Характеристики на ампутация на крака при жена. Ампутации и екзартикулации. Основни принципи на ампутация на долен крайник

Ампутация- операция за отрязване на дисталната част на орган или крайник. Ампутация на нивото на ставата се нарича дезартикулации.

Разпределете ампутациипо първични показания (първични), по вторични показания (вторични) и повторени, или реампутация.

Първична ампутациясе извършва по реда на първичната хирургична обработка на раната за отстраняване на нежизнеспособната част на крайника в ранни дати- преди развитие клинични признациинфекции.

Вторична ампутацияпроизведени при консервативни мерки и операциянеефективно. Ампутации при второстепенни показанияизвършват във всеки период на лечение с развитието на усложнения, които застрашават живота на пациента.

Реампутацииполучени след незадоволителни резултати от предишно изрязване на крайник, с порочни пънове, които предотвратяват протезирането, с разпространение на тъканна некроза след ампутация, за гангрена, дължаща се на заличаващи съдови заболявания или прогресия на анаеробна инфекция.

Показания за първична ампутация: пълно или почти пълно травматично отделяне на крайника; рани с увреждане на главните съдове, нерви, меки тъкани, с раздробяване на костта; обширни открити наранявания на костите и ставите с невъзможност за редукция и вторични нарушения на кръвообращението; обширно увреждане на меките тъкани над 2/3 от обиколката на крайника; измръзване и обширни изгаряния, граничещи с овъгляване.

Ампутация при първични показаниятрябва да е просто и бързо. Степента на ампутация се определя от местоположението на раната, общо състояниежертва и местни промени. Спешната ампутация се извършва в рамките на здрави тъкани и на ниво, което гарантира спасяването на живота на пострадалия и осигурява благоприятен постоперативен ход.

спешна ампутациятрябва да се извърши възможно най-дистално, за да се запази дължината на бъдещия пън.

Трябва обаче да се има предвид, че с развитието на нов хирургични технологиинапример микрохирургия, възможно е да се спаси крайник дори в ситуации, които преди са били считани за абсолютни индикация за ампутация. Вече са описани много успешни случаи на реплантация на ръка след пълна авулзия.

Видео техника за ампутация на бедрото на нивото на горната трета

Има ситуации, когато е просто невъзможно да се справим с проблема без хирургическа намеса. В тази статия бих искал да говоря за мерките за рехабилитация след ампутация на крака на пациента.

Основни термини

В самото начало трябва да разберете термините, които ще се използват активно в статията.

1. И така, ампутацията на крака е хирургично отстраняване на болен крайник. Целта на тази акция е да спаси живота на човек. Струва си да се каже, че решението за хирургическа намеса на лекаря се взема само в краен случай.
2. Нивото на ампутация се отнася до мястото, където кракът е отрязан.
3. Рехабилитацията е набор от мерки, с помощта на които специалисти от различни профили (лекари, психолози, ортопеди, протезисти) учат човек да се адаптира към всичко около себе си без загубен крайник.

Диабет

Има много индикации за ампутация на долен крайник. Една от причините е диабетът. Само по себе си заболяването може да не доведе до този проблем. Въпреки това, в някои случаи (пренебрегване на заболяването, преходът му към декомпенсирана форма) са възможни медицински показания за ампутация (това се случва при около 8-10% от пациентите). В какви случаи може да се предпише ампутация на крака при диабет?

1. Невропатия, свързана специално с увреждане на нервите.
2. Микро- и макроангиопатия (това са нарушения на структурата и нормалното функциониране на големи и малки съдове).
3. Некротични промени в долните крайници.

Както вече стана ясно, първата и основна индикация за ампутация е нарушение на функционирането на съдовете на крака. Това се дължи на метаболитни неуспехи и развитието на такъв процес като автоимунизация. В съдовете се появява застой, настъпва кислороден глад, което прави краката уязвими към различни инфекции. И дори най-малкото натъртване може да провокира развитието на най-ужасното гнойни процеси. За да избегнат смъртта, в такива ситуации лекарите вземат радикално решение. Тоест пациентът се нуждае от ампутация на крака (при диабет такива случаи не са изолирани). Често това е единственият начин да се спаси животът на пациента.

Какво е важно

Както вече стана ясно, ампутацията на крака е сериозна намеса в живота и здравето на пациента. Ето защо след операцията човек очаква доста дълъг период на рехабилитация. Трябва да се каже, че успехът на рехабилитационното лечение зависи от няколко фактора:

1. Добър пън (качеството на самата операция има значение).
2. Подходяща протеза (важна е качествената работа на протезиста).
3. Рехабилитационна програма.

Ако поне една от тези точки не е изпълнена перфектно, процесът на рехабилитация може значително да се забави.

Следоперативен период

Независимо дали е извършена ампутация на пръста на крака или на по-голямата част от крайника, най-важен остава ранният следоперативен етап на възстановителното лечение. Какво е важно в случая:

1. Необходимо е да се предотвратят различни видове усложнения, като инфекция на пънчето.
2. Много е важно да се следи циркулацията на кръвта и лимфата в крайника.
3. Необходимо е да се предотврати скованост в ставите и в този случай ще ви е необходим масаж и терапевтични упражнения.
4. Също така е необходимо да се регулират усещанията за болка, като се избягват възможно най-добре.
5. И, разбира се, ще ви е необходима психо-емоционална подкрепа за пациента. В крайна сметка за почти всички хора загубата на крайник е огромен удар.

Етап на рехабилитация 1. Подготовка на пънчето

Ако пациентът е претърпял ампутация на крака, ще трябва да бъдат завършени няколко нива на рехабилитация през първата година след операцията. Така че, както вече беше споменато по-горе, качеството на пъна е от голямо значение. Зависи от много фактори:

1. Дължини на пънчета.
2. ниво на ампутация.
3. Следоперативен белег (трябва да се намира далеч от местата на максимално аксиално натоварване).
4. Формата на пънчето (зависи от техниката, с която е извършена хирургична интервенция).
5. Контрактури, т.е. ограничения на обхвата на движение. Това е от голямо значение, тъй като от този фактор зависи качеството на по-нататъшното ходене на човек.

