Това е противопоказание за системна тромболиза. Тромболиза в линейката. Лекарства, използвани за процедурата

Исхемичният инсулт е критична патология, при която страда мозъчното кръвообращение и в резултат на това се нарушава храненето на определени части на мозъка (в зависимост от локализацията на съдовия проблем). Причината за исхемичния инсулт е запушване на церебрална артерия от отделен тромб. За да коригира ситуацията, съвременната медицина използва исхемичен инсулт. Какъв е методът и в какви случаи се прилага, анализираме в нашия материал.

Показания за използване на тромболиза при исхемичен инсулт

Те наричат ​​въвеждането в лумена на артерията на специални тромболитични препарати, които са предназначени да разтварят образувания кръвен съсирек и по този начин да възстановят кръвоснабдяването на мозъка.

Тази процедура се основава на засилено активиране на плазминогена в кръвта на пациента и последващото му активно прехвърляне в състояние на плазмин. Именно това вещество активно неутрализира напречните връзки на всички съществуващи фибринови молекули, което осигурява целостта на образувания тромб.

Показания за тромболиза при инсулт са:

• Исхемичен инсулт, потвърден с CT или MRI на мозъка.
• Интервалът от време между началото на апоплексията и приемането на пациента в болницата е не повече от 4 часа.
• Извършване на цялостна диагностика на тялото на пациента.
• Пациентът няма абсолютни противопоказания за терапия.

Важно:ако тромболизата се извърши погрешно с хеморагичен инсулт, това ще доведе до смърт поради повишено кървене поради прилагането на лекарства.

Основи на тромболизата

Тромболитичната терапия за исхемичен инсулт се провежда при спазване на всички от следните принципи и основи:

1. Приемане в болница на пациент със съмнение за исхемичен инсулт не по-късно от 2-3 часа от началото на инсулта. За точна диагностика е отделен още един час.
2. Наличието в клиниката на специално отделение за интензивно лечение с цялото необходимо оборудване.
3. Извършване на всички необходими диагностични меркиза поставяне на точна диагноза.
4. Преглед на пациента от невролог и оценка на всички функции на тялото.
5. Изследване на пациента с помощта на скалата за инсулт на NIH. При общ резултат от 25 точки по дадена скала тромболизата е категорично противопоказана за пациента.
6. Провеждане на общи и биохимични кръвни изследвания за коагулация, глюкоза и други параметри.
7. Бавно въвеждане на тромболитични лекарства в басейна на съд, блокиран от тромб.

Важно:с бързото приложение на лекарството пациентът има регресия на един или повече неврологични фактори. Тоест се проявяват мозъчно-съдови нарушения. Пациентът може да страда от говор, зрение, мускулен тонус, чувствителност и др.

Видове

В зависимост от възможността за локализиране на мозъка, лекарите могат да използват един от видовете тромболиза:

• Селективни (известни още като локални, катетърни, интраартериални). При този метод на провеждане на процедурата лекарството се инжектира с помощта на катетър в непосредствената зона на локализиране на тромба. Процедурата отнема около два часа. През цялото това време тромболитичното лекарство се инжектира бавно в съда под контрола на церебрална ангиография. Това означава, че лекарят наблюдава състоянието на тромба и кръвоносните съдове с помощта на рентгенови лъчи. Селективният метод има редица предимства: няма нужда от дисекция на тъкани, висока точност и локален ефект върху тромба. Поради локалното приложение на лекарството, дозата му е значително намалена. А това намалява риска от допълнително кървене.
• Система. Използва се в случай, че не може да се определи местоположението на кръвния съсирек. Лекарството се инжектира в съдовото легло с помощта на капкомер. Лекарството действа в целия кръвен поток, разтваряйки всички кръвни съсиреци, които пречат. Продължителността на процедурата е около час. Рискът от допълнително кървене обаче е твърде висок поради факта, че лекарството действа в голям мащаб, циркулирайки с кръвния поток в цялото тяло.

Тромболитици

При провеждане на тромболиза най-често се използват следните тромболитични лекарства:

• "Anistreplaza", "Tenecteplaza" или "Metalise". Лекарства от трето поколение, които могат да се инжектират в съдовото легло по струен път.
• Стрептокиназа и Урокиназа. Стари лекарства, които рядко се използват днес. В резултат на приема на такива лекарства се отбелязват изразени алергични реакции в тялото на жертвата на инсулт.
• "Проурокиназа". Ефективен, но бързо действащ. Но в някои случаи може да провокира мозъчен кръвоизлив.
• "Alteplaza" и "Aktilise". Те ви позволяват да постигнете бърз положителен ефект.

Противопоказания за тромболиза

Струва си да знаете, че тромболизата има показания и противопоказания за инсулт. В този случай всички противопоказания са разделени на абсолютни и относителни. Абсолютните са:

• Хеморагичен инсулт (включително субарахноиден).
• Незначителни симптоми на неврологични разстройства и бързо подобрение на състоянието на пациента.
• Повтарящ се исхемичен инсулт.
• Кома.
• Откриване на неоплазми, кисти, абсцеси в тялото на пациента.
• Анамнеза за сърдечен арест, настъпил поне 10 дни преди началото на апоплексията.
• Епилепсия в историята на пациента.
• Патология на церебралните вени, при които се определя тяхната връзка.

Относителните противопоказания за тромболиза включват следните състояния и патологии:

• Разширени вени на хранопровода.
• История на хирургични интервенции, извършени през последните 14 дни (включително биопсия, пункция и други минимално инвазивни операции).
• Пациентът е на хемодиализа.
• Черепно-мозъчна травма, получена от пациента 3 месеца преди апоплексията.
• Бременност, кърмене и две седмици след раждане.
• Чернодробна недостатъчност в стадия на компенсация и декомпенсация.
• Остра и хронична бъбречна недостатъчност.
• Хеморагична диатеза.
• Намалено съсирване на кръвта (хипокоагулация).
• Излизане извън нормалния диапазон на кръвната захар в по-голяма или по-малка степен.
• Остър вътрешен кръвоизлив в историята, настъпил през последните 20 дни.

Във всички тези случаи лекарят преценява състоянието на пациента и преценява дали да извърши манипулацията или да я забрани. Роднините на пациента трябва да бъдат информирани за възможните резултати от тромболизата, извършена на фона на относителни противопоказания.

При спазване на всички основи и принципи на манипулацията се осигурява благоприятна прогноза за пациента. Важно е само да доставите пациента в болницата навреме и да настоявате за спешен преглед.

За съжаление времето не прави хората по-млади. Тялото остарява, а с него и съдовете. Метаболизмът се променя в тъканите, кръвосъсирването се нарушава. Хроничните заболявания ускоряват тези процеси. В резултат на това в съдовете се образуват кръвни съсиреци, които могат да блокират притока на кръв. Това заболяване се нарича.

В зависимост от местоположението, човек може да развие инфаркт на миокарда, инсулт (мозъчен инфаркт) и други не по-малко страховити усложнения. Може ли да се помогне на жертвата? Спасение има - тромболиза или тромболитична терапия (ТЛТ)!

Несъмнено навременната помощ не само ще спаси живота на човек, но и ще даде надежда за пълна рехабилитация. Не всеки знае за това и затова губи ценно време. Но е съвсем логично да се предположи, че е възможно да се възстанови притока на кръв чрез отстраняване на злополучния кръвен съсирек по един или друг начин. Това е същността на TLT.

Видове TLT:

• Селективна тромболиза. Лекарството, което разтваря кръвта, с този метод се инжектира в басейна на увредената артерия. Такова действие е възможно в рамките на шест часа след спиране на кръвния поток.
• Неселективна тромболиза - интравенозна. За този метод е предвидено още по-малко време - 3 часа.

Тромболиза при мозъчен инфаркт (исхемичен инсулт)

Остър (инсулт), който провокира тежки неврологични разстройства, се нарича инсулт. Диагнозата инсулт звучи като смъртна присъда. В Русия. Половината от пациентите умират, повечето от тях през първия месец. И няма да завиждате на оцелелите - много от тях остават безпомощни хора с увреждания до края на дните си.

Въпреки това, в страните, които използват TLT от много години, статистиката е различна: не повече от 20% от пациентите умират. При много пациенти неврологичните функции са напълно възстановени. И това е благодарение на тромболизата - самата ефективен методлечение на исхемичен инсулт.

