Възможни нива на лигиране на главните артерии, които не причиняват остра исхемия на крайника. Съпътстващо кръвообращение в раменния пояс. Скапуларен артериален колатерален кръг. Запушване на аксиларната артерия. Нарушаване на притока на кръв в аксиларната арта

Неблагоприятно ниво на лигиране на артериалните стволове на горния крайник е крайният участък на аксиларната артерия след отклоняването на субскапуларната артерия и началният участък на брахиалната артерия преди отклоняването на дълбоката раменна артерия (2).

Лигирането на аксиларната артерия над нивото на началото на субскапуларната и брахиалната (1), както и под началото на дълбоката артерия на рамото и горната колатерална улнарна артерия (4) е безопасно и не се придружава от развитие на остра исхемия на крайниците. Нивото на лигиране на брахиалната артерия под началото на дълбоката артерия на рамото (3) е приемливо, но е по-малко безопасно от четвъртото ниво. Изолираното лигиране на всяка друга главна артерия на ръката по правило не застрашава развитието на декомпенсация на кръвообращението в дисталните части на горния крайник.

В долния крайник изразените исхемични нарушения са най-вероятни, когато феморалната артерия е лигирана над началото на дълбоката феморална артерия (1) и подколенната артерия по цялата й дължина (4). Лигирането на феморалната артерия на върха на феморалния триъгълник под началото на дълбоката феморална артерия (2) и в средната трета на сегмента (3) е безопасно и приемливо при наранявания на артериалния ствол. Изолираното лигиране на някоя от главните артерии на крака и стъпалото обикновено не застрашава развитието на тежки исхемични усложнения.

При ранени с некомпенсирана исхемия на крайниците, ако окончателното възстановяване е невъзможно, трябва да се извърши временно съдово протезиране. При компенсирана исхемия временната съдова протеза е противопоказана, тъй като използването на този метод може да бъде придружено от усложнения. Ако по време на операцията има признаци на венозна хипертония, което е по-често при нараняване на големи венозни стволове долни крайници, временното протезиране е показано не само на артериите, но и на вените. При временно съдово протезиране е необходимо също да се извърши подкожна фасциотомия на дисталния сегмент на крайника и да се имобилизира. систолно артериално наляганетрябва да се поддържа на ниво не по-ниско от 100-120 mm Hg. Прилагат се спазмолитици, антитромбоцитни средства, кръвни заместители с реологично действие (реополиглюкин, реоглуман).

Техниката на временна съдова протеза за двуетапно лечение:

1. Артерия се изолира, върху нея се поставят съдови скоби (при липса на такива, гумени турникети), краищата на артерията се освобождават от излишната адвентиция, без да се изрязват или подравняват.

2. Вземете силиконова или PVC тръба, съответстваща на диаметъра на увредения съд и отрежете съответната част от нея. Дължината на тръбния сегмент се определя според размера на артериалния дефект, като се добавят още 3-4 cm за въвеждане в лумена на артерията (приблизително 1-2 cm във всеки край). Епруветката се поставя във физиологичен разтвор на натриев хлорид с хепарин (добавете 2500 IU хепарин на 200 ml разтвор).

3. Те се убеждават в проходимостта на дисталния край на артерията и въвеждат в нея временна протеза, за която е необходимо да се разтегнат стените на съда с две тънки скоби. Ако въвеждането е трудно, не го насилвайте (опасност от отделяне на вътрешната обвивка!), Но отрежете края на протезата наклонено, което значително ще улесни въвеждането му; с две лигатури в артерията се фиксира временна протеза.

4. След като проверите ретроградното запълване на протезата с кръв, клампирайте артерията отново. На самата протеза не могат да се поставят скоби. След това временната протеза се измива с физиологичен разтвор с хепарин, протезата се вкарва в централния (проксималния) край на артерията и се фиксира с една лигатура. Скобите се отпускат първо в периферния, след това в централния край на артерията, като се гарантира, че има добър кръвен поток през временната протеза. Втората лигатура се прилага към проксималния край на артерията около тръбата, вътрешните лигатури се свързват от двата края на протезата един към друг и се извеждат в раната. Над временната протеза мускулите се зашиват с редки конци, кожата не се зашива.

5. При повторната интервенция временната протеза се изрязва заедно със сегменти от двата края на артерията при въвеждането на протезата.

Когато се използват временни протези, ранените след изваждане от шок трябва спешно да бъдат евакуирани, за предпочитане по въздух, в специализирано отделение.

Специализиран здравеопазване. Разграничават се следните групи ранени:

1) Ранени с временно спряно или самоспряно първично кървене, при което съдовете не са възстановени на етапа на квалифицирана помощ.

2) Ранен с вторично кървене.

3) Ранени с пулсиращи хематоми и аневризми.

4) Ранен с мъртви крайници.

5) Ранени с възстановени или превързани съдове.

На първо място, ранените се оперират с кървене, с временни артериални протези, както и след неуспешно възстановяване или лигиране на кръвоносни съдове със симптоми на нарастваща исхемия на крайниците. Възстановителните операции на кръвоносните съдове са противопоказани при общото тежко състояние на ранените, с развитието на инфекция на раната, в периода на пика на лъчева болест. Ранените с аневризми и артериовенозни фистули със зараснала рана, с хронична артериална и венозна недостатъчност се изпращат в съдови центрове.

Операциите при съдови наранявания могат да се извършват под обща и локална анестезия. При използване на еластичен хемостатичен турникет за предотвратяване на интраоперативно кървене, съдовете се разкриват веднага с широк типичен достъп, независимо от хода на канала на раната и онези разрези, които ще бъдат направени за хирургично лечение на раната. Ако не се използва турникет, първо трябва да се разкрие артерията над раната. Над артерията се поставя гумен турникет. Направете същото с артерията дистално от раната. Едва след това съдовете се разкриват на нивото на раната.

Възстановяването на съда се извършва чрез налагане на страничен или кръгъл шев. Препоръчително е да се приложи страничен шев за напречни рани, които съставляват не повече от половината обиколка на съда, и за надлъжни рани с дължина не повече от 1-1,5 см. В други случаи е препоръчително да се пререже артерията дори с непълно увреждане и го възстановете с циркулярен шев.

Преди прилагането на съдов шев за огнестрелни рани се изрязват само ясно макроскопски увредени участъци от стената на артерията. Необходимо е също така да се отстрани излишната адвентиция от краищата на зашития съд, така че по време на зашиването да не попадне в лумена на артерията, след което да се навлажнят краищата на съда с хепарин. В случай на лош кръвен поток от периферния край на артерията, нейният лумен се почиства предварително от кръвни съсиреци с балонна сонда.

Техника на кръгъл шев. Два или три U-образни конци се прилагат върху съда с атравматична нишка на еднакво разстояние един от друг. Издърпването на тези шевове приближава краищата на съда и когато се завържат, интимата се адаптира. Между тях налагат обичайните усукващи шевове. След отпускане на турникетите (първо периферно, след това централно) се появява кървене от линията на шева, така че съдът трябва да се увие със салфетка, навлажнена с физиологичен разтвор, и да се изчака 4-5 минути. Използването на апарат за съдово телбод улеснява налагането на циркулярен съдов шев и подобрява резултатите от него. В края на операцията областта на съдовия шев е покрита с мускулна тъкан.

