Характеристики на хирургичното лечение на рак на дебелото черво. Резекция на напречно дебело черво Резекция на напречно дебело черво
4394 0
Има редица хирургични процедури за рак на дебелото черво.
Техният избор е продиктуван от локализацията на тумора, разпространението на туморния процес, особеностите на клиничното протичане и общо състояниеболен.
А.М. Ганичкин (1970) разделя всички основни методи на операции в 5 групи:
1. Едновременни резекции с първично възстановяване на чревния континуитет чрез анастомоза.
2. Едновременни резекции с първично възстановяване на чревния континуитет чрез анастомоза с едновременно налагане на разтоварваща фистула.
3. Двуетапни резекции с външно отстраняване на чревно съдържимо.
4. Двуетапни резекции с предварително вътрешно отклоняване на чревно съдържимо чрез анастомоза.
5. Триетапни операции с предварително външно отстраняване на чревно съдържимо.
Едновременни резекции на дебелото черво с първично възстановяване на чревната непрекъснатост
Едноетапните резекции на дебелото черво с първично възстановяване на чревния континуитет са метод на избор при неусложнен рак на дебелото черво и могат да бъдат приемливи и при някои усложнения: кървене, възпалителен инфилтрат. В зависимост от местоположението на тумора се извършват различни операции.При рак на сляпото, възходящо дебело черво се извършва дясностранна хемиколектомия (фиг. 18.1). Тази операция включва отстраняване на цялата дясна половина на дебелото черво, включително проксималната трета на напречното дебело черво.
Ориз. 18.1. Схема на дясностранна хемиколектомия
Илеоколичният, десният коликов и десните клонове на средните колични съдове са кръстосани. Подлежи на отстраняване и дисталният участък на илеума с дължина 25-30 см. Заедно с червата се отстранява като единичен блок задният лист на париеталния перитонеум със съдове, лимфни възли и ретроперитонеална мастна тъкан. Между илеума и напречното дебело черво се поставя анастомоза от край до страна или от страна до страна.
При рак на дясната (чернодробна) флексура на дебелото черво и проксималната (дясна) трета на напречното дебело черво трябва да се извърши разширена дясна хемиколектомия (фиг. 18.2).
Ориз. 18.2. Схема на разширена дясна хемиколектомия
Границите на резекция се разширяват до средната трета на напречното дебело черво. В същото време се пресичат средните съдове на дебелото черво. Между илеума и напречното дебело черво се образува анастомоза.
В случаите, когато кръвоснабдяването на останалите части на дебелото черво е недостатъчно, може да се наложи отстраняване на дебелото черво до проксималната част на сигмата (фиг. 18.3). Анастомозата се поставя между илеума и сигмоидното дебело черво.
Ориз. 18.3. Схема на разширена дясна хемиколектомия до проксималната част на сигмоидното дебело черво
При рак на средната трета на напречното дебело черво е възможно да се извършат два варианта за радикални операции. При малко локално разпространение на тумора, без кълняемост на серозната мембрана и липса на метастази в регионалните лимфни възли, както и при тежко състояние на пациенти в напреднала възраст, резекцията на напречното дебело черво е приемлива (фиг. 18.4).
Ориз. 18.4. Резекция на напречното дебело черво
Обемът на резекция трябва да бъде сегменти на червата с дължина 5-6 см от двете страни на ръба на тумора. В същото време средните дебелочревни съдове се пресичат в основата и мезентериумът с лимфните съдове се отстранява. Непрекъснатостта на червата се възстановява чрез анастомоза от край до край или от страна до страна.
При използването на последното е необходимо допълнително да се мобилизират чернодробните и далачните флексури на дебелото черво. При малка дължина на напречното дебело черво и неговия къс мезентериум са възможни технически затруднения при прилагането на такава анастомоза и съществува реална опасност от неуспех на конеца.
В тази връзка може да възникне въпросът за използването на многоетапна операция или налагането на изпускателна фистула, както и разширяването на обхвата на операцията, която използва характера на субтоталната колектомия (фиг. 18.5).
Ориз. 18.5. субтотална колектомия
Субтоталната колектомия се счита от мнозина за оптималната интервенция при рак на дебелото черво и от гледна точка на онкологичния радикализъм. Известно е, че ракови туморисредната трета на напречното дебело черво може да метастазира не само в лимфните възли по протежение на средните съдове на дебелото черво, но и в лимфните възли, разположени по протежение на десните и левите съдове на дебелото черво и дори в клеоцекалната група лимфни възли.
При субтотална колектомия десните, средните и левите дебелочревни съдове се пресичат в основата. Дисталният илеум, цекумът, възходящото дебело черво, напречното дебело черво и низходящото дебело черво се отстраняват.
Анастомозата в този случай се наслагва между илеума и сигмоидното дебело черво. Допустим е и друг вариант на тази операция, при който се запазва цекума (фиг. 18.6). Условията за провеждането му са наличието на мезентериума на цекума и липсата на метастази в лимфните възли по хода на a.ileocolica и неговите клонове. Анастомозата в този случай се наслагва между запазеното цекум и сигмоидното дебело черво.
Ориз. 18.6. Субтотална колпроктектомия със запазване на цекума
Субтоталната колектомия се признава от някои като адекватна интервенция за рак на лявата страна (дистална трета на напречното дебело черво, слезка (лява) флексура на дебелото черво и низходящо дебело черво). Повечето хирурзи обаче извършват левостранна хемиколектомия в тези случаи.
Ако ракът е локализиран в лявата трета на напречното дебело черво и в областта на флексурата на далака, се извършва резекция в диапазона от средната трета на напречното дебело черво до подвижната част на горната трета сигмоидно дебело черво(Фиг. 18.7) с пресечната точка на средните съдове на дебелото черво и долната част на мезентериалната артерия.
Ориз. 18.7. Лява хемиколектомия
Червата се резецират проксимално в областта на кръвоснабдяването на дясната дебелочревна артерия и дистално в средната трета на сигмоидното дебело черво (фиг. 18.8), което съответства на разширена левостранна хемиколектомия. Анастомозата се поставя между мобилизираната проксимална част на напречното дебело черво и останалата част на сигмоидното дебело черво.
Ориз. 18.8. Разширена лява хемиколектомия
Ракът на низходящото дебело черво в горната и средната третина позволява левостранна хемиколектомия (фиг. 18.9) с анастомоза между напречното дебело черво и сигмоидното дебело черво.
Ориз. 18.9. Лява хемиколектомия
В случай на рак на долната част на низходящата и всяка част на сигмоидното дебело черво, необходимото количество радикална операция е левостранна хемиколектомия. Резекцията се извършва на нивото на границата на средната и лявата третина на напречното дебело черво проксимално и на нивото на сигморекталния участък - дистално.
