Хората ходят няколко месеца с чревна непроходимост. Лечение на чревна непроходимост с народни средства. Лечение на пациенти с чревна непроходимост в следоперативния период

Чревната непроходимост е доста често срещан проблем, с който се сблъскват голям брой пациенти. Сега се предлагат различни терапевтични методи, които ви позволяват бързо да преодолеете болестта. В този случай е необходимо да се установи причината за заболяването.

Обща информация за заболяването

Чревната непроходимост в практиката на медицинския персонал е доста често срещана. Има механични и динамични видове. Тези две форми имат характеристики, характерни за чревния волвулус. Това са видове чревна непроходимост. Заболяването може да възникне в остра формаили да се развият бавно в хронични.

Какви са причините за механична чревна непроходимост? AT този случайекспертите идентифицират следните причини:

• нарушение на херния;
• червеи (поради тях се запушва проходът в червата);
• волвулус на червата;
• инвагинация (процесът включва въвеждането на червата в друга);
• наличието на чуждо тяло в червата;
• образуването на сраствания и възли;
• процеси на блокиране поради натрупване на изпражнения или хранителни маси.

Относно динамичната обструкция

Динамичната обструкция на дебелото черво се причинява от нарушения, които са свързани с чревната подвижност. В допълнение, различни патологии и заболявания на органи, разположени в коремната област, могат да доведат до негативни последици. Проблеми могат да възникнат и в други вътрешни органи, функционирането на които пряко засяга работата на червата. Успоредно с това има неизправности във функционирането на нервната система и те предхождат това заболяване.

Сред причините, които причиняват динамична чревна обструкция, заслужава да се подчертае: патологични промени, засягащи електролитния баланс, и нарушения на киселинно-базовия баланс. В някои случаи запушването на тънките черва може да бъде резултат от усложнения, възникнали след операции на органа. Заболяването се наблюдава и в случаите, когато пациентите развиват сраствания или възпалителни заболяваниязасягащи стомашно-чревния тракт.

Запушването на червата може да възникне поради факта, че човек не се храни правилно. По този начин се разглеждат случаи, когато пациентът яде месо много често и в големи количества. Освен това може да се консумират мазни храни в значителни количества, на фона на които липсва консумацията на пресни плодове и зеленчуци. Ето защо трябва внимателно да следите менюто си.

Може да възникне запек и обструкция поради факта, че повишената перисталтика, повишеното вътрематочно налягане. Всички тези негативни явления водят до факта, че червата се компресират или нарушават. Запекът възниква поради волвулус на органа поради голямата дължина или стеснения корен на мезентериума. Синдромът на обструкция може да започне поради чревен волвулус, който възниква поради нарушения на чревната подвижност.

Запушването на обтурацията се активира поради следните причини:

• тумор (включително доброкачествен);
• фекални запушвания;
• камъни в жлъчката;
• топки от ascaris;
• възпалителни процеси;
• чревна туберкулоза.

Запекът и обструкцията при деца са доста редки. Ако говорим за вродена патология, тогава това явление се диагностицира в 20% от случаите. Придобито заболяване често възниква поради факта, че децата са склонни да поглъщат различни предмети. В резултат на това може да възникне инвагинация. Лекарите казват, че не можете да прибягвате до самолечение, тъй като това може само да влоши ситуацията.

Клинична картина

Острата чревна непроходимост има специфични симптоми, според които е възможно да се диагностицира заболяването в доста кратък период от време. Болката придружава патологията в почти всички случаи и болката се появява внезапно. Може да бъде спазми и интензивността му да е неизразена.

Признак на чревна непроходимост е повръщане и гадене. Освен това могат да се появят следните симптоми:

• подуване на корема;
• газове;
• запек.

Ниската пропускливост може да се влоши и болестта започва да прогресира. Това води до факта, че процесите на повръщане стават по-изразени и гаденето се увеличава. В някои случаи може да се появи устата на пациента лоша миризма. Газовете не излизат, а се натрупват в коремната кухина.

Освен това почти всички пациенти с разглежданата диагноза не могат да вдишат голямо количество въздух. Всички тези симптоми показват, че е необходимо спешно да се прибегне до мерки, насочени към лечение на чревна обструкция. В зависимост от това какви симптоми са присъщи на конкретен случай, синдромът на обструкция може да протече по следния начин: внезапна поява и постепенно намаляване, постепенно увеличаване и намаляване в моментите на ремисия.

Има цяла класификация на чревната непроходимост, но в почти всички случаи има редица характерни симптоматични признаци. На първо място, това е болка. На първия етап от развитието на заболяването коликите се усещат в червата и е почти невъзможно да се определи точната локализация на синдрома.

След като болката нарасне до определен период, тя става постоянна, впоследствие може да обхване почти цялата коремна кухина. В резултат на това някои пациенти могат да развият перитонит, като в този случай само операция може да реши проблема. Ако възникне запушване, болковият ефект е постоянен и не губи своята тежест.

Механичната чревна непроходимост и другите й видове са придружени от наличието на повръщане. Този симптом обикновено се появява след появата на болка в корема. Това се дължи на факта, че храната не може да премине през стомашно-чревния тракт, така че възниква застой. Ниската проходимост може да се развие в пълна обструкция.

Синдромът може да се характеризира със запушване, което се появява в тънките черва (в горната му част), след което се появява обилно повръщане. Има случаи, когато се диагностицира обструкция в долната част на червата, тогава повръщането може да се появи по-късно и да бъде по-малко интензивно.

Повече за симптомите

Спастичните и други видове заболявания почти винаги са придружени от подуване на корема. Този симптом възниква поради образуването на стагнация на газове и течности и в големи обеми. Всичко това води до запушване на тези маси в ануса. Той има не само физиологичен, но и психологически ефект.

Подуването може да засегне горната и средната част на червата, но тогава процесът само се засилва. Изхвърлянията практически не се появяват, може да се наблюдава частично повръщане, но тези процеси са минимални и не могат радикално да променят състоянието на пациента. Въпреки че има цяла класификация на видовете запушване, но в почти всички случаи засяга дебелото черво. Това води до изключително неприятни последици: стените на органа се разтягат и стомахът се увеличава по обем, тъй като претърпява процеси на подуване.

Ако коремът се издуе, тогава при палпация се появява тъп звук, който се нарича цилиндричен. Образува се в резултат на удар с пръст върху повърхността на корема. Има случаи, когато при пациенти бримките на органа се разтягат толкова много, че стават видими през кожата.

Паралитичният илеус, подобно на някои други видове, може да се характеризира със запушване на газовете и изпражненията през ануса. Експертите отбелязват, че тези симптоматични прояви не са основните във всички случаи, следователно този симптом не винаги се основава на точна диагноза. Ако се е образувало запушване, тогава в долната част на дебелото черво рано настъпва задържане на маса. В случаите, когато проходът е затворен в горната част на дебелото черво, отделянето на газове може да се осъществи в рамките на няколко часа. В повечето случаи лекуващият лекар настоява, че ако има проходимост на газовете, тогава е изключено появата на чревна непроходимост.

Всички горепосочени симптоми могат да се характеризират със следните допълнителни характеристики:

• загуба на апетит;
• обща слабост;
• повишена жажда.

Чревната парализа може да доведе до високи нива на дехидратация. В резултат на това може да възникне сърдечна недостатъчност. Освен това са възможни следните негативни последици:

• остра бъбречна недостатъчност;
• задържане на урина в тялото;
• кръвното налягане намалява;
• сърдечната честота се увеличава.

В някои случаи пациентът има треска, но появата му обикновено се наблюдава в по-късните етапи от развитието на заболяването. Всичко това се дължи на факта, че бактериите навлизат в общия чревен лумен, а след това в кръвта.

Какви мерки да вземем?

Какво да направите, ако човек има пристъп на запушване? В някои случаи пациент без медицинска помощ може да подозира, че такъв проблем се наблюдава в тялото му. Ако има вероятност да е възникнала чревна обструкция, диагнозата трябва да се извършва само от лекуващия лекар, така че трябва незабавно да се свържете с линейка. Най-често само операция може да преодолее разглеждания проблем. Недопустимо е да се извършват самолечение, тъй като това само ще доведе до допълнителни усложнения и здравословни проблеми.

Класификацията на чревната непроходимост подчертава механичния тип. Именно този случай може да бъде елиминиран, като се отървете от причината за развитието на състоянието. За това специалистите прибягват до хирургично решение. Ако разглеждаме паралитично заболяване, тогава е необходимо да насочим всички мерки за отстраняване на основната му причина.

Консервативното лечение може да включва следните мерки:

• използване на антибиотици;
• аналгетици;
• кислород;
• други болкоуспокояващи.

Всички те се прилагат интравенозно. Тези мерки обаче може да са неефективни. Много е важно операцията да бъде извършена. Той ще възстанови всички функции на червата в човешкото тяло. В някои случаи има нужда от отстраняване на остатъците, които се съдържат в тялото.

Много често се допуска грешка, когато се прибягва до помощта на лаксативи. Експертите подчертават, че тази мярка е противопоказана, тъй като с нейна помощ състоянието на пациента само се влошава. Преди да посетите лекар, не можете да ядете или пиете нищо.

Терапевтични мерки

Как се лекува проблема? В зависимост от това какъв тип заболяване е диагностицирано при пациента, могат да се обмислят 2 възможности: хирургично или консервативно лечение. Ако пациентът влезе в медицинска институция своевременно и при липса на симптоми на перитонит, волемични отклонения в изразена форма, терапевтичният ефект върху тялото трябва да се извърши първоначално с помощта на консервативни методи.

Ефективността на такива манипулации се определя въз основа на наличната клинична и радиологична информация. Ако пациентът продължава да изпитва болка, това означава, че няма положителен ефект. Ефектът се доказва от изчезването на нивата на чревната течност. При наличие на клинични или радиологични признаци на заболяването е необходимо да се извърши хирургична интервенция.

Терапевтичните мерки за чревна непроходимост са насочени към премахване на основната причина. Целта е да се премахнат явленията на интоксикация, да се възстанови чревната подвижност. За да се получат изразени подобрения, на пациента се показва декомпресия на стомаха, червата. Като част от комплексно лечениепровеждайте инфузионни мерки, благодарение на които е възможно да се извърши корекция на изразени метаболитни аномалии.

Често при пациенти по време на задълбочен преглед се открива спастична обструкция. Ако лекарят е изправен пред такава диагноза, не само се елиминира главната причинаотклонения, но се предписват и палиативни действия. на пациента, за да получи ранен положителен резултатпрепоръчват се топли бани.

Възстановяването става по-бързо чрез употребата на спазмолитици. На пациентите се поставят инжекции. Изисквани лекарства - папаверин, дротаверин, платифилин и др. Терапията се провежда стриктно под наблюдението на лекар, без да се нарушават дозите и продължителността на лечението.

Ако се наблюдава паралитичен илеус, се предписва електрическа стимулация на червата. Правят се очистителни клизми, прилагат се инжекции с Ubretide, Prozerin или подобни лекарства. Всяка механична обструкция изисква спешна лапаротомия. Вероятни са други достъпи, ако има препятствие от лепило.

При първите признаци на такова заболяване не трябва да се самолекувате, не трябва да проверявате ефекта върху себе си народни методи. Това може само да влоши ситуацията. Трябва незабавно да се свържете със специализирана медицинска институция.

В хирургията има терминът "остър пет", който включва заболявания, които изискват бърз хирургична интервенция. Този списък включва и чревна непроходимост - заболяване, което може да бъде предизвикано от много фактори, което означава, че никой не е имунизиран от него. Ето защо е важно да знаете защо възниква такава патология, как да я разпознаете и дали е възможно да използвате консервативни методи на терапия и да избегнете хирургическа намеса.

Чревна непроходимост - какво е това?

Терминът "чревна непроходимост" е състояние, при което преминаването на чревното съдържимо се забавя или спира напълно. Здравото черво има перисталтика - свиването на чревната тръба по такъв начин, че съдържанието му да се придвижи напред и да напусне тялото по естествен път.

Причината за чревна непроходимост е липсата на перисталтика, която се причинява от различни фактори. Важно е да се разбере, че състоянието на чревна обструкция е много опасно, ако не бъде предоставена медицинска помощ на човек в рамките на 24-36 часа от появата на симптомите, патологията ще бъде фатална.

Говорейки за причините, поради които чревната подвижност е нарушена, можем да различим:

• образуването на сраствания;
• тумори, които притискат участъци от чревната тръба, предотвратявайки преминаването на съдържанието му през тясна кухина;
• наличието на чужди предмети в храносмилателния тракт;
• волвулус.

важно! най-често патологията се формира в резултат на хирургични интервенции, извършени върху тъканите на храносмилателния тракт или органите на женската репродуктивна система.

Симптоми и признаци на заболяването

Най-важният признак на чревна непроходимост е спирането на изпражненията и газовете. В същото време стомахът и пациентът се подува, чува се кипене.

Вторият симптом на заболяването е болката. Тя може да бъде периодична или постоянна, поносима или силна, довеждайки човек до състояние на болков шок - зависи от стадия на заболяването.

В повечето случаи пациентът започва да повръща, особено ако тънките черва са включени в процеса. Понякога по този начин тялото се опитва да се отърве от токсините, които навлизат в кръвта по време на стагнация на изпражненията, но вместо токсини, тялото оставя голямо количество течност и човекът започва да страда от дехидратация.

Дори в най-ранния стадий пациентът изпитва силно неразположение, лицето му пребледнява, става летаргичен и изтощен.

Форми и видове патология

Чревната обструкция се класифицира според причините, които са причинили появата му.

Механична обструкция на червата- това е състояние, когато изпражненията не могат да се движат в чревната тръба поради определено препятствие, вид бариера.

Бариерите могат да бъдат:

• фекални камъни, които не трябва да се бъркат с изпражненията: копролитите са по-уплътнени, имат заоблена форма;
• кичури коса - колкото и да е парадоксално, такава причина често се среща сред хората, ако страдат от невроза, която ги кара буквално да гризат косите си;
• камъни в жлъчкатакоито влизат в червата при наличие на холелитиаза;
• чужди предмети, случайно погълнати по време на хранене;
• тумори на чревната стена или съседни органи, които стесняват пространството на кухината на чревната тръба.

Странгулационна чревна непроходимост- патология, когато поради редица причини позицията на отделните части на червата се променя по такъв начин, че изпражненията не могат свободно да преминават през храносмилателния тракт.

Това се случва, когато:

• волвулус;
• възел, образуван по време на волвулус на червата;
• нарушение на червата;
• чревни сраствания.

смесена форма- подвид на чревна обструкция, когато няколко причини действат като провокиращи фактори наведнъж.

Клинична картина

Повечето соматични патологии се развиват бавно, всеки етап може да премине в друг в продължение на години, месеци, по-рядко седмици. Но чревната непроходимост се развива бързо и нейните три периода общо възлизат на 36 часа.

1. Ранният период на запушване на храносмилателния тракт започва от момента на появата на първите симптоми и продължава до 12 часа. По това време човек изпитва пароксизмална болка: в първите часове тя възниква или изчезва, до края на ранния период тя постоянно присъства, само нейната интензивност се променя.
2. Междинният период на чревна обструкция започва след края на ранния период и продължава още 12 часа, т.е. в края на междинния период денят завършва от момента, в който се появят първите симптоми.
   През тези 12 часа болката в корема е постоянна и нетърпима, коремът се подува, появява се повръщане. Поради болка човек е изтощен и практически не може да се движи, поради повръщане той е дехидратиран и може да загуби съзнание.
3. Късен период - времето след края на междинния период, началото на втория ден след първите сигнали за заболяване. По това време рискът от смърт без навременни мерки е на максимално ниво: пациентът диша често, телесната му температура се повишава и изобщо няма уриниране. По това време обикновено се развиват перитонит и сепсис, полиорганна недостатъчност.

