المستويات المحتملة لربط الشرايين الرئيسية التي لا تسبب نقص تروية الأطراف الحاد. الدوران الجانبي في حزام الكتف. دائرة الضمانات الشريانية الكتفية. انسداد الشريان الإبطي. انتهاك تدفق الدم في آرتي الإبط

المستوى غير المواتي لربط جذوع الشرايين على الطرف العلوي هو القسم الأخير من الشريان الإبطي بعد مغادرة الشريان تحت الكتفين والجزء الأولي من الشريان العضدي قبل مغادرة شريان الكتف العميق (2).

ربط الشريان الإبطي فوق مستوى منشأ تحت الكتف والعضدي (1) ، وكذلك تحت منبع الشريان العميق للكتف والشريان الزندي العلوي (4) آمن وغير مصحوب ب تطور نقص تروية الأطراف الحاد. مستوى ربط الشريان العضدي تحت منبع الشريان العميق للكتف (3) مقبول ولكنه أقل أماناً من المستوى الرابع. لا يهدد الربط المعزول لأي شريان رئيسي آخر للذراع ، كقاعدة عامة ، تطور عدم المعاوضة في الدورة الدموية في الأجزاء البعيدة من الطرف العلوي.

في الطرف السفلي ، من المرجح أن تكون الاضطرابات الدماغية الواضحة عندما يتم ربط الشريان الفخذي فوق أصل الشريان الفخذي العميق (1) والشريان المأبضي بطوله بالكامل (4). ربط الشريان الفخذي عند قمة المثلث الفخذي تحت منبع الشريان الفخذي العميق (2) وفي الثلث الأوسط من القطعة (3) آمن ومقبول لإصابات جذع الشرايين. لا يهدد الربط المعزول لأي من الشرايين الرئيسية في الساق والقدم تطور المضاعفات الإقفارية الشديدة.

في الجرحى الذين يعانون من نقص تروية الأطراف غير المعوض ، إذا كان الشفاء النهائي مستحيلًا ، يجب إجراء الأطراف الاصطناعية المؤقتة للأوعية الدموية. مع نقص التروية التعويضية ، يُمنع استخدام الأطراف الاصطناعية المؤقتة للأوعية الدموية ، لأن استخدام هذه الطريقة قد يكون مصحوبًا بمضاعفات. إذا كانت هناك علامات لارتفاع ضغط الدم الوريدي أثناء العملية ، وهو أكثر شيوعًا في حالة إصابة الجذوع الوريدية الكبيرة الأطراف السفلية، يتم عرض الأطراف الصناعية المؤقتة ليس فقط للشرايين ، ولكن أيضًا للأوردة. مع الأطراف الاصطناعية المؤقتة للأوعية الدموية ، من الضروري أيضًا إجراء بضع اللفافة تحت الجلد لجزء الطرف البعيد وتثبيته. الانقباضي الضغط الشريانييجب الحفاظ عليها عند مستوى لا يقل عن 100-120 مم زئبق. يتم إعطاء مضادات التشنج ، العوامل المضادة للصفيحات ، بدائل الدم ذات التأثير الريولوجي (ريوبوليجليوكين ، ريوجلومان).

تقنية التعويضات الوعائية المؤقتة للعلاج على مرحلتين:

1. يتم عزل الشريان ، ويتم تطبيق المشابك الوعائية عليه (في حالة عدم وجود عاصبات مطاطية) ، ويتم تحرير نهايات الشريان من البرانية الزائدة ، دون استئصالها أو مواءمتها.

2. خذ أنبوب سيليكون أو PVC مطابق لقطر الوعاء التالف واقطع الجزء المقابل منه. يتم تحديد طول مقطع الأنبوب وفقًا لحجم عيب الشريان عن طريق إضافة 3-4 سم أخرى لإدخالها في تجويف الشريان (حوالي 1-2 سم في كل طرف). يتم وضع الأنبوب في محلول فسيولوجي من كلوريد الصوديوم مع الهيبارين (أضف 2500 وحدة دولية من الهيبارين لكل 200 مل من المحلول).

3. إنهم مقتنعون بسلاح الطرف البعيد من الشريان ويقومون بإدخال طرف اصطناعي مؤقت فيه ، مما يستلزم شد جدران الوعاء بمشابك رفيعة. إذا كان التقديم صعبًا ، فلا تجبره على ذلك (خطر انفصال الغلاف الداخلي!) ، ولكن قم بقطع نهاية الطرف الاصطناعي بشكل غير مباشر ، مما يسهل إدخاله بشكل كبير ؛ يتم تثبيت طرف صناعي مؤقت في الشريان برباطين.

4. بعد فحص الحشو الرجعي للطرف الاصطناعي بالدم ، قم بشد الشريان مرة أخرى. لا يمكن تطبيق المشابك على الطرف الاصطناعي نفسه. ثم يتم غسل الطرف الاصطناعي المؤقت بمحلول ملحي بهيبارين ، ويتم إدخال الطرف الاصطناعي في الطرف المركزي (القريب) من الشريان ويتم تثبيته برباط واحد. يتم إرخاء المشابك أولاً عند الطرف ، ثم في النهاية المركزية للشريان ، مع التأكد من وجود تدفق دم جيد عبر الطرف الاصطناعي المؤقت. يتم تطبيق الرباط الثاني على الطرف القريب من الشريان حول الأنبوب ، وتتصل الأربطة الداخلية من كلا طرفي الطرف الاصطناعي ببعضها البعض ويتم إخراجها إلى الجرح. على الطرف الاصطناعي المؤقت ، يتم خياطة العضلات بخيوط جراحية نادرة ، ولا يتم خياطة الجلد.

5. أثناء إعادة التدخل ، يتم استئصال الطرف الاصطناعي المؤقت جنبًا إلى جنب مع أجزاء من طرفي الشريان أثناء إدخال الطرف الاصطناعي.

عند استخدام الأطراف الصناعية المؤقتة ، يجب إجلاء الجرحى بشكل عاجل بعد إخراجهم من الصدمة ، ويفضل عن طريق الجو ، إلى قسم متخصص.

متخصص رعاية صحية. تتميز مجموعات الجرحى التالية:

1) مصاب بنزيف أولي متوقف مؤقتًا أو متوقف ذاتيًا ، حيث لم يتم استعادة الأوعية في مرحلة الرعاية المؤهلة.

2) مصاب بنزيف ثانوي.

3) مصاب بأورام دموية نابضة وتمدد الأوعية الدموية.

4) المصاب بأطراف ميتة.

5) مصاب بأوعية مُرممة أو مُضَمَّدة.

بادئ ذي بدء ، يتم إجراء عملية جراحية للجرحى مع النزيف ، بأطراف اصطناعية مؤقتة للشريان ، وأيضًا بعد ترميم أو ربط الأوعية الدموية غير الناجح مع ظهور أعراض نقص تروية الأطراف المتزايدة. يُمنع استعمال العمليات التصالحية على الأوعية الدموية في الحالات الخطيرة العامة للجرح ، مع ظهور عدوى في الجرح ، في فترة ذروة المرض الإشعاعي. يتم إرسال المصابين بأمهات الدم والناسور الشرياني الوريدي مع جرح ملتئم وقصور شرياني وريدي مزمن إلى مراكز الأوعية الدموية.

يمكن إجراء جراحة إصابات الأوعية الدموية تحت التخدير العام والموضعي. عند استخدام عاصبة مرقئ مرنة لمنع النزيف أثناء العملية ، تتعرض الأوعية على الفور بمدخل نموذجي واسع ، بغض النظر عن مسار قناة الجرح وتلك الشقوق التي سيتم إجراؤها للعلاج الجراحي للجرح. إذا لم يتم استخدام عاصبة ، يجب كشف الشريان فوق الجرح أولاً. يتم وضع عاصبة مطاطية فوق الشريان. افعل الشيء نفسه مع الشريان البعيد للجرح. فقط بعد ذلك تنكشف الأوعية على مستوى الجرح.

يتم ترميم الوعاء عن طريق وضع خياطة جانبية أو دائرية. يُنصح بوضع خياطة جانبية للجروح المستعرضة التي لا تشكل أكثر من نصف محيط الوعاء ، وللجروح الطولية التي لا يزيد طولها عن 1-1.5 سم. وفي حالات أخرى ، يُنصح بقطع الشريان حتى مع تلف غير كامل واستعادته بخياطة دائرية.

قبل تطبيق خياطة الأوعية الدموية للجروح الناتجة عن طلقات نارية ، يتم استئصال الأجزاء المتضررة بشكل واضح من جدار الشريان فقط. من الضروري أيضًا إزالة البرانية الزائدة من نهايات الوعاء المراد خياطته ، بحيث لا يسقط أثناء الخيط في تجويف الشريان ، ثم ترطيب نهايات الوعاء بالهيبارين. في حالة ضعف تدفق الدم من الطرف المحيطي للشريان ، يتم تنظيف تجويفه مبدئيًا من جلطات الدم باستخدام مسبار بالون.

