धमनी उच्च रक्तचाप नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश। धमनी उच्च रक्तचाप यूरोपीय सिफारिशें। हृदय संबंधी जटिलताओं के विकास के जोखिम से उच्च रक्तचाप और स्तरीकरण का वर्गीकरण

ए. वी. बिलचेंको

अध्ययन के लिए यूरोपीय सोसायटी की कांग्रेस में 9 जून धमनी का उच्च रक्तचाप(ईएसएच) ने धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) के उपचार के लिए नए ईएसएच / ईएससी दिशानिर्देशों का एक मसौदा प्रस्तुत किया, जो उच्च रक्तचाप के रोगियों के उपचार के दृष्टिकोण में महत्वपूर्ण बदलाव पेश करेगा।

उच्च रक्तचाप की परिभाषा और वर्गीकरण

ईएसएच / ईएससी विशेषज्ञों ने पिछली सिफारिशों को अपरिवर्तित छोड़ने और रक्तचाप (बीपी) को "कार्यालय" माप के दौरान दर्ज किए गए स्तर के आधार पर वर्गीकृत करने का निर्णय लिया (अर्थात, क्लिनिक नियुक्ति पर डॉक्टर द्वारा माप), "इष्टतम", "सामान्य" में ”, "उच्च सामान्य" और उच्च रक्तचाप की 3 डिग्री (सिफारिश ग्रेड I, साक्ष्य का स्तर C)। इस मामले में, एएच को "कार्यालय" सिस्टोलिक रक्तचाप (एसबीपी) 140 मिमी एचजी में वृद्धि के रूप में परिभाषित किया गया है। कला। और/या डायस्टोलिक रक्तचाप (डीबीपी) 90 मिमी एचजी। कला।

हालांकि, आउट-ऑफ-ऑफिस बीपी माप और बीपी के स्तर में अंतर के साथ रोगियों में अंतर को देखते हुए विभिन्न तरीकेउच्च रक्तचाप के उपचार के लिए ईएसएच/ईएससी सिफारिश (2018) में "घर" स्व-माप और चल रक्तचाप की निगरानी (एएमएडी) (तालिका 1) का उपयोग करके उच्च रक्तचाप के वर्गीकरण के लिए संदर्भ रक्तचाप के स्तर का वर्गीकरण शामिल है।

इस वर्गीकरण की शुरूआत से रक्तचाप के स्तर के कार्यालय के बाहर माप के आधार पर उच्च रक्तचाप का निदान करना संभव हो जाता है, साथ ही साथ विभिन्न नैदानिक ​​रूपउच्च रक्तचाप, मुख्य रूप से "नकाबपोश उच्च रक्तचाप" और "नकाबपोश मानदंड" (सफेद कोट उच्च रक्तचाप)।

निदान

उच्च रक्तचाप का निदान करने के लिए, डॉक्टर को "कार्यालय में" रक्तचाप को उस विधि के अनुसार फिर से मापने की सिफारिश की जाती है जो नहीं बदली है, या रक्तचाप के "कार्यालय से बाहर" माप का मूल्यांकन करने के लिए (घरेलू स्व-माप या AMAD) यदि यह संगठनात्मक और आर्थिक रूप से व्यवहार्य है। इस प्रकार, जबकि उच्च रक्तचाप के लिए स्क्रीनिंग के लिए कार्यालय में माप की सिफारिश की जाती है, निदान करने के लिए कार्यालय के बाहर बीपी माप का उपयोग किया जा सकता है। कुछ नैदानिक ​​स्थितियों (तालिका 2) में रक्तचाप के कार्यालय के बाहर माप (घरेलू स्व-माप और/या एएमएडी) की सिफारिश की जाती है।

इसके अलावा, एएमएडी को रात में रक्तचाप के स्तर और इसकी कमी की डिग्री (स्लीप एपनिया, मधुमेह मेलेटस (डीएम), क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) के रोगियों में) का आकलन करने की सिफारिश की जाती है। अंतःस्रावी रूपउच्च रक्तचाप, बिगड़ा हुआ स्वायत्त विनियमन, आदि)।

प्राप्त परिणाम के आधार पर "कार्यालय" बीपी की स्क्रीनिंग पुन: माप का संचालन करते समय, उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए ईएसएच / ईएससी दिशानिर्देश (2018) बीपी को मापने के अन्य तरीकों का उपयोग करके एक नैदानिक ​​​​एल्गोरिदम का प्रस्ताव करते हैं (चित्र 1)।

ईएसएच / ईएससी विशेषज्ञों के दृष्टिकोण से अनसुलझा, यह सवाल बना हुआ है कि स्थायी आलिंद फिब्रिलेशन वाले रोगियों में रक्तचाप को मापने के लिए किस विधि का उपयोग किया जाए। बड़े तुलनात्मक अध्ययनों से इस बात का भी कोई सबूत नहीं है कि चिकित्सा के दौरान कार्यालय में बीपी निगरानी की तुलना में कार्यालय से बाहर बीपी माप की किसी भी विधि का प्रमुख सीवी घटनाओं की भविष्यवाणी करने में एक फायदा है।

कार्डियोवैस्कुलर जोखिम का आकलन और इसकी कमी

कुल सीवी जोखिम का आकलन करने की पद्धति नहीं बदली है और हृदय रोगों की रोकथाम के लिए ईएससी दिशानिर्देशों (2016) में पूरी तरह से प्रस्तुत की गई है। पहली डिग्री एएच वाले रोगियों में जोखिम मूल्यांकन के लिए यूरोपीय स्कोर जोखिम मूल्यांकन पैमाने का उपयोग करने का प्रस्ताव है। हालांकि, यह संकेत दिया गया है कि जोखिम कारकों की उपस्थिति जिन्हें SCORE पैमाने द्वारा ध्यान में नहीं रखा गया है, उच्च रक्तचाप वाले रोगी में कुल सीवी जोखिम को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित कर सकते हैं।

नए जोखिम कारक जोड़े गए हैं, जैसे कि यूरिक एसिड का स्तर, महिलाओं में रजोनिवृत्ति की शुरुआत, मनोसामाजिक और सामाजिक आर्थिक कारक, आराम दिल की दर (एचआर)> 80 बीपीएम (तालिका 3)।

इसके अलावा, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में सीवी जोखिम का आकलन लक्ष्य अंग क्षति (टीओआई) की उपस्थिति और निदान किए गए सीवी रोगों, डीएम या गुर्दे की बीमारी से प्रभावित होता है। ईएसएच / ईएससी (2018) सिफारिशों में उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में पीओएम का पता लगाने के संबंध में कोई महत्वपूर्ण परिवर्तन नहीं किया गया था।

पहले की तरह, बुनियादी परीक्षण की पेशकश की जाती है: 12 में एक इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक (ईसीजी) अध्ययन मानक लीड, मूत्र में एल्ब्यूमिन/क्रिएटिनिन के अनुपात का निर्धारण, दर की गणना केशिकागुच्छीय निस्पंदनप्लाज्मा क्रिएटिनिन स्तर, फंडोस्कोपी और कई द्वारा अतिरिक्त तरीकेपीओएम का अधिक विस्तृत पता लगाने के लिए, विशेष रूप से इकोकार्डियोग्राफी में बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी (एलवीएच) का आकलन करने के लिए, कैरोटिड इंटिमा-मीडिया कॉम्प्लेक्स की मोटाई का आकलन करने के लिए अल्ट्रासोनोग्राफी, आदि।

एलवीएच का पता लगाने के लिए ईसीजी पद्धति की बेहद कम संवेदनशीलता से अवगत रहें। इस प्रकार, सोकोलोव-ल्यों सूचकांक का उपयोग करते समय, संवेदनशीलता केवल 11% है। इसका मतलब एक बड़ी संख्या की LVH का पता लगाने में गलत-नकारात्मक परिणाम, यदि नकारात्मक परिणामईसीजी अध्ययन मायोकार्डियल मास इंडेक्स की गणना के साथ इकोकार्डियोग्राफी नहीं करते हैं।

बीपी के स्तर, पीओएम की उपस्थिति, सहवर्ती रोगों और कुल सीवी जोखिम (तालिका 4) को ध्यान में रखते हुए एएच चरणों का एक वर्गीकरण प्रस्तावित किया गया था।

यह वर्गीकरण रोगी को न केवल रक्तचाप के स्तर से, बल्कि मुख्य रूप से उसके कुल सीवी जोखिम के आधार पर मूल्यांकन करने की अनुमति देता है।

इस बात पर जोर दिया गया है कि मध्यम और उच्च स्तर के जोखिम वाले रोगियों में, केवल रक्तचाप को कम करना पर्याप्त नहीं है। उनके लिए अनिवार्य स्टैटिन की नियुक्ति है, जो अतिरिक्त रूप से रक्तचाप के नियंत्रण के साथ रोधगलन के जोखिम को एक तिहाई और स्ट्रोक के जोखिम को एक चौथाई तक कम कर देता है। यह भी नोट किया गया है कि कम जोखिम वाले रोगियों में स्टैटिन के उपयोग के साथ एक समान लाभ प्राप्त किया गया था। ये सिफारिशें उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में स्टैटिन के उपयोग के संकेतों का काफी विस्तार करती हैं।

इसके विपरीत, एंटीप्लेटलेट दवाओं (मुख्य रूप से एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड की कम खुराक) के उपयोग के संकेत माध्यमिक रोकथाम तक सीमित हैं। उनका उपयोग केवल सीवी रोग के निदान वाले रोगियों के लिए अनुशंसित है और सीवी रोग के बिना उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के लिए अनुशंसित नहीं है, कुल जोखिम की परवाह किए बिना।

चिकित्सा की शुरुआत

उच्च रक्तचाप के रोगियों में चिकित्सा की शुरुआत के दृष्टिकोण में महत्वपूर्ण परिवर्तन हुए हैं। एक रोगी में बहुत अधिक सीवी जोखिम की उपस्थिति के लिए उच्च सामान्य रक्तचाप (चित्र 2) के साथ भी फार्माकोथेरेपी की तत्काल शुरुआत की आवश्यकता होती है।

65 वर्ष से अधिक उम्र के बुजुर्ग रोगियों के लिए फार्माकोथेरेपी की शुरुआत की भी सिफारिश की जाती है, लेकिन 90 से अधिक नहीं। हालांकि, रोगियों के 90 वर्ष की आयु तक पहुंचने के बाद एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के साथ फार्माकोथेरेपी को समाप्त करने की सिफारिश नहीं की जाती है, अगर वे इसे अच्छी तरह से सहन करते हैं।

लक्ष्य बीपी

पिछले 5 वर्षों में रक्तचाप के लक्ष्य बदलने पर सक्रिय रूप से चर्चा की गई है और वास्तव में उच्च रक्तचाप की रोकथाम, निदान और उपचार (जेएनसी 8) पर अमेरिकी संयुक्त समिति की सिफारिशों की तैयारी के दौरान शुरू किया गया था, जो 2014 में प्रकाशित हुए थे। जेएनसी 8 दिशानिर्देश तैयार करने वाले विशेषज्ञों ने निष्कर्ष निकाला कि अवलोकन संबंधी अध्ययनों ने पहले से ही एसबीपी स्तर ≥115 मिमीएचजी पर कार्डियोवैस्कुलर जोखिम में वृद्धि देखी है। कला।, और एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स का उपयोग करते हुए यादृच्छिक परीक्षणों में, केवल एसबीपी को 150 मिमी एचजी के मूल्यों तक कम करने के लाभ वास्तव में सिद्ध हुए थे। कला। .

इस मुद्दे को हल करने के लिए, स्प्रिंट अध्ययन शुरू किया गया था, जिसमें एसबीपी 130 मिमी एचजी वाले 9361 उच्च जोखिम वाले सीवी रोगियों को यादृच्छिक बनाया गया था। कला। एसडी के बिना रोगियों को दो समूहों में विभाजित किया गया था, जिनमें से एक में एसबीपी को मूल्यों में घटा दिया गया था<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

नतीजतन, गहन देखभाल समूह में प्रमुख सीवी घटनाओं की संख्या 25% कम थी। स्प्रिंट अध्ययन के परिणाम 2017 में प्रकाशित अद्यतन अमेरिकी सिफारिशों के लिए साक्ष्य आधार बन गए, जो एसबीपी को कम करने के लिए लक्ष्य स्तर निर्धारित करते हैं।<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >अगले 10 वर्षों में 10%।

ESH/ESC विशेषज्ञ इस बात पर जोर देते हैं कि SPRINT अध्ययन में, रक्तचाप माप एक ऐसी विधि के अनुसार किया गया था जो पारंपरिक माप विधियों से भिन्न है, अर्थात्: माप एक क्लिनिक नियुक्ति पर किया गया था, लेकिन रोगी ने स्वयं रक्तचाप को एक के साथ मापा था। स्वचालित उपकरण।

माप की इस पद्धति के साथ, रक्तचाप का स्तर डॉक्टर द्वारा रक्तचाप के "कार्यालय" माप से लगभग 5-15 मिमी एचजी से कम होता है। कला।, जिसे स्प्रिंट अध्ययन के डेटा की व्याख्या करते समय ध्यान में रखा जाना चाहिए। वास्तव में, स्प्रिंट अध्ययन में गहन देखभाल समूह में प्राप्त रक्तचाप का स्तर लगभग 130-140 मिमी एचजी के एसबीपी स्तर से मेल खाता है। कला। डॉक्टर पर रक्तचाप के "कार्यालय" माप के साथ।

इसके अलावा, उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए ईएसएच/ईएससी दिशानिर्देश (2018) के लेखक एसबीपी में 10 एमएमएचजी की कमी से महत्वपूर्ण लाभ दिखाते हुए एक बड़े गुणात्मक मेटा-विश्लेषण का हवाला देते हैं। कला। प्रारंभिक एसबीपी 130-139 मिमी एचजी के साथ। कला। (तालिका 5)।

इसी तरह के परिणाम एक अन्य मेटा-विश्लेषण में प्राप्त हुए, जिसने इसके अलावा, डीबीपी को कम करने से एक महत्वपूर्ण लाभ दिखाया।<80 мм рт. ст. .

इन अध्ययनों के आधार पर, उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए ईएसएच / ईएससी दिशानिर्देश (2018) ने सभी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के लिए एसबीपी में कमी का लक्ष्य स्तर निर्धारित किया है।<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

हालांकि, आगे यूरोपीय विशेषज्ञ रक्तचाप के लक्ष्य स्तरों को प्राप्त करने के लिए एक एल्गोरिथ्म का प्रस्ताव करते हैं, जिसके अनुसार, यदि एसबीपी का स्तर पहुंच जाता है,<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

साथ ही डीबीपी का टारगेट लेवल भी तय किया गया है।<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

रोगियों का समूहों में विभाजन एसबीपी के लक्षित स्तरों में कुछ स्पष्टीकरण प्रस्तुत करता है। इस प्रकार, 65 वर्ष और उससे अधिक आयु के रोगियों में, एसबीपी के लक्ष्य स्तर को 130 से तक प्राप्त करने की सिफारिश की जाती है<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

लक्ष्य सिस्टोलिक रक्तचाप को प्राप्त करने के लिए कड़े नियंत्रण की भी सिफारिश की जाती है।<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

सीकेडी के रोगियों में, 130 से . के लक्ष्य एसबीपी को प्राप्त करने के लिए कम कठोर बीपी नियंत्रण की सिफारिश की जाती है<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

मरीजों में बीपी कंट्रोल करना एक चुनौती बना हुआ है। यूरोप में ज्यादातर मामलों में, 50% से कम रोगियों में रक्तचाप नियंत्रित होता है। रक्तचाप के नए लक्ष्य स्तरों को देखते हुए, ज्यादातर मामलों में मोनोथेरेपी की अप्रभावीता, और ली गई गोलियों की संख्या के अनुपात में उपचार के लिए रोगी के पालन में कमी, रक्तचाप नियंत्रण प्राप्त करने के लिए निम्नलिखित एल्गोरिथम प्रस्तावित किया गया था (चित्र 3)।

1. उच्च रक्तचाप का निदान न केवल "कार्यालय" के आधार पर किया जा सकता है, बल्कि रक्तचाप के "कार्यालय से बाहर" माप के आधार पर भी किया जा सकता है।
2. बहुत अधिक सीवी जोखिम वाले रोगियों में उच्च सामान्य बीपी पर फार्माकोथेरेपी की शुरुआत, साथ ही ग्रेड 1 उच्च रक्तचाप और कम सीवी जोखिम वाले रोगियों में, यदि जीवनशैली में बदलाव से बीपी नियंत्रण नहीं होता है। बुजुर्ग रोगियों में फार्माकोथेरेपी शुरू करें यदि वे इसे अच्छी तरह से सहन करते हैं।
3. एसबीपी का लक्ष्य स्तर निर्धारित करना<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. रोगियों में बीपी नियंत्रण प्राप्त करने के लिए एक नया एल्गोरिदम।

साहित्य

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वर्तमान में, धमनी उच्च रक्तचाप मायोकार्डियल रोधगलन और स्ट्रोक जैसे रोगों के विकास के लिए प्रमुख जोखिम कारक है, जो मुख्य रूप से रूसी संघ में उच्च मृत्यु दर निर्धारित करते हैं। इस तथ्य के बावजूद कि लगभग 85% रोगी अपनी बीमारी से अवगत हैं, केवल 68% दवाएं लेते हैं, केवल 25% का प्रभावी ढंग से इलाज किया जाता है, और वे लक्ष्य संख्या को नियंत्रित करते हैं। रक्त चापकेवल 20% रोगी। यही कारण है कि इस रोग का व्यापक प्रसार होता है। 2018 में, विश्व स्वास्थ्य संगठन ने उच्च रक्तचाप की गंभीरता की डिग्री के लिए रक्तचाप के लक्ष्यों और उनके पत्राचार को संशोधित करने की योजना बनाई है: यदि अब उच्च रक्तचाप की पहली डिग्री 140-159 और 90-99 mmHg से शुरू होती है, तो WHO इन मूल्यों को कम करने की सिफारिश करता है। 130 -139 और 85-89 मिमीएचजी . तक

परिभाषा

उच्च रक्तचाप हृदय प्रणाली की एक पुरानी बीमारी है, जिसका मुख्य लक्षण प्रणालीगत धमनी उच्च रक्तचाप है, जो अन्य अंगों में रोग प्रक्रियाओं की उपस्थिति से जुड़ा नहीं है। सामान्य रक्तचाप थ्रेसहोल्ड 120 - 129 और / या 80 - 84 मिमी एचजी हैं, जो वर्तमान में कार्यालय उच्च रक्तचाप की अवधारणा को अलग करते हैं - 130 और 85 मिमी एचजी के संकेतक के साथ घर पर रक्तचाप को मापना।

रक्तचाप बढ़ाने के तंत्र में, कारणों और कारकों के दो समूह प्रतिष्ठित हैं: न्यूरोजेनिक और ह्यूमरल। सहानुभूति तंत्रिका तंत्र के माध्यम से न्यूरोजेनिक प्रभाव, धमनी के स्वर को प्रभावित करते हैं, और विनोदी जैविक रूप से सक्रिय पदार्थों की बढ़ती रिहाई से जुड़े होते हैं जिनका एक दबाव प्रभाव होता है।

वर्गीकरण

वर्तमान में प्रस्तुत रक्तचाप का वर्गीकरण 18 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों के लिए उपयोग किया जाता है:

• इष्टतम रक्तचाप 120 और 80 मिमी एचजी से कम है।
• सामान्य रक्तचाप 120 - 129 और / या 80 - 84 मिमी एचजी।
• उच्च सामान्य रक्तचाप 130 - 139 और / या 85 - 89 मिमी एचजी।
• 1 डिग्री एएच बीपी 140 - 159 और / या 90 - 99 मिमी एचजी।
• 2 डिग्री एएच बीपी 160 - 179 और / या 100 - 109 मिमी एचजी।
• 3 डिग्री एएच बीपी 180 से अधिक और/या 110 मिमी एचजी।
• पृथक सिस्टोलिक बीपी बीपी 140 से अधिक और 90 मिमी एचजी से कम।

ऐसी स्थितियों में जहां सिस्टोलिक और डायस्टोलिक दबाव एक ही श्रेणी के नहीं होते हैं, डिग्री को उच्च मान पर सेट किया जाता है। रोगसूचक धमनी उच्च रक्तचाप (माध्यमिक) भी पृथक है।

सलाह! अध्ययन से कम से कम 30 मिनट पहले, रक्तचाप बढ़ाने वाले कारकों को छोड़कर, 5 मिनट के अंतराल के साथ प्रत्येक हाथ पर दबाव को दो बार मापने के बाद ही निदान करना संभव है।

साथ ही, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि उच्च रक्तचाप के पैरामीटर बल्कि सशर्त हैं, क्योंकि दबाव के स्तर और जोखिम के बीच हृदवाहिनी रोगएक सीधा संबंध दिखाई देता है, जिसकी शुरुआत 115 और 75 मिमी एचजी के संकेतकों से होती है। प्रत्येक हाथ पर दबाव के स्तर का आकलन करने के लिए, 1 मिनट के ब्रेक के साथ कम से कम दो मापों की आवश्यकता होती है। यदि 5 मिमी एचजी से अधिक के प्रदर्शन में अंतर है। अतिरिक्त माप की आवश्यकता है। तीन परिणामों में से न्यूनतम को अंतिम परिणाम के रूप में लिया जाता है। परिणामों के सही निर्धारण के लिए, निर्धारण के लिए कुछ शर्तों का पालन करना आवश्यक है, अर्थात्:

1. अध्ययन से एक घंटे पहले कॉफी, चाय, शराब को हटा दें;
2. 30 मिनट में धूम्रपान छोड़ना;
3. दवाओं को रद्द करना - सहानुभूति, जिसमें आंख और नाक की बूंदें शामिल हैं;
4. शारीरिक और भावनात्मक तनाव का अभाव।

पांच मिनट के आराम के बाद दबाव मापा जाता है। रोगी एक आरामदायक स्थिति में एक कुर्सी पर बैठता है, पैर पार नहीं होते हैं, हाथ हृदय के स्तर पर होता है और आराम की स्थिति में मेज पर लेट जाता है।

निदान

धमनी उच्च रक्तचाप के लिए परीक्षा और विभेदक निदान में निम्नलिखित अध्ययन शामिल हैं:

• वर्तमान बीमारी के इतिहास और रोगी की शिकायतों के बारे में जानकारी का संग्रह। लक्षित अंग क्षति और वंशानुगत प्रवृत्ति के लक्षणों के बारे में जानकारी प्राप्त करें;
• बार-बार दबाव का माप - दो अलग-अलग यात्राओं पर दो मापों के बाद उच्च रक्तचाप में निदान किया जाता है।
• शारीरिक परीक्षा में एंथ्रोपोमेट्री शामिल है - कमर की परिधि का माप, ऊंचाई, शरीर का वजन, बॉडी मास इंडेक्स की गणना। हृदय और मुख्य धमनियों का गुदाभ्रंश भी किया जाता है, अतालता का पता लगाने के लिए रेडियल धमनियों पर नाड़ी की गणना की जाती है।
• प्रयोगशाला अनुसंधान। पहले चरण में, निम्नलिखित परीक्षण किए जाते हैं: पूर्ण रक्त गणना और मूत्र, उपवास ग्लूकोज, कुल कोलेस्ट्रॉल, उच्च और निम्न घनत्व वाले लिपोप्रोटीन, ट्राइग्लिसराइड्स, पोटेशियम, सोडियम। दूसरे चरण के संकेतों के अनुसार, क्रिएटिनिन क्लीयरेंस, ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर, यूरिक एसिड स्तर, मूत्र में प्रोटीन (माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया), नेचिपोरेंको, एएलटी, एएसटी, मौखिक ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण के अनुसार मूत्र का मापन किया जाता है।
• इंस्ट्रुमेंटल डायग्नोस्टिक्स में टेस्ट स्ट्रेस टेस्ट के साथ इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी, मायोकार्डियल डैमेज के रूपात्मक मापदंडों को स्पष्ट करने के लिए इकोकार्डियोग्राफी, ब्राचियोसेफेलिक धमनियों की डुप्लेक्स स्कैनिंग, पल्स वेव वेलोसिटी का निर्धारण, टखने-ब्रेकियल इंडेक्स, किडनी की अल्ट्रासाउंड परीक्षा, फंडस की जांच, चेस्ट रेडियोग्राफी, रक्तचाप की दैनिक निगरानी, ​​विशेष पैमानों पर कुल हृदय जोखिम का आकलन।

इलाज

रूढ़िवादी चिकित्सा का मुख्य लक्ष्य लक्षित अंगों को जटिलताओं और क्षति के जोखिम को कम करना है। इस प्रयोजन के लिए, रक्तचाप संकेतकों को एक सामान्य मूल्य तक कम किया जाता है, बहिर्जात जोखिम कारकों को ठीक किया जाता है, लक्ष्य अंग क्षति के पाठ्यक्रम और प्रगति को रोका या धीमा किया जाता है, मौजूदा सहवर्ती रोगों को ठीक किया जाता है।

सभी रोगियों के लिए इन उपायों की सिफारिश की जाती है, इस प्रकार उच्च सामान्य दबाव वाले रोगियों में प्राथमिक रोकथाम प्रदान करते हैं और धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में दवा चिकित्सा की आवश्यकता को कम करते हैं। जीवनशैली में बदलाव के लिए नैदानिक ​​​​सिफारिशें निम्नलिखित मुख्य पहलुओं में हैं:

• प्रतिदिन 3-5 ग्राम नमक का सेवन सीमित करें।
• शराब युक्त पेय पीने से इनकार (प्रति सप्ताह शराब की अधिकतम खुराक पुरुषों के लिए 140 ग्राम और महिलाओं के लिए 80 ग्राम है)।
• आहार और खाने के व्यवहार का सामान्यीकरण: प्रोटीन, वसा और कार्बोहाइड्रेट के तर्कसंगत अनुपात के साथ छोटे हिस्से में दिन में 5-6 बार आंशिक भोजन।
• शारीरिक आंकड़ों के लिए बॉडी मास इंडेक्स में कमी।
• शारीरिक गतिविधि में वृद्धि।
• तंबाकू उत्पादों का धूम्रपान बंद करें।

चिकित्सा उपचार

एक एंटीहाइपरटेन्सिव दवा का चयन व्यक्तिगत आधार पर किया जाता है। उच्च रक्तचाप के आधुनिक उपचार में, दवाओं के 5 समूहों का उपयोग किया जाता है:

1. एडेनोसाइन कनवर्टिंग एंजाइम (एसीई) अवरोधक। लक्ष्य अंगों के विकास और प्रगति को धीमा करना, उदाहरण के लिए, मायोकार्डियम के बाएं निलय अतिवृद्धि, प्रोटीनुरिया, माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया को कम करता है और गुर्दे के निस्पंदन समारोह में गिरावट को धीमा करता है;
2. एंजियोटेंसिन 2 रिसेप्टर ब्लॉकर्स रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डेस्टरोन प्रणाली की बढ़ी हुई गतिविधि वाले रोगियों में सबसे प्रभावी। एसीई इनहिबिटर की तुलना में साइड इफेक्ट्स की संख्या कम हो जाती है, हालांकि, प्रभाव हल्का और कम स्पष्ट होता है;
3. कैल्शियम चैनल अवरोधक। वे परिधीय वाहिकाओं में इंट्रासेल्युलर कैल्शियम प्रवाह को धीमा कर देते हैं, जिससे जहाजों की अमाइन के प्रति संवेदनशीलता कम हो जाती है। CCBs के दो समूह हैं: डायहाइड्रोपेरिडाइन्स और नॉन-डायहाइड्रोपेरिडाइन्स। पहले जहाजों की चिकनी मांसपेशियों पर एक स्पष्ट चयनात्मक प्रभाव पड़ता है, मायोकार्डियम के सिकुड़ा कार्य में कमी का कारण नहीं बनता है। Nedihydroperidines का हृदय की मांसपेशियों पर एक इनोट्रोपिक और ड्रोमोट्रोपिक प्रभाव होता है;
4. बीटा-ब्लॉकर्स - हृदय संकुचन की आवृत्ति और शक्ति को कम करते हैं, साथ ही रेनिन के स्राव को भी कम करते हैं, जिससे हृदय पर भार कम होता है;
5. मूत्रवर्धक। वे परिसंचारी रक्त की मात्रा और मिनट वॉल्यूमेट्रिक रक्त प्रवाह को कम करते हैं, जो हृदय पर प्रीलोड को कम करता है और धमनी उच्च रक्तचाप की गंभीरता को कम करता है।

दवाओं के इन समूहों में से प्रत्येक के अपने संकेत और contraindications हैं, मोनोथेरेपी के रूप में और जटिल दवा उपचार के हिस्से के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है।

महत्वपूर्ण! दवाओं को अपने दम पर संयोजित करने का प्रयास न करें, क्योंकि इससे कई दुष्प्रभाव हो सकते हैं। रोग के कारण की सही पहचान करने और दवाओं को निर्धारित करने के लिए, डॉक्टर से परामर्श करें।

सबसे तर्कसंगत संयोजन एसीई अवरोधक + मूत्रवर्धक हैं; बीटा ब्लॉकर्स + मूत्रवर्धक; कैल्शियम विरोधी + बीटा-ब्लॉकर।

अपरिमेय संयोजन जो दवाओं के बढ़े हुए दुष्प्रभावों की ओर ले जाते हैं, उनमें एक ही वर्ग की दवाओं के संयोजन के साथ-साथ निम्नलिखित संयोजन शामिल हैं: ACE अवरोधक + पोटेशियम-बख्शने वाले मूत्रवर्धक; बीटा-ब्लॉकर + गैर-डायहाइड्रोपेरिडाइन कैल्शियम विरोधी।

कुछ मामलों में, अन्य समूहों की दवाएं दैहिक विकृति की उपस्थिति में निर्धारित की जा सकती हैं, उदाहरण के लिए, एंटीप्लेटलेट एजेंट, एंटीकोआगुलंट्स और स्टैटिन।

कुछ मामलों में, शल्य चिकित्सा उपचार की सिफारिश की जा सकती है, चिकित्सा के मुख्य घटकों की अप्रभावीता के साथ या उन्नत मामलों में लक्षित अंग क्षति के साथ। गुर्दे की धमनियों के रेडियोफ्रीक्वेंसी निषेध की सिफारिश की जाती है, जिसके परिणामस्वरूप कार्यालय रक्तचाप में स्थिर कमी आती है।

निष्कर्ष

इस प्रकार, धमनी उच्च रक्तचाप आबादी के बीच सबसे आम रोग स्थितियों में से एक है। रक्तचाप की संख्या की आवधिक निगरानी की आवश्यकता है, साथ ही एक चिकित्सक के पास नियमित रूप से जाना है और, यदि उच्च रक्तचाप या पहले से ही उच्च रक्तचाप का खतरा है, तो दवा लेने और रक्तचाप को नियंत्रित करने के लिए उपस्थित चिकित्सक की सिफारिशों का पालन करें, और कार्डियोलॉजिस्ट के नियंत्रण में भी हो।

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संगोष्ठी प्रतिभागी के प्रमाण पत्र पर, जो परीक्षण कार्य के सफल समापन के मामले में उत्पन्न होगा, संगोष्ठी में आपकी ऑनलाइन भागीदारी की कैलेंडर तिथि इंगित की जाएगी।

संगोष्ठी "2016 में धमनी उच्च रक्तचाप: वर्गीकरण, निदान और उपचार के लिए आधुनिक दृष्टिकोण"

आयोजित करता है:रिपब्लिकन मेडिकल यूनिवर्सिटी

की तिथि:

धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) सबसे महत्वपूर्ण परिवर्तनीय हृदय जोखिम कारक है। यह आम तौर पर स्वीकार किया जाता है कि ऊंचा रक्तचाप (बीपी) घातक और गैर-घातक मायोकार्डियल इंफार्क्शन और सेरेब्रल स्ट्रोक के बढ़ते जोखिम के साथ-साथ क्रोनिक किडनी रोग की त्वरित प्रगति के साथ जुड़ा हुआ है।

यह रिपोर्ट उच्च रक्तचाप के वर्गीकरण, निदान और उपचार के बारे में वर्तमान विचारों पर संक्षेप में चर्चा करती है। इसके लिए 2013-2014 में प्रकाशित कई प्रकाशनों की सामग्री का उपयोग किया गया था। दस्तावेज़, जिनमें शामिल हैं: 1) उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए यूरोपियन सोसाइटी ऑफ़ हाइपरटेंशन और यूरोपियन सोसाइटी ऑफ़ कार्डियोलॉजी (ESH / ESC) की सिफारिशें, 2013; 2) अमेरिकन सोसाइटी ऑफ हाइपरटेंशन और इंटरनेशनल सोसाइटी ऑफ हाइपरटेंशन (एएसएच / आईएसएच), 2013 के उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए नैदानिक ​​दिशानिर्देश; 3) यूनाइटेड स्टेट्स ज्वाइंट नेशनल कमेटी वयस्कों में उच्च रक्तचाप के प्रबंधन के लिए आठवीं सिफारिशें (JNC-8)।

परिभाषा।एएच शब्द उस राज्य को संदर्भित करता है जिसमें है रक्तचाप के स्तर में निरंतर वृद्धि: सिस्टोलिक रक्तचाप 140 मिमी एचजी। और/या डायस्टोलिक बीपी 90 एमएमएचजी। रक्तचाप के स्तर और उच्च रक्तचाप की डिग्री का वर्गीकरण तालिका 1 में प्रस्तुत किया गया है।

तालिका 1. रक्तचाप के स्तर (mmHg) और उच्च रक्तचाप की डिग्री का वर्गीकरण

का आवंटन प्राथमिक उच्च रक्तचाप (शब्द "आवश्यक उच्च रक्तचाप" का भी प्रयोग किया जाता है, हमारे पास आम तौर पर स्वीकृत पदनाम है "हाइपरटोनिक रोग" ), जिसमें रक्तचाप में वृद्धि सीधे किसी अंग क्षति से संबंधित नहीं है, और माध्यमिक (या "रोगसूचक") उच्च रक्तचाप , जिसमें उच्च रक्तचाप विभिन्न अंगों / ऊतकों के घावों से जुड़ा होता है (तालिका 2)।

उच्च रक्तचाप वाले सभी व्यक्तियों में, उच्च रक्तचाप के रोगियों का अनुपात लगभग 90% है; तालिका 2 में सूचीबद्ध सभी रोगसूचक उच्च रक्तचाप का अनुपात लगभग 10% है। रोगसूचक उच्च रक्तचाप में, सबसे आम हैं वृक्क (रोगसूचक उच्च रक्तचाप के मामलों में से आधे तक)।

तालिका 2. एटियलजि द्वारा उच्च रक्तचाप का वर्गीकरण

हृदय जोखिम की डिग्री के अनुसार उच्च रक्तचाप का वर्गीकरण

मानक अब है उच्च रक्तचाप में अतिरिक्त कार्डियोवैस्कुलर जोखिम की डिग्री को हाइलाइट करना (और निदान तैयार करते समय संकेत देना) (टेबल तीन); इसके लिए, उच्च रक्तचाप के साथ, हृदय संबंधी जोखिम कारकों, लक्ष्य अंग क्षति, और सहवर्ती रोगों (तालिका 4) में रोगी की उपस्थिति को ध्यान में रखना प्रथागत है।

तालिका 3. उच्च रक्तचाप में अतिरिक्त हृदय जोखिम के स्तर

टिप्पणियाँ: एफआर - जोखिम कारक, पीओएम - लक्ष्य अंग क्षति, एसडी - सहवर्ती रोग, डीएम - मधुमेह(तालिका 4 देखें)। फ्रामिंघम मानदंड के अनुसार, "निम्न", "मध्यम", "उच्च" और "बहुत उच्च" शब्द का अर्थ हृदय संबंधी जटिलताओं (घातक और गैर-घातक) के विकास की 10 साल की संभावना है।<15%, 15-20%, 20-30% и >क्रमशः 30%।

तालिका 4. उच्च रक्तचाप में हृदय जोखिम कारक, लक्ष्य अंग क्षति और सहवर्ती रोग

टिप्पणियाँ: सीएस - कोलेस्ट्रॉल; एलडीएल - कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन; एचडीएल - उच्च घनत्व वाले लिपोप्रोटीन; टीजी, ट्राइग्लिसराइड्स; ईसीजी - इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम; एल.वी., बाएं वेंट्रिकल; जीएफआर - ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर।

* - ईसीजी - एलवी अतिवृद्धि का निदान . सोकोलोव-ल्यों सूचकांक: SV1 + (RV5 या RV6); पुरुषों में उत्पाद कॉर्नेल: (RavL + SV3) x QRS (ms), महिलाओं में: (RavL + SV3 +8) x QRS (ms)।

** –एलवी अतिवृद्धि का इकोकार्डियोग्राफिक निदान। इसके लिए, अमेरिकन सोसाइटी ऑफ इकोकार्डियोग्राफी - एएसई फॉर्मूला वर्तमान में व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है, जिसमें एलवी मायोकार्डियल मास (एलवीएमएल) = 0.8 एक्स (1.04 एक्स (LV EDR + TZSLV + TMZhP) 3 - (LV EDR) 3)) + 0.6 , जहां एलवी ईडीडी एलवी एंड-डायस्टोलिक आकार है; TZSLZh - डायस्टोल में पीछे की LV दीवार की मोटाई; VTSD डायस्टोल में इंटरवेंट्रिकुलर सेप्टम की मोटाई है। LVML सूचकांक की गणना करने के लिए, इस सूत्र का उपयोग करके प्राप्त LVML का मान रोगी के शरीर के सतह क्षेत्र से विभाजित (तालिका इस गणना विकल्प के साथ एलवीएमएम इंडेक्स के सामान्य मान दिखाती है)। कुछ विशेषज्ञ एलवीएमएल को शरीर की सतह क्षेत्र से नहीं, बल्कि 2.7 (ऊंचाई 2.7) या ऊंचाई 1.7 (ऊंचाई 1.7) की डिग्री में रोगी की ऊंचाई से अधिक स्वीकार्य मानते हैं - एलवी हाइपरट्रॉफी की पहचान में सुधार करने के लिए अधिक वजन वाले व्यक्तियों के शरीर या मोटापे में।

*** – पल्स वेव वेलोसिटी कैरोटिड और ऊरु धमनियों पर पल्स वेव के यांत्रिक या डॉपलर पंजीकरण का उपयोग करके अनुमान लगाया जाता है।

**** –टखने-ब्रेकियल इंडेक्स - टखने पर सिस्टोलिक रक्तचाप का अनुपात (कफ - बाहर के पैर पर) कंधे पर सिस्टोलिक रक्तचाप का अनुपात।

चित्रा 1 यूरोपीय विशेषज्ञों द्वारा अनुशंसित स्कोर पैमाने का एक संस्करण दिखाता है जो ऐसे जोखिम के प्रारंभिक उच्च जनसंख्या स्तर वाले देशों के लिए कार्डियोवैस्कुलर जोखिम के स्तर का आकलन करने के लिए अनुशंसित है (कजाकिस्तान समेत)। पैमाने के सही उपयोग के लिए, आपको लिंग, आयु, सिस्टोलिक रक्तचाप और कुल कोलेस्ट्रॉल के उन संकेतकों के अनुरूप सेल का पता लगाना चाहिए जो किसी विशेष रोगी के पास हैं। बॉक्स में संख्या हृदय संबंधी कारणों (प्रतिशत के रूप में व्यक्त) से मृत्यु के अनुमानित 10-वर्ष के जोखिम का प्रतिनिधित्व करती है। SCORE पैमाने के अनुसार, हृदय संबंधी कारणों से मृत्यु के 10 साल के जोखिम की निम्नलिखित श्रेणियां प्रतिष्ठित हैं: बहुत अधिक (≥ 10%), उच्च (5-9%), मध्यम (1-4%) और निम्न (0%) )

चित्रा 1. व्यवस्थित कोरोनरी जोखिम मूल्यांकन (एससीओआर), जो लिंग, आयु, धूम्रपान, रक्तचाप के स्तर और कुल सीरम कोलेस्ट्रॉल के आधार पर कार्डियोवैस्कुलर बीमारियों से मृत्यु के 10 साल के जोखिम का आकलन करता है (उच्च वाले देशों के लिए ईएससी विशेषज्ञों द्वारा अनुशंसित एक विकल्प। जनसंख्या में हृदय संबंधी जोखिम का स्तर, कजाकिस्तान सहित) - सामान्य आबादी के उन लोगों के लिए उपयुक्त जिन्हें हृदय रोग और मधुमेह नहीं है, जिनकी आयु 40 वर्ष है *

टिप्पणियाँ: सीएस - कुल कोलेस्ट्रॉल; * - पैमाने के अधिक जटिल संस्करण हैं, जो एलडीएल-सी और एचडीएल-सी के स्तरों को ध्यान में रखते हैं; सभी पैमाने के विकल्प और इलेक्ट्रॉनिक कैलकुलेटर ऑनलाइन उपलब्ध हैं - देखें www.escardio.org

महामारी विज्ञान

एएच सबसे आम पुरानी बीमारियों में से एक है। प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (सामान्य चिकित्सक - पारिवारिक चिकित्सक) के अभ्यास में उच्च रक्तचाप सबसे आम पुरानी बीमारी है। अधिकांश विकसित और विकासशील देशों में लगभग एक तिहाई आबादी में उच्च रक्तचाप होता है। बीपी स्तरों द्वारा एएच की संरचना का विश्लेषण करते समय, लगभग 1/2 में एएच 1 डिग्री, 1/3 - 2 डिग्री और 1/6 - 3 डिग्री होता है। उच्च रक्तचाप की व्यापकता उम्र के साथ बढ़ती है; 60-65 वर्ष की आयु के कम से कम 60% लोगों का रक्तचाप बढ़ा हुआ है या वे उच्चरक्तचापरोधी चिकित्सा प्राप्त कर रहे हैं। 55-65 वर्ष की आयु के लोगों में, फ्रामिंघम अध्ययन के अनुसार, उच्च रक्तचाप विकसित होने की संभावना 90% से अधिक है।

विश्व स्वास्थ्य संगठन उच्च रक्तचाप को मानता है दुनिया में मौत का सबसे महत्वपूर्ण संभावित रोकथाम योग्य कारण .