Възможно е да се приложи съдов шев от край до край с дефекти в стената на артерията с дължина не повече от 2-3 cm, докато е необходимо да се мобилизира съдът до центъра и периферията на раната с 10 cm, огънете крайника в ставата. В случай на по-обширни дефекти се извършва автопластика на артериите, като се използва обърнат сегмент на голямата сафенозна вена на интактния долен крайник (периферният край на вената се зашива към централния край на артерията, така че венозните клапи да направят не пречат на кръвния поток).

Показания за възстановяване на увредени главни вени са признаци на венозна хипертония, която е по-честа при наранявания на големи вени на долните крайници. Ако вената е лигирана в тази ситуация, трябва да се извърши фасциотомия. Ако е необходим ремонт, артерията и вената се ремонтират първо от артерията. Обратната последователност от действия може да доведе до тромбоемболия белодробни артериикръвни съсиреци, които се натрупват в лумена на увредената вена.

Ако нараняването на съда се комбинира с фрактура на костта, тогава първо се извършва остеосинтеза и след това съдът се възстановява. За да се избегне увеличаване на продължителността на исхемията по време на остеосинтеза при ранени с признаци на некомпенсирана исхемия, препоръчително е операцията да започне с временно възстановяване на кръвния поток. Техниката на интраоперативното временно протезиране има някои разлики от описаната по-горе. Тръбата, съответстваща на диаметъра на съда, след въвеждане в лумена се фиксира с гумени турникети, които не увреждат съдовата стена. Освен това се използват не линейни, а дълги бримкови извити протези, което позволява безопасна остеосинтеза и други манипулации.

Първичната хирургична обработка на огнестрелна рана на опорно-двигателния апарат трябва да се извършва по-внимателно. Според показанията е разрешена резекция на краищата на фрагментите. На този етап се дава предпочитание на костната остеосинтеза. При обширни рани се извършва външна остеосинтеза с устройства.

По време на операции на фона на застрашаваща исхемия се извършва широка подкожна дисекция на всички фасциални случаи на исхемичния сегмент с помощта на дълги ножици. Профилактична фасциотомия по време на възстановяването на артериите на крайниците се извършва при следните показания: късно (повече от 4 часа) срокове за възстановяване на кръвния поток при некомпенсирана исхемия на крайниците; продължителен (1,5-2 часа) престой на крайника на хемостатичен турникет; нараняване на придружаващата главна вена; обширно увреждане на меките тъкани и значителен оток на крайниците; тежкото състояние на ранените с предишен дълъг период на артериална хипотония.

Най-често фасциотомията се използва на подбедрицата поради структурните особености на остеофасциалните случаи. Техниката му се състои в отваряне на предните и външните кутии от един надлъжен разрез на предно-външната повърхност на средната третина на крака с дължина 8-10 cm и отваряне на повърхностните и дълбоки задните кутии от същия втори разрез на вътрешната повърхност на средната и долната трета на крака. Разрезите се зашиват с редки конци, за да се елиминира вратата на инфекцията.

IN постоперативен периодпродължи инфузионно-трансфузионната терапия, за да се елиминира артериалният спазъм, се прилагат декстрани с ниско молекулно тегло, антитромбоцитни средства и спазмолитици. Антикоагулантна терапия при възстановяване на кръвоносните съдове в условията на поетапно лечение обикновено не се провежда.

Евакуация на ранени след ремонт или лигиране на съдове, ако е възможно общо състояниевъзможно след 6-12 часа. след операция. От 3-4 до 10 дни евакуацията е опасна поради възможността за развитие на вторично кървене. Преди евакуация на всички ранени, независимо от естеството на интервенцията върху съдовете, крайникът се обездвижва с транспортни гуми и се прилага временен турникет.

Заедно с артериалните и венозни съдове могат да бъдат увредени нервите. Най-често се увреждат радиалния, лакътния, медианния и седалищния нерв. При огнестрелни фрактури на рамото се наблюдава увреждане на нервите при 35,6% от ранените, костите на предмишницата - при 30,5%, бедрото - при 10,6% и костите на долната част на крака - при 22,2% (K.A. Григорович).

Наличието на прекъсване на нервния проводник се определя от липсата на чувствителност в зоната на неговата инервация и съответната функция. Ако радиалният нерв е повреден на нивото на рамото, дорзалната флексия на ръката е нарушена и е невъзможно да се отстрани палецът. Ако медианният нерв е увреден на нивото на рамото или горната трета на предмишницата, няма активна пронация на предмишницата, отвеждане на ръката към радиалната страна, опозиция и флексия палец, аддукция и абдукция на II-III пръсти и флексия на средните фаланги на всички пръсти. При повреда улнарен нерваддукцията и абдукцията на изправения палец са нарушени, а IV и V пръстите заемат нокътно положение.

При повреда брахиалния плексусИма лезии на горния и долния ствол, по-рядко има тотална лезия на целия плексус. При увреждане на горния ствол (C5-C6) възможностите за отвличане на рамото и флексия на предмишницата са ограничени, а при увреждане на долния ствол (C5-Th1), функцията на огъване на ръката и пръстите, както и като малките мускули на ръката, отпада.

Увреждането на тибиалния нерв в подколенната ямка е придружено от невъзможността за плантарна флексия на стъпалото и пръстите. Ако перонеалният нерв е повреден, стъпалото увисва и дорзалната флексия е невъзможна. Пълна почивка седалищен нервпридружено от нарушение на активната подвижност в стъпалото и пръстите.

Първата помощ се свежда до спиране на кървенето, налагане на асептична превръзка и обездвижване. Имобилизирането на крайника се извършва в позиция, при която нервът изпитва най-малко напрежение, което предотвратява увисването на крайника и разтягането на парализираните мускули (Таблица ...).

Лечение. В случай на фрактури, усложнени от увреждане на нервите, на първо място, те осигуряват сравнение на фрагменти и тяхната силна фиксация. Фиксирането се извършва по-често чрез вътрешна остеосинтеза или чрез използване на компресионно-дистракционни устройства. В някои случаи, особено при раздробени фрактури на горните крайници, в интерес на силна фиксация на фрагментите и зашиване на нерва без напрежение се извършва икономична резекция на краищата на фрагментите. При благоприятни условия и особено когато хирургът знае как да зашие нерва, се прилага първичен шев.

Таблица…

Рационално обездвижване на крайника при увреждане на нервите

[по К. А. Григорович]

Ако няма благоприятни условия, фрактурата се лекува; след като раната зарасне и фрактурата се консолидира, се пристъпва към реконструктивна операция на нервите.

Първичен нервен шев може да се извърши при определени условия.

1. Не трябва да има признаци на гнойна инфекция и след хирургично лечение могат да се наложат конци върху раната.

2. Хирургът трябва да владее до съвършенство техниката за зашиване на нервите.

3. Хирургичният достъп трябва да осигури оголване на краищата на увредения нерв и тяхното мобилизиране за премахване на напрежението.