Процедурата TLT не е много сложна - в съда се въвеждат специални ензими, които могат да разтворят кръвния съсирек. Има обаче противопоказания:

1. Кървене с различна локализация. При TLT всички кръвни съсиреци се разтварят в съдовете и не са изключени тези, които се образуват в резултат на кървене.
2. Възможна аортна дисекация.
3. Интракраниални тумори.
4. (кръвоизлив, който се причинява от разкъсване на стените на мозъчните съдове).
5. Чернодробни заболявания.
6. Бременност
7. Операции на мозъка.

Възрастта на пациента не изключва тромболитична терапия!

Сред изброените противопоказания някои са абсолютни, други са относителни. Най-важното абсолютно противопоказание е кървенето.

Тромболизата може да бъде предотвратена от липсата на необходими условия: компютърна томография, лаборатория, неврореанимация. И най-важното - може просто да няма достатъчно време. Три (максимум шест) часа от началото на заболяването - тези срокове трябва да бъдат спазени при провеждане на тромболитична терапия. Така е, когато времето не е пари, а живот! Ето защо е толкова важно да се обърне внимание на първите признаци на инсулт:

• Едностранно изтръпване на ръката или крака;
• несвързана реч;
• Изкривено лице.

Можете да помолите човека да протегне ръце и да каже нещо. Ако подобна задача се окаже непосилна за него, спешно се обадете линейка. Запомнете: обратното броене е започнало и пациентът има малко от него!

Сърце и TLT

Всеки съд в тялото, включително коронарният, може да се запуши. В този случай се развива миокарден инфаркт. Разбира се, в здраво тяло появата на кръвен съсирек е малко вероятна. Този процес обикновено се улеснява общи нарушения. Сред тях: намаляване на количеството на антикоагулантните компоненти в кръвта: хепарин и фибринолизин, повишаване на съдържанието на коагулационни компоненти. Освен това се появяват локални смущения в съда: вътрешната стена става грапава, язва, притока на кръв се забавя.

Точно както в случай на инсулт при инфаркт на миокарда, важно е да се отстрани съсирекът навреме и да се възстанови кръвоснабдяването на сърдечния мускул. Въпреки това, лекарите не смеят да извършат тази процедура без задълбочен преглед на пациента, страхувайки се от негативни последици.

Това изследване включва дуплексно сканиране, компютърна томография,. Всичко това ви позволява най-точно да определите локализацията на тромба и да инжектирате лекарството директно в засегнатия съд. С този подход рискът от усложнения се намалява многократно.

Но все пак понякога, когато пациентът няма време, тромболизата се извършва дори от спешни лекари. Наистина, в такъв случай забавянето е наистина като смърт! Разбира се, тази процедура трябва да се извършва само от квалифицирани специалисти - кардиологичен екип. Продължителността на тромболизата може да варира от 10 минути до два часа.

Тромболитичната терапия при инфаркт на миокарда, както и при инсулт, има противопоказания. И също така основната пречка е кървенето на всяка локализация.

Процедурата за разтваряне на кръвен съсирек в никакъв случай не е евтино удоволствие. Цената на тромболитиците, особено вносните, достига до 1000 щатски долара на инжекция. Но какво може да бъде по-ценно от живота?! Тъй като тази процедура е спешна, цената й е включена в тарифите на задължителната медицинска застраховка за заминаване на линейка.

Методи за извършване на тромболиза

Тромболизата се извършва по два основни метода:

1. система;
2. Местен.

Първият метод е полезен, тъй като лекарството може да се инжектира във вена, без да имате представа къде се крие кръвният съсирек. С кръвния поток лекарството се пренася през цялото кръвообращение, където по пътя си среща препятствие под формата на кръвен съсирек и го разтваря. Но системната тромболиза има значителен недостатък: необходима е повишена доза от лекарството и това е допълнителна тежест за цялата кръвоносна система.

При провеждане на локална тромболиза лекарството се инжектира директно в мястото на тромба. Лекарството се доставя чрез катетър, така че методът се нарича катетърна тромболиза. Този метод обаче е по-сложен от първия и е свързан с известна опасност. По време на процедурата лекарят наблюдава движението на катетъра с помощта на рентгенова снимка. Предимството на този метод е неговата ниска инвазивност. Използва се дори и да има Голям брой хронични болестипри пациента.

Как се разтварят съсиреците?

Основните тромболитици, използвани за показания за тромболиза:

Усложнения на TLT

1. кървене. Възможни са както незначителни, така и много опасни.
2. Контрактилната функция на сърдечния мускул е нарушена, което се проявява с признаци.
3. хеморагичен инсулт. Това усложнение може да възникне при пациенти в напреднала възраст в резултат на употребата на стрептокиназа.
4. Алергични реакции.
5. Реперфузия. Наблюдава се при почти половината от пациентите.
6. Реоклузия на коронарната артерия. Появява се при 19% от пациентите.
7. . Не е изключена връзката му с кървене.
8. Треска, обрив, втрисане.

TLT на доболничния етап

Какви признаци могат да предполагат нарушения в съдовете на мозъка:

• Болка в главата;
• световъртеж;
• Намалено внимание, зрение, памет.

Кой не знае тези симптоми? В определени периоди от живота те могат да се появят в доста здрави хора. Същите тези признаци обаче се наблюдават на ранен етап от нарушението. мозъчно кръвообращение. За да се изключи тази възможност и да не се пропусне инсулт, всеки човек, който е преминал петото десетилетие, трябва да се подлага на ежегоден ултразвук на съдовете на мозъка, както и дуплексно сканиране на каротидните артерии.

Освен това не е лошо да се мине - най-информативното изследване. Особено показан е за рискови пациенти: страдащи от захарен диабет, хипертония, затлъстяване и сърдечни заболявания. Сериозен фактор е хиподинамията и наследствеността (особено за майката). Също така е полезно да се изследват коронарни съдове.

(инфографика: „Здраве на Украйна“)

Ако по време на изследването се открие тромбоза на определени съдове, най-правилното решение ще бъде тромболизата. Упоритата статистика доказва ефективността на подобен метод. Стана аксиома, че всяка болест е по-лесна за предотвратяване, отколкото за лечение. Предболничната тромболиза намалява смъртността от инсулти и инфаркти с до 17%.

Тромболитичната терапия е предпочитана именно в доболничния етап, при наличието на обучен медицински персонал, линейка и местна база. В същото време TLT може да започне още 30 минути след срещата с пациента.

Панацея?

Впечатляващ списък от противопоказания и усложнения на тромболитичната терапия показва внимателното му използване. Този метод трябва да се използва само в най-изключителните случаи, когато животът на човек е застрашен.

важно!Само ранното прилагане на метода е ефективно: в рамките на 3 (максимум 6 часа) от първите "камбани" на заболяването.

В бъдеще настъпва смърт на сърдечния мускул или мозъчни клетки. Използването на тромболиза в този случай е не само безполезно, но нещо повече - изключително опасно!

Видео: история за използването на тромболиза от лекарите на "Бърза помощ"

RCHR ( Републикански центърЗдравно развитие Министерство на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколиМЗ РК - 2013г

Мозъчен инфаркт, неуточнен (I63.9)

Неврохирургия

Главна информация

Кратко описание

Исхемичен инсулт(II) е мозъчен инфаркт, който възниква поради спиране на притока на кръв към мозъка. IS се развива, когато луменът на съда, захранващ мозъка, е затворен, което води до спиране на кръвоснабдяването на мозъка, а с него и на кислород и хранителни вещества, необходими за нормалното функциониране на мозъка.

Разтваряне на тромб кръвоносни съдовее наречен тромболиза.

