превантивни стратегии. Основни стратегии за профилактика на сърдечно-съдовите заболявания. Стратегии за превенция на хронични незаразни заболявания
Catad_tema Атеросклероза - статии
стратегии за превенция. Организация медицинска профилактикаССЗ в клиничната практика
Всеруско научно дружество по кардиология. Москва 2011 г
| |2. Стратегии за превенция
Концепцията за RF, разработена през 60-те години на миналия век, постави научната основа за профилактика на ССЗ. Според тази концепция има три стратегии за превенция: базирана на населението, стратегия с висок риск и вторична профилактика.
1. Популационната стратегия е насочена към населението като цяло. Тя включва масово насърчаване на здравословния начин на живот, повишаване нивото на медицинска осведоменост на населението и формиране на отговорно отношение към своето здраве сред гражданите. Най-важният фактор за успеха на стратегията за населението е създаването на условия за нейното изпълнение въз основа на включването на законодателни, държавни, икономически и социални механизми в този процес. Популационната стратегия е от ключово значение за намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, тъй като осигурява намаляване на нивото на рисковите фактори в населението без значителни медицински разходи.
2. Стратегията с висок риск се фокусира върху идентифицирането на лица с висок рискССЗ и техните активни предпазни меркимерки, включително чрез медицински мерки (включително лекарства). На първо място, това се отнася здрави индивидис признаци на предклинична атеросклероза. Тази стратегия, както и популационната, е насочена към предотвратяване на нови случаи на ССЗ (първична профилактика).
3. Вторична профилактика - ранно откриване, корекция на рисковите фактори и лечение на пациенти с вече ССЗ. При тази категория лица превантивните мерки трябва да се провеждат най-агресивно, за да не се допуснат усложнения и смъртни случаи.
Трябва да се отбележи, че разделението на първична и вторична профилактика е доста произволно. Факт е, че прогресът на образните техники в последните годинипозволява диагностициране на атеросклероза при лица, които се считат за „практически здрави“. В тази връзка общият риск се разглежда като непрекъсната характеристика - континуум.
Най-голям медицински и социално-икономически ефект се постига при комбинираното използване на трите превантивни стратегии. Основната роля в прилагането на стратегията за висок риск и вторичната превенция принадлежи на работниците от първичната медицинска помощ, които са в постоянен контакт с пациентите и могат да повлияят на продължителността на живота на своите пациенти. Степента на това влияние до голяма степен зависи от наличието на лекари и медицински сестриумения за превантивно консултиране, както и механизми за насърчаване на здравните специалисти да включват превантивни интервенции практическа работа. Ефективността на превантивните мерки в клиничната практика се повишава чрез обучение на медицински работници в методите за превенция на заболяванията в рамките на следдипломното обучение.
Изпълнението на стратегията за населението изисква участието на държавата, държавните структури на всички нива (федерално, регионално, общинско), междусекторно сътрудничество (здравеопазване, социални услуги, образование, медии, хранително-вкусова промишленост, обществено хранене и др.), партньорства с неправителствени организации (синдикати), частния сектор, институции на гражданското общество. Мащабните програми за превенция изискват политически решения, насочени към създаване на благоприятни условия заобикаляща средаи формирането на нови приоритети за населението по отношение на здравето и здравословния начин на живот (Приложение 1). Редица ефективни мерки включват приемането на законодателни актове, като: забрана за употребата на тютюневи изделия и алкохол на обществени места (с изключение на специално определени места); забрана за продажба на тютюневи и алкохолни изделия на лица под 18-годишна възраст; забрана за реклама на тютюневи изделия, алкохол, нездравословна храна в медиите; повишаване на цените на тютюневите и алкохолните изделия поради данъчни и акцизни мерки; унифициране на опаковките и етикетите на хранителните продукти, като се посочват всички съставки на продукта по ясен и верен начин и др.
Стратегията за населението може да се реализира и на междудържавно ниво с участието на голям брой държави. Добър пример е Декларацията от Москва, приета след резултатите от Първата глобална министерска конференция за здравословния начин на живот и НЗБ (април 2011 г.). В приетия документ се подчертава това ефективна профилактикаи контролът на НЗБ изисква съгласувани „правителствени действия“ на всички нива (национално, поднационално и местно) в редица сектори като здравеопазване, образование, енергетика, селско стопанство, спорт, транспорт и градско развитие, околна среда, труд, индустрия и търговия, финанси и икономическо развитие. Примери за икономически ефективни интервенции за намаляване на риска от незаразни заболявания, които са на разположение на страните с ниски доходи и могат да предотвратят милиони преждевременни смъртни случаи годишно, включват контрол на тютюнопушенето, намален прием на сол и прекратяване на злоупотребата с алкохол. Особено внимание трябва да се обърне на насърчаването на здравословното хранене (нисък прием на наситени мазнини, трансмазнини, сол и захар, висок прием на плодове и зеленчуци) и физическата активност при първична и вторична профилактика.
За да се образова населението на принципите на здравословния начин на живот, в много страни успешно се използват принципите на социалния маркетинг. Неговата същност е да се повиши привлекателността на здравословния начин на живот за населението като социално желан модел на поведение (с активното участие на медиите) и създаването на социална среда, подкрепяща здравословния начин на живот, в която напр. или прекомерната консумация на алкохол се счита за изключително нежелателна.
В момента Русия провежда държавна информационна и комуникационна кампания за формиране на здравословен начин на живот " Здрава Русия”, чиято цел е да възпита отговорно отношение на гражданите към собственото здраве и здравето на членовете на семейството, като информира за важността на спазването на здравословен начин на живот и изоставянето на нездравословните поведенчески навици. Централният елемент на информационната и комуникационната кампания беше интернет порталът www.takzdorovo.ru, който съдържа обширно съдържание за здравословния начин на живот (например има асистентска програма за отказване от тютюнопушенето). Мащабна информационна кампания се провежда и по телевизии, радио, външни и интернет медии.
Организация на медицинската профилактика на ССЗ в клиничната практика
Предотвратяването на НЗБ, включително ССЗ, в медицинските организации, предоставящи първична здравна помощ, на индивидуално и групово ниво, се извършва, когато гражданите се обръщат към тях за НЗБ, по време на превантивни и други медицински прегледи, медицински прегледи, мерки за опазване живота и здравето на работещите в процеса на работа, както и при кандидатстване с цел определяне на факторите и степента на риск от развитие на НЗЗ и техните усложнения, както и получаване на консултации относно методи за тяхната профилактика и здравословен начин на живот.
Идентифицирането на рисковите фактори и оценката на риска от развитие на НЗД се извършва при всички лица, рискът от ССЗ с атеросклеротичен генезис се оценява при лица над 30 години, които са кандидатствали за първи път през текущата година по някаква причина за медицинска помощ или консултация с общопрактикуващ лекар, общопрактикуващ лекар, лекар общопрактикуващ лекар (семеен лекар) на поликлиника, предприятия и организации, поликлиники, поликлинични отделения на медицински организации, кабинети, кардиолог на поликлиника, лекари от други специалности и други специалисти, работещи в отдели (кабинети) за медицинска превенция, здравни центрове и центрове за медицинска превенция, както и фелдшер на здравния център, фелдшер-акушер на фелдшер-акушерска станция. Информацията за наличието и тежестта на основните RF за развитието на NCD, за препоръките, дадени на пациента и резултатите от тяхното изпълнение, се вписват от медицинския персонал в контролния списък на RF за развитие на хронични NCD.
За цитиране: Amberson D., Winkup P., Morris R., Walker M., Ebraim S. Ролята на популационните и високорисковите стратегии в първичната превенция на сърдечно-съдови заболявания // BC. 2008. № 20. С. 1320
Въведение
Въведение
Съществуват две основни стратегии за първична профилактика на сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) – т. нар. „високорискова стратегия“, според която превантивните мерки се провеждат сред хората с висок риск от заболяването, и „популационна стратегия“ , което включва въздействието върху рисковите фактори в цялото население. За лекарите, които се занимават в практиката си със случаи на заболявания при конкретни пациенти, високорисковата стратегия е по-естествена. Но по-често ССЗ не възниква в малка кохорта с максимален риск, а сред много по-голяма група индивиди с не толкова висок риск и тук популационната стратегия става актуална. Тъй като и двата подхода бяха формулирани, тяхната потенциална релевантност се промени. По този начин стратегията с висок риск позволява, от една страна, да се оцени абсолютният риск от ССЗ (а не единственият рисков фактор, както традиционно се приема), а от друга страна, да се изберат няколко режима на лечение, всеки от които ще осигури забележимо и (очевидно) независимо намаляване на вероятността от ССЗ при група пациенти с висок риск. Сега обаче е ясно, че ефективността на стратегията за населението е била подценявана в миналото. Това е така, защото отклонението на регресията, дължащо се на разреждане (подценяване на значението на рисковите фактори, което възниква при използване на изходни стойности в анализа), не е взето предвид и в резултат на това дори леко понижение на нивото на ключови ССЗ рискови фактори (като холестерол в кръвта и стойността кръвно налягане) в цялата популация може да доведе до неочаквано рязко намаляване на честотата на ССЗ.