С остър бръснач увредените зони се резецират икономично („освежават“) и се прилагат епиневрални конци по такъв начин, че краищата на нерва да не се усукват, няма компресия, кривина и огъване на сноповете. При правилно зашиване напречните сечения на двата края се контрастират с най-голяма точност.

За зашиване на нерва се използва тънка (8-9/0) нишка от лавсан с режеща игла. Конците се поставят през епиневриума на централните и периферните сегменти на нервите.

Забавен нервен шев. Нервът се изолира от образуваните около него белези. След това леглото му се отваря, без да се нарушава кръвоснабдяването нагоре и надолу до разстоянието, необходимо за мобилизиране на краищата на увредения нерв. Нервните окончания се резецират и се прилагат епиневрални конци.

След остеосинтеза и зашиване на нерва се извършва гипсова имобилизация и рехабилитация на ранения. Понастоящем за по-ефективен шев на нервите се използва микрохирургична техника, която ви позволява да свържете отделни нервни снопове с микроконци. Това е особено важно поради факта, че всеки голям многофасцикуларен нерв в напречно сечение е 30-70% представен от съединителна тъкан. Това е една от причините за често незадоволителни резултати от традиционния епиневрален шев. Втората особеност на микрохирургичния шев на нервите трябва да се счита за възможността за зашиване на снопове, съответстващи един на друг, след тяхната идентификация, което значително намалява дела на хетерогенната регенерация на нервните влакна.

Лигирането на брахиалната артерия се извършва под началото на дълбоката артерия на рамото (a. profunda brachii), което е основният колатерален път.

Ръката на пациента се прибира по същия начин, както при лигиране на аксиларната артерия. Типично място за артериално лигиране е средната трета на ръката.

Лигиране на брахиалната артерия в средната трета на рамото.

За да се разкрие брахиалната артерия, се прави разрез по протежение на медиалния ръб на двуглавия брахиален мускул. Кожата е нацепена подкожна тъкан, повърхностна фасция и собствена фасция на рамото. Двуглавият мускул на рамото (m.biceps brachii) се изтегля навън, артерията се изолира от съседните нерви, вени и се завързва (фиг. 11).

Колатералното кръвообращение е добре възстановено с помощта на анастомози на дълбоката артерия на рамото с a. радиален рецидив; а.а. collaterales ulnares sup. и инф., c a. recurrens ulnaris и клонове на интрамускулни съдове.

Фиг.11. Откриване на брахиалната артерия в областта на рамото. 1- двуглав мускул на рамото; 2- среден нерв; 3- брахиална артерия; 4- улнарен нерв; 5- брахиална вена; 6 - медиален кожен нерв на предмишницата.

Лигиране на брахиалната артерия в кубиталната ямка.

Ръката се отделя от тялото и се поставя в позиция на силна супинация. Усеща се сухожилието на бицепса на брахиите. Прави се разрез по лакътния ръб на това сухожилие. Средната вена на лакътя (v. mediana cubiti) навлиза в разреза на подкожието, който се пресича между две лигатури.

Внимателно дисекция на тънка плоча от фасция, сухожилието на двуглавия мускул е изложено; след това става видим lacertus fibrosus, вървящ косо отгоре надолу. Това разтягане на сухожилието се отрязва внимателно по посока на кожния разрез.

Непосредствено под него лежи артерия, придружена от вена. Когато търсите артерия, трябва да запомните, че съдът е доста близо под кожата и затова трябва да вървите бавно, внимателно и стриктно на слоеве.

Лигирането на брахиалната артерия в антекубиталната ямка е безопасно, тъй като може да се развие кръгова циркулация през няколко анастомотични пътя, които изграждат артериалната мрежа на лакътя (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. В този случай колатералните артерии анастомозират със съответните рецидивиращи.

Лигиране на радиалните и лакътните артерии (a. Radialis, a. Ulnaris)

Лигирането на улнарните и радиалните артерии се извършва на различни нива на предмишницата.

Лигиране на радиалната артерия в мускулната област.

Поставяйки ръката в положение на супинация, се прави разрез по медиалния ръб на брахиорадиалния мускул на границата на горната и средната третина на предмишницата; дисекция на плътната фасция на предмишницата. Брахиорадиалният мускул се изтегля към радиалната страна, като в същото време се премества флексорната група (m. flexor carpi radialis и в дълбочина m. flexor digitorum superficialis) към лакътната страна. Тук под много тънък фасциален лист лесно се открива артерия, придружена от нейните вени.

С радиалната артерия тук преминава тънък повърхностен клон на радиалния нерв (ramus superficialis n. Radialis), но не непосредствено до съдовете, а малко по-далеч от радиалната страна, скрит под брахиорадиалния мускул (фиг. 12) .

ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ

КРАЙНИК

ОПЕРАЦИИ НА СЪДОВЕ

Операциите на артериалните, венозните и лимфните съдове са основен раздел на съвременната хирургия и в много случаи са органосъхраняващи. Ето защо всеки лекар и още повече начинаещ хирург трябва да бъде въоръжен с познания за топографската анатомия на кръвоносните съдове и основните хирургични техники, които служат за спиране на кървенето и възстановяване на кръвоснабдяването.

Съвременният етап на развитие на съдовата хирургия се характеризира с широки диагностични възможности поради появата на перфектна (селективна) ангиография с определяне на скоростта, обема на кръвния поток и нивото на оклузия, използването на ултразвукови, радиоизотопни и томографски методи. , както и развитието различни видовеи методи за протезиране и шунтиране на артерии и вени. Голямо постижение трябва да се счита за развитието на микрохирургията, която позволява възстановяване на кръвния поток дори в съдове с диаметър 0,5-3 mm.

Историята на съдовата хирургия започва в древни времена. С имена АнтелусИ Филагрий(III-IV век) се свързват класическите методи за операция на съдови аневризми. Амб-роаз Парепрез 16-ти век той е първият, който лигира артериите навсякъде. През 1719г Л. Гайстерпредлага метод за изолирано лигиране на артерии и вени, а през 1793г Дешанпроектира специална игла за задържане на лигатура под кръвоносен съд, по-късно наречена игла Дешан.Първият хирург, който зашива съдовата стена, беше здравей добре(1759), а развитието на съвременния съдов шев принадлежи на французина А. Карел(1902).

ЛИНАЖ НА СЪДОВЕ

На настоящ етапразвитие на операция лигиране на голям кръвоносен съдможе да се използва като принудителна операция, често показваща импотентността на хирурга. Лигирането на главната артерия, дори на сравнително благоприятно място от гледна точка на развитието на колатералното кръвообращение, винаги е опасно и е придружено от некроза или в най-добрия случай тежък исхемичен синдром, наречен "болест на лигираните съдове".

278 * ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ о-Глава 4

Ориз. 4-1. Схема на разрези за лигиране на артериите навсякъде. 1 - обща каротидна артерия, 2, 3 - субклавиална артерия, 4 - аксиларна артерия, 5 - брахиална артерия, 6 - радиална артерия, 7 - улнарна артерия, 8 - илиачна артерия, 9.10 - феморална артерия, 11.12 - задна и предна тибиална артерия. (От: Комаров Б.Д.

При оперативен достъп до съдовете е необходимо да се ръководите от проекционните линии (фиг. 4-1).

