السرعة الدائمة: المؤشرات والجوانب السريرية ومبادئ تفسير تخطيط القلب. ثبات السرعة: أنماط السرعة. التأثيرات السريرية للعلاج بإعادة التزامن

غالبًا ما يتساءل الأشخاص الذين لديهم جهاز تنظيم ضربات القلب المزروع عما إذا كان يمكن إجراء العديد من الإجراءات الطبية باستخدام جهاز تنظيم ضربات القلب. اليوم سنتحدث عن تسجيل مخطط كهربية القلب (ECG). أولاً ، أسارع إلى التأكيد لك أنه من الممكن إجراء مخطط كهربية القلب باستخدام جهاز تنظيم ضربات القلب. علاوة على ذلك ، في بعض الحالات يكون ذلك ضروريًا. على وجه الخصوص ، عند تشخيص اضطرابات جهاز تنظيم ضربات القلب ، فإن تخطيط القلب هو الطريقة الرئيسية. لا يشكل تسجيل مخطط كهربية القلب أي خطر على جهاز تنظيم ضربات القلب. يتكون الإجراء بأكمله من حقيقة أن ما يسمى الأقطاب الكهربائية يتم لصقها على ذراعي وساقي المريض. بعد ذلك ، سيتم تسجيل الجهد الكهربائي من هذه الأقطاب. والحقيقة أن القلب أثناء العمل يؤدي إلى توليد الكهرباء. وسيتم تسجيل هذه الكهرباء عند أخذ مخطط كهربية القلب. المراقبة اليومية هي عندما يتم تعليق جهاز خاص على المريض ، والذي يسجل مخطط القلب خلال النهار.
لذا ، مرة أخرى ، يمكن للأشخاص الذين يستخدمون جهاز تنظيم ضربات القلب إجراء تسجيل مخطط كهربية القلب!

لماذا يحتاج الأشخاص الذين لديهم جهاز تنظيم ضربات القلب إلى إجراء مخطط كهربية القلب.

كما ذكرنا سابقًا ، فإن تخطيط القلب هو تقنية تشخيصية تُستخدم لتشخيص عمل القلب. وهكذا ، مع باستخدام مخطط كهربية القلبمن الممكن تحديد بعض اضطرابات القلب. أولاً ، يمكن تشخيص أمراض القلب التاجية. هنا ، يتمتع الأشخاص الذين لديهم جهاز تنظيم ضربات القلب بميزة مهمة. النقطة المهمة هي أنه عند التشخيص مرض الشريان التاجيالقلب ، يقوم الطبيب بتقييم ما يسمى بمركب QRS ، والذي يعكس تقلص البطينين ، وكذلك الموجة T والجزء ST. وباستخدام جهاز تنظيم ضربات القلب ، يمكن أن ينقبض البطينان نتيجة التحفيز الكهربائي من جهاز تنظيم ضربات القلب. يؤدي هذا إلى تغيير مجمع QRS ، مثل الموجة T والجزء ST. نتيجة لذلك ، ليس من الممكن دائمًا تقييم وجود مرض القلب التاجي لدى الأشخاص الذين يستخدمون جهاز تنظيم ضربات القلب.

ومع ذلك ، في بعض الأشخاص الذين يعانون من جهاز تنظيم ضربات القلب ، لا يزال من الممكن تقييم وجود نقص التروية. بادئ ذي بدء ، هذا ينطبق على الأشخاص الذين ليس لديهم سرعة في البطين. على سبيل المثال ، في الأشخاص الذين يعانون من متلازمة الضعف العقدة الجيبيةلا يوجد تحفيز بطيني ويتم تحفيز الأذينين فقط. في هذه الحالة ، من الممكن إجراء تقييم كامل ما إذا كان الشخص يعاني من نقص التروية أم لا.
بالإضافة إلى أمراض القلب التاجية ، يسمح لك مخطط كهربية القلب بتقييم وجود العديد من عدم انتظام ضربات القلب ، ولا سيما عدم انتظام دقات القلب الأذيني أو البطيني ، أو الضربات الأذينية أو البطينية المبكرة. وأخيرًا ، يسمح لك مخطط كهربية القلب (ECG) باكتشاف العيوب في عمل منظم ضربات القلب ، مثل كسر الأقطاب الكهربائية ، وخلع الأقطاب الكهربائية ، والتفريغ الكامل لبطارية منظم ضربات القلب.

جهاز تنظيم ضربات القلب على ECG ، أو وصف ECG مع جهاز تنظيم ضربات القلب.

لذا ، أيها الأصدقاء الأعزاء. المعلومات التالية ل العاملين الطبيين: أطباء القلب والمتخصصون في التشخيص الوظيفي. وسنتحدث عن ميزات تقييم ووصف مخطط كهربية القلب لشخص لديه جهاز تنظيم ضربات القلب. يتم نشر المعلومات لأغراض تعليمية ، لأنه في كثير من الأحيان تتلقى المراكز المتخصصة مكالمات وأسئلة من أطباء من المستشفيات والعيادات الذين يواجهون صعوبات في تفسير تخطيط القلبشخص مع جهاز تنظيم ضربات القلب.

ما الذي يجب تقييمه عند تحليل مخطط كهربية القلب لشخص لديه جهاز تنظيم ضربات القلب.

كل شيء هو نفسه في شخص بدون جهاز تنظيم ضربات القلب (عندما يكون من الممكن تقييمه): إيقاع الجيوب الأنفية أم لا ، هل هناك التغييرات الدماغيةأم لا ، معدل ضربات القلب ، وجود انقباضات خارجية (الأذيني أو البطيني) ، وجود عدم انتظام دقات القلب وتنوعه.
هل توجد مصنوعات (محفزات) من جهاز تنظيم ضربات القلب. إذا كان الأمر كذلك ، فهل هناك التقاط (أي هل هناك مركب QRS أو موجة P بعد المنبهات). بناءً على هذه المعلومات ، يمكن استنتاج ما إذا كان جهاز تنظيم ضربات القلب من غرفة واحدة أو غرفة مزدوجة. إذا كان EX عبارة عن حجرة واحدة ، فمن الممكن فهم القطب في الأذين أو في البطين. من الممكن أيضًا تحديد انتهاكات جهاز تنظيم ضربات القلب ، مثل فرط التحسس ، ونقص التحسس ، ونقص الالتقاط (والذي قد يكون نتيجة لزيادة عتبة التحفيز ، أو خلع القطب الكهربائي).

الآن دعنا ننتقل إلى كل خطوة من خطوات تقييم جهاز تنظيم ضربات القلب خطوة بخطوة.

ما الإيقاع: الجيوب الأنفية أم لا.

دعونا نفهم ما هي الخيارات التي يمكن أن تكون ومتى تكون مهمة؟ أولاً ، إذا كان هناك جهاز لتنظيم ضربات القلب ، فهذا لا يعني أنه يعمل باستمرار وباستمرار. لذلك ، في الفترات التي لا يعمل فيها جهاز تنظيم ضربات القلب ، يمكننا تقييم إيقاع الجيوب الأنفية أم لا. على سبيل المثال ، يوضح الرسم التوضيحي أدناه إيقاع الجيوب الطبيعي عند وجود موجات P.

خيار آخر هو الرجفان أو الرفرفة الأذينية - عندما نرى موجات الرجفان أو موجات الرفرفة الأذينية بدلاً من الأسنان P. بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون هناك إيقاع من جهاز تنظيم ضربات القلب مع سرعة الأذين ، أو سرعة البطين ، أو كل من سرعة الأذين والبطين. في هذه الحالات ، سنرى ارتفاعات pacer أمام موجات P أو أمام مجمعات QRS ، على التوالي. يوضح الرسم التوضيحي أدناه مخطط كهربية القلب مع مثال على سرعة الغرفة المزدوجة.

معدل ضربات القلب ، تغيرات إقفارية ، انقباض زائد ، تسرع القلب.

يتم قياس معدل ضربات القلب في فترات RR بنفس الطريقة تمامًا كما هو الحال في مخطط كهربية القلب لشخص عادي. يمكنك أيضًا قياسه من خلال المسافة بين المسامير المجاورة من جهاز تنظيم ضربات القلب على مخطط كهربية القلب.
يتم تقييم التغيرات الإقفارية فقط في حالة عدم وجود تحفيز بطيني ، وإلا فإنه ببساطة لا يمكن تقييمها.
يتم أيضًا تقييم وجود الانقباضات الأذينية والبطينية وتسرع القلب بشكل مشابه لتخطيط كهربية القلب لشخص بدون جهاز تنظيم ضربات القلب.

تحديد المخالفات في عمل المدير التنفيذي.

هناك العديد من الأعطال في عمل جهاز تنظيم ضربات القلب. لكن في معظم الحالات ، ثلاثة منهم مهمة. إذا كنت معالجًا أو طبيب قلب ، فإن هذه المعرفة الجيدة بهذه الاضطرابات الثلاثة ستكون كافية لك. للحصول على تشخيص وظيفي ، يمكنني أن أنصحك بالعثور على كتاب من تأليف Ardashev A.V. عدم انتظام ضربات القلب السريرية.

فقدان الالتقاط.

يحدث فقدان الالتقاط عندما يكون هناك منبه منظم ضربات القلب ولكن لا توجد استجابة. أي بعد الأداة من EKS ، لا توجد موجة P ولا مجمع QRS. قد يكون هذا عند حدوث خلع في القطب الكهربائي. في هذه الحالة ، قد يكون فقدان الالتقاط دوريًا ، أي أن الالتقاط ليس كذلك. يحدث هذا لأن القطب ، كما كان ، معلق داخل حجرة القلب ، وإذا لامس جدار القلب أثناء التحفيز ، فسنرى التقاطًا فعالًا ، إذا تحرك بعيدًا عن الجدار ، هناك لن يكون هناك أسر. الحالات الأخرى لفقدان الالتقاط هي كسر الرصاص ، وزيادة عتبة السرعة ، والتحفيز الذي يصل إلى فترة المقاومة ، على سبيل المثال ، إذا ضرب المحفز البطيني الموجة T ، فلن يحدث الالتقاط لأن البطينين في فترة المقاومة.
الرسم التوضيحي أدناه هو مثال على الالتقاط البطيني غير الفعال. احتمال حدوث خلع أو كسر في القطب الكهربي البطيني.

فرط الحساسية.

مع فرط التحسس ، يستشعر جهاز تنظيم ضربات القلب نوعًا من القطع الأثرية ويفسرها على أنها نبضة قلب. على سبيل المثال ، قام المريض بشد عضلات صدره ، واعتقد جهاز تنظيم ضربات القلب أنه كان ينبض بالقلب ولا يقدم أي منبه. أي أن EX يشعر بشيء لا يجب أن يشعر به. المثال أعلاه يسمى تثبيط الجهد العضلي. في هذه الحالة ، يتم حل المشكلة ببساطة عن طريق إعادة برمجة حساسية EX إلى الوضع ثنائي القطب (بحيث يكون قطبا الحساسية داخل القلب). إعادة برمجة المشكلة لا يمكن حلها إذا كان القطب أحادي القطب. في علم عدم انتظام ضربات القلب الحديث ، لا يوجد عمليا مثل هذه الأقطاب الكهربائية. يمكن تغيير القطب القديم ثنائي القطب. مثال آخر على فرط التحسس هو التشنج المفرط عندما يتكسر القطب. عندما تتلامس الأطراف المكسورة مع بعضها البعض ، يحدث تداخل ، والذي يمكن أن يخطئ منظم ضربات القلب فيه بالنشاط الكهربائي للقلب.
الرسم التوضيحي أدناه هو مثال على فرط الحساسية للرصاص الأذيني.

كما لاحظت مع فرط الحساسية ، فإن العَرَض الرئيسي على مخطط كهربية القلب هو عدم وجود ارتفاعات في المكان الذي ينبغي أن تكون فيه. في هذه الحالة ، قد يترافق فرط الحساسية مع تثبيط عضلي الجهد أو كسر القطب. سيصبح هذا واضحًا عند البرمجة باستخدام المبرمج.

فرط الحساسية.

Hyposensing هو عكس الوضع السابق. لا يشعر جهاز تنظيم ضربات القلب بانقباض القلب. في الوقت نفسه ، يرسل الحوافز حتى عندما لا تكون ضرورية. تؤدي بعض هذه المحفزات إلى التقاط تجاويف القلب ، وبعضها غير مصحوب بالقبض ، لأنها تقع في فترة الانكسار.

إذا كانت مادة المقال مفيدة لك ، فقم بتقييم المقالة ، وشارك الروابط على الشبكات الاجتماعية!
اكتب أسئلتك وملاحظاتك في التعليقات أدناه!

يقع القطب المحفز في البطين الأيمن. مجمع QRS عريض وشكله كتلة فرع اليسار. تظهر قطعة أثرية أمام كل مجمع QRS. إيقاع انقباض البطين صحيح.

العلامات المميزة لتخطيط القلب أثناء الإنظام بمعدل نبض ثابت:

تردد النبض المستمر
قطعة أثرية أمام مجمع QRS البطيني ؛
معقد البطين المتسع والمشوه QRS ، يشبه شكل مجمع البطين مع حصار كامل لإحدى أرجل حزمة His ؛
الجزء ST والموجة T ، تقعان بشكل غير متوافق مع السن الرئيسي للمجمع البطيني ؛
يعتمد موقع المحور الكهربائي للقلب على موقع القطب المحفز.

علامات تخطيط القلب في حالة حدوث خلل في جهاز تنظيم ضربات القلب غير المتزامن:

عندما يتوقف تكوين النبضات ، تختفي المجمعات البطينية ، وتتزامن مع تفريغ محفز واحد أو اثنين أو ثلاثة أو أكثر. على مخطط كهربية القلب ، يتم تسجيل حصار أذيني بطيني كامل ؛
قد يكون تردد جهاز تنظيم ضربات القلب أعلى أو أقل من القيمة المحددة ، والتي يتم اكتشافها عند حساب وتيرة الإيقاع ؛
لا تثير نبضات جهاز تنظيم ضربات القلب البطينين. في هذه الحالة ، لا يتبع الأداة معقد كتلة خروج بطيني.

"دليل تخطيط القلب الكهربائي" ، في.إن أورلوف

جهاز تنظيم ضربات القلب (منظم ضربات القلب ، منظم ضربات القلب الاصطناعي ، EX ، IVR) هو جهاز خاص يستخدم النبضات الكهربائية لضبط القلب على الإيقاع الصحيح. جهاز تنظيم ضربات القلب ينقذ المريض من الموت المفاجئبسبب توقف القلب أو الرجفان البطيني. يحافظ أو يفرض الإيقاع الصحيح على القلب. يمكن لبعض أجهزة تنظيم ضربات القلب أيضًا إيقاف عدم انتظام ضربات القلب بمجرد حدوثها.

تثبيت وتكوين أخصائي عدم انتظام ضربات القلب المؤهل EX-a. يتم أيضًا إجراء المزيد من الصيانة لهذا الجهاز بواسطة هذا الطبيب. سوف تحتاج إلى زيارته من وقت لآخر للتحقق من عمل منظم ضربات القلب ، وإذا لزم الأمر ، لإعادة برمجة الجهاز.

كيف يعمل جهاز تنظيم ضربات القلب

ما هو جهاز تنظيم ضربات القلب وما مكوناته؟

مولد (مصدر) النبضات الكهربائية ، والذي يوضع تحت الجلد على الجانب الأيمن أو الأيسر من الصدر. هذا جهاز مصغر يزن حوالي 50 جرامًا ومجهز ببطارية خاصة به.
أقطاب كهربائية. يتم إجراؤها مباشرة إلى غرف القلب التي يجب أن تتأثر. من خلالهم ، يتم إجراء نبضة كهربائية من المصدر إلى القلب. اعتمادًا على نوع جهاز تنظيم ضربات القلب ، يمكن أن يكون هناك من واحد إلى ثلاثة أقطاب كهربائية.

جزء الجهاز الذي يوضع تحت الجلد مغطى بطبقة من التيتانيوم ، لذا فإن خطر الرفض يكاد يكون معدومًا.

مؤشرات وموانع لتركيب جهاز تنظيم ضربات القلب

يتم زرع جهاز تنظيم ضربات القلب في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب (عدم انتظام ضربات القلب مع بطء ضربات القلب) ، والحصار داخل القلب (ضعف توصيل النبضات عبر القلب) واضطراب نظم القلب (عدم انتظام ضربات القلب مع تسارع ضربات القلب).

مؤشرات لتثبيت EX:

الأعراض التي تدل على تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب:

في حالة عدم انتظام ضربات القلب البطيء: يكون النبض أقل من 40 نبضة في الدقيقة في النهار ، ويتوقف النبض مؤقتًا لأكثر من 3 ثوانٍ.
مع عدم انتظام ضربات القلب: الإغماء والإغماء المسبق على خلفية نوبات عدم انتظام ضربات القلب ، وزيادة خطر الإصابة بالرجفان البطيني.

لا توجد موانع مطلقة.

يمكن تأجيل العملية عندما:

الأمراض الالتهابية الحادة.
تفاقم القرحة الهضميةالجهاز الهضمي؛
المرحلة الحادة من المرض العقلي ، حيث يستحيل اتصال المريض بالأطباء.

لا توجد قيود عمرية: يمكن تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب في أي عمر.

الفحص قبل تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب

لاتخاذ قرار زرع جهاز تنظيم ضربات القلب ، سيحتاج أخصائي عدم انتظام ضربات القلب إلى نتائج الإجراءات التشخيصية التالية:

مراقبة هولتر لتخطيط القلب على مدار 24 ساعة.
الإجهاد ECG.
الأشعة السينية لأعضاء الصدر.
صدى القلب (الموجات فوق الصوتية للقلب).
تصوير دوبلر للشرايين العضدية الرأسية.
تصوير الأوعية التاجية (فحص الشرايين التاجية).
EFI شغاف القلب.

أنواع مختلفة من أجهزة تنظيم ضربات القلب

حسب الوظيفة ، يميزون:

أجهزة تنظيم ضربات القلب - لها وظيفة فقط ضبط القلب على الإيقاع الصحيح.
أجهزة تنظيم ضربات القلب المزروعة - بالإضافة إلى فرض الإيقاع الصحيح على القلب ، يمكنها أيضًا إيقاف عدم انتظام ضربات القلب ، بما في ذلك الرجفان البطيني.

يتم وضع المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب على أجهزة تنظيم ضربات القلب التقليدية ، ويتم وضع المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب وزيادة خطر الإصابة بالرجفان البطيني على أجهزة تنظيم ضربات القلب بوظيفة إزالة الرجفان وتقويم نظم القلب.

اعتمادًا على منطقة التأثير ، تتميز EKS بغرفة واحدة وغرفتين وثلاث غرف. أجهزة تنظيم ضربات القلب ذات الغرفة الواحدة متصلة بأحد الأذينين أو أحد البطينين. غرفتان - لأذين واحد وبطين واحد. ثلاث غرف (اسم آخر لجهاز تنظيم ضربات القلب هو جهاز مزامنة القلب) - لأحد الأذينين وكلا البطينين.

اضغط على الصورة للتكبير

جراحة زرع جهاز تنظيم ضربات القلب

تجرى هذه الجراحة تحت تأثير التخدير الموضعي. تستغرق عملية الزرع حوالي ساعة.

عملية تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب كالتالي:

تخدير منطقة الصدر بالتخدير الموضعي.
يتم تمرير قطب كهربائي واحد أو أكثر عبر الوريد إلى غرف القلب المرغوبة.
تحقق من معلمات الأقطاب الكهربائية بجهاز خارجي.
يتم عمل شق صغير في الصدر. يتكون سرير في النسيج الدهني تحت الجلد للجزء الرئيسي من الجهاز.
قم بتثبيت الجهاز ، وقم بتوصيله بالأقطاب الكهربائية الموجودة في القلب.
خيط الشق.

في معظم الحالات ، يقع مصدر النبضات الكهربائية على اليسار. ومع ذلك ، يمكن لليسار أو في وجود ندوب واسعة النطاق على الجانب الأيسر من الصدر تثبيته على اليمين.

فترة ما بعد الجراحة

بعد انتهاء تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب ، ستحصل على إجازة مرضية لمدة 3-4 أسابيع. باستثناء الحالات التي تم فيها تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب بعد نوبة قلبية (قد تستمر الإجازة المرضية لفترة أطول).

نوع جهاز تنظيم ضربات القلب بعد الزرع

ستبقى في المستشفى تحت إشراف الأطباء لمدة 5-9 أيام. خلال هذه الفترة يكون الألم محتملاً في منطقة زرع الجهاز.

من بين المضاعفات المحتملة الأخرى في الأسبوع الأول بعد تثبيت الجهاز:

أورام دموية في منطقة العملية.
نزيف؛
تورم في موقع زرع الجهاز ؛
إصابة جرح ما بعد الجراحة.
تلف الأوعية الدموية.
استرواح الصدر.
الجلطات الدموية.

خطر حدوث مضاعفات لا يزيد عن 5٪.

قد يصف لك طبيبك مسكنات لتسكين الألم. ستحتاج أيضًا إلى تناول حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين) لمنع تجلط الدم. توصف المضادات الحيوية للوقاية من عدوى الجرح بعد الجراحة أو علاجها.

مزيد من إعادة التأهيل

على مدار الشهر ، بعد خروجك بالفعل من المستشفى ، ستحتاج إلى زيارة أخصائي عدم انتظام ضربات القلب مرة واحدة في الأسبوع للتحقق مما إذا كان الجهاز يعمل بشكل صحيح.

في غضون 1.5 - 3 أشهر بعد زرع جهاز تنظيم ضربات القلب ، يُحظر أي نشاط بدني على الذراعين والكتفين والعضلات الصدرية وكذلك رفع الأثقال. أيضًا ، لا يمكنك رفع يدك اليسرى (أو اليمنى ، إذا كان الجهاز مثبتًا على اليمين) بحدة لأعلى وأخذها بحدة إلى الجانب.

في غضون 1-3 أشهر بعد تثبيت الجهاز ، لا يمكنك المشاركة في التربية البدنية. فقط التمارين العلاجية التي يصفها الطبيب ممكنة.

مضاعفات في المستقبل

في وقت بعيد بعد تثبيت الجهاز ، قد تواجه:

انتفاخ الذراع من الجانب الذي يوجد فيه مولد النبض.
عملية التهابية في القلب في موقع ربط القطب.
إزاحة الجهاز عن السرير الذي تم تركيبه فيه.
التعب السريع النشاط البدني(أكثر شيوعًا عند كبار السن).
تحفيز عضلات الحجاب الحاجز أو الصدر بواسطة نبضة كهربائية (ممكن إذا تم تركيب الجهاز بشكل غير صحيح ، وكذلك بسبب أعطاله).

خطر الإصابة بهذه المضاعفات هو 6-7٪.

الحياة مع منظم ضربات القلب

قم بزيارة طبيب عدم انتظام ضربات القلب بانتظام لفحص منظم ضربات القلب ، وإذا لزم الأمر ، قم بإعادة تكوينه. إذا لم يكن هناك متخصص في عدم انتظام ضربات القلب في مدينتك ، فسيتعين عليك الذهاب إلى العيادة حيث يوجد ، لأن أطباء القلب العاديين لا يمتلكون مهارات ومعدات خاصة لتشخيص أجهزة تنظيم ضربات القلب وإعادة برمجتها. تستغرق استشارة أخصائي عدم انتظام ضربات القلب حوالي 20 دقيقة.

أيضًا ، بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من ECS ، هناك قيود في الحياة اليومية ، وكذلك في مجالات النشاط البدني ، واستخدام الإلكترونيات ، والأجهزة المنزلية والأدوات ، وفي الخضوع للإجراءات الطبية ، وكذلك في الأنشطة المهنية.

القيود في الحياة اليومية

تجنب الضغط على المنطقة التي تم تركيب مولد النبضات الكهربائية فيها.

لا تضغط على صدروتسقط عليه. يمكن أن يؤدي هذا إلى انهيار مولد النبض وإزاحة الأقطاب الكهربائية الموجودة في القلب.

لا تبقى بالقرب من صناديق المحولات واللوحات الكهربائية وخطوط الطاقة لفترة طويلة.

لا تقف لفترة طويلة بالقرب من "الإطارات" عند مداخل المحلات التجارية وفي المطارات.

التربية البدنية والرياضة مع منظم ضربات القلب

يُسمح بالنشاط البدني والأنشطة الرياضية المعتدلة للأشخاص الذين لديهم جهاز منظم لضربات القلب (باستثناء أول 1.5 إلى 3 أشهر بعد الجراحة).

يُحظر فقط الألعاب الرياضية التي يوجد فيها خطر التأثير على منطقة جهاز تنظيم ضربات القلب ، والرياضات الشديدة ، وكذلك الضغط المفرط على الجزء العلوي من الجسم.

لا يمكنك المشاركة في الملاكمة والقتال اليدوي وفنون الدفاع عن النفس الأخرى ، وأي نوع من المصارعة وكرة القدم والرجبي وكرة السلة والهوكي والقفز بالمظلات وما إلى ذلك. ومن غير المرغوب فيه أيضًا الانخراط في الرماية.

في صالة الألعاب الرياضية ، يحظر ممارسة التمارين على عضلات الصدر باستخدام الأوزان.

استخدام الأجهزة المنزلية والإلكترونيات والأدوات

لم يتم تحديد أي مخاطر مع الاستخدام الصحيح للأجهزة التالية:

ثلاجة.
غسالة صحون.
توازن إلكتروني.
فلاتر الهواء المؤينة ومرطبات الهواء والعطور الأوتوماتيكية.
أدوات تمليس وتجعيد الشعر.
آلة حاسبة.
مصباح يدوي يعمل بالبطارية ، مؤشر ليزر.
طابعة وفاكس وماسحة ضوئية وماكينة تصوير.
ماسح الباركود.

يُسمح أيضًا باستخدام الأجهزة الأخرى. القاعدة الوحيدة هي الحفاظ على المسافة اللازمة بين الجهاز وجهاز تنظيم ضربات القلب.

المزيد عن المسافة في الجدول.

يحظر استخدام وأن تكون أقرب من 2.5 متر من معدات اللحام التي تزيد عن 160 أمبير.

القيود على النشاط المهني

محمل.
عامل الكهرباء؛
عامل الكهرباء؛
لحام.

لا توجد قيود على العمل مع الكمبيوتر.

إذا تم تركيب جهاز تنظيم ضربات القلب فيما يتعلق بفشل القلب الشديد ، فمن الممكن تحديد إعاقة من 3 إلى 2 مجموعات.

الإجراءات الطبية المحظورة

يجب ألا يخضع المرضى الذين لديهم جهاز منظم لضربات القلب لما يلي:

التصوير بالرنين المغناطيسي (ومع ذلك ، هناك بعض نماذج المحفزات التي تسمح لك بالخضوع للتصوير بالرنين المغناطيسي - استشر الطبيب الذي قام بتركيب الجهاز لك) ؛
إجراءات العلاج الطبيعي والتجميل باستخدام الإشعاع الكهربائي والمغناطيسي وأنواع أخرى من الإشعاع. هذه هي الرحلان الكهربائي ، والإنفاذ الحراري ، والتدفئة ، والعلاج المغناطيسي ، وتحفيز العصب الكهربائي عبر الجلد ، وما إلى ذلك. يمكنك مراجعة طبيبك للحصول على قائمة كاملة.
الموجات فوق الصوتية مع اتجاه الشعاع مباشرة للجهاز.

قبل إجراء أي إجراء طبي أو التدخلات الجراحيةأخبر طبيبك أن لديك جهاز تنظيم ضربات القلب.

التنبؤ: عمر الخدمة والكفاءة

فترة الضمان لأجهزة تنظيم ضربات القلب هي من 3 إلى 5 سنوات ، حسب الشركة المصنعة. عمر الخدمة الذي تم تصميم بطارية الجهاز من أجله هو 8-10 سنوات. بعد تفريغ البطارية أو فشل الجهاز ، يجب استبدال جهاز تنظيم ضربات القلب.

غالبًا ما تكون الأقطاب الكهربائية الموضوعة على القلب في حالة جيدة. في مثل هذه الحالات ، لا يتم لمسها ، ولكن يتم استبدال الجزء الرئيسي فقط من الجهاز ، مولد النبضات الكهربائية. إذا تعطل الجهاز قبل انتهاء فترة الضمان ، فمن الممكن استبداله مجانًا بموجب الضمان ، ما لم ينهار الجهاز بسبب خطأك.

جهاز تنظيم ضربات القلب فعال جدا في القضاء على بطء ضربات القلب. أما فيما يتعلق باضطراب ضربات القلب ، فإن الجهاز يتكيف مع نوبات تسرع القلب فوق البطيني في حوالي 100٪ من الحالات ، ومع الرفرفة الأذينية أو الرفرفة أو الرجفان البطيني - في 80-99٪ من الحالات.

في غضون 2.5 سنة ، تمت إعادة برمجة السابق 16 مرة ، لكن في كل مرة أواجه بعض المشاكل. أين يمكنني معرفة ذلك

مرحبآ حبيبتي. يتم فحص عمل جهاز تنظيم ضربات القلب المركب في مراكز أمراض القلب ، وأقسام جراحة الصدر التي تقوم بتركيب أجهزة تنظيم ضربات القلب الاصطناعية ، والعيادات الإقليمية أو المتخصصة. يمكن أيضًا تنظيم غرف التحكم من قبل الشركة المصنعة في مراكز الدعم الفني. يقدم عدد من عيادات أمراض القلب الخاصة هذه الخدمة مقابل رسوم ، بما في ذلك في المنزل. اكتشف.