Какво още е важно да знаете за грижите за пънчето

След ампутацията на крака е много важно да се грижите правилно за него.В първите дни лекуващият лекар и медицинската сестра ще го наблюдават. Тук е необходимо да се уточни, че пациенти със съдова патология и диабет, тъй като именно тези заболявания увеличават риска от инфекция на пънчето. Какво е важно:

1. Хигиената на пъна е много важна. Желателно е ежедневен контрастен душ. Можете да измиете крака си с бебешки сапун, след което да го избършете с кърпа.
2. Пънчето трябва да се проверява ежедневно за промени в цвета на кожата. Това е много важно и при най-малката промяна трябва да потърсите съвет от лекар.
3. След операцията кожата на пънчето става много чувствителна. Можете да се справите с това с помощта на масаж. Можете да го правите както с ръце, така и с малка гумена топка, като правите кръгови движения. Периодично пънчето трябва да се търка с кърпа. Трябва да правите тези процедури възможно най-често, за предпочитане няколко пъти на ден.
4. Не забравяйте да овлажнявате. Това е особено важно през първите няколко седмици след ампутацията на крака.

Периодът на следоперативна адаптация при пациенти със захарен диабет обикновено е по-дълъг.

оток

След ампутация на крака или друго заболяване пациентът често развива оток. Това не е страшно, защото това е нормална реакция на човешкото тяло към операцията. Ситуацията обаче не трябва да се оставя на произвола. Необходими мерки:

1. За първи път след операцията не трябва да се прилага натиск върху раната. Следователно, превръзката върху пънчето се наслагва не стегнато.
2. За да се справите с отока, можете да използвате следните средства: компресионни чорапи, ластичен бинт, силиконов калъф.
3. Ако е извършена висока ампутация на крака, на пациента се препоръчва да лежи по корем два пъти на ден (за половин час), завъртайки главата си в удобна посока. Това е необходимо, за да могат мускулите на пънчето да се разтягат и по този начин да тренират и отпускат.

Ставна контрактура

Друг проблем, който може да възникне след ампутация на крака, е контрактурата на ставите. Тоест ограничаване на пасивното движение в ставата, което може да бъде причинено от деформация на мускули, сухожилия, кожа и др. Превантивни мерки:

1. Най-важното е да се осигури правилното положение на крайника за пациента. Пънът трябва да бъде изправен, не може да бъде оставен в огънато положение за дълго време.
2. Важно е своевременно да премахнете подуването и болката. За да се предотврати деформация на гръбначния стълб, за първи път след операцията е необходимо да се използва стол със специална подложка за стъпалото.
3. Пациентът също ще се нуждае от пасивни и активни терапевтични упражнения. Трябва обаче да запомните, че трябва да избягвате тези упражнения, които причиняват болка.

Важен момент: възможно най-скоро след операцията пациентът трябва да се яви на протезиста. В края на краищата, колкото по-рано човек се качи на протеза, толкова по-малко ще загуби най-важните динамични умения и толкова по-лесно и по-бързо ще завърши процесът на рехабилитация.

фантомни болки

Независимо от това дали кракът е ампутиран над коляното или под него, пациентът може да бъде измъчван.Това е болката, която пациентът изпитва в хирургически отрязан крайник. За да избегнете това, са важни следните точки:

1. Пациентът трябва да бъде активиран възможно най-скоро, т.е. преместен в седнало положение.
2. Нуждаете се от масаж и лимфен дренаж на пънчето.
3. Налягането в пънчето трябва да е равномерно. Затова правилното бинтиране на крайника е много важно.
4. Фантомната болка може да бъде избегната, ако човек започне да спортува възможно най-рано. Физиотерапията също е важна.
5. И, разбира се, възможно най-ранното протезиране е от изключителна важност.

Ако фантомни болки се появят в късния период (не веднага след операцията), това означава, че грижата за пъна е извършена неправилно или недостатъчно. В такива случаи обаче можете да се справите с проблема. Тук може да помогне огледалната терапия.

Рехабилитационен етап 2. Протезиране

След извършване на ампутацията на крака рехабилитацията започва с подготовката на пънчето за протезиране и самото протезиране. Какво означава тази концепция? По този начин протезирането е специализиран вид помощ на пациенти, които са загубили част от желания орган. Тоест, с помощта на протеза е възможно да се възстанови нормалната или близка до нормалната функционалност на изгубения орган.

Относно протезирането

Съвременните лекари казват, че след ампутация на крака е важно крайникът да се протезира възможно най-рано. Така че първичното протезиране трябва да се извърши още на 14-21-ия ден след операцията. Повторното протезиране се предписва, когато и когато настъпи износването на първичния продукт.

Етапи на протезиране

Процесът на протезиране се състои от няколко етапа:

1. Изборът на дизайн на продукта, т.е. протеза.
2. Вземане на измервания от пъна.
3. Изготвяне на гипсови позитив и негатив.
4. Сглобяване на продукта за монтаж.
5. Окончателното покритие, като се вземат предвид всички моменти и желания.
6. Издаване на протеза.
7. Обучение на потребителите.

Най-общо успехът на професионалната рехабилитация на пациента зависи почти изцяло от качеството на изработената протеза. Важни са неговото тегло, размери, начин на управление, дизайн, естетика и козметика. Също така трябва да напаснете правилно продукта за отделен пациент. И, разбира се, последният етап от рехабилитацията е самото отношение на пациента и желанието му да се върне към нормалния живот възможно най-скоро. Ако човек е имал ампутация на пръст в този случай, той няма да е необходим. Тази точка на рехабилитация може да бъде избегната.

Относно протезите

Струва си да се каже, че самите протези са два вида: първични и вторични.

1. Първичните протези се наричат ​​още обучителни протези. Те са необходими за правилното формиране на пънчето, както и за обучение на пациента на основните умения за тяхното използване. Трябва да се каже, че възможно най-ранното първично протезиране позволява да се предотврати появата на ограничения на движението в големите стави. Също така е важно да се уточни, че това протезиране се извършва в болница, тъй като изисква участието на много специалисти.
2. След етапа на първичното протезиране на пациента се поставя постоянна протеза (средно за две години).

Видове протези

Протезите се изработват по различни технологии. Те биват модулни и немодулни (най-често обаче се използват модулни протези). Те се състоят от следните части:

1. Приемащ ръкав, който се изработва в зависимост от отпечатъка от пънчето на пациента.
2. Регулиране и свързване на устройства.
3. носещ модул. Варира в зависимост от необходимата дължина на протезата.
4. крачен модул.
5. Приставки за протези.

