المبادئ التوجيهية السريرية لارتفاع ضغط الدم الشرياني. ارتفاع ضغط الدم الشرياني التوصيات الأوروبية. تصنيف ارتفاع ضغط الدم والتقسيم الطبقي حسب خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية

إيه في بيلشينكو

9 يونيو في مؤتمر الجمعية الأوروبية للدراسة ارتفاع ضغط الدم الشرياني(ESH) مسودة إرشادات ESH / ESC جديدة لعلاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) ، والتي ستدخل تغييرات مهمة في طرق علاج المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم.

تعريف وتصنيف ارتفاع ضغط الدم

قرر خبراء ESH / ESC ترك التوصيات السابقة دون تغيير وتصنيف ضغط الدم (BP) اعتمادًا على المستوى المسجل أثناء القياس "المكتبي" (أي القياس من قبل الطبيب في موعد العيادة) ، إلى "الأمثل" ، "الطبيعي" "،" طبيعي مرتفع "و 3 درجات من ارتفاع ضغط الدم (التوصية من الدرجة الأولى ، مستوى الدليل C). في هذه الحالة ، يتم تعريف AH على أنه زيادة في ضغط الدم الانقباضي "المكتبي" (SBP) ≥140 ملم زئبق. فن. و / أو ضغط الدم الانبساطي (DBP) 90 ملم زئبق. فن.

ومع ذلك ، نظرًا لأهمية قياس ضغط الدم خارج المكتب والاختلافات في مستويات ضغط الدم لدى المرضى المصابين طرق مختلفةتتضمن توصية ESH / ESC لعلاج ارتفاع ضغط الدم (2018) تصنيفًا لمستويات ضغط الدم المرجعية لتصنيف ارتفاع ضغط الدم باستخدام القياس الذاتي "المنزلي" ومراقبة ضغط الدم المتنقل (AMAD) (الجدول 1).

يتيح إدخال هذا التصنيف تشخيص ارتفاع ضغط الدم بناءً على القياس خارج المكتب لمستويات ضغط الدم ، فضلاً عن مختلف الأشكال السريريةارتفاع ضغط الدم ، في المقام الأول "ارتفاع ضغط الدم المقنع" و "ضغط الدم الطبيعي المقنع" (ارتفاع ضغط الدم المرتفع المقنع).

التشخيص

لإجراء تشخيص لارتفاع ضغط الدم ، ينصح الطبيب بإعادة قياس ضغط الدم "في العيادة" وفقًا للطريقة التي لم تتغير ، أو لتقييم قياس ضغط الدم "خارج المكتب" (القياس الذاتي في المنزل أو AMAD) إذا كان ذلك ممكنًا تنظيميًا واقتصاديًا. وبالتالي ، في حين يوصى بالقياس داخل المكتب لفحص ارتفاع ضغط الدم ، يمكن استخدام قياسات ضغط الدم خارج المكتب لإجراء التشخيص. يوصى بقياس ضغط الدم خارج المكتب (القياس الذاتي في المنزل و / أو AMAD) في بعض الحالات السريرية (الجدول 2).

بالإضافة إلى ذلك ، ينصح AMAD لتقييم مستوى ضغط الدم في الليل ودرجة انخفاضه (في المرضى الذين يعانون من توقف التنفس أثناء النوم ، ومرض السكري (DM) ، وأمراض الكلى المزمنة (CKD) ، أشكال الغدد الصماءارتفاع ضغط الدم ، وضعف التنظيم اللاإرادي ، وما إلى ذلك).

عند إجراء فحص وإعادة قياس ضغط الدم "المكتبي" ، اعتمادًا على النتيجة التي تم الحصول عليها ، تقترح إرشادات ESH / ESC لعلاج ارتفاع ضغط الدم (2018) خوارزمية تشخيصية باستخدام طرق أخرى لقياس ضغط الدم (الشكل 1).

لا يزال السؤال الذي لم يتم حله ، من وجهة نظر خبراء ESH / ESC ، هو طريقة قياس ضغط الدم التي يجب استخدامها في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الدائم. لا يوجد أيضًا أي دليل من الدراسات المقارنة الكبيرة على أن أي طريقة لقياس ضغط الدم خارج المكتب لها ميزة في التنبؤ بأحداث السيرة الذاتية الرئيسية مقارنةً برصد ضغط الدم داخل المكتب أثناء العلاج.

تقييم مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والحد منها

لم تتغير منهجية تقييم المخاطر الإجمالية للسيرة الذاتية وتم تقديمها بشكل كامل في إرشادات ESC للوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية (2016). يُقترح استخدام مقياس تقييم المخاطر الأوروبي SCORE لتقييم المخاطر في المرضى الذين يعانون من الدرجة الأولى من AH. ومع ذلك ، يُشار إلى أن وجود عوامل الخطر التي لا يتم أخذها في الاعتبار بواسطة مقياس SCORE يمكن أن يؤثر بشكل كبير على إجمالي مخاطر السيرة الذاتية لدى المريض المصاب بارتفاع ضغط الدم.

تمت إضافة عوامل خطر جديدة ، مثل مستويات حمض البوليك ، والبدء المبكر لانقطاع الطمث عند النساء ، والعوامل النفسية والاجتماعية والاقتصادية ، ومعدل ضربات القلب أثناء الراحة> 80 نبضة في الدقيقة (الجدول 3).

أيضًا ، يتأثر تقييم مخاطر السيرة الذاتية لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم بوجود تلف الأعضاء المستهدف (TOI) وأمراض السيرة الذاتية المشخصة أو مرض السكري أو أمراض الكلى. لم يتم إجراء تغييرات كبيرة فيما يتعلق باكتشاف POM في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في توصيات ESH / ESC (2018).

كما كان من قبل ، يتم تقديم الاختبارات الأساسية: دراسة تخطيط كهربية القلب (ECG) في 12 يؤدي القياسية، تحديد نسبة الألبومين / الكرياتينين في البول ، حساب المعدل الترشيح الكبيبيعن طريق مستوى الكرياتينين في البلازما وتنظير القاع وعدد من طرق إضافيةلاكتشاف أكثر تفصيلاً لـ POM ، ولا سيما تخطيط صدى القلب لتقييم تضخم البطين الأيسر (LVH) ، والتصوير بالموجات فوق الصوتية لتقييم سمك مجمع البطانة السباتية ، إلخ.

كن على دراية بالحساسية المنخفضة للغاية لطريقة مخطط كهربية القلب للكشف عن LVH. وبالتالي ، عند استخدام مؤشر سوكولوف-ليون ، تكون الحساسية 11٪ فقط. هذا يعني عدد كبير منالنتائج السلبية الكاذبة في الكشف عن تضخم البطين الأيسر ، إذا نتيجة سلبيةلا تقوم دراسات مخطط كهربية القلب بإجراء تخطيط صدى القلب مع حساب مؤشر كتلة عضلة القلب.

تم اقتراح تصنيف لمراحل AH ، مع الأخذ في الاعتبار مستوى BP ، ووجود POM ، والأمراض المصاحبة ، وإجمالي مخاطر السيرة الذاتية (الجدول 4).

يسمح هذا التصنيف بتقييم المريض ليس فقط من خلال مستوى ضغط الدم ، ولكن بشكل أساسي من خلال إجمالي مخاطر السيرة الذاتية.

يتم التأكيد على أنه في المرضى الذين لديهم مستوى متوسط ​​وعالي من المخاطر ، لا يكفي خفض ضغط الدم وحده. يعتبر تعيين العقاقير المخفضة للكوليسترول أمرًا إلزاميًا بالنسبة لهم ، مما يقلل أيضًا من خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب بمقدار الثلث وخطر الإصابة بالسكتة الدماغية بمقدار الربع مع التحكم في ضغط الدم. ويلاحظ أيضًا أنه تم تحقيق فائدة مماثلة باستخدام الستاتينات في المرضى الذين يعانون من مخاطر أقل. توسع هذه التوصيات بشكل كبير مؤشرات استخدام العقاقير المخفضة للكوليسترول في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم.

في المقابل ، فإن مؤشرات استخدام الأدوية المضادة للصفيحات (الجرعات المنخفضة أساسًا من حمض أسيتيل الساليسيليك) تقتصر على الوقاية الثانوية. يوصى باستخدامها فقط للمرضى الذين تم تشخيصهم بأمراض القلب والأوعية الدموية ولا ينصح باستخدامها لمرضى ارتفاع ضغط الدم غير المصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية ، بغض النظر عن المخاطر الإجمالية.

بدء العلاج

طرق بدء العلاج في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم قد خضعت لتغييرات كبيرة. يتطلب وجود مخاطر عالية جدًا من السيرة الذاتية لدى المريض الشروع الفوري في العلاج الدوائي حتى مع ارتفاع ضغط الدم الطبيعي (الشكل 2).

يوصى أيضًا ببدء العلاج الدوائي للمرضى المسنين الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا ، ولكن ليس أكبر من 90 عامًا. ومع ذلك ، لا ينصح بإلغاء العلاج الدوائي بالأدوية الخافضة للضغط بعد بلوغ المرضى سن 90 عامًا ، إذا كانوا يتحملون ذلك جيدًا.

الهدف BP

تمت مناقشة تغيير أهداف ضغط الدم بنشاط على مدار السنوات الخمس الماضية ، وقد بدأ بالفعل أثناء إعداد توصيات اللجنة الأمريكية المشتركة بشأن الوقاية من ارتفاع ضغط الدم وتشخيصه وعلاجه (JNC 8) ، والتي نُشرت في عام 2014. خلص الخبراء الذين أعدوا إرشادات JNC 8 إلى أن الدراسات القائمة على الملاحظة أظهرت زيادة في مخاطر القلب والأوعية الدموية بالفعل عند مستويات SBP -115 mmHg. الفن ، وفي التجارب العشوائية التي تستخدم الأدوية الخافضة للضغط ، تم إثبات فوائد خفض SBP إلى قيم 150 مم زئبق بالفعل. فن. .

لمعالجة هذه المشكلة ، بدأت دراسة SPRINT ، حيث تم اختيار 9361 من مرضى السيرة الذاتية عالية الخطورة مع SBP ≥130 ملم زئبق بشكل عشوائي. فن. بدون SD. تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين ، في إحداهما تم اختزال SBP إلى قيم<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

نتيجة لذلك ، كان عدد أحداث السيرة الذاتية الرئيسية أقل بنسبة 25٪ في مجموعة العناية المركزة. أصبحت نتائج دراسة SPRINT قاعدة الأدلة للتوصيات الأمريكية المحدثة المنشورة في عام 2017 ، والتي حددت المستويات المستهدفة لتقليل SBP<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10٪ في العشر سنوات القادمة.

يؤكد خبراء ESH / ESC أنه في دراسة SPRINT ، تم إجراء قياس ضغط الدم وفقًا لطريقة تختلف عن طرق القياس التقليدية ، وهي: تم إجراء القياس في موعد العيادة ، لكن المريض نفسه قام بقياس ضغط الدم باستخدام جهاز أوتوماتيكي.

باستخدام طريقة القياس هذه ، يكون مستوى ضغط الدم أقل من قياس ضغط الدم "المكتبي" بواسطة الطبيب بحوالي 5-15 ملم زئبق. الفن الذي يجب مراعاته عند تفسير بيانات دراسة SPRINT. في الواقع ، فإن مستوى ضغط الدم الذي تم تحقيقه في مجموعة العناية المركزة في دراسة SPRINT يتوافق تقريبًا مع مستوى SBP البالغ 130-140 مم زئبق. فن. مع "مكتب" قياس ضغط الدم عند الطبيب.

بالإضافة إلى ذلك ، يستشهد مؤلفو إرشادات ESH / ESC لعلاج ارتفاع ضغط الدم (2018) بتحليل تلوي نوعي كبير يُظهر فائدة كبيرة من انخفاض بمقدار 10 مم زئبق في SBP. فن. مع SBP الأولي 130-139 مم زئبق. فن. (الجدول 5).

تم الحصول على نتائج مماثلة في تحليل تلوي آخر ، والذي ، بالإضافة إلى ذلك ، أظهر فائدة كبيرة من خفض DBP.<80 мм рт. ст. .

بناءً على هذه الدراسات ، حددت إرشادات ESH / ESC لعلاج ارتفاع ضغط الدم (2018) المستوى المستهدف لخفض ضغط الدم الشديد لجميع مرضى ارتفاع ضغط الدم.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

ومع ذلك ، يقترح خبراء أوروبيون آخرون خوارزمية لتحقيق المستويات المستهدفة لضغط الدم ، والتي وفقًا لها ، إذا تم الوصول إلى مستوى ضغط الدم ،<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

بالإضافة إلى ذلك ، يتم أيضًا تعيين المستوى المستهدف لـ DBP.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

يقدم تقسيم المرضى إلى مجموعات بعض التوضيحات حول المستويات المستهدفة من SBP. وبالتالي ، في المرضى الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا فما فوق ، يوصى بتحقيق المستويات المستهدفة من SBP من 130 إلى<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

يوصى أيضًا بمراقبة صارمة لتحقيق ضغط الدم الانقباضي المستهدف.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن ، يوصى بالتحكم الأقل صرامة في ضغط الدم لتحقيق هدف SBP من 130 إلى<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

لا يزال تحقيق السيطرة على ضغط الدم لدى المرضى يمثل تحديًا. في معظم الحالات في أوروبا ، يتم التحكم في ضغط الدم لدى أقل من 50٪ من المرضى. نظرًا للمستويات المستهدفة الجديدة لضغط الدم ، وعدم فعالية العلاج الأحادي في معظم الحالات ، وانخفاض التزام المريض بالعلاج بما يتناسب مع عدد الحبوب المأخوذة ، تم اقتراح الخوارزمية التالية لتحقيق ضبط ضغط الدم (الشكل 3).

1. يمكن تشخيص ارتفاع ضغط الدم ليس فقط على أساس قياس ضغط الدم "في المكتب" ، ولكن أيضًا على أساس قياس ضغط الدم "خارج المكتب".
2. بدء العلاج الدوائي عند ضغط الدم الطبيعي المرتفع في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية جدًا في السيرة الذاتية ، وكذلك في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى ومخاطر منخفضة من السيرة الذاتية ، إذا لم تؤدي تغييرات نمط الحياة إلى التحكم في ضغط الدم. ابدأ العلاج الدوائي للمرضى المسنين إذا كانوا يتحملونه جيدًا.
3. تحديد مستوى الهدف من SBP<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. خوارزمية جديدة لتحقيق السيطرة على ضغط الدم لدى المرضى.

المؤلفات

1. ويليامز ، مانسيا وآخرون. 2018 إرشادات ESH / ESC لإدارة ارتفاع ضغط الدم الشرياني. مجلة القلب الأوروبية. 2018 ، اضغط على.
2. Piepoli M. F.، HoesA. W.، AgewallS.، AlbusC.، BrotonsC.، CatapanoA. L.، CooneyM. T.، CorraU.، CosynsB.، DeatonC.، GrahamI.، HallM. S.، HobbsF. D.R. ، Lochen M. L.، LollgenH.، Marques-Vidal P.، PerkJ.، PrescottE.، RedonJ.، RichterD. J.، SattarN.، SmuldersY.، TiberiM.، van der WorpH. B.، van DisI.، Verschuren W. M.M. ، BinnoS. ESC Scientific Document Group. 2016 المبادئ التوجيهية الأوروبية بشأن الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية في الممارسة السريرية: فرقة العمل المشتركة السادسة للجمعية الأوروبية لأمراض القلب والجمعيات الأخرى للوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية في الممارسة السريرية (مكونة من ممثلين عن 10 جمعيات وخبراء مدعوين). تم تطويره بمساهمة خاصة من الجمعية الأوروبية للوقاية من القلب والأوعية الدموية وإعادة التأهيل (EACPR). مجلة القلب الأوروبية. 2016. أغسطس 1 ؛ 37 (29): 2315-2381.
3. 2014 الدليل الإرشادي المسند لإدارة ارتفاع ضغط الدم لدى البالغين تقرير من أعضاء اللجنة المعينين في اللجنة الوطنية المشتركة الثامنة (JNC 8) JAMA. 2014 ؛ 311 (5): 507-520.
4. مجموعة أبحاث SPRINT. إنجل. جيه ميد. 2015 ؛ 373: 2103-2116.
5. ويلتون بي كيه ، كاري آر إم ، آرونو دبليو إس ، كيسي دي إي جيه آر ، كولينز كيه جي ، دينيسون هيملفارب سي ، دي بالما إس إم ، جيدينج إس. ، جامرسون كيه إيه ، جونز دي دبليو ، ماكلولين EJ، MuntnerP.، OvbiageleB.، SmithS. CR، SpencerC. C.، StaffordR. S.، TalerS. J.، ThomasR. J.، Williams K.A.Sr.، Williamson J.D، Wright J. T.Jr. 2017 دليل ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA للوقاية من ارتفاع ضغط الدم عند البالغين واكتشافه وتقييمه وإدارته: تقرير الكلية الأمريكية لأمراض القلب / الأمريكية فرقة عمل جمعية القلب المعنية بإرشادات الممارسة السريرية. ارتفاع ضغط الدم. يونيو 2018 ؛
   71 (6): e13-e115.
6. إتحاد ، إمدين سي ، كيرانا ، أندرسون ج ، كالندر تي ، إمبيرسون ، تشالمرز ، رودجرز إيه ، رحيمي ك ، خفض ضغط الدم للوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية والوفاة: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. لانسيت. 2016 مارس 5 ؛ 387 (10022): 957-967.
7. ThomopoulosC.، ParatiG.، ZanchettiA. آثار خفض ضغط الدم على حدوث النتيجة في ارتفاع ضغط الدم: 7. تأثيرات أكثر مقابل. خفض ضغط الدم الأقل كثافة ومستويات ضغط الدم المختلفة - نظرة عامة محدثة والتحليلات التلوية للتجارب العشوائية. J.Hypertens. 2016. أبريل ؛ 34 (4): 613-22

حاليًا ، يعد ارتفاع ضغط الدم الشرياني عامل الخطر الرئيسي لتطور أمراض مثل احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية ، والتي تحدد بشكل أساسي معدلات الوفيات المرتفعة في الاتحاد الروسي. على الرغم من حقيقة أن حوالي 85٪ من المرضى على دراية بمرضهم ، فإن 68٪ فقط يتناولون الأدوية ، و 25٪ فقط يعالجون بشكل فعال ، ويتحكمون في الأرقام المستهدفة. ضغط الدم 20٪ فقط من المرضى. هذا هو سبب انتشار المرض على نطاق واسع. في عام 2018 ، تخطط منظمة الصحة العالمية لمراجعة أهداف ضغط الدم ومدى تطابقها مع درجات شدة ارتفاع ضغط الدم: إذا كانت الدرجة الأولى من ارتفاع ضغط الدم تبدأ الآن من 140-159 و 90-99 ملم زئبقي ، فإن منظمة الصحة العالمية توصي بتقليل هذه القيم إلى 130-139 و85-89 ملم زئبق

تعريف

ارتفاع ضغط الدم هو مرض مزمن يصيب الجهاز القلبي الوعائي ، وأعراضه الرئيسية هي ارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي ، ولا يرتبط بوجود عمليات مرضية في الأعضاء الأخرى. عتبات ضغط الدم الطبيعية هي 120 - 129 و / أو 80 - 84 ملم زئبق ، وهي تميز حاليًا أيضًا مفهوم ارتفاع ضغط الدم في المكتب - قياس ضغط الدم في المنزل بمؤشر 130 و 85 ملم زئبق.

في آلية زيادة ضغط الدم ، يتم تمييز مجموعتين من الأسباب والعوامل: عصبية وخلطية. تؤثر العوامل العصبية من خلال الجهاز العصبي الودي ، مما يؤثر على نغمة الشرايين ، وترتبط الخلطية بإطلاق متزايد للمواد النشطة بيولوجيًا التي لها تأثير ضاغط.

تصنيف

يتم استخدام تصنيف ضغط الدم المقدم في الوقت الحالي للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا:

• ضغط الدم الأمثل هو أقل من 120 و 80 ملم زئبق.
• ضغط الدم الطبيعي 120 - 129 و / أو 80 - 84 ملم زئبق.
• ارتفاع ضغط الدم الطبيعي 130 - 139 و / أو 85-89 ملم زئبق.
• 1 درجة AH BP 140-159 و / أو 90-99 ملم زئبق.
• 2 درجة AH BP 160 - 179 و / أو 100-109 ملم زئبق.
• 3 درجات AH BP أكثر من 180 و / أو 110 ملم زئبق.
• معزولة BP ضغط الدم الانقباضي أكثر من 140 وأقل من 90 ملم زئبق.

في الحالات التي لا ينتمي فيها الضغط الانقباضي والضغط الانبساطي إلى نفس الفئة ، يتم ضبط الدرجة على قيمة أعلى. كما تم عزل ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بأعراض (الثانوي).

نصيحة! لا يمكن إجراء التشخيص إلا بعد قياس الضغط على كل ذراع مرتين بفاصل 5 دقائق ، مع استبعاد العوامل التي تزيد من ضغط الدم ، قبل 30 دقيقة على الأقل من الدراسة.

في الوقت نفسه ، تجدر الإشارة إلى أن معايير ارتفاع ضغط الدم مشروطة إلى حد ما ، حيث بين مستوى الضغط والخطر أمراض القلب والأوعية الدمويةيمكن رؤية علاقة مباشرة تبدأ بمؤشر 115 و 75 ملم زئبق. لتقييم مستوى الضغط على كل ذراع ، يلزم إجراء قياسين على الأقل مع استراحة لمدة دقيقة واحدة. إذا كان هناك اختلاف في الأداء يزيد عن 5 ملم زئبق. مطلوب قياس إضافي. يتم أخذ الحد الأدنى من النتائج الثلاث كنتيجة نهائية. لتحديد النتائج بشكل صحيح ، من الضروري الامتثال لشروط معينة لتحديد ، وهي:

1. تجنب القهوة والشاي والكحول قبل ساعة واحدة من الدراسة ؛
2. الإقلاع عن التدخين في 30 دقيقة ؛
3. إلغاء الأدوية - محاكيات الودي ، بما في ذلك قطرات العين والأنف ؛
4. عدم وجود ضغوط جسدية وعاطفية.

يتم قياس الضغط بعد فترة راحة لمدة خمس دقائق. يجلس المريض على كرسي في وضع مريح ، والساقين غير متقاطعتين ، واليد على مستوى القلب وتستلقي على الطاولة في حالة استرخاء.