उच्च रक्तचाप कार्डियोवैस्कुलर मृत्यु दर में वृद्धि और सभी आयु समूहों में कार्डियोवैस्कुलर जटिलताओं के बढ़ते जोखिम से जुड़ा हुआ है; बुजुर्गों में, इस जोखिम की डिग्री का सिस्टोलिक रक्तचाप (एसबीपी) के स्तर और डायस्टोलिक रक्तचाप (डीबीपी) के स्तर के साथ सीधा संबंध है।

एक ओर उच्च रक्तचाप की उपस्थिति और दूसरी ओर हृदय की विफलता, परिधीय धमनी के घावों और गुर्दे के कार्य में कमी के जोखिम के बीच एक स्वतंत्र संबंध भी है।

महामारी विज्ञान के आंकड़ों के अनुसार, पश्चिमी देशों में, लगभग 50% उच्च रक्तचाप के रोगी अपने उच्च रक्तचाप से अनजान हैं (यानी उन्हें उच्च रक्तचाप का निदान नहीं किया गया है); उच्च रक्तचाप वाले लोगों में, केवल 10% के पास ही लक्ष्य मूल्यों के भीतर बीपी नियंत्रण होता है।

बुजुर्गों में पृथक सिस्टोलिक उच्च रक्तचाप (ISAH)

कई विश्व विशेषज्ञों को बुजुर्गों में निहित एक अलग रोग संबंधी स्थिति के रूप में माना जाता है, जो धमनी की दीवार के अनुपालन में कमी के साथ जुड़ा हुआ है; ISAH के साथ, SBP बढ़ जाता है और DBP कम हो जाता है (तालिका एक)। एसबीपी में वृद्धि एक महत्वपूर्ण पैथोफिजियोलॉजिकल कारक है जो बाएं निलय अतिवृद्धि के विकास में योगदान देता है; डीबीपी में कमी से कोरोनरी रक्त प्रवाह में गिरावट हो सकती है। ISAH का प्रसार उम्र के साथ बढ़ता है; बुजुर्गों में यह उच्च रक्तचाप का सबसे आम रूप है (उच्च रक्तचाप के सभी मामलों में 80-90% तक)।

बुजुर्गों में ISAH की उपस्थिति कार्डियोवैस्कुलर जोखिम की डिग्री में अधिक महत्वपूर्ण वृद्धि के साथ जुड़ी हुई है सिस्टोलिक-डायस्टोलिक उच्च रक्तचाप (एसबीपी के तुलनीय मूल्यों के साथ) की उपस्थिति से।

ISAH में अतिरिक्त हृदय जोखिम की डिग्री का आकलन करने के लिए, समान SBP स्तर, जोखिम कारकों के समान पदनाम, लक्ष्य अंग क्षति, और सहवर्ती रोगों का उपयोग सिस्टोलिक-डायस्टोलिक AH (तालिका 1, 3, 4) के रूप में किया जाना चाहिए। ऐसा करते समय इस बात का ध्यान रखना चाहिए कि विशेष रूप से डीबीपी के निम्न स्तर (60-70 एमएमएचजी और नीचे) एक अतिरिक्त बढ़े हुए जोखिम से जुड़े हैं .

"व्हाइट कोट एजी" ("डॉक्टर के कार्यालय में एजी", "ऑफिस एजी")

निदान किया जाता है जब डॉक्टर के कार्यालय में मापा गया बीपी ≥140/90 मिमीएचजी होता है। कम से कम 3 मामलों में, घर पर रक्तचाप के सामान्य मूल्यों के साथ और एम्बुलेटरी ब्लड प्रेशर मॉनिटरिंग के आंकड़ों के अनुसार (AMAD - "उच्च रक्तचाप का निदान" देखें)। सफेद कोट उच्च रक्तचाप बुजुर्गों और महिलाओं में अधिक आम है। ऐसे रोगियों में कार्डियोवैस्कुलर जोखिम लगातार उच्च रक्तचाप वाले रोगियों की तुलना में कम माना जाता है (यानी, रक्तचाप के स्तर वाले जो घर पर और एएमएडी पर मापा जाने पर सामान्य से अधिक होते हैं), लेकिन शायद आदर्श व्यक्तियों की तुलना में अधिक होता है। ऐसे व्यक्तियों में, जीवनशैली में बदलाव की सिफारिश की जाती है, और उच्च हृदय जोखिम और / या लक्ष्य अंग क्षति के मामले में, ड्रग थेरेपी (देखें खंड "उच्च रक्तचाप का उपचार")।

उच्च रक्तचाप का निदान

बीपी के स्तर को सहज परिवर्तनशीलता की विशेषता है दिन के दौरान, साथ ही लंबी अवधि (सप्ताह-महीनों) के लिए।

उच्च रक्तचाप का निदान आमतौर पर बार-बार रक्तचाप माप के आंकड़ों पर आधारित होना चाहिए। विभिन्न परिस्थितियों में प्रदर्शन किया; उच्च रक्तचाप के मानक विवरण के रूप में डेटा के अनुसार प्रदान किया जाता है डॉक्टर के पास कम से कम 2-3 दौरे (प्रत्येक दौरे के दौरान, रक्तचाप कम से कम 2 मापों के लिए ऊंचा होना चाहिए) .

यदि डॉक्टर की पहली यात्रा में रक्तचाप केवल मामूली बढ़ा हुआ है , फिर रक्तचाप का पुनर्मूल्यांकन अपेक्षाकृत लंबी अवधि के बाद किया जाना चाहिए - कुछ महीनों के बाद (यदि रक्तचाप का स्तर ग्रेड 1 उच्च रक्तचाप से मेल खाता है - तालिका 1 और कोई लक्षित अंग घाव नहीं हैं)।

कब, यदि पहली बार में रक्तचाप का स्तर काफी अधिक बढ़ जाता है (एएच के 2 डिग्री से मेल खाती है - तालिका 1) या यदि संभवतः उच्च रक्तचाप से संबंधित लक्ष्य अंग क्षति है, या यदि अतिरिक्त हृदय जोखिम का स्तर अधिक है, तो अपेक्षाकृत कम समय अंतराल (सप्ताह-दिन) के बाद रक्तचाप का पुनर्मूल्यांकन किया जाना चाहिए; यदि पहली मुलाकात में रक्तचाप का स्तर उच्च रक्तचाप के 3 डिग्री से मेल खाता हो यदि उच्च रक्तचाप के स्पष्ट लक्षण हैं, अतिरिक्त हृदय जोखिम का स्तर अधिक है, तो उच्च रक्तचाप का निदान डॉक्टर के एक ही दौरे पर प्राप्त आंकड़ों पर आधारित हो सकता है।

बीपी माप

मानक के रूप में बीपी माप की सिफारिश की जाती है पारा स्फिग्मोमैनोमीटर या एरोइड मैनोमीटर (व्यापक उपयोग से पारे को खत्म करने की प्रवृत्ति के कारण उत्तरार्द्ध ने महत्वपूर्ण गति प्राप्त की है)। प्रकार के बावजूद, रक्तचाप के उपकरण होने चाहिए फ़ायदेमंद , उनके प्रदर्शन की समय-समय पर जांच की जानी चाहिए (जब अन्य उपकरणों के डेटा की तुलना में, आमतौर पर पारा स्फिग्मोमैनोमीटर)।

इसका उपयोग करना भी संभव है रक्तचाप को मापने के लिए अर्ध-स्वचालित उपकरण ; उनके काम की सटीकता मानक प्रोटोकॉल के अनुसार स्थापित की जानी चाहिए; पारा स्फिग्मोमैनोमीटर के डेटा के खिलाफ रक्तचाप माप की रीडिंग की समय-समय पर जाँच की जानी चाहिए।

एंबुलेटरी ब्लड प्रेशर मॉनिटरिंग ( एएमएडी) पारंपरिक बीपी नियंत्रण की तुलना में। AMAD आपको इसकी कार्यप्रणाली के उल्लंघन, डिवाइस की खराबी और रोगी की चिंता से जुड़ी संभावित माप अशुद्धियों से बचने की अनुमति देता है। यह विधि रोगी की भावनात्मक स्थिति को प्रभावित किए बिना 24 घंटे की अवधि में कई बीपी माप से डेटा प्राप्त करने की क्षमता भी प्रदान करती है। इसे एपिसोडिक माप की तुलना में अधिक प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य माना जाता है। AMAD डेटा "सफेद कोट प्रभाव" से कम प्रभावित होता है।

एएमएडी के दौरान दर्ज किए गए रक्तचाप के स्तर आमतौर पर डॉक्टर के कार्यालय (तालिका 6, 7) में मापा जाने पर पता चला है।

तालिका 6. डॉक्टर के कार्यालय में और डॉक्टर के कार्यालय के बाहर रक्तचाप माप के अनुसार उच्च रक्तचाप का निर्धारण

AMAD के लिए संकेतों में शामिल हैं: 1) उच्च रक्तचाप के निदान में अस्पष्टता, "सफेद कोट प्रभाव" की उपस्थिति की धारणा; 2) उपचार के लिए बीपी प्रतिक्रिया का आकलन करने की आवश्यकता, खासकर यदि कार्यालय माप लगातार लक्ष्य बीपी स्तर से अधिक हो; 3) डॉक्टर के कार्यालय में रक्तचाप को मापकर प्राप्त आंकड़ों में महत्वपूर्ण परिवर्तनशीलता; 4) उपचार के लिए एएच प्रतिरोध की उपस्थिति की धारणा; 5) हाइपोटेंशन के एपिसोड की उपस्थिति की धारणा।

तालिका 7. एएमएडी सिद्धांत

होम ब्लड प्रेशर मॉनिटरिंग (HMADD): लाभ और वर्तमान दृष्टिकोण (तालिका 8) . यह विधि अधिक सामान्य होती जा रही है, विशेष रूप से रक्तचाप को मापने के लिए अर्ध-स्वचालित उपकरणों के उपयोग में वृद्धि के साथ।

तालिका 8. आईएडीडी के सिद्धांत

उच्च रक्तचाप के रोगियों की जांच

उच्च रक्तचाप वाले रोगियों की परीक्षा (इतिहास लेने सहित - तालिका 9, भाग 1 और 2; वस्तुनिष्ठ परीक्षा - तालिका 10; साथ ही प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन - तालिका 11) का लक्ष्य होना चाहिए:

• उच्च रक्तचाप को भड़काने वाले कारक;
• लक्ष्य अंग क्षति;
• रोगसूचक उच्च रक्तचाप की उपस्थिति पर डेटा;
• हृदय संबंधी जटिलताओं (पुरानी हृदय विफलता, सेरेब्रोवास्कुलर और परिधीय संवहनी जटिलताओं, आदि) की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ;
• सहवर्ती रोग / स्थितियां (मधुमेह मेलेटस, आलिंद फिब्रिलेशन, संज्ञानात्मक हानि, बार-बार गिरना, चलते समय अस्थिरता, आदि) जो उपचार की रणनीति की पसंद को प्रभावित कर सकते हैं।

तालिका 9. उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में इतिहास लेने की विशेषताएं (भाग 1)

टिप्पणी: NSAIDs - गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं

तालिका 9. उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में इतिहास लेने की विशेषताएं (भाग 2)

तालिका 10. उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के एक उद्देश्य अध्ययन की विशेषताएं
(रोगसूचक उच्च रक्तचाप की खोज, लक्ष्य अंग क्षति, मोटापा)

तालिका 11. उच्च रक्तचाप में प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन

उच्च रक्तचाप का उपचार

उच्च रक्तचाप वाले व्यक्तियों में लक्ष्य स्तरों के भीतर बीपी नियंत्रण के अनुकूल प्रभाव (आरसीटी और मेटा-विश्लेषण के अनुसार)।

कार्डियोवैस्कुलर मृत्यु दर में कमी और कार्डियोवैस्कुलर जटिलताओं की घटनाओं को दिखाया गया, समग्र मृत्यु दर पर कम स्पष्ट प्रभाव। पुरानी दिल की विफलता के विकास के जोखिम में भी स्पष्ट कमी आई है।

उच्चरक्तचापरोधी चिकित्सा के दौरान स्ट्रोक के जोखिम में कमी कोरोनरी जटिलताओं के जोखिम में कमी की तुलना में अधिक स्पष्ट है। तो, डायस्टोलिक रक्तचाप में केवल 5-6 मिमी एचजी की कमी। 5 वर्षों के भीतर स्ट्रोक के जोखिम में लगभग 40% और कोरोनरी हृदय रोग में लगभग 15% की कमी करता है।

बीपी में कमी (लक्षित स्तरों के भीतर) की डिग्री जितनी अधिक स्पष्ट होगी, पूर्वानुमान पर अनुकूल प्रभाव उतना ही अधिक होगा।

सूचीबद्ध लाभकारी प्रभाव बुजुर्गों, सहित में भी दिखाए जाते हैं। पृथक सिस्टोलिक उच्च रक्तचाप वाले लोगों में। विभिन्न जातीय समूहों (गोरों, अश्वेतों, एशियाई आबादी, आदि) के रोगियों में अनुकूल प्रभाव देखा गया।

उच्च रक्तचाप के उपचार के लक्ष्य।उच्च रक्तचाप के इलाज का मुख्य लक्ष्य है हृदय जोखिम में कमी, सीएफ़एफ़ विकसित होने का जोखिम कम और गुर्दे की पुरानी विफलता . उपचार के लाभकारी प्रभावों को उपचार की संभावित जटिलताओं से जुड़े जोखिमों के विरुद्ध तौला जाना चाहिए। उपचार की रणनीति में, धूम्रपान, डिस्लिपिडेमिया, पेट का मोटापा और मधुमेह मेलेटस सहित रोगी में पहचाने जाने वाले संभावित सुधार योग्य हृदय जोखिम कारकों को ठीक करने के उद्देश्य से उपायों को प्रदान करना महत्वपूर्ण है।

एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के दौरान यूरोपीय और अमेरिकी विशेषज्ञों द्वारा अनुशंसित रक्तचाप के लक्षित स्तर तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं। 12. उच्च रक्तचाप वाले बुजुर्ग रोगियों की श्रेणी के लिए, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि उनके रक्तचाप का स्तर आमतौर पर अधिक महत्वपूर्ण रूप से भिन्न होता है; कि वे हाइपोटेंशन (ऑर्थोस्टेटिक, पोस्टुरल हाइपोटेंशन सहित) के एपिसोड विकसित करने की अधिक संभावना रखते हैं। किसी विशेष रोगी के लिए रक्तचाप के लक्षित स्तर का चुनाव व्यक्तिगत होना चाहिए।

तालिका 12 उच्च रक्तचाप के रोगियों के लिए लक्ष्य बीपी स्तर

टिप्पणी। * - "साक्ष्य आधार" के निम्न स्तर पर।

गैर-औषधीय उपचार

निम्नलिखित जीवनशैली में बदलाव निम्न रक्तचाप और हृदय जोखिम को कम करने में मदद करते हैं:

• मोटे रोगियों के लिए वजन घटाने (यदि बॉडी मास इंडेक्स 30 किग्रा / मी 2 से अधिक है)। यह दिखाया गया है कि ऐसे रोगियों में, शरीर के वजन में 1 किलो की लगातार कमी के साथ सिस्टोलिक रक्तचाप में 1.5-3 मिमी एचजी, डायस्टोलिक रक्तचाप में 1-2 मिमी एचजी की कमी होती है।
• नियमित बाहरी व्यायाम (एक हेमोडायनामिक रूप से स्थिर रोगी के लिए - प्रति सप्ताह कम से कम 150 (या बेहतर - कम से कम 300) मिनट; कई रोगियों के लिए, रोजाना 30-45 मिनट या सप्ताह में कम से कम 5 बार तेजी से चलना पर्याप्त है)। आइसोमेट्रिक भार (उदाहरण के लिए, भारोत्तोलन) रक्तचाप में वृद्धि में योगदान करते हैं, उन्हें बाहर करना वांछनीय है।
• नमक का सेवन कम करना . यह दिखाया गया है कि नमक का सेवन 5.0 ग्राम / दिन (1/2 चम्मच में जितना नमक होता है) में कमी सिस्टोलिक रक्तचाप में 4-6 मिमी एचजी, डायस्टोलिक रक्तचाप में 2 से कमी के साथ जुड़ा हुआ है। 3 मिमी एचजी। नमक के सेवन में कमी के कारण रक्तचाप में कमी बुजुर्गों में अधिक स्पष्ट होती है। एक काफी प्रभावी उपाय के रूप में (नमक सेवन को लगभग 30% कम करने में मदद करने के लिए), टेबल से नमक शेकर को हटाने की सिफारिश का उपयोग किया जा सकता है।
• शराब का सेवन कम करना।
• संतृप्त वसा का सेवन कम करना (पशु मूल के वसा)।
• ताजे फल और सब्जियों की बढ़ती खपत (कुल अधिमानतः लगभग 300 ग्राम / दिन),
• धूम्रपान बंद .

औषधीय उपचार

औषधीय उपचार (तालिका 13) उच्च रक्तचाप वाले अधिकांश रोगियों द्वारा आवश्यक , इस उपचार का मुख्य लक्ष्य हृदय रोग के निदान में सुधार करना है।

तालिका 13. उच्च रक्तचाप में औषधीय उपचार के सामान्य मुद्दे

दिखाया गया है, कि 80 और 80 वर्ष की आयु के उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में एंटीहाइपरटेंसिव दवाओं के उपयोग से हृदय रोग में सुधार होता है। उच्च रक्तचाप का पर्याप्त औषधीय उपचार संज्ञानात्मक कार्य पर प्रतिकूल प्रभाव नहीं डालता बुजुर्ग रोगियों में, मनोभ्रंश का खतरा नहीं बढ़ता है; इसके अलावा, यह शायद इस तरह के जोखिम को कम कर सकता है।

इलाज शुरू होना चाहिए छोटी खुराक से जिसे जरूरत पड़ने पर धीरे-धीरे बढ़ाया जा सकता है। के साथ दवाओं का एक अत्यधिक वांछनीय विकल्प कार्रवाई की दैनिक अवधि .

तालिका 14-17 उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के विभिन्न वर्गों के वर्गीकरण प्रस्तुत करती है; सार्तन के स्थान के बारे में नीचे और अधिक विस्तार से चर्चा की गई है।

तालिका 14. उच्च रक्तचाप के उपचार में मूत्रवर्धक (आईएसएच/एएसएच, 2013 से अनुकूलित)

टिप्पणियाँ: * - हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड के साथ टेल्मिसर्टन के निश्चित संयोजन का हिस्सा है; ** - मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर विरोधी (एल्डोस्टेरोन विरोधी) का संदर्भ लें; #-गुर्दे की कार्यक्षमता कम होने पर अधिक खुराक की आवश्यकता हो सकती है।

तालिका 15. उच्च रक्तचाप में कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स (कैल्शियम विरोधी) (आईएसएच / एएसएच, 2013 से अनुकूलित)

टिप्पणियाँ: * - अम्लोदीपिन के साथ टेल्मिसर्टन के निश्चित संयोजन का हिस्सा है;
** - एचआर - हृदय गति।

तालिका 16. उच्च रक्तचाप में एसीई अवरोधक (आईएसएच / एएसएच, 2013 से अनुकूलित)

तालिका 17. उच्च रक्तचाप में β-ब्लॉकर्स (आईएसएच/एएसएच, 2013 से अनुकूलित)

टिप्पणी: * - वर्तमान में उच्च रक्तचाप और कोरोनरी हृदय रोग के उपचार में एटेनोलोल के उपयोग में कमी की ओर एक स्पष्ट रुझान है।

सार्टन का स्थान (एंजियोटेंसिन रिसेप्टर विरोधी)द्वितीय)

उच्च रक्तचाप के उपचार में

ESC / ESH - 2013, ASH / ISH - 2013 और JNC-8 - 2014 विशेषज्ञ सिफारिशों में, सार्टन को एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स के मुख्य, सबसे अधिक इस्तेमाल किए जाने वाले वर्गों में से एक माना जाता है। आगे पाठ में, साथ ही तालिका 18-19 में, दवाओं के इस वर्ग से संबंधित मुख्य डेटा प्रस्तुत किया गया है, जो वैश्विक अनुशंसाओं में दिए गए हैं जिन पर हम चर्चा कर रहे हैं।

तालिका 18 उच्च रक्तचाप में सार्तन के उपयोग की खुराक और आवृत्ति को दर्शाती है।

तालिका 18 उच्च रक्तचाप के उपचार में सार्टन (आईएसएच/एएसएच, 2013 से अनुकूलित)

सार्टन की कुछ औषधीय विशेषताएं तालिका 19 में प्रस्तुत की गई हैं।

तालिका 19. सार्टन की कुछ औषधीय विशेषताएं (कपलान एनएम, विक्टर आरजी, 2010 से अनुकूलित)

टिप्पणियाँ: * - सभी सार्तन के लिए थियाजाइड / थियाजाइड जैसे मूत्रवर्धक के साथ निश्चित संयोजन हैं; ** - पेरोक्सीसोम प्रोलिफ़रेटर-सक्रिय रिसेप्टर-γ पर प्रभाव टेल्मिसर्टन के लिए अधिक मजबूत होता है, इर्बिसार्टन के लिए कम स्पष्ट - ग्लूकोज और लिपिड चयापचय पर अतिरिक्त लाभकारी प्रभाव प्रदान करता है।

एसीई अवरोधकों की तरह सार्टन, रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली का प्रतिकार करते हैं। वे अपने एटी 1 रिसेप्टर पर एंजियोटेंसिन II की क्रिया को अवरुद्ध करके रक्तचाप को कम करते हैं, और इस तरह इन रिसेप्टर्स की वासोकोनस्ट्रिक्टिव क्रिया को अवरुद्ध करते हैं।

Sartans अच्छी तरह से सहन कर रहे हैं। वे खांसी के विकास का कारण नहीं बनते हैं; उनका उपयोग करते समय, एंजियोएडेमा शायद ही कभी होता है; उनके प्रभाव और लाभ एसीई अवरोधकों के समान हैं। इसलिए, एक नियम के रूप में, उनका उपयोग एसीई अवरोधकों के उपयोग के लिए बेहतर है। एसीई अवरोधकों की तरह, सार्टन सीरम क्रिएटिनिन को 30% तक बढ़ा सकते हैं, मुख्य रूप से ग्लोमेरुलर दबाव में कमी और ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में कमी के कारण। ये परिवर्तन आमतौर पर कार्यात्मक, प्रतिवर्ती (क्षणिक) होते हैं और गुर्दे के कार्य में दीर्घकालिक गिरावट (हानिरहित माना जाता है) से जुड़े नहीं होते हैं।

