Arteriyel hipertansiyon klinik kılavuzları. Arteriyel hipertansiyon Avrupa önerileri. Hipertansiyonun sınıflandırılması ve kardiyovasküler komplikasyonlar geliştirme riskine göre sınıflandırma

A.V. Bilchenko

9 Haziran'da Avrupa Araştırma Derneği Kongresi'nde arteriyel hipertansiyon(ESH), arteriyel hipertansiyonun (AH) tedavisi için hipertansiyonlu hastaların tedavisine yönelik yaklaşımlarda önemli değişiklikler getirecek olan yeni bir ESH/ESC Kılavuzu taslağı sundu.

Hipertansiyonun tanımı ve sınıflandırılması

ESH / ESC uzmanları, önceki önerileri değiştirmeden bırakmaya ve "ofis" ölçümü (yani bir klinik randevusunda bir doktor tarafından yapılan ölçüm) sırasında kaydedilen seviyeye bağlı olarak kan basıncını (BP) "optimal", "normal" olarak sınıflandırmaya karar verdi. ”, “yüksek normal” ve 3 derece hipertansiyon (tavsiye derecesi I, kanıt düzeyi C). Bu durumda AH, "ofis" sistolik kan basıncında (SBP) ≥140 mm Hg artış olarak tanımlanır. Sanat. ve/veya diyastolik kan basıncı (DBP) ≥90 mm Hg. Sanat.

Ancak, ofis dışında KB ölçümünün önemi ve hastalarda KB düzeylerindeki farklılıklar göz önüne alındığında, farklı yöntemler Hipertansiyon Tedavisi için ESH/ESC Tavsiyesi (2018), "evde" kendi kendine ölçüm ve ayaktan kan basıncı izleme (AMAD) kullanılarak hipertansiyonun sınıflandırılması için referans kan basıncı seviyelerinin bir sınıflandırmasını içerir (Tablo 1).

Bu sınıflandırmanın tanıtılması, kan basıncı seviyelerinin ofis dışında ölçülmesine dayalı olarak hipertansiyonun teşhis edilmesini mümkün kılar. klinik formlar Hipertansiyon, öncelikle "maskeli hipertansiyon" ve "maskeli normotansiyon" (beyaz önlük hipertansiyonu).

teşhis

Hipertansiyon tanısı koymak için doktorun “ofiste” tansiyonu değişmeyen yönteme göre yeniden ölçmesi veya “ofis dışında” tansiyon ölçümünü (evde kendi kendine ölçüm veya AMAD) organizasyonel ve ekonomik olarak uygulanabilir ise. Bu nedenle, hipertansiyon taraması için ofis içi ölçüm önerilirken, ofis dışı KB ölçümleri tanı koymak için kullanılabilir. Bazı klinik durumlarda ofis dışında kan basıncı ölçümü (evde kendi kendine ölçüm ve/veya AMAD) önerilir (Tablo 2).

Ayrıca AMAD'ın gece kan basıncının seviyesini ve düşüş derecesini (uyku apnesi, diabetes mellitus (DM), kronik böbrek hastalığı (KBH) olan hastalarda) değerlendirmesi önerilir. endokrin formları hipertansiyon, bozulmuş otonomik düzenleme, vb.).

“Ofis” KB'sinin tarama yeniden ölçümü yapılırken, elde edilen sonuca bağlı olarak, Hipertansiyon Tedavisi için ESH/ESC Yönergeleri (2018), BP'yi ölçmek için diğer yöntemleri kullanan bir tanı algoritması önerir (Şekil 1).

ESH / ESC uzmanlarının bakış açısına göre, kalıcı atriyal fibrilasyonu olan hastalarda kan basıncını ölçmek için hangi yöntemin kullanılacağı hala çözülmemiş bir soru olarak kalmaktadır. Ayrıca büyük karşılaştırmalı çalışmalardan elde edilen, herhangi bir ofis dışı KB ölçüm yönteminin, terapi sırasında ofis içi KB izlemesine kıyasla majör KV olaylarını tahmin etmede bir avantajı olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur.

Kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi ve azaltılması

Toplam KV riskini değerlendirme metodolojisi değişmemiştir ve ESC Kardiyovasküler Hastalıkları Önleme Kılavuzunda (2016) daha kapsamlı bir şekilde sunulmuştur. 1. derece AH'li hastalarda risk değerlendirmesi için Avrupa SCORE risk değerlendirme ölçeğinin kullanılması önerilmektedir. Ancak SCORE ölçeğinde dikkate alınmayan risk faktörlerinin varlığının hipertansiyonlu bir hastada toplam KV riski önemli ölçüde etkileyebileceği belirtilmektedir.

Ürik asit seviyeleri, kadınlarda erken menopoz başlangıcı, psikososyal ve sosyoekonomik faktörler, istirahat kalp hızı (KH) >80 bpm (Tablo 3) gibi yeni risk faktörleri eklenmiştir.

Ayrıca, hipertansif hastalarda KV risk değerlendirmesi, hedef organ hasarının (TOI) varlığından ve teşhis edilmiş KV hastalıklar, DM veya böbrek hastalığından etkilenir. ESH/ESC (2018) tavsiyelerinde hipertansiyonlu hastalarda POM tespiti ile ilgili olarak önemli bir değişiklik yapılmamıştır.

Daha önce olduğu gibi, temel testler sunulmaktadır: 12'de bir elektrokardiyografik (EKG) çalışma standart müşteri adayları, idrarda albumin/kreatinin oranının belirlenmesi, oranın hesaplanması glomerüler filtrasyon plazma kreatinin düzeyi, fundoskopi ve bir dizi ek yöntemler POM'un daha ayrıntılı tespiti için, özellikle sol ventrikül hipertrofisini (LVH) değerlendirmek için ekokardiyografi, karotis intima-media kompleksinin kalınlığını değerlendirmek için ultrasonografi vb.

LVH'yi saptamak için EKG yönteminin son derece düşük duyarlılığının farkında olun. Bu nedenle, Sokolov-Lyon indeksi kullanıldığında duyarlılık sadece %11'dir. Anlamı çok sayıda LVH tespitinde yanlış negatif sonuçlar, eğer olumsuz sonuç EKG çalışmaları, miyokardiyal kitle indeksi hesaplaması ile ekokardiyografi yapmaz.

KB düzeyi, POM varlığı, eşlik eden hastalıklar ve toplam KV risk dikkate alınarak AH evrelerinin bir sınıflandırması önerilmiştir (Tablo 4).

Bu sınıflandırma, hastanın yalnızca kan basıncı düzeyine göre değil, aynı zamanda öncelikle toplam KV riskine göre değerlendirilmesine olanak tanır.

Orta ve yüksek risk düzeyine sahip hastalarda tek başına kan basıncını düşürmenin yeterli olmadığı vurgulanmaktadır. Onlar için zorunlu olan, ayrıca miyokard enfarktüsü riskini üçte bir oranında ve inme riskini dörtte bir oranında azaltan statinlerin atanmasıdır. Daha düşük riskli hastalarda statin kullanımıyla da benzer bir fayda sağlandığı belirtilmektedir. Bu öneriler, hipertansiyonlu hastalarda statin kullanımına ilişkin endikasyonları önemli ölçüde genişletmektedir.

Buna karşılık, antiplatelet ilaçların (öncelikle düşük dozlarda asetilsalisilik asit) kullanımına ilişkin endikasyonlar ikincil koruma ile sınırlıdır. Toplam risk ne olursa olsun, bunların kullanımı sadece KV hastalığı olan hastalar için önerilir ve KV hastalığı olmayan hipertansif hastalar için önerilmez.

Terapinin başlatılması

Hipertansiyonlu hastalarda tedaviye başlama yaklaşımları önemli değişiklikler geçirmiştir. Bir hastada çok yüksek bir KV riskin varlığı, yüksek normal kan basıncında bile farmakoterapinin hemen başlatılmasını gerektirir (Şekil 2).

65 yaşından büyük, ancak 90 yaşından büyük olmayan yaşlı hastalarda da farmakoterapiye başlanması önerilir. Ancak, hastalar iyi tolere ederse, 90 yaşına geldikten sonra antihipertansif ilaçlarla farmakoterapinin kaldırılması önerilmez.

Hedef BP

Değişen kan basıncı hedefleri son 5 yılda aktif olarak tartışıldı ve aslında 2014 yılında yayınlanan Yüksek Tansiyonun Önlenmesi, Tanısı ve Tedavisine İlişkin ABD Ortak Komite Tavsiyelerinin (JNC 8) hazırlanması sırasında başlatıldı. JNC 8 Yönergelerini hazırlayan uzmanlar, gözlemsel çalışmaların halihazırda SBP seviyeleri ≥115 mmHg'de kardiyovasküler riskte bir artış gösterdiği sonucuna varmıştır. Art. ve antihipertansif ilaçlar kullanan randomize çalışmalarda, yalnızca SBP'yi ≤150 mm Hg değerlerine düşürmenin faydaları kanıtlanmıştır. Sanat. .

Bu konuyu ele almak için, SBP ≥130 mm Hg olan 9361 yüksek riskli CV hastasının randomize edildiği SPRINT çalışması başlatıldı. Sanat. SD'siz. Hastalar, birinde SBP değerlerine düşürülen iki gruba ayrıldı.<120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – ​<140 мм рт. ст. (стандартная терапия).

Sonuç olarak, yoğun bakım grubunda majör KV olay sayısı %25 daha azdı. SPRINT çalışmasının sonuçları, 2017'de yayınlanan ve SBP'yi azaltmak için hedef seviyeleri belirleyen güncellenmiş Amerikan önerileri için kanıt temeli oldu.<130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >Önümüzdeki 10 yıl içinde %10.

ESH/ESC uzmanları, SPRINT çalışmasında kan basıncı ölçümünün geleneksel ölçüm yöntemlerinden farklı bir yöntemle yapıldığını vurgulamaktadır: ölçüm bir klinik randevusunda gerçekleştirilmiştir, ancak hastanın kendisi bir ölçüm cihazı ile kan basıncını ölçmüştür. otomatik cihaz.

Bu ölçüm yöntemiyle, kan basıncı seviyesi, bir doktor tarafından "ofis" kan basıncı ölçümünden yaklaşık 5-15 mm Hg daha düşüktür. SPRINT çalışmasının verilerini yorumlarken dikkate alınması gereken Art. Aslında SPRINT çalışmasında yoğun bakım grubunda ulaşılan kan basıncı seviyesi yaklaşık olarak 130-140 mm Hg SBP seviyesine tekabül etmektedir. Sanat. doktorda "ofis" tansiyon ölçümü ile.

Ek olarak, Hipertansiyon Tedavisi için ESH/ESC Kılavuzları'nın (2018) yazarları, SBP'de 10 mmHg'lik bir azalmanın önemli faydasını gösteren büyük bir nitel meta-analizden bahseder. Sanat. ilk SBP 130-139 mm Hg ile. Sanat. (Tablo 5).

Ek olarak, DBP'yi düşürmenin önemli bir faydasını gösteren başka bir meta-analizde de benzer sonuçlar elde edildi.<80 мм рт. ст. .

Bu çalışmalara dayanarak, Hipertansiyon Tedavisi için ESH/ESC Kılavuzları (2018), tüm hipertansif hastalar için hedef SBP azaltma seviyesini belirler.<140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США , которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.

Bununla birlikte, diğer Avrupalı ​​uzmanlar, hedeflenen kan basıncı seviyelerine ulaşmak için bir algoritma önermektedir; buna göre, SBP seviyesine ulaşılırsa,<140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.

Ayrıca DBP'nin hedef seviyesi de belirlenir.<80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).

Hastaların gruplara ayrılması, SBP'nin hedef seviyelerine bazı açıklamalar getirir. Bu nedenle, 65 yaş ve üzerindeki hastalarda, 130'dan hedeflenen SBP seviyelerine ulaşılması önerilir.<140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.

Hedef sistolik kan basıncını elde etmek için sıkı kontrol de önerilir.<130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.

KBH'li hastalarda, 130 ila 130'luk bir hedef SBP'ye ulaşmak için daha az sıkı KB kontrolü önerilir.<140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям .

Hastalarda KB kontrolünün sağlanması bir zorluk olmaya devam etmektedir. Avrupa'da çoğu durumda, kan basıncı hastaların %50'sinden azında kontrol edilmektedir. Kan basıncının yeni hedef seviyeleri, çoğu durumda monoterapinin etkisizliği ve alınan hap sayısıyla orantılı olarak hastanın tedaviye uyumundaki azalma göz önüne alındığında, kan basıncı kontrolünü sağlamak için aşağıdaki algoritma önerildi (Şekil 3).

1. Hipertansiyon tanısı sadece "ofis" değil, "ofis dışı" tansiyon ölçümü ile de konulabilir.
2. Çok yüksek KV riski olan hastalarda yüksek normal KB'de ve yaşam tarzı değişiklikleri BP kontrolüne yol açmazsa, 1. derece hipertansiyonu ve düşük KV riski olan hastalarda farmakoterapiye başlanması. İyi tolere ediyorlarsa yaşlı hastalarda farmakoterapiye başlayın.
3. Bir hedef SBP düzeyi belirleme<130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
4. Hastalarda KB kontrolünü sağlamak için yeni bir algoritma.

Edebiyat

1. Williams, Mancia, et al. Arteriyel hipertansiyon yönetimi için 2018 ESH/ESC Kılavuzları. Avrupa Kalp Dergisi. 2018, basın.
2. Piepoli M. F., HoesA. W., AgewallS., AlbusC., BrotonsC., CatapanoA. L., CooneyM. T., CorraU., CosynsB., DeatonC., GrahamI., HallM. S., HobbsF. D.R. , Lochen M. L., LollgenH., Marques-Vidal P., PerkJ., PrescottE., RedonJ., RichterD. J., SattarN. , SmuldersY., TiberiM., van der WorpH. B., van DisI., VerschurenW. M.M., BinnoS.ESC Bilimsel Belge Grubu. 2016 Klinik uygulamada kardiyovasküler hastalıkların önlenmesine ilişkin Avrupa Kılavuzları: Klinik Uygulamada Kardiyovasküler Hastalıkların Önlenmesine İlişkin Avrupa Kardiyoloji Derneği ve Diğer Derneklerin Altıncı Ortak Görev Gücü (10 dernekten temsilciler ve davetli uzmanlar tarafından oluşturulmuştur). Avrupa Kardiyovasküler Önleme ve Rehabilitasyon Derneği'nin (EACPR) özel katkısıyla geliştirilmiştir. Avrupa Kalp Dergisi. 2016. 1 Ağustos; 37 (29): 2315-2381.
3. 2014 Yetişkinlerde Yüksek Tansiyon Yönetimi için Kanıta Dayalı Kılavuz Sekizinci Ortak Ulusal Komite'ye Atanan Panel Üyelerinden Rapor (JNC 8) JAMA. 2014; 311(5): 507-520.
4. SPRINT Araştırma Grubu. N.İngilizce J.Med. 2015; 373:2103-2116.
5. Whelton P. K., CareyR. M., AronowW. S., CaseyD. E.Jr., Collins K. J., Dennison HimmelfarbC., DePalma S.M., GiddingS., JamersonK. A., JonesD. W., MacLaughlin E.J., MuntnerP., OvbiageleB., SmithS. C.Jr., SpencerC. C., StaffordR. S., TalerS. J., ThomasR. J., Williams K. A.Sr., Williamson J. D., Wright J. T.Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA Yetişkinlerde Yüksek Tansiyonun Önlenmesi, Tespiti, Değerlendirilmesi ve Yönetimi için Kılavuz: Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Raporu Klinik Uygulama Yönergeleri üzerine Kalp Derneği Görev Gücü. hipertansiyon. Haziran 2018;
   71(6): e13-e115.
6. EttehadD., EmdinC. A., KiranA., AndersonS. G., CallenderT., EmbersonJ., ChalmersJ., RodgersA., RahimiK.Kardiyovasküler hastalık ve ölümün önlenmesi için kan basıncını düşürme: sistematik bir inceleme ve meta-analiz. Lancet. 2016. 5 Mart; 387 (10022): 957-967.
7. ThomopoulosC., ParatiG., ZanchettiA. Hipertansiyonda kan basıncını düşürmenin sonuç insidansı üzerindeki etkileri: 7. Daha fazlasına karşı daha fazla kan basıncının etkileri. daha az yoğun kan basıncı düşürme ve elde edilen farklı kan basıncı seviyeleri – ​güncellenmiş genel bakış ve randomize çalışmaların meta-analizleri. J. Hipertansiyon. 2016. Nisan; 34(4):613-22

Şu anda arteriyel hipertansiyon, esas olarak Rusya Federasyonu'ndaki yüksek ölüm oranlarını belirleyen miyokard enfarktüsü ve felç gibi hastalıkların gelişimi için önde gelen risk faktörüdür. Hastaların yaklaşık %85'inin hastalığının farkında olmasına rağmen, sadece %68'i ilaç kullanıyor, sadece %25'i etkili bir şekilde tedavi ediliyor ve hedef sayıları kontrol ediyorlar. tansiyon hastaların sadece %20'si. Bu, hastalığın yaygın prevalansının nedenidir. 2018'de Dünya Sağlık Örgütü, kan basıncı hedeflerini ve bunların hipertansiyonun ciddiyet derecelerine uygunluğunu revize etmeyi planlıyor: eğer şimdi birinci derecede hipertansiyon 140-159 ve 90-99 mmHg'den başlıyorsa, WHO bu değerlerin düşürülmesini tavsiye ediyor ​130 -139 ve 85-89 mmHg'ye kadar

Tanım

Hipertansiyon, ana semptomu sistemik arteriyel hipertansiyon olan ve diğer organlarda patolojik süreçlerin varlığı ile ilişkili olmayan kardiyovasküler sistemin kronik bir hastalığıdır. Normal kan basıncı eşikleri 120 - 129 ve / veya 80 - 84 mm Hg'dir ve şu anda ofis hipertansiyonu kavramını da ayırt etmektedir - evde kan basıncını 130 ve 85 mm Hg'lik bir gösterge ile ölçmek.

Kan basıncını artırma mekanizmasında iki grup neden ve faktör ayırt edilir: nörojenik ve humoral. Arteriyollerin tonunu etkileyen sempatik sinir sistemi yoluyla nörojenik etki ve humoral, baskı etkisine sahip biyolojik olarak aktif maddelerin artan salınımı ile ilişkilidir.

sınıflandırma

Şu anda sunulan kan basıncının sınıflandırması, 18 yaşın üzerindeki kişiler için kullanılmaktadır:

• Optimal kan basıncı 120 ve 80 mm Hg'nin altındadır.
• Normal kan basıncı 120 - 129 ve / veya 80 - 84 mm Hg.
• Yüksek normal kan basıncı 130 - 139 ve / veya 85 - 89 mm Hg.
• 1 derece AH BP 140 - 159 ve/veya 90 - 99 mm Hg.
• 2 derece AH BP 160 - 179 ve / veya 100 - 109 mm Hg.
• 3 derece AH BP 180 ve/veya 110 mm Hg'den fazla.
• İzole sistolik KB BP 140'tan fazla ve 90 mm Hg'den az.

Sistolik ve diyastolik basıncın aynı kategoriye ait olmadığı durumlarda derece daha yüksek bir değere ayarlanır. Semptomatik arteriyel hipertansiyon (ikincil) de izole edilir.

Tavsiye! Çalışmadan en az 30 dakika önce, kan basıncını artıran faktörler hariç tutularak, her bir koldaki basıncı 5 dakika arayla iki kez ölçtükten sonra tanı koymak mümkündür.

Aynı zamanda, yüksek tansiyon parametrelerinin, basınç seviyesi ile risk arasında olduğu için oldukça şartlı olduğuna dikkat edilmelidir. kalp-damar hastalığı 115 ve 75 mm Hg göstergelerinden başlayarak doğrudan bir ilişki görülebilir. Her bir koldaki basınç seviyesini değerlendirmek için 1 dakikalık arayla en az iki ölçüm gereklidir. 5 mm Hg'den fazla performans farkı varsa. ek ölçüm gereklidir. Üç sonucun en azı nihai sonuç olarak alınır. Sonuçların doğru belirlenmesi için, belirleme için belirli koşullara uymak gerekir, yani:

1. Çalışmadan bir saat önce kahve, çay, alkolü ortadan kaldırın;
2. 30 dakikada sigarayı bırakmak;
3. İlaçların iptali - göz ve burun damlaları dahil sempatomimetikler;
4. Fiziksel ve duygusal stres eksikliği.

