Možne ravni ligacije glavnih arterij, ki ne povzročajo akutne ishemije uda. Kolateralna cirkulacija v ramenskem obroču. Skapularni arterijski kolateralni krog. Okluzija aksilarne arterije. Kršitev pretoka krvi v aksilarni arti

Neugodna stopnja podvezanosti arterijskih debel na zgornjem udu je končni odsek aksilarne arterije po odhodu subskapularne arterije in začetni odsek brahialne arterije pred odhodom globoke ramenske arterije (2).

Ligacija aksilarne arterije nad nivojem izhodišča subskapularne in brahialne (1) ter pod izhodiščem globoke arterije rame in zgornje kolateralne ulnarne arterije (4) je varna in ju ne spremljajo razvoj akutne ishemije okončin. Stopnja ligacije brahialne arterije pod izhodiščem globoke arterije rame (3) je sprejemljiva, vendar je manj varna od četrte stopnje. Izolirana ligacija katere koli druge glavne arterije roke praviloma ne ogroža razvoja cirkulacijske dekompenzacije v distalnih delih zgornje okončine.

Na spodnji okončini so izrazite ishemične motnje najverjetnejše, če femoralno arterijo podvežemo nad izhodiščem globoke femoralne arterije (1) in poplitealne arterije po vsej dolžini (4). Ligacija femoralne arterije na vrhu femoralnega trikotnika pod izhodiščem globoke femoralne arterije (2) in v srednji tretjini segmenta (3) je varna in sprejemljiva pri poškodbah arterijskega debla. Izolirana ligacija katere koli glavne arterije noge in stopala običajno ne ogroža razvoja hudih ishemičnih zapletov.

Pri ranjencih z nekompenzirano ishemijo uda, če dokončna ozdravitev ni mogoča, je treba izvesti začasno žilno protetiko. Pri kompenzirani ishemiji je začasna vaskularna proteza kontraindicirana, saj lahko uporabo te metode spremljajo zapleti. Če se med operacijo pojavijo znaki venske hipertenzije, ki je pogostejša pri poškodbah velikih venskih debel. spodnjih okončin, začasna protetika je prikazana ne le za arterije, ampak tudi za vene. Pri začasni vaskularni protetiki je potrebno narediti tudi subkutano fasciotomijo distalnega segmenta uda in imobilizirati. sistolični arterijski tlak je treba vzdrževati na ravni, ki ni nižja od 100-120 mm Hg. Predpisani so antispazmodiki, antitrombocitna sredstva, krvni nadomestki reološkega delovanja (reopoliglukin, reogluman).

Tehnika začasne žilne proteze za dvostopenjsko zdravljenje:

1. Arterija je izolirana, nanjo se namestijo žilne spone (če jih ni, gumijasti podvezki), konci arterije se osvobodijo odvečne adventitije, ne da bi jih izrezali ali poravnali.

2. Vzemite silikonsko ali PVC cevko, ki ustreza premeru poškodovane žile, in ji odrežite ustrezen del. Dolžino segmenta cevi nastavimo glede na velikost arterijskega defekta tako, da dodamo še 3-4 cm za vstavitev v lumen arterije (približno 1-2 cm na vsakem koncu). Epruveto damo v fiziološko raztopino natrijevega klorida s heparinom (na 200 ml raztopine dodamo 2500 IE heparina).

3. Prepričajo se o prehodnosti distalnega konca arterije in vanj vstavijo začasno protezo, za katero je potrebno raztegniti stene posode z dvema tankima sponama. Če je uvajanje težavno, ga ne silite (nevarnost odtrganja notranje lupine!), ampak odrežite konec proteze poševno, kar bo močno olajšalo njegovo uvajanje; začasna proteza se fiksira v arterijo z dvema ligaturama.

4. Po preverjanju retrogradne napolnjenosti proteze s krvjo ponovno stisnite arterijo. Sponk ni mogoče namestiti na samo protezo. Nato začasno protezo speremo s fiziološko raztopino s heparinom, protezo vstavimo v osrednji (proksimalni) konec arterije in fiksiramo z eno ligaturo. Objemke sprostimo najprej na perifernem, nato na osrednjem koncu arterije in tako poskrbimo za dober pretok krvi skozi začasno protezo. Drugo ligaturo namestimo na proksimalni konec arterije okoli cevi, notranje ligature pa povežemo z obeh koncev proteze med seboj in jih izpeljemo v rano. Preko začasne proteze so mišice zašite z redkimi šivi, koža ni zašita.

5. Med ponovnim posegom se začasna proteza izreže skupaj s segmenti obeh koncev arterije med uvedbo proteze.

Pri uporabi začasne protetike je treba ranjence po izklopu iz stanja šoka nujno evakuirati, po možnosti po zraku, v specializiran oddelek.

Specializirano skrb za zdravje. Ločimo naslednje skupine ranjencev:

1) Ranjeni z začasno ustavljeno ali samoustavljeno primarno krvavitvijo, pri kateri žile niso bile obnovljene na stopnji kvalificirane oskrbe.

2) Ranjen s sekundarno krvavitvijo.

3) Ranjeni s pulzirajočimi hematomi in anevrizmami.

4) Ranjen z mrtvimi udi.

5) Ranjeni z obnovljenimi ali prevezanimi žilami.

Najprej se operirajo ranjenci s krvavitvami, z začasnimi arterijskimi protezami, pa tudi po neuspešni obnovi ali ligaciji krvnih žil s simptomi naraščajoče ishemije okončin. Obnovitvene operacije na krvnih žilah so kontraindicirane v splošnem resnem stanju ranjenca, z razvojem okužbe rane, v obdobju vrhunca sevalne bolezni. V vaskularne centre se pošiljajo ranjenci z anevrizmami in arteriovenskimi fistulami z zaceljeno rano, s kroničnim arterijskim in venskim popuščanjem.

Kirurške posege pri poškodbah žil lahko izvajamo v splošni in lokalni anesteziji. Pri uporabi elastične hemostatske podveze za preprečevanje intraoperativne krvavitve so žile takoj izpostavljene s širokim značilnim dostopom, ne glede na potek kanala rane in tiste reze, ki jih bomo naredili za kirurško zdravljenje rane. Če podveze ne uporabimo, je treba najprej razkriti arterijo nad rano. Na arterijo se namesti gumijasta podveza. Enako storite z arterijo distalno od rane. Šele po tem so žile izpostavljene na ravni rane.

Obnova plovila se izvede z uporabo stranskega ali krožnega šiva. Priporočljivo je uporabiti stranski šiv za prečne rane, ki ne obsegajo več kot polovico oboda žile, in za vzdolžne rane, dolge največ 1-1,5 cm, v drugih primerih pa je priporočljivo prerezati arterijo tudi z nepopolno poškodbo in jo obnovite s krožnim šivom.

Pred namestitvijo žilnega šiva za strelne rane izrežemo le jasno makroskopsko poškodovane dele stene arterije. Prav tako je treba odstraniti odvečno adventicijo s koncev posode, ki jo je treba zašiti, tako da med šivanjem ne pade v lumen arterije, nato pa navlažite konce posode s heparinom. V primeru slabega pretoka krvi iz perifernega konca arterije se njen lumen predhodno očisti krvnih strdkov z balonsko sondo.

Tehnika krožnega šivanja. Dva ali trije šivi v obliki črke U se nanesejo na žilo z atravmatično nitjo na enaki razdalji drug od drugega. S potegom teh šivov se konci žile približajo, in ko so zavezani, se intima prilagodi. Med njimi naložite običajne zasučne šive. Po sprostitvi podvez (najprej perifernih, nato centralnih) pride do krvavitve iz linije šiva, zato je treba žilo oviti s prtičkom, navlaženim s fiziološko raztopino, in počakati 4-5 minut. Uporaba aparata za spenjanje žil olajša nalaganje krožnega žilnega šiva in izboljša rezultate. Na koncu operacije je območje žilnega šiva prekrito z mišičnim tkivom.