सार्टन के खुराक पर निर्भर दुष्प्रभाव नहीं होते हैं, जो उपचार के प्रारंभिक चरण में पहले से ही मध्यम या अधिकतम स्वीकृत खुराक के उपयोग की अनुमति देता है (यानी अनुमापन की आवश्यकता नहीं है)।

सार्टन का हृदय और वृक्क रोग पर ACE अवरोधकों के समान अनुकूल प्रभाव पड़ता है।

एसीई अवरोधकों की तरह, कोकेशियान और एशियाई रोगियों में सार्टन का अधिक स्पष्ट एंटीहाइपरटेन्सिव (और अंग-सुरक्षात्मक) प्रभाव होता है; काले रोगियों में कम स्पष्ट, हालांकि, किसी भी कैल्शियम चैनल अवरोधक या मूत्रवर्धक के साथ संयोजन में सार्तन का उपयोग करते समय, उपचार का प्रभाव दौड़ से स्वतंत्र हो जाता है।

एसीई इनहिबिटर के साथ सार्टन के संयोजन का उपयोग नहीं करने की सर्वसम्मत सिफारिश है; इन दवाओं में से प्रत्येक के अनुकूल रेनो-सुरक्षात्मक प्रभाव होते हैं, लेकिन संयोजन में वे गुर्दे के पूर्वानुमान पर नकारात्मक प्रभाव डाल सकते हैं।

जो लोग पहले से ही मूत्रवर्धक ले रहे हैं, उनमें सार्टन शुरू करते समय, रक्तचाप में अचानक गिरावट को रोकने के लिए मूत्रवर्धक को छोड़ना मददगार हो सकता है।

गर्भवती महिलाओं में सार्टन का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए, विशेष रूप से दूसरी और तीसरी तिमाही में, क्योंकि वे भ्रूण के सामान्य विकास से समझौता कर सकते हैं।

टेल्मिसर्टन की संभावनाएं

(निश्चित संयोजनों सहित

हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड और अम्लोदीपिन के साथ)।

टेल्मिसर्टन सार्तन वर्ग के सबसे अधिक अध्ययन किए गए और प्रभावी प्रतिनिधियों में से एक है, यह एक शक्तिशाली और स्थिर एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव की विशेषता है, एक सकारात्मक प्रभाव के लिए ऑर्गेनोप्रोटेक्टिव और अनुकूल चयापचय प्रभावों के एक जटिल की उपस्थिति, "साक्ष्य आधार" का एक उच्च स्तर है। कार्डियोवैस्कुलर, सेरेब्रोवास्कुलर और रीनल प्रोग्नोसिस पर, सबसे बड़े यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों में प्राप्त किया गया। टेल्मिसर्टन का अधिक विस्तृत विवरण तालिका 20 में प्रस्तुत किया गया है।

मूल टेल्मिसर्टन के निश्चित संयोजनों के दो प्रकारों की उपस्थिति पर भी ध्यान देना आवश्यक है - हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड (40/12.5 मिलीग्राम और 80.12.5 मिलीग्राम टैबलेट - तालिका 20) के साथ संयोजन और अम्लोदीपिन (80/5 मिलीग्राम) के साथ संयोजन गोलियाँ और 80/10 मिलीग्राम प्रत्येक - तालिका 21)। संयुक्त एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी (नीचे देखें) को प्राथमिकता वाले स्थान को ध्यान में रखते हुए, उनके उपयोग को दैनिक उच्च रक्तचाप उपचार रणनीति के महत्वपूर्ण घटकों में से एक माना जा सकता है।

तालिका 20. टेल्मिसर्टन की सामान्य विशेषताएं और हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड के साथ टेल्मिसर्टन का निश्चित संयोजन - 1 भाग

तालिका 20. टेल्मिसर्टन की सामान्य विशेषताएं और हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड के साथ टेल्मिसर्टन का निश्चित संयोजन - भाग 2

तालिका 21. टेल्मिसर्टन (80 मिलीग्राम) और अम्लोदीपिन (5 मिलीग्राम या 10 मिलीग्राम) के मूल निश्चित संयोजन के लक्षण - 1 भाग

तालिका 21. टेल्मिसर्टन (80 मिलीग्राम) और अम्लोदीपिन (5 मिलीग्राम या 10 मिलीग्राम) के मूल निश्चित संयोजन के लक्षण - भाग 2

उपचार रणनीति का विकल्प:

मोनोथेरेपी या संयोजन एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी?

आंकड़े 2 और 3 उच्च रक्तचाप के लिए उपचार रणनीति की पसंद के दृष्टिकोण दिखाते हैं, क्रमशः यूरोप, 2013 और यूएसए, 2013 के विशेषज्ञों द्वारा अनुशंसित।

चित्रा 2. उच्च रक्तचाप ईएससी-ईएसएच, 2013 में मोनोथेरेपी या संयोजन चिकित्सा की पसंद के दृष्टिकोण

चित्रा 3. उच्च रक्तचाप, संयुक्त राज्य अमेरिका, 2013 के लिए उपचार रणनीति की पसंद के लिए दृष्टिकोण

टिप्पणी: टीडी, थियाजाइड मूत्रवर्धक; सीएफ़एफ़ - पुरानी दिल की विफलता; डीएम - मधुमेह मेलेटस; सीकेडी एक क्रोनिक किडनी रोग है।

उपचार के प्रारंभिक चरण में पहले से ही कई रोगियों को निर्धारित किया जा सकता है संयुक्त उच्चरक्तचापरोधी चिकित्सा दो दवाएं। चित्र 4 2013 में ESC-ESH विशेषज्ञों द्वारा अनुशंसित उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के संयोजन को दर्शाता है। यदि आवश्यक हो, तो ट्रिपल एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी (आमतौर पर कैल्शियम चैनल ब्लॉकर + थियाजाइड मूत्रवर्धक + एसीई इनहिबिटर / सार्टन) का उपयोग करें। एसीई अवरोधक को सार्टन के साथ संयोजित करने की अनुशंसा नहीं की जाती है।

यदि रोगी के पास उच्च या बहुत उच्च स्तर का अतिरिक्त हृदय जोखिम है, तो उपचार की रणनीति में शामिल होना चाहिए स्टैटिन (उदाहरण के लिए, एटोरवास्टेटिन 10 मिलीग्राम / दिन, यदि सहवर्ती कोरोनरी धमनी रोग है, तो खुराक अधिक होनी चाहिए) और एस्पिरिन (75-100 मिलीग्राम / दिन, रक्तचाप नियंत्रण प्राप्त करने के बाद, शाम को खाने के बाद) - यदि सहन किया जाता है और कोई मतभेद नहीं हैं, तो स्थायी सेवन के लिए। इस मामले में एक स्टैटिन और एस्पिरिन निर्धारित करने का मुख्य लक्ष्य हृदय संबंधी जटिलताओं के जोखिम को कम करना है।

चित्र 4 उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के संयोजन

टिप्पणी: संयोजनों ने संकेत दिया हरी ठोस रेखा (अक्षर "ए" ), पसंद किए जाते हैं (तर्कसंगत); हरी धराशायी रेखा (अक्षर " बी ») - तर्कसंगत भी, लेकिन कुछ प्रतिबंधों के साथ; काला आंतरायिक (अक्षर "एस") - संभव है, लेकिन कम अध्ययन किया गया; लाल रेखा (पत्र " डी ») एक गैर-अनुशंसित संयोजन चिह्नित किया गया है।

निष्कर्ष।उपरोक्त को सारांशित करते हुए, यह ध्यान दिया जा सकता है कि: 1) उच्च रक्तचाप के रोगियों के लिए एक उपचार रणनीति चुनते समय, एक सामान्य चिकित्सक, पारिवारिक चिकित्सक और हृदय रोग विशेषज्ञ को नई दुनिया की सिफारिशों में प्रस्तुत रक्तचाप के लक्षित स्तरों पर ध्यान देना चाहिए, साथ ही साथ दृष्टिकोण भी। उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के कुछ वर्गों के चुनाव के लिए; 2) एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स के वर्गों में, सार्टन अत्यधिक प्रभावी और सुरक्षित दवाएं हैं जिनमें अनुकूल विविध ऑर्गेनोप्रोटेक्टिव प्रभाव होते हैं और रोग का निदान पर सकारात्मक प्रभाव पड़ता है; 3) टेल्मिसर्टन (या तो अकेले या हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड के साथ या अम्लोडिपाइन के साथ निश्चित संयोजन में) एक अच्छा एंटीहाइपरटेन्सिव विकल्प हो सकता है। उच्च रक्तचाप वाले कई रोगियों में सक्रिय एजेंट .

सशर्त संक्षेप:

एएच - धमनी उच्च रक्तचाप

बीपी - ब्लड प्रेशर

ऐस - एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम

सीसीबी - कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स

β-एबी - β-ब्लॉकर्स

एबीपीएम - एम्बुलेटरी ब्लड प्रेशर मॉनिटरिंग

जीएफआर - ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर

सीकेडी - क्रोनिक किडनी रोग

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धमनी उच्च रक्तचाप कार्डियोवैस्कुलर, सेरेब्रोवास्कुलर और गुर्दे की बीमारियों के विकास के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक है। इस लेख में धमनी उच्च रक्तचाप, नैदानिक ​​​​सिफारिशें प्रदान की जाएंगी

धमनी उच्च रक्तचाप कार्डियोवैस्कुलर, सेरेब्रोवास्कुलर और गुर्दे की बीमारियों के विकास के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक है। धमनी उच्च रक्तचाप, नैदानिक ​​​​सिफारिशें - हम इस लेख में प्रदान करेंगे।

धमनी उच्च रक्तचाप की परिभाषा

धमनी उच्च रक्तचाप बढ़े हुए सिस्टोलिक रक्तचाप (SBP) 140 mmHg और/या डायस्टोलिक रक्तचाप (DBP) 90 mmHg का एक सिंड्रोम है।

ये रक्तचाप (बीपी) थ्रेसहोल्ड यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के परिणामों पर आधारित होते हैं, जिन्होंने "उच्च रक्तचाप" और "रोगसूचक धमनी उच्च रक्तचाप" वाले रोगियों में इन बीपी स्तरों को कम करने के उद्देश्य से उपचार की व्यवहार्यता और लाभ का प्रदर्शन किया है।

शब्द "उच्च रक्तचाप" (एएच), जी.एफ. 1948 में लैंग विदेशों में इस्तेमाल होने वाले "आवश्यक उच्च रक्तचाप" (उच्च रक्तचाप) शब्द से मेल खाता है।

उच्च रक्तचाप को आमतौर पर एक पुरानी बीमारी के रूप में समझा जाता है जिसमें रक्तचाप में वृद्धि स्पष्ट कारणों की पहचान से जुड़ी नहीं होती है जिससे धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) के माध्यमिक रूपों का विकास होता है।

उच्च रक्तचाप धमनी उच्च रक्तचाप के सभी रूपों में प्रचलित है, इसकी व्यापकता 90% से अधिक है। इस तथ्य के कारण कि जीबी एक ऐसी बीमारी है जिसके साहित्य में पाठ्यक्रम के विभिन्न रूप हैं, "उच्च रक्तचाप" शब्द के बजाय "धमनी उच्च रक्तचाप (उच्च रक्तचाप)" शब्द का उपयोग किया जाता है।

उच्च रक्तचाप की एटियलजि और रोगजनन

उच्च रक्तचाप का रोगजनन पूरी तरह से समझा नहीं गया है। रक्तचाप में वृद्धि का हेमोडायनामिक आधार सहानुभूति तंत्रिका तंत्र के अतिसक्रियता के कारण धमनियों के स्वर में वृद्धि है।

संवहनी स्वर के नियमन में, तंत्रिका उत्तेजना के मध्यस्थों का वर्तमान में बहुत महत्व है, दोनों केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में और तंत्रिका आवेगों के परिधि में संचरण में सभी लिंक में, अर्थात, जहाजों को।

कैटेकोलामाइन (मुख्य रूप से नॉरपेनेफ्रिन) और सेरोटोनिन प्राथमिक महत्व के हैं। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में उनका संचय उच्च नियामक संवहनी केंद्रों की बढ़ी हुई उत्तेजना की स्थिति को बनाए रखने वाला एक महत्वपूर्ण कारक है, जो सहानुभूति तंत्रिका तंत्र के स्वर में वृद्धि के साथ है। सहानुभूति केंद्रों से आवेग जटिल तंत्र द्वारा प्रेषित होते हैं।

कम से कम तीन पथ इंगित किए गए हैं:

1. सहानुभूति तंत्रिका तंतुओं के साथ।
2. प्रीगैंग्लिओनिक तंत्रिका तंतुओं के साथ उत्तेजना को अधिवृक्क ग्रंथियों में प्रेषित करके, इसके बाद कैटेकोलामाइन की रिहाई होती है।
3. पिट्यूटरी और हाइपोथैलेमस की उत्तेजना के बाद, रक्त में वैसोप्रेसिन की रिहाई के बाद।

इसके बाद, न्यूरोजेनिक तंत्र के अलावा, अन्य तंत्र जो रक्तचाप को बढ़ाते हैं, विशेष रूप से हास्य वाले, अतिरिक्त रूप से (क्रमिक रूप से) शामिल किए जा सकते हैं। इस प्रकार, उच्च रक्तचाप में, कारकों के दो समूहों को प्रतिष्ठित किया जा सकता है:

• तंत्रिकाजन्य, सहानुभूति तंत्रिका तंत्र के माध्यम से धमनियों के स्वर पर सीधा प्रभाव पड़ता है,
• ह्यूमरल, कैटेकोलामाइन और कुछ अन्य जैविक रूप से सक्रिय पदार्थों (रेनिन, अधिवृक्क प्रांतस्था के हार्मोन, आदि) की वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है, जो एक दबाव प्रभाव का कारण बनता है।

उच्च रक्तचाप के रोगजनन पर विचार करते समय, उन तंत्रों के उल्लंघन (कमजोर होने) को भी ध्यान में रखना आवश्यक है जिनमें एक अवसाद प्रभाव होता है (डिप्रेसर बैरोसेप्टर्स, किडनी के ह्यूमर डिप्रेसर सिस्टम, एंजियोटेंसिनेज, आदि)। प्रेसर और डिप्रेसर सिस्टम की गतिविधि के अनुपात के उल्लंघन से धमनी उच्च रक्तचाप का विकास होता है।

धमनी उच्च रक्तचाप की महामारी विज्ञान

धमनी उच्च रक्तचाप (उच्च रक्तचाप) हृदय (मायोकार्डियल रोधगलन, स्ट्रोक, कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी), पुरानी हृदय विफलता), सेरेब्रोवास्कुलर (इस्केमिक या रक्तस्रावी स्ट्रोक, क्षणिक इस्केमिक हमला) और गुर्दे की बीमारियों के विकास के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक है। पुरानी बीमारीगुर्दे)।

कार्डियोवास्कुलर और सेरेब्रोवास्कुलर रोग, आधिकारिक आंकड़ों में संचार प्रणाली (सीवीडी) के रोगों के रूप में प्रस्तुत किए जाते हैं, रूसी संघ में मृत्यु के प्रमुख कारण हैं; वे सभी कारणों से होने वाली मौतों की कुल संख्या से 55% से अधिक मौतों के लिए जिम्मेदार हैं।

आधुनिक समाज में, उच्च रक्तचाप का एक महत्वपूर्ण प्रचलन है, जो कि विदेशी अध्ययनों के अनुसार, वयस्क आबादी में 30-45% और रूसी अध्ययनों के अनुसार लगभग 40% है।

रूसी आबादी में, पुरुषों में उच्च रक्तचाप की व्यापकता थोड़ी अधिक है, कुछ क्षेत्रों में यह 47% तक पहुँच जाती है, जबकि महिलाओं में उच्च रक्तचाप की व्यापकता लगभग 40% है।

आईसीडी 10 कोडिंग

• उच्च रक्तचाप की विशेषता वाले रोग (I10-I15)
• I10 - आवश्यक (प्राथमिक) उच्च रक्तचाप
• I11 - उच्च रक्तचाप से ग्रस्त हृदय रोग
• I12 - गुर्दे के प्राथमिक घाव के साथ उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोग
• I13 - गुर्दे के प्राथमिक घाव के साथ उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोग
• I15 - माध्यमिक उच्च रक्तचाप।

माध्यमिक उच्च रक्तचाप

वर्गीकरण

18 वर्ष से अधिक आयु के लोगों में रक्तचाप के स्तर का वर्गीकरण तालिका 1 में प्रस्तुत किया गया है।

तालिका 1 - रक्तचाप के स्तर का वर्गीकरण (मिमी एचजी)

टिप्पणी। * - ISAG को 1, 2, 3 बड़े चम्मच में वर्गीकृत किया जाना चाहिए। सिस्टोलिक रक्तचाप के स्तर के अनुसार।

यदि एसबीपी और डीबीपी मान अलग-अलग श्रेणियों में आते हैं, तो उच्च श्रेणी में उच्च रक्तचाप की डिग्री का आकलन किया जाता है। एम्बुलेटरी ब्लड प्रेशर मॉनिटरिंग (एबीपीएम) और ब्लड प्रेशर मॉनिटरिंग (एसबीपी) के परिणाम उच्च रक्तचाप के निदान में मदद कर सकते हैं, लेकिन अस्पताल (कार्यालय या नैदानिक ​​रक्तचाप) में बार-बार रक्तचाप माप को प्रतिस्थापित नहीं करते हैं। एबीपीएम, एसबीपी के परिणामों के आधार पर उच्च रक्तचाप के निदान के लिए मानदंड और डॉक्टर द्वारा किए गए रक्तचाप माप अलग हैं। डेटा तालिका में प्रस्तुत किया गया है

2. रक्तचाप के दहलीज मूल्यों पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए जिस पर एससीएडी के दौरान उच्च रक्तचाप का निदान किया जाता है: एसबीपी> 135 मिमी एचजी। और/या डीबीपी > 85 एमएमएचजी

तालिका 2 - डेटा के अनुसार धमनी उच्च रक्तचाप के निदान के लिए रक्तचाप का थ्रेसहोल्ड स्तर (मिमी एचजी) विभिन्न तरीकेमापन

उच्च रक्तचाप के मानदंड काफी हद तक सशर्त हैं, क्योंकि रक्तचाप के स्तर और हृदय रोग (सीवीडी) के जोखिम के बीच सीधा संबंध है। यह कनेक्शन अपेक्षाकृत कम मूल्यों से शुरू होता है - 110-115 मिमी एचजी। कला। सीएडी और 7075 एमएमएचजी के लिए। कला। पिताजी के लिए।

50 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में, एसबीपी डीबीपी की तुलना में हृदय संबंधी जटिलताओं (सीवीएस) का बेहतर भविष्यवक्ता है, जबकि युवा रोगियों में, विपरीत सच है। बुजुर्ग और वृद्ध रोगियों में, बढ़े हुए नाड़ी के दबाव (एसबीपी और डीबीपी के बीच का अंतर) में अतिरिक्त रोगनिरोधी मूल्य होता है।

डॉक्टर की नियुक्ति पर उच्च सामान्य रक्तचाप वाले व्यक्तियों में, रक्तचाप के स्तर (दैनिक गतिविधि की स्थितियों में) के साथ-साथ रक्तचाप की गतिशील निगरानी को स्पष्ट करने के लिए एससीएडी और / या एबीपीएम आयोजित करने की सलाह दी जाती है।

निदान

उच्च रक्तचाप और परीक्षा के निदान में निम्नलिखित चरण शामिल हैं:

• शिकायतों का स्पष्टीकरण और इतिहास का संग्रह;
• रक्तचाप के बार-बार माप;
• शारीरिक जाँच;
• प्रयोगशाला और वाद्य अनुसंधान के तरीके: पहले चरण में सरल और जटिल - परीक्षा के दूसरे चरण में (संकेतों के अनुसार)।

रक्तचाप में वृद्धि की डिग्री और स्थिरता का निर्धारण रक्तचाप में नव निदान वृद्धि वाले रोगियों में रक्तचाप के नैदानिक ​​(कार्यालय) माप (तालिका 1) द्वारा अनुशंसित है।

धमनी उच्च रक्तचाप का इतिहास

टिप्पणियाँ:इतिहास लेने में जोखिम कारकों की उपस्थिति, पीओएम के उपनैदानिक ​​​​लक्षण, सीवीडी, सीवीडी, सीकेडी और उच्च रक्तचाप के माध्यमिक रूपों के इतिहास की उपस्थिति के साथ-साथ उच्च रक्तचाप के उपचार में पिछले अनुभव के बारे में जानकारी का संग्रह शामिल है।

शारीरिक जाँच

उच्च रक्तचाप वाले मरीजों का उद्देश्य जोखिम कारकों की पहचान करना, उच्च रक्तचाप के माध्यमिक रूपों के लक्षण और अंग क्षति की पहचान करना है। किलो/एम2 में बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) की गणना के साथ ऊंचाई, शरीर के वजन को मापें (मीटर वर्ग में ऊंचाई से किलोग्राम में शरीर के वजन को विभाजित करके निर्धारित किया जाता है) और कमर की परिधि, जिसे खड़े होने की स्थिति में मापा जाता है (रोगी को केवल अंडरवियर पहनना चाहिए) , माप बिंदु इलियाक शिखा के शीर्ष और पसलियों के निचले पार्श्व किनारे के बीच की दूरी का मध्य है), मापने वाले टेप को क्षैतिज रूप से रखा जाना चाहिए।

• रक्त और मूत्र का सामान्य विश्लेषण;
• रक्त प्लाज्मा में ग्लूकोज का अध्ययन (खाली पेट);
• कुल कोलेस्ट्रॉल (टीसी), उच्च घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल (एचडीएल-सी), कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल (एलडीएल-सी), ट्राइग्लिसराइड्स (टीजी) का अध्ययन;
• रक्त सीरम में पोटेशियम, सोडियम का अध्ययन;

रक्तचाप की स्व-निगरानी की विधि - एससीएडी के दौरान प्राप्त रक्तचाप संकेतक, उच्च रक्तचाप के निदान और उपचार की प्रभावशीलता की निगरानी में नैदानिक ​​रक्तचाप के लिए एक मूल्यवान अतिरिक्त हो सकते हैं, लेकिन अन्य मानकों (तालिका 2) के उपयोग का सुझाव देते हैं। .

