Видове патологична болка. Патофизиология на болката. болкови синдроми. Етиология, патогенеза. Патофизиологични механизми на синдромите на неврогенна болка

Концепция и основни характеристики

Болката е сложно психоемоционално неприятно усещане, реализирано от специална система чувствителност към болкаи по-високите части на мозъка. Той сигнализира за ефектите, които причиняват тъканно увреждане или вече съществуващо увреждане в резултат на действието на екзогенни фактори или развитието на патологични процеси. Системата за възприемане и предаване на сигнала за болка се нарича още ноцицептивна система2. Сигналите за болка предизвикват съответния адаптивен ефект - реакции, насочени към елиминиране или на ноцицептивния ефект, или на самата болка, ако е прекомерна. Следователно при нормални условия болката играе ролята на най-важния физиологичен защитен механизъм. Хората с вродена или придобита (например поради наранявания, инфекциозни лезии) патология на ноцицептивната система, лишена от чувствителност към болка, не забелязват увреждане, което може да доведе до сериозни последици. Различни видове болка (остра, тъпа, локализирана, дифузна, соматична, висцерална и др.) се осъществяват от различни структури на ноцицептивната система.

патологична болка. В допълнение към физиологичната болка, описана по-горе, има патологична болка. Основната биологична характеристика, която отличава патологичната болка от физиологичната болка, е нейното дезадаптивно или пряко патогенно значение за тялото. Осъществява се от същата ноцицептивна система, но променена при патологични състояния и е израз на нарушение на мярката на процесите, които реализират физиологичната болка, превръщането на последната от защитна. в патологичен механизъм. Болковият синдром е израз на съответната патологична (алгична) система.

Патологичната болка причинява развитие на структурни и функционални промени и увреждания на сърдечно-съдовата система и вътрешните органи, дегенерация на тъканите, нарушение на вегетативните реакции, промени в дейността на нервната, ендокринната и имунната системи, психо-емоционалната сфера и поведението. Силната и продължителна болка може да причини силен шок, неконтролируемата хронична болка може да причини увреждане. Патологичната болка се превръща в ендогенен патогенен фактор в развитието на нови патологични процеси и придобива значението на независим невропатологичен синдром или дори заболяване. Патологичната болка е слабо коригирана и борбата с нея е много трудна. Ако патологичната болка се появи втори път (с тежки соматични заболявания, със злокачествени тумори и т.н.), тогава често, доставяйки мъчително страдание на пациента, тя прикрива основното заболяване и) се превръща в основен обект на терапевтични интервенции, насочени към намаляване на страдание на пациента.

Патологична болка от периферен произход

Този вид патологична болкавъзниква при хронично дразнене на рецеп-.,. болкови торове (ноцицептори), с увреждане на ноцицептивните влакна, гръбначните ганглии и задните коренчета. Тези структури стават източник на интензивна и често постоянна ноцицептивна стимулация. Ноцицепторите могат да се активират интензивно и дълго време по време на хронични възпалителни процеси (например артрит), под действието на продукти от разпадане на тъканите (например при тумори) и др. Хронично увредени (например при изстискване на белези, обрасли костна тъкани др.) и регенериращи сетивни нерви, дегенеративно променени (под действието на различни опасности, с ендокринопатии) и демиелинизирани влакна са много чувствителни към различни хуморални влияния, дори към тези, на които не реагират при нормални условия (например действието на адреналин, K+ йони и др.). Секции от такива влакна се превръщат в ектопичен източник на постоянна и значителна ноцицептивна стимулация.

Особено значима роля на такъв източник играе невромата - образувание от хаотично обрасли, преплетени сетивни нервни влакна, което възниква, когато те са нарушени и трудно се регенерират. Тези окончания са много чувствителни към различни механични, термични, химични и ендогенни влияния (например към същите катехоламини). Следователно пристъпите на болка (каузалгия) с невроми, както и с увреждане на нервите, могат да бъдат предизвикани от различни фактори и промени в състоянието на тялото (например по време на емоционален стрес).

Ноцицептивната стимулация от периферията може да предизвика пристъп на болка, ако преодолее така наречения "контрол на вратата" в задните рога (Мелзак, стена), който се състои от апарат от инхибиторни неврони (невроните на желатиновата субстанция играят важна роля в него), който регулира потока от преминаваща и възходяща ноцицептивна стимулация. Такъв ефект може да възникне при интензивна стимулация или при недостатъчни инхибиторни механизми на "контрол на вратата".

Патологична болка от централен произход

Този тип патологична болка е свързана с хиперактивиране на ноцицептивните неврони "на гръбначния и надгръбначния ниво. Такива неврони образуват агрегати, които са генератори на патологично повишено възбуждане. Според теорията на генераторните механизми на болка (G. N. Kryzhanovsky), GPUV е основният и универсален патогенетичен механизъм патологична болка... Тя може да се формира в различни части на ноцицептивната система, причинявайки появата на различни болкови синдроми... Когато HPUV се образува в задните рога на гръбначния мозък, възниква синдром на болка от гръбначен произход (Фиг. 118), в ядрата на тригеминалния нерв - тригеминална невралгия (фиг. 119), в ядрата на таламуса - синдром на таламична болка. Клинична картинаСиндромите на централната болка и естеството на тяхното протичане зависят от структурните и функционални характеристики на онези отдели на ноцицептивната система, в които е възникнал HPSV, и от характеристиките на активността на HPS.

В съответствие с етапите на развитие и механизмите на активиране на HPSV в ранните стадии на патологичния процес, атака на болка, причинена от активиране на HPSV, се провокира от ноцицептивни стимули от определено рецептивно поле, пряко свързано с HPSV (зона на проекция на болка) (вж. Фиг. 118, 119), в по-късните етапи атаката се провокира от стимули с различна интензивност и различна модалност, от различни рецепторни полета и може да възникне и спонтанно. Характеристиката на пристъп на болка (пароксизмална, продължителна, краткотрайна, продължителна и т.н.) зависи от характеристиките на функционирането на GPUV. Естеството на самата болка (тъпа, остра, локализирана, дифузна и т.н.) се определя от това какви образувания на ноцицептивната система, реализиращи съответните видове чувствителност към болка, са станали част от патологичната (алгична) система, която е в основата на този синдром на болка. , Ролята на патологичния Детерминантата, която формира патологичната система на този синдром, се играе от хиперактивното образуване на ноцицептивната система, в която е възникнал първичният HPUV.Например, при синдром на болка от гръбначен произход, ролята на патологичната детерминанта се играе от системата от хиперактивни ноцицептивни неврони на задния рог (I-III или/и V слой).

GPUV в централния апарат на ноцицептивната система се формира под въздействието на различни фактори. Може да възникне при продължителна ноцицептивна стимулация от периферията. При тези условия болката, първоначално от периферен произход, придобива централен компонент и се превръща в синдром на болка от гръбначен произход. Тази ситуация възниква при хронични невроми и увреждане на аферентните нерви, при невралгия, по-специално при невралгия. тригеминален нерв.

HPUV в централния ноцицептивен апарат може да възникне и по време на деаферентация, поради повишаване на чувствителността на деаферентирани ноцицептивни неврони и нарушен инхибиторен контрол. Болковите синдроми на деаферентация могат да се появят след ампутация на крайници, трансекция на нерви и задни корени, след прекъсване или трансекция на гръбначния мозък. В този случай пациентът може да почувства болка в лишена от чувствителност или в несъществуваща част на тялото (например в несъществуващ крайник, в части на тялото под прерязването на гръбначния мозък). Този тип патологична болка се нарича фантомна болка (от phantom - призрак). Дължи се на активността на централния GPUV, чиято активност вече не зависи от ноцицептивната стимулация от периферията.

HPV в централните части на ноцицептивната система може да възникне при инфекциозно увреждане на тези части (херпесни и сифилитични лезии, травми, токсични ефекти). В експеримента такива HPUV и съответните болкови синдроми се възпроизвеждат чрез въвеждане в съответните части на ноцицептивната система на вещества, които или причиняват нарушение на инхибиторните механизми, или директно активират ноцицептивните неврони (тетаничен токсин, пеницилин, K+ йони и др.).

В централния апарат на ноцицептивната система могат да се образуват вторични HPV. И така, след образуването на HPSV в задните рога на гръбначния мозък, след дълго време може да се появи вторичен HPSV в таламуса. При тези условия първичният HPUV може дори да изчезне, но проекцията на болката към периферията може да остане същата, тъй като в процеса участват структури на същата ноцицептивна система. Често, когато първичният HPSV е локализиран в гръбначния мозък, за да се предотврати получаването на импулси от него към мозъка, се извършва частична (счупване на възходящите пътища) или дори пълна трансекция на гръбначния мозък. Тази операция обаче няма ефект или води до краткотрайно облекчаване на страданието на пациента.

Механизмите на регулиране на чувствителността към болка са разнообразни и включват както нервни, така и хуморални компоненти. Законите, управляващи взаимоотношенията на нервните центрове, са напълно валидни за всичко, което е свързано с болката. Това включва явления на инхибиране или, обратно, повишено възбуждане в определени структури. нервна системасвързани с болка, когато се появи достатъчно силен импулс от други неврони.

Но хуморалните фактори играят особено важна роля в регулирането на чувствителността към болка.

Първо, вече споменатите по-горе алгогенни вещества (хистамин, брадикинин, серотонин и др.), Рязко увеличавайки ноцицептивните импулси, образуват подходяща реакция в централните нервни структури.