Žilni šiv od konca do konca je mogoče uporabiti z napakami v steni arterije, ki niso daljše od 2-3 cm, medtem ko je potrebno mobilizirati žilo do središča in periferije rane za 10 cm, upognite okončino v sklepu. V primeru obsežnejših defektov naredimo avtoplastiko arterij z obrnjenim segmentom velike vene safene nepoškodovanega spodnjega uda (periferni konec vene prišijemo na osrednji konec arterije tako, da venske zaklopke naredijo ne moti pretoka krvi).

Indikacije za sanacijo poškodovanih glavnih ven so znaki venske hipertenzije, ki je pogostejša pri poškodbah velikih ven spodnjih okončin. Če je v tem primeru vena podvezana, je treba opraviti fasciotomijo. Če je potrebno popravilo, arterijo in veno najprej popravi arterija. Obratno zaporedje dejanj lahko povzroči tromboembolijo pljučne arterije krvni strdki, ki se kopičijo v lumnu poškodovane vene.

Če je poškodba žile kombinirana z zlomom kosti, se najprej izvede osteosinteza, nato pa se plovilo obnovi. Da bi se izognili podaljšanju trajanja ishemije med osteosintezo pri ranjenih z znaki nekompenzirane ishemije, je priporočljivo začeti operacijo z začasno obnovitvijo krvnega pretoka. Tehnika intraoperativne začasne protetike se nekoliko razlikuje od zgoraj opisane. Cev, ki ustreza premeru žile po vstavitvi v lumen, je fiksirana z gumijastimi zasuki, ki ne poškodujejo žilne stene. Poleg tega se uporabljajo ne linearne, ampak dolge zanke ukrivljene proteze, ki omogočajo varno osteosintezo in druge manipulacije.

Primarno kirurško zdravljenje strelne mišično-skeletne rane je treba izvajati bolj previdno. Glede na indikacije je dovoljena resekcija koncev fragmentov. Na tej stopnji se daje prednost osteosintezi kosti. Pri obsežnih ranah se izvaja zunanja osteosinteza z napravami.

Med operacijami v ozadju grozeče ishemije se z dolgimi škarjami izvaja široka subkutana disekcija vseh fascialnih primerov ishemičnega segmenta. Profilaktična fasciotomija med obnovo arterij okončin se izvaja v skladu z naslednjimi indikacijami: pozni (več kot 4 ure) pogoji obnove krvnega pretoka pri nekompenzirani ishemiji okončin; dolgotrajno (1,5-2 ure) bivanje na okončini hemostatske vezice; poškodba spremljajoče glavne vene; obsežna poškodba mehkih tkiv in znaten edem okončin; resno stanje ranjenca s predhodnim dolgotrajnim obdobjem arterijske hipotenzije.

Najpogosteje se fasciotomija uporablja na spodnjem delu noge zaradi strukturnih značilnosti osteofascialnih primerov. Njegova tehnika je sestavljena iz odpiranja sprednjega in zunanjega ohišja iz enega vzdolžnega reza na sprednjo-zunanji površini srednje tretjine noge dolžine 8-10 cm in odpiranja površinskega in globokega zadnjega ohišja iz istega drugega reza na notranji površini noge. srednji in spodnji tretjini noge. Zareze zašijemo z redkimi šivi, da odstranimo vrata okužbe.

IN pooperativno obdobje nadaljujemo z infuzijsko-transfuzijsko terapijo, za odpravo arterijskega spazma dajemo nizkomolekularne dekstrane, antitrombocitna sredstva in antispazmodike. Antikoagulantna terapija pri obnovi krvnih žil v pogojih postopnega zdravljenja se običajno ne izvaja.

Evakuacija ranjencev po popravilu ali ligaciji žil, če je to mogoče splošno stanje možno v 6-12 urah. po operaciji. Od 3-4 do 10 dni je evakuacija nevarna zaradi možnosti razvoja sekundarne krvavitve. Pred evakuacijo vseh ranjencev, ne glede na naravo posega na žilah, ud imobiliziramo s transportnimi gumami in namestimo provizorično podvezo.

Poleg arterijskih in venskih žil so lahko poškodovani živci. Najpogosteje so poškodovani radialni, ulnarni, mediani in išijatični živec. Pri strelnih zlomih rame so poškodbe živcev opazili pri 35,6% ranjenih, kosti podlakti - pri 30,5%, stegna - pri 10,6% in kosti spodnjega dela noge - pri 22,2% (K.A. Grigorovich).

Prisotnost preloma v živčnem prevodniku je določena z odsotnostjo občutljivosti v območju njegove inervacije in ustrezne funkcije. Če je radialni živec poškodovan v višini ramen, je dorzalna fleksija roke motena in palca ni mogoče odstraniti. Če je mediani živec poškodovan v višini rame ali zgornje tretjine podlakti, ni aktivne pronacije podlakti, abdukcije roke v radialno stran, opozicije in fleksije. palec, addukcija in abdukcija II-III prstov in fleksija srednjih falang vseh prstov. Ko je poškodovan ulnarnega živca addukcija in abdukcija izravnanega palca sta kršena, IV in V prst pa zavzameta položaj, podoben krempljem.

Ko je poškodovan brahialni pleksus Obstajajo lezije zgornjega in spodnjega trupa, manj pogosto je popolna lezija celotnega pleksusa. Pri poškodbi zgornjega trupa (C5-C6) so omejene možnosti ramenske abdukcije in fleksije podlakti, pri poškodbi spodnjega trupa (C5-Th1) pa tudi funkcija fleksije roke in prstov. kot majhne mišice roke, odpade.

Poškodbo tibialnega živca v poplitealni fosi spremlja nezmožnost plantarne fleksije stopala in prstov. Če je peronealni živec poškodovan, stopalo povesi, dorzalna fleksija je nemogoča. Popoln odmor ishiadični živec spremlja kršitev aktivne gibljivosti v stopalu in prstih.

Prva pomoč se nanaša na zaustavitev krvavitve, uporabo aseptičnega povoja in imobilizacijo. Imobilizacijo uda izvajamo v položaju, v katerem je živec najmanj napet, kar preprečuje povešenost uda in raztezanje ohromelih mišic (tabela ...).

Zdravljenje. V primeru zlomov, zapletenih s poškodbo živca, najprej zagotovijo primerjavo drobcev in njihovo močno fiksacijo. Fiksacija se pogosteje izvaja z notranjo osteosintezo ali z uporabo kompresijsko-distraktnih naprav. V nekaterih primerih, zlasti pri zdrobljenih zlomih zgornjih okončin, se v interesu močne fiksacije fragmentov in šivanja živca brez napetosti izvede ekonomična resekcija koncev fragmentov. V ugodnih razmerah, predvsem pa, ko kirurg ve, kako zašiti živec, uporabimo primarni šiv.

Tabela …

Racionalna imobilizacija okončine v primeru poškodbe živca

[po K. A. Grigoroviču]

Če ni ugodnih pogojev, se zlom zdravi; po zacelitvi rane in konsolidaciji zloma se prične z rekonstrukcijsko operacijo na živcih.

Primarni živčni šiv se lahko izvede pod določenimi pogoji.

1. Ne sme biti znakov gnojne okužbe, po kirurškem zdravljenju pa se na rano lahko nanesejo šivi.

2. Kirurg mora do popolnosti obvladati tehniko šivanja živca.

3. Kirurški dostop mora zagotoviti izpostavljenost končičev poškodovanega živca in njihovo mobilizacijo za odpravo napetosti.