एससीएडी विधि द्वारा प्राप्त बीपी का मूल्य नैदानिक ​​​​बीपी की तुलना में पीओएम और रोग रोग के साथ अधिक निकटता से संबंधित है, और इसका भविष्य कहनेवाला मूल्य सेक्स और उम्र के समायोजन के बाद दैनिक बीपी निगरानी की विधि के बराबर है।

यह सिद्ध हो चुका है कि SCAD पद्धति रोगियों के उपचार के प्रति लगाव को बढ़ाती है। एससीएडी पद्धति का उपयोग करने की सीमाएं वे मामले हैं जब रोगी चिकित्सा के आत्म-सुधार के लिए प्राप्त परिणामों का उपयोग करने के लिए इच्छुक होता है।

यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि यह "रोजमर्रा" (वास्तविक) दिन की गतिविधि के दौरान, विशेष रूप से आबादी के कामकाजी हिस्से के बीच और रात में रक्तचाप के स्तर के बारे में जानकारी प्रदान नहीं कर सकता है। एसीएस के लिए, डायल गेज के साथ पारंपरिक टोनोमीटर, साथ ही घरेलू उपयोग के लिए स्वचालित और अर्ध-स्वचालित उपकरण जो प्रमाणीकरण पारित कर चुके हैं, का उपयोग किया जा सकता है।

स्थिर स्थितियों (यात्राओं पर, काम पर, आदि) के बाहर रोगी की भलाई में तेज गिरावट की स्थितियों में रक्तचाप के स्तर का आकलन करने के लिए, स्वचालित कार्पल ब्लड प्रेशर मीटर के उपयोग की सिफारिश करना संभव है, लेकिन साथ में रक्तचाप मापने के लिए समान नियम (2-3 बार माप, हृदय के स्तर पर हाथ का स्थान आदि)। यह याद रखना चाहिए कि कलाई पर मापा गया रक्तचाप ऊपरी बांह के रक्तचाप से थोड़ा कम हो सकता है।

धमनी दबाव की दैनिक निगरानी की विधि के कई विशिष्ट लाभ हैं:

केवल एबीपीएम विधि आपको रक्तचाप, रात के हाइपोटेंशन या उच्च रक्तचाप की सर्कैडियन लय, सुबह के समय रक्तचाप की गतिशीलता, दवाओं के एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव की एकरूपता और पर्याप्तता निर्धारित करने की अनुमति देती है।

केवल उन उपकरणों की सिफारिश की जा सकती है जिन्होंने अंतरराष्ट्रीय प्रोटोकॉल के अनुसार नैदानिक ​​परीक्षणों को सफलतापूर्वक पारित किया है, माप की सटीकता की पुष्टि की जा सकती है। एबीपीएम डेटा की व्याख्या करते समय, दिन, रात और दिन के लिए रक्तचाप के औसत मूल्यों पर ध्यान केंद्रित किया जाना चाहिए; दैनिक सूचकांक (दिन में और रात में रक्तचाप के बीच का अंतर); सुबह रक्तचाप का मूल्य; बीपी परिवर्तनशीलता, दिन और रात के समय (एसटीडी) और दबाव भार संकेतक (दिन और रात के घंटों के दौरान ऊंचे बीपी मूल्यों का प्रतिशत)।

नैदानिक ​​​​उद्देश्यों के लिए एबीपीएम और एससीएडी के उपयोग के लिए नैदानिक ​​​​संकेत:

1. सफेद कोट उच्च रक्तचाप का संदेह।
2. नैदानिक ​​​​रक्तचाप के अनुसार पहली डिग्री के उच्च रक्तचाप वाले रोगी।
3. पीओएम के बिना और कम समग्र हृदय जोखिम वाले व्यक्तियों में उच्च नैदानिक ​​​​बीपी।
4. "नकाबपोश" उच्च रक्तचाप का संदेह।
5. उच्च सामान्य नैदानिक ​​रक्तचाप।
6. पीओएम वाले व्यक्तियों में और उच्च समग्र हृदय जोखिम वाले व्यक्तियों में सामान्य नैदानिक ​​​​बीपी।
7. उच्च रक्तचाप के रोगियों में "सफेद कोट उच्च रक्तचाप" की पहचान।
8. डॉक्टर के समान या अलग-अलग दौरों के दौरान क्लिनिकल बीपी में महत्वपूर्ण उतार-चढ़ाव।
9. वनस्पति, ऑर्थोस्टेटिक, पोस्टप्रांडियल, ड्रग हाइपोटेंशन; दिन की नींद के दौरान हाइपोटेंशन।
10. गर्भवती महिलाओं में नैदानिक ​​रक्तचाप में वृद्धि या प्रीक्लेम्पसिया का संदेह।
11. सच्चे और झूठे दुर्दम्य उच्च रक्तचाप की पहचान।

एबीपीएम के लिए विशिष्ट संकेत:

1. नैदानिक ​​​​रक्तचाप के स्तर और SCAD के डेटा के बीच स्पष्ट विसंगतियां।
2. रक्तचाप की सर्कैडियन लय का आकलन।
3. निशाचर उच्च रक्तचाप का संदेह या निशाचर बीपी में कमी का अभाव, जैसे स्लीप एपनिया, सीकेडी, या मधुमेह के रोगियों में।
4. बीपी परिवर्तनशीलता का आकलन।

उच्च रक्तचाप के रोगियों में सीटी या एमआरआई का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है ताकि उच्च रक्तचाप की जटिलताओं का पता लगाया जा सके (स्पर्शोन्मुख मस्तिष्क रोधगलन, लैकुनर रोधगलन, माइक्रोहेमोरेज और डिस्केरक्यूलेटरी एन्सेफैलोपैथी, क्षणिक इस्केमिक हमलों / स्ट्रोक में सफेद पदार्थ के घाव)।

समग्र (कुल) हृदय जोखिम का आकलन

सीवीडी, सीकेडी और मधुमेह के बिना स्पर्शोन्मुख उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में, प्रणालीगत कोरोनरी जोखिम मूल्यांकन (एससीओआर) मॉडल का उपयोग करके जोखिम स्तरीकरण की सिफारिश की जाती है।

टिप्पणियाँ:लक्ष्य अंग क्षति का पता लगाने की सिफारिश की जाती है क्योंकि इस बात के प्रमाण हैं कि लक्ष्य अंग क्षति सीवी मृत्यु दर का एक भविष्यवक्ता है जो SCORE से स्वतंत्र है।

तालिका 3 - धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में जोखिम स्तरीकरण

टिप्पणी. बीपी - धमनी दबाव, एजी - धमनी उच्च रक्तचाप, सीकेडी - क्रोनिक किडनी रोग, डीएम - मधुमेह मेलेटस; डीबीपी - डायस्टोलिक रक्तचाप, एसबीपी - सिस्टोलिक रक्तचाप।

तालिका 4 - कुल हृदय जोखिम को स्तरीकृत करने के लिए उपयोग किए जाने वाले पूर्वानुमान को प्रभावित करने वाले जोखिम कारक

निदान का सूत्रीकरण

निदान तैयार करते समय, आरएफ, पीओएम, सीवीडी, सीवीडी, सीकेडी, हृदय संबंधी जोखिम की उपस्थिति को यथासंभव पूरी तरह से प्रतिबिंबित किया जाना चाहिए। नव निदान उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में रक्तचाप में वृद्धि की डिग्री का संकेत दिया जाना चाहिए। यदि रोगी, तो निदान में प्रवेश के समय उच्च रक्तचाप की डिग्री का संकेत दिया जाता है। रोग के चरण को इंगित करना भी आवश्यक है।

जीबी के तीन-चरण वर्गीकरण के अनुसार, चरण I जीबी का अर्थ है पीओएम की अनुपस्थिति, चरण II जीबी - एक या अधिक लक्ष्य अंगों में परिवर्तन की उपस्थिति। स्टेज जीबी का निदान सीवीडी, सीवीडी, सीकेडी की उपस्थिति में स्थापित किया जाता है।

तालिका 5 - कुल हृदय जोखिम के आधार पर रोगियों के प्रबंधन की रणनीति

धमनी उच्च रक्तचाप का उपचार

चिकित्सा के लक्ष्य

उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों के इलाज का मुख्य लक्ष्य उच्च रक्तचाप की जटिलताओं के विकास के जोखिम को कम करना है: घातक और गैर-घातक सीवीडी, सीवीडी और सीकेडी।

इस लक्ष्य को प्राप्त करने के लिए, रक्तचाप को लक्ष्य स्तर तक कम करना, सभी परिवर्तनीय जोखिम कारकों (धूम्रपान, डिस्लिपिडेमिया, हाइपरग्लेसेमिया, मोटापा, आदि) को ठीक करना, प्रगति की दर को रोकना/धीमा करना और/या गंभीरता को कम करना (प्रतिगमन) आवश्यक है। पीओएम, साथ ही मौजूदा हृदय रोगों का इलाज। , सेरेब्रोवास्कुलर और गुर्दे की बीमारियां (तालिका 5)।

उच्च रक्तचाप वाले रोगी के लिए सबसे महत्वपूर्ण पहलू एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी निर्धारित करने की सलाह पर निर्णय है। एजीटी की नियुक्ति के लिए संकेत कुल (कुल) सीवीआर (तालिका 5) के मूल्य के आधार पर व्यक्तिगत रूप से निर्धारित किए जाते हैं।

जीवन शैली हस्तक्षेप

उच्च रक्तचाप वाले सभी रोगियों के लिए जीवनशैली में हस्तक्षेप की सिफारिश की जाती है। उच्च रक्तचाप के इलाज के गैर-दवा तरीके रक्तचाप को कम करने में योगदान करते हैं, एंटीहिस्टामाइन की आवश्यकता को कम करते हैं और उनकी प्रभावशीलता को बढ़ाते हैं, जोखिम कारकों के सुधार की अनुमति देते हैं, आचरण करते हैं। प्राथमिक रोकथामउच्च सामान्य रक्तचाप और जोखिम वाले कारकों वाले रोगियों में उच्च रक्तचाप।

टिप्पणियाँ:नमक के सेवन और बीपी के स्तर के बीच संबंध के पुख्ता सबूत हैं। अत्यधिक नमक का सेवन दुर्दम्य उच्च रक्तचाप के विकास में भूमिका निभा सकता है। कई देशों में मानक नमक का सेवन 9 से 12 ग्राम/दिन है (नमक की खपत का 80% तथाकथित "छिपा हुआ नमक" है), उच्च रक्तचाप के रोगियों में इसके सेवन को 5 ग्राम/दिन तक कम करने से एसबीपी में कमी आती है 4-5 मिमी एचजी। कला।

डीएम, एमएस और सीकेडी के रोगियों में सोडियम प्रतिबंध का प्रभाव बुजुर्ग और वृद्ध रोगियों में अधिक स्पष्ट होता है। नमक प्रतिबंध से ली गई एंटीहिस्टामाइन और उनकी खुराक की संख्या में कमी आ सकती है।

1. मरीजों को मादक पेय पदार्थों की खपत को कम करने की सलाह दी जाती है।
2. मरीजों को सलाह दी जाती है कि वे अपना आहार बदलें
3. मरीजों को शरीर के वजन को सामान्य करने की सलाह दी जाती है।
4. मरीजों को शारीरिक गतिविधि बढ़ाने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है।
5. मरीजों को धूम्रपान छोड़ने की सलाह दी जाती है।

धमनी उच्च रक्तचाप (उच्च रक्तचाप) के माध्यमिक रूपों का निदान और उपचार

माध्यमिक (लक्षणात्मक) उच्च रक्तचाप - ऐसे रोग जिनमें रक्तचाप बढ़ने का कारण विभिन्न अंगों या प्रणालियों को नुकसान होता है, और उच्च रक्तचाप केवल रोग के लक्षणों में से एक है। उच्च रक्तचाप वाले 5-25% रोगियों में माध्यमिक उच्च रक्तचाप का पता चला है। उच्च रक्तचाप के माध्यमिक रूपों के निदान के लिए, रोगी की एक विस्तृत परीक्षा मौलिक रूप से महत्वपूर्ण है, इसके साथ शुरू: एक सर्वेक्षण, परीक्षा, प्रयोगशाला निदान, जटिल वाद्य विधियों के कार्यान्वयन के लिए।

शल्य चिकित्सा

अक्षमता के साथ दवाई से उपचारआक्रामक प्रक्रियाओं जैसे कि वृक्क निषेध और बैरोरिसेप्टर उत्तेजना की सिफारिश की जाती है।

कारपोव यू.ए. स्टारोस्टिन आई.वी.

परिचय

जून में 2013 जी. वार्षिक यूरोपीय सम्मेलन में धमनीय उच्च रक्तचाप(एजी) प्रस्तुत किए गए नया सिफारिशोंउसके द्वारा इलाज. के लिए यूरोपीय सोसायटी द्वारा बनाया गया उच्च रक्तचाप(ईओजी, ईएसएच) और यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (ईएससी, ईएससी)। वे एक निरंतरता हैं सिफारिशों 2003 और 2007 से जीजी. 2009 में अद्यतन और पूरक जी. . इन सिफारिशोंनिरंतरता और प्रतिबद्धता बनाए रखें मुख्यसिद्धांत: साहित्य की व्यापक समीक्षा में पाए गए अच्छी तरह से निष्पादित अध्ययनों के आधार पर, यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी) की प्राथमिकता और शोध डेटा के मेटा-विश्लेषणों के साथ-साथ अवलोकन और उचित गुणवत्ता के अन्य अध्ययनों के परिणाम को ध्यान में रखते हुए , कक्षा सिफारिशों(तालिका 1) और साक्ष्य का स्तर (तालिका 2)। सिफारिशों 18 महीनों में विकसित। और प्रकाशन से पहले 42 यूरोपीय विशेषज्ञों (प्रत्येक सोसायटी से 21) द्वारा दो बार समीक्षा की गई।

वर्तमान में, रूसी मेडिकल सोसायटी के लिए धमनीय उच्च रक्तचापयूरोपियन सोसाइटी फॉर हाइपरटेंशन से संबद्ध (आरएमओएजी) इन सिफारिशों के घरेलू संस्करण के प्रकाशन की तैयारी कर रहा है।

नयापहलू

1. नयायूरोपीय देशों में उच्च रक्तचाप और इसके नियंत्रण पर महामारी विज्ञान के आंकड़े।

2. घर की निगरानी के अधिक अनुमानित मूल्य को पहचानें धमनीयदबाव (डीएमएपी) और निदान में इसकी भूमिका और इलाजएजी.

3. नयानिशाचर बीपी मूल्यों के पूर्वानुमान पर प्रभाव पर डेटा, "सफेद कोट उच्च रक्तचाप" और नकाबपोश उच्च रक्तचाप .

4. कुल हृदय जोखिम का आकलन - बीपी पर अधिक जोर, हृदय संबंधी जोखिम कारक, स्पर्शोन्मुख लक्ष्य अंग क्षति और नैदानिक ​​​​जटिलताएं।

5. रोग का निदान पर हृदय, रक्त वाहिकाओं, गुर्दे, आंखों और मस्तिष्क सहित स्पर्शोन्मुख लक्ष्य अंग क्षति के प्रभाव पर नया डेटा।

6. उच्च रक्तचाप में अधिक वजन और बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) के लक्ष्य मूल्य से जुड़े जोखिम का स्पष्टीकरण।

7. युवा रोगियों में एएच।

8. एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी की शुरुआत। उच्च सामान्य बीपी में साक्ष्य मानदंड बढ़ाना और ड्रग थेरेपी से परहेज करना।

9. एडी थेरेपी के लिए लक्ष्य मान। एकीकृत सिस्टोलिक लक्ष्य धमनीयदबाव (एसबीपी) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. दवाओं की किसी भी रैंकिंग के बिना, प्रारंभिक मोनोथेरेपी के लिए नि: शुल्क दृष्टिकोण।

11. संशोधितदो दवाओं के पसंदीदा संयोजन की योजना।

12. लक्ष्य रक्तचाप को प्राप्त करने के लिए नई चिकित्सा एल्गोरिदम।

13. रणनीति पर जोड़ा गया अनुभाग इलाजविशेष परिस्थितियों में।

15. 80 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में ड्रग थेरेपी।

16. प्रतिरोधी उच्च रक्तचाप पर विशेष ध्यान, इसके उपचार के लिए नए दृष्टिकोण।

17. लक्ष्य अंगों की हार को ध्यान में रखते हुए, चिकित्सा पर ध्यान देना।

18. उच्च रक्तचाप की दीर्घकालिक (पुरानी) चिकित्सा के लिए नए दृष्टिकोण।

इसके अलावा, लेख हमारे दृष्टिकोण से सबसे महत्वपूर्ण को प्रतिबिंबित करेगा, परिवर्तनपिछली सिफारिशों की तुलना में, जो डॉक्टरों और वैज्ञानिकों की एक विस्तृत श्रृंखला के लिए रुचिकर हो सकती है और सिफारिशों के पूर्ण संस्करण के अधिक विस्तृत अध्ययन के लिए "रोड मैप" के रूप में काम करेगी। आप उच्च रक्तचाप के लिए रूसी मेडिकल सोसायटी की आधिकारिक वेबसाइट - www.gipertonik.ru पर सिफारिशों का पूर्ण संस्करण पा सकते हैं।

उच्च रक्तचाप पर नया महामारी विज्ञान डेटा

उच्च रक्तचाप के साथ स्थिति को दर्शाने वाले सबसे अच्छे सरोगेट संकेतकों में से एक स्ट्रोक और इससे होने वाली मृत्यु है। पश्चिमी यूरोपीय देशों में, उनसे स्ट्रोक और मृत्यु दर की आवृत्ति में कमी आई है, जबकि पूर्वी यूरोपीय देशों में, सहित। रूस में (1990 से 2006 तक डब्ल्यूएचओ के आंकड़े), हाल तक स्ट्रोक से मृत्यु दर में वृद्धि हुई है और केवल पिछले 3 वर्षों में गिरावट शुरू हो गई है।

कार्यालय के बाहर रक्तचाप की निगरानी

आउट-ऑफ-ऑफ़िस ब्लड प्रेशर मॉनिटरिंग को 24-घंटे ब्लड प्रेशर मॉनिटरिंग (ABPM) के रूप में समझा जाता है, जो दिन के दौरान लगातार पहने जाने वाले डिवाइस का उपयोग करके किया जाता है, और होम ब्लड प्रेशर मॉनिटरिंग (DMAP), जिसमें एक मरीज को तकनीक में प्रशिक्षित किया जाता है। रक्तचाप को मापने से स्वतंत्र रूप से माप होता है। कार्यालय के बाहर बीपी माप के कई फायदे हैं, जैसा कि उच्च रक्तचाप पर नए दिशानिर्देशों में परिलक्षित होता है 2013 जी। मुख्यइनमें से, बड़ी संख्या में माप, जो डॉक्टर द्वारा माप की तुलना में रक्तचाप के साथ वास्तविक स्थिति को बेहतर ढंग से दर्शाता है। इसके अलावा, आउट पेशेंट परिवर्तनउच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी (एलवीएच), कैरोटिड इंटिमा-मीडिया मोटाई, आदि के रूप में लक्ष्य अंग क्षति के ऐसे मार्करों के साथ बीपी कार्यालय बीपी से बेहतर संबंध रखता है, और एबीपीएम कार्यालय बीपी की तुलना में रुग्णता और मृत्यु दर के साथ बेहतर संबंध रखता है। दिलचस्प बात यह है कि आउट-ऑफ-ऑफिस बीपी मॉनिटरिंग का लाभ सामान्य आबादी और चयनित उपसमूहों दोनों में पाया गया है: युवा और बुजुर्ग रोगियों में, दोनों लिंगों में, दोनों दवाओं पर और उच्च जोखिम वाले रोगियों में, व्यक्तियों में हृदय रोग और गुर्दे की बीमारी के साथ। यह भी पाया गया है कि रात का बीपी दिन के बीपी की तुलना में अधिक मजबूत होता है। नए दिशानिर्देश इस बात पर जोर देते हैं कि प्रकार के नैदानिक ​​​​महत्व परिवर्तनरात का रक्तचाप (तथाकथित "डुबकी") फिलहाल पूरी तरह से निर्धारित नहीं किया गया है, क्योंकि गंभीर "डुबकी" वाले व्यक्तियों में कार्डियोवैस्कुलर जोखिम में परिवर्तन पर डेटा विषम हैं।