Също така си струва да се отбележи, че постоянната протеза, за разлика от тренировъчната протеза, също се доставя с козметична подплата, върху която се поставя специален чорап. Това е необходимо, така че протезата да е възможно най-подобна на истински крак.

Относно увреждането

Струва си да се отбележи, че човек има право на инвалидност в случай на ампутация на крака. Така че най-вероятно в началото ще трябва да се потвърждава веднъж годишно. Въпреки това, след определено време (не по-късно от четири години), можете да кандидатствате за така наречената неопределена инвалидност. Ако има активно развитие на протезата, по решение на комисията, намаляване на

Ампутация (amputare - отрязвам) е отрязването на крайник по протежение на кост. Отрязването на крайник в ставата се нарича екзартикулация или артикулация в ставата. Повечето хирурзи се придържат към следната класификация на ампутациите: ранни, късни и повторни.

Ранните ампутации могат да се извършват: а) според първичните показания, когато крайникът е абсолютно нежизнеспособен (пълно отделяне на крайника, обширно смачкване на тъкани с увреждане на нервно-съдовия сноп и др.); б) според вторични показания: с появата на тъканна некроза след увреждане и лигиране на големи магистрални съдове, прогресивна инфекция (особено анаеробна), гангрена на крайника, изгаряния и измръзване.

Късните ампутации се извършват при септично възпаление на костите и ставите, когато съществува заплаха за живота на пациента поради тежко изтощение и опасност от амилоидна дегенерация на паренхимни органи.

Повторните ампутации (реампутации) се извършват при дефекти в ампутационното пънче, които възпрепятстват неговата функция и протезиране.

анестезия- анестезия или локална инфилтрационна анестезия с допълнителна блокада на главните нервни стволове на крайника и анестезия на периоста. При хирургични интервенциина пръстите на ръката обикновено се приема проводима анестезия според Лукашевич - Оберст: основата на пръста се издърпва с гумен или марлев флагел и 1-2% разтвор на новокаин се инжектира дистално в страничните повърхности на пръста . Анестезията настъпва не по-рано от 5 минути по-късно.

Инструменти. В допълнение към общия инструментариум са необходими специални инструменти: ножове за ампутация, триони, рапса за надкостница, фиксиращи щипци, костни клещи и ретрактор за защита на меките тъкани по време на рязане на кост.

Преди започване на ампутация или дезартикулация обикновено се прилага турникет върху проксималния крайник. Турникетът не се използва от всички хирурзи поради риска от късно кървене от малки съдове. Ако турникетът не се прилага, тогава основният кръвоносни съдове. Използването на турникет при ампутации при газова гангрена и облитерираща тромбоангиоза е абсолютно противопоказано.

В зависимост от метода на дисекция на меките тъкани, ампутациите се разделят на различни видове.

кръгов път. Направете напречна дисекция на меките тъкани, докато линията на разреза е перпендикулярна на оста на крайника.
а) Ампутация с гилотина. Всички меки тъкани и кости се пресичат на едно ниво. Такава ампутация се извършва много бързо, позволява по-добра борба с инфекцията, особено анаеробна, и ви позволява да запазите максималния размер на крайника. Недостатъкът на операцията е образуването на порочен пън поради намаляване на меките тъкани и оголване на костта, повърхността на раната лекува дълго време, може да се развие терминален остеомиелит. Ето защо тази ампутация се извършва много рядко, когато се страхуват от развитие на инфекция.

б) Едновременната ампутация по Целз предвижда кръгъл разрез на кожата, подкожната тъкан и фасцията и последващо пресичане на мускулите и костта малко над разреза на кожата. След еднократна ампутация винаги е необходима реампутация, за да се създаде пълноценен поддържащ пън.
в) Двуетапна ампутация. Кожата, подкожната тъкан и фасцията се разрязват, след което мускулите се пресичат на нивото на издърпването на кожата в проксимална посока и костта се изпилява по линията на изтеглените мускули. Вариант на тази операция е ампутация с помощта на маншет. Циркулярно разчленената кожа, подкожната тъкан и фасциалният комплекс се отделят под формата на маншет и се обръщат в проксималната посока.
г) Триетапна конусно-кръгова ампутация по Н. И. Пирогов. Кожата, подкожната тъкан и фасцията се разрязват чрез кръгъл разрез. След това, на нивото на намалената кожа, всички мускули се пресичат до костта. По ръба на меките тъкани, опънати в проксималната посока, се прави повторен разрез на дълбоките мускули до костта, след което костта се изрязва.

Пачуърк начин. При този тип ампутация могат да се изрежат едно или две клапи. При метода с едно ламбо дължината на кожното ламбо трябва да е равна на диаметъра на крайника на нивото на ампутацията, което е 1/3 от обиколката. При метода на ампутация с две клапи е по-целесъобразно да се изреже едно от клапите по-дълго от другото. Тяхната дължина също трябва да е равна на диаметъра. Трябва да се помни, че тези клапи могат да бъдат къси, ако не вземете предвид контрактилитета на кожата. Следователно е необходимо да се добавят няколко сантиметра към дължината на изрязаните клапи за контрактилитет. Свиваемостта на кожата на флексорната повърхност на крайника е по-голяма, отколкото на екстензорната. Когато се образува клапа, трябва да се стремите да поставите конеца, а след това и белега, върху неработещата повърхност. За горния крайник работната повърхност е дланта и страничната, а за долния крайник - предната и долната, т.е. опорната повърхност.

Клапата може да се състои от една кожа с подкожна тъкан. В други случаи може да включва кожа с мускули и дори костна пластина с надкостница, която се стреми да затвори повърхността на стърготините на костта. Тази ампутация се нарича остеопластична.

Мускулна обработка. Повечето хирурзи считат за целесъобразно мускулите да се режат малко по-дистално от нивото на костния трион, тъй като по силата на тяхното свиване те след това се оказват на нивото на костния трион и се сливат с костта, намирайки нови точки на закрепване. Това осигурява последващо движение на пънчето. Зашиването на мускулите-антагонисти върху костните стърготини се счита за неподходящо (М. С. Юсевич, С. Ф. Годунов). Мускулната обвивка не може да служи като мека опора за краищата на костите на пънчето, тъй като мускулите, зашити върху дървените стърготини на костите, скоро атрофират и се регенерират цикатрично. Следователно зашиването на антагонисти само усложнява операцията, без да носи значителна полза.

