Galimi pagrindinių arterijų perrišimo lygiai, nesukeliantys ūminės galūnių išemijos. Užstatinė cirkuliacija pečių juostoje. Mentės arterijos kolateralinis ratas. Pažastinės arterijos okliuzija. Kraujo tėkmės pažeidimas pažasties arte

Nepalankus viršutinės galūnės arterijų kamienų surišimo lygis yra paskutinė pažastinės arterijos dalis po to, kai nukrypsta po mentės arterija, ir pradinė brachialinės arterijos dalis prieš giliosios peties arterijos pasitraukimą (2).

Pažastinės arterijos perrišimas virš pomentinės ir peties arterijos pradžios lygio (1), taip pat žemiau giliosios peties arterijos ir viršutinės kolateralinės alkūnkaulio arterijos (4) yra saugus ir nėra lydimas ūminės galūnių išemijos vystymasis. Brachialinės arterijos perrišimo lygis žemiau peties giliosios arterijos pradžios (3) yra priimtinas, tačiau jis yra mažiau saugus nei ketvirtasis lygis. Izoliuotas bet kurios kitos pagrindinės rankos arterijos perrišimas, kaip taisyklė, nekelia grėsmės kraujotakos dekompensacijos išsivystymui viršutinės galūnės distalinėse dalyse.

Apatinėje galūnėje ryškūs išeminiai sutrikimai yra labiausiai tikėtini, kai šlaunikaulio arterija yra perrišta virš giliosios šlaunikaulio arterijos (1) ir poplitealinės arterijos per visą ilgį (4). Šlaunikaulio arterijos perrišimas šlaunikaulio trikampio viršūnėje žemiau giliosios šlaunies arterijos pradžios (2) ir segmento viduriniame trečdalyje (3) yra saugus ir priimtinas arterinio kamieno pažeidimams. Atskiras bet kurios iš pagrindinių kojos ir pėdos arterijų perrišimas paprastai nekelia grėsmės sunkių išeminių komplikacijų išsivystymui.

Sužeistiesiems, kuriems yra nekompensuota galūnių išemija, jei galutinis pasveikimas neįmanomas, reikia atlikti laikiną kraujagyslių protezavimą. Esant kompensuotai išemijai, laikinas kraujagyslių protezavimas yra kontraindikuotinas, nes naudojant šį metodą gali atsirasti komplikacijų. Jei operacijos metu atsiranda veninės hipertenzijos požymių, dažniau pasitaiko pažeidžiant didelius veninius kamienus. apatines galūnes, parodomas laikinas ne tik arterijų, bet ir venų protezavimas. Laikinai protezuojant kraujagysles, taip pat būtina atlikti distalinio galūnės segmento poodinę fasciotomiją ir imobilizuoti. sistolinis arterinis spaudimas turi būti palaikomas ne žemesniu kaip 100-120 mm Hg lygiu. Skiriami antispazminiai vaistai, antitrombocitai, reologinio veikimo kraujo pakaitalai (reopoligliukinas, reoglumanas).

Laikinojo kraujagyslių protezavimo technika dviejų etapų gydymui:

1. Arterija izoliuojama, ant jos uždedami kraujagysliniai spaustukai (jei jų nėra – guminiai turniketai), arterijos galai išlaisvinami nuo perteklinių adventičių, jų neišpjaunant ir nesulygiuojant.

2. Paimkite silikoninį arba PVC vamzdelį, atitinkantį pažeisto indo skersmenį, ir nupjaukite atitinkamą jo dalį. Vamzdžio segmento ilgis nustatomas pagal arterijos defekto dydį, pridedant dar 3-4 cm įvedimui į arterijos spindį (apie 1-2 cm kiekviename gale). Mėgintuvėlis dedamas į fiziologinį natrio chlorido tirpalą su heparinu (į 200 ml tirpalo įpilkite 2500 TV heparino).

3. Įsitikina distalinio arterijos galo praeinamumu ir į jį įdeda laikiną protezą, kuriam reikia dviem plonais spaustukais ištempti kraujagyslės sieneles. Jei įvedimas sunkus, nespauskite jo per jėgą (vidinio apvalkalo atsiskyrimo pavojus!), Bet nupjaukite protezo galą įstrižai, o tai labai palengvins jo įvedimą; arterijoje dviem raiščiais tvirtinamas laikinas protezas.

4. Patikrinus retrogradinį protezo užpildymą krauju, dar kartą suspausti arteriją. Ant paties protezo negalima uždėti spaustukų. Tada laikinas protezas nuplaunamas fiziologiniu tirpalu su heparinu, protezas įstatomas į centrinį (proksimalinį) arterijos galą ir fiksuojamas viena ligatūra. Gnybtai atpalaiduojami pirmiausia periferiniame, paskui centriniame arterijos gale, užtikrinant gerą kraujotaką per laikinąjį protezą. Antroji ligatūra uždedama ant proksimalinio arterijos galo aplink vamzdelį, vidinės raiščiai sujungiami iš abiejų protezo galų vienas prie kito ir išvedami į žaizdą. Per laikiną protezą raumenys susiuvami retais siūlais, oda nesusiuvama.

5. Atliekant pakartotinę intervenciją, protezo įvedimo metu išpjaunamas laikinas protezas kartu su abiejų arterijos galų segmentais.

Taikant laikiną protezavimą, sužeistuosius, ištraukus iš šoko, būtina skubiai evakuoti, pageidautina oru, į specializuotą skyrių.

Specializuotas sveikatos apsauga. Išskiriamos šios sužeistųjų grupės:

1) Sužalotas laikinai sustojusiu arba savaime sustojusiu pirminiu kraujavimu, kurio metu kraujagyslės nebuvo atkurtos kvalifikuotos pagalbos stadijoje.

2) Sužeistas antriniu kraujavimu.

3) Sužeistas pulsuojančiomis hematomomis ir aneurizmomis.

4) Sužeistas negyvomis galūnėmis.

5) Sužeistas restauruotais arba sutvarstytais indais.

Pirmiausia sužeistieji operuojami kraujuojant, laikinais arterijų protezais, taip pat nesėkmingai atstačius ar perrišus kraujagysles su didėjančios galūnių išemijos simptomais. Atkuriamosios kraujagyslių operacijos draudžiamos esant bendrai rimtai sužeistųjų būklei, išsivysčius žaizdos infekcijai, spindulinės ligos piko laikotarpiu. Sužeistieji, turintys aneurizmų ir arterioveninių fistulių su užgijusia žaizda, sergantys lėtiniu arterijų ir venų nepakankamumu, siunčiami į kraujagyslių centrus.

Kraujagyslių traumų chirurgija gali būti atliekama taikant bendrąją ir vietinę nejautrą. Naudojant elastinį hemostatinį turniketą, kad būtų išvengta kraujavimo operacijos metu, kraujagyslės iš karto atidaromos plačia tipine prieiga, neatsižvelgiant į žaizdos kanalo eigą ir tuos pjūvius, kurie bus daromi chirurginiam žaizdos gydymui. Jei turniketas nenaudojamas, arterija turi būti atskleista pirmiausia virš žaizdos. Ant arterijos uždedamas guminis turniketas. Tą patį padarykite su distaline žaizdos arterija. Tik po to indai atidengiami žaizdos lygyje.

Kraujagyslės atstatymas atliekamas taikant šoninę arba apskritą siūlę. Šoninį siūlą patartina uždėti esant skersinėms žaizdoms, kurios sudaro ne daugiau kaip pusę kraujagyslės apimties, o išilginėms – ne ilgesnėms kaip 1-1,5 cm. Kitais atvejais patartina pjauti arteriją net su nepilną žalą ir atstatyti ją sukamuoju siūlu.

Prieš taikant kraujagyslinį siūlą šautinėms žaizdoms, išpjaunamos tik aiškiai makroskopiškai pažeistos arterijos sienelės dalys. Taip pat nuo siuvamos kraujagyslės galų reikia pašalinti perteklinį adventiciją, kad siuvimo metu ji nepatektų į arterijos spindį, vėliau kraujagyslės galus sudrėkinti heparinu. Esant blogai kraujotakai iš periferinio arterijos galo, jos spindis preliminariai išvalomas nuo kraujo krešulių balioniniu zondu.

Apskritojo siuvimo technika. Ant kraujagyslės atrauminiu siūlu vienodu atstumu vienas nuo kito uždedamos dvi ar trys U formos siūlės. Traukiant šias siūles kraujagyslės galai priartėja, o juos surišus intima prisitaiko. Tarp jų uždėkite įprastas sukimo siūles. Atpalaidavus turniketus (pirmiausia periferinius, paskui centrinius), iš siūlės linijos atsiranda kraujavimas, todėl indą reikia apvynioti servetėle, suvilgyta fiziologiniu tirpalu ir palaukti 4-5 minutes. Kraujagyslinio susegimo aparato naudojimas palengvina žiedinės kraujagyslių siūlės uždėjimą ir pagerina jo rezultatus. Pasibaigus operacijai, kraujagyslių siūlės sritis yra padengta raumenų audiniais.