На второ място, в развитието на болковата реакция важна роля играят т.нар вещество пи.Намира се в големи количества в невроните на задните рога на гръбначния мозък и има изразен алгогенен ефект, улеснявайки реакциите на ноцицептивните неврони, предизвиквайки възбуждане на всички високопрагови неврони на задните рога на гръбначния мозък, т.е. , той играе невротрансмитерна (предавателна) роля по време на ноцицептивните импулси на нивото на гръбначния мозък. Открити са аксодендритни, аксосоматични и аксо-аксонални синапси, чиито краища съдържат вещество π във везикулите.

Трето, ноцицепцията се потиска от такъв инхибиторен медиатор на централната нервна система като γ-аминомаслена киселина.

И накрая, четвърто, изключително важна роля в регулирането на ноцицепцията играе ендогенна опиоидна система.

При експерименти с радиоактивен морфин са открити специфични места за свързването му в организма. Откритите зони на фиксация на морфин се наричат опиатни рецептори.Проучването на областите на тяхното локализиране показа, че най-високата плътност на тези рецептори е отбелязана в областта на терминалите на първичните аферентни структури, желатиновата субстанция на гръбначния мозък, ядрото на гигантските клетки и ядрата на таламуса, хипоталамус, централната сива периакведуктална субстанция, ретикуларната формация и ядрата на рафа. Опиатните рецептори са широко представени не само в централната нервна система, но и в нейните периферни части, във вътрешните органи. Предполага се, че аналгетичният ефект на морфина се определя от факта, че той свързва местата на натрупване на опиоидните рецептори и спомага за намаляване на освобождаването на алгогенни медиатори, което води до блокиране на ноцицептивните импулси. Съществуването на широка мрежа от специализирани опиоидни рецептори в тялото обуславя целенасоченото търсене на ендогенни морфиноподобни вещества.

През 1975г. олигопептиди,които свързват опиоидните рецептори. Тези вещества се наричат ендорфинии енкефалини.През 1976г β-ендорфинбеше отделен от гръбначно-мозъчна течностчовек. Понастоящем са известни α-, β- и γ-ендорфини, както и метионин- и левцин-енкефалини. Хипоталамусът и хипофизната жлеза се считат за основните области за производство на ендорфини. Повечето ендогенни опиоиди имат мощен аналгетичен ефект, но различните части на ЦНС имат различна чувствителност към техните фракции. Смята се, че енкефалините също се произвеждат основно в хипоталамуса. Ендорфинните терминали са по-ограничени в мозъка от енкефалиновите. Наличието на най-малко пет вида ендогенни опиоиди също предполага хетерогенност на опиоидните рецептори, които досега са изолирани само от пет типа, които са неравномерно представени в нервните образувания.

Предположете два механизма на действие на ендогенните опиоиди:

1. Чрез активиране на хипоталамичните и след това на хипофизните ендорфини и тяхното системно действие поради разпределение с кръвния поток и цереброспиналната течност;

2. Чрез активиране на терминали. съдържащи двата вида опиоиди, с последващо въздействие директно върху опиатните рецептори на различни структури на централната нервна система и периферните нервни образувания.

Морфинът и повечето ендогенни опиати блокират провеждането на ноцицептивни импулси вече на ниво както соматични, така и висцерални рецептори. По-специално, тези вещества намаляват нивото на брадикинин в лезията и блокират алгогенния ефект на простагландините. На нивото на задните коренчета на гръбначния мозък опиоидите причиняват деполяризация на първичните аферентни структури, увеличавайки пресинаптичното инхибиране в соматичните и висцералните аферентни системи.

Борбата с невропатичната болка е проблем с висока социална и медицинска значимост. В сравнение с ноцицептивната болка, невропатичната болка значително намалява работоспособността и качеството на живот на пациентите, като им причинява повече страдание. Примери за невропатична болка са вертеброгенна радикулопатия, болка при полиневропатии (особено диабетна), постхерпетична невралгия, тригеминална невралгия.

От петимата пациенти в света, които изпитват хронична болка, около четирима страдат от така наречената ноцицептивна или класическа болка, при която рецепторите за болка се влияят от различни увреждащи фактори (напр. травма, изгаряне, възпаление). Но нервната система, включително нейния ноцицептивен апарат, функционира нормално. Следователно, след елиминирането на увреждащия фактор, болката изчезва.

В същото време приблизително един на всеки пет пациенти с хронична болка изпитва невропатична болка (NP). В тези случаи функциите на нервната тъкан са нарушени, ноцицептивната система винаги страда. Следователно НБ се считат за основна проява на нарушения на ноцицептивната система на самото тяло.

Дефиницията, дадена от Международната асоциация за изследване на болката е: „Болката е неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано със съществуващо или потенциално увреждане на тъканите или описано от гледна точка на такова увреждане“.

Различават се остри (с продължителност до 3 седмици) и хронични (с продължителност над 12 седмици – 3 [три] месеца) болка. Механизмите на неговото развитие са фундаментално различни: ако острата болка по-често се основава на реално увреждане на телесните тъкани (травма, възпаление, инфекциозен процес), тогава в генезиса на хроничната болка промените в централната нервна система (ЦНС), причинени от на преден план излиза дълъг, непрекъснат поток от болкови импулси.от увредения орган.

Болката, която е свързана с активирането на ноцицептори (рецептори за болка) след увреждане на тъканите, съответстваща на тежестта и продължителността на увреждащите фактори и след това напълно регресира след зарастването на увредените тъкани, се нарича ноцицептивна или остра болка.

Невропатичната болка е остра или хронична болка, причинена от увреждане или дисфункция на периферната нервна система и/или ЦНС. За разлика от ноцицептивната болка, която е адекватен физиологичен отговор на болезнен стимул или тъканно увреждане, невропатичната болка не е адекватна на природата, интензивността или продължителността на стимула. И така, алодинията, която се среща в структурата на синдромите на невропатична болка, се характеризира с появата на пареща или силна болка при докосване с мека четка или памучна вата до непокътната кожа (болката не е адекватна на естеството на дразненето: тактилен стимул се възприема като болка или парене). Невропатичната болка е пряка последица от лезия или заболяване на соматосензорната нервна система. Критерии за диагностициране на невропатична болка: … .

При пациенти с невропатична болка е трудно да се определят механизмите на развитие на синдрома на болката само въз основа на етиологичните фактори, които са причинили невропатия, и без идентифициране на патофизиологичните механизми е невъзможно да се разработи оптимална стратегия за лечение на пациенти с болка. Доказано е, че етиотропното лечение, което засяга основната причина за синдрома на невропатична болка, не винаги е толкова ефективно, колкото патогенетичната терапия, насочена към патофизиологичните механизми на развитие на болката. Всеки тип невропатична болка отразява участието на различни структури на ноцицептивната система в патологичния процес, което се дължи на изключително разнообразни патофизиологични механизми. Ролята на специфичните механизми все още е широко дискутирана и много теории остават спекулативни и спорни.

Има периферни и централни механизми за формиране на синдрома на невропатична болка. Първите включват: промяна в прага на възбудимост на ноцицепторите или активиране на "спящи" ноцицептори; ектопични секрети от области на аксонална дегенерация, аксонална атрофия и сегментна демиелинизация; епаптично предаване на възбуждането; генериране на патологични импулси чрез регенериране на аксонални клонове и др. Централните механизми включват: нарушаване на околното, пресинаптично и постсинаптично инхибиране на медуларно ниво, което води до спонтанни разряди на хиперактивни неврони на задния рог; небалансиран контрол на спиналната интеграция поради екситотоксично увреждане на инхибиторните вериги; промяна в концентрацията на невротрансмитери или невропептиди.

Трябва да се отбележи, че за развитието на невропатична болка не е достатъчно наличието на увреждане на соматосензорната нервна система, но са необходими редица условия, които водят до нарушаване на интегративните процеси в областта на системната регулация на чувствителността към болка. Ето защо в дефиницията на невропатичната болка, заедно с посочване на първопричината (увреждане на соматосензорната нервна система), трябва да присъства или терминът „дисфункция“, или „дисрегулация“, отразяващи значението на невропластичните реакции, които засягат стабилност на системата за регулиране на чувствителността към болка към действието на увреждащи фактори. С други думи, редица индивиди първоначално имат предразположеност към развитие на стабилни патологични състояния, включително под формата на хронична и невропатична болка.

(1) ПРОМЕНИ В ПЕРИФЕРНАТА НЕРВНА СИСТЕМА

Извънматочна активност:

в зоните на демиелинизация и регенерация на нерва, невроми, в нервните клетки на дорзалните ганглии, свързани с увредени аксони, има увеличение на броя и качеството [структурни промени] на натриевите канали върху мембраната на нервните влакна - a намаляване на експресията на иРНК за натриеви канали от типа Nav1.3 и увеличаване на иРНК за натриеви канали от тип NaN, което води до появата в тези зони на ектопични изхвърляния (т.е. потенциали на действие с изключително висока амплитуда), които могат да активират съседни влакна, създавайки кръстосано възбуждане, както и повишен аферентен ноцицептивен поток, вкл. причинявайки дизестезия и хиперпатия.