Basınç, beş dakikalık bir dinlenmeden sonra ölçülür. Hasta rahat bir pozisyonda bir sandalyeye oturur, bacaklar çapraz değildir, el kalp seviyesindedir ve rahat bir durumda masanın üzerinde uzanır.

teşhis

Arteriyel hipertansiyon için muayene ve ayırıcı tanı aşağıdaki çalışmaları içerir:

• Hastanın mevcut hastalığı ve şikayetleri hakkında bilgi toplanması. Hedef organ hasarı ve kalıtsal yatkınlığın belirtileri hakkında bilgi edinin;
• Tekrarlanan basınç ölçümü - iki farklı ziyarette iki ölçümden sonra yüksek tansiyonda tanı konulur.
• Fizik muayene, antropometri - bel çevresi ölçümü, boy, vücut ağırlığı, vücut kitle indeksinin hesaplanmasını içerir. Kalbin ve ana arterlerin oskültasyonu da yapılır, aritmileri tespit etmek için radyal arterlerdeki nabız sayılır.
• Laboratuvar araştırması. İlk aşamada şu testler yapılır: tam kan sayımı ve idrar, açlık şekeri, toplam kolesterol, yüksek ve düşük yoğunluklu lipoproteinler, trigliseritler, potasyum, sodyum. İkinci aşamadaki endikasyonlara göre kreatinin klirensi, glomerüler filtrasyon hızı, ürik asit seviyesi, idrarda protein (mikroalbüminüri), idrarda Nechiporenko, ALT, AST, oral glukoz tolerans testi ölçümü yapılır.
• Enstrümantal teşhis, test stres testleri ile elektrokardiyografi, miyokardiyal hasarın morfolojik parametrelerini netleştirmek için ekokardiyografi, brakiyosefalik arterlerin dubleks taraması, nabız dalga hızının belirlenmesi, ayak bileği-kol indeksi, böbreklerin ultrason muayenesi, fundus muayenesi, göğüs radyografisi, günlük kan basıncının izlenmesi, özel ölçeklerde toplam kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi.

Tedavi

Konservatif tedavinin temel amacı, komplikasyon riskini ve hedef organlara zarar verme riskini en aza indirmektir. Bu amaçla tansiyon göstergeleri normal bir değere indirilir, ekzojen risk faktörleri düzeltilir, hedef organ hasarının seyri ve ilerlemesi engellenir veya yavaşlatılır, eşlik eden mevcut hastalıklar düzeltilir.

Bu önlemler tüm hastalar için önerilir, böylece normal basıncı yüksek hastalarda birincil koruma sağlar ve arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda ilaç tedavisi ihtiyacını azaltır. Yaşam tarzı değişiklikleri için klinik öneriler aşağıdaki ana yönlerdedir:

• Günlük tuz alımının günde 3-5 gram ile sınırlandırılması.
• Alkol içeren içecekleri içmeyi reddetme (haftalık maksimum alkol dozu erkekler için 140 gr ve kadınlar için 80 gr'dır).
• Diyet ve yeme davranışının normalleştirilmesi: rasyonel bir protein, yağ ve karbonhidrat oranı ile küçük porsiyonlarda günde 5-6 kez fraksiyonel yemekler.
• Vücut kitle indeksi fizyolojik rakamlara düşürüldü.
• Artan fiziksel aktivite.
• Tütün ürünlerini sigarayı bırakın.

Tıbbi tedavi

Bir antihipertansif ilacın seçimi bireysel olarak gerçekleştirilir. Hipertansiyonun modern tedavisinde 5 grup ilaç kullanılır:

1. Adenozin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri. Hedef organların gelişimini ve ilerlemesini yavaşlatır, örneğin miyokardın sol ventrikül hipertrofisi, proteinüri, mikroalbüminüriyi azaltır ve böbreklerin filtrasyon fonksiyonundaki düşüşü yavaşlatır;
2. Anjiyotensin 2 reseptör blokerleri Renin-anjiyotensin-aldesteron sisteminin artan aktivitesi olan hastalarda en etkilidir. ACE inhibitörlerine kıyasla yan etkilerin sayısı azalır, ancak etki daha hafiftir ve daha az belirgindir;
3. Kalsiyum kanal blokerleri. Periferik damarlardaki hücre içi kalsiyum akımını yavaşlatarak damarların aminlere duyarlılığını azaltırlar. İki grup CCB vardır: dihidroperidinler ve dihidroperidin olmayanlar. Birincisi, damarların düz kasları üzerinde belirgin bir seçici etkiye sahiptir, miyokardın kasılma fonksiyonunda bir azalmaya neden olmaz. Nedihidroperidinler, kalp kası üzerinde inotropik ve dromotropik etkiye sahiptir;
4. Beta blokerler - kalp kasılmalarının sıklığını ve gücünü ve ayrıca renin salgısını azaltır, böylece kalp üzerindeki yükü azaltır;
5. Diüretikler. Dolaşımdaki kan hacmini ve dakika hacimsel kan akışını azaltırlar, bu da kalpteki ön yükü azaltır ve arteriyel hipertansiyonun şiddetini azaltır.

Bu ilaç gruplarının her birinin kendi endikasyonları ve kontrendikasyonları vardır, monoterapi olarak ve karmaşık ilaç tedavisinin bir parçası olarak kullanılabilir.

Önemli! İlaçları kendi başınıza birleştirmeye çalışmayın, çünkü bu bir takım yan etkilere neden olabilir. Hastalığın nedenini doğru bir şekilde belirlemek ve ilaçları reçete etmek için bir doktora danışın.

En rasyonel kombinasyonlar ACE inhibitörleri + diüretiktir; Beta blokerler + diüretik; kalsiyum antagonisti + beta bloker.

İlaçların yan etkilerinin artmasına neden olan irrasyonel kombinasyonlar, aynı sınıftaki ilaçların bir kombinasyonunu ve ayrıca aşağıdaki kombinasyonları içerir: ACE inhibitörleri + Potasyum tutucu diüretik; beta bloker + dihidroperidin olmayan kalsiyum antagonisti.

Bazı durumlarda, örneğin antiplatelet ajanlar, antikoagülanlar ve statinler gibi somatik patoloji varlığında diğer grupların ilaçları reçete edilebilir.

Bazı durumlarda, tedavinin ana bileşenlerinin etkisiz kaldığı veya hedef organ hasarı olan ileri vakalarda cerrahi tedavi önerilebilir. Renal arterlerin radyofrekans denervasyonu tavsiye edilir, bu da ofis kan basıncında istikrarlı bir düşüş sağlar.

Çözüm

Bu nedenle, arteriyel hipertansiyon, popülasyon arasında en yaygın patolojik durumlardan biridir. Bir terapiste düzenli ziyaretlerin yanı sıra kan basıncı sayılarının periyodik olarak izlenmesine ihtiyaç vardır ve hipertansiyon veya halihazırda oluşmuş hipertansiyon riski varsa, ilgili doktorun ilaç alma ve kan basıncını kontrol etme konusundaki tavsiyelerine uyun ve ayrıca bir kardiyolog kontrolünde olun.

Sevgili iş arkadaşlarım!
Test görevinin başarıyla tamamlanması durumunda oluşturulacak olan seminer katılımcısının sertifikasında, seminere çevrimiçi katılımınızın takvim tarihi belirtilecektir.

Seminer "2016'da arteriyel hipertansiyon: sınıflandırma, tanı ve tedaviye modern yaklaşımlar"

yürütür: Cumhuriyet Tıp Üniversitesi

Tarih:

Arteriyel hipertansiyon (AH) en önemli değiştirilebilir kardiyovasküler risk faktörüdür. Yüksek kan basıncının (BP), ölümcül ve ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü ve serebral felç riskinin artması ve ayrıca kronik böbrek hastalığının hızlandırılmış ilerlemesi ile ilişkili olduğu genel olarak kabul edilmektedir.

Bu rapor, hipertansiyonun sınıflandırılması, teşhisi ve tedavisi hakkındaki güncel fikirleri kısaca tartışmaktadır. Bunun için 2013-2014 yıllarında yayınlanan bir dizi yayından materyaller kullanıldı. aşağıdakileri içeren belgeler: 1) Hipertansiyon tedavisi için Avrupa Hipertansiyon Derneği ve Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESH / ESC) tavsiyeleri, 2013; 2) Amerikan Hipertansiyon Derneği ve Uluslararası Hipertansiyon Derneği'nin hipertansiyon tedavisine yönelik Klinik Kılavuzları (ASH / ISH), 2013); 3) Birleşik Devletler Ortak Ulusal Komitesi Yetişkinlerde Yüksek Tansiyon Yönetimine İlişkin Sekizinci Tavsiyeler (JNC-8).

Tanım. AH terimi, içinde bulunduğu bir durumu ifade eder. kan basıncı seviyelerinde sürekli artış: sistolik kan basıncı ≥ 140 mm Hg. ve/veya diyastolik KB ≥ 90 mmHg. Kan basıncı düzeylerinin ve hipertansiyon derecelerinin sınıflandırılması Tablo 1'de sunulmuştur.

Tablo 1. Kan basıncı düzeylerinin (mmHg) ve hipertansiyon derecelerinin sınıflandırılması

tahsis birincil hipertansiyon ("Temel hipertansiyon" terimi de kullanılır, genel olarak kabul edilen bir tanımımız vardır. "hipertonik hastalık" ), kan basıncındaki artışın herhangi bir organ hasarı ile doğrudan ilişkili olmadığı ve ikincil (veya "semptomatik") hipertansiyon , hipertansiyonun çeşitli organ / doku lezyonları ile ilişkili olduğu (Tablo 2).

Hipertansiyonu olan tüm kişiler arasında, hipertansiyonu olan hastaların oranı yaklaşık %90'dır; Tablo 2'de listelenen tüm semptomatik hipertansiyon oranlarının toplamı yaklaşık %10'dur. Semptomatik hipertansiyon arasında en yaygın olanı renaldir (semptomatik hipertansiyon vakalarının yarısına kadar).

Tablo 2. Hipertansiyonun etiyolojiye göre sınıflandırılması

Kardiyovasküler risk derecesine göre hipertansiyonun sınıflandırılması

standart artık hipertansiyonda ek kardiyovasküler risk derecelerini vurgulama (ve bir tanı formüle ederken belirtme) (Tablo 3); Bunun için hastada hipertansiyon ile birlikte kardiyovasküler risk faktörlerinin, hedef organ hasarının ve eşlik eden hastalıkların varlığının dikkate alınması gelenekseldir (Tablo 4).

Tablo 3. Hipertansiyonda ek kardiyovasküler risk düzeyleri

Notlar: FR – risk faktörleri, POM – hedef organ hasarı, SD – komorbiditeler, DM – diyabet(bkz. Tablo 4). Framingham kriterlerine göre, "düşük", "orta", "yüksek" ve "çok yüksek" terimleri, 10 yıllık kardiyovasküler komplikasyonlar (ölümcül ve ölümcül olmayan) geliştirme olasılığını ifade eder.<15%, 15-20%, 20-30% и >sırasıyla %30.

Tablo 4. Hipertansiyonda kardiyovasküler risk faktörleri, hedef organ hasarı ve komorbiditeler

Notlar: CS - kolesterol; LDL - düşük yoğunluklu lipoproteinler; HDL - yüksek yoğunluklu lipoproteinler; TG, trigliseritler; EKG - elektrokardiyogram; LV, sol ventrikül; GFR - glomerüler filtrasyon hızı.

* – EKG – LV hipertrofisi tanısı . Sokolov-Lyon indeksi: SV1 + (RV5 veya RV6); Cornell ürünü erkeklerde: (RavL + SV3) x QRS (ms), kadınlarda: (RavL + SV3 +8) x QRS (ms).

** –LV hipertrofisinin ekokardiyografik tanısı. Bunun için Amerikan Ekokardiyografi Derneği – ASE formülü şu anda yaygın olarak kullanılmaktadır ve burada LV miyokardiyal kitle (LVML) = 0,8 x (1.04 x (LV EDR + TZSLV + TMZhP) 3 – (LV EDR) 3)) + 0,6 , burada LV EDD, LV diyastol sonu boyutudur; TZSLZh - diyastolde arka LV duvarının kalınlığı; VTSD, diyastoldeki interventriküler septumun kalınlığıdır. LVML indeksini hesaplamak için bu formül kullanılarak elde edilen LVML değeri hastanın vücudunun yüzey alanına bölünmesi (tablo, bu hesaplama seçeneği ile LVMM indeksinin normal değerlerini göstermektedir). Bazı uzmanlar, LVML'yi vücut yüzey alanına göre değil, hastanın yüksekliği 2.7 (yükseklik 2.7) veya yüksekliği 1.7 (yükseklik 1.7) derecesine göre indekslemenin daha kabul edilebilir olduğunu düşünüyor - LV hipertrofisinin tanımlanmasını iyileştirmek için kilolu bireylerde vücut veya obez.

*** – Darbe Dalga Hızı karotis ve femoral arterlerdeki nabız dalgasının mekanik veya Doppler kaydı kullanılarak tahmin edilir.

**** –Ayak bileği-kol indeksi - ayak bileğindeki sistolik kan basıncının (manşet - distal bacakta) omuzdaki sistolik kan basıncına oranı.

Şekil 1, başlangıçta yüksek nüfus düzeyine sahip ülkelerde (Kazakistan dahil) kardiyovasküler risk düzeyini değerlendirmek için Avrupalı ​​uzmanlar tarafından önerilen SCORE ölçeğinin bir versiyonunu göstermektedir. Ölçeğin doğru kullanımı için, belirli bir hastanın sahip olduğu cinsiyet, yaş, sistolik kan basıncı ve toplam kolesterol göstergelerine karşılık gelen hücreyi bulmalısınız. Kutudaki sayı, kardiyovasküler nedenlerden kaynaklanan tahmini 10 yıllık ölüm riskini temsil eder (yüzde olarak ifade edilir). SCORE ölçeğine göre, aşağıdaki 10 yıllık kardiyovasküler nedenlerden ölüm riski kategorileri ayırt edilir: çok yüksek (≥ %10), yüksek (%5-9), orta (%1-4) ve düşük (%0). ).

Şekil 1. Cinsiyete, yaşa, sigaraya, kan basıncı düzeylerine ve toplam serum kolesterolüne bağlı olarak kardiyovasküler hastalıklardan 10 yıllık ölüm riskini değerlendiren Sistematik Koroner Risk Değerlendirmesi (SCORE), Kazakistan da dahil olmak üzere nüfustaki kardiyovasküler risk düzeyi) - genel nüfusta kalp hastalığı ve şeker hastalığı olmayan, ≥ 40 yaşındaki kişiler için uygundur *

Notlar: CS - toplam kolesterol; * - LDL-C ve HDL-C seviyelerini hesaba katan ölçeğin daha karmaşık versiyonları vardır; tüm ölçek seçenekleri ve elektronik hesap makineleri çevrimiçi olarak mevcuttur - bkz. www.escardio.org

epidemiyoloji

AH en sık görülen kronik hastalıklardan biridir. Hipertansiyon, birinci basamak hekiminin (pratisyen hekim - aile hekimi) pratiğinde en sık görülen kronik hastalıktır. Hipertansiyon, çoğu gelişmiş ve gelişmekte olan ülkede nüfusun yaklaşık üçte birinde görülür. AH'nin yapısını BP seviyelerine göre analiz ederken, yaklaşık 1/2'sinde AH 1 derece, 1/3 - 2 derece ve 1/6 - 3 derecedir. Hipertansiyon prevalansı yaşla birlikte artar; 60-65 yaş arası kişilerin en az %60'ı yüksek kan basıncına sahiptir veya antihipertansif tedavi almaktadır. 55-65 yaş arası kişilerde, Framingham çalışmasına göre hipertansiyon gelişme olasılığı %90'dan fazladır.

Dünya Sağlık Örgütü hipertansiyonu bir hastalık olarak görüyor. dünyadaki en önemli potansiyel olarak önlenebilir ölüm nedeni .

Hipertansiyon, tüm yaş gruplarında kardiyovasküler mortalitede artış ve kardiyovasküler komplikasyon riskinde artış ile ilişkilidir; yaşlılar arasında bu riskin derecesi sistolik kan basıncı (SBP) düzeyi ile doğrudan ve diyastolik kan basıncı (DBP) düzeyi ile ters orantılıdır.

Ayrıca bir yanda hipertansiyon varlığı ile diğer yanda kalp yetmezliği, periferik arter lezyonları ve azalmış böbrek fonksiyonu geliştirme riski arasında bağımsız bir ilişki vardır.

Epidemiyolojik verilere göre, Batı ülkelerinde, hipertansif hastaların yaklaşık %50'si yüksek tansiyonlarının farkında değildir. (yani, hipertansiyon tanısı almamışlar); Hipertansiyonu olan kişiler arasında sadece yaklaşık %10'u hedef değerler dahilinde KB kontrolüne sahiptir.

Yaşlılarda izole sistolik hipertansiyon (İSAH)

Bir dizi dünya uzmanı, arter duvarının kompliyansındaki bir azalma ile ilişkili olarak, yaşlıların doğasında bulunan ayrı bir patolojik durum olarak kabul edilir; ISAH ile SBP artar ve DBP azalır (Tablo 1). SBP'deki artış, sol ventrikül hipertrofisi gelişimine katkıda bulunan önemli bir patofizyolojik faktördür; DBP'deki azalma, koroner kan akışında bozulmaya neden olabilir. ISAH prevalansı yaşla birlikte artar; yaşlılarda hipertansiyonun en yaygın şeklidir (tüm hipertansiyon vakalarının %80-90'ına kadar).

yaşlılarda ISAH'ın varlığı, kardiyovasküler risk derecesinde daha önemli bir artış ile ilişkilidir. sistolik-diyastolik hipertansiyon varlığından (karşılaştırılabilir SBP değerleriyle).

ISAH'ta ek kardiyovasküler risk derecesini değerlendirmek için, sistolik-diyastolik AH'de olduğu gibi aynı SBP seviyeleri, risk faktörlerinin aynı tanımları, hedef organ hasarı ve eşlik eden hastalıklar kullanılmalıdır (Tablo 1, 3, 4). Bunu yaparken akılda tutulmalıdır ki, özellikle düşük DBP seviyeleri (60-70 mmHg ve altı) ek risk artışı ile ilişkilidir .

"Beyaz önlük AG" ("doktor muayenehanesinde AG", "ofis AG")

Doktor muayenehanesinde ölçülen KB ≥140/90 mmHg olduğunda teşhis edilir. en az 3 vakada, evde normal kan basıncı değerleri olan ve ayaktan kan basıncı izleme verilerine göre (AMAD - bkz. "Hipertansiyon teşhisi"). Beyaz önlük hipertansiyonu yaşlılarda ve kadınlarda daha sık görülür. Bu tür hastalarda kardiyovasküler riskin, kalıcı hipertansiyonu olan hastalardan (yani, evde ve AMAD'de ölçüldüğünde kan basıncı düzeyleri normalden yüksek olan hastalardan) daha düşük olduğu, ancak muhtemelen normotansif bireylerden daha yüksek olduğu düşünülmektedir. Bu tür kişilerde yaşam tarzı değişiklikleri ve yüksek kardiyovasküler risk ve/veya hedef organ hasarı durumunda ilaç tedavisi önerilir ("Hipertansiyon tedavisi" bölümüne bakınız).

Hipertansiyon teşhisi

BP seviyeleri, spontan değişkenlik ile karakterize edilir gün boyunca ve daha uzun süreler için (haftalar-aylar).

Hipertansiyon tanısı genellikle tekrarlanan kan basıncı ölçümlerinden elde edilen verilere dayanmalıdır. çeşitli koşullar altında gerçekleştirilen; Standart bir hipertansiyon beyanı olarak verilere göre sağlanır. Doktora en az 2-3 ziyaret (her ziyarette tansiyon en az 2 ölçüm için yükseltilmelidir) .

Doktora ilk ziyarette, kan basıncı sadece orta derecede yükselirse , daha sonra kan basıncının yeniden değerlendirilmesi, nispeten daha uzun bir süre sonra - birkaç ay sonra yapılmalıdır (eğer kan basıncı seviyesi 1. derece hipertansiyona karşılık geliyorsa - Tablo 1 ve hedef organ lezyonu yoksa).

Ne zaman, ilk ziyarette kan basıncı seviyesi daha belirgin bir şekilde artarsa ​​(2 derece AH'ye karşılık gelir - Tablo 1) veya muhtemelen hipertansiyona bağlı hedef organ hasarı varsa veya ek kardiyovasküler risk seviyesi yüksekse, nispeten daha kısa bir zaman aralığından (haftalar-günler) sonra kan basıncının yeniden değerlendirilmesi yapılmalıdır; ilk ziyaretteki kan basıncı seviyesi 3 derece hipertansiyona karşılık geliyorsa Hipertansiyonun açık semptomları varsa, ek kardiyovasküler risk seviyesi yüksektir, o zaman hipertansiyon tanısı, doktora yapılan tek bir ziyarette elde edilen verilere dayanabilir.

kan basıncı ölçümü

BP ölçümü standart olarak önerilir cıvalı tansiyon aleti veya aneroid manometre (ikincisi, yaygın kullanımdan cıvanın çıkarılması eğilimi nedeniyle önemli bir ivme kazanmıştır). Türü ne olursa olsun, tansiyon cihazları kullanışlı , performansları periyodik olarak kontrol edilmelidir (diğer cihazlardan, genellikle cıvalı tansiyon ölçerlerden alınan verilerle karşılaştırıldığında).

Ayrıca kullanmak mümkündür kan basıncını ölçmek için yarı otomatik cihazlar ; çalışmalarının doğruluğu standart protokollere göre belirlenmelidir; kan basıncı ölçümlerinin okumaları, cıvalı tansiyon ölçerlerin verilerine karşı periyodik olarak kontrol edilmelidir.

