İskemik kalp hastalığının cerrahi tedavi yöntemleri. Koroner kalp hastalığının cerrahi tedavisi: tarih ve modernite Koroner arter hastalığının cerrahi tedavisi için endikasyonlar

Cerrahi yöntem yaygınlaştı ve araçların cephaneliğine sıkıca girdi. karmaşık tedavi koroner arter hastalığı olan hastalar. Aterosklerozdan etkilenen ve daralmış alanı bypass ederek aort ve koroner damar arasında bir baypas şantı oluşturma fikri, 1962 yılında David Sabiston tarafından büyük bir safen damarı aort ve koroner arter arasına bir şant yerleştirerek. 1964 yılında, Leningrad cerrahı V.I. Kolesov, iç torasik arter ile sol koroner arter arasındaki ilk anastomozu yarattı. Anjina pektorisi ortadan kaldırmayı amaçlayan daha önce önerilen çok sayıda operasyon şu anda tarihsel olarak ilgi çekicidir (sempatik düğümlerin çıkarılması, arka köklerin kesilmesi omurilik, koroner arterlerin periarteriyel sempatektomisi, servikal sempatektomi ile kombinasyon halinde tiroidektomi, epikardın skarifikasyonu, kardiyoperikardiyopeksi, saplı omentum flebinin epikardiyuma dikilmesi, iç meme arterlerinin ligasyonu). Koroner cerrahide, tüm cephanelik tanı aşamasında yaygın olarak kullanılmaktadır. teşhis yöntemleri, geleneksel olarak kardiyoloji pratiğinde kullanılır (EKG, fiziksel aktivite ve uyuşturucu testleri radyolojik yöntemler: organların floroskopisi göğüs; radyonüklid yöntemler; ekokardiyografi, stres ekokardiyografi). Sol kalp kateterizasyonu, özellikle bu çalışma kardiyak output ölçümü ile birleştirilirse, fonksiyonel kapasitesini değerlendirmek için önemli olan sol ventrikülde diyastol sonu basıncının ölçülmesine izin verir. Sol ventrikülografi, duvarların hareketini ve kinetiklerini incelemenize, ayrıca sol ventrikül duvarlarının hacmini ve kalınlığını hesaplamanıza, kasılma fonksiyonunu değerlendirmenize ve ejeksiyon fraksiyonunu hesaplamanıza olanak tanır. 1959'da F. Sones tarafından geliştirilen ve klinik uygulamaya sunulan seçici koroner anjiyografi, koroner arterlerin ve ana dalların objektif görselleştirilmesi, anatomik ve fonksiyonel durumlarının incelenmesi, aterosklerotik sürecin derecesi ve doğası, telafi edici teminat için tasarlanmıştır. dolaşım ve distal yatak Koroner arterler vb. Selektif koroner anjiyografi vakaların %90-95'inde koroner yatağın anatomik durumunu objektif ve doğru bir şekilde yansıtır. Koroner anjiyografi ve sol ventrikülografi endikasyonları:

1. İnvaziv olmayan tanı yöntemleri kullanılarak tespit edilen miyokard iskemisi
2. İnvaziv olmayan araştırma yöntemleriyle doğrulanan herhangi bir anjina pektorisin varlığı (istirahatte EKG'deki değişiklikler, dozlanmış fiziksel aktivite ile bir test, günlük izleme EKG)
3. Miyokard enfarktüsü öyküsü ve ardından enfarktüs sonrası anjina pektoris
4. Herhangi bir aşamada miyokard enfarktüsü
5. Nakledilen bir kalbin koroner yatağının durumunun planlı izlenmesi
6. Kapak hastalığı olan 40 yaşından büyük hastalarda koroner yatak durumunun ameliyat öncesi değerlendirilmesi.

1. Hastalığın klinik tablosu, yani. anjina pektorisin şiddeti, direnci ilaç tedavisi.
2. Koroner yatak lezyonunun anatomisi: koroner arter lezyonunun derecesi ve lokalizasyonu, etkilenen damarların sayısı, koroner kan temini tipi.
3. Miyokardın kasılma fonksiyonunun durumu.

• koroner arterlerin çoklu lezyonları;
• sol koroner arterin kök darlığının varlığı;
• sol veya sağ koroner arterin ostial darlığının varlığı;
• anjiyoplasti yapmak imkansız olduğunda anterior interventriküler arterin darlığı.

• periferik koroner arterlerin yaygın çoklu lezyonları;
• miyokardın azaltılmış kasılma fonksiyonu (ejeksiyon fraksiyonu 0,3'ten az)
• şiddetli kalp yetmezliği varlığı (II B-III evresi)
• erken tarihler miyokard enfarktüsünden sonra (4 aya kadar).

• kalp-akciğer makinesi bağlandıktan, kalp durmasından ve koroner yatağın revizyonundan sonra koroner arter ile distal uç-yan anastomoz yapıldı (Şekil 1, 2);
• kardiyak aktivitenin restorasyonundan sonra - aort duvarının lateral olarak sıkıştırılması kullanılarak şantın aort ile proksimal bir anastomozunun uygulanması.

Koroner kalp hastalığı cerrahisinin tarihi yaklaşık 100 yıldır. Sempatik operasyonlarla başladı gergin sistem ve Çeşitli türler dolaylı miyokardiyal revaskülarizasyon. 20. yüzyılın ikinci yarısında, doğrudan miyokard revaskülarizasyonu için operasyonların gelişme dönemi başladı. Bu tür yöntemlerin yaratılmasındaki öncelik, 1952'de iç torasik arteri kalbin koroner arterleriyle anastomoz etmeyi öneren V. Demikhov'a aittir. Ve 1964'te V. Kolesov, dünya pratiğinde ilk kez, atan bir kalp üzerinde mammarokoroner anastomozu başarıyla gerçekleştirdi ve böylece minimal invaziv koroner arter cerrahisinin temelini attı. 1969'da R. Favoloro yeni bir yön önerdi - otovenöz aortokoroner baypas greftlemenin (CABG) operasyonu.

Koroner arter lezyonlarının doğru teşhisine izin veren koroner anjiyografinin klinik uygulamaya yaygın bir şekilde girmesinden sonra, doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon yöntemleri olağandışı bir şekilde gelişmeye başladı. Bazı ülkelerde, doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon operasyonlarının sayısı 1 milyon nüfus başına 600'den fazladır. Dünya Sağlık Örgütü, koroner arter hastalığından ölümlerin sıklığını dikkate alarak bu tür operasyonlara olan ihtiyacın yılda en az 1 milyon nüfus başına 400 olması gerektiğini belirlemiştir.

Günümüzde doğrudan miyokard revaskülarizasyonu ile koroner arter hastalığının cerrahi tedavisinin etkinliğini kanıtlamaya gerek yoktur. Şu anda operasyonlara düşük mortalite (yüzde 0,8-3,5) eşlik etmekte, yaşam kalitesinde iyileşme sağlamakta, miyokard enfarktüsü (MI) oluşumunu önlemekte ve birçok ciddi hastada yaşam beklentisini artırmaktadır.

İHD cerrahisinin en önemli bölümü, koroner arterlerinde daralma süreci olan hastaların endovasküler (röntgen cerrahisi) tedavisi yöntemidir.

1977'de Gruntzig, ana femoral arteri delerek koroner yatağa yerleştirilen ve şişirildiğinde koroner arterlerin daralmış bölümlerinin lümenini genişleten bir balon kateter önerdi. Transluminal balon anjiyoplasti (TLBA) adı verilen bu yöntem, kronik koroner arter hastalığının tedavisinde hızla yaygınlaştı, kararsız angina, koroner dolaşımın akut bozuklukları. Ayrıca ana arter, aort ve dallarının hastalıklarında da yaygın olarak kullanılmaktadır. Son yıllarda, TLBA prosedürü, genişlemiş arter alanına bir stent yerleştirilmesiyle desteklenmiştir - arterin lümenini genişlemiş bir durumda tutan bir çerçeve.

Endovasküler tedavi yöntemleri ve İKH cerrahisi rekabet etmez, birbirini tamamlar. Uygun maliyetli bir şekilde stent kullanan anjiyoplasti sayısı Gelişmiş ülkeler aa gitgide büyüyor Bu yöntemlerin her birinin kendi endikasyonları ve kontrendikasyonları vardır. İHD'nin yeni cerrahi tedavi yöntemlerinin geliştirilmesindeki ilerleme, sürekli olarak yeni yönlerin ve teknolojilerin geliştirilmesine yol açmaktadır.

multifokal ateroskleroz

Bu doğrultuda tek ve çok aşamalı işlemler kullanılmaktadır. Örneğin, doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon cerrahisinden önce etkilenen bölgenin balon dilatasyonu ana arter ve ardından CABG gerçekleştirin.

Multifokal aterosklerozlu hasta sayısı çok fazladır. Her durumda, modern teşhis araçları, hastanın yaşamı için en tehlikeli olan daralma olan arteriyel havuzu tanımlamayı mümkün kılar. Kardiyologlar ve cerrahlar yürütme sırasını belirlemelidir cerrahi müdahale havuzların her birinde.

Hiç şüphesiz multifokal ateroskleroz probleminin en önemli kısmı, koroner arter hastalığının beyni besleyen arterlerin daralması ile birleşmesidir.

İskemik inme (İS), dünyadaki birçok ülkede ikinci önde gelen ölüm nedenidir. MI ve IS birlikte, yaklaşık yüzde 50'sini oluşturuyor. dünyadaki tüm ölümler. Bu nedenle, hem koroner hem de brakiyosefalik arter (BCA) lezyonları olan hastalarda, MI ve IS'den ölüm riski iki kat artmıştır.

Verilerimize göre İKH hastalarında hemodinamik olarak anlamlı BCA lezyonlarının sıklığı yaklaşık %16'dır. Koroner arter hastalığı olan 3000'den fazla hasta üzerinde non-invaziv tarama kullanarak bir çalışma yürüttük. BCA'nın nörolojik muayenesi ve oskültasyonu ile birlikte program, BCA lezyonlarını incelemek için invaziv olmayan ana yöntem olarak Doppler ultrasonu içerir. Taramanın asemptomatik hasta gruplarında daha yüksek BCA lezyon insidansı ortaya koyduğunu belirtmek önemlidir.

