пациентите с хипертония. За диагностицирането на вторични форми на хипертония е фундаментално важно подробното изследване на пациента, като се започне от: анкета, преглед, лабораторна диагностика, до прилагането на сложни инструментални методи.

хирургия

С неефективност лекарствена терапияпрепоръчват се инвазивни процедури като ренална денервация и барорецепторна стимулация.

Карпов Ю.А. Старостин И.В.

Въведение

През юни 2013 Ж. на годишната европейска конференция по артериална хипертония(AG) бяха представени нов препоръкиот нея лечение. създадена от Европейското общество за хипертония(EOG, ESH) и Европейското дружество по кардиология (ESC, ESC). Те са продължение препоръкиот 2003 и 2007 г gg. актуализиран и допълнен през 2009 г Ж. . Тези препоръкиподдържайте приемственост и ангажираност основенпринципи: базирани на добре проведени проучвания, открити в цялостен преглед на литературата, като се вземе предвид приоритетът на рандомизираните контролирани проучвания (RCT) и мета-анализи на изследователски данни, както и резултатите от наблюдателни и други проучвания с подходящо качество , клас препоръки(Таблица 1) и ниво на доказателства (Таблица 2). Препоръкиразработени в продължение на 18 месеца. и бяха прегледани два пъти от 42 европейски експерти (21 от всяко дружество) преди публикуване.

В момента Руското медицинско дружество за артериална хипертония(RMOAG), свързано с Европейското дружество по хипертония, подготвя публикуването на националната версия на тези препоръки.

НовАспекти

1. Новепидемиологични данни за хипертонията и нейния контрол в европейските страни.

2. Признайте по-голямата прогностична стойност на домашното наблюдение артериалнаналягане (DMAP) и неговата роля в диагностиката и лечениеАГ.

3. Новданни за влиянието върху прогнозата на нощните стойности на АН, "хипертония на бялата престилка" и маскирани хипертония .

4. Оценка на общия сърдечно-съдов риск - по-голям акцент върху АН, сърдечно-съдови рискови фактори, асимптоматично увреждане на таргетните органи и клинични усложнения.

5. Нови данни за влиянието на асимптоматичното увреждане на таргетните органи, включително сърцето, кръвоносните съдове, бъбреците, очите и мозъка, върху прогнозата.

6. Изясняване на риска, свързан с наднорменото тегло и целевата стойност на индекса на телесна маса (ИТМ) при хипертония.

7. АХ при млади пациенти.

8. Начало на антихипертензивна терапия. Повишаване на критериите за доказателства и въздържане от лекарствена терапия при високо нормално АН.

9. Целеви стойности за терапия на AD. Унифицирани систолични цели артериалнаналягане (SBP) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Свободен подход при първоначална монотерапия, без никакво класиране на лекарствата.

11. модифицирансхема на предпочитани комбинации от две лекарства.

12. Нови терапевтични алгоритми за постигане на целево артериално налягане.

13. Добавена секция за тактика лечениев специални ситуации.

15. Медикаментозна терапия при лица над 80 години.

16. Особено внимание към резистентната хипертония, нови подходи към нейното лечение.

17. Засилване на вниманието към терапията, като се вземе предвид поражението на целевите органи.

18. Нови подходи за дългосрочно (хронично) лечение на хипертония.

Освен това статията ще отразява най-важното, от наша гледна точка, променив сравнение с предишни препоръки, които могат да представляват интерес за широк кръг лекари и учени и ще послужат като своеобразна „пътна карта“ за по-подробно проучване на пълната версия на препоръките. Можете да намерите пълната версия на препоръките на официалния уебсайт на Руското медицинско дружество по хипертония - www.gipertonik.ru.

Нови епидемиологични данни за хипертонията

Един от най-добрите сурогатни индикатори, отразяващи ситуацията с хипертонията, е инсултът и смъртността от него. В страните от Западна Европа се наблюдава намаляване на честотата на инсултите и смъртността от тях, докато в страните от Източна Европа, вкл. в Русия (данни на СЗО от 1990 до 2006 г.) смъртността от инсулт се е увеличила доскоро и едва през последните 3 години започва да намалява.

Мониторинг на кръвното налягане извън офиса

Мониторингът на кръвното налягане извън офиса се разбира като 24-часово мониториране на кръвното налягане (ABPM), извършвано с помощта на устройство, което се носи непрекъснато през деня, и домашно мониториране на кръвното налягане (DMAP), при което пациентът е обучен в техниката на измерване на кръвното налягане самостоятелно прави измервания. Измерването на кръвното налягане извън офиса има редица предимства, както е отразено в новите насоки за хипертония от 2013 Ж. Основенот тях по-голям брой измервания, което отразява по-добре реалната ситуация с кръвното налягане, отколкото измерванията от лекар. Освен това амбулаторно промянаАН корелира по-добре от офисното АН с такива маркери за увреждане на таргетните органи при пациенти с хипертония като левокамерна хипертрофия (LVH), дебелина на каротидната интима-медия и т.н., а ABPM корелира по-добре със заболеваемостта и смъртността от офисното АН. Интересното е, че ползата от мониторирането на АН извън офиса е открита както в общата популация, така и в избрани подгрупи: при млади и възрастни пациенти, и при двата пола, както на, така и без лекарства, и при пациенти с висок риск, при индивиди със сърдечно-съдови заболявания и бъбречни заболявания. Установено е също, че нощното кръвно налягане е по-силен предиктор от дневното. Новите насоки подчертават, че клиничното значение на вида променинощно кръвно налягане (т. нар. „потапяне“) към момента не е напълно определено, т.к Данните за промените в сърдечно-съдовия риск при индивиди с тежко "потапяне" са разнородни.

В момента има препоръки, които трябва да се следват с DMAD. Като оставим настрана методологичните въпроси на провеждането на DMAD, трябва да се отбележи, че телемониторингът и приложенията за DMAD за смартфони влизат в употреба, а интерпретацията на резултатите и коригирането на лечението трябва, разбира се, да се извършва под ръководството на лекар. За разлика от ABPM, DMAD ви позволява да оцените промяната в кръвното налягане за дълго време и е свързано със значително по-ниски разходи, но не ви позволява да оцените стойностите на кръвното налягане през нощта, разликите в кръвното налягане през нощта и през деня, както и промени в кръвното налягане за кратки периоди от време. Трябва да се отбележи, че DMAD не е по-лош от ABPM, корелира с увреждането на таргетните органи и има същата прогностична стойност.

Изборът на метод за измерване на кръвното налягане извън офиса (ABPM или DMAP) зависи от конкретната ситуация. Така че при поликлинично наблюдение би било логично да се използва DMAD, докато ABPM може да се използва с гранични или патологични резултати от DMAD. В рамките на специализираната помощ използването на АБПМ изглежда по-логично. И в двата случая дългосрочното наблюдение на ефективността на лечението е невъзможно без DMAD. Клиничните показания за измерване на АН извън офиса са представени в таблица 3.

Изолиран офис AG

(или "хипертония на бялата престилка")

и маскирана хипертония

(или изолирана амбулаторна хипертония)

ABPM и DMAD са стандартни методи за идентифициране на тези нозологични форми. Поради присъщите различия в дефинициите на „хипертония на бялата престилка“ и „маскирана хипертония»;, диагностицирани от SMAD и DMAD, не съвпадат напълно. Предмет на дебат остава въпросът дали хората с „хипертония на бялата престилка” могат да бъдат класифицирани като истински нормотоници. Някои проучвания показват междинен сърдечно-съдов риск между персистираща хипертония и истинска нормотония при индивиди с това състояние. В същото време, според мета-анализи, които вземат предвид пол, възраст и други объркващи фактори, сърдечно-съдовият риск при хипертония на бяла престилка не се различава значително от този при истинска нормотензия; това обаче може да се дължи на лечението, което получават някои от тези пациенти. Диагнозата "хипертония на бялата престилка" се препоръчва да се потвърди не по-късно от 3-6 месеца по-късно. и внимателно прегледайте и наблюдавайте тези пациенти.

Според популационни проучвания разпространението на маскираната хипертония достига до 13% (диапазон 10 до 17%). Мета-анализи на проспективни проучвания показват двукратно увеличение на сърдечно-съдовата заболеваемост при това заболяване в сравнение с нормотонията, която съответства на персистираща хипертония. Възможно обяснение на този феномен е лошата диагностицираност на това състояние и съответно липсата на лечение при тези пациенти.

Започване на антихипертензивна терапия

и целеви стойности

Както се препоръчва ESH/ESC 2007, антихипертензивната терапия трябва да се предписва дори при пациенти с хипертония степен 1 ​​без други рискови фактори или увреждане на таргетните органи, ако лекарствената терапия е била неуспешна. В допълнение, пациенти с диабет, сърдечно-съдови заболявания и ХБН бяха посъветвани да започнат антихипертензивна терапия, дори ако тяхното BP е във високи нормални граници (130–139/85–89 mmHg).

