Patolojik ağrı türleri. Ağrının patofizyolojisi. ağrı sendromları. Etiyoloji, patogenez. Nörojenik ağrı sendromlarının patofizyolojik mekanizmaları

Konsept ve Genel özellikleri

Ağrı, özel bir sistem tarafından gerçekleştirilen karmaşık bir psiko-duygusal hoş olmayan histir. ağrı duyarlılığı ve beynin daha yüksek kısımları. Eksojen faktörlerin etkisinden veya patolojik süreçlerin gelişmesinden kaynaklanan doku hasarına veya halihazırda var olan hasara neden olan etkileri işaret eder. Ağrı sinyali algılama ve iletim sistemine nosiseptif sistem de denir2. Ağrı sinyalleri, karşılık gelen adaptif etkiye neden olur - aşırıysa, nosiseptif etkiyi veya ağrının kendisini ortadan kaldırmayı amaçlayan reaksiyonlar. Bu nedenle normal koşullar altında ağrı, en önemli fizyolojik savunma mekanizmasının rolünü oynar. Konjenital veya edinilmiş (örneğin, yaralanmalar, bulaşıcı lezyonlar nedeniyle) nosiseptif sistemin patolojisi olan, ağrı duyarlılığından yoksun olan kişiler, ciddi sonuçlara yol açabilecek hasarı fark etmezler. Nosiseptif sistemin çeşitli yapıları tarafından çeşitli ağrı türleri (akut, donuk, lokalize, yaygın, somatik, visseral vb.) gerçekleştirilir.

patolojik ağrı. Yukarıdakilere ek olarak fizyolojik ağrı patolojik ağrı var. Patolojik ağrıyı fizyolojik ağrıdan ayıran temel biyolojik özellik, vücut için uyumsuz veya doğrudan patojenik önemidir. Aynı nosiseptif sistem tarafından gerçekleştirilir, ancak patolojik koşullarda değiştirilir ve fizyolojik ağrıyı gerçekleştiren süreçlerin ölçüsünün, ikincisinin koruyucu olandan dönüştürülmesinin bir ifadesidir. patolojik bir mekanizmaya dönüşür. Ağrı sendromu, karşılık gelen patolojik (algic) sistemin bir ifadesidir.

Patolojik ağrı, kardiyovasküler sistem ve iç organlarda yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin ve hasarın gelişmesine, doku dejenerasyonuna, bozulmuş otonomik reaksiyonlara, sinir, endokrin ve bağışıklık sistemlerinin aktivitesinde değişikliklere, psiko-duygusal küre ve davranışa neden olur. Şiddetli ve uzun süreli ağrı şiddetli şoka neden olabilir, kontrol edilemeyen kronik ağrı ise sakatlığa neden olabilir. Patolojik ağrı, yeni patolojik süreçlerin gelişiminde endojen bir patojenik faktör haline gelir ve bağımsız bir nöropatolojik sendromun veya hatta bir hastalığın önemini kazanır. Patolojik ağrı zayıf bir şekilde düzeltilir ve buna karşı mücadele çok zordur. Patolojik ağrı ikinci kez ortaya çıkarsa (ciddi somatik hastalıklar, kötü huylu tümörler vb. ile), o zaman sıklıkla, hastaya dayanılmaz acı vererek, altta yatan hastalığı gizler ve), azaltmayı amaçlayan terapötik müdahalelerin ana hedefi haline gelir. hastanın acı çekmesi.

Periferik kökenli patolojik ağrı

Bu tip patolojik ağrı, alıcının kronik tahrişi ile ortaya çıkar. ağrı kesiciler (nosiseptörler), nosiseptif liflere, spinal ganglionlara ve arka köklere zarar verir. Bu yapılar yoğun ve sıklıkla sürekli nosiseptif uyarım kaynağı haline gelir. Nosiseptörler, kronik, enflamatuar süreçler (örneğin, artrit), doku çürümesi ürünlerinin (örneğin, tümörler ile) etkisi altında yoğun ve uzun süre aktive edilebilir. Kronik olarak hasar görmüş (örneğin, yaraları sıkarken, büyümüş) kemik dokusu vb.) ve yenileyici duyu sinirleri, dejeneratif olarak değiştirilmiş (çeşitli tehlikelerin etkisi altında, endokrinopatilerle birlikte) ve demiyelinizan lifler, normal koşullar altında yanıt vermedikleri (örneğin, adrenalinin etkisi, K+ iyonları, vb.). Bu tür liflerin bölümleri, sürekli ve önemli nosiseptif stimülasyonun ektopik bir kaynağı haline gelir.

Böyle bir kaynağın özellikle önemli bir rolü, bir nöroma tarafından oynanır - düzensiz olduklarında ve yenilenmeleri zor olduğunda ortaya çıkan, kaotik olarak büyümüş, iç içe geçmiş duyusal sinir liflerinin oluşumu. Bu uçlar çeşitli mekanik, termal, kimyasal ve endojen etkilere (örneğin aynı katekolaminlere) karşı çok hassastır. Bu nedenle, nöromaların yanı sıra sinir hasarı ile ağrı atakları (nedensizlik), vücudun durumundaki çeşitli faktörler ve değişiklikler (örneğin, duygusal stres sırasında) tarafından tetiklenebilir.

Çevreden gelen nosiseptif stimülasyon, bir inhibitör nöron aparatından (jelatinsi maddenin nöronları önemli bir rol oynar) oluşan arka boynuzlarda (Melzak, Wall) sözde "kapı kontrolü" nü aşarsa, ağrı atağına neden olabilir. içinde), geçen ve artan nosiseptif stimülasyon akışını düzenleyen. Böyle bir etki, yoğun stimülasyonla veya "kapı kontrolünün" yetersiz engelleyici mekanizmalarıyla ortaya çıkabilir.

Merkezi kökenli patolojik ağrı

Bu tür patolojik ağrı, nosiseptif nöronların "omurilik ve supraspinal seviyelerde hiperaktivasyonu ile ilişkilidir. Bu tür nöronlar, patolojik olarak geliştirilmiş uyarma jeneratörleri olan agregalar oluşturur. Ağrı jeneratör mekanizmaları teorisine (G. N. Kryzhanovsky) göre, GPUV ana ve evrensel patogenetik mekanizma patolojik ağrı... Nosiseptif sistemin çeşitli yerlerinde oluşarak çeşitli ağrı sendromlarının ortaya çıkmasına neden olabilir... Omuriliğin arka boynuzlarında HPUV oluştuğunda, omurilik kaynaklı bir ağrı sendromu oluşur. (Şek. 118), trigeminal sinirin çekirdeğinde - trigeminal nevralji (Şek. 119), talamusun çekirdeğinde - talamik ağrı sendromu. Klinik tablo Santral ağrı sendromlarının sayısı ve seyrinin doğası, HPSV'nin ortaya çıktığı nosiseptif sistemin bölümlerinin yapısal ve fonksiyonel özelliklerine ve HPS aktivitesinin özelliklerine bağlıdır.

HPSV aktivasyonunun patolojik sürecin erken aşamalarındaki gelişim aşamaları ve mekanizmalarına uygun olarak, HPSV aktivasyonunun neden olduğu bir ağrı atağı, doğrudan HPSV ile ilgili belirli bir alıcı alandan (ağrı projeksiyon bölgesi) nosiseptif uyaranlarla tetiklenir (bkz. Şekil 118, 119), sonraki aşamalarda, farklı reseptör alanlarından farklı yoğunlukta ve farklı modalitede uyaranlarla bir saldırı tetiklenir ve kendiliğinden de meydana gelebilir. Bir ağrı atağının özelliği (paroksismal, sürekli, kısa süreli, uzun süreli vb.) GPUV'nin işleyişinin özelliklerine bağlıdır. Ağrının kendisinin doğası (donuk, akut, lokalize, yaygın vb.), Nosiseptif sistemin hangi oluşumlarının, karşılık gelen ağrı duyarlılığı türlerini gerçekleştirerek, bu ağrı sendromunun altında yatan patolojik (algic) sistemin parçaları haline geldiği ile belirlenir. Patolojik rolü Bu sendromun patolojik sistemini oluşturan belirleyici, birincil HPUV'nin ortaya çıktığı nosiseptif sistemin hiperaktif oluşumu ile oynanır.Örneğin, omurga kaynaklı ağrı sendromunda, patolojik belirleyicinin rolü arka boynuzun (I-III ve/veya V tabakası) hiperaktif nosiseptif nöron sistemi tarafından oynanır.

Nosiseptif sistemin merkezi aparatındaki GPUV, çeşitli faktörlerin etkisi altında oluşur. Periferden uzun süreli nosiseptif stimülasyon ile ortaya çıkabilir. Bu koşullar altında, başlangıçta periferik orijinli ağrı, merkezi bir bileşen kazanır ve spinal orijinli bir ağrı sendromu haline gelir. Bu durum kronik nöromalarda ve nevralji başta olmak üzere nevralji ile afferent sinirlerin hasar görmesi ile ortaya çıkar. trigeminal sinir.

Merkezi nosiseptif aparattaki HPUV, deafferented nosiseptif nöronların duyarlılığındaki bir artış ve bozulmuş inhibitör kontrol nedeniyle deafferentasyon sırasında da ortaya çıkabilir. Deafferantasyon ağrı sendromları, uzuvların amputasyonundan, sinirlerin ve arka köklerin kesilmesinden, omuriliğin kopmasından veya kesilmesinden sonra ortaya çıkabilir. Bu durumda hasta, hassasiyetten yoksun bir bölgede veya vücudun olmayan bir yerinde (örneğin, var olmayan bir uzuvda, vücudun omurilik transeksiyonunun altındaki bölgelerinde) ağrı hissedebilir. Bu tür patolojik ağrıya hayalet ağrı denir (hayaletten - bir hayaletten). Aktivitesi artık periferden gelen nosiseptif stimülasyona bağlı olmayan merkezi GPUV'nin aktivitesinden kaynaklanmaktadır.

Nosiseptif sistemin merkezi kısımlarındaki HPV, bu kısımlara (herpetik ve sifilitik lezyonlar, travma, toksik etkiler) enfeksiyöz hasar ile ortaya çıkabilir. Deneyde, bu tür HPUV ve karşılık gelen ağrı sendromları, nosiseptif sistemin karşılık gelen kısımlarına, ya inhibitör mekanizmaların ihlaline neden olan veya nosiseptif nöronları (tetanoz toksini, penisilin, K+ iyonları, vb.) doğrudan aktive eden maddelerin eklenmesiyle yeniden üretilir.

Nosiseptif sistemin merkezi aparatında ikincil HPV'ler oluşabilir. Bu nedenle, omuriliğin arka boynuzlarında HPSV oluşumundan sonra, uzun bir süre sonra talamusta ikincil bir HPSV oluşabilir. Bu koşullar altında, birincil HPUV kaybolabilir, ancak aynı nosiseptif sistemin yapıları sürece dahil olduğundan, ağrının çevreye yansıması aynı kalabilir. Çoğu zaman, birincil HPSV omurilikte lokalize olduğunda, ondan beyne impulsların alınmasını önlemek için, omuriliğin kısmi (yükselen yollarda kırılma) veya hatta tam transeksiyonu gerçekleştirilir. Ancak bu operasyonun hiçbir etkisi yoktur ya da hastanın acısını kısa süreli bir şekilde dindirir.

Ağrı duyarlılığının düzenlenmesi mekanizmaları çeşitlidir ve hem sinir hem de hümoral bileşenleri içerir. Sinir merkezlerinin ilişkisini yöneten yasalar, ağrı ile ilgili her şey için tamamen geçerlidir. Bu, belirli yapılarda inhibisyon fenomenini veya tersine artan uyarmayı içerir. gergin sistem diğer nöronlardan yeterince yoğun bir dürtü meydana geldiğinde ağrı ile ilişkilidir.