Появата на механочувствителност:

При нормални условия аксоните на периферните нерви са нечувствителни към механична стимулация, но когато ноцицепторите са повредени (т.е. когато се повредят периферните сензорни неврони с аксони и дендрити, които се активират от увреждащи стимули), се синтезират нетипични за тях невропептиди - галанин, вазоактивен интестинален полипептид, холецистокинин, невропептид Y, които значително променят функционалните свойства на нервните влакна, повишавайки тяхната механична чувствителност - това води до факта, че лекото разтягане на нерва по време на движение или удари от пулсираща артерия може да активира нервното влакно и да причини болка пароксизми.

Образуване на порочен кръг:

дългосрочната активност в ноцицепторите в резултат на увреждане на нервните влакна се превръща в независим патогенен фактор. Активираните С-влакна отделят неврокинини (субстанция Р, неврокинин А) от техните периферни окончания в тъканите, които допринасят за освобождаването на възпалителни медиатори - PGE2, цитокини и биогенни амини от мастоцитите и левкоцитите. В резултат на това в областта на болката се развива "неврогенно възпаление", чиито медиатори (простагландини, брадикинин) допълнително повишават възбудимостта на ноцицептивните влакна, като ги сенсибилизират и допринасят за развитието на хипералгезия.

(2) ПРОМЕНИ В ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА

В условията на наличие на невропатична болка, 1. механизмите за контролиране на възбудимостта на ноцицептивните неврони и 2. естеството на взаимодействието на ноцицептивните структури помежду си са нарушени - възбудимостта и реактивността на ноцицептивните неврони в дорзалните рога на гръбначния мозък, в таламичните ядра, в соматосензорната кора на мозъчните полукълба се увеличава [поради прекомерно освобождаване в синаптичната празнина на глутамат и неврокинини, които имат цитотоксичен ефект], което води до смърт на част от ноцицептивните неврони и транссинаптична дегенерация в тези структури на гръбначния и главния мозък. Последващото заместване на мъртви неврони с глиални клетки насърчава появата на групи от неврони със стабилна деполяризация и повишена възбудимост на фона на [допринасяйки за това] дефицит на опиоидно, глицин- и GABAergic инхибиране - по този начин, дългосрочно самоподдържащо се се формира активност, водеща до нови взаимодействия между невроните.

При условия на повишена възбудимост на невроните и намаляване на инхибирането възникват агрегати от хиперактивни неврони. Образуването им се осъществява по синаптични и несинаптични механизми. При условия на недостатъчно инхибиране се улесняват синаптичните междуневронни взаимодействия, активират се "мълчаливи" преди това неактивни синапси и близките хиперактивни неврони се обединяват в една мрежа със самоподдържаща се активност. Тази реорганизация води до болка, независима от стимула.

Процесите на дисрегулация засягат не само първичното ноцицептивно реле, но също така се простират до по-високите структури на системата за чувствителност към болка. Контролът върху провеждането на ноцицептивните импулси от супраспиналните антиноцицептивни структури става неефективен при синдроми на неврогенна болка. Следователно, за лечението на тази патология са необходими средства, които осигуряват потискане на патологичната активност в периферните ноцицептори и свръхвъзбудимите неврони на ЦНС.

Невропатичната болка е представена от 2 основни компонента: спонтанна (независима от стимула) болка и индуцирана (зависима от стимула) хипералгезия.

Патофизиологични механизмиспонтанна болка. Независимо от етиологичните фактори и нивото на увреждане на нервната система клинични проявления неврогенната болка в много отношения са подобни и се характеризират с наличието на независима от стимула болка, която може да бъде постоянна или пароксизмална - под формата на стрелба, притискане или пареща болка. При непълно, частично увреждане на периферните нерви, плексуси или дорзални гръбначни корени в повечето случаи възниква остра периодична пароксизмална болка, подобна на електрически разряд, продължаваща няколко секунди. При състояния на обширно или пълно увреждане на нервните проводници болката в денервираната област често има постоянен характер - под формата на изтръпване, парене, болки. Честите симптоми при пациенти с неврогенни болкови синдроми са парестезии под формата на спонтанно възникващи усещания за изтръпване, изтръпване или "пълзене" в областта на увреждането. Развитието на спонтанна (независима от стимулона) болка се основава на активирането на първичните ноцицептори (аферентни С-влакна). В зависимост от морфологичните (наличие на миелин) и физиологичните (скорост на провеждане) характеристики нервните влакна се разделят на три групи: А, В и С. С-влакната са немиелинизирани бавнопроводими влакна и принадлежат към пътищата на чувствителност към болка. Потенциалът за действие върху мембраната на невроните се развива в резултат на действието на йонна помпа, която транспортира натриеви йони през натриеви канали. В мембраните на сетивните неврони са открити два вида натриеви канали. Първият тип канали са отговорни за генерирането на акционния потенциал и се намират във всички чувствителни неврони. Вторият тип канали се намират само върху специфични ноцицептивни неврони; тези канали се активират и инактивират много по-бавно в сравнение с каналите от първия тип и също така бавно участват в развитието на състояние на патологична болка. Увеличаването на плътността на натриевите канали води до развитие на огнища на ектопично възбуждане, както в аксона, така и в самата клетка, които започват да генерират засилени разряди на потенциали за действие. В допълнение, след увреждане на нервите, както увредените, така и непокътнатите аферентни влакна придобиват способността да генерират ектопични разряди поради активирането на натриевите канали, което води до развитие на патологични импулси от аксони и невронни тела. В някои случаи болката, независима от стимула, е симпатиково обусловена. Развитието на симпатична болка е свързано с два механизма. Първо, след увреждане на периферния нерв, върху мембраните на увредени и непокътнати аксони на С-влакна, започват да се появяват a-адренергични рецептори, които обикновено не присъстват в тези влакна, чувствителни към циркулиращите катехоламини, освободени от терминалите на постганглионарния симпатикови влакна. Второ, увреждането на нервите също кара симпатиковите влакна да прорастват в дорзалния коренов възел, където те се увиват около телата на сетивните неврони под формата на кошнички и по този начин активирането на симпатиковите терминали провокира активирането на сетивните влакна.

Патофизиологични механизми на индуцирана болка . Неврологичният преглед позволява в областта на болката при пациенти с неврогенни болкови синдроми да се открият промени в тактилната, температурната и болковата чувствителност под формата на дизестезия, хиперпатия, алодиния, които също се наричат ​​болка, зависима от стимула. Извращение на възприемането на стимули, когато тактилните или термичните стимули се усещат от пациента като болезнени или студени, се нарича дизестезия. Повишеното възприемане на обикновени стимули, характеризиращо се с продължителни неприятни болезнени усещания след прекратяване на дразненето, се нарича хиперпатия. Появата на болка в отговор на леко механично дразнене на кожните участъци с четка се определя като алодиния. Първичната хипералгезия е свързана с мястото на тъканно увреждане и възниква главно в отговор на дразнене на периферните ноцицептори, сенсибилизирани в резултат на увреждане. Ноцицепторите стават чувствителни поради биологично активни вещества, освободени или синтезирани на мястото на нараняване. Тези вещества са: серотонин, хистамин, невроактивни пептиди (субстанция Р и пептид, свързан с ген на калцитонин), кинини, брадикинин, както и метаболитни продукти на арахидоновата киселина (простагландини и левкотриени) и цитокини. Процесът също така включва категория ноцицептори, наречени латентни, които обикновено не са активни, но се активират след увреждане на тъканите. В резултат на това активиране се увеличава аферентната стимулация на невроните на задния рог на гръбначния мозък, което е в основата на развитието на вторична хипералгезия. Повишената аферентна стимулация от сенсибилизирани и активирани пасивни ноцицептори надвишава прага на болката и чрез освобождаването на възбуждащи аминокиселини (аспартат и глутамат) повишава възбудимостта на чувствителните неврони на дорзалния рог. Поради повишаване на възбудимостта на сетивните неврони на задните рога на гръбначния мозък, свързани със зоната на инервация на увредения нерв, възниква сенсибилизация на близките непокътнати неврони с разширяване на възприемчивата зона. В тази връзка, дразненето на непокътнати сетивни влакна, които инервират здравите тъкани около увредената област, причинява активиране на вторично сенсибилизирани неврони, което се проявява чрез вторична хипералгезна болка. Сенсибилизирането на невроните на задните рога води до намаляване на прага на болката и развитие на алодиния, т.е. появата на усещане за болка в отговор на дразнене, което обикновено не е придружено от тях (например, тактилно). Алодиния възниква в отговор на аферентни импулси, пренасяни по Ab-влакна от механорецептори с нисък праг (обикновено активирането на механорецептори с нисък праг не е свързано с усещане за болка). Ab-влакната принадлежат към групата на миелинизираните бързопроводими влакна, които се подразделят на Aa, Ab, Ag и Ad, според намаляването на дебелината на миелиновия слой и скоростта на импулса. Промените в възбудимостта на централните части на ноцицептивната система, свързани с развитието на вторична хипералгезия и алодиния, се описват с термина централна сенсибилизация. Централната сенсибилизация се характеризира с три признака: появата на зона на вторична хипералгезия; повишена възбудимост на чувствителните неврони към надпрагови стимули и тяхната възбуда към подпрагова стимулация. Тези промени се изразяват клинично чрез появата на хипералгезия към болезнени стимули, разпространяващи се много по-широко от зоната на увреждане и включват появата на хипералгезия към неболезнена стимулация.