Понастоящем има много малко доказателства в полза на антихипертензивното лечение при пациенти с хипертония от степен 1 ​​с нисък до умерен риск; нито едно проучване не е насочено специално към тези пациенти. Въпреки това, наскоро публикуван мета-анализ на Cochrane (2012-CD006742) показва тенденция към намаляване на честотата на инсулт по време на лечението на пациенти с хипертония степен 1, но поради малкия брой пациенти не е постигната статистическа значимост. В същото време има редица аргументи в полза на лечението на хипертония от степен 1 ​​дори при ниски и умерени нива на риск, а именно: повишен риск с очаквано лечение, непълна ефективност на терапията за намаляване на сърдечно-съдовия риск, голям брой безопасни лекарства, наличието на генерични лекарства, което е придружено от добро съотношение цена-полза.

Повишаване на систолното кръвно налягане над 140 mm Hg. при поддържане на нормално диастолично кръвно налягане (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

Промени се и отношението към предписване на антихипертензивна терапия при пациенти с висок и много висок сърдечно-съдов риск, свързан с диабет, придружаващи сърдечно-съдови или бъбречни заболявания, с високи нормални стойности на артериалното налягане (130-139/85-89 mm Hg). Оскъдните доказателства за целесъобразността на такава ранна медицинска интервенция не позволяват да се препоръча започване на антихипертензивна терапия при такива пациенти.

Целевите стойности на кръвното налягане за повечето групи пациенти са под 140 mm Hg. за систолично кръвно налягане и под 90 mm Hg. - за диастолно. В същото време пациенти с AH в напреднала и сенилна възраст под 80 години с начално ниво на SBP ≥160 mm Hg. препоръчва се намаляване на SBP до 140-150 mm Hg. . В същото време задоволителното общо здравословно състояние на тази група пациенти прави потенциално целесъобразно намаляването на SBP.<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

Към днешна дата няма рандомизирани проучвания с клинични крайни точки, които биха позволили определянето на целевите стойности на BP за домашно и извънболнично наблюдение. Въпреки това, според някои данни, ефективното намаляване на офисното BP е придружено от не твърде големи разлики в показателите извън офиса. С други думи, това проучване показва, че колкото по-изразено е понижението на кръвното налягане (според измерванията в болницата) на фона на антихипертензивната терапия, толкова по-близки са тези стойности до стойностите, получени при амбулаторно наблюдение, и максимално сходство на резултатите се постига с офис кръвно налягане.<120 мм рт.ст.

Избор на антихипертензивна терапия

Като в препоръките ESH/ESC 2003 и 2007 г , новите препоръки запазват твърдението, че няма превъзходство на нито един клас антихипертензивни лекарства над други, т.к. основенползите от антихипертензивната терапия се дължат на намаляването на кръвното налягане само по себе си. В тази връзка новите препоръки подкрепят употребата на диуретици (включително тиазиди, хлорталидон и индапамид), β-блокери, калциеви антагонисти, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) и блокери на ангиотензин рецепторите като начална и поддържаща, моно- и комбинирана терапия терапия. По този начин няма универсална класация на антихипертензивните лекарства поради липсата на предпочитание към тях.

Новите насоки запазват обосновката за започване на лечение с комбинация от две лекарства при пациенти с висок риск или с много високо изходно АН. Това е така, защото комбинацията от две антихипертензивни лекарства от различни класове, както показва мета-анализ на повече от 40 проучвания, води до по-голямо намаляване на кръвното налягане, отколкото увеличаването на дозата на монотерапията. Комбинираната терапия води до по-бързо понижаване на кръвното налягане при по-голям брой пациенти, което важи особено за пациенти с висок риск и с много високо кръвно налягане. В допълнение, пациентите, получаващи комбинирана терапия, отказват лечение по-рядко от пациентите, получаващи монотерапия. Не трябва да забравяме и синергията между лекарства от различни класове, което може да доведе до по-малко странични ефекти. В същото време комбинираната терапия има недостатък, който е потенциалната неефективност на едно от лекарствата в комбинация, което е трудно да се идентифицира.

Ако монотерапията или комбинацията от две лекарства е неефективна, се препоръчва увеличаване на дозата до постигане на целевото кръвно налягане до пълната доза. Ако комбинацията от две лекарства в пълни дози не е придружена от постигане на целевото BP, можете да добавите трето лекарство или да прехвърлите пациента на друга комбинирана терапия. Трябва да се помни, че при резистентна на лечение хипертония добавянето на всяко лекарство трябва да се следи за ефекта, при липса на който лекарството трябва да бъде отменено.

Има значителен брой рандомизирани клинични проучвания за антихипертензивна терапия, използващи комбинации от антихипертензивни лекарства, но само три от тях последователно използват специфична комбинация от две антихипертензивни лекарства. В проучването ADVANCE комбинация от АСЕ инхибитор с диуретик или плацебо е добавена към съществуващата антихипертензивна терапия. Проучването FEVER сравнява комбинираната терапия с калциев антагонист плюс диуретик с монотерапия с диуретик плюс плацебо. Проучването ACCOMPLISH сравнява комбинацията от АСЕ инхибитор и диуретик със същия АСЕ инхибитор и калциев антагонист. Във всички други проучвания лечението във всички групи започва с монотерапия и едва след това някои пациенти получават допълнително лекарство, а не винаги само едно. И в изследването на антихипертензивната и липидо-понижаващата терапия ALLHAT, изследователят независимо избира второто лекарство сред тези, които не са били използвани в друга терапевтична група.

Въпреки това, почти всички антихипертензивни комбинации са използвани в поне едно рамо на лечение в плацебо-контролирани проучвания, с изключение на ангиотензин рецепторните блокери и калциевия антагонист. Във всички случаи са открити значителни ползи в групите с активна терапия. В допълнение, не са открити значителни разлики при сравняване на различни схеми на комбинирана терапия. По изключение, в две проучвания, комбинацията от блокер на ангиотензин рецептори и диуретик, както и комбинацията от калциев антагонист и АСЕ инхибитор, превъзхождат комбинацията от β-блокер и диуретик за намаляване на броя на сърдечно-съдовите събития. В същото време в редица други проучвания комбинацията от β-блокер с диуретик е толкова ефективна, колкото и други комбинации. Директното сравнение на двете комбинации в проучването ACCOMPLISH показва значително превъзходство на АСЕ инхибитор в комбинация с калциев антагонист над АСЕ инхибитор в сравнение с диуретик, въпреки че нивата на АН са идентични. Това може да се дължи на по-ефективното действие на калциевия антагонист и RAAS инхибитора върху централното налягане. Въз основа на проучванията ONTARGET и ALTITUDE, комбинацията от два различни блокера на RAAS не се препоръчва.

Новите насоки насърчават употребата на комбинации с фиксирани дози от две или дори три антихипертензивни лекарства в една таблетка, т.к. това води до подобряване на придържането на пациента към лечението и следователно подобрява контрола на кръвното налягане. По-ранната невъзможност за промяна на дозата на един от компонентите независимо от другия постепенно се превръща в нещо от миналото, т.к. има все повече комбинации с различни дози на компонентите.

Заключение

В тази статия сме се съсредоточили само върху малка част от промените, които са претърпели препоръки за хипертония. Въпреки това, четенето на тази статия ще помогне да се формира първо впечатление за новите препоръки и донякъде да се опрости запознаването с пълната версия, което е необходимо, разбира се, за всички специалисти, свързани с проблема с хипертонията.

Литература

1. Европейско дружество по хипертония - Комитет за насоки на Европейското дружество по кардиология. 2003 Европейско дружество по хипертония - Насоки на Европейското дружество по кардиология за лечение на артериална хипертония // J. Hypertens. 2003 том. 21. С. 1011-1053.

2. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. и др. 2007 Насоки за лечение на артериална хипертония: Работната група за управление на артериалната хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и на Европейското дружество по кардиология (ESC).

3. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Преоценка на европейските насоки за управление на хипертонията: документ на работната група на Европейското дружество по хипертония // Кръвно налягане. 2009 том. 18(6). С. 308-347.

4. Купър Р.С. Използване на показатели за обществено здраве за измерване на успеха на контрола на хипертонията // Хипертония. 2007 том. 49. С. 773-774.

5. Wolf-Maier K. Cooper R.S. Банегас Дж.Р. et al. Разпространението на хипертонията и нивата на кръвното налягане в 6 европейски страни, Канада и Съединените щати // JAMA. 2003. Том 289. П. п. 2363-2369.

6. Redon J. Olsen M.H. Купър Р.С. et al. Тенденции в смъртността от инсулт от 1990 г. до 2006 г. в 39 страни от Европа и Централна Азия: последици за контрола на високото кръвно налягане // Eur. Heart J. 2011. Том. 32. С. 1424-1431.

7. Gaborieau V. Delarche N. Gosse P. Амбулаторно мониториране на кръвното налягане срещу. самоизмерване на кръвното налягане у дома: корелация с увреждане на целевите органи // J. Hypertens. 2008 том. 26. С. 1919-1927.

