Патофизиология на болката при възпаление. Физиологична и патологична болка. Болка от централен произход. Причини, механизми на развитие

Тема: "Патофизиология на болката"

1. Ключови въпроси за изучаване:

1. 
   Патофизиология на болката.
2. 
   
3. 
   
4. 
   Концепцията за антиноцицептивната система.
5. 
   Патофизиологични основи на анестезията

^ 2. Поставяне на целта. Изучаване на основните механизми на развитие на патологична болка и основите на анестезията.

3. Формулирани понятия.

Болката е интегративна функция, която мобилизира голямо разнообразие от функционални системи за защита на тялото от въздействието на увреждащ фактор и включва компоненти като съзнание, усещане, памет, мотивация, автономни, соматични и поведенчески реакции, както и емоции (P.K. Анохин, И. В. Орлов). Класификацията на болката е важна за диагностицирането на много заболявания. Локализацията, интензивността, честотата на болката в комбинация с други симптоми често ви позволяват да направите точна диагноза. Въпреки практическото им значение, общоприетите принципи за класификация на болката все още не представляват последователна система. Тя се основава на оплакванията на пациента, които включват допълнителни характеристики на болката: дърпане, разкъсване, стрелба, болка и др. Английският невролог Гед в автоексперимент с нервна секция открива определена последователност на възстановяване на чувствителността. Отначало имаше тъпа, силна, лошо локализирана болка, която оставаше след спиране на стимула и се наричаше протопатичен. С окончателната консолидация на нерва, остър, локализиран и бързо преходен епикритична болка. Тази класификация е общоприета и е важна както за разбирането на механизмите на възбуждане на болката, така и за диагностицирането на определени заболявания. Разпределете също соматична и висцерална болка. Соматичната болка се разделя на повърхностна и дълбока. Повърхностната соматична болка възниква при дразнене на кожата, като например инжекция, и се състои от първични и вторични усещания. Дълбоката болка се образува от рецептори в сухожилията, мускулите и ставите. Висцералната болка е свързана със заболявания на вътрешните органи и като правило има свойствата на протопатична болка , При редица патологични състояния възниква болка, която не е свързана с действително увреждане. Единият се формира на базата на минали силни болки ( Фантомна болка), другият има психогенен характер (емоционален конфликт, истерична реакция, която е част от халюцинации или депресивно състояние). Последното се нарича психогенна болка. Освен това, като се има предвид патогенезата на болката, има соматогенна болкасвързани с травма, възпаление, исхемия и други, и отделно неврогенни, или невропатия, болкапричинени от увреждане на структурите на централната или периферната нервна система (невралгия, алодиния, каузалгия, таламичен синдром и др.). Има концепция посочена болка, което се случва в доста отдалечен район от засегнатия район. В някои случаи той създава специфичен симптомен комплекс, характерен за специфични форми на патология. Тя се основава на облъчване на възбуждане в централната нервна система. За да се разбере механизмът на отразената соматогенна и неврогенна болка, трябва да се вземат предвид класическите идеи за зоните на Захариин-Гед.Чарлз Шерингтън въвежда концепцията ноцицепция - чувство за увреждане на тъканите, което е универсално за животни и хора. Въпреки това, терминът "ноцицептивна реакция" е подходящо да се прилага за пациенти, когато тяхното съзнание е значително увредено. Международна комисия от експерти препоръчва болката да се дефинира като „неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано с действително или потенциално увреждане на тъканите“. Това определение подчертава сигналната стойност на болката – симптом за евентуална поява на заболяването.
Усещанията за болка се възприемат от специфични рецептори за болка - ноцицептори, които са свободни, некапсулирани нервни окончания на дървесно разклонени аферентни влакна, разположени в кожата, мускулите, ставните капсули, периоста и вътрешните органи. Известни са ендогенни вещества, които, действайки върху тези рецептори, могат да причинят болка. Има три вида такива вещества: тъкан (серотонин, хистамин, ацетилхолин, простагландини, като Е2, калиеви и водородни йони); плазма (брадикинин, калидин) и освободен от нервните окончания (субстанция Р).Поражението на тъканите означава преди всичко нарушение на целостта на клетъчните мембрани, което е придружено от освобождаване на ендогенни алгогени (калиеви йони, субстанция Р, простагландини, брадикинин и др. .). Всички те активират или сенсибилизират хемоцицепторите. Някои изследователи смятат, че метаболитните фактори на хипоксията са универсални алгогени. Освен това при възпалителни процеси, в допълнение към разрушаването на тъканите, възниква оток, което води до преразтягане на капсулата на вътрешните органи или механично въздействие върху аферентните нерви. Някои тъкани (роговица на окото, зъбна пулпа) съдържат само такива аферентни структури и всяко въздействие с определена интензивност предизвиква само усещане за болка. Разпределете механо-, хемо- и термоноцицептори. Тези рецептори се намират в кожата, които действат като първа линия на защита и реагират на всякакъв вид заплаха или истинско унищожение. Кожните рецептори бързо се адаптират Вътрешните органи са снабдени главно с механо- и хемоцицептори. Термоноцицепторите се намират в устната кухина, хранопровода, стомаха и ректума. Рецепторите за болка не винаги са високоспециализирани по отношение на вида физическо въздействие. Кожата съдържа нервни окончания, които заедно с болката създават усещане за топлина или охлаждане. Механоцицепторите на вътрешните органи се съдържат в техните капсули, както и в мускулните сухожилия и ставните торбички. Хемоноцицепторите се намират във външната обвивка и вътрешните органи (лигавици и съдове). Паренхимът на вътрешните органи няма рецептори за болка. Вече е общоприето, че основните проводници на импулси чувствителност към болкаса миелинизирани А-делта влакна и немиелинизирани С-влакна, рецепторните зони на които са представени от свободни нервни окончания и гломерулни тела. А-делта влакната осигуряват предимно епикритична чувствителност, а С-влакната - протопатична.
Болковите импулси, движещи се в центростремителна посока по тънките А-делта и С-влакна, първо достигат първите сензорни неврони, разположени в гръбначните ганглии, а след това достигат телата на вторите неврони, т.е. Т-клетките, разположени в задните рога гръбначен мозък. В допълнение, колатералите се отклоняват от аксоните на първия чувствителен неврон, които завършват върху клетките на желатиновата субстанция, чиито аксони също завършват върху Т клетки. Нервните импулси, пристигащи през колатералите на тънките миелинизирани А-делта влакна, имат инхибиторен ефект върху Т-клетките, докато импулсите, пристигащи в гръбначния мозък по протежение на немиелинизирани С-влакна, неутрализират този инхибиторен ефект върху Т-клетките, причинявайки тяхното постоянно възбуждане ( постоянна болка ). Мелзак и Уол през 1965 г. предполагат, че увеличаването на импулсите по дебелите влакна (А-алфа) може да забави това постоянно възбуждане и да доведе до облекчаване на болката. По този начин първата централна връзка, която възприема аферентна информация, е невронната система на дорзалния рог на гръбначния мозък.
Оттук възбуждането се разпространява по редица пътища, един от тях е възходящите аферентни пътища (неоспиноталамичен път и палеоспиноталамичен път). Те провеждат възбуждане на горните отдели: ретикуларната формация, хипоталамуса, таламуса, базалните ганглии, лимбичната система и кората на главния мозък.
Функционирането на невроните на задните рога на гръбначния мозък се регулира от супраспиналната антиноцицептивна система, която е представена от комплекс от структури, които имат низходящ инхибиторен ефект върху предаването на болкови импулси от първичните аферентни влакна към интеркаларните неврони . Тези структури включват ядрата на средния мозък (периакведуктално сиво вещество), продълговатия мозък (голямо ядро ​​на рафа, макроцелуларни, гигантски клетки, парагиантни клетки и латерални ретикуларни ядра; синьо петно). Тази система има сложна структура и е разнородна по своите механизми. В момента най-изследвани са трите му механизма: опиоиден, серотонинергичен и адренергичен, всеки от които има свои собствени морфологични и физиологични характеристики.
Основните медиатори на антиноцицептивната система са опиатоподобните невропептиди - енкефалини и ендорфини. Структурите на антиноцицептивната система съдържат голям бройопиатни рецептори, които възприемат не само адекватни ендогенни медиатори, но и химически подобни аналгетични наркотични вещества. В същото време наркотичните аналгетици активират антиноцицептивната система, богата на опиатни рецептори, като по този начин допринасят за потискане на болката. В процеса на изучаване на ендогенни опиатоподобни невропептиди тяхната структура беше усъвършенствана. Това направи възможно създаването на лекарства, които са техни антагонисти (налоксон, налтраксон).
Друг клас невротрансмитери, открити в структурите на антиноцицептивната система, се оказват биогенни амини, които влияят върху възприемането на болка. Те се произвеждат от серотонинергични и норепинефринови неврони, по-специално клетки на locus coeruleus. Импулсите, идващи от тях, се насочват към Т-клетките на задните рога, които имат алфа-адренергични рецептори. Сега е признато, че мозъчната кора участва не само в осъществяването на пространствено-времеви анализ и мотивационно-афективна оценка на болката и сензорната памет, но също така участва във формирането на низходяща инхибиторна, антиноцицептивна система, която контролира болковите импулси, идващи от периферия. Антиноцицептивната (аналгетичната) система на мозъка се състои от онези области на мозъка, чиято електрическа стимулация може да причини облекчаване на болката.
От биологична гледна точка трябва да се разграничат физиологичната и патологичната болка. . Физиологична болкае адаптивен, защитен механизъм. Той сигнализира за действията на увреждащи агенти, вече настъпили увреждания и развитието на патологични процеси в тъканите.
^ патологична болка има дезадаптивна и патогенна стойност за организма. Предизвиква разстройство на функциите на централната нервна система, психични и емоционални разстройства.
Има периферна и централна патологична болка.
централна болка, според дефиницията на Международната асоциация за изследване на болката (IASP), се характеризира като болка, причинена от увреждане на централната нервна система. Въпреки това, за разлика от ноцицептивната (физиологична) болка, свързана с постоянно предаване на болкови импулси през непокътнати болкови структури или с липса на антиноцицептивни влияния, централната болка възниква в резултат на структурни нарушения в системата, която генерира усещане за болка. Източник на централна болка може да бъде всеки процес, който води до увреждане на соматосензорните структури, участващи в провеждането на аферентни импулси, както и мозъчни образувания, които контролират постъпващата сензорна информация. Таламусът е централната връзка на интеграцията на болката, обединява всички видове ноцицептивни импулси и има многобройни връзки с рострални образувания. Уврежданията и интервенциите на ниво таламус се отразяват най-драматично на усещането за болка. Тази структура е свързана с образуването на синдром на таламична болка и фантомна болка.

Основните прояви на патологична хронична болка включват:
- Каузалгия (интензивна, пареща, непоносима болка).
- Хиперпатия (запазване силна болкаслед прекратяване на провокативния стимул).
- Хипералгезия (интензивна болка с леко ноцицептивно дразнене на увредената област или отдалечени области).
- Алодиния (провокиране на болка под действието на неноцицептивни стимули от различна модалност, поява на болкови атаки под действието на отдалечени стимули (например силен звук).
- Отразена болка.
- Постоянна, упорита болка.
- Спонтанни пристъпи на болка без провокация и някои други прояви.
^ Теории за формирането на болкови синдроми.
Към днешна дата няма единна теория за болката, която да обяснява различните й прояви. Най-важни за разбирането на механизмите на възникване на болката са следните съвременни теории за болката:
- Теорията за "контрол на вратата" от R. Melzak и P.D. Уола.
- Теорията на механизмите на генератора и системата G.N. Крижановски.
- Теории, разглеждащи невронни и неврохимични аспекти на формирането на болка.
Според теорията за "контрола на вратата" в системата на аферентния вход в гръбначния мозък има механизъм за контролиране на преминаването на ноцицептивните импулси от периферията. Такъв контрол се осъществява от инхибиторни неврони на желатиновата субстанция, които се активират от импулси от периферията по протежение на дебели влакна, както и от низходящи влияния от супраспиналните участъци, включително мозъчната кора. Този контрол е, образно казано, "порта", която регулира потока от ноцицептивни импулси.
Патологичната болка, от гледна точка на тази теория, възниква, когато инхибиторните механизми на Т-невроните са недостатъчни, които, бидейки дезинхибирани и активирани от различни стимули от периферията и от други източници, изпращат интензивни импулси нагоре.
Понастоящем хипотезата за системата за "контрол на вратата" е допълнена с много подробности, докато същността на идеята, въплътена в тази хипотеза, важна за клинициста, остава и е широко призната. Въпреки това, теорията за "контрола на вратата", според самите автори, не може да обясни патогенезата на болката от централен произход.
Най-подходяща за разбиране на механизмите на централната болка е теорията за генераторните и системните механизми на болката, разработена от G.N. Крижановски, който вярва, че силната ноцицептивна стимулация, идваща от периферията, причинява каскада от процеси в клетките на дорзалните рога на гръбначния мозък, които се задействат от възбуждащи аминокиселини (по-специално глутамин) и пептиди (по-специално вещество Р) . В допълнение, болковите синдроми могат да възникнат в резултат на активността на нови патологични интеграции в системата за чувствителност към болка - съвкупност от хиперактивни неврони, която е генератор на патологично повишено възбуждане и патологична алгична система, която е нова структурна и функционална организация, състояща се от първично и вторично променени ноцицептивни неврони и която е патогенетичната основа на синдрома на болката.
Всеки синдром на централна болка има своя собствена алгична система, чиято структура обикновено включва увреждане на три нива на централната нервна система: долния ствол, диенцефалона (таламус, комбинирано увреждане на таламуса, базалните ганглии и вътрешната капсула), кората и съседните бялото вещество на мозъка. Природата на болковия синдром, неговите клинични характеристики се определят от структурната и функционална организация на патологичната алгична система, а ходът на болковия синдром и естеството на болковите атаки зависят от характеристиките на неговата активация и активност. Образувана под въздействието на болкови импулси, тази система сама, без допълнителна специална стимулация, е в състояние да развие и засили своята активност, придобивайки устойчивост на влиянието на антиноцицептивната система и възприемането на общия интегративен контрол на ЦНС.
Развитието и стабилизирането на патологичната алгична система, както и образуването на генератори, обясняват факта, че хирургичното елиминиране на първичния източник на болка далеч не винаги е ефективно и понякога води само до краткотрайно намаляване на тежестта на болка. В последния случай, след известно време, активността на патологичната алгична система се възстановява и настъпва рецидив на синдрома на болката.

Сред възможните механизми за възникване на централна болка най-важните са:
- загуба на централен инхибиторен ефект върху миелинизирани първични аференти;
- реорганизация на връзките в областта на аферентните структури;
- спонтанна активност в спиналните неврони на чувствителност към болка;
- дефицит (възможно генетичен) на ендогенни антиноцицептивни структури (намаляване на нивото на метаболитите на енкефалин и серотонин в цереброспиналните
течности).
Съществуващите патофизиологични и биохимични теории взаимно се допълват и създават пълна картина на централните патогенетични механизми на болката. Например, в допълнение към опиоидите, има и други невротрансмитерни механизми за потискане на болката. Най-мощният от тях е серотонинергичен, свързан с допълнително активиране на други мозъчни структури (голямо ядро ​​на рафа и др.). Стимулирането на тези структури предизвиква аналитичен ефект, а серотониновите антагонисти го елиминират. Антиноцицептивното действие се основава на директния, низходящ инхибиторен ефект на тези структури върху гръбначния мозък. Има доказателства, че аналгетичният ефект на акупунктурата се осъществява чрез опиатни и отчасти серотонинергични механизми.