Долните мезентериални съдове са разделени. Възстановяването на чревната нередност се постига чрез анастомоза на напречното дебело черво с ректума. В този случай е необходимо да се дисектира цялата дължина на гастроинтестиналния лигамент и да се мобилизира чернодробната флексура.
В редки случаи, при рак на средната и долната трета на сигмоидното дебело черво с малък размер и при липса на метастази в лимфните възли, разположени в долната мезентериална артерия, е възможна резекция на сигмоидното дебело черво с пресичането на сигмоидната и горни ректални артерии, но със запазване на възходящия клон на долната мезентериална артерия и вена.
Непрекъснатостта на червата се възстановява чрез анастомоза между низходящия и ректума. Във всички останали случаи трябва да се предпочита пълна левостранна хемиколектомия със задължително отстраняване на лимфните възли в корена на долната мезентериална артерия.
При рак на дисталната трета на сигмоидното дебело черво не трябва да се използва вариантът на неговата резекция, при който сигмоидните ректални артерии се пресичат на мястото на произход от долната мезентериална артерия, а горната ректална артерия се запазва, тъй като не отговаря на изискванията за аблация.
В тези случаи трябва да се извърши резекция на сигмоидното дебело черво по метода на S.A. Холдин (1977). В същото време долната мезентериална артерия се пресича на мястото, където от нея излиза лявата дебелочревна артерия. Отстранява се целият мезентериум на сигмоидното дебело черво със съдовете и лимфните възли.
Червата се резецират в дистална посока на разстояние най-малко 5 cm от ръба на тумора, а в проксимална посока - най-малко на разстояние 8-10 cm от тумора. В малкия таз се образува анастомоза. При възрастни и изтощени пациенти, с технически затруднения при прилагането на анастомозата, операцията трябва да бъде завършена по метода на Хартман, когато проксималният сегмент на червата се довежда до предната коремна стена под формата на колостомия, а дисталният се зашива здраво.
Ако долната трета на сигмоидното дебело черво е засегната в голяма степен с прехода към ректума, абдоминалната резекция на сигмоидната и ректумас изместването на останалата част от сигмоидното дебело черво, трахеалния сфинктер (фиг. 18.10).
Ориз. 18.10. Сила на звука хирургична интервенцияпри рак на дисталния сигмоиден колон
При първичен множествен сингеронов рак на дебелото черво изборът на метод и обем на радикална операция е трудна задача. В зависимост от местоположението на тумора се извършват различни операции. При множество синхронни тумори в дясната половина на дебелото черво трябва да се извърши едноетапна разширена дясна хемиколектомия. При лявостранна локализация на множество тумори, левостранната хемиколектомия също се извършва в по-разширен обем, отколкото при единичен рак.
Първичен множествен рак на дебелото черво с локализация в дясната и лявата половина, както и рак на фона на пълна полипоза, са индикации за тотална колектомия с отстраняване на ректума и спускане през аналния сфинктер на цекума и част от възходящото дебело черво. или като краен вариант тотална колектомия с налагане на илеостома.
Ако ракът на една или друга част на дебелото черво се разпространи в съседни органи и тъкани при липса на далечни метастази, тогава е показана комбинирана операция. Извършва се пълно или частично отстраняване на засегнатите органи и тъкани с резекция на един или друг отдел на дебелото черво. Може да се отстрани част от тънките черва, далак, резекция на черен дроб, стомах, изрязване на предна коремна стена и др. По-внимателно трябва да вземете решение за отстраняването на бъбрека.
При отслабено състояние на пациента, напреднала възраст, комбинираните операции трябва да бъдат изоставени. Също така трябва да се въздържате от операция, ако туморът проникне в големи съдове: портална или долна вена кава, аорта, общи илиачни артерии и вени.
Едновременни операции с първично възстановяване на чревната непрекъснатост с налагане на разтоварваща чревна фистула
Разликата на тези операции от предишната група е, че едновременно с резекция на червата се прилага разтоварваща фистула. Така че след дясностранна хемиколектомия е възможно да се наложи фистула върху илеума според Witzel или да се извърши висяща илеостомия по метода на S.S. Юдин.Има предположения за фистули по линията на анастомозата или върху пънчето на анастомозирания илеум. Понастоящем тези операции са загубили значението си и практически не се използват при рак на дясната половина на дебелото черво.
Правилно приложената илеотрансверсална анастомоза бързо започва да изпълнява функцията за евакуация. Освен това има добре доказан метод за назогастроинтестинален дренаж според Wangensteen. Изпразването на дебелото черво също може да бъде значително подобрено чрез преразтягане на аналния сфинктер.
По-често разтоварващите фистули се използват след едноетапни резекции за рак на лявата половина на дебелото черво. При най-малкото съмнение относно надеждността на кръвоснабдяването и шевовете на анастомозата се препоръчва операцията да завърши с налагане на разтоварваща фистула. Тази фистула може да бъде наложена върху всяка част на напречното дебело черво, проксимално на анастомозата, както и върху цекума. В момента повечето хирурзи рядко прибягват до налагането на тези фистули. Особено това се отнася за налагането на цекостома, която според мнозина не е в състояние адекватно да разтовари червата.
За профилактика на следоперативен перитонит са предложени двуетапни резекции на дебелото черво с външно отвеждане на чревното съдържимо. Опасността му е особено голяма, ако операцията се предприема при усложнени форми на рак на дебелото черво. J. Mikulicz е първият, който формулира обосновката на принципа на двумоментните операции. Впоследствие бяха предложени различни модификации на тези операции (Grekov I.I., 1928; Hartmann N., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).
Операция I.I. Грекова (1928) съчетава принципите на външно и вътрешно отклоняване на чревното съдържимо. След мобилизиране на засегнатото от тумора черво и зашиване на перитонеума и мезентериума се прилага латерална анастомоза между адукторния и еферентния сегмент на червата. При симптоми на чревна непроходимост проксимално на тумора, червата се отварят и разтоварват наложената анастомоза.
При липса на обструкция след 2-4 дни може да се извърши резекция на чревната област с тумор. След отрязването му краищата на червата се зашиват и постепенно, докато раната зараства, те постепенно се изтеглят в коремната стена. Понастоящем тази операция рядко се използва за тумори на сигмоидното дебело черво, усложнени от обструкция, некроза, перфорация.
За рак на дясната половина на червата Lahey (1946) предлага своя собствена модификация на операцията. Напречното дебело черво и част от илеума се извеждат в раната и се зашиват с кетгутов шев. Линията на шева се увива в оментум и се зашива в коремната стена. В илеума се вкарва дренажна тръба за изпразване. След 4-5 дни се отрязва специално оставен участък от илеума. Преградата между илеума и дебелото черво е разделена от ентеротриба. След няколко месеца фистулата се елиминира чрез изрязване и зашиване на краищата на червата.
