Шок термин. Опасни шокови състояния. Шок: определение на понятието, общи патогенетични модели, класификация

Шокът е патологичен процес, който възниква като реакция човешкото тялоизлагане на екстремни стимули. В този случай шокът е придружен от нарушение на кръвообращението, метаболизма, дишането и функциите на нервната система.

Състоянието на шок е описано за първи път от Хипократ. Терминът "шок" е въведен от Le Dran през 1737 г.

Класификация на шока

Има няколко класификации на състоянието на шок.

Според вида на нарушенията на кръвообращението се разграничават следните видове шок:

кардиогенен шок, който възниква поради нарушения на кръвообращението. В случай на кардиогенен шок поради липса на кръвен поток (нарушение на сърдечната дейност, разширяване на кръвоносните съдове, които не могат да задържат кръв), мозъкът изпитва недостиг на кислород. В тази връзка, в състояние на кардиогенен шок, човек губи съзнание и, като правило, умира;
хиповолемичен шок - състояние, причинено от вторично намаляване на сърдечния дебит, остър недостигциркулираща кръв, намалено венозно връщане към сърцето. Хиповолемичен шок възниква при загуба на плазма (ангидремичен шок), дехидратация, загуба на кръв (хеморагичен шок). Хеморагичен шок може да възникне при увреждане на голям съд. Като резултат артериално наляганебързо пада почти до нула. Хеморагичен шок се наблюдава при разкъсване на белодробния ствол, долните или горните вени, аортата;
преразпределителен - възниква поради намаляване на периферното съдово съпротивление при повишен или нормален сърдечен дебит. Може да бъде причинено от сепсис, предозиране на лекарства, анафилаксия.

Тежестта на шока се разделя на:

шок от първа степен или компенсиран - съзнанието на човека е ясно, той е контактен, но малко забавен. Систолично налягане над 90 mm Hg, пулс 90-100 удара в минута;
шок от втора степен или субкомпенсиран - човекът е инхибиран, сърдечните звуци са заглушени, кожата е бледа, пулсът е до 140 удара в минута, налягането е намалено до 90-80 mm Hg. Изкуство. Дишането е учестено, повърхностно, съзнанието е запазено. Жертвата отговаря правилно, но говори тихо и бавно. Изисква антишокова терапия;
шок трета степен или декомпенсиран - болният е отпаднал, адинамичен, не реагира на болка, отговаря едносрично на въпроси и бавно или не отговаря, говори шепнешком. Съзнанието може да е объркано или да липсва. Кожата е покрита със студена пот, бледа, изразена акроцианоза. Пулсът е нишковиден. Сърдечните звуци са заглушени. Дишането е често и повърхностно. Систолично кръвно налягане под 70 mm Hg. Изкуство. Налице е анурия;
шок от четвърта степен или необратимо - терминално състояние. Човекът е в безсъзнание, сърдечни тонове не се чуват, кожата е сива с мраморен рисунък и застойни петна, устните са синкави, налягането е под 50 mm Hg. Чл., анурия, пулсът е едва забележим, дишането е рядко, няма рефлекси и реакции на болка, зениците са разширени.

Според патогенетичния механизъм се разграничават такива видове шок като:

хиповолемичен шок;
неврогенен шок - състояние, което се развива поради увреждане гръбначен мозък. Основните признаци са брадикардия и артериална хипотония;
Травматичният шок е патологично състояние, което застрашава живота на човек. Травматичният шок възниква при фрактури на тазовите кости, черепно-мозъчни наранявания, тежки огнестрелни рани, наранявания на корема, голяма загуба на кръв и операции. Основните фактори, допринасящи за развитието на травматичен шок, включват: Голям бройкръв, силна болка дразнене;
инфекциозно-токсичен шок - състояние, причинено от екзотоксини на вируси и бактерии;
септичният шок е усложнение на тежки инфекции, което се характеризира с намалена тъканна перфузия, което води до нарушено доставяне на кислород и други вещества. Най-често се развива при деца, възрастни хора и пациенти с имунен дефицит;
кардиогенен шок;
анафилактичен шок - незабавен алергична реакция, което е състояние на висока чувствителност на тялото, което възниква при многократно излагане на алергена. Скоростта на развитие на анафилактичен шок варира от няколко секунди до пет часа от момента на контакт с алергена. В същото време при развитието на анафилактичен шок няма значение нито методът на контакт с алергена, нито времето;
комбинирани.

Помощ при шок

При оказване на първа помощ при шок преди пристигането на линейка трябва да се има предвид, че неправилният транспорт и първа помощ могат да причинят закъсняло състояние на шок.

Преди пристигането на линейката:

ако е възможно, опитайте се да отстраните причината за шока, например, освободете прищипаните крайници, спрете кървенето, изгасете горящите дрехи върху човек;
проверете носа, устата на жертвата за наличие на чужди предмети в тях, отстранете ги;
проверете пулса, дишането на жертвата, ако възникне такава необходимост, направете изкуствено дишане, сърдечен масаж;
обърнете главата на жертвата на една страна, така че да не може да се задави с повръщане и да се задуши;
разберете дали пострадалият е в съзнание и му дайте аналгетик. С изключение на рана в корема, можете да дадете на жертвата горещ чай;
разхлабете дрехите на жертвата на врата, гърдите, колана;
затоплете или охладете жертвата в зависимост от сезона.

Осигуряване първо първа помощв шок, трябва да знаете, че не можете да оставите жертвата сама, да го оставите да пуши, да нанесете нагревателна подложка върху местата на нараняване, за да не предизвикате изтичане на кръв от жизненоважни органи.

Доболнична Линейкашокът включва:

спиране на кървенето;
осигуряване на адекватна вентилация на белите дробове и проходимост на дихателните пътища;
анестезия;
трансфузионна заместителна терапия;
при счупвания - обездвижване;
щадящо транспортиране на пациента.