Съществува и норадренергичен механизъм на антиноцицепция, медииран от емотиогенните зони на хипоталамуса и ретикуларната формация на средния мозък. Положителните и отрицателните емоции могат да увеличат или потиснат болката. Крайните граници на емоционалното напрежение (стрес) обикновено водят до потискане на чувството за болка. Отрицателните емоции (страх, гняв) блокират болката, което ви позволява активно да се борите за запазването на живота, въпреки възможното нараняване. Този тип нормална стресова аналгезия понякога се възпроизвежда на фона на патологично афективно състояние. Аналгетичният ефект на стимулиране на емоционалните зони при животни не се блокира от антагонисти на опиоиди и серотонин, но се потиска от адренолитични агенти и се улеснява от адреномиметици. Лекарствата от този клас, по-специално клонидин и неговите аналози, се използват за лечение на определен тип болка.

Редица неопиоидни пептиди (невротензин, ангиотензин II, калцитонин, бомбезин, холецистотонин), в допълнение към техните специфични хормонални ефекти, могат да имат аналгетичен ефект, като същевременно показват известна селективност по отношение на соматична и висцерална болка.

Отделни мозъчни структури, участващи в провеждането на болковото възбуждане и формиращи определени компоненти на болковата реакция, имат повишена чувствителност към определени вещества и лекарства. Използването на такива средства може селективно да регулира определени прояви на болка.

^ Лечение на болканасочени предимно към лечението на основното заболяване. Във всеки случай е необходимо да се вземе предвид патофизиологични механизмиболка. Има ситуации, когато болката не е толкова симптом, колкото самостоятелно заболяване, придружено от страдание или застрашаващо живота (ангина атака, миокарден инфаркт, болков шок и др.).

^ Принципи на облекчаване на болката.

Хирургични методи . Основава се на принципа на прекъсване на възходящото ноцицептивно възбуждане на различни нива или разрушаване на мозъчни структури, които са пряко свързани с възприемането на болката. Недостатъците на метода включват съпътстващи нарушения на други функции и възможно връщане на болката в различно време след операцията.

^ Физиотерапевтични процедури. Те включват различни възможности за термично локално и общо въздействие, масаж, калолечение и др. Индикациите за използването на отделни методи и механизми за облекчаване на болката могат да бъдат различни. Топлинните процедури подобряват микроциркулацията, което води до измиване на алгогенните субстрати и има противовъзпалителен ефект. Електрическата стимулация активира механизма за контрол на болката „врата“. Акупунктурата, заедно с горния механизъм, стимулира опиатния компонент на антиноцицептивната система.

^ Фармакологични средства са основните сред другите методи за лечение на болка. Сред тях са наркотични, ненаркотични аналгетици и други лекарства. Условно могат да се разграничат две групи лекарства, чийто аналгетичен ефект се дължи главно на централно или периферно действие.

Към първата група предимно наркотични аналгетици. Механизмът на действие на наркотичните аналгетици и опиатната връзка на антиноцицептивната система е едно цяло. Първата група включва и неопиатни лекарства с изразен седативен ефект и придружаващото го свойство за потискане на емоционално-афективния компонент на болката. Те включват антипсихотици с широк спектър от ефекти върху невротрансмитерните механизми (адренергични, холин-, допамин-, серотонин-, GABA-ергични и пептидни).

Втора група лекарства - транквиланти, потискат емоционално-афективните и мотивационните компоненти на болковата реакция, а централното им мускулно релаксиращо действие отслабва двигателните прояви. Транквилизаторите имат допълнителни свойства: те засилват ефекта на много болкоуспокояващи и проявяват антиконвулсивна активност. Антиконвулсанти, които включват транквиланти и много други лекарства, са предпочитани за лечение на тригеминална невралгия, мигрена, диабетна полиневропатия и редица хронични болкови синдроми. При хронична болка успешно се използват лекарства от групата на амантадините, блокиращи NMDA рецепторите, които участват в предаването на ноцицептивните възбуждения.

Към третата група лекарства с подчертан периферен тип действие включват някои локални анестетици, които, когато се прилагат външно, проникват в кожата и блокират ноцицепторите (лидокаин и др.). Най-широко използваните ненаркотични аналгетици, чийто прародител е ацетилсалициловата киселина. Оттогава са синтезирани много съединения с различно химично естество, които не променят съзнанието и не засягат умствените функции. Препаратите от тази серия имат противовъзпалително и антипиретично действие (например аналгин). Аналгетичният ефект се дължи на инхибирането на ензима циклооксигеназа, който насърчава синтеза на простагландини, водещите медиатори на възпалението и болката. Освен това се нарушава синтезата на друг алгоген - брадикинин.

При болка от исхемичен произход (тъканна хипоксия) или продължителен спазъм на гладката мускулатура на кръвоносните съдове и вътрешните органи (бъбречна колика, спазъм на мускулите на стомаха, жлъчните и пикочните пътища, кръвоносните съдове на сърцето и мозъка) е препоръчително да използвате спазмолитици.

Това не е пълен списък от методи и средства, които потискат определени компоненти на болковата реакция. Аналгетичният ефект на много лекарства се дължи на тяхното централно влияние върху различни неврохимични механизми на ноцицептивните и антиноцицептивните ендогенни системи на тялото, които в момента се изследват интензивно. Аналгетичният ефект на централно действащите лекарства често се комбинира с ефекта върху други интегративни функции на мозъка, което е свързано с участието на същите медиатори в различни процеси.

1. 
   ^ Стойността на изследвания материал за последваща употреба.
   Медицински аспекти . Познаването на патогенезата на болковите синдроми и основите на анестезията е необходимо за работата на зъболекаря.
2. 
   Въпроси за проверка по време на междинна и изпитна атестация.

1. 
   Биологичното значение на болката като сигнал за опасност и увреждане. Вегетативни компоненти на болкови реакции.
2. 
   Концепцията за "физиологична" и "патологична" болка.
3. 
   Механизми на генериране на болкови синдроми от периферен и централен произход.
4. 
   Болкови синдромив стоматологията (тригеминална, темпоромандибуларна и миофасциална болка).
5. 
   

1. 
   Литература

1. 
   Литвицки П. Ф. Патофизиология: учебник за мед. университети / Литвицки П. Ф. . - 4-то издание, Рев. и допълнителни - М. : GEOTAR-Media, 2007. - 493 стр. : ил.. - Режим на достъп: ELS "Студентски съветник"
2. 
   Работилница по патологична физиология: проучвания. помощ: за специални: 06010165 - Лех. случай; 06010365 - Педиатрия; 06010565 - Стоматология / [съставители: Л. Н. Рогова, Е. И. Губанова, И. А. Фастова, Т. В. Замечник, Р. К. Агаева, В. Н. Поветкина, Н. И. Шумакова, Т. Ю. Каланчина, Н. В. Чемордакова]; Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация, VolgGMU. - Волгоград: Издателство ВолгГМУ, 2011 г. - 140 с.
3. 
   Novitsky VV Патофизиология: ръце. да практикуват. класове / Новицки В. В., Уразова О. И., Агафонов В. И. и др.; изд. В. В. Новицки, О. И. Уразова. - М. : GEOTAR-Media, 2011. - 333, p. : аз ще. – Режим на достъп: ELS "Студентски съветник"

1. 
   Патофизиология: учебник за студенти от специалност: "Обща медицина", "Педиатрия", Лечебно-профилакт. бизнес“, „Стоматология“, „Сестри. случай“, „Мед. биохимия“, „Мед. биофизика“, „Мед. кибернетика" / [ред. Кол.: А. И. Воложин, Г. В. Порядин и др.]. - 3-то изд., ст. - М.: Академия, 2010. - 304 с.: ил. - Висше професионално образование.
2. 
   Патологична физиология: учебник. помощ за студенти. пчелен мед. университети / GOU VPO SaratGMU FA в здравеопазването. и социални развитие; под общо изд. В. В. Морисън, Н. П. Чеснокова; [ред.: Г. Е. Брел, В. В. Морисън, Е. В. Понукалина и др.; rec. В. Б. Мандриков]. - Саратов: Издателство Сарат. пчелен мед. ун-та, 2007 г. - 664 с.: ил.
3. 
   Тел Л. З. Патологична физиология: интерактивна. курс на лекции / Тел Л. З., Лисенков С. П., Шастун С. А. . - М.: MIA, 2007. - 659 стр.
4. 
   Прощаев К. И. Болка. Молекулярна невроимуноендокринология и клинична патофизиология / Прощаев К. И., Илницки А. Н., Князкин И. В. и др. - Санкт Петербург. : Издателство ДЕАН, 2006 . - 304 стр. . - Научен сер. Молекулярна невроимуноендокринология
5. 
   Подчуфарова Е.В. Болка: съвременни средства / Podchufarova E.V. // Нова аптека (Аптечен асортимент) . - 2008 г. - № 12. - С.65-70
6. 
   Милешина С.Е. Мускулна болка / Mileshina S.E. // Бюлетин по семейна медицина. - 2008 г. - № 1. - С.28-32
7. 
   Болка при диабетна невропатия - психосоматични аспекти // Пробл. ендокринология. - 2007 г. - № 6. - С.43-48
8. 
   Голубев В.Л. Болката е интердисциплинарен проблем / Golubev V.L. // Рус. пчелен мед. списание . - 2008 г. - Болков синдром (Специален брой). - стр.3-7
9. 
   Парфенов А. И. Коремна болка в практиката на терапевт / Парфенов А. И. // Терапевтичен архив. - 2008 г. - Том 80. - № 8. - С. 38-42
10. 
    Шахова Е. Г. Възпалено гърло: съвременни аспекти на етиологията, диагностика и лечение / Шахова Е. Г. // Farmateka. - 2011 г. - № 5. - стр. 62-66
11. 
    Стояновски Д.Н. Болки в гърба и шията. / Стояновски Д.Н. . - Киев: Здрав "I, 2002. - 392s.: ил.

1. 
   Тестови задачи за курса по патологична физиология с патофизиология на лицево-челюстната област (за Стоматологичния факултет): Учебник / Съст. Л. Н. Рогова, Е. И. Губанова, И. Ф. Ярошенко и др.. - Волгоград: Издателство ВлогГМУ, 2010.-128 с.
2. 
   Резюмета на лекции по патологична физиология. Учебник / Автори E.I. Губанова, И.А. Фастов.-Волгоград: ВолгГМУ, 2011.-76 с.
3. 
   Неспецифични механизми на развитие на заболяването: Учебник / Comp. Е. И. Губанова, Л. Н. Рогова, Н. Ю. Дзюбенко; изд. Е. И. Губанова - Волгоград: Издателство на ВолгГМУ, 2011 г. - 76 с.

• 
  софтуер:

• 
  бази данни, справочни и търсещи системи системи за медицинско търсене :

it2med.ru/mir.html („MIR - Медицински интернет ресурси“на уебсайта на MedInformConsulting (Москва). Това е специализиран метаресурс, който интегрира връзки към медицински библиотеки и други медицински ресурси.)

www.scsml.rssi.ru/ (Централна научна медицинска библиотека(ЦНМБ) ВМА ги. И. М. Сеченов), базата данни „Руска медицина“ - съдържа информация за първоизточниците, получени от ЦНМБ след 1988 г. по раздели)

www.webmedinfo.ru/index.php (WEBmedINFO.RU- книги (по много медицински специалности), софтуер, справочници, атласи, тестове, резюмета, медицински истории, статии, търсене на лекарства в аптеките в различни градове.)

medlib.ws/ (Medlib.ws- нов проект (открит на 1 август 2008 г.), предлагащ книги и статии за много медицински специалности, народна медицинаИ здравословен начин на животживот. Освен това сайтът съдържа електронни справочници, тестове и видеоклипове).

ucm.sibtechcenter.ru/ (“Своден каталог на периодични издания и анализи в медицината”- се изпълнява от март 2003 г. и обединява 12 руски медицински библиотеки с различна ведомствена принадлежност. Основната цел на проекта е създаването на единен каталог на периодични издания и аналитична живопис по медицина. Тезаурусът на MeSH и базата данни служат като езикова подкрепа за ресурса. "Лекарите на Русия".)

1. 
   Въпроси за самоконтрол.

1. 
   Съвременни концепции за ноцицептивната система. антиноцицептивна система.
2. 
   Биологичното значение на болката като сигнал за опасност и увреждане. Вегетативни компоненти на болкови реакции.
3. 
   Концепцията за "физиологична" и "патологична" болка.
4. 
   Механизми на генериране на болкови синдроми от периферен и централен произход.
5. 
   Болкови синдроми в стоматологията.
6. 
   Патофизиологични основи на анестезията в стоматологията.

Началник отдел Рогова L.N.

За цитиране:Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. Патофизиология на болката при възпаление // BC. 2004. № 22. С. 1239