Друго подобрение на двуетапната операция е предложено през 1942 г. от F.W. Ранкин. Първо се отстранява сегментът на червата, засегнат от тумора коремна кухинаи скоба се прилага както към проксималните, така и към дисталните сегменти на червата, които са успоредни на тумора. Премахнатият контур се отрязва. Скобата се оставя за няколко дни. След това шпората се смачква със скоба. Във втория етап фистулата се затваря.
По-честа от описаните е операцията на Н. Хартман (1922). Заема междинна позиция между едноетапни и двуетапни интервенции с външно отстраняване на чревно съдържимо. Операцията се предлага за лечение на рак на сигмоидното дебело черво и ректосигмоида. Предимството му е, че резекцията на засегнатата от тумора област на червата се извършва в съответствие с онкологичните принципи, описани по-горе.
Операцията завършва не с налагане на анастомоза, а с плътно зашиване на дисталния участък и извеждане на проксималния участък навън под формата на колостомия. Възстановяването на чревната непрекъснатост може да не се извърши изобщо или да се извърши след определено време, когато състоянието на пациента се подобри и има увереност в липсата на рецидив или туморни метастази.
Използването на операцията на Хартман е оправдано при изтощени пациенти в напреднала и сенилна възраст, с усложнения като чревна непроходимост, перфорация или възпаление с развитието на перитонит. В същото време туморът се отстранява радикално, създават се условия за външно отстраняване на чревно съдържимо и се изравняват опасностите, свързани с анастомозата.
Сериозен недостатък на тази операция е намаляването на качеството на живот и възможни усложненияпоради наличието на колостомия. Възстановяването на чревната непрекъснатост изисква повторна лапаротомия и често е свързано с определени технически трудности при мобилизирането на сегменти от червата за анастомоза и нейното приложение.
Въпреки това реконструктивните и възстановителните операции при пациенти с колостомия след двуетапни операции са показани и ефективни при повечето пациенти. Те ви позволяват да възстановите функцията на червата, да подобрите качеството на живот и да се върнете на работа, да осигурите физическа и социална рехабилитация.
Възстановяването на чревната непрекъснатост с дължина на съставния участък над 10 cm е препоръчително да се извърши с помощта на интраперитонеални колоректални анастомози. При дължина под 10 см и запазен анален сфинктер трябва да се препоръчат екстраперитонеални колоректални и колонанални анастомози със спускане на дебелото черво по страничната стена на таза без мобилизиране на останалата част от ректума.
Двуетапните резекции с външно отклоняване на чревното съдържимо при лечението на пациенти с неусложнени форми на рак на дебелото черво сега се използват рядко. Тяхната целесъобразност и ефективност при сложни форми ще бъдат оценени в следващия раздел.
Двуетапни резекции на дебелото черво с вътрешно отклоняване на чревно съдържимо
Двуетапни резекции на дебелото черво с вътрешно отклоняване на чревното съдържимо могат да се използват за всяка локализация на усложнения рак. чревна непроходимостили парараково възпаление. Първият етап от тези операции е прилагането на междучревна анастомоза, заобикаляйки зоната, засегната от тумора. Вторият етап включва отстраняване на тумора. Тази идея е реализирана за първи път от H. Hochenegg (1895).Двуетапна резекция за рак на дясната половина се състои от предварителна илеотрансверсална анастомоза с едностранно или двустранно изключване (фиг. 18.11).
Ориз. 18.11. Двуетапни операции при рак на дясната половина на дебелото черво. Етап I: налагане на предварителна илеотрансверсална анастомоза в различни версии (а) с едностранно (б) или двустранно (в) изключване
След елиминиране на чревната обструкция се извършва дясна хемиколектомия след две до три седмици (фиг. 18.12). Най-често се използва конвенционална илеотрансверзна анастомоза или едностранно изключване.Двустранното изключване почти никога не се използва поради сложността и наличието на външна фистула.
Ориз. 18.12. Опции за дясна хемиколектомия
Триетапни операции с предварително външно отклоняване на чревно съдържимо
Най-често срещаният тип от тези интервенции е операцията Zeidler-Schloffer. В същото време трябва да се уточни, че авторите, на които е кръстена операцията, са предложили два различни, макар и сходни по концепция варианта.Schloffer (1903) предлага да се извърши лапаротомия в първия етап при рак на лявата половина на дебелото черво, при което се изяснява възможността за радикална операция в бъдеще и външната фистула се наслагва върху сигмоидното или напречното дебело черво.
На втория етап засегнатата област се резецира с възстановяване на чревната непрекъснатост с помощта на анастомоза, а на третия етап колостомията се елиминира. G.F. Zeidler (1897) предлага налагането на разтоварваща фистула върху цекума (цекостомия) като първи етап, резекция на дебелото черво като втори и затваряне на фистулата като трети.
Напоследък възможността за добро изпразване на червата с помощта на цекостомия се оспорва от повечето хирурзи. Освен това многоетапната операция е недостатък, но при редица пациенти с рак на лявата половина на дебелото черво, който протича с усложнения, тази операция може да бъде полезна.
При рак на илеоцекалния ъгъл, усложнен от чревна непроходимост, A.M. Ганичкин предложи оригинална триетапна операция. Първият му етап е налагането на двуцевна илеостома на разстояние 20-25 cm от илеоцекалния ъгъл. Вторият етап се състои от дясностранна хемиколектомия, а третият етап включва прилагане на cleotransverse анастомоза.
Яицки Н.А., Седов В.М.
Ориз. 5-265. Десностранна хемиколектомия. III. Реконструкция на перитонеума на задната коремна стена
подпухнали съдове, захранващи чревната стена, но съществуващите много съдове с малък калибър, ако не са вързани, могат да причинят тежко кървене. Придвижвайки се напред, когато завоят на червата е подготвен наляво, дясната част на стомашно-чревния лигамент се дисектира между лигатурите. Сега червата се фиксират само от мезентериума на възходящото и напречното дебело черво.
Дисекцията на мезентериума трябва да започне с бримка на илеума. Приблизително 10 смнад илеоцекалната клапа, движейки се надолу, те започват да дисектират между лигатурите мезентериума на късия илеум и след това мезентериума на сляпото, възходящото дебело черво, чернодробната флексура и началния сегмент на напречното дебело черво. Съдове и мезентериум дебело червотрябва да се лигира и отреже възможно най-централно (ориз. 5-264), така че най-дългата част от веригата от лимфни възли да може да бъде отстранена.
Основният ствол на средната артерия на дебелото черво не се дисектира, само малки клони, излизащи от него, се изрязват до края на дясната половина на напречното дебело черво. Изключение е, когато операцията е разширена и има тумор на чернодробната флексура. В този случай основният ствол на средната артерия на дебелото черво е пресечен, значителна част от напречното дебело черво е скелетирана и само приблизително една трета от него е запазена от лявата страна.
