Storosios žarnos vėžio chirurginio gydymo ypatumai. Skersinės storosios žarnos rezekcija Skersinės storosios žarnos rezekcija
4394 0
Yra daugybė storosios žarnos vėžio chirurginių procedūrų.
Jų pasirinkimą lemia naviko lokalizacija, naviko proceso paplitimas, klinikinės eigos ypatumai ir bendra būklė serga.
ESU. Ganichkinas (1970) visus pagrindinius operacijų metodus suskirstė į 5 grupes:
1. Vienu metu atliekamos rezekcijos su pirminiu žarnyno vientisumo atkūrimu anastomozės būdu.
2. Vienu metu atliekamos rezekcijos su pirminiu žarnyno vientisumo atkūrimu anastomozės būdu, kartu įvedant iškrovimo fistulę.
3. Dviejų etapų rezekcijos su išoriniu žarnyno turinio nukreipimu.
4. Dviejų etapų rezekcijos su preliminariu vidiniu žarnyno turinio nukreipimu per anastomozę.
5. Trijų etapų operacijos su išankstiniu išoriniu žarnyno turinio pašalinimu.
Vienu metu atliekamos storosios žarnos rezekcijos su pirminiu žarnyno tęstinumo atkūrimu
Vienos pakopos gaubtinės žarnos rezekcijos su pirminiu žarnyno tęstinumo atkūrimu yra pasirinkimo metodas nekomplikuoto gaubtinės žarnos vėžio atveju, taip pat gali būti priimtinas kai kurioms komplikacijoms: kraujavimui, uždegiminiam infiltratui. Priklausomai nuo naviko vietos, atliekamos įvairios operacijos.Sergant aklųjų, kylančiosios gaubtinės žarnos vėžiu, atliekama dešinės pusės hemikolektomija (18.1 pav.). Ši operacija apima visos dešinės storosios žarnos pusės pašalinimą, įskaitant proksimalinį skersinės gaubtinės žarnos trečdalį.
Ryžiai. 18.1. Dešinės pusės hemikolektomijos schema
Kryžminami ileokoliniai, dešinieji diegliai ir vidurinių dieglių kraujagyslių dešinės šakos. Taip pat pašalinama distalinė 25-30 cm ilgio klubinės žarnos dalis, kartu su žarnynu pašalinamas užpakalinis parietalinės pilvaplėvės lapas su kraujagyslėmis, limfmazgiais ir retroperitoniniu riebaliniu audiniu. Tarp klubinės žarnos ir skersinės gaubtinės žarnos dedama anastomozė iš galo į šoną arba iš šono į šoną.
Esant dešiniosios (kepenų) storosios žarnos lenkimo ir proksimalinio (dešinio) skersinės gaubtinės žarnos trečdalio vėžiui, reikia atlikti išplėstinę dešiniąją hemikolektomiją (18.2 pav.).
Ryžiai. 18.2. Išplėstinės dešinės pusės hemikolektomijos schema
Rezekcijos ribos išsiplečia iki vidurinio skersinės gaubtinės žarnos trečdalio. Tuo pačiu metu susikerta vidurinės storosios žarnos kraujagyslės. Tarp klubinės žarnos ir skersinės gaubtinės žarnos susidaro anastomozė.
Tais atvejais, kai likusių storosios žarnos dalių aprūpinimas krauju yra nepakankamas, gali tekti pašalinti gaubtinę žarną iki proksimalinės sigmoido dalies (18.3 pav.). Anastomozė dedama tarp klubinės žarnos ir sigmoidinės gaubtinės žarnos.
Ryžiai. 18.3. Išplėstinės dešinės pusės hemikolektomijos į proksimalinę sigmoidinės gaubtinės žarnos dalį schema
Sergant skersinės storosios žarnos vidurinio trečdalio vėžiu, galima atlikti du radikalių operacijų variantus. Esant nedideliam vietiniam naviko išplitimui, nedygstant serozinei membranai ir nesant metastazių į regioninius limfmazgius, taip pat esant rimtai senyvo amžiaus pacientų būklei, skersinės gaubtinės žarnos rezekcija yra priimtina (18.4 pav.).
Ryžiai. 18.4. Skersinės storosios žarnos rezekcija
Rezekcijos apimtis turi būti 5-6 cm ilgio žarnyno segmentai abiejose naviko krašto pusėse. Tuo pačiu metu vidurinės storosios žarnos kraujagyslės susikerta prie pagrindo ir pašalinama mezenterija su limfagyslėmis. Žarnyno vientisumas atstatomas atliekant anastomozę nuo galo iki galo arba iš šono į šoną.
Naudojant pastarąjį, būtina papildomai mobilizuoti storosios žarnos kepenų ir blužnies vingius. Esant nedideliam skersinės gaubtinės žarnos ilgiui ir trumpam jos žarnynui, taikant tokią anastomozę galimi techniniai sunkumai ir iškyla realus siūlės gedimo pavojus.
Atsižvelgiant į tai, gali kilti klausimas dėl kelių etapų operacijos panaudojimo ar iškrovos fistulės įvedimo, taip pat operacijos apimties išplėtimo, kai naudojamas tarpinės kolektomijos pobūdis (18.5 pav.).
Ryžiai. 18.5. tarpinė kolektomija
Daugelis mano, kad tarpinė kolektomija yra optimali intervencija sergant storosios žarnos vėžiu ir onkologinio radikalizmo požiūriu. Yra žinoma, kad vėžiniai navikai vidurinis skersinės gaubtinės žarnos trečdalis gali metastazuoti ne tik į limfmazgius išilgai vidurinių dieglių kraujagyslių, bet ir į limfmazgius, esančius palei dešinįjį ir kairįjį dieglių kraujagysles ir net į kleocekalinę grupę. limfmazgiai.
Atliekant tarpinę kolektomiją dešinės, vidurinės ir kairiosios storosios žarnos kraujagyslės kertamos ties pagrindu. Pašalinama distalinė klubinė žarna, akloji žarna, kylanti gaubtinė, skersinė ir besileidžianti storoji žarna.
Šiuo atveju anastomozė yra tarp klubinės žarnos ir sigmoidinės gaubtinės žarnos. Priimtinas ir kitas šios operacijos variantas, kai išsaugoma akloji žarna (18.6 pav.). Jo įgyvendinimo sąlygos yra aklosios žarnos mezenterija ir metastazių nebuvimas limfmazgiuose išilgai a. ileocolica ir jo šakų. Šiuo atveju anastomozė yra tarp išsaugotos aklosios žarnos ir sigmoidinės gaubtinės žarnos.
Ryžiai. 18.6. Tarpinė kolproktektomija su aklosios žarnos išsaugojimu
Kai kurie pripažįsta, kad tarpinė kolektomija yra tinkama intervencija sergant kairiosios žarnos vėžiu (distalinis skersinės gaubtinės žarnos trečdalis, blužnis (kairysis) storosios žarnos lenkimas ir besileidžianti storosios žarnos dalis). Tačiau dauguma chirurgų tokiais atvejais atlieka kairiąją hemikolektomiją.
Jei vėžys lokalizuotas kairiajame skersinės gaubtinės žarnos trečdalyje ir blužnies lenkimo srityje, rezekcija atliekama nuo vidurinio skersinės gaubtinės žarnos trečdalio iki judriosios viršutinio trečdalio dalies. sigminė tuščioji žarna(18.7 pav.) su vidurinių storosios žarnos kraujagyslių ir apatinės mezenterinės arterijos dalies susikirtimu.
Ryžiai. 18.7. Kairioji hemikolektomija
Žarnynas rezekuojamas proksimaliai dešinės storosios žarnos arterijos kraujo tiekimo srityje ir distaliai viduriniame sigmoidinės gaubtinės žarnos trečdalyje (18.8 pav.), tai atitinka išplėstinę kairiąją hemikolektomiją. Anastomozė dedama tarp mobilizuotos proksimalinės skersinės gaubtinės žarnos dalies ir likusios sigmoidinės gaubtinės žarnos dalies.
Ryžiai. 18.8. Išplėstinė kairioji hemikolektomija
Nusileidžiančios storosios žarnos vėžys viršutiniame ir viduriniame trečdalyje leidžia atlikti kairiąją hemikolektomiją (18.9 pav.) su anastomoze tarp skersinės ir sigmoidinės gaubtinės žarnos.
Ryžiai. 18.9. Kairioji hemikolektomija
Sergant apatinės besileidžiančios ir bet kurios sigmoidinės gaubtinės žarnos dalies vėžiu, reikalinga radikali operacija – kairioji hemikolektomija. Rezekcija atliekama skersinės gaubtinės žarnos vidurinio ir kairiojo trečdalio ribos lygyje proksimaliai ir sigmorektalinės dalies lygyje - distaliai.