Думата болка съчетава две противоречиви понятия. От една страна, според популярния израз на древните римски лекари: „болката е куче пазач на здравето“, а от друга страна, болката, заедно с полезна, сигнална функция, която предупреждава тялото за опасност, причинява редица патологични ефекти, като болезнено преживяване, ограничаване на подвижността, нарушена микроциркулация, намалена имунна защита, дисрегулация на функциите на органи и системи. Болката може да доведе до тежка патология на дисрегулация и може да причини шок и смърт [Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K., 2002]. Болката е най-честият симптом на много заболявания. Експертите на СЗО смятат, че 90% от всички заболявания са свързани с болка. Пациентите с хронична болка са пет пъти по-склонни да търсят медицински грижи в сравнение с останалата част от населението. Неслучайно първият раздел на фундаменталното 10-томно ръководство по вътрешни болести, издадено под редакцията на Т.Р. Harrison (1993), е посветен на описанието на патофизиологичните аспекти на болката. Болката винаги е субективна и нейното възприемане зависи от интензивността, характера и локализацията на увреждането, от естеството на увреждащия фактор, от обстоятелствата, при които е настъпило увреждането, от психологическото състояние на лицето, неговия индивидуален житейски опит и социални състояние. Болката обикновено се разделя на пет компонента: 1. Перцептивен компонент, който ви позволява да определите местоположението на нараняването. 2. Емоционално-афективен компонент, който формира неприятно психо-емоционално преживяване. 3. Вегетативният компонент, отразяващ рефлекторните промени във функционирането на вътрешните органи и тонуса на симпатико-надбъбречната система. 4. Двигателен компонент, насочен към елиминиране на действието на увреждащи стимули. 5. Когнитивен компонент, който формира субективно отношение към болката, изпитана в даден момент, въз основа на натрупания опит [Valdman A.V., Ignatov Yu.D., 1976]. Основните фактори, влияещи върху усещането за болка са: 1. Пол. 2. Възраст. 3. Конституция. 4. Образование. 5. Предишен опит. 6. Настроение. 7. Чакане на болка. 8. Страх. 9. Раса. 10. Националност [MelzakR., 1991]. На първо място, усещането за болка зависи от пола на индивида. При представяне на болкови стимули с еднакъв интензитет при жените, обективният показател за болка (разширение на зеницата) е по-изразен. При използване на позитронно-емисионна томография е установено, че при жените по време на болкова стимулация има значително по-изразено активиране на мозъчните структури. Специално проучване, проведено върху новородени, показва, че момичетата показват по-изразена лицева реакция в отговор на болково дразнене, отколкото момчетата. Възрастта също играе важна роля за възприемането на болката. Клиничните наблюдения в повечето случаи показват, че интензивността на усещането за болка намалява с възрастта. Например, броят на случаите на безболезнени инфаркти се увеличава при пациенти над 65 години, както и броят на случаите на безболезнени стомашни язви също се увеличава. Тези явления обаче могат да се обяснят с различни характеристики на проявата на патологични процеси при възрастните хора, а не с намаляване на възприятието за болка като такова. При моделиране на патологична болка чрез прилагане на капсаицин върху кожата при млади и възрастни хора се наблюдава болка и хипералгезия със същата интензивност. Въпреки това, възрастните хора са имали удължен латентен период преди появата на болката и до развитието на максимална интензивност на болката. При възрастните хора усещането за болка и хипералгезия продължава по-дълго, отколкото при по-младите хора. Установено е, че пластичността на ЦНС е намалена при пациенти в напреднала възраст с продължителна болкова стимулация. В клинични условия това се проявява чрез по-бавно възстановяване и продължителна повишена чувствителност към болка след увреждане на тъканите [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2003]. Известно е също, че етническите групи, живеещи в северните райони на планетата, понасят болката по-лесно в сравнение с южняците [Melzak R., 1981]. Както бе споменато по-горе, болката е многокомпонентен феномен и възприемането му зависи от много фактори. Следователно е доста трудно да се даде ясна, изчерпателна дефиниция на болката. Най-популярната дефиниция се счита за формулировката, предложена от групата експерти на Международната асоциация за изследване на болката: „Болката е неприятно усещане и емоционално преживяване, свързано с реално или потенциално увреждане на тъканите или описано от гледна точка на такова увреждане. " Това определение показва, че усещането за болка може да възникне не само когато тъканта е увредена или има риск от увреждане на тъканта, но дори и при липса на каквото и да е увреждане. В последния случай определящият механизъм за появата на болка е психо-емоционалното състояние на човек (наличие на депресия, истерия или психоза). С други думи, тълкуването на болката от дадено лице, неговата емоционална реакция и поведение може да не корелират с тежестта на нараняването. Болката може да бъде разделена на соматична повърхностна (при увреждане на кожата), соматична дълбока (при увреждане на опорно-двигателния апарат) и висцерална. Болка може да възникне, когато структурите на периферната и/или централната нервна система, участващи в провеждането и анализа на сигналите за болка, са увредени. Невропатичната болка се нарича болка, която възниква при увреждане на периферните нерви, а при увреждане на структурите на ЦНС - централна болка [Reshetnyak VK, 1985]. Специална група се състои от психогенни болки, които възникват независимо от соматично, висцерално или невронно увреждане и се определят от психологически и социални фактори. Според параметрите на времето се разграничават остра и хронична болка. Острата болка е нова, скорошна болка, която е неразривно свързана с нараняването, което я е причинило, и обикновено е симптом на някакво заболяване. Такава болка изчезва, когато увреждането се поправи [Kalyuzhny L.V., 1984]. Хроничната болка често придобива статут на самостоятелно заболяване, продължава дълго време и причината, която е причинила тази болка, в някои случаи може да не бъде определена. Международната асоциация за изследване на болката я определя като „болка, която продължава отвъд нормален периодизцеление." Основната разлика между хроничната болка и острата болка не е факторът време, а качествено различни неврофизиологични, биохимични, психологични и клинични връзки. Образуването на хронична болка значително зависи от комплекса психологически фактори . Хроничната болка е любима маска за скрита депресия. Тясната връзка между депресията и хроничната болка се обяснява с общи биохимични механизми [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999]. Възприемането на болката се осигурява от сложна ноцицептивна система, която включва специална група от периферни рецептори и централни неврони, разположени в много структури на централната нервна система и реагиращи на увреждащи ефекти. Йерархичната, многостепенна организация на ноцицептивната система съответства на невропсихологичните идеи за динамичната локализация на мозъчните функции и отхвърля идеята за „болков център“ като специфична морфологична структура, чието премахване би помогнало за премахване на синдрома на болката . Това твърдение се потвърждава от многобройни клинични наблюдения, показващи, че неврохирургичното разрушаване на която и да е от ноцицептивните структури при пациенти, страдащи от синдроми на хронична болка, носи само временно облекчение. Болковите синдроми, възникващи от активирането на ноцицептивните рецептори по време на травма, възпаление, исхемия и тъканно разтягане, се наричат ​​​​соматогенни болкови синдроми. Клинично синдромите на соматогенна болка се проявяват чрез наличие на постоянна болка и / или повишена чувствителност към болка в областта на увреждане или възпаление. Пациентите, като правило, лесно локализират такива болки, ясно определят тяхната интензивност и характер. С течение на времето зоната на повишена чувствителност към болка може да се разшири и да надхвърли увредените тъкани. Областите с повишена чувствителност към болка към увреждащи стимули се наричат ​​зони на хипералгезия. Има първична и вторична хипералгезия. Първичната хипералгезия обхваща увредените тъкани, вторичната хипералгезия е локализирана извън зоната на увреждане. Психофизически областите на първична кожна хипералгезия се характеризират с намаляване на праговете на болка и толерантност към болка към увреждащи механични и термични стимули. Зоните на вторична хипералгезия имат нормален праг на болка и намалена толерантност към болка само към механични стимули. Патофизиологичната основа на първичната хипералгезия е сенсибилизация (повишена чувствителност) на ноцицепторите - A-? и С-влакна към действието на увреждащи стимули. Сенсибилизацията на ноцицепторите се проявява чрез намаляване на прага на тяхното активиране, разширяване на техните рецептивни полета, увеличаване на честотата и продължителността на разрядите в нервните влакна, което води до увеличаване на аферентния ноцицептивен поток [Wall P. D., Melzack R., 1994]. Екзогенното или ендогенното увреждане предизвиква цяла каскада от патофизиологични процеси, засягащи цялата ноцицептивна система (от тъканните рецептори до кортикалните неврони), както и редица други регулаторни системи на тялото. Екзогенното или ендогенното увреждане води до освобождаване на вазоневроактивни вещества, което води до развитие на възпаление. Тези вазоневроактивни вещества или така наречените възпалителни медиатори причиняват не само типични прояви на възпаление, включително изразена болкова реакция, но също така повишават чувствителността на ноцицепторите към последващи дразнения. Има няколко вида медиатори на възпалението. I. Плазмени медиатори на възпаление 1. Каликрин-кининова система: брадикинин, калидин 2. Компоненти на комплимента: C2-C4, C3a, C5 - анафилотоксини, C3b - опсонин, C5-C9 - мембранен атакуващ комплекс 3. Система за хемостаза и фибринолиза: XII фактор (фактор на Хагеман), тромбин, фибриноген, фибринопептиди, плазмин и др. II. Клетъчни медиатори на възпалението 1. Биогенни амини: хистамин, серотонин, катехоламини 2. Производни на арахидоновата киселина: - простагландини (PGE1, PGE2, PGF2?, тромбоксан А2, простациклин I2), - левкотриени (LTV4, MRS (A) - бавно реагиращо вещество на анафилаксия), - хемотаксични липиди 3. Гранулоцитни фактори: катионни протеини, неутрални и киселинни протеази, лизозомни ензими 4. Хемотаксисни фактори: неутрофилен хемотаксичен фактор, еозинофилен хемотаксичен фактор и др. 5. Кислородни радикали: O2-супероксид, H2O2, NO, OH- хидроксилна група 6. Адхезивни молекули: селектини, интегрини 7. Цитокини: IL-1, IL-6, фактор на туморна некроза, хемокини, интерферони, колониостимулиращ фактор и др. 8. Нуклеотиди и нуклеозиди: ATP, ADP, аденозин 9. Невротрансмитери и невропептиди: субстанция Р, калцитонин ген-свързан пептид, неврокинин А, глутамат, аспартат, норепинефрин, ацетилхолин. Понастоящем са изолирани повече от 30 неврохимични съединения, които участват в механизмите на възбуждане и инхибиране на ноцицептивните неврони в централната нервна система . Сред голямата група невротрансмитери, неврохормони и невромодулатори, които медиират провеждането на ноцицептивни сигнали, има както прости молекули - възбуждащи аминокиселини - VAC (глутамат, аспартат), така и сложни макромолекулни съединения (субстанция Р, неврокинин А, свързани с гена на калцитонин пептид и др.). VAK играят важна роля в механизмите на ноцицепцията. Глутаматът се съдържа в повече от половината от невроните на дорзалните ганглии и се освобождава под действието на ноцицептивни импулси. VAK взаимодействат с няколко подвида глутаматни рецептори. Това са предимно йонотропни рецептори: NMDA рецептори (N-метил-D-аспартат) и AMPA рецептори (β-амино-3-хидрокси-5-метил-4-изоксазол-пропионова киселина), както и металоболотропни глутаматни рецептори. Когато тези рецептори се активират, има интензивен поток от Ca 2+ йони в клетката и промяна в нейната функционална активност. Формира се персистираща свръхвъзбудимост на невроните и възниква хипералгезия. Трябва да се подчертае, че сенсибилизацията на ноцицептивните неврони в резултат на тъканно увреждане може да продължи няколко часа или дни дори след прекратяване на получаването на ноцицептивни импулси от периферията. С други думи, ако вече е настъпила хиперактивация на ноцицептивните неврони, тогава той не се нуждае от допълнително захранване с импулси от мястото на увреждане. Дългосрочното повишаване на възбудимостта на ноцицептивните неврони е свързано с активирането на техния генетичен апарат - експресията на ранни, незабавно реагиращи гени, като c-fos, c-jun, junB и други. По-специално, демонстрирана е положителна корелация между броя на фос-позитивните неврони и степента на болката. Ca 2+ йони играят важна роля в механизмите на протоонкогенното активиране. С увеличаване на концентрацията на Ca 2+ йони в цитозола, поради повишеното им навлизане през Ca канали, регулирани от NMDA рецептори, се експресират c-fos, c-jun, чиито протеинови продукти участват в регулацията на дългите -срочна възбудимост на клетъчната мембрана. Наскоро азотният оксид (NO), който играе ролята на атипичен екстрасинаптичен медиатор в мозъка, получи голямо значение в механизмите на сенсибилизация на ноцицептивните неврони. Малкият размер и липсата на заряд позволяват на NO да проникне през плазмената мембрана и да участва в междуклетъчното предаване на сигнала, функционално свързвайки пост- и пресинаптичните неврони. NO се образува от L-аргинин в неврони, съдържащи ензима NO синтетаза. NO се освобождава от клетките по време на NMDA-индуцирано възбуждане и взаимодейства с пресинаптичните терминали на С-аферентите, увеличавайки освобождаването на възбуждащата аминокиселина глутамат и неврокинини от тях [Kukushkin M. L. et al., 2002; Шуматов В.Б. и др., 2002]. Азотният оксид играе ключова роля във възпалителните процеси. Локалното инжектиране на инхибитори на NO синтазата в ставата ефективно блокира ноцицептивното предаване и възпалението. Всичко това показва, че азотният оксид се образува във възпалени стави [Lawand N. b. et al., 2000]. Кинините са сред най-мощните алгогенни модулатори. Те се образуват бързо по време на тъканно увреждане и причиняват повечето от ефектите, наблюдавани при възпаление: вазодилатация, повишена съдова пропускливост, плазмена екстравазация, клетъчна миграция, болка и хипералгезия. Те активират С-влакна, което води до неврогенно възпаление поради освобождаването на субстанция Р, пептид, свързан с гена на калцитонина, и други невротрансмитери от нервните окончания. Директният възбуждащ ефект на брадикинина върху сетивните нервни окончания се медиира от В2 рецептори и е свързан с активирането на мембранната фосфолипаза С. Индиректният възбуждащ ефект на брадикинина върху нервните аферентни окончания се дължи на неговия ефект върху различни тъканни елементи (ендотелни клетки, фибробласти , мастоцити, макрофаги и неутрофили) и стимулиране образуването на възпалителни медиатори в тях, които, взаимодействайки със съответните рецептори на нервните окончания, активират мембранната аденилатциклаза. На свой ред, аденилатциклазата и фосфолипазата С стимулират образуването на ензими, които фосфорилират протеините на йонните канали. Резултатът от фосфорилирането на протеините на йонните канали е промяна в пропускливостта на мембраната за йони, което влияе върху възбудимостта на нервните окончания и способността за генериране на нервни импулси. Брадикининът, действайки чрез В2 рецептори, стимулира образуването на арахидонова киселина, последвано от образуването на простагландини, простациклини, тромбоксани и левкотриени. Тези вещества, които имат изразен независим алгогенен ефект, от своя страна потенцират способността на хистамина, серотонина и брадикинина да сенсибилизират нервните окончания. В резултат на това се увеличава освобождаването на тахикинини (субстанция Р и неврокинин А) от немиелинизирани С-аференти, които чрез увеличаване на съдовата пропускливост допълнително повишават локалната концентрация на възпалителни медиатори [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2001]. Използването на глюкокортикоиди предотвратява образуването на арахидонова киселина чрез потискане на активността на фосфолипаза А2. От своя страна нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) предотвратяват образуването на циклични ендопероксиди, по-специално простагландини. Под общото наименование НСПВС различни химическа структуравещества, които имат инхибиторен ефект върху циклооксигеназата. Всички НСПВС имат до известна степен противовъзпалителни, антипиретични и аналгетични ефекти. За съжаление, почти всички НСПВС при продължителна употреба имат изразен страничен ефект. Те причиняват диспепсия, пептична язва и стомашно-чревни кръвоизливи. Може да има и необратимо намаление гломерулна филтрациякоето води до интерстициален нефрит и остра бъбречна недостатъчност. НСПВС имат отрицателен ефект върху микроциркулацията, могат да причинят бронхоспазъм [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999; Чичасова Н.В., 2001; Насонов Е.Л., 2001]. Понастоящем е известно, че има два вида циклооксигенази. Циклооксигеназа-1 (COX-1) се образува при нормални условия, а циклооксигеназа-2 (COX-2) се образува при възпаление. Понастоящем разработването на ефективни НСПВС е насочено към създаване на селективни инхибитори на COX-2, които, за разлика от неселективните инхибитори, имат много по-малко изразени странични ефекти. В същото време има доказателства, че лекарства с "балансирана" инхибиторна активност срещу COX-1 и COX-2 могат да имат по-изразена противовъзпалителна и аналгетична активност в сравнение със специфичните инхибитори на COX-2 [Nasonov E.L., 2001]. Наред с разработването на лекарства, които инхибират COX-1 и COX-2, се търсят принципно нови аналгетични лекарства. Предполага се, че за хронично възпаление В1 рецепторите са отговорни. Антагонистите на тези рецептори значително намаляват проявите на възпаление. Освен това брадикининът участва в производството на диацилглицерол и активира протеин киназа С, което от своя страна повишава сенсибилизацията на нервните клетки. Протеин киназа С играе много важна роля в ноцицепцията и в момента се търсят лекарства, които могат да потиснат нейната активност [Calixto J. b. et al., 2000]. В допълнение към синтеза и освобождаването на възпалителни медиатори, свръхвъзбудимостта на спиналните ноцицептивни неврони и повишения аферентен поток към централните структури на мозъка, активността на симпатиковата нервна система играе определена роля. Установено е, че повишаването на чувствителността на ноцицептивните аферентни терминали при активиране на постганглионарни симпатикови влакна се медиира по два начина. Първо, чрез увеличаване на съдовата пропускливост в зоната на увреждане и увеличаване на концентрацията на възпалителни медиатори (индиректен път) и, второ, чрез директния ефект на невротрансмитерите на симпатиковата нервна система - норепинефрин и адреналин върху? 2-адренергични рецептори, разположени върху мембраната на ноцицепторите. По време на възпаление се активират така наречените „мълчаливи” ноцицептивни неврони, които при липса на възпаление не реагират на различни видове ноцицептивни стимули. Заедно с увеличаването на аферентния ноцицептивен поток по време на възпаление се отбелязва повишаване на низходящия контрол. Това се случва в резултат на активиране на антиноцицептивната система. Той се активира, когато сигналът за болка достигне антиноцицептивните структури на мозъчния ствол, таламуса и мозъчната кора [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Активирането на периакведукталното сиво вещество и главното ядро ​​на рафа предизвиква освобождаване на ендорфини и енкефалини, които се свързват с рецепторите, предизвиквайки серия от физикохимични промени, които намаляват болката. Има три основни типа опиатни рецептори: µ -, ? - И? -рецептори. Повечето използвани аналгетици имат ефект поради взаимодействие с µ-рецептори. Доскоро беше общоприето, че опиоидите действат изключително върху нервната система и предизвикват аналгетични ефекти чрез взаимодействие с опиоидните рецептори, разположени в мозъка и гръбначния мозък. Въпреки това, опиатните рецептори и техните лиганди са открити в имунните клетки, в периферните нерви и във възпалените тъкани. Вече е известно, че 70% от рецепторите за ендорфини и енкефалини се намират в пресинаптичната мембрана на ноцицепторите и най-често сигналът за болка се потиска (преди да достигне дорзалните рога на гръбначния мозък). Динорфинът се активира? -рецептори и инхибира интерневроните, което води до освобождаване на GABA, което причинява хиперполяризация на клетките на задния рог и инхибира по-нататъшното предаване на сигнала [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001]. Опиоидните рецептори са разположени в гръбначния мозък главно около терминалите на С-влакната в ламина I на дорзалните рога. Те се синтезират в малките клетъчни тела на дорзалните ганглии и се транспортират проксимално и дистално по аксоните. Опиоидните рецептори са неактивни в невъзпалени тъкани, след началото на възпалението, тези рецептори се активират в рамките на няколко часа. Синтезът на опиатни рецептори в невроните на ганглиите на дорзалния рог също се увеличава по време на възпаление, но този процес, включително времето за транспортиране по аксоните, отнема няколко дни [Schafer M. et al., 1995]. IN клинични изследванияустановено е, че инжектирането на 1 mg морфин в колянната става след отстраняване на менискуса дава изразен дългосрочен аналгетичен ефект. По-късно беше показано наличието на опиатни рецептори във възпалената синовиална тъкан. Трябва да се отбележи, че способността на опиатите да предизвикват локален аналгетичен ефект, когато се прилагат върху тъканите, е описана още през 18 век. И така, английският лекар Heberden (Heberden) през 1774 г. публикува работа, в която описва положителния ефект от прилагането на екстракт от опиум при лечението на хемороидална болка. Добър аналгетичен ефект на диаморфина е показан при локалното му приложение върху рани от залежаване и злокачествени кожни участъци [Назад L. Н. и Finlay I., 1995; Крайник М . и Zylicz Z ., 1997], по време на екстракция на зъби в условия на тежко възпаление на околната тъкан. Антиноцицептивните ефекти (възникващи в рамките на няколко минути след прилагането на опиоиди) зависят главно от блокадата на разпространението на потенциала за действие, както и от намаляването на освобождаването на възбуждащи медиатори, по-специално вещество Р от нервните окончания. Морфинът се абсорбира слабо през нормалната кожа и се абсорбира добре през възпалената кожа. Следователно прилагането на морфин върху кожата дава само локален аналгетичен ефект и не действа системно. IN последните годиниВсе повече автори започват да говорят за целесъобразността на използването на балансирана аналгезия, т.е. комбинирана употреба на НСПВС и опиатни аналгетици, което позволява намаляване на дозите и съответно странични ефектикакто първото, така и второто [Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 2001; Осипова Н.А., 1994; Филатова E.G., Wayne A.M., 1999; Насонов Е.Л., 2001]. Опиоидите все повече се използват за артритна болка [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. По-специално, болусната форма на трамадол в момента се използва за тази цел. Това лекарство е агонист-антагонист [Mashkovsky M.D., 1993] и следователно вероятността от физическа зависимост при използване на адекватни дози е ниска. Известно е, че опиоидите, принадлежащи към групата на агонисти-антагонисти, причиняват физическа зависимост в много по-малка степен в сравнение с истинските опиати [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999]. Има мнение, че опиоидите, използвани в правилни дози, са по-безопасни от традиционните НСПВС [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001]. Един от най-важните фактори за хроничната болка е добавянето на депресия. Според някои автори при лечението на хронична болка винаги е необходимо да се използват антидепресанти, независимо от нейната патогенеза [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999]. Аналгетичният ефект на антидепресантите се постига чрез три механизма. Първият е намаляване на симптомите на депресия. Второ, антидепресантите активират серотоничната и норадренергичната антиноцицептивна система. Трети механизъм е, че амитриптилин и други трициклични антидепресанти действат като NMDA рецепторни антагонисти и взаимодействат с ендогенната аденозинова система. По този начин в патогенезата на болковите синдроми, възникващи от възпаление, участват голям брой различни неврофизиологични и неврохимични механизми, които неизбежно водят до промени в психофизиологичния статус на пациента. Следователно, заедно с противовъзпалителни и аналгетични лекарства за комплексна патогенетично обоснована терапия, като правило е необходимо да се предписват и антидепресанти.

