توليفات من مضادات الاكتئاب في مقاومة الاكتئاب. الأساليب الحديثة للتغلب على المقاومة العلاجية في الاكتئاب المتكرر. ما هو مقاومة الاكتئاب

بالنسبة لمعظم الناس ، يتراجع الاكتئاب بعد العلاج ، ويعودون إلى حياتهم المعتادة المليئة بالأحداث الممتعة. ومع ذلك ، في بعض المرضى العلاج التقليديالاكتئاب لا يعطي التأثير المطلوب. حتى بعد العلاج ، لا يتركون الشعور باليأس ، ولا يوجد اهتمام بالأنشطة ، والبعض لا يزال مسكونًا بأفكار الانتحار.

إذا كنت قد عولجت بالفعل من الاكتئاب ، ولكنك لم تلاحظ تحسنًا ملحوظًا في صحتك ، فأنت تعاني من الاكتئاب غير المعالج. يسمى هذا الاكتئاب المزمن أو المقاوم. ستساعدك هذه المقالة على فهم أسباب فشل العلاج والتعرف على إمكانيات الطب الحديث.

ما هو الاكتئاب المقاوم؟

يُعرَّف الاكتئاب المقاوم بأنه اكتئاب لا يتحسن بعد العلاج بثلاثة عقاقير مختلفة على الأقل. بمعنى آخر ، تحارب أنت وطبيبك الاكتئاب لعدة أشهر أو حتى سنوات ، لكن كل المحاولات تؤدي إلى عودة ظهور أعراض المرض. هذا النوع من الاكتئاب المزمن والاكتئاب من الأمراض المختلفة. على عكس الاكتئاب المزمن ، تكون أعراض الاكتئاب أقل وضوحًا ، وعلى الرغم من صعوبة علاجه ، إلا أن أعراضه نادرًا ما تجعل الشخص عاجزًا ولا تؤثر بشكل كبير على الحياة اليومية.

لماذا الاكتئاب في بعض الأحيان لا يمكن علاجه؟

قد لا يستجيب الاكتئاب للعلاج بسبب عدة عوامل.

شدة الاكتئاب. كلما كانت أعراض الاكتئاب أقوى وطالت فترة استمرارها ، زادت صعوبة علاجها ، فتتحول إلى اكتئاب مزمن. ماذا أفعل؟ادرس بعناية تاريخ تطور الاكتئاب لديك مع طبيبك. فقط من خلال معرفة المدة الدقيقة وشدة الأعراض الخاصة بك يمكن للطبيب أن يصف لك أكثر من غيرها علاج فعال.
التشخيص الخاطئ. عندما يعاني المريض من اضطراب عاطفي ، يصعب أحيانًا إجراء تشخيص دقيق. على سبيل المثال ، غالبًا ما يتم تشخيص الاكتئاب بشكل خاطئ بالاضطراب ثنائي القطب ، حيث يمكن أن تكون مرحلة الهوس أقل وضوحًا من مرحلة الاكتئاب ، ويبدو المرض أشبه بالاكتئاب من الاضطراب الثنائي القطب الكلاسيكي. ماذا أفعل؟راجع التشخيص. تحقق مما إذا كان هناك أي منها أقرباء الدمشخص يعاني من اضطراب ثنائي القطب. ادعُ صديقًا مقربًا أو فردًا موثوقًا من العائلة للتحدث إلى مقدم الرعاية الصحية الخاص بك. ربما سيخبره عن الأعراض التي لا تلاحظها ، وهذا سيساعد في إجراء التشخيص الصحيح.
مرض آخر. يمكن لبعض الحالات الطبية أن تحاكي أعراض الاكتئاب أو تؤدي إلى تفاقمها. تشمل هذه الحالات مرض الغدة الدرقية ، والألم المزمن ، وفقر الدم ، من نظام القلب والأوعية الدمويةواضطراب القلق وإدمان الكحول والتبغ والمخدرات. ماذا أفعل؟ تحقق من وجود أمراض أخرى. أخبر مقدم الرعاية الصحية الخاص بك بصدق إذا كنت تتعاطى الكحول أو السجائر أو المخدرات.
عوامل خارجية. إذا كنت في حالة من التوتر أو القلق المستمر بسبب ظروف الحياة ، فمن المرجح ألا تساعدك الأدوية. يمكن أن تكون مثل هذه المواقف العصيبة لفترات طويلة علاقة متوترة مع أحد أفراد أسرته ، ووضع مالي غير مستقر ، وظروف معيشية سيئة. علاوة على ذلك ، فإن الطفولة الصعبة ، عندما يُعاقب الطفل في كثير من الأحيان أو لا ينتبه لها ، يمكن أن تؤدي إلى مشاكل نفسية خطيرة في مرحلة البلوغ وتسبب الاكتئاب. ماذا أفعل? أخبر طبيبك عن المشاكل في حياتك التي تطاردك بشكل يومي حتى يفهم ما عليك التعامل معه. إذا لم تكن قد جربت العلاج النفسي بعد ، فهذا هو بالضبط ما تحتاجه. سيعلمك المعالج النفسي السلوك الصحيح في المواقف العصيبة ، مما سيسمح لك بالتحكم في مزاجك.
مخطط تناول الأدوية. لا يلتزم العديد من المرضى بالنظام الدوائي الذي يصفه الطبيب ، مما قد يقلل من فعاليتهم. قد يتوقفون عن تناول الدواء ، أو يقللون الجرعة عن عمد ، أو يقللون من عدد الجرعات ، أو ينسون ببساطة تناول الدواء بانتظام. لكن أسوأ شيء هو أن هؤلاء المرضى نادراً ما يبلغون الطبيب بذلك. ماذا أفعل؟إذا كنت أحد هؤلاء المرضى ، فلا تتردد على الأقل في إبلاغ طبيبك. إذا وجدت صعوبة في تذكر وصفات الطبيب ، احصل على علبة أقراص من الصيدلية تحتوي على خلايا لكل منها. تمتلئ هذه الصناديق بالأقراص مرة واحدة في الأسبوع وفقًا لنظام العلاج الذي وضعه الطبيب ، ويتم حملها معك دائمًا. تحتوي النماذج الحديثة والأكثر تكلفة لمثل هذه الصناديق على مؤقت يُبلغ عن وقت تناول الدواء بإشارة مسموعة.

إذا تمكنت أنت وطبيبك من تحديد واحد على الأقل من العوامل المذكورة أعلاه ، فسيعطي ذلك فرصة لتطوير استراتيجية علاج أكثر فعالية.

ماذا تفعل إذا لم يكن من الممكن تحديد العوامل التي تتداخل مع عملية العلاج؟

لا يُعرف دائمًا ما هي العوامل التي تسبب أو تعقد مسار الاكتئاب. على سبيل المثال ، في حالتك ، قد يتم إجراء التشخيص الصحيح وقد لا يكون هناك مرض مصاحب. ثم لا تتوقف عن البحث. مخطط فعالعلاج او معاملة. اذهب إلى استشارة أخصائي آخر ، وجرب تلك الأساليب والأدوية التي لم يتم استخدامها من قبل في علاجك. إذا لم ينجح ذلك ، فابحث عن الطب البديل والعلاجات التجريبية للاكتئاب.

من هو الأخصائي الذي يجب أن يشارك في علاج الاكتئاب المقاوم؟

من الأفضل استشارة طبيب متخصص في علاج الأمراض العقلية - طبيب نفسي أو معالج نفسي. عند تحديد الأمراض المصاحبة ، قد تكون هناك حاجة إلى متخصصين متخصصين - طبيب غدد صماء ، طبيب أعصاب ، طبيب قلب ، إلخ. في بعض الحالات ، قد يلزم الإشراف المتزامن من قبل طبيب نفسي وطبيب نفسي حتى يتمكنوا من تقييم حالتك بشكل مناسب ومتابعة مسار عملية العلاج .

ما هو الهدف من علاج الاكتئاب المقاوم؟

من المعروف أن بعض الأطباء وبالتالي مرضاهم ليس لديهم الدافع الكافي لعلاج الاكتئاب. ومع ذلك ، يجب أن يكون الهدف من علاج الاكتئاب هو الاختفاء التام لجميع أعراض المرض. تشير الدراسات إلى أن المرضى الذين يحققون مغفرة كاملة هم أقل عرضة للانتكاس من أولئك الذين لا يحققون مغفرة كاملة. لهذا السبب من المهم تحقيق أقصى فعالية للعلاج. لا ينبغي أن تكون التحسينات الجزئية سببًا للاعتقاد بأنه تم العثور على علاج فعال.

ما هي العلاجات النفسية المستخدمة لعلاج الاكتئاب المقاوم؟

يمكن استخدام العديد من العلاجات النفسية لعلاج الاكتئاب المقاوم. حاليًا ، غالبًا ما يتم استخدام العلاج النفسي قصير المدى والموجه نحو النتائج ، مما يساعد على التعامل مع مشكلة معينة. في معظم الحالات ، هذا هو العلاج السلوكي المعرفي. إذا كان اكتئابك غير قابل للعلاج ولم تكن قد جربت العلاج النفسي بعد لعلاجه ، فقم بذلك في أسرع وقت ممكن ، إن أمكن.

إذا كنت قد تلقيت بالفعل دورة علاج نفسي ، لكنها لم تساعدك ، فجرّب ما يلي.

تغيير المعالج.
جرب طريقة أخرى للعلاج النفسي ، مثل العلاج الجماعي أو العلاج الأسري أو العلاج السلوكي الجدلي. النوع الأخير من العلاج النفسي هو نوع من العلاج السلوكي المعرفي الذي يعلم المهارات السلوكية للتعامل بفعالية مع التوتر ، وتنظيم العواطف ، وتحسين العلاقات مع الآخرين.
أعط فرصة أخرى للعلاج النفسي ، فقد يتغير موقفك تجاه هذا النوع من العلاج للأفضل.

ما الأدوية المستخدمة لعلاج الاكتئاب المقاوم؟

إذا كنت قد جربت بالفعل العديد من مضادات الاكتئاب والأدوية الأخرى الموصوفة لعلاج الاكتئاب ، ولم يساعدك أي منها ، فلا تفقد الأمل. ربما لم تجد الدواء المناسب لك حتى الآن. لسوء الحظ ، حتى الآن ، يعتبر اختيار الدواء عملية إبداعية تتم عن طريق التجربة والخطأ.

حتى إذا كنت قد جربت بالفعل عددًا من الأدوية ، فلا تزال هناك عدة طرق لإيجاد دواء فعال.

اختبارات الحساسية لمضادات الاكتئاب. هناك اختبارات جينية خاصة تسمح لك بتحديد كيفية استجابة الجسم لمضاد اكتئاب معين: ما إذا كان سيكون فعالًا ، وما إذا كانت ستظهر آثار جانبية. وبالتالي ، من الممكن تقليل وقت البحث عن عقار فعال بشكل كبير. علاوة على ذلك ، هناك اختبارات لتحديد بعض الجينات المسؤولة عن نقل السيروتونين بين الخلايا العصبية. أنها تسمح لك بتحديد ما إذا كانت مضادات الاكتئاب من فئة مثبطات السيروتونين ستكون فعالة وفي أي وقت يتم استخدامها بشكل أفضل.

تقوية تأثير مضادات الاكتئاب. يمكن لبعض الأدوية النفسية التي لا تُستخدم بشكل شائع لعلاج الاكتئاب أن تزيد من تأثير مضادات الاكتئاب. يتم تحقيق التأثير المتزايد بسبب حقيقة أن هذه الأدوية تعمل على النواقل العصبية التي تختلف عن تلك التي تعمل عليها مضادات الاكتئاب. يمكن أيضًا تعزيز تأثيرات مضادات الاكتئاب عن طريق الأدوية المضادة للقلق. الجانب السلبي لهذا العلاج هو الحاجة إلى المراقبة المنتظمة لتعداد الدم وزيادة آثار جانبية. وتجدر الإشارة إلى أن اختيار الدواء "المعزز" يمكن أن يتم أيضًا عن طريق التجربة والخطأ قبل العثور على توليفة ناجحة حقًا. وذلك لأن "المعززات" يمكن أن تكون مضادات الاختلاج ، ومثبتات الحالة المزاجية ، وحاصرات بيتا ، ومضادات الذهان ، والأدوية المنشطة.