جهاز تنظيم ضربات القلب وتخطيط القلب

الآن دعونا نفكر بإيجاز في الخصائص الرئيسية لتخطيط القلب للمرضى الذين يستخدمون أجهزة تنظيم ضربات القلب وندرس بالتسلسل: أ) المنبهات: الأنواع ورمز التفسير ؛

ب) القلب الكهربائي للمنشطات.

1. أجهزة تنظيم ضربات القلب: الأنواع وكود التفسير. يتكون جهاز تنظيم ضربات القلب من مولد (مصدر طاقة أو بطارية) ، ودائرة إلكترونية ونظام يربط المولد بالقلب ، ونظام يوفر الطاقة (قطب كهربائي محفز).

تعد بطاريات الليثيوم حاليًا المصدر الأكثر استخدامًا. تزود الدائرة الإلكترونية القسطرة بالطاقة وتغير مدة النبض وشدته. يتم توصيل القسطرة من أحد طرفيها بالمولد والطرف الآخر بالقلب عن طريق قطب كهربائي (أحادي القطب أو ثنائي القطب) ، والذي يتم توصيله عبر الوريد بالشغاف.

إن سرعة شغاف القلب للبطينين ، وهي أقل شيوعًا ، الأذينية ، هي أكثر أنواع الانظام شيوعًا. إن الوصول إلى شغاف القلب ، الذي كان يستخدم غالبًا أثناء تطوير التحفيز الكهربائي ، يُستخدم الآن فقط في حالات استثنائية. ينتج عن التحفيز ثنائي القطب ارتفاعات صغيرة يصعب أحيانًا التعرف عليها ، بينما تخلق الأقطاب الكهربائية أحادية القطب طفرات كبيرة تشوه مجمع QRS ويمكن أن تحول الخط الكهروضوئي ، والذي يشبه أحيانًا مجمع QRS بدون تحفيز. هذا يمكن أن يؤدي إلى أخطاء جسيمة.

لتجنب الأخطاء ، يتم التحقق مما إذا كان مجمع QRS المتوقع يتبعه موجة T.

أبسط محفز هو الذي يولد نبضات بتردد ثابت ولا يتأثر بنشاط قلب المريض. لا تستطيع هذه المحفزات التعرف على النشاط الكهربائي (وظيفة القراءة) وتسمى محفزات المعدل الثابت ، أو المنبهات غير المتزامنة (VVO).

في هذه الحالة ، إذا كان هناك نشاط كهربائي تلقائي ، فهناك منافسة بين النشاط الكهربائي التلقائي والتحفيزي ، مما يؤدي إلى عدم الراحة نتيجة التردد غير المتكافئ وبعض خطر الإصابة بالرجفان البطيني إذا تطابق نبض القلب مع الموجة T للمريض ، على الرغم من أنه في أحدث أجهزة ضبط نبضات القلب منخفضة الطاقة ، وهذا بالكاد ممكن.

لتجنب هذه الآثار ، تم تطوير أجهزة تنظيم ضربات القلب غير المتنافسة التي تقرأ النشاط الكهربائي للقلب باستخدام الرصاص. تسمى هذه القدرة على التعرف على النشاط الكهربائي بوظيفة القراءة للمنبه. تم تصميم مولد النبض ليظل غير مستجيب لبعض الوقت بعد قراءة إشارة أو نبضة.

هناك طريقتان يمكن لجهاز تنظيم ضربات القلب من خلالهما الاستجابة لإشارة قلبية تحدث خارج فترة الانكسار:

أ) تؤدي الإشارة القلبية إلى قيام جهاز تنظيم ضربات القلب بتغيير بداية فترة تحكم جديدة. يعمل جهاز تنظيم ضربات القلب فقط إذا كانت الذروة أطول من فترة R-R التلقائية (يعمل جهاز تنظيم ضربات القلب بطريقة مثبطة) (VVI) (سرعة الطلب البطيني) ؛

ب) تخلق Cardiosignal إطلاقًا فوريًا للاندفاع ، والذي يقع لاحقًا في فترة مقاومة القلب: إذا لم يكن هناك نشاط عفوي ، تبدأ زيادة مبرمجة في الإيقاع من هذه اللحظة. يُعتقد أن المحفز يعمل بطريقة مستحثة (VVI). لا تسبب نبضة الزناد استجابة قلبية لأنها تقع ضمن فترة الانكسار المطلق ، ولكنها تسبب تحولًا في مجمع QRS المعروف باسم معقدات الاندماج الزائف (نبضة يتم إزاحتها ولكن لا يتم تشغيلها بواسطة نبضة تحفيز).

هناك محفزات تقوم بتشغيل المحفز لبعض الوقت بعد الإشارة القلبية قبل إطلاق النبض (التأخير في التشغيل). يوفر جهاز تنظيم ضربات القلب التحفيز للأذينين و / أو البطينين.

فيديو تدريبي لفك تشفير مخطط كهربية القلب بجهاز تنظيم ضربات القلب (منظم ضربات القلب الاصطناعي)

المواد المعدة والمرسلة من قبل زوار الموقع. لا يمكن تطبيق أي من المواد في الممارسة العملية دون استشارة الطبيب المعالج.

يتم قبول مواد التنسيب على العنوان البريدي المحدد. تحتفظ إدارة الموقع بالحق في تغيير أي من المقالات المرسلة والمنشورة ، بما في ذلك الإزالة الكاملة من المشروع.

أنواع أجهزة تنظيم ضربات القلب - مخطط كهربية القلب بجهاز تنظيم ضربات القلب الاصطناعي

وطرق التحفيز

تُستخدم التسميات البرمجية الدولية المكونة من ثلاثة أحرف والتي طورتها اللجنة الأمريكية لموارد أمراض القلب لتعيين وضع السرعة وأنواع أجهزة تنظيم ضربات القلب (أجهزة تنظيم ضربات القلب). رمز يسمى ICHD. يشير الحرف الأول من الكود إلى حجرة القلب ذات الوتيرة ؛ يشير الحرف الثاني من الكود إلى غرفة القلب التي تستقبل منها إشارة التحكم (V - البطين ، A - الأذين ، D - مزدوج ، 0 - لا يتم استقبال إشارة التحكم من أي غرفة) ؛ يشير الحرف الثالث من الكود إلى الطريقة التي يتفاعل بها نظام ECS مع الإشارة المتصورة (الجدول 2).

مع تطوير أنظمة تحفيز أكثر تعقيدًا ، وإدخال البرمجة ، واستخدام EKS لعلاج عدم انتظام دقات القلب ، تم توسيع الرمز المكون من ثلاثة أحرف إلى خمسة أحرف ؛ يشير الحرف الرابع إلى طبيعة البرمجة (P - البرمجة البسيطة لمعلمات التردد و / أو الإخراج ، M - البرمجة المتعددة لمعلمات التردد ، معلمات الإخراج ، الحساسية ، وضع التحفيز ، إلخ ، O - عدم القدرة على البرمجة) ؛ يشير الحرف الخامس إلى نوع التنبيه عند التعرض لتسرع القلب [B - Burst المنبهات

(تطبيق "دفعة من النبضات") ، N - منافسة المعدل الطبيعي (التحفيز التنافسي) ، S - المنبهات المفردة أو المزدوجة (تطبيق محفز فردي أو مزدوج) ، E - يتم التحكم فيه خارجيًا (يتم تنفيذ تنظيم المحفز بالخارج).

الجدول 2. أنواع أجهزة تنظيم ضربات القلب وفقًا لرمز الحرف

حجرة القلب

حجرة القلب التي تستقبل منها إشارة التحكم

طريقة رد فعل EX- للإشارة المتصورة

سرعة معدل ثابتة ، سرعة غير متزامنة

سرعة الأذين البطيني المتسلسل بمعدل ثابت

تم تثبيط سرعة الأذين بواسطة الموجة P.

تم تثبيط سرعة البطين بواسطة الموجة R.

سرعة البطين ، R- متكرر

سرعة الموجة P.

تزامن سرعة البطين مع الموجة P وتم تثبيطها بواسطة الموجة I.

تم تثبيط سرعة الأذين البطيني المتسلسل بواسطة الموجة R.

يتم تثبيط سرعة الأذين البطيني المتسلسل بواسطة موجات P و R.

اختصارات لتسمية غرف القلب: V - البطين ، A - الأذين ، D - البطين والأذين.

الطريقة التي يتفاعل بها نظام ECS مع الإشارة المتصورة: 0 - لا يلاحظ الجهاز الإشارة من القلب ، I - التحفيز محظور بواسطة إشارة من القلب ، T - يحدث التحفيز بشكل متزامن مع الإشارة من القلب (وضع الزناد ) ، D - مزيج من الأوضاع المحظورة والتشغيل.

ومع ذلك ، يظل الرمز المكون من ثلاثة أحرف هو الأكثر شيوعًا والمعترف به بشكل عام ، لذلك سنستخدمه في المستقبل.

حاليًا ، الأنواع التالية من EKS وأوضاع التحفيز معروفة: A00 ، V00 ، D00 ، AAI ، VVI ، WT ، VAT ، VDD ، DVI ، DDD.

دعونا ننظر في المبادئ الأساسية لتشغيل كل من هذه EX-s.

نوع المحفز V00 (غير متزامن) يحفز البطينين في وضع ثابت ، أي بغض النظر عن إيقاع المريض العفوي (الشكل 17).

أ - المجمعات المفروضة (1 ، 2 ، 8 ، 9) بالتناوب مع المجمعات الجيوب الأنفية (4 ، 5 ، ب ، 7). المنبهات 4 ، 5 ، ب لا تسبب استقطاب البطين ، لأنها سقطت في فترة الانكسار المطلق ؛ ب - التنبيه غير المتزامن أثناء الرجفان الأذيني. تتناوب المجمعات المفروضة (8 ، 10) مع المجمعات التلقائية (2-7 ، 9 ، 11 ، 13-16) والمجمعات المتكدسة الزائفة (1 ، 12).

تم استخدام هذا النمط من التحفيز لأول مرة في البشر في عام 1952 بواسطة R.M. Zoll ؛ يمكن اعتبار أنه منذ هذا الوقت بدأ عصر السرعة.

لتشغيل منظم ضربات القلب ، هناك حاجة إلى قطب كهربائي واحد فقط لكل بطين. من خلال هذا القطب ، يتم تنفيذ وظيفة التحفيز لـ EX. يولد EKS نبضات بمعدل ثابت محدد ، بغض النظر عن معدل ضربات القلب التلقائي. يُطلق على الوقت بين المحفزات اسم الفاصل الزمني النبضي ، وكذلك الفاصل الزمني التلقائي أو فاصل التحفيز ، معبراً عنه بالمللي-

ثواني (مللي ثانية) والعودة إلى تردد التحفيز (الشكل 18). إذا تم استعادة التوصيل الأذيني البطيني ، على خلفية هذا التحفيز ، تظهر منافسة الإيقاعات الجوهرية والجهازية (الشكل 19 ، أ ، ب). نظرًا لأن نبضات جهاز تنظيم ضربات القلب تتولد على فترات ثابتة ، فيمكن أن تقع في أي مرحلة من مراحل إزالة الاستقطاب لمجمع البطين العفوي. إذا كان الدافع خارج فترة الانكسار لمركب أملاح الإماهة الفموية العفوي ، فإنه بدوره سيؤدي أيضًا إلى استجابة ، أي حدوث تقلص مفروض مصطنعًا ؛ إذا سقط الدافع في فترة المقاومة ، فسيظل خاملاً. يمكن أن تكون المنافسة ليس فقط في وجود إيقاع تلقائي (رجفان أذيني أو جيبي) ، ولكن أيضًا في حالة انقباض زائد ، بالإضافة إلى مزيج من الاثنين (الشكل 20 ، أ ، ب). تخلق الإيقاعات العفوية ظروفًا لاضطراب النظم البطيني ، بما في ذلك الرجفان البطيني ، عندما تدخل نبضة محفزة في فترة ضعف من الدورة القلبية. يناقش الفصل عدم انتظام ضربات القلب المرتبط بالسرعة.

يمكن استخدام أجهزة تنظيم ضربات القلب غير المتزامنة بأمان نسبي في المرضى الذين يعانون من انسداد أذيني بطيني طويل الأمد ، عندما يكون من غير المحتمل استعادة التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية. ومع ذلك ، حتى في مثل هذه الحالة ، يمكن استعادة التوصيل AV حتى بعد وقت طويل. S. S. Sokolov et al. (1985) أظهر أنه من حيث ما يصل إلى 1.5 سنة ، الانتعاش إيقاع الجيوب الأنفيةلوحظ في 21 ٪ من المرضى الذين يعانون من إحصار الأذيني البطيني المستمر من الدرجة الثالثة. لاحظنا المرضى الذين استعادوا إيقاع الجيوب الأنفية بعد 4-8 سنوات من زرع جهاز تنظيم ضربات القلب الأساسي.

لا يزال EX-type V00 مستخدمًا على نطاق واسع في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية ، ولكن في الخارج يقتصر استخدامه فقط على مكافحة تثبيط القدرة العضلية ؛ يُعتقد أنه في المستقبل القريب ، سيتوقف إنتاج هذا النوع من أجهزة تنظيم ضربات القلب تمامًا.

EKS VVI - جهاز تنظيم ضربات القلب محظور بواسطة الموجة R (الشكل 21). بخلاف ذلك ، يُطلق على EKS من هذا النوع "الطلب" و "الاستعداد" ، مما يعني "العمل عند الطلب" و "الغيار". تمامًا مثل جهاز تنظيم ضربات القلب V00 ، يتطلب تشغيله غرس قطب كهربائي واحد في البطين ، ولكنه يؤدي أيضًا دور كاشف بالإضافة إلى التحفيز.

أرز. 20. متغيرات مسابقة الإيقاع.

أ - رصد تسجيل يؤدي Vj. الانقباض البطيني الإضافي المتكرر مع سرعة غير متزامنة. يقع المجمع خارج الانقباض بين الاثنين المفروضين ؛ ب - تنافس الإيقاعات المصاحبة لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية ووجود انقباضات بطينية.

أرز. 21. تشغيل وضع EX-in VVI (مخطط). تشير علامة النجمة في دائرة إلى إدراك إشارة التحكم والتحفيز.

لدى EX-type WI وضعان للتشغيل: خاص وثابت.

في حالة عدم وجود تقلصات في القلب ، يولد EKS نبضات بتردد محدد له. عندما يحدث الاستقطاب العفوي للبطينين خارج فترة مقاومة المحفز ، يدركه الجهاز ويتم حظر توليد الدافع المحفز (الشكل 22). يمكن أن يحدث الدافع التالي فقط بعد فترة زمنية محددة ، والتي تحدد وتيرة التحفيز. بمعنى آخر ، إذا لم يدرك المحفز الموجة العفوية R خلال فترة زمنية معينة ، فسيتم إنشاء دافع محفز ؛ إذا استمر هذا الموقف لفترة طويلة ، فستعمل EKS باستمرار مع ترددها الأساسي المتأصل. يسمى هذا النمط من العمل الأصلي (الشكل 23). لشرح مبدأ EKS ، لا نقول على وجه التحديد أن "المحفز يبدأ في توليد نبضات عندما يكون معدل ضربات القلب الطبيعي أقل من معدل التحفيز" ، على الرغم من وجود مثل هذا التفسير غالبًا في الأدبيات.

أرز. 23. أداء EX-في طريقة عملها الخاصة. تناوب المجمعات العفوية (الرفرفة الأذينية مع معاملات التوصيل المختلفة) مع المجمعات المفروضة. معدل التحفيز 73 نبضة / دقيقة (فاصل السرعة 848 مللي ثانية). الفترة الفاصلة بين الانقباضات التلقائية أقل من 848 مللي ثانية.

هذا ليس صحيحًا تمامًا ، نظرًا لأن تواتر الانقباضات الطبيعية قد يكون أقل ، لكن الانقباضات الفردية التي تقع في الفترة المذكورة أعلاه سيتم إدراكها من قبل ECS وتمنع تطبيق الدافع المحفز (الشكل 24).

في نوع VVI EKS ، يتم تمييز الفواصل الزمنية التالية: فاصل التحفيز التلقائي والمنبثق وغير المتزامن.

الفاصل التلقائي ، أو الفاصل الزمني للتحفيز: الفترة الفاصلة بين مجمعين مفروضين متتاليين.

فاصل سرعة القفز: الفترة الفاصلة بين الضرب العفوي (الجيوب الأنفية أو خارج الانقباض) والضربات القسرية اللاحقة.

في معظم أجهزة تنظيم ضربات القلب VVI ، يتوافق فاصل سرعة القفز مع الفاصل الزمني التلقائي.

ومع ذلك ، في الممارسة العملية ، عند تحليل ECG ، قد يكون الفاصل الزمني لتحفيز القفز أطول إلى حد ما من الفاصل التلقائي (الشكل 25). هذا يرجع إلى حقيقة أنه من الصعب جدًا تحديد تكوين مجمع QRS في اللحظة التي يكون فيها اتساع الموجة R كافيًا للإدراك بواسطة الآلية الحسية لـ EX [E1-Sherif N. et al. ، 1980]. نظرًا لأن العد من بداية أو قمة مجمع QRS ، فقد يكون هناك تناقض في التعريف قيمة حقيقيةالفاصل الزمني التلقائي.

المنحنى العلوي - تخطيط القلب في II الرصاص القياسي؛ منحنى سفلي - تسجيل عبر المريء لإمكانات الأذين (ن / ع). معدل التحفيز 70 عفريت / دقيقة (فاصل التحفيز 850 مللي ثانية) ، معدل إيقاع الجيوب الأنفية 60 نبضة في الدقيقة (فاصل P-P 1000 مللي ثانية).

فاصل زمني تلقائي 920 مللي ثانية. الفاصل الزمني للقفز الذي تم قياسه من بداية مجمع QRS بعد الانقباضات الأولى والثالثة هو 960 مللي ثانية ، بعد الانقباض الثاني - 920 مللي ثانية.

أرز. 26. تغيير قيمة الفاصل الزمني المنبثق عند إدخال قيمة التخلفية.

أ - ECG الأولي (لم يتم إدخال قيمة التخلفية). الفواصل الزمنية التلقائية والمنبثقة متساوية ؛ ب - تم إدخال قيمة التباطؤ البالغة 375 مللي ثانية. زاد الفاصل الزمني المنبثق إلى 1255 مللي ثانية (880-t375).

في السنوات الاخيرةفي بلدنا وفي الخارج ، يتم إنتاج EKS القابلة للبرمجة ، على وجه الخصوص ، وفقًا لقيمة التباطؤ. التباطؤ بالنسبة للتحفيز يعني الفرق بين التردد. حيث يبدأ جهاز تنظيم ضربات القلب في توليد النبضات ، وتكرار حدوث هذا التحفيز. كما ذكرنا أعلاه ، في معظم الحالات ، تكون فترات التحفيز التلقائي والمنبثقة متساوية. إذا تم إدخال التباطؤ في EKS ، فسيكون الفرق بين الفواصل الزمنية المنبثقة والتلقائية. بعبارة أخرى ، في حالة التباطؤ الإيجابي ، سيكون الفاصل الزمني لتحفيز القفز أطول من الفاصل التلقائي (الشكل 26 ، أ ، ب). تكمن قيمة التباطؤ في أنه يسمح لك بتعظيم إيقاع الجيوب الأنفية الديناميكي الدموي (الشكل 27). يعتبر التعرف على التباطؤ مهمًا جدًا لتجنب التشخيص الخاطئ لاضطراب في نظام السرعة. في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية ، يتم إنتاج أجهزة EKS-500 ، والتي لها قيمة التباطؤ. لتبسيط تحليل مخطط كهربية القلب في الجدول. يوضح الشكل 3 التطابق بين تردد بداية التحفيز وتكرار إجراء هذا التحفيز ، لقيم مختلفة من التخلفية.

فاصل السرعة غير المتزامن: هذا هو الفاصل الزمني التلقائي الذي يتم تسجيله عندما ينتقل جهاز تنظيم ضربات القلب إلى الوضع الثابت تحت تأثير المجالات المغناطيسية. يتم نقل الجهاز إلى وضع تشغيل ثابت عن طريق إحضار مغناطيس خارجي إلى مكان زرع EX-.

الجدول 3. التغيير في وتيرة التحفيز مع إدخال التباطؤ

معدل سرعة حقيقي بقيم تخلفية مختلفة

في هذه الحالة ، قد يصبح الفاصل الزمني للتنبيه غير المتزامن أقصر من الفاصل التلقائي ، مما يؤدي إلى زيادة وتيرة التنبيه. يسمى هذا التغيير في وتيرة التحفيز عند تطبيق المغناطيس باختبار مغناطيسي. يعتمد تواتر التنبيه أثناء الاختبار المغناطيسي على نموذج جهاز تنظيم ضربات القلب. لذلك ، على سبيل المثال ، في EKS-222 ، لا يتغير تردد التحفيز كثيرًا ، ولا يمكن اكتشاف هذا الاختلاف إلا بمساعدة معدات التحكم الخاصة. بالنسبة لـ EKS-500 و Siemens - Elema-668 (Siemens - Elema) ، يزيد تردد التحفيز إلى 100 عفريت / دقيقة (الشكل 28 ، أ ، ب). في جهاز "Spectrax-5985" (Medtronic) ، يتغير التردد فقط في المجمعات الثلاثة الأولى ، ويزيد إلى 100 imp / min ، وتتبع بقية المجمعات بتردد يساوي القاعدة الأولى (الشكل 29 ، أ ، ب ).

أرز. 28. نقل EX-500 إلى الوضع الثابت. عند تطبيق المغناطيس (السهم) ، يعمل الجهاز في وضع التحفيز الثابت بتردد 100 نبضة / دقيقة.

أ - الإيقاع الأولي هو الجيوب الأنفية ؛ ب - الإيقاع الأولي المفروض.

يعتمد تكرار التحفيز أثناء الاختبار المغناطيسي على حالة مصدر الطاقة ، وبالتالي يتم استخدام هذا الاختبار لتحديد حالة الطاقة لمصدر الطاقة. أثناء تشغيل جهاز تنظيم ضربات القلب ، ينخفض تواتر التنبيه أثناء الاختبار المغناطيسي (الشكل 31). يشير الانخفاض في وتيرة النبضات المتولدة إلى ما دون القيمة الحرجة المشار إليها في جواز السفر إلى استنفاد خطير لمصدر الطاقة ، وحتى مع التحفيز الفعال ، يتطلب استبدال جهاز تنظيم ضربات القلب.

أرز. 29. الانتقال إلى الوضع الثابت EX-Spectrax-5985.

أ - الإيقاع الأولي هو الجيوب الأنفية. عندما يتم تطبيق المغناطيس ، يظهر أول مركب مصطنع بعد 600 مللي ثانية بعد المركب العفوي. تتبع المجمعات الثلاثة الأولى المفروضة بتردد 100 عفريت / دقيقة. يتم تسجيل نبضات EKS اللاحقة بتردد إيقاع التحفيز الأساسي البالغ 69 عفريتًا / دقيقة ، وتندرج في فترة الانكسار للبطينين ، ولا تتسبب في إزالة الاستقطاب. يتم تسجيل الفاصل الزمني للتحفيز غير المتزامن 600 مللي ثانية مرتين فقط ، حيث بدأ العد من مجمع الجيوب الأنفية ؛ ب - يتم فرض الإيقاع الأولي بواسطة EX. التردد الأساسي للتحفيز هو 70 نبضة / دقيقة. عندما يتم تطبيق المغناطيس ، يظهر أول مركب مصطنع بعد 600 مللي ثانية. تتبع المجمعات الثلاثة التالية بتردد 100 عفريت / دقيقة ، وبعد ذلك يتم إجراء التحفيز مرة أخرى بتردد 70 عفريت / دقيقة.

في بعض أنواع ECS التي تعمل في وضع VVI ، عندما يتم تطبيق المغناطيس على منطقة ECS أو إزالته ، يزداد الفاصل الزمني التلقائي بسبب تثبيط ECS (الشكل 32). يتم تفسير هذه الحقيقة من خلال التغيير في الفرق في الجهود الكهروميكانيكية بين القطب داخل القلب واللوحة الأرضية. في كل مرة تفتح أو تغلق دائرة اتصال يتم التحكم فيها مغناطيسيًا استجابةً لتأثير المغناطيس ، يتغير فرق الجهد هذا ، وتدركه ECS ويتم تثبيطها. ويعتقد أن مثل

تشير الأسهم إلى لحظة التطبيق وإزالة المغناطيس. يتم تسجيل تسارع الإيقاع حتى 100 إمب / دقيقة في مجمعين فقط (وليس في ثلاثة ، كما يتوقع المرء). بدءًا من المجمع السادس ، يعمل نظام ECS في الوضع المحظور R ، كما يتضح من عدم وجود حافز أثناء حدوث انقباض البطين.

تشير الأسهم إلى لحظة تطبيق وإزالة المغناطيس. عندما يتم تطبيق المغناطيس ، يزيد معدل التحفيز حتى 89 نبضة / دقيقة (التردد الأولي أثناء الاختبار المغناطيسي هو 100 نبضة / دقيقة). تشير هذه النتيجة إلى استنفاد مصدر الطاقة ، ولكن ليس الحاجة إلى استبدال جهاز تنظيم ضربات القلب ، حيث تتم الإشارة إلى إعادة الزرع عندما يتم تقليل معدل التحفيز إلى 85 عفريت / دقيقة.

توجد مثل هذه الصورة فقط في تلك EKS ، حيث يتم توصيل دائرة الاتصال التي يتم التحكم فيها مغناطيسيًا بدائرة المستشعر ؛ في النماذج التي تكون فيها هذه الدوائر معزولة ، لا يؤدي تطبيق المغناطيس أو إزالته إلى توقف مؤقت.

كل نوع EX من VVI له فترة مقاومة ، أي الوقت الذي لا يلاحظ خلاله أي إشارات. يظل نظام ECS مقاومًا للإمكانات داخل القلب ليس فقط بعد كل فرض ، ولكن أيضًا بعد كل مركب عفوي "يُقبض".

تحدث الزيادة في التحفيز حتى 90 عفريت / دقيقة من خلال توقف مؤقت ، يمكن تغيير قيمته.

أ - مدة وقفة 108 مللي ثانية ؛ ب - مدة الإيقاف المؤقت 156 مللي ثانية.

كقاعدة عامة ، تتراوح فترة المقاومة في نماذج EKS المختلفة من 200 إلى 500 مللي ثانية. لن يكتشف الجهاز الضربة البطينية العفوية التي تحدث في الفترة الزمنية المقابلة لقيمة فترة المقاومة ، وستظهر النبضات المفروضة التالية بعد الفاصل الزمني التلقائي المحدد. لا يدرك الجهاز سوى تلك المجمعات التي يكون فيها اتساع الإمكانات داخل القلب 2-2.5 مللي فولت على الأقل. إذا كانت سعة الموجة R أقل من القيمة المحددة (يحدث هذا غالبًا عندما يتم تسجيل مجمع بطيني منخفض السعة على مخطط كهربية القلب) ، فلن يتم إدراك هذا المركب بواسطة ECS وسيظهر الدافع التالي بعد تلقائي محدد فترة.

إن سرعة VVI هي العلاج الأساسي لمتلازمة الجيوب الأنفية المريضة (SSS) واضطرابات التوصيل AV.

محفز VVT هو منظم ضربات القلب المتكرر. محفز متزامن مع الموجة (الشكل 33).

إن ECS من هذا النوع ، مثل ECS من النوع VVI ، له آليات حسية وتحفيزية. يتم تنفيذ كل من الوظائف الحسية والتنشيطية بواسطة قطب كهربائي واحد مزروع في البطين.

جهاز تنظيم ضربات القلب VVT له نفس الفواصل الزمنية لجهاز تنظيم ضربات القلب VVI. تمامًا مثل جهاز تنظيم ضربات القلب المانع لـ R ، يدرك منظم ضربات القلب المتكرر R نشاط القلب ، ولكنه لا يمنع توليد النبضات المحفزة ، ولكن على العكس من ذلك ، تظهر النبضات المحفزة استجابةً لبطين القلب "المحاصر" القدره. المنبهات ، كقاعدة عامة ، تقع في الجزء الأول من مجمع QRS ، لكنها لا يمكن أن تسبب إزالة الاستقطاب للبطينين ، لأن البطينين في هذا الوقت في حالة من الانكسار المطلق (الشكل 34). إذا لم يحدث الاستقطاب التلقائي للبطينين خلال فترة الفاصل التلقائي ، فسيتم فرض المركب التالي من جهاز تنظيم ضربات القلب (الشكل 35). إذا كان تردد الإيقاع التلقائي قريبًا من التردد الأساسي ، فقد تحدث تقلصات متجمعة (الشكل 36). في بعض الأحيان ، قد لا يحدث دافع محفز في بداية مجمع QRS ، ولكن بعد ذلك بقليل ، في حالات انقسام المجمع البطيني مع حدوث اضطرابات في التوصيل داخل البطيني.

يحتوي الجهاز على فترة مقاومة لا يستشعر خلالها أي إشارة ، وبالتالي ، استجابة للإمكانات المسجلة في هذا الفاصل الزمني ، لا يتم توليد نبضات. تكمن خصوصية هذا النوع من EKS في أن حدوث نبضة استجابة لمركب عفوي يحدث فقط حتى تردد معين ، وتعتمد قيمته على فترة الانكسار. على سبيل المثال ، مع فترة مقاومة للحرارة تبلغ 400 مللي ثانية ، فإن هذا التردد سوف يتوافق مع 150 نبضة / دقيقة.

تم فرض المجمعات 2 و 3 و 7 من ECS ، حيث لم تكن هناك تقلصات عفوية في الفاصل الزمني التلقائي البالغ 880 مللي ثانية. المجمعات المتبقية عفوية ، في بداية كل منها يتم تسجيل دفعة محفزة.