Литература
1. Валдман А.В., Игнатов Ю.Д. Централни механизми на болка. - Л .: Нау-
ka, 1976. 191.
2. Вътрешни болести. В 10 книги. Книга 1. Превод от английски. Изд. д.
Braunwald, K.J. Isselbacher, R.G. Петерсдорф и други - М .: Меди-
cina, 1993, 560.
3. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Съвременни аспекти на болковата терапия: описание
А ти. Качествена клинична практика. 2001, 2, 2-13.
4. Калюжни Л.В. Физиологични механизми на регулиране на болката
жизненост. Москва: Медицина, 1984, 215.
5. Кукушкин М.Л. Графова В.Н., Смирнова В.И. и др.. Ролята на азо-
и в механизмите на развитие на синдрома на болката // Anesthesiol. и реани-
мат., 2002, 4, 4-6.
6. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. Патологични механизми на дисрегулация
болка. В книгата: Патология на дисрегулацията. (под редакцията на G.N. Kry-
Жановски) М.: Медицина, 2002. 616-634.
7. Машковски М.Д. Лекарства. 1993, М. Медицина, 763.
8. Мелзак Р. Гатанката на болката. пер. от английски. М.: Медицина, 1981, 231 с.
9. Насонов Е.Л. Аналгетични ефекти на нестероидни противовъзпалителни средства при заболявания на опорно-двигателния апарат: баланс на ефикасност и безопасност. Consilium medicum, 2001, 5, 209-215.
10. Осипова Н.А. Съвременни принципи на клинично приложение на аналгетици с централно действие. Гнездо. и реаниматор. 1994, 4, 16-20.
11. Решетняк В.К. Неврофизиологични основи на болката и рефлекса
анестезия. Резултати от науката и технологиите. ВИНИТИ. Physiol. човешки и живи
Вотних, 1985. 29. 39-103.
12. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. Болка: физиологична и патофизиологична
логически аспекти. В кн.: Актуални проблеми на патофизиологията (от
псувни лекции). Изд. Б.Б. Слана. Москва: Медицина, 2001, 354-389.
13. Решетняк В.К., Кукушкин М.Л. Разлики във възрастта и пола
приемане на болка // Клинична геронтология, 2003, Т 9, № 6, 34-38.
14. Филатова E.G., Vein A.M. Фармакология на болката. руска медицина
сп., 1999, 9, 410-418.
15. Чичасова Н.В. Локално приложение на аналгетици за
заболявания на ставите и гръбначния стълб. Consilium medicum, 2001, 5,
215-217.
16. Шуматов В.Б., Шуматова Т.А., Балашова Т.В. Ефект на епидуралната упойка
аналгезия с морфин върху NO-образуваща активност на ноцицептивни неврони на гръбначните ганглии и гръбначния мозък. Анестезиол. и реанимация
Тол., 2002, 4, 6-8.
17. Back L.N., Finlay I. Аналгетичен ефект на локални опиоиди върху
болезнени кожни язви. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Количествена авторадиография
на периферните опиоидни свързващи места в белия дроб на плъх. Евро. J. Pharmacol.,
1996, 310, 47-53.
19. Calixto J.B., Cabrini D.A., Ferreria J., Kinins in pain and
възпаление. Болка, 2000, 87, 1-5
20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Принос
на централна невропластичност до патологична болка: преглед на клиничните
и експериментални доказателства. Болка, 1993, 52, 259-285.
21. Дикенсън А.Х. Къде и как действат опиоидите. Сборник на
7-ми световен конгрес по болка, напредък в изследването и управлението на болката,
редактиран от G.F. Гебхарт, Д.Л. Хамънд и Т.С. Дженсън, IASP Press,
Сиатъл, 1994, 2, 525-552.
22. Дикенсън А.Х. Фармакология на предаването и контрола на болката.
Pain, 1996 г. Актуализирана програма за опреснителен курс за преглед (8-ми свят
Congress on Pain), IASP Press, Сиатъл, Вашингтон, 1996, 113-121.
23. Hassan A.H.S., Ableitner A., ​​​​Stein C., Herz A. възпаление на
лапата на плъх подобрява аксоналния транспорт на опиоидните рецептори в седалищния нерв
нерв и увеличава тяхната плътност във възпалената тъкан.//
Neurosci.., 1993, 55, P.185-195.
24. Крайник М., Зилич З. Локален морфин за злокачествена кожна болка. Палиативни. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. et al. Потенциални употреби на локално
опиоиди в палиативни грижи-отчет на 6 случая. Болка, 1999, 80,
121-125.
26. Lawand N.B., McNearney T., Wtstlund N. Освобождаване на аминокиселини в
колянната става: ключова роля в ноцицепцията и възпалението, Болка, 2000,
86, 69-74.
27. Lawrence A.J., Joshi G.P., Michalkiewicz A. et al. Доказателство за
аналгезия, медиирана от периферни опиоидни рецептори при възпалена синовиална
тъкан // Eur. J.Clin. Pharmacol., 1992, 43, P. 351-355.
28. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Периферна морфинова аналгезия
в денталната хирургия. Болка, 1998, 76, 145-150.
29. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Опиатни рецептори. Това е
демонстрация в нервна тъкан Science, 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A.H.S., Lason W. et al. генната експресия
и локализиране на опиоидни пептиди в имунните клетки на възпалената тъкан:
функционална роля в антиноцицепцията. Neurosci., 1992, 48,
491-500.
31. Ren K., Dubner R. Подобрена низходяща модулация на ноцицепцията.
при плъхове с персистиращо възпаление на задната лапа. J. neurophysiol, 1996,
76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G.R., Stein C. Възпалението подобрява
периферна аналгезия, медиирана от мю-опиоиден рецептор, но не и м-опиоид
рецепторна транскрипция в дорзалните коренови ганглии.// Eur. J. Pharmacol.,
1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. et al. Аналгетичен ефект на
интраартикуларен морфин след артроскопска операция на коляното. // N. Engl.
Med., 1991; 325: стр. 1123-1126.
34. Torebjork E., Ноцицепторна динамика при хора, В: G.F. Гебхарт,
Д.Л. Хамънд и Т.С. Jensen (Eds.), Proceedings of the 7th World
Конгрес по болка. Напредък в изследването и управлението на болката, IASP
Прес, Сиатъл, Вашингтон, 1994, 2, стр. 277-284.
35. Wall P.D., Melzack R. (Eds) Учебник по болка, 3-то издание, Чърчил
Ливингстън, Единбу, 1994 г.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis
и nucleus raphe magnus в мозъчния ствол упражняват противоположни ефекти върху
поведенческа хипералгезия и спинална експресия на протеин Fos след
периферно възпаление. Болка, 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Индуциран от възпаление Fos протеин
експресията в гръбначния мозък на плъх се засилва след дорзолатерално
или вентролатерални лезии на фуникула. Brain Res., 1998, 782,
116-141.
38. Wilcax G.L. IASP Опреснителни курсове по управление на болката, 1999 г.,
573-591.
39. Уилис У.Д. механизми за предаване на сигнала. Болка 1996
актуализиран преглед. Учебна програма на опреснителен курс (8-ми световен конгрес по
Pain, IASP Press, Сиатъл, Вашингтон, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R., Gefel D., Eliahou H. et al. Експресия на опиоид
рецептори по време на растежа на сърцето при нормотензивни и хипертоници
плъхове. // Тираж, 1996; 93: стр. 1020-1025.

Думата болка съчетава две противоречиви понятия. От една страна, според популярния израз на древните римски лекари: „болката е куче пазач на здравето“, а от друга страна, болката, заедно с полезна, сигнална функция, която предупреждава тялото за опасност, причинява редица патологични ефекти, като болезнено преживяване, ограничаване на подвижността, нарушена микроциркулация, намалена имунна защита, дисрегулация на функциите на органи и системи. Болката може да доведе до тежка дисрегулаторна патология и да причини шок и смърт. [Кукушкин М. Л., Решетняк В. К., 2002].

Болката е най-честият симптом на много заболявания. Експертите на СЗО смятат, че 90% от всички заболявания са свързани с болка. Пациентите с хронична болка са пет пъти по-склонни да потърсят медицинска помощ, отколкото останалата част от населението. Неслучайно първият раздел на фундаменталното 10-томно ръководство по вътрешна медицина, публикувано под редакцията на Т. Р. Харисън (1993), е посветено на описание на патофизиологичните аспекти на болката. Болката винаги е субективна и нейното възприемане зависи от интензивността, характера и локализацията на увреждането, от естеството на увреждащия фактор, от обстоятелствата, при които е настъпило увреждането, от психологическото състояние на лицето, неговия индивидуален житейски опит и социални състояние.

Болката обикновено се разделя на пет компонента:

1. Перцептивен компонент, който ви позволява да определите местоположението на щетите.
2. Емоционално-афективен компонент, който формира неприятно психо-емоционално преживяване.
3. Вегетативен компонент, който отразява рефлекторните промени във функционирането на вътрешните органи и тонуса на симпатико-надбъбречната система.
4. Двигателен компонент, насочен към елиминиране на действието на увреждащи стимули.
5. Когнитивен компонент, който формира субективно отношение към преживяната в момента болка на базата на натрупан опит [Валдман А.В., Игнатов Ю.Д., 1976 г.].

Основен фактори, които влияят върху усещането за болка, са:

1. Възраст.
2. конституция.
3. Възпитание.
4. Предишен опит.
5. настроение.
6. В очакване на болка.
7. страх.
8. Рус.
9. Националност [Мелзак Р., 1991].

На първо място, усещането за болка зависи от пола на индивида. При представяне на болкови стимули с еднакъв интензитет при жените, обективният показател за болка (разширение на зеницата) е по-изразен. При използване на позитронно-емисионна томография е установено, че при жените по време на болкова стимулация има значително по-изразено активиране на мозъчните структури. Специално проучване, проведено върху новородени, показва, че момичетата показват по-изразена лицева реакция в отговор на болково дразнене, отколкото момчетата. Възрастта също играе важна роля за възприемането на болката. Клиничните наблюдения в повечето случаи показват, че интензивността на усещането за болка намалява с възрастта. Например, броят на случаите на безболезнени инфаркти се увеличава при пациенти над 65 години, както и броят на случаите на безболезнени стомашни язви също се увеличава. Тези явления обаче могат да се обяснят с различни характеристики на проявата на патологични процеси при възрастните хора, а не с намаляване на възприятието за болка като такова.

При моделиране на патологична болка чрез прилагане на капсаицин върху кожата при млади и възрастни хора се наблюдава болка и хипералгезия със същата интензивност. Въпреки това, възрастните хора са имали удължен латентен период преди появата на болката и до развитието на максимална интензивност на болката. При възрастните хора усещането за болка и хипералгезия продължава по-дълго, отколкото при по-младите хора. Установено е, че пластичността на ЦНС е намалена при пациенти в напреднала възраст с продължителна болкова стимулация.