مزيج من مضادات الاكتئاب. لتعزيز التأثير ، يمكن وصف مضادات اكتئاب من فئات مختلفة في وقت واحد. على سبيل المثال ، قد يتم إعطاؤك مثبط انتقائي لاسترداد السيروتونين (SSRI) ومثبط انتقائي لاسترداد النوربينفرين والدوبامين (SNRI) أو مضاد للاكتئاب ثلاثي الحلقات ومثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية في نفس الوقت. معنى الجمع بين الأدوية هو التأثير المتزامن على مواد مختلفة - السيروتونين والنورادرينالين والدوبامين. في هذه الحالة ، قد تكون هناك حاجة أيضًا إلى أكثر من محاولة لتحديد المجموعة الأكثر نجاحًا ، وقد يؤدي الاستخدام المتزامن لاثنين من مضادات الاكتئاب إلى زيادة الآثار الجانبية.

التحول إلى مضادات اكتئاب جديدة. يعد التحول إلى مضادات اكتئاب جديدة ممارسة شائعة عندما لا يعمل مضاد الاكتئاب الموصوف جيدًا بشكل كافٍ. قد يتم إعطاؤك مضاد اكتئاب آخر في نفس الفئة ، مثل سيرترالين ، إذا لم ينجح دواء سيتالوبرام (كلا الدواءين من مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية) ، أو قد يتم إعطاؤك دواء من فئة أخرى من مضادات الاكتئاب ، مثل السيروتونين الانتقائي. مثبطات امتصاص (SNRI). دواء جديدقد تكون أكثر كفاءة.

تمديد الأدوية المضادة للاكتئاب. مضادات الاكتئاب والأدوية الأخرى لعلاج الأمراض العقلية فعالة تمامًا بعد 4-6 أسابيع من بدء العلاج. هناك حاجة إلى نفس القدر من الوقت لتقليل الآثار الجانبية. توصي الإرشادات الرئيسية لمضادات الاكتئاب بتناول هذه الأدوية لمدة 6 أسابيع على الأقل وبعد هذه الفترة فقط لتغيير مضادات الاكتئاب إذا كانت غير فعالة. لا يمكن لجميع المرضى تحمل هذه الفترة. تظهر بعض الدراسات الكبيرة أن مضادات الاكتئاب يمكن أن تكون فعالة بعد 12-14 أسبوعًا من البدء. لذلك ، لا تتسرع في تغيير الدواء إذا بدا أنه غير فعال بالنسبة لك. تحدث إلى طبيبك وحاول تمديد الدواء لفترة.

العلاجات البديلة للاكتئاب المقاوم

إذا لم تنجح العلاجات التقليدية للاكتئاب - الأدوية والعلاج النفسي - ، فقد ترغب في تجربة العلاجات البديلة. ما هي طرق العلاج العصبي.

العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT). يعتمد العلاج بالصدمات الكهربائية على إحداث النوبات في المرضى بمساعدة تحفيز الدماغ. صدمة كهربائية. كثير من الناس يعبرون عن شكوك كبيرة حول سلامة هذا النوع من العلاج ، على الرغم من أنه سريع و على نحو فعالتخفف من أعراض الاكتئاب.
تحفيز العصب المبهم. يؤثر هذا النوع من العلاج على الأعصاب في الدماغ. يتم لف القطب الكهربي حول العصب المبهم في الرقبة ثم يتم توصيله بمولد نبضات مزروع في الجدار صدر. الآلة مبرمجة لإنتاج تحفيز كهربائي للدماغ.
التحفيز المغناطيسي للدماغ عبر الجمجمة. يقع الملف الكهرومغناطيسي بالقرب من رأس المريض. ثم يخترق مجال مغناطيسي قوي وسريع التغير عدة سنتيمترات في عمق المادة الرمادية للدماغ ، ويولد تيارًا كهربائيًا متناوبًا فيه.
التحفيز العميق للدماغ (DBS). يتكون هذا النوع من العلاج من إدخال أسلاك متصلة بمصدر تيار إلى الدماغ عبر الجمجمة. ثم يتم إرسال إشارات كهربائية عالية التردد إلى أنسجة المخ. .

مقالات

الروسية المجلة الطبية

أليكسييف ف.

كونسيليوم ميديكوم

في و. ماكسيموف

كونسيليوم ميديكوم

R.V. أخابكين

كونسيليوم ميديكوم

في إي ميدفيديف ، يو كوبيلوف ، إي إيه مكوخ

كونسيليوم ميديكوم

آي يو دوروجينوك ، إي فورونوفا

كونسيليوم ميديكوم

فيلاتوفا إي.

المجلة الطبية الروسية

Kovrov G.V. ، Lebedev M.A. ، Palatov S.Yu.

يكمن جوهرها في حقيقة أن هذا الاكتئاب لا يختفي بعد طريقة العلاج القياسية ، ولكنه يستأنف بعد فترة زمنية معينة. يحدث هذا النوع من الاكتئاب عند الأشخاص الذين عانوا من المرض أكثر من مرة في حياتهم ، أو الأشخاص المصابين بالاكتئاب المزمن.

العوامل المصاحبة المرتبطة بالاكتئاب المقاوم

غالبًا ما يظهر المرض في سن مبكرة. لا يستجيب المرضى جيدًا للعلاج المضاد للاكتئاب ، و دورة الحياةغالبًا ما يعود الاكتئاب إليهم.

تساهم النتائج السيئة في العلاج في الاستخدام المفرط للمخدرات والكحول. هناك فرصة كبيرة للانتكاس. ومن بين هؤلاء المرضى أكثر حالات الانتحار أو محاولة الانتحار شيوعًا.

هناك اضطرابات في الجهاز الهضمي ، والمرضى يصابون بالشره المرضي ، وفقدان الشهية. من مؤشرات الاكتئاب الشديد اضطراب الهلع الذي لا يستجيب بشكل جيد للطرق القياسية في علاج المرض.

تحدث نتائج العلاج السيئة في وجود أمراض جسدية مصحوبة بالاكتئاب المقاوم ، وأحيانًا تكون سبب الاكتئاب.

أشكال المقاومة

المطلق (الأساسي) مستحق مرض سريريويظهر لجميع الاستعدادات.

الشكل الثانوي للمقاومة هو رد فعل عنيفعلى بعض الأدوية التي سبق للمريض تناولها. يتجلى في شكل إدمان على المخدرات ، مع تقليل فعالية العلاج.

الشكل السلبي نادر جدًا ، معبراً عنه بعدم تحمل الأدوية الموصوفة.

المقاومة الزائفة هي رد فعل المريض على العلاج الموصوف بشكل غير صحيح.

أعراض المقاومة

يعاني المرضى من اكتئاب مستمر (مزمن) أو أمراض نفسية. يصبح الشخص المريض منغلقًا على نفسه ، ويتواصل أقل مع أحبائه. الشخص المصاب بالاكتئاب يشعر بالوحدة باستمرار ويتجنب الشركات الصاخبة الكبيرة. هناك شعور بالشوق ، وانخفاض احترام الذات ، والشخص غير راضٍ باستمرار عن نفسه ، ويظهر شعور بالقلق. من بين كل هذه العوامل ، غالبًا ما يحدث الإدمان على المخدرات والكحول.

بالإضافة إلى الاضطرابات العاطفية والأمراض المصاحبة والأعراض الفسيولوجية. هناك اضطرابات في الحياة الجنسية. تنخفض شهية المريض ، أو العكس ، "يستولي" المريض على كل التجارب ، أي يعاني من الإفراط في الأكل. هناك شعور بالإرهاق في الصباح بمجرد استيقاظك. هناك مشاكل في النوم ، ترتفع ليلاً بدون سبب ، أرق مستمر. يضطرب الروتين اليومي ، والمريض مستيقظ في منتصف الليل ، ويريد النوم أثناء النهار. عندما يتفاقم المرض تحدث محاولات انتحار.

أسباب المرض

أسباب المقاومة متنوعة:

التشخيص غير صحيح. في هذه الحالة ، لم يأخذ الطبيب المعالج في الاعتبار جميع أعراض المرض ، والعلاج الموصوف غير مناسب. العلاج الموصوف بشكل غير لائق لن يعطي نتيجة إيجابية ؛
شدة المرض. عندما يكون المريض مكتئبًا بشكل متكرر ، يكون في المرحلة المزمنةالأمراض ، يطور ما يسمى "نمط الحياة الاكتئابية". في هذه الحالة ، يضعف الجسم ، ينخفض مستوى الطاقة ؛
نظام الدواء. لا يتلقى المريض النتيجة المرجوة من العلاج بسبب مقاومة بعض الأدوية ؛
عوامل خارجية. يتم تسهيل تطور وتشكيل الاكتئاب المقاوم من خلال البيئة الاجتماعية المحيطة ، والتي لا تكون مواتية دائمًا ؛
يتم تقليل فعالية العلاج أثناء تناول الأدوية الأخرى. إذا لم يتم الالتزام بنظام الدواء الموصوف ، يتم أيضًا تقليل نتيجة العلاج بالكامل ؛
المقاومة تبنى المستوى الجيني. يُظهر الجسم تسامحًا مع الأدوية المستخدمة في حالة الاكتئاب لدى الشخص ؛
مرض متزامن. يحدث الاكتئاب بالتزامن مع أمراض أخرى ، مما يؤدي إلى إضعاف الجسم وعدم فعالية علاجه.

علاج الاكتئاب

العلاج النفسي.
الميكروويف؛
التفريغ والنظام الغذائي.
طبي؛
العلاج الإشعاعي.
تشنج كهربائي.
بيولوجي.

إذا لم تساعد إحدى الطرق ، يتم دمجها ، مما يعطي نتيجة جيدة في العلاج حتى في الحالات الصعبة.

أكثر طرق العلاج شيوعًا هي الأدوية. بعد إجراء التشخيص ، يحدد الطبيب فعالية الدواء الموصوف ، وغالبًا ما يكون مضادًا للاكتئاب. يجب أن يظهر استقبالهم نتيجة جيدة.

تُستخدم طرق مختلفة من العلاج النفسي في علاج الاكتئاب المقاوم. في كثير من الأحيان ، يتم استخدام العلاج قصير المدى ، الذي يهدف إلى النتيجة ، مما يساعد على التغلب على المشكلة.

إذا كان العلاج بدورة من العلاج النفسي لا يعطي نتيجة إيجابية ، فجرّب دورة أخرى. يمكن أن يكون العلاج الأسري أو الجماعي. حاول أن تخاطب معالج نفسي آخر.

عندما لا يناسبك العلاج النفسي والأدوية ، يمكن استخدام العلاجات البديلة ، مثل العلاج العصبي.

التحفيز العميق للدماغ (DBS). في هذا العلاج ، يتم تغذية أنسجة المخ بإشارات كهربائية عالية التردد من خلال أسلاك متصلة بتيار يمر عبر الجمجمة.

تحفيز العصب المبهم. يتم تحفيز الدماغ كهربائيًا بواسطة قطب كهربائي ملفوف حول العصب المبهم في الرقبة.

العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT). تحدث النوبات بسبب التحفيز الكهربائي للدماغ البشري. مثل هذا العلاج فعال في تخفيف علامات الاكتئاب ، لكن الكثير يشكك في سلامته.