По правило тежкият травматичен шок е придружен от неправилна вентилация на белите дробове. В жертвата може да се постави въздуховод или Z-образна тръба.

Външното кървене трябва да бъде спряно чрез налагане на стегната превръзка, турникет, скоба върху кървящ съд, затягане на повреден съд. Ако има признаци на вътрешно кървене, пациентът трябва да бъде отведен в болницата възможно най-скоро за спешна операция.

Медицинските грижи при шок трябва да отговарят на изискванията за спешна терапия. Това означава, че тези лекарства, които имат ефект веднага след прилагането им на пациента, трябва да се прилагат веднага.

Ако на такъв пациент не бъде предоставена навременна помощ, това може да доведе до груби нарушения на микроциркулацията, необратими промени в тъканите и да причини смърт на човек.

Тъй като механизмът на развитие на шока е свързан с намаляване на съдовия тонус и намаляване на притока на кръв към сърцето, тогава медицински мерки, на първо място, трябва да има за цел повишаване на артериалния и венозния тонус, както и увеличаване на обема на течността в кръвния поток.

Тъй като шокът може да причини различни причини, тогава трябва да се вземат мерки за отстраняване на причините за такова състояние и срещу развитието на патогенетични механизми на колапс.

Шокът е тежък патологичен процес, съвкупност от нарушения на сърдечната дейност, дишането, метаболизма и нервно-ендокринната регулация в отговор на свръхсилно дразнене.

Състоянието на шок се характеризира с недостатъчно кръвоснабдяване на тъканите (или намаляване на тъканната перфузия) с нарушена функция на жизненоважни органи. Всяко нарушение на кръвоснабдяването на тъканите и органите и съответно техните функции възникват в резултат на колапс, т.е. остра съдова недостатъчност, при която съдов тонус, контрактилната функция на сърцето е намалена и обемът на циркулиращата кръв намалява.

Лекарите, в зависимост от причината, предизвикала шока, го класифицират в няколко вида. то травматичен шок(с множество наранявания и щети), болков шок(при силна болка) хеморагичен(след голяма загуба на кръв), хемолитичен(при преливане на кръв от друга група), горя(след термични и химически изгаряния), кардиогенен(поради увреждане на миокарда) анафилактиченшок (с тежки алергии), инфекциозно-токсични(при тежка инфекция).

Най-честият е травматичният шок. Протича при множество наранявания и наранявания на главата, гръдния кош, корема, тазовите кости и крайниците.

Симптоми на шок

В засегнатите органи по време на шок капилярният кръвен поток рязко намалява, до критично ниво. Това дава характерна клинична картина. Хипократ описва и лицето на пациент в състояние на шок, което оттогава не се нарича "хипократова маска". Лицето на такъв пациент се характеризира със заострен нос, хлътнали очи, суха кожа, блед или дори жълтеникав тен. Ако в първите етапи на шока пациентът е развълнуван, тогава той е безразличен към всичко около него, неподвижен, апатичен, на въпросите се отговаря едва чуто.

Пациентите се оплакват от силно замаяност, тежка обща слабост, студени тръпки, шум в ушите. Крайниците са студени, леко синкави, по кожата има капки студена пот. Дишането при такива пациенти е бързо, но повърхностно, с потискане на дихателната функция, може да спре (апнея). Пациентите отделят много малко урина (олигурия) или никаква (анурия).

Най-големи промени се наблюдават в сърдечно-съдовата система: пулсът е много учестен, със слабо пълнене и напрежение („нишковиден“). В тежки случаи не е възможно да се изследва. Най-важният диагностичен признак и най-точният показател за тежестта на състоянието на пациента е спадането на кръвното налягане. И максималното, и минималното, и пулсовото налягане са намалени. За шок може да се говори, когато систоличното налягане падне под 90 mm Hg. Изкуство. (по-късно намалява до 50 - 40 mm Hg или дори не се определя); диастолното кръвно налягане пада до 40 mm Hg. Изкуство. и по-долу. При лица с предшестваща артериална хипертония картина на шок може да се наблюдава и при по-високи нива на кръвното налягане. Постоянното повишаване на кръвното налягане при многократни измервания показва ефективността на терапията.

При хиповолемичен и кардиогенен шок всички описани признаци са достатъчно изразени. При хиповолемичния шок, за разлика от кардиогенния шок, няма подути, пулсиращи югуларни вени. Напротив, вените са празни, свити, трудно е, а понякога и невъзможно да се получи кръв по време на пункцията на кубиталната вена. Ако вдигнете ръката на пациента, можете да видите как сафенозните вени веднага падат. Ако след това спуснете ръката си така, че да виси от леглото, вените се пълнят много бавно. При кардиогенен шок югуларните вени са пълни с кръв, разкриват се признаци на белодробна конгестия. При инфекциозно-токсичен шок клиничните прояви са фебрилитет със силно втрисане, топла, суха кожа, а в напреднали случаи и строго изразена кожна некроза с нейното отхвърляне под формата на мехури, петехиални кръвоизливи и изразена мраморност на кожата. При анафилактичен шок, в допълнение към симптомите на кръвообращението, се отбелязват и други прояви на анафилаксия, по-специално кожни и респираторни симптоми (сърбеж, еритема, уртикария, ангиоедем, бронхоспазъм, стридор), коремна болка.

Диференциалната диагноза се извършва с остра сърдечна недостатъчност. Като отличителни белези може да се отбележи положението на пациента в леглото (ниско в шок и полуседнал при сърдечна недостатъчност), неговия външен вид (в шок, хипократова маска, бледност, мрамор на кожата или сива цианоза, при сърдечна недостатъчност - по-често цианотично подпухнало лице, подути пулсиращи вени, акроцианоза), дишане (при шок е учестено, повърхностно, със сърдечна недостатъчност - учестено и засилено, често затруднено), разширяване на границите на сърдечната тъпота и признаци на сърдечен застой ( мокри хрипове в белите дробове, уголемяване и чувствителност на черния дроб) със сърдечна недостатъчност и рязък спад на кръвното налягане по време на шок.

