Kako poteka celjenje ran. Faze celjenja ran in nastajanja brazgotin. Kozmetični šiv po carskem rezu

bibliografski opis:
K določitvi obdobja celjenja odrgnin / Kononenko V.I. // Sodno-medicinski pregled. - M., 1959. - št. 1. - S. 19-22.

html koda:
/ Kononenko V.I. // Sodno-medicinski pregled. - M., 1959. - št. 1. - S. 19-22.

vdelaj kodo na forum:
K določitvi obdobja celjenja odrgnin / Kononenko V.I. // Sodno-medicinski pregled. - M., 1959. - št. 1. - S. 19-22.

wiki:
/ Kononenko V.I. // Sodno-medicinski pregled. - M., 1959. - št. 1. - S. 19-22.

Na mestu nastanka odrgnin na telesu živega človeka se precej hitro začnejo zaznavati procesi celjenja, ki med pregledom lahko služijo kot osnova za približno določitev obdobja nastanka odrgnin. Literaturni podatki o tem vprašanju so protislovni.

Prvi znaki, ki spremljajo odrgnino, so rdečina in oteklina, ki jih je opazil Zablotsky, ki po njegovem mnenju lahko trajajo 8-10 dni. Vendar pa drugi avtorji (A. Shauenstein, A. S. Ignatovsky, A. F. Taikov) navajajo druge izraze za izginotje rdečine in otekline.

Tudi podatki o času nastanka in odpadanja skorje na mestu abrazije, podani v literaturi, se razlikujejo.

Vprašanje odrgnin A.F. Taikov, ki ima 4 stopnje celjenja: prva - ko je površina odrgnine pod nivojem okoliške kože (do enega dneva ali več); drugi - nastanek skorje, ki se dvigne nad nivo nepoškodovane kože - od 1 do 3-4 dni; tretji - proces epitelizacije, ki se pojavi pod skorjo, katere piling se začne od robov in konča 7-9. dan; četrti je izginotje sledi po odpadanju skorje na mestu nekdanje abrazije (9-12 dni).

Kot veste, na mestu odrgnin ni brazgotin, najdemo pa bledo rožnato območje, ki sčasoma izgine. Literaturni podatki o pogojih ohranjanja tega mesta so še bolj protislovni (N.S. Bokarius, Grzhivo-Dombrovsky, Yu. Kratter, E.R. Hoffman, V. Neugebauer, K.I. Tatiev, A.F. Taikov itd.).

Kot je razvidno iz zgoraj navedenega, se pri določanju časa nastanka in odpadanja skorje ter nasploh celjenja odrgnin niso upoštevali niti velikost, niti globina, niti njihova lokalizacija, niti starost pričali in splošno stanje njegovo telo. Samo A. F. Taikov nakazuje potrebo po upoštevanju stanja osrednjega živčni sistem in govori o njegovem zatiranju pri smrtnih poškodbah, ki vplivajo na proces celjenja odrgnin.

Zdi se nam, da z delitvijo procesa celjenja odrgnin na stopnje, ki jo je predlagal A.F. Taikov, ne moremo se strinjati. Sam proces celjenja poteka in se razvija postopoma in ga ni mogoče omejiti z naštetimi stopnjami. Poleg tega delitev na stopnje strokovnjakom otežuje določitev časovnega obdobja za nastanek odrgnin.

Naša opažanja so pokazala, da se med celjenjem odrgnin na njih stalno, za kratek čas pojavljajo spremembe, zlasti v začetnem obdobju celjenja, na podlagi katerih lahko ugotovimo čas njihovega nastanka.

Pri osebah, starih od 11 do 56 let (večinoma 11, 25, 30 in 56 let), so opazili 24 odrgnin. Prvi dan je bilo opazovanje izvedeno 4-krat, drugi in tretji - 2-krat, ostalo - 1-krat vsak dan. Lokalizacija odrgnin je bila različna: spodnji del noge, stegno, podlakti, roke, vrat in prsni koš.

Spodnja tabela prikazuje znake različnih rokov intravitalnega celjenja odrgnin. Sveža odrgnina v 3/4 vseh primerov leži pod nivojem okoliške kože, včasih pa v ravni okoliške kože. Njegova površina je vlažna, mehka na dotik, v večini primerov rožnato rdeče barve, odtenki pa lahko variirajo od bledo roza, rjave do temnih tonov. V prvem dnevu se pojavi rahla bolečina in opaziti je vpliv okužbe.

Drugi dan se v 3/4 vseh primerov odložena površina nahaja na isti ravni z okoliško kožo, včasih pa se že začne dvigovati, pod nivojem kože pa so samo posamezne odrgnine.

Tretji dan so skoraj vse odrgnine prekrite z dvignjeno skorjo rjavo-rdeče barve, lahko pa opazimo tudi odtenke rožnato-rdeče barve, včasih temne, rjave in rumenkaste.

Po 4 dneh je skorja praviloma nad nivojem kože in le v tistih redkih primerih, ko je reaktivnost telesa oslabljena ali zmanjšana zaradi obsežne travme: (huda telesna poškodba), se ne dvigne nad nivo okoliške kože. Do konca 8-11. dne se skorja zlahka loči, lahko pa odpade tudi prej, zlasti v primerih, ko je bila odrgnina najprej namazana z jodom ali briljantno zeleno, pa tudi v primerih površinskih odrgnin majhne velikosti. in ko so lokalizirani na vratu.

Seveda ni mogoče misliti, da so znaki in izrazi, navedeni v tabeli, absolutni za vse primere (včasih skorje odpadejo 6. dan), vendar to ne izključuje možnosti uporabe teh podatkov v praksi sodnega izvedenca. .

Trajanje celjenja je odvisno tudi od velikosti odrgnine. Hkrati je treba opozoriti na naslednji vzorec: pri površinskih odrgninah velikosti 0,5 × 0,3 cm so se skorje ob drugih enakih pogojih ločile 6. dan, pri odrgninah velikosti 2 × 1 cm pa 8. dan. . Pomembna je tudi lokalizacija: z lokacijo odrgnin na vratu se čas za ločevanje skorje skrajša. Torej, z odrgninami, ki merijo 6 × 1 cm na vratu, so skorje odpadle že 8. dan.

