Značilnosti kirurškega zdravljenja raka debelega črevesa. Resekcija prečnega kolona Resekcija prečnega kolona
4394 0
Obstaja več kirurških posegov za raka debelega črevesa.
Njihovo izbiro narekuje lokalizacija tumorja, razširjenost tumorskega procesa, značilnosti kliničnega poteka in splošno stanje bolan.
A.M. Ganichkin (1970) je vse glavne metode delovanja razdelil v 5 skupin:
1. Hkratne resekcije s primarno obnovo črevesne kontinuitete z anastomozo.
2. Hkratne resekcije s primarno obnovo črevesne kontinuitete skozi anastomozo s sočasno uvedbo razkladalne fistule.
3. Dvostopenjske resekcije z zunanjim odstranjevanjem črevesne vsebine.
4. Dvostopenjske resekcije s predhodno notranjo preusmeritvijo črevesne vsebine skozi anastomozo.
5. Tristopenjske operacije s predhodnim zunanjim odstranjevanjem črevesne vsebine.
Hkratne resekcije debelega črevesa s primarno obnovo črevesne kontinuitete
Enostopenjske resekcije debelega črevesa s primarno obnovo črevesne kontinuitete so metoda izbire pri nezapletenem raku debelega črevesa, sprejemljiva pa je lahko tudi pri nekaterih zapletih: krvavitev, vnetni infiltrat. Glede na lokacijo tumorja se izvajajo različne operacije.Pri raku slepega, ascendentnega debelega črevesa se izvede desnostranska hemikolektomija (slika 18.1). Ta operacija vključuje odstranitev celotne desne polovice debelega črevesa, vključno s proksimalno tretjino prečnega debelega črevesa.
riž. 18.1. Shema desnostranske hemikolektomije
Ileokolična, desna količna in desna veja srednjih količnih žil so prekrižane. Odstrani se tudi distalni del ileuma dolžine 25-30 cm, skupaj s črevesjem se kot en blok odstrani zadnji list parietalnega peritoneuma z žilami, bezgavkami in retroperitonealnim maščobnim tkivom. Med ileumom in prečnim kolonom se namesti anastomoza od konca do strani ali od strani do strani.
Pri raku desne (jetrne) fleksure debelega črevesa in proksimalne (desne) tretjine prečnega debelega črevesa je treba izvesti razširjeno desnostransko hemikolektomijo (slika 18.2).
riž. 18.2. Shema razširjene desne hemikolektomije
Meje resekcije se razširijo na srednjo tretjino prečnega kolona. Hkrati se križajo srednje črevesne žile. Anastomoza se oblikuje med ileumom in prečnim kolonom.
V primerih, ko je prekrvavitev preostalih delov debelega črevesa nezadostna, bo morda treba odstraniti debelo črevo do proksimalnega dela sigmoideusa (slika 18.3). Anastomoza je nameščena med ileumom in sigmoidnim kolonom.
riž. 18.3. Shema razširjene desne hemikolektomije na proksimalni del sigmoidnega kolona
Pri raku srednje tretjine prečnega debelega črevesa je mogoče izvesti dve možnosti radikalnih operacij. Z majhnim lokalnim širjenjem tumorja, brez kalitve serozne membrane in odsotnosti metastaz v regionalnih bezgavkah, pa tudi v resnem stanju starejših bolnikov je sprejemljiva resekcija prečnega kolona (slika 18.4).
riž. 18.4. Resekcija prečnega kolona
Volumen resekcije mora biti segmenti črevesa 5-6 cm dolgi na obeh straneh roba tumorja. Istočasno prerežemo srednje žile debelega črevesa na dnu in odstranimo mezenterij z limfnimi žilami. Črevesna kontinuiteta se obnovi z anastomozo od konca do konca ali od strani do strani.
Pri uporabi slednjega je potrebno dodatno mobilizirati jetrno in vranično fleksuro debelega črevesa. Z majhno dolžino prečnega kolona in njegovega kratkega mezenterija so možne tehnične težave pri uporabi takšne anastomoze in obstaja resnična nevarnost odpovedi šiva.
V zvezi s tem se lahko pojavi vprašanje o uporabi večstopenjske operacije ali uvedbi izpustne fistule, pa tudi o razširitvi obsega operacije, ki uporablja naravo subtotalne kolektomije (slika 18.5).
riž. 18.5. subtotalna kolektomija
Mnogi menijo, da je vmesna kolektomija optimalna intervencija za raka debelega črevesa in s stališča onkološkega radikalizma. Znano je, da rakavi tumorji srednja tretjina prečnega debelega črevesa lahko metastazira ne le v bezgavke vzdolž srednjih količnih žil, temveč tudi v bezgavke, ki se nahajajo vzdolž desnih in levih količnih žil in celo v kleocekalno skupino. bezgavke.
Pri subtotalni kolektomiji se desna, srednja in leva žila debelega črevesa prekrižajo na dnu. Odstrani se distalni ileum, cekum, ascendentno debelo črevo, prečno kolon in descendentno kolon.
Anastomoza je v tem primeru nameščena med ileumom in sigmoidnim kolonom. Sprejemljiva je tudi druga različica te operacije, pri kateri se ohrani slepo črevo (slika 18.6). Pogoji za njegovo izvedbo so prisotnost mezenterija cekuma in odsotnost metastaz v bezgavkah vzdolž a.ileocolica in njenih vej. Anastomoza je v tem primeru nadgrajena med ohranjenim cekumom in sigmoidnim kolonom.
riž. 18.6. Subtotalna kolproktektomija z ohranitvijo cekuma
Nekateri priznavajo subtotalno kolektomijo kot ustrezen poseg pri raku na levi strani (distalna tretjina transverzalnega debelega črevesa, vranična (leva) fleksura debelega črevesa in descendentnega kolona). Vendar večina kirurgov v teh primerih opravi levostransko hemikolektomijo.
Če je rak lokaliziran v levi tretjini prečnega debelega črevesa in v območju vranične fleksure, se resekcija izvede v območju od srednje tretjine prečnega debelega črevesa do mobilnega dela zgornje tretjine. sigmoidno kolon(Sl. 18.7) s presečiščem srednjih žil debelega črevesa in spodnjega dela mezenterične arterije.
riž. 18.7. Leva hemikolektomija
Črevo se resecira proksimalno v območju krvne oskrbe desne debele arterije in distalno v srednji tretjini sigmoidnega kolona (slika 18.8), kar ustreza razširjeni levostranski hemikolektomiji. Anastomozo namestimo med mobiliziran proksimalni del transverzalnega kolona in preostali del sigmoidnega kolona.
riž. 18.8. Razširjena leva hemikolektomija
Rak descendentnega debelega črevesa v zgornji in srednji tretjini omogoča levostransko hemikolektomijo (slika 18.9) z anastomozo med prečnim kolonom in sigmoidnim kolonom.
riž. 18.9. Leva hemikolektomija
V primeru raka spodnjega dela descendentnega in katerega koli dela sigmoidnega črevesa je potrebna radikalna operacija levostranska hemikolektomija. Resekcija se izvede na ravni meje srednje in leve tretjine prečnega debelega črevesa proksimalno in na ravni sigmorektalne sekcije - distalno.
Spodnje mezenterične žile so razdeljene. Obnova črevesne nepravilnosti se doseže z anastomozo prečnega kolona z rektumom. V tem primeru je potrebno disecirati celotno dolžino gastrointestinalnega ligamenta in mobilizirati jetrno fleksuro.