التحفيز المغناطيسي للدماغ عبر الجمجمة. بالقرب من رأس المريض يوجد ملف كهرومغناطيسي.

في هذه اللحظة ، يتم توليد تيار كهربائي متناوب في المادة الرمادية عندما يخترق مجال مغناطيسي قوي سريع التغير بضعة سنتيمترات في العمق.

يمكن نسخ مواد الموقع دون موافقة مسبقة في حالة تثبيت رابط مفهرس نشط إلى موقعنا.

أسباب ومتغيرات الاكتئاب المقاوم

يعتبر الاكتئاب من أخطر أمراض القرن الحادي والعشرين. يوصى بمعالجة العديد من أشكال المرض بالطرق المناسبة. إن التشخيص الصحيح والوصفات الطبية المناسبة للأدوية هو أهم شيء في العلاج.

في حالة وجود مجموعة من العوامل السلبية ، هناك خطر الإصابة بالاكتئاب المقاوم.

ما هو مقاومة الاكتئاب

يسمى الاكتئاب المقاوم بالاكتئاب ، وهو غير قابل للعلاج بالطرق التقليدية. يلاحظ الخبراء أن عدم فعالية العلاج أو عدم كفايته لدورتين متتاليتين هي علامات المقاومة الرئيسية.

لا يمكن تحديد الأشكال المزمنة المطولة والاكتئاب المقاوم. 6-10 أسابيع هي الفترة التي يجب أن تكون فيها الأدوية فعالة بنسبة 50٪ على الأقل.

الأسباب

شدة المرض. يزيد مستوى المقاومة من طبيعة المرض التي طال أمدها. في شكل مزمنيمكن أن يحدث الاكتئاب "نمط حياة اكتئابي" - انخفاض في الطاقة الكامنة ، وضعف الجسم ، تغيرات في الشخصية.
التشخيص الخاطئ. في حالة التشخيص غير الصحيح ، لا يتم أخذ جميع الأعراض في الاعتبار وتفسيرها بشكل صحيح. يجعل استقرار العلامات غير المتجانسة للمرض من الصعب إجراء تشخيص حقيقي وبدء العلاج في الوقت المحدد. لا يمكن أن تكون طرق العلاج العلاجية غير الموصوفة بشكل كافٍ فعالة.
مرض مواز. قد يصاحب مسار الاكتئاب أمراض أخرى تضعف الجسم وتقلل من فعالية العلاج. في وجود القلب والأوعية الدموية والعقلية ، أمراض الغدد الصماءالمقاومة هي أحد أشكال رد الفعل الوقائي للجسم. زيادة المقاومة للعلاج من سمات الشخصية الهستيرية ، والمصابين بجنون العظمة ، والفصام.
عوامل خارجية. يمكن أن يؤدي وجود بيئة اجتماعية غير مواتية إلى تقوية المقاومة أو تشكيلها. وجد الخبراء أن تطور المجتمع والحضارة أثرت في التشكل المرضي للمرض. أظهرت الدراسات أن فعالية الأدوية التي تم استخدامها بنجاح منذ 50 عامًا قد انخفضت بشكل ملحوظ. هذا يتطلب البحث عن طرق جديدة للعلاج. تزامنت التغييرات في مسار الاكتئاب مع تطور الثقافة الجماهيرية - لا يمكن تجاهل هذا العامل. من المقبول عمومًا أن الاكتئاب مرض ما بعد الحداثة. تعتبر العوامل الثقافية مهمة في تشكيل عدم قابلية الاضطراب العقلي.
مخطط تناول الأدوية: في 11-18٪ من المرضى لوحظت مقاومة لتأثيرات بعض الأدوية. ببساطة ، الدواء لا يعمل على الشخص أو ليس لديه المستوى المطلوب من الفعالية.
يمكن تشكيل المقاومة على المستوى الجيني - ويتجلى ذلك في تحمل الجسم لتأثيرات الأدوية المستخدمة تقليديًا لعلاج الاكتئاب.
يمكن تقليل فعالية العلاج عن طريق التنافس بين الأدوية أو التناقص المتبادل في فعاليتها ، ويتأثر مسار العلاج سلبًا بعدم امتثال المريض لنظام تناول الأدوية. في نصف المرضى الذين يعانون من مظاهر المقاومة ، تم وصف الدواء بشكل غير صحيح ، وبالتالي فإن مسار العلاج لم يحقق النتائج المرجوة.

ما هي أسباب الاكتئاب الانتحاري؟ اقرأ المقال.

خيارات المقاومة

أولي أو مطلق - شكل يحدث فيما يتعلق بجميع الأدوية. هذه هي الآلية الأساسية للجسم ، وتعمل على المستوى الجيني. يتم تحديد الشكل الأساسي من خلال الصورة السريرية للمرض.
ثانوي - رد فعل على بعض الأدوية التي تناولها المريض بالفعل. يتجلى في شكل إدمان على المخدرات - وهذا يرتبط بانخفاض فعاليته.
المقاومة الزائفة - رد فعل على الأدوية الموصوفة بشكل غير كافٍ ، قد يكون مظهرًا من مظاهر العلاج غير الكافي أو التشخيص غير الصحيح.
السلبية أمر نادر الحدوث. إنه نتيجة عدم التسامح والحساسية تجاه الدواء هذه القضيةالجسم محمي من الآثار الجانبية للدواء.

طرق العلاج النفسي

هناك عدة مجالات للعلاج النفسي:

التفريغ والنظام الغذائي.
العلاج الإشعاعي.
خارج الجسم.
بيولوجي؛
الميكروويف؛
طبي؛
تشنج كهربائي.
العلاج النفسي.

في حالة عدم وجود فعالية كل طريقة على حدة ، يتم استخدام مجموعات. يُظهر الجمع بين عدة طرق للتعامل مع الاكتئاب نتائج رائعة ، حتى في الحالات الصعبة.

علاج او معاملة

العلاج الأكثر شيوعًا هو الدواء. بعد التشخيص ، يجب على الطبيب المعالج تحديد مدى فعالية الدواء. يجب أن يكون لاستخدام مضادات الاكتئاب نتيجة إيجابية.

في حالة انخفاض الكفاءة أو عدم وجودها ، من الضروري وصف دواء آخر. شرط مهم للعلاج هو الامتثال لنظامهم.

مع الغياب نتيجة ايجابية، يوصى بالعلاج المشترك - وهذا هو استخدام مجموعة من الأدوية المختلفة. قد يكون الدواء الثاني مضادًا للاكتئاب أو أدوية تحتوي على الليثيوم. خيار العلاج المركب هو مضاد للاكتئاب وكيتيابين.

ماذا تفعل إذا لم تكن هناك نتائج. لبديل

طريقة العلاج الشعبية هي العلاج النفسي. هناك نوعان من الأشكال - السلوكية والعقلانية. يوصي الخبراء ببدء دورة علاج بهذه الطريقة.

لماذا الاكتئاب المتكرر خطير؟ اقرأ في المقال.

ما هو تشخيص الاكتئاب؟ الجواب هنا.

تدريجيًا ، يتم إدخال الأدوية في مسار العلاج أو يتم دمج عدة طرق مع بعضها البعض في حالة عدم وجود تأثير إيجابي.

تعتبر طريقة الصدمات الكهربائية فعالة للغاية ، لذلك تم استخدامها لسنوات عديدة.
طلب مضادات الذهان. طريقة العلاج هذه حديثة وفعالة. يتم ملاحظة الكفاءة من قبل علماء الأبحاث في الصناعة.
طريقة التحفيز الكهربائي في مرحلة البحث التجريبي. يلاحظ الخبراء فعاليتها ، لكن لم تتم دراسة جميع النتائج المحتملة بعد.

عند وصف العلاج ، من الضروري مراعاة خصائص شخصية المريض ووجود موانع وأمراض أخرى. على وجه الخصوص ، يتعلق الأمر بأمراض القلب والأوعية الدموية وأمراضها.

مفتاح الشفاء من الاكتئاب هو التشخيص الصحيح وتقديم المساعدة في الوقت المناسب للمريض.

فيديو: تقدير الذات واضطراب الاكتئاب

أخبر أصدقائك! أخبر أصدقاءك عن هذه المقالة في المفضلة لديك شبكة اجتماعيةباستخدام الأزرار الموجودة في اللوحة على اليسار. شكرًا لك!

مقاومة الاكتئاب: ماذا تفعل؟

بالنسبة لمعظم الناس ، يتراجع الاكتئاب بعد العلاج ، ويعودون إلى حياتهم المعتادة المليئة بالأحداث الممتعة. ومع ذلك ، في بعض المرضى ، لا يعطي العلاج التقليدي للاكتئاب التأثير المطلوب. حتى بعد العلاج ، لا يتركون الشعور باليأس ، ولا يوجد اهتمام بالأنشطة ، والبعض لا يزال مسكونًا بأفكار الانتحار.

ما هو الاكتئاب المقاوم؟

لماذا الاكتئاب في بعض الأحيان لا يمكن علاجه؟

قد لا يستجيب الاكتئاب للعلاج بسبب عدة عوامل.

شدة الاكتئاب. كلما كانت أعراض الاكتئاب أقوى وطالت فترة استمرارها ، زادت صعوبة علاجها ، فتتحول إلى اكتئاب مزمن. ماذا أفعل؟ ادرس بعناية تاريخ تطور الاكتئاب لديك مع طبيبك. فقط من خلال معرفة المدة الدقيقة للأعراض وشدتها ، يمكن لطبيبك أن يصف العلاج الأكثر فعالية.
التشخيص الخاطئ. عندما يعاني المريض من اضطراب عاطفي ، يصعب أحيانًا إجراء تشخيص دقيق. على سبيل المثال ، غالبًا ما يتم تشخيص الاكتئاب بشكل خاطئ بالاضطراب ثنائي القطب ، حيث يمكن أن تكون مرحلة الهوس أقل وضوحًا من مرحلة الاكتئاب ، ويبدو المرض أشبه بالاكتئاب من الاضطراب الثنائي القطب الكلاسيكي. ماذا أفعل؟ راجع التشخيص. تحقق مما إذا كان هناك أي أقارب بالدم يعانون من اضطراب ثنائي القطب. ادعُ صديقًا مقربًا أو فردًا موثوقًا من العائلة للتحدث إلى مقدم الرعاية الصحية الخاص بك. ربما سيخبره عن الأعراض التي لا تلاحظها ، وهذا سيساعد في إجراء التشخيص الصحيح.
مرض آخر. يمكن لبعض الحالات الطبية أن تحاكي أعراض الاكتئاب أو تؤدي إلى تفاقمها. تشمل هذه الحالات أمراض الغدة الدرقية ، والألم المزمن ، وفقر الدم ، وأمراض القلب والأوعية الدموية ، واضطراب القلق ، وإدمان الكحول ، والتبغ أو المخدرات. ماذا أفعل؟ تحقق من وجود أمراض أخرى. أخبر مقدم الرعاية الصحية الخاص بك بصدق إذا كنت تتعاطى الكحول أو السجائر أو المخدرات.
عوامل خارجية. إذا كنت في حالة من التوتر أو القلق المستمر بسبب ظروف الحياة ، فمن المرجح ألا تساعدك الأدوية. يمكن أن تكون مثل هذه المواقف العصيبة لفترات طويلة علاقة متوترة مع أحد أفراد أسرته ، ووضع مالي غير مستقر ، وظروف معيشية سيئة. علاوة على ذلك ، فإن الطفولة الصعبة ، عندما يُعاقب الطفل في كثير من الأحيان أو لا ينتبه لها ، يمكن أن تؤدي إلى مشاكل نفسية خطيرة في مرحلة البلوغ وتسبب الاكتئاب. ماذا أفعل؟ أخبر طبيبك عن المشاكل في حياتك التي تطاردك بشكل يومي حتى يفهم ما عليك التعامل معه. إذا لم تكن قد جربت العلاج النفسي بعد ، فهذا هو بالضبط ما تحتاجه. سيعلمك المعالج النفسي السلوك الصحيح في المواقف العصيبة ، مما سيسمح لك بالتحكم في مزاجك.
مخطط تناول الأدوية. لا يلتزم العديد من المرضى بالنظام الدوائي الذي يصفه الطبيب ، مما قد يقلل من فعاليتهم. قد يتوقفون عن تناول الدواء ، أو يقللون الجرعة عن عمد ، أو يقللون من عدد الجرعات ، أو ينسون ببساطة تناول الدواء بانتظام. لكن أسوأ شيء هو أن هؤلاء المرضى نادراً ما يبلغون الطبيب بذلك. ماذا أفعل؟ إذا كنت أحد هؤلاء المرضى ، فلا تتردد على الأقل في إبلاغ طبيبك. إذا وجدت صعوبة في تذكر وصفات الطبيب ، احصل على علبة أقراص من الصيدلية تحتوي على خلايا لكل منها. تمتلئ هذه الصناديق بالأقراص مرة واحدة في الأسبوع وفقًا لنظام العلاج الذي وضعه الطبيب ، ويتم حملها معك دائمًا. تحتوي النماذج الحديثة والأكثر تكلفة لمثل هذه الصناديق على مؤقت يُبلغ عن وقت تناول الدواء بإشارة مسموعة.