Z ostro britvico ekonomično reseciramo (»osvežimo«) poškodovana mesta in namestimo epinevralne šive tako, da se konci živca ne zvijajo, ni kompresije, ukrivljenosti in upogiba snopov. S pravilnim šivanjem se prečna odseka obeh koncev kontrastirata z največjo natančnostjo.

Za šivanje živca se uporablja tanka (8-9/0) nit iz lavsana z rezalno iglo. Šivi so nameščeni skozi epinevrij centralnega in perifernega segmenta živcev.

Odložen živčni šiv. Živec je izoliran od brazgotin, ki nastanejo okoli njega. Nato se njegovo ležišče odpre brez motenj oskrbe s krvjo navzgor in navzdol do razdalje, potrebne za mobilizacijo koncev poškodovanega živca. Živčni konci se resecirajo in nanesejo se epinevralni šivi.

Po osteosintezi in šivanju živca se izvede mavčna imobilizacija in rehabilitacija ranjenca. Trenutno se za učinkovitejše šivanje živcev uporablja mikrokirurška tehnika, ki vam omogoča povezavo posameznih živčnih snopov z mikrošivi. To je še posebej pomembno zaradi dejstva, da je vsak velik multifascikularni živec v prečnem prerezu 30-70% zastopan iz vezivnega tkiva. To je eden od razlogov za pogosto nezadovoljive rezultate tradicionalnega epinevralnega šiva. Druga značilnost mikrokirurškega šivanja živcev je možnost šivanja medsebojno ustreznih snopov po njihovi identifikaciji, kar bistveno zmanjša delež heterogene regeneracije živčnih vlaken.

Ligacija brahialne arterije se izvede pod izhodiščem globoke arterije ramena (a. profunda brachii), ki je glavna kolateralna pot.

Pacientovo roko umaknemo na enak način kot pri ligaciji aksilarne arterije. Tipično mesto za ligacijo arterije je srednja tretjina roke.

Ligacija brahialne arterije v srednji tretjini rame.

Za razkritje brahialne arterije se naredi rez vzdolž medialnega roba mišice biceps brachii. Koža je razcepljena podkožnega tkiva, površinsko fascijo in lastno fascijo rame. Dvoglavo mišico ramena (m.biceps brachii) potegnemo navzven, arterijo izoliramo od sosednjih živcev, ven in zavežemo (slika 11).

Kolateralna cirkulacija je dobro obnovljena s pomočjo anastomoz globoke arterije rame z a. recurrens radialis; a.a. collaterales ulnares sup. in inf., c a. recurrens ulnaris in veje intramuskularnih žil.

Slika 11. Izpostavljenost brahialne arterije v predelu ramen. 1- dvoglava mišica ramena; 2- srednji živec; 3- brahialna arterija; 4- ulnarni živec; 5- brahialna vena; 6 - medialni kožni živec podlakti.

Ligacija brahialne arterije v kubitalni fosi.

Roka je odmaknjena od telesa in postavljena v položaj močne supinacije. Otipamo tetivo biceps brachii. Naredi se rez vzdolž ulnarnega roba te tetive. Srednja vena komolca (v. mediana cubiti) vstopa v rez v podkožju, ki ga prečkamo med dvema ligaturama.

Previdno seciramo tanko ploščo fascije, izpostavimo tetivo mišice bicepsa; nato postane viden lacertus fibrosus, ki gre poševno od zgoraj navzdol. Ta razteg tetive se previdno odreže v smeri kožnega reza.

Neposredno pod njim leži arterija, ki jo spremlja vena. Ko iščete arterijo, se morate zavedati, da je žila precej blizu pod kožo, zato morate iti počasi, previdno in strogo v plasteh.

Ligacija brahialne arterije v antekubitalni fosi je varna, saj se lahko krožna cirkulacija razvije skozi več anastomoznih poti, ki sestavljajo arterijsko mrežo komolca (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. V tem primeru se kolateralne arterije anastomizirajo z ustreznimi ponavljajočimi se.

Ligacija radialne in ulnarne arterije (a. Radialis, a. Ulnaris)

Ligacija ulnarnih in radialnih arterij se izvaja na različnih ravneh podlakti.

Ligacija radialne arterije v mišični regiji.

Če roko postavimo v supinacijski položaj, naredimo rez vzdolž medialnega roba brahioradialne mišice na meji zgornje in srednje tretjine podlakti; razrežite gosto fascijo podlakti. Mišico brachioradialis potegnemo na radialno stran, hkrati pa premaknemo skupino upogibalk (m. flexor carpi radialis in v globini m. flexor digitorum superficialis) na ulnarno stran. Tu je pod zelo tanko fascialno plastjo zlahka najti arterijo, ki jo spremljajo njene vene.

Z radialno arterijo poteka tanka površinska veja radialnega živca (ramus superficialis n. Radialis), vendar ne neposredno ob posodah, ampak nekoliko dlje na radialni strani, ki je skrita pod brahioradialno mišico (slika 12). .

OPERATIVNA KIRURGIJA

OKONČINA

OPERACIJE NA PLOVILIH

Operacije na arterijskih, venskih in limfnih žilah so pomemben del sodobne kirurgije in so v mnogih primerih organohranitvene. Zato mora biti vsak zdravnik, še posebej pa kirurg začetnik, oborožen z znanjem o topografski anatomiji krvnih žil in osnovnih kirurških tehnikah, ki služijo za zaustavitev krvavitev in ponovno vzpostavitev oskrbe s krvjo.

Za sedanjo stopnjo razvoja vaskularne kirurgije so značilne široke diagnostične možnosti zaradi pojava popolne (selektivne) angiografije z določanjem hitrosti, volumna krvnega pretoka in stopnje okluzije, uporabe ultrazvočnih, radioizotopskih in tomografskih metod. , kot tudi razvoj različne vrste ter metode protetike in ranžiranja arterij in ven. Velik dosežek je treba šteti za razvoj mikrokirurgije, ki omogoča ponovno vzpostavitev krvnega pretoka tudi v žilah s premerom 0,5-3 mm.

Zgodovina vaskularne kirurgije se začne v antiki. Z imeni Antelus in Filagrij(III-IV stoletja) so povezane klasične metode operacij žilnih anevrizem. Amb-roise Pare v 16. stoletju je prvi povezal arterije vseskozi. Leta 1719 L. Geister predlagal metodo izolirane ligacije arterij in ven ter leta 1793 Deschamps izdelal posebno iglo za držanje ligature pod krvno žilo, kasneje imenovano igla Deschamps. Prvi kirurg, ki je zašil žilno steno, je bil pozdravljen(1759), razvoj sodobnega žilnega šiva pa pripada Francozu A. Carrel(1902).

LINAGE PLOVILA

Vklopljeno sedanji fazi razvoj operacije ligacija velikega krvna žila se lahko uporablja kot prisilna operacija, ki pogosto kaže na impotenco kirurga. Ligacija glavne arterije, tudi na razmeroma ugodnem mestu z vidika razvoja kolateralnega krvnega obtoka, je vedno nevarna in jo spremlja nekroza ali v najboljšem primeru hud ishemični sindrom, imenovan "bolezen ligiranih žil".

278 * TOPOGRAFSKA ANATOMIJA IN OPERATIVNA KIRURGIJA o- 4. poglavje

riž. 4-1. Shema rezov za ligacijo arterij skozi. 1 - skupna karotidna arterija, 2, 3 - subklavialna arterija, 4 - aksilarna arterija, 5 - brahialna arterija, 6 - radialna arterija, 7 - ulnarna arterija, 8 - iliakalna arterija, 9.10 - femoralna arterija, 11.12 - posteriorna in sprednja tibialna arterija. (Od: Komarov B.D.