шоково лечение трябва да отговарят на изискванията на спешната терапия, т.е. необходимо е незабавно да се прилагат средства, които дават ефект веднага след въвеждането им. Забавянето на лечението на такъв пациент може да доведе до развитие на тежки нарушения на микроциркулацията, появата на необратими промени в тъканите и да бъде пряка причина за смъртта. Тъй като намаляването на съдовия тонус и намаляването на притока на кръв към сърцето играят важна роля в механизма на развитие на шока, терапевтичните мерки трябва да бъдат насочени предимно към повишаване на венозния и артериален тонус и увеличаване на обема на течността в кръвния поток.

На първо място, пациентът се поставя хоризонтално, т.е. без висока възглавница (понякога с повдигнати крака) и осигурете кислородна терапия.Главата трябва да бъде обърната настрани, за да се избегне аспирация на повръщане в случай на повръщане; рецепция лекарствапрез устата, разбира се, е противопоказано. Само в шок интравенозна лекарствена инфузияможе да бъде от полза, тъй като нарушението на тъканната циркулация нарушава абсорбцията на лекарства, приложени подкожно или интрамускулно, както и приемани през устата. Показано бърза инфузия на течностикоито увеличават обема на циркулиращата кръв: колоидни (например полиглюкин) и физиологични разтвори за повишаване на кръвното налягане до 100 mm Hg. Изкуство. Изотоничният разтвор на натриев хлорид е доста подходящ като първоначално спешно лечение, но при преливане на много големи обеми е възможно да се развие белодробен оток. При липса на признаци на сърдечна недостатъчност, първата част от разтвора (400 ml) се прилага струйно. Ако шокът се дължи на остра кръвозагуба, ако е възможно, се прелива кръв или се прилагат кръвозаместващи течности.

При кардиогенен шок, поради опасност от белодробен оток, се предпочитат кардиотонични и вазопресорни средства - пресорни амини и дигиталисови препарати. При анафилактичен шок и резистентен на течности шок също е показана терапия с пресорни амини.

норепинефринн действа не само на кръвоносните съдове, но и на сърцето - засилва и ускорява сърдечните съкращения. Норепинефринът се прилага интравенозно със скорост 1-8 µg/kg/min. Контролирайте кръвното налягане на всеки 10-15 минути, ако е необходимо, удвоете скоростта на приложение. Ако прекъсването за 2 до 3 минути (със скоба) на лекарството не доведе до втори спад на налягането, можете да прекратите инфузията, като продължавате да контролирате налягането.

допамин околоима селективен съдов ефект. Предизвиква вазоконстрикция на кожата и мускулите, но разширява съдовете на бъбреците и вътрешните органи.

Тъй като шокът може да бъде причинен от различни причини, заедно с въвеждането на течности и вазоконстриктори, са необходими мерки за предотвратяване на по-нататъшно излагане на тези причинни фактори и развитието на патогенетични механизми на колапс. При тахиаритмии средството за избор е електроимпулсна терапия, при брадикардия, електрическа стимулация на сърцето. При хеморагичен шок мерките, насочени към спиране на кървенето (турникет, стегната превръзка, тампонада и др.), Излизат на преден план. В случай на обструктивен шок, патогенетичното лечение е тромболиза за тромбоемболизъм. белодробни артерии, дренаж на плевралната кухина с напрегнат пневмоторакс, перикардиоцентеза със сърдечна тампонада. Перикардната пункция може да бъде усложнена от увреждане на миокарда с развитието на хемоперикард и фатални аритмии, следователно, ако има абсолютни показания, тази процедура може да се извърши само от квалифициран специалист в болнична обстановка.

При травматичен шок е показана локална анестезия (новокаинова блокада на мястото на нараняване). При травматичен, изгарящ шок, когато се появи надбъбречна недостатъчност поради стрес, е необходимо да се използва преднизолон, хидрокортизон. При инфекциозно-токсичен шок се предписват антибиотици. В случай на анафилактичен шок, обемът на циркулиращата кръв също се попълва със солеви разтвори или колоидни разтвори (500 - 1000 ml), но основното лечение е адреналин в доза от 0,3 - 0,5 mg подкожно с многократни инжекции на всеки 20 минути, антихистамини Допълнително се използват глюкокортикоиди (хидрокортизон 125 mg IV на всеки 6 часа).

Всички терапевтични мерки се провеждат на фона на абсолютна почивка на пациента. Пациентът е нетранспортабилен. Хоспитализацията е възможна само след извеждане на пациента от шоково състояние или (при неефективност на започнатата в обекта терапия) от специализирана линейка, в която продължават всички необходими медицински мерки. При тежък шок трябва незабавно да се започне активна терапия и същевременно да се извика екипът за интензивно лечение „на себе си“. Пациентът подлежи на спешна хоспитализация в интензивното отделение на многопрофилна болница или специализирано отделение.

Според водещия провокиращ фактор могат да се разграничат следните видове шок:

1. Хиповолемичен шок:

Хеморагичен шок (с масивна загуба на кръв).
Травматичен шок (комбинация от загуба на кръв с прекомерни болкови импулси).
Дехидратационен шок (дълбока загуба на вода и електролити).

2. Кардиогенният шок се причинява от нарушение на контрактилитета на миокарда (остър миокарден инфаркт, аортна аневризма, остър миокардит, руптура на междукамерната преграда, кардиомиопатия, тежки аритмии).