Asemptomatik grup da dahil olmak üzere bu hastalarda BCA'nın hemodinamik olarak anlamlı stenozlarını tespit ederken, tanıdaki ana rol, koroner anjiyografi ile birlikte BCA'nın anjiyografik çalışması tarafından oynanır. Çalışma sonucunda, ilk etapta iç karotid arter (ICA) lezyonunun - yüzde 73.4 olduğunu bulduk. Oldukça önemli bir grup, BCA'nın intratorasik lezyonu olan koroner arter hastalığı olan hastalardan oluşur (yüzde 9,9).

Koroner arter hastalığının şiddetli ve stabil olmayan seyrinde sol koroner arterin gövdesinde (SLCA) hasar veya koroner arterlerin çoklu lezyonları, BCA lezyonu ile birlikte eşzamanlı bir operasyon gerektirir. Bunun için şu kriterler vardır: hem ACA rekonstrüksiyonu hem de koroner arter baypas greftlemenin gerçekleştirilebildiği tek giriş (sternotomi). Bu yaklaşımı ilk kez kullandık, çünkü MI ve IS gibi korkunç komplikasyonlardan kaçınmayı mümkün kılıyor.

Şiddetli angina ve çoklu koroner ve/veya SLCA lezyonları olan KAH hastalarında İKA hasar gördüğünde, inmeyi önlemek için önce İKA rekonstrüksiyonu ve ardından miyokardiyal revaskülarizasyon yapılır. Beyni korumak için diğer tıbbi yöntemlerle birlikte hipotermik bir perfüzyon tekniği geliştirdik. Hastanın 30 C'ye soğutulmasıyla hipotermik perfüzyon sadece beyin için değil aynı zamanda miyokard için de bir korumadır. Tek aşamalı bir operasyon sırasında, beyin ve miyokardın kan dolaşımının dikkatli bir şekilde izlenmesi gereklidir. Bu taktiğin kullanımı inmenin önlenmesinde iyi sonuçlar vermiştir.

Ayrı bir yaklaşım rekonstrüktif operasyonlar koroner arterler ve BCA üzerinde iki aşamada. İlk aşamanın seçimi, koroner ve karotis havuzlarının lezyonunun ciddiyetine bağlıdır. Karotis arterin aşırı daralması ve koroner yatakta orta derecede hasar olması durumunda, ilk aşama karotis arterlerin rekonstrüksiyonu ve ardından bir süre sonra miyokardiyal revaskülarizasyondur. Endikasyon seçimine yönelik bu yaklaşım, bu ciddi hasta grubunun tedavisi için büyük umutlar doğurmaktadır.

Minimal invaziv koroner arter hastalığı cerrahisi

Bu koroner cerrahinin yeni bir dalıdır. Kardiyopulmoner baypas (EC) ve minimum erişim kullanımı olmaksızın atan bir kalp üzerinde yapılan operasyonların performansına dayanmaktadır.

Sternumun stabilitesini korumak için sınırlı, 5 cm uzunluğa kadar torakotomi veya kısmi sternotomi yapılır. Dünyadaki birçok klinikte ve merkezimizde olduğu gibi bu yöntem üç yıldır uygulanmaktadır. son yıllar. Rusya Tıp Bilimleri Akademisi akademisyeni L. Bokeria, bu yöntemi NCSS uygulamasına soktu. Operasyon, düşük travma ve minimal erişim kullanımı nedeniyle şüphesiz avantajlara sahiptir. 2-3. günde hastalar yoğun bakım ünitesinde bir günden az zaman geçirerek klinikten ayrılırlar. Ameliyattan sonraki ilk saatlerde hasta ekstübe edilir. Bu tür cerrahi tedavi için endikasyonlar hala oldukça sınırlıdır: dünyanın önde gelen kliniklerinde, yöntem vakaların yüzde 10-20'sinde kullanılmaktadır. Koroner arter hastalığı için yapılan tüm ameliyatlar. Kural olarak, iç meme arteri (ITA), esas olarak ön inen arteri baypas etmek için arteriyel greft olarak kullanılır. Ameliyatlar ve atan bir kalpte daha doğru bir anastomoz için miyokardın stabilizasyonu gereklidir.

Bu operasyonlar, böbrek hastalığı veya diğer parankimal organların varlığı nedeniyle KPB kullanamayan yaşlı, güçten düşmüş hastalarda endikedir. Sağ koroner artere veya sol koroner arterin sol veya sağ girişinden iki dalına minimal invaziv cerrahi yapılabilir. Merkezimizde minimal invaziv teknikle gerçekleştirilen 50'den fazla ameliyat sonrasında herhangi bir komplikasyon ve ölüm yaşanmadı. Oksijenatör kullanmaya gerek olmadığı için ekonomik faktör de önemlidir.

Minimal invaziv cerrahinin diğer yöntemleri, robotik kullanan operasyonları içerir. Yakın zamanda merkezimizde ABD'li uzmanlar eşliğinde 4 adet miyokard revaskülarizasyon ameliyatı yapıldı. Bir cerrah tarafından kontrol edilen bir robot, koroner arter ve iç torasik arter arasında bir anastomoz oluşumunu gerçekleştirir. Ancak, bu teknik şu anda geliştirilme aşamasındadır.

Transmiyokardiyal lazer miyokardiyal revaskülarizasyon

Yöntem, doğrudan sol ventrikülün boşluğundan kan akışı nedeniyle miyokardiyal kan akışını iyileştirme fikrine dayanmaktadır. Böyle bir müdahaleyi gerçekleştirmek için çeşitli girişimlerde bulunulmuştur. Ancak sadece lazer teknolojisinin kullanılmasıyla bu fikri uygulamak mümkün oldu.

Gerçek şu ki, miyokard süngerimsi bir yapıya sahiptir ve içinde sol ventrikülün boşluğu ile iletişim kuran birden fazla delik oluşursa, kan miyokarda girecek ve kan akışını iyileştirecektir. Merkezimizde, L. Bokeria, deneysel gelişmelerden ve yerli bir lazerin yaratılmasından sonra, Rusya Bilimler Akademisi enstitüleri ile birlikte, miyokardın bir dizi transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyonu (TMLR) operasyonu gerçekleştirdi.

Yüzde 10-15'ten fazla. koroner arter hastalığı olan hastalarda koroner arterlerde ve özellikle distal kısımlarında o kadar şiddetli lezyonlar vardır ki şant ile revaskülarizasyon yapılması mümkün değildir. Bu geniş hasta grubunda miyokardiyal kan akışını iyileştirmenin tek yöntemi transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyondur. üzerinde durmayacağız teknik detaylar, ancak transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyonunun kardiyopulmoner baypas bağlantısı olmadan lateral torakotomiden gerçekleştirildiğine dikkat çekiyoruz. Miyokard alanında düşük seviye kan temini, çok sayıda nokta kanalı uygulanır, bu sayede kan miyokardın iskemik alanına girer. Bu operasyonlar tek başına yapılabileceği gibi diğer koroner arterlerin bypass grefti ile birlikte de yapılabilir. Geniş bir opere edilmiş hasta grubunda, yöntemin miyokardiyal revaskülarizasyonu yönlendirme rolüne yakın olduğunu düşünmemize izin veren iyi sonuçlar elde edildi.

İzole TMLR'ye ek olarak, TMLR ile CABG'nin artan ilgi çeken bir kombinasyonu vardır. Koroner arter hastalığı olan hastaların önemli bir kısmında, koroner arterlerden birinin yaygın lezyonunun varlığı nedeniyle tam revaskülarizasyon yapılması mümkün değildir. Bu vakalarda kombine bir yaklaşım kullanılabilir - uygun bir distal yatağı olan damarların şantlanması ve diffüz olarak değiştirilmiş bir damar tarafından sağlanan miyokardiyal bölgede lazer maruziyeti. Bu yaklaşım, en eksiksiz miyokardiyal revaskülarizasyona izin verdiği için giderek daha popüler hale geliyor.

TMLR'nin uzun vadeli sonuçlarının hala çalışılması gerekiyor.

Otoarteriyel miyokardiyal revaskülarizasyon

Oto-arteriyel greftler, meme koroner anastomozunun uzaktan açıklığının otovenöz baypas greftlerinin açıklığından önemli ölçüde daha yüksek olduğunun gösterildiği 80'li yılların başlarından beri koroner cerrahide yaygın olarak kullanılmaktadır. Günümüzde hem dünya pratiğinde hem de merkezimizde hemen hemen tüm miyokard revaskülarizasyon operasyonlarında meme koroner anastomozu kullanılmaktadır. Son zamanlarda, cerrahlar, sağ iç meme arteri, sağ ventriküler omental arter ve radyal arter gibi diğer arteriyel greftlere artan ilgi göstermiştir. Birçoğu kliniğimizde kullanılan total otoarteriyel revaskülarizasyon için bir dizi seçenek geliştirilmiştir.

Şunu vurgulamak gerekir ki optimal şema Bugüne kadar tam bir oto-arteriyel revaskülarizasyon yoktur. Prosedürlerin her birinin kendi endikasyonları ve kontrendikasyonları vardır ve dünya çapında çeşitli otoarterler kullanılarak revaskülarizasyon sonuçlarının karşılaştırmalı bir değerlendirmesi yapılmaktadır. Bugün genel eğilim, toplam arteriyel revaskülarizasyon oranını artırmaktır.