Напречното дебело черво е скелетирано до отрязващи маски.Линията на изрязване на мезентериума от дълбочината се изтегля към чревната стена. По същата линия в посока отгоре надолу между лигатурите, по-големият оментум се отрязва от напречното дебело черво до свободния ръб. След това резецираното черво се освобождава от всички околни образувания. Коремната кухина се изолира с големи марлени тампони, така че тези тампони да покриват всичко с изключение на частта от червата, която трябва да се отстрани. Последната бримка на илеума и напречното дебело черво се разрязват и мястото на тумора се отстранява. Непрекъснатостта на храносмилателния тракт се възстановява чрез метод от край до край.
След края на анастомозата се образува широка междина между мезентериума на последния контур на илеума и останалата част от мезентериума на дебелото черво, през който могат да преминат и да се накърнят бримките на тънките черва. За да се предотврати това, мезентерията на дебелото черво и мезентерията се зашиват един към друг с 6-8 възли серозни конци.
На задната коремна стена, на мястото на отстранената дясна половина на дебелото черво, остава дълъг участък без перитонеум. Краищата на перитонеума се зашиват отдолу нагоре с непрекъснат сиво-серозен шев. (ориз. 5-265). В горния край, на мястото на чревната флексура, перитонеумът обикновено не може да бъде реконструиран, но това няма особено значение. "
Повечето хирурзи поставят дренажна тръба на мястото на резецираното дебело черво за няколко дни, но това не е необходимо при надеждни конци.
Резекция на задното дебело черво
По време на тази операция, въз основа на общи принципи, се отваря коремната кухина, извършва се нейната ревизия и въз основа на получените данни се решава въпросът за резекция на напречното дебело черво.
Тъй като туморът в повечето случаи се разпространява и към големия оментум, покриващ дебелото черво, големият оментум също се резецира заедно с напречното дебело черво.
Гастроколичният лигамент по цялата ширина се разрязва между лигатурите, така че стомашно-епиплоичната артерия и вена по голямата кривина на стомаха да останат непокътнати. Напречното дебело черво се лигира на две места, отдалечени от тумора. В мезентериума на напречното дебело черво се прилагат временни лигатури към съдовете, водещи към и от тумора. От дясната страна, между лигатурите, чернодробно-дебелочният лигамент се дисектира, а от лявата страна - диагматично-дебелочният лигамент, като по този начин е подвижен.
Ориз. 5-266. Резекция на напречното дебело черво. Трансекция на вентрикуларно-коликовия лигамент и мезентериума на попс-коликата
наречени двата ъгъла на дебелото черво. Мезентериумът на напречното дебело черво се отрязва от дебелото черво, възможно най-близо да сезадна коремна стена, между лигатури, по цялата й ширина (ориз. 5-266).
След внимателно изолиране на коремната кухина отдолу и отгоре, дебелото черво се отрязва. Приемственост чревния трактвъзстановени чрез анастомоза - colo-kolmto.ti по метода от край до край.Дупката, останала в мезентериума на напречното дебело черво след анастомозата, се зашива с няколко сиво-серозни конци, така че примката на тънкото черво да не може да влезе в нея и да се затвори. Коремната кухина се затваря плътно на слоеве, без дренаж.
Резекция на далачен ъгъл на дебелото черво
Интраабдоминалната част на операцията започва с лигиране на червата на две места, както и с централно лигиране на дрениращите вени и лимфните канали. След това далачният ъгъл е мобилизирандебело черво. Диафрагмално-дебелочният лигамент се разрязва между лигатурите. Трябва да се внимава да не се повреди капсулата на далака. Ако това все още не може да се избегне, тогава, за да се предотврати кървенето, трябва да се извърши спленектомия. Мобилизирането на червата продължава нагоре с разрез от лявата страна между лигатурите на около една трета от стомашно-чревния лигамент. Мобилизацията в посока надолу е малко по-лесна, тъй като тук е необходимо само да се разреже тънкият заден париетален перитонеум странично отгоре надолу от лявата страна на низходящата част на дебелото черво. Не е необходимо да се лигират съдовете в тази област.
Слезкият ъгъл и низходящата част на дебелото черво, заедно със свързаните с тях спаси-
Ориз. 5-267. Резекция на слезковия ъгъл. Възстановяване на непрекъснатостта на червата чрез напречна сигмоидеостомия
шията е глупаво отделена от задната коремна стена и отведена надясно и надолу. На задната коремна стена стават видими големият мускул psoas, съдовете на семенната връв, бъбреците и уретера. Подготовката и мобилизацията, като се започне от средата на напречното дебело черво и неговия мезентериум, продължават приблизително до границата на горната и средната третина на сигмоидното дебело черво и неговия мезентериум. Червата и мезентериумът му се разрязват така, че върхът на клиновидната част на мезентериума е основата на лявата артерия на дебелото черво. Непрекъснатостта на чревния тракт се възстановява чрез налагане на трансверзо-сигмоидеостомия по метода "от край до край".
След прилагане на анастомозата дупка в мезентериума се зашива с няколко серозни конци. В заключение, те се стремят да премахнат или поне да намалят дефекта в задния париетален перитонеум. (ориз. 5-267). Коремната кухина се затваря плътно, без дренаж.
Резекция на сигмоидното дебело черво
След отваряне на коремната кухина и нейната ревизия въз основа на получените данни (рак, волвулус, дивертикулоза на сигмоидното дебело черво) се решава въпросът за резекция на сигмоидното дебело черво. В случай на рак на сигмоидното дебело черво, червата се лигират на две места по линията на предложената резекция. От лявата страна на мезентериума на сигмоидното дебело черво, по протежение на добре видимата бяла линия
Канавка. 5-268. Резекция на сигмоидното дебело черво
освободи с ножица от ембрионалното му прикрепване. Съдовете в основата на мезентериума се лигират. Мобилизираната бримка на сигмоидното дебело черво се повдига от дълбочината на коремната кухина и се маркира резекционна линия. Това трябва да се направи така, че върхът на триъгълника на мезентериума да образува основата на 2-4 артерии на сигмоидното дебело черво, свързани с долната мезентериална артерия (ориз. 5-268).
Мезентериумът на сигмоидното дебело черво се отрязва по маркираната линия между лигатурите, червата се отрязват с електрокаутер. Между останалите две подвижни чревни пънчета се извършва анастомоза по метода от край до край. Затварянето на дупката, образувана върху мезентериума на сигмоидното дебело черво, и елиминирането на перитонеалния дефект на задната коремна стена чрез прилагане на няколко серозни конци не е трудно. Коремната кухина се затваря на слоеве плътно, без дренаж.
Лява хемиколектомия
Извършва се аутопсия и ревизия на коремната кухина, след което въз основа на получените резултати се решава въпросът за провеждане на левостранна хемиколектомия. Лапаротомният разрез може да бъде удължен надолу и/или нагоре, ако е необходимо.
Планираната операция всъщност не се различава много от описаната по-горе резекция на далака.