Обработка на надкостница и кост. Надкостницата се дисектира с циркулярен разрез и се отлепва с резачка по цялата обиколка на костта в дистална посока. Отстъпвайки 2-3 mm от горния ръб на пресечения периост, костта се изрязва. Излагането на крайния участък на костните стърготини от периоста се извършва, за да се предотврати растежа на остри костни шипове - остеофити, които пречат на поддържащата функция на пънчето. По-голямото освобождаване на костта от периоста може да доведе до крайна некроза на пънчето или остеомиелит поради недохранване на костта. При остеопластичните ампутации не е необходимо да се отстранява периоста от крайния участък на костните стърготини, така че костта се изрязва според нивото на дисекция на периоста.

Преди разрязване на костите е необходимо да се раздвижат меките тъкани с помощта на ретрактори или марлени ленти.

На предмишницата костите трябва да бъдат изрязани на различни нива. пън радиустрябва да са с 1-1,5 см по-дълги от лакътя, в противен случай, ако са слети, пронацията ще бъде невъзможна. Фибулата трябва да бъде изрязана на 1,5-2 см над пищяла, тъй като в резултат на атрофия на мускулите пънът на костта ще нарани кожата. При деца се допуска малко по-голямо скъсяване на фибулата, тъй като от страната на горната зона на растеж растежът на фибулата протича по-енергично от пищял. При късо пънче на подбедрицата фибулата или се отстранява напълно, или областта в областта на закрепване на сухожилието на бицепса на бедрената кост се изстъргва с длето. В противен случай краят на фибулата, слабо покрит от мускулите в горната трета на крака, отклоняващ се навън поради сцеплението на бицепса на бедрената кост, може да нарани меките тъкани и да допринесе за образуването на пън, неподходящ за протезиране. Освен това, когато фибулата е срязана проксимално на тибията, обемът на пънчето намалява. Острите ръбове на костта се изравняват с ножове за кости, а костните стърготини се заглаждат с рашпил. При ампутация на бедрената кост или подбедрицата предният ръб на стърготините на бедрената кост или пищяла се отстранява с длето, тъй като може да нарани меките тъкани, когато втулката на протезата се хвърли напред. Костният мозък не се изгребва, а се притиска с марлен тампон.

Лигиране на съдове. Главните кръвоносни съдове се откриват в оперативната рана, артерията се изолира от вената и всеки съд се завързва самостоятелно с кетгутов конец (копринените конци могат да причинят образуването на лигатурни фистули). Необходимо е да се наложат две лигатури върху голяма артерия, а периферната трябва да бъде пробита. След отстраняване на турникета се превързват и други кървящи съдове. Предотвратявайки образуването на хематом, дренажите се въвеждат в ъглите на хирургическата рана за 48 часа.

Нервна обработка. Трябва да се внимава кръстосаните нерви да не попаднат в областта на белези и да не попаднат в шевовете. Прищипаните и споени нерви с белег са причината за невъзможността за използване на протезата и болезнеността на пънчето. Това често води до повторни операции. За да се предпази нервът от белези, е необходимо да се пресече на 3-5 см над костното пънче. Освен това не трябва да се разтяга нервът, тъй като в този случай съществува опасност от нарушаване на кръвоснабдяването му поради увреждане на vasa nervorum. Възможно е да се появят и вътрестволови кръвоизливи, последвани от белези, които след това ще бъдат източник на болка в ампутирания пън. Следователно меките тъкани се раздалечават по дължината на нервния ствол и го излагат на желаното ниво. Под епиневриума се инжектира 1-2% разтвор на новокаин, след което нервът се пресича с безопасна бръснач или остър скалпел.

Ампутация- отрязване на крайника по дължината на костта (кости). Ако ~ крайникът е отрязан на нивото на ставата, когато се пресичат само меките тъкани, а костите са изолирани, такава хирургична интервенция се нарича дезартикулация.

По отношение на нивото и начина на ампутация е необходим индивидуален подход. Трябва да се вземе предвид естеството на нараняването или заболяването, както и състоянието на жертвата.

Понастоящем повечето ортопеди признават, че не е препоръчително да се установи нивото на ампутация, ръководено от схеми за ампутация (Pura - Vert и Yusevich). Понякога хирургът трябва да определи дали ампутацията е временна или окончателна. Предварителната ампутация е разширен хирургичен дебридман, който се извършва, когато е невъзможно да се определи точно необходимото ниво на отрязване. Окончателната ампутация се извършва без последваща реампутация. Има абсолютни и относителни показания за ампутация.

До абсолютни показаниятрябва да включва:

• авулсии на крайниците, които остават свързани чрез кожни мостове или само чрез сухожилия;
• открити наранявания на крайниците с раздробяване на кости, широко раздробяване на мускули, разкъсване на главните съдове и главните нервни стволове, които не могат да бъдат възстановени;
• има тежка инфекция животозастрашаващапациент (анаеробна инфекция, сепсис);
• гангрена на крайник от различен произход (тромбоза, емболия, облитериращ ендартериит, диабет, измръзване, изгаряния, електрическо нараняване);
• злокачествени новообразувания;
• овъгляване на крайника.

Относителни показанияза ампутация са:

• дълготрайни трофични язви, които не подлежат на лечение;
• хроничен остеомиелит с признаци на амилоидоза на вътрешните органи;
• тежки, непоправими деформации на крайниците от вроден или придобит характер;
• големи костни дефекти, при които е невъзможно ортезиране с фиксиращи устройства (ортези);
• вродено недоразвитие на крайниците, предотвратяващо протезирането.

Показанията трябва да бъдат обосновани и отразени в медицинската история. Хирургът, когато планира ампутация, трябва да вземе предвид, в допълнение към показанията, възможността за последващо протезиране на крайниците.

Различават се следните видове ампутации: първични, вторични, късни и повторни (реампутации).

Първична ампутация, или ампутация по първични показания, се извършва по реда на първичната хирургична обработка на раната за отстраняване на нежизнеспособната част на крайника. Ампутацията според първичните показания се извършва при предоставяне на спешна хирургична помощ в ранните етапи - преди развитието на клинични признаци на инфекция.