По този начин основната задача на пациента е да оцени тежестта на ситуацията възможно най-рано и да повика линейка, която да го хоспитализира в болницата и да извърши хирургична операция.

Каква е опасността от заболяването?

Основната опасност от чревна непроходимост е високият риск от смърт.

важно! Ако човек бъде приет в болница след един ден от началото на коремната болка, дори съвременните медицински технологии и професионализмът на лекарите не могат да гарантират спасяването на живота на пациента.

Като се имат предвид етапите на заболяването, неговото развитие, можете да видите основните усложнения, които причиняват чревна обструкция:

• интоксикация - отравяне на тялото с отрови, в този случай собствените му токсини;
• перитонит - възпалителен процес, локализиран в коремната област;
• сепсис - инфекция на кръвта, когато в нея проникнат патогенни микроби;
• дехидратация на тялото - нарушение на водно-електролитния баланс, загуба на течности и соли, необходими за живота;
• полиорганна недостатъчност - спиране на функционирането на две или повече системи на тялото.

Всички усложнения са животозастрашаващи, така че чревната обструкция е опасна на всеки етап.

Диагностични методи

След като пациентът влезе в лечебното заведение, лекарите трябва бързо да диагностицират и потвърдят заболяването. Също така е важно да се намери място, част от червата, в която е възникнало запушване.

Лабораторните диагностични методи включват вземане на кръвни проби и анализ:

• общ (клиничен) кръвен тест - ще бъде посочена чревна обструкция повишено нивохемоглобин и еритроцити, в резултат на дехидратация, и повишено ниво на левкоцити, като сигнал за възпалителен процес.
• биохимичен кръвен тест - потвърждение за патологията ще бъде намаляването на нивото на калий и общия протеин и нивото на урея и креатинин, нарастващи от интоксикация.

Основната задача на диагностиката е функционалните изследвания:

• рентгенова снимка на коремната кухина ви позволява да видите къде е локализирана обструкцията; в ранните етапи може да се използва метод на договорна рентгенография, когато човек пие течност, която преминава през храносмилателния тракт до бариерното място, и нейният път може да се проследи на рентгенова снимка - тя ще бъде забележима поради контраста си ;
• Ултразвукът в диагностиката се използва, за да се изключи възможността за наличие на тумори в червата, които са причинили запушване;
• колоноскопията е изследване, при което сонда се вкарва в червата през анална дупка, но изображението от камерата. разположен на върха му, се визуализира на монитора на устройството;
• Лапароскопията е метод, който съчетава както диагностика, така и лечение: тя включва операция, извършвана през малки разрези, не повече от един и половина сантиметра.

Традиционно лечение

Основният метод за лечение на чревна обструкция е хирургическа интервенция и отстраняване на обструкцията, която пречи на нормалното функциониране на органа.

В изключителни случаи, ако продължителността на патологията е по-малка от 6 часа, можете да опитате да използвате традиционни методилечение, например:

• изпомпване на съдържанието от стомаха;
• сифонни клизми;
• приемане на спазмолитици.

И трите метода се използват едновременно. Ако лекарите не виждат ефективността на възпроизводимите действия, пациентът се изпраща в операционната зала.

Медицински факт! Има случаи, когато по време на диагностика - колоноскопия, лекарите успяха да "пробият" обструкцията в червата, като по този начин излекуваха пациента и го спасиха от необходимостта от хирургическа намеса.

Лечение с традиционна медицина

Чревната непроходимост е много редкият случай на употреба народна медицинане само безполезен, но и опасен. Всеки човек, който не е безразличен към здравето си, трябва да знае симптомите на чревна непроходимост и да се консултира с лекар, заобикаляйки всякакви други методи за помощ.

Също така е важно да се разбере, че всеки, дори и най-ефективният народни рецептиможе да се използва само след консултация с Вашия лекар.

Предотвратяване

Повечето По най-добрия начинпредотвратяването на чревна непроходимост е правилното, здравословно, балансирано хранене. Когато човек получава необходимото количество протеини, мазнини, въглехидрати, фибри и течности, тялото му функционира правилно. Разпространението на съмнителни от медицинска гледна точка диети увеличи броя на хората, приети в болници заради чревна непроходимост. Например, популярен начин да отслабнете, като направите фибрите основа на вашата диета, може да причини „задръстване“ в чревната тръба.

Храненето трябва да бъде не само правилно, но и умерено. Трябва да ядете на малки порции, но на всеки 3-4 часа. Съществува добър начинпроверете дали размерът на порцията е нормален: гарнитурата трябва да се побира в дланта на едната ви ръка, лека зеленчукова салата в две съединени длани. Размерът на парче риба, месо или пиле не трябва да бъде по-голям от кутия цигари.

Умерената физическа активност, особено ходенето, е много важна за чревната подвижност. даване туризъм 20-30 минути на ден, можете да намалите риска от патология няколко пъти.

Редовен медицински прегледнеобходими за всеки човек, който се интересува да живее дълго и да бъде здрав. Например, ако причината за запушване на червата е тумор, тогава е напълно възможно да се открие до момента, в който започне да причинява физически дискомфорт.
За да направите това, в болниците има медицински преглед - поетапен метод на изследване, при който всеки човек може да направи минимален списък от тестове и, ако се открият отклонения от нормата в показателите, да се подложи на допълнителни прегледи .

Според статистиката 9 от 10 случая на чревна непроходимост могат да бъдат предотвратени с правилното хранене, здравословен начин на животживот и редовен, поне веднъж годишно, лекарски кабинет.

Острата чревна обструкция (AIO) е синдром, характеризиращ се с нарушение на преминаването на съдържанието през храносмилателния тракт поради механична обструкция или инхибиране на двигателната функция на червата. Първите трудове за чревна непроходимост, които са оцелели до днес, са трудовете на Хипократ. В неговите писания за първи път се среща името илеус, което служи като сборен термин за различни заболявания на коремната кухина, включително обструкция.

В момента, по отношение на честотата на поява, болестта се нарежда на пето място сред основните форми на " остър корем". AIO се среща във всички възрастови групи, но е най-често на възраст между 30 и 60 години. Обструкция, дължаща се на инвагинация, се наблюдава по-често при деца, удушаване - при пациенти на средна възраст, обструкция - при пациенти на възраст над 50 години. Важна характеристика, отбелязана наскоро, е преразпределението в честотата на поява на отделните форми на AIO. По този начин такива форми като възли, инвагинация и усукване започнаха да се срещат много по-рядко. В същото време се увеличава честотата на обструктивната обструкция на дебелото черво с туморна етиология. В 75-80% от случаите причината за механичната чревна непроходимост е адхезивният процес на коремната кухина. Въпреки еволюцията на възгледите за етиологията и патогенезата на AIO, развитието съвременни методидиагностика, подобрение хирургични технологиии реанимация и анестезия, следоперативната смъртност варира от 10% до 25%. Най-висок процент следоперативна смъртност при ОИО има във възрастта до 5 години и над 65 години.

Класификация

Още през първата половина на 19 век са идентифицирани два вида чревна непроходимост - механична и динамична. Впоследствие механичната чревна обструкция Val (Wahl) предлага да се раздели на удушаване и обтурация. Най-простата и целесъобразна в момента може да се счита за класификация, в която OKN се подразделя според морфофункционалния характер:

1. Динамична (функционална) обструкция (12%):
2. Спастични, произтичащи от заболявания нервна система, истерия, чревна дискинезия, хелминтна инвазия и др.
3. паралитичен ( инфекциозни заболявания, тромбоза на мезентериални съдове, ретроперитонеален хематом, перитонит, заболявания и наранявания гръбначен мозъки т.н.
4. Механична чревна непроходимост (88%):
5. Странгулация (усукване, възли, вътрешно нарушение)
6. Обструктивни:

а.вътреорганни (чужди тела, фекални и жлъчни камъни, хелминтна инвазия, локализирана в чревния лумен)

b. интрамурални (тумор, болест на Crohn, туберкулоза, цикатрициална стриктура, засягаща чревната стена)

в. екстраорганични (кисти на мезентериума и яйчниците, тумори на ретроперитонеалното пространство и тазовите органи, които притискат червата отвън).

1. Смесени:

а. Адхезивна обструкция

b. Инвагинация

Произход:

1. Вродена.
2. Придобити.

Според нивото на обструкция:

1. Тънко черво: а. високо b. ниско
2. Колон - Според динамиката на развитието на патологичния процес

(на примера на адхезивна чревна обструкция)

I етап. Остро нарушение на чревния пасаж - стадий на "илеус вик" - първите 12 часа от началото на заболяването)

II етап. Остро нарушение на интрапариеталната чревна хемоциркулация

(фаза на интоксикация) - 12-36 часа.

III етап. Перитонит - повече от 36 часа от началото на заболяването.

В литературата се откриват значителни разногласия по въпроса за определяне на тежестта на обструкцията на дебелото черво. Това обстоятелство доведе до много класификации на клиничния ход на заболяването. Най-често използваната в спешната колопроктология е класификацията, разработена в Изследователския институт по колопроктология на Руската академия на медицинските науки. Според предложената класификация има 3 степени на тежест на обструкцията на дебелото черво:

I степен (компенсирана). Оплаквания от периодичен запек, продължаващ 2-3 дни, който може да се елиминира с диета и лаксативи. Общото състояние на пациента е задоволително, има периодично подуване на корема, няма симптоми на интоксикация. Резултатите от колоноскопията и иригографията показват, че туморът стеснява чревния лумен до 1,5 cm, открива се леко натрупване на газове и чревно съдържание в дебелото черво.

II степен (субкомпенсирана). Оплаквания от постоянен запек, липса на самостоятелно изпражнение. Приемът на лаксативи е неефективен и дава временен ефект. Периодично подуване, затруднено отделяне на газове. Общото състояние е относително задоволително. Симптомите на интоксикация са забележими. Туморът стеснява лумена на червата до 1 см. Рентгеновото изследване на дебелото черво е разширено, изпълнено с чревно съдържимо. Могат да се определят отделни нива на течности (чаши на Kloiber).

III степен (декомпенсирана). Оплаквания за липса на изпражнения и отделяне на газове, засилващи се спазми в корема и подуване на корема, гадене и понякога повръщане. Изразени признаци на интоксикация, нарушение на водно-електролитния баланс и CBS, анемия, хипопротеинемия. При рентгеново изследване чревните бримки са разширени, подути с газове. Дефинирани са множество нива на течности. По правило по-голямата част от пациентите, приети в спешна болница за обструктивна обструкция на дебелото черво с туморна етиология, имат декомпенсирана степен на заболяването, което в крайна сметка определя високата честота на следоперативните усложнения и смъртността.

AT последните годинивсе по-често се споменава така нареченият синдром на фалшива обструкция на дебелото черво, описан за първи път от H. Ogilvie през 1948 г. Този синдром се проявява най-често под формата на клиника на остра динамична чревна непроходимост поради нарушение симпатикова инервация. Често това състояние се наблюдава в ранния следоперативен период, което води до повторни лапаротомии. Повечето автори отбелязват диагностични трудности при установяването на синдрома на Ogilvie. Положителен ефект има двустранна параренална новокаинова блокада според A.V. Вишневски.

Кога клинични проявлениязаболяванията са придружени от леки симптоми, ние не поставяме диагноза "частична чревна непроходимост", считайки го за неоправдано от тактическа гледна точка. В този случай най-често говорим за непълно затваряне на чревния лумен от нарастващ тумор, адхезивна обструкция или рецидивиращ волвулус. Такава диагноза дезориентира хирурга и води до закъснели операции.

Причини за остра чревна непроходимост

OKN може да бъде причинено от множество причини, които се разграничават като предразполагащи и продуциращи фактори. Първите включват аномалии в развитието на червата и мезентериума, наличието на сраствания, връзки, джобове в коремната кухина, патологични образувания в чревния лумен (тумор, полипи), дефекти на предната коремна стена, възпалителни инфилтрати, хематоми излизащи от чревната стена или околните органи. Втората включва причини, които при наличие на предразполагащи фактори могат да предизвикат развитие на AIO. Това са преди всичко остро развиващи се нарушения на двигателната функция на червата под формата на хипер- или хипомоторни реакции или комбинация от тях. Това състояние може да се дължи на повишено натоварване с храна, нарушение на нервната регулация на двигателната активност на червата, дразнене на рецепторите на вътрешните органи от възникнал патологичен процес, лекарствена стимулация или внезапно повишаване на вътреабдоминалното налягане по време на упражнение.

Формата на получената AIO ще зависи както от естеството на предразполагащите причини, така и от вида на нарушенията в двигателната функция на червата.

Патогенезата на острата чревна непроходимост

Патогенезата и причините за смъртта при AIO, които не са усложнени от чревна некроза и перитонит, несъмнено принадлежат към един от най-сложните и трудни раздели на хирургичната патология. Голям брой експериментални и клинични изследвания, проведени както у нас, така и в чужбина, са посветени на изучаването на тези въпроси. Таблица 1 схематично представя основните компоненти на патогенезата на AIO, чието развитие и значимост е правопропорционално на продължителността на заболяването. Първоначалните прояви на AIO (I етап) са свързани с нарушение на преминаването през червата. Тежестта на тяхното възникване и интензивността на развитие зависят от морфологичните и функционални характеристикизаболявания. Така че, в случаите на динамична, странгулационна и обтурационна обструкция, продължителността на етап I ще бъде различна. Известно е, че препятствието по пътя стомашно-чревния трактне причинява сериозни последствия, ако се създаде заобиколно решение за евакуиране на чревното съдържание. Изключение прави странгулационната форма на чревна обструкция, когато мезентерията на червата е включена в патологичния процес от самото начало и не толкова евакуацията, колкото съдовите нарушения преобладават в патогенезата на заболяването.

В I стадий няма груби морфологични и функционални промени в чревната стена, няма нарушения на водно-електролитния баланс и синдром на ендогенна интоксикация. На такива пациенти, с изключение на случаите на странгулационна чревна обструкция, е показана консервативна терапия. Вторият стадий на AIO се характеризира с остро нарушение на интрапариеталната чревна хемоциркулация. Това вече не е просто реакция на тялото към спиране на чревния пасаж, а дълбоко патологични промени, които се основават на тъканна хипоксия и развитие на бурни автокаталитични процеси. Установено е, че при повишаване на вътречревното налягане до 30 mm. rt. Изкуство. напълно спира капилярния кръвоток в чревната стена. Всичко по-горе дава основание да се тълкува вторият етап на AIO като процес на остри нарушения на интрапариеталната чревна хемоциркулация. Като се има предвид неговия прогресивен характер, на този етап вече не е възможно да се придържаме към тактиката на динамично наблюдение на пациента и постоянно консервативно лечение. Необходимо е да се поставят индикации за спешна хирургична интервенция.

Изолирането на етап III AIO от клинични и патофизиологични позиции е свързано с развитието на перитонит поради проникването на микроорганизми през чревната стена в свободната коремна кухина и прогресиращ синдром на полиорганна недостатъчност.

Симптоми на остра чревна непроходимост

Клинична картина остра чревна непроходимостсе състои от 2 групи симптоми. Първата група е пряко свързана с промените, настъпващи в стомашно-чревния тракт и коремната кухина при ОИО. Втората група отразява общата реакция на тялото към патологичния процес.