Galima uždėti kraujagyslinį siūlą nuo galo iki galo, kai arterijos sienelės defektai yra ne ilgesni kaip 2–3 cm, o kraujagyslę reikia mobilizuoti į žaizdos centrą ir periferiją 10 cm, sulenkite galūnę sąnaryje. Esant didesniems defektams, arterijų autoplastika atliekama naudojant atvirkštinį nepažeistos apatinės galūnės didžiosios juosmens venos segmentą (periferinis venos galas susiuvamas prie centrinio arterijos galo, kad venų vožtuvai netrukdo kraujotakai).

Pažeistų pagrindinių venų atstatymo indikacijos yra veninės hipertenzijos, kuri dažniau pasireiškia pažeidžiant stambiąsias apatinių galūnių venas, požymiai. Jei šioje situacijoje vena yra perrišta, reikia atlikti fasciotomiją. Jei reikia taisyti, arterija ir vena pirmiausia sutvarkomos arterija. Atvirkštinė veiksmų seka gali sukelti tromboemboliją plaučių arterijos kraujo krešulių, kurie kaupiasi pažeistos venos spindyje.

Jei kraujagyslės sužalojimas derinamas su kaulo lūžiu, pirmiausia atliekama osteosintezė, o tada kraujagyslė atkuriama. Siekiant išvengti išemijos trukmės padidėjimo osteosintezės metu sužeistiesiems, turintiems nekompensuotos išemijos požymių, operaciją patartina pradėti laikinai atstačius kraujotaką. Intraoperacinio laikinojo protezavimo technika skiriasi nuo aukščiau aprašytos. Vamzdis, atitinkantis indo skersmenį po įdėjimo į spindį, tvirtinamas guminiais turniketais, kurie nepažeidžia kraujagyslės sienelės. Be to, naudojami ne linijiniai, o ilgi kilpą primenantys lenkti protezai, kurie leidžia saugiai atlikti osteosintezę ir kitas manipuliacijas.

Pirminis chirurginis šautinės raumenų ir kaulų sistemos žaizdos gydymas turėtų būti atliekamas atidžiau. Pagal indikacijas leidžiama atlikti fragmentų galų rezekciją. Šiame etape pirmenybė teikiama kaulų osteosintezei. Esant didelėms žaizdoms, išorinė osteosintezė atliekama prietaisais.

Operacijų metu gresiančios išemijos fone ilgomis žirklėmis atliekamas platus poodinis visų išeminio segmento fascijų išpjaustymas. Profilaktinė fasciotomija atkuriant galūnių arterijas atliekama pagal šias indikacijas: pavėluoti (daugiau nei 4 val.) kraujotakos atstatymo terminai esant nekompensuotai galūnių išemijai; ilgalaikis (1,5–2 val.) buvimas ant hemostazinio žnyplės galūnės; lydinčios pagrindinės venos pažeidimas; platus minkštųjų audinių pažeidimas ir reikšminga galūnių edema; sunki sužeistųjų, kuriems anksčiau buvo ilga arterinė hipotenzija, būklė.

Dažniausiai fasciotomija naudojama blauzdoje dėl osteofascialinių atvejų struktūrinių ypatumų. Jo technika susideda iš vieno išilginio pjūvio 8-10 cm ilgio vidurinio trečdalio kojos priekiniame ir išoriniame paviršiuje atidarant priekinį ir išorinį korpusus ir iš to paties antrojo vidinio paviršiaus pjūvio atveriant paviršinius ir gilius užpakalinius korpusus. vidurinis ir apatinis kojos trečdalis. Pjūviai susiuvami retais siūlais, kad būtų pašalinti infekcijos vartai.

IN pooperacinis laikotarpis tęsiamas infuzinis-transfuzinis gydymas, arterijų spazmui šalinti skiriami mažos molekulinės masės dekstranai, antitrombocitai ir antispazminiai vaistai. Antikoaguliantų terapija atkuriant kraujagysles etapinio gydymo sąlygomis paprastai nevykdoma.

Jei įmanoma, sužeistųjų evakuacija po kraujagyslių pataisymo arba surišimo bendra būklė galima per 6-12 valandų. po operacijos. Nuo 3-4 iki 10 dienų evakuacija yra pavojinga, nes gali išsivystyti antrinis kraujavimas. Prieš evakuojant visus sužeistuosius, neatsižvelgiant į intervencijos į laivus pobūdį, galūnė imobilizuojama transportavimo padangomis ir uždedamas laikinas turniketas.

Kartu su arterinėmis ir veninėmis kraujagyslėmis gali būti pažeisti nervai. Dažniausiai pažeidžiami stipininiai, alkūnkaulio, viduriniai ir sėdmeniniai nervai. Šautiniu peties lūžiu, nervų pažeidimas nustatytas 35,6% sužeistųjų, dilbio kaulai - 30,5%, šlaunies kaulai - 10,6% ir blauzdos kaulai - 22,2% (K. A. Grigorovičius).

Nervų laidininko lūžio buvimą lemia jautrumo nebuvimas jo inervacijos zonoje ir atitinkama funkcija. Jei stipininis nervas pažeistas peties lygyje, sutrinka plaštakos dorsifleksija, nykščio nuimti neįmanoma. Jei vidurinis nervas pažeistas peties lygyje arba viršutiniame dilbio trečdalyje, nėra aktyvios dilbio pronacijos, plaštakos pagrobimo į radialinę pusę, opozicijos ir lenkimo. nykštys, II-III pirštų adukcija ir abdukcija bei visų pirštų vidurinių falangų lenkimas. Kai sugadintas alkūnkaulio nervas pažeidžiamas ištiesinto nykščio privedimas ir pagrobimas, IV ir V pirštai užima į nagus panašią padėtį.

Kai sugadintas brachialinis rezginys Yra viršutinio ir apatinio kamieno pažeidimai, rečiau – viso rezginio bendras pažeidimas. Pažeidus viršutinę kamieno dalį (C5-C6), apribotos peties pagrobimo ir dilbio lenkimo galimybės, o pažeidžiant apatinę kamieną (C5-Th1), plaštakos ir pirštų lenkimo funkcija, taip pat. nes mažieji plaštakos raumenys iškrenta.

Pažeidus blauzdikaulio nervą poplitealinėje duobėje, neįmanoma sulenkti pėdos ir pirštų. Jei pažeidžiamas peronealinis nervas, pėda suglemba, dorsifleksija neįmanoma. Pilna pertrauka sėdimojo nervo kartu su pėdos ir pirštų aktyvaus mobilumo pažeidimu.

Pirmoji pagalba yra kraujavimo sustabdymas, aseptinio tvarsčio uždėjimas ir imobilizacija. Galūnės imobilizacija atliekama tokioje padėtyje, kurioje nervas patiria mažiausią įtampą, o tai apsaugo nuo galūnės suglebimo ir paralyžiuotų raumenų tempimo (... lentelė).

Gydymas. Esant lūžiams, komplikuotiems dėl nervų pažeidimo, jie visų pirma suteikia fragmentų palyginimą ir tvirtą jų fiksaciją. Fiksacija dažniau atliekama taikant vidinę osteosintezę arba naudojant suspaudimo-blaškymo priemones. Kai kuriais atvejais, ypač susmulkintus viršutinių galūnių lūžius, siekiant tvirtai fiksuoti fragmentus ir susiūti nervą be įtempimo, atliekama ekonomiška fragmentų galų rezekcija. Esant palankioms sąlygoms, o ypač kai chirurgas žino, kaip susiūti nervą, uždedamas pirminis siūlas.

Stalas…

Racionalus galūnės imobilizavimas esant nervų pažeidimui

[pagal K. A. Grigorovičių]

Jei nėra palankių sąlygų, lūžis gydomas; sugijus žaizdai ir sutvirtėjus lūžiui, pradedama nervų rekonstrukcinė operacija.

Pirminis nervo siūlas gali būti atliekamas tam tikromis sąlygomis.

1. Neturi būti pūlingos infekcijos požymių, o po chirurginio gydymo žaizdą galima uždėti siūlais.

2. Chirurgas turi iki tobulumo įvaldyti nervinio susiuvimo techniką.

3. Chirurginė prieiga turėtų užtikrinti pažeisto nervo galų atidengimą ir jų mobilizavimą įtampai pašalinti.

Aštriu skustuvu ekonomiškai rezekuojamos (“atgaivinamos”) pažeistos vietos ir uždedami epineuriniai siūlai taip, kad nesisuktų nervo galai, nebūtų ryšulių suspaudimo, išlinkimo ir lenkimo. Tinkamai susiuvus, abiejų galų skersinės dalys yra kontrastuojamos didžiausiu tikslumu.