Apatinės mezenterinės kraujagyslės yra padalintos. Žarnyno nelygumas atstatomas atliekant skersinės storosios žarnos su tiesiąja žarna anastomoze. Tokiu atveju būtina išpjauti visą virškinamojo trakto raiščio ilgį ir mobilizuoti kepenų lenkimą.
Retais atvejais, sergant mažo dydžio sigmoidinės gaubtinės žarnos vidurinio ir apatinio trečdalio vėžiu ir nesant metastazių limfmazgiuose, esančiuose prie apatinės mezenterinės arterijos, sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekcija galima susikirtus sigmoidinei ir viršutinės tiesiosios žarnos arterijos, tačiau išsaugant apatinės mezenterinės arterijos ir venos kylančiąją šaką.
Žarnyno vientisumas atkuriamas anastomoze tarp nusileidžiančios ir tiesiosios žarnos. Visais kitais atvejais pirmenybė turėtų būti teikiama pilnai kairiajai hemikolektomijai, privalomai pašalinant limfmazgius apatinės mezenterinės arterijos šaknyje.
Sergant sigmoidinės gaubtinės žarnos distalinio trečdalio vėžiu, jo rezekcijos variantas, kai sigmoidinės tiesiosios žarnos arterijos susikerta kilmės vietoje iš apatinės mezenterinės arterijos, o išsaugoma viršutinė tiesiosios žarnos arterija, neturėtų būti naudojamas, nes neatitinka abliacijos reikalavimų.
Tokiais atvejais sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekcija turėtų būti atliekama pagal S.A. metodą. Holdinas (1977). Tuo pačiu metu apatinė mezenterinė arterija yra kertama toje vietoje, kur iš jos kyla kairioji storosios žarnos arterija. Pašalinama visa sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterija su indais ir limfmazgiais.
Žarnynas rezekuojamas distaline kryptimi ne mažiau kaip 5 cm atstumu nuo naviko krašto, o proksimaline kryptimi - ne mažiau kaip 8-10 cm atstumu nuo naviko. Mažajame dubenyje susidaro anastomozė. Senyviems ir nusilpusiems pacientams, turintiems techninių sunkumų taikant anastomozę, operacija turi būti baigta Hartmanno metodu, kai proksimalinis žarnyno segmentas kolostomijos pavidalu pritraukiamas prie priekinės pilvo sienelės, o distalinis. yra tvirtai susiuvamas.
Jei apatinis sigmoidinės gaubtinės žarnos trečdalis pažeidžiamas dideliu mastu, pereinant į tiesiąją žarną, atliekama abdominoanalinė sigmoidinės žarnos rezekcija ir tiesiosios žarnos nukritus likusiai sigmoidinės gaubtinės žarnos daliai – trachėjos sfinkteriui (18.10 pav.).
Ryžiai. 18.10 val. Apimtis chirurginė intervencija sergant distalinės sigmoidinės gaubtinės žarnos vėžiu
Esant pirminiam daugybiniam storosios žarnos singeroniniam vėžiui, radikalios operacijos metodo ir apimties pasirinkimas yra sudėtingas uždavinys. Priklausomai nuo naviko vietos, atliekamos įvairios operacijos. Esant daugybei sinchroninių navikų dešinėje gaubtinės žarnos pusėje, reikia atlikti vienos pakopos išplėstinę dešiniąją hemikolektomiją. Kai daugybiniai navikai lokalizuojasi kairėje pusėje, kairioji hemikolektomija taip pat atliekama didesniu kiekiu nei sergant pavieniu vėžiu.
Pirminis daugybinis gaubtinės žarnos vėžys, lokalizuotas dešinėje ir kairėje pusėje, taip pat vėžys, esant visiškos polipozės fone, yra indikacijos visai kolektomijai, pašalinant tiesiąją žarną ir nuleidžiant per aklosios žarnos analinį sfinkterį ir dalį kylančiosios gaubtinės žarnos. arba, kaip kraštutinį variantą, visiška kolektomija su ileostomija.
Jei vienos ar kitos storosios žarnos dalies vėžys, nesant tolimų metastazių, išplinta į gretimus organus ir audinius, tuomet nurodoma kombinuota operacija. Visiškas arba dalinis pažeistų organų ir audinių pašalinimas atliekamas kartu su vienos ar kitos storosios žarnos dalies rezekcija. Galima pašalinti dalį plonosios žarnos, blužnį, atlikti kepenų, skrandžio rezekciją, priekinės pilvo sienelės eksciziją ir kt. Atidžiau turite nuspręsti dėl inkstų pašalinimo.
Esant susilpnėjusiai paciento būklei, senatvei, kombinuotų operacijų reikėtų atsisakyti. Taip pat turėtumėte susilaikyti nuo operacijos, jei navikas įsiveržia į didelius kraujagysles: vartų ar apatinę tuščiąją veną, aortą, bendras klubines arterijas ir venas.
Vienu metu atliekamos operacijos su pirminiu žarnyno tęstinumo atkūrimu įvedant iškraunamą žarnyno fistulę
Skirtumas tarp šių operacijų ir ankstesnės grupės yra tas, kad kartu su žarnyno rezekcija yra taikoma iškrovimo fistulė. Taigi po dešinės pusės hemikolektomijos galima įvesti fistulę klubinei žarnai pagal Witzelį arba atlikti pakabinamą ileostomiją pagal S.S. Judinas.Buvo siūlymų sukurti fistules išilgai anastomozės linijos arba ant anastomozuotos klubinės žarnos kelmo. Šiuo metu šios operacijos prarado savo reikšmę ir praktiškai nenaudojamos dešinės storosios žarnos pusės vėžiui gydyti.
Teisingai pritaikyta ileotransversinė anastomozė greitai pradeda atlikti evakuacijos funkciją. Be to, Wangensteen teigimu, yra gerai patikrintas nazo-gastrointestinalinio drenažo metodas. Storosios žarnos ištuštinimą taip pat galima labai pagerinti pertempus išangės sfinkterį.
Dažniau iškrovimo fistulės naudojamos po vienos stadijos rezekcijos dėl kairiosios storosios žarnos pusės vėžio. Kilus menkiausiai abejonei dėl kraujo tiekimo ir anastomozės siūlių patikimumo, operaciją rekomenduojama baigti įdedant iškrovimo fistulę. Ši fistulė gali būti dedama ant bet kurios skersinės gaubtinės žarnos dalies, esančios proksimalinėje anastomozėje, taip pat ant aklosios žarnos. Šiuo metu dauguma chirurgų retai naudojasi šių fistulių įvedimu. Tai ypač pasakytina apie cekostomos įvedimą, kuri, daugelio nuomone, negali tinkamai iškrauti žarnyno.
Pooperacinio peritonito profilaktikai pasiūlytos dviejų etapų storosios žarnos rezekcijos su išoriniu žarnyno turinio nukreipimu. Jos pavojus ypač didelis, jei operacija atliekama dėl sudėtingų gaubtinės žarnos vėžio formų. J. Mikuliczius pirmasis suformulavo dviejų momentų operacijų principo pagrindimą. Vėliau buvo pasiūlytos įvairios šių operacijų modifikacijos (Grekov I.I., 1928; Hartmann N., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).
Operacija I.I. Grekova (1928) sujungia išorinio ir vidinio žarnyno turinio nukreipimo principus. Mobilizavus naviko pažeistą žarną ir susiuvus pilvaplėvę bei žarnyną, tarp aduktoriaus ir eferentinių žarnyno segmentų taikoma šoninė anastomozė. Esant žarnyno nepraeinamumui arčiau naviko, žarna atidaroma ir iškraunama uždėta anastomozė.
Nesant obstrukcijos, po 2-4 dienų galima atlikti žarnyno srities rezekciją su naviku. Ją nupjovus, žarnos galai susiuvami ir pamažu, žaizdai gyjant, palaipsniui įtraukiami į pilvo sieną. Ši operacija šiuo metu retai taikoma esant sigmoidinės gaubtinės žarnos navikams, komplikuotiems obstrukcija, nekroze, perforacija.
Dėl dešiniosios žarnos pusės vėžio Lahey (1946) pasiūlė savo operacijos modifikaciją. Skersinė storoji žarna ir dalis klubinės žarnos išvedamos į žaizdą ir susiuvamos ketguto siūlu. Siuvimo linija suvyniota į omentumą ir susiuvama į pilvo sieną. Ištuštinti į klubinę žarną įkišamas drenažo vamzdelis. Po 4-5 dienų nupjaunama specialiai kairioji klubinės žarnos dalis. Pertvarą tarp klubinės žarnos ir gaubtinės žarnos dalija enterotribas. Po kelių mėnesių fistulė pašalinama išpjaunant ir susiuvus žarnyno kraštus.