В клинични условия това се проявява чрез по-бавно възстановяване и продължителна повишена чувствителност към болка след увреждане на тъканите. [Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., 2003 г.]. Известно е също, че етническите групи, живеещи в северните райони на планетата, понасят болката по-лесно в сравнение с южняците. [Мелзак Р., 1981]. Както бе споменато по-горе, болката е многокомпонентен феномен и възприемането му зависи от много фактори. Следователно е доста трудно да се даде ясна, изчерпателна дефиниция на болката. Най-популярната дефиниция се счита за формулировката, предложена от групата експерти на Международната асоциация за изследване на болката: „Болката е неприятно усещане и емоционално преживяване, свързано с действително или потенциално увреждане на тъканите или описано по отношение на такова увреждане. " Това определение показва, че усещането за болка може да възникне не само когато тъканта е увредена или има риск от увреждане на тъканта, но дори и при липса на каквото и да е увреждане.

В последния случай решаващият механизъм на болкатае психо-емоционалното състояние на човек (наличие на депресия, истерия или психоза). С други думи, тълкуването на болката от дадено лице, неговата емоционална реакция и поведение може да не корелират с тежестта на нараняването. . Болката може да бъде разделена на соматична повърхностна (при увреждане на кожата), соматична дълбока (при увреждане на опорно-двигателния апарат) и висцерална. Болка може да възникне, когато структурите на периферната и/или централната нервна система, участващи в провеждането и анализа на сигналите за болка, са увредени. Невропатичната болка се нарича болка, която възниква при увреждане на периферните нерви, а при увреждане на структурите на централната нервна система - централна болка. [Решетняк В.К., 1985]. Специална група се състои от психогенни болки, които възникват независимо от соматично, висцерално или невронно увреждане и се определят от психологически и социални фактори. Според параметрите на времето се разграничават остра и хронична болка.

остра болкае нова, скорошна болка, която е неразривно свързана с нараняването, което я е причинило и обикновено е симптом на някакво заболяване. Такава болка изчезва, когато повредата се поправи. [Kalyuzhny L.V., 1984].хронична болкачесто придобива статут на независимо заболяване, продължава дълъг период от време и причината, която е причинила тази болка, в някои случаи може да не бъде определена. Международната асоциация за изследване на болката определя болката като „болка, която продължава след нормалния период на оздравяване“. Основната разлика между хроничната болка и острата болка не е факторът време, а качествено различни неврофизиологични, биохимични, психологични и клинични връзки. Формирането на хронична болка зависи значително от комплекс от психологически фактори. Хроничната болка е любима маска за скрита депресия. Тясната връзка между депресията и хроничната болка се обяснява с общи биохимични механизми. . Възприемането на болката се осигурява от сложна ноцицептивна система, която включва специална група от периферни рецептори и централни неврони, разположени в много структури на централната нервна система и реагиращи на увреждащи ефекти. Йерархичната, многостепенна организация на ноцицептивната система съответства на невропсихологичните идеи за динамичната локализация на мозъчните функции и отхвърля идеята за „болков център“ като специфична морфологична структура, чието премахване би помогнало за премахване на синдрома на болката .

Това твърдение се потвърждава от многобройни клинични наблюдения, показващи, че неврохирургичното разрушаване на която и да е от ноцицептивните структури при пациенти, страдащи от синдроми на хронична болка, носи само временно облекчение. Болковите синдроми, възникващи от активирането на ноцицептивните рецептори по време на травма, възпаление, исхемия и тъканно разтягане, се наричат ​​​​соматогенни болкови синдроми. Клинично синдромите на соматогенна болка се проявяват чрез наличие на постоянна болка и / или повишена чувствителност към болка в областта на увреждане или възпаление. Пациентите, като правило, лесно локализират такива болки, ясно определят тяхната интензивност и характер. С течение на времето зоната на повишена чувствителност към болка може да се разшири и да надхвърли увредените тъкани. Областите с повишена чувствителност към болка към увреждащи стимули се наричат ​​зони на хипералгезия.

Има първична и вторична хипералгезия. Първичната хипералгезия обхваща увредените тъкани, вторичната хипералгезия е локализирана извън зоната на увреждане. Психофизически областите на първична кожна хипералгезия се характеризират с намаляване на праговете на болка и толерантност към болка към увреждащи механични и термични стимули.

Зоните на вторична хипералгезия имат нормален праг на болка и намалена толерантност към болка само към механични стимули. Патофизиологичната основа на първичната хипералгезия е сенсибилизация (повишена чувствителност) на ноцицепторите - А- и С-влакна към действието на увреждащи стимули. Сенсибилизацията на ноцицепторите се проявява чрез намаляване на прага на тяхното активиране, разширяване на техните рецептивни полета, увеличаване на честотата и продължителността на разрядите в нервните влакна, което води до увеличаване на аферентния ноцицептивен поток. [Wall P.D., Melzack R., 1994]. Екзогенното или ендогенното увреждане предизвиква цяла каскада от патофизиологични процеси, засягащи цялата ноцицептивна система (от тъканните рецептори до кортикалните неврони), както и редица други регулаторни системи на тялото. Екзогенното или ендогенното увреждане води до освобождаване на вазоневроактивни вещества, което води до развитие на възпаление. Тези вазоневроактивни вещества или така наречените възпалителни медиатори причиняват не само типични прояви на възпаление, включително изразена болкова реакция, но също така повишават чувствителността на ноцицепторите към последващи дразнения. Има няколко вида медиатори на възпалението.

I. Плазмени възпалителни медиатори

1. Каликрин-кининова система: брадикинин, калидин
2. Компоненти на комплимента: C2-C4, C3a, C5 - анафилотоксини, C3b - опсонин, C5-C9 - мембранно атакуващ комплекс
3. Система за хемостаза и фибринолиза: фактор XII (фактор на Хагеман), тромбин, фибриноген, фибринопептиди, плазмин и др.

II. Клетъчни медиатори на възпаление

1. Биогенни амини: хистамин, серотонин, катехоламини
2. Производни на арахидоновата киселина: - простагландини (PGE1, PGE2, PGF2?, тромбоксан А2, простациклин I2), - левкотриени (LTV4, MRS (A) - бавно реагиращо вещество за анафилаксия), - хемотаксични липиди
3. Гранулоцитни фактори: катионни протеини, неутрални и киселинни протеази, лизозомни ензими
4. Фактори на хемотаксис: неутрофилен хемотаксичен фактор, еозинофилен хемотаксисен фактор и др.
5. Кислородни радикали: O2-супероксид, H2O2, NO, OH-хидроксилна група
6. Адхезивни молекули: селектини, интегрини
7. Цитокини: IL-1, IL-6, тумор некрозисфактор, хемокини, интерферони, колониестимулиращ фактор и др.
8. Нуклеотиди и нуклеозиди: АТФ, АДФ, аденозин
9. Невротрансмитери и невропептиди: субстанция Р, пептид, свързан с ген на калцитонин, неврокинин А, глутамат, аспартат, норепинефрин, ацетилхолин.

Понастоящем са изолирани повече от 30 неврохимични съединения, които участват в механизмите на възбуждане и инхибиране на ноцицептивните неврони в централната нервна система. Сред голямата група невротрансмитери, неврохормоните и невромодулаторите, които медиират провеждането на ноцицептивни сигнали, съществуват като прости молекули - възбуждащи аминокиселини – VAC(глутамат, аспартат) и сложни макромолекулни съединения (субстанция Р, неврокинин А, пептид, свързан с ген на калцитонин и др.).

VAK играят важна роля в механизмите на ноцицепцията. Глутаматът се съдържа в повече от половината от невроните на дорзалните ганглии и се освобождава под действието на ноцицептивни импулси. VAK взаимодействат с няколко подвида глутаматни рецептори. Това са предимно йонотропни рецептори: NMDA рецептори (N-метил-D-аспартат) и AMPA рецептори (β-амино-3-хидрокси-5-метил-4-изоксазол-пропионова киселина), както и металоболотропни глутаматни рецептори .

Когато тези рецептори се активират, има интензивен поток от Ca 2+ йони в клетката и промяна в нейната функционална активност. Формира се персистираща свръхвъзбудимост на невроните и възниква хипералгезия. Трябва да се подчертае, че сенсибилизацията на ноцицептивните неврони в резултат на тъканно увреждане може да продължи няколко часа или дни дори след прекратяване на получаването на ноцицептивни импулси от периферията. С други думи, ако вече е настъпила хиперактивация на ноцицептивните неврони, тогава той не се нуждае от допълнително захранване с импулси от мястото на увреждане. Дългосрочното повишаване на възбудимостта на ноцицептивните неврони е свързано с активирането на техния генетичен апарат - експресията на ранни, незабавно реагиращи гени, като c-fos, c-jun, junB и други. По-специално, демонстрирана е положителна корелация между броя на фос-позитивните неврони и степента на болката. Ca 2+ йони играят важна роля в механизмите на протоонкогенното активиране. С увеличаване на концентрацията на Ca 2+ йони в цитозола, поради повишеното им навлизане през Ca канали, регулирани от NMDA рецептори, се експресират c-fos, c-jun, чиито протеинови продукти участват в регулацията на дългите -срочна възбудимост на клетъчната мембрана . Наскоро азотният оксид (NO), който играе ролята на атипичен екстрасинаптичен медиатор в мозъка, получи голямо значение в механизмите на сенсибилизация на ноцицептивните неврони.

Малкият размер и липсата на заряд позволяват на NO да проникне през плазмената мембрана и да участва в междуклетъчното предаване на сигнала, функционално свързвайки пост- и пресинаптичните неврони. NO се образува от L-аргинин в неврони, съдържащи ензима NO синтетаза. NO се освобождава от клетките по време на NMDA-индуцирано възбуждане и взаимодейства с пресинаптичните терминали на С-аферентите, увеличавайки освобождаването на възбуждаща аминокиселина глутамат и неврокинини от тях. [Кукушкин М. Л. и др., 2002; Шуматов В. Б. и др., 2002]. Азотният оксид играе ключова роля във възпалителните процеси. Локалното инжектиране на инхибитори на NO синтазата в ставата ефективно блокира ноцицептивното предаване и възпалението.

Всичко това показва, че във възпалените стави се образува азотен оксид. . Кинините са сред най-мощните алгогенни модулатори. Те се образуват бързо по време на тъканно увреждане и причиняват повечето от ефектите, наблюдавани при възпаление: вазодилатация, повишена съдова пропускливост, плазмена екстравазация, клетъчна миграция, болка и хипералгезия. Те активират С-влакна, което води до неврогенно възпаление поради освобождаването на субстанция Р, пептид, свързан с гена на калцитонина, и други невротрансмитери от нервните окончания.

Директният възбуждащ ефект на брадикинина върху сетивните нервни окончания се медиира от В2 рецептори и е свързан с активирането на мембранната фосфолипаза С. Индиректният възбуждащ ефект на брадикинина върху нервните аферентни окончания се дължи на неговия ефект върху различни тъканни елементи (ендотелни клетки, фибробласти , мастоцити, макрофаги и неутрофили) и стимулиране образуването на възпалителни медиатори в тях, които, взаимодействайки със съответните рецептори на нервните окончания, активират мембранната аденилатциклаза. На свой ред, аденилатциклазата и фосфолипазата С стимулират образуването на ензими, които фосфорилират протеините на йонните канали.

Резултатът от фосфорилирането на протеините на йонните канали е промяна в пропускливостта на мембраната за йони, което влияе върху възбудимостта на нервните окончания и способността за генериране на нервни импулси. Брадикининът, действайки чрез В2 рецептори, стимулира образуването на арахидонова киселина, последвано от образуването на простагландини, простациклини, тромбоксани и левкотриени. Тези вещества, които имат изразен независим алгогенен ефект, от своя страна потенцират способността на хистамина, серотонина и брадикинина да сенсибилизират нервните окончания. В резултат на това се увеличава освобождаването на тахикинини (субстанция Р и неврокинин А) от немиелинизирани С-аференти, които чрез увеличаване на съдовата пропускливост допълнително повишават локалната концентрация на възпалителни медиатори. [Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., 2001].

Използването на глюкокортикоиди предотвратява образуването на арахидонова киселина чрез потискане на активността на фосфолипаза А2. на свой ред нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)предотвратяват образуването на циклични ендопероксиди, по-специално простагландини. Под общото наименование НСПВС се комбинират вещества с различна химична структура, които имат инхибиторен ефект върху циклооксигеназата. Всички НСПВС имат до известна степен противовъзпалителни, антипиретични и аналгетични ефекти. За съжаление, почти всички НСПВС при продължителна употреба имат изразен страничен ефект. Те причиняват диспепсия, пептична язва и стомашно-чревни кръвоизливи. Може също така да възникне необратимо намаляване на скоростта на гломерулна филтрация, водещо до интерстициален нефрит и остра бъбречна недостатъчност. НСПВС имат отрицателен ефект върху микроциркулацията, могат да причинят бронхоспазъм [Филатова Е. Г., Уейн А. М., 1999; Чичасова Н.В., 2001; Насонов Е. Л., 2001].

Понастоящем е известно, че има два вида циклооксигенази. Циклооксигеназа-1 (COX-1) се образува при нормални условия, а циклооксигеназа-2 (COX-2) се образува при възпаление. Понастоящем разработването на ефективни НСПВС е насочено към създаване на селективни инхибитори на COX-2, които, за разлика от неселективните инхибитори, имат много по-малко изразени странични ефекти. Въпреки това, има доказателства, че лекарства с "балансирана" инхибиторна активност срещу COX-1 и COX-2 могат да имат по-изразена противовъзпалителна и аналгетична активност в сравнение със специфичните COX-2 инхибитори. [Насонов Е. Л., 2001].

Наред с разработването на лекарства, които инхибират COX-1 и COX-2, се търсят принципно нови аналгетични лекарства. Смята се, че B1 рецепторите са отговорни за хроничното възпаление. Антагонистите на тези рецептори значително намаляват проявите на възпаление. Освен това брадикининът участва в производството на диацилглицерол и активира протеин киназа С, което от своя страна повишава сенсибилизацията на нервните клетки.

Протеин киназа С играе много важна роля в ноцицепцията и се търсят лекарства за потискане на нейната активност. . В допълнение към синтеза и освобождаването на възпалителни медиатори, свръхвъзбудимостта на спиналните ноцицептивни неврони и повишения аферентен поток към централните структури на мозъка, активността на симпатиковата нервна система играе определена роля. Установено е, че повишаването на чувствителността на ноцицептивните аферентни терминали при активиране на постганглионарни симпатикови влакна се медиира по два начина. Първо, чрез увеличаване на съдовата пропускливост в зоната на увреждане и увеличаване на концентрацията на възпалителни медиатори (индиректен път) и, второ, чрез директно действие на невротрансмитерите на симпатиковата нервна система - норепинефрин и адреналин върху a2-адренергичните рецептори, разположени на мембраната на ноцицепторите. По време на възпаление се активират така наречените „мълчаливи” ноцицептивни неврони, които при липса на възпаление не реагират на различни видове ноцицептивни стимули.