Понастоящем в много европейски страни за първична профилактика на ССЗ по-често се избира стратегия с висок риск, а не стратегия, базирана на населението. Например, в Обединеното кралство се набляга на идентифицирането на лица с 10-годишен прогнозиран риск от сърдечно-съдови заболявания от 30% или повече (според формулата на Framingham Study CV риск). Напротив, много малко внимание се обръща на намаляването на нивото на холестерола в кръвта и кръвното налягане сред населението като цяло. Въпреки това, малко изследователи досега са се опитвали да оценят потенциалната стойност на различни високорискови и базирани на популацията стратегии, като се имат предвид както ползите от превантивното лечение на ССЗ, така и подценяването на базираната на популацията стратегия, свързана с регресия, предубедена към разреждането. Следното анализира и сравнява потенциалната ефективност на високорискова стратегия (насочена и към двете индивидуални факторириск, по-специално нивата на холестерола в кръвта и кръвното налягане, както и за идентифициране на лица с висок общ риск от ССЗ) и популационна стратегия (чиято цел е да се контролират кръвното налягане и нивата на холестерола в кръвта) в представителна извадка от хора на средна възраст британци. Тъй като акцентът е върху първичната превенция, от проучването са изключени пациенти с потвърдено ССЗ, които почти сигурно са получили фармакотерапия и техният риск от последващи сърдечно-съдови инциденти е особено висок.
Да се изследва въздействието на стратегия, базирана на населението, и стратегия с висок риск върху честотата на първото голямо сърдечносъдово събитие (миокарден инфаркт (МИ) или инсулт с или без фатален изход) при мъже на средна възраст без предшестващо ССЗ и техните симптоми, ние взехме данни от проспективно обсервационно проучване за CVD (British Regional Heart Study) и мета-анализирани резултати от рандомизирани клинични изпитвания относно намаляването на относителния риск от CVD.
Стратегии за превенция на ССЗ
Разглеждан няколко високорискови стратегии за превенция: (1) идентифициране и контрол на индивидуалните рискови фактори: (а) определяне на праговото ниво на холестерола в кръвта и лечение със статини; (б) определяне на праговото ниво на кръвното налягане и лечение с β-блокери или диуретици; (2) 10-годишен праг на риска от Framingham Study (насоки на Обединеното кралство ≥30% и Европа ≥20%) и лечение с (a) статини, (b) β-блокери или диуретици, (c) ацетилсалицилова киселина (ASA) в комбинация с β-блокер или диуретик, АСЕ инхибитор и статин. Под-анализ оценява потенциалната ефикасност на профилактичен режим, който включва комбинирано лечение с ASA, β-блокер или диуретик, ACE инхибитор и статин въз основа на възрастта. Въпреки че има нарастващ консенсус, че формулите на Framingham надценяват реалния риск сред европейците, това проучване използва тези оригинални формули, за да направи резултатите разбираеми от гледна точка на съвременните насоки (коригирането на надценените цифри ще намали размера на групата с високо ниво на риск). риск, а това от своя страна ще намали очакваната ефективност на високорисковата стратегия). Въз основа на данни от най-важните клинични проучвания и мета-анализ на резултатите от проучването се стигна до заключението, че понижаването на нивата на холестерола в кръвта по време на терапия със статини намалява риска от МИ с 31% и инсулт с 24%. Намаляването на кръвното налягане при приемане на антихипертензивни лекарства от първа линия (диуретици или β-блокери) намалява риска от МИ с 18% и инсулт с 38%. Сред индивидите с висок резултат по рисковата скала на Framingham, лечението с ASA намалява риска от МИ и инсулт съответно с 26% и 22%, а лечението с ACE инхибитори съответно с 20% и 32%. Приемайки съотношение 4:1 между честотата на първите епизоди на МИ и инсулт на средна възраст (през първите 10 години от нашето проучване), след това чрез изчисляване на среднопретеглената стойност между намаленията в две различни мерки за относителен риск (т.е. 4 / 5 намаление на относителния риск от МИ плюс 1/5 намаление на относителния риск от инсулт), е възможно да се изчисли с колко е намален относителният риск от комбинирани резултати от ССЗ. Ефективността на лечението се повишава и в крайна сметка комбинираното намаляване на относителния риск на фона на приема на ASA, статини, ACE инхибитори и β-блокери / диуретици е 68% (1-0,75 [ASA] × 0,70 [статини] × 0,78 [ АСЕ инхибитори]×0,78 [β-блокери/диуретици]). Намаляването на честотата на големи ССЗ в случай на използване на високорискова стратегия е сравнимо с това в случай на използване на три различни подхода, базирани на популацията: (а) намаляване на средното ниво на холестерол в популацията като цяло; б) намаляване на средното АН в популацията като цяло; (c) комбинирано понижение на средния холестерол и средното BP в общата популация.
Британски регионален
изследване на сърцето
Британско регионално изследване на сърцето ( BRHS) е проспективно проучване на ССЗ, проведено на ниво общопрактикуващи лекари в 24 британски града от 1978 до 1980 г. Проучването включва пациенти на възраст 40-59 години. Има показатели обща смъртност и структурна заболеваемост при ССЗ; по-малко от 1% от участниците са отпаднали от изпитанията. Основните данни от физическия преглед и биохимичните анализи са представени подробно по-рано. В два града (с висок и нисък процент на смъртност от ССЗ) пациентите са прегледани отново след 16 и 20 години проследяване, като същевременно се измерва кръвното налягане и се оценяват кръвните липиди. Това направи възможно да се оцени влиянието на вътреличностните отклонения (коефициент на отклонение на регресията поради разреждане) върху резултатите от това проучване.
Изходна оценка на историята на ССЗ
По време на първоначалния преглед субектите бяха запитани за наличието на анамнеза за инфаркт на миокарда, инсулт или ангина пекторис, както и за силна болка в гръден кошс продължителност поне 30 минути, което би ви накарало да посетите лекар. В допълнение, пациентите попълниха въпросника на СЗО (въпросник на Роуз) за ангина пекторис, което направи възможно идентифицирането на явни или скрити симптоми на ангина пекторис. Индивиди с анамнеза за миокарден инфаркт, ангина пекторис или инсулт, силна гръдна болка или явни или окултни симптоми на ангина пекторис въз основа на въпросника на Роуз бяха изключени от проучването.
Анализ на случаи на ССЗ
За събиране на информация за времето и причината за смъртта е използвана стандартната процедура за „маркиране“, предоставена от регистрите на NHS Southport (Англия и Уелс) и Единбург (Шотландия). Фаталните коронарни събития се определят като смърт поради коронарна болестсърце (основна причина), включително случаи внезапна смъртвероятно поради сърдечни проблеми (МКБ-9 410-414), а фаталните инсулти - като смърт поради заболявания с кодове 430-438 по МКБ-9. Данните за честотата на инфарктите и нефаталните инсулти са получени от информация, предоставена от лекуващите лекари и допълнена от резултатите от систематични прегледи на всеки 2 години до края на изпитването. Диагнозата нефатален инфаркт се основава на критерии, одобрени от СЗО. Нефаталните инсулти включват всички цереброваскуларни събития, придружени от развитие на неврологичен дефицит, който персистира повече от 24 часа. За настоящото проучване основните ССЗ включват смъртни случаи, дължащи се на коронарна болест на сърцето или инсулт, както и МИ и нефатални инсулти.