التشخيص

يشمل الفحص والتشخيص التفريقي لارتفاع ضغط الدم الشرياني الدراسات التالية:

• جمع المعلومات حول تاريخ المرض الحالي وشكاوى المريض. تعرف على معلومات حول أعراض تلف الأعضاء المستهدف والاستعداد الوراثي ؛
• القياس المتكرر للضغط - يتم التشخيص في ارتفاع ضغط الدم بعد قياسين في زيارتين مختلفتين.
• يشمل الفحص البدني القياسات البشرية - قياس محيط الخصر والطول ووزن الجسم وحساب مؤشر كتلة الجسم. كما يتم إجراء تسمع القلب والشرايين الرئيسية ، ويتم حساب النبض على الشرايين الشعاعية للكشف عن عدم انتظام ضربات القلب.
• البحوث المخبرية. في المرحلة الأولى ، يتم إجراء الفحوصات التالية: تعداد الدم الكامل والبول ، صيام الجلوكوز ، الكوليسترول الكلي ، البروتينات الدهنية عالية ومنخفضة الكثافة ، الدهون الثلاثية ، البوتاسيوم ، الصوديوم. وفقًا للإشارات في المرحلة الثانية ، يتم إجراء قياس تصفية الكرياتينين ، ومعدل الترشيح الكبيبي ، ومستوى حمض البوليك ، والبروتين في البول (بيلة الألبومين الزهيدة) ، والبول وفقًا لـ Nechiporenko ، ALT ، AST ، اختبار تحمل الجلوكوز الفموي.
• تشمل التشخيصات الآلية تخطيط كهربية القلب مع اختبارات الإجهاد ، وتخطيط صدى القلب لتوضيح المعلمات المورفولوجية لتلف عضلة القلب ، والمسح المزدوج للشرايين العضدية الرأسية ، وتحديد سرعة موجة النبض ، ومؤشر الكاحل - العضد ، وفحص الكلى بالموجات فوق الصوتية ، وفحص قاع العين ، والتصوير الشعاعي للصدر ، المراقبة اليومية لضغط الدم ، وتقييم المخاطر القلبية الوعائية الكلية على المقاييس المتخصصة.

علاج او معاملة

الهدف الرئيسي من العلاج المحافظ هو تقليل مخاطر حدوث مضاعفات وتلف الأعضاء المستهدفة. لهذا الغرض ، يتم تخفيض مؤشرات ضغط الدم إلى القيمة الطبيعية ، ويتم تصحيح عوامل الخطر الخارجية ، ويتم منع مسار وتطور تلف العضو المستهدف أو إبطائه ، وتصحيح الأمراض المصاحبة الموجودة.

يوصى بهذه الإجراءات لجميع المرضى ، وبالتالي توفير الوقاية الأولية للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الطبيعي وتقليل الحاجة إلى العلاج الدوائي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني. التوصيات السريرية لتغيير نمط الحياة في الجوانب الرئيسية التالية:

• الحد من تناول الملح يوميًا إلى 3-5 جرام يوميًا.
• رفض شرب المشروبات التي تحتوي على الكحول (الحد الأقصى لجرعة الكحول في الأسبوع هو 140 جرامًا للرجال و 80 جرامًا للنساء).
• تطبيع النظام الغذائي وسلوك الأكل: وجبات جزئية 5-6 مرات في اليوم في أجزاء صغيرة مع نسبة عقلانية من البروتينات والدهون والكربوهيدرات.
• انخفاض مؤشر كتلة الجسم إلى أرقام فسيولوجية.
• زيادة النشاط البدني.
• توقف عن تدخين منتجات التبغ.

العلاج الطبي

يتم اختيار الأدوية الخافضة للضغط على أساس فردي. في العلاج الحديث لارتفاع ضغط الدم ، يتم استخدام 5 مجموعات من الأدوية:

1. مثبطات الإنزيم المحول للأدينوزين (ACE). إبطاء تطور وتطور الأعضاء المستهدفة ، على سبيل المثال ، تضخم البطين الأيسر في عضلة القلب ، والبيلة البروتينية ، ويقلل من البيلة الألبومينية الزهيدة ويبطئ تدهور وظيفة الترشيح في الكلى ؛
2. حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2. أكثر فاعلية في المرضى الذين يعانون من زيادة نشاط نظام الرينين - أنجيوتنسين - ألديستيرون. يتم تقليل عدد الآثار الجانبية بالمقارنة مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ومع ذلك ، يكون التأثير أكثر اعتدالًا وأقل وضوحًا ؛
3. حاصرات قنوات الكالسيوم. إنها تبطئ من تيار الكالسيوم داخل الخلايا في الأوعية المحيطية ، وبالتالي تقلل من حساسية الأوعية للأمينات. هناك مجموعتان من CCBs: ثنائي هيدروبيريدين و non-dihydroperidines. الأول له تأثير انتقائي واضح على العضلات الملساء للأوعية ، لا يسبب انخفاض في وظيفة انقباض عضلة القلب. Nedihydroperidines لها تأثير مؤثر في التقلص العضلي و dromotropic على عضلة القلب.
4. حاصرات بيتا - تقلل من تواتر وقوة انقباضات القلب ، وكذلك إفراز الرينين ، وبالتالي تقلل الحمل على القلب ؛
5. مدرات البول. إنها تقلل من حجم الدورة الدموية وتدفق الدم الحجمي الدقيق ، مما يقلل من الحمل المسبق على القلب ويقلل من شدة ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

كل مجموعة من هذه المجموعات من الأدوية لها مؤشراتها وموانعها ، ويمكن استخدامها كعلاج وحيد ، وكجزء من العلاج الدوائي المعقد.

مهم! لا تحاول الجمع بين الأدوية بمفردك ، فقد يتسبب ذلك في عدد من الآثار الجانبية. لتحديد سبب المرض بشكل صحيح ووصف الأدوية ، استشر الطبيب.

أكثر التركيبات عقلانية هي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين + مدر للبول. حاصرات بيتا + مدر للبول. مناهض الكالسيوم + حاصرات بيتا.

التوليفات غير المنطقية التي تؤدي إلى زيادة الآثار الجانبية للأدوية تشمل مزيجًا من الأدوية من نفس الفئة ، بالإضافة إلى التركيبات التالية: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين + مدر للبول يحافظ على البوتاسيوم ؛ حاصرات بيتا + مضادات الكالسيوم غير ثنائي هيدروبيريدين.

في بعض الحالات ، يمكن وصف أدوية المجموعات الأخرى في وجود أمراض جسدية ، مثل العوامل المضادة للصفيحات ومضادات التخثر والستاتينات.

في بعض الحالات ، قد يوصى بالعلاج الجراحي ، مع عدم فعالية المكونات الرئيسية للعلاج أو في الحالات المتقدمة مع تلف الأعضاء المستهدف. يوصى بإزالة التعصيب بالترددات الراديوية للشرايين الكلوية ، مما يؤدي إلى انخفاض ثابت في ضغط الدم في المكتب.

استنتاج

وبالتالي ، يعد ارتفاع ضغط الدم الشرياني أحد أكثر الحالات المرضية شيوعًا بين السكان. هناك حاجة للمراقبة الدورية لأرقام ضغط الدم ، وكذلك الزيارات المنتظمة للمعالج ، وإذا كان هناك خطر من ارتفاع ضغط الدم أو ارتفاع ضغط الدم ، فاتبع توصيات الطبيب المعالج بشأن تناول الأدوية والتحكم في ضغط الدم ، و أيضا تحت سيطرة طبيب القلب.

زملائي الاعزاء!
في شهادة المشارك في الندوة ، والتي سيتم إنشاؤها في حالة إكمال مهمة الاختبار بنجاح ، سيتم تحديد تاريخ التقويم لمشاركتك عبر الإنترنت في الندوة.

ندوة "ارتفاع ضغط الدم الشرياني 2016: مناهج حديثة للتصنيف والتشخيص والعلاج"

تصرفات:جامعة الطب الجمهوري

تاريخ:

ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) هو أهم عوامل الخطر القلبية الوعائية القابلة للتعديل. من المقبول عمومًا أن ارتفاع ضغط الدم (BP) يرتبط بزيادة خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب القاتلة وغير المميتة والسكتة الدماغية ، وكذلك بالتقدم المتسارع لأمراض الكلى المزمنة.

يناقش هذا التقرير بإيجاز الأفكار الحالية حول تصنيفات ارتفاع ضغط الدم وتشخيصه وعلاجه. لهذا الغرض ، تم استخدام مواد من عدد من المنشورات المنشورة في 2013-2014. الوثائق ، بما في ذلك: 1) توصيات الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم والجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESH / ESC) لعلاج ارتفاع ضغط الدم ، 2013 ؛ 2) المبادئ التوجيهية السريرية لعلاج ارتفاع ضغط الدم للجمعية الأمريكية لارتفاع ضغط الدم والجمعية الدولية لارتفاع ضغط الدم (ASH / ISH) ، 2013) ؛ 3) التوصيات الثامنة للجنة الوطنية المشتركة الأمريكية لإدارة ارتفاع ضغط الدم عند البالغين (JNC-8).

تعريف.يشير المصطلح AH إلى حالة يوجد فيها ارتفاع مستمر في ضغط الدم: ضغط الدم الانقباضي 140 ملم زئبق. و / أو ضغط الدم الانبساطي 90 مم زئبق. يتم عرض تصنيف مستويات ضغط الدم ودرجات ارتفاع ضغط الدم في الجدول 1.

الجدول 1. تصنيف مستويات ضغط الدم (مم زئبق) ودرجات ارتفاع ضغط الدم

تخصيص ارتفاع ضغط الدم الأساسي (يستخدم مصطلح "ارتفاع ضغط الدم الأساسي" أيضًا ، لدينا تسمية مقبولة بشكل عام "مرض مفرط التوتر" ) ، حيث لا ترتبط زيادة ضغط الدم ارتباطًا مباشرًا بأي تلف في الأعضاء ، و ارتفاع ضغط الدم الثانوي (أو "العرضي") ، حيث يرتبط ارتفاع ضغط الدم بآفات الأعضاء / الأنسجة المختلفة (الجدول 2).

بين جميع المصابين بارتفاع ضغط الدم ، تبلغ نسبة مرضى ارتفاع ضغط الدم حوالي 90٪. تبلغ نسبة جميع حالات ارتفاع ضغط الدم المصحوب بأعراض المدرجة في الجدول 2 حوالي 10٪. من بين ارتفاع ضغط الدم المصحوب بأعراض ، فإن الأكثر شيوعًا هي أمراض الكلى (ما يصل إلى نصف حالات ارتفاع ضغط الدم المصحوب بأعراض).

الجدول 2. تصنيف ارتفاع ضغط الدم عن طريق المسببات

تصنيف ارتفاع ضغط الدم حسب درجة مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية

المعيار الآن تسليط الضوء (والإشارة عند صياغة التشخيص) إلى درجات الخطر الإضافي للقلب والأوعية الدموية في ارتفاع ضغط الدم (الجدول 3)؛ لهذا ، من المعتاد أن يؤخذ في الاعتبار وجود عوامل الخطر القلبية الوعائية في المريض ، إلى جانب ارتفاع ضغط الدم ، وتلف الأعضاء المستهدف ، والأمراض المصاحبة (الجدول 4).

الجدول 3. مستويات مخاطر القلب والأوعية الدموية الإضافية في ارتفاع ضغط الدم

ملحوظات: FR - عوامل الخطر ، POM - تلف الأعضاء المستهدف ، SD - الأمراض المصاحبة ، DM - داء السكري(انظر الجدول 4). وفقًا لمعايير فرامنغهام ، فإن المصطلحات "منخفضة" و "معتدلة" و "عالية" و "عالية جدًا" تعني احتمال 10 سنوات من الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية (مميتة وغير مميتة)<15%, 15-20%, 20-30% и >30٪ على التوالي.

الجدول 4. عوامل الخطر القلبية الوعائية وتلف الأعضاء المستهدف والأمراض المصاحبة في ارتفاع ضغط الدم

ملحوظات: CS - الكوليسترول. LDL - البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة ؛ HDL - البروتينات الدهنية عالية الكثافة ؛ TG ، الدهون الثلاثية. ECG - مخطط كهربية القلب. LV ، البطين الأيسر. GFR - معدل الترشيح الكبيبي.

* - تخطيط القلب - تشخيص تضخم LV . مؤشر سوكولوف ليون: SV1 + (RV5 أو RV6) ؛ منتج كورنيل للرجال: (RavL + SV3) × QRS (مللي ثانية) ، عند النساء: (RavL + SV3 +8) × QRS (مللي ثانية).

** –تشخيص تخطيط صدى القلب لتضخم LV. لهذا الغرض ، تُستخدم حاليًا صيغة الجمعية الأمريكية لتخطيط صدى القلب - ASE على نطاق واسع ، حيث يتم استخدام كتلة عضلة القلب LV (LVML) = 0.8 x (1.04 x (LV EDR + TZSLV + TMZhP) 3 - (LV EDR) 3)) + 0.6 ، حيث LV EDD هو حجم LV نهاية الانبساطي ؛ TZSLZh - سمك الجدار الخلفي LV في الانبساط ؛ VTSD هو سمك الحاجز بين البطينين في الانبساط. لحساب مؤشر LVML ، تم الحصول على قيمة LVML باستخدام هذه الصيغة مقسومة على مساحة سطح جسم المريض (يوضح الجدول القيم العادية لمؤشر LVMM مع خيار الحساب هذا). يرى بعض الخبراء أنه من المقبول أكثر أن يتم فهرسة LVML ليس حسب مساحة سطح الجسم ، ولكن بارتفاع المريض بدرجة 2.7 (ارتفاع 2.7) أو ارتفاع في درجة 1.7 (ارتفاع 1.7) - لتحسين التعرف على تضخم LV في الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن في الجسم أو السمنة.

*** – سرعة موجة النبض يقدر باستخدام التسجيل الميكانيكي أو الدوبلري للموجة النبضية على الشرايين السباتية والفخذية.

**** –مؤشر العضدية الكاحل - نسبة ضغط الدم الانقباضي عند الكاحل (الكفة - في الساق البعيدة) إلى ضغط الدم الانقباضي عند الكتف.

يوضح الشكل 1 نسخة من مقياس SCORE الذي أوصى به خبراء أوروبيون لتقييم مستوى مخاطر القلب والأوعية الدموية في البلدان ذات المستوى السكاني المرتفع في البداية لمثل هذا الخطر (بما في ذلك كازاخستان). من أجل الاستخدام الصحيح للمقياس ، يجب أن تجد الخلية المقابلة لمؤشرات الجنس والعمر وضغط الدم الانقباضي والكوليسترول الكلي لدى مريض معين. يمثل الرقم الموجود في المربع خطر الوفاة التقديري لمدة 10 سنوات بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية (معبرًا عنه بالنسبة المئوية). وفقًا لمقياس SCORE ، يتم تمييز الفئات التالية من خطر الوفاة لمدة 10 سنوات لأسباب القلب والأوعية الدموية: مرتفع جدًا (10٪) ، مرتفع (5-9٪) ، معتدل (1-4٪) ومنخفض (0٪) ).

الشكل 1. التقييم المنهجي للمخاطر المرتبطة بأمراض القلب والأوعية الدموية (SCORE) ، والذي يقيِّم خطر الوفاة لمدة 10 سنوات بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية اعتمادًا على الجنس والعمر والتدخين ومستويات ضغط الدم والكوليسترول الكلي في الدم (وهو خيار أوصى به خبراء ESC للبلدان التي ترتفع فيها نسبة الكوليسترول في الدم. مستوى مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى السكان ، بما في ذلك كازاخستان) - مناسب للأشخاص في عموم السكان الذين لا يعانون من أمراض القلب والسكري ، والذين تتراوح أعمارهم بين 40 عامًا *

ملحوظات: CS - الكوليسترول الكلي. * - هناك إصدارات أكثر تعقيدًا من المقياس ، والتي تأخذ في الاعتبار مستويات LDL-C و HDL-C ؛ جميع خيارات الميزان والآلات الحاسبة الإلكترونية متاحة على الإنترنت - راجع www.escardio.org

علم الأوبئة

AH هو أحد أكثر الأمراض المزمنة شيوعًا. ارتفاع ضغط الدم هو أكثر الأمراض المزمنة شيوعًا في ممارسة طبيب الرعاية الأولية (طبيب عام - طبيب أسرة). يحدث ارتفاع ضغط الدم في حوالي ثلث السكان في معظم البلدان المتقدمة والنامية. عند تحليل بنية AH بمستويات BP ، يكون لدى 1/2 تقريبًا درجة AH بدرجة 1 و 1/3 - 2 درجة و 1/6 - 3 درجات. يزداد انتشار ارتفاع ضغط الدم مع تقدم العمر. يعاني ما لا يقل عن 60٪ من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60-65 عامًا من ارتفاع ضغط الدم أو يتلقون علاجًا خافضًا للضغط. بين الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 55 و 65 عامًا ، تزيد احتمالية الإصابة بارتفاع ضغط الدم ، وفقًا لدراسة فرامنغهام ، عن 90٪.

تعتبر منظمة الصحة العالمية أن ارتفاع ضغط الدم أهم سبب للوفاة يمكن الوقاية منه في العالم .

يرتبط ارتفاع ضغط الدم بزيادة معدل الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية وزيادة خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية في جميع الفئات العمرية ؛ بين كبار السن ، درجة هذا الخطر لها علاقة مباشرة بمستوى ضغط الدم الانقباضي (SBP) وعكسًا مع مستوى ضغط الدم الانبساطي (DBP).

هناك أيضًا علاقة مستقلة بين وجود ارتفاع ضغط الدم ، من ناحية ، وخطر الإصابة بفشل القلب ، وآفات الشرايين الطرفية ، وانخفاض وظائف الكلى ، من ناحية أخرى.

وفقًا للبيانات الوبائية ، في الدول الغربية ، ما يقرب من 50٪ من مرضى ارتفاع ضغط الدم غير مدركين لارتفاع ضغط الدم لديهم (أي لم يتم تشخيصهم بارتفاع ضغط الدم) ؛ من بين الأشخاص المصابين بارتفاع ضغط الدم ، يمتلك 10٪ فقط تحكمًا في ضغط الدم ضمن القيم المستهدفة.

ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المنعزل (ISAH) عند كبار السن

يعتبر عدد من خبراء العالم حالة مرضية منفصلة متأصلة في كبار السن ، مرتبطة بانخفاض في امتثال جدار الشرايين ؛ مع ISAH ، يتم زيادة SBP ويتم تقليل DBP (الجدول 1). تعتبر الزيادة في SBP عاملاً مرضيًا فسيولوجيًا مهمًا يساهم في تطور تضخم البطين الأيسر. يمكن أن يؤدي الانخفاض في DBP إلى تدهور تدفق الدم التاجي. يزداد انتشار ISAH مع تقدم العمر ؛ وهو الشكل الأكثر شيوعًا لارتفاع ضغط الدم لدى كبار السن (تصل إلى 80-90٪ من جميع حالات ارتفاع ضغط الدم).

في كبار السن يرتبط وجود ISAH بزيادة أكبر في درجة مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية من وجود ارتفاع ضغط الدم الانقباضي - الانبساطي (مع قيم مماثلة لـ SBP).

لتقييم درجة مخاطر القلب والأوعية الدموية الإضافية في ISAH ، يجب استخدام نفس مستويات SBP ونفس التعيينات لعوامل الخطر وتلف الأعضاء المستهدف والأمراض المصاحبة كما هو الحال في الانقباضي الانبساطي AH (الجداول 1 ، 3 ، 4). عند القيام بذلك ، ينبغي أن يؤخذ في الاعتبار أن ترتبط المستويات المنخفضة بشكل خاص من DBP (60-70 مم زئبق وأقل) بزيادة مخاطر إضافية .

"White coat AG" ("AG in the doctor office"، "office AG")

يتم تشخيصه عندما يكون ضغط الدم في عيادة الطبيب ≥140 / 90 مم زئبق. في 3 حالات على الأقل ، مع القيم الطبيعية لضغط الدم في المنزل ووفقًا لبيانات مراقبة ضغط الدم المتنقلة (AMAD - انظر "تشخيص ارتفاع ضغط الدم"). يُعد ارتفاع ضغط المعطف الأبيض أكثر شيوعًا عند كبار السن والنساء. يُعتقد أن مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى هؤلاء المرضى أقل مما هي عليه في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المستمر (أي أولئك الذين لديهم مستويات ضغط دم أعلى من الطبيعي عند قياسها في المنزل وعلى AMAD) ، ولكن ربما تكون أعلى من الأفراد العاديين. في مثل هؤلاء الأشخاص ، يوصى بإجراء تغييرات في نمط الحياة ، وفي حالة ارتفاع مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية و / أو تلف الأعضاء المستهدف ، العلاج الدوائي (انظر قسم "علاج ارتفاع ضغط الدم").

تشخيص ارتفاع ضغط الدم

تتميز مستويات BP بالتغير التلقائي خلال النهار وكذلك لفترات أطول (أسابيع - شهور).

يجب أن يعتمد تشخيص ارتفاع ضغط الدم عادةً على بيانات من قياسات ضغط الدم المتكررة. أجريت في ظل ظروف مختلفة ؛ يتم توفير بيان قياسي لارتفاع ضغط الدم وفقًا للبيانات ما لا يقل عن 2-3 زيارات للطبيب (خلال كل زيارة ، يجب رفع ضغط الدم لقياسين على الأقل) .

إذا كان ضغط الدم يرتفع بشكل معتدل في الزيارة الأولى للطبيب ، ثم يجب إعادة تقييم ضغط الدم بعد فترة أطول نسبيًا - بعد بضعة أشهر (إذا كان مستوى ضغط الدم يتوافق مع ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى - الجدول 1 ولا توجد آفات مستهدفة في الأعضاء).

متي، إذا زاد مستوى ضغط الدم بشكل أكبر في الزيارة الأولى (يتوافق مع درجتين من AH - الجدول 1) أو إذا كان هناك احتمال لضرر عضو مستهدف مرتبط بارتفاع ضغط الدم ، أو إذا كان مستوى الخطر الإضافي للقلب والأوعية الدموية مرتفعًا ، فيجب إعادة تقييم ضغط الدم بعد فترة زمنية أقصر نسبيًا (أسابيع - أيام) ؛ إذا كان مستوى ضغط الدم في الزيارة الأولى يتوافق مع 3 درجات من ارتفاع ضغط الدم إذا كانت هناك أعراض واضحة لارتفاع ضغط الدم ، فإن مستوى الخطر الإضافي للقلب والأوعية الدموية مرتفع ، ثم يمكن أن يعتمد تشخيص ارتفاع ضغط الدم على البيانات التي تم الحصول عليها في زيارة واحدة للطبيب.

