Как протича заздравяването на рани. Фази на заздравяване на рани и образуване на белег. Козметичен шев след цезарово сечение

библиографско описание:
За установяване на периода на зарастване на ожулвания / Kononenko V.I. // Съдебно-медицинска експертиза. - М., 1959. - № 1. - С. 19-22.

html код:
/ Кононенко В.И. // Съдебно-медицинска експертиза. - М., 1959. - № 1. - С. 19-22.

код за вграждане във форума:
За установяване на периода на зарастване на ожулвания / Kononenko V.I. // Съдебно-медицинска експертиза. - М., 1959. - № 1. - С. 19-22.

уики:
/ Кононенко В.И. // Съдебно-медицинска експертиза. - М., 1959. - № 1. - С. 19-22.

На мястото на образуване на ожулвания по тялото на жив човек започват да се откриват доста бързо лечебни процеси, които по време на изследването могат да послужат като основа за приблизително определяне на периода на възникване на ожулвания. Литературните данни по този въпрос са противоречиви.

Първите признаци, придружаващи абразията, са зачервяване и подуване, отбелязани от Zablotsky, които според него могат да продължат 8-10 дни. Въпреки това, други автори (A. Shauenstein, A. S. Ignatovsky, A. F. Taikov) посочват други термини за изчезване на зачервяване и подуване.

Дадените в литературата данни за времето на образуване и отпадане на кората на мястото на абразията също се разминават.

Въпросът за охлузванията A.F. Тайков, които разпределят 4 етапа на заздравяване: първият - когато повърхността на абразията е под нивото на околната кожа (до един ден или повече); вторият - образуването на кора, която се издига над нивото на непокътната кожа - от 1 до 3-4 дни; третият - процесът на епителизация, протичащ под кората, чието ексфолиране започва от краищата и завършва на 7-9-ия ден; четвъртият е изчезването на следи след падане на кората на мястото на предишната абразия (9-12 дни).

Както знаете, на мястото на охлузванията няма белези, но се открива бледорозов участък, който изчезва с времето. Литературните данни за условията на съхранение на този обект са още по-противоречиви (Н. С. Бокариус, Грживо-Домбровски, Ю. Кратер, Е. Р. Хофман, В. Нойгебауер, К. И. Татиев, А. Ф. Тайков и др.) .

Видно от гореизложеното, при определяне на времето на образуване и отпадане на кората и като цяло заздравяването на охлузванията не се вземат предвид нито размерът, нито дълбочината, нито тяхната локализация, нито възрастта на свидетелствата и общо състояниетялото му. Само А. Ф. Тайков посочва необходимостта да се вземе предвид състоянието на централната нервна системаи говори за неговото потискане при фатални наранявания, засягащи процеса на оздравяване на охлузвания.

Струва ни се, че с разделянето на процеса на заздравяване на ожулвания на етапи, предложено от A.F. Тайков, не можем да се съгласим. Самият лечебен процес протича и се развива постепенно и не може да бъде ограничен от изброените етапи. В допълнение, разделянето на етапи затруднява експертите да установят времевия период за образуване на ожулвания.

Нашите наблюдения показаха, че по време на зарастването на охлузванията в тях непрекъснато, за кратки периоди от време, особено в началния период на заздравяване, настъпват промени и тези промени могат да се използват като основа за установяване на времето на тяхното образуване.

Наблюдавани са 24 охлузвания при хора на възраст от 11 до 56 години (основно 11, 25, 30 и 56 години). През първия ден наблюдението е проведено 4 пъти, през втория и третия - по 2 пъти, през останалите - по 1 път всеки ден. Локализацията на охлузванията е различна: подбедрица, бедро, предмишници, ръце, шия и гърди.

Таблицата по-долу показва признаци на различни срокове на интравитално зарастване на ожулвания. Прясното охлузване в 3/4 от всички случаи е под нивото на околната кожа, но понякога на нивото на околната кожа. Повърхността му е влажна, мека на допир, в повечето случаи розово-червена на цвят, но нюансите могат да варират от бледорозови, кафяви до тъмни тонове. През първия ден има лека болезненост и се наблюдава влиянието на инфекцията.

На втория ден в 3/4 от всички случаи отложената повърхност е на едно ниво с околната кожа, но понякога вече започва да се издига и само единични ожулвания са под нивото на кожата.

На третия ден почти всички ожулвания са покрити с повдигната коричка от кафяво-червен цвят, но могат да се отбележат нюанси на розово-червен цвят, понякога тъмни, кафяви и жълтеникави.

След 4 дни кората, като правило, е над нивото на кожата и само в онези редки случаи, когато реактивността на тялото е отслабена или потисната в резултат на обширна травма: (тежка телесна повреда), тя прави не се издига над нивото на околната кожа. До края на 8-11-ия ден кората се отделя лесно, но може да падне дори по-рано, особено в случаите, когато ожулването е първо намазано с йод или брилянтно зелено, както и при повърхностни ожулвания с малък размер и когато са локализирани на шията.

Разбира се, не може да се мисли, че признаците и термините, дадени в таблицата, са абсолютни за всички случаи (понякога коричките падат на 6-ия ден), но това не изключва възможността тези данни да се използват в практиката на съдебния експерт .

Продължителността на заздравяването също зависи от размера на ожулването. В същото време трябва да се отбележи следният модел: при повърхностни ожулвания с размери 0,5 × 0,3 cm, при равни други условия, коричките се отделят на 6-ия ден, а при ожулвания с размери 2 × 1 cm - на 8-ия ден. . Локализацията също има значение: с местоположението на ожулвания на шията, времето за отделяне на кората се намалява. И така, с ожулвания с размери 6 × 1 см на шията, коричките паднаха още на 8-ия ден.