تقنية الخياطة الدائرية. يتم وضع خيطين أو ثلاثة خيوط على شكل حرف U على الوعاء بخيط لا رضحي على مسافة متساوية من بعضها البعض. يؤدي سحب هذه الخيوط إلى تقريب طرفي الوعاء ، وعندما يتم ربطهما ، تتكيف البطانة الداخلية. بينهما فرض طبقات التواء المعتادة. بعد استرخاء العاصبات (الطرفية الأولى ، ثم المركزية) ، يحدث نزيف من خط الخياطة ، لذلك يجب لف الوعاء بمنديل مبلل بمحلول ملحي وانتظر 4-5 دقائق. إن استخدام جهاز تدبيس الأوعية الدموية يسهل فرض خياطة الأوعية الدموية الدائرية ويحسن نتائجه. في نهاية العملية ، يتم تغطية منطقة خياطة الأوعية الدموية بأنسجة العضلات.

من الممكن تطبيق خياطة الأوعية الدموية من طرف إلى طرف مع وجود عيوب في جدار الشريان لا يزيد طولها عن 2-3 سم ، بينما من الضروري تحريك الوعاء إلى مركز ومحيط الجرح بمقدار 10 سم ، ثني الطرف في المفصل. في حالة وجود عيوب أكثر اتساعًا ، يتم إجراء جراحة رأب الشرايين باستخدام جزء معكوس من الوريد الصافن الكبير للطرف السفلي السليم (يتم خياطة الطرف المحيطي للوريد حتى النهاية المركزية للشريان بحيث تعمل الصمامات الوريدية لا تتداخل مع تدفق الدم).

مؤشرات استعادة الأوردة الرئيسية التالفة هي علامات ارتفاع ضغط الدم الوريدي ، وهو أكثر شيوعًا مع إصابات الأوردة الكبيرة في الأطراف السفلية. إذا تم ربط الوريد في هذه الحالة ، يجب إجراء بضع اللفافة. في حالة الحاجة إلى الإصلاح ، يتم إصلاح كل من الشريان والوريد أولاً عن طريق الشريان. يمكن أن يؤدي التسلسل العكسي للإجراءات إلى الجلطات الدموية الشرايين الرئويةجلطات دموية تتراكم في تجويف الوريد التالف.

إذا تم الجمع بين إصابة الأوعية الدموية وكسر العظام ، يتم إجراء عملية تخليق العظم أولاً ، ثم يتم استعادة الوعاء الدموي. لتجنب زيادة مدة نقص التروية أثناء تخليق العظام في الجرحى مع علامات نقص التروية غير المعوض ، فمن المستحسن أن تبدأ العملية باستعادة مؤقتة لتدفق الدم. تتميز تقنية الأطراف الصناعية المؤقتة أثناء العملية ببعض الاختلافات عن تلك الموصوفة أعلاه. يتم تثبيت الأنبوب المقابل لقطر الوعاء بعد إدخاله في التجويف بأبواب مطاطية لا تلحق الضرر بجدار الأوعية الدموية. بالإضافة إلى ذلك ، لا يتم استخدام الأطراف الاصطناعية المنحنية الخطية ، ولكن تشبه الحلقة الطويلة ، مما يسمح بتركيب العظم الآمن والتلاعبات الأخرى.

يجب إجراء العلاج الجراحي الأولي للجرح العضلي الهيكلي الناتج عن طلق ناري بعناية أكبر. وفقًا للإشارات ، يُسمح باستئصال نهايات الشظايا. في هذه المرحلة ، يتم إعطاء الأفضلية لتركيب العظام. مع الجروح الواسعة ، يتم إجراء تخليق العظم الخارجي بالأجهزة.

أثناء العمليات على خلفية خطر نقص التروية ، يتم إجراء تشريح واسع تحت الجلد لجميع حالات اللفافة في الجزء الإقفاري باستخدام مقص طويل. يتم إجراء بضع اللفافة الاتقائي أثناء ترميم شرايين الأطراف وفقًا للإشارات التالية: فترات متأخرة (أكثر من 4 ساعات) لاستعادة تدفق الدم في نقص تروية الأطراف غير المعوض ؛ البقاء لفترة طويلة (1.5-2 ساعات) على طرف عاصبة مرقئ ؛ إصابة الوريد الرئيسي المصاحب ؛ تلف واسع في الأنسجة الرخوة ووذمة كبيرة في الأطراف ؛ الحالة الخطيرة للجرحى مع فترة سابقة طويلة من انخفاض ضغط الدم الشرياني.

في أغلب الأحيان ، يتم استخدام بضع اللفافة في الجزء السفلي من الساق بسبب السمات الهيكلية للحالات العظمية العضلية. تتمثل تقنيته في فتح الحالتين الأمامية والخارجية من شق طولي واحد على السطح الأمامي الخارجي للثلث الأوسط من الساق بطول 8-10 سم وفتح الحالتين الخلفية السطحية والعميقة من نفس الشق الثاني على السطح الداخلي للساق. الثلث الأوسط والسفلي من الساق. يتم خياطة الشقوق بخيوط جراحية نادرة للقضاء على بوابة العدوى.

في فترة ما بعد الجراحةمواصلة العلاج بالتسريب - نقل الدم ، للقضاء على تشنج الشرايين ، يتم إعطاء ديكسترانس منخفض الوزن الجزيئي ، والعوامل المضادة للصفيحات ومضادات التشنج. عادة لا يتم تنفيذ العلاج المضاد للتخثر في استعادة الأوعية الدموية في ظروف العلاج المرحلي.

إخلاء الجرحى بعد إصلاح أو ربط السفن إن أمكن الحالة العامةممكن في 6-12 ساعة. بعد العملية. من 3-4 إلى 10 أيام ، يكون الإخلاء خطيرًا بسبب احتمال حدوث نزيف ثانوي. قبل إجلاء جميع الجرحى ، بغض النظر عن طبيعة التدخل على الأوعية ، يتم تثبيت الطرف بإطارات النقل ويتم وضع عاصبة مؤقتة.

إلى جانب الأوعية الشريانية والوريدية ، يمكن أن تتلف الأعصاب. والأكثر إصابة هي الأعصاب الكعبري والزندي والوسيط والوركي. مع كسور طلق ناري في الكتف ، لوحظ تلف الأعصاب في 35.6٪ من الجرحى ، وعظام الساعد - في 30.5٪ ، والفخذ - في 10.6٪ وعظام أسفل الساق - في 22.2٪ (K.A. Grigorovich).

يتم تحديد وجود كسر في الموصل العصبي من خلال عدم وجود حساسية في منطقة تعصيبه والوظيفة المقابلة. في حالة تلف العصب الكعبري عند مستوى الكتف ، يتم إزعاج عطف ظهر اليد ويستحيل إزالة الإبهام. إذا تعرض العصب المتوسط ​​للتلف عند مستوى الكتف أو الثلث العلوي من الساعد ، فلا يوجد كبٍ نشط للساعد ، واختطاف اليد إلى الجانب الشعاعي ، والمقاومة والانثناء إبهام، التقريب واختطاف الأصابع II-III وانثناء الكتائب الوسطى لجميع الأصابع. عند تلفها العصب الزندييتم انتهاك التقريب والاختطاف للإبهام المستقيم ، وتتخذ الأصابع IV و V وضعًا يشبه المخلب.

عند تلفها الضفيرة العضديةتوجد آفات في الجزء العلوي والسفلي من الجذع ، وغالبًا ما تكون هناك آفة كاملة للضفيرة بأكملها. مع تلف الجذع العلوي (C5-C6) ، تكون احتمالات اختطاف الكتف وانثناء الساعد محدودة ، ومع تلف الجذع السفلي (C5-Th1) ، فإن وظيفة ثني اليد والأصابع أيضًا كما تتساقط عضلات اليد الصغيرة.

يصاحب تلف العصب الظنبوبي في الحفرة المأبضية استحالة ثني أخمصي للقدم والأصابع. في حالة تلف العصب الشظوي ، فإن القدم تترهل ، ويكون الانثناء الظهري مستحيلاً. استراحة كاملة العصب الوركييرافقه انتهاك للحركة النشطة في القدم والأصابع.

تتمثل الإسعافات الأولية في وقف النزيف ، باستخدام ضمادة معقمة وتثبيت الحركة. يتم إجراء تثبيت الطرف في وضع يكون فيه العصب أقل توترًا ، مما يمنع ترهل الطرف وتمدد العضلات المشلولة (طاولة ...).

علاج او معاملة. في حالة الكسور المعقدة بسبب تلف الأعصاب ، أولاً وقبل كل شيء ، فإنها توفر مقارنة بين الشظايا وتثبيتها القوية. يتم إجراء التثبيت في كثير من الأحيان عن طريق تخليق العظم الداخلي أو عن طريق استخدام أجهزة ضغط - تشتيت الانتباه. في بعض الحالات ، خاصة في كسور الأطراف العلوية المفتتة ، من أجل التثبيت القوي للشظايا وخياطة العصب بدون توتر ، يتم إجراء استئصال اقتصادي لأطراف الشظايا. في ظل ظروف مواتية ، وخاصة عندما يعرف الجراح كيفية خياطة العصب ، يتم وضع خياطة أولية.

الطاولة …

التثبيت العقلاني للطرف في حالة تلف الأعصاب

[وفقًا لـ K. A. Grigorovich]

إذا لم تكن هناك ظروف مواتية ، يتم علاج الكسر ؛ بعد التئام الجرح وتماسك الكسر ، يتم البدء في الجراحة الترميمية للأعصاب.

يمكن إجراء خياطة العصب الأساسي في ظل ظروف معينة.

1. يجب ألا تكون هناك علامات على وجود عدوى قيحية ، وبعد العلاج الجراحي ، يمكن وضع الغرز على الجرح.