ВЪВЕДЕНИЕ

Име на протокола:Тромболиза при исхемичен инсулт.
Код на протокола:

Кодове по МКБ-10:
I63.0 Мозъчен инфаркт, дължащ се на тромбоза на прецеребрални артерии
I63.00 Мозъчен инфаркт, дължащ се на тромбоза на прецеребрални артерии с хипертония
I63.1 Мозъчен инфаркт поради емболия на прецеребрални артерии
I63.10 Мозъчен инфаркт поради емболия на прецеребрални артерии с хипертония
I63.2 Мозъчен инфаркт поради неуточнена обструкция или стеноза на прецеребрални артерии
I63.20 Мозъчен инфаркт поради неуточнена обструкция или стеноза на прецеребрални артерии
I63.3 Мозъчен инфаркт, дължащ се на тромбоза на церебрални артерии
I63.30 Мозъчен инфаркт, дължащ се на тромбоза на церебрални артерии с хипертония
I63.4 Мозъчен инфаркт поради емболия на церебралната артерия
I63.40 Мозъчен инфаркт поради емболия на церебралната артерия с хипертония
I63.5 Мозъчен инфаркт поради неуточнена обструкция или стеноза на церебрални артерии
I63.50 Мозъчен инфаркт поради обструкция или стеноза, неуточнен
I63.6 Мозъчен инфаркт, дължащ се на тромбоза на церебралната вена, негнойна
I63.60 Мозъчен инфаркт, дължащ се на церебрална венозна тромбоза, негнойна с хипертония
I63.8 Друг мозъчен инфаркт
I63.80 Друг мозъчен инфаркт с хипертония
I63.9 Мозъчен инфаркт, неуточнен
I63.90 Мозъчен инфаркт, неуточнен с хипертония

Използвани съкращения в протокола:
BP - кръвно налягане;
APTT - активирано частично тромбиново време;
БИТ - интензивно отделение;
HIV - човешки имунодефицитен вирус;
DWI - дифузионно претеглени изображения;
IS - исхемичен инсулт;
IVL - изкуствена белодробна вентилация;
заболяване на коронарната артерия - исхемична болестсърца;
КТ - компютърна томография;
CPK - креатин фосфокиназа;
HDL - липопротеини с висока плътност;
LDL - липопротеини с ниска плътност;
тренировъчна терапия - физиотерапия;
ЯМР - ядрено-магнитен резонанс;
MSCT - мултисрезова компютърна ангиография;
MRA - магнитно-резонансна ангиография;
INR - международен нормализационен коефициент;
ОНМК - остър мозъчно-съдов инцидент;
ОМИ - остър миокарден инфаркт;
ФОЗ - първична здравна помощ;
TKDG - транскраниална доплерография;
PE - белодробна емболия;
TIA - преходна исхемична атака;
TLT - тромболитична терапия;
УЗДГ - ултразвукова доплерография;
Ехография - ултразвуково изследване;
CVP - централно венозно налягане;
CPP - церебрално перфузионно налягане;
HR - сърдечна честота;
ЕКГ - електрокардиограма;
ЕЕГ - електроенцефалография;
NIHSS - Скала на националните институти за инсулт (Национална скала на здравния инсулт)
pO2 е парциалното налягане на кислорода;
p CO2 е парциалното налягане на въглеродния диоксид;
SaO2 насищане с кислород.

Дата на разработване на протокола:Май 2013
Категория пациенти:пациенти с исхемичен инсулт
Потребители на протокола:невролози

Класификация

Клинична класификация
Подтипове на исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение, Изследователски институт на Руската академия на медицинските науки, 2000 г. (патогенетични варианти на TOAST):
I Атеротромботичен инсулт
II Кардиоемболичен инсулт
III Хемодинамичен инсулт
IV Лакунарен инсулт
V Инсулт по типа хемореологична микрооклузия
неизвестна етиология

По локализация
В съответствие с локалните характеристики на огнищната неврологична симптоматика, според засегнатия артериален басейн:
- вътрешна каротидна артерия;
- вертебрални артерии и техните клонове;
- главна артерия и клонове;
- средна церебрална артерия;
- предна церебрална артерия;
- задна церебрална артерия.

По гравитация:
- лека тежест - неврологичните симптоми са слабо изразени, регресират в рамките на 3 седмици от заболяването. Опция за малък ход;
- средна степентежест - преобладаването на фокалните неврологични симптоми над мозъчните, няма нарушения на съзнанието;
- тежък инсулт - протича с тежки церебрални нарушения, потискане на съзнанието, тежък огнищен неврологичен дефицит, често дислокационни симптоми.

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списъкът на основните и допълнителни диагностични мерки:

Основен:
1. KLA с хематокрит и тромбоцити
2. Кръвна глюкоза
3. Общ холестерол, HDL, LDL, бета-липопротеини, триглицериди
4. Електролити в кръвта (калий, натрий, калций, хлориди)
5. Чернодробни трансаминази, общ, директен билирубин
6. Урея, креатинин
7. Общ протеин
8. Коагулограма
9. OAM
10. ЕКГ
11. КТ на мозъка (денонощно)
12. MRI на мозъка с помощта на дифузионно-претеглен режим на изображение (денонощно)
13. Ултразвукови методи (TCDG, дуплексно сканиране, триплексно сканиране на интра- и екстрацеребрални артерии при наличие) при наличие (денонощно)

Допълнителен
1. Определяне на антинуклеарни факторни антитела към кардиолипини, фосфолипиди, лупусен антикоагулант, имунологични изследвания според показанията
2. CPK, тест за тропонин по показания
3. D димер по показания
4. Протеини C,S
5. Белтъчни фракции по показания
6. Кръвен тест за ХИВ, сифилис, хепатит B, C
7. MSCT или MRA за диагностика на стенозиращи, оклузивни лезии на интра- и екстрацеребрални артерии
8. Церебрална ангиография по показания
9. Ехография на сърцето при съмнение за сърдечна емболия и при наличие на анамнеза за сърдечна патология
10. ЕЕГ според показанията (конвулсивен синдром)
11. Рентгенография на органи гръден кошпо показания
12. Холтер дневно ЕКГ мониториранепо показания
13. Ежедневно мониториране на артериалното налягане по показания
14. Изследване на очното дъно, периметрия
15. Ехография на органи коремна кухинапо показания
16. Ехография на бъбречни съдове по показания
17. Ехография на бъбреци по показания
18. Лумбална пункция

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза:
1. Предишна TIA или преходна монокулярна слепота.
2. Диагностицирана преди това стенокардия или симптоми на исхемия долни крайници.
3. Патология на сърцето (нарушения на сърдечния ритъм, по-често под формата на предсърдно мъждене, наличие на изкуствени клапи, ревматизъм, инфекциозен ендокардит, остър миокарден инфаркт, пролапс на митралната клапа и др.).
4. Развитие по време на сън, след вземане на гореща вана, физическа умора, както и по време или след пристъп на предсърдно мъждене, на фона на ОМИ, колапс, загуба на кръв.
5. Постепенно развитие на неврологична симптоматика, в някои случаи нейното трептене.
6. Възраст над 50 години.
7. Преобладаване на фокалните неврологични симптоми над церебралните
- главоболие, световъртеж
- нестабилност, нестабилност при ходене
- асиметрия на лицето
- нарушение на говора
- слабост в крайниците, изтръпване на крайниците
- конвулсивен припадък
- гадене, повръщане
- зрително увреждане
- повишена телесна температура
- болка в сърцето, сърцебиене
- дихателна недостатъчност

Физическо изследване
Неврологичен преглед с оценка на неврологичния статус по скалата на NIHSS (Приложение 1), ниво на съзнание по скалата на Глазгоу кома (Приложение 2)
Фокални неврологични симптоми

Лабораторни изследвания
Анализ на CSF - безцветна, прозрачна цереброспинална течност (за изключване на хеморагичен инсулт)
Хиперлипидемия, хиперкоагулация

Инструментални изследвания:
- ЕКГ - наличие на кардиоцеребрални или цереброкардни синдроми, ритъмни нарушения;
- CT, MRI на мозъка - наличие на зона на инфаркт;
- Ехографски методи - оклузия или стеноза на екстра или интракраниални съдове на главата;
- Очно дъно: венозно изобилие, патологична изкривеност на артериалните съдове.

Консултации със специалисти по показания:
- кардиолог;
- неврохирург;
- Ангиохирург;
- психиатър;
- офталмолог.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза с:
- Хеморагичен инсулт
- Новообразувания на мозъка
- множествена склероза
- Токсична енцефалопатия
- Конвулсивни припадъци
- Синкоп

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цел на лечението
1. Наблюдение и осигуряване на функционирането на жизнените функции (дишане, централна хемодинамика, хомеостаза, водно-електролитен баланс и др.)
2. Реканализация на запушения съд и навременна реперфузия на исхемичната област на мозъка по време на терапевтичния прозорец
3. Профилактика и лечение на неврологични усложнения (конвулсивен синдром, кръвоизлив в инфарктната зона, синдром на интракраниална хипертония, дислокационни синдроми и херния, остър оклузивен хидроцефалий)
4. Профилактика на висцерални и системни усложнения (DIC, пневмония, белодробна емболия, рани от залежаване, уроинфекции)
5. Ранна неврорехабилитация и адекватно организирана грижа.
6. Цел на хирургичното лечение: елиминиране на вътречерепна хипертония, осигуряване на реперфузия на исхемичната област на мозъка.