I група. Най-ранният и един от най-постоянните признаци на заболяването е болката. Появата на спазми е характерна за острата обструкция на чревния лумен и е свързана с неговата перисталтика. Остри постоянни болки често придружават остро развито удушаване. Ако AIO не се диагностицира навреме, тогава на 2-3-ия ден от началото на заболяването двигателната активност на червата се инхибира, което е придружено от намаляване на интензивността на болката и промяна в нейния характер. В същото време започват да преобладават симптомите на ендогенна интоксикация, което е лош прогностичен признак. Патогномоничен симптом при AIO е задържането на изпражненията и метеоризма. Въпреки това, при висока непроходимост на тънките черва, в началото на заболяването могат да се отделят газове и изпражнения поради изпразване на дисталните черва, които не носят облекчение на пациента, което често дезориентира лекаря. Един от най-ранните клинични признаци OKN повръща. Честотата му зависи от степента на запушване на червата, вида и формата на обструкцията, продължителността на заболяването. Първоначално повръщането има рефлексен характер, а впоследствие възниква поради препълване на проксималния стомашно-чревен тракт. Колкото по-висока е чревната обструкция, толкова по-изразено е повръщането. AT начална фазазапушване на дебелото черво, повръщане може да липсва. При ниска непроходимост на тънките черва се наблюдава повръщане на големи интервали и изобилие от повръщане, което придобива характера на чревно съдържимо с "фекална" миризма. В по-късните етапи на AIO повръщането е следствие не само от стагнация, но и от ендотоксикоза. През този период не е възможно да се премахнат движенията на повръщане дори чрез чревна интубация.

Един от локалните признаци на ОКН е подуване на корема. "Наклонен корем" (симптом на Байер), когато подуването води до асиметрия на корема и се намира в посока от десния хипохондриум през пъпа към лявата илиачна област, е характерно за волвулус сигмоидно дебело черво. Чревна обструкция, причинена от запушване на лумена на проксималния йеюнум, води до подуване на горната част на йеюнума, докато обструкцията в илеума и дебелото черво води до подуване на целия корем. За да се диагностицира механичната форма на чревна непроходимост, е описана триада от клинични признаци (симптом на Val): 1. Коремна асиметрия; 2. Палпируема подута чревна бримка (еластичен цилиндър) с висок тимпанит; 3. Видима на око перисталтика. За идентифициране на възможна удушена херния, придружена от клиника остра чревна непроходимост, е необходимо внимателно да се изследват и палпират епигастралната, пъпната и ингвиналната област, както и съществуващите следоперативни белези по предната коремна стена. При изследване на пациенти с AIO е много важно да се помни за възможното париетално (Рихтер) удушаване на червата, при което се наблюдава "класическата" клинична картина на пълна чревна непроходимост, както и наличието на тумороподобна формация, характерна за странгулирана херния, липсват.

При палпация коремът остава мек и леко болезнен до развитието на перитонит. Въпреки това, в периода на активна перисталтика, придружен от пристъп на болка, има напрежение в мускулите на предната коремна стена. За волвулус на цекума, симптомът на Shiman-Dans се счита за патогномоничен, който се определя като усещане за празнота при палпация в дясната илиачна област поради изместване на червата. При обструкция на дебелото черво се определя метеоризъм в дясната илиачна област (симптом на Anschütz). Симптомът, описан от I.P., има значителна диагностична стойност. Скляров („шум от пръски“) през 1922 г., открит с леко сътресение на предната коремна стена. Наличието му показва препълване с течност и газове на адукторното черво, което възниква при механична чревна обструкция. Възпроизвеждане този симптомпоследвано от очистителна клизма. При перкусия на предната коремна стена се определят области на висок тимпанит с метален оттенък (симптом на Кивул), в резултат на развиваща се пневматоза на тънките черва. Това винаги е предупредителен знак, тъй като газът обикновено не се натрупва в тънките черва.

При аускултация на предната коремна стена в началото на заболяването се чуват чревни шумове с различна височина и интензитет, чийто източник е тънкото черво, което е подуто, но все още не е загубило двигателната си активност. Развитието на чревна пареза и перитонит бележи отслабването на чревните шумове, които се проявяват като отделни слаби изблици, напомнящи звука на падаща капка (симптом на Спасокукоцки) или шума от спукване на мехурчета (симптом на Вилмс). Скоро тези звуци също престават да се определят. Състоянието на "мълчаливия корем" показва развитието на тежка чревна пареза. Поради промяна в резонансните свойства на съдържанието на коремната кухина, на фона на разширен корем, сърдечните тонове започват да се чуват ясно (симптом на Бейли). На този етап клиничната картина остра чревна непроходимоствсе повече и повече се свързва със симптоми на широко разпространен перитонит.

Диагностика на остра чревна непроходимост

В диагностиката остра чревна непроходимост голямо значениеимат внимателно събрана анамнеза, стриктно идентифициране на клиничните симптоми на заболяването, критичен анализ на рентгенологични и лабораторни данни.

Прегледът на пациент с OKN трябва да бъде допълнен с цифрово изследване на ректума, което ви позволява да определите наличието на фекални маси в него („копростаза“), чужди тела, тумори или глави на инвагинация. Патогномоничните признаци на механична чревна непроходимост са балонно подуване на празната ректална ампула и намаляване на тонуса на сфинктерите на ануса („зияние на ануса“), описано от I.I. Греков през 1927 г. като "симптом на Обуховската болница".

II група. Естеството на общите нарушения при AIO се определя от ендотоксикоза, дехидратация и метаболитни нарушения. Има жажда, сухота в устата, тахикардия, намалена диуреза, съсирване на кръвта, определени от лабораторни показатели.

Много важна диагностична стъпка е рентгеновото изследване на коремната кухина, което се разделя на:

1. Безконтрастен метод (обикновена рентгенова снимка на коремната кухина). Освен това се извършва рентгенова снимка на гръдния кош.
2. Контрастни методи за изследване на движението на бариева суспензия през червата след перорално приложение (тест на Шварц и неговите модификации), прилагането му чрез назодуоденална сонда и ретроградно пълнене на дебелото черво с контрастна клизма.

Абдоминалното изображение може да покаже директни и индиректни симптоми остра чревна непроходимост. Преките симптоми включват:

1. Натрупването на газове в тънките черва е предупредителен знак, тъй като при нормални условия газовете се наблюдават само в стомаха и дебелото черво.

1. Наличието на чашките на Kloiber, кръстени на автора, който описва този симптом през 1919 г., се счита за класически рентгенологичен признак на механична чревна непроходимост. Те представляват хоризонтални нива на течности, открити в разширени чревни бримки, които се откриват 2 до 4 часа след началото на заболяването. Обръща се внимание на съотношението на височината и ширината на газовите мехурчета над нивото на течността и тяхната локализация в коремната кухина, което е важно за диференциалната диагноза на видовете AIO. Трябва обаче да се помни, че чашите на Kloiber могат да се образуват и след почистващи клизми, както и при отслабени пациенти, които са на легло за дълго време. Хоризонталните нива се виждат не само във вертикално положение на пациента, но и в по-късна позиция.

1. Симптом на напречно набраздяване на чревния лумен, посочен като симптом на Case (1928), "опъната пружина", "рибен скелет". Този симптом се счита за проява на оток на Kerckring (кръговите) гънки на лигавицата на тънките черва. В йеюнума този симптом се проявява по-ясно, отколкото в илеума, което се свързва с анатомични особеностирелеф на лигавицата на тези отдели на червата Ясно видимите гънки на тънкото черво са доказателство за задоволителното състояние на стената му. Износването на гънките показва значително нарушение на интрамуралната хемодинамика.

В случаите, когато диагнозата OKN представлява големи затруднения, се използва вторият етап на рентгеново изследване с контрастни методи.

рентгеноконтрастен метод.Показанията за употребата му могат да бъдат формулирани, както следва:

• Разумни съмнения за наличието на механична форма на OKN при пациент.
• Началните етапи на адхезивна чревна обструкция, когато състоянието на пациента не предизвиква безпокойство и има надежда за неговото консервативно разрешаване
• Динамичното наблюдение на прогреса на контрастната маса трябва да се комбинира с клинично изпитванесъстояние на пациента и консервативни медицински меркинасочени към отстраняване на чревна обструкция. В случай на влошаване на локалните признаци на AIO и увеличаване на ендотоксикозата, изследването се прекратява и се поставя въпросът за спешна хирургична интервенция.

При извършване на орално контрастиране и интерпретиране на получените данни е необходимо да се вземе предвид времето на промотиране на контрастното вещество през червата. При здрав човекбариева суспензия, изпита per os, достига цекума след 3-3,5 часа, десния завой на дебелото черво - след 5-6 часа, левия завой - след 10-12 часа, ректума - след 17-24 часа. Използването на перорални рентгеноконтрастни методи не е показано при обструкция на дебелото черво поради ниското им съдържание на информация. В такива случаи се извършва спешна колоноскопия.

Ултразвуково сканиранеоргани на коремната кухина допълва рентгеновото изследване, особено при ранни дати OKN. Тя ви позволява многократно да наблюдавате естеството на перисталтичните движения на червата, без да излагате пациента на радиация, да определите наличието и обема на излив в коремната кухина и да изследвате пациентите в ранния следоперативен период. Най-важните характеристики при оценката на стадия на AIO са диаметърът на червата, който може да варира от 2,5 до 5,5 cm, и дебелината на стената му, която е от 3 до 5 mm. наличието на свободна течност в коремната кухина. С развитието разрушителни променичревни бримки, дебелината на стената може да достигне 7-10 mm, а структурата му става хетерогенна с наличието на включвания под формата на тънки ехо-отрицателни ивици.

Лапароскопия. Развитието на ендоскопските методи за изследване в спешната хирургия направи възможно използването на лапароскопия при диагностицирането на AIO. Редица местни и чуждестранни автори посочват възможностите на метода за диференциална диагноза на механични и динамични форми на остра чревна непроходимост, за дисекция на единични сраствания. Въпреки това, както показва нашият опит в използването на лапароскопия, използването му при условия на тежка чревна пареза и адхезивен процес в коремната кухина в повечето случаи е не само неинформативно, но и опасно поради възможното възникване на тежки усложнения. Следователно основната индикация за използване на лапароскопия при AIO са обективните затруднения при диференциална диагнозаостра хирургична патология.

Лечение на остра чревна непроходимост

консервативна терапия.Въз основа на идеите за съдовия генезис на нарушенията в странгулационния AIO и бързината на тяхното развитие, единствения начинлечението му е спешна хирургична интервенция с включена коригираща терапия операционна масаи в следоперативния период. Във всички останали случаи лечението на AIO трябва да започне с консервативни мерки, които в 52%-58% от случаите имат положителен ефект, а при останалите пациенти са етап на предоперативна подготовка.

Консервативната терапия се основава на принципа "накапване и изсмукване" (накапване и изсмукване). Лечението започва с въвеждането на назогастрална сонда за декомпресия и промиване на горния храносмилателен тракт, което намалява интракавитарното налягане в червата и абсорбцията на токсични продукти. Периреналната новокаинова блокада според A.V. не е загубила своята терапевтична стойност. Вишневски. Поставянето на клизми е от самостоятелно значение само при обструктивна непроходимост на дебелото черво. В други случаи те са един от методите за стимулиране на червата, така че няма нужда да възлагате големи надежди на тяхната ефективност. Провеждането на лекарствена стимулация на стомашно-чревния тракт е оправдано само с намаляване на двигателната активност на червата, както и след отстраняване на препятствие по пътя на чревния пасаж. В противен случай такава стимулация може да влоши хода на патологичния процес и да доведе до бързо изчерпване на нервно-мускулната възбудимост на фона на нарастваща хипоксия и метаболитни нарушения.

Задължителен компонент на консервативното лечение е инфузионната терапия, с помощта на която се възстановява BCC, стабилизира се кардиохемодинамиката, коригират се протеинови и електролитни нарушения и се извършва детоксикация. Неговият обем и състав зависи от тежестта на състоянието на пациента и е средно 3,0-3,5 литра. При тежко състояние на пациента предоперативната подготовка трябва да се извърши от хирурга заедно с анестезиолога-реаниматор в отделението за интензивно лечение или интензивно лечение.

Оперативно лечение.Консервативната терапия трябва да се признае за ефективна, ако в рамките на следващите 3 часа от момента на приемане на пациента в болницата след клизма, голямо количество газове премина и имаше обилни изпражнения, болката в корема и подуването намаляха, повръщането спря и пациентът общото състояние се подобрява. Във всички останали случаи (с изключение на динамична чревна обструкция) продължаващата консервативна терапия трябва да се признае за неефективна и да се дадат индикации за хирургично лечение. При динамична чревна обструкция продължителността на консервативното лечение не трябва да надвишава 5 дни. Индикацията за хирургично лечение в този случай е неефективността на текущите консервативни мерки и необходимостта от интубация на червата, за да се декомпресира.

Успехите в лечението на AIO са пряко зависими от адекватната предоперативна подготовка, правилен изборхирургична тактика и следоперативно лечение на пациенти. Различни видовемеханичен остра чревна непроходимостизискват индивидуален подход към хирургичното лечение.

Запушване на червата- състояние, при което движението на чревното съдържимо през стомашно-чревния тракт е нарушено, частично или пълна блокадатънко или дебело черво, което възпрепятства нормалното преминаване на смляната храна през чревния тракт и отделянето на изпражнения, а при пълно запушване дори и на газове. Симптомите зависят от местоположението на запушването и дали е частично или пълно. Запушването на тънките черва причинява силна стомашна болка и повръщане, което може да доведе до дехидратация и шок. Ако дебелото черво е блокирано, симптомите (силен запек и болка) се развиват по-бавно. Запушването на тънкото черво е много по-често срещано от илеуса на дебелото черво.

Частична обструкция, при която преминава само течност, може да доведе до диария. Най-очевидният признак на запушване на червата е нарастващото подуване, тъй като стомахът натрупва газове, течности и изпражнения. Ако обструкцията ограничава кръвоснабдяването на червата, съществува голям риск от смърт на тъкан или перфорация (разкъсване) на червата (и двете животозастрашаващи състояния). Пълното запушване на тънките черва, оставено без лечение, може да доведе до смърт в рамките на един час до няколко дни.

Симптоми

Редуващи се пристъпи на болезнени спазми.

Все по-болезнено подуване на корема.

Прогресивен запек, който води до невъзможност за отделяне на изпражнения или понякога дори газове.

Неконтролируемо хълцане или оригване.

Диария (с частична обструкция).

Слаба треска (температура до 38 ° C).

Слабост или световъртеж.

Лош дъх.

Причините

Адхезии (вътрешни белези) от предишна операция.

Удушена херния (част от тънките черва излиза през слабо място в коремната стена, предотвратявайки навлизането на кръв в нея).

Рак на ректума.

дивертикулит.

Волвулус (усукване или възел в червата).

Инвагинация (поставяне на една част от червата върху друга, като телескопична тръба).

Уплътняване на храна или изпражнения.

Камъни в жлъчен мехур.

Понякога погълнат предмет засяда в храносмилателния тракт.

При паралитичен илеус червата не са блокирани, но спират да се свиват и да движат съдържанието си. Това се наблюдава почти винаги след операция на стомаха и продължава няколко дни и след това отзвучава от само себе си (за разлика от чревната обструкция, която възниква по други причини).