1 ، 2 ، 3 ، 4 ، 7 ، 9 ، 10 - مجمعات عفوية ؛ 5 و 8 - تسبب بشكل مصطنع ؛ 6 - استنزاف. المسافة بين الصرف والمفروض السابقة 860 مللي ثانية ، أي قريبة من قيمة الفاصل الزمني التلقائي ، تساوي 880 مللي ثانية.

تتبع الانقباضات التلقائية للبطينين بمعدل 83 إلى 120 لكل دقيقة. في بداية كل مركب QRS ، تظهر محفزات السرعة.

متغير R-repetitive EKS المذكور أعلاه ينتمي إلى أجهزة الأجيال الأولى. في نفوسهم ، تتكون قيمة فترة التحفيز من قيمة فترة مقاومة جهاز تنظيم ضربات القلب والفاصل الزمني الذي تم فيه تطبيق النبض المتزامن ،

أرز. 37. تشغيل EKS من النوع VVT أولاً و أحدث الأجيال(مخطط). شرح في النص.

فترة التزامن ما يسمى (الشكل 37 ، أ). تحدث الضربة البطينية القسرية التالية دائمًا في فاصل زمني ثابت يساوي فاصل الانظام. في ECS الأجنبي الحديث من هذا النوع ، تتكون فترة التحفيز من ثلاث فترات: فترة مقاومة للحرارة ، وفترة تثبيط ، أي الفترة التي يتم فيها تثبيط ECS بواسطة إشارة محسوسة ، وفترة التزامن (الشكل 37.6). تكون فترة التثبيط دائمًا أقصر من فترة التزامن وتشكل معًا ما يسمى بفترة الاستعداد. لن يحدث المجمع المفروض التالي بالضرورة بعد وقت يتوافق مع قيمة الفاصل الزمني التلقائي. إذا تم إدراك الإشارة البطينية خلال فترة التثبيط ، فلن ينتج جهاز تنظيم ضربات القلب نبضة محفزة بشكل متزامن ؛ على العكس من ذلك ، سيتم تفريغها وستبدأ دورة جديدة ، ولكن خلال هذه الدورة لن تكون هناك فترة تثبيط ، وبعد فترة المقاومة ، ستبدأ فترة التزامن (الشكل 37 ، ج) ، وبالتالي فاصل الاستيفاء الناتج سيكون أطول من فترة التحفيز. على سبيل المثال ، يتم ضبط معدل السرعة على 60 جزء في المليون. وفقًا لذلك ، يكون الفاصل الزمني للتحفيز 1000 مللي ثانية. افترض أن فترة المقاومة هي 332 مللي ثانية ، وأن فترة التثبيط تستغرق 145 مللي ثانية من فترة الاستعداد بأكملها. وبالتالي ، فإن فترة التزامن هي 523 مللي ثانية المتبقية. في حالة حدوث أي إشارة في فترة التثبيط 143 مللي ثانية بعد فترة المقاومة ، سوف يدركها منظم ضربات القلب ، ونتيجة لذلك ، سيحدث تثبيط للدائرة البطينية وستبدأ الدورة مرة أخرى: فترة المقاومة هي 332 مللي ثانية وفترة التزامن هي 523 مللي ثانية. إذا لم يتم تلقي أي إشارة في هذه الدورة ، فسيتم تطبيق دفعة محفزة على البطين في نهايتها. نتيجة لذلك ، اتضح أن المسافة بين اثنين من النبضات المحفزة اللاحقة هي 1330 مللي ثانية (الشكل 37 د).

منظم ضربات القلب على ECG

يغير عمل منظم ضربات القلب بشكل كبير صورة مخطط كهربية القلب (ECG). في الوقت نفسه ، يقوم محفز العمل بتغيير شكل المجمعات الموجودة على مخطط كهربية القلب بطريقة تجعل من المستحيل الحكم على أي شيء منها. على وجه الخصوص ، يمكن لعمل المحفز إخفاء التغيرات الدماغية واحتشاء عضلة القلب. من ناحية أخرى ، نظرًا لأن المنشطات الحديثة تعمل "عند الطلب" ، فإن عدم وجود علامات للمحفز في مخطط كهربية القلب لا يعني أنه مكسور. على الرغم من وجود حالات يقوم فيها طاقم التمريض ، وأحيانًا الأطباء ، دون سبب مناسب ، بإعلان للمريض "جهاز التحفيز الخاص بك لا يعمل" ، مما يجعل المريض شديد التوتر. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الوجود المطول لتحفيز البطين الأيمن يغير أيضًا شكل المجمعات الجوهرية لتخطيط القلب ، وأحيانًا يحاكي التغيرات الإقفارية. تسمى هذه الظاهرة "متلازمة شاتير" (الأصح - تشاترجي باسم طبيب القلب الشهير كانو تشاترجي).

أرز. 77. جهاز تنظيم ضربات القلب الاصطناعي ، معدل ضربات القلب = 75 لكل دقيقة. لم يتم تعريف الموجة P ، كل مجمع بطيني يسبقه نبضة لجهاز تنظيم ضربات القلب. تتشوه المجمعات البطينية في جميع الخيوط وفقًا لنوع الحصار المفروض على الساق اليسرى من p. Gisa ، أي يتم فرض الإثارة من خلال قمة البطين الأيمن.

وبالتالي: تفسير تخطيط القلب في وجود جهاز تنظيم ضربات القلب أمر صعب ويتطلب تدريب خاص؛ في حالة الاشتباه في أمراض القلب الحادة (نقص التروية ، احتشاء) ، يجب تأكيد وجودها / غيابها بطرق أخرى (في كثير من الأحيان - معملية). غالبًا ما لا يكون معيار التشغيل الصحيح / غير الصحيح للمحفز هو مخطط كهربية القلب العادي ، ولكنه فحص مع مبرمج ، وفي بعض الحالات ، مراقبة يومية لتخطيط القلب.

جهاز تنظيم ضربات القلب وتخطيط القلب

حتى قبل عشرة أو خمسة عشر عامًا ، كانت أجهزة الرد الصوتي التفاعلي غريبة ، واليوم المزيد والمزيد من الناس لديهم جهاز تنظيم ضربات القلب ويحتاج الأطباء إلى تعلم كيفية تشفير مخطط كهربية القلب لهؤلاء المرضى.

السمة المميزة لمخططات تخطيط كهربية القلب هذه هي وجود ما يسمى بـ "مسامير EX" ، فهي تبدو وكأنها موجات ضيقة تختلف تمامًا عن جميع أسنان ECG الأخرى. اعتمادًا على الوضع EX ، يمكن أن يصل إلى 0.02-0.06 ثانية ، ويمكن أن يختلف السعة من غير محسوس تقريبًا إلى domm.

من منظور "التشفير" ، نحتاج إلى الإجابة على ثلاثة أسئلة عند فك رموز تخطيط كهربية القلب

1. افهم مكان وجود القطب المحفز في الأذين أو البطين أو كليهما إذا كان جهاز تنظيم ضربات القلب مكونًا من غرفتين أو ثلاث غرف.

2. هل جهاز تنظيم ضربات القلب محفز أو متباطئ

3. حاول تحديد إيقاع الخلفية.

إذا لم تخوض في "البراري" ، فبإمكانك صياغة الأحكام التالية للمبتدئين:

1. عادةً ، بعد الارتفاع المفاجئ ، تتبع استجابة الأذينين أو البطينين دائمًا ، لذلك نفهم أن جهاز تنظيم ضربات القلب يفرض إيقاعًا ، أي: بعد كل ارتفاع ، تكون "صورة" مخطط كهربية القلب متطابقة دائمًا. لا ينبغي أن تكون هناك طفرات منفصلة ، وبعد ذلك يتم تسجيل عزل طويل.

2. اعتمادا على أي جزء من القلب متحمس بعد السنبلة ، يمكن تحديد موقع القطب (الأقطاب) المحفزة. إذا كان القطب يحفز البطينين فقط (جهاز تنظيم ضربات القلب ذو الغرفة الواحدة) ، فأنت بحاجة إلى البحث عن جهاز تنظيم ضربات القلب للأذينين ، وعادة ما يكون إما إيقاع الجيوب الأنفية أو الرجفان الأذيني / الرفرفة.

3. نظرًا لأن نظام ECS يؤدي عادةً إلى تشوه كبير في المجمعات ، فلا يمكننا قول أي شيء أكثر من: يعمل نظام ECS أم لا. في الختام ، نكتب عادةً ، على سبيل المثال ، مثل هذا: "Rits EKS ... في دقائق" أو "إيقاع الأذينين هو الجيب ، بالنسبة للبطينين يكون الإيقاع EX ... في دقائق." عادة لا يوجد شيء آخر يمكن إضافته.

لن ندخل في تفاصيل تفسير مخططات كهربية القلب هذه في هذه الدورة ، أريدك فقط أن تتعلم كيفية التعرف على إيقاع منظم ضربات القلب وعدم الخوف من مثل هذه التسجيلات.

أدناه ننظر في العديد من الأمثلة النموذجية لـ EKS مع IVR.

▼ ECG 1

في هذا التسجيل ، نرى ارتفاعات في EX ، وبعدها تظهر موجة صغيرة تشبه الموجة P ، بعد تأخير معين ، وهو نفسه في جميع المجمعات ، يتم تحمس البطينين.

وبالتالي ، يمكننا القول أن المريض لديه على الأرجح جهاز تنظيم ضربات القلب من غرفة واحدة ، وفي هذه الحالة ، يحفز جهاز تنظيم ضربات القلب إثارة الأذين فقط ، وبعد ذلك يذهب الدافع في مساره الطبيعي - من خلال العقدة الأذينية البطينية إلى البطين. لا يوجد إجهاد QRS على مخطط كهربية القلب (لأن البطينين ينطلقان في الوضع العادي - من أعلى إلى أسفل) ، لذلك لا يختلف فك تشفيره كثيرًا عن أي ECG آخر.

▼ ECG 2 ▼

هنا نرى طفرات في جهاز تنظيم ضربات القلب ، وبعدها يظهر على الفور مجمع بطيني مشوه. أي هنا يحفز ECS البطينين ، بينما ينتقل الدافع من أسفل إلى أعلى ، مما لا يسمح لنا بفك تشفير مخطط كهربية القلب وفقًا للخطة القياسية. من الصعب تقييم إيقاع الأذينين في مثل هذه الفترة القصيرة ، ومع ذلك ، يجب الانتباه إلى المجمعين الأخيرين - فقد نشأوا تلقائيًا ، دون مشاركة ECS. أي أن هذا إيقاع "أصلي" ، حيث أصبح معدل ضربات القلب في نفس الوقت واضحًا غير مرئي (إحدى الموجات متشابهة ، ولكن أبعد وأقدم ، على العزل بين QRS المفروض ، فهي ليست كذلك تتبع). يبدو أنه لا يوجد إيقاع للجيوب الأنفية ، وإلا لكان المحفز قد تكيف "ليعطي" ارتفاعًا للبطينين على مسافة معينة بعد R.

يمكن الافتراض (ولكن قد لا يكون الأمر كذلك) أن جهاز تنظيم ضربات القلب قد تم زرعه بسبب متلازمة الجيوب الأنفية المريضة من نوع tachy-brady (بطء القلب الجيبي متبوعًا بنوبات تسرع الانقباض AF). أي عندما كان هناك بطء القلب ، عملت ECS ، عندما تجاوز معدل ضربات القلب عتبة 75 في الدقيقة ، توقف نظام ECS ثم رأينا الإيقاع الأصلي. لا يمكن تقييم الموصلية والتغيرات الإقفارية والخصائص الأخرى في مخطط كهربية القلب.

يبدو الاستنتاج كالتالي: "إيقاع EX-75 في الدقيقة ، تحفيز غرفة واحدة من موضع البطين"

▼ ECG 3 ▼

هنا نرى عمل منظم ضربات القلب المكون من غرفتين ، أي أن منظم ضربات القلب أولاً يحفز الأذينين من خلال قطب كهربائي واحد ، ثم يحاكي التأخير في العقدة الأذينية البطينية ، ثم يعطي حافزًا لإثارة البطينين من خلال القطب الثاني. في الواقع ، نرى هنا صورة مجمعة من ECG 1 و ECG 2.

لا نرى موجات P في أي مكان ، لذا فهي إما متلازمة الجيوب الأنفية المريضة أو AF. بالإضافة إلى ذلك ، إذا أصبح من الضروري تثبيت جهاز تنظيم ضربات القلب من غرفتين ، فهناك مشكلة في التوصيل AV ، أي أنه كان هناك أيضًا حصار كامل للمركبات. لكن هذا مجرد تخمين.

يبدو الاستنتاج كالتالي: "إيقاع EKS 60 في الدقيقة ، تحفيز من غرفتين"

أخبرنا عن جهاز تنظيم ضربات القلب R-initiation. شكرًا لك

في ماذا تفكر؟

من منظور "التشفير" ، نحتاج إلى الإجابة على ثلاثة أسئلة عند فك رموز تخطيط كهربية القلب

2. هل جهاز تنظيم ضربات القلب محفز أو متباطئ

3. حاول تحديد إيقاع الخلفية.

إذا لم تخوض في "البراري" ، فبإمكانك صياغة الأحكام التالية للمبتدئين:

3. مع الأخذ في الاعتبار أن ECS يؤدي عادة إلى تشوه كبير في المجمعات ، لا يمكننا قول أي شيء أكثر من عمل ECS أم لا. في الختام ، نكتب عادةً ، على سبيل المثال ، مثل هذا: "Rits EKS ... في دقائق" أو "إيقاع الأذينين هو الجيب ، بالنسبة للبطينين يكون الإيقاع EX ... في دقائق." عادة لا يوجد شيء آخر يمكن إضافته.

أدناه ننظر في العديد من الأمثلة النموذجية لـ EKS مع IVR.

▼ ECG 1

وبالتالي ، يمكننا القول أن المريض لديه على الأرجح جهاز تنظيم ضربات القلب بغرفة واحدة ، وفي هذه الحالة ، يحفز جهاز تنظيم ضربات القلب إثارة الأذين فقط ، وبعد ذلك يذهب الدافع في مساره الطبيعي - من خلال العقدة الأذينية البطينية إلى البطين. لا يوجد إجهاد QRS على مخطط كهربية القلب (لأن البطينين ينطلقان في الوضع العادي - من أعلى إلى أسفل) ، لذلك لا يختلف فك تشفيره كثيرًا عن أي ECG آخر.

▼ ECG 2 ▼

هنا نرى طفرات في جهاز تنظيم ضربات القلب ، وبعدها يظهر على الفور مجمع بطيني مشوه. أي هنا يحفز ECS البطينين ، بينما ينتقل الدافع من أسفل إلى أعلى ، مما لا يسمح لنا بفك تشفير مخطط كهربية القلب وفقًا للخطة القياسية. من الصعب تقييم إيقاع الأذينين في مثل هذه الفترة القصيرة ، ومع ذلك ، يجب الانتباه إلى المجمعين الأخيرين - فقد نشأوا تلقائيًا ، دون مشاركة ECS. أي أن هذا إيقاع "أصلي" ، أصبح معدل ضربات القلب فيه 115-95 ، في حين أن p الواضح غير مرئي (إحدى الموجات متشابهة ، ولكن بعد ذلك وقبل ذلك ، على العزل بين QRS المفروض ، يكون لا تتبع). يبدو أنه لا يوجد إيقاع للجيوب الأنفية ، وإلا لكان المحفز قد تكيف "ليعطي" ارتفاعًا للبطينين على مسافة معينة بعد R.

يبدو الاستنتاج كالتالي: "إيقاع EX-75 في الدقيقة ، تحفيز غرفة واحدة من موضع البطين"

▼ ECG 3 ▼

يبدو الاستنتاج كالتالي: "إيقاع EKS 60 في الدقيقة ، تحفيز من غرفتين"

GBOU VPO "الولاية الشمالية الغربية الجامعة الطبيةهم. اولا متشنيكوف

G. B. Dorofeeva، S. A. Yuzvinkevich

السرعة الدائمة: المؤشرات والجوانب السريرية ومبادئ تفسير تخطيط القلب

الدورة التعليمية

أوصت به الرابطة التعليمية والمنهجية للتعليم الطبي والصيدلاني للجامعات الروسية كمساعد تعليمي لنظام الدراسات العليا والتعليم المهني الإضافي للأطباء

حرره دكتور في العلوم الطبية ، الأستاذ ف. دوروفيف

سانت بطرسبرغ 2016

المراجعون:

Khubulava Gennady Grigorievich - رئيس القسم الأول لجراحة القلب والأوعية الدموية الذي يحمل اسم الأكاديمي P. A. الاتحاد الروسي ، كبير جراحي القلب في سانت بطرسبرغ والمنطقة الشمالية الغربية من الاتحاد الروسي ، دكتور فخري من الاتحاد الروسي ، عقيد الخدمة الطبية

Ardashev Andrey Vyacheslavovich - رئيس قسم أمراض القلب في الولاية الفيدرالية مؤسسة تعليميةتعليم مهني إضافي "معهد الدراسات المتقدمة التابع للوكالة الطبية والبيولوجية الفيدرالية لروسيا" ، دكتوراه في العلوم الطبية ، أستاذ

أجهزة تنظيم ضربات القلب الحديثة هي أجهزة معقدة متعددة الوظائف. بالإضافة إلى تطبيع معدل ضربات القلب ومنع تطور توقف الانقباض ، يمكنهم أيضًا تقليل شدة قصور القلب عن طريق تحسين الفترات الزمنية بين الانقباضات الأذينية والبطينية ، ومنع تطور نوبات الرجفان الأذيني ، ووقف نوبات تسرع القلب فوق البطيني وتسرع القلب البطيني ، الرجفان البطيني والرفرفة. بالإضافة إلى ذلك ، تم تجهيز أحدث أجهزة ضبط نبضات القلب بأنظمة لمراقبة وتحليل معدل ضربات القلب ، وهي قادرة على تخزين أجزاء طويلة الأمد من مخطط كهربية القلب داخل القلب في الذاكرة. إذا كانت أجهزة تنظيم ضربات القلب الأولى تعمل لمدة لا تزيد عن سنتين أو ثلاث سنوات ، فيمكن أن تعمل الأجهزة الحديثة لأكثر من عشرة أعوام. يتم تحقيق هذا العمر التشغيلي الطويل لأجهزة تنظيم ضربات القلب من خلال تحسين مصادر طاقة الليثيوم واليود ، واستخدام التقنيات الرقمية واستخدام المعالجات الدقيقة الموفرة للطاقة.

ومع ذلك ، فإن الاستخدام الواسع النطاق في الممارسة السريرية اليومية للمركب ، بما في ذلك أجهزة تنظيم ضربات القلب ذات الغرفة المزدوجة والثنائية البطينين والتكيف مع معدل ضربات القلب ومضادات ضربات القلب ، يعقد بشكل كبير إدارة المرضى الذين لديهم أجهزة مزروعة من قبل الطبيب المعالج ، مما يجعل من الصعب تفسير تخطيط القلب والبرنامج. جهاز تنظيم ضربات القلب.

كان الغرض من هذا البرنامج التعليمي هو تسليط الضوء المبادئ الأساسيةالسرعة الحديثة. اهتمام كبيرمكرس لتحليل جميع أنماط السرعة المستمرة وخوارزميات تفسير ECG المستخدمة في الممارسة السريرية. يناقش الدليل مؤشرات وموانع الغرس ، وقواعد البرمجة ، والفواصل الزمنية الرئيسية ومعلمات جهاز تنظيم ضربات القلب ، والمضاعفات الناشئة عن الانظام المستمر ، بالإضافة إلى أساسيات تشخيص الاضطرابات في نظام إيقاع القلب الاصطناعي.

الدليل مخصص للمقيمين والأطباء الذين يدرسون في نظام التعليم المهني الإضافي في التخصصات التالية: أمراض القلب والتشخيص الوظيفي وجراحة القلب والأوعية الدموية.

مؤشرات لزرع جهاز تنظيم ضربات القلب

يعد عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل أكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية ، حيث تحتل أشكالهم الانقباضية مكانًا مهمًا. السرعة الدائمة هي طريقة فعالةعلاج أشكال بطء القلب ذات الأهمية الديناميكية الدموية من عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل.

مؤشرات زرع جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم التي طورتها الكلية الأمريكية لأمراض القلب (ACC) وجمعية القلب الأمريكية (AHA) ، وكذلك الجمعية العلمية لعموم روسيا للفيزيولوجيا الكهربية السريرية ، وعدم انتظام ضربات القلب (VNOA ، 2009) ، هي منظم حسب الفصل.

الشروط التي يوجد دليل عليها
و / أو الاعتقاد المقبول عمومًا بأن إجراء تشخيصي أو علاج معين مفيد وفعال.

الظروف التي توجد بشأنها بيانات متضاربة و / أو تباعد في الآراء بشأن فائدة وفعالية إجراء التشخيص أو الطريقة

الفئة IIa:
دليل أو رأي لصالح فعالية إجراء تشخيصي أو علاج.

فائدة وفعالية إجراء تشخيصي أو علاج أقل دعمًا بالأدلة ورأي الخبراء.

الحالات التي يوجد فيها دليل و / أو اتفاق عام على أن إجراء التشخيص أو العلاج غير مفيد أو فعال ، وفي بعض الحالات قد يكون ضارًا.

مؤشرات الوتيرة المستمرة في SSSU

1. ضعف العقدة الجيبية (SN) مع بطء القلب المصحوب بأعراض موثقة ، بما في ذلك توقف الجيوب الأنفية المتكرر الذي يؤدي إلى أعراض مرضية. في بعض المرضى ، يكون بطء القلب علاجي المنشأ ، وينتج عن العلاج الدوائي طويل الأمد الضروري و / أو جرعته الزائدة.

2. قصور كرونوتروبيك العرضي. قصور كرونوتروبيك هو عدم قدرة وحدة تنظيم ضربات القلب (أو أجهزة تنظيم ضربات القلب الأساسية) على زيادة معدل ضربات القلب بما يتناسب مع احتياجات المريض. أكثر مظاهر القصور المزمن شيوعًا هي الضعف ، وزيادة التعب ، وتقييد النشاط البدني ، وعلامات فشل القلب الاحتقاني.

الفئة IIa.

1. خلل في العقدة الجيبية يحدث بشكل عفوي أو نتيجة العلاج الطبي الضروري ، مع معدل ضربات قلب أقل من 40 نبضة / دقيقة ، عندما لا يتم توثيق علاقة واضحة بين الأعراض مع الوجود الفعلي لبطء القلب.

2. إغماء مجهول المصدر مع اختلال وظيفي كبير في العقدة الجيبية ، تم تحديده أو استحثاثه خلال دراسة الفيزيولوجيا الكهربية.

1. وجود معدل ضربات قلب ثابت أقل من 40 نبضة / دقيقة في حالة اليقظة في المرضى الذين يعانون من الحد الأدنى من الأعراض السريرية.

1. ضعف العقدة الجيبية في المرضى الذين لا يعانون من أعراض ، بما في ذلك أولئك الذين يعانون من بطء القلب الشديد في الجيوب الأنفية (معدل ضربات القلب أقل من 40 نبضة في الدقيقة) نتيجة للعلاج الدوائي طويل الأمد.

2. ضعف العقدة الجيبية في المرضى الذين يعانون من أعراض تشبه بطء القلب ، عندما يتم توثيق عدم ارتباطهم بإيقاع نادر بشكل واضح.

3. اختلال العقدة الجيبية مع بطء القلب المصحوب بأعراض بسبب عدم كفاية العلاج الطبي.

مؤشرات الانسيابية المستمرة لاضطرابات التوصيل الأذينية البطينية المكتسبة عند البالغين

1. كتلة AV من الدرجة الثالثة وحجب AV متقدم من الدرجة الثانية على أي مستوى تشريحي مع أي من الشروط التالية:

أ) بطء القلب المصحوب بأعراض (بما في ذلك قصور القلب) ، ويفترض أن ذلك بسبب الحصار AV ؛

ب) عدم انتظام ضربات القلب أو غيرها من الحالات الطبية التي تتطلب تعيين علاج دوائي ، مما يؤدي إلى بطء القلب المصحوب بأعراض ؛

ج) فترات توقف الانقباض الموثقة تساوي أو تزيد عن 3.0 ثانية ، أو أي إيقاع هروب أقل من 40 نبضة في الدقيقة في المرضى المستيقظين الذين لا يعانون من أعراض ؛

د) كتلة AV بعد استئصال الترددات الراديوية للقسطرة من الوصل AV ؛

هـ) انسداد شرياني وريدي بعد جراحة القلب في ظل غياب الأمل في اختفائه ؛

و) الأمراض العصبية العضلية المصاحبة للحصار الشرياني الوريدي ، مثل الحثل العضلي العضلي ، ومتلازمة كيرنز ساير ، وضمور أرب (تحزيز على مستوى الأطراف) ، وضمور العضلات الشظوي ، مع أو بدون أعراض ، بسبب التقدم المحتمل غير المتوقع لـ AV اضطرابات التوصيل.

2. كتلة AV II درجة ، بغض النظر عن نوعها ومستوى توطينها ، عندما يقترن بطء القلب المصحوب بأعراض.

الفئة IIa.

1. إحصار AV بدون أعراض من الدرجة الثالثة في أي مستوى تشريحي بمتوسط معدل بطيني في حالة اليقظة يبلغ 40 نبضة / دقيقة أو أكثر ، خاصة في وجود تضخم القلب أو ضعف البطين الأيسر.

2. بدون أعراض من الدرجة الثانية موبيتز النوع الثاني من كتلة AV مع مجمع QRS ضيق. في الحالات التي يكون فيها مجمع QRS عريضًا في كتلة Mobitz II من الدرجة AV ، تتوافق التوصيات مع الفئة الأولى.

3. إحصار شرياني وريدي بدون أعراض من الدرجة الأولى تم اكتشافه في دراسة فيزيولوجية كهربية أجريت لسبب آخر.

1. إحصار الأذين البطيني الشديد من الدرجة الأولى (PQ أكبر من 0.30 ثانية) في المرضى الذين يعانون من ضعف في البطين الأيسر وأعراض قصور القلب الاحتقاني ، حيث يؤدي تأخر الأذين البطيني القصير إلى تحسن الدورة الدموية ، ربما بسبب انخفاض ضغط ملء الأذين الأيسر.

2. الأمراض العصبية والعضلية مثل الحثل العضلي العضلي ومتلازمة كيرنز ساير وضمور أرب (المشدات على مستوى الأطراف) والضمور العضلي الشظوي ، مع أي درجة من كتلة AV (بما في ذلك الأولى) ، مع أو بدون أعراض ، بسبب احتمال حدوث تقدم غير متوقع لاضطرابات التوصيل الأذيني البطيني.

1. إحصار AV بدون أعراض I درجة.

2. من النوع الثاني بدون أعراض من النوع الأول على مستوى العقدة الأذينية البطينية.

3. من المحتمل أن تتوقف كتلة AV و / أو من غير المحتمل أن تتكرر (على سبيل المثال ، بسبب سمية الأدوية ، أو مرض لايم ، أو نقص الأكسجة في انقطاع النفس الانسدادي النومي بدون أعراض).

مؤشرات لوتيرة دائمة في الحصار المزمن ثنائي العضلي وثلاثي العضلي

1. عابر AV الحصار من الدرجة الثالثة.

2. كتلة AV II درجة نوع Mobitz II.

3. بالتناوب حصار ساقي صرة له.

الفئة IIa.

1. حالات Syncopal مع اتصالها غير المثبت مع AV block ، عندما يكون الآخرون أسباب محتملةيتم استبعاد الإغماء ، وخاصة عدم انتظام دقات القلب البطيني.

2. إطالة عرضية لفاصل الجهد العالي (أكثر من 100 مللي ثانية) في المرضى بدون أعراض خلال دراسة الفيزيولوجيا الكهربية.

3. الحصار غير الفسيولوجي دون مستوى الحزمة الخاصة به ، تم اكتشافه بالصدفة أثناء دراسة الفيزيولوجيا الكهربية ، بسبب التحفيز.

الأمراض العصبية والعضلية مثل الحثل العضلي العضلي ومتلازمة كيرنز ساير وضمور أرب (المشدات على مستوى الأطراف) والضمور العضلي الشظوي ، مع أي درجة من الحصار الحزم ، مع أو بدون أعراض ، بسبب التقدم غير المتوقع للتوصيل AV الاضطرابات.

1. إحصار حويصلي بدون إحصار أذيني أذيني وأعراض إكلينيكية.
2. كتلة حُزمة بدون أعراض بالاشتراك مع إحصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى.

مؤشرات الانسيابية المستمرة في اضطرابات التوصيل الأذينية البطينية المكتسبة بعد احتشاء عضلة القلب الحاد

1. إحصار AV مستمر من الدرجة الثانية في نظام His-Purkinje مع كتلة فرعية ثنائية الحزمة أو كتلة AV بعيدة من الدرجة الثالثة بعد احتشاء عضلة القلب الحاد.

2. عابرة متطورة للغاية من نوع AV block II أو III في تركيبة مع كتلة فرع الحزمة. إذا لم يتم تحديد مستوى الحصار الأذيني البطيني ، تتم الإشارة إلى دراسة الفيزيولوجيا الكهربية.

3. كتلة AV المستمرة والمعرضة للأعراض من الدرجة الثانية أو الثالثة.

1. فئة AV block II أو III ثابتة على مستوى العقدة الأذينية البطينية.

1. كتلة AV عابرة بدون اضطرابات التوصيل داخل البطيني.

2. حصار عابر للمركبات الأذينية البطينية في وجود حصار معزول للتفرع الأمامي العلوي للفرع الأيسر من حزقته.