Dar vieną dviejų etapų operacijos patobulinimą 1942 m. pasiūlė F. W. Rankin. Pirmiausia pašalinamas naviko paveiktas žarnyno segmentas pilvo ertmė ir spaustukas uždedamas tiek proksimaliniuose, tiek distaliniuose žarnyno segmentuose, kurie yra lygiagrečiai augliui. Išimta kilpa nupjaunama. Spaustuvas paliekamas keletą dienų. Tada spurtas susmulkinamas spaustuku. Antrame etape fistulė uždaroma.
Dažnesnė nei aprašytoji yra N. Hartmanno (1922) operacija. Jis užima tarpinę padėtį tarp vienos ir dviejų pakopų intervencijų su išoriniu žarnyno turinio pašalinimu. Operacija siūloma sigmoidinės gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžiui gydyti. Jo pranašumas yra tas, kad naviko paveiktos žarnyno srities rezekcija atliekama pagal aukščiau aprašytus onkologinius principus.
Operacija baigiama ne anastomozės įvedimu, o sandariai susiuvama distalinę dalį ir proksimalinę dalį išvedant į išorę kolostomijos pavidalu. Žarnyno vientisumo atstatymas gali būti visiškai neatliekamas arba atliekamas po tam tikro laiko, kai paciento būklė pagerėja ir pasitikima, kad nėra recidyvo ar naviko metastazių.
Hartmann operacijos taikymas yra pagrįstas nusilpusiems pagyvenusiems ir senyviems pacientams, turintiems komplikacijų, tokių kaip žarnyno nepraeinamumas, perforacija ar uždegimas, atsirandantis peritonitui. Kartu radikaliai pašalinamas navikas, sudaromos sąlygos išoriniam žarnyno turinio pašalinimui, išlyginami su anastomoze susiję pavojai.
Rimtas šios operacijos trūkumas – pablogėjusi gyvenimo kokybė ir galimos komplikacijos dėl kolostomijos egzistavimo. Žarnyno vientisumui atkurti reikalinga antroji laparotomija ir dažnai siejama su tam tikrais techniniais sunkumais mobilizuojant žarnyno segmentus anastomozei ir ją taikant.
Tačiau rekonstrukcinės ir atkuriamosios operacijos pacientams, kuriems atlikta kolostomija po dviejų etapų operacijų, yra indikuotinos ir veiksmingos daugumai pacientų. Jie leidžia atkurti žarnyno veiklą, pagerinti gyvenimo kokybę ir grįžti į darbą, atlikti fizinę ir socialinę reabilitaciją.
Žarnyno vientisumą atstatyti, kai sudėtinės dalies ilgis yra didesnis nei 10 cm, patartina atlikti naudojant intraperitonines kolorektalines anastomozes. Jei ilgis yra mažesnis nei 10 cm ir yra išsaugotas išangės sfinkteris, turėtų būti rekomenduojamos ekstraperitoninės kolorektalinės ir storosios žarnos anastomozės, kai gaubtinė žarna nuleidžiama palei dubens šoninę sienelę, nemobilizuojant likusios tiesiosios žarnos dalies.
Dviejų etapų rezekcijos su išoriniu žarnyno turinio nukreipimu gydant pacientus, sergančius nekomplikuotomis gaubtinės žarnos vėžio formomis, dabar retai taikomos. Jų tikslingumas ir efektyvumas sudėtingomis formomis bus vertinamas kitame skyriuje.
Dviejų etapų gaubtinės žarnos rezekcijos su vidiniu žarnyno turinio nukreipimu
Dviejų etapų gaubtinės žarnos rezekcijos su vidiniu žarnyno turinio nukreipimu gali būti naudojamos bet kokios lokalizacijos vėžio komplikacijos atveju. žarnyno nepraeinamumas arba paravėžio uždegimas. Pirmasis šių operacijų etapas yra tarpžarnyno anastomozės įgyvendinimas apeinant naviko paveiktą plotą. Antrasis etapas apima naviko pašalinimą. Šią idėją pirmasis įgyvendino H. Hocheneggas (1895).Dviejų etapų rezekcija dėl dešinės pusės vėžio susideda iš preliminarios ileotransversinės anastomozės su vienpuse arba abipuse pašalinimu (18.11 pav.).
Ryžiai. 18.11. Dviejų etapų operacijos dėl dešinės storosios žarnos pusės vėžio. I etapas: preliminari ileotransversinė anastomozė įvairiomis versijomis (a) su vienpuse (b) arba dvišale (c) pašalinimu
Pašalinus žarnyno nepraeinamumą, per dvi-tris savaites atliekama dešinės pusės hemikolektomija (18.12 pav.). Dažniausiai pasitaiko įprastinė ileotransversinė anastomozė arba vienpusė išskyrimas.Dvišalė išskyrimas beveik niekada netaikomas dėl sudėtingos ir išorinės fistulės buvimo.
Ryžiai. 18.12 val. Dešinės hemikolektomijos parinktys
Trijų etapų operacijos su išankstiniu išoriniu žarnyno turinio nukreipimu
Dažniausias šių intervencijų tipas yra Zeidler-Schloffer operacija. Kartu reikia patikslinti, kad autoriai, kurių vardu pavadinta operacija, pasiūlė du skirtingus, nors koncepcija panašius variantus.Schloffer (1903) pasiūlė kairiosios gaubtinės žarnos vėžio pirmoje stadijoje atlikti laparotomiją, kurios metu išaiškinta radikalios operacijos galimybė ateityje ir išorinė fistulė uždedama ant sigmoidinės arba skersinės storosios žarnos.
Antrajame etape pažeista vieta yra rezekuojama atkuriant žarnyno vientisumą naudojant anastomozę, o trečiajame etape pašalinama kolostomija. G.F. Zeidleris (1897) pasiūlė pirmą etapą įvesti iškrovimo fistulę ant aklosios žarnos (cekostomiją), antrąją – gaubtinės žarnos rezekciją, o trečią – fistulės uždarymą.
Pastaruoju metu dauguma chirurgų ginčijasi dėl galimybės gerai ištuštinti žarnyną cekostomijos pagalba. Be to, trūkumas yra labai daugiapakopė operacija, tačiau daugeliui pacientų, sergančių kairiosios storosios žarnos pusės vėžiu, kuris pasireiškia komplikacijomis, ši operacija gali būti naudinga.
Sergant ileocekalinio kampo vėžiu, komplikuotu žarnyno nepraeinamumu, A.M. Ganichkinas pasiūlė originalią trijų etapų operaciją. Pirmasis jo etapas yra dvivamzdė ileostomos įvedimas 20-25 cm atstumu nuo ileocekalinio kampo. Antrasis etapas susideda iš dešinės pusės hemikolektomijos, o trečiasis etapas apima kleotransversinės anastomozės įgyvendinimą.
Yaitsky N.A., Sedovas V.M.
Ryžiai. 5-265. Dešinės pusės hemikolektomija. III. Užpakalinės pilvo sienelės pilvaplėvės rekonstrukcija
pūlinės žarnos sienelę maitinančios kraujagyslės, tačiau esamos daug mažo kalibro kraujagyslių, jei jos nėra surištos, gali sukelti stiprų kraujavimą. Judant į priekį, kai žarnyno lenkimas ruošiamas į kairę, dešinė gastrokolinio raiščio dalis yra išpjaustoma tarp raištelių. Dabar žarnyną fiksuoja tik kylančios ir skersinės storosios žarnos mezenterija.
Mezenterijos išpjaustymas turėtų prasidėti klubinės žarnos kilpa. Maždaug 10 cm virš ileocekalinio vožtuvo, judėdami žemyn, tarp raištelių pradeda skrosti trumposios klubinės žarnos mezenteriją, o po to – aklosios žarnos, kylančiosios gaubtinės žarnos, kepenų lenkimo ir pradinį skersinės storosios žarnos segmentą. Laivai ir mezenteris dvitaškis turi būti perrištas ir nupjautas kuo centre (ryžiai. 5-264), kad būtų galima pašalinti ilgiausią limfmazgių grandinės atkarpą.
Storosios žarnos vidurinės arterijos pagrindinis kamienas nepjaustomas, tik nuo jo besitęsiančios smulkios šakelės nupjaunamos iki dešinės skersinės storosios žarnos pusės galo. Išimtis yra tada, kai operacija pratęsiama ir yra kepenų lenkimo navikas. Tokiu atveju perkertamas pagrindinis storosios žarnos vidurinės arterijos kamienas, nemaža dalis skersinės storosios žarnos yra skeletinė, o kairėje pusėje išliko tik maždaug trečdalis.