İskemik miyokardiyal disfonksiyon

Koroner arter hastalığı olan hastalar arasında, keskin bir şekilde azalmış miyokardiyal kontraktiliteye sahip oldukça büyük bir hasta grubu vardır. Azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF), geleneksel olarak KABG için majör bir risk faktörü olarak kabul edilmiştir. Aynı zamanda, yeterli revaskülarizasyon, iskeminin neden olduğu miyokardiyal disfonksiyonun tersine çevrilmesine yol açabilir. Bu, kasılma fonksiyonunun depresyonu olan hastalarda doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon operasyonlarının artan kullanımının temelidir. en önemli nokta Ameliyat için hasta seçerken sikatrisyel ve iskemik disfonksiyon ayrımı yapılır. Bu amaçla radyoizotop yöntemleri de dahil olmak üzere bir dizi teknik kullanılır, ancak bugün stres ekokardiyografi yöntemi en bilgilendirici olarak kabul edilir. Keskin bir şekilde azalmış miyokard kontraktilitesi olan hastaların cerrahi tedavisine ilişkin birikmiş deneyim (merkezimizde bu tür 300'den fazla operasyon gerçekleştirilmiştir), doğru bir şekilde belirlenmiş endikasyonlarla, bu grupta KABG riski, riskten çok daha yüksek değildir. Koroner arter hastalığı olan sıradan hasta grubunda cerrahi Bu hastaların başarılı cerrahi tedavisi ile uzun süreli sağkalımın konservatif tedavi ile sağkalımı önemli ölçüde aştığını belirtmek önemlidir.

Transluminal balon anjiyoplasti ve stentleme

Endovasküler tedavi yöntemleri, İKH tedavisi sorununun ayrı bir büyük bölümüdür. Endovasküler yöntemlerin sonuçları KABG sonuçlarına göre daha az stabildir, ancak avantajları torakotomi ve kardiyopulmoner baypas gerektirmemeleridir. Endovasküler yöntemler sürekli olarak geliştirilmektedir, giderek daha fazla yeni stent türü ortaya çıkmaktadır, aterosklerotik plağın bir kısmının rezeksiyonu yoluyla bir stent implante etmeden önce damarın lümeninin genişletilmesine izin veren aterektomi adı verilen bir teknik geliştirilmiştir. Tüm bu yöntemler şüphesiz gelişecektir.

Yeni yönlerden biri, cerrahi ve endovasküler miyokardiyal revaskülarizasyonun kombinasyonudur. Bu yaklaşım, özellikle minimal invaziv cerrahinin gelişimi ile bağlantılı olarak önem kazanmıştır. Kardiyopulmoner baypas olmadan yapılan müdahalelerde kalbin arka yüzünde yer alan damarları bypass etmek her zaman mümkün olmamaktadır. Bu gibi durumlarda, KABG'ye ek olarak, daha sonra transluminal anjiyoplasti ve etkilenen diğer koroner arterlere stentleme yapılır. Yöntemin kesinlikle iyi beklentileri var.

dikkat çekmek gerek geniş bir yelpazede doktorlar, herhangi bir toplumun yaşamında güçlü bir sosyal faktör haline gelen koroner cerrahinin yeni olanaklarına. Miyokard enfarktüsünün ve komplikasyonlarının önlenmesine yol açan büyük bir potansiyele sahiptir. Gelecekte, beklentileri açıktır ve merkezimizin Rusya'da lider bir kurum olarak rolü, iyi organize edilmesi, finanse edilmesi ve hastaların zamanında cerrahi tedaviye sevk edilmesi koşuluyla istikrarlı bir şekilde büyüyecektir.

Profesör Vladimir RABOTNIKOV,
Kardiyovasküler Bilim Merkezi
onları ameliyat et. A.N. Bakulev RAMS.

IBS tanımı.

WHO Komisyonu tarafından tanımlanan iskemik kalp hastalığı, miyokardiyal arzdaki mutlak veya göreceli azalmadan kaynaklanan akut veya kronik bir işlev bozukluğudur. atardamar kanı. Bu tür disfonksiyon, çoğunlukla koroner arter sistemindeki patolojik bir süreçle ilişkilidir.

İlk kez sendromu koroner yetmezlik 1768'de İngiltere'de Heberden tarafından "angina pektoris" olarak tanımlandı, 20 yıl sonra yurttaşları Jenner ve Parry göğüs kafesinin arkasındaki ağrıyı angina pektoris ile "koroner damarların kemikleşmesi" ile açıkladılar. Rusya'da, V.P. Obraztsov ve N.D. Strazhesko \1909\ tarif etti klinik tablo Akut miyokard infarktüsü. Daha sonraki gözlemler, anjina pektoris ve miyokard enfarktüsünün aynı hastalığın farklı aşamaları olduğunu gösterdi - çoğunlukla aterosklerozun neden olduğu koroner arter yetmezliğine dayanan koroner kalp hastalığı.

IHD artık çok yaygın ve o kadar çok ölüme neden oluyor ki buna salgın hastalık deniyor. Koroner arterlerin aterosklerozu, özellikle gelişmiş ülkelerde erişkin popülasyonda önde gelen ölüm nedenidir. Aterosklerozun “gençleşmesine” yönelik eğilim göz önüne alındığında, bu hastalık çoğu ülkede bilimsel, teknik ve finansal ilerlemeyi sağlayan nüfusun kesimini etkilediğinden, koroner arter hastalığının tedavisi sorunu sosyal önem kazanmaktadır.

Uzun bir süre boyunca, koroner arter hastalığının tedavisi terapötik bir sorun olarak kabul edildi ve aslında, koroner kan akışını önemli ölçüde iyileştiren ve taktiklerin temeli olan miyokardın oksijen ihtiyacını azaltan yeni ilaçların geliştirilmesi. konservatif tedaviİHD birçok hasta için yaşam kalitesini iyileştirmiştir. Koroner kalp hastalığının terapötik tedavisinin başarısının, kullanılan ilaçların aralığına bağlı olduğu, ancak bunların çoğunlukla pahalı olduğu ve hastanın uzun yıllar sürekli olarak alması gerektiği ve bunun da ekonomik bir sorun haline geldiği unutulmamalıdır. Bununla birlikte, stenoz ve özellikle koroner arterlerin tıkayıcı lezyonları ile konservatif tedavi etkisizdir. Tanınmış İngiliz resüsitatör Mackintosh \1976\'ya göre, koroner arter hastalığının konservatif tedavisi ile, 1 koroner arter darlığı olan hastaların yedi yıllık sağkalım oranı %78, 2 koroner arter darlığı - varsa %51.5 idi. interventriküler veya sirkumfleks dalda darlık ile 2 koroner arter stenozudur, sağkalım sadece %37.0'dır.

Heart Institute\Cleveland, USA 1985 yılında ABD Sağlık Bakanlığı'nın koroner arter hastalığının konservatif tedavisine ilişkin maliyetlerine ilişkin istatistikleri kanser harcama kalemleriyle karşılaştırarak yayınladı. İlaç maliyetleri, hastane ihtiyaçları, sanayiye verilen zararlar, maluliyet ödemeleri ve cenazeler dikkate alındı. İHD tedavisi için yapılan harcamaların kanser için yapılan harcamalardan 3 kat fazla olduğu ortaya çıktı.

Bu nedenle bu hastalara cerrahi açıdan yardımcı olunması gerektiği açıktır.

İHD etyopatogenezi.

Çoğu hastada İHD'nin nedeni, koroner arterlerin ilerleyici aterosklerozudur, bu, miyokard enfarktüsünden ölen hastaların %92 - 96.8'inde koroner arterlerin stenoz aterosklerozunu bulan patologların çalışmaları ile doğrulanır.

Bununla birlikte, koroner arter hastalığının patogenezinde koroner aterosklerozun rolü belirsizdir ve kalbin değişen modlarına adaptasyonu ile ilgili olarak koroner sistemin işlevselliğini bozabilecek bir arka plan süreci olarak düşünülmelidir.40 l/dak. Miyokard enfarktüsünün patogenezinde fonksiyonel faktörlerin rolünden bahsederken, genellikle miyokarddaki kan akışını düzenleme yeteneğini değiştiren ve belirgin metabolik anormalliklere, miyokard oksijenini artıran katekolaminlerin üretimine yol açan koroner arterlerin spazmı anlamına gelir. talep etmek. Böylece koroner damarlarda kan akışı değişmese bile akut miyokardiyal hipoksi meydana gelebilir.

Koroner arter hastalığının gelişimi için risk faktörleri:

• yaş ve cinsiyet\erkekler 40 yaş üstü\;
• yüklü kalıtım;
• sınırlı fiziksel aktivite;
• hipertonik hastalık;
• obezite;
• sigara içmek;
• kronik enfeksiyonlar;

Angina pektoris ve akut enfarktüsün klinik tablosu, terapötik profil bölümlerinde ayrıntılı olarak analiz edildi, koroner arter hastalığının tedavisinde anatomi, tanı ve cerrahi yönlerle ilgileneceğiz.

Kalbin dolaşım sistemi.

1. Koroner arter sistemi

• sağ koroner arter - 3 dalı veya segmenti vardır;
• sol koroner arter - 7 dalı veya segmenti vardır;

2. Kan temini türü

• sol \optimal\;
• sağ \en tehlikeli\;
• dengeli \orta derecede tehlikeli\;

Yüksek Hava Kuvvetleri Akademisi - West Point, ABD'deki taşıyıcı tabanlı havacılık bölümüne kabul edildikten sonra, memurlar, koroner arterlerin durumunu ve kan kaynağının türünü belirlemek için koroner anjiyografiye tabi tutulur. Pilotlar sadece stresli durumlarda miyokardda en iyi kan akışını sağlayan sol tip kan dolaşımı ile kabul edilir.

3. Kalbe teminatlı kan temini

• aort duvarını besleyen küçük dallardan,

akciğer dokusu, bronş dalları;

• perikardın arterlerinden;
• doğrudan kalbin odalarından;

Bu nedenle, kalbe giden kan akışını iyileştirmenin tek yolu, koroner arterlerin doğrudan revaskülarizasyonu veya kollateral kan akışının arttırılmasıdır.

Bir cerrahi klinikte koroner arter hastalığının teşhisi, temel olarak enstrümantal araştırma yöntemlerinin kullanımına ve genel klinik verilerin analizine dayanır.