Nervui susiūti naudojamas plonas (8-9/0) siūlas iš lavsano su pjovimo adata. Siūlės dedamos per centrinio ir periferinio nervų segmentų epineuriumą.

Uždelstas nervo siūlas. Nervas yra izoliuotas nuo aplink jį susidariusių randų. Tada jo lova atidaroma netrikdant kraujo tiekimo aukštyn ir žemyn iki tokio atstumo, kuris reikalingas pažeisto nervo galams mobilizuoti. Nervų galai rezekuojami ir uždedami epineuriniai siūlai.

Atlikus osteosintezę ir susiuvus nervą, atliekama gipso imobilizacija, sužeistasis reabilituojamas. Šiuo metu efektyvesniam nervų susiuvimui naudojama mikrochirurginė technika, leidžianti sujungti atskirus nervų pluoštus su mikrosiūlėmis. Tai ypač svarbu dėl to, kad bet koks didelis daugiafaskulinis nervas skersinėje pjūvyje yra 30–70% jungiamojo audinio. Tai yra viena iš priežasčių, kodėl tradicinis epineurinis siūlas dažnai nepatenkina. Antroji nervų mikrochirurginio siūlės savybė turėtų būti laikoma galimybe susiūti vienas kitą atitinkančius ryšulius po jų nustatymo, o tai žymiai sumažina nevienalytės nervų skaidulų regeneracijos dalį.

Brachialinės arterijos perrišimas atliekamas žemiau giliosios peties arterijos (a. profunda brachii), kuri yra pagrindinis papildomas kelias.

Paciento ranka atitraukiama taip pat, kaip ir perrišant pažastinę arteriją. Tipiška arterijų perrišimo vieta yra vidurinis rankos trečdalis.

Brachialinės arterijos perrišimas viduriniame peties trečdalyje.

Norėdami atskleisti peties arteriją, išilgai dvigalvio žasto raumens medialinio krašto daromas pjūvis. Oda suskilusi poodinis audinys, paviršinė fascija ir sava peties fascija. Peties dvigalvis raumuo (m.biceps brachii) ištraukiamas į išorę, arterija izoliuojama nuo gretimų nervų, venų ir surišama (11 pav.).

Užstato kraujotaka gerai atkuriama peties giliosios arterijos anastomozėmis su a. pasikartoja radialis; a.a. collaterales ulnares sup. ir inf., c a. pasikartoja ulnaris ir intramuskulinių kraujagyslių šakos.

11 pav. Brachialinės arterijos ekspozicija peties srityje. 1- peties dvigalvis raumuo; 2- vidurinis nervas; 3- brachialinė arterija; 4- alkūnkaulio nervas; 5- brachialinė vena; 6 - dilbio medialinis odos nervas.

Brachialinės arterijos perrišimas kubitinėje duobėje.

Ranka nuimama nuo kūno ir nustatoma stipriai gulinčioje padėtyje. Jaučiama dvigalvio žasto raumens sausgyslė. Išilgai šios sausgyslės alkūnkaulio krašto daromas pjūvis. Vidurinė alkūnės vena (v. mediana cubiti) patenka į pjūvį poodiniame audinyje, kuris kertamas tarp dviejų raiščių.

Atsargiai išpjaustant ploną fascijos plokštelę, atidengiama dvigalvio žasto raumens sausgyslė; tada tampa matomas lacertus fibrosus, einantis įstrižai iš viršaus į apačią. Šis sausgyslės ruožas atsargiai nupjaunamas odos pjūvio kryptimi.

Tiesiai po juo yra arterija, kurią lydi vena. Ieškodami arterijos, turite atsiminti, kad indas yra gana arti po oda, todėl turėtumėte eiti lėtai, atsargiai ir griežtai sluoksniais.

Brachialinės arterijos perrišimas prieškubitalinėje duobėje yra saugus, nes žiedinė kraujotaka gali vystytis keliais anastomotiniais takais, kurie sudaro alkūnės arterinį tinklą (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recidyvas interossea. Šiuo atveju kolateralinės arterijos anastomizuojasi su atitinkamomis pasikartojančiomis.

Radialinių ir alkūnkaulio arterijų perrišimas (a. Radialis, a. Ulnaris)

Alkūnkaulio ir stipinkaulio arterijų perrišimas atliekamas skirtinguose dilbio lygiuose.

Radialinės arterijos perrišimas raumenų srityje.

Padėjus ranką į gulinčią padėtį, pjūvis daromas išilgai randinio brachioradialinio raumens medialinio krašto ties dilbio viršutinio ir vidurinio trečdalio riba; išpjaustyti tankią dilbio fasciją. Brachioradialis raumuo traukiamas į radialinę pusę, tuo pat metu perkeliama lenkimo grupė (m. flexor carpi radialis ir giliai, m. flexor digitorum superficialis) į alkūnkaulio pusę. Čia po labai plonu fascijos lakštu nesunkiai randama arterija, lydima jos venų.

Su stipinine arterija čia praeina plona paviršinė stipininio nervo atšaka (ramus superficialis n. Radialis), bet ne tiesiai prie kraujagyslių, o kiek toliau į stipininę pusę, pasislėpusi po brachioradialiniu raumeniu (12 pav.). .

OPERACINĖ CHIRURGIJOS

GALŪNĖS

OPERACIJOS LAIVUOSE

Arterinių, veninių ir limfinių kraujagyslių operacijos yra pagrindinė šiuolaikinės chirurgijos dalis ir daugeliu atvejų yra organų išsaugojimas. Štai kodėl kiekvienas gydytojas, o juo labiau pradedantysis chirurgas, turi turėti žinių apie kraujagyslių topografinę anatomiją ir pagrindinius chirurginius metodus, kurie padeda sustabdyti kraujavimą ir atkurti kraujo tiekimą.

Dabartinis kraujagyslių chirurgijos vystymosi etapas pasižymi plačiomis diagnostinėmis galimybėmis dėl tobulos (selektyvios) angiografijos atsiradimo, nustatant kraujotakos greitį, tūrį ir okliuzijos lygį, naudojant ultragarso, radioizotopų ir tomografijos metodus. , taip pat plėtra Įvairios rūšys arterijų ir venų protezavimo ir manevravimo metodai. Dideliu pasiekimu reikėtų laikyti mikrochirurgijos plėtrą, leidžiančią atkurti kraujotaką net 0,5–3 mm skersmens kraujagyslėse.

Kraujagyslių chirurgijos istorija prasideda senovėje. Su vardais Antelus Ir Filagrijus(III-IV a.) siejami klasikiniai kraujagyslių aneurizmų operacijų metodai. Amb-roise Pare XVI amžiuje jis pirmasis perrišo arterijas. 1719 metais L. Geisteris pasiūlė izoliuoto arterijų ir venų perrišimo būdą, o 1793 m Deschampsas sukurta speciali adata ligatūrai laikyti po kraujagysle, vėliau vadinama adata Deschampsas. Pirmasis kraujagyslių sienelę susiuvęs chirurgas buvo labas(1759), o šiuolaikinės kraujagyslių siūlės kūrimas priklauso prancūzui A. Karelis(1902).

LAIVŲ LINIJA

Įjungta dabartinis etapas plėtra chirurginis perrišimas didelio kraujagyslė gali būti naudojama kaip priverstinė operacija, dažnai rodanti chirurgo impotenciją. Pagrindinės arterijos perrišimas, net ir santykinai palankioje vietoje užstato kraujotakos vystymuisi, visada yra pavojingas ir yra lydimas nekrozės arba, geriausiu atveju, sunkaus išeminio sindromo, vadinamo „surištų kraujagyslių liga“.

278 * TOPOGRAFINĖ ANATOMIJA IR OPERACINĖ CHIRURGIJOS O- 4 skyrius

Ryžiai. 4-1. Arterijų perrišimo pjūvių schema. 1 - bendroji miego arterija, 2, 3 - poraktinė arterija, 4 - pažastinė arterija, 5 - brachialinė arterija, 6 - stipininė arterija, 7 - alkūnkaulio arterija, 8 - klubinė arterija, 9.10 - šlaunikaulio arterija, 11.12 priekinė ir užpakalinė arterija arterija. (Iš: Komarovas B.D.

Eksploatacinio prieigos prie laivų metu būtina vadovautis projekcinėmis linijomis (4-1 pav.).