Тактика на лечение

Нелекарствено лечение:
1. Спешна хоспитализация в най-близкия инсултен център или неврологично отделение по време на терапевтичния прозорец (3 часа от началото на заболяването);
2. Лечение в интензивно отделение или ОАРИТ по показания;
3. Проследяване на жизнените функции (ниво на кръвно налягане, сърдечна честота, насищане с кислород);
4. Режимът в първия ден от инсулта е легло с повишени 30гр. главата на леглото. Впоследствие започва постепенна вертикализация;
5. Диета: в първите дни след инсулт се препоръчва храната да се готви във варено пюре, за да се улесни консумацията и усвояването й. Необходимо е да се намали общата консумация на мазнини, консумацията на наситени мастни киселини, като масло, животински мазнини, ядене на храни, богати на холестерол, прием на сол до 3-5 g на ден; необходимо е да се увеличи приема на фибри и сложни въглехидрати, съдържащи се главно в зеленчуците и плодовете. На пациентите се препоръчва да изключат мазните храни от диетата си. пържена храна, силни месни бульони, кисели краставички. Необходимо е да се даде предпочитание на пълнозърнест хляб, хляб с трици;
6. Възстановяване на проходимостта на дихателните пътища;
7. IVL според показанията:
- депресия на съзнанието под 8 точки по скалата на Глазгоу кома
- тахипнея 35-40 за 1 минута, брадипнея по-малко от 12 за 1 минута
- понижение на pO2 по-малко от 60 mmHg и pCO2 повече от 50 mmHg. V артериална кръви витален капацитет под 12 ml/kg телесно тегло
- нарастваща цианоза.

Медицинско лечение

Антихипертензивна терапия
Нивото на кръвното налягане в острия период при исхемичен инсулт не е обичайно да се намалява, ако не надвишава 220\110 mm Hg. при пациент със съпътстваща хипертония и 160\105 без анамнеза за хипертония, за да се поддържа достатъчно ниво на перфузия.
Ако е необходимо, налягането се намалява с 15-20% от първоначалните стойности (с 5-10 mm Hg през първите 4 часа, а след това с 5-10 mm Hg на всеки 4 часа).
При пациенти с остър миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност, хипертонична енцефалопатия или аортна дисекация, по-интензивно понижаване на кръвното налягане до целевите стойности, препоръчани от експертите на СЗО.
Резките колебания в кръвното налягане са недопустими!

Антихипертензивни лекарства:
- АСЕ инхибитори(каптоприл, еналаприл, периндоприл),
- AT II рецепторни антагонисти (епросартан, кандесартан),
- бета-блокери (пропранолол, есмолол),
- алфа-бета-блокери (проксодолол, лабеталол),
- централни алфа-адренергични агонисти (клонидин),
- алфа 1-блокери (урапидил),
- вазодилататори (натриев нитропрусид).
При понижаване на кръвното налягане: обемна заместителна терапия със скорост 30-35 ml / kg телесно тегло на ден (лекарството по избор е физиологичен разтвор на натриев хлорид), допамин, преднизон 120 mg IV, дексаметазон 16 mg. в / в .

Корекция на хиповолемия
Обемът на парентерално приложената течност (при скорост 30-35 ml / kg, може да варира от 15-35 ml / kg), като същевременно се поддържа хематокрит от 30-33%. За коригиране на хиповолемията се препоръчва физиологичен разтвор на натриев хлорид. Дневният баланс на инжектираната и отделената течност трябва да бъде 2500-2800 ml \ 1500-1800 ml, т.е. трябва да е положителен.
При мозъчен оток, белодробен оток, сърдечна недостатъчност се препоръчва леко отрицателен воден баланс.
Терапията с хипоосмоларни разтвори (например 5% глюкоза) е неприемлива, ако съществува риск от повишено вътречерепно налягане.

Корекция на глюкозата
При ниво на кръвната захар над 10 mmol / l, подкожни инжекции на инсулин. Пациентите със захарен диабет трябва да преминат към подкожни инжекции с краткодействащ инсулин, контрол на кръвната захар след 60 минути. след приложение на инсулин.
Интравенозното капково приложение на инсулин се извършва при ниво на плазмената глюкоза над 13,9 mmol / l.
При хипогликемия под 2,7 mmol / l, инфузия на 10-20% глюкоза или болус в / в 40% глюкоза 30,0 ml. Внезапните колебания в нивата на глюкозата са неприемливи

Облекчаване на конвулсивен синдром(диазепам, валпроева киселина, карбамазепин, с рефрактерен епилептичен статус - натриев тиопентал, профол).

Корекция на интракраниална хипертония
Поддържане на централната хемодинамика.
Адекватна оксигенация.

Използването на хиперосмоларни разтвори е възможно при следните условия:
- дехидратацията не предполага хиповолемия;
- въвеждането на осмодиуретици е противопоказано при осмоларитет> 320 mmol / l, както и бъбречна и декомпенсирана сърдечна недостатъчност .

Препоръчителни дозировки на хиперосмоларни препарати: болус манитол в доза 0,5-1,5 g/kg за 40-60 минути. не повече от 3 дни, 10% глицерин 250 ml IV капково за повече от 60 минути, разтвор на натриев хлорид 3-10% 100-200 ml IV капково за 30-40 минути.
Препоръчва се назначаването на седативи, за да се намали нуждата на мозъка от кислород със съответно намаляване на притока на кръв и кръвоснабдяването. Седативите трябва да имат кратко действие, да не причиняват сериозни хемодинамични нарушения. Невропротекция чрез контролирана краниоцеребрална хипотермия.

При наличие на признаци на обструктивна хидроцефалия: 1-2 mg / kg фуроземид и 0,5-1,5 g / kg манитол, ако консервативните мерки са неефективни, хирургичното лечение е вентрикуларен дренаж.
Хирургичната декомпресия (хемикраниектомия) се извършва в рамките на 24-48 часа след появата на симптомите на инсулт и се препоръчва при пациенти под 60 години с развит злокачествен инфаркт в басейна на средната мозъчна артерия. Операцията трябва да се извърши преди развитието на признаци на херния и преди развитието на тежко зашеметяване.

Назначаването на глюкокортикостероиди за намаляване на вътречерепното налягане поради недоказана ефикасност, възможно увеличение, удължаване на кървенето, както и риск от развитие на пептични язви (стресови язви) е противопоказано

Облекчаване на главоболие(парацетамол, лорноксикам, кетопрофен, трамадол, тримеперидин).

Облекчаване на хипертермия:
- парацетамол,
- физични методи за охлаждане: триене на кожата с 40 0 ​​​​-50 0 етилов алкохол, увиване с мокри чаршафи, клизми със студена вода, поставяне на ледени компреси върху големи съдове, продухване с вентилатори, в / в въвеждането на охладени инфузионни средства.
Профилактични антибиотици не са показани.

Невропротективна терапия: магнезиев сулфат, актовегин, церебролизин, цитиколин, пирацетам, фенотропил, цитофлавин, мексидол, сермион, глицин.

Тромболитична терапия
Тромболитичната терапия (TLT) е единственият метод с висока степен на доказателства, който води до реканализация.
Видове тромболитична терапия:

Медицински TLT
1. Системни (интравенозна тромболиза)
2. Интраартериална (селективна тромболиза)
3. Комбинирани (интравенозни + интраартериални, интраартериални + механични)

Механичен TLT
1. Ултразвуково разрушаване на тромб
2. Аспирация на тромб (използвайки устройства Merci Retrieval System)

Ако има индикации, няма противопоказания и пациентът е приет в болницата по време на „терапевтичния прозорец“, спешно е показана тромболитична терапия за исхемичен инсулт.
Тромболитичната терапия (ТЛТ) е единственият метод с висока степен на доказателства, който води до реканализация (Клас 1, Ниво А).

Показания за интравенозна TLT
1. Клинична диагноза на исхемичен инсулт
2. Възраст от 18 до 80 години
3. Време не повече от 3 часа от началото на заболяването

Като тромболитик при системна интравенозна тромболиза се използва рекомбинантен тъканен фибриногенен активатор (rt-PA) (Alteplase, Actilyse,) в доза от 0,9 mg / kg телесно тегло на пациента, 10% от лекарството се прилага интравенозно като болус, останалата доза се капе интравенозно за 60 минути възможно най-скоро в рамките на 3 часа след началото на исхемичния инсулт.