Med operativnim dostopom do posod se je treba ravnati po projekcijskih črtah (slika 4-1).

Pri odpiranju vagine posode je arterija izolirana od spremljajočih ven. S strani vrzeli med veno in arterijo z iglo De-shana dve ligaturi (osrednji in periferni) se izmenično pripeljeta pod veno na razdalji 1,5-2 cm drug od drugega (slika 4-2). Med perifernimi in centralnimi ligaturami venska posoda križ, pri čemer stopite 0,5 cm nazaj od središča.

Pri ligaciji velikega arterijskega debla se s kirurškim vozlom najprej zaveže osrednji konec žile, nato periferni konec. Nato 0,5 cm distalno od središča

riž. 4-2. Splošna načela ligacija žil.

riž. 4-3. Splošna načela ligacije velikih arterijskih žil s šivanjem. Puščica označuje smer pretoka krvi, črtkana črta - kraj presečišča posode.

namestimo piercing ligaturo, da preprečimo morebitni zdrs ligature zaradi nastale »mace« (slika 4-3).

Po ligaciji se prečka arterijsko deblo, da se prekinejo simpatični živci, ki prehajajo v adventicijo žile, kar povzroči učinek njene desimpatizacije. Ta manipu- | lacija ustvarja Boljši pogoji za razvoj I kolateralnega obtoka.

Možnosti ponovne vzpostavitve krvnega obtoka po krožnih poteh po ligaciji velikih arterij so odvisne od stopnje ligacije le-teh; žile in stopnja razvitosti kolateralnega krvnega obtoka I. Kolateralna cirkulacija - I se izvaja predvsem zaradi I obstoječih anastomoz med vejami I različnih arterijskih debel, medtem ko I na novo oblikovane kolaterale začnejo delovati šele po 60-70 dneh.

OPERACIJE NA ARTERIJAH

Med arterijskimi boleznimi, ki so predmet kirurškega zdravljenja, lahko ločimo pet glavnih skupin.

1. Malformacije in anomalije: koarktacija prve aorte, nezapiranje arterijske (botal- jaz ribolov) kanala, kombinirane malformacije I srca in ožilja, vaskularni tumorji (te-I mangiomi).

2. Aortoarteritis: bolezen Takayasu, bolezen Raynaud obliterirajoči endarteritis, trombni angiitis (bolezen Burger).

3. Ateroskleroza in njene posledice: ishemična bolezen srca, ishemična bolezen možganov, gangrena udov, tromboza in arterijske anevrizme.

Operativna operacija okončin ♦ 279

4. Poškodbe: žilne poškodbe, travmatske anevrizme.

5. Okluzije: akutne in kronične, embolije in tromboze.

PROJEKCIJSKE ČRTE

IN PRISTOJANJE VELIKIH PLOVIL

Izpostavljenost in ligacija brahialne arterije (a. brachialis) na rami

Projekcijska linija za izpostavljanje brahialne arterije vzdolž rame poteka od vrha pazduhe vzdolž sulcus bicipitalis medialis do sredine razdalje med tetivo dvoglave mišice rame in notranjim epikondilom humerus(Slika 4-4).

riž. 4-4. Projekcijska linija brahialne arterije.(Od: Kalashnikov R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktični vodnik po operativni kirurgiji za anesteziologe in reanimatologi. - Arkhangelsk, 1999.)

oblačenje a. brachialis mora biti izvedena pod nivojem odstopanja od njega a. globoka brahi. Kolateralna cirkulacija se razvije med vejami a. profunda brachii in a. collateralis ulnaris superior s ponavljajočimi se vejami radialne in ulnarne arterije (a. reccurens radialis in ulnaris).

Izpostavitev in ligacija brahialne arterije (a. brachialis) v kubitalni fosi

Rez za razkritje brahialne arterije v kubitalni fosi se izvede v srednji tretjini črte projekcije, ki poteka iz točke, ki se nahaja 2 cm nad notranjim epikondilom -

riž. 4-5. Projekcijska linija za izpostavitev brahialne arterije v kubitalni fosi.

ka nadlahtnice, skozi sredino komolčnega upogiba do zunanjega roba podlakti (sl. 4-5).

Ligacija brahialne arterije v kubitalni fosi redko vodi do motenj krvnega obtoka podlakti, saj so tukaj dobro razvite anastomoze med vejami brahialne arterije in rekurentnimi žilami radialne in ulnarne arterije, ki se tvorijo okoli komolčnega sklepa. rete cubity.

Izpostavljenost radialne arterije (a. radialis)

Projekcijska črta izpostavljenosti radialne arterije poteka od medialnega roba tetive biceps mišice rame ali sredine kubitalne jame do pulzne točke radialne arterije ali do točke, ki se nahaja 0,5 cm medialno od stiloidne mišice. postopek polmer(Slika 4-6).

riž. 4-6. Projekcijske črte za izpostavljanje radialne in ulnarne arterije na podlakti.(Od: Elizarovski S.I., Kalašnikov R.N. Operativna kirurgija in topografska anatomija. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Izpostavljenost ulnarne arterije (a. ulnaris)

Projekcijska črta ulnarne arterije poteka od notranjega epikondila humerusa do zunanjega roba pisiformne kosti (os pisiforme)(Glejte sliko 4-6).

Izpostavljenost in ligacija femoralne arterije (a. femoralis)

projekcijska linija (črta Predpomnilnik) prehaja od zgoraj navzdol, zunaj navznoter od sredine razdalje med zgornjo sprednjo ilijačno hrbtenico (spina iliaca anterior superior) in pubično simfizo (symphisis pubis) na adduktorni tuberkel stegnenice (tuberculum adductorium ossis femoris)(slika 4-7).

riž. 4-8. Izbira mesta namestitve ligature na poplitealno arterijo, a-projekcijska linija poplitealne arterije, 6-veje poplitealne arterije. Svetli krogi označujejo najugodnejša območja za ligacijo sprednje in zadnje tibialne arterije. Črtkana črta označuje sklepno špranjo in mesta neželene vezi. 1 - femoralna arterija, 2 - padajoča genikularna arterija, 3 - zgornja lateralna genikularna arterija, 4 - poplitealna arterija, 5 - zgornja medialna genikularna arterija, 6 - spodnja lateralna genikularna arterija, 7 - sprednja tibialna rekurentna arterija, 8 - spodnja medialna genikularna arterija , 9 - anteriorna tibialna arterija, 10 - peronealna arterija, 11 - posteriorna tibialna arterija. (Od: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. Akutna poškodba glavnih krvnih žil - M., 1973.)

NAČINI ZA USTAVITEV KRVAVE

Zaustavitev krvavitve z ligaturo je bila opisana na začetku našega štetja. Celsus.

riž. 4-7. Projekcijska linija femoralne arterije Ken. (Od: Kalašnikov PH., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktični vodnik po operativni kirurgiji za anesteziologe in reanimatologi. -Arkhangelsk, 1999.)

Pri oblačenju a. femoralis zapomniti si je treba stopnjo odhoda a. profunda femoris, Ligacijo arterije je treba izvesti distalno od mesta njenega odvajanja. Kolateralna cirkulacija med ligacijo femoralne arterije se obnovi z anastomozami med a. glutea inferior in a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externa in a. pudenda interna, a. obturatoria in a. circumflexa femoris medialis.

Izpostavljenost in ligacija poplitealne arterije (a. poplitea)

Projekcijsko črto lahko narišete navpično skozi sredino poplitealne jame, rahlo odmaknjeno od srednje črte v stran, da ne poškodujete v. saphena parva(slika 4-8).