V redkih primerih, pri raku srednje in spodnje tretjine sigmoidnega kolona majhne velikosti in v odsotnosti metastaz v bezgavkah, ki se nahajajo na spodnji mezenterični arteriji, je možna resekcija sigmoidnega kolona s presekom sigmoidnega in zgornje rektalne arterije, vendar z ohranitvijo naraščajoče veje spodnje mezenterične arterije in vene.
Črevesna kontinuiteta se vzpostavi z anastomozo med padajočim in rektumom. V vseh drugih primerih je boljša popolna levostranska hemikolektomija z obvezno odstranitvijo bezgavk na korenu spodnje mezenterične arterije.
Pri raku distalne tretjine sigmoidnega debelega črevesa se ne sme uporabiti različica njegove resekcije, pri kateri se sigmoidne rektalne arterije sekajo na mestu izvora iz spodnje mezenterične arterije in se ohrani zgornja rektalna arterija, ker ne izpolnjuje zahtev ablacije.
V teh primerih je treba opraviti resekcijo sigmoidnega kolona po metodi S.A. Holdin (1977). Hkrati se spodnja mezenterična arterija prečka na mestu, kjer iz nje izhaja leva debela arterija. Odstrani se celoten mezenterij sigmoidnega kolona z žilami in bezgavkami.
Črevo se resecira v distalni smeri na razdalji najmanj 5 cm od roba tumorja in v proksimalni smeri - vsaj na razdalji 8-10 cm od tumorja. Anastomoza se oblikuje v mali medenici. Pri starejših in oslabelih bolnikih s tehničnimi težavami pri uporabi anastomoze je treba operacijo zaključiti po Hartmannovi metodi, ko se proksimalni segment črevesa v obliki kolostome pripelje do sprednje trebušne stene, distalni pa je tesno zašit.
Če je v veliki meri prizadeta spodnja tretjina sigmoidnega kolona s prehodom v rektum, je potrebna abdominoanalna resekcija sigmoidnega in rektum z umikom preostalega dela sigmoidnega kolona, trahealnega sfinktra (slika 18.10).
riž. 18.10. Glasnost kirurški poseg pri raku distalnega sigmoidnega kolona
Pri primarnem multiplom singeronskem raku debelega črevesa je izbira metode in obsega radikalne operacije težka naloga. Glede na lokacijo tumorja se izvajajo različne operacije. Pri multiplih sinhronih tumorjih v desni polovici debelega črevesa je treba izvesti enostopenjsko razširjeno desnostransko hemikolektomijo. Z levo stransko lokalizacijo več tumorjev se levostranska hemikolektomija izvaja tudi v bolj razširjenem volumnu kot pri solitarnem raku.
Primarni večkratni rak debelega črevesa z lokalizacijo v desni in levi polovici, pa tudi rak na ozadju popolne polipoze so indikacije za popolno kolektomijo z odstranitvijo rektuma in spuščanjem skozi analni sfinkter cekuma in dela naraščajočega debelega črevesa. ali kot skrajna možnost popolna kolektomija z uvedbo ileostome.
Če se rak enega ali drugega dela debelega črevesa razširi na sosednje organe in tkiva v odsotnosti oddaljenih metastaz, je indicirana kombinirana operacija. Izvede se popolna ali delna odstranitev prizadetih organov in tkiv skupaj z resekcijo enega ali drugega dela debelega črevesa. Odstranimo lahko del tankega črevesa, vranico, resekcijo jeter, želodca, ekscizijo sprednje trebušne stene itd. Bolj previdno se morate odločiti za odstranitev ledvice.
Pri oslabljenem stanju bolnika, starosti, je treba opustiti kombinirane operacije. Prav tako se morate vzdržati operacije, če tumor zajame velike žile: portalno ali spodnjo votlo veno, aorto, skupne iliakalne arterije in vene.
Sočasne operacije s primarno obnovo črevesne kontinuitete z uvedbo razbremenilne črevesne fistule
Razlika teh operacij od prejšnje skupine je, da se hkrati z resekcijo črevesja uporablja razkladalna fistula. Torej, po desni strani hemikolektomije je možno naložiti fistulo na ileum po Witzelu ali izvesti visečo ileostomijo po metodi S.S. Yudin.Obstajajo domneve o fistulah vzdolž linije anastomoze ali na krnu anastomoziranega ileuma. Trenutno so te operacije izgubile svoj pomen in se praktično ne uporabljajo za raka desne polovice debelega črevesa.
Pravilno uporabljena ileotransverzalna anastomoza hitro začne izvajati funkcijo evakuacije. Poleg tega obstaja dobro dokazana metoda nazogastrointestinalne drenaže po Wangensteenu. Praznjenje debelega črevesa lahko močno izboljšamo tudi s prenapetostjo analnega sfinktra.
Pogosteje se razkladalne fistule uporabljajo po enostopenjski resekciji raka leve polovice debelega črevesa. Ob najmanjšem dvomu o zanesljivosti oskrbe s krvjo in šivov anastomoze je priporočljivo, da se operacija konča z uvedbo razkladalne fistule. To fistulo lahko naložimo na kateri koli del prečnega kolona proksimalno od anastomoze, pa tudi na cekum. Trenutno se večina kirurgov redko zateče k nalaganju teh fistul. Še posebej to velja za uvedbo cekostome, ki po mnenju mnogih ni sposobna ustrezno razbremeniti črevesja.
Za preprečevanje pooperativnega peritonitisa so bile predlagane dvostopenjske resekcije debelega črevesa z zunanjo preusmeritvijo črevesne vsebine. Njegova nevarnost je še posebej velika, če se operacija loti zapletenih oblik raka debelega črevesa. J. Mikulicz je prvi oblikoval utemeljitev principa dvomomentnih operacij. Kasneje so bile predlagane različne modifikacije teh operacij (Grekov I.I., 1928; Hartmann N., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).
Operacija I.I. Grekova (1928) združuje načela zunanje in notranje preusmeritve črevesne vsebine. Po mobilizaciji črevesja, prizadetega s tumorjem, in šivanju peritoneuma in mezenterija se uporabi lateralna anastomoza med adduktorjem in eferentnim segmentom črevesa. S simptomi črevesne obstrukcije proksimalno od tumorja se črevo odpre in razbremeni naloženo anastomozo.
Če obstrukcije ni, lahko po 2-4 dneh izvedemo resekcijo črevesne regije s tumorjem. Ko ga odrežemo, konce črevesja zašijemo in jih postopoma, ko se rana celi, potegnemo v trebušno steno. Ta operacija se trenutno redko uporablja za tumorje sigmoidnega kolona, zapletene z obstrukcijo, nekrozo, perforacijo.
Za raka desne polovice črevesa je Lahey (1946) predlagal lastno modifikacijo operacije. Prečno kolon in del ileuma izpeljemo v rano in zašijemo s katgutovim šivom. Linija šiva je ovita v omentum in všita v trebušno steno. Za praznjenje se v ileum vstavi drenažna cev. Po 4-5 dneh se odreže posebej levi del ileuma. Septum med ileumom in debelim črevesom je razdeljen z enterotribom. Po nekaj mesecih se fistula odpravi z izrezom in šivanjem robov črevesja.