Ориз. 5-269. Лява хемиколектомия
нощен ъгъл и сигмоидно дебело черво, ако те трябва да бъдат произведени заедно. По този начин лявата трета на стомашно-чревния лигамент, диафрагмално-толс-интестиналния лигамент, се разрязва между лигатурите. Низходящата част на дебелото черво, подобно на лявата страна на мезентериума на сигмоидното дебело черво, се освобождава без лигиране на съдовете по бялата линия. Продължавайки подготовката в медиална посока, мезентериумът на възходящото дебело черво се отделя тъпо от задната коремна стена, до левия ръб на коремната аорта. Мобилизираното дебело черво с мезентериума се отстранява от коремната кухина и долната мезентериална артерия се намира в основата на мезентериума. Тази артерия оставя на предната стена на аортата, 5-6 смнад нейната бифуркация. Артерията се дисектира директно в основата си и се срязва между надеждни лигатури. Внимателно дисекция, увеличените лимфни възли, разположени около него, се отстраняват. След това върху дебелото черво и неговия мезентериум се очертава линия на срязване. Тази линия се определя така, че частта от мезентериума, която трябва да бъде отстранена, съдържа ствола на долната мезентериална артерия и всички нейни клонове, лявата половина на дъгата на Риолан и дебелото черво от средата на напречното дебело черво до долния ръб на сигмата (ориз.. 5-269).
Дисталната линия на резекция на червата е планирана така, че останалото пънче на червата (долния край на сигмата или само
горния край на ректума) имаше добро кръвоснабдяване. Дисталната част на червата се кръвоснабдява само от средата (тръгвайки от хипогастралната артерия) и долна артерияректума, въпреки това можете да сте сигурни, че 10 смНад Дъгласовото пространство дебелото черво е добре кръвоснабдено.
Преди да завършите резекцията на дебелото черво, мобилизирайте (както е описано в предишните раздели) чернодробния ъгъл на дебелото черво. черватаи възходящо дебело черво. След резекция на лявата половина на дебелото черво и неговия мезентериум по метода "от край до край"налагам анастомоза между мобилизираното пънче на напречното дебело черво и дисталното пънче на червата (сигма-форма, ректум).
След затваряне на отвора в мезентериума на дебелото черво и намаляване на дефекта на перитонеума на задната коремна стена, коремната кухина се затваря плътно на слоеве без дренаж.
Тотална проктоколектомия
Най-често срещаният начин за извършване на тази интервенция е описан по-долу, последван от кратко резюме на някои от нейните възможности.
Пациентът се полага на операционната маса и се изолира хирургичното поле, както при перитонеално-перинеална ампутация на ректума, извършена от два екипа оператори (виж стр. 563) Изолира се цялата предна коремна стена. Опериращият хирург стои от лявата страна на пациента.
Коремната кухина се отваря чрез лявостранна парамедиална лапаротомия, разрезът се извършва от ребрената дъга почти до срамната кост. Операцията може да бъде разделена на четири основни фази:
1.Десностранна хемиколектомия.Операционна масасе навежда наляво, бримките на тънките черва се преместват в лявата половина на коремната кухина. Последната примка на илеума, цекума, възходящото дебело черво, чернодробния ъгъл и дясната половина на напречното дебело черво се мобилизират, както е описано на страница 505. Хепакоколонният лигамент и дясната половина на гастроколичния лигамент се дисектират между лигатурите. Последният се пресича близо до дебелото черво, нишките на лигатурите на пънчето от страната на стомаха се оставят дълги и се улавят от инструмента.
Скелетонизирането на дясната половина на дебелото черво се различава от това, извършено с дясната хемиколектомия само по това, че мезентериумът на дебелото черво се пресича близо до дебелото черво, лимфните възли, разположени в него, не се отстраняват и се стремят да запазят колкото се може повече перитонеалната повърхност е непокътната, тъй като говорим сиНе става въпрос за отстраняване на раковия тумор.
Приблизително 10 смнад илеоцекалната клапа със стаплер Петцили UKL, като скобите се поставят една до друга, червото се зашива, след което се дисектира с електрокнемиус между редовете скоби. Скелетизираната дясна половина на дебелото черво заедно с прикрепеното към нея пънче на илеума се повдига от коремната кухина и се увива в салфетка. Задният париетален перитонеум се реконструира, доколкото е възможно, чрез зашиване на останалия страничен париетален перитонеум и ръбовете на мезентериума на възходящото дебело черво. На мястото на чернодробния ъгъл възстановяването на задния париетален перитонеум не е напълно възможно. (rue. 5-270).След завършване на скелетирането на червата от дясната страна и реконструкцията на париеталния перитонеум се пристъпва към втората фаза на операцията.
2.Лява хемиколектомия.Опериращият хирург преминава към правилната страна, операционната маса се накланя надясно, бримките на тънките черва се преместват в дясната половина на коремната кухина. Лявата половина на напречното дебело черво, слезковият ъгъл, низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво се мобилизират, както е описано на страница 508. В близост до дебелото черво лявата половина на стомашно-чревния лигамент се пресича между лигатурите, лигатурите на пънчето от страната на стомаха се оставя дълга и се улавя
Ориз. 5-270. Тотална проктоколектомия, 1. Мобилизиране на дясната половина на дебелото черво
Ориз. 5-271. тотална проктоколектомия, II.Мобилизиране на лявата половина на дебелото черво
инструмент. Между лигатурите се прерязва и диафрагмено-дебелочревният лигамент.
Продължава скелетирането на лявата половина на дебелото черво от мястото, където е спряло в първата фаза на операцията. Мезентерията на напречното дебело черво, низходящата и сигмоидната се пресича между лигатури навсякъде близо до дебелото черво. Лимфните възли, разположени в тези участъци на мезентериума, не се отстраняват и от тази страна също се опитват да пощадят колкото е възможно повече перитонеална повърхност.
Освободената лява половина на дебелото черво се изважда от коремната кухина и цялата й мобилизирана площ от последната илиачна бримка до сигмоидното черво се увива в салфетка. Реконструиран заден париетален перитонеум
Ориз. 5-272. Тотална проктоколектомия. III. Място на илеостомата на коремната стена
тече по същия начин както преди, доколкото е възможно - без напрежение. В областта на напречното дебело черво процедурата е следната: пънчето на гастро-дебелото черво се прибира надолу с дълги лигатури и се зашива към ръба на мезентериума на напречното дебело черво. На мястото на слезковия ъгъл не е възможно напълно да се реконструира задният париетален перитонеум, но под това място става по-лесно да се шие страничният париетален перитонеум със страничния ръб на мезентериума на низходящото и сигмоидното дебело черво. (ориз. 5-271). След завършване на скелетирането на червата от лявата страна и реконструкцията на париеталния перитонеум се пристъпва към третата фаза на операцията.