Клиничен преглед, насочен към определяне на естеството на болката и идентифициране различни видовехипералгезия, може да позволи не само да се диагностицира наличието на синдром на болкова невропатия, но също така, въз основа на анализа на тези данни, да се идентифицират патофизиологичните механизми за развитие на болка и хипералгезия. Познаването на механизмите, лежащи в основата на развитието на симптомите на невропатичната болка, позволява разработването на патофизиологично стабилна стратегия за лечение. Едва когато се установят механизмите за развитие на синдрома на невропатична болка във всеки конкретен случай, можем да очакваме положителни резултатилечение. Точната диагностика на патофизиологичните механизми позволява провеждането на адекватна и специфична терапия ( принципи на фармакотерапията на невропатична болка [

болка – algos, или ноцицепция, е неприятно усещане, реализирано от специална система за чувствителност към болка и по-високи части на мозъка, свързани с регулирането на психо-емоционалната сфера.На практика болката винаги сигнализира за въздействието на такива екзогенни и ендогенни фактори, които причиняват увреждане на тъканите, или последствията от увреждащите ефекти. Болковите импулси формират реакцията на тялото, която е насочена към избягване или премахване на възникналата болка. В такъв случай физиологична адаптивна роля на болката, който предпазва тялото от прекомерни ноцицептивни ефекти, се трансформира в патологичен. В патологията болката губи физиологичното качество на адаптация и придобива нови свойства - дезадаптация, което е нейното патогенно значение за тялото.

патологична болкаосъществява се от променена система на болкова чувствителност и води до развитие на структурни и функционални промени и увреждане на сърдечносъдова система, вътрешни органи, микроваскулатура, причинява дегенерация на тъканите, нарушаване на автономните реакции, промени в дейността на нервната, ендокринната, имунната и други системи на тялото. Патологичната болка потиска психиката, причинява мъчително страдание на пациента, понякога прикрива основното заболяване и води до увреждане.

От времето на Sherrington (1906) е известно, че рецепторите за болка са ноцицепториса голи аксиални цилиндри. Общият им брой достига 2-4 милиона, като средно на 1 cm2 има около 100-200 ноцицептора. Тяхното възбуждане се насочва към централната нервна система чрез две групи нервни влакна - главно тънки миелинизирани (1-4 микрона) групи НО[така нареченият НО-δ ( НО-делта) със средна скорост на възбуждане от 18 m/s] и тънки немиелизирани (1 µm или по-малко) групи ОТ(скорост на провеждане 0,4-1,3 m/s). Има индикации за участие в този процес на по-дебели (8-12 микрона) миелинизирани влакна със скорост на възбуждане 40-70 m/s - т.нар. НО-β влакна. Напълно възможно е точно поради разликите в скоростта на разпространение на импулсите на възбуждане да се възприема първоначално остро, но краткотрайно усещане за болка (епикритична болка), а след известно време тъпа, Това е тъпа болка(протопатична болка).

Ноцицептивни окончания на аферентните влакна на групата НО-δ ( механоцицептори, термоноцицептори, хемоцицептори ) се активират от неадекватни за тях силни механични и термични стимули, докато окончанията на аферентните влакна от групата ОТсе възбуждат както от химични агенти (медиатори на възпаление, алергии, острофазова реакция и др.), така и от механични и термични стимули, във връзка с които обикновено се наричат полимодални ноцицептори. Химическите агенти, които активират ноцицепторите, най-често са представени от биологично активни вещества (хистамин, сертонин, кинини, простагландини, цитокини) и се наричат ​​обезболяващи агенти или алгогени.

Нервните влакна, които провеждат болковата чувствителност и са аксони на псевдоуниполярни неврони на параспиналните ганглии, влизат в гръбначен мозъккато част от задните корени и образува синаптични контакти със специфични ноцицептивни неврони на задните му рога в I-II, както и в V и VII плочи. Релейните неврони на 1-ва плоча на гръбначния мозък (първата група нервни клетки), които реагират изключително на болкови стимули, се наричат ​​специфични ноцицептивни неврони, а нервните клетки от втората група, които реагират на ноцицептивни механични, химични и термични стимули, се наричат неврони с „широк динамичен диапазон“ или неврони с множество рецептивни полета. Те са локализирани в V-VII пластинки. Третата група ноцицептивни неврони е разположена в желатиновата субстанция на втората ламина на дорзалния рог и влияе върху формирането на възходящия ноцицептивен поток, пряко засягащ активността на клетките от първите две групи (т.нар. "болка на вратата" контрол“).

Пресичащите и непресичащите се аксони на тези неврони образуват спиноталамичния тракт, който заема антеролатералните участъци на бялото вещество на гръбначния мозък. В спиноталамичния тракт са изолирани неоспинални (разположени латерално) и палеоспинални (разположени медиално) части. Неоспиналната част на спиноталамичния тракт завършва във вентробазалните ядра, докато палеоспиналната част завършва в интраламинарните ядра на оптикуса на таламуса. Преди това палеоспиналната система на спиноталамичния тракт контактува с невроните на ретикуларната формация на мозъчния ствол. В ядрата на таламуса има трети неврон, аксонът на който достига до соматосензорната зона на кората на главния мозък (S I и S II). Аксоните на интраламинарните ядра на таламуса на палеоспиналната част на спиноталамичния тракт се проектират върху лимбичния и фронталния кортекс.

Следователно, патологична болка (познати са повече от 250 нюанса на болка) възниква, когато както периферните нервни структури (ноцицептори, ноцицептивни влакна на периферните нерви - коренчета, въжета, гръбначни ганглии) са увредени или раздразнени, така и централните (желатиново вещество, възходящи спиноталамични пътища) , синапси на различни нива на гръбначния мозък, медиалната бримка на багажника, включително таламуса, вътрешната капсула, мозъчната кора). Патологичната болка възниква поради образуването на патологична алгична система в ноцицептивната система.

Периферни източници на патологична болка. Те могат да бъдат тъканни рецептори с тяхното засилено и продължително дразнене (например поради възпаление), действието на продукти от тъканен разпад (туморен растеж), хронично увредени и регенериращи сетивни нерви (компресия с белег, калус и др.), демиелинизирани регенериращи влакна на увредени нерви и др.

Увредените и регенериращите нерви са много чувствителни към действието на хуморални фактори (К +, адреналин, серотонин и много други вещества), докато при нормални условия те нямат такава повишена чувствителност. По този начин те се превръщат в източник на непрекъснато стимулиране на ноцицепторите, както например се случва при образуването на неврома - образувание от хаотично разраснали и преплетени аферентни влакна, което се получава при тяхната нарушена регенерация. Елементите на невромата показват изключително висока чувствителност към механични, физични, химични и биологични фактори на въздействие, причинявайки каузалгия- пароксизмална болка, провокирана от различни влияния, включително емоционални. Тук отбелязваме, че болката, която възниква във връзка с увреждане на нервите, се нарича невропатична.

Централни източници на патологична болка. Продължителната и достатъчно интензивна ноцицептивна стимулация може да предизвика образуването на генератор на патологично усилено възбуждане (GPUV), който може да се образува на всяко ниво на ЦНС в рамките на ноцицептивната система. HPUV морфологично и функционално е съвкупност от хиперактивни неврони, които възпроизвеждат интензивен неконтролиран поток от импулси или изходен сигнал. Образуването и последващото функциониране на GPUV е типичен патологичен процес в ЦНС, който се реализира на ниво междуневронни връзки.

Механизмите за стимулиране на формирането на GPU могат да бъдат:

1. Устойчива, изразена и продължителна деполяризация на невронната мембрана;

2. Нарушения на инхибиторните механизми в невронните мрежи;

3. Частична деаферентация на неврони;

4. Трофични нарушения на невроните;

5. Увреждане на невроните и промени в тяхната среда.

AT vivo HPUV възниква под въздействието на (1) продължителна и засилена синаптична стимулация на невроните, (2) хронична хипоксия, (3) исхемия, (4) нарушения на микроциркулацията, (5) хронична травматизация на нервните структури, (6) действието на невротоксични отрови, (7) нарушение на разпространението на импулси по аферентните нерви.

В експеримент HPUV може да бъде възпроизведен чрез излагане на определени части от централната нервна система на различни конвулсанти или други стимуланти (прилагане на пеницилин, глутамат, тетаничен токсин, калиеви йони и др.) върху мозъка.

Задължително условие за образуването и активността на GPUV е недостатъчността на инхибиторните механизми в популацията на заинтересованите неврони. Повишаването на възбудимостта на неврона и активирането на синаптичните и несинаптичните междуневронни връзки са от голямо значение. С нарастването на смущението популацията от неврони се трансформира от трансферно реле, което изпълнява нормално, в генератор, който генерира интензивен и продължителен поток от импулси. Веднъж възникнало, възбуждането в генератора може да се поддържа за неопределено дълго време, като вече не е необходимо допълнително стимулиране от други източници. Допълнителното стимулиране може да играе задействаща роля или да активира GPUV или да насърчи неговата активност. Пример за самоподдържаща се и саморазвиваща се активност може да бъде GPV в тригеминалните ядра (тригеминална невралгия), синдром на болка от гръбначен произход в задните рога на гръбначния мозък и таламична болка в таламичната област. Условията и механизмите за образуване на HPSV в ноцицептивната система са фундаментално същите, както в други части на ЦНС.

