Patologinio skausmo tipai. Skausmo patofiziologija. skausmo sindromai. Etiologija, patogenezė. Neurogeninių skausmo sindromų patofiziologiniai mechanizmai

Koncepcija ir bendrosios charakteristikos

Skausmas yra sudėtingas psichoemocinis nemalonus pojūtis, realizuojamas specialia sistema skausmo jautrumas ir aukštesnėse smegenų dalyse. Jis signalizuoja apie poveikį, sukeliantį audinių pažeidimą arba jau esamą žalą, atsirandančią dėl išorinių veiksnių veikimo arba patologinių procesų vystymosi. Skausmo signalo suvokimo ir perdavimo sistema dar vadinama nocicepcine sistema2. Skausmo signalai sukelia atitinkamą adaptacinį efektą – reakcijas, kuriomis siekiama pašalinti arba nocicepcinį poveikį, arba patį skausmą, jei jis per didelis. Todėl normaliomis sąlygomis skausmas atlieka svarbiausio fiziologinio gynybos mechanizmo vaidmenį. Žmonės, turintys įgimtą ar įgytą (pavyzdžiui, dėl traumų, infekcinių pakitimų) nociceptinės sistemos patologiją, netekę jautrumo skausmui, nepastebi pažeidimų, kurie gali sukelti rimtų pasekmių. Įvairių tipų skausmą (ūmų, nuobodų, lokalizuotą, difuzinį, somatinį, visceralinį ir kt.) sukelia įvairios nocicepcinės sistemos struktūros.

patologinis skausmas. Be to, kas išdėstyta aukščiau fiziologinis skausmas yra patologinis skausmas. Pagrindinis biologinis požymis, skiriantis patologinį skausmą nuo fiziologinio skausmo, yra jo netinkama adaptacija arba tiesioginė patogeninė reikšmė organizmui. Jį vykdo ta pati nocicepcinė sistema, bet pasikeitusi patologinėmis sąlygomis ir yra fiziologinį skausmą realizuojančių procesų matavimo pažeidimo išraiška, pastarojo transformacija iš apsauginio. į patologinį mechanizmą. Skausmo sindromas yra atitinkamos patologinės (alginės) sistemos išraiška.

Patologinis skausmas sukelia struktūrinių ir funkcinių pokyčių vystymąsi ir širdies ir kraujagyslių sistemos bei vidaus organų pažeidimus, audinių degeneraciją, sutrikusias vegetatyvines reakcijas, nervų, endokrininės ir imuninės sistemos veiklos, psichoemocinės sferos ir elgesio pokyčius. Stiprus ir užsitęsęs skausmas gali sukelti stiprų šoką, nekontroliuojamas lėtinis skausmas gali sukelti negalią. Patologinis skausmas tampa endogeniniu patogeniniu veiksniu vystantis naujiems patologiniams procesams ir įgyja savarankiško neuropatologinio sindromo ar net ligos reikšmę. Patologinis skausmas yra prastai koreguojamas, o kova su juo labai sunki. Jei patologinis skausmas pasireiškia antrą kartą (su sunkiomis somatinėmis ligomis, su piktybiniais navikais ir pan.), tada dažnai, suteikdamas pacientui nepakeliamas kančias, jis užgožia pagrindinę ligą ir) tampa pagrindiniu terapinių intervencijų, kuriomis siekiama sumažinti paciento kančias, objektu.

Periferinės kilmės patologinis skausmas

Šio tipo patologinis skausmas pasireiškia lėtiniu dirginimu recep-.,. skausmo sukėlėjai (nociceptoriai), su nociceptinių skaidulų, stuburo ganglijų ir užpakalinių šaknų pažeidimais. Šios struktūros tampa intensyvios ir dažnai nuolatinės nocicepcinės stimuliacijos šaltiniu. Nociceptoriai gali intensyviai ir ilgai aktyvuotis esant lėtiniams, uždegiminiams procesams (pavyzdžiui, artritui), veikiant audinių irimo produktams (pavyzdžiui, esant navikams) ir pan.. Lėtinis pažeidimas (pvz., spaudžiant randus, peraugęs) kaulinis audinys ir tt) ir regeneruojantys jutimo nervai, degeneratyviai pakitę (veikiant įvairiems pavojams, sergant endokrinopatijomis), o demielinizuotos skaidulos labai jautrios įvairiems humoraliniams poveikiams, net ir tiems, į kuriuos normaliomis sąlygomis nereaguoja (pavyzdžiui, adrenalino, K+ jonų veikimui ir kt.). Tokių skaidulų atkarpos tampa negimdiniu nuolatinės ir reikšmingos nocicepcinės stimuliacijos šaltiniu.

Ypač didelį tokio šaltinio vaidmenį atlieka neuroma – chaotiškai peraugusių, susipynusių jutiminių nervų skaidulų darinys, atsirandantis joms netvarkingai ir sunkiai atsinaujinus. Šios galūnės labai jautrios įvairiems mechaniniams, terminiams, cheminiams ir endogeniniams poveikiams (pavyzdžiui, tiems patiems katecholaminams). Todėl skausmo priepuolius (kauzalgiją) su neuromomis, taip pat ir nervų pažeidimus gali sukelti įvairūs veiksniai ir organizmo būklės pokyčiai (pavyzdžiui, esant emocinei įtampai).

Nociceptinė stimuliacija iš periferijos gali sukelti skausmo priepuolį, jei ji įveikia taip vadinamą „vartų valdymą“ užpakaliniuose raguose (Melzak, Wall), susidedantį iš slopinančių neuronų aparato (svarbų vaidmenį jame vaidina želatininės medžiagos neuronai), reguliuojantį praeinančios ir kylančios nociceptinės stimuliacijos srautą. Toks poveikis gali pasireikšti intensyviai stimuliuojant arba esant nepakankamiems „vartų valdymo“ slopinimo mechanizmams.

Centrinės kilmės patologinis skausmas

Šio tipo patologinis skausmas yra susijęs su nociceptinių neuronų hiperaktyvacija "stuburo ir supraspinaliniame lygmenyse. Tokie neuronai sudaro agregatus, kurie yra patologiškai padidėjusio sužadinimo generatoriai. Pagal skausmo generatorių mechanizmų teoriją (G. N. Kryzhanovskis), HPSV yra pagrindinis ir universalus patogenezinis sindromas, sukeliantis įvairios kilmės skausmo sindromą. Jis negali sudaryti patologinio skausmo sistemos dalių. pasireiškia smegenyse (118 pav.), trišakio nervo branduoliuose - trišakio nervo neuralgija (119 pav.), talamo branduoliuose - talaminio skausmo sindromas. Klinikinis vaizdas centrinių skausmo sindromų dažnis ir jų eigos pobūdis priklauso nuo tų nocicepcinės sistemos skyrių, kuriuose atsirado HPSV, struktūrinių ir funkcinių ypatybių bei nuo HPS aktyvumo ypatybių.

Atsižvelgiant į vystymosi stadijas ir HPSV aktyvacijos mechanizmus, ankstyvose patologinio proceso stadijose HPSV aktyvacijos sukeltą skausmo priepuolį išprovokuoja nocicepciniai dirgikliai iš tam tikro tiesiogiai su HPSV susijusio recepcinio lauko (skausmo projekcijos zona) (žr. 118, 119 pav.), vėlesnėse stadijose priepuolį išprovokuoja ir skirtingo intensyvumo ir intensyvumo receptoriai, dirgikliai ir dirgikliai. . Skausmo priepuolio (paroksizminio, nuolatinio, trumpalaikio, užsitęsusio ir kt.) ypatumai priklauso nuo GPUV veikimo ypatumų. Paties skausmo pobūdį (nuobodus, ūmus, lokalizuotas, difuzinis ir kt.) lemia tai, kokios nocicepcinės sistemos dariniai, suvokdami atitinkamus skausmo jautrumo tipus, tapo patologinės (alginės) sistemos dalimis, pagrindžiančios šį skausmo sindromą. kilmė, patologinio determinanto vaidmenį atlieka hiperaktyvių nocicepcinių neuronų sistema arba / ir V-ojo poteriorinio sluoksnio ragas.

GPUV centriniame nocicepcinės sistemos aparate susidaro veikiant įvairiems veiksniams. Tai gali atsirasti dėl ilgalaikės nociceptinės stimuliacijos iš periferijos. Esant tokioms sąlygoms, iš pradžių periferinės kilmės skausmas įgyja centrinį komponentą ir tampa stuburo kilmės skausmo sindromu. Ši situacija atsiranda esant lėtinėms neuromoms ir aferentinių nervų pažeidimams, neuralgijai, ypač neuralgijai. trišakis nervas.

HPUV centriniame nocicepciniame aparate taip pat gali atsirasti deaferentacijos metu, dėl padidėjusio deaferentuotų nociceptinių neuronų jautrumo ir sutrikusios slopinimo kontrolės. Deaferentaciniai skausmo sindromai gali atsirasti po galūnių amputacijos, nervų ir užpakalinių šaknų perpjovimo, po nugaros smegenų pertraukos ar perpjovimo. Tokiu atveju pacientas gali jausti skausmą nejautrumoje arba neegzistuojančioje kūno dalyje (pavyzdžiui, neegzistuojančioje galūnėje, kūno dalyse, esančiose žemiau nugaros smegenų perpjovos). Šio tipo patologinis skausmas vadinamas fantominiu skausmu (iš fantomas – vaiduoklis). Taip yra dėl centrinio GPUV aktyvumo, kurio veikla nebepriklauso nuo nociceptinės stimuliacijos iš periferijos.

ŽPV centrinėse nociceptinės sistemos dalyse gali atsirasti esant infekciniam šių dalių pažeidimui (herpetiniams ir sifiliniams pažeidimams, traumoms, toksiniam poveikiui). Eksperimente toks HPUV ir atitinkami skausmo sindromai atkuriami į atitinkamas nociceptinės sistemos dalis įvedant medžiagas, kurios arba sukelia slopinimo mechanizmų pažeidimą, arba tiesiogiai aktyvuoja nociceptinius neuronus (stabligės toksiną, peniciliną, K+ jonus ir kt.).

Centriniame nocicepcinės sistemos aparate gali susidaryti antrinės ŽPV. Taigi, susiformavus HPSV užpakaliniuose nugaros smegenų raguose, po ilgo laiko talamuose gali atsirasti antrinis HPSV. Esant tokioms sąlygoms, pirminis HPUV gali net išnykti, tačiau skausmo projekcija į periferiją gali išlikti tokia pati, nes procese dalyvauja tos pačios nociceptinės sistemos struktūros. Dažnai, kai pirminis HPSV yra lokalizuotas nugaros smegenyse, siekiant užkirsti kelią impulsų iš jų gavimui į smegenis, atliekama dalinė (kylančių takų pertrauka) ar net visiška nugaros smegenų perpjovimas. Tačiau ši operacija neturi jokio poveikio arba tik trumpam palengvina paciento kančias.

Skausmo jautrumo reguliavimo mechanizmai yra įvairūs ir apima nervinius ir humoralinius komponentus. Nervų centrų santykius reglamentuojantys dėsniai visiškai galioja viskam, kas susiję su skausmu. Tai apima slopinimo reiškinius arba, atvirkščiai, padidėjusį sužadinimą tam tikrose struktūrose. nervų sistema susijęs su skausmu, kai atsiranda pakankamai intensyvus impulsas iš kitų neuronų.

Tačiau humoraliniai veiksniai vaidina ypač svarbų vaidmenį reguliuojant skausmo jautrumą.