2. يجب على الجراح إتقان تقنية خياطة العصب إلى الكمال.

3. يجب أن يضمن الوصول الجراحي انكشاف أطراف العصب المصاب وتعبئتها لإزالة التوتر.

باستخدام ماكينة الحلاقة الحادة ، يتم استئصال المناطق التالفة اقتصاديًا ("منعش") ويتم تطبيق الخيوط فوق الجافية بطريقة لا تلتوي أطراف العصب ، ولا يوجد ضغط وانحناء وانحناء للحزم. مع الخياطة المناسبة ، تتناقض المقاطع العرضية لكلا الطرفين بأكبر قدر من الدقة.

لخياطة العصب ، يتم استخدام خيط رفيع (8-9 / 0) مصنوع من اللافسان بإبرة قطع. يتم وضع الغرز من خلال عصب العصب في الأجزاء المركزية والمحيطية من الأعصاب.

تأخر خياطة العصب. يتم عزل العصب عن الندبات المتكونة حوله. ثم يتم فتح سريره دون الإخلال بتدفق الدم صعودًا ونزولًا إلى المسافة اللازمة لتعبئة أطراف العصب التالف. يتم استئصال نهايات العصب ووضع الغرز فوق الجافية.

بعد تركيب العظم وخياطة العصب ، يتم إجراء تثبيت الجص وإعادة تأهيل الجرحى. حاليًا ، من أجل خياطة أكثر فعالية للأعصاب ، يتم استخدام تقنية الجراحة المجهرية ، والتي تسمح لك بربط حزم الأعصاب الفردية مع الجروح الدقيقة. هذا مهم بشكل خاص نظرًا لحقيقة أن أي عصب متعدد الأوعية كبير في مقطع عرضي يمثل 30-70 ٪ بالنسيج الضام. هذا هو أحد أسباب النتائج غير المرضية في كثير من الأحيان للخياطة التقليدية فوق الجافية. يجب مراعاة السمة الثانية للخياطة الجراحية المجهرية للأعصاب إمكانية خياطة الحزم المقابلة لبعضها البعض بعد تحديدها ، مما يقلل بشكل كبير من نسبة التجديد غير المتجانس للألياف العصبية.

يتم ربط الشريان العضدي أسفل منبع الشريان العميق للكتف (a. profunda brachii) ، وهو الطريق الجانبي الرئيسي.

يتم سحب ذراع المريض بنفس طريقة ربط الشريان الإبطي. الموقع النموذجي للربط الشرياني هو الثلث الأوسط من الذراع.

ربط الشريان العضدي في الثلث الأوسط من الكتف.

لكشف الشريان العضدي ، يتم إجراء شق على طول الحافة الوسطى للعضلة ذات الرأسين العضدية. الجلد منقسم الأنسجة تحت الجلد، اللفافة السطحية واللفافة الخاصة بالكتف. يتم سحب العضلة ذات الرأسين من الكتف (العضلة ذات الرأسين العضدية) إلى الخارج ، ويتم عزل الشريان عن الأعصاب المجاورة والأوردة وربطها (الشكل 11).

يتم استعادة الدورة الدموية الجانبية بشكل جيد بمساعدة مفاغرة الشريان العميق للكتف مع أ. يتكرر شعاعي. أ. الضمانات الزندية سوب. و inf. ، c a. يتكرر الزند وفروع الأوعية العضلية.

الشكل 11. انكشاف الشريان العضدي في منطقة الكتف. 1- العضلة ذات الرأسين في الكتف. 2- العصب المتوسط 3- الشريان العضدي. 4- العصب الزندي. 5- الوريد العضدي 6- العصب الجلدي الإنسي للساعد.

ربط الشريان العضدي بالحفرة المرفقية.

يتم إخراج اليد من الجسم ووضعها في وضع الاستلقاء القوي. شعر وتر العضلة ذات الرأسين العضدية. يتم إجراء شق على طول الحافة الزندية لهذا الوتر. يدخل الوريد المتوسط ​​للكوع (v. mediana cubiti) الشق في النسيج تحت الجلد ، والذي يتقاطع بين اثنين من الأربطة.

تشريح صفيحة رقيقة من اللفافة بعناية ، يتعرض وتر العضلة ذات الرأسين ؛ ثم يصبح مرئيًا lacertus fibrosus ، ويتحرك بشكل غير مباشر من أعلى إلى أسفل. يتم قطع هذا الشد بعناية في اتجاه شق الجلد.

يقع أسفله مباشرة شريان مصحوب بوريد. عند البحث عن شريان ، عليك أن تتذكر أن الوعاء قريب جدًا من الجلد ، وبالتالي يجب أن تسير ببطء وحذر وبصرامة في طبقات.

يعتبر ربط الشريان العضدي في الحفرة المرفقية آمنًا ، حيث يمكن أن يتطور الدوران الدائري من خلال العديد من المسارات التفاغمية التي تشكل شبكة الشرايين للمرفق (الشبكية المكعبة): aa. collateralis radialis، collateralis ulnaris upper et underferior، aa. يتكرر الشعاعي ، يتكرر الزندي ، يتكرر داخل العظم. في هذه الحالة ، تتفاغر الشرايين الجانبية مع الشرايين المتكررة المقابلة.

ربط الشرايين الكعبري والزندي (أ. Radialis ، a. Ulnaris)

يتم إجراء ربط الشرايين الزندية والشعاعية على مستويات مختلفة من الساعد.

ربط الشريان الكعبري في منطقة العضلات.

بوضع اليد في وضع الاستلقاء ، يتم إجراء شق على طول الحافة الوسطى للعضلة العضدية العضدية عند حدود الثلثين العلوي والأوسط من الساعد ؛ تشريح اللفافة الكثيفة للساعد. يتم سحب العضلة العضدية العضدية إلى الجانب الشعاعي ، بينما يتم في نفس الوقت تحريك المجموعة المثنية (m. flexor carpi radialis ، وفي العمق ، m. flexor digitorum superficialis) إلى الجانب الزندي. هنا ، تحت ورقة اللفافة الرفيعة للغاية ، يمكن بسهولة العثور على شريان مصحوب بأوردة.

مع الشريان الكعبري ، يمر هنا فرع سطحي رقيق من العصب الكعبري (راموس سطحي ن. رادياليس) ، ولكن ليس بجوار الأوعية مباشرة ، ولكن أبعد إلى حد ما إلى الجانب الشعاعي ، مختبئًا تحت العضلة العضدية الشعاعية (الشكل 12) .

الجراحة العملياتية

فرع الشجره

العمليات على السفن

تشكل العمليات على الأوعية الدموية الشريانية والوريدية واللمفاوية قسمًا رئيسيًا من الجراحة الحديثة وفي كثير من الحالات تحافظ على الأعضاء. هذا هو السبب في أن كل طبيب ، وحتى الجراح المبتدئ ، يجب أن يكون مسلحًا بالمعرفة بالتشريح الطبوغرافي للأوعية الدموية والتقنيات الجراحية الأساسية التي تعمل على وقف النزيف واستعادة تدفق الدم.

تتميز المرحلة الحالية من تطور جراحة الأوعية الدموية بقدرات تشخيصية واسعة بسبب ظهور تصوير الأوعية الدموية المثالي (الانتقائي) مع تحديد السرعة وحجم تدفق الدم ومستوى الانسداد واستخدام الموجات فوق الصوتية والنظائر المشعة وطرق التصوير المقطعي ، فضلا عن التنمية أنواع مختلفةوطرق الأطراف الصناعية وتحويل الشرايين والأوردة. يعتبر تطوير الجراحة المجهرية إنجازًا كبيرًا ، والذي يسمح باستعادة تدفق الدم حتى في الأوعية التي يبلغ قطرها 0.5-3 مم.

بدأ تاريخ جراحة الأوعية الدموية في العصور القديمة. بالأسماء أنتيلوسو Filagrius(من القرن الثالث إلى الرابع) ترتبط الأساليب الكلاسيكية لعمليات تمدد الأوعية الدموية. أمب رويس باريفي القرن السادس عشر ، كان أول من ربط الشرايين في جميع الأنحاء. في عام 1719 L. Geisterاقترح طريقة لربط الشرايين والأوردة المعزولة ، وفي عام 1793 ديشامبصمم إبرة خاصة لحمل رباط تحت وعاء دموي ، سُميت فيما بعد بالإبرة ديشامب.كان أول جراح لخياطة جدار الأوعية الدموية مرحبا بشكل جيد(1759) ، وتطوير خياطة الأوعية الدموية الحديثة يعود للفرنسي أ. كاريل(1902).

ربط السفن

على ال المرحلة الحاليةتطوير جراحة ربط كبيرة وعاء دموييمكن استخدامها كعملية قسرية ، وغالبًا ما تشير إلى عجز الجراح. إن ربط الشريان الرئيسي ، حتى في مكان مناسب نسبيًا من وجهة نظر تطور الدورة الدموية الجانبية ، يكون دائمًا خطيرًا ويصاحبه نخر أو ، في أحسن الأحوال ، متلازمة إقفارية شديدة تسمى "مرض الأوعية الدموية المربوطة".