Enstrümantal araştırma yöntemleri

• Perikardın ultrasonu ve kalbin odaları \ akinezi bölgeleri, anevrizmal genişlemeler \

• Vasküler bir programla birlikte kalp odalarının NMRI'si;
• Ventrikülografi \miyokardiyal kontraktilite değerlendirmesi, akinezi bölgeleri\
• Muhafazakarlığa dirençli seçici anjiyografi \

kan akışı bozukluklarını değerlendirmek için tedavi yöntemleri; kapak patolojisi ile ilişkili olmayan ritim bozuklukları; direkt revaskülarizasyondan sonra şant açıklığının belirlenmesi; Akut miyokard infarktüsü

Lezyonun lokalizasyonunun, daralmanın derecesinin ve koroner arterlerin periferik yatağının durumunun net bir şekilde anlaşılması, miyokardiyal revaskülarizasyon operasyonlarının planlanmasına izin verir.

Ameliyat iskemik kalp hastalığı.

eksiklik yeter etkili yöntemler Koroner sklerozun konservatif tedavisi, çeşitli cerrahi tedavi yöntemlerinin geliştirilmesini gerektirir. Bu hastalık. Çeşitli revaskülarizasyon yöntemlerinin geliştirilmesinde önemli bir rol, kardiyopulmoner baypas ve koroner anjiyografinin ortaya çıkmasıyla oynandı. Şu anda, arterlerin ciddi darlık ve tıkayıcı lezyonlarında konservatif tedavinin etkisiz olduğuna şüphe yoktur. Yeni miyokardiyal revaskülarizasyon kaynakları yaratmak için cerrahi tedavi endikedir. Tüm cerrahi yöntemler indirekt ve direkt miyokardiyal revaskülarizasyon olarak ikiye ayrılır.

Dolaylı revaskülarizasyon yöntemleri.

Koroner cerrahinin başlangıcında ortaya çıktılar ve vücudu ve miyokardı iskemiden koruyabilecek yapay dolaşımın eksikliği ile ilişkilendirildiler. Aynı zamanda, herhangi bir nedenle doğrudan revaskülarizasyon yapmanın imkansız olduğu durumlarda veya planlı koroner arter baypas greftlemeye hazırlanmak için bir takım teknikler hala kullanılmaktadır. İlk operasyonlar, ağrı dürtülerini ortadan kaldırmayı, bazal metabolizmayı azaltmayı veya kan damarları ve kollateraller açısından zengin organları ve dokuları miyokardiyuma sabitlemeyi amaçlıyordu.

Jonesco (1916), Hoffer (1923) ve diğerleri - servikotorasik sempatektomi

Blumgart, Levine (1933) ve diğerleri - tiroidektomi

O. Shaugnessi (1936), P.I. Tofilo (1955), Kay (1954) ve diğerleri omentumu, rektus abdominis kasını dikti, daha büyük göğüs kası, jejunal loop, mide, diyafragmatik flep, dalak ve akciğer dokusu.

Hudson (1932), Beck (1935), Thompson (1935) - yapay perikardit oluşturmak ve dolaylı olarak kan dolaşımını iyileştirmek için perikard üzerindeki çentikleri, skarlaşmasını ve perikardiyal boşluğa talk girmesini kullandı.

1939'da Fieschi, aa boyunca kan akışını artırmak için her iki taraftaki iç meme arterinin bağlanmasını önerdi. perikardiyofrenika, perikard ve miyokardiyumu besler.

1946'da Weinberg, sol duvarın kalınlığında ve mümkünse sağ ventrikülün her iki iç torasik arterin tünellerine implantasyonla "tünelleştirme" önerdi. Bu operasyon Avrupa ve ABD'de ilk koroner arter baypas greftleme girişimlerine alternatif olarak uzun süredir kullanılmaktadır\ Heart Institute, Cleveland 1971 - %8,5 mortalite ile 3000 ameliyat yapılmıştır\.

Fare \ Tomsk, 1980\ - torakotomi ve perikardiyotomi olmadan yapay ekzoendoperikardit oluşturulması, göğsün fenestrasyonu ve mediastenin talk ile dışarıdan tedavisi, yazar tarafından koroner arter baypas greftlemenin koroner arterin yaygın lezyonları nedeniyle mümkün olmadığı durumlarda kullanılır. arterler.

Lazer miyokardiyal fenestrasyon yöntemi (1982 - 1985 İsrail) - sol ventrikülün duvar bölgesinde miyokard kalınlığında çok sayıda \ mikrodelik \ çapı 18 - 24 mmk \ oluşturulması, sol kateterizasyondan sonra ventrikül interventriküler septumdan geçirilir, daha sonra ışık kılavuzundan geçirilir ve lazer bağlanır - kan doğrudan kalp kasına girer, yöntem bağımsız olarak ve koroner arter baypas greftine hazırlanmanın bir yolu olarak kullanılır.

Doğrudan revaskülarizasyon yöntemleri.

Şu anda kullanılan iki ana operasyon türü vardır - bu, kardiyopulmoner baypas \ IR \ altında kardiyopleji ve meme koroner baypas greftleme ile IR olmadan gerçekleştirilebilen bir otoven veya bir protez ile bir koroner arter baypas greftinin uygulanmasıdır. .

Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - koroner arterlerin ağzından doğrudan endarterektomi ve ardından otovenöz plasti - yüksek kalite eksikliği nedeniyle intraoperatif miyokard enfarktüsü nedeniyle yüksek mortalite nedeniyle yaygın olarak kullanılmamaktadır. koroner anjiyografi.

Sabiston (1962) - Bir otoven ile koroner arter baypas greftleme - başarısız, ameliyattan sonraki 2. günde felç nedeniyle ölüm

Michael deBakey (1964), Favoloro (1967) - EC koşullarında başarılı bir sonuçla bir protez ve otovein ile koroner arter baypas greftleme.

MD Knyazev (1971), V.I. A.N. Bakulev IR koşullarında.

V.I.Kolesov (1964) - I LMI'de endotrakeal anestezi altında meme koroner baypas greftleme operasyonu acad. I.P. Pavlova

Özet istatistiklere (ABD, Almanya, Baltık ülkeleri, Rusya) göre KABG sonrası postoperatif mortalite %2 ila %11,2 arasında değişmektedir ve operasyonun süresine, miyokardın durumuna ve bypass sayısına bağlıdır.

Özel risk grubunda - akut miyokard enfarktüsünün arka planına karşı cerrahi, ölüm oranı% 32 - 52'ye çıkıyor \ Kalp Enstitüsü İncelemesi, Cleveland. 1980, V.I. Burakovsky 1997 \.

Anjiyoplasti.

İHD'de açıklanan revaskülarizasyon yöntemlerine ek olarak, koroner arter lümeninin anjiyoplasti veya balon dilatasyonu yöntemi, vasküler tromboliz veya damar lümenine metal çerçeve protezinin stentlenmesi / yerleştirilmesi ile kullanılır (Grunzig, 1977). ). Bu yöntem, bağımsız bir tedavi yöntemi olarak ve KABG için bir hazırlık olarak kullanılır. Vakaların% 65'inde olumlu bir etki elde edilir.

alıntı için: Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Vlasova E.E., Vasiliev V.P., Galyautdinov D.M. İHD'nin cerrahi tedavisi // RMJ. 2014. Sayı 30. 2152

İskemik kalp hastalığı (KKH), gelişmiş ülkelerde çalışma çağındaki nüfus arasında önde gelen ölüm nedenidir. Arama en iyi uygulamalar tedavisi hayati öneme sahip bir görevdir. Neredeyse yarım yüzyıldır, doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon yöntemi - koroner arter baypas grefti (CS), bu hastalığın tedavisinin temel dayanağı olmuştur. İlk olarak 1960'ların sonlarında klinik uygulamada kullanılmıştır. KS, üzerinde en çok çalışılan cerrahi müdahaleler; bugün dünya çapında her yıl yarım milyondan fazla ameliyat yapılıyor ve sayı artmaya devam ediyor.