Нарушения на имунните механизми и значението на микробния фактор в развитието на остра чревна непроходимост

ОТ модерни позицииСтомашно-чревният тракт се счита за най-важният орган, който осъществява антиинфекциозната защита на организма и като основен компонент на общата имунна система. Огромната повърхност на стомашно-чревния тракт е поле, където се осъществява първичният контакт на органични и неорганични антигени с имунокомпетентни клетки. В допълнение, адекватната секреторна и моторна функция на стомашно-чревния тракт осигурява включването на редица важни неспецифични защитни механизми на този етап. От това става ясно, че грубото нарушение на функционалното състояние на стомашно-чревния тракт, което придружава развитието на остра чревна непроходимост, значително влияе върху ефективността на антиинфекциозната защита на организма като цяло. Ярко потвърждение на тази ситуация е честотата на следоперативните инфекциозни усложнения при тази група пациенти, значително по-висока от подобни нива при други остри хирургични заболявания на коремната кухина. Така, според проучвания, отразяващи опита от последните две десетилетия, инфекциозните усложнения при пациенти с остра чревна непроходимост възлизат на 11-42% и включват перитонит, нагнояване на хирургическата рана, пневмония и септичен шок.

Правилното разбиране на ролята на чревната обструкция в отслабването на антимикробната защита на организма е невъзможно без познаване на основните положения, които характеризират участието на стомашно-чревния тракт в тази защита. Обсъждане на общи антиинфекциозни механизми храносмилателната система, R. Bishop (1985) идентифицира следните компоненти:

1) кисела среда в проксималния стомашно-чревен тракт, която е вредна за повечето микроорганизми;

2) секреторна активност на тънките черва с неговите защитни и обвиващи (слуз), антимикробни (лизозим) и протеолитични (храносмилателни ензими) действия;

3) двигателната функция на червата, предотвратявайки фиксирането на микроорганизми по стените му;

4) имунни механизмичревна стена;

5) нормалното състояние на чревната микробиологична екосистема.

Повечето от тези фактори са значително повлияни при остра чревна непроходимост.

Микроорганизмите, съдържащи се в големи количества в червата, са в състояние на постоянно взаимодействие помежду си и с макроорганизма. Това взаимодействие представлява специална екосистема, нарушаването на която драстично променя условията на живот както на организма гостоприемник, така и на микроорганизмите. Едно от важните условия за стабилността на екосистемата е съотношението на микроорганизмите в различните части на червата. Обикновено вътречревното местообитание се обитава от стабилни общности от автохтонни (нечужди) микроорганизми, чийто видов състав варира в известна степен в зависимост от диетата и възрастта на човек, но като цяло е доста постоянен за определени части на стомашно-чревния тракт. .

Алохтонните (чужди) микроорганизми, като правило, присъстват във всяко местообитание, но с доста стабилен състав на автохтонната флора, те не засягат структурата на екосистемата.

С развитието на чревна непроходимост съществуващата екосистема се унищожава.

Първо, поради нарушение на двигателната активност на червата, има "застой" на съдържанието, което допринася за растежа и размножаването на микроорганизми.

Второ, нарушението на постоянната перисталтика води до миграция на микрофлората, характерна за дисталните черва, към проксималните, за които тази микрофлора е алохтонна.

На трето място, развиващата се циркулаторна хипоксия на чревната стена създава условия за бързо размножаване и развитие на анаеробна (предимно неспорообразуваща) микрофлора в червата, която "колонизира" отделите на червата, участващи в процеса.

Екосистемата се разрушава, микробите се освобождават от действието на фактори, които регулират техния брой, състав и локализация. Последствието от това е пролиферацията на микроби, придобиването от редица опортюнистични микроорганизми на изразени патогенни свойства, освобождаването на ентеротоксини от микроби, които агресивно засягат чревната стена. В условията на развитие на чревна непроходимост процесът на разрушаване на екосистемата значително се утежнява от нарушаването на антимикробните защитни механизми, присъщи на непроменената чревна стена.

Хипоксията на кръвообращението и свързаната с нея дегенерация на структурните и функционални елементи на лигавицата и субмукозата на чревната стена неизбежно засягат всички прояви на секреторната функция, включително секрецията на слуз, освобождаването на бактерициден лизозим от клетките на Панет.

Съществена роля в антимикробната защита принадлежи на чревните протеолитични ензими, намаляването на секреторната активност на които при остра чревна непроходимост е споменато в съответния раздел.

И накрая, не е възможно да не се обърне внимание на "секреторната" имунна система на червата при чревна непроходимост. Структурната основа на тази система е представена от чревни лимфоидни елементи, чиято функция е двусмислена. В-лимфоцитите на червата произвеждат IgA, който блокира адхезивните антигенни комплекси на микробите, насърчава тяхната фагоцитоза от макрофаги и левкоцити и предотвратява проникването на агресивни имунни комплекси през мукозната бариера. Това обяснява увреждането на антиинфекциозната защита на организма, което е свързано с провала на "секреторната" чревна имунна система. И такъв провал е доста очевиден в условията на хипоксична дистрофия на структурните и функционални елементи на чревната стена и преди всичко на лигавицата.

Освободени от регулация от неспецифични и имунни фактори, алохтонните микроорганизми проявяват своята агресивна функция чрез ентеротоксичното действие на екзо- и ендотоксини. Излагането на екзотоксини се предшества от прилепването на микроби към повърхността на лигавицата. Екзотоксинът предизвиква метаболитни промени в епителните клетки, нарушавайки съотношението между екскреция и абсорбция на течности. За екзотоксините на редица условно патогенни микроорганизми, които придобиват възможност за интензивно възпроизвеждане по време на стагнация (Е. coli), е характерен цитотоксичен ефект, т.е. способността да разрушават мембраните на епителните клетки. Заедно с хипоксичното разрушаване на епитела, това допринася за проникването на микроби в чревната стена, както и проникването им в коремната кухина и развитието на дифузен или отграничен перитонит.

Проникването на микроби в чревната стена е придружено от смъртта на много от тях. В този случай се отделя ендотоксин, който в зависимост от вида на микроорганизма предизвиква сложен и нееднозначен по сила и характер патологичен ефект. За ендотоксините на повечето неспорообразуващи анаероби, които обитават дисталните черва, това действие се свежда до инхибиране на чревната подвижност, системни нарушения на микроциркулацията, регулаторни нарушения на централната нервна система и метаболитни нарушения.

По този начин намаляването на ефективността на защитните антимикробни механизми на червата не само увеличава риска от развитие на инфекциозни усложнения, но също така допринася за задълбочаване на местните и общи нарушенияхарактерни за остра чревна непроходимост.

Патогенетични механизми на нарушена двигателна функция на червата

През последните 10 години представите за механизма на двигателната функция на храносмилателния тракт станаха много по-сложни. Стана ясно, че в допълнение към централния невротропен инхибиторен и стимулиращ ефект, който се осъществява благодарение на симпатиковата и парасимпатиковата инервация, ендокринната регулация на чревната подвижност е от голямо значение и може би най-важното в модерна концепция, и двете от тези регулаторни системи са, така да се каже, насложени върху системата на собствения им чревен двигателен автоматизъм. В същото време двигателната функция на всеки отдел на червата е тясно свързана с неговите специфични функционални задачи в храносмилателната система, както и със секреторно-резорбтивните и защитните антиинфекциозни функции.

Редът на включване на патогенетичните механизми, които нарушават чревната подвижност, с различни формичревната обструкция е двусмислена, но всички тези механизми в крайна сметка засягат два основни типа чревна двигателна активност: така наречената "гладна" перисталтика, извършвана по време на междухраносмилателния период, и "храносмилателната" перисталтика, която придружава потока на съдържанието в стомашно-чревния тракт канал.

Първият тип перисталтика се регулира от автономен миотропен механизъм, важна роля в който играе пейсмейкър, разположен в дванадесетопръстника и наричан в литературата като основен електрически ритъм (BER), "бавни вълни", генераторен потенциал (GP). ), потенциал на пейсмейкър. При тази своеобразна форма на чревна двигателна активност, предизвикана от действието на пейсмейкъра и наречена „мигриращ миоелектричен комплекс” (MMC), за разлика от сърдечния автоматизъм, не всеки импулс се реализира, което създава изключително сложна нестабилна картина.

Целенасоченото изследване на MMC позволи на авторите да разграничат 4 фази (периоди) на комплекса: фаза на покой, фаза на тонични неравномерни контракции, фаза на фронтална активност (последователни пропулсивни контракции в червата) и фаза на постепенно затихване. Основната, отразяваща функционалната същност на комплекса, е фазата на фронталната активност. Всеки следващ MCM възниква само след разпадането на предишния.

Вторият тип перисталтика, която е характерна предимно за тънките черва, е "храносмилателната" перисталтика, която представлява неравномерни сегментни перисталтични контракции. Появата му винаги е придружена от прекратяване на MMK. Този тип перисталтика се регулира главно от централните невроендокринни механизми, а не от системата на собствения си чревен автоматизъм.

С развитието на чревна обструкция, на първо място, рефлекторно се потиска способността за развитие на "храносмилателната" перисталтика, но основните промени в двигателната функция на червата са свързани с нарушение на MMC. Появата на механична пречка за преминаване на чревно съдържимо прекъсва разпространението на MMC в дистална посока и по този начин стимулира появата на нов комплекс.

По този начин перисталтичните движения в адукторната бримка са съкратени по дължина и време, но се появяват по-често. В този процес участва и централната нервна система. В този случай възбуждането на парасимпатиковата нервна система при поддържане на препятствието може да доведе до появата на антиперисталтика. След това идва инхибирането на двигателната активност в резултат на хипертоничност на симпатиковата нервна система.

Подобно нарушение на връзката между симпатиковите и парасимпатиковите връзки на неврокринната регулация на перисталтиката е в основата на редица форми на първична динамична обструкция, например персистираща прогресивна следоперативна парезачервата. В същото време функцията на пейсмейкъра е напълно запазена, но индукцията на MMC или изобщо не се случва, или способността за възпроизвеждане на третата фаза на комплекса, фазата на фронталната активност, се губи.

В бъдеще, както при първична динамична, така и при механична обструкция, се активират по-устойчиви механизми, които причиняват прогресията на парезата. В основата на тези механизми е нарастващата циркулаторна хипоксия на чревната стена, в резултат на което постепенно се губи възможността за предаване на импулси през интрамуралния апарат. След това самите мускулни клетки не могат да възприемат импулси за свиване в резултат на дълбоки метаболитни нарушения и вътреклетъчни електролитни нарушения. Метаболитните нарушения се засилват от нарастващата ендогенна интоксикация, която от своя страна увеличава тъканната хипоксия и затваря този порочен кръг. И накрая, в условията на вече развита пареза, структурата на чревната микробиологична екосистема се разрушава, в резултат на което отделни алохтонни микроорганизми, вегетиращи в червата (E. coli), проникват през чревната стена и умират там, освобождавайки ендотоксини, които допринасят за потискане на контрактилитета на чревната мускулатура.

По този начин в патогенезата на нарушенията на двигателната функция на червата при остра непроходимост могат да се разграничат следните основни патогенетични механизми.

1. Появата на хипертоничност на симпатиковата нервна система, поради появата на фокус на възбуждане под формата на патологичен процес в коремната кухина и реакция на болка към този процес.

2. Хипоксично увреждане на интрамуралния проводящ апарат на чревната стена поради нарушения на кръвообращението, което предотвратява автономната и централна регулация на двигателната активност на червата.

3. Метаболитни нарушения в мускулната тъкан на чревната стена, причинени от циркулаторна хипоксия и нарастваща ендогенна интоксикация.

4. Инхибиторният ефект върху мускулната активност на ендотоксините на редица микроорганизми, които при условия на обструкция придобиват способността да нахлуват в чревната стена.

Диагностика

Медицинска история и преглед.

Рентгенова снимка за локализиране на запушването.

Колоноскопия (използване на гъвкава, осветена тръба за оглед на дебелото черво).

Рентгенова снимка след бариева или хипак клизма, която осигурява ясен образ на дебелото черво.

Лечение

Чревната непроходимост е заболяване, което изисква незабавно лечение от специалист. Не се опитвайте сами да лекувате запушването с клизми или лаксативи.

Първо, лекарят облекчава налягането в подутия корем, като премахва течността и газовете с гъвкава тръба, вкарана през носа или устата.

В повечето случаи е необходима операция за отстраняване на механичното чревно запушване. Подготовката за операция често отнема от шест до осем часа, за да се възстанови балансът на течностите и електролитите, за да се предотврати дехидратация и шок.

Може да се наложи резекция на червата. След отстраняване на запушената част на червата, разделените краища могат да бъдат прикрепени отново, въпреки че илеостомия или колостомия (хирургия, при която се прави отвор в корема, така че отпадъчните продукти от червата да могат да бъдат изхвърлени във външна торбичка) се изисква.

Характеристики на анестетична поддръжка за лечение на чревна непроходимост

Комплексното многокомпонентно анестетично лечение на хирургична интервенция при остра чревна непроходимост е пряко продължение на терапевтичните мерки, започнати в подготвителния период, срещу които се извършва самата анестезия.

Обърнете специално внимание на началния период на анестезията. Въвеждащата анестезия трябва да се извърши възможно най-бързо. Непосредствено преди прилагането на анестетици (напр. Барбитурати), 5 mg тубокурарин хлорид или друг недеполяризиращ релаксант се прилага интравенозно, за да се елиминира регургитацията, свързана с мускулна фибрилация и повишено вътрестомашно налягане, които се наблюдават при употребата на деполяризиращи релаксанти. . За същата цел допълнителната вентилация на този етап се извършва с кислород през маската на анестезиологичната машина само с очевидно потискане. външно дишанеи изключително предпазливо и след въвеждането на деполяризиращи релаксанти непосредствено преди интубация, авторите препоръчват извършване на маневрата на Sellick. За целта хранопроводът се притиска чрез притискане на ларинкса към гръбначния стълб. След трахеалната интубация, маншетът на тръбата незабавно се надува, след което сондата се въвежда отново в стомаха, за да се изпразни проксималния стомашно-чревен тракт.

Изборът на основната инхалационна анестезия се определя от материалната подкрепа и опита на анестезиолога, но при пациенти в напреднала възраст с изтощени пациенти с признаци на сърдечно-съдова или чернодробна недостатъчност е за предпочитане да се използва халотан и да се избягва използването на етер.

Неинхалационните видове анестезия се използват изключително рядко за AIO, тъй като хирургическата помощ изисква широк достъп, добра видимост и достатъчно отпускане на мускулите на коремната стена. Само в случай, че при рязко отслабени пациенти операцията е очевидно палиативна и не е придружена от обширна ревизия на коремната кухина, могат да се използват други видове анестезия (локална, интравенозна). В ръцете на опитен анестезиолог, в присъствието на висококвалифициран хирургичен екип и при кратка продължителност на заболяването е ефективна епидуралната анестезия или комбинираните видове анестезия. В нашата клиника през последните години от 977 операции инхалационната ендотрахеална анестезия е използвана при 754 пациенти (77,2%), локална анестезия - при 77 (7,9%), епидурална - при 18 (1,8%), интравенозна анестезия - при 7 ( 0,7%) и комбинирана анестезия при 121 пациенти (12,4%).

По време на цялата анестезия и по време на възстановяване от анестезия се наблюдават основните параметри за поддържане на живота въз основа на клинични критерии или данни от мониторинг.