278 * التشريح الطبوغرافي والجراحة الجراحية حول-الفصل 4

أرز. 4-1. مخطط الشقوق لربط الشرايين في جميع أنحاء. 1 - الشريان السباتي المشترك ، 2 ، 3 - الشريان تحت الترقوة ، 4 - الشريان الإبطي ، 5 - الشريان العضدي ، 6 - الشريان الكعبري ، 7 - الشريان الزندي ، 8 - الشريان الحرقفي ، 9.10 - الشريان الفخذي ، 11.12 - الشريان الظنبوبي الخلفي والأمامي شريان. (من: كوماروف ب.

أثناء الوصول التشغيلي للسفن ، من الضروري الاسترشاد بخطوط الإسقاط (الشكل 4-1).

عند فتح مهبل الوعاء ، يتم عزل الشريان عن الأوردة المصاحبة. من جانب الفجوة بين الوريد والشريان بإبرة دي شنايتم جلب اثنين من الأربطة (المركزية والطرفية) تحت الوريد بدورها على مسافة 1.5-2 سم من بعضهما البعض (الشكل 4-2). بين الحروف المركبة الطرفية والمركزية وعاء وريديصليب ، يتراجع 0.5 سم من الوسط.

عند ربط جذع شرياني كبير ، يتم أولاً ربط الطرف المركزي للوعاء بعقدة جراحية ، ثم الطرف المحيطي. ثم 0.5 سم القاصي للمركز

أرز. 4-2. مبادئ عامةربط الأوردة.

أرز. 4-3. المبادئ العامة لربط الأوعية الشريانية الكبيرة بالخياطة.يشير السهم إلى اتجاه تدفق الدم ، الخط المنقط - مكان تقاطع الوعاء.

يتم استخدام أربطة خارقة لتجنب الانزلاق المحتمل للرباط بسبب "الصولجان" المتشكل (الشكل 4-3).

بعد الربط ، يتم عبور جذع الشرايين من أجل قطع الأعصاب السمبثاوية التي تمر في برانية الوعاء ، وهو ما أعطي تأثير عدم تعاطيه. هذا المناورة- | lation يخلق ظروف أفضللتطوير التداول الجانبي.

تعتمد احتمالات استعادة الدورة الدموية على طول الطرق الدائرية بعد ربط الشرايين الكبيرة على مستوى ربط هذه الطرق ؛ السفن ودرجة تطور تداول الضمان I. التدوير الجانبي - يتم إجراؤه بشكل أساسي بسبب وجود مفاغرة بين فروع جذوع الشرايين المختلفة ، بينما بدأت الضمانات المشكلة حديثًا في العمل فقط بعد 60-70 يومًا.

العمليات في الشرايين

من بين أمراض الشرايين الخاضعة للعلاج الجراحي ، يمكن تمييز خمس مجموعات رئيسية.

1. التشوهات والتشوهات: تضيق الشريان الأورطي الأول ، وعدم انسداد الشرايين (إجمالي-أنا صيد السمك)القناة ، والتشوهات المشتركة للقلب والأوعية الدموية ، والأورام الوعائية (الأورام الوعائية).

2. التهاب الشريان الأورطي: مرض تاكاياسو ،مرض رينودطمس التهاب باطنة الشريان والتهاب الأوعية الدموية الخثرة (مرض برجر).

3. تصلب الشرايين ونتائجه: أمراض القلب الإقفارية ، أمراض الدماغ الإقفارية ، غرغرينا الأطراف ، تجلط الدم وتمدد الأوعية الدموية الشرياني.

جراحة الأطراف الجراحية 279

4. الإصابات: إصابات الأوعية الدموية ، تمدد الأوعية الدموية الرضحية.

5. الانسداد: الحادة والمزمنة ، الانسدادات والتخثرات.

خطوط الإسقاط

وهبوط السفن الكبيرة

كشف الشريان العضدي وربطه (أ. العضدية)على الكتف

يمتد خط الإسقاط الخاص بكشف الشريان العضدي على طول الكتف من أعلى الإبط على طول التلم العضلي الإنسيإلى منتصف المسافة بين وتر العضلة ذات الرأسين في الكتف واللقيمة الداخلية عظم العضد(الشكل 4-4).

أرز. 4-4. خط إسقاط الشريان العضدي.(من: كلاشنيكوف آر إن ، نيداشكوفسكي إي في ، جورافليف أ.دليل عملي للجراحة الجراحية لأطباء التخدير والإنعاش. - أرخانجيلسك ، 1999.)

ضمادة أ. العضديةيجب أن يتم تنفيذه دون مستوى الخروج منه أ. عميقة براشي.يتطور تداول الضمان بين الفروع أ. عميقة براشيو أ. الضمانات الزندية الأعلىمع الفروع المتكررة للشرايين الكعبري والزندي (أ. reccurens radialisو الزندي).

كشف الشريان العضدي وربطه (أ. العضدية)في الحفرة المرفقية

يتم إجراء شق لكشف الشريان العضدي في الحفرة المرفقية في الثلث الأوسط من خط الإسقاط المرسوم من نقطة تقع على ارتفاع 2 سم فوق اللقيمة الداخلية -

أرز. 4-5. خط الإسقاط لفضح الشريان العضدي في الحفرة المرفقية.

ka من عظم العضد ، من خلال منتصف الكوع ينحني إلى الحافة الخارجية للساعد (الشكل 4-5).

نادراً ما يؤدي ربط الشريان العضدي في الحفرة المرفقية إلى اضطرابات الدورة الدموية في الساعد ، حيث يتم تطوير المفاغرة بشكل جيد هنا بين فروع الشريان العضدي والأوعية المتكررة للشرايين الكعبري والزندي ، والتي تتشكل حول مفصل الكوع التكعيب الشبكي.

انكشاف الشريان الكعبري (أ. radialis)

يمتد خط إسقاط الشريان الكعبري من الحافة الوسطى لوتر العضلة ذات الرأسين في الكتف أو منتصف الحفرة المرفقية إلى نقطة النبض في الشريان الكعبري أو إلى نقطة تقع على مسافة 0.5 سم من الإبرة معالجة نصف القطر(الشكل 4-6).

أرز. 4-6. خطوط الإسقاط لكشف الشرايين الشعاعية والزندية على الساعد.(من: إليساروفسكي S.I. ، كلاشينكوف R.N.الجراحة والتشريح الطبوغرافي. - م ، 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

انكشاف الشريان الزندي (أ. الزندي)

يمتد خط إسقاط الشريان الزندي من اللقيمة الداخلية لعظم العضد إلى الحافة الخارجية للعظم الحمصي (os pisiforme)(انظر الشكل 4-6).

كشف وربط الشريان الفخذي (أ. الفخذ)

خط الإسقاط (خط مخبأ)يمر من أعلى إلى أسفل ، من الخارج إلى الداخل من منتصف المسافة بين العمود الفقري الحرقفي الأمامي العلوي (spina iliaca الأمامي المتفوق)وارتفاق العانة (سمفيسيس العانة)لحديبة الفخذ المقربة (الحديبة المقربة العظم الفخذي)(الشكل 4-7).

أرز. 4-8. اختيار مكان فرض رباط على الشريان المأبضي ،خط الإسقاط للشريان المأبضي ، 6 فروع من الشريان المأبضي. تشير الدوائر الخفيفة إلى المناطق الأكثر ملاءمة لربط الشرايين الأمامية والخلفية للظنبوب. يشير الخط المنقط إلى مساحة المفصل وأماكن الربط غير المرغوب فيه. 1 - الشريان الفخذي ، 2 - الشريان الوراثي النازل ، 3 - الشريان الوراثي العلوي العلوي ، 4 - الشريان المأبضي ، 5 - الشريان الوراثي الإنسي العلوي ، 6 - الشريان الوريدي السفلي السفلي ، 7 - الشريان الظنبوبي المتكرر الأمامي ، 8 - الشريان الوراثي الإنسي السفلي ، 9 - الشريان الظنبوبي الأمامي ، 10 - الشريان الشظوي ، 11 - الشريان الظنبوبي الخلفي. (من: Lytkin M.I. ، Kolomiets V.P.الإصابة الحادة في الأوعية الدموية الرئيسية. - م ، 1973).

طرق لوقف النزيف

تم وصف وقف النزيف برباط في بداية عصرنا. سيلسوس.

أرز. 4-7. خط إسقاط الشريان الفخذي كين. (من: كلاشينكوف PH. ، نيداشكوفسكي إي في ، جورافليف أ.دليل عملي للجراحة الجراحية لأطباء التخدير والإنعاش. - أرخانجيلسك ، 1999.)

عند ارتداء الملابس أ. الفخذمن الضروري أن نتذكر مستوى المغادرة أ. عميقة الفخذ ،يجب أن يتم ربط الشريان بعيدًا عن مكان تصريفه. يتم استعادة الدورة الدموية الجانبية أثناء ربط الشريان الفخذي من خلال مفاغرة بين أ. الألوية أقل شأناو أ. محيط الفخذ الوحشي ، أ. pudenda externaو أ. pudenda interna ، أ. سدو أ. محيط الإنسي الفخذي.

كشف الشريان المأبضي وربطه (أ. مأبضية)

يمكن رسم خط الإسقاط عموديًا من خلال منتصف الحفرة المأبضية ، مع التراجع قليلاً من خط الوسط إلى الجانب حتى لا يجرح v. سافينا بارفا(الشكل 4-8).