Интраартериална (селективна) тромболиза. Интраартериалната тромболиза е показана при пациенти с оклузия на проксималните сегменти на интрацеребралните артерии. Използването на интраартериална тромболиза включва престой на пациента в център за инсулт на високо ниво с денонощен достъп до церебрална ангиография. Интраартериалната тромболиза е метод на избор при пациенти с тежък исхемичен инсулт до 6 часа, с инсулт във вертебробазиларния басейн до 12 часа.
При интраартериална тромболиза се извършва локална продължителна инфузия на тромболитици (rt-PA или проурокиназа) за максимум 2 часа под ангиографски контрол: rtPA интраартериално като болус от 1 mg, последвано от приложение през перфузор при скорост 19 mg/h, проурокиназа: интраартериално през перфузор 9 mg за 2 часа

Противопоказания за TLT:
1. Времето на поява на първите симптоми е повече от 3 часа от началото на заболяването по време на интравенозна тромболиза и повече от 6 часа при интраартериална тромболиза или не е известно (например „нощен“ инсулт).
2. Систолично кръвно налягане над 185 mmHg, диастолично кръвно налягане над 105 mmHg.
3. КТ и/или ЯМР признаци на интракраниален кръвоизлив, мозъчен тумор, артериовенозна малформация, мозъчен абсцес, аневризма на мозъчните съдове.
4. CT и / или MRI признаци на обширен мозъчен инфаркт: фокусът на исхемията се простира върху територията на басейна на средната церебрална артерия.
5. Бактериален ендокардит.
6. Хипокоагулация.
- Приемане на индиректни антикоагуланти и INR по-малко от 1,5
- През предходните 48 часа е приложен хепарин и по-високо от нормалното APTT
7. Предишен инсулт или тежка черепно-мозъчна травма в рамките на 3 месеца.
8. Неврологичните симптоми значително регресират по време на проследяването, лек инсулт (NIHSS под 4 точки).
9. Тежък инсулт (NIHSS над 24 точки).
10. Лек и изолиран неврологични симптоми(дизартрия, атаксия)
11. Проведено диференциална диагнозасъс субарахноидален кръвоизлив.
12. Анамнеза за хеморагични инсулти.
13. Анамнеза за инсулти от всякакъв генезис при пациент със захарен диабет.
14. Инфаркт на миокарда през последните 3 месеца.
15. Стомашно-чревно кървене или кървене от пикочно-половата система през последните 3 седмици.
16. Тежки операции или тежки наранявания през последните 14 дни, леки операции или инвазивни интервенции през последните 10 дни.
17. Пункции на трудноклемпируеми артерии за последните 7 дни.
18. Бременност, както и 10 дни след раждане.
19. Броят на тромбоцитите е по-малък от 100 * 10 9 \l.
20. Кръвна захар под 2,7 mmol/l или над 22 mmol/l.
21. Хеморагична диатеза, включително бъбречна и чернодробна недостатъчност
22. Данни за кървене или остра травма(фрактура) по време на прегледа.
23. Ниска степен на самообслужване преди инсулт (по-малко от 4 точки по модифицираната скала на Ранкин).
24. Конвулсивни припадъци в началото на заболяването, ако няма сигурност, че припадъкът е клинична проява на исхемичен инсулт с анамнеза за постиктален остатъчен дефицит.

Протокол за лечение на пациенти с ТЛТ
1. Оценявайте жизнените функции (пулс и честота на дишане, насищане на кръвта с кислород, телесна температура) и неврологичния статус с оценка по NIHSS на всеки 15 минути по време на приложението на алтеплаза, на всеки 30 минути през следващите 6 часа и на всеки час до 24 часа след приложението на лекарството.
2. Проследявайте кръвното налягане на всеки 15 минути през първите 2 часа, на всеки 30 минути през следващите 6 часа и на всеки час до 24 часа след приложението на лекарството.
3. Измервайте кръвното налягане на всеки 3-5 минути, когато систоличното кръвно налягане е над 180 mm Hg. или диастолно над 105 mm Hg. и предписвайте антихипертензивни лекарства, за да го поддържате под тези граници.
4. Наблюдавайте и регулирайте нивата на глюкозата си до препоръчителното ниво.
5. Въздържайте се от използване на назогастрални сонди, уринарни, интраваскуларни катетри през първия ден след ТЛТ (ако е необходимо, инсталирайте ги преди ТЛТ).
6. При външно кървене наложете притискащи превръзки.
7. Следете за признаци на кръв в урината, изпражненията, повръщаното.
8. Ако пациентът има повишаване на кръвното налягане, силно главоболие, гадене или повръщане, спрете приема на алтеплаза и спешно направете второ КТ на мозъка.
9. Пациентът трябва да спазва почивка на легло и да се въздържа от хранене в продължение на 24 часа.
10. Повторни невроизобразяващи изследвания (CT или MRI на мозъка) трябва да се извършат след 24 часа или по-рано, ако състоянието на пациента се влоши.
11. Дължим висок рискхеморагични усложнения, трябва да се избягват антиагреганти и антикоагуланти през първите 24 часа! след TLT.
12. Преди предписване на антикоагуланти и антитромбоцитни средства при пациенти след ТЛТ трябва да се направи КТ/ЯМР на мозъка, за да се изключат хеморагични усложнения.

Антикоагулантна терапияв острия период на исхемичен мозъчен инсулт, прилага се при доказана кардиогенна емболия (кардиоемболичен подвид на исхемичния инсулт).
Директни антикоагуланти: хепарин 5000 единици. интравенозно, след това в доза от 800-1000 единици на час интравенозно за 2-5 дни или 10 000 единици на ден подкожно 4 пъти с прясно замразена плазма 100 MP-1-2 пъти на ден. APTT не трябва да се повишава повече от 2-2,5 пъти. Мониторирайте ежедневно APTT и тромбоцитите.
Хепарините с ниско молекулно тегло (натриев еноксапарин, калциев надропарин) са показани за профилактика на белодробна емболия и дълбока венозна тромбоза при всеки инсулт, когато ранното двигателно активиране на пациента е невъзможно, предимно при пациенти с висок риск от кардиогенна емболия.

Антитромбоцитна терапия остър периодисхемичен инсулт: ацетилсалицилова киселина през първите 48 часа от исхемичния инсулт в доза от 325 mg (ако не се провежда тромболитична терапия).

Вазоактивни лекарства:пентоксифилин, винпоцетин (кавинтон), ницероголин, сермион.

Други лечения

Неврорехабилитация и грижи
Рехабилитацията се провежда поетапно, започвайки от първия ден на хоспитализацията, без прекъсвания, системно, поетапно, комплексно на мултидисциплинарен принцип.

Основни методи за рехабилитация:
- организация правилна грижа,
- навременна профилактика на пневмония, рани от залежаване, уроинфекции, дълбока венозна тромбоза на краката и белодробна емболия, пептични язви,
- навременна оценка и корекция на гълтателната функция, ако е необходимо, хранене чрез сонда,
- подходяща хранителна подкрепа,
- коригиращи пози (лечение по позиция),
- навременна вертикализация при липса на противопоказания,
- дихателни упражнения,
- масаж,
- физиотерапия,
- логопедични занятия,
- ерготерапия,
- обучение в умения за ходене и самообслужване,
- физиотерапия и акупунктура,
- психологическа помощ.

Превантивни действия:
1. Профилактика на исхемичен мозъчен инсулт и елиминиране на рисковите фактори, отчитане на етиологичния фактор при възникване на предишни инсулти и консултация със специализирани специалисти.
2. Дейностите по вторична профилактика на инсулт започват веднага след стабилизиране на състоянието на пациента в отделението за ранна неврорехабилитация въз основа на резултатите от прегледите и консултациите.

Основните направления на вторичната профилактика:
- коригиране на поведенчески рискови фактори (отказ лоши навици, загуба на тегло при затлъстяване, правилното хранене, интензификация физическа дейности т.н.)
- адекватна основна антихипертензивна терапия с постигане на целеви стойности на кръвното налягане, препоръчани от експертите на СЗО;
- липидопонижаваща терапия за атеротромботични инсулти (аторвастатин, симвастатин);
- антитромбоцитна терапия (препарати с ацетилсалицилова киселина, клопидогрел);
- антикоагулантна терапия при кардиоемболични инсулти (индиректни антикоагуланти, съгласувани с кардиолога);
- лечение диабет;
- реконструктивни операциина главните съдове на главата (каротидна ендартеректомия, стентиране на каротидните артерии, екстраинтракраниална микроанастомоза) по показания на ангиохирург и неврохирург.

хирургия
В случай на злокачествени инфаркти на територията на средната мозъчна артерия (повече от 50%) с лош колатерален кръвоток трябва да се обмисли ранна хемикраниектомия (Клас I, ниво С).
При церебеларни инсулти е показана декомпресия на задната черепна ямка.