Регургитацията на кисело стомашно съдържимо в трахеобронхиалното дърво с основание се счита за най-опасното усложнение на анестезията. По-често това се случва при влизане в анестезия, но може да се случи и в последния етап, след дезинтубация на трахеята. В този случай, ако съдържанието на стомаха има рН под 2,5, има остър широко разпространен бронхоспазъм (синдром на Менделсон).

Ако въпреки прилагането на всички превантивни мерки възникне регургитация, е необходимо да се извърши цялостна санация на трахеобронхиалното дърво чрез измиване с изотоничен разтвор на натриев хлорид, 1 2% разтвор на натриев бикарбонат. Освен това се прилага интравенозно еуфилин (5-10 ml 2,4% разтвор), използват се глюкокортикоиди (до 300 mg хидрокортизон) и антихистамини(тавегил, супрастин) в стандартни дози.

Предоперативна подготовка за лечение на чревна непроходимост

Обемът и съдържанието на предоперативната подготовка при пациенти с AIO се определят преди всичко от продължителността на хоспитализацията и тежестта на общото състояние. Във всички случаи програмата за обучение се определя от анестезиолог, хирург и терапевт. В този случай е допустимо да се отделят и разгледат два типични варианта на развитие на болестта. При първия вариант бързото начало на заболяването, силната болка и честото повръщане карат пациента да потърси лекарска помощ. медицински грижив ранните етапи и резултатът от такова лечение е ранно насочване към хоспитализация. При тези пациенти продължителността на заболяването обикновено е кратка, ефектите на дехидратация и ендотоксикоза не са изразени.

Във втория вариант, по-характерен за пациенти в напреднала и сенилна възраст, клиничната картина се развива постепенно, постепенно, без ярка проява, което обаче не показва по-малка тежест на патологичния процес. Късното лечение и късната хоспитализация, наред с по-изразените патоморфологични последици, водят до декомпенсация на важни жизнени функции, метаболитни нарушения, дехидратация и ендотоксикоза. Най-трудната ситуация възниква в този стадий на процеса, когато развитието на перитонит с неговите сложни и страхотни патогенетични механизми се наслагва върху нарушенията, причинени от остра чревна непроходимост.

В първия случай задачите на анестезиолога за участие в предоперативната подготовка са значително опростени.

Мерките за изпразване на стомашно-чревния тракт могат да бъдат ограничени до еднократно поставяне на дебела сонда и изпразване на стомаха. В операционната сондата се въвежда отново, за да изпразни стомаха от съдържанието, натрупано в него по време на подготвителния период. След това сондата се отстранява.

Също така пикочният мехур се изпразва непосредствено преди операцията. Ако на фона на изразен синдром на болка има рефлекторно задържане на урина, изпразване Пикочен мехуризвършва се с катетър.

Провеждането на инфузионна терапия за 1,5-2 часа при тази група пациенти също не създава особени затруднения. Скоростта на инфузия може да бъде доста висока, осигурявайки въвеждането на до 1-2 литра течност през този период. В същото време, за да се предотврати транскапилярната миграция, G. A. Ryabov (1983) препоръчва прилагането на 12-13 g сухо вещество албумин или 200 ml плазма за всеки 1 литър разтвори. Преди операцията се извършва и хигиенна подготовка на кожата в областта на предполагаемата интервенция.

Във втория вариант на развитие на AIO задачите на предоперативната подготовка стават много по-сложни. Това важи за всички негови компоненти. Изпразването на стомашно-чревния тракт със сонда, поставена в стомаха, се извършва постоянно. Също така, през целия подготвителен период постоянно се поддържа катетър в пикочния мехур с цел ежечасов (а понякога и минутен) контрол на диурезата по време на инфузионна терапия.

Инфузионната терапия е предназначена да изпълнява няколко задачи. На първо място, това е премахването на волемичните разстройства, чиято степен се определя от показателите на bcc и неговите компоненти. Сложността на тази задача е свързана с ограничено време за подготовка и в същото време с необходимостта да се внимава при увеличаване на скоростта на инфузия (особено при пациенти в напреднала възраст) на фона на кардиопулмонална декомпенсация. Основните критерии за оценка на достатъчността на инфузионната терапия и нейната скорост са CVP, хематокрит, честота на пулса, почасова диуреза. Много автори препоръчват измерване на CVP на всеки 15-20 минути или след въвеждане на 400-500 ml разтвор. С бързо повишаване на CVP до 200 mm вода. Изкуство. и над скоростта на инфузия трябва да се намали.

Не по-малко трудна е друга задача на инфузионната терапия - елиминирането на тъканната хипохидратация. Тази задача не може да бъде изпълнена в рамките на предоперативната подготовка. Изпълнението му продължава по време на анестезиологичната поддръжка на операцията, по-нататък в следоперативния период. Това често изисква много значителен обем (до 70-100 ml или повече на 1 kg телесно тегло на пациента) и доста сложен състав на инжектираната инфузионна среда. Въпреки това, по-често анестезиологът трябва да използва онези среди, които са на негово разположение, комбинирайки въвеждането на разтвори на електролити, глюкоза, полиглюкин и декстрани с ниско молекулно тегло.

Често по време на предоперативната подготовка става необходимо да се регулира скоростта на прилагане на течности, да се използват кардиотонични, антиаритмични лекарства или да се използват хормонални препарати(преднизолон, хидрокортизон) за стабилизиране на хемодинамиката на ниво, което позволява започване на операция.

В тази връзка, в хода на предоперативната подготовка, заедно с определянето на CVP и почасовата диуреза, е необходимо постоянно да се следи сърдечната честота, техния ритъм, нивото на систолното и диастолното кръвно наляганеадекватност на външното дишане. За интегрирана оценкатези показатели е препоръчително да се използва мониторингово наблюдение.

Декомпресията на горния храносмилателен тракт и рационалната инфузионна терапия са средствата, чрез които се извършва детоксикация на тялото на пациента по време на предоперативната подготовка. Естествено, пълното решение на този проблем може да бъде свързано само с адекватна хирургична интервенция и прилагане на специални мерки за борба с ендотоксикозата в следоперативния период.

Превантивната антибиотична терапия заема специално място сред дейностите на предоперативния период. Определено е значението му в OKN висок рискгнойни следоперативни усложнения. Според много автори честотата на инфекциозните следоперативни усложнения при чревна непроходимост варира от 11 до 42%. Това се дължи на редица обстоятелства, най-важните от които са дисбактериоза и движение на необичайна за тях микрофлора в проксималните отдели на червата, намаляване на секреторния имунитет и бариерната функция на стомашно-чревния тракт, както и обща имуносупресия . Съвсем очевидно е, че на този фон допълнителната тъканна травма и механичното разрушаване на биологичните бариери (перитонеум, чревна стена), неизбежни по време на интервенцията, създават допълнителни предпоставки за развитие на инфекциозен процес. В тази връзка, създаването в тъканите по време на операцията на необходимата терапевтична концентрация антибактериални лекарстваможе да бъде полезен и решаващ фактор в следоперативния ход на заболяването.

Този въпрос беше специално проучен в клиниката във връзка с два антибиотика: канамицин сулфат и цефазолин. Изборът на антибиотици се определя от широчината на техния спектър на действие, висока активност срещу повечето патогени на инфекциозни усложнения при остри заболявания на коремните органи.

При експериментално и клинично проучване на фармакокинетиката на тези лекарства при удушаване и обтурация на AIO беше установено, че пикът на тяхната концентрация в тъканите на коремните органи и интраперитонеалния ексудат настъпва в края на 1-вия час след интрамускулното инжектиране, а намаляването на ефективната концентрация настъпва след 3-4 ч. Това определя метода на превантивна антибиотична терапия при пациенти с AIO. Използването на тази техника от 1979 г. насам е намалило честотата на тежките следоперативни инфекциозни усложнения при всички форми на остра чревна непроходимост от 19,3 на 13,2%.

Трябва да се подчертае, че горната програма за предоперативна подготовка може да се разглежда само като ориентировъчна. Конкретният обем и съдържание на терапевтичните мерки се определят индивидуално в зависимост от формата на AIO, тежестта на процеса, възрастта на пациентите и наличието на съпътстващи заболявания. Въпреки това, при индивидуални различия в програмата за обучение, трябва да се спазват изискванията за нейната инсталация, а общият период на предоперативния период с установена диагноза и показания за операция не трябва да надвишава 1,5–2 часа.

Резултати от хирургично лечение на червата

Според данните от 978 пациенти с потвърдена диагноза тънкочревна непроходимост е установена при 872. От тях са оперирани 856. При 303 пациенти се е наложила резекция на червата по време на операцията. При 13 пациенти резекцията е обширна (50–70% от общата дължина на тънките черва), а при 12 пациенти е субтотална (70–80% от общата дължина на тънките черва).

При 332 (40,1%) от оперираните се е развила тънкочревна непроходимост следоперативни усложнения. От тази група в по-голямата част от случаите (52,6%) усложненията са представени от нагнояване на оперативната рана. При 6,7% от пациентите има неуспех на шевовете на междучревната анастомоза след резекция на червата в условията на развиващ се перитонит. В 10,7% от случаите е отбелязано прогресиране на съществуващия перитонит без неуспех на конците, а в 4,7% - развитие на късни ограничени интраперитонеални абсцеси. В други случаи усложненията се дължат на придружаващи заболявания. на сърдечно-съдовата система(16,2%) или развитието на пневмония в следоперативния период при отслабени пациенти. След операции от остра тънкочревна непроходимост са починали 123 (14,37%) пациенти. При 56,2% от тях причината за смъртта са инфекциозни усложнения в коремната кухина. 33,7% са с остри усложнения от страна на сърдечно-съдовата система. 8,3% са имали пневмония, а 1,8% са имали други усложнения.

При 30,8% от пациентите в тази група смъртта е настъпила през първите 3 дни след операцията, при 17,2% - на 4-10-ия ден, а в други случаи - в по-късен период.

Анализираната група се състоеше само от тези пациенти, при които диагнозата на остра тънкочревна обструкция със задължителното включване на патогенетичния компонент на интрапариеталните хемоциркулационни нарушения не е под съмнение. От анализа са изключени пациенти с епизодична чревна непроходимост, протичаща като чревни колики и бързо елиминирана чрез използване на прости терапевтични мерки. По този начин, ако се съсредоточим върху истинската, задържана остра непроходимост на тънките черва, тогава тя остава спешен проблем на спешната коремна хирургия, чието решение изисква по-нататъшни интензивни усилия на изследователи и практически хирурзи.

Предотвратяване

Яжте храни, богати на диетични фибри.

Актуализация: ноември 2018 г

Острата чревна непроходимост (съкратено AIO) е тежка хирургична патология и е едно от петте остри хирургични заболявания: апендицит, холецистит, перфорирана стомашна язва и удушена херния. OKN често завършва със смърт, така че признаците на тази патология трябва да могат да идентифицират както лекар от всяка специалност, така и медицински персонал.

Статистически данни

• смърт след хирургично лечениеКН достига 20%, а при развитие на тежки форми 30 - 40%;
• OKN е 8 - 25% от острата хирургична патология;
• Смъртта на пациентите с развитието на туморна обструкция се наблюдава в 40-45% от случаите;
• Адхезивната обструкция на тънките черва е фатална в 70% от случаите;
• OKN при мъжете е по-честа и представлява 66,4%;
• CI се диагностицира при възрастни хора (след 60 години) четири пъти по-често.

Определение на термина "чревна непроходимост"

Чревната непроходимост е синдром, при който преминаването (напредването) на съдържанието на червата през отделите на храносмилателния тракт е нарушено в резултат на запушване на чревния лумен, компресия, спазъм, нарушено кръвоснабдяване или инервация на червата. CI рядко е самостоятелно заболяване, по-често се развива при много патологии на чревната тръба, т.е. възниква вторично.

Класификация

Има много класификации на чревната непроходимост. Следното е общоприето:

Според морфофункционалните фактори:

• Динамичен (синоним на функционален) CI, когато няма механично препятствие, което да възпрепятства преминаването на чревното съдържимо, но двигателната активност на червата е нарушена. От своя страна динамичното CV се разделя на:
  • паралитичен - тонусът на мускулните клетки на червата е намален, липсва перисталтика (причинена от коремни наранявания, включително лапаротомия, наранявания на ретроперитонеалното пространство с образуване на хематоми, перитонит, синдром на болка- различни колики, метаболитни нарушения);
  • спастичен - тонусът на чревните миоцити се повишава, чревната стена в определена област започва да се свива интензивно, което се случва след конвулсии или интоксикация, например олово, токсини от червеи или отрови.
• Механична КН - оклузия (запушване) на чревната тръба във всяка област. Подразделя се на:
  • удушаване (в превод от латински, удушаване е удушаване) - развива се с компресия на чревния мезентериум, в резултат на което се нарушава храненето на червата. Подвидове на удушаване CI: волвулус (чревната бримка се увива около себе си), нодулация (образуване на възел от няколко чревни бримки) и удушаване (наблюдавано, когато самото черво или неговият мезентериум е удушено в херниалния отвор).
  • обструктивен (означава запушване на чревния лумен) - образува се при наличие на механично препятствие в чревната тръба, което пречи на движението на химуса. Подвидове на тази КН:

а) вътречревни, без връзка с чревната стена (жлъчни камъни, безоар - космена топка, образувана при жени, които имат навика да гризат собствените си къдрици, хелминти, фекални камъни);

б) вътречревна, има връзка с чревната стена (неоплазми, полипи, цикатрична стеноза на червата);

в) екстраинтестинални (тумори и кисти на други коремни органи).

- смесен (удушаване и обтурация се комбинират), който се разделя на:

а) инвагинация (по-висока или долна част на червата се изтегля в лумена на червата);

б) адхезивен - червата се притискат от сраствания на корема.

• Съдов или хемостатичен CI - поради тромбоза или емболия на мезентериалните съдове с последващото им блокиране. Това е гранична КИ, при която се нарушава храненето на червата и настъпва неговата некроза, но няма механична пречка за преминаването на храната (по същество паралитична КИ, но на границата между механична и динамична КИ). Причините за хемостатична CI са атеросклероза, хипертония, портална хипертония. Често такава КИ възниква след операция при пациенти в напреднала възраст и завършва със смърт в 90% или повече случаи.

С потока:

• Остра КН;
• Повтаряща се CI;
• Хронична КИ (по-често се наблюдава в напреднала възраст).

Според нивото на препятствието:

• Висока или тънкочревна обструкция;
• Ниска чревна обструкция или дебело черво.

В зависимост от степента на нарушение на движението на химуса:

• пълен KN,
• частично KN.

Произход:

• вродени;
• Придобити.

Причини за патология

Различни и многобройни причини могат да провокират развитието на OKN, както се вижда от класификацията. Всички етиологични фактори са разделени на предразполагащи и продуциращи. Предразполагащите причини или създават прекомерна подвижност на чревните бримки, или я фиксират. В резултат на тези процеси мезентерията на чревната тръба и нейните бримки заемат патологично положение, което води до нарушаване на промотирането на чревното съдържание. Предразполагащите фактори се делят на:

Анатомични:

• Сраствания в коремната кухина;
• дивертикул на Мекел;
• Патология на мезентериума (прекомерно дълга или стеснена);
• Дупки в мезентериума;
• Херния външна (ингвинална, бедрена, бяла линия на корема) и вътрешна;
• Малформации на червата (долихосигма, подвижен цекум и други);
• Неоплазми на червата и съседните органи;
• Перитонеални джобове.