वर्तमान में, ऐसी सिफारिशें हैं जिनका डीएमएडी के साथ पालन किया जाना चाहिए। डीएमएडी के संचालन के पद्धति संबंधी मुद्दों को छोड़कर, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि स्मार्टफोन के लिए डीएमएडी के लिए टेलीमॉनिटरिंग और एप्लिकेशन उपयोग में आते हैं, और परिणामों की व्याख्या और उपचार में सुधार, निश्चित रूप से एक डॉक्टर के मार्गदर्शन में किया जाना चाहिए। एबीपीएम के विपरीत, डीएमएडी आपको लंबे समय में रक्तचाप में परिवर्तन का मूल्यांकन करने की अनुमति देता है और काफी कम लागत के साथ जुड़ा हुआ है, हालांकि, यह आपको रात के रक्तचाप के मूल्यों, रात और दिन के रक्तचाप में अंतर, साथ ही साथ मूल्यांकन करने की अनुमति नहीं देता है। कम समय में रक्तचाप में परिवर्तन। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि डीएमएडी एबीपीएम से भी बदतर नहीं है, लक्ष्य अंग क्षति से संबंधित है और इसका एक ही पूर्वानुमानात्मक मूल्य है।

आउट-ऑफ़-ऑफ़िस बीपी माप पद्धति (एबीपीएम या डीएमएपी) का चुनाव विशिष्ट स्थिति पर निर्भर करता है। तो, पॉलीक्लिनिक अवलोकन में, डीएमएडी का उपयोग करना तर्कसंगत होगा, जबकि एबीपीएम का उपयोग डीएमएडी के सीमा रेखा या रोग संबंधी परिणामों के साथ किया जा सकता है। विशेष देखभाल के ढांचे के भीतर, एबीपीएम का उपयोग अधिक तार्किक लगता है। दोनों ही मामलों में, डीएमएडी के बिना उपचार की प्रभावशीलता की दीर्घकालिक निगरानी असंभव है। आउट-ऑफ़-ऑफ़िस बीपी माप के लिए नैदानिक ​​संकेत तालिका 3 में प्रस्तुत किए गए हैं।

पृथक कार्यालय एजी

(या "सफेद कोट उच्च रक्तचाप")

और नकाबपोश उच्च रक्तचाप

(या पृथक एंबुलेटरी उच्च रक्तचाप)

एबीपीएम और डीएमएडी इन नोसोलॉजिकल रूपों की पहचान के लिए मानक तरीके हैं। "सफेद कोट उच्च रक्तचाप" और "नकाबपोश" की परिभाषाओं में अंतर्निहित अंतर के कारण उच्च रक्तचाप»;, एसएमएडी और डीएमएडी द्वारा निदान, पूरी तरह से मेल नहीं खाते। बहस का विषय यह सवाल बना हुआ है कि क्या "सफेद कोट उच्च रक्तचाप" वाले व्यक्तियों को सच्चे मानदंड के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है। कुछ अध्ययनों ने इस स्थिति वाले व्यक्तियों में लगातार उच्च रक्तचाप और सच्चे नॉर्मोटोनिया के बीच मध्यवर्ती हृदय जोखिम दिखाया है। उसी समय, लिंग, आयु और अन्य भ्रमित करने वाले कारकों को ध्यान में रखते हुए मेटा-विश्लेषणों के अनुसार, सफेद-कोट उच्च रक्तचाप में हृदय संबंधी जोखिम वास्तविक मानदंड में इससे महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं था; हालाँकि, यह उस उपचार के कारण हो सकता है जो इनमें से कुछ रोगियों को प्राप्त होता है। "सफेद कोट उच्च रक्तचाप" के निदान की पुष्टि 3-6 महीने बाद नहीं करने की सिफारिश की जाती है। और इन रोगियों की सावधानीपूर्वक जांच और निरीक्षण करें।

जनसंख्या अध्ययनों के अनुसार, नकाबपोश उच्च रक्तचाप की व्यापकता 13% (सीमा 10 से 17%) तक है। संभावित अध्ययनों के मेटा-विश्लेषण ने इस बीमारी में कार्डियोवैस्कुलर रुग्णता में दो गुना वृद्धि का संकेत दिया है, जो कि नॉरमोटोनिया की तुलना में है, जो लगातार उच्च रक्तचाप से मेल खाती है। इस घटना के लिए एक संभावित स्पष्टीकरण इस स्थिति की खराब निदान क्षमता है और तदनुसार, इन रोगियों में उपचार की कमी है।

उच्चरक्तचापरोधी चिकित्सा की शुरुआत

और लक्ष्य मान

सिफारिश के अनुसार ईएसएच/ईएससी 2007, एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी को ग्रेड 1 उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में भी अन्य जोखिम कारकों या लक्षित अंग क्षति के बिना निर्धारित किया जाना चाहिए यदि ड्रग थेरेपी असफल रही। इसके अलावा, मधुमेह, हृदय रोग और सीकेडी के रोगियों को एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी शुरू करने की सलाह दी गई, भले ही उनका बीपी उच्च सामान्य सीमा (130–139 / 85-89 मिमीएचजी) में हो।

वर्तमान में, निम्न-से-मध्यम-जोखिम वाले ग्रेड 1 उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में एंटीहाइपरटेंसिव उपचार के पक्ष में बहुत कम सबूत हैं; किसी भी अध्ययन ने विशेष रूप से इन रोगियों पर ध्यान केंद्रित नहीं किया है। हालांकि, हाल ही में प्रकाशित कोक्रेन मेटा-विश्लेषण (2012-सीडी006742) ने ग्रेड 1 उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के उपचार के दौरान स्ट्रोक की घटनाओं में कमी की ओर रुझान दिखाया, हालांकि, रोगियों की कम संख्या के कारण, सांख्यिकीय महत्व हासिल नहीं किया गया था। साथ ही, निम्न और मध्यम जोखिम स्तरों पर भी ग्रेड 1 उच्च रक्तचाप के इलाज के पक्ष में कई तर्क हैं, अर्थात्: अपेक्षित प्रबंधन के साथ बढ़ा हुआ जोखिम, हृदय जोखिम को कम करने में चिकित्सा की अपूर्ण प्रभावशीलता, बड़ी संख्या में सुरक्षित दवाएं, जेनेरिक की उपलब्धता, जो एक अच्छे लागत-लाभ अनुपात के साथ है।

140 मिमी एचजी से ऊपर सिस्टोलिक रक्तचाप में वृद्धि। सामान्य डायस्टोलिक रक्तचाप को बनाए रखते हुए (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

उच्च रक्तचाप (130-139 / 85-89 मिमी एचजी) के उच्च सामान्य मूल्यों के साथ मधुमेह, सहवर्ती हृदय या गुर्दे की बीमारियों से जुड़े उच्च और बहुत उच्च हृदय जोखिम वाले रोगियों के लिए एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी निर्धारित करने के प्रति दृष्टिकोण भी बदल गया है। इस तरह के एक प्रारंभिक चिकित्सा हस्तक्षेप की उपयुक्तता के लिए बहुत कम सबूत ऐसे रोगियों में एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी की शुरुआत की सिफारिश करने की अनुमति नहीं देते हैं।

रोगियों के अधिकांश समूहों के लिए रक्तचाप का लक्ष्य मान 140 मिमी एचजी से कम है। सिस्टोलिक रक्तचाप और 90 मिमी एचजी से कम के लिए। - डायस्टोलिक के लिए। इसी समय, एसबीपी 160 मिमी एचजी के प्रारंभिक स्तर के साथ 80 वर्ष से कम उम्र के बुजुर्गों और वृद्धावस्था के एएच वाले रोगी। एसबीपी को 140-150 मिमी एचजी तक कम करने की सिफारिश की गई है। . साथ ही, रोगियों के इस समूह के स्वास्थ्य की संतोषजनक सामान्य स्थिति एसबीपी को कम करने के लिए संभावित रूप से समीचीन बनाती है।<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

आज तक, नैदानिक ​​​​समापन बिंदुओं के साथ कोई यादृच्छिक परीक्षण नहीं है जो घर और आउट पेशेंट निगरानी के लिए लक्ष्य बीपी मूल्यों के निर्धारण की अनुमति देगा। फिर भी, कुछ आंकड़ों के अनुसार, कार्यालय के बीपी में प्रभावी कमी के साथ-साथ कार्यालय के बाहर संकेतकों में बहुत बड़ा अंतर नहीं है। दूसरे शब्दों में, इस अध्ययन से पता चलता है कि एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ रक्तचाप में कमी (अस्पताल में माप के अनुसार) जितनी अधिक स्पष्ट होती है, ये मान आउट पेशेंट निगरानी के दौरान प्राप्त मूल्यों के करीब होते हैं, और कार्यालय रक्तचाप के साथ परिणामों की अधिकतम समानता प्राप्त की जाती है।<120 мм рт.ст.

एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी का विकल्प

सिफारिशों के रूप में ईएसएच/ईएससी 2003 और 2007 , नई सिफारिशें इस दावे को बरकरार रखती हैं कि दूसरों पर एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स के किसी भी वर्ग की कोई श्रेष्ठता नहीं है, tk। मुख्यउच्चरक्तचापरोधी चिकित्सा के लाभ प्रति व्यक्ति रक्तचाप में कमी के कारण हैं। इस संबंध में, नई सिफारिशें प्रारंभिक और रखरखाव, मोनो- और संयोजन के रूप में मूत्रवर्धक (थियाजाइड्स, क्लोर्थालिडोन और इंडैपामाइड सहित), β-ब्लॉकर्स, कैल्शियम विरोधी, एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम (एसीई) अवरोधक, और एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स के उपयोग का समर्थन करती हैं। चिकित्सा। इस प्रकार, उनकी पसंद की कमी के कारण एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की कोई सार्वभौमिक रैंकिंग नहीं है।

नए दिशानिर्देश उच्च जोखिम वाले या बहुत उच्च बेसलाइन बीपी वाले रोगियों में दो दवाओं के संयोजन के साथ उपचार शुरू करने के औचित्य को बरकरार रखते हैं। इसका कारण यह है कि विभिन्न वर्गों से दो उच्चरक्तचापरोधी दवाओं का संयोजन, जैसा कि 40 से अधिक अध्ययनों के मेटा-विश्लेषण द्वारा दिखाया गया है, मोनोथेरेपी की खुराक को बढ़ाने की तुलना में रक्तचाप में अधिक कमी लाता है। कॉम्बिनेशन थेरेपी से बड़ी संख्या में रोगियों में रक्तचाप में तेजी से कमी आती है, जो विशेष रूप से उच्च जोखिम वाले और बहुत उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के लिए सच है। इसके अलावा, संयोजन चिकित्सा प्राप्त करने वाले रोगी मोनोथेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों की तुलना में कम बार उपचार से इनकार करते हैं। हमें विभिन्न वर्गों की दवाओं के बीच तालमेल के बारे में नहीं भूलना चाहिए, जिससे कम दुष्प्रभाव हो सकते हैं। इसी समय, संयोजन चिकित्सा का एक नुकसान है, जो संयोजन में दवाओं में से एक की संभावित अप्रभावीता है, जिसे पहचानना मुश्किल है।

यदि मोनोथेरेपी या दो दवाओं का संयोजन अप्रभावी है, तो खुराक को तब तक बढ़ाने की सिफारिश की जाती है जब तक कि लक्ष्य रक्तचाप प्राप्त न हो जाए, पूरी खुराक तक। यदि पूर्ण खुराक में दो दवाओं का संयोजन लक्ष्य बीपी की उपलब्धि के साथ नहीं है, तो आप तीसरी दवा जोड़ सकते हैं या रोगी को किसी अन्य संयोजन चिकित्सा में स्थानांतरित कर सकते हैं। यह याद रखना चाहिए कि उपचार-प्रतिरोधी उच्च रक्तचाप में, प्रभाव के लिए प्रत्येक दवा के अतिरिक्त की निगरानी की जानी चाहिए, जिसके अभाव में दवा को रद्द कर दिया जाना चाहिए।

एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के संयोजन का उपयोग करके एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी पर यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों की एक महत्वपूर्ण संख्या है, लेकिन उनमें से केवल तीन ने लगातार दो एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के एक विशिष्ट संयोजन का उपयोग किया है। एडवांस ट्रायल में, मौजूदा एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी में एक मूत्रवर्धक या एक प्लेसबो के साथ एक एसीई इनहिबिटर का संयोजन जोड़ा गया था। FEVER परीक्षण ने मूत्रवर्धक मोनोथेरेपी प्लस प्लेसबो के साथ कैल्शियम प्रतिपक्षी प्लस मूत्रवर्धक संयोजन चिकित्सा की तुलना की। ACCOMPLISH परीक्षण ने ACE अवरोधक और एक ही ACE अवरोधक और एक कैल्शियम विरोधी के साथ एक मूत्रवर्धक के संयोजन की तुलना की। अन्य सभी अध्ययनों में, सभी समूहों में उपचार मोनोथेरेपी के साथ शुरू हुआ, और उसके बाद ही कुछ रोगियों को एक अतिरिक्त दवा मिली, और हमेशा केवल एक ही नहीं। और एंटीहाइपरटेन्सिव और लिपिड-लोअरिंग थेरेपी ALLHAT के अध्ययन में, शोधकर्ता ने स्वतंत्र रूप से उन लोगों में से दूसरी दवा को चुना, जिनका उपयोग किसी अन्य चिकित्सीय समूह में नहीं किया गया था।

हालांकि, एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स और कैल्शियम प्रतिपक्षी के अपवाद के साथ, प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षणों में लगभग सभी एंटीहाइपरटेन्सिव संयोजनों का उपयोग प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षणों में कम से कम एक उपचार शाखा में किया गया है। सभी मामलों में, सक्रिय चिकित्सा समूहों में महत्वपूर्ण लाभ पाए गए। इसके अलावा, विभिन्न संयोजन चिकित्सा आहारों की तुलना करते समय कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया। असाधारण रूप से, दो अध्ययनों में, एक एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर और एक मूत्रवर्धक के संयोजन के साथ-साथ एक कैल्शियम विरोधी और एक एसीई अवरोधक का संयोजन, कार्डियोवैस्कुलर की संख्या को कम करने में β-ब्लॉकर और मूत्रवर्धक के संयोजन से बेहतर था। आयोजन। इसी समय, कई अन्य अध्ययनों में, मूत्रवर्धक के साथ β-अवरोधक का संयोजन अन्य संयोजनों की तरह ही प्रभावी था। ACCOMPLISH अध्ययन में दो संयोजनों की सीधी तुलना ने एक मूत्रवर्धक की तुलना में एक ACE अवरोधक पर कैल्शियम विरोधी के साथ संयोजन में ACE अवरोधक की एक महत्वपूर्ण श्रेष्ठता दिखाई, हालांकि बीपी का स्तर समान था। यह केंद्रीय दबाव पर कैल्शियम प्रतिपक्षी और आरएएएस अवरोधक की अधिक प्रभावी कार्रवाई के कारण हो सकता है। ONTARGET और ALTITUDE अध्ययनों के आधार पर, दो अलग-अलग RAAS अवरोधकों के संयोजन की अनुशंसा नहीं की जाती है।

नए दिशानिर्देश एक टैबलेट में दो या तीन एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के निश्चित खुराक संयोजन के उपयोग को प्रोत्साहित करते हैं, जैसे कि इससे रोगी के उपचार के पालन में सुधार होता है, और इसलिए रक्तचाप नियंत्रण में सुधार होता है। एक घटक की खुराक को दूसरे से स्वतंत्र रूप से बदलने की पहले की असंभवता धीरे-धीरे अतीत की बात होती जा रही है, टी। घटकों की विभिन्न खुराक के साथ अधिक से अधिक संयोजन होते हैं।

निष्कर्ष

इस लेख में, हमने उन परिवर्तनों के केवल एक छोटे से हिस्से पर ध्यान केंद्रित किया है जो उच्च रक्तचाप के लिए सिफारिशों से गुजरे हैं। फिर भी, इस लेख को पढ़ने से नई सिफारिशों की पहली छाप बनाने में मदद मिलेगी और कुछ हद तक पूर्ण संस्करण के साथ परिचित होना आसान हो जाएगा, जो निश्चित रूप से, उच्च रक्तचाप की समस्या से जुड़े सभी विशेषज्ञों के लिए आवश्यक है।

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धमनी उच्च रक्तचाप के लिए नए दिशानिर्देश RMOAG / GNOC 2010 संयोजन चिकित्सा के मुद्दे

कारपोव यू.ए.

धमनीय उच्च रक्तचाप(एएच), स्ट्रोक और कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) के विकास के लिए मुख्य स्वतंत्र जोखिम कारकों में से एक होने के साथ-साथ कार्डियोवैस्कुलर जटिलताओं - मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई) और दिल की विफलता - अधिकांश देशों में एक अत्यंत महत्वपूर्ण स्वास्थ्य समस्या है दुनिया। ऐसी आम और खतरनाक बीमारी का सफलतापूर्वक मुकाबला करने के लिए, पता लगाने और उपचार के लिए एक अच्छी तरह से डिजाइन और संगठित कार्यक्रम की जरूरत है। ऐसा कार्यक्रम जरूर बन गया है सिफारिशोंउच्च रक्तचाप के लिए, जो नियमित रूप से, जैसा कि वे दिखाई देते हैं नयाआंकड़ों की समीक्षा की जा रही है। 2008 में रिलीज होने के बाद से जी. रूसी का तीसरा संस्करण सिफारिशोंउच्च रक्तचाप की रोकथाम, निदान और उपचार पर प्राप्त किया गया नयाडेटा इस दस्तावेज़ के संशोधन की आवश्यकता है। इस संबंध में, उच्च रक्तचाप के लिए रूसी मेडिकल सोसायटी (आरएमओएजी) और अखिल रूसी वैज्ञानिक सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी (वीएनओके) की पहल पर, ए नया. इस महत्वपूर्ण दस्तावेज़ का चौथा संस्करण, जिस पर विस्तार से और सितंबर में चर्चा की गई थी 2010 जी. वीएनओके की वार्षिक कांग्रेस में प्रस्तुत किया गया।

यह दस्तावेज़ पर आधारित है सिफारिशोंके लिए यूरोपीय सोसायटी के उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए धमनीय उच्च रक्तचाप(ईओएच) और यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (ईएससी) 2007 और 2009 जीजी. और उच्च रक्तचाप की समस्या पर प्रमुख रूसी अध्ययनों के परिणाम। पिछले संस्करणों के समान सिफारिशों. रक्तचाप के मूल्य को कुल (कुल) हृदय जोखिम के स्तरीकरण प्रणाली के तत्वों में से एक माना जाता है। समग्र हृदय जोखिम का आकलन करते समय, बड़ी संख्या में चर को ध्यान में रखा जाता है, लेकिन रक्तचाप का मूल्य इसके उच्च रोगनिरोधी महत्व के कारण निर्णायक होता है। इसी समय, स्तरीकरण प्रणाली में रक्तचाप का स्तर सबसे विनियमित चर है। जैसा कि अनुभव से पता चलता है, प्रत्येक रोगी के उपचार में डॉक्टर के कार्यों की प्रभावशीलता और देश की आबादी के बीच रक्तचाप के नियंत्रण में सफलता की उपलब्धि काफी हद तक कार्यों के समन्वय पर निर्भर करती है और चिकित्सक. और हृदय रोग विशेषज्ञ, जो एक एकीकृत नैदानिक ​​और चिकित्सीय दृष्टिकोण द्वारा सुनिश्चित किया जाता है। यह वह कार्य था जिसे तैयारी में मुख्य माना जाता था सिफारिशों .