Atidarius kraujagyslės makštį, arterija izoliuojama nuo lydinčių venų. Iš tarpo tarp venos ir arterijos pusės adata De-Shana dvi ligatūros (centrinė ir periferinė) paeiliui įvedamos po vena 1,5-2 cm atstumu viena nuo kitos (4-2 pav.). Tarp periferinių ir centrinių raiščių veninė indas kryžius, atsitraukęs 0,5 cm nuo centrinio.

Perrišant didelį arterinį kamieną, pirmiausia chirurginiu mazgu surišamas centrinis kraujagyslės galas, po to – periferinis. Tada 0,5 cm nutolęs nuo centrinės dalies

Ryžiai. 4-2. Bendri principai venų perrišimas.

Ryžiai. 4-3. Bendrieji didelių arterijų perrišimo susiuvimo principai. Rodyklė rodo kraujo tekėjimo kryptį, punktyrinė linija – kraujagyslės susikirtimo vietą.

uždedamas auskarų raištis, kad būtų išvengta galimo raištelio paslydimo dėl susidariusio „kuzo“ (4-3 pav.).

Po perrišimo arterijos kamienas kryžminamas, kad būtų nutraukti simpatiniai nervai, patenkantys į kraujagyslės adventiciją, o tai suteikia jos desimpatizacijos efektą. Šis manipu- | lacija sukuria Geresnės sąlygos I užstato apyvartai plėtoti.

Galimybės atkurti kraujotaką žiediniuose keliuose po didelių arterijų perrišimo priklauso nuo jų perrišimo lygio; kraujagyslės ir užstato kraujotakos išsivystymo laipsnis I. Kolateralinė cirkuliacija – I atliekama daugiausia dėl I egzistuojančių anastomozių tarp I skirtingų arterijų kamienų šakų, o I naujai suformuotos kolateralės pradeda funkcionuoti tik po 60-70 dienų.

ARTERIJŲ OPERACIJOS

Tarp arterijų ligų, kurioms taikomas chirurginis gydymas, galima išskirti penkias pagrindines grupes.

1. Apsigimimai ir anomalijos: pirmosios aortos koarktacija, arterijos neužsivėrimas (botalas- aš žvejyba) latakas, kombinuoti I širdies ir kraujagyslių apsigimimai, kraujagyslių navikai (te-I mangiomos).

2. Aortoarteritas: liga Takayasu, liga Raynaud obliteruojantis endarteritas, trombinis angiitas (liga Mesainis).

3. Aterosklerozė ir jos pasekmės: išeminė širdies liga, išeminė smegenų liga, galūnių gangrena, trombozė ir arterijų aneurizmos.

Operacinė galūnių operacija ♦ 279

4. Traumos: kraujagyslių traumos, trauminės aneurizmos.

5. Okliuzijos: ūminės ir lėtinės, embolijos ir trombozės.

PROJEKTAVIMO LINIJAS

IR DIDŽIŲJŲ LAIVŲ IŠkrovimas

Brachialinės arterijos ekspozicija ir perrišimas (a. brachialis) ant peties

Projekcinė linija, skirta atskleisti peties arteriją išilgai peties, eina nuo pažasties viršaus išilgai sulcus bicipitalis medialis iki atstumo tarp peties dvigalvio raumens sausgyslės ir vidinio epikondilo vidurio žastikaulis(4-4 pav.).

Ryžiai. 4-4. Brachialinės arterijos projekcijos linija.(Iš: Kalašnikovas R.N., Nedaškovskis E.V., Žuravlevas A.Ya. Praktinis operatyvinės chirurgijos vadovas anesteziologams ir gydytojams reanimatologams. – Archangelskas, 1999 m.)

apsirengimas a. brachialis turi būti atliekami žemiau nukrypimo nuo jo lygio a. profunda brachi. Tarp šakų vystosi užstato cirkuliacija a. profunda brachii Ir a. collateralis ulnaris superior su pasikartojančiomis radialinių ir alkūnkaulio arterijų šakomis (a. reccurens radialis Ir ulnaris).

Brachialinės arterijos ekspozicija ir perrišimas (a. brachialis) kubitinėje duobėje

Pjūvis, siekiant atskleisti žasto arteriją kubitinėje duobėje, atliekamas viduriniame projekcijos linijos trečdalyje, nubrėžtame iš taško, esančio 2 cm virš vidinio epikondilo.

Ryžiai. 4-5. Projekcijos linija, skirta atskleisti žasto arteriją kubitinėje duobėje.

ka žastikaulio, per alkūnės lenkimo vidurį iki išorinio dilbio krašto (4-5 pav.).

Brachialinės arterijos perrišimas kubitalinėje duobėje retai sukelia dilbio kraujotakos sutrikimus, nes anastomozės čia yra gerai išvystytos tarp žasto arterijos šakų ir pasikartojančių radialinių ir alkūnkaulio arterijų kraujagyslių, susidarančių aplink alkūnės sąnarį. rete kubiškumas.

Radialinės arterijos ekspozicija (a. radialis)

Radialinės arterijos ekspozicijos projekcinė linija eina nuo peties dvigalvio žasto raumens sausgyslės medialinio krašto arba kubitalinės duobės vidurio iki radialinės arterijos pulso taško arba iki taško, esančio 0,5 cm medialiai nuo stiebo. procesas spindulys(4-6 pav.).

Ryžiai. 4-6. Projekcinės linijos, atidengiančios stipinines ir alkūnkaulio arterijas ant dilbio.(Iš: Elizarovskis S.I., Kalašnikovas R.N. Operacinė chirurgija ir topografinė anatomija. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Alkūnkaulio arterijos ekspozicija (a. ulnaris)

Alkūnkaulio arterijos projekcijos linija eina nuo vidinio žastikaulio epikondilo iki išorinio pūslinio kaulo krašto (os pisiforme)(Žr. 4-6 pav.).

Šlaunikaulio arterijos ekspozicija ir perrišimas (a. femoralis)

projekcijos linija (linija Talpykla) eina iš viršaus į apačią, iš išorės į vidų nuo atstumo tarp viršutinės priekinės klubinės dalies vidurio (spina iliaca anterior superior) ir gaktos simfizė (gaktos simfizė) prie šlaunikaulio adduktoriaus gumburo (tuberculum adductorium ossis femoris)(4-7 pav.).

Ryžiai. 4-8. raiščio uždėjimo ant poplitealinės arterijos vietos pasirinkimas, a-projekcijos linija popliteal arterijos, 6-šakos popliteal arterijos. Šviesūs apskritimai rodo palankiausias sritis priekinių ir užpakalinių blauzdikaulio arterijų perrišimui. Taškinė linija rodo sąnario tarpą ir nepageidaujamo surišimo vietas. 1 - šlaunies arterija, 2 - besileidžianti genicular arterija, 3 - viršutinė šoninė genicular arterija, 4 - popliteal arterija, 5 - viršutinė vidurinė genicular arterija, 6 - apatinė šoninė genicular arterija, 7 - priekinė blauzdikaulio pasikartojanti arterija, medial arterija 8 , 9 - priekinė blauzdikaulio arterija, 10 - peronealinė arterija, 11 - užpakalinė blauzdikaulio arterija. (Iš: Lytkin M.I., Kolomiets V.P.Ūmus pagrindinių kraujagyslių pažeidimas. - M., 1973.)

BŪDAI SUSTABDYTI KRAUJAVIMĄ

Kraujavimo stabdymas ligatūra buvo aprašytas mūsų eros pradžioje. Celsius.

Ryžiai. 4-7. Šlaunikaulio arterijos projekcijos linija Kenas. (Iš: Kalašnikovas PH., Nedaškovskis E.V., Žuravlevas A.Ya. Praktinis operatyvinės chirurgijos vadovas anesteziologams ir gydytojams reanimatologams. Archangelskas, 1999 m.)

Kai apsirengia a. femoralis būtina atsiminti išvykimo lygį a. profunda femoris, arterijos perrišimas turi būti atliekamas nutolęs nuo jos išleidimo vietos. Užstatinė cirkuliacija perrišant šlaunikaulio arteriją atkuriama per anastomozes tarp a. glutea inferior Ir a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externa Ir a. pudenda interna, a. obturatorijos Ir a. circumflexa femoris medialis.

Poplitealinės arterijos ekspozicija ir perrišimas (a. poplitea)

Projekcijos linija gali būti brėžiama vertikaliai per poplitealinės duobės vidurį, šiek tiek atsitraukiant nuo vidurio linijos į šoną, kad nebūtų sužalota v. saphena parva(4-8 pav.).

klasifikacija

Kraujavimo sustabdymo būdai skirstomi į dvi grupes: laikinus ir galutinius. Būdai laikinai sustabdyti kraujavimą

apima galūnės pakėlimą ir maksimalų lenkimą sąnaryje, spaudžiamojo tvarsčio uždėjimą ir sandarų žaizdos tamponavimą. Mikuličius-Radetskis. Jei kraujavimas yra arterinio pobūdžio, galima griebtis virš žaizdos esančios kraujagyslės prispaudimo prie tam tikrų anatominių darinių [pavyzdžiui, spaudžiant išorinę miego arteriją. (a. carotis externa) iki VI kaklo slankstelio miego gumburo; ryžių. 4-9].