Okužba odrgnin pomembno vpliva na proces celjenja. V enem primeru, pri velikosti abrazije 2×1 cm, ko je bila 4. dan dodana okužba (gnojenje), se je skorja ločila šele 15. dan.

Pri določanju trajanja odrgnine mora sodni izvedenec upoštevati točke, kot so lokalizacija odrgnine, globina kožnega integumenta (površinska ali globoka odrgnina), velikost, okužba, mazanje z jodom, briljantno zelena površina. odrgnin, pa tudi individualne lastnosti žrtve.

Preučili smo potrdila o pregledu v Harkovski forenzični ambulanti za prvo polovico leta 1957, v kateri je bil opis 1270 odrgnin. Hkrati se je izkazalo, da v 75% primerov strokovnjak vidi odrgnino 2. dan po nastanku. V 81,4% teh primerov so bile odrgnine na isti ravni kot okoliška koža, v 66,5% so bile rjavo-rdeče, v 31,2% - rdečkaste, v 2,3% - rumenkasto-rdeče, v vseh primerih je bila pordelost kože. kožo okoli odrgnine. 3. dan so bile odrgnine pregledane v 14,6% primerov, 4. dan pa v 7,2% itd. Velikost odrgnin je bila drugačna: barva skorje 3. dan je bila večinoma rdeče-rjava ( 71,9 %) in le v 18,1% primerov - rjavo-rdeča.

Primerjava naših podatkov o celjenju odrgnin s tistimi iz prakse Harkovske forenzične ambulante je pokazala sovpadanje zaznanih znakov med celjenjem.

Tako se nam zdi, da lahko navedene podatke uporabimo za presojo časa nastanka odrgnin v praksi sodnega izvedenca.

Gradivo iz Forenzične medicinske enciklopedije

Abrazija- to je površno mehanske poškodbe kože, ne globlje od papilarne plasti. Pojavi se kot posledica tangencialnega udarca topih ali ostrih (prask) predmetov.

odrgnine- gre za poškodbe določenih plasti povrhnjice ali epitelija sluznice, v nekaterih primerih je poškodovana tudi papilarna plast dermisa. (vir?)

Odrgnine glede na globino delimo na:

• površinsko - poškodba samo povrhnjice;
• globoko - poškodbe vseh plasti povrhnjice in zgornje plasti dermis.

Starost odrgnin

Povprečni čas celjenja je 10 do 14 dni. Vendar pa se čas celjenja odrgnin lahko zelo razlikuje glede na globino poškodbe in njeno velikost, lokalizacijo (intenzivnost prekrvavitve delov telesa), starost, stanje imunskega sistema, sočasne poškodbe.

Kryukov V.N. in drugi (2001)

"... Pri zunanjem pregledu v prvih urah po nastanku odrgnine je njeno dno ugreznjeno, površina je rožnato rdeča, vlažna zaradi nenehnega izločanja limfe. V primerih, ko je papilarna plast poškodovana, kapljice krvi se pomešajo z limfo.

Po 6 urah se dno odrgnine praviloma izsuši in okoli njega se oblikuje območje hiperemije do širine 1,0 cm, hkrati pa se poveča oteklina (edem) in opazimo bolečino. Ta postopek se nadaljuje do konca prvega dne. Na dnu se oblikuje skorja, ki ima rumenkasto rjavo barvo. Z globokimi odrgninami s poškodbo papile je skorja rdečkasto rjava. Oblikovana skorja opravlja zaščitno biološko vlogo, ščiti poškodovano površino pred kontaminacijo in okužbo.

Razvijajoči se edem in celična infiltracija dvigneta skorjo, ki se do konca dneva nahaja na ravni okoliške kože. Ob koncu prvega dne in na začetku drugega postane skorja višja od ravni nepoškodovane kože zaradi razvoja proliferativnega procesa - obnove poškodovane povrhnjice.

V tem času sama skorja pridobi trajno temno rjavo barvo.

Ker so procesi regeneracije povrhnjice bolj izraziti na obrobnih območjih, kjer je poškodovana praviloma manj globoko, se 3-5. dan pojavi periferno luščenje skorje ... ki se konča do 7. - 10. dan.

Namesto padle skorje ostane rožnata površina, ki izgine do konca drugega tedna ... "

Belikov V.K., Mazurenko M.D. (1990)

Akopov V.I. (1978)

"... nastanek skorje v povprečju nastopi 4-6 ur po začetku abrazije. Novonastala skorja je nežna, bledo rožnate barve, nahaja se pod nivojem okoliške kože. Do konca 1. dan se oblikuje jasno oblikovana gosta rdeča skorja, ki odpade po 7-12 dneh. Vendar smo našli sled, ki je ostala po tem, ko je odpadla mesec ali več po prejemu abrazije ... "

Kulik A.F. (1975)

"... na vratu skorja izgine po 5-6 dneh, na zgornjih okončinah - po 8-9, na spodnjih - po 9-11, na želodcu - po 10-13 dneh."

Kulik A.F. (1985)

Stopnje celjenja odrgnin različnega recepta in lokalizacije

Mukhanov A.I. (1974)

Površina sveže odrgnine je rožnato rdeča, vlažna, mehka, boleča ...

Po 6-12 urah se dno odrgnine posuši; okoli sedimentacije se pojavi pordelost in oteklina v obliki obroča širine do 0,5 cm, v 24-36 urah se površina odrgnine zgosti, oteklina in bolečina izgineta.

Kot ugotavlja M. I. Raysky, je pri večini odrgnin (do 70%) do 24 ur dno prekrito z rjavkasto gosto skorjo, ki se nahaja nad nivojem kože. Površina preostalih odrgnin je včasih vlažna in mehka, pogosteje izsušena, gosta, rjavkasta, nahaja se na ravni kože (do 8%) ali pod njo (do 21%). Po ugotovitvah V.I. Akopova (1967), do konca prvega dne imajo vse odrgnine skorjo, drugi dan pa se površina odrgnin dvigne nad nepoškodovano kožo zaradi zgostitve skorje ...

3.-4. dan (po V. I. Kononenku pogosteje 5. dan) se skorja ob robu začne luščiti in odrgnina se prepolovi. Nato pride do luščenja kože okoli odrgnine, njena skorja se lušči na velikem območju in izgine po 1-2 tednih.