Belirteçler
Yaklaşık 30 yıl boyunca, KABG koroner revaskülarizasyonun tek yöntemi olarak kaldı; bu süre zarfında, o zamanın ilaç tedavisinin olanakları ve sonuçlarının farklı klinik gruplarda KABG sonuçlarıyla karşılaştırılması temel alınarak KABG endikasyonları oluşturulmuştur. Ancak bilimsel ve teknolojik ilerlemenin gelişmesi ve perkütan koroner girişimlerin (PCI) uygulamaya girmesi ile revaskülarizasyon yöntemleri arasında bir seçim ortaya çıkmıştır; endovasküler yöntemler koroner arter hastalığının tedavisinde yerini sağlam bir şekilde almış ve cerrahiye alternatif olmuştur. Ek olarak, son on yılda koroner arter hastalığı için ilaç tedavisi önemli bir dönüşüm geçirdi ve özellikle stabil hastalık vakalarında sonuçlarda iyileşme gösterdi. Bu, özellikle olası beyin komplikasyonları göz önüne alındığında, cerrahi revaskülarizasyon endikasyonlarının (daralma yönünde) yeniden düşünülmesine yol açtı. Ve yine de, son randomize dayalı klinik araştırma En şiddetli hastaların yer aldığı ve daha geniş bir klinik sonuçların incelendiği (RCT'ler), sol koroner arter ve üç damar stenozu olan hastaların tedavisinde KABG'nin "altın standart" olmaya devam ettiği iddia edilebilir. koroner hastalık.
Koroner revaskülarizasyonun 2 amacı vardır: rahatlatmak klinik bulgular veya yaşam kalitesini iyileştirmek ve prognozu iyileştirmek - hem acil hem de uzak. Bunu, revaskülarizasyon endikasyonlarının (hem PKG hem de KABG) klinik ve anatomik (veya prognostik) olanlar olarak sınıflandırılabileceğini izler.
Koroner revaskülarizasyon için klinik endikasyonlar şu şekilde kabul edilir:
- optimal ilaç tedavisine rağmen devam eden şiddetli anjina pektoris varlığı; başka bir deyişle - ilaç tedavisinin etkisinin olmaması;
- kanıtlanmış iskeminin arka planına karşı dolaşım yetmezliği;
- akut koroner sendrom.
Anatomik veya prognostik revaskülarizasyon endikasyonları aşağıdaki durumlarda PCI yerine KABG'ye öncelik verir:
- sol koroner arterin (LCA) gövde darlığı > %50;
- SLCA eşdeğeri (ön inen arter ve sirkumfleks arterin proksimal stenozları) >%70;
- kalbin sol ventrikülünün (LV) disfonksiyonu (LV ejeksiyon fraksiyonu) ile birlikte koroner yatağın üç damar lezyonu<50%);
- kanıtlanmış büyük hacimli iskemik miyokard ile koroner yatağın üç damar lezyonu;
- LV disfonksiyonu ile birlikte proksimal ön inen arterin zorunlu tutulumu olan iki damar lezyonu (LV ejeksiyon fraksiyonu)<50%).
Revaskülarizasyon endikasyonlarının oluşumu, farklı klinik gruplardan hastaların tıbbi, endovasküler ve cerrahi tedavi sonuçlarının karşılaştırılmasına dayanıyordu ve son on yılda sayısız RKÇ, meta-analiz ve geniş gözlem kayıtlarına yansıdı. PCI ve KABG'nin en inandırıcı karşılaştırması, SYNTAX çalışmasının randomize alt grubunda (n=705) yapıldı: KABG, önemli ölçüde daha yüksek serebral komplikasyon riski (%2.7'ye karşı %0.3) ile karakterize edildi, ancak önemli ölçüde daha düşük bir tekrarlanan revaskülarizasyonlar (%6.7'ye karşı %12.0, p<0,02) .
Bugün, her bir spesifik durumda bir veya başka bir revaskülarizasyon yönteminin kullanımına ilişkin endikasyonların formülasyonunun dogmaya dayanmadığı, ancak devam eden ilaç tedavisinin etkinliği ve yan etkilerinin analizi dikkate alınarak oluşturulduğu vurgulanmalıdır. anatomi, doğrulanmış iskemi ve bu gibi durumlarda PCI ve KABG karşılaştırmalarının mevcut sonuçları, operatörlerin teknik yeteneklerinin ve deneyimlerinin değerlendirilmesinin yanı sıra hastanın kendisinin seçilmesi. Herhangi bir revaskülarizasyon seçeneği ile hastanın tedavisi birleştirilir (revaskülarizasyon + optimal ilaç tedavisi).

Risk sınıflandırması
Parsonnet, Göğüs Cerrahları Derneği (STS), Mayo Clinic Risk Skoru, ACEF skoru, Euroscore, Euroscore II skalaları cerrahi mortalite riskini tahmin etmek için tasarlanmıştır; bazıları sadece yaş ve LV ejeksiyon fraksiyonu değil, aynı zamanda belirleyici olarak kreatinin seviyesini de içerir. Ameliyattan önce her cerrah, ölçeklerin sadece tavsiye niteliğinde olduğunun ve taktiklerle ilgili nihai kararın doktor ekibi tarafından verildiğinin farkındadır. CABG, beklenen yararı potansiyel tehlikelerden ve yaşamı tehdit eden risklerden ağır basıyorsa uygun hale gelir ve belirtilir. Günümüzde günlük klinik uygulamada en çok kullanılan sistem Euroscore II'dir.

KSh için hazırlık
Hastanın ameliyat öncesi muayenesi, KABG ve risk sınıflandırması için endikasyonları formüle etmek için klinik durumun detaylandırılmasını içerir. Eşlik eden hastalıklar (diabetes mellitus (DM), obezite, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, tiroid patolojisi) hastane öncesi aşamada teşhis edilmeli ve maksimum düzeyde telafi edilmelidir. Kalp-akciğer makinesi (AK) ve sistemik heparinizasyon kullanılarak yapılan cerrahinin olası bir komplikasyonu, potansiyel kaynaklarının varlığında gastrointestinal kanamadır. Peptik ülser kliniğinin yokluğunda bile ameliyat öncesi %100 gastroskopide ısrar ediyoruz - "sessiz" aşındırıcı ve ülseratif lezyonları belirlemek için; tespit edilirse, endoskopik remisyon sağlanana kadar KABG ertelenmelidir. Ameliyattan önce sterilize edilmemiş enfeksiyon odaklarının varlığında enfeksiyöz postoperatif komplikasyon riskinin arttığına şüphe yoktur. Bu nedenle, inflamasyon belirteçlerinin varlığında enfeksiyon odaklarının aranması ve tedavisi zorunludur. İstisnasız tüm KABG adayları için ağız boşluğunun sanitasyonu, görünür enflamasyon belirtileri olmasa bile endikedir.

KABG'ye hazırlanırken, nörolojik defisitin teşhisine ve tanımlanmasına önemli bir rol veriyoruz: hem karotis sisteminde darlığı olan hastalarda hem de onlarsız. Nörolojik komplikasyon riskini değerlendirmek ve etkili bir şekilde azaltmak için, hastalar ek olarak muayene edilmelidir (aortik ark dallarının Doppleroskopisi, beynin anjiyografik modda manyetik rezonans görüntülemesi), gerekirse, farklılaşma amacıyla bir nörolog tarafından danışılmalıdır. ameliyat öncesi hazırlık ve ameliyat sonrası dönemin ilk gününden itibaren uygun tedavi.

operasyon tekniği
KABG ameliyatı, genellikle epikardiyal kısmında, koroner arterlerin etkilenen bölgelerini atlayarak yeni bir kan akış yolu oluşturmak için gerçekleştirilir. En sık kullanılan şantlar, sol iç torasik (meme) arteri (LIMA) ve bacak ve uyluğun büyük safen ven (GSV) parçalarıdır. Sağ iç torasik (RIMA), radyal (LA), sağ gastroepiploik arterler (RGA) ve küçük safen ven kullanımı bir alternatif olarak kabul edilir ve sınırlamaları vardır.

Çoğu zaman, miyokardiyal revaskülarizasyon EC kullanılarak yapılır. Operasyon, vasküler greftlerin eşzamanlı olarak ortaya çıkarılması ve bir medyan sternotominin uygulanmasıyla başlar. Alt ekstremite damarları, esas olarak her iki bacakta olmak üzere ayrı kesilerden izole edilir. LA, arteriyel spazmı önlemek için önlemler kullanılarak eşlik eden damarlarla kombinasyon halinde izole edilir - papaverin solüsyonu ile harici irrigasyon.

LA'nın arteriyel dalları kırpılır.
Standart bir medyan sternotomi gerçekleştirdikten sonra, perikard açılana kadar iç meme arterleri izole edilir ve greft bacağı çevre dokularla mobilize edilir.
Sternumun kenarlarını bir ekartör ile çoğalttıktan sonra, perikard T şeklinde açılır ve yaranın kenarlarına dikilir. Tam heparinizasyondan sonra (300-400 Ünite/kg ağırlık), aort kanülü brakiyosefalik gövdenin orijininin biraz proksimaline yerleştirilir; venöz drenaj için daha sık olarak bir çift lümenli kanül kullanılır, sağ atriyal apendiksten geçirilir. alt vena kava. Tam IR, 28-32oC'ye kadar orta derecede hipotermi ile gerçekleştirilir. Çıkan aortaya bir kardiyoplejik kanül yerleştirilir. Hesaplanan modda hemodinamik parametrelerin stabilizasyonundan sonra, kardiyoplejik kanülün distalindeki aortanın transvers klemplenmesi yapılır ve 400-500 ml soğuk potasyum solüsyonu verilerek kardiyopleji gerçekleştirilir. Perikardiyal boşluğa duygusal bir kıvamda dondurulan tuzlu su çözeltisi yerleştirilir.
Anastomozların şant ve yaklaşık lokalizasyonu için damarların seçimi, koroner yatak lezyonunun topografisi ile belirlenir. Keskin bir neşter ile optik büyütme altında, anastomoz bölgesinde arterin dış yüzeyinin üzerinde epikardiyum, ardından arterin lümeni açılır. Bu manipülasyon sırasında yüksek kaliteli optik kontrol, arterin aterosklerotik plak bölgesi dışında açılma yerini seçmenize ve arterin arka duvarında olası yaralanmaları önlemenize olanak tanır. Ayrıca, arterin kesisi, kenar boyunca 4-8 mm'ye kadar kavisli özel makasla uzunlamasına genişletilir. Arteriyotomi boyutuna karşılık gelen bir otovenöz veya arteriyel greftin anastomozu oluşturulur. Otovenöz-koroner anastomozun vasküler dikişi için, ayo-arteriyel-koroner anastomoz için 7/0 veya 8/0 iplik kullanılır - atravmatik bıçaklama iğneli 8/0 iplik (prolen). Sadece damarların duvarları sürekli dikişle dikilir, koroner arter duvarının incelmesi ve patlama tehdidi durumlarında çevre dokular anastomozda görev alır.
Koroner damarlardaki şiddetli yaygın aterosklerotik süreçte, anastomoz için yeterli lümen yokluğunda veya şiddetli kalsifikasyonda endarterektomi kullanılmalıdır. Koroner arterden değişen intima çıkarılarak tüm kanal ile lateral ve septal dallar distal yönde serbest bırakılır. Endarterektomi yapıldıktan sonra, arteriotomi insizyonu boyunca koroner baypas greftli bir sütür yapılır. Bu anastomozun uzunluğu 3 cm'den fazla olabilir.
Artan sıralı (“yan yana”) anastomozların, çoklu otoarteriyel KABG'nin, iki memeli T- ve Y-şekilli yapıların kullanımı ve IAS'nin artan tanıtımı, müdahalelerin kesinliğinde acilen bir artış gerektiriyor ve umutları belirliyor. mikrocerrahi yöntemlerin kullanımı.