تصنيف

تنقسم طرق وقف النزيف إلى مجموعتين: مؤقتة ونهائية. طرق لوقف النزيف بشكل مؤقت

بما في ذلك رفع وانثناء الطرف الأقصى في المفصل ، وتطبيق ضمادة ضغط وسكاك محكم للجرح على طول ميكوليتش ​​راديتسكي.إذا كان النزيف شريانيًا بطبيعته ، فقد يلجأ المرء إلى الضغط على الوعاء الدموي فوق الجرح ضد بعض التكوينات التشريحية [على سبيل المثال ، الضغط على الشريان السباتي الخارجي (a. carotis externa)إلى الحديبة السباتية للفقرة العنقية السادسة ؛ أرز. 4-9].

يمكن إيقاف النزيف الخفيف على الأطراف عن طريق رفع الطرف ، وتعبئة الجرح بشاش أو ضمادة ضغط. لوقف النزيف مؤقتًا في حالة عدم وجود كسر ،

جراحة الأطراف الجراحية -O- 281

أرز. 4-9. أماكن ضغط الإصبع على الشرايين.(من: كوماروف بي دي.رعاية جراحية طارئة للإصابات. - م ، 1984.)

تغيير الانثناء الأقصى للطرف في المفصل فوق موقع الإصابة.

يمكن أن يوقف ضغط الإصبع النزيف لفترة قصيرة ، ولا يستخدم إلا في حالات الطوارئ قبل وضع المشابك على الوعاء المصاب.

يتم وضع عاصبة مطاطية فوق موقع النزيف الشرياني ، خاصة على الكتف أو الفخذ. يتم وضع قطعة قماش ناعمة على الجلد لتجنب الإصابة غير الضرورية. يتم تطبيق العاصبة بحيث يتوقف نبض الشرايين أسفل موقع تطبيقها. ضعف ضغط العاصبة لا يصل إلى الهدف ، الشد المفرط أمر خطير ، حيث يتم ضغط الأعصاب والأوعية الدموية ، مما قد يؤدي إلى حدوث شلل في المستقبل أو قد يعاني الوعاء الداخلي من الوعاء ، وقد يؤدي ذلك لتكوين جلطة دموية وغرغرينا في الأطراف. لا تستخدم عاصبة النزيف فقط ، ولكن أيضًا للوقاية من فقدان الدم أثناء الجراحة. ومع ذلك ، لا ينبغي استخدام هذه الطريقة مؤقتًا

التطورات الجديدة في كبار السن مع تصلب الشرايين وضوحا الأمراض الالتهابية(مسكوب عملية قيحيةوالتهاب الأوعية اللمفية والعدوى اللاهوائية). يتم الاحتفاظ بالعاصبة على الطرف لمدة لا تزيد عن ساعة إلى ساعتين ، وبعد تطبيق العاصبة ، يتم تثبيت ملاحظة أسفل جولاتها ، والتي تشير إلى وقت تطبيق العاصبة.

في حالة تلف الأوعية الكبيرة ، من الصعب تحقيق وقف مؤقت للنزيف باستخدام سدادة أو ضمادة. في مثل هذه الحالات ، يتم استخدام المشابك المرقئ. بينا ، كوتشيراأو "البعوضة" ، التي يتم بواسطتها التقاط وعاء ينزف في الجرح وتضميده ، أو يتم وضع ضمادة فوق المشبك ، يليها تسليم المريض إلى مؤسسة طبية ، حيث يتم التوقف النهائي.

ومع ذلك ، في اتصال مع إعياءالأصابع واستحالة الضغط العميق على جذوع الشرايين ، من الأفضل استخدام عاصبة مطاطية ، تم اقتراحها عام 1873 ، لوقف النزيف مؤقتًا. اسمر هوم.من الممكن أيضًا وضع مشبك مرقئ على الوعاء الموجود في الجرح.

طرق لوقف النزيف في النهايةمقسمة إلى ميكانيكية (فرض المشابك المرقئة ، وما إلى ذلك) ، وفيزيائية (على سبيل المثال ، طريقة التخثير الكهربي) ، وكيميائية (استخدام بيروكسيد الهيدروجين ، ومعجون الشمع لوقف النزيف من الأوردة المزدوجة) والبيولوجية (استخدام الإسفنج المرقئ ، الثرب ، إلخ.).

التدخلات التشغيليةعلى السفن الكبيرة ، عندما تتضرر ، يمكن تقسيمها إلى مجموعتين. تتضمن المجموعة الأولى طرق ربط الوعاء الدموي في الجرح أو داخله ، أما المجموعة الثانية فتتضمن طرقًا لاستعادة تدفق الدم الضعيف باستخدام خياطة الأوعية الدموية ورأب الأوعية الدموية.

ربط السفينة

ربط إناء في الجرح.يتم تنفيذ الإجراء في حالات الطوارئ مع وجود إصابات أو جروح ناجمة عن طلقات نارية (الشكل. 4-10). يعد ربط الوعاء بالجرح الطريقة الأكثر شيوعًا لوقف النزيف ، والغرض منه هو إغلاق تجويف الوعاء في موقع الإصابة.

ربط السفينة في جميع أنحاء.أثناء الدورة ، يتم ربط الشريان غالبًا كخطوة أولية قبل إزالة عضو أو جزء من الجسم. ربط السفينة

282 <■ التشريح الطبوغرافي والجراحة العملية الفصل الرابع

في بعض الأحيان يتم استبدال ربط السفن ذات العيار الصغير بلفها.

أرز. 4-10. مخطط لوقف النزيف مع ترك مرقئ في الجرح مع سدادة ضيقة إضافية على طول ميكوليتش ​​راديتزكو-

مو.(من: دورة قصيرة في الجراحة الجراحية مع علم التشريح الطبوغرافي / تحت إشراف V.N. Shevkunenko. - L. ، 1947.)

في جميع أنحاء ، يتم إنتاجها بالقرب من موقع الإصابة لتقليل تدفق الدم إلى الجزء التالف من العضو أو الطرف. . دواعي الإستعمال

1. استحالة ربط الوعاء بالجرح مع تلف الأنسجة الشديد.

2. خطورة تفاقم العملية المعدية نتيجة التلاعب بالجرح.

3. وجود تمدد الأوعية الدموية الرضحية.

4. الحاجة إلى بتر أحد الأطراف على خلفية عدوى لاهوائية ، عند منع استخدام عاصبة.

5. خطر النزيف التآكلي. الوصول التشغيلي. عند ربط الشريان ، يمكن الوصول إلى الطرق المباشرة والدائرية في جميع الأنحاء. مع الوصول المباشر ، يتم تشريح الأنسجة الرخوة على طول خطوط الإسقاط ، مع عمل شقوق جلدية مستديرة ، تتراجع بمقدار 1-2 سم عن خط إسقاط الشريان.

في بعض الحالات ، يتم ربط الوعاء الدموي بالكامل لإيقاف الدورة الدموية مؤقتًا في منطقة معينة عندما يُتوقع حدوث فقد كبير للدم (على سبيل المثال ، عند إزالة ساركوما ، يتم ضم الوركين أ. iliacae تحويلة).يتم تطبيق الأربطة طوال مدة العملية ، ثم يتم إزالتها.

في بعض الأحيان ، بدلاً من الطريقة المعتادة لربط الوعاء ، يلجأون إلى ما يسمى بخياطة التقطيع المستمر على طول هايدنهاين(انظر الفصل 6). يتم استخدام التقطيع عندما يكون الربط التقليدي غير موثوق به بسبب عمق الوعاء الذي تم التقاطه أو خطر انزلاق الرباط. من أجل تجنب ترك العديد من الأجسام الغريبة في الجرح على شكل أربطة غاطسة ، يجب إعادة-

خياطة الأوعية الدموية

كان التعليم شرطًا أساسيًا هامًا لتطوير جراحي الأوعية الدموية ن. بيروجوفحول انتظام موقع أوعية الأطراف الأولى فيما يتعلق بالأنسجة المحيطة ، الموضحة في عمل "التشريح الجراحي لجذوع الشرايين واللفافة" (1837).

أنا القانون - جميع الشرايين الرئيسية مع الملتحمة

يتم وضع الأوردة والأعصاب الجراحية في | الأغماد اللفافية أو الأغماد.

القانون الثاني - يتم تشكيل جدران هذه الحالات من خلال اللفافة الخاصة بي ، والتي تغطي العضلات المجاورة.

القانون الثالث - في القسم ، أغلفة الأوعية الدموية لها شكل مثلث ، القاعدة tshالذي تحول إلى الخارج. من المؤكد أن الجزء العلوي من المهبل مثبت بالعظم "بشكل مباشر أو غير مباشر". أنماط موقع الأوعية الدموية- Sh

من حزم الأعصاب في الأطراف تملي الحاجة إلى الوصول التشغيلي إليها كدليل إرشادي للشق لاختيار حافة عضلة أو أخرى تشكل أحد جانبي الفجوة بين العضلات. من أجل التنقل بشكل أفضل ، أثناء العمليات على الأوعية وأثناء التحضير ، يجب على المرء أن يتذكر خطوط الإسقاط للأوعية الدموية. غالبًا ما يتسبب ربط جذوع الشرايين الكبيرة في حدوث اضطرابات شديدة في الدورة الدموية ، تنتهي بغرغرينا في الأطراف. لذلك ، ولفترة طويلة ، كان الجراحون يسعون جاهدين لتطوير العمليات التي تجعل من الممكن استعادة استمرارية تدفق الدم في الشريان التالف.