Razvrstitev

Načini za zaustavitev krvavitve so razdeljeni v dve skupini: začasno in dokončno. Načini za začasno zaustavitev krvavitve

vključujejo dvig in maksimalno upogibanje okončine v sklepu, uporabo tlačnega povoja in tesno tamponado rane vzdolž Mikulič-Radetski.Če je krvavitev arterijske narave, se lahko zatečemo k pritisku krvne žile nad rano ob določene anatomske tvorbe [na primer pritisk na zunanjo karotidno arterijo. (a. carotis externa) na karotidni tuberkel VI vratnega vretenca; riž. 4-9].

Rahlo krvavitev na okončinah lahko ustavite tako, da dvignete okončino, zapolnite rano z gazo ali pritisnim povojem. Za začasno zaustavitev krvavitve, če ni zloma,

Operativna kirurgija okončin -O- 281

riž. 4-9. Mesta prstnega pritiska arterij.(Od: Komarov BD. Nujna kirurška oskrba pri poškodbah. - M., 1984.)

spremenite največjo fleksijo okončine v sklepu nad mestom poškodbe.

Pritisk s prstom lahko za kratek čas ustavi krvavitev in se uporablja le v nujnih primerih pred namestitvijo sponk na poškodovano žilo.

Uvedba gumijaste podveze se izvaja nad mestom arterijske krvavitve, predvsem na rami ali stegnu. Na kožo nanesemo mehko krpo, da se izognemo nepotrebnim poškodbam. Podveza se nanese tako, da se ustavi pulzacija arterij pod mestom namestitve. Prešibko stiskanje podveze ne doseže cilja, pretirano tesno zategovanje je nevarno, saj se stisnejo živci in krvne žile, zaradi česar se lahko v prihodnosti razvije paraliza ali pa lahko trpi intima žile, kar lahko povzroči do nastanka krvnega strdka in gangrene uda. Podveza se uporablja ne samo za krvavitev, ampak tudi za preprečevanje izgube krvi med operacijo. Vendar te metode ne bi smeli uporabljati začasno

novosti pri starejših z izrazito aterosklerozo in z vnetne bolezni(razlito gnojni proces, limfangitis, anaerobna okužba). Podveza se drži na okončini največ 1-2 uri.Po namestitvi podveze se pod njenimi potmi pritrdi opomba, ki označuje čas namestitve podveze.

Če so poškodovane velike žile, je težko doseči začasno zaustavitev krvavitve s tamponado ali povojem. V takih primerih se uporabljajo hemostatske spone. Peana, Kochera ali »mosquito«, s katerim v rano zajamemo krvavečo žilo in jo prevežemo ali pa na objemko namestimo povoj, čemur sledi dostava bolnika v zdravstveno ustanovo, kjer se izvede končna zaustavitev.

Vendar pa v povezavi z utrujenost prstov in nezmožnost globokega stiskanja arterijskih debel, je za začasno zaustavitev krvavitve bolje uporabiti gumijasto podvezo, predlagano leta 1873. Esmar-hom. Na žilo v rani je mogoče namestiti tudi hemostatsko objemko.

Načini, kako končno ustaviti krvavitev razdeljeni na mehanske (uvedba hemostatskih sponk itd.), fizične (na primer metoda elektrokoagulacije), kemične (uporaba vodikovega peroksida, voskaste paste za zaustavitev krvavitve iz diploičnih ven) in biološke (uporaba hemostatske gobe, omentuma, itd.).

Operativni posegi na velikih žilah, ko so poškodovane, lahko razdelimo v dve skupini. V prvo skupino sodijo metode ligacije žile v celotni rani ali v rani, v druga skupina pa sodijo metode za ponovno vzpostavitev oslabljenega krvnega obtoka z uporabo žilnega šiva in vaskularne plastike.

Ligacija plovila

Ligacija posode v rani. Poseg izvajamo v nujnih primerih s poškodbami ali strelnimi ranami (sl. 4-10). Ligacija žile v rani je najpogostejša metoda za zaustavitev krvavitve, njen namen je zapreti lumen žile na mestu poškodbe.

Ligacija posode po vsem. Med potekom se arterija najpogosteje podveže kot predhodni korak pred odstranitvijo organa ali dela telesa. Ligacija plovila

282 <■ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA IN OPERATIVNA KIRURGIJA ♦ 4. poglavje

vezavo plovil majhnega kalibra včasih nadomesti njihovo zvijanje.

riž. 4-10. Shema za zaustavitev krvavitve s hemostatom, ki ostane v rani z dodatno tesno tamponado vzdolž Mikulicz-Radetzko-

mu.(Iz: Kratek tečaj operativne kirurgije s topografsko anatomijo / Pod urednikom V.N. Shevkunenko. - L., 1947.)

vseskozi se proizvajajo proksimalno od mesta poškodbe, da zmanjšajo pretok krvi v poškodovanem delu organa ali uda. . Indikacije

1. Nezmožnost ligacije posode v rani s hudo poškodbo tkiva.

2. Nevarnost poslabšanja infekcijskega procesa kot posledica manipulacij v rani.

3. Prisotnost travmatske anevrizme.

4. Potreba po amputaciji okončine v ozadju anaerobne okužbe, ko je uporaba podveze kontraindicirana.

5. Nevarnost erozivne krvavitve. operativni dostop. Pri ligaciji arterije so možni neposredni in krožni dostopi vseskozi. Z neposrednim dostopom se mehka tkiva razrežejo vzdolž projekcijskih linij, pri čemer se naredijo krožni kožni zarezi, ki se odmaknejo 1-2 cm od projekcijske linije arterije.

V nekaterih primerih se žila podveže na celotnem območju, da se začasno izklopi krvni obtok na določenem območju, ko se pričakuje velika izguba krvi (na primer pri odstranitvi sarkoma se kolki povojijo a. iliacae ext.). Ligatura se uporablja za čas operacije in se nato odstrani.

Včasih se namesto običajne metode ligacije posode zatečejo k tako imenovanemu neprekinjenemu šivanju vzdolž Heidenhain(glejte poglavje 6). Odkrhljanje se uporablja, kadar je klasična ligacija nezanesljiva zaradi globine zajete žile ali nevarnosti zdrsa ligature. Da bi se izognili puščanju številnih tujkov v rani v obliki potopnih ligatur, ponovno

Vaskularni šiv

Pomemben predpogoj za razvoj žilnih kirurgov je bil pouk N.I. Pirogov o pravilnostih lokacije krvnih žil okončin I glede na okoliška tkiva, ki so opisane v delu "Kirurška anatomija arterijskih debel in fascije" (1837).

I zakon - vse glavne arterije z veznico

delujoče vene in živci so zaprti v | fascialne ovojnice ali ovojnice.

Zakon II - stene teh primerov tvorijo lastne fascije, ki pokrivajo sosednje mišice.

III zakon - v odseku imajo žilne ovojnice I obliko trikotnika, osnove tsh ki je obrnjena navzven. Vrh vagine je zagotovo fiksiran na kost »neposredno ali posredno«. Vzorci lokacije žilnih-Sh

živčnih snopov okončin narekujejo potrebo po operativnem dostopu do njih kot vodilo za rez, da se izbere rob ene ali druge mišice, ki tvori eno od strani medmišične vrzeli. Za boljšo navigacijo, tako med operacijami na žilah kot med pripravo, si je treba zapomniti projekcijske črte krvnih žil. Ligacija velikih arterijskih debel pogosto povzroči hude motnje krvnega obtoka, ki se končajo z gangreno okončine. Zato si kirurgi že dolgo prizadevajo razviti operacije, ki bi omogočile ponovno vzpostavitev kontinuitete krvnega pretoka v poškodovani arteriji.