Функционален:

• Преяждане след дълго гладуване – приемането на големи количества груба храна води до силно свиване на червата, което води до CI. Според Спасокукоцки такава ОКН се нарича „болест на гладен човек“;
• колит;
• Краниоцеребрални и гръбначномозъчни травми;
• психическа травма;
• удари;
• Дизентерия и други състояния, при които чревната перисталтика е силно засилена.

Когато двигателната функция на чревната тръба се промени в посока на спазъм или пареза на нейните мускули, те говорят за продуциращи причини: рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане, претоварване на храносмилателния тракт с храна, ограничаване на физическата активност (парализа, почивка на легло).

Механизъм на развитие на КН

Патогенезата на чревната непроходимост включва общи и локални аспекти. Развитието на механичната чревна обструкция протича на етапи (местни промени):

• Промяна в чревната подвижност

В ранен стадий на CI се отбелязва бурна перисталтика - неуспешен опит на червата да преодолее възникналото препятствие. След това има значително отслабване на двигателната функция, перисталтичните контракции се появяват все по-рядко и стават по-слаби, в късния стадий на обструкция червата са напълно парализирани.

• Малабсорбция

Усвояването на хранителните вещества в чревната тръба е рязко намалено поради нейното подуване, преразтягане и нарушения на микроциркулацията. Под препятствието има свити чревни бримки, в които абсорбцията не е нарушена. Колкото по-високо е локализирано препятствието, толкова по-бързо се развиват признаците на чревна непроходимост и общото състояние се влошава. Малабсорбцията при висока KH се развива бързо, а при ниска за дълго времене страда.

• Чревно съдържание

При запушване течността и газовете се натрупват в червата. В началния етап преобладават газовете, но колкото по-дълго продължава CI, толкова повече се натрупва течност, чийто състав е представен от храносмилателни сокове, хранителни маси, които започват да се разлагат и гният в бъдеще, и трансудат, който прониква в чревния лумен от кръвоносни съдовепоради повишената пропускливост на стените им. Течността и чревните газове водят до подуване на червата, което причинява нарушения на кръвообращението в стената му и чревна атония. Успоредно с това се развива парализа на пилорния сфинктер дванадесетопръстника, в резултат на което разграденото съдържание на тънките черва попада в стомаха и предизвиква повръщане, което се нарича фекално.

• Натрупване на перитонеален ексудат

Наблюдава се при странгулационна обструкция, при която в чревната стена възниква застой на кръв и лимфа поради компресия на мезентериалните съдове. Ексудатът съдържа около 5% протеин и съставът му е подобен на кръвния серум. В началния стадий на OKN ексудатът е прозрачен и безцветен, по-късно става хеморагичен. Пропускливостта на чревната стена се увеличава поради нейното преразтягане, което води до проникване не само на кръвни клетки, но и на микроби и техните токсини в излива. По-късно прозрачният излив става мътен и тъмен, в напреднали случаи кафяво-черен.

Патогенезата на общите нарушения при AIO се дължи на загубата на вода, електролити, протеини и ензими в в големи количества, нарушение на киселинно-алкалното състояние (AKShS), бактериален фактор и интоксикация. Тежестта на тези нарушения е пропорционална на вида и нивото на CI и неговата продължителност.

• Хуморални нарушения

Те се причиняват от загуба на значително количество вода и други необходими вещества, както в резултат на повръщане, така и поради изпотяване на течност в коремната кухина и в червата. В началния стадий на високо КН се развива недостиг на калий и хлориди, който по-късно се увеличава поради отделянето на калий от тялото с урината. Ниският плазмен калий води до алкалоза, а продължителната загуба на течности и електролити намалява обема на циркулиращата кръв, което води до спад на кръвното налягане и шок.

В късния стадий на AIO се влошават нарушенията на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния баланс. Запасите от гликоген започват да изгарят, след това мазнините и протеините на тялото се разграждат, което води до намаляване на клетъчната маса и мастните резерви и натрупването на техните разпадни продукти. Съдържанието на киселинни метаболити в кръвта се повишава и се развива ацидоза. Поради разпадането на клетките, калият се освобождава от тях и съдържанието му в плазмата се увеличава, което може да доведе до спиране на сърцето. Успоредно с това се повишава нивото на урея в кръвта.

• Автоинтоксикация

Причинява се от стагнация на съдържанието в чревната тръба, по-нататъшна ферментация и гниене на хранителната маса, активен растеж на бактериалната флора и отделяне на бактериални токсини от нея. Също така автоинтоксикацията е свързана с масивен синтез на амоняк, индол и скатол.

• Болков шок

По-често се наблюдава по време на удушаване, тъй като компресията на червата и мезентериума води до увреждане на множество нервни елементи, което провокира остра болка. В същото време се нарушава микроциркулацията в червата и централната хемодинамика.

Клинична картина

Основните симптоми на чревна обструкция включват:

• Коремна болка (среща се при 100%)

Коремната болка е първият и най-често срещан симптом на AIO. В началния етап болката има спазматичен характер и се локализира в областта на корема, където е възникнало препятствието. По-късно болката става постоянна, тъпа и обхваща целия корем. В крайната фаза интензивността на болката намалява.

• Повръщане/гадене

Те са непостоянни признаци на AIO и се срещат в 60-70% от клиничните случаи. Тежестта и честотата на повръщане зависи от нивото на CI, колкото по-високо е, толкова по-интензивно е повръщането. Първоначално повръщаното съдържа стомашно съдържимо и жлъчка, по-късно в тях се определя съдържанието на червата и повръщането придобива миризма на изпражнения. При чревна обструкция повръщането не се появява веднага, но веднага щом се появи, то става непрекъснато.

• Забавени движения на червата и газове

Характерни симптоми на CI, които се появяват рано при нисък CI. В случай на висок CI или непълно затваряне на чревния лумен, в началния етап може да има самостоятелно изпражнение и частично отделяне на газове. Но отделянето на газове и изпражнения не носи облекчение и усещане за пълно изпразване.

• Подуване и асиметрия на корема

Този симптом е най-типичен за обструктивната КИ. При запушване на тънките черва се наблюдава равномерно подуване на коремната кухина, при запушване на дебелото черво коремът се издува в една от секциите и става асиметричен.

Провеждането на общ преглед и обективен преглед на пациента ви позволява да оцените:

• Общо състояние

Зависи от нивото на обструкция в чревната тръба, формата на CI и продължителността на заболяването. В ранните стадии на CI поради обструкция състоянието на пациента остава задоволително, но в случай на удушаване на червата, то се влошава рязко още в първите часове от началото на заболяването.

• Позицията на пациента

Човек с КИ заема принудителна позиция, лежи на леглото, със свити в коленете крака и изтеглени към стомаха. Пациентът е неспокоен и се мята с остри болки в корема.

• Телесна температура

В началната фаза на патологията температурата остава нормална или леко намалява (35,5 - 35,9), което се наблюдава при странгулационен CI. Тъй като явленията на CI се увеличават (развитие на перитонит), температурата се повишава до фебрилни числа (38 - 38,5).

• Пулс и налягане

Пулсът се ускорява и кръвното налягане намалява, което показва развитието на шок (хиповолемичен и септичен).

Разширената клинична картина на КИ е придружена от появата на плака и промени в езика. Езикът е сух, като четка, покрит с жълто-мръсен налеп, има неприятна миризма от устата (при непроходимост на тънките черва - фекална). В терминалния стадий лигавицата на езика се напуква, последвано от образуване на афти (язви). Тези признаци показват тежка интоксикация, дехидратация и перитонит.

Задълбочен преглед, палпация, перкусия и аускултация на корема разкрива патогномичните симптоми на CI:

• Палпация на корема

Повърхностното палпиране е безболезнено, дискомфортът се причинява от дълбокото му сондиране, при което е възможно да се определят неоплазми в коремната кухина или инвагинацията. Също така, прегледът и палпацията на коремната стена позволяват да се идентифицира херниална изпъкналост на възможните места, където излизат хернии, коремна стена, разтегната поради подуване при липса на напрежение в коремните мускули, и силна перисталтика, видима за окото.

• Знакът на Тевенър

Натискът под пъпната ямка с 2-3 cm, където се намира коренът на мезентериума на тънките черва, причинява болка. Положителен знак се наблюдава при волвулус на тънките черва.

• Симптом на Anschütz

Подуване в илиачната област вдясно - с развитието на нисък CI.

• Симптом на Вал

При палпация се определя напомпана адукторна бримка, която се контурира през предната стена на корема.

• Сондиране на инвагинация

Обикновено в областта на илеоцекалния ъгъл под формата на плътно удължено образувание, подобно на наденица.

• Симптом на Скляров

Може да се определи чрез разклащане на коремната стена с ръка - усеща се "пръскащ шум".

• Симптом на маркуча

Видима на око перисталтика - предната коремна стена "кипи".

• Симптом на Спасокукоцки

Слушането на корема със стетоскоп дава възможност да се чуе „шумът от падаща капка“.

• Аускултация

Бурна перисталтика, различни шумове. Прогресирането на заболяването води до некроза на червата и изчезване на контракциите му, което се нарича симптом на "смъртно мълчание".

• Симптом на Loteison

Коремната аускултация ви позволява да чуете респираторни и сърдечни шумове.

• Перкусии

Почукването по коремната стена предизвиква звънене (тимпанит). Силният тимпанит с метален оттенък се нарича симптом на балон или симптом на Kevul. В наклонени места (отстрани на коремната кухина) има притъпяване на звука.

• Типични симптоми на инвагинация
  • Симптом на Тилиакс - пароксизмална силна коремна болка;
  • Симптом на Ръш - палпиране на еластично и неболезнено образувание в коремната кухина с поява на тенезъм (фалшив позив за дефекация);
  • Симптом на Cruveil - кърваво изпускане от ректума;
  • Симптом на Бабук - след клизма съдържанието на червата прилича на месни помия.
• Симптом на болница Обухов или знак на Греков

Анусът зее, ампулата на ректума е разширена, но няма съдържание в нея. Наблюдава се при волвулус на сигмоидното дебело черво.

• Знак Zeinge-Manteuffel

Наблюдава се при обърната сигма. При поставяне на клизма е невъзможно да се излее повече от половин литър течност в червата.

• Симптом на Мондор

Дигиталното изследване на ануса помага да се палпира туморът на ректума и да се открие наличието на изпражнения под формата на "малиново желе".

OKN етапи

Развитието на остра КИ протича в три фази:

• Реактивна фаза

Друго име за това е фазата на плача на илеуса. Продължава 10-16 часа и се характеризира с най-силни пристъпи, контракции, болки, които след това стават постоянни. Болката е толкова силна, че води до развитие състояние на шок. Между болковите атаки има леки интервали, когато болката изчезва и състоянието на пациента се нормализира. Но при чревно удушаване няма светлинни пропуски като такива, остри болкисе заменят с умерени, а след това отново стават непоносими. Повръщане и гадене в реактивната фаза се наблюдават при висок CI, а за нисък CI е по-характерно повишеното образуване на газ и задържането на изпражненията.

Болките, които се появяват в ранния период, са висцерални и се причиняват от рязък спазъм на червата и дразнене на интрамуралните нерви, което по-късно води до изчерпване на двигателната функция на червата и нейната парализа (червата се преразтягат и подуват) . Поради оток, компресията на интрамуралните окончания става постоянна и болката изобщо не спира (светлинните празнини изчезват).

• Фаза на интоксикация

Токсичната фаза се развива след 12-36 часа и се характеризира с чревна пареза, постоянна коремна болка, изчезване на перисталтиката, подуване и асиметрия на корема. Има често и обилно повръщане в резултат на препълване на чревната тръба и стомаха. Поради непрекъснатото повръщане пациентът не може да пие, дехидратацията се увеличава: масивна загуба на калиеви йони, електролити и ензими. Симптоматично дехидратацията на пациента се проявява с лицето на Хипократ, сухота в устата и непоносима жажда, киселини, задържане на изпражнения и газове. Има симптоми на перитонеално дразнене, Валя, Склярова и Кивул, бързо се присъединява остра чернодробна недостатъчност. Поради препълване на червата с течност и газове, те започват да се изпотяват в коремната кухина, което води до появата на перитонит.

• Терминална фаза

Преходът на AIO към крайната (терминална) фаза настъпва ден и половина след началото на заболяването. Състоянието на пациента се оценява като тежко или изключително тежко, полиорганната недостатъчност нараства. Дишането става често и повърхностно, телесната температура се повишава до 40 - 41 градуса (интоксикация с бактериални токсини), отделянето на урина спира (анурия, като признак на бъбречна недостатъчност), стомахът се издува, признаците на чревната подвижност изчезват, кръвното налягане намалява значително, и пулсът е учестен, но бавен. Повръщането се появява периодично и мирише на изпражнения. По-нататъшното развитие на перитонит води до появата на сепсис, тежка интоксикация и недостатъчност на всички органи и системи, завършващи със смъртта на пациента.

Отделни форми / подвидове на KN

Курсът на CI при възрастни може да варира в симптомите в зависимост от формата на патологията, нивото на обструкция в червата и подтипа на обструкцията.

Динамичен V

Тази форма се диагностицира в 4-10% от случаите на КИ и се причинява от нарушение на неврохуморалната регулация на чревната тръба, което нарушава нейната двигателна функция. Може да възникне със спастичен или паралитичен компонент:

• Спастична КН

При този тип КИ спазмите продължават няколко часа - няколко дни. Пациентът се оплаква от силна болка под формата на контракции, в някои случаи периодично повръщане на стомашно съдържимо. Състоянието на пациента не е влошено - задоволително, нарушения на сърдечната дейност и дихателната системалипсва. При преглед: езикът е влажен, палпацията на корема е безболезнена, формата му не е променена, напрежението на коремните мускули и симптомите на перитонеално дразнене липсват. Понякога палпацията ви позволява да определите компресираната област на червата. Аускултаторно - нормални перисталтични шумове. Може да има забавяне на изпражненията, но отделянето на газове и уринирането са свободни.

• Паралитична СН

Придружава се от тъпи, разпръскващи болки в целия корем, без специфична локализация и ирадиация. Болките са постоянни. С напредването на парезата на червата състоянието на пациента се влошава. Вторият най-чест признак на паралитичен CI е повръщането, което е повтарящо се и обилно. Първо, повръщане на стомашно съдържимо, след това дуоденално и чревно. Повръщането може да бъде с кръв в резултат на кървене от съдовите стени на стомашната лигавица или от остри язви и ерозии. При изследване има равномерно подуване, без асиметрия, палпацията се определя от твърдостта на коремните мускули. При пациенти с астенична конституция се палпират опънати бримки на тънките черва. Перисталтиката не се чува или е много слаба, при аускултация ясно се чуват сърдечни тонове и дихателни шумове. Столът и газовете не излизат.

Удушаване KN

Отнася се до механична форма KN. Същността на патологията се състои не само в стесняването или компресията на чревния лумен, но и в компресията на мезентериума, където се намират нервите и кръвоносните съдове, в резултат на което се нарушава храненето и инервацията на червата и нейната некроза се развива бързо. Видове удушаване:

• инверсия

Среща се в тези части на червата, които имат мезентериум. Волвулус (усукване) може да възникне или по оста на червата, или по оста на мезентериума. Торзията се среща в 4-5% от всички случаи на CI.