3. اكتساب الحصار على التفرع الأمامي العلوي للفرع الأيسر من حزمة له في غياب الحصار AV.

4. حصار دائم للأشعة فوق البنفسجية من الدرجة الأولى في ظل وجود وصفة طبية طويلة الأمد أو غير معروفة لحصار حزمة حزمته.

بالإضافة إلى العلاج الكهربائي لاضطراب النظم البطيء ، يمكن استخدام جهاز تنظيم ضربات القلب لمنع أو علاج عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي. في بعض حالات عدم انتظام ضربات القلب الانتيابية (الرجفان الأذيني الانتيابي المعتمد على الأوعية الدموية ، أو الرجفان الأذيني الانتيابي المعتمد على الإيقاف المؤقت) ، تحدث الهجمات على خلفية إيقاع نادر أو مع توقف الجيوب الأنفية لفترة طويلة بما فيه الكفاية قبلها. لعلاج (إيقاف) عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي ، يمكن استخدام الأجهزة المضادة لاضطراب النظم التي يمكنها اكتشاف (التعرف) على عدم انتظام ضربات القلب واستعادة إيقاع الجيوب الأنفية من خلال التحفيز المتكرر للأذينين (مع اضطراب النظم فوق البطيني الانتيابي) أو البطينين (مع انتيابي VT).

مؤشرات لزرع أجهزة تنظيم ضربات القلب الدائمة بوظائف الكشف التلقائي والتحفيز من أجل إيقاف تسرع القلب

1. تسرع القلب فوق البطيني المتكرر المصحوب بأعراض ، والذي تم إيقافه عن طريق التحفيز الكهربائي ، في الحالات التي يفشل فيها العلاج الدوائي و / أو الاستئصال بالقسطرة في السيطرة على عدم انتظام ضربات القلب أو يؤدي إلى آثار جانبية لا تطاق.

2. عدم انتظام دقات القلب البطيني المستمر المصحوب بأعراض.

1. تسرع القلب فوق البطيني المتكرر أو الرفرفة الأذينية التي يتم التحكم فيها بشكل متكرر عن طريق الانظام كبديل علاج بالعقاقيرأو الاجتثاث.

1. تسرع القلب ، غالبًا ما يتسارع أو يترجم إلى رجفان أثناء الانظام.

إذا ثبت أثناء عملية EPS أنه أثناء التحفيز الأذيني هناك احتمال كبير لتحول تسرع القلب فوق البطيني إلى الرجفان الأذيني ، فإن زرع منظم ضربات القلب المضاد لنبضات القلب هو أمر يمنع استخدامه.

2. وجود مسارات توصيل إضافية مع القدرة على التوصيل المتقدم السريع ، بغض النظر عما إذا كانت متورطة في آلية تشكيل تسرع القلب.

إن وجود مسار غير طبيعي لتوصيل الإثارة لدى المريض ، والذي له فترة مقاومة قصيرة وفعالة مع ارتفاع معدل نقل الإثارة من الأذينين إلى البطينين ، هو موانع لزرع جهاز مضاد لانتظام دقات القلب: مع التحفيز الأذيني في مثل هؤلاء المرضى ، هناك احتمال كبير لتحول تسرع القلب فوق البطيني إلى الرجفان الأذيني مع معدل ضربات قلب مرتفع (حتى 300 نبضة / دقيقة أو أكثر) مع إمكانية التحول اللاحق إلى رجفان بطيني.

مؤشرات للإنظام المستمر لمنع تسرع القلب

1. تسرع القلب البطيني المعتمد على التوقف المؤقت ، مع أو بدون فاصل QT مطول ، عندما يتم توثيق فعالية الانظام بشكل كامل.

في بعض الحالات ، يحدث VT الانتيابي على خلفية بطء القلب الجيبي ، بعد توقف لمدة أو أخرى. إذا كان من الممكن أثناء الملاحظة الديناميكية ملاحظة أن VT لا يتكرر مع جهاز تنظيم ضربات القلب المؤقت ، فإن مؤشرات وجود جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم مطلقة.

الفئة IIa.

1. مرضى متلازمة QT الطويلة الخلقية من المجموعة مخاطرة عالية.

متلازمة QT الطويلة الخلقية هي مرض محدد وراثيًا يتجلى في شكل VT متعدد الأشكال الانتيابي المتكرر و / أو VF في المرضى الذين يعانون من زيادة في فترة QT على مخطط كهربية القلب ، المرتبط (متلازمة جيرفيل-لانج-نيلسن) أو غير مصاحب (متلازمة رومانو وارد) بالصمم الخلقي. تم وصف العديد من المتغيرات لمتلازمة QT الطويلة ، والتي يتميز معظمها بنوبات انتفاخ VT في المساء والليل على خلفية بطء القلب الجيوب الأنفية. لذلك ، يعتبر جهاز تنظيم ضربات القلب مع ارتفاع معدل ضربات القلب بالنسبة لهم وسيلة لمنع تسرع القلب. تشمل المجموعة عالية الخطورة المرضى الذين يعانون من متلازمة فترة QT الطويلة وتاريخ من الإغماء (حتى لو لم يتم توثيق عدم انتظام ضربات القلب البطيني) ، وكذلك أولئك الذين مات أقرب أقربائهم فجأة.

1. AV التبادلي أو AV العقدي التبادلي فوق البطيني تسرع القلب الحران للعلاج بالعقاقير أو علاج الاجتثاث.

فاعلية الاجتثاث بالقسطرة الوريدية في حالات تسرع القلب هذه تتجاوز 95٪. العلاج المضاد لاضطراب النظم فعال للغاية أيضًا. وبالتالي ، قد يحتاج عدد قليل جدًا من المرضى إلى جهاز تنظيم ضربات القلب.

2. الوقاية من أعراض الرجفان الأذيني الانتيابي المقاومة للعلاج الدوائي في المرضى الذين يعانون من ضعف عقدة الجيوب الأنفية.

كما هو معروف ، في النوع المبهم من الرجفان الأذيني ، تحدث النوبات عادة في المساء والليل على خلفية بطء القلب الجيوب الأنفية. هذا ينطبق بشكل خاص على المرضى الذين يعانون من ضعف عقدة الجيوب الأنفية. في هؤلاء المرضى ، يمكن أن يؤدي الإيقاع المتكرر إلى تقليل عدد نوبات الرجفان الأذيني بشكل كبير. هناك أيضًا دليل على أن منظم ضربات القلب في الحاجز الأذيني أو جهاز تنظيم ضربات القلب المتزامن للأذينين الأيمن والأيسر يساهمان في القضاء على اضطرابات التوصيل الأذيني ، والتي تكون في بعض الحالات سببًا للرجفان الأذيني.

1. النشاط البطيني المنتبذ المتكرر أو المعقد دون استمرار تسرع القلب البطيني في غياب متلازمة QT الطويلة. الانقباض البطيني من الدرجات العالية وفقًا لـ B. Lown (متكرر ، مزدوج ، جماعي ، متعدد الأشكال ، VT غير مستقر) ليس مؤشرًا على الانسيابية.

2. تسرع القلب البطيني المغزلي بسبب أسباب قابلة للعكس.

يمكن أن يكون السبب القابل للانعكاس للمغزلي (نوع الدوران) VT ، على سبيل المثال ، تأثير عدم انتظام ضربات القلب لمضادات اضطراب النظم ، والجليكوزيدات ، وعدد من الأدوية الأخرى. في مثل هذه الحالات ، ليست هناك حاجة لجهاز تنظيم ضربات القلب الدائم.

عادةً ما يكون الجهاز المضاد لاضطراب النظم لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية في VT عن طريق تنظيم البطين جزءًا من مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان (ICD) المصمم لتوقيف الرجفان البطيني بصدمة عالية الطاقة إلى حد ما.

مؤشرات لزرع جهاز تقويم نظم القلب ومزيل الرجفان

1. توقف القلب بسبب الرجفان البطيني أو تسرع القلب البطيني ، والتي كانت ناجمة عن أسباب غير عابرة ولا رجعة فيها.

في المرضى الذين لديهم تاريخ من VF أو VT في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب العضوية (الأكثر شيوعًا CAD) ، ثبت أن التصنيف الدولي للأمراض يتفوق على أي علاج مضاد لاضطراب النظم. الجمع بين التصنيف الدولي للأمراض (ICD) والعلاج الطبي. تعمل جدوى التصنيف الدولي للأمراض الوقائية على تحسين تشخيص المرض.

2. تسرع القلب البطيني المستمر العفوي ، والذي تم التحقق منه بواسطة تخطيط القلب أو مراقبة هولتر ، المرتبط بالتغيرات الهيكلية في القلب. في حالة الانتيابي البطيني الانتيابي في المرضى الذين يعانون من تغيرات هيكلية في القلب (أمراض القلب التاجية ، ارتفاع ضغط الدم ، اعتلال عضلة القلب ، وما إلى ذلك) ، يكون مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان القابل للزراعة أكثر فعالية من العلاج الدوائي أو الاستئصال بالقسطرة لركيزة لاضطراب النظم.

3. إغماء مجهول السبب و VT أو VF مستدام هام ديناميكيًا مستحثًا أثناء endo-EPS في الحالات التي يكون فيها العلاج الدوائي غير فعال أو غير محتمل أو غير مفضل.

في الحالات التي توجد فيها أسباب وجيهة لافتراض سبب قلبي للإغماء ، بعد استبعاد بطء ضربات القلب الشديد (HM ، اختبار الميل) ، يتم إجراء EPS ، حيث يكون VT و / أو VF متشابهين في الصورة السريريةومشاعر ذاتية مع إغماء "تلقائي". إذا كان العلاج الدوائي غير مقبول لسبب أو لآخر ، فيوصى باستخدام مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان القابل للزراعة.

4. VT غير المستدام في المرضى الذين يعانون من أمراض الشرايين التاجية ، أو تاريخ من خلل وظيفي في MI ، و LV و VF ، أو VT المستدام المحرض أثناء endo-EPS الذي لا يتم قمعه عن طريق العلاج بأدوية مضادة لاضطراب النظم من الفئة Ia.

المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ، والذين يعانون من خلل وظيفي في LV و VT غير المستقر وفقًا لتخطيط القلب أو HM ، يتم عرض EPS لتقييم خطر الموت المفاجئ. إذا تم إحداث VT أو VF المستمر أثناء الدراسة ، يتم تقييم الفعالية الوقائية للأدوية من الفئة الأولى (procainamide ، quinidine). إذا كانت غير فعالة ، يشار إلى التصنيف الدولي للأمراض.

5. عدم انتظام دقات القلب البطيني العفوي المستمر ، تم التحقق منه عن طريق مراقبة تخطيط القلب أو هولتر في المرضى دون تغيرات هيكلية في القلب ، ولا يخضع لطرق العلاج الأخرى.

في حالة انتيابي تسرع القلب البطيني في المرضى الذين لا يعانون من تغيرات هيكلية في القلب (تسرع القلب البطيني الحزم ، تسرع القلب الناتج عن نشاط الزناد من مسار تدفق البطين الأيمن ، وما إلى ذلك) ، في الحالات التي يكون فيها العلاج المضاد لاضطراب النظم والقسطرة الوريدية اجتثاث الترددات الراديوية للركيزة المسببة لاضطراب النظم غير فعال ، يشار إلى التصنيف الدولي للأمراض.

1. السكتة القلبية التي يشتبه في ارتباطها بالرجفان البطيني عند استبعاد EPS لأسباب طبية أخرى.

2. الحفاظ على VT مهم ديناميكيًا مع أعراض شديدة في المرضى الذين ينتظرون زراعة القلب.

3. الأمراض الوراثية أو المكتسبة ذات الخطورة العالية للإصابة باضطراب ضربات القلب البطيني الذي يهدد الحياة ، مثل متلازمة فترة QT الطويلة ، واعتلال عضلة القلب الضخامي ، ومتلازمة بروغادا ، وخلل التنسج البطيني الأيمن الناتج عن عدم انتظام ضربات القلب.

بالكاد يمكن إثبات جدوى استخدام مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان القابل للزراعة الوقائي في المرضى المعرضين لخطر الإصابة باضطراب ضربات القلب المهدِّد للحياة ، ولكنهم لا يعانون منها حاليًا. على الأرجح ، يمكن الإشارة إلى التصنيف الدولي للأمراض ، على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من متلازمة فترة QT الطويلة ، والذين لديهم أقارب يعانون من نفس المرض والذين ماتوا فجأة.

إذا لم تكن فوائد مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان القابل للزراعة للمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب وتاريخ من توقف الدورة الدموية المفاجئ موضع شك ، فعندئذٍ بالنسبة لهذه المجموعة من المرضى ليست واضحة جدًا. البديل هو علاج يتم اختياره بشكل فردي (خلال EPS) باستخدام مضادات اضطراب النظم من الدرجة الأولى أو علاج الأميودارون.

4. حالات إغماء متكررة من مسببات غير معروفة في ظل وجود خلل وظيفي في البطين وعدم انتظام ضربات القلب البطيني الناجم عن endo-EPS ، عند استبعاد الأسباب الأخرى للإغماء.

واحدة من أكثر الأسباب المحتملةالإغماء في المرضى الذين يعانون من ضعف البطين هي عدم انتظام ضربات القلب البطيني التي تهدد الحياة. إذا لم يكشف الفحص عن أسباب أخرى للإغماء ، وتم تحريض عدم انتظام ضربات القلب البطيني (ليس بالضرورة مستقرًا) أثناء EPS ، فيمكن للمرء أن يفكر في مدى ملاءمة مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان القابل للزراعة ، على الرغم من حقيقة أن وجود عدم انتظام ضربات القلب التلقائي البطيني لم يتم توثيقه.

5. حالات الإغماء في المرضى الذين يعانون من تغيرات هيكلية شديدة في القلب ، حيث لم تسمح طرق الفحص الغازية وغير الغازية السابقة بتحديد سبب الإغماء.

لقد ثبت أنه في مرضى القلب العضوي ، يرتبط وجود إغماء لسبب غير معروف بارتفاع مخاطر الموت المفاجئ. لذلك ، عند تحديد أساليب العلاج لهؤلاء المرضى ، يمكن مناقشة مسألة مدى ملاءمة التصنيف الدولي للأمراض.

1. إغماء مجهول المصدر في مرضى بدون تغيرات هيكلية في القلب و VT غير قابل للكشف أثناء EPS.

احتمال أصل "عدم انتظام ضربات القلب" للإغماء في المرضى الذين لا يعانون من أمراض عضوية من نظام القلب والأوعية الدمويةصغيرة ، خاصة إذا لم يتم استدعاؤها أثناء EFI.

2. VT أو VF المتكرر بشكل دائم.

تعتبر VT و VF المستمرة مؤشرات للإنعاش العاجل ، وفي نهايتها يتم تحديد مؤشرات ICD.

3. VF أو VT ، والتي يمكن القضاء عليها بنجاح عن طريق تدمير القسطرة بالترددات الراديوية (عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني مع متلازمة WPW، VT مجهول السبب من مسارات تدفق البطينين الأيمن والأيسر ، أو الحزم VT). في الوقت الحالي ، يتم علاج العديد من حالات عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني والبطين بشكل جذري عن طريق الاستئصال باستخدام القسطرة عبر الوريد باستخدام الترددات الراديوية.

4. عدم انتظام ضربات القلب البطيني الناجم عن أسباب عابرة وقابلة للعكس (اختلال توازن الكهارل ، والتسمم الحاد ، واضطرابات الغدد الصماء ، الأدوية، إصابة).

لا يُشار إلى مقوم نظم القلب ومزيل الرجفان القابل للزراعة في حالات عدم انتظام ضربات القلب البطينية التي تهدد الحياة بسبب أسباب قابلة للعكس ، ولكن ليس من السهل دائمًا تحديد مدى موثوقية تقليل مخاطر عدم انتظام ضربات القلب البطيني عن طريق تصحيح الأسباب التي تسببها.

5. مرض عقلي شديد قد يتفاقم بعد زرع الجهاز أو يمنعه من المراقبة في فترات ما بعد الجراحة المبكرة والمتأخرة.

6. أمراض في المرحلة النهائية والتي لا يزيد متوسط العمر المتوقع فيها عن 6 أشهر. لن يؤدي التصنيف الدولي للأمراض في هذه المجموعة من المرضى إلى تحسين التشخيص مدى الحياة.

7. المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي ، الذين يعانون من خلل وظيفي في LV و QRS الواسع في غياب VT العفوي أو المستحث أو غير المستمر ، والذين من المقرر أن يخضعوا لإعادة توعية عضلة القلب.

لقد ثبت أن مرضى هذه المجموعة بعد تحويل مسار الشريان التاجي بالاشتراك مع التصنيف الدولي للأمراض ليس لديهم أي مزايا مقارنة بالمرضى الذين خضعوا لتحويل مسار الشريان التاجي وحده.

8. المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن من الفئة الرابعة من NYHA ، المقاوم للعلاج الطبي ، والذين ليسوا مرشحين لزراعة القلب. لن يؤدي التصنيف الدولي للأمراض في هؤلاء المرضى إلى تحسين نوعية الحياة ومدتها.

أدى التقدم في تكنولوجيا أجهزة تنظيم ضربات القلب (pacers) إلى توسيع نطاق مؤشرات زرعها بشكل كبير ، وفي الوقت الحالي ، يتم استخدام الانظام ليس فقط في حالات عدم انتظام ضربات القلب ، ولكن أيضًا لعدد من الحالات الأخرى غير المرتبطة باضطرابات النظم.

علاج إعادة التزامن

مشكلة علاج قصور القلب المزمن (CHF) في الاتحاد الروسيهي واحدة من أهمها في الطب الحديث. في الاتحاد الروسي ، هناك أكثر من 8 ملايين شخص تظهر عليهم علامات الإصابة بالفرنك السويسري ، من بينهم أكثر من 3 ملايين يعانون من CHF III-IV FC شديد وفقًا لـ NYHA. يؤدي تعويض CHF إلى دخول المستشفى في مستشفى أمراض القلب كل ثانية. تصل نسبة الوفيات لمدة عام في مرضى قصور القلب الحاد إلى 29٪.

من المعروف أن حوالي 10٪ ممن يعانون من قصور القلب الاحتقاني لديهم انسداد في التوصيل داخل البطينين وبينهم. لقد ثبت أن اضطرابات التوصيل داخل البطينات هي مؤشر مستقل لخطر الموت المرتفع لدى مرضى فشل القلب الاحتقاني.

في الآونة الأخيرة ، أصبح من الواضح أكثر فأكثر أن إعاقة التوصيل داخل البطيني ، ولا سيما PBLNB ، تسبب فشلًا في عدد من وظائف عضلة القلب المهمة. لذلك ، مع اضطرابات التوصيل هذه ، يحدث تقلص غير متزامن للبطينين (يكون الانقباض في الجزء السفلي الوحشي للضغط المنخفض هو الأحدث) ، وإطالة انقباض LV ، وانخفاض وقت الملء الانبساطي ، وتحدث حركة متناقضة لـ IVS ، وكذلك زيادة ارتجاع التاجي وثلاثي الشرفات. هؤلاء التغيرات المرضيةتم إثبات ديناميكا الدم داخل القلب باستخدام قراءات مقياس التسارع تحت الشغاف ، وكذلك باستخدام طرق الموجات فوق الصوتية المتقدمة: تخطيط صدى القلب ثلاثي الأبعاد واللون الحركي.

لعلاج قصور القلب الاحتقاني عن طريق تطبيع وقت التوصيل بين البطينين ، تم تطوير طريقة لتنظيم ضربات القلب ثنائية البطين أو إعادة تزامن القلب.

مع جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي البطين أو ثلاث حجرات ، بالإضافة إلى زرع أقطاب البطين الأيمن والأذيني ، يتم أيضًا تركيب قطب كهربائي ثالث - لتحفيز البطين الأيسر.

في البداية ، تم زرع قطب البطين الأيسر عن طريق الوصول النخابي ، بما في ذلك تنظير الصدر.

احتفظ هذا الوصول عبر الإنترنت بأهميته في الوقت الحالي ، بسبب إمكانية الاختيار التعسفي لنقطة تثبيت القطب في جدار الجهد المنخفض ، والاحتمال الكبير للزرع الناجح للإلكترود ، بالإضافة إلى نسبة صغيرة من خلعه. عيب نهج النخاب هو الحاجة إلى التخدير وبضع الصدر ؛ ومع ذلك ، فإن إجمالي وقت العملية في كثير من الأحيان أقل من نهج شغاف القلب. في وقت لاحق ، تم تطوير نهج عبر الحاجز لإدخال قطب كهربائي في شغاف القلب الأيسر.

ومع ذلك ، تم استخدام طريقة منظم ضربات القلب ثنائي البطين على نطاق واسع سريريًا فقط بعد إدخالها في الممارسة المقترحة في عام 1998 من قبل JC Daubert et al.

في أغلب الأحيان ، يتم تركيب القطب في الفروع الخلفية أو الجانبية. البطين الخلفي sinistri. على العكس من ذلك ، هناك ثلاث غرف EX- مع موقع القطب البطين الأيسر في v. عادة ما يؤدي ماجنا القلب إلى إطالة زمن التوصيل بين البطينين ، وتوسيع معقدات QRS ، وتفاقم ديناميكا الدم داخل القلب ، ونتيجة لذلك ، إلى زيادة في مظاهر قصور القلب الاحتقاني. وقد تبين أيضًا أنه عندما يقع القطب في v. وسط القلب ، لا يوجد تحسن كبير في ديناميكا الدم داخل القلب وانخفاض في شدة قصور القلب الاحتقاني (بلانك جيه وآخرون ، 1997).

تتمثل العيوب الرئيسية في الوصول إلى الشغاف في نسبة عالية من حالات الفشل في زرع القطب الكهربي البطيني الأيسر (تصل إلى 20٪) ، بسبب التباين في بنية الجهاز الوريدي للقلب ، فضلاً عن وجود نسبة عالية من القطب الكهربي. الاضطرابات على المدى الطويل (حتى 23٪). هناك مشكلة كبيرة أيضًا وهي المدة الطويلة لزرع CS المكون من ثلاث غرف (حتى 3 ساعات) والوقت الطويل للإشعاع بالأشعة السينية أثناء العملية (حتى 75 دقيقة). هناك حالات ثقب في الجيوب التاجية وأوردة القلب أثناء زرع قطب شغاف البطين الأيسر ، بالإضافة إلى تطور توقف الانقباض وتحريض عدم انتظام ضربات القلب البطيني أثناء تحفيز البطين الأيسر.

حتى الآن ، تم تحليل فعالية التحفيز ثنائي البطينين في عدد من التجارب العشوائية متعددة المراكز والعمياء. لقد ثبت أن التحفيز ثنائي البطينين بعد فترة وجيزة من بدئه بشكل مستدام (لأشهر وسنوات) يوفر أكثر من 70 ٪ من المرضى مزيجًا من قصور القلب الحاد واضطرابات التوصيل داخل البطيني ، وتحسنًا سريريًا وديناميكيًا مهمًا. يتم التعبير عنه في انخفاض الفئة الوظيفية لفشل القلب ، وزيادة مسافة المشي خلال اختبار مدته ست دقائق ، وزيادة في تحمل النشاط البدني ، وانخفاض في تكرار الاستشفاء المرتبط بتفاقم قصور القلب ، و تحسين نوعية الحياة.

لوحظ التأثير المضاد لاضطراب النظم لسرعة البطينين على عدم انتظام ضربات القلب البطيني. لقد ثبت أنه على خلفية التحفيز ثنائي البطينين في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني ، فإن معدلات الوفيات القلبية والموت المفاجئ والوفيات المرتبطة بتطور فشل القلب الاحتقاني تنخفض بشكل كبير.

تعتمد آلية التأثير العلاجي لسرعة البطينين على زيادة انقباض LV ، وانخفاض في ارتجاع الصمام التاجي ، وإطالة زمن الملء الانبساطي المنخفض ، وانخفاض ضغط الإسفين المنخفض ، وانخفاض الضغط الانبساطي للضغط المنخفض والنهاية. الأحجام الانقباضية ، وكذلك انخفاض في استهلاك الأكسجين عضلة القلب.

بالإضافة إلى ذلك ، تم تسجيل تأثير انحلال الودي لسرعة البطينين وانخفاض في تركيز عامل الناتريوتريك الأذيني في الدم على خلفية التحفيز ثلاثي الغرف.

وجد أيضًا أنه مع التحفيز ثنائي البطينين ، هناك تحسن في استقلاب عضلة القلب ، والذي قد يكون أحد آليات التأثير العلاجي لإعادة تزامن القلب في علاج قصور القلب الاحتقاني. يظهر مخطط كهربية القلب لمريض لديه جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي البطين في الشكل. واحد.

تم إجراء أول زرع لمنظم ضربات القلب ثنائي البطين في الاتحاد الروسي في عام 2002 في قسم جراحة عدم انتظام ضربات القلب في مستشفى المدينة رقم 26 في سانت بطرسبرغ.

يشار إلى سرعة البطينين للمرضى الذين يعانون من CHF III و IV FC وفقًا لـ NYHA ، المقاوم للعلاج الدوائي ، مع PBLBBB ، مع مدة مركبات QRS لأكثر من 150 مللي ثانية ، و LV EF أقل من 35 ٪ ، وحجم LV تجويف في الانبساط أكثر من 60 ملم.

في الوقت نفسه ، لم يتم تحديد أي مؤشرات تنبؤية حتى الآن ، والتي على أساسها سيكون من الممكن التنبؤ بشكل موثوق بفاعلية إعادة مزامنة القلب. لذلك ، لم يتم إنشاء علاقة ذات دلالة إحصائية بين فعالية منظم ضربات القلب ثنائي البطين والعرض الأولي لمجمعات QRS ، ودينامياته (تضييقه) على خلفية التحفيز ثلاثي الغرف ، وعمر المرضى ، و FC الأولي لفشل القلب ، و قيمة LV EF ، وحالة امتصاص الأنسجة للأكسجين ، وكذلك تواتر ومدة طرد النوبات وفي حالة عدم وجود قلس تاجي شديد AF.

أرز. واحد.جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي البطين الدائم في وضع DDT (R) / V في المريض R. ، 73 عامًا ، جهاز تنظيم ضربات القلب Triplos ، Biotronik ، ألمانيا

ومع ذلك ، فقد ثبت أن إعادة المزامنة القلبية لها تأثير أفضل في DCM ، وهي أقل فعالية في اعتلال عضلة القلب الإقفاري ، وغير فعالة عمليًا في المرضى الذين يعانون من تصلب القلب البؤري الكبير بعد الاحتشاء. كما وجد أن الانظام الثنائي البطيني غير فعال في المرضى الذين يعانون من انخفاض معدل ضربات القلب ، في نفس الوقت على عكس نتائج دراسة طرد PA وفي غياب قلس تاجي شديد.

يحتاج تطوير العلاج الكهربائي للقلب في عصر الطب القائم على الأدلة إلى حجج صحيحة (وهذا هو الأهم ، نظرًا لأن زرع جهاز تحفيز له تأثير وهمي قوي). في السنوات الأخيرة ، تم إجراء عدد من التجارب المعشاة ذات الشواهد في هذا الاتجاه.

حللت دراسة MUSTIC تأثير الانظام ثنائي البطينين على مسار قصور القلب الاحتقاني في 131 مريضًا يعانون من اعتلال عضلة القلب. خلال عام العلاج بإعادة التزامن ، تم العثور على انخفاض كبير في شدة قصور القلب ، وزيادة في مسافة المشي البطيء وزيادة في نوعية الحياة. لوحظ تحسن سريري وديناميكي في كل من المرضى الذين يعانون من إيقاع الجيوب الأنفية والمرضى المصابين شكل مزمن FP.

في الوقت نفسه ، على عكس نتائج دراسة PATH-CHF ، لم تُظهر بيانات MUSTIC تغيرًا مهمًا إحصائيًا في محتوى الأكسجين في الأنسجة على خلفية II مما يشير إلى إمكانية البرمجة غير الغازية لسرعة vabiventricular .

في دراسة MIRACLE ، تمت دراسة مسار قصور القلب الاحتقاني على خلفية جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي البطين لمدة 6 أشهر في 228 مريضًا مقارنة بمسار قصور القلب الاحتقاني في 225 مريضًا بدون جهاز تنظيم ضربات القلب.

تم الكشف عن اختلاف كبير بين مجموعتي المرضى في ديناميكيات FC HF بناءً على تقييم نتائج اختبار المشي في الممر لمدة ست دقائق ، ونوعية الحياة.

في دراسة PATH-CHF ، تمت دراسة تأثير جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي البطين على المعلمات السريرية وديناميكية الدورة الدموية الرئيسية في 42 مريضًا يعانون من قصور القلب الاحتقاني الشديد والذين قبلوا عمومًا مؤشرات لزرع أجهزة تنظيم ضربات القلب ثلاثية الحجرات ، مقارنةً بسرعة البطين الأيمن المكونة من غرفتين.

لقد وجد أنه بعد 4 أسابيع وخاصة بعد 12 شهرًا من بدء سرعة البطينين في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني ، ينخفض FC of HF بشكل كبير ، وتزداد جودة الحياة ، وتزداد مسافة المشي البطيء ، ويزيد تشبع الأنسجة بالأكسجين ، ينخفض عدد الأيام التي يقضيها العام في المستشفى.

كانت هذه المعلمات أفضل بشكل ملحوظ في مجموعة المرضى الذين يخضعون لعلاج إعادة التزامن. علاوة على ذلك ، في المرضى الذين يستخدمون جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي البطين ، على عكس المرضى الذين لا يستخدمون جهاز تنظيم ضربات القلب ، لوحظت زيادة ذات دلالة إحصائية في البقاء على قيد الحياة خلال 6 أشهر من المتابعة.