Инфекцията на охлузванията оказва значително влияние върху лечебния процес. В един случай, с размер на абразията 2 × 1 см, при добавяне на инфекция на 4-ия ден (нагнояване), кората се отдели едва на 15-ия ден.

При определяне на продължителността на ожулването, съдебно-медицинският експерт трябва да вземе предвид такива точки като локализацията на ожулването, дълбочината на кожата (повърхностно или дълбоко ожулване), размер, инфекция, смазване с йод, брилянтно зелено на повърхността на охлузванията, както и индивидуалните свойства на пострадалия.

Проучихме свидетелствата за преглед в Харковската съдебна амбулатория за 1-вата половина на 1957 г., в които имаше описание на 1270 ожулвания. В същото време се оказа, че в 75% от случаите експертът вижда абразия на 2-рия ден от нейното образуване. В 81,4% от тези случаи охлузванията са разположени на едно ниво с околната кожа, в 66,5% те са кафяво-червени, в 31,2% - червеникави, в 2,3% - жълтеникаво-червени, във всички случаи има зачервяване на кожата. кожата около ожулването. На 3-ия ден ожулванията са изследвани в 14,6% от случаите, а на 4-ия ден - в 7,2% и т.н. Размерът на охлузванията е различен: цветът на кората на 3-тия ден е предимно червено-кафяв ( 71,9 %) и само в 18,1% от случаите - кафяво-червен.

Сравнението на нашите данни за заздравяването на охлузвания с тези от практиката на амбулаторната съдебна медицина в Харков показа съвпадението на откритите признаци по време на заздравяването.

По този начин, според нас, дадените данни могат да бъдат използвани за преценка на времето на образуване на ожулвания в практиката на съдебния експерт.

Материал от Съдебномедицинска енциклопедия

Абразия- това е повърхностно механични повредикожа, не по-дълбоко от папиларния слой. Възниква в резултат на тангенциален удар на тъпи или остри (драскотини) предмети.

охлузвания- това са увреждания на определени слоеве на епидермиса или епитела на лигавиците, в някои случаи се уврежда и папиларният слой на дермата. (източник?)

В зависимост от дълбочината на ожулванията се делят на:

• повърхностно - увреждане само на епидермиса;
• дълбоко - увреждане на всички слоеве на епидермиса и горни слоеведерма.

Възраст на ожулвания

Средното време за заздравяване е от 10 до 14 дни. Времето за заздравяване на ожулванията обаче може да варира значително в зависимост от дълбочината на нараняването и неговия размер, локализация (интензивност на кръвоснабдяването на областите на тялото), възраст, състояние на имунната система, съпътстващи наранявания.

Крюков В.Н. и други (2001)

"... При външен преглед в първите часове след образуването на абразия, дъното му е хлътнало, повърхността е розово-червена, влажна поради постоянната секреция на лимфа. В случаите, когато папиларният слой е повреден, капчици от кръвта се смесват с лимфата.

След 6 часа дъното на абразията, като правило, изсъхва и около него се образува зона на хиперемия с ширина до 1,0 см. В същото време подуването (оток) се увеличава и се отбелязва болезненост. Този процес продължава до края на първия ден. На дъното се образува кора, която има жълтеникаво-кафяв цвят. При дълбоки ожулвания с увреждане на папилите, кората е червеникаво-кафява. Образуваната кора изпълнява защитна биологична роля, предпазва увредената повърхност от замърсяване и инфекция.

Развиващият се оток и клетъчната инфилтрация повдигат кората, която до края на деня се намира на нивото на околната кожа. В края на първия ден и в началото на втория, кората става по-висока от нивото на непокътната кожа поради развитието на пролиферативен процес - възстановяване на увредения епидермис.

По това време самата кора придобива постоянен тъмнокафяв цвят.

Тъй като процесите на регенерация на епидермиса са по-изразени в периферните области, където се уврежда, като правило, по-малко дълбоко, на 3-5-ия ден има периферна ексфолиация на кората ... която завършва до 7 -10-ти ден.

На мястото на падналата кора остава розова повърхност, която изчезва до края на втората седмица ... "

Беликов В.К., Мазуренко М.Д. (1990)

Акопов В.И. (1978)

"... образуването на кора настъпва средно 4-6 часа след началото на абразията. Новообразуваната кора е нежна, бледорозова на цвят, разположена под нивото на околната кожа. До края на на 1-вия ден се образува ясно оформена плътна червена кора, която пада след 7-12 дни. Въпреки това открихме, че следата остава след падането месец или повече след получаване на абразия ... "

Кулик А.Ф. (1975)

"... на шията кората изчезва след 5-6 дни, на горните крайници - след 8-9, на долните - след 9-11, на стомаха - след 10-13 дни."

Кулик А.Ф. (1985)

Етапи на заздравяване на ожулвания с различна давност и локализация

Муханов А.И. (1974)

Повърхността на прясно ожулване е розово-червена, влажна, мека, болезнена ...

След 6-12 часа дъното на абразията изсъхва; около утайката се появяват зачервяване и подуване под формата на пръстен с ширина до 0,5 см. До 24-36 часа повърхността на абразията се сгъстява, подуването и болезнеността изчезват.

Както отбелязва M. I. Raysky, при повечето ожулвания (до 70%) до 24 часа дъното е покрито с кафеникава плътна кора, разположена над нивото на кожата. Повърхността на останалите ожулвания понякога е влажна и мека, по-често изсъхнала, плътна, кафеникава, разположена на нивото на кожата (до 8%) или под нея (до 21%). Според наблюденията на V.I. Akopova (1967), до края на първия ден всички ожулвания имат кора.На втория ден повърхността на ожулванията се издига над непокътнатата кожа поради удебеляване на кората ...