Статистически методи
обработка на резултатите
Корелацията между основната рискова експозиция и 10-годишния основен риск от ССЗ беше изследвана с помощта на логистична регресия; по време на анализа бяха направени корекции за възраст, холестерол в кръвта, кръвно налягане, статут на тютюнопушене (настоящо, минало, никога), индекс на телесна маса, ниво на физическа активност (липса, епизодична, лека, умерена), присъствие/отсъствие диабети място на пребиваване (южни графства, средни земи и Уелс, северни графства, Шотландия). Асоциативният ефект на нивата на холестерола в кръвта (общ холестерол и съотношение холестерол / HDL), както и стойността на систолното (BP сист.) и диастолно (BP диаст.) BP за прогнозиране на риска от големи ССЗ беше оценено в напълно коригиран модел, използвайки съотношението на вероятността χ 2 (съдържанието на HDL не беше взето под внимание, тъй като беше измерено само в 18 от 24 града). Предполага се, че нивата на холестерола и кръвното налягане са измерени с грешка и с течение на времето тези показатели са претърпели вътреличностни отклонения. Ефектите от тези отклонения бяха анализирани в продължение на 4 години (като се използват данни от наблюдение на 16 и 20 години), за да се опишат истинските корелации през първите 10 години на наблюдение в сравнение с емпиричните корелации на „базовото ниво“ (за изчисляване на обичайното очаквано ниво на експозиция и истински ценностирегресионните коефициенти са калибрирани).
Като се има предвид, че нивата на холестерола в кръвта и BP са най-информативните за прогнозиране на риска от ССЗ (и след коригиране на коефициентите на регресия за неговото отклонение чрез разреждане), потенциалната информативност на всяка от стратегиите за превенция с висок риск беше прогнозирана с помощта на логистична регресия (измервания на кръвното стойностите на холестерола и BP бяха калибрирани повторно). Ако прогнозата за извадката е направена въз основа на данни, получени от едни и същи лица, биха могли да възникнат грешки (а понякога и доста значителни) при изчисляването на разликата в рисковите показатели. Затова рискът беше прогнозиран с помощта на т.нар. методът на ножа за отстраняване на тези грешки. Средният прогнозиран рисков резултат беше очакваният абсолютен 10-годишен сърдечно-съдов риск в популацията преди прилагането на стратегията за превенция (което е точно същото като емпиричния сърдечно-съдов риск). В случаите, когато емпиричното ниво на излагане на риск се оказва достатъчно високо, за да се вземе положително решение за започване на превантивно лечение (т.е. в групата с висок риск), прогнозираните рискови показатели се преизчисляват, като се вземат предвид ефектите от терапията. След това беше изчислен средният прогнозиран риск след прилагането на стратегията за превенция, което позволи да се получи очакваното намаление на риска от големи ССЗ поради прилагането на стратегията за превенция с висок риск. По отношение на популационните стратегии, очакваното намаляване на честотата на големи ССЗ за 10 години беше анализирано чрез сравняване на прогнозираните нива на сърдечносъдов риск в проучваната проба с тези на субектите в същата проба след абсолютно намаляване на холестерола в кръвта и BP. Ако тези стратегии бяха приложени, намаляването на честотата на големи ССЗ беше в съответствие с прогнозираното намаление, което би настъпило, ако кръвният холестерол и кръвното налягане при субектите от тази проба останат ниски през целия им живот.
резултати
От 7735 мъже, избрани по време на изходния скрининг, 1186 (15,3%) са имали изходни признаци на ССЗ, а други 210 мъже първоначално са приемали антихипертензивни или липидо-понижаващи лекарства. За 5997 пациенти (от останалите пациенти) е наличен пълен набор от данни за рисковите фактори. Основните характеристики на тези субекти са представени в таблица 1. При 165 лица без изходни сърдечно-съдови симптоми, които не са приемали никакви антихипертензивни или липидо-понижаващи лекарства по време на изследването след 16 или 20 години, има резултати от повторни измервания на холестерола и кръвно налягане в продължение на 4 години (между 16 и 20 години). Отклонението на разреждането на регресията за общия холестерол е 0,79; за логаритъм на съотношението холестерол/HDL, 0,88; за АД сист.- 0,75; за АД диаст. - 0,65.
През първите 10 години от проследяването 450 мъже (7,5%) са развили епизод на подлежащо ССЗ. „Относителната информативност“ на влиянието на различните нива на холестерола и кръвното налягане върху прогнозирания риск от ССЗ беше оценена в напълно коригиран логистичен регресионен модел с вероятностно съотношение χ 2. В сравнение с общия холестерол в кръвния серум, HDL/холестерол съотношението се оказа по-малко информативно с 55%, а в сравнение с град сист.и BP диаст.- с 67%. Следователно, за прогнозиране на риска от сърдечно-съдови заболявания, два критерия бяха признати за най-информативни - съдържанието на общ холестерол и кръвно налягане. сист..
Ефективност на стратегията
превенция с висок риск
Таблица 2 представя данни за очакваната ефективност на всеки режим на превенция с висок риск по отношение на специфични прагове, при които е започнато лечението, докато Фигура 1 показва връзката между тези прагове, ефективността на терапията и дела на хората в популацията, лекувани според към избраната схема. Когато прагът се понижи (т.е. делът на лекуваните хора се увеличава), очакваното намаляване на честотата на ССЗ в популацията става по-изразено. На базата на едно лечение откриването въз основа на риска от заболяването като цяло (изчислен като резултат от уравнението на риска от Framingham Study) е по-добро от откриването въз основа на единичен рисков фактор и с намаляването на прага тази разлика става все по-голяма произнесе. От гледна точка на превенцията комбинираната терапия носи много повече предимства в сравнение с назначаването само на антихипертензивни или липидо-понижаващи лекарства. Въпреки това, дори при прием на няколко лекарстванамаляването на честотата на поява на първия епизод на голямо ССЗ, очаквано на фона на прилагането на стратегия за превенция при прагова стойност от ≥30% (изчислено съгласно уравнението на риска от проучването Framingham и препоръчано в Обединеното кралство ), не надвишава 11%. Ако 10-годишният рисков праг се намали до ≥20% (съгласно препоръките на Съвместния европейски комитет за коронарна профилактика), тогава намаляването на честотата на първия епизод на голямо ССЗ ще бъде 34%, а ако е намалена до ≥15% - 49% . По този начин, при тези прагове, съответно една четвърт и една половина от асимптоматичното население ще трябва да получат комбинирана профилактика.
Избор на терапия въз основа само на възрастта
От 450 пациенти, които са имали първия си епизод на ССЗ по време на 10-годишно проследяване, 296 (65,8%) са били на възраст над 55 години към момента на началото на събитието. Ако от 55-годишна възраст субектите започнат да приемат 4 лекарства с профилактична цел, тогава могат да бъдат предотвратени 201 първи епизода на ССЗ (296x 0,68). Следователно, приблизително 45% от всички първи епизоди на голямо ССЗ в рамките на 10 години (201/450) могат да бъдат предотвратени чрез прилагане на тази конкретна стратегия за превенция с висок риск (при 100% честота на предписване и максимално придържане към лекарствените режими, както при клиничните изпитвания) . Ако упражнявате превантивна терапияот 50-годишна възраст делът на такива лица ще нарасне до 60% (399x 0,68/450).
Ефективността на населението
стратегии за превенция
Фигура 2 и таблица 2 показват прогнозираното представяне на всеки от подходите, базирани на населението. Намаляването на общия холестерол в кръвния серум и систолното кръвно налягане с 5% (съответно с 0,3 mmol / l и 7 mm Hg) за дълго време води до намаляване на честотата на първия епизод на голямо ССЗ в рамките на 10 години от 26%, а намаление на стойностите на тези показатели с 10% - с 45%.
Въздействие на отклонението на регресията
поради разреждане
Регресионното отклонение чрез разреждане няма ефект върху очакваното представяне на високорискови стратегии, докато ефектът му върху представянето на подходи, базирани на населението, е значителен. Коригираните цифри, представени в таблица 2 и фигура 2, се оказаха с 20-30% по-високи от некоригираните.
Дискусия
Когато се анализира потенциалната ефективност на различни стратегии за първична превенция на високорискови сърдечно-съдови заболявания и популационни стратегии, е необходимо да се вземат предвид неточностите, които възникват при измерването на холестерола в кръвта и BP, както и вътреличностните отклонения (регресионни отклонения, дължащи се на до разреждане). Данните, получени в настоящото проучване, предполагат, че измерима промяна в честотата на ССЗ възниква само на фона на широкото прилагане на високорискови стратегии за първична превенция, включващи комбинирана терапия (при по-малко от 3% от очаквания риск на година според Препоръки на Обединеното кралство и по-малко от 2% от очаквания риск на година според препоръките, приети в Европа). Потенциално, сравнително малко намаление на два ключови рискови фактора (холестерол в кръвта и кръвно налягане) в цялата популация може да доведе до значително намаляване на честотата на големи ССЗ.