Koroner cerrahide mikrocerrahi tekniklerin ve ameliyat mikroskobunun kullanılması, distal anastomozların kalitesini önemli ölçüde artırır. Uygulamamızda tavana monte veya zemine monte ameliyat mikroskobu kullanıyoruz. Optik büyütme 4-48 kat aralığında değişir, rahat çalışma için 6-12 kat yeterlidir. Geleneksel büyüteç gözlüklerine göre avantajları şunlardır:
- cerrah ve asistanın tek bir görüş alanı;
- teknik hataları ortadan kaldırmak için değişken büyütme;
- değişmiş damar duvarının iyi görselleştirilmesi;
- mikro sütür materyali (8-9/0) ve mikrocerrahi aletleri kullanma imkanı.
Bu teknolojinin bir özelliğinin, cerrah ve asistan için cerrahi alanın dolaylı görüşü ve sonuç olarak, distal anastomozların olağandışı manuel koordinasyonu olduğu belirtilmelidir. Sınırlı çalışma alanı (görüş alanı 4-5 cm), minimum el hareketleriyle aletlerle çalışabilme becerisini gerektirir.
Ameliyat mikroskobu kullanarak tarafımızdan gerçekleştirilen 6.500'den fazla doğrudan miyokardiyal revaskülarizasyon ameliyatı deneyimi, kalp cerrahlarına koroner cerrahide mikrocerrahi teknikleri daha yaygın olarak kullanmalarını önermemizi sağlar. Tablo 1 ve 2, 1998-2001 yılları arasında ameliyat edilen hastalardaki 10 yıllık takip çalışmamızın sonuçlarını göstermektedir.
Proksimal anastomozlar oluşturmak için transvers klemp aorttan çıkarıldıktan sonra aorta laterale bastırılır, otovenöz şantların çapından biraz daha büyük oval perforasyonlar oluşturulur ve şantın fonksiyonel olarak avantajlı konumuna göre yönlendirilir. Aortlu otovenöz greftler sürekli 6/0 sütür ile anastomoz edilir.
Miyokardiyal revaskülarizasyon ve hemodinamiğin stabilizasyonundan sonra EC durdurulur, aort ve sağ kalp bölümleri dekanüle edilir, ön mediasten, perikardiyal boşluk ve gerekirse açılan plevral boşluklar boşaltılır. Sternumun osteosentezi esas olarak tel serklaj dikişlerle yapılır. Yaranın yumuşak dokuları, sentetik sütür materyali ile katmanlar halinde dikilir.
1970'lerde meme koroner baypas greftlemesinin (MCB) kullanılmaya başlandığını söylemek abartı olmayacaktır. KABG'nin hem kısa hem de uzun vadeli sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirmenin mümkün olduğu zaman, koroner cerrahide yeni bir çağı işaret etti. MCS'nin ortaya çıkışıyla birlikte cerrahide meydana gelen devrim, önem açısından, ilaç salınımlı stentlerin ortaya çıkmasıyla birlikte girişimsel kardiyolojide daha yeni bir devrimle karşılaştırılabilir. Meme şantlarının uzun süreli açıklığı (10-15 yıl)% 90'ı aşıyor ve bu da hayatta kalmada önemli bir artış sağlıyor. Günümüzde MCS kullanımı koroner cerrahinin "altın standardı"dır.

Bimamary şant, şüphesiz operasyonun potansiyel faydasını arttırır, ancak sternumun devaskülarizasyonu nedeniyle daha yüksek yara enfeksiyonu riski ile ilişkili olduğundan diyabet ve obezite hastalarında her zaman kullanılamaz. PVHA bir sap üzerinde yani anatomik kaynağı korunarak kullanılabilir veya serbest arteriyel grefte kullanılabilir. Ne yazık ki, çift meme şantının tek başına LVHA kullanımına göre avantajını kanıtlayan yeterli sayıda RKÇ henüz mevcut değildir. Her iki müdahalenin de uzun vadeli sonuçları, yakın gelecekte Arteriyel Revaskülarizasyon Denemesinde analiz edilecektir.

Sol LA'yı baypas olarak kullanmaya ilişkin ilk deneyim, venöz baypastan daha kötü sonuçlar verdi ve karamsarlığa neden oldu. Ancak izolasyon tekniklerinin gelişmesi ve spazmla mücadele yöntemlerinin kullanılmasıyla durum değişti ve bir dizi RCT'nin sonuçları bunu doğruladı. Birçok klinik, HSA kullanma olasılığını araştırmıştır, rutin kullanımına ilişkin beklentiler hala araştırılmaktadır.
Klinik uygulama, DM ve obeziteden muzdarip olmayan genç hastalarda çok arteriyel baypas cerrahisinin son derece haklı olduğunu ve uzun vadeli iyi bir sonuç için umut verdiğini göstermektedir.
Kan kaybını en aza indirmek için, Cell Saver teknolojisi kullanılarak CPB öncesi, sırası ve sonrasında konsantre yıkanmış eritrositlerin ototransfüzyonu kullanılır. Bu, bağışlanan kan ihtiyacını azaltır, transfüzyon sıklığını, pulmoner, renal ve beyin komplikasyonlarını azaltır ve hastaların hastanede kalış süresini %25-30 oranında azaltır.

IR olmadan KSh (pompasız)
Müdahale, atan kalp üzerinde EC kullanılmadan yapılırken, distal anastomoz alanında miyokardiyal bölgenin lokal stabilizasyonu özel olarak tasarlanmış cihazlar kullanılarak sağlanır (Şekil 1).
Başlangıçta bu teknik, daha düşük perioperatif inme riski olan bir cerrahi müdahale olarak önerildi. Çalışmamızda (2007-2008 yıllarında yapılmıştır) bu doğrulanmıştır. 70 yaşından büyük hastalarda KABG'de CPB'li ve KPB'siz serebral komplikasyon insidansını karşılaştırdık. CPB'siz cerrahi tekniğin seçiminin özellikle haklı olduğu bu grupta, 3 kez inme ve ensefalopati gelişti - "geleneksel" KABG'den 2 kat daha az. Ancak bazı RKÇ'ler, atan bir kalpte KABG sırasında nörolojik komplikasyon insidansında önemli bir azalma göstermedi. Bu teknolojinin avantajı, ikna edici bir şekilde onaylanmasını veya reddedilmesini bekliyor. Pompasız KABG'nin teknolojik olarak rutin değil, karmaşık bir müdahale olduğu kabul edilir ve yalnızca yüksek düzeyde uzmanlaşmış merkezlerde uygulanması önerilir.

Sonuçlar ve komplikasyonlar
Özelleşmiş kliniklerde ölüm oranı<2%. В неосложненной группе пациентов моложе 65 лет, без нарушения функции ЛЖ и клинических признаков недостаточности кровообращения 30-дневная летальность не превышает 1%. Необходимо заметить, что такой уровень летальности сохраняется уже длительное время, несмотря на то, что контингент оперированных стал значительно тяжелее и старше. Это объясняется накоплением опыта и прогрессом в анестезиологии, перфузиологии, хирургической технике, послеоперационном наблюдении и медикаментозном ведении.
KABG sonrası kanama seyrek fakat ciddi bir komplikasyondur ve KPB sırasında bozulmuş hemostaz ve trombosit fonksiyonuna bağlı masif heparinizasyon zemininde gelişir. Komplike olmayan CABG'de ortalama kan kaybı hacmi 400-600 ml'dir ve bu genellikle kan tasarrufu sağlayan teknolojiler (Cell Saver ve yerli analogları) ve transfüzyonlar yardımıyla telafi edilir; resternotomi ve cerrahi hemostaz vakaların %0.5-2'sinde gereklidir.
KABG'nin en yaygın klinik olarak anlamlı ve prognostik erken komplikasyonları serebral bozukluklar, yara enfeksiyonu ve böbrek fonksiyon bozukluğudur; perioperatif enfarktüs ve derin ven trombozu daha az sıklıkla gelişir.

KABG'nin olumsuz nörolojik sonuçları inme, deliryum ve bilişsel bozulmayı içerir. Teknolojideki gelişmelere rağmen, ne yazık ki sıklıkları oldukça yüksek ve sabit kalmaktadır. Örnek olarak, farklı çalışma dönemlerindeki yıllık faaliyetimizin sonuçlarını karşılaştırdık - 1995 ve 2010 için. (Tablo 3). Sadece KABG sonuçlarının karşılaştırılması, 15 yılda ameliyat sayısının neredeyse üç katına çıktığını ve hastane mortalitesinde, perioperatif enfarktüs, mediastinit ve hatta böbrek yetmezliği insidansında önemli bir azalma elde etmeyi başardık. Ancak serebral komplikasyonlarla mücadelede başarılarımız çok daha mütevazıydı. Serebral komplikasyonların en önemli nedenleri serebral perfüzyon ve embolide azalmadır ve bu nedenler 3 ana noktanın sonucu olarak gerçekleşir: EC'nin kendisi, aortadaki manipülasyonlar ve kalp ritmi bozuklukları. Başın ana arterlerinin birleşik lezyonunu, bu mekanizmaların etkisinin gerçekleştiği son derece elverişsiz bir arka plan olarak görüyoruz.