При отваряне на влагалището на съда артерията се изолира от придружаващите я вени. От страната на празнината между вената и артерията с игла Де-шанадве лигатури (централна и периферна) се подвеждат под вената последователно на разстояние 1,5-2 cm една от друга (фиг. 4-2). Между периферните и централните лигатури венозен съдкръст, отстъпвайки на 0,5 см от централния.

При лигиране на голям артериален ствол първо централния край на съда се завързва с хирургически възел, а след това периферният край. След това на 0,5 cm дистално от центъра

Ориз. 4-2. Основни принципилигиране на вени.

Ориз. 4-3. Общи принципи на лигиране на големи артериални съдове със зашиване.Стрелката показва посоката на кръвния поток, пунктираната линия - мястото на пресичане на съда.

поставя се пробождаща лигатура, за да се избегне евентуално изплъзване на лигатурата поради образувания „боздуган” (фиг. 4-3).

След лигиране артериалният ствол се пресича, за да се прекъснат симпатиковите нерви, преминаващи в адвентицията на съда, което дава ефект на неговата десимпатизация. Тази манипу- | лация създава По-добри условияза развитието на I колатерално кръвообращение.

Възможностите за възстановяване на кръвообращението по заобиколните пътища след лигиране на големи артерии зависят от нивото на лигиране на тях; съдове и степен на развитие на колатералното кръвообращение I. Колатералното кръвообращение - I се осъществява главно поради I съществуващите анастомози между клоните на I различни артериални стволове, докато I новообразуваните колатерали започват да функционират едва след 60-70 дни.

ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИИ

Сред артериалните заболявания, подлежащи на хирургично лечение, могат да се разграничат пет основни групи.

1. Малформации и аномалии: коарктация на първа аорта, незапушване на артериалната (ботал-аз риболов)канал, комбинирани малформации на I сърце и кръвоносни съдове, съдови тумори (te-I мангиоми).

2. Аортоартериит: заболяване Такаясу,заболяване Рейнооблитериращ ендартериит, тромбен ангиит (заболяване Бургер).

3. Атеросклероза и нейните последствия: исхемична болест на сърцето, исхемична болест на мозъка, гангрена на крайниците, тромбоза и артериални аневризми.

Оперативна хирургия на крайник ♦ 279

4. Наранявания: съдови наранявания, травматични аневризми.

5. Оклузии: остри и хронични, емболии и тромбози.

ПРОЕКЦИОННИ ЛИНИИ

И ПРИСТОЯВАНЕ НА ГОЛЕМИ СЪДОВЕ

Откриване и лигиране на брахиалната артерия (a. brachialis)на рамото

Проекционната линия за излагане на брахиалната артерия по дължината на рамото минава от горната част на подмишницата по sulcus bicipitalis medialisдо средата на разстоянието между сухожилието на двуглавия мускул на рамото и вътрешния епикондил раменна кост(фиг. 4-4).

Ориз. 4-4. Проекционна линия на брахиалната артерия.(От: Калашников Р.Н., Недашковски Е.В., Журавлев А.Я.Практическо ръководство по оперативна хирургия за анестезиолози и реаниматори. - Архангелск, 1999 г.)

дресинг а. брахиалистрябва да се извършва под нивото на отпътуване от него а. profunda brachi.Колатералната циркулация се развива между клоните а. profunda brachiiИ а. collateralis ulnaris superiorс рецидивиращи клонове на радиалните и улнарните артерии (a. reccurens radialisИ улнарис).

Откриване и лигиране на брахиалната артерия (a. брахиалис)в кубиталната ямка

Разрезът за разкриване на брахиалната артерия в кубиталната ямка се извършва в средната трета на проекционната линия, начертана от точка, разположена на 2 cm над вътрешния епикондил -

Ориз. 4-5. Проекционна линия за разкриване на брахиалната артерия в кубиталната ямка.

ka на раменната кост, през средата на лакътната свивка до външния ръб на предмишницата (фиг. 4-5).

Лигирането на брахиалната артерия в кубиталната ямка рядко води до нарушения на кръвообращението на предмишницата, тъй като тук са добре развити анастомози между клоните на брахиалната артерия и рецидивиращите съдове на радиалните и улнарните артерии, образуващи се около лакътната става rete cubity.

Откриване на радиалната артерия (a. radialis)

Проекционната линия на излагане на радиалната артерия минава от медиалния ръб на сухожилието на двуглавия мускул на рамото или средата на кубиталната ямка до точката на пулса на радиалната артерия или до точка, разположена на 0,5 cm медиално от стилоида процес радиус(фиг. 4-6).

Ориз. 4-6. Проекционни линии за излагане на радиалните и улнарните артерии на предмишницата.(От: Елизаровски С.И., Калашников Р.Н.Оперативна хирургия и топографска анатомия. - М., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Откриване на улнарната артерия (a. ulnaris)

Проекционната линия на улнарната артерия минава от вътрешния епикондил на раменната кост до външния ръб на пизиформната кост (os pisiforme)(Вижте Фигура 4-6).

Откриване и лигиране на феморалната артерия (a. femoralis)

проекционна линия (линия Кеш)преминава отгоре надолу, отвън навътре от средата на разстоянието между горния преден илиачен бодил (spina iliaca anterior superior)и пубисна симфиза (симфизис пубис)към адукторния туберкул на бедрената кост (tuberculum adductorium ossis femoris)(фиг. 4-7).

Ориз. 4-8. Изборът на мястото на налагане на лигатура върху подколенната артерия,а-проекционна линия на подколенната артерия, 6-клонове на подколенната артерия. Светлите кръгове показват най-благоприятните зони за лигиране на предната и задната тибиални артерии. Пунктираната линия показва ставното пространство и местата на нежелано лигиране. 1 - феморална артерия, 2 - низходяща геникуларна артерия, 3 - горна латерална геникуларна артерия, 4 - подколенна артерия, 5 - горна медиална геникуларна артерия, 6 - долна латерална геникуларна артерия, 7 - предна тибиална рецидивираща артерия, 8 - долна медиална геникуларна артерия , 9 - предна тибиална артерия, 10 - перонеална артерия, 11 - задна тибиална артерия. (От: Lytkin M.I., Kolomiets V.P.Остра травма на главните кръвоносни съдове (М., 1973 г.)

НАЧИНИ ЗА СПИРАНЕ НА КРЪВЕНЕ

Спирането на кървенето с лигатура е описано в началото на нашата ера. Целз.

Ориз. 4-7. Проекционна линия на бедрената артерия Кен. (От: Калашников П.Х., Недашковски Е.В., Журавлев А.Я.Практическо ръководство по оперативна хирургия за анестезиолози и реаниматори. -Архангелск, 1999 г.)

При обличане а. femoralisнеобходимо е да запомните нивото на заминаване а. profunda femoris,лигирането на артерията трябва да се извърши дистално от мястото на нейното изхвърляне. Колатералното кръвообращение по време на лигирането на феморалната артерия се възстановява чрез анастомози между тях а. glutea inferiorИ а. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externaИ а. pudenda interna, a. обтураторияИ а. circumflexa femoris medialis.