На 3-4-ия ден (според V.I. Kononenko, по-често на 5-ия ден) кората по ръба започва да се отлепва и абразията намалява наполовина. След това има лющене на кожата около ожулването, кората му се ексфолира на голяма площ и изчезва след 1-2 седмици.

Повърхността на мястото на падналата кора първоначално е розова, но в рамките на една седмица този цвят изчезва и мястото на ожулване престава да се различава от околната кожа. Заздравяването на ожулвания завършва за 2-3 седмици ...

Синините заздравяват по-бързо здрави хора, по-бавно - при пациенти, при пострадали с тежки наранявания.

Кононенко В.И. (1959)

"... Наблюдавани са 24 охлузвания при хора на възраст от 11 до 56 години (основно 11, 25, 30 и 56 години). През първия ден наблюдението е извършено 4 пъти, през втория и третия - по 2 пъти , на останалите - 1 път всеки ден Локализацията на охлузванията беше различна: подбедрица, бедро, предмишници, ръце, шия и гърди ... "

Тайков А.Ф. (1952)

(цитирано от Муханов А.И.)

Време за зарастване на охлузвания в дни (неизвестен източник)

Служители от Катедрата по съдебна медицина на Киевския институт за следдипломно медицинско образование обобщиха данните на различни автори за времето за заздравяване на ожулвания в зависимост от тяхното местоположение и предложиха следната таблица:

Неизвестен източник. Ако знаете - пишете във форума

Източниците не са посочени

А. П. Громов разграничава повърхностни и дълбоки ожулвания. При повърхностната абразия отсъстват горните и частично средните слоеве на епидермиса или изцяло горните, средните и частично растежните (базалните) слоеве; последното обикновено се съхранява във вдлъбнатината между папилите на същинската кожа. На повърхността на повърхностната абразия има натрупване на лимфа. Последният се смесва с частици от разрушения епидермис и чужди включвания и бързо изсъхва, образувайки тънка розова кора.

При дълбока абразия липсва или целият епидермис с върховете на папилите, или горните слоеве на дермата. В такива случаи има масивно натрупване на кръв и лимфа върху повърхността на абразията. Смесвайки се с остатъците от разрушения епидермис и чужди частици, кръвта се съсирва, образувайки първо мокра, а след това изсъхнала червена кора.

Според Akopov V.I. всички ожулвания до края на първия ден след появата им са покрити с корички, на втория ден - повърхността на ожулванията се издига над непокътнатата кожа.

А.Ф. Тайков разграничава четири етапа в заздравяването на охлузване:

• 1-ви - минус плат; продължава няколко часа;
• 2-ро - образуване на кора; започва след няколко минути и продължава до 4 часа (понякога 2-4 дни);
• 3-та - епителизация и отпадане на кората; продължава от 5 до 7-9 дни;
• 4-то - следи, останали след падането на кората; се откриват в рамките на 9-12 дни, понякога персистират до 25 дни.

Според Науменко В.Г. и Грехов В.В. кората изчезва на 7-12 дни, следи от ожулвания изчезват на 10-12 дни. Рубин В.М. и Крат А.И. наблюдава се падане на кората от повърхностни ожулвания на 7-12 дни, дълбоки ожулвания - на 12-21 дни, следи от ожулвания могат да се разграничат дори след 1,2-1,5 месеца.

Зарастването на рани е динамичен процес, състоящ се от три припокриващи се етапа: възпаление, образуване на гранулационна тъкан, узряване или ремоделиране на кожата. Приносът на всеки от тези етапи към лечебния процес зависи от дълбочината на нараняването.

плитки рани.Плитките рани улавят епидермиса и горните слоеве на дермата. Кожни придатъци (космени фоликули, пот и мастни жлези) са запазени. Образуването на тромби, възпалението и образуването на гранулационна тъкан са незначително изразени. Заздравяването на плитки рани се основава на епителизация поради запазените придатъци на кожата и маргиналния епидермис, което в крайна сметка води до пълно и бързо възстановяване на кожата с невидими белези или изобщо без тях. На мястото на раната може да остане хипер- или хипопигментация.

Дълбоки рани. Необходима стъпка при заздравяването на дълбоки рани е образуването на кръвен съсирек, за да се спре кървенето от относително големи съдове в дълбоките слоеве на дермата. Възпалението и образуването на гранулационна тъкан са важни стъпки в заздравяването, заедно с напрежението на кожата, което приближава ръбовете на раната, за да насърчи епителизацията. Тъй като кожните придатъци са повредени, епителизацията на дълбоки рани се извършва само поради маргиналния епидермис и изгубените тъкани се заменят с белези.

За да се разбере патогенезата на белези, е необходимо да се знае как раните заздравяват нормално.

етап на възпаление

Първото нещо, което се случва, когато раната зарасне, е образуването на хематом. Това гарантира спиране на кървенето от увредени съдове и създаване на бариера, която предотвратява навлизането на микроорганизми в раната. Тромбът е временна матрица, в която мигрират възпалителни клетки. При разрушаването на тромбоцитите се освобождават много растежни фактори, вкл. трансформиращ растежен фактор (TGF-β1), епидермален растежен фактор, инсулиноподобен растежен фактор тип 1 (IGF-1) и тромбоцитен растежен фактор, които привличат възпалителни клетки, насърчават синтеза на извънклетъчния матрикс и васкуларното поникване.

Редица други сигнални молекули, като продукти на фибринолиза, привличат неутрофили и моноцити към раната. Тези клетки идват от кръвния поток чрез диапедеза през ендотела на капилярите, съседни на раната. Основната функция на неутрофилите е фагоцитоза и унищожаване на микроорганизми вътре в клетките. В допълнение, неутрофилите произвеждат възпалителни медиатори, под влиянието на които кератиноцитите и макрофагите могат да се активират дори на този етап от лечението.