3. Септичен шок:

Действие на екзогенни токсични вещества (екзотоксичен шок).
Действието на бактерии, вируси, ендотоксемия поради масивно унищожаване на бактерии (ендотоксичен, септичен, инфекциозно-токсичен шок).

4. Анафилактичен шок.

Механизми на развитие на шока

Общи за шока са хиповолемия, нарушена реология на кръвта, секвестрация в микроциркулационната система, тъканна исхемия и метаболитни нарушения.

В патогенезата на шока основно значение имат:

хиповолемия. Истинската хиповолемия възниква в резултат на кървене, загуба на плазма и различни формидехидратация (първично намаляване на BCC). Относителна хиповолемия възниква по-късно по време на отлагането или секвестрацията на кръвта (със септичен, анафилактичен и други форми на шок).
Сърдечно-съдова недостатъчност.Този механизъм е характерен предимно за кардиогенния шок. Основната причина е намаляването на сърдечния дебит, свързано с нарушение на контрактилната функция на сърцето поради остър миокарден инфаркт, увреждане на клапния апарат, с аритмии, белодробна емболия и др.
Активиране на симпатико-надбъбречната системавъзниква в резултат на повишено освобождаване на адреналин и норадреналин и причинява централизация на кръвообращението поради спазъм на артериоли, пре- и особено следкапилярни сфинктери, отваряне на артериовенозни анастомози. Това води до нарушено кръвообращение на органите.
В зоната микроциркулацияпродължава да се увеличава спазъм на пре- и пост-капилярните сфинктери, увеличаване на артериовенозните анастомози, шунтиране на кръвта, което рязко нарушава тъканния газообмен. Има натрупване на серотонин, брадикинин и други вещества.

Нарушаването на органната циркулация причинява развитие на остра бъбречна и чернодробна недостатъчност, шок на белия дроб, дисфункция на централната нервна система.

Клинични прояви на шок

Намалено систолично кръвно налягане.
Намаляване на пулсовото налягане.
тахикардия.
Намалена диуреза до 20 ml на час или по-малко (олиго- и анурия).
Нарушение на съзнанието (първоначално възбуда, след това летаргия и загуба на съзнание).
Нарушение на периферното кръвообращение (бледа, студена, лепкава кожа, акроцианоза, понижаване на температурата на кожата).
метаболитна ацидоза.

Етапи на диагностично търсене

Първият етап от диагностиката е установяване на признаци на шок според клиничните му прояви.
Втората стъпка е да се установи възможна причинашок въз основа на анамнеза и обективни признаци (кървене, инфекция, интоксикация, анафилаксия и др.).
Последната стъпка е да се определи тежестта на шока, което ще позволи разработването на тактика за управление на пациента и обема на спешните мерки.

При изследване на пациент на мястото на развитие заплашително състояние(у дома, на работа, на улицата, в превозно средство, повредено в резултат на злополука), фелдшерът може да разчита само на данни от оценката на състоянието на системното кръвообращение. Необходимо е да се обърне внимание на естеството на пулса (честота, ритъм, пълнене и напрежение), дълбочината и честотата на дишането, нивото на кръвното налягане.

Тежестта на хиповолемичния шок в много случаи може да се определи с помощта на така наречения шоков индекс на Algover-Burri (SHI). Съотношението на пулса към систоличното кръвно налягане може да оцени тежестта на хемодинамичните нарушения и дори приблизително да определи количеството на острата загуба на кръв.

Клинични критерии за основните форми на шок

Хеморагичен шок като вариант на хиповолемия.Може да бъде причинено както от външно, така и от вътрешно кървене.
При травматично външно кървене местоположението на раната има значение. Обилното кървене е придружено от наранявания на лицето и главата, дланите, ходилата (добра васкуларизация и нискомаслени лобули).

Симптоми. Признаци на външно или вътрешно кървене. Замаяност, сухота в устата, намалена диуреза. Пулсът е учестен, слаб. BP е намалено. Дишането е често, повърхностно. Повишаване на хематокрита. От решаващо значение за развитието на хиповолемичния хеморагичен шок е скоростта на кръвозагубата. Намаляването на BCC с 30% в рамките на 15-20 минути и забавянето на инфузионната терапия (до 1 час) водят до развитие на тежък декомпенсиран шок, полиорганна недостатъчност и висока смъртност.

Дехидратационен шок (DSh).Дехидратационният шок е разновидност на хиповолемичния шок, протичащ с профузна диария или многократно неукротимо повръщане и придружен от тежка дехидратация на организма - ексикоза - и тежки електролитни нарушения. За разлика от други видове хиповолемичен шок (хеморагичен, изгаряне), при развитието на шока няма директна загуба на кръв или плазма. Основната патогенетична причина за DS е движението на извънклетъчната течност през съдовия сектор в извънклетъчното пространство (в чревния лумен). При изразена диария и многократно обилно повръщане загубата на течен компонент на тялото може да достигне 10-15 литра или повече.

DS може да възникне при холера, холероподобни варианти на ентероколит и други чревни инфекции. Състояние, характерно за LH, може да бъде открито при високо чревна непроходимост, остър панкреатит.

Симптоми. знаци чревна инфекция, обилна диария и многократно повръщанепри липса на висока температура и други прояви на невротоксикоза.
Признаци на дехидратация: жажда, изтощено лице, хлътнали очи, значително намаляване на тургора на кожата. Характеризира се със значително понижаване на температурата на кожата, често повърхностно дишане, тежка тахикардия.

Травматичен шок.Основните фактори за този шок са прекомерни болкови импулси, токсемия, загуба на кръв и последващо охлаждане.