Skersinė storoji žarna yra skeletinė iki kirpimo kaukės. Mezenterijos ribinė linija nuo gylio nubrėžiama iki žarnyno sienelės. Išilgai tos pačios linijos kryptimi iš viršaus į apačią tarp raiščių nuo skersinės dvitaškio iki laisvojo krašto nupjaunamas didesnis omentum. Po to pašalintas žarnynas išlaisvinamas iš visų aplinkinių darinių. Pilvo ertmė izoliuojama didelėmis marlės pagalvėlėmis, kad šios uždengtų viską, išskyrus tą žarnyno dalį, kurią reikia pašalinti. Paskutinė klubinės žarnos kilpa ir skersinė storoji žarna perpjaunama, o naviko vieta pašalinama. Virškinimo trakto tęstinumas atkuriamas taikant nuo galo iki galo metodą.
Pasibaigus anastomozei, tarp paskutinės klubinės žarnos kilpos ir likusios storosios žarnos mezenterijos susidaro platus tarpas, pro kurį gali praeiti ir pažeisti plonosios žarnos kilpos. Kad taip neatsitiktų, storosios žarnos žarna ir žarnynas susiuvamos 6-8 mazginiais seroziniais siūlais.
Ant užpakalinės pilvo sienelės, vietoje pašalintos dešinės storosios žarnos pusės, lieka ilga sritis, kurioje nėra pilvaplėvės. Pilvaplėvės kraštai iš apačios į viršų susiuvami ištisine pilkai serozine siūle. (ryžiai. 5-265). Viršutiniame gale, žarnyno lenkimo vietoje, pilvaplėvė paprastai negali būti atstatyta, tačiau tai neturi ypatingos reikšmės. “
Dauguma chirurgų kelioms dienoms atneša drenažo vamzdelį į rezekuotą storosios žarnos vietą, tačiau tai nėra būtina naudojant patikimus siūlus.
Užpakalinės gaubtinės žarnos rezekcija
Šios operacijos metu, remiantis bendraisiais principais, atidaroma pilvo ertmė, atliekama jos revizija, o gautų duomenų pagrindu sprendžiamas skersinės storosios žarnos rezekcijos klausimas.
Kadangi auglys daugeliu atvejų plinta ir į didįjį storąją žarną dengiantį omentumą, kartu su skersine dvitaškiu rezekuojamas ir didysis omentum.
Gastrokolinis raištis per visą plotį išpjaustomas tarp raiščių, kad gastroepiploinė arterija ir vena išilgai didesnio skrandžio kreivio liktų nepažeisti. Skersinė storoji žarna yra perrišama dviejose vietose, nutolusiose nuo naviko. Skersinės gaubtinės žarnos mezenterijoje kraujagyslėms, vedančioms į naviką ir iš jo, uždedamos laikinos raiščiai. Dešinėje pusėje, tarp raiščių, išpjaustomas kepenų ir storosios žarnos raištis, o kairėje - diagmatinės ir storosios žarnos raištis, todėl jis yra mobilus.
Ryžiai. 5-266. Skersinės storosios žarnos rezekcija. Skilvelinio-dieglių raiščio ir pop-dieglių mezenterijos perpjovimas
vadinami abu storosios žarnos kampai. Skersinės gaubtinės žarnos mezenterija išpjaustoma kuo toliau nuo gaubtinės žarnos Į užpakalinė pilvo siena, tarp raištelių, per visą jos plotį (ryžiai. 5-266).
Kruopščiai izoliavus pilvo ertmę iš apačios ir iš viršaus, storoji žarna nupjaunama. Tęstinumas Virškinimo traktas atkurta anastomoze - colo-kolmto.ti pagal galutinį metodą. Skersinės gaubtinės žarnos mezenterijoje po anastomozės likusi skylutė susiuvama keliais pilkai seroziniais siūlais, kad plonosios žarnos kilpa nepatektų į ją ir nebūtų įkalinta. Pilvo ertmė sandariai uždaroma sluoksniais, be drenažo.
Storosios žarnos blužnies kampo rezekcija
Intraabdominalinė operacijos dalis prasideda žarnyno perrišimu dviejose vietose, taip pat centriniu drenuojamųjų venų ir limfinių latakų perrišimu. Po to mobilizuojamas blužnies kampas storosios žarnos. Tarp raištelių išpjaustomas skruzdėlynas ir storosios žarnos raištis. Reikia saugotis, kad nepažeistumėte blužnies kapsulės. Jei to vis tiek nepavyksta išvengti, norint išvengti kraujavimo, reikia atlikti splenektomiją. Žarnyno mobilizacija tęsiasi į viršų, kairėje pusėje pjūviu tarp maždaug trečdalio gastrokolinio raiščio raiščių. Mobilizacija žemyn yra šiek tiek lengvesnė, nes čia tereikia perpjauti ploną užpakalinę parietalinę pilvaplėvę į šoną iš viršaus į apačią kairėje besileidžiančios gaubtinės žarnos dalyje. Šioje srityje kraujagyslių perrišti nereikia.
Blužnies kampas ir besileidžianti storosios žarnos dalis, kartu su jais susijusiais spas-
Ryžiai. 5-267. Blužnies kampo rezekcija. Žarnyno vientisumo atkūrimas skersine sigmoideostomija
kaklas kvailai atskiriamas nuo užpakalinės pilvo sienelės ir paimamas į dešinę ir žemyn. Ant užpakalinės pilvo sienelės matomi psoas didysis raumuo, spermatozoidinio laido kraujagyslės, inkstai ir šlapimtakis. Pasiruošimas ir mobilizacija, pradedant nuo skersinės gaubtinės žarnos vidurio ir jos žarnyno, tęsiasi maždaug iki sigmoidinės gaubtinės žarnos viršutinio ir vidurinio trečdalio bei jos žarnos žarnos ribos. Žarnynas ir jo žarnynas išpjaustomi taip, kad pleištinės žarnos dalies viršus būtų kairiosios storosios žarnos arterijos pagrindas. Žarnyno trakto tęstinumas atstatomas įvedant transverso-sigmoideostomą pagal „nuo galo iki galo“ metodą.
Pritaikius anastomozę, keliomis serozinėmis siūlėmis susiuvama skylė mezenterijoje. Apibendrinant, jie siekia pašalinti ar bent sumažinti užpakalinės parietalinės pilvaplėvės defektą. (ryžiai. 5-267). Pilvo ertmė sandariai uždaryta, be drenažo.
Sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekcija
Atidarius pilvo ertmę ir ją revizavus, remiantis gautais duomenimis (vėžys, volvulas, sigmoidinės gaubtinės žarnos divertikuliozė), sprendžiamas sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekcijos klausimas. Sigmoidinės gaubtinės žarnos vėžio atveju žarnynas perrišamas dviejose vietose išilgai siūlomos rezekcijos linijos. Kairėje sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijos pusėje, išilgai gerai matomos baltos linijos
Griovys. 5-268. Sigmoidinės gaubtinės žarnos rezekcija
žirklėmis išlaisvinti nuo embrioninio tvirtinimo. Mezenterijos pagrindo kraujagyslės yra perrišamos. Mobilizuota sigmoidinės gaubtinės žarnos kilpa pakeliama iš pilvo ertmės gylio ir pažymima rezekcijos linija. Tai turėtų būti daroma taip, kad mezenterijos trikampio viršus sudarytų 2-4 sigmoidinės gaubtinės žarnos arterijų pagrindą, susietą su apatine mezenterine arterija. (ryžiai. 5-268).
Sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterija perpjaunama išilgai pažymėtos linijos tarp raištelių, žarna nupjaunama elektrokauteriu. Tarp likusių dviejų judrių žarnyno kelmų anastomozė atliekama nuo galo iki galo metodu. Uždaryti skylę, susidariusią ant sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijos, ir pašalinti pilvaplėvės defektą ant užpakalinės pilvo sienelės, taikant keletą serozinių siūlų, nėra sunku. Pilvo ertmė uždaroma sluoksniais sandariai, be drenažo.
Kairioji hemikolektomija
Atliekama skrodimas ir pilvo ertmės revizija, po kurios, remiantis gautais rezultatais, sprendžiamas kairiosios pusės hemikolektomijos atlikimo klausimas. Jei reikia, laparotomijos pjūvis gali būti pratęstas žemyn ir (arba) aukštyn.
Iš tikrųjų planuojama operacija nedaug skiriasi nuo aukščiau aprašytos blužnies rezekcijos.