Drugo izboljšavo dvostopenjskega delovanja je leta 1942 predlagal F.W. Rankin. Najprej se odstrani del črevesja, ki ga je prizadel tumor trebušna votlina in objemka se namesti na proksimalni in distalni segment črevesa, ki sta vzporedna s tumorjem. Odstranjena zanka je odrezana. Objemko pustimo nekaj dni. Ostrogo nato zdrobimo s spono. V drugi fazi je fistula zaprta.
Pogostejša od opisanih je operacija N. Hartmanna (1922). Zavzema vmesni položaj med enostopenjskimi in dvostopenjskimi posegi z zunanjim odstranjevanjem črevesne vsebine. Operacija je predlagana za zdravljenje raka sigmoidnega kolona in rektosigmoida. Njegova prednost je, da se resekcija predela črevesja, ki ga je prizadel tumor, izvaja v skladu z zgoraj opisanimi onkološkimi načeli.
Operacija se ne konča z nalaganjem anastomoze, temveč s tesnim šivanjem distalnega odseka in izvlečkom proksimalnega odseka navzven v obliki kolostome. Obnovitev črevesne kontinuitete se lahko sploh ne izvaja ali pa se izvede po določenem času, ko se bolnikovo stanje izboljša in obstaja zaupanje v odsotnost ponovitve ali tumorskih metastaz.
Uporaba Hartmannove operacije je upravičena pri oslabljenih starejših in senilnih bolnikih z zapleti, kot so črevesna obstrukcija, perforacija ali vnetje z razvojem peritonitisa. Hkrati se radikalno odstrani tumor, ustvarijo se pogoji za zunanjo odstranitev črevesne vsebine in izravnajo se nevarnosti, povezane z anastomozo.
Resna pomanjkljivost te operacije je zmanjšanje kakovosti življenja in možnih zapletov zaradi obstoja kolostome. Obnovitev črevesne kontinuitete zahteva drugo laparotomijo in je pogosto povezana z določenimi tehničnimi težavami pri mobilizaciji segmentov črevesja za anastomozo in njeno uporabo.
Vendar pa so rekonstruktivne in obnovitvene operacije pri bolnikih s kolostomo po dvostopenjskih operacijah indicirane in učinkovite pri večini bolnikov. Omogočajo obnovitev delovanja črevesja, izboljšajo kakovost življenja in se vrnejo na delo, zagotavljajo fizično in socialno rehabilitacijo.
Obnovitev črevesne kontinuitete z dolžino sestavljenega odseka več kot 10 cm je priporočljivo izvesti z intraperitonealnimi kolorektalnimi anastomozami. Pri dolžini manj kot 10 cm in ohranjenem analnem sfinktru priporočamo ekstraperitonealne kolorektalne in koloanalne anastomoze s spuščanjem debelega črevesa vzdolž stranske stene medenice brez mobilizacije preostalega dela rektuma.
Dvostopenjske resekcije z zunanjo preusmeritvijo črevesne vsebine pri zdravljenju bolnikov z nezapletenimi oblikami raka debelega črevesa se zdaj redko uporabljajo. Njihovo primernost in učinkovitost v zapletenih oblikah bomo ocenili v naslednjem razdelku.
Dvostopenjske resekcije debelega črevesa z notranjo preusmeritvijo črevesne vsebine
Dvostopenjske resekcije debelega črevesa z notranjo preusmeritvijo črevesne vsebine se lahko uporabljajo za katero koli zapleteno lokalizacijo raka. črevesna obstrukcija ali pararakavo vnetje. Prva faza teh operacij je izvedba interintestinalne anastomoze, ki obide območje, ki ga je prizadel tumor. Druga faza vključuje odstranitev tumorja. To idejo je prvi izvedel H. Hochenegg (1895).Dvostopenjska resekcija raka desne polovice je sestavljena iz predhodne ileotransverzalne anastomoze z enostransko ali dvostransko izključitvijo (slika 18.11).
riž. 18.11. Dvostopenjske operacije raka desne polovice debelega črevesa. Faza I: uvedba predhodne ileotransverzalne anastomoze v različnih različicah (a) z enostransko (b) ali dvostransko (c) izključitvijo
Po odpravi črevesne obstrukcije se v dveh do treh tednih izvede desnostranska hemikolektomija (slika 18.12). Najpogostejša je običajna ileotransverzalna anastomoza ali enostranska izključitev, dvostranska izključitev pa se skoraj nikoli ne uporablja zaradi kompleksnosti in prisotnosti zunanje fistule.
riž. 18.12. Možnosti desne hemikolektomije
Tristopenjske operacije s predhodno zunanjo preusmeritvijo črevesne vsebine
Najpogostejša vrsta teh posegov je Zeidler-Schlofferjeva operacija. Ob tem je treba pojasniti, da so avtorji, po katerih je operacija poimenovana, ponudili dve različni, a konceptualno podobni možnosti.Schloffer (1903) je predlagal izvedbo laparotomije v prvi fazi raka leve polovice debelega črevesa, pri čemer je razjasnjena možnost radikalne operacije v prihodnosti in zunanja fistula nameščena na sigmoidno ali prečno debelo črevo.
V drugi fazi se prizadeto območje resecira z obnovitvijo črevesne kontinuitete z uporabo anastomoze, v tretji fazi pa se odstrani kolostoma. G.F. Zeidler (1897) je kot prvo stopnjo predlagal uvedbo razbremenilne fistule na cekumu (cekostomija), kot drugo resekcijo debelega črevesa in kot tretjo zapiranje fistule.
V zadnjem času večina kirurgov oporeka možnosti dobrega praznjenja črevesja s pomočjo cekostomije. Poleg tega je slabost zelo večstopenjska operacija, vendar pa je pri številnih bolnikih z rakom leve polovice debelega črevesa, ki poteka z zapleti, ta operacija lahko koristna.
Pri raku ileocekalnega kota, zapletenem zaradi črevesne obstrukcije, A.M. Ganichkin je predlagal izvirno tristopenjsko operacijo. Njegova prva faza je uvedba dvocevne ileostome na razdalji 20-25 cm od ileocekalnega kota. Drugo stopnjo sestavlja desnostranska hemikolektomija, tretja faza pa vključuje izvedbo kleotransverzalne anastomoze.
Yaitsky N.A., Sedov V.M.
riž. 5-265. Desnostranska hemikolektomija. III. Rekonstrukcija peritoneuma zadnje trebušne stene
napihnjene žile, ki hranijo črevesno steno, vendar obstoječe številne žile majhnega kalibra, če niso vezane, lahko povzročijo hudo krvavitev. Naprej, ko je pregib črevesja pripravljen v levo, se desni del gastrocoličnega ligamenta razreže med ligaturami. Zdaj je črevo pritrjeno le z mezenterijem naraščajočega in prečnega kolona.
Disekcija mezenterija se mora začeti z zanko ileuma. Približno 10 cm nad ileocekalnim ventilom, ki se premikajo navzdol, začnejo med ligaturami secirati mezenterij kratkega ileuma in nato mezenterij slepega, naraščajočega debelega črevesa, jetrne fleksure in začetnega segmenta prečnega kolona. Žile in mezenterij debelo črevo je treba podvezati in odrezati čim bolj na sredini (riž. 5-264), tako da je mogoče odstraniti najdaljši del verige bezgavk.
Glavno deblo srednje arterije debelega črevesa ni razrezano, le majhne veje, ki segajo od njega, so odrezane do konca desne polovice prečnega kolona. Izjema je, ko je operacija podaljšana in obstaja tumor jetrne fleksure. Pri tem je glavno deblo srednje arterije debelega črevesa prekrižano, precejšen del prečnega debelega črevesa je skeletiziran, na levi strani pa je ohranjena le približno ena tretjina.