Ancak hümoral faktörler, ağrı duyarlılığının düzenlenmesinde özellikle önemli bir rol oynamaktadır.

İlk olarak, yukarıda bahsedilen algojenik maddeler (histamin, bradikinin, serotonin vb.), keskin bir şekilde artan nosiseptif impulslar, merkezi sinir yapılarında uygun bir reaksiyon oluşturur.

İkincisi, ağrı reaksiyonunun gelişiminde sözde önemli bir rol oynar. madde pi. Omuriliğin arka boynuzlarının nöronlarında büyük miktarlarda bulunur ve belirgin bir algojenik etkiye sahiptir, nosiseptif nöronların tepkilerini kolaylaştırır, omuriliğin arka boynuzlarının tüm yüksek eşikli nöronlarının uyarılmasına neden olur, yani , omurilik seviyesindeki nosiseptif impulslar sırasında bir nörotransmitter (iletici) rolü oynar. Terminalleri veziküllerde π maddesi içeren aksodendritik, aksosomatik ve akso-aksonal sinapslar bulunmuştur.

Üçüncüsü, nosisepsiyon, merkezi sinir sisteminin böyle bir inhibitör aracısı tarafından bastırılır. y-aminobütirik asit.

Ve son olarak, dördüncü olarak, nosisepsiyonun düzenlenmesinde son derece önemli bir rol, endojen opioid sistemi.

Radyoaktif morfin kullanan deneylerde, vücutta bağlanması için spesifik bölgeler bulundu. Keşfedilen morfin fiksasyon alanlarına denir afyon reseptörleri. Lokalizasyon alanlarının incelenmesi, bu reseptörlerin en yüksek yoğunluğunun, birincil afferent yapıların terminalleri, omuriliğin jelatinli maddesi, dev hücre çekirdeği ve talamusun çekirdekleri bölgesinde not edildiğini göstermiştir. hipotalamus, merkezi gri periakuaduktal madde, retiküler oluşum ve rafe çekirdekleri. Opiat reseptörleri, yalnızca merkezi sinir sisteminde değil, aynı zamanda iç organlarda periferik kısımlarında da yaygın olarak temsil edilir. Morfinin analjezik etkisinin, opioid reseptörlerinin birikim bölgelerini bağlaması ve nosiseptif uyarıların blokajına yol açan algojenik aracıların salınımını azaltmaya yardımcı olması gerçeğiyle belirlendiği öne sürülmüştür. Vücutta geniş bir özelleşmiş opioid reseptörü ağının varlığı, endojen morfin benzeri maddeler için amaca yönelik araştırmayı belirlemiştir.

1975 yılında, oligopeptitler, opioid reseptörlerini bağlayan Bu maddelere denir endorfinler ve enkefalinler. 1976 yılında β-endorfin ayrıldı Beyin omurilik sıvısı kişi. Şu anda α-, β- ve γ-endorfinlerin yanı sıra metionin- ve lösin-enkefalinler bilinmektedir. Hipotalamus ve hipofiz bezi, endorfin üretimi için ana alanlar olarak kabul edilir. Çoğu endojen opioid, güçlü bir analjezik etkiye sahiptir, ancak CNS'nin farklı bölümleri, fraksiyonlarına karşı eşit olmayan duyarlılığa sahiptir. Enkefalinlerin de esas olarak hipotalamusta üretildiğine inanılmaktadır. Endorfin terminalleri beyinde enkefalin terminallerinden daha sınırlıdır. En az beş tip endojen opioidin varlığı, şimdiye kadar sadece sinir oluşumlarında eşit olmayan bir şekilde temsil edilen beş tip tarafından izole edilen opioid reseptörlerinin heterojenliğini de ifade eder.

Farz etmek endojen opioidlerin iki etki mekanizması:

1. Hipotalamik ve daha sonra hipofiz endorfinlerinin aktivasyonu ve kan akışı ve beyin omurilik sıvısı ile dağılım nedeniyle sistemik etkileri yoluyla;

2. Terminallerin aktivasyonu yoluyla. her iki tip opioidi içeren, müteakip olarak merkezi sinir sisteminin çeşitli yapılarının ve periferik sinir oluşumlarının opiat reseptörleri üzerinde doğrudan etki.

Morfin ve çoğu endojen opiyatlar, hem somatik hem de viseral reseptörler düzeyinde zaten nosiseptif uyarıların iletimini bloke eder. Özellikle bu maddeler lezyondaki bradikinin seviyesini düşürür ve prostaglandinlerin algojenik etkisini bloke eder. Opioidler, omuriliğin arka kökleri seviyesinde, birincil afferent yapıların depolarizasyonuna neden olarak somatik ve viseral afferent sistemlerde presinaptik inhibisyonu arttırır.

Nöropatik ağrıya karşı mücadele, sosyal ve tıbbi önemi yüksek bir problemdir. Nosiseptif ağrı ile karşılaştırıldığında, nöropatik ağrı, hastaların çalışma yeteneğini ve yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltarak daha fazla acı çekmelerine neden olur. Nöropatik ağrı örnekleri vertebrojenik radikülopati, polinöropatilerde (özellikle diyabetik) ağrı, postherpetik nevralji, trigeminal nevraljidir.

Dünyada kronik ağrı yaşayan beş hastadan yaklaşık dördü, ağrı reseptörlerinin çeşitli zarar verici faktörlerden (örneğin travma, yanık, iltihaplanma) etkilendiği nosiseptif veya klasik ağrıdan muzdariptir. Ancak nosiseptif aparatı da dahil olmak üzere sinir sistemi normal şekilde çalışır. Bu nedenle, zarar veren faktörün ortadan kaldırılmasından sonra ağrı ortadan kalkar.

Aynı zamanda, kronik ağrılı yaklaşık beş hastadan biri nöropatik ağrı (NP) yaşar. Bu durumlarda, sinir dokusunun işlevleri bozulur ve nosiseptif sistem her zaman acı çeker. Bu nedenle, NB'ler, vücudun kendisinin nosiseptif sistemindeki bozuklukların ana tezahürü olarak kabul edilir.

International Association for the Study of Pain tarafından yapılan tanım şu şekildedir: "Ağrı, mevcut veya olası doku hasarı ile ilişkili veya bu hasar açısından tanımlanan, hoş olmayan bir duyusal ve duygusal deneyimdir."

Akut (3 haftaya kadar süren) ve kronik (12 haftadan uzun - 3 [üç] ay süren) ağrıları vardır. Gelişiminin mekanizmaları temelde farklıdır: eğer akut ağrı daha sık vücut dokularına (travma, iltihaplanma, bulaşıcı süreç) gerçek hasara dayanıyorsa, o zaman kronik ağrının oluşumunda, merkezi sinir sisteminde (CNS) değişikliklerin neden olduğu değişiklikler. yaralı organdan uzun, kesintisiz bir ağrı dürtüsü akışı ön plana çıkar.

Doku hasarı sonrası nosiseptörlerin (ağrı reseptörleri) aktivasyonu ile ilişkili, hasar veren faktörlerin şiddeti ve süresine karşılık gelen ve daha sonra hasarlı dokuların iyileşmesinden sonra tamamen gerileyen ağrıya nosiseptif veya akut ağrı denir.

Nöropatik ağrı, periferik sinir sistemi ve/veya CNS'deki hasar veya işlev bozukluğundan kaynaklanan akut veya kronik ağrıdır. Ağrılı bir uyarana veya doku hasarına yeterli fizyolojik yanıt olan nosiseptif ağrının aksine, nöropatik ağrı uyaranın doğası, yoğunluğu veya süresi için yeterli değildir. Bu nedenle, nöropatik ağrı sendromlarının yapısında meydana gelen allodini, yumuşak bir fırça veya pamuk yünü ile sağlam cilde dokunulduğunda yanma veya çiğ ağrının ortaya çıkması ile karakterizedir (ağrı, tahrişin doğasına uygun değildir: dokunsal uyaran ağrı veya yanma olarak algılanır). Nöropatik ağrı, somatosensoriyel sinir sisteminin bir lezyonunun veya hastalığının doğrudan bir sonucudur. Nöropatik ağrı teşhisi için kriterler: … .

Nöropatik ağrılı hastalarda ağrı sendromu gelişim mekanizmalarını sadece nöropatiye neden olan etiyolojik faktörlere dayanarak belirlemek zordur ve patofizyolojik mekanizmalar tanımlanmadan ağrılı hastaları tedavi etmek için optimal bir strateji geliştirmek imkansızdır. Nöropatik ağrı sendromunun temel nedenini etkileyen etiyotropik tedavinin, ağrı gelişiminin patofizyolojik mekanizmalarına yönelik patogenetik tedavi kadar her zaman etkili olmadığı gösterilmiştir. Her tip nöropatik ağrı, son derece çeşitli patofizyolojik mekanizmalar nedeniyle, nosiseptif sistemin çeşitli yapılarının patolojik sürece dahil edilmesini yansıtır. Spesifik mekanizmaların rolü hala geniş çapta tartışılmaktadır ve birçok teori spekülatif ve tartışmalıdır.

Nöropatik ağrı sendromu oluşumunun periferik ve merkezi mekanizmaları vardır. İlki şunları içerir: nosiseptörlerin uyarılabilirlik eşiğinde bir değişiklik veya "uyuyan" nosiseptörlerin aktivasyonu; aksonal dejenerasyon, aksonal atrofi ve segmental demiyelinizasyon alanlarından ektopik deşarjlar; uyarmanın epaptik iletimi; aksonal dalları vb. yenileyerek patolojik uyarıların üretilmesi. Merkezi mekanizmalar şunları içerir: hiperaktif arka boynuz nöronlarının spontan deşarjlarına yol açan medüller seviyede çevreleyen, presinaptik ve postsinaptik inhibisyon; inhibitör zincirlere verilen eksitotoksik hasar nedeniyle omurga entegrasyonunun dengesiz kontrolü; nörotransmitterlerin veya nöropeptidlerin konsantrasyonundaki değişiklik.

Nöropatik ağrının gelişimi için, somatosensoriyel sinir sisteminde hasarın varlığının yeterli olmadığı, ancak ağrı duyarlılığının sistemik düzenlenmesi alanındaki bütünleştirici süreçlerin bozulmasına yol açan bir takım koşulların gerekli olduğu belirtilmelidir. Bu nedenle, nöropatik ağrının tanımında, kök nedenin (somatosensoriyel sinir sistemindeki hasar) bir göstergesi ile birlikte, ya “disfonksiyon” ya da “disregülasyon” terimleri mevcut olmalıdır, bu da ağrıyı etkileyen nöroplastik reaksiyonların önemini yansıtır. ağrı duyarlılığı düzenleme sisteminin zarar verici faktörlerin etkisine karşı kararlılığı. Başka bir deyişle, bazı bireyler başlangıçta kronik ve nöropatik ağrı da dahil olmak üzere stabil patolojik durumların gelişimine yatkınlığa sahiptir.

(1) ÇEVRE SİNİR SİSTEMİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER

ektopik aktivite:

sinirin demiyelinizasyon ve rejenerasyon bölgelerinde, nöromlarda, hasarlı aksonlarla ilişkili dorsal ganglionların sinir hücrelerinde, sinir liflerinin zarındaki sodyum kanallarının sayısında ve kalitesinde [yapısal değişiklikler] bir artış vardır - bir Nav1.3 tipi sodyum kanalları için mRNA ekspresyonunda azalma ve NaN tipi sodyum kanalları için mRNA'da bir artış, bu ektopik deşarj bölgelerinde (yani, aşırı yüksek amplitüdlü aksiyon potansiyelleri) ortaya çıkmasına neden olur, komşu lifleri aktive edebilen, çapraz uyarma yaratan ve ayrıca artan afferent nosiseptif akış, dahil. dizestezi ve hiperpatiye neden olur.