Ryžiai. 5-269. Kairioji hemikolektomija
naktinis kampas ir sigmoidinė dvitaškis, jei jie būtų gaminami kartu. Taigi tarp raištelių išpjaustomas kairysis gastrokolinio raiščio trečdalis, diafragminis-tols-žarnyno raištis. Nusileidžianti storosios žarnos dalis, kaip ir kairioji sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterijos pusė, atleidžiama be kraujagyslių perrišimo išilgai baltos linijos. Tęsiant paruošimą medialine kryptimi, kylančiosios gaubtinės žarnos mezenterija bukais atskiriama nuo užpakalinės pilvo sienelės iki kairiojo pilvo aortos krašto. Iš pilvo ertmės pašalinama mobilizuota gaubtinė žarna su mezenterija, o apatinė mezenterinė arterija randama mezenterijos apačioje. Ši arterija palieka ant priekinės aortos sienelės, 5-6 cm virš jo bifurkacijos. Arterija išpjaustoma tiesiai prie jos pagrindo ir perpjaunama tarp patikimų raiščių. Atsargiai išpjaustant, pašalinami aplinkui esantys padidėję limfmazgiai. Po to storojoje žarnoje ir jos žarnyne nubrėžiama ribinė linija. Ši linija nustatoma taip, kad šalinamoje mezenterijos dalyje būtų apatinės mezenterinės arterijos kamienas ir visos jos šakos, kairioji Riolano lanko pusė ir storoji žarna nuo skersinės storosios žarnos vidurio iki apatinio storosios žarnos krašto. sigmoidas (ryžiai.. 5-269).
Distalinė rezekcijos linija žarnyne planuojama taip, kad likęs žarnyno kelmas (apatinis sigmoido galas arba tik
viršutinis tiesiosios žarnos galas) turėjo gerą kraujo tiekimą. Distalinė žarnyno dalis krauju aprūpinama tik vidurine (išeinančia iš hipogastrinės arterijos) ir apatinė arterija tiesiosios žarnos, nepaisant to, galite būti tikri, kad 10 cm Virš Douglaso erdvės storoji žarna turi gerą kraujo tiekimą.
Prieš baigdami gaubtinės žarnos rezekciją, mobilizuokite (kaip aprašyta ankstesniuose skyriuose) gaubtinės žarnos kepenų kampą. vidurių ir didėjančią dvitaškį. Atlikus kairiosios storosios žarnos pusės ir jos žarnos rezekcijos metodą "iki galo" primesti anastomozė tarp mobolizuoto skersinės gaubtinės žarnos kelmo ir distalinio žarnyno kelmo (sigmos formos, tiesiosios žarnos).
Uždarius skylę storosios žarnos mezenterijoje ir sumažinus užpakalinės pilvo sienelės pilvaplėvės defektą, pilvo ertmė sandariai uždaroma sluoksniais be drenažo.
Visiška proktokolektomija
Toliau aprašomas dažniausiai naudojamas šios intervencijos būdas, o po to pateikiama trumpa kai kurių jo parinkčių santrauka.
Pacientas paguldomas ant operacinio stalo, o operacijos laukas izoliuojamas, kaip ir tiesiosios žarnos pilvaplėvės-tarpvietės amputacijos atveju, kurią atlieka dvi operatorių komandos (žr. 563 psl.) Izoliuojama visa priekinė pilvo siena. Operuojantis chirurgas stovi kairėje paciento pusėje.
Pilvo ertmė atidaroma kairiąja paramedialine laparotomija, pjūvis daromas nuo šonkaulių lanko beveik iki gaktos kaulo. Operaciją galima suskirstyti į keturis pagrindinius etapus:
1.Dešinės pusės hemikolektomija.Operacinis stalas pasvira į kairę, plonosios žarnos kilpos pasislenka į kairę pilvo ertmės pusę. Paskutinė klubinės žarnos kilpa, akloji žarna, kylančioji gaubtinė žarna, kepenų kampas ir dešinioji skersinės gaubtinės žarnos pusė mobilizuojama, kaip aprašyta 505 puslapyje. Kepenų ir storosios žarnos raištis ir dešinioji gastrokolinės žarnos raištis išpjaustomi tarp raiščių. Pastarasis kryžminamas arti storosios žarnos, raištelių siūlai ant kelmo iš skrandžio pusės paliekami ilgi ir juos užfiksuoja instrumentas.
Dešinės storosios žarnos pusės skeletonizacija nuo dešinės pusės hemikolektomijos skiriasi tik tuo, kad storosios žarnos mezenterija kertama arti gaubtinės žarnos, nepašalinami joje esantys limfmazgiai ir stengiamasi išlaikyti kuo didesnį pilvaplėvės paviršius kiek įmanoma nepažeistas, nes Mes kalbame Tai ne apie vėžinio naviko pašalinimą.
Maždaug 10 cm virš ileocekalinio vožtuvo su segtuku Petz arba UKL, kai kabės dedamos viena šalia kitos, žarna susiuvama, po to tarp kabių eilių išpjaunama elektrocnemiumi. Skeletinė dešinioji storosios žarnos pusė kartu su prie jos pritvirtintu klubinės žarnos kelmu iškeliama iš pilvo ertmės ir suvyniojama į servetėlę. Užpakalinė parietalinė pilvaplėvė pagal galimybes rekonstruojama susiuvant likusią šoninę parietalinę pilvaplėvę ir kylančios storosios žarnos mezenterijos pakraščius. Kepenų kampo vietoje užpakalinės parietalinės pilvaplėvės atstatymas visiškai neįmanomas. (rue. 5-270). Baigę dešinės pusės žarnyno skeletą ir atkūrę parietalinę pilvaplėvę, jie pereina į antrąjį operacijos etapą.
2.Kairioji hemikolektomija. Operuojantis chirurgas pereina į dešinioji pusė, operacinis stalas pakreiptas į dešinę, plonosios žarnos kilpos perkeliamos į dešinę pilvo ertmės pusę. Kairė skersinės gaubtinės žarnos pusė, blužnies kampas, nusileidžianti dvitaškis ir sigmoidinė dvitaškis mobilizuojami taip, kaip aprašyta 508 puslapyje. Prie storosios žarnos kairioji gastrokolinio raiščio pusė kertama tarp raiščių, raiščiai ant kelmo iš. skrandžio pusė paliekama ilgai ir yra užfiksuota
Ryžiai. 5-270. Totalinė proktokolektomija, 1. Dešinės storosios žarnos pusės mobilizacija
Ryžiai. 5-271. visa proktokolektomija, II. Kairiosios storosios žarnos pusės mobilizacija
įrankis. Tarp raiščių taip pat nupjaunamas diafragminis-storosios žarnos raištis.
Kairiosios storosios žarnos pusės skeletonizacija tęsiasi nuo tos vietos, kur ji sustojo pirmoje operacijos fazėje. Skersinės storosios žarnos, besileidžiančios ir sigmoidinės žarnos mezenterija yra kertama tarp raiščių visur, arti storosios žarnos. Limfmazgiai, esantys šiuose mezenterijos skyriuose, nepašalinami, o šioje pusėje taip pat stengiamasi tausoti kuo daugiau pilvaplėvės paviršiaus.
Atlaisvinta kairioji storosios žarnos pusė pašalinama iš pilvo ertmės ir visas jos mobilizuotas plotas nuo paskutinės klubinės kilpos iki sigmoidinės gaubtinės žarnos apvyniojamas servetėle. Rekonstruota užpakalinė parietalinė pilvaplėvė
Ryžiai. 5-272. Visiška proktokolektomija. III. Ileostomijos vieta ant pilvo sienos
teka taip pat, kaip ir anksčiau, kiek įmanoma – be įtampos. Skersinės gaubtinės žarnos srityje procedūra yra tokia: skrandžio gaubtinės žarnos kelmas ilgomis raiščiais atitraukiamas žemyn ir susiuvamas prie skersinės storosios žarnos mezenterijos krašto. Blužnies kampo vietoje visiškai rekonstruoti užpakalinės parietalinės pilvaplėvės neįmanoma, tačiau žemiau šios vietos tampa lengviau susiūti šoninę parietalinę pilvaplėvę su besileidžiančios ir sigmoidinės storosios žarnos mezenterijos šoniniu kraštu. (ryžiai. 5-271). Baigę žarnyno skeletą kairėje pusėje ir parietalinės pilvaplėvės rekonstrukciją, jie pereina į trečiąjį operacijos etapą.