В края на острата възпалителна реакция (след 1-2 дни) моноцитите, мигрирали от кръвния поток, се превръщат в макрофаги и унищожават останалите микроорганизми и мъртвите клетки. Тези макрофаги също служат като източник на растежни фактори и възпалителни медиатори, по-специално тромбоцитен растежен фактор, който привлича фибробластите към мястото на нараняване.

Етап на разпространение

Свежата гранулационна тъкан е много богата на съдове и клетки. Тъй като само епителизацията не е достатъчна за заздравяването на дълбоки рани, пролиферацията на фибробластите на дермата, съседна на раната, започва още в първите етапи. Фибробластите мигрират в раната, покривайки извънклетъчния матрикс, състоящ се от фибрин, фибронектин, витронектин и гликозаминогликани. Свежата гранулационна тъкан има високо съотношение на колаген тип III към колаген тип I.

В отговор на действието на растежните фактори в раната започва пролиферацията на кератиноцитите и фибробластите. С образуването на гранулации и появата на излишен колагенов матрикс, броят на клетките намалява чрез апоптоза. Не е известно какво предизвиква апоптозата. Под действието на вещества, които стимулират ангиогенезата, които служат като индуктори на ендотелен растежен фактор, TGF-β1, ангиотропин и тромбоспондин, съдовете започват да растат в извънклетъчния матрикс.

Миофибробластите допринасят за конвергенцията на ръбовете на обширни рани, което намалява количеството гранулационна тъкан, необходимо за запълване на кухината на раната и намалява площта на епителизация. Благодарение на контрактилните протеини актин и десмин, фибробластите също допринасят за конвергенцията на ръбовете на раната. Механичното напрежение, което се получава след затваряне на краищата на раната, дава сигнал за спиране на напрежението.

Епителизацията започва в рамките на няколко часа след появата на раната. Мигриращите кератиноцити активират тъканния плазминогенен активатор и урокиназата и увеличават броя на урокиназните рецептори, което от своя страна насърчава фибринолизата, важна стъпка, необходима за миграцията на кератиноцитите. За да преминат през временната матрица, образувана от тромба, кератиноцитите образуват допълнителни рецептори за фибронектин и колаген. Миграцията на кератиноцитите и епителизацията се насърчават от напрежението на ръбовете на раната.

Етап на съзряване и преструктуриране (пълно излекуване)

По време на етапа на преструктуриране излишният колаген и временната матрица се отстраняват от тъканни ензими и възпалителните клетки напускат раната. Когато белегът узрее, има баланс между разрушаването на временната матрица и синтеза на колаген.

От една страна, фибробластите синтезират колаген, контрактилни протеини и извънклетъчен матрикс, от друга страна, фибробластите, мастните клетки, ендотелните клетки и макрофагите секретират редица ензими (матрични металопротеинази), необходими за разрушаването и преструктурирането. Балансът между тези протеинази и техните тъканни инхибитори играе важна роля при възстановяването на увредените тъкани.

Интерфероните, произведени от Т-лимфоцити (интерферон-γ), левкоцити (интерферон-α) и фибробласти (интерферон-β), предотвратяват развитието на фиброза и инхибират синтеза на колаген и фибронектин от фибробластите.

Процесът на преструктуриране продължава от 6 до 12 месеца, но може да се разтегне с години. Силата и еластичността на белега обикновено е само 70-80% от тази на непокътната кожа, така че белезите са по-податливи на повторно нараняване.

Фактори, влияещи върху зарастването на рани и белези

Възраст. За разлика от възрастните, раните по кожата на плода зарастват бързо и без белези. Механизмът на заздравяване без белези е неясен, но е известно, че възпалението е слабо изразено, в съдържанието на раната има голямо количество хиалуронова киселина и колагеновите влакна са подредени в определен ред.

Тялото на плода е значително различно от тялото на възрастен. Основната разлика е в характеристиките на оксигенацията на тъканите: съдържанието на кислород в тях остава относително ниско през целия период на вътрематочно развитие. Възпалението в раните на плода е леко поради неутропения. С развитието на имунната система на плода възпалителният отговор става по-изразен и на мястото на раната може да се образуват белези.

Кожата на плода постоянно се къпе в топла, стерилна амниотична течност, която съдържа много растежни фактори. Но това само по себе си не обяснява лечението без белези. При експерименти с фетуси на агнета, изолирането на раната от околоплодната течност с помощта на силиконова превръзка не попречи на заздравяването без белези; от друга страна, кожата на възрастен, трансплантиран на плода, се вкорени с образуването на белег, въпреки контакта с амниотичната течност.

Високото съдържание на хиалуронова киселина в екстрацелуларния матрикс повишава подвижността на клетките, засилва тяхната пролиферация, а оттам и възстановяването на увредената зона. Това ни позволява да считаме хиалуроновата киселина за основен фактор за заздравяване без белези. В раните на фетусите е открит гликопротеин, който липсва в раните на възрастните. Този гликопротеин стимулира синтеза на хиалуронова киселина. Освен това се предполага, че дълготрайното му присъствие в рани на плода допринася за нареденото отлагане на колаген по време на тяхното зарастване. При третиране с хиалуронова киселина перфорирана тъпанчеплъховете не само се възстановяват по-бързо, отколкото при контролните животни, но също така има по-малко белези на мястото на нараняване и колагеновите влакна са подредени по подреден начин.

Бързата епителизация на раните в плода може да се дължи на ранното натрупване на фибронектин и тенасцин в съдържанието на раната. Фибробластите на плода и възрастните са различни. Феталните фибробласти в началото на феталното развитие произвеждат повече колаген тип III и IV, докато фибробластите на възрастните произвеждат предимно колаген тип I. В допълнение, феталните фибробласти са способни едновременно да пролиферират и синтезират колаген, докато при възрастни пролиферацията на фибробластите предхожда синтеза на колаген. По този начин при възрастни по време на заздравяването на рани появата на колагенови отлагания се забавя до известна степен, което води до образуване на белези. Напрежението на кожата не играе роля при заздравяването без белези, т.к. феталните рани са практически лишени от миофибробласти.