Показания за хемикраниектомия:
1. По-малко от 5 часа от развитието на инсулт; зона с ниска плътност - повече от 50% от басейна на средната церебрална артерия
2. По-малко от 48 часа от развитието на инсулт; област с ниска плътност - целият басейн на средната церебрална артерия
3. Изместване на средните структури на мозъка повече от 7,5 mm.
4. Изместване на средните структури на мозъка повече от 4 mm, придружено от сънливост
5. Възраст под 60 години
6. На ниво на съзнание не по-дълбоко от съмнението
7. Обемът на инфаркта е 145 cm3.

Ранни невроангиохирургични интервенции върху стенозирани (запушени) мозъчни съдове са възможни при следните условия:
- до 24 часа след инсулт с минимален неврологичен дефицит (TIA, малък инсулт) и наличие на критична стеноза/остра оклузия - опит за тромбоендартеректомия.
- 2 седмици след инсулт с минимален неврологичен дефицит с тенденция към регресия при наличие на стеноза (субоклузия) - каротидна ендартеректомия.

В "студения" период на завършен инсулт (повече от 1 месец след инсулт) и с др. клинични формихронична церебрална исхемия показания за хирургични интервенцииса:
1. Стеноза на каротидните артерии повече от 70%, независимо от наличието на фокална неврологична симптоматика.
2. Стеноза на каротидните артерии над 50% при наличие на огнищна неврологична симптоматика.
3. Хемодинамично значими патологични деформации.
4. Запушване на каротидните артерии със субкомпенсация на церебралния кръвоток в басейна на запушената артерия.
5. Хемодинамично значими стенози на първи сегмент на вертебралните артерии при наличие на клинични симптоми.
6. Хемодинамично значима стеноза или оклузия на субклавиалните артерии при развитие на синдром на субклавиално-вертебрална кражба.

По-нататъшно управление
Пациент, претърпял исхемичен инсулт, подлежи на продължителна рехабилитация през първата година след инсулт в условията на рехабилитационни и неврологични отделения, кабинети за рехабилитация в поликлиники, рехабилитационни санаториуми и амбулаторно.
В остатъчния период (след 1 година или повече) поддържащата рехабилитация продължава амбулаторно, в рехабилитационни центрове, в условията на дневен стационар.
В амбулаторния етап, под наблюдението на специалисти от ЛЗ (невролози, кардиолози, терапевти, общопрактикуващи лекари, ендокринолози, съдови хирурзи и др.), Продължава дейността по вторична профилактика в съответствие с индивидуалната програма за вторична профилактика, разработена в центъра за инсулт.

Показатели за ефективност на лечението
При пациент с исхемичен инсулт критериите за ефективност са:
- Пълна стабилизация на жизнените функции (дишане, централна хемодинамика, оксигенация, водно-електролитен баланс, въглехидратна обмяна).
- Липса на неврологични усложнения (мозъчен оток, конвулсивен синдром, остра оклузивна хидроцефалия, кръвоизлив в инфарктната зона, дислокация), потвърдени от невроизобразителни данни (CT, MRI).
- Липса на соматични усложнения (пневмония, БЕ, дълбока венозна тромбоемболия на долните крайници, рани от залежаване, пептични язви, инфекции пикочните пътищаи т.н.)
- Нормализиране на лабораторните параметри ( общ анализкръв, урина, коагулограма).
- Нормализиране на биохимичните показатели: LDL холестерол, кръвна глюкоза с постигане на целевите стойности.
- Нормализиране на нивото на кръвното налягане с постигане на целевите стойности до 5-7-ия ден от отложения инсулт.
- Минимизиране на неврологичния дефицит
- Възстановяване на ежедневната независимост и по възможност работоспособност.
- Възстановяване на кръвотока в стенотичен (запушен) съд, потвърдено от резултатите от ангиографски изследвания (церебрална ангиография, MSCT, MRA) и ултразвукови методи (USDG на екстракраниални съдове, TKDG).

Хоспитализация

Показания за хоспитализация
Ако се подозира TIA или инсулт, е показана спешна хоспитализация на пациента възможно най-скоро в центъра за инсулт.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. 1. Henneritzi M.J., Boguslavsky J., Sakko R.L. Удар. - Москва: Мед-прес-информ, 2008. - 223 с. 2. Методи за клинично невроизобразяване. Учебно помагало//М.М. Ибатулин, Т.А. Бондарева.-Казан: KSMU, 2008-31 с. 3. Препоръки за лечение на пациенти с исхемичен инсулт и преходни исхемични атаки. Изпълнителен комитет на Европейската организация за инсулт (ESO) и Комитет на авторите на ESO, 2008 г. 4. Хасанова Д.Р., Данилов В.И., и др.. Инсулт Съвременни подходи за диагностика, лечение и профилактика.Казан: Алмати, 2010.– 87 с. 5. Остър инсулт. Под редакцията на чл.-кор. RAMS V.I. Скворцова. М.: GEOTAR-Media, 2009.-240 с. 6. Khaibullin T.N. "Рационална терапия и профилактика на церебрален инсулт".-Урок.-Семей.-2011.-193 с. 7. Инсулт. Практическо ръководство за управление на пациенти // Ch.P. Warlow, M.S. Dennis, J. van Gijn и др., прев. от английски. СПб. 1998 г. - 629 с. 8. Виленски Б.С. Съвременни тактики за справяне с инсулт.-Санкт Петербург. "Фолиант", 2005.-288с. 9. Дейвид О., Валери Ф., Робърт Д. Насоки за мозъчно-съдова болест, 1999. - BINOM - 671 p. 10. Заболявания нервна система. Ръководство за лекари // Изд. Н.Н. Яхно, Д.Р. Щулман, М., 2001, Т.И. 11. Инсулт. Регламенти. Редактирано от P.A. Vorobieva.M .: Newdiamed, 2010.-480s. 12. Епифанов В.А. Рехабилитация на пациенти с инсулт. М .: MEDpress-inform, 2006. - 256 с. 13. Гехт А.Б. Исхемичен инсулт: вторична профилактикаи основните направления на фармакотерапията в възстановителен период// Cohsilium medikum, T.3.- N 5.- S.227-232. 14. INDIANA (Анализ на индивидуални данни от опити за антихипертензивна интервенция). сътрудници на проекта. Ефекти от антихипертензивното лечение при пациенти, които вече са претърпели инсулт// Stroke.- 1997.- Vol. 28.- С. 2557-2562. 15. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombot-ics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 16. Горелик П.Б. Терапия за превенция на инсулт отвъд антитромботиците, обединяващи ме-механизмите в патогенезата на исхемичния инсулт// Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875. 17. Научно становище на ASA//Насоки за лечение на пациенти с исхемичен инсулт// Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 18. Препоръки на Европейската инициатива за инсулт за лечение на инсулт: актуализация 2003//Cerebrovasc. Дис.-2003.-Кн. 16-P.311-337. 19. Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. et al. Насоки за профилактика на инсулт при пациенти с исхемичен инсулт или преходна исхемична атака// Мозъчен инсулт.-2006-кн. 37.-P.577-617.

Информация

III. Организационни аспекти на изпълнението на протокола

Списък на разработчиците:
Жусупова А.С. - доктор на медицинските науки, професор, гл. Отделение по невропатология с курс по психиатрия и наркология АД " Медицински университетАстана
Syzdykova BR - кандидат на медицинските науки, зам. главен лекар по медицинската част на Държавното предприятие на REM "Градска болница № 2", Астана
д-р Алжанова Д.С.
Джумахаева А. С. - кандидат на медицинските науки, гл. Отделение по неврология, GKP на REM "Градска болница № 2", Астана
Нурманова Ш. А. - кандидат на медицинските науки, доцент в катедрата по невропатология с курса по психиатрия и наркология АД "Медицински университет Астана"
Жаркинбекова Назира Асановна - д.м.н. Ръководител на катедрата по невропатология на Южноказахстанската медицинска академия, началник на неврологичното отделение на Регионалната клинична болница на Южноказахстанската област

Рецензенти:
Мазурчак М.Д. - Главен невролог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан.

Посочване на условията за преразглеждане на протокола:Протоколът се преразглежда най-малко веднъж на всеки 5 години или при получаване на нови данни за диагностика и лечение на съответното заболяване, състояние или синдром.

Приложение 1
Мащаб NIHSS

Приложение 2
Глазгоу кома скала

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Избор лекарстваи тяхната дозировка, трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.