Предположения
Валидността на предположенията по отношение на високорисковите стратегии се определя от хипотетичната ефикасност на лечението и целесъобразността на използването на тези стратегии. Ефективността на статините, ASA и антихипертензивните лекарства от първа линия може да се прецени на базата на мета-анализ на резултатите от рандомизирани контролирани проучвания, а на АСЕ инхибиторите - специфично широкомащабно контролирано проучване на лекарства от този клас. Проучването използва тези изчисления, а не тези, направени по време на кохортен анализ, тъй като кохортният анализ оценява въздействието на разликите между рисковите резултати, които са резултат от дългосрочни промени в експозицията на риск, докато клиничните изпитвания предоставят възможност да се определи доколко такива епидемиологични корелации са обратими на фона на терапията. В допълнение, по време на клиничните изпитвания, неспазването на плана за лечение също се взема предвид при изчислението, тъй като тези резултати се получават в съответствие с т.нар. „принципът на предписаното лечение“ (въпреки че в ежедневната медицинска практика реалната ефективност на лекарствата може да бъде надценена, тъй като често субектите, които не спазват лекарствения режим, са били изключени по време на подготвителната фаза на изследването и пациентите са наблюдавани по-внимателно) . По правило ефективността на провежданата терапия се изследва при група лица с висок риск (включително пациенти с анамнеза за ССЗ) и следователно екстраполирането на тези данни към субекти без предишно ССЗ също води до надценяване на ефективността на високо -рискова стратегия. Това важи по-специално за АСЕ инхибиторите, информацията за чиято ефективност се основава главно на резултатите от проучвания, проведени при пациенти с потвърдена диагноза ССЗ. Когато се предписват статини и ASA, това предположение изглежда по-разумно, т.к Показателите за относителен риск намаляват доста стабилно в широк диапазон от групи пациенти. Освен това, ако се приеме, че лечението има многофакторен ефект, е възможно да се надценят комбинираните ефекти от приема на всичките четири лекарства (например АСЕ инхибиторите могат да бъдат по-малко ефективни в комбинация с ASA). Използвайки различни комбинации от лекарства (включително множество лекарства в ниски дози), може да се очаква по-голямо намаляване на риска от ССЗ в сравнение с данните, представени в тази статия, но дори това да е вярно, това предположение е малко вероятно да повлияе сериозно на резултатите от нашето проучване (напр., ако комбинираното хапче намалява истинския относителен риск от 85%, тогава лечението на пациенти с ≥30% риск, използвайки формулата на Framingham Study, ще намали честотата на големи ССЗ с 14% в сравнение със стойността от 11%, дадена в таблица 2). ).
Ефективността на стратегиите за превенция, базирани на населението, зависи преди всичко от тежестта на промените в цялото население, които действително могат да бъдат постигнати на практика. Намаляването на средното ниво на общия холестерол и кръвното налягане в диапазона от 5 до 15% в мащаба на цялата популация (Таблица 2) е много малко; с подобно количество стойностите на тези показатели могат да се понижат, ако се спазва определена диета. По отношение на общия холестерол, проучване в Мавриций установи, че след преминаване към соево (вместо палмово) масло и въвеждане на програми за насърчаване здравословен начин на животживот, за 5 години нивото на общия холестерол в населението като цяло намалява с 15%. Мета-анализ на резултатите от проучвания, проведени в т.нар. Метаболитната камара предполага, че ако 60% от приема на наситени мазнини се замени с други мазнини и количеството холестерол в храната се намали с 60%, тогава може да се постигне същото намаляване на стойностите на показателите. Ограничаването на солта е свързано с намаляване на кръвното налягане в цялата популация с около 10%, въпреки че този подход е по-малко ефективен в клиничната практика. И въпреки че в сравнение с разликата в нивата на холестерола и кръвното налягане в различните популации се оказва, че стойностите на тези показатели в популацията като цяло леко намаляват, нашата оценка за потенциалната ефективност на популационните стратегии е доста безопасна. Дългосрочните тенденции в нивата на кръвното налягане също са обект на изразени колебания за сравнително кратки периоди от време; Така в периода от 1948 до 1968 г. средната стойност на систоличното кръвно налягане при студентите от Глазгоу намалява с 9 mm Hg. , и независимо от антихипертензивната терапия, същите данни са получени от резултатите от медицински прегледи в Англия. И накрая, прилагането на превантивни режими, насочени към намаляване на нивата на холестерола и нивата на кръвното налягане в популацията, има допълнителен положителен ефект върху други сърдечно-съдови рискови фактори, като индекс на телесна маса и ниво на физическа активност.
В настоящото изследване става въпрос главно за съдържанието на холестерол, нивото на кръвното налягане и съответните методи за фармакологична корекция на тези показатели, като не бяха повдигнати въпроси относно ефекта на тютюнопушенето върху риска от ССЗ. Ако се вземе предвид и този аспект, тогава ефективността както на високорисковите стратегии, така и на стратегиите, базирани на населението, става още по-очевидна (например намаляването на броя на смъртните случаи, дължащи се на ССЗ през последните две десетилетия с около един- трето е свързано със спиране на тютюнопушенето). Но дори когато се вземе предвид пушенето, съотношението на потенциалната ефективност на двете стратегии за превенция остава непроменено.
Въздействие на отклонението на регресията
поради разреждане
Анализът коригира регресионното отклонение, дължащо се на разреждане (подценяване на корелацията между нивата на общите рискови фактори и риска от заболяване поради интраперсонално отклонение). В случай на прилагане на високорисковата стратегия, това явление не повлия на ефективността на подхода (тъй като данните за ефективността на лечението са взети от резултатите от клиничните изпитвания), но при прилагането на популационната стратегия, този ефект беше забележим. Тази разлика се обяснява с факта, че истинската промяна в разпределението на стойностите на експозицията спрямо колебанията в нейното ниво се оказва по-висока в сравнение със ситуацията, когато не се вземат предвид вътреличностните отклонения. Следователно, когато се анализира ефективността на популационните стратегии, е изключително важно да се коригира регресионното отклонение, дължащо се на разреждане. В противен случай е вероятно ефективността на подхода да бъде силно подценена.
Практичен
прилагане на резултатите
Получените резултати показват, че въздействието върху всеки един рисков фактор има ограничен ефект върху честотата на ССЗв населението. Когато се вземат под внимание множество фактори, рисковата оценка, предвидена от формулата на Framingham Study, обикновено осигурява по-точна оценка на това кое лечение е избрано, отколкото изчисленията, направени с помощта на един рисков фактор, като общ холестерол или BP (въпреки че тези разлики са само в случаят, когато терапията се провежда в достатъчен размер на извадката (Таблица 2). Тези факти не противоречат на публикувани преди това данни относно ефекта на антихипертензивното и липидопонижаващото лечение върху риска от ССЗ. Но дори и да намали риска от ССЗ лекарствададени в комбинация, въздействието на стратегия за първична фармакологична превенция с висок риск все още ще бъде ограничено, докато тези стратегии не бъдат прилагани много по-активно, отколкото сега (според, например, препоръките, приети в Обединеното кралство). Повече от една трета от мъжете на средна възраст без клинични симптоми на CVD трябва да бъдат лекувани с всичките 4 лекарства, за да се постигнат ползи, сравними с тези, постигнати чрез 10% намаление на холестерола и BP в популацията. за същото въпроснияти в ревизирания доклад на Третия съвместен комитет за превенция на ССЗ, в който се посочва, че ключов фокус трябва да бъде върху пациенти с 10-годишен риск от ССЗ с фатален изход от поне 5% (според резултатите от проекта SCORE ); с тази стойност на този критерий 36% от участниците в проучването BHRS първоначално попадат във високорисковата група. Въпреки това, лечението при такава голяма група клинично здрави индивиди е много скъпо и в резултат на това рентабилността на фармакотерапията, като част от стратегия за превенция с висок риск, намалява, тъй като абсолютният праг на риск намалява. В същото време популационните стратегии са високоефективни от икономическа гледна точка и освен това (което е по-важно) са насочени не само към елиминиране на влиянието на рисковите фактори, но и към идентифициране на детерминантите на тяхното разпространение. Популационните подходи са по-склонни да спрат прогресията на атеросклерозата, докато високорисковите стратегии осигуряват удължаване на лечението при пациенти на средна възраст, които се нуждаят от фармакотерапия.