Vakaların %1-2'sinde mediastinit gelişir, risk faktörleri şiddetli diyabet, yüksek vücut kitle indeksi, steroid kullanımı ve resternotomidir. Modern antibiyotik tedavisi ve immünoglobulin içeren müstahzarların kullanımı, genellikle kapalı yönetim olarak adlandırılan enfeksiyonla baş etmeyi mümkün kılar.
Replasman tedavisi gerektiren böbrek fonksiyon bozukluğu hastaların %1-5'inde görülür ve çoğu vakada tahmin edilebilir; en yaygın substratı diyabetik nefropati ve hipoperfüzyondur. Akut böbrek yetmezliği gelişimi prognozu önemli ölçüde etkiler, hastanın yoğun bakım ünitesinde ve serviste kalış süresini uzatır ve tedavi maliyetini artırır.
En sık görülen postoperatif problemler arasında kardiyak aritmiler (atriyal fibrilasyon), pulmoner komplikasyonlar (plörezi, atelektazi, pnömoni), postperikardiyotomi sendromu, anemi ve bozulmuş yara iyileşmesi bulunur.

ameliyat sonrası rehabilitasyon
Hastanın aktivasyonu postoperatif dönemin 1. gününde başlar (yarı yatar ve pasif oturma pozisyonu - 1. gün, yatakta aktif oturma pozisyonu, sandalyeye transfer, dikey pozisyona geçiş ve koğuşta dolaşma - 2. gün). Solunum egzersizlerinin erken başlamasına özellikle dikkat edilir.
Ameliyattan sonraki ilk 5-7 gün boyunca ritim ve iletim bozukluklarını önlemek için elektrolit bozukluklarının sürekli izlenmesi gereklidir; çoğu durumda normal bir serum elektrolit konsantrasyonunun korunması sinüs ritminin korunmasını sağlar. Postoperatif dönemde en sık görülen ritim bozukluğu varyantı atriyal fibrilasyondur.
Standart durumda, iyileşme döneminde ilaç tedavisi şunları içerir:
a) kullanımı zorunlu ve %100 olan temel ilaçlar (düşük molekül ağırlıklı heparin, asetilsalisilik asit, antibiyotik, mantar önleyici antibiyotik, ülser önleyici ilaç);
b) zorunlu olmayan, ancak ameliyat sonrası dönemde çok talep gören ilaçlar (β-blokerler ve potasyum preparatları);
c) semptomatik tedavi için çeşitli ilaçlar (analjezikler, muko- ve bronkodilatörler, antiaritmikler, demir, epoetin β).
"Hızlandırılmış rehabilitasyon programı" uygulamamızın sonuçları, hastanede ameliyat sonrası dönemde 7-8 güne kadar önemli bir kısaltmanın mümkün olduğunu gösterdi. Ancak mevcut hasta kompozisyonu ile hastaların sadece %15-20'si (komplike olmayan KABG vakaları) bu programa fiilen girebilir; geri kalanı, bölümde daha uzun bir iyileşme ve cerrahi bölüm dışında rehabilitasyonun devam etmesini gerektirir. Deneyimlerimiz, günümüz hastalarının cerrahi tedavisinin başarısı için, bir rehabilitasyon kurumunda, tercihen uzmanlaşmış bir kurumda, en az 14-20 gün süren bir kalış süresinin sağlanması gerektiğini göstermektedir. Bu tür bir tedavi sonrasının hedefleri şunlardır: fiziksel aktivitenin nihai restorasyonu ve hayata adaptasyon, kendine güvenin kazanılması ve kişinin durumu hakkında bilgi ve taburcu olmadan önce ilaç tedavisinin nihai seçimi (gerekirse, antikoagülan tedavi, şiddetli diyabet). ve nörolojik komplikasyonların, aneminin, vb. tedavi sonrası için insülinden oral ilaçlara geçiş). Zaten rehabilitasyonun bu aşamasında, hasta daha da devam edecek olan hastalığın ikincil önlenmesine başlar. Çoğu Batı ülkesinde, rehabilitasyonun bu aşaması bir zaman aralığı olarak tanımlanır - 3 ila 6 hafta. Taburcu olduktan sonra.

Düzenli fiziksel aktivite ile vücuttaki değişikliklerin patogenezi incelenmiştir, faydaları şüphesizdir. Görüşümüze ve tecrübemize göre, beden eğitimi planlaması için aşağıdaki en önemli gereksinimlere uymak gerekir: düzenlilik, ayrıklık, yani, yükte düzgün bir adım adım artış ve miyokardın durumunun ve aritmilerin varlığının zorunlu olarak dikkate alınması. bir beden eğitimi modeli seçme (orta veya yoğun).

Genellikle, stres testinin sonuçlarına göre bireysel bir fiziksel antrenman programı belirlenir. 1980-1990'larda KSh'nin etkinliği üzerine yapılan çalışmalarda. hastaların çoğunluğunun postoperatif dönemin 12-14. günlerinde ve vakaların büyük çoğunluğunda preoperatif sonuca kıyasla çift üründe önemli bir artış ile bir stres testi yapabildikleri ortaya çıktı. Vakaların büyük çoğunluğunda, ameliyattan sonra egzersiz testini sonlandırma kriteri, hastanın fiziksel yorgunluğudur, daha az sıklıkla, submaksimal bir kalp atış hızının elde edilmesidir. Stres testinin sonuçları, fiziksel aktivite hacminin arttırılması ve bu süreç için ilaç desteği ihtiyacının belirlenmesi için başlangıç ​​noktası olur. Fiziksel aktivite ile tekrarlanan testler adaptasyon kontrolü olarak gerçekleştirilir. Beden eğitimi, bir mentor ile bireysel ve grup seansları, yürüyüş (yani dozlu yürüyüş), bisiklete binme, havuzda yüzme ve simülatörler üzerinde eğitim şeklinde olabilir. Merdiven çıkmak da dahil olmak üzere yürümeyi ve egzersiz bisikletini en kabul edilebilir fiziksel antrenman türleri olarak görüyoruz. Klasik aktivasyon ilkelerine bağlıyız: önce yükün hacmini ve ancak o zaman - yoğunluğunu arttırın. Yürümeye uygulandığında, bu şu anlama gelir: önce mesafeyi artırın ve ardından 4-5 km'lik dinlenmeden güvenle aşarak yürüme hızını artırın.

Rehabilitasyon aşamasında ilaç tedavisi, KABG sonrası koroner arter hastalığının ikincil önlenmesi
KABG sonrası hastalarda iyi organize edilmiş bir rehabilitasyon aşaması, aterosklerozun ikincil önlenmesinin başlangıcı olur. İkincil önleme veya kardiyoprotektif strateji veya faz 3 kardiyak rehabilitasyon, yalnızca fiziksel eğitime devam etmek için bir program değildir. Buna ateroskleroz için risk faktörlerinin kontrolü (dislipidemi, sigara, hiperglisemi, arteriyel hipertansiyon (AH), obezite), yeterli ayakta tıbbi izleme ve psikososyal destek dahildir (Şekil 2).
Yeterli ayaktan tıbbi izleme, duruma ve zamanın gereksinimlerine uygun antitrombotik tedavinin atanmasını içerir; yüksek riskli hastalar için önerilen hedef kolesterol, düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol ve trigliserit seviyelerine zorunlu olarak ulaşılmasıyla etkili ve güvenli lipid düşürücü tedavi (statinler, statinler + ezetimib, fibratlar); endikasyonlara göre - plazmaferez, şantların darlığı ve / veya trombozunun erken tespiti ve düzenli non-invaziv muayeneye dayalı koroner aterosklerozun ilerlemesi; tekrar anjiyografi ve PCI hakkında zamanında karar.

KABG operasyonlarından sonra koroner arter hastalığı olan hastaların özel tıbbi rehabilitasyonunun organizasyonu, Rusya Federasyonu sağlık hizmetlerinde yeni bir yöndür. Sadece tıbbi değil, aynı zamanda büyük sosyo-ekonomik öneme sahip olan bu sorunun önemi, Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı'nın 2006 tarih ve 44 No'lu emrinde belirtilmiştir. sanatoryumdaki hastalar”. Belge, rehabilitasyon tıbbı için uzmanlaşmış merkezlerde bu hasta kategorisinin rehabilitasyonu için bir konsept oluşturma ihtiyacına atıfta bulunmaktadır. Ne yazık ki, bugün kalp cerrahisi merkezleri ile ayakta tedavi gören tıbbi kurumlar arasındaki etkileşim sorunu nihai olarak çözülmekten çok uzaktır.

Edebiyat
1. İgbal J., Serruys P.W., Taggart D.P. Karmaşık koroner arter hastalığı için optimum revaskülarizasyon // Nat Rev Cardiol. 2013. Cilt 10. S. 635-647.
2. Wijns W., Kolh P., Danchin N. ve diğerleri. Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) ve Avrupa Kardiyo-Torasik Cerrahi Derneği'nin (EACTS) Miyokardiyal Revaskülarizasyon Görev Gücü. Miyokardiyal revaskülarizasyon yönergeleri // Eur. Kalp J. 2010. Cilt. 31 S. 2501-2555.
3. Shomig A., Mehilli J., de Waha A., Seyfarth M., Pache J., Kastrati A. Stabil koroner arter hastalığı olan hastalarda perkütan koroner girişime dayalı stratejinin 17 randomize çalışmasının meta analizi / / J Am Çağrı Kartı. 2008 Cilt 52. R. 894-904.
4. Naik H., White A.J., Chakravarty T., Forrester J., Fontana G., Kar S., Shah P.K., Weiss R.E., Makkar R. Korunmasız için perkütan koroner girişim veya cerrahi ile tedavi edilen 3773 hastanın meta-analizi sol ana koroner arter stenozu // JACC Cardiovasc Interv. 2009 Cilt 2. R.739-747.
5. Mohr F.W., Morice M.C., Kappetein P.A. et al. Üç damar hastalığı ve sol ana koroner hastalığı olan hastalarda perkütan koroner müdahaleye karşı koroner arter baypas greft ameliyatı: randomize, klinik SYBTAX Denemesinin beş yıllık takibi // Lancet. Cilt 381 (2013). S. 629-638.
6. Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Galyautdinov D.M., Vasiliev V.P., Rudenko B.A., Kolegaev A.S., Cherkashin D.I., Emelyanov A.V., Vdovenko Yu.V. Koroner arterlerin stentlenmesi ile anjiyoplasti sonrası tekrarlayan anjina pektoriste koroner arter baypas grefti // Kardiyolojik Bülten. 2013. No. 2. S. 12-17.
7. Nashef S.A., Roques F., Michel P., Gauducheau E., Lemeshow S., Salamon R. Kardiyak operatif risk değerlendirmesi için Avrupa sistemi (EuroSCORE) // Eur J Cardiothorac Surg. 1999 Cilt 16. R. 9-13.
8. John R., Choudhri A.F., Weinberg A.D., Ting W., Rose E.A., Smith C. R. Koroner arter baypas greftlemesinden sonra inme için preoperatif risk faktörlerinin çok merkezli incelemesi // Annals of Thoracic Surgery. 2000 Cilt 69. K. 30-35.
9. Döngü F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. Dahili meme-arter greftinin 10 yıllık sağkalım ve diğer kalp hastalıkları üzerindeki etkisi // N Engl J Med. 1986 Cilt 314. S. 1-6.
10. Taggart D.P., Lees B., Gray A., Altman D.G., Flather M., Channon K. Protokol için Arteriyel Revaskülarizasyon Denemesi (ART) / Koroner revaskülarizasyonda bilateral ve tek internal meme greftlemesinden sonra sağkalımı karşılaştırmak için bir randomize çalışma / / denemeler. 2006 Cilt 7. S. 7.
11. Achouh P., Isselmou K., Boutekadjirt R. et al. Koroner baypas greftleme için bir kanal olarak radyal arter ile 20 yıllık bir deneyimin yeniden değerlendirilmesi // Eur. J. Kardiyotorak. cerrah. 2012. Cilt 41(1). s. 87-92.
12. Gottesman R.F., Sherman P.M., Grega M.A. et al. Kalp cerrahisi sonrası felç geçirenler: tanı, etiyoloji ve sonuç // İnme. 2006 Cilt 37. R. 2306-2311.
13. Vlasova E.E., Komlev A.E., Vasiliev V.P., Shiryaev A.A., Lepilin M.G., Akchurin R.S. Koroner baypas cerrahisi sonrası hastaların erken rehabilitasyonunda deneyim Anjiyoloji ve Damar Cerrahisi. 2010. No. 1. S. 21-34.
14. Akchurin R.S., Agapov A.A., Vlasova E.E., Pokrovsky S.N., Pavlov N.A., Tvorogova M.G. Otovenöz koroner baypas greftleme: dislipidemide erken ve bir yıllık greft tıkanıklığı riski Göğüs ve kardiyovasküler cerrahi. 1996. No. 2. S. 31-34.