أظهرت نتائج دراسة COMPANION انخفاضًا كبيرًا في معدلات الوفيات الإجمالية والاستشفاء في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني والذين كانوا يخضعون لعلاج إعادة المزامنة ، مقارنةً بالمرضى الذين تلقوا العلاج الطبي الأمثل.

أخيرًا ، تشير البيانات التي تم الحصول عليها خلال دراسة CARE-HF إلى أن سرعة البطينين تؤدي إلى انخفاض كبير في معدل الوفيات الإجمالي والاستشفاء غير المخطط له ، وزيادة تحمل التمارين ونوعية الحياة ، وتحسين وظيفة LV الانقباضي والانبساطي. وجد أن سرعة البطينين هي الأكثر فعالية في المرضى الذين يعانون من CHF III FC وفقًا لـ NYHA ، الذين لديهم PBLBBB بعرض معقد QRS يزيد عن 150 مللي ثانية ، و LV EF أقل من 35 ٪ ، وإيقاع الجيوب الأنفية وفاصل PQ أكثر من 150 تصلب متعدد.

ومع ذلك ، فإن العيوب الرئيسية لجهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي البطين هي المدة الطويلة للعملية ، والوقت الطويل للإشعاع بالأشعة السينية ، والنسبة العالية من حالات الفشل في زرع القطب الكهربي البطيني الأيسر وخلعها في فترة ما بعد الجراحة مباشرة وطويلة الأجل الفترات ، النسبة المئوية الأكبر لتطوير كتلة خروج منبه منظم ضربات القلب مقارنةً بتحفيز البطين الأيمن ، فضلاً عن التكلفة العالية لنظام الحوافز ثلاثي الغرف.

في الإرشادات السريريةتقدم الجمعية العلمية لعموم روسيا للمتخصصين في الفيزيولوجيا الكهربية السريرية وعلم عدم انتظام ضربات القلب وتحفيز القلب (VNOA ، 2009) مؤشرات لإعادة مزامنة القلب. تنعكس هذه البيانات في الجدول. واحد.

مؤشرات الانظام الدائم في اعتلال عضلة القلب الضخامي

1. اعتلال عضلة القلب الضخامي المقاوم للأدوية (HCM) ، والذي يظهر سريريًا مع انسداد كبير في مجرى تدفق LV ، أثناء الراحة أو أثناء التمرين.

فئة التوصية	دواعي الإستعمال	مستوى الدليل
أنا	المرضى الذين يعانون من فئة وظيفية CHF III-IV وفقًا لتصنيف NYHA ، نسبة طرد البطين الأيسر أقل من أو تساوي 35 ٪ ، على الرغم من العلاج الدوائي الأمثل ، في وجود إيقاع الجيوب الأنفية وبقيمة معقدة QRS تساوي أو تزيد عن 120 مللي ثانية . يجب أن يتلقى علاج إعادة التزامن القلبي مع زرع جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي البطين (CRT - PACE) أو جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي البطين مزود بتقويم القلب وإزالة الرجفان (CRT - ICD) في حالة عدم وجود موانع من أجل تحسين المسار السريري للمرض وتقليل الوفيات.	أ
IIa	المرضى الذين يعانون من فئة وظيفية CHF III-IV وفقًا لتصنيف NYHA ، يكون كسر البطين الأيسر أقل من أو يساوي 35 ٪ ، على الرغم من العلاج الدوائي الأمثل ، في وجود الرجفان الأذيني ومع قيمة معقدة QRS تساوي أو تزيد عن 120 مللي ثانية . يُنصح باستخدام علاج إعادة التزامن القلبي مع زراعة جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي البطين (CRT-PAC) أو جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي البطين مع وظيفة إزالة الرجفان بتقويم نظم القلب (CRT-ICD).	ب
IIa	المرضى الذين يعانون من فئة وظيفية CHF III-IV وفقًا لتصنيف NYHA ، مع كسر طرد للبطين الأيسر أقل من أو يساوي 35 ٪ ، على الرغم من العلاج الدوائي الأمثل ، إذا كانت هناك مؤشرات مصاحبة للإنظام المستمر ، فمن المستحسن استخدام علاج إعادة التزامن القلبي (الزرع الأساسي لمنظم ضربات القلب ثنائي البطين (CRT - الانظام) أو إضافة منظم ضربات القلب المزروع سابقًا إلى جهاز ثنائي البطين).	ج

الجدول 1
المؤشرات السريرية لزرع أجهزة تنظيم ضربات القلب ثنائية البطين (إعادة تزامن القلب) لعلاج قصور القلب المزمن

أرز. 2.مخطط سرعة البطينين. يتم وضع أقطاب شغاف القلب في ملحق الأذين الأيمن (1) ، وقمة البطين الأيمن (2) وفي الوريد الخلفي الوحشي للبطين الأيسر (3)

أرز. 3.جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي البطين مخصص لعلاج قصور القلب الاحتقاني عن طريق طريقة إعادة تزامن القلب CRT 8000 ، Vitatron ، هولندا. ثلاثة موصلات لتوصيل أقطاب شغاف القلب مرئية في جزء الموصل بجهاز تنظيم ضربات القلب

أرز. أربعة.أقطاب كهربائية لتحفيز البطين الأيسر. يتم تثبيتها من خلال فم الجيب التاجي في أوردة البطين الأيسر. يتم تثبيت الأقطاب الكهربائية في الوريد بسبب الانحناء المحدد مسبقًا للأقطاب

1. المرضى الذين يعانون من أعراض أو مرضى تأثير جيدعلاج بالعقاقير،

2. المرضى الذين يعانون من أعراض ، ولكن بدون علامات انسداد مجرى LV.

لا يؤدي ECS في المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب الضخامي بدون علامات انسداد وبدون أعراض (بما في ذلك أثناء العلاج) إلى تحسين التشخيص ولا يمكن التوصية به.

مؤشرات الانظام الدائم في اعتلال عضلة القلب التوسعي

1. مزيج من المرض مع ضعف العقدة الجيبية أو مع حصار AV.

2. مؤشرات الفئة الأولى الموضحة أعلاه لخلل في نظام التشغيل وحجب AV.

1. اعتلال عضلة القلب التوسعي المصحوب بأعراض حرارية مع فترة علاقات عامة طويلة عندما تم إثبات فعالية الدورة الدموية لجهاز تنظيم ضربات القلب في الاختبارات الحادة.

1. تمدد عضلة القلب بدون أعراض.

2. تمدد عضلة القلب المصحوب بأعراض ، عندما تتوقف الأعراض على خلفية العلاج الدوائي.

3. اعتلال عضلة القلب الإقفاري المصحوب بأعراض ، حيث يكون الإقفار عرضة للعلاج التدخلي.

حتى الآن ، لم يتم إثبات أن جهاز تنظيم ضربات القلب ، ولا سيما جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي البطين ، يمكن أن يعطي أي فوائد للمرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب التوسعي والإقفاري بدون أعراض أو المعوض طبيًا. لا يُشار أيضًا إلى جهاز تنظيم ضربات القلب للمرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب الإقفاري ، والذين يمكن تقليل أعراضهم السريرية عن طريق إعادة توعية عضلة القلب.

مؤشرات للإنظام المستمر في متلازمة فرط الحساسية للجيوب السباتية والإغماء العصبي القلبي

الإغماء العصبي القلبي (العصبي القلبي ، العلاج العصبي) - حالات الإغماء أو ما قبل الإغماء التي تحدث استجابة للتأثيرات الانعكاسية على نظام القلب والأوعية الدموية. هناك مثبطات للقلب (بطء القلب الشديد في الجيوب الأنفية و / أو توقف مؤقت بسبب تثبيط وظيفة توصيل SU أو AV) ، وضغط الأوعية (انخفاض ضغط الدم الشديد بسبب انخفاض في ضغط الدم المحيطي) المقاومة الوعائيةبدون بطء القلب وتوقفات) ومتغيرات مختلطة من ردود الفعل. مع فرط الحساسية للجيوب السباتية (متلازمة الجيوب السباتية ، متلازمة الشريان السباتي) ، فإن سبب التأثيرات الانعكاسية هو تدليك منطقة الشريان السباتي (موقع تشعب الشرايين السباتية المشتركة) ، مما يؤثر على مستقبلات الضغط السباتي.

1. إغماء متكرر بسبب تحفيز الجيوب السباتية. يؤدي الحد الأدنى من الضغط على الجيب السباتي إلى توقف الانقباض البطيني لمدة تزيد عن 3 ثوانٍ في غياب أي تدخل دوائي يثبط أتمتة العقدة الجيبية أو التوصيل الأذيني البطيني.

1. حالات الغشاء المتكرر دون إثارة العوامل ومع وجود تفاعل مثبط للقلب شديد الحساسية.

في هذه الحالة نحن نتكلمعلى مؤشرات جهاز تنظيم ضربات القلب في المرضى الذين لديهم تاريخ من الإغماء وبطء القلب الشديد في الجيوب الأنفية استجابة لتدليك الجيوب السباتية.

2. إغماء عصبي قلبي متكرر ، يحدث بشكل عفوي أو مستفز ، مع اختلال وظيفي شديد في العقدة الجيبية أو الوصلة الأذينية البطينية أثناء دراسة الفيزيولوجيا الكهربية.

يمكن إعادة إنتاج تفاعل التثبيط القلبي (استفزاز) أثناء اختبار الميل (اختبار الانتصاب السلبي). أثناء اختبار الميل ، يتم تقييم استجابة الجهاز القلبي الوعائي (الإيقاع وضغط الدم) لنقل طاولة تقويمية خاصة مع استلقاء المريض عليها إلى وضع شبه عمودي. في بعض الحالات ، يتم إجراء اختبار مخدرات إضافي باستخدام الأيزوبروتيرينول.

1. استجابة مثبطة للقلب مفرطة النشاط لتحفيز الجيوب السباتية في غياب الأعراض السريرية.

حتى في حالة وجود تفاعل مثبط للقلب استجابة لتدليك الجيوب السباتية ، لا يُشار إلى زرع جهاز تنظيم ضربات القلب إذا لم تكن هناك أعراض إكلينيكية أو كان الدوار محدودًا.

2. استجابة مثبطة للقلب مفرطة النشاط لتحفيز الجيوب السباتية في وجود أعراض غامضة مثل الدوخة و / أو الارتباك.

3. إغماء وعائي مبهمي متكرر في حالة عدم وجود استجابة مثبطة للقلب مفرطة النشاط.

4. الإغماء الوعائي المبهمي الظرفية ، حيث يكون تجنب المواقف الاستفزازية فعالاً.

في الممارسة الدولية ، يتم استخدام رمز تسمية السرعة المكون من خمسة أحرف والذي تم تطويره بواسطة مجموعة العمل التابعة لجمعية أمريكا الشمالية للسرعة والفيزيولوجيا الكهربية (NASPE) والمجموعة البريطانية لخطوات السرعة والفيزيولوجيا الكهربية (BPEG) (الجدول 2).

الجدول 2.
NASPE / BPEG Uniform Nomenclature Code for Pacing (NBG) (1987)

يشير الحرف الموجود في الموضع الأول إلى حجرة القلب المحفزة: A (الأذين) - الأذين ، V (البطين) - البطين ، D (مزدوج) - A + V ، كلا الغرفتين ، O (بلا) - لا شيء ، لا يوجد وظيفة تحفيز القلب. يشير التعيين الإضافي S (مفرد) إلى إمكانية تحفيز غرفة واحدة فقط من غرف القلب.

يشير الحرف الموجود في الموضع الثاني إلى الحجرة المكتشفة للقلب ، أي تلك التي ترى منها EKS الإشارة الكهربية الحيوية: A (الأذين) - الأذين ، V (البطين) - البطين ، D (مزدوج) - A + V ، كلا الغرفتين ، O (لا شيء) - لا يوجد ، لا توجد وظيفة تحفيز القلب. يشير التعيين الإضافي S (مفرد) إلى إمكانية تحفيز غرفة واحدة فقط من غرف القلب.

يشير الحرف الموجود في الموضع الثالث إلى الطريقة التي يعمل بها EKS استجابةً للنشاط الكهربائي التلقائي للقلب: I (مثبط) - نوع مثبط ، محظور ، منظم ، يشير إلى أن التحفيز محظور إذا كان هناك نشاط كهربائي تلقائي ؛ T (المشغل) - النوع المُثار والمتزامن والمتكرر ، والذي بسببه يتم فرض إشارات المحفز على الموجات R في مخطط كهربية القلب ولا يمكن أن يتسبب في تنشيط البطين ، ولكن إذا تباطأت الانقباضات البطينية وأصبحت أقل من المعدل الثابت الأولي للبطين. جهاز تنظيم ضربات القلب ، ثم يتم إجراء التحفيز ؛ D (مزدوج) - I + T ؛ O (لا شيء) - لا شيء ، يشير إلى وضع سرعة غير متزامن.

يشير الحرف الموجود في الموضع الرابع إلى إمكانية البرمجة غير الغازية لمعلمات التحفيز ووجود وظيفة تكيفية للتردد: بينما P - البرمجة البسيطة (القدرة على برمجة ما يصل إلى معلمتين) ؛ م - البرمجة المتعددة (إمكانية برمجة أكثر من ثلاث معلمات) ؛ ج - القياس عن بعد ، وجود اتصال ثنائي الاتجاه ؛ R - تكييف التردد ؛ يشير O (لا شيء) إلى عدم وجود قدرة برمجة.

يشير الحرف الموجود في الموضع الخامس إلى وجود تحفيز ضد انتظام دقات القلب في نظام ECS: P (الانظام) - تحفيز مضاد ضربات القلب ، S (صدمة) - تقويم نظم القلب أو إزالة الرجفان ؛ D (مزدوج) - P + S ، O (بلا) يشير إلى عدم وجود وظيفة مضاد ضربات القلب.

في عام 2001 ، اقترحت مجموعات العمل التابعة لجمعية أمريكا الشمالية للوتيرة والفيزيولوجيا الكهربية (NASPE) والمجموعة البريطانية لخطوات السرعة والفيزيولوجيا الكهربية (BPEG) نسخة محدثة من رمز التسمية المكون من خمسة أحرف للأجهزة المضادة لبطء القلب (الجدول 3).

الجدول 3تحديث كود التسمية الموحدة EKS NASPE / BPEG (NBG) (2001)

اعتمادًا على طريقة إجراء القطب الكهربائي ، يتم تمييز تحفيز عضلة القلب والشغاف. حاليًا ، يعد تحفيز شغاف القلب أولوية ، بينما نادرًا ما يتم استخدام تحفيز عضلة القلب ، خاصة عند الأطفال دون سن الثانية ولدى البالغين في حالات موانع زرع قطب شغاف القلب (التهاب الشغاف ، وما إلى ذلك). أثناء تحفيز شغاف القلب ، يتم تثبيت قطب شغاف القلب عبر الوريد (v. cephalica ، v. subclavia ، v. jugulares ext. et int.) في الزائدة الأذينية اليمنى أو الحاجز بين الأذينين أو الجدار الجانبي للأذين الأيمن أثناء التحفيز الأذيني ، في المنطقة من قمة البطين الأيمن أو مسار تدفق البطين الأيمن أثناء سرعة البطين. يتم توفير كثافة تثبيت أقطاب القلب بواسطة أجهزة على شكل "مثقاب" أو "مرساة" موجودة في رأس التلامس للإلكترود. حاليًا ، يتم استخدام أقطاب شغاف القلب البلاتينية ونتريد التيتانيوم والأقطاب الكهربائية المغلفة بالدواء التي تطلق المنشطات - توفر هذه الأقطاب الكهربائية تشكيل كبسولة ليفية صغيرة و عتبة الحد الأدنىتنشيط.

الانظام الأذيني أو البطيني هو إنظام غرفة واحدة ، والإيقاع الأذيني والبطين هو إنظام غرفة مزدوجة.

يمكن أن يكون التحفيز الكهربائي أحادي القطب (أحادي القطب) أو ثنائي القطب. مع التحفيز الكهربائي أحادي القطب للقلب ، يقع القطب السالب في القطب الكهربي البعيد للقلب ، ويتم توصيل القطب الموجب بجسم EKS.

أرز. 5.مخطط سرعة أحادية القطب. الكاثود هو جسم منظم ضربات القلب ، والأنود هو طرف القطب

مع التحفيز الكهربائي ثنائي القطب للقلب ، يكون كلا القطبين داخل القلب ، مما يؤدي إلى انخفاض في اتساع السنبلة ، مقارنةً بالقطب الأحادي ، بينما يقع القطب السالب في القطب الكهربي البعيد للقلب ، والقطب الموجب في القطب الكهربي الأذيني على مسافة 1.5 سم من القطب الكهربي البعيد ، عند القطب الكهربي الشغاف البطيني - على مسافة 3 سم.

أرز. 6. مخطط سرعة القطبين. القطب الموجب هو طرف القطب ، والكاثود هو حلقة الاتصال للجزء داخل القلب من القطب

يتميز التحفيز الكهربائي ثنائي القطب بمزايا أكثر من التحفيز الكهربائي أحادي القطب ، نظرًا لأنه أقل حساسية للتذبذبات الكهرومغناطيسية ، ولا يتسبب في تثبيط الجهد العضلي ، ويحسن اكتشاف الإمكانات الحيوية.

سرعة التكيف

في عدد كبير من المرضى الذين يعانون من بطء القلب ، لا يظهر قصور القلب المزمن في حالة الراحة بقدر ما يظهر أثناء التمرين. إلى حد كبير ، تحدث هذه المشكلة في المرضى الذين يعانون من متلازمة الجيوب الأنفية المريضة.

يمكن أن يقلل معدل السرعة الثابت في الغرفة الواحدة من قصور القلب المزمن عند الراحة. إن سرعة الغرفة المزدوجة في المرضى الذين يعانون من كتلة AV قادرة على زيادة معدل الإيقاع بسبب وظيفة P-control. لذلك ، مع زيادة وتيرة إيقاع الجيوب الأنفية ، فإن منظم ضربات القلب المكون من غرفتين سوف "يكرر" إزالة الاستقطاب الأذيني للبطينين. يختلف معدل البطين باختلاف معدل الجيوب الأنفية. من المهم الحد من معدل سرعة البطين العلوي. أجهزة تنظيم ضربات القلب الحديثة ، عند وصولها إلى العتبة الحرجة لمعدل الأذين ، تكون قادرة على "تقسيم" أو تقليل توصيل النبض الأذيني من خلال جهاز تنظيم ضربات القلب إلى البطينين. الأكثر استخدامًا هي خوارزمية القسمة 2: 1 وخوارزمية Wenckebach لإنشاء الدوريات الاصطناعية.

عندما يتم تمكين خوارزمية القسمة 2: 1 ، عند الوصول إلى معدل الأذين العلوي الحرج ، يبدأ منظم ضربات القلب في منع كل انقباض أذيني ثانٍ ، كما يحدث مع النوع الثاني من الكتلة الأذينية البطينية.

عندما يتم تنشيط خوارزمية Wenckebach الدورية الاصطناعية ، يتم إطالة الفاصل الزمني "P - منبه منظم ضربات القلب البطيني" تدريجيًا حتى يتم حظر المنبه الأخير. ستستمر سرعة P-guided بعد ذلك مع مدة تأخير AV الأصلية والمبرمجة.

تشمل عيوب خوارزمية Wenckebach الدورية الاصطناعية إمكانية تطور قصور القلب مع التشغيل المتكرر للخوارزمية بسبب إطالة فترة تأخير الأذين الأذيني ، حيث قد يحدث الانقباض الأذيني عند قيم معينة أثناء فترة الإغلاق الجزئي الصمامات التاجية والصمامات ثلاثية الشرفات. في هذه الحالة ، يمكن أن يحدث ارتداد رجعي للدم إلى الأوردة والشرايين الرئوية ، ويتحقق رد فعل Parin-Schwigk ، مما يؤدي إلى تطور قصور القلب.

لا يوجد هذا القصور في خوارزمية القسمة 2: 1. ومع ذلك ، في عدد من المرضى ، عندما يتم الوصول إلى معدل إنظام بطيني مرتفع بدرجة كافية في وضع P-control ، فإن الانتقال المفاجئ إلى معدل سرعة أقل تواترًا مرتين (على سبيل المثال ، من 140 imp / min إلى 70 imp / min) يمكن أن يسبب عدم الراحة ، والشعور بـ "غرق القلب" ، والدوخة وعدد من الأعراض الأخرى.

ونتيجة لذلك ، فإن عددًا من النماذج الحديثة لأجهزة ضبط نبضات القلب لها وظائف "تجانس الإيقاع" التي يمكنها إجراء انتقال أكثر تدريجيًا ولطيفًا من معدل التحفيز الأقصى إلى المعدل عند تشغيل وضع القسمة 2: 1.

أرز. 7.خوارزمية لقسمة وتيرة تقلص البطين 2: 1

أرز. ثمانية.خوارزمية لقسمة وتيرة تقلص البطين 2: 1. AV-الفاصل الزمني لتأخير AV ، PVARP - فترة مقاومة ما بعد البطين

أرز. 9.خوارزمية لقسمة وتيرة الانقباض البطيني حسب نوع الدوريات الاصطناعية لـ Wenckebach

أرز. عشرة.خوارزمية لقسمة وتيرة تقلص البطين حسب النوعالدوريات الاصطناعية من Wenckebach. AVI - الفاصل الزمني لتأخير AV ،PVARP - فترة مقاومة ما بعد البطين ، VRP - فترة مقاومة البطين ، فترة Wenkebach - زيادة في تأخير AVلتنفيذ وظيفة دوريات Wenckebach الاصطناعية ، MTI -أقصى معدل سرعة أعلى

لذلك ، عند برمجة جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي الغرفة ، من المهم ليس فقط ضبط المعدل الأساسي بشكل صحيح ، ولكن أيضًا لضبط معدل السرعة الأقصى بشكل صحيح ، وكذلك تحديد وضع تقسيم معدل سرعة البطين بشكل مناسب.

ومع ذلك ، في غالبية المرضى الذين يعانون من SSSU ، أثناء الإجهاد البدني أو العاطفي ، لا يتم إجراء زيادة مناسبة في وتيرة إيقاع الجيوب الأنفية. لذلك ، مع سرعة غرفتين في وضع P-control ، لن تعاني هذه الفئة من المرضى أيضًا من التغيير الضروري في معدل سرعة البطين ، والذي بدوره لن يسمح بالتخفيف الكامل من قصور القلب المزمن.

لعلاج هذه المجموعة من المرضى ، تم تطوير سرعة التكيف مع التردد. يتم تنفيذ وظيفة تكييف التردد في EKS عن طريق التحسين المستمر لأجهزة الاستشعار المدمجة في قطب كهربائي خاص ، أو أجهزة استشعار تسمح باستخدام قطب شغاف القلب القياسي.

يعتمد مبدأ تشغيل منظم ضربات القلب المتكيف مع التردد على الكشف عن حركة المريض بواسطة مستشعر منظم ضربات القلب أو التغيرات الأخرى في حالة الجسم ، والتي تعتمد على الإجهاد البدني أو العاطفي. علاوة على ذلك ، بالتناسب مع التغيير في إشارة المستشعر ، يقوم معالج منظم ضربات القلب ببناء منحنى لتغيير معدل تحفيز القلب.

حاليًا ، تُستخدم المستشعرات التالية بشكل شائع لتكييف معدل الانظام: مقياس التسارع ، ومستشعر التهوية الدقيقة ، ومستشعر المعاوقة داخل القلب. يستجيب مقياس التسارع للحركات الانتقالية للمريض على طول النواقل في ثلاث مستويات (الشكل 11). اعتمادًا على حجم إشارة مقياس التسارع ، سيقلل جهاز تنظيم ضربات القلب أو يزيد من معدل الانظام. على عكس العنصر الكهربائي الانضغاطي المستخدم سابقًا ، لا يستجيب مقياس التسارع للحركات التذبذبية ، حيث لا توجد حركة انتقالية لجسم المريض. يمكن أن تحدث مثل هذه الحركات التذبذبية عند السعال ، أو التحدث بصوت عالٍ ، أو الاهتزاز أثناء النقل ، وما إلى ذلك. قلة النشاط البدني للمريض.

أرز. أحد عشر.مجسات استجابة معدل ضربات القلب

يعتمد مبدأ تشغيل مقياس التسارع على اكتشاف الحركة الانتقالية لجسم المريض على طول المتجهات X و Y و Z وتشكيل منحنى لتغيير وتيرة السرعة بما يتناسب مع شدة النشاط البدني للمريض .

يقيس مستشعر التهوية الدقيقة مقدار الممانعة داخل الصدر ، والتي تعتمد على تواتر وعمق حركات الجهاز التنفسي للمريض ، والتي بدورها تعتمد على مستوى النشاط البدني والحالة العاطفية. على عكس مقياس التسارع ، فإن مستشعر التهوية الدقيقة قادر على زيادة معدل ضربات القلب ليس فقط أثناء الإجهاد البدني ، ولكن أيضًا أثناء الإجهاد العاطفي. يعتمد تشغيل هذا المستشعر على بناء منحنى لتغيير وتيرة السرعة بما يتناسب مع التغير في الممانعة داخل الصدر.

الأنسب هو الجمع بين كلا المستشعرين (مقياس التسارع ومستشعر التهوية الدقيقة) في جهاز واحد لتنظيم ضربات القلب. في عمل مشتركسيجري مقياس التسارع زيادة سريعة في معدل ضربات القلب في حالة الحمل ، خاصةً الشدة الكبيرة ، وسيسمح مستشعر MVL ، جنبًا إلى جنب مع مقياس التسارع ، ببناء منحنى تردد التحفيز الفسيولوجي أثناء التمرين المطول منخفض أو كثافة متوسطة.

أرز. 12.مجسات لتكييف التردد لجهاز تنظيم ضربات القلب. جهاز استشعار التهوية الدقيقة

يغير مستشعر المعاوقة داخل القلب معدل إيقاع القلب اعتمادًا على مقدار الممانعة داخل القلب ، والتي تعتمد بدورها على مستوى الإجهاد البدني والعاطفي على وجه الخصوص. هذا المستشعر هو واحد من أكثر أجهزة الاستشعار فسيولوجيًا. لسوء الحظ ، تشمل عيوبها الرئيسية تعقيد البرمجة والاستهلاك العالي للطاقة.

لم يعد يتم استخدام مستشعرات درجة الحرارة الوريدية المركزية المستخدمة سابقًا ومستشعرات فترة QT.

عند برمجة منظم ضربات القلب المتكيف مع المعدل ، بالإضافة إلى ضبط معدلات السرعة القاعدية والعليا (في أجهزة تنظيم ضربات القلب ذات الغرفة المزدوجة) ، يتم أيضًا ضبط المعدل الحسي العلوي وحساسية المستشعر ومعدل ارتفاع وسقوط معدل التحفيز. في عدد من نماذج EKS ، يمكن برمجة تردد التحفيز بشكل منفصل لحمل صغير ، للجري والمشي السريع ، إلخ. تتيح لك برمجة ترددات التحفيز في عدة نقاط تحقيق منحنى إيقاع منظم ضربات القلب الأكثر فسيولوجيًا.

مع البرمجة غير الكافية لمعلمات تكييف التردد لـ EX- ، يمكن أن يتطور كلا من تسرع القلب الناظم الحسي ، ولا يمكن أن تكون هناك زيادة في وتيرة التحفيز لأحمال من مستوى معين.

أرز. 13.وظيفة تبديل وضع السرعة من DDDR إلى DDIR (لا يحتوي الأخير على وظيفة تحريك) في حالة انتيابي من عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني

طرق الانسياب المستمر في المرضى الذين يعانون من أشكال بطء الانقباض من عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل

اعتمادًا على وجود وظيفة الكشف ، يتم تمييز أوضاع السرعة المستمرة التالية: أ) أوضاع EKS غير المتزامنة (AOO ، VOO ، DOO) ؛ ب) وضع EX المانع (AAI ، VVI ، DDI) ؛ ج) أوضاع تشغيل EKS (AAT ، VVT) ؛ د) أوضاع EX المتزامنة (VDD ، DDD).

اعتمادًا على وجود وظيفة تكييف التردد ، والتي تسمح بتكييف معدل ضربات القلب مع الإجهاد البدني والعاطفي ، يتم تمييز الأنماط التالية من السرعة المستمرة: AAIR و VVIR و DDIR.

أوضاع سرعة غير متزامنة

تتميز أوضاع ECS غير المتزامنة بحقيقة أنه عند استخدامها ، يتم تنفيذ سرعة مستمرة بتردد أساسي ثابت ، ولكن لا توجد وظيفة للكشف عن النشاط الكهربائي التلقائي للقلب. يتم حساب تردد التحفيز من الفترة الفاصلة بين اثنين من المحفزات المطبقة بالتسلسل (فاصل التحفيز) ، والفاصل الزمني بين معقدات التحفيز العفوي واللاحق يسمى "الانزلاق". في الوضع غير المتزامن ، يمكن إجراء كل من الأذين أحادي الغرفة (AOO) أو البطيني (VOO) وسرعة الغرفة المزدوجة (DOO). إن أوضاع التحفيز غير المتزامن لها عيوب كبيرة ولا يتم استخدامها عمليًا في الوقت الحاضر.