تم تطوير الغرز الوعائية الجانبية والدائرية (الشكل 4-11). يستخدم التماس الجانبي للجروح الجدارية ، والدائرية تستخدم للتشريح الكامل | كسر السفينة.

مراحل خياطة الأوعية الدموية

1. تعبئة السفينة.

2. مراجعة الأنسجة الرخوة والأوعية والأعصاب والعظام والعلاج الجراحي الأولي للجرح.

3. تحضير نهايات الوعاء للخياطة (يتم وضع عاصبات مطاطية أو مشابك وعائية على نهايات الأوعية).

4. خياطة مباشرة.

أرز. 4-11. طرق علاج إصابات الأوعية الدموية.أ-

خياطة جانبية ، 6 - استئصال الجزء التالف من الشريان ، ج - خياطة دائرية ، د - بدلة شريان. (من: الجراحة الطارئة للقلب والأوعية الدموية / تحت إشراف M.E. De-Bakey ، B.V. Petrovsky. - M. ،

5. بدء تدفق الدم عبر الوعاء ، والتحقق من ضيق التماس وانفتاح الوعاء. المتطلبات الأساسية لخيوط الأوعية الدموية

1. يجب أن تتلامس نهايات الأوعية المخيطة على طول خط الخياطة مع سطحها الداخلي الأملس (البطانة).

2. يجب أن يتم فرض خياطة الأوعية الدموية دون إصابة البطانة للأوعية المخيطة.

3. يجب أن يكون اتصال حواف الوعاء التالف مع حد أدنى من تضييق تجويفه.

4. خلق إحكام تام لجدار الأوعية الدموية.

5. الوقاية من الجلطات الدموية: يجب ألا تكون المواد المستخدمة في خياطة الأوعية في التجويف وملامسة الدم.

الشرط المهم هو التعبئة الكافية للسفينة ، والنزيف الشامل للمجال الجراحي مع لقط مؤقت للمقاطع القريبة والبعيدة من الوعاء. يتم تطبيق الخيط باستخدام أدوات خاصة وإبر لا رضحية والتي

جراحة الأطراف الجراحية -O- 283

يوفر الحد الأدنى من الصدمات لجدار الوعاء الدموي ، وخاصة غلافه الداخلي (البطانة).

أثناء تطبيق خياطة الأوعية الدموية ، يتم ربط الأغشية الداخلية للأوعية ببعضها البعض. يجب ألا تكون هناك مواد خياطة في اللومن ، ولا أقسام من الغمد الأوسط أو الخارجي ، لأنها يمكن أن تسبب تجلط الدم. يتم غسل أطراف الوعاء المخيطة بالهيبارين وترطيبها بشكل دوري. تجنب وصول الدم إلى مادة الخياطة.

على عكس خياطة الشريان ، يتم تطبيق الدرز الوريدي مع توتر أقل للخيط أثناء شد الغرز الفردية. عند التماس الوريد ، يتم استخدام المزيد من الغرز النادرة (تقريبًا بفاصل 2 مم). كلما كانت جدران الوعاء أكثر سمكًا ، يمكن أن تضمن اللحامات الأكثر ندرة إحكام الوعاء.

يتم وضع خياطة من خلال جميع طبقات جدار الوعاء الدموي. يجب أن تكون الأطراف المخيطة للأوعية متلامسة على طول خط اللحامات مع غلافها الداخلي. يتم حقن الإبرة على مسافة 1 مم تقريبًا من حافة الوعاء ، وتوضع غرز التماس على مسافة 1-2 مم من بعضها البعض. مع تغير الجدران مرضيًا ، لوحظ وجود ميل إلى ثوران الغرز ، وبالتالي ، عند خياطة الأوعية ذات القطر الكبير ، يتم التقاط المزيد من الأنسجة في الخيط وتزداد المسافة بين الغرز الفردية. يجب أن يكون الدرز الوعائي محكم الإغلاق على طول خط التلامس لجدران الوعاء وفي الأماكن التي تمر فيها الخيوط. يتم ضمان ذلك من خلال شد اللحامات بشكل كافٍ. أثناء الخياطة ، يحافظ المساعد باستمرار على توتر الخيط. يتم التحكم في الشد بعد الخياطة عن طريق إزالة المشبك البعيد. في حالة عدم وجود نزيف كبير ، يتم إزالة المشبك المركزي ووضع مسحة مبللة بمحلول ملحي دافئ على الوعاء لعدة دقائق من أجل وقف النزيف على طول خط الخياطة.

تتمثل الوقاية من الجلطة في الوعاء أثناء التثبيت المؤقت في إعطاء الهيبارين الموضعي في الأجزاء المتقاربة والصادرة من الوعاء أو في مجرى الدم العام ، في الوريد قبل 5-10 دقائق من غلق الوعاء. مع لقط الوعاء لفترات طويلة ، يُنصح بفتح المشابك البعيدة والقريبة قليلاً قبل تطبيق الخيوط الأخيرة لإزالة الهواء

284 ♦ التشريح الطبوغرافي والجراحة العملياتية «الفصل 4

تشكيل جلطات دموية محتملة. بعد خياطة الشريان وتحريره من المشابك أو العاصبات ، يجب التأكد من وجود نبض في الجزء المحيطي من الوعاء. تصنيف خيوط الأوعية الدموية. فيحاليًا ، يُعرف أكثر من 60 تعديلاً لخياطة الأوعية الدموية اليدوية. يمكن تقسيمها إلى أربع مجموعات.

المجموعة الأولى - الأكثر استخدامًا

طبقات ملتوية كاريل ، موروزوفاوإلخ.؛ يتم إنشاء المفاغرة بين أجزاء الأوعية بخياطة مستمرة.

المجموعة الثانية - خيوط الانقلاب. يحقق خياطة المرتبة المستمرة تلامسًا حميميًا أفضل.

ثالثاالمجموعة - الخيوط الجراحية المقترحة ميرفيفي عام 1897

المجموعة الرابعة - طرق مختلفة لتقوية المفاغرة بأطراف اصطناعية قابلة للامتصاص.

خياطة الأوعية الدموية كاريل. بعد التعبئة والاستبعاد من تدفق الدم للمقاطع القريبة والبعيدة من الوعاء بمساعدة مشابك خاصة ، يتم خياطة طرفي هذا الأخير من خلال جميع الطبقات مع ثلاثة حاملات خيوط توجيه تقع على مسافة متساوية من بعضها البعض. عند تطبيق خياطة الأوعية الدموية ، يتم شد خيوط التثبيت بحيث يكون لخط التلامس بين طرفي الأوعية شكل مثلث. في الفترات الفاصلة بين الخيوط الثابتة ، يتم خياطة الحواف المجاورة للوعاء معًا

أرز. 4-12. تقنية خياطة الأوعية الدموية كاريل. أ - حواف وخياطة ملتوية مستمرة ، ج - خياطة وعاء من تمدد الأوعية الدموية في الأوعية المحيطية. - م ، 1970.)

التماس المستمر الملتوية. يتم تنفيذ غرز الدرز المستمر على مسافة 1 مم من بعضها البعض عبر جميع الطبقات مع التقاط طفيف لحواف الوعاء حول المحيط بالكامل بحيث لا تبرز الخيوط في تجويفها بعد شد الخيوط (تين. 4-12).

التماس كاريلله بعض العيوب.

يغطي التماس الوعاء بخيط على شكل حلقة صلبة.

في كثير من الأحيان ، تبرز الخيوط في تجويف الوعاء.

لا يوفر التماس دائمًا ختمًا كاملاً

صحة.

جملة او حكم على كاريللعب بلا شك دورًا مهمًا في تطوير جراحة الأوعية الدموية ، على الرغم من أن إدخال خياطة الأوعية الدموية في الممارسة السريرية لم يحدث لسنوات عديدة ، لأن الجراحين في ذلك الوقت لم يكن لديهم الوسائل لمكافحة تجلط الدم بعد الجراحة. ظهرت مضادات التخثر بعد 30 عامًا فقط من نشرها لأول مرة. كاريل.

خياطة الأوعية الدموية موروزوفا. عند تطبيق أول خياطة للأوعية الدموية ، يتم استخدام خيطين جلديين بدلاً من الثلاثة المقترحة كاريل. I ترتبط نهايات الوعاء بخيطين عقديين - أنا مع حوامل متراكبة على جوانب متقابلة. يتم تطبيق خياطة ملتوية مستمرة بين الخيوط المتراكبة ، I ، ويجب إبقاء خيط الدرز متوتراً باستمرار بحيث يعمل كخيط تثبيت ثالث ، مما يزيد من ضوء الوعاء.

يتم تجميع tsa بواسطة ثلاثة حوامل طبقات ، ب - الخياطة مع اللحامات الخاصة بك. (من: جراحة

خياطة الأوعية الدموية هينكين.يتم تطبيق خيوط جراحية وسيطة نادرة جدًا بين حاملي الغرز. ثم يتم لف خط الخياطة بقطع كم من جدار autovein. يتم خياطة الغلاف إلى الوعاء خلف البرانية بثلاثة خيوط في الأعلى وثلاثة في الأسفل. يقلل هذا التعديل من عدد الخيوط المتوسطة ، وبالتالي يقلل من احتمالية تكوين الجلطة وتضيق الأوعية.