8. Близиотис И.А. Destounis A. Stergiou G.S. дом срещу. амбулаторно и офисно кръвно налягане при прогнозиране на увреждане на целевите органи при хипертония: систематичен преглед и мета-анализ // J. Hypertens. 2012. том. 30. С. 1289-1299.

9. Staessen J.A. TLFROECDdLPea. Прогнозиране на сърдечно-съдовия риск с помощта на конвенционално срещу амбулаторно кръвно налягане при по-възрастни пациенти със систолна хипертония. Систолична хипертония в европейските изследователи // JAMA. 1999 том. 282. С. 539-546.

10. Климент Д.Л. De Buyzere M.L. De Bakquer D.A. et al. офис срещу. Изследователи на изследване на амбулаторното налягане. Прогностична стойност на амбулаторните записи на кръвното налягане при пациенти с лекувана хипертония. // N. Engl. J. Med. 2003 том. 348. P. 2407-2415.

11. Dolan E. Stanton A. Thijs L. et al. Превъзходство на амбулаторното над клиничното измерване на кръвното налягане при прогнозиране на смъртността: Дъблинското проучване на резултатите // Хипертония. 2005 том. 46.П.п. 156-161.

12. Sega R. Facchetti R. Bombelli M. et al. Прогностична стойност на амбулаторното и домашното кръвно налягане в сравнение с офис кръвното налягане в общата популация: последващи резултати от проучването Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA). тираж. 2005. Том 111. С. 1777-1783.

13. Boggia J. Li Y. Thijs L. et al. прогнозна точност на деня срещу. нощно амбулаторно кръвно налягане: кохортно проучване // Lancet. 2007 том. 370. С. 1219-1229.

14 Fagard R.H. Celis H. Thijs L. и др. Кръвното налягане през деня и през нощта като предиктори на смърт и специфични за причината сърдечно-съдови събития при хипертония // Хипертония. 2008 том. 51). С. 55-61.

15 Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Прогностично значение на амбулаторното кръвно налягане при пациенти с хипертония с анамнеза за сърдечно-съдово заболяване // Blood Press. Монитор. 2008 том. 13. С. 325-332.

16. Minutolo R. Agarwal R. Borrelli S. et al. Прогностична роля на амбулаторното измерване на кръвното налягане при пациенти с недиализно хронично бъбречно заболяване // Арх. Стажант. Med. 2011 том. 171. С. 1090-1098.

17. de la Sierra A. Banegas J.R. Segura J. и др. Амбулаторно наблюдение на кръвното налягане и развитие на сърдечно-съдови инциденти при пациенти с висок риск, включени в испанския регистър на ABPM: проучването CARDIORISC Event // J. Hypertens. 2012. том. 30. С. 713-719.

18. Hansen T.W. Li Y. Boggia J. и др. Прогностична роля на нощното кръвно налягане // Хипертония. 2011 том. 57. С. 3-10.

19 Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Съотношението нощно-дневно кръвно налягане и моделът на потапяне като предиктори на смърт и сърдечно-съдови събития при хипертония // J. Hum. хипертоници. 2009 том. 23. С. 645-653.

20. Parati G. Stergiou G.S. Асмар Р. и др. Практически насоки на Европейското дружество по хипертония за домашно наблюдение на кръвното налягане // J. Hum. хипертоници. 2010 том. 24. С. 779-785. J Hum Hypertens. 2010 том. 24. С. 779-785.

21. Parati G. Stergiou G.S. Асмар Р. и др. Работна група на Европейското дружество по хипертония за мониториране на кръвното налягане. Насоки на Европейското дружество по хипертония за мониториране на кръвното налягане у дома: обобщен доклад от Втората международна консенсусна конференция за мониториране на кръвното налягане в домашни условия // J. Hypertens. 2008 том. 26. С. 1505-1526.

22. Parati G. Omboni S. Роля на домашното телемониторинг на кръвното налягане в управлението на хипертонията: актуализация // Blood Press. Монитор. 2010 том. 15. С. 285-295.

23. Stergiou G.S. Nasothimiou E.G. Хипертония: Домашният телемониторинг подобрява ли управлението на хипертонията? // Nature Rev. Нефрол. 2011 том. 7. С. 493-495.

24. Кикуя М. Окубо Т. Метоки Х. и др. Ежедневната променливост на кръвното налягане и сърдечната честота у дома като нов предиктор на прогнозата: проучването Ohasama // Хипертония. 2008 том. 52. С. 1045-1050.

25. Stergiou G.S. Близиотис .IA. Домашно мониториране на кръвното налягане при диагностициране и лечение на хипертония: систематичен преглед // Am. J. Hypertens. 2011 том. 24. С. 123-134.

26 Fagard R.H. Van Den Broeke C. De Cort P. Прогностично значение на кръвното налягане, измерено в офиса, у дома и по време на амбулаторно наблюдение при по-възрастни пациенти в общата практика // J. Hum. хипертоници. 2005 том. 19. С. 801-807.

27. Mancia G. Facchetti R. Bombelli M. et al. Дългосрочен риск от смъртност, свързан със селективно и комбинирано повишаване на офисното, домашното и амбулаторното кръвно налягане // Хипертония. 2006 том. 47. С. 846-853.

28. Hodgkinson J. Mant J. Martin U. et al. Относителна ефективност на клиничното и домашното наблюдение на кръвното налягане в сравнение с амбулаторното наблюдение на кръвното налягане при диагностициране на хипертония: систематичен преглед // BMJ. 2011 том. 342. P.d3621.

29 Fagard R.H. Cornelissen V.A. Честота на сърдечно-съдови събития при бяла престилка, маскирана и продължителна хипертония срещу. истинска нормотензия: мета-анализ // J. Hypertens. 2007. Том 25.Стр. 2193-2198.

30. Pierdomenico S.D. Cuccurullo F. Прогностична стойност на бяла престилка и маскирана хипертония, диагностицирана чрез амбулаторно наблюдение при първоначално нелекувани субекти: актуализиран мета анализ // Am. хипертоници. 2011 том. 24. С. 52-58.

31. Франклин С.С. Thijs L. Hansen T.W. et al. Значение на хипертонията на бяла престилка при по-възрастни хора с изолирана систолна хипертония: мета-анализ, използващ Международната база данни за амбулаторно мониториране на кръвното налягане във връзка със сърдечно-съдовите резултати популация // Хипертония. 2012. том. 59. С. 564-571.

32. Bobrie G. Clerson P. Menard J. et al. Маскирана хипертония: систематичен преглед // J. Hypertens. 2008 том. 26. P.1715-1725.

33. O'Rourke M.F. Adji A. Насоки за насоки: фокус върху изолирана систолна хипертония при младежи // J. Hypertens. 2013 . Vol. 31. С. 649-654.

34. Zanchetti A. Grassi G. Mancia G. Кога трябва да се започне лечение с антихипертензивни лекарства и до какви нива трябва да се понижи систоличното кръвно налягане? Критична преоценка // J. Hypertens. 2009 том. 27. С. 923-934.

35. Работна група на Съвета по медицински изследвания. Проучване на MRC за лечение на лека хипертония: основни резултати // Br. Med. J. 1985. Vol. 291. С. 97-104.

36. Liu L. Zhang Y. Liu G. et al. Проучване за намаляване на събитието с фелодипин (FEVER): рандомизирано дългосрочно плацебо-контролирано проучване при пациенти с хипертония в Китай // J. Hypertens. 2005 том. 23. С. 2157-2172.

37. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Е целево систолично кръвно налягане >

38. Изследователи на проучване за оценка на превенцията на сърдечните резултати. Ефекти на рамиприл върху сърдечносъдови и микросъдови резултати при хора със захарен диабет: резултати от проучването HOPE и подпроучване MICRO-HOPE // Lancet. 2000 том. 355. С. 253-259.

39 Група за сътрудничество ADVANCE. Ефекти от фиксирана комбинация от периндоприланд индапамид върху макроваскуларните и микроваскуларните резултати при пациенти със захарен диабет тип 2 (проучването ADVANCE): рандомизирано контролирано проучване // Lancet. 2007 том. 370. С. 829-840.

40. Група за сътрудничество PROGRESS. Рандомизирано проучване на базиран на периндоприл режим за понижаване на кръвното налягане сред 6105 лица с предишен инсулт или преходна исхемична атака // Lancet. 2001 том. 358. С. 1033-1041.

41. Юсуф С. Динер Х.К. Сако Р.Л. et al. Telmisartan за предотвратяване на повторен инсулт и сърдечно-съдови събития // N. Eng. J. Med. 2008 том. 359. P. 1225-1237.

42 Arguedas J.A. Перес М.И. Райт Дж.М. Цели за лечение на кръвно налягане за хипертония // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. CD004349.