Ayakta kan basıncı izleme ( AMAD) konvansiyonel BP kontrolü ile karşılaştırıldığında. AMAD, metodolojisinin ihlali, cihaz arızası ve hasta endişesiyle ilişkili olası ölçüm hatalarından kaçınmanıza olanak tanır. Bu yöntem ayrıca, hastanın duygusal durumunu etkilemeden 24 saatlik bir süre boyunca çoklu KB ölçümlerinden veri elde etme yeteneği sağlar. Epizodik ölçümden daha tekrarlanabilir olarak kabul edilir. AMAD verileri "beyaz önlük etkisinden" daha az etkilenir.

AMAD sırasında kaydedilen kan basıncı seviyeleri genellikle doktor muayenehanesinde ölçüldüğünde tespit edilenden daha düşüktür (Tablo 6, 7).

Tablo 6. Muayenehanede ve muayenehane dışında yapılan tansiyon ölçümlerine göre hipertansiyon tespiti

AMAD için endikasyonlar şunları içerir: 1) hipertansiyon tanısında belirsizlik, "beyaz önlük etkisinin" varlığının varsayımı; 2) özellikle ofis ölçümleri sürekli olarak hedef KB düzeylerini aşıyorsa, tedaviye KB yanıtını değerlendirme ihtiyacı; 3) doktorun ofisinde kan basıncını ölçerek elde edilen verilerde önemli değişkenlik; 4) tedaviye AH direncinin varlığının varsayımı; 5) hipotansiyon ataklarının varlığının varsayımı.

Tablo 7. AMAD ilkeleri

Evde Kan Basıncı İzleme (HMADD): Yararları ve Güncel Görüşler (Tablo 8) . Bu yöntem, özellikle kan basıncını ölçmek için yarı otomatik cihazların kullanımının artmasıyla daha yaygın hale gelmektedir.

Tablo 8. IADD İlkeleri

Hipertansiyonlu hastaların muayenesi

Hipertansiyonlu hastaların muayenesi (tarih alma - tablo 9, bölüm 1 ve 2; objektif muayene - tablo 10; laboratuvar ve enstrümantal çalışmalar - tablo 11 dahil) şunları bulmayı amaçlamalıdır:

• hipertansiyonu tetikleyen faktörler;
• hedef organ hasarı;
• semptomatik hipertansiyon varlığına ilişkin veriler;
• kardiyovasküler komplikasyonların klinik belirtileri (kronik kalp yetmezliği, serebrovasküler ve periferik vasküler komplikasyonlar, vb.);
• tedavi taktiklerinin seçimini etkileyebilecek eşlik eden hastalıklar/durumlar (diabetes mellitus, atriyal fibrilasyon, kognitif bozukluk, sık düşmeler, yürürken dengesizlik vb.)

Tablo 9. Hipertansiyonlu hastalarda anamnez almanın özellikleri (bölüm 1)

Not: NSAID'ler - steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar

Tablo 9. Hipertansiyonlu hastalarda anamnez almanın özellikleri (bölüm 2)

Tablo 10. Hipertansiyonlu hastalarda objektif bir çalışmanın özellikleri
(semptomatik hipertansiyon, hedef organ hasarı, obezite arayın)

Tablo 11. Hipertansiyonda laboratuvar ve enstrümantal çalışmalar

Hipertansiyon tedavisi

Hipertansiyonlu bireylerde BP kontrolünün hedef düzeyler içinde olumlu etkileri (RKÇ'lere ve meta-analizlere göre).

Kardiyovasküler mortalitede ve kardiyovasküler komplikasyonların insidansında bir azalma, genel mortalite üzerinde daha az belirgin bir etki gösterilmiştir. Kronik kalp yetmezliği gelişme riskinde de belirgin bir azalma vardır.

Antihipertansif tedavi sırasında inme riskindeki azalma, koroner komplikasyon riskindeki azalmadan daha belirgindir. Böylece, diyastolik kan basıncında sadece 5-6 mm Hg azalma. 5 yıl içinde felç riskini yaklaşık %40, koroner kalp hastalığını ise yaklaşık %15 oranında azaltır.

KB azalma derecesi ne kadar belirgin olursa (hedef düzeyler dahilinde), prognoz üzerindeki olumlu etki o kadar yüksek olur.

Listelenen faydalı etkiler de dahil olmak üzere yaşlılarda gösterilmiştir. İzole sistolik hipertansiyonu olanlarda. Farklı etnik gruplardan (beyazlar, siyahlar, Asya popülasyonları, vb.) hastalarda olumlu etkiler kaydedilmiştir.

Hipertansiyon tedavisinin amaçları. Hipertansiyon tedavisinde temel amaç, azalmış kardiyovasküler risk, azalmış CHF ve kronik böbrek yetmezliği gelişme riski . Tedavinin yararlı etkileri, tedavinin olası komplikasyonlarıyla ilişkili risklere karşı tartılmalıdır. Tedavi taktiklerinde, sigara içme, dislipidemi, abdominal obezite ve diabetes mellitus dahil olmak üzere bir hastada tespit edilen potansiyel olarak düzeltilebilir kardiyovasküler risk faktörlerini düzeltmeye yönelik önlemleri sağlamak önemlidir.

Antihipertansif tedavi sırasında Avrupalı ​​ve ABD'li uzmanlar tarafından önerilen hedef kan basıncı seviyeleri Tablo'da sunulmuştur. 12. Hipertansiyonu olan yaşlı hastalar kategorisi için, kan basıncı seviyelerinin genellikle daha önemli ölçüde değiştiğini akılda tutmak önemlidir; hipotansiyon epizodları geliştirme olasılıklarının daha yüksek olduğunu (ortostatik, postural hipotansiyon dahil). Belirli bir hasta için hedef kan basıncı seviyesinin seçimi bireysel olmalıdır.

Tablo 12 Hipertansif hastalar için hedef KB seviyeleri

Not. * - düşük "kanıt tabanı" seviyelerinde.

farmakolojik olmayan tedavi

Aşağıdaki yaşam tarzı değişiklikleri kan basıncını düşürmeye ve kardiyovasküler riski azaltmaya yardımcı olur:

• Obez hastalar için kilo kaybı (vücut kitle indeksi 30 kg / m2'den fazla ise). Bu tür hastalarda, vücut ağırlığında 1 kg'lık kalıcı bir azalmaya, sistolik kan basıncında 1.5-3 mm Hg, diyastolik kan basıncında - 1-2 mm Hg'lik bir azalma eşlik ettiği gösterilmiştir.
• Düzenli açık hava egzersizi (hemodinamik olarak stabil bir hasta için - haftada en az 150 (veya daha iyisi - en az 300) dakika; birçok hasta için günde 30-45 dakika veya haftada en az 5 kez hızlı yürümek yeterlidir). İzometrik yükler (örneğin, ağırlık kaldırma) kan basıncında bir artışa katkıda bulunur, bunların hariç tutulması istenir.
• Tuz alımını azaltmak . Tuz alımında 5.0 g / gün'e (1/2 çay kaşığı kadar tuz içerdiği kadar) bir azalmanın, sistolik kan basıncında 4-6 mm Hg, diyastolik kan basıncında - 2- ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. 3 mm Hg. Tuz alımının azalmasına bağlı olarak kan basıncındaki düşüş yaşlılarda daha belirgindir. Oldukça etkili bir önlem olarak (tuz alımını yaklaşık %30 oranında azaltmaya yardımcı olur), tuzlukların masadan kaldırılması önerisi kullanılabilir.
• Alkol tüketimini azaltmak.
• Doymuş yağ alımını azaltmak (hayvansal kökenli yağlar).
• Taze meyve ve sebze tüketiminin arttırılması (toplam tercihen yaklaşık 300 g / gün),
• Sigara bırakma .

farmakolojik tedavi

Farmakolojik tedavi (Tablo 13) Hipertansiyonu olan çoğu hasta tarafından gerekli , bu tedavinin temel amacı kardiyovasküler prognozu iyileştirmektir.

Tablo 13. Hipertansiyonda farmakolojik tedavinin genel sorunları

gösterildi, ki Hem 80 yaşına kadar hem de ≥80 yaşındaki hipertansif hastalarda antihipertansif ilaçların kullanımına kardiyovasküler prognozda bir iyileşme eşlik eder. Hipertansiyonun yeterli farmakolojik tedavisi bilişsel işlevi olumsuz etkilemez yaşlı hastalarda bunama riskini artırmaz; dahası, muhtemelen böyle bir riski azaltabilir.

Tedavi başlamalı küçük dozlardan gerektiğinde kademeli olarak artırılabilir. ile son derece arzu edilen bir ilaç seçimi günlük eylem süresi .

Tablo 14-17, farklı antihipertansif ilaç sınıflarının sınıflandırmalarını sunar; sartanların yeri aşağıda daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.

Tablo 14. Hipertansiyon tedavisinde kullanılan diüretikler (ISH/ASH, 2013'ten uyarlanmıştır)

Notlar: * - telmisartan ile hidroklorotiyazidin sabit kombinasyonunun bir parçasıdır; ** - mineralokortikoid reseptör antagonistlerine (aldosteron antagonistlerine) atıfta bulunur; # - azalmış böbrek fonksiyonu ile daha yüksek dozlar gerekebilir.

Tablo 15. Hipertansiyonda kalsiyum kanal blokerleri (kalsiyum antagonistleri) (ISH/ASH, 2013'ten uyarlanmıştır)

Notlar: * - telmisartanın amlodipin ile sabit kombinasyonunun bir parçasıdır;
** - KH - kalp atış hızı.

Tablo 16. Hipertansiyonda ACE inhibitörleri (ISH/ASH, 2013'ten uyarlanmıştır)

Tablo 17. Hipertansiyonda β-blokerler (ISH/ASH, 2013'ten uyarlanmıştır)

Not: * - şu anda hipertansiyon ve koroner kalp hastalığının tedavisinde atenolol kullanımında azalmaya yönelik açık bir eğilim vardır.

Sartanların yeri (anjiyotensin reseptör antagonistleri)II)

hipertansiyon tedavisinde

ESC / ESH - 2013, ASH / ISH - 2013 ve JNC-8 - 2014 uzman tavsiyelerinde, sartanlar ana, en sık kullanılan antihipertansif ilaç sınıflarından biri olarak kabul edilir. Ayrıca metinde ve tablo 18-19'da, tartışmakta olduğumuz küresel Tavsiyelerde verilen bu ilaç sınıfına ilişkin ana veriler sunulmaktadır.

Tablo 18, sartanların hipertansiyonda kullanım dozlarını ve sıklığını göstermektedir.

Tablo 18 Hipertansiyon tedavisinde Sartanlar (ISH/ASH, 2013'ten uyarlanmıştır)

Sartanların bazı farmakolojik özellikleri tablo 19'da sunulmaktadır.

Tablo 19. Sartanların bazı farmakolojik özellikleri (Kaplan NM, Victor RG, 2010'dan uyarlanmıştır)

Notlar: * - tüm sartanlar için tiyazid / tiyazid benzeri diüretiklerle sabit kombinasyonlar vardır; ** - peroksizom proliferatörünün aktive ettiği reseptör-y üzerindeki etki telmisartan için daha güçlüdür, irbesartan için daha az belirgindir - glukoz ve lipid metabolizması üzerinde ilave faydalı etkiler sağlar.

Sartanlar, ACE inhibitörleri gibi, renin-anjiyotensin sistemine karşı koyar. Anjiyotensin II'nin AT1 reseptörü üzerindeki etkisini bloke ederek kan basıncını düşürürler ve böylece bu reseptörlerin vazokonstriktif etkisini bloke ederler.

Sartanlar iyi tolere edilir. Öksürük gelişimine neden olmazlar; bunları kullanırken, anjiyoödem nadiren oluşur; etkileri ve faydaları ACE inhibitörlerine benzer. Bu nedenle, kural olarak, kullanımları ACE inhibitörlerinin kullanımına tercih edilir. ACE inhibitörleri gibi, sartanlar da, esas olarak glomerüler basınçtaki düşüş ve glomerüler filtrasyon hızındaki düşüş nedeniyle serum kreatinini %30'a kadar artırabilir. Bu değişiklikler genellikle işlevseldir, geri dönüşümlüdür (geçici) ve böbrek işlevinde uzun süreli düşüşle ilişkili değildir (zararsız olarak kabul edilir).

Sartans'ın doza bağlı yan etkileri yoktur, bu da tedavinin ilk aşamasında orta veya hatta maksimum onaylanmış dozların kullanımına izin verir (yani titrasyon gerektirmez).

Sartanların kardiyovasküler ve renal prognoz üzerinde ACE inhibitörleri ile aynı olumlu etkileri vardır.

ACE inhibitörleri gibi, sartanlar da Kafkas ve Asyalı hastalarda daha belirgin bir antihipertansif (ve organ koruyucu) etkiye sahiptir; siyah hastalarda daha az belirgindir, ancak sartanları herhangi bir kalsiyum kanal blokeri veya diüretik ile birlikte kullanırken, tedavinin etkisi ırktan bağımsız hale gelir.

Oybirliği ile tavsiye, sartanların ACE inhibitörleri ile kombinasyonunun kullanılmamasıdır; bu ilaçların her birinin olumlu reno-koruyucu etkileri vardır, ancak kombinasyon halinde böbrek prognozu üzerinde olumsuz bir etkisi olabilir.

Halihazırda diüretik kullanan kişilerde sartan tedavisine başlarken, kan basıncında ani bir düşüşü önlemek için diüretiği atlamak faydalı olabilir.

Sartans, fetüsün normal gelişimini tehlikeye atabileceğinden, özellikle 2. ve 3. trimesterlerde hamile kadınlarda kullanılmamalıdır.

telmisartan'ın olanakları

(sabit kombinasyonlar dahil

hidroklorotiyazid ve amlodipin ile).

Telmisartan, sartans sınıfının en çok çalışılan ve etkili temsilcilerinden biridir, güçlü ve kararlı bir antihipertansif etki, organoprotektif ve olumlu metabolik etkiler kompleksinin varlığı, olumlu bir etki için yüksek düzeyde "kanıt tabanı" ile karakterizedir. en büyük randomize kontrollü çalışmalarda elde edilen kardiyovasküler, serebrovasküler ve renal prognoz üzerine. Telmisartanın daha ayrıntılı bir açıklaması tablo 20'de sunulmaktadır.

Orijinal telmisartanın iki sabit kombinasyonunun - hidroklorotiyazid ile kombinasyon (40/12.5 mg ve 80.12.5 mg tabletler - Tablo 20) ve amlodipin ile kombinasyon (80/5 mg) varlığına da dikkat etmek gerekir. tabletler ve her biri 80/10 mg - Tablo 21). Şu anda kombine antihipertansif tedaviye verilen öncelik göz önüne alındığında (aşağıya bakınız), kullanımları günlük hipertansiyon tedavi taktiklerinin önemli bileşenlerinden biri olarak kabul edilebilir.

Tablo 20. Telmisartanın genel özellikleri ve telmisartanın hidroklorotiyazid ile sabit kombinasyonu - 1 kısım

Tablo 20. Telmisartanın genel özellikleri ve telmisartanın hidroklorotiyazid ile sabit kombinasyonu - bölüm 2

Tablo 21. Telmisartan (80 mg) ve amlodipin (5 mg veya 10 mg) orijinal sabit kombinasyonunun özellikleri - 1 kısım

Tablo 21. Telmisartan (80 mg) ve amlodipin (5 mg veya 10 mg) orijinal sabit kombinasyonunun özellikleri - bölüm 2

Tedavi taktiklerinin seçimi:

monoterapi mi yoksa kombinasyon antihipertansif tedavi mi?

Şekil 2 ve 3, sırasıyla Avrupa, 2013 ve ABD, 2013 uzmanları tarafından önerilen hipertansiyon için tedavi taktiklerinin seçimine yönelik yaklaşımları göstermektedir.

Şekil 2. Hipertansiyonda monoterapi veya kombinasyon tedavisi seçimine yaklaşımlar ESC-ESH, 2013

Şekil 3. Hipertansiyon için tedavi taktiklerinin seçimine yönelik yaklaşımlar, ABD, 2013

Not: TD, tiyazid diüretik; CHF - kronik kalp yetmezliği; DM - şeker hastalığı; KBH kronik bir böbrek hastalığıdır.

Tedavinin ilk aşamasında olan birçok hasta reçete edilebilir kombine antihipertansif tedavi iki ilaç. Şekil 4, 2013 yılında ESC-ESH uzmanları tarafından önerilen antihipertansif ilaç kombinasyonlarını göstermektedir. Gerekirse üçlü antihipertansif tedavi kullanın (genellikle kalsiyum kanal blokeri + tiyazid diüretik + ACE inhibitörü / sartan). Bir ACE inhibitörünün sartan ile birleştirilmesi önerilmez.

Hastanın ek kardiyovasküler riski yüksek veya çok yüksekse, tedavi stratejisi şunları içermelidir: statin (örneğin atorvastatin 10 mg/gün, eşlik eden koroner arter hastalığı varsa doz daha yüksek olmalıdır) ve aspirin (75-100 mg/gün, tansiyon kontrolü sağlandıktan sonra, akşam yemekten sonra) - eğer tolere edilirse ve herhangi bir kontrendikasyon yoksa, kalıcı alım için. Bu durumda bir statin ve aspirin reçete etmenin asıl amacı, kardiyovasküler komplikasyon riskini azaltmaktır.

Şekil 4 Antihipertansif ilaç kombinasyonları

Not: Belirtilen kombinasyonlar yeşil düz çizgi ("a" harfi ), tercih edilir (mantıklı); yeşil kesikli çizgi (harf " b ») - ayrıca rasyonel, ancak bazı kısıtlamalarla; siyah aralıklı ("s" harfi) – mümkün, ancak daha az çalışılmış; kırmızı çizgi (harf " d ») tavsiye edilmeyen bir kombinasyon işaretlenir.

Çözüm. Yukarıdakileri özetlersek, şunlar belirtilebilir: 1) Hipertansiyonlu hastalar için bir tedavi stratejisi seçerken, bir pratisyen hekim, aile hekimi ve kardiyolog, yeni dünya tavsiyelerinde sunulan hedef kan basıncı seviyelerine ve ayrıca yaklaşımlara odaklanmalıdır. belirli antihipertansif ilaç sınıflarının seçimine; 2) antihipertansif ilaç sınıfları arasında, sartanlar, uygun çeşitli organoprotektif etkileri ve prognoz üzerinde olumlu bir etkisi olan oldukça etkili ve güvenli ilaçlardır; 3) telmisartan (tek başına veya hidroklorotiyazid veya amlodipin ile sabit kombinasyonlar halinde) iyi bir antihipertansif seçim olabilir. Hipertansiyonlu birçok hastada aktif ajan .

Koşullu kısaltmalar:

AH - arteriyel hipertansiyon

BP - kan basıncı

ACE - anjiyotensin dönüştürücü enzim

CCB - kalsiyum kanal blokerleri

β-AB - β-blokerler

ABPM - ayaktan kan basıncı izleme

GFR - glomerüler filtrasyon hızı

CKD - ​​​​kronik böbrek hastalığı

KAYNAKÇA:

1. Sirenko Yu.N. Hipertansiyon ve arteriyel hipertansiyon / Yu.N. Sirenko. - Donetsk: Zaslavsky Yayınevi, 2011. - 352 s.
2. Kardiyovasküler riski azaltmak için yaşam tarzı yönetimine ilişkin AHA/ACC Kılavuzu [Elektronik kaynak] / R.H. Eckel, J.M. Jakicic, J.D. Ard // Dolaşım. - 2013. - 46 ruble. – Dergi erişim modu: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437740.48606.d1. tam.pdf.
3. Campos-Outcalt D. Yeni kardiyovasküler hastalık önleme yönergeleri: bilmeniz gerekenler / D. Campos-Outcalt // J. Fam. Pratik yapın. - 2014. - Cilt. 63, No. - S. 89-93.
4. Toplumda hipertansiyon yönetimi için klinik uygulama kılavuzları: Amerikan Hipertansiyon Derneği ve Uluslararası Hipertansiyon Derneği [Elektronik kaynak] / M.A. Weber, E.L. Schiffrin, W.B. Beyaz // J. Clin. hipertens. – 2013. – Dergi erişim modu: http://www.ash-us.org/documents/ASH_ISH-Guidelinespdf .
5. Arteriyel hipertansiyon tedavisi için ESH/ESC Kılavuzları. Avrupa Hipertansiyon Derneği'nin (ESH) ve Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) arteriyel hipertansiyon yönetimi için Görev Gücü / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz // J. Hypertens. - 2013. - Cilt. 31. – S.1281–1357.
6. Yetişkinlerde yüksek kan basıncının yönetimi için kanıta dayalı kılavuz: Sekizinci Ortak Ulusal Komiteye Atanan Panel Üyelerinden Gelen Rapor (JNC 8) [Elektronik kaynak] / R.A. James, S. Oparil, B.L. Carter // Ömer. Med. eşek. – 2014. – Dergi erişim modu: http://circ.ahajournals.org/content/124/18/2020.full .
7. Ruilope L. M. Tedaviye uzun süreli bağlılık: hipertansiyon sonuçlarını önleme ipucu / L. M. Ruilope // Eur. Kalp J. - 2013. - Cilt 34. – S.2931-2932.