Mekanosensitivitenin ortaya çıkışı:

Normal koşullar altında, periferik sinirlerin aksonları mekanik stimülasyona karşı duyarsızdır, ancak nosiseptörler hasar gördüğünde (yani, zarar veren uyaranlarla aktive edilen aksonları ve dendritleri olan periferik duyu nöronları hasar gördüğünde), onlar için atipik nöropeptitler sentezlenir - galanin, vazoaktif bağırsak polipeptidi, kolesistokinin, nöropeptid Y sinir liflerinin fonksiyonel özelliklerini önemli ölçüde değiştiren, mekanik duyarlılıklarını artıran - bu, hareket sırasında sinirin hafif gerilmesinin veya titreşen bir arterden gelen şokların sinir lifini harekete geçirip ağrıya neden olabileceği gerçeğine yol açar. paroksizmler.

Bir kısır döngü oluşturmak:

sinir liflerine verilen hasardan kaynaklanan nosiseptörlerde uzun süreli aktivite, bağımsız bir patojenik faktör haline gelir. Aktive edilmiş C-lifleri, periferik uçlarından dokulara nörokininleri (madde P, nörokinin A) salgılar, bu da inflamatuar mediatörlerin salınmasına katkıda bulunur - PGE2, sitokinler ve mast hücreleri ve lökositlerden biyojenik aminler. Sonuç olarak, aracıları (prostaglandinler, bradikinin) nosiseptif liflerin uyarılabilirliğini daha da arttıran, onları hassaslaştıran ve hiperaljezi gelişimine katkıda bulunan ağrı alanında “nörojenik inflamasyon” gelişir.

(2) MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNDEKİ DEĞİŞİKLİKLER

Nöropatik ağrının varlığı koşulları altında, 1. nosiseptif nöronların uyarılabilirliğini kontrol etme mekanizmaları ve 2. nosiseptif yapıların birbirleriyle etkileşiminin doğası ihlal edilir - nosiseptif nöronların dorsal boynuzlarındaki uyarılabilirliği ve reaktivitesi. talamik çekirdeklerde, serebral hemisferlerin somatosensör korteksinde omurilik artar [sitotoksik etkiye sahip olan glutamat ve nörokininlerin sinaptik boşluğuna aşırı salınması nedeniyle], bu da nosiseptif nöronların bir kısmının ölümüne yol açar ve omurilik ve beynin bu yapılarında transsinaptik dejenerasyon. Ölü nöronların daha sonra glial hücrelerle değiştirilmesi, opioid, glisin ve GABAerjik inhibisyon eksikliğinin arka planına karşı stabil depolarizasyona ve artan uyarılabilirliğe sahip nöron gruplarının ortaya çıkmasını teşvik eder - bu nedenle, uzun süreli kendi kendini idame ettiren nöronlar arasında yeni etkileşimlere yol açan aktivite oluşur.

Nöronların artan uyarılabilirliği ve inhibisyonda bir azalma koşulları altında, hiperaktif nöron kümeleri ortaya çıkar. Oluşumu sinaptik ve sinaptik olmayan mekanizmalarla gerçekleştirilir. Yetersiz inhibisyon koşulları altında, sinaptik internöronal etkileşimler kolaylaştırılır, daha önce aktif olmayan "sessiz" sinapslar aktive edilir ve yakındaki hiperaktif nöronlar, kendi kendine devam eden aktivite ile tek bir ağda birleşir. Bu yeniden düzenleme, uyarandan bağımsız ağrı ile sonuçlanır.

Düzensizlik süreçleri sadece birincil nosiseptif röleyi etkilemekle kalmaz, aynı zamanda ağrı duyarlılığı sisteminin daha yüksek yapılarına da uzanır. Nosiseptif uyarıların supraspinal antinosiseptif yapılar tarafından iletilmesi üzerindeki kontrol, nörojenik ağrı sendromlarında etkisiz hale gelir. Bu nedenle, bu patolojinin tedavisi için, periferik nosiseptörlerde ve aşırı uyarılabilir CNS nöronlarında patolojik aktivitenin baskılanmasını sağlayan ajanlara ihtiyaç vardır.

Nöropatik ağrı 2 ana bileşenle temsil edilir: spontan (uyarandan bağımsız) ağrı ve indüklenmiş (uyaran bağımlı) hiperaljezi.

patofizyolojik mekanizmalar kendiliğinden ağrı. Etiyolojik faktörlerden ve sinir sistemine verilen hasar seviyesinden bağımsız olarak klinik bulgular nörojenik ağrı birçok yönden benzerdir ve sürekli veya paroksismal olabilen uyarandan bağımsız ağrının varlığı ile karakterize edilir - ateş etme, sıkma veya yanma ağrısı şeklinde. Periferik sinirlerde, pleksuslarda veya dorsal spinal köklerde eksik, kısmi hasar ile, çoğu durumda, birkaç saniye süren elektrik deşarjına benzer şekilde akut periyodik paroksismal ağrı meydana gelir. Sinir iletkenlerinde geniş veya tam hasar durumunda, sinirli bölgedeki ağrı genellikle kalıcı bir karaktere sahiptir - uyuşma, yanma, ağrı şeklinde. Nörojenik ağrı sendromlu hastalarda sık görülen semptomlar, hasar bölgesinde kendiliğinden oluşan karıncalanma, uyuşma veya "emekleme" hissi şeklinde parestezilerdir. Spontan (uyarandan bağımsız) ağrının gelişimi, birincil nosiseptörlerin (afferent C-lifleri) aktivasyonuna dayanır. Morfolojik (miyelinin varlığı) ve fizyolojik (iletim hızı) özelliklerine bağlı olarak sinir lifleri üç gruba ayrılır: A, B ve C. C lifleri miyelinsiz yavaş ileten liflerdir ve ağrı duyarlılığı yollarına aittir. Nöronların zarındaki aksiyon potansiyeli, sodyum iyonlarını sodyum kanallarından taşıyan bir iyon pompasının hareketinin sonucu olarak gelişir. Duyusal nöronların zarlarında iki tip sodyum kanalı bulunmuştur. Birinci tip kanal, aksiyon potansiyelinin üretilmesinden sorumludur ve tüm hassas nöronlarda bulunur. İkinci tip kanallar sadece spesifik nosiseptif nöronlarda bulunur; bu kanallar, birinci tip kanallara kıyasla çok daha yavaş aktive ve inaktive edilir ve ayrıca patolojik bir ağrı durumunun gelişiminde yavaş yavaş yer alır. Sodyum kanallarının yoğunluğundaki bir artış, hem aksonda hem de hücrenin kendisinde ektopik uyarma odaklarının gelişmesine yol açar ve bu da aksiyon potansiyellerinin gelişmiş deşarjlarını oluşturmaya başlar. Ek olarak, sinir hasarından sonra, hem hasarlı hem de sağlam afferent lifler, aksonlardan ve nöron gövdelerinden patolojik impulsların gelişmesine yol açan sodyum kanallarının aktivasyonu nedeniyle ektopik deşarj oluşturma yeteneği kazanır. Bazı durumlarda, uyarandan bağımsız ağrı, sempatik olarak koşullanır. Sempatik ağrının gelişimi iki mekanizma ile ilişkilidir. İlk olarak, periferik sinire zarar verdikten sonra, C liflerinin hasarlı ve sağlam aksonlarının zarlarında, normalde bu liflerde bulunmayan a-adrenerjik reseptörler, postganglionik terminallerden salınan dolaşımdaki katekolaminlere duyarlı görünmeye başlar. sempatik lifler. İkincisi, sinir hasarı aynı zamanda sempatik liflerin, duyu nöronlarının gövdelerini sepetler şeklinde sardıkları dorsal kök düğümüne doğru büyümesine neden olur ve böylece sempatik terminallerin aktivasyonu, duyu liflerinin aktivasyonunu tetikler.

İndüklenen ağrının patofizyolojik mekanizmaları . Nörolojik muayene, nörojenik ağrı sendromları olan hastalarda ağrı alanında, uyarana bağlı ağrı olarak da adlandırılan disestezi, hiperpati, allodini şeklinde dokunsal, sıcaklık ve ağrı duyarlılığındaki değişiklikleri tespit etmeyi sağlar. Dokunsal veya termal uyaranların hasta tarafından ağrılı veya soğuk olarak hissedilmesiyle uyaranların algılanmasının bozulmasına dizestezi denir. Tahrişin kesilmesinden sonra uzun süreli hoş olmayan ağrılı duyumlarla karakterize edilen sıradan uyaranların artan algısına hiperpati denir. Cilt bölgelerinin fırça ile hafif mekanik tahrişine tepki olarak ağrının ortaya çıkması allodini olarak tanımlanır. Primer hiperaljezi, doku hasarı bölgesi ile ilişkilidir ve esas olarak hasarın bir sonucu olarak duyarlı hale gelen periferik nosiseptörlerin tahrişine yanıt olarak ortaya çıkar. Nosiseptörler, yaralanma bölgesinde salınan veya sentezlenen biyolojik olarak aktif maddeler nedeniyle hassas hale gelir. Bu maddeler şunlardır: serotonin, histamin, nöroaktif peptitler (madde P ve kalsitonin geni ile ilişkili peptit), kininler, bradikinin ve ayrıca araşidonik asit (prostaglandinler ve lökotrienler) ve sitokinlerin metabolik ürünleri. İşlem aynı zamanda, normalde aktif olmayan, ancak doku hasarını takiben aktive olan, uykuda olarak adlandırılan bir nosiseptör kategorisini de içerir. Bu aktivasyonun bir sonucu olarak, omuriliğin arka boynuzundaki nöronların afferent uyarımı artar, bu da ikincil hiperaljezinin gelişiminin temelidir. Duyarlılaştırılmış ve aktive edilmiş uykudaki nosiseptörlerden artan afferent stimülasyon, ağrı eşiğini aşar ve uyarıcı amino asitlerin (aspartat ve glutamat) salınımı yoluyla, duyusal dorsal boynuz nöronlarının uyarılabilirliğini arttırır. Hasarlı sinirin innervasyon bölgesi ile ilişkili omuriliğin arka boynuzlarının duyu nöronlarının uyarılabilirliğindeki bir artış nedeniyle, alıcı bölgenin genişlemesi ile yakındaki sağlam nöronların duyarlılığı meydana gelir. Bu bağlamda, hasarlı bölgeyi çevreleyen sağlıklı dokuları innerve eden sağlam duyu liflerinin tahrişi, ikincil olarak duyarlı hale getirilmiş nöronların aktivasyonuna neden olur ve bu da ikincil hiperaljezi ağrısı ile kendini gösterir. Arka boynuzların nöronlarının hassaslaşması, ağrı eşiğinde bir azalmaya ve allodini gelişimine, yani normalde eşlik etmeyen (örneğin, dokunsal) tahrişe yanıt olarak ağrı duyumlarının ortaya çıkmasına neden olur. Allodini, düşük eşikli mekanoreseptörlerden Ab-lifleri boyunca taşınan afferent uyarılara yanıt olarak oluşur (normalde, düşük eşikli mekanoreseptörlerin aktivasyonu ağrı duyuları ile ilişkili değildir). Ab lifleri, miyelin tabakasının kalınlığındaki azalmaya ve impuls hızına göre Aa, Ab, Ag ve Ad olarak alt gruplara ayrılan miyelinli hızlı ileten lifler grubuna aittir. Sekonder hiperaljezi ve allodini gelişimi ile ilişkili nosiseptif sistemin merkezi bölümlerinin uyarılabilirliğindeki değişiklikler, merkezi sensitizasyon terimi ile tanımlanır. Merkezi duyarlılık üç işaret ile karakterize edilir: ikincil hiperaljezi bölgesinin görünümü; hassas nöronların eşik üstü uyaranlara artan uyarılabilirliği ve eşik altı uyaranlara uyarılmaları. Bu değişiklikler klinik olarak ağrılı uyaranlara hiperaljezinin ortaya çıkmasıyla, hasar alanından çok daha geniş bir alana yayılmasıyla ifade edilir ve ağrılı olmayan uyaranlara hiperaljezi görünümünü içerir.