Nedidelį kraujavimą ant galūnių galima sustabdyti pakėlus galūnę, apvyniojus žaizdą marle ar spaudžiamuoju tvarsčiu. Norėdami laikinai sustabdyti kraujavimą, jei nėra lūžio,

Operatyvinė galūnių operacija -O- 281

Ryžiai. 4-9. Arterijų spaudimo pirštais vietos.(Iš: Komarovas BD. Skubi chirurginė pagalba traumų atveju. - M., 1984.)

pakeisti maksimalų galūnės lenkimą sąnaryje virš traumos vietos.

Pirštų spaudimas gali trumpam sustabdyti kraujavimą ir naudojamas tik kritiniais atvejais, prieš uždedant spaustukus ant sužeisto indo.

Guminis turniketas uždedamas virš arterinio kraujavimo vietos, daugiausia ant peties ar šlaunies. Kad išvengtumėte nereikalingų sužalojimų, ant odos užtepamas minkštas audinys. Turniketas uždedamas taip, kad arterijų pulsavimas žemiau jo uždėjimo vietos nustotų. Per silpnas žnyplės suspaudimas nepasiekia tikslo, pernelyg griežtas suveržimas yra pavojingas, nes suspaudžiami nervai ir kraujagyslės, dėl to ateityje gali išsivystyti paralyžius arba nukentėti kraujagyslės intima, o tai gali sukelti prie kraujo krešulio susidarymo ir galūnės gangrenos. Turniketas naudojamas ne tik kraujavimui, bet ir kraujo netekimo profilaktikai operacijos metu. Tačiau šis metodas neturėtų būti naudojamas laikinai

nauji pokyčiai vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems ryškia ateroskleroze ir su uždegiminės ligos(išsiliejo pūlingas procesas, limfangitas, anaerobinė infekcija). Žygulys ant galūnės laikomas ne ilgiau kaip 1-2 val.. Uždėjus turniketą, po jo turais tvirtinamas užrašas, nurodantis žnyglės uždėjimo laiką.

Jei pažeidžiami dideli indai, tamponadu ar tvarsčiu laikinai sustabdyti kraujavimą sunku. Tokiais atvejais naudojami hemostatiniai spaustukai. Peana, Kochera arba „uodas“, kuriuo žaizdoje užfiksuojama ir sutvarstoma kraujuojanti kraujagyslė arba ant spaustuko uždedamas tvarstis, po to pacientas pristatomas į gydymo įstaigą, kur atliekamas galutinis sustojimas.

Tačiau ryšium su nuovargis pirštais ir negalėjimu giliai spausti arterijų kamienus, laikinai sustabdyti kraujavimą geriau naudoti guminį turniketą, pasiūlytą 1873 m. Esmar-hom. Taip pat ant žaizdos kraujagyslės galima uždėti hemostatinį spaustuką.

Būdai pagaliau sustabdyti kraujavimą skirstomi į mechaninius (hemostatinių spaustukų uždėjimas ir kt.), fizinius (pavyzdžiui, elektrokoaguliacijos metodas), cheminius (vandenilio peroksido, vaško pastos naudojimas kraujavimui iš diploinių venų stabdyti) ir biologinius (hemostatinės kempinės, omento, ir tt).

Operatyvinės intervencijos dideliuose laivuose, kai jie yra pažeisti, galima suskirstyti į dvi grupes. Pirmoji grupė apima kraujagyslės perrišimo visoje žaizdoje arba žaizdoje metodus, antroji grupė apima sutrikusios kraujotakos atkūrimo metodus, naudojant kraujagyslių siūlą ir kraujagyslių plastiką.

Laivo perrišimas

Kraujagyslės perrišimas žaizdoje. Procedūra atliekama skubiais atvejais, kai yra sužalojimų ar šautinių žaizdų (Pav. 4-10). Kraujagyslės perrišimas žaizdoje yra labiausiai paplitęs kraujavimo stabdymo būdas, jo tikslas – uždaryti kraujagyslės spindį traumos vietoje.

Laivo perrišimas visame. Kurso metu arterija perrišama dažniausiai kaip išankstinis žingsnis prieš pašalinant organą ar kūno dalį. Laivo perrišimas

282 <■ TOPOGRAFINĖ ANATOMIJA IR OPERACINĖ CHIRURGIJOS ♦ 4 skyrius

mažo kalibro indų aprišimas kartais pakeičiamas jų sukimu.

Ryžiai. 4-10. Kraujavimo sustabdymo schema, kai žaizdoje paliekamas hemostatas su papildomu sandariu tamponadu Mikulicz-Radetzko-

mu.(Iš: Trumpas operacinės chirurgijos kursas su topografine anatomija / Redaguoja V. N. Ševkunenko. - L., 1947 m.)

jie gaminami arti sužalojimo vietos, kad sumažėtų kraujo tekėjimas į pažeistą organo ar galūnės dalį. . Indikacijos

1. Neįmanoma perrišti indo žaizdoje su dideliu audinių pažeidimu.

2. Infekcinio proceso paūmėjimo pavojus dėl manipuliacijų žaizdoje.

3. Trauminės aneurizmos buvimas.

4. Galūnės amputacijos poreikis anaerobinės infekcijos fone, kai žnyplės naudojimas yra kontraindikuotinas.

5. Erozinio kraujavimo pavojus. operatyvinė prieiga. Perrišant arteriją, visoje galimos tiesioginės ir žiedinės prieigos. Esant tiesioginei prieigai, minkštieji audiniai išpjaustomi išilgai projekcijos linijų, apvaliais odos pjūviais, atsitraukiant 1-2 cm nuo arterijos projekcijos linijos.

Kai kuriais atvejais kraujagyslė perrišama, kad laikinai išjungtų kraujotaką tam tikroje srityje, kai tikimasi didelio kraujo netekimo (pavyzdžiui, šalinant sarkomą, klubai sutvarstomi a. iliacae ext.). Ligatūra uždedama visą operacijos laiką, po to pašalinama.

Kartais vietoj įprasto kraujagyslės surišimo būdo jie imasi vadinamojo nepertraukiamo skaldos siūlės Heidenhainas(žr. 6 skyrių). Smulkinimas naudojamas, kai įprastinis perrišimas yra nepatikimas dėl užfiksuoto kraujagyslės gylio arba pavojaus, kad ligatūra paslys. Kad žaizdoje nepaliktų daug svetimkūnių panardinamųjų raištelių pavidalu,

Kraujagyslių siūlas

Svarbi prielaida kraujagyslių chirurgų tobulėjimui buvo mokymas N.I. Pirogovas apie I galūnių kraujagyslių išsidėstymo aplinkinių audinių atžvilgiu dėsningumus, išdėstytus darbe „Arterijų kamienų ir fascijų chirurginė anatomija“ (1837).

I dėsnis – visos pagrindinės arterijos su jungine

veikiančios venos ir nervai yra uždari | fascijos apvalkalai arba apvalkalai.

II dėsnis – šių dėklų sieneles sudaro I nuosava fascija, dengianti gretimus raumenis.

III dėsnis - atkarpoje kraujagyslių apvalkalai turiu trikampio formą, pagrindą tsh kuri pasukta į išorę. Makšties viršus tikrai yra pritvirtintas prie kaulo „tiesiogiai arba netiesiogiai“. Kraujagyslių lokalizacijos modeliai-Sh

galūnių nervinių pluoštų, lemia operatyvinės prieigos prie jų poreikį, kaip gairę pjūviui pasirinkti vieno ar kito raumens kraštą, kuris sudaro vieną iš tarpraumeninio tarpo pusių. Norint geriau orientuotis tiek atliekant operacijas kraujagyslėse, tiek ruošiantis, j reikia atsiminti kraujagyslių projekcijos linijas. Didelių arterijų kamienų perrišimas dažnai sukelia sunkius kraujotakos sutrikimus, baigiasi galūnės gangrena. Todėl ilgą laiką chirurgai siekė sukurti tokias operacijas, kurios leistų atkurti kraujotakos tęstinumą pažeistoje arterijoje.

Sukurtos šoninės ir žiedinės kraujagyslių siūlės (4-11 pav.). Šoninė siūlė skirta priekinėms žaizdoms, o apskrita – pilnai anatominėms | laivo lūžis.