Arteriyel hipertansiyon, kardiyovasküler, serebrovasküler ve renal hastalıkların gelişimi için önde gelen bir risk faktörüdür. Arteriyel hipertansiyon, bu makalede klinik öneriler sunulacaktır.

Arteriyel hipertansiyon, kardiyovasküler, serebrovasküler ve renal hastalıkların gelişimi için önde gelen bir risk faktörüdür. Arteriyel hipertansiyon, klinik öneriler - bu makalede sağlayacağız.

Arteriyel hipertansiyonun tanımı

Arteriyel hipertansiyon, sistolik kan basıncının (SBP) ≥ 140 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncının (DBP) ≥ 90 mmHg olduğu bir sendromdur.

Bu kan basıncı (KB) eşikleri, "hipertansiyon" ve "semptomatik arteriyel hipertansiyonu" olan hastalarda bu BP düzeylerini düşürmeyi amaçlayan tedavinin uygulanabilirliğini ve faydasını gösteren randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarına dayanmaktadır.

G.F. tarafından önerilen "hipertansiyon" (AH) terimi. Lang 1948'de yurtdışında kullanılan "esansiyel hipertansiyon" (hipertansiyon) terimine karşılık gelir.

Hipertansiyon, genellikle, kan basıncındaki bir artışın, ikincil arteriyel hipertansiyon (AH) formlarının gelişmesine yol açan bariz nedenlerin tanımlanmasıyla ilişkili olmadığı kronik bir hastalık olarak anlaşılır.

Hipertansiyon, tüm arteriyel hipertansiyon türleri arasında hakimdir, prevalansı %90'ın üzerindedir. GB'nin literatürde seyrinin çeşitli varyantları olan bir hastalık olması nedeniyle "hipertansiyon" terimi yerine "arteriyel hipertansiyon (hipertansiyon)" terimi kullanılmaktadır.

Hipertansiyonun etiyolojisi ve patogenezi

Hipertansiyonun patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Kan basıncındaki artışın hemodinamik temeli, sempatik sinir sisteminin hiperaktivasyonu nedeniyle arteriyollerin tonunda bir artıştır.

Vasküler tonusun düzenlenmesinde, sinir uyarım aracıları, hem merkezi sinir sisteminde hem de sinir uyarılarının çevreye, yani damarlara iletilmesindeki tüm bağlantılarda şu anda büyük önem taşımaktadır.

Katekolaminler (öncelikle norepinefrin) ve serotonin birincil öneme sahiptir. Merkezi sinir sistemindeki birikimleri, sempatik sinir sisteminin tonunda bir artışın eşlik ettiği yüksek düzenleyici vasküler merkezlerin artan uyarılma durumunu koruyan önemli bir faktördür. Sempatik merkezlerden gelen uyarılar karmaşık mekanizmalarla iletilir.

En az üç yol belirtilir:

1. sempatik sinir lifleri boyunca.
2. Preganglionik sinir lifleri boyunca uyarımı adrenal bezlere ileterek, ardından katekolaminlerin salınmasıyla.
3. Hipofiz ve hipotalamusun uyarılması ve ardından vazopressinin kana salınması ile.

Daha sonra, nörojenik mekanizmaya ek olarak, kan basıncını artıran diğer mekanizmalar, özellikle de hümoral olanlar ek olarak (ardışık olarak) dahil edilebilir. Böylece, hipertansiyonda iki grup faktör ayırt edilebilir:

• nörojenik, sempatik sinir sistemi yoluyla arteriyollerin tonu üzerinde doğrudan bir etkiyi etkileyen,
• hümoral, katekolaminlerin ve diğer bazı biyolojik olarak aktif maddelerin (renin, adrenal korteks hormonları, vb.) salınımının artmasıyla ilişkili olup, bu da bir baskı etkisine neden olur.

Hipertansiyonun patogenezi göz önüne alındığında, depresan etkisi olan mekanizmaların (depresör baroreseptörler, böbreklerin hümoral depresör sistemi, anjiyotensinaz, vb.) İhlalini (zayıflaması) da hesaba katmak gerekir. Basıncı ve bastırıcı sistemlerin aktivite oranının ihlali, arteriyel hipertansiyon gelişimine yol açar.

Arteriyel hipertansiyon epidemiyolojisi

Arteriyel hipertansiyon (hipertansiyon), kardiyovasküler (miyokard enfarktüsü, felç, koroner kalp hastalığı (KKH), kronik kalp yetmezliği), serebrovasküler (iskemik veya hemorajik inme, geçici iskemik atak) ve böbrek hastalıklarının gelişimi için önde gelen bir risk faktörüdür ( kronik hastalık böbrekler).

Resmi istatistiklerde dolaşım sistemi hastalıkları (CVD) olarak sunulan kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar, Rusya Federasyonu'ndaki önde gelen ölüm nedenleridir; tüm nedenlerden kaynaklanan toplam ölüm sayısından ölümlerin %55'inden fazlasını oluştururlar.

Modern toplumda, yabancı araştırmalara göre yetişkin nüfus arasında %30-45'i ve Rus araştırmalarına göre yaklaşık %40'ını oluşturan önemli bir hipertansiyon prevalansı vardır.

Rus nüfusunda, erkeklerde hipertansiyon prevalansı biraz daha yüksektir, bazı bölgelerde %47'ye ulaşırken, kadınlarda hipertansiyon prevalansı yaklaşık %40'tır.

ICD 10 kodlaması

• Yüksek tansiyon ile karakterize hastalıklar (I10-I15)
• I10 - Esansiyel (birincil) hipertansiyon
• I11 - Hipertansif kalp hastalığı
• I12 - Böbreklerin birincil lezyonu olan hipertansif hastalık
• I13 - Böbreklerin birincil lezyonu olan hipertansif hastalık
• I15 - İkincil hipertansiyon.

ikincil hipertansiyon

sınıflandırma

18 yaş üstü kişilerde kan basıncı düzeylerinin sınıflandırılması Tablo 1'de sunulmuştur.

Tablo 1 - Kan basıncı seviyelerinin sınıflandırılması (mm Hg)

Not. * - ISAG 1, 2, 3 yemek kaşığı olarak sınıflandırılmalıdır. Sistolik kan basıncı seviyesine göre.

SBP ve DBP değerleri farklı kategorilere giriyorsa, hipertansiyon derecesi daha yüksek bir kategoride değerlendirilir. Ambulatuvar kan basıncı izleme (ABPM) ve kan basıncı izleme (SBP) sonuçları hipertansiyon teşhisine yardımcı olabilir, ancak bir hastanede (ofis veya klinik kan basıncı) tekrarlanan kan basıncı ölçümlerinin yerini almaz. Bir doktor tarafından yapılan ABPM, SBP ve tansiyon ölçümlerinin sonuçlarına göre hipertansiyon teşhisi kriterleri farklıdır. Veriler tabloda sunulmaktadır

2. SCAD sırasında hipertansiyonun teşhis edildiği kan basıncının eşik değerlerine özellikle dikkat edilmelidir: SBP > 135 mm Hg. ve/veya DBP > 85 mmHg

Tablo 2 - Verilere göre arteriyel hipertansiyon tanısı için eşik kan basıncı (mm Hg) seviyeleri çeşitli metodlarölçümler

Kan basıncı seviyesi ile kardiyovasküler hastalık (KVH) riski arasında doğrudan bir ilişki olduğundan, yüksek kan basıncı kriterleri büyük ölçüde koşulludur. Bu bağlantı nispeten düşük değerlerle başlar - 110-115 mm Hg. Sanat. CAD ve 7075 mmHg için. Sanat. DAD için.

50 yaşın üzerindeki kişilerde SBP, kardiyovasküler komplikasyonların (CVS) DBP'den daha iyi bir göstergesiyken, genç hastalarda bunun tersi doğrudur. Yaşlı ve yaşlı hastalarda artmış nabız basıncının (SBP ve DBP arasındaki fark) ek prognostik değeri vardır.

Bir doktor randevusunda normal kan basıncı seviyesi yüksek olan kişilerde, kan basıncının seviyesini (günlük aktivite koşullarında) ve ayrıca kan basıncının dinamik olarak izlenmesini netleştirmek için SCAD ve / veya ABPM yapılması tavsiye edilir.

teşhis

Hipertansiyon teşhisi ve muayenesi aşağıdaki adımları içerir:

• şikayetlerin netleştirilmesi ve anamnez toplanması;
• kan basıncının tekrarlanan ölçümleri;
• fiziksel inceleme;
• laboratuvar ve enstrümantal araştırma yöntemleri: ilk aşamada daha basit ve karmaşık - sınavın ikinci aşamasında (endikasyonlara göre).

Kan basıncındaki artışın derecesinin ve stabilitesinin belirlenmesi, yeni teşhis edilen kan basıncı artışı olan hastalarda kan basıncının klinik (ofis) ölçümü (tablo 1) ile önerilir.

Arteriyel hipertansiyon öyküsü

Yorumlar:öykü alma, risk faktörlerinin varlığı, POM'un subklinik semptomları, KVH, KVH, KBH ve sekonder hipertansiyon öyküsünün varlığı ve ayrıca hipertansiyon tedavisinde önceki deneyimler hakkında bilgi toplanmasını içerir.

Fiziksel inceleme

Hipertansiyonu olan hastalar, risk faktörlerini, ikincil hipertansiyon formlarının belirtilerini ve organ hasarını belirlemeyi amaçlar. Boy, vücut kitle indeksi (VKİ) hesaplaması ile kg/m2 (kilogram olarak vücut ağırlığının boyun metre cinsinden karesine bölünmesiyle belirlenir) ve ayakta ölçülen bel çevresi (hasta sadece iç çamaşırı giymelidir) ile ölçün , ölçüm noktası iliak krestin tepesi ile kaburgaların alt yan kenarı arasındaki mesafenin ortasıdır), ölçüm bandı yatay olarak tutulmalıdır.

• kan ve idrarın genel analizi;
• kan plazmasındaki glikoz çalışması (aç karnına);
• toplam kolesterol (TC), yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol (HDL-C), düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol (LDL-C), trigliseritler (TG);
• kan serumunda potasyum, sodyum çalışması;

Kan basıncını kendi kendine izleme yöntemi - SCAD sırasında elde edilen kan basıncı göstergeleri, hipertansiyon teşhisinde ve tedavinin etkinliğinin izlenmesinde klinik kan basıncına değerli bir katkı olabilir, ancak diğer standartların kullanılmasını önerir (Tablo 2) .

SCAD yöntemiyle elde edilen BP değeri, klinik BP'ye göre POM ve hastalık prognozu ile daha yakından ilişkilidir ve tahmin değeri, cinsiyet ve yaş için ayarlama yapıldıktan sonra günlük BP izleme yöntemiyle karşılaştırılabilir.

SCAD yönteminin hastaların tedaviye uyumunu arttırdığı kanıtlanmıştır. SCAD yöntemini kullanmanın sınırlamaları, hastanın elde edilen sonuçları tedaviyi kendi kendine düzeltmek için kullanmaya meyilli olduğu durumlardır.

Özellikle nüfusun çalışan kesiminde “gündelik” (gerçek) gündüz faaliyeti sırasında ve geceleri kan basıncı düzeyleri hakkında bilgi sağlayamayacağı dikkate alınmalıdır. ACS için, komparatörlü geleneksel tonometrelerin yanı sıra ev kullanımı için sertifikayı geçen otomatik ve yarı otomatik cihazlar kullanılabilir.

Sabit koşullar dışında (seyahatlerde, işte, vb.) Hastanın refahında keskin bir bozulma olduğu durumlarda kan basıncı seviyesini değerlendirmek için, otomatik karpal kan basıncı ölçüm cihazlarının kullanılmasını tavsiye etmek mümkündür, ancak bununla birlikte kan basıncını ölçmek için aynı kurallar (2-3 kez ölçüm, elin kalp seviyesindeki konumu vb.). Bilekte ölçülen kan basıncının, üst koldaki kan basıncından biraz daha düşük olabileceği unutulmamalıdır.

Arter basıncının günlük izlenmesi yönteminin bir takım özel avantajları vardır:

Sadece ABPM yöntemi, kan basıncının sirkadiyen ritmini, gece hipotansiyonu veya hipertansiyonu, sabahın erken saatlerinde kan basıncı dinamiklerini, ilaçların antihipertansif etkisinin tekdüzeliğini ve yeterliliğini belirlemenize izin verir.

Yalnızca uluslararası protokollere göre klinik deneyleri başarıyla geçen ve ölçümlerin doğruluğunu onaylayan cihazlar önerilebilir. ABPM verilerini yorumlarken, gündüz, gece ve gündüz için ortalama kan basıncı değerlerine odaklanılmalıdır; günlük indeks (gündüz ve gece kan basıncı arasındaki fark); sabah kan basıncının değeri; BP değişkenliği, gündüz ve gece (std) ve basınç yükü göstergesi (gündüz ve gece saatlerinde yüksek BP değerlerinin yüzdesi).

ABPM ve SCAD'in tanı amaçlı kullanımına ilişkin klinik endikasyonlar:

1. Beyaz önlük hipertansiyon şüphesi.
2. Klinik kan basıncına göre 1. derece hipertansiyonu olan hastalar.
3. POM olmayan bireylerde ve genel kardiyovasküler riski düşük olan bireylerde yüksek klinik BP.
4. "Maskeli" hipertansiyon şüphesi.
5. Yüksek normal klinik kan basıncı.
6. POM'lu bireylerde ve genel kardiyovasküler riski yüksek bireylerde normal klinik BP.
7. Hipertansiyonlu hastalarda "beyaz önlük hipertansiyonunun" tanımlanması.
8. Doktora yapılan aynı veya farklı ziyaretler sırasında klinik kan basıncında önemli dalgalanmalar.
9. Bitkisel, ortostatik, tokluk, ilaç hipotansiyonu; gündüz uykusu sırasında hipotansiyon.
10. Hamile kadınlarda artan klinik kan basıncı veya preeklampsi şüphesi.
11. Gerçek ve yanlış refrakter hipertansiyonun tanımlanması.

ABPM için özel endikasyonlar:

1. Klinik kan basıncı seviyesi ile SCAD'den alınan veriler arasında belirgin farklılıklar.
2. Kan basıncının sirkadiyen ritminin değerlendirilmesi.
3. Örneğin uyku apnesi, KBH veya diyabeti olan hastalarda gece hipertansiyonu şüphesi veya gece kan basıncında azalma olmaması.
4. BP değişkenliğinin değerlendirilmesi.

Hipertansiyon komplikasyonlarını (asemptomatik serebral enfarktüsler, laküner enfarktüsler, dolaşım bozukluğu ensefalopatisinde mikrohemorajiler ve beyaz cevher lezyonları, geçici iskemik ataklar/inmeler) saptamak için hipertansiyonu olan hastalarda BT veya MRG kullanılması önerilir.

Genel (toplam) kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi

KVH, KBH ve diyabeti olmayan asemptomatik hipertansif hastalarda, Sistemik koroner risk değerlendirme (SCORE) modeli kullanılarak risk sınıflandırması önerilir.

Yorumlar: Hedef organ hasarının SCORE'dan bağımsız olarak KV mortalitenin bir öngörücüsü olduğuna dair kanıtlar bulunduğundan, hedef organ hasarının saptanması önerilir.

Tablo 3 - Arteriyel hipertansiyonu olan hastalarda risk sınıflandırması

Not. BP - arter basıncı, AG - arteriyel hipertansiyon, CKD - ​​kronik böbrek hastalığı, DM - diabetes mellitus; DBP - diyastolik kan basıncı, SBP - sistolik kan basıncı.

Tablo 4 - Toplam kardiyovasküler riski sınıflandırmak için kullanılan prognozu etkileyen risk faktörleri

Teşhisin formülasyonu

Bir tanı formüle ederken, RF, POM, CVD, CVD, CKD, kardiyovasküler riskin varlığı mümkün olduğunca tam olarak yansıtılmalıdır. Yeni hipertansiyon tanısı konan hastalarda kan basıncındaki artış derecesi belirtilmelidir. Hasta ise, tanıda başvuru sırasındaki hipertansiyon derecesi belirtilir. Hastalığın evresini belirtmek de gereklidir.

GB'nin üç aşamalı sınıflandırmasına göre, evre I GB, POM'un yokluğu, evre II GB - bir veya daha fazla hedef organdaki değişikliklerin varlığı anlamına gelir. Evre GB tanısı, CVD, CVD, CKD varlığında konur.

Tablo 5 - Toplam kardiyovasküler riske bağlı olarak hastaları yönetme taktikleri

Arteriyel hipertansiyon tedavisi

Terapinin hedefleri

Hipertansif hastaları tedavi etmenin temel amacı, hipertansiyon komplikasyonları geliştirme riskini en aza indirmektir: ölümcül ve ölümcül olmayan KVH, KVH ve CKD.

Bu amaca ulaşmak için kan basıncını hedef seviyelere indirmek, değiştirilebilir tüm risk faktörlerini (sigara, dislipidemi, hiperglisemi, obezite vb.) düzeltmek, progresyon hızını önlemek/yavaşlatmak ve/veya şiddetini azaltmak (regresyon) gereklidir. POM'un yanı sıra mevcut kardiyovasküler hastalıkları tedavi eder. , serebrovasküler ve böbrek hastalıkları (tablo 5).

Hipertansiyonu olan bir hasta için en önemli husus, antihipertansif tedavinin tavsiye edilebilirliğine ilişkin karardır. AGT'nin atanması için endikasyonlar, toplam (toplam) CVR değerine göre ayrı ayrı belirlenir (tablo 5).

Yaşam tarzı müdahaleleri

Hipertansiyonu olan tüm hastalar için yaşam tarzı müdahaleleri önerilir. Hipertansiyon tedavisinde ilaç dışı yöntemler, kan basıncını düşürmeye, antihistaminik ihtiyacını azaltmaya ve etkinliklerini artırmaya katkıda bulunur, risk faktörlerinin düzeltilmesine izin verir, öncelikli korunma Normal tansiyonu yüksek olan ve risk faktörleri olan hastalarda hipertansiyon.

Yorumlar: Tuz alımı ve BP seviyeleri arasında bir ilişki olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır. Aşırı tuz alımı refrakter hipertansiyon gelişiminde rol oynayabilir. Birçok ülkede standart tuz alımı 9 ila 12 g/gün arasındadır (tüketilen tuzun %80'i "gizli tuz" olarak adlandırılır), hipertansif hastalarda alımının 5 g/gün'e düşürülmesi SBP'de bir azalmaya yol açar. 4-5 mm Hg . Sanat.

Sodyum kısıtlamasının etkisi yaşlı ve yaşlı hastalarda, DM, MS ve KBH hastalarında daha belirgindir. Tuz kısıtlaması, alınan antihistaminiklerin sayısında ve dozlarında azalmaya neden olabilir.

1. Hastalara alkollü içecek tüketimini azaltmaları önerilir.
2. Hastalara diyetlerini değiştirmeleri tavsiye edilir.
3. Hastalara vücut ağırlığını normalleştirmeleri önerilir.
4. Hastalar fiziksel aktiviteyi arttırmaya teşvik edilir.
5. Hastalara sigarayı bırakmaları tavsiye edilir.

Arteriyel hipertansiyonun sekonder formlarının (hipertansiyon) teşhis ve tedavisi

İkincil (semptomatik) hipertansiyon - artan kan basıncının nedeninin çeşitli organ veya sistemlere zarar verdiği hastalıklar ve hipertansiyon, hastalığın semptomlarından sadece biri. Hipertansiyonu olan hastaların %5-25'inde sekonder hipertansiyon saptanır. Sekonder hipertansiyon formlarının teşhisi için, hastanın ayrıntılı bir muayenesi temel olarak önemlidir: bir anket, muayene, laboratuvar teşhisi, karmaşık enstrümantal yöntemlerin uygulanmasına kadar.

Ameliyat

verimsizlik ile ilaç tedavisi renal denervasyon ve baroreseptör stimülasyonu gibi invaziv prosedürler önerilir.

Karpov Yu.A. Starostin I.V.

giriiş

Haziranda 2013 G. Yıllık Avrupa Konferansı'nda arteriyel hipertansiyon(AG) sunuldu yeni öneriler onun tarafından tedavi. Avrupa Topluluğu tarafından oluşturulan hipertansiyon(EOG, ESH) ve Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC, ESC). Onlar bir devam öneriler 2003 ve 2007'den İyi oyun. 2009'da güncellenmiş ve tamamlanmıştır G. . Bunlar öneriler sürekliliği ve bağlılığı korumak ana ilkeler: randomize kontrollü çalışmaların (RCT'ler) önceliğini ve araştırma verilerinin meta analizlerini ve ayrıca uygun kalitede gözlemsel ve diğer çalışmaların sonuçlarını dikkate alarak, literatürün kapsamlı bir incelemesinde bulunan iyi yürütülmüş çalışmalara dayalıdır. , sınıf öneriler(Tablo 1) ve kanıt düzeyi (Tablo 2). Öneriler 18 ay içinde geliştirildi. ve yayımlanmadan önce 42 Avrupalı ​​uzman (her Toplumdan 21) tarafından iki kez gözden geçirilmiştir.