Ağrının doğasını belirlemeyi ve tanımlamayı amaçlayan klinik muayene Çeşitli türler hiperaljezi, sadece ağrı nöropati sendromunun varlığını teşhis etmeye değil, aynı zamanda bu verilerin analizine dayanarak, ağrı ve hiperaljezi gelişimi için patofizyolojik mekanizmaları tanımlamaya da izin verebilir. Nöropatik ağrı semptomlarının gelişiminin altında yatan mekanizmaların bilinmesi, patofizyolojik olarak sağlam bir tedavi stratejisinin geliştirilmesine izin verir. Sadece her özel durumda nöropatik ağrı sendromunun gelişimi için mekanizmalar kurulduğunda, bekleyebiliriz. pozitif sonuçlar tedavi. Patofizyolojik mekanizmaların doğru teşhisi, yeterli ve spesifik tedaviye izin verir ( nöropatik ağrı için farmakoterapi prensipleri [

Ağrı – Algos veya nosisepsiyon, psiko-duygusal alanın düzenlenmesiyle ilgili özel bir ağrı duyarlılığı sistemi ve beynin daha yüksek bölümleri tarafından gerçekleştirilen hoş olmayan bir duyumdur. Pratikte ağrı her zaman doku hasarına neden olan bu tür eksojen ve endojen faktörlerin etkisini veya zarar verici etkilerin sonuçlarını işaret eder. Ağrı dürtüleri, ortaya çıkan ağrıdan kaçınmayı veya ortadan kaldırmayı amaçlayan vücudun tepkisini oluşturur. Bu durumda ağrının fizyolojik adaptif rolü vücudu aşırı nosiseptif etkilerden koruyan, patolojik olana dönüştürülür. Patolojide ağrı, adaptasyonun fizyolojik kalitesini kaybeder ve yeni özellikler kazanır - vücut için patojenik önemi olan uyumsuzluk.

patolojik ağrı değiştirilmiş bir ağrı duyarlılığı sistemi tarafından gerçekleştirilir ve yapısal ve fonksiyonel kaymaların ve yaralanmaların gelişmesine yol açar. kardiyovasküler sistem, iç organlar, mikrovaskülatür, doku dejenerasyonuna, otonom reaksiyonların bozulmasına, sinir, endokrin, bağışıklık ve diğer vücut sistemlerinin aktivitesinde değişikliklere neden olur. Patolojik ağrı psişeyi bastırır, hastaya dayanılmaz acılara neden olur, bazen altta yatan hastalığı gizler ve sakatlığa yol açar.

Sherrington (1906) zamanından beri ağrı reseptörlerinin nosiseptörlerçıplak eksenel silindirlerdir. Toplam sayıları 2-4 milyona ulaşır ve ortalama olarak 1 cm2'de yaklaşık 100-200 nosiseptör vardır. Uyarılmaları, esas olarak ince miyelinli (1-4 mikron) gruplar olmak üzere iki sinir lifi grubu aracılığıyla merkezi sinir sistemine yönlendirilir. ANCAK[sözde ANCAK-δ ( ANCAK-delta) ortalama 18 m/s uyarma hızı] ve ince miyelize olmayan (1 µm veya daha az) gruplar İTİBAREN(iletim hızı 0.4-1.3 m/s). 40-70 m/s'lik bir uyarma hızına sahip daha kalın (8-12 mikron) miyelinli liflerin bu sürecine katılım belirtileri vardır - sözde ANCAK-β lifleri. Başlangıçta akut, ancak kısa süreli bir ağrı hissinin (epikritik ağrı) sürekli olarak algılanması ve bir süre sonra donuk, uyarma dürtülerinin yayılma hızındaki farklılıklar nedeniyle olması oldukça olasıdır. Ağır bir sancı(protopatik ağrı).

Grubun afferent liflerinin nosiseptif uçları ANCAK-δ ( mekanosiseptörler, termonosiseptörler, kemosiseptörler ) grubun afferent liflerinin uçları onlar için yetersiz olan güçlü mekanik ve termal uyaranlarla aktive edilirken İTİBAREN hem kimyasal ajanlar (iltihap aracıları, alerjiler, akut faz tepkisi vb.) tarafından hem de genellikle çağrıldıkları mekanik ve termal uyaranlar tarafından uyarılırlar. polimodal nosiseptörler. Nosiseptörleri aktive eden kimyasal ajanlar çoğunlukla biyolojik olarak aktif maddelerle (histamin, sertonin, kininler, prostaglandinler, sitokinler) temsil edilir ve bunlara aljezik ajanlar denir veya algojenler.

Ağrı duyarlılığını ileten ve paraspinal ganglionların psödounipolar nöronlarının aksonları olan sinir lifleri omurilik arka köklerin bir parçası olarak ve V ve VII plakalarının yanı sıra I-II içindeki arka boynuzlarının spesifik nosiseptif nöronları ile sinaptik temaslar oluşturur. Omuriliğin 1. plakasının (birinci sinir hücresi grubu) yalnızca ağrı uyaranlarına yanıt veren röle nöronlarına spesifik nosiseptif nöronlar, ikinci grubun nosiseptif mekanik, kimyasal ve termal uyaranlara yanıt veren sinir hücrelerine denir. "geniş dinamik aralık" nöronları veya birden fazla alıcı alana sahip nöronlar. V-VII plakalarında lokalizedirler. Üçüncü nosiseptif nöron grubu, dorsal boynuzun ikinci laminasının jelatinli maddesinde bulunur ve yükselen nosiseptif akışın oluşumunu etkiler, doğrudan ilk iki grubun hücrelerinin aktivitesini etkiler ("kapı ağrısı" olarak adlandırılır). kontrol").

Bu nöronların kesişen ve geçmeyen aksonları, omuriliğin beyaz maddesinin anterolateral bölümlerini işgal eden spinotalamik yolu oluşturur. Spinotalamik yolda neospinal (yanal yerleşimli) ve paleospinal (medial yerleşimli) kısımlar izole edilmiştir. Spinotalamik yolun neospinal kısmı ventrobazal çekirdeklerde biter, paleospinal kısım ise talamus opticus'un intralaminar çekirdeklerinde biter. Önceden, spinotalamik yolun paleospinal sistemi, beyin sapının retiküler oluşumunun nöronlarıyla temas ederdi. Talamusun çekirdeğinde, aksonu serebral korteksin (S I ve S II) somatosensör bölgesine ulaşan üçüncü bir nöron vardır. Spinotalamik yolun paleospinal kısmının talamusunun intralaminar çekirdeklerinin aksonları, limbik ve frontal korteks üzerine çıkar.

Bu nedenle, patolojik ağrı (250'den fazla ağrı tonu bilinmektedir) hem periferik sinir yapıları (nosiseptörler, periferik sinirlerin nosiseptif lifleri - kökler, kordlar, spinal ganglionlar) hem de merkezi (jelatinli madde, yükselen spinotalamik yollar) hasar gördüğünde veya tahriş olduğunda ortaya çıkar. , omuriliğin farklı seviyelerinde sinapslar, talamus, iç kapsül, serebral korteks dahil olmak üzere gövdenin medial halkası). Patolojik ağrı, nosiseptif sistemde patolojik bir aljik sistemin oluşması nedeniyle oluşur.

Periferik patolojik ağrı kaynakları. Artmış ve uzun süreli tahrişleri (örneğin, iltihaplanma nedeniyle), doku çürümesi ürünlerinin etkisi (tümör büyümesi), kronik olarak hasar görmüş ve yenilenen duyu sinirleri (bir yara izi, kallus, vb. ile sıkıştırma), demiyelinizan doku reseptörleri olabilirler. hasarlı sinirlerin yenilenen lifleri vb.

Hasarlı ve yenilenen sinirler, hümoral faktörlerin (K + , adrenalin, serotonin ve diğer birçok madde) etkisine karşı çok hassastır, ancak normal şartlar altında bu kadar yüksek bir hassasiyete sahip değildirler. Böylece, örneğin, bir nöroma oluşumu sırasında meydana geldiği gibi, nosiseptörlerin sürekli bir uyarımı kaynağı haline gelirler - düzensiz rejenerasyonları sırasında ortaya çıkan kaotik olarak büyümüş ve iç içe geçmiş afferent liflerin oluşumu. Mekanik, fiziksel, kimyasal ve biyolojik etkenlere karşı son derece yüksek hassasiyet gösteren nöroma elementleridir. nedensellik- duygusal olanlar da dahil olmak üzere çeşitli etkiler tarafından kışkırtılan paroksismal ağrı. Burada sinirlerin hasar görmesiyle bağlantılı olarak ortaya çıkan ağrının nöropatik olarak adlandırıldığını not ediyoruz.

Patolojik ağrının merkezi kaynakları. Uzun süreli ve yeterince yoğun nosiseptif stimülasyon, nosiseptif sistem içinde CNS'nin herhangi bir seviyesinde oluşabilen bir patolojik olarak güçlendirilmiş uyarma (GPUV) üreticisinin oluşumuna neden olabilir. HPUV, morfolojik ve işlevsel olarak, yoğun bir kontrolsüz impuls akışı veya bir çıkış sinyali üreten hiperaktif nöronların bir toplamıdır. GPUV'nin oluşumu ve ardından işleyişi, CNS'de nöronlar arası ilişkiler düzeyinde gerçekleşen tipik bir patolojik süreçtir.

GPU oluşumu için teşvik mekanizmaları şunlar olabilir:

1. Nöron zarının sürekli, belirgin ve uzun süreli depolarizasyonu;

2. Sinir ağlarında engelleyici mekanizmaların ihlali;

3. Nöronların kısmi deafferentasyonu;

4. Nöronların trofik bozuklukları;

5. Nöronlarda hasar ve çevrelerindeki değişiklikler.

AT canlı HPUV, (1) nöronların uzun süreli ve arttırılmış sinaptik uyarımı, (2) kronik hipoksi, (3) iskemi, (4) mikrodolaşım bozuklukları, (5) sinir yapılarının kronik travmatizasyonu, (6) nörotoksik etkinin etkisi altında oluşur. zehirler, (7) afferent sinirler boyunca impulsların yayılmasının ihlali.

Bir deneyde, HPUV, merkezi sinir sisteminin belirli bölümlerinin çeşitli konvülzanlara veya diğer uyarıcılara (penisilin, glutamat, tetanoz toksini, potasyum iyonları vb. uygulanması) beyne maruz bırakılmasıyla yeniden üretilebilir.

GPUV oluşumu ve aktivitesi için zorunlu bir koşul, ilgili nöron popülasyonunda inhibitör mekanizmaların yetersizliğidir. Bir nöronun uyarılabilirliğinin artması ve sinaptik ve sinaptik olmayan internöronal bağlantıların aktive edilmesi büyük önem taşımaktadır. Rahatsızlık arttıkça, nöron popülasyonu, normal olarak gerçekleştirdiği bir transfer rölesinden, yoğun ve uzun süreli bir dürtü akışı üreten bir jeneratöre dönüşür. Bir kez ortaya çıktıktan sonra, jeneratördeki uyarım süresiz olarak uzun bir süre için muhafaza edilebilir, artık diğer kaynaklardan ek uyarıya ihtiyaç duymaz. Ek stimülasyon, tetikleyici bir rol oynayabilir veya GPUV'yi etkinleştirebilir veya etkinliğini teşvik edebilir. Kendi kendini sürdüren ve kendi kendini geliştiren aktiviteye bir örnek, trigeminal çekirdeklerde (trigeminal nevralji), omuriliğin arka boynuzlarında spinal kaynaklı ağrı sendromu ve talamik bölgedeki talamik ağrı olabilir. Nosiseptif sistemde HPSV oluşumu için koşullar ve mekanizmalar, temel olarak CNS'nin diğer bölümlerindekilerle aynıdır.