Površina na mestu odpadle skorje je najprej rožnata, vendar v enem tednu ta barva izgine in mesto odrgnine se ne razlikuje več od okoliške kože. Celjenje odrgnin se konča po 2-3 tednih ...

Modrice se celijo hitreje zdravi ljudje, počasneje - pri bolnikih, pri žrtvah s hudimi poškodbami.

Kononenko V.I. (1959)

"... Pri osebah, starih od 11 do 56 let (predvsem 11, 25, 30 in 56 let), je bilo opaženih 24 odrgnin. Prvi dan je bilo opazovanje izvedeno 4-krat, drugi in tretji - po 2-krat. , ostalo - 1-krat vsak dan. Lokalizacija odrgnin je bila drugačna: spodnji del noge, stegno, podlakti, roke, vrat in prsni koš ... "

Taikov A.F. (1952)

(citirano po Mukhanov A.I.)

Časi celjenja odrgnin v dnevih (vir neznan)

Zaposleni na Oddelku za sodno medicino Kijevskega inštituta za podiplomsko medicinsko izobraževanje so povzeli podatke različnih avtorjev o času celjenja odrgnin glede na njihovo lokacijo in predlagali naslednjo tabelo:

Vir neznan. Če veste - napišite na forum

Viri niso navedeni

A. P. Gromov razlikuje površinske in globoke odrgnine. Pri površinski abraziji so odsotne zgornja in delno srednja plast povrhnjice ali popolnoma zgornja, srednja in delno rastna (bazalna) plast; slednja je običajno shranjena v vdolbini med papilami prave kože. Na površini površinske abrazije se nabira limfa. Slednji se meša z delci uničene povrhnjice in tujimi vključki ter se hitro posuši in tvori tanko rožnato skorjo.

Pri globoki abraziji manjka celotna povrhnjica z vrhovi papil ali zgornje plasti dermisa. V takih primerih pride do velikega kopičenja krvi in ​​limfe na površini odrgnine. Mešanje z ostanki uničene povrhnjice in tujih delcev, kri koagulira, sprva tvori mokro, nato pa suho skorjo rdeče barve.

Po mnenju Akopova V.I. vse odrgnine do konca prvega dne po njihovem pojavu so prekrite s skorjo, drugi dan - površina odrgnin se dvigne nad nedotaknjeno kožo.

A.F. Taikov razlikuje štiri stopnje celjenja odrgnine:

• 1. - minus tkanina; traja več ur;
• 2. - nastanek skorje; se začne v nekaj minutah in traja do 4 ure (včasih 2-4 dni);
• 3. - epitelizacija in odpadanje skorje; traja od 5 do 7-9 dni;
• 4. - sledi, ki ostanejo po padcu skorje; najdemo v 9-12 dneh, včasih vztrajajo do 25 dni.

Po mnenju Naumenka V.G. in Grekhov V.V. skorja izgine 7-12 dni, sledi odrgnin izginejo 10-12 dni. Rubin V.M. in Krat A.I. opazili padec skorje s površinskih odrgnin 7-12 dni, globokih odrgnin - 12-21 dni, sledove odrgnin je mogoče razlikovati tudi po 1,2-1,5 mesecih.

Celjenje rane je dinamičen proces, sestavljen iz treh prekrivajočih se faz: vnetja, tvorbe granulacijskega tkiva, zorenja ali preoblikovanja kože. Prispevek vsake od teh stopenj k procesu celjenja je odvisen od globine poškodbe.

plitve rane. Plitke rane zajamejo povrhnjico in zgornje plasti dermisa. Kožni dodatki (lasni mešički, znoj in žleze lojnice) so ohranjeni. Nastajanje trombov, vnetje in tvorba granulacijskega tkiva so neznatno izraženi. Celjenje plitvih ran temelji na epitelizaciji zaradi ohranjenih kožnih prirastkov in robne povrhnjice, kar na koncu privede do popolne in hitre obnove kože z nevidnimi brazgotinami ali pa sploh brez njih. Na mestu rane lahko ostane hiper- ali hipopigmentacija.

Globoke rane. Nujen korak pri celjenju globokih ran je tvorba krvnega strdka za zaustavitev krvavitve iz relativno velikih žil v globokih plasteh dermisa. Vnetje in tvorba granulacijskega tkiva sta pomembna koraka pri celjenju, skupaj z napetostjo kože, ki zbliža robove rane in tako pospeši epitelizacijo. Ker so kožni dodatki poškodovani, pride do epitelizacije globokih ran le zaradi robne povrhnjice, izgubljena tkiva pa nadomestijo brazgotine.

Da bi razumeli patogenezo brazgotin, je treba vedeti, kako se rane normalno celijo.

stadij vnetja

Prva stvar, ki se zgodi, ko se rana zaceli, je nastanek hematoma. To zagotavlja zaustavitev krvavitve iz poškodovanih žil in ustvarjanje pregrade, ki preprečuje vstop mikroorganizmov v rano. Tromb je začasna matrica, v katero migrirajo vnetne celice. Ko se trombociti uničijo, se sprosti veliko rastnih faktorjev, vklj. transformirajoči rastni faktor (TGF-β1), epidermalni rastni faktor, inzulinu podoben rastni faktor tipa 1 (IGF-1) in trombocitni rastni faktor, ki privabljajo vnetne celice, spodbujajo sintezo zunajceličnega matriksa in vaskularno kaljenje.

Številne druge signalne molekule, kot so produkti fibrinolize, pritegnejo nevtrofilce in monocite na rano. Te celice pridejo iz krvnega obtoka z diapedezo skozi endotelij kapilar, ki mejijo na rano. Glavna funkcija nevtrofilcev je fagocitoza in uničenje mikroorganizmov v celicah. Poleg tega nevtrofilci proizvajajo vnetne mediatorje, pod vplivom katerih se lahko aktivirajo keratinociti in makrofagi že v tej fazi celjenja.

Ob koncu akutne vnetne reakcije (po 1-2 dneh) monociti, ki so migrirali iz krvnega obtoka, postanejo makrofagi in uničijo preostale mikroorganizme in odmrle celice. Ti makrofagi služijo tudi kot vir rastnih faktorjev in vnetnih mediatorjev, zlasti rastnega faktorja trombocitov, ki pritegnejo fibroblaste na mesto poškodbe.