Откриване и лигиране на подколенната артерия (a. poplitea)

Линията на проекцията може да бъде начертана вертикално през средата на подколенната ямка, като леко се отдръпва от средната линия встрани, за да не се нарани v. saphena parva(фиг. 4-8).

Класификация

Начините за спиране на кървенето са разделени на две групи: временни и окончателни. Начини за временно спиране на кървенето

включват повдигане и максимално огъване на крайника в ставата, прилагане на притискаща превръзка и плътна тампонада на раната по дължината Микулич-Радецки.Ако кървенето е артериално по природа, може да се прибегне до притискане на кръвоносния съд над раната срещу определени анатомични образувания [например притискане на външната каротидна артерия (a. carotis externa)към каротидния туберкул на VI шиен прешлен; ориз. 4-9].

Лекото кървене по крайниците може да бъде спряно чрез повдигане на крайника, уплътняване на раната с марля или превръзка под налягане. За временно спиране на кървенето при липса на фрактура,

Оперативна хирургия на крайник -О- 281

Ориз. 4-9. Места на натискане на артериите с пръст.(От: Комаров BD.Спешна хирургична помощ при наранявания. - М., 1984.)

промяна на максималната флексия на крайника в ставата над мястото на нараняване.

Натискът с пръст може да спре кървенето за кратко време и се използва само в спешни случаи, преди да се приложат скоби към ранения съд.

Налагането на гумен турникет се извършва над мястото на артериално кървене, предимно на рамото или бедрото. Върху кожата се нанася мека кърпа, за да се избегне ненужно нараняване. Турникетът се прилага така, че да спре пулсацията на артериите под мястото на прилагането му. Твърде слабото притискане на турникета не достига целта, прекалено стегнатото затягане е опасно, тъй като се притискат нервите и кръвоносните съдове, в резултат на което в бъдеще може да се развие парализа или може да пострада интимата на съда и това може да доведе до образуване на кръвен съсирек и гангрена на крайника. Турникетът се използва не само за кървене, но и за предотвратяване на загуба на кръв по време на операция. Този метод обаче не трябва да се използва временно

новости при възрастни хора с изразена атеросклероза и с възпалителни заболявания(разлято гноен процес, лимфангит, анаеробна инфекция). Турникетът се държи на крайника за не повече от 1-2 часа.След поставянето на турникета под обиколките му се фиксира бележка, която показва времето, в което е поставен турникетът.

Ако големите съдове са повредени, е трудно да се постигне временно спиране на кървенето с тампонада или превръзка. В такива случаи се използват хемостатични скоби. Пеана, Кочераили „комар“, с който се улавя кървящ съд в раната и се превързва, или се налага превръзка върху скобата, последвано от транспортиране на пациента до лечебно заведение, където се извършва окончателното спиране.

Във връзка с уморапръстите и невъзможността за дълбоко натискане на артериалните стволове е по-добре да се използва гумен турникет, предложен през 1873 г., за временно спиране на кървенето. Есмар-хом.Също така е възможно да се приложи хемостатична скоба върху съда в раната.

Начини за окончателно спиране на кървенеторазделени на механични (налагане на хемостатични скоби и др.), физически (например метод на електрокоагулация), химически (използване на водороден прекис, восъчна паста за спиране на кървенето от диплоични вени) и биологични (използване на хемостатична гъба, оментум, и т.н.).

Оперативни интервенциина големи съдове, когато са повредени, могат да бъдат разделени на две групи. Първата група включва методи за лигиране на съд през цялата или в раната, втората група включва методи за възстановяване на нарушен кръвен поток чрез използване на съдов шев и съдова пластика.

Лигиране на съдове

Лигиране на съд в рана.Процедурата се извършва в спешни случаи с наранявания или огнестрелни рани (фиг. 4-10). Лигирането на съд в рана е най-често срещаният метод за спиране на кървенето, чиято цел е да затвори лумена на съда на мястото на нараняване.

Лигиране на съда навсякъде.По време на курса артерията се лигира най-често като предварителна стъпка преди отстраняването на орган или част от тялото. Лигиране на съдове

282 <■ ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

обвързването на съдове с малък калибър понякога се заменя с тяхното усукване.

Ориз. 4-10. Схема за спиране на кървенето с хемостат, оставен в раната с допълнителна плътна тампонада Микулич-Радецко-

му.(От: Кратък курс по оперативна хирургия с топографска анатомия / Под редакцията на V.N. Shevkunenko. - L., 1947.)

навсякъде, те се произвеждат близо до мястото на нараняване, за да намалят притока на кръв към увредената част на органа или крайника. . Показания

1. Невъзможността за лигиране на съда в раната с тежко увреждане на тъканите.

2. Опасността от обостряне на инфекциозния процес в резултат на манипулации в раната.

3. Наличие на травматична аневризма.

4. Необходимостта от ампутация на крайник на фона на анаеробна инфекция, когато прилагането на турникет е противопоказано.

5. Опасност от ерозивно кървене. оперативен достъп. При лигиране на артерията са възможни директен и заобиколен достъп навсякъде. При директен достъп меките тъкани се дисектират по протежение на проекционните линии, като се правят кръгови кожни разрези, отстъпвайки 1-2 cm от проекционната линия на артерията.

В някои случаи съдът се лигира навсякъде, за да се изключи временно кръвообращението в определена област, когато се очаква голяма загуба на кръв (например при отстраняване на саркома, бедрата се превързват а. iliacae ext.).Лигатурата се прилага по време на операцията и след това се отстранява.

Понякога, вместо обичайния метод за лигиране на съда, те прибягват до така наречения непрекъснат раздробяващ шев по протежение Хайденхайн(вижте глава 6). Отрязването се използва, когато конвенционалното лигиране е ненадеждно поради дълбочината на захванатия съд или опасността от изплъзване на лигатурата. За да избегнете оставянето на много чужди тела в раната под формата на потопяеми лигатури,

Съдов шев

Важна предпоставка за развитието на съдовите хирурзи е обучението Н.И. Пироговза закономерностите на местоположението на съдовете на крайниците I по отношение на околните тъкани, описани в работата „Хирургична анатомия на артериалните стволове и фасции“ (1837).

I закон - всички главни артерии с конюнктива

работещи вени и нерви са затворени в | фасциални обвивки или обвивки.

Закон II - стените на тези кутии се образуват от I собствена фасция, покриваща съседните мускули.

III закон - в сечението съдовите обвивки I имат формата на триъгълник, основата tshкойто е обърнат навън. Горната част на вагината със сигурност е фиксирана към костта "директно или индиректно". Модели на местоположението на съдово-Sh

на нервните снопове на крайниците диктуват необходимостта от оперативен достъп до тях като насока за разреза, за да изберете ръба на един или друг мускул, който образува една от страните на междумускулната празнина. За да се ориентирате по-добре, както по време на операции на съдове, така и по време на подготовка, j трябва да запомните проекционните линии на кръвоносните съдове. Лигирането на големи артериални стволове често причинява тежки нарушения на кръвообращението, завършващи с гангрена на крайника. Ето защо от дълго време хирурзите се стремят да разработят операции, които позволяват да се възстанови непрекъснатостта на кръвния поток в увредена артерия.