خياطة الأوعية الدموية سابوزنيكوف.بعد استئصال القسمين المركزي والمحيطي من الشريان التالف (مع خلل لا يزيد عن 4 سم) ، يتم تحريك نهايته الأمامية. على الأطراف المقطوعة بشفرة على طول الأسطح الجانبية ، يصنع المقص الحاد شقوقًا يبلغ طولها حوالي 2 مم بحيث يتم قطع جميع الطبقات في نفس المستوى. هذا يجعل من الممكن قلب جدار الوعاء على شكل صفعة. يتم تجميع الأصفاد المتكونة في الأطراف المركزية والمحيطية معًا وخياطتها بدرز مستمر عبر جميع الطبقات.

وبالتالي ، بعد الخياطة ، يكون الغلاف الداخلي لأجزاء الوعاء على اتصال وثيق ، مما يضمن إحكام غلق الأوعية الدموية. ميزة هذا التعديل هي أن تجويف الوعاء في موقع المفاغرة أوسع من مقاطع التقريب والانكماش. هذا يخلق ظروفًا جيدة للدورة الدموية ، خاصة في الأيام الأولى ، عندما تضيق الوذمة بعد الجراحة تجويف الوعاء الدموي.

الأوعية الدموية التماسبوليانتسيفا.يتم تطبيق حاملات الخيوط الجراحية على شكل خيوط على شكل حرف U ، مما يؤدي إلى قلب الجدار الداخلي للوعاء من الداخل إلى الخارج. بعد شد الخيوط المتراكبة ، يتم استخدام خياطة مستمرة مستمرة.

الأوعية الدموية التماسجيبولي جروس.يمكن إجراء التماس الانقلاب على شكل حرف U بخيوط متقطعة ومراتب ، وكذلك بخياطة مرتبة مستمرة.

خيوط انقلاب الأوعية الدموية.تفي خيوط الانقلاب أيضًا بالمتطلبات الأساسية لخيوط الأوعية الدموية (الشكل. 4-13).

لخياطة الجدار الخلفي للنهايات القريبة والبعيدة للسفينة ، أولاً ، يتم تطبيق خيوط مرتبة متقطعة على الزاوية دون شد الغرز. فقط بعد وميض الجدار الخلفي بالكامل ، يتم تجميع أطراف الوعاء معًا ، أثناء سحب الخيوط ، وبالتالي يتم تحقيق إحكام خط التماس. اربط أول خياطة معقودة. إنه مقيد حتى النهاية

جراحة الأطراف الجراحية 285

أرز. 4-13. طريقة فرض فراش الانقلاب خياطة الأوعية الدموية.(من: بتروفسكي بي في ، ميلانوف أو بي.

التماس المستمر. يتم خياطة الزاوية الثانية من الجرح الوعائي بخياطة مرتبة أخرى متقطعة ، حيث يتم توصيل نهاية خيط الخيط المستمر. يتم خياطة الجدار الأمامي بخياطة مرتبة واحدة مستمرة. درزات المرتبة لها بعض العيوب.

1. قد يؤدي إلى تضييق منطقة التفاغر.

2. يمنع نمو وتوسع الشريان.

خيوط الأوعية الدموية الأخرى

مع الجروح غير المكتملة ، وخاصة المرقعة ، في الوعاء ، يمكنك استخدام خياطة على شكل حرف U أو على شكل حلقة ، ثم تقويتها ببعض الغرز العقدية.

مع الجروح الطولية الطولية أو المثقوبة الصغيرة ، يمكن تطبيق عدد من الغرز المتقطعة. ينخفض ​​التضييق الناتج في اللومن بعد ذلك إذا لم يصل إلى درجات كبيرة جدًا ولا يتجاوز ثلثي قطر الوعاء.

مع الجروح الجانبية الطفيفة ، وخاصة الأوردة ، يمكن للمرء أن يقتصر على تطبيق الرباط الجداري.

إذا كان حجم العيب الجانبي لجدار الشرايين كبيرًا جدًا بحيث قد يحدث تضيق مفرط في التجويف عند تطبيق الخيط الخطي الموصوف أعلاه ، فيمكن إغلاق العيب برقعة من جدار الوريد القريب ، الذي يتم تخييطه إلى جدار الشرايين بخياطة متكررة متقطعة أو مستمرة. مع تشريحي كامل

286 <■ التشريح الطبوغرافي والجراحة العملياتية o الفصل الرابع

انقطاع الوعاء واستحالة تقليص نهاياته دون شد يتم زرع جزء من الوريد في موقع الخلل. بالنسبة للبلاستيك ، عادة ما يتم استخدام الوريد الصافن. يجب قلب الوريد وخياطته بالطرف المحيطي في النهاية المركزية للشريان حتى لا تتداخل الصمامات مع تدفق الدم. بعد ذلك ، يتحول جدار الوريد وظيفيًا ويشبه جدار الشريان عند الفحص النسيجي.

عند وضع أي خيوط جراحية ، يجب أن تلمس أطراف الوعاء دون شد. للقيام بذلك ، يجب أن يتم استئصال الوعاء باعتدال ، ويجب إعطاء الأطراف موضعًا يكون فيه التقاء الأطراف بحد أقصى (على سبيل المثال ، الانثناء عند مفصل الركبة عند خياطة الشريان المأبضي). من الضروري التأكد من أن المساعد يمد أطراف خيوط التثبيت بشكل صحيح ومتساوي ، وإلا فقد يدخل الجدار المقابل في التماس. يتم تطبيق خياطة الأوعية الدموية فقط بشرط إجراء علاج جراحي كامل للجرح. إذا كان تقوية الجرح ممكنًا ، فإن فرض خياطة الأوعية الدموية هو بطلان.

طرق توصيل السفن غير الملحومة

تتضمن هذه الطرق استخدام الهياكل الخارجية للسفينة (على سبيل المثال ، الحلقة دونيتسك) ،في

بمساعدة أحد طرفي الوعاء في الطرف الآخر مع تثبيت جدران الوعاء على إطار خارجي صلب.

غشاء الأوعية الدموية

خواتم دونيتسك

أحد التعديلات المعروفة لخياطة الانقلاب ، والتي تتجنب تضييق المفاغرة ، هو اتصال الوعاء بحلقات معدنية. دونيتسك(1957) من عيارات مختلفة ، مع مسامير خاصة على الحافة.

تقنية.يتم إدخال الطرف المركزي من الوعاء في تجويف الحلقة ويتم تشغيله بملاقط على شكل صفعة بحيث يتم ثقب حوافها بالمسامير. ثم يتم إدخال الطرف المركزي للسفينة ، الموضوعة على الحلقة ، في تجويف الطرف المحيطي للسفينة ، كما يتم وضع جدران الأخير على المسامير باستخدام ملاقط (الشكل. 4-14).

خياطة الغزو ميرفي

جوهر الغرز حسب الطريقة ميرفييتكون من حقيقة أن الجزء المحيطي من الوعاء يتم وضعه على الطرف المركزي المقلوب للسفينة ، مما يؤدي إلى حدوث اتصال حميم مع الأصداف الداخلية للسفينة ، مما يوفر

أرز. 4-14. خياطة الوعاء بالحلقات دونيتسك ، أ - حلقة ، ب - خياطة من طرف إلى طرف ، ج - خياطة من طرف إلى جانب ، د - خياطة من جانب إلى جانب. (من: بتروفسكي بي في ، ميلانوف أو بي.جراحة تمدد الأوعية الدموية في الأوعية المحيطية. - م ، 1970.)

جراحة الأطراف الجراحية ♦ 287

شد المفاغرة واستبعاد خروج الخيوط في تجويف الوعاء. طريقة الانغماس هي الأكثر ملاءمة في الحالات التي يكون فيها من الضروري خياطة الشرايين ذات العيارات المختلفة وعندما يكون قطر الجزء المركزي من الشريان أقل من القطر المحيطي.

ربط الشريان الإبطي
يمتد خط إسقاط الشريان على الحدود بين الثلث الأمامي والأوسط من عرض الإبط أو على طول الحد الأمامي لنمو الشعر (وفقًا لـ NI Pirogov) أو استمرارًا للأخدود الإنسي للكتف (وفقًا لـ NI Pirogov) لانجينبيك). اليد في وضع الاختطاف. يتم إجراء شق جلدي بطول 8-10 سم فوق العضلة الغرابية العضدية ، على بعد 1-2 سم من خط الإسقاط. تشريح الأنسجة تحت الجلد ، اللفافة السطحية.

يتم قطع اللفافة الخاصة على طول المسبار المحفور. يتم تحريك عضلة الكتف والمنقار للخارج بخطاف ويتم تشريح الجدار الإنسي للغمد اللفافي للعضلة على طول المسبار. يقع الشريان خلف العصب المتوسط ​​أو في شوكة مكونة من الأوردة الإنسية والجانبية للعصب. خارج ن. musculocutaneus ، وسطي - ن. ulnaris ، cutaneus antebrachii medialis ، cutaneus brachii medialis ، خلف - n. شعاعي. يجب أن يظل الوريد الإبطي ، الذي يكون جرحه خطيرًا بسبب احتمال حدوث انسداد هوائي ، في الوسط من الجرح الجراحي. الشريان مرتبط.

يتم إجراء الدوران الجانبي بعد ربط الشريان الإبطي عن طريق فروع الشريان تحت الترقوة (aa. transversa colli ، suprascapularis) والشريان الإبطي (aa.