AOO - سرعة الأذين غير المتزامن بغرفة واحدة. يوفر هذا الوضع التحفيز الأذيني المستمر بمعدل ثابت ، بغض النظر عن وجود ومعدل الإيقاع الأذيني التلقائي. بسبب عدم الكشف أثناء سرعة الأذين غير المتزامن ، يمكن أن يؤدي حدوث النشاط الأذيني العفوي إلى التنافس بين الإيقاع الأذيني السريع والإيقاع التلقائي ويسبب عدم انتظام ضربات القلب الأذيني.

أرز. أربعة عشرة.سرعة الأذين غير المتزامن في وضع AEO. مخطط كهربية القلب للمريض أ ، 66 عامًا ، جهاز تنظيم ضربات القلب EKS-111

VOO - إنظام البطين غير المتزامن بغرفة واحدة. يوفر هذا الوضع سرعة مستمرة للبطين بمعدل ثابت ، بغض النظر عن وجود ومعدل إيقاع البطين التلقائي. بسبب عدم الكشف عن البطينين ، في حالة النشاط البطيني التلقائي أو استعادة مؤقتة للتوصيل AV ، قد تكون هناك منافسة بين إيقاع منظم ضربات القلب المفروض وإيقاع البطين التلقائي وفقًا لنوع البطين. يمكن أن يؤدي التنافس بين إيقاعين إلى حدوث تسرع في الانقباض ، ومن الممكن أن تحدث مصادفة لتحفيز النبضات مع فترة ضعف في البطينين ، مما قد يؤدي إلى عدم انتظام ضربات القلب البطيني الذي يهدد الحياة.

أرز. خمسة عشر.مخطط سرعة البطين غير المتزامن في وضع VOO

DOO - سرعة الأذين البطيني غير المتزامن بغرفة مزدوجة. يوفر هذا الوضع تحفيزًا مستمرًا للأذينين والبطينين بمعدل ثابت ، بغض النظر عن وجود وتكرار الإيقاع التلقائي الأذيني أو البطيني. قد يؤدي عدم الكشف من غرفتي القلب في ظل ظروف النشاط الأذيني أو البطيني التلقائي إلى تطور الانقباض المظلي والحث على عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني أو البطيني. يمكن استخدام وضع الانظام هذا للمرضى الذين يعتمدون بشكل كامل على جهاز تنظيم ضربات القلب ، في غياب النشاط الأذيني والبطيني التلقائي.

أرز. 16.التحفيز الكهربائي للقلب في الوضع غير المتزامن المكون من غرفتين DОО. مخطط كهربية القلب للمريض L. ، 83 عامًا ، جهاز تنظيم ضربات القلب EKS-444

أوضاع السرعة الممنوعة

تتميز أوضاع الانظام المانع بإيقاع ثابت بمعدل ثابت ، والذي يكتشف أيضًا نشاط القلب التلقائي ، والذي ، إذا تم تجاوز معدل الانظام ، يؤدي إلى قمع ECS.

AAI - إنظام الأذين المتحكم فيه P ، والمنظم ، والمثبط: A - سرعة الأذين في غرفة واحدة ، A - مع وظيفة الكشف عن النشاط الكهربائي الأذيني ، I - بآلية تحكم مثبطة ، مما يعني إنهاء الانسياب في وجود الأذين العفوي نشاط. عندما ينخفض تواتر إيقاعها إلى مستويات أقل من تردد EKS المبرمج ، يتم إجراء التحفيز الأذيني بفاصل AA ثابت ؛ مع إزالة الاستقطاب الأذيني التلقائي واكتشافه الطبيعي ، يتوقف التحفيز ، بينما يتجاوز المعدل الداخلي معدل التحفيز الأساسي. علاوة على ذلك ، إذا انخفض معدل الأذين التلقائي عن المعدل الأساسي (فاصل AA) ، فسيتم بدء سرعة الأذين في الغرفة الواحدة بالمعدل الأساسي. فترات AA و RA متساوية وتتجاوز فاصل AP. في الحالات التي لا يمكن فيها تمييز الموجة P التي تلي تحفيز سرعة الأذين ، يتم تقييم إزالة الاستقطاب الأذيني من خلال وجود المجمعات البطينية التي تتبع التحفيز في فترة زمنية ثابتة.

تبدأ فترة المقاومة في وضع AAI مباشرة بعد نبض السرعة أو بعد نشاط الأذين التلقائي المكتشف.

أرز. 17.مخطط سرعة الأذين "عند الطلب" AAI. EI - فاصل السرعة ، PI - فاصل السرعة

يعتبر وضع إيقاع AAI فسيولوجيًا ، لأنه في هذه الحالة يتم الحفاظ على التزامن الأذيني البطيني المتسلسل. يشار إلى غرس وضع الانظام هذا في المرضى الذين يعانون من اختلال وظيفي حاد في العقدة الجيبية ولكن مع التوصيل الأذيني البطيني الطبيعي ، وهو شرط أساسي للانظام الفعال. تشمل عيوب AAI استحالة الاستخدام في انتهاك للتوصيل الأذيني البطيني (مع متلازمة الضعف الثنائي) ، مع عدم انتظام ضربات القلب الأذيني ، مع قصور كرونوتروبيك بسبب نقص وظيفة تعديل التردد واستحالة زيادة معدل ضربات القلب أثناء التمرين. في حالة قصور كرونوتروبيك ، يكون التحفيز في وضع AAIR مناسبًا.

AAIR - سرعة التكيف مع معدل الأذين في غرفة واحدة: سرعة الأذين الموجهة P مع وظيفة الكشف عن موجات P العفوية مع I - آلية تحكم مثبطة و R - وجود وظيفة تكيفية مع المعدل. في حالة عدم وجود نشاط بدني ، يتم إجراء التحفيز عندما ينخفض تواتر الإيقاع الطبيعي إلى أقل من التردد الأساسي المحدد للتحفيز ويتوقف عندما يظهر الإيقاع الطبيعي بتردد أعلى ؛ في وجود نشاط بدني ، يتم إجراء التحفيز بتردد حسي بسبب تنشيط جهاز استشعار متكيف مع التردد. ميزة هذا الوضع هي التزامن الأذيني البطيني وإمكانية تعديل الإيقاع.

أرز. الثامنة عشر.تنشيط القلب في وضع AAIR. مريض ECG B. ، 74 عامًا ، جهاز تنظيم ضربات القلب Actros SR ، Biotronik ، ألمانيا

VVI - تنظيم R ، سرعة البطين المثبطة: V - سرعة البطين أحادية الغرفة ، V - مع وظيفة الكشف عن النشاط الكهربائي للبطينين ، I - بآلية تحكم مثبطة. عندما ينخفض تواتر الإيقاع الداخلي إلى أقل من المعدل المبرمج لجهاز تنظيم ضربات القلب ، يتم إجراء التنبيه البطيني بفاصل VV ثابت ، في حالة إزالة الاستقطاب التلقائي للبطينين واكتشافه الطبيعي ، يتوقف التنبيه ، بينما يتوقف تواتر الجوهر يتجاوز الإيقاع المعدل الأساسي للتحفيز (النوع الأول - النوع المثبط للتحكم في السرعة).

أرز. 19.مخطط الانظام في وضع البطين أحادي الغرفة "عند الطلب" VVI

أرز. عشرين.الانظام البطيني في وضع VVI. ECG للمريض N. ، 68 عامًا ، جهاز تنظيم ضربات القلب Baikal SC

مؤشرات زرع هذا النظام هي اضطرابات التوصيل الأذيني البطيني ؛ تم اكتشاف التوصيل البطيني الأذيني إلى الوراء في حوالي 76 ٪ من المرضى الذين يعانون من نظام سرعة VVI. يؤدي الانقباض المتزامن للأذينين والبطينين إلى انقباض الأذين مع وريقات مغلقة ، مما يؤدي إلى انخفاض في السكتة الدماغية وحجم صغير للقلب ويؤدي إلى تكوين متلازمة منظم ضربات القلب.

VVIR - سرعة التكيف مع معدل البطين أحادي الغرفة: V - سرعة البطين أحادية الغرفة ، V - مع وظيفة الكشف عن النشاط الكهربائي للبطينين ، I - بآلية تحكم مثبطة و R - وجود تردد متكيف وظيفة. يحدث التحفيز عندما ينخفض معدل البطين العفوي عن معدل سرعة خط الأساس وينتهي عندما يظهر المعدل الداخلي بمعدل أعلى. أثناء التمرين ، يحدث الانظام بمعدل حسي بسبب تنشيط مستشعر تكيف المعدل ، ومع ذلك ، إذا تجاوز معدل البطين الداخلي أثناء التمرين معدل الانظام الحسي ، فسيحدث تثبيط للإنظام.

أرز. 21.إنظام البطين ذو الغرفة الواحدة في وضع VVIR. مخطط كهربية القلب للمريض S. ، 71 عامًا ، جهاز تنظيم ضربات القلب C 20 ، فياترون ، هولندا

DDI - الانظام الأذيني البطيني ذو الغرفة المزدوجة: D - سرعة الأذين والبطين ، D - الكشف الأذيني والبطيني ، I - وجود نشاط عفوي يثبط سرعة الأذين والبطين. مع هذا النوع من التحفيز ، في غياب النشاط الأذيني والبطيني ، يتم إجراء إنظام الأذيني البطيني المكون من غرفتين بمعدل أساسي معين وتأخير أذيني بطيني مبرمج ، مما يضمن التزامن الأذيني البطيني. يتم استخدام هذا النمط من الانظام في المرضى الذين يعانون من عدم وجود نشاط أذيني وبطيني ، مع تطور عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني الانتيابي. عيب DDI هو عدم القدرة على توفير سرعة بطينية متزامنة P عند حدوث نشاط أذيني تلقائي ، عندما يتم تثبيط سرعة الأذين ويبدأ VVI (سرعة بطين الغرفة الواحدة) عند المعدل الأساسي.

DDIR - سرعة التكيف الأذيني البطيني ثنائي الغرفة: D - سرعة الأذين والبطين ، D - الكشف الأذيني والبطين ، I - النشاط التلقائي يثبط سرعة الأذين والبطين ، R - وجود وظيفة سرعة تكيفية. في هذا الوضع ، يتم إجراء الانظام الأذيني البطيني من غرفتين بمعدل أساسي معين وتأخر أذيني بطيني مبرمج. يتم تثبيط سرعة الأذين إذا كان معدل ضربات الجيوب الأنفية أو عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني يتجاوز قاعدة جهاز تنظيم ضربات القلب أو المعدل الحسي ، وفي هذه الحالة يصبح الانظام VVIR (سرعة التكيف البطيني بغرفة واحدة). في حالة وجود معدل بطيني يتجاوز معدل السرعة القاعدية أو الحسية ، يتم منع الانظام. عيب هذا الوضع هو عدم القدرة على توفير سرعة بطينية متزامنة P عند حدوث نشاط أذيني تلقائي ولتوفير استجابة فسيولوجية لزيادة معدل الأذين.

أوضاع سرعة الزناد

تتميز أوضاع تحريك السرعة بحقيقة أنه عند استخدامها ، يتم إجراء التحفيز بمعدل ثابت ، وعندما يتم الكشف عن نشاط القلب التلقائي بمعدل يتجاوز معدل التحفيز ، يتم إجراء التحفيز المتزامن.

AAT - التحفيز الأذيني ذو الحجرة الواحدة مع وضع الزناد لـ EKS: A - تحفيز الأذين بغرفة واحدة ، A - مع وظيفة الكشف عن النشاط الكهربائي للأذينين ، T - مع آلية الزناد للعمل. عندما يتم الكشف عن إيقاع أذيني بمعدل يتجاوز خط الأساس ، يتم تنفيذ سرعة الأذين المتزامن P ؛ في حالة عدم وجود نشاط أذيني ، تحدث السرعة بالمعدل الأساسي. تشمل عيوب AAT زيادة التحفيز استجابة للإشارات الخارجية ، مما يؤدي إلى فقدان الطاقة. يتم استخدام هذا النمط من السرعة حاليًا عند إجراء اختبار لقياس اتساع الموجة P العفوية ، في كثير من الأحيان لمنع تثبيط السرعة.

VVT - إنظام البطين أحادي الغرفة مع EKS المشغل: V - سرعة البطين ذات الغرفة الواحدة ، V - مع وظيفة الكشف عن النشاط الكهربائي للبطينين ، T - مع آلية الزناد. عندما يتم الكشف عن معدل بطيني عفوي بمعدل يتجاوز المعدل الأساسي ، يتم إجراء سرعة بطينية متزامنة R ؛ في حالة عدم وجود نشاط بطيني عفوي ، يتم إجراء الانظام بالمعدل الأساسي. تشمل عيوب VVT ، بالإضافة إلى تلك الكامنة في سرعة البطين في غرفة واحدة ، زيادة سرعة الاستجابة للإشارات الخارجية ، مما يؤدي إلى فقدان الطاقة. يتم استخدام هذا النمط من السرعة حاليًا عند إجراء اختبار لقياس اتساع الموجة P العفوية ، في كثير من الأحيان لمنع تثبيط السرعة.

أرز. 22.تخطيط كهربية القلب أثناء الإيقاع في وضع ضريبة القيمة المضافة

ضريبة القيمة المضافة - سرعة بطينية متزامنة من غرفة واحدة: V - سرعة بطينية أحادية الغرفة ، A - مع اكتشاف النشاط الكهربائي الأذيني ، T - مع آلية تحريك. لا يتم استخدام وضع السرعة هذا حاليًا نظرًا لخطر حدوث عدم انتظام ضربات القلب البطيني.

أوضاع سرعة متزامنة

VDD - سرعة بطينية أحادية الغرفة متزامنة ، يتحكم فيها R: V - سرعة بطينية أحادية الغرفة ، D - مع وظيفة الكشف عن النشاط الأذيني والبطيني العفوي ، D - الانظام البطيني المثبط R المحظور بالاقتران مع التحكم في الزناد آلية (سرعة البطين استجابة للنشاط الكهربائي الأذيني ، سرعة البطين المستحثة P). للحصول على سرعة فعالة في وضع VDD ، يجب أن يكون معدل الأذين التلقائي أكبر من معدل سرعة خط الأساس. بعد اكتشاف النشاط الكهربائي الأذيني ، يتم تشغيل الفاصل الزمني للتأخير الأذيني البطيني ، والذي يتم تعيينه غالبًا في النطاق من 150 إلى 180 مللي ثانية. يتوافق هذا الفاصل الزمني مع الفاصل الزمني من مجمع الأذين التلقائي إلى سرعة البطين ، بشرط ألا يكون هناك تقلص بطيني تلقائي خلال هذه الفترة ، أي يتم تنفيذ سرعة بطينية متزامنة. إذا تم الكشف عن تقلص البطين العفوي أثناء تأخير AV ، يتم تثبيط الانظام.

أرز. 23.سرعة الغرفة المزدوجة في وضع VDD (ضريبة القيمة المضافة). مريض تخطيط القلب H. ، 43 عامًا ، جهاز تنظيم ضربات القلب Pulsar Max II ، Guidant ، الولايات المتحدة الأمريكية

لا يتم استخدام وضع VDD في المرضى الذين يعانون من SSSU ؛ يشار إليه مع وظيفة العقدة الجيبية المحفوظة وحظر AV. عندما ينخفض معدل الانكماش الأذيني عن القيم المحددة لمعدل السرعة الأساسي ، فمن الممكن تبديل وضع VDD إلى وضع VVI ، الرجفان الأذيني ، مما يؤدي إلى انتهاك التزامن الأذيني البطيني المتسلسل.

DDD - الانظام ثنائي الغرفة: D - تحفيز الأذينين والبطينين ، D - الكشف عن النشاط التلقائي للأذينين والبطينين ، D - آليات مثبطة ومحفزة للتحكم في عمل جهاز تنظيم ضربات القلب. يحتوي وضع التحفيز هذا على مجموعة واسعة من الوظائف ، ويسمح لك بالحفاظ باستمرار على التزامن الأذيني البطيني أثناء الراحة وأثناء المجهود البدني في المرضى الذين يعانون من أمراض مشتركة لنظام توصيل القلب (مع الأمراض القلبية الوعائية بالاشتراك مع الحصار الأذيني البطيني ، ومتلازمة الجيوب السباتية) . الفترات الزمنية الرئيسية في وضع سرعة DDD هي: أبطأ فاصل سرعة ، وفاصل PR ، وفترات مقاومة الأذين (ARP) والبطين (VRP). إجمالي فترة الانكسار الأذيني هو مجموع التأخير الأذيني البطيني (AVD) وفترة الانكسار الأذيني بعد البطيني (PVARP) ، الهروب الأذيني أو البطين الأذيني والحد الأقصى للمعدل يمكن اشتقاقه من نفس الصيغة. يتم حساب الحد الأقصى لمعدل السرعة باستخدام الصيغة: 60.000: (AVD + PVARP). عندما ينخفض معدل الأذين عن معدل سرعة خط الأساس ويكون التوصيل الأذيني البطيني مضطربًا ، يتم تنفيذ سرعة الأذين والبطين المتسلسل المكون من غرفتين عند المعدل الأساسي المحدد في وضع DVI. إذا كان هناك انخفاض في معدل الأذين على خلفية التوصيل AV الطبيعي (عندما تحدث تقلصات البطين خلال فترة تأخير AV المبرمج) ، يتم إجراء سرعة الأذين بالمعدل الأساسي في وضع AAI. إذا زاد معدل الانقباض الأذيني أعلى من قيمة المعدل الأساسي للتحفيز ، ولكن هناك ضعف في التوصيل الأذيني البطيني (لا توجد تقلصات بطينية خلال فترة تأخير الأذين البطيني) ، يتم إجراء تحفيز بطيني متزامن من غرفة واحدة في وضع VDD . عندما يتم استعادة أتمتة العقدة الجيبية والتوصيل AV ، يتم تثبيط EKS.

أرز. 24.مخطط عملية EKS في وضع DDD المكون من غرفتين. AVI - الفاصل الزمني لتأخير AV ، PVARP - الفاصل الزمني الحراري الأذيني بعد البطيني ، VRP - فترة الحران البطيني لمنظم ضربات القلب

أرز. 25.سرعة الغرفة المزدوجة في وضع DDD. مخطط كهربية القلب للمريض د. ، 68 عامًا ، جهاز تنظيم ضربات القلب C 60 DR ، فيتاترون ، هولندا

أرز. 26.خيارات ECG عندما يعمل EX في وضع DDD. 1 - سرعة الأذين ، 2 - سرعة الغرفة المزدوجة ، 3 - سرعة موجهة P ، 4 - إيقاع الجيوب الأنفية

DDDR - سرعة التكيف مع معدل الغرفة المزدوجة: D - تحفيز الأذينين والبطينين ، D - الكشف عن النشاط التلقائي للأذينين والبطينين ، D - آليات التثبيط والتحفيز للتحكم في عمل منظم ضربات القلب ، R - التكيف مع التردد وظيفة. مع هذا النمط من التحفيز ، يتم الحفاظ على التزامن الأذيني البطيني باستمرار ؛ إذا كانت هناك انتهاكات للتوصيل الجيبي الأذيني والتوصيل AV ، يتم إجراء التحفيز في وضع DVI ؛ عندما ينخفض معدل الأذين على خلفية التوصيل AV الطبيعي ، يتم إجراء التحفيز في وضع AAI ؛ مع زيادة معدل الأذين فوق مستوى المعدل الأساسي للتحفيز ، ولكن ضعف التوصيل AV ، يتم إجراء التحفيز البطيني في وضع VDD. إذا تجاوز معدل الأذين التلقائي معدل سرعة خط الأساس وتم الحفاظ على التوصيل AV ، يتم تثبيط منظم ضربات القلب.

أرز. 27.مخطط كهربية القلب أثناء سرعة DDDR للتكيف مع معدل الغرفة المزدوجة. المريض R. ، يبلغ من العمر 56 عامًا ، جهاز تنظيم ضربات القلب Talos DR ، Biotronik ، ألمانيا

استخدام أجهزة تنظيم ضربات القلب في علاج (إيقاف) تسرع ضربات القلب الانتيابي

لعلاج (إيقاف) عدم انتظام ضربات القلب الانتيابي ، يمكن استخدام الأجهزة المضادة لاضطراب النظم التي يمكنها اكتشاف (التعرف) على عدم انتظام ضربات القلب واستعادة إيقاع الجيوب الأنفية مع التحفيز المتكرر للأذينين (مع اضطراب النظم فوق البطيني الانتيابي) أو البطينين (مع الانتيابي)
زهت).

أرز. 28.طريقة منع انتظام دقات القلب الوقائية - "استجابة ما بعد التمرين"

يمنع حدوث انخفاض حاد في معدل ضربات القلب. يقلل تدريجيًا من وتيرة التحفيز حتى يتم تسجيل إيقاعها الخاص. يتم استخدامه لمنع نوبات الرجفان الأذيني.

أرز. 29.طريقة منع انتظام دقات القلب الوقائية - "قمع الانقباضات فوق البطينية"

هناك زيادة في وتيرة التنبيه لفترة معينة من الزمن بعد اكتشاف الانقباضات الأذينية. يتم استخدامه لمنع نوبات الرجفان الأذيني.

أرز. ثلاثين.طريقة منع انتظام دقات القلب الوقائية - "استجابة ما بعد الانقباض"

هناك انخفاض في مدة التوقف التعويضي بعد الكشف عن انقباض الأذيني. يتم استخدامه لمنع نوبات الرجفان التحفيزي للرجفان الأذيني - الحد الأدنى من علامات الرجفان الأذيني.

أرز. 31.طريقة منع انتظام دقات القلب الوقائية - "رد فعل بعد انتيابي الرجفان الأذيني"

هناك زيادة في وتيرة التنبيه بعد توقف حلقة من الرجفان الأذيني لفترة معينة. يتم استخدامه لمنع نوبات الرجفان الأذيني.

أرز. 32.طريقة منع انتظام دقات القلب الوقائية - "تكييف إيقاع القلب"

هناك تحفيز مستمر بتردد أعلى من إيقاع الجيوب الأنفية لمدة 15 دقيقة -1 وفقًا لمتطلبات التمثيل الغذائي للجسم. يتم استخدامه لمنع نوبات الرجفان الأذيني.

معلمات السرعة

عتبة السرعة - الحد الأدنى لقيمة الدافع الكهربائي الذي يتسبب في تقلص عضلة القلب (يتبع كل قطعة تحفيز انقباض محفز).

حساسية EKS - السعة الدنيا التي يمكن اكتشافها للإشارة داخل القلب (A و / أو V) ، معبراً عنها بالسيارات (مللي فولت).

سعة النبضة EX - مقدار النبضة المحفزة ، معبراً عنها بـ V (فولت).

مدة النبض EX - مدة النبض المحفز بالمللي ثانية (مللي ثانية).

يستخدم اختبار vario لتحديد عتبة التحفيز بطريقة غير جراحية ولتحديد الحالة الوظيفية لنظام تنظيم ضربات القلب.

أرز. 33.اختبار فاريو. مخطط كهربية القلب للمريض A. ، 67 عامًا ، جهاز تنظيم ضربات القلب Baikal SC. لا يوجد فرض في المحفزات الثلاثة الأخيرة

برمجة EKS - إمكانية التحكم عن بعد في وظائف EKS المزروعة.

خلع القطب - إزاحة القطب من مكان تركيبه ، مما يؤدي إلى انتهاك التحفيز و / أو الكشف عن نشاط القلب التلقائي.

كسر في القطب - انتهاك العزل وسلامة الموصل الحالي للقطب. ثقب - إزاحة القطب من مكان إنشائه ، مما يؤدي إلى انتهاك سلامة عضلة القلب.

المعدل الأساسي للتحفيز (الحد الأدنى لمعدل التنبيه) - عدد النبضات في الدقيقة التي يطبقها جهاز تنظيم ضربات القلب على الأذينين أو البطينين في حالة عدم وجود إيقاع تلقائي. يتم تحديد الحد الأعلى للتردد (VTL - حد تتبع البطين) أثناء التمرين ، مع مراعاة عمر المريض ووجود مرض الشريان التاجي ، غالبًا خلال 110-180 نبضة في الدقيقة ؛ عندما يتم تجاوز معدل الأذين ، تتطور ظاهرة Wenckebach (الحصار الوظيفي AV).

الفترات الزمنية في عمل EX

الفاصل الزمني الأساسي (فاصل التحفيز) - الفترة الفاصلة بين محفزين مطبقين بالتتابع ، يتناسبان عكسياً مع قيمة تردد التحفيز الأساسي ، محسوبًا بالصيغة: 60.000: تردد التحفيز الأساسي.

الفاصل الزمني للانزلاق هو الفاصل الزمني بين المعقد التلقائي والدافع المطبق اللاحق. إذا كانت قيمة التباطؤ المبرمجة صفرًا ، فإن فترات القاعدة والانزلاق متساوية وتتناسب عكسيًا مع معدل سرعة القاعدة. عندما ينخفض معدل الإيقاع التلقائي إلى أقل من 60 نبضة / دقيقة (الفاصل الزمني RR 1000 مللي ثانية) ، يحدث تحفيز غرفة واحدة للبطينين (فاصل VV 1000 مللي ثانية ، فاصل التحفيز الأساسي) ، الأذيني (فاصل AA 1000 مللي ثانية ، فاصل التحفيز الأساسي). إذا تم الكشف عن تقلص بطيني عفوي في غضون 1000 مللي ثانية بعد مجمع التحفيز ، فإن عمل منظم ضربات القلب يثبط. علاوة على ذلك ، بعد الانكماش التلقائي للبطينين لمدة 1000 مللي ثانية في حالة عدم وجود تقلصات خاصة ، يحدث التحفيز البطيني بتردد 60 نبضة / دقيقة مع تكوين فاصل زمني للانزلاق RV (فواصل VV و RV متساوية وتتجاوز الفاصل الزمني للواقع الافتراضي) .

التباطؤ - المقدار الذي تزداد به مدة فاصل الانزلاق بالنسبة للفاصل الزمني الأساسي ، أو الفاصل الزمني المكون من الفاصل الزمني الأساسي وقيمة التباطؤ بالملي ثانية. هذه الميزة مفيدة للمرضى الذين يعانون من نوبات مستمرة من الإيقاع التلقائي ، باستخدام قيمة التخلفية بحيث يكون الفرق بين معدل السرعة الأساسي ومعدل التباطؤ أقل من 15 نبضة في الدقيقة. هناك قيم تباطؤ تردد مختلفة تعتمد على معدل السرعة الأساسي وقيمة التباطؤ المحددة. على سبيل المثال ، دالة التباطؤ هي 250 مللي ثانية بمعدل أساسي 60 نبضة / دقيقة ، والفاصل الزمني الأساسي هو 1000 مللي ثانية ، ويتكون الفاصل الزمني للانزلاق من الفاصل الزمني الأساسي وقيمة التباطؤ وهو 1250 مللي ثانية. تردد التباطؤ هو 48 نبضة في الدقيقة (60.000 مللي ثانية: 1250 مللي ثانية). سيتم إجراء التحفيز بمعدل أساسي يبلغ 60 نبضة / دقيقة عندما ينخفض المعدل التلقائي إلى 48 نبضة / دقيقة ، أي بنفس المعدل التلقائي ومعدل التخلفية. قد يشير وجود فاصل زمني للانزلاق وفاصل زمني أساسي (فاصل التحفيز) لمدة مختلفة على مخطط كهربية القلب إلى وجود وظيفة التباطؤ ، ويجب أن يتوافق الفرق بين هاتين الفترتين مع إحدى قيم التباطؤ ، وبالنسبة لهذه الوظيفة من الضروري أن يكون الإيقاع التلقائي أكثر تواتراً من تردد التحفيز الأساسي.

فترة المقاومة - فترة زمنية بالمللي ثانية ، تبدأ بعد الانكماش التلقائي المفروض أو المتصور ، والذي لا تستجيب خلاله قناة حساسية EKS للتفاعلات الخارجية. تتكون فترة المقاومة من جزأين: فترات مطلقة ونسبية.

تشير فترة الانكسار المطلق إلى الفترة الزمنية التي لا تدرك خلالها EKS ولا تستجيب لإشاراتها الخاصة والخارجية. فترة المقاومة المطلقة ثابتة وهي 125 مللي ثانية.

فترة المقاومة النسبية هي متغير في فترة المقاومة الكلية ، مما يشير إلى الوقت الذي يحلل فيه منظم ضربات القلب الإشارات العفوية والخارجية ويسبب بداية فترة مقاومة جديدة (مطلقة ونسبية) ، بينما تستمر النبضات المحفزة في المتابعة عند نفس القاعدة تكرر. تعد الزيادة في فترة المقاومة أمرًا ضروريًا لمنع إدراك مجمع سرعة QRS أثناء سرعة الأذين ، لمنع اكتشاف الموجة T أثناء سرعة البطين. يعد تقليل فترة المقاومة أمرًا ضروريًا للكشف عن الانقباضات البطينية المبكرة.

تتكون فترة الحراريات الأذينية الكلية من فترة التأخير الأذيني البطيني ووقت فترة الانكسار الأذيني بعد البطيني.

فترة الانكسار الأذيني بعد البطيني (PVARP) - تشكل فترة الانكسار الأذيني بعد إزالة الاستقطاب البطيني ، جنبًا إلى جنب مع تأخر الأذين الأذيني ، فترة الحران الأذينية الكلية التي لن يكون هناك خلالها اكتشاف إشارة أذينية بواسطة منظم ضربات القلب.

التأخير الأذيني البطيني - الفاصل الزمني من مجمع الأذين التلقائي أو التحفيز المطبق على الأذينين إلى الحافز المطبق على البطينين ، بشرط عدم ملاحظة تقلص بطيني عفوي خلال هذه الفترة.

هناك المتغيرات التالية لتأخير AV.

يتميز التأخير الأذيني البطيني الثابت أو الثابت بوجود فاصل زمني لا تتغير مدته مع التغيرات في معدل الجيوب الأنفية العفوي أو معدل الانظام.