А) волвулус на тънките черва

Започва остро, много бързо се появяват тежки общи и локални признаци. Основният симптом е остри болки. За волвулус на тънките черва е типична остра и постоянна болка, локализирана в дълбините на корема и в превертебралната област. Болките протичат според вида на контракциите, засилват се с перисталтиката и стават нетърпими. Пациентите се втурват, крещят, заемат принудена позиция. От момента на усукване на червата се появява многократно и необлекчено повръщане. Първоначално повръщането има рефлексен характер и съдържа стомашна слуз и жлъчка, след което става фекално. Преминаването на изпражнения и газове не винаги е така. Състоянието на пациента е крайно тежко, микро- и макроциркулационните нарушения, метаболизма, електролитите и интоксикацията нарастват бързо, отделянето на урина намалява. Коремът е подут, пулсът е ускорен, кръвното налягане е ниско.

Б) Волвулус на цекума

Точно както при усукване на тънките черва, симптомите са изразени. Има постоянни и спастични болки, които обхващат дясната половина на корема и областта на пъпа. Повръщането се появява веднага, но рядко има фекален характер, в повечето случаи има забавяне на газовете и дефекацията. Коремът е асиметричен поради подуване на пъпа и прибиране вдясно в долната част. Палпацията разкрива ригидност на коремните мускули, с аускултация - тимпанит с метален оттенък, по-късно перисталтиката е отслабена, чревните шумове са слабо чути.

Б) волвулус на сигмоидното дебело черво

Има внезапни, много силни болки в долната част на корема и в сакралната област. Възможно единично, рядко двукратно повръщане. Повръщането става фекално с развитието на перитонит. Основният симптом е липсата на изпражнения и газове. Изразява се подуване на корема, диагностицира се неговата асиметрия: издуване на дясната половина в горната част, което прави корема да изглежда изкривен. Поради подуване дебело червовътрешните органи с диафрагмата се повдигат, което затруднява дишането и работата на сърцето.

• възел

Характеризира се с висока смъртност (40 - 50%) дори при ранна операция. В 75% се развива през нощта. Чревните и сигмоидните бримки най-често участват в образуването на чревни възли. Този тип CI се счита за най-тежкият сред всички чревни обструкции. Ходът на патологията е тежък, явленията на шок, дехидратация и интоксикация бързо нарастват. Състоянието на пациента е изключително тежко, бързо прогресираща сърдечно-съдова недостатъчност. Пациентът се оплаква от непоносима болка в корема, многократно повръщане и силна слабост. Пациентът стене, неспокоен. При преглед се забелязва рязка бледност на кожата и цианоза на лигавиците, забавяне на пулса, понижаване на налягането, неравномерно подуване на корема и болка при палпация, в някои случаи палпиране на тумороподобни образувания (чревни възли) е възможно. Перисталтиката е слаба, бързо изчезва. Развива се остра бъбречна недостатъчност (първо олигурия, след това анурия).

• нарушение

Развива се, когато някой участък или мезентериум на червата е нарушен в херниалния отвор и се провокира от прекомерно физическа дейностили внезапно движение (завой, накланяне). Проявява типични симптоми. В мястото на локализация на хернията има остра болка и се появява болезнено подуване, хернията започва да се увеличава, става напрегната и не намалява. В същото време се засилва болката, която може да бъде придружена от гадене и повръщане, задържане на изпражнения и газове. В пренебрегвана ситуация пулсът се ускорява, появява се сухота в устата, а езикът става сух и груб, присъединяват се признаци на дразнене на перитонеума. Симптомът на кашличен шок е отрицателен (при кашлица хернията е „няма“, няма предаване на шок).

Обструктивна KN

Същността на тази форма на CI е блокиране на чревния пасаж, но без нарушения на микроциркулацията в мезентериума. Симптомите се дължат на причините за чревна непроходимост.

• Интраинтестинален (без връзка с чревната стена)

Ако луменът на червата е запушен с камъни в жлъчката, историята на пациента показва холелитиаза и пристъпи на чернодробни колики. Клиниката в този случай ще бъде придружена от спазми и повръщане, липса на движение на червата и липса на отделяне на газ, коремна асиметрия и видима чревна подвижност по време на атаката. В някои случаи е възможно палпиране на камък в червата. Аускултативно в началото се чуват различни чревни шумове, но с образуването на чревна пареза те изчезват.

Характерно е за пациенти в напреднала възраст, като окончателната диагноза се поставя по време на операцията. Клиниката на заболяването включва: значителна загуба на тегло, треска, запек, последвани от диария, коремни контракции, повръщане и коремна асиметрия.

• инвагинация на червата

Този тип патология се отнася до най-честите форми на CI и се състои в прибиране на подлежащата част на червата в горната (възходяща) или обратно (низходяща). Инвагинацията е смесен тип KN и се комбинира с чревна обтурация и странгулация на стените и мезентериума. Може да се диагностицира на всяка възраст, но най-често такава чревна непроходимост се среща при деца под 5-годишна възраст и при възрастни мъже. Видове инвагинации:

• А) тънко черво - ретракция на тънкото черво в тънкото черво;
• Б) дебело черво - дебелото черво се въвежда в дебелото черво;
• В) илеоколична – илеумът е прибран в дебелото черво;
• Г) инвагинация на стомаха;
• Г) прибиране на тънките черва в стомаха.

Различни фактори, които нарушават двигателната функция на червата, предразполагат към развитието на инвагинация: запек, диария, бурна перисталтика, чревни спазми и др.

Механизмът на развитие на болка и други симптоми на CI в случай на инвагинация се състои в запушване на чревния лумен от инвагинация и увреждане на съдовете и нервите на мезентериума в изтегленото черво. Чревна инвагинация при деца се среща в 75% от случаите на всички видове CI. Заболяването се развива внезапно, често на фона на ентерит или след приемане на лаксативи. Клиничната картина е доминирана от много остра, под формата на контракции на болка, чиято интензивност се увеличава и съвпада с повишените чревни контракции. С течение на времето интервалите между атаките на болка намаляват, а самата болка става постоянна и по-слабо изразена. Болката е придружена многократно повръщане. Дефекацията е запазена, но се отделя само съдържанието на червата под мястото на инвагинация. Често изпражненията са кървави, под формата на "малиново желе" и са придружени от тенезми. Изследването на корема ви позволява да фиксирате видимата перисталтика (предната коремна стена се издига и "бълбука"). Палпацията на корема е безболезнена, но при дълбоко сондиране се определя болезнена и неактивна формация с форма на наденица. Локализира се в дясната илиачна област, над пъпната ямка напречно или в десния хипохондриум. Провеждането на ректално изследване ви позволява да установите разширяването на ампулата на ректума, а в някои случаи (при деца) и главата на инвагинацията, която се спуска в ректума. Ректалното изследване потвърждава наличието зацапванев ануса.

• Лепило KN

Този тип КИ е на първо място сред всички останали обструкции и представлява от 40 до 90% от случаите. Този тип КИ е смесен и се провокира от придобити или вродени абдоминални адхезии. Обструктивният механизъм на КИ се дължи на адхезивния процес, който деформира чревните бримки, а странгулационният механизъм се дължи на нишките на съединителната тъкан, които издърпват чревната стена или нейния мезентериум. Признаците на адхезивна CI включват спазми, гадене и повръщане, липса на движения на червата и задържане на газове. Съществуващият следоперативен белег на коремната стена, травма на корема или възпаление на неговите органи в историята помагат да се предположи развитието на остър адхезивен CI. В случай на прегъване или компресия на чревната бримка може да се появи болка, която понякога отслабва. Състоянието на пациента в "безболезнения период" е задоволително. Ако има удушаване на червата или мезентериума, състоянието на пациента се влошава рязко с по-нататъшното развитие на шок и интоксикация.

вроден CI

Според името се диагностицира вродена чревна непроходимост детство, той представлява 10 до 15% от всички видове SC. Причините за тази патология са различни вродени аномалии на развитие:

• Малформации, образувани по време на периода на органогенезата (3-4 седмици от бременността): атрезия, стеноза, дублиране на чревни бримки:
• Малформации, причинени от нарушения на инервацията и кръвообращението на червата: стеноза на пилора, мегадуоденума, болест на Hirschsprung;
• ротационни дефекти;
• Дефекти, които се основават на непълен завой на червата - синдром на Ledd;
• Малформации на коремните органи, диафрагмата и различни туморни образувания.

Вродената CI може да бъде пълна или частична. Частичната KN се подразделя на:

• Висок CI: атрезия на дванадесетопръстника (DDC) или началния отдел на тънките черва, вътрешна стеноза на дванадесетопръстника, пръстеновиден панкреас;
• Тънко черво: атрезия на илеума или неговата вътрешна стеноза, ентероцистома; истински и фалшиви вътрешни хернии;
• Ниска, която включва малформации на ректума и ануса.

Надолу по веригата всички дефекти на червата са разделени на остри, хронични и повтарящи се.

Пренаталната диагностика на вродена CI включва троен тест (a-фетопротеин, hCG и естриол), ултразвук на 22-24 седмици от второ ниво, амниоцентеза за установяване на кариотипа и изследване на състава на околоплодната течност. Въз основа на резултатите от проучването се идентифицира рискова група сред бременните жени и се решава въпросът за по-нататъшно удължаване на бременността или нейното прекъсване.

Високата атрезия на червата при плода в половината от случаите е придружена от полихидрамнион. Показани са ултразвук и амниоцентеза. Ако по време на изследването на амниотичната течност се установи висока концентрация на жлъчни киселини- това показва атрезия на червата.

Симптоми различни видовевродена KN:

• Остър висок KN

Основният симптом при новородените е повръщане с жлъчка, в някои случаи неконтролируемо. Повръщането се появява през първите дни от живота на детето. Мекониумът излиза, но има подут корем в епигастриума и ретракция на долните му отдели. Има загуба на тегло при детето.

• Остро ниско CV

Мекониумът не преминава или се отделя в малки количества. Повръщането се появява на втория или третия ден, състоянието на новороденото бързо се влошава. Коремът е подут, мек, болезнен при палпация. Има изразено увеличение в долната част на корема.

• Хронично високо KN

Няколко месеца след раждането се появяват повръщане и регургитация. Детето изостава във физическото развитие.

• Повтаряща се CI

Детето има младенческа възрастпериодично има пристъпи на тревожност, които са придружени от подуване на корема и повръщане. Атаките могат спонтанно да изчезнат, а почистващата клизма значително подобрява състоянието на малък пациент. След подобряване на състоянието започва период на въображаемо благополучие, който продължава няколко дни - няколко месеца, след което настъпва рецидив на CI.

Диагностика

Ако подозирате появата на OKN, трябва да се консултирате с лекар възможно най-скоро. Диагнозата и лечението на чревна непроходимост се извършва от хирург, който ще изслуша оплакванията на пациента, внимателно ще проучи историята, ще проведе общ преглед на пациента, включително палпация, перкусия и аускултация на корема, ректален преглед и ще предпише допълнителен преглед .

Лабораторни методи за изследване:

• KLA - има повишаване на съдържанието на левкоцити с изместване вляво, повишена ESR, поради дехидратация и сгъстяване на кръвта.
• Биохимия на кръвта - поради нарушаване на водно-електролитния баланс и прогресивна дехидратация се повишава съдържанието на азот и урея, глюкоза и индикан, променя се съдържанието на калий и натрий, намалява съдържанието на калций, хлориди и протеин.
• OAM - урината е мътна, тъмно жълта, количеството й е малко, съдържа протеин, левкоцити, еритроцити.
• Коагулограма - сгъстяването на кръвта води до промени в нейните показатели за коагулация: протромбиновият индекс се увеличава, времето на кървене и времето на съсирване намаляват.

От инструменталните методи за диагностициране на CI, рентгеновото изследване на червата е незаменимо, достъпно и евтино. Рентгенографията на чревната тръба включва обикновена флуороскопия със смес от барий и рентгенова снимка на коремната кухина. AT трудни случаипровежда се контрастно изследване на различни отдели на червата (интестиноскопия, иригоскопия) или ендоскопско изследване на долните отдели на чревната тръба (колоноскопия, сигмоидоскопия).

Рентгеновото изследване се извършва в положение на пациента изправен и легнал по гръб, легнал настрани. Специфични радиологични признаци:

• Купата на Kloiber е натрупване на газ във формата на обърната купа, което се намира над хоризонталните нива на течности. Типичен и един от първите признаци на ОКН. В случай на удушаване чашата на Kloiber може да бъде открита 1 час след началото на заболяването и при обтурация след 5-6 часа. Купите могат да бъдат няколко и да са наредени една върху друга, което изглежда като стълба на снимката.
• Чревни аркади – образуват се в тънките черва, които са издути от газове, като в долните части на аркадите се визуализират хоризонтални нива на течност.
• Симптом на перистата - наблюдава се при висок CI и се причинява от разтягане на йеюнума, чиято лигавица образува високи кръгови гънки. На снимката изглежда като опъната пружина с напречни ивици.
• Контрастно изследване - пациентът изпива 50 ml бариева суспензия, след което се извършва рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт в динамика (на определени интервали се правят няколко снимки). Да се ​​подозира нарушение на двигателната функция на червата позволява задържането на барий в червата до 4 - 6 часа или повече.

Рентгенови признаци на КИ на различни нива:

• Запушване на тънките черва

Купите Kloiber са малки, ширината на нивото на течността надвишава височината на газа. Нивата на течности във всички части на червата са еднакви. Гънките на лигавицата под формата на разширена спирала и чревни аркади са добре визуализирани.

• обструкция на йеюнума

Нивата на течности са в хипохондриума отляво и в епигастриума.

• Запушване на терминалния илеум

Нивата на течности се отбелязват в мезогастралната област (средната част на корема).

• Запушване на дебелото черво

Нивата на течности са отстрани на корема и техният брой е по-малък, отколкото при запушване на тънките черва. В дебелото черво има полулунни гънки на лигавицата, които се наричат ​​haustra и се визуализират добре на фона на газовете. Повърхността на нивата на течността не е гладка, а оребрена, тъй като има плътни фекални парчета, плаващи по повърхността в дебелото черво.

• Динамичен V

Нивата на течности се откриват в тънките черва и дебелото черво.

При съмнение за обструкция на дебелото черво се извършват колоноскопия и сигмоидоскопия. Тези изследвания помагат да се открият възможни причини KN: тумор, фекално запушване, чуждо тяло.

Диференциална диагноза

OKN по отношение на симптомите е подобен на много заболявания, така че е важно да се извърши сравнителна диагностика с тях:

• Остър апендицит

Подобни признаци на тези патологии са коремна болка, която започва остро, гадене и повръщане, забавяне на дефекацията и отделяне на газове. Но ако при апендицит болката е локализирана и възниква в епигастриума, а след това се спуска до дясната илиачна област, тогава при OKN болката е спазматична, по-изразена и се редува с леки интервали. изразен, понякога видими за окотоперисталтиката и появата на характерни аускултаторни признаци при слушане на коремната кухина са типични за CI и липсват при възпаление на апендикса. Има възпалителни промени в KLA както при апендицит, така и при AIO, но няма признаци на CI на рентгенови снимки.

• перфорирана язва

Перфорираната язва (на стомаха или дванадесетопръстника) е подобна на AIO по това, че има внезапно начало, силна коремна болка, задържане на газове и дефекация. В случай на перфорация състоянието на пациента се влошава рязко, той става неспокоен, заема принудителна поза. Коремът по време на перфорация на язвата при палпация изглежда като дъска в резултат на рязко напрежение в коремните мускули, не участва в дишането и е рязко болезнен при палпация. При OKN коремът е мек, подут, неболезнен, понякога се усеща подута чревна бримка, перисталтиката е повишена. Перфорираната язва не е придружена от повишена перисталтика и повръщане. Рентгенологично, с перфорирана язва в коремната кухина, се визуализира свободен газ, а с OKN - купата на Kloiber.