ربط الشريان العضدي
يتوافق خط إسقاط الشريان مع الأخدود الإنسي للكتف ، لكن يوصى باستخدام نهج ملتوٍ للاقتراب من الوعاء من أجل استبعاد إصابة أو تورط العصب المتوسط ​​في الندبة. اليد في وضع الاختطاف. يتم إجراء شق بطول 5-6 سم على طول الحافة الوسطى للعضلة ذات الرأسين العضدية ، 1-1.5 سم للخارج وأمام خط الإسقاط. يتم تشريح الجلد والأنسجة تحت الجلد والسطحية واللفافة في طبقات. يتم سحب العضلة ذات الرأسين التي تظهر في الجرح للخارج بخطاف. بعد تشريح الجدار الخلفي لغمد العضلة ذات الرأسين الموجود فوق الشريان ، يتم دفع العصب المتوسط ​​إلى الداخل بخطاف غير حاد ، ويتم عزل الشريان العضدي عن الأوردة المصاحبة وربطها.

يتم إجراء الدورة الدموية الجانبية عن طريق فروع الشريان العميق للكتف مع الفروع المتكررة للشرايين الزندية والشعاعية.

ربط الشريان الكعبري
يربط خط إسقاط الشريان الكعبري منتصف منحنى الكوع بنقطة النبض. اليد في وضع الاستلقاء. يتم إجراء شق جلدي بطول 6-8 سم على طول نتوء الوعاء. يتم فتح اللفافة الخاصة بها على طول مسبار مخدد ويتم العثور على الشريان الكعبري مع الأوردة المصاحبة له. في النصف العلوي من الساعد يمر بين م. العضدية العضدية (خارج) و م. العضلة الكابة (من الداخل) مصحوبة بالفرع السطحي للعصب الكعبري ، في النصف السفلي من الساعد - في الأخدود بين rn. العضدية العضدية و rn. المثنية كاربي رادياليس. يتم تطبيق الأربطة على الشريان المحدد.

ربط الشريان الزندي
ينتقل خط الإسقاط من اللقمة الداخلية للكتف إلى العظم الحمصي. يتوافق هذا الخط مع مسار الشريان الزندي فقط في الثلث الأوسط والسفلي من الساعد. في الثلث العلوي من الساعد ، يتوافق موقع الشريان الزندي مع الخط الذي يربط منتصف ثني الكوع بنقطة تقع على حدود الثلثين العلوي والأوسط من الحافة الوسطى للساعد. يد في وضع الاستلقاء.

يتم إجراء شق جلدي بطول 7-8 سم على طول خط الإسقاط. بعد تشريح اللفافة الخاصة بالساعد ، يتم سحب العضد الزندي لليد إلى الداخل بخطاف ويدخل الفجوة بين هذه العضلة والعضلة السطحية للأصابع. يقع الشريان خلف الورقة العميقة لفافة الساعد. وهو مصحوب بعرقين خارج الشريان هو العصب الزندي. الشريان معزول ومربوط.

ربط الشريان الفخذي
يمتد خط الإسقاط ، مع طرف مستدير للخارج ومثني قليلاً عند مفاصل الركبة والورك ، من منتصف الرباط الأربي إلى اللقمة الفخذية الإنسي. يمكن إجراء ربط الشريان تحت الرباط الإربي ، في المثلث الفخذي والقناة الفخذية المأبضية.

ربط الشريان الفخذي في المثلث الفخذي. يتم تشريح الجلد والنسيج تحت الجلد واللفافة السطحية والواسعة للفخذ في طبقات على طول خط الإسقاط مع شق بطول 8-9 سم. في الجزء العلوي من المثلث ، تنكمش عضلة الخياط للخارج بخطاف غير حاد. قطع الجدار الخلفي لغمد عضلة سارتوريوس على طول المسبار المحفور ، تتعرض الأوعية الفخذية. باستخدام إبرة ضمد ، يتم إدخال خيط تحت الشريان الموجود أعلى الوريد الفخذي ، ويتم تقييد الوعاء. يتم إجراء الدورة الدموية الجانبية أثناء ربط الشريان الفخذي أسفل منشأ الشريان الفخذي العميق من خلال فروع الأخير.

ربط الشريان المأبضي
وضع المريض على المعدة. يتم رسم خط الإسقاط من خلال منتصف الحفرة المأبضية. يتم استخدام شق بطول 8-10 سم لتشريح الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة السطحية والداخلية. تحت اللفافة في الألياف يمر ن. الظنبوب ، الذي يؤخذ بعناية للخارج بخطاف غير حاد. تحته ، تم العثور على الوريد المأبضي ، وحتى أعمق ووسيطًا إلى حد ما في الألياف بالقرب من عظم الفخذ ، يتم عزل الشريان المأبضي وربطه. يتم إجراء الدورة الدموية الجانبية من خلال فروع الشبكة الشريانية لمفصل الركبة.

ربط الشريان الظنبوبي الأمامي
يربط خط إسقاط الشريان منتصف المسافة بين رأس الشظية و tuberositas tibiae مع منتصف المسافة بين الكاحلين. يتم إجراء شق جلدي بطول 7-8 سم على طول خط الإسقاط. بعد تشريح النسيج تحت الجلد ، اللفافة السطحية والخاصة ، تتم إزالة الخطافات في الوسط م. الظنبوب الأمامي والجانبي - م. باسطة إبهام اليد. في الثلث السفلي من أسفل الساق ، تحتاج إلى اختراق بين م. الظنبوب الأمامي وم. الهلوسة الطويلة. يقع الشريان مع الأوردة المصاحبة على الغشاء بين العظام. خارجها يكمن العصب الشظوي العميق. يتم ربط الشريان المعزول.

ربط الشريان الظنبوبي الخلفي
يمتد خط الإسقاط للشريان من نقطة خلفية 1 سم إلى الحافة الوسطى للظنبوب (أعلاه) إلى منتصف الطريق بين الكعب الإنسي ووتر العرقوب (أدناه).

ربط الشريان الظنبوبي الخلفي في الثلث الأوسط من الساق. يتم إجراء شق جلدي بطول 7-8 سم على طول خط الإسقاط. يتم تشريح الأنسجة تحت الجلد والسطحية واللفافة المناسبة للجزء السفلي من الساق في طبقات. تتراجع الحافة الوسطى لعضلة الساق للخلف بخطاف. يتم قطع العضلة النعلية على طول الألياف ، وتبتعد 2-3 سم عن خط ارتباطها بالعظم ، وتتراجع حافة العضلة للخلف بخطاف. تم العثور على الشريان خلف صفيحة عميقة من اللفافة الخاصة بالجزء السفلي من الساق ، والتي يتم تشريحها على طول مسبار مخدد. ينفصل الشريان عن الأوردة المصاحبة له ويمر العصب الظنبوبي للخارج ويتم ضمه حسب القواعد العامة.

إسقاط الشريان الإبطي: على طول الخط على الحدود بين الثلث الأمامي والأوسط من عرض الإبط أو على طول الحد الأمامي لنمو الشعر في الإبط (وفقًا لبيروجوف).

تقنية تعريض الشريان الإبطي وربطه:

1. وضع المريض: في الخلف ، يتم وضع الطرف العلوي جانباً بزاوية قائمة ويوضع على طاولة جانبية

2. شق في الجلد ، الأنسجة الدهنية تحت الجلد ، اللفافة السطحية ، بطول 8-10 سم ، إلى حد ما أمام خط الإسقاط ، على التوالي ، من انتفاخ بطن العضلة الغرابية العضدية

3. نقوم بتشريح الجدار الأمامي لغمد العضلة الغرابية العضدية على طول المسبار المحزز.

4. نقوم بسحب العضلة للخارج ، وبحرص ، حتى لا نتلف الوريد الإبطي المرتبط باللفافة ، نقوم بتشريح الجدار الخلفي لغمد العضلة الغرابية العضدية (وهو أيضًا الجدار الأمامي لغمد الأوعية الدموية)

5. نمد حواف الجرح ، ونختار عناصر الحزمة الوعائية العصبية: في الأمام ، الشريان الإبطي (3) مغطى بالأعصاب المتوسطة (1) ، بشكل جانبي - بواسطة العصب العضلي الجلدي (2) ، وسطيًا - بواسطة الأعصاب الإنسية الجلدية للكتف والساعد (6) ، بواسطة العصب الزندي ، خلف - العصب الكعبري والإبط. يتم إزاحة الوريد الإبطي (5) والأعصاب الجلدية للكتف والساعد في الوسط ، ويتم إزاحة العصب المتوسط ​​جانبياً وعزل الشريان الإبطي.

6. يتم ربط الشريان برباطين (اثنان للقسم المركزي ، واحد للقسم المحيطي) أسفل الإخراج tr. ثيروكيرتيكاليس فوق تفريغ الشريان تحت الكتف (أ. تحت الكتف). تتطور الدورة الدموية الجانبية بسبب المفاغرة بين الشريان فوق الكتف (من جذع عنق الرحم الدرقي للشريان تحت الترقوة) والشريان الذي يدور حول لوح الكتف (من الشريان تحت الكتف - فرع من الشريان الإبطي) ، وكذلك بين الشريان المستعرض من الرقبة (فرع من الشريان تحت الترقوة) والشريان الصدري (من الشريان تحت الكتف - فروع الشريان الإبطي).