Kraujagyslių siūlės etapai

1. Laivo mobilizavimas.

2. Minkštųjų audinių, kraujagyslių, nervų, kaulų revizija ir pirminis chirurginis žaizdos gydymas.

3. Indo galų paruošimas susiuvimui (prie indų galų uždedami guminiai turniketai arba kraujagysliniai spaustukai).

4. Tiesioginis siūlas.

Ryžiai. 4-11. Kraujagyslių traumų gydymo metodai, A-

šoninis siūlas, 6 - pažeistos arterijos dalies rezekcija, c - apskritas siūlas, d - arterijos protezavimas. (Iš: Neatidėliotinos širdies ir kraujagyslių operacijos / Redaguoja M. E. De-Bakey, B. V. Petrovskis. - M.,

5. Kraujo tekėjimo per indą paleidimas, siūlės sandarumo ir kraujagyslės praeinamumo tikrinimas. Pagrindiniai reikalavimai kraujagyslių siūlėms

1. Susiūti kraujagyslių galai turi liestis išilgai siūlės linijos lygiu vidiniu paviršiumi (endoteliu).

2. Kraujagyslinis siūlas turi būti atliekamas nepažeidžiant susiūtų kraujagyslių endotelio.

3. Pažeisto indo kraštų jungtis turi būti kuo mažiau susiaurėjus jo spindžiui.

4. Kraujagyslės sienelės absoliutaus sandarumo sukūrimas.

5. Kraujo krešulių prevencija: medžiaga, naudojama kraujagyslėms susiūti, neturi būti spindyje ir liestis su krauju.

Svarbi sąlyga yra pakankamas kraujagyslės mobilizavimas, kruopštus chirurginio lauko kraujavimas, laikinai užspaudžiant proksimalinę ir distalinę kraujagyslės dalis. Siūlas uždedamas naudojant specialius instrumentus ir atraumatines adatas, kurios

Operatyvinė galūnių operacija -O- 283

minimaliai traumuoja kraujagyslės sienelę, ypač jos vidinį apvalkalą (intimą).

Taikant kraujagyslinį siūlą, vidinės kraujagyslių membranos yra pritvirtintos viena prie kitos. Lumene, viduriniame ar išoriniame apvalkale neturėtų būti jokių siūlių medžiagų, nes jos gali sukelti trombozę. Susiūti indo galai plaunami heparinu ir periodiškai drėkinami. Stenkitės, kad ant siūlų medžiagos nepatektų kraujo.

Skirtingai nuo arterijos siūlės, veninis siūlas uždedamas mažesniu sriegio įtempimu veržiant atskiras siūles. Prie venos siūlės naudojamos retesnės siūlės (maždaug 2 mm intervalu). Kuo storesnės indo sienelės, tuo retesnės siūlės gali užtikrinti indo sandarumą.

Siūlas uždedamas per visus kraujagyslės sienelės sluoksnius. Susiūti indų galai išilgai siūlių linijos turi liestis su jų vidiniu apvalkalu. Adata įšvirkščiama maždaug 1 mm atstumu nuo indo krašto, siūlės siūlės dedamos 1-2 mm atstumu viena nuo kitos. Esant patologiškai pakitusioms sienoms, pastebima siūlių išsiveržimo tendencija, todėl siuvant didelio skersmens kraujagysles, siūlėje užfiksuojama daugiau audinių ir padidėja atstumas tarp atskirų siūlių. Kraujagyslių siūlė turi būti sandari tiek išilgai indo sienelių sąlyčio linijos, tiek tose vietose, kur praeina siūlai. Tai užtikrina pakankamas siūlių suveržimas. Siuvimo metu asistentas nuolat palaiko siūlą įtemptą. Sandarumo kontrolė atliekama po susiuvimo nuimant distalinį spaustuką. Jei nėra reikšmingo kraujavimo, centrinis spaustukas nuimamas ir ant kraujagyslės kelioms minutėms uždedamas tamponas, sudrėkintas šiltu fiziologiniu tirpalu, kad būtų sustabdytas kraujavimas išilgai siūlės linijos.

Trombozės prevencija kraujagyslėje jos laikino užspaudimo metu apima vietinį heparino įvedimą į aduktinius ir eferentinius kraujagyslės segmentus arba į bendrą kraujotaką, į veną likus 5-10 minučių iki kraujagyslės užspaudimo. Ilgai suspaudžiant kraujagyslę, prieš dengiant paskutinius siūlus patartina šiek tiek atidaryti distalinius ir proksimalinius spaustukus, kad pašalintų orą.

284 ♦ TOPOGRAFINĖ ANATOMIJA IR OPERACINĖ CHIRURGIJOS « 4 skyrius

galimi susidarę kraujo krešuliai. Susiuvus ir atlaisvinus arteriją nuo spaustukų ar žnyplių, reikia įsitikinti, kad yra periferinės kraujagyslės dalies pulsavimas. Kraujagyslių siūlių klasifikacija. INŠiuo metu žinoma daugiau nei 60 rankinio kraujagyslių siūlės modifikacijų. Juos galima suskirstyti į keturias grupes.

I grupė – plačiausiai naudojama

susuktos siūlės Karelis, Morozova ir kt.; anastomozė tarp kraujagyslių segmentų sukuriama ištisine siūle.

II grupė - versijos siūlai; Ištisinis čiužinio siūlas užtikrina geresnį intyminį kontaktą.

III grupė – siūlomi invaginuoti siūlai Merfis 1897 metais

IV grupė – įvairūs anastomozių stiprinimo būdai sugeriančiais protezais.

Kraujagyslių siūlas Carrel. Mobilizavus ir specialių spaustukų pagalba pašalinus iš kraujotakos proksimalinę ir distalinę kraujagyslės dalis, abu pastarųjų galai per visus sluoksnius susiuvami trimis kreipiamaisiais siūlų laikikliais, esančiais vienodu atstumu vienas nuo kito. Taikant kraujagyslių siūlą, siūlų laikikliai ištempiami taip, kad kraujagyslių galų sąlyčio linija būtų trikampio formos. Tarpais tarp fiksuotų siūlų susiuvami gretimi kraujagyslės kraštai

Ryžiai. 4-12. Kraujagyslių siūlių technika Carrel. a - kraštai ir ištisinis sukamas siūlas, c - periferinių kraujagyslių aneurizmų kraujagyslės susiuvimas. - M., 1970.)

susukta ištisinė siūlė. Ištisinės siūlės dygsniai atliekami 1 mm atstumu vienas nuo kito per visus sluoksnius, šiek tiek užfiksuojant kraujagyslės kraštus per visą perimetrą, kad priveržus siūlus, siūlai neišsikištų į jo spindį. (Pav. 4-12).

Siūlė Carrel turi tam tikrų trūkumų.

Siūlė uždengia indą sriegiu nepalenkiamo žiedo pavidalu.

Dažnai siūlai išsikiša į indo spindį.

Siūlė ne visada užtikrina visišką sandarumą

tikslumu.

Pasiūlyti karelis, neabejotinai suvaidino svarbų vaidmenį plėtojant kraujagyslių chirurgiją, nors kraujagyslių siūlas klinikinėje praktikoje nebuvo įdiegtas daugelį metų, nes chirurgai tuo metu neturėjo priemonių kovoti su pooperacine tromboze. Antikoaguliantai pasirodė tik praėjus 30 metų po pirmojo publikavimo. Carrel.

Kraujagyslių siūlas Morozova. Taikant pirmąjį kraujagyslinį siūlą, vietoj trijų siūlomų naudojami du dermos siūlai Carrel. I Kraujagyslių galai yra sujungti dviem mazginėmis siūlėmis - I su laikikliais, išdėstytais priešingose ​​pusėse. Tarp uždėtų siūlų I uždedama nuolatinio sukimo siūlė, o siūlas turi būti nuolat įtemptas, kad jis veiktų kaip trečiasis fiksuojantis siūlas, padidinantis kraujagyslės šviesą.

tsa yra sujungti trimis siūlių laikikliais, b - susiuvimas siurbimu - "Jūsų siūlės. (Nuo: Chirurgija

Kraujagyslių siūlas Henkinas. Tarp siūlų laikiklių dedamos labai retos tarpinės pertraukiamos siūlės. Tada siūlų linija apvyniojama rankove, nupjauta nuo autovenos sienelės. Rankovė susiuvama prie indo už adventicijos trimis siūlais viršuje ir trimis apačioje. Ši modifikacija sumažina tarpinių siūlų skaičių, todėl sumažina trombų susidarymo ir kraujagyslių susiaurėjimo tikimybę.

Kraujagyslių siūlas Sapožnikovas. Iškirpus centrinę ir periferinę pažeistos arterijos dalis (su defektu ne daugiau kaip 4 cm), mobilizuojamas jos priekinis galas. Ant galų, nupjautų ašmenimis išilgai šoninių paviršių, aštriomis žirklėmis padaromos maždaug 2 mm ilgio įpjovos, kad visi sluoksniai būtų nupjauti tame pačiame lygyje. Tai leidžia pasukti kraujagyslės sienelę manžetės pavidalu. Centriniame ir periferiniame galuose suformuoti rankogaliai sujungiami ir susiuvami ištisine siūle per visus sluoksnius.