HPUV'nin omuriliğin arka boynuzlarında ve trigeminal sinirin çekirdeklerinde ortaya çıkmasının nedenleri, örneğin hasarlı sinirlerden periferden uyarılmanın artması ve uzatılması olabilir. Bu koşullar altında, başlangıçta periferik kökenli ağrı, merkezi bir jeneratörün özelliklerini kazanır ve merkezi bir ağrı sendromu karakterine sahip olabilir. Nosiseptif sistemin herhangi bir bağlantısında ağrılı GPUV'nin ortaya çıkması ve işleyişi için zorunlu bir koşul, bu sistemin nöronlarının yetersiz inhibisyonudur.

Nosiseptif sistemdeki HPUV'nin nedenleri, örneğin bir mola veya hasardan sonra nöronların kısmi deafferentasyonu olabilir. Siyatik sinir veya arka kökler. Bu koşullar altında, epileptiform aktivite elektrofizyolojik olarak, başlangıçta sağır edici arka boynuzda (HPUV oluşumunun bir işareti) ve daha sonra talamus ve sensorimotor korteksin çekirdeklerinde kaydedilir. Bu koşullar altında ortaya çıkan deafferantasyon ağrı sendromu, bir fantom ağrı sendromu karakterine sahiptir - bir uzuvda veya amputasyon sonucu olmayan başka bir organda ağrı. Bu tür insanlarda ağrı, var olmayan veya uyuşmuş bir uzvun belirli bölgelerine yansıtılır. HPUV ve buna bağlı olarak ağrı sendromu, omuriliğin arka boynuzlarında ve talamik çekirdeklerde belirli lokal maruziyetlerle ortaya çıkabilir. farmakolojik müstahzarlar- konvülzanlar ve biyolojik olarak aktif maddeler (örneğin, tetanoz toksini, potasyum iyonları vb.). GPU'nun aktivitesinin arka planına karşı, inhibitör aracıların uygulanması - glisin, GABA, vb. merkezi sinir sisteminin çalıştığı bölgede, aracı etki süresi boyunca ağrı sendromunu durdurur. Engelleyiciler kullanılırken de benzer bir etki gözlenir. kalsiyum kanalları- verapamil, nifedipin, magnezyum iyonları ve ayrıca karbamazepam gibi antikonvülzanlar.

İşlevsel bir GPUV'nin etkisi altında, ağrı duyarlılığı sisteminin diğer bölümlerinin işlevsel durumu değişir, nöronlarının uyarılabilirliği artar ve uzun süreli artan patolojik aktiviteye sahip bir sinir hücresi popülasyonunun ortaya çıkma eğilimi vardır. Zamanla, ikincil HPUV, nosiseptif sistemin farklı bölümlerinde oluşabilir. Belki de vücut için en önemlisi, bu sistemin daha yüksek kısımlarının patolojik sürecine dahil olmaktır - ağrı algısını gerçekleştiren ve doğasını belirleyen talamus, somatosensoriyel ve fronto-orbital korteks. Duygusal kürenin yapıları ve otonom sinir sistemi de algic sistemin patolojisinde yer alır.

antinosiseptif sistem. Ağrı duyarlılığı sistemi - nosisepsiyon, fonksiyonel antipodu - nosisepsiyon aktivitesinin düzenleyicisi olarak işlev gören antinosiseptif sistemi içerir. Yapısal olarak, nosiseptif sistem gibi antinosiseptif, nosisepsiyonun röle işlevlerinin gerçekleştirildiği omurilik ve beynin aynı sinir oluşumları ile temsil edilir. Antinosiseptif sistemin aktivitesinin uygulanması, özel nörofizyolojik ve nörokimyasal mekanizmalar aracılığıyla gerçekleştirilir.

Antinosiseptif sistem, ortaya çıkan patolojik ağrının önlenmesini ve ortadan kaldırılmasını sağlar - patolojik algic sistem. Aşırı ağrı sinyalleri ile açılır, kaynaklarından gelen nosiseptif dürtülerin akışını zayıflatır ve böylece ağrı hissinin yoğunluğunu azaltır. Böylece ağrı kontrol altında kalır ve patolojik anlamını kazanmaz. Antinosiseptif sistemin aktivitesi büyük ölçüde bozulursa, minimum yoğunluktaki ağrı uyaranlarının bile aşırı ağrıya neden olduğu açıktır. Bu, antinosiseptif sistemin bazı konjenital ve edinilmiş yetersizlik biçimlerinde gözlenir. Ek olarak, epikritik ve protopatik ağrı duyarlılığı oluşumunun yoğunluğu ve kalitesinde bir tutarsızlık olabilir.

Şiddetli aşırı ağrı oluşumunun eşlik ettiği antinosiseptif sistemin yetersizliği durumunda, ek antinosisepsiyon uyarısı gereklidir. Antinosiseptif sistemin aktivasyonu, belirli beyin yapılarının, örneğin, bir nöronal antinosiseptif substratın bulunduğu, kronik olarak implante edilmiş elektrotlar yoluyla rafe çekirdeklerinin doğrudan elektrikle uyarılmasıyla gerçekleştirilebilir. Bu ve diğer beyin yapılarını ağrı modülasyonunun ana merkezleri olarak görmenin temeli buydu. Ağrı modülasyonunun en önemli merkezi, Sylvian su kemeri bölgesinde yer alan orta beyin bölgesidir. Periakuaduktal gri cevherin aktivasyonu uzun süreli ve derin analjeziye neden olur. Bu yapıların inhibitör etkisi, aksonlarını omuriliğin nosiseptif yapılarına gönderen, presinaptik ve postsinaptik inhibisyonlarını gerçekleştiren serotonerjik ve noradrenerjik nöronların bulunduğu büyük rafe çekirdeğinden ve mavi noktadan inen yollarla gerçekleştirilir. .

Opioid analjezikler, nosiseptif yapılar üzerinde de etkili olabilmelerine rağmen, antinosiseptif sistem üzerinde uyarıcı bir etkiye sahiptir. Antinosiseptif sistemin işlevlerini ve özellikle akupunktur (akupunktur) olmak üzere bazı fizyoterapötik prosedürleri önemli ölçüde aktive eder.

Antinosiseptif sistemin aktivitesi son derece yüksek kaldığında, tersi durum da mümkündür ve daha sonra keskin bir azalma ve hatta ağrı duyarlılığının bastırılması tehdidi olabilir. Böyle bir patoloji, antinosiseptif sistemin kendi yapılarında HPUV oluşumu sırasında ortaya çıkar. Bu tür örnekler olarak, histeri, psikoz ve stres sırasında ağrı duyarlılığının kaybolması gösterilebilir.

Ağrının nörokimyasal mekanizmaları. Ağrı duyarlılığı sisteminin aktivitesinin nörofizyolojik mekanizmaları, nosiseptif ve antinosiseptif sistemlerin çeşitli seviyelerinde nörokimyasal süreçler tarafından gerçekleştirilir.

Periferik nosiseptörler, birçok endojen biyolojik olarak aktif madde tarafından aktive edilir: histamin, bradikinin, prostaglandinler ve diğerleri. Ancak nosisepsiyon sisteminde ağrı mediatörü olarak kabul edilen P maddesi, primer nosiseptif nöronlarda eksitasyonun yürütülmesinde özellikle önemlidir. Özellikle omuriliğin dorsal boynuzundaki periferik kaynaklardan artan nosiseptif stimülasyon ile, aralarında uyarıcı amino asitler (glisin, aspartik, glutamik ve diğer asitler) bulunan ağrı aracıları da dahil olmak üzere birçok aracı tespit edilebilir. Bazıları ağrı aracılarına ait değildir, ancak nöron zarını depolarize ederek GPUV (örneğin glutamat) oluşumu için ön koşulları yaratırlar.

Siyatik sinirin deafferentasyonu ve/veya denervasyonu, omuriliğin dorsal boynuzlarının nöronlarındaki P maddesi içeriğinde bir azalmaya yol açar. Öte yandan, başka bir ağrı aracısı olan VIP'nin (vazointestinal inhibitör polipeptit) içeriği, bu koşullar altında olduğu gibi, P maddesinin etkilerinin yerini alan keskin bir şekilde artar.

Antinosiseptif sistemin aktivitesinin nörokimyasal mekanizmaları, endojen nöropeptitler ve klasik nörotransmiterler tarafından gerçekleştirilir. Analjeziye, kural olarak, birkaç vericinin bir kombinasyonu veya ardışık eylemi neden olur. En etkili endojen analjezikler, morfin ile aynı hücreler üzerindeki spesifik reseptörler aracılığıyla hareket eden opioid nöropeptidlerdir - enkefalinler, beta-endorfinler, dinorfinler. Bir yandan eylemleri, iletim nosiseptif nöronlarının aktivitesini inhibe eder ve ağrı algısının merkezi bağlantılarındaki nöronların aktivitesini değiştirir, diğer yandan antinosiseptif nöronların uyarılabilirliğini arttırır. Opiat reseptörleri, nosiseptif merkezi ve periferik nöronların gövdelerinde sentezlenir ve daha sonra periferik nosiseptörler dahil olmak üzere zarların yüzeyinde aksoplazmik taşıma yoluyla eksprese edilir.

Endojen opioid peptitler, nosiseptif bilginin iletilmesi veya modülasyonu ile ilgili CNS'nin çeşitli yapılarında - omuriliğin arka boynuzlarının jelatinli maddesinde, medulla oblongata'da, orta beynin periaqueduktal yapılarının gri maddesinde bulundu. , hipotalamus ve ayrıca nöroendokrin bezlerinde - hipofiz ve adrenal bezler. Çevrede, opiat reseptörleri için en olası endojen ligand kaynağı, bağışıklık sisteminin hücreleri olabilir - makrofajlar, monositler, interlökin-1'in etkisi altında sentezlenen (ve muhtemelen katılımıyla) makrofajlar, monositler, T- ve B-lenfositleri diğer sitokinler) bilinen üç endojen nöropeptidin tümü - endorfin, enkefalin ve dinorfin.

Antinosiseptif sistemdeki etkilerin gerçekleşmesi, yalnızca P maddesinin etkisi altında değil, aynı zamanda diğer nörotransmiterlerin - serotonin, norepinefrin, dopamin, GABA - katılımıyla da gerçekleşir. Serotonin, omurilik seviyesinde antinosiseptif sistemin bir aracısıdır. Norepinefrin, spinal düzeyde antinosisepsiyon mekanizmalarına katılmanın yanı sıra, beyin sapında, yani trigeminal sinirin çekirdeğinde ağrı duyumlarının oluşumu üzerinde engelleyici bir etkiye sahiptir. Alfa-adrenerjik reseptörlerin uyarılmasında ve ayrıca serotonerjik sisteme katılımında antinosisepsiyon aracısı olarak norepinefrinin rolüne dikkat edilmelidir. GABA, spinal seviyede ağrı için nosiseptif nöronların aktivitesinin baskılanmasında rol oynar. GABAerjik inhibitör süreçlerin ihlali, spinal nöronlarda HPS oluşumuna ve spinal kaynaklı şiddetli bir ağrı sendromuna neden olur. Aynı zamanda, GABA medulla oblongata ve orta beynin antinosiseptif sistemindeki nöronların aktivitesini inhibe edebilir ve böylece ağrı giderme mekanizmalarını zayıflatabilir. Endojen enkefalinler, GABAerjik inhibisyonu önleyebilir ve böylece aşağı yönde antinosiseptif etkileri artırabilir.