Заедно с увеличаването на аферентния ноцицептивен поток по време на възпаление се отбелязва повишаване на низходящия контрол. . Това се случва в резултат на активиране на антиноцицептивната система. Той се активира, когато сигналът за болка достигне антиноцицептивните структури на мозъчния ствол, таламуса и мозъчната кора. [Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., 2001]. Активирането на периакведукталното сиво вещество и главното ядро ​​на рафа предизвиква освобождаване на ендорфини и енкефалини, които се свързват с рецепторите, предизвиквайки серия от физикохимични промени, които намаляват болката. Има три основни типа опиатни рецептори: -, ? - И? -рецептори. Най-голям брой използвани аналгетици имат своя ефект поради взаимодействие с? -рецептори. Доскоро беше общоприето, че опиоидите действат изключително върху нервната система и предизвикват аналгетични ефекти чрез взаимодействие с опиоидните рецептори, разположени в мозъка и гръбначния мозък. Въпреки това, опиатните рецептори и техните лиганди са открити върху имунните клетки. , в периферните нерви , при възпалени тъкани . Вече е известно, че 70% от рецепторите за ендорфини и енкефалини се намират в пресинаптичната мембрана на ноцицепторите и най-често сигналът за болка се потиска (преди да достигне дорзалните рога на гръбначния мозък).

Динорфинът се активира? -рецептори и инхибира интерневроните, което води до освобождаване на GABA, което причинява хиперполяризация на клетките на задния рог и инхибира по-нататъшното предаване на сигнала . Опиоидните рецептори са разположени в гръбначния мозък главно около терминалите на С-влакната в ламина I на дорзалните рога. . Те се синтезират в телата на малките клетки на дорзалните ганглии и се транспортират проксимално и дистално по аксоните. . Опиоидните рецептори са неактивни в невъзпалените тъкани; след началото на възпалението тези рецептори се активират в рамките на няколко часа . Синтезът на опиатни рецептори в ганглийните неврони на дорзалния рог също се увеличава с възпаление, но този процес, включително времето за транспортиране по аксоните, отнема няколко дни. . В клинични проучвания е установено, че инжектирането на 1 mg морфин в колянната става след отстраняване на менискуса дава изразен дългосрочен аналгетичен ефект. . По-късно беше показано наличието на опиатни рецептори във възпалената синовиална тъкан. .

Трябва да се отбележи, че способността опиатида предизвиква локален аналгетичен ефект, когато се прилага върху тъкани, е описано още през 18 век. И така, английският лекар Хеберден публикува работа през 1774 г., в която описва положителния ефект от прилагането на екстракт от опиум при лечението на хемороидална болка. . Показа добър аналгетичен ефект диаморфинс локално приложение върху рани от залежаване и злокачествени участъци по кожата , при изваждане на зъби в условия на силно възпаление на околната тъкан . Антиноцицептивните ефекти (възникващи в рамките на няколко минути след прилагане на опиоид) зависят главно от блокадата на разпространението на потенциала за действие, както и от намаляването на освобождаването на възбуждащи медиатори, по-специално субстанция Р от нервните окончания. Морфинът се абсорбира слабо през нормалната кожа и се абсорбира добре през възпалената кожа. Следователно прилагането на морфин върху кожата дава само локален аналгетичен ефект и не действа системно.

През последните години все повече автори започват да говорят за целесъобразността на използването на балансирана аналгезия, т.е. едновременна употреба на НСПВС и опиатни аналгетици, което дава възможност да се намалят дозите и съответно страничните ефекти както на първото, така и на второто [Игнатов Ю. Д., Зайцев А. А., 2001; Осипова Н. А., 1994; Филатова Е. Г., Уейн А. М., 1999; Насонов Е. Л., 2001].Опиоидите все повече се използват за артритна болка [Игнатов Ю. Д., Зайцев А. А., 2001]. По-специално, болусната форма на трамадол в момента се използва за тази цел. Това лекарство е агонист-антагонист [Машковски М. Д., 1993]и следователно вероятността от физическа зависимост при използване на адекватни дози е ниска. Известно е, че опиоидите агонист-антагонист водят до по-малко физическо пристрастяване от истинските опиоиди. [Филатова Е. Г., Уейн А. М., 1999].

Има мнение, че опиоидите, използвани в правилни дози, са по-безопасни от традиционните НСПВС. [Игнатов Ю. Д., Зайцев А. А., 2001]. Един от най-важните фактори за хроничната болка е добавянето на депресия. Според някои автори антидепресантите винаги трябва да се използват при лечението на хронична болка, независимо от нейната патогенеза. [Филатова Е. Г., Уейн А. М., 1999].

Аналгетичен ефект антидепресантисе постига чрез три механизма. Първият е намаляване на симптомите на депресия. Второ, антидепресантите активират серотоничната и норадренергичната антиноцицептивна система. Трети механизъм е, че амитриптилин и други трициклични антидепресанти действат като NMDA рецепторни антагонисти и взаимодействат с ендогенната аденозинова система. По този начин в патогенезата на болковите синдроми, възникващи от възпаление, участват голям брой различни неврофизиологични и неврохимични механизми, които неизбежно водят до промени в психофизиологичния статус на пациента. Следователно, заедно с противовъзпалителни и аналгетични лекарства за комплексна патогенетично обоснована терапия, като правило е необходимо да се предписват и антидепресанти.

Литература

1. Валдман А. В., Игнатов Ю. Д. Централни механизми на болка. - Л .: Наука, 1976. 191.
2. Вътрешни заболявания. В 10 книги. Книга 1. Превод от английски. Изд. E. Braunwald, K. J. Isselbacher, R. G. Petersdorf и др. - М .: Медицина, 1993, 560.
3. Игнатов Ю. Д., Зайцев А. А. Съвременни аспекти на болковата терапия: опиати. Качествена клинична практика. 2001, 2, 2-13.
4. Калюжни Л. В. Физиологични механизми на регулиране на чувствителността към болка. Москва: Медицина, 1984, 215.
5. Кукушкин М. Л., Графова В. Н., Смирнова В. И. и др.. Ролята на азотния оксид в механизмите на развитие на болковия синдром // Анестезиол. и реаниматология, 2002, 4, 4-6.
6. Кукушкин М. Л., Решетняк В. К. Механизми на дисрегулация на патологичната болка. В книгата: Патология на дисрегулацията. (под редакцията на Г. Н. Крижановски) М .: Медицина, 2002. 616 -634.
7. Машковски М. Д. Лекарства. 1993, М. Медицина, 763.
8. Мелзак Р. Гатанката на болката. пер. от английски. М.: Медицина, 1981, 231 с.
9. Насонов Е. Л. Аналгетични ефекти на нестероидни противовъзпалителни средства при заболявания на опорно-двигателния апарат: баланс на ефикасност и безопасност. Consilium medicum, 2001, 5, 209-215.
10. Осипова Н. А. Съвременни принципи на клинична употреба на аналгетици с централно действие. Гнездо. и реаниматор. 1994, 4, 16-20.
11. Reshetnyak VK Неврофизиологични основи на болката и рефлекторната анестезия. Резултати от науката и технологиите. ВИНИТИ. Physiol. човек и животни, 1985. 29. 39-103.
12. Reshetnyak VK, Kukushkin ML Болка: физиологични и патофизиологични аспекти. В кн.: Актуални проблеми на патофизиологията (избрани лекции). Изд. Б. Б. Мороз. Москва: Медицина, 2001, 354-389.
13. Решетняк В. К., Кукушкин М. Л. Възрастови и полови различия във възприемането на болка // Клинична геронтология, 2003, Т 9, № 6, 34-38.
14. Филатова Е. Г., Уейн А. М. Фармакология на болката. Руски медицински журнал, 1999, 9, 410- 418.
15. Чичасова Н. В. Местно приложение на аналгетици при заболявания на ставите и гръбначния стълб. Consilium medicum, 2001, 5, 215-217.
16. Шуматов В. Б., Шуматова Т. А., Балашова Т. В. Ефект на епидуралната аналгезия с морфин върху NO-образуващата активност на ноцицептивните неврони в гръбначните ганглии и гръбначния мозък. Анестезиол. и реаниматология, 2002, 4, 6-8.
17. Обратно L. N., Finlay I. Аналгетичен ефект на локални опиоиди върху болезнени кожни язви. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Количествена авторадиография на периферни опиоидни свързващи места в белия дроб на плъх. Евро. J. Pharmacol., 1996, 310, 47-53.
19. Calixto J. B., Cabrini D. A., Ferreria J., Кинини при болка и възпаление. Болка, 2000, 87, 1-5
20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Принос на централната невропластичност към патологичната болка: преглед на клинични и експериментални доказателства. Болка, 1993, 52, 259-285.
21. Dickenson A. H. Къде и как действат опиоидите. Доклади на 7-ия световен конгрес по болка, напредък в изследването и управлението на болката, редактиран от G. F. Gebhart, D. L. Hammond и T. S. Jensen, IASP Press, Сиатъл, 1994, 2, 525-552.
22. Dickenson A. H. Фармакология на предаването и контрола на болката. Pain, 1996. Актуализирана програма за опреснителен курс за преглед (8-ми Световен конгрес по болка), IASP Press, Сиатъл, Вашингтон, 1996, 113-121.
23. Hassan A.H.S., Ableitner A., ​​​​Stein C., Herz A. възпалението на лапата на плъх подобрява аксоналния транспорт на опиоидните рецептори в седалищния нерв и увеличава тяхната плътност във възпалената тъкан.// Neurosci.., 1993, 55, С. 185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Локален морфин за злокачествена кожна болка. Палиативни. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. et al. Потенциални употреби на локални опиоиди в палиативните грижи - доклад за 6 случая. Болка, 1999, 80, 121-125.
26. Lawand N. B., McNearney T., Wtstlund N. Освобождаване на аминокиселини в колянната става: ключова роля в ноцицепцията и възпалението, Pain, 2000, 86, 69-74.
27. Лорънс А. Дж., Джоши Г. П., Михалкевич А. и др. Доказателство за аналгезия, медиирана от периферни опиоидни рецептори във възпалена синовиална тъкан.// Eur. J.Clin. Pharmacol., 1992, 43, P. 351-355.
28. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Периферна морфинова аналгезия в денталната хирургия. Болка, 1998, 76, 145-150.
29. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Опиатни рецептори. Неговата демонстрация в нервната тъкан Science, 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A.H.S., Lason W. et al. Генна експресия и локализация на опиоидни пептиди в имунни клетки на възпалена тъкан: функционална роля в антиноцицепцията. Neurosci., 1992, 48, 491-500.
31. Ren K., Dubner R. Подобрена низходяща модулация на ноцицепция при плъхове с персистиращо възпаление на задната лапа. J. neurophysiol, 1996, 76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G. R., Stein C. Възпалението усилва периферната аналгезия, медиирана от мю-опиоиден рецептор, но не и транскрипцията на m-опиоидния рецептор в дорзалните коренови ганглии.// Eur. J. Pharmacol., 1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. и др. Аналгетичен ефект на интраартикуларен морфин след артроскопска операция на коляното. // N. Engl. Med., 1991; 325: стр. 1123-1126.
34. Torebjork E., Ноцицепторна динамика при хора, В: G. F. Gebhart, D. L. Hammond и T. S. Jensen (Eds.), Доклади на 7-ия Световен конгрес по болка. Напредък в изследванията и управлението на болката, IASP Press, Сиатъл, Вашингтон, 1994 г., 2, стр. 277-284.
35. Wall P. D., Melzack R. (Eds) Учебник по болка, 3-то издание, Churchill Livingstone, Edinbugh, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis и nucleus raphe magnus в мозъчния ствол упражняват противоположни ефекти върху поведенческата хипералгезия и експресията на гръбначния Fos протеин след периферно възпаление. Болка, 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Индуцираната от възпаление експресия на Fos протеин в гръбначния мозък на плъх се засилва след дорзолатерални или вентролатерални лезии на фуникула. Brain Res., 1998, 782, 116-141.
38. Wilcax G. L. IASP Опреснителни курсове по управление на болката, 1999, 573-591.
39. Willis W. D. Механизми за трансдукция на сигнала. Pain 1996 - Актуализиран преглед. Програма на опреснителен курс (8-ми световен конгрес по болка), IASP Press, Сиатъл, Вашингтон, 1996 г., 527-531.
40. Zimlichman R., Gefel D., Eliahou H. et al. Експресия на опиоидни рецептори по време на сърдечен растеж при нормотензивни и хипертензивни плъхове. // Тираж, 1996; 93: стр. 1020-1025.

болка – algos или ноцицепция,е неприятно усещане, реализирано от специална система за чувствителност към болка и по-високи части на мозъка, свързани с регулирането на психо-емоционалната сфера.

На практика болката винаги сигнализира за въздействието на такива екзогенни и ендогенни фактори, които причиняват увреждане на тъканите, или последствията от увреждащите ефекти. Болковите импулси формират реакцията на тялото, която е насочена към избягване или премахване на възникналата болка. В такъв случай физиологична адаптивна роля на болката, който предпазва тялото от прекомерни ноцицептивни ефекти, се трансформира в патологичен. В патологията болката губи физиологичното качество на адаптация и придобива нови свойства - дезадаптация, което е нейното патогенно значение за тялото.

патологична болкасе осъществява от променена система за болкова чувствителност и води до развитие на структурни и функционални промени и увреждания в сърдечно-съдовата система, вътрешните органи, микроциркулаторното русло, причинява тъканна дегенерация, нарушение на вегетативните реакции, промени в дейността на нервната, ендокринната , имунната и други системи на тялото. Патологичната болка потиска психиката, причинява мъчително страдание на пациента, понякога прикрива основното заболяване и води до увреждане.

Централни източници на патологична болка. Продължителната и достатъчно интензивна ноцицептивна стимулация може да предизвика образуването на генератор на патологично усилено възбуждане (GPUV), който може да се образува на всяко ниво на ЦНС в рамките на ноцицептивната система. HPUV морфологично и функционално е съвкупност от хиперактивни неврони, които възпроизвеждат интензивен неконтролиран поток от импулси или изходен сигнал. Механизмите за стимулиране на формирането на GPU могат да бъдат:

1. Устойчива, изразена и продължителна деполяризация на невронната мембрана;

2. Нарушения на инхибиторните механизми в невронните мрежи;

3. Частична деаферентация на неврони;

4. Трофични нарушения на невроните;

5. Увреждане на невроните и промени в тяхната среда.

IN vivo HPUV възниква под въздействието на (1) продължителна и засилена синаптична стимулация на невроните, (2) хронична хипоксия, (3) исхемия, (4) нарушения на микроциркулацията, (5) хронична травматизация на нервните структури, (6) действието на невротоксични отрови, (7) нарушение на разпространението на импулси по аферентните нерви.

Предпоставка за формирането и функционирането на GPU е недостатъчност на инхибиторни механизми в популацията на заинтересованите неврони. Повишаването на възбудимостта на неврона и активирането на синаптичните и несинаптичните междуневронни връзки са от голямо значение. С нарастването на смущението популацията от неврони се превръща в генератор, който генерира интензивен и продължителен поток от импулси.

Причини за HPUV в задните рога на гръбначния мозък и ядрата тригеминален нервможе да има повишена и продължителна стимулация от периферията, например от увредени нерви. При тези условия болката от първоначално периферен произход придобива свойствата на централен генератор и може да има характер на синдром на централна болка. ПредпоставкаНедостатъчното инхибиране на невроните на тази система е причината за възникването и функционирането на болезнения HPS във всяка връзка на ноцицептивната система.