Şu anda, Rus Tıp Derneği arteriyel hipertansiyon Avrupa Hipertansiyon Derneği'ne bağlı (RMOAG), bu tavsiyelerin yerel versiyonunun yayınlanmasına hazırlanıyor.

Yeni Bakış açıları

1. Yeni Avrupa ülkelerinde hipertansiyon ve kontrolüne ilişkin epidemiyolojik veriler.

2. Evde izlemenin daha büyük öngörü değerini kabul edin arteriyel basıncı (DMAP) ve tanıdaki rolü ve tedavi AG.

3. Yeni gece KB değerlerinin prognozu üzerindeki etkisine ilişkin veriler, "beyaz önlük hipertansiyonu" ve maskeli hipertansiyon .

4. Toplam kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi - BP, kardiyovasküler risk faktörleri, asemptomatik hedef organ hasarı ve klinik komplikasyonlara daha fazla vurgu.

5. Kalp, kan damarları, böbrekler, gözler ve beyin dahil asemptomatik hedef organ hasarının prognoz üzerindeki etkisine ilişkin yeni veriler.

6. Hipertansiyonda aşırı kilo ile ilişkili riskin ve vücut kitle indeksinin (BMI) hedef değerinin netleştirilmesi.

7. Genç hastalarda AH.

8. Antihipertansif tedavinin başlangıcı. Kanıt kriterlerinin arttırılması ve yüksek normal KB'de ilaç tedavisinden kaçınılması.

9. AD tedavisi için hedef değerler. Birleşik Sistolik Hedefler arteriyel basınç (SBP) (<140 мм рт.ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.

10. Herhangi bir ilaç sıralaması olmaksızın ilk monoterapiye ücretsiz yaklaşım.

11. değiştirilmiş iki ilacın tercih edilen kombinasyonlarının şeması.

12. Hedef kan basıncına ulaşmak için yeni terapi algoritmaları.

13. Taktiklerle ilgili bölüm eklendi tedaviözel durumlarda.

15. 80 yaş üstü kişilerde ilaç tedavisi.

16. Dirençli hipertansiyona özellikle dikkat, tedavisine yeni yaklaşımlar.

17. Hedef organların yenilgisini dikkate alarak tedaviye dikkatin güçlendirilmesi.

18. Hipertansiyonun uzun süreli (kronik) tedavisine yeni yaklaşımlar.

Ayrıca, makale bizim açımızdan en önemli olanı yansıtacaktır, değişikliklerçok çeşitli doktor ve bilim adamlarının ilgisini çekebilecek ve önerilerin tam versiyonunun daha ayrıntılı bir çalışması için bir tür "yol haritası" görevi görecek olan önceki önerilerle karşılaştırıldığında. Önerilerin tam sürümünü Rus Hipertansiyon Tıp Derneği'nin resmi web sitesinde bulabilirsiniz - www.gipertonik.ru.

Hipertansiyon hakkında yeni epidemiyolojik veriler

Hipertansiyonlu durumu yansıtan en iyi vekil göstergelerden biri inme ve ondan ölümdür. Batı Avrupa ülkelerinde, bunlardan kaynaklanan felç ve ölüm sıklığında bir azalma varken, Doğu Avrupa ülkelerinde, dahil. Rusya'da (1990'dan 2006'ya kadar DSÖ verileri), felçten ölüm yakın zamana kadar artmış ve sadece son 3 yılda azalmaya başlamıştır.

Ofis dışında tansiyon takibi

Ofis dışında tansiyon takibi, gün içinde sürekli takılan bir cihaz kullanılarak gerçekleştirilen 24 saatlik tansiyon izleme (ABPM) ve bir hastanın tansiyon tekniği konusunda eğitim aldığı evde tansiyon izleme (DMAP) olarak anlaşılır. kan basıncını ölçerek bağımsız ölçümler yapar. Ofis dışında KB ölçümü, hipertansiyonla ilgili yeni kılavuzlarda yansıtıldığı gibi, bir takım avantajlara sahiptir. 2013 G. Ana bunlardan daha fazla sayıda ölçüm, bir doktor tarafından yapılan ölçümlere göre kan basıncıyla ilgili gerçek durumu daha iyi yansıtır. Ayrıca poliklinik değiştirmek BP, hipertansif hastalarda sol ventrikül hipertrofisi (LVH), karotis intima-medya kalınlığı, vb. gibi hedef organ hasarı belirteçleri ile ofis BP'sinden daha iyi koreledir ve ABPM, ofis BP'sinden morbidite ve mortalite ile daha iyi koreledir. İlginç bir şekilde, ofis dışında KB izlemesinin yararı hem genel popülasyonda hem de seçilmiş alt gruplarda bulunmuştur: genç ve yaşlı hastalarda, her iki cinsiyette, ilaç kullanan ve kullanmayan hastalarda ve yüksek riskli hastalarda, bireylerde. kardiyovasküler hastalık ve böbrek hastalığı ile. Ayrıca gece kan basıncının gündüz kan basıncının daha güçlü bir belirleyicisi olduğu bulunmuştur. Yeni kılavuzlar, türün klinik önemini vurgulamaktadır. değişiklikler gece kan basıncı ("daldırma" olarak adlandırılır) şu anda tam olarak belirlenmemiştir, çünkü Şiddetli "daldırma" olan kişilerde kardiyovasküler riskteki değişikliklere ilişkin veriler heterojendir.

Şu anda DMAD ile takip edilmesi gereken öneriler var. DMAD yürütmenin metodolojik sorunlarını bir kenara bırakırsak, akıllı telefonlar için DMAD için telemonitoring ve uygulamalarının devreye girdiği ve sonuçların yorumlanması ve tedavinin düzeltilmesinin elbette bir doktor rehberliğinde yapılması gerektiği unutulmamalıdır. ABPM'den farklı olarak DMAD, kan basıncındaki değişikliği uzun bir süre boyunca değerlendirmenize izin verir ve önemli ölçüde daha düşük maliyetlerle ilişkilidir, ancak gece kan basıncı değerlerini, gece ve gündüz kan basıncındaki farklılıkları ve ayrıca kan basıncındaki değişiklikleri değerlendirmenize izin vermez. kan basıncındaki kısa süreli değişiklikler. DMAD'ın AKPM'den daha kötü olmadığı, hedef organ hasarı ile korele olduğu ve aynı prognostik değere sahip olduğu unutulmamalıdır.

Ofis dışında KB ölçüm yönteminin (ABPM veya DMAP) seçimi, belirli duruma bağlıdır. Bu nedenle poliklinik gözleminde DMAD kullanmak mantıklı olurken, ABPM DMAD'ın sınırda veya patolojik sonuçları ile kullanılabilir. Özel bakım çerçevesinde AKBM kullanımı daha mantıklı görünmektedir. Her iki durumda da tedavinin etkinliğinin uzun süreli izlenmesi DMAD olmadan mümkün değildir. Ofis dışında KB ölçümü için klinik endikasyonlar Tablo 3'te sunulmuştur.

İzole ofis AG

(veya "beyaz önlük hipertansiyonu")

ve maskeli hipertansiyon

(veya izole ayaktan hipertansiyon)

ABPM ve DMAD, bu nozolojik formları tanımlamak için standart yöntemlerdir. "Beyaz önlük hipertansiyonu" ve "maskeli" tanımlarındaki doğal farklılıklar nedeniyle hipertansiyon;, SMAD ve DMAD tarafından teşhis edildi, tam olarak eşleşmez. Tartışma konusu, "beyaz önlük hipertansiyonu" olan bireylerin gerçek normotonik olarak sınıflandırılıp sınıflandırılamayacağı sorusu olmaya devam etmektedir. Bazı çalışmalar, bu durumdaki bireylerde kalıcı hipertansiyon ve gerçek normotoni arasında orta düzeyde kardiyovasküler risk olduğunu göstermiştir. Aynı zamanda, cinsiyet, yaş ve diğer karıştırıcı faktörleri hesaba katan meta-analizlere göre, beyaz önlük hipertansiyonundaki kardiyovasküler risk, gerçek normotansiyondakinden önemli ölçüde farklı değildi; ancak bunun nedeni, bu hastaların bazılarının aldığı tedavi olabilir. "Beyaz önlük hipertansiyonu" tanısının en geç 3-6 ay sonra doğrulanması önerilir. ve bu hastaları dikkatlice inceleyin ve gözlemleyin.

Nüfus araştırmalarına göre, maskeli hipertansiyon prevalansı %13 kadar yüksektir (%10-17 arasında). Prospektif çalışmaların meta-analizleri, kalıcı hipertansiyona tekabül eden normotoni ile karşılaştırıldığında, bu hastalıkta kardiyovasküler morbiditede iki kat artış olduğunu göstermektedir. Bu fenomen için olası bir açıklama, bu durumun zayıf teşhis edilebilirliği ve buna bağlı olarak bu hastalarda tedavi eksikliğidir.

Antihipertansif tedavinin başlatılması

ve hedef değerler

tavsiye edildiği gibi ESH/ESC 2007, ilaç tedavisi başarısız olursa, diğer risk faktörleri veya hedef organ hasarı olmayan 1. derece hipertansiyonu olan hastalarda bile antihipertansif tedavi reçete edilmelidir. Ek olarak, diyabet, kardiyovasküler hastalığı ve KBH olan hastalara, kan basıncı yüksek normal aralıkta (130-139/85-89 mmHg) olsa bile antihipertansif tedaviye başlamaları önerildi.

Şu anda, düşük-orta riskli derece 1 hipertansiyonu olan hastalarda antihipertansif tedavi lehine çok az kanıt vardır; hiçbir çalışma özel olarak bu hastalara odaklanmamıştır. Bununla birlikte, yakın zamanda yayınlanan bir Cochrane meta-analizi (2012-CD006742), derece 1 hipertansiyonu olan hastaların tedavisi sırasında inme insidansında bir azalmaya yönelik bir eğilim göstermiştir, ancak hasta sayısının azlığı nedeniyle istatistiksel anlamlılığa ulaşılamamıştır. Aynı zamanda, düşük ve orta risk seviyelerinde bile 1. derece hipertansiyonun tedavi edilmesi lehine bir takım argümanlar vardır, yani: beklenti yönetimi ile artan risk, kardiyovasküler riski azaltmada tedavinin eksik etkinliği, çok sayıda güvenli ilaç, iyi bir maliyet-fayda oranının eşlik ettiği jeneriklerin mevcudiyeti.

Sistolik kan basıncında 140 mm Hg'nin üzerinde bir artış. normal diyastolik kan basıncını korurken (<90 мм рт.ст.) у молодых здоровых мужчин не всегда сопровождается повышением центрального АД . Известно, что изолированная систолическая гипертония у молодых не всегда переходит в систолическую/диастолическую АГ , а доказательств, что антигипертензивная терапия принесет пользу, не существует. Таким образом, этих больных следует тщательно наблюдать и рекомендовать изменение образа жизни.

Diyabet, eşlik eden kardiyovasküler veya böbrek hastalıkları ile ilişkili yüksek ve çok yüksek kardiyovasküler riski olan, yüksek normal kan basıncı değerleri (130-139/85-89 mm Hg) olan hastalara antihipertansif tedavi reçete etme tutumu da değişti. Böyle erken bir tıbbi müdahalenin tavsiye edilebilirliğine ilişkin yetersiz kanıt, bu tür hastalarda antihipertansif tedavinin başlatılmasını önermeye izin vermemektedir.

Çoğu hasta grubu için hedef kan basıncı değerleri 140 mm Hg'den azdır. sistolik kan basıncı için ve 90 mm Hg'den az. - diyastolik için. Aynı zamanda, başlangıç ​​seviyesi SBP ≥160 mm Hg olan 80 yaşından küçük yaşlı ve yaşlılık AH'si olan hastalar. SBP'nin 140-150 mm Hg'ye düşürülmesi önerilir. . Aynı zamanda, bu hasta grubunun tatmin edici genel sağlık durumu, SBP'yi azaltmayı potansiyel olarak uygun hale getirir.<140 мм рт.ст. а у пациентов с ослабленным состоянием здоровья следует выбирать целевые значения САД в зависимости от переносимости. У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендовано его снижение до 140-150 мм рт.ст. при условии, что они находятся в удовлетворительном физическом и психическом состоянии . Больным диабетом рекомендуется снижение ДАД до значений менее 85 мм рт.ст. .

Bugüne kadar, evde ve ayaktan izleme için hedef KB değerlerinin belirlenmesine izin verecek klinik sonlanım noktalarına sahip randomize çalışma yoktur. Bununla birlikte, bazı verilere göre, ofis BP'sinde etkili bir düşüşe, ofis dışı göstergelerde çok büyük olmayan farklılıklar eşlik ediyor. Başka bir deyişle, bu çalışma, antihipertansif tedavinin arka planına karşı kan basıncındaki düşüş (hastanedeki ölçümlere göre) ne kadar belirgin olursa, bu değerlerin ayaktan izleme sırasında elde edilen değerlere o kadar yakın olduğunu ve ofis tansiyonu ile maksimum sonuç benzerliği elde edilir.<120 мм рт.ст.

Antihipertansif tedavi seçimi

tavsiyelerde olduğu gibi ESH/ESC 2003 ve 2007 , yeni öneriler, herhangi bir antihipertansif ilaç sınıfının diğerlerine üstünlüğü olmadığı iddiasını koruyor, tk. ana antihipertansif tedavinin faydaları, başlı başına kan basıncındaki azalmadan kaynaklanmaktadır. Bu bağlamda, yeni öneriler diüretiklerin (tiazidler, klortalidon ve indapamid dahil), beta blokerlerin, kalsiyum antagonistlerinin, anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörlerinin ve anjiyotensin reseptör blokerlerinin başlangıç ​​ve idame, mono ve kombinasyon olarak kullanımını desteklemektedir. terapi. Bu nedenle, tercih edilmemeleri nedeniyle evrensel bir antihipertansif ilaç sıralaması yoktur.

Yeni kılavuzlar, yüksek risk altındaki veya çok yüksek bazal KB'si olan hastalarda iki ilacın bir kombinasyonu ile tedaviye başlamanın mantığını korumaktadır. Bunun nedeni, 40'tan fazla çalışmanın meta-analizinde gösterildiği gibi, farklı sınıflardan iki antihipertansif ilacın kombinasyonunun, monoterapi dozunu artırmaktan daha fazla kan basıncında azalmaya yol açmasıdır. Kombinasyon tedavisi, özellikle yüksek riskli ve çok yüksek tansiyonlu hastalar için geçerli olan daha fazla sayıda hastada kan basıncında daha hızlı bir düşüşe yol açar. Ek olarak, kombinasyon tedavisi alan hastalar, monoterapi alan hastalara göre tedaviyi daha az reddeder. Daha az yan etkiye yol açabilecek farklı sınıflardaki ilaçlar arasındaki sinerjiyi unutmamalıyız. Aynı zamanda, kombinasyon tedavisinin, kombinasyon halindeki ilaçlardan birinin potansiyel etkisizliği olan ve tespit edilmesi zor olan bir dezavantajı vardır.

Monoterapi veya iki ilacın kombinasyonu etkisiz ise, hedef kan basıncına ulaşılana kadar tam doza kadar dozun artırılması önerilir. İki ilacın tam dozda kombinasyonuna hedef BP'ye ulaşılamıyorsa, üçüncü bir ilaç ekleyebilir veya hastayı başka bir kombinasyon tedavisine aktarabilirsiniz. Tedaviye dirençli hipertansiyonda, her ilacın eklenmesinin, yokluğunda ilacın iptal edilmesi gereken etki açısından izlenmesi gerektiği unutulmamalıdır.

Antihipertansif ilaç kombinasyonlarının kullanıldığı antihipertansif tedavi üzerine önemli sayıda randomize klinik çalışma vardır, ancak bunlardan sadece üçü sürekli olarak iki antihipertansif ilacın spesifik bir kombinasyonunu kullanmıştır. ADVANCE çalışmasında, mevcut antihipertansif tedaviye bir diüretik veya plasebo ile bir ACE inhibitörü kombinasyonu eklenmiştir. FEVER çalışması, kalsiyum antagonisti artı diüretik kombinasyon tedavisini diüretik monoterapisi artı plasebo ile karşılaştırdı. ACCOMPLISH denemesi, aynı ACE inhibitörü ve bir kalsiyum antagonisti ile bir ACE inhibitörü ve bir diüretik kombinasyonunu karşılaştırdı. Diğer tüm çalışmalarda, tüm gruplardaki tedavi monoterapi ile başladı ve ancak o zaman bazı hastalar her zaman sadece bir ilaç değil, ek bir ilaç aldı. Ve antihipertansif ve lipid düşürücü tedavi ALLHAT çalışmasında, araştırmacı bağımsız olarak başka bir terapötik grupta kullanılmayanlar arasından ikinci ilacı seçti.

Bununla birlikte, anjiyotensin reseptör blokerleri ve bir kalsiyum antagonisti hariç, hemen hemen tüm antihipertansif kombinasyonlar, plasebo kontrollü çalışmalarda en az bir tedavi kolunda kullanılmıştır. Her durumda, aktif terapi gruplarında önemli faydalar bulundu. Ayrıca, farklı kombinasyon tedavisi rejimleri karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunmadı. İstisnai olarak, iki çalışmada, bir anjiyotensin reseptör blokeri ve bir diüretik kombinasyonunun yanı sıra bir kalsiyum antagonisti ve bir ACE inhibitörü kombinasyonu, kardiyovasküler sayısını azaltmada bir β-bloker ve bir diüretik kombinasyonundan daha üstündü. Etkinlikler. Aynı zamanda, bir dizi başka çalışmada, bir β-bloker ile bir diüretik kombinasyonu diğer kombinasyonlar kadar etkili olmuştur. ACCOMPLISH çalışmasında iki kombinasyonun doğrudan karşılaştırılması, bir kalsiyum antagonisti ile kombinasyon halinde bir ACE inhibitörünün bir diüretik ile karşılaştırıldığında bir ACE inhibitörüne göre anlamlı bir üstünlüğünü gösterdi, ancak BP seviyeleri aynıydı. Bunun nedeni, kalsiyum antagonisti ve RAAS inhibitörünün merkezi basınç üzerindeki daha etkili etkisi olabilir. ONTARGET ve ALTITUDE çalışmalarına dayanarak, iki farklı RAAS blokerinin kombinasyonu önerilmez.

Yeni kılavuzlar, bir tablette iki veya hatta üç antihipertansif ilacın sabit dozlu kombinasyonlarının kullanımını teşvik etmektedir. bu, hastanın tedaviye uyumunda bir iyileşmeye yol açar ve dolayısıyla kan basıncı kontrolünü iyileştirir. Bileşenlerden birinin dozunu diğerinden bağımsız olarak değiştirmenin daha önceki imkansızlığı, yavaş yavaş geçmişte kaldı, tk. farklı dozlarda bileşen içeren daha fazla kombinasyon var.

Çözüm

Bu yazıda, hipertansiyon için tavsiye edilen değişikliklerin sadece küçük bir kısmına odaklandık. Bununla birlikte, bu makaleyi okumak, yeni önerilerin ilk izlenimini oluşturmaya yardımcı olacak ve elbette, hipertansiyon sorunuyla ilgili tüm uzmanlar için gerekli olan tam sürümle tanışmayı biraz basitleştirecektir.

Edebiyat

1. Avrupa Hipertansiyon Derneği-Avrupa Kardiyoloji Derneği Kılavuz İlkeler Komitesi. 2003 Avrupa Hipertansiyon Derneği-Avrupa Kardiyoloji Derneği arteriyel hipertansiyon yönetimi kılavuzları // J. Hypertens. 2003 Cilt 21. S. 1011-1053.

2. Mancia G. De Backer G. Dominiczak A. ve ark. 2007 Arteriyel hipertansiyon yönetimi için kılavuz ilkeler: Avrupa Hipertansiyon Derneği (ESH) ve Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) Arteriyel Hipertansiyon Yönetimi Görev Gücü.

3. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Hipertansiyon yönetimine ilişkin Avrupa kılavuzlarının yeniden değerlendirilmesi: Avrupa Hipertansiyon Derneği Görev Gücü belgesi // Kan Basıncı. 2009 Cilt 18(6). S. 308-347.

4. Cooper R.S. Hipertansiyon kontrolünün başarısını ölçmek için halk sağlığı göstergelerini kullanma // Hipertansiyon. 2007 Cilt 49. S. 773-774.

5. Wolf-Maier K. Cooper R.S. Banegas J.R. et al. 6 Avrupa ülkesi, Kanada ve Amerika Birleşik Devletleri'nde hipertansiyon prevalansı ve kan basıncı seviyeleri // JAMA. 2003. Cilt 289. s. s. 2363-2369.