3.Peritoninė-tarpvietės tiesiosios žarnos amputacija. Operuojantis chirurgas pereina į kairė pusė nuo paciento. Operacinis stalas grįžta į horizontalią padėtį ir tada pasislenka į padėtį Trendelenburgas, kad plonosios žarnos kilpos persikeltų į viršutinę pilvo ertmės dalį. Tiesioji žarna mobilizuojama per visą ilgį. Pasienyje esantis pjūvis apjuosia išangę, išlaisvindamas tiesiąją žarną nuo aplinkinių darinių. storoji žarna per visą ilgį nuo klubinės žarnos iki išangė vienu bloku pašalintas iš pilvo ertmės. Iš pilvo ertmės pusės rekonstruojama dubens dugno pilvaplėvė. Aktyvus siurbimas jungiamas iš ekstensyvios tarpvietės žaizdos ertmės (žr. 572 psl.) Atlikus totalinę proktokolektomiją, pereinama į ketvirtą, rekonstrukcinę operacijos fazę.
4.Ileostomija. Ileostomija turi būti atliekama labai atsargiai, kad net po daugelio metų nekiltų komplikacijų, pasireiškiančių stuburo stenoze arba, atvirkščiai, plonosios žarnos prolapsu dėl padidėjusios skylės ir pan., ir kad pacientas galėtų lengvai laikykite ant viršaus esančią angą švarią.
Ileostomai vieta ant priekinės pilvo sienelės parenkama iš anksto randų neturinčioje odos vietoje, kur dar prieš operaciją sėkmingiausiai buvo pritvirtintas kolostomijos maišelis. Ši vieta pažymėta. Stoma turi būti kolostomijos maišelio centre, todėl turi būti priderinta prie kolostomijos maišelio, o ne atvirkščiai. Paprastai ši vieta yra dešinėje virš bambos, šiek tiek mediališkai į dešiniojo tiesiojo pilvo raumens šoninį kraštą. (ryžiai. 5-272).
Šioje vietoje išpjaunamas apvalios formos odos plotas poodinis audinys apie 3 skersmens cm. Iš raumeninio-aponeurotinio sluoksnio taip pat išpjaunamas kiek mažesnis apskritimas. Už kelių centimetrų nuo čia parietalinė pilvaplėvė atsiskiria į šoną nuo priekinės pilvo sienelės vidinio paviršiaus ir, kaip parodyta apskritime Fig. 5-272, pilvo ertmė atidaroma šonu nuo odos pjūvio. Taip suformuotu pilvo sienelės tuneliu išsitiesiame
klubinės žarnos galas uždarytas tantalo kabėmis, užtikrinant, kad žarnynas ir žarnynas nebūtų susisukę. Žarnynas ištraukiamas taip, kad maždaug 5-6 colių ilgio segmentas tęstųsi už odos paviršiaus krašto. cm, turintis gerą kraujo tiekimą ir gana gyvybingas.
Šioje padėtyje žarnyno vamzdelis yra pritvirtintas prie angos parietalinėje pilvaplėvėje. Šiuo metu operuojantis chirurgas stovi kairėje paciento pusėje, o asistentas, stovėdamas dešinėje, energingai pakelia dešinįjį laparotominės žaizdos kraštą. Po to operuojantis chirurgas keliomis serozinėmis mazginėmis siūlėmis prisiuva klubinę žarną prie parietalinės pilvaplėvės pilvo ertmėje, kur išeina pro angą. Tunelio kūrimas turi du tikslus. Viena vertus, jis palaiko jame gulinčią klubinę žarną, neleisdamas jai per daug ištempti, o vėliau net padėdamas šio tunelio varžomam žarnynui atlikti tam tikrą į sfinkterį panašią funkciją. Kita vertus, odos anga (ir žarnyno anga) ir pilvaplėvės anga yra toli viena nuo kitos, o tai dar labiau sumažina pilvaplėvės infekcijos galimybę.
Tačiau reikia pažymėti, kad panašų gerą rezultatą galima pasiekti, jei skylė visuose pilvo sienos sluoksniuose daroma toje pačioje vietoje, o klubinė žarna ištraukiama tiesiai, be tunelio.
Tarp klubinės žarnos kilpos, ištemptos per pilvo sieną, ir šoninės pilvo sienelės atsiranda siauras tarpelis, pro kurį gali prasiskverbti ir pažeisti plonosios žarnos kilpos. Siekiant išvengti tokio pažeidimo galimybės, paskutinės klubinės žarnos kilpos mezenterija kartu su žarna yra susiuvama keliomis serozinėmis siūlėmis prie šoninio parietalinės pilvaplėvės paviršiaus, taip uždarant tarpą. (ryžiai. 5-273). Po to laparotominė žaizda sandariai uždaroma sluoksniais, nenusausinama.
Po to jie pereina prie nuolatinės ileostomijos įvedimo. Tiesiai po kabių eile pilkame raumeniniame sluoksnyje daromas apskritas pjūvis, poodinių kraujagyslių kraujagyslės uždedamos uodo spaustukais, gleivinė apskritai perpjaunama, o žarnos viršūnė pašalinama kartu su tantalo kabėmis, po to kuriuo suspausti indai megzti. Pašalintas žarnyno galas yra 5 6 ilgio cm pasirodo kaip manžetė. Šioje padėtyje žarnynas fiksuojamas apskritimu: susiuvamas odos kraštas - odos lygyje taip pat praduriamas serozinis žarnyno sluoksnis, po to per visą storį taip pat praduriamas pasivertęs žarnos galas. (ryžiai. 5-274).
Tikslus žarnyno gleivinės ir odos pritaikymas apsaugo nuo randų susidarymo ir susiaurėjimo
Ryžiai. 5-273. Totalinė proktoklaktimija, IV. Klubinės žarnos kilpos traukimas per pilvo sieną
stoma vėliau. Visas išorinis žarnyno kelmo paviršius, 2 3 išsikišęs virš priekinės pilvo sienelės lygio cm, padengtas gleivėmis.
Taip patalpinta ileostomija labai tinka nešioti kolostomijos maišelį.
Metodas Turnbull skiriasi nuo aprašytojo tuo, kad iš žarnyno virš pilvo sienelės pašalinamas pilkas raumeninis sluoksnis (manžetė), tik po to gleivinė išverčiama ir prisiūta prie odos.
Nepaisant visų su tuo susijusių bėdų, ileostomija ant pilvo sienos yra patogi pacientei, nesunku pasidaryti tualetą, o su tinkamu aiškinamuoju darbu ir psichologiniu pasirengimu užtikrina aktyvią
ryžių. 5-274. Visiška proktokolektomija, V, ileostomijos sukūrimas
Indikacijos: patologinio proceso buvimas vidurinėse skersinės storosios žarnos dalyse: vėžys, polipai su piktybiniais navikais ir kt. (18 pav. - rezekcijos ribos, schema).
Ryžiai. 18. Skersinės storosios žarnos rezekcija (schema).
a - rezekcijos ir nuo galo iki galo ascendodescendoanastomozės su metastazėmis į regioninius limfmazgius įvedimo ribos:
b - rezekcijos ir skersinio skersinio anastomolio galo įvedimo ribos arkliams, nesant metastazių:
1 - vidurinė dieglių arterija; 2 - dešinioji gaubtinės žarnos arterija; 3 - ileokolinė
Ryžiai. 19. Rezekcija skersinė dvitaškis. Operacijos etapai a - žirklėmis pjaunamas didesnis guolis išilgai kraujagyslių zonos (esant plačiajai rezekcijai, omentumas pašalinamas kartu su žarnynu); 6 - gastrokolinio raiščio susikirtimas su kraujagyslių perrišimu; c - skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos išpjaustymas su vidurinės gaubtinės žarnos arterijos perrišimu. Taškinė linija žymi žarnyno susikirtimo ribas.
Operacija: mediana laparotomija su pilvo ertmės peržiūra.
Sprendžiant dėl skersinės gaubtinės žarnos rezekcijos, operaciją patartina pradėti nuo didžiojo omentumo pašalinimo, kad būtų lengviau atlikti tolesnius manipuliavimus. Tam pakeliamas didysis omentumas ir išilgai avaskulinės zonos prie žarnyno žirklėmis nupjaunamas nuo skersinės gaubtinės žarnos per visą ilgį iš dešinės į kairę linkių (19 pav., a). Toliau gastrokolinis raištis kertamas dalimis tarp apkabų ir gastrokolinis raištis surišamas šilku (19.6 pav.).
Siekiant geresnio skersinės gaubtinės žarnos galų mobilumo ir laisvesnės anastomozės po jos rezekcijos, tarp dešinėje esančių apkabų taip pat nupjaunamas kepenų dieglių raištis, o kairėje – diafragminės – storosios žarnos raištis, taigi abu gaubtinės žarnos lenkimai. mobilizuotas.