Prečno debelo črevo je skeletizirano na odrezane maske. Odrezana črta mezenterija iz globine se potegne do črevesne stene. Vzdolž iste črte v smeri od zgoraj navzdol med ligaturami je večji omentum odrezan od prečnega debelega črevesa do prostega roba. Po tem se resecirano črevo osvobodi vseh okoliških tvorb. Trebušno votlino izoliramo z velikimi gazami, tako da te blazinice pokrijejo vse razen dela črevesa, ki ga je treba odstraniti. Zadnjo zanko ileuma in transverzalno debelo črevo prerežemo in mesto tumorja odstranimo. Kontinuiteta prebavnega trakta se ponovno vzpostavi z metodo od konca do konca.
Po koncu anastomoze se med mezenterijem zadnje zanke ileuma in preostalim delom mezenterija debelega črevesa oblikuje široka vrzel, skozi katero lahko prehajajo in se krčijo zanke tankega črevesa. Da bi to preprečili, se mezenterij debelega črevesa in mezenterij prišijeta drug na drugega s 6-8 vozlastimi seroznimi šivi.
Na zadnji trebušni steni, namesto odstranjene desne polovice debelega črevesa, ostane dolg predel brez peritoneja. Robovi peritoneja so zašiti od spodaj navzgor s kontinuiranim sivo-seroznim šivom. (riž. 5-265). Na zgornjem koncu, na mestu črevesne fleksure, peritoneja običajno ni mogoče rekonstruirati, vendar to nima posebnih posledic. "
Večina kirurgov pripelje drenažno cevko na mesto reseciranega debelega črevesa več dni, vendar to pri zanesljivih šivih ni potrebno.
Resekcija zadnjega kolona
Med to operacijo se na podlagi splošnih načel odpre trebušna votlina, opravi njena revizija in na podlagi pridobljenih podatkov se odloči o resekciji prečnega debelega črevesa.
Ker se tumor v večini primerov razširi tudi na veliki omentum, ki prekriva debelo črevo, reseciramo tudi veliki omentum skupaj s prečnim kolonom.
Gastrocolični ligament po vsej širini razrežemo med ligaturama, tako da gastroepiploična arterija in vena ob veliki krivini želodca ostaneta nedotaknjeni. Prečno debelo črevo podvežemo na dveh mestih, oddaljenih od tumorja. V mezenteriju prečnega kolona se začasne ligature namestijo na žile, ki vodijo do in iz tumorja. Na desni strani, med ligaturami, je seciran jetrno-kolonični ligament, na levi strani pa diagmatično-kolonski ligament, ki je tako gibljiv.
riž. 5-266. Resekcija prečnega kolona. Transekcija ventrikularno-količnega ligamenta in mezenterija pops-kolike
imenovana oba vogala debelega črevesa. Mezenterij prečnega debelega črevesa se razreže stran od debelega črevesa, čim bližje do zadnja trebušna stena, med ligaturami, po vsej širini (riž. 5-266).
Po skrbni izolaciji trebušne votline od spodaj in od zgoraj se debelo črevo odreže. Kontinuiteta črevesni trakt obnovljena z anastomozo - colo-kolmto.ti po metodi od konca do konca. Luknjo, ki ostane v mezenteriju prečnega debelega črevesa po anastomozi, zašijemo z več sivo-seroznimi šivi, tako da zanka tankega črevesa ne more priti vanjo in se ukleščiti. Trebušna votlina je tesno zaprta po plasteh, brez drenaže.
Resekcija vraničnega kota debelega črevesa
Intraabdominalni del operacije se začne z ligacijo črevesa na dveh mestih ter s centralno ligacijo odtočnih ven in limfnih vodov. Nato vranični kot je mobiliziran debelega črevesa. Frenično-kolonski ligament se razreže med ligaturami. Paziti je treba, da ne poškodujete kapsule vranice. Če se temu še vedno ni mogoče izogniti, je treba za preprečitev krvavitve opraviti splenektomijo. Mobilizacija črevesja se nadaljuje navzgor z rezom na levi strani med ligaturami približno ene tretjine gastrocoličnega ligamenta. Nekoliko lažja je mobilizacija v smeri navzdol, saj je tu potrebno le lateralno prerezati tanek posteriorni parietalni peritonej od zgoraj navzdol na levi strani padajočega dela debelega črevesa. Žil na tem področju ni treba povezovati.
Vranični kot in padajoči del debelega črevesa skupaj s pripadajočimi spazmi
riž. 5-267. Resekcija vraničnega kota. Obnovitev kontinuitete črevesja s transverzalno sigmoideostomijo
vrat je neumno ločen od zadnje trebušne stene in vzet v desno in navzdol. Na zadnji trebušni steni postanejo vidne velika mišica psoas major, žile semenčic, ledvice in sečevod. Priprava in mobilizacija, začenši od sredine prečnega debelega črevesa in njegovega mezenterija, se nadaljuje približno do meje zgornje in srednje tretjine sigmoidnega debelega črevesa in njegovega mezenterija. Črevo in njegov mezenterij sta razrezana tako, da je vrh klinastega dela mezenterija osnova leve arterije debelega črevesa. Kontinuiteta črevesnega trakta se obnovi z uvedbo transverzo-sigmoideostomije po metodi "od konca do konca".
Po namestitvi anastomoze se luknja v mezenteriju zašije z več seroznimi šivi. V zaključku si prizadevajo odpraviti ali vsaj zmanjšati defekt posteriornega parietalnega peritoneja. (riž. 5-267). Trebušna votlina je tesno zaprta, brez drenaže.
Resekcija sigmoidnega kolona
Po odprtju trebušne votline in njeni reviziji se na podlagi pridobljenih podatkov (rak, volvulus, divertikuloza sigmoidnega kolona) odloči o resekciji sigmoidnega kolona. V primeru raka sigmoidnega kolona se črevo podveže na dveh mestih vzdolž linije predlagane resekcije. Na levi strani mezenterija sigmoidnega kolona, vzdolž dobro vidne bele črte
Jarek. 5-268. Resekcija sigmoidnega kolona
s škarjami osvobodite embrionalni pritrditev. Žile na dnu mezenterija so ligirane. Mobilizirano zanko sigmoidnega kolona dvignemo iz globine trebušne votline in označimo resekcijsko črto. To je treba storiti tako, da vrh trikotnika mezenterija tvori osnovo 2-4 arterij sigmoidnega debelega črevesa, povezanih s spodnjo mezenterično arterijo (riž. 5-268).
Mezenterij sigmoidnega kolona prerežemo vzdolž označene črte med ligaturami, črevo odrežemo z elektrokavterom. Med preostalima dvema premičnima črevesnima štrljama se izvede anastomoza po metodi od konca do konca. Zapiranje luknje, ki je nastala na mezenteriju sigmoidnega kolona, in odprava peritonealne okvare na zadnji trebušni steni z uporabo več seroznih šivov ni težavna. Trebušna votlina je po plasteh tesno zaprta, brez drenaže.
Leva hemikolektomija
Izvede se obdukcija in revizija trebušne votline, po kateri se na podlagi dobljenih rezultatov odloči o izvedbi levostranske hemikolektomije. Laparotomski rez lahko po potrebi razširite navzdol in/ali navzgor.