43. Upadhyay A. Earley A. Haynes S.M. Uhlig K. Систематичен преглед: целта на кръвното налягане при хронично бъбречно заболяване и протеинурия като модификатор на ефекта // Ann. Стажант. Med. 2011. Том 154. С. 541-548.

44. Британска проспективна група за изследване на диабета. Строг контрол на кръвното налягане и риск от макроваскуларни и микроваскуларни усложнения при диабет тип 2: UKPDS 38 // Br. Med. J. 1998. Vol. 317. С. 703-713.

45. Бекет Н.С. Peters R. Fletcher A.E. et al. Лечение на хипертония при пациенти на 80 или повече години // N. Eng. J. Med. 2008 том. 358. P. 1887-1898.

46. ​​​​Zanchetti A. Mancia G. Копнеж за клинично съвършенство: критичен поглед към препоръките на NICE за управление на хипертонията: хубавото винаги ли е добро? // J. Hypertens. 2012. том. 30).стр. 660-668.

47 Mancia G. Parati G. Bilo G. и др. Стойности на амбулаторно кръвно налягане в текущото телмисартан самостоятелно и в комбинация с глобално проучване за крайна точка на рамиприл (ONTARGET) // Хипертония. 2012. том. 60. С. 1400-1406.

48 Закон М.Р. Морис Дж.К. Wald N.J. Използване на лекарства за понижаване на кръвното налягане в превенцията на сърдечно-съдови заболявания: мета-анализ на 147 рандомизирани проучвания в контекста на очакванията от проспективни епидемиологични проучвания // BMJ. 2009 том. 338. P. b1665.

49. Сътрудничество на участниците в изпитванията за понижаване на кръвното налягане. Ефекти от различни схеми за понижаване на кръвното налягане върху големи сърдечно-съдови събития при индивиди със и без захарен диабет: резултати от проспективно проектирани прегледи на рандомизирани проучвания // Arch. Стажант. Med. 2005 том. 165. С. 1410-1419.

50. Сътрудничество на изпитателите при лечение за понижаване на кръвното налягане. Ефекти от различни схеми за понижаване на кръвното налягане върху големи сърдечно-съдови събития: резултати от проспективно проектирани прегледи на рандомизирани проучвания // Lancet. 2003 том. 362. P. 1527-1535.

51. Wald D.S. Право M. Morris J.K. et al. Комбинирана терапия срещу. монотерапия за намаляване на кръвното налягане: мета-анализ на 11 000 участници от 42 проучвания // Am. J. Med. 2009 том. 122. С. 290-300.

52. Corrao G. Parodi A. Zambon A. et al. Намалено прекъсване на антихипертензивното лечение чрез комбинация от две лекарства като първа стъпка. Доказателства от ежедневната житейска практика // J. Hypertens. 2010 том. 28. С. 1584-1590.

53. Jamerson K. Weber M.A. Бакрис Г.Л. et al. Беназеприл плюс амлодипин или хидрохлоротиазид за хипертония при високорискови пациенти // N. Eng. J. Med. 2008 том. 359. P. 2417-2428.

54. Служители и координатори на ALLHAT за групата за съвместни изследвания на ALLHAT. Основни резултати при високорискови пациенти с хипертония, рандомизирани на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим или блокер на калциевите канали срещу диуретик: Проучване за антихипертензивно и липидо-понижаващо лечение за предотвратяване на сърдечен удар (ALLHAT) // JAMA. 2002 том. 288. С. 2981-2997.

55. Кооперативна изследователска група SHEP. Профилактика на инсулт чрез антихипертензивно лекарствено лечение при възрастни хора с изолирана систолна хипертония. Окончателни резултати от програмата за систолна хипертония при възрастни хора (SHEP) // JAMA. 1991 том. 265. P. 3255-2364.

56. Lithell H. Hansson L. Skoog I. et al. Проучване на познанието и прогнозата при възрастни хора (SCOPE): основни резултати от рандомизирано двойно-сляпо интервенционно проучване // J. Hypertens. 2003 том. 21. С. 875-886.

57. Staessen J.A. Fagard R. Thijs L. и др. Рандомизирано двойно-сляпо сравнение на плацебо и активно лечение при по-възрастни пациенти с изолирана систолна хипертония. Систоличната хипертония в Европа (Syst-Eur) изследователи // Lancet. 1997 том. 350. P. 757-764.

58. Liu L. Wang J.G. Gong L. и др. Сравнение на активно лечение и плацебо при по-възрастни китайски пациенти с изолирана систолна хипертония. Систолична хипертония в Китай (Syst-China) Collaborative Group // J. Hypertens. 1998 том. 16. С. 1823-1829.

59. Coope J. Warrender T.S. Рандомизирано проучване за лечение на хипертония при пациенти в старческа възраст в първичната медицинска помощ // BMJ. 1986 том. 293. С. 1145-1151.

60. Dahlof B. Lindholm L.H. Hansson L. и др. Заболеваемост и смъртност в шведското проучване при възрастни пациенти с хипертония (STOP-хипертония) // Lancet. 1991 том. 338. P. 1281-1285.

61. Zanchetti A. Bond M.G. Hennig M. и др. Калциевият антагонист лацидипин забавя прогресирането на асимптоматична каротидна атеросклероза: основни резултати от Европейското изследване на лацидипина върху атеросклерозата (ELSA), рандомизирано, двойно-сляпо, дългосрочно проучване // Circulation. 2002 том. 106. С. 2422-2427.

62. Сътрудничество на участниците в изпитванията за понижаване на кръвното налягане. Мъжете и жените реагират ли различно на лечението за понижаване на кръвното налягане? Резултати от проспективно проектирани прегледи на рандомизирани проучвания // Eur. Heart J. 2008. Том. 29. С. 2669-2680.

63. Hansson L. Lindholm L.H. Нисканен Л. и др. Ефект от инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим в сравнение с конвенционалната терапия върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при хипертония: рандомизирано проучване на Captopril Prevention Project (CAPPP) // Lancet. 1999 том. 353. С. 611-616.

64. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. VALUE пробна група. Резултати пациенти с хипертония с висок сърдечно-съдов риск, лекувани със схеми, базирани на валсартан или амлодипин: рандомизираното проучване VALUE // Lancet. 2004 том. 363. С. 2022-2031.

65. Black H.R. Елиът У. Дж. Grandits G. и др. УБЕДЯВАНЕ Пробна група. Основни резултати от проучването с контролирано начало на Верапамил за сърдечно-съдови крайни точки (CONVINCE) // JAMA. 2003 том. 289. С. 2073-2082.

66 Pepine C.J. Handberg E.M. Купър Де Хоф Р.М. et al. ИНВЕСТ разследващи. Стратегия за лечение на хипертония с калциев антагонист срещу некалциев антагонист при пациенти с коронарна артериална болест. Международното проучване на верапамил-трандолаприл (INVEST): рандомизирано контролирано проучване // JAMA. 2003 том. 290. С. 2805-2816.

67. Hansson L. Lindholm L.H. Ekbom T. и др. Рандомизирано проучване на стари и нови антихипертензивни лекарства при пациенти в напреднала възраст: сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост, шведско проучване при възрастни пациенти с хипертония-2 // Lancet. 1999 том. 354. P. 1751-1756.

68. Hansson L. Hedner T. Lund-Johansen P. et al. Рандомизирано проучване на ефектите на калциевите антагонисти в сравнение с диуретиците и бета-блокерите върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при хипертония: изследването Nordic Diltiazem (NORDIL) // Lancet. 2000 том. 356. С. 359-365.

69. Dalhof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Профилактика на сърдечно-съдови инциденти с антихипертензивен режим на амлодипин, изискващ добавяне на периндоприл, спрямо. атенолол, добавящ бендрофлуметиазид, както се изисква в англо-скандинавското проучване за сърдечни резултати - рамо за понижаване на кръвното налягане (ASCOT-BPLA) // Lancet. 2005 том. 366. P. 895-906.

70. Dahlof B. Devereux R.B. Kjeldsen S.E. et al. Проучвателна група LIFE. Сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност в проучването за интервенция на лосартан за намаляване на крайната точка при хипертония (LIFE): рандомизирано проучване срещу атенолол // Lancet. 2002 том. 359. С. 995-1003.

71. Уилямс Б. Лейси P.S. Том С.М. et al. Диференциално въздействие на лекарствата за понижаване на кръвното налягане върху централното аортно налягане и клиничните резултати: основни резултати от проучването за оценка на функцията на артериалната тръба (CAFE) // Circulation. 2006 том. 113. С. 1213-1225.

72. Парвинг Х.Х. Brenner B.M. Макмъри J.J.V. et al. Кардиоренални крайни точки в проучване на алискирен за диабет тип 2 // N. Eng. J. Med. 2012. том. 367. P. 2204-2213.

73. Гупта А.К. Аршад С. Поултър Н.Р. Съответствие, безопасност и ефективност на комбинации с фиксирани дози от антихипертензивни средства: метаанализ // Хипертония. 2010 том. 55. С. 399-407.