ماذا تفعل إذا لم يكن من الممكن تحديد العوامل التي تتداخل مع عملية العلاج؟

لا يُعرف دائمًا ما هي العوامل التي تسبب أو تعقد مسار الاكتئاب. على سبيل المثال ، في حالتك ، قد يتم إجراء التشخيص الصحيح وقد لا يكون هناك مرض مصاحب. إذن يجب ألا تتوقف عن البحث عن نظام علاج فعال. اذهب إلى استشارة أخصائي آخر ، وجرب تلك الأساليب والأدوية التي لم يتم استخدامها من قبل في علاجك. إذا لم ينجح ذلك ، فابحث عن الطب البديل والعلاجات التجريبية للاكتئاب.

من هو الأخصائي الذي يجب أن يشارك في علاج الاكتئاب المقاوم؟

ما هو الهدف من علاج الاكتئاب المقاوم؟

ما هي العلاجات النفسية المستخدمة لعلاج الاكتئاب المقاوم؟

إذا كنت قد تلقيت بالفعل دورة علاج نفسي ، لكنها لم تساعدك ، فجرّب ما يلي.

تغيير المعالج.
جرب طريقة أخرى للعلاج النفسي ، مثل العلاج الجماعي أو العلاج الأسري أو العلاج السلوكي الجدلي. النوع الأخير من العلاج النفسي هو شكل من أشكال العلاج السلوكي المعرفي الذي يعلم المهارات السلوكية للتعامل بفعالية مع التوتر ، وتنظيم العواطف ، وتحسين العلاقات مع الآخرين.
أعط فرصة أخرى للعلاج النفسي ، فقد يتغير موقفك تجاه هذا النوع من العلاج للأفضل.

ما الأدوية المستخدمة لعلاج الاكتئاب المقاوم؟

حتى إذا كنت قد جربت بالفعل عددًا من الأدوية ، فلا تزال هناك عدة طرق لإيجاد دواء فعال.

اختبارات الحساسية لمضادات الاكتئاب. هناك اختبارات جينية خاصة تسمح لك بتحديد كيفية استجابة الجسم لمضاد اكتئاب معين: ما إذا كان سيكون فعالًا ، وما إذا كانت ستظهر آثار جانبية. وبالتالي ، من الممكن تقليل وقت البحث عن عقار فعال بشكل كبير. علاوة على ذلك ، هناك اختبارات لتحديد بعض الجينات المسؤولة عن نقل السيروتونين بين الخلايا العصبية. أنها تسمح لك بتحديد ما إذا كانت مضادات الاكتئاب من فئة مثبطات السيروتونين ستكون فعالة وفي أي وقت يتم استخدامها بشكل أفضل.

تقوية عمل مضادات الاكتئاب. يمكن لبعض الأدوية النفسية التي لا تُستخدم بشكل شائع لعلاج الاكتئاب أن تزيد من تأثير مضادات الاكتئاب. يتم تحقيق التأثير المتزايد بسبب حقيقة أن هذه الأدوية تعمل على النواقل العصبية التي تختلف عن تلك التي تعمل عليها مضادات الاكتئاب. يمكن أيضًا تعزيز تأثيرات مضادات الاكتئاب عن طريق الأدوية المضادة للقلق. الجانب السلبي لهذا العلاج هو الحاجة إلى المراقبة المنتظمة لتعداد الدم وزيادة الآثار الجانبية. وتجدر الإشارة إلى أن اختيار الدواء "المعزز" يمكن أن يتم أيضًا عن طريق التجربة والخطأ قبل العثور على توليفة ناجحة حقًا. وذلك لأن "المعززات" يمكن أن تكون مضادات الاختلاج ، ومثبتات الحالة المزاجية ، وحاصرات بيتا ، ومضادات الذهان ، والأدوية المنشطة.

مزيج من مضادات الاكتئاب. لتعزيز التأثير ، يمكن وصف مضادات اكتئاب من فئات مختلفة في وقت واحد. على سبيل المثال ، قد يتم إعطاؤك مثبط انتقائي لاسترداد السيروتونين (SSRI) ومثبط انتقائي لاسترداد النوربينفرين والدوبامين (SNRI) أو مضاد للاكتئاب ثلاثي الحلقات ومثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية في نفس الوقت. معنى الجمع بين الأدوية هو التأثير المتزامن على مواد مختلفة - السيروتونين والنورادرينالين والدوبامين. في هذه الحالة ، قد تكون هناك حاجة أيضًا إلى أكثر من محاولة لتحديد المجموعة الأكثر نجاحًا ، وقد يؤدي الاستخدام المتزامن لاثنين من مضادات الاكتئاب إلى زيادة الآثار الجانبية.

التحول إلى مضادات اكتئاب جديدة. يعد التحول إلى مضادات اكتئاب جديدة ممارسة شائعة عندما لا يعمل مضاد الاكتئاب الموصوف جيدًا بشكل كافٍ. قد يتم إعطاؤك مضاد اكتئاب آخر في نفس الفئة ، مثل سيرترالين ، إذا لم ينجح دواء سيتالوبرام (كلا الدواءين من مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية) ، أو قد يتم إعطاؤك دواء من فئة أخرى من مضادات الاكتئاب ، مثل السيروتونين الانتقائي. مثبطات امتصاص (SNRI). قد يكون الدواء الجديد أكثر فعالية.

إطالة تناول مضادات الاكتئاب. مضادات الاكتئاب والأدوية الأخرى لعلاج الأمراض العقلية فعالة تمامًا بعد 4-6 أسابيع من بدء العلاج. هناك حاجة إلى نفس القدر من الوقت لتقليل الآثار الجانبية. توصي الإرشادات الرئيسية لمضادات الاكتئاب بتناول هذه الأدوية لمدة 6 أسابيع على الأقل وبعد هذه الفترة فقط لتغيير مضادات الاكتئاب إذا كانت غير فعالة. لا يمكن لجميع المرضى تحمل هذه الفترة. تظهر بعض الدراسات الكبيرة أن مضادات الاكتئاب يمكن أن تكون فعالة بعد أسابيع من البدء. لذلك ، لا تتسرع في تغيير الدواء إذا بدا أنه غير فعال بالنسبة لك. تحدث إلى طبيبك وحاول تمديد الدواء لفترة.

العلاجات البديلة للاكتئاب المقاوم

إذا لم تكن العلاجات التقليدية للاكتئاب - الأدوية والعلاج النفسي - فعالة ، فقد ترغب في تجربة طرق بديلة. ما هي طرق العلاج العصبي.

العلاج بالصدمات الكهربائية (ECT). يعتمد العلاج بالصدمات الكهربائية على إحداث النوبات لدى المرضى عن طريق تحفيز الدماغ بتيار كهربائي. يبدي الكثير من الناس شكوكًا كبيرة حول سلامة هذا النوع من العلاج ، على الرغم من أنه طريقة سريعة وفعالة لتخفيف أعراض الاكتئاب.
تحفيز العصب المبهم. يؤثر هذا النوع من العلاج على الأعصاب في الدماغ. يتم لف قطب كهربائي حول العصب المبهم في الرقبة ثم يتم توصيله بمولد نبضات مزروع في جدار الصدر. الآلة مبرمجة لإنتاج تحفيز كهربائي للدماغ.
التحفيز المغناطيسي للدماغ عبر الجمجمة. يقع الملف الكهرومغناطيسي بالقرب من رأس المريض. ثم يخترق مجال مغناطيسي قوي وسريع التغير عدة سنتيمترات في عمق المادة الرمادية للدماغ ، ويولد تيارًا كهربائيًا متناوبًا فيه.
التحفيز العميق للدماغ (DBS). يتكون هذا النوع من العلاج من إدخال أسلاك متصلة بمصدر تيار إلى الدماغ عبر الجمجمة. ثم يتم إرسال إشارات كهربائية عالية التردد إلى أنسجة المخ. انظر التفاصيل.

مقالات

في إي ميدفيديف ، يو كوبيلوف ، إي إيه مكوخ

المجلة الطبية الروسية

Kovrov G.V. ، Lebedev M.A. ، Palatov S.Yu.

أخبار RSS اشترك

الشكل البدني الممتاز عند الشباب هو مفتاح المزاج الجيد في سن الشيخوخة

توكسين البوتولينوم كعلاج للاكتئاب

يعاني ثلث الأشخاص الذين يرعون قريبًا مصابًا بالخرف من الاكتئاب

على ال المرحلة الحاليةيمكن لأطباء الطب أن يفعلوا الكثير. كل شيء ممكن. لكن لا أحد يعرف كيف يتعامل مع الشيخوخة. عمليات التقدم في العمر لا هوادة فيها: فكلما طال عمر الشخص ، زاد احتمال أن "يشيخ" الدماغ في مرحلة ما ويتطور الخرف (الخرف).

التحفيز العميق للمخ لعلاج الاكتئاب

نظرًا لحقيقة أن أكثر من 30٪ من حالات الاكتئاب غير قابلة للعلاج التقليدي ، فهناك اهتمام متزايد بالبحث الذي يهدف إلى إيجاد علاجات بديلة.

علاج الاكتئاب المقاوم

الاكتئاب المقاوم للعلاج (TRD) ، أو الاكتئاب المقاوم ، أو الاكتئاب المقاوم للعلاج ، هو مصطلح يستخدم في الطب النفسي لوصف حالات الاكتئاب الشديد المقاومة للعلاج ، أي لا تستجيب لدورتين مناسبتين على الأقل من العلاج بمضادات الاكتئاب. مجموعات دوائية مختلفة (أو لا تستجيب بشكل كافٍ ، أي أن هناك نقصًا في التأثير السريري). الحد من أعراض الاكتئاب حسب مقياس هاملتون لا يتجاوز 50٪.

يجب فهم كفاية العلاج على أنه تعيين مضاد للاكتئاب وفقًا له المؤشرات السريريةوميزات طيف المؤثرات العقلية ، والمؤثرات العصبية والنشاط الجسدي ، واستخدام المدى المطلوب من الجرعات مع زيادتها في حالة فشل العلاج إلى الحد الأقصى أو مع إعطاء الحقن والامتثال لمدة مسار العلاج (في 3-4 أسابيع على الأقل).