Razviti so bili stranski in cirkularni žilni šivi (slika 4-11). Stranski šiv se uporablja za parietalne rane, krožni pa za popolne anatomske | zlom plovila.

Faze žilnega šiva

1. Mobilizacija plovila.

2. Revizija mehkih tkiv, žil, živcev, kosti in primarna kirurška oskrba rane.

3. Priprava koncev žile za šivanje (na konce žil se namestijo gumijasti podvezki ali žilne spone).

4. Neposredni šiv.

riž. 4-11. Metode zdravljenja žilnih poškodb, A-

stranski šiv, 6 - resekcija poškodovanega dela arterije, c - krožni šiv, d - arterijska proteza. (Iz: Nujna kirurgija srca in krvnih žil / Pod urednikom M.E. De-Bakey, B.V. Petrovsky. - M.,

5. Zagon pretoka krvi skozi žilo, preverjanje tesnosti šiva in prehodnosti žile. Osnovne zahteve za žilne šive

1. Zašiti konci žil se morajo s svojo gladko notranjo površino (endotelij) dotikati vzdolž linije šiva.

2. Namestitev žilnega šiva je treba izvesti brez poškodb endotelija zašitih žil.

3. Povezava robov poškodovane posode mora biti z minimalnim zoženjem lumna.

4. Ustvarjanje absolutne tesnosti žilne stene.

5. Preprečevanje krvnih strdkov: material, ki se uporablja za šivanje žil, ne sme biti v lumnu in priti v stik s krvjo.

Pomemben pogoj je zadostna mobilizacija žile, temeljita izkrvavitev kirurškega polja z začasnim vpenjanjem proksimalnega in distalnega dela žile. Šiv se namesti s posebnimi instrumenti in atravmatskimi iglami, ki

Operativna kirurgija okončin -O- 283

zagotavlja minimalno poškodbo žilne stene, zlasti njene notranje lupine (intime).

Pri namestitvi žilnega šiva se notranje membrane žil medsebojno pritrdijo. V lumnu ne sme biti materiala za šivanje, niti delov srednjega ali zunanjega ovoja, saj lahko povzročijo trombozo. Zašite konce posode speremo s heparinom in občasno navlažimo. Izogibajte se vdoru krvi na material za šivanje.

Za razliko od šiva arterije se venski šiv izvaja z manjšo napetostjo niti med zategovanjem posameznih šivov. Pri šivu vene se uporabljajo bolj redki šivi (približno z intervalom 2 mm). Debelejše kot so stene posode, bolj redki šivi lahko zagotovijo tesnost posode.

Šiv se izvaja skozi vse plasti žilne stene. Zašiti konci posod se morajo vzdolž linije šivov dotikati njihove notranje lupine. Igla se injicira približno na razdalji 1 mm od roba posode, šivi šiva so nameščeni na razdalji 1-2 mm drug od drugega. Pri patološko spremenjenih stenah opazimo nagnjenost k izbruhu šivov, zato se pri šivanju posod velikega premera v šiv zajame več tkiva in poveča razdalja med posameznimi šivi. Žilni šiv mora biti nepredušen tako vzdolž stične črte sten posode kot na mestih, kjer potekajo niti. To je zagotovljeno z zadostnim zategovanjem šivov. Med šivanjem pomočnik stalno vzdržuje nit v napetosti. Kontrola tesnosti se izvede po šivanju z odstranitvijo distalne objemke. Če ni večje krvavitve, se osrednja objemka odstrani in na žilo za nekaj minut nanese tampon, navlažen s toplo fiziološko raztopino, da se ustavi krvavitev vzdolž linije šiva.

Preprečevanje tromboze v posodi med začasnim vpenjanjem je lokalno dajanje heparina v addukcijski in eferentni segment žile ali v splošni krvni obtok v veno 5-10 minut pred vpenjanjem posode. Pri dolgotrajnem vpenjanju žile je priporočljivo rahlo odpreti distalne in proksimalne sponke pred nanosom zadnjih šivov, da odstranite zrak

284 ♦ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA IN OPERATIVNA KIRURGIJA « 4. poglavje

možni nastali krvni strdki. Po šivanju in sprostitvi arterije iz sponk ali povez se je treba prepričati, da obstaja pulzacija perifernega dela posode. Razvrstitev žilnih šivov. IN Trenutno je znanih več kot 60 modifikacij ročnega žilnega šiva. Razdelimo jih lahko v štiri skupine.

Skupina I - najbolj razširjena

zasukani šivi Carrel, Morozova in itd.; anastomoza med segmenti žil se ustvari z neprekinjenim šivom.

Skupina II - everzijski šivi; Kontinuirani šiv vzmetnice omogoča boljši intimni stik.

III skupina - predlagani invaginirani šivi Murphy leta 1897

Skupina IV - različni načini krepitve anastomoz z vpojnimi protezami.

Vaskularni šiv Carrel. Po mobilizaciji in izključitvi iz krvnega obtoka proksimalnega in distalnega dela posode s posebnimi sponkami se oba konca slednjega prešijeta skozi vse plasti s tremi vodilnimi držali za šivanje, ki se nahajajo na enaki razdalji drug od drugega. Pri nalaganju žilnega šiva se držalni šivi raztegnejo tako, da ima stična linija med koncema žil obliko trikotnika. V intervalih med fiksnimi šivi so sosednji robovi posode zašiti skupaj

riž. 4-12. Tehnika žilnega šivanja Carrel. a - robovi in ​​neprekinjen zvijalni šiv, c - šivanje posode anevrizme perifernih žil. - M., 1970.)

sukani neprekinjeni šiv. Šivi neprekinjenega šiva se izvajajo na razdalji 1 mm drug od drugega skozi vse plasti z rahlim zajemanjem robov posode po celotnem obodu, tako da po zategovanju šivov niti ne štrlijo v njen lumen (sl. 4-12).

Šiv Carrel ima nekaj slabosti.

Šiv prekriva posodo z nitjo v obliki nepopustljivega obroča.

Pogosto niti štrlijo v lumen posode.

Šiv ne zagotavlja vedno popolnega tesnjenja

natančnost.

Ponudba Carrel, je nedvomno odigral pomembno vlogo pri razvoju žilne kirurgije, čeprav do uvedbe žilnega šiva v klinično prakso ni prišlo več let, saj takratni kirurgi niso imeli sredstev za boj proti pooperativni trombozi. Antikoagulanti so se pojavili šele 30 let po prvi objavi. Carrel.

Vaskularni šiv Morozova. Pri namestitvi prvega žilnega šiva se namesto treh predlaganih uporabijo dva dermalna šiva Carrel. I Konci posode so povezani z dvema vozličastima šivoma - I z držali, nameščenimi na nasprotnih straneh. Med naloženimi šivi, I, se nanese neprekinjen zvit šiv, nit šiva pa je treba nenehno vzdrževati v napetosti, tako da deluje kot tretji pritrdilni šiv, ki povečuje svetlobo žile.

tsa povezujejo trije nosilci šivov, b - šivanje skupaj z vašimi šivi.(Od: Operacija

Vaskularni šiv Henkin. Zelo redki vmesni prekinjeni šivi se uporabljajo med nosilci šivov. Nato se linija šiva ovije z odrezkom tulca iz stene avtovene. Tulec prišijemo na žilo za adventicijo s tremi šivi zgoraj in tremi spodaj. Ta modifikacija zmanjša število vmesnih šivov in s tem zmanjša verjetnost nastanka trombov in vazokonstrikcije.