74. Клакстън А. Дж. Cramer J. Pierce C. Систематичен преглед на връзката между дозовите режими и спазването на лекарствата // Clin. Там. 2001 том. 23. С. 1296-1310.

Нови насоки за артериална хипертония RMOAG / GNOC 2010 въпроси на комбинираната терапия

Карпов Ю.А.

Артериална хипертония(АХ), като един от основните независими рискови фактори за развитие на инсулт и коронарна болест на сърцето (ИБС), както и на сърдечно-съдови усложнения – инфаркт на миокарда (МИ) и сърдечна недостатъчност, е изключително важен здравен проблем в повечето страни на Светът. За успешна борба с такова често срещано и опасно заболяване е необходима добре разработена и организирана програма за откриване и лечение. Такава програма със сигурност е станала препоръкиза хипертония, която редовно, тъй като се появяват новданните се преглеждат. От пускането през 2008 г Ж. трета версия на руски препоръкиотносно профилактиката, диагностиката и лечението на хипертонията новданни, изискващи преразглеждане на този документ. В тази връзка по инициатива на Руското медицинско дружество по хипертония (RMOAG) и Всеруското научно дружество по кардиология (VNOK) нов. четвъртата версия на този важен документ, която беше обсъдена подробно и през септември 2010 Ж. представени на годишния конгрес на ВНОК.

Този документ се основава на препоръкиза лечение на хипертония на Европейското дружество за артериална хипертония(EOH) и Европейското дружество по кардиология (ESC) 2007 и 2009 г gg. и резултатите от големи руски изследвания по проблема с хипертонията. Същото като предишните версии препоръки. стойността на кръвното налягане се разглежда като един от елементите на системата за стратификация на общия (общ) сърдечно-съдов риск. При оценката на общия сърдечно-съдов риск се вземат предвид голям брой променливи, но стойността на кръвното налягане е определяща поради високата си прогностична значимост. В същото време нивото на кръвното налягане е най-регулираната променлива в стратификационната система. Както показва опитът, ефективността на действията на лекаря при лечението на всеки отделен пациент и постигането на успех в контрола на кръвното налягане сред населението на страната като цяло до голяма степен зависи от координацията на действията и терапевти. и кардиолози, което се осигурява от единен диагностичен и терапевтичен подход. Именно тази задача се смяташе за основна в подготовката препоръки .

Целево BP

Интензивността на лечението на пациент с хипертония до голяма степен се определя от целта по отношение на намаляване и постигане на определено ниво на кръвното налягане. При лечение на пациенти с хипертония стойността на кръвното налягане трябва да бъде по-ниска от 140/90 mm Hg. какво е целевото му ниво. С добра поносимост терапияпрепоръчително е кръвното налягане да се намали до по-ниски стойности. При пациенти с висок и много висок риск от сърдечно-съдови усложнения е необходимо кръвното налягане да се понижи до 140/90 mm Hg. или по-малко в рамките на 4 седмици. В бъдеще, при добра поносимост, се препоръчва понижаване на кръвното налягане до 130-139 / 80-89 mm Hg. При прием на антихипертензивни терапиятрябва да се има предвид, че може да бъде трудно да се постигне ниво на систолично кръвно налягане под 140 mm Hg. при пациенти със захарен диабет, увреждане на таргетните органи, при пациенти в напреднала възраст и вече със сърдечно-съдови усложнения. Постигането на по-ниско целево ниво на кръвното налягане е възможно само при добра поносимост и може да отнеме повече време от намаляването му до по-малко от 140/90 mm Hg. При лоша поносимост на понижаване на кръвното налягане се препоръчва да се понижи на няколко етапа. На всеки етап кръвното налягане намалява с 10-15% от първоначалното ниво за 2-4 седмици. последвано от почивка за адаптиране на пациента към по-ниски стойности на кръвното налягане. Следващата стъпка в намаляването на кръвното налягане и, съответно, укрепване на антихипертензивното терапияпод формата на увеличаване на дозите или броя на приеманите лекарства е възможно само ако вече постигнатите стойности на кръвното налягане се понасят добре. Ако преходът към следващия етап причини влошаване на състоянието на пациента, препоръчително е да се върнете към предишното ниво за още известно време. Така понижаването на кръвното налягане до прицелното ниво протича на няколко етапа, чийто брой е индивидуален и зависи както от началното ниво на кръвното налягане, така и от поносимостта на антихипертензивните лекарства. терапия. Използването на поетапна схема за понижаване на кръвното налягане, като се вземе предвид индивидуалната поносимост, особено при пациенти с висок и много висок риск от усложнения, позволява постигане на целевото ниво на кръвното налягане и избягване на епизоди на хипотония, което е свързано с повишен риск на МИ и инсулт. При достигане на целевото ниво на кръвното налягане е необходимо да се вземе предвид долната граница на намаляване на систоличното кръвно налягане до 110-115 mm Hg. и диастолично кръвно налягане до 70-75 mm Hg. и да се гарантира, че по време на лечението няма повишаване на пулсовото BP при пациенти в напреднала възраст, което се дължи главно на намаляване на диастоличното BP.

Експертите разделиха всички класове антихипертензивни лекарства на основни и допълнителни (Таблица 1). Насоките отбелязват, че всички основни класове антихипертензивни лекарства (ACE инхибитори, блокери на ангиотензин рецептори, диуретици, калциеви антагонисти, b-блокери) еднакво намаляват кръвното налягане; всяко лекарство има доказани ефекти и собствени противопоказания в определени клинични ситуации; При повечето пациенти с хипертония ефективен контрол на АН може да се постигне само с комбиниранитерапия, като при 15-20% от пациентите не може да се постигне контрол на АН с двукомпонентна комбинация; предпочитат се фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства.

Недостатъците в лечението на пациенти с хипертония обикновено се свързват с недостатъчно лечение поради неправилен избор на лекарство или доза, липса на синергия на действие при използване на комбинация от лекарства и проблеми, свързани с придържането към лечението. Доказано е, че комбинациите от лекарства винаги имат предимства при намаляване на кръвното налягане в сравнение с монотерапията.

Комбинациите от антихипертензивни лекарства могат да решат всички тези проблеми, поради което използването им се препоръчва от реномирани специалисти по отношение на оптимизирането на лечението на хипертонията. Наскоро беше доказано, че някои лекарствени комбинации не само имат предимства при контролиране на нивата на кръвното налягане, но също така подобряват прогнозата при лица с установена хипертония, която е свързана с други заболявания или не. Тъй като лекарят има огромен избор от различни антихипертензивни комбинации (Таблица 2), основният проблем е да се избере най-добрата комбинация с най-много доказателства за оптимално лечение на пациенти с хипертония.

В раздела „Медикаментозна терапия” се подчертава, че при всички пациенти с артериална хипертония е необходимо да се постигне постепенно понижаване на артериалното налягане до прицелните нива. Особено внимание трябва да се обърне на понижаване на кръвното налягане при хора в напреднала възраст и при пациенти, прекарали инфаркт на миокарда и мозъчен инсулт. Броят на предписаните лекарства зависи от първоначалното ниво на кръвното налягане и съпътстващите заболявания. Например, при хипертония от 1-ва степен и липса на висок риск от усложнения е възможно да се постигне целево кръвно налягане на фона на монотерапия при приблизително 50% от пациентите. При хипертония степен 2 и 3 и наличие на високорискови фактори в повечето случаи може да се наложи комбинация от две или три лекарства. Понастоящем е възможно да се използват две стратегии за начална терапия на хипертония: монотерапия и ниска доза комбиниранитерапия, последвана от увеличаване на количеството и / или дозите на лекарството, ако е необходимо (схема 1). Монотерапията в началото на лечението може да бъде избрана за пациенти с нисък или среден риск. Комбинацията от двете лекарства в ниски дози трябва да се предпочита при пациенти с висок или много висок риск от усложнения. Монотерапията се основава на търсенето на оптималното лекарство за пациента; отидете на комбиниранитерапията е препоръчителна само при липса на ефект от последната. Ниска доза комбиниранитерапията в началото на лечението включва избор на ефективна комбинация от лекарства с различни механизми на действие.

Всеки от тези подходи има своите предимства и недостатъци. Предимството на нискодозовата монотерапия е, че ако лекарството е избрано успешно, пациентът няма да приема друго лекарство. Стратегията за монотерапия обаче изисква от лекаря старателно търсене на оптималното антихипертензивно средство за пациента с чести промени в лекарствата и техните дозировки, което лишава лекаря и пациента от увереност в успеха и в крайна сметка води до намаляване на придържането на пациента към лечението . Това важи особено за пациентите с хипертония от 1-ва и 2-ра степен, повечето от които не изпитват дискомфорт от повишаване на кръвното налягане и нямат мотивация за лечение.