Разработени са странични и циркулярни съдови конци (фиг. 4-11). Страничният шев се използва за теменни рани, а циркулярният - за пълни анатомични | счупване на съда.

Етапи на съдов шев

1. Мобилизиране на плавателния съд.

2. Ревизия на меки тъкани, съдове, нерви, кости и първична хирургична обработка на раната.

3. Подготовка на краищата на съда за зашиване (към краищата на съдовете се поставят гумени турникети или съдови скоби).

4. Директен шев.

Ориз. 4-11. Методи за лечение на съдови увреждания,а-

страничен шев, 6 - резекция на увредената част на артерията, c - кръгов шев, d - артериална протеза. (От: Спешна хирургия на сърцето и кръвоносните съдове / Под редакцията на M.E. De-Bakey, B.V. Petrovsky. - M.,

5. Стартиране на кръвотока през съда, проверка на плътността на шева и проходимостта на съда. Основни изисквания към съдовите конци

1. Зашитите краища на съдовете трябва да се допират по линията на шева с гладката си вътрешна повърхност (ендотел).

2. Налагането на съдов шев трябва да се извърши без нараняване на ендотела на зашитите съдове.

3. Свързването на ръбовете на увредения съд трябва да бъде с минимално стесняване на неговия лумен.

4. Създаване на абсолютна плътност на съдовата стена.

5. Предотвратяване на кръвни съсиреци: материалът, използван за зашиване на съдовете, не трябва да бъде в лумена и да влиза в контакт с кръвта.

Важно условие е достатъчна мобилизация на съда, цялостно кървене на хирургичното поле с временно затягане на проксималните и дисталните участъци на съда. Конецът се поставя с помощта на специални инструменти и атравматични игли, които

Оперативна хирургия на крайник -О- 283

осигурява минимална травма на стената на съда, особено на вътрешната му обвивка (интима).

По време на прилагането на съдовия шев вътрешните мембрани на съдовете са прикрепени една към друга. Не трябва да има материали за зашиване в лумена, нито участъци от средната или външната обвивка, тъй като те могат да причинят тромбоза. Зашитите краища на съда се измиват с хепарин и периодично се овлажняват. Избягвайте попадането на кръв върху шевния материал.

За разлика от шева на артерията, венозният шев се прилага с по-малко напрежение на конеца по време на затягането на отделните шевове. При шев на вена се използват по-редки шевове (приблизително с интервал от 2 mm). Колкото по-дебели са стените на съда, толкова по-редки шевове могат да осигурят плътността на съда.

Налага се шев през всички слоеве на съдовата стена. Зашитите краища на съдовете трябва да са в контакт по линията на шевовете с вътрешната им обвивка. Иглата се инжектира приблизително на разстояние 1 mm от ръба на съда, шевовете на шева се поставят на разстояние 1-2 mm един от друг. При патологично променени стени се забелязва тенденция към изригване на шевове и следователно при зашиване на съдове с голям диаметър в шева се улавя повече тъкан и разстоянието между отделните шевове се увеличава. Съдовият шев трябва да е херметичен както по линията на контакт на стените на съда, така и в местата, където преминават нишките. Това се осигурява чрез достатъчно затягане на шевовете. По време на зашиването асистентът постоянно поддържа конеца в напрежение. Контролът на плътността се извършва след зашиване чрез отстраняване на дисталната скоба. При липса на значително кървене централната скоба се отстранява и върху съда се нанася тампон, навлажнен с топъл физиологичен разтвор, за няколко минути, за да се спре кървенето по линията на шева.

Предотвратяването на тромбоза в съда по време на временното му затягане се състои в локално приложение на хепарин в адуктивните и еферентните сегменти на съда или в общия кръвен поток, във вената 5-10 минути преди затягането на съда. При продължително затягане на съда е препоръчително леко да се отворят дисталните и проксималните скоби, преди да се приложат последните конци, за да се отстрани въздухът

284 ♦ ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ « Глава 4

възможни образувани кръвни съсиреци. След зашиване и освобождаване на артерията от скоби или турникети, трябва да се уверите, че има пулсация на периферната част на съда. Класификация на съдовите конци. INПонастоящем са известни повече от 60 модификации на ръчния съдов шев. Те могат да бъдат разделени на четири групи.

I група - най-широко използваните

усукани шевове Карел, Морозоваи т.н.; анастомозата между сегментите на съдовете се създава с непрекъснат шев.

II група - еверсионни конци; Непрекъснатият шев на матрака постига по-добър интимен контакт.

IIIгрупа - предложени инвагинирани конци Мърфипрез 1897г

IV група - различни начини за укрепване на анастомозите с резорбируеми протези.

Съдов шев Карел. След мобилизиране и изключване от кръвния поток на проксималните и дисталните участъци на съда с помощта на специални скоби, двата края на последния се зашиват през всички слоеве с три направляващи конци-държачи, разположени на еднакво разстояние един от друг. При прилагане на съдов шев, задържащите конци се разтягат така, че линията на контакт между краищата на съдовете има формата на триъгълник. В интервалите между фиксираните шевове съседните ръбове на съда се зашиват заедно

Ориз. 4-12. Техника на съдов шев Карел. a - ръбове и непрекъснат усукващ шев, c - зашиване на съд на аневризми на периферни съдове. - М., 1970.)

усукан непрекъснат шев. Шевовете на непрекъснат шев се извършват на разстояние 1 mm един от друг през всички слоеве с леко улавяне на краищата на съда по цялата обиколка, така че след затягане на шевовете нишките да не изпъкват в неговия лумен (фиг. 4-12).

Шевът Карелима някои недостатъци.

Шевът покрива съда с резба под формата на неподдаващ се пръстен.

Често нишките изпъкват в лумена на съда.

Шевът не винаги осигурява пълно уплътнение

точност.

Оферта карел,несъмнено изиграха важна роля в развитието на съдовата хирургия, въпреки че въвеждането на съдов шев в клиничната практика не се случи в продължение на много години, тъй като хирурзите по това време не разполагаха със средства за борба с постоперативната тромбоза. Антикоагулантите се появяват едва 30 години след първата публикация. Карел.

Съдов шев Морозова. При прилагането на първия съдов шев се използват два дермални конеца вместо предложените три Карел. I Краищата на съда са свързани с два възлови шева - I с държачи, насложени от противоположните страни. Между насложените шевове, I, се прилага непрекъснат усукващ шев, като конецът на шева трябва постоянно да се поддържа в напрежение, така че да действа като трети фиксиращ шев, увеличавайки светлината на съда.

tsa се събират заедно от три държача за шевове, b - шиене заедно с вашите шевове.(От: хирургия

Съдов шев Хенкин.Много рядко се прилагат междинни прекъснати конци между конците-държачи. След това линията на шева се увива с ръкав, изрязан от стената на автовената. Ръкавът се зашива към съда зад адвентицията с три конеца отгоре и три отдолу. Тази модификация намалява броя на междинните конци и следователно намалява вероятността от образуване на тромби и вазоконстрикция.

Съдов шев Сапожников.След изрязване на централните и периферните участъци на увредената артерия (с дефект не повече от 4 cm) нейният водещ край се мобилизира. На краищата, изрязани с острие по страничните повърхности, остри ножици правят прорези с дължина около 2 mm, така че всички слоеве да се изрязват на едно и също ниво. Това дава възможност съдовата стена да се обърне под формата на маншет. Маншетите, образувани в централния и периферния край, се събират и зашиват с непрекъснат шев през всички слоеве.