تم استخدام مصطلح "الاكتئاب المقاوم للعلاج" لأول مرة في الأدبيات النفسية مع ظهور هذا المفهوم في عام 1974. تستخدم الأدبيات أيضًا مصطلحات "الاكتئاب المقاوم" ، "الاكتئاب المقاوم للأدوية" ، "الاكتئاب المقاوم للأدوية" ، "الاكتئاب المقاوم" ، "الاكتئاب المقاوم للعلاج" ، "الاكتئاب المقاوم للعلاج" ، "الاكتئاب المقاوم للعلاج" ، إلخ. كل هذه المصطلحات ليست مترادفة تمامًا ومتكافئة.

تصنيف المحركات النفاثة وأسبابها

هناك عدد كبير من التصنيفات المختلفة للمحركات النفاثة. لذلك ، على سبيل المثال ، اقترح I. O. Aksenova في عام 1975 التمييز بين الأنواع الفرعية التالية من المحركات التوربينية:

حالات الاكتئاب ، في البداية لديها دورة مطولة.
حالات الاكتئاب ، واكتساب مسار أطول وأطول أمداً لأسباب غير معروفة.
حالات اكتئابية مع فترات هدوء غير كاملة ، أي مع "شفاء جزئي" (بعد العلاج لا يزال المرضى يعانون من أعراض الاكتئاب المتبقية).

اعتمادًا على الأسباب ، يتم تمييز أنواع المقاومة التالية:

المقاومة العلاجية الأولية (الحقيقية) ، والتي ترتبط بضعف القدرة على الشفاء من حالة المريض والمسار غير المواتي للمرض ، وتعتمد أيضًا على عوامل بيولوجية أخرى (هذا النوع من المقاومة نادر للغاية في الممارسة العملية).
المقاومة العلاجية الثانوية (النسبية) المرتبطة بتطور ظاهرة التكيف مع العلاج الدوائي النفسي ، أي التي تتشكل نتيجة لاستخدام الدواء (تتطور الاستجابة العلاجية بشكل أبطأ بكثير مما هو متوقع ، ويتم تقليل عناصر معينة فقط من الأعراض النفسية المرضية ).
المقاومة الزائفة ، والتي ترتبط بالعلاج غير الكافي (هذا النوع من المقاومة شائع جدًا).
المقاومة العلاجية السلبية (التعصب) - فرط الحساسية لتطور الآثار الجانبية ، والتي في هذه الحالة تتجاوز التأثير الرئيسي للأدوية الموصوفة.

الأسباب الأكثر شيوعًا للمقاومة الزائفة هي عدم كفاية العلاج (جرعة ومدة تناول مضادات الاكتئاب) ؛ التقليل من العوامل المساهمة في مزمن الحالة ؛ عدم السيطرة على الامتثال لنظام العلاج ؛ هناك أسباب أخرى ممكنة أيضًا: جسدية المنشأ ، حركية الدواء ، إلخ. هناك عدد كبير منتؤكد البيانات التجريبية الدور الهام للعوامل النفسية والاجتماعية في تكوين مقاومة الأدوية في الاكتئاب.

غالبًا ما يحدث الاكتئاب المقاوم للعلاج أيضًا في مرضى قصور الغدة الدرقية. إن معدل انتشار قصور الغدة الدرقية لدى مرضى الاكتئاب المقاوم مرتفع بشكل خاص ، حيث يصل إلى 50٪. في هذه الحالات ، من الضروري علاج المرض الأساسي: في كل من قصور الغدة الدرقية وفرط نشاط الغدة الدرقية ، العلاج الموصوف بشكل كاف والذي يهدف إلى تطبيع التوازن الهرموني في معظم الحالات يؤدي إلى تحسن جذري في الحالة العقلية للمرضى.

الوقاية الأولية من TRD

تدابير الوقاية الأولية TRD ، أي تدابير منع تطور المقاومة العلاجية في علاج حالات الاكتئاب ، تنقسم إلى:

أنشطة التشخيص.
الأنشطة العلاجية.
أنشطة إعادة التأهيل الاجتماعي.

علاج TRD

للتغلب على المقاومة العلاجية للاكتئاب ، تم تطوير العديد من الطرق ، الدوائية وغير الدوائية. ومع ذلك ، فإن الخطوة الأولى المهمة في حالة عدم فعالية أحد مضادات الاكتئاب يجب أن تكون إعادة تقييم كاملة للعلاج السابق بمضادات الاكتئاب ، والذي يتمثل في توضيح الأسباب المحتملةالمقاومة ، والتي قد تشمل على وجه الخصوص:

جرعة غير كافية أو مدة مضادات الاكتئاب ؛
اضطرابات التمثيل الغذائي التي تؤثر على تركيز الدم لمضاد الاكتئاب ؛
التفاعلات الدوائية ، والتي يمكن أن تؤثر أيضًا على تركيز مضادات الاكتئاب في الدم ؛
الآثار الجانبية التي حالت دون الحصول على جرعة عالية بما فيه الكفاية ؛
الاعتلال المشترك مع الاضطرابات العقلية الأخرى أو مع أمراض جسدية أو عصبية ؛
التشخيص غير الصحيح (على سبيل المثال ، في الواقع ، لا يعاني المريض من الاكتئاب ، ولكن من اضطراب العصاب أو اضطراب الشخصية) ؛
تغيير في مسار العلاج في بنية الأعراض النفسية المرضية - على سبيل المثال ، يمكن أن يتسبب العلاج في انتقال المريض من حالة الاكتئاب إلى حالة الهوس الخفيف ، أو يمكن القضاء على الأعراض البيولوجية للاكتئاب ، واستمرار الكآبة والقلق. ؛
ظروف الحياة المعاكسة
الاستعداد الوراثي لرد فعل معين لمضاد الاكتئاب ؛
عدم السيطرة على الامتثال لنظام العلاج.

في ما يقرب من 50٪ من الحالات ، يصاحب الاكتئاب المقاوم أمراض جسدية كامنة ؛ تلعب العوامل النفسية والشخصية دورًا مهمًا في تطورها. لذلك ، فإن الطرق النفسية الدوائية للتغلب على المقاومة دون تأثير معقد على المجال الجسدي ، والتأثير على الوضع الاجتماعي والنفسي والتصحيح النفسي المكثف لا يمكن أن تكون فعالة بشكل كامل وتؤدي إلى مغفرة مستقرة.

على وجه الخصوص ، في علاج الاكتئاب الناجم عن قصور الغدة الدرقية أو فرط نشاط الغدة الدرقية (الانسمام الدرقي) ، يكفي في معظم الحالات وصف العلاج المناسب لتطبيع التوازن الهرموني ، مما يؤدي إلى اختفاء أعراض الاكتئاب. عادة ما يكون العلاج المضاد للاكتئاب لقصور الغدة الدرقية غير فعال. بالإضافة إلى ذلك ، في المرضى الذين يعانون من خلل في وظائف الغدة الدرقية ، يزداد خطر الإصابة بتأثيرات غير مرغوب فيها للأدوية العقلية: على سبيل المثال ، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (والأقل شيوعًا ، مثبطات MAO) يمكن أن تؤدي إلى سرعة دوران المرضى الذين يعانون من قصور الغدة الدرقية ؛ يزيد استخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات في حالات التسمم الدرقي من مخاطر الآثار الجانبية الجسدية.

تبديل الأدوية والعلاج المركب

إذا لم تؤد التدابير المذكورة أعلاه إلى فعالية كافية لمضاد الاكتئاب ، يتم تطبيق الخطوة الثانية - تغيير الدواء إلى مضاد اكتئاب آخر (عادة من مجموعة دوائية مختلفة). قد تكون الخطوة الثالثة ، إذا كانت الخطوة الثانية غير فعالة ، هي تعيين علاج مركب مع مضادات الاكتئاب من مجموعات مختلفة. على سبيل المثال ، يمكنك تناول بوبروبيون وميرتازابين وأحد أدوية SSRI مثل فلوكستين وإسيتالوبرام وباروكستين وسيرترالين معًا ؛ أو bupropion و mirtazapine ومضاد للاكتئاب من SNRI (فينلافاكسين أو ميلناسيبران أو دولوكستين).

مثبطات مونوامين أوكسيديز بالرغم من كثرة عددها آثار جانبية(لهذا السبب ، من الأفضل استخدامها فقط إذا لم تعط جميع الأدوية الأخرى تأثيرًا علاجيًا) ، فلا تزال هي الأكثر عقاقير فعالةلعلاج بعض أشكال الاكتئاب التي تعتبر شديدة المقاومة للعلاج التقليدي بمضادات الاكتئاب ، وخاصة الاكتئاب غير النمطي ، وكذلك الاكتئاب المرضي المصاحب للرهاب الاجتماعي واضطراب الهلع.

التقوية

عندما يكون العلاج المركب بمضادات الاكتئاب غير فعال ، يتم استخدام التقوية - إضافة مادة أخرى ، والتي لا تستخدم في حد ذاتها كدواء محدد لعلاج الاكتئاب ، ولكن يمكن أن تعزز الاستجابة لمضاد الاكتئاب المأخوذ. هناك العديد من الأدوية التي يمكن استخدامها للتقوية ، ولكن معظمها لا يمتلك المستوى المناسب من الأدلة على استخدامها. تتميز أملاح الليثيوم ، واللاموتريجين ، والكويتيابين ، وبعض الأدوية المضادة للصرع ، وثلاثي يودوثيرونين ، والميلاتونين ، والتستوستيرون ، وكلونازيبام ، وسكوبولامين ، وبوسبيرون بأكبر درجة من الأدلة ؛ هم الخط الأول المحفزون. ومع ذلك ، فإن الأدوية التي لديها مستوى منخفضقد تكون الأدلة مفيدة أيضًا في الاكتئاب المقاوم عندما تفشل عوامل تقوية الخط الأول. على وجه الخصوص ، يمكن استخدام البنزوديازيبينات ، مثل ألبرازولام ، للتقوية ، مما يقلل أيضًا من الآثار الجانبية لمضادات الاكتئاب. يوصي بعض المؤلفين بإضافة جرعات منخفضة من هرمون الغدة الدرقية ثيروكسين أو ثلاثي يودوثيرونين للاكتئاب المقاوم علاجيًا.

في TRD ، تؤدي إضافة الليثيوم أو مضادات الذهان غير التقليدية مثل quetiapine و olanzapine و aripiprazole إلى العلاج المضاد للاكتئاب إلى نفس التحسن تقريبًا لدى مرضى TRD ، لكن العلاج باستخدام الليثيوم أقل تكلفة. يعتبر Olanzapine فعالًا بشكل خاص في تركيبة مع فلوكستين ويتم إنتاجه بالاشتراك معه تحت اسم Symbiax لعلاج نوبات الاكتئاب ثنائية القطب والاكتئاب المقاوم. وفقًا لدراسة أجريت على 122 شخصًا ، علاج إضافيفي المرضى الذين يعانون من الاكتئاب الذهاني ، أنتج quetiapine بالاشتراك مع فينلافاكسين معدل استجابة أفضل بكثير (65.9٪) من فينلافاكسين وحده ، وكان معدل مغفرة (42٪) أعلى مقارنة مع العلاج الأحادي إيميبرامين (21٪) وفينلافاكسين (28٪). في بيانات أخرى ، على الرغم من أن التأثير على الاكتئاب عند إضافة الأدوية المضادة للذهان إلى الدواء الرئيسي مهم سريريًا ، إلا أنه لا يؤدي عادةً إلى مغفرة ، وكان المرضى الذين يتناولون مضادات الذهان أكثر عرضة لترك الدراسات مبكرًا بسبب الآثار الجانبية. بشكل عام ، هناك بيانات حول فعالية مضادات الذهان غير التقليدية في مقاومة الاكتئاب ، بينما يتم ذكر المضادات التقليدية بشكل أقل تكرارًا. بالإضافة إلى ذلك ، فإن مضادات الذهان النموذجية نفسها لها تأثير اكتئابي ، أي أنها يمكن أن تؤدي إلى تطور الاكتئاب.