Възпалението играе ключова роля в възстановяването на увредените тъкани и образуването на белези. При плода, при липса на възпаление, раните заздравяват без белези. Смята се, че зарастването на рани се влошава с възрастта. С напредването на възрастта възпалителният отговор на тялото намалява поради отслабване на функцията на макрофагите и Т-лимфоцитите, загуба на реактивност и подвижност на фибробластите, намаляване на броя и друго разпределение на растежните фактори и техните рецептори, вкл. TGF-β рецептор. Всичко това може да послужи като обяснение за разликата в скоростта и качеството на зарастване на рани в различните възрасти.

Въпреки че раните заздравяват по-бавно при възрастните хора, те имат подобрено качество на белега, което може да се дължи на намаляване на нивото на трансформиращия растежен фактор (TGF-β) в наранената кожа. Също така е възможно фибробластите от феталния подтип да се появят в раните на възрастните хора, което води до заздравяване на раната, подобно на фетален. Намалените нива на хормони, особено естроген, по време на менопаузата също могат да допринесат за по-бавно заздравяване на рани и намаляване на белези.

Естрогени. Проучвания in vitro показват, че половите хормони влияят на такива важни етапи от заздравяването на рани като възпаление и пролиферация. Естрогените регулират производството на TGF-β изоформи и образуването на техните рецептори, което играе важна роля в развитието на фиброза и образуването на белези. При здрави жени в постменопауза заздравяването на рани се забавя, но качеството на белега се повишава, което е свързано с намаляване на нивото на TGF-β1 в раните.

На фона на хормонозаместителната терапия раните започват да зарастват по-бързо, което предполага пряка или косвена регулация на заздравяването от половите хормони. Проучванията показват, че при жени в менопауза, хормонална заместителна терапия в продължение на 3 месеца. ускорява епителизацията и отлагането на колаген в рани.

Наличието на естрогенни рецептори на повърхността на фибробластите показва възможността за директно регулиране на функцията на тези клетки от естрогени. В допълнение, естрогените повишават нивото на TFP-β1 in vitro.

Тези данни предполагат участието на естроген в регулирането на производството на кожни фибробласти и TGF-β1. И накрая, забелязано е, че системното приложение на естрогенни антагонисти инхибира заздравяването на рани при хора. Предварително проучване на белези при жени, които са получили рани, третирани с естрогенния антагонист тамоксифен, показва, че тези белези са с по-добро качество от тези, останали след заздравяване на същите рани при жени, които не са получавали тамоксифен.

Наследственост.Има доказателства за съществуването на наследствен фактор, който влияе върху процеса на зарастване на рани, активирайки анормални (патологични) белези, което води до появата на хипертрофични и келоидни белези. Докладвани са както автозомно-доминантни, така и автозомно-рецесивни модели на наследяване на келоидни белези. Често келоидните белези се отбелязват и при роднини на пациент с подобни белези. В допълнение, разпространението на келоидните белези е значително по-високо сред населението с тъмна кожа, достигайки 4,5-16% при африканците и испанците. Честотата на келоидните белези е висока при носители на HLA-β14 и HLA-BW16, при лица с кръвна група А (II) и страдащи от синдром на Rubinstein-Teibi.

заздравяване на рание сложен процес, състоящ се от няколко пресичащи се фази: възпаление, пролиферация и ремоделиране. Всяка фаза има своя специфична роля и специфични характеристики на молекулярно и тъканно ниво. Оздравяването може да настъпи чрез първично, вторично и третично намерение. Всеки вид лечение има своите предимства и недостатъци, изборът на метод за лечение зависи от раната и от характеристиките на процеса при всеки отделен пациент.

а) Епидемиология. Раните могат да възникнат поради различни причини, най-честите от които са травма и операция. Не е възможно да се изчисли точното съотношение на причините за рани.

б) Терминология. Процесът на заздравяване на раната се състои от три припокриващи се фази. Началната фаза на зарастване на раната е възпалителната фаза, която започва веднага след увреждане на тъканите. Характеризира се с постепенно затваряне на раната и миграция на възпалителни компоненти на имунната система. Във фазата на пролиферация се образува стабилна матрица на раната и се образува гранулационна тъкан в заздравяващата рана. Във фазата на ремоделиране, която продължава до две години, белегът узрява и укрепва.

Гранулационната тъкан е нововъзникваща тъкансъстоящ се от фибробласти и развиващи се кръвоносни съдове. Заздравяването с първично намерение се случва, когато се прилагат първични конци, в резултат на което "мъртвото пространство" се елиминира и повърхността на раната бързо се епителизира. Ако раната зарасне сама, без никакви хирургична интервенция, процесът се нарича лечение с вторично намерение. При инфектирани рани се налагат вторични конци и раната заздравява с третично натягане. Инфектираните рани изискват ежедневни грижи и когато инфекцията е разрешена, краищата на раната могат да бъдат събрани хирургически.

раниможе да обхване всички слоеве тъкан. Меките тъкани включват кожата и подкожните тъкани (мастна тъкан, мускули, нерви, кръвоносни съдове). По-сложните наранявания се комбинират с увреждане на хрущяла и костите на лицевия скелет.

V) Курсът на заздравяване на рани:

1. Етиология. В по-голямата част от случаите раните възникват в резултат на травми и хирургични интервенции.