причинипоявата на GPUV в ноцицептивната система може да бъде частична деаферентация на неврони, например след счупване или увреждане седалищен нервили задни корени. При тези условия епилептиформната активност се регистрира електрофизиологично, първоначално в задния деаферентен рог (признак за образуване на HPUV), а след това в ядрата на таламуса и сензомоторната кора. Синдромът на деаферентна болка, възникващ при тези условия, има характер на синдром на фантомна болка - болка в крайник или друг орган, който липсва в резултат на ампутация. HPUV и съответно синдром на болка могат да се появят в задните рога на гръбначния мозък и таламичните ядра при локално излагане на определени фармакологични препарати- конвулсанти и биологично активни вещества (например тетаничен токсин, калиеви йони и др.). На фона на активността на GPU, прилагането на инхибиторни медиатори - глицин, GABA и др. върху зоната на централната нервна система, където функционира, спира болковия синдром за времето на действие на медиатора. Подобен ефект се наблюдава при използване на блокери. калциеви канали- верапамил, нифедипин, магнезиеви йони, както и антиконвулсанти, като карбамазепам.

Под въздействието на функциониращ GPUV се променя функционалното състояние на други части на системата за чувствителност към болка, повишава се възбудимостта на техните неврони и има тенденция за поява на популация от нервни клетки с продължителна повишена патологична активност. С течение на времето вторичният HPUV може да се образува в различни части на ноцицептивната система. Най-значимото за тялото е участието в патологичния процес на висшите части на тази система - таламуса, соматосензорната и фронто-орбиталната кора, които осъществяват възприемането на болката и определят нейния характер.

131 (частен). антиноцицептивна система.Системата за болкова чувствителност - ноцицепция включва своя функционален антипод - антиноцицептивната система, която действа като регулатор на активността на ноцицепцията. В структурно отношение антиноцицептивната система е представена от образувания на гръбначния и главния мозък, където се изпълняват релейните функции на ноцицепцията. Нервните влакна, които провеждат чувствителност към болка и са аксони на псевдоуниполярни неврони на параспиналните ганглии, влизат в гръбначния мозък като част от задните корени и образуват синаптични контакти със специфични ноцицептивни неврони на задните рога. Образуват се кръстосани и некръстосани аксони на тези неврони спиноталамичен трактзаемащи антеролатералните области на бялото вещество на гръбначния мозък. В спиноталамичния тракт са изолирани неоспинални (разположени латерално) и палеоспинални (разположени медиално) части. IN таламусът съдържа трети неврончийто аксон достига до соматосензорната зона мозъчната кора(S I и S II). Аксоните на интраламинарните ядра на таламуса на палеоспиналната част на спиноталамичния тракт се проектират върху лимбичния и фронталния кортекс.

Следователно, патологична болка (повече от 250 нюанса на болка) възниква при увреждане или дразнене както на периферни нервни структури (ноцицептори, периферни ноцицептивни влакна), така и на централни (синапси на различни нива на гръбначния мозък, медиална верига на багажника, включително таламуса, вътрешни капсула, мозъчна кора). Патологичната болка възниква поради образуването на патологична алгична система в ноцицептивната система.

Осъществяването на дейността на антиноцицептивната система се осъществява чрез специализирани неврофизиологични и неврохимични механизми.

Антиноцицептивната система осигурява предотвратяването и премахването на възникналата патологична болка - патологичната алгична система. Той се включва с прекомерни сигнали за болка, отслабвайки потока от ноцицептивни импулси от своите източници и по този начин намалява интензивността на усещането за болка. Така болката остава овладяна и не придобива своето патологично значение. Става ясно, че ако активността на антиноцицептивната система е силно нарушена, тогава дори болковите стимули с минимална интензивност причиняват прекомерна болка. Това се наблюдава при някои форми на вродена и придобита недостатъчност на антиноцицептивната система. Освен това може да има несъответствие в интензивността и качеството на формирането на епикритична и протопатична чувствителност към болка.

В случай на недостатъчност на антиноцицептивната система, която е придружена от образуване на болка с прекомерна интензивност, е необходима допълнителна стимулация на антиноцицепцията (директна електрическа стимулация на определени мозъчни структури). Най-важният център на модулация на болката е областта на средния мозък, разположена в областта на Силвиевия акведукт. Активирането на периакведукталното сиво вещество предизвиква продължителна и дълбока аналгезия. Инхибиторният ефект на тези структури се осъществява чрез низходящи пътища от серотонинергичните и норадренергичните неврони, които изпращат своите аксони към ноцицептивните структури на гръбначния мозък, които извършват тяхното пресинаптично и постсинаптично инхибиране.

Опиоидните аналгетици имат стимулиращ ефект върху антиноцицептивната система, въпреки че могат да действат и върху ноцицептивните структури. Значително активират функциите на антиноцицептивната система и някои физиотерапевтични процедури, особено акупунктура (акупунктура).

Възможна е и обратната ситуация, когато активността на антиноцицептивната система остава изключително висока и тогава може да има заплаха от рязко намаляване и дори потискане на чувствителността към болка. Такава патология възниква по време на образуването на фокус на повишено възбуждане в структурите на самата антиноцицептивна система. Като примери от този вид може да се посочи загубата на чувствителност към болка по време на истерия, психоза и стрес.

Въпрос 132. Учението на Павлов за неврозата Етиология и механизми на образуване на невротични състояния. Неврозата като предразположение Под невроза И. П. Павлов разбира дълготрайно нарушение на висшата нервна дейност, причинено от пренапрежение на нервните процеси в мозъчната кора от действието на външни стимули с неадекватна сила или продължителност. В концепцията на Павлов за неврозите, първо, психогенното възникване на срив във висшата нервна дейност е от съществено значение, което очертава границите между неврозите и обратимите разстройства от непсихогенен характер, и второ, връзката клинични форминеврози с видове висша нервна дейност, което ни позволява да разгледаме класификацията на неврозите не само от клинична, но и от патофизиологична гледна точка. Има 3 класически форми на неврози: неврастения, истерия (хистерична невроза) и обсесивно-компулсивно разстройство. Психастенията се обсъжда в раздела за психопатията. НЕВРАСТЕНИЯ- най-честата форма на неврози; изразено отслабване на нервната система в резултат на пренапрежение на раздразнителен или инхибиторен процес или тяхната мобилност. Клинична картина- състояние на раздразнителна слабост: комбинация от повишена раздразнителност и възбудимост с повишена умора и изтощение. 3 етапа (форми) на неврастения. Характеризира се началният етапнарушение на активното инхибиране, проявяващо се главно чрез раздразнителност и възбудимост - така наречената хиперстенична (дразнеща) неврастения. Във втория, междинен етапкогато се появи лабилността на възбудителния процес, преобладава раздразнителната слабост. В третия етап (хипостениченневрастения) с развитието на защитно инхибиране преобладават слабост и изтощение, летаргия, апатия, повишена сънливост и лошо настроение. ИСТЕРИЧНА НЕВРОЗА- група от психогенни невротични състояния със соматовегетативни, сетивни и двигателни разстройства, е втората най-често срещана форма на невроза, много по-често се среща в млада възраст и много по-често при жените, отколкото при мъжете, и особено лесно се среща при хора, страдащи от от истерична психопатия. Клинична картина:изключително разнообразни, полиморфни и променливи симптоми са схематично разделени на психични разстройства, двигателни, сензорни и вегетативно-висцерални нарушения. За двигателни нарушенияистерията включва конвулсивни припадъци, пареза, парализа, включително астазия-абазия, която е много характерна за истерия, хиперкинеза, контрактури, мутизъм, истеричен ступор и др. На сензорни нарушениянай-типичните са истерична слепота, глухота (афония) и сензорни нарушения под формата на хипестезия, хиперестезия и парестезия. Вегетативно-соматични разстройствапри истерична невроза те се проявяват в нарушения на дишането, сърдечната дейност, стомашно-чревния тракт и сексуалната функция. НЕВРОЗА НА ОБСЕСИВНИТЕ СЪСТОЯНИЯсъчетава различни невротични състояния с натрапчиви мисли, идеи, представи, нагони, действия и страхове; се среща много по-рядко от неврастенията и истеричната невроза; при мъжете и жените се наблюдава с еднаква честота. И. П. Павлов посочи необходимостта от разграничаване на психастения като специален темперамент от обсесивно-компулсивна невроза („компулсивна невроза“). клинична картина.Обсесивно-компулсивното разстройство се проявява по-лесно при хора от психичен тип (според I.P. Pavlov), особено когато тялото е отслабено от соматични и инфекциозни заболявания. Обсесивните явления са многобройни и разнообразни, най-типични фобиии натрапчиви мисли, спомени, съмнения, действия, нагони.По-чести са кардиофобия, канцерофобия, лизофобия (обсесивен страх от лудост), оксифобия (обсесивен страх от остри предмети), клаустрофобия (страх от затворени пространства), агорафобия (страх от открити пространства), натрапчиви страхове от височини, замърсяване, страх от изчервяване , и т.н. Обсесивните явления са неустоими и възникват против волята на пациента. Пациентът се отнася към тях критично, разбира тяхната странност, търси да ги преодолее, но не може да се отърве от тях сам. Според характеристиките на потока се разграничават 3 вида: първият - с единична атака на болесттакоето може да продължи седмици или години; вторият - под формата на рецидивис периоди пълно здраве; трето - непрекъснат потокс периодично влошаване на симптомите. Обсесивно-компулсивното разстройство, за разлика от неврастенията и истеричната невроза, е склонно към хронично протичане с обостряния, обикновено психогенни.

Болката е основното оплакване, с което пациентите търсят лекарска помощ. Болката е специален вид чувствителност, която се формира под въздействието на патогенен стимул, характеризиращ се със субективно неприятни усещания, както и значителни промени в тялото, до сериозни нарушения на жизнените му функции и дори смърт (P.F. Litvitsky).

Болката може да има както сигнална (положителна), така и патогенна (отрицателна) стойност за организма.

Стойност на сигнала. Усещането за болка информира тялото за действието на вреден агент върху него, като по този начин предизвиква реакции:

Защитна реакция (безусловни рефлекси под формата на отдръпване на ръката, отстраняване на чужд предмет, спазъм на периферните съдове, който предотвратява кървенето),

Мобилизиране на организма (активиране на фагоцитоза и клетъчна пролиферация, промени в централното и периферното кръвообращение и др.)

Ограничаване на функцията на орган или на организма като цяло (спиране и замразяване на човек с тежка ангина пекторис).

патогенна стойност. Прекомерните болкови импулси могат да доведат до развитие на болков шок, да причинят дисфункция на сърдечно-съдовата, дихателната и други системи. Болката причинява локални трофични разстройства, при продължително съществуване може да доведе до психични разстройства.

Болката се причинява от етиологични фактори:

1. Механични: удар, срязване, компресия.

2. Физически: повишена или ниска температура, висока доза ултравиолетово облъчване, електрически ток.

3. Химически: контакт с кожата или лигавиците на силни киселини, основи, окислители; натрупване на калциеви или калиеви соли в тъканта.

4. Биологични: висока концентрация на кинини, хистамин, серотонин.

Усещането за болка се формира на различни нива на ноцицептивната (болкова) система: от нервните окончания, които възприемат усещанията за болка, до пътищата и централните анализатори.

Патогенните агенти, които причиняват болка (алгогени), водят до освобождаване на редица вещества (болкови медиатори) от увредени клетки, които действат върху чувствителните нервни окончания. Медиаторите на болката включват кинини, хистамин, серотонин, висока концентрация на Н + и К +, вещество Р, ацетилхолин, норепинефрин и адреналин в нефизиологични

концентрации, някои простагландини.

Болезнените стимули се възприемат от нервни окончания, чието естество и функциониране все още е дискусионен въпрос. Трябва да се отбележи, че прагът на възбуждане на рецепторите за болка не е еднакъв и постоянен. В патологично променени тъкани (възпаление, хипоксия) той се намалява, което се означава като сензация (физиологичните ефекти могат да причинят силна болка). Обратният ефект - десентизация на ноцицепторите се получава под действието на тъканни аналгетици и локални анестетици. Добре известен факт е по-високият праг на болка при жените.

Болковият импулс, възникнал в резултат на увреждане на кожата и лигавиците, се провежда по бързопроводимите тънки миелинови влакна на А-гама и А-делта групите. При увреждане на вътрешните органи - по протежение на бавнопроводими немиелинизирани влакна от група С.

Това явление позволява да се разграничат два вида болка: епикритична (ранна, възникваща веднага след излагане на болка, ясно локализирана, краткотрайна) и протопатична (възниква със закъснение от 1-2 s, по-интензивна, продължителна, слабо локализирана) . Ако първият вид болка активира симпатиковата нервна система, то втората - парасимпатиковата.

Процесът на разбиране на болката като усещане, нейната локализация по отношение на определена област на тялото се извършва с участието на мозъчната кора. Най-голямата роля в това принадлежи на сензомоторната кора (при хората, задната централна извивка).

Холистичното усещане за болка в човек се формира с едновременното участие на кортикални и субкортикални структури, които възприемат импулси за протопатична и епикритична болка. В мозъчната кора има селекция и интеграция на информация за болковия ефект, трансформация на чувството за болка в страдание, формиране на целенасочено, съзнателно "болково поведение". Целта на такова поведение е бързо да се промени жизнената активност на тялото, за да се елиминира източникът на болка или да се намали нейната степен, да се предотврати увреждането или да се намали тежестта и мащаба му.

Естеството на възникващите болкови усещания (интензивност, продължителност) зависи от състоянието и функционирането на антиноцицептивната (болкова) система (ендорфини, енкефалини, серотонин, норепинефрин и др.). Активирането на антиноцицептивната система може да бъде предизвикано изкуствено: дразнене на тактилни (рефлекторно триене на мястото на нараняване) или студови рецептори (прилагане на лед).

Клинични варианти на болка. Болката се разделя на остра и хронична.

Острата болка възниква от момента на излагане на болезнен стимул и завършва с възстановяване на увредените тъкани и / или нарушена функция на гладката мускулатура.

Хроничната болка е болка, която продължава дори след възстановяване на увредените структури (психогенна болка).

Въз основа на механизмите на образуване се разграничават ноцицептивна и невропатична болка. Ноцицептивната (соматична) болка се появява при дразнене на периферните болкови рецептори, тя е ясно локализирана и доста точно описана от пациента; като правило отшумява веднага след прекратяване на дразненето на болковите рецептори, реагира добре на лечение с аналгетици.

Невропатичната (патологична) болка е свързана с патофизиологични промени, причинени от увреждане на периферната или централната нервна система, с участието на структури, свързани с провеждането, възприемането и модулирането на болката.

Основната му биологична разлика е дезадаптивен или директен патогенен ефект върху тялото. Патологичната болка предизвиква развитие на структурни и функционални промени и увреждания в сърдечно-съдовата система; тъканна дистрофия; нарушение на вегетативните реакции; промяна в дейността на нервната, ендокринната и имунната системи, психо-емоционалната сфера и поведението.

Клинично значимите варианти на болка са таламична болка, фантомна болка и каузалгия.

Таламична болка (таламичен синдром) възниква, когато ядрата на таламуса са увредени и се характеризира с преходни епизоди на тежка, трудна за понасяне, инвалидизираща политопна болка; усещането за болка се комбинира с вегетативни, двигателни и психо-емоционални разстройства.

Фантомна болка възниква, когато централните краища на нервите, прерязани по време на ампутация, са раздразнени. Върху тях се образуват удебелени зони (ампутационни невроми), съдържащи преплитане (кълбо) от възстановителни процеси (аксони). Дразненето на нервния ствол или неврома (например с натиск в пънчето, мускулна контракция на крайника, възпаление, образуване на белег) причинява атака на фантомна болка. Проявява се с неприятни усещания (сърбеж, парене, болка) в липсващата част на тялото, най-често в крайниците.

Причини за каузалгия: патологично повишаване на чувствителността на ноцицепторите в областта на увредените дебели миелинизирани нервни влакна, образуване на фокус на повишено възбуждане в различни области на болковия импулс. Каузалгията се проявява с пароксизмална усилваща се пареща болка в областта на увредените нервни стволове (най-често тригеминални, лицеви, глософарингеални, седалищни).