المنشطات النفسية والمواد الأفيونية

تُستخدم المنبهات النفسية ، مثل الأمفيتامين والميثامفيتامين والميثيلفينيديت والمودافينيل والميسوكارب ، أيضًا في علاج بعض أشكال الاكتئاب المقاوم للعلاج ، ولكن يجب أن تؤخذ في الاعتبار إمكانية إدمانها وإمكانية تطوير الاعتماد على المخدرات. ومع ذلك ، فقد ثبت أن المنبهات النفسية يمكن أن تكون علاجًا فعالًا وآمنًا للاكتئاب المقاوم للعلاج لدى المرضى الذين ليس لديهم استعداد للسلوك الإدماني والذين ليس لديهم أمراض قلبية مصاحبة تحد من استخدام المنبهات النفسية.

أيضًا ، في علاج بعض أشكال الاكتئاب المقاوم ، يتم استخدام المواد الأفيونية - البوبرينورفين ، الترامادول ، مضادات NMDA - الكيتامين ، ديكستروميثورفان ، ميمانتين ، بعض مضادات الكولين المركزية - سكوبولامين ، بيبيريدين ، إلخ.

طرق غير دوائية

يمكن أيضًا استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية في علاج الاكتئاب المقاوم للعلاج. اليوم ، يتم البحث بشكل مكثف عن علاجات جديدة لهذه الحالات ، مثل التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة. في علاج معظم أشكال الاكتئاب المقاومة للحرارة ، يمكن استخدام تقنيات الجراحة النفسية الغازية ، مثل التحفيز الكهربائي للعصب المبهم ، والتحفيز العميق للدماغ ، وبضع الحزام ، وقطع اللوزة ، وبضع المحفظة الأمامية.

تمت الموافقة على تحفيز العصب المبهم من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية كعلاج مساعد للعلاج طويل الأمد للاكتئاب المزمن أو المتكرر في المرضى الذين لم يستجيبوا جيدًا لـ 4 أو أكثر من مضادات الاكتئاب المختارة بشكل مناسب. هناك بيانات محدودة عن النشاط المضاد للاكتئاب لهذه الطريقة.

في عام 2013 ، أظهرت دراسة نُشرت في The Lancet أنه في المرضى الذين فشلوا في العلاج المضاد للاكتئاب ، يمكن أن يقلل العلاج السلوكي المعرفي المستخدم بالإضافة إلى العلاج المضاد للاكتئاب أعراض الاكتئاب ويحسن نوعية حياة المرضى.

توجد بيانات فعالية النشاط البدنيكوسيلة لتقوية الاكتئاب المقاوم للعلاج.

اليوم ، تحتل اضطرابات الاكتئاب والقلق أحد الأماكن الرئيسية بين الأمراض العقلية. . في بداية هذا القرن ، كانوا يمثلون حوالي 40 ٪ من إجمالي عدد الاضطرابات النفسية المسجلة في العالم. في الوقت نفسه ، يلاحظ أن مقاومة (مناعة) الاكتئاب لبعض الأدوية آخذة في الازدياد.

ما هو الاكتئاب

الاكتئاب هو اضطراب عقلي يصاحبه اكتئاب وحزن ومزاج مضطهد ، مصحوبًا باضطرابات في التفكير والحركة وعمل الأعضاء الداخلية. ينتمي الاكتئاب إلى مجموعة من الاضطرابات العاطفية التي تتميز بها التغيرات المرضيةأمزجة. يحدث الاكتئاب في جميع الأمراض العقلية تقريبًا ، لكنها تظهر بطرق مختلفة.

يميل الاكتئاب إلى التكرار ، وبالتالي يؤثر سلبًا على نوعية حياة المرضى. في قلب الاكتئاب ، يوجد انخفاض في نشاط الدماغ بسبب تطور التثبيط التجاوزي مع استنفاد شديد للقشرة الفرعية وقمع جميع الغرائز.

كيف يتجلى الاكتئاب في نفسه

تتميز الأشكال البسيطة للاكتئاب بالسمات التالية: تدني الحالة المزاجية ، والتثبيط الحركي والعقلي. في البداية ، يصاب المرضى بالتعب والحزن وزيادة الإرهاق وأحيانًا القلق. أو الكآبة الشديدة. تدريجيا ، ينضم إليهم عدم الرضا عن أنفسهم وأفعالهم. "الكسل يتدحرج عليهم" ، "لا يريدون تحريك أيديهم أو قدمهم". يعتبر المرضى أنفسهم "غير صالحين لأي شيء ذي قيمة" ، ويتركون لديهم شعور بالبهجة والسعادة ، ويسعون جاهدين من أجل الوحدة. يصبح النوم مضطربًا ، وتضطرب عملية النوم ، ولا يأكل المرضى جيدًا ، ويخافون من الإمساك والصداع المستمر.

مع زيادة شدة المرض ، يزداد المزاج سوءًا ويتحول إلى "كآبة سوداء". من سمات هذا الكآبة الإحساس الجسدي في الصدر والقلب والرأس على شكل "ألم في القلب" أو "حجر ثقيل".

في حالة الاكتئاب الشديد ، يكون المريض ساكنًا ، أو مكتئبًا ، أو تعابير وجهه حزينة أو غائبة تمامًا. العيون حزينة ، والجفون نصف مغلقة ، والصوت هادئ ، رتيب ، يتكلمون بهدوء ، أحادي المقطع ، وبصعوبة. تدريجيًا ، الأفكار حول الدونية والخطيئة يمكن أن تقودهم إلى أفكار الانتحار. قد تتعطل هذه الحالات فجأة من خلال فورة من اليأس ، واليأس مع النحيب ، وتشويه الذات ، والميول الانتحارية. المرضى يفقدون الوزن ، لديهم نقصان ضغط الدم، عدم التوازن الهرموني (عجز الرجل وتوقف الدورة الشهرية عند النساء) ونحو ذلك.

بالإضافة إلى الاكتئاب النموذجي ، هناك مظاهر أخرى له: "البكاء" ، "الابتسام" ، والاكتئاب القلق ، وما إلى ذلك.

علاج الاكتئاب

يعالج الاكتئاب أدويةوالتي تسمى مضادات الاكتئاب. يعتمد اختيار مضادات الاكتئاب إلى حد كبير على شكل الاكتئاب. توجد ثلاث مجموعات من مضادات الاكتئاب:

مع تأثير تحفيز نفسي (مثير) في الغالب ؛
مع مجموعة واسعة من الإجراءات ، ولكن مع غلبة تأثير الغدة الصعترية (تحسين الحالة المزاجية) ؛
في الغالب مع تأثير مهدئ أو مهدئ (يهدئ ويحسن الحالة المزاجية أو يهدئ ببساطة).

اعتمادًا على غلبة علامات معينة في الاكتئاب ، يتم اختيار مضادات الاكتئاب ذات التأثير المعين.

مشكلة المقاومة في علاج الاكتئاب

أثناء علاج الاكتئاب ، يطور العديد من المرضى مقاومة (مناعة) لعقار أو آخر ، وأحيانًا لجميع مضادات الاكتئاب. هذه المقاومة شائعة جدًا وفي بعض الأحيان تمثل مشكلة خطيرة. حاليًا ، تمت دراسة مقاومة مضادات الاكتئاب جيدًا وتنقسم إلى:

على المقاومة الأولية أو الحقيقية - حول المناعة ، والتي ترتبط بالخصائص الجينية لمريض معين (على سبيل المثال ، مع انخفاض حساسية النهايات العصبية تجاههم) أو مع مسار حاد للمرض ؛
على المقاومة الثانوية - تأثير الإدمان (تكيف الجسم) على عقار معين مع استخدامه على المدى الطويل ؛
على المقاومة الزائفة ، والتي ترتبط بعدم كفاية العلاج الموصوف لهذا المريض (عدم الدقة في اختيار الدواء ، وجرعته غير كافية ، والجرعة المحسوبة دون مراعاة الأمراض الأخرى ، على سبيل المثال ، تلك التي تعطل امتصاص المخدرات)؛
على المقاومة السلبية - زيادة الحساسية لتطور الآثار الجانبية عند تناول مضادات الاكتئاب ، والتي تكون شدتها عالية لدرجة أنه يجب إلغاء الدواء.

تتفاعل جميع أنواع المقاومة. على سبيل المثال ، حتى إذا تم تحقيق تأثير إيجابي في المرضى الذين يعانون من مقاومة أولية ، فقد ينخفض هذا التأثير في المستقبل بسبب إضافة ظواهر المقاومة السلبية بسبب تطور الحساسية لهذا الدواء.

في العمل الحالي:

مراجعة الأساليب الحديثة لعلاج الاكتئاب المقاوم للعلاج (TRD) ؛
يتم النظر بإيجاز في قضايا تعريف وتصنيف ووبائيات المقاومة العلاجية ؛
تعتبر الأكثر شيوعًا الإرشادات السريريةمع TRD ، بما في ذلك طرق الجمع بين المؤثرات العقلية ، واستبدال مضادات الاكتئاب ، وزيادتها بمضادات الذهان غير التقليدية ، والليثيوم ، وميثيلفينيديت ، وثلاثي يودوثيرونين ، والبندولول وأدوية أخرى ؛
يتم إيلاء اهتمام خاص للطرق الحديثة غير الدوائية لعلاج TRD ، مثل التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة ، وتحفيز العصب المبهم ، والتحفيز العميق للدماغ ، والعلاج بالصدمات الكهربائية.

تم اقتراح خوارزمية أصلية لعلاج الاكتئاب المقاوم للعلاج.
وفقًا للعديد من الباحثين ، يظل ما يقرب من 30-60٪ من المرضى المصابين بالاكتئاب مقاومين للعلاج المناسب بمحلل الغدة الصعترية ، بينما تصل مقاومة الدواء الأول إلى 40-60٪ (لوحة إرشادات الاكتئاب ، 1993 ؛ Nierenberg A.A ، 1994 ؛ Any E.B ، 2006). حوالي 10-15 ٪ من الاكتئاب ، بغض النظر عن العلاج ، يحصلون على دورة مزمنة (طويلة الأمد) ، أي أكثر من عامين (OlieJ.P. ، 1987). يجب التأكيد على أن المقاومة والتأريخ ليسا متطابقين ، لكنهما متداخلان.

الميل إلى مسار مطول يعكس خصائص مسار عملية المرض ، في حين أن المقاومة ، من حيث علم الأمراض العام، هذه سمة بيولوجية أساسية للكائن الحي ، وهي حالة خاصة من التفاعل وتُفهم على أنها مجموعة فردية من ردود الفعل التكيفية أو رد فعل وقائي وتكيف للجسم استجابة للتأثيرات الداخلية والخارجية (Zaichik A.Sh. ، تشوريلوف ل.ب ، 1999).

من بين العوامل المساهمة في ظهور المقاومة (التغيرات في التفاعل) ، من الضروري ذكر التقدم في السن ، وخصائص الشخصية المرضية ، والوضع الاجتماعي غير المواتي ، والحالة النفسية طويلة الأمد ، والحالة الجسدية المزمنة و أمراض عصبية، مصاحب أمراض عقلية(يرتبط أساسًا باستخدام المؤثرات العقلية) ، و "التربة" المعيبة عضوياً (Zhislin S. G. ، 1965) وغيرها.