Вторична ампутацияпроизвежда се, когато консервативните мерки и хирургичното лечение са неефективни. Ампутациите по вторични показания се извършват във всеки период на лечение с развитието на животозастрашаващи усложнения.

Късни ампутации се наричат ​​ампутации за дълготрайни незарастващи рани и фистули с продължителен курс на хирургичен остеомиелит, заплашваща амилоидна дегенерация на паренхимни органи или функционално безполезен крайник с множествена анкилоза в порочно положение след дълго и неефективно лечение.

ДА СЕ многократни ампутации (реампутации)прибягва се в случай на незадоволителни резултати от предварително направено срязване на крайника или с пънове, които предотвратяват протезирането, както и разпространението на тъканна некроза след ампутация поради гангрена поради заличаващи съдови заболявания или прогресия на анаеробна инфекция.

Ампутацията според първичните показания трябва да се извърши спешно. Степента на ампутация се определя от местоположението на раната, общото състояние на жертвата и характера на локалните промени. Основният принцип на спешната ампутация се счита за извършване в здрави тъкани и на ниво, което гарантира спасяването на живота на жертвата и осигурява благоприятен следоперативен курс.

Спешната ампутация трябва да се извърши възможно най-дистално, за да се запази по-голяма дължина на пънчето. Къси пънчета на краката (4-5 см от нивото на празнината колянна става) са функционално по-подходящи за протезиране от пънчетата след ампутация на нивото на бедрото. При късо пънче на пищяла могат да се извършват активни движения в колянната става при ходене върху протезата.

На бедрото не трябва да се извършва ампутация на нивото на кондилите, тъй като след това се образува много дълъг пън, който не позволява използването на функционални структури на коленните възли в протезата. Високата ампутация на бедрената кост дори при много късо пънче (3-4 см дължина) има предимство в сравнение с екзартикулацията в тазобедрената става, тъй като феморалната протеза на късо пънче със специално закрепване е функционално по-добра от сложната конструкция на тазобедрена протеза след нейната екзартикулация.

Как се извършва ампутация на крайник?

За предпочитане е ампутацията да се извършва под анестезия. Обикновено се извършва под турникет, приложен на 10-12 см проксимално от нивото на срязване на крайника. Изключение правят ампутациите поради увреждане на главните съдове (ендартериит, атеросклероза) или анаеробна инфекция (газова гангрена), при които операцията се извършва без турникет. Лигирането на главните артерии и вени се извършва само с кетгут.

Ампутацията на крайник се разделя на четири етапа:

1. разрез на кожата и други меки тъкани;
2. рязане на кости;
3. лечение на рани, лигиране на съдове, срязване на нерви;
4. зашиване на раната.

Методите на типичните ампутации според вида на дисекцията на меките тъкани се разделят на кръгови и пачуърк. Циркулярният или кръгов метод на ампутация е, че меките тъкани се изрязват под прав ъгъл спрямо дългата ос на крайника. Ако меките тъкани се разрязват веднага през всички слоеве с една секция и костта се срязва на същото ниво, такава ампутация се нарича гилотина. Ако меките тъкани се дисектират на слоеве, тогава ампутацията може да бъде дву- или триетапна, направена от кръгъл разрез (фиг. 1).

Ориз. 1. Етапи на триетапния кръгов метод на ампутация според Пирогов.

Пачуърк методите на ампутация са по-чести. Има едно- и двукрилни ампутации, при които раната се покрива с едно или две клапи. Клапите по време на операцията се създават от кожата и подкожната мастна тъкан. Ако фасцията също е включена в клапата, тогава се нарича ампутация фасциопластичен(фиг. 2). Фасциалното ламбо може да се вземе и отделно от кожата. Понякога костните стърготини са покрити с две фасциални клапи. Включването на фасцията в кожния капак увеличава подвижността на белега върху пънчето. Ако ивица от периост е включена едновременно в кожно-фасциалното ламбо, тогава методът се нарича фасциопериостопластичен. Стърготини от кости също могат да бъдат покрити с костна плоча (костно-пластичен метод), например ампутация на крака според Пирогов, ампутация на бедрото според Gritti-Szymanovsky (фиг. 3). Изрязването на кожни клапи трябва да бъде стандартно, тъй като при всеки пациент, в зависимост от естеството на увреждането и състоянието на кожата, клапите могат да бъдат изрязани от всяка повърхност. Атипично изрязване на кожни клапи се извършва в случаите, когато увреждането на крайника е придружено от смачкване и отлепване на кожата. По-добре е да изрежете клапи с еднаква дължина, тъй като по време на ходене по протезата работят както предната, така и задната повърхност на пънчето. Понякога при ампутация на подбедрицата и бедрото клапите се изрязват така, че белегът да е на задната повърхност, а при ампутация на рамото или предмишницата - на гърба. Преместването на следоперативния белег от крайната повърхност на пъна е допустимо при условие на мускулна пластика върху костните стърготини, което предотвратява растежа на кожния белег заедно с костта и става подвижен, безболезнен и удобен за протезиране.

Ориз. 2. Фасциопластика метод на ампутация на подбедрица.

Ориз. 3. Остеопластична ампутация на бедрото по Gritty - Shimanovsky.

При ампутация за наранявания се изрязват клапи с максимален размер (доколкото позволява увредената кожа). Окончателното формиране на кожни клапи се извършва в края на операцията. За да се запази жизнеспособността на кожните клапи (предотвратяване на некроза), те не трябва да се отлепват от апоневрозата. Пълната дебелина на такова ламбо е от особено значение при ампутация с нарушения на кръвообращението на крайника (увреждане, тромбоза, облитериращи съдови заболявания).

При планирани ампутации за облитериращ ендартериит, вродени или придобити деформации, онкологични заболявания, дълготрайни трофични язви, които не подлежат на лечение, хроничен остеомиелит, използва се миопластичният метод на ампутация. Използва се и при реампутация. При този метод кръстосаните мускули-антагонисти се зашиват върху стърготините на костта. Това значително увеличава функционалния капацитет на пънчето и подобрява кръвообращението в него.