6. Redon J. Olsen M.H. Cooper R.S. et al. Avrupa ve Orta Asya'dan 39 ülkede 1990'dan 2006'ya inme ölüm eğilimleri: yüksek tansiyon kontrolü için çıkarımlar // Eur. Kalp J. 2011. Cilt. 32. S. 1424-1431.

7. Gaborieau V. Delarche N. Gosse P. Ayaktan kan basıncı izleme vs. evde kan basıncının kendi kendine ölçümü: hedef organ hasarı ile korelasyon // J. Hypertens. 2008 Cilt 26. S. 1919-1927.

8. Bliziotis I.A. Destounis A. Stergiou G.S. ev vs Hipertansiyonda hedef organ hasarını tahmin etmede ayaktan ve ofis kan basıncı: sistematik bir inceleme ve meta-analiz // J. Hypertens. 2012. Cilt 30. S. 1289-1299.

9. Staessen J.A. TLFROECDdLPea. Sistolik hipertansiyonu olan yaşlı hastalarda geleneksel ve ayaktan kan basıncını kullanarak kardiyovasküler riski tahmin etmek. Avrupa'da Sistolik Hipertansiyon Deneme Araştırmacıları // JAMA. 1999 Cilt 282. S. 539-546.

10. Clement D.L. De Buyzere M.L. De Bakquer D.A. et al. ofis vs. Ayaktan Basınç Çalışması Müfettişleri. Tedavi edilen hipertansiyonu olan hastalarda ayaktan kan basıncı kayıtlarının prognostik değeri. // N. Engl. J. Med. 2003 Cilt 348. S. 2407-2415.

11. Dolan E. Stanton A. Thijs L. ve diğerleri. Mortaliteyi tahmin etmede ayaktan klinik kan basıncı ölçümüne göre üstünlüğü: Dublin sonuç çalışması // Hipertansiyon. 2005 Cilt 46.P.p. 156-161.

12. Sega R. Facchetti R. Bombelli M. et al. Genel popülasyonda ofis kan basıncı ile karşılaştırıldığında ayaktan ve evde kan basınçlarının prognostik değeri: Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) çalışmasının takip sonuçları. dolaşım. 2005. Cilt 111. S. 1777-1783.

13. Boggia J. Li Y. Thijs L. ve diğerleri. günün tahmin doğruluğu vs. gece ayaktan kan basıncı: bir kohort çalışması // Lancet. 2007 Cilt 370. S. 1219-1229.

14 Fagard R.H. Celis H. Thijs L. et al. Hipertansiyonda ölüm ve nedene özgü kardiyovasküler olayların belirleyicileri olarak gündüz ve gece kan basıncı // Hipertansiyon. 2008 Cilt 51). S. 55-61.

15 Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Kardiyovasküler hastalık öyküsü olan hipertansif hastalarda ayaktan kan basıncının prognostik önemi // Blood Press. Monitör. 2008 Cilt 13. S. 325-332.

16. Minutolo R. Agarwal R. Borrelli S. et al. Diyaliz dışı kronik böbrek hastalığı olan hastalarda ayaktan kan basıncı ölçümünün prognostik rolü // Arch. Stajyer. Med. 2011 Cilt 171. S. 1090-1098.

17. de la Sierra A. Banegas J.R. Segura J. et al. İspanyol ABPM kayıt defterine dahil olan yüksek riskli hastalarda ayaktan kan basıncı izleme ve kardiyovasküler olayların gelişimi: CARDIORISC Olay çalışması // J. Hypertens. 2012. Cilt 30. S. 713-719.

18. Hansen T.W. Li Y. Boggia J. et al. Gece kan basıncının öngörücü rolü // Hipertansiyon. 2011 Cilt 57. S. 3-10.

19 Fagard R.H. Thijs L. Staessen J.A. et al. Hipertansiyonda ölüm ve kardiyovasküler olayların yordayıcıları olarak gece-gündüz kan basıncı oranı ve daldırma paterni // J. Hum. hipertens. 2009 Cilt 23. S. 645-653.

20. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. et al. Evde kan basıncı izleme için Avrupa Hipertansiyon Derneği uygulama kılavuzları // J. Hum. hipertens. 2010 Cilt 24. S. 779-785. J Hum Hipertens. 2010 Cilt 24. S. 779-785.

21. Parati G. Stergiou G.S. Asmar R. et al. Avrupa Hipertansiyon Derneği Çalışma Grubu Kan Basıncı İzleme. Evde kan basıncı izleme için Avrupa Hipertansiyon Derneği yönergeleri: Evde Kan Basıncı İzleme Üzerine İkinci Uluslararası Konsensüs Konferansı'nın bir özet raporu // J. Hypertens. 2008 Cilt 26. S. 1505-1526.

22. Parati G. Omboni S. Hipertansiyon yönetiminde evde kan basıncının uzaktan izlenmesinin rolü: bir güncelleme // Blood Press. Monitör. 2010 Cilt 15. S. 285-295.

23. Stergiou G.S. Nasothimiou E.G. Hipertansiyon: Evde uzaktan izleme hipertansiyon yönetimini iyileştirir mi? // Doğa Rev. Nefrol. 2011 Cilt 7. S. 493-495.

24. Kikuya M. Ohkubo T. Metoki H. et al. Prognozun yeni bir belirleyicisi olarak evde kan basıncı ve kalp atış hızının günden güne değişkenliği: Ohasama çalışması // Hipertansiyon. 2008 Cilt 52. S. 1045-1050.

25. Stergiou G.S. Bliziotis .IA. Hipertansiyon tanı ve tedavisinde evde kan basıncı izleme: sistematik bir inceleme // Am. J. Hipertens. 2011 Cilt 24. S. 123-134.

26 Fagard R.H. Van Den Broeke C. De Cort P. Genel pratikte yaşlı hastalarda ofiste, evde ve ayaktan izleme sırasında ölçülen kan basıncının prognostik önemi // J. Hum. hipertens. 2005 Cilt 19. S. 801-807.

27. Mancia G. Facchetti R. Bombelli M. et al. Ofis, ev ve ayaktan kan basıncında seçici ve kombine yükselme ile ilişkili uzun vadeli ölüm riski // Hipertansiyon. 2006 Cilt 47. S. 846-853.

28. Hodgkinson J. Mant J. Martin U. ve diğerleri. Hipertansiyon tanısında ayaktan kan basıncı izleme ile karşılaştırıldığında klinik ve evde kan basıncı izlemenin göreceli etkinliği: sistematik inceleme // BMJ. 2011 Cilt 342. P.d3621.

29 Fagard R.H. Cornelissen V.A. Beyaz önlüklü, maskeli ve sürekli hipertansiyona karşı kardiyovasküler olayların insidansı. gerçek normotansiyon: bir meta-analiz // J. Hypertens. 2007. Cilt 25.P. 2193-2198.

30. Pierdomenico S.D. Cuccurullo F. Başlangıçta tedavi edilmeyen kişilerde ayaktan izleme ile teşhis edilen beyaz önlük ve maskeli hipertansiyonun prognostik değeri: güncellenmiş bir meta analiz // Am. hipertens. 2011 Cilt 24. S. 52-58.

31. Franklin S.S. Thijs L. Hansen T.W. et al. İzole sistolik hipertansiyonu olan yaşlı kişilerde beyaz önlük hipertansiyonunun önemi: Kardiyovasküler Sonuçlar popülasyonuyla İlişkili Uluslararası Ayakta Kan Basıncı İzleme Veritabanını kullanan bir meta-analiz // Hipertansiyon. 2012. Cilt 59. S. 564-571.

32. Bobrie G. Clerson P. Menard J. ve diğerleri. Maskeli hipertansiyon: sistematik bir inceleme // J. Hypertens. 2008 Cilt 26. S.1715-1725.

33. O'Rourke M.F. Adji A. Kılavuzlara ilişkin yönergeler: gençlikte izole sistolik hipertansiyona odaklanın // J. Hypertens. 2013 . Cilt 31. S. 649-654.

34. Zanchetti A. Grassi G. Mancia G. Antihipertansif ilaç tedavisine ne zaman başlanmalı ve sistolik kan basıncı hangi seviyelere düşürülmelidir? Kritik bir yeniden değerlendirme // J. Hypertens. 2009 Cilt 27. S. 923-934.

35. Tıbbi Araştırma Konseyi Çalışma Grubu. Hafif hipertansiyon tedavisine ilişkin MRC denemesi: temel sonuçlar // Br. Med. J. 1985. Cilt. 291. S. 97-104.

36. Liu L. Zhang Y. Liu G. ve diğerleri. Felodipin Olay Azaltma (Ateş) Çalışması: Çinli hipertansif hastalarda randomize, uzun süreli plasebo kontrollü bir deneme // J. Hypertens. 2005 Cilt 23. S. 2157-2172.

37. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Sistolik kan basıncı hedefidir >

38. Kalp Sonuçları Önleme Değerlendirme Çalışması Müfettişleri. Ramipril'in diabetes mellituslu kişilerde kardiyovasküler ve mikrovasküler sonuçlar üzerindeki etkileri: HOPE çalışmasının ve MICRO-HOPE alt çalışmasının sonuçları // Lancet. 2000 Cilt 355. S. 253-259.

39 ADVANCE İşbirlikçi Grup. Sabit bir perindopriland indapamid kombinasyonunun tip 2 diyabetli hastalarda makrovasküler ve mikrovasküler sonuçlar üzerindeki etkileri (ADVANCE denemesi): randomize kontrollü bir deneme // Lancet. 2007 Cilt 370. S. 829-840.

40. İLERLEME İşbirliği Grubu. Daha önce inme veya geçici iskemik atak geçiren 6105 kişi arasında perindopril bazlı kan basıncı düşürme rejiminin randomize denemesi // Lancet. 2001 Cilt 358. S. 1033-1041.

41. Yusuf S. Diener H.Ç. Sacco R.L. et al. Telmisartan tekrarlayan inme ve kardiyovasküler olayları önlemek için // N. Müh. J. Med. 2008 Cilt 359. S. 1225-1237.

42 Arguedas J.A. Perez M.I. Wright J.M. Hipertansiyon için tedavi kan basıncı hedefleri // Cochrane Database Syst. Rev. 2009. CD004349.

43. Upadhyay A. Earley A. Haynes S.M. Uhlig K. Sistematik inceleme: Kronik böbrek hastalığında kan basıncı hedefi ve etki değiştirici olarak proteinüri // Ann. Stajyer. Med. 2011. Cilt 154. S. 541-548.

44. İngiltere Prospektif Diyabet Çalışma Grubu. Tip 2 diyabette sıkı kan basıncı kontrolü ve makrovasküler ve mikrovasküler komplikasyon riski: UKPDS 38 // Br. Med. J. 1998. Cilt. 317. S. 703-713.

45. Beckett N.S. Peters R. Fletcher A.E. et al. 80 yaş ve üstü hastalarda hipertansiyon tedavisi // N. Müh. J. Med. 2008 Cilt 358. S. 1887-1898.

46. ​​​​Zanchetti A. Mancia G. Klinik mükemmellik özlemi: hipertansiyon yönetimine ilişkin NICE tavsiyelerine eleştirel bir bakış: güzel her zaman iyi midir? // J. Hipertensler. 2012. Cilt 30).S. 660-668.

47 Mancia G. Parati G. Bilo G. et al. Tek Başına ve Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) ile Kombine Halinde Devam Eden Telmisartanda Ayaktan Kan Basıncı Değerleri // Hipertansiyon. 2012. Cilt 60. S. 1400-1406.

48 Hukuk M.R. Morris J.K. Wald N.J. Kardiyovasküler hastalıkların önlenmesinde kan basıncını düşüren ilaçların kullanımı: prospektif epidemiyolojik çalışmalardan beklentiler bağlamında 147 randomize çalışmanın meta-analizi // BMJ. 2009 Cilt 338. S. b1665.

49. Kan Basıncı Düşürücü Tedavi Deneycilerinin İşbirliği. Farklı kan basıncı düşürücü rejimlerin diyabetes mellitusu olan ve olmayan bireylerde majör kardiyovasküler olaylar üzerindeki etkileri: randomize çalışmaların ileriye dönük olarak tasarlanmış genel bakışlarının sonuçları // Arch. Stajyer. Med. 2005 Cilt 165. S. 1410-1419.

50. Kan Basıncı Düşürücü Tedavi Deneycilerinin İşbirliği. Farklı kan basıncı düşürücü rejimlerin majör kardiyovasküler olaylar üzerindeki etkileri: randomize çalışmaların prospektif olarak tasarlanmış gözden geçirmelerinin sonuçları // Lancet. 2003 Cilt 362. S. 1527-1535.

51. Wald D.S. Hukuk M. Morris J.K. et al. Kombinasyon tedavisi vs kan basıncını düşürmede monoterapi: 42 denemeden 11.000 katılımcı üzerinde meta-analiz // Am. J. Med. 2009 Cilt 122. S. 290-300.

52. Corrao G. Parodi A. Zambon A. ve diğerleri. İlk adım olarak iki ilaç kombinasyonu ile antihipertansif tedavinin azaltılmış kesilmesi. Günlük yaşam pratiğinden kanıtlar // J. Hypertens. 2010 Cilt 28. S. 1584-1590.

53. Jamerson K. Weber M.A. Bakris G.L. et al. Yüksek riskli hastalarda hipertansiyon için benazepril artı amlodipin veya hidroklorotiyazid // N. Müh. J. Med. 2008 Cilt 359. S. 2417-2428.

54. ALLHAT Ortak Araştırma Grubu için ALLHAT görevlileri ve koordinatörleri. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü veya kalsiyum kanal blokerine karşı diüretik grubuna randomize edilmiş yüksek riskli hipertansif hastalarda ana sonuçlar: Kalp Krizini Önlemek için Antihipertansif ve Lipid Düşürücü Tedavi (ALLHAT) // JAMA. 2002 Cilt 288. S. 2981-2997.

55. SHEP Kooperatif Araştırma Grubu. İzole sistolik hipertansiyonu olan yaşlı kişilerde antihipertansif ilaç tedavisi ile inmenin önlenmesi. Yaşlı Programında (SHEP) Sistolik Hipertansiyonun Nihai Sonuçları // JAMA. 1991 Cilt 265. S. 3255-2364.

56. Lithell H. Hansson L. Skoog I. et al. Yaşlılarda Biliş ve Prognoz Çalışması (SCOPE): randomize çift kör müdahale denemesinin temel sonuçları // J. Hypertens. 2003 Cilt 21. S. 875-886.

57. Staessen J.A. Fagard R. Thijs L. ve ark. İzole sistolik hipertansiyonu olan yaşlı hastalar için plasebo ve aktif tedavinin randomize çift kör karşılaştırması. Avrupa'da Sistolik Hipertansiyon (Syst-Eur) Deneme Araştırmacıları // Lancet. 1997 Cilt 350. S. 757-764.

58. Liu L. Wang J.G. Gong L. et al. İzole sistolik hipertansiyonu olan yaşlı Çinli hastalarda aktif tedavi ve plasebonun karşılaştırılması. Çin'de Sistolik Hipertansiyon (Syst-China) İşbirliği Grubu // J. Hypertens. 1998 Cilt. 16. S. 1823-1829.

59. Coope J. Warrender T.S. Birinci basamakta yaşlı hastalarda hipertansiyon tedavisinin randomize denemesi // BMJ. 1986 Cilt 293. S. 1145-1151.

60. Dahlof B. Lindholm L.H. Hansson L. et al. Hipertansiyonlu Yaşlı Hastalarda İsveç Denemesinde Morbidite ve Mortalite (STOP-Hipertansiyon) // Lancet. 1991 Cilt 338. S. 1281-1285.

61. Zanchetti A. Bond M.G. Hennig M. et al. Kalsiyum antagonisti lasidipin, asemptomatik karotid aterosklerozun ilerlemesini yavaşlatır: Randomize, çift kör, uzun süreli bir deneme olan Ateroskleroz Üzerine Avrupa Lacidipin Çalışmasının (ELSA) başlıca sonuçları // Dolaşım. 2002 Cilt 106. S. 2422-2427.

62. Kan Basıncı Düşürücü Tedavi Deneycilerinin İşbirliği. Erkekler ve kadınlar tansiyon düşürücü tedaviye farklı tepki veriyor mu? Randomize çalışmaların ileriye dönük olarak tasarlanmış incelemelerinin sonuçları // Eur. Kalp J. 2008. Cilt. 29. S. 2669-2680.

63. Hansson L. Lindholm L.H. Niskanen L. et al. Hipertansiyonda geleneksel tedaviye kıyasla anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibisyonunun kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerindeki etkisi: Captopril Önleme Projesi (CAPPP) randomize deneme // Lancet. 1999 Cilt 353. S. 611-616.

64. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. VALUE deneme grubu. Valsartan veya amlodipin bazlı rejimlerle tedavi edilen yüksek kardiyovasküler risk altındaki inhipertansif hastaların sonuçları: VALUE randomize çalışma // Lancet. 2004 Cilt 363. S. 2022-2031.

65. Siyah H.R. Elliott WJ Grandits G. et al. CONVINCE Deneme grubu. Kontrollü Başlangıçlı Verapamil Kardiyovasküler Son Noktaların İncelenmesi (CONVINCE) denemesinin başlıca sonuçları // JAMA. 2003 Cilt 289. S. 2073-2082.

66 Pepin C.J. Handberg E.M. Cooper De Hoff R.M. et al. YATIRIM araştırmacıları. Koroner arter hastalığı olan hastalar için bir kalsiyum antagonisti ve bir kalsiyum olmayan antagonist hipertansiyon tedavi stratejisi. Uluslararası Verapamil-Trandolapril Çalışması (INVEST): randomize kontrollü bir çalışma // JAMA. 2003 Cilt 290. S. 2805-2816.

67. Hansson L. Lindholm L.H. Ekbom T. et al. Yaşlı hastalarda eski ve yeni antihipertansif ilaçların randomize denemesi: kardiyovasküler mortalite ve morbidite İsveç Hipertansiyonlu Yaşlı Hastalarda Deneme-2 çalışması // Lancet. 1999 Cilt 354. S. 1751-1756.

68. Hansson L. Hedner T. Lund-Johansen P. et al. Kalsiyum antagonistlerinin diüretikler ve beta blokerlerle karşılaştırıldığında hipertansiyonda kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerindeki etkilerinin randomize çalışması: Nordic Diltiazem (NORDIL) çalışması // Lancet. 2000 Cilt 356. S. 359-365.

69. Dalhof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Antihipertansif amlodipin eklenerek perindoprilas rejimine karşı gerekli olan kardiovasküler olayların önlenmesi. Anglo-İskandinav Kardiyak Sonuçları Deneme-Kan Basıncı Düşürücü Kolu (ASCOT-BPLA) // Lancet'de gerektiği gibi atenolol ekleyerek bendroflumetiazid. 2005 Cilt 366. S. 895-906.

70. Dahlof B. Devereux R.B. Kjeldsen S.E. et al. HAYAT Çalışma Grubu. Hipertansiyon çalışmasında (LIFE) Son Nokta Düşüşü için Losartan Müdahalesinde kardiyovasküler morbidite ve mortalite: atenolol'e karşı randomize bir deneme // Lancet. 2002 Cilt 359. S. 995-1003.

71. Williams B. Dantelli Not; Thom S.M. et al. Kan basıncını düşüren ilaçların santral aort basıncı ve klinik sonuçlar üzerindeki farklı etkisi: Conduit Artery Function Assessment (CAFE) çalışmasının temel sonuçları // Dolaşım. 2006 Cilt 113. S. 1213-1225.

72. Parşömen H.H. Brenner BM McMurray J.J.V. et al. Tip 2 diyabet için bir aliskiren denemesinde kardiyorenal uç noktalar // N. Müh. J. Med. 2012. Cilt 367. S. 2204-2213.

73. Gupta AK Arshad S. Poulter N.R. Antihipertansif ajanların sabit doz kombinasyonlarının uyumu, güvenliği ve etkinliği: bir metaanaliz // Hipertansiyon. 2010 Cilt 55. S. 399-407.

74. Claxton AJ Cramer J. Pierce C. Doz rejimleri ile ilaç uyumu arasındaki ilişkinin sistematik bir incelemesi // Clin. orada. 2001 Cilt 23. S. 1296-1310.

Arteriyel hipertansiyon için yeni kılavuzlar RMOAG / GNOC 2010 kombinasyon tedavisi sorunları

Karpov Yu.A.

arteriyel hipertansiyon(AH), inme ve koroner kalp hastalığının (KKH) yanı sıra kardiyovasküler komplikasyonların (miyokard enfarktüsü (MI) ve kalp yetmezliği) gelişimi için ana bağımsız risk faktörlerinden biri olarak, çoğu ülkede son derece önemli bir sağlık sorunudur. Dünya. Bu kadar yaygın ve tehlikeli bir hastalıkla başarılı bir şekilde mücadele etmek için, iyi tasarlanmış ve organize edilmiş bir tespit ve tedavi programına ihtiyaç vardır. Böyle bir program kesinlikle öneriler düzenli olarak göründükleri gibi hipertansiyon için yeni veriler gözden geçiriliyor. 2008'de piyasaya sürüldüğünden beri G. Rusça'nın üçüncü versiyonu öneriler hipertansiyonun önlenmesi, teşhisi ve tedavisine ilişkin bilgiler elde edilmiştir. yeni Bu belgenin gözden geçirilmesini gerektiren veriler. Bu bağlamda, Rus Hipertansiyon Tıp Derneği (RMOAG) ve Tüm Rusya Bilimsel Kardiyoloji Derneği'nin (VNOK) girişimiyle, bir yeni. Eylül ayında ayrıntılı olarak tartışılan bu önemli belgenin dördüncü versiyonu 2010 G. VNOK'un yıllık Kongresi'nde sunuldu.