Načrtovana operacija se pravzaprav ne razlikuje veliko od zgoraj opisane resekcije vranice.
riž. 5-269. Leva hemikolektomija
nočni kot in sigmoidno kolon, če bi ju izdelali skupaj. Tako se med ligaturami razreže leva tretjina gastrocoličnega ligamenta, diafragmatično-tols-intestinalni ligament. Spuščajoči se del debelega črevesa, tako kot leva stran mezenterija sigmoidnega kolona, se sprosti brez ligacije žil vzdolž bele črte. Z nadaljevanjem priprave v medialni smeri se mezenterij naraščajočega debelega črevesa topo loči od zadnje trebušne stene do levega roba trebušne aorte. Mobilizirano debelo črevo z mezenterijem odstranimo iz trebušne votline in na dnu mezenterija najdemo spodnjo mezenterično arterijo. Ta arterija zapusti sprednjo steno aorte, 5-6 cm nad njegovo bifurkacijo. Arterija se razreže neposredno na dnu in prereže med zanesljivimi ligaturami. S previdnim diseciranjem se odstranijo povečane bezgavke, ki ležijo okoli njega. Po tem se na debelem črevesu in njegovem mezenteriju začrta mejna črta. Ta linija je določena tako, da del mezenterija, ki ga je treba odstraniti, vsebuje deblo spodnje mezenterične arterije in vse njene veje, levo polovico Riolanovega loka in debelo črevo od sredine prečnega kolona do spodnjega roba sigmoidno (riž.. 5-269).
Distalno linijo resekcije na črevesu načrtujemo tako, da preostali del črevesa (spodnji konec sigme oz.
zgornji del rektuma) dobro prekrvavljen. Distalni del črevesja se s krvjo oskrbuje le s sredino (ki odhaja iz hipogastrične arterije) in spodnja arterija danke, kljub temu ste lahko prepričani, da 10 cm Nad Douglasovim prostorom je debelo črevo dobro prekrvavljeno.
Preden končate resekcijo debelega črevesa, mobilizirajte (kot je opisano v prejšnjih razdelkih) jetrni kot debelega črevesa. drobovje in naraščajoče debelo črevo. Po resekciji leve polovice debelega črevesa in njegovega mezenterija po metodi "konec koncev" vsiliti anastomoza med mobiliziranim krnom prečnega debelega črevesa in distalnim delom črevesa (v obliki sigme, rektuma).
Po zapiranju luknje v mezenteriju debelega črevesa in zmanjšanju defekta peritoneuma zadnje trebušne stene se trebušna votlina tesno zapre v plasteh brez drenaže.
Totalna proktokolektomija
Spodaj je opisan najpogostejši način izvajanja tega posega, ki mu sledi kratek povzetek nekaterih njegovih možnosti.
Bolnika položimo na operacijsko mizo in izoliramo operacijsko polje, tako kot pri peritonealno-perinealni amputaciji rektuma, ki jo izvajata dve ekipi operaterjev (glej stran 563), izoliramo celotno sprednjo trebušno steno. Operacijski kirurg stoji na levi strani bolnika.
Trebušno votlino odpremo z levostransko paramedialno laparotomijo, rez naredimo od rebrnega loka skoraj do sramne kosti. Operacijo lahko razdelimo na štiri glavne faze:
1.Desnostranska hemikolektomija.Operacijska miza nagne v levo, se zanke tankega črevesa premaknejo v levo polovico trebušne votline. Zadnja zanka ileuma, cekuma, ascendentnega debelega črevesa, jetrnega kota in desne polovice prečnega debelega črevesa se mobilizirajo, kot je opisano na strani 505. Hepakokolonični ligament in desna polovica gastrokoličnega ligamenta se razrežeta med ligaturama. Slednjega prečkamo blizu debelega črevesa, niti ligatur na štrclju s strani želodca pustimo dolge in jih zajamemo z instrumentom.
Skeletizacija desne polovice debelega črevesa se od desne hemikolektomije razlikuje le po tem, da se mezenterij debelega črevesa prečka blizu debelega črevesa, da se v njem nahajajo bezgavke ne odstranijo in si prizadevajo ohraniti čim večjo velikost. peritonealna površina čim bolj nedotaknjena, saj pogovarjamo se Ne gre za odstranitev rakastega tumorja.
Približno 10 cm nad ileocekalno zaklopko s spenjačem Petz ali UKL, s sponkami, ki so položene ena poleg druge, črevo zašijemo, nakar ga med vrstami sponk diseciramo z elektroknemijem. Skeletizirano desno polovico debelega črevesa skupaj z nanjo priraslim ileumom dvignemo iz trebušne votline in zavijemo v prtiček. Posteriorni parietalni peritonej se rekonstruira, kolikor je to mogoče, s šivanjem preostalega lateralnega parietalnega peritoneuma in robov mezenterija ascendentnega kolona. Na mestu jetrnega kota obnovitev posteriornega parietalnega peritoneja ni povsem mogoča. (ulica 5-270). Po končani skeletizaciji črevesa na desni strani in rekonstrukciji parietalnega peritoneja preidejo v drugo fazo operacije.
2.Leva hemikolektomija. Operativni kirurg preklopi na desna stran, operacijska miza je nagnjena v desno, zanke tankega črevesa se premaknejo v desno polovico trebušne votline. Leva polovica prečnega kolona, vranični kot, descendentno kolon in sigmoidno kolon se mobilizirajo, kot je opisano na strani 508. V bližini debelega črevesa je leva polovica gastrocoličnega ligamenta prekrižana med ligaturami, ligature na štrclju iz strani želodca ostanejo dolgi in se ujamejo
riž. 5-270. Totalna proktokolektomija, 1. Mobilizacija desne polovice debelega črevesa
riž. 5-271. totalna proktokolektomija, II. Mobilizacija leve polovice debelega črevesa
orodje. Med ligaturama prerežejo tudi diafragmatično-kolonski ligament.
Skeletizacija leve polovice debelega črevesa se nadaljuje od mesta, kjer se je ustavila v prvi fazi operacije. Mezenterij prečnega debelega črevesa, padajočega in sigmoidnega je prečkan med ligaturami povsod blizu debelega črevesa. Bezgavke, ki se nahajajo v teh delih mezenterija, se ne odstranijo, na tej strani pa poskušajo prihraniti tudi čim več peritonealne površine.
Osvobojeno levo polovico debelega črevesa odstranimo iz trebušne votline in celotno mobilizirano površino od zadnje iliakalne zanke do sigmoidnega kolona ovijemo v prtiček. Rekonstruiran posteriorni parietalni peritonej
riž. 5-272. Totalna proktokolektomija. III. Mesto ileostome na trebušni steni
teče enako kot prej, kolikor je to mogoče - brez napetosti. V predelu transverzalnega debelega črevesa je postopek sledeč: štrlec gastrokolona se z dolgimi ligaturami umakne navzdol in se prišije na rob mezenterija transverzalnega debelega črevesa. Na mestu vraničnega kota ni mogoče popolnoma rekonstruirati posteriornega parietalnega peritoneuma, vendar je pod tem mestom lažje zašiti lateralni parietalni peritonej z lateralnim robom mezenterija descendentnega in sigmoidnega kolona. (riž. 5-271). Po opravljeni skeletizaciji črevesa na levi strani in rekonstrukciji parietalnega peritoneuma preidejo na tretjo fazo operacije.