При миопластична ампутация на бедрото се изрязват предните и задните кожни ламба с подкожна тъкан, отрязват се и се обръщат нагоре. Мускулите на бедрото се дисектират чрез кръгъл напречен разрез на 2-3 cm дистално от очакваното ниво на костния участък. Мускулите се отделят на 1,5-2 cm проксимално от стърготините на костта по междумускулните пространства. Над костните стърготини първо се зашива група вътрешни мускули с външна група. Над зашитите мускулни групи предната група се зашива от задната. В точките на контакт на четирите мускулни групи се прилагат конци, за да се предотврати плъзгането на мускулите върху стърготините на костта по време на тяхното свиване.

Важен за обработка на ампутация на нервни стволове. Н. Н. Бурденко смята ампутацията за неврохирургична операция. Това се дължи на факта, че след ампутация редица пациенти изпитват така наречената фантомна болка поради развитие на патологични невроми или засягане на нерви в белега. Понастоящем е обичайно да се пресичат нервите с бръснач или остър скалпел след преместване на меките тъкани в проксималната посока с 5-6 cm; в същото време категорично не се препоръчва разтягане на нерва. Прерязването на нерва с ножица не е разрешено. По време на операцията трябва да се скъсят не само главните нервни стволове, но и големи кожни нерви.

Обработката на костите е важна за благоприятните резултати от ампутацията и последващото протезиране. След циркулярна дисекция на периоста на мястото на предполагаемия разрез на костта се препоръчва периоста да се премести дистално с рашпил. Разрязването на костта трябва да се извърши така, че да не се повреди периоста. Разрязвайте костта бавно, тъй като бързата й дисекция може да доведе до некроза на мястото на стърготини. Препоръчително е по време на рязане мястото на контакт между триона и костта да се напоява с разтвор на новокаин или натриев хлорид. След изрязване на костта външният ръб на цялата костна стърготина се почиства с пила с кръгъл нарез (рашпил).

При ампутация на подбедрицата е необходимо частично да се събори и закръгли предният ръб на пищяла на 2-2,5 cm от ръба на стърготините. Незакръгленият преден ръб на тази кост допълнително предотвратява протезирането, тъй като при използване на протезата на това място се образува абразия, а след това рана и незаздравяваща язва. Фибулата трябва да се изреже на 2-3 cm проксимално от тибията.

Критичният момент на ампутацията е хемостазата. Преди лигирането съдовете се освобождават от меките тъкани. Лигирането на големи артерии заедно с мускулите може да доведе до изригване и изплъзване на лигатурите, последвано от кървене. Съдовете се завързват с кетгут. В болнични условия дори феморалните артерии трябва да се лигират с две лигатури от кетгут. Лигирането с кетгут е превенцията на лигатурните фистули. След лигиране на големи съдове еластичната превръзка или турникетът се отстраняват. След няколко минути се появява кървене от малки съдове. Мускулните артерии се зашиват с кетгут. В лигатурата трябва да се вземе по-малко тъкан, така че в раната да има малко количество некротични маси.

След ампутация, за да се избегне контрактура в изправено положение, крайникът се обездвижва с гипсови шини или шини. Шината трябва да се отстрани, след като раната заздравее напълно. 3 дни след операцията се предписва UHF терапия, а от 5-ия ден пациентът започва да се обучава на фантомно-импулсивна гимнастика (пациентът психически огъва и разгъва крайника в отсъстващата става). Мускулната контракция подобрява кръвообращението в пънчето и предотвратява прекомерната атрофия.

Ампутацията, като правило, трябва да бъде завършена с протезиране. Срокът му трябва да бъде възможно най-близък до момента на ампутация. Пациент, на когото предстои ампутация на крайник, трябва да бъде подготвен не само физически, но и психологически. Той трябва да осъзнае, че след ампутация ще може да участва активно в раждането и Публичен живот. За да се изпълни изискването за максимално сближаване на протезирането с времето на операцията, се предлага метод за възможно най-ранно ходене в постоянна протеза.

Експресно протезиране - ампутация на крайник с поставени протези операционна маса. Такова протезиране има директни показания за тези пациенти, които преди операцията са можели да ходят самостоятелно с патерица или пръчка. Този метод позволява да се намали продължителността на подготовката на пънчето за постоянно протезиране с 1-3 месеца.

Предпоставка за експресно протезиране е покриването на пънчето със спонгиозен материал, за да се предотврати оток и притискането му.

Ампутацията се извършва по мозайка, като предното и задното ламбо са с еднаква дължина. При зашиване на мускулите-антагонисти е необходимо да се гарантира, че пънчето веднага придобива конична форма. След зашиване на кожата раната се дренира с винилхлоридна тръба с диаметър 2-3 mm. Лечебна и тренировъчна протеза се поставя, когато пациентът е все още под анестезия. Върху кожата се поставя стерилна салфетка и върху пънчето се поставя памучен калъф, след което се покрива с полиуретанова пяна с дебелина 5-10 мм и едва след това се поставя еластичен чорап, който да гофрира пънчето и циркулярен пластир. върху него се поставя превръзка.

С напредването на обучението до 3-тата седмица след ампутацията всички показатели се нормализират и 75% от пациентите ходят на терапевтична и тренировъчна протеза, използвайки само пръчка.

Методът на протезиране на операционната маса позволява рано (след 3 дни) да включи пресечения крайник във функционалното натоварване и 4 седмици след отстраняването на конците се прави постоянна протеза.

Този метод не е показан за жертви със съпътстваща травма или придружаващи заболявания, които не позволяват на пациентите да станат от леглото през първата седмица след ампутацията. Това се отнася и за физически изтощени възрастни пациенти, които не могат да се движат без чужда помощ.

История

Ампутацията е една от най-старите операции. Хипократ извършва ампутация в рамките на мъртви тъкани, по-късно Целз предлага да го извърши, като улавя здрави тъкани, което е по-подходящо, но през Средновековието всичко това е забравено. През 16 век Паре предлага лигиране на съдове вместо каутеризация с нажежено желязо или потапяне във врящо масло, след това Луи Пети започва да покрива пънчето с кожа, а през 19 век Пирогов предлага остеопластична хирургия.