Представените данни показват осезаема хипотетична полза от базираните на населението стратегии за превенция с висок риск. В сравнение с международните стандарти средният общ холестерол и нивата на кръвното налягане в Обединеното кралство остават високи и са намалели много малко през последното десетилетие. Настоящата национална здравна политика за превенция на ССЗ в Обединеното кралство отчита само минимално необходимостта от намаляване на нивата на общия холестерол и кръвното налягане сред населението и не придава решаващо значение на действията на правителствените структури като ключов инструмент за повлияване на тези промени ( което би могло да се изрази например в приемането на закон за ограничаване съдържанието на сол и мазнини в хранителните стоки). Изглежда, че даването на приоритет на популационните подходи за понижаване на холестерола и кръвното налягане ще запази забележителния напредък, постигнат в превенцията на ССЗ през последните две десетилетия, особено като се има предвид драстично повишената честота на затлъстяването и захарния диабет, както и заседналия начин на живот.
Резюме, изготвено от E.B. Третяк
въз основа на статията
J. Emberson, P. Whincup, R. Morris,
М. Уокър, С. Ебрахим
„Оценка на въздействието на населението
и високорискови стратегии
за първична профилактика
на сърдечно-съдови заболявания"
European Heart Journal 2004, 25: p. 484-491
Литература
1. Роуз Г. Стратегията на превантивната медицина. Оксфорд: Oxford University Press; 1992 г.
2. Роуз Г. Болни индивиди и болни популации. Int J Epidemiol 1985; 14: 32-8.
3. Роуз Г. Стратегия за превенция: уроци от сърдечно-съдови заболявания. BMJ 1981; 282: 1847-51.
4. Strachan D, Rose G. Преглед на стратегиите за превенция: ефектите от неточното измерване на рисковите фактори върху оценката на подходи за „висок риск“ и „базирани на населението“ подходи за превенция на сърдечно-съдови заболявания. J Clin Epidemiol 1991;44:1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW et al. Рискови профили на сърдечно-съдови заболявания. Am Heart J 1991; 121: 293-8.
6. Юсуф С. Две десетилетия напредък в предотвратяването на съдови заболявания. Lancet 2002; 360: 2-3.
7. Национална рамка за обслужване на коронарната болест на сърцето: съвременни стандарти и модели на обслужване. Лондон: Министерство на здравеопазването; 2000 г.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O et al. Профилактика на коронарна болест на сърцето в клиничната практика: препоръки на втората съвместна работна група на европейските и други дружества по коронарна профилактика. Атеросклероза 1998; 140: 199-270.
490 J. Emberson et al. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM et al. Актуализиран коронарен рисков профил. Изявление за здравни специалисти. Circulation 1991; 83: 356-62.
10. Wald NJ, Law MR. Стратегия за намаляване на сърдечно-съдовите заболявания с повече от 80%. BMJ 2003;326:1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H et al. Рисковата функция на Framingham надценява риска от коронарна болест на сърцето при мъже и жени от Германия - резултати от кохортите MONICA Augsburg и PROCAM. Eur Heart J 2003; 24: 937-45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F et al. Прогностична точност на резултата за коронарен риск на Framingham при британски мъже: проспективно кохортно проучване. BMJ 2003; 327: 1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Ефект на статините върху риска от коронарна болест: мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания. JAMA 1999; 282: 2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M et al. Различни ефекти на липидопонижаващите терапии върху превенцията на инсулт: мета-анализ на рандомизирани проучвания. Arch Int Med 2003; 163: 669-76.
15 Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP et al. Ефект на антихипертензивното лекарствено лечение върху сърдечносъдовите резултати при жени и мъже. Метаанализ на индивидуални данни за пациенти от рандомизирани, контролирани проучвания. Разследващите INDANA. Ann Int Med 1997; 126: 761-77.
16. Сътрудничество на антитромботични изпитатели. Съвместен мета-анализ на рандомизирани проучвания на антиагрегантна терапия за предотвратяване на смърт, миокарден инфаркт и инсулт при пациенти с висок риск. BMJ 2002; 324: 71-86.
17. Изследователите на проучването за оценка на превенцията на сърдечните резултати. Ефекти на инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим, рамиприл, върху сърдечно-съдови събития при пациенти с висок риск. N Engl J Med 2000;342:145-53.
18 Shaper AG, Pocock SJ, Walker M et al. Британско регионално изследване на сърцето: сърдечно-съдови рискови фактори при мъже на средна възраст в 24 града. BMJ 1981; 283: 179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L et al. Двадесетгодишно проследяване на кохорта, базирана в общи практики в 24 британски града. J Pub Health Med 2000; 22: 479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW et al. Повторна оценка на приноса на общия серумен холестерол, кръвното налягане и пушенето на цигари към етиологията на коронарната болест на сърцето: въздействие на отклонението на регресионното разреждане. Eur Heart J 2003; 24: 1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al. Кръвно налягане, инсулт и коронарна болест на сърцето. Част 1, Продължителни разлики в кръвното налягане: проспективни обсервационни проучвания, коригирани за отклонението на регресионното разреждане. Lancet 1990; 335: 765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG и др. Валидиране на припомнянето на пациента за диагностициран от лекар сърдечен удар и инсулт: пощенски въпросник и сравнение на преглед на записи. Am J Epidemiol 1998; 148: 355-61.
23 Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ et al. Рискови фактори за инсулт при британски мъже на средна възраст. BMJ 1991; 302: 1111-5.
24. Роснер Б, Шпигелман Д, Уилет У.С. Корекция на оценките на относителния риск с логистична регресия и доверителните интервали за грешка в измерването: случай на множество ковариати, измерени с грешка. Am J Epidemiol 1990; 132: 734-45.
25. Tomasson H. Резултати на риска от логистична регресия: безпристрастни оценки на относителния и приписваем риск. Stats Med 1995; 14: 1331-9.
26. Efron B. The jackknife, the bootstrap и други планове за повторно вземане на проби. Филаделфия: Общество за индустриална и приложна математика; 1982 г.
27. Съвместна група за проучване на защитата на сърцето. MRC/BHF Проучване за защита на сърцето за понижаване на холестерола със симвастатин при 20 536 индивида с висок риск: рандомизирано плацебо-контролирано проучване. Lancet 2002; 360: 7-22.
28 Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. Ефекти от дългосрочно лечение с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим в присъствието или отсъствието на аспирин: систематичен преглед. Lancet 2002; 360: 1037-43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK et al. Стойност на комбинираното лечение с ниска доза с лекарства за понижаване на кръвното налягане: анализ на 354 рандомизирани проучвания. BMJ 2003;326:1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Понижаване на кръвното налягане: систематичен преглед на устойчиви ефекти от нефармакологични интервенции. J Pub Health Med 1998; 20: 441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T et al. Систематичен преглед на опити за диетична интервенция за понижаване на общия холестерол в кръвта при свободно живеещи субекти *Коментар: промяна на диетата, намаляване на холестерола и общественото здраве - какво добавя мета-анализът? BMJ 1998; 316: 1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG et al. Промени в концентрациите на холестерол в популацията и нивата на други сърдечно-съдови рискови фактори след пет години програма за интервенция на незаразни заболявания в Мавриций. Група за изследване на незаразните болести на Мавриций. BMJ 1995; 311: 1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R et al. Диетични липиди и холестерол в кръвта: количествен мета-анализ на метаболитни проучвания. BMJ 1997; 314: 112-7.
34. Law MR, Frost CD, Wald NJ. С колко намаляването на солта в диетата понижава кръвното налягане? III - Анализ на данни от опити за намаляване на солта. BMJ 1991; 302: 819-24.
35 Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G et al. Систематичен преглед на дългосрочните ефекти от съветите за намаляване на диетичната сол при възрастни. BMJ 2002;325:628.
36. Intersalt: международно изследване на отделянето на електролити и кръвното налягане. Резултати за 24-часова екскреция на натрий и калий в урината. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988; 297: 319-28.