قياس ضغط الدم

يوصى بقياس ضغط الدم كمعيار مقياس ضغط الدم الزئبقي أو مقياس الضغط اللاسائلي (اكتسب الأخير زخمًا كبيرًا بسبب الاتجاه إلى القضاء على الزئبق من الاستخدام الواسع النطاق). بغض النظر عن النوع ، يجب أن تكون أجهزة ضغط الدم صالح للخدمة ، يجب فحص أدائها بشكل دوري (عند مقارنتها بالبيانات من الأجهزة الأخرى ، عادةً مقاييس ضغط الدم الزئبقية).

من الممكن أيضا استخدام أجهزة شبه أوتوماتيكية لقياس ضغط الدم ؛ يجب تحديد دقة عملهم وفقًا للبروتوكولات القياسية ؛ يجب فحص قراءات قياسات ضغط الدم بشكل دوري مقابل بيانات مقاييس ضغط الدم الزئبقية.

مراقبة ضغط الدم المتنقل ( AMAD) مقارنة بالتحكم التقليدي في BP. يسمح لك AMAD بتجنب أخطاء القياس المحتملة المرتبطة بانتهاك منهجيته ، وعطل الجهاز ، وقلق المريض. توفر هذه الطريقة أيضًا القدرة على الحصول على بيانات من قياسات ضغط الدم المتعددة على مدار 24 ساعة دون التأثير على الحالة العاطفية للمريض. يعتبر أكثر استنساخًا من القياس العرضي. بيانات AMAD أقل تأثراً بـ "تأثير المعطف الأبيض".

عادة ما تكون مستويات ضغط الدم المسجلة خلال AMAD أقل من تلك التي تم اكتشافها عند قياسها في عيادة الطبيب (الجدولان 6 و 7).

الجدول 6. تحديد ارتفاع ضغط الدم وفقًا لقياسات ضغط الدم في عيادة الطبيب وخارج عيادة الطبيب

تشمل مؤشرات AMAD ما يلي: 1) الغموض في تشخيص ارتفاع ضغط الدم ، وافتراض وجود "تأثير المعطف الأبيض" ؛ 2) الحاجة إلى تقييم استجابة BP للعلاج ، خاصة إذا كانت قياسات المكتب تتجاوز باستمرار مستويات BP المستهدفة ؛ 3) تباين كبير في البيانات التي تم الحصول عليها عن طريق قياس ضغط الدم في عيادة الطبيب ؛ 4) افتراض وجود مقاومة AH للعلاج ؛ 5) افتراض وجود نوبات انخفاض ضغط الدم.

الجدول 7. مبادئ أماد

مراقبة ضغط الدم في المنزل (HMADD): الفوائد والآراء الحالية (الجدول 8) . أصبحت هذه الطريقة أكثر شيوعًا ، خاصة مع زيادة استخدام الأجهزة شبه الأوتوماتيكية لقياس ضغط الدم.

الجدول 8. مبادئ IADD

فحص مرضى ارتفاع ضغط الدم

يجب أن يهدف فحص المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم (بما في ذلك أخذ التاريخ - الجدول 9 ، الجزءان 1 و 2 ؛ الفحص الموضوعي - الجدول 10 ؛ وكذلك الدراسات المختبرية والأدوات - الجدول 11) إلى إيجاد:

• العوامل المسببة لارتفاع ضغط الدم.
• الهدف من تلف الأعضاء ؛
• بيانات عن وجود ارتفاع ضغط الدم العرضي.
• المظاهر السريرية لمضاعفات القلب والأوعية الدموية (فشل القلب المزمن ، ومضاعفات الأوعية الدموية الدماغية والمحيطية ، وما إلى ذلك) ؛
• الأمراض / الحالات المصاحبة (داء السكري ، الرجفان الأذيني ، ضعف الإدراك ، السقوط المتكرر ، عدم الثبات عند المشي ، إلخ) التي قد تؤثر على اختيار أساليب العلاج.

الجدول 9. ميزات أخذ سوابق المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم (الجزء 1)

ملحوظة: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية - مضادات الالتهاب غير الستيرويدية

الجدول 9. ميزات أخذ سوابق المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم (الجزء 2)

الجدول 10. ملامح دراسة موضوعية لمرضى ارتفاع ضغط الدم
(البحث عن ارتفاع ضغط الدم المصحوب بأعراض ، وتلف الأعضاء المستهدف ، والسمنة)

الجدول 11. الدراسات المختبرية والأدوات في ارتفاع ضغط الدم

علاج ارتفاع ضغط الدم

التأثيرات الإيجابية للتحكم في ضغط الدم ضمن المستويات المستهدفة لدى الأفراد المصابين بارتفاع ضغط الدم (وفقًا للتجارب المعشاة ذات الشواهد والتحليلات التلوية).

تم عرض انخفاض في معدل وفيات القلب والأوعية الدموية ووقوع مضاعفات القلب والأوعية الدموية ، وتأثير أقل وضوحا على معدل الوفيات الإجمالي. هناك أيضًا انخفاض واضح في خطر الإصابة بفشل القلب المزمن.

يكون انخفاض خطر الإصابة بالسكتة الدماغية أثناء العلاج الخافض للضغط أكثر وضوحًا من انخفاض خطر الإصابة بمضاعفات الشريان التاجي. لذلك ، ينخفض ​​ضغط الدم الانبساطي بمقدار 5-6 ملم زئبق فقط. يؤدي إلى تقليل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية في غضون 5 سنوات بحوالي 40٪ ومرض الشريان التاجي بنسبة 15٪ تقريبًا.

كلما زادت درجة انخفاض ضغط الدم (ضمن المستويات المستهدفة) ، زاد التأثير الإيجابي على التشخيص.

تظهر الآثار المفيدة المدرجة أيضًا في كبار السن ، بما في ذلك. في المصابين بارتفاع ضغط الدم الانقباضي المنعزل. لوحظت آثار إيجابية في المرضى من مجموعات عرقية مختلفة (في البيض والسود والسكان الآسيويين ، إلخ).

أهداف علاج ارتفاع ضغط الدم.الهدف الرئيسي من علاج ارتفاع ضغط الدم تقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، وتقليل خطر الإصابة بالفشل الكلوي المزمن والفشل الكلوي المزمن . يجب الموازنة بين الآثار المفيدة للعلاج والمخاطر المرتبطة بالمضاعفات المحتملة للعلاج. في أساليب العلاج ، من المهم توفير تدابير تهدف إلى تصحيح عوامل الخطر القلبية الوعائية التي يمكن تصحيحها والتي تم تحديدها في المريض ، بما في ذلك التدخين ، وخلل شحميات الدم ، والسمنة البطنية ، وداء السكري.

يتم عرض المستويات المستهدفة لضغط الدم التي أوصى بها خبراء أوروبيون وأمريكيون أثناء العلاج الخافض للضغط في الجدول. 12. بالنسبة لفئة المرضى المسنين المصابين بارتفاع ضغط الدم ، من المهم أن نضع في اعتبارنا أن مستويات ضغط الدم لديهم عادة ما تتفاوت بدرجة أكبر ؛ أنهم أكثر عرضة للإصابة بنوبات انخفاض ضغط الدم (بما في ذلك انخفاض ضغط الدم الانتصابي الوضعي). يجب أن يكون اختيار المستوى المستهدف لضغط الدم لمريض معين فرديًا.

الجدول 12 مستويات BP المستهدفة لمرضى ارتفاع ضغط الدم

ملحوظة. * - عند مستويات منخفضة من "قاعدة الأدلة".

العلاج غير الدوائي

تساعد التغييرات التالية في نمط الحياة على خفض ضغط الدم وتقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية:

• فقدان الوزن لمرضى السمنة (إذا كان مؤشر كتلة الجسم أكثر من 30 كجم / م 2). وقد ثبت أنه في مثل هؤلاء المرضى ، يكون الانخفاض المستمر في وزن الجسم بمقدار 1 كجم مصحوبًا بانخفاض في ضغط الدم الانقباضي بمقدار 1.5-3 ملم زئبق ، وضغط الدم الانبساطي - بمقدار 1-2 ملم زئبق.
• ممارسة الرياضة في الهواء الطلق بانتظام (للمريض المستقر ديناميكيًا - 150 دقيقة على الأقل (أو أفضل - 300) دقيقة على الأقل في الأسبوع ؛ بالنسبة للعديد من المرضى ، يكفي المشي السريع لمدة 30-45 دقيقة يوميًا أو 5 مرات على الأقل في الأسبوع). تساهم الأحمال متساوية القياس (على سبيل المثال ، رفع الأثقال) في زيادة ضغط الدم ، فمن المستحسن استبعادها.
• التقليل من تناول الملح . لقد ثبت أن انخفاض تناول الملح إلى 5.0 جرام / يوم (كما يوجد الكثير من الملح في 1/2 ملعقة صغيرة) يرتبط بانخفاض ضغط الدم الانقباضي بمقدار 4-6 ملم زئبق ، ضغط الدم الانبساطي بمقدار 2- 3 ملم زئبق. يكون انخفاض ضغط الدم بسبب انخفاض تناول الملح أكثر وضوحًا عند كبار السن. كإجراء فعال إلى حد ما (يساعد في تقليل تناول الملح بحوالي 30٪) ، يمكن استخدام التوصية بإزالة شاكر الملح من الطاولة.
• التقليل من استهلاك الكحول.
• التقليل من تناول الدهون المشبعة (الدهون من أصل حيواني).
• زيادة استهلاك الفاكهة والخضروات الطازجة (يفضل الإجمالي حوالي 300 جم / يوم) ،
• الإقلاع عن التدخين .

العلاج الدوائي

العلاج الدوائي (الجدول 13) مطلوب من قبل معظم مرضى ارتفاع ضغط الدم ، الهدف الرئيسي من هذا العلاج هو تحسين تشخيص أمراض القلب والأوعية الدموية.

الجدول 13. القضايا العامة للعلاج الدوائي في ارتفاع ضغط الدم

أظهرت ذلك يصاحب استخدام الأدوية الخافضة للضغط في مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين تتراوح أعمارهم بين 80 و 80 عامًا تحسنًا في تشخيص أمراض القلب والأوعية الدموية. العلاج الدوائي المناسب لارتفاع ضغط الدم لا يؤثر سلبا على الوظيفة الإدراكية في المرضى المسنين ، لا يزيد من خطر الإصابة بالخرف. علاوة على ذلك ، يمكن أن تقلل على الأرجح من مثل هذه المخاطر.

يجب أن يبدأ العلاج من جرعات صغيرة والتي يمكن زيادتها تدريجياً إذا لزم الأمر. خيار مرغوب فيه للغاية من الأدوية مع مدة العمل اليومية .

تقدم الجداول من 14 إلى 17 تصنيفات للأنواع المختلفة من الأدوية الخافضة للضغط. تتم مناقشة مكان السرطانات بمزيد من التفصيل أدناه.

الجدول 14. مدرات البول في علاج ارتفاع ضغط الدم (مقتبس من ISH / ASH ، 2013)

ملحوظات: * - جزء من توليفة ثابتة من تيلميسارتان مع هيدروكلوروثيازيد ؛ ** - الرجوع إلى مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (مضادات الألدوستيرون) ؛ # - مع انخفاض وظائف الكلى ، قد تكون هناك حاجة لجرعات أعلى.

الجدول 15. حاصرات قنوات الكالسيوم (مضادات الكالسيوم) في ارتفاع ضغط الدم (مقتبس من ISH / ASH ، 2013)

ملحوظات: * - جزء من التركيبة الثابتة من تيلميسارتان مع أملوديبين ؛
** - معدل ضربات القلب - معدل ضربات القلب.

الجدول 16. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في ارتفاع ضغط الدم (مقتبس من ISH / ASH ، 2013)

الجدول 17: حاصرات β في ارتفاع ضغط الدم (مقتبس من ISH / ASH ، 2013)

ملحوظة: * - يوجد حاليا اتجاه واضح نحو الحد من استخدام أتينولول في علاج ارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب التاجية.

مكان السرطانات (مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين)II)

في علاج ارتفاع ضغط الدم

في توصيات الخبراء ESC / ESH - 2013 ، ASH / ISH - 2013 و JNC-8 - 2014 ، تعتبر السارتان واحدة من الفئات الرئيسية والأكثر استخدامًا للأدوية الخافضة للضغط. علاوة على ذلك ، في النص ، وكذلك في الجداول 18-19 ، يتم تقديم البيانات الرئيسية المتعلقة بهذه الفئة من الأدوية ، والتي ترد في التوصيات العالمية التي نناقشها.

يوضح الجدول 18 جرعات وتواتر استخدام السارتان في ارتفاع ضغط الدم.

الجدول 18 سرطانات في علاج ارتفاع ضغط الدم (مقتبس من ISH / ASH ، 2013)

يتم عرض بعض السمات الدوائية للسارتان في الجدول 19.

الجدول 19. بعض السمات الدوائية للسارتان (مقتبس من Kaplan NM ، Victor RG ، 2010)

ملاحظات: * - لجميع أنواع السرطانات توجد تركيبات ثابتة مع مدرات البول الثيازيدية / الشبيهة بالثيازيد. ** - التأثير على مستقبلات البيروكسيسوم المنشط أقوى بالنسبة للتيلميسارتان ، وأقل وضوحًا بالنسبة للإربيسارتان - يوفر تأثيرات مفيدة إضافية على استقلاب الجلوكوز والدهون.

السارتانات ، مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، تتعارض مع نظام الرينين أنجيوتنسين. أنها تقلل ضغط الدم عن طريق منع عمل أنجيوتنسين 2 على مستقبله AT1 ، وبالتالي منع عمل تضيق الأوعية لهذه المستقبلات.

السارتان جيد التحمل. أنها لا تسبب تطور السعال. عند استخدامها ، نادرًا ما تحدث الوذمة الوعائية ؛ آثارها وفوائدها مماثلة لتلك الخاصة بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. لذلك ، كقاعدة عامة ، يفضل استخدامها على استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، يمكن للسارتانات زيادة الكرياتينين في الدم بنسبة تصل إلى 30٪ ، ويرجع ذلك أساسًا إلى انخفاض الضغط الكبيبي وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي. عادة ما تكون هذه التغييرات وظيفية وقابلة للعكس (عابرة) ولا ترتبط بانخفاض طويل الأمد في وظائف الكلى (تعتبر غير ضارة).

ليس للسارتان أي آثار جانبية مرتبطة بالجرعة ، مما يسمح باستخدام الجرعات المتوسطة أو القصوى المعتمدة بالفعل في المرحلة الأولى من العلاج (أي لا يتطلب المعايرة).

السارتان لها نفس التأثيرات الإيجابية على تشخيص أمراض القلب والأوعية الدموية والكلى مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، فإن السرطانات لها تأثير خافض للضغط أكثر وضوحًا (ووقائيًا للأعضاء) في المرضى القوقازيين والآسيويين ؛ أقل وضوحا في المرضى السود ، ومع ذلك ، عند استخدام السارتان مع أي من حاصرات قنوات الكالسيوم أو مدر للبول ، يصبح تأثير العلاج مستقلا عن العرق.

التوصية بالإجماع هي عدم استخدام مزيج من السرطانات مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ؛ كل من هذه الأدوية لها تأثيرات مواتية للوقاية من الكُلى ، ولكن مجتمعة يمكن أن يكون لها تأثير سلبي على تشخيص الكلى.

عند بدء تناول السارتان في الأفراد الذين يتناولون بالفعل مدرات البول ، قد يكون من المفيد تخطي مدرات البول لمنع حدوث انخفاض مفاجئ في ضغط الدم.

لا ينبغي استخدام السرطانات في النساء الحوامل ، خاصة في الثلث الثاني والثالث من الحمل ، لأنها قد تعرض النمو الطبيعي للجنين للخطر.

إمكانيات تيلميسارتان

(بما في ذلك التركيبات الثابتة

مع هيدروكلوروثيازيد والأملوديبين).

Telmisartan هو واحد من أكثر الممثلين دراسة وفعالية لفئة السارتان ، ويتميز بتأثير خافض للضغط قوي ومستقر ، ووجود مجموعة من التأثيرات الأيضية الواقية والعضوية ، ومستوى عالٍ من "قاعدة الأدلة" للحصول على تأثير إيجابي على تشخيص أمراض القلب والأوعية الدموية والدماغ والأوعية الدموية والكلى ، التي تم الحصول عليها في أكبر التجارب العشوائية ذات الشواهد. ويرد وصف أكثر تفصيلا عن telmisartan في الجدول 20.

من الضروري أيضًا الانتباه إلى وجود نوعين مختلفين من التوليفات الثابتة من التيلميسارتان الأصلي - مزيج مع هيدروكلوروثيازيد (40 / 12.5 مجم وأقراص 80.12.5 مجم - الجدول 20) ومجموعة مع أملوديبين (80/5 مجم) أقراص و 80/10 مجم لكل منها - الجدول 21). مع الأخذ في الاعتبار الأولوية التي تُمنح الآن للعلاج المشترك الخافض للضغط (انظر أدناه) ، يمكن اعتبار استخدامها كأحد المكونات المهمة لأساليب علاج ارتفاع ضغط الدم اليومية.

الجدول 20. الخصائص العامة لتيلميسارتان والتوليفة الثابتة من تيلميسارتان مع هيدروكلوروثيازيد - جزء واحد

الجدول 20. الخصائص العامة لتيلميسارتان والتوليفة الثابتة من تيلميسارتان مع هيدروكلوروثيازيد - الجزء 2

الجدول 21. خصائص التركيبة الأصلية الثابتة من telmisartan (80 مجم) وأملوديبين (5 مجم أو 10 مجم) - جزء واحد

الجدول 21. خصائص التركيبة الأصلية الثابتة من telmisartan (80 مجم) وأملوديبين (5 مجم أو 10 مجم) - الجزء 2

اختيار أساليب العلاج:

العلاج الأحادي أو العلاج المركب الخافض للضغط؟

يوضح الشكلان 2 و 3 مقاربات لاختيار أساليب علاج ارتفاع ضغط الدم ، الموصى بها على التوالي من قبل خبراء من أوروبا ، 2013 والولايات المتحدة الأمريكية ، 2013.

الشكل 2. مقاربات لاختيار العلاج الأحادي أو العلاج المركب في ارتفاع ضغط الدم ESC-ESH ، 2013

الشكل 3. مقاربات لاختيار أساليب العلاج لارتفاع ضغط الدم ، الولايات المتحدة الأمريكية ، 2013

ملحوظة: TD ، مدر للبول الثيازيدية. CHF - قصور القلب المزمن. DM - داء السكري. CKD هو مرض مزمن في الكلى.

يمكن وصف العديد من المرضى بالفعل في المرحلة الأولى من العلاج العلاج المشترك الخافض للضغط عقارين. يوضح الشكل 4 مجموعات الأدوية الخافضة للضغط التي أوصى بها خبراء ESC-ESH في عام 2013. إذا لزم الأمر ، استخدم العلاج الثلاثي الخافض للضغط (عادة ما يكون حاصرات قنوات الكالسيوم + مدر للبول الثيازيد + مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين / سارتان). لا يوصى بدمج مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع السارتان.

إذا كان لدى المريض مستوى مرتفع أو مرتفع جدًا من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ، فيجب أن تتضمن استراتيجية العلاج الستاتين (على سبيل المثال ، أتورفاستاتين 10 ملغ / يوم ، إذا كان هناك مرض الشريان التاجي مصاحب ، يجب أن تكون الجرعة أعلى) و أسبرين (75-100 مجم / يوم ، بعد التحكم في ضغط الدم ، بعد تناول الطعام في المساء) - إذا تم تحمله ولا توجد موانع للاستعمال الدائم. الهدف الرئيسي لوصف العقاقير المخفضة للكوليسترول والأسبرين في هذه الحالة هو تقليل مخاطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية.

الشكل 4 الشكل 4 مجموعات من الأدوية الخافضة للضغط

ملحوظة: مجموعات المشار إليها خط متصل أخضر (الحرف "أ" ) ، مفضل (عقلاني) ؛ خط متقطع باللون الأخضر (حرف " ب ») - عقلاني أيضًا ، لكن مع بعض القيود ؛ متقطع أسود (الحرف "s") - ممكن ، لكن أقل دراسته ؛ خط أحمر (حرف " د ») يتم وضع علامة على مجموعة غير موصى بها.

استنتاج.تلخيصًا لما سبق ، يمكن ملاحظة ما يلي: 1) عند اختيار استراتيجية علاجية لمرضى ارتفاع ضغط الدم ، يجب على الممارس العام وطبيب الأسرة وطبيب القلب التركيز على المستويات المستهدفة لضغط الدم الواردة في التوصيات العالمية الجديدة ، فضلاً عن المناهج. لاختيار فئات معينة من الأدوية الخافضة للضغط ؛ 2) من بين فئات الأدوية الخافضة للضغط ، تعتبر السارتانات عقاقير فعالة وآمنة للغاية مع تأثيرات مواتية متنوعة وقائية للأعضاء وتأثير إيجابي على التشخيص ؛ 3) قد يكون التيلميسارتان (إما بمفرده أو في توليفات ثابتة مع هيدروكلوروثيازيد أو مع أملوديبين) خيارًا جيدًا لخفض ضغط الدم. عامل نشط في كثير من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم .

الاختصارات الشرطية:

AH - ارتفاع ضغط الدم الشرياني

BP - ضغط الدم

ACE - الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

CCB - حاصرات قنوات الكالسيوم

β-AB - حاصرات β

ABPM - مراقبة ضغط الدم المتنقل

GFR - معدل الترشيح الكبيبي

CKD - ​​مرض الكلى المزمن

فهرس:

1. Sirenko Yu. N. ارتفاع ضغط الدم وارتفاع ضغط الدم الشرياني / Yu. N. Sirenko. - دونيتسك: دار نشر Zaslavsky ، 2011. - 352 ص.
2. دليل AHA / ACC حول إدارة نمط الحياة لتقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية [مورد إلكتروني] / R.H. إيكل ، ج. جاكيتش ، ج. أرض // الدورة الدموية. - 2013. - 46 روبل. - وضع الوصول إلى المجلة: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. full.pdf.
3. Campos-Outcalt D. الإرشادات الجديدة للوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية: ما تحتاج إلى معرفته / D. Campos-Outcalt // J. Fam. الممارسة. - 2014. - المجلد. 63 ، رقم - ص 89-93.
4. إرشادات الممارسة السريرية لإدارة ارتفاع ضغط الدم في المجتمع: بيان صادر عن الجمعية الأمريكية لارتفاع ضغط الدم والجمعية الدولية لارتفاع ضغط الدم [مورد إلكتروني] / ماجستير. ويبر ، إ. شيفرين ، دبليو بي. وايت // جى كلين. ارتفاع ضغط الدم. - 2013. - وضع الوصول إلى المجلة: http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelinespdf.
5. إرشادات ESH / ESC لإدارة ارتفاع ضغط الدم الشرياني. فرقة العمل لإدارة ارتفاع ضغط الدم الشرياني للجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم (ESH) والجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) / G.Mancia ، R. Fagard ، K. Narkiewicz // J. Hypertens. - 2013. - المجلد. 31- ص 1281–1357.
6. المبادئ التوجيهية المسندة بالبينات لإدارة ارتفاع ضغط الدم لدى البالغين: تقرير من أعضاء الهيئة المعينين في اللجنة الوطنية المشتركة الثامنة (JNC 8) [مورد إلكتروني] / R.A. جيمس ، س. أوباريل ، ب. كارتر // عامر. ميد. مؤخرة. - 2014. - وضع الوصول إلى المجلة: http://circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full.
7. Ruilope L. M. الالتزام طويل الأمد بالعلاج: الدليل لمنع عواقب ارتفاع ضغط الدم / L. M. Ruilope // Eur. القلب J. - 2013. - المجلد 34. - ص 2931-2932.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني هو عامل خطر رئيسي للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والدماغ والأوعية الدموية والكلى. ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، سيتم تقديم التوصيات السريرية في هذه المقالة

ارتفاع ضغط الدم الشرياني هو عامل خطر رئيسي للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والدماغ والأوعية الدموية والكلى. ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، التوصيات السريرية - سنقدمها في هذه المقالة.

تعريف ارتفاع ضغط الدم الشرياني

ارتفاع ضغط الدم الشرياني هو متلازمة ارتفاع ضغط الدم الانقباضي (SBP) 140 مم زئبق و / أو ضغط الدم الانبساطي (DBP) 90 مم زئبق.

تعتمد عتبات ضغط الدم هذه على نتائج التجارب المعشاة ذات الشواهد التي أثبتت جدوى وفائدة العلاج الذي يهدف إلى خفض مستويات ضغط الدم هذه في المرضى الذين يعانون من "ارتفاع ضغط الدم" و "ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بأعراض".

مصطلح "ارتفاع ضغط الدم" (AH) ، الذي اقترحه جي. لانج في عام 1948 يتوافق مع مصطلح "ارتفاع ضغط الدم الأساسي" (ارتفاع ضغط الدم) المستخدم في الخارج.

يُفهم ارتفاع ضغط الدم عمومًا على أنه مرض مزمن لا يرتبط فيه ارتفاع ضغط الدم بتحديد الأسباب الواضحة التي تؤدي إلى تطور أشكال ثانوية من ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH).

ينتشر ارتفاع ضغط الدم بين جميع أشكال ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وتزيد نسبة انتشاره عن 90٪. نظرًا لحقيقة أن GB هو مرض له أشكال مختلفة من الدورة التدريبية في الأدبيات ، فبدلاً من مصطلح "ارتفاع ضغط الدم" ، يتم استخدام مصطلح "ارتفاع ضغط الدم الشرياني (ارتفاع ضغط الدم)".

المسببات والتسبب في ارتفاع ضغط الدم

لا تزال الآلية المرضية لارتفاع ضغط الدم مفهومة تمامًا. أساس الدورة الدموية لزيادة ضغط الدم هو زيادة نبرة الشرايين ، بسبب فرط نشاط الجهاز العصبي الودي.

في تنظيم نغمة الأوعية الدموية ، تحظى وسطاء الإثارة العصبية حاليًا بأهمية كبيرة ، سواء في الجهاز العصبي المركزي أو في جميع الروابط في نقل النبضات العصبية إلى المحيط ، أي إلى الأوعية.

تعتبر الكاتيكولامينات (في المقام الأول النوربينفرين) والسيروتونين ذات أهمية قصوى. يعد تراكمها في الجهاز العصبي المركزي عاملاً مهمًا في الحفاظ على حالة الإثارة المتزايدة لمراكز الأوعية الدموية التنظيمية الأعلى ، والتي يصاحبها زيادة في نبرة الجهاز العصبي الودي. تنتقل النبضات من المراكز السمبثاوية بواسطة آليات معقدة.

يشار إلى ثلاثة مسارات على الأقل:

1. على طول الألياف العصبية الودي.
2. عن طريق نقل الإثارة على طول الألياف العصبية السابقة للعقدة إلى الغدد الكظرية ، يليها إطلاق الكاتيكولامينات.
3. عن طريق إثارة الغدة النخامية وما تحت المهاد ، يليها إطلاق الفازوبريسين في الدم.

بعد ذلك ، بالإضافة إلى الآلية العصبية ، قد يتم أيضًا تضمين الآليات الأخرى التي تزيد من ضغط الدم ، ولا سيما الآليات الخلطية (على التوالي). وبالتالي ، في حالة ارتفاع ضغط الدم ، يمكن التمييز بين مجموعتين من العوامل:

• عصبي ، يؤثر من خلال الجهاز العصبي الودي له تأثير مباشر على نبرة الشرايين ،
• الخلطية ، المرتبطة بزيادة إطلاق الكاتيكولامينات وبعض المواد الأخرى النشطة بيولوجيًا (الرينين ، هرمونات قشرة الغدة الكظرية ، إلخ) ، والتي تسبب أيضًا تأثيرًا ضاغطًا.

عند النظر في التسبب في ارتفاع ضغط الدم ، من الضروري أيضًا مراعاة انتهاك (إضعاف) الآليات التي لها تأثير مثبط (مستقبلات الضغط الخافضة ، ونظام خفض الخلط في الكلى ، وأنجيوتنسين ، وما إلى ذلك). يؤدي انتهاك نسبة نشاط أنظمة الضغط والضاغط إلى الإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني.

وبائيات ارتفاع ضغط الدم الشرياني

يُعد ارتفاع ضغط الدم الشرياني (ارتفاع ضغط الدم) أحد عوامل الخطر الرئيسية لتطور أمراض القلب والأوعية الدموية (احتشاء عضلة القلب ، والسكتة الدماغية ، وأمراض القلب التاجية (CHD) ، وفشل القلب المزمن) ، والأوعية الدموية الدماغية (السكتة الدماغية الإقفارية أو النزفية ، والنوبة الإقفارية العابرة) وأمراض الكلى ( مرض مزمنالكلى).

تعتبر أمراض القلب والأوعية الدموية والدماغية ، المعروضة في الإحصاءات الرسمية على أنها أمراض الدورة الدموية (CVD) ، الأسباب الرئيسية للوفاة في الاتحاد الروسي ؛ فهي مسؤولة عن أكثر من 55 ٪ من الوفيات من إجمالي عدد الوفيات من جميع الأسباب.

في المجتمع الحديث ، ينتشر ارتفاع ضغط الدم بشكل كبير ، حيث يمثل 30-45٪ بين السكان البالغين ، وفقًا للدراسات الأجنبية ، وحوالي 40٪ ، وفقًا للدراسات الروسية.

في روسيا ، انتشار ارتفاع ضغط الدم بين الرجال أعلى قليلاً ، وفي بعض المناطق يصل إلى 47٪ ، بينما ينتشر ارتفاع ضغط الدم بين النساء حوالي 40٪.

ICD 10 الترميز

• أمراض تتميز بارتفاع ضغط الدم (I10-I15)
• I10 - ارتفاع ضغط الدم الأساسي (الأساسي)
• I11 - مرض القلب الناتج عن ارتفاع ضغط الدم
• I12 - مرض ارتفاع ضغط الدم مصحوبًا بآفة أولية في الكلى
• I13 - مرض ارتفاع ضغط الدم مصحوبًا بآفة أولية في الكلى
• I15 - ارتفاع ضغط الدم الثانوي.

ارتفاع ضغط الدم الثانوي

تصنيف

يتم عرض تصنيف مستويات ضغط الدم لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا في الجدول 1.

الجدول 1 - تصنيف مستويات ضغط الدم (ملم زئبق)

ملحوظة. * - يجب تصنيف ISAG إلى 1 ، 2 ، 3 ملاعق كبيرة. حسب مستوى ضغط الدم الانقباضي.

إذا كانت قيم SBP و DBP تندرج في فئات مختلفة ، فسيتم تقييم درجة ارتفاع ضغط الدم في فئة أعلى. قد تساعد نتائج مراقبة ضغط الدم المتنقلة (ABPM) ومراقبة ضغط الدم (SBP) في تشخيص ارتفاع ضغط الدم ، ولكنها لا تحل محل قياسات ضغط الدم المتكررة في المستشفى (المكتب أو ضغط الدم السريري). تختلف معايير تشخيص ارتفاع ضغط الدم بناءً على نتائج ABPM و SBP وقياسات ضغط الدم التي يقوم بها الطبيب. يتم عرض البيانات في الجدول

2. ينبغي إيلاء اهتمام خاص للقيم الحدية لضغط الدم التي يتم عندها تشخيص ارتفاع ضغط الدم أثناء الإصابة بالتسلخ التلقائي للشريان التاجي: SBP> 135 ملم زئبق. و / أو DBP> 85 مم زئبق

الجدول 2 - مستويات عتبة ضغط الدم (مم زئبق) لتشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني وفقًا للبيانات أساليب مختلفةقياسات

تعتبر معايير ارتفاع ضغط الدم مشروطة إلى حد كبير ، حيث توجد علاقة مباشرة بين مستوى ضغط الدم وخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD). يبدأ هذا الاتصال بقيم منخفضة نسبيًا - 110-115 ملم زئبق. فن. لـ CAD و 7075 مم زئبق. فن. الى أبي.

في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا ، يعد SBP مؤشرًا أفضل لمضاعفات القلب والأوعية الدموية (CVS) من DBP ، بينما يكون العكس هو الصحيح في المرضى الأصغر سنًا. في المرضى المسنين والشيخوخة ، فإن زيادة ضغط النبض (الفرق بين SBP و DBP) له قيمة تنبؤية إضافية.

في الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الطبيعي عند موعد الطبيب ، يُنصح بإجراء التسلخ التلقائي للشريان التاجي و / أو ABPM لتوضيح مستوى ضغط الدم (في ظروف النشاط اليومي) ، بالإضافة إلى المراقبة الديناميكية لضغط الدم.

التشخيص

يشمل تشخيص ارتفاع ضغط الدم والفحص الخطوات التالية:

• توضيح الشكاوى وجمع السوابق ؛
• قياسات متكررة لضغط الدم
• الفحص البدني
• طرق البحث المخبرية والأدوات: أبسط في المرحلة الأولى ومعقدة - في المرحلة الثانية من الفحص (حسب المؤشرات).

يوصى بتحديد درجة وثبات الزيادة في ضغط الدم عن طريق القياس السريري (المكتبي) لضغط الدم (الجدول 1) في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المشخص حديثًا.

تاريخ من ارتفاع ضغط الدم الشرياني

تعليقات:يتضمن أخذ التاريخ جمع المعلومات حول وجود عوامل الخطر ، والأعراض تحت الإكلينيكية لمرض POM ، ووجود تاريخ من الأمراض القلبية الوعائية ، والأمراض القلبية الوعائية ، ومرض الكلى المزمن ، والأشكال الثانوية لارتفاع ضغط الدم ، فضلاً عن الخبرة السابقة في علاج ارتفاع ضغط الدم.

الفحص البدني

يهدف مرضى ارتفاع ضغط الدم إلى تحديد عوامل الخطر وعلامات الأشكال الثانوية لارتفاع ضغط الدم وتلف الأعضاء. قم بقياس الطول ووزن الجسم بحساب مؤشر كتلة الجسم (BMI) بالكيلو جرام / م 2 (يتم تحديده بقسمة وزن الجسم بالكيلوجرام على الطول بالمتر المربع) ومحيط الخصر ، والذي يتم قياسه في وضع الوقوف (يجب على المريض ارتداء الملابس الداخلية فقط ، نقطة القياس هي منتصف المسافة بين أعلى قمة الحرقفة والحافة الجانبية السفلية للأضلاع) ، يجب أن يكون شريط القياس أفقيًا.

• التحليل العام للدم والبول.
• دراسة الجلوكوز في بلازما الدم (على معدة فارغة) ؛
• دراسة الكوليسترول الكلي (TC) ، كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة (HDL-C) ، كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL-C) ، الدهون الثلاثية (TG) ؛
• دراسة البوتاسيوم والصوديوم في مصل الدم.

يمكن أن تكون طريقة المراقبة الذاتية لضغط الدم - مؤشرات ضغط الدم التي يتم الحصول عليها أثناء إجراء التشخيص التلقائي للشريان التاجي ، إضافة قيمة لضغط الدم السريري في تشخيص ارتفاع ضغط الدم ومراقبة فعالية العلاج ، ولكنها تقترح استخدام معايير أخرى (الجدول 2) .

ترتبط قيمة BP التي تم الحصول عليها بواسطة طريقة SCAD بشكل وثيق مع POM والتشخيص المرضي من BP الإكلينيكي ، وقيمتها التنبؤية قابلة للمقارنة مع طريقة مراقبة BP اليومية بعد التعديل حسب الجنس والعمر.

لقد ثبت أن طريقة التسلخ التلقائي للشريان التاجي (SCAD) تزيد من التزام المرضى بالعلاج. قيود استخدام طريقة SCAD هي تلك الحالات التي يميل فيها المريض إلى استخدام النتائج التي تم الحصول عليها من أجل التصحيح الذاتي للعلاج.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه لا يمكن تقديم معلومات حول مستويات ضغط الدم أثناء نشاط النهار "اليومي" (الحقيقي) ، وخاصة بين الجزء العامل من السكان ، وفي الليل. بالنسبة لـ ACS ، يمكن استخدام أجهزة قياس التوتر التقليدية المزودة بمقاييس الاتصال ، بالإضافة إلى الأجهزة الأوتوماتيكية وشبه الآلية للاستخدام المنزلي التي حصلت على الشهادة.

لتقييم مستوى ضغط الدم في حالات التدهور الحاد في رفاهية المريض خارج الظروف الثابتة (في الرحلات ، في العمل ، وما إلى ذلك) ، من الممكن التوصية باستخدام أجهزة قياس ضغط الدم الرسغي التلقائي ، ولكن مع نفس القواعد لقياس ضغط الدم (قياس 2-3 مرات ، موقع اليد على مستوى القلب ، إلخ). يجب أن نتذكر أن ضغط الدم المقاس عند الرسغ قد يكون أقل قليلاً من ضغط الدم في الجزء العلوي من الذراع.

تتميز طريقة المراقبة اليومية للضغط الشرياني بعدد من المزايا المحددة:

تسمح لك طريقة ABPM فقط بتحديد الإيقاع اليومي لضغط الدم ، وانخفاض ضغط الدم الليلي أو ارتفاع ضغط الدم ، وديناميات ضغط الدم في ساعات الصباح الباكر ، وتوحيد وكفاية تأثير الأدوية الخافضة للضغط.

يمكن التوصية فقط بالأجهزة التي اجتازت التجارب السريرية بنجاح وفقًا للبروتوكولات الدولية ، والتي تؤكد دقة القياسات. عند تفسير بيانات ABPM ، يجب أن يكون التركيز على القيم المتوسطة لضغط الدم في النهار والليل والنهار ؛ المؤشر اليومي (الفرق بين ضغط الدم أثناء النهار والليل) ؛ قيمة ضغط الدم في الصباح. تقلب BP ، النهار والليل (الأمراض المنقولة جنسياً) ومؤشر حمل الضغط (النسبة المئوية لقيم BP المرتفعة خلال ساعات النهار والليل).

المؤشرات السريرية لاستخدام ABPM و SCAD لأغراض التشخيص:

1. اشتباه بارتفاع ضغط المعطف الأبيض.
2. مرضى ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى حسب ضغط الدم الإكلينيكي.
3. ارتفاع ضغط الدم السريري لدى الأفراد الذين ليس لديهم POM والأفراد الذين يعانون من مخاطر قلبية وعائية منخفضة بشكل عام.
4. الاشتباه في ارتفاع ضغط الدم "المقنع".
5. ارتفاع ضغط الدم الطبيعي الطبيعي.
6. ضغط الدم الطبيعي في الأفراد الذين يعانون من POM والأفراد المعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية بشكل عام.
7. تحديد "ارتفاع ضغط الدم المعطف الأبيض" في مرضى ارتفاع ضغط الدم.
8. تقلبات كبيرة في ضغط الدم السريري خلال نفس الزيارات أو زيارات مختلفة للطبيب.
9. انخفاض ضغط الدم الخضري ، الانتصابي ، ما بعد الأكل ، المخدرات ؛ انخفاض ضغط الدم أثناء النوم أثناء النهار.
10. زيادة ضغط الدم السريري أو الاشتباه في تسمم الحمل عند النساء الحوامل.
11. تحديد ارتفاع ضغط الدم الحقيقي والخطأ.

مؤشرات محددة لـ ABPM:

1. تناقضات واضحة بين مستوى ضغط الدم الإكلينيكي والبيانات المأخوذة من SCAD.
2. تقييم إيقاع ضغط الدم اليوماوي.
3. اشتباه في ارتفاع ضغط الدم الليلي أو عدم انخفاض ضغط الدم الليلي ، على سبيل المثال في المرضى الذين يعانون من توقف التنفس أثناء النوم أو مرض الكلى المزمن أو مرض السكري.
4. تقييم تقلب BP.

يوصى باستخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم للكشف عن مضاعفات ارتفاع ضغط الدم (احتشاء دماغي بدون أعراض ، واحتشاء جوبي ، ونزيف دقيق وآفات المادة البيضاء في اعتلال الدماغ غير المنتظم ، والنوبات الإقفارية / السكتات الدماغية العابرة).

تقييم إجمالي (إجمالي) مخاطر القلب والأوعية الدموية

في مرضى ارتفاع ضغط الدم بدون أعراض الذين لا يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية ، ومرض الكلى المزمن ، ومرض السكري ، يوصى بالتقسيم الطبقي للمخاطر باستخدام نموذج تقييم مخاطر الشريان التاجي (SCORE).

تعليقات:يوصى بالكشف عن تلف الأعضاء المستهدف نظرًا لوجود دليل على أن تلف العضو المستهدف هو مؤشر على وفيات السيرة الذاتية بغض النظر عن الدرجة.

الجدول 3 - تصنيف المخاطر في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني

ملحوظة. BP - الضغط الشرياني ، AG - ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، CKD - ​​أمراض الكلى المزمنة ، DM - داء السكري ؛ DBP - ضغط الدم الانبساطي ، SBP - ضغط الدم الانقباضي.

الجدول 4 - عوامل الخطر التي تؤثر على التشخيص المستخدمة لتصنيف إجمالي مخاطر القلب والأوعية الدموية

صياغة التشخيص

عند صياغة التشخيص ، يجب أن ينعكس وجود RF ، POM ، CVD ، CVD ، CKD ، مخاطر القلب والأوعية الدموية بشكل كامل قدر الإمكان. يجب الإشارة إلى درجة ارتفاع ضغط الدم في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المشخص حديثًا. إذا كان المريض ، فإن درجة ارتفاع ضغط الدم في وقت القبول يشار إليها في التشخيص. من الضروري أيضًا الإشارة إلى مرحلة المرض.

وفقًا لتصنيف GB المكون من ثلاث مراحل ، فإن المرحلة الأولى GB تعني عدم وجود POM ، المرحلة الثانية GB - وجود تغييرات في واحد أو أكثر من الأعضاء المستهدفة. يتم تشخيص المرحلة GB في وجود الأمراض القلبية الوعائية والأمراض القلبية الوعائية ومرض الكلى المزمن.

الجدول 5 - تكتيكات إدارة المرضى اعتمادًا على إجمالي مخاطر القلب والأوعية الدموية

علاج ارتفاع ضغط الدم الشرياني

أهداف العلاج

الهدف الرئيسي من علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم هو تقليل مخاطر الإصابة بمضاعفات ارتفاع ضغط الدم: أمراض القلب والأوعية الدموية القاتلة وغير المميتة ، والأمراض القلبية الوعائية ، ومرض الكلى المزمن.

لتحقيق هذا الهدف ، من الضروري خفض ضغط الدم إلى المستويات المستهدفة ، وتصحيح جميع عوامل الخطر القابلة للتعديل (التدخين ، وعسر شحميات الدم ، وارتفاع السكر في الدم ، والسمنة ، وما إلى ذلك) ، ومنع / إبطاء معدل التقدم و / أو تقليل الشدة (الانحدار) من POM ، وكذلك علاج أمراض القلب والأوعية الدموية الموجودة ، وأمراض الأوعية الدموية الدماغية والكلى (الجدول 5).

الجانب الأكثر أهمية بالنسبة لمريض ارتفاع ضغط الدم هو اتخاذ قرار بشأن استصواب وصف العلاج الخافض للضغط. يتم تحديد مؤشرات تعيين AGT بشكل فردي بناءً على قيمة إجمالي (إجمالي) CVR (الجدول 5).

تدخلات نمط الحياة

يوصى بتدخلات نمط الحياة لجميع مرضى ارتفاع ضغط الدم. تساهم الطرق غير الدوائية لعلاج ارتفاع ضغط الدم في خفض ضغط الدم ، وتقليل الحاجة إلى مضادات الهيستامين وزيادة فعاليتها ، وتسمح بتصحيح عوامل الخطر ، وإجراء الوقاية الأوليةارتفاع ضغط الدم في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الطبيعي وذوي عوامل الخطر.

تعليقات:هناك دليل قوي على وجود علاقة بين تناول الملح ومستويات ضغط الدم. قد يلعب الإفراط في تناول الملح دورًا في الإصابة بارتفاع ضغط الدم المقاوم للعلاج. يتراوح تناول الملح القياسي في العديد من البلدان من 9 إلى 12 جم / يوم (80٪ من الملح المستهلك هو ما يسمى "الملح الخفي") ، ويؤدي تقليل تناول الملح إلى 5 جم / يوم في مرضى ارتفاع ضغط الدم إلى انخفاض في ضغط الدم من خلال 4-5 ملم زئبق. فن.

يكون تأثير تقييد الصوديوم أكثر وضوحًا في المرضى المسنين والشيخوخة ، في المرضى الذين يعانون من DM و MS و CKD. يمكن أن يؤدي تقييد الملح إلى انخفاض عدد مضادات الهيستامين التي يتم تناولها وجرعاتها.