Тромбозата на коронарните съдове може да причини нарушение на кръвоснабдяването на сърцето и мозъка, което може да доведе до инфаркт или инсулт.

Пълна рехабилитация и връщане към здравословен начин на животживотът е невъзможен без възстановяване на нарушеното кръвообращение, което от своя страна няма да може да се възстанови, докато съсирекът е в съда, така че става изключително важно да се отстрани съсирекът възможно най-скоро. Прочетете повече за това тук.

Какво представлява тромболизата?

- това са методи за разтваряне на кръвен съсирек, което ви позволява да го отстраните от съда и да възстановите кръвния поток. Има няколко метода, които ви позволяват да извършите процедурата без вреда за тялото и да допринесете за най-пълното възстановяване на функционалността на засегнатите области.

Факторът време играе решаваща роля, тъй като колкото по-бързо се извършва тромболизата, толкова по-ефективна е тя. Тромболизата може да спаси живота на пациенти с миокарден инфаркт, инсулт, тромбоемболия белодробна артерия, тромбоза на вените на долните крайници и мезентериалните съдове.

Вие търсите най-доброто в тази статия.

Как се извършва тромболизата?

е интравенозна инжекция лекарства(тромболитици). Тези лекарства включват стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза и анестреплаза в комбинация с хепарин.

Лекарството се инжектира или в кубиталната вена (системна тромболиза, използвана в доболничния етап), или като ендоваскуларна операция, която позволява лекарството да се инжектира директно в засегнатата област (катетърна тромболиза). Този вид тромболиза се извършва в болница.

И двата вида тромболиза могат да се извършват последователно, ако има индикации за това - системно на доболничния етап (екип на линейка), катетър - в болницата. Необходимостта от такава двойна тромболиза е рядка.

Кога се извършва тромболиза?

Решението за необходимостта от тромболиза се взема от лекаря. Той може да предпише тази процедура за инфаркт на миокарда, исхемичен инсулт (не хеморагичен!), Тромбоемболия, включително белодробната артерия.

Процедурата може да се извърши както у дома, по време на оказване на помощ от екипа на линейката, така и в болницата. Незабавната тромболиза има неоспоримо предимство във времето- позволява не само да се спаси живот, но и да се даде възможност за максимална рехабилитация на пациента.

Болничната тромболиза се извършва в болница след диагностични процедури. Тя не е толкова оперативна, колкото доболничната, но избягва системни усложнения и тромболиза, ако е противопоказна.

Показания за доболнична тромболиза:

• Признаци на миокарден инфаркт на EGC;
• Признаци на увреждане на големи клонове на белодробната артерия са задух, преминаващ в задушаване, подуване на югуларните вени, крепитус и шум от плеврално триене.

Тромболизата при съмнение за инсулт обикновено не се извършва от екипа на линейката, тъй като без ЯМР или ангиография е трудно да се разграничи исхемичният инсулт, който изисква тромболиза, и хеморагичният, при който тя само влошава състоянието.

Показания за вътреболнична тромболиза:

• Миокарден инфаркт (по-малко от шест часа след появата на симптомите, освен ако не е извършена доболнична тромболиза);
• Исхемичен инсулт (по-малко от шест часа след началото на заболяването);
• ТЕЛА;
• Тромбоза на вените на долните крайници;
• Тромбоза на вените на вътрешните органи.

Важно е да се извърши тромболиза не по-късно от шест часа след появата на първите симптоми, тъй като тя няма да доведе до резултати на по-късна дата.

Лекарства за тромболиза

За да се извърши разтварянето на тромба, се използват ензимни препарати. Едно от най-ранните лекарства от този вид стрептокиназа. Той бързо и надеждно разделя кръвен съсирек, освен това е по-евтин от по-модерните си колеги. Бързо се отделя от тялото, без да причинява дълготрайни усложнения.

Но има и значителни недостатъци - стрептокиназата често причинява алергични реакции, нарушава процеса на коагулация на кръвта и може да причини кървене. Бързото разграждане на стрептокиназата изисква тя да се прилага в големи дози, което увеличава риска от алергични реакции.

УрокиназаИмето си получава от факта, че за първи път е изолиран от човешка урина. По-ефективен от стрептокиназата, той разгражда кръвните съсиреци, действа по-бързо, но причинява същите странични ефекти, така че предимството му пред стрептокиназата не се счита за доказано. Освен това изисква въвеждането на хепарин.

Алтеплазае повече модерен аналогстрептокиназа. Рискът от алергични реакции е много по-малък, той действа вече в малки дози, бързо се отделя от тялото. След въвеждането е необходимо лечение с хепарин за една седмица, което значително увеличава риска от кървене и кръвоизлив.

Анистреплаза.Най-скъпият и модерен от изброените. Предимството му е, че това лекарство може да се прилага чрез болус и не изисква хепарин. Недостатък е много високата цена, което прави използването му в линейка почти невъзможно.

Противопоказания

Тромболизата не трябва да се извършва, ако:

• Пациентът има кървене от всякаква локализация, включително подозрение за хеморагичен инсулт;
• Има данни за нарушение на кръвосъсирването или DIC;
• В следоперативния период;
• С артериална хипертония;
• С повишено вътречерепно налягане;
• Ако подозирате дисекация на аортата или церебрална аневризма;
• С анамнеза за тежки алергични заболявания;
• С чернодробни заболявания;
• По време на бременност.

Всички тези състояния са абсолютни противопоказания за тромболиза и прилагането на тромболитични лекарства в такива случаи е опасно за живота на пациента.

Методи за извършване на тромболиза

Има два метода за извършване на тромболиза - системна и локална. Системна тромболизавключва въвеждането на лекарството в кубиталната вена. Това позволява разтварянето на тромба, независимо от местоположението му.

Може да се извърши на предболничния етап. Недостатъци - висок риск от алергични прояви, голяма доза от лекарството, необходима за постигане на ефекта.

Локална или катетърна тромболизаИзвършва се само в болница и по същество е ендоваскуларна операция. Оперативен достъп се осъществява през феморалната вена - поставя се катетър, който директно достига до тромба и приложението на лекарства става директно в засегнатата област.

Предимствата на метода са, че не изисква големи концентрации на лекарството, а недостатъкът е голямата сложност на метода, както и фактът, че преди извършване на ендоваскуларна тромболиза е необходимо ангиография или ЯМР, за да се установи точната локализация на тромба, което отнема много време и след всички диагностични процедури тромболизата може да загуби своята ефективност.

Използване на тромболиза при остри спешни случаи

В спешни случаи екипът на линейката може да приложи системна тромболиза, ако има индикации за нейното използване. При инфаркт на миокарда индикация за тромболиза са признаци на коронарна артериална тромбоза на ЕКГ. При инсулт не винаги е възможно да се разграничи исхемичният от хеморагичният инсулт.

Най-често при исхемичен инсулт се наблюдава бледност на лицето, а при хеморагичен инсулт - зачервяване и подуване, както и високо кръвно налягане, но това не са абсолютни показатели. Надежден диференциална диагнозаможе да даде само ЯМР, така че в случай на инсулт, тромболизата се извършва само в болница.

В случай на белодробна емболия (PE) също е трудно да се постави диагноза без ЯМР или рентгенова снимка на белите дробове, поради което в този случай лечението също се извършва в болница

Възможни усложнения и признаци на успешна терапия

Тромболитичната терапия може да бъде усложнена от кървене, особено когато е необходим хепарин, или алергична реакция(пациентът може да не знае, че има алергия към тромболитични лекарства).

знаци успешно лечение – това е подобрение на състоянието на пациента, което настъпва в рамките на няколко часа, разтваряне на тромба, което се потвърждава от ангиография, и успешна рехабилитация на пациента в бъдеще. Тромболизата е най-успешна през първите три часа от заболяването, в екстремни случаи - шест, в по-късен период се развиват необратими промени в тъканите, изложени на хипоксия.

Образуването на тромби е едно от най-често срещаните патологични явления в човешкото тяло, борбата с които трябва да бъде навременна. Този процес води до много неблагоприятни последици до смъртта на човек. За да се отървете от него, лекарите могат да предпишат тромболиза.

Въведение в тромболизата

В човешкото тяло протича естествен процес на тромболиза. Осъществява се с помощта на специални ензими, намиращи се в кръвта. Но тези вещества не са в състояние напълно да се справят с големи кръвни съсиреци. Те са ефективни само при наличие на малки кръвни съсиреци.