Еректилната фаза е краткотрайна, характеризира се с психомоторна възбуда и активиране на основните функции. Клинично това се проявява с нормо- или хипертония, тахикардия, тахипнея. Болният е в съзнание, възбуден, еуфоричен.
Торпидната фаза се характеризира с психо-емоционална депресия: безразличие и прострация, слаба реакция към външни стимули. Кожата и видимите лигавици са бледи, студена лепкава пот, учестен нишковиден пулс, артериално налягане под 100 mm Hg. Чл., телесната температура е намалена, съзнанието е запазено.

Понастоящем обаче разделянето на еректилна и торпидна фаза губи своето значение.

Според хемодинамичните данни се разграничават 4 степени на шок:

I степен - няма изразени хемодинамични нарушения, кръвното налягане е 100-90 mm Hg. Чл., пулс до 100 в минута.
II степен - BP 90 mm Hg. Чл., пулс до 100-110 в минута, бледа кожа, свити вени.
III степен - BP 80-60 mm Hg. Чл., пулс 120 в минута, силна бледност, студена пот.
IV степен - кръвно налягане под 60 mm Hg. Чл., пулс 140-160 на минута.

хемолитичен шок.Хемолитичен шок се развива по време на трансфузия на несъвместима кръв (според групови или Rh фактори). Шок може да се развие и при преливане на големи количества кръв.

Симптоми. По време на или малко след кръвопреливане се появяват главоболие, болка в лумбалната област, гадене, бронхоспазъм, треска. Кръвното налягане спада, пулсът става слаб, учестен. Кожата е бледа, влажна. Може да има конвулсии, загуба на съзнание. Има хемолизирана кръв, тъмна урина. След отстраняване от шок се развива жълтеница, олигурия (анурия). На 2-3-ия ден може да се развие шоков бял дроб с признаци на дихателна недостатъчност и хипоксемия.

При резус конфликт хемолизата настъпва на по-късна дата, клинични проявленияпо-слабо изразени.

Кардиогенен шок.Повечето обща каузакардиогенен шок е миокарден инфаркт.

Симптоми. Пулсът е учестен, малък. Нарушаване на съзнанието. Намаляване на диурезата под 20 ml/час. Тежка метаболитна ацидоза. Симптоми на нарушения на периферното кръвообращение (бледа цианотична кожа, влажни, свити вени, понижена температура и др.).

Има четири форми на кардиогенен шок: рефлексен, "истински", аритмогенен, ареактивен.

Причината за рефлексната форма на кардиогенен шок е реакция на болка, медиирана от баро- и хеморецептори. Смъртността при ерективен шок надхвърля 90%. Сърдечните аритмии (тахи- и брадиаритмии) често водят до развитие на аритмогенна форма на кардиогенен шок. Най-опасните са пароксизмалната тахикардия (вентрикуларна и в по-малка степен суправентрикуларна), предсърдно мъждене, пълен атриовентрикуларен блок, често усложнен от MES синдром.

Инфекциозно-токсичен шок.Инфекциозно-токсичният шок е предимно усложнение на гнойно-септичните заболявания, в около 10-38% от случаите. Причинява се от проникването в кръвния поток на голям брой токсини от грам-отрицателната и грам-положителната флора, засягащи микроциркулацията и системите за хемостаза.
Прави се разлика между хипердинамичната фаза на TSS: началният (краткотраен) "горещ" период (хипертермия, активиране на системното кръвообращение с увеличаване на сърдечния дебит с добър отговор на инфузионната терапия) и хиподинамичната фаза: последваща , по-дълъг "студен" период (прогресивна хипотония, тахикардия, значителна резистентност към интензивно лечение. Екзо- и ендотоксините, продуктите на протеолизата имат токсичен ефект върху миокарда, белите дробове, бъбреците, черния дроб, ендокринните жлези, ретикулоендотелната система. Тежкото нарушение на хемостазата е проявява се с развитието на остър и подостър DIC и определя най-тежките клинични прояви на токсично-инфекциозен шок.

Симптоми. Клинична картинасе състои от симптоми на основното заболяване (остър инфекциозен процес) и симптоми на шок (спад на кръвното налягане, тахикардия, задух, цианоза, олигурия или анурия, кръвоизливи, кръвоизливи, признаци на дисеминирана вътресъдова коагулация).

Шокова диагноза

Клинична оценка
Понякога има лактат в кръвта, дефицит на бази.

Диагнозата е предимно клинична, базирана на данни за тъканна недостатъчна перфузия (зашеметяване, олигурия, периферна цианоза) и признаци на компенсаторни механизми. Специфичните критерии включват зашеметяване, сърдечна честота >100 bpm, дихателна честота >22, хипотония или 30 mmHg. спад на изходното кръвно налягане и диуреза<0,5 мл/кг/ч. Лабораторные исследования в пользу диагноза включают лактат >3 mmol/l, базисен дефицит и PaCO 2<32 мм рт. Однако ни один из этих результатов не является диагностическим и каждый оценивается в общем клиническом контексте, в т.ч. физические признаки. В последнее время, измерение сублингвального давления РСO 2 и ближней инфракрасной спектроскопии были введены в качестве неинвазивных и быстрых методов, которые могут измерять степень шока, однако эти методы до сих пор не подтверждены в более крупном масштабе.

Диагностика на причините.Познаването на причината за шока е по-важно от класифицирането на вида. Често причината е очевидна или може да бъде идентифицирана бързо от медицинска история и физикален преглед, като се използват прости методи за изследване.

Болка в гърдите (със или без диспнея) предполага МИ, аортна дисекация или белодробна емболия. Систоличният шум може да показва разкъсана камера, предсърдна преграда или недостатъчност на митралната клапа поради остър МИ. Диастоличният шум може да показва аортна регургитация поради аортна дисекация, засягаща корена на аортата. Сърдечната тампонада може да се съди по югуларната вена, приглушените сърдечни тонове и парадоксалната пулсация. Белодробната емболия е достатъчно тежка, за да предизвика шок, обикновено причинява намаляване на сатурацията на O 2 и е по-честа в характерни ситуации, вкл. с продължителна почивка на легло и след операция. Изследванията включват ЕКГ, тропонин I, рентгенография на гръдния кош, кръвни газове, белодробно сканиране, спирална КТ и ехокардиография.