Stopnja proliferacije

Sveže granulacijsko tkivo je zelo bogato z žilami in celicami. Ker samo epitelizacija ni dovolj za celjenje globokih ran, se proliferacija fibroblastov dermisa ob rani začne že v prvih fazah. Fibroblasti migrirajo v rano in obložijo zunajcelični matriks, ki ga sestavljajo fibrin, fibronektin, vitronektin in glikozaminoglikani. Sveže granulacijsko tkivo ima visoko razmerje med kolagenom tipa III in kolagenom tipa I.

Kot odgovor na delovanje rastnih faktorjev v rani se začne proliferacija keratinocitov in fibroblastov. Z nastankom granulacij in pojavom odvečnega kolagenskega matriksa se število celic z apoptozo zmanjša. Kaj sproži apoptozo ni znano. Pod delovanjem snovi, ki stimulirajo angiogenezo, ki služijo kot induktorji endotelijskega rastnega faktorja, TGF-β1, angiotropina in trombospondina, začnejo žile rasti v zunajcelični matriks.

Miofibroblasti prispevajo k konvergenci robov obsežnih ran, kar zmanjša količino granulacijskega tkiva, potrebnega za zapolnitev votline rane, in zmanjša območje epitelizacije. Zaradi kontraktilnih proteinov aktina in desmina fibroblasti prispevajo tudi k konvergenci robov rane. Mehanska napetost, ki se pojavi po zaprtju robov rane, daje signal za zaustavitev napetosti.

Epitelizacija se začne v nekaj urah po nastanku rane. Migrirajoči keratinociti aktivirajo tkivni aktivator plazminogena in urokinazo ter povečajo število urokinaznih receptorjev, kar posledično spodbuja fibrinolizo, pomemben korak, potreben za migracijo keratinocitov. Za prehod skozi začasni matriks, ki ga tvori tromb, keratinociti tvorijo dodatne receptorje za fibronektin in kolagen. Migracija keratinocitov in epitelizacija se spodbuja z napetostjo robov rane.

Faza zorenja in prestrukturiranja (popolna ozdravitev)

V fazi prestrukturiranja tkivni encimi odstranijo odvečni kolagen in začasni matriks, vnetne celice pa zapustijo rano. Ko brazgotina dozori, pride do ravnovesja med uničenjem začasne matrice in sintezo kolagena.

Po eni strani fibroblasti sintetizirajo kolagen, kontraktilne proteine ​​in zunajcelični matriks, po drugi strani pa fibroblasti, mastociti, endotelne celice in makrofagi izločajo številne encime (matrične metaloproteinaze), potrebne za uničenje in prestrukturiranje. Ravnovesje med temi proteinazami in njihovimi tkivnimi inhibitorji ima pomembno vlogo pri obnovi poškodovanih tkiv.

Interferoni, ki jih proizvajajo T-limfociti (interferon-γ), levkociti (interferon-α) in fibroblasti (interferon-β), preprečujejo razvoj fibroze in zavirajo sintezo kolagena in fibronektina v fibroblastih.

Postopek prestrukturiranja traja od 6 do 12 mesecev, lahko pa se raztegne tudi leta. Moč in elastičnost brazgotine je običajno le 70-80 % tiste nepoškodovane kože, zato so brazgotine bolj dovzetne za ponovne poškodbe.

Dejavniki, ki vplivajo na celjenje ran in brazgotinjenje

Starost. Za razliko od odraslih se rane na koži ploda celijo hitro in brez brazgotin. Mehanizem celjenja brez brazgotin ni jasen, znano pa je, da je vnetje šibko izraženo, v vsebini rane je prisotna velika količina hialuronske kisline, kolagenska vlakna pa so zložena v določenem vrstnem redu.

Telo ploda se bistveno razlikuje od telesa odrasle osebe. Glavna razlika je v značilnostih oksigenacije tkiv: vsebnost kisika v njih ostaja relativno nizka skozi celotno obdobje intrauterinega razvoja. Vnetje v ranah ploda je blago zaradi nevtropenije. Z razvojem fetalnega imunskega sistema postane vnetni odziv izrazitejši in na mestu rane lahko nastanejo brazgotine.

Koža ploda je nenehno kopana v topli, sterilni amnijski tekočini, ki vsebuje številne rastne faktorje. Toda samo to ne pojasni celjenja brez brazgotin. V poskusih na plodovih jagnjet izolacija rane od amnijske tekočine s pomočjo silikonskega povoja ni preprečila celjenja brez brazgotin; po drugi strani pa se je koža odraslega človeka, presajenega v plod, kljub stiku z amnijsko tekočino ukoreninila z nastankom brazgotine.

Visoka vsebnost hialuronske kisline v zunajceličnem matriksu poveča gibljivost celic, pospeši njihovo razmnoževanje in s tem obnovo poškodovanega območja. To nam omogoča, da hialuronsko kislino obravnavamo kot glavni dejavnik pri celjenju brez brazgotin. V ranah plodov so našli glikoprotein, ki ga v ranah odraslih oseb ni. Ta glikoprotein spodbuja sintezo hialuronske kisline. Poleg tega se domneva, da njegova dolgotrajna prisotnost v plodovih ranah prispeva k urejenemu odlaganju kolagena med njihovim celjenjem. Pri zdravljenju s hialuronsko kislino, perforirano bobnič podgane niso le okrevale hitreje kot pri kontrolnih živalih, ampak je bilo tudi manj brazgotinskega tkiva na mestu poškodbe, kolagenska vlakna pa so bila razporejena na urejen način.

Hitra epitelizacija ran pri plodu je lahko posledica zgodnjega kopičenja fibronektina in tenascina v vsebini rane. Fibroblasti ploda in odraslega se razlikujejo. Fetalni fibroblasti na začetku razvoja ploda proizvajajo več kolagena tipa III in IV, medtem ko odrasli fibroblasti proizvajajo večinoma kolagen tipa I. Poleg tega so fetalni fibroblasti sposobni istočasne proliferacije in sintetiziranja kolagena, medtem ko je pri odraslih proliferacija fibroblastov pred sintezo kolagena. Tako je pri odraslih med celjenjem ran pojav kolagenskih oblog nekoliko zakasnjen, kar vodi v nastanek brazgotin. Napetost kože ne igra vloge pri celjenju brez brazgotin, saj. fetalne rane so praktično brez miofibroblastov.