При комбиниранитерапията в повечето случаи назначаването на лекарства с различни механизми на действие позволява, от една страна, да се постигне целевото кръвно налягане, а от друга страна, да се сведе до минимум броят на страничните ефекти. Комбинираната терапия също ви позволява да потискате контрарегулаторните механизми на повишаване на кръвното налягане. Използването на фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства в една таблетка повишава придържането на пациентите към лечението. Пациенти с АН ≥ 160/100 mmHg тези с висок и много висок риск може да се приложи комбинирана терапия с пълна доза в началото на лечението. При 15-20% от пациентите не може да се постигне контрол на АН с две лекарства. В този случай се използва комбинация от три или повече лекарства.

Както беше отбелязано по-рано, заедно с монотерапията се използват комбинации от две, три или повече антихипертензивни лекарства за контрол на кръвното налягане. Комбинираната терапия има много предимства: повишен антихипертензивен ефект поради многопосочното действие на лекарствата върху патогенетичните механизми на развитие на хипертония, което увеличава броя на пациентите със стабилно понижение на кръвното налягане; намаляване на честотата на страничните ефекти, както поради по-ниските дози на комбинираните антихипертензивни лекарства, така и поради взаимното неутрализиране на тези ефекти; осигуряване на най-ефективната защита на органите и намаляване на риска и броя на сърдечно-съдовите усложнения. Трябва обаче да се помни, че комбинираната терапия е приемът на поне две лекарства, чиято честота на приложение може да бъде различна. Следователно, употребата на лекарства под формата на комбинирана терапия трябва да отговаря на следните условия: лекарствата трябва да имат допълващ ефект; трябва да се постигне подобрение на резултата, когато се използват заедно; лекарствата трябва да имат близки фармакодинамични и фармакокинетични параметри, което е особено важно за фиксираните комбинации.

Приоритет на рационалните комбинации от антихипертензивни лекарства

Експертите на RMOAG предлагат да се разделят комбинациите от две антихипертензивни лекарства на рационални (ефективни), възможни и нерационални. Американски експерти, които 2010 представени новалгоритъм на комбинирана антихипертензивна терапия (Таблица 3), заемат в това въпроспрактически същата позиция. Тази позиция напълно съвпада със становището на европейските експерти по хипертония, изразено през ноември 2009 г. въпросикомбинирана терапия и представени на фигура 1.

Руските указания подчертават, че пълните ползи от комбинираната терапия са присъщи само на рационални комбинации от антихипертензивни лекарства (Таблица 2). Сред множеството рационални комбинации отделно внимание заслужават някои, които имат предимства не само от теоретична гледна точка на основния механизъм на действие, но и от практически доказана висока антихипертензивна ефикасност. На първо място, тази комбинация от АСЕ инхибитор с диуретик, при която предимствата са засилени и недостатъците са изравнени. Тази комбинация е най-популярна при лечението на хипертония поради високата си антихипертензивна ефикасност, защита на таргетните органи, добра безопасност и поносимост. Публикуваните препоръки на Американското дружество по хипертония (ASH) за комбинирана терапия на хипертония (Таблица 3) също дават приоритет (по-предпочитан) на комбинацията от лекарства, които блокират активността на ренин-ангиотензиновата система (ангиотензин рецепторни блокери или ACE инхибитори) с диуретици или калциеви антагонисти.

Лекарствата взаимно потенцират действието си поради допълващия се ефект върху основните звена в регулацията на кръвното налягане и блокадата на контрарегулаторните механизми. Намаляването на обема на циркулиращата течност поради салуретичния ефект на диуретиците води до стимулиране на ренин-ангиотензиновата система (RAS), което се противодейства от ACE инхибитора. При пациенти с ниска активност на плазмения ренин, АСЕ инхибиторите обикновено не са достатъчно ефективни и добавянето на диуретик, което води до повишаване на активността на RAS, позволява на АСЕ инхибитора да реализира своя ефект. Това разширява обхвата на пациентите, отговарящи на терапията, и целевите нива на кръвното налягане се постигат при повече от 80% от пациентите. АСЕ инхибиторите предотвратяват хипокалиемията и намаляват отрицателния ефект на диуретиците върху въглехидратния, липидния и пуриновия метаболизъм.

АСЕ инхибиторите се използват широко при лечението на пациенти с хипертония, остри форми на коронарна артериална болест и хронична сърдечна недостатъчност. Един от представителите на голяма група АСЕ инхибитори е лизиноприл. Лекарството е подробно проучено в няколко мащабни клинични проучвания. Лизиноприл е показал превантивна и терапевтична ефикасност при сърдечна недостатъчност, включително след остър инфаркт на миокарда, и при съпътстващ захарен диабет (проучвания GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). В най-голямото клинично проучване за лечение на хипертония с различни класове ALLHAT лекарства, сред приемащите лизиноприл, честотата на диабет тип 2 значително намалява.

В руското фармакоепидемиологично проучване PIFAGOR III са изследвани предпочитанията на практикуващите лекари при избора на антихипертензивна терапия. Резултатите бяха сравнени с предишната фаза на изследването PYTHAGORE I през 2002 г. Според това проучване сред лекарите структурата на антихипертензивните лекарства, които се предписват на пациенти с хипертония в реалната практика, е представена от пет основни класа: АСЕ инхибитори (25%), β-блокери (23%), диуретици (22%), калциеви антагонисти (18%) и ангиотензин рецепторни блокери. В сравнение с резултатите от проучването PIFAGOR I, има намаление на дела на АСЕ инхибиторите с 22% и β-блокерите с 16%, увеличение на дела на калциевите антагонисти с 20% и почти 5-кратно увеличение на делът на ангиотензин II рецепторните блокери.

В структурата на лекарствата от класа на АСЕ инхибиторите най-голям дял имат еналаприл (21%), лизиноприл (19%), периндоприл (17%), фозиноприл (15%) и рамиприл (10%). През последните години обаче се наблюдава тенденция към увеличаване на значението и честотата на използването на комбинирана антихипертензивна терапия за постигане на целевото ниво при пациенти с хипертония. Според проучването PYTHAGORE III, в сравнение с 2002 г., огромното мнозинство (около 70%) от лекарите предпочитат да използват комбинирана терапия под формата на безплатни (69%), фиксирани (43%) и нискодозови комбинации (29%) ), а само 28% продължават да използват тактика на монотерапия. Сред комбинациите от антихипертензивни лекарства, 90% от лекарите предпочитат назначаването на АСЕ инхибитори с диуретик, 52% - β-блокери с диуретик, 50% от лекарите предписват комбинации, които не съдържат диуретици (калциеви антагонисти с АСЕ инхибитори или β- блокери).

Една от най-оптималните комбинации от АСЕ инхибитор и диуретик е Co-Diroton® (Gedeon Richter) - комбинация от лизиноприл (10 и 20 mg) и хидрохлоротиазид (12,5 mg), чиито компоненти имат добра доказателствена база. "Ко-Диротон" може да се използва, ако пациент с хипертония има хронична сърдечна недостатъчност, тежка хипертрофия на лявата камера, метаболитен синдром, наднормено тегло, захарен диабет. Употребата на "Ко-Диротон" е оправдана при рефрактерна хипертония, както и при тенденция към увеличаване на броя на сърдечните контракции.

Като се има предвид нарастващият интерес на лекарите към използването на комбинирана терапия, експертите на RMOAG за първи път представиха таблица, която посочва преобладаващите индикации за предписване на рационални комбинации (Таблица 4).

Новлидер

комбинирана терапия

Комбинацията от калциев антагонист и ACE инхибитор става все по-популярна през последните години, броят на клиничните изпитвания и появата на нови комбинирани лекарствени форми нарастват. Калциевият антагонист амлодипин е изследван в много клинични проекти. Лекарството ефективно контролира кръвното налягане и е един от най-изследваните калциеви антагонисти в различни клинични ситуации. Наред с оценката на ефекта на понижаване на кръвното налягане, активно са изследвани вазопротективните и антиатеросклеротичните свойства на този калциев антагонист. Проведени са две проучвания PREVENT и CAMELOT с помощта на методи, които визуализират съдовата стена при пациенти с коронарна артериална болест, които оценяват ефекта на амлодипин върху развитието на атеросклероза. Въз основа на резултатите от тези и други контролирани проучвания, експертите на Европейското дружество по хипертония / Европейското дружество по кардиология направиха препоръки за наличие на атеросклероза на каротидните и коронарните артерии при пациенти с хипертония като една от индикациите за приоритетно назначаване на калциевите антагонисти. Доказаните антиисхемични и антиатеросклеротични свойства на амлодипин позволяват да се препоръчва за контрол на кръвното налягане при пациенти с хипертония в комбинация с коронарна артериална болест.

По отношение на намаляване на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения и подобряване на прогнозата при хипертония (основната цел при лечението на това заболяване), това лекарство показа голям защитен потенциал в такива сравнителни проучвания като ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH.