Bu belgeye dayanmaktadır öneriler Avrupa Birliği'nin hipertansiyon tedavisi için arteriyel hipertansiyon(EOH) ve Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) 2007 ve 2009 İyi oyun. ve hipertansiyon sorunuyla ilgili büyük Rus çalışmalarının sonuçları. Önceki sürümlerle aynı öneriler. kan basıncının değeri, toplam (toplam) kardiyovasküler riskin tabakalaşma sisteminin unsurlarından biri olarak kabul edilir. Genel kardiyovasküler risk değerlendirilirken çok sayıda değişken dikkate alınır, ancak yüksek prognostik önemi nedeniyle kan basıncının değeri belirleyicidir. Aynı zamanda, kan basıncı seviyesi, tabakalaşma sisteminde en çok düzenlenen değişkendir. Deneyimlerin gösterdiği gibi, her bir hastanın tedavisinde doktor eylemlerinin etkinliği ve bir bütün olarak ülke nüfusu arasında kan basıncının kontrolünde başarının elde edilmesi, büyük ölçüde eylemlerin koordinasyonuna bağlıdır ve terapistler. ve birleşik bir teşhis ve tedavi yaklaşımıyla sağlanan kardiyologlar. Hazırlıkta ana görev olarak kabul edilen bu görevdi. öneriler .

Hedef BP

Hipertansiyonlu bir hastanın tedavisinin yoğunluğu, büyük ölçüde, belirli bir kan basıncını düşürme ve elde etme amacına göre belirlenir. Hipertansiyonlu hastaların tedavisinde kan basıncı değeri 140/90 mm Hg'nin altında olmalıdır. hedef seviyesi nedir. İyi tolere edilebilirlik ile terapi kan basıncının daha düşük değerlere düşürülmesi tavsiye edilir. Kardiyovasküler komplikasyon riski yüksek ve çok yüksek olan hastalarda kan basıncını 140/90 mm Hg'ye düşürmek gerekir. veya daha az 4 hafta içinde. Gelecekte, iyi toleransa tabi olarak, kan basıncının 130-139 / 80-89 mm Hg'ye düşürülmesi önerilir. Antihipertansif alırken terapi 140 mm Hg'den daha düşük bir sistolik kan basıncı seviyesine ulaşmanın zor olabileceği akılda tutulmalıdır. Diabetes mellituslu hastalarda, hedef organ hasarında, yaşlı hastalarda ve halihazırda kardiyovasküler komplikasyonları olan hastalarda. Daha düşük bir kan basıncı hedef düzeyine ulaşmak ancak iyi bir toleransla mümkündür ve 140/90 mm Hg'nin altına düşürülmesinden daha uzun sürebilir. Kan basıncını düşürmeye karşı zayıf toleransla, birkaç aşamada düşürülmesi önerilir. Her aşamada, kan basıncı 2-4 hafta içinde başlangıç ​​seviyesinin %10-15'i kadar düşer. ardından hastayı daha düşük kan basıncı değerlerine uyarlamak için bir ara verilir. Kan basıncını düşürmede ve buna bağlı olarak antihipertansif güçlendirmede bir sonraki adım terapi dozlarda bir artış veya alınan ilaç sayısı şeklinde, ancak zaten elde edilen kan basıncı değerleri iyi tolere edilirse mümkündür. Bir sonraki aşamaya geçiş hastanın durumunda bir bozulmaya neden oluyorsa, bir süre daha önceki seviyeye dönülmesi tavsiye edilir. Bu nedenle, kan basıncının hedef seviyeye düşmesi, sayısı bireysel olan ve hem başlangıçtaki kan basıncı seviyesine hem de antihipertansif ilaçların tolere edilebilirliğine bağlı olan birkaç aşamada gerçekleşir. terapi. Özellikle yüksek ve çok yüksek komplikasyon riski olan hastalarda bireysel toleransı dikkate alarak kan basıncını düşürmek için aşamalı bir planın kullanılması, hedeflenen kan basıncı seviyesine ulaşılmasına ve artan riskle ilişkili hipotansiyon ataklarının önlenmesine izin verir. MI ve inme. Hedeflenen kan basıncı seviyesine ulaşıldığında, sistolik kan basıncındaki düşüşün alt sınırını 110-115 mm Hg'ye kadar hesaba katmak gerekir. ve 70-75 mm Hg'ye kadar diyastolik kan basıncı. ve tedavi sırasında yaşlı hastalarda diyastolik KB'deki düşüşe bağlı olarak oluşan nabız BP'sinde bir artış olmamasını sağlamak.

Uzmanlar, tüm antihipertansif ilaç sınıflarını ana ve ek olarak ayırdı (Tablo 1). Kılavuzlar, tüm ana antihipertansif ilaç sınıflarının (ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri, diüretikler, kalsiyum antagonistleri, β-blokerler) kan basıncını eşit olarak azalttığını belirtmektedir; her ilacın kanıtlanmış etkileri ve belirli klinik durumlarda kendi kontrendikasyonları vardır; Çoğu hipertansif hastada etkili KB kontrolü ancak aşağıdakilerle sağlanabilir: kombine tedavi ve hastaların %15-20'sinde iki bileşenli bir kombinasyonla kan basıncı kontrolü sağlanamaz; antihipertansif ilaçların sabit kombinasyonları tercih edilir.

Hipertansiyonlu hastaların yönetimindeki eksiklikler genellikle yanlış ilaç veya doz seçimi, ilaç kombinasyonları kullanıldığında etki sinerjisi eksikliği ve tedaviye uyumla ilgili problemler nedeniyle yetersiz tedavi ile ilişkilidir. İlaç kombinasyonlarının, monoterapiye kıyasla kan basıncını düşürmede her zaman avantajları olduğu gösterilmiştir.

Antihipertansif ilaçların kombinasyonları tüm bu sorunları çözebilir ve bu nedenle hipertansiyon tedavisinin optimize edilmesi açısından saygın uzmanlar tarafından kullanımları önerilir. Son zamanlarda, bazı ilaç kombinasyonlarının sadece kan basıncı seviyelerini kontrol etmede avantajları olduğu değil, aynı zamanda başka hastalıklarla ilişkili olan veya olmayan hipertansiyonu olan kişilerde prognozu iyileştirdiği gösterilmiştir. Doktorun çok sayıda farklı antihipertansif kombinasyon seçeneği olduğundan (Tablo 2), asıl sorun hipertansiyonlu hastaların optimal tedavisi için en büyük kanıta sahip en iyi kombinasyonu seçmektir.

"İlaç tedavisi" bölümünde, hipertansiyonu olan tüm hastalarda kan basıncını hedef seviyelere kademeli olarak düşürmenin gerekli olduğu vurgulanmaktadır. Yaşlılarda ve miyokard enfarktüsü ve beyin felci geçirmiş hastalarda kan basıncını düşürmeye özel dikkat gösterilmelidir. Reçete edilen ilaçların sayısı, başlangıçtaki kan basıncı düzeyine ve eşlik eden hastalıklara bağlıdır. Örneğin, 1. derece hipertansiyon ve yüksek komplikasyon riskinin olmaması durumunda, hastaların yaklaşık %50'sinde monoterapi arka planına karşı hedef kan basıncına ulaşmak mümkündür. Derece 2 ve 3 hipertansiyon ve yüksek risk faktörlerinin varlığı için çoğu durumda iki veya üç ilacın bir kombinasyonu gerekebilir. Şu anda, hipertansiyonun başlangıç ​​tedavisi için iki strateji kullanmak mümkündür: monoterapi ve düşük doz kombine tedaviyi takiben gerekirse ilacın miktarında ve/veya dozlarında bir artış (şema 1). Düşük veya orta riskli hastalarda tedavinin başlangıcında monoterapi seçilebilir. Komplikasyon riski yüksek veya çok yüksek olan hastalarda düşük dozlarda iki ilacın kombinasyonu tercih edilmelidir. Monoterapi, hasta için en uygun ilacın aranmasına dayanır; gitmek kombine terapi sadece ikincisinin etkisinin yokluğunda tavsiye edilir. Düşük doz kombine Tedavinin başlangıcındaki tedavi, farklı etki mekanizmalarına sahip etkili bir ilaç kombinasyonunun seçimini içerir.

Bu yaklaşımların her birinin kendi avantajları ve dezavantajları vardır. Düşük doz monoterapinin avantajı, eğer ilaç başarılı seçilirse hastanın başka bir ilaç almamasıdır. Bununla birlikte, monoterapi stratejisi, doktorun, ilaçlarda ve dozajlarında sık sık değişiklik olan hasta için optimal antihipertansif ajanı özenle aramasını gerektirir, bu da doktoru ve hastayı başarıya olan güvenden mahrum eder ve sonuçta hastanın tedaviye uyumunda bir azalmaya yol açar. . Bu özellikle, çoğu kan basıncındaki artıştan rahatsızlık duymayan ve tedavi için motive olmayan 1. ve 2. derece hipertansiyonu olan hastalar için geçerlidir.

saat kombineÇoğu durumda tedavi, farklı etki mekanizmalarına sahip ilaçların atanması, bir yandan hedef kan basıncına ulaşmayı ve diğer yandan yan etkilerin sayısını en aza indirmeyi sağlar. Kombinasyon tedavisi ayrıca, artan kan basıncının karşı düzenleyici mekanizmalarını bastırmanıza da olanak tanır. Antihipertansif ilaçların sabit kombinasyonlarının tek tablette kullanılması hastaların tedaviye uyumunu artırmaktadır. BP ≥ 160/100 mmHg olan hastalar yüksek ve çok yüksek risk altında olanlara, tedavinin başlangıcında tam doz kombinasyon tedavisi verilebilir. Hastaların %15-20'sinde iki ilaçla kan basıncı kontrolü sağlanamamaktadır. Bu durumda, üç veya daha fazla ilacın bir kombinasyonu kullanılır.

Daha önce belirtildiği gibi, monoterapi ile birlikte kan basıncını kontrol etmek için iki, üç veya daha fazla antihipertansif ilacın kombinasyonları kullanılır. Kombinasyon tedavisinin birçok avantajı vardır: ilaçların hipertansiyon gelişiminin patojenetik mekanizmaları üzerindeki çok yönlü etkisinden dolayı artan antihipertansif etki, bu da kan basıncında stabil bir düşüş olan hasta sayısını arttırır; hem düşük dozlarda kombine antihipertansif ilaçlar nedeniyle hem de bu etkilerin karşılıklı nötralizasyonu nedeniyle yan etkilerin insidansında azalma; en etkili organ korumasını sağlamak ve kardiyovasküler komplikasyon riskini ve sayısını azaltmak. Bununla birlikte, kombinasyon tedavisinin, uygulama sıklığı farklı olabilen en az iki ilacın alınması olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle kombinasyon tedavisi şeklinde ilaçların kullanımı aşağıdaki koşulları karşılamalıdır: İlaçlar tamamlayıcı etkiye sahip olmalıdır; birlikte kullanıldıklarında sonuçta bir gelişme sağlanmalıdır; ilaçlar, özellikle sabit kombinasyonlar için önemli olan yakın farmakodinamik ve farmakokinetik parametrelere sahip olmalıdır.

Antihipertansif ilaçların rasyonel kombinasyonlarının önceliği

RMOAG uzmanları, iki antihipertansif ilacın kombinasyonlarını rasyonel (etkili), olası ve irrasyonel olarak ayırmayı önermektedir. Amerikalı uzmanlar 2010 sunulan yeni kombine antihipertansif tedavinin algoritması (Tablo 3), bunu işgal eder soru pratik olarak aynı pozisyon. Bu pozisyon, Avrupalı ​​uzmanların Kasım 2009'da tarafından ifade edilen hipertansiyon hakkındaki görüşleri ile tamamen örtüşmektedir. konular kombinasyon tedavisi ve Şekil 1'de sunulmuştur.

Rus kılavuzları, kombinasyon tedavisinin tüm faydalarının yalnızca antihipertansif ilaçların rasyonel kombinasyonlarında doğal olduğunu vurgulamaktadır (Tablo 2). Pek çok rasyonel kombinasyon arasından bazıları, yalnızca ana etki mekanizmasının teorik bakış açısından değil, aynı zamanda pratik olarak kanıtlanmış yüksek bir antihipertansif etkinlikten de avantajlara sahip olan özel ilgiyi hak ediyor. Her şeyden önce, avantajların arttırıldığı ve dezavantajların dengelendiği bir diüretik ile bir ACE inhibitörünün bu kombinasyonu. Bu kombinasyon, yüksek antihipertansif etkinliği, hedef organların korunması, iyi güvenlik ve tolere edilebilirliği nedeniyle hipertansiyon tedavisinde en popüler olanıdır. Amerikan Hipertansiyon Derneği'nin (ASH) hipertansiyonun kombinasyon tedavisi için yayınlanmış tavsiyeleri (Tablo 3) ayrıca renin-anjiyotensin sisteminin (anjiyotensin reseptör blokerleri veya ACE) aktivitesini bloke eden ilaçların kombinasyonuna öncelik verir (daha çok tercih edilir). inhibitörleri) diüretikler veya kalsiyum antagonistleri ile.

İlaçlar, kan basıncının düzenlenmesindeki ana bağlantılar üzerindeki tamamlayıcı etki ve karşı düzenleyici mekanizmaların blokajı nedeniyle birbirlerinin etkisini güçlendirir. Diüretiklerin saluretik etkisine bağlı olarak dolaşımdaki sıvı hacminde bir azalma, bir ACE inhibitörü tarafından etkisiz hale getirilen renin-anjiyotensin sisteminin (RAS) uyarılmasına yol açar. Plazma renin aktivitesi düşük hastalarda, ACE inhibitörleri genellikle yeterince etkili değildir ve RAS aktivitesinde bir artışa yol açan bir diüretik eklenmesi, ACE inhibitörünün etkisini fark etmesine izin verir. Bu, tedaviye yanıt veren hasta aralığını genişletir ve hastaların %80'inden fazlasında hedef kan basıncı seviyelerine ulaşılır. ACE inhibitörleri hipokalemiyi önler ve diüretiklerin karbonhidrat, lipid ve pürin metabolizması üzerindeki olumsuz etkisini azaltır.

ACE inhibitörleri, hipertansiyon, koroner arter hastalığının akut formları ve kronik kalp yetmezliği olan hastaların tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Büyük bir ACE inhibitörü grubunun temsilcilerinden biri lisinoprildir. İlaç, birkaç büyük ölçekli klinik çalışmada ayrıntılı olarak incelenmiştir. Lisinopril, akut MI sonrası dahil olmak üzere kalp yetmezliğinde ve eşlik eden diabetes mellitusta (GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS çalışmaları) önleyici ve terapötik etkinlik göstermiştir. Çeşitli ALLHAT ilaç sınıfları ile hipertansiyon tedavisine ilişkin en büyük klinik çalışmada, lisinopril alanlar arasında tip 2 diyabet insidansı önemli ölçüde azalmıştır.

Rus farmakoepidemiyolojik çalışmasında PIFAGOR III, pratisyenlerin antihipertansif tedavi seçimindeki tercihleri ​​incelenmiştir. Sonuçlar, 2002'deki PYTHAGORE I çalışmasının önceki aşamasıyla karşılaştırıldı. Doktorların bu anketine göre, gerçek uygulamada hipertansiyonu olan hastalara reçete edilen antihipertansif ilaçların yapısı beş ana sınıfla temsil edilmektedir: ACE inhibitörleri (%25), β-blokerler (%23), diüretikler (%22), kalsiyum antagonistleri (%18) ve anjiyotensin reseptör blokerleri. PIFAGOR I çalışmasının sonuçlarıyla karşılaştırıldığında, ACE inhibitörlerinin oranında %22 ve β-blokerlerin oranında %16 oranında bir azalma, kalsiyum antagonistlerinin oranında %20 oranında bir artış ve yaklaşık 5 kat bir artış var. anjiyotensin II reseptör blokerlerinin oranı.

ACE inhibitörleri sınıfındaki ilaçların yapısında en büyük paylara enalapril (%21), lisinopril (%19), perindopril (%17), fosinopril (%15) ve ramipril (%10) sahiptir. Ancak son yıllarda hipertansiyonlu hastalarda hedeflenen düzeye ulaşmak için kombine antihipertansif tedavi kullanımının önemi ve sıklığında bir artış eğilimi olmuştur. PYTHAGORE III çalışmasına göre 2002 yılına kıyasla doktorların büyük çoğunluğu (yaklaşık %70) kombinasyon tedavisini serbest (%69), sabit (%43) ve düşük dozlu kombinasyonlar (%29) şeklinde kullanmayı tercih etmektedir. ) ve sadece %28'i taktik monoterapiyi kullanmaya devam ediyor. Antihipertansif ilaç kombinasyonları arasında, doktorların% 90'ı bir diüretik ile ACE inhibitörlerinin atanmasını tercih eder,% 52 - diüretik ile β-blokerler, doktorların% 50'si diüretik içermeyen kombinasyonlar (ACE inhibitörleri veya β- ile kalsiyum antagonistleri) reçete eder. engelleyiciler).

Bir ACE inhibitörü ve bir diüretiğin en uygun kombinasyonlarından biri, bileşenleri iyi bir kanıt tabanına sahip olan lisinopril (10 ve 20 mg) ve hidroklorotiyazid (12.5 mg) kombinasyonu olan Co-Diroton®'dur (Gedeon Richter). "Co-Diroton", hipertansiyonu olan bir hastada kronik kalp yetmezliği, şiddetli sol ventrikül hipertrofisi, metabolik sendrom, aşırı kilo, diabetes mellitus varsa kullanılabilir. "Co-Diroton" kullanımı, refrakter hipertansiyon durumunda ve ayrıca kalp kasılmalarının sayısını artırma eğiliminde haklıdır.

Hekimlerin kombinasyon tedavisi kullanımına artan ilgisini dikkate alarak, RMOAG uzmanları ilk kez rasyonel kombinasyonların reçetelenmesi için baskın endikasyonları gösteren bir tablo sundular (Tablo 4).

YeniÖnder

Birden fazla tedavinin bir arada uygulanması

Bir kalsiyum antagonisti ve bir ACE inhibitörünün kombinasyonu son yıllarda giderek daha popüler hale geldi, klinik denemelerin sayısı ve yeni kombine dozaj formlarının ortaya çıkışı artıyor. Kalsiyum antagonisti amlodipin birçok klinik projede incelenmiştir. İlaç kan basıncını etkili bir şekilde kontrol eder ve çeşitli klinik durumlarda en çok çalışılan kalsiyum antagonistlerinden biridir. Kan basıncını düşürücü etkilerinin değerlendirilmesi ile birlikte, bu kalsiyum antagonistinin vazoprotektif ve anti-aterosklerotik özellikleri aktif olarak incelenmiştir. Koroner arter hastalığı olan hastalarda damar duvarını görselleştiren ve amlodipinin ateroskleroz gelişimi üzerindeki etkisini değerlendiren yöntemler kullanılarak PREVENT ve CAMELOT adlı iki çalışma yapılmıştır. Bu ve diğer kontrollü çalışmaların sonuçlarına dayanarak, Avrupa Hipertansiyon Derneği / Avrupa Kardiyoloji Derneği uzmanları, öncelikli randevu endikasyonlarından biri olarak hipertansiyonlu hastalarda karotis ve koroner arterlerin aterosklerozunun varlığı için önerilerde bulundular. kalsiyum antagonistleri. Amlodipinin kanıtlanmış anti-iskemik ve anti-aterosklerotik özellikleri, koroner arter hastalığı ile birlikte hipertansiyonu olan hastalarda kan basıncının kontrolü için önerilmesine izin verir.

Kardiyovasküler komplikasyon gelişme riskini azaltmak ve hipertansiyonda (bu hastalığın tedavisinde temel amaç) prognozu iyileştirmek açısından, bu ilaç ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH gibi karşılaştırmalı çalışmalarda büyük koruyucu potansiyel göstermiştir.

Klinik uygulama ve çeşitli klinik çalışmaların sonuçları, bu kombinasyon lehine güçlü argümanlar sunmaktadır. Bu bağlamda en önemlisi, hastaların çoğunluğunun bir kalsiyum antagonisti ve bir ACE inhibitörünün serbest bir kombinasyonunu aldığı ASCOT gibi çalışmaların verileriydi; EUROPA çalışmasının son post-hoc analizi; ACTION çalışmasının ve özellikle ACCOMPLISH çalışmasının yeni bir analizi. Bu proje, 10.700 yüksek riskli hipertansif hastada (%60 diyabet, %46 KAH, %13 inme öyküsü, ortalama yaş 68, ortalama vücut kitle indeksi 31 kg) KV olaylar üzerindeki iki temel kombinasyon rejiminin etkilerini karşılaştırdı. /m2) - ACE inhibitörü benazepril ile amlodipin veya tiyazid diüretik hidroklorotiyazid.