37. Екологичен анализ на връзката между смъртността и основните рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания. Проект MONICA на Световната здравна организация. Int J Epidemiol 1994; 23: 505-16.
38 McCarron P, Okasha M, McEwen J et al. Промени в кръвното налягане сред студенти, посещаващи университета в Глазгоу между 1948 и 1968 г.: анализи на напречни проучвания. BMJ 2001; 322: 885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E et al. рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания. Здравно проучване за Англия, Лондон: Службата за канцеларски материали; 1998 г.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Принос на съвременното сърдечно-съдово лечение. Heart 1999; 81: 380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW et al. Ефективност и разходи за интервенции за понижаване на систолното кръвно налягане и холестерола: глобален и регионален анализ за намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания. Lancet 2003; 361: 717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J et al. Европейски насоки за превенция на сърдечно-съдови заболявания в клиничната практика: Трета съвместна работна група на европейски и други дружества за превенция на сърдечно-съдови заболявания в клиничната практика (съставена от представители на осем дружества и от поканени експерти). Eur Heart J 2003; 24: 1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Оценка на десетгодишен риск от фатално сърдечно-съдово заболяване в Европа: проектът SCORE. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.
Разпознаване на случаи на опасна и вредна употреба на ПАВ
Предоставяне на мултидисциплинарна специализирана помощ
Приложете целенасочени интервенции в начина на живот
· Работа с родители от тази група (лекции и практически занятия за обучение на умения за социално подкрепящо и развиващо поведение в семейството и във взаимоотношенията с децата).
Кратки интервенции включват различни интервенции, насочени към лица, които започват да употребяват опасни количества алкохол или наркотици, но все още не са пристрастени към алкохол или наркотици.
Мишена -предотвратяване на проблеми, свързани с употребата на наркотици при пациенти.
Съдържанието на тези кратки интервенции варира, но най-често те са инструктивни и мотивиращи и са предназначени да адресират специфични поведенчески проблеми, свързани с употребата на вещества, и да осигурят обратна връзка чрез скрининг, образование, практически съвети, вместо интензивен психологически анализ и дългосрочно лечение. .
Краткосрочните интервенции могат да намалят употребата на психоактивни вещества с до 30%.
Интервенция "Прост съвет"
В рамките на 5-10 минути, съгласно ясно структурирана схема, с твърд, но приятелски тон, посочете на пациента опасността от по-нататъшна употреба на алкохол / наркотици. Препоръчително е да се съсредоточите върху видовете и формите на такова увреждане и специфични проблеми (негативни причини), свързани с реалното соматично, психическо, социално, психологическо, семейно състояние на пациента
В същото време трябва да се идентифицират положителните причини - под формата на положителни ефекти от намаляването на обема и честотата на алкохолизма и отнемането на наркотици.
Интервенция "Мотивационно интервю"
Пациентът се мотивира в посока на необходимите положителни промени чрез последователно прилагане на индивидуални стратегии (5-15 минути).
1. Уводен разговор: начин на живот на пациента, стрес и употреба на алкохол / наркотици (отговор на въпроса за ролята на PAS в ежедневието, адаптиране към него).
2. Въвеждащ разговор: здравословното състояние на пациента и консумацията на алкохол (отговор на въпроса за влиянието на алкохола върху проявата на здравословни проблеми).
3. Типични въпроси: случай на употреба, ден, седмица (поверително обсъждане на реалните модели на консумация и ролята на алкохола/наркотиците в живота на пациентите).
4. „Добре и не толкова” при употребата на алкохол/наркотици (обобщаване без поставяне на проблеми и цели за промяна на поведението).
5. Предоставяне на пациента на специална информация (в общи линии).
6. Настоящето и бъдещето на пациента (откриване - само при наличие на лична загриженост на пациента - несъответствие между реалните обстоятелства в живота му и плановете за бъдещето; водещо до осъзнаване на необходимостта от промяна на поведението му ).
7. „Изследване на притесненията на пациента“
8. Помощ при вземане на решения (само ако пациентът е готов да започне положителни промени; с акцент върху личния избор в негова полза и посочване на готовността на медицинския работник да продължи да сътрудничи в случай на неуспехи).
Общи обективно-субективни принципи на работа
Увереност
Първично ниво на доверие– се основава на информация за полезността на лекарствата и лечението, получени в детството и юношеството от членове на семейството, и потвърдена от личен опит.
Вторично ниво на доверие– определя се от контакт с конкретен обект на превантивна работа:
а. среща с медицински работник - доверието се определя от техния външен вид, начин на поведение, изразяване на мисли, култура на речта, етика на поведение и др.
b. качеството на лечебно-профилактичната среда (състоянието на материалната база).
На този етап нивото на доверие се дължи на конструктивната пълнота на комуникативния процес, на факта, че пациентът и медицинският работник са в общ, единен езиков контекст.
Третично ниво на доверие– се определя от конкретни аргументи - симптомите на отнемане изчезват, тежестта на привличането намалява, стабилизира се общо състояние
партньорство
Използването на медицински и психо-социални техники е възможно само ако има истинско партньорство с пациента. При взаимно отношение и уважение пациентът става ко-терапевт и по този начин помага на себе си и на лечебния процес.
Предотвратяване(старогръцки профилактикос - безопасност) - комплекс от различни видове мерки, насочени към предотвратяване на явление и / или елиминиране на рискови фактори. Превантивните мерки са най-важният компонент на системата на здравеопазването, насочен към формиране на медицинска и социална активност сред населението и мотивация за здравословен начин на живот. С други думи, основата за формирането на здравословен начин на живот е превенцията.
Дори Н. И. Пирогов каза, че „Бъдещето принадлежи на превантивната медицина“. В нашия свят на свръхскорости, постоянен стрес и замърсена околна среда въпросите за превенцията стават особено важни. Трябва да дадем голямо вниманиеза твое здраве, профилактика на болестта , защото рано или късно стигаме до една проста истина: по-добре е да сме здрави, отколкото да се лекуваме от различни болести, харчейки за това просто огромни суми пари, скъпо време и нерви.
Основните направления на превенциятаса: 1) медицински; 2) психологически; 3) биологични; 4) хигиенични; 5) социални; 6) социално-икономически; 7) екологични; 8) производство.
Медицинска профилактика- широко и разнообразно поле на дейност, свързано с идентифициране на причините за заболявания и наранявания, тяхното премахване или отслабване сред индивидите, техните групи и цялото население. Разпределете: индивидуална (лична) и обществена, нелекарствена и наркотична профилактика.
Индивидуален- включва мерки за предотвратяване на заболявания, запазване и укрепване на здравето, които се извършват от самия човек и на практика се свеждат до спазване на нормите на здравословен начин на живот, до лична хигиена, хигиена на брака и семейните отношения, хигиена на дрехите, обувките , рационален режим на хранене и пиене, хигиенно възпитание на младото поколение, рационален режим на труд и почивка, активен физическо възпитаниеи т.н.
Обществен- включва система от социални, икономически, законодателни, образователни, санитарно-технически, санитарно-хигиенни, противоепидемични и медицински мерки, систематично провеждани от държавни структури и обществени организации, за да се осигури цялостното развитие на физическите и духовните сили на граждани, за премахване на фактори, които са вредни за здравето на населението.
Видове профилактика
Целта на профилактиката на заболяванията е да се предотврати появата или прогресията на заболяванията, както и техните последствия и усложнения.
В зависимост от здравословното състояние, наличието на рискови фактори за заболяването или тежката патология могат да се обмислят три вида профилактика.
1. Първична профилактика- система от мерки за предотвратяване на появата и въздействието на рискови фактори за развитието на заболявания (ваксинация, рационален режим на труд и почивка, рационално висококачествено хранене, физическа активност, опазване на околната среда и др.). В цялата страна могат да се провеждат редица дейности по първична профилактика.
2. Вторична профилактика- набор от мерки, насочени към елиминиране на изразени рискови фактори, които при определени условия (стрес, отслабен имунитет, прекомерно натоварване на други функционални системи на тялото) могат да доведат до поява, обостряне и рецидив на заболяването. Повечето ефективен методВторичната профилактика е клиничен преглед като цялостен метод за ранно откриване на заболявания, динамично наблюдение, целенасочено лечение, рационално последователно възстановяване.