1. ينصح المرضى بتقليل استهلاك المشروبات الكحولية.
2. ينصح المرضى بتغيير نظامهم الغذائي
3. ينصح المرضى بتطبيع وزن الجسم.
4. يتم تشجيع المرضى على زيادة النشاط البدني.
5. ينصح المرضى بالإقلاع عن التدخين.

تشخيص وعلاج الأشكال الثانوية من ارتفاع ضغط الدم الشرياني (ارتفاع ضغط الدم)

ارتفاع ضغط الدم الثانوي (المصحوب بأعراض) - الأمراض التي يكون سبب ارتفاع ضغط الدم فيها هو تلف الأعضاء أو الأنظمة المختلفة ، ويعتبر ارتفاع ضغط الدم أحد أعراض المرض فقط. تم الكشف عن ارتفاع ضغط الدم الثانوي في 5-25٪ من مرضى ارتفاع ضغط الدم. من أجل تشخيص الأشكال الثانوية لارتفاع ضغط الدم ، يعد الفحص التفصيلي للمريض أمرًا مهمًا بشكل أساسي ، بدءًا من: المسح ، والفحص ، والتشخيص المخبري ، إلى تنفيذ الأساليب الآلية المعقدة.

جراحة

مع عدم الكفاءة علاج بالعقاقيريوصى بالإجراءات الغازية مثل إزالة العصب الكلوي وتحفيز مستقبلات الضغط.

كاربوف يو. Starostin I.V.

مقدمة

فى يونيو 2013 جي. في المؤتمر الأوروبي السنوي حول شرياني ارتفاع ضغط الدم(AG) تم تقديمها الجديد التوصياتبواسطتها علاج او معاملة. التي أنشأتها الجمعية الأوروبية لـ ارتفاع ضغط الدم(EOG ، ESH) والجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC ، ESC). هم استمرار التوصياتمن 2003 و 2007 ز. تم تحديثه واستكماله في عام 2009 جي. . هؤلاء التوصياتالحفاظ على الاستمرارية والالتزام رئيسيالمبادئ: استنادًا إلى دراسات جيدة التنفيذ وجدت في مراجعة شاملة للأدبيات ، مع الأخذ في الاعتبار أولوية التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) والتحليلات التلوية لبيانات البحث ، وكذلك نتائج الدراسات القائمة على الملاحظة وغيرها من الدراسات ذات الجودة المناسبة ، صف دراسي التوصيات(الجدول 1) ومستوى الأدلة (الجدول 2). التوصياتتم تطويره على مدار 18 شهرًا. وتمت مراجعتها مرتين من قبل 42 خبيرًا أوروبيًا (21 من كل جمعية) قبل النشر.

في الوقت الحاضر ، فإن الجمعية الطبية الروسية ل شرياني ارتفاع ضغط الدم(RMOAG) ، التابعة للجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم ، تستعد لنشر النسخة المحلية من هذه التوصيات.

جديدوجوه

1. جديدالبيانات الوبائية عن ارتفاع ضغط الدم ومكافحته في الدول الأوروبية.

2. التعرف على القيمة التنبؤية الأكبر للمراقبة المنزلية شريانيالضغط (DMAP) ودوره في التشخيص و علاج او معاملةاي جي.

3. جديدبيانات عن التأثير على التكهن بقيم BP الليلية ، "ارتفاع ضغط الدم ذو الغلاف الأبيض" والأقنعة ارتفاع ضغط الدم .

4. تقييم إجمالي مخاطر القلب والأوعية الدموية - مزيد من التركيز على ضغط الدم وعوامل الخطر القلبية الوعائية وتلف الأعضاء المستهدف بدون أعراض والمضاعفات السريرية.

5. بيانات جديدة حول تأثير تلف الأعضاء المستهدف بدون أعراض ، بما في ذلك القلب والأوعية الدموية والكلى والعينين والدماغ ، على الإنذار.

6. توضيح المخاطر المرتبطة بزيادة الوزن والقيمة المستهدفة لمؤشر كتلة الجسم (BMI) في ارتفاع ضغط الدم.

7. آه في المرضى الصغار.

8. بدء العلاج الخافض للضغط. زيادة معايير الأدلة والامتناع عن العلاج الدوائي في ضغط الدم الطبيعي المرتفع.

9. القيم المستهدفة لعلاج الزهايمر. الأهداف الانقباضية الموحدة شريانيالضغط (SBP) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. نهج مجاني للعلاج الأحادي الأولي ، دون أي ترتيب للأدوية.

11. تم التعديلمخطط التوليفات المفضلة لدوائين.

12. خوارزميات علاجية جديدة لتحقيق ضغط الدم المستهدف.

13. قسم إضافي عن التكتيكات علاج او معاملةفي حالات خاصة.

15. العلاج الدوائي للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 80 سنة.

16. إيلاء اهتمام خاص لارتفاع ضغط الدم المقاوم ، والنهج الجديدة لعلاجه.

17. تعزيز الاهتمام بالعلاج مع مراعاة هزيمة الأعضاء المستهدفة.

18. النهج الجديدة للعلاج طويل الأمد (المزمن) لارتفاع ضغط الدم.

علاوة على ذلك ، ستعكس المقالة الأهم ، من وجهة نظرنا ، التغييراتمقارنة بالتوصيات السابقة ، والتي قد تهم مجموعة واسعة من الأطباء والعلماء وستكون بمثابة نوع من "خارطة الطريق" من أجل دراسة أكثر تفصيلاً للنسخة الكاملة للتوصيات. يمكنك العثور على النسخة الكاملة للتوصيات على الموقع الرسمي للجمعية الطبية الروسية لارتفاع ضغط الدم - www.gipertonik.ru.

بيانات وبائية جديدة عن ارتفاع ضغط الدم

تعتبر السكتة الدماغية والوفيات الناجمة عنها من أفضل المؤشرات البديلة التي تعكس حالة ارتفاع ضغط الدم. في دول أوروبا الغربية ، هناك انخفاض في وتيرة السكتات الدماغية والوفيات الناجمة عنها ، بينما في دول أوروبا الشرقية ، بما في ذلك. في روسيا (بيانات منظمة الصحة العالمية من 1990 إلى 2006) ، ارتفع معدل الوفيات من السكتة الدماغية حتى وقت قريب ، ولم يبدأ في الانخفاض إلا في السنوات الثلاث الماضية.

مراقبة ضغط الدم خارج العيادة

يُفهم مراقبة ضغط الدم خارج المكتب على أنها مراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة (ABPM) ، والتي يتم إجراؤها باستخدام جهاز يتم ارتداؤه باستمرار أثناء النهار ، ومراقبة ضغط الدم في المنزل (DMAP) ، حيث يتم تدريب المريض على تقنية قياس ضغط الدم يقوم بعمل القياسات بشكل مستقل. يتميز قياس ضغط الدم خارج المكتب بعدد من المزايا ، كما هو موضح في الإرشادات الجديدة حول ارتفاع ضغط الدم من 2013 ج. رئيسيمن بين هذه ، عدد أكبر من القياسات ، والتي تعكس بشكل أفضل الوضع الحقيقي لضغط الدم ، من القياسات التي يجريها الطبيب. بالإضافة إلى العيادات الخارجية يتغيرونيرتبط BP بشكل أفضل من BP في المكتب مع علامات تلف الأعضاء المستهدفة في مرضى ارتفاع ضغط الدم مثل تضخم البطين الأيسر (LVH) ، وسمك الطبقة الداخلية السباتية ، وما إلى ذلك ، ويرتبط ABPM بشكل أفضل بالمراضة والوفيات من BP في المكتب. ومن المثير للاهتمام ، أنه تم العثور على فائدة مراقبة ضغط الدم خارج المكتب في كل من عامة السكان وفي مجموعات فرعية مختارة: في المرضى الصغار وكبار السن ، في كلا الجنسين ، سواء داخل أو خارج العلاج ، وفي المرضى المعرضين لمخاطر عالية ، في الأفراد مع أمراض القلب والأوعية الدموية وأمراض الكلى. وقد وجد أيضًا أن BP الليلية هي مؤشر أقوى من BP أثناء النهار. تؤكد الإرشادات الجديدة على الأهمية السريرية للنوع التغييراتضغط الدم الليلي (ما يسمى ب "الغمس") لم يتم تحديده بالكامل في الوقت الحالي ، لأن البيانات عن التغيرات في مخاطر القلب والأوعية الدموية لدى الأفراد الذين يعانون من "الغمس" الشديد غير متجانسة.

حاليًا ، هناك توصيات يجب اتباعها مع DMAD. بغض النظر عن القضايا المنهجية لإجراء DMAD ، تجدر الإشارة إلى أن المراقبة عن بعد والتطبيقات الخاصة بـ DMAD للهواتف الذكية تدخل حيز الاستخدام ، ويجب أن يتم تفسير النتائج وتصحيح العلاج ، بالطبع ، تحت إشراف الطبيب. على عكس ABPM ، يسمح DMAD لك بتقييم التغير في ضغط الدم على مدى فترة طويلة ويرتبط بتكاليف أقل بشكل كبير ، ومع ذلك ، فإنه لا يسمح لك بتقييم قيم ضغط الدم في الليل ، والاختلافات في ضغط الدم ليلًا ونهارًا ، وكذلك تغيرات في ضغط الدم خلال فترات زمنية قصيرة. وتجدر الإشارة إلى أن DMAD ليس أسوأ من ABPM ، ويرتبط بتلف العضو المستهدف وله نفس القيمة النذير.

يعتمد اختيار طريقة قياس BP خارج المكتب (ABPM أو DMAP) على الموقف المحدد. لذلك ، في الملاحظة الشاملة ، سيكون من المنطقي استخدام DMAD ، بينما يمكن استخدام ABPM مع النتائج الحدية أو المرضية لـ DMAD. في إطار الرعاية المتخصصة ، يبدو استخدام ABPM أكثر منطقية. في كلتا الحالتين ، يكون من المستحيل مراقبة فعالية العلاج على المدى الطويل بدون DMAD. يتم عرض المؤشرات السريرية لقياس ضغط الدم خارج المكتب في الجدول 3.

مكتب معزول AG

(أو "ارتفاع ضغط الدم بسبب المعطف الأبيض")

وارتفاع ضغط الدم المقنع

(أو ارتفاع ضغط الدم المتنقل المعزول)

ABPM و DMAD هما طريقتان قياسيتان لتحديد هذه الأشكال التصنيفية. بسبب الاختلافات الكامنة في تعريف "ارتفاع ضغط الدم المعطف الأبيض" و "المقنع" ارتفاع ضغط الدم و raquo؛ ، التي تم تشخيصها بواسطة SMAD و DMAD ، لا تتطابق تمامًا. يظل موضوع الجدل هو السؤال عما إذا كان يمكن تصنيف الأفراد الذين يعانون من "ارتفاع ضغط المعطف الأبيض" على أنهم مقويات طبيعية حقيقية. أظهرت بعض الدراسات وجود مخاطر متوسطة على القلب والأوعية الدموية بين ارتفاع ضغط الدم المستمر وتوتر العضلات الحقيقي لدى الأفراد المصابين بهذه الحالة. في الوقت نفسه ، وفقًا للتحليلات التلوية التي تأخذ في الاعتبار الجنس والعمر والعوامل المربكة الأخرى ، لم تختلف مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية في ارتفاع ضغط الدم ذو الغلاف الأبيض اختلافًا كبيرًا عن تلك الموجودة في ضغط الدم الطبيعي الحقيقي ؛ ومع ذلك ، قد يكون هذا بسبب العلاج الذي يتلقاه بعض هؤلاء المرضى. يوصى بتشخيص "ارتفاع ضغط الدم ذو الغلاف الأبيض" في موعد لا يتجاوز 3-6 أشهر بعد ذلك. وفحص هؤلاء المرضى ومراقبتهم بعناية.

وفقًا للدراسات السكانية ، فإن انتشار ارتفاع ضغط الدم المقنع يصل إلى 13٪ (من 10 إلى 17٪). تشير التحليلات التلوية للدراسات المستقبلية إلى زيادة مضاعفة في معدلات الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية في هذا المرض مقارنة مع التوتر العضلي ، والذي يتوافق مع ارتفاع ضغط الدم المستمر. التفسير المحتمل لهذه الظاهرة هو ضعف تشخيص هذه الحالة ، وبالتالي ، نقص العلاج لدى هؤلاء المرضى.

بدء العلاج الخافض للضغط

والقيم المستهدفة

كما موصي به ESH / ESCفي عام 2007 ، يجب وصف العلاج الخافض للضغط حتى في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى دون عوامل خطر أخرى أو تلف الأعضاء المستهدف إذا لم ينجح العلاج الدوائي. بالإضافة إلى ذلك ، تم نصح مرضى السكري وأمراض القلب والأوعية الدموية ومرض الكلى المزمن ببدء العلاج الخافض للضغط حتى لو كان ضغط الدم لديهم في النطاق الطبيعي العالي (130-139 / 85-89 ملم زئبقي).

حاليًا ، هناك القليل جدًا من الأدلة لصالح العلاج الخافض للضغط في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى منخفضة إلى متوسطة الخطورة ؛ لم تركز أي دراسات بشكل خاص على هؤلاء المرضى. ومع ذلك ، أظهر تحليل تلوي كوكرين نُشر مؤخرًا (2012-CD006742) اتجاهًا نحو انخفاض معدل حدوث السكتة الدماغية أثناء علاج المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى ، ومع ذلك ، نظرًا لقلة عدد المرضى ، لم تتحقق الأهمية الإحصائية. في الوقت نفسه ، هناك عدد من الحجج المؤيدة لعلاج ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى حتى في مستويات المخاطر المنخفضة والمتوسطة ، وهي: زيادة المخاطر مع التدبير التوقعي ، والفعالية غير الكاملة للعلاج في تقليل مخاطر القلب والأوعية الدموية ، وعدد كبير من الأدوية الآمنة ، توافر الأدوية الجنيسة المصحوبة بنسبة تكلفة جيدة.

ارتفاع ضغط الدم الانقباضي فوق 140 ملم زئبق. مع الحفاظ على ضغط الدم الانبساطي الطبيعي (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

لقد تغير أيضًا الموقف تجاه وصف العلاج الخافض للضغط للمرضى الذين يعانون من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية المرتفعة والمرتفعة جدًا المرتبطة بمرض السكري ، وما يصاحب ذلك من أمراض القلب والأوعية الدموية أو أمراض الكلى ، ذات القيم الطبيعية العالية لضغط الدم (130-139 / 85-89 ملم زئبق). إن الدليل الضئيل على استصواب مثل هذا التدخل الطبي المبكر لا يسمح بالتوصية ببدء العلاج الخافض للضغط في مثل هؤلاء المرضى.

القيم المستهدفة لضغط الدم لمعظم مجموعات المرضى أقل من 140 ملم زئبق. لضغط الدم الانقباضي وأقل من 90 ملم زئبق. - للانبساطي. في الوقت نفسه ، المرضى الذين يعانون من الشيخوخة والشيخوخة الذين تقل أعمارهم عن 80 عامًا مع مستوى أولي من SBP ≥160 ملم زئبق. يوصى بتقليل SBP إلى 140-150 مم زئبق. . في الوقت نفسه ، فإن الحالة الصحية العامة المرضية لهذه المجموعة من المرضى تجعل من الملائم تقليل SBP.<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

حتى الآن ، لا توجد تجارب معشاة ذات نقاط نهاية إكلينيكية من شأنها أن تسمح بتحديد قيم ضغط الدم المستهدفة للمراقبة المنزلية والخارجية. ومع ذلك ، وفقًا لبعض البيانات ، فإن الانخفاض الفعال في BP في المكتب مصحوبًا بفروق كبيرة جدًا في مؤشرات خارج المكتب. بعبارة أخرى ، تُظهر هذه الدراسة أنه كلما كان الانخفاض واضحًا في ضغط الدم (وفقًا للقياسات في المستشفى) على خلفية العلاج الخافض للضغط ، كلما اقتربت هذه القيم من القيم التي تم الحصول عليها أثناء مراقبة العيادات الخارجية ، و يتم تحقيق أقصى قدر من التشابه في النتائج مع ضغط الدم المكتبي.<120 мм рт.ст.

اختيار العلاج الخافض للضغط

كما في التوصيات ESH / ESC 2003 و 2007 ، تحتفظ التوصيات الجديدة بالتأكيد على أنه لا يوجد تفوق لأي فئة من الأدوية الخافضة للضغط على غيرها ، tk. رئيسيتعود فوائد العلاج الخافض للضغط إلى انخفاض ضغط الدم بحد ذاته. في هذا الصدد ، تدعم التوصيات الجديدة استخدام مدرات البول (بما في ذلك الثيازيدات ، والكلورثاليدون ، والإنداباميد) ، وحاصرات البيتا ، ومضادات الكالسيوم ، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) ، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين كأولية وحاصرات ، وأحادية ومركبة. علاج نفسي. وبالتالي ، لا يوجد تصنيف عالمي للأدوية الخافضة للضغط بسبب عدم تفضيلها.

تحتفظ الإرشادات الجديدة بالأساس المنطقي لبدء العلاج بمزيج من عقارين في المرضى المعرضين لمخاطر عالية أو مع خط الأساس المرتفع للغاية BP. وذلك لأن الجمع بين اثنين من الأدوية الخافضة للضغط من فئات مختلفة ، كما يتضح من التحليل التلوي لأكثر من 40 دراسة ، يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم بشكل أكبر من زيادة جرعة العلاج الأحادي. يؤدي العلاج المركب إلى انخفاض أسرع في ضغط الدم لدى عدد أكبر من المرضى ، وهذا ينطبق بشكل خاص على المرضى المعرضين لمخاطر عالية والذين يعانون من ارتفاع شديد في ضغط الدم. بالإضافة إلى ذلك ، فإن المرضى الذين يتلقون العلاج المركب يرفضون العلاج في كثير من الأحيان أقل من المرضى الذين يتلقون العلاج الأحادي. يجب ألا ننسى التآزر بين الأدوية من فئات مختلفة ، مما قد يؤدي إلى آثار جانبية أقل. في الوقت نفسه ، فإن العلاج المركب له عيب ، وهو احتمال عدم فعالية أحد الأدوية مجتمعة ، وهو أمر يصعب تحديده.

إذا كان العلاج الأحادي أو مزيج من عقارين غير فعال ، فمن المستحسن زيادة الجرعة حتى الوصول إلى ضغط الدم المستهدف ، حتى الجرعة الكاملة. إذا كان الجمع بين عقارين بجرعات كاملة غير مصحوب بتحقيق ضغط الدم المستهدف ، يمكنك إضافة دواء ثالث أو نقل المريض إلى علاج مركب آخر. يجب أن نتذكر أنه في ارتفاع ضغط الدم المقاوم للعلاج ، يجب مراقبة إضافة كل دواء لمعرفة التأثير ، وفي حالة عدم وجود الدواء يجب إلغاءه.

هناك عدد كبير من التجارب السريرية العشوائية على العلاج الخافض للضغط باستخدام توليفة من الأدوية الخافضة للضغط ، لكن ثلاثة منهم فقط استخدموا بشكل ثابت توليفة محددة من اثنين من الأدوية الخافضة للضغط. في تجربة ADVANCE ، تمت إضافة مزيج من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع مدر للبول أو دواء وهمي إلى العلاج الحالي الخافض للضغط. قارنت تجربة FEVER بين مضادات الكالسيوم بالإضافة إلى العلاج المركب المدر للبول والعلاج الأحادي مدر للبول بالإضافة إلى الدواء الوهمي. قارنت تجربة ACCOMPLISH الجمع بين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومدر للبول مع نفس مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضاد الكالسيوم. في جميع الدراسات الأخرى ، بدأ العلاج في جميع المجموعات بالعلاج الأحادي ، وعندها فقط حصل بعض المرضى على دواء إضافي ، وليس دائمًا واحدًا فقط. وفي دراسة العلاج الخافض للضغط والدهون ALLHAT ، اختار الباحث بشكل مستقل العقار الثاني من بين تلك التي لم يتم استخدامها في مجموعة علاجية أخرى.

ومع ذلك ، تم استخدام جميع التركيبات الخافضة للضغط تقريبًا في ذراع علاج واحد على الأقل في تجارب مضبوطة بالغفل ، باستثناء حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ومضاد الكالسيوم. في جميع الحالات ، تم العثور على فوائد كبيرة في مجموعات العلاج النشط. بالإضافة إلى ذلك ، لم يتم العثور على فروق ذات دلالة إحصائية عند مقارنة نظم العلاج المركب المختلفة. بشكل استثنائي ، في دراستين ، كان الجمع بين حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ومدر للبول ، بالإضافة إلى الجمع بين مناهض الكالسيوم ومثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، أفضل من الجمع بين مانع مستقبلات بيتا ومدر للبول في تقليل عدد أمراض القلب والأوعية الدموية. الأحداث. في الوقت نفسه ، في عدد من الدراسات الأخرى ، كان الجمع بين مانع بيتا مع مدر للبول فعالًا مثل التركيبات الأخرى. أظهرت المقارنة المباشرة بين المجموعتين في دراسة ACCOMPLISH تفوقًا كبيرًا لمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في تركيبة مع مضاد الكالسيوم على مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مقارنة بمدر للبول ، على الرغم من أن مستويات BP متطابقة. قد يكون هذا بسبب التأثير الأكثر فعالية لمضاد الكالسيوم ومثبط RAAS على الضغط المركزي. بناءً على دراسات ONTARGET و ALTITUDE ، لا يوصى بمزج اثنين من حاصرات RAAS المختلفة.

تشجع الإرشادات الجديدة استخدام مجموعات جرعة ثابتة من اثنين أو حتى ثلاثة من الأدوية الخافضة للضغط في قرص واحد ، مثل وهذا يؤدي إلى تحسن في التزام المريض بالعلاج ، وبالتالي يحسن التحكم في ضغط الدم. أصبحت استحالة تغيير جرعة أحد المكونات بشكل مستقل عن الآخر شيئًا من الماضي تدريجيًا ، tk. هناك المزيد والمزيد من التركيبات بجرعات مختلفة من المكونات.

استنتاج

في هذه المقالة ، ركزنا على جزء صغير فقط من التغييرات التي خضعت لتوصيات لارتفاع ضغط الدم. ومع ذلك ، فإن قراءة هذه المقالة ستساعد في تكوين انطباع أول عن التوصيات الجديدة وتبسيط إلى حد ما التعرف على النسخة الكاملة ، وهو أمر ضروري بالطبع لجميع المتخصصين المرتبطين بمشكلة ارتفاع ضغط الدم.