Vnetje ima ključno vlogo pri obnovi poškodovanih tkiv in nastanku brazgotin. Pri plodu, če ni vnetja, se rane celijo brez brazgotin. Menijo, da se celjenje ran s starostjo slabša. S staranjem telesa se njegov vnetni odziv zmanjša zaradi oslabitve delovanja makrofagov in T-limfocitov, izgube reaktivnosti in mobilnosti fibroblastov, zmanjšanja števila in druge porazdelitve rastnih faktorjev in njihovih receptorjev, vklj. TGF-β receptor. Vse to lahko služi kot razlaga za razliko v hitrosti in kakovosti celjenja ran v različnih starostnih obdobjih.

Čeprav se rane pri starejših celijo počasneje, imajo izboljšano kakovost brazgotine, kar je lahko posledica zmanjšanja ravni transformirajočega rastnega faktorja (TGF-β) v poškodovani koži. Možno je tudi, da se v ranah starejših pojavijo fibroblasti fetalnega podtipa, kar vodi do fetalnega celjenja ran. Zmanjšana raven hormonov, zlasti estrogena, med menopavzo lahko prispeva tudi k počasnejšemu celjenju ran in zmanjšanju brazgotin.

Estrogeni. Študije in vitro so pokazale, da spolni hormoni vplivajo na tako pomembne faze celjenja ran, kot sta vnetje in proliferacija. Estrogeni uravnavajo nastajanje izooblik TGF-β in nastanek njihovih receptorjev, kar igra pomembno vlogo pri razvoju fibroze in nastajanju brazgotin. Pri zdravih ženskah po menopavzi se celjenje ran upočasni, vendar se kakovost brazgotine poveča, kar je povezano z znižanjem ravni TGF-β1 v ranah.

V ozadju hormonskega nadomestnega zdravljenja se rane začnejo hitreje celiti, kar kaže na neposredno ali posredno regulacijo celjenja s spolnimi hormoni. Študije so pokazale, da je pri ženskah v menopavzi hormonsko nadomestno zdravljenje 3 mesece. pospešuje epitelizacijo in odlaganje kolagena v ranah.

Prisotnost estrogenskih receptorjev na površini fibroblastov kaže na možnost neposredne regulacije delovanja teh celic z estrogeni. Poleg tega estrogeni povečajo raven TFP-β1 in vitro.

Ti podatki kažejo na vpletenost estrogena v regulacijo proizvodnje kožnih fibroblastov in TGF-β1. Končno je bilo ugotovljeno, da sistemsko dajanje antagonistov estrogena zavira celjenje ran pri ljudeh. Preliminarna študija brazgotin pri ženskah, ki so dobile rane, zdravljene z antagonistom estrogena tamoksifenom, je pokazala, da so bile te brazgotine boljše kakovosti kot tiste, ki so ostale po celjenju enakih ran pri ženskah, ki niso prejemale tamoksifena.

Dednost. Obstajajo dokazi o obstoju dednega dejavnika, ki vpliva na proces celjenja ran, aktivira nenormalno (patološko) brazgotinjenje, kar vodi v pojav hipertrofičnih in keloidnih brazgotin. Poročali so o avtosomno dominantnem in avtosomno recesivnem vzorcu dedovanja keloidnih brazgotin. Pogosto so keloidne brazgotine opažene tudi pri sorodnikih pacienta s podobnimi brazgotinami. Poleg tega je razširjenost keloidnih brazgotin bistveno višja med temnopolto populacijo in dosega 4,5–16 % pri Afričanih in Hispanikih. Pogostost keloidnih brazgotin je visoka pri nosilcih HLA-β14 in HLA-BW16, pri osebah s krvno skupino A (II) in tistih z Rubinstein-Teibijevim sindromom.

celjenje ran je kompleksen proces, ki ga sestavlja več prepletajočih se faz: vnetje, proliferacija in remodeliranje. Vsaka faza ima svojo specifično vlogo in svoje posebnosti na molekularni in tkivni ravni. Ozdravitev lahko poteka po primarni, sekundarni in terciarni intenciji. Vsaka vrsta celjenja ima svoje prednosti in slabosti, izbira metode celjenja je odvisna od rane in od značilnosti procesa pri vsakem posameznem bolniku.

A) Epidemiologija. Rane lahko nastanejo zaradi različnih vzrokov, najpogostejša sta travma in operacija. Natančnega razmerja vzrokov za nastanek ran ni mogoče izračunati.

b) Terminologija. Proces celjenja rane je sestavljen iz treh prekrivajočih se faz. Začetna faza celjenja rane je vnetna faza, ki se začne takoj po poškodbi tkiva. Zanj je značilno postopno zapiranje rane in selitev vnetnih komponent imunskega sistema. V fazi proliferacije se oblikuje stabilen matriks rane in v celjeni rani nastane granulacijsko tkivo. V fazi remodeliranja, ki traja do dve leti, brazgotina dozori in se okrepi.

Granulacijsko tkivo je novo nastajajoče tkivo ki ga sestavljajo fibroblasti in se razvijajo krvne žile. Primarno celjenje se pojavi z uporabo primarnih šivov, zaradi česar se odstrani "mrtvi prostor", površina rane pa se hitro ponovno epitelizira. Če se rana zaceli sama od sebe, brez kakršnih koli kirurški poseg, se postopek imenuje zdravljenje s sekundarno namero. Pri okuženih ranah se nanesejo sekundarni šivi in ​​rana se celi terciarno. Okužene rane zahtevajo vsakodnevno nego, ko je okužba odpravljena, lahko robove rane kirurško zbližamo.

rane lahko zajame vse plasti tkiva. Mehka tkiva so koža in podkožje (maščobno tkivo, mišice, živčevje, ožilje). Bolj zapletene poškodbe so kombinirane s poškodbami hrustanca in kosti obraznega skeleta.

V) Potek celjenja ran:

1. Etiologija. V veliki večini primerov se rane pojavijo kot posledica travm in kirurških posegov.

2. Patogeneza. Če ni ustrezne oskrbe, je lahko izid celjenja odprtih ran neugoden. odprte rane se lahko okužijo, zaradi česar se tkiva uničijo, proces celjenja pa se upočasni. Prav tako se rane, ki so onesnažene in prekrite s suhimi skorji, slabše celijo, saj je v teh primerih motena migracija epitelija na robove rane. Neugodno celjenje ran lahko povzroči ne le nastanek grobe brazgotine, ampak tudi funkcionalne motnje na primer umik veke ali oviranje nosnega dihanja, če se rana nahaja v bližini očesa oziroma nosu.