في الطب النفسي المنزلي ، أجريت دراسة المقاومة في سياق التركيب السريري والنفسي المرضي للاكتئاب. في عدد من الدراسات (Vovin R.Ya.، Aksenova L.I.، 1989؛ Avrutsky G.Ya، Mosolov S.N. et al.، 1991؛ Tiganov A.S.، 1997) تبين أن مخاطرة عاليةيرتبط تكوين المقاومة (في 50-70 ٪ من الحالات) بوجود متلازمات اكتئابية غير متجانسة: مخدر ، رهاب اكتئابي ، و senestohypochondriac. نسبة الحالات المقاومة في المتغيرات الحزينة والقلق والأديناميكية والجسدية والاضطراب لمتلازمة الاكتئاب هي 20-40 ٪ (Mosolov S.N. ، 1995 ؛ Tiganov AS ، 1997 ؛ Mishiev V.D. ، 1998).

يتفق جميع الباحثين على أن العلاج المضاد للاكتئاب غالبًا ما يتحول إلى حالات أخرى غير معقد أعراض الاكتئاب الكلاسيكي ، مثل التخدير ، والمرض ، والاكتئاب الوسواس الرهابي وغير النمطي. بشكل عام ، يمكن ملاحظة أنه كلما كان هيكل متلازمة الاكتئاب أكثر تعقيدًا ، زاد اختلافها عن الكآبة الكلاسيكية مع إيقاع يومي نموذجي ، وكلما زادت أعراض السجلات النفسية المرضية الأخرى ، زادت احتمالية الإصابة باضطراب القلق المرضي وأمراض الشخصية. ، كلما كان الاكتئاب أكثر مقاومة للعلاج. يقترح Bondar VV (1992) أيضًا أن المتنبئ بالمقاومة العلاجية للاكتئاب هو تعدد الأشكال المتلازمي.

وفقًا للمعايير الحديثة المقبولة عمومًا (Mosolov S.N. ، 1995 ؛ Trivedi M.N. ، 2003 ؛ Mazo G.E. ، 2004) ، يعتبر الاكتئاب مقاومًا إذا كانت دورتان متتاليتان من العلاج الأحادي الكافي (المدة الإجمالية ، في المتوسط ، 6-8 أسابيع) مختلفة دوائيًا في الهيكل والعمل الكيميائي العصبي لمضادات الاكتئاب ، لوحظ غياب أو شدة التأثير السريري ، أي الحد من الأعراض وفقًا لمقياس هاملتون لا يزيد عن 50٪. كفاية تعني الاختيار الصحيحمضاد للاكتئاب وفقًا لطيف المؤثرات العقلية والمؤثرات العصبية والنشاط الجسدي ، جرعة تعادل 200-300 مجم من الأميتريبتيلين ، واستخدام المخطط الصحيح لزيادة الجرعة وإجراء العلاج بدورات مناسبة في المدة (3-4 أسابيع ، من أجل مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية [SSRIs] - 5-6 أسابيع).

هناك أنواع المقاومة التالية:

المقاومة المطلقة (الحقيقية ، الأولية) ، والتي ترتبط بإمكانية الشفاء الضعيفة التي يمكن التنبؤ بها والمسار غير المواتي للمرض. يرجع ذلك إلى العوامل الوراثية التي تحدد الخصائص الفردية لعملية التمثيل الغذائي للمريض ، والتي بدورها تنتهك الحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية للدواء ؛
المقاومة النسبية (الثانوية) بسبب ظاهرة التكيف مع المؤثرات العقلية مع استخدامها على المدى الطويل ؛
المقاومة الزائفة الناتجة عن العلاج الدوائي غير الكافي أو غير المكثف (يُعتقد أن ما يصل إلى 60 ٪ من جميع حالات TRD تقع في هذه المجموعة) ؛
المقاومة السلبية (التعصب) ، أي زيادة الحساسية للآثار الجانبية للأدوية العقلية ، مما يمنع العلاج المناسب.

إن فهم العوامل المساهمة في تكوين المقاومة يسمح باتباع نهج مختلف للتغلب على أنواعها المختلفة واستخدام سلسلة من تدابير مقاومة المقاومة.

Vovin R.Ya. و Aksenova I. O. (1982) ثلاثة مستويات من المقاومة الحقيقية:

المقاومة المرتبطة بالخصائص الفردية لعملية التمثيل الغذائي للمريض التي تؤثر على الحرائك الدوائية وديناميكيات الدواء (الامتصاص ، التوزيع ، التمثيل الغذائي ، الإخراج). للتغلب عليها ، عليك الذهاب إلى رقابة أبويةمضادات الاكتئاب.
المقاومة المرتبطة بشكل مسار الاكتئاب الداخلي نفسه ، والذي يتطلب تدابير خاصة مضادة للمقاومة ؛
المقاومة المرتبطة بتثبيت المظاهر النفسية ، بوساطة الآليات الشخصية. في هذه الحالة ، ينبغي الجمع بين العلاج الدوائي والعلاج النفسي وتدابير إعادة التأهيل الاجتماعي.

من الناحية النظرية ، يمكن تصنيف شدة المقاومة العلاجية حسب درجة زيادتها على النحو التالي:

لدواء واحد فقط أو مجموعة أدوية متشابهة في التركيب الكيميائي أو الفعل ،
إلى اثنين أو أكثر من مضادات الاكتئاب ذات التركيبات الكيميائية المختلفة وعملها ،
للإضافات التي تزيد من فعالية مضادات الاكتئاب ،
إلى مزيج من اثنين من مضادات الاكتئاب ،
إلى الجمع بين مضادات الاكتئاب والعلاجات غير الدوائية ،
للعلاج بالصدمات الكهربائية ،
لجميع أنواع العلاج.

وفقًا لهذا المخطط ، تم اقتراح خوارزمية من 5 مراحل لعلاج TRD (Mosolov S.N ، 1995). تتضمن المرحلة الأولى استخدام مضاد للاكتئاب ثلاثي الحلقات (TCA) بمظهر واسع من التأثير الكيميائي العصبي وتأثير قوي لتحليل الغدة الدرقية (أميتريبتيلين ، إيميبرامين ، كلوميبرامين). في حالة عدم وجود تأثير إيجابي لعلاج TCA ، هناك سبب لافتراض وجود مقاومة زائفة والانتقال إلى المرحلة الثانية - استخدام مضاد للاكتئاب للعمل الانتقائي:

نورادرينرجيك (ديسيبرامين ، مابروتيلين ، ريبوكستين وغيرها) ،
هرمون السيروتونين (فلوكستين ، سيرترالين ، فلوفوكسامين وغيرها) ،
الدوبامين (بوبروبيون).

إذا كان التأثير السريري غير كافٍ ، فيُعتبر أن المريض يتميز بمقاومة نسبية ومن الضروري الانتقال إلى المرحلة الثالثة من العلاج ، أي تدابير مقاومة المقاومة الفعلية ، والتي تشمل:

العلاج المركب مع العديد من مضادات الاكتئاب.
الانسحاب الفوري مع مدرات البول أو العلاج بالتستر ؛
إضافة إلى الوسائل المضادة للاكتئاب لتعزيز التأثير: الليثيوم ، ثلاثي يودوثيرونين ، L-tryptophan ، methylphenidate ، L-dopa وغيرها من ناهضات الدوبامين ، مناعة ، توكوفيرول ، حمض الفوليك، بالإضافة إلى الطرق غير الدوائية (الحرمان من النوم ، العلاج بالضوء ، فصل البلازما ، الأوكسجين المعياري ، العلاج بالليزر ، العلاج الانعكاسي ، التفريغ والعلاج الغذائي ، وغيرها) ؛
العلاج الأحادي MAOI لمدة 3-4 أسابيع.

إذا كانت هذه الإجراءات غير فعالة ، بعد أسبوع إلى أسبوعين من الانسحاب من العلاج ، فإنها تنتقل إلى المرحلة الرابعة - دورة من 8-12 إجراء بالصدمات الكهربائية الثنائية أو أحادية الجانب.

في حالة عدم فعالية جميع المراحل المذكورة ، يجب على المرء التفكير في المقاومة المطلقة والانتقال إلى المرحلة الخامسة ، والتي تشمل دورات طويلة من العلاج المضاد للاكتئاب ، وخيارات العلاج المركب الجديدة وإجراءات مقاومة المقاومة.

كما يتم استخدام خوارزميات الإجراءات الأخرى في TRD. وفقًا لما أوصى به كوين ب. (1998) إدارة البحوث التقنية تشمل الخطوات التالية:

رفع جرعة مضادات الاكتئاب إلى الحد الأقصى ، اعتمادًا على التسامح (للاكتئاب المصحوب بأعراض ذهانية - إضافة مضادات الذهان) ؛
استبدال مضادات الاكتئاب (على سبيل المثال ، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات لمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية والعكس صحيح) ؛
إضافة أملاح الليثيوم.
إضافة ثلاثي يودوثيرونين.
اتصال MAOIs (يمكن أن يستمر مع الليثيوم) ؛
تركيبات أخرى (على سبيل المثال ، MAOI + TCA ، الليثيوم + MAOI + L- التربتوفان ، الليثيوم + كلوميبرامين + L- التربتوفان).

المثير للاهتمام هو النهج الذي تم اختباره في قسم العلاج البيولوجي للمرضى العقليين NIPNI لهم. في إم بختيريفا (إيفانوف إم في ، مازو جي إي ، 2007). جوهر هذا النهج هو خوارزمية متسقة للتغلب على TRD مع التركيز على مضادات الاكتئاب من مجموعة SSRI (فلوكستين ، باروكستين ، سيرترالين ، فلوفوكسامين ، إسكيتولوبرام). تتمثل الخطوة الأولى في تسجيل مقاومة الاكتئاب بعد دورة مدتها 4 أسابيع من مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية بجرعات قصوى ودون الحد الأقصى. تتمثل المرحلة الثانية في توضيح الانتماء التشخيصي للاكتئاب باستخدام معايير التصنيف الدولي للأمراض 10 ، أي استبعاد الاضطراب العاطفي ثنائي القطب ، والاضطراب الفصامي العاطفي ، والاكتئاب الفصامي بعد النوبة ، وما إلى ذلك. في المرحلة الثالثة ، الهيكل السريري للاكتئاب المقاوم يتم تحديده من خلال تحديد التأثير الاكتئابي الرئيسي والاضطرابات النفسية المرضية الرئيسية. في المرحلة الرابعة ، يتم اختيار البديل الفعال للعلاج الدوائي المتعدد المضاد للمقاومة للاكتئاب. يُقترح نوعان من العلاج متعدد الأدوية: العلاج المركب بمضادات الاكتئاب (SSRIs و TCAs) وزيادة SSRI بمضادات الذهان غير النمطية أو النموذجية.

يقدم المؤلفون أيضًا نهجًا متمايزًا لاختيار التدابير المضادة للمقاومة اعتمادًا على البنية السريرية لمتلازمة الاكتئاب. لذلك ، مع غلبة الكآبة والتخلف العقلي الحركي ، أكثر طريقة فعالةهو مزيج من SSRIs و TCAs ، مع انتشار اضطرابات القلق - زيادة SSRIs مع triftazine أو risperidone ، في وجود اضطرابات المراق والوسواس التي يصعب علاجها في بنية الاكتئاب ، وزيادة SSRIs مع مضادات الذهان غير التقليدية (quetiapine أو ريسبيريدون) في حالة وجود اضطرابات الأرق - مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية مع مضادات الذهان النموذجية.