3.Peritonealno-perinealna amputacija rektuma. Operativni kirurg preklopi na leva stran od bolnika. Operacijska miza se vrne v vodoravni položaj in se nato premakne v položaj trendelenburg, tako da se zanke tankega črevesa premaknejo v zgornji del trebušne votline. Danka je mobilizirana po celotni dolžini. Mejni rez obkroža anus in rektum osvobodi okoliških tvorb. debelo črevo po vsej dolžini od ileuma do anus odstraniti v enem bloku iz trebušne votline. Peritonej medeničnega dna rekonstruiramo s strani trebušne votline. Iz obsežne votline perinealne rane se priključi aktivno sukcijo (glej stran 572).Po opravljeni totalni proktokolektomiji preidejo na četrto, rekonstruktivno fazo operacije.
4.Ileostoma. Ileostomo je treba izvajati zelo previdno, da tudi po več letih ne pride do zapletov v obliki brazgotine stenoze ali, nasprotno, prolapsa tankega črevesa zaradi povečane luknje ipd., in da lahko bolnik zlahka naj bo prekrivajoča luknja čista.
Mesto za ileostomo na sprednji trebušni steni se vnaprej izbere na predelu kože brez brazgotin, kjer je bila že pred operacijo kolostomska vreča najuspešneje pritrjena. To mesto je označeno. Stoma mora biti na sredini kolostomske vrečke, zato mora biti prilagojena kolostomski vrečki in ne obratno. Običajno se to mesto nahaja na desni strani nad popkom, nekoliko medialno od lateralnega roba desne rektus abdominis mišice. (riž. 5-272).
Na tem mestu se izreže okroglo oblikovan predel kože podkožnega tkiva približno 3 v premeru cm. Nekoliko manjši krog je izrezan tudi iz mišično-aponevrotične plasti. Nekaj centimetrov od tu se parietalni peritonej loči bočno od notranje površine sprednje trebušne stene in, kot je prikazano s krogom na sl. 5-272 se trebušna votlina odpre stransko od kožnega reza. Skozi tako oblikovan tunel trebušne stene se iztegnemo
konec ileuma zaprite z vrsto tantalovih sponk, pri čemer pazite, da črevo in mezenterij nista zvita. Črevo se izvleče tako, da približno 5-6 centimetrov dolg segment sega čez rob površine kože. cm, z dobro oskrbo s krvjo in precej sposoben preživeti.
V tem položaju je črevesna cev fiksirana na odprtino v parietalnem peritoneju. V tem času operativni kirurg stoji na levi strani pacienta, asistent, ki stoji na desni, energično dvigne desni rob laparotomske rane. Nato operacijski kirurg prišije ileum na parietalni peritonej z več seroznimi vozlastimi šivi v trebušno votlino, kjer izstopa skozi odprtino. Ustvarjanje tunela ima dva namena. Po eni strani podpira ileum, ki leži v njem, preprečuje, da bi se preveč raztegnil, nato pa celo pomaga črevesju, omejenemu s tem predorom, da opravlja določeno funkcijo, podobno sfinkterju. Po drugi strani sta kožna odprtina (in črevesna odprtina) in peritonealna odprtina oddaljeni druga od druge, kar dodatno zmanjša možnost okužbe peritoneja.
Opozoriti pa je treba, da lahko dosežemo podoben dober rezultat, če luknjo v vseh plasteh trebušne stene naredimo na istem mestu in ileum potegnemo naravnost skozenj brez tunela.
Med zanko ileuma, ki se razteza skozi trebušno steno, in stransko trebušno steno se pojavi ozka reža, skozi katero lahko prodrejo in posegajo zanke tankega črevesa. Da bi preprečili možnost takšne kršitve, se mezenterij zadnje zanke ileuma skupaj s črevesjem prišije z več seroznimi šivi na stransko površino parietalnega peritoneja, s čimer se zapre vrzel. (riž. 5-273). Po tem se laparotomska rana tesno zapre v plasteh, ne odteka.
Po tem nadaljujejo z uvedbo trajne ileostome. Neposredno pod vrsto sponk naredimo krožni rez v sivo-mišični plasti, na žile submukoze namestimo sponke proti komarjem, krožno prerežemo sluznico in odstranimo vrh črevesa skupaj s tantalovimi sponkami, po kateri so vpete posode pletene. Odstranjeni konec črevesa je dolg 5 6 cm izkaže se kot manšeta. Črevo v tem položaju krožno fiksiramo: zašijemo rob kože - preluknjamo tudi serozno plast črevesa v višini kože, nato pa prebodemo še izvit konec črevesa po vsej debelini. (riž. 5-274).
Natančna prilagoditev črevesne sluznice in kože preprečuje brazgotinjenje in zoženje
riž. 5-273. Totalna proktoklaktimija, IV. Potegnite zanko ileuma skozi trebušno steno
stomo kasneje. Celotna zunanja površina črevesnega trupa, ki štrli nad nivojem sprednje trebušne stene za 2 3 cm, prekrita s sluzjo.
Tako nameščena ileostoma je zelo primerna za nošenje kolostomske vrečke.
Metoda Turnbull se od opisanega razlikuje po tem, da črevesju nad trebušno steno odstranimo sivomišičasto plast (manšeto), šele nato sluznico evertiramo in prišijemo na kožo.
Kljub vsem težavam, ki so s tem povezane, je ileostoma na trebušni steni za pacientko priročna, enostavno ji je narediti toaleto, z ustreznim pojasnjevalnim delom in psihološko pripravo pa omogoča aktivno
riž. 5-274. Totalna proktokolektomija, V, Izdelava ileostome
Indikacije: prisotnost patološkega procesa v srednjih delih prečnega debelega črevesa: rak, polipi z malignostjo itd. (slika 18 - meje resekcije, shema).
riž. 18. Resekcija prečnega kolona (shema).
a - meje resekcije in uvedba ascendodescendoanastomoze od konca do konca z metastazami v regionalne bezgavke:
b - meje resekcije in uvedba prečnega transverzalnega konca anastomola pri konjih v odsotnosti metastaz:
1 - srednja količna arterija; 2 - desna arterija kolona; 3 - ileokolični
riž. 19. Resekcija prečno debelo črevo. Faze operacije a - rezanje velikega omentuma s škarjami vzdolž avaskularne cone (z obsežno resekcijo se omentum odstrani skupaj s črevesjem); 6 - presečišče gastrocoličnega ligamenta z ligacijo posod; c - disekcija mezenterija prečnega debelega črevesa z ligacijo arterije srednjega kolona. Črtkana črta označuje meje presečišča črevesja.
Delovanje: mediana laparotomija z revizijo trebušne votline.
Pri odločitvi za resekcijo prečnega debelega črevesa je priporočljivo začeti operacijo z odstranitvijo velikega omentuma, da se olajšajo nadaljnje manipulacije. Da bi to naredili, se večji omentum dvigne in vzdolž avaskularne cone v bližini črevesja se s škarjami odreže iz prečnega debelega črevesa po celotni dolžini od desne proti levim zavojem (slika 19, a). Nato gastrokolični ligament po delih prekrižamo med sponkami in prevežemo gastrokolični ligament s svilo (slika 19.6).
Za boljšo gibljivost in prostejšo anastomozo koncev prečnega debelega črevesa po njegovi resekciji med sponkami na desni prerežejo tudi jetrno-kolončni ligament, na levi pa diafragmatično-kolončni ligament in s tem oba zavoja kolona. mobilizirani.
Mezenterij prečnega debelega črevesa prečkamo med sponkami po delih čim dlje od črevesne stene in prevežemo s svilo. Pri raku si je treba prizadevati za odstranitev bezgavk vzdolž žil.