Taigi po susiuvimo vidinis kraujagyslės segmentų apvalkalas glaudžiai liečiasi, užtikrindamas kraujagyslių siūlės sandarumą. Šios modifikacijos privalumas yra tas, kad anastomozės vietoje kraujagyslės spindis yra platesnis nei pritraukiantys ir atitraukiantys segmentai. Taip susidaro geros sąlygos kraujotakai, ypač pirmosiomis dienomis, kai pooperacinė edema susiaurina kraujagyslės spindį.

Kraujagyslių siūlęPoliantsevas. Siūlų laikikliai uždedami U formos siūlų pavidalu, apverčiant vidinę kraujagyslės sienelę. Ištempus uždėtas siūles, naudojamas ištisinis ištisinis siūlas.

Kraujagyslių siūlęJeboli Grossas. Eversion U formos siūlė gali būti atliekama su pertraukiamomis ir čiužinio siūlėmis, taip pat su ištisiniu čiužinio siūlu.

Eversijos kraujagyslių siūlės. Eversijos siūlai taip pat atitinka pagrindinius kraujagyslių siūlėms keliamus reikalavimus (1 pav.). 4-13).

Norėdami susiūti užpakalinę proksimalinio ir distalinio kraujagyslės galų sienelę, pirmiausia ant kampo uždedamas pertrauktas čiužinio siūlas, neužveržiant siūlių. Tik ištraukus visą galinę sienelę, indo galai sujungiami, traukiant siūlus, ir taip pasiekiamas siūlės linijos sandarumas. Suriškite pirmąjį mazginį siūlą. Jis pririštas iki galo

Operacinė galūnių operacija ♦ 285

Ryžiai. 4-13. Eversioninio čiužinio kraujagyslių siūlės uždėjimo būdas.(Iš: Petrovskis B.V., Milanovas O.B.

ištisinė siūlė. Antrasis kraujagyslinės žaizdos kampas susiuvamas kitu pertrauktu čiužinio siūlu, su kuriuo sujungiamas ištisinio siūlo sriegio galas. Priekinė sienelė susiuvama vienu ištisiniu čiužinio siūlu. Čiužinio siūlė turi tam tikrų trūkumų.

1. Gali susiaurėti anastomozė.

2. Neleidžia augti ir plėstis arterijai.

Kiti kraujagyslių siūlai

Jei kraujagyslės žaizdos yra neužbaigtos, ypač kratinys, galite naudoti U formos arba kilpos formos siūlą, tada sutvirtinti keliomis mazginėmis siūlėmis.

Esant išilginėms linijinėms arba mažoms perforuotoms žaizdoms, galima uždėti daugybę nutrūkusių siūlų. Dėl to susiaurėjęs spindis vėliau išsilygina, jei jis nepasiekia per didelių laipsnių ir neviršija 2/3 kraujagyslės skersmens.

Esant nedidelėms šoninėms žaizdoms, ypač venoms, galima apsiriboti parietalinio raiščio uždėjimu.

Jei arterijos sienelės šoninio defekto dydis yra toks didelis, kad uždėjus aukščiau aprašytą linijinį siūlą gali per daug susiaurėti spindis, defektą galima užklijuoti pleistru nuo šalia esančios venos sienelės, atvartu. kuri prisiuvama prie arterijos sienelės dažnu pertraukiamu ar ištisiniu siūlu. Su pilna anatomine

286 <■ TOPOGRAFINĖ ANATOMIJA IR OPERACINĖ CHIRURGIJOS o 4 skyrius

kraujagyslės pertraukimas ir neįmanoma sumažinti jo galų be įtempimo, venos dalis persodinama į defekto vietą. Plastikams dažniausiai naudojama apatinė vena. Veną reikia apversti ir periferiniu galu susiūti į centrinį arterijos galą, kad vožtuvai netrukdytų kraujotakai. Vėliau venos sienelė funkciškai transformuojasi ir histologinio tyrimo metu primena arterijos sienelę.

Taikant bet kokius siūlus, indo galai turi liestis be įtempimo. Tam reikia taupiai iškirpti kraujagyslę, o galūnėms suteikti tokią padėtį, kurioje galų suartėjimas būtų maksimalus (pavyzdžiui, lenkimas ties kelio sąnarys susiuvant poplitealinę arteriją). Būtina užtikrinti, kad asistentas teisingai ir tolygiai ištemptų tvirtinimo siūlų galus, kitaip priešinga siena gali patekti į siūlę. Kraujagyslinis siūlas dedamas tik tuo atveju, jei žaizda visiškai chirurgiškai gydoma. Jei galimas žaizdos supūliavimas, kraujagyslinės siūlės uždėjimas yra kontraindikuotinas.

BESIŪVIŲ LAIVŲ PRIJUNGIMO METODAI

Šie metodai apima išorinių konstrukcijų (pavyzdžiui, žiedo) naudojimą Doneckas), adresu

kurio pagalba vienas indo galas invaginuojamas į kitą su indo sienelių fiksavimu prie tvirto išorinio rėmo.

INVAGINACIJOS KRAUJINIŲ SIŪLAS

Žiedai Doneckas

Viena iš gerai žinomų versijos siūlės modifikacijų, leidžiančių išvengti anastomozės susiaurėjimo, yra kraujagyslės sujungimas su metaliniais žiedais. Doneckas(1957) įvairaus kalibro, su specialiais smaigaliais ant briaunos.

Technika. Centrinis indo galas įkišamas į žiedo spindį ir pincetu išsukamas manžetės pavidalu, kad jo kraštai būtų perverti smaigaliais. Tada centrinis kraujagyslės galas, uždėtas ant žiedo, įkišamas į periferinio kraujagyslės galo spindį, pastarojo sienelės taip pat pincetu uždedamos ant smaigalių (1 pav.). 4-14).

Invaginacijos siūlas Merfis

Invaginacinės siūlės esmė pagal metodą Merfis susideda iš to, kad periferinis kraujagyslės segmentas uždedamas ant apversto centrinio kraujagyslės galo, dėl kurio atsiranda glaudus vidinių kraujagyslės apvalkalų kontaktas,

Ryžiai. 4-14. Indo susiuvimas žiedais Doneckas, a - žiedas, b - susiuvimas nuo galo iki galo, c - siuvimas nuo galo iki šono, d - siuvimas iš vienos pusės į kitą. (Iš: Petrovskis B.V., Milanovas O.B. Periferinių kraujagyslių aneurizmų chirurgija. - M., 1970.)

Operacinė galūnių operacija ♦ 287

anastomozės sandarumas ir siūlų išėjimo į kraujagyslės spindį neįtraukimas. Invaginacijos metodas patogiausias tais atvejais, kai reikia susiūti skirtingo kalibro arterijas ir kai centrinio arterijos segmento skersmuo yra mažesnis nei periferinio.

Pažastinės arterijos surišimas
Arterijos projekcijos linija eina ant ribos tarp priekinio ir vidurinio pažasties pločio trečdalio arba išilgai priekinės plaukuotumo ribos (pagal N. I. Pirogovą) arba yra tęsinys aukštyn į vidurinį peties griovelį (pagal į Langenbecką). Ranka yra pagrobimo padėtyje. Virš coracobrachialis raumens, 1-2 cm atstumu nuo projekcijos linijos, atliekamas 8-10 cm ilgio odos pjūvis. Išardykite poodinį audinį, paviršinę fasciją.

Išilgai griovelio zondo nupjaunama nuosava fascija. Snapo-peties raumuo kabliu perkeliamas į išorę, o raumens fascilinio apvalkalo medialinė sienelė išpjaustoma išilgai zondo. Arterija yra už vidurinio nervo arba šakutėje, kurią sudaro nervo medialinė ir šoninė kraujagyslė. Išorėje yra n. musculocutaneus, medialinis - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, už - n. radialis. Pažastinė vena, kurios žaizda pavojinga dėl galimos oro embolijos, turi likti medialiai nuo chirurginės žaizdos. Arterija yra perrišta.

Užstatinė cirkuliacija po pažastinės arterijos perrišimo atliekama poraktinės arterijos (aa. transversa colli, suprascapularis) ir pažastinės arterijos (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae) šakomis.