Başlangıçta, hastaları sabit bir ilaç kombinasyonuna değiştirirken, KB kontrolünün önemli ölçüde düzeldiği gösterildi ve üç yıl sonra bu çalışma, bir kalsiyum antagonisti kombinasyonunun daha yüksek etkililiğine dair açık kanıtlar olduğundan, planlanandan önce sonlandırıldı. bir ACE inhibitörü. Bu grupta aynı kan basıncı kontrolü ile, bir diüretik ile bir ACE inhibitörü kombinasyonu alan grupla karşılaştırıldığında, kardiyovasküler komplikasyonlar (birincil son nokta) gelişme riskinde -% 20 oranında önemli bir azalma oldu. Bu çalışmanın sonuçları, kalsiyum antagonistlerinin ACE inhibitörleri ile kombinasyonunun klinik uygulamada daha geniş kullanım için iyi beklentilere sahip olduğunu göstermektedir. Böyle bir kombinasyonun özellikle koroner arter hastalığı ile birlikte hipertansiyonu olan hastaların tedavisinde talep edilebileceği varsayılabilir.

Kalsiyum antagonistleri ve ACE inhibitörlerinin bir kombinasyonunu kullanırken kan basıncını düşürme etkisindeki bir artışa, dihidropiridin kalsiyum antagonistlerinin özelliği olan özellikle bacak ödemi gibi advers reaksiyonların görülme sıklığında bir azalma eşlik eder. ACE inhibitörü ile ilişkili öksürüğün amlodipin dahil kalsiyum antagonistleri tarafından da hafifletildiğine dair kanıtlar vardır.

Sabit kombinasyonlar:

daha fazla fayda

Hipertansiyonun kombinasyon tedavisi için hem serbest hem de sabit ilaç kombinasyonları kullanılabilir. RMOAG uzmanları, uygulayıcıların çoğu durumda, bir tablette iki ilaç içeren sabit antihipertansif ilaç kombinasyonlarını tercih etmelerini önermektedir. Kan basıncını düşürücü ajanların sabit bir kombinasyonunu reçete etmeyi, yalnızca bileşenlerden birine kontrendikasyon olması durumunda kullanılması kesinlikle imkansızsa reddedebilirsiniz. Makale, sabit bir kombinasyonun: her zaman rasyonel olacağını; hedeflenen kan basıncı seviyesine ulaşmak ve sürdürmek için en etkili stratejidir; en iyi organoprotektif etkiyi sağlar ve komplikasyon riskini azaltır; alınan hap sayısını azaltır, bu da hastanın tedaviye bağlılığını önemli ölçüde artırır.

Daha önce bahsedilen ACCOMPLISH çalışması, sabit kombinasyonların etkinliğini karşılaştıran ilk çalışmadır. Ülkemizdeki ilk sabit kombinasyonlardan biri "Ekvator" ilacıdır (kalsiyum antagonisti amlodipin ve ACE inhibitörü lisinoprilden oluşur). Bu ilaçların her ikisi de büyük ölçekli klinik deneyler dahil olmak üzere iyi bir kanıt tabanına sahiptir. Klinik çalışmalar, Equator'un yüksek antihipertansif etkinliğini göstermiştir. PYTHAGOR III çalışmasındaki sabit kombinasyon ilaçları arasında doktorlar, ACE inhibitörleri ve diüretiklerin en sık belirtilen kombine ilaçları olan 32 ticari isim ve ayrıca %17 ile "Ekvator" adını verdi.

Uzmanlar, iki antihipertansif ilacın sabit bir kombinasyonunun atanmasının, yüksek kardiyovasküler riski olan veya monoterapiyi hemen takip eden hastaların tedavisinde ilk adım olabileceğine inanıyor.

Diğer kombinasyonların rolü

hipertansiyon tedavisinde

Olası antihipertansif ilaç kombinasyonları, bir dihidropiridin ve dihidropiridin olmayan AK, ACE inhibitörleri + β-blokerler, ARB'ler + β-blokerler, ACE inhibitörleri + ARB'ler, direkt renin inhibitörü veya α-blokerin tüm ana antihipertansif ilaç sınıflarıyla kombinasyonunu içerir. Bu kombinasyonların iki bileşenli antihipertansif tedavi şeklinde kullanılması şu anda kesinlikle tavsiye edilmemektedir, ancak yasak da değildir. Bununla birlikte, böyle bir ilaç kombinasyonu lehine bir seçim yapmak, yalnızca rasyonel kombinasyonların kullanılmasının imkansızlığına tam bir güvenle izin verilir. Uygulamada, koroner arter hastalığı ve/veya kronik kalp yetmezliği olan hipertansiyonu olan hastalara aynı anda ACE inhibitörleri ve β-blokerler reçete edilir. Bununla birlikte, bir kural olarak, bu gibi durumlarda, β-blokerlerin atanması esas olarak koroner arter hastalığı veya kalp yetmezliği, yani. bağımsız göstergeye göre (Tablo 5).

İlaçların antihipertansif etkisini güçlendirmeyen ve/veya birlikte kullanıldıklarında yan etkileri artırmayan irrasyonel kombinasyonlar şunları içerir: aynı sınıf antihipertansif ilaçlara ait farklı ilaçların kombinasyonları, β-blokerler + dihidropiridin olmayan kalsiyum antagonisti, ACE inhibitörü + potasyum tutucu diüretik, β-bloker + merkezi etkili ilaç.

Soru antihipertansif ilaçların üçlü kombinasyonunu inceleyen randomize kontrollü klinik çalışmalardan hiçbir sonuç bulunmadığından, üç veya daha fazla ilacın kombinasyonu henüz yeterince incelenmemiştir. Böylece, bu kombinasyonlardaki antihipertansif ilaçlar teorik olarak bir araya toplanır. Bununla birlikte, dirençli hipertansiyonu olanlar da dahil olmak üzere birçok hastada, sadece üç veya daha fazla bileşenli antihipertansif tedavi, hedeflenen kan basıncı seviyesine ulaşabilir.

Çözüm

Hipertansiyon tedavisi için yeni kılavuzlarda RMOAG/VNOKÖzel dikkat konular Kardiyovasküler komplikasyonların önlenmesinde başarının temel bir bileşeni olarak kombinasyon tedavisi. Hipertansiyonun kombinasyon tedavisine artan ilgi, çok sayıda klinik çalışma ve en önemlisi, bunların ilham verici sonuçları, kardiyolojide önemli bir eğilimi giderek daha açık bir şekilde göstermektedir: çok bileşenli dozaj formlarının geliştirilmesine vurgu. Sabit dozaj formları arasında uzmanlar, RAAS'ın (ACE inhibitörleri vb.) aktivitesini bloke eden ilaç kombinasyonlarını kalsiyum antagonistleri veya diüretiklerle tanımlar.

Edebiyat

1. Rus Tıp Derneği arteriyel arteriyel hipertansiyon. Rus tavsiyeleri (üçüncü revizyon). Kardiyovasküler Tedavi ve Önleme 2008; 6, ek 2.

2. Avrupa Hipertansiyon Derneği ve Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin arteriyel hipertansiyon yönetimi için Görev Gücü. Arteriyel hipertansiyon yönetimi için 2007 Kılavuzları. J Hypertens 2007, 25: 1105-1187.

3. Rus Tıp Derneği arteriyel hipertansiyon (RMOAG), Tüm Rusya Bilimsel Kardiyoloji Derneği (VNOK). Teşhis ve tedavi arteriyel hipertansiyon. Rus tavsiyeleri (dördüncü revizyon), 2010.

4. Mancia G. Laurent S. Agabiti-Rosei E. et al. Hipertansiyon yönetimine ilişkin Avrupa kılavuzlarının yeniden değerlendirilmesi: Avrupa Hipertansiyon Derneği Görev Gücü belgesi. J Hipertansiyon 2009; 27:2121-2158.

5 Büyükbaba A.H. Basile J.N. Carter B.L. et al. Hipertansiyonda kombinasyon tedavisi. J Am Soc Hipertens 2010; 4:42-50.

6. ALLHAT Ortak Araştırma Grubu için ALLHAT Görevlileri ve Koordinatörleri. Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü veya kalsiyum kanal blokerine randomize edilen yüksek riskli hipertansif hastalarda majör sonuçlar vs. diüretik: Kalp Krizi Denemesini (ALLHAT) önlemek için Antihipertansif ve Lipid Düşürücü tedavi. JAMA, 2002; 288:2981-97.

7. Leonova M.V. Belousov D.Yu. Steinberg L.L. PYTHAGOR çalışmasının analitik grubu. Rusya'da antihipertansif tedavinin tıbbi uygulamasının analizi (PIFAGOR III çalışmasına göre). Pharmateka 2009, sayı 12: 98-103.

8. Leonova M.V. Belousov D.Yu. PYTHAGOR çalışmasının analitik grubu. Arteriyel hipertansiyonun ilk Rus farmakoepidemiyolojik çalışması. Kaliteli Klinik Uygulama, 2002. Sayı 3: 47-53.

9. Pitt B. Byington R.P. Furberg C.D. et al. Amlodipinin aterosklerozun ilerlemesi ve klinik olayların ortaya çıkması üzerindeki etkisi. ÖNLEYİCİ Müfettişler. Dolaşım 2000, 102: 1503-1510.

10. Nissen S.E. Tuzcu E.M. Libby P. et al. Koroner hastalığı ve normal kan basıncı olan hastalarda antihipertansif ajanların kardiyovasküler olaylar üzerindeki etkisi: CAMELOT çalışması: randomize kontrollü bir çalışma. JAMA, 2004; 292:2217-2225.

11. Julius S. Kjeldsen S.E. Weber M. et al. Valsartan veya amlodipine dayalı rejimlerle tedavi edilen yüksek kardiyovasküler riski olan hipertansif hastalarda sonuçlar: VALUE randomize çalışma. Lancet, 2004; 363: 2021-2031.

12. Dahlof B. Sever P.S. Poulter N.R. et al. Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Kan Basıncı Düşürme Kolu (ASCOT-BPLA): çok merkezli, randomize kontrollü bir çalışmada, gerektiği gibi amlodipin ekleyen perindopril ve gerektiğinde bendroflumetiyazid ekleyen atenolol içeren bir antihipertansif rejimi ile kardiyovasküler olayların önlenmesi. Lancet 2005, 366: 895-906.

13. Jamerson K.A. Weber M.A. Bakris G.L. et al. ACCOMPLISH araştırmacıları adına. Yüksek riskli hastalarda hipertansiyon için benazepril artı amlodipin veya hidroklorotiyazid. N Engl J Med, 2008; 359:2417-2428.

14. Bertrand M.E. Ferrari R.Remme W.J. et al. Koroner arter hastalığı olan hastalarda kardiyak olayların ve mortalitenin önlenmesinde perindopril ve kalsiyum kanal blokerinin klinik sinerjisi. EUROPA çalışmasının post hoc analizi. Ben Kalp J, 2010; 159:795-802.

15. Elliott H.L. Meredith P.A. Sistolik hipertansiyonda ve RAS blokajı ile kombinasyon halinde nifedipin GITS'nin tercihli faydaları: anjinalı hastalarda 'ACTION' veri tabanının daha fazla analizi. J İnsan Hipertansiyonu, 25 Şubat. 2010; doi:10.1038 / jhh.2010.19.

Arteriyel Hipertansiyon Üzerine Yeni Rus Tavsiyeleri - Kombinasyon Tedavisinde Öncelik (Arteriyel Hipertansiyon Rus Tıp Derneği, Kanıta Dayalı Hipertansiyoloji Bölümü)

Rus arteriyel hipertansiyon (AH) kılavuzunun üçüncü versiyonunun 2008'de yayınlanmasından bu yana, bu ana belgenin gözden geçirilmesini gerektiren yeni veriler alındı. Rus Hipertansiyon Tıp Derneği (RMOAG) ve Tüm Rusya Bilimsel Kardiyoloji Derneği'nin (VNOK) girişimiyle, Avrupa Arteriyel Hipertansiyon Derneği (EOAH) ve Avrupa Birliği uzmanları tarafından önerilen hükümlere dayanarak öneriler geliştirildi. 2009 yılında Kardiyoloji Derneği (ESC).

Daha önce olduğu gibi, hipertansif hastaları tedavi etmenin temel amacı, kardiyovasküler komplikasyonlar (CVS) geliştirme ve bunlardan ölüm riskini en aza indirmektir. Bu amaca ulaşmak için sadece kan basıncını hedef seviyeye indirmek değil, aynı zamanda değiştirilebilir tüm risk faktörlerini düzeltmek, ilerleme hızını önlemek ve yavaşlatmak ve / veya hedef organlara verilen hasarı azaltmak ve ayrıca ilişkili tedavi etmek gerekir. ve eşlik eden hastalıklar - koroner kalp hastalığı, diabetes mellitus ( SD), vb. Hipertansiyonlu hastaları tedavi ederken, kan basıncı 140/90 mm Hg'nin altında olmalıdır. hedef seviyesi nedir.

Hipertansiyon tedavisinde monoterapiye ek olarak 2, 3 veya daha fazla antihipertansif ilaç kombinasyonu kullanılır. Son yıllarda, hipertansiyon tedavisine yönelik uluslararası ve yerel önerilere uygun olarak, hedeflenen kan basıncı seviyesine ulaşmak için kombine antihipertansif tedavi kullanımının önemini ve sıklığını artırma eğilimi olmuştur. Kombinasyon tedavisinin birçok avantajı vardır: ilaçların hipertansiyonun patojenetik bağlantıları üzerindeki çok yönlü etkisinden dolayı artan antihipertansif etki, bu da kan basıncında stabil bir düşüş olan hasta sayısını arttırır. Kombinasyon tedavisinde, çoğu durumda, farklı etki mekanizmalarına sahip ilaçların atanması, bir yandan hedeflenen kan basıncı seviyesine ulaşmaya ve diğer yandan yan etkilerin sayısını en aza indirmeye izin verir. Kombinasyon tedavisi ayrıca, artan kan basıncının karşı düzenleyici mekanizmalarını bastırmanıza da olanak tanır. Antihipertansif ilaçların sabit kombinasyonlarının tek tablette kullanılması hastaların tedaviye uyumunu artırmaktadır.

2 antihipertansif ilacın kombinasyonu rasyonel (etkili), olası ve irrasyonel olarak ayrılır. Kombinasyon tedavisinin tüm avantajları, yalnızca rasyonel antihipertansif ilaç kombinasyonlarında bulunur. Bunlar arasında bir anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörü + diüretik; anjiyotensin II reseptör blokeri (ARB) + diüretik; ACE inhibitörü + kalsiyum antagonisti; SUTYEN + AK; dihidropiridin kalsiyum antagonisti + p-bloker; kalsiyum antagonisti + diüretik; β-bloker + diüretik.

En etkili olanlardan biri, ACE inhibitörleri ve diüretiklerin kombinasyonudur. Bu kombinasyonun kullanımı için endikasyonlar diyabetik ve diyabetik olmayan nefropatidir; mikroalbüminüri (MAU); sol ventrikül hipertrofisi; SD; metabolik sendrom (MS); yaşlılık yaşı; izole sistolik hipertansiyon. Bu sınıfların antihipertansif ilaçlarının kombinasyonu, en sık reçete edilenlerden biridir, bunlardan biri, doktorlar arasında en popüler olan PIFAGOR çalışmasına göre indapamid (noliprel A ve noliprel A forte) ile perindopril'in sabit kombinasyonudur.

Hipertansiyon için kombinasyon tedavisi haberleri (sabit kombinasyonlar)

Daha önce, tertbutilamin tuzu yerine "prestarium A" adı verilen yeni bir perindopril arginin tuzu rapor edilmişti. Ardından, 2.5 ve 5 mg'lık bir dozda perindoprilin arginin tuzunun sırasıyla indapamid 0.625 (noliprel A) ve 1.25 mg (noliprel A forte) ile kombinasyon halinde sunulduğu yeni bir noliprel A önerildi.

Noliprel'in etkinliği, birçok uluslararası ve Rus klinik çalışmasında incelenmiştir. Bunlardan biri Rus STRATEJİ programıdır (Kan basıncının yetersiz kontrolü olan arteriyel hipertansiyonlu hastalarda noliprelin etkinliğini değerlendirmek için karşılaştırmalı program). Bu çalışma, yetersiz kan basıncı kontrolü olan 1726 hipertansif hastada sabit bir perindopril/indapamid kombinasyonunun (noliprel ve noliprel forte) etkinliğini inceledi.

OPTIMAX II çalışması, noliprel alan hipertansif hastalarda NCEP ATPIII kriterlerine göre MS'nin kan basıncı kontrolü üzerindeki etkisini araştırdı. Bu 6 aylık prospektif takip 24.069 hastayı içeriyordu (%56 erkek, ortalama yaş 62, %18'inde DM, 162/93 mmHg dahil edildiğinde ortalama KB, MS %30.4). Kan basıncının normalleşme sıklığı, noliprel forte rejimine bağlı olarak - ilk tedavi, replasman veya ek tedavi olarak -% 64 ila 70 arasında değişiyordu ve MS'in varlığına bağlı değildi.

Kombine ilaç Noliprel A forte ile kan basıncı seviyelerinin yeterli kontrolü, organ koruması sağlar. PICXEL çalışması, sabit bir noliprel forte kombinasyonunun kullanımının, yüksek dozlarda ACE inhibitörü enalapril ile monoterapiye kıyasla sol ventrikül hipertrofisini daha etkili bir şekilde azalttığını ve kan basıncının daha iyi kontrolünü sağladığını göstermiştir. Bu, başlangıç ​​tedavisi olarak bir kombinasyon ilacının hipertrofik miyokard üzerindeki etkisini araştıran ilk çalışmaydı.

PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression) çalışmasına göre, noliprel forte, 40 mg'lık yüksek dozda enalaprilden daha fazla, tip 2 diyabet ve hipertansiyonu olan hastalarda kan basıncı üzerindeki etkisinden bağımsız olarak albüminürinin şiddetini azaltmıştır. seviyeler. Bu kontrollü çalışmaya tip 2 diyabetli, hipertansiyonlu ve MAU'lu 481 hasta dahil edildi. Hastalar, 12 ay boyunca perindopril 2 mg/indapamid 0.625 mg (sırasıyla 8 mg ve 2.5 mg'a artırıldı) veya enalapril 10 mg (gerekirse 40 mg'a artırıldı) kombinasyonunu almak üzere 2 gruba randomize edildi.

ADVANCE çalışmasında tip 2 diyabetli hastalarda sabit bir noliprel forte kombinasyonunun kullanılması (Action in Diabetes and VAscular Disease - preterax ve Diamicron MR Kontrollü Değerlendirme), ölüm dahil majör KV olay geliştirme riskini önemli ölçüde azaltmıştır. Çalışma, tip 2 diyabetli ve komplikasyon riski yüksek 11.140 hastayı içeriyordu. Uzun süreli takip sırasında (ortalama 4.3 yıl), majör makro ve mikrovasküler komplikasyonlar (birincil sonlanım noktası) geliştirme rölatif riski %9 (p=0.04) oranında önemli ölçüde azaldı. Tip 2 diyabetli hastalarda noliprel ile tedavi, tüm nedenlere bağlı ölüm riskinde %14 (p=0.03) ve kardiyovasküler nedenlere bağlı ölüm riskinde %18 (p=0.03) oranında önemli bir azalmaya yol açmıştır. Aktif tedavi grubunda koroner komplikasyon gelişme riski %14 (p=0,02) ve renal komplikasyon gelişme riski %21 (p 140 mm Hg ve/veya diyastolik kan basıncı (DBP) > 95 mm Hg) anlamlı derecede düşüktü. programa dahil edildiğinde tedavi, β-blokerler, AC, ACE inhibitörleri (Prestarium A hariç), diüretikler (Arifon, Arifon retard hariç), merkezi etkili ilaçlar, monoterapi veya serbest kombinasyonlar şeklinde ARB'ler ile temsil edildi. hastalara perindopril arginin / indapamid kombinasyonu (günde noliprel A forte 1 tablet) reçete edildi. Daha önce antihipertansif amaçlarla ACE inhibitörleri veya diüretikler alan hastalarda, bu ilaçlar tedavinin ertesi gününden itibaren noliprel A forte ile değiştirildi. , SBP ≥130 mm Hg ve/veya DBP ≥80 mm Hg düzeyinde 4 haftalık tedaviden sonra Noliprel A forte dozu iki katına çıkarıldı (günde 2 tablet).

12 haftalık aktif takip periyodu, KV olay geliştirme riski yüksek ve çok yüksek olan 2296 AH hastası (erkeklerin %31'i ve kadınların %69'u) 57,1 yaşında tamamlandı. Başlangıç ​​klinik kan basıncı 159.6/95.5 mm Hg idi. 4 hafta sonra, SBP'de 135 mm Hg'ye önemli ve klinik olarak anlamlı bir düşüş oldu. (R