3. naraven potek procesa. Med vnetno fazo strdek, ki nastane iz krvavečega tkiva, zapre rano. Ta proces spremlja primarna vazokonstrikcija, ki jo nato nadomesti nadzorovana vazodilatacija, med katero trombociti in fibrin migrirajo v rano. Strdek tudi varuje rano pred okoljem in kontaminacijo. Vnetne celice, ki so migrirale v rano, sproščajo številne citokine in imunske dejavnike, ki nadalje uravnavajo proces celjenja. Ti vključujejo fibroblastni rastni faktor (FGF), trombocitni rastni faktor (PDGF), transformirajoče rastne faktorje (TGF).

Postopoma oblikovana fibronektinska matrika na katere se naknadno odlagajo proteini in celični kompleksi. Imunske celice, ki vstopajo v posteljo rane, nevtrofilci in monociti, sodelujejo pri fagocitozi. Na periferiji rane se migracija epitelijskih celic začne že 12 ur po poškodbi. Ta proces spremlja sploščenje epitelijskih celic in nastanek psevdopodije. Pri zašitih ranah se lahko postopek ponovne epitelizacije zaključi v 48 urah. Odvisno od velikosti in stopnje kontaminacije rane vnetna faza traja 5-15 dni. Klinično se zgoraj opisani procesi kažejo z edemom in vnetjem.

Med proliferativno fazo znotraj rane pride do regeneracije celičnih struktur. V tem času je aktivna proliferacija fibroblastov, ki jo spremlja odlaganje kolagena in tvorba granulacijskega tkiva, sestavljenega iz vnetnih celic in novih krvnih žil. Klinično rumenkast fibrinozni plak postopoma nadomesti prozorno rdeče granulacijsko tkivo.

Faza prenove se začne po nekaj tednih. To je najdaljša faza, ki traja do dve leti po poškodbi. Odlaganje kolagena se nadaljuje, njegova vlakna se križajo, postanejo debelejša. Kolagen tipa III se postopoma nadomesti s kolagenom tipa I, ki poskrbi za nastanek močnejše brazgotine. Tudi celična sestava je podvržena spremembam, ki zagotavljajo dolgoročno ohranjanje celovitosti tkiva. Na primer, fibroblasti se diferencirajo v miofibroblaste, kar prispeva k krčenju rane. Krvne žile počasi nazadujejo; klinično ta proces spremlja izginotje hiperemije in pojav zrele brazgotine tipično bele barve.

4. Možni zapleti . Če se rana ne zdravi, se lahko okuži, kar povzroči celjenje in nastanek kozmetično nezadovoljive brazgotine. Če so poškodovane velike žile obraza in vratu, lahko pride do resne krvavitve. Neprepoznana poškodba obrazni živec lahko povzroči nepopravljivo paralizo. Poškodba parenhima ali parotidnega kanala žleza slinavka lahko povzroči nastanek kožno-sline fistule ali sialokele.

1. Pritožbe. Če je rana v fazi celjenja, se bolniki običajno pritožujejo zaradi bolečine in neugodja. Globlje rane na obrazu in vratu lahko spremlja tudi oslabljeno delovanje živcev oz žleze slinavke. Včasih jim bolniki ne pripisujejo pomena, zato mora biti zdravnik previden, da jih odkrije. Poškodbe kosti obraznega skeleta lahko povzročijo dodatne težave, kot je diplopija pri eksplozivnih zlomih orbite ali malokluzija pri zlomih. spodnja čeljust ali srednji obraz.

2. Anketa. Pri večini bolnikov z ranami mehkih tkiv, dodatne metode pregled ni potreben. Prodorne poškodbe glave in vratu bi morale klinika opozoriti na večjo poškodbo žil, ki zahteva CT angiografijo. Pri kakršnih koli poškodbah kosti je potrebno opraviti CT, če je potrebno kirurško šivanje rane, se določijo glavni krvni parametri (hemoglobin, elektroliti, kazalniki koagulacijskega sistema).

3. Diferencialna diagnoza . Vzrok poškodbe je pogosto mogoče ugotoviti že ob začetni predstavitvi bolnika. Bistveno je, da zna zdravnik pri obravnavi bolnika s poškodbo mehkih tkiv oblikovati »rekonstruktivni algoritem«, ki je koncept obravnave bolnika s poškodbo mehkih tkiv. Algoritem se začne z največ preproste metode, nato pa postopoma preide na najtežje.

Ko se kompleksnost povečuje, Rekonstruktivni algoritem vključuje naslednje korake:
1. Celjenje ran brez operacije (sekundarni namen)
2. Celjenje ran z odloženim šivanjem (terciarna napetost)
3. Enostavno zapiranje rane (primarni namen)
4. Kompleksno zapiranje rane s plastiko z lokalnimi tkivi (primarni namen)
5. Presadki kože
6. Kompleksno zdravljenje z uporabo oddaljenih tkiv (regionalni ali prosti režnji).

e) Prognoza celjenja ran glave in vratu. Pravilna analiza obstoječo rano in izbiro ustrezne metode zdravljenja običajno zmanjša tveganje za grobo brazgotino. Nekatere rane lahko zahtevajo ponavljajoče se zdravljenje za optimalne rezultate. kirurški poseg. Prvič, na prognozo vpliva želja tako pacienta kot kirurga, da se potrudita za ugodno celjenje ran.

Kot odziv na poškodbe telesnih tkiv se sproži kompleksen mehanizem za ponovno vzpostavitev prejšnjega delovanja in celovitosti organskih sistemov. Ta proces se imenuje regeneracija tkiva. Obstajajo tri stopnje razvoja tega mehanizma. Njihovo trajanje je individualno za vsako osebo in je neposredno odvisno od njegove starosti in stanja imunskega sistema.

Tudi napoved časa celjenja posamezne poškodbe je narejena na podlagi opazovanja narave poškodbe in je odvisna od njene resnosti. Vse vrste ran so glede na globino poškodbe razdeljene na dve vrsti:

• Enostavno - krši se celovitost kože, maščobnega tkiva, pa tudi struktura sosednjih mišic.
• Za kompleksne rane so značilne poškodbe notranjih organov, velikih ven in arterij ter zlomi kosti.