3.Перитонеално-перинеална ампутация на ректума.Опериращият хирург преминава към лява странаот пациента. Операционната маса се връща в хоризонтална позиция и след това се премества в позиция тренделенбург,така че бримките на тънките черва да се преместят в горната част на коремната кухина. Ректумът се мобилизира по цялата си дължина. Граничният разрез обхваща ануса, освобождавайки ректума от околните образувания. дебело черво по цялата му дължина от илеума до анусотстранени в един блок от коремната кухина. Перитонеумът на тазовото дъно се реконструира от страната на коремната кухина. Активното засмукване се свързва от обширната кухина на перинеалната рана (виж стр. 572) След завършване на пълната проктоколектомия се преминава към четвъртата, реконструктивна фаза на операцията.
4.Илеостомия.Илеостомията трябва да се извършва с голямо внимание, така че дори след много години да няма усложнения под формата на цикатрициална стеноза или, обратно, пролапс на тънките черва в резултат на разширена дупка и т.н., и така че пациентът да може лесно поддържайте насложената дупка чиста.
Предварително се избира място за илеостомия на предната коремна стена върху участък на кожата без белези, където още преди операцията колостомната торба е била най-успешно прикрепена. Това място е маркирано. Стомата трябва да е в центъра на колостомния сак, така че трябва да се регулира спрямо колостомния сак, а не обратното. Обикновено това място се намира вдясно над пъпа, малко по-медиално от страничния ръб на десния прав коремен мускул. (ориз. 5-272).
На това място се изрязва участък от кожата с кръгла форма подкожна тъканоколо 3 в диаметър см.Малко по-малък кръг също се изрязва от мускулно-апоневротичния слой. На няколко сантиметра оттук париеталният перитонеум се отделя странично от вътрешната повърхност на предната коремна стена и, както е показано от кръга на фиг. 5-272, коремната кухина се отваря латерално на кожния разрез. През така образувания тунел на коремната стена се протягаме
краят на илеума се затваря с редица танталови скоби, като се уверите, че червата и мезентериума не са усукани. Червата се изтеглят така, че сегмент с дължина около 5-6 инча се простира отвъд ръба на повърхността на кожата. см,с добро кръвоснабдяване и доста жизнеспособен.
В това положение чревната тръба е фиксирана към отвора в париеталния перитонеум. По това време опериращият хирург стои от лявата страна на пациента, а асистентът, стоящ отдясно, енергично повдига десния ръб на лапаротомната рана. След това опериращият хирург зашива илеума към париеталния перитонеум с няколко серозни възли в коремната кухина, където излиза през отвора. Създаването на тунел има две цели. От една страна, той поддържа илеума, който лежи в него, като го предпазва от прекалено разтягане и след това дори помага на червата, ограничени от този тунел, да изпълняват определена функция, подобна на сфинктер. От друга страна, кожният отвор (и чревният отвор) и перитонеалният отвор са разположени далеч един от друг, което допълнително намалява възможността от перитонеална инфекция.
Трябва да се отбележи обаче, че подобен добър резултат може да се постигне, ако дупката във всички слоеве на коремната стена се направи на едно и също място и илеумът се изтегли направо без тунел.
Между бримката на илеума, протегната през коремната стена и страничната коремна стена, се появява тясна междина, през която бримките на тънките черва могат да проникнат и да нарушат. За да се предотврати възможността от такова нарушение, мезентериумът на последния контур на илеума, заедно с червата, се зашива с няколко серозни конци към страничната повърхност на париеталния перитонеум, като по този начин се затваря празнината (ориз. 5-273). След това лапаротомната рана се затваря плътно на слоеве, не се дренира.
След това се пристъпва към налагането на постоянна илеостома. Директно под редица скоби се прави кръгов разрез в сиво-мускулния слой, скоби срещу комари се прилагат върху съдовете на субмукозата, лигавицата се изрязва кръгово и върхът на червата се отстранява заедно с танталови скоби, след което захванатите съдове се изплитат. Отстраненият край на червото е с дължина 5 6 смсе оказва като маншет. Червата се фиксират кръгово в това положение: ръбът на кожата се зашива - серозният слой на червата също се пробива на нивото на кожата, след което обърнатият край на червата също се пробива през цялата дебелина (ориз. 5-274).
Прецизната адаптация на чревната лигавица и кожата предотвратява образуването на белези и стеснения
Ориз. 5-273. Тотална проктоклактимия, IV. Издърпване на примка на илеума през коремната стена
стома на по-късна дата. Цялата външна повърхност на чревния пън, изпъкнал над нивото на предната коремна стена с 2 3 см,покрити със слуз.
Така поставена илеостома е много подходяща за носене на колостомна торба.
Метод Търнбулсе различава от описаното по това, че сиво-мускулният слой (маншет) се отстранява от червата над коремната стена, едва след това лигавицата се извива и пришива към кожата.
Въпреки всички проблеми, свързани с това, илеостомата на коремната стена е удобна за пациента, лесно е да се направи тоалетната й и с подходяща разяснителна работа и психологическа подготовка осигурява активна
ориз. 5-274. Тотална проктоколектомия, V, Създаване на илеостома
Показания:наличието на патологичен процес в средните участъци на напречното дебело черво: рак, злокачествени полипи и др. (фиг. 18 - граници на резекция, схема).
Ориз. 18. Резекция на напречното дебело черво (схема).
а - границите на резекция и налагането на асцендодесцендоанастомоза от край до край с метастази в регионалните лимфни възли:
b - границите на резекция и налагането на напречен напречен анастомолен край при коне при липса на метастази:
1 - средна колична артерия; 2 - дясна артерия на дебелото черво; 3 - илеоколичен
Ориз. 19. Резекциянапречно дебело черво. Етапи на операцията а - рязане на големия оментум с ножици по протежение на аваскуларната зона (при обширна резекция оментумът се отстранява заедно с червата); 6 - пресичане на гастроколичния лигамент с лигиране на съдовете; c - дисекция на мезентериума на напречното дебело черво с лигиране на средната артерия на дебелото черво. Пунктираната линия маркира границите на пресичането на червата.
Операция:средна лапаротомия с ревизия на коремната кухина.
Когато се взема решение за резекция на напречното дебело черво, препоръчително е операцията да започне с отстраняване на големия оментум, за да се улеснят по-нататъшните манипулации. За да направите това, по-големият оментум се повдига и по протежение на аваскуларната зона близо до червата се отрязва с ножица от напречното дебело черво по цялата дължина от дясно на ляво завои (фиг. 19, а). След това гастроколичният лигамент се пресича на части между скобите и стомашно-чревният лигамент се завързва с коприна (фиг. 19.6).
За по-добра подвижност и по-свободна анастомоза на краищата на напречното дебело черво след резекцията му се прерязва и чернодробно-колонният лигамент между скобите отдясно, а диафрагмално-колонният лигамент отляво и по този начин се изрязват и двете извивки на дебелото черво. мобилизирани.