Koroner kalp hastalığı (KKH) için ilaç tedavisi her zaman işe yaramaz. Bu olursa, koroner kalp hastalığının ameliyatla tedavi edilmesine karar verilir. IHD'nin cerrahi tedavisi, çalışma çağındaki insanlar için en iyi seçenektir, çünkü bu tür bir tedavi, problemden hızla kurtulmaya yardımcı olur. Bu, koroner arter hastalığı teşhisi konan bir kişinin kısa sürede çalışma kapasitesini geri kazanabileceği anlamına gelir.

Anjiyoplasti - balon plakları sıkıştırır

Hangi durumlarda operasyon gerekir?

Koroner arter hastalığının gelişmesinin nedeni aterosklerotik plaklarsa, bunları ilaçlarla çıkarmak imkansızdır, bu durumda koroner kalp hastalığının cerrahi tedavisi önerilir, ancak tek neden bu değildir. Böyle bir tedaviyi gerçekleştirmek için bir takım koşulların karşılanması gerekir:

1. Angina pektorisin şiddeti, direnci. Angina pektoris daha önce kullanılmış ilaçlardan etkilenmez. Bu nedenle, belirgin bir iskemi klinik tablosu olmalıdır.
2. Koroner yatak hasarına ilişkin anatomik bilgilerin mevcudiyeti. Katılan doktor, hasarın derecesi, kan temini türü, hasarlı damarların sayısı hakkında verilere sahip olmalıdır.
3. Cerrahi tedavi endikasyonu hastanın yaşı olabilir.
4. Kalbin kasılma işlevi.

Not! Hastalığın tedavi yönteminin belirlenmesi son üç faktöre dayanmaktadır. Ameliyat riskini ve iyileşmenin prognozunu anlamaya yardımcı olacaklardır.

Cerrahi tedavi endikasyonları:

• Koroner arterlerde çok sayıda hasar.
• Kök arterlerde stenoz varlığı.
• Koroner arterlerin ağzının daralması - sağda veya solda.

Kontrendikasyonlar

İHD tedavisinde, bu gibi durumlarda cerrahi kullanılmaz:

1. Miyokard enfarktüsünün üzerinden 4 aydan az zaman geçmişse.
2. Şiddetli kalp yetmezliği nedeniyle miyokard zayıflamışsa.
3. Kalbin kasılma fonksiyonunda bir azalma ile.
4. Periferik kardiyak arterlerin çok sayıda yaygın lezyonunun olduğu durumlarda.

Tedavi yöntemleri

Böyle bir hastalığı radikal bir yöntemle tedavi etmenin birkaç yolu vardır, bunlar arasında:

• Anjiyoplasti ve stentleme.
• Şantaj.
• Dış kontrpulsasyon, kardiyolojik şok dalgası tedavisi, ilaç tedavisine alternatif olabilecek invaziv olmayan tekniklerdir.

Her tekniğin kendine has özellikleri ve etkinliği vardır, her şey ayrıntılı olarak düşünülmelidir.

Anjiyoplasti ve stentleme

Çok uzun zaman önce, yöntem popülerdi ve sıklıkla kullanılıyordu. Bu minimal invaziv teknik bugün artık geçerli değil. Sebepler oldukça nesneldir - sonuç uzun süre saklanmaz.

Ancak modern teknikler, stentleme tekniği nedeniyle etkinin uzamasına izin verir. Bu teknik balon anjiyoplastisine benzer, ancak önemli bir fark var - hastanın damarına yerleştirilen balonun sonunda dönüşmeye meyilli bir çerçeve var. Şişirildiğinde kabı genişlemiş durumda tutan metal bir ağdan yapılmıştır. Her iki işlem de girişimseldir, göğüs açılmadan damarlardan gerçekleştirilir ve açık kalp ameliyatı yapılır.

Ameliyat endikasyonları:

1. Kararsız angina.
2. Aterosklerotik damar hastalığı.
3. Akut dahil miyokard enfarktüsü.
4. Karotis arterlerin patolojisi.

İşlem sırası:

1. Hastaya sakinleştirici veya lokal anestezi verilir.
2. Uyluğun damarından daralan bölgeye bir kateter sokulur, bu sayede bir röntgen ve bir stent ile görülebilen hedef alana bir kontrast verilir.
3. X-ray kontrolü altında çalıştırın.
4. Kateter hedef damara ulaştığında stent, damar boyutuna ulaşıncaya kadar bir balon ile genişletilir. Sonuç olarak, yapı duvarlara dayanır ve onları normal bir durumda sabitler.

Etkinlik ve komplikasyonlar

Efekti arttırmak için, farklı malzemelerden yapılmış çerçevelerin tasarımında sürekli bir gelişme vardır. Paslanmaz çelik ve alaşımlar sıklıkla kullanılır. Günümüzde balon genişletmeye ihtiyaç duymayan stentler var - kendi kendilerine genişliyorlar. Belirli bir dozda restoratif ilaç salan bir polimer kabuğa sahip oldukları için tedavi işlevine sahip stentler vardır. En son gelişme, 2 yıl sonra çözünen biyolojik olarak çözünür stentlerdir.

Komplikasyonlar mümkündür:

• Kanama.
• Damar diseksiyonu.
• Böbrek patolojileri.
• Delinme yerlerinde hematomlar.
• Miyokardiyal enfarktüs.
• tromboz veya restenoz.
• Vakaların% 0,5'inden azında ölüm.

manevra

Diğer cerrahi yöntemler kullanılamıyorsa bu teknik gerçek bir kurtuluştur. En sık görülen durum, kalp atardamarının darlığının çok şiddetli olmasıdır. Teknik, onlarca yıldır ve birçok nesil doktor tarafından çalışıldı.

İşlem yardımcı olur:

• Patoloji belirtilerinin azaltılması veya azaltılması.
• Kalpteki kan dolaşımının restorasyonu.
• Yaşam kalitesini iyileştirmek.

Belirteçler:

1. İlaçla tedavi edilmezse anjinin akut fazı.
2. Kalp krizi.
3. Akut kalp yetmezliği.
4. Kalbin arterlerinin aterosklerozu.
5. Lümenin %50'den fazla daralması.

Bypass tekniği şu anda kan dolaşımını geri kazanmanın en radikal yöntemidir. Hasarlı arterde kan için ek bir yol oluşturulur. Üstelik böyle bir yol yapay malzemelerden değil, hastanın kendi damarlarından veya atardamarlarından yapılır. Materyal önkolun femoral, radyal ven, aortundan alınır.

Bu tür şant türleri vardır:

1. Hastanın kalbi durur, ona yapay dolaşım bağlanır.
2. Çalışan bir kalpte. Bu yöntem daha hızlı iyileşmenizi ve komplikasyonları en aza indirmenizi sağlayacaktır. Ancak ameliyat için cerrahın büyük bir deneyimi gerekir.
3. Atmakta olan ve durmuş bir kalpte kullanılan minimal invaziv bir teknik. Bu durumda daha az kan kaybı sağlamak ve çeşitli komplikasyonları azaltmak ve rehabilitasyon süresini kısaltmak mümkündür.

Bu teknik, İHD tedavisinde optimal olarak kabul edilir. Çoğu hastada operasyonun olumlu bir sonucu gözlenir. Komplikasyonlar nadirdir, ancak bu formda mümkündür:

• Derin ven trombozu.
• Kanama.
• Aritmi, kalp krizi.
• Serebral dolaşım bozukluğu.
• Yara enfeksiyonu.
• Kesi yerinde sürekli ağrı.

Daha verimli olan nedir?

Kesin olarak cevap vermek imkansızdır, bunun için açık endikasyonlar varsa ve herhangi bir kontrendikasyon yoksa, bu veya bu teknik kullanılabilir. Bypass ameliyatı daha az komplikasyonla en iyi sonucu verir, ancak evrensel bir çözüm değildir. Doktor, hastanın sağlık durumuna ilişkin verilere dayanarak bir veya başka bir yöntem seçer.

Çözüm

Cerrahi tedavi, kalbin normal işleyişini geri kazanmanın radikal bir yöntemi olarak kabul edilir. İki etkili yöntem kendilerini olumlu yönde kanıtlamıştır, ancak yalnızca ilaç tedavisi işe yaramazsa kullanılır.

Daha:

Kalp ameliyatları türleri ve onlardan sonraki rehabilitasyon döneminin özellikleri