Клиничната практика и резултатите от няколко клинични проучвания дават сериозни аргументи в полза на тази комбинация. Най-важни в това отношение са данните от такива проучвания като ASCOT, в които по-голямата част от пациентите са получили безплатна комбинация от калциев антагонист и ACE инхибитор; скорошен пост-хок анализ на проучването EUROPA; нов анализ на проучването ACTION и особено проучването ACCOMPLISH. Този проект сравнява ефектите от два изходни комбинирани режима върху сърдечно-съдови събития при 10 700 високорискови пациенти с хипертония (60% са имали диабет, 46% са имали CAD, 13% са имали анамнеза за инсулт, средна възраст 68 години, среден индекс на телесна маса 31 kg /m2) - АСЕ инхибитор беназеприл с амлодипин или тиазиден диуретик хидрохлоротиазид.

Първоначално беше показано, че при преминаване на пациенти към фиксирана комбинация от лекарства контролът на BP се подобрява значително и след три години това проучване е прекратено предсрочно, тъй като има ясни доказателства за по-висока ефикасност на комбинацията от калциев антагонист с АСЕ инхибитор. При същия контрол на кръвното налягане в тази група е налице значително намаляване на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения (първична крайна точка) в сравнение с групата, получаваща комбинация от АСЕ инхибитор с диуретик - с 20%. Резултатите от това проучване показват, че комбинацията от калциеви антагонисти с АСЕ инхибитори има добри перспективи за по-широко приложение в клиничната практика. Може да се предположи, че такава комбинация може да бъде особено търсена при лечението на пациенти с хипертония в комбинация с коронарна артериална болест.

Увеличаването на ефекта на понижаване на кръвното налягане при използване на комбинация от калциеви антагонисти и АСЕ инхибитори е придружено от намаляване на честотата на нежеланите реакции, по-специално оток на краката, характерни за дихидропиридиновите калциеви антагонисти. Има доказателства, че свързаната с АСЕ инхибитор кашлица се отслабва и от калциеви антагонисти, включително амлодипин.

Фиксирани комбинации:

повече ползи

За комбинирана терапия на хипертония могат да се използват както свободни, така и фиксирани комбинации от лекарства. Експертите на RMOAG препоръчват на практикуващите в повечето случаи да предпочитат фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства, съдържащи две лекарства в една таблетка. Можете да откажете да предпишете фиксирана комбинация от средства за понижаване на кръвното налягане само ако е абсолютно невъзможно да се използва в случай на противопоказания за един от компонентите. Документът отбелязва, че фиксираната комбинация: винаги ще бъде рационална; е най-ефективната стратегия за постигане и поддържане на целевото ниво на кръвното налягане; осигурява най-добър органопротективен ефект и намалява риска от усложнения; намалява броя на приетите хапчета, което значително повишава придържането на пациента към лечението.

Споменатото по-горе проучване ACCOMPLISH беше първото, което сравнява ефективността на фиксираните комбинации. Една от първите фиксирани комбинации у нас е препаратът "Екватор" (съставен от калциевия антагонист амлодипин и АСЕ инхибитора лизиноприл). И двете лекарства имат добра доказателствена база, включително широкомащабни клинични изпитвания. Клиничните проучвания показват високата антихипертензивна ефикасност на Equator. Сред лекарствата с фиксирана комбинация в проучването PYTHAGOR III лекарите посочват 32 търговски имена, сред които най-често отбелязваните комбинирани лекарства от АСЕ инхибитори и диуретици, както и "Ekvator" в 17%.

Специалистите смятат, че назначаването на фиксирана комбинация от два антихипертензивни лекарства може да бъде първата стъпка в лечението на пациенти с висок сърдечно-съдов риск или непосредствено след монотерапията.

Роля на други комбинации

при лечение на хипертония

Възможните комбинации от антихипертензивни лекарства включват комбинация от дихидропиридин и недихидропиридин AK, АСЕ инхибитори + β-блокери, ARBs + β-блокери, ACE инхибитори + ARBs, директен ренинов инхибитор или α-блокер с всички основни класове антихипертензивни лекарства. Използването на тези комбинации под формата на двукомпонентна антихипертензивна терапия засега не е абсолютно препоръчително, но не е и забранено. Въпреки това, да се направи избор в полза на такава комбинация от лекарства е допустимо само с пълна увереност в невъзможността да се използват рационални комбинации. На практика пациентите с хипертония с коронарна болест на сърцето и/или хронична сърдечна недостатъчност се предписват едновременно с АСЕ инхибитори и β-блокери. Въпреки това, като правило, в такива ситуации назначаването на β-блокери се дължи главно на наличието на коронарна артериална болест или сърдечна недостатъчност, т.е. по независимо показание (Таблица 5).

Нерационалните комбинации, които не потенцират антихипертензивния ефект на лекарствата и/или увеличават страничните ефекти, когато се използват заедно, включват: комбинации от различни лекарства, принадлежащи към същия клас антихипертензивни лекарства, β-блокери + недихидропиридинов калциев антагонист, АСЕ инхибитор + калий-съхраняващ диуретик, β-блокер + централно действащо лекарство.

Въпроскомбинацията от три или повече лекарства все още не е достатъчно проучена, тъй като няма резултати от рандомизирани контролирани клинични проучвания, които са изследвали тройната комбинация от антихипертензивни лекарства. По този начин, антихипертензивните лекарства в тези комбинации са обединени на теоретична основа. Въпреки това, при много пациенти, включително тези с рефрактерна хипертония, само три или повече компонентна антихипертензивна терапия може да постигне целевото ниво на кръвното налягане.

Заключение

В новите насоки за лечение на хипертония RMOAG/VNOKобърнете специално внимание въпросикомбинираната терапия като основен компонент на успеха в предотвратяването на сърдечно-съдови усложнения. Повишеният интерес към комбинираната терапия на хипертонията, многобройните клинични проучвания и най-вече техните вдъхновяващи резултати все по-ясно показват важна тенденция в кардиологията: акцент върху разработването на многокомпонентни лекарствени форми. Сред фиксираните лекарствени форми експертите идентифицират комбинации от лекарства, които блокират активността на RAAS (ACE инхибитори и др.), С калциеви антагонисти или диуретици.

Литература

1. Руско медицинско дружество за артериална артериална хипертония. Руски препоръки (трета ревизия). Сърдечно-съдова терапия и превенция 2008; № 6, Приложение 2.

2. Работната група за управление на артериалната хипертония на Европейското дружество по хипертония и на Европейското дружество по кардиология. 2007 Насоки за лечение на артериална хипертония. J Hypertens 2007, 25: 1105-1187.

3. Руско медицинско дружество за артериалнахипертония (RMOAG), Всеруското научно дружество по кардиология (VNOK). Диагностика и лечение артериална хипертония. Руските препоръки (четвърта ревизия), 2010 г.

4. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Преоценка на европейските насоки за управление на хипертонията: документ на работната група на Европейското дружество по хипертония. J Хипертония 2009; 27:2121-2158.

5 Градман А.Х. Basile J.N. Картър Б.Л. et al. Комбинирана терапия при хипертония. J Am Soc Hypertens 2010; 4:42-50.

6. Служителите и координаторите на ALLHAT за групата за съвместни изследвания на ALLHAT. Основни резултати при високорискови пациенти с хипертония, рандомизирани на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим или блокер на калциевите канали срещу. диуретик: антихипертензивно и липидопонижаващо лечение за предотвратяване на сърдечен удар (ALLHAT). JAMA, 2002; 288:2981-97.

7. Леонова М.В. Белоусов Д.Ю. Steinberg L.L. аналитична група на изследването PYTHAGOR. Анализ на медицинската практика на антихипертензивната терапия в Русия (според проучването PIFAGOR III). Фарматека 2009, № 12: 98-103.

8. Леонова М.В. Белоусов Д.Ю. аналитична група на изследването PYTHAGOR. Първото руско фармакоепидемиологично изследване на артериалната хипертония. Качествена клинична практика, 2002. № 3: 47-53.

9. Пит Б. Баингтън Р.П. Furberg C.D. et al. Ефект на амлодипин върху прогресията на атеросклерозата и появата на клинични събития. ПРЕДПАЗВАНЕ на следователи. Circulation 2000, 102: 1503-1510.

10. Nissen S.E. Тузку Е.М. Либи П. и др. Ефект на антихипертензивните средства върху сърдечно-съдови събития при пациенти с коронарна болест и нормално кръвно налягане: проучването CAMELOT: рандомизирано контролирано проучване. JAMA, 2004; 292:2217-2225.

11. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. Резултати при пациенти с хипертония с висок сърдечно-съдов риск, лекувани със схеми, базирани на валсартан или амлодипин: рандомизираното проучване VALUE. Ланцет, 2004; 363: 2021-2031.

12. Dahlof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Предотвратяване на сърдечно-съдови инциденти с антихипертензивен режим на амлодипин, добавящ периндоприл при необходимост, спрямо атенолол, добавящ бендрофлуметиазид при необходимост, в англо-скандинавското изпитване за кардиологични резултати - ръка за понижаване на кръвното налягане (ASCOT-BPLA): многоцентрово рандомизирано контролирано проучване. Lancet 2005, 366: 895-906.