Vaskularni šiv Sapožnikov. Po izrezu osrednjega in perifernega odseka poškodovane arterije (z napako največ 4 cm) se njen vodilni konec mobilizira. Na koncih, odrezanih z rezilom vzdolž stranskih površin, ostre škarje naredijo približno 2 mm dolge zareze, tako da so vse plasti odrezane na isti ravni. To omogoča obrniti žilno steno v obliki manšete. Manšete, oblikovane na osrednjem in obrobnem koncu, so združene in prešite z neprekinjenim šivom skozi vse plasti.

Tako je po šivanju notranja lupina segmentov žile v tesnem stiku, kar zagotavlja tesnjenje žilnega šiva. Prednost te modifikacije je, da je lumen žile na mestu anastomoze širši od segmentov, ki povečujejo in umikajo. To ustvarja dobre pogoje za krvni obtok, zlasti v prvih dneh, ko pooperativni edem zoži lumen posode.

Žilni šivPolyantseva. Držala za šivanje se uporabljajo v obliki šivov v obliki črke U, ki obrnejo notranjo steno posode navzven. Po raztezanju naloženih šivov se uporabi kontinuiran neprekinjen šiv.

Žilni šivJeboli Gross. Everzijski šiv v obliki črke U je mogoče izdelati s prekinjenimi in vzmetnimi šivi ter z neprekinjenim vzmetnim šivom.

Everzijski žilni šivi. Everzijski šivi izpolnjujejo tudi osnovne zahteve za žilne šive (sl. 4-13).

Za šivanje zadnje stene proksimalnega in distalnega konca žile se najprej na vogal nanese prekinjen žimni šiv brez zategovanja šivov. Šele po utripanju celotne zadnje stene se konci posode združijo, medtem ko vlečejo niti in s tem dosežejo tesnost linije šiva. Zavežite prvi vozlasti šiv. Privezan je do konca

Operativne operacije okončin ♦ 285

riž. 4-13. Metoda nalaganja everzijskega žilnega šiva.(Od: Petrovsky B.V., Milanov O.B.

neprekinjen šiv. Drugi vogal žilne rane se zašije z drugim prekinjenim žimnim šivom, s katerim se poveže konec niti neprekinjenega šiva. Sprednja stena je zašita z enim neprekinjenim vzmetnim šivom. Šiv vzmetnice ima nekaj pomanjkljivosti.

1. Lahko vodi do zožitve anastomoze.

2. Preprečuje rast in širjenje arterije.

Drugi žilni šivi

Pri nepopolnih, zlasti patchwork, ranah posode lahko uporabite šiv v obliki črke U ali zanke, nato pa ga okrepite z nekaj vozličastimi šivi.

Pri vzdolžnih linearnih ali majhnih perforiranih ranah lahko uporabimo več prekinjenih šivov. Nastala zožitev lumna se nato izravna, če ne doseže prevelikih stopinj in ne preseže 2/3 premera žile.

Pri manjših stranskih ranah, zlasti venah, se lahko omejite na uporabo parietalne ligature.

Če je velikost stranskega defekta arterijske stene tako velika, da lahko pride do prekomerne zožitve lumna ob uporabi zgoraj opisanega linearnega šiva, lahko defekt zapremo z obližem iz stene bližnje vene, režnjem ki je prišit na arterijsko steno s pogostim prekinjenim ali kontinuiranim šivom. S popolno anatomsko

286 <■ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA IN OPERATIVNA KIRURGIJA o 4. poglavje

prekinitev plovila in nezmožnost zmanjšanja njegovih koncev brez napetosti, se del vene presadi na mesto napake. Za plastiko se običajno uporablja vena safena. Veno je treba obrniti in všiti s perifernim koncem v osrednji del arterije, da zaklopke ne motijo ​​pretoka krvi. Kasneje se stena vene funkcionalno preoblikuje in pri histološkem pregledu spominja na steno arterije.

Pri nalaganju šivov se morata konca žile dotikati brez napetosti. Da bi to naredili, je treba izrez posode opraviti zmerno, okončinam pa dati položaj, v katerem bi bila konvergenca koncev največja (na primer fleksija v kolenskem sklepu pri šivanju poplitealne arterije). Zagotoviti je treba, da pomočnik pravilno in enakomerno raztegne konce pritrdilnih niti, sicer lahko nasprotna stena pride v šiv. Žilni šiv se uporablja le pod pogojem popolne kirurške obdelave rane. Če je možno gnojenje rane, je nalaganje žilnega šiva kontraindicirano.

BREZŠIVNE METODE POVEZAVE POSODE

Te metode vključujejo uporabo zunanjih struktur plovila (na primer obroč Doneck), pri

s pomočjo katerega se en konec posode invaginira v drugega s fiksacijo sten posode na trden zunanji okvir.

INVAGINACIJSKI ŽILNI ŠIV

Prstani Doneck

Ena od dobro znanih modifikacij everzijskega šiva, ki preprečuje zoženje anastomoze, je povezava posode s kovinskimi obroči. Doneck(1957) različnih kalibrov, s posebnimi konicami na robu.

Tehnika. Osrednji konec posode je vstavljen v lumen obroča in obrnjen s pinceto v obliki manšete, tako da so njegovi robovi prebodeni s konicami. Nato se osrednji konec posode, nataknjen na obroč, vstavi v lumen perifernega konca posode, stene slednjega se s pinceto nataknejo tudi na konice (sl. 4-14).

Invaginacijski šiv Murphy

Bistvo invaginacijskega šiva po metodi Murphy je v tem, da se obrobni segment posode namesti na obrnjeni osrednji konec posode, zaradi česar pride do tesnega stika notranjih lupin posode, ki zagotavlja

riž. 4-14. Šivanje posode z obroči Doneck, a - obroč, b - šivanje od konca do konca, c - šivanje od konca do konca, d - šivanje od strani do strani. (Od: Petrovsky B.V., Milanov O.B. Kirurgija anevrizme perifernih žil. - M., 1970.)

Operativna operacija okončin ♦ 287

tesnost anastomoze in izključitev izhoda niti v lumen posode. Metoda invaginacije je najbolj primerna v primerih, ko je potrebno zašiti arterije različnih kalibrov in ko je premer osrednjega segmenta arterije manjši od perifernega.

Ligacija aksilarne arterije
Projekcijska črta arterije poteka na meji med sprednjo in srednjo tretjino širine pazduhe ali vzdolž sprednje meje rasti las (po N. I. Pirogovu) ali je nadaljevanje medialnega utora ramena navzgor (po do Langenbecka). Roka je v abdukcijskem položaju. Nad mišico coracobrachialis, 1-2 cm stran od črte projekcije, se naredi kožni rez dolžine 8-10 cm. Razrežemo podkožno tkivo, površinsko fascijo.

Lastna fascija je prerezana vzdolž žlebaste sonde. Kljunasto-ramensko mišico premaknemo s kavljem navzven in vzdolž sonde razrežemo medialno steno fascialne ovojnice mišice. Arterija leži za medianim živcem ali v razcepu, ki ga tvorita medialna in lateralna kraka živca. Zunaj je n. musculocutaneus, medialno - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, zadaj - n. radialis. Medialno od kirurške rane naj ostane aksilarna vena, katere rana je nevarna zaradi možnosti zračne embolije. Arterija je podvezana.