3. Някои експерти предлагат термина третична профилактикакато набор от мерки за рехабилитация на пациенти, които са загубили възможността да функционират пълноценно. Третичната превенция е насочена към социална (формиране на увереност в собствената социална пригодност), трудова (възможност за възстановяване на трудовите умения), психологическа (възстановяване на поведенческата активност) и медицинска (възстановяване на функциите на органите и системите на тялото) рехабилитация.
В първичната профилактика основният акцент е борбата с рисковите фактори за заболявания, която се осъществява на ниво първична здравна помощ. Различават се 4 групи рискови фактори: поведенчески, биологични, индивидуални и социално-икономически.
Индивидуални рискови фактори.Като се има предвид приоритетът на направленията на факторната превенция, най-значимите индивидуални рискови фактори са възраст и пол.Например, разпространението на сърдечно-съдови заболявания и заболявания стомашно-чревния трактнараства с възрастта и е около 10% сред хората на 50 години, 20% сред хората на 60 години, 30% сред хората над 70 години. Под 40 години артериална хипертонияи други сърдечно-съдови заболявания са по-чести при мъжете, отколкото при жените, а заболяванията на урогениталния тракт са по-чести при жените. В по-големите възрастови групи разликите се изравняват и не са толкова силно изразени.
От най-значимите биологични факториразпределя наследственост.Хронични незаразни заболявания: сърдечно-съдови заболявания, болести нервна система, стомашно-чревния тракт и пикочно-половата система до голяма степен имат семейна предразположеност. Например, ако и двамата родители страдат от артериална хипертония, заболяването се развива в 50-75% от случаите. Това не означава, че заболяването непременно ще се прояви, но ако към обременената наследственост се добавят други фактори (тютюнопушене, наднормено тегло и др.), Рискът от заболяването се увеличава.
Установено е обаче, че значително влияние поведенчески факторириск за човешкото здраве. Най-честите включват - наднормено тегло, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, липса на физическа активност. Членове 158, 159 от горния кодекс определят превенцията на зависимостта от психоактивни вещества, както и превенцията и ограничаването на тютюнопушенето и алкохолизма.
Анализиране на влиянието на рисковите фактори върху възникването и развитието на хронични инфекциозни заболявания, честото им съчетаване и засилен ефект едновременно, може да се заключи, че рисковите фактори са синергични по отношение на развитието на хронични незаразни заболявания и следователно всяка комбинация от два или повече фактора повишава риска от развитие на заболяването.
Интегриран подходе едно от основните направления стратегии за масова първична превенцияхронични незаразни заболявания (ХНЗ) на ниво ПОЗ. Този подход поставя индивидите, семействата и общностите в центъра на здравната система и медицински работник, представляващ първото звено за контакт на обществото със здравната система, става активен участник в програмата. Интеграционна концепциявъз основа на признаването на общия характер на факторите, свързани с начина на живот, в развитието на основните незаразни заболявания; този факт е в основата на интегрирането на усилията и ресурсите, особено в рамките на ПМЗ.
Интеграцията има няколко тълкувания. Според един от тях един рисков фактор може да бъде свързан с развитието на няколко заболявания (например влиянието на тютюнопушенето върху появата и развитието на рак на белия дроб, хроничен бронхит, исхемична болест на сърцето, заболявания храносмилателната система). Според втората интерпретация е възможно да се интегрират действия, насочени срещу няколко рискови фактора, които се считат за важни за развитието на едно заболяване (например влиянието на алкохола, тютюнопушенето, затлъстяването, стреса върху появата и развитието на коронарна болест на сърцето ). Но по-често интегрираната превенция се разглежда като адресиране на множество рискови фактори и множество класове заболявания наведнъж (напр. ефектите от тютюнопушенето и злоупотребата с алкохол върху белодробния рак, коронарната болест на сърцето и стомашно-чревното заболяване).
Има различни стратегии за превенция на ниво ПЗК: 1) индивидуална, 2) групова и 3) популационна профилактика. Индивидуална профилактикасе състои в провеждане на разговори, консултации от медицински работници, по време на които медицинският работник трябва да информира пациента за рисковите фактори, тяхното въздействие върху влошаването на курса хронично заболяванедават съвети за промени в начина на живот. Индивидуалната работа позволява на лекаря да установи възможни причиниразвитие на усложнения на CHD и своевременното им предотвратяване. Превенция на групово нивосе състои в провеждане на лекции, семинари за група пациенти със същите или подобни заболявания. Една от формите на работа на ниво група е организирането на „училища за здраве“, например „училище за диабет“, „училище за артериална хипертония“, „училище за астма“. Превенция на населениетовключва масови събития, провеждани за цялото население, например йодиране на солени продукти и продукти от брашно, широко разпространено популяризиране и разпространение на методи за подобряване на здравето.
Ролята на санитарно-епидемиологичната служба в системата за профилактика и защита на общественото здраве.Основната задача на санитарно-епидемиологичната служба е да осигури санитарно и епидемиологично благополучие на населението, да предотврати, идентифицира или елиминира опасните и вредни въздействия на околната среда върху здравето.
Задачите на санитарно-епидемиологичната служба, свързани с профилактиката и опазването на общественото здраве, са: осъществяване на превантивен и текущ санитарен и епидемиологичен надзор; проучване и прогнозиране на здравното състояние на населението; динамично наблюдение на факторите на околната среда, които имат вредно и опасно въздействие върху човешкия организъм; идентифициране на причините и условията за възникване на инфекциозни, масови инфекциозни заболявания и отравяния; координация на работата и активно сътрудничество с други ведомствени организации и граждани в областта на общественото здраве и опазване на околната среда;
Държавният санитарен и епидемиологичен надзор е насочен към предотвратяване, откриване, потискане на нарушения на законодателството на Република Казахстан в областта на санитарното и епидемиологичното благосъстояние на населението, както и наблюдение на спазването на нормативните правни актове в областта на санитарните и епидемиологичните благосъстоянието на населението и хигиенните стандарти с цел опазване здравето и околната среда на населението. Правата на длъжностните лица от упълномощения орган, свързани с превенцията, са посочени в чл.21, ал.7. Код
Методи за провеждане на превантивна работа с населението:
Целенасочено санитарно-хигиенно обучение, включително индивидуално и групово
консултиране, обучение на пациенти и техните семейства в знания и умения, свързани с
конкретно заболяване или група от заболявания;
Провеждане на курсове за превантивно лечение и целенасочена рехабилитация, включително терапевтично хранене, физиотерапевтични упражнения, медицински масажи други лечебно-профилактични методи за оздравяване, санаториално-балнеолечение;
Провеждане на медицинска и психологическа адаптация към промените в ситуацията в здравословното състояние, формиране на правилно възприятие и отношение към променените възможности и нужди на тялото.
Сергей Бойцов, главен специалист по медицинска профилактика на Министерството на здравеопазването на Русия, директор на Държавния изследователски център за превантивна медицина, разказа пред AiF.ru за важността на клиничния преглед, който често е критикуван, и защо не се извършва добросъвестно навсякъде.
— Сергей Анатолиевич, всеки знае какво е профилактика, но колко ефективна е тя?
- Превенцията е ефективен методпредотвратяване на развитието на заболяването или неговото обостряне.
Превантивните мерки на ниво първична медицинска помощ отдавна са доказали своята ефективност. Благодарение на активните превантивни мерки, провеждани в лечебния обект, в рамките на 10 години може да се постигне значително намаляване на заболеваемостта и смъртността от коронарна болест на сърцето. Това се потвърждава от опита на нашите лекари: през 80-те години. в клиниките на Черемушкинския район на Москва е организирано диспансерно наблюдение на пациенти със сърдечно-съдови заболявания, в резултат на което смъртността в тези райони е намаляла почти 1,5 пъти в сравнение с общата практика. Дори след края на изследването ефектът се запазва в продължение на 10 години.
- Имаше ли уникални техники? Какви бяха те?
- Най-общо се разграничават три стратегии при прилагането на превантивните мерки: популационна, високорискова стратегия и вторична превантивна стратегия.
Стратегията за населението включва формиране на здравословен начин на живот чрез информиране на населението за рисковите фактори. Прилагането на тази стратегия надхвърля дейностите на здравната система – тук важна роля играят медиите, образованието и културата.