المؤلفات

1. الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم - الجمعية الأوروبية للجنة المبادئ التوجيهية لأمراض القلب. 2003 إرشادات الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم والجمعية الأوروبية لأمراض القلب لإدارة ارتفاع ضغط الدم الشرياني // J. Hypertens. 2003 المجلد. 21. ص 1011-1053.

2. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. et al. 2007 المبادئ التوجيهية لإدارة ارتفاع ضغط الدم الشرياني: فريق العمل لإدارة ارتفاع ضغط الدم الشرياني التابع للجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم (ESH) والجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC).

3. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. إعادة تقييم المبادئ التوجيهية الأوروبية لإدارة ارتفاع ضغط الدم: وثيقة فرقة عمل الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم // ضغط الدم. 2009 المجلد. 18 (6). ص 308-347.

4. Cooper RS. استخدام مؤشرات الصحة العامة لقياس نجاح السيطرة على ارتفاع ضغط الدم // ارتفاع ضغط الدم. 2007 المجلد. 49. ص 773-774.

5. Wolf-Mayer K. Cooper R.S. بانيجاس ج. وآخرون. انتشار ارتفاع ضغط الدم ومستويات ضغط الدم في 6 دول أوروبية وكندا والولايات المتحدة // JAMA. 2003. المجلد 289. ص. 2363-2369.

6. Redon J. Olsen M.H. كوبر آر إس. وآخرون. اتجاهات الوفيات الناجمة عن السكتة الدماغية من 1990 إلى 2006 في 39 دولة من أوروبا وآسيا الوسطى: الآثار المترتبة على السيطرة على ارتفاع ضغط الدم // يورو. ياء القلب 2011. المجلد. 32. ص 1424-1431.

7. Gaborieau V. Delarche N. Gosse P. مراقبة ضغط الدم الإسعافية مقابل. القياس الذاتي لضغط الدم في المنزل: الارتباط مع تلف العضو المستهدف // J. Hypertens. 2008 المجلد. 26. ص 1919-1927.

8. Bliziotis I.A. Destounis A. Stergiou G.S. المنزل مقابل. ضغط الدم المتنقل والمكتبي في توقع تلف الأعضاء المستهدف في ارتفاع ضغط الدم: مراجعة منهجية وتحليل تلوي // J. Hypertens. 2012. المجلد. 30. ص 1289-1299.

9. Staessen J.A. TLFROECDdL البازلاء. توقع مخاطر القلب والأوعية الدموية باستخدام ضغط الدم التقليدي مقابل ضغط الدم المتنقل في المرضى الأكبر سنًا المصابين بارتفاع ضغط الدم الانقباضي. محققو محاكمة ارتفاع ضغط الدم الانقباضي في أوروبا // JAMA. 1999 المجلد. 282. ص 539-546.

10. كليمنت د. De Buyzere M.L. دي باكير د. وآخرون. مكتب مقابل. محققو دراسة الضغط الإسعافي. القيمة التنبؤية لتسجيلات ضغط الدم المتنقلة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المعالج. // ن. جيه ميد. 2003 المجلد. 348. ص 2407-2415.

11. Dolan E. Stanton A. Thijs L. et al. تفوق الإسعاف على قياس ضغط الدم في العيادة في توقع الوفيات: دراسة نتائج دبلن // ارتفاع ضغط الدم. 2005 المجلد. 46. ​​ص. 156-161.

12. سيجا ر. فاكيتي ر. بومبيلي م وآخرون. القيمة التنبؤية لضغط الدم المتنقل والمنزل مقارنة بضغط الدم في المكتب لدى عامة السكان: نتائج المتابعة من دراسة Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA). الدوران. 2005. المجلد 111. ص 1777-1783.

13. Boggia J. Li Y. Thijs L. et al. الدقة التنبؤية لليوم مقابل. ضغط الدم المتنقل الليلي: دراسة أترابية // لانسيت. 2007 المجلد. 370. ص 1219-1229.

14 فاجارد ر. سيليس ثيجس إل وآخرون. ضغط الدم أثناء النهار والليل كمتنبئين للوفاة وأحداث قلبية وعائية خاصة بالسبب في ارتفاع ضغط الدم // ارتفاع ضغط الدم. 2008 المجلد. 51). ص 55-61.

15 فاجارد ر. Thijs L. Staessen J.A. وآخرون. الأهمية التنبؤية لضغط الدم المتنقل في مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين لديهم تاريخ من أمراض القلب والأوعية الدموية // ضغط الدم. مراقب. 2008 المجلد. 13. ص 325-332.

16. Minutolo R. Agarwal R. Borrelli S. et al. الدور النذير لقياس ضغط الدم المتنقل في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن nondialysis // القوس. المتدرب. ميد. 2011 المجلد. 171. ص 1090-1098.

17. de la Sierra A. Banegas J.R. سيجورا ج وآخرون. مراقبة ضغط الدم المتنقل وتطوير أحداث القلب والأوعية الدموية في المرضى المعرضين لمخاطر عالية المدرجة في سجل ABPM الإسباني: دراسة حدث CARDIORISC // J. Hypertens. 2012. المجلد. 30. ص 713-719.

18. هانسن ت. لي يي بوجيا جيه وآخرون. الدور التنبئي لضغط الدم الليلي // ارتفاع ضغط الدم. 2011 المجلد. 57. ص 3-10.

19 فاجارد ر. Thijs L. Staessen J.A. وآخرون. نسبة ضغط الدم ليلا ونمط الغمس كمتنبئين للوفاة وأحداث القلب والأوعية الدموية في ارتفاع ضغط الدم // J. Hum. ارتفاع ضغط الدم. 2009 المجلد. 23. ص 645-653.

20- Parati G. Stergiou G.S. أسمر ر وآخرون. إرشادات ممارسة الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم لمراقبة ضغط الدم في المنزل // J. Hum. ارتفاع ضغط الدم. 2010 المجلد. 24. ص 779-785. J هوم هيبرتنس. 2010 المجلد. 24. ص 779-785.

21. Parati G. Stergiou G.S. أسمر ر وآخرون. مجموعة عمل الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم لمراقبة ضغط الدم. إرشادات الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم لمراقبة ضغط الدم في المنزل: تقرير موجز لمؤتمر الإجماع الدولي الثاني حول مراقبة ضغط الدم في المنزل // J. Hypertens. 2008 المجلد. 26. ص 1505-1526.

22. Parati G. Omboni S. دور المراقبة عن بعد لضغط الدم في المنزل في إدارة ارتفاع ضغط الدم: تحديث // مطبعة الدم. مراقب. 2010 المجلد. 15. ص 285 - 295.

23. Stergiou G.S. Nasothimiou E.G. ارتفاع ضغط الدم: هل تؤدي المراقبة عن بُعد في المنزل إلى تحسين إدارة ارتفاع ضغط الدم؟ // الطبيعة القس. نفرول. 2011 المجلد. 7. ص 493-495.

24. Kikuya M. Ohkubo T. Metoki H. et al. التقلبات اليومية لضغط الدم ومعدل ضربات القلب في المنزل كمؤشر جديد للتنبؤ: دراسة أوهاساما // ارتفاع ضغط الدم. 2008 المجلد. 52. ص 1045-1050.

25. Stergiou G.S. Bliziotis .IA. مراقبة ضغط الدم في المنزل في تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم: مراجعة منهجية // صباحا. J. Hypertens. 2011 المجلد. 24. ص 123-134.

26 فاجارد ر. Van Den Broeke C. De Cort P. الأهمية التنبؤية لضغط الدم المقاس في المكتب وفي المنزل وأثناء المراقبة المتنقلة في المرضى الأكبر سنًا في الممارسة العامة // J. Hum. ارتفاع ضغط الدم. 2005 المجلد. 19. ص 801-807.

27. Mancia G. Facchetti R. Bombelli M. et al. خطر الوفاة على المدى الطويل المرتبط بالارتفاع الانتقائي والمشترك في ضغط الدم في المكتب والمنزل والمتنقل // ارتفاع ضغط الدم. 2006 المجلد. 47. ص 846-853.

28. Hodgkinson J. Mant J.Martin U. et al. الفعالية النسبية للعيادة ومراقبة ضغط الدم في المنزل مقارنةً برصد ضغط الدم المتنقل في تشخيص ارتفاع ضغط الدم: مراجعة منهجية // BMJ. 2011 المجلد. 342. P.d3621.

29 فاجارد ر. Cornelissen V.A. حدوث أحداث القلب والأوعية الدموية في ارتفاع ضغط الدم ذو الغلاف الأبيض والمقنع والمستمر مقابل. ضغط الدم الطبيعي الحقيقي: التحليل التلوي // J. Hypertens. 2007. المجلد 25.P. 2193-2198.

30. Pierdomenico S.D. Cuccurullo F. القيمة التنبؤية لارتفاع ضغط الدم ذو الغلاف الأبيض والمقنع المشخص عن طريق المراقبة المتنقلة في الموضوعات غير المعالجة في البداية: تحليل تلوي محدث // Am. ارتفاع ضغط الدم. 2011 المجلد. 24. ص 52-58.

31- فرانكلين إس. Thijs L. Hansen T.W. وآخرون. أهمية ارتفاع ضغط الدم ذو الغلاف الأبيض لدى كبار السن المصابين بارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول: تحليل تلوي باستخدام قاعدة البيانات الدولية لمراقبة ضغط الدم المتنقل فيما يتعلق بنتائج القلب والأوعية الدموية // ارتفاع ضغط الدم. 2012. المجلد. 59. ص 564-571.

32. Bobrie G. Clerson P. Menard J. et al. ارتفاع ضغط الدم المقنع: مراجعة منهجية // J. Hypertens. 2008 المجلد. 26. ص 1715-1725.

33. O'Rourke M.F. Adji A. إرشادات حول المبادئ التوجيهية: التركيز على ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول عند الشباب // J. Hypertens. 2013 . المجلد. 31. ص 649-654.

34. Zanchetti A. Grassi G. Mancia G. متى يجب البدء في العلاج بالعقاقير الخافضة للضغط وإلى أي مستويات يجب خفض ضغط الدم الانقباضي؟ إعادة تقييم نقدية // J. Hypertens. 2009 المجلد. 27. ص 923-934.

35. مجموعة عمل مجلس البحوث الطبية. تجربة MRC على علاج ارتفاع ضغط الدم الخفيف: النتائج الرئيسية // Br. ميد. ياء 1985. المجلد. 291. ص 97-104.

36. Liu L. Zhang Y. Liu G. et al. دراسة Felodipine Event Reduction (FEVER): تجربة عشوائية طويلة الأمد يتم التحكم فيها عن طريق المكان في مرضى ارتفاع ضغط الدم الصينيين // J. Hypertens. 2005 المجلد. 23. ص 2157-2172.

37. Zhang Y، Zhang X، Liu L، Zanchetti A. هو هدف ضغط الدم الانقباضي>

38. محققو دراسة تقييم الوقاية من نتائج القلب. آثار راميبريل على نتائج القلب والأوعية الدموية والأوعية الدموية الدقيقة لدى الأشخاص المصابين بداء السكري: نتائج دراسة HOPE والدراسة الفرعية MICRO-HOPE // لانسيت. 2000 المجلد. 355. ص 253-259.

39 مجموعة ADVANCE التعاونية. آثار مزيج ثابت من perindopriland indapamide على نتائج الأوعية الدموية الكبيرة والأوعية الدموية الدقيقة في المرضى الذين يعانون من داء السكري من النوع 2 (تجربة ADVANCE): تجربة معشاة ذات شواهد // لانسيت. 2007 المجلد. 370. ص 829-840.

40. تقدم المجموعة التعاونية. تجربة عشوائية لنظام خفض ضغط الدم القائم على بيريندوبريل بين 6105 فردًا مصابًا بسكتة دماغية سابقة أو نوبة إقفارية عابرة // لانسيت. 2001 المجلد. 358. ص 1033-1041.

41- يوسف س. دينر هـ. ساكو ر. وآخرون. Telmisartan لمنع تكرار السكتة الدماغية وأحداث القلب والأوعية الدموية // N. Eng. جيه ميد. 2008 المجلد. 359. ص 1225-1237.

42 Arguedas J.A. بيريز م. رايت ج. أهداف علاج ضغط الدم لارتفاع ضغط الدم // نظام قاعدة بيانات كوكرين. القس. 2009. CD004349.

43. Upadhyay A. Earley A. Haynes S.M. Uhlig K. مراجعة منهجية: هدف ضغط الدم في أمراض الكلى المزمنة والبروتينية كمعدل تأثير // آن. المتدرب. ميد. 2011. المجلد 154. ص 541-548.

44. مجموعة دراسة السكري المحتملة في المملكة المتحدة. تحكم شديد في ضغط الدم وخطر الإصابة بمضاعفات الأوعية الدموية الكبيرة والأوعية الدموية الدقيقة في مرض السكري من النوع 2: UKPDS 38 // Br. ميد. J. 1998. المجلد. 317. ص 703-713.

45- بيكيت ن. بيترز ر. وآخرون. علاج ارتفاع ضغط الدم لدى المرضى الذين تبلغ أعمارهم 80 عامًا أو أكثر // N. Eng. جيه ميد. 2008 المجلد. 358. ص 1887-1898.

46. ​​Zanchetti A. Mancia G. التوق إلى التميز السريري: نظرة نقدية لتوصيات NICE بشأن إدارة ارتفاع ضغط الدم: هل اللطيف دائمًا جيد؟ // J. Hypertens. 2012. المجلد. 30) ص. 660-668.

47 مانسيا ج.باراتي ج.بيلو ج وآخرون. قيم ضغط الدم الإسعافية في Telmisartan المستمر وحده وبالاقتران مع Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) // ارتفاع ضغط الدم. 2012. المجلد. 60. ص 1400-1406.

48 لو م. موريس ج. والد ن. استخدام عقاقير خفض ضغط الدم في الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية: التحليل التلوي لـ 147 تجربة معشاة في سياق التوقعات من الدراسات الوبائية المستقبلية // BMJ. 2009 المجلد. 338. ص 1665.

49. تعاون محترفي علاج خفض ضغط الدم. آثار أنظمة خفض ضغط الدم المختلفة على أحداث القلب والأوعية الدموية الرئيسية لدى الأفراد المصابين بداء السكري وبدونه: نتائج النظرات العامة المصممة مستقبلاً للتجارب العشوائية // Arch. المتدرب. ميد. 2005 المجلد. 165. ص 1410-1419.

50. تعاون محترفي علاج خفض ضغط الدم. آثار أنظمة خفض ضغط الدم المختلفة على أحداث القلب والأوعية الدموية الرئيسية: نتائج النظرات العامة المصممة مستقبليًا للتجارب العشوائية // لانسيت. 2003 المجلد. 362. ص 1527-1535.

51- والد د. لو إم موريس ج. وآخرون. الجمع بين العلاج مقابل. العلاج الأحادي في خفض ضغط الدم: التحليل التلوي على 11000 مشارك من 42 تجربة // صباحا. جيه ميد. 2009 المجلد. 122. ص 290-300.

52. Corrao G. Parodi A. Zambon A. et al. تقليل التوقف عن العلاج الخافض للضغط عن طريق الجمع بين دوائين كخطوة أولى. دليل من ممارسة الحياة اليومية // J. Hypertens. 2010 المجلد. 28. ص 1584-1590.

53. Jamerson K. Weber M.A. بكريس ج. وآخرون. Benazepril plus amlodipine أو hydrochlorothiazide لارتفاع ضغط الدم في المرضى المعرضين لمخاطر عالية // N. Eng. جيه ميد. 2008 المجلد. 359. ص 2417-2428.

54. ضباط ومنسقي ALLHAT لمجموعة أبحاث ALLHAT التعاونية. النتائج الرئيسية في مرضى ارتفاع ضغط الدم المعرضين لمخاطر عالية والذين تم اختيارهم عشوائياً لمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو مانع قنوات الكالسيوم مقابل مدر للبول: العلاج الخافض لضغط الدم وخفض الدهون لمنع تجربة النوبة القلبية (ALLHAT) // JAMA. 2002 المجلد. 288. ص 2981-2997.

55. مجموعة البحوث التعاونية SHEP. الوقاية من السكتة الدماغية عن طريق العلاج بالعقاقير الخافضة للضغط عند كبار السن المصابين بارتفاع ضغط الدم الانقباضي المنعزل. النتائج النهائية لارتفاع ضغط الدم الانقباضي في برنامج كبار السن (SHEP) // JAMA. 1991 المجلد. 265. ص 3255-2364.

56. Lithell H. Hansson L. Skoog I. et al. دراسة حول الإدراك والتشخيص لدى كبار السن (SCOPE): النتائج الرئيسية لتجربة التدخل العشوائية مزدوجة التعمية // J. Hypertens. 2003 المجلد. 21. ص 875-886.

57. Staessen J.A. Fagard R. Thijs L. et al. مقارنة عشوائية مزدوجة التعمية للعلاج الوهمي والعلاج النشط للمرضى الأكبر سنًا المصابين بارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول. المحققون التجريبيون في ارتفاع ضغط الدم الانقباضي في أوروبا (Syst-Eur) // لانسيت. 1997 المجلد. 350. ص 757-764.

58. Liu L. Wang J.G. Gong L. et al. مقارنة بين العلاج الفعال والعلاج الوهمي في المرضى الصينيين الأكبر سنا الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول. ارتفاع ضغط الدم الانقباضي في الصين (Syst-China) المجموعة التعاونية // J. Hypertens. 1998 المجلد. 16. ص 1823-1829.

59. Coope J. Warrender T. تجربة عشوائية لعلاج ارتفاع ضغط الدم لدى المرضى المسنين في الرعاية الأولية // BMJ. 1986 المجلد. 293. ص 1145-1151.

60. Dahlof B. Lindholm L.H. Hansson L. et al. المراضة والوفيات في التجربة السويدية في المرضى المسنين المصابين بارتفاع ضغط الدم (STOP-Hypertension) // Lancet. 1991 المجلد. 338. ص 1281-1285.

61. Zanchetti A. Bond M.G. هينيج م وآخرون. يبطئ اللاسيديبين المضاد للكالسيوم من تقدم تصلب الشرايين السباتي غير المصحوب بأعراض: النتائج الرئيسية للدراسة الأوروبية لاسيديبين حول تصلب الشرايين (ELSA) ، تجربة عشوائية مزدوجة التعمية طويلة الأجل // الدورة الدموية. 2002 المجلد. 106. ص 2422-2427.

62. تعاون محترفي علاج خفض ضغط الدم. هل يستجيب الرجال والنساء بشكل مختلف للعلاج الخافض لضغط الدم؟ نتائج النظرات العامة المصممة مستقبليًا للتجارب العشوائية // Eur. ياء القلب 2008. المجلد. 29. ص 2669-2680.

63. Hansson L. Lindholm L.H. نيسكانين ل. وآخرون. تأثير تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مقارنة بالعلاج التقليدي لمراضة القلب والأوعية الدموية والوفيات في ارتفاع ضغط الدم: تجربة عشوائية مشروع الوقاية من الكابتوبريل (CAPPP) // لانسيت. 1999 المجلد. 353. ص 611-616.

64. Julius S. Kjeldsen S.E. ويبر م وآخرون. مجموعة تجريبية VALUE. نتائج مرضى ارتفاع ضغط الدم المعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية الذين عولجوا بأنظمة تعتمد على فالسارتان أو أملوديبين: تجربة VALUE العشوائية // لانسيت. 2004 المجلد. 363. ص 2022-2031.

65. Black H.R. إليوت دبليو جيه. Grandits G. et al. مجموعة CONVINCE التجريبية. النتائج الرئيسية للتحقيق الخاضع للرقابة فيراباميل لنقاط نهاية القلب والأوعية الدموية (CONVINCE) // JAMA. 2003 المجلد. 289. ص 2073-2082.

66 بيبين سي جيه. هاندبيرج إي. كوبر دي هوف ر. وآخرون. المحققون INVEST. مضاد الكالسيوم مقابل إستراتيجية علاج ارتفاع ضغط الدم للمرضى المصابين بمرض الشريان التاجي. دراسة فيراباميل تراندولابريل الدولية (INVEST): تجربة معشاة ذات شواهد // JAMA. 2003 المجلد. 290. ص 2805-2816.

67. Hansson L. Lindholm L.H. إكبوم ت وآخرون. تجربة معشاة للأدوية الخافضة للضغط القديمة والجديدة في المرضى المسنين: الوفيات والأمراض القلبية الوعائية. التجربة السويدية في المرضى المسنين المصابين بارتفاع ضغط الدم -2 دراسة // لانسيت. 1999 المجلد. 354. ص 1751-1756.

68. Hansson L. Hedner T. Lund-Johansen P. et al. تجربة عشوائية لتأثيرات مضادات الكالسيوم مقارنة مع مدرات البول وحاصرات بيتا على مراضة القلب والأوعية الدموية والوفيات في ارتفاع ضغط الدم: دراسة نورديك ديلتيازيم (NORDIL) // لانسيت. 2000 المجلد. 356 ص 359-365.

69- دالهوف ب. بولتر ن. وآخرون. الوقاية من أحداث القلب والأوعية الدموية مع نظام خافض للضغط من أملوديبين إضافة perindoprilas المطلوبة مقابل. أتينولول مضيفًا بندروفلوميثيازيد كما هو مطلوب في ذراع خفض ضغط الدم الأنجلو إسكندنافي التجريبي (ASCOT-BPLA) // لانسيت. 2005 المجلد. 366. ص 895-906.

70. Dahlof B. Devereux R.B. Kjeldsen S.E. وآخرون. مجموعة دراسة لايف. المراضة القلبية الوعائية والوفيات في تدخل Losartan لخفض نقطة النهاية في دراسة ارتفاع ضغط الدم (LIFE): تجربة عشوائية ضد أتينولول // لانسيت. 2002 المجلد. 359. ص 995-1003.

71- ويليامز ب. Thom S.M. وآخرون. التأثير التفاضلي لأدوية خفض ضغط الدم على ضغط الأبهر المركزي والنتائج السريرية: النتائج الرئيسية لدراسة تقييم وظيفة شريان القناة (CAFE) // الدورة الدموية. 2006 المجلد. 113- ص 1213-1225.

72. Parving H.H. برينر ب. McMurray J.J.V. وآخرون. نقاط النهاية القلبية الكلوية في تجربة أليسكيرين لمرض السكري من النوع 2 // N. Eng. جيه ميد. 2012. المجلد. 367. ص 2204-2213.

73. Gupta A.K. أرشد س. بولتر ن. الامتثال والسلامة وفعالية مجموعات الجرعة الثابتة من العوامل الخافضة للضغط: التحليل التلوي // ارتفاع ضغط الدم. 2010 المجلد. 55. ص 399-407.