2. Патогенеза. При липса на подходяща грижа изходът от заздравяването на открити рани може да бъде неблагоприятен. отворена ранамогат да се заразят, в резултат на което тъканите се разрушават и оздравителният процес се забавя. Също така, раните, които са замърсени и покрити със сухи корички, се лекуват по-лошо, тъй като в тези случаи се нарушава миграцията на епитела към краищата на раната. Неблагоприятното зарастване на рани може да доведе не само до образуване на груб белег, но и до функционални нарушениянапример прибиране на клепача или запушване на назалното дишане, ако раната е разположена съответно близо до окото или носа.

3. естествен ход на процеса. По време на възпалителната фаза съсирек, образуван от кървящата тъкан, затваря раната. Този процес е придружен от първична вазоконстрикция, която след това се замества от контролирана вазодилатация, по време на която тромбоцитите и фибринът мигрират към раната. Съсирекът също така предпазва раната от околната среда и замърсяване. Възпалителните клетки, които са мигрирали в раната, освобождават редица цитокини и имунни фактори, които допълнително регулират лечебния процес. Те включват фибробластен растежен фактор (FGF), тромбоцитен растежен фактор (PDGF), трансформиращи растежни фактори (TGF).

Постепенно се формира фибронектинова матрицавърху които впоследствие се отлагат протеини и клетъчни комплекси. Имунните клетки, влизащи в леглото на раната, неутрофили и моноцити, участват във фагоцитозата. По периферията на раната миграцията на епителните клетки започва още 12 часа след нараняването. Този процес е придружен от сплескване на епителните клетки и образуването на псевдоподии. При зашити рани процесът на повторна епителизация може да приключи в рамките на 48 часа. В зависимост от размера и степента на замърсяване на раната възпалителната фаза продължава 5-15 дни. Клинично описаните по-горе процеси се проявяват с оток и възпаление.

По време на пролиферативна фаза има регенерация на клетъчни структури вътре в раната. По това време има активна пролиферация на фибробласти, придружена от отлагане на колаген и образуване на гранулационна тъкан, състояща се от възпалителни клетки и нови кръвоносни съдове. Клинично жълтеникавата фибринозна плака постепенно се замества от прозрачна червена гранулационна тъкан.

Фаза на ремоделиранезапочва след няколко седмици. Това е най-дългата фаза, която отнема до две години след нараняването. Отлагането на колаген продължава, влакната му се пресичат, стават по-дебели. Колаген тип III постепенно се заменя с колаген тип I, което осигурява образуването на по-силен белег. Клетъчният състав също претърпява промени, които осигуряват дългосрочно поддържане на целостта на тъканите. Например, фибробластите се диференцират в миофибробласти, допринасяйки за свиването на раната. Кръвоносните съдове бавно регресират; клинично този процес е придружен от изчезването на хиперемия и появата на зрял белег с типично бял цвят.

4. Възможни усложнения . Ако не се лекува, раната може да се инфектира, което води до заздравяване, което води до образуването на козметично незадоволителен белег. Ако големите съдове на лицето и шията са повредени, може да възникне сериозно кървене. Неразпознато нараняване лицев нервможе да доведе до необратима парализа. Увреждане на паренхима или паротидния канал слюнчена жлезаможе да доведе до образуване на кожно-слюнчена фистула или сиалоцеле.

1. Оплаквания. Ако раната е в етап на зарастване, пациентите обикновено се оплакват от болка и дискомфорт. По-дълбоките рани на лицето и шията също могат да бъдат придружени от нарушена нервна функция или слюнчените жлези. Понякога пациентите не им придават значение, така че лекарят трябва да внимава да ги открие. Увреждането на костите на лицевия скелет може да доведе до допълнителни оплаквания, като диплопия при експлозивни орбитални фрактури или неправилна оклузия при фрактури. долна челюстили средата на лицето.

2. Изследване. При повечето пациенти с рани на меките тъкани, допълнителни методипреглед не се изисква. Проникващите наранявания на главата и шията трябва да предупреждават клинициста за нараняване на голям съд, изискващо КТ ангиография. При костни наранявания е необходимо да се направи компютърна томография.При необходимост от хирургично зашиване на раната се определят основните показатели на кръвта (хемоглобин, електролити, показатели на коагулационната система).

3. Диференциална диагноза . Причината за нараняване често може да бъде идентифицирана при първоначалното представяне на пациента. От съществено значение е при управлението на пациент с мекотъканни увреждания лекарят да може да формулира „реконструктивен алгоритъм“, което е концепция за лечение на пациенти с мекотъканни увреждания. Алгоритъмът започва с най-много прости методи, а след това постепенно се преминава към най-трудните.

С нарастването на сложността, Реконструктивният алгоритъм включва следните стъпки:
1. Зарастване на рани без операция (вторично намерение)
2. Зарастване на рани със забавено зашиване (третично напрежение)
3. Обикновено затваряне на рана (първично намерение)
4. Комплексно затваряне на рани с пластика с локални тъкани (първично намерение)
5. Кожни присадки
6. Комплексно лечениеизползване на отдалечени тъкани (регионални или свободни клапи).

д) Прогноза за заздравяване на рани на главата и шията. Правилен анализсъществуващата рана и изборът на подходящ метод на лечение обикновено намалява риска от груб белег. Някои рани може да изискват повторни лечения за оптимални резултати. хирургична интервенция. На първо място, прогнозата се влияе от желанието както на пациента, така и на хирурга да положат всички усилия за благоприятно зарастване на раната.

В отговор на увреждане на телесните тъкани се стартира сложен механизъм за възстановяване на предишното функциониране и целостта на органните системи. Този процес се нарича регенерация на тъканите. Има три етапа в развитието на този механизъм. Тяхната продължителност е индивидуална за всеки човек и пряко зависи от неговата възраст и състоянието на имунната система.