Болката в корема или гърба предполага панкреатит, разкъсана аневризма на коремната аорта, перитонит и, при жени в детеродна възраст, разкъсана извънматочна бременност. Пулсираща маса в средната линия на корема предполага аневризма на коремната аорта. Нежна аднексална маса при палпация предполага извънматочна бременност. Изследването обикновено включва абдоминална КТ (ако пациентът е нестабилен, може да се използва ултразвук до леглото), CBC, амилаза, липаза и, за жени в детеродна възраст, тест за бременност в урина.

Треска, втрисане и фокални признаци на инфекция предполагат септичен шок, особено при имунокомпрометирани пациенти. Изолирана треска зависи от историята и клиничните състояния и може да означава топлинен удар.

При няколко пациенти причината е неизвестна. Пациенти без фокални симптоми или признаци, предполагащи причина, трябва да бъдат подложени на ЕКГ, сърдечни ензими, рентгенография на гръдния кош и изследване на кръвните газове. Ако резултатите от тези изследвания са нормални, предозирането на лекарства, неясни инфекции (включително токсичен шок), анафилаксия и обструктивен шок са най-вероятните причини.

Прогноза и лечение на шока

Ако не се лекува, шокът е фатален. Дори при лечение, смъртността от кардиогенен шок след МИ (60% до 65%) и септичен шок (30% до 40%) е висока. Прогнозата зависи от причината, съществуващите или усложненията на заболяването, времето от началото до поставянето на диагнозата, както и от навременността и адекватността на терапията.

Общо ръководство.Първата помощ е да затоплите пациента. Овладяване на външни кръвоизливи, проверка на дихателните пътища и вентилация, при необходимост се осигурява дихателна помощ. Нищо не се дава през устата и главата на пациента се обръща на една страна, за да се избегне аспирация, ако възникне повръщане.

Лечението започва едновременно с оценката. Допълнителен O 2 се доставя през маската. Ако шокът е тежък или вентилацията е неадекватна, е необходима интубация на дихателните пътища с механична вентилация. Два големи (16 до 18 калибър) катетъра се вкарват в отделни периферни вени. Централна венозна линия или вътрекостна игла, особено при деца, осигуряват алтернатива, когато няма достъп до периферните вени.

Обикновено 1 литър (или 20 ml/kg при деца) 0,9% физиологичен разтвор се влива в продължение на 15 минути. При кървене обикновено се използва разтвор на Рингер. Ако клиничните параметри не се върнат към нормални нива, инфузията се повтаря. По-малки обеми се използват за пациенти с данни за високо налягане в дясната страна (напр. разширение на югуларната вена) или остър миокарден инфаркт. Тази стратегия и обем на приложение на течности вероятно не трябва да се използват при пациенти с данни за белодробен оток. В допълнение, инфузионната терапия на фона на основното заболяване може да изисква наблюдение на CVP или APLA. Нощен ултразвук на сърцето за оценка на контрактилитета на празната вена.

Мониторингът на реанимацията включва ЕКГ; систолно, диастолно и средно артериално налягане, за предпочитане е интраартериален катетър; контрол на дихателната честота и дълбочина; пулсоксиметрия; инсталиране на постоянен бъбречен катетър; контрол на телесната температура и оценка на клиничното състояние, пулсов обем, температура и цвят на кожата. Измерването на CVP, EPLA и термодилуцията на сърдечния дебит с катетър за белодробна артерия с балонен връх може да бъде полезно при диагностицирането и първоначалното лечение на пациенти с шок с несигурна или смесена етиология или с тежък шок, особено придружен от олигурия или белодробен оток. Ехокардиографията (до леглото или трансезофагеалната) е по-малко инвазивна алтернатива. Серийни измервания на газове в артериалната кръв, хематокрит, електролити, серумен креатинин и кръвен лактат. Сублингвалното измерване на CO 2, ако е възможно, е неинвазивен мониторинг на висцералната перфузия.

Всички парентерални лекарства се прилагат интравенозно. Опиоидите обикновено се избягват, защото могат да причинят разширяване на кръвоносните съдове. Въпреки това, силната болка може да се лекува с морфин 1 до 4 mg IV за 2 минути и да се повтаря 10 до 15 минути, ако е необходимо. Въпреки че церебралната хипоперфузия може да причини безпокойство, не се предписват седативи или транквиланти.

След първоначалната реанимация специфичното лечение е насочено към основното заболяване. Допълнителните поддържащи грижи зависят от вида на шока.

хеморагичен шок.При хеморагичен шок хирургичният контрол на кървенето е първи приоритет. Интравенозната реанимация придружава, а не предшества хирургичния контрол. Кръвни продукти и кристалоидни разтвори се използват за реанимация, но опакованите клетки и плазмата се разглеждат на първо място при пациенти, които се нуждаят от масово кръвопреливане 1:1. Липсата на отговор обикновено показва недостатъчен обем или неразпознат източник на кървене. Вазопресорните средства не са показани за лечение на хеморагичен шок, ако също е налице кардиогенна, обструктивна или дистрибутивна причина.

разпределителен шок.Дистрибутивен шок с дълбока хипотония след първоначално заместване на течности с 0,9% физиологичен разтвор може да се лекува с инотропни или вазопресорни лекарства (напр. допамин, норепинефрин). Парентералните антибиотици трябва да се използват след вземане на кръвни култури. Пациентите с анафилактичен шок не реагират на инфузия на течности (особено ако са придружени от бронхоспазъм), те са показани на епинефрин и след това на инфузия на епинефрин.