Brachialinės arterijos perrišimas
Arterijos projekcijos linija atitinka medialinį peties griovelį, tačiau norint prieiti prie kraujagyslės, rekomenduojama naudoti žiedinę sankryžą, kad būtų išvengta vidurinio nervo sužalojimo ar įtraukimo į randą. Ranka yra pagrobimo padėtyje. 5-6 cm ilgio pjūvis daromas išilgai dvigalvio žasto raumens vidurinio krašto, 1-1,5 cm į išorę ir į priekį nuo projekcijos linijos. Oda, poodinis audinys, paviršinė ir sava fascija išpjaustoma sluoksniais. Žaizdoje atsiradęs dvigalvis raumuo kabliu atitraukiamas į išorę. Išpjaustius užpakalinę dvigalvio žasto raumens apvalkalo sienelę, esančią virš arterijos, buku kabliu įstumiamas vidurinis nervas, žasto arterija izoliuojama nuo lydinčių venų ir perrišama.

Užstato cirkuliaciją vykdo giliosios peties arterijos šakos su pasikartojančiomis alkūnkaulio ir radialinių arterijų šakomis.

Radialinės arterijos surišimas
Radialinės arterijos projekcijos linija jungia alkūnės lenkimo vidurį su pulso tašku. Ranka yra gulimoje padėtyje. Išilgai indo projekcijos atliekamas 6–8 cm ilgio odos pjūvis. Išilgai griovelio zondo atidaroma sava fascija ir randama radialinė arterija su ją lydinčiomis venomis. Viršutinėje dilbio pusėje eina tarp m. brachioradialis (išorėje) ir m. pronator teres (viduje) kartu su paviršine radialinio nervo šaka, apatinėje dilbio pusėje - griovelyje tarp rn. brachioradialis ir rn. flexor carpi radialis. Pasirinktai arterijai uždedamas ligatūra.

Alkūnkaulio arterijos surišimas
Projekcijos linija eina nuo vidinės peties kondylio iki pisiforminio kaulo. Ši linija atitinka alkūnkaulio arterijos eigą tik viduriniame ir apatiniame dilbio trečdalyje. Viršutiniame dilbio trečdalyje alkūnkaulio arterijos vieta atitinka liniją, jungiančią alkūnės lenkimo vidurį su tašku, esančiu ant dilbio medialinio krašto viršutinio ir vidurinio trečdalio. Ranka gulimoje padėtyje.

Išilgai projekcijos linijos atliekamas 7-8 cm ilgio odos pjūvis. Išpjaustius savąją dilbio fasciją, plaštakos alkūnkaulis kabliuku įtraukiamas į vidų ir patenka į tarpą tarp šio raumens ir paviršinio pirštų lenkiamojo. Arterija yra už gilaus dilbio fascijos lapo. Jį lydi dvi venos, už arterijos yra alkūnkaulio nervas. Arterija izoliuojama ir perrišama.

Šlaunies arterijos perrišimas
Projekcinė linija su į išorę pasukta, šiek tiek sulenkta galūne ties kelio ir klubo sąnariais eina nuo kirkšnies raiščio vidurio iki medialinio šlaunikaulio kaukolės. Arterijos perrišimas gali būti atliekamas po kirkšnies raiščiu, šlaunikaulio trikampyje ir šlaunikaulio-poplitealiniame kanale.

Šlaunikaulio arterijos perrišimas šlaunikaulio trikampyje. Oda, poodinis audinys, paviršinė ir plati šlaunies fascija išpjaustoma sluoksniais išilgai projekcijos linijos su 8-9 cm ilgio pjūviu. Trikampio viršuje siuvėjo raumuo atitrauktas į išorę buku kabliuku. Nupjaunant užpakalinę sartoriaus raumens apvalkalo sienelę išilgai griovelio zondo, atidengiamos šlaunikaulio kraujagyslės. Ligatūrine adata po arterija, kuri guli ant šlaunikaulio venos, įvedamas siūlas ir surišamas indas. Užstato cirkuliacija perrišant šlaunikaulio arteriją žemiau giliosios šlaunikaulio arterijos kilmės iš jos, atlieka pastarosios šakos.

Poplitealinės arterijos perrišimas
Paciento padėtis yra ant skrandžio. Projekcijos linija brėžiama per poplitealinės duobės vidurį. 8-10 cm ilgio pjūvis naudojamas odai, poodiniam audiniui, paviršinei ir vidinei fascijai išpjaustyti. Po fascija pluošte praeina n. tibialis, kuris buku kabliu atsargiai ištraukiamas į išorę. Po juo randama poplitealinė vena, o dar giliau ir kiek medialiai pluošte prie šlaunikaulio izoliuojama ir perrišama poplitealinė arterija. Užstato cirkuliaciją vykdo kelio sąnario arterinio tinklo šakos.

Priekinės blauzdikaulio arterijos perrišimas
Arterijos projekcijos linija jungia atstumo tarp šeivikaulio galvos ir tuberositas tibiae vidurį su atstumo tarp kulkšnių viduriu. Išilgai projekcijos linijos atliekamas 7-8 cm ilgio odos pjūvis. Išpjaustius poodinį audinį, paviršinę ir savo fasciją, išimami kabliukai medialiai m. blauzdikaulio priekinė ir šoninė - m. pirštų tiesiamieji raumenys. Apatiniame blauzdos trečdalyje reikia prasiskverbti tarp m. tibialis anterior ir m. tiesiamojo raumens ilgio halucis. Arterija su lydinčiomis venomis yra ant tarpkaulinės membranos. Už jo yra gilusis peronealinis nervas. Izoliuota arterija perrišama.

Užpakalinės blauzdikaulio arterijos perrišimas
Arterijos projekcijos linija eina nuo taško, esančio 1 cm už nugaros iki vidurinio blauzdikaulio krašto (viršuje) iki vidurio tarp vidurinio malleolio ir Achilo sausgyslės (apačioje).

Užpakalinės blauzdikaulio arterijos perrišimas viduriniame kojos trečdalyje. Išilgai projekcijos linijos atliekamas 7-8 cm ilgio odos pjūvis. Poodinis audinys, paviršinė ir tinkama blauzdos fascija išpjaustoma sluoksniais. Gastrocnemius raumens medialinis kraštas kabliu atitraukiamas užpakalyje. Pado raumuo perpjaunamas išilgai skaidulų, nukrypstant 2-3 cm nuo jo prisitvirtinimo prie kaulo linijos, o raumens kraštas kabliuku atitraukiamas užpakalyje. Arterija randama už gilaus blauzdos fascijos lakšto, kuris yra išpjaustytas išilgai griovelio zondo. Arterija atskiriama nuo ją lydinčių venų, o blauzdikaulio nervas išeina į išorę ir sutvarstomas pagal bendrąsias taisykles.

Pažasties arterijos projekcija: išilgai linijos, esančios ant ribos tarp priekinio ir vidurinio pažasties pločio trečdalio arba išilgai priekinės plaukų augimo ribos pažastyje (pagal Pirogovą).

Pažastinės arterijos ekspozicijos ir perrišimo technika:

1. Paciento padėtis: ant nugaros viršutinė galūnė paguldoma stačiu kampu ir paguldoma ant šoninio stalo

2. Odos, poodinio riebalinio audinio, paviršinės fascijos pjūvis, 8-10 cm ilgio, atitinkamai šiek tiek į priekį nuo coracobrachialis raumens pilvo iškilimo linijos.

3. Išpjauname priekinę coracobrachialis raumens apvalkalo sienelę išilgai griovelio zondo.

4. Atitraukiame raumenį į išorę ir atsargiai, kad nepažeistume pažastinės venos, susijusios su fascija, išpjauname užpakalinę coracobrachialis raumens apvalkalo sienelę (kuri taip pat yra ir priekinė kraujagyslių apvalkalo sienelė)

5. Ištempiame žaizdos kraštus, parenkame neurovaskulinio pluošto elementus: priekyje pažastinę arteriją (3) dengia viduriniai nervai (1), iš šono - raumenų ir odos nervas (2), medialiai - iki peties ir dilbio odos medialiniai nervai (6), prie alkūnkaulio nervo, už - radialinis ir pažastinis nervas. Pažastinė vena (5) ir peties bei dilbio odos nervai pasislenka medialiai, vidurinis nervas pasislenka į šoną ir izoliuojama pažasties arterija.

6. Arterija surišama dviem raiščiais (dviem - į centrinę sekciją, viena - į periferinę) PO IŠĖJIMO tr. thyrocervicalis VIRŠ poodinės arterijos (a.subscapularis) IŠSKYRIMO. Kolateralinė cirkuliacija išsivysto dėl anastomozių tarp virškapulinės arterijos (iš poraktinės arterijos skydliaukės kaklo kamieno) ir arterijos, einančios aplink mentę (iš pomentinės arterijos – pažasties arterijos šakos), taip pat tarp skersinės arterijos. kaklo (poraktinės arterijos atšaka) ir krūtinės arterijų (iš pomentinės arterijos – pažastinės arterijos šakos).