Pirma, jau minėtos algogeninės medžiagos (histaminas, bradikininas, serotoninas ir kt.), staigiai didinančios nociceptinius impulsus, formuoja atitinkamą centrinės nervų struktūrų reakciją.

Antra, plėtojant skausmo reakciją svarbų vaidmenį atlieka vadinamieji medžiaga pi. Dideliais kiekiais randama nugaros smegenų užpakalinių ragų neuronuose ir turi ryškų algogeninį poveikį, palengvina nociceptinių neuronų atsaką, sukelia visų aukšto slenksčio nugaros smegenų užpakalinių ragų neuronų sužadinimą, tai yra, atlieka netransmituojančiojo impulsinio laido sukimosi vaidmenį. Rastos aksodendritinės, aksosomatinės ir aksoaksoninės sinapsės, kurių galuose pūslelėse yra medžiaga π.

Trečia, nocicepciją slopina toks slopinantis centrinės nervų sistemos mediatorius kaip γ-aminosviesto rūgštis.

Ir galiausiai, ketvirta, nepaprastai svarbų vaidmenį nocicepcijos reguliavime atlieka endogeninė opioidų sistema.

Atliekant eksperimentus, kuriuose buvo naudojamas radioaktyvusis morfinas, buvo rasta specifinių jo surišimo vietų organizme. Atrastos morfijaus fiksacijos sritys vadinamos opiatų receptoriai. Jų lokalizacijos sričių tyrimas parodė, kad didžiausias šių receptorių tankis buvo pastebėtas pirminių aferentinių struktūrų, nugaros smegenų želatininės medžiagos, milžiniškos ląstelės branduolio ir talamo branduolių, pagumburio, centrinės pilkos periakveduktalinės medžiagos, tinklinio branduolio formavimosi srityje. Opiatų receptoriai yra plačiai atstovaujami ne tik centrinėje nervų sistemoje, bet ir jos periferinėse dalyse, vidaus organuose. Teigiama, kad nuskausminamąjį morfino poveikį lemia tai, kad jis jungiasi su opioidinių receptorių kaupimosi vietomis ir padeda sumažinti algogeninių mediatorių išsiskyrimą, o tai lemia nociceptinių impulsų blokavimą. Didelis specializuotų opioidinių receptorių tinklas organizme lėmė tikslingas endogeninių į morfiną panašių medžiagų paieškas.

1975 m. oligopeptidai, kurie jungiasi prie opioidų receptorių. Šios medžiagos vadinamos endorfinų Ir enkefalinai. 1976 metais β-endorfinas buvo atskirtas nuo cerebrospinalinis skystis asmuo. Šiuo metu yra žinomi α-, β- ir γ-endorfinai, taip pat metioninas ir leucinas-enkefalinai. Pagumburis ir hipofizė laikomos pagrindinėmis endorfinų gamybos sritimis. Dauguma endogeninių opioidų turi stiprų analgetinį poveikį, tačiau skirtingos CNS dalys yra nevienodo jautrumo jų frakcijoms. Manoma, kad enkefalinai taip pat daugiausia gaminami pagumburyje. Endorfino terminalai smegenyse yra labiau riboti nei enkefalino terminalai. Bent penkių tipų endogeninių opioidų buvimas taip pat reiškia opioidinių receptorių, kuriuos iki šiol išskyrė tik penki tipai, kurie yra nevienodai atstovaujami nervų dariniuose, heterogeniškumą.

Tarkime du endogeninių opioidų veikimo mechanizmai:

1. Per pagumburio, o vėliau hipofizės endorfinų aktyvavimą ir jų sisteminį veikimą dėl pasiskirstymo su kraujotaka ir smegenų skysčiu;

2. Per terminalų aktyvavimą. kurių sudėtyje yra abiejų tipų opioidų, vėliau tiesiogiai veikiant įvairių centrinės nervų sistemos struktūrų ir periferinių nervų darinių opiatų receptorius.

Morfinas ir dauguma endogeninių opiatų blokuoja nociceptinių impulsų laidumą jau tiek somatinių, tiek visceralinių receptorių lygyje. Visų pirma, šios medžiagos sumažina bradikinino kiekį pažeidimo vietoje ir blokuoja prostaglandinų algogeninį poveikį. Nugaros smegenų užpakalinių šaknų lygyje opioidai sukelia pirminių aferentinių struktūrų depoliarizaciją, padidindami presinapsinį slopinimą somatinėse ir visceralinėse aferentinėse sistemose.

Kova su neuropatiniu skausmu yra didelės socialinės ir medicininės svarbos problema. Palyginti su nociceptiniu skausmu, neuropatinis skausmas žymiai sumažina pacientų darbingumą ir gyvenimo kokybę, sukelia daugiau kančių. Neuropatinio skausmo pavyzdžiai yra vertebrogeninė radikulopatija, skausmas sergant polineuropatijomis (ypač sergant cukriniu diabetu), poherpinė neuralgija, trišakio nervo neuralgija.

Iš penkių pasaulio pacientų, patiriančių lėtinį skausmą, maždaug keturi kenčia nuo vadinamojo nocicepcinio, arba klasikinio, skausmo, kai skausmo receptorius veikia įvairūs žalingi veiksniai (pvz., trauma, nudegimas, uždegimas). Tačiau nervų sistema, įskaitant jos nocicepcinį aparatą, veikia normaliai. Todėl, pašalinus žalingą veiksnį, skausmas išnyksta.

Tuo pačiu metu maždaug vienas iš penkių pacientų, kenčiančių nuo lėtinio skausmo, patiria neuropatinį skausmą (NP). Tokiais atvejais sutrinka nervinio audinio funkcijos, nuolat kenčia nocicepcinė sistema. Todėl NB laikomi pagrindine paties organizmo nocicepcinės sistemos sutrikimų pasireiškimu.

Tarptautinės skausmo tyrimo asociacijos pateiktas apibrėžimas yra toks: „Skausmas yra nemalonus jutiminis ir emocinis potyris, susijęs su esamu ar galimu audinių pažeidimu arba apibūdinamas kaip toks pažeidimas“.

Skiriami ūmūs (trunka iki 3 savaičių) ir lėtiniai (trunka ilgiau nei 12 savaičių – 3 [tris] mėnesius) skausmai. Jos vystymosi mechanizmai iš esmės skiriasi: jei pagrindas ūminis skausmas dažniau įvyksta realus organizmo audinių pažeidimas (traumos, uždegimai, infekcinis procesas), tuomet lėtinio skausmo genezėje išryškėja centrinės nervų sistemos (CNS) pokyčiai, kuriuos sukelia ilgas, nenutrūkstamas skausmo impulsų srautas iš pažeisto organo.

Skausmas, susijęs su nociceptorių (skausmo receptorių) suaktyvėjimu po audinių pažeidimo, atitinkančio žalingų veiksnių stiprumą ir trukmę, o vėliau visiškai regresuojantis sugijus pažeistiems audiniams, vadinamas nocicepciniu arba ūminiu skausmu.

Neuropatinis skausmas yra ūmus arba lėtinis skausmas, kurį sukelia periferinės nervų sistemos ir (arba) CNS pažeidimas arba disfunkcija. Skirtingai nuo nocicepcinio skausmo, kuris yra adekvatus fiziologinis atsakas į skausmingą dirgiklį ar audinių pažeidimą, neuropatinis skausmas nėra adekvatus dirgiklio pobūdžiui, intensyvumui ar trukmei. Taigi, alodinijai, kuri atsiranda neuropatinio skausmo sindromų struktūroje, būdingas deginantis arba neapdorotas skausmas, kai minkštu šepetėliu ar vata paliečiama nepažeista oda (skausmas neadekvatus dirginimo pobūdžiui: lytėjimo dirgiklis suvokiamas kaip skausmas ar deginimas). Neuropatinis skausmas yra tiesioginė somatosensorinės nervų sistemos pažeidimo ar ligos pasekmė. Neuropatinio skausmo diagnozavimo kriterijai: … .

Pacientams, sergantiems neuropatiniu skausmu, sunku nustatyti skausmo sindromo išsivystymo mechanizmus remiantis tik neuropatiją sukėlusiais etiologiniais veiksniais, o nenustačius patofiziologinių mechanizmų, neįmanoma sukurti optimalios skausmus patiriančių pacientų gydymo strategijos. Įrodyta, kad etiotropinis gydymas, paveikiantis pagrindinę neuropatinio skausmo sindromo priežastį, ne visada yra toks veiksmingas kaip patogenetinė terapija, nukreipta į patofiziologinius skausmo vystymosi mechanizmus. Kiekvienas neuropatinio skausmo tipas atspindi įvairių nocicepcinės sistemos struktūrų įsitraukimą į patologinį procesą dėl itin skirtingų patofiziologinių mechanizmų. Konkrečių mechanizmų vaidmuo vis dar plačiai aptariamas, o daugelis teorijų tebėra spekuliacinės ir ginčytinos.

Yra periferiniai ir centriniai neuropatinio skausmo sindromo formavimosi mechanizmai. Pirmieji apima: nociceptorių sužadinimo slenksčio pasikeitimą arba „miegančių“ nociceptorių aktyvavimą; negimdinės išskyros iš aksonų degeneracijos, aksonų atrofijos ir segmentinės demielinizacijos sričių; epaptinis sužadinimo perdavimas; patologinių impulsų generavimas regeneruojant aksonines šakas ir kt. Centriniai mechanizmai apima: aplinkos sutrikdymą, presinapsinį ir postsinapsinį slopinimą meduliariniame lygmenyje, dėl kurio spontaniškai išsiskiria hiperaktyvūs užpakalinio rago neuronai; nesubalansuota stuburo integracijos kontrolė dėl eksitotoksinio slopinamųjų grandinių pažeidimo; neurotransmiterių arba neuropeptidų koncentracijos pokytis.

Pažymėtina, kad neuropatiniam skausmui išsivystyti nepakanka somatosensorinės nervų sistemos pažeidimo, tačiau būtinos kelios sąlygos, dėl kurių sutrinka integraciniai procesai sisteminio skausmo jautrumo reguliavimo srityje. Štai kodėl neuropatinio skausmo apibrėžime kartu su pagrindine priežastimi (somatosensorinės nervų sistemos pažeidimu) turi būti terminas „disfunkcija“ arba „reguliacijos sutrikimas“, atspindintis neuroplastinių reakcijų, turinčių įtakos skausmo jautrumo reguliavimo sistemos stabilumui žalingų veiksnių poveikiui, svarbą. Kitaip tariant, kai kurie asmenys iš pradžių turi polinkį į stabilių patologinių būklių vystymąsi, įskaitant lėtinio ir neuropatinio skausmo forma.

(1) PERIFERINĖS NERVŲ SISTEMOS POKYČIAI

Negimdinis aktyvumas:

nervų demielinizacijos ir regeneracijos srityse, neuromose, nugaros ganglijų nervinėse ląstelėse, susijusiose su pažeistais aksonais, padidėja natrio kanalų skaičius ir kokybė [struktūriniai pokyčiai] nervų skaidulų membranoje - sumažėja Nav1.3 tipo natrio kanalų mRNR ekspresija, padidėja mRNR, dėl kurių šie kanalai išskiria natrio tipą. (t. y. itin didelės amplitudės veikimo potencialai), kurie gali aktyvuoti gretimus pluoštus, sukurdami kryžminį sužadinimą, taip pat sustiprintą aferentinį nocicepcinį srautą, įskaitant. sukelianti disesteziją ir hiperpatiją.