13. Jamerson K.A. Weber M.A. Бакрис Г.Л. et al. от името на изследователите на ACCOMPLISH. Беназеприл плюс амлодипин или хидрохлоротиазид за хипертония при високорискови пациенти. N Engl J Med, 2008; 359:2417-2428.

14. Bertrand M.E. Ferrari R. Remme W.J. et al. Клинична синергия на периндоприл и блокер на калциевите канали в превенцията на сърдечни събития и смъртност при пациенти с коронарна артериална болест. Post hoc анализ на проучването EUROPA. Am Heart J, 2010; 159:795-802.

15. Елиът Х.Л. Мередит П.А. Преференциални ползи от нифедипин GITS при систолна хипертония и в комбинация с блокада на RAS: допълнителен анализ на базата данни „ДЕЙСТВИЕ“ при пациенти с ангина. J Човешка хипертония, 25 февр. 2010 г.; doi:10.1038 / jhh.2010.19.

Нови руски препоръки за артериална хипертония – приоритет за комбинирана терапия (Руско медицинско дружество по артериална хипертония, секция по хипертензиология, базирана на доказателства)

След излизането през 2008 г. на третата версия на Руското ръководство за артериална хипертония (АХ) бяха получени нови данни, които налагат преразглеждане на този основен документ. По инициатива на Руското медицинско дружество по хипертония (RMOAG) и Всеруското научно дружество по кардиология (VNOK) бяха разработени препоръки въз основа на разпоредбите, предложени от експертите на Европейското дружество по артериална хипертония (EOAH) и Европейския Дружество по кардиология (ESC) през 2009 г. a Вижте също резултатите от големи руски проучвания по проблема с хипертонията.

Както и досега, основната цел на лечението на пациентите с хипертония е минимизиране на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения (ССС) и смърт от тях. За постигането на тази цел е необходимо не само да се намали кръвното налягане до целевото ниво, но и да се коригират всички модифицируеми рискови фактори, да се предотврати и забави скоростта на прогресия и/или да се намали увреждането на целевите органи, както и да се лекуват свързаните с това и съпътстващи заболявания - исхемична болест на сърцето, захарен диабет (СД) и др. При лечение на пациенти с хипертония кръвното налягане трябва да бъде под 140/90 mm Hg. какво е целевото му ниво.

В допълнение към монотерапията, при лечението на хипертония се използват комбинации от 2, 3 или повече антихипертензивни лекарства. През последните години, в съответствие с международните и вътрешни препоръки за лечение на хипертония, се наблюдава тенденция за увеличаване на значението и честотата на използването на комбинирана антихипертензивна терапия за постигане на целевото ниво на кръвното налягане. Комбинираната терапия има много предимства: повишен антихипертензивен ефект поради многопосочното действие на лекарствата върху патогенетичните връзки на хипертонията, което увеличава броя на пациентите със стабилно понижение на кръвното налягане. При комбинирана терапия в повечето случаи назначаването на лекарства с различни механизми на действие позволява, от една страна, да се постигне целевото ниво на кръвното налягане, а от друга страна, да се сведе до минимум броят на страничните ефекти. Комбинираната терапия също ви позволява да потискате контрарегулаторните механизми на повишаване на кръвното налягане. Използването на фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства в една таблетка повишава придържането на пациентите към лечението.

Комбинациите от 2 антихипертензивни лекарства се разделят на рационални (ефективни), възможни и нерационални. Всички предимства на комбинираната терапия са присъщи само на рационалните комбинации от антихипертензивни лекарства. Те включват инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) + диуретик; ангиотензин II рецепторен блокер (ARB) + диуретик; АСЕ инхибитор + калциев антагонист; СУТИЕН + АК; дихидропиридинов калциев антагонист + β-блокер; калциев антагонист + диуретик; β-блокер + диуретик.

Един от най-ефективните е комбинацията от АСЕ инхибитори и диуретици. Показания за приложение на тази комбинация са диабетна и недиабетна нефропатия; микроалбуминурия (MAU); левокамерна хипертрофия; SD; метаболитен синдром (МС); напреднала възраст; изолирана систолна хипертония. Комбинацията от антихипертензивни лекарства от тези класове е една от най-често предписваните, като една от тях е фиксираната комбинация периндоприл с индапамид (нолипрел А и нолипрел А форте) според проучването PIFAGOR – най-популярното сред лекарите.

Новини за комбинирана терапия при хипертония (фиксирани комбинации)

По-рано беше съобщено за нова сол на периндоприл аргинин, наречена "престариум А", вместо тертбутиламинова сол. Тогава беше предложен нов нолипрел А, в който аргининовата сол на периндоприл в доза от 2,5 и 5 mg е представена в комбинация с индапамид съответно 0,625 (нолипрел А) и 1,25 mg (нолипрел А форте).

Ефективността на нолипрел е изследвана в много международни и руски клинични проучвания. Една от тях е руската програма STRATEGY (Сравнителна програма за оценка на ефективността на нолипрел при пациенти с артериална хипертония с недостатъчен контрол на артериалното налягане). Това проучване изследва ефикасността на фиксирана комбинация от периндоприл/индапамид (нолипрел и нолипрел форте) при 1726 пациенти с хипертония с неадекватен контрол на АН.

Проучването OPTIMAX II изследва ефекта на МС, съгласно критериите на NCEP ATPIII, върху контрола на кръвното налягане при пациенти с хипертония, получаващи нолипрел. Това 6-месечно проспективно проследяване включва 24 069 пациенти (56% мъже, средна възраст 62 години, 18% са имали ЗД, средно АН при включване 162/93 mmHg, MS 30,4%). Честотата на нормализиране на кръвното налягане варира от 64 до 70%, в зависимост от режима на нолипрел форте - като начална терапия, заместителна или допълнителна терапия и не зависи от наличието на МС.

Адекватният контрол на нивата на кръвното налягане с комбинирания препарат Нолипрел А форте осигурява органна защита. Проучването PICXEL показа, че употребата на фиксирана комбинация от нолипрел форте по-ефективно намалява левокамерната хипертрофия, отколкото монотерапията с високи дози на АСЕ инхибитора еналаприл, и осигурява по-добър контрол на кръвното налягане. Това е първото проучване, изследващо ефекта върху хипертрофиран миокард на комбинирано лекарство като начална терапия.

Според проучването PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression), нолипрел форте в по-голяма степен от еналаприл във висока доза от 40 mg намалява тежестта на албуминурията при пациенти с диабет тип 2 и хипертония, независимо от ефекта върху кръвното налягане. нива. Това контролирано проучване включва 481 пациенти с диабет тип 2, хипертония и MAU. Пациентите са рандомизирани в 2 групи, за да получават или комбинацията от периндоприл 2 mg/индапамид 0,625 mg (увеличени съответно до 8 mg и 2,5 mg) или еналаприл 10 mg (увеличени до 40 mg, ако е необходимо) за 12 месеца.

Използването на фиксирана комбинация от нолипрел форте при пациенти с диабет тип 2 в проучването ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease - preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) значително намалява риска от развитие на големи сърдечно-съдови събития, включително смърт. Проучването включва 11 140 пациенти с диабет тип 2 и висок риск от усложнения. По време на дългосрочно проследяване (средно 4,3 години), относителният риск от развитие на големи макро- и микроваскуларни усложнения (първична крайна точка) значително намалява с 9% (p=0,04). Лечението с нолипрел при пациенти с диабет тип 2 води до значително намаляване на риска от смърт от всички причини с 14% (p=0,03) и от сърдечно-съдови причини с 18% (p=0,03). В групата на активно лечение рискът от развитие на коронарни усложнения е значително по-нисък с 14% (p = 0,02) и бъбречни усложнения с 21% (p 140 mm Hg и/или диастолично кръвно налягане (DBP) > 95 mm Hg). терапията, когато е включена в програмата, е представена от β-блокери, АС, АСЕ инхибитори (с изключение на Prestarium A), диуретици (с изключение на Arifon, Arifon retard), централно действащи лекарства, ARB под формата на монотерапия или свободни комбинации. на пациентите е предписана комбинация от периндоприл аргинин / индапамид (нолипрел А форте 1 таблетка на ден). При пациенти, които преди това са приемали АСЕ инхибитори или диуретици за антихипертензивни цели, тези лекарства са заменени с нолипрел А форте от следващия ден на терапията. , след 4 седмици терапия при ниво на SBP ≥130 mm Hg и/или DBP ≥80 mm Hg дозата Noliprel A forte беше удвоена (2 таблетки на ден).

12-седмичният активен период на проследяване е завършен от 2296 пациенти с AH с висок и много висок риск от развитие на сърдечно-съдови събития (31% от мъжете и 69% от жените) на възраст 57,1 години. Изходното клинично АН е 159,6/95,5 mm Hg. След 4 седмици се наблюдава значително и клинично значимо понижение на SBP до 135 mm Hg. (Р