Класификация на ампутациите

1. По време на изпълнение (според П. А. Куприянов - Н. Н. Бурденко)

• Първичен(по ред на първично хирургично лечение)
  • Рано
  • Късен
• Втори(за усложнения)
• Повтаря се(реампутация)

2. Според метода на съкращаване на меките тъкани

• Циркуляр- използват се върху тези части на крайниците, където костта е равномерно заобиколена от меки тъкани. Има следните видове кръгови ампутации:
  • Гилотина: всички меки тъкани и кости се изрязват в една и съща равнина, без да се прибира кожата. Обикновено се използва за анаеробни инфекции, особено газова гангрена, тъй като с този метод пънът е добре аериран. Въпреки това, с този метод за отстраняване на засегнатите тъкани се образува порочен пън, който изисква реампутация.
  • Едновременно: кожата и подкожната мастна тъкан се ретрахират проксимално, след това целият слой меки тъкани се пресича с ампутационен нож и костта се разрязва. Единственото предимство е скоростта на изпълнение - такава операция се извършва, ако отслабеният пациент не може да издържи по-сложен метод на ампутация.
  • Двуетапно: първо се дисектират проксимално изтеглената кожа, подкожната мастна тъкан и повърхностната фасция (1-ви момент), след това мускулите се дисектират по ръба на кожата (2-ри момент) и костта се изрязва.
  • Триетапна конусно-кръгова ампутация на бедрото според Н. И. Пирогов: първо се дисектират проксимално издърпаната кожа, подкожната мастна тъкан и повърхностната фасция (1-ви момент), след това повърхностните мускули се дисектират по ръба на кожата (2-ри момент ), след което по ръба на контрахираните повърхностни мускули се разрязват дълбоките мускули (3-ти момент), след което меките тъкани се преместват проксимално с ретрактор и костта се изпилява. Последните два метода на ампутация ви позволяват да покриете стърготините на костта с меки тъкани, които образуват "конус".
• Елипсовидна
• Пачуърк- обикновено се извършва на подбедрицата и предмишницата.
  • Единична клапа
  • Двукрил (с предно-задни и наклонени клапи)

3. По отношение на надкостницата

• Субпериостален- пластичен метод, при който стърготините на костта се покриват с периостални клапи от отстранената част;
• апериостална- метод на ампутация при възрастни, при който оголена кост остава 4 см. При този метод периостът се пресича със скалпел и се измества дистално с рашпила Farabef на разстояние най-малко 0,5 cm, а костта се изрязва на разстояние 2-3 mm дистално от равния проксимален ръб на периоста;
• Периостална- периостът се дисектира дистално до нивото на разреза на костта и се издърпва проксимално, за да покрие допълнително с него стърготините на костта. Методът е приложим само в детската хирургия поради добрата еластичност на периоста при деца; такава операция при възрастни води до увреждане на периоста, което води до неговата осификация с образуването на остеофити, които причиняват образуването на порочен пън.

4. Според метода на затваряне на костните стърготини

Остеопластична ампутация по метода на Пирогов (1867)

• Остеопластични(обикновено се използва за ампутация долни крайници- например ампутация на подбедрицата по Пирогов, по Бир, ампутация на бедрото по Грити-Шимановски-Албрехт). С този метод стърготините се покриват с костен капак (например при отстраняване на долния крак според Пирогов, с петен костен капак), което ви позволява да оформите пълноценен поддържащ пън поради липсата на мека тъкан травматизация от стърготини на костта.
• Периостопластичен
• тенопластика(напр. ампутация на бедрото по Callender)
• Миопластичен(върху стърготините на костта, мускулите почти винаги са зашити, с изключение на тежки огнестрелни рани, анаеробна инфекция, съдова патология)
• С пластични кожно-подкожно-фасциални ламба
• Без затваряне на пъна

Показания

„Ампутацията се извършва като средство за спасяване на живота на пациента, когато всички средства за спасяване на крайника са изчерпани“ (V. A. Oppel). В момента намаляването на броя на ампутациите и намаляването на тяхното ниво е една от най-важните задачи на общественото здраве.

• Усложнения на съдови заболявания, когато е невъзможно реконструктивно лечение (суха гангрена на крайника, хронична критична исхемия на крайника - етап III-IV по класификацията на Фонтан-Покровски - ако не може да бъде спряна, остра необратима исхемия на крайника, синя флегмазия - тотална тромбоза на всички венозни стволове, бяла флегмазия - тотална тромбоза на артериите и вените на крайниците). Решението за ампутация се взема само съвместно със съдовия хирург. Реконструктивната съдова хирургия е по-малко травматична за пациента от ампутацията. Въпреки това, в случай на необратима исхемия на крайника, ампутацията е единствената възможен методспасяване на пациента, тъй като възстановяването на кръвния поток в крайника може да доведе до смърт на фона на тежък реперфузионен синдром.
• Тежка гнойна патологияживотозастрашаващи (анаеробна инфекция, включително газова гангрена, мокра гангрена). По-често, отколкото при други форми на хирургична инфекция на крайниците, се прибягва до ампутации при пациенти със синдром на диабетно стъпало, тъй като те имат нарушен локален съдов възпалителен отговор (отграничаване) и имунитет. Въпреки това, при повече от половината от пациентите с диабет ампутацията на стъпалото може да бъде избегната с подходящо лечение. В съвременните условия индикациите за ампутация при хирургична инфекция трябва да бъдат значително намалени чрез използване на активна хирургична тактика, съвременни антибиотици и локално лечение.
• тежко нараняване(синдром на продължителна компресия, крайник, висящ върху капака на меките тъкани и др.) Понастоящем индикациите за първична ампутация в случай на нараняване са рязко ограничени, тъй като има възможности за реплантация на крайник, има модерни начинилечение на рани и инфекции на рани.
• Злокачествени новообразувания:
  • саркоми: остеогенен сарком, остеохондрома, фибросаркома, епителиоиден сарком, сарком на Юинг, синовиален сарком, сакрокоцигеален тератом;
  • Късни стадии на рак на кожата;
• Ортопедични заболявания, които нарушават функцията на крайника и не подлежат на ортопедична корекция. Те включват различни варианти на порочен пън, които изискват реампутация.

Необходими инструменти

• артериален турникет (противопоказан при пациенти със съдова патология),
• хирургически пинсети,
• куки Farabef (или малки 3-зъби Volkmann),
• хемостатични клещи
• нож за ампутация,
• ретрактор или неговите марлеви заместители - linteum fissum et bifissum,
• разпатори (Farabefa, Doyen),
• трион (лист, дъга или тел, колебателен, кръгъл),
• рашпил (груб файл за смилане на ръба на костта),
• остро бръснарско ножче, захванато в скоба (за нерв),
• спринцовка с алкохол (за нервен блок),
• дебел кетгутов конец за нерва,
• иглодържатели, игли, конци.