Кардиогенен шок.Кардиогенният шок, причинен от структурни нарушения, се лекува хирургично. Коронарната тромбоза се лекува или чрез перкутанна интервенция (ангиопластика, стентиране), ако се открие многосъдово заболяване на коронарните артерии (коронарен байпас) или тромболиза.Например, тахиформата на предсърдното мъждене, камерната тахикардия се възстановяват чрез кардиоверсия или лекарства. Брадикардията се лекува с перкутанно или трансвенозно имплантиране на пейсмейкър; атропин може да се прилага интравенозно до 4 дози за 5 минути, докато се чака имплантирането на пейсмейкър. Понякога може да се прилага изопротеренол, ако атропинът е неефективен, но е противопоказан при пациенти с миокардна исхемия поради коронарна артериална болест.

Ако налягането на оклузия на белодробната артерия е ниско или нормално, шокът след остър МИ се лекува с обемна експанзия. Ако катетърът на белодробната артерия не е поставен, инфузията се извършва с повишено внимание, заедно с аускултация на гръдния кош (често придружена от признаци на конгестия). Шокът след десен вентрикуларен инфаркт обикновено е придружен от частично разширяване на обема. Въпреки това може да са необходими вазопресорни средства. Инотропната подкрепа е най-предпочитана при пациенти с нормално или над нормалното пълнене. Понякога се появяват тахикардия и аритмии по време на приложение на добутамин, особено при по-високи дози, което налага намаляване на дозата на лекарството. Вазодилататори (напр. нитропрусид, нитроглицерин), които увеличават венозния капацитет или ниско системно съдово съпротивление, намаляват стреса върху увредения миокард. Комбинираната терапия (напр. допамин или добутамин с нитропрусид или нитроглицерин) може да бъде по-полезна, но изисква често ЕКГ, белодробно и системно хемодинамично наблюдение. При по-тежка хипотония може да се даде норепинефрин или допамин. Интрабалонната контрапулсация е ценен метод за временно облекчаване на шока при пациенти с остър миокарден инфаркт.

При обструктивен шок сърдечната тампонада изисква незабавна перикардиоцентеза, която може да се направи на легло.

Във връзка с

Съученици

Главна информация

Това е тежко състояние, при което сърдечно-съдовата система не може да се справи с кръвоснабдяването на тялото, обикновено поради ниско кръвно налягане и увреждане на клетки или тъкани.

Причини за шок

Шокът може да бъде причинен от състояние в тялото, при което кръвообращението е опасно намалено, като сърдечно заболяване (сърдечен удар или сърдечна недостатъчност), голяма загуба на кръв (кръвоизлив), дехидратация, тежки алергични реакции или отравяне на кръвта (сепсис).

Класификацията на шока включва:

кардиогенен шок (свързан със сърдечно-съдови проблеми),
хиповолемичен шок (причинен от нисък кръвен обем),
анафилактичен шок (причинен от алергични реакции),
септичен шок (причинен от инфекции)
неврогенен шок (нарушения на нервната система).

Шокът е животозастрашаващо състояние и изисква незабавна медицинска помощ, не е изключена и спешна помощ. Състоянието на пациента в шок може да се влоши бързо, бъдете готови за първична реанимация.

Симптоми на шок

Симптомите на шок може да включват страх или възбуда, посиняване на устните и ноктите, болка в гърдите, объркване, студена, мокра кожа, намалено или спряно уриниране, замаяност, припадък, ниско кръвно налягане, бледност, прекомерно изпотяване, ускорен пулс, повърхностно дишане, безсъзнание, слабост.

Първа помощ при шок

Проверете дихателните пътища на пострадалия и при необходимост направете изкуствено дишане.

Ако пациентът е в съзнание и няма наранявания по главата, крайниците, гърба, поставете го по гръб, докато краката трябва да бъдат повдигнати с 30 см; дръж главата си надолу. Ако пациентът е получил нараняване, при което повдигнатите крака причиняват усещане за болка, тогава не ги повдигайте. Ако пациентът е получил тежко нараняване на гръбначния стълб, оставете го в позицията, в която е намерен, без да се обръщате, и осигурете първа помощ чрез лечение на рани и порязвания (ако има такива).

Човекът трябва да остане топъл, да разхлаби тесните дрехи, да не дава на пациента храна или напитки. Ако пациентът повръща или се лигави, завъртете главата му настрани, за да осигурите изтичане на повръщаното (само ако няма съмнение за увреждане на гръбначния мозък). Ако въпреки това има съмнение за увреждане на гръбначния стълб и пациентът повръща, е необходимо да го обърнете, като фиксирате врата и гърба.

Обадете се на линейка и продължете да наблюдавате жизнените си показатели (температура, пулс, дихателна честота, кръвно налягане), докато пристигне помощ.

Предпазни мерки

Шокът е по-лесен за предотвратяване, отколкото за лечение. Бързото и навременно лечение на основната причина ще намали риска от тежък шок. Първата помощ ще помогне да се контролира състоянието на шок.

Шокът е патологична промяна във функциите на жизнените системи на тялото, при която има нарушение на дишането и кръвообращението. Това състояние е описано за първи път от Хипократ, но медицинският термин се появява едва в средата на 18 век. Тъй като различни заболявания могат да доведат до развитие на шок, отдавна учените предлагат голям брой теории за възникването му. Никой от тях обаче не обясни всички механизми. Сега е установено, че шокът се основава на артериална хипотония, която се проявява с намаляване на обема на циркулиращата кръв, намаляване на сърдечния дебит и общото периферно съдово съпротивление или с преразпределение на течността в тялото.