Skersinės gaubtinės žarnos mezenterija tarp apkabų kertama dalimis kuo toliau nuo žarnyno sienelės ir surišama šilku. Sergant vėžiu, reikia stengtis pašalinti limfmazgius išilgai kraujagyslių.
Vidurinė dieglių arterija perrišama atskirai dviem šilkiniais raiščiais šalia atsiradimo vietos nuo viršutinės mezenterinės arterijos ir kryžminama (19 pav., c). Sergant vėžiu, operacijos pradžioje patartina perrišti arteriją ir veną, taip pat virš ir žemiau naviko surišti žarną marlės juostele, kad manipuliacijų žarnyne metu neatsirastų hematogeninių ir implantacinių metastazių.
Esant gerybiniams skersinės storosios žarnos procesams, patartina išlaikyti vidurinę gaubtinės žarnos arteriją, o pjauti ir rišti tik jos šakas, kurios eina tiesiai į pašalintą žarnyno dalį.
Sergant skersinės gaubtinės žarnos vidurinio trečdalio vėžiu, nesant metastazių regioniniuose limfmazgiuose (I-IIA stadija), manoma, kad yra priimtina žarnyno rezekcija su naviku į dešinę ir kairę linkius, juos paliekant. Tuo pačiu metu nėra surišama vidurinė dieglių arterija, o surišamos tik jos šakos [Bronstein B. L., 1956]. Žarnos susikirtimo linija turi būti ne mažiau kaip 5 cm atstumu nuo naviko kraštų [Demin VN 19641. Prieš atliekant skersinės storosios žarnos rezekciją, pilvo ertmė aptveriama marlės tamponais. Ant pašalintos skersinės gaubtinės žarnos dalies abiejose naviko pusėse (iš dešinės ir kairiosios lenkimo pusės) uždedami standūs žarnyno spaustukai, o ant likusių žarnyno galų uždedami minkšti spaustukai, tarp jų perpjaunama žarna. elektriniu peiliu arba skalpeliu ir nuimkite. Žarnyno galai apdorojami 3% alkoholio jodo tirpalu.
Storosios žarnos praeinamumas atstatomas įprastu būdu taikant galas iki galo anastomozę dviejų eilių pertraukiamomis šilko siūlėmis (20 pav.). Įtempiant anastomozuotus skersinės gaubtinės žarnos galus, siekiant laisvai taikyti anastomozę, rekomenduojama mobilizuoti abu lenkimus, išpjaunant tarp spaustukų dešinėje hepatokolinio raiščio pusėje, o kairėje – frinikinio-diegliaus raiščio pusėje. Jei vis dėlto yra anastomozuotų žarnyno galų įtempimas, patartina papildomai pašalinti kairįjį lenkimą ir nusileidžiančią gaubtinę žarną, o tada taikyti skersinę sigmoidinę anastomozę.
Pritaikius anastomozę, susidaręs langas mezenterijoje susiuvamas pertraukiamais šilko siūlais, kad plonosios žarnos kilpos nepatektų ir nebūtų pažeistos.
Ryžiai. 20. Nuo galo iki galo anastomozė. Operacijos etapai.
a - serozinių-raumenų pertraukiamų šilko siūlų uždėjimas ant užpakalinės anastomozės sienelės (išorinė siūlų eilė); b-pertraukiamų siūlų uždėjimas per visus anastomozės užpakalinės sienelės sluoksnius (vidinė siūlų eilė); c-užsukimo nutrauktų siūlų uždėjimas ant anastomozės priekinės sienelės (vidinės siūlų eilės); d - serozinių-raumeninių pertraukiamų šilko siūlų uždėjimas ant anastomozės priekinės sienelės (išorinė siūlų eilė). Skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos kraštų susiuvimas.
Likusi skersinės gaubtinės žarnos dalis yra susiuvama pertraukiamais šilko siūlais prie gastrokolinio raiščio kraštų.
Norint iškrauti anastomozę, ypač esant nepakankamam žarnyno paruošimui, rekomenduojama atlikti cekostomiją aukščiau aprašytu metodu. Laparotominė žaizda susiuvama sluoksniais.
Storosios žarnos navikų radikalių operacijų apimtis gali būti skirtinga: hemikolektomija, segmentinė rezekcija.
Sergant aklosios ir kylančiosios gaubtinės žarnos vėžiu, dešinės pusės hemikolektomija, atsižvelgiant į limfogeninių metastazių požymius, pašalinama 20-25 cm klubinės žarnos, aklosios žarnos, kylančiosios ir dešinės skersinės storosios žarnos pusės (iki lygio). vidurinės žarnos arterijos) išpjovus užpakalinę pilvaplėvę su kraujagyslėmis viename bloke. ir limfagysles bei mazgus bei visą požarnyno skaidulą.
Kepenų lenkimo ir dešiniojo skersinės gaubtinės žarnos trečdalio vėžio atveju taip pat nurodoma dešinioji hemikolektomija, nes šie navikai metastazuoja į limfmazgius, esančius palei visas tris storosios žarnos arterijas. Skersinė dvitaškis rezekuojamas ties vidurinio ir kairiojo trečdalio riba. Esant nedideliam skersinės gaubtinės žarnos vidurinio trečdalio navikui be regioninių metastazių požymių, galima segmentinė rezekcija, atsitraukiant nuo naviko krašto abiem kryptimis 6-7 cm; kertama vidurinė storosios žarnos arterija ir ją lydinti vena, išpjaunama mezenterija, kurioje yra limfagyslės ir mazgai. Jei regioninės metastazės aptinkamos dešinės storosios žarnos pusės kraujagyslėse, o tai nėra neįprasta, tokiu atveju nurodoma išplėstinė dešinioji hemikolektomija, kai kairiajame trečdalyje atliekama skersinės storosios žarnos pjūvis.
Jei navikas lokalizuotas kairiajame skersinės gaubtinės žarnos trečdalyje, blužnies lenkimo ar nusileidžiančioje storosios žarnos dalyje, nurodoma kairioji hemikolektomija su storosios žarnos rezekcija kairiajame trečdalyje; Viename bloke išpjaunama storoji žarna, mobilizuota į judančią viršutinio sigmos trečdalio dalį su perkirsta kairiąja storosios žarnos arterija, užpakalinė pilvaplėvė su kraujagyslėmis, limfmazgiais ir retroperitoniniu audiniu. Nedidelį proksimalinės sigmoidinės gaubtinės žarnos naviką be metastazių galima rezekuoti segmentiškai (kitais atvejais nurodoma kairioji hemikolektomija). Pirminio daugybinio vėžio atveju pasirenkamos operacijos yra tarpinė kolektomija arba visa proktokolektomija.
Mobilizacija prasideda nuo dešinės šoninės kišenės. Žarnas atitraukiamas medialiai, parietalinė pilvaplėvė išpjaustoma nuo aklosios žarnos viršaus iki kepenų lenkimo, atsitraukiant 1,5-2 cm nuo žarnyno krašto. Bukuoju būdu žarnynas nušveičiamas medialiai ir žemyn, kartu su parietaline pilvaplėve ir retroperitoniniu audiniu. Paruoškite atitinkamu sluoksniu, kad nepažeistumėte besileidžiančių ir horizontalių dalių dvylikapirštės žarnos, dešinysis šlapimtakis ir apatinė tuščioji vena (smulkios kraujagyslės perrišamos ir kertamos). Kepenų lenkimas atpalaiduojamas tarp spaustukų perbraukiant dešinįjį frinikinį-dieglių raištį (gali būti silpnas ir net nebūti) ir perrišant kraujagysles.
Norint mobilizuoti skersinę gaubtinę žarną, siūlomos rezekcijos metu preliminariai perrišant perrišamas gastrokolinis raištis, o taip pat ir didysis omentum. Pašalintas omentum ir žarnynas įnešami į žaizdą aukštyn į šoną, atveriant prieigą prie mezenterijos. Mezenterijos kraujagyslės perrišamos reikiamame lygyje ir perbraukiamos tarp spaustukų. Sergant vėžiu, kraujagysles reikia kirsti kuo centre, kad būtų pašalinta daug limfmazgių. Pilvo ertmė nuo pašalinto žarnyno yra aptverta servetėlėmis.
Tarp dviejų spaustukų išpjaustoma klubinė žarna ir skersinė storoji žarna, o preparatas kartu su naviku pašalinamas: pirmiausia perkertama klubinė žarna, distalinis kelmas apvyniojamas marlės audeklu, o proksimalinis kelmas dviem aukštais susiuvamas šilku ( jei atliekama anastomozė iš galo į šoną, kelmas nesiuvamas, o uždengiamas marlės servetėle); tada tarp apkabų perbraukiama skersinė dvitaškis, o distalinis (likęs) kelmas susiuvamas šilko pertrauktomis siūlėmis per du aukštus (siūti ir nupjauti galima naudojant UKL-60 aparatą, leidžiantį uždėti iš šono - šoninė anastomozė).