Teorik materyalin bağımsız çalışması için teknolojik harita Konu: "Ağrı patofizyolojisi" 1. Çalışma için ana sorular:

1. Ağrının patofizyolojisi.

3. "Fizyolojik" ve "patolojik" ağrı kavramı.

4. Antinosiseptif sistem kavramı.

5. Anestezinin patofizyolojik temeli

2. Hedef ayarı. Patolojik ağrı gelişiminin ana mekanizmalarını ve anestezinin temellerini incelemek.

3. Formüle edilmiş kavramlar.

Ağrı, vücudu zararlı bir faktörün etkilerinden korumak için çok çeşitli fonksiyonel sistemleri harekete geçiren ve duyguların yanı sıra bilinç, duyum, hafıza, motivasyon, otonomik, somatik ve davranışsal tepkiler gibi bileşenleri içeren bütünleştirici bir işlevdir (P.K. Anokhin, I. .V. Orlov).

Ağrı sınıflandırması birçok hastalığın teşhisinde önemlidir. Lokalizasyon, yoğunluk, ağrı sıklığı, diğer semptomlarla birlikte sıklıkla doğru bir teşhis koymanıza izin verir. Pratik önemlerine rağmen, ağrı sınıflandırmasının genel kabul görmüş ilkeleri hala tutarlı bir sistem oluşturmamaktadır. Ağrının ek özelliklerini içeren hastanın şikayetlerine dayanır: çekme, yırtılma, ateş etme, ağrı vb. İngiliz nörolog Ged, bir sinir kesiti ile oto-deneyinde, belirli bir hassasiyet restorasyonu dizisini keşfetti. İlk başta, uyaranın kesilmesinden sonra kalan ve çağrılan donuk, şiddetli, kötü lokalize bir ağrı vardı. protopatik. Sinirin son konsolidasyonu ile akut, lokalize ve hızlı bir şekilde geçici epikritik ağrı. Bu sınıflandırma genel olarak kabul edilir ve hem ağrı uyarma mekanizmalarını anlamak hem de bazı hastalıkları teşhis etmek için önemlidir. Ayrıca tahsis et somatik ve visseral ağrı. Somatik ağrı yüzeysel ve derin olarak ikiye ayrılır. Yüzeysel somatik ağrı, enjeksiyon gibi cilt tahrişinde oluşur ve birincil ve ikincil duyulardan oluşur. Derin ağrı, tendon, kas ve eklemlerdeki reseptörler tarafından oluşturulur. Viseral ağrı, iç organların hastalıkları ile ilişkilidir ve kural olarak, protopatik ağrı özelliklerine sahiptir.Bir dizi patolojik durumda, gerçek hasarla ilişkili olmayan ağrı meydana gelir. Biri geçmiş, şiddetli ağrı temelinde oluşur ( hayalet ağrı), diğeri psikojenik niteliktedir (duygusal çatışma, halüsinasyonların veya depresif bir durumun parçası olan histerik reaksiyon). İkincisi denir psikojenik ağrı. Ek olarak, ağrının patogenezi göz önüne alındığında, somatojenik ağrı travma, inflamasyon, iskemi ve diğerleri ile ilişkili ve ayrı ayrı nörojenik veya nöropatik ağrı merkezi veya periferik sinir sisteminin yapılarına verilen hasardan kaynaklanır (nevralji, allodini, nedensellik, talamik sendrom, vb.). Etkilenen bölgeden oldukça uzak bir bölgede meydana gelen yansıyan ağrı kavramı vardır. Bazı durumlarda, belirli patoloji biçimlerinin özelliği olan belirli bir semptom kompleksi oluşturur. Merkezi sinir sisteminde uyarmanın ışınlanmasına dayanır. Yansıyan somatojenik ve nörojenik ağrının mekanizmasını anlamak için, Zakharyin-Ged bölgeleri hakkındaki klasik fikirleri hesaba katmak gerekir.Charles Sherrington nosisepsiyon kavramını tanıttı - hayvanlar ve insanlar için evrensel olan bir doku hasarı hissi. Bununla birlikte, "nosiseptif reaksiyon" terimi, bilinçleri önemli ölçüde bozulan hastalara uygulanmak için uygundur. Uluslararası bir uzmanlar komitesi, ağrının "gerçek veya olası doku hasarı ile ilişkili hoş olmayan bir duyusal ve duygusal deneyim" olarak tanımlanmasını önermektedir. Bu tanım, ağrının sinyal değerini vurgular - hastalığın olası başlangıcının bir belirtisi.

Ağrı duyuları, belirli ağrı reseptörleri tarafından algılanır - deride, kaslarda, eklem kapsüllerinde, periosteumda ve iç organlarda bulunan ağaç dallı afferent liflerin serbest, kapsüllenmemiş sinir uçları olan nosiseptörler. Endojen maddelerin bu reseptörler üzerinde etki ederek ağrıya neden olabileceği bilinmektedir. Bu tür maddelerin üç türü vardır: doku

(serotonin, histamin, asetilkolin, E2 gibi prostaglandinler, potasyum ve hidrojen iyonları); plazma (bradikinin, kallidin) ve sinir uçlarından salınır (madde P). Doku hasarı öncelikle, endojen algojenlerin (potasyum iyonları, P maddesi, prostaglandinler, bradikinin, vb.) Serbest bırakılmasının eşlik ettiği hücre zarlarının bütünlüğünün ihlali anlamına gelir. Hepsi kemosiseptörleri aktive eder veya hassaslaştırır. Bazı araştırmacılar, hipoksinin metabolik faktörlerinin evrensel algojenler olduğuna inanmaktadır. Ek olarak, enflamatuar süreçlerde, doku tahribatına ek olarak, ödem meydana gelir, bu da iç organların kapsülünün aşırı gerilmesine veya afferent sinirler üzerinde mekanik etkiye neden olur. Bazı dokular (göz korneası, diş özü) sadece bu tür afferent yapıları içerir ve belirli bir yoğunluktaki herhangi bir darbe sadece ağrı hissine neden olur. Mekanik, kemo ve termonosiseptörleri tahsis edin. Bu reseptörler, ilk savunma hattı olarak hareket eden ve her türlü tehdide veya gerçek tahribata yanıt veren deride bulunur. Deri reseptörleri hızla adapte olur.İç organlara esas olarak mekanik ve kemosiseptörler verilir. Termonosiseptörler bulunur ağız boşluğu, yemek borusu, mide, rektum. Ağrı reseptörleri her zaman türlere göre çok özelleşmiş değildir. fiziksel etki. Deri, ağrı ile birlikte bir ısınma veya soğuma hissi oluşturan sinir uçları içerir. İç organların mekanosiseptörleri, kapsüllerinde, ayrıca kas tendonlarında ve eklem torbalarında bulunur. Kemonosiseptörler dış bütünlükte ve iç organlarda (mukoza zarları ve damarlar) bulunur. İç organların parankiminde ağrı reseptörleri yoktur. Ağrı duyarlılığı uyarılarının ana iletkenlerinin, reseptör bölgeleri serbest sinir uçları ve glomerüler cisimlerle temsil edilen miyelinli A-delta lifleri ve miyelinsiz C lifleri olduğu artık genel olarak kabul edilmektedir. A-delta lifleri esas olarak epikritik hassasiyet ve C-lifleri - protopatik sağlar.

İnce A-delta ve C-lifleri boyunca merkezcil yönde hareket eden ağrı impulsları önce spinal gangliyonlarda yer alan birinci duyu nöronlarına, ardından ikinci nöronların gövdelerine, yani omuriliğin arka boynuzlarında bulunan T-hücrelerine ulaşır. kordon. Ek olarak, teminatlar, aksonları T hücrelerinde de sonlanan jelatinli maddenin hücrelerinde sonlanan ilk hassas nöronun aksonlarından ayrılır. İnce miyelinli A-delta liflerinin kollaterallerinden gelen sinir uyarıları, T hücreleri üzerinde engelleyici bir etkiye sahipken, miyelinsiz C lifleri boyunca omuriliğe gelen uyarılar, T hücreleri üzerindeki bu engelleyici etkiyi nötralize ederek kalıcı uyarılmalarına (kalıcı ağrı) neden olur. ). 1965'te Melzak ve Wall, kalın lifler (A-alfa) boyunca impulslardaki bir artışın, bu kalıcı uyarımı yavaşlatabileceğini ve ağrının giderilmesine yol açabileceğini öne sürdüler. Böylece, afferent bilgiyi algılayan ilk merkezi bağlantı, omuriliğin dorsal boynuzunun nöronal sistemidir.

Buradan, uyarım bir dizi yol boyunca yayılır, bunlardan biri yükselen afferent yollardır (neospinotalamik yol ve paleospinotalamik yol). Üstteki bölümlere uyarım yaparlar: retiküler oluşum, hipotalamus, talamus, bazal ganglionlar, limbik sistem ve serebral korteks.

Omuriliğin arka boynuzlarının nöronlarının işleyişi, ağrı uyarılarının birincil afferent liflerden interkalar nöronlara iletilmesi üzerinde aşağı doğru engelleyici bir etkiye sahip olan bir yapı kompleksi ile temsil edilen supraspinal antinosiseptif sistem tarafından düzenlenir. . Bu yapılar, orta beyin çekirdeklerini (periaqueduktal gri madde), medulla oblongata'yı (büyük rafe çekirdeği, makrosellüler, dev hücre, paragiant hücre ve lateral retiküler çekirdekler; mavi nokta) içerir. Bu sistem karmaşık bir yapıya sahiptir ve mekanizmalarında heterojendir. Şu anda, en çok çalışılan üç mekanizmadır: her biri kendi morfolojik ve fizyolojik özelliklerine sahip olan opioid, serotonerjik ve adrenerjik.

Antinosiseptif sistemin ana aracıları opiat benzeri nöropeptidlerdir.

Enkefalinler ve endorfinler. Antinosiseptif sistemin yapıları şunları içerir: çok sayıda sadece yeterli endojen aracıları değil, aynı zamanda kimyasal olarak benzer analjezik narkotik ilaçları da algılayan opiat reseptörleri. Aynı zamanda, narkotik analjezikler, zengin bir opiyat reseptörünü aktive eder.

antinosiseptif sistem, böylece ağrının bastırılmasına katkıda bulunur. Endojen afyon benzeri nöropeptitleri inceleme sürecinde yapıları rafine edildi. Bu, antagonistleri (nalokson, naltrakson) olan ilaçların yaratılmasını mümkün kıldı.

Antinosiseptif sistemin yapılarında bulunan bir başka nörotransmitter sınıfının, ağrı algısını etkileyen biyojenik aminler olduğu ortaya çıktı. Serotonerjik ve norepinefrin nöronlar, özellikle locus coeruleus hücreleri tarafından üretilirler. Onlardan gelen uyarılar, alfaadrenerjik reseptörlere sahip olan arka boynuzların T hücrelerine yönlendirilir. Artık, serebral korteksin, yalnızca spatiotemporal analizin uygulanmasında ve ağrının ve duyusal belleğin motivasyonel-duygusal değerlendirmesinin uygulanmasında yer almadığı, aynı zamanda, beyinden gelen ağrı dürtülerini kontrol eden azalan bir engelleyici, antinosiseptif sistemin oluşumunda yer aldığı kabul edilmektedir. çevre. Beynin antinosiseptif (analjezik) sistemi, elektriksel uyarımı ağrının azalmasına neden olabilen beynin bu alanlarından oluşur.