Mechaninio jautrumo atsiradimas:

Normaliomis sąlygomis periferinių nervų aksonai yra nejautrūs mechaniniams dirgikliams, tačiau pažeidžiant nociceptorius (tai yra, kai pažeidžiami periferiniai sensoriniai neuronai su aksonais ir dendritais, kuriuos aktyvuoja žalojantys dirgikliai), susintetinami jiems netipiški neuropeptidai - galaninas, vazoaktyvus peptidas Y, kurių nervų policikinino, cholio peptido, žarnyno savybės. skaidulų, didinant jų mechaninį jautrumą – tai lemia, kad nedidelis nervo ištempimas judesio metu arba smūgiai iš pulsuojančios arterijos gali suaktyvinti nervinį skaidulą ir sukelti skausmingus priepuolius.

Užburto rato formavimas:

ilgalaikis nociceptorių aktyvumas, atsirandantis dėl nervų skaidulų pažeidimo, tampa nepriklausomu patogeniniu veiksniu. Aktyvintos C skaidulos iš periferinių galūnių į audinius išskiria neurokininus (medžiagą P, neurokininą A), kurie prisideda prie uždegiminių mediatorių – PGE2, citokinų ir biogeninių aminų išsiskyrimo iš putliųjų ląstelių ir leukocitų. Dėl to skausmo srityje išsivysto „neurogeninis uždegimas“, kurio mediatoriai (prostaglandinai, bradikininas) dar labiau padidina nociceptinių skaidulų jaudrumą, jas jautrina ir prisideda prie hiperalgezijos išsivystymo.

(2) CENTRINĖS NERVŲ SISTEMOS POKYČIAI

Neuropatinio skausmo egzistavimo sąlygomis pažeidžiami 1. nociceptinių neuronų jaudrumo valdymo mechanizmai ir 2. nocicepcinių struktūrų tarpusavio sąveikos pobūdis - nugaros smegenų nugaros ragų nocicepcinių neuronų jaudrumas ir reaktyvumas, stuburo smegenų nugariniuose raguose, smegenėlių smegenėlių smegenėlių smegenėlių smegenyse, smegenėlių smegenyse, smegenyse ir smegenyse. dėl per didelio glutamato ir neurokininų, turinčių citotoksinį poveikį, išsiskyrimo į sinapsinį plyšį], dėl ko žūsta dalis nociceptinių neuronų ir vyksta transsinapsinė degeneracija šiose nugaros ir smegenų struktūrose. Vėlesnis negyvų neuronų pakeitimas glijos ląstelėmis skatina neuronų grupių, turinčių stabilią depoliarizaciją ir padidėjusį jaudrumą, atsiradimą, atsižvelgiant į opioidų, glicino ir GABAerginio slopinimo trūkumą [prie to prisideda] - taip formuojasi ilgalaikė save palaikanti veikla, sukelianti naujas neuronų sąveikas.

Esant padidėjusiam neuronų jaudrumui ir sumažėjus slopinimui, susidaro hiperaktyvių neuronų agregatai. Jų susidarymas vyksta sinapsiniais ir nesinapsiniais mechanizmais. Nepakankamo slopinimo sąlygomis palengvinama sinaptinė tarpneuroninė sąveika, aktyvuojamos „tyliosios“ anksčiau neaktyvios sinapsės, o šalia esantys hiperaktyvūs neuronai susijungia į vientisą tinklą su savaime išlaikoma veikla. Dėl šios reorganizacijos atsiranda nuo dirgiklio nepriklausomas skausmas.

Reguliavimo sutrikimai veikia ne tik pirminę nocicepcinę relę, bet ir apima aukštesnes skausmo jautrumo sistemos struktūras. Nociceptinių impulsų laidumo kontrolė supraspinalinėmis antinociceptinėmis struktūromis tampa neveiksminga esant neurogeniniams skausmo sindromams. Todėl šios patologijos gydymui reikalingos priemonės, užtikrinančios patologinio aktyvumo slopinimą periferiniuose nociceptoriuose ir hiperjautriuose CNS neuronuose.

Neuropatinį skausmą apibūdina 2 pagrindiniai komponentai: spontaniškas (nuo stimulo nepriklausomas) skausmas ir sukelta (nuo stimulo priklausoma) hiperalgezija.

Patofiziologiniai mechanizmai spontaniškas skausmas. Nepriklausomai nuo etiologinių veiksnių ir nervų sistemos pažeidimo lygio klinikinės apraiškos neurogeniniai skausmai daugeliu atžvilgių yra panašūs ir jiems būdingas nuo dirgiklio nepriklausomas skausmas, kuris gali būti nuolatinis arba paroksizminis – šaudančio, gniuždančio ar deginančio skausmo forma. Esant nepilnam, daliniam periferinių nervų, rezginių ar nugaros stuburo šaknų pažeidimui, daugeliu atvejų atsiranda ūmus periodinis paroksizminis skausmas, panašus į elektros iškrovą, trunkantis kelias sekundes. Esant dideliam ar visiškam nervų laidininkų pažeidimui, skausmas denervuotoje srityje dažnai būna nuolatinis - tirpimo, deginimo, skausmų pavidalu. Dažni simptomai pacientams, sergantiems neurogeniniais skausmo sindromais, yra parestezija, pasireiškianti spontaniškai atsirandančiais dilgčiojimo, tirpimo ar „šliaužimo“ pojūčiais pažeidimo srityje. Spontaniško (nuo stimuliatoriaus nepriklausomo) skausmo atsiradimas pagrįstas pirminių nociceptorių (aferentinių C skaidulų) aktyvavimu. Priklausomai nuo morfologinių (mielino buvimo) ir fiziologinių (laidumo greičio) savybių, nervinės skaidulos skirstomos į tris grupes: A, B ir C. C skaidulos yra nemielinizuotos lėtai laidžios skaidulos ir priklauso skausmo jautrumo keliams. Neuronų membranos veikimo potencialas išsivysto veikiant jonų siurbliui, kuris perneša natrio jonus natrio kanalais. Sensorinių neuronų membranose aptikti dviejų tipų natrio kanalai. Pirmojo tipo kanalai yra atsakingi už veikimo potencialo generavimą ir yra visuose jautriuose neuronuose. Antrojo tipo kanalai yra tik ant konkrečių nociceptinių neuronų, šie kanalai aktyvuojami ir inaktyvuojami daug lėčiau, palyginti su pirmojo tipo kanalais, taip pat lėtai dalyvauja vystant patologinę skausmo būseną. Padidėjus natrio kanalų tankiui, tiek aksone, tiek pačioje ląstelėje susidaro negimdinio sužadinimo židiniai, kurie pradeda generuoti sustiprintus veikimo potencialo iškrovimus. Be to, po nervų pažeidimo tiek pažeistos, tiek nepažeistos aferentinės skaidulos įgyja galimybę generuoti negimdines išskyras dėl natrio kanalų aktyvavimo, dėl ko vystosi patologiniai impulsai iš aksonų ir neuronų kūnų. Kai kuriais atvejais nuo dirgiklio nepriklausomas skausmas yra simpatiškai sąlygojamas. Simpatinio skausmo atsiradimas yra susijęs su dviem mechanizmais. Pirmiausia, pažeidus periferinį nervą, ant pažeistų ir nepažeistų C skaidulų aksonų membranų pradeda atsirasti a-adrenerginiai receptoriai, kurių šiose skaidulose paprastai nėra, jautrūs cirkuliuojantiems katecholaminams, išsiskiriantiems iš postganglioninių simpatinių skaidulų galų. Antra, dėl nervų pažeidimo simpatinės skaidulos išauga į nugaros šaknies mazgą, kur jos pintelių pavidalu apgaubia jutimo neuronų kūnus, taigi simpatinių galų aktyvacija provokuoja sensorinių skaidulų aktyvavimą.

Sukelto skausmo patofiziologiniai mechanizmai . Neurologinis tyrimas leidžia pacientams, sergantiems neurogeniniais skausmo sindromais, skausmo srityje aptikti lytėjimo, temperatūros ir skausmo jautrumo pokyčius, pasireiškiančius dizestezija, hiperpatija, alodinija, kurie dar vadinami nuo stimulo priklausomu skausmu. Dirgiklių suvokimo iškrypimas, kai lytėjimo ar terminius dirgiklius pacientas jaučia kaip skausmingą ar šaltą, vadinamas dezestezija. Padidėjęs įprastų dirgiklių suvokimas, kuriam būdingi ilgai trunkantys nemalonūs skausmingi pojūčiai pasibaigus dirginimui, vadinamas hiperpatija. Skausmo atsiradimas reaguojant į lengvą mechaninį odos sričių sudirginimą šepetėliu apibrėžiamas kaip alodinija. Pirminė hiperalgezija yra susijusi su audinių pažeidimo vieta ir dažniausiai atsiranda dėl periferinių nociceptorių sudirginimo, įjautrintų dėl pažeidimo. Nociceptoriai tampa jautrūs dėl biologiškai aktyvių medžiagų, išsiskiriančių ar susintetintų pažeidimo vietoje. Šios medžiagos yra: serotoninas, histaminas, neuroaktyvūs peptidai (substancija P ir su kalcitonino genu susijęs peptidas), kininai, bradikininas, taip pat arachidono rūgšties metaboliniai produktai (prostaglandinai ir leukotrienai) ir citokinai. Procesas taip pat apima nociceptorių, vadinamų ramybės būsenomis, kategoriją, kurie paprastai nėra aktyvūs, bet suaktyvinami po audinių pažeidimo. Dėl šio aktyvavimo padidėja nugaros smegenų užpakalinio rago neuronų aferentinė stimuliacija, kuri yra antrinės hiperalgezijos vystymosi pagrindas. Padidėjusi aferentinė stimuliacija iš jautrintų ir aktyvuotų miegančių nociceptorių viršija skausmo slenkstį ir, išskirdama jaudinančias aminorūgštis (aspartatą ir glutamatą), padidina jautrių nugaros ragų neuronų jaudrumą. Dėl padidėjusio nugaros smegenų užpakalinių ragų jutimo neuronų jaudrumo, susijusio su pažeisto nervo inervacijos zona, šalia esančių nepažeistų neuronų įsijautrinimas vyksta išsiplėtus jautriajai zonai. Šiuo atžvilgiu nepažeistų jutimo skaidulų, inervuojančių sveikus audinius, supančius pažeistą vietą, dirginimas sukelia antrinio jautrumo neuronų aktyvaciją, kuri pasireiškia antriniu hiperalgeziniu skausmu. Dėl užpakalinių ragų neuronų jautrinimo sumažėja skausmo slenkstis ir išsivysto alodinija, tai yra, atsiranda skausmo pojūčiai reaguojant į dirginimą, kuris paprastai nėra lydimas (pavyzdžiui, lytėjimo). Alodinija atsiranda reaguojant į aferentinius impulsus, pernešamus išilgai Ab skaidulų iš žemo slenksčio mechanoreceptorių (paprastai žemo slenksčio mechanoreceptorių aktyvacija nėra susijusi su skausmo pojūčiais). Ab skaidulos priklauso mielinizuotų greitai laidių skaidulų grupei, kurios pagal mielino sluoksnio storio sumažėjimą ir impulso greitį skirstomos į Aa, Ab, Ag ir Ad. Centrinių nociceptinės sistemos dalių jaudrumo pokyčiai, susiję su antrinės hiperalgezijos ir alodinijos išsivystymu, apibūdinami terminu centrinis jautrinimas. Centriniam sensibilizacijai būdingi trys požymiai: antrinės hiperalgezijos zonos atsiradimas; padidėjęs jautrių neuronų jaudrumas viršslenkstiniams dirgikliams ir jų sužadinimas iki subslenkstinės stimuliacijos. Šie pokyčiai kliniškai išreiškiami hiperalgezijos atsiradimu skausmingiems dirgikliams, plintančia daug plačiau nei pažeidimo sritis, ir apima hiperalgezijos atsiradimą iki neskausmingo stimuliavimo.