Между специални формиБолката разграничава прожектираната болка и отразената болка. Проектираната болка е усещане за болка в проекционната зона на рецептора, причинено от директна (механична, електрическа) стимулация на аферентни нерви и медиирано от централната нервна система. Типичен пример е болката в лакътя, предмишницата и ръката при остър удар улнарен нервв зоната на олекранона. Отразената болка е ноцицептивно усещане, причинено от дразнене на вътрешните органи, но локализирано не в самия него (или не само в него), но и в отдалечени повърхностни области на тялото. Отразява се в периферните области, инервирани от същия сегмент на гръбначния мозък като засегнатия вътрешен орган, т.е. отразени в съответния дерматом. Такива зони от един или повече дерматоми се наричат ​​зони на Захариин-Гед. Например болката, възникваща в сърцето, се възприема като идваща от гръдния кош и тясна ивица по медиалния ръб на лявата ръка и лявата лопатка; когато жлъчният мехур е опънат, той се локализира между лопатките; когато камъкът преминава през уретера, болката се излъчва от долната част на гърба към ингвиналната област. По правило тези проекционни зони се характеризират с хиперестезия.

Край на работата -

Тази тема принадлежи на:

Патология

патология учебно ръководствоЗа..

Ако се нуждаеш допълнителен материалпо тази тема или не сте намерили това, което търсите, препоръчваме да използвате търсенето в нашата база данни с произведения:

Какво ще правим с получения материал:

Ако този материал се оказа полезен за вас, можете да го запазите на страницата си в социалните мрежи:

Всички теми в този раздел:

Обща етиология
1. Етиология: термин, определение на понятието Терминът "етиология" идва от гръцки. aetia - причина + logos - учение. Етиологията е изследване на причините и условията за възникване и времето

Оток воднянка
Отокът е прекомерно натрупване на течност в тъканите, което може да бъде локално или генерализирано. Генерализираният оток е една от проявите на тези форми на патология, които

Ролята на местните васкуларни тъканни фактори в патогенезата на отока
Патогенетичната основа както на локалния, така и на генерализирания оток са нарушения на тези фактори, които осигуряват транскапиларен воден обмен, анализиран от E. Starling (1896). реч

Артериална хиперемия
Артериалната хиперемия е повишено кръвоснабдяване на орган или тъкан поради прекомерен кръвен поток през артериалните съдове. Видове артериална хиперемия: 1. Физиологична

Венозна конгестия
Венозната хиперемия се развива в резултат на увеличаване на кръвоснабдяването на орган или тъканна област в резултат на затруднено изтичане на кръв през вените. Етиология. Етиологични фактори венозно

Тромбоза
Тромбозата и емболията са характерни нарушения на периферното (органно, регионално) кръвообращение. Тромбозата е интравитален процес на образуване на плътни образувания в лумена на съда, състоящи се от форми

резултати от тромбоза. Значение за тялото
1. Тромболиза - процесът на ензимно "разтваряне" на тромба преди неговото организиране, което означава възстановяване на лумена на съда. Това е най-благоприятният изход от тромбоза. Тромболизата трябва да се проведе при

Емболия
Емболия - обтурация (запушване) кръвоносен съдемболия, причинена от кръвния поток. Емболи - тела, циркулиращи в кръвта, които обикновено не трябва да бъдат в нея (кръвни съсиреци, мастни капчици, въздушни мехурчета).

Обща характеристика на възпалението
Възпалението е локална комплексна реакция на организма със защитен и адаптивен характер към увреждане, характеризираща се с тясно свързани и едновременно развиващи се явления: промени, нарушения

Причини и условия на възпаление
Причините за възпалението са добре известни и могат да бъдат разделени на екзогенни и ендогенни. На практика те включват всякакви фактори от физическо, химическо и биологично естество, които могат да причинят

Патогенезата на възпалението
Първичното увреждане на тъканите е придружено от клетъчна смърт и освобождаване от тях на протео-, глико-, липолитични ензими. Те са в състояние да разрушат мембраните на други клетки в зоната на увреждане, както и

Ролята на медиаторите и модулаторите в патогенезата на възпалението
Както вече беше отбелязано, медиаторите и модулаторите са обширна група от биологично активни вещества от различно естество и произход, които играят важна роля в развитието на компонентите на възпалението,

Нарушение на периферното кръвообращение и микроциркулацията по време на възпаление
Както вече беше споменато, характерната последователност от нарушения на кръвообращението е описана от Y. Kongeym. Тези нарушения са 4 последователни стадия: кратък

Ексудация и емиграция
С развитието на нарушенията на местното кръвообращение се развива ексудация и емиграция. Ексудацията се разбира като излизане от съдовете в околните тъкани на течност, съдържаща протеин, което води до развитие

Пролиферация и завършване на възпалителния процес
Етапът на пролиферация по време на възпаление се характеризира с повишено делене на клетките на съединителната тъкан. Както вече беше отбелязано, пролиферацията на тези клетки се открива още в ранните стадии на възпаление и

Биологичното значение на възпалението и принципите на противовъзпалителната терапия
Възпалението, както всеки патологичен процес, има за тялото не само разрушителна, но и защитно адаптивна стойност. Тялото се защитава от чужди и вредни фактори чрез

Етиология на треската
Фебрилитет (на гръцки: febris, pyrexia - треска, треска) е типичен патологичен процес, който възниква в отговор на действието на пирогените, проявяващ се с временно повишаване на телесната температура, независимо от температурата.

Патогенеза на треска
Предполага се, че левкоцитният пироген засяга интегративни елементи в хипоталамуса, вероятно инхибиторни интерневрони. Взаимодействието на пирогена с рецептора активира аденилат циклазата

Промени в тялото, които настъпват с треска
Повишената температура винаги е симптом на заболяване, така че произтичащите от това промени в органите и системите ще бъдат преди всичко проява на основното заболяване. Централна

Стойността на треската за тялото
Треската, като типичен патологичен процес, причинява както положителни, така и отрицателни последици за организма. Защитна и адаптивна стойност на треската:

Антипиретична терапия
Треската е универсален синдром, който придружава много заболявания, най-често инфекциозен характер. Въпреки това, температурата може да придружава други заболявания, по-специално онколог

Алергия
1. Алергия: термин, определение на понятието. Класификация на алергичните реакции Функцията на имунната система е да поддържа постоянството на протеиновия и клетъчния състав

лекарствена алергия
Чуждите протеини имат антигенни свойства. Алергичните реакции се причиняват и от нискомолекулни непротеинови вещества, които предварително се комбинират с телесните протеини и след това се придобиват.

Обща патогенеза на алергичните реакции. Характеристики на механизмите на развитие на GNT и HRT. Псевдоалергия
Патогенезата на алергичните реакции включва три етапа: 1. Стадий на имунните реакции. 2. Етап на патохимични нарушения. 3. Стадий на патофизиологични нарушения. Започнете

Анафилактични и анафилактоидни реакции при хора, принципи на тяхната патогенетична терапия
Анафилактичният шок е остра формагенерализирана алергична реакция от анафилактичен тип в отговор на многократно парентерално приложение на антигена. Причини за анафилаксия

Атопични заболявания (атопична бронхиална астма,
алергичен ринит, уртикария, ангиоедем): етиология, патогенеза и клинични проявленияАтопичните заболявания включват: атопичен бронхиална астма, алергични

Автоалергия
Автоалергията е голяма група от заболявания, които се основават на конфликт между имунната система и собствените тъкани на тялото. В някои случаи този процес възниква в резултат на

Видове и механизми на хипосенсибилизация при алергии от непосредствен тип
Лечението и профилактиката на алергичните реакции се основава на етиотропни, патогенетични, саногенетични и симптоматични принципи. Етиотропната терапия е насочена към елиминиране на алергена

Биологични особености на туморния растеж
Биологичните особености на туморния растеж се изразяват в туморен атипизъм. 1. Туморен атипизъм: - морфологичен; - метаболитен; - функционален

Патогенеза
От всички известни теории най-приемлива е мутационната. Според нея химичен, физичен и друг фактор е канцерогенен само когато води до деполимеризация на ДНК и причинява

Взаимодействието между тумора и тялото
Въпреки че туморът се характеризира с локален тъканен растеж, неговото развитие не е напълно автономно. Взаимодействието между тумора и тялото се осъществява с участието на всички системи (нервна, ендокринна

Противотуморна защита на организма - антибластома резистентност
Антибластомната резистентност е устойчивостта на организма към появата и развитието на тумор. Има: - антиканцерогенни, - антитрансформационни, - антицел

хипоксия
Едно от основните условия за жизнената дейност на клетките и на организма като цяло е непрекъснатото производство и потребление на енергия. Енергията се генерира по време на редокс процеси.

Левкоцитоза и левкопения
1. Левкоцитоза Левкоцитоза (левкоцитоза, leukos - бяла, cytos - клетка) - увеличение на общия брой левкоцити в единица обем периферна кръв повече от 9-109 / l.

левкемия
Левкемията е тумор, възникващ от хемопоетични клетки със задължително увреждане на костния мозък и изместване на нормалните хематопоетични кълнове (BME). Левкемии или хемобластози - общото име

Патология на сърдечно-съдовата система
Според Световната здравна организация икономическите развити страни сърдечно-съдови заболяванияса причина за човешката смъртност в 45-52%. Нищо чудно, че са получили термина "убиец"

аритмии
1. Аритмии: определение на концепцията, етиология, патогенеза Аритмията е промяна в честотата, редовността и източника на възбуждане на сърцето, неговите отдели, както и нарушение на връзката или последователността

налягане
Граници на нормалните колебания за систолното кръвно налягане(BP) са 100-139 mm Hg. Чл., За диастолно - 80-89 mm Hg. Изкуство. Нарушенията на нивото на системното кръвно налягане се разделят на 2 вида: а

Патология на външното дишане
Дишането е набор от процеси, които осигуряват навлизането на кислород в тялото и използването му в процесите на биологично окисление, както и отстраняването на въглеродния диоксид от тялото.

Белодробна недостатъчност
В практиката на лекаря най-често се среща дихателна недостатъчност, която се развива в резултат на нарушение на газообменната функция на белите дробове, т.е. под формата на белодробна недостатъчност. Така

Хипертония на белодробната циркулация
Патогенезата на хипертонията при белодробна недостатъчност включва: 1. Рефлекс на Euler-Liljestrand (генерализираната хиповентилация води до спазъм на артериолите на белите дробове и в резултат на това до повишаване на

Синдром на респираторен дистрес при възрастни
Синдромът на респираторен дистрес при възрастни (ARDS) е остро развиваща се вторична респираторна недостатъчност в критични състояния, която се основава на нарушение на предимно негазов обмен.

Нарушения в регулацията на външното дишане
При нормални условия човек диша с определена честота, дълбочина и ритъм. Дишането в покой става без видимо усилие. Човек дори не забелязва този процес.

асфиксия
Асфиксията (задушаване) е вариант на остро развитие на дихателна недостатъчност с компресия или блокиране на горните дихателни пътища, по-рядко с депресия на дихателния център. В резултат на това кръвта

Патология на храносмилането
Храносмилането е процес на превръщане на храната в стомашно-чревния трактв прости (обикновено водоразтворими) вещества, които могат да бъдат абсорбирани и усвоени от тялото. Процесът на храносмилане е

Етиология на лошото храносмилане
Причините за храносмилателните разстройства са разнообразни и могат да бъдат представени в няколко групи. 1. Екзогенни: - недохранване (прием на некачествена храна, сухоядене,

Храносмилателни разстройства в устата и хранопровода
В устната кухина храната се раздробява и се излага на слюнката. Нарушаването на смилането на храната е следствие от нарушение на дъвкането, което може да е резултат от увреждане или липса на зъби,

пептична язва
пептична язвае хронично рецидивиращо заболяване, при което в резултат на нарушение на регулаторните нервни и хуморални механизми и нарушение на стомашното храносмилане, пе

Лошо храносмилане в червата
В тънките черва се извършва основното храносмилане (чрез ензими на чревния сок, панкреаса с участието на жлъчката), както и усвояването на образуваните продукти и насърчаването на хранителните маси.

Патология на черния дроб
Човешкият черен дроб съдържа повече от 300 милиарда хепатоцита и във всеки от тях има около хиляда различни биохимични реакции. В този случай черният дроб в тялото изпълнява следните функции:

Патогенеза
Чернодробната недостатъчност е състояние, характеризиращо се с нарушена чернодробна функция и обикновено се проявява с жълтеница, хеморагичен синдром и невропсихиатрични разстройства. Разпределете

Патология на бъбреците
Бъбречни заболявания от различно естество се наблюдават при 1,5-2% от населението, което е 5-6% в структурата на общата заболеваемост. Приблизително 2/3 от изследваните дори не знаят, че имат бъбречна недостатъчност

Остра бъбречна недостатъчност
Острата бъбречна недостатъчност (ARF) е внезапна поява на бъбречна недостатъчност, дължаща се на остро увреждане на бъбречната тъкан. Развива се в продължение на няколко часа или дни и в повечето случаи

Хронична бъбречна недостатъчност и уремия
Хроничната бъбречна недостатъчност (CRF) се счита за резултат от много дългосрочни (от 2 до 10 години или повече) заболявания на бъбреците и пикочните пътища с постепенно намаляване на функционалните възможности.

Хемодиализа
Хемодиализата (на гръцки haima - кръв + dialysis - разлагане, отделяне) остава основното лечение при пациенти с терминална бъбречна недостатъчност и уремия. Основава се на дифузия от кръвта

Обща етиология на ендокринните заболявания
Има три нива на увреждане на регулаторните вериги, в които са комбинирани ендокринните жлези. 1. Центрогенен - ​​поради дисрегулация от невроните на мозъчната кора

Патология на аденохипофизата
Соматотропен хормон (STH). Освобождаването се регулира от соматолиберин и соматостатин. Действието се осъществява чрез соматомедините - инсулиноподобни растежни фактори. STG ефекти: - стимул

Излишък на GTG
- В детство- Синдром на преждевременно сексуално развитие (на 8-9 години); - след пубертета: деформация на личността; галакторея, дисменорея; различни варианти на вирилис

Дисфункция на щитовидната жлеза
Жлезата синтезира 2 вида хормони: 1. Йодирани (трийодтиронин Т3, тетрайодтиронин Т4) хормони. Те имат калоричен ефект, като повишават основния метаболизъм, повишават нуждата от

Надбъбречна дисфункция
Надбъбречните жлези се състоят от 2 функционално и анатомично различни компонента: кора (80% от масата на жлезата) и медула. В структурата на кортикалното вещество се разграничават 3 зони. татко

Остра надбъбречна недостатъчност
Причини: - травма с разрушаване на двете надбъбречни жлези; - Синдром на Waterhouse-Friderichsen - двустранен кръвоизлив в надбъбречната жлеза по време на раждане, с коагулопатия, сепсис, менингококи

Обща етиология и обща патогенеза на нервните заболявания
Обща етиология. Различни патологични процеси в нервната система, както е известно, започват с увреждане на невроните, по-специално невронни мембрани, рецептори, йонни канали, митохондрии,

Двигателни нарушения в нарушение на пирамидната система
Поражението на пирамидния път е придружено от развитие на хипокинезия под формата на парализа или пареза. Парализа (парализа; гръцки релакс) - нарушение на двигателната функция под формата на пълно отсъствие

Остра постхеморагична анемия
Етиология. Острата постхеморагична анемия възниква в резултат на бърза загуба на значително количество кръв. Масова загуба на кръв, когато съдовете са наранени или увредени от патологичен процес