Причините за появата на HPUV в задните рога на гръбначния мозък и ядрата на тригеминалния нерв могат да бъдат повишена и продължителна стимулация от периферията, например от увредени нерви. При тези условия болката от първоначално периферен произход придобива свойствата на централен генератор и може да има характер на синдром на централна болка. Задължително условие за възникване и функциониране на болезнен GPUV във всяка връзка на ноцицептивната система е недостатъчното инхибиране на невроните на тази система.

Причините за HPUV в ноцицептивната система могат да бъдат частична деаферентация на неврони, например след прекъсване или увреждане седалищен нервили задни корени. При тези условия епилептиформната активност се регистрира електрофизиологично, първоначално в задния деаферентен рог (признак за образуване на HPUV), а след това в ядрата на таламуса и сензомоторната кора. Синдромът на деаферентна болка, възникващ при тези условия, има характер на синдром на фантомна болка - болка в крайник или друг орган, който липсва в резултат на ампутация. При такива хора болката се проектира върху определени области на несъществуващ или изтръпнал крайник. HPUV и съответно синдром на болка могат да се появят в задните рога на гръбначния мозък и таламичните ядра при локално излагане на определени фармакологични препарати- конвулсанти и биологично активни вещества (например тетаничен токсин, калиеви йони и др.). На фона на активността на GPU, прилагането на инхибиторни медиатори - глицин, GABA и др. върху зоната на централната нервна система, където функционира, спира болковия синдром за времето на действие на медиатора. Подобен ефект се наблюдава при използване на блокери. калциеви канали- верапамил, нифедипин, магнезиеви йони, както и антиконвулсанти, като карбамазепам.

Под въздействието на функциониращ GPUV се променя функционалното състояние на други части на системата за чувствителност към болка, повишава се възбудимостта на техните неврони и има тенденция за поява на популация от нервни клетки с продължителна повишена патологична активност. С течение на времето вторичният HPUV може да се образува в различни части на ноцицептивната система. Може би най-значимото за тялото е участието в патологичния процес на висшите части на тази система - таламуса, соматосензорната и фронто-орбиталната кора, които осъществяват възприемането на болката и определят нейния характер. В патологията на алгичната система участват и структурите на емоционалната сфера и вегетативната нервна система.

антиноцицептивна система.Системата за болкова чувствителност - ноцицепция включва своя функционален антипод - антиноцицептивната система, която действа като регулатор на активността на ноцицепцията. В структурно отношение антиноцицептивната, подобно на ноцицептивната система, е представена от същите нервни образувания на гръбначния и главния мозък, където се изпълняват релейните функции на ноцицепцията. Осъществяването на дейността на антиноцицептивната система се осъществява чрез специализирани неврофизиологични и неврохимични механизми.

Антиноцицептивната система осигурява предотвратяването и премахването на възникналата патологична болка - патологичната алгична система. Той се включва с прекомерни сигнали за болка, отслабвайки потока от ноцицептивни импулси от своите източници и по този начин намалява интензивността на усещането за болка. Така болката остава овладяна и не придобива своето патологично значение. Става ясно, че ако активността на антиноцицептивната система е силно нарушена, тогава дори болковите стимули с минимална интензивност причиняват прекомерна болка. Това се наблюдава при някои форми на вродена и придобита недостатъчност на антиноцицептивната система. Освен това може да има несъответствие в интензивността и качеството на формирането на епикритична и протопатична чувствителност към болка.

В случай на недостатъчност на антиноцицептивната система, която е придружена от образуване на болка с прекомерна интензивност, е необходима допълнителна стимулация на антиноцицепцията. Активирането на антиноцицептивната система може да се извърши чрез директна електрическа стимулация на определени мозъчни структури, например ядра на рафа чрез хронично имплантирани електроди, където има невронален антиноцицептивен субстрат. Това беше основата за разглеждане на тази и други мозъчни структури като основни центрове на модулация на болката. Най-важният център на модулация на болката е областта на средния мозък, разположена в областта на Силвиевия акведукт. Активирането на периакведукталното сиво вещество предизвиква продължителна и дълбока аналгезия. Инхибиторното действие на тези структури се осъществява чрез низходящи пътища от голямото ядро ​​raphe и синьото петно, където има серотонинергични и норадренергични неврони, които изпращат своите аксони към ноцицептивните структури на гръбначния мозък, които извършват своето пресинаптично и постсинаптично инхибиране .

Опиоидните аналгетици имат стимулиращ ефект върху антиноцицептивната система, въпреки че могат да действат и върху ноцицептивните структури. Значително активират функциите на антиноцицептивната система и някои физиотерапевтични процедури, особено акупунктура (акупунктура).

Възможна е и обратната ситуация, когато активността на антиноцицептивната система остава изключително висока и тогава може да има заплаха от рязко намаляване и дори потискане на чувствителността към болка. Такава патология възниква при образуването на HPUV в структурите на самата антиноцицептивна система. Като примери от този вид може да се посочи загубата на чувствителност към болка по време на истерия, психоза и стрес.

Неврохимични механизми на болката. Неврофизиологичните механизми на активността на системата за чувствителност към болка се осъществяват от неврохимични процеси на различни нива на ноцицептивните и антиноцицептивните системи.

Периферните ноцицептори се активират от много ендогенни биологично активни вещества: хистамин, брадикинин, простагландини и др. Въпреки това, субстанция Р, която се счита в системата за ноцицепция като медиатор на болката, е от особено значение при провеждането на възбуждане в първичните ноцицептивни неврони. При повишена ноцицептивна стимулация, особено от периферни източници в дорзалния рог на гръбначния мозък, могат да бъдат открити много медиатори, включително болкови медиатори, сред които са възбуждащите аминокиселини (глицин, аспарагинова, глутаминова и други киселини). Някои от тях не принадлежат към медиаторите на болката, но деполяризират невронната мембрана, създавайки предпоставки за образуването на GPUV (например глутамат).

Деаферентацията и / или денервацията на седалищния нерв води до намаляване на съдържанието на субстанция Р в невроните на дорзалните рога на гръбначния мозък. От друга страна, съдържанието на друг медиатор на болката, VIP (вазоинтестинален инхибиторен полипептид), рязко се увеличава, което при тези условия, така да се каже, замества ефектите на веществото P.

Неврохимичните механизми на активността на антиноцицептивната система се осъществяват от ендогенни невропептиди и класически невротрансмитери. Аналгезията се причинява, като правило, от комбинация или последователно действие на няколко предавателя. Най-ефективните ендогенни аналгетици са опиоидните невропептиди - енкефалини, бета-ендорфини, динорфини, които действат чрез специфични рецептори върху същите клетки като морфина. От една страна, тяхното действие инхибира активността на трансмисионните ноцицептивни неврони и променя активността на невроните в централните връзки на възприятието на болката, от друга страна, повишава възбудимостта на антиноцицептивните неврони. Опиатните рецептори се синтезират в телата на ноцицептивните централни и периферни неврони и след това се експресират чрез аксоплазмен транспорт върху повърхността на мембраните, включително тези на периферните ноцицептори.

Ендогенни опиоидни пептиди са открити в различни структури на ЦНС, участващи в предаването или модулирането на ноцицептивната информация - в желатиновата субстанция на задните рога на гръбначния мозък, в продълговатия мозък, в сивото вещество на периакведукталните структури на средния мозък. , хипоталамуса, както и в невроендокринните жлези – хипофизата и надбъбречните жлези. В периферията най-вероятният източник на ендогенни лиганди за опиатните рецептори могат да бъдат клетките на имунната система - макрофаги, моноцити, Т- и В-лимфоцити, които се синтезират под въздействието на интерлевкин-1 (и вероятно с участието на на други цитокини) и трите известни ендогенни невропептида - ендорфин, енкефалин и динорфин.

Реализирането на ефектите в антиноцицептивната система става не само под въздействието на субстанция Р, но и с участието на други невротрансмитери - серотонин, норепинефрин, допамин, GABA. Серотонинът е медиатор на антиноцицептивната система на ниво гръбначен мозък. Норепинефринът, в допълнение към участието в механизмите на антиноцицепция на гръбначно ниво, има инхибиторен ефект върху образуването на усещания за болка в мозъчния ствол, а именно в ядрата на тригеминалния нерв. Трябва да се отбележи ролята на норепинефрин като медиатор на антиноцицепцията при възбуждането на алфа-адренергичните рецептори, както и участието му в серотонинергичната система. GABA участва в потискането на активността на ноцицептивните неврони за болка на гръбначно ниво. Нарушаването на инхибиторните процеси на GABAergic причинява образуването на HPS в гръбначните неврони и синдром на силна болка от гръбначен произход. В същото време GABA може да инхибира активността на невроните в антиноцицептивната система на продълговатия мозък и средния мозък и по този начин да отслаби механизмите за облекчаване на болката. Ендогенните енкефалини могат да предотвратят GABAergic инхибиране и по този начин да засилят антиноцицептивните ефекти надолу по веригата.

Технологична карта за самостоятелно изучаване на теоретичен материалТема: "Патофизиология на болката" 1. Основни въпроси за изучаване:

1. Патофизиология на болката.

3. Концепцията за "физиологична" и "патологична" болка.

4. Концепцията за антиноцицептивната система.

5. Патофизиологични основи на анестезията

2. Поставяне на целта.Изучаване на основните механизми на развитие на патологична болка и основите на анестезията.

3. Формулирани понятия.