Klinikinis tyrimas, kuriuo siekiama nustatyti skausmo pobūdį ir identifikuoti Įvairios rūšys hiperalgezija, gali leisti ne tik diagnozuoti skausmo neuropatijos sindromo buvimą, bet ir, remiantis šių duomenų analize, nustatyti patofiziologinius skausmo ir hiperalgezijos išsivystymo mechanizmus. Neuropatinio skausmo simptomų išsivystymo mechanizmų išmanymas leidžia sukurti patofiziologiškai pagrįstą gydymo strategiją. Tik tada, kai kiekvienu konkrečiu atveju bus nustatyti neuropatinio skausmo sindromo išsivystymo mechanizmai, galime tikėtis teigiamų rezultatų gydymas. Tiksli patofiziologinių mechanizmų diagnostika leidžia skirti tinkamą ir specifinį gydymą ( neuropatinio skausmo farmakoterapijos principai [

Skausmas – algos, arba nocicepcija, yra nemalonus pojūtis, realizuojamas specialios skausmo jautrumo ir aukštesnių smegenų dalių sistemos, susijusios su psichoemocinės sferos reguliavimu. Praktiškai skausmas visada signalizuoja apie tokių egzogeninių ir endogeninių veiksnių, sukeliančių audinių pažeidimą, poveikį arba žalingo poveikio pasekmes. Skausmo impulsai formuoja kūno reakciją, kuria siekiama išvengti ar pašalinti kilusį skausmą. Tokiu atveju fiziologinis adaptacinis skausmo vaidmuo, apsauganti organizmą nuo pernelyg didelio nocicepcinio poveikio, virsta patologine. Patologijoje skausmas praranda fiziologinę adaptacijos kokybę ir įgyja naujų savybių – disadaptacija, kuri yra jo patogeninė reikšmė organizmui.

patologinis skausmas Tai atlieka pakitusi skausmo jautrumo sistema ir sukelia struktūrinius bei funkcinius poslinkius ir pažeidimus širdies ir kraujagyslių sistema, vidaus organų, mikrokraujagyslių, sukelia audinių degeneraciją, sutrinka autonominės reakcijos, pakinta nervų, endokrininės, imuninės ir kitų organizmo sistemų veikla. Patologinis skausmas slopina psichiką, sukelia nepakeliamas kančias pacientui, kartais užgožia pagrindinę ligą ir sukelia negalią.

Nuo Sherringtono laikų (1906 m.) buvo žinoma, kad skausmo receptoriai yra nociceptoriai yra pliki ašiniai cilindrai. Bendras jų skaičius siekia 2-4 milijonus, o vidutiniškai 1 cm2 yra apie 100-200 nociceptorių. Jų sužadinimas nukreipiamas į centrinę nervų sistemą per dvi nervinių skaidulų grupes – daugiausia plonas mielinizuotas (1-4 mikronų) grupes. A[taip vadinamas A-δ ( A-delta), kurių vidutinis sužadinimo greitis yra 18 m/s] ir plonos nemielizuotos (1 µm ar mažesnės) grupės SU(laidumo greitis 0,4-1,3 m/s). Yra požymių, kad šiame procese dalyvauja storesnės (8-12 mikronų) mielinizuotos skaidulos, kurių sužadinimo greitis yra 40-70 m/s – vadinamasis. A-β skaidulos. Visai gali būti, kad būtent dėl ​​sužadinimo impulsų sklidimo greičio skirtumų nuolat jaučiamas iš pradžių ūmus, bet trumpalaikis skausmo pojūtis (epikritinis skausmas), o po kurio laiko pabosta. Tai nuobodus skausmas(protopatinis skausmas).

Grupės aferentinių skaidulų nociceptinės galūnės A-δ ( mechanociceptoriai, termonociceptoriai, chemociceptoriai ) yra aktyvuojami dėl jiems neadekvačių stiprių mechaninių ir terminių dirgiklių, o grupės aferentinių skaidulų galūnės SU Jaudina ir cheminiai veiksniai (uždegimo, alergijos, ūminės fazės reakcijos ir kt. tarpininkai), ir mechaniniai bei terminiai dirgikliai, dėl kurių jie paprastai vadinami. polimodaliniai nociceptoriai. Nociceptorius aktyvinančias chemines medžiagas dažniausiai atstovauja biologiškai aktyvios medžiagos (histaminas, sertoninas, kininai, prostaglandinai, citokinai) ir jie vadinami algetiniais agentais, arba algogenai.

Nervinės skaidulos, kurios sukelia jautrumą skausmui ir yra paraspinalinių ganglijų pseudounipolinių neuronų aksonai, patenka į nugaros smegenys kaip užpakalinių šaknų dalis ir sudaro sinapsinius kontaktus su specifiniais užpakalinių ragų nociceptiniais neuronais I-II, taip pat V ir VII plokštelėse. Nugaros smegenų 1-osios plokštelės (pirmoji nervinių ląstelių grupė) reliniai neuronai, reaguojantys tik į skausmo dirgiklius, vadinami specifiniais nociceptiniais neuronais, o antrosios grupės nervinės ląstelės, reaguojančios į nociceptinius mechaninius, cheminius ir terminius dirgiklius, vadinamos „plataus dinaminio diapazono“ neuronais arba neuronais, turinčiais daug jautrių laukų. Jie yra lokalizuoti V-VII plokštėse. Trečioji nociceptinių neuronų grupė yra antrosios nugaros rago sluoksnio želatininėje medžiagoje ir įtakoja kylančios nocicepcinės srovės formavimąsi, tiesiogiai paveikdama pirmųjų dviejų grupių ląstelių veiklą (vadinamoji „vartų skausmo kontrolė“).

Šių neuronų kryžminiai ir nesikertantys aksonai sudaro spinotalaminį traktą, kuris užima priekinius šoninius nugaros smegenų baltosios medžiagos skyrius. Spinotalaminiame trakte yra izoliuotos neospinalinės (esančios į šoną) ir paleospinalinės (esančios medialinėje) dalys. Neospinalinė spinotalaminio trakto dalis baigiasi ventrobasaliniais branduoliais, o paleospinalinė – intralaminariniais thalamus opticus branduoliais. Anksčiau paleospinalinė spinotalaminio trakto sistema liečiasi su smegenų kamieno retikulinio darinio neuronais. Talamo branduoliuose yra trečiasis neuronas, kurio aksonas pasiekia somatosensorinę smegenų žievės zoną (S I ir S II). Spinotalaminio trakto paleospinalinės dalies talamo intralaminarinių branduolių aksonai projektuojasi į limbinę ir priekinę žievę.

Todėl patologinis skausmas (daugiau nei 250 skausmo atspalvių) atsiranda pažeidžiant ar sudirginant periferinių nervų struktūrų (nociceptorių, periferinių nervų nociceptinių skaidulų – šaknų, virvelių, stuburo ganglijų), taip pat centrinio (želatinos medžiagos, kylančių spinotalamų kilpų takai, įvairių lygių stuburo terpės sinapsės, vidinės terpės sinapsės). įskaitant talamusą, vidinę kapsulę, didelių pusrutulių žievę). Patologinis skausmas atsiranda dėl patologinės alginės sistemos susidarymo nocicepcinėje sistemoje.

Periferiniai patologinio skausmo šaltiniai. Tai gali būti audinių receptoriai su padidėjusiu ir užsitęsusiu dirginimu (pavyzdžiui, dėl uždegimo), audinių irimo produktų veikimu (naviko augimu), chroniškai pažeisti ir atsinaujinantys jutimo nervai (suspaudimas su randu, kaulo nuospauda ir kt.), demielinizuotos pažeistų nervų regeneracinės skaidulos ir kt.

Pažeisti ir atsinaujinantys nervai labai jautrūs humoralinių faktorių (K+, adrenalino, serotonino ir daugelio kitų medžiagų) veikimui, o normaliomis sąlygomis tokio padidėjusio jautrumo nėra. Taigi jie tampa nuolatinio nociceptorių stimuliavimo šaltiniu, nes, pavyzdžiui, tai vyksta formuojantis neuromai – chaotiškai peraugusių ir susipynusių aferentinių skaidulų formavimuisi, kuri atsiranda jų netvarkingo atsinaujinimo metu. Būtent neuromos elementai pasižymi itin dideliu jautrumu mechaniniams, fiziniams, cheminiams ir biologiniams įtakos veiksniams, sukeliantiems kauzalgija- paroksizminis skausmas, kurį sukelia įvairios įtakos, įskaitant emocines. Čia pažymime, kad skausmas, atsirandantis dėl nervų pažeidimo, vadinamas neuropatiniu.

Centriniai patologinio skausmo šaltiniai. Ilgalaikė ir pakankamai intensyvi nociceptinė stimuliacija gali sukelti patologiškai sustiprinto sužadinimo generatoriaus (GPUV) susidarymą, kuris gali susidaryti bet kuriame nocicepcinės sistemos CNS lygyje. HPUV morfologiškai ir funkciniu požiūriu yra hiperaktyvių neuronų visuma, kuri atkuria intensyvų nekontroliuojamą impulsų srautą arba išvesties signalą. GPUV susidarymas ir tolesnis funkcionavimas yra tipiškas CNS patologinis procesas, realizuojamas tarpneuroninių santykių lygmenyje.

GPU formavimo skatinimo mechanizmai gali būti:

1. Ilgalaikė, ryški ir užsitęsusi neurono membranos depoliarizacija;

2. Neuroninių tinklų slopinimo mechanizmų pažeidimai;

3. Dalinė neuronų deaferentacija;

4. Neuronų trofiniai sutrikimai;

5. Neuronų pažeidimai ir jų aplinkos pokyčiai.

IN vivo HPSV atsiranda dėl (1) užsitęsusios ir sustiprėjusios neuronų sinapsinės stimuliacijos, (2) lėtinės hipoksijos, (3) išemijos, (4) mikrocirkuliacijos sutrikimų, (5) lėtinės nervų struktūrų traumos, (6) veikiant neurotoksiniams nuodams, (7) sutrikus impulsų sklidimui.

Eksperimento metu HPUV galima atgaminti tam tikras centrinės nervų sistemos dalis veikiant įvairiais traukuliais ar kitais stimuliatoriais (penicilino, glutamato, stabligės toksino, kalio jonų ir kt.) smegenyse.

Privaloma GPUV susidarymo ir aktyvumo sąlyga yra suinteresuotų neuronų populiacijos slopinimo mechanizmų nepakankamumas. Didelę reikšmę turi neurono jaudrumo padidėjimas ir sinaptinių bei nesinaptinių tarpneuronų jungčių aktyvinimas. Didėjant trikdymui, neuronų populiacija iš perdavimo relės, kurią ji atliko įprastai, transformuojasi į generatorių, generuojantį intensyvų ir ilgalaikį impulsų srautą. Atsiradęs sužadinimas generatoriuje gali būti palaikomas neribotą laiką, nebereikalaujant papildomos stimuliacijos iš kitų šaltinių. Papildoma stimuliacija gali suaktyvinti GPUV arba skatinti jo veiklą. Savarankiškai išsilaikančios ir besivystančios veiklos pavyzdys gali būti GPV trišakio nervo branduoliuose (trišakio nervo neuralgija), stuburo kilmės skausmo sindromas nugaros smegenų užpakaliniuose raguose ir talaminis skausmas talaminėje srityje. HPSV susidarymo sąlygos ir mechanizmai nociceptinėje sistemoje iš esmės yra tokie patys kaip ir kitose CNS dalyse.