По този начин, след зашиване, вътрешната обвивка на сегментите на съда е в близък контакт, осигурявайки запечатването на съдовия шев. Предимството на тази модификация е, че луменът на съда на мястото на анастомозата е по-широк от аддуктиращите и ретрахиращите сегменти. Това създава добри условия за кръвообращението, особено в първите дни, когато следоперативният оток стеснява лумена на съда.

Съдови шевътПолянцева.Държачите на конци се прилагат под формата на U-образни конци, обръщащи вътрешната стена на съда отвътре навън. След разтягане на насложените шевове се използва непрекъснат непрекъснат шев.

Съдови шевътДжеболи Грос.Извиващият U-образен шев може да се изпълни както с прекъснати и матрачни конци, така и с непрекъснат матрачен шев.

Еверсионни съдови конци.Еверсионните шевове също отговарят на основните изисквания за съдови шевове (фиг. 4-13).

За да се зашие задната стена на проксималния и дисталния край на съда, първо се нанася прекъснат матрачен шев върху ъгъла, без да се затягат шевовете. Едва след измиване на цялата задна стена, краищата на съда се събират заедно, като същевременно се издърпват нишките и по този начин се постига стегнатостта на линията на шева. Завържете първия шев на възел. Той е вързан докрай

Оперативна хирургия на крайник ♦ 285

Ориз. 4-13. Метод за налагане на еверсионен матрачен съдов шев.(От: Петровски Б.В., Миланов О.Б.

непрекъснат шев. Вторият ъгъл на съдовата рана е зашит с друг прекъснат матрачен шев, с който е свързан краят на конеца на непрекъснат шев. Предната стена се зашива с един непрекъснат матрачен шев. Шевът на матрака има някои недостатъци.

1. Може да доведе до стесняване на областта на анастомозата.

2. Предотвратява растежа и разширяването на артерията.

Други съдови конци

При непълни, особено пачуърк, рани на съда, можете да използвате U-образен или бримков шев, след което да го подсилите с няколко възлови шева.

При надлъжни линейни или малки перфорирани рани могат да се приложат няколко прекъснати шевове. Полученото стесняване на лумена впоследствие се изравнява, ако не достигне твърде големи степени и не надвишава 2/3 от диаметъра на съда.

При незначителни странични рани, особено вени, можете да се ограничите до прилагане на париетална лигатура.

Ако размерът на страничния дефект на артериалната стена е толкова голям, че може да възникне прекомерно стесняване на лумена при прилагане на описания по-горе линеен шев, дефектът може да бъде затворен с пластир от стената на близката вена, ламбото на който се зашива към артериалната стена с често прекъснат или непрекъснат шев. С пълна анатом

286 <■ ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ o Глава 4

прекъсване на съда и невъзможност за намаляване на краищата му без напрежение, част от вената се трансплантира на мястото на дефекта. За пластика обикновено се използва сафеновата вена. Вената трябва да се обърне и да се зашие с периферния край в централния край на артерията, така че клапите да не пречат на кръвния поток. Впоследствие стената на вената функционално се трансформира и при хистологично изследване наподобява стената на артерия.

При налагане на конци краищата на съда трябва да се допират без напрежение. За да направите това, изрязването на съда трябва да се извърши пестеливо и на крайниците трябва да се даде позиция, при която конвергенцията на краищата ще бъде максимална (например флексия в колянната става при зашиване на подколенната артерия). Необходимо е да се гарантира, че асистентът правилно и равномерно разтяга краищата на фиксиращите нишки, в противен случай противоположната стена може да попадне в шева. Съдовият шев се прилага само при условие на пълна хирургична обработка на раната. Ако е възможно нагнояване на раната, налагането на съдов шев е противопоказано.

МЕТОДИ ЗА БЕЗШЕВНО СВЪРЗВАНЕ НА СЪДОВЕ

Тези методи включват използването на външни за съда структури (например пръстен Донецк),при

с помощта на които единият край на съда се инвагинира в другия с фиксиране на стените на съда към солидна външна рамка.

ИНВАГИНАЦИЯ СЪДОВ ШЕВ

Пръстени Донецк

Една от добре познатите модификации на еверсионния шев, която избягва стесняването на анастомозата, е свързването на съда с метални пръстени. Донецк(1957) от различен калибър, със специални шипове по ръба.

Техника.Централният край на съда се вкарва в лумена на пръстена и се обръща с пинсети под формата на маншет, така че ръбовете му да бъдат пробити с шипове. След това централният край на съда, поставен върху пръстена, се вкарва в лумена на периферния край на съда, стените на последния също се поставят върху шиповете с пинсети (фиг. 4-14).

Инвагинационен шев Мърфи

Същността на инвагинационния шев според метода Мърфисе състои в това, че периферен сегмент на съда се поставя върху обърнатия централен край на съда, в резултат на което се получава плътен контакт на вътрешните обвивки на съда, осигурявайки

Ориз. 4-14. Зашиване на съда с халки Донецк, a - пръстен, b - шев от край до край, c - шев от край до страна, d - шев от страна до страна. (От: Петровски Б.В., Миланов О.Б.Хирургия на аневризми на периферни съдове. - М., 1970.)

Оперативна хирургия на крайник ♦ 287

стегнатост на анастомозата и изключване на изхода на нишки в лумена на съда. Методът на инвагинация е най-удобен в случаите, когато е необходимо да се зашият артерии с различен калибър и когато диаметърът на централния сегмент на артерията е по-малък от периферния.

Лигиране на аксиларната артерия
Проекционната линия на артерията минава на границата между предната и средната трета от ширината на подмишницата или по предната граница на растежа на косата (според Н. И. Пирогов) или е продължение нагоре на медиалния жлеб на рамото (според до Лангенбек). Ръката е в позиция на отвличане. Извършва се кожен разрез с дължина 8-10 cm над коракобрахиалисния мускул, на 1-2 cm от линията на проекцията. Дисекция на подкожната тъкан, повърхностна фасция.

Собствената фасция се изрязва по набраздената сонда. Човко-раменният мускул се премества навън с кука и медиалната стена на фасциалната обвивка на мускула се дисектира по протежение на сондата. Артерията лежи зад медианния нерв или във вилка, образувана от медиалната и латералната крура на нерва. Отвън е n. musculocutaneus, медиално - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, отзад - n. radialis. Аксиларната вена, чиято рана е опасна поради възможността от въздушна емболия, трябва да остане медиално от оперативната рана. Артерията е лигирана.

Колатералното кръвообращение след лигиране на аксиларната артерия се осъществява от клонове на субклавиалната артерия (aa. transversa colli, suprascapularis) и аксиларната артерия (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Лигиране на брахиалната артерия
Линията на проекцията на артерията съответства на медиалния жлеб на рамото, но се препоръчва да се използва заобиколен подход за приближаване на съда, за да се изключи нараняване или участие на средния нерв в белега. Ръката е в позиция на отвличане. Прави се разрез с дължина 5-6 cm по протежение на медиалния ръб на мускула на бицепса brachii, 1-1,5 cm навън и пред линията на проекцията. Кожата, подкожната тъкан, повърхностната и собствената фасция се дисектират послойно. Двуглавият мускул, който се появява в раната, се прибира навън с кука. След дисекция на задната стена на обвивката на двуглавия мускул, разположен над артерията, средният нерв се избутва навътре с тъпа кука, брахиалната артерия се изолира от придружаващите вени и се лигира.