Srednja količna arterija je ločeno povezana z dvema svilenima ligaturama blizu mesta izvora iz zgornje mezenterične arterije in prekrižana (slika 19, c). Pri raku je priporočljivo na začetku operacije podvezati arterijo in veno ter prevezati črevo z gazo nad in pod tumorjem, da preprečimo hematogene in implantacijske metastaze med posegi na črevesju.
Pri benignih procesih v prečnem debelem črevesu je priporočljivo obdržati srednjo debelo arterijo, prerezati in prevezati le njene veje, ki gredo neposredno na odstranjeni del črevesa.
V primeru raka srednje tretjine prečnega debelega črevesa v odsotnosti metastaz v regionalnih bezgavkah (stopnja I-IIA) se šteje, da je sprejemljivo odstraniti črevesje s tumorjem na desni in levi zavoj, pri čemer jih pustimo. Hkrati srednja količna arterija ni vezana, ampak so vezane le njene veje [Bronstein B. L., 1956]. Linija presečišča črevesja mora biti najmanj 5 cm od robov tumorja [Demin VN 19641. Pred resekcijo prečnega debelega črevesa je trebušna votlina ograjena z gaznimi tamponi. Na odstranjenem delu prečnega debelega črevesa na obeh straneh tumorja (s strani desnega in levega zavoja) se namestijo toge črevesne objemke, na preostale konce črevesja pa se namestijo mehke objemke, med njimi se prereže črevo. z električnim nožem ali skalpelom in odstranite. Konce črevesja obdelamo s 3% alkoholno raztopino joda.
Prehodnost debelega črevesa vzpostavimo z uporabo anastomoze od konca do konca z dvovrstnimi prekinjenimi svilenimi šivi po običajni metodi (slika 20). Pri napenjanju anastomoziranih koncev prečnega debelega črevesa za prosto uporabo anastomoze je priporočljivo mobilizirati oba zavoja z disekcijo med sponkami na desni strani hepatokoličnega ligamenta in na levi strani frenično-količnega ligamenta. Če kljub temu pride do napetosti anastomoziranih koncev črevesja, je priporočljivo dodatno odstraniti levo fleksuro in descendentno debelo črevo ter nato uporabiti transverzalno sigmoidno anastomozo.
Po namestitvi anastomoze se oblikovano okno v mezenteriju zašije s prekinjenimi svilenimi šivi, tako da zanke tankega črevesa ne pridejo tja in niso prizadete.
riž. 20. Anastomoza od konca do konca. Faze operacije.
a - nalaganje serozno-mišičnih prekinjenih svilenih šivov na zadnjo steno anastomoze (zunanja vrsta šivov); b-nalaganje prekinjenih šivov skozi vse plasti zadnje stene anastomoze (notranja vrsta šivov); c-nalaganje vijačnih prekinjenih šivov na sprednjo steno anastomoze (notranja vrsta šivov); d-nalaganje serozno-mišičnih prekinjenih svilenih šivov na sprednjo steno anastomoze (zunanja vrsta šivov). Šivanje robov mezenterija prečnega kolona.
Preostali del transverzalnega debelega črevesa prišijemo s prekinjenimi svilenimi šivi na robove gastrokoličnega ligamenta.
Za razbremenitev anastomoze, zlasti z nezadostno pripravo črevesja, je priporočljivo uporabiti cekostomijo po zgoraj opisani metodi. Laparotomsko rano zašijemo po plasteh.
Obseg radikalne operacije tumorjev debelega črevesa je lahko različen: hemikolektomija, segmentna resekcija.
Pri raku cekuma in ascendentnega debelega črevesa je indicirana desna hemikolektomija z odstranitvijo, v skladu z značilnostmi limfogenih metastaz, 20-25 cm ileuma, cekuma, ascendenta in desne polovice prečnega debelega črevesa (do ravni srednje intestinalne arterije) z ekscizijo posteriornega peritoneja s krvnimi žilami v enem samem bloku in limfnih žil in vozlov ter celotnega postintestinalnega vlakna.
Pri raku jetrne fleksure in desne tretjine prečnega debelega črevesa je indicirana tudi desnostranska hemikolektomija, saj ti tumorji metastazirajo v bezgavke, ki se nahajajo vzdolž vseh treh debelih arterij. Transverzalno debelo črevo reseciramo na meji srednje in leve tretjine. Z majhnim tumorjem srednje tretjine prečnega debelega črevesa brez znakov regionalnih metastaz je možna segmentna resekcija, ki se odmakne od roba tumorja v obe smeri za 6-7 cm; prečkajo se srednja debela arterija in vena, ki jo spremlja, mezenterij, ki vsebuje limfne žile in vozle, se izreže. Če se odkrijejo regionalne metastaze vzdolž žil desne polovice debelega črevesa, kar ni redko, je v tem primeru indicirana razširjena desna hemikolektomija s transekcijo prečnega kolona v levi tretjini.
Če je tumor lokaliziran v levi tretjini prečnega debelega črevesa, vranične fleksure ali descendentnega kolona, je indicirana levostranska hemikolektomija z resekcijo debelega črevesa v levi tretjini; Debelo črevo, mobilizirano do gibljivega dela zgornje tretjine sigme s prerezano levo kolonsko arterijo, posteriornim peritoneumom z žilami, bezgavkami in retroperitonealnim tkivom izrežemo v enem bloku. Majhen tumor proksimalnega sigmoidnega kolona brez metastaz lahko reseciramo segmentno (v drugih primerih je indicirana levostranska hemikolektomija). Pri primarnem večkratnem raku sta operaciji izbire subtotalna kolektomija ali totalna proktokolektomija.
Mobilizacija se začne iz desnega stranskega žepa. Črevo se umakne medialno, parietalni peritonej se razreže od vrha cekuma do jetrne fleksure, pri čemer se umakne 1,5-2 cm od roba črevesa. Na top način je črevo odluščeno medialno in navzdol, skupaj s parietalnim peritoneumom in retroperitonealnim tkivom. Pripravite v ustreznem sloju, da ne poškodujete padajočih in vodoravnih delov dvanajstniku, desni sečevod in spodnja votla vena (majhne žile so ligirane in prekrižane). Jetrna upogibnost se sprosti s prečkanjem desnega frenično-količnega ligamenta med sponkami (lahko je blaga in celo odsotna) in ligiranjem žil.
Za mobilizacijo prečnega debelega črevesa se gastrocolični ligament med predlagano resekcijo prečka s predhodno ligacijo, pa tudi večji omentum. Odstranjeni omentum in črevo pripeljemo v rano stransko navzgor, kar odpre dostop do mezenterija. Plovila mezenterija so ligirana na zahtevani ravni in prečkana med sponkami. Pri raku je treba žile prečkati čim bolj centralno, da odstranimo veliko število bezgavk. Trebušno votlino ogradimo od odstranjenega črevesa s prtički.
Ileum in transverzalno debelo črevo prepariramo med dvema objemkama in odstranimo preparat skupaj s tumorjem: najprej prekrižamo ileum, distalni štrcelj ovijemo z gazo, proksimalni štrcelj pa dvoslojno zašijemo s svilo ( če je zagotovljena anastomoza od konca na stran, se štrlina ne zašije, ampak prekrije z gazo); nato prečno debelo črevo prečkamo med sponkami in distalni (preostali) štrcelj zašijemo s svilenimi prekinjenimi šivi v dveh nadstropjih (šivanje in odrezovanje lahko opravimo z aparatom UKL-60, ki omogoča nanos bočno na stran). -stranska anastomoza).