Biyolojik açıdan fizyolojik ve patolojik ağrı ayırt edilmelidir..

fizyolojik ağrı uyarlanabilir, koruyucu bir mekanizmadır. Zarar veren ajanların eylemlerini, halihazırda meydana gelen hasarı ve dokularda patolojik süreçlerin gelişimini işaret eder.

patolojik ağrı organizma için uyumsuz ve patojenik bir değere sahiptir. Merkezi sinir sistemi fonksiyonlarının bozulmasına, zihinsel ve duygusal bozukluklara neden olur.

Periferik ve merkezi patolojik ağrı vardır.

merkezi ağrı Uluslararası Ağrı Araştırmaları Birliği'nin (IASP) tanımına göre, merkezi sinir sistemindeki hasarın neden olduğu ağrı olarak tanımlanır. Bununla birlikte, ağrı dürtülerinin sağlam ağrı yapıları yoluyla sürekli iletimi veya antinosiseptif etkilerin eksikliği ile ilişkili nosiseptif (fizyolojik) ağrıdan farklı olarak, merkezi ağrı, ağrı hissi yaratan sistemdeki yapısal bozuklukların bir sonucu olarak ortaya çıkar. Merkezi ağrının kaynağı, afferent impulsların iletilmesinde yer alan somatosensoriyel yapıların yanı sıra gelen duyusal bilgiyi kontrol eden beyin oluşumlarına zarar veren herhangi bir süreç olabilir. Talamus, ağrı entegrasyonunun merkezi bağlantısıdır, her türlü nosiseptif dürtüyü birleştirir ve rostral oluşumlarla sayısız bağlantıya sahiptir. Talamus seviyesindeki hasar ve müdahaleler, ağrı algısını en çarpıcı biçimde etkiler. Bu yapı, talamik ağrı sendromu ve hayalet ağrı oluşumu ile ilişkilidir.

Patolojik kronik ağrının ana belirtileri şunlardır:

- Nedensellik (yoğun, yanma, dayanılmaz ağrı).

- Hiperpati (korunma şiddetli acı kışkırtıcı uyaranın kesilmesinden sonra).

- Hiperaljezi (hasarlı bölgenin veya uzak alanların hafif nosiseptif tahrişi ile birlikte yoğun ağrı).

- Allodini (çeşitli modalitelerin nosiseptif olmayan uyaranların etkisi altında ağrının provokasyonu, uzak uyaranların etkisi altında ağrı ataklarının oluşumu (örneğin, güçlü bir ses).

- Yansıyan ağrı.

- Sürekli, kalıcı ağrı.

- Provokasyon olmadan spontan ağrı atakları ve diğer bazı tezahürler.

Ağrı sendromlarının oluşum teorileri.

Bugüne kadar, çeşitli tezahürlerini açıklayan birleşik bir ağrı teorisi yoktur. Ağrı oluşum mekanizmalarını anlamak için en önemlileri, aşağıdaki modern ağrı teorileridir:

- R. Melzak ve P.D.'nin "kapı kontrolü" teorisi. Walla.

- Jeneratör teorisi ve sistem mekanizmaları G.N. Kryzhanovsky.

- Ağrı oluşumunun nöronal ve nörokimyasal yönlerini dikkate alan teoriler. "Kapı kontrolü" teorisine göre, omurilikteki afferent girdi sisteminde, nosiseptif uyarıların periferden geçişini kontrol etmek için bir mekanizma vardır. Bu tür bir kontrol, kalın lifler boyunca çevreden gelen impulslarla ve ayrıca serebral korteks de dahil olmak üzere supraspinal bölümlerden azalan etkilerle aktive edilen jelatinimsi maddenin inhibitör nöronları tarafından gerçekleştirilir. Bu kontrol, mecazi anlamda, nosiseptiflerin akışını düzenleyen bir "kapı"dır.

dürtüler.

Bu teorinin bakış açısından patolojik ağrı, çevreden ve diğer kaynaklardan gelen çeşitli uyaranlar tarafından engellenip aktive edilen T-nöronların inhibe edici mekanizmaları yetersiz olduğunda ortaya çıkar ve yoğun yukarı itmeler gönderir.

Şu anda, "kapı kontrol" sisteminin hipotezi birçok ayrıntıyla desteklenirken, klinisyen için önemli olan bu hipotezde yer alan fikrin özü kalır ve geniş çapta kabul edilir. Bununla birlikte, yazarların kendilerine göre "kapı kontrolü" teorisi, merkezi kökenli ağrının patogenezini açıklayamaz.

Merkezi ağrı mekanizmalarını anlamak için en uygun olanı, G.N. tarafından geliştirilen jeneratör ve sistemik ağrı mekanizmaları teorisidir. Çevreden gelen güçlü nosiseptif stimülasyonun, uyarıcı amino asitler (özellikle glutamin) ve peptitler (özellikle P maddesi) tarafından tetiklenen omuriliğin dorsal boynuzlarının hücrelerinde bir dizi sürece neden olduğuna inanan Kryzhanovsky. . Ek olarak, ağrı duyarlılık sistemindeki yeni patolojik entegrasyonların aktivitesinin bir sonucu olarak ağrı sendromları ortaya çıkabilir - patolojik olarak geliştirilmiş bir uyarım üreticisi olan hiperaktif nöronların bir toplamı ve yeni bir yapısal ve işlevsel olan patolojik bir algic sistem. Birincil ve ikincil değişmiş nosiseptif nöronlardan oluşan ve ağrı sendromunun patogenetik temeli olan organizasyon.

Her merkezi ağrı sendromunun, yapısı genellikle merkezi sinir sisteminin üç seviyesine zarar veren kendi algic sistemi vardır: alt gövde, diensefalon (talamus, talamusta birleşik hasar, bazal ganglionlar ve iç kapsül), korteks ve bitişik beynin beyaz maddesi. Ağrı sendromunun doğası, klinik özellikleri patolojik algic sistemin yapısal ve fonksiyonel organizasyonu ile belirlenir ve ağrı sendromunun seyri ve ağrı ataklarının doğası, aktivasyonunun ve aktivitesinin özelliklerine bağlıdır. Ağrı dürtülerinin etkisi altında oluşturulan bu sistemin kendisi, ek özel uyarı olmadan, antinosiseptif sistemden gelen etkilere ve CNS'nin genel bütünleştirici kontrolünün algılanmasına direnç kazanarak aktivitesini geliştirebilir ve artırabilir.

Patolojik algic sistemin gelişimi ve stabilizasyonu ve ayrıca jeneratörlerin oluşumu, birincil ağrı kaynağının cerrahi olarak ortadan kaldırılmasının her zaman etkili olmaktan uzak olduğu ve bazen şiddetin sadece kısa süreli bir azalmaya yol açtığı gerçeğini açıklar. ağrı. İkinci durumda, bir süre sonra patolojik algic sistemin aktivitesi geri yüklenir ve ağrı sendromunun nüksetmesi meydana gelir.

Merkezi ağrı oluşumu için olası mekanizmalar arasında en önemlileri şunlardır:

- miyelinli primer afferentler üzerindeki merkezi inhibitör etkinin kaybı;

- afferent yapılar alanındaki bağlantıların yeniden düzenlenmesi;

- ağrı duyarlılığının spinal nöronlarında spontan aktivite;

- endojen antinosiseptif yapıların eksikliği (muhtemelen genetik) (beyin omurilik sıvısında enkefalin ve serotonin metabolitlerinin seviyesinde azalma).

Mevcut patofizyolojik ve biyokimyasal teoriler birbirini tamamlar ve ağrının merkezi patogenetik mekanizmalarının tam bir resmini oluşturur. Örneğin, opioidlere ek olarak, ağrı bastırma için başka nörotransmitter mekanizmaları da vardır. Bunların en güçlüsü, diğer beyin yapılarının (büyük rafe çekirdeği, vb.) Ek aktivasyonu ile ilişkili serotonerjiktir. Bu yapıların uyarılması analitik bir etkiye neden olur ve serotonin antagonistleri bunu ortadan kaldırır. Antinosiseptif etki, bu yapıların omurilik üzerindeki doğrudan, azalan, engelleyici etkisine dayanır. Akupunkturun analjezik etkisinin afyon ve kısmen serotonerjik mekanizmalar yoluyla gerçekleştiğine dair kanıtlar vardır.

Ayrıca hipotalamusun emotiojenik bölgelerinin ve orta beynin retiküler oluşumunun aracılık ettiği noradrenerjik bir antinosisepsiyon mekanizması vardır. Olumlu ve olumsuz duygular ağrıyı artırabilir veya bastırabilir. Duygusal gerilimin (stres) aşırı sınırları genellikle acı duygularının bastırılmasına yol açar. Olumsuz duygular (korku, öfke), olası yaralanmalara rağmen yaşamın korunması için aktif olarak savaşmanıza izin veren ağrıyı engeller. Bu tür normal stres analjezisi bazen

patolojik bir duygusal durumun arka planı. Hayvanlarda duygusal bölgelerin uyarılmasının analjezik etkisi, opioid ve serotonin antagonistleri tarafından bloke edilmez, ancak adrenolitik ajanlar tarafından baskılanır ve adrenomimetikler tarafından kolaylaştırılır. Bu sınıfın ilaçları, özellikle klonidin ve analogları, belirli bir ağrı tipini tedavi etmek için kullanılır. Bazı opioid olmayan peptitler (nörotensin, anjiyotensin II, kalsitonin, bombesin, kolesistotonin), spesifik hormonal etkilerine ek olarak, somatik ve viseral ağrı ile ilgili belirli bir seçicilik sergilerken analjezik etkiye sahip olabilir.

Ağrı uyarısının iletilmesinde ve ağrı reaksiyonunun belirli bileşenlerinin oluşturulmasında yer alan ayrı beyin yapıları, belirli maddelere ve ilaçlara karşı artan bir duyarlılığa sahiptir. Bu tür ajanların kullanımı, belirli ağrı belirtilerini seçici olarak düzenleyebilir.

Ağrı yönetimi öncelikle altta yatan hastalığın tedavisine odaklanır. Her durumda, ağrının patofizyolojik mekanizmalarını hesaba katmak gerekir. Ağrının, bağımsız bir hastalık olarak bir semptom olmadığı, acı çekmenin veya yaşamı tehlikeye atmanın (anjina atağı, miyokard enfarktüsü, ağrı şoku, vb.) eşlik ettiği durumlar vardır.

Ağrı giderme ilkeleri.

cerrahi yöntemler. Artan nosiseptif uyarımın çeşitli seviyelerde kesilmesi veya ağrı algısı ile doğrudan ilgili beyin yapılarının tahrip edilmesi ilkesine dayanır. Yöntemin dezavantajları, diğer işlevlerin eşlik eden ihlallerini ve ameliyattan sonra farklı zamanlarda olası ağrı geri dönüşünü içerir. Fizyoterapi prosedürleri. Bunlar, termal lokal ve genel etkiler, masaj, çamur tedavisi vb. için çeşitli seçenekleri içerir. Bireysel yöntemlerin ve ağrı giderme mekanizmalarının kullanımına ilişkin endikasyonlar farklı olabilir. Termal prosedürler, algojenik substratların sızmasına yol açan ve bir anti-inflamatuar etkiye sahip olan mikro sirkülasyonu iyileştirir. Elektrik stimülasyonu “geçit” ağrı kontrol mekanizmasını harekete geçirir. Akupunktur, yukarıdaki mekanizma ile birlikte, antinosiseptif sistemin opiyat bileşenini uyarır.

farmakolojik ajanlar diğer ağrı tedavisi yöntemleri arasında başlıcalarıdır. Bunlar arasında narkotik, narkotik olmayan analjezikler ve diğer ilaçlar bulunur. Geleneksel olarak, analjezik etkisi esas olarak merkezi veya periferik etkiye bağlı olan iki ilaç grubu ayırt edilebilir.