HPUV atsiradimo nugaros smegenų užpakaliniuose raguose ir trišakio nervo branduoliuose priežastys gali būti padidintos ir užsitęsusi stimuliacija iš periferijos, pavyzdžiui, dėl pažeistų nervų. Tokiomis sąlygomis iš pradžių periferinės kilmės skausmas įgyja centrinio generatoriaus savybes ir gali turėti centrinio skausmo sindromo pobūdį. Privaloma sąlyga skausmingam GPUV atsiradimui ir funkcionavimui bet kurioje nociceptinės sistemos grandyje yra nepakankamas šios sistemos neuronų slopinimas.

HPUV priežastys nocicepcinėje sistemoje gali būti dalinis neuronų deaferentacija, pavyzdžiui, po pertraukos ar pažeidimo. sėdimojo nervo arba nugaros šaknis. Esant tokioms sąlygoms, epileptiforminis aktyvumas registruojamas elektrofiziologiškai, iš pradžių deaferentiniame užpakaliniame rage (ŽPV susidarymo požymis), o vėliau talamo ir sensomotorinės žievės branduoliuose. Deaferentacijos skausmo sindromas, atsirandantis tokiomis sąlygomis, turi fantominio skausmo sindromo pobūdį – galūnės ar kito organo skausmas, kurio nėra dėl amputacijos. Tokiems žmonėms skausmas projektuojamas į tam tikras neegzistuojančios arba nutirpusios galūnės vietas. ŽPV ir atitinkamai skausmo sindromas gali atsirasti nugaros smegenų užpakaliniuose raguose ir talaminiuose branduoliuose, kai vietinis poveikis tam tikriems. farmakologiniai preparatai- konvulsantai ir biologiškai aktyvios medžiagos (pavyzdžiui, stabligės toksinas, kalio jonai ir kt.). Atsižvelgiant į GPU aktyvumą, taikomi slopinantys mediatoriai - glicinas, GABA ir kt. centrinės nervų sistemos srityje, kurioje ji veikia, sustabdo skausmo sindromą tarpininko veikimo metu. Panašus poveikis pastebimas vartojant blokatorius. kalcio kanalai- verapamilis, nifedipinas, magnio jonai, taip pat vaistai nuo traukulių, pvz., karbamazepamas.

Veikiant veikiančiam GPUV, kinta kitų skausmo jautrumo sistemos dalių funkcinė būsena, didėja jų neuronų jaudrumas, atsiranda tendencija atsirasti nervinių ląstelių populiacijai, kuriai būdingas ilgalaikis padidėjęs patologinis aktyvumas. Laikui bėgant antrinis HPUV gali susidaryti įvairiose nociceptinės sistemos dalyse. Bene reikšmingiausias organizmui yra įsitraukimas į patologinį procesą aukštesniųjų šios sistemos dalių – talamo, somatosensorinės ir frontoorbitinės žievės, kurios atlieka skausmo suvokimą ir lemia jo pobūdį. Emocinės sferos ir autonominės nervų sistemos struktūros taip pat yra susijusios su alginės sistemos patologija.

antinociceptinė sistema. Skausmo jautrumo sistema – nocicepcija apima jos funkcinį antipodą – antinocicepcinę sistemą, kuri veikia kaip nocicepcijos aktyvumo reguliatorius. Struktūriškai antinociceptyvą, kaip ir nocicepcinę sistemą, atstovauja tie patys nugaros ir galvos smegenų nerviniai dariniai, kuriuose atliekamos nocicepcijos relinės funkcijos. Antinociceptinės sistemos veiklos įgyvendinimas vykdomas naudojant specializuotus neurofiziologinius ir neurocheminius mechanizmus.

Antinociceptinė sistema užtikrina kilusio patologinio skausmo prevenciją ir pašalinimą – patologinė alginė sistema. Jis įsijungia per didelius skausmo signalus, susilpnindamas nocicepcinių impulsų srautą iš jo šaltinių ir taip sumažindamas skausmo pojūčio intensyvumą. Taigi skausmas išlieka kontroliuojamas ir neįgyja savo patologinės reikšmės. Pasidaro aišku, kad jei antinociceptinės sistemos veikla yra labai sutrikusi, tai net ir minimalaus intensyvumo skausmo dirgikliai sukelia per didelį skausmą. Tai pastebima esant kai kurioms įgimto ir įgyto antinociceptinės sistemos nepakankamumo formoms. Be to, gali būti epikritinio ir protopatinio skausmo jautrumo formavimosi intensyvumo ir kokybės neatitikimas.

Esant antinocicepcinės sistemos nepakankamumui, kurį lydi pernelyg intensyvaus skausmo formavimasis, būtina papildomai stimuliuoti antinocicepciją. Antinociceptinė sistema gali būti suaktyvinta tiesioginiu elektriniu stimuliavimu tam tikras smegenų struktūras, pavyzdžiui, raphe branduolius per chroniškai implantuotus elektrodus, kur yra neuronų antinociceptinis substratas. Tai buvo pagrindas šią ir kitas smegenų struktūras laikyti pagrindiniais skausmo moduliavimo centrais. Svarbiausias skausmo moduliavimo centras yra vidurinės smegenų sritis, esanti Silvijaus akveduko srityje. Periakveduktinės pilkosios medžiagos aktyvinimas sukelia ilgalaikį ir gilų nuskausminimą. Šių struktūrų slopinamasis veikimas vykdomas besileidžiančiais takais iš didžiojo raphe branduolio ir mėlynosios dėmės, kur yra serotonerginiai ir noradrenerginiai neuronai, kurie siunčia savo aksonus į nugaros smegenų nociceptines struktūras, kurios atlieka presinapsinį ir postsinapsinį slopinimą.

Opioidiniai analgetikai stimuliuoja antinociceptinę sistemą, nors gali veikti ir nociceptines struktūras. Žymiai suaktyvinti antinociceptinės sistemos funkcijas ir kai kurias fizioterapines procedūras, ypač akupunktūrą (akupunktūrą).

Galima ir priešinga situacija, kai antinociceptinės sistemos aktyvumas išlieka itin didelis, o tuomet gali grėsti staigus skausmo jautrumo sumažėjimas ir net slopinimas. Tokia patologija atsiranda formuojantis HPUV pačiose antinociceptinės sistemos struktūrose. Kaip tokio pobūdžio pavyzdžius galima paminėti skausmo jautrumo praradimą isterijos, psichozės ir streso metu.

Neurocheminiai skausmo mechanizmai. Neurofiziologinius skausmo jautrumo sistemos veikimo mechanizmus įgyvendina neurocheminiai procesai įvairiuose nociceptinės ir antinociceptinės sistemos lygiuose.

Periferinius nociceptorius aktyvina daugelis endogeninių biologiškai aktyvių medžiagų: histaminas, bradikininas, prostaglandinai ir kt. Tačiau medžiaga P, kuri nocicepcinėje sistemoje laikoma skausmo tarpininku, yra ypač svarbi sužadinant pirminius nociceptinius neuronus. Su sustiprinta nociceptine stimuliacija, ypač iš periferinių šaltinių nugaros smegenų nugariniame rage, galima aptikti daug mediatorių, įskaitant skausmo mediatorius, tarp kurių yra sužadinimo aminorūgštys (glicinas, asparto, glutamo ir kitos rūgštys). Kai kurie iš jų nepriklauso skausmo mediatoriams, tačiau depoliarizuoja neurono membraną, sudarydami prielaidas GPUV susidarymui (pavyzdžiui, glutamatas).

Dėl sėdimojo nervo deaferentacijos ir (arba) denervacijos sumažėja medžiagos P kiekis nugaros smegenų nugarinių ragų neuronuose. Kita vertus, smarkiai padidėja kito skausmo mediatoriaus VIP (vazointestinal slopinantis polipeptidas) kiekis, kuris tokiomis sąlygomis tarsi pakeičia medžiagos P poveikį.

Neurocheminius antinociceptinės sistemos veikimo mechanizmus įgyvendina endogeniniai neuropeptidai ir klasikiniai neurotransmiteriai. Nuskausminimą paprastai sukelia kelių siųstuvų derinys arba nuoseklus veikimas. Veiksmingiausi endogeniniai analgetikai yra opioidiniai neuropeptidai – enkefalinai, beta-endorfinai, dinorfinai, kurie veikia per specifinius receptorius tose pačiose ląstelėse kaip ir morfinas. Viena vertus, jų veikimas slopina transmisinių nociceptinių neuronų veiklą ir keičia neuronų aktyvumą centrinėse skausmo suvokimo grandyse, kita vertus, padidina antinociceptinių neuronų jaudrumą. Opiatų receptoriai sintetinami nociceptinių centrinių ir periferinių neuronų kūnuose, o vėliau ekspresuojami per aksoplazminį transportą membranų paviršiuje, įskaitant periferinius nociceptorius.

Endogeninių opioidinių peptidų buvo rasta įvairiose CNS struktūrose, susijusiose su nocicepcinės informacijos perdavimu ar moduliavimu – nugaros smegenų užpakalinių ragų želatininėje medžiagoje, pailgosiose smegenyse, vidurinių smegenų periakveduktalinių struktūrų pilkojoje medžiagoje, pagumburio liaukoje, taip pat ginekologinėje liaukose ir ausies liaukose. Periferijoje labiausiai tikėtinas endogeninių ligandų šaltinis opiatų receptoriams gali būti imuninės sistemos ląstelės - makrofagai, monocitai, T ir B limfocitai, kurie, veikiami interleukino-1 (ir, galbūt, dalyvaujant kitiems citokinams) sintezuoja visus tris žinomus endogeninius neuronus, dinanke.

Poveikis antinociceptinėje sistemoje pasireiškia ne tik veikiant medžiagai P, bet ir dalyvaujant kitiems neurotransmiteriams - serotoninui, norepinefrinui, dopaminui, GABA. Serotoninas yra antinociceptinės sistemos tarpininkas nugaros smegenų lygyje. Norepinefrinas, be to, kad dalyvauja antinocicepcijos mechanizmuose stuburo lygmenyje, slopina skausmo pojūčių susidarymą smegenų kamiene, būtent trišakio nervo branduoliuose. Reikėtų pažymėti norepinefrino, kaip antinocicepcijos tarpininko, vaidmenį sužadinant alfa adrenerginius receptorius, taip pat jo dalyvavimą serotoninerginėje sistemoje. GABA dalyvauja slopinant nociceptinių neuronų aktyvumą nuo skausmo stuburo lygmenyje. GABAerginių slopinimo procesų pažeidimas sukelia HPS susidarymą stuburo neuronuose ir stiprų stuburo kilmės skausmo sindromą. Tuo pačiu metu GABA gali slopinti pailgųjų smegenų ir vidurinių smegenų antinociceptinės sistemos neuronų veiklą ir taip susilpninti skausmo malšinimo mechanizmus. Endogeniniai enkefalinai gali užkirsti kelią GABAerginiam slopinimui ir taip sustiprinti antinociceptinį poveikį.

Savarankiško teorinės medžiagos studijavimo technologinis žemėlapis Tema: „Skausmo patofiziologija“ 1. Pagrindiniai tyrimo klausimai:

1. Skausmo patofiziologija.

3. „Fiziologinio“ ir „patologinio“ skausmo sąvoka.