يتميز التأخير الأذيني البطيني الديناميكي (التأخير الأذيني البطيني المتكيف مع المعدل) بوجود فاصل ، تعتمد قيمته على تواتر التحفيز ؛ مع زيادة وتيرة الانقباض الأذيني ، يحدث انخفاض فسيولوجي في مدة التأخير الأذيني البطيني ، مما يحاكي التقصير الطبيعي لفترة العلاقات العامة. مع زيادة معدل الأذين ، يقصر تأخير AV إلى قيمته الدنيا.

في وضع DDD ، اعتمادًا على معدل الأذين التلقائي وحالة التوصيل الأذيني البطيني ، تكون خيارات التحفيز التالية ممكنة. عندما ينخفض معدل الانكماش الأذيني إلى ما دون معدل سرعة خط الأساس ويكون التوصيل الأذيني البطيني مضطربًا ، يتم إجراء سرعة متسلسلة AV ثنائية الغرف بمعدل خط الأساس. عندما ينخفض معدل الأذين إلى ما دون معدل سرعة خط الأساس وتوصيل AV المحتفظ به (أثناء تأخير AV المحدد) ، يتم تنفيذ سرعة الأذين بمعدل خط الأساس. في ظل وجود نشاط أذيني عفوي يتجاوز المعدل الأساسي للتحفيز ، ولكنه ضعيف في التوصيل الأذيني البطيني ، تحدث سرعة بطينية متزامنة P في وضع VDD. في حالة وجود نشاط أذيني عفوي يتجاوز معدل الانظام الأساسي واستعادة التوصيل الأذيني البطيني ، يتم إعاقة عمل منظم ضربات القلب.

أرز. 34.تقصير معدل التأخير AV لجهاز تنظيم ضربات القلب المكون من غرفتين مع زيادة معدل الإيقاع. وضع سرعة VDD

يتميز التأخير الأذيني البطيني مع التحول بحقيقة أن قيمته ستعتمد على وجود نشاط تلقائي أو تحفيزي للأذينين. في حالة الانقباض الأذيني التلقائي وإدراك الموجة P عند قيمة تأخير AV محددة تبلغ 200 مللي ثانية ، يطول الفاصل الزمني للعلاقات العامة بحوالي 30 مللي ثانية ، وتقع الموجة P في الفاصل الزمني لتأخير AV نظرًا لحقيقة أنها تستغرق حان الوقت لموجة إزالة الاستقطاب لتنتشر عبر عضلة القلب الأذينية. بعد انقباض الأذيني الانسيابي ، يكون فاصل العلاقات العامة أقصر من فاصل تأخير الأذين الأذيني بمقدار 30 مللي ثانية.

أرز. 35.رسم تخطيطي يوضح نسبة التأخير AV بعد الإيقاع والكشف عن النبضات الأذينية والتحول في تأخير AV

الفترة العمياء (الطمس) - فترة زمنية في جهاز تنظيم ضربات القلب من غرفتين ، تبدأ من لحظة تطبيق المنبه في غرفة واحدة. الفترة العمياء ضرورية لمنع الإدراك المتقاطع للإشارات الكهربائية التي تحدث في الغرفة المعاكسة: على سبيل المثال ، أثناء التحفيز البطيني ، يمكن إدراك التحفيز من خلال القناة الأذينية والعكس صحيح ، مما قد يعطل عمل منظم ضربات القلب.

الفترة العمياء للأذينين - الفترة التي تبدأ من لحظة تطبيق التحفيز على البطين ، مصممة لمنع إدراك المحفزات المطبقة على البطين بواسطة القناة الأذينية.

الفترة العمياء للبطينين - الفترة التي تبدأ من لحظة تطبيق التحفيز على الأذينين ، مصممة لمنع إدراك المحفزات المطبقة على الأذين بواسطة القناة البطينية.

تبديل الوضع (تبديل الوضع) - وظيفة أجهزة تنظيم ضربات القلب ثنائية الغرفة ، والتي تسمح ، في وجود عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني الانتيابي ، بتبديل أوضاع التحفيز تلقائيًا ، مما يمنع التنبيه البطيني المتكرر. في حالة وجود وظيفة تبديل الوضع ، يتم تعيين القيمة القصوى لمعدل الاستجابة لتسرع القلب فوق البطيني. إذا تجاوز معدل تسرع القلب فوق البطيني القيمة القصوى المحددة ، على سبيل المثال ، 170 نبضة في الدقيقة ، يتحول جهاز تنظيم ضربات القلب إلى وضع سرعة VDI (R) أو DDI (R). مع هذه الأنماط من التحفيز ، يتم الحفاظ على اكتشاف النشاط الأذيني التلقائي ، ولكن لا توجد إمكانية لتنفيذ وضع الزناد (P-control). في ظل وجود إيقاع أذيني مع معدل استجابة أقل لتسرع القلب فوق البطيني ، يتم إجراء انتقال عكسي إلى أوضاع سرعة DDD أو VDD الأولية. إذا تم تنشيط وظيفة تبديل الوضع ، فمن الممكن تنفيذ تكييف التردد عند برمجة أوضاع VDIR أو DDIR ، والتي توفر تكييفًا للتردد وفقًا للاحتياجات الفسيولوجية للجسم.

أرز. 36.مبدأ تشغيل وظيفة "تبديل الوضع" لجهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي الغرفة في حالة حدوث نوبة لاضطراب ضربات القلب فوق البطيني

تردد التجانس (التنعيم) - زيادة تردد التحفيز إلى مستوى الحد الأقصى للتردد (تتبع البطين) ، الذي يتم عنده الوصول إلى فترة Wenckebach.

عبر تثبيط الكلام - مع تحفيز غرفتين ، قمع تحفيز البطين بسبب إدراك التحفيز من قطب كهربائي إلى آخر.

يحدث انسداد الخروج بسبب وجود عتبة عالية من التحفيز ، والتي عندها لا تسبب النبضات الصادرة عن جهاز تنظيم ضربات القلب الذي يعمل بشكل طبيعي إثارة القلب.

حصار الخروج الحاد - زيادة في عتبة التحفيز في الشهرين الأولين بعد زرع القطب بسبب تطور العمليات الالتهابية المعقمة الموضعية في منطقة التلامس للإلكترود مع الشغاف.

حصار الخروج المزمن - زيادة في عتبة التحفيز في البعيد فترة ما بعد الجراحةبسبب تكوين كبسولة نسيج ضام واضحة.

مجمع الصرف - مركب يتكون بسبب تنشيط عضلة القلب في البطينين بواسطة نبضة عفوية ونبض من جهاز تنظيم ضربات القلب.

ضربات التسريب الكاذب - مركب مشوه بواسطة نبضة محفز غير فعالة ؛ أثناء أو بعد إزالة الاستقطاب البطيني ، يغير السنبلة المطبقة مظهر مركب QRS.

تشخيص الاضطرابات في نظام الانظام الدائم

لأداء التحكم الكافي في نظام التحفيز للمرضى الذين لديهم أجهزة تنظيم ضربات القلب المزروعة ، من الضروري تنظيم خدمة مراقبة مستوصف.

إلى جانب تحليل المعلمات والوظائف الرئيسية لنظام ECS ، يتم إيلاء اهتمام خاص للحالة السريرية للمريض ، ووجود علامات سريرية دائمة أو متقطعة لخلل ECS ، وعلاقتها بالنشاط البدني: tachy- و / أو عدم انتظام ضربات القلب ، والدوخة ، وفقدان الوعي على المدى القصير ، وزيادة في النوبات الخلقية ، وضيق التنفس أثناء المجهود والراحة ، والضعف العام والتعب ، وزيادة غير كافية في معدل ضربات القلب استجابة لمجهود بدني. في حالة حدوث خلل في جهاز التحفيز ، تظهر العلامات السريرية مشابهة لتلك التي كانت موجودة قبل زرع جهاز تنظيم ضربات القلب.

اضطرابات في نظام الانظام المستمر

التمييز بين الاضطرابات التالية المرتبطة مباشرة بعمل EX: استنفاد مصدر الطاقة ؛ انتهاكات في الدائرة الإلكترونية. الانتهاكات المرتبطة بالتغيير في حساسية EX ؛ الانتهاكات المرتبطة بتوصيل النبضة بين EX- وعضلة القلب نتيجة خلع القطب ؛ زيادة في عتبة التحفيز (كتلة الخروج) ؛ اختراق وانثقاب عضلة القلب. فشل عزل القطب.

تحدث أعطال EKS بسبب خلل في نظام التحفيز أو المبرمج ، معلمات التحفيز المختارة بشكل غير صحيح ، عند تعرضها لمجال كهرومغناطيسي خارجي - تقويم نظم القلب. من الأسباب المتكررة لاضطراب نظام التحفيز هو استنفاد مصدر الطاقة لجهاز تنظيم ضربات القلب. يشار إلى هذه المشكلة من خلال انخفاض التردد بمقدار 5-6 نبضات في الدقيقة ، وانخفاض في سعة التحفيز ، وزيادة مدة التحفيز ECS.

تتميز الاضطرابات في الدائرة الإلكترونية لـ ECS بالحفاظ على التحفيز الفعال أو عدم وجوده في وجود زيادة غير منتظمة في الفترات الفاصلة بين النبضات ، والتي تستمر حتى عند التبديل إلى وضع التحفيز غير المتزامن (ومع ذلك ، هناك انخفاض في الفترات الفاصلة بين المحفزات مع زيادة وتيرة التحفيز ممكن أيضًا). يمكن دمج حالات الفشل في الدائرة الإلكترونية لـ EKS مع انتهاك وظيفة المزامنة ، ونقص الاستجابة للبرمجة والمغناطيس.

في حالة تلف سلامة القطب الكهربي ، فإن كسره الكامل ممكن - انتهاك سلامة الموصل والعزل (انتهاك لسلامة القطب - كسر غير كامل). علامات كسر الرصاص في مخطط كهربية القلب هي: التحفيز غير الفعال مع الحفاظ على المنبهات ، وتعطيل انتظام الفترات بين المحفزات ، والتغيير في قطبية المحفزات في عدة خيوط ، ومزيج من التحفيز غير الفعال والتغيير في سعة الأداة ، غير فعالة التحفيز أثناء الاستنشاق والزفير. عندما يتغير موضع الجسم ، يمكن أن تتطابق أطراف القطب المكسور أو تتباعد ، وقد يتناوب مخطط كهربية القلب بين المنبهات الفعالة وغير الفعالة. لتوضيح وجود كسر في القطب ، من الضروري تسجيل مخطط كهربية القلب أثناء الجلوس والوقوف في ذروة الإلهام. تعتمد علامات فشل العزل في مخطط كهربية القلب على الموقع: تلف أو تلف العزل داخل القلب بالقرب من جهاز تنظيم ضربات القلب. مع تلف العزل داخل القلب ، يكون التحفيز الفعال ممكنًا مع فترات غير منتظمة بين المحفزات ، في حين أن حجم الأداة في المجمعات المفروضة لا يتغير ، ولكن يتم تقليله في المحفزات غير المفروضة. في حالة تلف العزلة بشدة بالقرب من ECS ، يحدث التحفيز غير الفعال بالاقتران مع اضطرابات الاستشعار ، فإن سعة الأداة في المحفزات المفروضة وغير المفروضة ستكون كافية وبنفس الحجم.

يحدث خلع القطب ، غالبًا الأذيني ، في غضون الشهر الأول بعد الجراحة. تعتمد صورة مخطط كهربية القلب على موقع القطب في تجويف القلب. يتميز خلع القطب الأذيني بموقعه في التجويف الأذيني ، كقاعدة عامة ، بالحفاظ على وظيفة الكشف ، بغض النظر عن فعالية التحفيز. مع خلع القطب الكهربي البطيني مع موقعه في تجويف البطين الأيمن ، من الممكن الحفاظ على فعالية التحفيز مع تغيير في المتجه ومورفولوجيا مجمعات QRS ، وإزاحة القطب البطيني في الجزء العلوي أو يؤدي الوريد الأجوف السفلي إلى تحفيز غير فعال. تعتمد مظاهر تخطيط القلب أثناء خلع القطب على المرحلة: in المرحلة الأوليةعلى خلفية التحفيز الفعال ، هناك انتهاك للكشف ، يليه تحفيز غير فعال مع ضعف في الاستشعار. تتميز حالات الفشل في الدائرة الإلكترونية لجهاز تنظيم ضربات القلب أيضًا بالتحفيز غير الفعال مع ضعف الكشف ، ولكن عند خلع القطب ، يتم الحفاظ على تردد أساسي ثابت للتنبيه. يتميز نمط مخطط كهربية القلب لخلع القطب الكهربائي بما يلي: التناوب المتقطع للمجمعات المفروضة
والمنبهات غير المستجيبة ، وتقلبات عتبة التحفيز ، والتغيرات في التحفيز بحركة الجسم ، والتحفيز غير الفعال ، وعكس اتجاه الناقل والتشكل
مجمع QRS.

تحدث زيادة في عتبة التحفيز بسبب خلع القطب ، التأثير الأدوية المضادة لاضطراب النظم، لأسباب أخرى ، يتم تحديد التشخيص على أساس استبعاد الاضطرابات الأخرى في نظام التحفيز. تشبه صورة مخطط كهربية القلب مع زيادة في عتبة التحفيز تلك التي لوحظت عند خلع القطب: التحفيز المتقطع باستخدام التناوب الصحيحمجمعات مفروضة مع محفزات غير مستجيبة ، تحفيز غير فعال.

تحدث اضطرابات اكتشاف EKS بسبب استنفاد البطارية ، والكسر غير الكامل والكامل للقطب ، وخلع القطب ، مع انخفاض في حساسية EKS في نظام يعمل بشكل طبيعي. قد يكون الانخفاض في سعة الإشارة القلبية إلى مستوى أقل من حساسية EKS بسبب فرط بوتاسيوم الدم ، العلاج الدوائي لاحتشاء عضلة القلب. يؤدي انتهاك الاكتشاف بسبب انخفاض حساسية جهاز تنظيم ضربات القلب أو انخفاض اتساع الإشارة القلبية إلى انهيار التزامن ومنافسة الإيقاعات.

تحدث الحساسية المفرطة لجهاز تنظيم ضربات القلب بسبب تفاعل جهاز تنظيم ضربات القلب مع التداخل الكهرومغناطيسي ، وإدراك الموجات P أو R أو T ، والتي يمكن أن تغير وتيرة التنبيه وتعطل وظيفة المزامنة. يعد استشعار الموجة P أمرًا نادرًا ، ويكون استشعار الموجة T أكثر شيوعًا مع التحفيز الأذيني. يُظهر مخطط كهربية القلب (ECG) إطالة الفترة الزمنية بمقدار 500-600 مللي ثانية بين المحفزات ، وهو ما يتوافق مع الوقت من بداية إزالة الاستقطاب الأذيني إلى نهاية إزالة الاستقطاب البطيني. مع التحفيز الأذيني ، يكون إدراك الموجة R ممكنًا أيضًا. يُظهر مخطط كهربية القلب زيادة في الفاصل الزمني بين المحفزات للوقت من بداية الموجة P إلى الموجة R. يتم ملاحظته في كثير من الأحيان ، والذي يتجلى في زيادة في الفاصل الزمني بين المنبهات بقيمة فترة QT وربما بسبب وجود سعة أعلى لهذه الموجات في المجمع المفروض.

تثبيط بواسطة العضل عضلات الصدريحدث بسبب إدراك إمكانات العضلات. تبلغ سعة المحفزات العضلية 3 مللي فولت ، وسعة تحفيز ECS هي 2-4 مللي فولت ، ويمكن لـ ECS إدراك الإمكانات العضلية وإيقاف التحفيز مؤقتًا ، والذي قد يكون سببًا للإغماء. تشكلت فترات توقف أثناء نفس عميق، لمدة تزيد عن 450 مللي ثانية ، من سمات تثبيط عضلات الحجاب الحاجز. يحدث التثبيط العضلي فقط مع تقلص العضلات النشط ويشار إليه بمزيج من أداء حركات معينة ووقف التحفيز. على مخطط كهربية القلب مع تثبيط من خلال إمكانات عضلية ، لوحظ اختفاء محفزات ECS ، وقد يتم الحفاظ على النشاط التلقائي للبطينين أو غيابه. إذا ، مع EKS من غرفتين ، يتم تنفيذ إدراك إمكانات عضلية فقط من خلال القناة الأذينية ، قد يحدث تسرع القلب فوق البطيني بوساطة EKS ، في وجود التوصيل البطيني الأذيني ، يمكن تطوير عدم انتظام دقات القلب الدائري (تحريك عضلي الجهد).

أرز. 37.تحفيز العضل العضلي بواسطة إمكانات العضلات والهيكل العظمي. مريض مخطط كهربية القلب K. ، 65 عامًا ، جهاز تنظيم ضربات القلب من غرفتين EKS444

يشير الانخفاض في معدل السرعة إلى ما دون خط الأساس إلى تثبيط الجهد العضلي أو سرعة تفريغ البطارية.

تتيح بيانات اختبار نظام الانسياب المستمر تقييم أوضاع ومعلمات التحفيز ، ونسبة التحفيز الأذيني والبطين ونسبة معدل ضربات القلب التلقائي ، وقدرة الطاقة ومقاومة بطارية الجهاز ، وقياس مقاومة القطب الكهربائي في الأنماط أحادية وثنائية القطب ، وعتبات التحفيز للقناة في أوضاع أحادية وثنائية القطب ، واتساع موجات P و R العفوية في أوضاع أحادية وثنائية القطب ، والحصول على معلومات حول عدد ومدة نوبات تبديل أوضاع التحفيز ، وتحليل وظيفة جهاز استشعار التكيف مع التردد. تتيح البيانات التي تم الحصول عليها تقييم التزامن الأذيني البطيني ، وتكرار الانقباضات الأذينية والبطينية ، ووجود نوبات من تسرع القلب الناظم ، وفعالية العلاج المضاد لاضطراب النظم.

يسمح تشخيص الأشعة السينية بالتحقق من انتهاك عزل القطب الكهربائي والكسور وخلع الأقطاب الكهربائية ، لتشخيص المضاعفات المرتبطة بزرع الأقطاب الكهربائية.

وبالتالي ، يجب أن يكون تشخيص الاضطرابات في نظام ECS الدائم معقدًا.

مخطط كهربية القلب مع سرعة مستمرة

طريقة مراقبة أداء نظام السرعة هي تخطيط القلب الكهربائي. يعد تسجيل مخطط كهربية القلب في 12 سلكًا إلزاميًا في المرضى الذين لديهم أجهزة تنظيم ضربات القلب المزروعة. يقوم مخطط كهربية القلب بتقييم معدل وفعالية الانسيابية ، ومدى كفاية الإيقاع المفروض ، والقدرة على إدراك النشاط الأذيني والبطين العفوي. يُطلق على نبضة EX المسجلة على مخطط كهربية القلب على شكل خط عمودي اسم التحفيز EX. لا تتجاوز الفترة الفاصلة بين الخط العمودي لأداة التحفيز EKS ومركب QRS اللاحق عادةً بضعة أجزاء من الألف من الثانية ، ويشير إطالة هذه الفترة إلى تباطؤ في التوصيل النبضي على خلفية احتشاء عضلة القلب للجدار الأمامي للبطين الأيسر ، ذبحة برنزميتال ، تأثير عدم انتظام ضربات القلب للأدوية المضادة لاضطراب النظم. يعتمد تشخيص أنواع معقد البطين الاصطناعي (IVH) على اتجاه المحور الكهربائي للقلب (EOS) ومورفولوجيا IVH في وصلات الصدر. مع تحفيز البطين الأيمن ، يكون تكوين مجمع QRS على شكل حصار من الفرع الأيسر لحزمته مع انحراف EOS إلى اليسار (-60 ... -70 درجة) ، مع تحفيز البطين الأيسر ، وتكوين مجمع QRS له شكل الحصار الساق اليمنىحزمة له. قد يشير التغيير في EOS (الوضع الطبيعي أو الانحراف إلى اليمين) لأنواع ILC في الديناميكيات إلى خلع القطب. إن إزاحة الطرف البعيد من القطب إلى مسار التدفق الخارجي للبطين الأيمن مصحوب بظهور موجة Q في الخيوط I و AVL. يتجلى ثقب الحاجز بين البطينين في انحراف EOS إلى اليمين وظهور موجات R عالية في الخيوط V1 - V3.

من خلال تحليل السعة والمحور لأثر المحفزات ، والقطبية في الديناميات ، يمكن للمرء أن يتعرف على عيب العزل ، حيث يوجد زيادة في اتساع السنبلة في منظم ضربات القلب المكون من غرفتين ، أو كسر جزئي للقطب الكهربي ، حيث لوحظ انخفاض في سعة الارتفاع على خلفية زيادة فترات التحفيز. يوفر مخطط كهربية القلب معلومات حول سلامة الأقطاب الكهربائية وموقعها. إذا تم كسر سلامة القطب ، هناك تغيير في محور الأداة التحفيزية في اثنين أو أكثر من الخيوط ، التحفيز غير الفعال ، ربما بالاقتران مع انخفاض في سعة النبض ، ديناميات تخطيط القلب مع تغيير في وضع الجسم . يؤدي خلع القطب أو كسره إلى حدوث بطء القلب المرتبط بتغير في وضع الجسم.

مبادئ تفسير تخطيط القلب

1. من الضروري تقييم طبيعة الإيقاع: الإيقاع الخاص ، والإيقاع الخاص مع التنشيط الدوري لجهاز تنظيم ضربات القلب ، والإيقاع المفروض.
2. تحديد الغرف المحفزة.
3. تحديد الكاميرات المراد الكشف عنها.
4. تحديد فترات الانظام المبرمجة (VA ، AV ، VV) بناءً على نتائج الإنظام الأذيني (A) والبطين (V).
5. تحديد وضع EX المحفز.
6. استبعاد وجود خلل في ECS ووجود عدم انتظام ضربات القلب بوساطة ECS.

يشير تقليل الفاصل الزمني بين بداية النبض الأذيني أو البطيني والمحفز إلى قيمة أقل من فاصل السرعة الأساسي (بعد أول نبضة تلقائية ، ومجموع فاصل السرعة الأساسي والتباطؤ) يشير إلى سرعة في أحد وتيرة الأذين المتزامن أوضاع (VAT ، VDD ، DDD) أو التحفيز التكيفي (AAIR ، VVIR ، DVIR ، VDDR ، DDDR).

إن الزيادة في الفترة الفاصلة بين بداية المجمع الأذيني أو البطيني والتحفيز إلى قيمة أعلى من الفاصل الزمني الأساسي (بعد المركب العفوي الأول - مجموع فترة سرعة القاعدة والتخلفية) هي علامة على فرط حساسية EKS.

قد تشير سرعة VOO أو VVI غير المتزامنة مع سرعة ثنائية البؤرة إلى ضعف في الاستشعار الأذيني ومعدل أذيني يتجاوز الحد الأعلى.

يسمح لك مخطط كهربية القلب (ECG) بتقييم حالة الدورة الدموية التاجية. إذا كان هناك إيقاع عفوي ، فلا توجد مشاكل.

علامة Sodi-Pallares: في حالة احتشاء عضلة القلب لتوطين الحاجز الأمامي على خلفية الحصار المفروض على الساق اليسرى من حزمة His ، ظهور موجة Q صغيرة في الخيوط I ، AVL ، V5-V6.

علامة Castellanos: في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاجز الأمامي في المرضى الذين يعانون من زرع منظم ضربات القلب ، ظهور موجة Q (على غرار علامة Sodi-Pallares).

Sign Cabrera: في احتشاء عضلة القلب ، وجود تسننات من مجمع البطين الاصطناعي السلبي في الخيوط V2 - V5 ؛ من الممكن استخدام تسنن مجمع البطين الاصطناعي الإيجابي كمكافئ لعلامة كابريرا.

متلازمة Chatterjee: تغيير الجزء الأخير من المركب البطيني العفوي (انخفاض المقطع ST وانقلاب الموجة T). التغييرات الأكثر وضوحًا في الخيوط II و III و AVF و V2 - V6 أثناء تحفيز شغاف القلب للبطين الأيمن ، مع تحفيز عضلة القلب للبطين الأيسر - تغييرات في الخيوط I ، AVL ، V3 - V6 ، مظاهر متبادلة في الخيوط II ، III ، AVF.

للفحص الطبي وفحص العمل ، بغض النظر عن وضع EX ، يتم إجراء اختبارات الإجهاد. معيار القدرة على العمل هو تحمل النشاط البدني 75 وات أو أكثر. في المرضى الذين يعانون من الانظام البطيني والغرفة المزدوجة في وجود IAH ، لا توجد معايير موثوقة لتخطيط القلب لإقفار عضلة القلب ، والتي لا تسمح بزيادة مستوى النشاط البدني إلى ما دون الحد الأقصى. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أجهزة تنظيم ضربات القلب المتكيفة مع المعدل ، يتم إجراء اختبار إجهاد ، يتم خلاله
تفعيل المستشعر حتى معدل تحفيز 80-100 نبضة في الدقيقة مع إنشاء نسبة معينة من استجابة التردد / عبء العمل وبرمجة بداية ونهاية استجابة التردد.

ضعف جهاز تنظيم ضربات القلب

مخالفة ملزمة. على مخطط كهربية القلب ، بشكل دائم أو عابر خارج الفترة المقاومة لعضلة القلب ، لا توجد مجمعات إزالة الاستقطاب الأذينية (موجات P في وضع AAI) أو البطينين (مجمعات QRS في وضع VVI) خلف الأداة التحفيزية. مع جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي الغرفة ، قد يُظهر مخطط كهربية القلب تحفيزًا أذينيًا أو بطينيًا بدون معقدات إزالة الاستقطاب اللاحقة ومجمعات الهروب العفوي ، أو إيقاع بديل ، أو توقف الانقباض. قد يحدث انتهاك في الفرض بسبب تعيين معلمات EKS بشكل غير صحيح. مع زيادة حرجة في عتبة التحفيز ، تتجاوز قيمتها المعلمات المحددة للنبض المحفز ، مثل السعة والمدة. يمكن زيادة عتبة التحفيز بسبب الفسيولوجية (نقص التروية ، قصور القلب الاحتقاني ، الحماض الأيضي ، القلاء الأيضي ، اضطرابات الكهارل ، فرط كالسيوم الدم ، قصور الغدة الدرقية ، ارتفاع السكر في الدم) أو الدوائية (كينيدين ، بروكاييناميد ، ليدوكائين ، ديسوبيراميد ، فليكاينيد ، بروبافولين كوردارون ، فيراباميل ، إيزوبروتيرينول ، أدرينالين ونورإبينفرين ، جلوكوكورتيكويدات وقشرانيات معدنية). قد تكون الزيادة في عتبة التحفيز ناتجة عن إزاحة القطب المحفز ، وتلف القطب ، وانتهاك العزل ، وانثقاب عضلة القلب ، ونضوب مصدر الطاقة.

الشكل 38.سرعة متقطعة غير فعالة في البطين. مريض مخطط كهربية القلب M. ، 73 عامًا ، التشخيص: كسر في موصل القطب الكهربي الشغاف

يتميز انتهاك الاكتشاف بحقيقة أن السرعة تتم في وضع غير متزامن. على خلفية النشاط التلقائي للقلب ، يحدث نزع الاستقطاب المفروض من الغرفة المقابلة ، مما يؤدي إلى ظهور إيقاع غير منتظم: يتم فرض إيقاع مفروض على الإيقاع الخاص. يتم تسجيل سرعة الأذين المتنافسة على مخطط كهربية القلب إذا كان الاستشعار الأذيني ضعيفًا أثناء الانظام في وضع AAI ، وإذا كان استشعار البطين ضعيفًا أثناء الانظام في وضع VVI ، يتم ملاحظة سرعة البطين المتنافسة. قد يحدث انتهاك للكشف بسبب انخفاض في سعة الموجة P أو R نتيجة لحساسية مضبوطة بشكل غير صحيح لجهاز تنظيم ضربات القلب ، وكذلك في حالة وجود أسباب تؤدي إلى انتهاك الفرض.

أرز. 39.انتهاك حساسية EX-على القناة البطينية. رسم القلب للمريض ر. ، 59 سنة

يحدث الحجب بواسطة العضل بسبب حقيقة أنه يمكن اكتشاف إمكانات العضل الناشئة عن حركات اليد كإمكانات من عضلة القلب وقادرة على منع التحفيز ؛ تصبح الفترات الفاصلة بين المجمعات مختلفة ، والإيقاع خاطئ.

أرز. 40.متلازمة تثبيط EKS بواسطة إمكانات العضلات الهيكلية. مريض ECG V. ، 66 عامًا

عند تحريك اليد اليسرى (من جانب جهاز تنظيم ضربات القلب المزروع) ، هناك فترات توقف لمدة أقصاها تصل إلى 4.4 ثوانٍ ، مما يتسبب في دوار شديد ومنظار مسبق.

تتميز الحساسية المفرطة لجهاز تنظيم ضربات القلب بحقيقة أنه بعد فترة زمنية مناسبة في الوقت المتوقع ، لا يتم إجراء التحفيز. موجات R ، P ، موجات T و U ، بالإضافة إلى القدرات العضلية يمكن أن يُنظر إليها عن طريق الخطأ على أنها إزالة الاستقطاب - في هذه الحالة ، يتم إعادة ضبط عداد وقت منظم ضربات القلب. تحدث فرط الحساسية لـ ECS بسبب عدم كفاية البرمجة لـ ECS. لحل هذه المشكلة ، من الضروري إعادة برمجة فترة المقاومة أو حساسية جهاز تنظيم ضربات القلب.