В резултат на това получените големи съсиреци блокират напълно или частично лумена на съда. Поради това кръвообращението се проваля, което води до гладуване на клетките на тялото и дори до тяхната смърт. Това явление нарушава функционирането на вътрешните органи.

Следователно възниква въпросът как да се разтвори кръвен съсирек? За да се реши този проблем, се използва изкуствена тромболиза. Същността на техниката се състои в това, че лекарят инжектира лекарства във вените, предназначени да разтварят кръвни съсиреци.

Тромболитичното лечение се извършва по два начина:

1. Система. Неговата особеност е, че няма значение къде точно се намира кръвният съсирек. Лекарството се разпространява в тялото заедно с кръвта и в крайна сметка се сблъсква с кръвен съсирек, разтваряйки го. Но този метод на тромболиза има един недостатък - необходимостта от използване на голяма доза лекарства, което се отразява негативно на кръвоносната система.
2. Местен. Този метод се различава по това, че лекарството се инжектира директно в областта, където се намира кръвният съсирек. Лекарството се доставя в съда с помощта на катетър. Този метод е доста сложен, изпълнението се контролира от рентгенов апарат.

Кой метод да предпочете при провеждането на тромболитично лечение, лекуващият лекар решава за всеки пациент поотделно.

Къде се провежда тромболитичната терапия? Лечението може да се проведе както у дома, така и след хоспитализация. Спешното тромболитично лечение е най-ефективно, тъй като има предимство във времето. В края на краищата, колкото по-рано се извърши процедурата, толкова по-големи са шансовете за спасяване на човек.

В това отношение болничната тромболиза има значителен недостатък. Предписва се само след пълно изследване на пациента. Поради това скоростта на терапията е по-ниска, но е възможно да се провери наличието на противопоказания за употребата на тромболитици, което позволява да се избегнат много нежелани усложнения.

Използването на тромболиза при инсулт и инфаркт

Инсултът на мозъка е опасна патология, която често води до смърт. Дори човек да оцелее, много трудно се възстановява. В края на краищата при заболяването се блокира кръвоснабдяването на мозъчните клетки, което води до остър мозъчно-съдов инцидент (CVA) и тъканна смърт.

Тромболизата при инсулт помага за предотвратяване на неблагоприятни ефекти. Той бързо разтваря тромба и предотвратява некрозата на мозъчните клетки. В този случай трябва да имате време да приложите лекарството в рамките на 6 часа от появата на признаци на патология.

Същото се случва и при инфаркт на миокарда. Заболяването възниква и поради запушване на лумена на артерията от тромб. Често това е придружено от тромбофлебит. За да се предотврати смъртта на миокардна тъкан, трябва да се проведе тромболитично лечение. Позволява ви да премахнете острия коронарен синдром (ACS), да намалите зоната на увреждане на мускулите, да запазите функцията на лявата камера, която изпомпва кръвта, както и да намалите риска от усложнения и да осигурите стабилна сърдечна функция.

Кога е необходимо тромболитично лечение?

Показания за тромболиза са различни заболявания на сърцето и кръвоносните съдове, които са обединени от такова явление като тромбоза. Такива заболявания включват:

1. Удар.
2. Инфаркт на миокарда.
3. ТЕ - белодробна тромбоемболия.
4. Запушване със съсирек на дълбоки вени, периферни артерии или изкуствени протези, разположени в съдовите лумени.

Необходимостта от тромболитично лечение се определя от лекуващия лекар след преглед на пациента.

Кой не трябва да се лекува?

Лекарите идентифицират няколко фактора, при които тромболитичната терапия е невъзможна. Ако предписвате лечение, без да обръщате внимание на противопоказанията, съществува висок риск от усложнения.

Забранено е извършването на тромболиза при такива патологии:

1. Повишено кръвно налягане.
2. Диабет.
3. Алергия към лекарства, използвани в процеса на лечение.
4. Съдово увреждане.
5. Злокачествени тумори.
6. Лошо съсирване на кръвта.
7. Бъбречна или чернодробна недостатъчност.
8. Заболявания на храносмилателните органи.
9. Болести, които могат да причинят кървене, като аневризми.

В допълнение към патологичните състояния, тромболитичната терапия не е разрешена за жени, които носят дете, както и за хора, приемащи антикоагуланти, които наскоро са претърпели операция или са получили нараняване на черепа през последните 2 седмици. Тромболизата също е противопоказана при пациенти над 75 години.

Как се разтварят съсиреците?

В медицината има огромен брой тромболитични лекарства. Постоянно се подобряват. В момента има следните видове лекарства, които се различават по естеството на въздействието:

1. естествени ензими. Те се използват само за системна TLT. Те помагат за възстановяване на фибринолизата, имат разрешаващ ефект върху кръвните съсиреци. Но лекарствата също засягат цялото тяло, което е изпълнено с появата на кървене, развитието на алергии. Поради това те се използват ограничено.
2. Средства за генно инженерство. Възстановете фибриногена в кръвта. Те засягат само кръвния съсирек. Те се отличават с незабавно разтваряне в кръвта, така че се използват с повишено внимание.
3. Подобрени лекарства. Те се характеризират с това, че действат избирателно и продължително.
4. Комбинирани лекарства. Те включват няколко медицински изделия наведнъж.

От всички групи могат да се разграничат няколко тромболитици, които най-често се използват за тромболиза. Те включват:

• "стрептокиназа". Той има най-ниската цена сред всички тромболитични лекарства. Недостатъкът на употребата му е, че човек често има непоносимост, развива алергии и други неприятни усложнения.
• "Урокиназа". Въпреки факта, че цената на това лекарство е по-висока от предишната, ползите от него са малки. При използване на лекарството е необходима допълнителна употреба на "Хепарин".
• "Тенектеплаза". В продажба има различно име - "Metalize". Прилага се инжекционно, необходимо е използването на "Хепарин" и "Аспирин". Лекарството може да причини кървене.
• "Анистреплаза". Също така има висока цена. Въвеждането на този агент може да се извърши в струя. Когато използвате, не е необходимо да инжектирате "Хепарин" във вената.
• "Алтеплаза". Скъпо лекарство, което има високо ефективен ефект. След употребата му процентът на преживяемост на пациентите е много по-висок, отколкото при употребата на други лекарства. Въпреки това, лекарството има сериозни странични ефекти.
• "Актилаза". Лекарството действа директно върху тромба, не предизвиква силно разреждане на кръвта, което предотвратява появата на кръвоизлив.

В допълнение към тромболитиците, в тромбогенезата се използват и други средства, например диуретици ("Фитолизин"), антикоагуланти ("Хепарин"), антиагреганти ("Аспирин"). Също така, за да се премахнат симптомите, да се подобри кръвообращението, е позволено да се използва допълнително народни средства. В екстремни случаи прибягвайте до хирургическа интервенция.

Назначаването на оперативен или лечение с лекарствалекарят е ангажиран, като се вземат предвид състоянието на пациента, степента на развитие на патологията, наличието на съпътстващи заболявания и други фактори.

Възможни усложнения

Тромболизата може не само да спаси пациента, но и да причини неблагоприятни последици. Те включват:

1. кървене. Появява се поради влошаване на кръвосъсирването.
2. Алергична реакция. Проявява се под формата на кожни обриви, придружени от сърбеж и подуване.
3. аритмия. Появява се след възстановяване на коронарния кръвоток.
4. Повторно проявление синдром на болка. При такова усложнение се предписва инжектиране на наркотичен аналгетик във вената.
5. понижаване кръвно налягане. За да се премахне това страничен ефектдостатъчно е да спрете употребата на тромболитици.

Ефективност на терапията

Ефективността на тромболитичните таблетки и инжекции зависи преди всичко от това колко навременно е проведена терапията. Най-голям ефект се постига, ако лекарството е приложено не по-късно от 5 часа след появата на симптомите на патологията.

За съжаление, далеч не винаги е възможно да се извърши тромболиза през това време. Проблемът е в това, че не всички лечебни заведения имат възможност да използват въпросната техника.

Колко ефективна е терапията, можете да разберете с помощта на анкетата. За целта се извършва магнитен резонанс или компютърна томография при инсулт или коронарография при инфаркт на миокарда. Диагнозата след тромболиза показва разширяването на лумена на съда и разрушаването на кръвния съсирек.

По този начин тромболитичната терапия е ефективен начин за елиминиране на кръвни съсиреци. Тази техника ни дава отговор на въпроса как да разтворим други части на тялото. Той помага бързо да се постигне резорбция на кръвен съсирек и да се избегнат последствия, които са опасни за човешкия живот и здраве.