74. Claxton A.J. Cramer J. Pierce C. مراجعة منهجية للعلاقة بين نظم الجرعات والامتثال للأدوية // Clin. هناك. 2001 المجلد. 23. ص 1296-1310.

إرشادات جديدة لارتفاع ضغط الدم الشرياني RMOAG / GNOC 2010 قضايا العلاج المركب

كاربوف يو.

الشرايين ارتفاع ضغط الدم(AH) ، كونها أحد عوامل الخطر الرئيسية المستقلة لتطور السكتة الدماغية وأمراض القلب التاجية (CHD) ، وكذلك مضاعفات القلب والأوعية الدموية - احتشاء عضلة القلب (MI) وفشل القلب - هي مشكلة صحية بالغة الأهمية في معظم بلدان العالم. لمكافحة مثل هذا المرض الشائع والخطير بنجاح ، هناك حاجة إلى برنامج جيد التصميم ومنظم للكشف والعلاج. أصبح مثل هذا البرنامج بالتأكيد التوصياتلارتفاع ضغط الدم بانتظام ، كما تظهر الجديدالبيانات قيد المراجعة. منذ طرحه في عام 2008 جي. النسخة الثالثة من الروسية التوصياتتم الحصول على الوقاية والتشخيص والعلاج من ارتفاع ضغط الدم الجديدالبيانات التي تتطلب مراجعة هذه الوثيقة. في هذا الصدد ، بمبادرة من الجمعية الطبية الروسية لارتفاع ضغط الدم (RMOAG) والجمعية العلمية الروسية لأمراض القلب (VNOK) ، الجديد. النسخة الرابعة من هذه الوثيقة الهامة ، والتي نوقشت بالتفصيل وفي سبتمبر 2010 جي. قدمت في المؤتمر السنوي لـ VNOK.

هذه الوثيقة مبنية على التوصياتلعلاج ارتفاع ضغط الدم من الجمعية الأوروبية ل شرياني ارتفاع ضغط الدم(EOH) والجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) 2007 و 2009 ز. ونتائج الدراسات الروسية الرئيسية حول مشكلة ارتفاع ضغط الدم. مثل الإصدارات السابقة التوصيات. تعتبر قيمة ضغط الدم أحد عناصر نظام التقسيم الطبقي للمخاطر القلبية الوعائية الكلية (الكلية). عند تقييم المخاطر الشاملة لأمراض القلب والأوعية الدموية ، يتم أخذ عدد كبير من المتغيرات في الاعتبار ، ولكن قيمة ضغط الدم حاسمة نظرًا لأهميتها التنبؤية العالية. في الوقت نفسه ، يعد مستوى ضغط الدم هو المتغير الأكثر تنظيمًا في نظام التقسيم الطبقي. كما تظهر التجربة ، فإن فعالية إجراءات الطبيب في علاج كل مريض على حدة وتحقيق النجاح في السيطرة على ضغط الدم بين سكان البلد ككل تعتمد إلى حد كبير على تنسيق الإجراءات و المعالجين. وأطباء القلب ، وهو ما يضمنه نهج تشخيصي وعلاجي موحد. كانت هذه المهمة التي اعتبرت المهمة الرئيسية في التحضير التوصيات .

الهدف BP

يتم تحديد شدة علاج مريض ارتفاع ضغط الدم إلى حد كبير من خلال الهدف من حيث خفض وتحقيق مستوى معين من ضغط الدم. في علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم يجب أن تكون قيمة ضغط الدم أقل من 140/90 ملم زئبق. ما هو مستواه المستهدف. مع التحمل الجيد علاج نفسيينصح بتخفيض ضغط الدم إلى قيم أقل. في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية وعالية جدًا من مضاعفات القلب والأوعية الدموية ، من الضروري خفض ضغط الدم إلى 140/90 ملم زئبق. أو أقل في غضون 4 أسابيع. في المستقبل ، مع مراعاة التحمل الجيد ، يوصى بخفض ضغط الدم إلى 130-139 / 80-89 ملم زئبق. عند تناول الأدوية الخافضة للضغط علاج نفسييجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه قد يكون من الصعب تحقيق مستوى ضغط دم انقباضي أقل من 140 ملم زئبق. في مرضى السكري ، وتلف الأعضاء المستهدف ، والمرضى المسنين والذين يعانون بالفعل من مضاعفات القلب والأوعية الدموية. لا يمكن تحقيق مستوى مستهدف أدنى لضغط الدم إلا مع التحمل الجيد وقد يستغرق وقتًا أطول من خفضه إلى أقل من 140/90 ملم زئبق. مع ضعف التحمل لخفض ضغط الدم ، يوصى بخفضه على عدة مراحل. في كل مرحلة ، ينخفض ​​ضغط الدم بنسبة 10-15٪ من المستوى الأولي في 2-4 أسابيع. يتبعه استراحة لتكييف المريض مع قيم ضغط الدم المنخفضة. الخطوة التالية في خفض ضغط الدم وبالتالي تقوية الخافضة للضغط علاج نفسيفي شكل زيادة في الجرعات أو عدد الأدوية التي يتم تناولها لا يمكن تحقيقه إلا إذا كانت قيم ضغط الدم التي تم تحقيقها بالفعل جيدة التحمل. إذا تسبب الانتقال إلى المرحلة التالية في تدهور حالة المريض ، فمن المستحسن العودة إلى المستوى السابق لبعض الوقت. وبالتالي ، يحدث انخفاض ضغط الدم إلى المستوى المستهدف على عدة مراحل ، وعددها فردي ويعتمد على المستوى الأولي لضغط الدم وعلى تحمل الأدوية الخافضة للضغط. علاج نفسي. يسمح استخدام مخطط مرحلي لخفض ضغط الدم ، مع مراعاة التحمل الفردي ، خاصة في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية وعالية جدًا من حدوث مضاعفات ، بتحقيق المستوى المستهدف لضغط الدم وتجنب نوبات انخفاض ضغط الدم ، والتي ترتبط بزيادة المخاطر من MI والسكتة الدماغية. عند الوصول إلى المستوى المستهدف لضغط الدم ، من الضروري مراعاة الحد الأدنى للانخفاض في ضغط الدم الانقباضي إلى 110-115 ملم زئبق. وضغط الدم الانبساطي يصل إلى 70-75 ملم زئبق. وللتأكد من عدم حدوث زيادة في ضغط الدم أثناء العلاج لدى المرضى المسنين ، والذي يحدث بشكل رئيسي بسبب انخفاض ضغط الدم الانبساطي.

قسم الخبراء جميع فئات الأدوية الخافضة للضغط إلى رئيسية وإضافية (الجدول 1). تشير الدلائل الإرشادية إلى أن جميع الفئات الرئيسية من الأدوية الخافضة للضغط (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ، ومدرات البول ، ومضادات الكالسيوم ، وحاصرات ب) تقلل بالتساوي من ضغط الدم ؛ كل دواء له آثار مثبتة وموانع خاصة به في بعض الحالات السريرية ؛ في معظم مرضى ارتفاع ضغط الدم ، لا يمكن تحقيق السيطرة الفعالة على ضغط الدم إلا من خلال مجموعالعلاج ، وفي 15-20٪ من المرضى ، لا يمكن التحكم في ضغط الدم من خلال توليفة مكونة من عنصرين ؛ يفضل استخدام تركيبات ثابتة من الأدوية الخافضة للضغط.

عادة ما ترتبط أوجه القصور في إدارة المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم بعدم المعالجة بسبب الاختيار غير الصحيح للدواء أو الجرعة ، ونقص تآزر العمل عند استخدام مجموعة من الأدوية ، والمشاكل المرتبطة بالالتزام بالعلاج. لقد ثبت أن مجموعات الأدوية لها دائمًا مزايا في خفض ضغط الدم مقارنة بالعلاج الأحادي.

يمكن لمزيج من الأدوية الخافضة للضغط أن يحل كل هذه المشاكل ، وبالتالي يوصى باستخدامها من قبل خبراء مرموقين من حيث تحسين علاج ارتفاع ضغط الدم. في الآونة الأخيرة ، تبين أن بعض تركيبات الأدوية لا تتمتع فقط بمزايا في التحكم في مستويات ضغط الدم ، ولكن أيضًا تحسن التشخيص لدى الأفراد المصابين بارتفاع ضغط الدم الثابت ، المرتبط بأمراض أخرى أم لا. نظرًا لأن الطبيب لديه خيار كبير من التركيبات المختلفة الخافضة للضغط (الجدول 2) ، فإن المشكلة الرئيسية هي اختيار أفضل مزيج مع أكبر دليل على العلاج الأمثل لمرضى ارتفاع ضغط الدم.

تم التأكيد في قسم "العلاج بالعقاقير" على ضرورة تحقيق انخفاض تدريجي في ضغط الدم عند جميع مرضى ارتفاع ضغط الدم للوصول إلى المستويات المستهدفة. يجب توخي الحذر بشكل خاص لخفض ضغط الدم لدى كبار السن والمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية. يعتمد عدد الأدوية الموصوفة على المستوى الأولي لضغط الدم والأمراض المصاحبة. على سبيل المثال ، مع ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى وعدم وجود مخاطر عالية من حدوث مضاعفات ، من الممكن تحقيق ضغط الدم المستهدف على خلفية العلاج الأحادي في حوالي 50٪ من المرضى. بالنسبة لارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثانية والثالثة ووجود عوامل عالية الخطورة ، قد يلزم الجمع بين عقارين أو ثلاثة أدوية في معظم الحالات. حاليًا ، من الممكن استخدام استراتيجيتين للعلاج الأولي لارتفاع ضغط الدم: العلاج الأحادي والجرعة المنخفضة مجموعالعلاج متبوعًا بزيادة كمية و / أو جرعات الدواء ، إذا لزم الأمر (المخطط 1). يمكن اختيار العلاج الأحادي في بداية العلاج للمرضى المعرضين لخطر منخفض أو متوسط. يجب تفضيل مزيج من العقارين بجرعات منخفضة في المرضى المعرضين لمخاطر عالية أو عالية جدًا من المضاعفات. يعتمد العلاج الأحادي على البحث عن الدواء الأمثل للمريض ؛ اذهب إلى مجموعينصح بالعلاج فقط في حالة عدم وجود تأثير لهذا الأخير. جرعة قليلة مجموعيشمل العلاج في بداية العلاج اختيار مجموعة فعالة من الأدوية ذات آليات عمل مختلفة.

كل من هذه الأساليب لها مزاياها وعيوبها. تتمثل ميزة العلاج الأحادي بجرعة منخفضة في أنه إذا تم اختيار الدواء بنجاح ، فلن يأخذ المريض دواءً آخر. ومع ذلك ، فإن استراتيجية العلاج الأحادي تتطلب من الطبيب البحث الجاد عن العامل الأمثل الخافض للضغط للمريض مع تغيرات متكررة في الأدوية وجرعاتها ، مما يحرم الطبيب والمريض من الثقة بالنجاح ويؤدي في النهاية إلى انخفاض التزام المريض بالعلاج. . هذا ينطبق بشكل خاص على المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى والثانية ، ومعظمهم لا يعانون من عدم الراحة من ارتفاع ضغط الدم وليس لديهم الدافع للعلاج.

في مجموعالعلاج في معظم الحالات ، يسمح تعيين الأدوية بآليات عمل مختلفة ، من ناحية ، بتحقيق ضغط الدم المستهدف ، ومن ناحية أخرى ، تقليل عدد الآثار الجانبية. يسمح لك العلاج المركب أيضًا بقمع الآليات التنظيمية المضادة لزيادة ضغط الدم. يزيد استخدام تركيبات ثابتة من الأدوية الخافضة للضغط في قرص واحد من التزام المرضى بالعلاج. المرضى الذين يعانون من ضغط الدم 160/100 مم زئبق يمكن إعطاء العلاج المركب بجرعة كاملة للأشخاص المعرضين لمخاطر عالية وعالية جدًا في بداية العلاج. في 15-20٪ من المرضى ، لا يمكن تحقيق السيطرة على ضغط الدم باستخدام عقارين. في هذه الحالة ، يتم استخدام مزيج من ثلاثة أدوية أو أكثر.

كما ذكرنا سابقًا ، جنبًا إلى جنب مع العلاج الأحادي ، يتم استخدام مزيج من اثنين أو ثلاثة أو أكثر من الأدوية الخافضة للضغط للتحكم في ضغط الدم. يتميز العلاج المركب بالعديد من المزايا: زيادة التأثير الخافض للضغط بسبب العمل متعدد الاتجاهات للأدوية على الآليات المسببة للأمراض لتطور ارتفاع ضغط الدم ، مما يزيد من عدد المرضى الذين يعانون من انخفاض ثابت في ضغط الدم ؛ الحد من حدوث الآثار الجانبية ، سواء بسبب الجرعات المنخفضة من الأدوية الخافضة للضغط مجتمعة ، أو بسبب التحييد المتبادل لهذه الآثار ؛ توفير الحماية الأكثر فعالية للأعضاء وتقليل مخاطر مضاعفات القلب والأوعية الدموية وعددها. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن العلاج المركب هو تناول دوائين على الأقل ، وقد يكون تواتر الإعطاء مختلفًا. لذلك ، يجب أن يفي استخدام الأدوية في شكل علاج مركب بالشروط التالية: يجب أن يكون للأدوية تأثير تكميلي ؛ يجب تحقيق تحسن في النتيجة عند استخدامها معًا ؛ يجب أن تحتوي الأدوية على معلمات ديناميكية ودوائية قريبة ، وهو أمر مهم بشكل خاص للتركيبات الثابتة.

أولوية التركيبات العقلانية للأدوية الخافضة للضغط

يقترح خبراء RMOAG تقسيم توليفات من اثنين من الأدوية الخافضة للضغط إلى عقلانية (فعالة) ، ممكنة وغير عقلانية. الخبراء الأمريكيون الذين 2010 قدم الجديدخوارزمية العلاج الخافض للضغط المشترك (الجدول 3) ، تحتل في هذا سؤالعمليا نفس الموقف. هذا الموقف يتوافق تماما مع رأي الخبراء الأوروبيين بشأن ارتفاع ضغط الدم الذي أعرب عنه في نوفمبر 2009 من قبل مسائلالعلاج المركب والمقدم في الشكل 1.

تؤكد المبادئ التوجيهية الروسية على أن الفوائد الكاملة للعلاج المركب متأصلة فقط في التوليفات العقلانية للأدوية الخافضة للضغط (الجدول 2). من بين العديد من التركيبات المنطقية ، يستحق البعض اهتمامًا خاصًا ، والتي لها مزايا ليس فقط من وجهة النظر النظرية لآلية العمل الرئيسية ، ولكن أيضًا من الفعالية العالية الخافضة للضغط المثبتة عمليًا. بادئ ذي بدء ، هذا المزيج من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع مدر للبول ، حيث يتم تعزيز المزايا وتسوية العيوب. هذا المزيج هو الأكثر شيوعًا في علاج ارتفاع ضغط الدم بسبب فعاليته العالية في خفض ضغط الدم ، وحماية الأعضاء المستهدفة ، والسلامة الجيدة والتحمل. تعطي التوصيات المنشورة للجمعية الأمريكية لارتفاع ضغط الدم (ASH) للعلاج المركب لارتفاع ضغط الدم (الجدول 3) الأولوية (أكثر تفضيلاً) لمجموعة الأدوية التي تمنع نشاط نظام الرينين-أنجيوتنسين (حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين أو الإنزيم المحول للأنجيوتنسين). مثبطات) مع مدرات البول أو مضادات الكالسيوم.

تعمل الأدوية على تحفيز عمل بعضها البعض بسبب التأثير التكميلي على الروابط الرئيسية في تنظيم ضغط الدم وحصار الآليات التنظيمية المضادة. يؤدي انخفاض حجم السائل المنتشر بسبب التأثير المالح لمدرات البول إلى تحفيز نظام الرينين - أنجيوتنسين (RAS) ، والذي يتم مواجهته بواسطة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. في المرضى الذين يعانون من انخفاض نشاط الرينين في البلازما ، عادةً ما تكون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين غير فعالة بدرجة كافية ، وإضافة مدر للبول ، مما يؤدي إلى زيادة نشاط RAS ، يسمح لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بإدراك تأثيره. هذا يوسع نطاق استجابة المرضى للعلاج ، ويتم تحقيق مستويات ضغط الدم المستهدفة في أكثر من 80٪ من المرضى. تمنع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين نقص بوتاسيوم الدم وتقليل التأثير السلبي لمدرات البول على استقلاب الكربوهيدرات والدهون والبيورين.

تستخدم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على نطاق واسع في علاج المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والأشكال الحادة لمرض الشريان التاجي وفشل القلب المزمن. أحد ممثلي مجموعة كبيرة من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين هو ليزينوبريل. تمت دراسة العقار بالتفصيل في العديد من الدراسات السريرية واسعة النطاق. أظهر Lisinopril فعالية وقائية وعلاجية في قصور القلب ، بما في ذلك ما بعد MI الحاد ، وفي مرض السكري المصاحب (دراسات GISSI 3 و ATLAS و CALM و IMPRESS). في أكبر دراسة سريرية حول علاج ارتفاع ضغط الدم بفئات مختلفة من أدوية ALLHAT ، بين أولئك الذين يتناولون lisinopril ، انخفض معدل الإصابة بمرض السكري من النوع 2 بشكل ملحوظ.

في الدراسة الدوائية الوبائية الروسية PIFAGOR III ، تمت دراسة تفضيلات الممارسين في اختيار العلاج الخافض للضغط. تمت مقارنة النتائج مع المرحلة السابقة من PYTHAGORE I الذي أدرسه في عام 2002. وفقًا لهذا الاستطلاع الذي أجراه الأطباء ، فإن بنية الأدوية الخافضة للضغط الموصوفة للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم في الممارسة الحقيقية تتمثل في خمس فئات رئيسية: مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (25٪) ، حاصرات بيتا (23٪) ، مدرات البول (22٪) ، مضادات الكالسيوم (18٪) وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين. مقارنة بنتائج دراسة PIFAGOR I ، هناك انخفاض في نسبة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بنسبة 22٪ ومثبطات بيتا بنسبة 16٪ ، وزيادة في نسبة مضادات الكالسيوم بنسبة 20٪ وزيادة بنحو 5 أضعاف في نسبة حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2.

في هيكل الأدوية من فئة مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، فإن إنالابريل (21 ٪) ، ليسينوبريل (19 ٪) ، بيريندوبريل (17 ٪) ، فوسينوبريل (15 ٪) وراميبريل (10 ٪) لديهم أكبر حصة. ومع ذلك ، كان هناك اتجاه في السنوات الأخيرة نحو زيادة أهمية وتكرار استخدام العلاج الخافض للضغط المشترك لتحقيق المستوى المستهدف في مرضى ارتفاع ضغط الدم. وفقًا لدراسة PYTHAGORE III ، مقارنةً بعام 2002 ، تفضل الغالبية العظمى (حوالي 70٪) من الأطباء استخدام العلاج المركب في شكل تركيبات مجانية (69٪) وثابتة (43٪) وجرعة منخفضة (29٪) ) ، و 28٪ فقط يواصلون استخدام تكتيكات العلاج الأحادي. من بين مجموعات الأدوية الخافضة للضغط ، يفضل 90٪ من الأطباء تعيين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع مدر للبول ، و 52٪ - حاصرات بيتا مع مدر للبول ، ويصف 50٪ من الأطباء تركيبات لا تحتوي على مدرات البول (مضادات الكالسيوم مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو β- حاصرات).

يعد Co-Diroton® (Gedeon Richter) أحد أكثر التوليفات المثلى لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومدر للبول - مزيج من ليسينوبريل (10 و 20 مجم) وهيدروكلوروثيازيد (12.5 مجم) ، تحتوي مكوناتهما على أساس أدلة جيدة. يمكن استخدام "Co-Diroton" إذا كان المريض المصاب بارتفاع ضغط الدم يعاني من قصور مزمن في القلب ، وتضخم شديد في البطين الأيسر ، ومتلازمة التمثيل الغذائي ، وزيادة الوزن ، وداء السكري. استخدام "Co-Diroton" له ما يبرره في حالة ارتفاع ضغط الدم المقاوم ، وكذلك مع الميل إلى زيادة عدد تقلصات القلب.

مع الأخذ في الاعتبار الاهتمام المتزايد للأطباء باستخدام العلاج المركب ، قدم خبراء RMOAG لأول مرة جدولًا يشير إلى المؤشرات السائدة لوصف التركيبات العقلانية (الجدول 4).

جديدقائد

الجمع بين العلاج

أصبح الجمع بين مضادات الكالسيوم ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين شائعًا بشكل متزايد في السنوات الأخيرة ، ويتزايد عدد التجارب السريرية وظهور أشكال جرعات مشتركة جديدة. تمت دراسة مضاد الكالسيوم أملوديبين في العديد من المشاريع السريرية. يتحكم الدواء بفاعلية في ضغط الدم وهو أحد أكثر مضادات الكالسيوم التي تمت دراستها في المواقف السريرية المختلفة. إلى جانب تقييم تأثيرات خفض ضغط الدم ، تمت دراسة الخصائص الوقائية للأوعية ومضادات تصلب الشرايين لمناهض الكالسيوم هذا. تم إجراء دراستين PREVENT و CAMELOT باستخدام طرق تصور جدار الأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي ، والتي قيمت تأثير أملوديبين على تطور تصلب الشرايين. بناءً على نتائج هذه الدراسات وغيرها من الدراسات الخاضعة للرقابة ، قدم خبراء الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم / الجمعية الأوروبية لأمراض القلب توصيات لوجود تصلب الشرايين في الشرايين السباتية والشرايين التاجية في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم كأحد مؤشرات التعيين ذي الأولوية مضادات الكالسيوم. تسمح الخصائص المثبتة المضادة للإقفار والمضادة لتصلب الشرايين للأملوديبين بالتوصية بها للتحكم في ضغط الدم لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم بالإضافة إلى مرض الشريان التاجي.

من حيث الحد من خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية وتحسين التشخيص في ارتفاع ضغط الدم (الهدف الرئيسي في علاج هذا المرض) ، أظهر هذا الدواء إمكانات وقائية كبيرة في دراسات مقارنة مثل ALLHAT ، VALUE ، ASCOT ، الإنجاز.