Важно е да се създадат удобни условия за хората, които решат да променят начина си на живот: например, човек, който е спрял пушенето, трябва да може да влезе в среда без тютюнев дим. За тази цел Министерството на здравеопазването на Русия инициира разработването на регионални и общински програми, насочени към подобряване на системата за превенция на незаразните заболявания и формиране на здравословен начин на живот на населението на съставните образувания на Руската федерация, включително изграждане на спортни съоръжения, наличие на здравословни продукти.
Какво е стратегия с висок риск? Какво е?
- Състои се в своевременното идентифициране на хората с повишено ниворискови фактори за развитие на незаразни заболявания: заболявания на кръвоносната система, захарен диабет, онкология, бронхобелодробни заболявания. Тази стратегия се прилага чрез здравната система. Най-ефективният инструмент е клиничният преглед в първичната медицинска помощ.
Между другото, модерен начинклиничният преглед е значително по-различен от този, който се практикуваше у нас по-рано. Тогава лекарите се опитаха да намерят всички болести без цели, но ние търсим преди всичко онези болести, от които хората най-често умират. Например болестите, които изброих, са причина за смъртта на 75% от населението. Сега методът на скрининг е в основата на медицинските прегледи: по препоръка на Световната здравна организация скрининговите програми съдържат тестове за ранно откриване на рискови фактори за хронични незаразни заболявания, които са основните причини за смърт сред населението.
Третата стратегия е вторичната профилактика. Прилага се в амбулаторни и стационарни условия. Например, всеки районен терапевт трябва да вземе предвид всеки пациент с хипертония въз основа на резултатите от медицинския преглед.
- Би трябвало, но наистина ли отнема? Откъде толкова много информация за приписките в регионите?
- Да, сега редица медии критикуват медицинския преглед и наистина в някои случаи той не е добросъвестен. Това води до разпръскване на показатели - статистика за смъртността и статистика за откриване злокачествени новообразуванияпонякога се различават значително. Дори в рамките на един и същ район можете да видите различно ниво на качество на медицинските прегледи. Повечето лекари обаче подкрепят идеята за профилактични прегледи - това наистина е ефективен начин за предотвратяване на заболявания.
Как може да се промени тази ситуация?
— Важно е да се следи качеството на медицинската помощ в първичната помощ. Например, за да оцени ситуацията, Министерството на здравеопазването за първи път в историята стартира проект за публичен рейтинг на руските клиники, където всяка медицинска институция може да бъде оценена по редица обективни показатели.
На място е необходимо лекарите да владеят по-добре процедурата за извършване на медицински прегледи. Освен това е необходимо укрепване на специални структури - отдели и кабинети за медицинска профилактика. За тяхната работа е достатъчно да се свържат двама лекари или фелдшер и лекар. Тези организации трябва да поемат отговорност за попълването на цялата необходима документация. Задълженията на местния терапевт трябва да включват само обобщаване на първия етап - това е диагнозата и определянето на здравната група. Това отнема 10-12 минути. Такива отдели и офиси вече работят в регионите, помагайки, наред с други неща, да получите помощ, за да се отървете от зависимости като тютюнопушене, да получите съвети за здравословно хранене.
— Как да мотивираме населението за навременна ваксинация?
- Тук работата с населението трябва да се извършва с участието на медиите и социалната реклама. Сега ваксинацията се развива активно - съвременната медицина разработва ваксинации дори за лечение на заболявания като атеросклероза или артериална хипертония.
Първичните лекари, разбира се, трябва да бъдат главните проводници на идеята за ваксиниране. Важно е да разберете, че ваксинацията не е просто начин да се избегне заболяване. Например ваксината срещу грип намалява риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания. Ваксинация срещу пневмококова инфекциязначително намалява смъртността при възрастните хора.
- Всичко, което изброихте, лекарите могат и го правят. И какво може да направи самият човек, за да предотврати?
- Известно е, че основните причини за развитието на болестите са тютюнопушенето, злоупотребата с алкохол, балансирана диета, ниска физическа активност и в резултат - наднормено тегло или затлъстяване, а след това артериална хипертония и атеросклероза, последвани от развитие на миокарден инфаркт или инсулт. Следователно спирането на тютюнопушенето, контролът на кръвното налягане, рационалното хранене, достатъчно ниво на физическа активност, ограничаване на консумацията на алкохол, нормализиране на телесното тегло са най-важните условия за поддържане на здравето.
Има ли заболявания, при които профилактиката е безполезна?
— За съжаление има. Тези заболявания са генетично обусловени и рисковите фактори, влияещи върху развитието им, все още не са установени. Като пример ще дам дифузни заболявания на съединителната тъкан.
Ракът също е една от най-горещите теми в съвременната медицина. Има ли начин да се предпазите от рак? Какви методи за превенция са ефективни? И на каква възраст си струва да мислим за този въпрос?
„Най-ефективният начин да се предпазите е да предотвратите появата на болестта и да я диагностицирате в ранен стадий. Сега ранното активно откриване на етапи 1-2 на рак в рамките на медицински прегледи може да достигне 70% от всички случаи, докато в нормалната практика е малко повече от 50%. Само при ракови заболявания на репродуктивната сфера при жените това направи възможно спасяването на 15 хиляди живота. Важно е да се подлагате на редовен преглед, мамографията и цитологичното изследване на цервикална цитонамазка са задължителни за жените, навременната диагностика на състоянието на простатната жлеза за мъжете и тестът за окултна кръв в изпражненията за всички.
- Какви грешки допускат най-често хората, когато се опитват да се предпазят от болести?
- Грешки се наблюдават главно в методите за намаляване на телесното тегло и закаляване.
Аз съм против масовото зимно плуване, защото смятам, че плуването в ледена вода често води до усложнения, отколкото до възстановяване. Увеличаването на втвърдяването трябва да става постепенно, тези процедури могат да се състоят от вземане на студен душ.
Що се отнася до диетите, важно е да не провокирате анорексия. Методът за контролиране на телесното тегло трябва да стане норма. Каквито и начини да отслабнете или да измислите, всичко се свежда до намаляване на броя на калориите и съответно на количеството храна. Не трябва да има ясно разделение в диетата - не можете да ядете само протеини или само въглехидрати. Всякакви монодиети са изключително небалансирани и водят до здравословни проблеми.
- Как ще коментирате страстта на населението към хранителните добавки?
- Биологично активните добавки обогатяват диетата, доставяйки на организма необходимите микроелементи. Въпреки това, техните производители не винаги спазват правилната концентрация на веществата. В резултат на това приемането на някои хранителни добавки може да причини значителна вреда на здравето. За да се намалят рисковете, този въпрос трябва да бъде решен на ниво законодателство. Имаме регулация на фармацевтичния пазар - от моя гледна точка, подобна процедуратрябва да се разшири до пазара на хранителни добавки.
— Какво можете да кажете за нарастването на смъртността, широко коментирано в медиите?
- Бих искал да поясня, че е погрешно да се оценяват демографските процеси за шест месеца или година. Статистиката може да бъде свързана с предишни демографски процеси, случили се преди няколко десетилетия.
Имаме все повече възрастни хора и това се отразява на представянето. Друг фактор, който може да повлияе на цифрите, е смъртността, „отблъсната“ от медицински интервенции. Това са тежко болни пациенти. онкологични заболяваниячийто живот е удължен.
Важно е да запомните, че медицината определя само малка част от смъртността. Много по-значим е приносът на социалните фактори.
— Какво се прави в момента тези негативни процеси да бъдат сведени до минимум?
Важно е да се разбере, че науката не стои неподвижна. Продължителността на живота и качеството на живот на възрастните хора се увеличават, гериатричната посока се развива. Усъвършенстват се методите за лечение и опазване на здравето.
По отношение на профилактиката като цяло нараства броят на обхванатите от профилактични прегледи. Сега повече от половината от населението на страната - повече от 92,4 милиона души - вече са взели участие в мащабна програма за медицински прегледи. През 2014 г. 40,3 милиона души са преминали медицински прегледи и профилактика, включително 25,5 милиона възрастни и 14,8 милиона деца. Все повече и повече хора получават високи технологии медицински грижи- миналата година повече от 2013 г., с 42%.
И особено важно е, че от 2013 г. медицинските прегледи станаха част от програмата за задължително медицинско осигуряване, което означава, че профилактичните прегледи са напълно безплатни за всеки гражданин. Но, освен нас самите, все още никой не може да спаси нашето здраве. Ето защо е особено важно да избягвате рисковите фактори, което ще ви позволи да живеете дълъг и здравословен живот.