4. Antinociceptinės sistemos samprata.

5. Patofiziologinis anestezijos pagrindas

2. Tikslo nustatymas. Ištirti pagrindinius patologinio skausmo išsivystymo mechanizmus ir anestezijos pagrindus.

3. Suformuluotos sąvokos.

Skausmas – tai integracinė funkcija, mobilizuojanti įvairiausias funkcines sistemas, apsauganti organizmą nuo žalingo faktoriaus poveikio ir apimanti tokius komponentus kaip sąmonė, jutimas, atmintis, motyvacija, autonominės, somatinės ir elgesio reakcijos, taip pat emocijos (P.K. Anokhin, I.V. Orlov).

Skausmo klasifikacija svarbus diagnozuojant daugelį ligų. Skausmo lokalizacija, intensyvumas, dažnis kartu su kitais simptomais dažnai leidžia nustatyti tikslią diagnozę. Nepaisant praktinės reikšmės, visuotinai pripažinti skausmo klasifikavimo principai vis dar nesudaro nuoseklios sistemos. Jis pagrįstas paciento nusiskundimais, kurie apima papildomas skausmo savybes: traukimą, ašarojimą, šaudymą, skausmą ir kt. Anglų neurologas Gedas, atlikdamas automatinį eksperimentą su nervo pjūviu, atrado tam tikrą jautrumo atkūrimo seką. Iš pradžių buvo nuobodus, stiprus, blogai lokalizuotas skausmas, kuris išliko pasibaigus dirgikliui ir buvo vadinamas protopatinis. Galutinai konsolidavus nervą, ūminis, lokalizuotas ir greitai praeinantis epikritinis skausmas. Ši klasifikacija yra visuotinai priimta ir svarbi tiek skausmo sužadinimo mechanizmų supratimui, tiek tam tikrų ligų diagnozavimui. Paskirstyti taip pat somatinis ir visceralinis skausmas. Somatiniai skausmai skirstomi į paviršinius ir gilius. Paviršinis somatinis skausmas atsiranda dėl odos sudirginimo, pavyzdžiui, injekcijos, ir susideda iš pirminių ir antrinių pojūčių. Gilų skausmą formuoja sausgyslių, raumenų ir sąnarių receptoriai. Visceralinis skausmas yra susijęs su vidaus organų ligomis ir, kaip taisyklė, turi protopatinio skausmo savybių.Esant daugybei patologinių būklių, atsiranda skausmas, nesusijęs su tikra žala. Vienas susiformuoja dėl praeities stipraus skausmo (fantominio skausmo), kitas yra psichogeninio pobūdžio (emocinis konfliktas, isterinė reakcija, kuri yra haliucinacijų ar depresinės būsenos dalis). Pastarasis vadinamas psichogeninis skausmas. Be to, atsižvelgiant į skausmo patogenezę, yra somatogeninis skausmas susiję su trauma, uždegimu, išemija ir kt., o atskirai neurogeniniai arba neuropatinis, skausmas sukeltas centrinės ar periferinės nervų sistemos struktūrų pažeidimo (neuralgija, alodinija, kauzalgija, talaminis sindromas ir kt.). Yra vadinamojo skausmo sąvoka, kuri atsiranda gana nutolusioje vietoje nuo paveiktos vietos. Kai kuriais atvejais tai sukuria specifinį simptomų kompleksą, būdingą konkrečioms patologijos formoms. Jis pagrįstas sužadinimo apšvitinimu centrinėje nervų sistemoje. Norint suprasti atspindėto somatogeninio ir neurogeninio skausmo mechanizmą, reikėtų atsižvelgti į klasikines idėjas apie Zakharyin-Ged zonas.Charles Sherrington pristatė nocicepcijos sąvoką – audinių pažeidimo pojūtį, kuris yra universalus gyvūnams ir žmonėms. Tačiau terminą „nocicepcinė reakcija“ tikslinga vartoti pacientams, kai jų sąmonė labai sutrikusi. Tarptautinis ekspertų komitetas rekomenduoja skausmą apibrėžti kaip „nemalonų jutiminį ir emocinį išgyvenimą, susijusį su esamu ar galimu audinių pažeidimu“. Šis apibrėžimas pabrėžia skausmo signalo reikšmę – galimos ligos pradžios simptomą.

Skausmo pojūčius suvokia specifiniai skausmo receptoriai – nociceptoriai, kurie yra laisvos, neįkapsuliuotos medžių šakotų aferentinių skaidulų nervinės galūnės, esančios odoje, raumenyse, sąnarių kapsulėse, perioste, vidaus organuose. Yra žinomos endogeninės medžiagos, kurios, veikdamos šiuos receptorius, gali sukelti skausmą. Yra trys tokių medžiagų tipai: audiniai

(serotoninas, histaminas, acetilcholinas, prostaglandinai, tokie kaip E2, kalio ir vandenilio jonai); plazma (bradikininas, kallidinas) ir išsiskiria iš nervų galūnėlių (medžiaga P). Audinių pažeidimas pirmiausia reiškia ląstelių membranų vientisumo pažeidimą, kurį lydi endogeninių algogenų (kalio jonų, medžiagos P, prostaglandinų, bradikinino ir kt.) išsiskyrimas. Visi jie aktyvina arba jautrina chemociceptorius. Kai kurie mokslininkai mano, kad hipoksijos metaboliniai veiksniai yra universalūs algogenai. Be to, esant uždegiminiams procesams, be audinių sunaikinimo, atsiranda edema, dėl kurios per daug ištempiama vidaus organų kapsulė arba mechaninis poveikis aferentiniams nervams. Kai kuriuose audiniuose (akių ragenoje, dantų pulpoje) yra tik tokios aferentinės struktūros, o bet koks tam tikro intensyvumo poveikis sukelia tik skausmo pojūtį. Paskirstykite mechano-, chemo- ir termonociceptorius. Šie receptoriai yra odoje, kurie veikia kaip pirmoji gynybos linija ir reaguoja į bet kokią grėsmę ar tikrą sunaikinimą. Odos receptoriai greitai prisitaiko.Vidaus organai aprūpinami daugiausia mechano- ir chemociceptoriais. Termonociceptoriai randami burnos ertmė, stemplė, skrandis, tiesioji žarna. Skausmo receptoriai ne visada yra labai specializuoti, atsižvelgiant į rūšis fizinis poveikis. Odoje yra nervų galūnėlių, kurios kartu su skausmu sukelia šildymo ar vėsinimo pojūtį. Vidaus organų mechanociceptoriai yra jų kapsulėse, taip pat raumenų sausgyslėse ir sąnarių maišeliuose. Chemonociceptoriai yra išoriniame apvalkale ir vidaus organuose (gleivinėse ir kraujagyslėse). Vidaus organų parenchima neturi skausmo receptorių. Dabar visuotinai priimta, kad pagrindiniai skausmo jautrumo impulsų laidininkai yra mielinizuotos A-delta skaidulos ir nemielinizuotos C skaidulos, kurių receptorių zonas vaizduoja laisvos nervų galūnėlės ir glomerulų kūnai. A-delta pluoštai suteikia daugiausia epikritinį jautrumą, o C pluoštai - protopatinį.

Skausmo impulsai, judantys įcentrine kryptimi plonomis A-delta ir C skaidulomis, pirmiausia pasiekia pirmuosius jutimo neuronus, esančius stuburo ganglijose, o vėliau pasiekia antrųjų neuronų kūnus, t.y. T-ląsteles, esančias nugaros smegenų užpakaliniuose raguose. Be to, kolateralės nukrypsta nuo pirmojo jautraus neurono aksonų, kurie baigiasi želatininės medžiagos ląstelėse, kurių aksonai taip pat baigiasi T ląstelėse. Nerviniai impulsai, patenkantys per plonų mielinizuotų A-delta skaidulų kolaterales, slopina T ląsteles, tuo pačiu metu impulsai, patenkantys į nugaros smegenis per nemielinizuotas C skaidulas, neutralizuoja šį slopinamąjį poveikį T ląstelėms, sukeldami jų nuolatinį sužadinimą (nuolatinį skausmo pojūtį). Melzakas ir Wall 1965 m. teigė, kad impulsų padidėjimas išilgai storų pluoštų (A-alfa) gali sulėtinti šį nuolatinį sužadinimą ir palengvinti skausmą. Taigi pirmoji centrinė grandis, suvokianti aferentinę informaciją, yra nugaros smegenų nugarinio rago neuronų sistema.

Iš čia sužadinimas plinta keliais keliais, vienas iš jų yra kylantys aferentiniai takai (neospinotalaminis kelias ir paleospinotalaminis kelias). Jie sužadina viršutinius skyrius: tinklinį darinį, pagumburį, talamą, bazinius ganglijus, limbinę sistemą ir smegenų žievę.

Nugaros smegenų užpakalinių ragų neuronų funkcionavimą reguliuoja supraspinalinė antinociceptinė sistema, kurią sudaro struktūrų kompleksas, kuris slopina skausmo impulsų perdavimą iš pirminių aferentinių skaidulų į tarpkalarinius neuronus. Šios struktūros apima vidurinių smegenų branduolius (periakveduktinė pilkoji medžiaga), pailgąsias smegenys (didelis raphe branduolys, makroląstelinė, milžiniška ląstelė, paraginė ląstelė ir šoniniai retikuliniai branduoliai; mėlyna dėmė). Ši sistema turi sudėtingą struktūrą ir yra nevienalytė savo mechanizmais. Šiuo metu labiausiai ištirti trys jo mechanizmai: opioidinis, serotoninerginis ir adrenerginis, kurių kiekvienas turi savo morfologines ir fiziologines savybes.

Pagrindiniai antinociceptinės sistemos mediatoriai yra į opiatus panašūs neuropeptidai.

Enkefalinai ir endorfinai. Antinociceptinės sistemos struktūrose yra didelis skaičius opiatų receptoriai, suvokiantys ne tik tinkamus endogeninius mediatorius, bet ir chemiškai panašius analgetikus narkotinius vaistus. Tuo pačiu metu narkotiniai analgetikai aktyvuoja turtingą opiatų receptorių

antinociceptinė sistema, taip prisidedant prie skausmo slopinimo. Tiriant endogeninius į opiatus panašius neuropeptidus, buvo patobulinta jų struktūra. Tai leido sukurti vaistus, kurie yra jų antagonistai (naloksonas, naltraksonas).

Paaiškėjo, kad kita antinociceptinės sistemos struktūrose aptikta neuromediatorių klasė yra biogeniniai aminai, turintys įtakos skausmo suvokimui. Juos gamina serotonerginiai ir norepinefrino neuronai, ypač locus coeruleus ląstelės. Iš jų sklindantys impulsai nukreipiami į užpakalinių ragų T ląsteles, turinčias alfaadrenerginius receptorius. Dabar jau pripažinta, kad smegenų žievė dalyvauja ne tik atliekant erdvėlaikinę analizę ir motyvacinį-afektinį skausmo bei jutiminės atminties vertinimą, bet ir dalyvauja formuojant besileidžiančią slopinančią, antinociceptinę sistemą, kuri kontroliuoja iš periferijos ateinančius skausmo impulsus. Smegenų antinociceptinė (analgetinė) sistema susideda iš tų smegenų sričių, kurių elektrinė stimuliacija gali sumažinti skausmą.

Biologiniu požiūriu reikėtų skirti fiziologinį ir patologinį skausmą..