Мезентериумът на напречното дебело черво се пресича между скобите на части, доколкото е възможно от чревната стена, и се завързва с коприна. При рак трябва да се стремите да премахнете лимфните възли по протежение на съдовете.
Средната колична артерия се лигира отделно с две копринени лигатури близо до мястото на произход от горната мезентериална артерия и се пресича (фиг. 19, c). При рак е препоръчително да се лигират артерията и вената в началото на операцията, както и да се завърже червата с марля над и под тумора, за да се предотвратят хематогенни и имплантационни метастази по време на манипулации върху червата.
При доброкачествени процеси в напречното дебело черво е препоръчително да се запази средната дебелочревна артерия и да се прережат и превържат само нейните клонове, които отиват директно към отстранената част на червата.
В случай на рак на средната трета на напречното дебело черво при липса на метастази в регионалните лимфни възли (I-IIA стадий), се счита за приемливо да се резектира червата с тумор в дясно и ляво завои, оставяйки ги. В същото време средната колична артерия не е свързана, а само нейните клони са свързани [Bronstein B.L., 1956]. Линията на пресичане на червата трябва да бъде най-малко 5 cm от ръбовете на тумора [Demin VN 19641. Преди резекция на напречното дебело черво, коремната кухина е оградена с марлеви тампони. Твърди чревни скоби се прилагат към отстранената част на напречното дебело черво от двете страни на тумора (от страната на десния и левия завой), а меките скоби се прилагат към останалите краища на червата, червата се разрязват между тях с електрически нож или скалпел и се отстранява. Краищата на червата се третират с 3% алкохолен разтвор на йод.
Проходимостта на дебелото черво се възстановява чрез налагане на анастомоза от край до край с двуредови прекъснати копринени конци по обичайния метод (фиг. 20). При опъване на анастомозираните краища на напречното дебело черво, за да се приложи свободно анастомозата, се препоръчва да се мобилизират двата завоя чрез дисекция между скобите от дясната страна на хепатоколния лигамент и от лявата страна на френично-количния лигамент. Ако въпреки това има напрежение на анастомозираните краища на червата, тогава е препоръчително допълнително да се отстрани лявата флексура и низходящото дебело черво и след това да се приложи напречна сигмоидна анастомоза.
След прилагане на анастомозата, образуваният прозорец в мезентериума се зашива с прекъснати копринени конци, така че бримките на тънките черва да не попадат там и да не се нарушават.
Ориз. 20. Анастомоза от край до край. Етапи на операцията.
а - налагането на серозно-мускулни прекъснати копринени конци върху задната стена на анастомозата (външния ред конци); b-налагане на прекъснати конци през всички слоеве на задната стена на анастомозата (вътрешен ред конци); в-налагане на завинтване на прекъснати шевове на предната стена на анастомозата (вътрешен ред шевове); d-налагане на серозно-мускулни прекъснати копринени конци върху предната стена на анастомозата (външен ред конци). Зашиване на ръбовете на мезентериума на напречното дебело черво.
Останалата част от напречното дебело черво се зашива с прекъснати копринени конци към ръбовете на стомашно-чревния лигамент.
За разтоварване на анастомозата, особено при недостатъчна подготовка на червата, се препоръчва да се приложи цекостомия по описания по-горе метод. Лапаротомната рана се зашива на слоеве.
Обемът на радикалната хирургия при тумори на дебелото черво може да бъде различен: хемиколектомия, сегментна резекция.
При рак на цекума и възходящото дебело черво е показана дясната хемиколектомия с отстраняване, в съответствие с характеристиките на лимфогенните метастази, на 20-25 cm от илеума, цекума, възходящата и дясната половина на напречното дебело черво (до ниво на средната чревна артерия) с изрязване на задния перитонеум с кръвоносни съдове в единичен блок.и лимфни съдове и възли и цялото следчревно влакно.
При рак на чернодробната флексура и дясната трета на напречното дебело черво също е показана дясна хемиколектомия, тъй като тези тумори метастазират в лимфните възли, разположени по протежение на трите артерии на дебелото черво. Напречното дебело черво се резецира на границата на средната и лявата третина. При малък тумор на средната трета на напречното дебело черво без признаци на регионални метастази е възможна сегментна резекция, отстъпвайки от ръба на тумора в двете посоки с 6-7 cm; пресичат се средната дебелочревна артерия и придружаващата я вена, изрязва се мезентериумът, съдържащ лимфните съдове и възли. Ако се открият регионални метастази по протежение на съдовете на дясната половина на дебелото черво, което не е необичайно, тогава в този случай е показана разширена дясна хемиколектомия с трансекция на напречното дебело черво в лявата трета.
Ако туморът е локализиран в лявата трета на напречното дебело черво, флексура на далака или низходящо дебело черво, е показана левостранна хемиколектомия с резекция на дебелото черво в лявата третина; Дебелото черво, мобилизирано до подвижната част на горната трета на сигмата с пресечената лява дебелочревна артерия, задния перитонеум със съдове, лимфни възли и ретроперитонеална тъкан се изрязват в един блок. Малък тумор на проксималния сигмоиден колон без метастази може да бъде резециран сегментно (в други случаи е показана левостранна хемиколектомия). При първичен множествен рак, операциите по избор са субтотална колектомия или тотална проктоколектомия.
Мобилизацията започва от десния страничен джоб. Червата се прибират медиално, париеталният перитонеум се дисектира от върха на цекума до чернодробната флексура, отстъпвайки на 1,5-2 cm от ръба на червата. По тъп начин червата се ексфолират медиално и надолу навсякъде, заедно с париеталния перитонеум и ретроперитонеалната тъкан. Подгответе в подходящ слой, за да не повредите низходящите и хоризонталните части дванадесетопръстника, десен уретер и долна празна вена (малките съдове се лигират и пресичат). Чернодробната флексура се освобождава чрез пресичане на десния френично-коликов лигамент между скобите (може да е леко и дори да липсва) и лигиране на съдовете.
За да се мобилизира напречното дебело черво, гастроколичният лигамент се пресича с предварително лигиране по време на предложената резекция, както и големият оментум. Отстраненият оментум и червата се въвеждат в раната нагоре-странично, отваряйки достъп до мезентериума. Съдовете на мезентериума се лигират на необходимото ниво и се пресичат между скобите. При рак съдовете трябва да се пресекат възможно най-централно, за да се отстранят голям брой лимфни възли. Коремната кухина е оградена от отстраненото черво със салфетки.
Илеумът и напречното дебело черво се дисектират между две скоби и препаратът заедно с тумора се отстранява: първо, илеумът се пресича, дисталният пън се увива с марля, а проксималния пън се зашива на два етажа с коприна ( ако е осигурена анастомоза от край до страна, пънчето не се зашива, а се покрива с марлена салфетка); след това напречното дебело черво се пресича между скобите и дисталният (останал) пън се зашива с копринени прекъснати конци на два етажа (зашиването и отрязването може да се направи с помощта на устройството UKL-60, което дава възможност за нанасяне отстрани към -странична анастомоза).