İlk grup öncelikle narkotik analjezikleri içerir. Narkotik analjeziklerin etki mekanizması ve antinosiseptif sistemin afyon bağlantısı tek bir bütündür. İlk grup ayrıca, belirgin bir yatıştırıcı etkiye sahip opiat olmayan ilaçları ve buna eşlik eden ağrının duygusal-duygusal bileşenini bastırma özelliğini içerir. Bunlar, nörotransmitter mekanizmaları (adrenerjik, kolin-, dopamin-, serotonin-, GABA-ergic ve peptid) üzerinde çok çeşitli etkileri olan antipsikotikleri içerir.

İkinci ilaç grubu - sakinleştiriciler, ağrı reaksiyonunun duygusal-duygusal ve motivasyonel bileşenlerini bastırır ve merkezi kas gevşetici etkisi motor belirtilerini zayıflatır. Sakinleştiricilerin ek özellikleri vardır: birçok ağrı kesicinin etkisini arttırırlar ve antikonvülzan aktivite sergilerler. Antikonvülzanlar Trigeminal nevralji, migren, diyabetik polinöropati ve bir takım kronik ağrı sendromlarının tedavisinde sakinleştiriciler ve diğer birçok ilacı içeren ilaçlar tercih edilmektedir. Kronik ağrıda, nosiseptif uyarıların iletilmesinde rol oynayan NMDA reseptörlerini bloke eden amantadinler grubundan ilaçlar başarıyla kullanılır.

Belirgin bir periferik etki tipine sahip üçüncü ilaç grubu, dışarıdan uygulandığında cilde nüfuz eden ve nosiseptörleri (lidokain, vb.) Bloke eden bazı lokal anestezikleri içerir. Atası asetilsalisilik asit olan en yaygın kullanılan narkotik olmayan analjezikler. O zamandan beri, bilinci değiştirmeyen ve zihinsel işlevleri etkilemeyen çeşitli kimyasal yapıdaki birçok bileşik sentezlendi. Bu serinin müstahzarları, anti-inflamatuar ve antipiretik aktiviteye sahiptir (örneğin, analgin). Analjezik etki, sentezi destekleyen siklooksijenaz enziminin inhibisyonundan kaynaklanmaktadır.

prostaglandinler, iltihaplanma ve ağrının önde gelen aracılarıdır. Ayrıca başka bir algogen olan bradikinin sentezi bozulur.

İskemik kaynaklı ağrı (doku hipoksisi) veya kan damarlarının ve iç organların düz kaslarının uzun süreli spazmı (renal kolik, mide kaslarının spazmı, safra ve idrar yolu, kalp ve beyin kan damarları) tavsiye edilir. antispazmodik kullanmak.

Bu, ağrı reaksiyonunun belirli bileşenlerini baskılayan yöntemlerin ve araçların tam bir listesi değildir. Birçok ilacın analjezik etkisi, şu anda yoğun olarak çalışılan, vücudun nosiseptif ve antinosiseptif endojen sistemlerinin çeşitli nörokimyasal mekanizmaları üzerindeki merkezi etkilerinden kaynaklanmaktadır. Merkezi etkili ilaçların analjezik etkisi, genellikle, aynı aracıların çeşitli süreçlere katılımıyla ilişkili olan, beynin diğer bütünleştirici işlevleri üzerindeki etki ile birleştirilir.

4. Daha sonraki kullanım için çalışılan materyalin değeri.

Tıbbi yönler. Bir diş hekiminin çalışması için ağrı sendromlarının patogenezi ve anestezinin temelleri hakkında bilgi gereklidir.

5. Ara sınav ve sınav sertifikasyonu sırasında kontrol edilecek sorular.

1. Tehlike ve hasarın bir işareti olarak ağrının biyolojik önemi. Ağrı reaksiyonlarının bitkisel bileşenleri.

3. Periferik ve merkezi kökenli ağrı sendromlarının jeneratör mekanizmaları.

4. Diş hekimliğinde ağrı sendromları (trigeminal, temporomandibular ve miyofasyal ağrı).

6. Edebiyat

a) temel edebiyat

1. Litvitsky P. F. Patofizyoloji: bal için bir ders kitabı. üniversiteler / Litvitsky P. F. . - 4. baskı, çev. ve ek - M. : GEOTAR-Medya, 2007. - 493 s. : hasta.. - Erişim modu: ELS "Öğrenci Danışmanı"

2. Çalıştay patolojik fizyoloji: çalışmalar. ödenek: özel için: 06010165 - Lech. Bir iş; 06010365 - Pediatri; 06010565 - Diş Hekimliği / [derleyen: L.N. Rogova, E.I. Gubanova, I.A. Fastova, T.V. Zamechnik, R.K. Agaeva, V.N. Povetkina, N.I. Shumakova, T. Yu. Kalanchina, N.V. Chemordakova]; Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı, VolgGMU. - Volgograd: Yayınevi VolgGMU, 2011. - 140 sn.

3. Novitsky VV Patofizyolojisi: eller. pratik yapmak. sınıflar / Novitsky V. V., Urazova O. I., Agafonov V. I. ve diğerleri; ed. V. V. Novitsky, O. I. Urazova. - M.: GEOTAR-Medya, 2011. - 333, s. : hasta. – Erişim modu: ELS "Öğrenci Danışmanı"

b) ek literatür:

1. Patofizyoloji: uzmanlık okuyan öğrenciler için bir ders kitabı: "Genel Tıp", "Pediatri", Tıbbi profilaktik. iş", "Diş Hekimliği", "Kız kardeşler. durumda", "Md. biyokimya", "Md. biyofizik", "Md. sibernetik" / [ed. Kol.: A. I. Volozhin, G. V. Poryadin ve diğerleri]. - 3. baskı, ster. - M.: Akademi, 2010. - 304 s.: hasta. - Yüksek mesleki eğitim.

2. Patolojik fizyoloji: ders kitabı. öğrenciler için ödenek. bal. üniversiteler / GOU VPO SaratGMU FA sağlıkta. ve sosyal gelişim; toplamın altında ed. V.V. Morrison, N.P. Chesnokova; [ed.: G.E. Brel, V.V. Morrison, E.V. Ponukalina ve diğerleri; rec. V. B. Mandrikov]. - Saratov: Yayınevi Sarat. bal. un-ta, 2007 . - 664 s.: hasta.

3. Tel L. Z. Patolojik fizyoloji: interaktif. ders kursu / Tel L.Z., Lysenkov S.P., Shastun S.A. . - E. : MİA, 2007 . - 659 s.

4. Proschaev K.I. Ağrı. Moleküler nöroimmünoendokrinoloji ve klinik patofizyoloji / Proschaev K.I., Ilnitsky A.N., Knyazkin I.V. ve ark. - St.Petersburg. : Yayınevi DEAN, 2006. - 304 s. . - Bilimsel ser. Moleküler nöroimmünoendokrinoloji

5. Podchufarova E.V. Ağrı: modern çözümler / Podchufarova E.V. // Yeni Eczane (Eczane Çeşitleri) . - 2008 . - Hayır. s.65-70

6. Mileshina S.E. Kas ağrısı / Mileshina S.E. // Aile hekimliği bülteni. - 2008 . - Hayır. 1. - S.28-32

7. Diyabetik nöropatide ağrı - psikosomatik yönler // Probl. endokrinoloji. - 2007 . - Hayır. 6. - s.43-48

8. Golubev V.L. Ağrı disiplinler arası bir sorundur / Golubev V.L. // Rus. bal. dergi . - 2008

Ağrı sendromu (Özel konu). - s.3-7

9. Parfenov A. I. Bir terapistin pratiğinde karın ağrısı / Parfenov A. I. // Terapötik arşiv. - 2008 . - Cilt 80. - No. 8. - S. 38-42

10. Shakhova E. G. Boğaz ağrısı: etiyoloji, tanı ve tedavinin modern yönleri

/ Shakhova E.G. // Farmateka. - 2011 . - Numara 5. - S. 62-66 11. Stoyanovskiy D.N. Sırt ve boyunda ağrı. / Stoyanovskiy D.N. . - Kiev: Sağlıklı "I, 2002. - 392s.: hasta.

c) metodolojik yardımlar:

1. Maksillofasiyal bölgenin patofizyolojisi ile patolojik fizyoloji dersi için test görevleri (Diş Hekimliği Fakültesi için): Ders Kitabı / Comp. L.N. Rogova, E.I. Gubanova, I.F. Yaroshenko ve diğerleri. - Volgograd: VlogGMU yayınevi, 2010.-128 s.

2. Patolojik fizyoloji üzerine ders özetleri. Ders Kitabı / Yazarlar E.I. Gubanova, I.A. Fastov.-Volgograd: VolgGMU, 2011.-76 s.

3. Spesifik olmayan hastalık gelişimi mekanizmaları: Ders Kitabı / Comp. E.I. Gubanova, L.N. Rogova, N.Yu.Dzyubenko; ed. E.I. Gubanova - Volgograd: VolgGMU Yayınevi, 2011 - 76 s.

d) yazılım ve İnternet kaynakları:

yazılım:

Genel patofizyoloji. e-kurs. V.A. Frolov, D.P. Bilibin. - M. 2006., 172s.

veri tabanları, referans ve arama sistemleri tıbbi arama sistemleri:

www.spsl.nsc.ru/win/navigatrn.html(“İnternetteki Bilgi ve Kütüphane Kaynakları Gezgini” Rusya Bilimler Akademisi Sibirya Şubesi Devlet Bilimsel ve Teknik Kütüphanesi web sitesinde. Diğer kitaplıklara bağlantıları entegre eden paylaşılan bir meta kaynaktır.)

it2med.ru/mir.html (“MIR - Tıbbi İnternet Kaynakları” MedInformConsulting'in (Moskova) web sitesinde. Tıbbi kütüphanelere ve diğer tıbbi kaynaklara bağlantıları entegre eden özel bir meta kaynaktır.) www.scsml.rssi.ru/ (Merkezi Bilimsel Tıp Kütüphanesi (TsNMB) MMA onları. I. M. Sechenov), “Rus Tıbbı” veritabanı - 1988'den sonra TsNMB tarafından bölümlere göre alınan birincil kaynaklar hakkında bilgi içerir)

www.webmedinfo.ru/index.php (WEBmedINFO.RU - kitaplar (birçok tıbbi uzmanlık hakkında), yazılımlar, referans kitapları, atlaslar, testler, özetler, vaka öyküleri, makaleler, farklı şehirlerdeki eczanelerde ilaç araması.)

medlib.ws/ (Medlib.ws, birçok tıbbi uzmanlık alanında kitap ve makaleler sunan yeni bir projedir (1 Ağustos 2008'de açılmıştır), Geleneksel tıp ve sağlıklı yaşam tarzı hayat. Ayrıca sitede elektronik referans kitapları, testler ve videolar yer almaktadır). ucm.sibtechcenter.ru/ (“Tıpta birleştirilmiş süreli yayınlar ve analitik kataloğu”-

Mart 2003'ten beri uygulanmaktadır ve çeşitli departmanlara bağlı 12 Rus tıp kütüphanesini birleştirmektedir. Projenin temel amacı, birleşik bir süreli yayınlar kataloğunun ve tıp üzerine analitik tabloların oluşturulmasıdır. MeSH eş anlamlılar sözlüğü ve veritabanı, kaynak için dil desteği görevi görür. "Rusya'nın Doktorları".)

7. Otokontrol için sorular.

1. Nosiseptif sistemin modern kavramları. antinosiseptif sistem.

2. Tehlike ve hasarın bir işareti olarak ağrının biyolojik önemi. Ağrı reaksiyonlarının bitkisel bileşenleri.

3. "Fizyolojik" ve "patolojik" ağrı kavramı.

4. Periferik ve merkezi kökenli ağrı sendromlarının jeneratör mekanizmaları.

5. Diş hekimliğinde ağrı sendromları.

6. Diş hekimliğinde anestezinin patofizyolojik temelleri.