Fiziologinis skausmas yra prisitaikantis, apsauginis mechanizmas. Tai signalizuoja apie žalingų veiksnių veiksmus, jau įvykusius pažeidimus ir patologinių procesų vystymąsi audiniuose.

patologinis skausmas turi netinkamą prisitaikymą ir patogeniškumą organizmui. Tai sukelia centrinės nervų sistemos funkcijų sutrikimą, psichikos ir emocinius sutrikimus.

Yra periferinis ir centrinis patologinis skausmas.

centrinis skausmas, pagal Tarptautinės skausmo tyrimo asociacijos (IASP) apibrėžimą, apibūdinamas kaip skausmas, kurį sukelia centrinės nervų sistemos pažeidimai. Tačiau skirtingai nuo nocicepcinio (fiziologinio) skausmo, susijusio su nuolatiniu skausmo impulsų perdavimu per nepažeistas skausmo struktūras arba su antinociceptinio poveikio stoka, centrinis skausmas atsiranda dėl struktūrinių sistemos sutrikimų, sukeliančių skausmo pojūtį. Centrinio skausmo šaltinis gali būti bet koks procesas, dėl kurio pažeidžiamos somatosensorinės struktūros, susijusios su aferentinių impulsų laidumu, taip pat smegenų dariniai, kontroliuojantys gaunamą jutiminę informaciją. Talamas yra centrinė skausmo integracijos grandis, jungianti visų tipų nociceptinius impulsus ir turi daug ryšių su rostraliniais dariniais. Pažeidimai ir intervencijos talamo lygyje labiausiai paveikia skausmo suvokimą. Ši struktūra yra susijusi su talaminio skausmo sindromo ir fantominio skausmo formavimu.

Pagrindinės patologinio lėtinio skausmo apraiškos yra šios:

- Kauzalgija (intensyvus, deginantis, nepakeliamas skausmas).

- Hiperpatija (smarkaus skausmo išlikimas nutraukus provokuojančią stimuliaciją).

- Hiperalgezija (stiprus skausmas su lengvu nociceptiniu pažeistos ar nutolusiose srityse dirginimu).

- Alodinija (skausmo provokavimas veikiant ne nociceptiniams įvairių modalų dirgikliams, skausmo priepuoliai veikiant nutolusiems dirgikliams (pavyzdžiui, stiprus garsas).

- Atsispindi skausmas.

- Nuolatinis, nuolatinis skausmas.

- Spontaniški skausmo priepuoliai be provokacijos ir kai kurios kitos apraiškos.

Skausmo sindromų susidarymo teorijos.

Iki šiol nėra vieningos skausmo teorijos, kuri paaiškintų įvairias jo apraiškas. Skausmo formavimosi mechanizmams suprasti svarbiausios yra šios šiuolaikinės skausmo teorijos:

- R. Melzako ir P.D. „vartų valdymo“ teorija. Walla.

- Generatoriaus ir sistemos mechanizmų teorija G.N. Kryzhanovskis.

- Teorijos, nagrinėjančios neuroninius ir neurocheminius skausmo formavimo aspektus. Remiantis „vartų valdymo“ teorija, nugaros smegenų aferentinės įvesties sistemoje yra mechanizmas, kontroliuojantis nociceptinių impulsų iš periferijos perdavimą. Tokią kontrolę atlieka želatininės medžiagos slopinamieji neuronai, kuriuos aktyvuoja impulsai iš periferijos išilgai storų skaidulų, taip pat nusileidžiantys įtakai iš supraspinalinių skyrių, įskaitant smegenų žievę. Šis valdymas, vaizdžiai tariant, yra „vartai“, reguliuojantys nocicepcijos srautą

impulsai.

Patologinis skausmas, šios teorijos požiūriu, atsiranda, kai nepakanka T-neuronų slopinimo mechanizmų, kurie, neslopinami ir aktyvuojami įvairių dirgiklių iš periferijos ir kitų šaltinių, siunčia intensyvius impulsus aukštyn.

Šiuo metu „vartų valdymo“ sistemos hipotezė papildyta daugybe detalių, o šioje hipotezėje įkūnytos, gydytojui svarbios idėjos esmė išlieka ir yra plačiai pripažinta. Tačiau „vartų valdymo“ teorija, pasak pačių autorių, negali paaiškinti centrinės kilmės skausmo patogenezės.

Centrinio skausmo mechanizmams suprasti tinkamiausia yra generatoriaus ir sisteminių skausmo mechanizmų teorija, kurią sukūrė G.N. Kryzhanovskis, kuris mano, kad stipri nocicepcinė stimuliacija, ateinanti iš periferijos, sukelia procesų kaskadą nugaros smegenų nugaros ragų ląstelėse, kurias sukelia sužadinančios aminorūgštys (ypač glutaminas) ir peptidai (ypač medžiaga P). Be to, skausmo sindromai gali atsirasti dėl naujų patologinių integracijų į skausmo jautrumo sistemą – hiperaktyvių neuronų agregato, kuris yra patologiškai sustiprinto sužadinimo generatorius ir patologinės alginės sistemos, kuri yra nauja struktūrinė ir funkcinė organizacija, susidedanti iš pirminių ir antrinių pakitusių nociceptinių neuronų, ir kuri yra skausmo sindromo patogenetinis pagrindas.

Kiekvienas centrinis skausmo sindromas turi savo alginę sistemą, kurios struktūra dažniausiai apima trijų centrinės nervų sistemos lygių pažeidimus: apatinę kamieno dalį, diencefalą (talamą, bendrą talamo, bazinių ganglijų ir vidinės kapsulės pažeidimą), žievę ir greta esančią baltąją smegenų medžiagą. Skausmo sindromo pobūdį, klinikinius požymius lemia patologinės alginės sistemos struktūrinė ir funkcinė organizacija, o skausmo sindromo eiga ir skausmo priepuolių pobūdis priklauso nuo jo suaktyvėjimo ir aktyvumo ypatybių. Ši sistema, susidariusi veikiant skausmo impulsams, pati be papildomos specialios stimuliacijos gali vystytis ir sustiprinti savo veiklą, įgydama atsparumą antinociceptinės sistemos poveikiui ir bendros integracinės CNS kontrolės suvokimui.

Patologinės alginės sistemos vystymasis ir stabilizavimas, taip pat generatorių susidarymas paaiškina tai, kad chirurginis pirminio skausmo šaltinio pašalinimas toli gražu ne visada yra veiksmingas, o kartais sukelia tik trumpalaikį skausmo stiprumo sumažėjimą. Pastaruoju atveju po kurio laiko atsistato patologinės alginės sistemos veikla ir atsiranda skausmo sindromo atkrytis.

Tarp galimų centrinio skausmo atsiradimo mechanizmų svarbiausi yra šie:

- centrinio slopinamojo poveikio mielinizuotiems pirminiams aferentams praradimas;

- ryšių pertvarkymas aferentinių struktūrų srityje;

- spontaniškas skausmas jautrių stuburo neuronų aktyvumas;

- endogeninių antinociceptinių struktūrų trūkumas (galbūt genetinis) (sumažėjęs enkefalino ir serotonino metabolitų kiekis smegenų skystyje).

Esamos patofiziologinės ir biocheminės teorijos papildo viena kitą ir sukuria išsamų centrinių patogenetinių skausmo mechanizmų vaizdą. Pavyzdžiui, be opioidų, yra ir kitų neurotransmiterių mechanizmų, skirtų skausmui slopinti. Galingiausias iš jų yra serotonerginis, susijęs su papildomų kitų smegenų struktūrų (didelio raphe branduolio ir kt.) aktyvavimu. Šių struktūrų stimuliavimas sukelia analitinį poveikį, o serotonino antagonistai jį pašalina. Antinociceptinis poveikis pagrįstas tiesioginiu, besileidžiančiu, slopinančiu šių struktūrų poveikiu nugaros smegenims. Yra įrodymų, kad akupunktūros analgetinis poveikis realizuojamas naudojant opiatus ir iš dalies serotoninerginius mechanizmus.

Taip pat yra noradrenerginis antinocicepcijos mechanizmas, kurį skatina emocinės pagumburio zonos ir retikulinis vidurinių smegenų formavimas. Teigiamos ir neigiamos emocijos gali padidinti arba slopinti skausmą. Emocinės įtampos (streso) kraštutinės ribos dažniausiai sukelia skausmo jausmų slopinimą. Neigiamos emocijos (baimė, pyktis) blokuoja skausmą, leidžiantį aktyviai kovoti už gyvybės išsaugojimą, nepaisant galimos traumos. Toks įprastas streso nuskausminimas kartais atkuriamas

patologinės afektinės būklės fonas. Gyvūnų emocinių zonų stimuliavimo analgetinis poveikis nėra blokuojamas opioidų ir serotonino antagonistų, o slopinamas adrenolitinių medžiagų ir palengvinamas adrenomimetikais. Šios klasės vaistai, ypač klonidinas ir jo analogai, naudojami tam tikram skausmui malšinti. Nemažai neopioidinių peptidų (neurotenzinas, angiotenzinas II, kalcitoninas, bombezinas, cholecistotoninas), be specifinio hormoninio poveikio, gali turėti analgezinį poveikį, kartu pasižymėdami tam tikru selektyvumu somatinio ir visceralinio skausmo atžvilgiu.

Atskiros smegenų struktūros, dalyvaujančios skausmo sužadinimo laidumu ir formuojančios tam tikrus skausmo reakcijos komponentus, turi padidėjusį jautrumą tam tikroms medžiagoms ir vaistams. Tokių priemonių naudojimas gali selektyviai reguliuoti tam tikras skausmo apraiškas.

Skausmo valdymas visų pirma skirtas pagrindinės ligos gydymui. Kiekvienu atveju būtina atsižvelgti į patofiziologinius skausmo mechanizmus. Būna situacijų, kai skausmas yra ne tiek simptomas, kiek savarankiška liga, lydima kančių ar kelianti pavojų gyvybei (krūtinės anginos priepuolis, miokardo infarktas, skausmo šokas ir kt.).

Skausmo malšinimo principai.

Chirurginiai metodai. Jis pagrįstas kylančio nocicepcinio sužadinimo įvairiais lygiais nutraukimo arba smegenų struktūrų, kurios yra tiesiogiai susijusios su skausmo suvokimu, sunaikinimo principu. Metodo trūkumai apima kartu atsirandančius kitų funkcijų pažeidimus ir galimą skausmo sugrįžimą skirtingu laiku po operacijos. Fizioterapinės procedūros. Tai įvairios terminio vietinio ir bendro poveikio galimybės, masažas, purvo terapija ir kt. Individualių metodų ir skausmo malšinimo mechanizmų naudojimo indikacijos gali būti skirtingos. Šiluminės procedūros pagerina mikrocirkuliaciją, dėl ko išplaunamas algogeninis substratas ir pasižymi priešuždegiminiu poveikiu. Elektrinė stimuliacija suaktyvina „vartų“ skausmo valdymo mechanizmą. Akupunktūra kartu su aukščiau nurodytu mechanizmu stimuliuoja antinociceptinės sistemos opiatinį komponentą.

Farmakologiniai agentai yra pagrindiniai tarp kitų skausmo gydymo metodų. Tarp jų – narkotiniai, nenarkotiniai analgetikai ir kiti vaistai. Tradiciškai galima išskirti dvi vaistų grupes, kurių nuskausminamąjį poveikį daugiausia lemia centrinis arba periferinis veikimas.