Faze regeneracije so enake za vse poškodbe, ne glede na njihov izvor in vrsto.

Šulepin Ivan Vladimirovič, travmatolog-ortoped, najvišja kvalifikacijska kategorija

Skupne delovne izkušnje so več kot 25 let. Leta 1994 je diplomiral na Moskovskem inštitutu za medicinsko in socialno rehabilitacijo, leta 1997 je opravil specializacijo iz travmatologije in ortopedije na Centralnem raziskovalnem inštitutu za travmatologijo in ortopedijo. N.N. Prifova.

Vsi sistemi človeških organov imajo sposobnost obnavljanja strukture. Vendar je stopnja njihove regeneracije drugačna. V primeru poškodbe se koža posebno hitro obnovi. Reparativne spremembe v drugih sistemih trajajo veliko dlje.

Zanimiv podatek! Do nedavnega so bili znanstveniki prepričani, da živčni končiči nimajo sposobnosti okrevanja. Ampak sodobne raziskave dokazal, da CNS tvori nove nevrone, čeprav zelo počasi.

Razlikujemo naslednje faze reparativne regeneracije poškodovanih tkiv:

• Vnetna stopnja;
• faza granulacije;
• Stopnja nastanka brazgotin;

Vsaka od teh faz ima izrazite zunanje manifestacije, ki se med celjenjem rane postopoma zamenjujejo.

Značilnosti poteka stopnje vnetja

Takoj po kršitvi celovitosti tkiv se sproži zapleten encimski mehanizem, ki vodi do strjevanja krvi in ​​​​prestanka krvavitve. V tem procesu sta dve stopnji:

1. Primarna hemostaza Zanj je značilno močno zoženje žil na poškodovanem območju in mehansko zamašitev zdrobljenih kapilarnih sten s trombocitnimi agregati, ki tvorijo nekakšen čep. Povprečni čas te faze je 3 minute.
2. Sekundarna hemostaza poteka s sodelovanjem proteina fibrina, ki tvori krvne strdke in zgosti kri. Zaradi njegovega nastajanja bo kri spremenila svojo konsistenco, se strdila in izgubila svojo tekočnost. Proces nastajanja fibrinskega strdka traja 10-12 minut.

Glede na globino poškodbe in naravo krvavitve na rano naložim šive ali pa se omejim na povoj. Če poškodovano območje ni bilo okuženo s patogeno mikrofloro, se po prenehanju krvavitve začne postopna regeneracija tkiva.

Zunanji znaki stopnje vnetja:

• Zabuhlost. Nastane kot posledica povečanega sproščanja plazme uničenih celic v medceličnino.
• Lokalno zvišanje temperature. Poškodba tkiva vodi do ostra kršitev krvni obtok, kar vodi do spremembe temperaturnega ravnovesja.
• Rdečica poškodovanega območja. Ta pojav pojasnjujejo tudi spremembe mikrocirkulacije in povečanje prepustnosti kapilarnih sten.

Običajno faza vnetja traja 5-7 dni.

Po njegovem zaključku se odstranijo vsi šivi, če jih ni gnojni izcedek in obstajajo jasni znaki celjenja poškodovanega območja. Postopoma se začne nastajanje novih tkiv, proces okrevanja pa preide v fazo granulacije.

Značilnosti stopnje granulacije

Vnetno reakcijo, značilno za poškodovano mesto, nadomestijo procesi čiščenja rane in luščenja odmrlih celic. Hkrati se tvori granulacijsko tkivo. Njegova tvorba se začne na obrobju rane in šele nato neoplazma doseže središče poškodovanega območja.

V mladem tkivu aktivno potekajo obnovitveni procesi, predvsem rast novih kapilar. Dosežejo površino rane, nato pa se v obliki zank vrnejo globoko v tkivo. Poškodovana površina postane zrnata, svetlo rdeča. Zaradi videza so tkivo poimenovali granulacijsko tkivo.

Videz granulacijskega pokrova se lahko razlikuje glede na lokacijo poškodbe. Na koži in sluznicah je videti kot mehkozrnato rdeče območje, katerega površina je pogosto prekrita s plakom. V debelini notranjih organov je granulacijsko tkivo zlahka prepoznavno po bogati barvi in ​​večji strukturi.

Novonastalo tkivo je zelo občutljivo, z neprevidnim dotikom lahko hitro povzročite krvavitev zaradi veliko število tvorjenje kapilar.

zanimivo! V debelini granulacijske tvorbe ni živčnih končičev, zato dotik ne povzroča bolečine.

Granulacijsko tkivo, ki obdaja rano, je sestavljeno iz šestih različnih plasti:

1. Levkocitno-nekrotična plast. Nastane iz luščilnih celic. Prekriva rano za dolgo časa, dokler se brazgotina popolnoma ne oblikuje.
2. plast krvnih žil in kapilar. Če je celjenje rane zapoznelo, se v tej plasti tvorijo debela kolagenska vlakna, ki so vzporedna s površino poškodovanega mesta.
3. Plast navpičnih posod. Kapilare te plasti so obdane z amorfnim tkivom. V njem se aktivno sintetizirajo fibroblasti - celice, ki tvorijo vlakna vezivnega tkiva.
4. sloj za zorenje. Razvija celice, ki tvorijo osnovo površinskih plasti. Tu fibroblasti, ki nastanejo v globokih plasteh, dobijo svojo končno obliko.
5. Plast horizontalnih fibroblastov se poveča, ko se rana celi. Sestavljen je iz mladih fibroblastov in velikega števila kolagenskih vlaken.
6. Vlaknasta plast je pregrada, ki ščiti notranje okolje telesa pred zunanjimi dejavniki. Ima izrazite baktericidne lastnosti, blokira učinke patogenov.

Glavna vloga pri nastanku tvorbe granulacije pripada fibroblastom - celicam, ki sodelujejo pri sintezi kolagena. Z zadostnim kopičenjem stopnja granulacije preide v novo fazo - nastanek brazgotine.

Faze celjenja ran. Vizualna slika. Dnevno foto poročilo za dva tedna

Faza nastanka brazgotine

Najdaljša faza procesa celjenja rane.