عدم انتظام ضربات القلب بسبب جهاز تنظيم ضربات القلب

يتم تحفيز انقباض البطين الناظم للقلب عن طريق التحفيز الكهربائي للقلب ، والذي يتميز بوجود انقباضات أحادية الشكل وأحادية الشكل ، والتي تنخفض في العدد أو تختفي تمامًا عند إيقاف تشغيل جهاز تنظيم ضربات القلب المزروع.

أرز. 41.انقباض البطين الناظم القلبي. مريض مخطط كهربية القلب P. ، 85 عامًا

يحدث عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني الناجم عن الانظام (تسرع القلب بوساطة) عندما يعاني المرضى الذين يعانون من سرعة غرفتين من عدم انتظام ضربات القلب الأذيني (عدم انتظام دقات القلب الأذيني ، أو الرجفان الأذيني ، أو الرفرفة الأذينية). يتم اكتشاف إزالة الاستقطاب الأذيني المتكرر مع توصيل 1: 1 إلى البطينين بواسطة جهاز تنظيم ضربات القلب ويؤدي إلى تنظيم البطين.

يحدث تسرع القلب الدائري اللانهائي (عدم انتظام دقات القلب اللانهائي) في المرضى الذين يعانون من جهاز تنظيم ضربات القلب من غرفتين. ترتبط آلية حدوث عدم انتظام دقات القلب الدائري اللانهائي بالتوصيل الرجعي VA. يؤدي اكتشاف الإثارة الأذينية بسبب التوصيل النبضي إلى الوراء إلى تحفيز البطينين ، والذي يتم من خلاله توجيه النبضات مرة أخرى إلى الأذينين - وبالتالي ، يتم إغلاق دائرة إعادة الدخول. يتم إيقاف تسرع القلب الدائري لجهاز تنظيم ضربات القلب عن طريق إعادة البرمجة: تقليل حساسية القناة الأذينية وإيقاف الإمكانات الحيوية للأذينين ، وزيادة فترة الانكسار الأذيني بعد البطيني ، وتحويل التنبيه إلى أوضاع DDI و DVI و VVI. بمساعدة المغناطيس الخارجي المطبق على إسقاط EKS ، يتم الانتقال إلى وضع DOO ، ولكن عند إزالته ، يتكرر تسرع القلب.

أرز. 42.تحريض PMT في مريض بجهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي الغرفة مع إطالة تأخير AV (الوظيفة النشطة "تباطؤ AV المتأخر") وتقصير حرج لـ PVARP

أرز. 43.مخطط لتشكيل تسرع القلب الدائري اللانهائي لمنبه منظم ضربات القلب "الغاضب" (منظم ضربات القلب الجامح) - تكرار متزايد للنظم المفروض.

تحديد اعتماد المريض على EX. في الوقت الحالي ، لا توجد معايير مقبولة بشكل عام للاعتماد النسبي والمطلق للمريض على جهاز تنظيم ضربات القلب. عند إجراء فحص المخاض الطبي ، فإن معيار الاعتماد المطلق على جهاز تنظيم ضربات القلب هو وجود توقف الانقباض لأكثر من 3 ثوان ، والذي يحدث عند إيقاف تشغيل جهاز تنظيم ضربات القلب. معيار الاعتماد النسبي على جهاز تنظيم ضربات القلب هو وجود توقف الانقباض من 2 إلى 3 ثوانٍ ، متبوعًا بحدوث إيقاع استبدال خارج الرحم يصل إلى 40 نبضة في الدقيقة. المظاهر السريرية لاعتماد المريض على جهاز تنظيم ضربات القلب هي علامات تدهور في المخ أو التاجية أو الدوران الجهازي. يتم تحديد اعتماد المريض على مخطط كهربية القلب تحت التحكم المستمر عن بعد مع تسجيل مخطط كهربية القلب. يتم نقل EKS إلى وضع VVI (VOO) مع التردد الأساسي للتحفيز والانخفاض التدريجي اللاحق في التردد ، ولكن ليس أقل من 30 نبضة في الدقيقة حتى يتم قمع التحفيز بواسطة إيقاعها الخاص. يتم تقييم مصدر وتواتر الإيقاع الجوهري. إذا ساءت حالة المريض ، أو تطور الإغماء ، أو حدث فشل في الدورة الدموية ، يتم إيقاف التنبيه المؤقت واستعادة تردد التحفيز الأساسي.

يستخدم الاختبار المغناطيسي لتحديد عمل منظم ضربات القلب وحالة مصدر الطاقة. في ظل وجود نشاط كهربائي تلقائي ، فإن EKS في وضع التتبع والتحكم. يتسبب المغناطيس الخارجي المطبق على جسم جهاز تنظيم ضربات القلب المزروع في التحول إلى الوضع غير المتزامن للتحفيز. تردد التحفيز أثناء الاختبار المغناطيسي أعلى من خط الأساس ويصل إلى 100 نبضة في الدقيقة. يعد الانخفاض في وتيرة التحفيز إلى المعدل الموضح في جواز سفر ECS مؤشرًا على استبدال ECS ، تشير الزيادة التي تزيد عن 5 نبضات في الدقيقة إلى حدوث فشل في الدائرة الإلكترونية لنظام ECS.

أرز. 44.اختبار مغناطيسي لمراقبة عمل منظم ضربات القلب البطيني. انتقال منظم ضربات القلب إلى الوضع V00 بتردد 100 نبضة / دقيقة. مخطط كهربية القلب للمريض R. ، 74 عامًا ، جهاز تنظيم ضربات القلب EKS-501

متلازمة منظم ضربات القلب. تم وصفه لأول مرة من قبل T. أطلق المؤلفون على هذه الظاهرة اسم "متلازمة تنظيم ضربات القلب" ، واعتبرت هذه الأعراض نتيجة لتكرار الانظام غير الكافي ، والذي لا يوفر مؤشرًا قلبًا مثاليًا. في وقت لاحق ، في عام 1991 ، حدد H. Schuller و J. Brand متلازمة EKS. يتميز بوجود الأعراض التي تحدث في المرضى على خلفية الانظام المستمر بسبب عدم كفاية التزامن الانقباضات الأذينية والبطينية. متلازمة السرعة هي مجموعة من العلامات السريرية التي توضح خلل وظيفي في عضلة القلب الانبساطية والانقباضية (تفاعلات خافضة للضغط ، التعب السريع، ضعف عام ، ذبحة صدرية ، ضيق في التنفس أثناء المجهود البدني وأثناء الراحة ، نبض في الأوردة الوداجية ، تطور فشل الدورة الدموية ، اضطرابات عصبية) ، اعتمادًا على العواقب الديناميكية الدموية و / أو الفيزيولوجيا الكهربية لتحفيز البطين. ومع ذلك ، ليست جميع العلامات السريرية موجودة بالضرورة في مريض فردي ، فقد تكون متلازمة EKS قد محيت أشكالًا وتذهب دون أن يلاحظها أحد بسبب وجود أعراض خفيفة أو متقطعة. تشمل علامات متلازمة EKS الخفيفة نبض الأوردة الوداجية ، والتعب ، والضعف ، والتعب ، والخفقان ، والدوخة ، والسعال ، وثقل الصدر. في وجود متلازمة واضحة بشكل معتدل ، لوحظ الذبحة الصدرية ، وآلام القلب ، وضيق التنفس أثناء المجهود البدني ، والصداع ، والدوخة. مع التعبير الحاد عن متلازمة جهاز تنظيم ضربات القلب ، يكون من الممكن حدوث الإغماء والإغماء المسبق ، وقد يشعر المرضى بسوء أثناء التحفيز في وضع VVI أكثر مما كان عليه قبل زرع جهاز تنظيم ضربات القلب. في أغلب الأحيان ، تحدث المظاهر السريرية لمتلازمة EKS في طريقة تحفيز VVI في غرفة واحدة. تساهم الأنواع الفسيولوجية من الانظام ، والحفاظ على التزامن الأذيني البطيني أو استعادته ، في الوقاية من متلازمة EKS.

يرجع تطور متلازمة EKS إلى آليات الدورة الدموية. نظرًا لغياب التزامن الأذيني البطيني في طريقة تحفيز VVI البطيني ذي الغرفة الواحدة ، فإن التأثير الديناميكي الدموي للانقباض الأذيني في ضمان النتاج القلبي الكافي يتساقط ، ويصل إلى 35 ٪ من حجم السكتة الدماغية ، مما يؤدي إلى انخفاض في النتاج القلبي ، زيادة الحجم الانبساطي النهائي للبطين الأيسر وزيادة حجم الأذين الأيسر. يؤدي الانظام البطيني غير المتزامن مع الأذينين إلى تقلص الأذين مع إغلاق الصمامات ثلاثية الشرفات والصمام التاجي ، مما يؤدي إلى زيادة الضغط داخل الأذين. هذا يساهم في تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، وتطور فشل الدورة الدموية ، وانخفاض وظائف الجهاز التنفسي. زيادة الضغط داخل الأذين والضغط في الشريان الرئوييؤدي إلى ارتجاع الدم من البطينين إلى الأذينين ، مما يساهم في انخفاض المقاومة المحيطية الكلية وحجم السكتة الدماغية وتطور انخفاض ضغط الدم متفاوتة الشدة مع زيادة الإغماء. يعد تطور رد الفعل الدوراني ، الذي يقلل من التوتر الوريدي ويقلل من عودة الدم الوريدي إلى القلب مع زيادة الضغط في الأذين الأيسر ، أحد أسباب انخفاض ضغط الدم الشرياني. تطور متلازمة منظم ضربات القلب يرجع أيضًا إلى الحفاظ على التوصيل الأذيني البطيني (VA) مع الإثارة الأذينية المرتدة أثناء الانظام. أثناء التحفيز البطيني مع أمراض العقدة الجيبية ، تم الكشف عن تنشيط الأذيني الرجعي التلقائي في 40-90٪ من المرضى ، مع إحصار متقدم للبطين الأذيني البطيني - في 50-60٪ من المرضى. مع الحفاظ على التوصيل الأذيني البطيني ، تدرك مستقبلات الضغط الأذيني الانخفاض في الضغط الانقباضي ويزيد توتر العصب السمبثاوي وتركيزات الكاتيكولامين ، يليه تضيق الأوعية بوساطة ألفا. انخفاض مؤشر القلب و ضغط الدممع خلل التزامن AV أثناء التحفيز في وضع VVI ، فإنه يساهم في التكيف التعويضي للسمبثاوي الجهاز العصبيويسبب لهجة عالية متعاطفة. يمكن أن تتشكل متلازمة EKS أثناء التحفيز في وضع VVIR في الحالات التالية: في المرضى الذين يعانون من قصور مزمن ، مع وجود إيقاع طبيعي للجيوب الأنفية أثناء الراحة - أثناء المجهود البدني بسبب الزيادة غير الكافية في وتيرة الجيوب الأنفية و إدراج التحفيز البطيني مع التوصيل الرجعي ؛ مع التحفيز البطيني المستمر والحفاظ على التوصيل الرجعي أثناء التمرين ؛ في وجود التوصيل VA الديناميكي الرجعي: يتم حظره أثناء الراحة والتعافي أثناء المجهود البدني على خلفية نغمة متعاطفة عالية ، أو العكس: قد تختفي متلازمة EKS التي يتم ملاحظتها أثناء الراحة أثناء التمرين إذا كان التحفيز البطيني المتكرر يعيق التوصيل VA. وهكذا ، في معظم الأحيان مع تطور متلازمة EKS الاعراض المتلازمة، المقابلة لدرجة معتدلة وشديدة مع الحفاظ على التوصيل البطيني الأذيني إلى الوراء ، لوحظ على خلفية التحفيز في وضع VVIR ، والذي تم إثباته في العديد من الدراسات.

تعد متلازمة السرعة مع أوضاع السرعة الفسيولوجية (الأذينية أو الغرفة المزدوجة) التي توفر مزامنة AV أقل شيوعًا عندما تكون مدة تأخير AV المبرمج PR 200 مللي ثانية ، عند السرعة في أوضاع DDI أو DDIR (مع فترات PR متفاوتة) ، عند تبديل السرعة الوضع من DDIR إلى VVIR ، مع بطء القلب الجيبي أقل من معدل السرعة الأساسي. من الممكن تطوير متلازمة السرعة بسبب زيادة الكمون الأذيني على خلفية الانظام في وضع DDD. الكمون الأذيني هو الفاصل الزمني بين التحفيز المطبق على الأذين وبداية الموجة P ، بينما لا يتجاوز وقت الاستجابة في أغلب الأحيان 20-40 مللي ثانية ، ويشير إطالته بأكثر من 40 مللي ثانية إلى زيادة في زمن الوصول. يتم التخلص من متلازمة EKS عن طريق استعادة مزامنة AV. للقضاء على متلازمة ECS ، من الضروري تغيير وضع التحفيز: التبديل إلى أوضاع التحفيز "الفسيولوجية" AAI ، و DDD ، و DDI ، و VDD ، في المرضى الذين يعانون من SSSU أو اضطرابات التوصيل AV العابرة في وجود إيقاع خاص بهم بتردد يتجاوز 60 نبضة في الدقيقة ، من الضروري تغيير تردد التحفيز الأساسي بوظيفة التباطؤ ، وتصحيح التوصيل الرجعي. لا يرتبط حدوث متلازمة السرعة بالتوصيل الرجعي فحسب ، بل يمكن أن يتشكل أيضًا في المرضى الذين يعانون من سرعة التكيف ، عندما يتجاوز معدل التحفيز الأذيني على خلفية التحفيز في وضع AAIR استجابة للحمل تقلص البطين. المعدل ، الذي يساهم في الانقباض غير المتزامن لغرف القلب بسبب تطور الحصار الأذيني البطيني ويتطلب انخفاضًا في استجابة ECS للتمرين. وفي الختام تلخيص نتائج عديدة الأبحاث السريريةيمكننا أن نستنتج أن العلاج الكهربي الفسيولوجي (الأذيني ذو الحجرة الواحدة أو جهاز تنظيم ضربات القلب ذو الغرفة المزدوجة) ، على عكس التحفيز أحادي الغرفة في وضع VVI ، حيث يتم إزعاج التزامن الأذيني البطيني ، يساعد على منع تطور قصور القلب ، ويحسن البقاء والجودة الحياة في المرضى الذين يعانون من أشكال بطيئة الانقباض عدم انتظام ضربات القلب واضطرابات التوصيل. في مخطط كهربية القلب في متلازمة EKS ، هناك مصادفة طويلة الأمد لموجات P مع المجمعات البطينية الاصطناعية ، مما يشير إلى الانكماش المتزامن للأذينين والبطينين مع الصمامات التاجية والصمامات ثلاثية الشرفات المغلقة. يتم تحديد التوصيل البطيني الأذيني إلى الوراء من خلال وجود موجة P سلبية في الخيوط II و III و AVF وموجة P موجبة في AVR الرصاص. الفاصل الزمني ST-A (وقت التوصيل VA) من محفز منظم ضربات القلب إلى الأذين هو 200 مللي ثانية أو أكثر. يمكن أن يؤدي التوصيل النبضي الأذيني إلى الأذين إلى الوراء خلال الفترة الضعيفة إلى الرجفان الأذيني ؛ إذا تم إبطاء توصيل VA بأكثر من 240 مللي ثانية ، فقد يتشكل معقد متبادل لجهاز تنظيم ضربات القلب.

تتمثل المهمة الرئيسية للعلاج الكهربائي للقلب في المرضى الذين يعانون من أشكال بطء الانقباض من عدم انتظام ضربات القلب والتوصيل في ضمان معدل مناسب من الإيقاع في قصور كرونوتروبيك ، واستعادة أو الحفاظ على التزامن الأذيني البطيني الكافي. هذا هو المفهوم المقبول حاليًا للسرعة الفسيولوجية.

هناك الأنواع التالية من أنماط الانسياب المستمر في المرضى الذين يعانون من أشكال بطء الانقباض لإيقاع القلب واضطرابات التوصيل.

1. في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية الذين لا يعانون من اضطرابات التوصيل الأذيني البطيني ، يُنصح باستخدام سرعة تكيفية مستمرة لمعدل الأذين بغرفة واحدة لتحقيق نتائج إكلينيكية وتحسين نوعية الحياة.

2. في المرضى الذين يعانون من SSSU ، إذا كانت لديهم علامات اضطراب التوصيل الأذيني البطيني ، فمن المستحسن استخدام سرعة تكيف مستمرة لمعدل الغرفة المزدوجة لتحقيق نتائج سريرية وتحسين نوعية الحياة.

3. في المرضى الذين يعانون من اضطرابات منعزلة من التوصيل الأذيني البطيني والحصار المفروض على التوصيل داخل البطيني في أنظمة His-Purkinje ، يُنصح باستخدام تنظيم مستمر من غرفتين لتحقيق نتائج سريرية وتحسين نوعية الحياة.

4. في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني المزمن ، من أجل تحقيق النتائج السريرية وتحسين نوعية الحياة ، من المستحسن استخدام أنظمة الانظام الدائم مع وظيفة التكيف مع التردد.

الاختبارات

اختر إجابة صحيحة واحدة أو أكثر.

1. فشل القلب المزمن المصاحب لأمراض القلب والأوعية الدموية هو:

1) إشارة إلى زرع جهاز تنظيم ضربات القلب من الدرجة الأولى ؛
2) إشارة إلى زرع جهاز تنظيم ضربات القلب من الفئة IIb ؛
3) إشارة لزرع جهاز تنظيم ضربات القلب فئة IIa ؛
4) ليس مؤشرا لزرع جهاز تنظيم ضربات القلب.

2. إمكانية اكتشاف الأكياس الخارجية البطينية وإعادة بدء فترة التتبع عن طريق القناة المركزية للبطارية متوفرة في طريقة التهوية:

1) DDD ؛
2) ضريبة القيمة المضافة.
3) VDD ؛
4) DDI.

3. دواعي غرس الصفائح من الدرجة الأولى هي:

1) نوع AV block II من الدرجة الأولى والثانية في وجود بطء القلب المصحوب بأعراض ؛
2) حصار بدون أعراض لأرجل حزمة له في وجود حصار AV من الدرجة الأولى ؛
3) خلل في العقدة الجيبية في ظل وجود أعراض شديدة الحد الأدنى مع معدل ضربات القلب في حالة اليقظة أقل من 40 نبضة / دقيقة ؛
4) حصار متقطع لأرجل صرة له.

4. الزناد هو نمط السرعة:

1) AAI ؛
2) ضريبة القيمة المضافة.
3) DDD ؛
4) VDD ؛
5) DDI.

5. يجب أن يتجاوز توسيع PACER أثناء السير المستمر التحفيز من خلال:

1) 200%;
2) 100%;
3) يجب أن تكون مساوية لعتبة التحفيز.

6. يمكن القضاء على تناذر التثبيط العضلي:

1) انخفاض في حساسية EX ؛
2) زيادة في فترة مقاومة الصهر ؛
3) زيادة حساسية EX ؛
4) إعادة برمجة EX-in غير المتزامن.

7. عندما يتم تشغيل PACER بمعدل سرعة أساسي يبلغ 60 IMP / دقيقة وتكون وظيفة HYSTERESIS مساوية لـ 250 MS ، سيعمل EX على النحو التالي:

1) سيكون الفاصل الزمني للتتبع 1250 مللي ثانية ، وتردد التحفيز هو 48 عفريت / دقيقة ؛
2) سيكون الفاصل الزمني للتتبع 1250 مللي ثانية ، وتردد التحفيز 60 عفريت / دقيقة ؛
3) سيكون الفاصل الزمني للتتبع 1000 مللي ثانية ، وسيكون تردد التحفيز 48 نبضة / دقيقة.

8. يسمح مستشعر تكييف الترددات بمُسارع التسارع السابق:

1) تغيير وتيرة تحفيز القلب اعتمادًا على شدة الحركة الأمامية لجسم المريض ؛
2) تغيير وتيرة تحفيز القلب حسب شدة الاهتزازات الميكانيكية لجسم المريض ؛
3) تغيير وتيرة تحفيز القلب حسب معدل تنفس المريض.

9. يتم تنفيذ سرعة ATRIAL في وضع "عند الطلب" من خلال أوضاع السرعة ذات الغرفتين:

1) DDD ؛
2) DOO ؛
3) DDI ؛
4) DVI ؛
5) VDD ؛
6) ضريبة القيمة المضافة.

10. عندما يتم تطبيق مغناطيس على منطقة سرير EX PACER:

1) إيقاف التشغيل تمامًا ؛
2) سيتحول إلى الوضع غير المتزامن بتردد تحفيز أقل من الأساس ؛
3) سيتحول إلى الوضع غير المتزامن بتردد تحفيز أكبر من أو يساوي خط الأساس ؛
4) ستواصل العمل في الوضع المحدد ، حيث إنها محمية من الإشعاع الكهرومغناطيسي الخارجي.

11. لمنع تطور الإصابة بتقرح القلب الدائري للبطانة ، من الضروري:

1) زيادة مدة الفاصل AV EX ؛
2) تقليل حساسية القناة الأذينية EX ؛
3) زيادة مدة فترة الانكسار الأذيني بعد البطيني من EX ؛
4) زيادة مدة فترة الحراريات البطينية من EX.

12. قد تحدث فترات توقف في تشغيل جهاز صنع ضربات القلب عندما:

1) متلازمة تثبيط الجهد العضلي.
2) تثبيط جهاز تنظيم ضربات القلب بواسطة الموجة T ؛
3) تثبيط جهاز تنظيم ضربات القلب بواسطة الموجة U ؛
4) كسر موصل التيار الكهربائي ؛
5) انتهاك الدائرة الإلكترونية لجهاز تنظيم ضربات القلب.
6) متلازمة تحريك عضلي.

13. عندما يتم تفريغ مصدر طاقة الليثيوم لجهاز تنظيم ضربات القلب:

1) انخفاض في التردد الأساسي للتحفيز ؛
2) انخفاض في التردد المغناطيسي للتحفيز ؛
3) زيادة التردد الأساسي للتحفيز ؛
4) زيادة مدة التحفيز EX ؛
5) انخفاض في مدة المثير EX.

14. تتم الإشارة إلى غرس التفسير القابل للتكيف عند:

1) خلل في العقدة الجيبية الأذينية.
2) كتلة AV كاملة ؛
3) مزيج من حصار AV الكامل مع شكل مزمن من الرجفان الأذيني (متلازمة فريدريك).

15. تتم الإشارة إلى غرس غرفة مزدوجة EX عندما:

1) كتلة AV كاملة ؛
2) خلل في العقدة الجيبية الأذينية.
3) كتلة AV II درجة ؛
4) الجمع بين الحصار الأذيني البطيني والرجفان الأذيني المزمن ؛
5) كتلة AV II و III درجات.

الإجابات على الاختبارات

1. الجواب 1). يعد قصور كرونوتروبيك المصحوب بأعراض في SSSU مؤشرًا على زرع جهاز تنظيم ضربات القلب من الفئة الأولى.

2. الإجابات 1) و 3). عند ضبط السرعة في وضع التحكم P ، فإن إمكانية اكتشاف الانقباضات البطينية الإضافية بواسطة القناة البطينية لجهاز تنظيم ضربات القلب وإعادة تشغيل فترة التتبع على طول القناة البطينية لجهاز تنظيم ضربات القلب بعد اكتشاف انقباض بطيني خارج الانقباض ممكن مع وضعي الانسياب VDD و DDD.

3. الإجابة 1) و 4). مؤشرات زرع جهاز تنظيم ضربات القلب من الدرجة الأولى هي النوعين AV block II من الدرجة الأولى والثانية في وجود بطء القلب المصحوب بأعراض ، بالإضافة إلى الحصار المتقطع لحزمة حزمته.

4. الإجابات 2) و 3) و 4). أوضاع سرعة المشغل هي أوضاع VAT و DDD و VDD.

5. الجواب 2). يجب أن يكون لمدى منبه جهاز تنظيم ضربات القلب أثناء الإيقاع المستمر زيادة بنسبة 100٪ عن عتبة التنبيه.

6. الإجابة 1) و 4). يمكن القضاء على متلازمة تثبيط الجهد العضلي عن طريق تقليل حساسية جهاز تنظيم ضربات القلب ، وكذلك عن طريق إعادة برمجة جهاز تنظيم ضربات القلب إلى وضع غير متزامن.

7. الجواب 2). عندما يعمل جهاز تنظيم ضربات القلب بمعدل أساسي 60 جزء في المليون وتمكين وظيفة التباطؤ البالغة 250 مللي ثانية ، سيكون فاصل التتبع 1250 مللي ثانية ومعدل الانظام 60 جزء في المليون.

8. الجواب 1). يسمح لك مستشعر التكيف مع التردد EX-Accelerometer بتغيير وتيرة تحفيز القلب اعتمادًا على شدة الحركة الأمامية لجسم المريض.

9. الإجابة 1) و 3). مع جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي الغرفة ، سيتم إجراء التحفيز الأذيني في وضع "عند الطلب" فقط في وضعي DDD و DDI.

10. الجواب 3). عند تطبيق مغناطيس على منطقة سرير جهاز تنظيم ضربات القلب ، سيتحول جهاز تنظيم ضربات القلب إلى وضع التحفيز غير المتزامن بتردد تحفيز أكبر من أو يساوي خط الأساس ، اعتمادًا على طراز جهاز تنظيم ضربات القلب.

11. الجواب 3). لمنع تطور تسرع القلب الدائري ، من الضروري زيادة فترة الانكسار الأذيني التالي للبطين في جهاز تنظيم ضربات القلب.

12. الإجابات 1) و 2) و 3) و 4) و 5). يمكن أن يحدث توقف مؤقت في عمل جهاز تنظيم ضربات القلب لجميع الأسباب المذكورة أعلاه ، باستثناء متلازمة التحفيز العضلي.

13. الإجابات 1) و 2) و 4). مع استنفاد مصدر طاقة الليثيوم ، لوحظ انخفاض في التردد الأساسي للتحفيز ، وانخفاض في التردد المغناطيسي ، وزيادة في مدة منبه منظم ضربات القلب.

14. الإجابة 1) و 3). يشار إلى زراعة جهاز تنظيم ضربات القلب المتكيف مع التردد في حالة ضعف العقدة الجيبية ومجموعة من إحصار الأذين البطيني الكامل مع الرجفان الأذيني المزمن (متلازمة فريدريك).

15. الإجابات 1) و 2) و 3) و 5). يشار إلى زراعة جهاز تنظيم ضربات القلب ثنائي الغرفة لجميع حالات عدم انتظام ضربات القلب المذكورة أعلاه ، باستثناء مزيج من حصار AV مع الرجفان المزمن.

1. عدم انتظام ضربات القلب السريرية / إد. الأستاذ. A.V Ardasheva. م: Medpraktika-M، 2009. C 325.
2. أمراض القلب حسب براونوالد. دليل لطب القلب والأوعية الدموية. م: ريد-إلسيفر ، 2010. س 379-381.
3. Bredikis Yu. Yu. ، Drogaytsev A. D. ، Stirbis P. P. الانظام القلبي القابل للبرمجة. م: الطب ، 1989. S. 145.
4. Grigorov G. G. ، Votchal F. B. ، Kostyleva O. V. Electrocardiogram with a الاصطناعي منظم ضربات القلب. م: الطب ، 1990. S. 256.
5. Kozlov V. P.، Akchurin R. S.، Grudtsyn G. V.، Korobkova I. Z. التحفيز الكهربائي للبطين أحادي القطب للقلب: تشخيص المضاعفات: نصيحة عملية. م: دار النشر Star'Ko ، 1998. S. 125.
6. Muzhika Zh. ، Egorov D. F. ، Barold S. وجهات نظر جديدة في السرعة. سانت بطرسبرغ: سيلفان ، 1995. S. 245.
7. Podlesov A. M. علاج المرضى الذين يعانون من أجهزة تنظيم ضربات القلب المزروعة: كتاب مدرسي. سانت بطرسبرغ ، 1999. S. 35.
8. Yuzvinkevich S. A. إمكانيات برمجة التأخير الأذيني البطيني لمنظمات ضربات القلب في علاج قصور القلب ، نشرة عدم انتظام ضربات القلب. 2004. رقم 37. س 20-24.
9. Yuzvinkevich S. A. العلاج الكهربائي لاعتلال عضلة القلب الضخامي. عدم انتظام ضربات القلب السريرية / إد. الأستاذ. A.V Ardasheva. م: Medpraktika-M، 2009. S. 532–547.
10. سويني مو ، برينزين مهاجم. وظيفة المضخة البطينية والوتيرة: التكامل الفسيولوجي والسريري // عدم انتظام ضربات القلب الكهربية. 2008 يناير. 1 ؛ 1 (2). ص 127 - 39.
11. Liew R. عدم انتظام ضربات القلب والوتيرة // Arch Cardiol Mex. أكتوبر 2011 ؛ 81 (4). ص 370 - 382.
12. استرادا أ. تحسين موقع سرعة القلب // Compend Contin Educ Vet. 2011. 33 (12): E1-E4.
13. تشنغ أ ، تيريشينكو إل جي. الابتكارات التطورية في سرعة القلب // J Electrocardiol. تشرين الثاني (نوفمبر) 2011 - ديسمبر ؛ 44 (6): 611-5. Epub 2011 سبتمبر 13.
14. سويني مو. سرعة البطين الأيمن والرجفان الأذيني: الشرير ، الضحية ، أم مجرد سوء فهم؟ // يوروباس. نوفمبر 2009 ؛ 11 (11): 1413-4.
15. سويني مو. التقليل من سرعة البطين الأيمن: نموذج جديد لسرعة القلب في اختلال العقدة الجيبية // Am Heart J. 2007. Apr .؛ 153 (4 ملحق) 34-43.