Болката е интегративна функция, която мобилизира голямо разнообразие от функционални системи за защита на тялото от въздействието на увреждащ фактор и включва компоненти като съзнание, усещане, памет, мотивация, автономни, соматични и поведенчески реакции, както и емоции (P.K. Анохин, И. В. Орлов).

Класификация на болкатаважен при диагностицирането на много заболявания. Локализацията, интензивността, честотата на болката в комбинация с други симптоми често ви позволяват да направите точна диагноза. Въпреки практическото им значение, общоприетите принципи за класификация на болката все още не представляват последователна система. Тя се основава на оплакванията на пациента, които включват допълнителни характеристики на болката: дърпане, разкъсване, стрелба, болка и др. Английският невролог Гед в автоексперимент с нервна секция открива определена последователност на възстановяване на чувствителността. Отначало имаше тъпа, силна, лошо локализирана болка, която оставаше след спиране на стимула и се наричаше протопатичен. С окончателната консолидация на нерва, остър, локализиран и бързо преходен епикритична болка. Тази класификация е общоприета и е важна както за разбирането на механизмите на възбуждане на болката, така и за диагностицирането на определени заболявания. Разпределете също соматична и висцерална болка. Соматичната болка се разделя на повърхностна и дълбока. Повърхностната соматична болка възниква при дразнене на кожата, като например инжекция, и се състои от първични и вторични усещания. Дълбоката болка се образува от рецептори в сухожилията, мускулите и ставите. Висцералната болка е свързана със заболявания на вътрешните органи и като правило има свойствата на протопатична болка , При редица патологични състояния възниква болка, която не е свързана с действително увреждане. Едната се формира на базата на минала, силна болка (фантомна болка), другата е от психогенен характер (емоционален конфликт, истерична реакция, която е част от халюцинации или депресивно състояние). Последното се нарича психогенна болка. Освен това, като се има предвид патогенезата на болката, има соматогенна болкасвързани с травма, възпаление, исхемия и други, и отделно неврогенни, или невропатия, болкапричинени от увреждане на структурите на централната или периферната нервна система (невралгия, алодиния, каузалгия, таламичен синдром и др.). Има концепцията за препратена болка, която се появява в доста отдалечена област от засегнатата област. В някои случаи той създава специфичен симптомен комплекс, характерен за специфични форми на патология. Тя се основава на облъчване на възбуждане в централната нервна система. За да се разбере механизмът на отразената соматогенна и неврогенна болка, трябва да се вземат предвид класическите идеи за зоните на Захариин-Гед.Чарлз Шерингтън въведе концепцията за ноцицепция - чувство за увреждане на тъканите, което е универсално за животни и хора. Въпреки това, терминът "ноцицептивна реакция" е подходящо да се прилага за пациенти, когато тяхното съзнание е значително увредено. Международна комисия от експерти препоръчва болката да се дефинира като „неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано с действително или потенциално увреждане на тъканите“. Това определение подчертава сигналната стойност на болката – симптом за евентуална поява на заболяването.

Усещанията за болка се възприемат от специфични рецептори за болка - ноцицептори, които са свободни, некапсулирани нервни окончания на дървесно разклонени аферентни влакна, разположени в кожата, мускулите, ставните капсули, периоста и вътрешните органи. Известни са ендогенни вещества, които, действайки върху тези рецептори, могат да причинят болка. Има три вида такива вещества: тъкан

(серотонин, хистамин, ацетилхолин, простагландини, като Е2, калиеви и водородни йони); плазма (брадикинин, калидин) и освободени от нервните окончания (субстанция Р). Увреждането на тъканите означава преди всичко нарушение на целостта на клетъчните мембрани, което е придружено от освобождаване на ендогенни алгогени (калиеви йони, вещество Р, простагландини, брадикинин и др.). Всички те активират или сенсибилизират хемоцицепторите. Някои изследователи смятат, че метаболитните фактори на хипоксията са универсални алгогени. Освен това при възпалителни процеси, в допълнение към разрушаването на тъканите, възниква оток, което води до преразтягане на капсулата на вътрешните органи или механично въздействие върху аферентните нерви. Някои тъкани (роговица на окото, зъбна пулпа) съдържат само такива аферентни структури и всяко въздействие с определена интензивност предизвиква само усещане за болка. Разпределете механо-, хемо- и термоноцицептори. Тези рецептори се намират в кожата, които действат като първа линия на защита и реагират на всякакъв вид заплаха или истинско унищожение. Кожните рецептори бързо се адаптират Вътрешните органи са снабдени главно с механо- и хемоцицептори. Термоноцицепторите се намират в устната кухина, хранопровода, стомаха, ректума. Рецепторите за болка не винаги са високоспециализирани по отношение на вида физическо въздействие. Кожата съдържа нервни окончания, които заедно с болката създават усещане за топлина или охлаждане. Механоцицепторите на вътрешните органи се съдържат в техните капсули, както и в мускулните сухожилия и ставните торбички. Хемоноцицепторите се намират във външната обвивка и вътрешните органи (лигавици и съдове). Паренхимът на вътрешните органи няма рецептори за болка. Сега е общоприето, че основните проводници на импулси на чувствителност към болка са миелинизираните А-делта влакна и немиелинизираните С-влакна, чиито рецепторни зони са представени от свободни нервни окончания и гломерулни тела. А-делта влакната осигуряват предимно епикритична чувствителност, а С-влакната - протопатична.

Болковите импулси, движещи се в центростремителна посока по тънките А-делта и С-влакна, първо достигат до първите сензорни неврони, разположени в гръбначните ганглии, и след това достигат до телата на вторите неврони, т.е. Т-клетките, разположени в задните рога на гръбначния стълб. шнур. В допълнение, колатералите се отклоняват от аксоните на първия чувствителен неврон, които завършват върху клетките на желатиновата субстанция, чиито аксони също завършват върху Т клетки. Нервните импулси, пристигащи през колатералите на тънките миелинизирани А-делта влакна, имат инхибиторен ефект върху Т-клетките, докато импулсите, пристигащи в гръбначния мозък по протежение на немиелинизирани С-влакна, неутрализират този инхибиторен ефект върху Т-клетките, причинявайки тяхното постоянно възбуждане ( постоянна болка ). Мелзак и Уол през 1965 г. предполагат, че увеличаването на импулсите по дебелите влакна (А-алфа) може да забави това постоянно възбуждане и да доведе до облекчаване на болката. По този начин първата централна връзка, която възприема аферентна информация, е невронната система на дорзалния рог на гръбначния мозък.

Оттук възбуждането се разпространява по редица пътища, един от тях е възходящите аферентни пътища (неоспиноталамичен път и палеоспиноталамичен път). Те провеждат възбуждане на горните отдели: ретикуларната формация, хипоталамуса, таламуса, базалните ганглии, лимбичната система и кората на главния мозък.

Функционирането на невроните на задните рога на гръбначния мозък се регулира от супраспиналната антиноцицептивна система, която е представена от комплекс от структури, които имат низходящ инхибиторен ефект върху предаването на болкови импулси от първичните аферентни влакна към интеркаларните неврони . Тези структури включват ядрата на средния мозък (периакведуктално сиво вещество), продълговатия мозък (голямо ядро ​​на рафа, макроцелуларни, гигантски клетки, парагиантни клетки и латерални ретикуларни ядра; синьо петно). Тази система има сложна структура и е разнородна по своите механизми. В момента най-изследвани са трите му механизма: опиоиден, серотонинергичен и адренергичен, всеки от които има свои собствени морфологични и физиологични особености.

Основните медиатори на антиноцицептивната система са невропептиди, подобни на опиати.

Енкефалини и ендорфини. Структурите на антиноцицептивната система съдържат голям бройопиатни рецептори, които възприемат не само адекватни ендогенни медиатори, но и химически подобни аналгетични наркотични вещества. В същото време наркотичните аналгетици активират богат опиатен рецептор

антиноцицептивна система, като по този начин допринася за потискане на болката. В процеса на изучаване на ендогенни опиатоподобни невропептиди тяхната структура беше усъвършенствана. Това направи възможно създаването на лекарства, които са техни антагонисти (налоксон, налтраксон).

Друг клас невротрансмитери, открити в структурите на антиноцицептивната система, се оказват биогенни амини, които влияят върху възприемането на болка. Те се произвеждат от серотонинергични и норепинефринови неврони, по-специално клетки на locus coeruleus. Импулсите, идващи от тях, се насочват към Т-клетките на задните рога, които имат алфаадренергични рецептори. Сега е признато, че мозъчната кора участва не само в осъществяването на пространствено-времеви анализ и мотивационно-афективна оценка на болката и сензорната памет, но също така участва във формирането на низходяща инхибиторна, антиноцицептивна система, която контролира болковите импулси, идващи от периферия. Антиноцицептивната (аналгетичната) система на мозъка се състои от онези области на мозъка, чиято електрическа стимулация може да причини облекчаване на болката.

От биологична гледна точка трябва да се разграничат физиологичната и патологичната болка..

Физиологична болкае адаптивен, защитен механизъм. Той сигнализира за действията на увреждащи агенти, вече настъпили увреждания и развитието на патологични процеси в тъканите.

патологична болкаима дезадаптивна и патогенна стойност за организма. Предизвиква разстройство на функциите на централната нервна система, психични и емоционални разстройства.

Има периферна и централна патологична болка.