Kolateralno cirkulacijo po ligaciji aksilarne arterije izvajajo veje subklavialne arterije (aa. transversa colli, suprascapularis) in aksilarne arterije (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Ligacija brahialne arterije
Linija projekcije arterije ustreza medialnemu žlebu rame, vendar je priporočljivo uporabiti krožni pristop, da se približate žili, da izključite poškodbo ali vpletenost medianega živca v brazgotino. Roka je v abdukcijskem položaju. Naredi se rez dolžine 5-6 cm vzdolž medialnega roba mišice biceps brachii, 1-1,5 cm navzven in spredaj od črte projekcije. Kožo, podkožje, površinsko in lastno fascijo razrežemo po plasteh. Dvoglava mišica, ki se pojavi v rani, se s kavljem umakne navzven. Po disekciji zadnje stene ovojnice dvoglave mišice, ki se nahaja nad arterijo, se srednji živec potisne navznoter s topim kavljem, brahialna arterija se izolira od spremljajočih ven in ligira.

Kolateralno cirkulacijo izvajajo veje globoke arterije ramena s ponavljajočimi se vejami ulnarnih in radialnih arterij.

Ligacija radialne arterije
Projekcijska črta radialne arterije povezuje sredino pregiba komolca s točko pulza. Roka je v supinacijskem položaju. Vzdolž projekcije posode se izvede kožni rez dolžine 6-8 cm. Lastno fascijo odpremo vzdolž žlebaste sonde in najdemo radialno arterijo s spremljajočimi venami. V zgornji polovici podlakti prehaja med m. brachioradialis (zunaj) in m. pronator teres (znotraj), ki ga spremlja površinska veja radialnega živca, v spodnji polovici podlakti - v utoru med rn. brachioradialis in rn. flexor carpi radialis. Na izbrano arterijo se nanese ligatura.

Ligacija ulnarne arterije
Projekcijska linija poteka od notranjega kondila rame do pisiformne kosti. Ta linija ustreza poteku ulnarne arterije le v srednji in spodnji tretjini podlakti. V zgornji tretjini podlakti lokacija ulnarne arterije ustreza črti, ki povezuje sredino upogiba komolca s točko, ki se nahaja na meji zgornje in srednje tretjine medialnega roba podlakti. Roka v supinacijskem položaju.

Vzdolž projekcijske črte se izvede kožni rez dolžine 7-8 cm. Po disekciji lastne fascije podlakti se ulnarni fleksor roke potegne navznoter s kavljem in vstopi v režo med to mišico in površinskim fleksorjem prstov. Arterija leži za globokim listom lastne fascije podlakti. Spremljata ga dve veni, zunaj arterije je ulnarni živec. Arterija je izolirana in ligirana.

Ligacija femoralne arterije
Linija projekcije z navzven rotiranim, rahlo upognjenim udom v kolenskem in kolčnem sklepu poteka od sredine dimeljskega ligamenta do medialnega femoralnega kondila. Ligacijo arterije lahko izvedemo pod dimeljskim ligamentom, v femoralnem trikotniku in femoralno-poplitealnem kanalu.

Ligacija femoralne arterije v femoralnem trikotniku. Koža, podkožno tkivo, površinska in široka fascija stegna se secirajo v plasteh vzdolž projekcijske črte z rezom dolžine 8-9 cm. Na vrhu trikotnika je krojaška mišica s topim kavljem umaknjena navzven. Z rezanjem zadnje stene ovojnice sartoriusove mišice vzdolž žlebaste sonde so femoralne žile izpostavljene. Z ligaturno iglo pripeljemo nit pod arterijo, ki leži na vrhu femoralne vene, in žilo prevežemo. Kolateralno cirkulacijo med ligacijo femoralne arterije pod izvorom globoke femoralne arterije iz nje izvajajo veje slednje.

Ligacija poplitealne arterije
Položaj bolnika je na trebuhu. Projekcijska črta je narisana skozi sredino poplitealne jame. Z rezom dolžine 8-10 cm razrežemo kožo, podkožje, površinsko in intrinzično fascijo. Pod fascijo v vlaknu prehaja n. tibialis, ki ga previdno vzamemo navzven s topim kavljem. Pod njo najdemo poplitealno veno, še globlje in nekoliko medialno v vlaknu ob stegnenici pa izoliramo in podvežemo poplitealno arterijo. Kolateralno cirkulacijo izvajajo veje arterijske mreže kolenskega sklepa.

Ligacija sprednje tibialne arterije
Projekcijska linija arterije povezuje sredino razdalje med glavo fibule in tuberositas tibiae s sredino razdalje med gležnjema. Vzdolž projekcijske črte se izvede kožni rez dolžine 7-8 cm. Po disekciji podkožja, površinske in lastne fascije odstranimo kljuke medialno m. tibialis anterior in stransko - m. extensor digitorum longus. V spodnji tretjini spodnjega dela noge morate prodreti med m. tibialis anterior in m. extensor hallucis longus. Arterija s spremljajočimi venami se nahaja na medkostni membrani. Zunaj njega leži globoki peronealni živec. Izolirana arterija je ligirana.

Ligacija posteriorne tibialne arterije
Linija projekcije arterije poteka od točke 1 cm posteriorno od medialnega roba golenice (zgoraj) do sredine med medialnim malleolusom in ahilovo tetivo (spodaj).

Ligacija posteriorne tibialne arterije v srednji tretjini noge. Vzdolž projekcijske črte se izvede kožni rez dolžine 7-8 cm. Podkožno tkivo, površinsko in pravo fascijo spodnjega dela noge seciramo po plasteh. Medialni rob gastrocnemius mišice se s kavljem umakne posteriorno. Soleus mišica se razreže vzdolž vlaken, pri čemer se odmakne 2-3 cm od linije njene pritrditve na kost, rob mišice pa se s kavljem umakne zadaj. Arterija se nahaja za globoko plastjo lastne fascije spodnjega dela noge, ki je razrezana vzdolž žlebaste sonde. Arterija je ločena od ven, ki jo spremljajo, in tibialnega živca, ki poteka navzven, in povoj v skladu s splošnimi pravili.

Projekcija aksilarne arterije: vzdolž črte na meji med sprednjo in srednjo tretjino širine pazduhe ali vzdolž sprednje meje rasti las v pazduhi (po Pirogovu).

Tehnika izpostavljenosti in ligacije aksilarne arterije:

1. Položaj bolnika: na hrbtu, zgornja okončina je položena na stran pod pravim kotom in položena na stransko mizo

2. Rez kože, podkožnega maščobnega tkiva, površinske fascije, dolge 8-10 cm, nekoliko spredaj od projekcijske črte oziroma izbokline trebuha mišice coracobrachialis

3. Po žlebasti sondi razrežemo sprednjo steno ovojnice mišice coracobrachialis.

4. Mišico umaknemo navzven in previdno, da ne poškodujemo aksilarne vene, povezane s fascijo, razrežemo zadnjo steno ovojnice mišice coracobrachialis (ki je tudi sprednja stena žilne ovojnice)

5. Raztegnemo robove rane, izberemo elemente nevrovaskularnega snopa: spredaj je aksilarna arterija (3) prekrita z medianimi živci (1), stransko - z mišično-kožnim živcem (2), medialno - z kožni medialni živci rame in podlakti (6), z ulnarnim živcem , zadaj - radialni in aksilarni živec. Aksilarna vena (5) in kožni živci rame in podlakti so zamaknjeni medialno, mediani živec je zamaknjen lateralno in izolirana je aksilarna arterija.

6. Arterijo prevežemo z dvema ligaturama (dve za centralni del, ena za periferni del) POD IZHODOM tr. thyrocervicalis NAD IZSTOPOM subskapularne arterije (a.subscapularis). Kolateralna cirkulacija se razvije zaradi anastomoz med supraskapularno arterijo (iz ščitničnega vratnega debla subklavialne arterije) in arterijo, ki poteka okoli lopatice (iz subskapularne arterije - veje aksilarne arterije), pa tudi med prečno arterijo vratu (veja subklavialne arterije) in torakalne arterije (iz subskapularne arterije - veje aksilarne arterije).