Nleotransversinė anastomozė taikoma taip, kad gaubtinės žarnos pjūvis kristų ant laisvosios raumenų juostos. Formuojant iš galo į šoną ileotransversinę anastomozę, proksimalinis klubinės žarnos galas tvirtinamas prie skersinės gaubtinės žarnos siūlais-laikikliais, o pirmoji mazginių pilkai serozinių (serozinių-raumeninių) siūlų eilė (plonas šilkas, atrauminė adata) taikomas, atsižvelgiant į pjūvį išilgai raumenų juostos . Anastomozės sritis izoliuojama marle ir atidaromas gaubtinės žarnos spindis, atsitraukiant 0,5 cm nuo susiuvimo linijos. Žarnyno spaustukas pašalinamas iš klubinės žarnos, žarnų gleivinė ir spindis apdorojami 2% alkoholio jodo tirpalu, anastomozės užpakalinės lūpos susiuvamos su perėjimu į priekines (ištisinis arba mazginis siūlas). su chromuotu ketgutu arba šilku). Nuimamos marlės servetėlės, pakeičiamos pirštinės (rankos apdorojamos antiseptikais), anastomozės formavimas baigiamas uždedant antrą eilę pilkai serozinių siūlų išilgai jos priekinio paviršiaus.
Manome, kad šoninė anastomozė yra patikimesnė, optimalesnė ir su technine įranga. Reikėtų tik atsižvelgti į tai, kad nepriimtina palikti didelius aklinus kelmus, kuriuose kaupiasi išmatos ir vystosi uždegimas. Anastomozių uždėjimas patogiai atliekamas naudojant NJCA aparatą. Taikant rankinį metodą, susiūti kelmai sujungiami ir pritvirtinami ant klubinės žarnos antimezenterinės pusės su siūlų laikikliais laisvos juostos srityje, tikintis, kad praeis 5-6 cm ilgio anastomozės plokštuma. 7-0,8 cm vienas nuo kito pagal aukščiau aprašytą metodą. Atidaromas klubinės žarnos spindis, kraštai užfiksuojami Alice spaustukais, žarnyno turinys išdžiovinamas tupferiais, gleivinė apdorojama jodu. Panašiai atidaromas ir apdorojamas gaubtinės žarnos spindis bei baigiamas anastomozės formavimas (ketguto pertrauktos siūlės per visus anastomozės perimetrą ir šilko seromukulinės siūlės prie priekinės sienelės).
Operacija baigiama susiuvamas tarpas mezenterijoje, kuris lieka po anastomozės (plonosios žarnos kilpų pažeidimo prevencija) ir užpakalinės pilvaplėvės defektas, atsiradęs pašalinus žarną (mazginis ar ištisinis). siūlas).
Pilvo ertmė sandariai susiuvama sluoksniais; mikroirrigatoriai antibiotikų įvedimui.
Skersinės gaubtinės žarnos rezekcija dažniausiai atliekama esant vėžiui, lokalizuotam jo viduriniuose skyriuose, tiksliau per antrąjį ir trečiąjį žarnyno ketvirtį. Tais atvejais, kai navikas yra kraštinėse skersinės gaubtinės žarnos pjūviuose, t. y. šalia jo kepenų ar blužnies vingių, reikia daryti platesnę rezekciją – dešiniąją hemikolektomiją arba kartu šalinti nusileidžiančią gaubtinę žarną. Rezekcija taip pat gali būti atliekama dėl virškinimo trakto fistulių ar kitų ne vėžinių pažeidimų.
Paciento paruošimas - kaip ir visoms radikalioms storosios žarnos operacijoms.
Paciento padėtis- ant nugaros su plokščia pagalve po apatine nugaros dalimi.
Skausmo malšinimas - intratrachėjinė anestezija, eterio-deguonies arba azeotropinis mišinys.
Pilvo sienos pjūvis skersinis, 1-2 cm virš apčiuopiamo naviko arba 5 cm virš bambos su skersine tiesiųjų pilvo raumenų sankirta (177. 1 pav.). Atidarius pilvo ertmę, palpacija atskleidžia naviko mastą ir metastazių buvimą ar nebuvimą kepenyse ir limfmazgiuose. Gastrokolinis raištis (tig. gastrocoiicum) kruopščiai išpjaustytas arčiau skrandžio tarp dviejų Bilvrot žnyplių. Chirurgo rodomasis pirštas įkišamas į mažojo omentumo ertmę, o tada, valdant šį pirštą, sukryžiuojamas tarp spaustukų ir surišamas gastrokolinis raištis. (177 pav. 2) tokiu būdu, kad su pertekliumi į abi puses išleistų visą šalinamą skersinės storosios žarnos atkarpą (nepažeisti skersinės storosios žarnos mezenterijos).
Didysis omentumas pakeliamas ir visiškai atleidžiamas iš skersinės gaubtinės žarnos su žirklėmis išilgai kraujagyslių zonos (177. 3 pav.). Tada jis išpjaustomas tarp spaustukų dešiniajame ir kairiajame žaizdos kampe ir visiškai pašalinamas.
Skersinę dvitaškį kartu su naviku asistentas traukia į viršų. Chirurgas uždeda 2 spaustukus ant žarnyno abiejose šalinamos vietos pusėse – vieną (arčiau auglio) kietą siaurą. (Oksneris), antra, 2 d cm nuo pirmos minkštos - geriau padengtos guma.
Tada, naudojant peršviečiamą žarną kolonis skersai transiliuminatorius nustato vidurinės storosios žarnos arterijos eigą ir kraštinės arterijos arba „žarnos kraštinių arkadų“ pobūdį. Pjaunant gretimą mezenterijos plotą, rekomenduojama, jei įmanoma, išlaikyti nepažeistą str. rinkti žiniasklaida ir perrišti tik jo šakas, einančius į centrą, taip pat kraštinę skersinės dvitaškio arteriją (177 pav.4).
Pašalinus pažeistą skersinės storosios žarnos dalį, minkštieji gnybtai artėja vienas prie kito ir chirurgas, sutepęs abiejų kelmų gleivinę jodo tinktūra, pradeda taikyti anastomozę nuo galo iki galo. (taip pat žr. 171. 5. 6 pav. 7. 8).
Iš pradžių dedami mazginiai užpakaliniai seroziniai-raumeniniai siūlai, atsitraukiantys 1-1,5 cm nuo nupjauto žarnyno krašto (ryžiai.
177.5). Tada chirurgas taip pat suriša siūlą per visus žarnyno sluoksnius, pirmiausia užpakalinį, o paskui pirma eilė anastomozės siūlai (ryžiai.177.6). Po to minkštieji gnybtai pašalinami, o antroji priekinė serozinė-raumeninė siūlų eilė uždedama atskirais siūlais. Pabaigoje langas mezenterijoje kruopščiai susiuvamas kolonis skersai(177 pav.7). Kabantis ant skrandžio likutinės sienos Lig. gastrocolicum susiuvama 4-5 plonomis siūlėmis prie viršutinio skersinės dvitaškio krašto. Į pilvo ertmę pilamas antibiotikų tirpalas.
Uždarius pilvo ertmę, reikia kruopščiai tvirtu šilku susiūti tiek priekinę, tiek užpakalinę tiesiojo pilvo raumens makšties sieneles (kartu su raumeniniu audiniu). Cekostamija (žr. 198 psl., 153 pav.) po šios operacijos laikome privaloma.
1. Priekinės pilvo sienos skerspjūvis ties 5 cm, virš bambos arba 1-2 cm virš apčiuopiamo naviko.
2. Gastrokolinis raištis ant piršto išpjaustomas žirklėmis tarp apkabų Bilvrot.
3. Didesnis omentum atskiriamas nuo skersinės dvitaškio žirklėmis išilgai kraujagyslių zonos.
Ryžiai. 177. Skersinės storosios žarnos rezekcija:
4. Atskyrus jo žarnyną, ant skersinės gaubtinės žarnos uždedamos 2 poros spaustukų, matomos žarną maitinančios kraujagyslės.
5. Buvo pritaikyta anastomozės galas iki galo mazginių siūlų užpakalinė eilė.
6. Ant anastomozės priekinės ir užpakalinės sienelės uždedami šilko siūlai.
7. Užbaigta anastomozinių siūlų priekinė serozinė-raumeninė eilė; ant lango mezenterijoje buvo uždėtos siūlės.