централна болка, според дефиницията на Международната асоциация за изследване на болката (IASP), се характеризира като болка, причинена от увреждане на централната нервна система. Въпреки това, за разлика от ноцицептивната (физиологична) болка, свързана с постоянно предаване на болкови импулси през непокътнати болкови структури или с липса на антиноцицептивни влияния, централната болка възниква в резултат на структурни нарушения в системата, която генерира усещане за болка. Източник на централна болка може да бъде всеки процес, който води до увреждане на соматосензорните структури, участващи в провеждането на аферентни импулси, както и мозъчни образувания, които контролират постъпващата сензорна информация. Таламусът е централната връзка на интеграцията на болката, обединява всички видове ноцицептивни импулси и има многобройни връзки с рострални образувания. Уврежданията и интервенциите на ниво таламус се отразяват най-драматично на усещането за болка. Тази структура е свързана с образуването на синдром на таламична болка и фантомна болка.

Основните прояви на патологична хронична болка включват:

- Каузалгия (интензивна, пареща, непоносима болка).

- Хиперпатия (запазване силна болкаслед прекратяване на провокативния стимул).

- Хипералгезия (интензивна болка с леко ноцицептивно дразнене на увредената област или отдалечени области).

- Алодиния (провокиране на болка под действието на неноцицептивни стимули от различни модалности, появата на болкови атаки под действието на отдалечени стимули (например силен звук).

- Отразена болка.

- Постоянна, упорита болка.

- Спонтанни пристъпи на болка без провокация и някои други прояви.

Теории за формирането на болкови синдроми.

Досега няма единна теория за болката, която да обяснява различните й прояви. Най-важни за разбирането на механизмите на възникване на болката са следните съвременни теории за болката:

- Теорията за "контрол на вратата" на R. Melzak и P.D. Уола.

- Теорията на механизмите на генератора и системата G.N. Крижановски.

- Теории, разглеждащи невронни и неврохимични аспекти на образуването на болка. Според теорията за "контрола на вратата" в системата на аферентния вход в гръбначния мозък има механизъм за контролиране на преминаването на ноцицептивните импулси от периферията. Такъв контрол се осъществява от инхибиторни неврони на желатиновата субстанция, които се активират от импулси от периферията по протежение на дебели влакна, както и от низходящи влияния от супраспиналните участъци, включително мозъчната кора. Този контрол е, образно казано, "врата", която регулира потока на ноцицептивите

импулси.

Патологичната болка, от гледна точка на тази теория, възниква, когато инхибиторните механизми на Т-невроните са недостатъчни, които, бидейки дезинхибирани и активирани от различни стимули от периферията и от други източници, изпращат интензивни импулси нагоре.

Понастоящем хипотезата за системата за "контрол на вратата" е допълнена с много подробности, докато същността на идеята, въплътена в тази хипотеза, важна за клинициста, остава и е широко призната. Въпреки това, теорията за "контрола на вратата", според самите автори, не може да обясни патогенезата на болката от централен произход.

Най-подходяща за разбиране на механизмите на централната болка е теорията за генераторните и системните механизми на болката, разработена от G.N. Крижановски, който вярва, че силната ноцицептивна стимулация, идваща от периферията, причинява каскада от процеси в клетките на дорзалните рога на гръбначния мозък, които се задействат от възбуждащи аминокиселини (по-специално глутамин) и пептиди (по-специално вещество Р) . В допълнение, болковите синдроми могат да възникнат в резултат на активността на нови патологични интеграции в системата за чувствителност към болка - съвкупност от хиперактивни неврони, която е генератор на патологично повишено възбуждане и патологична алгична система, която е нова структурна и функционална организация, състояща се от първично и вторично променени ноцицептивни неврони и която е патогенетичната основа на синдрома на болката.

Всеки синдром на централна болка има своя собствена алгична система, чиято структура обикновено включва увреждане на три нива на централната нервна система: долния ствол, диенцефалона (таламус, комбинирано увреждане на таламуса, базалните ганглии и вътрешната капсула), кората и съседните бялото вещество на мозъка. Природата на болковия синдром, неговите клинични характеристики се определят от структурната и функционална организация на патологичната алгична система, а ходът на болковия синдром и естеството на болковите атаки зависят от характеристиките на неговата активация и активност. Образувана под въздействието на болкови импулси, тази система сама, без допълнителна специална стимулация, е в състояние да развие и засили своята активност, придобивайки устойчивост на влиянието на антиноцицептивната система и възприемането на общия интегративен контрол на ЦНС.

Развитието и стабилизирането на патологичната алгична система, както и образуването на генератори, обясняват факта, че хирургичното елиминиране на първичния източник на болка далеч не винаги е ефективно и понякога води само до краткотрайно намаляване на тежестта на болка. В последния случай, след известно време, активността на патологичната алгична система се възстановява и настъпва рецидив на синдрома на болката.

Сред възможните механизми за възникване на централна болка най-важните са:

- загуба на централен инхибиторен ефект върху миелинизирани първични аференти;

- реорганизация на връзките в областта на аферентните структури;

- спонтанна активност в гръбначните неврони на чувствителност към болка;

- дефицит (възможно генетичен) на ендогенни антиноцицептивни структури (намаляване на нивото на метаболитите на енкефалин и серотонин в цереброспиналната течност).

Съществуващите патофизиологични и биохимични теории взаимно се допълват и създават пълна картина на централните патогенетични механизми на болката. Например, в допълнение към опиоидите, има и други невротрансмитерни механизми за потискане на болката. Най-мощният от тях е серотонинергичен, свързан с допълнително активиране на други мозъчни структури (голямо ядро ​​на рафа и др.). Стимулирането на тези структури предизвиква аналитичен ефект, а серотониновите антагонисти го елиминират. Антиноцицептивното действие се основава на директния, низходящ инхибиторен ефект на тези структури върху гръбначния мозък. Има доказателства, че аналгетичният ефект на акупунктурата се осъществява чрез опиатни и отчасти серотонинергични механизми.

Съществува и норадренергичен механизъм на антиноцицепция, медииран от емотиогенните зони на хипоталамуса и ретикуларната формация на средния мозък. Положителните и отрицателните емоции могат да увеличат или потиснат болката. Крайните граници на емоционалното напрежение (стрес) обикновено водят до потискане на чувството за болка. Отрицателните емоции (страх, гняв) блокират болката, което ви позволява активно да се борите за запазването на живота, въпреки възможното нараняване. Този вид нормална стрес аналгезия понякога се възпроизвежда

на фона на патологично афективно състояние. Аналгетичният ефект на стимулиране на емоционалните зони при животни не се блокира от антагонисти на опиоиди и серотонин, но се потиска от адренолитични агенти и се улеснява от адреномиметици. Лекарствата от този клас, по-специално клонидин и неговите аналози, се използват за лечение на определен тип болка. Редица неопиоидни пептиди (невротензин, ангиотензин II, калцитонин, бомбезин, холецистотонин), в допълнение към техните специфични хормонални ефекти, могат да имат аналгетичен ефект, като същевременно показват известна селективност по отношение на соматична и висцерална болка.

Отделни мозъчни структури, участващи в провеждането на болковото възбуждане и формиращи определени компоненти на болковата реакция, имат повишена чувствителност към определени вещества и лекарства. Използването на такива средства може селективно да регулира определени прояви на болка.

Лечението на болката се фокусира предимно върху лечението на основното заболяване. Във всеки случай е необходимо да се вземат предвид патофизиологичните механизми на болката. Има ситуации, когато болката не е толкова симптом, колкото самостоятелно заболяване, придружено от страдание или застрашаващо живота (ангина атака, миокарден инфаркт, болков шок и др.).

Принципи на облекчаване на болката.

Хирургични методи. Основава се на принципа на прекъсване на възходящото ноцицептивно възбуждане на различни нива или разрушаване на мозъчни структури, които са пряко свързани с възприемането на болката. Недостатъците на метода включват съпътстващи нарушения на други функции и възможно връщане на болката в различно време след операцията. Физиотерапевтични процедури.Те включват различни възможности за термично локално и общо въздействие, масаж, калолечение и др. Индикациите за използването на отделни методи и механизми за облекчаване на болката могат да бъдат различни. Топлинните процедури подобряват микроциркулацията, което води до измиване на алгогенните субстрати и има противовъзпалителен ефект. Електрическата стимулация активира механизма за контрол на болката „врата“. Акупунктурата, заедно с горния механизъм, стимулира опиатния компонент на антиноцицептивната система.

Фармакологични средстваса основните сред другите методи за лечение на болка. Сред тях са наркотични, ненаркотични аналгетици и други лекарства. Условно могат да се разграничат две групи лекарства, чийто аналгетичен ефект се дължи главно на централно или периферно действие.

Първата група включва предимно наркотични аналгетици. Механизмът на действие на наркотичните аналгетици и опиатната връзка на антиноцицептивната система е едно цяло. Първата група включва и неопиатни лекарства с изразен седативен ефект и придружаващото го свойство за потискане на емоционално-афективния компонент на болката. Те включват антипсихотици с широк спектър от ефекти върху невротрансмитерните механизми (адренергични, холин-, допамин-, серотонин-, GABA-ергични и пептидни).