Прояви на шок

Симптомите на шока до голяма степен се определят от причината, довела до появата му, но има и общи характеристики на това патологично състояние:

нарушение на съзнанието, което може да се прояви чрез възбуда или депресия;
понижаване на кръвното налягане от незначително до критично;
повишаване на сърдечната честота, което е проява на компенсаторна реакция;
централизация на кръвообращението, при което има спазъм на периферните съдове, с изключение на бъбречните, церебралните и коронарните;
бледност, мраморност и цианоза на кожата;
бързо плитко дишане, което се появява с увеличаване на метаболитната ацидоза;
промяна в телесната температура, обикновено ниска, но по време на инфекциозния процес се повишава;
зениците обикновено са разширени, реакцията на светлина е бавна;
в особено тежки ситуации се развиват генерализирани конвулсии, неволно уриниране и дефекация.

Има и специфични прояви на шок. Например, когато е изложен на алерген, се развива бронхоспазъм и пациентът започва да се задушава, при загуба на кръв човек изпитва изразено чувство на жажда, а при инфаркт на миокарда - болка в гърдите.

Степени на шок

В зависимост от тежестта на шока се разграничават четири степени на неговите прояви:

Компенсирано. В същото време състоянието на пациента е относително задоволително, функцията на системите е запазена. В съзнание е, систолното кръвно налягане е понижено, но над 90 mm Hg, пулсът е около 100 в минута.
Субкомпенсиран. Отбелязва се нарушение. Реакциите на пациента са инхибирани, той е летаргичен. Кожата е бледа, влажна. Пулсът достига 140-150 в минута, дишането е повърхностно. Състоянието изисква бърза медицинска помощ.
Декомпенсиран. Нивото на съзнание е намалено, пациентът е силно изостанал и реагира слабо на външни стимули, не отговаря на въпроси или отговаря с една дума. В допълнение към бледността се наблюдава мраморност на кожата поради нарушена микроциркулация, както и цианоза на върховете на пръстите и устните. Пулсът може да се определи само на централните съдове (каротидна, феморална артерия), той надвишава 150 в минута. Систолното кръвно налягане често е под 60 mmHg. Има нарушение на вътрешните органи (бъбреци, черва).
Терминал (необратим). Пациентът обикновено е в безсъзнание, дишането е повърхностно, пулсът не се палпира. Обичайният метод с помощта на тонометър често не определя налягането, сърдечните звуци са заглушени. Но на местата, където се натрупва венозна кръв, се появяват сини петна по кожата, подобни на трупните. Рефлексите, включително болката, липсват, очите са неподвижни, зеницата е разширена. Прогнозата е изключително неблагоприятна.

Шоковият индекс на Algover, който се получава чрез разделяне на сърдечната честота на систолното кръвно налягане, може да се използва за определяне на тежестта на състоянието. Обикновено е 0,5, с 1 степен -1, с втората -1,5.

Видове шок

В зависимост от непосредствената причина има няколко вида шок:

Травматичен шок в резултат на външни влияния. В този случай има нарушение на целостта на някои тъкани и появата на болка.
Хиповолемичен (хеморагичен) шок се развива, когато обемът на циркулиращата кръв намалява поради кървене.
Кардиогенният шок е усложнение на различни сърдечни заболявания (тампонада, руптура на аневризма), при което фракцията на изтласкване на лявата камера рязко намалява, в резултат на което се развива артериална хипотония.
Инфекциозно-токсичният (септичен) шок се характеризира с изразено намаляване на периферното съдово съпротивление и повишаване на пропускливостта на стените им. В резултат на това има преразпределение на течната част на кръвта, която се натрупва в интерстициалното пространство.
развива се като алергична реакция в отговор на интравенозно излагане на вещество (убождане, ухапване от насекомо). В този случай хистаминът се освобождава в кръвта и вазодилатацията, която е придружена от намаляване на налягането.

Има и други разновидности на шока, които включват различни симптоми. Например шокът от изгаряне се развива в резултат на травма и хиповолемия поради големи загуби на течност през повърхността на раната.

Помощ при шок

Всеки човек трябва да може да окаже първа помощ при шок, тъй като в повечето ситуации минутите се броят:

Най-важното нещо, което трябва да направите, е да се опитате да премахнете причината, която е причинила патологичното състояние. Например, когато кървите, трябва да стегнете артериите над мястото на нараняване. И с ухапване от насекомо се опитайте да предотвратите разпространението на отровата.
Във всички случаи, с изключение на кардиогенния шок, е препоръчително да повдигнете краката на жертвата над главата. Това ще помогне за подобряване на кръвоснабдяването на мозъка.
В случай на обширни наранявания и съмнение за нараняване на гръбначния стълб, не се препоръчва преместване на пациента до пристигането на линейката.
За да компенсирате загубата на течности, можете да дадете на пациента да пие вода, за предпочитане топла, тъй като тя ще се абсорбира по-бързо в стомаха.
Ако човек има силна болка, той може да вземе аналгетик, но не е препоръчително да използва успокоителни, тъй като това ще промени клиничната картина на заболяването.

Спешните лекари в случаите на шок използват или разтвори за венозни вливания, или вазоконстрикторни лекарства (допамин, адреналин). Изборът зависи от конкретната ситуация и се определя от комбинация от различни фактори. Медикаментозното и хирургично лечение на шока зависи от вида му. Така че, в случай на хеморагичен шок, е необходимо спешно да се попълни обемът на циркулиращата кръв, а в случай на анафилактичен шок трябва да се прилагат антихистаминови и вазоконстрикторни лекарства. Жертвата трябва спешно да бъде доставена в специализирана болница, където ще се проведе лечение под контрол на жизнените показатели.

Прогнозата за шок зависи от неговия вид и степен, както и от навременността на помощта. При леки прояви и адекватна терапия почти винаги настъпва възстановяване, докато при декомпенсиран шок вероятността от смърт е висока, въпреки усилията на лекарите.