Nleotransverzalno anastomozo namestimo tako, da rez debelega črevesa pade na prosti mišični pas. Pri oblikovanju ileotransverzalne anastomoze od konca na stran je proksimalni konec ileuma fiksiran na prečno debelo črevo z držali za šive in prva vrsta nodalnih sivo-seroznih (serozno-mišičnih) šivov (tanka svila, atravmatska igla) naneseno ob upoštevanju reza vzdolž mišičnega traku . Območje anastomoze izoliramo z gazo in odpremo lumen debelega črevesa, odmaknemo se 0,5 cm od linije šiva. Črevesno objemko odstranimo iz ileuma, sluznico in lumen črevesja obdelamo z 2% alkoholno raztopino joda, zadnje ustnice anastomoze zašijemo s prehodom na sprednje (neprekinjen ali nodalni šiv). s kromiranim katgutom ali svilo). Robčki iz gaze se odstranijo, rokavice se zamenjajo (roke se zdravijo z antiseptiki), tvorba anastomoze se zaključi z uporabo druge vrste sivo-seroznih šivov vzdolž njene sprednje površine.
Anastomozo side-to-side ocenjujemo kot bolj zanesljivo, optimalno in s strojno obdelavo. Upoštevati je treba le, da je nesprejemljivo puščati velike slepe štore, v katerih se kopičijo iztrebki in se razvije vnetje. Nalaganje anastomoz se priročno izvaja z uporabo aparata NJCA. Pri ročni metodi se zašite štrle združijo in fiksirajo na antimezenterični strani ileuma z držali za šive v območju prostega traku, s pričakovanjem, da bo prešla ravnina anastomoze dolžine 5-6 cm. 7-0,8 cm drug od drugega po zgoraj opisani metodi. Lumen ileuma odpremo, robove zajamemo z Alice sponkami, vsebino črevesa posušimo s tuferjem, sluznico obdelamo z jodom. Podobno se odpre in obdela lumen debelega črevesa in zaključi tvorba anastomoze (katgut prekinjeni šivi skozi vse plasti po obodu anastomoze in svileni seromuskularni šivi na sprednjo steno).
Operacija se zaključi s šivanjem vrzeli v mezenteriju, ki ostane po anastomozi (preprečevanje motenj zank tankega črevesa), in napake v posteriornem peritoneumu, ki je nastala po odstranitvi črevesja (nodalna ali neprekinjena). šiv).
Trebušna votlina je po plasteh tesno zašita; mikroirigatorji za vnos antibiotikov.
Resekcija prečnega debelega črevesa se običajno izvaja pri raku, ki je lokaliziran v njegovih srednjih delih, natančneje v drugi in tretji četrtini črevesja. V primerih, ko se tumor nahaja v robnih delih transverzalnega debelega črevesa, to je poleg njegovih jetrnih ali vraničnih upogibov, je treba opraviti obsežnejše resekcije - desnostransko hemikolektomijo ali hkratno odstranitev descendentnega kolona. Resekcijo lahko izvedemo tudi za gastrointestinalne fistule ali druge nerakaste lezije.
Priprava bolnika - kot pri vseh radikalnih operacijah na debelem črevesu.
Položaj pacienta- na hrbtu z ravno blazino pod spodnjim delom hrbta.
Lajšanje bolečin - intratrahealna anestezija, eter-kisik ali azeotropna zmes.
Rez trebušne stene je prečen, 1-2 cm nad otipljivim tumorjem ali 5 cm nad popkom s prečnim križiščem rektus abdominis mišic (Slika 177. 1). Ob odprtju trebušne votline palpacija razkrije obseg tumorja in prisotnost ali odsotnost metastaz v jetrih in bezgavkah. Gastrocolični ligament (tig. gastrocoiicum) skrbno seciran bližje želodcu med dvema Bilvrotovim sponama. Kazalec kirurga se vstavi v votlino malega omentuma, nato pa se pod nadzorom tega prsta prečka med sponkami in zaveže gastrocolični ligament. (Sl. 177. 2) tako, da s presežkom sprostite v obe smeri celoten del prečnega kolona, ki ga želite odstraniti (ne poškodujete mezenterija prečnega debelega črevesa).
Večji omentum dvignemo in popolnoma sprostimo iz prečnega kolona s škarjami vzdolž avaskularne cone (Slika 177. 3). Nato se razreže med sponkami v desnem in levem kotu rane in popolnoma odstrani.
Prečno debelo črevo skupaj s tumorjem asistent potegne navzgor. Kirurg namesti 2 objemki na črevo na obeh straneh področja, ki ga je treba odstraniti - eno (bližje tumorju) trdo ozko (Oxner), drugič, na 2 cm od prve mehke - bolje prekrite z gumo.
Nato s pomočjo prosojnosti mezenterija colonis transversi transiluminator določa potek srednje kolonske arterije in naravo robne arterije ali "robnih arkad črevesja". Pri rezanju sosednjega območja mezenterija je priporočljivo, če je mogoče, ohraniti nedotaknjeno umetnost. zbirati mediji in vežite samo njegove veje, ki gredo v središče, kot tudi robno arterijo prečnega kolona (Slika 177.4).
Po odstranitvi prizadetega dela prečnega debelega črevesa se mehki terminali približajo drug drugemu in kirurg, potem ko je sluznice obeh panjev namazal z jodovo tinkturo, nadaljuje z uporabo anastomoze od konca do konca. (glej tudi sl. 171. 5. 6. 7. 8).
Sprva naložimo vozlaste posteriorne serozno-mišične šive, ki se umaknejo 1-1,5 cm z odrezanega roba črevesja (riž.
177.5). Nato kirurg položi tudi vozlasti šiv skozi vse plasti črevesja, najprej zadnjo, nato sprednja vrstašivi anastomoze (riž.177.6). Po tem se mehki terminali odstranijo, druga sprednja serozno-mišična vrsta šivov pa se nanese z ločenimi nitmi. Na koncu skrbno zašijemo okence v mezenteriju colonis transversi(Slika 177.7). Visi na želodčni rezidualni meji Lig. gastrocolicum prišit s 4-5 tankimi šivi na zgornji rob prečnega kolona. V trebušno votlino se vlije raztopina antibiotika.
Pri zapiranju trebušne votline je potrebno skrbno zašiti sprednjo in zadnjo steno nožnice rektus abdominis mišice (skupaj z mišičnim tkivom) z močno svilo. Cekostamija (glej stran 198, slika 153) po tej operaciji menimo, da je obvezna.
1. Prerez sprednje trebušne stene pri 5 cm, nad popkom ali 1-2 cm nad otipljivim tumorjem.
2. Gastrocolični ligament se razreže na prstu s škarjami med sponkami Bilvrot.
3. Večji omentum se loči od prečnega kolona s škarjami vzdolž avaskularne cone.
riž. 177. Resekcija prečnega kolona:
4. Po ločitvi mezenterija se na prečno debelo črevo namestita 2 para sponk, vidne so žile, ki hranijo črevo.
5. Uporabljena je bila zadnja vrsta vozlastih šivov anastomoze od konca do konca.
6. Svileni šivi se nanesejo na sprednjo in zadnjo steno anastomoze.
7. Dokončana sprednja serozno-mišična vrsta anastomoznih šivov; šivi so bili nameščeni na okence v mezenteriju.