Втората група лекарства - транквиланти, потискат емоционално-афективните и мотивационните компоненти на болковата реакция, а централния им мускулен релаксиращ ефект отслабва двигателните прояви. Транквилизаторите имат допълнителни свойства: те засилват ефекта на много болкоуспокояващи и проявяват антиконвулсивна активност. Антиконвулсанти, които включват транквиланти и много други лекарства, са предпочитани за лечение на тригеминална невралгия, мигрена, диабетна полиневропатия и редица хронични болкови синдроми. При хронична болка успешно се използват лекарства от групата на амантадините, блокиращи NMDA рецепторите, които участват в предаването на ноцицептивните възбуждения.

Третата група лекарства с подчертан периферен тип действие включва някои локални анестетици, които при външно приложение проникват през кожата и блокират ноцицепторите (лидокаин и др.). Най-широко използваните ненаркотични аналгетици, чийто прародител е ацетилсалициловата киселина. Оттогава са синтезирани много съединения с различно химично естество, които не променят съзнанието и не засягат умствените функции. Препаратите от тази серия имат противовъзпалително и антипиретично действие (например аналгин). Аналгетичният ефект се дължи на инхибирането на ензима циклооксигеназа, който подпомага синтеза

простагландините са водещите медиатори на възпаление и болка. Освен това се нарушава синтезата на друг алгоген - брадикинин.

При болка от исхемичен произход (тъканна хипоксия) или продължителен спазъм на гладката мускулатура на кръвоносните съдове и вътрешните органи (бъбречна колика, спазъм на мускулите на стомаха, жлъчните и пикочните пътища, кръвоносните съдове на сърцето и мозъка) е препоръчително да използвате спазмолитици.

Това не е пълен списък от методи и средства, които потискат определени компоненти на болковата реакция. Аналгетичният ефект на много лекарства се дължи на тяхното централно влияние върху различни неврохимични механизми на ноцицептивните и антиноцицептивните ендогенни системи на тялото, които в момента се изследват интензивно. Аналгетичният ефект на централно действащите лекарства често се комбинира с ефект върху други интегративни функции на мозъка, което е свързано с участието на същите медиатори в различни процеси.

4. Стойността на изучавания материал за последващо използване.

Медицински аспекти. Познаването на патогенезата на болковите синдроми и основите на анестезията е необходимо за работата на зъболекаря.

5. Въпроси за проверка при междинна и изпитна заверка.

1. Биологичното значение на болката като сигнал за опасност и увреждане. Вегетативни компоненти на болкови реакции.

3. Механизми на генериране на болкови синдроми от периферен и централен произход.

4. Болкови синдроми в денталната медицина (тригеминална, темпоромандибуларна и миофасциална болка).

6. Литература

а) основна литература

1. Литвицки П. Ф. Патофизиология: учебник за мед. университети / Литвицки П. Ф. . - 4-то издание, рев. и допълнителни - М. : GEOTAR-Media, 2007. - 493 стр. : ил.. - Режим на достъп: ELS "Студентски съветник"

2. Работилница по патологична физиология: проучвания. помощ: за специални: 06010165 - Лех. бизнес; 06010365 - Педиатрия; 06010565 - Стоматология / [съставители: Л. Н. Рогова, Е. И. Губанова, И. А. Фастова, Т. В. Замечник, Р. К. Агаева, В. Н. Поветкина, Н. И. Шумакова, Т. Ю. Каланчина, Н. В. Чемордакова]; Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация, VolgGMU. - Волгоград:Издателство VolgGMU, 2011. - 140 с.

3. Novitsky VV Патофизиология: ръце. да практикуват. класове / Новицки В. В., Уразова О. И., Агафонов В. И. и др.; изд. В. В. Новицки, О. И. Уразова. - М.:ГЕОТАР-Медия, 2011 г. - 333, p. : аз ще. – Режим на достъп: ELS "Студентски съветник"

б) допълнителна литература:

1. Патофизиология: учебник за студенти от специалност: "Обща медицина", "Педиатрия",Медицинска профилактика. бизнес“, „Стоматология“, „Сестри. случай“, „Мед. биохимия“, „Мед. биофизика“, „Мед. кибернетика" / [ред. Кол.: А. И. Воложин, Г. В. Порядин и др.]. - 3-то изд., ст. - М.: Академия, 2010. - 304 с.: ил. - Висше професионално образование.

2. Патологична физиология: учебник. помощ за студенти. пчелен мед. университети / GOU VPO SaratGMU FA в здравеопазването. и социални развитие; под общо изд. В. В. Морисън, Н. П. Чеснокова; [ред.: Г. Е. Брел, В. В. Морисън, Е. В. Понукалина и др.; rec. В. Б. Мандриков]. - Саратов:Издателство Сарат. пчелен мед. ун-та, 2007 г. - 664 с.: ил.

3. Тел Л. З. Патологична физиология: интерактивна. курс на лекции / Тел Л. З., Лисенков С. П., Шастун С. А. . - М.: MIA, 2007. - 659 стр.

4. Прощаев К. И. Болка. Молекулярна невроимуноендокринология и клинична патофизиология / Прощаев К. И., Илницки А. Н., Князкин И. В. и др. - Санкт Петербург. :Издателство ДЕАН, 2006г. - 304 стр. . - Научен сер. Молекулярна невроимуноендокринология

5. Подчуфарова Е.В. Болка: съвременни средства / Podchufarova E.V. // Нова аптека (Аптечен асортимент) . - 2008 г. - № 12. -стр.65-70

6. Милешина С.Е. Мускулна болка / Mileshina S.E. // Бюлетин по семейна медицина. - 2008 г. - № 1. -С.28-32

7. Болка при диабетна невропатия - психосоматични аспекти // Пробл. ендокринология. - 2007 г. - № 6. -стр.43-48

8. Голубев В.Л. Болката е интердисциплинарен проблем / Golubev V.L. // Рус. пчелен мед. списание . - 2008 г

Синдром на болката (Специален брой). - стр.3-7

9. Парфенов А. И. Коремна болка в практиката на терапевт / Парфенов А. И. // Терапевтичен архив. - 2008 г. - Том 80. - № 8. - С. 38-42

10. Шахова Е. Г. Възпалено гърло: съвременни аспекти на етиологията, диагностиката и лечението

/ Шахова Е. Г. // Фарматека. - 2011 г. - № 5. - С. 62-66 11. Стояновски Д.Н. Болки в гърба и шията. / Стояновски Д.Н. . - Киев: Здрав "I, 2002. - 392s.: ил.

в) методически помагала:

1. Тестови задачи за курса по патологична физиология с патофизиология на лицево-челюстната област (за Стоматологичния факултет): Урок/ Comp. Л. Н. Рогова, Е. И. Губанова, И. Ф. Ярошенко и др.- Волгоград:Издателство на VlogGMU, 2010.-128 с.

2. Резюмета на лекции по патологична физиология. Учебник / Автори E.I. Губанова, И.А.Фастов.-Волгоград: ВолгГМУ, 2011.-76 с.

3. Неспецифични механизми на развитие на заболяването: Учебник / Comp. Е. И. Губанова, Л. Н. Рогова, Н. Ю. Дзюбенко; изд.Е. И. Губанова - Волгоград: Издателство на ВолгГМУ, 2011 г. - 76 с.

г) софтуер и интернет ресурси:

софтуер:

Обща патофизиология. Електронен курс. V.A. Фролов, D.P. Билибин. - М. 2006., 172с.

бази данни, справочни и търсещи системи системи за медицинско търсене:

www.spsl.nsc.ru/win/navigatrn.html(“Навигатор за информационни и библиотечни ресурси в Интернет” на уебсайта на Държавната научно-техническа библиотека на Сибирския клон на Руската академия на науките. Това е споделен метаресурс, който интегрира връзки към други библиотеки.)

it2med.ru/mir.html („MIR - Медицински интернет ресурси“ на уебсайта на MedInformConsulting (Москва). Това е специализиран метаресурс, който интегрира връзки към медицински библиотеки и други медицински ресурси.) www.scsml.rssi.ru/ (Централна научна медицинска библиотека (ЦНМБ) ВМА ги. И. М. Сеченов), базата данни „Руска медицина“ - съдържа информация за първоизточниците, получени от ЦНМБ след 1988 г. по раздели)

www.webmedinfo.ru/index.php (WEBmedINFO.RU - книги (по много медицински специалности), софтуер, справочници, атласи, тестове, резюмета, истории на случаи, статии, търсене на лекарства в аптеките в различни градове.)

medlib.ws/ (Medlib.ws е нов проект (открит на 1 август 2008 г.), предлагащ книги и статии в много медицински специалности, народна медицинаи здравословен начин на животживот. Освен това сайтът съдържа електронни справочници, тестове и видеоклипове). ucm.sibtechcenter.ru/ (“Своден каталог на периодични издания и анализи в медицината”-

се изпълнява от март 2003 г. и обединява 12 руски медицински библиотеки с различна ведомствена принадлежност. Основната цел на проекта е създаването на единен каталог на периодични издания и аналитична живопис по медицина. Тезаурусът на MeSH и базата данни служат като езикова подкрепа за ресурса. "Лекарите на Русия".)

7. Въпроси за самоконтрол.

1. Съвременни концепции за ноцицептивната система. антиноцицептивна система.

2. Биологичното значение на болката като сигнал за опасност и увреждане. Вегетативни компоненти на болкови реакции.

3. Концепцията за "физиологична" и "патологична" болка.

4. Механизми на генериране на болкови синдроми от периферен и централен произход.

5. Болкови синдроми в стоматологията.

6. Патофизиологични основи на анестезията в стоматологията.