• Остър холецистит

Честите признаци включват: внезапна остра болка, гадене и повръщане, подут корем. Но при холецистит болката се изразява в десния хипохондриум и дава под лопатката и в рамото вдясно. При OKN болката под формата на контракции няма ясна локализация. При палпация в случай на холецистит в десния хипохондриум се определя мускулно напрежение и болка, няма повишена перисталтика и звукови явления. Също така холециститът е придружен от треска, възпалителни промени в кръвта и жълтеница.

• Остър панкреатит

Патологията с OKN е свързана със следните признаци: тежко състояние на пациента, внезапна поява на болка, често повръщане, липса на газове и изпражнения, подуване на корема и чревна пареза. Болката при панкреатит е изразена в горните части и обхваща пациента, а при OKN е спазматична. При палпация (панкреатит) се усеща подуто напречно дебело черво, повръщане е често и примесено с жлъчка (при ОКН с мирис на изпражнения). Задържане на изпражненията и липса на газ при панкреатит се наблюдава за кратко време, перисталтиката не се засилва и се определя високо ниво на диастаза в кръвта и OAM.

• Инфаркт на миокарда с абдоминален синдром

При инфаркт на миокарда с абдоминален синдром клиничните прояви наподобяват странгулационен CI. Отбелязват се подуване на корема, остри болки в горната половина, слабост, гадене и повръщане, задържане на изпражнения и газове. Но в полза на инфаркта на миокарда са тахикардия, спад на кръвното налягане, заглушени сърдечни тонове и перкуторно разширяване на границите на сърцето. Също така при сърдечен удар няма асиметрия на корема и повишена перисталтика, характерни чревни шумове. Потвърждаване или опровергаване на диагнозата остър миокарден инфаркт позволява провеждането и анализа на ЕКГ.

• Бъбречна колика

Пристъпът на бъбречна колика е подобен на OKN със следните симптоми: остра спазматична болка в корема, подуване на корема, изпражненията и газовете не изчезват, пациентът е неспокоен. В случай на бъбречна колика, болката се разпространява в долната част на гърба, перинеума и гениталните органи и е придружена от дизурични явления (задържане на урина, болезнено уриниране, кръв в урината) и положителен симптом на потупване (в лумбалната област). На рентгенови снимки с бъбречна колика се визуализират конкременти в уретерите и в бъбреците, с ОКН - чашките на Клойбер.

• Пневмония на долния лоб

Възпалението на долния дял на белия дроб е придружено от коремна болка, напрежение на коремните мускули и подуване, което наподобява AIO. Прегледът на пациента ви позволява да установите руж по бузите, често плитко дишане и недостиг на въздух, ограничен гръден кошпри дишане от страната на възпаления бял дроб. При аускултация се чуват хрипове, крепитус, бронхиално дишане и плеврално триене в белите дробове. Рентгенова снимка показва непрозрачност в един от белите дробове.

Лечение

Ако се подозира развитието на КИ, пациентът се нуждае от спешна хоспитализация. Строго е забранено да се прави клизма преди медицински преглед, да се приемат лаксативи и аналгетици, да се измива стомаха. При възрастни лечението на КИ може да бъде консервативно или хирургично в зависимост от вида на патологията. В случай на динамична форма на CI е показана консервативна терапия, механичната CI в много случаи изисква спешна операция.

В началото (първите часове) от развитието на AIO е трудно да се определи неговата форма - динамична или механична, поради което незабавната операция се отлага за няколко часа и само след като са предприети консервативни мерки и състоянието на пациента не е се подобри, се решава въпросът за хирургическа интервенция. Изключение прави наличието на перитонит или доказана чревна странгулация. В допълнение, консервативната терапия може да елиминира някои форми на обструктивна CI (копростаза) или да разреши ситуацията при наличие на адхезивна CI или когато червата са запушени от неоплазма.

Консервативно лечение

• Въздействие върху перисталтиката и обезболяване

За "потушаване" на спазматични болки помага провеждането на двустранна параренална блокада с новокаин, въвеждането на спазмолитици интравенозно (атропин, дротаверин, spazgan, no-shpa). При пареза на червата, за да се стимулира перисталтиката, се въвеждат лекарства, които усилват контракциите му (неостигмин, хипертоничен разтвор на натриев хлорид) и се прави клизма.

• Декомпресия на храносмилателния тракт

Включва аспирация на съдържанието на стомаха през назогастрална сонда и поставяне на сифонна клизма (въвеждане на до 10 литра течност). Декомпресията е възможна само при липса на перитонит. В допълнение, мерките за декомпресия в комбинация с параренална новокаинова блокада и прилагането на атропин имат диагностична и прогностична стойност: ако съдържанието на стомаха съдържа химус от червата, това показва тежестта на патологията и обема на приложената течност с помощта на сифонната клизма помага да се установи нивото на запушване на дебелото черво.

Декомпресията на храносмилателния тракт нормализира чревната перисталтика и микроциркулацията в чревната стена.

• Корекция на водно-електролитни нарушения и премахване на дехидратацията

За тази цел се провежда масивна инфузионна терапия (обемът на преливаните разтвори трябва да бъде най-малко 3-4 литра) Интравенозно се прилагат разтвори на Рингер, глюкоза с инсулин, калий (елиминира чревната пареза), а при метаболитна ацидоза, разтвор на сода. Инфузионната терапия се провежда под контрола на централното венозно налягане и диурезата (субклавиалната вена и пикочният мехур са катетеризирани).

• Нормализиране на хемодинамиката в стомашно-чревния тракт

Произвеждат интравенозни инфузии на албумин, протеин и плазма, реополиглюкин, пентоксифилин, аминокиселини. При необходимост се въвеждат кардиотропни лекарства.

Ефективността на консервативната терапия се доказва от обилното отделяне на газове и изпражнения, изчезването на болката и нормализирането на състоянието на пациента. При липса на положителна динамика в рамките на 2, максимум 3 часа се извършва спешна хирургична интервенция.

хирургия

В 95% от случаите на механична чревна непроходимост се извършва операция и само малко повече от 4% от пациентите не се подлагат хирургично лечениепоради изключително тежкото общо състояние, а останалата част от пациентите поради късно потърсена медицинска помощ и последвалата им смърт.

Днес, като се има предвид развитието на коремната хирургия, анестезията и противошоковите мерки, единственото противопоказание за извършване на операция в случай на AIO е преагоналното състояние или агония на пациента.

Показания за операция:

• OKN, усложнен от перитонит;
• OKN с признаци на интоксикация и дехидратация (втора фаза на OKN);
• Симптоми, показващи развитието на чревна странгулация.

Предоперативната подготовка включва:

• Създаване на постоянна сонда в стомаха;
• Прилагане на животоподдържащи лекарства важни системи(дихателна, кръвоносна);
• Масова инфузионна терапия.

Основният принцип на следоперативната подготовка е "правилото на 3 катетъра" (катетеризация на пикочния мехур, стомаха и централната вена). Като анестезия е за предпочитане ендотрахеалната анестезия, достъпът до коремната кухина е средна лапаротомия, последвана от нейното разширяване, ако е необходимо, в случай на нарушение на хернията е разрешена локална анестезия или спинална анестезия.

Задачи на хирургическата интервенция:

• Ревизия на коремните органи

Внимателно огледайте чревните бримки, като ги раздвижвате внимателно и с помощта на мокри кърпички. Установява се видът на КИ, при подуване на тънките черва - КИ е висок, подутите бримки на дебелото черво - ниски.

• Отстранете причината за запушването

Извършва се дисекция на сраствания или херниални отвори, при нодулация и волвулус и липса на чревна некроза, възелът се разплита и волвулусът се елиминира, при инвагинация - дезинвагинация (освобождаване на ретрахираното черво при наличие на неговата жизнеспособност ) или планиране на резекция на червата.

• Оценка на жизнеспособността на засегнатото черво

Жизнеспособното черво е синкаво или виненочервено на цвят, мезентериумът е гладък с единични кръвоизливи, съдовата пулсация в него е запазена, няма кръвни съсиреци, има рядка перисталтика и реакция на топли физически. разтвор - чревна хиперемия, активиране на перисталтиката и пулсация на кръвоносните съдове. Нежизнеспособното черво (за резекция) е черно или тъмно синьо, мезентериумът е матов, с множество кръвоизливи, съдовете му не пулсират, имат кръвни съсиреци, перисталтика и реакция на дразнене с топло физикално. няма решение.

• Резекция на засегнатата част на червата

Модифицираният участък се резецира с част от аферентната бримка на разстояние 40 cm от некротичната зона и част от изходящата бримка с дължина 20 cm от зоната на чревна некроза. След това се извършва анастомоза между аферентното и еферентното дебело черво (страна до страна, край до страна или край до край). Ако причината за CI е неоперабилен тумор, се прилага байпасна анастомоза или чревна стома - илеостомия, колостомия (извеждане на червата до предната коремна стена).

• Разтоварващи дейности

Ако чревните бримки са твърде опънати, декомпресията на червата се извършва чрез назогастрална интубация на тънките черва с тръба, дренаж на червата чрез суспензионна ентеростомия или цекостомия.

• Саниране на коремната кухина и нейното дрениране

След приключване на основните оперативни мерки (резекция на червата, стома), коремната кухина се измива със стерилни разтвори и се изсушава, дренажите се отстраняват към предната коремна стена.

Следоперативен период

След успешна операция пациентът се прехвърля в интензивното отделение, където остава поне три дни. Принципи на следоперативно лечение на пациенти:

• Борба с интоксикация, дехидратация и инфекция;
• Корекция на сърдечно-съдови, респираторни нарушения;
• Нормализиране на киселинно-алкалния баланс (въвеждане на електролитни разтвори);
• Подобряване на реологията на кръвта (реополиглюкин, кръвна плазма);
• Предотвратяване на тромбоемболия (фраксипирин);
• Обща укрепваща терапия (витамини, имуномодулатори);
• Борбата срещу паралитична следоперативна CI (стимулиране на храносмилателния тракт с въвеждането на прозерин или церукал, поставяне на хипертонична клизма, електрическа стимулация).

а) първите три дни

Пациентът е в интензивното отделение, където му е осигурен строг режим на легло през първия ден след операцията с повдигната глава. Докато пациентът е на легло, му се предписва ударен масаж на гръдния кош и дихателни упражнения(нормализиране на дихателната система). Препоръчва се ранно ставане от леглото - стимулиране на перисталтиката, предотвратяване на застой в белите дробове и тромбоемболични усложнения. В случай на успешна и пренесена операция се разрешава да станете 2-3 дни. Храненето на пациента през първите дни се извършва парентерално (въвеждане на аминокиселини, мастни емулсии, разтвор на глюкоза). Провежда се постоянен мониторинг - контрол на пулса, дихателната честота, аспирацията и контрол на отделеното чрез дренаж стомашно съдържимо. Успоредно с това се провежда антибактериална терапия с широкоспектърни антибиотици, противовъзпалителни лекарства.

Б) Четвърти – седми ден

След стабилизиране на състоянието пациентът се прехвърля в общото отделение. Полу-постелен режим, стомашната тръба се отстранява, с нормализиране на перисталтиката, пациентът може самостоятелно да приема полутечна и пюрирана храна (таблица 1а). Превръзката се сменя на всеки 2-3 дни, дренажът от коремната кухина се отстранява на 4-ия ден при липса на изпускане. На пациента се препоръчва да носи следоперативна превръзка, която предотвратява разминаването на шевовете. Уроци физиотерапиязапочват на 4-5-ия ден в зависимост от състоянието на пациента. Ако след отстраняване на чревната непроходимост на стомаха на пациента е поставена колостомия, те се обучават как да се грижат за нея. Продължава въвеждането на антибиотици, витамини, имуностимуланти. Постепенно разширявайте диетата.

Б) Осми – десети ден

В случай на неусложнен ход на следоперативния период, режимът се разширява до общия, с излизане от стаята пациентът се прехвърля на обща маса № 15. След операцията в продължение на три месеца е забранена консумацията на мазни, пикантни храни, маринати и кисели краставички, пушени меса и полуфабрикати, както и зеленчуци, които увеличават образуването на газове (зеле, бобови растения). Конците се свалят на 9-10-ия ден. Изписване от болницата след отстраняване на конците под наблюдението на местен хирург.

Възможни усложнения

Протичането на следоперативния период може да бъде сложно:

• Некроза на удушената чревна бримка

Какво да направите: повторна лапаротомия, отстраняване на увреденото черво с анастомоза или стома. Измиване и дрениране на корема.

• кървене

Какво да направите: повторна лапаротомия, ревизия на коремните органи, установяване на причината за кървенето и спирането му, дрениране на коремната кухина и установяване на дренажи.

• Несъстоятелност на шевовете на чревната анастомоза

Какво да направите: релапаротомия, създаване на неестествен анус, коремна тоалетна, инсталиране на дренажи.

• Образуване на интраабдоминален (междучревен) абсцес:

Какво да направите: релапаротомия, отваряне на абсцеса и неговото дрениране.

• Чревни фистули

Какво да правите: консервативна терапия: лечение на кожата на мястото на фистулата с цинк, гипсово-мазнина, лепило BF-6. По-късно резекция на чревната бримка с фистула и чревна интубация. Ранната операция е показана в случай на образуване на високи пълни фистули.

• Адхезивна болест

Какво да правите: релапаротомия, тъпо разреждане на срастванията, чревна интубация. При липса на образуване на адхезивна следоперативна CI, диета, тренировъчна терапия, физиотерапия, диспансерно наблюдение.

Въпрос отговор

Въпрос:
Каква е прогнозата за развитие на OKN?

Прогнозата зависи от времето на търсене на медицинска помощ, скоростта на хирургичното лечение и обема на операцията, хода на следоперативния период, възрастта на пациента и наличието на съпътстващи заболявания. Прогнозата е неблагоприятна за отслабени и възрастни пациенти, със съществуващ неоперабилен тумор, причинил КИ, при късно потърсена медицинска помощ. Прогнозата е благоприятна, ако се извърши адекватно лечение и / или операция в рамките на 6 часа от началото на развитието на CI.

Въпрос:
Възможно ли е развитие на КИ по време на бременност и каква е прогнозата?

Да, бременността е един от предразполагащите фактори за образуване на АИО. В 70% от случаите се развива през 2-ри - 3-ти триместър, в 15% - през първите 12 седмици, рядко при раждане и в късния следродилен период. Образуването на патология по време на бременност води до смърт на майката в 35-50% от случаите, а мъртвородените достигат 60-75%. Ако операцията е извършена през първите три часа от началото на заболяването, тогава смъртта на жената настъпва само при 5%.

Въпрос:
Абдоминален ултразвук използва ли се при диагностицирането на CI?

Да, възможно е да се използва този метод на изследване, който ви позволява да идентифицирате тумори на корема или възпалителни инфилтрати. Но поради значителната пневматизация на чревните бримки ултразвуковите данни са по-ниски по надеждност от резултатите от рентгеновото изследване.

Въпрос:
Ако има остра КИ, значи има и хронична? Какво го причинява и какво лечение е необходимо?

Да, хронична КИ възниква при наличие на сраствания в коремната кухина или неоперабилен тумор. Лечението може да бъде консервативно, но ако няма ефект, се извършва операция, въпреки че всяка инвазия в коремната кухина допринася за появата на нови сраствания. При адхезивна болест се извършва дисекция на мостовете на съединителната тъкан, а при неоперабилен тумор - образуването на колостомия.