Pirmajai grupei visų pirma priklauso narkotiniai analgetikai. Narkotinių analgetikų veikimo mechanizmas ir antinociceptinės sistemos opiatinis ryšys yra viena visuma. Pirmajai grupei taip pat priskiriami ne opiatiniai vaistai, turintys ryškų raminamąjį poveikį ir lydinčią savybę slopinti emocinį-afektinį skausmo komponentą. Tai apima antipsichozinius vaistus, turinčius platų poveikį neurotransmiterių mechanizmams (adrenerginiams, cholino, dopamino, serotonino, GABA-erginiams ir peptidams).

Antrosios grupės vaistai – trankviliantai slopina emocinius-afektinius ir motyvacinius skausmo reakcijos komponentus, o jų centrinis raumenis atpalaiduojantis poveikis silpnina motorines apraiškas. Trankviliantai turi papildomų savybių: sustiprina daugelio skausmą malšinančių vaistų poveikį ir pasižymi prieštraukuliniu poveikiu. Antikonvulsantai, įskaitant trankviliantus ir daugelį kitų vaistų, pirmenybė teikiama trišakio nervo neuralgijai, migrenai, diabetinei polineuropatijai ir daugeliui lėtinių skausmo sindromų gydyti. Esant lėtiniam skausmui, sėkmingai naudojami amantadinų grupės vaistai, blokuojantys NMDA receptorius, kurie dalyvauja perduodant nocicepcinį sužadinimą.

Trečiajai vaistų grupei, turinčiai ryškų periferinį poveikį, priskiriami kai kurie vietiniai anestetikai, kurie, vartojant išoriškai, prasiskverbia per odą ir blokuoja nociceptorius (lidokainą ir kt.). Plačiausiai naudojami nenarkotiniai analgetikai, kurių pirmtakas yra acetilsalicilo rūgštis. Nuo tada susintetinta daug įvairios cheminės prigimties junginių, kurie nekeičia sąmonės ir neveikia psichinių funkcijų. Šios serijos preparatai turi priešuždegiminį ir karščiavimą mažinantį poveikį (pavyzdžiui, analginas). Skausmą malšinantis poveikis atsiranda dėl ciklooksigenazės fermento, kuris skatina sintezę, slopinimo.

prostaglandinai yra pagrindiniai uždegimo ir skausmo mediatoriai. Be to, sutrinka kito algogeno – bradikinino – sintezė.

Esant išeminės kilmės skausmams (audinių hipoksijai) ar užsitęsus kraujagyslių ir vidaus organų lygiųjų raumenų spazmams (inkstų diegliai, skrandžio, tulžies ir šlapimo takų, širdies ir smegenų kraujagyslių spazmai), patartina vartoti antispazminius vaistus.

Tai nėra visas metodų ir priemonių, kurios slopina tam tikrus skausmo reakcijos komponentus, sąrašas. Daugelio vaistų nuskausminamąjį poveikį lemia jų centrinė įtaka įvairiems neurocheminiams nociceptinės ir antinociceptinės endogeninės organizmo sistemų mechanizmams, kurie šiuo metu intensyviai tiriami. Centrinio veikimo vaistų nuskausminamasis poveikis dažnai derinamas su poveikiu kitoms integracinėms smegenų funkcijoms, kurios yra susijusios su tų pačių mediatorių dalyvavimu įvairiuose procesuose.

4. Tirtos medžiagos vertė vėlesniam naudojimui.

Medicininiai aspektai. Gydytojo odontologo darbui būtinos skausmo sindromų patogenezės ir anestezijos pagrindų išmanymas.

5. Klausimai, kuriuos reikia patikrinti tarpinio ir egzamino atestavimo metu.

1. Biologinė skausmo, kaip pavojaus ir žalos signalo, reikšmė. Vegetatyviniai skausmo reakcijų komponentai.

3. Periferinės ir centrinės kilmės skausmo sindromų generatoriai.

4. Skausmo sindromai odontologijoje (trišakio, smilkininio apatinio žandikaulio ir miofascialinis skausmas).

6. Literatūra

a) pagrindinė literatūra

1. Litvitsky P. F. Patofiziologija: medaus vadovėlis. universitetai / Litvitsky P. F. . - 4-asis leidimas, red. ir papildomas - M. : GEOTAR-Media, 2007 m. - 493 p. : ill.. - Prieigos režimas: ELS "Student Advisor"

2. Seminaras įjungtas patologinė fiziologija: studijos. pašalpa: už specialų: 06010165 - Lech. dėklas; 06010365 - Pediatrija; 06010565 - Odontologija / [sudarytojai: L. N. Rogova, E. I. Gubanova, I. A. Fastova, T. V. Zamechnik, R. K. Agaeva, V. N. Povetkina, N. I. Shumakova, T. Yu. Kalanchina, N. V. Chemordakova]; Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija, VolgGMU. – Volgogradas: Leidykla „VolgGMU“, 2011 m. - 140 s.

3. Novitsky VV Patofiziologija: rankos. praktikuotis. klasės / Novitsky V. V., Urazova O. I., Agafonov V. I. ir kt.; red. V. V. Novickis, O. I. Urazova. - M.: GEOTAR-Media, 2011 m. - 333, p. : nesveikas. – Prieigos režimas: ELS „Student Advisor“

b) papildoma literatūra:

1. Patofiziologija: vadovėlis studentams, studijuojantiems specialybę: „Bendroji medicina“, „Pediatrija“, Medicininė profilaktika. verslas“, „Odontologija“, „Seserys. byla“, „Med. biochemija“, „Med. biofizika“, „Med. kibernetika" / [red. Kol.: A. I. Volozhin, G. V. Poryadin and others]. - 3rd., ster. - M.: Academy, 2010. - 304 p.: iliustr.

2. Patologinė fiziologija: vadovėlis. pašalpa studentams. medus. universitetai / GOU VPO SaratGMU FA sveikatos srityje. ir socialinis plėtra; po viso red. V. V. Morisonas, N. P. Česnokova; [red.: G. E. Brel, V. V. Morrison, E. V. Ponukalina ir kt.; rec. V. B. Mandrikovas]. - Saratovas: Leidykla Sarat. medus. un-ta, 2007 m. - 664 p.: iliustr.

3. Tel L. Z. Patologinė fiziologija: interaktyvus. paskaitų kursas / Tel L. Z., Lysenkov S. P., Shastun S. A. . - M. : VRM, 2007 m. - 659 p.

4. Proschaev K. I. Skausmas. Molekulinė neuroimunoendokrinologija ir klinikinė patofiziologija / Proschaev K. I., Ilnitsky A. N., Knyazkin I. V. et al. - Sankt Peterburgas. : Leidykla DEAN, 2006 m. - 304 p. . – Mokslinis ser. Molekulinė neuroimunoendokrinologija

5. Podchufarova E.V. Skausmas: šiuolaikinės priemonės / Podchufarova E.V. // Nauja vaistinė (vaistinės asortimentas) . – 2008 m. - Nr. 12. - p.65-70

6. Mileshina S.E. Raumenų skausmas / Mileshina S.E. // Šeimos medicinos biuletenis. – 2008 m. - Nr. 1. - S.28-32

7. Diabetinės neuropatijos skausmas – psichosomatiniai aspektai // Probl. endokrinologija. – 2007 m. - Nr. 6. - p.43-48

8. Golubevas V.L. Skausmas yra tarpdisciplininė problema / Golubev V.L. // Rus. medus. žurnalas . – 2008 m

Skausmo sindromas (speciali problema). - p.3-7

9. Parfenovas A. I. Pilvo skausmas terapeuto praktikoje / Parfenov A. I. // Terapinis archyvas. – 2008 m. - 80 tomas. - Nr. 8. - S. 38-42

10. Shakhova E. G. Gerklės skausmas: šiuolaikiniai etiologijos, diagnozės ir gydymo aspektai

/ Shakhova E. G. // Farmateka. – 2011 m. - Nr.5. - P. 62-66 11. Stoyanovskiy D.N. Nugaros ir kaklo skausmas. / Stojanovskis D.N. . - Kijevas: Sveikas "Aš, 2002. - 392s.: iliustr.

c) metodinės priemonės:

1. Patologinės fiziologijos kurso su žandikaulių srities patofiziologija testinės užduotys (Odontologijos fakultetui): Pamoka/ Komp. L. N. Rogova, E. I. Gubanova, I. F. Jarošenko ir kiti. - Volgogradas: VlogGMU leidykla, 2010.-128 p.

2. Paskaitų apie patologinę fiziologiją tezės. Vadovėlis / Autoriai E.I. Gubanova, I.A. Fastov.-Volgogradas: VolgGMU, 2011.-76 p.

3. Nespecifiniai ligos vystymosi mechanizmai: vadovėlis / Comp. E.I.Gubanova, L.N.Rogova, N.Yu.Dzyubenko; red. E.I. Gubanova. - Volgogradas: VolgGMU leidykla, 2011 - 76 p.

d) programinė įranga ir interneto ištekliai:

programinė įranga:

Bendroji patofiziologija. E-kursas. V.A. Frolovas, D.P. Bilibinas. - M. 2006., 172p.

duomenų bazės, nuorodų ir paieškos sistemos medicinos paieškos sistemos:

www.spsl.nsc.ru/win/navigatrn.html(„Informacijos ir bibliotekos išteklių internete navigatorius“ Rusijos mokslų akademijos Sibiro filialo Valstybinės mokslinės ir technikos bibliotekos svetainėje. Tai bendras metaišteklius, integruojantis nuorodas į kitas bibliotekas.)

it2med.ru/mir.html („MIR – medicinos interneto ištekliai“ MedInformConsulting (Maskva) svetainėje. Tai specializuotas metaišteklius, integruojantis nuorodas į medicinos bibliotekas ir kitus medicinos išteklius.) www.scsml.rssi.ru/ (Centrinė mokslinė medicinos biblioteka (TsNMB) MMA juos. I. M. Sechenov), duomenų bazėje „Rusijos medicina“ - pateikiama informacija apie pirminius šaltinius, kuriuos TsNMB gavo po 1988 m.)

www.webmedinfo.ru/index.php (WEBmedINFO.RU - knygos (apie daugelį medicinos specialybių), programinė įranga, žinynai, atlasai, testai, santraukos, ligos istorijos, straipsniai, vaistų paieška skirtingų miestų vaistinėse.

medlib.ws/ (Medlib.ws yra naujas projektas (atidarytas 2008 m. rugpjūčio 1 d.), siūlantis knygų ir straipsnių apie daugelį medicinos specialybių, liaudies medicina Ir sveika gyvensena gyvenimą. Be to, svetainėje yra elektroninių žinynų, testų ir vaizdo įrašų). ucm.sibtechcenter.ru/ („Periodinių leidinių ir medicinos analitikos konsoliduotas katalogas“-

2003 m. kovo mėn. jungiasi 12 Rusijos medicinos bibliotekų, turinčių įvairių skyrių priklausomybę. Pagrindinis projekto tikslas – sukurti vieningą periodinės spaudos katalogą ir analitinį piešinį apie mediciną. MeSH tezauras ir duomenų bazė yra šaltinio kalbinė parama. "Rusijos gydytojai".)

7. Klausimai savikontrolei.

1. Šiuolaikinės nocicepcinės sistemos sampratos. antinociceptinė sistema.

2. Biologinė skausmo, kaip pavojaus ir žalos signalo, reikšmė. Vegetatyviniai skausmo reakcijų komponentai.

3. „Fiziologinio“ ir „patologinio“ skausmo sąvoka.

4. Periferinės ir centrinės kilmės skausmo sindromų generatoriai.

5. Skausmo sindromai odontologijoje.

6. Patofiziologiniai anestezijos pagrindai odontologijoje.