Колатералното кръвообращение се осъществява от клонове на дълбоката артерия на рамото с рецидивиращи клонове на улнарните и радиалните артерии.

Лигиране на радиалната артерия
Проекционната линия на радиалната артерия свързва средата на сгъвката на лакътя с точката на пулса. Ръката е в положение на супинация. Разрез на кожата с дължина 6-8 cm се извършва по проекцията на съда. Собствената фасция се отваря по протежение на набраздена сонда и се открива радиалната артерия с придружаващите я вени. В горната половина на предмишницата преминава между m. brachioradialis (отвън) и m. pronator teres (отвътре), придружен от повърхностния клон на радиалния нерв, в долната половина на предмишницата - в жлеба между rn. brachioradialis и rn. flexor carpi radialis. На избраната артерия се прилага лигатура.

Лигиране на улнарната артерия
Проекционната линия преминава от вътрешния кондил на рамото до пиковидната кост. Тази линия съответства на хода на лакътната артерия само в средната и долната трета на предмишницата. В горната трета на предмишницата местоположението на улнарната артерия съответства на линията, свързваща средата на завоя на лакътя с точка, разположена на границата на горната и средната третина на медиалния ръб на предмишницата. Ръка в положение на супинация.

По проекционната линия се извършва разрез на кожата с дължина 7-8 cm. След дисекция на собствената фасция на предмишницата, лакътният флексор на ръката се изтегля навътре с кука и влиза в пролуката между този мускул и повърхностния флексор на пръстите. Артерията се намира зад дълбокия лист на собствената фасция на предмишницата. Придружава се от две вени, извън артерията е лакътният нерв. Артерията е изолирана и лигирана.

Лигиране на феморалната артерия
Проекционната линия, с навън завъртян, леко огънат крайник в коленните и тазобедрените стави, минава от средата на ингвиналния лигамент до медиалния бедрен кондил. Лигирането на артерията може да се извърши под ингвиналния лигамент, в бедрения триъгълник и феморално-поплитеалния канал.

Лигиране на феморалната артерия в бедрения триъгълник. Кожата, подкожната тъкан, повърхностната и широката фасция на бедрото се дисектират на слоеве по линията на проекцията с разрез с дължина 8-9 cm. В горната част на триъгълника шивашкият мускул се прибира навън с тъпа кука. Разрязвайки задната стена на обвивката на сарториусния мускул по протежение на набраздената сонда, феморалните съдове се разкриват. С лигатурна игла се поставя конец под артерията, която лежи върху феморалната вена, и съдът се завързва. Колатералното кръвообращение по време на лигирането на бедрената артерия под началото на дълбоката феморална артерия от нея се осъществява от клоните на последната.

Лигиране на поплитеална артерия
Положението на пациента е по корем. Проекционната линия се изчертава през средата на подколенната ямка. Чрез разрез с дължина 8-10 cm се дисектират кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция. Под фасцията във влакното преминава n. tibialis, който внимателно се извежда навън с тъпа кука. Под него се открива подколенна вена, а още по-дълбоко и малко медиално във влакното близо до бедрената кост се изолира и лигира подколенната артерия. Колатералното кръвообращение се осъществява от клонове на артериалната мрежа на колянната става.

Лигиране на предната тибиална артерия
Проекционната линия на артерията свързва средата на разстоянието между главата на фибулата и tuberositas tibiae със средата на разстоянието между глезените. По проекционната линия се извършва разрез на кожата с дължина 7-8 cm. След дисекция на подкожната тъкан, повърхностната и собствената фасция, куките се отстраняват медиално m. tibialis anterior и латерално - m. дълъг екстензор на пръстите. В долната трета на подбедрицата трябва да проникнете между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Артерията с придружаващите я вени е разположена върху междукостната мембрана. Извън него се намира дълбокият перонеален нерв. Изолираната артерия се лигира.

Лигиране на задната тибиална артерия
Проекционната линия на артерията минава от точка на 1 см отзад от медиалния ръб на тибията (горе) до средата между медиалния малеол и ахилесовото сухожилие (долу).

Лигиране на задната тибиална артерия в средната трета на крака. По проекционната линия се извършва разрез на кожата с дължина 7-8 cm. Послойно се дисектират подкожната тъкан, повърхностната и собствената фасция на подбедрицата. Медиалният ръб на коремния мускул се прибира назад с кука. Солеусният мускул се нарязва по протежение на влакната, отстъпвайки на 2-3 cm от линията на прикрепването му към костта, а ръбът на мускула се прибира назад с кука. Артерията се намира зад дълбокия лист на собствената фасция на долния крак, който се дисектира по протежение на набраздена сонда. Артерията се отделя от придружаващите я вени и тибиалния нерв, преминаващ навън, и се превързва по общите правила.

Проекция на аксиларната артерия: по линията на границата между предната и средната трета от ширината на подмишницата или по предната граница на растежа на косата в подмишницата (според Пирогов).

Техника на излагане и лигиране на аксиларната артерия:

1. Позиция на пациента: по гръб, горният крайник е поставен настрани под прав ъгъл и положен върху странична маса

2. Разрез на кожата, подкожна мастна тъкан, повърхностна фасция, с дължина 8-10 cm, малко предна линията на проекцията, съответно на изпъкналостта на корема на мускула coracobrachialis

3. Дисектираме предната стена на обвивката на коракобрахиалисния мускул по протежение на набраздената сонда.

4. Изтегляме мускула навън и внимателно, за да не повредим аксиларната вена, свързана с фасцията, дисектираме задната стена на обвивката на коракобрахиалисния мускул (която също е предната стена на съдовата обвивка)

5. Разтягаме ръбовете на раната, избираме елементите на нервно-съдовия сноп: отпред аксиларната артерия (3) е покрита от средните нерви (1), странично - от мускулно-кожния нерв (2), медиално - от кожните медиални нерви на рамото и предмишницата (6), от лакътния нерв , зад - радиалния и аксиларния нерв. Аксиларната вена (5) и кожните нерви на рамото и предмишницата са изместени медиално, медианният нерв е изместен латерално и аксиларната артерия е изолирана.

6. Артерията се превързва с две лигатури (две за централната секция, една за периферната секция) ПОД ИЗХОД tr. thyrocervicalis НАД ИЗХВЪРЛЯНЕТО на сублопаточната артерия (a.subscapularis). Колатералното кръвообращение се развива поради анастомози между супраскапуларната артерия (от тироидния цервикален ствол на субклавиалната артерия) и артерията, която минава около лопатката (от субскапуларната артерия - клон на аксиларната артерия), както и между напречната артерия на шията (клон на субклавиалната артерия) и гръдната артерия (от субскапуларната артерия - клонове на аксиларната артерия).