लक्ष्य बीपी

उच्च रक्तचाप वाले रोगी के उपचार की तीव्रता काफी हद तक रक्तचाप के एक निश्चित स्तर को कम करने और प्राप्त करने के लक्ष्य से निर्धारित होती है। उच्च रक्तचाप के रोगियों के उपचार में रक्तचाप का मान 140/90 mm Hg से कम होना चाहिए। इसका लक्ष्य स्तर क्या है। अच्छी सहनशीलता के साथ चिकित्सारक्तचाप को निम्न मूल्यों तक कम करने की सलाह दी जाती है। हृदय संबंधी जटिलताओं के उच्च और बहुत उच्च जोखिम वाले रोगियों में, रक्तचाप को 140/90 मिमी एचजी तक कम करना आवश्यक है। या 4 सप्ताह के भीतर कम। भविष्य में, अच्छी सहनशीलता के अधीन, रक्तचाप को 130-139 / 80-89 मिमी एचजी तक कम करने की सिफारिश की जाती है। उच्चरक्तचापरोधी दवा लेते समय चिकित्सायह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि 140 मिमी एचजी से कम के सिस्टोलिक रक्तचाप के स्तर को प्राप्त करना मुश्किल हो सकता है। मधुमेह के रोगियों में, लक्ष्य अंग क्षति, बुजुर्ग रोगियों में और पहले से ही हृदय संबंधी जटिलताओं के साथ। रक्तचाप के निम्न लक्ष्य स्तर को प्राप्त करना केवल अच्छी सहनशीलता के साथ ही संभव है और इसके 140/90 मिमी एचजी से कम होने से अधिक समय लग सकता है। रक्तचाप को कम करने की खराब सहनशीलता के साथ, इसे कई चरणों में कम करने की सिफारिश की जाती है। प्रत्येक चरण में, रक्तचाप 2-4 सप्ताह में प्रारंभिक स्तर से 10-15% कम हो जाता है। इसके बाद रोगी को निम्न रक्तचाप मूल्यों के अनुकूल बनाने के लिए एक विराम दिया जाता है। रक्तचाप को कम करने में अगला कदम और, तदनुसार, एंटीहाइपरटेन्सिव को मजबूत करना चिकित्साखुराक में वृद्धि या ली गई दवाओं की संख्या के रूप में केवल तभी संभव है जब पहले से प्राप्त रक्तचाप के मूल्यों को अच्छी तरह से सहन किया जाए। यदि अगले चरण में संक्रमण से रोगी की स्थिति में गिरावट आती है, तो कुछ और समय के लिए पिछले स्तर पर लौटने की सलाह दी जाती है। इस प्रकार, रक्तचाप में लक्ष्य स्तर तक कमी कई चरणों में होती है, जिनमें से संख्या व्यक्तिगत होती है और रक्तचाप के प्रारंभिक स्तर और एंटीहाइपरटेंसिव दवाओं की सहनशीलता दोनों पर निर्भर करती है। चिकित्सा. रक्तचाप को कम करने के लिए एक चरणबद्ध योजना का उपयोग, व्यक्तिगत सहिष्णुता को ध्यान में रखते हुए, विशेष रूप से जटिलताओं के उच्च और बहुत उच्च जोखिम वाले रोगियों में, रक्तचाप के लक्ष्य स्तर को प्राप्त करने और हाइपोटेंशन के एपिसोड से बचने की अनुमति देता है, जो एक बढ़े हुए जोखिम से जुड़ा है। एमआई और स्ट्रोक। रक्तचाप के लक्ष्य स्तर तक पहुंचने पर, सिस्टोलिक रक्तचाप में 110-115 मिमी एचजी की कमी की निचली सीमा को ध्यान में रखना आवश्यक है। और डायस्टोलिक रक्तचाप 70-75 मिमी एचजी तक। और यह सुनिश्चित करने के लिए कि उपचार के दौरान बुजुर्ग रोगियों में पल्स बीपी में वृद्धि न हो, जो मुख्य रूप से डायस्टोलिक बीपी में कमी के कारण होता है।

विशेषज्ञों ने एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के सभी वर्गों को मुख्य और अतिरिक्त (तालिका 1) में विभाजित किया है। दिशानिर्देश ध्यान दें कि एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स के सभी प्रमुख वर्ग (एसीई इनहिबिटर, एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स, मूत्रवर्धक, कैल्शियम विरोधी, बी-ब्लॉकर्स) समान रूप से रक्तचाप को कम करते हैं; प्रत्येक दवा के कुछ नैदानिक ​​स्थितियों में प्रभाव और अपने स्वयं के contraindications साबित हुए हैं; अधिकांश उच्च रक्तचाप के रोगियों में, प्रभावी बीपी नियंत्रण केवल के साथ ही प्राप्त किया जा सकता है संयुक्तचिकित्सा, और 15-20% रोगियों में, दो-घटक संयोजन के साथ बीपी नियंत्रण प्राप्त नहीं किया जा सकता है; उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के निश्चित संयोजन को प्राथमिकता दी जाती है।

उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के प्रबंधन में कमियां आमतौर पर दवा या खुराक के गलत चुनाव, दवाओं के संयोजन का उपयोग करते समय कार्रवाई के तालमेल की कमी और उपचार के पालन से जुड़ी समस्याओं के कारण अंडरट्रीटमेंट से जुड़ी होती हैं। यह दिखाया गया है कि मोनोथेरेपी की तुलना में दवाओं के संयोजन से रक्तचाप को कम करने में हमेशा लाभ होता है।

उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के संयोजन इन सभी समस्याओं को हल कर सकते हैं, और इसलिए उच्च रक्तचाप के उपचार के अनुकूलन के संदर्भ में प्रतिष्ठित विशेषज्ञों द्वारा उनके उपयोग की सिफारिश की जाती है। हाल ही में, यह दिखाया गया है कि कुछ दवा संयोजनों से न केवल रक्तचाप के स्तर को नियंत्रित करने में लाभ होता है, बल्कि स्थापित उच्च रक्तचाप वाले व्यक्तियों में रोग का निदान भी बेहतर होता है, जो अन्य बीमारियों से जुड़ा होता है या नहीं। चूंकि डॉक्टर के पास विभिन्न एंटीहाइपरटेन्सिव कॉम्बिनेशन (तालिका 2) का एक बड़ा विकल्प है, इसलिए मुख्य समस्या उच्च रक्तचाप के रोगियों के इष्टतम उपचार के लिए सबसे बड़े प्रमाण के साथ सबसे अच्छा संयोजन चुनना है।

"ड्रग थेरेपी" खंड में इस बात पर जोर दिया गया है कि उच्च रक्तचाप वाले सभी रोगियों में, लक्ष्य स्तर तक रक्तचाप में क्रमिक कमी को प्राप्त करना आवश्यक है। बुजुर्गों और उन रोगियों में रक्तचाप को कम करने के लिए विशेष रूप से ध्यान रखा जाना चाहिए जिन्हें रोधगलन और मस्तिष्क स्ट्रोक हुआ है। निर्धारित दवाओं की संख्या रक्तचाप और सहवर्ती रोगों के प्रारंभिक स्तर पर निर्भर करती है। उदाहरण के लिए, पहली डिग्री उच्च रक्तचाप और जटिलताओं के उच्च जोखिम की अनुपस्थिति के साथ, लगभग 50% रोगियों में मोनोथेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ लक्ष्य रक्तचाप प्राप्त करना संभव है। ग्रेड 2 और 3 उच्च रक्तचाप और उच्च जोखिम वाले कारकों की उपस्थिति के लिए, ज्यादातर मामलों में दो या तीन दवाओं के संयोजन की आवश्यकता हो सकती है। वर्तमान में, उच्च रक्तचाप की प्रारंभिक चिकित्सा के लिए दो रणनीतियों का उपयोग करना संभव है: मोनोथेरेपी और कम खुराक संयुक्तयदि आवश्यक हो (योजना 1) दवा की मात्रा और / या खुराक में वृद्धि के बाद चिकित्सा। उपचार की शुरुआत में मोनोथेरेपी को कम या मध्यवर्ती जोखिम वाले रोगियों के लिए चुना जा सकता है। जटिलताओं के उच्च या बहुत अधिक जोखिम वाले रोगियों में कम खुराक पर दो दवाओं के संयोजन को प्राथमिकता दी जानी चाहिए। मोनोथेरेपी रोगी के लिए इष्टतम दवा की खोज पर आधारित है; के लिए जाओ संयुक्तउपचार केवल बाद के प्रभाव की अनुपस्थिति में उचित है। कम खुराक संयुक्तउपचार की शुरुआत में चिकित्सा में कार्रवाई के विभिन्न तंत्रों के साथ दवाओं के प्रभावी संयोजन का चयन शामिल है।

इनमें से प्रत्येक दृष्टिकोण के अपने फायदे और नुकसान हैं। कम खुराक वाली मोनोथेरेपी का लाभ यह है कि यदि दवा का सफलतापूर्वक चयन किया जाता है, तो रोगी दूसरी दवा नहीं लेगा। हालांकि, मोनोथेरेपी रणनीति के लिए डॉक्टर को दवाओं और उनकी खुराक में लगातार बदलाव के साथ रोगी के लिए इष्टतम एंटीहाइपरटेन्सिव एजेंट की खोज करने की आवश्यकता होती है, जो डॉक्टर और रोगी को सफलता में विश्वास से वंचित करता है और अंततः उपचार के लिए रोगी के पालन में कमी की ओर जाता है। . यह पहली और दूसरी डिग्री के उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के लिए विशेष रूप से सच है, जिनमें से अधिकांश रक्तचाप में वृद्धि से असुविधा का अनुभव नहीं करते हैं और इलाज के लिए प्रेरित नहीं होते हैं।

पर संयुक्तज्यादातर मामलों में चिकित्सा, कार्रवाई के विभिन्न तंत्रों के साथ दवाओं की नियुक्ति, एक तरफ, लक्ष्य रक्तचाप को प्राप्त करने के लिए, और दूसरी ओर, साइड इफेक्ट की संख्या को कम करने की अनुमति देती है। संयोजन चिकित्सा आपको रक्तचाप बढ़ाने के प्रति-नियामक तंत्र को दबाने की भी अनुमति देती है। एक गोली में उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के निश्चित संयोजन के उपयोग से रोगियों में उपचार के प्रति लगाव बढ़ जाता है। बीपी 160/100 एमएमएचजी . के रोगी उच्च और बहुत अधिक जोखिम वाले लोगों को उपचार की शुरुआत में पूर्ण खुराक संयोजन चिकित्सा दी जा सकती है। 15-20% रोगियों में दो दवाओं से बीपी नियंत्रण नहीं किया जा सकता है। इस मामले में, तीन या अधिक दवाओं के संयोजन का उपयोग किया जाता है।

जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, मोनोथेरेपी के साथ, रक्तचाप को नियंत्रित करने के लिए दो, तीन या अधिक उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के संयोजन का उपयोग किया जाता है। संयोजन चिकित्सा के कई फायदे हैं: उच्च रक्तचाप के विकास के रोगजनक तंत्र पर दवाओं की बहुआयामी कार्रवाई के कारण एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव में वृद्धि, जिससे रक्तचाप में स्थिर कमी वाले रोगियों की संख्या बढ़ जाती है; साइड इफेक्ट की घटनाओं में कमी, दोनों संयुक्त एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की कम खुराक के कारण, और इन प्रभावों के पारस्परिक तटस्थता के कारण; सबसे प्रभावी अंग सुरक्षा प्रदान करना और हृदय संबंधी जटिलताओं के जोखिम और संख्या को कम करना। हालांकि, यह याद रखना चाहिए कि संयोजन चिकित्सा कम से कम दो दवाओं का सेवन है, जिसके प्रशासन की आवृत्ति भिन्न हो सकती है। इसलिए, संयोजन चिकित्सा के रूप में दवाओं का उपयोग निम्नलिखित शर्तों को पूरा करना चाहिए: दवाओं का एक पूरक प्रभाव होना चाहिए; परिणाम में सुधार तब प्राप्त किया जाना चाहिए जब उनका एक साथ उपयोग किया जाए; दवाओं के पास फार्माकोडायनामिक और फार्माकोकाइनेटिक पैरामीटर होने चाहिए, जो निश्चित संयोजनों के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण है।

उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के तर्कसंगत संयोजनों की प्राथमिकता

RMOAG विशेषज्ञ दो उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के संयोजन को तर्कसंगत (प्रभावी), संभव और तर्कहीन में विभाजित करने का प्रस्ताव करते हैं। अमेरिकी विशेषज्ञ जो 2010 पेश किया नयासंयुक्त एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी (तालिका 3) का एल्गोरिथ्म, इसमें शामिल है प्रश्नव्यावहारिक रूप से एक ही स्थिति। यह स्थिति नवंबर 2009 में उच्च रक्तचाप पर यूरोपीय विशेषज्ञों की राय से पूरी तरह मेल खाती है मुद्देसंयोजन चिकित्सा और चित्र 1 में प्रस्तुत किया गया।

रूसी दिशानिर्देश इस बात पर जोर देते हैं कि संयोजन चिकित्सा के पूर्ण लाभ केवल एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स (तालिका 2) के तर्कसंगत संयोजनों में निहित हैं। कई तर्कसंगत संयोजनों में, कुछ विशेष ध्यान देने योग्य हैं, जिनके न केवल मुख्य तंत्र क्रिया के सैद्धांतिक दृष्टिकोण से, बल्कि व्यावहारिक रूप से सिद्ध उच्च एंटीहाइपरटेंसिव प्रभावकारिता से भी फायदे हैं। सबसे पहले, एक मूत्रवर्धक के साथ एक एसीई अवरोधक का यह संयोजन, जिसमें लाभ बढ़ाया जाता है और नुकसान को समतल किया जाता है। यह संयोजन अपनी उच्च उच्चरक्तचापरोधी प्रभावकारिता, लक्षित अंगों की सुरक्षा, अच्छी सुरक्षा और सहनशीलता के कारण उच्च रक्तचाप के उपचार में सबसे लोकप्रिय है। उच्च रक्तचाप (तालिका 3) के संयोजन चिकित्सा के लिए अमेरिकन सोसाइटी ऑफ हाइपरटेंशन (एएसएच) की प्रकाशित सिफारिशें रेनिन-एंजियोटेंसिन सिस्टम (एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स या एसीई) की गतिविधि को अवरुद्ध करने वाली दवाओं के संयोजन को प्राथमिकता (अधिक पसंदीदा) देती हैं। अवरोधक) मूत्रवर्धक या कैल्शियम विरोधी के साथ।

रक्तचाप के नियमन और प्रति-नियामक तंत्र की नाकाबंदी में मुख्य लिंक पर पूरक प्रभाव के कारण दवाएं एक दूसरे की कार्रवाई को प्रबल करती हैं। मूत्रवर्धक के सैल्यूरेटिक प्रभाव के कारण परिसंचारी द्रव की मात्रा में कमी से रेनिन-एंजियोटेंसिन सिस्टम (आरएएस) की उत्तेजना होती है, जो एक एसीई अवरोधक द्वारा प्रतिकार किया जाता है। कम प्लाज्मा रेनिन गतिविधि वाले रोगियों में, एसीई अवरोधक आमतौर पर पर्याप्त प्रभावी नहीं होते हैं, और एक मूत्रवर्धक के अलावा, जिससे आरएएस गतिविधि में वृद्धि होती है, एसीई अवरोधक को इसके प्रभाव का एहसास करने की अनुमति देता है। यह चिकित्सा के प्रति प्रतिक्रिया करने वाले रोगियों की सीमा का विस्तार करता है, और 80% से अधिक रोगियों में रक्तचाप के लक्ष्य को प्राप्त किया जाता है। एसीई अवरोधक हाइपोकैलिमिया को रोकते हैं और कार्बोहाइड्रेट, लिपिड और प्यूरीन चयापचय पर मूत्रवर्धक के नकारात्मक प्रभाव को कम करते हैं।

एसीई इनहिबिटर का व्यापक रूप से उच्च रक्तचाप, कोरोनरी धमनी रोग के तीव्र रूपों और पुरानी हृदय विफलता वाले रोगियों के उपचार में उपयोग किया जाता है। एसीई अवरोधकों के एक बड़े समूह के प्रतिनिधियों में से एक लिसिनोप्रिल है। कई बड़े पैमाने पर नैदानिक ​​​​अध्ययनों में दवा का विस्तार से अध्ययन किया गया है। लिसिनोप्रिल ने दिल की विफलता में निवारक और चिकित्सीय प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है, जिसमें तीव्र एमआई के बाद, और सहवर्ती मधुमेह मेलिटस (जीआईएसएसआई 3, एटलस, कैलम, इंप्रेस अध्ययन) शामिल हैं। ALLHAT दवाओं के विभिन्न वर्गों के साथ उच्च रक्तचाप के उपचार पर सबसे बड़े नैदानिक ​​अध्ययन में, लिसिनोप्रिल लेने वालों में, टाइप 2 मधुमेह की घटनाओं में काफी कमी आई है।

रूसी फार्माकोएपिडेमियोलॉजिकल स्टडी पिफागोर III में, एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के चुनाव में चिकित्सकों की प्राथमिकताओं का अध्ययन किया गया था। परिणामों की तुलना 2002 में पाइथागोर I के अध्ययन के पिछले चरण से की गई थी। डॉक्टरों के इस सर्वेक्षण के अनुसार, वास्तविक अभ्यास में उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के लिए निर्धारित एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं की संरचना को पांच मुख्य वर्गों द्वारा दर्शाया गया है: एसीई इनहिबिटर (25%), β-ब्लॉकर्स (23%), मूत्रवर्धक (22%)। कैल्शियम विरोधी (18%) और एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स। PIFAGOR I अध्ययन के परिणामों की तुलना में, ACE अवरोधकों के अनुपात में 22% और β-ब्लॉकर्स के अनुपात में 16% की कमी हुई है, कैल्शियम प्रतिपक्षी के अनुपात में 20% की वृद्धि हुई है और लगभग 5 गुना वृद्धि हुई है। एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर्स का अनुपात।

एसीई इनहिबिटर के वर्ग की दवाओं की संरचना में, एनालाप्रिल (21%), लिसिनोप्रिल (19%), पेरिंडोप्रिल (17%), फ़ोसिनोप्रिल (15%) और रामिप्रिल (10%) का सबसे बड़ा हिस्सा है। हालांकि, हाल के वर्षों में उच्च रक्तचाप के रोगियों में लक्ष्य स्तर प्राप्त करने के लिए संयुक्त एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के उपयोग के महत्व और आवृत्ति में वृद्धि की प्रवृत्ति रही है। पाइथागोर III अध्ययन के अनुसार, 2002 की तुलना में, डॉक्टरों का विशाल बहुमत (लगभग 70%) मुफ्त (69%), निश्चित (43%) और कम-खुराक संयोजन (29%) के रूप में संयोजन चिकित्सा का उपयोग करना पसंद करता है। ), और केवल 28% मोनोथेरेपी रणनीति का उपयोग करना जारी रखते हैं। एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के संयोजन में, 90% डॉक्टर मूत्रवर्धक के साथ ACE अवरोधकों की नियुक्ति पसंद करते हैं, 52% - मूत्रवर्धक के साथ β-ब्लॉकर्स, 50% डॉक्टर ऐसे संयोजन लिखते हैं जिनमें मूत्रवर्धक नहीं होते हैं (ACE अवरोधकों के साथ कैल्शियम विरोधी या β- अवरोधक)।

ACE अवरोधक और मूत्रवर्धक के सबसे इष्टतम संयोजनों में से एक Co-Diroton® (Gedeon Richter) है - लिसिनोप्रिल (10 और 20 mg) और हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड (12.5 mg) का एक संयोजन, जिसके घटकों का एक अच्छा सबूत आधार है। "को-डिरोटन" का उपयोग किया जा सकता है यदि उच्च रक्तचाप वाले रोगी को पुरानी दिल की विफलता, गंभीर बाएं निलय अतिवृद्धि, चयापचय सिंड्रोम, अधिक वजन, मधुमेह मेलेटस है। दुर्दम्य उच्च रक्तचाप के साथ-साथ हृदय संकुचन की संख्या में वृद्धि की प्रवृत्ति के मामले में "को-डिरोटन" का उपयोग उचित है।

संयोजन चिकित्सा के उपयोग में चिकित्सकों की बढ़ती रुचि को ध्यान में रखते हुए, आरएमओएजी विशेषज्ञों ने पहली बार एक तालिका प्रस्तुत की जो तर्कसंगत संयोजनों को निर्धारित करने के लिए प्रमुख संकेतों को इंगित करती है (तालिका 4)।

नयानेता

संयोजन चिकित्सा

कैल्शियम प्रतिपक्षी और एक एसीई अवरोधक का संयोजन हाल के वर्षों में तेजी से लोकप्रिय हो गया है, नैदानिक ​​​​परीक्षणों की संख्या और नए संयुक्त खुराक रूपों का उदय बढ़ रहा है। कई नैदानिक ​​परियोजनाओं में कैल्शियम प्रतिपक्षी अम्लोदीपिन का अध्ययन किया गया है। दवा रक्तचाप को प्रभावी ढंग से नियंत्रित करती है और विभिन्न नैदानिक ​​स्थितियों में सबसे अधिक अध्ययन किए गए कैल्शियम विरोधी में से एक है। रक्तचाप को कम करने वाले प्रभावों के आकलन के साथ, इस कैल्शियम विरोधी के वासोप्रोटेक्टिव और एंटी-एथेरोस्क्लोरोटिक गुणों का सक्रिय रूप से अध्ययन किया गया है। कोरोनरी धमनी की बीमारी के रोगियों में संवहनी दीवार की कल्पना करने वाले तरीकों का उपयोग करके PREVENT और CAMELOT दो अध्ययन किए गए, जिसने एथेरोस्क्लेरोसिस के विकास पर अम्लोदीपिन के प्रभाव का मूल्यांकन किया। इन और अन्य नियंत्रित अध्ययनों के परिणामों के आधार पर, यूरोपियन सोसाइटी ऑफ हाइपरटेंशन / यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी के विशेषज्ञों ने उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में कैरोटिड और कोरोनरी धमनियों के एथेरोस्क्लेरोसिस की उपस्थिति के लिए प्राथमिकता नियुक्ति के संकेतों में से एक के रूप में सिफारिशें कीं। कैल्शियम विरोधी। अम्लोदीपिन के सिद्ध एंटी-इस्केमिक और एंटी-एथेरोस्क्लोरोटिक गुण कोरोनरी धमनी रोग के संयोजन में उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में रक्तचाप के नियंत्रण के लिए इसकी सिफारिश करने की अनुमति देते हैं।

हृदय संबंधी जटिलताओं के विकास के जोखिम को कम करने और उच्च रक्तचाप (इस बीमारी के उपचार में मुख्य लक्ष्य) में रोग के निदान में सुधार के संदर्भ में, इस दवा ने ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH जैसे तुलनात्मक अध्ययनों में बड़ी सुरक्षात्मक क्षमता दिखाई है।