Nleotransverse анастомоза се прилага по такъв начин, че разрезът на дебелото черво пада върху свободната мускулна лента. При образуване на илеотрансверсална анастомоза от край до страна, проксималният край на илеума се фиксира към напречното дебело черво с държачи за конци и първият ред нодални сиво-серозни (серозно-мускулни) конци (тънка коприна, атравматична игла) е приложен, като се вземе предвид разрезът по мускулната лента . Областта на анастомозата се изолира с марля и луменът на дебелото черво се отваря, отстъпвайки 0,5 cm от линията на шева. Чревната скоба се отстранява от илеума, лигавицата и лумена на червата се третират с 2% алкохолен разтвор на йод, задните устни на анастомозата се зашиват с прехода към предните (непрекъснат или нодален шев с хромиран кетгут или коприна). Марлевите кърпички се отстраняват, ръкавиците се сменят (ръцете се третират с антисептици), образуването на анастомозата се завършва чрез налагане на втори ред сиво-серозни конци по предната му повърхност.
Считаме, че анастомозата от страна до страна е по-надеждна, оптимална и с хардуерна обработка. Трябва само да се има предвид, че е неприемливо да се оставят големи слепи пънове, в които се натрупват изпражнения и се развива възпаление. Налагането на анастомози се извършва удобно с помощта на апарата NJCA. При ръчния метод зашитите пънове се събират и фиксират от антимезентериалната страна на илеума с държачи за конци в областта на свободната лента, като се очаква да премине равнина на анастомоза с дължина 5-6 cm по протежението й. 7-0,8 cm един от друг по описания по-горе метод. Луменът на илеума се отваря, ръбовете се захващат със скоби Alice, съдържанието на червата се изсушава с туфер, лигавицата се третира с йод. По същия начин луменът на дебелото черво се отваря и обработва и образуването на анастомозата е завършено (прекъснати шевове от кетгут през всички слоеве по обиколката на анастомозата и копринени серомускулни шевове към предната стена).
Операцията завършва чрез зашиване на празнината в мезентериума, която остава след анастомозата (предотвратяване на нарушаване на бримките на тънките черва) и дефекта в задната част на перитонеума, който е възникнал след отстраняването на червата (възлов или непрекъснат шев).
Коремната кухина се зашива плътно на слоеве; микроиригатори за въвеждане на антибиотици.
Резекция на напречното дебело черво обикновено се извършва при рак, локализиран в средните му части, по-точно през втората и третата четвърт на червата. В случаите, когато туморът е локализиран в маргиналните участъци на напречното дебело черво, т.е. до неговите чернодробни или далачни флексури, трябва да се направят по-обширни резекции - дясна хемиколектомия или едновременно отстраняване на низходящото дебело черво. Резекция може да се извърши и при стомашно-чревни фистули или други неракови лезии.
Подготовка на пациента -както при всички радикални операции на дебелото черво.
Позицията на пациента- на гърба с плоска възглавница под кръста.
Облекчаване на болката -интратрахеална анестезия, етерно-кислородна или азеотропна смес.
Разрезът на коремната стена е напречен, 1-2 смнад осезаемия тумор или 5 смнад пъпа с напречно пресичане на правите коремни мускули (фиг. 177. 1).При отваряне на коремната кухина палпацията разкрива степента на тумора и наличието или отсъствието на метастази в черния дроб и лимфните възли. Гастроколичен лигамент (тиг. gastrocoiicum) дисектиран внимателно по-близо до стомаха между две скоби Bilvrot. Показалецът на хирурга се вкарва в кухината на малкия оментум и след това под контрола на този пръст се пресича между скобите и стомашно-чревният лигамент се завързва. (Фиг. 177. 2)по такъв начин, че да се освободи с излишък в двете посоки целият участък на напречното дебело черво, който трябва да бъде отстранен (не увреждайте мезентериума на напречното дебело черво).
Големият оментум се повдига и напълно освобождава от напречното дебело черво с ножица по протежение на аваскуларната зона (фиг. 177. 3).След това се дисектира между скобите в десния и левия ъгъл на раната и се отстранява напълно.
Напречното дебело черво заедно с тумора се изтегля нагоре от асистента. Хирургът поставя 2 скоби върху червата от двете страни на зоната, която трябва да се отстрани - една (по-близо до тумора) твърда тясна (Окснер),второ, на 2 смот първия мек - по-добре покрит с гума.
След това, с помощта на полупрозрачност на мезентериума колонис transversi трансилюминаторът определя хода на средната дебелочревна артерия и естеството на маргиналната артерия или „маргиналните аркади на червата“. При отрязване на съседната област на мезентериума се препоръчва, ако е възможно, да се запази непокътнат изкуство. събирам медии и лигирайте само неговите клони, отиващи към центъра, както и маргиналната артерия на напречното дебело черво (Фиг. 177.4).
След отстраняване на засегнатата част на напречното дебело черво, меките терминали се приближават един към друг и хирургът, след като смазва лигавиците на двата пъна с йодна тинктура, пристъпва към прилагане на анастомоза от край до край (виж също фиг. 171. 5. 6. 7. 8).
Първоначално налагаме възлести задни серозно-мускулни конци, отстъпвайки 1-1,5 смот отрязания ръб на червата (ориз.
177.5). След това хирургът също поставя шев през всички слоеве на червата, първо задния, а след това на първия редконци на анастомоза (ориз.177.6). След това меките терминали се отстраняват и вторият преден серозно-мускулен ред конци се налага с отделни нишки. Накрая прозорецът в мезентериума се зашива внимателно колонис transversi(Фиг. 177.7). Висящи на стомашната остатъчна граница Lig. гастроколикум зашива се с 4-5 тънки шева до горния ръб на напречното дебело черво. В коремната кухина се излива антибиотичен разтвор.
При затваряне на коремната кухина е необходимо внимателно да се зашият както предната, така и задната стена на влагалището на правия коремен мускул (заедно с мускулната тъкан) със здрава коприна. Цекостамия (вижте страница 198, фиг. 153)след тази операция считаме за задължителна.
1. Напречен разрез на предната коремна стена на 5 см,над пъпа или 1-2 смнад осезаемия тумор.
2. Гастроколичният лигамент се разрязва на пръста с ножица между скобите Билврот.
3. Големият оментум се отделя от напречното дебело черво с ножица по протежение на аваскуларната зона.
Ориз. 177. Резекция на напречното дебело черво:
4. След отделяне на мезентериума му, 2 чифта скоби се прилагат към напречното дебело черво, виждат се съдовете, захранващи червата.
5. Наложени са задният ред възли на анастомозата от край до край.
6. На предната и задната стена на анастомозата се прилагат копринени конци.
7. Завършен преден серозно-мускулен ред анастомозни шевове; бяха поставени конци на прозореца в мезентериума.