Za nastanek goste brazgotine traja približno eno leto.

Sprva ohrani bogato rdečo barvo, nato pa pridobi barvo kože. To je posledica zmanjšanja števila krvnih žil v vezivnem tkivu po zaključku faze granulacije rane.

zanimivo! Gostota brazgotinskega tkiva je zelo visoka. Predstavlja več kot 80 % gostote zdrave kože.

Novonastalo tkivo pa nima sposobnosti raztezanja. Nastane na koži v predelu sklepov in lahko moti normalno upogibanje okončin, kar vodi do omejene gibljivosti posameznika.

Trajanje posamezne faze zdravljenja je odvisno od številnih dejavnikov. Največji vpliv ima starost pacienta. Opazovanja so pokazala, da stopnja nastajanja cicatricialne faze poteka veliko hitreje pri otrocih v predpubertetnem obdobju.

Okužba rane povzroči podaljšanje časa celjenja. Šibka imuniteta, bolniki z boleznijo negativno vplivajo tudi na proces regeneracije.

Pomen faze granulacije za obnovo tkiva

Faza granulacije nastajanja novega tkiva je kompleksen proces, v katerem sodeluje več skupin celic. Sestavljen je iz:

• Plazemske celice so celice, ki sintetizirajo protitelesa, ta pa so odgovorna za imunski odziv telesa.
• Histiociti. Izvedite zaščitna funkcija, inaktiviranje tujkov, ki vstopijo v novonastalo plast tkiva.
• Fibroblasti, odgovorni za izločanje prekurzorskega proteina kolagena.
• Levkociti - ščitijo telo pred vsemi patogeni.
• Mastociti so ena od sestavin nastalega vezivnega tkiva.

Celoten cikel zorenja granulacijskega tkiva traja 20-30 dni.

Ne smemo pozabiti, da je to začasna tvorba, ki jo bo nadomestilo gosto brazgotinsko tkivo. Večji del je sestavljen iz novonastalih kapilar. Sčasoma so tanke stene posod prekrite z novimi celicami, ki se še naprej delijo in tvorijo gosto plast, ki zategne mesto poškodbe.

Zdravljenje poškodovanih predelov v fazi granulacije

Granulacijsko tkivo ima občutljivo, ohlapno strukturo. Lahko ga poškodujete z neprevidnim dotikom ali neprevidnim menjavanjem povoja. Pri zdravljenju rane morate biti čim bolj previdni.

Ni dovoljeno brisati površine poškodovanega območja z vatiranimi blazinicami, tamponi.

Dovoljeno je samo izpiranje rane s toplimi baktericidnimi raztopinami. Obstaja več vrst zdravljenja poškodovanega tkiva:

• Fizioterapija;
• zdravila;
• Zdravljenje doma;

Pri izbiri metode zdravljenja je treba upoštevati naravo rane, pa tudi značilnosti njenega celjenja.

Fizioterapevtska metoda zdravljenja

Od posebnih načinov za pospešitev regeneracije je treba izpostaviti metodo ultravijolično obsevanje. Ko se uporablja, se površina poškodovanega območja očisti patogene mikroflore, procesi regeneracije pa se znatno pospešijo. Ta metoda bo še posebej pomembna za počasi nastajajoče, počasi granulirajoče tkivo. Indikacije za uporabo sevanja:

• okužba rane;
• Obilen gnojni izcedek;
• Oslabljena imuniteta in posledično kršitev mehanizmov popravila;

Za hitrejše celjenje poškodbe pa se uporabljajo druge metode zdravljenja. Najpogosteje se zatekajo k medicinske metode obdelava površine rane.

Uporaba zdravil v fazi granulacije

Pravilno izbrano zdravila spodbuja hitrejšo epitelizacijo rane. Praviloma pri hipergranulaciji zdravniki priporočajo uporabo gelnih oblik zdravil. Medtem ko se s prehitrim sušenjem površine poškodovanega območja uporabljajo mazila.

Glavni zdravila uporabljeno v fazi granulacije:

Eno najbolj priljubljenih zdravil, predpisanih na tej stopnji, je Solcoseryl. Granulacije šivov, celjenje poškodovanih območij po opeklinah in drugih poškodbah kože spremlja pojav neestetskih brazgotin. Solcoseryl prispeva k tvorbi bolj homogenega vezivnega tkiva, ki je videti veliko bolj naravno.

Domače zdravljenje rane v fazi granulacije

TO ljudski načini zdravljenje poškodb je treba izvajati le z manjšimi poškodbami kože (manjše ureznine na prstih, opekline prve stopnje, rahle ozebline).

Šentjanževko olje je že dolgo najbolj znano sredstvo za pospeševanje regeneracije celic.

Za pripravo olja zmešajte 300 ml sončnično olje s 30-50 grami posušene šentjanževke. Dobljeno mešanico kuhamo v vodni kopeli največ 30 minut.

Ohlajeno šentjanževko olje namočimo v gazne povoje in jih nanesemo na poškodovano mesto.

Možnosti nadaljnjega razvoja faze granulacije

Če sta prva in druga stopnja celjenja rane potekala brez zapletov, se postopoma poškodovano območje popolnoma prekrije z gostim brazgotinskim tkivom in proces regeneracije se uspešno zaključi.

Vendar včasih mehanizmi popravljanja tkiva odpovejo. Na primer, obstaja nekroza območij, ki mejijo na rano.

To stanje je zelo nevarno za bolnika in zahteva takojšen kirurški poseg.

Nekrektomija je operacija za odstranitev odmrlega tkiva.

Če je rana okužena s patogeno mikrofloro, se lahko proces celjenja odloži za dolgo časa. Antibiotiki se uporabljajo za ponovno vzpostavitev normalne regeneracije tkiva.

Granulacijska stopnja celjenja poškodovanega območja je kompleksen prilagoditveni mehanizem, katerega cilj je hitra ločitev notranjega okolja telesa od škodljivih zunanjih vplivov. Zagotavlja nastanek novih plasti tkiva, ki nadomestijo poškodovane. Zahvaljujoč stopnji granulacije se obnovi trofizem poškodovanega območja in zaščitijo druga, globlja tkiva.

Sistem celjenja ran v našem telesu. Najpomembnejša faza granulacije.