नैदानिक ​​अभ्यास और कई नैदानिक ​​अध्ययनों के परिणाम इस संयोजन के पक्ष में मजबूत तर्क प्रदान करते हैं। इस संबंध में सबसे महत्वपूर्ण एएससीओटी जैसे अध्ययनों का डेटा था, जिसमें अधिकांश रोगियों को कैल्शियम विरोधी और एसीई अवरोधक का मुफ्त संयोजन मिला; यूरोपा अध्ययन का हाल ही में पोस्ट-हॉक विश्लेषण; कार्रवाई अध्ययन और विशेष रूप से पूरा अध्ययन का एक नया विश्लेषण। इस परियोजना ने 10,700 उच्च-जोखिम वाले उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में सीवी घटनाओं पर दो आधारभूत संयोजनों के प्रभावों की तुलना की (60% को मधुमेह था, 46% को सीएडी था, 13% को स्ट्रोक का इतिहास था, औसत आयु 68 वर्ष, औसत बॉडी मास इंडेक्स 31 किग्रा था। / एम 2) - एसीई अवरोधक बेंजाप्रिल अम्लोदीपिन या थियाजाइड मूत्रवर्धक हाइड्रोक्लोरोथियाजाइड के साथ।

प्रारंभ में, यह दिखाया गया था कि जब रोगियों को दवाओं के एक निश्चित संयोजन में स्विच किया जाता है, तो बीपी नियंत्रण में काफी सुधार होता है, और तीन साल बाद इस अध्ययन को समय से पहले समाप्त कर दिया गया था, क्योंकि कैल्शियम प्रतिपक्षी के संयोजन की उच्च प्रभावकारिता के स्पष्ट प्रमाण थे। एक एसीई अवरोधक। इस समूह में रक्तचाप के समान नियंत्रण के साथ, एक मूत्रवर्धक के साथ एक एसीई अवरोधक का संयोजन प्राप्त करने वाले समूह की तुलना में हृदय संबंधी जटिलताओं (प्राथमिक समापन बिंदु) के विकास के जोखिम में उल्लेखनीय कमी आई - 20% तक। इस अध्ययन के परिणामों से संकेत मिलता है कि एसीई अवरोधकों के साथ कैल्शियम प्रतिपक्षी के संयोजन से नैदानिक ​​अभ्यास में व्यापक उपयोग की अच्छी संभावनाएं हैं। यह माना जा सकता है कि कोरोनरी धमनी रोग के संयोजन में उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के उपचार में इस तरह के संयोजन की विशेष रूप से मांग हो सकती है।

कैल्शियम प्रतिपक्षी और एसीई अवरोधकों के संयोजन का उपयोग करते समय रक्तचाप को कम करने वाले प्रभाव में वृद्धि, प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं की घटनाओं में कमी के साथ होती है, विशेष रूप से पैरों की एडिमा में, डायहाइड्रोपाइरीडीन कैल्शियम विरोधी की विशेषता। इस बात के प्रमाण हैं कि एसीई इनहिबिटर से जुड़ी खांसी भी कैल्शियम विरोधी द्वारा क्षीण होती है, जिसमें अम्लोदीपिन भी शामिल है।

निश्चित संयोजन:

अधिक लाभ

उच्च रक्तचाप के संयोजन चिकित्सा के लिए, दवाओं के मुफ्त और निश्चित संयोजन दोनों का उपयोग किया जा सकता है। RMOAG विशेषज्ञ सलाह देते हैं कि ज्यादातर मामलों में चिकित्सक एक टैबलेट में दो दवाओं वाले एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के निश्चित संयोजन को वरीयता देते हैं। आप रक्तचाप को कम करने वाले एजेंटों के एक निश्चित संयोजन को निर्धारित करने से इनकार कर सकते हैं, यदि किसी एक घटक के लिए मतभेद के मामले में इसका उपयोग करना बिल्कुल असंभव है। कागज नोट करता है कि एक निश्चित संयोजन: हमेशा तर्कसंगत होगा; रक्तचाप के लक्ष्य स्तर को प्राप्त करने और बनाए रखने के लिए सबसे प्रभावी रणनीति है; सर्वोत्तम ऑर्गोप्रोटेक्टिव प्रभाव प्रदान करता है और जटिलताओं के जोखिम को कम करता है; ली गई गोलियों की संख्या को कम कर देता है, जिससे उपचार के प्रति रोगी के पालन में काफी वृद्धि होती है।

पहले उल्लेख किया गया ACCOMPLISH अध्ययन निश्चित संयोजनों की प्रभावशीलता की तुलना करने वाला पहला था। हमारे देश में पहले निश्चित संयोजनों में से एक दवा "एकवेटर" (कैल्शियम प्रतिपक्षी अम्लोदीपिन और एसीई अवरोधक लिसिनोप्रिल से बना है) है। इन दोनों दवाओं का एक अच्छा सबूत आधार है, जिसमें बड़े पैमाने पर नैदानिक ​​​​परीक्षण शामिल हैं। नैदानिक ​​अध्ययनों ने भूमध्य रेखा की उच्च उच्चरक्तचापरोधी प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है। PYTHAGOR III अध्ययन में निश्चित संयोजन दवाओं के बीच, डॉक्टरों ने 32 व्यापारिक नामों का नाम दिया, जिनमें ACE अवरोधकों और मूत्रवर्धक की संयुक्त दवाओं के साथ-साथ 17% में "Ekvator" की सबसे अधिक ज्ञात संयुक्त दवाएं शामिल हैं।

विशेषज्ञों का मानना ​​है कि दो उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के एक निश्चित संयोजन की नियुक्ति उच्च हृदय जोखिम वाले रोगियों के उपचार में पहला कदम हो सकता है या तुरंत मोनोथेरेपी का पालन कर सकता है।

अन्य संयोजनों की भूमिका

उच्च रक्तचाप के उपचार में

एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स के संभावित संयोजनों में डायहाइड्रोपाइरीडीन और नॉन-डायहाइड्रोपाइरीडीन AK, ACE इनहिबिटर + β-ब्लॉकर्स, ARBs + β-ब्लॉकर्स, ACE इनहिबिटर + ARBs, डायरेक्ट रेनिन इनहिबिटर या α-ब्लॉकर, एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स के सभी प्रमुख वर्गों के संयोजन शामिल हैं। दो-घटक एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के रूप में इन संयोजनों का उपयोग वर्तमान में पूरी तरह से अनुशंसित नहीं है, लेकिन निषिद्ध नहीं है। हालांकि, दवाओं के इस तरह के संयोजन के पक्ष में चुनाव करने की अनुमति केवल तर्कसंगत संयोजनों का उपयोग करने की असंभवता में पूर्ण विश्वास के साथ है। व्यवहार में, कोरोनरी धमनी की बीमारी और / या पुरानी हृदय विफलता वाले उच्च रक्तचाप वाले रोगियों को एक साथ एसीई अवरोधक और β-ब्लॉकर्स निर्धारित किए जाते हैं। हालांकि, एक नियम के रूप में, ऐसी स्थितियों में, β-ब्लॉकर्स की नियुक्ति मुख्य रूप से कोरोनरी धमनी की बीमारी या दिल की विफलता की उपस्थिति के कारण होती है, अर्थात। स्वतंत्र संकेत के अनुसार (तालिका 5)।

अपरिमेय संयोजन जो दवाओं के एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव को प्रबल नहीं करते हैं और / या जब वे एक साथ उपयोग किए जाते हैं तो साइड इफेक्ट में वृद्धि होती है: एंटीहाइपरटेन्सिव ड्रग्स के एक ही वर्ग से संबंधित विभिन्न दवाओं के संयोजन, β-ब्लॉकर्स + गैर-डायहाइड्रोपाइरीडीन कैल्शियम विरोधी, एसीई अवरोधक + पोटेशियम-बख्शने वाला मूत्रवर्धक, β-अवरोधक + केंद्रीय रूप से अभिनय करने वाली दवा।

प्रश्नतीन या अधिक दवाओं के संयोजन का अभी तक पर्याप्त अध्ययन नहीं किया गया है, क्योंकि यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​परीक्षणों के कोई परिणाम नहीं हैं जिन्होंने उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के ट्रिपल संयोजन का अध्ययन किया है। इस प्रकार, इन संयोजनों में उच्चरक्तचापरोधी दवाओं को सैद्धांतिक आधार पर एक साथ रखा जाता है। हालांकि, कई रोगियों में, जिनमें दुर्दम्य उच्च रक्तचाप वाले लोग भी शामिल हैं, केवल तीन या अधिक घटक एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी रक्तचाप के लक्ष्य स्तर को प्राप्त कर सकते हैं।

निष्कर्ष

उच्च रक्तचाप के इलाज के लिए नए दिशानिर्देशों में आरएमओएजी/वीएनओकेविशेष ध्यान दें मुद्देकार्डियोवैस्कुलर जटिलताओं को रोकने में सफलता के एक अनिवार्य घटक के रूप में संयोजन चिकित्सा। उच्च रक्तचाप के संयोजन चिकित्सा में बढ़ती रुचि, कई नैदानिक ​​अध्ययन, और सबसे महत्वपूर्ण, उनके प्रेरक परिणाम, कार्डियोलॉजी में एक महत्वपूर्ण प्रवृत्ति को स्पष्ट रूप से स्पष्ट रूप से इंगित करते हैं: बहु-घटक खुराक रूपों के विकास पर जोर। निश्चित खुराक रूपों में, विशेषज्ञ दवाओं के संयोजन की पहचान करते हैं जो कैल्शियम विरोधी या मूत्रवर्धक के साथ आरएएएस (एसीई अवरोधक, आदि) की गतिविधि को अवरुद्ध करते हैं।

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धमनी उच्च रक्तचाप पर उपन्यास रूसी सिफारिशें - संयोजन चिकित्सा के लिए प्राथमिकता (धमनी उच्च रक्तचाप पर रूसी मेडिकल सोसायटी, साक्ष्य आधारित उच्च रक्तचाप का खंड)

धमनी उच्च रक्तचाप (एएच) के लिए रूसी दिशानिर्देशों के तीसरे संस्करण के 2008 में जारी होने के बाद से, नए डेटा प्राप्त हुए हैं जो इस मुख्य दस्तावेज़ के संशोधन की आवश्यकता है। रशियन मेडिकल सोसाइटी फॉर हाइपरटेंशन (आरएमओएजी) और ऑल-रशियन साइंटिफिक सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (वीएनओके) की पहल पर, यूरोपियन सोसाइटी फॉर आर्टेरियल हाइपरटेंशन (ईओएएच) और यूरोपियन सोसाइटी के विशेषज्ञों द्वारा प्रस्तावित प्रावधानों के आधार पर सिफारिशें विकसित की गईं। 2009 में सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (ईएससी)। ए उच्च रक्तचाप की समस्या पर प्रमुख रूसी अध्ययनों के परिणाम भी देखें।

पहले की तरह, उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों के इलाज का मुख्य लक्ष्य हृदय संबंधी जटिलताओं (सीवीएस) के विकास और उनसे होने वाली मृत्यु के जोखिम को कम करना है। इस लक्ष्य को प्राप्त करने के लिए, न केवल रक्तचाप को लक्ष्य स्तर तक कम करने की आवश्यकता है, बल्कि सभी परिवर्तनीय जोखिम कारकों को ठीक करने, प्रगति की दर को रोकने और धीमा करने और / या लक्षित अंगों को नुकसान को कम करने के साथ-साथ संबंधित उपचार की भी आवश्यकता है। और सहवर्ती रोग - कोरोनरी हृदय रोग, मधुमेह मेलेटस (एसडी), आदि। उच्च रक्तचाप के रोगियों का इलाज करते समय रक्तचाप 140/90 मिमी एचजी से कम होना चाहिए। इसका लक्ष्य स्तर क्या है।

मोनोथेरेपी के अलावा, उच्च रक्तचाप के उपचार में 2, 3 या अधिक उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के संयोजन का उपयोग किया जाता है। हाल के वर्षों में, उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए अंतरराष्ट्रीय और घरेलू सिफारिशों के अनुसार, रक्तचाप के लक्ष्य स्तर को प्राप्त करने के लिए संयुक्त एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी के उपयोग के महत्व और आवृत्ति को बढ़ाने की प्रवृत्ति रही है। संयोजन चिकित्सा के कई फायदे हैं: उच्च रक्तचाप के रोगजनक लिंक पर दवाओं की बहुआयामी कार्रवाई के कारण एंटीहाइपरटेंसिव प्रभाव में वृद्धि, जिससे रक्तचाप में स्थिर कमी वाले रोगियों की संख्या बढ़ जाती है। संयोजन चिकित्सा में, ज्यादातर मामलों में, कार्रवाई के विभिन्न तंत्रों के साथ दवाओं की नियुक्ति, एक तरफ, रक्तचाप के लक्ष्य स्तर को प्राप्त करने के लिए, और दूसरी ओर, साइड इफेक्ट की संख्या को कम करने की अनुमति देती है। संयोजन चिकित्सा आपको रक्तचाप बढ़ाने के प्रति-नियामक तंत्र को दबाने की भी अनुमति देती है। एक गोली में उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के निश्चित संयोजन के उपयोग से रोगियों में उपचार के प्रति लगाव बढ़ जाता है।

2 एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के संयोजन को तर्कसंगत (प्रभावी), संभव और तर्कहीन में विभाजित किया गया है। संयोजन चिकित्सा के सभी लाभ केवल उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के तर्कसंगत संयोजनों में निहित हैं। इनमें एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम (एसीई) अवरोधक + मूत्रवर्धक शामिल हैं; एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर (ARB) + मूत्रवर्धक; एसीई अवरोधक + कैल्शियम विरोधी; बीआरए + एके; डायहाइड्रोपाइरीडीन कैल्शियम विरोधी + β-अवरोधक; कैल्शियम विरोधी + मूत्रवर्धक; β-अवरोधक + मूत्रवर्धक।

सबसे प्रभावी में से एक एसीई अवरोधक और मूत्रवर्धक का संयोजन है। इस संयोजन के उपयोग के लिए संकेत मधुमेह और गैर मधुमेह अपवृक्कता हैं; माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया (एमएयू); बाएं निलय अतिवृद्धि; एसडी; चयापचय सिंड्रोम (एमएस); वृद्धावस्था; पृथक सिस्टोलिक उच्च रक्तचाप। इन वर्गों की एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं का संयोजन सबसे अधिक निर्धारित में से एक है, उनमें से एक पिफागोर अध्ययन के अनुसार इंडैपामाइड (नोलिप्रेल ए और नोलिप्रेल ए फोर्ट) के साथ पेरिंडोप्रिल का निश्चित संयोजन है - डॉक्टरों के बीच सबसे लोकप्रिय।

उच्च रक्तचाप के लिए संयोजन चिकित्सा समाचार (निश्चित संयोजन)

पहले, टर्ब्युटिलामाइन नमक के बजाय पेरिंडोप्रिल आर्जिनिन का एक नया नमक, जिसे "प्रेस्टारियम ए" कहा जाता था, की सूचना मिली थी। फिर एक नया नोलिप्रेल ए प्रस्तावित किया गया, जिसमें पेरिंडोप्रिल का आर्गिनिन नमक 2.5 और 5 मिलीग्राम की खुराक पर क्रमशः इंडैपामाइड 0.625 (नोलिप्रेल ए) और 1.25 मिलीग्राम (नोलिप्रेल ए फोर्ट) के संयोजन में प्रस्तुत किया जाता है।

कई अंतरराष्ट्रीय और रूसी नैदानिक ​​​​परीक्षणों में नोलिप्रेल की प्रभावशीलता का अध्ययन किया गया है। उनमें से एक रूसी कार्यक्रम रणनीति है (रक्तचाप के अपर्याप्त नियंत्रण के साथ धमनी उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में नोलिप्रेल की प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए तुलनात्मक कार्यक्रम)। इस अध्ययन ने अपर्याप्त बीपी नियंत्रण वाले 1726 उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में पेरिंडोप्रिल/इंडैपामाइड (नोलिप्रेल और नोलिप्रेल फोर्ट) के एक निश्चित संयोजन की प्रभावकारिता की जांच की।

OPTIMAX II अध्ययन ने NCEP ATPIII मानदंड के अनुसार, नोलिप्रेल प्राप्त करने वाले उच्च रक्तचाप से ग्रस्त रोगियों में रक्तचाप नियंत्रण पर MS के प्रभाव की जांच की। इस 6-महीने के संभावित अनुवर्ती में 24,069 रोगी (56% पुरुष, औसत आयु 62 वर्ष, 18% में DM, माध्य BP शामिल 162/93 mmHg, MS 30.4%) शामिल थे। रक्तचाप के सामान्यीकरण की आवृत्ति 64 से 70% तक थी, जो नोलिप्रेल फोर्ट के आहार पर निर्भर करता है - प्रारंभिक चिकित्सा, प्रतिस्थापन या अतिरिक्त चिकित्सा के रूप में, और एमएस की उपस्थिति पर निर्भर नहीं करता है।

Noliprel A forte की संयुक्त दवा के साथ रक्तचाप के स्तर का पर्याप्त नियंत्रण अंग सुरक्षा प्रदान करता है। PICXEL अध्ययन से पता चला है कि नोलिप्रेल फोर्ट के एक निश्चित संयोजन का उपयोग एसीई इनहिबिटर एनालाप्रिल की उच्च खुराक के साथ मोनोथेरेपी की तुलना में बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी को अधिक प्रभावी ढंग से कम करता है, और रक्तचाप का बेहतर नियंत्रण प्रदान करता है। प्रारंभिक चिकित्सा के रूप में संयोजन दवा के हाइपरट्रॉफाइड मायोकार्डियम पर प्रभाव की जांच करने वाला यह पहला अध्ययन था।

प्रीमियर (एल्बुमिनुरिया रिग्रेशन में प्रीटेरैक्स) अध्ययन के अनुसार, नोलिप्रेल फोर्ट, 40 मिलीग्राम की उच्च खुराक पर एनालाप्रिल की तुलना में अधिक हद तक, टाइप 2 मधुमेह और उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में एल्बुमिनुरिया की गंभीरता को कम करता है, रक्तचाप पर प्रभाव की परवाह किए बिना। स्तर। इस नियंत्रित अध्ययन में टाइप 2 मधुमेह, उच्च रक्तचाप और एमएयू के 481 मरीज शामिल थे। मरीजों को 12 महीनों के लिए पेरिंडोप्रिल 2 मिलीग्राम / इंडैपामाइड 0.625 मिलीग्राम (क्रमशः 8 मिलीग्राम और 2.5 मिलीग्राम तक बढ़ाया गया) या एनालाप्रिल 10 मिलीग्राम (यदि आवश्यक हो तो 40 मिलीग्राम तक) का संयोजन प्राप्त करने के लिए 2 समूहों में यादृच्छिक किया गया था।

एडवांस स्टडी (मधुमेह और वास्कुलर रोग में कार्रवाई - प्रीटेरैक्स और डायमाइक्रोन एमआर नियंत्रित मूल्यांकन) में टाइप 2 मधुमेह वाले रोगियों में नोलिप्रेल फोर्ट के एक निश्चित संयोजन के उपयोग ने मृत्यु सहित प्रमुख सीवी घटनाओं के विकास के जोखिम को काफी कम कर दिया। अध्ययन में टाइप 2 मधुमेह वाले 11,140 रोगियों और जटिलताओं का एक उच्च जोखिम शामिल था। लंबी अवधि के अनुवर्ती (औसत 4.3 वर्ष) के दौरान, प्रमुख मैक्रो- और माइक्रोवास्कुलर जटिलताओं (प्राथमिक समापन बिंदु) के विकास के सापेक्ष जोखिम में 9% (पी = 0.04) की काफी कमी आई है। टाइप 2 मधुमेह के रोगियों में नोलिप्रेल के साथ उपचार से सभी कारणों से मृत्यु के जोखिम में 14% (पी = 0.03) और हृदय संबंधी कारणों से 18% (पी = 0.03) की महत्वपूर्ण कमी आई। सक्रिय उपचार समूह में, कोरोनरी जटिलताओं के विकास का जोखिम 14% (पी = 0.02) और गुर्दे की जटिलताओं में 21% (पी 140 मिमी एचजी और / या डायस्टोलिक रक्तचाप (डीबीपी)> 95 मिमी एचजी) से काफी कम था। कार्यक्रम में शामिल होने पर चिकित्सा को β-ब्लॉकर्स, एसी, एसीई इनहिबिटर (प्रेस्टारियम ए को छोड़कर), मूत्रवर्धक (एरिफ़ोन, एरिफ़ोन मंदता को छोड़कर), केंद्रीय रूप से अभिनय करने वाली दवाओं, एआरबी द्वारा मोनोथेरेपी या मुफ्त संयोजन के रूप में दर्शाया गया था। अध्ययन, रोगियों को पेरिंडोप्रिल आर्जिनिन / इंडैपामाइड (प्रति दिन नोलिप्रेल ए फोर्ट 1 टैबलेट) का एक संयोजन निर्धारित किया गया था। जिन रोगियों को पहले एंटीहाइपरटेंसिव उद्देश्यों के लिए एसीई इनहिबिटर या मूत्रवर्धक प्राप्त हुआ था, इन दवाओं को चिकित्सा के अगले दिन से नोलिप्रेल ए फोर्ट से बदल दिया गया था। आगे , एसबीपी 130 मिमी एचजी और / या डीबीपी 80 मिमी एचजी के स्तर पर 4 सप्ताह की चिकित्सा के बाद नोलिप्रेल ए की खुराक को दोगुना कर दिया गया (प्रति दिन 2 गोलियां)।

12-सप्ताह की सक्रिय अनुवर्ती अवधि 2296 एएच रोगियों द्वारा 57.1 वर्ष की आयु में सीवी घटनाओं (31% पुरुषों और 69% महिलाओं) के विकास के उच्च और बहुत उच्च जोखिम वाले रोगियों द्वारा पूरी की गई थी। बेसलाइन क्लिनिकल बीपी 159.6/95.5 मिमी एचजी था। 4 सप्ताह के बाद, एसबीपी में 135 मिमी एचजी तक महत्वपूर्ण और चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण कमी आई। (आर