الإلغاء الفوري

الإلغاء المتزامن هو وسيلة قوية للتغلب على المقاومة العلاجية ويؤدي في نصف المرضى إلى انقطاع حاد في أعراض الاكتئاب أو انعكاس المرحلة (Avrutsky G. Ya.، Neduva A. A.، 1981؛ Mosolov S.N، 1996). تتضمن مرحلة "التشبع" بالعقاقير أثناء الانسحاب المتزامن زيادة جرعات مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات والمصححات الكولينية إلى الحد الأقصى المسموح به (أي حتى تظهر الآثار الجانبية) وتستمر لمدة 10-14 يومًا. يشتمل النظام أيضًا على مضادات الذهان الكلاسيكية (عادةً trifluoperazine). ثم يتم إلغاء العلاج بمرحلة واحدة. تستخدم أحيانًا مدرات البول والشرب المفرط والتسريب الوريدي للمحلول الملحي لتعزيز تأثير الانسحاب. عادة ما يحدث انخفاض حرج في أعراض الاكتئاب في اليوم الخامس - العاشر بعد الانسحاب. لتصحيح الاضطرابات الخضرية الجسدية الواضحة خلال هذه الفترة ، يتم وصف عوامل الأعراض ومهدئات البنزوديازيبين. تستخدم أملاح الليثيوم وكاربامازيبين وفالبروات الصوديوم كعلاج "غطاء" (منع انقلاب الطور) ، وتستخدم عوامل الاستقلاب العصبي في المرضى الذين يعانون من "تربة" معيبة عضوياً.

التغيير إلى مضاد للاكتئاب بآلية عمل مختلفة

إذا كان أحد مضادات الاكتئاب غير فعال ، فالتحول إلى دواء آخر ضمن نفس الفئة (أي ، إلى عقار له آلية عمل مماثلة ، على سبيل المثال ، التحول من مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية إلى مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية أخرى) أو التحول إلى عقار بآلية مختلفة من قد يكون الإجراء ممكنًا (على سبيل المثال ، التحول من مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية إلى مثبط امتصاص النوربينفرين). ، MAOI ، TCA ، أو مضادات الاكتئاب الحلقية غير المتجانسة). في التحليل التلوي بواسطة Papakostas G. I. وآخرون. (2008) أظهر ميزة صغيرة ولكنها ذات دلالة إحصائية للتحول إلى دواء بآلية عمل مختلفة (تم استخدام مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية كأدوية الخط الأول) - انظر الشكل. 2.

في دراسة عشوائية كبيرة ومتعددة المراكز ، STAR * D (بدائل العلاج المتسلسلة لتخفيف الاكتئاب) التي أجراها NIMH (الوطنية الصحة النفسية، الولايات المتحدة الأمريكية) ، في مختلف المراحل والاستراتيجيات لعلاج الاضطراب الاكتئابي الرئيسي في العيادات الخارجية. في المرحلة الأولى ، تلقى 2876 مشاركًا سيتالوبرام لمدة 14 أسبوعًا. في المرحلة الثانية ، تم اختيار المشاركين الذين لم يحققوا هدوءًا بشكل عشوائي لواحدة من 3 مجموعات تكبير (العدد = 565) لمدة 14 أسبوعًا (سيتالوبرام + بوبروبيون ، سيتالوبرام + بوسبيرون ، سيتالوبرام + العلاج المعرفي السلوكي [العلاج السلوكي المعرفي]) أو واحدة من البدائل الأربعة مجموعات العلاج (ن = 727) (بوبروبيون ، فينلافاكسين ، سيرترالين ، العلاج المعرفي السلوكي كعلاج وحيد). كان معدل مغفرة في المرحلة 2 في مجموعات buspirone و bupropion حوالي 30 ٪. كان معدل الشفاء في المرحلة 2 في مجموعات العلاج البديل 17.6٪ لسيرترالين ، و 24.8٪ للفينلافاكسين ، و 21.3٪ للبوبروبيون. في المرحلة 3 ، تم اختيار المشاركين الذين لم يحققوا هدوءًا عشوائيًا لواحدة من مجموعتي زيادة (BP + ثلاثي يودوثيرونين الحالي ، BP + الليثيوم) أو إلى واحدة من مجموعتي العلاج البديل (nortriptyline أو mirtazapine monotherapy).

كان معدل مغفرة في المرحلة 3 بعد 14 أسبوعًا في مجموعتي الليثيوم وثلاثي يودوثيرونين 15.9٪ و 24.7٪ على التوالي. كان معدل الهدأة لمدة 14 أسبوعًا في المرحلة 3 في مجموعات التبديل (N = 235) 12.3٪ لميرتازابين و 19.8٪ للنورتريبتيلين. أخيرًا ، في المرحلة الرابعة الأخيرة ، تم تضمين غير المستجيبين (N = 58) في توليفة من فينلافاكسين مع ميرتازابين أو في مجموعة العلاج الأحادي ترانيلسيبرومين (MAOI). بعد 14 أسبوعًا ، كان معدل مغفرة في مجموعة ترانيلسيبرومين 6.9 ٪ وفي مجموعة فينلافاكسين زائد ميرتازابين كان 13.7 ٪. في كل مرحلة لاحقة ، انخفض عدد المستجيبين. وهكذا ، في دراسة STAR * D (Mathys M. ، Mitchell BG ، 2011 ؛ Rush AJ ، Trivedi M.H et al. ، 2003 ، 2006) ، استبدال مضادات الاكتئاب بآلية مختلفة للعمل (على وجه الخصوص ، SSRIs لـ SNRIs) كان أكثر فعالية من التحول إلى مضادات الاكتئاب بنفس آلية العمل (SSRI إلى SSRI).

في عدد كبير من المرضى بعد الدورة الأولى من العلاج بمضادات الاكتئاب ، لا يوجد أي تأثير أو تأثير جزئي. في هذه الحالة ، من المهم التأكد من صحة التشخيص الأولي وتأكيد عدم وجود اضطرابات مرضية مصاحبة (مثل إدمان الكحول أو اختلال وظيفي في الغدة الدرقية) التي قد تضعف التأثير العلاجي. هناك ثلاثة علاجات رئيسية للاكتئاب المقاوم يمكن استخدامها بالتتابع (تتم مناقشة هذه العلاجات بالتفصيل لكل فئة من فئات الأدوية):

1.تحسين- التحقق من الملاءمة الفردية للجرعة ، والتي قد تكون أعلى من الجرعات المعتادة (على سبيل المثال ، فلوكستين - 40-80 مجم ، ديسيبرامين - 200-300 مجم). يتم أيضًا فحص مدة العلاج الكافية (6 أسابيع أو أكثر). من الضروري أيضًا تقييم إمكانية عدم الامتثال لنظام العلاج ، والذي يحدث في كثير من الأحيان أكثر مما يعتقد معظم الأطباء.

2.التقوية أو الجمع- التقوية تتمثل في إضافة الأدوية العلاجية الحالية التي لا تعتبر مضادات للاكتئاب ، ولكنها تعزز تأثيرها. على وجه الخصوص ، تمت دراسة إضافة الليثيوم أو L-triiodothyronine (T3) إلى TCAs جيدًا. يشير العلاج المركب بشكل أساسي إلى وصف أكثر من مضاد للاكتئاب. مع ظهور أحدث الأدوية ، زاد عدد طرق التقوية المقبولة وعدد التوليفات الممكنة بشكل كبير. ومع ذلك ، فإن عددًا قليلاً فقط من هذه التقنيات تمت دراستها جيدًا والتوصية بها في الممارسة السريرية.

3.تغيير العلاج- استبدال العقار الرئيسي بعقار من فئة أخرى. على سبيل المثال ، إذا تم إجراء الدورة التدريبية الأولى باستخدام مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية ، فسيتم الانتقال إلى بوبروبيون أو ريبوكستين أو فينلافاكسين. ومع ذلك ، إذا لم يكن الدواء الأول مناسبًا للمريض بسبب الآثار الجانبية ، فقد يكون دواء آخر من نفس الفئة ، إذا تم تحمله ، فعالاً. لأسباب غير معروفة ، ربما بسبب الاختلافات الديناميكية الدوائية الطفيفة بين مستحضرات SSRI الفردية ، قد يكون بعض المرضى الذين لا يستجيبون للدورة الأولى من العلاج كافيين للتبديل إلى SSRI آخر. إذا استمرت أعراض الاكتئاب الشديدة على الرغم من إضافة أو تغيير العلاج ، فيجب موازنة خطر العلاج الإضافي (بناءً على شدة الأعراض والتأخير في وقت التأثير العلاجي) مقابل استخدام العلاج بالصدمات الكهربائية.

العلاج المستمر والصيانة.

أظهرت الدراسات التي أجريت على مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات أنه عندما توقف العلاج خلال الأسابيع الستة عشر الأولى من العلاج ، كان المرضى المصابون بالاكتئاب أحادي القطب معرضين بشدة لخطر الانتكاس. نتيجة لذلك ، يتفق معظم الخبراء على أن مدة العلاج للمستجيبين يجب ألا تقل عن 6 أشهر. ظهرت الحاجة إلى علاج طويل الأمد (عدة أشهر) لحلقة الاكتئاب الأولى لمنع الانتكاس لجميع مضادات الاكتئاب الأحدث تقريبًا. خطر الانتكاس بعد 6-8 تكون الأشهر مرتفعة بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من مسار طويل من النوبة الحالية ، وفي المرضى الذين يعانون من أعراض متبقية أو نوبات متعددة في التاريخ (ثلاثة أو أكثر) ، وأيضًا إذا تطورت الحلقة الأولى من الاكتئاب في سن متأخرة. لم يتم تحديد المدة المثلى للعلاج لمثل هؤلاء المرضى ، ولكن من الواضح أنه ينبغي قياسها بالسنوات. لوحظ التأثير الواضح للاستخدام الوقائي لمضادات الاكتئاب لمدة 5 سنوات على الأقل. على الرغم من التوقعات الأولية بأن العلاج الوقائي سيكون فعالًا بجرعات أقل من تلك المطلوبة للحالات الحادة الحادة ، فإن جميع الخبراء اليوم يجمعون في رأيهم على أن الوقاية الفعالة تتطلب تعيين جرعات كاملة من مضادات الاكتئاب. علاوة على ذلك ، في بعض الحالات ، هناك حاجة لجرعات أعلى لتحقيق التأثير من تلك المستخدمة في الفترة الحادة.

في الماضي ، كانت هناك مشكلة في العلاج الوقائي طويل الأمد ، حيث تتطور الآثار الجانبية لمضادات تكسير الصوديوم مثل زيادة الوزن وتسوس الأسنان مع مرور الوقت ، وقد يزداد الانزعاج والأعراض مثل جفاف الفم والإمساك. مع ظهور جيل جديد من مضادات الاكتئاب ، أصبح العلاج طويل الأمد أسهل. تظل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية ومضادات الاكتئاب الأحدث الأخرى فعالة لمدة 6 أشهر إلى سنة واحدة. ومع ذلك ، هناك مرضى ينضب التأثير العلاجي لهذه الفئة من الأدوية بمرور الوقت. في مثل هؤلاء المرضى ، يتم استخدام طرق وطرق العلاج الموصوفة في الفقرة الخاصة بالاكتئاب المقاوم للعلاج.

في عدد قليل من المرضى الذين يعانون من استخدام مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية على المدى الطويل ، قد تظهر أعراض جانبية مثل اللامبالاة ، والتي يمكن اعتبارها عن طريق الخطأ انتكاسة للاكتئاب. يجب أن يؤدي ظهور اللامبالاة في حالة عدم وجود علامات أخرى للاكتئاب إلى حث الطبيب على تقليل الجرعة بدلاً من زيادتها أو وصف دواء إضافي له نشاط نورادرينرجيك أو الدوبامين.

أموكسابين 32 له تأثير مضاد للذهان ويمكن أن يسبب خلل الحركة المتأخر. لا توجد آثار جانبية محددة أخرى مع الاستخدام طويل الأمد لمضادات الاكتئاب ، باستثناء خطر متلازمة الانسحاب باستخدام مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، مثبطات أكسيداز أحادي الأمين ، مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية والفينلافاكسين. من المرجح أن تتطور هذه المتلازمة عند التوقف المفاجئ عن العلاج طويل الأمد ، خاصةً إذا تم استخدام الأدوية ذات نصف العمر القصير.