Прогнозата за времето за заздравяване на конкретно нараняване също се прави въз основа на наблюдения върху естеството на нараняването и зависи от неговата тежест. Всички видове рани се разделят на два вида според дълбочината на увреждане:

• Просто - нарушава се целостта на кожата, мастната тъкан, както и структурата на съседните мускули.
• Сложните рани се характеризират с увреждане на вътрешни органи, големи вени и артерии и костни фрактури.

Етапите на регенерация са еднакви за всяко увреждане, независимо от неговия произход и вид.

Шулепин Иван Владимирович, травматолог-ортопед, най-висока квалификационна категория

Общият трудов стаж е повече от 25 години. През 1994 г. завършва Московския институт за медицинска и социална рехабилитация, през 1997 г. завършва специализация по "Травматология и ортопедия" в Централния изследователски институт по травматология и ортопедия. Н.Н. Прифова.

Всички системи на човешките органи имат способността да възстановяват структурата. Скоростта на тяхното регенериране обаче е различна. В случай на увреждане, кожата се възстановява особено бързо. Възстановителните промени в други системи отнемат много повече време.

Интересен факт!Доскоро учените бяха сигурни, че нервните окончания нямат способността да се възстановяват. Но съвременни изследваниядоказаха, че ЦНС образува нови неврони, макар и изключително бавно.

Разграничават се следните фази на репаративната регенерация на увредените тъкани:

• Възпалителен стадий;
• етап на гранулиране;
• Етап на образуване на белег;

Всяка от тези фази има изразени външни прояви, които постепенно се заменят, докато раната зараства.

Характеристики на хода на етапа на възпаление

Веднага след нарушаването на целостта на тъканите се стартира сложен ензимен механизъм, водещ до съсирване на кръвта и спиране на кървенето. Има два етапа в този процес:

1. Първична хемостазаХарактеризира се с рязко стесняване на съдовете в увредената област и механично запушване на спуканите капилярни стени от тромбоцитни агрегати, които образуват своеобразна тапа. Средното време за тази фаза е 3 минути.
2. Вторична хемостазапротича с участието на протеина фибрин, който образува кръвни съсиреци и сгъстява кръвта. В резултат на образуването си кръвта ще промени консистенцията си, ще се пресече и ще загуби своята течливост. Процесът на образуване на фибринов съсирек отнема 10-12 минути.

В зависимост от дълбочината на увреждането и естеството на кървенето, налагам шевове на раната или се ограничавам до превръзка. Ако нараненото място не е било заразено с патогенна микрофлора, след спиране на кървенето започва постепенна регенерация на тъканите.

Външни прояви на етапа на възпаление:

• Подпухналост. Възниква в резултат на повишено освобождаване на плазма от разрушени клетки в междуклетъчното пространство.
• Локално повишаване на температурата. Нараняването на тъканите води до рязко нарушениекръвообращението, което води до промяна на температурния баланс.
• Зачервяване на увредената зона. Това явление се обяснява и с промени в микроциркулацията и повишаване на пропускливостта на капилярните стени.

Обикновено фазата на възпаление продължава в рамките на 5-7 дни.

Всички конци се отстраняват след приключването му, ако няма такива гноен секрети има ясни признаци на заздравяване на наранената област. Постепенно започва образуването на нови тъкани и процесът на възстановяване преминава в етапа на гранулиране.

Характеристики на етапа на гранулиране

Възпалителната реакция, характерна за увредената област, се заменя с процесите на почистване на раната и ексфолиране на мъртвите клетки. В същото време се образува гранулационна тъкан. Образуването му започва от периферията на раната и едва тогава неоплазмата достига до центъра на увредената област.

В младата тъкан активно протичат възстановителни процеси, предимно растеж на нови капиляри. Те достигат до повърхността на раната и след това, образувайки бримки, се връщат дълбоко в тъканта. Повредената повърхност става зърнеста, яркочервена. Поради външния си вид тъканта се нарича гранулационна тъкан.

Появата на гранулационната обвивка може да варира в зависимост от местоположението на нараняването. На кожата и лигавиците изглежда като мека зърнеста червена област, чиято повърхност често е покрита с плака. В дебелината на вътрешните органи гранулационната тъкан лесно се разпознава по наситения цвят и по-голямата структура.

Новообразуваната тъкан е много деликатна, с невнимателно докосване лесно можете да предизвикате кървене поради Голям бройобразуване на капиляри.

Интересно! В дебелината на гранулационната формация няма нервни окончания, така че докосването не причинява болка.

Гранулационната тъкан, покриваща раната, се състои от шест отделни слоя:

1. Левкоцитно-некротичен слой. Образува се от отделящи се клетки. Покрива раната за дълго време, докато белегът се оформи напълно.
2. слой от кръвоносни съдове и капиляри. Ако зарастването на раната се забави, в този слой се образуват плътни колагенови влакна, които са успоредни на повърхността на увредената област.
3. Слой от вертикални съдове. Капилярите на този слой са заобиколени от аморфна тъкан. В него активно се синтезират фибробласти - клетки, които образуват влакна на съединителната тъкан.
4. зреещ слой. Той развива клетки, които формират основата на повърхностните слоеве. Тук фибробластите, образувани в дълбоките слоеве, приемат окончателната си форма.
5. Слоят от хоризонтални фибробласти се увеличава със зарастването на раната. Състои се от млади фибробласти и голям брой колагенови влакна.
6. Фиброзният слой е бариера, която предпазва вътрешната среда на тялото от външни фактори. Има изразени бактерицидни свойства, блокира ефектите на патогените.

Основната роля в образуването на образуването на гранулации принадлежи на фибробластите - клетки, участващи в синтеза на колаген. При достатъчно натрупване етапът на гранулиране преминава в нова фаза - образуването на белег.

Етапи на заздравяване на рани. Визуална картина. Ежедневен фоторепортаж за две седмици

Етап на образуване на белег

Най-дългата фаза на процеса на заздравяване на раната.