Моменти на бързо приемане

• Изрязване на кожно-подкожно-апоневротични ламба;
• Дисекция на мускулите с нож (на последно място, медиалната страна, където се намира основният невроваскуларен сноп);
• Обработка на периоста (апериостален, периостален или субпериостален метод);
• Рязане на костта (под ретрактора, стърготини без остри ръбове, спретнати, леко заоблени);
• Обработка на кости. При ампутация на долната част на крака е необходимо да се изреже туберкулозата на пищяла. При ампутация с пресичане на несдвоени кости, фибулата се изрязва над пищяла, радиусът е над лакътната кост поради неравномерен растеж;
• Обработка на нерва (намира се по линията на проекцията, той се откроява от околните тъкани, спретнато, колкото е възможно по-плътно, но не грубо завързан с лигатура от кетгут, новокаин 0,5-1% 2-3 ml се инжектира над лигатурата, само след това 95% алкохол, след което върхът се отрязва под лигатурата с бръснарско ножче);
• Ревизия на пънчето, изрязване на нежизнеспособни мускули (те не се свиват, цвят на варено месо), на долната част на крака винаги е солеусният мускул, хемостаза с пиърсинг лигатури;
• Отделно лигиране на елементи от невроваскуларния сноп;
• Шев на мускулите (с изключение на тежка исхемия, огнестрелна рана, анаеробна инфекция).

Характеристики на изпълнение

Ампутиран от Първата световна война

При деца

• Костите растат по-бързо от меките тъкани, така че задните клапи трябва да се оставят по-дълги;
• Задните клапи се свиват по-добре от предните, така че те трябва да се формират по-дълго;
• Нечифтните кости заздравяват с различна скорост, така че фибулата се отрязва над тибията, а радиусът над лакътната кост;
• Запазването на периоста е задължително;
• Дръжте сегментите на крайниците възможно най-дълго;

Във военно време

Ампутацията се извършва в условия на масово пристигане на жертви, не винаги в оборудвана операционна зала, не винаги от квалифицирани хирурзи и може да няма анестезиологична помощ. Факторът време е от първостепенно значение, съображенията за последващо протезиране остават на заден план.

Ампутация като наказание

През цялата история ампутацията е присъствала в законите на много страни като наказание за престъпления. В същото време се преследваха три цели - да се предотврати извършването на ново престъпление от този човек, да се разграничи от масата други хора и да се покаже значението на ампутацията като възпитателна мярка по отношение на потенциалните престъпници. И така, шариатът предвижда отрязване на ръка за кражба.

Травматична ампутация

Травматична ампутация възниква, когато крайник е откъснат или отрязан в резултат на нараняване. Разпределете пълна и непълна травматична ампутация на крайници и техните части.

• При пълна ампутация отделеният сегмент на крайника няма връзка с пънчето.
• При непълна травматична ампутация настъпва увреждане на кръвоносни съдове, нервни стволове, сухожилия с частично запазване на кожата и меките тъкани.

Според естеството и механизма на увреждане на тъканите се разграничават следните видове травматична ампутация:

• от смачкване
• гилотина (нарязана, нарязана),
• сцепление (отделяне),
• комбинирани (с много щети).

Всеки от тези видове ампутация има характерна разлика и определя индикациите за хирургическа тактика.

Първа помощ при травматична ампутация

Травматичната ампутация е тежко животозастрашаващо нараняване и по-нататъшната прогноза за хода на заболяването при жертвата се определя от адекватността и навременността на първа помощ.

На първо място, в случай на такова нараняване, кървенето трябва да бъде спряно, за това е необходимо да се приложи стандартизиран или импровизиран турникет върху засегнатия крайник. Турникетът се прилага върху рамото или бедрото, тъй като не може да се постигне адекватно притискане на артериите, когато турникетът се прилага върху областта на крайника с две кости. След това трябва да се вземат мерки за запазване на ампутирания телесен фрагмент. За да направите това, ампутацията трябва да се постави в контейнер с възможно най-ниска температура, това ще забави процесите на разрушаване на клетките и ще даде възможност за възстановяване на ампутирания фрагмент от тялото.

Трябва обаче да се помни, че дори навременното охлаждане на фрагмент от ампутиран крайник не гарантира неговото възстановяване. Ампутациите с гладък разрез имат най-високи шансове за възстановяване, докато смачканите и тракционните ампутации имат най-малки шансове. Операцията за възстановяване на ампутиран крайник принадлежи към категорията на сложните високотехнологични техники, отнема няколко часа и може да се извърши само в най-големите добре оборудвани клиники, като водещи изследователски институти, големи регионални или федерални медицински центрове.

Бележки

Връзки

• // Енциклопедичен речник на Брокхаус и Ефрон: В 86 тома (82 тома и 4 допълнителни). - Санкт Петербург. , 1890-1907.

• Холцхаймер, Рене Г.; Маник, Джон А.Хирургично лечение. - Мюнхен: Zuckschwerdt Publishers, 2001.
• Иванова В. Д., Колсанов А. В., Миронов А. А., Яремин Б. И.Операции на кости, ампутации на крайници. - Самара: Офорт, 2001-2011.
• Николаев A. V. Топографска анатомия и оперативна хирургия: учебник за медицинските университети. М .: GEOTAR-Media, 2007. - 784 с., илюстрация.

• Медицина на бедствията: травматична ампутация на крайник.

Фондация Уикимедия. 2010 г.

• Скорпион (звезден куп)
• Кълбовиден куп M62

Вижте какво е "ампутация" в други речници:

АМПУТАЦИЯ- (лат. amputatio, отрязан от amputare). Отстраняване, с помощта на хирургически инструменти, на произволен член човешкото тяло. Речник на чуждите думи, включени в руския език. Chudinov A.N., 1910. АМПУТАЦИЯ лат. amputatio, от amputare... Речник на чуждите думи на руския език

ампутация- отнемане, отрязване, отрязване, ампутация Речник на руските синоними. ампутация n. премахване отрязан Речник на руските синоними. Контекст 5.0 Информатика. 2012 ... Речник на синонимите