تقدم الممارسة السريرية ونتائج العديد من الدراسات السريرية حججًا قوية لصالح هذه المجموعة. والأكثر أهمية في هذا الصدد كانت بيانات دراسات مثل ASCOT ، حيث تلقى غالبية المرضى مزيجًا مجانيًا من مضادات الكالسيوم ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. التحليل اللاحق الأخير لدراسة أوروبا ؛ تحليل جديد لدراسة ACTION وخاصة دراسة ACCOMPLISH. قارن هذا المشروع تأثيرات نظامين أساسيين على أحداث السيرة الذاتية في 10700 مريض بارتفاع ضغط الدم عالي الخطورة (60٪ مصابون بداء السكري ، 46٪ مصابون بأمراض القلب التاجية ، 13٪ لديهم تاريخ من السكتة الدماغية ، متوسط ​​العمر 68 عامًا ، متوسط ​​مؤشر كتلة الجسم 31 كجم / م 2) - مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بينازيبريل مع أملوديبين أو هيدروكلوروثيازيد مدر للبول.

في البداية ، تبين أنه عند تحويل المرضى إلى مجموعة ثابتة من الأدوية ، تحسن التحكم في ضغط الدم بشكل ملحوظ ، وبعد ثلاث سنوات تم إنهاء هذه الدراسة قبل الموعد المحدد ، نظرًا لوجود دليل واضح على فعالية أعلى لتوليفة مضادات الكالسيوم مع مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. مع نفس التحكم في ضغط الدم في هذه المجموعة ، كان هناك انخفاض كبير في خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية (نقطة النهاية الأولية) مقارنة بالمجموعة التي تلقت توليفة من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع مدر للبول - بنسبة 20٪. تشير نتائج هذه الدراسة إلى أن الجمع بين مضادات الكالسيوم ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين له احتمالات جيدة للاستخدام على نطاق أوسع في الممارسة السريرية. يمكن الافتراض أن مثل هذا المزيج قد يكون مطلوبًا بشكل خاص في علاج المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم مع مرض الشريان التاجي.

زيادة تأثير خفض ضغط الدم عند استخدام مجموعة من مضادات الكالسيوم ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مصحوبة بانخفاض في حدوث ردود الفعل السلبية ، وخاصة وذمة الساقين ، وهي سمة من سمات مضادات الكالسيوم ديهيدروبيريدين. هناك أدلة على أن السعال المرتبط بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين يخفف أيضًا من مضادات الكالسيوم ، بما في ذلك أملوديبين.

مجموعات ثابتة:

المزيد من الفوائد

من أجل العلاج المركب لارتفاع ضغط الدم ، يمكن استخدام مجموعات الأدوية المجانية والثابتة. يوصي خبراء RMOAG بأن يقوم الممارسون في معظم الحالات بإعطاء الأفضلية لمجموعات ثابتة من الأدوية الخافضة للضغط التي تحتوي على عقارين في قرص واحد. يمكنك رفض وصف مجموعة ثابتة من عوامل خفض ضغط الدم فقط إذا كان من المستحيل تمامًا استخدامها في حالة وجود موانع لأحد المكونات. تشير الورقة إلى أن التركيبة الثابتة: ستكون دائمًا منطقية ؛ هي الاستراتيجية الأكثر فعالية لتحقيق المستوى المستهدف لضغط الدم والمحافظة عليه ؛ يوفر أفضل تأثير عضوي ويقلل من خطر حدوث مضاعفات ؛ يقلل من عدد الحبوب التي يتم تناولها ، مما يزيد بشكل كبير من التزام المريض بالعلاج.

كانت دراسة ACCOMPLISH المذكورة سابقًا هي الأولى التي قارنت فعالية التوليفات الثابتة. واحدة من أولى التركيبات الثابتة في بلدنا هي عقار "Ekvator" (المكون من مضاد الكالسيوم أملوديبين ومثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ليسينوبريل). كلا هذين العقارين لهما قاعدة أدلة جيدة ، بما في ذلك التجارب السريرية واسعة النطاق. أثبتت الدراسات السريرية الفعالية العالية الخافضة للضغط لخط الاستواء. من بين الأدوية المركبة الثابتة في دراسة PYTHAGOR III ، قام الأطباء بتسمية 32 اسمًا تجاريًا ، من بينها الأدوية المشتركة الأكثر شيوعًا لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومدرات البول ، بالإضافة إلى "Ekvator" في 17٪.

يعتقد الخبراء أن تعيين مجموعة ثابتة من اثنين من الأدوية الخافضة للضغط قد يكون الخطوة الأولى في علاج المرضى الذين يعانون من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية أو اتباع العلاج الأحادي فورًا.

دور التوليفات الأخرى

في علاج ارتفاع ضغط الدم

تشمل التوليفات المحتملة من الأدوية الخافضة للضغط مزيجًا من ثنائي هيدروبيريدين وغير ثنائي هيدروبيريدين AK ، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين + حاصرات بيتا ، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين + ، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين + حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ، ومثبطات الرينين المباشر أو حاصرات ألفا مع جميع الفئات الرئيسية من الأدوية الخافضة للضغط. لا يوصى حاليًا باستخدام هذه المجموعات في شكل علاج خافض للضغط مكون من عنصرين ، ولكنه غير محظور. ومع ذلك ، لا يُسمح بالاختيار لصالح مثل هذا المزيج من الأدوية إلا بثقة كاملة في استحالة استخدام مجموعات عقلانية. في الممارسة العملية ، المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم مع مرض الشريان التاجي و / أو قصور القلب المزمن يتم وصفهم في نفس الوقت بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات بيتا. ومع ذلك ، كقاعدة عامة ، في مثل هذه الحالات ، يرجع تعيين حاصرات بيتا بشكل أساسي إلى وجود مرض الشريان التاجي أو قصور القلب ، أي وفقًا لمؤشر مستقل (الجدول 5).

التوليفات غير المنطقية التي لا تحفز التأثير الخافض للضغط للأدوية و / أو تزيد من الآثار الجانبية عند استخدامها معًا تشمل: مجموعات من الأدوية المختلفة التي تنتمي إلى نفس فئة الأدوية الخافضة للضغط ، β-blockers + non-dihydropyridine الكالسيوم ، مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين + مدر للبول مقتصد للبوتاسيوم ، بيتا-مانع + دواء يعمل مركزيا.

سؤاللم يتم بعد دراسة توليفة ثلاثة أدوية أو أكثر بشكل كافٍ ، حيث لا توجد نتائج من التجارب السريرية المعشاة ذات الشواهد التي درست التركيبة الثلاثية من الأدوية الخافضة للضغط. وبالتالي ، يتم تجميع الأدوية الخافضة للضغط في هذه المجموعات معًا على أساس نظري. ومع ذلك ، في كثير من المرضى ، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم للعلاج ، يمكن فقط لثلاثة أو أكثر من العلاج الخافض للضغط أن يحقق المستوى المستهدف لضغط الدم.

استنتاج

في الدلائل الإرشادية الجديدة لعلاج ارتفاع ضغط الدم RMOAG / VNOKيعير انتباها خاصا مسائلالعلاج المركب كعنصر أساسي للنجاح في الوقاية من مضاعفات القلب والأوعية الدموية. يشير الاهتمام المتزايد بالعلاج المركب لارتفاع ضغط الدم ، والعديد من الدراسات السريرية ، والأهم من ذلك ، نتائجها الملهمة ، بوضوح متزايد إلى اتجاه مهم في أمراض القلب: التركيز على تطوير أشكال جرعات متعددة المكونات. من بين أشكال الجرعات الثابتة ، يحدد الخبراء مجموعات من الأدوية التي تمنع نشاط RAAS (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، إلخ) ، مع مضادات الكالسيوم أو مدرات البول.

المؤلفات

1. الجمعية الطبية الروسية ل شرياني شرياني ارتفاع ضغط الدم. التوصيات الروسية (المراجعة الثالثة). علاج القلب والأوعية الدموية والوقاية 2008 ؛ رقم 6 ، الملحق 2.

2. فريق العمل المعني بإدارة ارتفاع ضغط الدم الشرياني التابع للجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم والجمعية الأوروبية لأمراض القلب. 2007 المبادئ التوجيهية لإدارة ارتفاع ضغط الدم الشرياني. J Hypertens 2007 ، 25: 1105-1187.

3. الجمعية الطبية الروسية ل شريانيارتفاع ضغط الدم (RMOAG) ، الجمعية العلمية الروسية لأمراض القلب (VNOK). التشخيص والعلاج شرياني ارتفاع ضغط الدم. التوصيات الروسية (المراجعة الرابعة) ، 2010.

4. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. إعادة تقييم المبادئ التوجيهية الأوروبية لإدارة ارتفاع ضغط الدم: وثيقة فرقة عمل الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم. J ارتفاع ضغط الدم 2009 ؛ 27: 2121-2158.

5 غرادمان أ. باسيل ج. كارتر ب. وآخرون. العلاج المركب في ارتفاع ضغط الدم. J آم سوك هيبرتنس 2010 ؛ 4: 42-50.

6. ضباط ومنسقي ALLHAT لمجموعة أبحاث ALLHAT التعاونية. النتائج الرئيسية في مرضى ارتفاع ضغط الدم المعرضين لمخاطر عالية والذين تم اختيارهم بصورة عشوائية لمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات قنوات الكالسيوم مقابل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. مدر للبول: العلاج الخافض لضغط الدم وخفض الدهون للوقاية من النوبات القلبية (ALLHAT). جاما ، 2002 ؛ 288: 2981-97.

7. Leonova M.V. بيلوسوف دي يو. شتاينبرغ ل. المجموعة التحليلية لدراسة PYTHAGOR. تحليل الممارسة الطبية للعلاج الخافض للضغط في روسيا (وفقًا لدراسة PIFAGOR III). فارماتيكا 2009 ، رقم 12: 98-103.

8. ليونوفا م. بيلوسوف دي يو. المجموعة التحليلية لدراسة PYTHAGOR. أول دراسة دوائية وبائية روسية لارتفاع ضغط الدم الشرياني. جودة الممارسة السريرية ، 2002. رقم 3: 47-53.

9. Pitt B. Byington R.P. فوربيرج سي دي وآخرون. تأثير أملوديبين على تطور تصلب الشرايين وحدوث الأحداث السريرية. منع المحققين. تداول 2000 ، 102: 1503-1510.

10. نيسن س. توزكو إي. ليبي ب وآخرون. تأثير العوامل الخافضة للضغط على أحداث القلب والأوعية الدموية لدى مرضى الشريان التاجي وضغط الدم الطبيعي: دراسة CAMELOT: تجربة معشاة ذات شواهد. جاما ، 2004 ؛ 292: 2217-2225.

11. Julius S. Kjeldsen S.E. ويبر م وآخرون. النتائج في مرضى ارتفاع ضغط الدم المعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية الذين عولجوا بأنظمة تعتمد على فالسارتان أو أملوديبين: تجربة VALUE العشوائية. لانسيت ، 2004 ؛ 363: 2021-2031.

12. دحلوف ب. بولتر ن. وآخرون. الوقاية من أحداث القلب والأوعية الدموية باستخدام نظام خافض للضغط من أملوديبين مع إضافة بيريندوبريل كما هو مطلوب مقابل إضافة أتينولول إلى بندروفلوميثيازيد كما هو مطلوب ، في تجربة نتائج القلب الأنجلو إسكندنافية - ذراع خفض ضغط الدم (ASCOT-BPLA): تجربة عشوائية متعددة المراكز. لانسيت 2005 ، 366: 895-906.

13. Jamerson K.A. ويبر م. بكريس ج. وآخرون. نيابة عن المحققين أكمل. Benazepril plus amlodipine أو hydrochlorothiazide لارتفاع ضغط الدم في المرضى المعرضين لمخاطر عالية. إن إنجل جي ميد ، 2008 ؛ 359: 2417-2428.

14. برتراند إم. فيراري آر ريمي دبليو جيه. وآخرون. التآزر السريري لمادة perindopril وحاصرات قنوات الكالسيوم في الوقاية من الأحداث القلبية والوفيات في مرضى الشريان التاجي. التحليل اللاحق لدراسة أوروبا. آم هيرت ي ، 2010 ؛ 159: 795-802.

15. إليوت هـ. ميريديث ب. الفوائد التفضيلية لنيفيديبين GITS في ارتفاع ضغط الدم الانقباضي وبالاقتران مع حصار RAS: مزيد من التحليل لقاعدة بيانات "ACTION" في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية. J Human Hypertension، 25 فبراير. 2010 ؛ دوى: 10.1038 / jhh.2010.19.

توصيات روسية جديدة حول ارتفاع ضغط الدم الشرياني - أولوية العلاج المركب (الجمعية الطبية الروسية لارتفاع ضغط الدم الشرياني ، قسم فرط ضغط الدم المبني على الأدلة)

منذ إصدار الإصدار الثالث من الإرشادات الروسية لارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) في عام 2008 ، تم تلقي بيانات جديدة تتطلب مراجعة هذه الوثيقة الرئيسية. بمبادرة من الجمعية الطبية الروسية لارتفاع ضغط الدم (RMOAG) والجمعية العلمية الروسية لأمراض القلب (VNOK) ، تم وضع التوصيات بناءً على الأحكام التي اقترحها خبراء الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم الشرياني (EOAH) والأوروبية جمعية أمراض القلب (ESC) في عام 2009. أ انظر أيضًا نتائج الدراسات الروسية الرئيسية حول مشكلة ارتفاع ضغط الدم.

كما كان من قبل ، فإن الهدف الرئيسي من علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم هو تقليل مخاطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية (CVS) والوفاة منها. لتحقيق هذا الهدف ، لا يلزم فقط خفض ضغط الدم إلى المستوى المستهدف ، ولكن أيضًا لتصحيح جميع عوامل الخطر القابلة للتعديل ، ومنع وإبطاء معدل التقدم و / أو تقليل الأضرار التي تلحق بالأعضاء المستهدفة ، وكذلك العلاج المرتبط والأمراض المصاحبة - أمراض القلب التاجية والسكري (SD) وما إلى ذلك. عند علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم ، يجب أن يكون ضغط الدم أقل من 140/90 ملم زئبق. ما هو مستواه المستهدف.

بالإضافة إلى العلاج الأحادي ، تُستخدم مجموعات من 2 أو 3 أو أكثر من الأدوية الخافضة للضغط في علاج ارتفاع ضغط الدم. في السنوات الأخيرة ، وفقًا للتوصيات الدولية والمحلية لعلاج ارتفاع ضغط الدم ، كان هناك ميل لزيادة أهمية وتكرار استخدام العلاج الخافض للضغط المشترك لتحقيق المستوى المستهدف لضغط الدم. يتمتع العلاج المركب بالعديد من المزايا: زيادة التأثير الخافض للضغط بسبب التأثير متعدد الاتجاهات للأدوية على الروابط الممرضة لارتفاع ضغط الدم ، مما يزيد من عدد المرضى الذين يعانون من انخفاض ثابت في ضغط الدم. في العلاج المركب ، في معظم الحالات ، يسمح تعيين الأدوية بآليات عمل مختلفة ، من ناحية ، بتحقيق المستوى المستهدف لضغط الدم ، ومن ناحية أخرى ، تقليل عدد الآثار الجانبية. يسمح لك العلاج المركب أيضًا بقمع الآليات التنظيمية المضادة لزيادة ضغط الدم. يزيد استخدام تركيبات ثابتة من الأدوية الخافضة للضغط في قرص واحد من التزام المرضى بالعلاج.

مجموعات من 2 من الأدوية الخافضة للضغط تنقسم إلى عقلانية (فعالة) ، ممكنة وغير عقلانية. جميع مزايا العلاج المركب متأصلة فقط في التوليفات العقلانية للأدوية الخافضة للضغط. وتشمل هذه مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) + مدر للبول. حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 (ARB) + مدر للبول ؛ مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين + مضادات الكالسيوم ؛ BRA + AK ؛ مناهض الكالسيوم ثنائي هيدروبيريدين + β مانع ؛ مضادات الكالسيوم + مدر للبول. β مانع + مدر للبول.

أحد أكثرها فعالية هو الجمع بين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومدرات البول. مؤشرات لاستخدام هذا المزيج هي اعتلال الكلية السكري وغير السكري. بيلة الألبومين الزهيدة (MAU) ؛ تضخم البطين الايسر؛ SD ؛ متلازمة التمثيل الغذائي (مرض التصلب العصبي المتعدد) ؛ سن الشيخوخة ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول. تعتبر مجموعة الأدوية الخافضة للضغط من هذه الفئات واحدة من أكثر الأدوية الموصوفة شيوعًا ، أحدها هو المزيج الثابت من perindopril مع indapamide (noliprel A و noliprel A forte) وفقًا لدراسة PIFAGOR - الأكثر شيوعًا بين الأطباء.

أخبار العلاج المركب لارتفاع ضغط الدم (تركيبات ثابتة)

في السابق ، تم الإبلاغ عن ملح جديد من perindopril arginine ، يسمى "بريستاريوم أ" ، بدلاً من ملح ثلاثي بوتيل أمين. ثم تم اقتراح noliprel A جديد ، حيث يتم تقديم ملح الأرجينين من perindopril بجرعة 2.5 و 5 مجم في تركيبة مع indapamide 0.625 (noliprel A) و 1.25 مجم (noliprel A forte) ، على التوالي.

تمت دراسة فعالية noliprel في العديد من التجارب السريرية الدولية والروسية. أحدها هو البرنامج الروسي STRATEGY (برنامج مقارن لتقييم فعالية noliprel في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني مع عدم كفاية التحكم في ضغط الدم). فحصت هذه الدراسة فعالية مزيج ثابت من perindopril / indapamide (noliprel و noliprel forte) في 1726 مريضًا يعانون من ارتفاع ضغط الدم مع عدم كفاية التحكم في ضغط الدم.

حققت دراسة OPTIMAX II تأثير مرض التصلب العصبي المتعدد ، وفقًا لمعايير NCEP ATPIII ، على التحكم في ضغط الدم لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين يتلقون noliprel. تضمنت هذه المتابعة المرتقبة لمدة 6 أشهر 24،069 مريضًا (56 ٪ من الرجال ، متوسط ​​العمر 62 عامًا ، 18 ٪ لديهم DM ، يعني BP عند التضمين 162/93 ملم زئبق ، MS 30.4 ٪). وتراوحت وتيرة تطبيع ضغط الدم من 64 إلى 70٪ ، اعتمادًا على نظام noliprel forte - كعلاج أولي أو بديل أو علاج إضافي ، ولم يعتمد على وجود مرض التصلب العصبي المتعدد.

يوفر التحكم الكافي في مستويات ضغط الدم باستخدام العقار المركب Noliprel A forte حماية للأعضاء. أظهرت دراسة PICXEL أن استخدام مزيج ثابت من noliprel forte يقلل بشكل أكثر فعالية من تضخم البطين الأيسر من العلاج الأحادي بجرعات عالية من مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إنالابريل ، ويوفر تحكمًا أفضل في ضغط الدم. كانت هذه أول دراسة تبحث في التأثير على تضخم عضلة القلب لعقار مركب كعلاج أولي.

وفقًا لدراسة PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression) ، فإن noliprel forte ، إلى حد أكبر من إنالابريل بجرعة عالية تبلغ 40 مجم ، يقلل من شدة البول الزلالي لدى مرضى السكري من النوع 2 وارتفاع ضغط الدم ، بغض النظر عن التأثير على ضغط الدم. المستويات. تضمنت هذه الدراسة الخاضعة للرقابة 481 مريضًا يعانون من مرض السكري من النوع 2 وارتفاع ضغط الدم و MAU. تم اختيار المرضى بشكل عشوائي إلى مجموعتين لتلقي إما مزيج بيريندوبريل 2 ملغ / إنداباميد 0.625 ملغ (زاد إلى 8 ملغ و 2.5 ملغ على التوالي) أو إنالابريل 10 ملغ (زاد إلى 40 ملغ إذا لزم الأمر) لمدة 12 شهرًا.

أدى استخدام مزيج ثابت من noliprel forte في المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2 في دراسة ADVANCE (التأثير في مرض السكري ومرض VAscular - التقييم الخاضع للتحكم بالرنين المغناطيسي و Diamicron) إلى تقليل خطر الإصابة بأحداث السيرة الذاتية الرئيسية ، بما في ذلك الوفاة. شملت الدراسة 11،140 مريضًا يعانون من مرض السكري من النوع 2 ومخاطر عالية من حدوث مضاعفات. أثناء المتابعة طويلة الأمد (متوسط ​​4.3 سنوات) ، انخفض الخطر النسبي للإصابة بمضاعفات كبيرة في الأوعية الدموية الكلية والدقيقة (نقطة النهاية الأولية) بشكل ملحوظ بنسبة 9٪ (p = 0.04). أدى العلاج بـ noliprel في مرضى السكري من النوع 2 إلى انخفاض كبير في خطر الوفاة من جميع الأسباب بنسبة 14٪ (p = 0.03) ومن أسباب القلب والأوعية الدموية بنسبة 18٪ (p = 0.03). في مجموعة العلاج النشط ، كان خطر الإصابة بمضاعفات الشريان التاجي أقل بشكل ملحوظ بنسبة 14٪ (p = 0.02) والمضاعفات الكلوية بنسبة 21٪ (p 140 ملم زئبق و / أو ضغط الدم الانبساطي (DBP)> 95 ملم زئبق). تم تمثيل العلاج عند تضمينه في البرنامج بواسطة حاصرات β ، AC ، مثبطات ACE (باستثناء Prestarium A) ، مدرات البول (باستثناء Arifon ، Arifon retard) ، الأدوية ذات التأثير المركزي ، ARBs في شكل علاج أحادي أو توليفات مجانية. دراسة ، تم وصف مزيج من perindopril arginine / indapamide (noliprel A forte 1 tablet يوميًا) ، وفي المرضى الذين سبق لهم تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو مدرات البول لأغراض خافضة للضغط ، تم استبدال هذه الأدوية بـ noliprel A forte اعتبارًا من اليوم التالي للعلاج. ، بعد 4 أسابيع من العلاج على مستوى SBP 130 مم زئبق و / أو DBP 80 مم زئبق ، تمت مضاعفة جرعة Noliprel A forte (قرصان في اليوم).

تم الانتهاء من فترة المتابعة النشطة التي استمرت 12 أسبوعًا من قبل 2296 مريضًا يعانون من مخاطر عالية وعالية جدًا لتطور أحداث السيرة الذاتية (31 ٪ من الرجال و 69 ٪ من النساء) في سن 57.1 عامًا. كان خط الأساس السريري BP 159.6 / 95.5 ملم زئبق. بعد 4 أسابيع ، كان هناك انخفاض كبير ومهم سريريًا في SBP إلى 135 ملم زئبق. (ر