Отнема около година, за да се образува плътен белег.

Първоначално запазва наситен червен цвят, но след това придобива цвят на кожата. Това се дължи на намаляване на броя на кръвоносните съдове в съединителната тъкан след завършване на етапа на гранулиране на раната.

Интересно! Плътността на белега е много висока. Той представлява повече от 80% от плътността на здравата кожа.

Новообразуваната тъкан обаче няма способността да се разтяга. Образуван върху кожата в областта на ставите, той може да попречи на нормалното огъване на крайниците, което води до ограничена подвижност на индивида.

Продължителността на всяка фаза на оздравяване зависи от много фактори. Най-голямо влияние оказва възрастта на пациента. Наблюденията показват, че етапът на образуване на цикатрициалната фаза преминава много по-бързо при деца от предпубертетния период.

Инфекцията на раната води до увеличаване на времето за заздравяване. Слабият имунитет, болните пациенти също имат отрицателно въздействие върху процеса на регенерация.

Значение на фазата на гранулиране за възстановяване на тъканите

Етапът на гранулиране на образуването на нова тъкан е сложен процес, в който участват няколко групи клетки. Състои се от:

• Плазмените клетки са клетки, които синтезират антитела, които от своя страна са отговорни за имунния отговор на организма.
• хистиоцити. Изпълнение защитна функция, инактивиране на чужди тела, които попадат в новообразувания тъканен слой.
• Фибробласти, отговорни за секретирането на протеина прекурсор на колаген.
• Левкоцити - защитават организма от всякакви патогенни агенти.
• Мастните клетки са един от компонентите на образуваната съединителна тъкан.

Целият цикъл на узряване на гранулационната тъкан отнема 20-30 дни.

Трябва да се помни, че това е временно образувание, което ще бъде заменено от плътен белег. По-голямата част от него е изградена от новообразувани капиляри. С течение на времето тънките стени на съдовете се покриват с нови клетки, които продължават да се делят, образувайки плътен слой, който стяга мястото на увреждане.

Третиране на наранени участъци във фазата на гранулация

Гранулационната тъкан има деликатна, рохкава структура. Лесно е да го повредите чрез небрежно докосване или небрежна смяна на превръзката. Когато лекувате рана, трябва да бъдете възможно най-внимателни.

Не е позволено да избършете повърхността на увредената зона с памучни тампони, тампони.

Допустимо е само напояване на раната с топли бактерицидни разтвори. Има няколко вида лечение на увредена тъкан:

• Физиотерапия;
• лекарства;
• Лечение в домашни условия;

При избора на метод на лечение е необходимо да се вземе предвид естеството на раната, както и характеристиките на нейното заздравяване.

Метод на физиотерапия

От специфичните начини за ускоряване на регенерацията трябва да се открои методът ултравиолетово облъчване.Когато се използва, повърхността на увредената зона се почиства от патогенна микрофлора и процесите на регенерация се ускоряват значително. Този метод ще бъде особено подходящ за бавно образуваща се, бавно гранулираща тъкан. Показания за употреба на радиация:

• инфекция на рани;
• Обилно гнойно отделяне;
• Отслабен имунитет и в резултат на това нарушение на механизмите за възстановяване;

Въпреки това се използват други методи на лечение, за да се ускори зарастването на нараняването. Най-често прибягват до медицински методи обработка на повърхността на раната.

Използването на лекарства на етапа на гранулиране

Правилно подбрани лекарстванасърчава по-бързото епителизиране на раната. Като правило, с хипергранулация, лекарите препоръчват използването на гел форми на лекарства. Докато при прекалено бързо изсушаване на повърхността на увредената зона се използват мехлеми.

Основен лекарстваизползвани на етапа на гранулиране:

Едно от най-популярните лекарства, предписани на този етап, е Solcoseryl. Гранулирането на шевовете, заздравяването на увредени участъци след изгаряния и други наранявания на кожата са придружени от появата на неестетични белези. Солкосерил допринася за образуването на по-хомогенна съединителна тъкан, която изглежда много по-естествена.

Домашно лечение на рана във фаза на гранулиране

ДА СЕ народни начинилечението на наранявания трябва да се прибягва само при незначителни увреждания на кожата (леки порязвания на пръстите, изгаряния от първа степен, леко измръзване).

Маслото от жълт кантарион отдавна е най-известният агент, който насърчава регенерацията на клетките.

За да приготвите маслото, смесете 300 мл Слънчогледово олиос 30-50 грама изсушен жълт кантарион. Получената смес се вари на водна баня не повече от 30 минути.

Изохладеното масло от жълт кантарион се напоява с марлени превръзки и се налага върху увреденото място.

Възможности за по-нататъшно развитие на етапа на гранулиране

Ако първият и вторият етап на заздравяване на раната са преминали без усложнения, тогава увредената област постепенно е напълно покрита с плътен белег и процесът на регенерация е успешно завършен.

Понякога обаче механизмите за възстановяване на тъканите се провалят. Например, има некроза на зони, съседни на раната.

Това състояние е изключително опасно за пациента и изисква незабавна хирургическа намеса.

Некректомията е операция за отстраняване на мъртва тъкан.

Ако раната е заразена с патогенна микрофлора, лечебният процес може да се забави за дълго време. Антибиотиците се използват за възстановяване на нормалната регенерация на тъканите.

Етапът на гранулиране на заздравяването на увредената област е сложен адаптивен механизъм, насочен към бързото отделяне на вътрешната среда на тялото от неблагоприятните външни влияния. Осигурява образуването на нови слоеве тъкан, които да заменят увредените. Благодарение на етапа на гранулиране се възстановява трофиката на увредената област и се защитават други, по-дълбоки тъкани.

Системата за заздравяване на рани на нашето тяло. Най-важният етап от гранулирането.